Intervenciones basadas en

evidencia. AIEPI neonatal

Francisco Martnez Guilln
Monterrey N.L, Mexico 5-6 Mayo
2005

Nmero de Visitas Antenatales

segn Modelo de CPN

15

%
Modelo estndar CPN
10

Nuevo modelo CPN

Programa Bsico

Total

5
4

CREP

Resultados de la ICA de CPN

* NDS en :
anemia severa postparto, pre- eclamp
sia, IVU o PBN.
NDS (y clnica) en los resultados
secundarios maternos y/o perinatales,
entre los cuales se incluyen:
* Eclampsia
* muerte materna y
* muerte

neonatal

CREP

Folato periconcepcional,

previene DTN. Evidencia A-I.

Reduce DTN

RR 0.28 , (IC 95 % 0.13-0.58)

Multivitaminas solas mas Acido Folico :

no previene o agrega efecto en DTN.
Incremento embarazos multiples, NDS
4 ECR (n= 6425) The Cochrane Library, 2005.

Modalidades beneficiosas de atencin

Acido folico periconcepcional
(2 m antes-3m despues de embarazo)
Reduce DES, Defectos tubo Neural
tanto la ocurrencia como recurrencia
Cochrane 2004

Acido folico para prevenir

DTN . Evidencia A-I.
400 g/ dia , 2-3 meses antes y hasta 3
meses despues del embarazo normal.

4000 g/dia,continuo en mujeres

con DTN o hijos anteriores con DTN

Cochrane 2005. CDC 2002. Pediatrics 104, Aug

1999, Dan Med Bull 1998.

Modalidades beneficiosas de atencin

La suplementacin sistemtica con hierro y
folatos durante el embarazo previene la
anemia materna en el parto o durante las
primeras seis semanas postparto.
La suplementacin periconcepcional de

rutina con folatos reduce la incidencia y

recurrencia de defectos del tubo neural

Intervenciones basadas en evidencia en el periodo

perinatal: Amenaza de parto pretrmino
-Se

usa y no sirve :

- reposo en cama
- hidratacin IV

- se

usa , no sirve y hace dao: Sulfato de

magnesio

- Lo

que Sirve y no se usa: - Aspirina

- Nifidepina

Cochrane 2005.

Intervenciones en el periodo perinatal basadas en evidencia:

Amenaza de parto pretrmino

Se usa y no sirve :
* Reposo

RR

95 % IC

en cama(prevenir)

- Nacimiento < 37 sem

1266 0.92

0.62-1.37

- nacimiento < 37 sem

228 1.09

0.71-1.68

- nacimiento < 34 sem

0.72

0.20-2.56

- nacimiento < 32sem

0.76

0.29-1.97

*Hidratacin IV( tratam)

Cochrane 2005

Intervenciones en el periodo perinatal basadas en evidencia

Amenaza de parto pretrmino

-se usa , no sirve y hace dao: Sulfato de magnesio

El SM vs.control:
- No hay diferencia en riesgo de nacimiento dentro
de 48 h ( RR 0.85, 0.58-1.25).
No hay beneficio sobre el riesgo de nacimiento
pretrmino < 37 semanas < 34 semanas.
9 / 23 EAC n >2000, de alta calidad. Cochrane 05

Intervenciones en el periodo perinatal basadas en evidencia

Amenaza de parto pretrmino

-se usa, no sirve y hace dao: Sulfato de magnesio
El SM vs.control:
El riesgo de muerte fetal y peditrica es, > SM, con DES
(RR 2.82, 1.20-6.62)
otro EAC: exceso de mortalidad peditrica (fetal +neonatal
+ posneonatal) con SM, con diferencia del riesgo de 15.2% (4.8-25.6,
p = 0.006)

9 / 23 EAC n >2000, de alta calidad. Cochrane 05.Obstet Gynecol. 1998

Aug;92(2):308. Obstet Gynecol. 1999 Jan;93(1):159-.(Medline)

Modalidades beneficiosas de atencin

%

El apoyo social durante el trabajo de

2 =7.31,p = 0.007
X
P<
0.01
parto reduce
la
necesidad
de aliviar el
61
dolor, realizar partos vaginales
37
instrumentados y se asocia
con una
25
experiencia de trabajo de parto
positiva
35
< 35

Intervenciones basadas en
evidencia. AIEPI neonatal

Asfixia Perinatal,

Intervenciones basadas
en evidencia

Asfixia

al nacer

intervenciones basadas en evidencia

Manitol
Hiperventilacion
Anticonvulsivantes profilacticos
antagonista de opiaceos
Corticosteroides
Antioxidantes
Bloqueadores de canales de Calcio
Sulfato de magnesio
Gomela T. Neonatology 2004

Asfixia

al nacer

intervenciones basadas en evidencia

Restriccion de liquidos :
Manitol 1EAC
Hiperventilacion:
Bloqueadores canales Ca:
Corticosteroides:
Sulfato Magnesio:
antagonistas opiceos :

no RS o EAC
no evidencia
no RS o EAC
no evidencia
no evidencia
no evidencia
no evidencia

Clinical Evidence 2005.

Asfixia

intervenciones basadas en evidencia,

anticonvulsivantes profilcticos

no diferencia significativa en:

mortalidad

secuela neurolgica severa

RR 0.61

RR 1.06,95% IC 0.50-2.27

95% IC 0.30- 1.22

RS, 3 EAC 110 RN>36 sem EG barbituratos (tiopental o fenobarbitone) vs

no tratamiento. Clinical Evidence 2005.

Asfixia intervenciones basadas en

evidencia, antioxidantes
Alopurinol vs no tratamiento,
RS EAC 22 RN > 36 sem:

mortalidad y secuelas, NDS: P = 0.39

miltiorrhizae vs citicoline,
EAC 63 RN,Mort

y Sec Neu:RR 0.37, 95% IC 0.16-0.81.

Insuficiente evidencia
Clinical Evidence 2005.

Asfixia

intervenciones basadas en

evidencia, hipotermia craneal/total

NDES

RR

95% IC

Mortalidad:

0.73

0.26,

2.09

Convulsiones:

1.37

0.67,

2.80

Secuela neurolgica

3.08

0.40, 23.44

Paralisis cerebral

2.31

0.28, 18.99

Retraso intelectual

5.00

0.29, 86.43

RS 2 EAC 50 RNT, ASFIXIA+ EHI. Cochrane Library 2005.

Esteroides
por qu?

Antenatal,

Objetivo:
Monterrey 6-7 Mayo 2005

Promover uso
adecuado de
esteroides
antenatal

DEFUNCIONES EN <1

AO, SEGN CAUSA

NICARAGUA 2002.

EDA
13%

IRA
10%

Desnutricin
3%

Perinatales

71 %
Fuente: D.G.S.I.

Otras
4%

Esteroides antenatal,
P or

qu?

Las dos causas indirectas de muerte

neonatal

mas frecuentes son:

- Prematuridad

(< 37 sem)

- PBN (< 2 500g)

OMS, Save The Children 2001.

Prematuridad. Incidencia y
contribucin con la mortalidad neonatal
Incidencia

Contribucin MN

MI

7- 9 %, 2% < 32sem
Subdesarollados 11-21 %

Nicaragua :

65-85%

EE.UU :

7-13 %

Clinical evidence , Jun 2001

Martinez Guillen F. Rev Perinatologia , INPer ,Mex 5(2), 1990.Cruz R,

Martinez Guillen F.HBC , UNAN, 1998. Manual of Neonatal Care, 94, Averys
Disease, 1998.

u?

Esteroides antenatal, Porq

Morbimortalidad en RN Pretrmino

SDR: 45-80% < 28 , 50 % 28-32 sem

Hemorragia intraventricular
Muerte
Enterocolitis Necrosante
Displasia Broncopulmonar
eMedicine Journal, July 24 2001, Vol 2, No 7. The Effect of
Corticosteroids for Fetal, Maturation on Perinatal Outcomes

National Institutes of Health(NIH), February 28-March 2, 1994

Modalidades
beneficiosas
de
atencin
Corticoides antenatales en recin nacidos pretrmino

Corticoides antenatales en recin nacidos pretrmino

% 80
%

70
60

61

50
40
30
2035
<
10
0

Germany
Germany (1995-96)
(1995-96)
Vermont
Vermont -- Oxford
Oxford Network
Network

X2P=7.31,p
< 0.01 = 0.007
Can-USA
Can-USA (1999)
(1999)
USA (1992-97)
(1992-97)
25USA
USA (1991-94)

USA (1991-94)
USA
USA (1994-95)
(1994-95)
Mxico
Mxico (2000)
(2000)
Scotland
Scotland (1993)
(1993)

Uruguay
Uruguay (1999)
(1999)
Osiris
Osiris (90-91)
(90-91)
Israel
Israel (1993-94)
(1993-94)
North
North Scotland
Scotland (1990-91)
(1990-91)

37

Mediana
Mediana

35

Fortaleza (validez) de las recomendaciones en relacin a

corticoides antenatal

A: Hay buena evidencia que respalda su uso.

B: Hay clara (favorable) evidencia que respalda su uso.
C: Hay inadecuada evidencia para indicar o no su uso.
D: Hay clara evidencia para evitar su uso.
E: Hay buena evidencia

para evitar su uso.

The Effect of Corticosteroids for Fetal, Maturation on Perinatal Outcomes

National Institutes of Health(NIH), February 28-March 2, 1994

EA:disminuyen: evidencia I-A

% OR (IC 95%) NNT(IC 95%) DRR DRA

-Muerte Neonatal

40

0.6 (0.5-0.8)

22 (16-39)

-SDR global

50

0.5 (0.4-0.6)

13 ( 10-18) - 41 - 7.9%

<

4 (2-17)

32 sem

31- 34 sem

15 (10-34)

> 34 sem

145 (25-)

Trat. comp, nac 1-7d

- 40 - 4.5%

0.35 (0.26-0.46)
Cochrane 2004, NIH 2000, Jasso 2002

Esteroides antenatal

disminuye
- Hemorragia

n:

eviden

I-Periv

70 %

ciaI-A

OR

0.5

(95% IC 0.3-0.9)

autopsia

OR 0.29 (95% IC 0.14-0.61)

x Ultrasonido

OR 0.48 (95% IC 0.32-0.72)

- Ahorro X paciente

6000 -17,000 Dolares

Crowley P. 18 ECA (3735 mujeres).Cochrane Library ,2005 ,(NIH), Feb 28-Mar

2, 1994, 2000. Noticias CLAP, 2002. Jasso 2002. Clinical Evidence 2005.

Dexametasona Antenatal y Mortalidad Neonatal Segn Edad Gestacional.

Evidencia II-2
Mortalidad
%

80
60

X2 =7.31,p = 0.007

61

37

40
25

20
0

< 35

Semanas
35
Sin Dexametasona Con Dexametasona

Paredes S, Martnez-Guilln F.Neonatologa HBC, Monografa,UNAN Managua 1998

N 288 RN Ventilados.HBC 95-97

Dexametasona Antenatal y Mortalidad Neonatal Segn Edad Gestacional.

Evidencia II-2
%

Mortalidad

%
100
80

61

X2P=7.31,p
< 0.01 = 0.007

60
37

40
25

20
0
gramos

Peso
< 1500
< 2500
2500
Semanas
35
< 35
Sin Dexametasona Con Dexametasona
< 1000

Paredes S, Martnez-Guilln F.Neonatologa HBC, Monografa,UNAN Managua 1998

N 288 RN Ventilados.HBC 95-97

EA 15 ECR > 1400 embarazadas con RPM

reduce el riesgo
-

SDR

HIV

ECN

61

de:

evidencia 1-A

RR

0.56 ,

RR

0.47,

RR

0.21 ,

37
95 % IC, 0.05-0.82

RR

0.68

95 % IC, 0.43-1.07

95 % IC, 0.46-0.70

X2P=7.31,p
< 0.01 = 0.007

25

- Muerte Neonatal

95 % IC, 0.31-0.70

- Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC, Am J Obstet Gynecol

35 2001
35
Jan;184(2):131-9.

<

Dosis repetidas de esteroides

antenatal, es til ???
%

Disminuye significativamente
(RR)
2
X =7.31,p = 0.007
P < 0.01
- Enfermedad pulmonar severa RN

95% IC

61

- Necesidad de surfactante
25

0.64, 0.44-0.93
37

0.64, 0.44 to 0.93

Insuficiente evidencia para recomendar el

< 35

uso rutinario.
Crowther CA, Harding J.

35

3 ECR (n= 551) Cochrane 1,2005.

Intervalo: trata mientonacimiento

< 24 h
%

Calidad de la eviden Fuerza de la recocia para el beneficio

mendacion

24 h 7 d

%> 7 d

Edad gestacional.
2 =7.31,p
Nacido a : semanas X P
< 0.01
61

24 28
29 34

25

RPM

= 0.007

I
I

37

Evolucin Neonatal
< 35

A
A
B

35

Mortalidad
SDR

I
I

A
A

HIV

Esteroide antenatal,
%> 7 d

61

X2P=7.31,p
< 0.01 = 0.007

Dexametasona:
25

IM c/12h x 4 dosis

cules?
37

mg
C

Betametasona : 12 mg IM c/ 24h 2 dosis

35
< 35
Crowley P. 18 ECR (3735 mujeres).Cochrane Library, , 2004.
National Institutes of Health(NIH), Feb-March 2, 1994.
Clinical Evidence 2004.

Esteroide antenatal,

cundo Iacta

%> 7 d

61

X2P=7.31,p
< 0.01 = 0.007

Accin ptima :24 h

37-7 dias
25

Accin til :< 24 h, desde

pocas
35
< 35 horas

a quin
Recomendacin :

Esteroide antenatal,
%

%> 7 d
I
C
- Toda embarazada:24-34 sem con APP en 7dias

X2P=7.31,p
< 0.01 = 0.007

- En RPM61en< 30- 32 sem, sin corioamnionitis.

(Se da por la alta tasa de HIV en esta
edad).
37
25
- Embarazos complicados
< 34 sem,a menos
que
I
C
haya evidencia de efecto adverso.

- Toda embarazada: 24-34 sem con APP que recibe

35
< 35
utero inhibidores.
(NIH), Feb-Mar 2, 1994 y 2000. ACOG. Obstet Gynecol. 2002 May;99(5 Pt
1):871-3.. ACGO, 2003

Modalidades beneficiosas de atencin

Los antibiticos
para la rotura prema
%
%

tura de membranas
Pre-trmino
2
X P=7.31,p
< 0.01 = 0.007

61
prolongan
el embarazo y reducen
la morbilidad infecciosa materna
37
e infantil.
25

La profilaxis antibitica en mujeres a

35 cesrea
quienes< 35
se les practica una
reduce las complicaciones infecciosas
postoperatorias

Modalidades beneficiosas de atencin

En las%mujeres de alto riesgo, la profilaxis AB
%
en el 2o y 3er trimestre del embarazo reduce el
2 =7.31,p = 0.007
X
P morbilidad
< 0.01
riesgo de PBN
y de
infecciosa
61
postparto.
37

El tratamiento AB25de la bacteriuria asintomtica

previene la pielonefritis en el embarazo y reduce
el parto prematuro.
35
< 35
El uso de corticoesteroides antes del parto
prematuro reduce la mortalidad neonatal, el SDR
y la HIV.

Modalidades beneficiosas de atencin

Conducta activa(oxitocina profilctica antes de la

expulsin de la placenta, pinzamiento, corte temprano y la

%
%
traccin controlada del CU) vs. Conducta expectante
2 =7.31,p
enXel
Palumbramiento.
< 0.01 = 0.007

Reduccin con DES::

RR 0.38 [0.32- 0.46]

* Hemorragia puerperal > 500 ml 37
25
* Hemorragia severa
> 1000 ml RR 0.33[0.21- 0.51]
* Anemia < 9 gr /dl
RR 0.40 [0.29- 0.55]
*
*
*

Transfusin de sangre

RR 0.34 [0.22- 0.53]

Hemorragia
materna
( DMP-
80 35
ml: -94,29 a -64,37)
< 35
alumbramiento prolongado (DMP - 9.8 min 10.00 a 9.53)
Cochrane 2004.