DOSIS DE RADIACIN Y CALIDAD DE IMAGEN PARA PEDIATRA EN SISTEMAS DE CARDIOLOGA INTERVENCIONISTA.

ENCUESTA
NACIONAL EN CHILE.
Calidad imagen y dosis de radiacin para protocolos peditricos en los cinco sistemas de fluoroscopia de rayos x usados para
procedimientos de Cardiologa Intervencionista existentes en Chile que han sido evaluados. El aire en la superficie entrada KERMA
(ESAK) y calidad de la imagen utilizando un objeto de prueba (TO) y fantomas de polymetil metacrilato (PMMA) que han sido
medidos por los espesores de paciente peditrico tpico (4-16 cm de PMMA). Las imgenes del modo de fluoroscopia (bajo (FL),
media y alta) y cine (CI) han sido archivados en formato DICOM. La relacin seal-ruido (SNR), figura de mrito (FOM) y el contraste
de alta resolucin espacial (HCSR) han sido calculados a partir de las imgenes. La relacin entre el valor mximo y mnimo de ESAK
por frame para un modo de fluoroscopia dado entre los rangos de cinco sistemas de 2 a 5 y de 14 a 38 para el modo de CI. SNR, FOM
y HCSR mostraron una gran variabilidad de los modos de adquisicin diferentes (AMs) y espesor PMMA. En un futuro prximo, es
urgente para actualizar la legislacin chilena sobre proteccin contra la radiacin para incorporar los programas de garanta de
calidad que permitirn evaluar y optimizar los sistemas de rayos x utilizados en aplicaciones mdicas. Los incrementos en las dosis
por frame al aumentar espesor del fantoma y cuando es usado en CI carreras en lugar de carreras FL pueden ser considerados por el
cardilogo en el buen manejo de dosis a los pacientes les permiten a seleccionar la mejor imagen AM durante los procedimientos
clnicos.

INTRODUCCION
En el ao 2000, el informe del Comit cientfico de las Naciones Unidad sobre los efectos de las radiaciones atmicas indic que los
procedimientos de Cardiologa Intervencionista (IC) son actualmente una de las principales fuentes de radiacin artificial a la
poblacin mundial. Las dosis de radiacin para los pacientes peditricos sometidos a estos procedimientos de CI deben ser
evaluadas, y los aspectos de proteccin radiolgica (PR) requieren atencin especial debido a su mayor radiosensibilidad, que da
una mayor probabilidad de cncer en comparacin con pacientes adultos. A diferencia de los pases europeos (que sigue la Directiva
97/43/EURATOM), Chile an no incorpora en su legislacin PR la implementacin de los programas de aseguramiento de la calidad,
incluyendo la caracterizacin y puesta en marcha de sistemas de fluoroscopia de rayos x utilizados en pediatra procedimientos de
CI.
La poblacin de Chile es actualmente ~ 17 millones, con 22,3% de esta poblacin son nios de 0-14 aos de edad. Hay slo cinco
hospitales que realizan procedimientos de CI peditricos, cardilogos peditricos intervencionistas aproximadamente significando
10 para todo el pas.
La caracterizacin de sistemas de fluoroscopia de rayos x en trminos de calidad de imagen y dosis, con espesores diferentes
polimetil metacrilato (PMMA) y objetos de prueba (TOs), nos permite saber- informacin bsica sobre rangos de dosis (o dosis por
frame) y calidad para diferentes ajustes, modos de adquisicin (AMs) o modos de funcionamiento y campo de vistas (campo de
imagen) disponibles de la imagen. Esta informacin permitir cardilogo tener suficientes elementos de juicio para optimizar sus
procedimientos. Todava hay un nmero limitado de documentos reportando informacin que es principalmente de los sistemas
utilizados en cardiologa para pacientes adultos.
Este trabajo ha sido realizado con el apoyo de la Agencia Internacional de Energa Atmica (IAEA) a travs del programa de
fortalecimiento de la proteccin radiolgica de pacientes en exposiciones mdicas (TSA3), RLA/9/057, durante el 2008. La primera
accin fue un estudio piloto para implementar la metodologa para sistemas de fluoroscopia de rayos x usados para procedimientos
de CI peditrica. Los resultados de este estudio corresponden a la caracterizacin de todos los cinco tipos de sistemas de
fluoroscopia de rayos x en Chile que se dedican a procedimientos de CI peditrica.

MATERIALES Y METODOS
Se evaluaron cinco sistemas de rayos x y algunas de sus caractersticas son mostrados en la tabla 1 El protocolo de caracterizacin
aplicado fue propuesto por los programas de investigacin europeos DIMOND y SENTINEL. Los PMMA de 25 cm x 25 cmx 0,5 cm (o
1-2 cm) que se utilizaron para construir espesores de 4, 8, 12 y 16 cm simulando a los pacientes peditricos. La relacin aproximada
entre la pared del pecho del paciente espesor y PMMA puede considerarse aproximadamente 1,5. Un Leeds TOR 18-FG fue usado
para evaluar la calidad de la imagen. Esta prueba arregla 18 crculos de bajo contraste, cada uno con diferente espesor de metal con
una disminucin exponencial. Un standart de la barra patrn metal tambin estaba disponible para analizar la resolucin espacial,
con 21 serie de barras en los que la resolucin de alto contraste va desde 0,5 hasta 5 lnea-pares/mm. Durante las mediciones, la
colocaron en el isocentro y en medio del espesor PMMA para simular las condiciones clnicas. El detector de imagen (intensificador
de imgenes (II) o detector plano (FD)) siempre se mantuvo 6 cm desde el lado de la parada de los PMMA, al igual que en las
condiciones clnicas.

Un detector de estado slido Unfors Xi (modelos 8201010-A) con una sonda de medicin (modelo 82020030-AXi) en contacto con las
placas PMMA fueron utilizados para medir el incidente areo KERMA (IAK) para los sistemas de fluoroscopia de rayos x. La sonda fue
colocada dentro del haz de radiacin, pero no en la zona de control automtico de exposicin (CAE). Con el fin de estimar la entrada
aire superficial KERMA (ESAK) o dosis a los pacientes, los valores IAK fueron multiplicados por el factor de retrodispersin de 1,3. El
sistema de dosimetra (detector de estado slido) fue debidamente calibrados, trazables a laboratorios de calibracin oficial. Los
AMs se configuraron de 10 a 30 tonos s y forma s 25 a 30 impulsos para fluoroscopia y modos de cine (CI), respectivamente. Cada
sistema de rayos x fue evaluada con su protocolo ms comnmente usado.
.
Hay tres modos de fluoroscopia: baja (FL), media (FL) y de alta dosis (FH) y un modo cine estaban disponibles en todos los sistemas
evaluados. Durante los experimentos, el FOV tan cerca de 22 cm como sea posible (el dimetro de II) y la diagonal para FDs fue
utilizado. En la prctica, los valores utilizados para campo de imagen variaron de 22 a 23 cm. El tamao de la matriz utilizado para el
archivo de imgenes (formato DICOM) era el standart en cardiologa: 512 x 512 y 8bits.El software Osiris versin 4,18 fue usado
para realizar anlisis de calidad de imagen. La evaluacin numrica de la calidad de imagen siempre se realiz en tres diferentes
imgenes de la serie (nmeros 10, 12 y 15). El uso de primera calidad de la imagen hasta que el CAE estabilice la tcnica radiogrfica.
El valor de incertidumbre se obtuvo mediante el clculo del valor medio de los tres medios y valor promedio de las tres desviaciones
estndar.

Los parmetros numricos utilizados para evaluar la calidad de imagen fueron:

(1) la seal a ruido (SNR), parmetro para la evaluacin de la sensibilidad de bajo contraste:

Donde

BG es el valor del background, radiacin de fondo, en nuestro caso, seleccione el valor medio del contenido del
pixel en la regin de inters en un ROI rectangular cerca nmero 1, el 2 de ROI que tiene el mismo tamao que el
ROI 1 dentro de la nmero 1 del crculo del crculo (figura 1).

ROI es el valor medio del contenido del pixel en la regin de inters de un rectngulo.
STD corresponde a la desviacin estndar de el pixel contenido en la seleccin de ROIs, dentro y fuera de crculo
nmero 1.ROI dentro el nmero 1 del crculo seleccionado ( figura 1).

(2)La resolucin espacial de alto contraste (HCSR), para la evaluacin de resolucin espacial:

Donde:

STD es la desviacin estndar de el pixel contenido en el ROI 3 (figura 1), dentro del sptimo grupo (con el fin
de seguir la misma metodologa aplicada en nuestros trabajos anteriores y para facilitar la comparacin entre los
resultados) en la red central de la TO.

STD es la desviacin estndar del pixel contenido en el ROI 4 (figura 1), seleccionado en la periferia de los
grupos de alto contraste y representante del ruido en esta rea.
(3) La figura de merito (FOM), relativa a la dosis necesaria para obtener una cierta calidad de imagen para la
evaluacin de bajo contraste (ESAK):

Donde

ESAK, es el punto donde el eje del haz de rayos x introduce el PMMA.

RESULTADOS
La tabla 2 muestra los valores ESAK de las AMs evaluados junto con los parmetros radiogrficos ms relevantes para los
sistemas evaluados. La figura 2 muestra la relacin entre ESAKs por marco cuando aumentando de 4 a 16 el grosor de
PMMA para los diferentes factores de AMs.El incremento de ESAK por frame se se muestra en la figura 3, cuando se
adquieren imgenes en los modos de CI y FL. Estas mediciones de dosis fueron hechas para todos los espesores fantasmas
utilizados durante los experimentos. La tabla 3 muestra algunos valores de parmetro numrico utilizado para evaluar la
calidad de imagen para todos los sistemas de rayos x caracterizado. La figura 4 muestra los valores del parmetro de calidad
de imagen para la sensibilidad de bajo contraste (SNR) para todos los sistemas de fluoroscopia de rayos x en modo de CI
para 4, 8, 12 y 16 cm de PMMA.La figura 5 muestra las imgenes para con los valores numricos del parmetro SNR,
medido dentro y fuera del crculo 1, para los cinco sistemas de rayos x evaluado. Estas imgenes fueron adquiridas en el
modo de CI y de 4 cm de PMMA.
La figura 6 muestra el parmetro HCSR y su degradacin en cuanto al grosor de los aumentos del fantoma, para todos los
sistemas de fluoroscopia de rayos x en el modo de CI. La figura 7 muestra las imgenes DICOM de dos sistemas de
fluoroscopia de rayos x que mostraban mayor y menor valores de parmetros numricos para medir la degradacin de la
resolucin de alto contraste dentro del grupo 7 de las barras del patrn. Estas imgenes corresponden a la configuracin
experimental en el modo de CI de 16 cm de PMMA. La figura 8 muestra algunos de los resultados de la FOM de cinco
sistemas de fluoroscopia de rayos x medidos para el modo de CI y todos los espesores de fantoma (de 4 a 16 cm de PMMA).
DISCUSIN
Como la tabla 2 muestra, una gran variabilidad en ESAK en cada fantoma para los mismos AMs y espesores PMMA
observados. Por ejemplo, la relacin entre el mximo y el valor mnimo de ESAK en cada fantoma de un modo
determinado de fluoroscopia (FL, FM o FH) entre las gamas de cinco sistemas de 2 a 5 y de 14 a 38 para el modo de
CI. Se hace lgico que algunos centros utilizan 38 veces mayor dosis que otros, para obtener imgenes que deben
ofrecer informacin de diagnstico similar. Estas diferencias en los valores de dosis de entrada no parecen
provenir de las diferentes tecnologas de imagen (II o FD). O el fabricante o la edad de los sistemas de fluoroscopia
de rayos x, (el uso de diferentes curvas CAE, el nmero de pulsaciones por segundo), preseleccin del potencial de
tubo, tiempo de pulso, filtro actual y agregado del tubo, etc. El efecto sobre los valores de la dosis de algunos
factores tales como el paciente tamao (grandes pacientes requieren una dosis ms alta para obtener imgenes de
diagnsticos suficientes carreras en lugar de CI carreras, requiere un cierto nivel de calidad de imagen en
fluoroscopia) y FOV (el uso de formatos de imagen ms pequeos del detector puede aumentar la ESAK) estn
bien.

Estos factores son raramente sabidos por cardilogos porque ellos dependen de los algorithmos del CAE y el ajuste
inicial de los sistemas. Aprender la influencia de estos factores ha sido recomendado por las directrices de la
Comisin Europea sobre educacin y capacitacin en RP para exposiciones mdicas (anexo para Radiologa
intervencionista). En el Proyecto RLA/9/057, la AIEA considera realizar cursos de capacitacin en relaciones
pblicas y calidad aseguramiento por cardilogos intervencionistas, incluyendo estos aspectos de gestin de dosis
al paciente. Figura 2 y 3 muestran el efecto del tamao del paciente y la dosis a los pacientes (ESAK en este caso).
Nota que algunos de los sistemas mantienen un factor de aumento razonable de determinados modos de
funcionamiento, tales como al pasar de 4 a 16 cm de PMMA (de 8 a 14), pero el aumento es mucho mayor (hasta
un factor de 28) en otros modos de operacin. Obviamente esto debe optimizarse. Consideraciones similares
pueden ser forma dibujada en la figura 3. Para algunos de los sistemas, CI modo requiere 38-63 ms
dosis/armazn en modo baja fluoroscopia (para 16 y 4 cm de PMMA, respectivamente). Otro sistema de trabajo
con aumentar factores de slo 2-6 cuando se comparan CI y el modo baja fluoroscopia.

No se consider la influencia de los diferentes aumentos (FOV) porque todos los sistemas se caracterizaron
mediante FOV valores que van desde 22 a 23 cm. Los factores de aumento en ESAK por frame dado el tamao del
paciente, espesor de PMMA en nuestras mediciones, de 4 a 16 cm, oscilan entre 6,5 (Toshiba reconstruido) a 28,2
(Siemens Axiom Artis BC). Usando FL carreras en lugar de carreras CI disminuye la dosis por frame en un factor de
1.9 (General Electric Advantx; 16 cm de PMMA) y 63 (Toshiba reconstruido; 4 cm de PMMA).Por lo tanto, es
evidente que es necesario evaluar los sistemas de rayos x para los diferentes grosores que se van a utilizar. Valores
de ESAK y calidad de imagen para slo un nico espesor no son suficientes para caracterizar un sistema de
fluoroscopia de Cardiologa, especialmente cuando el sistema se utiliza para aplicaciones peditricas.

Los parmetros utilizados para evaluar la calidad de la imagen de los sistemas, SNR y HCSR, tambin muestran,
como valores de ESAK, una gran variabilidad de un determinado AM y un grosor PMMA (cuadro 3). Una limitacin
de este estudio fue slo tres de los sistemas permitiendo imgenes de archivo de pistas de fluoroscopia. Para los
modos diferentes de fluoroscopia y espesores de fantomas, los valores de SNR y HCSR fueron de 2,1 0,1 desde 2,5
0.1 y 6,5 0.3 a 29,2 0.6, respectivamente. En el caso de modo de CI, estos valor eran de 3,8 0,4 a 29,2 6.5 para el
SNR y de 0,2 0,6 a 19,3 1.7 para el HCSR. La figura 4 ilustra la influencia del grosor del PMMA por el SNR de la CI
AM. Los valores ms altos para el SNR se obtuvieron para el sistema Toshiba reconstruido para el grosor, mientras
que los valores ms bajos corresponden a la GE 4 y 8 cm (PMMA) y Philips (12 de 16 cm y PMMA). Estos resultados
se pueden confirmar visualmente en la figura 5. Debe ser observado que el SNR ms alto corresponden a las ms
altas dosis de entrada (Toshiba reconstruido).La pregunta es si estos valores SNR particularmente altos son
necesarios cuando el resto de los sistemas son de valores mucho ms bajos. Esto parece indicar que una
optimizacin podra llevarse a cabo mediante la reduccin de las dosis de entrada en el sistema Toshiba
reconstruido.

Del mismo modo, los peores valores de la SNR para este sistema podran ser una consecuencia de sus bajos valores
de las dosis de entrada (tabla 2). Los valores de FOM, parmetro se define como una estrategia de optimizacin o
"punto final de la optimizacin" por Samei et al. Figura 8 muestra que este parmetro disminuye con el incremento
de espesores PMMA para los cinco sistemas evaluados. El sistema de Siemens Axiom Artis BC mostr los valores
ms altos de este parmetro para todos los espesores de fantomas (excepto de 16 cm para PMMA), seguido por el
sistema de GE.
La evaluacin numrica de la HCSR se muestra en la figura 6. El sistema Toshiba reconstruida tambin muestra los
valores ms altos de la HCSR para todos los espesores (excepto 16 cm de PMMA). Los peores valores pertenecen al
sistema de GE. Figura7 ilustra estas diferencias de espesor de 16 cm PMMA. En un sistema, es aceptable tener
diferentes niveles de calidad de imagen y ajustes de dosis para permitir cardilogos mejorar la calidad de algunos
procedimientos, sino las razones de tales diferencias importantes que se encuentran en el presente estudio para el
mismo modo de operacin, mismo grosor de fantoma y para el mismo campo de visin, y debe ser cuestionado.
Sin embargo, en encuestas recientes de la Unin Europea, se encontraron valores muy diferentes en trminos de
calidad de imagen y dosis. En el futuro cercano es urgente para actualizar la legislacin chilena en PR para
incorporar programas de aseguramiento de la calidad, que permitirn evaluar y optimizar el sistema de rayos x
utilizado en aplicaciones mdicas.

Finalmente, como estrategias de reduccin de dosis en pediatra pacientes sometidos a procedimientos IC, puede
ser: sistema de rayos x deber ser operado a la menor dosis fluoroscpica, debe utilizarse fluoroscopia pulsada, a
la menor tasa de pulso que produce una calidad de imagen adecuada. Debe tenerse cuidado para utilizar la menor
cantidad de tiempo de fluoroscopia y adquirir el menor nmero de imgenes fluoroscpicas coherentes con la
consecucin del procedimiento clnico. La fuente a distancia detector de imagen debe ser minimizada. Ampliacin
de imagen ("zoom") debe usarse solamente cuando es esencial clnicamente. Los ngulos del C-brazo deben
variar de vez en cuando si esto no interfiera con la realizacin del procedimiento clnico, con el fin de minimizar la
dosis en la piel.
CONCLUSIONES
Todos sistemas de fluoroscopia de rayos x peditrica existente en Chile fueron caracterizados en trminos de dosis
y calidad de imagen en espesores de fantoma que van desde 4 hasta 16 cm de PMMA. Los valores de dosis y
parmetros numricos utilizados para evaluar la calidad de imagen (SNR, FOM y HCSR) de los sistemas
demostraron una gran variabilidad para los diferentes grosores de AMs y PMMA. Incrementos en las dosis cada
fotograma al aumentar espesor fantasma y cuando usando CI se ejecuta en lugar de FL funcionamientos pueden
ser considerados por el cardilogo en el buen manejo de dosis a los pacientes.
FINANCIACIN
El presente trabajo se ha realizado como parte de la proteccin radiolgica fortalecimiento de pacientes y en
programa de exposiciones mdicas (TSA3), RLA/9/057 del organismo internacional de energa atmica. MSc. C.U.
reconoce el apoyo de la direccin de investigacin de la Universidad de Tarapac, a travs de investigacin senior
N 7713-10