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HEMATOMA EPIDURAL
La incidencia del Hematoma Epidural (HED): corresponde a 1% de los ingresos por
traumatismo craneoenceflico (de los cuales, 50% pertenece a la incidencia de los
hematomas subdurales agudos). La relacin hombre:mujer es de 4:1. Usualmente
ocurre en adultos jvenes, y rara vez antes de los 2 aos de edad o despus de los 60
aos de edad (quizs porque la duramadre est ms adherida a la tabla interna del
crneo en esos grupos de edad).
El creencia es que una fractura temporo-parietal lesiona la arteria menngea media a
medida que sale de su surco seo al pterion (fig. 1), produciendo un sangrado arterial
que diseca la duramadre de la tabla interna. Otra posibilidad es que la diseccin de la
dura de la tabla interna ocurre primero y despus ocurre el sangrado en el espacio as
creado.
Fig. 1: Vista Lateral de los huesos del crneo [Netter 1997]
La fuente del sangrado: 85% es de origen arterial (la arteria menngea media es la
fuente ms comn de los HEDs de la fosa media). Muchos de los casos restantes se
deben al sangrado de la vena menngea media o de los senos venosos de la
duramadre.
El 70% ocurren lateralmente sobre los hemisferios con su epicentro a nivel del pterion,
el resto ocurre en la fosa frontal, occipital y posterior (5-10% respectivamente).
Hematoma subdural
Hematoma subdural agudo
La magnitud del dao por el impacto (en oposicin al dao secundario), es usualmente
mayor en el hematoma subdural agudo (HSDA) que en los hematomas epidurales, lo
que generalmente vuelve a esta lesin mucho ms letal. Usualmente se asocia a una
lesin del cerebro subyacente, lo cual es menos comn en el HED. Los sntomas
pueden ser ocasionados debido a la compresin del cerebro subyacente con
desplazamiento de la lnea media, adems de una
lesin del parnquima cerebral y posible edema
cerebral.
Dos causas comunes del HSDA traumtico:
1. Acumulacin alrededor de la laceracin
parenquimatosa (usualmente en el lbulo
frontal o temporal). Comnmente existe una
lesin primaria del cerebro subyacente. A
menudo no existe intervalo lcido. Los signos
de focalizacin suelen aparecer despus y son
menos prominentes que en el HED.
Densidad en la TC
Agudo
1 a 3 das
Hiperdenso
Subagudo
4 das a 2 o 3 semanas
Isodenso
Crnico
Hipodenso (densidad
aproximada del LCR)
Puede tomar forma
lenticular (similar al
hematoma epidural) con
densidad >LCR, <sangre
fresca.
Tratamiento
El drenaje quirrgico rpido debe ser considerado para los HSD sintomticos que son
mayores de 1 cm en su punto ms ancho (o > 5mm en peditricos). Los HSDs ms
pequeos frecuentemente no requieren drenaje, y la ciruga podra incrementar la
lesin cerebral si hay inflamacin hemisfrica grave con herniacin a travs de la
craneotoma.
Frecuentemente se requiere de una craneotoma con un colgajo grande para evacuar
el coagulo grueso y para ganar mayor acceso a los sitios posibles de sangrado. El sitio
real de sangrado a menudo no es identificado a la hora de la ciruga. Uno debe iniciar
Mortalidad
Supervivencia
Funcional
90%
5%
76%
10%
62%
18%
6&7
51%
44%
Consideraciones Quirrgicas
Opciones Quirrgicas
Aun no hay un acuerdo uniforme sobre el mejor mtodo para tratar un HSDC. Para los
detalles de las tcnicas (trpanos, con o sin uso de drenaje subdural...) ver abajo.
1. Colocar dos trpanos e irrigar a travs y mediante con agua salina tibia hasta
que el liquido salga claro.
2. Un solo trpano grande con irrigacin y aspiracin: ver abajo.
3. Un solo trpano para drenado con colocacin de vlvula de drenaje subdural,
durante 24-48 horas (se remover hasta que la emisin se vuelva
insignificante)
4. Craneotoma con barrena de 2-4 mm (twist drill): ver abajo (ntese que un
trpano pequeo sin drenaje subdural tiene alta tasa de recurrencia que con
los trpanos ms grandes).
5. La craniectoma convencional con escisin de la membrana subdural (puede
ser necesaria en casos donde recurre persistentemente a pesar de los
procedimientos, posiblemente debido a una filtracin de la membrana
subdural). Sigue siendo una tcnica vlida y segura. No se debe hacer algn
intento de remover la membrana profunda adherida a la superficie del cerebro.
Las tcnicas que promueven el drenado continuo despus del procedimiento
inmediato y por lo tanto pueden reducir el fluido residual y prevenir la reacumulacin:
1. Uso de una vlvula subdural: (ver abajo).
2. Uso de un trpano generoso debajo del musculo temporal: (ver abajo)
3. Mantener el paciente en cama y con la cabeza horizontal (solo una almohada
est permitida) con sobre hidratacin moderada por 24-48 horas
postoperatorias (o si es usada una vlvula, hasta 24-48 horas despus de que
es removida). Puede promover la expansin del cerebro y la expulsin del
lquido subdural residual.
Etiologa
El sitio de sangrado fue determina en 14 de los 21 casos, y fue arterial en cada uno,
tpicamente comprometiendo la rama cortical de la arteria cerebral media en el rea de
la fisura de silvio. Una hiptesis es que la inflamacin previa resulta en adhesiones
aracnoideas, lo cual lacera los vasos en presencia de un traumatismo menor.
Tratamiento
El drenaje quirrgico es el tratamiento de eleccin. Para hematomas subdurales
crnicos, una evacuacin a travs de un trepano es usualmente adecuado (ver arriba).