UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Estacin Cientfica Amaznica Juri Juri Kawsay

El Ogln Alto, Bosque y Vegetacin Protector. Acuerdo No. 136, Ministerio del Ambiente, enero de 2005
Arajuno Pastaza Ecuador

REGISTRO DE INGRESO A LA ESTACIN CIENTFICA AMAZNICA JURI JURI KAWSAY

Nombres BYRON ISRAEL _________________________________

FOTO

Apellidos ESTRELLA TERN_______________________________

Direccin Tumbaco, Gran Colombia y Gonzalo Meneses______ Telfono (02) 2373751 0984299414_____
Cdula de identidad N
_150076669-4___________

Edad

Tipo de Sangre
______O + _________

___23______

Nacionalidad

Seguro Mdico Si No

_ECUATORIANO__________________________________________________________NO_______________
Facultad/Institucin: Universidad Central del Ecuador - Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia
Carrera: Medicina Veterinaria y Zootecnia

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Nombre de profesor/investigador con el que realiza la salida de campo: Dr. Nivia Luzuriaga__________
No. de das que permanecer en la Estacin Cientfica Amaznica: __________4_________________________
Ingresa en calidad de (marcar con una X la opcin correspondiente):
Tesista

Pasante

Investigador Asociado
Voluntario

Posgradista

Docente

Investigador Particular

Estudiante

Otro (especifique): ___________________________________

Informacin de alergias a medicinas __Ninguna_____________________________________________________

Informacin de alergias a alimentos y/o bebidas _____Ninguna_________________________________________
Tiene algn tratamiento mdico actual que requiera atencin especial ____________NO________________
Intereses especficos __Observar y aprender la avifauna de la Estacin Cientfica________________________

Firma __________________________________________

Fecha ____24/06/2015__________________

Quito: Av. Amrica N. 23-41 y Mercadillo, 3er piso Telefax: 593-2 3210 - 569 Correo: estacion.cientifica@uce.edu.ec
Arajuno: Comunidad Pablo Lpez del Ogln Alto, Bosque Protector del Ogln Alto, Km. 48, va Puyo-Arajuno