Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Protocolo Diagnóstico y Terapéutico de La Cefalea Crónica PDF
Protocolo Diagnóstico y Terapéutico de La Cefalea Crónica PDF
Palabras Clave:
Resumen
La cefalea crnica se define como un dolor de cabeza que aparece 15 o ms das al mes y durante
ms de 3 meses. La migraa crnica, adems de esta frecuencia, tiene caractersticas migraosas. El tratamiento profilctico se basa en la utilizacin de amitriptilina, propanolol, antiepilpticos,
verapamilo y/o tizanidina. En la cefalea tensional crnica, el dolor es opresivo con leve sono o fotofobia y sin claro malestar general. Mejora con amitriptilina, mirtazapina, venlafaxina, antiepilpticos y tizanidina. Las cefaleas neuralgiformes crnicas son aquellas cuya duracin es de ms de un
ao sin periodos de remisin o con periodos de remisin que duran menos de un mes. Son la cefalea en racimos crnica que se trata con verapamilo, carbonato de litio, cido valproico, esteroides
o topiramato; la hemicrnea paroxstica crnica que se trata con indometacina; el SUNCT (dolor
unilateral, de breve duracin, inyeccin conjuntival y lagrimeo) crnico que se trata con antiepilpticos, litio y esteroides y la hemicrnea paroxstica continua caracterizada por dolor unilateral, inyeccin conjuntival, sntomas autonmicos, miosis y ptosis palpebral homolaterales e inquietud.
Responde bien a indometacina.
- Tensional crnica
- Migraa crnica
- Cefalea en racimos crnica
- Hemicrnea paroxstica
crnica
- Hemicrnea continua
Keywords:
Abstract
- Chronic tension
- Chronic migraine
- Chronic cluster
- Chronic paroxysmal
hemicrania
- Continous hemicrania
Chronic cephalea is defined as a headache that occurs 15 or more days a month and for more than
3 months. Chronic migraine, in addition to this frequency of headaches, has migraine
characteristics. Prophylactic treatment is based on the use of amitriptyline, propranolol,
antiepileptic drugs, verapamil and/or tizanidine. Chronic tension cephalea involves oppressive pain,
mild phonophobia or photophobia but with no clear general malaise. The symptoms improve with
amitriptyline, mirtazapine, venlafaxine, antiepileptic drugs and tizanidine. Chronic neuralgiform
cephalea lasts more than a year without periods of remission or with periods of remission that last
less than a month. This condition includes the following forms: cephalea in chronic clusters, which
is treated with verapamil, lithium carbonate, valproic acid, steroids or topiramate;chronic
paroxysmal hemicrania, which is treated with indomethacin; chronic SUNCT (short-lasting
unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing), which is treated with
antiepileptic drugs, lithium and steroids; continuous paroxysmal hemicrania (characterized by
unilateral pain, conjunctival injection, autonomic symptoms, miosis and unilateral palpebral ptosis
and restlessness), which responds well to indomethacin.
Medicine. 2015;11(70):4203-8
4203
Cefalea crnica
Anamnesis y exploracin
Cefalea primaria
Unilateral
Cefalea secundaria
Bilateral
No
< 5 ataques
(15 minutos-3 horas)
> 5 ataques
(2-45 minutos)
Cefaleas en racimos
Asintomticamente
entre episodios
Toma analgsicos
con frecuencia
Cefalea diaria
No
Cefalea por abuso
de analgsicos
Cefalea tensin
Migraa
No
Hemicrnea
paroxstica
Hemicrnea
continua
Migraa
crnica
Cefalea tensin
crnica
Fig. 1.
Introduccin
Migraa crnica
Descripcin
4204
Medicine. 2015;11(70):4203-8
Cefalea que aparece durante 15 das o ms al mes en un espacio de tiempo de 3 meses o ms y que, al menos durante 8
das al mes, presenta caractersticas de cefalea migraosa.
Criterios diagnsticos
Son los siguientes:
A. Cefalea (tipo tensional o migraoso) durante un periodo de 15 o ms das al mes a lo largo de 3 meses o ms que
cumple los criterios B y C.
Tratamiento preventivo de la MC
Bloqueador beta
No respuesta
o intolerancia
Topiramato
Flunarizina
No respuesta o intolerancia
Valproato
No respuesta
Fig. 2.
B. Aparece en un paciente que ha sufrido al menos 5 crisis que cumplen los criterios B-D para la migraa sin aura
y/o los criterios B y C de la migraa con aura.
C. Durante un periodo de 8 o ms das al mes por espacio
de ms de 3 meses cumple cualquiera de los siguientes: criterios C y D para la migraa sin aura; criterios B y C para la
migraa con aura y en el momento de la aparicin el paciente cree que es migraa y se alivia con un triptn o derivados
ergticos.
D. Sin mejor explicacin por otro diagnstico de la
ICHD-III.
La razn por la que se asla la migraa crnica de la episdica es que resulta imposible distinguir los episodios individuales de cefalea en pacientes con dolores de cabeza tan
frecuentes y continuados. De hecho, las caractersticas de la
cefalea pueden variar no solo de un da a otro, sino incluso
durante el mismo da.
Tratamiento
En la prctica clnica, los mismos medicamentos profilcticos usados para la migraa episdica se utilizan para la prevencin de la migraa crnica (fig. 2).
Entre los frmacos de primera lnea se incluyen: propanolol, amitriptilina, topiramato, cido valproico (en hombres); en los de segunda lnea: cido valproico (en mujeres
Criterios diagnsticos
A. Cefalea que se presenta de media ms de 15 das al mes
durante ms de 3 meses y cumplen los criterios B-D.
Medicine. 2015;11(70):4203-8
4205
TABLA 1
Antiepilpticos/neuromoduladores
Tratamiento
El tratamiento preventivo de la cefalea tensional crnica se
basa en el empleo de frmacos tales como: amitriptilina, mirtazapina, venlafaxina, anticonvulsivos (topiramato y gabapentina) y relajante muscular (tizanidina).
Las terapias no farmacolgicas son tratamientos conductuales para el dolor de cabeza que incluyen los siguientes
mtodos: regulacin del sueo, el ejercicio y las comidas, la
terapia cognitivo-conductual, la relajacin y combinaciones
de las anteriores (tabla 1).
Cefaleas trigmino-autonmicas
Cefalea en racimos crnica
Descripcin
Ataques de cefalea en racimos que se presentan durante ms
de un ao sin periodos de remisin o con periodos de remisin que duran menos de un mes.
4206
Medicine. 2015;11(70):4203-8
Recomendada (mg)
Mxima (mg)
Propanolol
40
60
160
Nadolol
40
60
160
Atenolol
50
50
100
100
100
200
10
25
75
1500
Bloqueadores beta
Metoprolol
Antidepresivos
Amitriptilina
cido valproico
300
600
Topiramato
50
100
200
Calcioantagonistas
Fluranizina
2,5
10
Criterios diagnsticos
Son las siguientes:
A. Ataques que cumplen los criterios de la cefalea en racimos y el criterio B.
B. Sin periodo de remisin o con remisiones que duran
menos de 1 mes durante como mnimo un ao.
La cefalea en racimos es aquel dolor severo estrictamente unilateral en regin orbitaria, supraorbitaria, temporal, o
en cualquier combinacin de estos lugares, con una duracin
de 15-180 minutos que se presentan con una frecuencia variable desde un ataque cada 2 das hasta 8 ataques al da. Est
asociado a inyeccin conjuntival homolateral, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin frontal o facial, miosis,
ptosis o edema palpebral y/o a inquietud o agitacin.
Tratamiento
Se recomienda iniciar lo antes posible un tratamiento preventivo en los pacientes que sufren de cefalea en racimos crnica (CRC).
El tratamiento de primera eleccin es verapamilo. Se
puede iniciar con una dosis de 240 mg/da dividida en 3 dosis. Se aconseja aumentar la dosis diaria de 80 mg/da cada
10-14 das segn cmo lo tolere el paciente. Se observan beneficios tras 2-3 semanas desde el inicio del tratamiento con
el frmaco, se recomienda la realizacin de electrocardiogramas de control tras cada subida de dosis.
El de segunda eleccin es el carbonato de litio, que tiene
un margen teraputico estrecho. Solo se utiliza en pacientes
en los que no han sido eficaces otros tratamientos preventivos. La dosis inicial debe ser de 20 mg/kg, generalmente
300 mg 2 o 3 veces al da, aumentando la dosis cada 4 o 5 das
en base a los niveles de litio; la dosis de mantenimiento habitual es 900-1200 mg/da administrada en 3 o 4 dosis divididas de la formulacin regular, o en 2 dosis divididas de la
formulacin de liberacin sostenida. La concentracin plasmtica de litio debe controlarse y mantenerse entre 0,6 y 1,2
mmol/l, teniendo especial cuidado con los efectos secundarios.
Por ltimo, el tratamiento de tercera eleccin es el cido
valproico, que puede ser considerado una opcin teraputica
TABLA 2
Descripcin
Se trata de ataques de hemicrnea paroxstica que se presentan durante ms de un ao sin periodos de remisin o con
periodos de remisin que duran menos de un mes.
Criterios diagnsticos
ASon las siguientes:
A. Ataques que cumplen los criterios de hemicrnea paroxstica y el criterio B.
B. Se manifiestan sin periodo de remisin o con remisiones
que duran menos de un mes durante como mnimo un ao.
La hemicrnea paroxstica son ataques de dolor severo,
estrictamente unilateral en la regin orbitaria, supraorbitaria, temporal o en cualquier combinacin de estos lugares,
con una duracin de 2-30 minutos, que se presentan entre
varias y muchas veces da. Los ataques se asocian a inyeccin
conjuntival homolateral, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin frontal o facial, miosis, ptosis y/o edema
palpebral (tabla 2).
SUNCT crnico
Descripcin
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es indometacina, cuya dosis de
mantenimiento eficaz puede oscilar entre 12,5 mg y 300 mg
diarios. En estos pacientes, el tratamiento a largo plazo es
normalmente necesario, se recomienda la retirada gradual
del frmaco. Para los pacientes que no toleran indometacina,
es un reto muy difcil, debido a que no hay otro frmaco
consistentemente eficaz en el tratamiento de la hemicrnea
paroxstica. Otras opciones de medicacin son: otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (ketoprofeno, cido acetilsaliclico, ibuprofeno, diclofenaco...) y antagonistas del
calcio (verapamilo, flunarizina, nicardipino), entre otros.
Criterios diagnsticos
Son los siguientes:
A. Ataques que cumplen los criterios 3.3.2 de cefalea
neuralgiforme unilateral de breve duracin con sntomas autonmicos craneales y el criterio B.
B. Sin periodo de remisin o con remisiones que duran
menos de 1 mes durante como mnimo un ao.
Medicine. 2015;11(70):4203-8
4207
Tratamiento
Las cefaleas neuralgiformes (SUNCT) tienden a ser ms resistentes al tratamiento que otras cefaleas primarias. Los tratamientos preventivos con al menos evidencia limitada de
beneficio incluyen anticonvulsivantes (lamotrigina, topiramato, gabapentina, carbamazepina, cido valproico), litio y
glucocorticoides.
Hemicrnea continua
Descripcin
Cefalea persistente estrictamente unilateral asociada con inyeccin conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea,
sudoracin frontal y facial, miosis, ptosis o edema palpebral
homolaterales y/o inquietud o agitacin. La cefalea responde
completamente a la indometacina.
Criterios diagnsticos
Los criterios diagnsticos de la cefalea hemicrnea continua
son:
A. Cefalea unilateral que cumple los criterios B-D.
B. Duracin de ms de 3 meses con exacerbaciones de
intensidad al menos moderada.
C. Cualquiera o dos de los siguientes:
1. Al menos uno de los siguientes sntomas o signos,
homolaterales a la cefalea: a) inyeccin conjuntival o lagrimeo; b) congestin nasal o rinorrea; c) edema palpebral;
d) sudoracin frontal y facial; e) rubefaccin frontal y facial; f) sensacin de taponamiento en los odos y g) miosis
y/o ptosis.
2. Sensacin de inquietud o agitacin, o empeoramiento
del dolor con el movimiento.
4208
Medicine. 2015;11(70):4203-8
Tratamiento
En un adulto, la dosis inicial de indometacina oral debera
ser como mnimo de 150 mg diarios, y aumentarse en caso
necesario hasta los 225 mg diarios.
La dosis inyectable es de 100-200 mg. A menudo se emplean dosis de mantenimiento inferiores.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa recomendada
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. r Fontanillas Garmilla N, Pascual Gmez J, Cols Chacartegui R. Ce
falea crnica diaria con abuso de analgsicos. Rev Clin Med Fam.
2009;2(8):400-7.
2013.
5. rr Headache Classification Committee of the International Headache
2014.