Ann Nestl [Esp] 2010;68:1728

DOI: 10.1159/000320346

Ganancia de peso durante el embarazo:

Su importancia para el estado de salud
materno-infantil
SharonJ.Herring a EmilyOken b

a
Centro para la Investigacin y la Educacin de la Obesidad, Facultad de Medicina de la Universidad Temple,
Filadelfia, Pa., y b Programa de Prevencin de la Obesidad, Departamento de Medicina Demogrfica,
Facultad de Medicina de Harvard y Atencin Sanitaria Pilgrim de Harvard, Boston, Mass., EE.UU

Palabras clave
Ganancia de peso gestacional Embarazo Salud materna
Salud infantil Postparto Parto prematuro Crecimiento
fetal Obesidad

Resumen
La ganancia de peso gestacional es un factor pronstico importante de los desenlaces de salud a corto y largo plazo,
tanto para mujeres en edad frtil como para su descendencia. En estudios epidemiolgicos se ha observado que las
ganancias de peso gestacional materno ms elevadas se
asocian a anomalas de la glucemia prenatal materna, trastornos hipertensivos gravdicos y complicaciones del parto,
junto a un mayor riesgo de retencin de peso postparto,
obesidad incidental y secuelas cardiometablicas adversas
en mujeres en la mediana edad. Adems, datos derivados de
la observacin han vinculado las mayores ganancias de peso
gestacional al incremento del crecimiento fetal y a la obesidad infantil ulterior. Las asociaciones de la ganancia de peso
gestacional con el parto prematuro y la mortalidad del lactante pueden adoptar forma de U, de modo que los riesgos
se incrementan con ganancias tanto bajas como elevadas. En
un intento de optimizar los desenlaces maternos e infantiles,
el Instituto de Medicina (IOM) revis las normas de ganancia
de peso gestacional en 2009, recomendando menores ganancias en mujeres con mayores ndices de masa corporal

2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel

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Fax +41 61 306 12 34
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previos al embarazo, especialmente mujeres que inician el

embarazo con un ndice de masa corporal (IMC) de 30 como
mnimo. No obstante, todava no se conoce a ciencia cierta
si estas nuevas recomendaciones darn lugar a mejoras de
las proporciones de mujeres que ganan las cantidades recomendadas y del estado de salud materno-infantil. Dado que
menos de 1/3 de las madres ganan actualmente tasas incluidas entre los rangos recomendados por el Instituto de Medicina, las intervenciones encaminadas a contribuir a que las
madres obtengan ganancias de peso gestacional saludables
tienen una importancia crucial para la salud pblica.
Copyright 2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel

Introduccin

La ganancia de peso gestacional es un predictor importante de los desenlaces del lactante en el momento del
nacimiento [1]. Se ha confirmado que la ganancia de peso
gestacional se asocia directamente al crecimiento intrauterino y, de este modo, es menos probable que los lactantes nacidos de mujeres que ganan ms peso durante el
embarazo nazcan con tamao pequeo para la edad gestacional o con bajo peso al nacer [1, 2]. Tanto las ganancias
de peso gestacional muy bajas como las muy elevadas se
asocian a un mayor riesgo de parto prematuro y mortalidad del lactante [3]. En un intento de mejorar los desen-

Sharon J. Herring, MD
Center for Obesity Research and Education
Temple University School of Medicine, 3223 N. Broad Street, Suite 175
Philadelphia, PA 19140 (USA)
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Tabla 1. Ganancias de peso total y tasas de ganancia de peso recomendadas para mujeres con embarazos simples

en las normas del IOM de 2009

Situacin del peso antes del embarazo
(Categora de ndice de masa corporal)

Intervalos recomendados
Tasas recomendadas de ganancia de
de ganancia de peso total, kg peso en el segundo y tercer trimestres1
kg/semana

Peso inferior al normal (<18,5)

Normal (18,524,9)
Sobrepeso (2529,9)
Obesidad (30)

12,518
11,516
711,5
59

0,51 (0,440,58)
0,42 (0,350,50)
0,28 (0,230,33)
0,22 (0,170,27)

Adaptado del IOM [1].

1
Los clculos suponen una ganancia de peso de 0,5 a 2 kg en el primer trimestre.

laces neonatales, las recomendaciones para la ganancia de

peso durante el embarazo han aumentado desde el periodo inicial del siglo XX, de 7 kg en la dcada de 1930 a 11,5
a 16 kg en mujeres con peso normal en 1990 [4]. Las ganancias de peso gestacional actuales han aumentado por
encima de las normas [5] y, en los ltimos aos, casi la
mitad de las mujeres en EE.UU. ganaron ms peso del recomendado [6].
Sin embargo, no siempre es preferible una mayor ganancia de peso. En estudios recientes se han destacado algunos de los desenlaces negativos de salud asociados a mayores ganancias durante el embarazo [3], entre los que destacan complicaciones del parto [7], sobrepeso infantil
[810] y mayor retencin del peso postparto, lo que predispone a un riesgo posterior de obesidad en la madre [6, 11].
En un intento de optimizar los desenlaces maternos e
infantiles, en 2009 el Instituto de Medicina (IOM) de Estados Unidos revis las normas de ganancia de peso gestacional por vez primera desde 1990 (tabla 1) [1]. Estas
normas recomiendan ganancias menores en mujeres con
mayores ndices de masa corporal (IMC) antes del embarazo, especialmente mujeres que inician el embarazo con
un IMC de 30 como mnimo. En funcin de estas recomendaciones ms estrictas, es probable que aumente la
proporcin de mujeres que ganen peso por encima de los
niveles sugeridos, a menos de que intervenciones satisfactorias puedan interrumpir las tendencias hacia ganancias
mayores.
En este artculo revisamos la fisiologa y los factores
sociodemogrficos predictores de la ganancia de peso
gestacional. Resumimos los datos que subyacen a las normas sobre ganancia de peso gestacional del IOM de 2009
[1, 3], as como estudios ms recientes no incorporados a
las normas. Discutimos los mecanismos por los cuales la
ganancia de peso materno durante el embarazo influye
18

Ann Nestl [Esp] 2010;68:1728

sobre los desenlaces del estado de salud materno-infantil,

incorporando datos procedentes de pruebas en humanos
y estudios de experimentacin animal. Por ltimo, discutimos estrategias para contribuir a que las madres obtengan ganancias saludables de peso gestacional.

Componentes de la ganancia de peso gestacional

El peso ganado en un embarazo normal incluye los

procesos biolgicos diseados para fomentar el crecimiento fetal [12]. Aunque las mujeres varan en la composicin del peso que ganan durante el embarazo, puede
establecerse un cuadro general. Alrededor del 25 al 30%
de la ganancia de peso reside en el feto, el 30 al 40% en los
tejidos reproductores maternos, la placenta, el lquido y la
sangre y alrededor del 30% se compone de depsitos maternos de grasa [1]. En la fase inicial del embarazo, las
mujeres con peso normal (IMC antes del embarazo !25)
depositan grasa en sus caderas, espalda y tercio superior
de los muslos, que se cree importante como reserva calrica para el embarazo y la lactancia posteriores [12]. La
secrecin de insulina y la sensibilidad a la misma aumentan, favoreciendo el incremento de la lipognesis y la acumulacin de grasa como preparacin para las mayores
necesidades energticas del feto en fase de crecimiento
[13]. No obstante, en mujeres obesas (IMC antes del embarazo 630) la sensibilidad perifrica a la insulina disminuye, con el resultado de un incremento escaso o nulo de
grasa en el embarazo inicial, tal vez a causa de una menor
necesidad de reservas calricas adicionales [14]. En la fase
tarda del embarazo, la resistencia a la insulina aumenta
en todas las mujeres (aunque de modo ms considerable
en las mujeres obesas), una adaptacin fisiolgica normal
que desplaza el metabolismo energtico materno desde
Herring /Oken

los hidratos de carbono hasta la oxidacin lipdica y, por

lo tanto, ahorra glucosa para el feto [15].
El patrn de ganancia de peso gestacional se describe
ms corrientemente como sigmoidea, con ganancia de la
mayor parte del peso en el segundo trimestre del embarazo e inicio del tercero [1]. En los estudios publicados en
EE.UU. desde 1985, las ganancias de peso gestacional total en mujeres adultas con peso normal que dieron a luz
a recin nacidos a trmino sanos fluctuaron desde un mnimo de 10,0 kg hasta un mximo de 16,7 kg, en tanto que
se describan ganancias de peso gestacional menores en
mujeres obesas (ganancia media = 11 kg) y mujeres muy
obesas (ganancia media = 9 kg) [1].

Quin presenta el mayor riesgo de insuficiente o

excesiva ganancia en el embarazo?

dad fsica, la televisin y la insuficiencia de sueo se asocian a ganancia de peso en mujeres no gestantes y en
hombres [2224], los datos disponibles sobre estos factores durante el embarazo son limitados. Tampoco se conocen todava a ciencia cierta las contribuciones de genes
especficos y variantes secuenciales a las ganancias de
peso gestacional mayores y menores. Un mejor conocimiento de las caractersticas de las mujeres con riesgo
mximo de ganancia de peso insuficiente y excesiva es
crucial con objeto de seleccionar agresivamente a estas
madres en intervenciones encaminadas a obtener ganancias de peso gestacional saludables y, en consecuencia,
dar lugar a mejoras de los desenlaces materno-infantiles
descritos en esta revisin.

Ganancia de peso gestacional y desenlaces del

estado de salud materno

Una interaccin compleja entre factores contextuales

biolgicos, psicolgicos y sociales influye sobre la magnitud del peso que gana una mujer en el embarazo. A pesar
de la relacin inversa uniforme observada entre la ganancia de peso gestacional total y la categora de IMC pregrvido, las mujeres con sobrepeso y obesas presentan una
probabilidad casi dos veces mayor de superar las ganancias recomendadas por el IOM en 1990 en comparacin
con las mujeres con peso normal [16, 17]. Por otra parte,
es ms probable que las mujeres con peso inferior al normal ganen peso por debajo de las recomendaciones del
IOM de 1990 [16]. Adems, la multiparidad, el consumo
de tabaco durante el embarazo, la mayor edad, los bajos
ingresos, la raza/etnia negra o hispana, las mujeres solteras y la educacin limitada se asocian a una ganancia insuficiente [1, 18, 19]. Un cierto nmero de las mismas caractersticas sociodemogrficas se han erigido en factores
de riesgo para una ganancia superior a las recomendaciones del IOM. Por ejemplo, en una muestra de 622 mujeres
de raza predominantemente blanca residentes en el Estado de Nueva York, Olson y cols. [20] observaron que las
mujeres con ingresos familiares !185% de la lnea de pobreza federal de EE.UU. presentaban una probabilidad
2,5 veces mayor de ganar un peso excesivo en el embarazo en comparacin con las mujeres con ingresos superiores. Lederman y cols. [21] hallaron que ms de 2/3 de las
mujeres negras con bajos ingresos residentes en la Ciudad
de Nueva York ganaban ms peso del recomendado por
el IOM y que el 100% de las mujeres con sobrepeso y obesas experimentaban una ganancia excesiva.
No obstante, algunos factores de riesgo han sido mal
estudiados. Aunque la ingestin alimentaria, la inactivi-

Desenlaces del estado de salud materno durante el

embarazo
Metabolismo de la glucosa
La diabetes mellitus gravdica (DMG) se define como
intolerancia a la glucosa diagnosticada inicialmente durante el embarazo. En alrededor del 7% de las mujeres, la
aceleracin de la resistencia a la insulina en la fase tarda
del embarazo se acompaa de una secrecin insuficiente
de insulina por las clulas pancreticas, con resultado
de DMG [15, 25]. Tanto la DMG como los estados ms
moderados de tolerancia anormal a la glucosa en el embarazo se asocian a un incremento de complicaciones perinatales [26] y al desarrollo posterior de diabetes de tipo
2 tanto en la madre como en el nio/a [27, 28].
Es plausible que las mayores ganancias de peso gestacional incrementaran el riesgo de tolerancia anormal a la glucosa en el embarazo. La ganancia de peso y la obesidad
fomentan la diabetes incidental en mujeres no gestantes,
dado que un exceso de obesidad resulta en una resistencia
a la insulina y, por ltimo, en un agotamiento de las clulas
pancreticas [29, 30]. El peso materno al inicio del embarazo pertenece a los factores pronsticos identificados
ms importantes con respecto a la aparicin de DMG [31,
32]. Adems, la ganancia de peso intergestacional pronostica el riesgo de DMG en un embarazo subsiguiente [33].
La mayora de los estudios preliminares encaminados a
examinar las asociaciones de la ganancia de peso gestacional con el riesgo de DMG son limitados en la medida en
que evalan la ganancia de peso gestacional total [3]. El
diagnstico de DMG que, en general, se establece cuando
se aplica la deteccin sistemtica de la glucemia en la fase

Ganancia de peso durante el embarazo

Ann Nestl [Esp] 2010;68:1728

19

Fig. 1. Probabilidad de presentar un dete-

rioro de la tolerancia a la glucosa (DTG) en

el embarazo o DMG por cuartil de peso
gestacional ganado antes de la deteccin
sistemtica de la glucemia, Proyecto Viva,
1999 a 2002. Estimaciones ajustadas para
la edad gestacional en la deteccin
sistemtica de la glucosa, la edad, la raza/
etnia, la categora de IMC antes del embarazo y los antecedentes de diabetes
gravdica (de Herring y cols. [35]).

ndice de probabilidad ajustado (IC del 95%)

10,0
DTG
DMG
2,54
1,28
1,00
1,00

Ann Nestl [Esp] 2010;68:1728

0,98

1,00

0,93

0,1
1
2
3
4
Cuartil del peso ganado antes de la deteccin sistemtica de la glucemia

gestacional de 24 a 28 semanas, puede influir sobre la ganancia de peso subsiguiente. En unos pocos estudios recientes se han examinado las asociaciones de la ganancia
de peso antes de la deteccin sistemtica de la glucemia con
el riesgo de tolerancia anormal a la glucosa. En un estudio
de mujeres incluidas en la cohorte Embarazo, Lactancia y
Nutricin, Saldana y cols. [34] observaron un incremento
dos veces mayor del riesgo de deterioro de la tolerancia a la
glucosa (un estado moderado de tolerancia anormal a la
glucosa en el embarazo) en mujeres con sobrepeso que ganaban peso a un ritmo superior al recomendado por el
IOM antes de la deteccin sistemtica de la glucemia. Sin
embargo, esta medida de ganancia de peso gestacional no
guardaba relacin con ningn incremento del riesgo de
DMG y no se registraron datos a favor de asociaciones en
madres con peso normal u obesas. Por nuestra parte, hallamos resultados similares en mujeres de la cohorte Proyecto Viva (fig.1), si bien no exista interaccin alguna con
el IMC antes del embarazo [35]. Otro estudio reciente de
cohortes revel tambin una relacin directa de la ganancia de peso antes de la deteccin sistemtica de la glucosa,
que exceda de las normas del IOM, con la intolerancia a la
glucosa, aunque estos datos quedaban limitados a mujeres
hispnicas con un IMC de 35 como mnimo [36].
Las pruebas a favor de que la asociacin entre una mayor ganancia de peso gestacional y la hiperglucemia puede ser causal, proceden de un ensayo clnico reciente. En
50 mujeres danesas obesas incluidas en una intervencin
de asesoramiento alimentario en la fase inicial del emba20

0,92

1,0

razo, Wolff y cols. [37] comunicaron una menor ganancia

de peso durante todo el embarazo, una reduccin del 20%
de los niveles sricos de insulina en la fase gestacional de
27 semanas y una reduccin del 8% de la glucemia en ayunas en la fase gestacional de 36 semanas, en comparacin
con mujeres que no haban participado en esta intervencin. No obstante, las mujeres participantes en la intervencin no experimentaron una reduccin del riesgo de
DMG, lo que da a entender que los cambios en el peso
durante el embarazo pueden ejercer un mayor impacto
sobre niveles ms moderados de intolerancia a la glucosa.
En suma, los datos disponibles dejan entrever una relacin directa entre la ganancia de peso gestacional durante los dos primeros trimestres del embarazo y los niveles moderados de tolerancia anormal a la glucosa en el
momento de la deteccin sistemtica de la glucemia. Sin
embargo, no hay datos convincentes indicativos de que
las menores ganancias de peso se asocien a un menor riesgo de aparicin de DMG. Todava no se conoce a ciencia
cierta si la ausencia de una relacin entre la ganancia de
peso y la DMG se asocia a otros factores no medidos,
como el agotamiento de las clulas o alteraciones especficas de la gestacin en la resistencia a la insulina [38,
39], que predispongan a las mujeres a presentar una DMG
independientemente de los cambios relacionados con el
peso. Es posible que la cronologa o la pauta de cambios
metablicos responsables de una DMG manifiesta sean
diferentes de aquellos estados moderados pronsticos de
intolerancia a la glucosa en el embarazo [40, 41].
Herring /Oken

Trastornos hipertensivos
Teniendo en cuenta que complican el 6 al 8% de los embarazos, los trastornos hipertensivos son problemas mdicos corrientes que se detectan durante el embarazo y
que siguen siendo una fuente principal de morbilidad materna y fetal [42]. Entre los trastornos hipertensivos que
aparecen durante el embarazo destacan la hipertensin
gravdica (hipertensin no proteinrica de inicio reciente,
observada por vez primera despus de la fase gestacional
de 20 semanas) y la preeclampsia (hipertensin de inicio
reciente con proteinuria y edema despus de 20 semanas
de gestacin) [42]. La mayora de los factores de riesgo
confirmados de hipertensin gravdica o preeclampsia,
incluyendo edad materna, raza/etnia, paridad e hipertensin o preeclampsia previa, no son modificables [43]. Durante las dos ltimas dcadas, en un cierto nmero de estudios se ha examinado si la ganancia de peso materno en
el embarazo podra influir sobre el riesgo de hipertensin
de origen gravdico, teniendo en cuenta la considerable
asociacin entre la ganancia de peso y la presin arterial
elevada en mujeres adultas no gestantes [44].
La mayora de los estudios epidemiolgicos han comunicado una relacin directa entre la mayor ganancia de
peso en el embarazo y el inicio de hipertensin gravdica
y/o preeclampsia [4554]. Adems, la ganancia de peso
dentro o por debajo de los intervalos recomendados por
el IOM puede ser protectora frente al inicio de trastornos
hipertensivos durante el embarazo. En un extenso estudio de cohortes prospectivo, realizado en Suecia, se observ que ganancias !8 kg se asociaban a una reduccin
de la probabilidad de presentar preeclampsia en mujeres
de todas las categoras de IMC pregrvido en comparacin con una ganancia de referencia de 8 a 16 kg [47].
Anlogamente, Kiel y cols. [48] hallaron un menor riesgo
de preeclampsia en mujeres obesas que ganaron un peso
inferior a 7 kg. No obstante, dado que el edema es uno de
los criterios diagnsticos de preeclampsia, no se conoce
todava a ciencia cierta si la asociacin observada est
realmente relacionada con el exceso de ganancia de grasa
corporal o si se trata solamente de un producto secundario del exceso de retencin de lquidos.

tes dan a entender que ganancias de peso que superan las

recomendaciones del IOM dan lugar a una mayor probabilidad de otras complicaciones del parto, incluyendo el
fallo de la induccin y la desproporcin cefaloplvica, en
comparacin con ganancias dentro del intervalo recomendado, en mujeres de todas las categoras de IMC antes
del embarazo [46, 47, 49].

Complicaciones del parto

En dos revisiones sistemticas, en las que se incluyeron
datos de ms de 500.000 embarazos en 21 estudios, se hall una relacin uniforme del tipo dosis y respuesta entre
la ganancia de peso gestacional y el parto por cesrea [3,
4]. Las ganancias de peso dentro o por debajo de los intervalos recomendados por el IOM pueden ser protectoras frente al parto por cesrea [48]. Adems, datos recien-

Postparto y estado de salud materna a largo plazo

Retencin de peso postparto, riesgo de obesidad
y secuelas cardiometablicas
En estudios epidemiolgicos basados en la observacin, la ganancia de peso gestacional es el factor pronstico ms importante del cambio de peso materno desde
la fase pregestacional hasta 18 meses despus del parto,
representando el 20 al 35% de la variabilidad en el cambio
de peso [11, 5559]. Adems de la magnitud total de la
ganancia de peso, el patrn de ganancia puede influir sobre la retencin de peso. Kleinman y cols. [60] observaron
que las ganancias de peso en una fase inicial del embarazo eran ms pronsticas de retencin de peso en los 6
meses postparto en comparacin con la misma magnitud
de ganancia obtenida posteriormente en el embarazo.
La retencin de peso despus del parto resulta especialmente probable en mujeres negras y en las que inician
el embarazo con sobrepeso u obesidad [11, 59, 61]. En todas las mujeres, la retencin de peso postparto se asocia
a un riesgo de sobrepeso a corto y a largo plazo. Alrededor
del 6 al 14% de las mujeres presentan sobrepeso en el curso de un ao despus del parto [62]. Adems, Linne y cols.
[63] describieron que casi el 44% de las mujeres que iniciaron el embarazo con peso normal pero que retenan
magnitudes significativas de peso (aproximadamente 4,8
kg) a los 12 meses despus del parto, llegaron a presentar
sobrepeso 15 aos despus.
En comparacin con la ganancia de peso durante otros
periodos, el exceso de ganancia de peso asociado a la maternidad parece ser especialmente nocivo, dado que se
deposita en zonas centrales ms bien que en zonas perifricas [64] y se asocia a reducciones del colesterol HDL
[65] y a un incremento del riesgo de sndrome metablico
en la parte media de la vida [66]. Uno de los mecanismos
de los trastornos cardiometablicos persistentes del embarazo puede consistir en aumentos de la obesidad intraabdominal (visceral). En un estudio longitudinal de 5
aos se hall un incremento del 40% de la grasa visceral,
desde la preconcepcin hasta el postparto. frente a un incremento del 14% en mujeres nulparas seguidas durante
el mismo periodo de tiempo [67]. El tejido adiposo intraabdominal se asocia a la resistencia a la insulina relacio-

Ganancia de peso durante el embarazo

Ann Nestl [Esp] 2010;68:1728

21

nada con la obesidad, la produccin de adipocitocinas

que regulan la sensibilidad a la insulina y dislipidemia
[30, 68]. No se conoce todava a ciencia cierta si este riesgo metablico es minimizado por la obtencin de ganancias de peso gestacional recomendadas por las normas y
prdida de peso postparto. Es indispensable la realizacin
de intervenciones para explorar si mejora el estado metablico de las madres a corto y a largo plazo.
En suma, la ganancia de peso gestacional se asocia a
varios desenlaces del estado de salud materna a corto y a
ms largo plazo. Para todos estos desenlaces maternos, es
preferible una menor ganancia de peso. Por el contrario,
tal como revisamos ms adelante, una mayor ganancia de
peso gestacional se asocia a mejoras en algunos desenlaces del estado de salud de los lactantes, si bien aumenta el
riesgo en otros.

Ganancia de peso gestacional y desenlaces del

estado de salud infantil

Ganancia de peso gestacional y estado de salud de los

lactantes
Crecimiento fetal
La asociacin directa entre ganancia de peso gestacional materno y peso del lactante al nacer ha sido admitida
durante dcadas y ha sido uno de los impulsores fundamentales para que el IOM impartiese recomendaciones
para mayores ganancias de peso en 1990 [69]. En una revisin reciente de datos de publicaciones desde 1990 hasta 2007, Viswanathan y cols. [3] hallaron pruebas de moderadas a slidas que permitan suponer una asociacin
de la ganancia de peso por debajo de las recomendaciones
del IOM con el bajo peso al nacer y los nacimientos de
bebs de tamao pequeo para la edad gestacional (PEG),
as como pruebas fehacientes a favor de la relacin entre
la ganancia de peso por encima de las recomendaciones
del IOM y peso elevado al nacer, macrosoma y nacimientos de bebs de tamao grande para la edad gestacional
(GEG) [70].
Con respecto a los desenlaces del lactante, la mayora
de los estudios examinaron el peso, o el peso para la edad
gestacional. No obstante, el peso tiende a alinearse con el
crecimiento lineal. En algunos estudios se hallaron asociaciones similares entre la ganancia de peso materno y
las mediciones del peso del lactante ajustado para la longitud [71]. En uno de los estudios, la ganancia de peso en
la mitad del embarazo pronostic la longitud del lactante
as como el peso al nacer [72]. Adems, el peso abarca tanto la masa grasa como la masa magra. Si una mayor ga22

Ann Nestl [Esp] 2010;68:1728

nancia de peso fomenta un incremento superior de la

masa corporal magra, este resultado puede ser deseable;
sin embargo, si una mayor ganancia de peso pronostica
nicamente la ganancia de la masa grasa, el resultado
puede ser en este caso menos favorable. Los datos referentes a mediciones directas de la obesidad son extremadamente limitados [73].
La asociaciones de la ganancia de peso gestacional con
un mayor peso del lactante al nacer son en general independientes del IMC materno previo al embarazo, si bien
algunos datos dan a entender que las asociaciones pueden
ser especialmente importantes en mujeres con peso normal o inferior al normal que inician un embarazo. En
mujeres obesas, la ganancia de peso gestacional es un factor pronstico menos importante del crecimiento fetal
[74]. Aunque algunos grupos de madres presentan un
mayor riesgo de dar a luz un lactante PEG, en estas madres, que son negras, adolescentes, de corta estatura o que
fuman durante el embarazo, las mayores ganancias no
parecen igualar los riesgos para ellas [75].
Las mayores pruebas que vinculan la ganancia de peso
gestacional con el crecimiento fetal proceden de estudios
basados en la observacin. Dado que la investigacin basada en la observacin no puede determinar la causalidad, es posible que otros factores sustenten la relacin
entre mayores ganancias de peso materno y de peso del
lactante. Ms obviamente, dado que el peso ganado por
la madre incluye el peso ganado por el lactante, el mayor
peso al nacer resulta en una mayor ganancia de peso gestacional total. No obstante, las asociaciones persisten en
estudios que han utilizado como exposicin la ganancia
de peso gestacional neto (es decir, el peso al nacer restado
de la ganancia de peso total) [76]. Adems, es posible que
los genes compartidos sustenten la mayor ganancia de
peso materna y fetal. Sin embargo, en un estudio realizado en 90 pares de hermanos, la mayor ganancia de peso
gestacional se asociaba a un mayor peso al nacer en un
anlisis intramaterno [77]. Adems, el peso medio al nacer en lactantes a trmino aument durante la segunda
mitad del siglo XX en EE.UU., Canad y otros pases, tendencia que probablemente no pueda ser atribuible a desviaciones en los genes, sino que pareca estar causada por
incrementos paralelos de la ganancia de peso gestacional
y otras caractersticas maternas [7880].
En consecuencia, es probable que las asociaciones de
mayores ganancias de peso gestacional con un mayor crecimiento fetal sean causales. Se recomiendan ganancias
moderadas para minimizar el riesgo de que el nio/a sea
pequeo para la edad gestacional o grande para la edad
gestacional.
Herring /Oken

Parto prematuro y mortalidad del lactante

En su reciente revisin de datos, Viswanathan y cols.
[3] hallaron pruebas fehacientes que daban a entender el
mayor riesgo de parto prematuro tanto de ganancias de
peso bajas como de ganancias de peso elevadas. Un total
de 8 de 9 estudios informaron como mnimo de una asociacin significativa entre la ganancia de peso gestacional
baja y el parto prematuro; 4 de 5 estudios se centraron en
la ganancia de peso gestacional elevada (tal como era definida en cada estudio) y comunicaron por lo menos una
asociacin significativa entre ganancia de peso gestacional y parto prematuro [3]. En suma, en la mayora de los
estudios se hall un efecto uniforme de la ganancia de
peso gestacional baja sobre el parto prematuro y un efecto menos uniforme de la ganancia de peso gestacional
elevada sobre el parto prematuro. La asociacin para la
ganancia de peso gestacional baja se sustenta si se utiliza
la ganancia de peso total o la tasa de ganancia de peso
como exposicin de inters pertinente.
Viswanathan y cols. [3] recopilaron tres estudios en los
que se consideraba la asociacin entre la ganancia de peso
materno y la mortalidad del lactante. La valoracin de
ninguno de ellos fue de calidad satisfactoria. En conjunto,
estos estudios dejan entrever un efecto protector de la ganancia de peso gestacional sobre la mortalidad perinatal
pero no sobre la mortinatalidad. En los datos de publicacin ms reciente de la Encuesta Nacional del Estado de
Salud Materna y del Lactante de EE.UU., la obesidad materna anterior al embarazo, as como las tasas muy bajas
y muy elevadas de ganancia de peso se asociaban individualmente con la mortalidad del lactante. Por ejemplo, en
comparacin con mujeres con peso normal que ganaban
0,30 a 0,44 kg por semana, las mujeres obesas que ganaban !0,15 kg por semana presentaban un cociente de probabilidad ajustado de mortalidad del lactante de 1,75 (IC
del 95%: 1,28 a 2,39) y las mujeres obesas que ganaban
60,45 kg por semana presentaban un ndice de probabilidad de 2,87 (IC del 95%: 1,98 a 4,16).
De este modo, la ganancia de peso gestacional parece
tener una relacin en forma de U con el parto prematuro
y la mortalidad del lactante. Anlogamente a los desenlaces del crecimiento fetal, las ganancias moderadas son
ptimas.
La ganancia de peso gestacional y el estado de salud
infantil a ms largo plazo
Estado del peso infantil y riesgo de obesidad
En un cierto nmero de estudios epidemiolgicos basados en la observacin se hall que la mayor ganancia de
peso gestacional materno se asociaba a un mayor peso en

la infancia [810], la adolescencia [81, 82] y la edad adulta

[83, 84]. Se hall una asociacin entre la mayor ganancia
de peso gestacional y el incremento del riesgo de obesidad
infantil de inicio precoz, pero no de inicio tardo [85]. Sin
embargo, en ninguno de los estudios se registr una asociacin directa entre la ganancia de peso gestacional elevada y la obesidad infantil [86, 87].
En algunos estudios se ha descrito una asociacin en
forma en U o J con mayores riesgos de sobrepeso y ganancias maternas mnimas, especialmente en mujeres con
menor IMC antes del embarazo [83]. No obstante, en un
estudio reciente observamos una relacin en forma de U
evidente entre la ganancia de peso gestacional y el peso
alcanzado por la descendencia en la adolescencia, que lleg a ser lineal despus del ajuste para el IMC materno
antes del embarazo [82]. Esta desviacin deriva del hecho
de que las mujeres que inician un embarazo con mayor
peso tienden a ganar menos peso durante la gestacin y
destaca la importancia de considerar tanto el peso antes
del embarazo como la ganancia de peso gestacional.
No se conoce a ciencia cierta si las asociaciones entre
la ganancia de peso gestacional y el peso infantil varan
en funcin del peso materno antes del embarazo. En algunos estudios se hallaron asociaciones ms slidas entre
madres con sobrepeso y obesas [8], y en algunos se observaron relaciones algo ms considerables en madres con
peso inferior al normal [9, 88]. En uno de los estudios se
hall un efecto nicamente en madres con peso actualmente normal pero sin sobrepeso [89], mientras que en
otros no se registraron datos de modificaciones del efecto
por la influencia del IMC materno [10, 82].
Cmo podra el exceso de ganancia de peso durante
el embarazo ejercer una influencia persistente sobre el
peso de la descendencia y el riesgo cardiometablico relacionado? Los genes y los comportamientos compartidos
explican sin duda una parte del riesgo. Adems, la sobrenutricin materna parece ejercer una influencia directa
sobre varios aspectos de la fisiologa de la descendencia,
incluyendo el apetito, el metabolismo y los niveles de actividad (fig.2) [90]. Las cras de ratas maternas sobrealimentadas presentan un menor gasto de energa [91, 92] y
una mayor apetencia por la comida basura [93], lo mismo
que la descendencia humana de madres obesas [94, 95].
Los corderos paridos por ovejas sobrealimentadas presentan alteraciones en el sistema central regulador del
apetito, trastornos de la expresin gnica en el tejido adiposo y un aumento de la expresin de leptina [9698]. La
sobrenutricin materna puede tener como consecuencia
un incremento de la deposicin del tejido adiposo fetal
[99]. Dado que el nmero de adipocitos parece establecer-

Ganancia de peso durante el embarazo

Ann Nestl [Esp] 2010;68:1728

23

Sobrenutricin materna/
IMC materno elevado

Aumento de las concentraciones

plasmticas fetales de glucosa e insulina

Incremento de la sntesis y la
secrecin de leptina en el tejido
adiposo fetal

Alteracin de la
regulacin
del apetito

Incremento de la accin de la glucosa,

la insulina y la leptina sobre las
neuronas centrales en el sistema
regulador del balance energtico

Alteracin del
metabolismo de
los adipocitos

Obesidad neonatal elevada

IMC infantil elevado

Fig. 2. Vas potenciales que explican la rel-

acin entre la nutricin materna y la obesidad de la descendencia (de McMillen y

cols. [90]).

se en los primeros aos de vida [100], el exceso de grasa

formada en la fase inicial de la vida puede resultar en una
excesiva obesidad vitalicia. La sobrenutricin prenatal
materna puede influir tambin sobre el epigenoma fetal,
afectando de este modo a la expresin de los genes que
dirigen la acumulacin de grasa corporal o el metabolismo relacionado [101103].
Otros desenlaces infantiles
Si mayores ganancias de peso gestacional resultan en
obesidad infantil, es plausible que tambin se asociasen a
las secuelas adversas de la obesidad. Hallamos que los hijos/as cuyas madres ganaban un exceso de peso durante el
embarazo tenan una presin arterial ms elevada [8] y
puntuaciones peores de las pruebas cognitivas [104] a los 3
aos de edad. Hasta la fecha, pocos estudios han examinado desenlaces infantiles distintos del peso o han recopilado
informacin sobre la descendencia en la vida ulterior.

Equilibrio de los riesgos y los beneficios de la

ganancia de peso gestacional excesiva o demasiado
reducida

En suma, una ganancia de peso excesiva o demasiado

reducida en el embarazo parece ejercer un considerable
impacto sobre el estado de salud de las madres y sus hijos/
24

Ann Nestl [Esp] 2010;68:1728

IMC adulto elevado

as. Mientras que magnitudes mayores de ganancia de

peso parecen en general nocivas para los desenlaces del
estado de salud materno a corto y a ms largo plazo despus del parto, ste no es el caso para los lactantes. La
determinacin de la ganancia de peso gestacional ptima
es complicada por el hecho de que las asociaciones con los
desenlaces pueden diferir, no slo en la fuerza y la direccin, sino tambin en la gravedad. En 2009 utilizamos
datos de la cohorte del Proyecto Viva para determinar la
magnitud ms favorable de ganancia de peso, teniendo en
cuenta 5 desenlaces a corto y a ms largo plazo: pequeo
para la edad gestacional, grande para la edad gestacional,
parto prematuro, considerable retencin de peso materno
despus del parto y obesidad infantil [74]. Observamos
que en 1990 las ganancias de peso gestacional de riesgo
mnimo se hallaban en los mrgenes recomendados para
mujeres con peso normal que iniciaban un embarazo; sin
embargo, eran menores que las recomendaciones para las
mujeres con sobrepeso y obesidad [74]. En todos los modelos, la mnima prevalencia pronosticada de desenlaces
adversos para mujeres obesas se produca con prdida de
peso. Nuestros datos dan a entender la necesidad de realizar ms investigacin para determinar la ganancia ptima en las madres, tomando en consideracin los riesgos
y los beneficios de una ganancia demasiado pequea y de
una ganancia excesiva, especialmente en madres que comienzan el embarazo con sobrepeso u obesidad. MienHerring /Oken

tras que las normas del IOM de 2009 recomiendan ganancias de peso algo menores para las madres obesas, en
comparacin con las normas de 1990, todava no se conoce a ciencia cierta si incluso una mayor limitacin de
peso en las madres obesas, o la ausencia total de ganancia
de peso, dara lugar a los mejores desenlaces maternoinfantiles.

A pesar de que contina el debate sobre el intervalo

ptimo de ganancia de peso gestacional para madres con
sobrepeso u obesas, es demasiado reducido el nmero de
madres de todas las categoras de IMC pregrvido, cuya
ganancia de peso se sita dentro de los intervalos recomendados [6]. En consecuencia, sigue plantendose una
pregunta crucial: Cmo podemos contribuir a que ms
madres obtengan las ganancias de peso gestacional recomendadas? Dado que las mujeres gestantes presentan interacciones frecuentes con el sistema de asistencia sanitaria, los mdicos obstetras ocupan un lugar singular para
abordar la ganancia de peso en sus pacientes gestantes.
De hecho, los datos dejan entrever que las ganancias de
peso gestacional aconsejadas desde el punto de vista mdico y reales se correlacionan fuertemente [105, 106]. Varias intervenciones para fomentar la ganancia de peso
gestacional recomendada han incluido el consejo mdico
como uno de los componentes de la intervencin [107
110]. Sin embargo, estas intervenciones no han sido en
general satisfactorias en cuanto a la mejora de la proporcin de mujeres que ganan peso dentro de los lmites recomendados [107] o slo lo han sido en un subgrupo de
mujeres [108].
Numerosos mdicos obstetras no proporcionan a sus
pacientes orientacin alguna referente a la magnitud
apropiada de la ganancia de peso gestacional. En una encuesta nacional, slo el 58% de los gincologos obstetras
admitieron asesorar a sus pacientes gestantes sobre la ganancia de peso durante el embarazo la mayor parte del
tiempo, e incluso una proporcin menor (35,7%) modificaron sus recomendaciones basndose en el IMC previo
al embarazo de sus pacientes [111]. Adems, los mdicos
obstetras que tienen que aconsejar a sus pacientes pueden
no estar recomendando los intervalos de ganancia de
peso gestacional de conformidad con las normas del
IOM. En una encuesta realizada en los aos 2007 y 2008
en 58 mdicos obstetras de Massachusetts, comprobamos
que sus recomendaciones sobre la ganancia de peso ges-

tacional divergan en general de las normas del IOM de

1990 [112]. Nuestros datos permiten suponer la necesidad
de una mejor difusin de las ganancias recomendadas a
los especialistas obstetras con objeto de proveerles de la
informacin correcta para asesorar a sus pacientes gestantes.
Aparte de recomendar las magnitudes correctas de ganancia de peso, los mdicos tambin pueden tener que
aconsejar a las mujeres sobre cmo obtener estas ganancias recomendadas. El informe del IOM de 2009 no proporciona normas detalladas referentes a los componentes
especficos de la dieta ni a otras conductas para obtener
ganancias saludables. Son numerosos los mdicos que
aducen no disponer de tiempo o conocimiento suficiente
para aconsejar a las mujeres en relacin con comportamientos relacionados con el peso [112]. Adems, los mdicos obstetras pueden no sentirse cmodos comentando
conductas relacionadas con el peso o pueden percibir que
sus consejos no influyen sobre sus pacientes en el sentido
de inducir cambios [112]. El personal auxiliar especialmente formado, en el que destacan especialistas en nutricin, adiestradores sanitarios y personal de enfermera especializado en salud pblica, puede ser til para suministrar mensajes sobre nutricin y ganancia de peso saludable
a las madres gestantes [37, 113115]. Por ejemplo, en 2008,
Wolff y cols. [37] asignaron aleatoriamente a 50 mujeres
gestantes obesas en Dinamarca, bien sea a 10 consultas
alimentarias de una hora de duracin con un dietista entrenado o a la asistencia habitual. Las mujeres del grupo
de intervencin limitaron satisfactoriamente su ingestin
energtica y restringieron su ganancia de peso gestacional
total hasta un promedio de 6,6 kg, en comparacin con
13,3 kg en el grupo de control. No obstante, el reducido
tamao de la muestra y los diferentes entornos de atencin
sanitaria han limitado hasta la fecha la adopcin generalizada de estas estrategias de intervencin.
Pocas intervenciones se han centrado en madres minoritarias que presentan un riesgo elevado tanto de subnutricin como de ganancia excesiva de peso. Adems, en
ningn estudio las madres y sus hijos/as fueron sometidos a un seguimiento durante el periodo postparto con
objeto de evaluar el efecto de las intervenciones sobre los
desenlaces del estado de salud materno-infantil a ms largo plazo. Es imprescindible la realizacin de ms investigacin para contribuir a que todas las mujeres obtengan
pesos gestacionales y comportamientos saludables, evaluando los desenlaces del estado de salud tanto a corto
como a ms largo plazo.
En suma, los esfuerzos para ayudar a las madres a ganar peso dentro de los intervalos recomendados por el

Ganancia de peso durante el embarazo

Ann Nestl [Esp] 2010;68:1728

Estrategias para obtener ganancias de peso

gestacional saludables

25

IOM durante el embarazo, son cruciales para mantener

el estado de salud de las madres y su descendencia. Es
probable que estos esfuerzos sean tambin econmicos,
dado que una sola intervencin podra beneficiar a la madre, a su hijo/a, a los embarazos futuros y a las generacio-

nes subsiguientes. La investigacin en curso y la investigacin planeada proporcionarn una mayor orientacin
en los aos venideros con respecto al mejor medio para
contribuir a que las mujeres obtengan ganancias de peso
ptimas.

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