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Agentes Fisicos
Agentes Fisicos
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
AUTORES
Dr. Ariel Capote Cabrera
Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin.
Profesor instructor de la Facultad de Tecnologa de la Salud.
Jefe del Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin de la Universidad
de Ciencias Informticas. UCI.
Dra. Yamil Margarita Lpez Prez
Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin.
Profesora Asistente de la Facultad de Tecnologa de la Salud.
Jefa del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Instituto de
Neurologa y Neurociruga.
Dra. Tania Bravo Acosta
Miembro del Grupo Nacional de Medicina Fsica y Rehabilitacin.
Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin.
Profesora Asistente del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana.
ISCM-H.
Profesora Auxiliar del Instituto Superior de Cultura Fsica de La Habana.
Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Centro de
Investigaciones Clnicas.
Agentes Fsicos
Dr. Ariel Capote Cabrera
Dra. Yamil Margarita Lpez Prez
Dra. Tania Bravo Acosta
La Habana, 2009
ISBN 978-959-212-371-7
CONTENIDO
CAPTULO 1
GENERALIDADES / 1
Conceptos /3
Clasificacin de los agentes fsicos /5
Agentes cinticos o mecnicos. Ultrasonido /6
Agentes trmicos /6
Uso de los agentes fsicos /6
CAPTULO 2
TERMOTERAPIA / 9
Generalidades /11
Calor especfico /12
Transferencia trmica /12
Criterios fundamentales para la eleccin de un agente termoterpico /15
Mtodos conductivos /18
Bolsas calientes (Hot-Packs de agua qumica) /18
Mtodo de aplicacin /19
Tiempo de tratamiento /19
Indicaciones /19
Contraindicaciones /19
Almohadillas elctricas /19
Baos de parafina /20
Parafangos /24
Mtodos convectivos /26
Sauna /26
Beneficios teraputicos de la sauna /29
Tcnica de aplicacin /30
Baos de vapor /36
Crioterapia (tratamiento con fro) /38
Principios biofsicos de aplicacin /39
Efectos fisiolgicos /40
Formas de aplicacin /44
Bolsas de hielo /47
CAPTULO 3
HIDROTERAPIA / 57
Factores del agua que actan sobre el cuerpo humano /59
Principios fsicos /59
Efecto trmico de la hidroterapia /61
Efecto fisiolgico de la hidroterapia: /61
Clasificacin del agua segn su temperatura /61
Tcnicas de aplicacin de la hidroterapia /62
Contraindicaciones /62
Caractersticas de las instalaciones hidroterpicas /63
Tcnicas sin presin /63
Lavados o abluciones /63
Afusiones /65
Envolturas /66
Compresas y fomentos /67
Baos /68
Mtodos con presin /74
Duchas y chorros /74
Baos de remolino /78
Terapia en piscina /81
Piscinas colectivas de movilizacin /82
Piscinas de marcha /88
Piscinas de natacin /89
CAPTULO 4
AGENTES FSICOS NATURALES / 93
Climatologa mdica /95
Clasificacin de los climas /96
Helioterapia /99
Efectos de las radiaciones solares /101
Consideraciones terapeticas /103
Talasoterapia /105
Propiedades de la talasoterapia /105
Tcnicas de aplicacin de talasoterapia /110
Fases del tratamiento /112
Tcnicas relacionadas con las prcticas enumeradas /112
Contraindicaciones /114
Peloides /114
CAPTULO 5
LUMINOTERAPIA O FOTOTERAPIA / 149
Concepto y naturaleza de la luz /151
Propiedades de la radiacin electromagntica /151
Propiedades fsicas de la luz en su interaccin con los tejidos /152
Efectos generales de la luz /153
Aplicacin mdica de la luz visible /154
Produccin de una radiacin infrarroja /154
Radiacin infrarroja (IR) /155
Biofsica /155
Efectos fisiolgicos de las IR /156
Tcnicas de aplicacin y dosimetra /157
Radiacin ultravioleta (UV) /159
Accin biolgica /161
Sistemas de produccin e instrumentacin /165
Laser /168
Caractersticas fsicas de la emisin de lser /169
Produccin de radiacin laser /170
Clasificacin /172
CAPTULO 6
ELECTROTERAPIA DE BAJA Y MEDIA FRECUENCIA / 189
Conceptos y elementos fsicos generales sobre electricidad /192
Factores a tener en cuenta en la prctica de electroterapia /198
Efectos buscados al aplicar corrientes elctricas con fines teraputicos /198
Corrientes excitomotoras /202
Corriente fardica /203
Interrumpidas galvnicas /203
Corriente exponencial /204
Corriente alterna /205
Equipos de electroterapia producidos en Cuba /211
Caractersticas del equipo de electroestimulacin Classico /211
Caractersticas del equipo de electroestimulacin Comby /212
Electrodiagnstico clsico o tradicional /213
Curva i/t (intensidad/tiempo) /214
Curva a/t (acomodacin/tiempo) /216
Corrientes analgsicas /218
Corrientes de baja frecuencia /221
Corriente galvnica o continua /221
Corriente alterna /225
Pulso /225
Iontoforesis /230
Corriente Trabert /238
Corrientes diadinmicas /241
Tens /248
Microcorrientes /254
Corrientes bifsicas de alto voltaje (hig voltage pulsed) /256
Corrientes de media frecuencia /258
Corriente Rusa - Kotz /269
Terapia combinada /270
CAPTULO 7
ELECTROTERAPIA DE ALTA FRECUENCIA / 274
Corrientes de alta frecuencia /277
Diatermia: /277
Onda corta /278
Posicin de electrodos (aplicaciones) /283
Microondas /284
CAPTULO 8
TERAPIA ULTRASNICA / 291
Ultrasonidos /293
Generacin del ultrasonido /294
Propiedades del haz ultrasnico /297
Terapias combinadas /302
Sonoforesis o fonoforesis /306
CAPTULO 9
MAGNETOTERAPIA / 308
El campo magntico terrestre /310
Biofsica /311
Efectos biolgicos /312
Unidades de magnetoterapia /316
BIBLIOGRAFA / 324
CAPTULO 1: GENERALIDADES
CONCEPTOS
Fisioterapia. El trmino proviene de la unin de 2 palabras griegas fisis, que
significa naturaleza y terapeya,que significa tratamiento, lo que unido quiere
decir tratamiento mediante los factores naturales.
La Confederacin Mundial de Fisioterapia establece la siguiente definicin:
la fisioterapia es el arte y la ciencia del tratamiento fsico, es decir, el
conjunto de tcnicas que mediante la aplicacin de agentes fsicos curan,
previenen, recuperan y readaptan a los pacientes susceptibles de recibir
tratamiento fsico.
Por su parte, el Comit de Expertos de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) especifica como tratamiento fsico el realizado mediante la cinesiterapia,
termocrioterapia, fototerapia, hidroterapia y electroterapia.
Medicina fsica. Comprende el empleo de todos los agentes fsicos disponibles en los diferentes aspectos de la medicina (diagnstico, teraputico y preventivo), incluyendo el estudio de estos agentes como elementos patgenos.
Esto conlleva a que resulte difcil establecer un concepto de medicina fsica,
ya que debido al amplio campo de aplicacin y a la diversidad de agentes
fsicos implicados puede prestarse a diferentes interpretaciones.
Holser la define como la ciencia o parte de la medicina que utiliza agentes y
tcnicas de naturaleza fsica para el diagnstico, tratamiento y prevencin de
enfermedades.
Krussen plantea que constituye una rama de la medicina que utiliza agentes
fsicos, como la luz, el calor, el agua y la electricidad, as como agentes mecnicos, en el tratamiento de las enfermedades.
De acuerdo con las ideas expresadas, puede definirse la medicina fsica, como
un cuerpo doctrinar complejo, constituido por la agrupacin de conocimientos
y experiencias relativas a la naturaleza de los agentes fsicos no ionizantes, a
los fenmenos derivados de su interaccin con el organismo y a las aplicaciones diagnsticas, teraputicas y preventivas que derivan de sus efectos biolgicos.
Los agentes fsicos tambin pueden emplearse con intencin diagnstica, como
ocurre en el caso de la electromiografa, los estudios de conduccin sensitivos
y motores, la electrocardiografa, la electroencefalografa, etc. Que al igual
3
tivo. Actualmente, la medicina fsica est orientada, tanto en un sentido profilctico (prevencin primaria) y teraputico (prevencin secundaria), como
hacia la reeducacin y reinsercin profesional de los pacientes (prevencin
terciaria).
Cuba es un ejemplo representativo del amplio uso y desarrollo de la utilizacin
de los agentes fsicos en los distintos niveles de salud, pues en atencin primaria cuenta con un amplio nmero de salas de rehabilitacin equipadas con
tecnologa de avanzada y con personal calificado, al igual que en atencin
secundaria en los distintos hospitales de todo el pas, adems se cuenta con el
Centro Nacional de Rehabilitacin "Julio Daz'' y con centros de gran prestigio internacional como el CIREN y "La Pradera".
Helioterapia.
Climoterapia.
Talasoterapia.
Peloides.
Balneoterapia.
Agentes artificiales
Termoterapia.
Hidroterapia.
Luminoterapia o fototerapia.
Electroterapia de baja y media frecuencia.
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Bolsas calientes.
Envolturas.
Parafina.
Aire seco.
Vapor de agua.
Radiacin infrarroja.
Profundos:
CAPTULO 2: TERMOTERAPIA
GENERALIDADES
Termoterapia. Aplicacin del calor o el fro como agentes teraputicos.
Calor. Es la energa total contenida en los movimientos moleculares de un
determinado material.
Temperatura. Es la velocidad o energa cintica promedios del movimiento
molecular de ese material.
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Calor especfico
La capacidad calorfica especfica o calor especfico (c) es la cantidad de
calor necesaria para elevar en 1o la temperatura en una unidad de masa de
una sustancia.
El calor especfico vara de una sustancia a otra y de una gama de temperatura a otra. El calor especfico del agua es mnimo a 35 C y aumenta proporcionalmente cuanto ms se aleja de esta temperatura. A temperatura ambiente,
la capacidad calorfica especfica del agua es superior a la de cualquier lquido o slido, con excepcin del litio.
La capacidad calorfica especfica elevada del agua implica que esta mantiene muy bien su temperatura o, lo que es lo mismo, que la pierde con gran
dificultad, razones por las que se utiliza como medio efectivo de calentamiento o enfriamiento.
La unidad tradicional de calor es la calora: el calor que debe suministrarse a
1 g de agua a 15 C para aumentar su temperatura 1 C. Una calora equivale
a 4,19 J.
Transf
erencia trmica
ransferencia
El ser humano se encuentra expuesto a variaciones, tanto de la temperatura
ambiental como interna; al ser un organismo homeotermo, debe mantener su
temperatura interna relativamente constante, cercana a los 37 C.
La temperatura corporal no es uniforme. As, la temperatura cutnea (superficial) es diferente en las distintas regiones corporales y vara entre 29 y
34 C. A cierta profundidad de la piel, la temperatura se hace uniforme: temperatura profunda. Esta temperatura, en condiciones normales es de 37 C
aproximadamente. La temperatura rectal constituye una buena referencia.
Al existir una diferencia de 5 a 10 C entre la temperatura superficial y la
profunda, se establece un gradiente de temperatura.
12
- Conduccin.
- Conveccin.
- Conversin (radiacin).
Conduccin. Consiste en un mecanismo de intercambio de energa interna
entre reas de diferentes temperaturas, en la que el intercambio de energa
cintica de partcula a partcula se produce por colisin molecular directa y
por desplazamiento de electrones libres en los metales. La energa trmica
pasa de molculas con mayor energa a molculas con menor energa (regiones fras). La conduccin es un mecanismo de intercambio de energa trmica entre 2 superficies de contacto, basado en el traslado de energa por medio
del movimiento y la cohesin entre tomos en un medio material sin movimiento. Esta conduccin se produce entre diferentes tejidos del cuerpo hacia
otro en contacto con el primero sin desplazamiento visible de materia.
Cuando se utilizan agentes termoterpicos conductivos, deben estar en contacto con la piel y hay que procurar utilizar como medios envolventes materiales de buena conductividad trmica (Tabla 2.1).
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Conduccin
Superficial
Envolturas
Compresas
Baos
Ducha caliente
Almohadillas elctricas
Arena caliente
Parafina
Peloides
Parafango
Sauna
Bao de vapor
Fluidoterapia
Profundo
Conveccin
Conversin
Infrarrojo
Ultravioleta
Diatermia
Onda corta
Microondas
Ultrasonido
Efectos teraputicos
CRITERIOS FUNDAMENT
ALES
FUNDAMENTALES
PARA LA ELECCIN DE UN AGENTE TERMOTERPICO
Como en toda accin teraputica, la realizacin de un correcto diagnstico de
la afeccin y el conocimiento del estado del paciente son premisas generales
obligadas a la hora de plantear una estrategia termoterpica dentro de un
programa general de tratamiento. La localizacin precisa de la lesin y su
estado evolutivo es fundamental para la eleccin de la modalidad de calentamiento (Tabla 2.2).
En general, cuando se desea tener una respuesta termoterpica intensa es
necesario:
1. Alcanzar la temperatura ms elevada en la zona en que se encuentra
localizada la lesin objetivo del tratamiento.
2. Elevar la temperatura en la zona patolgica, tan cerca como sea posible al
nivel mximo de tolerancia.
3. Mantener ese nivel ptimo de temperatura alcanzado, durante un perodo
de tiempo adecuado.
4. Tambin es deseable que la velocidad con que se produce el ascenso de
temperatura sea alta.
Tabla 2.2. Mtodos de termoterapia superficial.
Conduccin
Conveccin
Radiacin
Bolsas calientes(hot-packs)
Bolsas de agua caliente
Almohadilla elctrica
Envolturas y compresas seca
Arena caliente
Parafina
Peloides (fango)
Parafango
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Indicaciones. En procesos inflamatorios crnicos y subagudos. Ejemplo: artritis reumatoidea, bursitis, tendinitis y periartritis escapulahumeral.
En procesos dolorosos como sacrolumbalgias, dorsalgias, cervicalgias,
ciatalgias, hernias discales, etc.
La eficacia de las aplicaciones de termoterapia se encuentra clnicamente
documentada para combatir el espasmo muscular de defensa, en cuadros
postraumticos subagudos y crnicos y en otros procesos diversos como:
distrofias simptico - refleja, enfermedad de Raynaud, enfermedad inflamatoria
plvica, etc.
Contraindicaciones y precauciones:
Trastornos de la sensibilidad.
Trastornos circulatorios severos.
Trastornos hemorrgicos.
Neoplasias malignas.
Embarazadas.
Estados febriles.
Por ltimo, hay que insistir en que una mala indicacin, seleccin de modalidad termoterpica o incorrecta aplicacin, deben considerarse como situaciones
realmente peligrosas, que pueden desencadenar reacciones adversas, a veces lamentables.
Mtodos conductivos
Bolsas calientes (Hot-Packs de agua qumica)
El principal mecanismo de trasferencia trmica es la conduccin aunque tambin existe algo de transferencia mediante conveccin y emisin de radiacin
infrarroja.
Existen diversos tipos de bolsas comercializadas. Se pueden distinguir:
que el calor hmedo de una bolsa caliente, aunque en este ltimo caso se
produzca una penetracin ligeramente superior.
Mtodo de aplicacin
- Las bolsas deben cubrir la totalidad de la zona a tratar y deben quedar bien
fijas.
Tiempo de tratamiento
- Antiespasmdicos.
- Analgsicos.
Ejemplo: enfermedades reumticas, bursitis, tendinitis, procesos osteoartrsicos
degenerativos, sinovitis, fibromialgias, sacrolumbalgias, cervicalgias.
Contraindicaciones
Estados febriles.
Sepsis generalizadas.
Tuberculosis.
Trastornos de la sensibilidad.
Trastornos circulatorios.
Lesiones en piel.
Almohadillas elctricas
Estn constituidas por una resistencia en el interior de la almohadilla, suelen
disponer de un interruptor, restato con varios niveles de calentamiento, y
deben reunir todas las normas de seguridad elctrica.
Al mantenerse la temperatura constante, se corre mayor riesgo de produccin de quemaduras, sobre todo, si el paciente yace sobre la almohadilla o se
duerme con ella. El peso del cuerpo produce una reduccin del flujo sangu19
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Despus de una aplicacin de parafina, la piel queda ms tersa, suave, hmeda y flexible, por lo que resulta ms fcil de masajear y movilizar.
El mtodo de inmersin mantenida o de reinmersin: es utilizado en contadas ocasiones, al ser poco tolerado por muchas personas, especialmente
aquellas con predisposicin a la formacin de edemas o que no pueden adoptar una posicin esttica y cmoda durante el tiempo que dura el tratamiento.
En los casos en que existan dudas sobre la tolerancia del paciente, es preferible pincelar la zona con parafina hasta que se forme la capa slida protectora, y luego introducirla en el bao.
Se introduce la mano o el pie 3 o 4 veces en el bao de parafina, hasta que se
forma una fina pelcula de parafina slida.
Luego vuelve a sumergirse en el bao y se mantiene la inmersin de 20 a
30 min. Dado que la parafina solidificada sobre la piel posee una baja
conductividad trmica, la conduccin de calor desde la parafina fundida se
reduce, lo que explica que esta aplicacin pueda ser tolerada.
Presenta el inconveniente de que, durante la aplicacin, la zona se encuentra
dependiente, lo que puede contribuir a la aparicin o aumento de edema.
La tcnica de inmersin proporciona un calentamiento suave, mientras que
con el mtodo de inmersin mantenida se obtiene un calentamiento intenso
sobre la piel, con un descenso importante de la temperatura en el tejido subcutneo. Sin embargo, teniendo en cuenta la escasez de tejidos blandos que
recubren las articulaciones de la mano, la mueca, el tobillo y el pie, se produce una elevacin significativa de temperatura en las pequeas articulaciones
de estas regiones
El mtodo de pincelacin: se emplea con menor frecuencia, aunque permite aplicar la parafina a temperatura ms elevada. Se utiliza sobre zonas como
los hombros y los codos, que no pueden ser tratadas mediante las tcnicas
anteriores (Fig. 2.3). Este mtodo se basa en la aplicacin de unas 10
pincelaciones rpidas sobre la zona, que posteriormente queda convenientemente envuelta.
Indicaciones. Contracturas y rigideces articulares localizadas en manos y
pies. Las contracturas se producen por un acortamiento de los tejidos articulares o periarticulares, por el engrosamiento de la sinovial debido a una afec23
Contraindicaciones de los mtodos conductivos. El calentamiento superficial est contraindicado en zonas en las que existe un dficit de riego
sanguneo, ya que se encuentra impedido el mecanismo convectivo de disipacin de calor, lo que aumenta el riesgo de produccin de quemaduras.
Antes de efectuar cualquier aplicacin, se debe examinar la sensibilidad trmica y dolorosa de la zona, dado que la percepcin del paciente es la que
determina el nivel de seguridad de la intensidad de calor aplicado.
Tampoco se deben tratar zonas en las que exista una tendencia al sangrado,
ya que el estmulo trmico produce un aumento del flujo sanguneo. ste es el
caso en enfermedades como la hemofilia, en estados postraumticos o en
pacientes sometidos a tratamiento esteroideo de larga duracin, en los que
existe una tendencia a la fragilidad capilar.
Las aplicaciones sobre zonas en las que existe un proceso neoplsico pueden
aumentar la tasa de crecimiento tumoral y el riesgo de produccin de metstasis.
Deben evitarse las aplicaciones sobre heridas recientes, estn o no infectadas, por el riesgo de produccin de quemaduras. Hay que tener mucho cuidado en las aplicaciones sobre piel reciente e injertos, y, de igual forma, sobre
lesiones cutneas infectadas (por riesgo de exacerbacin de estas), en enfermedades vasculares perifricas o en cualquier afeccin que altere la distribucin de calor interno.
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Mtodos convectivos
Entre los mtodos de calentamiento por conveccin trmica se tratarn los
baos de vapor y de aire caliente seco (sauna), ya que el resto de las diferentes modalidades hidrotermoterpicas se trata en otro captulo.
Sauna
La sauna o bao finlands consiste en un bao mixto de aire caliente muy
seco, alternado con aplicaciones fras.
Caractersticas del local:
Por ltimo, en diferentes trabajos, se ha sealado que la sauna posee un efecto favorable sobre el sistema inmunolgico; resulta un mtodo adecuado para
estimular la capacidad de defensa general y reaccionabilidad del organismo,
lo que tambin se ha atribuido a una estimulacin sobre el eje hipotlamohipfisis-suprarrenales.
Beneficios teraputicos de la sauna
Mejora de la circulacin. A medida que el corazn acelera sus latidos para
llevar sangre hasta la superficie de la piel con el fin de enfriarla, la velocidad
circulatoria elimina ms deprisa los productos de desecho del cuerpo.
Mejora de la respuesta del sudor. El cuerpo caliente respira para enfriarse, entrenando las glndulas sudorferas y manteniendo funcional la respuesta
del sudor para favorecer la regulacin termal fuera de la sauna, especialmente durante el ejercicio y el tiempo clido.
Eliminacin de toxinas. Se saba que en la sauna se eliminan minerales del
cuerpo, pero su papel consista en ayudar a la expulsin de toxinas desconocidas, hasta que se efectu un anlisis y la lista de plomo expulsado durante
una sesin de sauna result impresionante. Es cierto que los minerales positivos para el organismo tambin se eliminan cuando se suda mucho, por lo que
se debe asegurar su reemplazo con una dieta sana y no arriesgarse a perder
lquidos que no sobran.
Alivio del dolor. La combinacin de calor corporal, mejora de la circulacin,
emisiones de endorfinas y calentamiento de las articulaciones rgidas alivia el
dolor y las molestias. Un cuerpo caliente tambin es menos sensible al dolor.
Ayuda para el sueo. Al relajar el cuerpo y eliminar muchos de los dolores,
la sauna permite dormir mejor.
Mejora de la funcin cardiovascular. Los investigadores japoneses dicen
que el uso de la sauna puede ayudar a las personas con fallos cardacos
congestivos, al mejorar su eficiencia de bombeo cardaco y el flujo sanguneo.
Su investigacin utiliz una sauna templada, a temperaturas de unos 60 C .
Mejor respiracin. Investigadores holandeses preocupados porque la sauna
pudiera producir broncoconstriccin y dificultades respiratorias, descubrieron
que suceda exactamente lo contrario. Comprobaron que los pacientes con
enfermedades pulmonares obstructivas mejoraban transitoriamente sus funciones pulmonares.
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- Antes de entrar en la sauna, debe tomarse una ducha de limpieza con agua
-
templada o caliente y jabn, con lo que adems se inicia la activacin circulatoria superficial.
Tras secarse, se entra en la sauna desnudo o con una toalla, sin objetos
metlicos (relojes, cadenas, pulseras, etc.).
Al principio es recomendable situarse en el banco intermedio, acostado,
para evitar el paso de grandes cantidades de sangre a los vasos dilatados
de las extremidades inferiores.
Si durante la sesin se nota el ambiente demasiado seco, se vierte agua
sobre las piedras de la estufa, sin abusar.
El tiempo de permanencia recomendado es de 8 a 15 min; no deben
superarse los 15 min.
Antes de salir, es conveniente incorporarse, si estuviera tumbado, y
permanecer sentado los 2 ltimos minutos, para adaptarse al ortostatismo.
Una vez en el exterior, se realiza un enfriamiento durante 2 o 3 min al aire
y posteriormente se aplica un estmulo fro, normalmente una ducha fra,
aunque tambin pueden emplearse otros mtodos: bao fro, duchas y
chorros, paseo al aire libre desnudo, etc.
Luego, convenientemente envuelto, se dedica un tiempo de reposo de varios
minutos antes de volver a entrar en la sauna.
Durante las pausas pueden realizarse ejercicios de relajacin y programas
suaves de ejercicios de mantenimiento, estiramiento o masajes,
especialmente de la musculatura hipertnica.
En una nueva entrada se puede tomar la sauna en los bancos superiores,
siguiendo las mismas recomendaciones.
Como norma general, no es aconsejable realizar ms de 3 entradas seguidas.
Al terminar la sesin, tras la fase de enfriamiento, debe guardarse un tiempo
de descanso, de media hora a una hora, con la totalidad del cuerpo envuelto
en una toalla sobre una tumbona.
Debe evitarse la realizacin de ejercicios fsicos intensos, dado que el sistema nervioso vegetativo no se encuentra suficientemente adaptado.
En general, es recomendable tomar la sauna una vez por semana, aunque
esta frecuencia puede variar de acuerdo con condicionamientos especiales,
como la existencia de una patologa o estado fsico determinado.
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tiritar) fuera de la sauna (si se puede, al aire libre) para enfriar las vas
respiratorias. Los pulmones necesitarn aire exterior.
Despus, dchese con agua fra (si la presin sangunea es alta, que sea
templada). Dirija el chorro desde las extremidades hacia el centro del
cuerpo, en la direccin del corazn, para devolverle el ritmo.
Si todava le queda tiempo -y ganas- un bao de inmersin en agua fra
har reaccionar a los vasos sanguneos y aumentar la presin arterial.
Tomar un bao de sauna significa calentarse y enfriarse, de forma
alterna, por lo menos 2 veces. Quien acabe de iniciarse en estas cuestiones
no debera repetir ms que una vez el ciclo calor-fro, mientras que los ms
experimentados ya pueden hacer una segunda, y hasta una tercera entrada
en la sauna.
El enfriamiento adecuado despus de la ltima visita se considera
fundamental para no sudar despus de vestirse y ahorrarse resfriados.
Descansar tumbado 30 min tambin evitar un enfriamiento fuerte.
- Entrar en la sauna con hambre, con el estmago lleno (deje que transcurra
hemorragia.
Los trastornos circulatorios perifricos graves.
La existencia de accidentes vasculares cerebrales.
El glaucoma y los procesos oculares degenerativos.
Los epilpticos.
Los enfermos psicticos.
La mujer durante la menstruacin.
Pacientes hipertiroideos y con tiroidismo grave.
El consumo de alcohol.
Enfermedades cardacas.
Cuadros epilpticos.
Ingesta de cocana, sola o en combinacin con alcohol.
Asimismo, hay estudios mdicos que advierten que el abuso de las sesiones
de sauna puede ser perjudicial para la vida sexual. Esta conclusin se fundamenta en que el calor de una sauna puede reducir drsticamente la cantidad
y calidad del semen masculino, y en el caso de las mujeres, ocasionar fuertes
hemorragias menstruales e incluso interrumpir la ovulacin.
Otro dato muy importante arrojan estudios realizados en Estados Unidos, que
demuestran que los bebs nacidos de mujeres que utilizan la sauna con frecuencia presentan el doble de probabilidades de padecer espina bfida, a consecuencia del excesivo calentamiento del tero. Por esto, se advierte que la
mujer embarazada no debe acudir a saunas y quienes planeen quedarse embarazadas deberan limitar cada sesin a 15 min entre perodos de enfriamiento.
Debe evitarse tomar el sol o las aplicaciones de rayos ultravioleta inmediatamente despus de tomar una sauna, ya que tras el bao o ducha se elimina el
cido urocnico que contiene el sudor, filtro natural protector frente a las
radiaciones solares, que se sintetiza en el estrato crneo por medio de la va
metablica de la histidina.
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Baos de vapor
El bao de vapor (bao romano o turco) consiste en bao total saturado de
vapor de agua a una temperatura que oscila entre 38 y 45 C. Al encontrarse
el aire del bao saturado de vapor de agua, la transferencia de calor se encuentra reducida con respecto a la del agua, por lo que se pueden tolerar
temperaturas de 43 a 45 C.
Caractersticas del local:
Tcnica de aplicacin:
- El bao finaliza con un masaje y una ducha, o un bao fro o tibio completo.
- Posteriormente se debe guardar reposo durante 30 min, convenientemente
abrigado y en una hamaca o tumbona.
Indicaciones. Los baos de vapor poseen una accin analgsica, relajante y
reductora del tono muscular importante, por la que sus indicaciones son similares a las de la sauna:
distancia inicial de alrededor de 30 cm, la cual, paulatinamente, se va reduciendo. Durante la aplicacin se debe experimentar una sensacin agradable
de calor suave y soportable. Se suele utilizar como mtodo relajante y antiespasmdico.
CRIOTERAPIA (TRA
(TRATTAMIENT
AMIENTOO CON FRO)
Entre los agentes y medios fsicos que forman parte de la medicina fsica
teraputica o fisioterapia, se encuentra la energa trmica, la cual, si bien
tiene sus mximas aplicaciones en el calor, tambin-desde muy antiguo- ha
utilizado el fro como agente teraputico.
Puede definirse la crioterapia como el conjunto de procedimientos que utilizan
el fro en la teraputica mdica; emplea muy diversos sistemas y tiene como
objetivo la reduccin de la temperatura del organismo, ya que esta reduccin
lleva consigo una serie de efectos fisiolgicos beneficiosos y de gran inters
en diversas patologas.
La crioterapia forma parte de las teraputicas pasivas, es decir, de las que no
requieren la participacin del paciente y en las que, por ese motivo, hay que
ser muy cautos en su aplicacin, a fin de evitar posibles abusos y efectos
secundarios.
Los sistemas de aplicacin del fro como agente teraputico han ido evolucionando a lo largo de la historia; en un principio se limitaban a la utilizacin del
agua fra, de la nieve o del hielo. A mediados del siglo pasado se fueron
descubriendo agentes refrigerantes, como el bromuro y el cloruro de etilo y el
sulfuro de carbono. Hoy se dispone de sistemas de mayor eficacia en la produccin de una mxima disminucin de temperatura en el rea que hay que
tratar en un tiempo breve; son los siguientes: paquetes fros (cold-packs),
bolsas de hielo, bloques o cubos de hielo (con los que se practica masaje
sobre la zona que hay que tratar), toallas o paos humedecidos e impregnados
en hielo triturado, baos fros y aerosoles refrigerantes por vaporizacin, etc.
El grado de enfriamiento conseguido depender del medio utilizado, del tiempo durante el cual se ha aplicado, de la temperatura inicial, de la tcnica
empleada, de la localizacin de la zona concreta en la que se busca el efecto
teraputico y de otros factores individuales.
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El otro fenmeno fsico, base de algunos medios crioterpicos, es la vaporizacin. Esta forma de transferencia de energa se produce mediante la utilizacin de lquidos voltiles fros (refrigerantes), que se introducen en
recipientes estancos bajo presin y que se emiten en finos aerosoles, cuando
los recipientes que los contienen se invierten.
La vaporizacin se produce con la salida del lquido fuera del recipiente que lo
contiene. El vapor fro en contacto con la piel extrae calor; as se ejerce el
efecto buscado, que se observa principalmente en la piel. Son insignificantes
los cambios de temperatura que se producen, tanto en msculos como en el
tejido celular subcutneo.
La extensin del rea tratada y la sensibilidad individual al fro son otros factores que hay que tener en cuenta a la hora de analizar el grado de enfriamiento conseguido.
Efectos fisiolgicos
Los efectos que se persiguen en medicina fsica con la crioterapia, bsicamente son:
La vasoconstriccin as producida conduce a una reduccin del flujo sanguneo en el rea tratada. Como consecuencia de esto, tambin se reduce la
extravasacin del fluido dentro del intersticio.
A la reduccin del flujo sanguneo contribuir tambin el aumento de la viscosidad sangunea.
Cuando la aplicacin del estmulo fro excede los 15 min, es decir, en aplicaciones prolongadas, a la vasoconstriccin inmediata sucede un fenmeno cclico de vasodilatacin, seguido nuevamente de vasoconstriccin. Esta
respuesta o reaccin al mantenimiento de la reduccin de temperatura durante largo tiempo se conoce con el nombre de hunting reaction o respuesta
oscilante, y fue descrita por Clarke y Lewis. Estos autores explicaron el incremento del flujo sanguneo como un esfuerzo del organismo para mantener
la temperatura en el nivel adecuado, a fin de prevenir el dao tisular. Afirmaron que la dilatacin de los vasos que produce el incremento del flujo sanguneo a temperaturas bajas ocurre principalmente en el msculo, y es
independiente de la presin sangunea y de otros factores. La vasodilatacin
est mediada por nervios somticos y, posiblemente, se produce por medio de
un reflejo axnico.
La respuesta oscilante tiene lugar tambin cuando la temperatura alcanzada
es menor de 10 C. Algunos investigadores piensan que, adems de la activacin de un mecanismo reflejo, el enfriamiento por debajo de los 10 C puede
inhibir la actividad miognica de la musculatura lisa o reducir la sensibilidad
de los vasos sanguneos a las catecolaminas, que causa la vasodilatacin.
Actualmente, la existencia de una vasodilatacin por frose encuentra muy
cuestionada. Existen datos, cada vez ms firmes, que apuntan a que esta
vasodilatacin -si ocurre- solo se presenta al final de aplicaciones muy prolongadas y su efecto en el flujo sanguneo es muy reducido.
Efectos sobre los nervios perifricos. La aplicacin del fro produce una
disminucin del dolor en el rea tratada que se puede deber, tanto a la accin
directa sobre las terminaciones nerviosas sensoriales y sobre las fibras y receptores del dolor, como a factores indirectos, como la reduccin de la tumefaccin y del espasmo muscular que acompaan a la zona lesionada.
El fro produce una disminucin de la velocidad de conduccin de los nervios
perifricos y una reduccin o bloqueo de su actividad sinptica: de ah su
efecto analgsico. Las fibras nerviosas varan en su sensibilidad al fro segn
su dimetro y su grado de mielinizacin. Se ha demostrado que las ms sensibles son las mielinizadas y de pequeo dimetro, ya que las amielnicas necesitan temperaturas ms bajas para ser bloqueadas.
41
Formas de aplicacin
Trabajos experimentales y clnicos han demostrado que puede conseguirse
una disminucin de la temperatura en estructuras como msculos, terminaciones
nerviosas e incluso articulaciones, mediante aplicaciones sobre la superficie
de la piel de agentes refrigerantes.
44
Bolsas de hielo.
Bolsas de gel (cold-packs).
Bolsas fras qumicas.
Toallas o compresas fras.
Criomasaje.
Vaporizadores fros.
Otros mtodos (mquinas enfriadoras, manguitos enfriadores, etc.).
El agente utilizado.
La duracin de la aplicacin.
El espesor de grasa subcutnea que recubre el rea que hay que tratar.
La temperatura relativa de esta rea.
- Su disponibilidad o accesibilidad.
- La forma de la zona que hay que tratar y de su superficie.
- El tamao de la zona.
As, para el tratamiento de reas pequeas, como un tendn o un pequeo
msculo abdominal, ser el masaje con hielo la forma ms efectiva; si se
trata, sin embargo, del tratamiento de una extremidad, su inmersin en un
bao fro ser la mejor forma de cubrirla por completo; si lo que se pretende
es el tratamiento de una articulacin, bolsas de hielo o compresas hmedas y
fras que se adapten a la articulacin sern el mtodo de eleccin.
45
El fro, como todos los agentes que se utilizan en terapia, no est exento de
riesgos. Por esto, para su correcta aplicacin, es necesario conocer a fondo
el mtodo de aplicacin del agente refrigerante que se vaya a utilizar, las
sensaciones que notar el enfermo durante su aplicacin, las reacciones esperadas y aquellas que pueden producirse de forma inesperada y que, por su
anormalidad, obligarn en ocasiones a la interrupcin del tratamiento.
A fin de evitar estas reacciones anmalas, deber efectuarse un test de hipersensibilidad en una pequea zona cutnea antes del comienzo del tratamiento. Uno de los mtodos ms simples consiste en realizar un masaje con
un cubito de hielo durante 3 min. Tras la aplicacin del masaje, a los 5 min
aparece un eritema en la zona, que dura otros 5 min, para volver la piel a la
normalidad. En caso de positividad, el eritema es reemplazado por una ppula
que cubre la zona de aplicacin.
Por ltimo, y antes de tratar de forma individualizada a los diferentes mtodos
de crioterapia, es preciso resaltar la importancia que tiene la interpretacin de
los efectos producidos por esta, ya que en ocasiones pueden enmascarar
sntomas padecidos por el paciente y darle una falsa sensacin de seguridad
que, probablemente, contribuir a agravar el problema.
En efecto, dado que la aplicacin de agentes refrigerantes va seguida, en
ocasiones, de un programa de cinesiterapia, puede ocurrir que la analgesia
producida por el fro enmascare el dolor provocado por el ejercicio y haga que
el enfermo presente esa falsa sensacin de seguridad que se mencionaba
antes, sin que el problema de base se haya solucionado.
Antes de cualquier aplicacin crioterpica, es necesario conocer cules son
las etapas de sensaciones por las que pasa el paciente. Bsicamente, la sucesin de sensaciones es:
1.
2.
3.
4.
Fro.
Dolor profundo.
Sensacin de pinchazos (parestesia) y quemazn.
Entumecimiento.
Bolsas de hielo
Adems de ser un mtodo barato, diferentes estudios han demostrado que,
con esta modalidad, se obtiene un enfriamiento de mayor intensidad y duracin en tejidos profundos que el alcanzado con las bolsas de gel congelado.
Las bolsas de hielo se preparan introduciendo en una bolsa de plstico hielo
machacado. El tamao de la bolsa estar en consonancia con el de la zona de
aplicacin. Se disponen en contacto directo con la piel, fijndose mediante
toallas, almohadillas o vendas elsticas, de forma que toda la bolsa y las zonas
adyacentes queden cubiertas.
Se recomienda una duracin del tratamiento mnima de 20 min. Para obtener
un enfriamiento adecuado en tejidos profundos, se ha de mantener durante
30 o incluso 40 min, en zonas con abundante tejido subcutneo o grandes
masas musculares.
Para el tratamiento inmediato de lesiones agudas, la crioterapia debe
acompaarse de compresin firme, no excesiva, y elevacin de la zona o
segmento lesionado. La bolsa de hielo se aplica cada 2-3 h. Durante los perodos en los que se retira la bolsa, se debe colocar el vendaje elstico y mantenerse la elevacin. Durante el descanso nocturno, se mantiene la compresin.
Esta aplicacin intermitente de fro, como norma general, se realiza durante
las primeras 12-24 h a partir de que se produzca el traumatismo (Fig. 2.6).
47
Otros mtodos:
En estos mtodos se incluyen diferentes medios mecnicos (mquinas
enfriadoras); aunque existen varios en el mercado, bsicamente consisten en
un depsito que contiene agua, hielo u otro lquido refrigerante, el cual circula
en el interior de unas almohadillas que se aplican sobre la zona.
Indicaciones. La aplicacin del fro en las distintas afecciones se basa en los
efectos fisiolgicos que producen. As, ser de gran utilidad, entre otros, en:
1.
2.
3.
4.
5.
55
CAPTULO 3: HIDROTERAPIA
57
Principios trmicos
Estn relacionados directamente con las distintas formas de propagacin e
intercambio de calor entre el cuerpo y la temperatura del agua. En caso de
que el agua est caliente, va a producir analgesia y aumento de la temperatura local y general, causada por una vasodilatacin que, a su vez, produce una
disminucin del tono muscular.
Otro efecto es el sedante, siempre que la temperatura no sea muy elevada.
En caso contrario va a producir insomnio y excitacin. El agua caliente tambin va a aumentar la elasticidad disminuyendo la rigidez articular, ayuda en la
curacin de lceras y heridas.
El agua fra va a producir, en principio, una vasoconstriccin. Las indicaciones del agua fra son la analgesia y la relajacin muscular, muy indicado en
patologas como hemipleja o esclerosis mltiple. Tambin est indicada para
procesos inflamatorios articulares como la gota, pero siempre teniendo en
cuenta que debe ser bajo indicacin mdica.
Factor qumico. Lo proporciona el aadir al agua sustancias que refuerzan
las acciones teraputicas.
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CLASIFICA
CIN DEL AGUA SEGN SU TEMPERA
TURA
CLASIFICACIN
TEMPERATURA
Existe gran diversidad de clasificaciones del agua acorde a su temperatura.
Tomando el punto de neutralidad trmica como referencia se sugiere la tabla 3.1.
61
Duchas.
Chorros.
Baos de remolinos.
Masaje subacutico.
Tratamiento en piscina:
- Tanques.
- Piscina (teraputicas, de marcha, natacin).
Indicaciones. Deben estar fundamentadas en el diagnstico y en una indicacin mdica basada en los objetivos teraputicos. De esta forma el uso del
agua est determinado:
CARA
CTERSTICAS DE LAS INST
ALA
CIONES HIDROTERPICAS
CARACTERSTICAS
INSTALA
ALACIONES
Un rea de hidroterapia ha de ser diseada de acuerdo a las necesidades que
deba atender. Esto quiere decir que depende de la finalidad que vaya a tener,
y del tipo y nmero de enfermos que se vayan a tratar.
El rea de hidroterapia estar mejor diseada y utilizada si se coloca separada de las otras reas de tratamiento del servicio de rehabilitacin. No obstante, como la mayora de los pacientes que reciben hidroterapia precisan, adems,
otros tratamientos fsicos, es conveniente que el rea de hidroterapia se site
cerca de las otras reas de tratamiento.
La temperatura de las dependencias del rea de hidroterapia debe ser
ms alta que en las otras reas; es importante la existencia de una zona
intermedia antes de entrar, para evitar desplazamientos de masas de aire. Se
recomienda una temperatura ambiente de 20 a 24 C, con una humedad
relativa de 50 a 60 %.
Debe existir una zona de reposo para la relajacin tras el tratamiento
hidroterpico.
Debe existir una zona para aseo personal.
El rea debe estar adecuadamente ventilada, para prevenir la condensacin de
humedad en paredes, techos y aparataje, y para eliminar los aerosoles del agua
y aditivos producidos por las turbulencias del agua de tanques y piscinas.
Los materiales de las paredes y suelos han de ser antideslizantes y de fcil
limpieza. La higiene es uno de los principales aspectos que hay que tener en
cuenta en el mantenimiento y diseo del rea de hidroterapia, para evitar
contaminaciones.
- Nunca se har una aplicacin fra en pacientes con escalofros o con los
pies fros, o en habitaciones fras. En estos casos, siempre se realizarn
aplicaciones calientes.
- Tras la aplicacin, se abriga bien al paciente; este permanecer en reposo
el tiempo que precise para recuperar su temperatura normal o para conseguir
vasodilatacin reaccional.
Indicaciones. Aunque el efecto producido por los lavados y abluciones depende de la temperatura del agua, el tiempo de aplicacin y la extensin de la
zona tratada, en general se considera una forma moderada o suave de
hidroterapia, con escasas contraindicaciones. Los lavados y abluciones tienen una ligera accin estimulante del sistema cardiocirculatorio y ejercen un
suave efecto tranquilizante o sedante. Sus principales indicaciones son:
Afusiones
Tcnica de aplicacin. La afusin consiste en el vertido de un haz de agua
laminar, prcticamente sin presin, sobre todo el cuerpo o sobre partes
especficas.
Las afusiones se aplican con un tubo de goma, a una distancia de la superficie
corporal de 10 cm, y siempre orientado hacia abajo, sobre el paciente de pie,
sentado, inclinado hacia delante o acostado, segn la zona que haya que tratar.
La temperatura del agua en las afusiones puede variar desde muy fra hasta
muy caliente. No obstante, las afusiones ms frecuentes son las fras, con
temperatura inferior a 20 C, y las de temperatura alternante (38-42 C y
10-16 C).
En la afusin de temperatura alterna, se efecta primero una aplicacin caliente y despus otra fra. Normalmente, se cambia en 2 o 3 ocasiones, comenzando siempre por la caliente y terminando siempre con la fra. En las
aplicaciones calientes, se comienza con temperatura indiferente; esta se aumenta poco a poco hasta que se alcanza el lmite de tolerancia (alrededor de
45 C), temperatura que se mantiene durante pocos minutos.
No existe una regla fija sobre la duracin del tratamiento, pero, como norma
general: las afusiones fras se aplican alrededor de 1 min; las afusiones alternas, 1-2 min la aplicacin caliente y 20 s la fra, y las afusiones calientes, entre
3-5 min.
Una vez terminada la aplicacin, se elimina con las manos el agua que queda
sobre la superficie corporal, de forma que esta quede solo hmeda, y se procede, en algunas ocasiones, a practicar ejercicio fsico; en otras ocasiones, la
aplicacin ir seguida de un masaje o frotacin enrgica, que se completar
con reposo en cama o tumbona, debidamente abrigado, durante 30-60 min,
hasta la vasodilatacin reaccional.
Las afusiones empleadas ms frecuentemente son:
superficie corporal. Producen vasoconstriccin y posterior escalofro trmico, taquipnea, aumento de la frecuencia cardaca. Transcurridos unos minutos, se produce una reaccin por parte del organismo, con vasodilatacin
perifrica. La capa de aire caliente y hmedo que se crea alrededor de todo
el cuerpo, entre la piel y la envoltura, desencadena una reaccin termoltica
por parte del organismo, con abundante sudacin, descenso de la temperatura
central, relajacin muscular y sedacin.
Si se utiliza la envoltura fra como mtodo antipirtico, el lienzo en contacto
con el cuerpo estar mojado y muy poco escurrido, para que el efecto sea
persistente, y se renovar cada 15-30 min, para mantener la temperatura de
la envoltura. Si lo que se pretende es conseguir una gran reaccin sudoral, se
envolver el cuerpo por encima de las 3 capas de la envoltura con una tela
impermeable.
Las envolturas calientes generales (entre 40 y 45 C) producen elevacin de
la temperatura corporal, vasodilatacin perifrica, gran sudacin, sedacin,
relajacin muscular. Debido a su rpido enfriamiento, deben renovarse con
frecuencia, por lo que su uso no es frecuente. Las envolturas calientes parciales s son utilizadas con mayor frecuencia: envoltura de cuello, abdominal o
lumbar, y de pantorrillas.
Indicaciones. Las principales indicaciones de las envolturas fras generales
son los estados hiperpirticos y en insomnio.
Las envolturas locales con hielo se recomiendan en contusiones, hematomas
y esguinces.
Las envolturas calientes se utilizan para reducir la rigidez articular en reumatismos crnicos degenerativos o inflamatorios, y como mtodos
antiespasmdicos en clicos intestinales, uterinos, biliares y de vas urinarias.
Contraindicaciones:
Insuficiencia cardaca.
Mala regulacin trmica.
Arteriosclerosis.
Insuficiencias vasculares (diabetes, microangiopatas)
Tumores malignos.
Compresas y fomentos
Tcnica de aplicacin. Las compresas son aplicaciones locales de agua fra
o caliente sobre determinadas zonas corporales, mediante paos o lienzos
67
69
El bao puede utilizarse a diferentes temperaturas, segn los efectos buscados. De este modo, independiente de si es total, rgional o parcial, el bao
puede ser: caliente (37-40 C ); muy caliente (40-45 C); indiferente (34-36 C );
fro (15-18 C ), o de temperatura alterna (38-44 C y 10-18 C).
Baos calientes. Cuando se utiliza el bao como mtodo termoterpico, la
temperatura del agua oscilar entre 37 y 40 C, si es un bao general. En los
baos parciales, pueden utilizarse temperaturas muy calientes, hasta el lmite
de la tolerancia (45 C).
Los baos calientes se utilizan como mtodos termoterpicos superficiales:
para aumentar la temperatura y el flujo sanguneo de los tejidos; por su efecto
analgsico y antiinflamatorio; por su accin antiespasmdica y relajante muscular; por su efecto sedativo; para disminuir la rigidez articular. Ya se han
expuesto detalladamente los efectos de la inmersin en agua a diferentes
temperaturas, por lo que ser obviada esta explicacin.
El tiempo de duracin del bao es variable -oscila entre 5 y 20 min- y ha de
adaptarse a cada caso particular, teniendo en cuenta, no solo el estmulo trmico que se quiere conseguir, sino tambin las condiciones mdicas del paciente que se va a sumergir en el agua (estado general, tensin arterial, presencia
de enfermedad cardaca o vascular, enfermedad respiratoria, etc.). De una
manera general, cuanto mayor sea la temperatura, menor ser la duracin del
bao. Diversos estudios han establecido que mediante la hidroterapia con
baos entre 37 y 39 C, 20 min es el tiempo mximo necesario para que se
produzca un calentamiento adecuado de los tejidos.
70
dad al fro. Asimismo, hay que tener mucha precaucin en los pacientes con
insuficiencia venosa, si la temperatura del agua es superior a 40 C.
Los baos de contraste estn indicados:
Aunque duchas y chorros se nombran indistintamente para referirse a la aplicacin de agua a presin sobre la superficie corporal, en general, se admite
74
Chorro subacutico. En el chorro subacutico, el paciente o baista, sumergido en una baera de agua caliente, recibe la accin de un chorro de
agua a presin sobre determinada zona corporal. La temperatura del chorro
puede ser caliente o fra, aunque frecuentemente es 1 o 2 C ms caliente que
el agua del bao; la presin del agua es variable, entre 1 y 4 atm. El masaje
que se realiza con el chorro puede ser local o general, y manual o automtico.
En la actualidad, existe en el mercado gran cantidad y variedad de baeras de
hidromasaje, con chorros subacuticos incorporados en las paredes de la baera, orientados sobre las distintas zonas corporales (especialmente articulaciones perifricas y columna); estos permiten programar, de acuerdo a las
necesidades teraputicas individuales de cada paciente, la presin, duracin y
secuencia de los distintos chorros. As, se puede obtener desde hidromasajes
de una articulacin o de un miembro determinados, hasta un hidromasaje
completo, en el que puede programarse que incida durante ms tiempo en la
columna cervical, por ejemplo, o un masaje centrpeto de miembros inferiores, cuando el objetivo sea el drenaje circulatorio de miembros inferiores (Fig.3.5).
77
Tambin es frecuente incorporar chorros subacuticos para masaje subacutico de columna en las piscinas de tratamiento.
Las indicaciones son las derivadas del efecto del masaje-calor-inmersin.
La ducha filiforme es una modalidad especial de chorros ideada en los balnearios franceses para tratar lesiones dermatolgicas liquenificadas, acn y
pruritos localizados. En la actualidad, su uso est sistematizado; se utiliza de
una manera especfica en el tratamiento de las quemaduras. Consiste en proyectar durante 5-10 min agua estril a temperatura indiferente, por medio de
un pomo con orificios de 6-10 mm de dimetro, y a una presin de 10-15 atm.
Los efectos fsicos, derivados de la alta presin utilizada, dependen de la
modalidad de aplicacin, presin y distancia del chorro; se emplea mayor o
menor presin segn la fase de la quemadura.
Baos de remolino
Los baos de remolino, que en la terminologa anglosajona se denominan
whirpool, consisten en baos cuya agua se mantiene en agitacin constante
mediante una turbina. En estos baos, a los efectos trmicos del agua caliente
o fra se suman los derivados de la agitacin. Es uno de los mtodos
hidroterpicos ms estudiados y utilizados actualmente en el tratamiento de
las disfunciones fsicas, junto con la piscina.
Los efectos de la agitacin del agua del bao sobre los tejidos han sido estudiados por varios autores. La agitacin creada en el bao de remolino funciona como fuente de estimulacin mecnica en la piel, que actuar como contra
irritante y estmulo de las grandes aferencias sensitivas, al bloquear la transmisin del dolor. Por otra parte, la agitacin incrementar el mecanismo
convectivo de propagacin de calor.
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Caractersticas de los baos de remolino. Para aplicar los baos de remolino, se utilizan bsicamente 3 tipos de tanques:
El Tanque de Hubbart permite la inmersin total del organismo y puede llevar acoplado un sistema doble de turbina para producir agitacin. Estos
tanques, pueden estar fijos o mviles.
- Todos los tanques requieren un amplio aporte de agua fra y caliente, que
se pueda mezclar mediante un control termosttico valvular o manual. Para
la aplicacin de baos de hidromasaje fros, es preciso disponer de hielo,
que se aadir al agua hasta alcanzar la temperatura deseada (entre 10 y
15 C). Los tanques han de tener un sistema de vaco para prevenir la
succin del agua del tanque.
79
- El movimiento del aire y del agua se regula mediante una bomba de agua o
turbina. La turbulencia se crea y controla mediante una vlvula que regula
la cantidad de aire que entra. La presin se controla con otra vlvula, que
regula la cantidad de agua que se proyecta. En general, cuanta mayor
cantidad de aire, mayor grado de turbulencia se crea. La turbulencia suele
ser mayor en la superficie del agua.
- Es importante tener en cuenta la seguridad elctrica. Las turbinas deben
tener toma de tierra con interruptor. Nunca se permitir a los pacientes el
apagado o encendido de la turbina.
Indicaciones
que necesitan movilizacin en agua caliente, para mantener la gama de movimiento y disminuir el dolor. En unos casos, presentan gran incapacidad que
les impide la deambulacin (artritis reumatoide en fase de exacerbaciones,
parlisis de causa neurolgica central); y en otros, son pacientes con quemaduras, que precisan la movilizacin en medio estril, o con heridas abiertas o
incontinencias, que contraindican el uso de la piscina colectiva. Estos tanques
estn equipados con un sistema de gra para situar al paciente dentro del
agua. Tambin puede acoplrseles una turbina, para crear turbulencias y potenciar, as, el efecto del bao caliente.
Terapia en piscina
La terapia en piscina combina la temperatura del agua y las fuerzas fsicas de
la inmersin (flotacin, presin hidrosttica, factores hidrodinmicos) con ejercicios teraputicos. Se utiliza, fundamentalmente, cuando se precisa la ejecucin de ejercicios asistidos o resistidos de las extremidades, sin carga sobre
las articulaciones y msculos. En inmersin, pueden reeducarse la marcha, el
equilibrio y la coordinacin, antes de que la fuerza muscular o la consolidacin sea sean completas.
La terapia en piscina, al igual que los otros mtodos hidroterpicos, se utiliza
integrada dentro de un programa teraputico rehabilitador. La inmersin en s
no es un fin, sino ms bien una etapa que ayuda al paciente a liberarse poco a
poco en el medio acutico, para despus hacerlo fuera del agua. La verdadera finalidad de la hidrocinesiterapia es, por lo tanto, salir del agua con ms
soltura.
81
- Debe tener, como mnimo, 2x 2,5 x 0,6 m (3 m2) para que pueda tratarse a
-
una persona.
Debe tener una profundidad media de 0,9 a 1,5 m, si se pretende hacer
ejercicios de marcha, en cuyo caso su longitud ser por lo menos de 3 m.
Forma rectangular, y parcialmente enterrada, con una pared exterior de
85-90 cm de altura para facilitar la intervencin directa del fisioterapeuta.
La parte superior de la pared ser plana, para permitir el emplazamiento de
aparatos auxiliares.
Profundidad de 1,30 m con fondo horizontal. Si es una piscina grande y se
necesitan zonas de mayor profundidad, se separarn mediante una leve
pendiente o escaln bajo.
Accesibilidad: el acceso se efectuar por escalera con barandillas, rampas
y elevadores hidrulicos, para los casos que precisen ayuda para entrar,
salir o -incluso- permanecer en camilla dentro de la piscina.
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- Seguridad: al nivel del agua, la pared estar provista de una barra de apoyo
a lo largo de toda la pared. Las barras perpendiculares tambin son tiles,
en algunas ocasiones, para agarrarse en medio de la piscina.
- Accesorios:
Materiales fijos: tabla inclinada provista de correas de fijacin, aparato
de traccin del raquis ya sea lumbar o cervical, taburetes y sillas lastradas
(Fig. 3.9).
Materiales de flotacin: anillos hinchables para cuello, tronco y
extremidades, flotadores de corcho o de espuma, como el pull-boy o la
tabla (Fig. 3.10).
Materiales de lastrado: sandalias de plomo, para mantener el cuerpo
vertical en inmersin cervical o estabilizar un miembro atetsico.
Materiales que aumenten la resistencia al movimiento: palas de madera,
aletas.
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Tcnicas de hidrocinesiterapia. La hidrocinesiterapia permite tcnicas variadas para una gama de indicaciones teraputicas. Antes de realizar cualquier ejercicio en inmersin profunda, y ms si se va a utilizar la flotacin, es
necesaria una fase previa de acostumbramiento, sobre todo, en los pacientes
poco familiarizados con el medio acutico. Sin esta fase previa, en la que el
paciente pierde el miedo al agua y se encuentra seguro dentro, es imposible
obtener relajacin muscular, por lo que la hidrocinesiterapia no ser til. Las
tcnicas ms utilizadas son: ejercicios de movilizacin, entrenamiento de la
marcha, reeducacin neuromotriz y natacin, a la que se dedicar un apartado especial.
Ejercicios de movilizacin:
Pasiva, beneficindose de la flotacin y del efecto analgsico y relajante
muscular que aporta el calor del agua, estos ejercicios permiten el mantenimiento o mejora de la amplitud articular.
Activa, ayudada por la presin hidrosttica, o resistida, por los factores de
resistencia hidrodinmica. Se utilizan para conservar o recuperar la movilidad
articular y para ejercitar los msculos.
Global, que permiten todos los ejercicios intermedios entre el movimiento elemental y la natacin.
Entrenamiento de la marcha: especialmente indicado en las lesiones del
sistema musculosqueltico de miembros inferiores. Utilizando el principio de
Arqumides y los estmulos sensoriales producidos por la presin hidrosttica
y por los factores de resistencia hidrodinmica, permite el apoyo precoz y
progresivo - se evita, de este modo, perder el esquema de la marcha - y
estimula al mximo los receptores propioceptivos, que permitirn resultados
funcionales ms rpidos y de mejor calidad.
Reeducacion neuromotriz: los efectos de la inmersin sobre la propiocepcin,
el equilibrio y la coordinacin, hacen que el medio hdrico se utilice para:
Piscinas de marcha
Las piscinas de marcha se utilizan para el entrenamiento de la marcha mediante la inmersin decreciente.
En estas piscinas, el suelo estar escalonado, con peldaos de profundidad decreciente de aproximadamente 60 cm de ancho por 10 cm de altura, separados
unos de otros por barras paralelas de apoyo, de 80 cm de altura (Fig. 3.11).
88
acuticas (natacin deportiva, sincronizada, water-polo), la natacin deportiva es la ms practicada. Este tipo de natacin puede engendrar una patologa
especfica de sus diferentes tcnicas: hombro, raquis (en la charnela
dorsolumbar y lumbosacra), rodilla y rtula son las regiones ms expuestas a
lesiones.
La natacin es tambin una actividad fsica indicada en medicina de rehabilitacin: en afecciones de aparato locomotor, que precisan descarga y fortalecimiento global de la musculatura; en nios con desviaciones del raquis, con
miopatas o con asma (el carcter ldico de la natacin la convierte en un
medio idneo para la rehabilitacin infantil).
Existen 4 tipos bsicos de natacin: 2 tipos alternos (crol, espalda) y 2 simultneos (braza y mariposa).
Crol: es una modalidad de natacin rpida, alterna, que necesita una perfecta
coordinacin brazos-piernas y movimientos respiratorios. En la brazada se
distinguen 2 fases: una fase acutica, marcada por una traccin de los miembros superiores, seguida de un tirn en abduccin y rotacin interna de hombro, que involucra a todos los msculos desde la mano hasta la cintura escapular;
y una fase area, o fase de recobro en abduccin y rotacin externa del
miembro superior. Los miembros inferiores no desempean ms que un papel
equilibrador. Los movimientos respiratorios se calculan segn la posicin de
la cabeza: inspiracin durante la fase de rotacin de la cabeza, al final de la
fase de traccin o acutica; espiracin durante la fase de inmersin de la
cara.
El crol utiliza, sobre todo, los msculos de la cintura escapular y tiene una
accin indirecta sobre el raquis cervical y dorsal.
Crol de espaldas: es una natacin alterna, realizada sobre la espalda, cuya
brazada tiene 2 fases de traccin acutica y de recobro areo, que implican,
sobre todo, la articulacin escapulohumeral. El raquis dorsal se coloca en
postura de estiramiento y de correccin de la cifosis. Esta es la mejor natacin para los adolescentes con problemas de raquis dolorosos o deformados.
Los miembros inferiores desempean un papel de estabilizacin de las oscilaciones provocadas por los brazos; ejercen, asimismo, una accin propulsiva
moderada.
Braza: es una natacin simultaneada, simtrica, realizada en posicin ventral. Es tambin una natacin discontinua, cuya fase de traccin entraa una
contraccin importante de los msculos aductores del hombro. Esta natacin
provoca hiperlordosis lumbar y cervical, as como una gran tensin en la arti90
culacin femoropatelar, durante la fase de recobro de la flexin-rotacin externa de rodilla a la extensin para asegurar la propulsin. La braza est
contraindicada en muchas afecciones del raquis cervical y lumbar, y sobre
todo, cuando existen problemas en la articulacin femoropatelar.
Mariposa o delfn: es una natacin simultaneada, simtrica, discontinua y
ondulante. En la fase de propulsin, el raquis cervical est en hiperextensin
y la cintura escapular se halla hipersolicitada. En la fase de recobro, el raquis
lumbar est en hiperlordosis, batiendo simultneamente los 2 miembros inferiores. Est contraindicada en cervicalgias y lumbalgias.
Over o de costado: no es un estilo en el sentido estricto; es una mezcla de
crol y braza, con movimientos muy suaves. La propulsin se efecta sobre un
lado del cuerpo, con las fases de propulsin y recobro similares a la braza,
pero sin los movimientos tan bruscos de rodilla y hombro. Es muy utilizado
para corregir desviaciones laterales del raquis.
Indicaciones de la natacin en medicina fsica. Cada patologa concreta
precisa un tipo de natacin o de ejercicios acuticos especficos, por lo que no
puede recomendarse la natacin a todos los pacientes. Han de individualizarse,
tanto el tipo de natacin, como los ejercicios acuticos ms adecuados para
cada uno.
Todos los estilos de natacin se han de adaptar y corregir segn las necesidades de cada patologa y de cada paciente, mediante la supresin del movimiento de brazos o piernas en determinado estilo (un ejemplo puede ser la
natacin de braza y de espaldas, que corrige la hiperlordosis lumbar y cervical
en pacientes con cervicalgia o lumbalgia) o con la ayuda de flotadores (tabla
de pies, pull-boy, burbuja, manguitos), para corregir curvaturas o evitar
hipersolicitaciones de determinadas articulaciones.
Sin entrar a analizar los efectos beneficiosos del ejercicio fsico en toda la
poblacin, tanto sana como enferma, y sin elaborar una lista exhaustiva, a
continuacin se enumeran las principales indicaciones de la natacin como
mtodo teraputico, en medicina fsica.
Afecciones del aparato locomotor
92
CLIMA
CLIMATT OLOGA MDICA
Las circunstancias climticas son siempre operantes sobre los individuos que
asientan en cualquier lugar de la Tierra y, aunque muchas veces sus acciones
pasen inadvertidas o se consideren intrascendentes, siempre son influyentes
sobre los seres vivos y sus peculiares capacidades de respuesta. La piel,
como rgano receptor, y los distintos sentidos son excelentes medios de captacin de los estmulos ambientales, tanto en los individuos en buen estado de
salud como en el de enfermedad.
Como es generalmente admitido, las circunstancias climticas ejercen su influencia sobre todos los seres vivos. Hay que tener en cuenta que, por clima
se entiende el conjunto de caractersticas atmosfricas medias propias de
una determinada zona o regin y mantenidas por decenas de aos. El tiempo,
en cambio, es la situacin climtica en un momento dado y en un lugar determinado. La OMS considera que el clima da carcter de individualidad a una
determinada regin, en tanto que el tiempo no implica estas importantes circunstancias.
La climatologa es el tratado de los climas, pero la climatologa mdica considera el clima como factor determinante de efectos favorables o desfavorables sobre los seres humanos. Ya Hipcrates destacaba que el sol, el agua, los
vientos y los restantes factores o elementos climticos eran importantes en el
mantenimiento y en la recuperacin de la salud. Esta es la base de la actual
bioclimatologa y climatoterapia. Pero, dado que estos factores tambin pueden ser alterantes, surge la meteoropatologa. Todas estas ramas de la ciencia se pueden considerar integrantes de la ecologa, que se ocupa de las
relaciones entre los seres vivos y el medio ambiente.
El clima de un determinado lugar se caracteriza, prescindiendo de factores
extraterrestres (radiaciones, luminosidad, etc.), por la combinacin estable de
los diversos factores meteorolgicos o atmosfricos y geolgicos o telricos.
En efecto, en la composicin de la atmsfera ms cercana es trascendente
para todo ser vivo su contenido en: oxgeno, carbono, nitrgeno, gases inertes,
ionizacin, etc.; temperatura, humedad, nieblas y nubes, precipitaciones, vientos, etc.; factores geolgicos o telricos, como constitucin del suelo, configuracin, latitud, altitud, distribucin de mares y tierras, vegetacin, etc. Todo
esto influye sobre la economa del ser vivo.
Estos factores actan siempre sobre el organismo y su capacidad de respuesta, pero su influencia se ejerce bsicamente sobre los mecanismos reguladores de las funciones vegetativas. Asimismo, hay que considerar que tanto las
95
acciones como las respuestas no se producen de forma aislada o independiente, sino de manera conjunta o asociada, lo que dificulta el conocimiento
preciso de cul es el factor realmente actuante o verdaderamente biotropo.
Realmente, hasta las situaciones ms sencillas dependen de cambios complejos. As, por ejemplo, una elevada temperatura supone variaciones en la humedad, movimientos del aire, radiacin ultravioleta, etc.; la altitud implica
cambios en la presin atmosfrica, temperatura, humedad, etc.
En climatoterapia surgen 2 cuestiones importantes: existen regiones privilegiadas donde los efectos perjudiciales del clima sean mnimos? y puede admitirse que determinadas situaciones climticas sean realmente condicionantes
de efectos teraputicos?
Estas preguntas no pueden contestarse categricamente, pero es un hecho
generalmente admitido que el aire puro, el adecuado soleamiento, la conveniente ionizacin, etc. son favorables para la salud, as como que las curas
climticas, recomendadas por Brehmer, fueron durante muchos aos proceder teraputico importante en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Por
otra parte, la helioterapia en clima martimo es factor coadyuvante importante
en el tratamiento de las tuberculosis consideradas quirrgicas. Finalmente,
en la actualidad, se considera que los cambios climticos pueden dar resultados excelentes en distintas manifestaciones alrgicas.
Las acciones ms destacadas sobre el organismo son: sedante, pero cuando
las horas de sol son suficientes, tnica y activante de las funciones respiratorias, circulatorias, hemopoyticas y metablicas.
Los efectos de este clima sobre el organismo son: estimulante y tnico general, aumenta la frecuencia y amplitud de los movimientos respiratorios y estimula el ritmo cardaco.
Sus indicaciones ms destacadas son: convalecencias, estados de menor capacidad defensiva orgnica, enfermedades crnicas respiratorias, distonas
neurovegetativas y determinadas formas de tuberculosis pulmonar.
Clima martimo. Se caracteriza por la relativa estabilidad de la presin atmosfrica, temperatura, vientos, luminosidad, etc. Tambin es importante establecer diferencias entre el clima martimo propiamente dicho y el clima
costero.
En todos los casos, el clima martimo se considera excitante, tanto ms cuanto ms abierto.
El clima costero o de litoral es tambin de cierta constancia por la accin
reguladora ejercida por el mar cercano. Hay que tener siempre en cuenta su
elevado grado higromtrico, alta presin atmosfrica, gran radiacin solar,
alta ionizacin y vientos alternantes.
En cuanto a las acciones de estos diversos climas sobre el organismo, suele
predominar la estimulante o tonificante, tanto ms cuanto ms abierto y activo sea el mar. Esta accin se manifiesta prcticamente sobre todas las funciones orgnicas, pero es preciso tener en cuenta que, en zonas clidas, el
clima marino puede ejercer efectos sedantes.
Por sus efectos predominantemente estimulantes, el clima martimo puede
ser aconsejable para los pacientes con sndrome de fatiga fsica o psquica, a
los que muestran menor resistencia a las enfermedades, estados de convalecencia prolongada, deficiencias metablicas y, en general, siempre que interese potenciar las defensas naturales.
Clima forestal. Realmente no es una entidad genuina, puesto que puede
darse en cualquier otro clima, si bien su presencia supone una mejor refrigeracin ambiental, menor insolacin y mayor evaporacin y transpiracin, as
como descenso en la temperatura del suelo y mayor humedad relativa.
En general, las zonas boscosas dan mayor estabilidad trmica, proteccin
contra los vientos y purificacin de la atmsfera. Asimismo, elevan el contenido inico, en particular de cargas elctricas negativas, de donde proceden
sus efectos esencialmente sedantes sobre el organismo y estimulantes del
metabolismo, y de los cambios respiratorios y de la oxigenacin tisular.
97
Indicaciones
Tcnicas de aplicacin de las curas climticas. Como es lgico, lo primero que hay que determinar es cul puede ser el clima ms favorable para el
enfermo que se va a tratar y, seguidamente, qu peculiaridades debe reunir
dicha cura para que pueda ser realmente eficaz.
Con estos fines, lo ms conveniente es recurrir a las denominadas estaciones climticas, que se asientan en lugares privilegiados, ya sean de llanura,
de altitud o martimos, disponen de instalaciones y servicios adecuados para
la mejor atencin de los enfermos y son realmente especializadas, lo que
potencia extraordinariamente la eficacia de este proceder, siempre complejo.
98
Las estaciones climticas son peculiares, puesto que a cada una de ellas le
presta singularidad su elegido emplazamiento, su situacin geogrfica, la naturaleza geolgica del suelo, las caractersticas atmosfricas del lugar, las
condiciones actnicas, etc., pero, adems, personal especializado controla el
rgimen de comidas, las horas de ejercicio y reposo, las prcticas fisioterpicas
convenientes, etc., adaptando la cura a cada paciente y sus peculiaridades.
En este sentido, es conveniente recordar que todo cambio climtico suscita
una fase inicial de adaptacin activa y provoca una puesta en marcha de los
mecanismos de defensa naturales, seguida de una segunda fase de acostumbramiento. Es fundamental atender cuidadosamente estas distintas fases para
obtener las mximas ventajas y evitar posibles inconvenientes. Este proceder
es bsico para obtener los mejores resultados de una cura climtica.
Cuba se caracteriza por ser una isla con clima clido y temperaturas elevadas
durante todo el ao, con predominio de climas de llanura y martimos, adems
de poseer bosques y algunas zonas montaosas que pueden ser utilizadas por
sus caractersticas como estaciones climticas, entre ellas est Topes de
Collantes, ubicado en la provincia de Sancti Spritus, la cual tiene un clima de
montaa y forestal de gran utilidad, en cuanto al clima martimo y costero
existen muchas playas con condiciones para la talasoterapia como la playa de
Varadero y un gran nmero de cayos con posibilidades para aplicar turismo
de salud.
HELIOTERAPIA
La helioterapia se ocupa de la posible utilizacin de las radiaciones solares
con fines teraputicos. Por consiguiente, no es su objeto la mera y normal
utilizacin y sometimiento a la accin solar, sino su aplicacin reglada y controlada para alcanzar determinados fines teraputicos. Este proceder es siempre complejo, puesto que, normalmente a la accin solar se unen circunstancias
climticas y ambientales, siempre actuantes. Este conjunto helio-climticoambiental es el propio de la helioterapia y es difcilmente sustituible por medios artificiales, aunque estos puedan proporcionar radiaciones similares a las
solares.
La radiacin solar que alcanza el planeta Tierra es la suma de la luz solar
directa, tamizada por su paso a travs de la atmsfera, la radiacin difusa
celeste y la radiacin reflejada en montaas, bosques, mares, etc. Por lo tanto, la radiacin solar que puede recibirse en un determinado lugar es de caractersticas peculiares, si bien puede admitirse que, por trmino medio, la
radiacin recibida est compuesta de luz visible de 400 a 760 nm (lo que
99
200-290 nm
290-320 nm
320-400 nm
400-760 nm
760-1500 nm
1500-5600 nm
5600-1mm
Destruyen tejidos
Sintetizan vit D
Bronceado
Luz
Temperatura
Absorbidas por piel
Absorbidas por piel
incluso, de la formacin de queratosis, excrecencias verrugosas y el denominado epitelioma actnico, consecuencia de la excesiva irradiacin ultravioleta
entre 290 y 320 nm, que puede determinar alteraciones estructurales en el
ADN de los ncleos de los queratinocitos.
Consideraciones terapeticas
Para evitar trastornos y alteraciones es siempre conveniente determinar la
sensibilidad a la luz solar de los pacientes que vayan a someterse a curas
helioterpicas, puesto que es variable con la pigmentacin de la piel, grosor de
esta, equilibrio endocrino, etc. Fitz-Patrick y Pathak han reconocido los siguientes fototipos:
Indicaciones
- En procesos reumticos.
- En afecciones musculares y nerviosas.
- En ciertos trastornos metablicos, especialmente en raquitismo, obesidad y
gota.
En ulceraciones atnicas.
En cicatrizacin de heridas cutneas.
Convalecencias.
Estados deficitarios de las defensas naturales.
En determinados procesos cutneos, particularmente en psoriasis, en sus
formas eritemato-escamosas evolutivas.
- La helioterapia en la montaa, entre 890 y 1 200 m, es muy favorable en
tuberculosis osteoarticulares, ganglionares y hasta peritoneales y cutneas,
en tanto que en las pleuropulmonares evolutivas y febriles la helioterapia
est contraindicada.
- En clima martimo, la helioterapia encuentra principal indicacin en las
tuberculosis ganglionares y osteoarticulares, en particular en las formas
cerradas.
Contraindicaciones
Insuficiencia renal.
Hipertensin grave.
Tuberculosis pulmonar evolutiva.
Todos los estados febriles.
TALASOTERAPIA
La utilizacin con fines teraputicos del agua del mar y de los diversos factores climticos y ambientales marinos constituye la talasoterapia (del griego,
thlassa, mar, y therapeia, tratamiento o curacin), neologismo propuesto
por La Bonnardiere en 1867 y admitido con posterioridad internacionalmente.
Incluye el uso de diferentes factores climticos, balneolgicos, e
hidroteraputicos relacionados con la estancia a orillas del mar, todo con el
objetivo de la recuperacin y el restablecimiento de la salud.
La historia de la talasoterapia es paralela a la historia de las aguas termales.
Propiedades de la talasoterapia
En talasoterapia es factor bsico el agua marina, pero son muy importantes
las tcnicas seguidas en su utilizacin, as como los productos relacionados
con estas aguas, como mucosinas, algas, placton, sedimentos, limos o lodos,
arenas, etc.
El agua marina es un agua fuertemente mineralizada, con un promedio de
35 g/dm3 en los mares cubanos; predominan el ion cloruro y el ion sodio, pero
105
Algas rojas: viven en las mayores profundidades del mar como la delesseria
sangunea. Por su similar composicin a la del lquido intercelular de la piel,
esta especie se incorpora a los cosmticos con el fin de favorecer la regeneracin de las clulas.
Algas Gigartina: son extradas del mar, de una profundidad de entre 15 y 30 m.
Estas algas son empleadas por los mejores Spa a nivel mundial en tratamientos de estras, reafirmantes y reductores, humectantes, etc. Son ricas en minerales, protenas y vitaminas, tambin contienen fsforo, magnesio, potasio,
yodo, calcio, y por tener mucha vitamina A, E y B12 es un antioxidante por
excelencia.
Productos de las algas:
Aguas madres. Obtenidas a partir del agua marina por evaporacin natural
o provocada y ulterior extraccin de las sales precipitadas, lo que implica que
el residuo acuoso difiera considerablemente del agua de partida y sus posibles
acciones teraputicas sean diferentes (Fig. 4.2).
Limos y lodos marinos. Pueden considerarse autnticos peloides de elevada accin termgena, una vez que hayan sido adecuadamente termalizados.
Arenas marinas. Son destacables su elevada permeabilidad, porosidad y
termopexia; se comportan como agentes termgenos y ofrecen la considerable ventaja de permitir que se mantenga el intercambio normal con la atmsfera del revestimiento cutneo, recubierto de arena y sometido a la accin
solar.
109
del agua, etc. (Fig. 4.3). Por otra parte, la posible incorporacin de algas,
aguas madres u otros productos que elevan o modifican la concentracin en
sales marinas puede potenciar los efectos sedantes, antiinflamatorios, etc., de
estos baos.
Las duchas o chorros a temperatura y presin distintas, segn sean los efectos perseguidos, pueden ser desde fros hasta hipertermales y de corta o larga
duracin: esta es, en general, tanto ms corta cuanto ms extremas sean la
presin y la temperatura. Las duchas fras y a presin elevada son estimulantes, las de temperatura indiferente y baja presin son sedantes y las
hipertermales son esencialmente vasodilatadoras y analgsicas.
Modalidades importantes de las duchas son las denominadas subacuticas y
las duchas masaje, en las que se producen los efectos propios de la percusin
sobre la zona en tratamiento.
Con menos frecuencia se recurre en talasoterapia a la aplicacin de compresas, fomentos, abluciones, irrigaciones, inhalaciones, etc., que en determinados casos y procesos pueden ser tiles y constituyen parte importante de las
aplicaciones en la considerada cura de Kneipp.
El agua de mar captada a 100 o ms metros de la costa puede ser utilizada en
bebida, directamente o adicionada a jarabes, zumos, etc., en dosis promedio
de 30 a 60 mL, antes de las comidas, en casos de dispepsias hipostnicas,
trastornos de la nutricin, distonas neurovegetativas, etc.
Tambin se utiliza, aunque con poca frecuencia, la administracin de agua
marina por va subcutnea, captada lejos de la costa y filtrada y esterilizada;
no es aconsejable inyectar ms de 20-25 mL. Se recomienda en casos que
precisen de efectos estimulantes, fortificantes, contra el estrs, etc.
111
- Factor analgsico, produce una disminucin del dolor tanto a nivel general
como en zonas concretas del cuerpo.
112
En general, las curas talasoterpicas adecuadamente programadas y dirigidas son bien toleradas por todos los individuos y a todas las edades, siempre
que no padezcan trastornos que contraindiquen su empleo. En los nios y
personas de avanzada edad debe extremarse la vigilancia y control.
113
PELOIDES
Por peloides (del griego pelos que significa fango, barro), se entienden los
productos naturales (bsicamente los sedimentos) que se depositan en el fon114
- El limo sulfurado.
- Las salmueras.
- Las aguas madres.
- Las microalgas.
Caractersticas principales
Desde el punto de vista estructural, los peloides representan en s un sistema
fsico-qumico complejo, compuesto bsicamente por 3 partes ntimamente
relacionadas entre s: la fase lquida, que es la solucin acuosa, la fase slida,
compuesta por partculas gruesas y el complejo coloidal, compuesto por partculas muy finas.
La fase lquida de los peloides se compone de agua y sales disueltas en ella,
materia orgnica y gases; frecuentemente posee una alta concentracin y
116
est saturada con diferentes sales que cubren a las partculas slidas. El contenido de esta fase en los diferentes tipos de peloides vara considerablemente, y oscila desde el 25 % hasta el 97 % de su peso.
La concentracin de sales en la fase lquida o solucin acuosa de los peloides
(que no es otra cosa que el valor de la mineralizacin) puede variar en un
amplio rango: desde 0,01 gr/L (en las turbas y los sapropeli) hasta 350 gr/L
(en los fangos sulfurados de las salinas), inclusive se puede dar el caso de que
en los lmites de grandes acumulaciones de fango (yacimientos), la
mineralizacin de la fase lquida puede variar de 2 a 5 veces en diferentes
reas. Las causas pueden ser diversas: entradas de agua, etc.
El pH puede variar desde muy cido (en las turbas el pH = 1,5 - 2,0) hasta
muy bsico pH = 8,0 - 9,5 (en los fangos sulfurados).
La fase slida, en su fraccin gruesa, es el esqueleto o armazn de los peloides;
incluye partculas de silicatos (con dimetros superiores a 0,001 mm), yeso,
carbonato y fosfato de calcio, carbonato de magnesio y otras sales, as como
restos orgnicos. Mientras ms pequeas sean las partculas presentes en los
peloides, mejor ser la calidad de los mismos. La presencia en estos de partculas slidas con dimetros superiores a los 0,25 mm, determina la composicin mecnica o granulomtrica cuya proporcin en los peloides de buena
calidad no debe ser superior al 3 %.
En los fangos sulfurados la materia orgnica puede alcanzar de 1 a 5 %, en
casos muy particulares puede llegar al 10 - 15 % (en los fangos transicionales).
La materia orgnica contenida en los peloides se compone bsicamente de
sustancias hmicas y bitmenes; en las turbas, en gran medida, estas son
lignina y celulosa. La presencia en los peloides de sustancias enzimticas le
confiere a los mismos sus propiedades antibacteriales.
Los elementos bigenos participantes en los procesos bioqumicos, constituyen una parte importante de los peloides. Ejemplo de estos elementos son
los compuestos de nitrgeno, carbono, hierro, fsforo, slice, azufre y otros.
Estos elementos predeterminan la actividad biolgica de los peloides. Algunos de ellos juegan un importante papel en los mecanismos de accin de los
fangos. Por ejemplo: el sulfhdrico (H2S) que puede encontrarse en forma
de sulfuros disueltos, en forma de sulfuro molecular libre disuelto en la fase
lquida y en forma de compuestos sulfurados de hierro en la fase coloidal de
los peloides.
117
La formacin del sulfhdrico y del sulfuro de hierro est ntimamente relacionada con los procesos bioqumicos de la reduccin de los sulfatos, que ocurre
segn el siguiente esquema:
CaSO4 + 2C + H2O = H2S + CaCO3 + CO2
El sulfhdrico formado de esta manera, entra en reaccin con el hierro, dando
origen, en los peloides, a los compuestos sulfurados (ejemplo: la hidrotroilita)
de colores oscuros, caractersticos para los peloides sulfurados. Ello transcurre segn el esquema siguiente:
5H2S + Fe2O3 2Fe(HS)2 + 3H2O + S
Propiedades
Los peloides presentan diferentes propiedades que son:
Propiedades comunes:
Una elevada capacidad coloidal: lo que trae como consecuencia una alta
capacidad de almacenar agua (humedad) y la capacidad absorbente de los
peloides, as como la propiedad de los mismos de que, al mezclarse con el
agua, formen una masa plstica homognea.
Las propiedades trmicas: la elevada capacidad trmica y la relativamente
baja transmisin de calor, las cuales son propiedades muy importantes en los
tratamientos mdicos, pues los peloides conservan calor y lo van transmitiendo
muy lentamente, lo que hace ms efectiva su accin en el organismo humano.
Propiedades especficas:
Plasticidad: en los peloides, como en cualquier otra sustancia, es la propiedad que permite una deformacin bajo los efectos de una fuerza mecnica
externa sin romper su estructura interna y manteniendo su forma original
despus de cesar dicha fuerza. La plasticidad de los peloides depende del
contenido de agua y del porcentaje de fracciones muy finas. Los fangos
sulfurados poseen mejor plasticidad que las turbas.
Humedad. se refiere al agua contenida en los peloides, en sus diferentes
formas. Esta propiedad vara en amplios rangos para los diferentes tipos de
peloides. Los que poseen mayor capacidad de retener o almacenar agua son
los sapropelis y las turbas, alcanzando valores de humedad de hasta 97 %; los
de menor capacidad son los fangos sulfurados y los limos, con valores de
humedad entre el 25 y el 60 %.
118
Capacidad trmica especfica: es la cantidad de calor necesario para calentar 1 g de peloide y subir su temperatura en 1 (cal/gr. grado). La mayor
capacidad trmica la poseen las turbas y los sapropelis (alrededor de 1) y la
menor, los fangos sulfurados (alrededor de 0,50 - 0,55).
Conductividad trmica: es la cantidad de calor que se traslada en 1 s a
travs de una seccin de 1 cm de fango en una distancia de 1 cm, bajo la
accin de una diferencia de temperatura de 1 . Esta propiedad de los peloides
depende de la composicin y humedad de los mismos y no es igual para los
diferentes tipos. La mayor capacidad trmica la poseen los fangos sulfurados.
Capacidad de retencin de calor: es el tiempo (en segundos) por el cual
1 g de peloide disminuye su temperatura en 1 C; en otras palabras, es la
velocidad de enfriamiento de los peloides. Las turbas y los sapropelis son los
que poseen la mayor capacidad de retencin de calor.
Criterios generales
- El potencial redox, que indica un parmetro de las condiciones fsico-qumicas en los cuales ocurren los procesos microbiolgicos. Para los fangos
sulfurados el redox debe ser negativo (entre -150 y -250 mV) que
corresponde a un valor de FeS mayor de 0,5.
- Las propiedades bacteriolgicas.
- La humedad.
- La presencia de gases en la fase lquida (en primer lugar el H2S) y la
presencia de los iones HS-, S- y de los sulfuros de hierro.
Para Cuba, los peloides que mayor importancia tienen por su utilizacin en la
teraputica mdica en las instalaciones de salud y las de belleza y esttica, as
como en la elaboracin de productos cosmticos, son los fangos o lodos y los
limos.
Requisitos fsico-qumicos
Los requisitos fsico-qumicos para la evaluacin de los limos de salinas cubanas y de todos aquellos cuya fase lquida se encuentre asociada al agua de
mar (lagunas costeras, esteros, etc.) y los lodos, son los siguientes:
119
Caractersticas
Parmetros
6-8
< - 100
1,2 - 1,6
40 - 70
10
< 0,5
> 12
>1
>6
> 0,5
> 0,5
> 10
> 0,1
Requisitos microbiolgicos
Los siguientes indicadores son vlidos para todos los tipos de peloides:
Coliformes fecales
Estreptococos
fecales
Clostridium
perfringers
Pseudomonas
aeruginosa
Staphylococcus
aureus
Coliformes totales
Conteo total de
bacterias
Salmonella
Ausencia
Slidos
Lquidos
Temperatura
Maduracin
Fangos o lodos
Mineral
Mineral
Hipertermal
Mesotermal
Hipotermal
Hipotermal
in sito
En tanque
Limos
Turbas
Orgnico
Biogleas
Otras biogleas
Orgnico
Orgnico
Sulfuradas
Sulfatadas
Cloruradas
Agua de mar
o lago salado
Alcalina
Sulfuradas
Agua de mar
Sulfuradas
No sulfurada
Aire libre
Recinto
cerrado
in sito
in sito
Sapropeli
Mixto
Hipertermal
Mesotermal
Hipotermal
Hipertermal
Hipertermal
Mesotermal
Hipotermal
Hipotermal
Gyttja
Mixto
Hipotermal
in sito
Alcalina
Sulfurada
Agua de mar
in sito
in sito
121
La plasticidad.
La homogeneidad.
La adhesividad.
El color negro.
Olor a huevo podrido.
Efectos generales:
Hipotensin arterial.
Hemoconcentracin.
Menos eliminacin de orina.
Se produce aumento de las protenas totales.
Se benefician las respuestas inmunolgicas.
Determina reacciones de precipitacin, oxidacin y reduccin.
Modificacin de equilibrios coloidales y acciones catalticas.
Poseen cierta actividad estrognica.
Algunos tienen propiedades estimulantes y otros sedantes, resolutivos y
reconstituyentes.
- Tipo de peloide.
- Tcnicas de aplicacin.
124
Temperatura.
Regin del cuerpo a aplicar.
Tiempo de aplicacin.
Tiempo de descanso posterior y posibles combinaciones con otras tcnicas
fisioteraputicas.
Indicaciones:
Reumatismo crnico.
Osteoartritis.
Edema.
Limitaciones articulares y dolores postraumticos.
Mialgias.
Espondiloartritis anquilopoytica.
Poliartritis en el climaterio.
Artritis reumatoide.
Fibromialgia.
Rigideces articulares.
Pitiliasis, psoriasis, dermatitis seborreica.
Acn juvenil.
Inflamacin plvica, salpingitis, metroanexitis.
Esterilidad.
Hemipleja, parapleja.
Polineuropata, neuralgia.
Parlisis cerebral.
Gota articular.
Vasculopatas.
Contraindicaciones:
- Enfermedades mentales.
- Epilepsia.
Tcnicas de aplicacin:
Los peloides pueden aplicarse al organismo humano por diversas tcnicas
que contribuyen a introducir en el organismo acciones fsicas, mecnicas y
biolgicas con fines teraputicos y para elevar la calidad de vida en los pacientes.
Son ellas, entre otras, las siguientes:
126
- Mtodo egipcio: debe aplicarse el peloide en el lugar daado y posteriormente exponerse al paciente directamente a los rayos solares por espacio
de 15-20 min.
- Por compresas de fango: en este caso el peloide pulverizado se introduce
en envolturas de material de nylon, felpa sinttica o hule y previo
127
BALNEOTERAPIA
Aguas minerales y mineromedicinales
En el desarrollo del captulo de la balneoterapia, uno de los primeros aspectos
que el educando debe comprender es el estudio de las aguas con fines teraputicos, a las que corresponde a la especialidad de Hidrologa Mdica, la
128
Se define como agua mineromedicinal aquellas aguas que por sus caractersticas especiales de contener ms de 1 g de sustancia slida disuelta por kilogramo de agua, temperatura superior a 20 C o componentes como el CO2,
superior a los 250 mg y que por ensayo clnico se haya demostrado sus efectos teraputicos.
Haciendo referencia a la hidrologa mdica se debe decir que esta se ocupa
de las caractersticas esenciales y posible inters teraputico de las aguas
mineromedicinales y se diferencia de la hidroterapia porque esta ltima slo
se ocupa de las aplicaciones tpicas del agua potable u ordinaria con fines
teraputicos, utilizando los efectos fsico, mecnico y termales. La denominacin de hidrologa mdica se utiliza preferentemente en los pases mediterrneos y latinoamericanos. Siendo ms frecuente en Francia el uso del trmino
crenoterapia (crenos significa fuente o manantial) y en Alemania, Austria y
pases bajo la influencia germana, el de balneoterapia (Fig. 4.9), donde se
acoge bajo el mismo el estudio de la accin teraputica de las aguas
mineromedicinales junto con la del entorno del punto de su emergencia y el
medio ecolgico. Esta ltima acepcin fue la ms utilizada en Cuba desde la
dcada de los 60, poca en que se funda el Instituto de Hidrologa Mdica
Vctor Santamarina, hasta la dcada del 90, en que se crea el Grupo Nacional de Termalismo y por ende se comienza a utilizar ms frecuentemente
esta ltima terminologa.
Segn se ha sealado, la utilizacin de las aguas mineromedicinales en aplicacin tpica es muy frecuente y precisamente la balneacin constituye quizs
la forma ms caracterstica de las curas hidrotermales.
130
0
7,47
10
7,26
25
7,00
40
6,76
70
6,41
131
Desde el punto de vista de las aguas mineromedicinales el gas ms importante es el gas anhdrido carbnico, que en contacto con el agua forma cido
carbnico. Los iones carbonatos se asocian a los iones hidrgenos siempre
presentes para formar iones bicarbonados y molculas de cido carbnico.
Las aguas calcreas tienen un pH, entre 7,2 y 7,6 y las que provienen de
terrenos pobres en calizas o salicilatos tienen un pH inferior a 6. Valores de
pH por debajo de 4, se asocian a aguas con cidos libres derivados de sulfuros
minerales, piritas o de regiones volcnicas con presencia de cido sulfhdrico.
El pH del agua de mar vara de 7,95 a 8,35.
Potencial redox. Se considera oxidacin, la fijacin de oxgeno en un tomo
o grupo de tomo y a la inversa reduccin, es decir, sustraccin de oxgeno.
Por tanto, las reacciones redox, son aquellas en que tienen lugar una transferencia de electrones, desde el elemento donador/ reductor, al aceptor u oxidante.
Un ejemplo de este tipo de reaccin es la oxidacin del ion ferroso a frrico
por el ion cprico, que se reduce a cuproso.
Fe++ + Cu++ Fe+++ + Cu+
El potencial redox resulta un concepto experimental y se expresa por Eh.
Conductividad elctrica. Es una determinacin muy til para indicar de
una manera rpida, la concentracin de las sustancias disueltas; resulta de
gran inters en el estudio de la mineralizacin y en el control de la estabilidad
en la composicin de las aguas. Es importante relacionar el residuo seco de
las aguas mineromedicinales con la conductividad.
Propiedades qumicas de las aguas mineromedicinales
Despus de estudiar las propiedades fsicas y qumico-fsicas de las aguas
mineromedicinales, corresponde considerar algunas caractersticas qumicas
de estas aguas, atendiendo a los factores mineralizantes incorporados. En
general, las propiedades fsicas de las aguas mineromedicinales difieren poco
de las de las aguas potables u ordinarias; sin embargo, las propiedades qumicas se modifican considerablemente. Seguidamente, se resumen algunas de
las caractersticas ms relevantes de tales factores:
Sodio (Na). De fcil oxidacin, no se presenta libre en la naturaleza, sino
solamente en estado de combinacin. Que abunda en las rocas constituidas
por silicatos completos, que al desintegrarse pasan a integrar compuestos
solubles en el agua. Se encuentran en todas las aguas mineromedicinales y en
muchos casos como catin predominante. Se presenta tanto en las aguas
fuertemente mineralizadas, cloruradas y sulfatadas como en las profundas
hipertermales de dbil mineralizacin.
132
gnesis de este agente teraputico y sobre todo, cuando hay que relacionarlas
con las tcnicas de aplicacin y de las circunstancias ambientales donde se
aplican las mismas.
Las aguas mineromedicinales producen en el organismo efectos teraputicos
propios de sus factores mineralizantes, termal y fsico-mecnico. Las aguas
cloruradas, cuando se administran por va oral, estimulan la secrecin y
motilidad gstrica e intestinal, facilitando la salida de bilis al intestino y reduciendo la flora entrica, adems activa el metabolismo general. Las aguas
sulfatadas, estimulan el peristaltismo intestinal y son colagogas. Las aguas
bicarbonatadas se comportan como anticidas y alcalinizantes. Las aguas
sulfurias o sulfuradas, por su azufre reducido, se comportan como antitxicas
y desensibilizantes y adems mejoran la vascularizacin y el trofismo tisular.
Las ferruginosas, estimulan la hematopoyesis y las oxidaciones tisulares. Las
radiactivas, por su contenido en radn, son sedantes, analgsicas, reguladoras
del equilibrio neurovegetativo, etc.
Las aguas mineromedicinales, adems de sus efectos preferenciales por la
mineralizacin, tienen acciones por las aplicaciones tpicas a travs de las
tcnicas hidrotermales utilizadas, en las que predominan las acciones fsicas,
mecnicas, dinmicas y trmicas, razn por la cual son de amplia utilidad en
las prcticas rehabilitadoras por facilitar la movilidad del aparato locomotor,
modificar la vascularizacin, el trofismo e influenciar en el sistema sensorial.
Se debe recordar el efecto que en virtud del principio de flotacin de
Arqumides, segn sea el nivel de sumersin del paciente, se registran desplazamientos de hasta un 94 % de su peso corporal. Tambin, el aporte de energa trmica influye considerablemente en mltiples actividades biolgicas
como son, mejora de la irrigacin sangunea, del trofismo, relajacin muscular, sedacin y analgesia. Los componentes de las aguas mineromedicinales
pueden atravesar la amplia "barrera cutnea" que, segn investigaciones realizadas dista mucho de ser impenetrable; slo hay que darle el tiempo necesario y que las capas de la piel se encuentren sanas. Adems de las acciones de
las aguas mineromedicinales, tambin experimentan la llamada accin general inespecfica que corresponde a la teraputica hidromineral.
Clasificaciones:
Al establecer la clasificacin de las aguas mineromedicinales se debe decir
en primer lugar que existen 4 tipos fundamentales de aguas:
1. Mineromedicinales de uso tpico.
2. Termales.
136
3. Mineroindustriales.
4. Aguas de bebida envasadas, dentro de las cuales se encuentran las mineromedicinales bebibles, las minerales naturales y las de manantiales.
Diversas son las clasificaciones existentes de las aguas minerales, las cuales
pueden ser por:
Origen
Composicin qumica
Tonicidad
Acciones fisiolgicas
Temperatura
Actividad teraputica
Mineralizacin global
Caudal
Sulfatadas:
Sdicas.
Magnsicas.
Clcicas.
Mixtas.
Bicarbonatadas:
- Sdicas
- Clcicas
- Mixtas
Carbogaseosas:
+ de 10 mg/L de Fe
Arsenicales:
+ de 0,7 mg/L de As
Radiactiva:
Brmica:
+ de 25 mg/L de Br
Idicas:
+ de 5 mg/L de I
Silicias:
+ de 50 de metasilicio (H2SiO3)
Oligometlicas:
Tcnicas hidrotermales
El rea de hidroterapia estar mejor diseada y utilizada si se coloca separada de las otras reas de tratamiento del servicio de rehabilitacin. No obstan138
te, como la mayora de los pacientes que reciben hidroterapia precisan, adems, otros tratamientos fsicos, es conveniente que el rea de hidroterapia se
site cerca de otras reas de fisioterapia. Se recomienda una temperatura
ambiente de 20 a 24 C, con una humedad relativa del 50 al 60 %. Debe
existir una zona de reposo para la relajacin tras el tratamiento hidroteraputico,
adems de una zona para aseo personal.
El rea debe estar adecuadamente ventilada, para prevenir la condensacin
de humedad en paredes, techos y aparataje, y para eliminar los aerosoles del
agua y aditivos producidos por las turbulencias del agua de tanques y piscinas. An en caso de que exista buena ventilacin, en la mayora de las ocasiones es preciso utilizar dispositivos para evitar dicha condensacin.
Los materiales de las paredes y suelos han de ser antideslizantes y de fcil
limpieza. La higiene es uno de los principales aspectos que hay que tener en
cuenta en el mantenimiento y diseo del rea de hidroterapia, para evitar
contaminaciones.
Indicaciones de las aguas mineromedicinales. Diversas son las aplicaciones teraputicas de las aguas mineromedicinales que por ensayo clnico se
ha demostrado su uso en diferentes aparatos y sistemas.
Aguas cloradas sdicas
Aguas bicarbonatadas
Gastritis crnicas.
Hernia hiatal.
Dispepsia gstrica y enteropatas.
Duodenopatas.
Diabetes.
139
Dispepsia.
Hipoclorhidrias.
Arteriopatas obliterantes.
Hipertensin arterial esencial.
Gota.
Dismenorreas, salpingitis.
Aguas terruginosas:
Anemias hipocrmicas.
Convalecencia.
Piodermitis.
Soriasis.
Dermatitis seborreica.
Aguas oligominerales:
Litiasis.
Infecciones urinarias.
Nefropatas.
Algias pelvianas.
Gota.
Enterocolitis.
Aguas radiactivas:
140
Lgicamente, una de las tareas del Servicio Geolgico Nacional es la bsqueda, deteccin y explotacin de los yacimientos de aguas mineromedicinales
acordes a los grupos balneolgicos diferenciados.
Captacin y control de la calidad de las aguas minerales
La captacin y control de la calidad de las aguas minerales es una temtica muy
amplia, pues lleva implcito desde el control de la calidad del producto final que
se est aplicando o empleando en determinado lugar o en determinada persona,
pasando por la estabilidad y conservacin de las propiedades de las aguas,
hasta la manera de protegerlos de la contaminacin y de su agotamiento.
La captacin es un proceso netamente tcnico, que est caracterizado por
estudios hidrogeolgicos, geolgicos y geofsicos profundos, realizados previamente y una construccin tcnica del pozo atendiendo a los requerimientos
y exigencias impuestos por los estudios hidrogeolgicos.
La proteccin del recurso es un proceso ms complejo en el que se imbrican
los aspectos tcnicos (estudios hidrogeolgicos, barreras fsicas y legales) y
uno no menos importante y difcil de controlar como es la actitud y protagonismo
del hombre en la preservacin del medio ambiente y la proteccin de los
recursos naturales.
La captacin de un agua mineral debe garantizar:
- Proteccin al mximo del recorrido del curso del agua, desde el acufero
hasta la instalacin de explotacin o utilizacin.
Los beneficios que se brindan por medio de las curas hidrotermales se pueden expresar en la forma siguiente:
Reacciones adversas
Cuando se brinda la teraputica termal en los balnearios y sus dems agentes
fisioteraputicos, pocas son las reacciones adversas que pueden observarse
y en ocasiones, cuando se presentan trastornos en el organismo de los curistas,
estos bien pueden deberse a errores de indicacin, inadecuada dosificacin,
efectos colaterales o acciones secundarias adversas. Se debe insistir que en
la inadecuada utilizacin de las aguas, bien sea por la dosificacin o por las
tcnicas hidrotermales, estas pueden deberse a una mala aplicacin o tambin a una hipersensibilidad e idiosincrasia del paciente. Las aguas
mineromedicinales solo ejercen ligera modificacin cuantitativa funcional en
el organismo pero no modifican la estructura anatmica de los tejidos, sistemas o aparatos. La presencia de incidencias en reacciones adversas se ven
con mayor frecuencia cuando se usan aguas excitantes, es decir hipertermales
fuertemente mineralizadas. En los balnearios pueden observarse, como reacciones adversas, la crisis termal propiamente dicha y otras diversas respuestas o reacciones denominadas brote termal, reaccin termal teraputica,
y las reacciones accidentales.
Se define como crisis termal, los episodios morbosos que se presentan al
5to. o 6to. da de la cura termal, con la sintomatologa siguiente: malestar
general, trastornos digestivos, cefalea, febrculas, cansancio, dolores vagos y
en ocasiones, recrudecimiento de las manifestaciones clnicas propias de la
entidad nosolgica. El brote termal, se caracteriza por la aparicin de manifestaciones cutneas diversas y la fiebre termal, en la que se destaca la elevacin de la temperatura, que puede alcanzar hasta los 40 C.
145
Dentro de las tcnicas hidrotermales que con mayor frecuencia estn presentes en los balnearios se encuentran: posetas, piscinas, tanques, chorros,
bao de vapor y duchas. Dadas las propiedades fsico-qumicas de las aguas,
las aplicaciones teraputicas brindan resultados muy favorables para la recuperacin y rehabilitacin de los curistas.
Cuba, una isla alargada y estrecha, baada al norte por el Ocano Atlntico y
al sur por el Mar Caribe, dispone de mltiples y variados recursos naturales,
tales como: aguas minerales y mineromedicinales, peloides, microalgas, aguas
madres y salmueras en salinas, con un favorable clima martimo, donde la
temperatura promedio es de 24 C y un sinnmero de playas de significacin
turstica, lo cual, unido a la tradicin existente en el uso de los balnearios y a la
cantidad de profesionales calificados de la medicina, geologa, qumica, arquitectura y otras ramas tcnicas de que se dispone, hace que el pas disponga
de condiciones muy favorables para el desarrollo de la balneoterapia.
Por las caractersticas geolgicas del territorio, es posible encontrar en sus 14
provincias y en la Isla de la Juventud, diferentes tipos de aguas minerales y
mineromedicinales, peloides y otros recursos naturales.
En las investigaciones relativas a cada uno de los recursos naturales relacionados con la actividad balneolgica, han participado, desde 1984, diferentes
organismos cubanos, tales como los Ministerios de la Industria Bsica, el de
Salud Pblica y el de Turismo, as como el Instituto de Oceanologa y la Oficina Nacional de Normalizacin y Control de la Calidad, entre otros.
En el pas existen quince balnearios con aguas mineromedicinales de buenas
calidades, de los cuales 5 cuentan con personal especializado que ofertan
servicios y tratamientos termales.
Cuenta con el balneario de Elguea, con aguas de tan alta calidad como las del
Mar Muerto situado a 400 m bajo el nivel del mar en Jerusaln, por su alto
contenido en sales minerales; agua clorurada sdica, magnesiana, sulfurada
y radnica, entre otros, lo que permite garantizar una teraputica adecuada
para las afecciones osteomioarticulares (osteoartritis, reumatismo), secuelas
neurolgicas (polineuropata, hemipleja), secuelas traumticas (esguinces,
fracturas, hematomas), dermatosis (psoriasis, pitiriasis, dermatitis seborreica),
strees y otras.
El balneario de San Jos del Lago, posee un agua bicarbonatada sdica de
baja mineralizacin, con cierto contenido radnico, muy propia para la gastritis, dispepsias, strees, ansiedad, dermatosis, artritis y otras.
146
148
149
Luminoterapia o fototerapia se define como el uso de la luz con fines teraputicos, que incluye la luz visible, tanto en su forma natural como artificial y
otras formas de emisin como el lser.
La fototerapia, desde un punto de vista fsico tiene 3 componentes: uno trmico (radiacin infrarroja), uno visible responsable de la luminosidad y otro
ultravioleta, ms enrgico, responsable de reacciones denominadas fotoqumicas; como la sntesis de la vitamina D o la oxidacin de la melanina.
CONCEPT
TURALEZA DE LA LUZ
CONCEPTOO Y NA
NATURALEZA
La naturaleza de la luz siempre ha sido objeto de estudios por el hombre. A
fines del siglo XVIII predomin la teora corpuscular de la luz: Est constituida
por numerosos corpsculos o partculas, que emitidos por los cuerpos incandescentes, se propagan linealmente a travs de los medios transparentes,
estimulando la visin al penetrar en el ojo. En estudios posteriores surge la
teora ondulatoria de la luz, a la par comienzan a estudiarse la radiaciones
electromagnticas. Ya en 1870, Maxsuell enuncia que las radiaciones electromagnticas se propagan en forma de movimiento ondulatorio, sealando
adems que la luz debera de ser una forma de energa electromagntica.
En el inicio del siglo XX Plank descubre la teora cuntica la cual plantea que
la energa se propaga en forma de cuantos o paquetes energticos y no
por ondas continuas. Posteriormente, se comienza a estudiar el fenmeno
fotoelctrico (emisin de electrones por la superficie de ciertos metales al ser
iluminados por un rayo de luz.
Einstein encontr que poda igualarse la energa de un rayo de luz incidente
sobre una lamina de zinc a la suma de la energa cintica del electrn liberado,
mas otra cantidad caracterstica de cada sustancia fotosensible, a partir de
esto explica su teora cuntica en el campo de la electricidad. As se llega al
conocimiento que la luz est constituida, por pequesimos paquetes de onda
diseminados y se propagan en todas direcciones del espacio, transportando
una cantidad de energa determinada, proporcional a la frecuencia de su onda.
- Estas fuentes emiten gran cantidad de IR de onda larga entre los 1 500-12 500 nm, aunque tambin emiten cierta cantidad de IR proximal.
Biofsica
- Los IR distales se absorben casi en su totalidad en la primera dcima parte
del milmetro, solo el 6 % alcanza 1 nm de profundidad.
Generales:
el rendimiento.
Revisar la conexin elctrica, que debe tener toma de tierra.
Tener en cuenta el precalentamiento de la fuente en el caso de las fuentes
no luminosas.
En la actualidad es ms frecuente el uso de lmparas incandescentes para
la terapia con IR.
El paciente debe estar en una posicin cmoda y relajada, ya que el
tratamiento durar varios minutos. Deber quitarse la ropa de la zona que
hay que tratar, que estar desnuda y sin ningn tipo de cremas (Fig. 5.2).
Deben quitarse todos los elementos metlicos como joyas, etc.
Deben ser protegidas todas las zonas que no se han de tratar.
Hay que tener en cuenta si el tratamiento ser parcial o completo (en caso
del complejo se utilizan varias lmparas entre 4-9 de 60 w dispuestas en un
tnel reflector que cubre al paciente).
Segn la potencia de la lmpara, se situar entre 50 y 60 cm de la piel.
La duracin del tratamiento debe ser entre 15-30 min, en funcin de la
intensidad utilizada y el efecto deseado.
La unidad de medida de la intensidad de radiacin IR se denomina pirn y
equivale a 1 cal g/cm2/min equivale a 69.7.103 W/cm2.
157
En la prctica se suele emplear la sensacin subjetiva de calor como referencia, por ejemplo:
- Calor intolerable (1,5 pirones) calor muy intenso, sensacin de dolor, eritema
intenso y sudacin.
El efecto analgsico puede obtenerse: con un calor moderado de 10-15 min
de exposicin.
El efecto antiinflamatorio: con una dosis media de 0,5-1 pirn, tiempo de exposicin 30 min (baos de IR).
Indicaciones:
Espasmos musculares.
Artrosis.
Cervicobraquialgias.
Mialgias por tensin o esfuerzo fsico.
En erosiones de la piel y en zonas hmedas como pliegues inguinales y
glteos.
Alteraciones congestivas de la circulacin sangunea y linftica, celulitis,
etc.
Artritis reumatoides.
Lumbociatalgias.
Dolor imitativo (neuritis, neuralgias).
Enfermedad oclusiva arterial.
Previo al ejercicio.
En instalaciones de talasoterapia previo el tratamiento con barro y fango.
En medicina esttica para mejorar el trofismo celular.
Contraindicaciones:
perifrica.
Trastorno de la sensibilidad o zonas anestsicas de la piel.
Etapas agudas de la inflamacin.
En la hipertensin arterial.
Durante el perodo menstrual en la mujer.
Hemorragias recientes.
158
tratamiento.
Quitar elementos metlicos como reloj y revisar cada 5 min.
Mantener el tratamiento entre 15-20 min.
Proteger los ojos con gasas hmedas de espesor suficiente.
Proteger zonas sensibles al calor: pezones, genitales, cicatrices y piel nueva
o atrfica.
RADIA
CIN UL
TRA
VIOLET
RADIACIN
ULTRA
TRAVIOLET
VIOLETAA (UV)
Pertenece a la franja del espectro electromagntico, con longitudes de onda
entre 400 y 200 nm aproximadamente. Se extiende desde la parte violeta del
espectro visible hasta la zona de los rayos X blandos; aunque ambos lmites
son arbitrarios. El lmite de la radiacin visible depende de la sensibilidad del
ojo humano y viene determinado por los diferentes medios transparentes que
ha de atravesar para alcanzar la retina, en especial el cristalino.
159
UVA
UVB
UVC
320 - 400
290 - 300
200 - 290
3,9 - 3,1
4,3 - 3,9
6,2 - 4,3
Accin biolgica
-
Tcnicas de aplicacin
1. En primer lugar, hay que familiarizarse con el aparato de UV y conocer
bien su funcionamiento. La suciedad de lmparas y reflectores produce
alteraciones de la calidad de emisin, por lo que estos se deben mantener
limpios. Antes de la terapia, se debe comprobar el correcto funcionamiento del equipo.
2. Deben protegerse los ojos del paciente, tanto de la radiacin directa como
de la radiacin dispersa; para ello pueden utilizarse gasas empapadas en
agua o protectores especialmente diseados. En ocasiones, los equipos
disponen de pantallas que actan a la vez como protector y reflector.
3. Debe conocerse con certeza la dosis mnima eritema (MED) de la fuente; de lo contrario, se debe calcular. Es recomendable que se calcule para
cada paciente.
4. Los dispositivos para medir el tiempo deben ser exactos y apropiados.
5. Debe medirse la distancia a la piel, nunca estimarla aproximadamente.
6. Las cicatrices y reas de piel atrfica se deben proteger, as como el rea
genital y otras zonas poco habituadas a la exposicin a UV.
Dosimetra. Como ocurre con otros agentes fsicos, la dosimetra de UV
presenta 2 problemas: por una parte, la determinacin de su calidad (longitud
163
vaporizado. Los tomos de mercurio (arco de vapor de mercurio) son excitados por colisiones con los electrones, que fluyen entre los electrodos de la
lmpara. Al desexcitarse, emiten en un espectro constituido por un nmero
limitado de longitudes de onda (lneas espectrales), correspondientes a las
transiciones electrnicas, que son caractersticas de tomo de mercurio. La
intensidad relativa de las diferentes longitudes de onda de espectro depende
de la presin de vapor de mercurio. Para las lmparas que contienen vapor de
mercurio a presin cercana a la atmosfrica, la radiacin se emite en las
regiones UVC, UVB, UVA, visible e infrarrojo cercano. Aadiendo a la lmpara pequeas cantidades de compuestos metlicos, como yoduro de plomo o
de hierro, tanto la potencia como el espectro emitido (especialmente en el
UVA) pueden intensificarse.
Lmparas de cuarzo caliente. Llevan una presin de mercurio elevada.
Emiten a 265, 297, 302, 313 y 366 nm. Las MED suelen ser del orden de 15 s
a 75 cm. Algunas llevan acoplados dispositivos de enfriamiento.
Lmparas de cuarzo fro. Se utilizan como germicidas. Funcionan a una
presin de mercurio relativamente baja y operan a 60 C. Casi la totalidad de
la radiacin es de 254 nm.
Lmparas solares. Poseen un filamento de tungsteno que vaporiza el mercurio hasta formar un arco. Presentan una cubierta de vidrio, que transmite la
luz UV. Las MED se miden en minutos. Suelen disponerse junto a emisores
IR para emular el espectro de radiacin solar.
Lmparas de luz negra. Poseen filtros que absorben la luz visible. Pueden
ser de cristal de fosfato oscurecido o de cristal de xido de nquel. Permiten la
observacin de fluorescencia inducida por UV. Se emplean en el diagnstico
de determinados trastornos de la piel y el ojo.
Lmparas fluorescentes. Actualmente, est en pleno auge la produccin
de UV mediante tubos o lmparas fluorescentes. Estos tubos estn rellenos
de argn, con una pequea cantidad de vapor de mercurio a baja presin, de
forma que emiten radiacin ultravioleta al paso de la corriente. La pared
interna del tubo est recubierta con una capa de fsforo, que hace de filtro. A
bajas presiones, en el vapor de mercurio hay una lnea espectral predominante de 253,3 nm, que es eficientemente absorbida por el fsforo. Esto conduce
a una reemisin de radiaciones de mayor longitud de onda, por un fenmeno
de fluorescencia, dependiente de la naturaleza qumica del material de fsforo. Los compuestos fosfricos tienen capacidad para producir la fluorescencia en la regin visible (tubos fluorescentes para iluminacin), en la UVA o en
la UVB. Estas lmparas pueden ser para tratamiento local (Fig.5.3), y pueden ser en forma de cmara para tratamiento de todo el cuerpo (Fig. 5.4).
166
Indicaciones
Psoriasis.
Acn qustico.
Raquitismo.
Tratamiento de lceras y heridas.
Bronceado.
Contraindicaciones
Albinismo.
Piel atrfica.
Empleo de fotosensibilizantes o antecedentes de ellos.
Erupcin por herpes simple.
Carcinoma de piel.
Lupus eritematoso sistmico.
Xerodermia pigmentosa.
167
Efectos adversos
LSER
La palabra lser es un acrnimo de las palabras inglesas: Light Amplification
by Stimulated Emisin of Radiation, es decir, amplificacin de luz mediante
emisin estimulada de radiacin. Realmente representa el nombre de un dispositivo cuntico, que sirve para generar ondas electromagnticas de la gama
ptica.
Se define como laserterapia la accin sobre el organismo de una terapia energtica, siendo la energa lumnica aportada la mayor responsable del resultado
teraputico. El lser proporciona una forma de emisin de radiacin luminosa
de caractersticas especiales.
168
Coherencia. En contraposicin a la radiacin luminosa convencional, de componentes desorganizados o incoherentes, la radiacin coherente es aquella en
la que todos sus fotones estn en fase. Al coincidir en una misma direccin de
propagacin, los estados vibracionales se suman. El resultado es un efecto de
amplificacin en la intensidad luminosa emitida, caracterstica de la radiacin
lser.
Direccionalidad. La disposicin de una cavidad resonante, uno de los ms
importantes requisitos tcnicos en la construccin de los sistemas lser, proporciona otra de las caractersticas de esta radiacin, su escasa divergencia.
Dado que solo se amplifican los fotones emitidos en el sentido de un eje del
material emisor, la radiacin resultante posee una marcada direccionalidad de
emisin, lo cual la hace idnea para diversas aplicaciones prcticas, en las
que se requiere precisin en la iluminacin.
Clasificacin
-
Longitud de onda.
Medio activo.
Forma o rgimen de emisin.
Bombeo.
Potencia.
Longitud de onda:
Medio activo:
- Slido: diodo.
- Lquido: colorantes orgnicos.
- Gaseoso:
Atmico,
ej. He-ne.
Ionico, Ej. Argn.
Moleculares, ej. Co2.
Forma o rgimen de emisin:
- Continuo.
- Pulsado.
172
Bombeo:
Qumico.
ptico.
Trmico.
Gasodinmico.
Descarga elctrica con gases.
Bombardeo nuclear.
Inyeccin elctrica.
Potencia:
- Baja menor de 1 W.
- Alta mayor de 1 W.
continua o alta tasa de impulsos y una longitud de onda que facilite una buena
absorcin tisular.
Las ventajas del lser quirrgico sobre otras tcnicas quirrgicas convencionales consisten en la obtencin de un mayor grado de hemostasia y asepsia,
as como la tendencia a la curacin y cicatrizacin de las heridas de forma
ms rpida y esttica, con reduccin -por lo tanto- del riesgo de trombosis
vasculares. A su vez, el lser acelera la resolucin de los edemas y cataliza
reacciones qumicas, que intervienen en la transmisin de calor y en la liberacin de determinadas sustancias. Los principales tipos de lser empleados en
ciruga son: el lser de rub, el de dixido de carbono, el de argn y el de
neodimio-YAG.
Laser de rub. Su longitud de onda es de 694 nm, lo que le confiere el color
rojo caracterstico a su radiacin. En los primeros estudios sobre el lser
como fotocoagulador oftalmolgico, se utilizaron lseres de rub, con resultados muy satisfactorios en el tratamiento del desprendimiento de retina. Ms
tarde fue sustituido por el lser de argn, de forma que en la actualidad su uso
es muy reducido.
Laser de dixido de carbono (CO2). El lser de CO2 es uno de los lseres
quirrgicos por excelencia, ya que posee una alta precisin y consigue que
las prdidas sanguneas sean mnimas, en comparacin con otros instrumentos de corte. Emite una radiacin infrarroja con una longitud de onda de
10 600 nm. Una caracterstica fundamental de este tipo de lser es el mnimo
dao residual que produce sobre el tejido en que acta, por lo que reduce
considerablemente la formacin de tejido cicatricial. Sus aplicaciones ms
importantes se desarrollan en el campo de la ciruga general, ciruga plstica,
ginecologa y neurociruga, donde se emplean potencias que van desde los 4 a
los 35 W.
Lser de argn. La aparicin del lser de argn ha desplazado el lser de
rub en el rea oftalmolgica, pues su radiacin de color verde (414 nm de
longitud de onda) presenta mayor absorcin intravascular. Los lseres de
argn utilizados actualmente en oftalmologa permiten impactos de 10 a 100 m
de dimetro, en tiempos de exposicin de 1/10 a 1/100 s. Sus aplicaciones
ms importantes se desarrollan, adems de en oftalmologa, en dermatologa,
gastroenterologa, neurociruga y otorrinolaringologa.
Tanto la irradiacin del lser de argn (414 nm) como la del lser de CO 2
(10 600 nm), interaccionan con los tejidos en condiciones ptimas. Aunque el
lser de CO2 (5-50 W) tiene, por lo general, mayor potencia de salida que el
de argn (1-15 W), ambos se emplean -como se ha citado anteriormente- en
diversas aplicaciones quirrgicas.
174
Laser de neodimio-YAG. El lser de neodimio-YAG (Ytrio-Aluminio-Granate), si bien presenta una menor absorcin tisular que los anteriores, posee
una potencia de salida mucho mayor (20-120 W). Emite en el infrarrojo
proximal, con una longitud de onda, de 1 060 nm. Su radiacin puede transmitirse
por fibra ptica con escasa prdida de potencia, lo que lo hace idneo para
ciruga endoscpica. Sus aplicaciones, por tanto, se desarrollan en ciruga
endobronquial, gastroenterologa, urologa y neurociruga.
Lseres de baja potencia
Estos lseres trabajan con potencias inferiores a las de los quirrgicos, del
orden de miliwatios, y no elevan la temperatura tisular, sino que su accin se
basa, principalmente, en efectos fotoqumicos.
Los principales lseres de este tipo son: el lser de helio-nen (He-Ne), el
lser de arseniuro de galio (As-Ga) y el lser de CO2 desfocalizado.
Lser de He-Ne. Se trata del primer lser de funcionamiento continuo y an
sigue siendo uno de los sistemas lser ms empleados en la actualidad. De las
lneas que es capaz de emitir, la lnea roja continua de 632,8 nm es, probablemente, la que ha sido ms utilizada, y tiene gran importancia en laserterapia
bioestimulativa.
El plasma de He-Ne, que constituye el medio activo, est compuesto de una
mezcla de ambos gases nobles, con predominio del helio (85-90 %) sobre el
nen (10-15 %), contenida en un tubo de caractersticas especiales. La emisin de una descarga elctrica en el interior del gas provoca que muchos
tomos de helio se siten en niveles metaestables. Estos niveles pierden la
excitacin por colisin con otros tomos, principalmente. En la mezcla de
gases, tienen lugar colisiones entre los tomos de helio en estado metaestable
y los de nen en estado fundamental, por lo que se produce entre ellos una
transferencia de energa. Posteriormente, la desexcitacin de los tomos de
nen puede producir una serie de emisiones; la de 632,8 nm es la ms intensa.
La tensin de alimentacin del tubo en los lseres de He-Ne que se construyen
actualmente, es de 1 500-2 000 V y la corriente es de algunas decenas de mA.
De todas las radiaciones emitidas, solo una pequea parte tomar una direccin paralela al capilar central instalado en el tubo, la cual deber ser amplificada por una cavidad ptica o resonador ptico. La cavidad ptica est
formada por espejos cncavos ajustables y la geometra del tubo est dispuesta de manera que pueda eliminar las prdidas por reflexin. Los espejos
deben ser altamente reflectantes, pues el medio posee poca ganancia (2 %
por metro de longitud) y se ajustan para el tiempo de vida del tubo, con lo que
se consigue una emisin de algunos mW.
175
Lser de arseniuro de galio. Se entiende por semiconductor aquella sustancia que, sin ser aislante, posee una conductividad inferior a la de los metales. Los ms empleados son el de silicio y el de germanio. Al combinar el galio
con el arsnico, se obtiene un cristal de caractersticas elctricas similares.
Para construir un diodo semiconductor, es preciso unir 2 cristales del mismo
semiconductor: uno de ellos con exceso de electrones en la banda de valencia
(tipo N); el otro con defecto de electrones o, lo que es lo mismo, exceso de
huecos (tipo P). Al aplicar una corriente, se producen sucesivas
recombinaciones electrn-hueco, acompaadas de emisin de radiacin electromagntica.
Aunque existen diversos semiconductores de As-Ga, el ms comn de ellos
solo funciona de forma pulstil, a temperatura ambiente; consigue potencias
medias de algunos mW con una emisin de 904,6 nm de longitud de onda.
La forma tpica de un diodo lser de As-Ga es un paralelpedo rectangular de
aproximadamente 0,1 x 0,1 x 1 mm, cuyas caras planas estn perfectamente
pulidas, por lo que tienden a reflejar hacia el interior la luz coherente que se
produce durante la recombinacin. La corriente debe aplicarse de forma que
incida perpendicularmente sobre la unin de los cristales.
Lser de CO2 desfocalizado. Anteriormente se ha descrito el lser de CO2
quirrgico, que trabaja a potencias elevadas (watios). Sin embargo, este tipo
de lser tambin puede actuar a potencias inferiores (miliwatios), si se
desfocaliza el haz; de este modo se obtiene su efecto teraputico y
bioestimulante. La principal ventaja que presenta es que consigue dosis superiores que las de los equipos de As-Ga y He-Ne. Sarlak, Seifert y Kim, entre
otros, utilizan este lser a potencias medias, que oscilan entre los 80-110 mW.
El inconveniente es el elevado costo de estos equipos.
Efectos biolgicos de los lseres de baja potencia
La laserterapia de baja potencia es un rea de la ciencia relativamente reciente, en la que predominan ciertos efectos teraputicos observados
clnicamente (de forma emprica), como la analgesia en la zona irradiada, una
accin antiedematosa y antiinflamatoria, o la cicatrizacin de heridas de difcil
evolucin o traumatismos en tejidos diversos. Parte de estos fenmenos teraputicos no tienen un fundamento biolgico claramente establecido. No obstante, existen autores que han desarrollado y buscado explicacin a las
aplicaciones clnicas. Otros han estudiado en profundidad los efectos en las
clulas, y han propuesto el trmino biorregulacin o bioestimulacin.
176
Accin directa e indirecta. Los efectos de la radiacin lser sobre los tejidos
dependen de la absorcin de su energa y de la transformacin de esta en
determinados procesos biolgicos. Tanto la longitud de onda de la radiacin
como las caractersticas pticas del tejido considerado, forman parte de los
fenmenos que rigen la absorcin, pero el efecto sobre la estructura viva
depende principalmente de la cantidad de energa depositada y del tiempo en
que esta ha sido absorbida. Es decir, la potencia del lser desempea un papel
fundamental.
La absorcin de la radiacin lser se produce en los primeros milmetros de
tejido, por lo que determinados efectos observables a mayor profundidad,
incluso a nivel sistmico, no estaran justificados por una accin directa de la
energa absorbida. Por esto, para describir el efecto biolgico de la radiacin
lser, es habitual seguir un esquema segn el cual la energa depositada en los
tejidos produce una accin primaria o directa, con efectos locales de tipo:
fototrmico, fotoqumico y fotoelctrico o bioelctrico. Estos efectos locales
provocan otros, los cuales constituyen la accin indirecta (estmulo de la
microcirculacin y aumento del trofismo), que repercutir en una accin regional o sistmica.
Efecto fototrmico. En los lseres de alta potencia, el efecto fototrmico es
el responsable directo y principal de la accin de corte del lser quirrgico,
algunas de cuyas implicaciones bioqumicas han sido estudiadas. Los lseres
de baja potencia, en cambio, no causan un aumento significativo de temperatura en el tejido irradiado. Estas potencias suelen ser del orden de varias
decenas de mW y la mayora de los autores coinciden en que las condiciones
habituales de su uso no hacen suponer que la temperatura desempee un
papel importante en la accin biolgica.
Existen teoras interesantes (y controvertidas), que sealan la posibilidad de
que tan bajos niveles de energa constituyan una forma de mensajes o energa utilizable por la propia clula, para la normalizacin de las funciones alteradas. Se tratara de un efecto fotoenergtico o bioenergtico.
Efecto fotoqumico. La interaccin de la radiacin lser de baja potencia
con los tejidos produce numerosos fenmenos bioqumicos. Localmente, tienen lugar algunos, como la liberacin de sustancias autacoides (histamina,
serotonina y bradicinina), as como el aumento de produccin de ATP
intracelular y el estmulo de la sntesis de ADN, sntesis proteica y enzimtica.
Efecto fotoelctrico. Se produce normalizacin del potencial de membrana
en las clulas irradiadas por 2 mecanismos: actuando, de forma directa, sobre
177
Analgsico.
Antiinflamatorio.
Antiedematoso.
Normalizador circulatorio.
Bioestimulante del trofismo celular.
Efecto antilgico:
membrana.
Incrementa la formacin de b endorfinas y su interaccin con la sustancia p.
Acta sobre la fibra nerviosa gruesa, buscando bloqueo de las fibras finas
de conduccin rpida.
Tiene accin sobre las prostaglandinas.
Acta sobre los procesos inflamatorios localizados, reabsorbiendo el exudado
y eliminando las diferentes sustancias algenas.
178
Efecto antiinflamatorio:
las mitocondrias.
Normaliza los niveles de fibringeno.
Activa las defensas humorales especficas y no especficas.
Acta sobre las prostaglandinas e.
Acta sobre la microcirculacin sangunea.
Instrumentacin y equipos
Los equipos empleados principalmente en laserterapia de baja potencia son el
lser de He-Ne y el de semiconductores (As-Ga). Ambos se fabrican en
unidades aisladas o combinadas, en tamao pequeo (porttil o consola) y
tipo can.
Las unidades de He-Ne emiten una radiacin roja (632,8 nm), que sale del
equipo en forma de un haz prcticamente lineal, con muy poca divergencia.
La parte fundamental es el tubo presurizado, en el que se encuentra la mezcla
gaseosa de helio y nen. La potencia de salida es fija, dependiente de la
dimensin del tubo y de la densidad de gas utilizada. En las unidades de consola oscila entre 1 y 15 mW. En las unidades tipo can, que permiten emplear tubos ms grandes, la potencia de salida puede superar los 30 mW. La
radiacin lser sale al exterior del aparato por un orificio que suele tener
acoplamiento para fibra ptica.
179
una gran cantidad de calor mediante efecto Joule, lo que obliga a que el lser
deba funcionar durante cortos perodos de tiempo, seguido de largos perodos
de enfriamiento (ciclo de trabajo muy corto) (Fig. 5.5).
En las consolas y equipos porttiles, el diodo se encuentra situado en el extremo del aplicador, pieza de metal o de plstico resistente en forma de cilindro
alargado, que se conecta a la consola mediante los cables que conducen la
energa elctrica hacia el diodo. En el extremo del aplicador, suele colocarse
una lente para corregir la divergencia de salida, especialmente si la potencia
media no es muy elevada. Es importante que el fabricante aporte la superficie
de depsito del aplicador. En cualquier caso, puede realizarse la estimacin
del rea de depsito mediante un visor de infrarrojos (aunque es caro y debe
efectuarse por personal experto).
Existen equipos mixtos, de consola o porttiles, que tienen la posibilidad de
producir tanto lser de He-Ne como de diodos. Igualmente, existen unidades
tipo can para la aplicacin de un haz central de He-Ne y una corona de
entre 4 y 6 diodos.
Tcnicas de aplicacin
Se define como aplicacin el acto de irradiar un solo punto o una zona concreta del organismo. Se denominar sesin al conjunto de aplicaciones que se
realizan en un acto de tratamiento. As, por ejemplo, si se irradia una zona
mediante 4 depsitos puntuales que la rodean, se habrn efectuado 4 aplicaciones, pero constituirn en conjunto una sesin. El nmero total de sesiones
que se realizan constituye un ciclo de tratamiento.
En laserterapia de baja potencia, las modalidades fundamentales de aplicacin son la puntual y la zonal.
Aplicacin puntual. Consiste en la aplicacin del haz lser sobre diversos
puntos anatmicos de la zona. En el caso del He-Ne, puede efectuarse a
distancia y directamente desde el equipo, o mediante fibra ptica, en contacto
con la zona. En el caso del lser de ir (As-Ga), el tratamiento se realiza con el
puntal en contacto con la zona.
Se recomienda respetar una distancia entre puntos de 1 a 3 cm y que el
aplicador est en contacto con la piel y perpendicular a la zona, para aprovechar al mximo el rendimiento del haz.
Mediante este mtodo, tambin se realiza la irradiacin de puntos gatillo o de
acupuntura (laserpuntura).
La aplicacin puntual no debe realizarse cuando la zona es muy dolorosa o se
requiere una tcnica asptica, como ocurre en las heridas abiertas. En estos
casos, es necesario situar el puntal o la fibra a 0,5-1 cm de la superficie.
182
Cuando se trate de superficies irregulares, como una articulacin, debe procurarse que esta quede abierta para permitir una mayor transmisin de energa a las zonas intraarticulares.
Los puntales y los extremos de las fibras deben limpiarse y desinfectarse,
introducindolos en desinfectantes no abrasivos el tiempo adecuado; hay que
tener la precaucin de lavarlos posteriormente con suero fisiolgico. Como
medida adicional, los puntales pueden protegerse con plstico o con un tubo
de pirex ajustable a la boca del puntal.
Aplicacin zonal. En este caso, la zona se abarca de forma ms amplia, no
por puntos. La terapia zonal puede hacerse con lser de He-Ne, adaptando
lentes divergentes para incluir reas determinadas. Tambin pueden utilizarse
lseres de can, en cuyo extremo suele haber varios diodos de As-Ga. Estos
diodos estn dispuestos de forma circular y prximos entre s, de modo que, a
una pequea distancia, se produce un rea circular completa de irradiacin.
El mejor mtodo para estimar la superficie de irradiacin es mediante un visor
de infrarrojos o fotografa infrarroja. Estos lseres permiten la emisin de una
irradiancia considerable, con tiempos de aplicacin ms bajos. Por otro lado,
presentan la ventaja de no tener que permanecer sosteniendo el puntal sobre
la zona durante todo el tratamiento.
Para estimar la superficie de tratamiento, lo ms prctico es hacer una silueta
de la zona en papel milimetrado. No deben dibujarse lneas o puntos sobre la
piel, ya que pueden absorber parte de la energa luminosa. En caso de que
vayan a tratarse zonas con heridas abiertas, puede colocarse una sbana
esterilizada o plstico transparente sobre la herida.
Conviene diferenciar la tcnica zonal de la de barrido, en la que el lser se
aplica de forma oscilante, manual o automtica, barriendo una zona rectangular. El problema que presenta esta tcnica es que resulta difcil calcular la
dosis.
Por ltimo, se recuerda que la zona que hay que irradiar debe estar completamente desnuda y limpia, con ausencia de sustancias reflectantes (cremas,
pomadas, linimentos, etc.).
Consideraciones respecto a la dosis
La respuesta obtenida con diferentes tipos de lser y distintas dosis vara
considerablemente de unos estudios a otros. Aunque por el momento no se
dispone de una dosificacin precisa y especfica para cada tipo de proceso, la
gama de densidades de energa utilizada oscila entre menos de 1 y 30 J/cm2 ;
entre 1 y 12 J/cm2 es la gama que ms se cita en los estudios al respecto.
183
En las afecciones de partes blandas, que interesan especialmente en traumatologa y medicina deportiva, los estudios actuales vienen preconizando en
procesos agudos (dentro de las 72-96 h de producido el dao) densidades de
energa bajas, del orden de 4-6 J/cm2 por sesin, en 1-2 sesiones diarias. En
afecciones crnicas o conforme el proceso agudo se va resolviendo, la recomendacin es elevar las densidades energticas; incluso se puede llegar a
30 J/cm2 y puede reducirse el nmero de sesiones a una sesin diaria o sesiones a das alternos.
En general, los tratamientos de principios de los 80 solan indicarse con dosis
por sesin inferiores a la decena de J/cm2. Actualmente, lo habitual es que la
superen. Esto puede estar en relacin con la obtencin de lseres de He-Ne
con ms potencia media, lseres de diodos que soportan potencias de pico y
frecuencias elevadas, incluso el trabajo en modo continuo, y sobre todo el
empleo de lseres de alta potencia desfocalizados.
Dosimetra. La aplicacin del lser de baja potencia es relativamente simple,
pero se deben conocer ciertos principios de dosimetra para determinar la
dosis depositada en cada tratamiento. Esta es la nica forma de realizar estudios
serios y poder comparar resultados con equipos diferentes, tanto experimental
como clnicamente.
Todo generador lser emitir ms o menos fotones por unidad de tiempo,
segn cul sea su potencia de emisin. De esta forma, la energa es el producto de la potencia por el tiempo que dura la aplicacin:
E (J) = P x t (W x s)
Se denomina densidad de potencia a la relacin entre la potencia de emisin y
la superficie de irradiacin:
jw = P/S (W/cm2)
En las radiaciones pticas, recibe el nombre de irradiancia y representa la
concentracin de fotones sobre el punto o superficie irradiada por unidad de
tiempo.
La densidad de energa (fluence energy), tambin denominada exposicin
radiante, representa la densidad de potencia o irradiancia durante el tiempo
de aplicacin:
j = jw x t (W x s/cm2) = (J/cm2)
184
Efecto antinflamatorio:
Aguda
Subaguda
Crnica
1-6 J/cm2.
4-6 J/cm2.
4-8 hasta 30 J/cm .
Indicaciones:
Ortopedia y traumatologa: sacroiletis. Coxigodinea. Necrosis asptica de
la cabeza del fmur. Bursitis. Periartritis. Esguinces. Desgarros musculares y
lesiones tendinosas. Algias vertebrales. Hernia discal. Espoln calcneo.
Fascitis plantar. Tendinitis. Epicondilitis. Sndrome del tunel del carpo. Enfermedad de Quevain.
Reumatologa: artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistmico. Reumatismos paraarticulares. Fibromialgia y tendinitis.
Neurologa: neuralgias. Cefalea. Parlisis facial. Lesin nerviosa perifrica.
Neuropatas perifricas.
Ciruga esttica: rinoplastia. Mastoplastias. Estras. Celulitis. Cicatrices.
Colgajos. Quemaduras. Injertos.
Angiologa: insuficiencia venosa. Claudicacin intermitente. Pie diabtico.
Vrices. Linfedema. Enfermedad de Raynaud. lceras vasculares.
Dermatologa: dermatitis. Herpes zoster. Acn. Cada del cabello. Hiperqueratosis. Queloides. Psoriasis. Verruga plantar. Esclerodermia.
Ginecologa: vulvitis. lcera bulbar. Mastitis. Cervicitis. Herpes genital.
Urologa: prostatitis. Balanitis. Epidedimitis. Uretritis. Hiperplasia prosttica.
Otorrinolaringologa: sinusitis. Rinitis. Plipos. Acfenos. Vrtigos. Otitis.
Cicatrizacin de heridas: traumticas y quirrgicas.
Laserterapia en medicina del deporte: se centra en el dolor y la inflamacin producidos, fundamentalmente, por estmulos suprafuncionales,
sobresolicitacin o sobrecarga. Otro problema diferente es el traumatismo o
accidente deportivo.
Estomatologa: en patologas como paradontosis, papilitis, periodontitis,
alveolitis, abscesos, estomatitis y gingivitis.
Contraindicaciones:
Absolutas:
- Retina.
- Procesos tumorales.
- Zonas con tendencia a la hemorragia.
186
Embarazo.
Heridas spticas.
Esteroides.
Epilepsia.
Arritmias cardacas.
La irradiacin sobre zonas fotosensibles, en pacientes fotosensibles o procesos que cursan con fotosensibilidad, puede ser aconsejable una pequea exposicin de prueba, aunque hay autores que consideran estas situaciones como
una contraindicacin formal.
Medidas de proteccin en lseres mdicos, contra choques elctricos:
188
189
La electricidad fue descubierta hace ms de 4 500 aos, ya los antiguos griegos conocan los fenmenos elctricos. En Europa conocieron la electricidad
600 aos a.n.e., gracias a las observaciones de Tales de Mileto quien descubri que al frotar "un pedacito de mbar" este adquira la propiedad de atraer,
as como de repeler algunos objetos, hecho que permanece durante 2 000
aos sin llamar la atencin.
En 1600 Gilbert describi este acontecimiento en su libro llamado "La piedra
imn y los cuerpos magnticos". Precisamente es el que invent la palabra
"Electricidad" que viene del grupo "Electrn" el cual significa "mbar."
Desde los tiempos de Scrates la utilizacin del pez torpedo para curar la
artritis y la cefalea marcan el paso del uso de la electricidad con fines curativos, pero desde que se descubre hasta que se introduce como tcnica mdica
transcurren 2 500 aos.
En 1791, Galvani public un opsculo titulado De viribus electricitatis in
motu muscularis (sobre la accin de la electricidad en el movimiento muscular), en el que sostena que los seres vivos eran productores de electricidad.
Volta, analizando las experiencias de Galvani, intuy la posibilidad de producir
electricidad por medios qumicos; en 1800, construy la primera pila elctrica
mediante la aplicacin -de ah el origen del nombre de disco de cobre y cinc
superpuesto, separando cada par con un fieltro empapado de agua acidulada.
A la corriente continua as obtenida, Volta le puso el nombre de corriente
galvnica, en honor a aquel investigador, pero acunando algo en lo que Galvani
no crey: la produccin qumica de la energa elctrica.
De modo inmediato a los descubrimientos de Volta y Galvani comenzaron ya
durante el siglo XVIII, las aplicaciones mdicas de la corriente galvnica.
Durante el siglo XIX, el descubrimiento del fenmeno de la induccin por
Faraday introdujo en teraputica el primer tipo de corrientes variables, bautizado, por su descubridor, con el nombre de corrientes fardicas.
Todos lo anterior demuestra que la electricidad como mtodo teraputico, ha
sido utilizada desde tiempos inmemorables para el tratamiento de diversas
enfermedades. Durante la mayor parte del siglo XX la ciencia y la medicina
han visto la salud como dependiente del equilibrio entre la qumica corporal y
el funcionamiento de las estructuras fsicas.
No obstante, los intentos para tratar las enfermedades y los desequilibrios con
sustancias qumicas (medicamentos), frecuentemente conducen a efectos
191
Forma.
Frecuencia.
Polaridad.
Segn el efecto sobre el organismo.
Segn la forma
Se clasifican en constantes y variables (Fig. 6.1).
Segn la polaridad
Se clasifican como corrientes de polaridad constante y de polaridad alternante.
Segn la frecuencia
- Baja frecuencia.
- Media frecuencia.
- Alta frecuencia.
Segn el efecto sobre el organismo
- Analgsicas (sensitivas).
- Contracciones musculares (excitomotoras).
- Estimulante de la circulacin (trmicas).
Por la forma de impulso
Se clasifican como corriente continua o galvnica y como corriente variable,
esta ltima a su vez segn sus impulsos: en impulsos aislados, sucesin de
impulsos e impulsos modulados.
195
Impulsos aislados
Los impulsos aislados se clasifican segn la forma del impulso, pueden ser
rectangulares, fardicas, triangulares, sinusoidales, exponenciales progresivas y bifsicas ( Fig. 6.2).
196
Impulsos modulados
Estas corrientes se caracterizan por tener un grupo de impulsos repetitivos,
que se encuentran modulados, entre estas se encuentran las corrientes
diadinmicas (Fig. 6.5).
197
Frecuencia:
Baja (0-800Hz)
Media (800-60000 Hz)
Alta (+ 60000 Hz)
Otras clasificaciones
Segn Tremolier
Baja frecuencia (menor de 3000 Hz)
Media frecuencia (de 3000 a 200,000 Hz)
Alta frecuencia (mayor de 200,000 Hz)
Segn Rodrguez Martin
Baja frecuencia (0-1000 Hz)
Media frecuencia (1000-500 0000 Hz)
Alta frecuencia (ms de 500 000 Hz)
Otra clasificacin
Baja frecuencia menor de 10,000 c / s (Hz)
Alta frecuencia mayor de 10,000 c / s (Hz)
FA
CT
ORES A TENER EN CUENT
CTICA DE ELECTROTERAPIA
FACT
CTORES
CUENTAA EN LA PR
PRCTICA
-
198
Corrientes excitomotoras
Son aquellas corrientes que provocan contracciones en el msculo esqueltico ya sea inervado o denervado.
Efecto excitomotor: conseguir que los msculos deseados, se contraigan
sin que tenga que intervenir la participacin voluntaria del paciente, unas veces para reforzar la contraccin voluntaria y otras porque el paciente es incapaz de conseguirla por si solo.
Si el msculo o nervio se encuentra afectado por un proceso patolgico
(denervado, procesos metablicos graves y prolongados, contracturas mantenidas largo tiempo, inmovilizaciones articulares prolongadas, edemas severos), deja de contraerse, lentamente pierde su metabolismo propio de la fibra
muscular y termina degenerando en otro tejido fibroso que sustituye el tejido
muscular.
Estimulacin elctrica neuromuscular (EENM): definida como la
estimulacin elctrica del msculo inervado, que se realiza a travs de las
fibras nerviosas motoras que lo inervan.
Estimulacin elctrica muscular (EEM): definida como la estimulacin
que se aplica directamente en el msculo denervado, y cuyo objetivo primor202
Fardicas.
Galvnica interrumpida.
Exponencial -triangular.
Alternas.
Corriente fardica
Es una corriente asimtrica, alterna, interrumpida, de bajo voltaje, baja frecuencia y pequea intensidad (Fig. 6.6). Contrae la musculatura normalmente inervada, se aplica directamente sobre el msculo o indirectamente sobre
el punto motor del nervio.
Corriente exponencial
-
Tcnica de tratamiento:
Corriente alterna
Es una corriente con una frecuencia de 2 500 Hz, una frecuencia modulada
de 50 Hz, duracin de la fase de 10 s, con pausa de 10 s y cada fase consta
de 25 impulsos de duracin de 0,4 s por impulso.
Ejemplo: 10 s de contraccin mxima, seguido de 30-50 s de reposo, para
evitar la fatiga.
Hoogland utiliza: Subir el estimulo durante 10 s, mantenerla durante 20 s y
luego pausa de 30 s.
Cada sesin de 15-20 contracciones. Tratamiento diario.
Frecuencias utilizadas de 20 Hz sobre las fibras tnicas, 100 Hz para las
fsicas y 50 Hz para actuar indiferentemente.
La despolarizacin de la membrana muscular o nerviosa origina un potencial
de accin que produce contraccin muscular influenciada por:
Intensidad.
Duracin del impulso.
endiente del impulso.
Polaridad del impulso.
Frecuencia del impulso.
Efectos fisiolgicos:
Despolarizacin de la membrana muscular o nerviosa origina un potencial de
accin que produce contraccin muscular influenciada por:
- Duracin del impulso: determinado por la cronaxia y la curva intensidadtiempo, a menor duracin mayor intensidad.
Estimulacin Unipolar:
Aplicacin de la corriente con 2 electrodos de tamao distinto, el electrodo
activo es pequeo y se coloca sobre el punto motor en contacto con la piel,
despus de humedecerlo con agua, el electrodo dispersivo o indiferente debe
ser lo suficientemente grande como para que no produzca estimulacin alguna y se coloca en una regin con pocas masas musculares, ejemplo, lnea
media de la espalda, sacro, codo etc (Fig. 6.8).
206
207
Msculo denervado:
Para estimular un msculo denervado se usan corrientes rectangulares,
triangulares o exponenciales, se puede emplear el mtodo bipolar y el
monopolar, es importante tener en cuenta que estos no poseen un punto motor
nervioso que permita estimular al nervio, pues este est daado y disfuncional,
por lo que si se va a emplear el mtodo monopolar que es el ms usado, el
electrodo activo o sea el de menor tamao, se ubicar en el punto de mayor
208
respuesta a nivel del msculo que se quiere estimular o sea a nivel del punto
motor muscular.
Los objetivos que se persiguen al estimular un msculo denervado son:
Precauciones:
- Los equipos deben cumplir las normas internacionales de seguridad elctrica.
- Exigir del fabricante la documentacin referente a normas y medidas de
seguridad del equipo.
- Los equipos y componentes deben estar en correctas condiciones de
funcionamiento.
- Evitar cualquier elemento metlico en las cercanas del equipo y del paciente.
- No utilizar en reas hmedas (salas de hidroterapia).
- No instalar ni utilizar el equipo en las cercanas de fuentes de calor.
- No emplear el equipo en las cercanas (3 m o ms) de un equipo de onda
corta o microondas.
- Revisar el equipo peridicamente por personal calificado.
- Comprobar, antes de cada aplicacin, el estado de cables y electrodos.
- Colocar los electrodos con el equipo desconectado.
- Realizar los cuidados de la piel necesarios despus de estimulaciones
prolongadas.
- No modificar los parmetros de estimulacin mientras el estmulo est
aplicndose al paciente.
Contraindicaciones:
-
Tens.
Fortalecimiento muscular.
Interferenciales.
Kotz.
Fardicas.
Impulsos triangulares.
Rectangulares.
211
- Galvnica.
- Diadinmicas.
Posee adems: 67 protocolos de tratamiento preprogramados, los que se pueden memorizar y modificar.
Y se puede realizar electrodiagnstico, determinando hasta 16 puntos de la
curva I/t y realizando el clculo automtico de reobase, cronaxia, e ndice de
acomodacin.
Caractersticas del equipo de electroestimulacin Comby
Equipo de terapia combinada.
Tipos de corrientes:
-
Galvnica.
Fortalecimiento muscular.
Tens.
Interferenciales.
Ultrasonidos.
Emisin continua-pulsada.
Duty cycle: 25, 50,75 %.
Cabezal: 1mhz, 5cm2
Intensidad:
0-2 w/cm2-CONTINUO.
0-3 w/cm2-PULSADO
En los servicios de rehabilitacin de atencin primaria y secundaria de todo el
pas, se encuentran otros equipos de electroterapias de ltima generacin,
pertenecientes a las firmas PHYSIOMED y ENRAF NONIUS (Fig. 6.14).
212
Curva I /t (intensidad/tiempo)
- La curva de intensidad-tiempo es una exploracin que utiliza corriente de
impulso para producir la contraccin muscular ( Fig. 6.15 A).
- Establece la relacin entre la duracin del impulso rectangular y la intensidad
mnima para producir una contraccin umbral en el msculo que se estudia.
- Se fundamenta en que nervio y msculo tienen curvas distintas y en que el
msculo normal responde a travs del nervio, mientras que el denervado
responde directamente con una curva muscular distinta.
- Cuanto menor es la duracin del impulso, mayor debe ser la intensidad de
la corriente.
- Estas curvas se representan en un grfico, en el cual la abscisa expresa el
tiempo y la ordenada expresa los valores mnimos de las intensidades que
cada impulso debe tener, segn su duracin. Estos estudios se realizan con
impulsos rectangulares.
- Para el clculo de la curva se debe determinar la intensidad necesaria para
obtener una contraccin mnima en el msculo que se estudia, para diferentes
duraciones del impulso: 1000; 400; 200; 100; 50; 21; 12; 6; 1,2; 0,5; 0,2 y
0,005 s.
- Los valores encontrados se marcan sucesivamente en un grfico
representado en un papel especial.
- La curva se obtiene al ser conectados los puntos entre s.
- De esa misma manera se obtienen las respuestas generadas por el impulso
triangular, que conformarn la llamada curva A/t (acomodacin / tiempo)
o I/A
214
Interpretacin:
- Normal: La curva queda muy a la izquierda y no comienza a elevarse hasta
menos de 1-2 s. Es una curva de respuesta de nervio e indica normalidad
con inervacin intacta del msculo.
- Denervacin total: La curva se eleva muy pronto y queda en la mitad
derecha del grfico. Curva de respuesta directa del msculo si el nervio ha
degenerado y es inexcitable.
- Denervacin parcial o en fase de reinervacin: Curva mixta con componente
de nervio normal (izquierdo) y msculo denervado (derecho). La aparicin
de inflexin en una curva anterior de denervacin total, indica inicio de
reinervacin.
Interpretacin de la cronaxia:
-
Curva A /t (acomodacin/tiempo)
- La curva A/t o I/A (acomodacin o adaptacin a estmulos exponenciales)
permite realizar el diagnstico precoz de la denervacin muscular y
determinar la duracin del impulso exponencial ms eficaz para el
tratamiento de la denervacin en sus distintas fases evolutivas (Fig. 6.15 B).
Fig. 6.15. Grficos de curvas intensidad /tiempo( A) y de acomodacin /tiempo( B), representados en escala semilogartmica.
Corrientes analgsicas
Teoras o mecanismos que eexplican
xplican los ef
ectos analgsicos de las corrientes
efectos
de baja y media frecuencia
-
Iontoforesis.
Interferencia del dolor por aplicacin local o a lo largo del trayecto nervioso.
A travs de la puerta de entrada.
Aplicacin sobre zonas reflejas o acupunturales.
Sistema autoanalgsico cerebral.
Aplicacin por corriente de alto voltaje.
Aplicacin por contracciones musculares alternativas.
Iontoforesis:
Consiste en la introduccin de medicamentos a travs de una corriente aplicada sobre la piel, en este caso se utilizan analgsicos, anestsicos, etc., que
son incorporados en el espesor de las capas celulares que conforman la piel y
luego distribuidos a travs de la microcirculacin local alcanzando las zonas
de lesin. Se obtiene una combinacin de efectos sensitivos, polares, circulatorios potenciados con la introduccin del medicamento.
Interferencia del dolor:
- Ctodo en o cerca de la zona dolorosa.
- nodo junto a las espinosas, hacia la metmera afecta.
Efecto electroqumico de los electrodos sobre las zonas, contribuyendo
a la regularizacin del metabolismo zonal (ms efectivo en corrientes
polares)
Efecto sensitivo, conducido por fibras A delta, que desencadenar
inhibicin a nivel de la formacin reticular de la mdula.
Cuando se aplica una estimulacin elctrica en el trayecto de un nervio
(tejido muy excitable), el impulso elctrico aplicado viaja en ambas
direcciones. La parte de este impulso que viaja hacia la mdula (flujo
ortodrmico), va a actuar por medio del mecanismo de la puerta de
entrada. La otra parte del impulso que se desplaza en sentido contrario,
hacia la periferia (flujo antidrmico), va a producir una interferencia con
la frecuencia del impulso doloroso, obtenindose una nueva frecuencia
de "batido", siendo la resultante de menor frecuencia que las originales,
con el consiguiente efecto de reduccin del estmulo doloroso.
218
Polo (negativo)
- Atrae oxgeno.
- Acido.
- Deshidrata tejidos.
- Vasoconstrictor.
- Causa isqumica.
- Detiene hemorragias.
- Ms germicida.
- Sedante.
- Repele bases, metales y
- Atrae hidrgeno.
- Alcalino.
- Licua tejidos.
- Vasodilatador.
- Causa hiperemia.
- Causa hemorragias.
- Menos germicida.
- Estimulante.
- Repele cidos.
alcaloides.
- No corroe metales.
- Estimula dolor
(Excepto) cuando hay isquemia
- Vasomotor - trfico.
- Accin sistema nervioso.
- Efecto trmico.
222
Accin vasomotora: Resultante de la activacin de la circulacin, que persiste algunas horas despus de la aplicacin.
Consta de 3 fases que condicionan un efecto trfico duradero.
Iontoforesis.
Galvanizacin general.
Galvanismo quirrgico.
Estimulacin neuromuscular.
- El tiempo de aplicacin.
- Tolerancia individual del paciente.
Nunca se sobrepasa los 12 mA de intensidad. Generalmente se aplican entre
1 y 5 mA en electrodos pequeos, o entre 1 y 12 mA en electrodos grandes.
El tiempo de aplicacin es de 10-15 min pero si es bien tolerada se puede
llevar hasta 30-40 min.
Indicaciones:
- Inflamaciones subagudas.
Traumas.
Infecciones.
Contusiones.
Esguinces.
Procesos reumticos.
Fibrositis.
Celulitis.
Artritis crnica.
Neuralgias-neuritis.
Transtornos circulatorios.
Paresia-parlisis flcida.
Trastornos psiquitricos.
Terapia previa a otras tcnicas de electroterapia (eleva la excitabilidad
neuromuscular).
Activacin de la cicatrizacin de lceras poco irrigadas.
Consolidacin sea en el retardo de consolidacin.
Efecto sedante general por medio de bao galvnico.
Contraindicaciones-precauciones:
Endoprtesis u osteosntesis.
Marcapasos.
Problemas cardacos.
Embarazo.
Procesos cancergenos.
Tromboflebitis.
Piel en mal estado y heridas.
Trastornos de la sensibilidad.
Respuestas neurovegetativas exageradas.
224
Galvanizacin general
- El rea del electrodo puede ser igual o distinta, en el caso de que sea
-
60 x 40
24
2,5 mA
60 x 60
36
3,5 mA
60 x 120
72
7 mA
Corriente alterna
Es una corriente de magnitud y sentido variable en el tiempo cuya variacin
esta dada por una funcin sinusoidal. Al inicio un extremo es negativo y el
otro positivo despus se invierte la polaridad. Cada movimiento alternante es
un ciclo.
Pulsos:
La corriente galvnica interrumpida en forma de pulsos constituye la base de
las corrientes de baja frecuencia.
Los pulsos con parmetros adecuados son capaces de despolarizar la membrana de las fibras nerviosas o musculares y producir artificialmente su excitacin.
225
226
Pulsos bifsicos. Adems de los pulsos clsicos con una sola fase negativa
existen pulsos bifsicos, con dos fases de signo contrario. El pulso bifsico
tiene las dos fases de la misma forma. El asimtrico las tiene de forma distinta (Fig. 6.19).
228
1 000
Frecuencias de los trenes en Hz =
Duracin de los + Pausas entre los
trenes en s
trenes en s
229
Iontoforesis
Introduccin de molculas o tomos con una carga elctrica (iones) en los
tejidos, a travs de la epidermis y las mucosas, empleando un campo elctrico.
La penetracin de este medicamento se realiza a travs de las glndulas
sudorparas y folculos pilosos que son las que ofrecen menor resistencia y
partiendo del concepto que se utiliza una corriente continua tanto en el nodo
como en el ctodo.
Es la propiedad de la corriente galvnica de introducir en el organismo iones
colocados en el electrodo de su misma polaridad. Al contrario que en la electrlisis donde cada electrodo atrae los iones de signo contrario, la iontoforesis
se basa en la migracin o transferencia inica provocada por la corriente
continua, que hace que los iones del polo de igual signo se repelen y migren
hacia el polo de signo opuesto. As, los iones cargados con valencia positiva o
negativa son repelidos dentro de la piel por una carga idntica del electrodo
colocado sobre la piel.
Experimentos que demuestran la iontoforesis:
En la experiencia de Labatut, este coloc en el centro de un recipiente rectangular una masa grande de carne, que se ajustaba perfectamente por dos
de sus lados, de modo que quedaron en el recipiente 2 cavidades, anterior y
posterior, no comunicadas entre s; estas se rellenaron con una solucin de
cloruro de litio al 5 %.
En cada una de ellas se introdujo uno de los electrodos de la corriente galvnica
y se dej pasar la corriente durante algn tiempo.
230
231
Generalidades:
Efectos:
- Fisiolgicos:
Fsicos.
Qumicos.
Trmicos.
232
- Teraputicos:
Ventajas:
Desventajas:
Medicamentos ionizables.
Difcil precisar dosis exacta.
No factibles altas concentraciones.
Precauciones con medicamentos de efecto potente con baja concentracin.
Procesos superficiales y locales.
Reumatismos.
Cicatrices.
Algias
Solucin
Polaridad.
Adrenalina.
Salicilato de sodio.
(+)
(-)
Sulfato de cinc 2 %
Yoduro clcico 2-3 %
cido actico 2-5 %
Vitamina B12
(+)
(+)
(-)
(+)
(-)
Hidrocortisona 1 %
Ioduro potasico 1 %
Lidocana 2 %
(-)
(-)
(+)
233
Analgesia local.
Antialrgico.
Antiinflamatorio (local).
Vasodilatador-revascularizante.
Vasoconstrictor.
Descontracturante-fibrinoltico (colgeno).
Relajante muscular.
Cicatrizal.
Neurotrfico local.
Antisptico.
Antifngico.
Tromboltico.
Reabsorcin de edemas-hematomas.
Anestesia local superficial.
Contraindicaciones:
Consideraciones generales:
- Las soluciones se prepararan como mximo para una semana por lo que
es necesario conocer la fecha de realizada.
236
Aplicaciones teraputicas:
Procesos polares: Iontoforesis
Procesos interpolares: Galvanismo mdico.
Parmetros a tener en cuenta en la duracin del tratamiento:
237
Tipos de electrodos:
Electrodos
Medianos
Pequeos
Medidas en cm
6x8
3x5
rea cm2
48
15
Dosis mxima
2,4 - 3,1
0,75 - 1,0
Corriente TTrabert
rabert
Corriente descubierta por Trabert, que se basa en una corriente galvnica,
interrumpindola cada 5 s con un estmulo rectangular de 2 s y una frecuencia resultante de 142 Hz adecuada para estimular fibras de contraccin
rpida (Fig. 6.21).
238
Efectos:
- Electrodos: 6 x 8 cm o 8 x 12 cm.
- Intensidad: subumbral progresiva hasta tolerancia y luego considerar
-
acomodacin.
Polaridad: segn Trabert, (+) craneal en columna vertebral. Puede invertirse
polaridad en zonas dolorosas extensas, en otras o nivel paravertebral.
Duracin: 15 -20 min.
Contracciones musculares aparecen con 30 mA.
Se toleran intensidades de 80 mA.
Si la zona es extensa se utiliza inversin de polaridad, a la mitad del
tratamiento bajamos la intensidad a cero cambiamos los polos y subimos
lentamente la intensidad.
239
240
Corrientes diadinmicas
Corrientes sinusoidales de baja frecuencia, rectificada, interrumpida, modulada y combinadas con base galvnica llamadas de Bernard.
Clasificacin:
Corriente monofsica fija (MF). Impulsos sinusoidales de 10 s, con pausas
de 10 s y con una frecuencia de 50 Hz y se anula la semionda negativa
(Fig. 6.23).
Efecto dinamognico.
Sensacin de vibracin.
Efectos e indicaciones: Produce contraccin muscular y en general se usa
como componente de las modalidades CP y LP, si se aplica sobre el tejido
conjuntivo produce un micromasaje local.
Corriente difsica fija (DF). Impulsos sinusoidales de 10 s, sin pausa, con
una frecuencia resultante de 100 Hz (Fig. 6.24).
Efecto analgsico:
242
Indicaciones:
Atrofias por inmovilizacin.
Potenciacin muscular.
Corriente modulada de cortos perodos (CP). Alterna perodos de corriente MF (1 s) con 50 Hz con perodos de (1 s) de corriente DF (100 Hz).
Mezcla la MF y DF.
Duracin de 2 s cada frecuencia acta 1 s (Fig. 6.26).
- Umbral de sensibilidad.
- Umbral de excitacin.
- Umbral de dolor.
Forma de onda:
Dolor Neurgeno
Sudeck
Tratamiento ganglionar
Traumatismos
DF y LP.
DF.
DF.
DF y CP o Cpi, LP procesos menos agudos.
Forma de onda
DF - LP
DF - MF - LP
DF - LP y CP
DF - Cpi - CP
Tcnicas de aplicacin:
- Tratamientos de puntos dolorosos:
Localizacin del punto doloroso.
246
No. de sesiones
1-3
3-7
7 - 10
10 - 12
- Tratamiento de neuritis:
Tratamiento transversal:
- Se utiliza en articulaciones.
- Se debe invertir la polaridad.
- En regin cervical se conoce como paravertebral.
Tratamiento muscular:
- En grandes articulaciones.
- Deben utilizarse siempre las mismas ondas.
- Asegurase que al invertir la polaridad la intensidad llegue a 0.
Indicaciones:
- Neuralgias.
- Contusiones.
247
Esquinces.
Artralgias.
Mialgias.
Herpes Zoster.
Sndrome del Tnel Carpiano.
Ciatalgia.
Sndromes compartimentales.
Distrofia simptica refleja de Sudeck.
Tratamiento del edema (traumtico).
Contraindicaciones:
Fiebre.
Caquexia.
Neoplasias.
Tuberculosis.
Embarazo.
Marcapasos.
Implantes metlicos.
Tens
Forma especializada de estimulacin elctrica, diseada para reducir o tratar
el dolor de una amplia gama de aplicaciones clnicas.
Estimulacin elctrica transcutnea de los nervios. Constituye una parte importante de la electroterapia actual y permite aliviar dolores posoperatorios y
de diversos orgenes, disminuyendo en muchos casos el uso de analgsico o
frmacos potentes.
Equipos:
Pequeo tamao.
Accionados por bateras (+ seguridad).
Tratamiento domstico.
1 - 2 o ms canales.
Tipos de ondas:
Los pulsos elctricos pueden ser de forma cuadrada, rectangular o espiculada,
bipolares simtricos o asimtricos, con las fases balanceadas, de forma que
248
- Intensidad.
- Duracin del estmulo.
Seleccin de frecuencias:
Frecuencias altas (100-120 Hz).
- Procesos agudos.
- Mejora rpida y pasajera.
Frecuencias bajas (1-20Hz).
- Procesos crnicos.
- Mejora lenta y prolongada.
Produccin de endorfinas: estimulacin elctrica reaccin seudodolorosa (mayor eficacia 1 - 4 Hz).
Programas de estimulacin:
1. Forma convencional o high rate.
Estimulacin continua bifsica, con frecuencia y duracin fijada con anterioridad, rectangular asimtrica, polar, con pequeo componente espicular negativo (Fig. 6.28).
Objetivos:
Lumbalgias.
Neuropatia traumtica o inflamatoria.
Cervicalgias.
Epicondilitis.
250
- Dolor posquirrgico.
- Epitrocletis.
- Edema posesquince.
- Bursitis.
- Cervicobraquialgias.
2. Tens de frecuencia baja (tipo electroacupuntura): Tiene 2 modalidades.
252
Convencional
100 Hz
Frecuencias
baja 3 Hz
Frecuencia baja
salva 3 Hz
Breve e intenso
Duracin de
pulso s
Frecuencia
40 - 200 (150)
< 100
150-150 (300)
50 - 100 (80)
1 - 4 (3)
50 - 100 (100)
Intensidad
sensacin
Bajo
cosquilleo
Elevada
contracciones
Mecanismo
de accin
Modulacin
medular, teora
de la puerta
Liberacin de
endorfinas
Analgesia
Rpida poco
duradera
Zona de dolor.
Nervio y
dermatoma
Lenta y
duradera
Miotoma zona
de dolor, puntos de
acupuntura,
nervio
20 - 30
Base 70 - 100
Salvas 1-3
Elevadas
contracciones
mejor tolerada
que 3 Hz
Modulacin
medular,
liberacin de
endorfinas
Rpida y
duradera
Zona de dolor
nervio, dermatoma, miotoma
Aplicacin
Duracin de
sesin
(minutos)
Indicaciones
principales
20 - 25
Neuropata
Radiculopatia.
Dolor post.
quirrgico.
Tendinitis y
Fibromialgia
Elevada
desagradable
Contrairritacin
bloqueo de
fibras liberacin
de endorfinas
Rpida y variable
Zona de dolor,
nervio y
dermatoma
20 - 30
Tendinitis aguda
y Fibromialgia
Dolor agudo
preparacin
para ejercicios
Indicaciones teraputicas:
- Enfermedad de Raynaud.
- Nuseas matutinas: los electrodos se colocan en el miembro superior
derecho con 100-120 Hz., 150-200 s. e intensidad baja.
Marcapasos.
No estimular el seno carotdeo.
No estimular la regin anterior del cuello.
No estimular las mucosas.
Hipersensibilidad cutnea.
No estimular el rea cardiaca.
Microcorrientes
El efecto de la electroterapia con microcorrientes se ha considerado, hasta
ahora, como puramente enrgico. La energa (dosis) electromagntica aplicada debe ser responsable del proceso de curacin, de las investigaciones en
biologa celular se deduce que no se proporciona una relacin dosis-efecto
clara, sino que la proporcin y direccin de la respuesta celular se establece
ms bien mediante la frecuencia o muestra de amplitud temporal( modulacin). Con esto, se produce la interaccin de las clulas con un campo electromagntico de baja frecuencia de tipo entrpico, es decir, se basa en la
transmisin de informacin biolgica aprovechable que se almacena en la
seal de tratamiento. Las microcorrientes son forma de corriente elctrica
que permite brindar tratamiento en el rango de los microamperios (A), con
ella se consigue intervenir, con ayuda de la dosificacin de seales dbiles
especficas, en el modelo de funcin de las clulas para eliminar las molestias
que se deben a la enfermedad.
254
Con las microcorrientes se logra la introduccin de corriente elctrica a travs de la piel, la cual es similar a la corriente generada por el organismo,
tienen una intensidad muy baja y una carga insuficiente para excitar las fibras
nerviosas perifricas, por lo que su aplicacin es a nivel subsensorial, el paciente generalmente no percibe el paso de la corriente, proporciona un aporte
fisiolgico a nivel celular conocido como terapia bioelctrica o bioestimulacin
por su capacidad para estimular la fisiologa celular.
Efectos que se pueden encontrar con el uso de las microcorrientes:
Contraindicaciones:
Efectos fisiolgicos:
Interferencia normal:
La novedad fsica de la tcnica de interferencia consiste en:
1. La aplicacin simultnea de 2 corrientes de frecuencia media, de intensidad
constante y que presentan una diferencia de frecuencia.
2. Su mezcla (interferencia) en el interior del cuerpo siendo el resultado de
esta mezcla una corriente de frecuencia media.
258
259
- Intensidad baja.
- Frecuencia alta (>3mz).
261
Media frecuencia
Efecto galvnico
Procesos superficiales
Polares
No-efecto galvnico
Procesos profundos
Apolares
Mtodos de tratamiento:
Entre los mtodos que se emplean al aplicar la corriente interferencial encontramos, el bipolar, el tetrapolar y tetrapolar con rastreo de vector automtico.
Bipolar:
Utiliza 2 polos.
La corriente interfiere en el aparato.
Profundidad de modulacin del 100 %.
La amplitud es de 0-100 %, es mayor en la lnea que une dos electrodos y
0 en la perpendicular de dicha lnea (Fig.6.30).
Tetrapolar:
- 4 polos.
- La corriente interfiere en el tejido.
- La profundidad de la modulacin depende de la direccin de la corriente y
vara de 0-100 % si la superposicin es perpendicular es del 100 % en las
diagonales de 45 (Fig.6.31).
262
263
Dosificacin:
Dosis baja en procesos agudos, tiempos cortos de 10 min o menos.
Dosis normales o altas en procesos subagudos y crnicos, tiempos de 15 min.
Seleccin de la frecuencia portadora:
Frecuencias de 2 000-2 500 Hz: Fortalecimiento muscular.
Frecuencias de 4 000 Hz: Resto de las aplicaciones.
Bandas de barrido:
- Bandas de barrido:
0-10 Hz: fuertes contracciones mantenidas en vasos sanguneos no as en
linfticos.
0-100 Hz: la de ms efecto antiedema.
Frecuencias bajas acentan la evacuacin de sistemas vasculares cercanas a
100 Hz contraen msculos estriados, ponerse en movimiento los lquidos, en
ellos contenidos. Estos lquidos son evacuados por aceleracin sangunea y
linftica al volver a frecuencias bajas.
80 Hz : no afectan la musculatura lisa, es posible lo consigan a travs de
receptores superficiales (reflejo cutivisceral)
266
Tejido conjuntivo:
Diseminado por todo el organismo, formado por:
- Tendones.
- Fascias.
- Ligamentos.
- Cpsulas articulares.
- Sinoviales.
- Cicatrices.
- Fibra de colgeno en general (en sus especificidades).
- Fijacin de plexos.
- Apertura y cierre de vasos venosos y linfticos.
- Aislando procesos patolgicos (fibrosis).
- Fibrillas de adherencia en procesos traumticos y degenerativos.
- Fibrillas de unin entre piel y planos ms profundos.
Articulaciones:
Bandas de barrido:
Disoluciones orgnicas:
Indicaciones:
Potenciacin muscular.
Relajacin muscular.
Elongacin muscular.
Bombeo circulatorio activo y pasivo.
Analgesia en dolores qumicos.
Analgesia en dolores mecnicos.
Desbridamientos tisulares (recientes).
Liberaciones articulares (adherencias incipientes).
Eliminacin de derrames articulares (no agudos ni spticos).
Neuralgias.
Distrofia simptico refleja.
Movilizacin intervertebral.
Aumento y mejora del trofismo local.
268
Contraindicaciones:
Procesos infecciosos.
Procesos inflamatorios agudos.
Rupturas tisulares recientes.
Tromboflebitis.
Procesos tumorales.
tero grvido.
Marcapasos y DIU.
Corazn.
Cerebro.
Precauciones:
Osteosntesis o endoprtesis.
Adecuada colocacin de electrodos.
Que la sesin cumpla el objetivo propuesto.
Cuidado con glndulas endocrinas.
Cuidado con cavidades que contengan lquido (vejiga).
Cuidado con las cavidades areas (pulmn).
Centros nerviosos paravertebrales.
Influencia en intestinos, vsceras.
Terapia combinada
Produce un triple efecto.
1. El caracterstico del ultrasonido.
2. Masaje por deslizamiento del cabezal.
3. La interferencia sensitiva de la corriente.
270
mvil.
Se eliminan los parmetros ultrasonogrficos, quedando el cabezal como
electrodo negativo o ctodo.
Se establece una AMF de 100 Hz con espectro en 0 Hz.
Se mantiene el efecto de masaje por deslizamiento del cabezal.
Se produce la interferencia sensitiva.
Tiene valor desde el punto de vista diagnstico, porque detecta puntos gatillos
de dolor.
El umbral de sensibilidad para la intensidad, se precisa dentro del punto
gatillo.
Tiene valor desde el punto de vista evolutivo y pronstico, porque permite
hacer un seguimiento de estos puntos gatillos.
El aparato o equipo:
existentes).
Morfolgicos (caractersticas topogrficas y zonas apropiadas).
Experiencia anterior (a la 1ra aplicacin y las consecuentes).
Piel (grasa, hmeda, seca, rugosa, degenerada, lesionada, sucia).
Trastornos sensitivos.
Trastornos circulatorios.
Precauciones y contraindicaciones.
Posicin de aplicacin.
271
Reglas de aplicacin:
Puntos dolorosos.
Tronco nervioso.
Paravertebral.
Vasotrpica.
Gangliotrpica.
Transregional.
Aplicaciones especiales.
Acciones previas:
replegadas.
Colocar y fijar los electrodos humedecidos.
Subir la intensidad o potencia adecuada lentamente.
Observar, preguntar, palpar y comprobar el efecto buscado.
Evitar molestias y prever riesgos de quemaduras en toda la sesin.
Buscar mejor respuesta variando los parmetros de la corriente, si es
necesario.
272
273
CAPTULO 7: ELECTROTERAPIA
DE AL
ALTTA FRECUENCIA
275
CORRIENTES DE AL
ALTTA FRECUENCIA
Son corrientes alternas que tienen como su efecto fundamental el calentamiento de los tejidos, al ser su energa absorbida por el organismo y transformadas en calor. Ellas no son capaces de producir despolarizacin en los nervios
motores, ni una respuesta contrctil en la musculatura esqueltica, ya que su
longitud de onda no es lo suficiente larga como para causar migracin inica
a travs de la membrana celular (nerviosa o muscular). Esta es la causa
fundamental de que sean usadas como diatermia.
Darsonval.
Diatermia.
Onda corta.
Onda decimtrica.
Onda centimtrica.
Las frecuencias asignadas para tratamientos mdicos son 12, 13, 56, 27, 40 y
68 MHz; habitualmente se emplean las de 27,12 MHz, a la que corresponde
una longitud de onda de 11,06 m.
Diatermia
- Frecuencia 1-10 megaciclos.
- Longitud de onda 300-30 m.
- Se presenta en forma de trenes de ondas, de amplitud decreciente separados
-
277
Onda corta
- Corriente de conduccin.
- Corriente de desplazamiento.
Efectos fsico-qumicos:
Onda corta
Concepto. La onda corta son corrientes de alta frecuencia entre 3 y 300 MHz,
que tienen un efecto de calentamiento de los tejidos que absorben su energa,
se enmarca en las bandas de alta frecuencia y frecuencia muy alta.
Caractersticas biofsicas. Son ondas capaces de atravesar, tanto los cuerpos conductores como los que no son: los conductores lo atraviesan al comportarse como una corriente de conduccin y los no conductores o dielctricos,
la onda utiliza un mecanismo de desplazamiento. En cualquier caso induce
una corriente de la misma frecuencia (Fig. 7.1).
Efectos biolgicos. El efecto fundamental
es la produccin de calor, cuyo efecto es conocido por el aumento de la temperatura. Se
conoce como efecto trmico:
- Sobre la piel.
- Sobre el tejido seo.
280
282
Fig. 7.5 . Posicin de electrodos (aplicaciones). Transversal (a), longitudinal (b) y coplanar (c).
es igual en la superficie que en profundidad, cuando es ms pequeo, el calentamiento es mayor en la superficie. Si los electrodos son mayores que la
zona de tratamiento, el calentamiento es mayor en profundidad.
Distancia electrodo-piel:
Contraindicaciones:
Absolutas:
Tumores malignos.
Marcapasos.
Zonas de isquemia.
Embarazo.
285
- Zonas de trombosis.
- Zonas de hemorragia reciente.
Relativas:
Precauciones:
a dosis mxima.
Necrosis tisular cuando hay dficit arteriovenoso importante.
Shock elctrico: ello ocurre al contactar el fisioterapeuta directamente o el
paciente con el circuito del aparato conectado.
Vrtigos.
Alteraciones de equipos electrnicos (prtesis auriculares, marcapasos)
Microondas
Son radiaciones electromagnticas incluidas en la banda de frecuencias que
se extienden desde los 300 MHz a los 3000 GHz, se pueden localizar en
forma de potentes radiaciones, sumamente direccionales al interactuar con lo
material, su energa puede ser reflejada como ocurre cuando incide sobre
metal, transmitida con poca prdida de energa en medios transmisores, como
el vidrio o absorbida por la materia irradiada, lo que origina un aumento de
temperatura (Fig. 7.6).
286
287
Tcnica de aplicacin
- Analgesia.
- Relajacin muscular (antiespasmdica).
- Aumento del flujo sanguneo y del metabolismo local (trficaantiinflamatoria).
Trastornos de la sensibilidad.
Zonas isqumicas.
Testculos.
Osteomielitis.
Tumores malignos.
Embarazadas.
Trastornos circulatorios, hemorragias, hemofilias.
Cartlago de crecimiento.
No irradiar los ojos.
Marcapasos.
Zonas con lquido en tensin (derrames articulares, bursitis, edemas,
abscesos).
Precauciones
290
CAPTULO 8: TERAPIA UL
TRASNICA
ULTRASNICA
291
UL
TRASONIDOS
ULTRASONIDOS
El desarrollo del ultrasonido sigue un curso muy interesante, y en su ltima
fase muy tpico de los inventos del siglo pasado.
En 1847, Joule descubre el efecto magnetoestrictivo, y 33 aos ms tarde
(1880) los hermanos Curie descubrieron el efecto piezoelctrico, que poco
despus complet Lippman al hallar el efecto recproco; Aunque durante
muchos aos la tcnica no estuvo en condiciones de explotar estos conocimientos. Como fruto de estos esfuerzos, Langerin y Tournies construyeron
por primera vez, en 1917, un aparato piezoelctrico que, aunque tenia utilidad
para la marina, presentaba aplicaciones en el campo de la biologa, al observarse que bajo la accin de los ultrasonidos que emita moran pequeos peces despus de grandes convulsiones.
En 1927, Wood y Loomis continuaron esta accin destructiva de los ultrasonidos
al trabajar con un generador piezoelctrico que produca una frecuencia de
3000 kilociclos; este trabajo dio inicio a una serie de investigaciones referentes a la accin del ultrasonido sobre las bateras, sangre y distintos lquidos
orgnicos.
En 1932, Freundlicher y Soeller investigan la accin tixotropa (capacidad de
licuar gel) y la produccin de calor y su propagacin en los tejidos debido a la
accin ultrasnica. Frenzel y Hensberg, al trabajar con altas energas ultrasnicas demostraron que los animales de ensayo, primero se excitaban y despus les entraba una apata considerable que a algunos ocasionaba la muerte.
Pero lo ms importante de esta prueba fue el resultado de disminuir notablemente la excitabilidad de los nervios. Los mismos autores demostraron que
los ultrasonidos aumentan la penetracin de ciertas sustancias farmacolgicas
por la formacin de ppulas cuando se administra histamina por va cutnea
mejora la permeabilidad celular en un 40 %.
Posteriormente, en 1949, se realiza el 1er. Congreso Internacional de
Ultrasonidos, que provoc un revuelo importante en la prensa no mdica, por
artculos exagerados y de poco criterio que ms bien perjudicaron la evolucin cientfica de los mismos.
Despus de este hecho, viene un perodo en que se probaron los ultrasonidos
en casi todas las enfermedades, y es cuando se llega a conocer donde estn
sus verdaderas virtudes y cules son sus efectos adversos.
293
Fundamentos fsicos:
Sonido: vibracin mecnica (compresiones y dilataciones) producida por un
medio elstico que oscila entre los 16 Hz y los 16 000 Hz, definicin que
guarda relacin con el odo humano, la edad y las especies.
Intensidad ultrasnica: Se trata de la energa que pasa en un segundo por
cada cm2 de una superficie perpendicularmente puesta en direccin de la
emisin. Su unidad es en W/cm2.
Profundidad de hemirreduccin: indica que, a cierta distancia del aplicador,
la intensidad ha disminuido a la mitad debido a las prdidas por absorcin y
dispersin del haz ultrasnico.
Absorcin: capacidad de retencin de la energa acstica del medio expuesto a la irradiacin, la cual se transforma en su mayor parte en calor, debido al
roce interno de las partculas.
Concepto de ultrasonido: vibraciones mecnicas (compresiones y dilataciones) en un medio no elstico que oscilan a frecuencias mayores a los
1600 Hz y determinada longitud de onda, que utilizan la reversibilidad del
efecto piezoelctrico.
Ultrasonoterapia: utilizacin del ultrasonido con fines teraputicos al utilizar
frecuencias de 0,7 MHz, y 3 MHz, siendo la ms utilizada entre 0,8 MHz
y 1 MHz.
Ultrasonido diagnstico: utilizacin del ultrasonido para detectar cambios
patolgicos mediante el estudio de una parte del cuerpo humano. Son necesarias las frecuencias entre 5 KHz y 10 KHz.
296
1MHz
0,028
0,4
3,22
0,62
1,16
2,76
1,12
0,76
0,2
0,28
1 cm2
9,3
3,1
5 cm2
4,2
1,4
3 MHz
cabeza de tratamiento
cabeza de tratamiento
cabeza de tratamiento
cabeza de tratamiento
ERA
5,0 cm2
0,8 cm2
5,0 cm2
0,5 cm2
rea geomtrica
6,2 cm2
1,4 cm2
0,7 cm2
0,7 cm2
1 MHz
3 MHz
7 mm
37 mm
20 mm
8 mm
21 mm
30 mm
165 mm
38 330 mm
12 mm
7 mm
3 mm
7 mm
10 mm
55 mm
12 770 mm
Mecnicos:
Efectos teraputicos:
Antiinflamatorio.
Analgsico.
Relajante.
Cicatrizante.
Relacionado con el medicamento de introduccin (fonoforesis).
300
Mtodos de aplicacin:
- Contacto directo:
Sin desplazamiento delcabezal (superficie mayor al cabezal).
Modalidad dinmica con desplazamiento del cabezal (circular o
longitudinal), se utilizan medios de acoplamiento.
- Contacto indirecto (hidrosonido):
Se utiliza para tratar superficies irregulares.
Agua desgasificada en un recipiente plstico o de loza.
Temperatura adecuada de 36-37 C.
Evitar burbujas de superficie.
Colocar el cabezal adecuadamente, a menos de 3 cm de distancia.
301
Terapias combinadas
La terapia ultrasnica se puede combinar con cualquier otro tipo de terapia,
como:
US + lser
US + magnetoterapia
US + termoterapia superficial y profunda
US + electroterapia sonoelectroterapia
Corriente de Trabert corrientes diadinmicas
US + corriente de media frecuencia
Sonoforesis (fonoforesis)
Us + medicamentos
- Accin circulatoria
- Accin analgsica
- Accin antiinflamatoria
- Accin cicatrizante
Us + masoterapia = sonomasoterapia
Medio de contacto de la terapia ultrasnica
Caractersticas:
Ser estril.
Que no manche la ropa.
Inoloro.
Forma de gel no lquido (excepto hidrosonido).
No ser absorbido rpidamente por la piel.
No causar irritacin.
Ser qumicamente inerte.
Bajo costo.
Tener buenas propiedades de propagacin.
Carecer de microburbujas.
Ser transparente.
Dosificacin:
Est en relacin con:
- Frecuencia.
- Mtodo.
302
Modo.
Intensidad.
rea del cabezal.
Superficie y profundidad a tratar.
Momento evolutivo.
baja intensidad.
media intensidad.
alta intensidad.
lceras trficas.
Verrugas planas.
Trastornos de rganos internos.
Ulceras gastroduodenales (D6- D9).
Sndrome pilrico.
Constipacin (D10-l2).
Asma bronquial.
EPOC.
Prostatitis.
Lesiones de nervios perifricos, sobre todo de tipo irritativas.
Trastornos circulatorios, en casos de xtasis circulatorios y colecciones
lquidas crnicas, como hematomas, fibrohematomas, etc.
Sudeck.
Artrosis de la articulacin temporo -mandibular.
Paradontosis.
Pulpitis.
Enfermedad de peyronie.
Contraindicaciones
Absolutas:
- Placas epifisarias.
- Cerebro.
- Testculos.
Relativas:
Luego de laminectomas.
Prdida de sensibilidad.
Endoprtesis e implantes metlicos.
Tromboflebitis y vrices (embolismos).
Sepsis con riesgos de diseminacin.
Diabetes mellitus.
Vecindad de tumores por la posibilidad de estimular o acelerar el crecimiento
tumoral.
- Contraindicado en los tejidos con irrigacin inadecuada, debido a que la
elevacin de la temperatura aumentar la demanda metablica, sin que
exista una respuesta vascular apropiada.
- Lesiones agudas y subagudas (US continuo).
304
- Trastornos de la coagulacin.
- Sepsis.
Precauciones mdicas:
Circuito electrnico.
Generador alternante.
Transductor que convierte la corriente elctrica alterna en energa mecnica.
Aislante.
Placa frontal de metal.
Cronmetro interruptor (W/cm2).
Otros controles.
El uso del ultrasonido teraputico tiene una gran difusin en la prctica mdica, se ha tratado de abarcar todos los aspectos relacionados con el mismo.
Debe quedar claro que no existe posibilidad de comparar el ultrasonido con
otros agentes fsicos, especialmente con las terapias lumnicas o radiaciones
que dejan completamente inmvil al tejido irradiado; mientras que el ultrasonido representa una oscilacin mecnica en sentido longitudinal, en el cual vibra
el mismo medio y se genera una enorme cantidad de energa. Este aspecto no
se debe olvidar al evaluar este tipo de terapia.
Sonoforesis o fonoforesis
Se trata de la introduccin de sustancias en el interior del organismo mediante
energa ultrasnica. Se trata de un procedimiento por el que se introducen en
el organismo molculas completas, a diferencia de la iontoforesis que introduce iones dependiendo de su polaridad.
Las molculas introducidas se desdoblan en el interior de los tejidos diana en
elementos y radicales mediante procedimientos qumicos naturales, y deben
recombinarse con los radicales existentes en el organismo. Su profundizacin
es bastante discutida. Las sustancias a introducir son muy variables.
La piel es el rgano ms accesible del cuerpo humano y cubre aproximadamente 2 m2 de esta, recibiendo cerca de un tercio de la circulacin sangunea
del cuerpo.
El xito de todo sistema teraputico transdrmico depende de la capacidad de
la sustancia de difundirse a travs de la piel en cantidades suficientes para
lograr el efecto teraputico deseado. Todos los sistemas de este tipo que se
encuentran actualmente en el mercado, contienen principios activos con un
coeficiente de difusin dependiente de la naturaleza del polmero y del tamao molecular del principio activo.
Una de las formas que ha sido estudiada con mayor rigor es la del uso de
agentes promotores de la permeacin. Esta opcin pudiera ser la solucin
para aquellas sustancias con dificultad para atravesar el estrato crneo. Se
han desarrollado recientemente nuevas vas para incrementar la difusin de
sustancias activas a travs de la piel a una velocidad relativamente baja, dentro de estas investigaciones, se encuentran la sonoforesis y la iontoforesis.
En el caso de la sonoforesis, los autores sugieren que estas ondas causan cambios estructurales en el estrato crneo y que pueden inducir el transporte convectivo
a travs de los folculos pilosos y los conductos sudorparos de la piel.
306
Tanto los ultrasonidos continuos como los pulstiles, pueden aumentar la difusin de los medicamentos aplicados tpicamente.
Dentro de las ventajas planteadas para la sonoforesis se encuentran, el hecho
de que las partculas a introducir no tienen que tener carga elctrica, no se
producen efectos galvnicos, permite una introduccin ms profunda de la
sustancia.
Es muy importante definir que los medicamentos para sonoforesis, deben
aparecer fundamentalmente con presentacin en forma de geles hidrosolubles.
Brown (transdermal delivery of drugs-Dermatol repet 1987; (6):1,2,8) sugiere que el ultrasonido aumenta la permeabilidad celular y la absorcin de las
drogas, por el mecanismo de aumentar la temperatura de la piel. Recientes
estudios sugieren que el pequeo aumento de la temperatura de la piel despus del ultrasonido, no es solo el factor provocante de cambios en la permeabilidad cutnea, tambin actan cambios qumicos o induccin o aumento
de reacciones oxidativas, inactivacin de enzimas y formacin de pequeas
burbujas gaseosas inducidas por divisin molecular dentro de la clula, proceso conocido como cavitacin. Las posibles causas seran aumento de adenosina
trifosfato y de la permeabilidad de la membrana celular. El aumento de la
permeabilidad del tejido es tambin atribuido a que el ultrasonido remueve y
aumenta el tamao de los poros, o porque induce cambios en el estrato crneo en su estructura lipdica. El ultrasonido aumenta la permeabilidad vascular
y celular al promover el movimiento de fluidos a travs de las clulas de la
membrana a causa de corrientes acsticas.
Tanto los ultrasonidos continuos como los pulsados pueden aumentar la difusin de los medicamentos aplicados tpicamente por sus efectos trmicos y
mecnicos.
Entre los medicamentos ms utilizados estn los anestsicos como la lidocana,
que bloquean los receptores del dolor; los antiinflamatorios como el diclofenaco,
los salicilatos y esteroides, como la hidrocortisona y la dexametasona; las
sustancias irritantes como el mentol, con el propsito de aliviar el dolor, y
otros como la heparina sdica.
307
CAPTULO 9: MAGNETOTERAPIA
309
Biofsica
El campo magntico se establece entre un polo norte y un polo sur, en forma
de lneas de campo magntico que circulan de sur a norte. La intensidad del
campo magntico (H) se mide en oersteds.
El campo magntico no afecta por igual las diferentes sustancias, por ello se
denomina induccin magntica (B).
La relacin entre ambas magnitudes es: B = H, donde es una constante
denominada permeabilidad magntica, que depende de las caractersticas del
medio.
En relacin con la induccin magntica, se distinguen 3 tipos de sustancias:
- Paramagnticas: que son atradas por los campos magnticos con una
intensidad de magnitud semejante a la intensidad de dicho campo
(permeabilidad magntica igual a 1).
- Ferromagnticas: que son atradas con gran intensidad por los campos
magnticos. La ms importante es el hierro y, en menor proporcin, el
nquel y el cobalto.
La unidad de induccin magntica, hasta la adopcin del Sistema Internacional de Unidades (SI) en 1975, era el gauss. Desde la adopcin del SI es el
tesla, que equivale a 10 000 gauss. Esta disparidad de magnitud hace que, en
medidas de pequea intensidad, siga utilizndose habitualmente el gauss (equivalente a 10-4 tesla) y que para medir efectos de campos magnticos de muy
pequea intensidad, como los producidos por las redes de conduccin elctrica, se emplee indistintamente el microtesla (en Europa) o el miligauss (en
Estados Unidos). La equivalencia es: 1 T = 10 mG.
Es importante saber que el organismo humano, en su conjunto, se comporta
ante los campos magnticos como paramagntico, es decir, que su induccin
magntica es prcticamente igual, numricamente, a la intensidad del campo
magntico. Por esto, en aplicaciones mdicas, se emplea en ocasiones el
gauss, para indicar la intensidad de campo magntico, ya que, aunque sea
unidad de induccin magntica, su valor numrico es igual al de la intensidad
del campo en oersteds.
No obstante, en el organismo humano hay ciertas localizaciones de comportamiento diamagntico (membranas celulares), y otras de comportamiento
ferromagntico (hierro contenido en la hemoglobina y en ciertas enzimas y
pigmentos).
Efectos biolgicos
La corriente variable genera un campo electromagntico, esto es, con componentes elctricos y magnticos. En la aplicacin teraputica de la alta frecuencia, predominan los efectos del campo elctrico (produccin de calor).
Por esto, y adems de la habitual aplicacin en forma continua, se introdujo
posteriormente la aplicacin pulsada, para aprovechar el efecto biolgico del
componente magntico, con mnima actuacin del efecto trmico que produce el campo elctrico.
La comprobacin de los efectos teraputicos de los campos magnticos planteo la posibilidad de utilizar en teraputica su produccin mediante corrientes
de baja frecuencia, ya que en ellas, al contrario que en la alta frecuencia, el
313
campo magntico es mucho ms intenso que el elctrico. Los primeros ensayos fueron muy alentadores, y de las experiencias biolgicas se pas pronto a
la aplicacin clnica. En la actualidad, la frecuencia empleada en la produccin de campos magnticos teraputicos es de 1 a 100 Hz.
Los campos magnticos producen efectos bioqumicos, celulares, tisulares y
sistmicos.
En el mbito bioqumico, se encuentran los efectos fundamentales siguientes:
movilizan hacia el exterior y restablecen la normalidad del potencial de membrana, por lo que reducen el edema celular, que es uno de los primeros estadios de la inflamacin a escala celular, tisular y de rganos.
Efectos en rganos y sistemas. Desde el punto de vista tisular y orgnico,
la magnetoterapia presenta una serie de acciones de las cuales las ms importantes son:
Relajacin muscular. Los campos magnticos tienen un importante efecto
de relajacin muscular sobre la fibra lisa y la estriada, que se considera debido a la disminucin del tono simptico.
Esta actuacin sobre la fibra estriada supone un efecto relajante o, en su
caso, descontracturante sobre el msculo esqueltico.
En su actuacin sobre la fibra lisa, la magnetoterapia presenta un efecto relajante y antiespasmdico en: espasmos digestivos, de las vas biliares y de las
vas urinarias, y asma.
Vasodilatacin. Por el mismo mecanismo de relajacin muscular, en este
caso sobre la capa muscular lisa periarterial, la magnetoterapia produce una
importante vasodilatacin, demostrable por termografa, con 2 consecuencias: por una parte, la hiperemia de la zona tratada y, por otra, si se tratan
zonas amplias del organismo, una hipotensin ms o menos importante.
La hiperemia local tiene los siguientes efectos teraputicos, ya conocidos:
Planetas.
Pulsares.
Sol.
Tierra.
Minerales:
- Ricos en hierro.
- Magnetita.
316
- Siderita.
- Piritas.
Artificiales:
Imanes permanentes.
Barra.
Herradura.
Cuerno.
Cilindros.
Magnetforos.
Imanes artificiales.
Electromagnetos:
- Electrodos cilndricos.
- Colchones magnticos.
- Solenoides.
Unidades de magnetoterapia
Para los tratamientos mdicos, se emplean campos magnticos variables, de
baja frecuencia y baja intensidad.
Por campos variables se entiende aquellos cuya intensidad vara respecto al
tiempo. Segn la forma de realizarse esta variacin, se pueden distinguir:
- Campos sinusoidales.
- En forma de impulsos (los ms utilizados en teraputica): impulsos
sinusoidales, rectangulares, en onda tres cuartos, etc.
Por otra parte, la aplicacin puede corresponder a una sola polaridad (norte o
sur) u oscilar entre polaridad norte y polaridad sur.
Baja intensidad indica que la mxima intensidad de aplicacin no sobrepasa
los 100 gauss. Normalmente, no se sobrepasan los 50 gauss ms que en
determinados tratamientos.
Por baja frecuencia se entiende, frecuencias no superiores a 100 Hz. Muchas
aplicaciones se realizan a 50 Hz, tanto por los buenos resultados que se obtienen con esta frecuencia, como por el hecho de que, al ser la frecuencia de la
317
Fig. 9.1. Campo magntico regional, de baja frecuencia, onda sinusoidal, pulstil, rectificada de
frecuencia variable, con solenoides en forma de anillos.
Para aplicar el tratamiento, basta localizar la zona que hay que tratar en el
interior del cilindro (solenoide) y aplicar la frecuencia y la intensidad prescritas, durante el tiempo indicado (generalmente, de 15 a 30 min en aplicaciones
localizadas y de 30 a 60 min cuando se realiza sobre ms de una zona o en
aplicaciones generalizadas).
Las sesiones suelen ser diarias y su nmero es muy variable: pocas sesiones
para los procesos agudos y subagudos, y hasta 20 sesiones o ms para los
procesos crnicos (artrosis, osteoporosis).
319
Indicaciones generales:
De los efectos biolgicos se deduce que las indicaciones generales de la
magnetoterapia, son:
Indicaciones especficas:
El campo de las indicaciones de la magnetoterapia es muy amplio. Los principales campos de inters, son:
Procesos reumticos:
Trastornos de la osificacin:
- Osteoporosis, tanto generalizadas (posmenopausia) como localizadas
(Sudeck).
- Retardo de consolidacin de las fracturas: se acelera su proceso curativo,
ya desde los primeros das de aplicacin.
- Seudoartrosis.
Traumatologa, medicina laboral, medicina deportiva:
- Contusiones, distorsiones, luxaciones.
- Contracturas musculares.
- Tendinitis, epicondilitis.
Enfermedad vascular perifrica:
- Sinusitis.
- Sndromes vertiginosos secundarios a trastornos de la microcirculacin.
Neurologa:
- Puede haber un aumento del dolor entre la 4ta. y 5ta. sesin y luego
disminuye entre la 6ta. y 7ma.
- En los pacientes poliartrticos puede emigrar el dolor a otras zonas, si se
prolonga ms de 10 sesiones, cambiar el tratamiento.
- Somnolencia.
- Si hay hormigueo o sabor a metlico en la lengua, disminuir la intensidad.
322
Metodologa:
323
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