Psiquiatricas

ESTADOS MANIACO-DEPRESIVOS
Estitxu Prez Fernndez de Landa e gnacio Iraizoz Alonso
Servicio de Psiquiatra. Hospital Virgen del Camino
MANEJO DEL PACIENTE DEPRESIVO EN URGENCIAS:
Ananmnesis: Importante recoger la historia anterior y el curso longitudinal del trastorno
afectivo, fundamentalmente la existencia o no de periodos de eutimia y la presencia o ausencia
de episodios anteriores de mana o hipomana; tratamientos previos, respuesta y tolerancia;
presencia de factores precipitantes y personalidad previa.
Exploracin psicopatolgica:
- nimo triste en ocasiones irritabilidad y disforia (tpica en adolescentes), al menos durante
2 semanas
- Anhedonia: incapacidad para el disfrute de las cosas que normalmente nos son placenteras
- Anergia o falta de energa
- Alteraciones del sueo: insomnio de conciliacin, de mantenimiento, despertar precoz o
hipersomnia
- Alteraciones del apetito o peso: hiporexia, anorexia o hiperfagia
- Alteraciones sexuales: disminucin de la lbido/hipersexualidad
- Quejas somticas: de tonalidad hipocondriforme
- Inhibicin o agitacin psicomotriz: en ocasiones se puede llegar a estupor catatnico
- Cogniciones depresivas: concepto negativo de su vida (se sienten fracasados, culpables,
desesperados, intiles, etc.) que puede llegar a tener rango psictico (ideacin delirante de
culpa, ruina, minusvala, sndrome de Cotard, etc.). Delirios incongruentes con el estado de
nimo (referencialidad, perjuicio). Presencia de alucinaciones, fundamentalmente auditivas
- Alteraciones conductuales: abandono del cuidado personal, incontinencia afectiva,
ausencia de contacto ocular
- Cogniciones de la muerte: distinguir entre deseos de morir o estar muertos de la ideacin
autoltica
Valoracin de ingreso en funcin de:
- Riesgo de suicidio: debe explorarse sistemticamente en todo paciente depresivo. Valorar
diagnstico clnico, antecedentes de tentativas, gravedad del cuadro, controles internos y
externos (planes de futuro, familia que pueda contenerlo y vigilarlo las 24h)
- Presencia de ideas delirantes tanto congruentes como incongruentes con el estado de
nimo. Se asocian a mala respuesta de tratamiento y suelen ser tributarias de Terapia
electroconvulsiva (TEC)
- Dudas diagnsticas
- Resistencia al tratamiento o tratamientos que requieren supervisin estrecha (TEC o
antidepresivos a dosis altas o por va parenteral)
Tratamiento psicofarmacolgico y derivacin al alta:
- Si el paciente presenta una depresin moderada o leve, y va a ser valorado en breve plazo
por otro profesional y no existen datos de respuesta a tratamientos previos, resulta
recomendable no iniciar tratamiento antidepresivo (ATD) en urgencias y que sea su mdico
general o psiquiatra de referencia quien lo inicie, pautando mientras tanto ansiolticos
- Si existen antecedentes de respuesta en episodios anteriores a un ATD, o en caso de que
no pueda ser valorado a corto plazo por su psiquiatra, lo recomendado es no demorar el
inicio del tratamiento ATD con el mismo frmaco
- La eleccin del ATD depender: respuestas y tolerancias previas, caractersticas clnicas
del episodio depresivo, factores que puedan intervenir en tolerancia e interacciones (edad,
enfermedades somticas, tratamientos concomitantes). Si se encuentra tomando ATD se
pueden incrementar las dosis, la decisin de cambio de frmaco o asociaciones es
preferible dejarlo para el terapeuta habitual del paciente
- Informar al paciente y la familia de la naturaleza del trastorno y de las caractersticas del
tratamiento (periodo de latencia, efectos secundarios, precauciones que deben tomarse)
- Si existen antecedentes de fases hipertmicas (depresin bipolar) deberan evitarse los
ATD y probar otras estrategias como ajuste de normotmicos y/o medidas no

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farmacolgicas. Si son necesarios los ATD asociar un neurolptico y/o subir la dosis del
estabilizador del humor
Tratamiento segn tipo de depresin:
- Leve-moderada: ISRS
- Grave sin sntomas psicticos: Venlafaxina a dosis altas (150-300 mg) o antidepresivos
Tricclicos
- Grave con sntomas psicticos: Tricclicos a dosis altas + neurolpticos o TEC
VALORACIN DEL PACIENTE HIPERTMICO EN URGENCIAS
Manifestaciones clnicas:
Mana: - estado de nimo exaltado, aunque tambin puede predominar el irritable-disfrico
- taquipsiquia, verborrea, fuga de ideas (dificultad para seguir o entender el discurso)
- hiperactividad, desinhibicin, disminucin de la necesidad de sueo
- ideas delirantes megalomanacas o mesinicas (mas raras incongruentes)
Hipomana: cuadro ms leve, sin sntomas psicticos, la elevacin del estado de nimo tiene
escasa repercusin en el mbito sociolaboral
Estados mixtos: coexisten sntomas depresivos marcados con los eufricos
Ciclotimia: fluctuaciones rpidas del estado de nimo, con paso rpido de la euforia al llanto o a
la disforia
Diagnstico diferencial:
Manas de causa orgnica:
- Enfermedades neurolgicas: tumores, infecciones (VIH, sfilis), ACV, EM, Parkinson
- Endocrinopatas: Hipertiroidismo, Enf. De Cushing
- Txicas: corticoides, ATD, psicoestimulantes (cocana, anfetaminas, etc.), alcohol
Otros trastornos psquicos: esquizofrenia, tras. esquizoafectivo, tras. de personalidad
Tratamiento de la hipomana:
- Valorar ingreso: no suele ser necesario, a no ser que existan factores que nos hagan
prever una mala evolucin (ausencia de apoyo familiar, consumo de txicos, no
cumplimiento de tratamiento, regularizacin del ritmo sueo-vigilia, etc.)
- Concienciar al paciente y a la familia de un control externo de las conductas (manejo del
dinero, no conducir, tomar el tratamiento, acudir a las consultas, etc.)
- Revisar el tratamiento que tomaba:
- Suspender antidepresivos
- Valorar el cumplimiento y las posibles interacciones que disminuyan los niveles de
los estabilizadores de nimo
- Buscar niveles ms altos de normotmicos (litemias de 1-1,4 mEq/L)
- Aadir medicacin neurolptica: Risperidona 3-6 mg/d o Olanzapina 15-20 mg/d o
Haloperidol 6-10 mg/d o Quetiapina 200-600 mg/d o Amisulpride 400-600 mg/d
- Aadir inductores del sueo si persiste el insomnio a pesar de lo anterior: 2-3 mg de
Clonacepam o 50-100mg de Levomepromacina
Tratamiento de la mana:
- Ingreso hospitalario: casi siempre necesario y siempre es ms fcil y eficaz cuanto ms
precoz; involuntario si es preciso
- Valorar el riesgo de agitacin psicomotriz, conductas perjudiciales (heteroagresividad,
desinhibicin sexual, disforia, etc.): valorar necesidad de sujecin mecnica
- Valorar el cumplimiento de tratamiento normotmicos, si lo llevaba, intentando alcanzar
niveles ms altos (1-1,5 mEq/L de litemia)
- Aadir neuroppticos por va oral si colabora: Risperidona 6-9 mg/d o Olanzapina 20-30
mg/d o Haloperidol 8-20 mg/d o Seroquel 400-800 mg/d o Amilsupride 600-800 mg/d
- Si no colabora por va perenteral:
- 1 amp de Haloperidol + 1 amp de Tranxilium 50 mg + 1 amp Akineton i.m. cada 6-8
horas o
- Zuclopentixol acufase 1-2 amp i.m. cada 2-3 das
- Aadir inductores del sueo si persiste el insomnio a pesar de lo anterior: 3-4 g de
clonacepam o 100 mg de Levomepromacina

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BIBLIOGRAFIA
1. Chinchilla A. Manual de Urgencias Psiquitricas. Ed. Masson 2004
2. Kaplan HI. Saddock DJ. Sinopsis de Psiquiatra. Madrid. Ed. Panamericana.1999
3. Urgencias Psiquitricas Hospital Universitario Miguel Server. Zaragoza

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