Form.

DPD-112-E

INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL

Certificado de Trabajo Electrnico
para los programas de
Accidentes, Enfermedad y Maternidad
No. Correlativo: 201500443672
Cdigo de verificacin: 044070
Fecha de utilizacin: 08/07/2015

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

1. Nmero de afiliacin: 177266756

2. Nombre: TUCHEZ, ALVAREZ, , ALDONY, ISRAEL,

4. Telfono: 53687728

3. Documento de identificacin: Documento nico de identificacin, 1646646101212

5. Direccin de Residencia: CALLE EL TRANSITO 7-46 ZONA 1 NUEVO PROGRESO, SAN MARCOS
6. Municipio donde trabaja:

NUEVO PROGRESO

7. Fecha de ingreso a la empresa: 12/07/2012

9. Solicita atencin para:

8. Tipo de riesgo: ENFERMEDAD

Afiliado

9.1 Nmero de afiliacin beneficiario:

9.2 Nombre del beneficiario:

N/A

N/A

9.3 Relacin con el afiliado:

N/A

DATOS GENERALES DEL PATRONO

10. Nmero patronal: 6104

11. Nombre del Patrono o razn social: MUNICIPALIDAD DE NUEVO PROGRESO

12. Nombre de la Empresa o Dependencia del Estado: MUNICIPALIDAD DE NUEVO PROGRESO

13. Direccin: NUEVO PROGRESO SAN MARCOSNUEVO PROGRESO SAN MARCOS
15. Telfono: 0

14. Nombre del centro de trabajo:

16. Direccin del centro de trabajo: PARQUE CENTRAL NUEVO PROGRESO S.M. NUEVO PROGRESO, SAN MARCOS

DATOS DE LA RELACIN LABORAL

17. POR ACCIDENTE: Fecha en que ocurri el accidente: N/A
18. En la fecha que ocurri el accidente el afiliado era trabajador de la empresa: N/A
19. A la fecha en que se solicitan los servicios del Instituto por ENFERMEDAD
el afiliado

Si

20. La afiliada

N/A

es trabajadora de la empresa al momento de iniciar su descanso pre y posparto.

es trabajador de la empresa.

21. El afiliado

No

se encuentra en goce de vacaciones a la fecha actual o en los ltimos 6 meses.

22. El afiliado se encuentra de liciencia sin goce de salario del: N/A

al: N/A

23. Fecha en que dej de ser trabajador de la empresa: N/A

24. Forma de pago:

Salario Base Mensual

EL SUSCRITO PATRONO O SU REPRESENTANTE, HACE CONSTAR, BAJO SU DIRECTA RESPONSABILIDAD, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE
DOCUMENTO SON CIERTOS Y COINCIDEN CON LOS DE LAS PLANILLAS DE SEGURIDAD SOCIAL, EN SUS LIBROS DE CONTABILIDAD Y OTROS REGISTROS.

USO EXCLUSIVO DEL IGSS

25. INFORME DE SALARIOS
No.

ESTADO

SALARIO

SUSPENSIN

JUNIO

MESES O PERODOS
2015

PAGADO

3,475.00

N/A

Mensual del: 01/06/2015

al: 30/06/2015

MAYO

2015

PAGADO

3,475.00

N/A

Mensual del: 01/05/2015

al: 31/05/2015

ABRIL

2015

PAGADO

3,475.00

N/A

Mensual del: 01/04/2015

al: 30/04/2015

MARZO

2015

PAGADO

3,475.00

N/A

Mensual del: 01/03/2015

al: 31/03/2015

FEBRERO

2015

PAGADO

3,475.00

N/A

Mensual del: 01/02/2015

al: 28/02/2015

ENERO

2015

PAGADO

3,475.00

N/A

Mensual del: 01/01/2015

al: 31/01/2015

Fecha de impresin:
08/07/2015

Usuario del IGSS:

Nombre:____________________________
f)_________________________________

Observaciones:

N/A = No Aplica.

PERIODICIDAD

Sello Unidad Mdica/Administrativa: