UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTN

FACULTAD DE ENFERMERA

SALUD DEL ADULTO

SERVICIO: UCIM
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA"
PRESENTADO POR:
ALARCN CONDORI, YOVANA MERCEDES
DOCENTE:
MG. DIANA AMPUERO ESPINOZA

AREQUIPA PER
2015

INTRODUCCIN

La realizacin de un proceso de atencin de enfermera (PAE) es parte crucial y

gua importante en la atencin que brinda la enfermera en el cuidado de toda
persona enferma y refuerza las habilidades y aspectos socio- humanos.
El proceso de enfermera es el cimiento, la capacidad constante esencial que ha
caracterizado a la enfermera desde el principio de la profesin con los aos.
Dicho proceso ha cambiado y evolucionado y, por ende, ha adquirido mayor
claridad y comprensin.
La enfermera juega un papel importante en el restablecimiento del enfermo; hay
que incorporar el conocimiento acumulado a travs de mtodos cientficos para
poder describir, explicar, pronosticar y prescribir intervenciones de enfermera y
vincularse con la persona en el contexto de su mundo nico para lograr su salud.
ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIN

1. Valoracin.
Establece una base de datos sistemtica y continua
2. Diagnstico.
Identifica las necesidades de asistencia sanitaria del usuario y preparar
los enunciados de los diagnsticos
3. Planeacin.
Identifica los objetivos del usuario y las intervenciones de enfermera
apropiadas
4. Ejecucin.
Ejecutar las intervenciones de enfermera
5. Evaluacin
Determinar en que grado pueden lograrse los objetivos planteados

INDICE

Introduccin2
2

Indice.. 3
Datos personales.4
Valoracin4
Diagnsticos...8
Planificacin9
Ejecucin.12
Evaluacin...13
Anexos.

Datos Personales:

Nombre:
Aldo Chocano del
Carpio
Sexo:
Masculino
Religin:
Catlico
Etapa de vida:
Adulto mayor
Edad cronolgica:
73aos
Lugar de nacimiento:
Arequipa
Lugar de procedencia:
Arequipa
Estado Civil:
Viudo
Grado de Instruccin:
Superior
Ocupacin:
Docente (Jubilado)

Datos de Hospitalizacin:

Servicio:
UCIM
N de cama:
06
H.C:
413553
Fecha de Ingreso:
26/09/14

EPOC severo (Enfermedad

Obstructiva Crnica)

Diagnostico Mdico:
Pulmonar

Tratamiento:

Dieta blanda + suplemento de K

Dx al 5% 100cc Dopamina 2 amp ---- 3cc/h
Vancomicina 1gr c/12 hrs
Ac Valproico 500 mg c/8 hrs
Levotiroxina 100 ug c/24 hrs
Heparina 5000 UI
Bromuro de Ipratropio 3 puff c/8 hrs

VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Estilos de vida / hbitos nocivos
Fumaba y consuma alcohol ocasionalmente en reuniones.

 DOMINIO 2: NUTRICION.
Nutricin:

Peso: 55kg. Talla: 1.70 cm aprox.

En el hospital tiene apetito bebe la leche y come la gelatina pero la comida no le

resulta muy agradable, por lo que prefiere comer las cosas que le llevan sus
familiares (biscochos, pastel, gaseosa, sopas)
Tiene indicada una dieta blanda y suplmentos de K
DOMINIO 3: ELIMINACION
Hbitos intestinales

Nmero de deposiciones por da: 1 a 2 vez al da

Hbitos vesicales: 2-3 veces al da.

Hbitos alimentarios: dieta blanda

Consumo de lquidos: normal

Secreciones traqueobronquiales: amarillentas verdosas

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Capacidad de autocuidado
El seor Aldo se moviliza en cama con ayuda de otros, necesita ayuda del
personal para bao, toma alimentos con ayuda, Incapaz de deambular debido a
la hipotona muscular y la Paresia que presenta en los miembros inferiores.
Fuerza muscular: disminuida
Grado de dependencia: II
Actividad Respiratoria

Ayuda respiratoria: Ventilador mecanico- Modo: ASV

- T: 36.5 C

- FC: 82

- P/A: 119/51 mmHg.

SatO2: 100%

- PAM: 70 mmHg

-Rel. I/E: 1/1.4

FiO2: 0.3

- FR: 12-14 x

 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS

En ocasiones se muestra un poco irritado debido a que no puede comunicar
claramente sus necesidades debido a una barrera fsica (traqueostomia), pero su
nimo mejora cuando est en compaa de su hija.

EXAMEN FISICO
A Crneo

Inspeccin: Cabello cano y corto con adecuada

higiene.

Palpacin: Moderada implantacin del cabello, sin presencia de cicatrices o

lesines

B Cara

Inspeccin: simetra facial, presencia de palidez.

Ojos: Pupilas isocricas fotorreactivas a la luz,

movimientos oculares conservados.

Nariz: Tabique nasal conservado, fosas nasales sin

secreciones.

Boca: mucosas semi-secas, y se aprecian pocas piezas

dentarias.

C Cuello

Inspeccin: Cilndrico, movilidad limitada debido a

traqueostoma

Palpacin: Ganglios linfticos no dolorosos a la

palpacin

D Trax

Inspeccin: Simtrico,

Palpacin: No presencia de masas

Auscultacin: Sibilantes

Palpacin: Blando, depresible

Abdomen

E Genitales

Inspeccin: Adecuada higiene, no secreciones.

Extremidades
Extremidades superiores: Tono muscular disminuido
Extremidades inferiores: Tono y fuerza muscular disminuido

VALORACION NEUROLOGICA
PERCEPCIN COGNICIN
APERTURA OCULAR

Espontanea

Al llamado

Al dolor

RESPUESTA OCULAR

RESPUESTA MOTORA

5 Orientada

Obedece ordenes

4 Confuso

3 Palabras incoherentes

Se retira

2 Sonidos Incomprensibles

Flexin anormal

Extensin anormal

No responde

Localiza el dolor

1 No responde
No responde

Glasgow: 15

ESCALA DE DIAMETRO PUPILAR:

PUPILAS

Tamao
Reaccin

D
I
D

2mm
2mm
+++

I
-

+++

Isocricas, reactivas.
Presencia de reflejo foto motor, consensuado, conjugacin de la
mirada.

REACCIN DE LOS MIEMBROS

REACCION DE LOS
MIEMBROS

5: Normal

4: Paresia

MSD
MSI
MID
MII
3: Flexin

5
5
4
4
2: Extensin

1: Ninguna

DIAGNSTICOS

Alteracin del patrn respiratorio r/c EPOC

Limpieza ineficaz de vas areas r/c acumulo de secreciones
Alteracin de autocuidado bao/higiene R/C deterioro musculoesqueletico E/P tono y fuerza muscular disminuida.
Alteracin del patrn de comunicacin verbal r/c barrera fsica
(traqueotoma)
Alteracin de la nutricin por defecto r/c aversin a la comida hospitalaria
Riesgo de presentar infeccin sobreagregada r/c tiempo prolongado de

permanencia en VM
Riesgo de alteracin de la integridad cutnea r/c postracin.
Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (catter venoso central)
Riesgo de estreimiento r/c - actividad fsica insuficiente
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c traqueotoma