La investigacin en polticas y sistemas de salud;

aproximacin a su quehacer
Alba Luca Vlez Arango*
La salud es un punto de encuentro. Ah confluyen lo
biolgico y lo social, el individuo y la comunidad, la
poltica social y la econmica. Adems de su valor
intrnsico, la salud es un medio para la realizacin personal y colectiva.. Constituye, por lo tanto, un ndice
del xito alcanzado por una sociedad y sus instituciones de gobierno en la bsqueda del bienestar que es, a
fin de cuentas, el sentido ltimo del desarrollo.1

Resumen
El campo de la investigacin en polticas y sistemas de salud ha adquirido
importancia como instrumento de evaluacin y monitoreo en los procesos
de implementacin de las reformas al sector salud en los diferentes pases en
los cuales se adelantan actualmente.
En el presente artculo se hace una revisin sobre sus diferentes conceptos,
sus desarrollos y la forma como la investigacin en sistemas y polticas de
salud se ubica en el campo de la salud pblica como herramienta para la toma
de decisiones informadas, enfocando la investigacin en sistemas en el nivel
macro e intra -organizacional del sistema de salud, cuyo objeto estudia la
combinacin de los diversos recursos para la produccin de servicios de
salud de calidad y de contenido tecnolgico, analiza los productos primarios
del sistema, es decir los servicios y por otro lado la investigacin en polticas
enfoca el nivel macro e interorganizacional del sistema de salud, investigando
los procesos sociales, polticos y econmicos que determinan las modalidades
adoptadas por la repuesta social organizada, estudiando los determinantes,
el diseo, la implantacin y las consecuencias de las polticas de salud.

Recibido: septiembre de 2004

*
1

Aceptado: octubre de 2004

Docente titular, Departamento de Salud Pblica. albalu@telecom.com.co.

Julio Frenk. La nueva salud pblica. Director General, Instituto de Salud Pblica, p. 79.

Hacia la promocin de la

Hacia
la promocin Artculos
de la Salud.yVol.
9, pags. 33 - 44, Manizales, noviembre de 2004, ISSN 0121-7577.
Ensayos
SALUD

33

La investigacin en polticas y sistemas de salud; aproximacin a su quehacer.

Palabras clave: Polticas de salud servicios de salud - sistema de salud salud pblica investigacin formulacin de polticas

Summary
The field of research in policies, and health systems has taken importance as
instrument of evaluation and monitoring in the processes of implementation
of the reform to the health sector in different countries in which they are
taking place.
In the present paper a review of their different concepts, their developments
and the way in wich the research in systems and health policies is located in
the field of public health as tool for making, informed decisions, focusing the
research in systems in the macro and intra organizational level of the health
system, wich object studies the combination of diverse, resources for the
production of health services of quality and technological content, analize
primary products of the system, that is the services, and order to, the research in policies to focus the macro and interorganizational level of the
health system, investigatin the social polithcs and economic proceses that
determine the adopted modalities for the social organized response, studying the determinants, the design, the implantation and the consequencies of
the health policies.
Key Words: Health policies - Health services - Health systems public
health investigation- policies formulation - policy making.

ctualmente el campo de la investigacin en

polticas y sistemas de salud, ha adquirido una
especial trascendencia como herramienta de evaluacin y monitoreo de las mltiples acciones que
se adelantan en Amrica latina en torno a lo que se
ha dado en llamar procesos de reforma del sector
salud. En Colombia, por ejemplo a partir de la
implementacin de la ley 100/1993 por medio de la
cual se crea el sistema de seguridad social integral
se inici en el pas un cambio en el modelo de prestacin de los servicios de salud y en el papel del
Estado en su direccin, vigilancia y control. El fin
ltimo del sistema creado por dicha ley es el de
procurar una sociedad ms equitativa y con mayores niveles de bienestar. El sistema est diseado

34

para afrontar los diferentes eventos que se presentan en los ciclos de la vida de los ciudadanos y su
relacin directa con el mundo del trabajo, en donde
con criterios de solidaridad y redistribucin, eficiencia
y equidad vela por el cubrimiento de las contingencias que vulneran la capacidad econmica de las
familias en Colombia.
En este orden de ideas y considerando el papel
de la investigacin en polticas y sistemas de salud se analizarn algunos aspectos que orientan
este quehacer, partiendo de su ubicacin en el
rea de la salud pblica, su conceptualizacin y
sus desarrollo como instrumento para el estudio
de las polticas.
Deparamento de Salud Pblica

Hacia la promocin de la

SALUD

I. Ubicacin de la investigacin en
salud pblica
En tanto campo multidisciplinario de investigacin,
la nueva salud pblica puede definirse como la aplicacin de las ciencias biolgicas, sociales y de la
conducta al estudio de los fenmenos de salud en

poblaciones humanas. De ah que abarque dos objetos principales de anlisis: por un lado el estudio
epidemiolgico de las condiciones de salud de las
poblaciones; por el otro, el estudio de la respuesta
social organizada a esas condiciones, y en particular, la forma en que se estructura dicha respuesta a
travs del sistema de atencin a la salud.

Figura 1: Tipologa de la Investigacin en Salud, con ejemplos de fenmenos a estudiar. Tomado de

2
Frenk).
Nivel de anlisis

Objeto de anlisis
Condiciones

Individual y subindividual

Investigacin Biomdica
(procesos biolgicos bsicos:
estructura y funciones del
cuerpo humano, mecanismos
patolgicos)

Investigacin clnica
(Eficacia de procedimientos preventivos, diagnsticos y terapeticos, historia natural de las enfermedades)

Poblacional

Investigacin epidemiolgica.
(Frecuencia, distribucin y
determinantes de las necesidades de salud).

Investigacin en sistemas de salud.

(Efectividad, calidad y costo de los
servicios; desarrollo y distribucin
de recursos para la atencin)

Al cruzar estas dos dimensiones, resultan los tres

campos principales de investigacin que caracterizan al campo de la salud: la biomdica, la clnica
y la investigacin. La mayor parte de la investigacin biomdica se ocupa de las condiciones, los
procesos y los mecanismos de la salud y la enfermedad, sobre todo en el nivel sub-individual. Por
su parte la investigacin clnica se enfoca primordialmente hacia el estudio de la eficacia de las
respuestas preventivas, diagnsticas y teraputicas que se aplican al individuo. Los objetivos an-

Respuesta

teriores tambin pueden analizarse en el nivel

poblacional. Esto es justamente lo que constituye
la investigacin en salud pblica, la cual se subdivide en dos tipos principales, como se muestra en
la figura 1: la investigacin epidemiolgica y la investigacin en sistemas de salud. La primera estudia la frecuencia, distribucin y determinantes
de las necesidades de salud, definidas como aquellas condiciones que requieren atencin. Por su
parte, la investigacin en sistemas de salud (ISS)
puede definirse como el estudio cientfico de la

Julio Frenk. La nueva salud pblica. Director General, Instituto de Salud Pblica, p. 79.

35

La investigacin en polticas y sistemas de salud; aproximacin a su quehacer.

respuesta social organizada a las condiciones de

3
salud y enfermedad en poblaciones.

diar los determinantes, el diseo, la implantacin y

las consecuencias de las polticas de salud.

A su vez la investigacin epidemiolgica puede

clasificarse segn su punto de partida. De un lado
es posible partir de algn grupo de determinantes
para estudiar sus diversas consecuencias, es el caso
de la epidemiologa ambiental, ocupacional, gentica
o social. Del otro lado las investigaciones pueden
partir del alguna condicin especifica de salud o
enfermedad (por ejemplo la salud positiva, la enfermedad infecciosa, los padecimientos crnicos
degenerativos o las lesiones, para indagar sus mltiples determinantes).

Esta propuesta representa meras abstracciones para

sintetizar distinciones que en la vida real nunca son
tan ntidas. Las cuatro celdas de la figura No 1 no
deben verse como compartimientos impermeables.
Por el contrario existen numerosas conexiones entre
los grandes tipos de investigacin en salud. As, por
ejemplo, diversos campos emergentes (como la
bioepidemiologia, la epidemiologa clnica, el anlisis
de decisiones y la evaluacin de tecnologas) se ubica en las interfases entre los cuatro tipos. De hecho
el principal mensaje de la figura 1 es uno de integracin. La diferencia esencial entre la investigacin en
salud pblica, por una parte, y la investigacin
biomdica y clnica, por la otra, no radica en los objetos sino nicamente en el nivel de anlisis. Es posible
que gran parte del aislamiento de la salud pblica
tradicional se haya debido a una concepcin que le
postulaba objetos diferentes a los de las ciencias
biomdicas y clnicas, lo cual eriga una barrera infranqueable. El futuro de la salud pblica depender
de su capacidad para construir puentes con los dems tipos de investigacin en salud, aportando a esta
empresa su contribucin especfica e insustituible: el
nivel de anlisis poblacional. As pues, el reto est en
integrar niveles y objetos de anlisis para lograr una
comprensin cabal del amplio mbito de la salud.

La ISS tambin puede comprender dos grandes categoras. Las primera puede denominarse investigacin en organizacin de sistemas de salud la cual
se enfoca al nivel macro e intra-organizacional del
sistema de salud? Estudia la combinacin de diversos recursos para la produccin de servicios de
salud de cierta calidad y contenido tecnolgico.
Comprende a la investigacin en recursos para la
salud y a la investigacin en servicios de salud.
Como puede verse esta ltima es tan solo una parte de la investigacin en sistemas de salud: la que
se ocupa de analizar los productos primarios del
sistema, que son precisamente los servicios. No
obstante en la literatura todava es comn que los
trminos investigacin en sistemas e investigacin
en servicios se hayan empleado de manera indistinta. La segunda categora de la ISS se denomina
investigacin en polticas de salud y se enfoca en
el nivel macro e Inter.-organizacional del sistema
de salud. Su propsito es investigar los procesos
sociales, polticos y econmicos que determinan las
modalidades especficas adoptadas por la respuesta social organizada. Por lo tanto se ocupa de estu-

II. Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud: conceptualizacin

La constitucin del campo denominado investigacin en sistemas y servicios de salud tiene un desarrollo histrico que gana mayor visibilidad durante
las tres ltimas dcadas, ms precisamente, partiendo de finales de la dcada de los 60.

Julio Frenk. Op. Cit.,p. 78.

36

Deparamento de Salud Pblica

Hacia la promocin de la

SALUD

En 1978 un Working Paper del Institute of

Medicines Committee on Health Services Research
defini la Investigacin en Sistemas y servicios de
4
Salud (ISSS) como:
Una actividad interdisciplinaria, directamente
relevante para la salud y que intenta ampliar la
comprehensin de los varios factores que
influencian la provisin de servicios de salud con el
objetivo final de mejorarlos y tornar su uso ms eficiente.
Engloba un amplio espectro de actividades que van
desde la investigacin bsica, recoleccin de informacin estadstica, desarrollo de investigacin aplicada, testes piloto (testing) y evaluaciones para el
anlisis de polticas ( policy analysis) y para la planificacin a largo plazo. Su preocupacin sustantiva
es igualmente amplia e incluye la planificacin, organizacin, financiamiento, gerencia, uso y efectividad de los SSS.
La Investigacin en sistemas y servicios de salud
va consolidndose a partir de la dcada de los 70 y
con mayor vigor en los aos 90 como un instrumento importante para el proceso poltico de
implementacin de cambios en los sistemas de servicios de salud, y se vincula a la implementacin de
las polticas de reforma, en el intento de superar el
alto grado de incertidumbre de tales procesos
reformadores. Han sido varias las iniciativas orientadas hacia ese enfoque, involucrando principalmente a agencias financiadoras internacionales (OMS/
OPS, IDRC, entre otras) que buscan la relacin
entre investigacin y poltica. Al respecto se expre-

sa: tal vez el trmino que mejor materialice esa

tendencia sea Essential National Health ResearchENHR (investigacin Esencial en Salud), concebida como una estrategia y recomendada por la
Commission on Health Research for Developments,
en 1990, refirindose a la contribucin de la salud
al desarrollo (y viceversa) y teniendo a la equidad
como meta central a ser alcanzada. La esencia del
proceso de ENHR es una dinmica sociedad entre
policy makers y prestadores de servicios, investigadores y miembros de la comunidad.
Desde la adopcin por la OMS de la estrategia de
salud para todos en el ao 2000 (SPT 2000), en
1975, y la Declaracin de la Conferencia de Alma
Ata en 1978, con la formulacin del enfoque de
Atencin Primaria de Salud para alcanzar ese objetivo, la Investigacin en Sistemas de Salud comenz a recibir una mayor atencin, en la perspectiva de realizar las metas propuestas para el nuevo
milenio, basada principalmente en la idea de investigacin orientada para la accin.
6

Expresa al respecto de la ISS Almeida An as, y

a pesar de la rpida expansin del campo en las
ltimas dcadas, no existe consenso sobre una definicin del ISSS, ni sobre los lmites de su campo.
Algunos cuestionan su validez, toda vez que consideran que la investigacin cientfica se caracteriza
por la formulacin de hiptesis a ser comprobadas,
lo que excluira a la ISSS, que supuestamente no se
estructurara segn ese modelo.
En 1984 despus de reuniones con participacin de
la OMS/OPS, IDRC, Fundacin Rockefeller entre

INSTITUTE OF MEDICINE, 1978. Working Paper of the Commiittee on Helath Services Research, January, pp.1-2.
Washington DC: The Institute.
Red de Investigacin en Sistemas y Servicios de salud en el Cono Sur. Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud. El Campo
de la Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud- un debate. Celia Almeida. Resultado, evaluacin de actividades y
desarrollo futuro de la Red. Cuadernos para discusin. Nmero 1-2000. p: 25-26.Rio de Janeiro. 2000.
Ibidem, p. 13.

Hacia la promocin de la

SALUD

Artculos y Ensayos

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La investigacin en polticas y sistemas de salud; aproximacin a su quehacer.

otras, adems de varias instituciones nacionales y

de distintos pases, fue formulada una definicin
operacional de ISSS: es el estudio sistemtico de
los medios por los cuales el conocimiento mdico
bsico y otros conocimientos relevantes se aplican
a la salud de los individuos y de la comunidad, bajo
un conjunto determinado de condiciones existen7
tes. (Carvalheiro, 1994:71). Tambin fueron listados nueve categoras de estudios que integraran el
campo de la ISSS (Carvalheiro, 1994:71): relaciones de los servicios con el entorno social; determinacin de las necesidades y demandas de salud de
la poblacin; produccin y distribucin de recursos;
estructura organizativa y componentes del sistema
de salud; estudio de la utilizacin de servicios de
salud, administracin de los servicios de salud; anlisis econmico; evaluacin de programas; y participacin de la comunidad en su relacin con los
servicios de salud.
8

Hassouna (1992:61) , endosa la idea de que el nfasis otorgado a la ISSS es debido a que se constituye en un enfoque cientfico que posibilitara a los
sistemas de salud tornarse ms eficientes y efectivos, alcanzando la mejora del estado de salud de
sus poblaciones, a partir de intervenciones y decisiones mejor informadas Esta definicin asume
la idea de la funcin instrumental del la ISSS para
el cambio. Define el autor: ISSS es el enfoque cientfico que posibilita la generacin de datos necesarios para la decisin mejor informada (betterinformed) para introducir los cambios necesarios
para reorientar los problemas de salud existentes y
7

10

superar los obstculos que aparecen en la implementacin de tales cambios. Lo que emerge de tal
argumentacin no es nuevo y se refiere menos a la
especificidad del campo de la ISSS y ms a la habilidad del investigador para desagregar un problema
complejo, como los que enfrentan los sistemas de
salud, en cuestiones definidas, posibles de ser investigadas y solucionadas. Adems como se recuerda
es este el arte de la Investigacin. Investigacin
es el arte de lo solucionable escribi el Premio nbel
Sir Peter Medawar, y el xito del investigador depende de su habilidad para definir el problema a ser
estudiado como una cuestin distinta (nueva) capaz
9
de comprensin y solucin (Davies, 1992: 2-3).
Otro aporte importante en torno a la definicin es
10
el de Evans (1992: 76), al resumir las discusiones
del seminario Research strategies for Health promovido por la OMS en 1991, sostiene que: Una
vez que en la mayora de los pases el sector salud
ha enfrentado severas presiones financieras, la investigacin en sistemas de salud es una de las claves para agregar valor a los escasos recursos disponibles para la salud. Es tambin un importante
mecanismo para identificar necesidades no satisfechas y para orientar las polticas en la direccin
de la superacin de la inequidad en el estado de
salud. La investigacin en sistemas de salud que
monitorea la efectividad de los servicios y programas e informa juicios sobre las polticas y decisiones gerenciales es central para el concepto de salud. La investigacin es importante no slo en la
provisin de las informaciones; la participacin ac-

CARVALHEIRO, J.R., 1994. Investigacao em Servicos de Sade: qual o seu problema?. Revista Sade e Sociedades, 3(2): 64111
HASSOUNA, W.A., 1992. Status and Future Directions: The Lone Ranger. In: Research Strategies for Health (Who), p.66,
New York, Toronto, Bern, Gottingen: Hogrefe & Huber Publishers.
Davies, A.M.,1992. Overview and Synthesis. In: Research Strategies for Health (WHO), pp.185-6, New York, Toronto, Bern,
Gottiengen: Hogrefe & Huber Publishers.
EVANS, J.R., 1992. Summary of the Discussiones. In: Research Strategies for Health (WHO), pp. 76-8, New York, Toronto,
Bern, Gottingen: Hogrefe & Huber Publishers.

38

Deparamento de Salud Pblica

Hacia la promocin de la

SALUD

tiva de todos los actores involucrados en el proceso

de investigacin compromete a los participantes con
la idea del cambio y con el apoyo a la mudanza
pretendida
Aspectos que se interrogan, sobre este tipo
de investigacin:

Qu significa ser un campo de investigacin

multidisciplinario y cules son los problemas
tericos y metodolgicos que suscita tal
calificacin?

Sera la ISSS primariamente referida a los

procesos sociales, colectivos, en oposicin a los
procesos biolgicos, individuales?

Es una especificidad de ese campo de investigacin ser orientado hacia la resolucin

de problemas o toda la investigacin est
orientada hacia la resolucin de problemas,
siendo que la diferencia est en la aplicacin o
utilizacin inmediata, o no de los resultados?

Qu significa ser un campo de investigacin

instrumental? Se configura el desarrollo de
instrumentos para la formulacin, implementacin, acompaamiento y evaluacin de
polticas como un rea de investigacin o
pertenece ms al campo del desarrollo
tecnolgico?

Es o no prerrogativa del campo de la ISS el

desarrollo de teoras y mtodos? o hace parte
de la construccin de tal campo de investigacin
un desarrollo terico y metodolgico propio?

Cul es la diferencia entre la investigacin en

sistemas y servicios de salud y el anlisis de
polticas? Se complementan? Son actividades
diferentes? El anlisis de polticas puede ser
considerado una lnea del ISSS?

Hacia la promocin de la

SALUD

Artculos y Ensayos

La respuesta a cada una de estas cuestiones no

es simple. Por otro lado, la actual coyuntura sectorial de reformas sectoriales y la relevancia que
viene adquiriendo la bsqueda de evidencias empricas que comprueben o refuten los pregonados
resultados de esos procesos renovaran el inters
en la llamada research to policy, que tiene el campo de la ISSS como uno de sus ms legtimos representantes.

Desarrollo de la ISSS
Los autores concuerdan en que despus de la Segunda Guerra Mundial algunas disciplinas vinculadas a la salud tuvieron un gran desarrollo, como por
ejemplo la epidemiologa. Paralelamente, y cada vez
ms, otras disciplinas de distintas reas cientficas,
inclusive de las ciencias sociales, pasaron a adoptar la salud como objeto de reflexin. El inters
comn era el estudio de los hechos, situaciones y
condiciones que afectaban de alguna manera las
poblaciones en general o grupos sociales especficos, por contraste al anlisis de individuos, rganos,
clulas y molculas. Adems del reconocimiento
de que el estado de salud de las personas y de las
comunidades era determinado por una amplia gama
de factores, inclusive externos al sector. Por otro
lado la investigacin biomdica tambin tuvo enorme desarrollo durante la guerra, sobre todo en los
EUA, en gran parte con financiamiento estatal, provocando enormes avances en los mtodos de diagnstico, tratamiento y cura de las enfermedades.
A fines de los aos 40, posterior al trmino de la
guerra, con la estructuracin y crecimiento de los
sistemas de servicios de salud de forma ms
articulada, ya sea a travs de financiamiento estatal directo o a travs de subsidios especficos, las
temticas objeto de la ISSS comienzan a mudar. El
fortalecimiento del papel del estado como mayor

39

La investigacin en polticas y sistemas de salud; aproximacin a su quehacer.

financiador, planificador, proveedor y regulador de

los servicios de salud impact substancialmente la
naturaleza de la investigacin en sistemas y servicios de salud. En sntesis, se sostiene que fue la
necesidad rpidamente creciente, de informaciones
sobre disponibilidad, costo, eficiencia, eficacia y
calidad de los servicios de salud (principalmente de
asistencia mdica) lo que expandi est campo de
investigacin, sobre todo en las ltimas dcadas.
La crisis fiscal del Estado, a partir de la segunda
mitad de los aos 70, direccion los esfuerzos hacia otros problemas de los sistemas de salud: la eficiencia en el uso de los recursos y la efectividad en
los resultados de los servicios. Aunque el gasto sanitario ya hubiese aumentado desde 1965, el nfasis que se dio entonces a su monitoreo fue sin precedentes. Por lo menos dos realidades objetivas
haban cambiado: los costos mdicos haban subido
con mucho ms rapidez que en cualquier dcada
anterior y la parte gubernamental en el financiamiento haba aumentado substancialmente, ya sea
en los pases con sistemas mayoritariamente pblicos o en aquellos que privilegiaban al sector
11
privado (Almeida, 1995)
A partir de los aos 70 se asiste a un cambio del
consenso poltico anterior en la direccin de la contencin de costos y de la reduccin de los sistemas
de salud. El instrumento de poltica escogido para
implementar la contencin de costos y el redireccionamiento de los sistemas de salud fue el aumento del
control y la regulacin. Por lo tanto, en un primer
momento, las preocupaciones estaban vinculadas a
la perspectiva de extensin de la cobertura poblacional del los sistemas de servicios de salud; y pos11

12

teriormente, a la necesidad de contencin de costos

y de mayores controles sobre el desarrollo de los
servicios, sobre todo los de asistencia mdica.
A mediados de la dcada, el enfoque de la atencin
primaria fue ampliamente postulado como el camino para alcanzar la meta SPT2000 y en 1978, en
Alma Ata, los representantes de 155 estados solemnemente se comprometieron con esa directriz.
La concepcin de atencin primaria pregonaba una
amplia accin intersectorial del gobierno, vista como
esencial para alcanzar la SPT2000. Se estimulaban
a los estados- miembros a desencadenar radicales
revisiones de sus polticas y sistemas de salud y se
recomendaba activamente la implementacin y desarrollo de los niveles bsicos de atencin, pero bajo
una perspectiva integradora y multi-sectorial.
A partir de entonces, comenz a tomar impulso la
idea de la constitucin de un campo de investigacin particularmente dedicado a proporcionar informacin que pudiese ser efectivamente utilizada
para la toma racional de decisiones, para la planificacin la gestin sectorial, en los diferentes niveles
de los sistemas de salud.
Por otro lado algunos desarrollos, en otros campos
disciplinares, como por ejemplo en las ciencias sociales, se reflejaban tambin de forma importante
en el rea de investigacin en sistemas y servicios
de salud. Al discutir el desarrollo de las investigaciones en ciencia poltica en el post 1945 y la importancia de los estudios de poltica comparada,
12
Daalder (1993:116-7) relata los cambios que, a
partir de los EUA, promoviera la difusin de la premisa de que la ciencia poda y deba llevar a resultados polticos y, para tal, el emprendimiento aca-

ALMEIDA, C.M., 1995. As Reformas Sanitarias nos Aos 80: Crise oy Transicao? Tesis de Doctorado, Rio de Janeiro:
ENSP/FIOCRUZ.
DAALDER, H., 1993. The Development of the Study of Comparative Politics. In: Comparative politics- New directions in
theory and method ( Hans Keman, ed) Amsterdan: University Press (pp.11-30)

40

Deparamento de Salud Pblica

Hacia la promocin de la

SALUD

dmico deba centrarse en la elaboracin de teoras comprobables y trabajar con la perspectiva de

la interdisciplinariedad. Ese mpetu fue traducido
en varis estrategias: estmulo a la incorporacin de
tales ideas por grandes universidades (University
of Chicago); surgimiento de nuevas agencias y fundaciones, pblicas y privadas, desarrollo paralelo
de nuevos instrumentos de investigacin- adems
de la investigacin bibliogrfica y del trabajo de
campo bajo una perspectiva participativa el
survey se torn una importante innovacin (datos
cualitativos); creacin y desarrollo de importantes
bancos de datos estadsticos, por el sector pblico
de los pases y por las organizaciones internacionales, para monitorear los resultados de las nuevas
polticas, siendo que tal crecimiento de datos cuantitativos se da inicialmente para las polticas econmicas y sociales; rpido crecimiento de nuevas organizaciones internacionales, ya sea globales, como
las naciones unidas y sus agencias especializadas
(Banco Mundial, Fondo Monetario internacional) o
regionales como la Comunidad Europea. Cada vez
ms se pas a difundir la importancia del desarrollo
o perfeccionamiento de sistemas de informacin que
posibilitasen la construccin de indicadores para el
acompaamiento del estado de salud de los individuos y de las poblaciones, que apoyasen tanto la formulacin de las polticas de salud y de programas
como su monitoreo y evaluacin; que examinen la
estructura y el funcionamiento de los sistemas de
salud, en la perspectiva de comprobar si las pesadas
inversiones efectuadas haban alcanzado su objetivo
(universalidad, efectividad, eficiencia y equidad).
Finalmente en este contexto es necesario destacar
el papel de la ISSS como un instrumento importan13

14

te para el proceso poltico de implementacin de

cambios en los sistemas de servicio de salud, fundamentado en la necesidad de construir un puente entre la investigacin y la poltica. Han sido
varias las iniciativas orientadas hacia ese enfoque
involucrando principalmente a agencias financiadoras internacionales (OMS/OPS, IDRC), que
cada vez ms pasan a exigir en los protocolos de
investigacin la explicitacin de ese vnculo y buscan discutir las estrategias especficas para tal fin.
Tal vez el trmino que mejor materialice esa tendencia sea Essential National Health ResearchENHR (Investigacin Esencial en salud), concebida como una estrategia y hace referencia a la contribucin de la salud al desarrollo (y viceversa) y
teniendo a la equidad como meta central. La esencia del proceso de ENHR es una dinmica sociedad ente policy makers y prestadores de servicios,
investigadores y miembros de la comunidad. Para
ser alcanzado el objetivo de la ENHR sera necesario desencadenar una amplia iniciativa de consulta, a nivel nacional, tanto para definir los actores
clave (stakeholders) como los trminos de referencia que compondran una agenda de investigacin
orientada haca los intereses nacionales. En estas
discusiones el anlisis de proceso poltico en salud
13
gana relevancia (Walt & Gilson, 1994) y emergen
tambin tentativas de instrumentalizar y formalizar
el proceso sectorial de toma de decisiones mediante la elaboracin de instrumentos que facilitaran
tan enfoque, permitiendo una visualizacin simplificada y rpida del mapa poltico subyacente al
proceso decisorio sectorial, como por ejemplo el
14
political Mapping propuesto por Reich (1994,
1995) , que viene siendo difundido, como un instrumento de implementacin de polticas.

WALT, G. & GILSON, L., 1994. Reforming the health sector in developing countries: the central role of policy analysis.
Health Policy and Planning, 9 (4): 353-370
REICH, M., 1994. The politics of health sector reform in developing countries: three cases of pharmaceutical policies.
Working paper 10. Boston: Harvard School of Public Health.

Hacia la promocin de la

SALUD

Artculos y Ensayos

41

La investigacin en polticas y sistemas de salud; aproximacin a su quehacer.

Acerca de cmo la investigacin es usada en la

formulacin de polticas o funciona como gua en el
15
proceso decisorio Tropstle et al (1999: 104) sintetiza tres enfoques bsicos: El primero sera el enfoque racional, que incluye los modelos que Weiss
denomina Knowledge- driven y problem solving,
y representara el modo convencional de pensar esa
relacin: el proceso poltico es eminentemente racional y los resultados de investigacin son utilizados cuando existen y los tomadores de decisiones
demandan investigacin cuando es necesario. El
segundo sera el enfoque estratgico, que agrupara a los denominados modelos poltico y tctico de Weiss, y concibe la investigacin como una
especie de municin para apoyar o criticar determinadas posiciones, motivando o postergando la
accin poltica. El tercero sera el enfoque del
enlightenmento (ilustracin) de la difusin, que
englobara a los tres modelos restantes de Weissinteractivo, enlightenmento y bsqueda intelectual, y enfatiza que tanto el proceso de investigacin como el proceso de decisin ocurren paralelamente a varios otros procesos sociales y, siendo
as, desempea diversos papeles.
Esos modelos son tiles para entender las variadas
formas de uso de la investigacin en el policy making,
16
sin embargo, Walt (1994:233) nos recuerda que
la premisa en ellos subyacente es, que tanto el proceso de investigacin como el de policy making son
procesos lgicos, racionales, asumindose que los
investigadores hacen las preguntas correctas, planean y conducen sus investigaciones con rigor y
difunden sus resultados adecuadamente; que los
15

16

17

tomadores de decisin, a su vez, leen los informes,

entienden los resultados y sus implicaciones y actan en la direccin indicada para la correccin de
la ruta. Admitindose aun que exista una racionalidad especfica en cada uno de esos procesos, en
el mundo real las cosas no funcionan de esa manera lineal y, de hecho, el conocimiento y la informacin nueva invaden el ambiente poltico y se tornan
parte de la argumentacin y reflexin de los
tomadores de decisin, pero de manera mucho ms
difusa y dependiente de la acumulacin de evidencias cientficas sobre determinada cuestin, del
ambiente poltico y de la coyuntura, as como de
otras variables. La bsqueda de evidencias (y su
acumulacin) se torna, entretanto, en la otra parte
importante de esta ecuacin.
Para captar esa dinmica es necesario trabajar con
otras categoras analticas buscando entender la
influencia de la investigacin en casos concretos
especficos y esas categoras son: el contenido de
la poltica, los actores sociales implicados, el proceso decisorio y el contexto.
Esas son categoras bsicas de la ciencia poltica.
La formulacin, implementacin y evaluacin de
polticas sociales son fuertemente pautadas por
valores y concepciones sobre la realidad social,
compartidos por los ms relevantes actores
involucrados en los distintos niveles del proceso,
ya sean de elites burocrticas, acadmicas o polticas. Esos valores y concepciones proveen los
trminos del debate sobre las polticas, delimitando y circunscribiendo la agenda pblica a de17
terminado momento (Melo, 1998:11). Por otro

TROSTLE, J.; BRONFMAN, m. &. LANGER, a., 1999. How do researchers influence decision makers? Case studies of
Mexican policies. Health Policy and Planning 4 (2): 103-114
WALT, G. & GILSON, L., 1994. Reforming the health sector in developing countries: the central role of policy analysis.
Health Policy an Planning, 9 (4): 353-370
MELO, M.A., 1998. As sete vidas daagenda pblica brasileira. In: Avaliacao de Poluticas Sociais: Uma questao em debate,
( E.M. Rico, org.), Sao Paulo: Cortez/IEE.

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Deparamento de Salud Pblica

Hacia la promocin de la

SALUD

lado, el contexto -poltico, econmico, institucionalen el que se da el proceso decisorio modela el

abanico de opciones disponibles e interfiere en las
elecciones de los tomadores de decisin. Adems
de ello el proceso de formulacin de una poltica
de reforma difiere completamente del de su
implementacin y raramente una propuesta de
cambio mantiene sus caractersticas originales
cuando es puesta en ejecucin, toda vez que altera el status quo y moviliza actores colocados en
defensa de sus intereses. De cualquier manera, la
categora central que emerge de tales discusiones
es la del poder, con sus innumerables facetas y
dimensiones.
Si adicionalmente a los planteamientos anteriores, se analizan las diferentes polticas que han
alimentado los procesos de reforma, se tiene un
amplio espectro de situaciones a las cuales el
aporte de la investigacin en sistemas y polticas de salud se torna en un instrumento de gran
importancias para el monitoreo, evaluacin y
ajuste de cada proceso, como en efecto se ha
dado. En 1995 el informe presentado por el Secretario a la XXXIX Reunin del Comit Directivo de la OPS/OMS, identificaba las siguientes polticas como las ms utilizadas en la reformas del sector salud de la subregin de las
18
Amricas (1995): descentralizacin, seguro nacional de salud, recuperacin de costos, planes
bsicos de atencin, nuevas formas de contratacin, descentralizacin financiera, gasto pblico focalizado, autonoma hospitalaria,
18
19

20

21

privatizacin selectiva. Es de anotar que en el

proceso desarrollado en el pas muchas de estas polticas han sido implementadas. Sin embargo, sobre el aporte de la investigacin en sistemas y salud pblica en general aporta
19
Pellegrini El papel de la investigacin de salud pblica y servicios de salud ha sido bastante
limitado hasta la fecha en la regin. La investigacin de Pellegrini muestra como sta respondi slo por el 2.7% de las publicaciones
indexadas en salud, cuando las ciencias clinicas
contribuyeron con 53.4% y las biomdicas con
43.9%. Con respecto a este aspecto (Arias y
20
Yepes) expresan: es importante subrayar que
muchos de los cambios que se estn dando en
los pases de la regin (y del mundo) estn fundamentados en suposiciones que no han tenido
an suficiente validacin emprica. No hay casi
datos, para, por ejemplo, permitir evaluaciones
comparativas del impacto sobre la salud de diferentes polticas de remuneracin de los trabajadores de la salud, de diferentes sistemas de
financiamiento; del impacto de reformas como
la descentralizacin y la introduccin de
copagos, del impacto de los instrumentos fiscales para promover polticas saludables, o de los
resultados de diferentes enfoques para establecer prioridades en la distribucin de recursos.
En buena hora en el pas se iniciaron desde finales del pasado ao la creacin de las redes
andina, nacional y los nodos regionales sobre
21
Investigacin en sistemas y polticas de salud.

OPS/OMS. XXXIX reunin del Comit Directivo. Tema 5.3 del programa provisional. Washigton, DC. Septiembre de 1996.
ARIAS Jaime. YEPES Francisco J. La investigacin de Salud Pblica y Sistemas de Salud en Amrica Latina a la Luz de las
reformas. Documento preparado para el proyecto la Investigacin en salud en Latino Amrica. CIID. Febrero de 1995.
RED ANDINA Y DEL CARIBE DE INVESTIGACIN EN POLITICAS Y SISTEMAS DE SALUD. http://168.176.82.12/
red/indexred.htm Web de la Universidad Nacional de Colombia.
RED COLOMBIANA DE INVESTIGACION EN POLITICAS Y SISTEMAS DE SALUD creada el 18 de Marzo del 2004,
en la ciudad de Bogot, DC. Nodo eje Cafetero y de reciente conformacin. Coordinado actualmente por la Facultad de
Ciencias de la Salud de la Universidad de Caldas.

Hacia la promocin de la

SALUD

Artculos y Ensayos

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La investigacin en polticas y sistemas de salud; aproximacin a su quehacer.

Sus aportes, sus anlisis y las investigaciones

que lideren, coordinen o propongan en alianzas
con los diferentes actores, contribuirn en el
proceso de elaboracin de polticas en sus dife-

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rentes etapas: de produccin (o diseo formulacin decisin), de implementacin (o ejecucin o puesta en prctica) y de evaluacin
anlisis.

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