25/9/2015

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FICHADELPOSTULANTE

LainformacinconsignadaenlapresentefichatienecaracterdeDeclaracinJuradaporloqueelpostulanteserresponsabledelaInformaci
consignadaysesometealprocesodefiscalizacinquellevaelINEI.Encasodeocultarinformaciny/ohaberconsignadoinformacinfalsase
excluidodelprocesodeseleccin.Encasodehaberseproducidolacontratacindeberinterrumpirseporcomisindefaltagrave.
(*)
(**)
(***)

DatosObligatorios.Escribacorrectamentesusdatos,segnaparecenensuDNI,cualquierproblemaposterior,esexclusivamentedesuresponsabilidad.
Llenarobligatoriamenteunodeellos.
ElNmerodeRUCesobligatoriopresentarenelmomentodelacontratacin.

USTEDESTPOSTULANDOALCARGODEAPLICADORECEMCEVALUACIONCENSALDEESTUDIANTES2015ECE2015

1.LugardePostulacin
Departamento

Provincia

Distrito

Direccin de Local (*)

AREQUIPA

CAMANA

CAMANA

URB.VILLASALAZARC1

UstedestpostulandoalaSede:
AREQUIPACAMANA

2.DatosdelPostulante (EscribasusdatostalcomofiguranensuDNI)

Lengua materna que aprend

su niez

Apellido Paterno (DNI)

Pais de Nacimiento

Estado Civil (DNI)

OSEDA

PERU

Soltero(a)

Apellido Materno (DNI)

Departamento nacimiento

Es Usted hijo nicoNo

NOA

AYACUCHO

Nombres (DNI)

Provincia de Nacimiento

Es jefe y/o responsable de su

hogar

ROCIONIEVES

PARINACOCHAS

No

DNI

Distrito de Nacimiento

70219902

CORACORA

Sexo

Fecha Nacimiento

FEMENINO

19/07/1994

CASTELLANO
Lengua originaria que
actualmente domina

CASTELLANO
Otros Idiomas que domina
Nivel
Dominio

Celular Personal

Oper. Celular

Correo Electrnico

950780989

CLARO

love_rocio2006@hotmail.com

Tipo de Va

Nombre de Va (Direccin)

AVENIDA

panamericana

Telfono

(UseguinparalosanexosEj.55555555555)

3.DomiciliodelPostulante

Interior

NRO. DEPARTAMENTO

KM

MZ

Lote

Piso

17

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Tipo de Zona

Nombre Zona

ASENTAMIENTOHUMANO

ELPENTE

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Departamento Residencia

Provincia Residencia

Distrito Residencia

AREQUIPA

CAMANA

JOSEMARIAQUIMPER

4.PerfildelPostulante (SiUd.esseleccionado,selesolicitarquelosdatosqueconsigneacontinuacinseanrespaldadosconalgndocumento.Sinopresen
documentosserdescalificadoautomticamente.)

Nivel de Instruccin

Grado Alcanzado

Superior

PREGRADO(ESTUDIANTE)

Fecha de Expedicin Grado

Perodo alcanzado en
nmeros

Tipo de Perodo

Ocupacin y/o Profesin

10

CICLO

ADMINISTRADOR,PERSONAL

Universidad

Registro de expdicin de grado

En caso de ser educador, especifique su

especialidad

Centro de estudios

UNIVERSIDADALASPERUANAS

ExperienciaTotal

NombreInstitucin(Registresoloelltimo)

Fechaltimo
dade
labores

Aos
Ejm.3
ao(s)

ENTRABAJOSCONNINOSYNINASOADOLESCENTESENAULAO
ANIMACIONSOCIOCULTURALOAPLICACIONDEPRUEBAS
ESTANDARIZADAS
DERENDIMIENTOESCOLAR.

0ao(s)

NombredelaltimaExperienciaenoperativodeAplicacinde
Instrumentosencampo

0ao(s)

Aosomesesdeexperienciaenactividadesengeneral:

0ao(s)

Seleccione

ExperienciaEspecfica

EmpresaoInstitucin

CoordinacinoSupervisin
Capacitacin
PrimeradeAplicador
SegundadeAplicador
TerceradeAplicador
AplicacindePruebasEstandarizadas
RecojodeInformacin
OtrosRelacionados(1)
OtrosRelacionados(2)

ProyectosenelINEI
HaparticipadoenelINEI?

ltimoproyectoqueparticipenINEI

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ltimoaoqueparticipenINEI

ltimocargoqueparticipenINEI

LTIMOSDOSCARGOSDESEMPEADOS

CargoDesempeado(1):

CargoDesempeado
(2):

NOESPECIFICADO

NombredelaEmpresa

ASISTENTEDELADMINISTRADOR

Duracin

IPD

ASISTENTEDELADMINISTRADOR

IPD

5.Capacitacinydatoscompelementarios

CapacitacinenMicrosoftOffice

NombredelaInstitucinoEmpresa

FechaInicio

FechaFin

(dd/mm/aaaa)

(dd/mm/aaaa

01/01/1900

01/

Otros Aspectos:(**)

Disposicinparatrabajaratiempocompleto:

SI

OtrosAspectos
TIENEDISPONIBILIDADEXCLUSIVAYATIEMPOCOMPLETO,PARATRABAJARDURANTETODASLASBASESDELOPERATIVO?
TIENEHABILIDADESCOMUNICATIVASPARALARESOLUCINDEPROBLEMAS?
TIENECAPACIDADPARATRABAJARBAJOPRESINYCONTOLERANCIAYFRUSTRACIN?
ACEPTALAOBLIGATORIEDADDEASISTIRASESIONESDECAPACITACIN?
RESIDEENLASEDEALAQUEPOSTULA?
TIENECONTRATOVIGENTECOMODOCENTEENELSECTORPUBLICO?
TIENEDISPONIBILIDADPARAVIAJAR?

7.DeclaracindeVeracidaddeDatos

Declarobajojuramentoquelosdatosconsignadosenlapresentefichadeinscripcin,correspondenalaverdadlosmismosque
podrnserverificadosconlosdocumentossustentatoriosdemiCurriculumVitae,conformepresentealainstitucin.
NOTA:Losdatosconsignadossecontrastarnconsusdocumentosadjuntos

Si

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FIRMA
Num.Convocatoria:1955
FechaInscripcin:25/09/2015
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