Guas Clnicas Unidad de Medicina Materno-Fetal: Sufrimiento Fetal Agudo

Intraparto
Hospital Clnico Universidad de Chile

GUA CLNICA:
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
INTRAPARTO

Coordinador de Comit:

Dr. Mauro Parra C.

Miembros Comit:

Dr. Jorge Hasbn H.

Dr. Hugo Salinas P.
Dr. Enrique Valds R.

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Dr. Alvaro Seplveda Martnez

Objetivos de la Gua Clnica:

1. Conocer la clasificacin actual de la monitorizacin fetal intraparto.

2. Reconocer los patrones indirectos sospechosos de compromiso del bienestar fetal.
3. Aplicar maniobras tiles de reanimacin fetal intraparto.
4. Reconocer la mejor va de parto en pacientes con sospecha de sufrimiento fetal agudo.
5. Conocer el flujograma de manejo ante una sospecha de compromiso del bienestar fetal.

A quin va dirigida la presente Gua Clnica?

La siguiente Gua va dirigida a matronas, estudiantes de medicina, becados/residentes de
Ginecologa y Obstetricia, becados/residentes de Medicina Materno-Fetal, obstetras que se
desempean en hospitales de 3 nivel y especialistas en Medicina Materno-Fetal, con el fin de
actualizar los conocimientos en el manejo de la sospecha de sufrimiento fetal agudo intraparto.
Nivel de evidencia y grado de recomendacin.
En la presente Gua se utilizar la clasificacin de nivel de evidencia y grado de recomendacin
propuesta por Harbour et al (ver anexo 1).1

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INTRODUCCIN

1. MONITORIZACIN FETAL INTRAPARTO.

1.1. Qu parmetros han demostrado utilidad en la Monitorizacin Fetal Intraparto?
Recomendacin
Durante el trabajo de parto se recomienda el uso de monitorizacin
electrnica fetal continua por sobre la auscultacin intermitente para
disminuir las tasas de mortalidad perinatal secundarias a sospecha de

Grado

compromiso del bienestar fetal.

Durante el trabajo de parto la evaluacin fundamental es la monitorizacin intermitente o continua

de la frecuencia cardaca fetal (FCF) en relacin con las contracciones uterinas.
La interpretacin adecuada de la monitorizacin de la FCF durante el trabajo de parto, requiere de
la comprensin de los mecanismos fisiolgicos involucrados en su regulacin, para as interpretar
en forma adecuada sus cambios.
Un estudio randomizado en 1428 pacientes asignadas a monitoreo electrnico fetal o auscultacin
intermitente demostr que el MEFI se asocia a una disminucin de la mortalidad perinatal (0/746 vs
6/682, p=0,03) a costa de una duplicacin en la tasa de cesrea (5,3% vs 2,3%, p=0,005) [1-].2

1.2. Es superior la monitorizacin electrnica continua por sobre la auscultacin

intermitente en la prevencin de complicaciones intraparto?
Recomendacin
En embarazos de bajo riesgo no se recomienda el uso de monitoreo

Grado

continuo intraparto por sobre la auscultacin intermitente para

disminuir la mortalidad perinatal.

La auscultacin intermitente puede ser llevada a cabo con instrumentos como los de Pinard, DeLee
o aparatos con efecto Doppler. La auscultacin debe efectuarse durante 30 segundos despus de
la contraccin uterina.
Una meta-anlisis Cochrane reciente en 4 estudios con ms de 13 mil pacientes en trabajo de
parto de bajo riesgo demostr que no hay diferencias en mortalidad fetal o neonatal al comparar el

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uso de monitorizacin continua con auscultacin intermitente (RR 1,01; IC 95% 0,30 3,47),
incluso la monitorizacin continua se asoci a un riesgo 20% mayor de cesrea (RR 1,20; IC 95%
1,00 1,44) [1++].3
Alfirevic Z et al demostraron en un meta-anlisis que incluy 13 estudios randomizados controlados
con ms de 37 mil pacientes, que el uso de monitorizacin continua en comparacin con
auscultacin intermitente, se asocia a una disminucin de riesgo de 50% de convulsiones
neonatales (RR 0,50; IC 95% 0,31 0,80), pero a costa de un incremento significativo del riesgo de
cesrea (RR 1,63; IC 95% 1,29 2,07). Sin embargo, no se asoci a disminucin de mortalidad
perinatal global (RR 0,86; IC 95% 0,59 1,23) o parlisis cerebral (RR 1,75; IC 95% 0,84 3,63)
[1++].4

1.3. Qu parmetros se deben evaluar en la Monitorizacin Electrnica Fetal Intraparto?

Recomendacin
Durante el trabajo de parto se recomienda utilizar la clasificacin
descrita por el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos.
Se recomienda abandonar los trminos hiperestimulacin, polisistola
e hipercontractilidad, y reemplazarlos por el trmino taquisistola.
Se recomienda abandonar los conceptos de desaceleraciones
variables simples o complejas, y reemplazarlos por desaceleraciones

Grado
D
D

variables como concepto nico.

El ao 2008 la Sociedad Americana de Obstetras y Gineclogos (ACOG), la Sociedad de Medicina

Materno Fetal Americana y la NIH realiz un consenso con respecto a la Monitorizacin Electrnica
Fetal Intraparto (MEFI),5 estableciendo las siguientes definiciones:
Contracciones Uterinas: cantidad de contracciones en 10 minutos, cuya terminologa a utilizar en
esta Gua es:
-

Normal: 5 contracciones en 10 minutos.

Taquisistola: > 5 contracciones en 10 minutos. Debe usarse este concepto ante
contracciones espontneas o inducidas, abandonando los conceptos polisistola,
hiperestimulacin o hipercontractilidad.

Frecuencia cardaca fetal basal: identificacin de frecuencia cardaca en un perodo de 10 minutos.

-

Normal: frecuencia cardaca fetal entre 110 y 160 latidos por minuto.
Bradicardia: frecuencia cardaca basal < 110 latidos por minuto.
Taquicardia: frecuencia cardaca basal > 160 latidos por minuto.

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Variabilidad: se debe evaluar en una ventana de 10 minutos del trazado sin considerar fenmenos
aceleratorios ni desaceleratorios. Se clasifica como:
-

Variabilidad ausente: amplitud indetectable.

Variabilidad mnima: amplitud mayor que indetectable pero menor a 5 latidos por minuto.
Variabilidad moderada: amplitud en rango de 6 a 25 latidos por minuto.
Variabilidad marcada: amplitud mayor a 25 latidos por minuto

Aceleraciones: incremento abrupto de la frecuencia cardaca fetal, de al menos 15 latidos por

minuto por al menos 15 segundos desde el inicio hasta el retorno a la frecuencia basal. En
gestaciones de menos de 32 semanas se considerar un aumento de al menos 10 latidos por
minuto por al menos 10 segundos. Se considera como aceleracin prolongada a aquella con una
duracin entre dos y 10 minutos. Si el fenmeno aceleratorio dura ms de 10 minutos se debe
considerar como un cambio de la frecuencia basal.
Desaceleraciones: disminucin abrupta de la frecuencia cardiaca fetal. Se clasifican en precoces,
tardas y variables. Se considera como desaceleracin prolongada a aquella con una duracin
entre dos y 10 minutos. Si el fenmeno desaceleratorio dura ms de 10 minutos se debe
considerar como un cambio de la frecuencia basal.
De acuerdo a la nueva clasificacin propuesta por ACOG, se debe abandonar el uso de los
trminos desaceleraciones variables simples y complejas, reemplazndose por el trmino
genrico desaceleraciones variables. A su vez, las desaceleraciones pueden ser recurrentes
(desaceleraciones en ms del 50% de las contracciones uterinas en una ventana de 20 minutos) o
intermitentes (desaceleraciones en menos del 50% de las contracciones uterinas en una ventana
de 20 minutos)
-

Desaceleraciones precoces: disminucin gradual (duracin de ms de 30 segundos

desde inicio a nadir) y simtrica de la frecuencia cardiaca fetal en relacin a contracciones
uterinas. El nadir de la desaceleracin coincide con el pick de la contraccin uterina. El

inicio de la desaceleracin coincide con el inicio de la contraccin uterina.

Desaceleraciones tardas: disminucin gradual (duracin de ms de 30 segundos desde
inicio a nadir) y simtrica de la frecuencia cardiaca fetal en relacin a contracciones
uterinas. La desaceleracin presenta un retraso en su inicio, presentando el nadir de la

desaceleracin posterior al pick de la contraccin uterina.

Desaceleraciones variables: disminucin abrupta (duracin de menos de 30 segundos
desde inicio a nadir) de la frecuencia cardiaca fetal, de al menos 15 latidos por minutos por
al menos 15 segundos y menos de dos minutos de duracin. Su inicio, profundidad y
duracin varan en su relacin con las contracciones uterinas.

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Patrn de frecuencia cardiaca sinusoidal: corresponde a una frecuencia cardiaca basal de aspecto
ondulante, con una frecuencia del ciclo de 3 a 5 minutos y que persiste por al menos 20 minutos.
Clasificacin: el Consenso Americano defini la interpretacin del MEFI de la siguiente manera:
-

Categora I: monitoreo normal, prediccin fuerte de estado cido base fetal normal. No

requiere medidas de accin especficas.

Categora II: patrn de monitoreo indeterminado, no predicen un estado cido base fetal
alterado (Categora III), pero no hay evidencia para asignarlos a Categora I. Requieren

evaluacin, monitoreo continuo y reevaluacin.

Categora III: trazado anormal, con evidencia que se asocia a un estado cido base fetal
alterado, requiere evaluacin inmediata y eventual necesidad de reanimacin fetal
intraparto. Esta categora incluye: variabilidad ausente asociada a alguna de las siguientes:
desaceleraciones

tardas

recurrentes,

desaceleraciones

variables

recurrentes

bradicardia; o registro de patrn sinusoidal.

En pacientes de alto riesgo, ACOG, recomienda la evaluacin y registro de la frecuencia cardiaca
fetal al menos cada 15 minutos durante la fase activa del parto. Durante la segunda etapa del parto
o perodo expulsivo, la evaluacin debe efectuarse cada 5 minutos. Para pacientes de bajo riesgo,
se recomienda una evaluacin cada 30 minutos en la fase activa y cada 15 minutos en el perodo
expulsivo.

2. EVALUACIN DE LQUIDO AMNITICO

2.1. Es la evaluacin antenatal del lquido amnitico un buen predictor de sufrimiento
fetal intraparto?
Recomendacin
Para la evaluacin del lquido amnitico se recomienda utilizar la

Grado

medicin del bolsillo vertical mximo por sobre el ndice de lquido

amnitico.
No se recomienda la induccin de parto en pacientes de trmino con
oligoamnios idioptico, como estrategia para disminuir las tasas de

sufrimiento fetal.
En embarazos en vas de prolongacin la evaluacin del bolsillo
vertical mximo de lquido amnitico es una estrategia aceptable de

monitorizacin.

Una forma objetiva de evaluar la cantidad de lquido amnitico es por medio de ecografa. La
definicin de oligoamnios corresponde a la presencia de un bolsillo de menos de 2 cm en sentido

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antero-posterior (BVM), o de un puntaje menor de 5 en el ndice de lquido amnitico (ILA), que
corresponde a la suma de los bolsillos de lquido amnitico en los cuatro cuadrantes.
Evidencia actual ha comparado el rendimiento del BVM y del ILA en la prediccin de sufrimiento
fetal intraparto. Un meta-anlisis Cochrane reciente compar en 4 estudios randomizados con 3125
pacientes el uso del BVM o ILA para prediccin de complicaciones periparto. Ninguno demostr ser
til en disminuir las tasas de admisin a UCI neonatal, APGAR bajo, acidosis neonatal o cesrea.
Sin embargo, el uso de ILA se asoci a un riesgo mayor de diagnstico de oligoamnios (RR 2,33;
IC 95% 1,67 3,24), induccin de parto (RR 2,10; IC 95% 1,60 2,76) y cesrea por distrs fetal
(RR 1,45; IC 95% 1,07 1,97), por lo que recomiendan utilizar el BVM por sobre el ILA [1++].6,7
Sin embargo, existe controversia con respecto a la utilidad de la medicin del lquido amnitico al
ingreso de trabajo de parto como cribado de compromiso fetal. Kushtagi P et al evalu
recientemente a 326 embarazos de trmino en trabajo de parto, y demostr que la evaluacin del
lquido amnitico en pacientes de bajo y alto riesgo presenta sensibilidades y valores predictivos
positivos deficientes, por lo que no lo recomienda como un factor predictor de sufrimiento fetal [3].8
En esta misma lnea, Ek S et al randomiz a 54 pacientes con ILA <5 cms a induccin de parto
versus manejo expectante, no encontrando diferencias en pH de cordn, APGAR o admisin a
cuidados intensivos neonatales [1-].9 Debido a estos hallazgos, la interpretacin de un oligoamnios
debe ser analizado con precaucin antes de tomar una conducta activa.
En embarazos de vas de prolongacin, una revisin sistemtica concluy que a pesar de no ser un
buen predictor de complicaciones perinatales, su determinacin una a dos veces a la semana es
un parmetro aceptable en el control de este grupo de pacientes [2++].10

3. AMNIOINFUSION
3.1. Es la amnioinfusin una estrategia vlida durante el trabajo de parto?
Recomendacin
No se recomienda la amnioinfusin profilctica durante el trabajo de

Grado

parto en pacientes con oligoamnios sin evidencias de sospecha de

compromiso fetal.
Se recomienda la amnioinfusin durante el trabajo de parto en
embarazos con sospecha de compresin funicular o presencia de
desaceleraciones durante la monitorizacin.
Se recomienda la amnioinfusin en el manejo del trabajo de parto
asociado a meconio.

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La infusin de solucin salina dentro de la cavidad amnitica (amnioinfusin) durante el trabajo de
parto, ha mostrado disminuir la incidencia de las desaceleraciones de FCF, mejorar el resultado
neonatal y reducir la tasa de cesreas en casos de oligoamnios. Sin embargo, su uso se ha
extendido a otras situaciones.
Un meta-anlisis reciente de Cochrane analiz un estudio randomizado en 116 pacientes con
diagnstico de oligoamnios sin desaceleraciones comparando la amnioinfusin profilctica versus
su uso teraputico en caso de meconio o desaceleraciones fetales. El uso profilctico no demostr
disminucin de cesreas, mejora de pH de cordn, neumona neonatal o endometritis post parto.
Incluso, su uso se asoci a un riesgo mayor de fiebre intraparto (RR 3,48; IC 95% 1,21 10,05) [1+
+].11
Regi A et al randomizaron a 150 pacientes en trabajo de parto con presencia de desaceleraciones
variables recurrentes y lquido amnitico claro o tinte meconial escaso, a recibir amnioinfusin
versus manejo habitual. El grupo intervenido se asoci a una disminucin significativa de las
desaceleraciones y cesreas por sospecha de sufrimiento fetal, adems de una disminucin de
acidemia neonatal [1+].12 En la misma lnea, un meta-anlisis Cochrane reciente analiz 19
estudios randomizados en pacientes con sospecha de compresin de cordn umbilical por
presencia de desaceleraciones variables al monitoreo fetal. Las pacientes fueron asignadas a
amnioinfusin versus manejo habitual. El uso de amnioinfusin se asoci a disminucin
significativa de cesrea, desaceleraciones, APGAR <7 a los cinco minutos, aspiracin de meconio
bajo las cuerdas vocales y endometritis post parto [1++].13
En un estudio se encontr que la sensibilidad y valor predictivo positivo de acidosis fetal, del
meconio severo y moderado, fue de 31% y 5% respectivamente. En la actualidad se minimiza su
importancia como un signo de hipoxia, y tiene como indicacin la monitorizacin continua de la
frecuencia cardaca fetal durante el trabajo de parto.
Otra importancia del meconio en el lquido amnitico, es el Sndrome aspirativo meconial neonatal
que se presenta en alrededor del 1% de los partos con presencia de meconio. La etiologa precisa
de esta entidad permanece poco clara, aunque su asociacin con sufrimiento fetal, con obstruccin
bronquial, o con las caractersticas qumicas o digestivas del meconio, podran justificar una mayor
morbilidad perinatal.
En pacientes con presencia de meconio durante el trabajo de parto, el uso de amnioinfusin ha
demostrado resultados contradictorios. El ao 2005 Fraser WD et al realiz un estudio multicntrico
con 1998 pacientes en trabajo de parto con presencia de meconio espeso en lquido amnitico y
desaceleraciones variables, las cuales fueron randomizadas a amnioinfusin o manejo habitual,
buscando como objetivo una disminucin de aspiracin meconial. El uso de amnioinfusin no se

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asoci a disminucin de muerte perinatal/aspiracin meconial (RR 1,26; IC 95% 0,82 1,95) ni de
la tasa de cesreas (RR 1,10; IC 95% 0,96 1,25) [1-].14 Xu H et al demostraron resultados
semejantes en una revisin sistemtica de la literatura [1-].15
Sin embargo, recientemente un meta-anlisis de Cochrane evalu 13 estudios randomizados en
4143 pacientes y demostr que el uso de amnioinfusin en trabajos de parto con meconio se
asocia a una disminucin significativa del sndrome de aspiracin meconial (RR 0,25; IC 95% 0,13
0,47) y una tendencia a disminuir la mortalidad perinatal (RR 0,37; IC 95% 0,13 1,01) [1++].16
Debido a que se trata de una estrategia de fcil implementacin y pocas complicaciones, su uso es
utilizado en diversos centros.

4. RESUCITACIN FETAL INTRAPARTO

4.1. Existe evidencia que avale el uso de oxgeno inhalatorio en pacientes con
sospecha de compromiso del bienestar fetal?
Recomendacin
Se recomienda el uso de oxgeno inhalatorio como medida de

Grado

segunda lnea, en caso de fracaso de medidas previas en pacientes

con patrn alterado al MEFI.

Se recomienda el uso de oxgeno por perodos inferiores a diez
minutos para disminuir los potenciales riesgos asociados a la
hiperoxia.
No se recomienda el uso de oxgeno inhalatorio en pacientes con
variabilidad moderada al MEFI.

Hasta la fecha no existen estudios randomizados bien diseados que evalen el uso de oxgeno
materno en pacientes con MEFI alterados.
Simpson K recomienda que ante la falta de evidencia que demuestre una utilidad consistente del
uso de oxgeno en pacientes con MEFI alterado, slo debe usarse como esquema de segunda
lnea ante el fracaso de otras medidas [4].17
Se han realizado diversos estudios en pacientes con administracin de oxgeno intraparto, sin
embargo, muy pocos evaluaron su uso en pacientes con MEFI alterado. Hasta la fecha un solo
estudio demostr que la administracin de oxgeno materno intraparto se asocia a un mayor riesgo
de disminucin de pH de cordn al nacer, especficamente en el subgrupo en que el perodo de
expulsin era mayor a 10 minutos. Por el contrario, si el perodo expulsivo era inferior a 10 minutos
el pH era significativamente mayor. Sin embargo, a pesar de que esta diferencia de pH era

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estadsticamente significativa, no demostr una relevancia clnica importante (pH 7,237 vs 7,285
para pacientes con oxgeno y expulsivo mayor a 10 minutos y controles respectivamente) [ 1-].18
Diversos estudios han demostrado el potencial riesgo asociado a los estados de hipoxia-hiperoxia
secundario a la produccin de radicales libres, lo cual podra asociarse al uso exagerado de
oxgeno materno.
Una revisin de la literatura determin que la presencia de variabilidad moderada en el MEFI se
asocia a un valor de pH sobre 7,15 por lo que la administracin de oxgeno en este tipo de
pacientes no parece ser necesario [4].19
4.2. Qu tocoltico es el ms recomendado para el manejo de las desaceleraciones
fetales intraparto?

Tanto

el

uso

de

Recomendacin
nitroglicerina como

Grado
beta-adrenrgicos

son

recomendados en el manejo de sospecha de distrs fetal intraparto.

El uso de atsiban he demostrado ser til como herramienta de
resucitacin fetal intraparto, sin embargo, se requieren ms estudios

para recomendarla de manera rutinaria.

A pesar de no existir a la fecha un consenso con respecto al tocoltico ni dosis ideal en el manejo
intraparto, diversos estudios randomizados se han realizado para comparar entre los distintos
tratamientos disponibles. La evaluacin de un protocolo local en un hospital universitario americano
demostr que el uso de nitroglicerina ev en dosis de 50 a 500ug se asociaron a relajacin uterina
en el 100% de los casos, siendo la hipotensin transitoria materna la nica complicacin
demostrada.20
En 1980, Gerris J et al randomizaron a 24 pacientes nulparas de trmino a recibir ritodrina o
fenoterol, no demostrando una diferencia significativa en la intensidad de la inhibicin de las
contracciones uterinas, pero el efecto de ritodrina fue ms prolongado [1-].21 A pesar de estos
resultados, este estudio presenta el sesgo del nmero escaso de pacientes incluidos, y no incluir
pacientes con alteraciones del MEFI.
Ms recientemente, Pullen K et al randomizaron a 110 pacientes con MEFI alterado a recibir 250ug
de terbutalina (beta-adrenrgico) o 400ug nitroglicerina ev. Terbutalina se asoci a una menor
dinmica uterina en 10 minutos (2,9 vs 4 contracciones en 10 minutos, p<0,002), mientras que
nitroglicerina se asoci a mayor disminucin de la presin media materna (81 a 76 mmHg (p=0,02)
vs 82 a 81 mmHg [p=0,73]). Sin embargo, no hubo diferencias en las tasas de xito de la
resucitacin fetal (terbutalina 71,9% vs nitroglicerina 64,2%; p=0,38) [1-].22

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El uso de atsiban en el manejo del parto prematuro ha demostrado ser til y sin efectos adversos
maternos ni fetales, sin embargo, la Food and Drugs Administration an no lo aprueba para su uso
en obstetricia. Dos estudios randomizados evaluaron el uso de atsiban como tocoltico en
pacientes que las alteraciones del MEFI se consideraron secundarias a fenmenos de taquisistola.
Afschar P et al randomizaron a 26 pacientes a tratamiento con atsiban o hexoprenalina (beta
adrenrgico selectivo). Ambos esquemas presentaron tasas similares de xito (92% vs 100% con
atsiban y hexoprenalina respectivamente), pero atsiban present menos efectos adversos
maternos, aunque su tiempo de accin fue ms lento [1-].23 Por otra parte, de Heus R et al
randomiz a 140 pacientes a recibir tratamiento con atsiban o ritodrina por alguna de las
siguientes indicaciones: distrs fetal con continuacin del embarazo, distrs fetal con indicacin de
cesrea de urgencia y contracciones en paciente con cesrea previa, sin distrs fetal, en espera de
cesrea. Ambos esquemas de tratamiento demostraron una disminucin significativa de la presin
uterina con respecto a la basal (disminucin de un 55% para ritodrina y de 54% para atsiban), no
pudiendo demostrarse una diferencia significativa entre ambas. Ritodrina se asoci a ms
frecuencia de taquicardia materna, pero no hubo diferencias en los resultados neonatales, por lo
que ambos tratamientos son considerados adecuados [1-].24

5. VA DE PARTO EN SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTRAPARTO

5.1. Cul es la mejor va de parto ante una sospecha de compromiso fetal agudo
intraparto?
Recomendacin
No existe evidencia actual que recomiende la va de parto operatoria

Grado

por sobre el manejo expectante para reducir la morbilidad perinatal en

embarazos con sospecha de sufrimiento fetal.

Ante la decisin de cesrea por sospecha de compromiso del
bienestar fetal, se recomienda un intervalo decisin-incisin menor a

30 minutos para reduccin de la acidemia neonatal.

Una reciente revisin Cochrane evalu estudios randomizados que comparen el efecto del manejo
operacional versus expectante en pacientes con sospecha de distrs fetal. Solamente se identifica
un estudio antiguo que no demuestra diferencias en morbilidad perinatal en 350 pacientes
randomizadas (RR 1,18; IC 95% 0,56 2,48) [1+].25
Ante la decisin de una interrupcin del embarazo por va alta por sospecha de compromiso de
bienestar fetal, Chauhan SP et al evaluaron a todas las pacientes de trmino que fueron
intervenidas por cesrea de urgencia debido a dicha causa y demostraron que el realizar la

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intervencin en menos de 30 minutos se lograban tasas ms bajas de acidemia fetal, sin demostrar
diferencias de mal resultado neonatal [2-].26 El mismo grupo de estudio demostr datos similares en
pacientes con trabajo de parto prematuro.27
5.2. Cul es la mejor evidencia disponible para el manejo del prolapso de cordn
intraparto?

Ante

el

diagnstico

Recomendacin
de monitoreo alterado

Grado
(bradicardia

desaceleraciones variables) relacionado con ruptura de membranas

(espontnea o artificial), debe sospecharse un prolapso de cordn.
Si existe alta sospecha de prolapso de cordn, debe evaluarse con
tacto vaginal o especuloscopa de manera precoz.
Con diagnstico confirmado de prolapso de cordn y dilatacin inicial,
debe prepararse una interrupcin va alta precoz para prevenir el
riesgo de acidosis neonatal
Se recomienda parto vaginal expedito ante presencia de dilatacin
completa y certeza de parto fcil y seguro
No se recomienda reposicionar manualmente el cordn por sobre la
presentacin debido a ausencia de evidencia que apoye esta conducta

D
D

El uso del MEFI ha permitido identificar pacientes con sospecha de prolapso de cordn. Koonings
PP et al evalu a 89 pacientes con prolapso de cordn que fueron evaluadas con MEFI,
observando que todas presentaron alteraciones del monitoreo: 2/3 con desaceleraciones variables
y 1/3 con desaceleraciones prolongadas o bradicardia [2+].28
La evaluacin digital ante la sospecha de un prolapso de cordn es una estrategia recomendada
por un Consenso britnico, incluso cuando se evala a pacientes con trabajo de parto prematuro
[3].29 Sin embargo, el uso de especuloscopa tambin es una maniobra vlida.
Al momento de confirmar digitalmente la presencia de un prolapso de cordn, Critchlow CW et al
demostr que la cesrea se asocia a menor mortalidad perinatal y asfixia neonatal que el parto va
vaginal, si este ltimo no es llevado a cabo de manera rpida [2+].30 En esta misma lnea, un
estudio britnico evalu el impacto de un entrenamiento por simulacin en el manejo del prolapso
de cordn, demostrando que posterior al perodo de perfeccionamiento se redujo de manera
significativa el intervalo diagnstico-parto (de 25 a 14,4 minutos; p<0,001), con un aumento
significativo asociado de la tasa de cesrea (de 34,78% a 82,35%; p=0,003). Sin embargo, no hubo
diferencias en ingreso a UCI neonatal o APGAR bajo [2-].31

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Con respecto a la va del parto, un estudio africano demostr en una serie de 60 casos, que el
beneficio de la cesrea en el manejo de prolapso de cordn se pierde cuando la dilatacin cervical
es completa [3].32
Hasta la fecha existe escasa evidencia que demuestre un beneficio en el resultado perinatal con la
reposicin manual del cordn, siendo descrito en una serie de 8 casos, pudiendo realizarse en 5 de
ellos, por lo cual actualmente solo es planteable dentro de protocolos de investigacin [3].33

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Anexos
Tabla 1. Clasificacin de Nivel de Evidencia y Grado de Recomendacin. 1
NIVEL DE EVIDENCIA
1++: Meta-anlisis de alta calidad, revisiones

A:

sistemticas de ERC, o ERC con riesgo muy

sistemtica o ERC en categora 1++, y

bajo de sesgo.

directamente aplicable a la poblacin objetivo, o

1+: Meta-anlisis bien diseados, revisiones

Una revisin sistemtica de ERC o un nivel de

sistemticas de ERC, o ERC con riesgo bajo de

evidencia

sesgo.

estudios en categora 1+ directamente aplicable

1-: Meta-anlisis, revisiones sistemticas de

ERC, o ERC con alto riesgo de sesgo.

consistencia global en los resultados.

2++: Revisiones sistemticas de estudios caso-

B: Cantidad de evidencia que incluya estudios

control o cohorte de alta calidad, o estudios de

en categora 2++ directamente aplicable a la

caso-control o cohorte de alta calidad con

poblacin objetivo y demostrando consistencia

riesgo muy bajo de factores confundentes o con

global de los resultados o

alta probabilidad de que la relacin sea causal.

Evidencia extrapolada de estudios en categora

2+: caso-control o cohortes bien desarrollados

1++ o 1+.

Al

la

GRADO DE RECOMENDACIN
menos un meta-anlisis, revisin

consistente

poblacin

principalmente

objetivo

de

demostrando

con bajo riesgo de factores confundentes, y una

probabilidad moderada de que la relacin sea

C: Cantidad de evidencia que incluye estudios

causal.

en categora 2+ directamente aplicable a la

2-: Estudios caso-control o cohorte con alto

poblacin objetivo y demostrando consistencia

riesgo de factores confundentes, y riesgo

global de los resultados, o

significativo de que la relacin no sea causal.

Evidencia extrapolada de estudios en categora

2++.

3: Estudios no analticos, por ej: reporte de

casos o serie de casos.

D: Evidencia nivel 3 o 4, o
Evidencia extrapolada de estudios 2+

4: Opinin de expertos.
Flujograma. Manejo ante la sospecha de compromiso del bienestar fetal intraparto.

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Fecha de creacin: 07/11/2013