Libro Del Residente de Urología

Coordinador:
Prof. J. Castieiras Fernndez

Comit Editorial:
Dr. J. Carballido Rodrguez
Dr. A. Franco de Castro
Dr. L. Gausa Gascn
Dr. J. E. Robles Garca
Dr. M. Snchez Chapado
Dr. G. Server Pastor
Dr. A. Zuluaga Gmez
Quedan prohibidos, dentro de los lmites establecidos en la ley y

bajo los apercibimientos legales previstos, la reproduccin total o
parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluyendo ilustraciones, ya sea electrnico o mecnico, el tratamiento
informtico, el alquiler o cualquier otra forma de cesin de la obra
sin la autorizacin previa y por escrito de los titulares del copyright.
Diseo y maquetacin:
Grupo ENE Publicidad, S.A.
C/ Julin Camarillo, 29
Edif Diapasn D-2, 1 Planta
28037 Madrid
Copyright 2007, Asociacin Espaola de Urologa (AEU)
Impreso por : Grficas Mar te, S.L.
ISBN: 978-84-690-6045-2
Depsito Legal: M-25207-2007
Prlogo
El propsito de este libro, "El Libro del Residente de Urologa", es ofrecer a los jvenes urlogos
una visin panormica de todos los elementos (signos, sntomas, pruebas diagnsticas de laboratorio, de imagen; procedimientos teraputicos tradicionales, an vigentes, y fundamentalmente actuales,
calidad de vida y un largo etc.) que forman parte y constituyen el maravilloso mundo de la Urologa.
Una Urologa basada en la investigacin, que debe ser aplicada y desarrollada en la clnica. Dirigida, y
as se entiende en la actualidad, a nuestra actividad asistencial diaria. Otro tipo de investigacin, muy
en boga en otra poca, no tendra razn de ser.
La aplicacin de los conocimientos mdicos en general, y de forma particular los urolgicos, no
siempre es una tarea fcil, e incluso, a veces, es compleja. Por ello, con esta obra queremos facilitar al
Residente, (a ese Mdico General que en los prximos das, meses, va a ser un Especialista en
Urologa), tener una referencia seria, coherente y sensata a la hora de consultar aquella dudas que
su actividad asistencial requiera.
"El Libro del Residente en Urologa" se ha escrito con el objetivo de ser un texto completo, y al
mismo tiempo prctico, sobre los trastornos mdico-quirrgicos que pueda ser til al Residente de
Urologa pero que tambin le pueda servir, en diferentes niveles de consulta, al Mdico de Familia.
Los autores han hecho un gran esfuerzo en aportar una informacin actualizada, que pueda ser de
gran ayuda al residente joven que comienza en una especialidad quirrgica.
Esta obra debe ser considerada como un "anexo", que recoge una panormica general de la
Urologa, a los conocimientos que da a da cada residente va incorporando a su "arsenal del saber"
y a travs de la formacin recibida por parte de los urlogos que forman parte de los distintos
Servicios de Urologa de la Red Sanitaria. En este proceso de "enseanza-aprendizaje" es digno de
mencin la labor seria, constante, y especialmente silenciosa de cada uno de los Tutores. Tambin
debe ser mencionado el mrito de los Responsables de las distintas Unidades de Urologa que han
participado. Afortunadamente, su flexibilidad y generosidad, han hecho posible este maravilloso
Proyecto, " el de ensear y permitir ensear al que no sabe".
I
Libro del Residente de
Urologa
Con este libro, que consideramos referente, se ha intentado elaborar un texto sencillo y didctico. Confiamos que, tras sus consultas, el resultado sea satisfactorio y bienvenido para las siguientes
generaciones de Residentes de Urologa. Si as sucede, sta sera la mayor satisfaccin para cada uno
de los autores que han intervenido en la obra.
El proceso de elaboracin de un libro de estas caractersticas exige tiempo, dedicacin y esfuerzo. Hemos intentando, y a nuestro entender lo hemos logrado, actualizar los contenidos de esta obra
en el tiempo de ser publicada. Pero todo lector debe ser consciente que pueden surgir cambios en
cada una de las reas que forman parte de la Urologa. Los libros nicamente aportan una base para
un posterior aprendizaje y para la experiencia de la prctica clnica.
Deseamos expresar nuestra gratitud a los autores: Jefes de Servicio, Tutores de Residentes
y Residentes, que han colaborado en este libro.

Presidente de la Asociacin Espaola de Urologa
II
El Proyecto titulado "El Libro del Residente en Urologa"

se ha podido llevar a cabo gracias a la colaboracin de GlaxoSmithKline.
Como Presidente de la Asociacin Espaola de Urologa le doy las gracias
a los responsables del Laboratorio GSK. Este tipo de ayuda
engrandece a la Industria Farmacutica.
Presidente de la Asociacin Espaola de Urologa
ndice de autores
A
Agud Piqu, A., H. Clnic i Provincial. Barcelona
Aguilera Tubet, C., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander
Agirreazaldegi Garca, L., C. H. Donostia. Universidad del Pas Vasco. San Sebastin. Guipzcoa
Alcaraz Asensio, A., H. Clnic i Provincial. Barcelona
Allona Almagro, A., H. Ramn y Cajal. Madrid
Alonso Prieto, M.A., H. Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid
lvarez Ardura, M., Fundacin H. de Alcorcn. Madrid
Angulo Cuesta, J., Hospital de Getafe. Madrid
Aransay Bramtot, A., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Areal Calama, J., H. Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Argelles Arias, E., H. U.Virgen Macarena. Sevilla
Arribas Rodrguez, J. M., H. U.Virgen Macarena. Sevilla
Arzoz Fbregas, M., H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Ascaso Til, H., Fundaci Puigvert. Barcelona
Asuar Aydillo, S., H. U. Infanta Cristina. Badajoz
B
Baena Gonzlez,V., Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga
Ballestero Diego, R., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander
Barros Rodrguez, J.M., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo
Berenguer Snchez, A., Hospital de Getafe. Madrid
Berin Polo, J.M., Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona
Bielsa Gali, O., UAB. Hospital del Mar. Barcelona
Blanco Carballo, O., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Blanco Parra, M.A., Complejo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela
Bosquet Sanz, M., H. Infantil La Fe.Valencia
Broseta Rico, E., H. U. La Fe.Valencia
Burgus Gasin, J.P., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
V
Urologa
C
Cabezal Barbancho, D., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Cceres Jimnez, F., Hospital La Paz. Madrid
Campos Hernndez, J.P., H. U. Reina Sofa. Crdoba
Campoy Martnez, P., H. U.Virgen del Roco. Sevilla
Cano Novillo, I., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Carazo Carazo, J.L., H. U. Reina Sofa. Crdoba
Carballido Rodrguez, J., H. U. Puerta de Hierro. Madrid
Castieiras Fernndez, J., H. U.Virgen Macarena. Sevilla
Castro Daz, D.M., H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife
Chantada Abal,V., H. Juan Canalejo. La Corua
Chuan Nuez, P., Hospital Clnico Universitario.Valencia
Cortias Gonzlez, J.R., Hospital Clnico Universitario.Valladolid
Czar Olmo, J.M., H.Virgen de las Nieves. Granada
D
De Castro Guern, C., H. Ramn y Cajal. Madrid
De la Morena Gallego, J.M., Fundacin H. de Alcorcn. Madrid
De la Pea Barthel, J.J., Hospital La Paz. Madrid
Del Valle Gonzlez, N., H. U. del Ro Hortega.Valladolid
Daz Alfrez, F.J., H. Clnico Universitario. Salamanca
Daz Naranjo, S., H. Ramn y Cajal. Madrid
Domnguez Freire, F., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo
Domnguez Hinarejos, C., Urologa Infantil. H. U. La Fe.Valencia
Donate Moreno, M.J., Complejo Hospitalario Universitario. Albacete
E
Elizalde Benito, A., H. Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Escudero Barrilero, A., H. Ramn y Cajal. Madrid
Estornell Moragues, F., H. Infantil La Fe.Valencia
F
Feltes Ochoa, J., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Fernndez del Busto, E., H. Clnico Universitario.Valladolid
Fernndez Gmez, J.M., H. U. Central de Asturias
Fernndez Snchez, A.J., H.Virgen de las Nieves. Granada
Franco de Castro, A., H. Clnic i Provincial. Barcelona
Fumero Arteaga, S., H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife
VI
ndice de autores
G
Gallego Snchez, J.A., H. de Galdakao
Gamarra Quintanilla, M., H. de Galdakao
Garca Galisteo, E., H. Regional Universitario. Carlos Haya. Mlaga
Garca Ibarra, F., H. U. La Fe.Valencia
Garca Mrida, M., H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga
Garca Prez, M., H. U.Valme. Sevilla
Garmendia Olaizola, G., Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa
Garrido Abad, P., Servicio de Urologa del H. U. La Princesa. Madrid
Gausa Gascn, L., Fundaci Puigvert. Barcelona.
Gelabert Mas, A., UAB. H. del Mar. Barcelona
Gimeno Argente,V., H. U. La Fe.Valencia
Giner Santamara, C., H. General Universitario. Alicante
Gmez Fraile, A., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Gmez Muoz, J., Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Gmez Roig, C., H. Clnico Universitario. Salamanca
Gonzlez lvarez, R.C., H. U. Central. Asturias
Gonzlez Enguita, C., Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Gonzlez Garca, F.J., H. U. Prncipe de Asturias. Madrid
Gonzlez Martn, M., H. Juan Canalejo. La Corua
Gonzlez Resina, R., H. U.Virgen del Roco. Sevilla
Gonzalo Rodrguez,V., H. Clnico Universitario.Valladolid
Gutirrez Baos J.L., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander
Gutirrez Gonzlez, M.A., H. U.Virgen Macarena, Sevilla
Guzmn Martnez-Valls, P.L., H. General Universitario Morales Meseguer. Murcia
H
Hontoria Briso-Montiano, J.M., H. U. Prncipe de Asturias. Madrid
I
Ibarluzea Gonzlez, G., H. de Galdakao
J
Jimnez Cruz, J.F., H. U. La Fe.Valencia
Jimnez Pacheco, A., H. U. San Cecilio. Granada
VII
Urologa
L
Laguna lvarez, E., H. U. Infanta Cristina, Badajoz
Leiva Galvis, O., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Llorente Abarca, C., Fundacin H. de Alcorcn. Madrid
Lobato Encinas, J.J., H. General Universitario. Alicante
Lpez Daz, M., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Lpez Lpez, A.I., H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia
Lpez-Fando Lavalle, L., H. Ramn y Cajal. Madrid
Lpez Garca, J.A., C. H. Donostia. Universidad del Pas Vasco. San Sebastin. Guipzcoa
M
Maluff Torres, A., H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia
March Villalba, J.A., H. Clnico Universitario.Valencia
Martn Garca, B., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander
Martnez Jabaloyas, J.M., H. Clnico Universitario.Valencia
Martnez Torres, J.L., H. U. San Cecilio. Granada
Martnez-Ballesteros, C., H. U. Puerta de Hierro. Madrid
Martnez-Pieiro, L., Hospital La Paz. Madrid
Martnez-Rodrguez, R., Fundaci Puigvert. Barcelona.
Martnez-Sagarra Oceja, J.M., H. U. del Ro Hortega.Valladolid
Medina Lpez, R., H. U.Virgen del Roco. Sevilla
Migulez Lago, C., H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga
Miana Lpez, B., H. General U. Morales Meseguer. Murcia
Morote Robles, J., H. U.Vall dHebrn. Universidad Autnoma. Barcelona
O
Ojea Calvo, A., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo
Oyarzbal Prez, I., Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa
Ozonas Moragues, M., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
P
Padilla Nieva, J., H. de Cruces.Vizcaya
Palacios Ramos, J., H. de Galdakao
Pascual Mateo, C., Hospital de Getafe. Madrid
Pelluch Auladell, A. H. General Universitario. Alicante
Pereira Sanz, I., H. U. La Princesa. Madrid
Prez Albacete, M., H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia
Prez Fentes, D.A., Complejo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela
Prez Romero, N., H. Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid
Prez-Lanzac de Lorca, A., H. U.Virgen Macarena. Sevilla
Pertusa Pea, C., H. de Cruces.Vizcaya
VIII
ndice de autores
R
Rabadn Ruiz, M., Servicio de Urologa del H. U. La Princesa. Madrid
Ramrez Zambrana, A., H. U. Infanta Cristina, Badajoz
Recober Montilla, A., H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga
Regadera Sejas, F.J., H. U. Central de Asturias
Reina Ruiz, C., H. U.Valme. Sevilla
Requena Tapia, M.J., H. U. Reina Sofa. Crdoba
Rey Rey, J., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo
Rioja Zuazu, J., Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona
Robles Garca, J.E., Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona
Rodrguez Antoln, A., H. U. Doce de Octubre. Madrid
Rodrguez Hernndez, P., H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife
Rodrguez Tardido, A., H. General U. Morales Meseguer. Murcia
Romero Roncel, G., H. U.Valme. Sevilla
Romero Selas, E., H. Juan Canalejo. La Corua
Ruiz Plazas, X., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
S
Saladi Roig, J.M., H. Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Salinas Snchez, A.S., Complejo Hospitalario Universitario. Albacete
Salvador Lacambra, C., H. U.Vall dHebrn. Universidad Autnoma. Barcelona
Samaniego Torres, A., H. U.Virgen Macarena. Sevilla
Snchez Chapado, M., H. U. Prncipe de Asturias. Madrid
Snchez Rodrguez, C., Hospital La Paz. Madrid
Santos Largo, J., H. U. del Ro Hortega.Valladolid
Sanz Jaka, J.P., Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa
Senarriaga Ruiz de la Illa, N., H. Basurto. Bilbao
Server Pastor, G., H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia
Silmi Moyano, A., H. Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid
T
Tallada Buuel, M., H. U.Virgen de las Nieves. Granada
Taracena Lafuente, J.M., H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife
Trilla Herrera, E., H. U.Vall dHebrn. Universidad Autnoma de Barcelona
U
car Terrn, A., H. Clnico Universitario. Lozano Blesa. Zaragoza
Unda Urzaiz, M., H. Basurto. Bilbao
Urrutia Avisrror, M., H. Clnico U. de Salamanca
IX
Urologa
V
Valdivia Ura, J.G., H. Clnico U. Lozano Blesa. Zaragoza
Vallmanya Llena, F.R., UAB. H. del Mar. Barcelona
Vzquez Alonso, F., H. U.Virgen de las Nieves de Granada
Vela Navarrete, R., Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Vicens Vicens, A., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
Villafruela Mateos, A., H. de Cruces.Vizcaya
Villar Nez, M., Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
Villavicencio, H., Fundaci Puigvert. Barcelona.
Virseda Rodrguez, J., Complejo Hospitalario Universitario. Albacete
Vozmediano Chicharro, R., H. Regional U. Carlos Haya. Mlaga
Z
Zubiaur Lbano, C., H. Basurto. Bilbao
Zuluaga Gmez, A., H. U. San Cecilio. Granada
captulo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Hechos trascendentales en la historia de la Urologa
Alejandro Maluff Torres, Gerardo Server Pastor y Mariano Prez Albacete
H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia
seccin 1
Semiologa Urolgica
captulo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica
Jorge Rey Rey, Jos Manuel Barros Rodrguez y Antonio Ojea Calvo
Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo
captulo 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Diagnstico de laboratorio en urologa
Fernando Vzquez Alonso, Jos Manuel Czar Olmo y Miguel Tallada Buuel
H. U.Virgen de las Nieves. Granada
XI
Urologa
captulo 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Tcnicas de imagen en Urologa
Jos Mara Arribas Rodrguez, Enrique Argelles Arias, y lvaro Samaniego Torres
H. U.Virgen Macarena. Sevilla
captulo 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Tcnicas endoscpicas
Judith Palacios Ramos, Jos Antonio Gallego Snchez,
Mikel Gamarra Quintanilla y Gaspar Ibarluzea Gonzlez
Hospital de Galdakao
seccin II
Grandes sndromes
captulo 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Hematuria
Mara Jos Donate Moreno, Antonio S. Salinas Snchez,
Julio Virseda Rodrguez
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
captulo 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Dolor urolgico
Victoria Gonzalo Rodrguez, Jos Ramn Cortias Gonzlez
y Ernesto Fernndez del Busto
Hospital Clnico Universitario de Valladolid
XII
ndice General
captulo 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
Oliguria y anuria de origen urolgico
Sergio Fumero Arteaga, David M. Castro-Daz,
y Pedro Rodrguez Hernndez
H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife
captulo 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
Retencin urinaria
Daniel A. Prez Fentes, Miguel A. Blanco Parra y Manuel Villar Nez
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
captulo 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
Sndrome de escroto agudo
Jos Mara Arribas Rodrguez, Alberto Prez-Lanzac de Lorca
y J. Castieiras Fernndez
captulo 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
Uropata obstructiva
ngel Elizalde Benito, Alberto car Terrn y Jos Gabriel Valdivia Ura
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
captulo 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
Sepsis urolgica
Felip Ruben Vallmanya Llena, Oscar Bielsa Gali y Antoni Gelabert Mas
UAB. Hospital del Mar. Barcelona
XIII
Urologa
seccin III
Malformaciones congnitas
del aparato urogenital
captulo 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Malformaciones renales
Mara Lpez Daz, Andrs Gmez Fraile y Adolfo Aransay Bramtot
H. U. Doce de Octubre. Madrid
captulo 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Patologa qustica renal
Carmen Aguilera Tubet y Bernardo Martn Garca
H. U. Marqus de Valdecilla. Santander
captulo 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Malformaciones pielocaliciales y ureterales
Roberto Carlos Gonzlez lvarez, Jess Mara Fernndez Gmez
y Francisco Javier Regadera Sejas
H. U. Central de Asturias
captulo 16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Megaurter
Antonio Recober Montilla, Carlos Migulez Lago y Manuel Garca Mrida
H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga
XIV
ndice General
captulo 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
Reflujo vsico-ureteral primario en la infancia
Antonio Recober Montilla, Carlos Migulez Lago y Manuel Garca Mrida
captulo 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303
Malformaciones de la vejiga y del uraco
Manuel Bosquet Sanz, Francisco Estornell Moragues y Fernando Garca Ibarra
H. U. La Fe.Valencia
captulo 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325
Malformaciones uretrales
D. Cabezal Barbancho,Andrs Gmez Fraile e I. Cano Novillo
Seccin Urologa Peditrica. H. U. Doce de Octubre. Madrid
captulo 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353
Anomalas genitales
Ral Vozmediano Chicharro, Emilio Garca Galisteo y Vctor Baena Gonzlez
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga
seccin IV
Traumatismos genitourinarios
captulo 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369
Traumatismos renales y de la va urinaria superior
Carlos Salvador Lacambra, Enrique Trilla Herrera y Juan Morote Robles
H. U.Vall dHebrn. Universidad Autnoma de Barcelona
XV
Urologa
captulo 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Traumatismos de va urinaria inferior
Montserrat Arzoz Fbregas, Juan Areal Calama y Josep M Saladi Roig
H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
captulo 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Traumatismos de los genitales externos
Carlos Gmez Roig, Francisco J. Daz Alfrez y Manuel Urrutia Avisrror
Hospital Clnico Universitario de Salamanca
seccin V
Oncologa
captulo 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Tumores renales benignos
Carlos Pascual Mateo, Javier Angulo Cuesta y Antonio Berenguer Snchez
Hospital de Getafe. Madrid
captulo 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Tumores malignos del parnquima renal
Fco. Javier Gonzlez Garca, Jos Manuel Hontoria Briso-Montiano
y Manuel Snchez Chapado
H. U. Prncipe de Asturias. Madrid
captulo 26 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Tumores renales en el nio
Vicente Gimeno Argente, Carlos Domnguez Hinarejos y Fernando Garca Ibarra
Urologa Infantil. H. U. La Fe.Valencia
XVI
ndice General
captulo 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469
Tumores de va urinaria superior
Jos M Arribas Rodrguez, Manuel A. Gutirrez Gonzlez y Jess Castieiras Fernndez
captulo 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481
Tumores vesicales superficiales
Claudio Martnez-Ballesteros y Joaqun Carballido Rodrguez
H. U. Puerta de Hierro. Madrid
captulo 29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .503
Cncer vesical infiltrante
Felipe Cceres Jimnez, Carlos Snchez Rodrguez, Luis Martnez-Pieiro
y J. Javier de la Pea Barthel
Hospital La Paz. Madrid
captulo 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521
Derivaciones urinarias
Noelia Del Valle Gonzlez, Jaime Santos Largo y Jos M Martnez-Sagarra Oceja
H. U. del Ro Hortega.Valladolid
captulo 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .541
Cncer de prstata
Ovidio Blanco Carballo, Javier Feltes Ochoa y Alfredo Rodrguez Antoln
captulo 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .563
Tumores de testculo
Javier Feltes Ochoa, Ovidio Blanco Carballo y scar Leiva Galvis
XVII
Urologa
captulo 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .591
Tumores de pene
Igor Oyarzbal Prez, Gregorio Garmendia Olaizola y Juan Pablo Sanz Jaka
Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa
seccin VI
Infecciones e inflamaciones
del aparato urinario
captulo 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .611
Infecciones del tracto urinario
Pablo Garrido Abad, Mariano Rabadn Ruiz y Ignacio Pereira Sanz
H. U. La Princesa. Madrid
captulo 35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .621
Infecciones urinarias no complicadas
Eduardo Laguna lvarez, Antonio Ramrez Zambrana y Simn Asuar Aydillo
H. U. Infanta Cristina. Badajoz
captulo 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .637
Infecciones urinarias complicadas
Ainara Villafruela Mateos, J. Padilla Nieva y C. Pertusa Pea
Hospital de Cruces.Vizcaya
captulo 37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .649
Infecciones especficas: tuberculosis,VIH y brucelosis
Ana Isabel Lpez Lpez, Gerardo Server Pastor y Mariano Prez Albacete
XVIII
ndice General
captulo 38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .669
Prostatitis y dolor pelviano en el varn
Vicente Gimeno Argente, Enrique Broseta Rico,
y Juan Fernando Jimnez Cruz
captulo 39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .685
Infecciones urogenitales y enfermedades de transmisin sexual
Roberto Ballestero Diego, Jos Luis Gutirrez Baos y Bernardo Martn Garca
captulo 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .711
Parasitosis urinaria
A. J. Fernndez Snchez, Jos Manuel Czar Olmo y Miguel Tallada Buuel
Hospital Virgen de las Nieves. Granada
captulo 41 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .725
Cistitis, cistopatas y sndrome uretral
Jess Gmez Muoz, Carmen Gonzlez Enguita y Remigio Vela Navarrete
Fundacin Jimnez Daz. Madrid
seccin VII
Litiasis
captulo 42 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .753
Etiologa y fisiopatologa de la litiasis
Helena Ascaso Til, Llus Gausa Gascn y Humberto Villavicencio
Fundaci Puigvert. Barcelona
XIX
Urologa
captulo 43 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .767
Litiasis urinaria: clnica y diagnstico
Antoni Vicens Vicens, Xavier Ruiz Plazas, Juan Pablo Burgus Gasin
y Mariano Ozonas Moragues
H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
captulo 44 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .783
Tratamiento conservador de la litiasis urinaria
Gema Romero Roncel, Carlos Reina Ruiz y Marceliano Garca Prez
H. U.Valme. Sevilla
captulo 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .799
Tratamiento endoscpico de la Litiasis
Lore Agirreazaldegi Garca, Juan Antonio Lpez Garca y Juan Pablo Sanz Jaka
Complejo Hospitalario Donostia. Universidad del Pas Vasco. San Sebastin.
Guipzcoa.
seccin VIII
Androloga
captulo 46 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .815
Disfuncin erctil
Raquel Gonzlez Resina, Pedro Campoy Martnez y Rafael Medina Lpez
H. U.Virgen del Roco. Sevilla
XX
ndice General
captulo 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .833
Enfermedad de La Peyronie
y disfuncin erctil
Claudio Giner Santamara, Antonio Pelluch Auladell y Juan Jos Lobato Encinas
Hospital General Universitario. Alicante
captulo 48 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .857
Patologa vascular del testculo y del pene
Nerea Senarriaga Ruiz de la Illa, Carmen Zubiaur Lbano y Miguel Unda Urzaiz
Hospital Basurto. Bilbao
captulo 49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .871
Infertilidad masculina
Luis Lpez-Fando Lavalle, Cristina de Castro Guern, Sara Daz Naranjo,
Antonio Allona Almagro y ngel Escudero Barrilero
Hospital Ramn y Cajal. Madrid
captulo 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .895
Vasectoma y tcnicas quirrgicas de reconstruccin
de la va seminal
Jos Antonio March Villalba, Jos Mara Martnez Jabaloyas
y Pascual Chuan Nuez
Hospital Clnico Universitario.Valencia
captulo 51 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .911
Patologa intraescrotal benigna
Almudena Rodrguez Tardido, Pablo Luis Guzmn Martnez-Valls
y Bernardino Miana Lpez
Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia
XXI
Urologa
seccin IX
Suprarrenal y retroperitoneo
captulo 52 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .929
Patologa de las glndulas suprarrenales
Roberto Martnez-Rodrguez, Llus Gausa Gascn y Humberto Villavicencio
Fundaci Puigvert. Barcelona.
captulo 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .949
Patologa del retroperitoneo
Antonio Jimnez Pacheco, Jos Lus Martnez Torres y Armando Zuluaga Gmez
H. U. San Cecilio. Granada
seccin X
Trastornos obstructivos
y funcionales del tracto urinario
captulo 54 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .971
Hidronefrosis y ureterohidronefrosis orgnica y funcional
Juan Pablo Campos Hernndez, Jos Luis Carazo Carazo
y Ma Jos Requena Tapia
H. U. Reina Sofa. Crdoba
captulo 55 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .993
Hiperplasia benigna de prstata
Miguel ngel Alonso Prieto, Natalia Prez Romero y ngel Silmi Moyano
Hospital Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid
XXII
ndice General
captulo 56 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1011
Patologa adquirida de la uretra
Manuel lvarez Ardura, Jos Manuel de la Morena Gallego
y Carlos Llorente Abarca
Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid
captulo 57 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1029
Trastornos funcionales de la vejiga
Juan Manuel Taracena Lafuente, David Manuel Castro Daz
y Pedro Rodrguez Hernndez
H. U. de Canarias. La Laguna. Santa Cruz de Tenerife
captulo 58 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1053
Incontinencia urinaria
A. J. Fernndez Snchez, Jos Manuel Cozar Olmo y Miguel Tallada Buuel
seccin XI
Hipertensin vsculo-renal
y trasplante renal
captulo 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1075
Patologa renovascular
Ana Agud Piqu, Agustn Franco de Castro y Antonio Alcaraz Asensio
Hospital Clnic i Provincial. Barcelona
XXIII
Urologa
captulo 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1095
Trasplante renal
Estefana Romero Selas,Venancio Chantada Abal y Marcelino Gonzlez Martn
Hospital Juan Canalejo. La Corua
seccin XII
Dermopatas en Urologa
captulo 61 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1119
Dermopatas del aparato genital masculino
Jorge Rey Rey, Fernando Domnguez Freire y Antonio Ojea Calvo
seccin XIII
Nuevas tecnologas
y perspectivas de futuro
captulo 62 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143
Nuevas tecnologas y perspectivas de futuro
Jorge Rioja Zuazu, Jos Enrique Robles Garca y Jos Mara Berin Polo
Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona
XXIV
Coordinador:
Comit Editorial:
Dr. J. Carballido Rodrguez
Dr. A. Franco de Castro
Dr. L. Gausa Gascn
Dr. J. E. Robles Garca
Dr. M. Snchez Chapado
Dr. G. Server Pastor
Dr. A. Zuluaga Gmez
captulo 1
Hechos trascendentales en
la historia de la Urologa
Alejandro Maluff Torres

Gerardo Server Pastor
Mariano Prez Albacete
Palabras clave: Historia de la Urologa. Estenosis de uretra. Litiasis urinaria. Endoscopia urolgica. Laparoscopia urolgica. Patologa prosttica. Ciruga renal.Trasplante renal.
ndice captulo 1
Medicina y Urologa antiguas ..........................................................................................................................
Estenosis de uretra....................................................................................................................................................
Litiasis urinaria ..............................................................................................................................................................
La litotricia ........................................................................................................................................................................
La endoscopia .................................................................................................................................................................
Laparoscopia urolgica..........................................................................................................................................
Abordaje quirrgico de la prstata ...........................................................................................................
Ciruga renal ....................................................................................................................................................................
Trasplante renal............................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
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1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa
captulo 1
Repasamos brevemente la evolucin del conocimiento y del tratamiento de los padecimientos genitourinarios, destacamos a los personajes que por su
obra descollaron y tambin aquellos hechos notables
como la introduccin de tcnicas de exploracin o
quirrgicas, las innovaciones y los inventos, materias
que consideramos trascendentales y que, por su relevancia, influyeron en el desarrollo de la especialidad, la
hicieron progresar y permitieron a lo largo de la historia configurarla y darle entidad propia.
MEDICINA Y UROLOGA
ANTIGUAS
Desde los primeros tiempos en que la especie
humana fue capaz de comunicarse y de transmitir por
medio de signos o de jeroglficos sus conocimientos,
encontramos descripciones de sus dolencias, entre las
que hay urolgicas. As en la antigua Mesopotamia
hallamos tablillas mdicas de barro cocido (3000 a. C.)
en las que se sealan males de orina y los remedios
para combatirlos. Los antiguos egipcios realizan
varias menciones a los procesos patolgicos urinarios
especialmente en el papiro de Eberst y en el de
Edwin Smith (hacia 1550 a. C.), como la hematuria,
el escozor al orinar o la imposibilidad de hacerlo y la
incontinencia. En todos estos pueblos se desarrolla
una medicina de sentido mgico-religioso: la enfermedad es provocada por un poder sobrenatural como
castigo de alguna divinidad por los pecados cometidos;
la atencin mdica se encuentra en manos de personas con poderes divinos, los sacerdotes, dedicados al
arte de curar, quienes utilizan ofrendas y sacrificios
rituales junto con invocaciones y pcimas mgicas
como teraputica para la sanacin; las heridas o traumas, entendidas como cosas manuales o de ciruga
que, por lo general, era despreciada por estos altos
cargos, eran tratada por mdicos laicos.
En la Medicina hind se recogen en el texto

sagrado Ayuveda los escritos de Surutas (s. VI a. C.),
extraordinario cirujano inventor de la naringoplastia y
primer urlogo del que se tienen noticias, experto en
la prctica de la talla vesical para la extraccin de los
clculos y tambin en el tratamiento de las estenosis
de uretra con dilatadores graduados de metal o
madera, adems de sealar algunas de las causas de la
retencin de orina.
De la Medicina helnica sobresale Hipcrates
de Cos (460-370 a. C.), denominado el Padre de la
Medicina por todo el contenido de su obra. En su
Teora Humoral intenta explicar los mecanismos fisiopatolgicos que conducen a la enfermedad y lleva a
cabo una medicina racional; con su gran sentido
de observacin nos describe en sus Aforismos, incluidos en el Corpus Hippocraticum, mltiples afecciones
urolgicas.
De los mdicos romanos citamos a Celso (27
a. C.-30 d. C.) quien en De re Medica describe cmo
ha de efectuarse el sondaje uretral, el tipo de sondas y
la posicin del enfermo para el tratamiento de las obstrucciones urinarias pero, sobre todo, perfecciona la
talla vesical por va perineal para extraer los clculos
de la vejiga; a Claudio Galeno (131-201 d. C.) que,
en sus escritos, recoge todo el saber mdico grecolatino que se tena y que se difundi a lo largo de toda
la Edad Media; a Rufo de feso (98-117 d. C.), por
su obra De vesicae renumque affectibus (Sobre las
enfermedades de los riones y la vejiga), primera
monografa sobre Urologa, y a Oribasio de
Prgamo (325-403), quien en su enciclopdica
Synopsis expone la obstruccin del cuello vesical (posiblemente prosttica) y el medio de resolverla cuando
no se puede sondar a travs de una incisin perineal y
que recopila tambin las obras de Hipcrates. Del
bizantino Pablo de Engina (s. VII, + 640) encontra-
Urologa
Figura 1. San Lucas observa la orina en una mtula.
mos, en su Tratado de Medicina, que fue materia de

estudio durante siglos, el libro sexto dedicado a la ciruga, con mltiples descripciones urolgicas.
En la Medicina rabe sobresale el cordobs
Abulcasis (936-1013), que escribi una obra enciclopdica: Kitab Al Tasrif (La prctica, el mtodo o el
saber mdico). En sus treinta volmenes recomienda
el estudio de la Anatoma y la prctica de la diseccin.
Los catorce captulos del ltimo tomo pertenecen
ntegramente a la ciruga urolgica, de la que hace
referencia nicamente a los procesos que requieren
tratamiento quirrgico y reproduce los instrumentos
de ciruga utilizados; soluciona la retencin mediante
el cateterismo uretral con sondas de plata, describe
Figura 2. Cura de la piedra de Gutirrez de Toledo

(1498).
las irrigaciones vesicales, la retencin urinaria, el tratamiento del hidrocele y del varicocele, as como la circuncisin y la talla con modificaciones a la tcnica de
Celso, todo ello con explicaciones que permiten comprender con claridad el procedimiento. El persa Avicena
(980-1037), en su Liber Canon Medicae, una de las ms
importantes obras del periodo, recopila los conocimientos greco-romanos y aade algunas notas sobre
las intervenciones de ciruga. Fue el libro de estudio
en las escuelas de Medicina de la Edad Media.
Del periodo medieval hemos de destacar el
nacimiento de las universidades en el siglo XIII, en las
que nicamente se explicaba la medicina hipocrticagalnica y rabe a travs de los textos clsicos en traducciones al latn, realizadas fundamentalmente por
Gerardo de Cremona en la escuela de traductores de
Toledo. La Uroscopia u observacin directa de la
orina en una mtula permita diagnosticar las enfermedades segn su aspecto y representa la contribucin urolgica del medioevo. La imagen del mdico
que mira la transparencia de la orina en una matraz es
la representacin grfica de la poca (Figura 1). En la
tbula de las orinas queda recogido un compendio
de los colores que muestra, junto con el de las enfermedades posibles que la producen, acorde con la concepcin galnica.
La ciruga floreci en la escuela de Salerno a lo
largo de los siglos XI y XII, y tuvo tal influencia que acudan de todas partes quienes queran aprenderla.
Poco a poco fue desplazada por la creacin de las
Universidades de Montpellier, Pars, Padua, Pava,
Salamanca, etc.; en la de Bolonia, Mondino de Luzzi
(1275-1326) escribi el primer libro de Anatoma y
efecta, aunque totalmente prohibidas por la Iglesia,
las primeras disecciones del cuerpo humano que dieron impulso a la ciruga y a las operaciones del aparato urinario. Lanfranco de Miln (ca. 1240-1306),
con su Chirurgia parva (1296), aborda amplias descripciones urolgicas y su tratamiento quirrgico.
Henri de Mondeville (1270-ca.1330) escribi una
Cyrugia con ilustraciones anatmicas, las maniobras
para hacer el cateterismo uretral y la litotricia, as
como el uso de la mandrgora como anestsico. El
libro Chirurgia Magna (1343) de Guy de Chauliac
(+1368), considerado el padre de la ciruga francesa,
tratado en el que acopia todo el saber quirrgico de
la poca, fue durante siglos el texto ms importante
usado en las aulas de ciruga universitarias hasta finales del XVI.
mente toda la ciencia conocida sobre la patologa litisica y el Tratado nuevamente impreso de todas las enfermedades de los riones, vejiga y carnosidades de la verga
y orina (Madrid, 1588) (Figura 3) del alcalano Francisco Daz (1527-1590), en el que se rene todo el
saber que sobre el aparato urinario y sus afecciones
se tena en su tiempo. Es uno de los mejores textos
europeos de la poca, aceptado como el primer tratado urolgico del mundo y por el que su autor est
considerado internacionalmente como Padre de la
Urologa.
El bruselense Andrs Vesalio (1514-1564),
admitido como el restaurador de la Anatoma por su
De humanis corporis fabrica (Basilea, 1543), con sus
disecciones ampli y ense a los cirujanos la composicin y distribucin de los tejidos y rganos, que
permitieron comenzar con la transformacin de la
Ciruga. Ambroise Par (ca. 1510-1590) es la figura
ms representativa de la poca. De simple barbero
Figura 3. Tratado de Francisco Daz (1588).
Con el Renacimiento se inicia la renovacin del

conocimiento, el paso de una medicina transmitida
desde las doctrinas clsicas a la realizacin de estudios
propios de observacin de las enfermedades y de sus
tratamientos, el comienzo de los exmenes anatmicos con la descripcin macroscpica de su contenido,
de sus alteraciones y de las lesiones encontradas, as
como la bsqueda de las causas patognicas que las
producen.
Sobre los procesos de las vas urinarias sobresale
la edicin de dos importantes obras, Cura de la piedra
y dolor de la ijada o/y clica renal (Toledo, 1498) (Figura 2)
de Gutirrez de Toledo (-ca.1520) que tiene la
prioridad histrica de ser el libro que recoge amplia-
Urologa
lleg a ser el creador de la moderna ciruga, con

repercusin en toda Europa. Rechaz las teoras y la
teraputica de los clsicos y se dedic a la observacin y a su experiencia. Extraordinario operador, aplic su preparacin anatmica a la tcnica quirrgica,
modific el tratamiento de las heridas por arma de
fuego y en urologa solucion las estenosis de uretra
para lo que dise una sonda con un cuchillete que, a
su vez, le permita resolver las retenciones urinarias.
Fue prctico tambin en la realizacin de la talla.
ESTENOSIS DE URETRA
Una nueva enfermedad es recogida por el segoviano Andrs Laguna (1494-1560) en su pequea
monografa Methodus cognoscendi extirpandisque excrementes in vesicae collo carunculas (Roma, 1551). Las
carnculas o callos de la va de la orina, son lostrminos que incluyen todas las causas que provocan la
oclusin del conducto y pueden conducir a la retencin. La primera descripcin de la estrechez uretral
corresponde al romano Heliodoro (s. I d. C), quien
utiliza bujas de cobre y vaca la vejiga por medio de
sondas de papiro. Oribasio soluciona las estenosis
con plumas de ave recubiertas de pergamino endurecido, que deja en uretra durante tres das, al cabo de
los cuales puede colocar una sonda. En la casa del
cirujano, en Pompeya, se han encontrado entre el instrumental quirrgico catteres y sondas de hierro, curvos y delgados para hombre y para mujer. Abulcasis
los describe de plata. En el siglo XV Antonio Guarneiro, profesor de la Universidad de Pava, escribi un
opsculo sobre la piedra, De calculosa passione, en l
explicaba el uso de finas bujas de cera o candelas para
dilatar las angosturas y recurre a un tallo de plata para
solucionar la obstruccin ocasionada por un clculo
atascado en la uretra y rechazarlo de nuevo al interior
vesical. El verons Johanes Arculano (1419-1484),
profesor de las Universidades de Padua y Ferrara entre
1427 y 1460, seala en el captulo De dificltate urinae
de su tratado de Prctica Mdica, que el cierre del cuello de la vejiga puede provocar la detencin de la orina
y el portugus Amato Lusitano (15011-1561), en
su Centurias de curaciones medicinales (Florencia, 1551),
en la sptima, afirma dilatar con candelillas, cuya invencin atribuye a Lorenzo Alderete, catedrtico de
Salamanca, las carnculas. El napolitano Alfonso Ferri
10
(ca. 1500-1595) describe la utilizacin de bujas y sondas en la cura de las estenosis, en 1552. Francisco
Daz, en su obra, nos indica qu cosa son las carnosidades de la verga, a las que asigna un origen blenorrgico y pormenoriza su exploracin con las tientas
o algalias y su tratamiento con la dilatacin progresiva
con las candelillas y la destruccin del tejido por
medio de la corrosin por custicos, incluidos en una
ranura lateral de la buja. En el caso de fibrosis intensa, en 1576, acude al instrumento cisorio de su invencin, el primer uretrotomo, una sonda metlica de
gran curvatura abierta por sus extremos y por cuyo
interior se introduce un mandril de punta cortante
que secciona la fibrosis de delante hacia atrs, diferente a la de Pareo, de seccin postero-anterior. Se inicia
con ello la uretrotoma interna como medio de
resolver el problema.
LITIASIS URINARIA
El primer dato urolgico de la historia fue el
hallazgo de unos clculos vesicales entre los restos
humanos en una tumba prehistrica de hace 3.000
aos, de ah que la presencia de litiasis sea una constante en la evolucin de la Medicina. Los sumerios del
Antiguo Imperio soplaban a travs de un tubo por la
uretra para desenclavar los clculos atrapados en ella
y en los estudios radiolgicos de las momias egipcias
se ha encontrado litiasis en ocasiones.
La talla vesical fue una de las primeras operaciones de la historia usada para la extraccin de los
clculos vesicales. Fue efectuada en la Medicina hind
por Surutas y tambin citada por Avicena y por los
griegos. La intervencin era ejecutada nicamente por
los cirujanos, ya que la actividad manual era desdeada por los mdicos, como seala Hipcrates en su
juramento: no ejecutar la talla, dejando tal operacin a
los que se dediquen a practicarla.
Fue el romano Celso quien perfeccion la tcnica, que dej descrita con minuciosidad, lo que hizo
que se transmitiera a toda la posterioridad y se mantuviera sin variaciones hasta la Edad Media. Llamada
apparatus minor o sectio celsiana, en Espaa se denomin talla a la castellana para diferenciarla de la de
apparatus magnus, o de gran aparato, por el gran
nmero de instrumentos utilizados, o talla a la italiana desarrollada por Giovannis de Romanis (s. XV)
en Cremona, descrita por el italiano Batista Rapallo
y tambin conocida como sectio Mariana, en honor de
Marino Santo de Barletta (1488-1565), quien la
practica y difunde en su libro Libellus aureus de lapide
(Venecia, 1535), el primer tratado completo sobre la
cistolitectoma.
Los litotomistas o prcticos en la realizacin
de la talla por lo general eran ambulantes y ejercan
all donde se les llamaba; en Espaa fueron famosos
los vallisoletanos Juan Izquierdo y Martn de
Castellanos (ca. 1545-1614) a los que les concedi
el ttulo de licenciados por su habilidad manual en
extraer clculos y en realizar la herniotoma sin castracin. En Francia destaca el caso de la familia
Collot, barberos originarios de la Champaa.
Laurent, prctico en la modalidad de gran aparato,
fue designado en 1556 cirujano de la talla por el rey
de Francia Enrique II; durante tres generaciones guardaron celosamente el conocimiento de su arte que
transmitan entre s hasta que Francois Collot
public Trait de lopration de la taille (Pars, 1727).
Jaques Beaulieu (1651-1714), llamado Frre
Jacques, desde 1690 recorri Francia con una nueva
tcnica, la talla lateralizada o sectio laterales; previo
paso de una sonda curvada por uretra, efecta una
incisin lateral en el perin hasta la vejiga a travs de
la cual introduca un dilatador para facilitar la extraccin del clculo, con la ventaja de provocar una escasa hemorragia, aunque posteriores complicaciones
desacreditaron su uso.
En 1561, en su Petit trait de chirugie, Pierre
Franco (1500-1570) describe la primera cistotoma suprapbica o sectio alta, intervencin que
practic obligado por las circunstancias y que desaconsej, por lo que no tuvo repercusin ni se repiti
hasta el siglo XVIII por el ingls John Douglas en
1719, quien explica cmo se efecta en Lithotomia
Douglassiana. Su discpulo, el gran cirujano londinense
Willians Cheselden (1688-1752), renovador de la
ciruga inglesa, la perfeccion, la ejecut durante aos
y la divulg en su Treatise on the high operation for the
stone (Londres, 1723); su rapidez y habilidad quirrgicas, le permitan extraer el clculo en menos de un
minuto desde la incisin de piel. El francs Franoise
Morand (1697-1773), en 1727, lleva a cabo una cis-
tolitectoma abdominal y coloca al paciente con la

cabeza y el cuerpo inclinados hacia abajo anteponindose a Trendelenburg. El francs Frre Cme, de
nombre Jean Baseillac (1703-1781), fue famoso por
inventar un instrumento para realizar la litotoma lateral y por modificar la talla suprapbica, que explica en
Nouvelle mthode dextraire la pierre de la vessie urinaire par dessus le pubis (1779), que consista en introducir una sonda curva hasta la vejiga por donde pasaba un trocar cortante para incindirla desde dentro,
con lo que se evitaba el peligro de apertura peritoneal, con ello el mtodo logr difusin, pero, no obstante, hasta la introduccin de la anestesia constituy
una intervencin arriesgada.
LA LITOTRICIA
La dificultad para extraer los grandes clculos vesicales hizo ver que era preciso fragmentarlos in situ. El
griego Amonio (s. III a. C.) fue conocido como el
litotomo por inventar un instrumento metlico en
forma de gancho para triturar la piedra en la vejiga a
travs de la incisin perineal; Abulcasis, consciente
de que ampliar la herida para extirparla completa
aumentaba el riesgo de muerte, recomienda, por
medio de su mashaba revilia, partir la litiasis con cuidado para luego poder evacuar los trozos.
El peligro de la operacin de la talla hizo discurrir
que el camino natural para su salida sera a travs de
la uretra, para ello era preciso desmenuzarla, as que
se idearon frceps con este fin, como el del italiano
Santorio (1561-1636) que dise y utiliz en s
mismo una sonda en 1625, la cual se abra en tres brazos en el interior de la vejiga para agarrar y romper el
clculo. Varios autores realizaron modificaciones a las
pinzas de Santorio sin mayor xito. El francs Jean
Civiale (1796-1867) comenz sus investigaciones
sobre el modo de disolver la litiasis con productos
qumicos; luego construy un pesado instrumento en
bronce, su trilabe, que ms tarde (1823) perfeccion
y llam lithontripteur.Tras situar un catter metlico en
la vejiga pasaba por su interior una pinza con tres
ramas con las que, una vez abiertos, fijaba el clculo y
por el centro haca avanzar una barra metlica con
una corona de diamante en la punta con la que,
mediante una especie de arco de violn, imprima
11
Urologa
Figura 4. Lithontripteur de Civiale (1796-1867), (1823)..
movimientos giratorios que lograban perforar la piedra. Una vez deshecha, la sacaba con pinzas (Figura 4).
Se le denomin litotritor recto, en contraposicin al
litotritor acodado que en 1832 presenta Charles
Heurteloup (1793-1864), dotado de dos fuertes
ramas con dientes en su extremo vesical, entre las
cuales, una vez prendido el clculo, lo tritura al cerrarlas, mediante un mecanismo que al principio era de
martillo y ms tarde una rueda giratoria. Llama a la
operacin litotripsia. El aparato era muy similar a
los modelos actuales de litotritores pticos.
El principal problema que tena la operacin era
coger los fragmentos litisicos, Henry Bigelow
(1818-1880), profesor de ciruga de Harvard, descubre su extractor, un vasija de vidrio cuyo conducto
unido al litotritor por medio de aspiracin succiona
los restos de piedra partidas y le permite finalizar la
intervencin en un solo tiempo. La define como litolapaxia en su libro publicado en 1878, Litotricia en
una sola operacin, mtodo que se hizo muy famoso
por su efectividad.
LA ENDOSCOPIA
La exploracin del interior de nuestro organismo
ha sido una antigua meta de la Medicina. Desde los
tiempos remotos se ha descrito el uso de un
Speculum para explorar las cavidades abiertas, vagina y
ano, con la finalidad de llegar a un diagnstico visual. El
12
valenciano Arnaldo de Vilanova (1238-1311) fue

pionero en utilizar un foco luminoso para observar el
conducto nasal por dentro y Pierre Franco (15001570) construy un espculo para ver y extraer a travs de la uretra femenina un clculo.
El alemn Philipp Bonzzini (1773-1809) fue el
primero que dise un aparato alimentado con la luz
de una buja situada en el extremo externo y un sistema de lentes, espejos y tubos para iluminar el interior de
las cavidades del cuerpo humano, al que llam caja de
luz y que, publicado en 1805, fue mal acogido por la
Academia de Medicina de Viena. Pierre Sgalas
(1792-1875), en 1826, presenta a la Academia de
Ciencias francesa su especulo uretrocstico que tampoco despert inters. Desormeaux (1815-1882),
cirujano del Hospital Necker, muestra en 1853, en la
Academia de Medicina parisinense, un instrumento
para el examen de la uretra, con iluminacin de la va
por reflejo de una llama colocada en el exterior del
aparato, al que llama endoscopio, trmino que queda
acuado, y por medio del cual pudo extraer un plipo
de la mucosa uretral, la primera operacin de endoscopia urinaria. Ms tarde, con un bistur muy fino y
largo, efectua una uretrotoma. Al inventor se le reconoce como padre de la uretroscopia. El hngaro
Josef Grnfeld (1840-1910) en 1872 observa desde
el meato el conducto uretral por medio de la refraccin de la luz sobre un espejo frontal, que concentra
su haz hacia un espculo introducido por el orificio.
Figura 5. Maximilian Nitze (1849-1906) dise el

primer cistoscopio en 1879.
Le corresponde al berlins Maximilian Nitze

(1849-1906) (Figura 5) el mrito del diseo del prototipo del actual cistoscopio, aparato que expone el
9 de mayo de 1879 a la Imperial y Real Sociedad de
Mdicos de Viena y que consiste en un catter metlico en cuya punta distal sita, aislado en una cpsula
de cristal, un filamento de platino incandescente, que
al introducirlo en la vejiga permite visualizar su pared
frontal. Ms adelante lo mejora al ubicar la ventana de
observacin en posicin lateral, lo que le permite, al
girarlo, apreciar la mucosa de toda la cavidad. En 1886,
con la colaboracin del fabricante de instrumentos
Josef Leiter (1830-1892), le adapta una pequea
bombilla elctrica de Edison con lo que aumenta la
intensidad de luz. Joaqun Albarrn (1860-1912) le
aade su celebre ua, un aditamento con el que se
facilita el cateterismo ureteral y que, en 1897, explica
en la Academia de Pars. Con ello el cistoscopio se
impuso como medio de exploracin de la vejiga urinaria. Los adelantos tcnicos, entre ellos la mejora de
los medios pticos como la modificacin realizada por
el fsico ingls Hopkins en 1960 (que introduce rodillos de cristal ptico en el espacio reservado al aire en
los antiguos aparatos, en sustitucin de las lentes

telescpicas); el descubrimiento, en 1966, de las fuentes de luz fra y su transmisin por medio de la fibra
ptica de vidrio flexible por Fourestier y colaboradores (presentada en el Congreso de la Sociedad
Internacional de Urologa celebrado en Munich, en
1967); el uso de lmparas de alta intensidad lumnica,
de halgenas o de xenn; el perfeccionamiento en el
diseo, junto a su miniaturizacin o la incorporacin
de micro-cmaras de vdeo adaptadas al extremo del
aparato, con las que se obtiene una extraordinaria
calidad visual y adems de una gran flexibilidad, han
hecho que se incremente su utilidad.
Una vez conseguida la exploracin vesical el
siguiente paso era poder alcanzar el interior de la va
excretora superior; desde principios del siglo pasado
se encuentran espordicas descripciones de la observacin interna del urter en circunstancias favorables,
pero sin que se estableciera un mecanismo definitivo
para la ureteroscopia. En 1970 el japons Takayasu
desarrolla un pieloureteroscopio flexible, de fibra
ptica y parcialmente deflector, de un dimetro 8
Charriere, que introducido por va transuretral permita examinar el rbol urinario superior, pero dada la
pobre definicin de imagen que proporcionaba tuvo
escasa utilidad prctica y limitada difusin. El madrileo Prez-Castro Ellend, en 1979, pudo colocar
dentro del urter dilatado de una nia un cistoscopio
y ascender por su interior, lo que le dio la idea de
construir un aparato de calibre y longitud adecuados
para progresar por el urter hasta llegar al rin; as
naci el ureterorrenoscopio rgido, de fcil introduccin por el meato ureteral, por medio del cual se
puede visualizar la va excretora por dentro sin dificultad. Rpidamente tuvo una aceptacin y reconocimiento internacionales como medio indiscutible
explorador, adems de operador del tracto urinario,
al incorporarle canales de trabajo que permiten el
paso de catteres, pinzas, electrodos, etc., y lo convierten en un elemento imprescindible dentro del utillaje urolgico actual.
Por ltimo, en 1981, el profesor Alken desarrolla
el nefroscopio, aparato que permite, tras la dilatacin coaxial de la pared lumbar, acceder directamente
al rin, reconocer la pelvis renal y sus clices y realizar procedimientos en su interior.
13
Urologa
LAPAROSCOPIA
UROLGICA
En septiembre de 1901 George Kelling, un
cirujano de Dresde, present en el Congreso de la
Sociedad Mdica Germana, en Hamburgo, los resultados de explorar el contenido visceral de un perro
mediante el uso de un cistoscopio urolgico que
haba introducido a travs de un orificio abierto en la
pared abdominal del animal, tcnica a la que denomin celioscopia; por la misma fecha un gineclogo de
San Petersburgo, Ott, describi la ventroscopia con
la que observa la cavidad por medio de una cnula iluminada por un fotforo frontal. En 1910, en Estocolmo,
H. G. Jacobeus realiza el examen en humanos, coloca el cistoscopio dentro del abdomen, tras distender
la cavidad con agua o aire indistintamente, para reconocer su interior, mtodo al que denomin laparoscopia y en 1911 Berheim, de Estados Unidos, public un trabajo titulado Organoscopia: cistoscopia de
la cavidad abdominal.
Tras estos experimentos transcurren cincuenta
aos en los que diversos investigadores permiten, con
sus descubrimientos, perfeccionar la tcnica y los instrumentos gracias a lo cual posibilitan que la laparoscopia se convierta en una prctica segura y til; Kurst
Semm, un gineclogo de Kiev, en 1966, disea el
insuflador automtico y posteriormente, un gran
nmero de aparatos de corte, coagulacin, ligadura y
sutura para llevar a cabo esta ciruga, a lo que une la
elaboracin de procedimientos quirrgicos bien reglados, por lo que se le considera el padre de la
Laparoscopia y cuya aplicacin desde ese momento,
se extiende en el campo de la Ginecologa.
Los excelentes resultados obtenidos con la colecistectoma laparoscpica por Mouret en Lyon en
1987 y en 1989, por Dubois en Pars y por Reddick
y Olsen, desata el inters por este mtodo quirrgico de los cirujanos generales, lo que ocasiona una verdadera revolucin en la ciruga del aparato digestivo y
desde esas fechas se impone como tcnica de eleccin para la resolucin de mltiples procesos.
La Urologa, pionera en las exploraciones del interior de nuestro organismo y en las tcnicas operatorias endourolgicas, tanto de vejiga como ureterales y
renales, no le prest inicialmente atencin a este tipo
14
de operaciones, dada la dificultad de acceso de los

rganos urolgicos, todos ellos retroperitoneales,
pero, dado el auge que adquiere la laparoscpica en
manos de los gineclogos a partir de los aos setenta y de los cirujanos generales desde los noventa, los
urlogos vuelven la vista a este procedimiento de
intervencin quirrgica. Los primeros intentos de ciruga urolgica laparoscpica comenzaron con el intento de abordar el rin por va retroperitoneal al considerarlo como la va ms apropiada. En 1969, Bartel
realiz una retroperitoneoscopia sin lograr abrir un
espacio suficiente de trabajo.
El profesor Pedro Pramo (1929-1999), de la
Universidad Complutense de Madrid, expone, en
1975, en su ponencia sobre Patologa qustica renal,
la importancia de la exploracin laparoscpica para la
diagnosis, tcnica que denomina peritoneoscopia y
mediante la cual, en 1976, estudia y califica a los estados intersexuales. A Snchez de Badajoz, profesor
titular de Urologa de la Universidad de Mlaga, se le
considera el pionero en efectuar la laparoscopia en el
tratamiento del varicocele, que inici en 1986
mediante la ligadura de las venas espermticas a nivel
de su entrada en el canal inguinal. A ambos debemos
reconocerles la primaca internacional de la introduccin de la laparoscopia en nuestra especialidad.
Clayman, de la Universidad de Washington, realiza en 1990 la primera nefrectoma laparoscpica experimental en porcino por va transperitoneal.
Gracias a sus investigaciones perfeccion el procedimiento que pudo aplicar en humanos el 25 de junio de
ese mismo ao. El siguiente paso lo dio Schuessler
en 1991 al efectuar una linfadenectoma ilioobturatriz
para el estadiaje del carcinoma prosttico. A partir de
ese momento y tras la amplia difusin dada a la laparoscopia en el Congreso de la Asociacin Americana
de Urologa (AUA) de ese ao, entra definitivamente
en el arsenal teraputico urolgico y se acepta por la
comunidad urolgica internacional como tcnica vlida de utilizacin cotidiana.
ABORDAJE QUIRRGICO
DE LA PRSTATA
El gran anatmico de la escuela de Alejandra,
Herfilo (ca. 335-280 a. C.), fue el primer mdico
que llev a cabo disecciones humanas y quien describi la glndula prosttica, a la que dio nombre con el
significado de lo que est por delante en referencia
a la vejiga urinaria; el griego Oribasio (325-403)
aprecia la obstruccin del cuello vesical e indica el
modo de resolverla cuando no se puede sondar,
mediante una incisin a travs del perin. Galeno
seala la presencia de tejido de aspecto esponjoso, de
tamao variable y que no se encuentra en la mujer,
situado en la base de la vejiga, con conductos dirigidos
hacia la uretra, lo llam adenosis parastates y lo relacion con la dificultad de vaciamiento vesical.
Ya en el Renacimiento, el veneciano Nicolo
Massa (1489-1569) efecta una completa descripcin anatmica de la prstata (1536) y el segoviano
Andrs Laguna (ca. 1499-1560) indica la existencia
de las carnculas que obstruyen la uretra a la salida de
la vejiga e impiden su vaciado (1551). Andrs
Vesalio (1514-1564) reproduce en su Tabulae anatomicae (1538) la imagen fiel de la prstata y
Ambrosio Par expone su relacin con los conductos eyaculadores y su papel como generadora de
secrecin seminal (1564). El dans Kaspar Bartholin
(1575-1629) fue el anatmico que en 1611 le asign
el nombre de prstata y fue tambin el descubridor
de las glndulas vaginales que llevan su apellido. El
francs Jean Riolano (1580-1657) relaciona al
tumor prosttico con la retencin urinaria en su
Opera anatmica (1649). Sin embargo, el conocimiento pleno de su repercusin patolgica no fue reseado hasta el siglo XVII en los estudios necrpsicos llevados a cabo por el italiano G. Battista Morgagni
(1682-1771), que anot como excrecencia mrbida la hipertrofia benigna de la prstata en De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis (Sobre
las localizaciones y las causas de las enfermedades,
investigadas desde el punto de vista anatmico)
(Venecia, 1761). El escocs John Hunter (17281793), considerado como el precursor del mtodo
cientfico en la ciruga, en su Tratado de enfermedades
venreas de 1788, muestra la hipertrofia del msculo
detrusor y la dilatacin del aparato urinario superior
hallado en enfermos con grandes lbulos prostticos
y puso de relieve tambin el papel de las hormonas
en su desarrollo.
XIX
Con todo, no es hasta la primera mitad del siglo

cuando se comienza a establecer concordancia
entre la presencia del adenoma de la prstata, observado en las autopsias, con la patologa obstructiva
miccional. El francs Luis Augusto Mercier (18111882) utiliza el trmino de hipertrofia en 1841 y el
gran cirujano ingls Sir Henry Thompson (18201904) publica en 1886 la primera monografa sobre la
glndula, Ensayo sobre la anatoma normal y patolgica
de la prstata. En el curso de operaciones de talla
perineal por litiasis era frecuente seccionar porciones
de tejido prosttico, de ah que fuese a travs del perin el acceso indicado primeramente para su extraccin. En la ltima dcada del siglo se perfilan dos vas,
la prostatectoma intrauretral ciega, realizada
por vez primera en 1871 por el norteamericano
G. F. Goodfellow (1855-1910), quien, a travs de la
uretra bulbo membranosa, alcanza la prstata para
enuclearla y no deja drenaje ni sonda, y la extrauretral con visin directa que preconiza un ao ms
tarde el viens Leopoldo von Dittel (1815-1890),
para la cual efecta la diseccin de los tejidos, separa
el recto y aborda la prstata por su parte posterior
para sacarla, tcnica que con variantes se populariza tras
la descripcin hecha en 1903 por Hugh Hampton
Young (1870-1945), en la Universidad John Hopkins,
de Baltimore.
En las intervenciones quirrgicas de cistotoma
por litiasis, el hallazgo de tumoraciones redondeadas
o lbulo medio prosttico que protruyen desde el
cuello vesical llama la atencin de los cirujanos, como
el francs Jean Amussat (1796-1856), quien en
1827 las corta con tijeras y consigue con ello mejorar
la miccin del paciente. Numerosos operadores anotan situaciones similares y paulatinamente, se va concretando la patologa prosttica con la sintomatologa
que le es propia y se perfila la ciruga de la extirpacin
de estos adenmeros. Fueron los pioneros en efectuar la prostatectoma parcial suprapbica el
ingls A. Ferguson McGill (1850-1890), en 1867 y
en Norteamrica W.T. Belfield (1856-1929), profesor de ciruga genitourinaria en San Luis, en 1886.
Eugene Fuller (1858-1930), en Nueva York,
realiz sistemticamente la ablacin completa prosttica transvesical desde 1894; el irlands Peter
J. Freyer (1852-1921) aprendi en 1900 el mtodo
de prostatectoma de Fuller y lo puso rpidamente
en prctica en el St. Peters Hospital de Londres; al
ao siguiente public, como tcnica personal, unos
15
Urologa
Figura 6. Tcnica de la prostatectoma transvesical

del Dr. Freyer, 3. ed. (1908).
excelentes resultados (Figura 6), con gran repercusin en Europa por su efectividad y escasa morbilidad, de tal modo que se extiende por todo el continente y se le denomina intervencin de Freyer, mientras que en Estados Unidos se la conoce como la de
Fuller. En numerosas ocasiones la infeccin, la retencin crnica y la insuficiencia renal hacan que el riesgo de la operacin fuera extremo. H.Young en 1899
preconiz la intervencin en dos tiempos, en el
primero realiza una cistostoma suprapbica que deja
el periodo necesario para mejorar las condiciones del
paciente y as abordar con xito la prostatectoma en
el segundo.
La va de acceso retropbica extravesical fue efectuada primero por W. J.Van Stockun (1860-1913)
en Rtterdam, sin lograr trascendencia alguna, el
siguiente paso lo dio Terence Millin, de origen irlands, quien, en 1947 publica su monografa Retropubic
Urinary Surgery, en la que pone a punto y perfila la
16
diseccin de la cpsula prosttica para la enucleacin

del adenoma con control hemosttico de los pedculos
vasculares, adenomectoma transcapsular, con
una gran aceptacin internacional que se mantiene y
que ha desbancado en todo el mundo, por regla general, a los anteriores mtodos.
La operacin a travs de la uretra comenz con
el uso de catteres de fulguracin endovesical. El italiano Enrico Bottni (1835-1903) utiliz en 1874 el
galvanocauterio para efectuar una prostatotoma y en
1906, George Luys en Pars, realiza la electrocoagulacin de la hipertrofia de la prstata a lo que sigui la
reseccin transuretral en 1926 con el aparato
diseado por el norteamericano Stern y perfeccionado en 1931 por su compatriota McCarthy al adaptarle una ptica foroblicua, instrumento que, desde los
aos cuarenta del siglo pasado, facilita intervenir
endoscpicamente el tracto urinario inferior y cuyo
manejo, en 1946, se vio mejorado al aadirle Nesbit
un fleje retractor que posibilita trabajar con una sola
mano. En la dcada de los 70, el cubano Jos
Iglesias (1904-1979) incorpora el sistema de doble
corriente que permite una irrigacin y aspiracin
continuas, con las que se mantiene una presin intravesical estable. Con todo ello, la reseccin transuretral constituye una tcnica plenamente adoptada por
la comunidad urolgica para el tratamiento quirrgico de la prstata, que se ve favorecida por la aplicacin de la anestesia raqudea, descrita por el cirujano alemn August Bier (1861-1949) en 1889 y
difundida en el XIII Congreso Internacional de
Medicina de Pars en agosto de 1900 por el francs
Teodoro Tuffier (1857-1929), con un rpido reconocimiento mundial.
El cncer de prstata. En 1786 el escocs
John Hunter (1728-1793) encontr que la castracin del animal produca una atrofia progresiva de la
prstata; la primera descripcin conocida de un
paciente afecto de cncer de prstata la realiz el
ingls Benjamn Brodie (1783-1862) en 1832;
hasta la primera mitad del siglo XX era considerada
una enfermedad extremadamente rara. El hispano
cubano asentado en Francia Joaqun Albarrn
(1860-1912) realiz el examen anatomopatolgico
de las piezas de prostatectoma en 1900 y en un 14 %
encontr presencia tumoral; el alemn Daniel von
Recklinghausen (1833-1910), en 1891, seal que
la diseminacin metastsica es fundamentalmente

sea. En 1938 Guttman descubre el aumento de las
fosfatasas cidas en los casos de cncer y en 1979
Wang y colaboradores, en Bfalo, analizan el PSA
como marcador especfico del tejido prosttico.
En 1941, el canadiense Charles Huggins
demuestra que la neoplasia de la glndula es hormono-dependiente y propone la administracin de
estrgenos o la orquiectoma bilateral como tratamiento de la enfermedad, investigacin por la que se
le concedi el premio Nobel en 1966. En los aos 70
se pone de manifiesto la toxicidad cardiovascular de
los estrgenos y se establece el uso de los antiandrgenos y el bloqueo hormonal para producir una castracin qumica con el freno de la secrecin testicular
y suprarrenal. Fue el siguiente logro para su control.
La primera prostatectoma por cncer de prstata
la llev a cabo en 1867 el cirujano austriaco Theodor
Billroth (1829-1894) a travs del perin, por donde en
1904, H.Young establece el procedimiento de extraccin completa. Los doctores Fuller y Freyer la realizan suprapbica. Millin propone como va de acceso la
retropbica. La operacin cay en desuso debido a su
gran morbilidad hasta que fue rehabilitada como prostatectoma radical curativa por el norteamericano
Patric Walsh en la dcada de los ochenta como tratamiento precoz, gracias a las posibilidades diagnstica
que ofrece el PSA. El acceso perineal tambin ha sido
rescatado por el hispanoamericano Ral Parra.
CIRUGA RENAL
En el Talmud hebreo (s. VI) se indica que los mdicos alejandrinos, 250 aos a. C., efectuaban la nefrectoma en animales. Serapion el joven (s. IX) describe
la nefrotoma por absceso lumbar. Lanfranco de
Miln en el tractatus III de su Chirurgia, en 1296, seala que la nefrotoma era realizada por algunos artesanos. Las heridas sobre el rin eran consideradas
como mortales desde los primeros tiempos, opinin
que mantenan los cirujanos del Renacimiento; sin
embargo los espaoles Daza Chacn, cirujano de
Cmara de Carlos I y de Felipe II y Andrs Alczar,
primer catedrtico de Ciruga de la Universidad de
Salamanca, no piensan que las lesiones penetrantes
del vientre lo sean siempre, ni an las que afectan a los

riones, concepto que marca los primeros intentos de
curaciones mediante ciruga en las afecciones renales,
limitado a la apertura de abscesos o de flemones perinefriticos que abultaban la regin dorsal y al desbridarlos, en ocasiones, podan sacar algn clculo desprendido, como el caso descrito por Cardano
Gerolamo (1501-1576), cirujano militar, que hall
18 piedras entre el pus que sala del parnquima renal.
Domenico Marchetti (1626-1688), profesor de
Anatoma de la Universidad de Padua, fue el primero
en programar, en 1680, una nefrotoma por litiasis que
extrajo en dos das.
A lo largo del siglo XVIII se discuta sobre la oportunidad de practicar una talla renal para eliminar
estas piedras, del mismo modo que se haca con las de
la vejiga; se tenan dudas sobre si se podra sobrevivir
con un solo rin al extirpar el otro, aunque ya se
conoca desde el siglo XVI, por las necropsias hechas
por los anatmicos Berenguer de Carpio (14701550), Jean Riolano (1580-1937), Lorenzo Bellini
(1634-1704) y otros, la existencia de personas monorrenas congnitas o con destruccin de uno de ellos.
Ante una operacin de nefrectoma se tema el peligro de una hemorragia incoercible, no obstante en
alguna ocasin los cirujanos generales, en el transcurso de intervenciones abdominales por va transperitoneal y por error, haban extrado algn rin sin
consecuencias; tambin se tema que el parnquima
renal no cicatrizase y dejara una fstula urinaria permanente, todo lo cual, unido al riesgo de una infeccin
al manipular el peritoneo, lo que conllevaba una posibilidad de muerte por complicaciones spticas, junto
a la ausencia de medios de analgesia, frenaba la prctica de las operaciones intraperitoneales incluidas las
del aparato urinario alto.
En la segunda mitad del siglo XIX se produce el
descubrimiento de la anestesia, cuya aplicacin cambiar radicalmente la ciruga. La primera experiencia se
produjo en 1842, cuando el dentista Willian E.
Clake, en Rochester, extrajo una muela bajo los efectos del ter. Su administracin como anestsico en la
ciruga lo fue en octubre de 1846 en el Hospital
General de Massachusetts por el cirujano Collins
Warren (1778-1856), donde caus un gran impacto
por el excelente resultado obtenido; la noticia se
extendi por todos los pases y se comenz a utilizar.
17
Urologa
El uso del cloroformo fue iniciado en Edimburgo por

el gineclogo J.Y. Simpson (1811-1870) quien expuso su experiencia el 15 de noviembre de 1847 ante la
Sociedad Mdica de la ciudad. El xito que tuvo dio
lugar a una rpida difusin del acontecimiento y a su
manejo por los principales cirujanos de Occidente;
ante sus ventajas, la anestesia etrea fue desplazada
por la clorofrmica. Las complicaciones que la narcosis
presentaba hizo que, a principios del siglo XX, se introdujese nuevas drogas junto con el diseo de aparatos
para su administracin y con su manipulacin se logr
una disminucin del riesgo y una escasa morbilidad.
Las medidas de asepsia promovidas por el
hngaro Ignacio Semmelweis (1818-1865) en su
obra Etiologa, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal (Viena, 1861), en la que propone el lavado de
manos y del instrumental con una solucin clorada; las
normas antispticas, impulsadas por Jos Lister
(1827-1912) en Glasgow, tras su experiencia con las
pulverizaciones de cido fnico en los quirfanos
como medio de evitar la infeccin de la herida operatoria, unidas a la anestesia y a realizacin de la
hemostasia de los vasos sanguneos por medio de ligaduras, hizo cambiar radicalmente la metodologa quirrgica y se inici el despegue de la gran ciruga, representado por el acceso a las cavidades internas.
El profesor de ciruga de Heidelberg Gustav
Simons (1824-1876) tuvo el mrito de realizar la
primera nefrectoma por va lumbar subcostal. Con objeto de eludir la manipulacin intraperitoneal, en 1869 se prepar concienzudamente, estudi
en extenso la anatoma de la regin en la sala de
diseccin para ver la accesibilidad al rin sin necesidad de abrir el peritoneo. Efectu la operacin primero en quince perros y despus en cadveres humanos y una vez consciente de su viabilidad, la llev a la
prctica en una mujer de 46 aos con una fstula uretero-vaginal y uretero-cutnea y que haba sido intervenida para solucionrsela en tres ocasiones previas
sin resultado; anestesiada con cloroformo, la nefrectoma transcurri sin contratiempo y finaliz en 40
minutos. La enferma cur tras sobreponerse de un
postoperatorio de seis meses por complicaciones de
leo paraltico, neumona e infeccin.
El principal problema para indicar la exresis renal
consista en diagnosticar cul era el rin enfermo,
18
conocer el estado anatmico y funcional de la glndula, la funcin del contralateral y asegurar que, con la
operacin, se lograra la curacin, por lo que se limitaban a intervenir aquellos casos en los que se presentaban riones dolorosos, por abscesos, tumoraciones palpables o historia clara de litiasis en un lado. La
habilidad clnica, la finura de la palpacin manual, los
procedimientos reglados, as como la decisin y rapidez de los grandes cirujanos, hicieron que, paulatinamente, se realizase con mayor xito.
La polmica sobre la va de eleccin se mantuvo
hasta finales del siglo, en que la mayora de los cirujanos aceptaban el acceso intraperitoneal en las grandes
masas tumorales y la va lumbar en los cuadros infecciosos y de pequeas neoplasias; fue el berlins Israel
(1848-1926), quien con su gran autoridad, a principios
del siglo XX, recomend huir de abrir el peritoneo por
el gran riesgo de infeccin y prolongar lo que fuera
preciso la incisin lumbar en las intervenciones por
tumores extensos.
Sir Henry Morris (1844-1926), en 1880, extrae
un clculo renal por va lumbar a travs de la pelvis y
algo despus efectu resecciones en cua del parnquima renal en casos de tuberculosis. Con ello se inicia la ciruga conservadora renal, que ya a lo
largo del siglo XX, con el progreso de la tecnologa en
los medios diagnsticos, se logra perfilar con precisin
las indicaciones quirrgicas, la mejoras en la narcosis,
en la esterilizacin de los instrumentos, en las suturas,
el uso de guantes, la introduccin de los antibiticos y
las tcnicas operatorias cada vez ms depuradas,
hacen que la ciruga renal tenga un dominio quirrgico pleno.
TRASPLANTE RENAL
La sustitucin de un rgano daado por otro ha
sido uno de los retos ms trascendentales de la ciruga. Desde finales del siglo XIX algunos cirujanos realizaban experimentos con la finalidad de conseguir prolongar la actividad de vsceras extirpadas por medio
de la perfusin sangunea e intentar lograr, aunque sin
resultado, el intercambio de rganos en animales.
Mathieu Jaboulay (1860-1913), en Lyon, perfecciona la tcnica de la sutura vascular, preconizada a
mediados de siglo por Payr. Con el siglo XX comienza la era del trasplante; Emerich Ullman (1861-1937),
en marzo de 1902, presenta en la Sociedad Mdica de
Viena un perro al que haba implantado uno de sus
riones en el cuello y cuyo urter drenaba orina; pero
lo que permiti verdaderamente iniciar los trasplantes
fueron los trabajos de Alexis Carrel (1873-1944),
quien pone a punto las suturas y las anastomosis vasculares en 1901 y efecta otro autotrasplante de
rin en el cuello de un perro en 1902; resalt la
importancia de evitar la infeccin y destac que era
posible conservar en fro los tejidos; experiment,
adems, la preservacin de los riones y realiz otro
autoimplante en una perra, que sobrevivi 4 aos, en
1908; por toda su obra obtuvo el Premio Nobel de
Medicina en 1912.
A lo largo de la primera mitad del siglo XX la
prctica del trasplante renal en animales por diversos
cirujanos se sucede tanto en Francia como en
Estados Unidos; en los autotrasplantes se logra una
normal secrecin de orina y la supervivencia del
rgano y del can, pero no as en los alotrasplantes y
es el problema del rechazo el que constituye el principal escollo para obtener una funcin permanente y
una sobrevida del injerto. La tcnica quirrgica para
llevarlo a cabo se llega a dominar y queda perfectamente establecida al final de la poca, al igual que el
lugar idneo para la ubicacin del nuevo rgano es la
fosa ilaca.
El trasplante en humanos lo realiza por primera
vez, en abril de 1933, el ucraniano Yu Yu Voronoy
(1896-1961), en la ciudad de Kiev, quien, tras mltiples
experiencias en perros, coloca un rin de cadver en
la cara interna del muslo de una paciente intoxicada
por mercurio, la cual sobrevivi dos das; en su trabajo, publicado en espaol por Emilio de la Pea en El
Siglo Mdico (1936; 7: 296), apunta ya que las lesiones
observadas en la glndula renal trasplantada son debidas a un problema inmunolgico. Un paso importante en el tratamiento de los enfermos con insuficiencia
renal aguda lo constituye el desarrollo del primer
rin artificial por el holands Willem Kolff, en
1943, aparato que poco a poco se perfecciona y que
permite un mayor control en estos pacientes al poder
prolongarles la vida. En las mismas fechas el zologo
ingls Sir Peter Brian Medawar (1915-1987), en
Londres, investiga las causas del rechazo de los injer-
tos de piel, define las leyes bsicas del la inmunologa

y el concepto de histocompatibilidad, por lo que le
conceden el Premio Nobel de Medicina en 1960.Tras
la segunda guerra mundial prosigue la prctica de los
trasplantes en casos agudos terminales como intento
desesperado de salvacin, sin conseguir una funcin
prolongada del rgano, pero que permiten paulatinamente ampliar los estudios sobre las causas del rechazo, analizar de qu modo y por qu ocurre e iniciar
tratamientos para superarlo.
En 1947, el equipo del cirujano vascular de
Boston David Hume (1917-1973) efecta un trasplante de cadver a vivo sin resultado. En Pars, en
1951, Ren Kss lleva a cabo el primer trasplante
renal de donante vivo en una mujer de 44 aos que
logr vivir ms de un mes. El 23 de diciembre de
1954, el cirujano Joseph E. Murray, ayudado por J.
H. Harrison y el nefrlogo J. P. Merril, realiza el
primer homotrasplante renal con xito entre dos
hermanos gemelos univitelinos, lo que hizo que no se
presentase rechazo al tener igual identidad inmunolgica. El injerto tuvo una normal funcin y una larga
vida, por lo que le otorgaron el premio Nobel de
Medicina en 1990. A partir de ese momento los trasplantes entre mellizos homocigticos se suceden con
buena evolucin.
Desde los aos 60 se comienza a luchar contra el
rechazo. La observacin de que las radiaciones producidas por las explosiones atmicas inhiban la respuesta inmunitaria llev en primer trmino a practicar
la radiacin corporal tras el implante como forma de
evitarlo, pero por las complicaciones que se presentaban, se abandon. En 1959, se descubre la 6-mercaptopurina droga con la cual se logra disminuir la respuesta inmunolgica en los animales y se consigue una
mayor sobrevida del injerto; principia, as, la etapa del
uso de frmacos para superar estas crisis. Le siguieron
la azatioprima o imuran, utilizadas junto con los corticoides; con ello se obtuvo una funcin renal ms rpida, adems de tener una menor reaccin inmunolgica y una mayor supervivencia del rgano trasplantado,
con lo que se incrementa el implante de rganos de
vivo donados por familiares directos. Estos tratamientos llevan al desarrollo de los de cadver en humanos,
que se iniciaron en los aos 60, con pobre actividad
inicialmente del rin implantado, lo que paulatinamente se consigue prolongar y se obtiene ya que la
19
Urologa
formacin de orina dure ms de un ao; a pesar de

todo, el riesgo operatorio es muy grande y la mortalidad alcanza cifras del 50%.
Tras el descubrimiento de la ciclosporina A en
1976, que se introduce en la teraputica a partir de los
80 y cuyo uso se generaliza rpidamente como tratamiento inmunolgico, unido al empleo de los anticuerpos monoclonales en el del rechazo agudo, se
obtiene una teraputica bastante eficaz con beneficiosa respuesta en la depuracin sangunea y normalizacin del curso postoperatorio, disminucin del riesgo
de prdida del rgano, de las complicaciones y por
tanto, de la confianza en la ciruga. Con las nuevas drogas se afianzan los resultados y arranca en todo el
mundo la era de los trasplantes de rganos.
BIBLIOGRAFA
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11. SIGERIST, H. E. Los Grandes mdicos. Historia Biogrfica de la Medicina. Edic. AVE, Barcelona, 1949.
20
seccin I
Semiologa Urolgica
Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica ............................

Tcnicas de laboratorio en urologa............................................
Tcnicas de imagen en urologa .................................................
Tcnicas endoscpicas ..............................................................
23
41
55
75
captulo 2
Historia clnica: anamnesis

y exploracin fsica
Jorge Rey Rey

Jos Manuel Barros Rodrguez
Antonio Ojea Calvo
Palabras clave: Historia clnica. Anamnesis. Exploracin Fsica.
ndice captulo 2

y exploracin fsica
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Anamnesis..........................................................................................................................................................................
Sintomatologa clnica ............................................................................................................................................
Exploracin fsica.........................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
27
27
28
32
39
2. Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica
captulo 2

y exploracin fsica
INTRODUCCIN
ANAMNESIS
Cuando el mdico residente contacta por primera vez con su especialidad, lo ignora prcticamente
todo en relacin con la misma, el vocabulario para
describir las lesiones, el modo de interrogar o explorar al paciente, los sntomas y los signos de las principales afecciones que le rodean. Penetra en un mundo
nuevo, desconocido, que le vuelve inseguro, retrado y
poco til para el equipo.
Recibir al paciente y sntoma principal
En este apartado pretendemos hacer un esquema

de lo que tiene que saber desde el principio el residente de urologa en relacin con la anamnesis y
exploracin fsica de su especialidad. Esquema, que sin
duda tiene que ir ampliando y modificando a medida
que aumenten sus conocimientos y adecundolo a los
avances cientficos. Antiguamente, los datos obtenidos
por la anamnesis y la exploracin fsica eran ms relevantes de lo que son ahora. La tecnologa actual es tan
abundante, cmoda, econmica, poco invasiva, sensible y especfica, que dej obsoletos muchos de los
datos que se obtenan a travs de la anamnesis y la
exploracin fsica.
Para delimitar el campo del captulo, partimos de
la definicin que la Comisin Nacional hace de la
especialidad. La Urologa es la especialidad que se
ocupa del estudio, diagnstico y tratamiento de las
afecciones mdicas y quirrgicas del aparato urinario
y retroperitoneo, en ambos sexos, y del aparato
genital masculino, sin lmite de edad. Por lo tanto, el
contenido de la anamnesis y la exploracin es
amplio, heterogneo y requiere un bagaje importante de conocimientos en medicina, para programar
con eficiencia las exploraciones complementarias
posteriores.
seccin I. Semiologa urolgica
Recibir con atencin al paciente y definir en la historia clnica el sntoma fundamental o el motivo por el
que el paciente acude a la consulta, es un aspecto
importante de la Historia Clnica. La pregunta es: cul
es el motivo por el que acude usted a la consulta? Hay
que dejar que el paciente explique el problema con
sus propias palabras. Esta primera impresin es la que
marcar la orientacin de las pruebas futuras y llevar
hacia el diagnstico correcto y a la eficacia.
Edad, sexo y profesin

La edad, sexo y profesin son datos a tener en
cuenta en la historia clnica urolgica(1). Una misma patologa puede relacionarse con distintas afectaciones
segn la edad. Una patologa infecciosa repetitiva en un
nio orienta generalmente hacia malformaciones congnitas del tracto urinario, mientas que en un adulto de
ms de 50 aos orienta hacia enfermedades adquiridas.
Una sintomatologa de tipo obstructivo es caracterstica
del varn de ms de 50 aos, mientras que la patologa
relacionada con prdida de orina es ms frecuente en
la mujer. En cuanto a la profesin, son clsicos los ejemplos de cncer escrotal en relacin con deshollinadores
o el cncer vesical en personas que trabajan en la industria de los colorantes, que emplean anilinas y derivados.
Antecedentes familiares y personales

Los antecedentes familiares y personales tambin
son importantes en la historia clnica. La poliquistosis
renal, esclerosis tuberosa, acidosis tubulorrenal,
27
Urologa
Tabla 1. Algunos frmacos asociados con efectos urolgicos.

Efectos colaterales urolgicos
Tipo de frmaco
Ejemplo
Disfuncin erctil
Agentes psicotrpicos
-bloqueantes
Benzodiacepinas
Propanolol
Incontinencia o alteracin de la
eyaculacin
Estimulantes directos del msculo liso
Histamina
Vasopresina
Relajantes del msculo liso
Benzodiazepinas
Relajantes del msculo estriado
Baclofeno
Otros
Furosemida
cido valproico
Agentes anticolinrgicos o relajantes

musculotrpicos
Solifenacina
Tolterodina
Benzodiazepinas
Bloqueantes de los canales del calcio
Nifedipina
Agentes antiparkinsonianos
Carbidopa
Levodopa
Agonistas alfa-adrenrgicos
Seudoefedrina
Fenilefrina
Antihistamnicos
Loratadina
Difenhidramina
Antimicrobianos
Aminoglucsido
Penicilinas
Cefalosporinas
Anfotericina
Agentes quimioterpicos
Cisplatino
Otros
Antiinflamatorios no
esteroideos
Agentes que intervienen en la

hemostasia
Anticoagulantes
Antiagregantes plaquetarios
Retencin urinaria o sntomas

miccionales obstructivos
Insuficiencia renal aguda
Hematuria
enfermedad de Von-Hippel-Lindau son enfermedades

hereditarias. Un porcentaje de cnceres de prstata
tienen componente hereditario(2). Por otra parte,
tambin hay una serie de enfermedades que se relacionan con alteraciones urolgicas: pacientes con diabetes mellitus, HTA, o pacientes con patologa neurolgica. El conocimiento de cirugas previas tambin
es de utilidad a la hora de programar o abordar una
ciruga urolgica. El interrogatorio para obtener una
lista de los medicamentos que est tomando el
paciente es importante, ya que hay una serie de fr-
28
macos que producen alteraciones urolgicas o condicionan la actividad quirrgica sobre el aparato urinario (Tabla 1).
SINTOMATOLOGA CLNICA
Los motivos por los que los pacientes acuden con
mayor frecuencia actualmente al urlogo estn relacionados con el color de la orina, con sintomatologa
dolorosa, con sntomas del tracto urinario inferior, con

trastornos de la ereccin, con trastornos de la eyaculacin o simplemente para evaluaciones de PSA solicitadas por el mdico de atencin primaria en pacientes
asintomticos o para diagnstico precoz de cncer.
Figura 1. El paciente presenta una alteracin en el

color de la orina. La orina era de color blanco
lechoso por la presencia de linfa en la orina. Con el
cateterismo ureteral de los dos riones, se demostr
que la quiluria proviene del rin izquierdo. La orina
del rin derecho es normal.
Alteraciones del color de la orina

Las alteraciones ms frecuentes del color de la orina
son: 1) Hematuria. 2) Piuria. 3) Quiluria. 4) Fecaluria.
1) El trmino hematuria se define como la mezcla de
orina con sangre proveniente del tracto urinario
situado por encima del esfnter estriado de la uretra. A la prdida de sangre desde estructuras
situadas por debajo del esfnter estriado de la uretra se le denomina uretrorragia. La presencia de
1-3 hemates por campo en el sedimento urinario
no se considera hematuria. La presencia de entre
4 y 100 hemates por campo en el sedimento no
produce cambios en el color de la orina, por lo
que se le denomina hematuria microscpica. La
presencia de ms de 100 hemates por campo ya
puede provocar un cambio en el color de la orina
y se denomina hematuria macroscpica.
La hematuria se divide en asintomtica y sintomtica cuando se presenta asociada a otros sntomas.
Aunque la hematuria asintomtica suele estar
relacionada a procesos neoplsicos y la sintomtica a procesos agudos, como norma general, cualquier tipo de hematuria ha de considerarse como
un signo de neoplasia urolgica hasta que se
demuestre lo contrario, y requiere una exploracin urolgica(3).
2) El trmino piuria se define como la presencia en
orina de ms de 10 leucocitos por campo.
Dependiendo de la cantidad de leucocitos mezclados, el aspecto macroscpico de la orina puede
variar desde orinas de aspecto normal, orinas turbias, orinas con grumos blancos u orinas completamente blancas. La piuria indica la presencia de
un proceso infeccioso o inflamatorio.
3) El trmino quiluria se define como la presencia de
linfa en la orina. La orina aparece con un color
blanco lechoso por la presencia de lpidos en dilucin. La quiluria se debe a una fstula entre el apa-
rato urinario y el sistema linftico que se relaciona con filariasis, traumatismos, tuberculosis o
tumores retroperitoneales (Figura 1).
4) El trmino fecaluria se define como la presencia
de heces en la orina. El origen siempre es una fstula entre el aparato urinario y el intestino. La
orina puede presentar un color variable en relacin con el color de las heces y nivel de la fstula.
La orina es maloliente y se asocia con neumaturia
o gas en la misma. Las causas ms frecuentes son
diverticulitis del sigma, cncer de colon y enfermedad de Crohn.
Sintomatologa dolorosa en el tracto

urinario
La sintomatologa dolorosa del aparato urinario
tiene su mxima expresin en el clico nefrtico. Es
una de las causas ms comunes de consulta urolgica
en urgencias. El clico nefrtico tpico se presenta
29
Urologa
como un cuadro de dolor ms o menos agudo en

fosa renal que irradia a flanco y regin genital, y asocia de sintomatologa miccional y sntomas vegetativos, con nuseas y vmitos. La intensidad del dolor,
cuando se debe a una obstruccin, est ms relacionada con la rapidez con la que se instaura la obstruccin que con el grado de distensin.
Sintomatologa del tracto urinario

inferior
Los sntomas del tracto urinario inferior se manifiestan como: 1) Sntomas irritativos. 2) Sntomas obstructivos. 3) Sntomas relacionados con la incontinencia de orina. Actualmente, el IPSS no es una forma
genrica de evaluacin de sntomas del tracto urinario inferior, por ejemplo no es aplicable a mujeres, slo
se aplica a varones para evaluar obstrucciones del
tracto urinario.
1) Los sntomas irritativos ms frecuentes son: polaquiuria, disuria, miccin imperiosa y tenesmo. La
polaquiuria es uno de los sntomas urolgicos ms
frecuentes. En un adulto normal la vejiga se distiende hasta una capacidad de 250 a 300 cc y se
produce una miccin cada 3 4 horas a lo largo
del da. Se denomina polaquiuria a las micciones
frecuentes y de poca capacidad. Si la polaquiuria
se presenta por el da, se denomina polaquiuria
diurna y si se presenta por la noche polaquiuria
nocturna. La disuria es la dificultad para iniciar la
miccin (sntoma obstructivo), que puede presentar diferentes intensidades y relacionarse con el
inicio, con el final o con toda la miccin. Miccin
imperiosa es la miccin apremiante por deseo
urgente de orinar que no puede detenerse.
Tenesmo es la sensacin de ganas de orinar despus de haber vaciado la vejiga, con poca o ninguna orina en la vejiga.
2) Los sntomas obstructivos ms frecuentes son: dificultad en el inicio de la miccin, chorro dbil, miccin interrumpida o en dos tiempos, goteo postmiccional y retencin urinaria. Dificultad en el inicio de la miccin es el retraso en el comienzo de
la evacuacin urinaria, teniendo que esperar algunos segundos o aproximarse al minuto en casos
severos. Chorro dbil es la disminucin de la fuerza de la miccin como consecuencia de obstruc-
30
ciones uretrales o debilidad contrctil del detrusor.

Micciones interrumpidas o en dos tiempos son
dos micciones seguidas aparentemente normales.
Goteo postmiccional es el escape terminal de
gotas de orina una vez finalizada la miccin que se
debe a una pequea cantidad de orina residual en
la uretra que normalmente debera de ser exprimida de forma retrgrada hacia la vejiga al final de
la miccin(4). Retencin urinaria es la incapacidad
de emitir por la uretra toda o parte de la orina
contenida en la vejiga. La retencin urinaria se clasifica en aguda, cuando cursa con dolor, y distensin, o crnica, cuando los sntomas son ms larvados y cursa hacia la insuficiencia renal.
3) La incontinencia de orina se define como la prdida involuntaria e incontrolada de orina por la
uretra. Cuando se relaciona con imperiosidad o
urgencia miccional se denomina incontinencia de
urgencia. En la mujer, suele relacionarse con los
esfuerzos y se denomina incontinencia de orina
de esfuerzo. En el varn adulto, generalmente se
asocia con el goteo postmiccional o con prdidas
incontroladas durante el sueo como consecuencia de una retencin crnica. En el nio, se manifiesta durante el sueo y se denomina enuresis.
Trastornos de la ereccin
Hay trastornos por defecto o disfuncin erctil y
por exceso o priapismo. La disfuncin erctil se ha
definido como la incapacidad persistente y/o recurrente para conseguir y/o mantener una ereccin adecuada que permita una relacin sexual satisfactoria.
Para orientar las pruebas diagnsticas hay que tener
en cuenta factores psicolgicos, neurolgicos, hormonales, vasculares, y hbitos txicos e ingesta de medicamentos. El priapismo es una ereccin prolongada,
dolorosa y sin deseo sexual.
Trastornos de la eyaculacin
Los trastornos de la eyaculacin ms frecuentes
son la prostatorrea, eyaculacin precoz, aneyaculacin,
eyaculacin retrgrada y hemospermia. La prostatorrea es la emisin de lquido prosttico, habitualmente
en relacin con los esfuerzos y la abstinencia sexual. La
eyaculacin precoz es la expulsin de semen antes de
la penetracin o muy prxima a la penetracin. La ane-
Tabla 2. IPSS (International Prostate Symptom Score), Q.L.Q. (Quality of life questions). Sistema internacional
de valoracin de los sntomas y calidad de vida producida por los sntomas urinarios.
Cada Menos de Alrededor Ms de la
Ninguna cinco la mitad de de la mitad mitad de
veces las veces de las veces las veces
Casi
siempre
1. Evacuacin incompleta
En el ltimo mes, con qu
frecuencia ha tenido la sensacin
de no vaciar completamente su
vejiga al acabar de orinar?
2. Polaquiuria
frecuencia ha tenido que orinar de
nuevo menos de dos horas despus
de hacerlo o justo al haber acabado?
3. Intermitencia
frecuencia ha interrumpido
y reanudado el chorro mientras
orinaba?
4. Urgencia miccional
En el ltimo mes, con qu frecuencia
ha tenido dificultad para retrasar o
aguantar las ganas de orinar?
5. Chorro dbil
frecuencia tuvo un chorro con
menos fuerza de lo habitual?
6. Esfuerzo
frecuencia ha tenido que esforzarse
o apretar para comenzar a orinar?
Ninguna
Una
vez
Dos veces
Tres veces
Cuatro
veces
Cinco veces
o mas
7. Nicturia
En el ltimo mes, cuntas veces ha
tenido que levantarse para orinar
desde que se acuesta hasta que se
levanta por la maana?
Encantado
8. Calidad de vida producida
por los sntomas urinarios
Si tuviera que pasar el resto de su
vida con los mismos problemas
urinarios que tiene ahora, cmo se
sentira?
Agra- Acepdable table
Entre
Incapaci- Terriblemente
aceptable e
tante
mal
incapacitante
31
Urologa
yaculacin es la falta de eyaculacin durante el coito.

La eyaculacin retrgrada es la eyaculacin interna
hacia la vejiga que se produce en personas con alteraciones en el esfnter interno de la uretra, como consecuencia de intervenciones quirrgicas sobre la prstata o tratamiento con medicaciones anti -adrenrgica.
Hemospermia es la presencia de sangre en el semen.
PSA y pacientes asintomticos

La evaluacin de anlisis de PSA solicitados por el
mdico de atencin primaria o el diagnstico precoz
del cncer de prstata son actualmente los motivos
ms frecuentes de consulta urolgica. Como norma
general, los datos que tiene que manejar el residente en
este sentido son los siguientes: 1) El punto de corte del
PSA es de 4 ng/ml en la poblacin normal y de 3 ng/ml
en personas con antecedentes familiares de cncer de
prstata. 2) Para la deteccin precoz del cncer de
prstata en la poblacin normal se solicita el PSA a partir de los 50 aos y a partir de los 40 aos en personas con antecedentes familiares de cncer de prstata.
3) El PSA tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 50% para el diagnstico de cncer de prstata. 4) La densidad del PSA (PSAD) es el resultado de
dividir la cifra de PSA en sangre por el peso de la prstata expresado en gramos y aumenta la especificidad
del PSA. Pacientes con cifras de PSAD > 0,15 tienen
ms posibilidades de cncer de prstata y con PSAD <
0,15 menos posibilidades de cncer de prstata .5) La
velocidad del PSA (PSAV) indica la velocidad con la que
se va elevando la cifra de PSA al ao. Para que pueda
ser valorable ha de estimarse con un mnimo de 3 determinaciones de PSA y un tiempo de seguimiento
mnimo de 18 meses. Cifras de PSAV > 0,75 ng/ml al
ao son ms sugestivas de cncer de prstata y PSAV
< 0,75 ng/ml menos sugestivas. 6) La Relacin PSA
libre/PSA total (PSAL/PSAT) tambin aumenta la especificidad del PSA para sospechar cncer de prstata.
A medida que va descendiendo la relacin de
PSAL/PSAT desde el 18% se van incrementando las posibilidades del PSA para sospechar cncer de prstata.
fosa lumbar y flanco, la exploracin de la vejiga, la

exploracin de los genitales externos y el examen de
la prstata.
Observacin general del paciente

Simplemente la observacin del rostro del paciente puede ya revelar importantes datos al mdico. Una
facies plida y angustiada, en un paciente inquieto es
tpica del dolor vegetativo como el del clico nefrtico.
La cara de luna llena sugiere un sndrome de Cushing.
Tambin debe de inspeccionarse la piel, buscando
manchas cutneas pigmentadas, adenomas sebceos o
neurofibromas subcutneos que hacen pensar en facomatosis o sndromes neurocutneos, como la enfermedad de Von Recklinghausen,Von Hippel-Lindau o la
esclerosis tuberosa, que se relacionan con alteraciones
vasculorrenales, tumores de rin y de otras glndulas
endocrinas. La piel rugosa, seca, sin elasticidad y de
Figura 2. Neonato con el androme del abdomen
en pasa de ciruela.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica urolgica comprende la
observacin general del paciente, la exploracin de la
32
color cobrizo es tpica de la insuficiencia renal. Las

estras cutneas de color rojo vinoso en el abdomen y
el cuello de bfalo sugieren una hiperfuncin de la
glndula suprarrenal. La ginecomastia puede ser secundaria a un tumor adrenal o a un tumor de testculo. La
distribucin anmala del vello pubiano en el varn, con
una distribucin feminoide o escasa, apuntan hacia
algn tipo de disgenesia o endocrinopata. El edema en
extremidades inferiores, principalmente si es unilateral,
es sugestivo de obstruccin linftica por un carcinoma
genitourinario. En los neonatos con el sndrome del
abdomen en pasa de ciruela, a la simple inspeccin
del abdomen ya aparecen los signos caractersticos,
por ausencia o hipoplasia de la musculatura abdominal.
La pared abdominal es delgada y laxa, debido a la escasez de tejido subcutneo tiende a arrugarse en forma
similar a una pasa de ciruela. A medida que van creciendo, van desapareciendo las arrugas y el abdomen
tiende a tomar un aspecto globuloso o en forma
obs. (Figura 2).
Exploracin de la fosa lumbar y flanco

El procedimiento de eleccin en la exploracin
fsica del rin es la palpacin bimanual segn la
maniobra de Guyn, que se ejecuta de la siguiente
forma: paciente acostado en decbito supino, con las
piernas semiflexionadas; explorador situado a la derecha del paciente, con la palma de una mano en la
regin lumbar, con la yema de los dedos sobre el ngulo costo lumbar a la altura de la ltima costilla, que
empuja la celda renal hacia adelante. La otra mano est
colocada sobre la pared abdominal anterior, a la altura
del reborde costal, deprimiendo la pared abdominal. El
explorador invita a inspirar profundamente al paciente
y, aprovechando la relajacin del comienzo de una
espiracin, intenta atrapar al rin entre ambas manos.
Se interpreta que la celda renal y el flanco lumbar son
normales a la exploracin fsica cuando no se palpan
los riones, ni tumoraciones a ese nivel, y no se produce dolor a la presin. Solamente se admite la posibilidad de palpar riones normales, en lactantes y nios
menores de 3 aos.
Las situaciones ms frecuentes con las que el
mdico residente se puede encontrar durante la
exploracin fsica del rea renal son las siguientes:
1) Fosa lumbar y flanco normal. 2) Fosa lumbar y
flanco dolorosas. 3) Fosa lumbar y flanco con tumor.
1) Fosa lumbar y flanco normales a la palpacin. Este

hecho no excluye la posibilidad de una patologa
renal importante.
2) Fosa lumbar o flanco dolorosos a la palpacin, sin
tumoraciones palpables. El dolor a la presin con
la maniobra de Guyn es muy sugestivo de patologa renal, siempre que la maniobra se practique
correctamente, con suavidad y sin percusiones
violentas. Existen patologas no urolgicas que
pueden producir dolor en la fosa lumbar derecha,
con las que hay que contar a la hora de valorar
este dato clnico, como son las apendicitis retrocecales o ciertas afecciones de la vescula, duodeno y cabeza de pncreas. El aparato genitourinario no tiene situado ningn rgano dentro de la
cavidad abdominal y esto es muy importante a la
hora de orientar los diagnsticos diferenciales. Un
dolor lumbar o en flanco renal que se asocie con
reaccin peritoneal no tiene origen urolgico
hasta que no se demuestre lo contrario con otras
pruebas complementarias.
Otros puntos hacia los que el rin puede provocar o irradiar dolor son los siguientes: a) Punto
costovertebral de Legueu, situado en la unin de
la ltima costilla y la columna vertebral. b) Punto
subcostal de Surraco, situado en el cruce del
borde externo del dorsal ancho con el 11. espacio intercostal. c) Punto pilico, situado en el borde
externo del recto del abdomen justo por debajo
de la ltima costilla. d) Punto suprailaco lateral,
situado encima de la porcin media de la cresta ilaca. e) Punto supraintraespinoso de Pasteau, situado por encima y por dentro de la espina ilaca
anterosuperior. f) Punto inguinal, situado a nivel del
orificio externo del conducto inguinal.
3) Fosa renal o flanco en los que se palpa una masa.
Podemos imaginar aqu distintas posibilidades diagnsticas: a) Fosa renal o flanco en los que se palpa
una masa que impresiona como un rin de caractersticas fsicas normales, en cuanto a la superficie,
consistencia y sensibilidad. Esta situacin permite
pensar en tres posibilidades diagnsticas: ptosis
renal, ectopia renal y traslacin o desplazamiento
renal por una tumoracin situada cranealmente al
rin. b) Tumoracin, no dolorosa, que se mueve
con los movimientos respiratorios y tiene peloteo
33
Urologa
lumbar positivo, es decir, que viene al contacto y

choca con la mano situada en la parte anterior
cuando es empujada con la mano que se sita por
detrs. Estos datos pueden sugerir la posibilidad de
un quiste renal, tumor maligno localizado, hidronefrosis o rin multiqustico. Si la alteracin exploratoria es bilateral hay que pensar en una poliquistosis renal. c) Tumoracin fija y no dolorosa, sugiere el diagnstico de un tumor renal avanzado o un
tumor del retroperitoneo. Si a los signos anteriores se aade fiebre y dolor hay que pensar en
algn problema infeccioso, como por ejemplo pionefrosis, pielonefritis xantogranulomatosa, ntrax
renal y abscesos per o paranefrticos. Si la tumoracin se asocia a shock y anemia podemos estar
ante un sndrome de Wnderlich. Una tumoracin
pulstil en flanco izquierdo har pensar en un
aneurisma de aorta abdominal.
Exploracin de la vejiga
La cavidad vesical solo puede ser vista y palpada
cuando en su interior se encuentran acumulados al
menos 500 cc de orina. La palpacin simple de la vejiga se lleva a cabo con las dos manos colocadas sobre
ambas fosas ilacas y movindose hacia la lnea media
para intentar palpar los bordes. La vejiga en retencin,
tambin denominada globo vesical, se presenta como
una tumoracin suprapbica, bien delimitada en su
borde superior, dolorosa si es una retencin aguda o
indolora si el paciente es un retencionista crnico. La
palpacin del globo vesical casi siempre despierta el
deseo miccional. Existen algunas situaciones que pueden ser problemticas a la hora del diagnstico diferencial, las colecciones de orina en el espacio de Retzius
por extravasacin en las roturas extraperitoneales de la
vejiga o los hematomas por traumatismos. En estos
casos la palpacin del globo es difusa y difcil de delimitar.Tambin es posible que ambos procesos coexistan,
ya que no es infrecuente que en los traumatismos con
fractura de las ramas isquiopubianas se produzca una
seccin de la uretra posterior con la consiguiente
retencin urinaria. Otras situaciones que obligan a
hacer el diagnstico diferencial con un globo vesical son
los procesos inflamatorios o tumorales del hipogastrio.
La ostetis del pubis es un proceso inflamatorio de la
snfisis del pubis, en relacin con la ciruga de la prstata y de la vejiga cuando se abordan por va hipogstrica, y se manifiesta como una tumoracin difusa en el
34
rea, con dolor intenso a la palpacin y dificultad para

andar. En el caso de los tumores de Uraco y paravesicales, el diagnstico diferencial con el globo vesical se
puede hacer fcilmente con un simple cateterismo, que
lo hara desaparecer si fuera una retencin urinaria.
En la mujer, es muy fcil explorar la vejiga a travs
de la vagina, fundamentalmente en relacin con la
incontinencia de orina. Los principales objetivos de la
exploracin vesical por esa va son: a) Confirmar la
incontinencia de orina y su relacin con el esfuerzo. Si
al toser la paciente hay prdida de orina, se confirma
la incontinencia. Si no se observa prdida en decbito, se repite la maniobra, con la mujer adoptando una
posicin de semisentada, con una inclinacin de 45.
b) Diagnosticar, si es posible, el tipo de incontinencia,
mediante el test de Boney o Marshal-Marchetti, que
consiste en introducir en la vagina los dedos 2. y 3.,
separados en forma de V, con la palma de la mano
hacia arriba y elevar la cpula vaginal. Si desaparece la
incontinencia de esfuerzo durante la maniobra, el test
es positivo y es patognomnico de una verdadera
incontinencia de esfuerzo. c) Descubrir la presencia de
patologa asociada: colpocistocele, rectocele, divertculos uretrales, estenosis de meato uretral o tumores
uretrales y parauretrales.
En la exploracin fsica de la vejiga merece especial
mencin la palpacin bimanual para clasificar a los tumores de vejiga, ya que sigue mantenindose como uno de
los criterios mnimos admitidos por la UICC en la clasificacin TNM. La palpacin bimanual debe efectuarse
bajo anestesia, inmediatamente antes y despus de la
reseccin transuretral del tumor, con la vejiga vaca y el
paciente en posicin ginecolgica. Se introduce el dedo
ndice en el recto y con la yema de los dedos de la otra
mano se presiona el hipogastrio, intentando desplazar la
vejiga hacia atrs. Es un criterio de clasificacin muy poco
fiable, porque no todos los tumores se sitan en un lugar
fcilmente accesible a la palpacin y est sujeta a la objetividad del explorador. En teora nos podemos encontrar con las siguientes situaciones: a) Pared vesical blanda antes y despus de la reseccin transuretral, indica
tumor superficial TIS,Ta,T1. b) Pared vesical con ndulo
duro y mvil que desaparece despus de la reseccin
transuretral, tumor T2. c) Pared vesical con ndulo duro
y mvil que no desaparece despus de la reseccin
transuretral, tumor T3. d) Pared vesical fija y adherida a
la pelvis u rganos vecinos, tumor T4.
Exploracin de los genitales externos

en el varn
Se inicia la exploracin por el pene, retrayendo
hacia atrs la piel del prepucio, para estudiar la mucosa del glande y el meato uretral. En un paciente adulto con fimosis, en presencia de edema, hipersensibilidad o secrecin, est indicada la circuncisin para facilitar la exploracin. Es importante la inspeccin del
meato uretral para documentar su localizacin y dimetro, separando sus bordes con el pulgar y el ndice,
y explorar la mucosa de la fosa navicular.
Las alteraciones que se observan con ms frecuencia en la mucosa del glande, prepucio y fosa
navicular se pueden agrupar en los siguientes apartados: 1) Lesiones papulosas. 2) Lesiones ulceradas.
3) Lesiones exofticas papilares. 4) Lesiones eritematosas. 5) Lesiones vesiculares. 6) Melanomas.
1) Lesiones papulosas o lesiones slidas sobreelevadas de la mucosa, de tamao inferior a 1 cm
de dimetro. Las ms importantes por su frecuencia son: a) Las ppulas perladas del pene,
que aparecen como unas pequeas vellosidades
en el borde coronal del glande y que no tienen
ningn significado patolgico. b) Las glndulas
sebceas ectpicas, que se presentan en el surco
balanoprepucial como un agrupamiento de
pequeas ppulas blancas, sin significado patolgico. c) El liquen plano. Las ppulas son pequeas, planas, poligonales y de color violeta caracterstico. d) El liquen escleroatrfico. Se caracteriza por ppulas blancas, poco elevadas, con
tapones crneos en su superficie y un halo eritematoso alrededor de las mismas. Se denomina
tambin Balanitis Xertica Obliterans, tiende a
producir fimosis por esclerosis del prepucio y
estenosis del meato uretral.
2) Lesiones ulceradas, nicas o mltiples, dolorosas o
indoloras, con o sin adenopatas regionales, que
tambin pueden ser nicas o mltiples, dolorosas
o indoloras, mviles o fijas, unilaterales o bilaterales.Todo tiene que quedar reflejado en la historia.
La etiologa ms frecuente de las lceras a ese
nivel son los microorganismos de transmisin
sexual, los tumores espinocelulares, los medicamentos o lesiones traumticas.
3) Lesiones exofticas papilomatosas. La lesin ms

frecuente con estas caractersticas son los condilomas acuminados. Se pueden localizar en cualquier parte del prepucio, glande, fosa navicular o
incluso en la piel del pene.
4) Lesiones eritematosas. La mucosa toma una coloracin rojiza, por vasodilatacin de los capilares.
Las lesiones ms frecuentes con esas caractersticas suelen ser: balanopostitis candidisica, inflamacin de la mucosa con pequeas lesiones puntiformes, con borde ligeramente descamativo y
blanquecino; eritroplasia de Queyrat que aparece
como un rea bien delimitada, de color rojo brillante y textura aterciopelada. Enfermedad de
Bowen que se presenta con lesiones mltiples,
rojas, bien delimitadas y aterciopeladas.
5) Lesiones vesiculares. Suelen estar en relacin con
el comienzo de un herpes genital.
6) Melanomas.
Otra posibilidad al iniciar la exploracin fsica de
los genitales es que el glande est ya descubierto, con
edema e inflamacin, estrangulado por el prepucio a
nivel del surco balanoprepucial. Se observa con relativa frecuencia en pacientes portadores de sonda uretral. Es una parafimosis que hay que reducir en el
momento.
El paso siguiente en la exploracin del pene consiste en la palpacin de los cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso de la uretra, buscando zonas induradas o
dolorosas, que sugieren el diagnstico de la enfermedad de La Peyronie o afeccin periuretral en las estenosis de uretra. Si el pene permanece en ereccin permanente y dolorosa estamos ante un priapismo. Al
retraer por primera vez la piel del prepucio en recin
nacidos y nios pequeos, es muy frecuente observar
una especie de pasta blanca a la que se denomina
esmegma. Es un producto secundario de la accin
bacteriana sobre las clulas descamadas y retenidas
dentro del saco prepucial. Pero la exploracin fsica
del pene en estos pacientes est dirigida fundamentalmente a describir las malformaciones congnitas.
Las anomalas congnitas se pueden resumir en las
siguientes: a) Agenesia de pene. b) Micropene o pene
hipoplsico. Es un pene bien formado, sin anomalas en
35
Urologa
cuanto a que todos los esbozos embrionarios han cumplido todas las etapas del desarrollo, pero los elementos
erctiles son extremadamente pequeos. c) Pene oculto. Simula un pene hipoplsico pero en este caso los elementos erctiles que configuran el pene estn desarrollados de forma normal. Hay que hacer presin con los
dedos pulgar e ndice de las dos manos sobre la grasa
del pubis y bolsa escrotal para poner en evidencia su
verdadero tamao. d) Pene doble o bfido. e) Pene torsionado. Se caracteriza por una configuracin en espiral,
variable, que puede alcanzar los 180. f) Pene curvo con
meato normal, que puede ser secundario a frenillo
corto, snfisis de la piel penoescrotal, o uretra hipoplsica. g) Megalouretra, escafoidea o fusiforme. h) Meato
hipospdico (5). Puede estar situado en cualquier punto
de la cara ventral del pene y perin, clasificndose por
su localizacin en hipospadias balnico, peneano, penoescrotal, escrotal o perineal. i) Meato epispdico. Puede
estar situado en cualquier parte de la cara dorsal del
pene, clasificndose segn su localizacin en epispadias
balnicos-glandulares, peneanos y penopubianos.
Exploracin del escroto

La exploracin fsica de los genitales externos se
contina con la inspeccin y palpacin de la piel del
escroto, de los testculos, del epiddimo y del cordn
espermtico. Se describen las caractersticas del escroto, tamao, color, presencia de componente inflamatorio, crepitaciones, dermatitis o tumoraciones cutneas
superficiales. Tambin se comprueba si la piel est
adherida a los testculos o si se encuentra libre de
adherencias. Los testculos se palpan con suavidad,
cogindolos entre el pulgar y los dedos ndice y medio,
evaluando su tamao, consistencia y movilidad. Los testculos normales presentan una consistencia firme, casi
dura, y se movilizan libremente. Se contina la exploracin, cogiendo el epiddimo entre los dedos pulgar e
ndice, siguiendo todo su trayecto desde la cabeza a la
cola. El epiddimo normal es blando, sin ndulos, con la
cabeza de mayor calibre que la cola y est situado en
la parte posterior del testculo.A continuacin se palpa
el cordn espermtico entre los dos dedos y se explora el conducto deferente y el plexo venoso, para
detectar la presencia de ndulos o tumoraciones. La
exploracin fsica se completa con una maniobra de
Valsalva, para descartar la presencia de un varicocele.
En caso de diagnosticar tumoraciones intraescrotales
es recomendable la transiluminacin de las mismas.
36
En la exploracin fsica de los genitales externos,

las situaciones ms frecuentes con las que el mdico
residente se puede encontrar son: 1) Escroto agudo.
2) Escroto crnico.
1) Escroto agudo. Alteracin en el escroto y su contenido que aparece de forma aguda. En esta situacin es fundamental distinguir entre el escroto
agudo del nio o adolescente y el escroto agudo
del adulto. En el escroto agudo del nio o adolescente, el diagnstico que se plantea de entrada es
la torsin del testculo. Se inicia con un dolor brusco en el testculo, que los padres o el nio atribuyen con frecuencia a un golpe mientras jugaba o
haca deporte. A la exploracin fsica el testculo
est ascendido en relacin con el contralateral, y
aumentado de tamao. Se pierden las relaciones
anatmicas normales entre testculo y epiddimo,
palpndose este ltimo en situacin anterior o
con la cabeza en el polo inferior. Si la torsin es
extravaginal, se palpa una tumoracin supratesticular en el cordn espermtico correspondiente
al anillo de torsin, de consistencia tensa, lmites
claros, y dolorosa. Al elevar el escroto y el testculo con la mano no se alivia el dolor, a este dato se
denomina signo de Prehn. A medida que el cuadro evoluciona, el componente inflamatorio va
predominando sobre el resto de los sntomas y
signos. Es una situacin que requiere una exploracin quirrgica rpida, sin perder demasiado tiempo en diagnsticos diferenciales. Se dice que despus de una torsin completa, a las 6 primeras
horas de evolucin se pierde la funcin exocrina
del testculo y a las 10 horas la funcin endocrina
y la esttica por atrofia testicular subsiguiente. En
la prctica, esto no siempre es as, y se pueden
encontrar testculos con 48 horas o ms de evolucin que adquieren una coloracin normal despus del tratamiento quirrgico, bien porque la
torsin haya sido incompleta o intermitente. La
exploracin quirrgica siempre est indicada.
Otro cuadro de origen vascular en pacientes jvenes es el que aparece despus de la necrosis de
la hidtide de Morgagni. Si el cuadro es reciente,
se palpa un ndulo doloroso, situado en el polo
superior del testculo, por delante de la cabeza del
epiddimo. Si se hace contactar la tumoracin con
la piel, al presionar el testculo con la mano, se
puede ver por transparencia el color violceo de
la hidtide necrosada. En situaciones ms evolucionadas el componente inflamatorio es tan

importante que impide hacer el diagnstico por la
exploracin fsica. En el escroto agudo del adulto
el primer diagnstico que se plantea es el de un
proceso infeccioso. A la inspeccin el hemiescroto afectado se encuentra aumentado de volumen,
con la piel inflamada que puede estar adherida al
testculo. La palpacin muestra un testculo aumentado de tamao, tenso y doloroso. El epiddimo
tambin est aumentado de tamao, con el surco
que hace la separacin entre el testculo y el epiddimo semiborrado. El cordn espermtico est
engrosado y rgido, al igual que el deferente, y son
dolorosos. Excepcionalmente puede observarse
un tumor de testculo con una forma de presentacin clnica de escroto agudo. Si han pasado
varios das desde el comienzo del cuadro, el testculo afectado se transforma en una masa inflamatoria heterognea, dolorosa, que puede presentar
alguna zona de fluctuacin, que indica la presencia
de un absceso. Si la piel del escroto est necrosada y crepita a la palpacin, con afectacin del perin, pene, hipogastrio o flancos, el cuadro es tpico
de gangrena de Fournier.
2) Patologa crnica del escroto. Alteracin en el
escroto y su contenido que aparece de forma
crnica. Se distinguen tres situaciones diferentes:
a) Bolsa fistulosa. El orificio fistuloso corresponde a la terminacin en la piel de un trayecto
indurado que se inicia habitualmente en el polo
inferior del testculo y la cola del epiddimo. El
resto de la exploracin puede ser normal. El cuadro es sugestivo de tuberculosis genitourinaria. b)
Bolsa nodular. Si el ndulo no es doloroso, se
encuentra situado en el polo superior del testculo, separado claramente de la glndula por un
surco y la transiluminacin es positiva, el diagnstico ms probable es el de quiste de epiddimo. Por el contrario, si el ndulo est situado en
la cola del epiddimo y es molesto a la exploracin, hay que sospechar algn proceso granulomatoso. Cuando se palpa un ndulo duro que
resalta sobre la superficie lisa del testculo, en
ausencia de otros datos, el nico diagnstico que
debe plantearse es el de tumor testicular. c) Bolsa
tumoral, en la que a su vez se pueden distinguir
varias situaciones: c.1) Hidrocele que se presen-
ta como tumoracin escrotal de tamao variable, no dolorosa, con planos cutneos sin adherencias. No se consigue palpar el testculo ni el
deferente. La transiluminacin es positiva. c.2)
Espermatocele o quiste epididimario que se presenta como una tumoracin que se sita en el
polo superior del testculo y no es dolorosa. El
testculo aparece de caractersticas normales a la
exploracin fsica. La transiluminacin es positiva.
Una masa slida que no permita la transiluminacin probablemente represente un tumor adenomatoide. c.3) Tumor testicular maligno. El testculo
est aumentado de tamao, la piel del escroto
presenta un aspecto normal. La superficie del testculo es irregular y dura. La transiluminacin es
negativa. c.4) Varicocele. La tumoracin asienta en
el cordn espermtico como una masa informe
de consistencia blanda, indolora al tacto, que tiende a desaparecer en decbito e incrementar con
la maniobra de Valsalva. d) Escroto vaco. Est en
relacin con agenesia de testculo, criptorquidia,
ectopia, hipoplasia o atrofia secundaria.
Exploracin de la prstata
El tacto rectal es el acto ms importante y especfico en la exploracin fsica del aparato urinario.
Para su ejecucin, habitualmente se sita al paciente
en posicin de plegaria mahometana o en decbito
supino, con los miembros inferiores flexionados
sobre el abdomen. Con la mano cubierta por un
guante, se introduce el dedo ndice en el recto, con
suavidad y bien lubricado. Es una tcnica de difcil
interpretacin por el riesgo de subjetividad a la que
est sometida, al tratarse de una exploracin personal que se hace a ciegas. Requiere un tiempo largo de
aprendizaje, asesoramiento y experiencia. Se considera fundamental que cada mdico siga siempre la
misma sistemtica a la hora de evaluar y describir las
sensaciones que la yema de su dedo le va transmitiendo. La exploracin fsica de la prstata a travs del
recto comprende la investigacin de los siguientes
puntos: 1) lmites de la glndula. 2) Caractersticas de
la superficie. 3) Consistencia. 4) Tamao. 5) Movilidad.
6) Sntomas.
1) Lmites de la glndula. La glndula normal, al tacto
se palpa como la superficie convexa de una
estructura en forma de castaa, con la base en
37
Urologa
situacin craneal y el pex situado caudalmente,

bien delimitada en los bordes externos por dos
surcos laterales discretos, que presenta un surco
medio longitudinal. En la HPB el surco medio
desaparece y los surcos laterales son ms ntidos,
como consecuencia del crecimiento de la glndula hacia la ampolla rectal. En el cncer de prstata
infiltrante, los bordes no son ntidos y la glndula
est mal delimitada.
2) Caractersticas de la superficie. La prstata normal
presenta al tacto una superficie lisa, ligeramente
convexa, con un surco medio longitudinal. En la
prostatitis y en la HPB la superficie tambin es lisa.
En el cncer de prstata, cuando hay alteraciones, la
superficie presenta algn ndulo o es multinodular.
3) Consistencia. La consistencia de la prstata normal
es blanda y firme, evocando a la sensacin que se
obtiene al tocar con el pulpejo del dedo ndice en
nuestros labios cerrados o en la eminencia tenar
con aposicin del pulgar. En la prostatitis aguda la
consistencia es blanda, poco firme y sin tono, con
la misma sensacin que se produce al tocar con el
dedo los labios abiertos. En la HPB, la consistencia
es elstica, similar a la del cartlago de la punta de
la nariz. En el cncer de prstata, cuando hay alteraciones, la consistencia es dura, similar a la que se
produce al tactar la arcada supraciliar.
4) Tamao. La apreciacin del volumen a travs del
tacto rectal es un dato que requiere una gran
experiencia. La glndula normal no sobrepasa los
4.5 cm, que se estima al considerar 2 cm el grosor de un travs de dedo. La glndula aumentada
de tamao, se divide de forma rutinaria en cuatro
grados, grado I, II. III, IV. Volumen grado I es una
prstata de tamao prcticamente normal, con la
convexidad de los lbulos discretamente aumentada y surco medio mantenido; el peso estimado,
segn la experiencia del explorador, sera inferior
a 30 gramos. Volumen grado II es una prstata
aumentada de tamao, con la convexidad de los
lbulos y los surcos laterales bien definidos, y
surco medio mantenido; el peso estimado est
entre 30 y 50 gramos. Volumen grado III es una
prstata grande, cara posterior totalmente convexa, sin surco medio y surcos laterales profundos;
el peso estimado est entre 50 y 80 gramos.
38
Volumen grado IV es una prstata muy grande,

muy prominente en ampolla rectal, sin surco
medio y surcos laterales profundos; el peso estimado es superior a 80 gramos.
5) Movilidad. La movilidad de la prstata vara dentro
de un intervalo de normalidad bastante amplio. Para
estudiarla se sita el extremo del dedo ndice en la
base, desplazando la glndula en sentido craneocaudal y en sentido anteroposterior. Las prstatas normales, infecciosas e hiperplsicas son mviles, y en el
cncer de prstata infiltrante pierden la movilidad.
6) Sntomas. La prstata normal, hiperplsica o
tumoral no duele al tacto y es dolorosa en los
cuadros infecciosos o inflamatorios, provocando
deseo miccional. En este punto hay que poner
especial inters para diferenciar las molestias
secundarias a la dilatacin del esfnter por el dedo
de las producidas por la presin sobre cada uno
de los lbulos prostticos.
Las patologas ms significativas de la glndula
prosttica estn perfectamente caracterizadas por el
tacto rectal. La prstata normal es una prstata bien
delimitada, lisa, blanda/firme, desplazable, no incrementada de tamao y no dolorosa. La prstata de la
prostatitis aguda es una prstata bien delimitada, lisa,
blanda/poco firme, desplazable, aumentada de tamao
y dolorosa. La prstata de la HPB, es una prstata bien
delimitada, lisa, elstica, desplazable, aumentada de
tamao y no dolorosa.
La prstata del cncer T2 es una prstata bien delimitada, nodular, dura, desplazable, aumentada o no de
tamao y no dolorosa. La prstata del cncer T3, es una
prstata mal delimitada, nodular, dura, desplazable,
aumentada de tamao y no dolorosa. La prstata del
cncer T4 es una prstata mal delimitada, nodular, dura,
no desplazable, aumentada de tamao y no dolorosa.
El tacto rectal tambin es imprescindible para el
estudio bacteriolgico y citolgico de la prstata,
practicando un masaje, y recogiendo la orina y la
secrecin uretral para su anlisis, segn la tcnica de
Meares y Stamey. La tcnica del masaje prosttico se
efecta presionando la glndula firmemente con el
dedo ndice, comenzando por los lados y arriba, desplazndose hacia la lnea media y abajo.
BIBLIOGRAFA
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Frank A. Hughes y Hector Schenone. Urologa
Prctica. Buenos Aires. Editorial Intermdica, 1971:
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1998: 809-813.
39
captulo 3
Diagnstico de
laboratorio en urologa
Fernando Vzquez Alonso

Jos Manuel Czar Olmo
Miguel Tallada Buuel
H. U.Virgen de las Nieves. Granada
Palabras clave: Antgeno prosttico especfico.Tumor testicular. Infeccin del tracto urinario.
ndice captulo 3
Diagnstico de
Antgeno Prosttico Especfico (PSA) ....................................................................................................
Diagnstico de laboratorio en los tumores testiculares.......................................................
Diagnstico microbiolgico de la infeccin del tracto urinario ....................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
45
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49
53
3. Diagnstico de laboratorio en urologa
captulo 3
Diagnstico de
ANTGENO PROSTTICO
ESPECFICO (PSA)
El cncer de prstata es el tumor maligno ms frecuente del aparato genitourinario del varn, y para su
deteccin precoz se desarroll el test de medicin en
suero del antgeno prosttico especifico (PSA).
El PSA fue aislado del tejido prosttico por Wang
en 1979; es una proteasa natural, una glucoprotena
con un peso molecular de 34 kilodalton con 240 AA,
cuyo gen ha sido localizado en el cromosoma 19 y
que posee al menos cinco epitopos que sirven como
antgenos a los anticuerpos utilizados en los tests sricos actuales. Se elabora en las clulas columnares del
epitelio benigno prosttico y en la mayora de las clulas del cncer de prstata, y su concentracin en el
fluido prosttico es de alrededor de 3 g/l.
El papel fisiolgico del PSA es dar consistencia
lquida al esperma por hidrlisis de dos protenas
secretadas por las vesculas seminales que tienen una
funcin importante en la gelificacin de la eyaculacin:
la seminogenila y la fibronectina.
La secrecin de PSA parece ser cuantitativamente equivalente en todas las zonas glandulares, reconocindose tres formas actuales de PSA en la circulacin
sistmica: la menor proporcin de PSA srico se
encuentra en forma libre; la mayora del PSA srico
est unido a la alfa-1-antiquimiotripsina; la tercera
forma de PSA srico est unida a la alfa-2-macroglobulina, no pudindose identificar este complejo en los
tests comerciales de PSA disponibles.
La vida media del PSA es de 2,6 das, siendo
menor en el PSA libre por su rpida aclaracin, probablemente por filtracin glomerular, que en el PSA
ligado, eliminado probablemente por su metabolismo

en el hgado.
El test del PSA ha supuesto un considerable
impacto en la deteccin del cncer de prstata, teniendo una gran sensibilidad; de hecho ha evitado el uso
de la fosfatasa cida prosttica. Se han desarrollado
tests que miden la tasa de PSA libre con respecto al
total (que es menor en hombres con cncer) y la
forma ligada de PSA de forma aislada (que es ms
abundante en hombres con cncer).
A pesar de la importancia del screening con PSA en
la deteccin del cncer de prstata, adolece de una baja
especificidad, ya que no es especfico del cncer. Los
niveles sricos de PSA pueden reflejar cambios en otras
enfermedades, como en enfermedades inflamatorias,
traumas o en hipertrofia benigna prosttica; se ha
demostrado que un nmero de tejidos extraprostticos
humanos puede elaborar protenas similares al PSA.
Se ha observado que casi un 25% a un 30% de los
hombres tendrn una biopsia positiva con un nivel de
PSA elevado (mayor de 4 ng/ml), mientras que la
mayora de los hombres no tendrn cncer. Hay una
coincidencia considerable de niveles de PSA entre
hombres con cncer de prstata y hombres con
enfermedad benigna. Esta coincidencia de los niveles
de PSA es ms evidente en el rango de 4 a 10 ng/ml,
siendo estos lmites la zona gris del diagnstico.
Existen varias situaciones que pueden provocar
un aumento transitorio del nivel srico de PSA adems de las enfermedades prostticas; por ejemplo, disminuye tras un largo perodo de reposo en cama y
aumenta con la cistoscopia, biopsia prosttica, masaje
prosttico vigoroso y con la ecografa transrectal. El
tacto rectal aislado no parece tener ningn efecto significativo en el nivel de PSA.
45
Urologa
La aplicacin del PSA con mayor potencial est en

el screening y la deteccin temprana del cncer de
prstata. El uso del PSA para la deteccin temprana
no slo identifica un nmero significativo de cnceres
de prstata, sino que los cnceres tienden a encontrarse en un estadio en el que son curables, es decir,
una alta proporcin estn confinados a la prstata.
El rendimiento del PSA en la deteccin temprana
en cohortes de screening ha conducido a las recomendaciones propuestas por la American Cancer
Society y la American Urological Association, que recomiendan llevar a cabo el tacto rectal y la determinacin de PSA srico de forma anual en hombres mayores de 50 aos; en los grupos de alto riesgo se debera empezar a los 40 aos. Sin embargo estos programas de screening no parecen tener repercusin en la
mortalidad por cncer de prstata, lo que pone en
controversia la realizacin o no del screening.
En Europa, no se realiza ni se recomienda el
screening, sino el diagnstico precoz, asi, se realizan
los anlisis de PSA sricos en pacientes que comienzan con sntomas de obstruccin del flujo urinario.
A pesar del buen rendimiento del PSA, continan
los intentos de mejorar an ms su rendimiento
como marcador tumoral. Existen dos motivos para
explicar esto:
-
Aproximadamente el 25% de los pacientes diagnosticados de cncer de prstata tienen un nivel

de PSA normal (menor de 4 ng/ml).
Se demostrar una histologa benigna mediante

biopsia guiada por ecografa en aproximadamente
el 66% de los hombres con un nivel de PSA anormal (mayor de 4 ng/ml).
Se han usado ampliamente varios abordajes para

mejorar el rendimiento del PSA:
-
46
Los puntos de corte de PSA especficos de edad,

que se usan para tener en cuenta que los niveles
de PSA aumentan gradualmente con la edad.
La densidad de PSA ajusta el PSA srico al volumen prosttico, dado que una prstata ms grande se puede asociar con un nivel de PSA ms alto.
La velocidad de PSA reconoce el hecho de que la

variacin del PSA a lo largo del tiempo puede ser
mayor en hombres con cncer de prstata que en
aquellos sin cncer.
Las isoformas del PSA se pueden utilizar para

establecer la razn de PSA libre: total, que puede
distinguir a los hombres con cncer de prstata de
aquellos con histologa benigna.
Puntos de corte especficos por edad

Se basan en el aumento de los niveles de PSA con
la edad, as como en el aumento de la incidencia de
cncer de prstata con la edad. Un punto ms bajo de
PSA en hombres ms jvenes aumentar la sensibilidad, mientras que seleccionar un punto de corte ms
alto en hombres mayores aumentar la especificidad.
Al elevar el punto de PSA en hombres mayores, se
aumentara la especificidad, pero tendr un efecto
negativo en la tasa de deteccin global (1, 2, 3).
Densidad de PSA
El uso de la densidad de PSA se justifica porque se
sugiere que el nivel srico de PSA es aproximadamente proporcional al volumen de la hipertrofia benigna
prosttica. Por la tanto, la normalizacin del nivel srico
de PSA al volumen de la prstata puede ajustar el efecto de esta enfermedad benigna. La densidad de PSA es
el cociente que resulta de dividir el nivel srico de PSA
entre el volumen prosttico, que generalmente se estima bajo ecografa transrectal. Se consideran niveles de
densidad elevados por encima de 0.15 (4, 5, 6).
Velocidad de PSA
El nivel de PSA debera aumentar con un ritmo
mayor en los hombres con cncer de prstata que en
los hombres sin cncer (7). Se considera una velocidad
alta cuando es >1ng/ao. Existen problemas potenciales en el uso de la velocidad del PSA para mejorar el
rendimiento:
-
El intervalo ptimo entre las mediciones de PSA

no se ha definido.
La variacin biolgica es una preocupacin importante, dado que el nivel de PSA puede cambiar
por varios motivos adems del desarrollo del cncer de prstata.
Isoformas del PSA

La tasa del PSA libre/total es menor en hombres
con cncer de prstata. El test parece valioso a la hora
de ayudar y seleccionar qu pacientes con un PSA
ligeramente elevado no necesitan ser sometidos a
biopsia (8, 9).
El problema ms importante es determinar los
candidatos ms apropiados para la determinacin del
PSA libre. Se debera considerar a todos los hombres que se evalan en busca de cncer de prstata
o sera ms apropiado restringir la seleccin a los
hombres con un nivel de PSA de 4-10 ng/ml en los
que un nmero significativo de hombres tendrn
biopsias negativas de malignidad? Nosotros, basados
en la literatura revisada, creemos que si, que estos
pacientes con PSA entre 4 y 10 ng/ml serian los candidatos a realizar esta isoforma y hallar el cociente,
para biopsiar aquellos con un cociente inferor al 2025% (aunque cada centro, deberia revisar su estadistica y determinar su punto de corte). En prstatas
pequeas, de < 20 gm, el cociente sospechoso seria
inferior a 17%.
Con un PSA mayor de 10 ng/ml se encontrar
cncer en ms del 50% de los casos, y es dudoso si se
debiese mejorar la especificidad a riesgo de disminuir
la sensibilidad significativamente.
Otra posibilidad interesante es el uso del PSA
libre/total en hombres con un nivel de PSA menor de
4 ng/ml, dado que se estn detectando cnceres en un
nmero creciente de hombres en este rango. Aunque
la mayora de hombres con un PSA menor de 4 ng/ml
no tendr carcinoma clnicamente detectable, la evaluacin de pacientes con una indicacin de biopsia,
quizs una anomala en el tacto rectal o una velocidad
de PSA elevada, puede verse ayudada por la medicin
del porcentaje de PSA libre (10).
Las discrepancias significativas entre los diferentes
tests y la ausencia de un standard internacional de
PSA libre y total, significan que es altamente probable
que cada fabricante tenga que determinar la razn de
corte ptima para su test individual.
El desarrollo de los tests de PSA libre/total fue

una aproximacin a lo que se deseaba; La cuantificacin del PSA ligado a antiquimiotripsina, que se da en
mayor proporcin en hombres con cncer.
Monitorizacin
Otro importante uso del PSA es la monitorizacin de los pacientes tras el tratamiento.
Un nivel de PSA superior a 0,2-0,4 ng/ml en hombres que han sido sometidos a una prostatectoma
radical es considerado como progresin bioqumica y
conlleva actitudes teraputicas. Igual sucede, con distintos criterios, cuando se eleva el PSA tras el tratamiento con radioterapia prostatica o tratamiento hormonal, siendo casi invariablemente un dato de fracaso
del tratamiento.
DIAGNSTICO DE
LABORATORIO EN LOS
TUMORES TESTICULARES
Existen diversos marcadores tumorales que contribuyen al diagnstico y estadiaje del cncer testicular, siendo adems importantes factores pronsticos.
Los de mayor utilidad clnica y de determinacin obligatoria segn la Gua de Prctica Clnica Europea son:
a) La alfa-fetoprotena.
b) La beta-gonadotropina corinica humana (-HCG)
c) La lactato-deshidrogenasa (LDH)
La alfa-fetoprotena
La AFP es una glicoprotena de origen fetal, sintetizada por el saco vitelino, el hgado y el intestino del
feto, hallndose en alta concentracin en el lquido
amnitico y el suero fetal. Tras el primer ao de vida
sus niveles se hacen indetectables en suero. El lmite
superior de la normalidad en adultos es de 10 ug/L. En
el adulto existen algunos procesos benignos en los
que se elevan la AFP srica como son durante el
embarazo, hepatopatas en las que se producen regeneracin heptica (hepatitis, cirrosis, absceso hepti-
47
Urologa
co) existiendo tambin una conocida persistencia

familiar de AFP y algunas enfermedades congnitas del
neonato en las que la AFP sigue elevada. Dentro de la
patologa oncolgica, el hepatocarcinoma y los tumores germinales no seminomatosos son los que producen una mayor elevacin de la AFP.
La vida media srica es de 5-7 das. La presencia
de AFP en el paciente con un tumor testicular se asocia con diferenciacin del seno endodrmico, fundamentalmente con la variedad del endodermo visceral,
por lo que es incompatible con el diagnstico de
seminoma puro, y aunque la histologa muestre en el
testculo un seminoma el paciente debe considerarse
portador de un tumor germinal no seminomatoso (11).
En los tumores germinales no seminomatosos, en
el 80-90% de los casos puede estar elevado uno o los
dos marcadores oncofetales (AFP y b-HCG), siendo
su cuantificacin importante pues tendr significacin
pronstica.
Su determinacin preciruga es obligatoria, siendo
su deteccin compatible con tumor germinal no seminomatoso, siendo negativo en el seminoma puro y
otras tumoraciones testiculares no germinales como
el tumor de Leydig, el tumor de clulas de Sertoli, el
linfoma, etc
El papel como marcador de extensin tumoral se
ha ido reduciendo conforme han mejorado las tcnicas de diagnstico por imagen, si bien sigue siendo til
en el grupo de pacientes que tras la orquiectoma
siguen con la AFP elevada y con el resto de exploraciones negativas; esto, que suele suceder en el 10-15%
de los casos, nos indica la presencia de enfermedad
subclnica.
Por tanto, la determinacin de AFP tras la
orquiectoma es obligatoria ya que pasados 7 das de
sta, su nivel srico debe ser indetectable, de lo contrario se considerar que el paciente tiene un tumor
residual.
Su utilidad para la monitorizacin de la respuesta
teraputica es igualmente muy fidedigna, de forma
que el descenso del mismo supone reduccin tumoral, su desaparicin puede suponer la curacin aunque
se precise un seguimiento prolongado con niveles
48
indetectables para hablar de la misma, y por el contrario la elevacin srica de AFP ser sinnimo de
progresin tumoral o de recidiva si previamente se
haba negativizado (12).
Como excepcin hemos de recordar que algunas
enfermedades hepticas pueden cursar con cifras
moderadamente elevadas de AFP y que pueden
deberse a diferentes etiologas como toxicidad heptica por la anestesia, por antiepilpticos, por alcoholismo y por infeccin viral, descendiendo la AFP lentamente cuando desaparece el agente causante de la
hepatotoxicidad.
La beta-gonadotropina corinica
humana (-HCG)
La -HCG es una hormona glicoproteica de
estructura cuaternaria con dos subunidades diferentes: las cadenas alfa y beta. La subunidad alfa es prcticamente igual que la subunidad alfa de las hormonas
pituitarias LH, FSH y TSH con lo que pueden interferir en las determinaciones analticas, mientras que la
subunidad beta es totalmente diferentes entre ellas
por lo que es sta la que se determina para conocer
los niveles sricos de esta hormona.
La -HCG es producida por la placenta, por lo
que est elevada durante el embarazo, siendo su vida
media en suero de 18-36 horas. El lmite superior de
la normalidad para la HCG es de 2 UI/L.
A diferencia de la AFP, son escasos los procesos
benignos productores de -HCG, como son la cirrosis heptica, el ulcus gastroduodenal, la enfermedad
inflamatoria gastrointestinal y en los sujetos con adiccin a la marihuana.
Tambin puede estar elevada en procesos oncolgicos como el carcinoma indiferenciado de vejiga,
pncreas, pulmn, mama y gstrico (13).
La -HCG est producida por el sincitiotrofoblasto gigante multinucleado, presente en el coriocarcinoma. Ninguna de las variedades del tumor del seno
endodrmico puede producir -HCG.
La -HCG tambin es producida por los tumores
germinales seminomatosos; se ha observado que alre-
dedor del 15% de los seminomas puros pueden producir b-HCG debido a la presencia ocasional de sincitiotrofoblasto en stos, sin que ello implique la presencia de componente no seminomatoso ni suponga
una variacin en el pronstico del seminoma que lo
produce (14).
Los tumores germinales no seminomatosos tienen elevacin de la -HCG en el 80-90% de los casos.
Su determinacin es obligatoria antes y despus
de la orquiectoma. Antes de la misma su valor es pronstico (en funcin del valor srico) y diagnstico del
tumor testicular, aunque no permite diferenciar entre
tumor germinal seminomatoso o no seminomatoso.
Tras la orquiectoma se debe determinar su nivel srico para evaluar la desaparicin total o su persistencia,
la cual indicar la presencia de tumor residual clnico
o subclnico. Por tanto, tiene repercusiones en la actitud teraputica a seguir, debiendo recibir tratamiento
aquel paciente con marcadores tumorales detectables
postorquiectoma, aunque sean stos los nicos indicadores de enfermedad tumoral.
Al igual que suceda con la AFP, cuando est elevada la -HCG tras la orquiectoma, es un marcador
muy fidedigno de respuesta al tratamiento que apliquemos pudiendo indicar la curacin de la enfermedad, recidiva y/o progresin de la misma (12).
La lactato-deshidrogenasa (LDH)
La LDH es una enzima del metabolismo glucoltico consistente en cinco isoformas (cada una de ellas
con cuatro subunidades). La isoenzima LDH-I es la
hallada ms frecuentemente en los tumores germinales de testculo.
muy elevados de LDH se asocian con mal pronstico en los pacientes con un tumor germinal no seminomatoso (15, 16). Sin embargo, su negatividad no excluye la presencia de tumor germinal, y que tras la
orquiectoma u otros tratamientos posteriores, su
normalizacin no significa necesariamente la ausencia
de tumor.
Los valores de referencia son de 240-480UI/L.
DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO DE LA
INFECCIN DEL TRACTO
URINARIO
Piuria y examen
del sedimento urinario
El lmite normal de excrecin de leucocitos en
orina se considera 400.000 por hora lo que equivale
a 10 leucocitos /mmc. Piuria es el aumento de leucocitos en orina (piocitos) e indica inflamacin del tracto urinario, que muchas veces es causada por ITU.
Los leucocitos en orina se determinan por mtodos cuantitativos (recuento en cmara) o de forma
aproximada por examen al microscopio del sedimento urinario (en general obtenido a partir de 10 ml de
orina centrifugada unos minutos) y en este caso se
expresan como nmero de leucocitos por campo. La
equivalencia es aproximadamente de X10 es decir
1 leucocito por campo equivale a unos 10 leucocitos/ mmc, pero no debe olvidarse que el examen
microscpico del sedimento urinario es una tcnica poco reproducible. Se ha usado la cifra de 3 o
ms leucocitos por campo para definir la piuria (30
o ms leucocitos/mmc).
Es una enzima celular que se ha utilizado durante

muchos aos como marcadores de tumores testiculares, especialmente de los tumores germinales seminomatosos en los que se encuentra elevada hasta en un
70% de los casos. Sin embargo su falta de especificidad hizo que su uso en la prctica clnica fuese cada
vez menos extendido en comparacin con la amplia
utilizacin de los dos marcadores previos.
La piuria en general es criterio diagnstico de ITU (17),

aunque son frecuentes (hasta el 60% de casos) los
casos en que existe piuria en ausencia de ITU en una
muestra obtenida por miccin limpia. Pero la existencia de ITU en ausencia de piuria es poco frecuente.
Es til como marcador pronstico, pues su concentracin es proporcional al volumen tumoral. Niveles
La cifra de leucocitos en orina sugestiva de ITU no

est bien definida. En la mayora de los pacientes con
49
Urologa
ITU la piuria es superior a 100 leucocitos/ mmc, lo

que equivale a 10 leucocitos por campo.
2) La presencia de cilindros leucocitarios indica infeccin que afecta al tejido renal (pielonefritis).
En el hombre joven la relacin entre piuria e ITU

es pobre siendo en general en el varn asintomtico
la piuria un mal indicador de ITU.
3) La presencia de clulas epiteliales, pelos, elementos fecales e incluso huevos de oxiuros indican
contaminacin de la muestra en el proceso de
recogida.
En el recin nacido y en nio es difcil valorar el

significado de la piuria con relacin a una posible ITU.
Muchos recin nacidos sin ITU tienen mas de 10 leucocitos/mm3, mientras que el 30% de los con ITU no
presentan piuria y slo un 57 % de nios con bacteriuria presentan piuria.
Actualmente se dispone de tiras reactivas que
detectan la presencia en orina de esterasa leucocitaria, una enzima presente en los leucocitos (17). Un resultado positivo indica presencia de 10 o ms leucocitos/
mmc. Esta tcnica es capaz de detectar leucocitos lisados (p.ej. por defectuosa conservacin de la orina)
pero puede dar falsos negativos en presencia de altas
cantidades de vitamina C.
A veces la piuria no se acompaa de bacteriuria
(piuria estril) y puede ser debida a ITU causadas
por microorganismos no detectados por la tcnicas
habituales de urocultivo (micobacterias, hongos,
Chlamydia, etc.) o a inflamacin del TU de causa no
infecciosa (tumores, txicos, etc.). En las ITU puede
mantenerse piuria unos das, despus de iniciar el
tratamiento antibitico, sin que ello signifique fracaso teraputico. Aunque en algunas ITU existe presencia de hemates en la orina (cistitis hemorrgica)
la presencia de hematuria suele ser indicativa de
otras patologas como clculos, tumores, glomerulonefritis, etc
En el estudio microscpico de la orina pueden
observarse otros elementos de inters:
1) La observacin de bacterias en una orina adecuadamente obtenida y conservada (en fresco o previa tincin) denota la presencia de bacteriuria, ms
de 100.000 UFC/ml. Pero se debe ser cauto en su
interpretacin pues muchas veces el examen de la
orina se realiza sobre muestras no obtenidas con
garanta y que se han conservado horas a temperatura ambiente, lo que asegura un resultado
errneo.
50
El urocultivo
En el cultivo de orina se cuantifica el nmero de
bacterias presentes, que suele expresarse como unidades formadoras de colonias (UFC) por ml, una UFC
representa una bacteria. El termino UFC proviene de
que el urocultivo suele hacerse sembrando una cantidad de orina (1 10 microlitros) en una placa de cultivo y observando la aparicin de colonias bacterianas
visibles a simple vista. Cada una de estas colonias se
considera que procede de una bacteria viva.
El urocultivo debe permitir cuantificar el nmero
de bacterias entre 1.000 y ms de 100.000 UFC/ml y
obtener colonias aisladas para comprobar si el cultivo
es polimicrobiano y realizar antibiograma si es necesario. La tcnica ms habitual es la siembra con asa
calibrada. Esta tcnica es fcil y rpida y permite depositar sobre la superficie del medio de cultivo un volumen determinado de orina (0,001 ml o 0,01 ml), de
forma que cada colonia en el medio (despus de incubar) equivale a 1000 (asa de 0,001 ml) o a 100
UFC/ml (asa de 0,01 ml).
Para el urocultivo se recomienda el empleo de
dos medios (18), uno selectivo (p.ej. MacConkey) que
permita el crecimiento de Enterobacteriaceae, bacilos
gram negativos no fermentadores y Enterococos y
otro enriquecido (agar sangre). En muchos laboratorios se utiliza el CLED (cistina lactosa electrolito defiFigura 1. Desarrollo de colonias de Escherichia coli y
Enterococcus fecales en el medio cromognico MPO.
Tabla 1. Criterios de interpretacin del resultado del urocultivo.

Resultado significativo
(UFC/ml de una bacteria
uropatgena)
Resultado
probablemente
no significativo
Datos
adicionales
Miccin media,
Mujer con cistitis
Ms de 100.
(Habitualmente ms de 100.000)
de un uropatgeno
Piuria
Mayor cantidad de bacterias

contaminantes que del
uropatgeno
Si se encuentran varias
especies bacterianas
se recomienda repetir
Miccin media,
Mujer con
pielonefritis
Ms de 100.000
Piuria
Mayor cantidad de bacterias

contaminantes que del
uropatgeno
Presencia de cilindros
leucocitarios
Miccin media
Mujer
Bacteriuria
asintomtica
Ms de 100.000
Ausencia de piuria
Menos de 1.000 UFC/ml

o
Varios uropatgenos o
Mayor cantidad de
bacterias contaminantes
que del uropatgeno
Repetir urocultivo en
caso de resultado no
concluyente
Miccin media
Hombre con ITU
Ms de 1.000
Piuria

o Mayor cantidad de
que del uropatgeno
leucocitarios en
pielonefritis
Miccin media
Hombre con ITU
Sospecha pielonefritis
Ms de 1.000
Piuria

o
Mayor cantidad de
que del uropatgeno
leucocitarios.
En el gram del
sedimento pueden
verse uropatgenos
Hemocultivos pueden
ser positivos
Orina obtenida por

cateterizacin
Paciente
asintomtico
Ms de 10.000
1 2 uropatgenos
Tres o ms uropatgenos
o mayor cantidad de
que del uropatgeno
Repetir el cultivo si
resultados no
demostrativos
Orina obtenida por

cateterizacin
Paciente con
sntomas
100
Piuria
Menos de 100 UFC/ml

Ausencia de piuria
Paciente con catter

permanente
1.000
Puede haber varios tipos de
bacterias
Paciente sin sntomas
Tipo de
muestra
y paciente
ciente) que es un medio no selectivo que permite el

crecimiento de casi todos los uropatgenos y permite distinguir aquellos que fermentan la lactosa
(Escherichia coli, Klebsiella) de los que no la fermentan
(Proteus) y de los enterococos.
No realizar urocultivo
si el paciente no tiene
sntomas
Se han desarrollado medios de cultivo cromognicos que permiten la identificacin directa de uropatgenos sin necesidad de pruebas adicionales usando
cromgenos que colorean especficamente las colonias (19) (Figura 1).
51
Urologa
Los cultivos deben incubarse durante 18-24 h en

aerobiosis a 37 C y aunque los negativos pueden
desecharse tras la primera lectura, ante diagnsticos
especficos (microorganismos de lento crecimiento,
sospecha de patgenos inusuales) la incubacin debe
prolongarse 24-48 h ms.
Interpretacin del urocultivo

La interpretacin del cultivo de orina debe realizarse de forma individualiza y en relacin con la clnica. Un criterio numrico nico no puede aplicarse por
igual a todos los casos. Cuando se evala el resultado
de un urocultivo ha de tenerse en cuenta, tipo de
muestra (miccin media, cateterizacin, etc.), edad y
sexo del paciente, nmero y tipo de microorganismos
presentes, si existen varios tipos de microorganismos
y si existe piuria (18).
La mayora de las ITU son causadas por un solo
microorganismo y el aislamiento de dos o ms microorganismos puede representar contaminacin o raramente infeccin polimicrobiana (ms frecuente en
pacientes con ITU complicadas, asociadas con obstruccin, abscesos renales o catteres permanentes
de larga duracin).
Tambin es posible que al laboratorio lleguen
muestras procedentes de pacientes con ITU pero adems contaminadas, donde existan junto con el/los uropatgenos ms de 100.000 colonias de varios tipos de
bacterias. En este caso la interpretacin es casi imposible y sobre todo en presencia de piuria o sospecha de
bacteriuria asintomtica se debe repetir el urocultivo.
En caso de muestras con recuentos entre 10.000
y 100.000 UFC/ml o ante cultivos polimicrobianos
debe realizarse un segundo cultivo extremando las
precauciones de toma correcta de la muestra y envo
al laboratorio. La presencia de ms de una especie de
bacteria, as como la presencia de bacterias que normalmente no causan ITU (difteroides, lactobacilos etc.)
en general, indica contaminacin.
interpretacin de los resultados del urocultivo en funcin del nmero del resultado del cultivo cuantitativo,
tipo de muestra y situacin clnica (18).
Para evitar interpretaciones errneas, el informe
de un urocultivo debe indicar el lmite de deteccin
de la tcnica empleada, y el resultado Cultivo negativo ha de completarse sealando a continuacin,
menos de 1.000 UFC/ml o menos de 100 UFC/ml.
Diagnstico de localizacin
Aunque el pronstico depende ms de la presencia
de factores de riesgo (ITU complicada o no complicada) que de su localizacin (alta o baja) se han desarrollado procedimientos para intentar delimitar la localizacin vesical (cistitis) o renal (pielonefritis) de las ITU (17):
1) Cuadro clnico y respuesta a la teraputica. Las
ITU altas (pielonefritis) suelen presentar fiebre y
dolor lumbar y suelen recidivar al cabo de unos
das de administrar una pauta de tratamiento corta (1 a 3 das).
2) Deteccin de anticuerpos unidos a bacterias. Se
basa en que en la orina de pacientes con pielonefritis se encuentran bacterias recubiertas de anticuerpos, que no aparecen en la cistitis. Para la observacin de estas bacterias se recurre a una tcnica de
inmunofluorescencia indirecta a partir de las bacterias obtenidas del sedimento de la orina del paciente. Hoy se considera que esta prueba carece de
sensibilidad y especificidad para su utilizacin clnica.
Figura 2. Examen microscpico del sedimento en
fresco. Pielonefritis aguda. Abundantes leucocitos y
cilindro leucocitario.
El resultado de un urocultivo aunque es fcil en la

mayora de los casos puede prestarse a diferentes
interpretaciones en situaciones especiales (pacientes
cateterizados, sndrome uretral, etc.) y se han propuesto algoritmos que cubren la mayora de las situaciones posibles. En la Tabla 1 se muestran criterios de
52
3) Otros mtodos como el mtodo del lavado vesical

o la cateterizacin ureteral se basan en cultivar
orina obtenidas por cateterismo despus de efectuar lavado vesical con antispticos o en cultivar
orina renal obtenida por cateterizacin selectiva
de los urteres, pero son procedimientos especializados que no suelen usarse en la prctica.
La presencia de cilindros leucocitarios (Figura 2) y
bacterianos en el sedimento es caracterstica de afectacin del tejido renal, pero no ocurre en todos los
casos (20), asimismo la bacteriemia es frecuente en
pacientes con pielonefritis y debe realizarse hemocultivo a todos los pacientes hospitalizados con sospecha
de ITU y fiebre.
Otras pruebas de deteccin

de bacteriuria
Existen pruebas indirectas que pueden llevar al
diagnstico presuntivo de ITU y permitir una rpida
instauracin del tratamiento y que tambin pueden utilizarse como cribado en el laboratorio o por el clnico
para seleccionar las muestras que se deben cultivar.
1) La deteccin de nitritos en orina (procedentes de
la reduccin de nitratos por muchas bacterias
gram negativas) indica presencia de bacterias en la
orina, pero si es negativa no excluye totalmente
ITU pues hay falsos negativos si la concentracin
de nitratos en orina es baja el microorganismo no
reduce los nitratos (gram positivos, levaduras). Esta
prueba se asocia con la deteccin de leucocitos en
tiras reactivas (tiras LN que se usan en muchos
casos como cribado para decidir si efectuar o no
urocultivo pero hay que conocer sus limitaciones,
pues no detectarn las ITU que cursan con bajo
nmero de bacterias y sin leucocitos) (18).
2) Deteccin del ATP bacteriano por bioluminiscencia (previa eliminacin del ATP de las clulas de
los pacientes, fundamentalmente leucocitos) que
puedan existir en la muestra. Es una tcnica sensible pero requiere varias horas de incubacin, es
cara y requiere instrumentacin costosa (luminmetro) (18).
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Infeccin urinaria. Gobernado M, Jimnez Cruz F.
Coordinadores. Procedimientos en Microbiologa
Clnica. Picazzo JJ. Editor. SEIMC Madrid. 2002.
captulo 4
Tcnicas de imagen
en Urologa
Jos Mara Arribas Rodrguez

Enrique Argelles Arias
lvaro Samaniego Torres
Palabras clave: Diagnstico. Imgenes. Radiologa. Ecografa. Resonancia.
ndice captulo 4
Tcnicas de imagen
en Urologa
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Radiologa ...........................................................................................................................................................................
Ecografa ..............................................................................................................................................................................
Tomografa axial computerizada .................................................................................................................
Resonancia magntica............................................................................................................................................
Imgenes por radionclidos en Urologa.............................................................................................
Tomografa por emisin de positrones (PET).................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
59
59
63
69
71
71
73
73
4.Tcnicas de imagen en Urologa
captulo 4
Tcnicas de imagen
en Urologa
INTRODUCCIN
Las tcnicas de imgenes en Urologa, como en
otras especialidades, son de gran importancia a la
hora de llegar a un diagnstico y decidir un tratamiento para una determinada patologa.
No debemos olvidar, sin embargo, que aunque sirven de apoyo, en ningn caso sustituyen a una exhaustiva anamnesis, piedra angular del diagnstico en
Medicina, ni a la exploracin fsica del paciente, sino
que las complementa.
En este captulo intentaremos revisar las principales tcnicas de imagen utilizadas en Urologa. Nuestro
objetivo ser que los mdicos residentes comprendan
la utilidad de dichas imgenes, sus indicaciones y su
interpretacin.
RADIOLOGA
Radiografa simple de abdomen
La radiografa simple del aparato urinario es la
prueba ms sencilla en Radiologa, habiendo sido rebasada por otras tcnicas que pueden aportar ms datos,
pero sigue teniendo sus indicaciones y su utilidad.
Debe abarcar desde los ltimos arcos costales
hasta el borde inferior de la snfisis del pubis.
En ella se pueden visualizar el contorno del msculo psoas, hgado, riones y vejiga. Del mismo modo
nos permite identificar masas, calcificaciones y secciones o desplazamientos de las estructuras normales.
Tambin la existencia y disposicin del aire en estmago e intestino, la estructura sea de las ltimas costillas, las vrtebras regionales y la pelvis sea.
Indicaciones
Se puede utilizar como primera exploracin o
formando parte del urograma intravenoso.
Como estudio primario se usa en el estudio de
los clicos nefrticos para identificar imgenes radiopacas en el tracto urinario; para evaluar anomalas
espinales o de la pelvis sea que nos pongan en evidencia enfermedades neurolgicas como una espina
bfida; y tambin para visualizar el aire en el tubo
digestivo, proporcionndonos informacin sobre la
correcta preparacin intestinal preoperatoria o radiolgica, y para diagnosticar posibles leos paralticos u
obstrucciones intestinales.
Interpretacin
Es muy importante ser sistemtico en la lectura
de cualquier prueba de imagen, ya que esto evitar
que se nos pasen por alto anomalas que deberamos
identificar.
Ser necesario fijarse en el esqueleto de la regin,
ver el contorno de los ltimos arcos costales, vrtebras y pelvis sea. Se pueden identificar fracturas,
metstasis, lesiones degenerativas, deformidades o
enfermedades neurolgicas.
Hay que observar el aire intestinal, mirar su distribucin, su presencia en la ampolla rectal y la aparicin
de niveles hidroareos. El rechazo de las asas intestinales hacia un hipocondrio puede indicar la existencia
de procesos expansivos retroperitoneales.
La presencia de gas en el tejido renal o perirrenal
nos orienta hacia una infeccin por anaerobios.
Partes blandas: Hay que mirar el contorno de los
rganos regionales y del msculo psoas, ya que la prdida de su visin nos debe hacer sospechar de la existencia de procesos expansivos o infecciosos.
59
Urologa
Calcificaciones: Siguiendo el terico recorrido

del sistema excretor (clices, pelvis renal, urteres,
vejiga y uretra) podemos identificar imgenes radiopacas. En estas imgenes debemos de hacer el diagnstico diferencial entre clculos y fundamentalmente
flebolitos, cuyos bordes son mas redondeados y
mejor definidos. Tambin habra que distinguirlos de
calcificaciones arteriales, siendo stas ms lineales.
Fuera del sistema excretor, las calcificaciones renales pueden corresponderse con neoplasias, quistes
complicados, lesiones tuberculosas, hemangiomas e
incluso aneurismas calcificados de la arteria renal.
Urograma intravenoso
El urograma intravenoso (Figura 1), hasta hace
pocos aos la prueba radiolgica ms importante y
de uso ms frecuente en Urologa, ha sido desplazada
por otras tcnicas aunque sigue conservando su utilidad en mltiples procesos, sola o asociada a otras
exploraciones.
Figura 1.
Para su realizacin es necesaria la utilizacin de

medios de contraste y la obtencin de placas radiogrficas seriadas.
Nos permite observar la va urinaria en su totalidad ya que distinguimos el lmite del parnquima renal,
el sistema pielocalicial, ambos urteres y la vejiga. Si se
realiza una placa miccional podemos visualizar incluso
la uretra.
Indicaciones
En la urolitiasis y en el clico nefrtico, nos informa
sobre la localizacin de la litiasis, el grado de obstruccin de la va y la posible asociacin con otras anomalas como ureterocele (1), divertculos, etc.
Tambin es til para la planificacin de tratamientos quirrgicos, eleccin de tcnica quirrgica, va de
abordaje y para decidir la derivacin urinaria que sea
necesaria.
En la hematuria, nos ensea la anatoma del sistema excretor, as como los defectos de replecin, que
pueden ser sugerentes de litiasis o tumores.
En traumatismos puede ser til para obtener informacin sobre la continuidad y la funcionalidad del sistema urinario.
En las malformaciones, nos permite estudiar tanto
las morfolgicas como las de posicin a nivel de todo
el aparato urinario.
Interpretacin
La urografa intravenosa nos proporciona tanto
datos anatmicos como funcionales del aparato urinario.
Los medios de contraste usados son compuestos
radiopacos derivados del yodo. Estos compuestos pueden
ser hipertnicos (ms econmicos pero con ms efectos
secundarios) o agentes no inicos de baja osmolaridad
(ms caros pero con menos efectos secundarios)(2).
Efectos adversos
Su incidencia es baja, aunque a veces con resultados fatales. Pueden ser:
Quimiotxicos: Son dosis-dependientes. Se producen como consecuencia del efecto directo de la sustancia de contraste sobre el rgano diana.
60
Anafilactoides o idiosincrsicos: Simulan una reaccin anafilctica pero no estn mediados por inmunoglobulinas. No son dosis-dependientes.
Como efecto quimiotxico tpico nos encontramos con la insuficiencia renal aguda por sustancias de
contraste. Se define como un aumento srico de creatinina de 0,5 a 1 mg/dl, o una disminucin del 25% al
50% de IFG(3). Mayoritariamente son no oligricas,
alcanzando su pico mximo en 3-5 das. Si se acompaa de oliguria, existe mayor riesgo de que evolucione a insuficiencia renal crnica.
Los factores de riesgo para la nefrotoxicidad son
la insuficiencia renal previa, nefropata diabtica, insuficiencia cardiaca congestiva, hiperuricemia, proteinuria,
mieloma mltiple, diabetes tratada con metformina (4)
o la repeticin en la administracin de sustancias de
contraste con un intervalo menor a 24-48 horas. Es
muy importante, por tanto, la correcta hidratacin del
paciente antes de realizar la prueba(5).
Las reacciones idiosincrsicas pueden ser:
Leves: sabor metlico, acaloramiento, tos, urticaria
limitada. No requieren tratamiento.
Moderadas: vmitos, urticaria, taquicardia, cefalea,
edema facial. Son efectos autolimitados que slo requieren tratamiento en algunas ocasiones.
Graves: hipotensin, broncoespasmo, edema pulmonar, edema larngeo, prdida de conciencia.
Requieren tratamiento inmediato con sustancias vasoactivas, broncodilatadores, corticoides, antihistamnicos y aumento de la volemia.
Preparacin
Exhaustiva historia clnica para identificar factores
de riesgo (insuficiencia renal previa, embarazo...), correcta hidratacin del paciente y preparacin intestinal.
de llenado en clices pelvis y urteres. (Figura 1),

radiografa oblicua para clarificar imgenes dudosas, y
una placa tarda a los 20 minutos para identificar
mejor y evaluar las obstrucciones urinarias y los retrasos en la captacin de contraste por defectos funcionales. Incluso se pueden realizar, si fuera preciso, placas muy retardadas a los 60 y 120 minutos.
El cistograma permite estudiar la vejiga, su contorno, sus defectos de replecin y su contenido.
Por ltimo, una placa postmiccional nos permite
evaluar el tracto de salida y el posible residuo vesical.
Pielografa retrgrada
Consiste en opacificar los urteres y el sistema
pielocalicial con un medio de contraste.
Para esto es necesario, a travs del cistoscopio,
cateterizar el urter correspondiente e introducir el
contraste de forma retrgrada, efectuando las tomas
radiolgicas de forma seriada, realizando previamente
una radiografa simple de control que nos permitir
ver la buena colocacin del catter ureteral.Tambin,
en algunos casos, ser necesario realizar una radiografa tarda, tras retirar el catter.
Siempre debe hacerse en condiciones de esterilidad, estando contraindicada en pacientes con orinas
infectadas por el riesgo de provocar pielonefritis y
bacteriemias.
Indicaciones
Estara indicada en aquellos casos en los que con
la urografa intravenosa no se visualiza adecuadamente el tracto urinario inferior; para visualizar mejor un
defecto hallado con la UIV y como prueba de imagen
a la hora de colocar catteres y en la realizacin de
litotricias o biopsias.Tambin si la UIV est contraindicada por reacciones adversas al contraste intravenoso.
Secuencia de realizacin
La radiografa simple de abdomen nos sirve de
reconocimiento previo a la inyeccin del contraste.
A continuacin se inyecta el contraste iodado por va
intravenosa.
Complicaciones
Se realizan radiografas seriadas entre 5-15 minutos

para identificar distorsiones e irregularidades o defectos
Infecciones. Siempre debe hacerse profilaxis antibitica previa.
Perforaciones ureterales al colocar el catter. Se

soluciona colocando un catter doble jota o con
observacin, dependiendo de la extensin del defecto.
61
Urologa
Figura 2.
Reacciones a las sustancias de contraste usadas.
Figura 3.
te mediante un catter suprapbico que tuviera el

paciente colocado previamente.
Pielografa descendente
o antergrada (Figura 2)
Consiste en introducir contraste en el sistema
excretor a travs de un catter de nefrostoma que el
paciente tuviera anteriormente colocado.
Existen variantes:
Cistograma esttico
Se lleva a cabo el llenado de la vejiga con sustancia de contraste por gravedad mediante una sonda de
Foley.
Con ello vamos a obtener imgenes similares a las

retrgradas, permitindonos apreciar toda la va urinaria del lado correspondiente.
Indicaciones
- Medir el volumen vesical.
Uretrocistografa
Estudiar el contorno vesical, descartando divertculos, fstulas, masas tumorales, litiasis.
Comprobar la integridad vesical, descartando

extravasaciones postoperatorias, o por traumatismos (6) y ver el grado de lesin vesical.
Se trata de opacificar la uretra y la vejiga mediante la inyeccin de contraste de forma retrgrada a

travs de una sonda Foley alojada en la fosa navicular
del pene.Tambin se puede realizar antergradamen-
62
Uretrocistografa miccional (Figura 3)

Se utiliza para evaluar la vejiga y la uretra posterior
(uretra prosttica y membranosa) durante la miccin.
Embolizacin de los tumores renales inoperables

como tratamiento paliativo de sus complicaciones (dolor,
hematuria, etc.), y en determinados traumatismos
renales.
Se procede a llenar la vejiga de forma retrgrada

con contraste radiopaco, se retira la sonda y se obtienen placas mientras el paciente micciona.
Trombolisis y colocacin de tutores vasculares.
Planificacin de ciruga
Indicaciones
- Estudio de vlvulas uretrales en nios.
Para la evaluacin de la anatoma renal y extrarrenal o para la localizacin de vasos polares renales.
Evolucin de uretras traumticas estenticas.
Deferentovesiculografa
Estudio de reflujos vesicoureterales
Pacientes con disfuncin miccional.
Se utiliza en muy contadas ocasiones para el estudio anatmico del conducto deferente y las vesculas
seminales, generalmente para el diagnstico de problemas obstructivos de dicha va en casos de esterilidad por azoospermia secretora.
Uretrografa retrgrada
Se opacifica la uretra para visualizar la uretra anterior (membranosa y peneana).
Indicaciones
- Traumatismos uretrales o pelvianos.
-
Estenosis uretrales.
Divertculos uretrales.
Fstulas uretrales.
Angiografa
En la actualidad, la ecografa, la TAC y la RNM proporcionan una informacin diagnstica igual o mayor,
con una menor morbilidad.
Se realiza mediante el cateterismo vascular a travs de la femoral, introduciendo contraste radiolgico
a nivel de la aorta o selectivamente en las arterias
renales o supraselectivamente a nivel de cualquier
arteria intrarrenal.
Se realiza introduciendo contraste radiolgico en

el conducto deferente a travs de una pequea incisin en escroto, y realizando placas que incluso pueden ser retardadas, para visualizar la permeabilidad de
dicha va.
Cavernosografa
Consiste en inyectar contraste radiolgico en los
cuerpos cavernosos peneanos para el estudio de disfunciones erctiles debidas a fugas venosas. Se suele
asociar a cavernosometra dinmica, tras provocar ereccin con prostaglandina.
Slo est indicada en aquellos casos en que, existiendo fuga venosa, se decide su correccin quirrgica.
ECOGRAFA
Renal
Actitud intervencionista
Constituye el mtodo inicial de estudio en numerosas patologas. Las indicaciones de la ecografa en el

sistema renal son mltiples, aunque las ms importantes son:
Angioplastia de las estenosis de arteria renal, de la

estenosis arterial del rin trasplantado, y en la de las
arterias hipogstricas.
Su aplicacin actual ha quedado reducida fundamentalmente a:
Anomalas congnitas.
Uropata obstructiva.
63
Urologa
Procesos inflamatorios.
Insuficiencia renal.
Hematuria.
Sospecha de masa renal.
Traumatismo renal.
Trasplante renal.
Tcnicas intervencionistas diagnsticas y teraputicas.
Los riones deben explorarse en los planos transversal y coronal con el paciente en decbito supino y,
cuando sea necesario, en decbito lateral(7). En ocasiones, es de gran ayuda pedir al paciente que realice una
inspiracin profunda, con lo que conseguimos desplazar el rin en direccin caudal y ubicar los riones en
una ventana ultrasnica adecuada sin la perturbacin
de las costillas ni el gas intestinal(8).
El urter proximal se ve mejor utilizando el rin
como ventana acstica. Puede ser imposible ver todo
el trayecto del urter debido a la interposicin de gas
intestinal sobre todo en su tercio medio.
El parnquima renal est constituido por la corteza y las pirmides medulares. Las pirmides medulares
renales son hipoecognicas con respecto a la cortical
renal. Clsicamente se ha descrito la cortical renal
como hipoecognica con respecto al hgado y al bazo.
En el seno renal estn las ramas principales de la arteria renal, la vena renal y el sistema colector. El resto del
seno renal est constituido por grasa, aprecindose
hiperecognico con respecto a la corteza. En ancianos
y personas obesas puede apreciarse un incremento
en el tejido graso del seno renal que puede configurar las denominadas seudomasas por fibrolipomatosis
del seno. En cambio, en pacientes delgados la escasa
cantidad de grasa ofrece una pobre amplitud de ecos
del seno renal.
La hipertrofia de una columna de Bertin (HCB) es
una variante normal que representa parnquima polar
no reabsorbido de uno o de los dos subriones que
se fusionan para formar el rin normal. Son proyecciones de la corteza que se introducen en el interior
del seno renal. En ocasiones es difcil diferenciar entre
una HCB y un pequeo tumor. La HCB suele localizarse en la unin del polo superior y el medio, de
forma ms frecuente en el rin izquierdo, la porcin
de corteza que se introduce en el seno tiene la misma
64
ecogenicidad que el resto de ella, contiene pirmides

renales y suele medir menos de 3 cm. No obstante,
en ocasiones resulta imposible su distincin, por lo
que debemos recurrir a otras pruebas de imagen(9).
La duplicacin del sistema colector es la anomala
congnita ms frecuente de la va urinaria. En la ecografa se ven dos senos renales centrales ecognicos
con un puente de parnquima separndolos, con frecuencia uno de los sistemas caliciales, generalmente el
del polo superior, se observa dilatado.
Uno de los motivos ms frecuentes de peticin
de un estudio ecogrfico es saber si existe o no dilatacin del sistema pielocalicial. El grosor cortical renal
tiene mayor valor pronstico que el tamao del saco
hidronefrtico. La causa ms frecuente de uropata
obstructiva aguda es el clico nefrtico. En la ecografa,
los clculos renales son focos hiperecognicos con
sombra acstica posterior. Las entidades que simulan
clculos renales son el gas intrarrenal, las calcificaciones de la arteria renal, papilas desprendidas calcificadas y tumores de clulas transicionales calcificados.
Otras causas adquiridas de uropata obstructiva son la
hipertrofia prosttica benigna, los tumores, patologa
inflamatoria (uretritis, prostatitis...), cogulos sanguneos, causas neurognicas y papila desprendida. Entre
las causas congnitas destacamos las vlvulas de uretra posterior, la estenosis u obstruccin de la unin
pieloureteral, el reflujo vesicoureteral severo, la estenosis meatal y el ureterocele. La obstruccin ureteroplvica es una anomala frecuente y predomina en
varones. La mayora de los adultos refieren dolor crnico de espalda o en flanco. En la ecografa se aprecia
dilatacin pielocalicial hasta el nivel de la obstruccin
y el urter tiene un calibre normal.
Aproximadamente el 1% de los pacientes con uropata obstructiva no va a presentar clices dilatados en
las primeras horas de su instauracin. Otras causas de
falsos negativos son la deshidratacin y la enfermedad
parenquimatosa renal. Asimismo entre las causas de
falsos positivos (dilatacin sin obstruccin) destacamos la hiperhidratacin y la vejiga urinaria muy distendida. Es importante saber diferenciar entre verdadera hidronefrosis y pelvis extrarrenal, quistes en el
seno renal, megacaliosis o divertculos caliciales, entidades que se presentan como imgenes qusticas o de
baja ecogenicidad en el seno renal.
La pionefrosis es la presencia de pus en un sistema

excretor dilatado, el patrn anecoico de la hidronefrosis se convierte en un patrn complejo con la presencia de detritus.
La necrosis tubular aguda (NTA) y la afectacin prerrenal representan el 75% de todas las causas de insuficiencia renal aguda. En la insuficiencia renal aguda prerrenal los signos ecogrficos no son demostrativos. En la
insuficiencia renal por necrosis tubular aguda el patrn
ecogrfico depender de la causa que lo origine. Los
tbulos pueden daarse por isquemia o por txicos.
Cuando el origen es isqumico (hipotensin) el rin
podr tener una apariencia normal, pero si la causa es
nefrotxica podemos observar riones hiperecognicos aumentados de tamao. En la insuficiencia renal crnica el tamao renal suele estar disminuido y la corteza
tiene un aumento en su intensidad ecognica. En estadios finales existe escasa diferenciacin corticomedular.
En la pielonefritis aguda, la ecografa es normal en
la mayora de las ocasiones. Entre las anomalas que
pueden encontrarse estn:
-
Aumento del tamao renal.
Compresin del seno renal.
Disminucin de la ecogenicidad con prdida de la

diferenciacin corticomedular.
Cuando se trata de una pielonefritis focal puede

presentarse como una masa hipoecognica por
edema o hiperecognica por hemorragia.
La ecografa es menos sensible que el TAC para

demostrar las alteraciones de la pielonefritis aguda,
pero es ms accesible y menos costosa.
La mayora de los abscesos renales tienen su origen en una pielonefritis o nefritis que evoluciona hacia
la necrosis del parnquima. En el estudio ultrasonogrfico, el absceso renal se presenta como una masa
anecoica de bordes bien delimitados que puede presentar ecos de mediana intensidad por detritus o
hiperintensos por gas.
El quiste renal es la masa renal ms frecuente en
los adultos. Un quiste renal simple es aquel que cumple los siguientes criterios: pared lisa y bien delimitada,
anecoico, forma redondeada y refuerzo acstico posterior; se origina en la corteza y dependiendo de su

tamao podr improntar en el seno renal. Todo quiste debe examinarse cuidadosamente con el fin de
detectar un aspecto atpico, en cuyo caso debemos
plantearnos la puncin aspirativa o TC (10).
Los quistes parapilicos son formaciones qusticas
benignas localizadas en el seno renal, en ocasiones difcilmente distinguibles de una pelvis dilatada, pero, a
diferencia de sta, los clices no estn dilatados.
En el diagnstico diferencial de masas renales ecognicas debemos incluir entre otros: neoplasias, tumores benignos como el angiomiolipoma, hematomas,
cicatriz de infarto, lipomatosis del seno renal y quiste
complicado.
Cuando la masa es hipoecoica debemos pensar
en metstasis, neoplasia, nefritis aguda focal, fase inicial
de un absceso, infarto, y excepcionalmente tumores
benignos.
El angiomiolipoma es un tumor benigno con alto
contenido en grasa. Puede ser nico o mltiple en la
esclerosis tuberosa. Se presenta como una masa hiperecognica generalmente menor de 4 cm.
El carcinoma de clulas renales es el tumor parenquimatoso renal maligno ms frecuente (80-90%). El
patrn ecogrfico de estas lesiones es variable y depende del grado de vascularizacin que tengan. Los que
son poco vascularizados se observan como masas
hipoecoicas sin refuerzo. Los muy vascularizados se
presentan como una masa hiperecoica sin refuerzo. La
presencia de un halo anecoico perifrico debido a la
seudocpsula y/o de reas anecoicas en el interior de
una masa hiperecognica sugiere el diagnstico de carcinoma. A menudo los angiomiolipomas y los carcinomas renales de menos de 3 cm son indistinguibles.
El carcinoma de clulas transicionales representa el
7-8% de los carcinomas renales. Cuando se localiza a
nivel intraplvico en la ecografa se aprecia una masa
pequea hipoecognica ocupando el sistema pielocalicial. La ecografa ayuda a distinguir entre litiasis (hiperecognica con sombra posterior), cogulo (hiperecognico sin sombra posterior) y tumor (masa slida
hipoecognica).
65
Urologa
Vesical
La vejiga se examina siempre llena, por lo que
debemos informar al paciente que desde aproximadamente 3 horas antes de la ecografa beba al menos
1 litro de agua y no orine antes del estudio. En los
pacientes sondados, la sonda vesical debe clamparse
con cierta anticipacin, pero si por cualquier motivo
no lo hicimos, debemos rellenar la vejiga con suero
fisiolgico a travs de la sonda hasta que mediante control ecogrfico consideremos que es suficiente para su
estudio.
En el estudio de la vejiga se incluyen siempre el
corte transversal suprapubiano y el corte longitudinal.
Su forma, tamao y el grosor de su pared son variables dependiendo del grado de replecin vesical. En
estado de mximo llenado, en el corte transversal
adopta la forma de un rectngulo redondeado y en el
corte sagital adquiere una forma ms triangular.
Ecogrficamente la vejiga se ve como un saco de
lquido anecoico. La vejiga sana no est siempre completamente libre de ecos, pues es frecuente que aparezcan artefactos de repeticin.
Ante la sospecha de trastornos de vaciamiento neurognico u obstruccin por hipertrofia prosttica
podr determinarse despus de la miccin el volumen
residual. Para ello deber medirse en el corte transversal el dimetro mximo, en el corte sagital el dimetro
craneocaudal y adems en alguno de estos dos planos
el dimetro ventrodorsal. Los tres resultados se multiplican entre s y luego por un factor 0,5, lo que determinar el volumen de orina residual en mililitros. Se
considera trastorno de vaciado vesical a partir de 50 ml.
Debemos sospechar un tumor vesical siempre que
apreciemos un engrosamiento circunscrito de la pared,
aunque el diagnstico diferencial es amplio y en ocasiones es imposible distinguir entre tumor y otras entidades que se presentan de esta manera. Entre las causas de engrosamiento difuso de la pared destacamos
la obstruccin del tracto de salida vesical (ej: HBP) y
cistitis (aunque la ecografa es normal en sta en
muchas ocasiones).
Es importante, en pacientes diabticos con mal
estado general, descartar la presencia de una cistitis enfi-
66
sematosa, y aunque la ecografa no es la prueba de eleccin, debe sospecharse cuando veamos focos ecognicos con reverberacin en el seno de la pared vesical.
Los divertculos se caracterizan por ser estructuras
anecoicas llenas de lquido; a menudo podemos identificar el cuello, lo que facilita su diagnstico.
Las litiasis vesicales se ven como masas ecognicas
en la luz vesical que son mviles y tienen sombra posterior.
En pacientes con hematuria es frecuente ver cogulos de sangre como masas ecognicas mviles en la
luz vesical.
Prosttica
Cuando la prstata se agranda es ecogrficamente
accesible por va transabdominal, transvesical. Diversos
estudios han demostrado que la evaluacin volumtrica de la prstata con ecografa suprapbica es exacta;
sin embargo, la utilidad del examen transvesical para
detectar tumores prostticos est limitada porque la
mayora de los cnceres de prstata se producen en la
parte posterior y su pequeo tamao dificulta su identificacin. Por ello, casi todo el inters actual en imagen
de la prstata se relaciona con tcnicas transrectales
que permiten adems la puncin ecodirigida.
La interpretacin de la ecografa transrectal (Figura 4)
es prcticamente igual a la transabdominal; es decir,
estudiamos la imagen como si nos colocramos a los
pies de un paciente en decbito supino. Mirando hacia
arriba, el recto est representado en el fondo de la pantalla, con el haz ultrasnico emitiendo desde dentro de
l. En las imgenes transversales la pared abdominal
anterior est en la parte superior de la pantalla, y el
lado derecho del paciente en la parte izquierda de la
imagen, y viceversa. En los cortes longitudinales, la
pared anterior est localizada de nuevo en la parte
superior de la pantalla, la cabeza del paciente ahora est
en la parte izquierda de la imagen, los pies a la derecha.
El aspecto ecogrfico tpico de la HBP vara y
depende de los cambios histopatolgicos. Puede
haber ndulos o un agrandamiento difuso en la zona
de transicin, el tejido glandular periuretral o en
ambos. El aspecto tpico es el agrandamiento de la
Figura 4.
glndula interna que permanece hipoecognica respecto a la zona perifrica. Otras caractersticas ecogrficas de la HBP incluyen las calcificaciones y los
ndulos redondeados hipoecognicos. Estos ndulos
hipoecognicos pueden simular carcinoma.
En la prostatitis aguda el papel de la ecografa
transrectal es limitado debido al intenso dolor. En
general, la glndula es hipoecognicas, el doppler mostrar reas muy vascularizadas y la presencia de una
masa anecognica con o sin ecos sugiere la presencia
de un absceso.
Los hallazgos que se pueden ver en la prostatitis
crnica incluyen masas focales de diferentes grados de
ecogenicidad, calcificaciones en los conductos eyaculadores, engrosamiento capsular e irregularidad glandular periuretral.
El carcinoma de prstata se desarrolla en el tejido

glandular (80% en glndula perifrica y 20% en la zona
de transicin). Puede tener distinta morfologa dependiendo del tamao y del aspecto del resto de la prstata. La mayora son hipoecognicos. Un nmero significativo de casos son difciles de diagnosticar debido
a que son isoecognicos y slo pueden detectarse si
se aprecian signos secundarios como la asimetra glandular, una protuberancia de la cpsula y reas de atenuacin. Se han descrito casos en que aparece hiperecognico, pero esto es infrecuente. Cuando el cncer
es difuso, la glndula no es homognea, con prdida
de definicin de la anatoma zonal.
Escrotal
El paciente se examina en decbito supino. Se utiliza un transductor de 7,5 10 MHz y se obtienen
67
Urologa
imgenes en cortes sagitales y transversales de ambos

testculos.
Ecogrficamente el epiddimo es isoecognico o
ligeramente ms ecognico respecto al testculo. La
cabeza se sita en el polo superior del testculo y mide
entre 10 y 12 mm. El cuerpo normal mide menos de
4 mm de dimetro. El apndice testicular es un remanente del conducto mlleriano y se localiza debajo de
la cabeza del epiddimo, pudindose identificar como
una estructura separada cuando hay hidrocele.
El testculo normal tiene una ecoestructura homognea. El mediastino testicular (que constituye el soporte de los vasos y conductos testiculares) se puede
ver en ocasiones como una banda lineal ecognica
que se extiende craneocaudalmente dentro del testculo. La rete testis se puede visualizar a veces como
un rea qustica tabicada o hipoecognica adyacente
a la cabeza del epiddimo. Se ha descrito tambin en
un 10% de testculos normales una banda intratesticular hipoecognica en el tercio medio que puede
medir hasta 3 cm de longitud y que es de naturaleza
vascular.
Las indicaciones actuales de la ecografa testicular
son: el escroto agudo incluyendo el traumatismo escrotal, la evaluacin de masas escrotales y bsqueda
de un tumor primario en pacientes con enfermedad
metastsica, seguimiento de pacientes con leucemia o
linfoma, sospecha y seguimiento de varicocele y la
localizacin de testculos no descendidos.
Los testculos estn rodeados por una cpsula
fibrosa, la tnica albugnea, que normalmente no se ve
como una estructura separada. La tnica vaginal se
divide en dos capas, la interna o visceral, que recubre
al testculo, epiddimo y parte inferior del cordn espermtico, y la externa o parietal, que contornea las paredes de la bolsa escrotal. Normalmente existe una
pequea cantidad de lquido entre estas dos capas, en
la regin entre el testculo y la cabeza del epiddimo.
El hidrocele es una acumulacin anormal de lquido seroso entre las capas de la tnica vaginal. Puede
ser congnito o adquirido, secundario a tumores, traumatismos, orquiepididimitis o torsin testicular. Se identifican como colecciones anecognicas rodeando el
testculo excepto en su porcin posterior, donde el
68
testculo se une directamente a la pared escrotal. En

caso de que se observen tabiques y loculaciones
debemos sospechar un piocele o un hematocele(11).
La dilatacin de las venas que drenan el testculo
o varicocele se manifiesta como estructuras anecognicas serpinginosas de ms de 2 mm de dimetro,
adyacentes al polo superior del testculo y cabeza del
epiddimo, y debe diferenciarse del espermatocele tabicado mediante ecografa doppler. El varicocele aumenta de tamao despus de la maniobra de valsalva y
mediante el eco-doppler podemos poner de manifiesto la incompetencia valvular venosa.
El espermatocele y los quistes epididimarios parecen idnticos en la ecografa, masas anecognicas bien
circunscritas. El quiste contiene lquido seroso, mientras que los espermatoceles estn llenos de espermatozoides y sedimento. Su diferenciacin no tiene repercusin clnica.
La ecografa del escroto puede detectar masas
intraescrotales con una sensibilidad cercana al 100% y
permite diferenciar entre patologa intra y extratesticular. Casi todas las masas intratesticulares deberan ser
consideradas como malignas hasta que se demuestre
lo contrario. La mayora de las neoplasias testiculares
son ms hipoecognicas que el parnquima testicular
normal; sin embargo, la hemorragia, los cambios grasos... pueden producir reas de ecogenicidad aumentada dentro del tumor.
En la microlitiasis testicular debido a su asociacin
con neoplasia est indicado el seguimiento por ecografa y marcadores tumorales.
La epididimitis es la causa ms frecuente de escroto agudo en varones postpberes. La ecografa muestra un engrosamiento del epiddimo afectando sobre
todo a la cabeza, la ecogenicidad est disminuida y su
ecoestructura es grosera. Hasta en un 20% de los
casos la inflamacin se extiende al testculo, la afectacin de ste puede ser focal o difusa. La orquitis focal
produce un rea hipoecognica intratesticular adyacente al epiddimo. Si afecta todo el testculo, ste aparece agrandado e hipoecognico. La ecografa doppler
mostrar un marcado aumento de la vascularizacin
en el epiddimo y/o testculo, pero en casos muy severos el marcado edema asociado puede impedir el
aporte sanguneo del testculo, lo que da lugar a isquemia y a infarto testicular difcil de distinguir de una torsin testicular.
En la fase aguda de la torsin el testculo aumenta
de tamao, se hace heterogneo e hipoecognico. El
epiddimo tambin se agranda y puede haber hidrocele. La perfusin del testculo comprometido se encuentra significativamente disminuida o ausente. Se requiere una exploracin meticulosa.
En el caso de traumatismo el diagnstico de testculo roto es de gran importancia debido a la posibilidad de salvar el testculo si la ciruga es precoz. En la
ecografa, slo en un 17% se localiza una banda lineal
de fractura, pero s se observa un testculo heterogneo con reas de ecogenicidad alterada que corresponden a hemorragia o infartos.
TOMOGRAFA AXIAL
COMPUTERIZADA
Es un mtodo de obtencin de imgenes mediante rayos X. El conocimiento de la anatoma radiolgica es un requisito previo para la adecuada interpretacin y comprensin del TC. Por ello, describiremos los
espacios y fascias ms importantes.
El espacio retroperitoneal (Figura 5), que va desde
el diafragma a la cintura pelviana, est dividido por las
fascias renales anterior y posterior en los compartimentos pararrenal anterior, perirrenal y pararrenal
posterior.
Figura 5.
En el espacio pararrenal anterior se encuentran el

pncreas, la segunda porcin del duodeno y los segmentos ascendente y descendente del colon. Este
espacio se extiende desde el peritoneo parietal posterior hasta la fascia renal anterior y est limitado lateralmente por la fascia lateroconal, que es la continuacin de la lmina posterior de la fascia renal posterior.
El espacio pararrenal posterior es un espacio virtual
que slo contiene grasa. Se extiende desde la fascia
renal posterior hasta la fascia transversalis y medialmente est limitado por el msculo psoas.
La fascia renal anterior y posterior delimitan el espacio perirrenal que contiene los riones, las glndulas
suprarrenales y grasa perirrenal que se extiende hacia
el seno renal. La fascia renal posterior tiene dos lminas,
la lmina anterior se contina con la fascia renal anterior y la lmina posterior con la fascia lateroconal. Estas
dos lminas de la fascia renal posterior pueden observarse separadas en algunos procesos inflamatorios.
Las arterias y venas renales pueden identificarse
fcilmente a lo largo de todo su trayecto desde los
grandes vasos hasta los riones.
La pelvis est dividida en tres espacios anatmicos
principales. La cavidad peritoneal se extiende en las
mujeres hasta la vagina para formar el fondo de saco
de Douglas (Figura 6) y en los varones hasta el nivel de
la tercera vrtebra sacra y forma el saco rectovesical
(Figura 7). El espacio extraperitoneal de la pelvis se
contina con el espacio retroperitoneal del abdomen.
Los procesos patolgicos de la pelvis se difunden principalmente hacia los compartimentos retroperitoneales del abdomen. El espacio retropbico (de Retzius) se
contina con el espacio pararrenal posterior y la grasa
extraperitoneal de la pared abdominal.
Figura 6.
69
Urologa
Figura 7.
La vejiga es mejor valorada en TC cuando se

encuentra llena de orina, por lo que debemos advertir al paciente que no orine antes del estudio. La pared
vesical normal no debe exceder los 5 mm. La cpula
de la vejiga est recubierta de peritoneo, mientras que
su base y su superficie anterior son extraperitoneales.
La tcnica ideal para el estudio de la pelvis requiere una opacificacin intestinal ptima, por lo que debe
administrarse la tarde anterior al estudio 500 ml de
contraste oral diluido y repetir la dosis 45 minutos
antes de la exploracin.Tambin es necesario administrar, en la mayora de los casos, contraste endovenoso.
La prstata normal aparece a nivel de la base de
vejiga como una estructura oval de partes blandas.
Un plano graso separa la prstata del obturador
interno, este plano puede estar invadido en casos de
carcinoma.
La tomografa computarizada puede mostrar el
tracto urinario incluso sin contraste intravenoso, por
lo que puede obtener informacin til en los pacientes con insuficiencia renal o con otras situaciones en
las que est contraindicado el contraste. Pero para
una valoracin ms completa, siempre que sea posible, el TC debe realizarse sin y con contraste. Los clculos pueden quedar ocultos por el contraste y el
diagnstico de masas requiere la evaluacin del realce, lo cual, para realizarse con precisin, se comparan
valores de atenuacin antes y despus del mismo.
En imgenes sin contraste, el parnquima renal
muestra una densidad de tejidos blandos. La pelvis y
otras porciones del sistema colector pueden verse
como estructuras de densidad agua. Inmediatamente
tras la administracin de contraste yodado, la corteza
70
se realza intensamente. Hay distincin entre la corteza y la mdula dentro de los primeros 60 segundos
tras la administracin del contraste, pero tanto la corteza como la mdula alcanzan un realce moderado
rpidamente. En imgenes con retraso (2 minutos) la
mdula puede estar un tanto ms brillante que la corteza. El sistema colector se rellena de orina contrastada en pacientes con funcin renal normal. Los vasos
renales tambin pueden estudiarse con claridad.
Debido a la rapidez en la adquisicin de imgenes
por los nuevos TC, es frecuente que se termine el
estudio y que la vejiga urinaria no est opacificada. Los
cortes tardos pueden ser de gran utilidad en pacientes en los que se quiere valorar la pared vesical, como
en la estadificacin de neoplasias genitourinarias.
Contraindicaciones a la administracin
de contraste endovenoso
-
Alergia al yodo.
Insuficiencia renal.
Si el paciente est tomando metformina, sta

debe suspenderse desde 48 horas antes hasta 48
horas despus del estudio con contraste(12).
Principales indicaciones del TC

en patologa urinaria
-
Caracterizacin de masas renales detectadas en

ecografa.
Estadificacin de tumores renales.
Bsqueda de tumor primario desconocido o bsqueda de metstasis.
Infeccin renal aguda o crnica.
Traumatismo renal.
Distincin entre clculos radiolucentes y carcinoma de clulas transicionales.
Evaluacin de malformaciones congnitas.
Enfermedad vascular renal.
Diagnstico etiolgico de las obstrucciones ureterales.
Determinacin de la extensin del carcinoma vesical (no diferencia claramente entre infiltracin
muscular superficial y profunda, aunque s detecta
la afectacin extravesical).
Estudio de extensin del carcinoma de prstata

(no es til en el diagnstico ya que no diferencia
entre prstata hiperplsica, normal y cancerosa).
RESONANCIA MAGNTICA
El fenmeno de la RM fue descubierto en 1946
por F. Bloch y E. Purcell, recibiendo el Premio Nobel
en 1952 por su hallazgos. Sin embargo, hasta 1977 no
se consigue desarrollar el primer aparato de resonancia. Conseguir una idea clara de los fundamentos
cientficos de la resonancia es bastante difcil; sin
embargo, es fundamental saber que a diferencia del
TAC no utiliza radiacin ionizante y no es slo un
juego con distintas densidades radiolgicas, sino
que hay una serie de seales de distinto significado
que nos pueden aportar una valiosa informacin para
el diagnstico.
La RM es muy til en la caracterizacin de masas
renales, en la estadificacin del carcinoma renal y en la
evaluacin de los vasos renales por angiorresonancia.
El desarrollo de secuencias enormemente potenciadas en T2 ha permitido que se puedan obtener
imgenes de los lquidos estticos, haciendo til la urografa por RM. Tiene una gran sensibilidad en el diagnstico de la obstruccin y gravedad de la dialatacin.
Puede diferenciar una obstruccin aguda de una crnica, por el edema perirrenal y periureteral que existe en los casos agudos.
La RM ha permitido grandes avances en la visualizacin de la prstata. La anatoma zonal interna
de la prstata se muestra bien utilizando imgenes
potenciadas en T2. Sin embargo, no es la deteccin
del cncer, sino su capacidad para estadificar la
enfermedad, su principal indicacin en patologa
prosttica.
La RM tiene ms rendimiento en el estudio de

extensin que otras tcnicas de imagen, permitiendo
evaluar la infiltracin extracapsular tumoral (por prdida de seal en las estructuras invadidas). La ecografa transrectal iguala a la RM en la deteccin del cncer prosttico, pero la RM presenta mayor precisin
en la estadificacin que la ecografa y el TAC. Las vesculas seminales tienen normalmente una intensidad
de seal baja a intermedia en T1 y aumentada en T2.
En el marco de un cncer de prstata, el aumento de
tamao de una vescula seminal junto con una reduccin de la intensidad de seal en T2 es una indicacin
de infiltracin tumoral.
El estudio de la prstata y otras estructuras pelvianas se ha visto beneficiado por el uso de antenas
endorrectales que ha supuesto una mejora importante en la calidad de las imgenes obtenidas.
En el carcinoma de vejiga la RM tambin supera a
la TAC evaluando la infiltracin de un tumor urotelial
en la capa muscular. El realce con gadolinio mejora la
fiabilidad en la estadificacin.
La RM discrimina con detalle la anatoma del pene
y la uretra, pudiendo demostrar la invasin tumoral
desde la uretra. Tambin identifica las placas fibrosas
de la enfermedad de Le Peyronie.
La RM puede distinguir entre torsin, epididimitis y
tumor, siendo la modalidad de imagen probablemente
ms especfica. Sin embargo, en el dolor escrotal agudo
se prefiere siempre la ecografa por su disponibilidad.
A medida que aumente la experiencia se definir mejor
la eficacia de la RM en la visualizacin escrotal. S est
claro que es la ms indicada para localizar testculos no
descendidos y las complicaciones de la criptorquidia.
IMGENES CON
RADIONCLIDOS
EN UROLOGA
Gammagrafa sea (Figura 8)
Se utiliza en Urologa fundamentalmente para la
deteccin de metstasis seas en patologa tumoral,
sobre todo en cncer de prstata y vesical.
71
Urologa
Figura 8.
Figura 9.
Eleccin de lugares de biopsias seas.
- Deteccin de zona de riesgo de fracturas patolgicas.
Renograma isotpico (Figura 9)

Los radiofrmacos que se inyectan son fosfatos o
tecnecio.
La deteccin de un aumento de actividad osteognica sugiere la presencia de metstasis seas, siendo
su localizacin ms frecuente en el esqueleto axial. La
diseminacin es hematgena.
Se utiliza para la visualizacin de los riones y las

vas excretoras, su comportamiento y su funcionalidad. Los istopos mas utilizados son la mercaptoacetilglicina marcada con 99mTc (MAG3) y el cido dietilentriaminopentaactico (DTPA).
Indicaciones
-
Indicaciones
Uropata obstructiva (diferenciar entre obstruccin verdadera o funcional).
Fundamentalmente se usan para:

- Enfermedad vsculo-renal.
-
El diagnstico de metstasis en pacientes oncolgicos con dolor seo.
- Seguimiento de los trasplantes renales.
La estadificacin clnica de los tumores.
- Hidronefrosis diagnosticada prenatalmente.
- El seguimiento de los mismos.

- El diagnstico de recidivas tumorales.
- Valorar la respuesta al tratamiento.
- Planificar las reas de radioterapia.
72
- Seguimiento de las unidades renales en las derivaciones urinarias.

- Con esta tcnica obtenemos datos sobre la perfusin renal, el filtrado glomerular, la excrecin urinaria, la morfologa, el tamao y la situacin de los
riones.
Angiografa testicular
Se utiliza pertecnato con tecnecio o albmina con
tecnecio. Es til para el diagnstico diferencial del
escroto agudo. Ha sido desplazada por el ecodoppler
testicular.
BIBLIOGRAFA
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Nakate A, Hayashi Y, Kojima Y, et al: Development

of multiple calculi in the duplex system ureterocele. Int J Urol 2006; 13:1445-7.
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Barrett BJ, Carlisie EJ: Meta analysys of relative nephotixicity of higt and low osmolality iodiated
cotrast media. Radiology 1993; 171:188.
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Bensalah K, Manunta A, Guille F, et al. Diagnosis

and management of posterior urethra disruptions. Ann Urol 2006 40:309-16.
El radionclido usado es el sulfuro coloidal con Tc.
7.
Se utiliza para el diagnstico y tratamiento del

reflujo vesicoureteral.
Rumack,Wilson, Charboneau. Marban Diagnstico

por ecografa. 2. ed.
*8.
Matthias Hofer Curso bsico de ecografa. Manual

iniciacin. 2004. 4. ed.
9.
G. Marchal, E. Verbeken, R. Oyen. Ultrasound of

the normal kidney: a sonographic, anatomic and
histologic correlation.. Ultrasound in medicine
and biology.Vol 12 (12) Dec 1986: 999-1009.
Es una tcnica de imagen en el mbito de la

Medicina nuclear, similar a la gammagrafa, que en vez
de utilizar rayos gamma usa emisin de positrones.
*10.
Mayayo T, Lovaco F, De Blas V. Estudio ultrasonogrfico de patologa qustica renal. Act. Urol. Esp.
1981; 13.
El trazador que con ms frecuencia se utiliza es el

18 FDG (fluordesoxiglucosa).
11.
Krone K.D., Caroll B., Scrotal ultrasound. Radiol.

Clin. Nort. Am. 1985; 23 (1) 121-139.
Su principal indicacin es el diagnstico de tumores por el aumento de metabolismo de la glucosa.
*12.
Thomsen HS, Morcos SK. Esur guidlines on contrast media. Abdominal imaging 2006. 31:131-140.
Gammagrafa renal
El radionclido que se utiliza es el cido dimercaptosuccnico (DMSA). Se utiliza para el estudio de
localizacin de lesiones renales ocupantes de espacio,
la deteccin de malformaciones y la funcin renal individual y relativa. Tambin se puede utilizar en el estudio diagnstico de la pielonefritis, diferenciando entre
agudas y crnicas.
Angiogammagrafa renal
El radionclido que se utiliza es el DTPA. Nos
informa sobre la perfusin renal y es til en el estudio
de la HTA renovascular, en el seguimiento del trasplante renal y en la oclusin renovascular.
Cistografa
TOMOGRAFA POR EMISIN

DE POSITRONES (PET)
(*) Lecturas recomendadas.
En la actualidad, la indicacin ms aceptada que

tiene en Urologa es la valoracin de masas residuales
en el cncer de testculo despus del tratamiento quimioterpico.
73
captulo 5
Tcnicas endoscpicas
Judith Palacios Ramos

Jos Antonio Gallego Snchez
Mikel Gamarra Quintanilla
Gaspar Ibarluzea Gonzlez
Hospital de Galdakao
Palabras clave: Uretrocistoscopio. Reseccin transuretral. Ureteroscopio. Nefroscopio.

Nefrolitotoma percutnea. Litofragmentacin.
ndice captulo 5
Tcnicas endoscpicas
Endoscopia de la va urinaria baja ..............................................................................................................

Endoscopia teraputica de la va urinaria baja ..............................................................................
Endoscopia de la va urinaria alta ...............................................................................................................
Endoscopia teraputica de la va urinaria alta ...............................................................................
Endoscopia teraputica de la unin pieloureteral ......................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
79
81
85
89
95
103
5.Tcnicas endoscpicas
captulo 5
Tcnicas endoscpicas
ENDOSCOPIA DE LA VA
URINARIA BAJA
Podemos dividir la endoscopia de la va urinaria
baja entre la endoscopia diagnstica y la endoscopia teraputica. Dentro del primer grupo incluiremos a la uretrocistoscopia, que emplearemos para
el diagnstico bajo visin directa de la patologa
tanto de uretra como de vejiga o diagnstico indirecto de la patologa de la va urinaria alta mediante pielografa retrgrada, mientras que dentro del
segundo hablaremos de los sistemas para el tratamiento endoscpico de la patologa de la uretra,
prstata y vejiga.
Por su facilidad de acceso el tramo urinario inferior es de ms fcil acceso y donde se iniciaron las primeras experiencias a la hora de la exploracin endoscpica urinaria, siendo a su vez donde ms se ha generalizado su empleo.
El primer cistoscopio se le atribuye a Bozzini
(1806), siendo el inicio de la carrera tecnolgica de
la endoscopia urinaria. Aquel primer artilugio se compona de dos partes: un contenedor del sistema de
iluminacin que consista a su vez en una serie de
espejos cncavos que lograban transmitir la luz de
una vela hasta el interior de la cavidad, y otra parte
de unos tubos para introduccin en el rgano a
explorar. Segals presenta su espculo uretrocstico
en 1821.
El primer cistoscopio propiamente dicho fue el
presentado por Nitze en 1879, que incorpora un sistema de lente de vidrio separada por amplios espacios llenos de aire, con una iluminacin elctrica en el
extremo ms distal del mismo, as como un sistema de
irrigacin.
A finales de los aos 50, con el descubrimiento de

la fibra de vidrio para la transmisin de la luz, sistema
que se denomina luz fra, se mejora de manera importante la calidad de la visin endoscpica, al lograr la
introduccin de la luz blanca en el interior de los rganos a explorar.
Otro importante avance es el introducido por
Hopkins en 1960, con su sistema de rod lens que consiste en varios cilindros de vidrio con pequeas cmaras de aire intercaladas, con lo que se logra mejorar
an ms la imagen, siendo el sistema en el que se
basan las pticas rgidas actuales.
En 1966 se produce un nuevo avance a tener en
cuenta: el empleo de la fibra ptica para fabricacin
de endoscopios flexibles.
Estas han sido las aportaciones en las que se basa
nuestro proceder endoscpico actual, con pequeas
aportaciones que van dirigidas a la mejora de los equipos, y a facilitar su manejo por parte de los urlogos,
como son los cistoscopios flexibles de ltima generacin
con cmara digital integrada en la punta del elemento
flexible, lo que mejora enormemente la definicin.
ENDOSCOPIA DIAGNSTICA
DE LA VA URINARIA BAJA
Uretrocistoscopia
Consiste en la visualizacin directa de la uretra,
prstata y vejiga, para diagnstico de las enfermedades del tracto urinario inferior.
Asimismo nos permite acceso a la va urinaria alta,
para realizacin de pruebas indirectas, como la pielografa retrgrada, mediante cateterizacin e inyeccin
de contraste a travs del urter.
79
Urologa
Equipo necesario
Puede emplearse instrumental rgido o flexible.
Cada uno de ellos tiene ventajas e inconvenientes. A
favor del instrumental rgido podemos encontrar la
mejor visin debido al sistema de lentes; ms fcil
Figura 1. Las partes que componen el cistoscopio
son la vaina (arriba), El puente (en medio) y la ptica (abajo).
Figura 2. Ejemplo de un cistoscopio flexible.
orientacin espacial durante la prueba; mayor calibre

del canal de trabajo que permite acceso de instrumental, como pinzas de agarre o de biopsia, as como
colocacin de catteres. Componentes de los cistoscopios rgidos: vaina (con llaves para agua y drenaje),
obturador, puente, ptica, fuente de luz (Figura 1).
Por otro lado, los cistoscopios flexibles (Figura 2)
tienen la ventaja de una mayor comodidad para el
paciente, pudiendo realizar la prueba en la consulta con
menos molestias y menor necesidad de anestesia; no es
preciso colocar al paciente en posicin de litotoma;
menor morbilidad. Se componen de haces de fibra
ptica en el interior de un tallo flexible, con el extremo
dirigible desde un control que se maneja con el pulgar.
La imagen de ambos instrumentos se puede transmitir a un monitor de televisin mediante una cmara
de vdeo (Figura 3) que se acopla a la ptica del instrumental. Los instrumentos rgidos ms modernos en
lugar de haces de fibra ptica presenta una videocmara digital en la punta del cistoscopio que transmite la
seal directamente al monitor de televisin.
Tcnica
Antes de iniciar cualquier procedimiento debemos informar al paciente de la prueba a realizar.
La colocacin del paciente depender de si vamos
a utilizar instrumental rgido o flexible, ya que en el primer caso es imperativo el empleo de la posicin ginecolgica, mientras que en el segundo caso emplearemos preferentemente la posicin en decbito supino.
Figura 3. Desde la incorporacin de la cmara a
nuestra prctica se ha facilitado enormemente el
aprendizaje de la endoscopia, as como la ergonoma
en el desarrollo de nuestra prctica.
Previamente hay que explorar el meato, sus posibles malformaciones que dificulten el acceso a la uretra, valorando el calibre del mismo, etc. Hay que valorar balanitis, herpes, as como infecciones urinarias que
podran contraindicar el procedimiento.
Es preciso utilizar una solucin para irrigacin que
nos permita distender la uretra para su correcta visualizacin y facilitar el trnsito a su travs, as como para
lograr una adecuada replecin vesical y una correcta
exploracin de toda la superficie de la mucosa. Puede
emplearse cualquier solucin (suero fisiolgico, agua destilada, etc.), salvo que vayamos a realizar una electrocoagulacin, en cuyo caso emplearemos soluciones con electrolitos que nos lo permitan como la de glicina al 0,4%.
80
Es importante realizar inspeccin de todo el

trayecto de la uretra desde el meato hasta el cuello vesical, descartando posibles estenosis u otras
lesiones.
Hay que identificar la prstata, para ver tamao,
crecimiento bilobulado o trilobulado, crecimiento
endovesical de la misma haciendo referencia de todos
estos datos.
Una vez en la vejiga hay que hacer una visualizacin ordenada de la misma, procurando automatizar
los pasos del procedimiento para no dejar ningn
punto de la vejiga sin explorar, dividiendo sta en
reas y explorando cada una de ellas en su totalidad
antes de pasar a la siguiente. Es importante iniciar
siempre la exploracin en la misma cara de la vejiga,
visualizndolas todas en el mismo orden, lo que nos
permitir estar seguros de no dejarnos ninguna zona
sin ver y nos agilizar el procedimiento hacindolo
ms rpido.
De forma general es importante valorar la capacidad y coloracin de la mucosa de la vejiga, la identificacin de los meatos, dando cuenta de su morfologa y localizacin. De manera ms particular hay que
identificar lesiones sobre la mucosa vesical, litiasis, etc.,
haciendo referencia de la ubicacin de dichas lesiones,
facilitando posteriormente su localizacin.
Si estamos utilizando un instrumento rgido puede
ser necesario el empleo de pticas de diferentes
angulaciones. De manera ideal en estos casos la uretra y la prstata se explorarn con pticas de 0 o
12, la vejiga con la de 30 y para explorar zonas de
difcil acceso de la vejiga, como la cpula vesical, puede
ser de utilidad el empleo de una ptica de 70 de
angulacin.
Si lo que estamos empleando es un cistoscopio
flexible hay que tener cuidado de no perder la orientacin espacial a la hora de referenciar la localizacin
de las lesiones que encontremos.
Una vez que hemos accedido a la vejiga mediante cistoscopia es posible realizar una serie de pruebas
y tcnicas como la pielografa retrgrada, extraccin
de catteres doble J, extraccin de litiasis, tomas de
biopsia, etc.
ENDOSCOPIA TERAPUTICA
DE LA VA URINARIA BAJA
DE LA ESTENOSIS URETRAL
Uretrotoma interna
Se trata de un procedimiento que consiste en
abrir la luz uretral.
Material necesario
El uretrotomo puede ser ciego u ptico. Entre los
primeros, los ms caractersticos han sido los diseados por Maisonneuve (1853) y Otis (1872).
El empleado mayoritariamente es el uretrotomo
ptico ideado por Sachse, el cual se compone de una
vaina metlica, habitualmente de 20-22 ch (empleado
en adultos), con canal de trabajo para introducir un
catter. Dispone de una media vaina externa que
posibilite la colocacin de una sonda vesical al final de
la intervencin, una ptica (0) y un elemento de trabajo que es comn con el del resectoscopio, debiendo sustituir el asa de corte por un cuchillete, que a su
vez puede ser recto o de media luna.
Tcnica
El procedimiento consiste en la apertura de la
estenosis uretral mediante una incisin o una ablacin
por va transuretral hasta tejido uretral sano para que
la cicatriz se ample. Se debe usar suero fisiolgico
como solucin para la irrigacin.
Segn los datos publicados, las estenosis de uretra
bulbar de longitud menor de 1,5 cm, sin asociar
espongiofibrosis profunda y densa, pueden manejarse
mediante uretrotoma interna con tasa de eficacia a
largo plazo de un 74%.
La permanencia del sondaje uretral posterior
oscilar entre 3 y 7 das.
La complicacin ms frecuente es la recurrencia
de la estenosis uretral.
Tratamiento con lser

Se han usado para su tratamiento los lseres de
argn, CO2, KTP, Nd:YAG o holmium:YAG.
81
Urologa
El lser ideal para tratar las estenosis uretrales es

aquel que vaporice totalmente el tejido, sin afectar al
tejido perifrico, sin ser absorbido por el agua y que
se propague fcilmente a lo largo de una fibra. El lser
holmium puede ser til en el tratamiento de algunas
estenosis, en particular en las aisladas y cortas.
Implantes uretrales
Se han empleado tutores de implantacin permanente, como Urolume, con indicaciones restringidas.
DE LA HBP
El empleo de la endoscopia desde un punto de
vista teraputico para el tratamiento de la patologa
prosttica se basa en aplicar un abordaje mnimamente invasivo para reducir la resistencia al flujo de salida
y la obstruccin ocasionada por la hipertrofia benigna
de prstata, mediante ablacin del tejido prosttico
con diferentes mecanismos, de los cuales daremos
unas pinceladas en este captulo, sin pararnos en la
descripcin de las diferentes tcnicas.
Reseccin transuretral de prstata

La reseccin transuretral se desarroll en Estados
Unidos en la dcada de los aos 20. Fue importante el
desarrollo en aquella poca o inmediatamente anterior
a ella de varios componentes. Entre ellos, la lmpara
incandescente por Edison (1879) y el cistoscopio por
Nitze y Lieter (1887), as como el tubo fenestrado por
Hugh-Hampton-Young. Fue importante la invencin por
Forest en 1908 del tubo al vaco que permita la generacin constante de corriente elctrica de alta energa,
que poda ser usada para resecar tejido. Asimismo
Stearns desarroll el asa de tungsteno. Con todo esto
fue McCarthy, en 1932, quien combinando todos estos
descubrimientos logr resecar tejido bajo visin directa.
Equipo necesario
El instrumento que empleamos en la reseccin se
denomina resectoscopio.
Consta de 3 elementos fundamentales que se
engarzan uno sobre otro (Figura 4).
El primero es la vaina, que habitualmente es una
doble vaina, pero que puede ser tambin simple. Su
calibre oscila entre los 9 ch de los instrumentos peditricos y los 28 ch de los de mayor calibre. Nosotros
utilizamos habitualmente el de 26 ch con doble vaina.
La punta (en los de vaina metlica) debe de ser un
material aislado elctricamente para evitar el paso de
la corriente a lo largo de la vaina y evitar as quemaduras. El sistema de doble vaina permite de forma
continuada flujo tanto de entrada como de salida, con
lo que mejora la visin, permitiendo drenaje de la vejiga, ya sea a cada libre como con aspiracin forzada. El
sistema se completa con un equipo de llaves que nos
permite abrir y cerrar la entrada y la salida, lo que nos
interese en cada momento.
Habitualmente la introduccin de la vaina en la
vejiga se realizar con un obturador romo, con lo que
evitaremos traumatismos uretrales innecesarios.
El segundo elemento es el sistema ptico. pticas
entre 0 y 30, en funcin de las necesidades de cada
caso.
El tercer componente es el elemento de trabajo.
Tubo metlico en cuyo interior se fija la ptica, se
ancla el asa de corte y tiene un sistema que maneja el
Figura 4. Ejemplo de resector de doble corriente.
Fig. 1: El arco en C de fluoroscopia en una mesa
radiotransparente de un quirfano convencional es
el sitio ideal para la ciruga renal percutnea.
Posteriormente y en 1976 se desarrol el sistema

de lentes ideado por Hopkins que mejor la llegada
de luz en los procedimientos endoscpicos, al reemplazar los espacios entre las lentes por varillas de
vidrio slidas.
El tratamiento mediante RTU-P se ha popularizado, considerndose hoy en da el Gold Standard para
el tratamiento de la HBP.
82
Figura 5. Reseccin transuretral de la prstata de

inicio anterior. Los fragmentos quedan en la vejiga
para posterior extraccin de los mismos.
Figura 6. Reseccin transuretral de la prstata de

inicio anterior. Los fragmentos quedan en la vejiga
para posterior extraccin de los mismos.
Terapia prosttica con lser

En el momento de su introduccin para el tratamiento de la hiperplasia prosttica las expectativas
que se crearon fueron importantes, sobre todo en los
pacientes. Posteriormente han quedado de manifiesto
las limitaciones de la tcnica. De cualquier forma, el
avance de la tecnologa pueda permitir desempear
un papel ms importante en el manejo de la HBP.
Lser (Light amplification by the stimulated emision
of radiation). El principio del laser se basa en la emisin
de un haz de luz de alta intensidad que bombardea
una caja de resonancia con protones. Los electrones
excitados por el bombardeo de fotones se desintegran
con rapidez y emiten un fotn. Este fotn interacta
con otros tomos en estado de excitacin, con nueva
desintegracin de electrones y emisin de nuevos
fotones. stos poseen las mismas caractersticas y
siguen la misma trayectoria que el fotn incidente. Se
denomina a este fenmeno emisin estimulada de
radiacin y es el principio en el que se basa el lser.
Tipos de lser que pueden emplearse para el tratamiento de la prstata:
propio cirujano para dotarle de movimiento longitudinal al asa. En el elemento de trabajo es donde se
conecta el electrobistur.
En cuanto a la tcnica quirrgica es necesario liquido de irrigacin que permita transmisin elctrica.
Desde 1947 se emplean lquidos de irrigacin no
hemolticos, entre las cuales la solucin ms empleada
es la de glicina al 1,5%.
Hay diversas tcnicas quirrgicas, todas ellas basadas en efectuar la reseccin paso a paso y de manera
sistemtica, las cuales se describirn en otro captulo
(Figuras 5 y 6).
Una incorporacin reciente en nuestra prctica es
la reseccin transuretral con Plasmakinetic, que no
precisa de glicina en el suero de irrigacin, pudiendo
emplearse suero fisiolgico con la consiguiente reduccin del riesgo de sndrome de RTU.
Lser de neodinio: itrio-aluminio-granate (Nd:YAG).

Produce coagulacin trmica de los tejidos con
posterior esfacelacin de los tejidos coagulados.
La curacin completa puede demorarse hasta
3 meses.
Lser de potasio titanil fosfato (KTP). Grado intermedio de vaporizacin y coagulacin.
Lser de holmio: itrio-aluminio-granate. Produce
un corte por vaporizacin del agua tisular, con
menor hemostasia tisular.
Las diferentes fibras se aplican a un sistema endoscpico para realizar la intervencin, empleando en
cada uno de los casos una tcnica diferente, desde la
tcnica de emisin lateral y coagulacin de tejido, hasta
la diseccin prosttica con lser holmio, pasando por la
de lser de contacto.
Colocacin de stents intraprostticos

Se introdujo como sistema no invasivo para la
resolucin de la obstruccin por HBP. Pueden ser una
aportacin a tener en cuenta en algunos casos.
83
Urologa
Ablaciones prostticas transuretrales

con aguja
El objetivo de este mtodo consiste en alcanzar
una temperatura intraprosttica alta mediante la aplicacin de energa de radiofrecuencia de baja magnitud que induce necrosis del tejido hiperplsico. La
tcnica se realiza mediante un instrumento endoscpico diseado con esta finalidad exclusiva. Consiste
en un sistema ptico y unas agujas de radiofrecuencia que se encuentran conectadas a un generador de
ondas de RF monopolares de baja magnitud que
determina una temperatura de 100 C en el rea
blanco.
DE LAS NEOPLASIAS VESICALES
Reseccin transuretral de vejiga
Podemos considerar la RTU de vejiga como un
procedimiento diagnstico y teraputico. Desde el
punto de vista diagnstico se emplea para tomar
muestras de la mucosa vesical y su posterior estudio
anatomopatolgico. A nivel teraputico se indica en el
tratamiento de los tumores superficiales de vejiga.
mediante la ablacin del tejido neoplsico con la energa generada por l. Clsicamente se empleaba el lser
Nd:YAG (neodimio: itrio-aluminio-granate) y ms recientemente el laser Holmium:YAG y el KTP (potasio titanil
fosfato).
DE LA LITIASIS VESICAL
Es una de las patologas descritas en los ms antiguos tratados de medicina, describindose su extraccin por va perineal e hipogstrica.
Fue un interesante avance la introduccin a finales
del siglo XIX del litotriptor de Bigelow, el primero que
incorpora visin directa.
Desde ese momento progresivamente se han ido
incorporando diversos mecanismos litotriptores cada
vez ms potentes y menos lesivos.
Su prevalencia es del 1-2% de los varones operados de HBP.
Equipo necesario
La presencia de clculos vesicales se asocia con

vejiga neurgena, bacteriuria crnica, cuerpos extraos, divertculos vesicales y clculos de las vas urinarias altas.
El equipo necesario no dista mucho del empleado para el tratamiento de la HBP, que hemos descrito previamente. nicamente se recomienda el
empleo de ptica de 30 para su ejecucin.
El tratamiento endoscpico de las litiasis vesicales

puede realizarse a travs de una endoscopia transuretral o bien por va percutnea.
Tcnica
Es necesario un examen de toda la vejiga para
determinar la localizacin de todas las lesiones vesicales.Tambin es necesario el empleo de soluciones isotnicas con glicina, manitol o sorbitol.
Se usan 3 tipos de corriente elctrica: cortante,
coagulante y mixta. Se debe colocar el asa de corte
detrs de la lesin y traccionar de ella hacia el resectoscopio. Es necesario resecar, en este orden, el tumor,
el pedculo y la base.
Vaporizacin con lser

Tambin se ha empleado el lser para el tratamiento de las neoplasias superficiales de la vejiga
84
El mecanismo ms antiguo para tratamiento de

litiasis vesicales es la litotricia mecnica, que se
emplea bajo visin endoscpica, con una ptica de 30.
Desde la dcada de los 60, tras la incorporacin
de la litotricia electrohidrulica, se ha utilizado
ampliamente en el tratamiento de las litiasis vesicales.
Presenta riesgo de perforacin vesical y tiene dificultades para la fragmentacin de litiasis duras y de gran
tamao.
Tambin se ha empleado la litotricia ultrasnica en el tratamiento de las litiasis vesicales. Es ms
segura y efectiva que la litotricia eletrohidrulica, aunque las litiasis de gran dureza siguen resistindose a
este sistema.
En la dcada de los 90 se incorpor la litotricia

neumtica, que se ha demostrado ms efectiva que
las anteriores, incluso con los clculos ms duros.
Asimismo su tasa de complicaciones ha sido muy
escasa.
Tambin el lser se ha incorporado al arsenal
teraputico endoscpico para tratar las litiasis vesicales, utilizndose concretamente para este fin el lser
de holmium:YAG. Es un tratamiento fcil de utilizar,
efectivo y seguro.
CIRUGA ENDOSCPICA DE LA
INCONTINENCIA URINARIA
Consisten en la inyeccin submucosa de materiales
que permitan lograr un aumento de la resistencia de la
uretra para evitar incontinencia de orina ocasionada
por incrementos de la presin abdominal. La inyeccin
es intrauretral. Las tcnicas para la inyeccin pueden ser
intrauretrales o transuretrales, correspondindonos en
este captulo hacer referencia a estas ltimas.
Se indica su empleo en pacientes con deficiencia
intrnseca del esfnter.
Materiales inyectables
Desde mediados del siglo XX se ha tratado de
emplear diversos materiales para uso intrauretral,
como la parafina periuretral empleada en 1955 por
Quackels.
Hoy en da se emplean materiales diversos como
politetrafluoretileno, durasphere, polmeros de silicona
o materiales autlogos (grasa o sangre).
Tcnica
Se realiza mediante el empleo de un uretrocistoscopio, y usando una aguja para la inyeccin del material seleccionado a nivel intrauretral. En los varones la
inyeccin es transuretral, mientras que en mujeres
puede usarse cualquier va (periuretral, transuretral o
percutnea). La inyeccin se realiza en varios puntos
de la circunferencia uretral, por encima del esfnter.
Despus de la inyeccin la luz uretral debe estar
coaptada y dar sensacin de obstruccin. En varones
(generalmente despus de ciruga) debe colocarse
por encima del esfnter externo, y en mujeres debe
localizarse en uretra proximal, en el cuello vesical.
ENDOSCOPIA DE LA VA
URINARIA ALTA
Introduccin
La endoscopia urolgica alta rene a un conjunto
de tcnicas nuevas destinadas al tratamiento de
numerosas enfermedades del urter y el rin.
Los avances tecnolgicos posteriores han llevado
a un descenso de la morbilidad y a un progreso
importante en el tratamiento de numerosas afecciones urolgicas.
Se atribuye a Hugh Hampton Young la descripcin en 1912 de la primera evaluacin endoscpica
del tracto urinario superior. No obstante, la endoscopia de las vas urinarias superiores empez a desarrollarse entre 1979 y 1984 por el impulso de algunos pioneros, entre los cuales destacan Prez Castro:
ureteroscopia; Alken: nefrolitotomia percutnea;
Wickam: endopielotomia, y ODonnell: antirreflujo
endoscpico.
Estas tcnicas revolucionaron las indicaciones
teraputicas de numerosas afecciones urolgicas: litiasis renal y ureteral, estenosis del urter y de la unin
pieloureteral, exploracin y tratamiento de los tumores de la va excretora, tratamiento del reflujo vesicoureteral en nios y adultos, tratamiento de algunos
quistes renales, examen de pacientes con hematuria
de causa desconocida, etc.
Metodologa
La endoscopia de las vas urinarias superiores
consiste en introducir endoscopios rgidos y flexibles
en el urter y las cavidades pielocaliciales con finalidad
diagnstica o teraputica.
Existen dos formas de acceso a las cavidades
renales, que son la va retrgrada, a travs del urter
con un ureterorrenoscopio, y la va percutnea.
No obstante el primer paso que debemos plantearnos ante una actuacin endoscpica es el
conocimiento de cul es el instrumental que se
precisa para dicha intervencin, as como de las
posibilidades y limitaciones del armamentario del
que se dispone.
85
Urologa
Va retrgrada: principio y tecnologa

En la dcada de los 70, Lyon, en colaboracin con
la compaa Richard Wolf Instruments, disean distintos
ureteroscopios rgidos, siendo el primero en atravesar
el meato ureteral de un adulto por va retrgrada utilizando un uretrocistoscopio peditrico. Los primeros
instrumentos tenan 23 cm de longitud con unos dimetros de 13 ch, canal de trabajo 5 ch.
Posteriormente, Prez Castro, en 1979, fue el primero en utilizar un aparato especfico para adultos.
En la dcada de los 80 se van modificando los instrumentos y accesorios. El sistema de visin se vara
para poder visualizar correctamente los instrumentos
a utilizar como electrodos de litotricia o cestillos; las
longitudes llegan a los 40 cm para poder trabajar con
comodidad dentro de la pelvis renal y clices y los dimetros van disminuyendo hasta 8,5-9,5 ch.
En 1989, Dretler publica sus resultados con el uso
de un ureteroscopio semirrgido de tipo telescopado,
con dimetros en el tercio distal de 7,2 ch, en la parte
media 10,2 y de 11,9 ch en la porcin proximal.
El instrumental endoscpico para la ciruga ureteral ha evolucionado en el sentido de disminuir el calibre y aumentar la flexibilidad del mismo, existiendo
actualmente en el mercado ureteroscopios semirrgidos y flexibles, de un calibre tal que hace innecesaria
la dilatacin para su introduccin.
Actualmente existe una amplia gama de ureterorrenoscopios; los ms finos (6 ch) permiten la ureteroscopia en nios. Los aparatos que se utilizan con
mayor frecuencia tienen un calibre de 7,5 a 9,5 ch, son
slidos y estn provistos de canales operadores de
buen dimetro (de 3 a 5 ch).
Los aparatos ms recientes poseen fibras pticas
miniaturizadas, gracias a los cuales es posible disponer
de varios canales operadores con irrigacin de doble
corriente. Por supuesto, todos estos aparatos son
compatibles con un sistema de videocmara mono o
triCCD de alta definicin.
Simultneamente se van desarrollando los ureteroscopios flexibles, apareciendo en 1987 ureterosco-
86
pios de 9,6 ch y 10,8 ch con sistema de irrigacin y

deflexin bidireccional de su extremo.
La utilizacin de fibroureteroscopios flexibles se
encontr al principio con algunos problemas tcnicos:
las fibras pticas no dejaban suficiente espacio para el
canal de irrigacin-operacin. Los aparatos recientes
cuentan con fibras pticas en miniatura, de bajo calibre (de 7,5 a 8,5 ch), pero con un canal operador que
permite una buena irrigacin y el paso de instrumentos eficaces de calibre reducido (sondas de extraccin
tipo Dormia o Segura, fibra lser, electrodo miniatura
para choque electrohidrulico).
El urter se distiende por efecto de la irrigacin y
el aparato progresa con relativa facilidad. La progresin se facilita por la introduccin de una gua rgida
que borra las eventuales sinuosidades ureterales.
La movilidad de la uretra femenina permite alinear el aparato con el urter lumbar, superndose de
este modo la angulacin ureteral creada por los vasos
ilacos. En el hombre, la fijeza relativa del bloque prosttico puede impedir el paso del urter ilaco en el 20
al 30% de los casos.
En la actualidad se desarrollan tcnicas que permiten tratar lesiones pielocaliciales (tumor, litiasis,
divertculo) por va retrgrada.
Ureteroscopios
Ureteroscopios rgidos. En la actualidad, continan
siendo los instrumentos ms operativos, aunque hay
que reconocer que tambin son los de mayor calibre
(entre 8,5 y 14 ch) y, por lo tanto, los ms traumticos. Para facilitar su introduccin en el urter, el extremo distal de los ureteroscpios rgidos es biselado. La
longitud de los ureteroscpios rgidos los divide en
dos grupos: cortos, con longitudes que oscilan entre
30 y 35 cm, y aptos para trabajar a nivel de urter pelviano o sacro, y largos, cuya longitud oscila entre 41 y
43 cm, que se utilizan para acceder al urter lumbar o
a pelvis y clices renales.
Ureteroscopios semirrgidos. Constan de una
vaina metlica con un sistema ptico de transmisin
a travs de fibra ptica, con lo que puede reducirse
considerablemente el calibre del instrumento,
dotndolo de un cierto grado de flexibilidad, que
hace su insercin ms fcil. Actualmente, existen

diferentes modelos con calibres que oscilan entre 6
y 9,5 ch y canales de trabajo entre 2 y 5,5 ch. Se
comercializan en longitud corta (32-33 cm) y largos
(40-43 cm). El gran inconveniente es su fragilidad,
dado su reducido calibre y el componente de fibra
ptica.
Catteres ureterales. Los catteres son radioopacos y vienen marcados cada 5 cm para control
durante su introduccin endoscpica. Pueden ser
de diferente calibre, longitud y material.
Cestas. Son tiles para la extraccin de clculos

ureterales y cuerpos extraos.
Ureteroscopios flexibles. El ureteroscopio flexible

consta de un canal de transmisin de imagen por
fibra ptica, uno o dos canales de iluminacin fibroptica, y un canal de irrigacin y trabajo. Las dificultades de irrigacin al introducir accesorios, su fragilidad y su elevado coste hacen que todava no sea un
instrumental ampliamente utilizado en la mayora de
los centros.
Arco en C radiolgico.
Las complicaciones de la endoscopia por va retrgrada son poco frecuentes, las estenosis son raras (1%)
y en general se corrigen fcilmente por va endoscpica. Las avulsiones ureterales son excepcionales.
Afortunadamente la mayora de las lesiones ureterales pueden ser tratadas de forma conservadora.
Material accesorio
-
Pinzas. Es necesario disponer de diferentes tipos

de pinzas para cubrir las necesidades que se plantean en ciruga endoscpica (pinzas de biopsia, de
clculos y de cuerpos extraos).
Va percutnea:
principio y tecnologa
Sistema de litotricia: Sistema ultrasnico Litotricia neumtica Lser Litotricia electrohidrulica.
El principio del acceso percutneo del rin se

conoce desde hace mucho tiempo. Ferntrom y
Johansson comunicaron en 1976 la primera extraccin de clculos renales a traves de un trayecto de
nefrostoma percutnea.
Ureterorresector. Consiste en un resector con un

calibre de 12 ch, con una longitud de un ureteroscopio, que igual que el resector convencional,
posee una vaina externa, y un elemento de trabajo donde se adapta un asa de corte y coagulacin
mediante su conexin a un electrobistur.
El desarrollo progresivo de variantes tcnicas e

instrumental ha perfeccionado y simplificado la tcnica renal percutnea de tal forma que actualmente es
posible realizar mltiples maniobras diagnsticas y
teraputicas con mnima o nula alteracin del parnquima renal.
Ureterotomo. Para incidir las estenosis ureterales.
Electrodos de coagulacin. Necesarios para la coagulacin de reas sangrantes tras la toma de biopsias o para fulguracin de tumores ureterales.
El acceso percutneo permite introducir endoscopios de grueso calibre en el rin (de 24 a 28 F): nefroscopio operador equipado con dispositivos de litotricia
endoscpica por ultrasonidos, choque electrohidrulico
o choque balistico, resector equipado con asa clsica o
asa de Collins, flibroscopio flexible de 14 18 F, etc.
Guas metlicas. Estn constituidas por una espiral

de alambre enrollada sobre un ncleo central formado por un alambre recto, lo que les confiere
una rigidez longitudinal y una flexibilidad lateral. El
material del que estn constituidas puede ser de
acero inoxidable o recubierto de tefln o hidrogel. En cuanto a la longitud de las guas metlicas,
oscila entre 100 y 260 cm, y el calibre oscila entre
0,045 y 0,025 pulgadas.
Este arsenal permite trabajar bajo control visual

directo numerosas afecciones (clculo, tumor de va
excretora, estenosis, etc.). Los riesgos de complicaciones son relativamente bajos. Las principales complicaciones son: las perforaciones clicas (0,5%) y las
hemorragias arteriales o arteriovenosas (1 al 2%). Las
ltimas a menudo pueden tratarse con embolizacin
radiolgica.
87
Urologa
Metodologa
El principio es la creacin de trayecto transparietorrenal por dilatacin con una gua, introducida en el
rin mediante una aguja que lo atraviesa por la convexidad y a la altura del fondo de una papila, o sea una
zona relativamente avascular.
la dilatacin y el de la incisin. Se puede utilizar

tambin en la estenosis ureteropilicas.
-
Sondas y catteres. Las sondas de nefrostoma

(Pigtail) multiperforadas se introducen percutneamente a travs de una gua metlica, y habitualmente se utilizan para el drenaje temporal renal.
Para el drenaje postoperatorio en ciruga percutnea, son tiles las sondas tipo Nelaton (18 a 22 ch),
que se introducen a travs de la vaina de amplatz y
deben de fijarse con un punto de sutura en la piel.
Arco en C radiolgico.
La puncin se lleva a cabo bajo control radiolgico, o ecogrfico y radiolgico. La mayora de los autores dilata el trayecto con los dilatadores telescpicos
de Alken. No obstante distinguimos tres tipos: metlicos (Alken), plsticos teflonados y de baln.
Actualmente, la mayora de los autores realiza los
tratamientos percutneos en un tiempo operatorio,
con anestesia general o peridural. Por supuesto, siempre es posible realizar tiempos adicionales ante dificultades tcnicas o procedimientos incompletos.
Nefroscopio
Nefroscopio rgido. Consta de un obturador perforado, una vaina con un sistema de irrigacin y aspiracin
continua, y un sistema ptico lateral que puede ser en
ngulo recto, o bien formando un ngulo de 30 grados.
ENDOSCOPIA DIAGNSTICA
DE LA VA URINARIA ALTA
En razn de las posibilidades actuales de las tcnicas de diagnstico por imgenes, la mayora de las
afecciones urolgicas altas no precisan una exploracin endoscpica diagnstica. En la prctica, la endoscopia diagnstica slo se lleva a cabo en las dos circunstancias siguientes.
Tumores
Nefroscopio flexible. Consta de un haz fibroptico,
dos haces de iluminacin fibropticos, un canal de irrigacin - trabajo y un extremo angulable (Figura 2).
Material accesorio
-
Pinzas. Pinzas de biopsia, para extraccin de clculos y para litotricia mecnica.
Sistema de litotricias. Sistema ultrasnico Litotricia neumtica Lser Litotricia electrohidrulica.
Resector percutneo. Generalmente utilizamos el

mismo resector que en el tracto urinario inferior.
Uretrotomo. til para la realizacin de endopielotomas.
Electrodo de coagulacin. Necesario para coagular

pequeas reas biopsiadas o puntos sangrantes.
Catter acucise. Este catter est diseado para el

tratamiento de las estenosis ureterales por va
retrgrada, combinndose dos mecanismos: el de
88
En primer lugar, los tumores de la va excretora,

en cuyo caso es necesario determinar la histologa
antes de optar entre un tratamiento conservador
(eventualmente endoscpico) y un tratamiento radical (nefroureterectoma).
No se deben explorar endoscpicamente los
tumores que, de cualquier modo, sern sometidos a
nefrourecterectoma, teniendo en cuenta los datos
proporcionados por la urografa intravenosa, la tomografa computerizada y la citologa urinaria.
En cambio, es preferible explorar por va retrgrada para biopsia todas las lagunas que sugieren una
lesin benigna, papila ectpica, necrosis papilar, plipo
fribroepitelial y las lagunas tumorales compatibles con
un carcinoma urotelial de bajo grado, eventualmente
accesible a tratamiento conservador, tumor papilar de
pequeo tamao, en particular en caso de rin nico
o de tumor bilateral.
La maniobra ideal sera por va retrgrada con un
ureteroscopio flexible o rgido, de acuerdo a la locali-
zacin del tumor, cuyo canal operador debe permitir

el paso de una pinza para biopsia y un sistema de coagulacin por electrodo o por fibra de cuarzo conectado a un lser YAG.
Hematurias
Las hematurias renales persistentes de causa desconocida constituyen la segunda indicacin de la
endoscopia exploradora. Se trata de pacientes con
hematurias macroscpicas persistentes unilaterales y
sin lesin identificable mediante las tcnicas de diagnstico por imgenes.
La maniobra ideal se realiza por va retrgrada
con un ureteroscopio flexible que permite la exploracin de las diferentes cavidades del rin. Con frecuencia se identifican lesiones benignas angioma
papilar, papilitis hemorrgica que, en la medida de lo
posible, deben tratarse por electrocoagulacin en el
mismo tiempo operatorio.
Se trata de una endoscopia retrgrada difcil, por
lo que en algunos casos se justifica realizarla a ttulo de
exploracin por va percutnea.
Esto permite aprovechar las ventajas de irrigacin
y visin que proporcionan los endoscopios de gran
dimetro que se utilizan por va antergrada.
DE LA VA URINARIA ALTA
DE LA LITIASIS
Litiasis renal clcica (radiopaca)
La mayora de los clculos renales pueden tratarse mediante LEOC, pero se demostr que con
este mtodo aumenta notablemente el porcentaje
de complicaciones cuando el clculo supera los
20 mm de dimetro y/ o cuando tiene un aspecto
coraliforme.
Por este motivo, la ciruga renal percutnea sigue
siendo el tratamiento de eleccin de los clculos de
gran tamao y de los clculos coraliformes. El procedimiento endoscpico se lleva a cabo con anestesia
general o peridural.
Introduccin
La ciruga renal percutnea nace a principios de la
dcada de 1980 con la nefrolitotoma percutnea
(NLP).
A los grupos de Alken y Wickham se les atribuye
la paternidad del mtodo por haber sido los primeros
en reportar series de casos tratados con sistematizacin de la tcnica y la descripcin de los aparatos
necesarios para llevarla a cabo.
Pronto se adoptan las guas rgidas tipo Lunderquist y los dilatadores metlicos coaxiales de Alken.
La indicacin quirrgica.
Seleccin del paciente
En los primeros tiempos, previos a la generalizacin de la litotricia extracorprea por ondas de
choque (ESWL), los casos susceptibles de NLP sencillos eran muy abundantes, habiendo quedado
relegadas hoy en da las indicaciones a los clculos
coraliformes o los que no responden al tratamiento mediante litotricia extracorprea, ya que se
logr tratar mediante ESWL una gran parte de esas
litiasis.
El quirfano de endourologa
Para la prctica de la urologa es suficiente con el
empleo de un quirfano convencional con una mesa
quirrgica radiotransparente y un arco en C con
fluoroscopia (Figura 7). Los quirfanos de endourologa con mesas radiolgicas especficas slo se justifican en unidades de Litotricia con mucho volumen
de trabajo. El quirfano convencional presenta ventajas en cuanto a versatilidad segn nuestro punto
de vista.
El cateterismo ureteral previo

La colocacin de un catter ureteral del 6 7 ch
en la pelvis renal, previo a la NLP, es una maniobra
sencilla en la que se emplean escasos minutos y que
slo aporta ventajas, ya que ayuda en la puncin
percutnea distendiendo la va al irrigarla con solucin fisiolgica mezclada con contraste yodado, lo
89
Urologa
Figura 7. La posicin de Valdivia se puede realizar

combinada con la posicin de litotoma, por lo que
el acceso endoscpico a la va urinaria es total.
El manejo anestsico del paciente en esta posicin
es excelente.
Figura 8. Posicin de Valdivia con bolsa de aire en

el flanco. Se marcan las lneas de referencia en la piel
(12. costilla, pala ilaca. Lnea axilar posterior).
Figura 9. Posicin de Valdivia.
cual nos permite adems ver con exactitud el sitio

de puncin. Asimismo, durante la NLP sirve en
parte de drenaje ayudando a mantener bajas presiones e impide la migracin de fragmentos litisicos
al urter. Por ltimo, en el postoperatorio inmediato ayuda al drenaje de la va en caso de obstruccin
de la nefrostoma o por prdida accidental de la
misma.
De cualquier forma, actualmente accedemos a la
va urinaria simultneamente de forma tanto antergrada como retrgrada gracias al posicionamiento
descrito por nosotros y derivado de la posicin de
Valdivia. De esta manera logramos las ventajas antes
referidas con la simple cateterizacin y adems nos
permite el acceso a posiciones complicadas desde el
acceso percutneo.
Preparacin del campo quirrgico.

Posicionamiento del paciente
El decbito prono fue la posicin adoptada
desde un principio. Para los grupos que practicaban
la puncin ecodirigida el decbito prono simple fue
suficiente. Por el contrario, los grupos que realizaban
la puncin solamente guiada por fluoroscopia precisaban posicionamientos ms complicados con cuas
laterales o cambios de planos de proyeccin radiolgica para la orientacin tridimensional. Esto adems exiga un estudio preciso de la anatoma del
90
rin, siempre sujeta a cambios de un paciente a

otro.
Hacia el ao 1987 comienzan a conocerse otras
posiciones, como la descrita por el doctor Valdivia que
consiste en el decbito supino y colocacin de una
bolsa de aire en el flanco (Figura 8). Se utiliza una
bolsa vaca de irrigacin endoscpica de 3 litros que
se llena de aire para que no interfiera con la visin
fluoroscpica. Para completar el posicionamiento del
paciente, el brazo del lado de la puncin se cruza por
delante girando ligeramente el trax.
Hoy en da nosotros hemos modificado esta posicin de manera que colocamos las piernas sobre perneras, manteniendo la pierna ipsilateral extendida y la
contralateral bastante abducida, lo que nos permite el
acceso simultneo de la va urinaria tanto antergrado como retrgrado (Figura 9).

En ambas posiciones los puntos de referencia para
elegir el punto ptimo de puncin son los mismos:
lnea axilar posterior, cresta ilaca y la ltima costilla. La
puncin debe ser lo ms prxima posible a la lnea axilar posterior pero sin pasar nunca hacia delante.
Figura 10. A Posicin en decbito supino con

bolsa de aire en el flanco. La direccin de la aguja
en la puncin es discretamente hacia arriba, lo que
desconcierta al principio. Con puncin ecodirigida
hay que pinchar la piel lo ms cerca posible de la
lnea axilar posterior y dejarse llevar por el haz de
ultrasonidos. B Posicin en decbito prono.
La direccin de la aguja lleva una inclinacin de 45
con el plano horizontal.
Las ventajas de nuestra posicin son mltiples, ya

desde el punto de vista del manejo anestsico, dar la
vuelta a un paciente anestesiado es siempre una
maniobra complicada y engorrosa. El acceso transuretral a la va urinaria es posible durante toda la intervencin. La puncin ecodirigida es igual de sencilla que
en el decbito prono, controlndose perfectamente
las estructuras interpuestas entre piel y rin.
Instrumental quirrgico
El ecgrafo. El ecgrafo con un transductor de 3,5
MH para ecografa abdominal es un aparato que no
puede faltar en todo Servicio que pretenda realizar
una urologa moderna. Es conveniente estar familiarizado con el ecgrafo para realizar la puncin ecodirigida de la manera ms efectiva posible. La puncin
percutnea ecodirigida se convierte as en un procedimiento seguro y sencillo para multitud de maniobras
diagnsticas y teraputicas en nuestra especialidad.
Las agujas de puncin inicial. Cuando la puncin
inicial es ecodirigida se utiliza una aguja que permita
directamente el paso de una gua de 0,038 que normalmente corresponde a un calibre 17,5 gauge, equivalente a un dimetro de 1,3 mm.
La Puncin Percutnea Ecodirigida

La dificultad de acceso percutneo al cliz deseado ha sido siempre la parte ms compleja de la ciruga renal percutnea. Desde un principio hemos realizado la puncin inicial guiada por ultrasonidos. El
control de estructuras anatmicas interpuestas entre
piel y rin slo es posible con este mtodo.
Conviene explorar previamente al paciente en la
consulta, estudiando la anatoma ecografica del rin
y estructuras vecinas y los posibles puntos de puncin. Con el paciente colocado en la posicin deseada, decbito prono o supino con bolsa de aire
(Figura 10), marcamos con rotulador las lneas de
referencia (Figuras 8 y 9).
Colocamos el transductor buscando en esta zona

una ventana acstica que nos permita conseguir un
corte longitudinal del rin. Hay que fijarse bien en la
direccin del haz de ultrasonidos que nos la marcar
la inclinacin de la sonda. Introducimos la aguja en la
piel en la zona antes marcada lo ms prximo posible a la lnea axilar posterior pero sin sobrepasarla
hacia delante. Si tenemos catter colocado y la va
rellena de suero con contraste, hay quien adems
aade azul de metileno, que veremos salir al retirar el
obturador de la aguja. Si no hemos colocado catter
tendremos que ver salir orina. En clculos que ocupan toda la va al contactar con la piedra hay que
inyectar suero ligeramente contrastado para asegurarnos del punto de puncin y distender un poco la
va para que pase la gua.
Las guas metlicas

El mtodo Seldinger se realiza con guas flexibles,
lo que provoca acodaduras en el trayecto durante la
dilatacin. Pronto empezaron a utilizar varillas metlica
rgidas con extremo distal flexible, guas de Lunderquist,
lo que permite una dilatacin del trayecto en sus primeras fases mucho ms fcil y segura.
Hoy da existen multitud de variantes como las
guas teflonadas semirrgidas muy tiles y menos
traumticas.
91
Urologa
Figura 11. De izq. a dcha.:Vaina de Amplatz 28 ch

sobre nefroscopio 26 ch perfectamente ajustada.
Baln de dilatacin de trayecto de nefrostoma con
su vaina de 30 ch. Dilatador de Amplatz 30 ch con
su vaina de 32 ch. Dilatadores coaxiales de Alken
con vaina de Amplatz de 32 ch. Se aprecia
claramente el espacio entre el ltimo dilatador y la
vaina. Para introducir la vaina, sta debe ir perfectamente calzada sobre el dilatador, de lo contrario produciremos lesiones importantes en el parnquima renal.
Figura 12. Los modernos panendoscopios se

basan en una ptica nica de 12 a la que se
acoplan todos los artilugios para la endoscopia
transuretral y percutnea. Utilizados como
nefroscopios con vainas de distintos calibres son
considerablemente ms largos que los tradicionales.
Dilatacin del trayecto
hasta la actualidad. Hay algunos modelos que tienen el

extremo de la ptica poco protegido y si se utiliza
mucho pinzas para sacar fragmentos se daan con facilidad. En los ltimos aos han aparecido los panendoscopios que permiten adaptar una ptica y un canal de instrumentacin rgido a cistoscopios, nefroscopios, relectores y ureterotomos de distintos calibres (Figura 12).
Los dilatadores coaxiales telescpicos de Alken. Introducidos tambin desde el principio con la sistematizacin de la tcnica han demostrado ser el mtodo ms
seguro, eficaz y econmico, por lo que siguen en
vigencia (Figura 2).
Los dilatadores teflonados de Amplatz. Derivados de
los dilatadores del mtodo Seldinger y adaptados hasta
conseguir la introduccin de vainas del 30 32 ch.
Los balones de dilatacin a alta presin. Son excelentes mtodos de dilatacin cuando hay espacio en
la va para introducirlos. Llevan su vaina de Amplatz
incorporada que se desliza por encima del baln una
vez hinchado simplificando el mtodo. Es necesario
para su utilizacin que haya espacio en la va urinaria.
Nefroscopios
Nefroscopios rgidos. Inventados desde el principio
por todas las marcas comerciales para la NLP con canal
de instrumentacin rgida. Apenas se han modificado
92
Nefroscopios flexibles. La calidad de estos instrumentos es una de las cosas que ms ha mejorado en
los ltimos aos. Su utilizacin en nefroscopia sobre
vaina de Amplatz con adaptador de Rutner o bien con
bomba de perfusin tipo Ureteromat permite explorar prcticamente todos los rincones de la va urinaria
y lo que es ms importante lavarlos (Figura 2).
La utilizacin de pinzas de agarre o de dormias en
los clices ya es un asunto ms problemtico, pero el
empleo de litotricia electrohidrulica en litiasis blanda
como las estruvita, matriz mucoproteica, fosfato clcico o dihidrato, y siempre bajo visin directa es muy
efectivo y seguro.
Figura 13. Es muy difcil utilizar pinzas y dormias

en clices a travs de instrumentos flexibles. El
empleo del lser es un gran avance a la hora de
acceder a los puntos ms inaccesibles, donde se
podr fragmentar la litiasis o destruir lesiones
tumorales.
Sistemas de litofragmentacin
intracorprea
Litotricia ultrasnica. Una varilla rgida con canal de
succin permite, mediante energa ultrasnica, ir pulverizando el clculo y aspirando los fragmentos a la
vez. Es el sistema con el que comenz la NLP. Es poco
eficaz con las litiasis duras no pudiendo con las de
oxalato clcico monohidrato. Slo se puede utilizar
con instrumentos rgidos.
Litotricia electrohidrulica. Se haba utilizado ya
anteriormente a la NLP en vejiga. Nos permite usar
electrodos de hasta 3 ch utilizables en instrumentos
flexibles. Se basa en la creacin de ondas de choque
no enfocadas en medio lquido. Tiene riesgo de provocar daos si contacta con el tejido. Permite fragmentar litiasis de mediana dureza.
Litotricia neumtica. Es un martillo neumtico en
miniatura. Utiliza aire comprimido para movilizar el percutor que a su vez moviliza la barra que golpea a la litiasis. Nos permite fragmentacin de litiasis de gran dureza, con la desventaja de poder trabajar slo a travs de
instrumental rgido. Es un sistema muy seguro y eficaz.
El lser Holmium es el complemento ideal para la

litiasis caliciliales duras y abre un gran abanico de posibilidades para la utilizacin de instrumental flexible en todos
los rincones de la va urinaria, y con todo tipo de patologas, pero su gran inconveniente es el precio (Figura 13).
El canal de instrumentacin.
La vaina de Amplatz
En un principio se utilizaron nefroscopios con sistema Iglesias. Se introduca la vaina externa por encima del ltimo dilatador coaxial, que se empleaba
como canal de instrumentacin.
Es ms cmodo el empleo de la vaina de Amplatz,
que es un cilindro de material plstico que se pasa
sobre el ltimo dilatador de Amplatz o sobre el baln
de dilatacin, permitiendo estabilizar un canal de trabajo a travs del cual introduciremos el nefroscopio
que interesa que sea de un calibre notablemente inferior al de la vaina con objeto de trabajar a baja presin y que la misma corriente de lavado extraiga los
fragmentos durante la intervencin.
La litotricia electrocintica. Se basa en el mismo principio de transmisin de la energa cintica que en el sistema anterior, pero en lugar de aire comprimido utiliza
electroimanes para producir el golpe. Su utilizacin es
todava ms simple e igualmente segura y eficaz.
Lser Holmium. Este tipo de lser a diferencia de
otros lseres de colorante es capaz de fragmentar
todo tipo de clculos. Puede usarse con todo tipo de
instrumentos rgidos o flexibles. Emite una longitud de
onda de 2.100 nm cuya principal caracterstica es su
alta absorcin en el agua, lo que redunda en una penetracin muy superficial de aproximadamente 0,5 mm,
lo que reduce el riesgo de dao trmico en los tejidos circundantes.
Se tiene que usar siempre bajo visin directa y en
contacto con la piedra.
El tubo de nefrostoma
Al concluir el procedimiento se coloca un tubo de
nefrostoma de un calibre lo ms grande posible al
objeto de realizar hemostasia en el trayecto y ofrecer
un buen drenaje.
93
Urologa
Litiasis ureteral clcica (radiopaca)

Los clculos pequeos poco sintomticos deben
recibir tratamiento mdico, pero los clculos de gran
tamao o muy sintomticos necesitan tratamiento urolgico activo.
La eficacia de la litotricia es excelente, con la condicin de que el clculo no sea demasiado grueso
(< de 6 a 8 mm) ni demasiado duro (oxalato dihidrato). En la prctica se admite que la ureteroscopia retrgrada con fragmentacin del clculo y extraccin de los
restos es actualmente el procedimiento ms eficaz para
los clculos pelvianos. En efecto, en este segmento del
urter, la introduccin del ureteroscopio es en general
fcil y el porcentaje de complicaciones muy bajo.
Tcnica
Preparacin del paciente
A los pacientes que van a ser tratados mediante
ureteroscopia debe habrseles realizado un estudio
radiolgico previo: urografa intravenosa; la ecografa
tambin puede ser til.
Los pacientes deben estar afebriles y la orina
debe ser estril.
Contaremos en la sala de operaciones con un
arco en C, y el personal deber estar radioprotegido.
Colocacin del paciente

Una vez anestesiado el paciente, es colocado en
posicin de litotoma. La pierna del lado a tratar se
coloca en posicin endoscpica habitual, la pierna
contralateral levantada y en abduccin. Otros prefieren la pierna contralateral baja.
Dilatacin ureteral
Depende del tipo de uretroscopio que vayamos a
utilizar. En casos de calibre reducido, 9,5 ch o menor,
la dilatacin no es absolutamente necesaria.
Comenzamos con la introduccin de una gua
metlica flexible 0,038, introducida hasta el clculo o
bien sobrepasado ste. Si existen dificultades de
sobrepasarlo puede ayudarnos la colocacin de un
catter ureteral recto. La irrigacin del instrumento
ser con solucin salina, que entrar por gravedad o si
es necesaria mas presin mediante bomba.
94
Una vez situada la gua se procede a la dilatacin

del meato y trayecto intramural.
Actualmente tenemos varios sistemas para conseguir la dilatacin del trayecto intramural del urter
que se realizan en un tiempo en el mismo acto quirrgico, que son: la dilatacin con baln, los dilatadores faciales flexibles, los dilatadores metalicos y la dilatacin hidrulica.
Nuestro Servicio utiliza la dilatacin con balon. Son
catteres de baln que se fabrican en distintos calibres
y longitudes sirvindonos para la dilatacin de la unin
ureterovesical o de reas estenticas ureterales.
Introduccin del Ureteroscopio

El ureteroscopio va ascendiendo hacia el clculo.
Lo aconsejable es ascender con el instrumento paralelo a la gua metlica.
Una vez frente al clculo debemos decidir si lo
extraemos mediante pinzas o cestillo o bien lo tratamos con un sistema de litotricia.
Ureteroscopio rgido. Cuando hemos dilatado el
trayecto intramural, y habiendo dejado la gua metlica, se introduce el ureteroscopio a travs de la vejiga.
Identificaremos el meato ureteral siguiendo la gua. La
introduccin del instrumento por el meato ureteral la
podremos hacer de dos maneras, rotndolo de 90 a
180 grados para que su parte roma se deslice sobre
el suelo ureteral, o levantando el orificio metico con
la gua metlica empujada mediante la porcin superior del instrumento.
Ureteroscopio flexible. Se puede introducir a travs
de una gua metlica, a travs de un dilatador o de
forma directa.
Extraccin del clculo

La extraccin del clculo depende fundamentalmente del tamao, grado de impactacin, composicin y estado de la va. Si el clculo tiene un tamao
adecuado a la luz ureteral puede extraerse ayudado
por pinzas de cuerpos extraos. La extraccin debe
ser cuidadosa, bajo control visual y evitando maniobras forzadas que pueden lesionar la pared ureteral.
En casos en que el el tamao excesivo del clculo
o su enclavamiento en la pared ureteral impida que el
sistema de aprehensin utilizado logre la extraccin, es

aconsejable la litotricia para fragmentarlo a un tamao
ms reducido. Los dispositivos de fragmentacin (en
particular la litotricia balstica) son muy eficaces y en
general es posible extraer la mayora de los fragmentos
del clculo, lo cual le permite al paciente volver a su
domicilio en 24 horas despus de la ureteroscopia. A
la altura del segmento lumbar la ureteroscopia es ms
difcil y ms riesgosa, especialmente en el varn.
Colocacin del catter ureteral

tras la ciruga
La colocacin de un catter tras la ciruga es aconsejable para evitar obstrucciones ureterales y facilitar el
drenaje de lquidos con la consiguiente disminucin del
dolor postoperatorio sobre todo si la ureteroscopia ha
sido larga. Lo ms fcil es la colocacin de un catter
sobre la gua colocada al comienzo del procedimiento.
La fluoroscopia servir para asegurarnos la colocacin.
El catter se deja 24-48 horas si no ha habido lesin
ureteral, si sta ha sucedido, se dejar un doble J de 3 a
6 semanas, realizndose antes de su retirada una evaluacin radiolgica.
Cuidados postoperatorios
Despus de la ureteroscopia y la litotricia suele
dejarse un catter ureteral durante 24-48 horas para
evitar el edema y el dolor postoperatorio, si han existido lesiones en la pared ureteral es mejor dejar colocado un doble J.
Complicaciones
Las complicaciones de la ureteroscopia van ligadas
al periodo de aprendizaje. Podemos destacar la presencia de falsa va, perforacin, dolor postoperatorio,
fiebre/sepsis, estenosis, avulsin ureteral, necrosis
asptica del urter y rotura de instrumentos...
este tratamiento fracasa y es necesario plantear una

alternativa. Puede realizarse alcalinizacin in situ: basta
con efectuar una nefrostoma percutnea de pequeo
dimetro con anestesia local y despus, a travs de
este acceso percutneo mnimo, perfundir el rin
con suero bicarbonato al 14 por mil.
Por lo general, el clculo se disuelve en pocos das.
El procedimiento lleva tiempo y puede ser preferible el
tratamiento endoscopico clsico para resolver el problema ms rpidamente, ya sea por va retrgrada
(clculo ureteral) o por va percutnea (litiasis renal).
La litiasis cistnica constituye un problema aparte, ya
que el tratamiento alcalinizante es poco eficaz. Esta litiasis recidivante a menudo resiste la ESWL y con frecuencia es necesario recurrir al tratamiento endoscpico.
DE LA UNIN
PIELOURETERAL
La estenosis de la unin pieloureteral consiste en
una obstruccin del paso de la orina de la pelvis renal
a urter que comporta una dilatacin progresiva pielocaliciliar y empeoramiento de la funcin renal segn
grado y duracin de la obstruccin.
La mayora de las hidronefrosis congnitas o
adquiridas por estenosis de unin pieloureteral se
pueden tratar endoscpicamente (excepto en nios
muy pequeos). La tcnica se basa en el principio de
Davis: regeneracin del urter mediante el contacto
con una sonda tutora, previa incisin longitudinal de
toda la pared uretral.
Endopielotoma percutnea
Resultados
Es alto el porcentaje de xitos en el tratamiento de
los clculos ureterales situados a nivel distal (80-90%),
en el urter medio el porcentaje de xitos se reduce
entre un 50-80%. En el urter proximal ese porcentaje es an ms bajo.
Litiasis radiotransparente
Tericamente, los clculos radiotransparentes ricos pueden tratarse con disolventes, pero a veces
La transposicin del principio de Davis a la endoscopia fue realizada por Wickam y Ramsay, quienes
describieron la endopielotoma percutnea.
El procedimiento se efecta por va percutnea
bajo control visual. La unin se corta a lo largo de 2 a
3 cm con lmina fra de un uretrotomo ptico, o con
asa de punta de un resectoscopio, cortando igual longitud de pelvis y de urter hasta ver el tejido periureteral. Se debe realizar el corte en posicin posterola-
95
Urologa
teral para evitar lesionar vasos aberrantes en posicin

anterior, presentes en un 30-40%, llegar hasta grasa
peripilica y visualizar una amplia y correcta apertura
de la pelvis y urter sano.
El corte se puede realizar mediante el uretrotomo de Sachse, uretrotomo flexible, acucise o lser de
Neodimio-Yag.
Despus se coloca una sonda tutora de 10 a 12 F
durante 6 semanas (catter doble J de calibre variable).
Durante 4 das se deja una sonda de nefrostomia
hasta que desaparece la extravasacin. Con cualquiera de las dos tcnicas los resultados publicados por los
principales autores son similares, con alrededor del
80% de xitos. Los resultados parecen ser mejores
para las estenosis postoperatorias (85%) que para las
estenosis primitivas (75%).
(75% de xitos). Los resultados son mejores en el tratamiento de las estenosis secundarias (85%) que en el
de las estenosis primarias (70%).
El nmero de complicaciones es baja, sobre un 1%
relacionadas con hemorragia por lesin de vaso arterial o venoso periureteral o peripilico y un 15% relacionadas con los catteres: colocacin incorrecta,
infeccin, obstruccin, etc.
Van Cangh et al presentan unos buenos resultados, del 95% en los casos de hidronefrosis leve y sin
vaso polar, a un 39% en aquellos con gran hidronefrosis y secundarios a vaso polar.
El fracaso de la tcnica se evidencia, en la mayora
de los casos, en los primeros seis meses despus de
retirar el tutor ureteral. La hidronefrosis severa, vaso
polar o estenosis secundaria superior a 2 cm se consideran factores de mal pronstico.
Endopielotoma retrgrada
Es posible cortar la unin por va retrgrada con
ayuda de un ureteroscopio operador de 12,5 F. La
tcnica es difcil en el varn pero bastante sencilla en
la mujer, sobre todo si previamente se coloca una
sonda en doble J para dilatar el urter. No obstante,
siempre resulta difcil controlar la profundidad de la
incisin. En principio, este procedimiento slo se preconiza para las estenosis fibrosas postoperatorias en
la mujer.
El catter acucise es un dispositivo especial, desarrollado por Clayman, que permite cortar la unin
pieloureteral por va retrgrada bajo control fluoroscpico. La tcnica es simple: en la estenosis se coloca
un catter baln a baja presin. En la superficie del
baln hay un electrodo de 150 m de dimetro y de
3 cm de largo. Con este electrodo, activado durante
1 a 3 segundos por la corriente de corte de un bistur elctrico, se practica una incisin en la estenosis.
Inmediatamente despus del paso de la corriente
elctrica, el baln, que presentaba una muesca a la
altura de la estenosis, adopta una forma cilndrica.
Despus de retirar el baln se coloca una sonda
tutora de doble J durante 6 semanas, preferentemente de 10 a 12 F de dimetro. Los resultados son similares a los obtenidos con el tratamiento percutneo
96
ENDOSCOPIA TERAPUTICA:
ESTENOSIS URETERAL
El tratamiento endoscpico puede intentarse en
casi todos los casos.
Dilatacin
El procedimiento ms simple es la dilatacin con
un baln de alta presin, seguida de la colocacin de
una sonda tutora de gran dimetro que se deja durante 6 a 8 semanas.
La principal dificultad es atravesar previamente la
estenosis con una gua, que se puede introducir por
va retrgrada, por va percutnea o por va mixta en
vaivn. La utilizacin de guas hidrfilas ha facilitado
considerablemente el paso de las estenosis acentuadas y acodadas.
Generalmente la maniobra se efecta solamente
con control fluoroscpico. Despus de franquear la
estenosis, la gua se puede sustituir por una gua semirrgida que facilita mucho las maniobras de dilatacin
y de intubacin. Para predilatar la estenosis se pueden
utilizar bujas tipo Marberger e inmediatamente despus un baln de angioplastia, inflado a 12 14 atmsferas durante 10 minutos.
A continuacin se debe colocar una sonda tutora

estable, por lo general un doble J de gran dimetro
(de 8 a 12 F), durante 6 semanas. Se obtiene un porcentaje global de xitos del 60%. Ante el fracaso se
puede repetir el tratamiento endoscpico, recurrir a
la ciruga o conformarse con un simple doble J que se
debe cambiar cada 3 4 meses.
Todo depende del cuadro (estenosis neoplsicas,
estenosis por radiacin o estenosis benignas) y de las
posibilidades quirrgicas.
DE LOS TUMORES DE LA
VA EXCRETORA
Tumor benigno y seudotumor
Las lesiones benignas de la va excretora son infrecuentes, pero es preciso detectarlas para evitar las
nefroureterectomas en exceso.
Endoureterotoma retrgrada
El tipo de mtodo endoscpico se elige de acuerdo a la localizacin de la lesin. Las lesiones ureterales se tratan por va retrgrada.
Se basa en el principio de Davis (igual que la

endopielotoma retrgrada). Su prctica suele ser delicada a raz del dimetro elevado del ureteroscopio
operador (12,5 F), que dificulta el paso del meato y el
urter intramural.
Despus de la biopsia se puede resecar la lesin

completamente con un ureterorrenoscopio operador
de 12,5 F, o se puede hacer una fotocoagulacin simple con lser YAG utilizando la mitad de la energa
necesaria para la vejiga.
En las estenosis cortas (>1 cm) y bajas (urter

plvico) se puede obtener un porcentaje de xitos
superior al 70%, siempre que el procedimiento se realice de entrada y no despus del fracaso de una simple dilatacin previa.
Es preferible drenar el urter a travs de una

sonda en doble J, para evitar el desarrollo eventual de
una estenosis.
Por lo tanto, este procedimiento debe practicarse

en primera intencin siempre que sea tcnicamente
realizable.
ESTENOSIS DE LA UNIN URETEROILEAL O URETEROSIGMOIDEA
Aproximadamente el 20% de las anastomosis ureterointestinales progresan con rapidez variable hacia
la estenosis despus de la ciruga. La reoperacin de
estas estenosis es difcil y por eso siempre se debe
intentar el tratamiento endoscpico.
Por lo general, la estenosis se atraviesa con una
gua hidrfila introducida por va percutnea.
Despus se dilata con un baln de alta presin
montado en una gua semirrgida y se drena durante 8 semanas con un tubo transnefro-pieloureteroileal de 8 0 10 F. Los resultados inmediatos suelen ser buenos pero con un alto porcentaje de
recidiva.
Carcinomas uroteriales
de la va excretora
La nefroureterectoma radical es el tratamiento
de eleccin para el tumor transicional del tramo urinario superior. Sin embargo, en algunos casos seleccionados, a pesar del riesgo de recidiva del 15 al 45%
segn las publicaciones, el tratamiento conservador
puede estar justificado. Se lo puede llevar a cabo con
xito por va retrgrada en caso de lesin ureteral, o
por va percutnea en caso de lesin pilica. El riesgo
de contaminacin del tracto parece menor.
El verdadero problema es la seleccin de las indicaciones. Se aconseja tratamiento conservador del
tumor con las siguientes caractersticas: nico, bajo
grado y estadio, localizado, sin presencia de CIS y situado en pelvis renal o urter. Las indicaciones indiscutibles estn representadas por las lesiones en rin
nico, las lesiones bilaterales simultneas, los pacientes
con insuficiencia renal y los que no pueden o no quieren ser tratados mediante una nefroureterectoma.
Los tumores del tracto urinario superior pueden
abordarse por va antergrada o retrgrada. El abor-
97
Urologa
daje elegido depende en gran parte de la localizacin

y el tamao del tumor. Por lo general, el abordaje por
ureteroscopia retrgrada se emplea en los tumores
ureterales y renales de escaso volumen. El abordaje
percutneo antergrado es el preferido para los tumores ms grandes del urter superior o del rin o para
los que no es posible manipular en forma adecuada
por abordaje retrgrado debido a su localizacin.
fiable hacia la mayora de las porciones del tracto urinario. Estos ureteroscopios suelen emplearse en el
urter superior y el rin, hacia donde el ureteroscopio rgido no puede pasar. Los ureteroscopios flexibles
presentan limitaciones tcnicas como un pequeo
campo de accin, que limita el flujo de irrigacin y el
dimetro de los instrumentos de trabajo. Las otras
limitaciones del ureteroscopio flexible son el acceso
reducido a determinadas reas del rin.
El abordaje ureteroscopico
Metodologa
El abordaje ureteroscopio para los tumores fue
descrito por primera vez por Goodman en 1981 y por
lo general est indicado para los tumores ureterales y
renales ms pequeos. La ventaja del abordaje con
ureteroscopio es la menor morbilidad en comparacin
con la de los procedimientos percutneos y la ciruga
abierta, con el mantenimiento de un sistema cerrado.
Las principales desventajas de un abordaje retrgrado se relacionan con el hecho de que se emplean
instrumentos ms pequeos. Los endoscopios mas
pequeos tienen un campo visual ms limitado y un
menor campo de accin, por lo tanto limitan la capacidad para extirpar tumores grandes y para obtener
muestras profundas para una estadificacin adecuada.
Adems, algunas porciones del tracto urinario superior, como los clices del polo inferior, no pueden ser
alcanzados de forma adecuada con estos instrumentos.
Tcnica
Existe una amplia variedad disponible de instrumentos ureteroscopios, cada uno de ellos con sus
ventajas y desventajas.
En general, los ureteroscopios rgidos se utilizan
sobre todo para las porciones distal y media del urter. El acceso a la porcin ureteral superior y al rin
con un endoscopio rgido es poco fiable, sobre todo
en el paciente masculino. Los ureteroscopios ms
grandes y rgidos permiten una mejor visualizacin
porque su campo visual e irrigacin son mayores. Los
ureteroscopios rgidos ms pequeos (8 ch) no suelen requerir una dilatacin activa del orificio ureteral.
Actualmente se encuentra disponible una nueva
generacin de ureteroscopios flexibles, ms pequeos
que los 8 F, y que permiten un acceso simple y con-
98
Evaluacin endoscpica y toma de muestra citolgica urinaria. Se realiza la cistoscopia y se inspecciona la vejiga en busca de patologa vesical concomitante. Se identifica y se inspecciona el orificio ureteral en
busca de hematuria. Se pasa directamente un ureteroscopio de pequeo calibre (6,9 a 7,5 ch) en el orificio ureteral y se inspecciona el urter distal en busca
de cualquier lesin. Se emplea el ureteroscopio flexible para visualizar el resto del urotelio.
Si el urter no acepta el ureteroscopio ms
pequeo, se requiere una dilatacin activa del urter.
Cuando un tumor protuye del orificio ureteral, puede
realizarse la ablacin ureteroscpica completa del
tumor o una reseccin agresiva transuretral de casi
todo el tumor distal, con lo que se obtienen resultados aceptables.
Tratamiento
Se puede emplear para extirpar el tumor un
resectoscopio ureteroscopio. En las porciones superior y media del urter debe tenerse especial cuidado
porque la pared es muy delgada y proclive a la perforacin. Los resectores ureterales suelen ser de 12 F y
requieren una mayor dilatacin del orificio ureteral.
El tumor puede ser extirpado empleando lser o
energa por electrocauterizacin. Se est popularizando el uso de energa lser con fuentes de neodimio:
itrio-aragon-garnet (Nd:YAG) u holmio:YAG. Pueden
ser administradas a travs de ureteroscopios pequeos y flexibles sin alterar de manera significativa el
flujo de irrigacin o la deflexin de la cmara.
El lser con holmio:YAG es adecuado para el urter. La penetracin del tejido es menor a 0,5 mm y
permite la ablacin tumoral con una hemostasia excelente y un riesgo mnimo de lesin de todo el grosor
del urter; no obstante, su escaso poder de penetracin determina que no resulte til en los tumores ms
grandes, especialmente los de pelvis renal. Los parmetros que ms a menudo se utilizan con el holmio:YAG son una energa de 0,6 a 1 joule con una frecuencia de 10 hertz. El lser con neodimio:YAG tiene
una penetracin tisular de hasta 5 a 6 mm.
En contraste con el lser con holmio:YAG, que elimina el tumor, el lser con Nd:YAG acta por necrosis
coagulativa con el posterior desprendimiento del tumor
necrtico; el margen de seguridad es significativamente
ms bajo y puede limitar su uso en el urter, donde la
pared ureteral es ms delgada. Los parmetros que se
utilizan ms a menudo con el lser con Nd:YAG son
15 watts para 2 segundos para eliminar el tumor y de
5 a 10 watts para 2 segundos para la coagulacin.
Resultados
Muchas series han demostrado la seguridad y la
eficacia del tratamiento ureteroscpico del carcinoma
de clulas del epitelio de transicin del tracto superior. En una revisin de la literatura sobre 205 pacientes (Tawfiek y Bagley, 1997) las tasas globales de recurrencia en el caso de las lesiones de la pelvis renal y
del urter eran del 33 y el 31,2%, respectivamente, y
el riesgo de recurrencia vesical era del 43%.
Las complicaciones especficas de la terapia ureteroscpica eran la perforacin ureteral, que poda
manejarse con un tutor ureteral interno y la estenosis
ureteral. Las tasas de complicaciones han descendido,
probablemente por el uso de endoscopios ms
pequeos, mejora de las fuentes de energa lser y
avances en las tcnicas endoscpicas.
Otro interrogante es si la ureteroscopia favorece
la progresin o la extensin de la enfermedad a otras
superficies uroteliales o sitios metastsicos. Hedin y
cols. (1999) no hallaron un riesgo mayor de enfermedad metastsica en un grupo de pacientes en quienes
se haba realizado una ureteroscopia antes de la
nefrourecterectoma en comparacin con un grupo
que haba sufrido solo la nefroureterectoma.
tumores ms grandes localizados cerca de la pelvis

renal, el urter proximal o ambos.
La principal ventaja del abordaje percutneo es la
capacidad para emplear instrumentos ms grandes
mediante los cuales sea posible extirpar un volumen
tumoral mayor en cualquier porcin del sistema colector renal.
Un abordaje percutneo puede evitar las limitaciones de la ureteroscopia flexible, especialmente en sistemas caliciales complicados o reas de difcil acceso.
Con el abordaje percutneo es posible mantener
el tracto de nefrostoma establecido para la nefroscopia postoperatoria inmediata y la administracin de
tratamiento tpico adyuvante.
Las principales desventajas son la mayor morbilidad en comparacin con la ureteroscopia y el potencial para la siembra tumoral fuera del tracto urinario.
Tcnica
Establecimiento del tracto de nefrostoma. Se realiza una cistoscopia y se coloca un catter ureteral de
punta abierta en la pelvis. Se inyecta contraste para
definir la anatoma calicial y se establece un tracto de
nefrostomia a travs del cliz escogido. La puncin
directa lejos del tumor permite un mejor acceso a los
tumores de los clices perifricos. Cuando el rea
afectada se encuentra en la pelvis renal y la porcin
superior del urter, lo mejor es establecer un acceso
en la porcin superior o media del polo para permitir el manejo de la cmara a travs del sistema colector y hasta la unin ureteropilica. Se dilata el trayecto empleando una dilatacin secuencial (Amplatz) o
con baln para acomodar una sonda de 30 F.
Se introduce un nefroscopio, se toma el catter ureteral, se le extrae del tracto y se le cambia por una gua
proporcionando un control tanto antergrado como
retrgrado. La nefroscopia completa se realiza empleando endoscopios rgidos y flexibles segn necesidad.
Tratamiento
El abordaje percutneo
El abordaje percutneo fue descrito por primera
vez por Tomera en 1982 y suele estar indicado en
Tras ser identificados, los tumores son extirpados

mediante una de las siguientes tres tcnicas. La primera consiste en la extirpacin mediante biopsia fra.
Otra alternativa consiste en la utilizacin de un asa
99
Urologa
recortada de un resectoscopio para eliminar el tumor.

Este abordaje puede ser ms efectivo en los tumores
ms grandes. En la tercera tcnica se utiliza un endoscopio rgido o flexible, se biopsia el tumor y se trata
con lser holmio:YAG o Nd:YAG a 25 o 30 watts.
Cualquiera que sea el abordaje empleado, se deja
colocado un tubo de nefrostoma. Este acceso puede
utilizarse para una segunda revisin nefroscpica
durante el seguimiento para garantizar la extirpacin
completa del tumor.
La mayora de los autores coincidirn en que el
manejo percutneo es aceptable en pacientes con
enfermedad de bajo grado, cualquiera que sea el estado del rin contralateral, teniendo en cuenta que el
paciente se compromete de por vida a un seguimiento endoscpico.
Las complicaciones que surgen en el manejo percutneo de los tumores son similares a las que se
observan con los procesos renales benignos, y son el
sangrado, la perforacin del sistema colector y la obstruccin secundaria de la unin ureteropilica.
Una de la preocupaciones mayores sobre el abordaje percutneo es la siembra potencial de superficies
no uroteliales con clulas no tumorales. La siembra
del tracto es posible, pero infrecuente.
Lo mismo que en el caso de las lesiones benignas,
en el urter la lesin se puede resecar o fotocoagular
con lser YAG despus de la biopsia. La lesin renal
rara vez puede tratarse correctamente por va retrgrada, por lo cual el acceso es percutneo en la mayora de los casos.
El acceso calicial inferior es adecuado cuando la
lesin es pilica o calicial inferior. Frente a una lesin
calicial media o superior, se puede optar por un acceso directo al cliz afectado o por un acceso calicial
inferior con un fibroendoscopio de 14 F. Al llegar a la
lesin se efecta biopsia y fotocoagulacin.
Si la lesin es resecable, es necesario tener cuidado de no perforar la fina parte de la pelvis renal (se
debe electrocoagular o fotocoagular el pie de la lesin).
Al final se deja una sonda de nefrostoma que permite una segunda intervencin para verificar que la ex-
100
resis tumoral es completa y la instilacin de antimicticos o BCG intrarrenales con la finalidad de prevenir
la recidiva.
DIVERTCULO CALICIAL
Tratamiento
La mayora de los divertculos caliciales son asintomticos pero algunos se llenan progresivamente de
clculos, causando dolores crnicos y eventuales
infecciones urinarias febriles.
El tratamiento de estas litiasis mediante ESWL
es poco eficaz, bsicamente porque los restos litisicos no pasan fcilmente por el cuello puntiforme
del divertculo.
El acceso percutneo con acceso directo al divertculo es el mtodo de referencia en la actualidad. La
imagen fluoroscpica del o de los clculos es el punto
de referencia para la puncin.
Rara vez es posible pasar una gua a travs del
cuello. Por lo general, lo ms seguro es utilizar una gua
rgida tipo Lunderquist, cuyo extremo flexible se enrolla el el divertculo. La dilatacin es delicada y se practica sobre una gua rgida.
Despus de efectuar la dilatacin, los clculos suelen extraerse con facilidad (con mayor razn por
cuanto a menudo ya han sido fragmentados por la
litotricia extracorprea).
A continuacin se debe dilatar el cuello del divertculo o destruir las paredes del divertculo mediante
electrocoagulacin con el asa bola del resectoscopio.
Se debe dejar un drenaje durante 24 a 48 horas.
La electrocoagulacin de las paredes provoca la
desaparicin del divertculo en ms del 80% de los casos.
DE LOS QUISTES RENALES
Tratamiento
La prevalencia de los quistes renales es muy alta.
Sin embargo, la mayora de los quistes son asintomticos y no necesitan ningn tratamiento.
Muy raramente se vuelven sintomticos por

hiperpresin intraqustica o por compresin de las
cavidades pielocaliciales, lo cual a veces lleva a la formacin de litiasis.
Los quistes pequeos (< 6 cm) se pueden tratar
mediante puncin-aspiracin-esclerosis. Los productos
esclerosantes ms utilizados son el alcohol a 95 y la
yodopovidona. Los quistes de gran tamao (> 7 cm)
son ms difciles de esclerosar a causa de su volumen,
Korth y luego Hubner describieron un tratamiento
percutneo.
El principio consiste en establecer un acceso percutneo directo del quiste, previamente puncionado y
opacificado bajo gua ecogrfica.
A travs de un tubo de Amplatz se introduce un
resector y se reseca progresivamente la cpula saliente por va endoqustica. El lmite exacto entre la cpula saliente y la pared renal es difcil de establecer.
Adems es muy difcil recuperar todos los fragmentos de la pared quistica para someterlos a examen histolgico. Probablemente esa es la causa por la
cual Hubner comunica un porcentaje de recidiva del
50%. Hoy esa tcnica est siendo sustituida por el tratamiento laparoscpico de los quistes.
El estudio de las caractersticas radiolgicas del
quiste segn la clasificacin de Bosniak es fundamental. Slo se deben tratar por va endoscpica los quistes correspondientes a la clasificacin Bosniak I y II.
Los quistes clasificados como Bosniak III y IV se deben
operar a campo abierto, con examen extemporneo
de la pared y nefrectoma inmediata si se demuestran
los criterios histolgicos de malignidad.
DEL REFLUJO VESICOURETERAL
El reflujo vesicoureteral es provocado por un trayecto submucoso anormalmente corto del urter
intravesical, asociado a una abertura del meato.
durante el llenado y la contraccin de la vejiga. Este

tratamiento es interesante debido a su simplicidad, su
baja morbilidad y su eficacia en relacin con el costo.
Sin embargo, el tratamiento endoscpico no es tan
eficaz como la ciruga a cielo abierto.
Algunas de las posibles causas de fracaso del tratamiento endoscpico del reflujo, son el reflujo grave,
una tcnica incorrecta de inyeccin y la disfuncin
miccional (Trsinar y col., 1999).
Cualquier solucin endoscpica usada para tratar
el reflujo debe reunir dos caractersticas principales:
integridad anatmica, o sea que el material debe ser
fcil de introducir y debe conservar su volumen, y seguridad del material, lo que implica que el material debe
ser biocompatible, no antignico y no debe migrar.
Tcnica de inyeccin
Es casi igual en el nio y en el adulto. El procedimiento se lleva a cabo con anestesia general o caudal.
En todos los casos se administra un antibitico de
amplio espectro antes de la operacin. El paciente es
colocado en posicin de litotoma dorsal. Se lleva a
cabo una cistoscopia sistemtica y se visualizan los
urteres. Se introduce una aguja de calibre 20 a travs
del conducto de trabajo. El extremo de la aguja se
inserta bajo visin directa en el espacio subureteral en
el sitio correspondiente a las 6 horarias, en posicin
distal al orificio ureteral y a unos 4 a 6 mm de l.
Luego se introduce la aguja en direccin proximal
y se inyecta la sustancia de relleno lentamente hasta
que la protusin ocasionada por ella casi oblitere el
orificio ureteral. Debe realizarse una inyeccin nica y
precisa porque las punciones mltiples pueden favorecer la extravasacin del material. Este procedimiento puede llevarse a cabo en forma ambulatoria en
menos de 15 minutos y con baja mortalidad.
Materiales heterlogos
Tefln
El tratamiento endoscopico del RVU puede ser

eficaz.Tericamente se coloca un objeto o un material
inyectable por detrs del urter con el fin de producir
el soporte necesario para permitir su coaptacin
Matouschek (1981) fue el primero en realizar el

tratamiento endoscpico del reflujo, inyectando pasta
de tefln en la regin subureteral de un paciente.
O'Donnell y Puri (1984) popularizaron esta tcnica
101
Urologa
con el nombre de procedimiento del pinchazo. Las

tasas de xito varan entre el 66 y el 92% segn la gravedad del reflujo. El sistema reticuloendotelial fagocita
las partculas de tefln y stas pueden migrar hacia
sitios prximos o distantes.
Colgeno
El colgeno estimula los fibroblastos provocando
su crecimiento. La principal desventaja del colgeno es
que su volumen disminuye con el tiempo. La biodegradacin explica la elevada frecuencia de reflujo
recurrente y la necesidad de repetir el tratamiento
(Leonard y cols., 1991).
Microimplantes de silicona
Se han utilizado micropartculas de silicona texturizada suspendidas en hidrogel para el tratamiento
endoscpico del RUV. Esta sustancia est compuesta
por partculas de polidimetilsiloxano completamente
vulcanizadas y polivinilpirrolidona hidrosoluble. Se ha
demostrado la migracin a distancia de partculas, por
lo que no se emplea este material.
Sistema Deflux
El sistema Deflux combina microesferas de dextranmero con hialuronano de sodio, un polisacrido
comn (Stenberg y Lackgren, 1995). Tras la inyeccin
en la vejia las microesferas inducen inicialmente a los
fibroblastos y favorecen el depsito de colgeno. En
una semana las microesferas desaparecen pero el
aumento tisular endgeno persiste.
102
Membranas desmontables
Se ha desarrollado un globo de silicona desmontable con autosellado para el tratamiento endoscpico del RVU (Atala y cols., 1992). El globo se coloca
mediante cistoscopia en la submucosa por debajo del
urter y se llena con un hidrogel a travs de un catter que posteriormente se extrae, dejando la membrana intacta.
Materiales autlogos
Alginato y condrocitos
El alginato, un polmero biodegradable, puede
sembrarse con condrocitos y actuar como sustrato
sinttico para la administracin inyectable y el mantenimiento del cartlago in vivo. Actualmente en estudio.
Resultados
Los resultados obtenidos en nios son muy interesantes ya que el porcentaje de xitos es del 75 al
89%. El porcentaje de xitos vara de acuerdo al grado
de reflujo y el aspecto del orificio. El porcentaje de
buenos resultados es menor en caso de duplicacin
completa.Tras el fracaso es lgico indicar una segunda
inyeccin, pues la misma lleva el porcentaje de buenos
resultados al 97%. No es lgico indicar este tratamiento si los orificios estn abiertos y en casos de
megaurteres con reflujo.
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103
seccin II
Grandes sndromes
Hematuria ...............................................................................
Dolor urolgico ........................................................................
Oliguria y anuria de origen urolgico ..........................................
Retencin urinaria ....................................................................
Sndrome escroto agudo ............................................................
Uropata obstructiva .................................................................
Sepsis urolgica........................................................................
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197
captulo 6
Hematuria
Mara Jos Donate Moreno

Antonio S. Salinas Snchez
Julio Virseda Rodrguez
Complejo Hospitalario Universitario. Albacete
Palabras clave: Hematuria.Tumor vesical.
ndice captulo 6
Hematuria
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Etiologa................................................................................................................................................................................
Valoracin diagnstica ...........................................................................................................................................
Algoritmo diagnstico............................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
111
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116
116
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6. Hematuria
captulo 6
Hematuria
INTRODUCCIN
La hematuria se refiere a la presencia de sangre
en la orina, macroscpica o microscpica, procedentes de cualquier nivel de la va urinaria, desde el glomrulo hasta el esfnter urinario externo. Se considera hematuria la presencia de ms de 2-3 eritrocitos
Tabla 1. Seudohematuria.
ALIMENTOS
Remolacha
Setas
Moras
FRMACOS
Laxantes con fenolftalena
Anticoagulantes inandinicos
Ibuprofeno
Citostticos (adriamicina)
L-dopa y metildopa
Fenotiacinas
Nitrofurantona
Rifampicina
Sulfamidas
Antipaldicos
Metronidazol
Azatioprina
PIGMENTOS ENDGENOS
Mioglobina
Hemogobina
Porfirinas
Bilirrubina
Uratos
seccin II. Grandes sndromes
por campo de 400 aumentos. A partir de 100 hemates por campo se comienza a distinguir a simple vista
(macrohematuria).
Segn esto, cabe diferenciar a las hematurias de
las uretrorragias, en la que la sangre procede de un
lugar distal al esfnter estriado y por lo tanto es independiente de la miccin.
La hematuria es uno de los principales motivos de
consulta urolgica de urgencias y es un signo que obliga a una evaluacin urolgica completa del paciente.
Existen ms de 100 causas que pueden producir
hematuria en mayor o menor grado (benignas o
malignas) y debe ser considerada de origen tumoral
hasta que no se demuestre lo contrario. Es motivo de
consulta de aproximadamente el 30% de los tumores
renales, del 60% de los pieloureterales y del 84% de
los vesicales.
Otra situacin a diferenciar de la hematuria es la
seudohematuria o falsa hematuria, producida por sustancias pigmentadas exgenas o endgenas, que colorean la orina (Tabla 1). Esta diferenciacin se lleva a
cabo mediante el estudio microscpico del sedimento urinario que demostrar la presencia de hemates
en la orina o de pigmentos.
ETIOLOGA
Hematuria por nefropatas mdicas
Suelen ser poco frecuentes. Durante la fase aguda
de la glomerulopata suele ser macroscpica pero en
fases de remisin suele quedar una microhematuria
persistente.
111
Urologa
Tabla 2. Causas de hematuria.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Nefropatas mdicas
Tumores
Litiasis urinaria
Infecciones urinarias
Procesos qusticos
Traumatismos urolgicos
Frmacos y/o radiaciones
Trastornos metablicos
Discrasias sanguneas
Procesos vasculorrenales
Hematuria de estrs
Hematuria ex vacuo
Habr que sospechar hematuria de origen glomerular cuando se acompae de proteinuria mayor
de 1g/24 horasy cuando la hematuria en el sedimento se acompae de la presencia de cilindros hemticos, datos de alteracin de la funcin renal, edemas,
HTA, etc.
distingue la hematuria nefrolgica de la urolgica en

un 85% de los casos.
La causa ms frecuente en nuestro medio de
hematuria de origen glomerular es la nefropata IgA.
Hematuria secundaria a tumores

Tumor renal
La triada clsica, consistente en hematuria, dolor
lumbar y masa abdominal, representa la clnica fundamental de un tumor renal. Sin embargo, esta asociacin se presenta slo entre un 9-16%.
La hematuria aparece entre un 40-60% y es el sntoma ms frecuente. Suele ser un sntoma tardo,
cuando el tumor ha evolucionado. Generalmente es
una hematuria total, espontnea y caprichosa, de
intensidad variable y suele cursar sin dolor.
La rotura de los vasos neoformados y la invasin pielocalicial del tumor ocasionan la aparicin de hematuria.
Tumores del tracto urinario superior

La hematuria de origen glomerular presentar
hemates deformados por su paso a travs de los glomrulos y tbulos renales. La dismorfia eritrocitaria
Tabla 3. Hematuria de causa nefrolgica.
1. Primaria
Nefropata mesangial por IgA (enfermedad
de Berger)
Glomerulonefritis proliferativa difusa postestreptoccica
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Glomerulonefritis membrano-proliferativa
Glomerulonefritis proliferativa mesangial
Glomerulonefritis focal y segmentaria
2. Secundaria
Lupus eritematoso sistmico
Prpura de Schonlei-Henoch
Sndrome de Godpasture
Vasculitis
Sndrome de Alport
Sndrome de Fabry
Microangiopata trombtica
Endocarditis y sepsis
Amiloidosis
112
La hematuria es generalmente el sntoma inicial y

principal de estos tumores (80%), friables y de gran
vascularizacin. Suelen ser precoces e intensas, con
cogulos que pueden provocar dolor renoureteral.
Hasta en un 30% de los casos se acompaa de obstruccin de la va urinaria por cogulos o por el propio
tumor llegando a producir anulacin funcional renal.
Tumores vesicales
La hematuria macroscpica es prcticamente
siempre el sntoma con el que debutan los tumores
papilares superficiales. Suele ser una hematuria asintomtica, total, espontnea, caprichosa en sus recidivas y
remisiones, sin relacin con el tamao del tumor, y de
intensidad muy variable pero generalmente abundante y con cogulos que pueden llegar a producir retenciones urinarias. En ocasiones puede ser anemizante y
provocar repercusiones hemodinmicas.
La combinacin de hematuria y sntomas irritativos
es ms tpica de los tumores slidos. Inicialmente predomina el sndrome miccional y ms tarde la hematuria se
hace frecuente e intensa. En la fase terminal aparecen
orinas turbias con esfacelos y estranguria.
6. Hematuria
Patologa prosttica
HBP: la presencia de episodios de hematuria en
la evolucin de una hiperplasia benigna de prstata no
es una complicacin rara. Generalmente se trata de
una hematuria inicial y poco abundante en pacientes
de edad avanzada, acompandose de clnica de dificultad miccional. En ocasiones puede presentarse como
una hematuria total y con cogulos sobre todo si se
asocia a infeccin urinaria y/o litiasis vesical. Esta hematuria suele deberse a la congestin vascular de la
prstata con dilatacin de las venas del cuello vesical.
La presencia de una hematuria en un paciente con
HBP obliga a realizar un diagnstico diferencial con
otras patologas, as como a descartar la coexistencia
de alguna de ellas.
Cncer de prstata: se produce en estadios
avanzados, por la invasin de la uretra y/o cuello vesical. Es una hematuria de inicio asociada a un sndrome
prosttico atpico, con dolores seos.
Hematuria por litiasis urinaria

Puede ser ms o menos abundante, alternndose
episodios de orinas claras y hematricas. Es frecuente
en estos pacientes que nos cuenten que amanecen
con orinas claras debido al reposo nocturno y al final
del da presentan hematuria. Esto se debe al roce
que ejercen los clculos sobre el urotelio.
Desde el punto de vista clnico la hematuria
puede acompaar a un dolor lumbar clico en el caso
de las litiasis renoureterales. En ocasiones, los clculos
localizados en cavidades renales, sobre todo clices,
pueden manifestarse como hematuria monosintomtica, sin dolor.
Otras patologas inflamatorio-infecciosas pueden

producir hematuria en mayor o menor cuanta: esquistosomiasis urinaria y cistopatas (cistitis intersticial, cistitis eosinfilica, cistitis enfisematosa, malacoplaquia,
etc.).
Hematuria de los procesos qusticos

La hematuria en casos de quistes renales, riones
poliqusticos e hidronefrosis suelen ser poco frecuente y su aparicin sugiere la presencia de litiasis, infecciones o tumores que complican estos procesos.
Hematuria en traumatismos urolgicos

La hematuria es el signo estrella de toda afeccin
traumtica urolgica alcanzando el mximo inters en
los traumatismos renales.
Es muy importante tener en cuenta que la intensidad de la hematuria no est en relacin con la intensidad del traumatismo. Por otra parte, la ausencia de
hematuria no excluye una afectacin renal, ya que sta
falta en un nmero importante de traumatismos renales, sobre todo los graves (hemorragia retroperitoneal, afectacin del pedculo, etc.).
El estudio urolgico debe ser exhaustivo ante
todo traumatismo abdominal o plvico que provoque
hematuria, empastamiento lumbar o perineal y alteraciones hemodinmicas.
Hematuria por administracin

de frmacos o radiaciones
Determinados frmacos pueden producir hematuria:
Hematuria en infecciones urinarias

En casos de ITU no especficas la sintomatologa
principal del proceso la constituyen el sndrome miccional, dolor lumbar, fiebre, piuria, etc. Quedando la
hematuria en un segundo plano.
En casos de tuberculosis urinaria la hematuria puede
ser la primera y nica manifestacin clnica, aunque esto
no es frecuente ya que lo habitual es que se manifieste
junto a la sintomatologa tpica: sndrome miccional, piuria estril, pH cido, proteinuria, dolor lumbar, etc.
Anticoagulantes, fundamentalmente en casos de

sobredosis. El 82% de los pacientes en tratamiento con anticoagulantes que presentan hematuria
macroscpica tienen una patologa urolgica subyacente de inters.
Ciclofosfamida, produce cistitis hemorrgica.
Anfotericina B.
AINE.
Las radiaciones pueden producir cistitis rdicas en

las que son muy frecuentes las hematurias.
113
Urologa
Hematuria por alteraciones

metablicas
Hematuria de estrs. Hematuria

postesfuerzo
Ante una microhematuria aislada en pacientes jvenes no diagnosticada, debe efectuarse un estudio metablico para descartar hipercalciuria e hiperuricosuria.
En un 20% de deportistas tras un gran esfuerzo se

detecta hematuria con proteinuria (no confundir con
mioglobinuria). Es benigna y transitoria, pero se debe
realizar un estudio urolgico completo para descartar
otras causas.
Hematuria por discrasias sanguneas

Existen diversos trastornos hemorrgicos que
producen alteraciones del mecanismo de la coagulacin. As, en la hemofilia, prpuras trombocitopnicas,
leucemias agudas y crnicas, anemia de clulas falciformes, etc. Puede existir hematuria sin causa nefrourolgica. Esto justifica que en todo paciente con
hematuria debe solicitarse un hemograma y un estudio de coagulacin.
Hematurias de origen vascular
Hematuria ex vacuo
Se debe a la descompresin brusca de la vejiga
despus de un distensin severa y mantenida (globo
vesical). En una retencin urinaria que precisa sondaje debemos evacuar lentamente la vejiga.
VALORACIN DIAGNSTICA
Anamnesis
Embolia y/o trombosis de la arteria renal

(infarto renal)
En pacientes con historia de valvulopatas o endocarditis, pacientes sometidos a manipulaciones de los
vasos renales (ciruga, arteriografa, etc.) que pueden
movilizar o romper hematomas, o pacientes diagnosticados de aneurisma artico (que puede convertirse
en un determinado momento en un aneurisma disecante que comprometa el hilio renal), que presentan
hematuria asociada a proteinuria, con dolor lumbar
sbito y agudo, habr que sospechar la existencia de
un embolismo y/o trombosis de la arteria renal.
Trombosis de la vena renal

Frecuente en nios, casi siempre secundaria a deshidratacin. Rara en el adulto, aparece en procesos
tumorales o sndrome nefrtico.
Las caractersticas clnicas que acompaan a una

hematuria pueden orientarnos acerca de la causa y
localizacin de la misma, por lo que es indispensable
una buena anamnesis y exploracin fsica en los enfermos con hematuria.
As pues, la anamnesis sobre el uso de frmacos
analgsicos (necrosis papilar), anticoagulantes y ciclofosfamidas (cistitis hemorrgica), anticonceptivos (sndrome hematuria-dolor en flanco) y antibiticos
(nefritis intersticial) puede sernos de gran valor.
En casos de tendencia hemorrgica habr que descartar la existencia de trastornos de la coagulacin.
La prueba de los tres vasos de Guyn, es orientativa del origen de la hematuria:
Fstulas arteriovenosas renales

Las manifestaciones clnicas dependen del tamao
y la localizacin de la fstula. La arteriografa renal
selectiva es la prueba diagnstica. El tratamiento de
eleccin consistir en la embolizacin supraselectiva.
Angiomas renales
El rin es el segundo rgano ms afectado despus del hgado por tumores vasculares. La hematuria no es constante, aunque en ocasiones es masiva
y persistente.
Cuando la hematuria es intensa puede estar localizada en cualquier punto del aparato urinario.
114
Hematurias iniciales: debemos sospechar que se

trata de patologa uretral, prosttica o del cuello
vesical.
Hematurias terminales: debemos sospechar que
se trata de patologa vesical.
Hematurias totales: debemos sospechar que se
trata de patologa supravesical.
6. Hematuria
La emisin de cogulos acompaando a la hematuria es tpico de una causa urolgica. La morfologa

de los mismos podr orientarnos sobre su origen. As
pues, los cogulos alargados y finos suelen ser de origen renal o ureteral. En cambio, la presencia de grandes cogulos, que incluso pueden provocar retencin
aguda de orina, indicar patologa vesical o prosttica.
La clnica acompaante a una hematuria debe ser
tenida en cuenta. En casos de dificultad miccional y
Tabla 4. Anamnesis del paciente con hematuria.
1. Caractersticas de la hematuria
Color y presencia de cogulos
Posibilidad de miccin
Dolor, localizacin, caractersticas
2. Sintomatologa sistmica acompaante
Fiebre
Artralgias
Dolor abdominal
Prdida de peso, sndrome constitucional
3. Diatesis hemorrgica
Equimosis
Hematomas
4. Factores de riesgo de cncer urolgico
Edad mayor de 40 aos
Tabaco
Abuso de analgsicos
Irradiacin plvica, ciclofosfamidas
Exposicin a colorantes o tintes
polaquiuria habr que pensar en patologa prosttica.

Cuando aparece dolor clico renoureteral ser orientativo de la presencia de litiasis urinaria. La asociacin con
sndrome miccional, fiebre, etc., ser sugestivo de ITU.
Si la hematuria es asintomtica, intensa, caprichosa y con cogulos ser sugestivo de la existencia de un
proceso tumoral.
Exploracin fsica
Debe ser completa, a nivel urolgico, como general. Se incluir inspeccin de genitales externos para
descartar cuerpos extraos o litiasis en la uretra, condilomas, sangrado vaginal o carncula. Palpacin del
escroto y su contenido, descartar edemas, petequias o
angiomas. Bsqueda de masas abdominales (hidronefrosis, poliquistosis, pionefrosis, carcinoma renal) e
hipogstricas (globo vesical).
Se deber medir la tensin arterial y la frecuencia
cardiaca, as como realizar una auscultacin cardiopulmonar para detectar irregularidades del ritmo cardiaco
(sospecha de procesos embolgenos renales) y valorar
el estado hemodinmico del enfermo.
El tacto rectal es una exploracin obligada en
todo paciente con hematuria para descartar procesos
inflamatorios o neoplsicos prostticos.
Estudios analticos
Anlisis elemental de orina: la presencia de cilindros

hemticos, proteinuria intensa y hemates dismrficos indican un origen parenquimatoso renal de la
hematuria. Una eosinofilia (ms del 5% de los leucocitos de la orina) nos orienta hacia nefropata
tubulointersticial. La piuria y la bacteriuria son indicativos de infeccin urinaria. Cuando aparece piuria sin bacteriuria (piuria estril) y hematuria el
diagnstico ms probable es de tuberculosis renal.
Hemograma y coagulacin: una hematuria anemizante o que provoca inestabilidad hemodinmica

requiere ingreso hospitalario. La existencia de
policitemia a veces est relacionada con el hipernefroma. Tambin debemos descartar trombopenias o trastornos de la coagulacin que expliquen
la causa de la hematuria.
5. Relacin con el ejercicio

6. Relacin con la menstruacin
7. Sintomatologa genitourinaria
Dolor flanco
Frecuencia, urgencia, disuria
Disconfort vaginal o peneano
Actividad sexual
Catteres urinarios
8. Medicacin
9. Historia familiar
115
Urologa
Bioqumica general: para evaluar la funcin renal.
Cultivo de orina: valora la existencia de infeccin

urinaria, el agente causal y su sensibilidad a antibiticos mediante el antibiograma.
Procedimientos endourolgicos
Citologa de orina: indicada cuando sospechamos

tumor de urotelio. Las muestras de orina para
citologa del tracto urinario superior se pueden
obtener mediante cateterismo ureteral selectivo.
Cistoscopia: no es un mtodo inicial de exploracin. Nos aporta el diagnstico de tumor vesical

o uretral, cistitis, cuerpos extraos, litiasis vesical,
alteraciones vasculares y en ocasiones nos informa del meato ureteral del que procede la hematuria (hematuria unilateral). Se realizar cistoscopia diagnstica cuando queden dudas diagnsticas
despus de realizar exploraciones radiolgicas no
invasivas. En caso de sospecha de tumor de vas,
puede realizarse cateterismo ureteral selectivo
para recogida de orina y anlisis citolgico y/o
realizacin de ureteropielografa retrgrada.
Ureteroscopia diagnstica: tcnica invasiva indicada

cuando se sospecha la presencia de tumor de vas,
pero no se logra el diagnstico con mtodos
menos agresivos.
Pruebas radiolgicas
Radiografia de trax y simple de aparato urinario:

permite valorar la presencia de masas pulmonares
(TBC o metstasis), masas abdominales, ocupacin de retroperitoneo, aumento de tamao de
las siluetas renales e imgenes radiopacas en el
trayecto renoureteral o vesical.
Ecografa urolgica: tcnica de gran rentabilidad

diagnstica con ausencia de efectos secundarios.
Nos dar informacin sobre la presencia de litiasis, tumores, obstruccin, etc. La ecografa-doppler
puede ser muy til para el diagnstico de patologa vascular renal como causa de hematuria.
Otras exploraciones
Urografa intravenosa: fundamental en el estudio

de las hematurias, permite el estudio morfofuncional del aparato urinario. Podremos analizar la
funcin y morfologa renal bilateral, existencia de
masas renales, presencia y localizacin de litiasis,
defectos de repleccin en las vas urinarias, dilatacin de la va excretora, presencia de divertculos
vesicales, impronta prosttica vesical, etc.
TAC con contraste: nos aporta gran informacin
tanto del aspecto morfolgico como funcional de
la va urinaria.
Pielografa antergrada y retrgrada: son mtodos
invasivos que precisan del abordaje percutneo
en el caso de la pielografa antergrada y del
abordaje endourolgico en el caso de la pielografa retrgrada. Nos aporta informacin de la va
excretora en caso de sospecha de litiasis radiolcidas, tumores, etc.
RMN: indicada en el estudio de masas renales.
116
Arteriografa renal: aporta informacin en el estudio de tumores, infartos renales o fstulas arteriovenosas.
Biopsia renal: en casos de sospecha de afectacin

del parnquima renal.
ALGORITMO DIAGNSTICO
Figura 1.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hematuria depender de la
causa que la ha provocado. Es importante valorar la
intensidad del sangrado.
Ante una hematuria fluida, sin cogulos y sin repercusin hemodinmica no es necesaria la realizacin de
instrumentaciones especiales ni de cuidados especficos
en su tratamiento. Debe aconsejarse al paciente forzar
la diuresis mediante una ingesta abundante de lquidos.
Si la hematuria es intensa, franca y con cogulos es
precisa una valoracin y actuacin urolgica urgente.
6. Hematuria
Figura 1. Algoritmo diagnstico.

SEDIMENTO
<3 hemates x campo
>3 hemates x campo
SEUDOHEMATURIA
Microhematuria
3-100 hemates x campo
BACTERIURIA +
LEUCOCITURIA +
HEMATURIA
DISMORFIA > 80%

PROTEINURIA > 100 mg
CILINDROS HEMTICOS
NO
DIAGNSTICO
UROCULTIVO
Macrohematuria
+ 100 hemates x campo
ECO +/- UIV +/CISTOSCOPIA
NO
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
ESPECFICO
TAC, RMN, UPR,
ARTERIO...
PROTOCOLO
DE ITU
HEMATURIA
NEFROLGICA
En casos de hematuria anemizante y con repercusin

hemodinmica es preciso una correcta reposicin de
la volemia y correccin de los trastornos de la coagulacin que puedan existir.
La retencin de grandes cogulos en la vejiga originan una vejiga coagulada, con distensin de las
paredes vesicales que impiden la retraccin de los
vasos sangrantes, alterando los mecanismos de la
hemostasia y condicionando la persistencia de la
hemorragia. Esto obliga a realizar una evacuacin vesical completa, que en principio se puede realizar con
una sonda uretrovesical semirrgida de 3 vas de grueso calibre (nmeros 22-24 French), aunque a veces es
preciso utilizar el cistoscopio y los evacuadores. En este
caso realizaremos una revisin endoscpica de la veji-
HEMATURIA
ESENCIAL
ga para conocer la causa del sangrado. Posteriormente

se colocar un lavado endovesical continuo con suero
fisiolgico fro. Con estas medidas se logra el control
en la mayora de las hematurias. Si no se controla y
persiste la inestabilidad hemodinmica, tendremos que
plantearnos otras medidas ms radicales como RTU
hemosttica (en la hematuria de origen vesical), instilacin vesical de sustancias (aluminio al 1%, nitrato de
plata al 1-2%, prostaglandina E2 o F2 alfa, formalina al
1-4%), embolizacin o ligadura de las arterias hipogstricas, y la derivacin urinaria con o sin cistectoma asociada. Si la hematuria anemizante procede del aparato
urinario superior habr que plantearse un tratamiento
agresivo como embolizacin de la arteria renal, o incluso la nefrectoma total si la hematuria no se logra controlar con mtodos menos invasivos.
117
Urologa
Figura 2. Algoritmo teraputico.

HEMOGRAMA
PRESIN ARTERIAL
ANEMIZANTE
HEMODINMICAMENTE INESTABLE
INGRESO
HOSPITALARIO
NO ANEMIZANTE
HEMODINMICAMENTE ESTABLE
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
OBSTRUCTIVA
NO
CONTROL HEMODINMICO
SONDA TRES VAS
LAVADO MANUAL
LAVADO CONTINUO
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
ALTA
ALGORITMO DIAGNSTICO
118
6. Hematuria
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Urologa. 8. ed. Tomo 4. Buenos Aires: Editorial

Mdica Panamericana; 2004. pp. 2981-3043
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editores. Urgencias en Urologa, manual para residentes.
1. ed. Madrid: Jarpyo Editores; 1995. pp. 96-108.
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En: Walsh, Retik, Vaughan, Wein, editores. Campbell
119
captulo 7
Dolor urolgico
Victoria Gonzalo Rodrguez

Jos Ramn Cortias Gonzlez
Ernesto Fernndez del Busto
Hospital Clnico Universitario.Valladolid
Palabras clave: Dolor urolgico. Clico nefrtico. Dolor postoperatorio.Tratamiento del dolor.
Analgsicos.
ndice captulo 7
Dolor urolgico
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Tipos de dolor ................................................................................................................................................................
Valoracin clnica del dolor...............................................................................................................................
Dolor urolgico .............................................................................................................................................................
Cuadros clnicos............................................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
125
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132
7. Dolor urolgico
captulo 7
Dolor urolgico
INTRODUCCIN
El dolor es consustancial con la vida del hombre.

A lo largo de la historia ha sido definido de muy diversas formas, lo cual refleja la enorme dificultad para
encontrar una definicin exacta. En medicina la definicin ms aceptada es la aportada por la Asociacin
Mundial para el Estudio del Dolor (IASP)1: Es una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada
con un dao tisular, real o potencial, o descrita en trminos de dicho dao.
Expectativa de vida:
- Maligno: producido por el cncer.
- Benigno: mal denominado ya que ningn dolor
puede ser considerado benigno. Es debido a procesos que no comprometen la vida del individuo.
Regin corporal afectada.
Caractersticas temporales: agudo y crnico.
Melzack y Cassey2 describen el dolor como una

experiencia perceptiva tridimensional con tres vertientes:
TIPOS DE DOLOR
El dolor asociado a la patologa urogenital puede
presentarse bajo cualquiera de las formas generales
del dolor1:
Sensorial-Discriminativa: hace referencia a su localizacin, calidad, intensidad y a sus caractersticas

tmporo-espaciales.
Agudo
Cognitivo-Evaluativa: interpreta el dolor en funcin de lo que siente y de lo que puede suceder.
Afectivo-Emocional: el dolor provoca ansiedad,

miedo, angustia y esto depende de las experiencias dolorosas previas, la personalidad del individuo, etc.
Alerta al paciente de una lesin o agresin. Es de

corta duracin (das, semanas) y se acompaa de
efectos autonmicos (taquicardia, taquipnea, vmitos,
sudoracin profusa, etc.). Puede ser superficial, profundo o visceral.
Crnico benigno
El dolor se genera cuando a distintas reas corticales del SNC llegan estmulos a travs de un sistema
aferente que habitualmente se encuentra inactivo,
dando lugar a una respuesta emocional.
Es aquel dolor que dura ms de 3 a 6 meses a

pesar de haber establecido un tratamiento correcto y
que no es debido a un cncer. No se acompaa de
fenmenos autonmicos, pero s de depresin y cambios en la personalidad convirtindose no en simple
sntoma, sino en una enfermedad.
El dolor puede ser clasificado atendiendo a distintos criterios2:
Crnico maligno
Etiologa: postraumtico, postquirrgico, infeccioso, inflamatorio, txico, metablico, etc.
Es el que acontece en un paciente oncolgico y

debe tratarse de forma inmediata. Puede ser debido a
125
Urologa
la invasin sea, a la compresin medular, dolor visceral. Adems se acompaa de otros sntomas (anorexia, insomnio, fatiga, miedo a la muerte, aislamiento).
Nociveptivo
Es el ms frecuente. El agente lesional produce
una estimulacin fsica o qumica de las fibras nerviosas somticas (dolor somtico) o vegetativas (dolor
visceral). Mientras que el dolor somtico est bien
localizado el visceral es sordo, difuso, clico, mal localizado y muchas veces se manifiesta referido a un rea
corporal.
Neuroptico
Es menos frecuente. Se debe a una disfuncin del
sistema nervioso central y/o perifrico por invasin
tumoral de los nervios.
VALORACIN CLNICA
DEL DOLOR
Escala Analgica Visual: consta de una lnea vertical u horizontal continua de 10 cm, un extremo se
corresponde con ausencia de dolor y el opuesto
con el dolor mximo. El paciente debe marcar el
punto de la lnea donde cree que esta situado su
dolor.
DOLOR UROLGICO
Anatoma
El dolor de origen urogenital es frecuente en
cualquier grupo de edad. Puede ser de carcter
agudo o crnico, localizado o referido, se acompaa
de sntomas miccionales (urgencia, polaquiuria, disuria, tenesmo) y en ocasionas de disfuncin sexual.
Comprende: la localizacin y la irradiacin del dolor
a nivel del aparato urogenital exige conocer su sustrato anatmico.
La inervacin es compleja ya que participan los
sistemas nerviosos somtico y vegetativo1:
Rin
Debemos tener en cuenta que el dolor es algo
subjetivo, y por tanto difcil de medir. Realizamos una
primera valoracin a partir de la informacin que
el paciente nos da cuando simplemente le preguntamos si tiene dolor o no. Dado que el dolor no es una
simple respuesta refleja sino algo mucho ms complejo, tambin debemos tener en cuenta su componente emocional, es decir, la vivencia que cada uno
tenemos del dolor. Por ltimo, como datos ms objetivos empleamos las modificaciones que se producen
en las constantes vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca, etc.).
Est inervado por el sistema nervioso simptico

procedente de DVIII-LI, a travs de los ganglios artico-renales, celacos y esplnicos. Adems recibe fibras
parasimpticas a travs del nervio vago.
En un intento de medir la intensidad del dolor y la

disminucin o desaparicin del mismo tras pautar un
tratamiento analgsico, se han desarrollado escalas3
que a lo largo de los aos han sufrido modificaciones:
Vejiga y uretra
Escala de Valoracin Verbal: es la descripcin del

dolor tal y como el paciente lo siente.
Escala de Valoracin Numrica: el paciente asigna

a su dolor un nmero del 0 al 10, donde 0 es
ausencia de dolor y 10 el mximo dolor.
126
Pelvis renal y urter

Reciben inervacin simptica DX-LII por medio
de los ganglios artico-renales y de los plexos hipogstrico y parasimptico sacra SII-IV. Los nociceptores
son activados por la distensin de la cpsula renal, sistema colector o del urter o por activacin directa de
la mucosa urotelial.
Las fibras simpticas proceden de los segmentos DXII-LII y las parasimpticas de los segmentos
sacros SII-IV. La sensacin de distensin vesical viaja
por las fibras parasimpticas, mientras que la sensacin dolorosa, trmica y tctil lo hace por las
simpticas.
Testculo y cordn espermtico

Poseen inervacin simptica de los segmentos
DX-LI.
7. Dolor urolgico
Pene y escroto
El escroto recibe inervacin somtica sacra. Por su
parte, el nervio dorsal rama del nervio pudendo, constituye la inervacin sensitiva del pene.
CUADROS CLNICOS
4,5,6
Dolor agudo
Clico nefrtico
Supone el 3,5% de todas las urgencias hospitalarias y es la causa ms frecuente de dolor urolgico.
Se produce por diversos mecanismos: distensin,
extravasacin, inflamacin, impactacin del clculo. El
mecanismo ms aceptado es la hiperpresin en el
tracto urinario debido a una obstruccin en el paso
de la orina (en condiciones normales la presin es de
15 mmHg, pero en el clico renal puede alcanzar la
cifra de 100 mmHg). Sin embargo debemos tener en
cuenta que la obstruccin lenta y progresiva puede
ocasionar escaso dolor o incluso pasar desapercibida.
Se da en personas de mediana edad (35-50
aos) y se trata de un dolor brusco, intenso, clico, sin
alivio, sea cual sea la postura que adopte el paciente.
En cuanto a su localizacin, comienza en la regin
lumbar y se irradia de forma tpica hacia la fosa iliaca,
regin inguinal y genitales, dependiendo del nivel de
la obstruccin. Cuando la causa, sea o no por litiasis,
se encuentra a nivel del urter distal se asocia sndrome miccional con polaquiuria, escozor y urgencia
miccional.
El cuadro se acompaa de nuseas y vmitos (ya
que el ganglio celaco es compartido por rin, estmago y otros rganos), sudoracin profusa, ansiedad,
intranquilidad y fiebre si existe una infeccin concomitante.
La primera actuacin ante un clico renal es tratar el dolor; para ello debemos hacer un diagnstico
diferencial con otros cuadros clnicos tales como:
dolor osteomuscular, aneurisma disecante de aorta,
apendicitis, diverticulitis aguda, dolor ginecolgico, etc.
Como pruebas diagnsticas contamos con la bioqumica sangunea (urea, creatinina e iones) y analtica
de orina, siendo caracterstica la aparicin de una
hematuria microscpica. Dentro de las pruebas de
imagen empleamos la radiografa simple de vas urinarias, la primera prueba a realizar que nos permite
valorar las siluetas renales, la lnea del psoas, la presencia de litiasis (el 90% son radiodensas). La ecografa nos informa de la existencia de una dilatacin de la
va urinaria, presencia de una masa renal, patologa
vesical y alteraciones de otras vsceras abdominales.
En un segundo escaln contamos con la urografa si la
funcin renal lo permite, TAC, la gammagrafa renal y
las pielografas retrgrada y antergrada.
Las causas que pueden producir dolor renal son:
Uropata obstructiva: litiasis, cogulo, tumor,

Sndrome de la unin pielouretral, patologa retroperitoneal (fibrosis, linfoma).
Pielonefritis, tumores renales avanzados, traumatismo renal.
Pielonefritis aguda
Es la infeccin de la porcin superior del sistema
urinario. La clnica se caracteriza por fiebre elevada,
escalofros, temblores, nuseas, taquicardia, pudiendo
asociar cistitis. El paciente presenta dolor intenso a
nivel abdominal y costovertebral cuando se realiza la
palpacin profunda y a la puopercusin. En ocasiones
el cuadro evoluciona a un cuadro sptico por bacilos
gram negativos. En las pruebas diagnsticas se observa leucocitosis, piuria con bacteriuria y hematuria.
Cistitis aguda
Es la presencia de bacteriuria acompaada de
disuria, polaquiuria, urgencia miccional y dolor a nivel
suprapbico. A la exploracin solo detectamos una
uretra enrojecida y dolorosa y molestias suprapbicas. La orina es turbia, maloliente con piuria y en la
mitad de los casos hemtica. La existencia de exudado uretral nos har pensar en enfermedades de
transmisin sexual.
Uretritis
Por ello es fundamental una buena historia clnica
y exploracin fsica del paciente que nos permiten
calificarlo de clico renal simple o complicado.
Se caracteriza por la existencia de dolor continuo

a nivel de la uretra que se describe como quemazn
y que se acenta con la miccin.
127
Urologa
Prostatitis aguda
Es ms frecuente en adultos jvenes, cursa con
fiebre, malestar general, escalofros, sndrome miccional y hematuria. El dolor se localiza a nivel perineal y
se irradia hacia el pene y a las extremidades inferiores.
El punto clave en el diagnstico lo constituye el tacto
rectal que muestra una prstata tensa y dolorosa o de
consistencia fluctuante lo que nos debe hacer sospechar de la existencia de un absceso prosttico que se
confirma mediante la ecografa transrectal. Debe evitarse la realizacin de un masaje prosttico por el peligro de bacteriemia.
Dolor testicular
En varones de menos de 20 aos con dolor testicular lo primero que debemos descartar es una
torsin de testculo. Entre los 20 y los 35 aos,
cuando el dolor se acompaa de una hemorragia
intratesticular, debemos sospechar un tumor de
testculo. Por encima de los 35 aos la causa ms
frecuente de dolor testicular es la orquiepididimitis, que es una infeccin por grmenes gram
negativos, acompaada de fiebre, escalofros y sndrome miccional.
Otro proceso a destacar a nivel testicular es la
gangrena de Fournier. Se da en pacientes inmunodeprimidos, diabticos, siendo poco frecuente pero
muy grave. Se caracteriza por su mal olor y por la aparicin de una escara necrtica que slo afecta a la piel
y al tejido celular subcutneo pero que evoluciona
rpidamente sino no se trata con antibioterapia y
reseccin quirrgica de las zonas necrticas. Suele ser
secundario a un proceso perineal.
En la exploracin debemos valorar el tamao,
la posicin y la consistencia de los testculos. A
veces el diagnstico es difcil debido a la gran inflamacin de las cubiertas escrotales. El punto clave
es el diagnstico diferencial entre la torsin de testculo y la orquiepididimitis, ya que el primero
requiere un tratamiento quirrgico precoz para
conservar la viabilidad testicular frente al tratamiento antibitico de la orquiepididimitis. En sta
el testculo no est ascendido, si lo elevamos las
molestias disminuyen, no se palpa un bucle a nivel
del cordn y el reflejo cremastrico est conservado, al contrario de lo que ocurre en la torsin
testicular.
128
La ecografa testicular es diagnstica para el tumor

testicular. Por su parte, el eco-doppler muestra una
ausencia de flujo sanguneo en el testculo cuando se
trata de una torsin del cordn, mientras que en la
orquiepididimitis vemos un aumento del mismo.
Dolor peneano
Parafimosis, dolor motivado por el atrapamiento
del prepucio por estrechez del mismo en una posicin retrada por detrs del glande, dando lugar a la
aparicin de edema progresivo.
Priapismo, es una ereccin mantenida y dolorosa
y que no se acompaa del estmulo sexual. Dentro de
las causas destacamos el empleo de frmacos vasoactivos intracavernosos, linfoma, anestsicos, anticoagulantes, alcohol, marihuana, etc.
Dolor crnico
Englobamos varios cuadros clnicos crnicos, la
mayora de ellos idiopticos, en los que la exploracin fsica y las pruebas diagnsticas no demuestran
una lesin objetivable, siendo su diagnstico de
exclusin.
Vulvodinia
Molestia vulvar crnica en la que se deben descartar procesos dermatolgicos, ginecolgicos, cambios en los hbitos sexuales, etc.
Cistitis intersticial
Sensacin dolorosa contina a nivel suprapbico
que aumenta con el llenado vesical. Se acompaa de
nicturia y polaquiuria afectando a la calidad de vida del
paciente. Deben ser descartadas todas las causas de
dolor vesical antes de llegar a este diagnstico. En su
tratamiento se emplean antidepresivos tricclicos, relajantes musculares, e incluso opiceos.
Cistitis rdica
Cursa con un dolor suprapbico de intensidad
fluctuante causada por la radiacin vesical.
Orquialgia crnica
Dolor testicular crnico que puede deberse a un
varicocele, hidrocele, intervenciones quirrgicas previas, patologa muscular y de la cadera. La exploracin
fsica es anodina.
7. Dolor urolgico
Prostatitis crnica
Molestias difusas a nivel perineal mantenidas en el
tiempo e influidas por factores psicosociales. Se acompaa de sntomas miccionales.
Prostatodinia
Los sntomas son semejantes a los de la prostatitis crnica. Aparece disuria, urgencia urinaria. El dolor
se localiza a nivel suprapbico, perineal, ingles y puede
ocurrir con la eyaculacin.
ms dolorosa la lumbotoma que el abordaje subcostal anterior. Adems de la propia incisin, el dolor es
tambin debido a la distensin vesical y/o intestinal,
espasmos vesicales, obstruccin de la sonda vesical
por cogulos, etc.Y en tercer lugar va a depender de
la preparacin psicolgica del paciente.
El dolor postoperatorio tiene dos fases: una inmediata (las primeras 4-8 horas), que es la ms intensa, y
otra tarda (pasadas las 8 horas tras la ciruga y que
puede durar varios das).
Dolor crnico neoplsico

El 80% de los pacientes que padecen un cncer a
nivel genitourinario presentan dolor en algn momento de su enfermedad, siendo ms intenso y frecuente
en los tumores de vejiga y de prstata. Este dolor de
tipo maligno es en la mayora de los casos nociceptivo y menos frecuentemente neuroptico.
El dolor motivado por un tumor renal es debido a la distensin de la cpsula renal o bien a la obstruccin de la va urinaria, y suele ocurrir en las fases
avanzadas cuando ha alcanzado un tamao considerable. Puede ser tambin debido a la afectacin sea
por metstasis.
El carcinoma urotelial es multicntrico, siendo
la localizacin ms frecuente la vesical. Produce sintomatologa miccional que aumenta con el llenado de la
vejiga. Cuando se localiza a nivel de la pelvis renal o
del urter producen obstruccin, dando lugar a un
cuadro doloroso semejante a un clico renal. Igualmente en dolor pude deberse a la afectacin ganglionar y/o a metstasis seas.
El cncer de prstata es la tercera causa de
muerte por cncer en varones de ms de 55 aos. En
el momento del diagnstico muchos pacientes se
encuentran asintomticos siendo diagnosticados por
elevaciones sricas del PSA y a travs de la realizacin
de una biopsia prosttica. Pero en otras ocasiones el
dolor por metstasis seas es el debut de este tumor.
Dolor postoperatorio
Est desencadenado por la estimulacin nociceptiva en relacin, en primer lugar, con la herida y la
intervencin realizada. As pues, en la ciruga renal es
Es el dolor ms frecuente a nivel hospitalario y

debera ser el ms fcil de tratar al ser predecible, ya
que conocemos de antemano cundo va a comenzar
y cul va a ser su duracin e intensidad. Para ello es
importante tener un conocimiento de los frmacos
analgsicos de los que disponemos en la actualidad, as
como la forma de emplearlos.
Aparte del sufrimiento que conlleva el dolor postoperatorio, motiva una serie de complicaciones sobreaadidas que con su tratamiento podemos evitar:
Respiratorias: neumona, atelectasia.
Cardiacas: taquicardia, hipertensin, trombosis

venosa (por el encamamiento y el aumento de la
viscosidad sangunea y de la agregacin plaquetaria).
Gastrointestinales: leo paraltico, nuseas y

vmitos.
Metablicas: hiperglucemia, oliguria.
Psicolgicas: ansiedad, insomnio, depresin.
TRATAMIENTO
7,8
Cada persona percibimos el dolor de una manera especfica. Para realizar un tratamiento adecuado
debemos conocer la causa y la intensidad del dolor, las
medidas farmacoterapeticas de las que disponemos,
y adems tener en cuenta las circunstancias concretas
de cada paciente.
Los frmacos analgsicos se clasifican en los siguientes tres grupos:
129
Urologa
- Metamizol (Nolotil(R)) 2 g im o iv (infusin lenta
en 2 min), cada 8 horas.
- Ketorolaco (Tonum(R), Droal(R)) 30 mg im o iv
lenta, cada 8 horas.
- Diclofenaco (Voltaren(R)) 75 mg im, cada 12 de
horas.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y otros

analgsicos no opioides.
La aspirina (c. acetilsaliclico) es el prototipo de

los AINES, acta inhibiendo la sntesis de prostaglandinas. Como efectos secundarios destacamos las alteraciones gastrointestinales (lcera, hemorragia digestiva).
El paracetamol es eficaz en dolores leves, pero
carece de efecto antiinflamatorio. En sobredosis produce hepatotoxicidad.
El ibuprofeno, el naproxeno y el ketoprofeno son AINES ms potentes y el efecto es ms duradero y la toxicidad gastrointestinal es menor.
El metamizol es eficaz, y como efectos adversos
destacamos hipotensin a dosis altas y raramente
agranulocitosis.
Opioides dbiles.
En este grupo se incluyen la codena, la dihidrocodeina, la pentazocina, el tramadol, sus

principales efectos secundarios son nuseas, vmitos y
estreimiento. El efecto de los opioides dbiles es
potenciado por los AINES.
Dolor intenso: asociamos uno de los siguientes

opiceos
- Tramadol (Adolonta(R)) 50-100 mg vo / sc / iv /
im, cada 6 horas.
- Buprenorfina (Buprex(R)) 0.1-0.3 mg sc / sublingual.
- Meperidina (Dolantina(R)) 1/2 ampolla de 50 mg
iv / im / sc, se puede repetir a los 30 min y luego
cada 6-8 horas.
Para los vmitos: metoclopropamida (Primperan(R))

10 mg iv intervalo de 8 horas.
En las primeras horas se debe evitar la hiperhidratacin ya que produce un aumento de la presin
renal y tambin del dolor; posteriormente es aconsejable una ingesta de 2-3 litros al da. Pasado el episodio agudo podemos pautar la analgesia por va oral.
Dolor prosttico
Opioides potentes.
No presentan techo teraputico a ms dosis ms

efecto, pero producen adiccin, tolerancia y depresin
respiratoria. Como efectos adversos destacamos nuseas y estreimiento. El prototipo es la morfina, su
efecto es muy variable de unos individuos a otros, por
eso la dosis debe ser ajustada a cada paciente. Si la
analgesia no es suficiente es preferible disminuir el
intervalo de administracin que aumentar la dosis,
consiguiendo as concentraciones plasmticas ms
estables. La buprenorfina se puede administrar por
va sublingual. No se deben asociar los opioides dbiles con los potentes porque disminuyen su eficacia.
Clico nefrtico
La va de administracin depender de la intensidad del dolor y de la tolerancia oral.
Dolor moderado: empleamos uno de los siguientes frmacos
130
La prostatitis aguda se trata con antibiticos y

para el dolor se emplean el paracetamol y los AINES.
Las molestias de la prostatitis crnica se tratan con
AINES y medidas locales como los baos de asiento.
En ocasiones el empleo de antagonistas alfa adrenrgicos como la terazosina, doxazosina y relajantes
como el diacepam mejora la sintomatologa de la
prostatodinia.
Dolor testicular
En el tratamiento de la orquiepididimitis aguda se
emplea los AINES, el paracetamol y en ocasiones
anestsicos locales para infiltrar el cordn espermtico (bupivacaina al 5% 5-10 ml).
En los casos de orquialgia crnica se pueden administrar AINES, antidepresivos a dosis bajas, infiltracin
anestsica del cordn, tcnicas de neuroestimulacin
elctrica transcutnea. Sin embargo, algunos pacientes
tienen que ser remitidos a la Unidad de Dolor.
7. Dolor urolgico
Dolor postoperatorio
Debe ser tratado siempre de una forma precoz,
pautada y con analgesia de rescate. De esta forma evitamos un sufrimiento innecesario, disminuimos las
complicaciones postoperatorias y el tiempo de recuperacin. En una primera fase se emplea la va parenteral, para pasar en una segunda fase a la va oral. La
mejor asociacin la constituyen los AINES + opiceos.
Otras opciones analgsicas son las infiltraciones
de la herida quirrgica con anestsicos locales, analgesia con anestsicos locales mediante catteres epidurales, sistemas de analgesia controlada por el
paciente.
de suero fisiolgico a un ritmo de 10 ml/h. (Se

puede sustituir el metamizol por Paracetamol o
Ketorolaco).
- De rescate Cloruro Mrfico 5 mg iv / sc hasta
controlar el dolor.
Dolor oncolgico
De los tumores urolgicos es el cncer de prstata el que con ms frecuencia asocia dolor, hasta un
70%. El tratamiento del dolor oncolgico se consigue
mediante la asociacin de AINES, opiodes y otros frmacos coadyuvantes, siguiendo la Escalera Analgsica
de la OMS:
Dolor leve:
- Paracetamol 2 g iv cada 4-6 horas.
- Metamizol 2 g iv en 5-10 min cada 6-8 horas.
- Ketorolaco 30 mg iv / im cada 6-8 horas.
- De rescate Tramadol 50-100 mg iv / im cada 6
horas.
Dolor moderado:
- Perfusin iv con 3 ampollas de Metamizol + 2
ampollas de Tramadol en 250 ml de suero fisiolgico a un ritmo de 10 ml/h. (Se puede sustituir
el metamizol por Paracetamol o Ketorolaco).
- De rescate Cloruro Mrfico 5 mg iv / sc cada 4
horas.
Dolor intenso:
- Perfusin iv con 3 ampollas de Metamizol + 2
ampollas (20 mg) de Cloruro Mrfico en 250 ml
10
1.er Escaln (dolor leve): AINES o analgsicos no

opioides.
2. Escaln (dolor moderado): AINES + opioides
dbiles.
3.er Escaln (dolor intenso): opioides potentes +/AINES.
Existen adems otras pautas especficas como la

anestesia regional, opiodes por va epidural, bloqueos
neurolticos, corticoides, la radioterapia para el dolor
por metstasis seas.
La medicacin se administra por va oral ya que es
menos molesta y las dosis deben ser individualizadas
dependiendo del tipo del dolor y de las caractersticas
del paciente. Lo que siempre tenemos que tener en
cuenta es que el objetivo final del tratamiento del
dolor oncolgico es mejorar la calidad de vida del
paciente.
131
Urologa
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(**): Lecturas recomendadas.
captulo 8
Oliguria y anuria
de origen urolgico
Sergio Fumero Arteaga

David M. Castro-Daz
Pedro Rodrguez Hernndez
H. U. de Canarias La Laguna.Tenerife
Palabras clave: Oliguria. Anuria. Uropata obstructiva. Insuficiencia renal obstructiva.
ndice captulo 8
Oliguria y anuria
de origen urolgico
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Clnica.....................................................................................................................................................................................
Diagnstico........................................................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
137
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140
141
143
8. Oliguria y anuria de origen urolgico
captulo 8
Oliguria y anuria
de origen urolgico
INTRODUCCIN
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa renal. Se

produce una alteracin en la funcin renal por
lesin parenquimatosa en dicho rgano. Se
suele llegar a este diagnstico tras descartar
alteraciones pre y postrenales. Generalmente se
conserva de algn modo la diuresis pero ineficaz
para el mantenimiento de la homeostasis. Las
causas pueden ser varias pero las podemos
resumir en:
- Isqumicas.
- Txicas.
- Infecciosas.
- Hipersensibilidad.
Insuficiencia renal aguda obstructiva o postrenal. Es

la ausencia de eliminacin urinaria debida a un
impedimento estructural en cualquier sitio a lo
largo de la va urinaria que secundariamente
puede producir dao en el parnquima renal, la
denominada nefropata obstructiva. La mayor parte
de causas urolgicas de oliguria y anuria se incluyen en este grupo.
La oliguria y anuria de origen urolgico consiste

en la disminucin en la eliminacin de la orina debido
a un impedimento estructural al flujo urinario en cualquier sitio a lo largo de las vas, que ocasiona acumulacin de orina de forma retrgrada y lesin secundaria de uno o ambos riones si no se corrige la causa.
Es lo que se denomina uropata obstructiva. El concepto de anuria significa ausencia de diuresis. Cuando
la diuresis es inferior a 400 cc en 24 horas se denomina oliguria.
Es importante diferenciar estos casos de aquellos
en los que realmente no hay produccin renal de
orina que es lo que se denominara anuria secretora
o verdadera.
Teniendo en cuenta lo anterior es de vital importancia, en aquellas situaciones que se presenten de
forma aguda, diferenciar el mecanismo que ha producido la oliguria o, en su caso, la anuria, ya que de la
identificacin y tratamiento precoz de estas situaciones depende la recuperacin de la funcin renal. Por
tanto podramos diferenciar 3 tipos de insuficiencia
renal aguda:
Insuficiencia renal aguda prerrenal. Es aquella que

se produce por un descenso de la perfusin sangunea renal secundaria a una disminucin grave
de la presin arterial y/o disminucin del volumen
circulante (hipovolemia, shock cardiognico). La
evolucin suele ser favorable una vez se reponga
el flujo plasmtico renal de forma precoz mediante la correccin de la hipotensin arterial y/o de
la replecin de volumen. Si el tratamiento se
demora puede instaurarse una necrosis tubular
isqumica.
Las causas que producen la obstruccin al flujo

urinario pueden clasificarse atendiendo a diferentes
caractersticas. Podemos hacer una clasificacin en
funcin de la localizacin dentro de la va urinaria en
intraluminal, extraluminal o intramural (Figura 1).
Tambin podemos clasificar la causas de obstruccin segn el nivel dentro de la va urinaria y de la
naturaleza de la misma:
Renales:
- Congnitas:
Poliquistosis renal.
Quiste renal.
Estenosis unin pieloureteral (UPU).
137
Urologa
Figura 1.
Causas intraluminales:
Litiasis
Necrosis papilar
Tumores
Micosis
Coagulos
Otros
Causas extramurales:
HBP
Tumores
Masas
Retroperitonales
Fibrosis retroperit
Vasculares
Yatrognicas
Quiste peripilico.
Vaso aberrante en UPU.
Neoplsicas:
Tumor de Wilms.
Carcinoma de clulas renales.
Carcinoma urotelial de pelvis renal.
Mieloma mltiple.
Inflamatorias:
Tuberculosis.
Infeccin por Echinococcus.
Metablicas:
Clculos.
Varias:
Papilas esfaceladas.
Traumatismo.
Aneurisma de arteria renal.
Ureterales:
- Congnitas:
Estenosis.
Ureterocele.
Reflujo vesicoureteral.
Vlvula ureteral.
Rin ectpico.
138
Causas instrumentales:
Tumores
Inflamaciones
Estenosis
Causas funcionales
Traumatismos
Malformaciones
Urter retrocavo.
Sndrome de abdomen en ciruela pasa.
- Neoplsicas:
Carcinoma primario de urter.
Carcinoma metastsico.
- Inflamatorias:
Tuberculosis.
Esquistosomiasis.
Absceso.
Ureteritis qustica.
Endometriosis.
- Varias:
Fibrosis retroperitoneal.
Lipomatosis pelviana.
Aneurisma artico.
Radioterapia.
Litiasis.
Traumatismo.
Urinoma.
Prolaxo uterino severo.
Vejiga y uretra:
- Congnitas:
Vlvula uretral posterior.
Fimosis.
Estenosis de uretra.
Hipo y epispadias.
Hidrocolpos.
- Neoplsicas:
Carcinoma de vejiga.
Carcinoma de prstata.
Carcinoma uretral.
Carcinoma de pene.
- Inflamatorias:
Prostatitis.
Absceso parauretral.
- Varias:
Hiperplasia benigna de prstata
Vejiga neurgena.
Las principales causas de anuria obstructiva son
los tumores malignos y la litiasis. Cuando la obstruccin se produce en el tracto urinario inferior se trata
de una retencin de orina y la etiologa prosttica es
la ms probable (HBP, ca. prosttico) adems de las
estenosis de uretra.
En el rea supravesical el cncer es la principal
causa de anuria obstructiva ya que es responsable de
aproximadamente la mitad de los casos. Puede tratarse de un tumor propio de las vas urinarias o por atrapamiento ureteral secundario a extensin tumoral
(p.e. prstata, vejiga, tero) en aquellos tumores invasivos generalmente de mal pronstico.
La litiasis es la causante de anuria obstructiva
supravesical en aproximadamente el 40% de los casos.
Se trata de un proceso grave ya que puede coexistir
o complicarse con una infeccin constituyendo una
verdadera emergencia urolgica.
La obstruccin al flujo urinario determina una

dilatacin progresiva de la va urinaria por encima del
obstculo. Hidronefrosis es el trmino que describe la
dilatacin de la pelvis y clices renales acompaada de
atrofia progresiva del parnquima renal y que es consecuencia de dicha obstruccin. La filtracin glomerular se mantiene aun en obstruccin completa, porque
el filtrado pasa retrgradamente al intersticio y espacio perirrenal debido al aumento de la presin intraplvica, siendo drenado por va linftica al sistema
venoso. En consecuencia, durante la obstruccin tiene
lugar un movimiento de orina y bacterias hacia el
rbol vascular, lo que conduce a un trastorno potencialmente peligroso. Esta filtracin sostenida dilata la
pelvis y los clices, a veces intensamente. Con ello
aumenta la presin en la pelvis renal transmitindose
hacia la corteza produciendo atrofia. La presin tambin comprime los vasos medulares, dando lugar a
una reduccin del flujo plasmtico en la parte interna
de la mdula. Este efecto vascular medular es reversible, pero existe un punto en el que la prolongacin de
la obstruccin provoca trastornos funcionales. En consonancia con lo anterior, las primeras alteraciones son
tubulares, y se expresan en reduccin de la capacidad
de concentrar la orina. Posteriormente disminuye la
filtracin glomerular. La obstruccin tambin desencadena una reaccin inflamatoria intersticial mediada
por leucocitos y clulas tubulares activadas, que luego
da lugar a fibrosis intersticial.
CLNICA
La obstruccin de las vas urinarias puede producir una amplia gama de sntomas, desde un cuadro
asintomtico hasta el cuadro clsico del clico renal. El
complejo sintomtico vara de acuerdo con:
Hay que tener en cuenta que para que cualquiera de las causas de uropata obstructiva del
tracto urinario superior sea causa de anuria deben
producirse de forma bilateral o en paciente monorreno.
a)
b)
c)
d)
La patologa prosttica es la principal causa de

uropata obstructiva infravesical, seguido de las estenosis uretrales. Este tipo de retencin urinaria puede
suceder de forma aguda o crnica. Si dicha obstruccin se prolonga en el tiempo puede llegar a instaurarse una insuficiencia renal secundaria.
En general, la obstruccin aguda se asocia con

dolor lumbar que puede irradiar a ingle o muslo ipsilateral. Generalmente el cuadro se acompaa de nuseas, vmitos y escalofros. Si existe infeccin se puede
asociar al cuadro fiebre alta. Lo habitual es que la obstruccin ureteral aguda se produzca de forma unilate-
Aguda o crnica.
Unilateral o bilateral.
Intrnseca o extrnseca.
Completa o parcial.
139
Urologa
ral; en cambio, si se produce una obstruccin ureteral

aguda bilateral el paciente experimenta anuria de inicio sbito. Si este cuadro se produce de forma crnica el paciente habitualmente se encuentra asintomtico dificultando as el diagnstico y, muchas veces, llegando al mismo de forma incidental. La obstruccin
bilateral y crnica puede producir sintomatologa debida a la retencin hidrosalina (edemas, aumento de la
circunferencia abdominal, malestar general, anorexia,
cefaleas, aumento de peso, fatiga y disnea) y tambin
manifestaciones relacionadas con la uremia.
La obstruccin crnica unilateral a menudo se
presenta en forma de dolores lumbares intermitentes
durante los periodos de diuresis forzada (por ejemplo
por la ingesta de alcohol). Por lo general las causas
extrnsecas de obstruccin se presentan ms insidiosamente y por lo tanto la ausencia de sntomas es la
nota dominante aunque sean bilaterales. Este tipo de
obstruccin suele hallarse de forma incidental.
Es importante conocer los hbitos miccionales del
paciente que pueden variar desde chorro urinario
dbil, urgencia miccional con o sin incontinencia,
incontinencia por rebosamiento hasta retencin urinaria completa.
DIAGNSTICO
La presencia de oliguria o anuria obliga a una rpida evaluacin urolgica a fin de descartar obstruccin
del tracto urinario.
Es fundamental una anamnesis pormenorizada
seguida de un examen fsico en busca de algn signo
clnico que nos oriente al diagnstico, aunque en ocasiones son muy inespecficos. Es importante valorar el
hipogastrio para valorar la presencia de globo vesical
(que en ocasiones puede ser visible), puopercusin
lumbar, palpacin abdominal en busca de masas, tacto
rectal, vaginal y bimanual.
Tambin es posible la presencia de signos de
sobrecarga volumtrica como edema en miembros
inferiores, congestin pulmonar e hipertensin.
Como medida inicial en el manejo de este cuadro
clnico es fundamental la colocacin de una sonda
140
vesical para descartar que se trate de una obstruccin

del tracto urinario inferior. En caso de que dicho sondaje no se pueda llevar a cabo por la presencia de
estenosis se colocar un catter de cistostoma suprapbica siempre y cuando se demuestre la presencia
de globo vesical.
Debe realizarse una analtica sangunea donde se
deben determinar los parmetros bsico hematolgicos, bioqumicos y gasometra: si la anuria no es total,
tambin es posible determinar parmetros urinarios.
En estos ltimos puede demostrarse la existencia de
hematuria, proteinuria, cristaluria, piuria y cilindros.
Los datos analticos ms frecuentemente encontrados en la anuria de origen obstructivo son por un
lado los derivados de la retencin de los productos
del metabolismo nitrogenado: aumento de niveles de urea y creatinina. Hay que tener en cuenta que los niveles de urea pueden tambin incrementarse en situaciones de exceso de catabolismo
proteico o estados de deshidratacin, pero el
aumento de los niveles de creatinina slo dependen
del grado de deterioro de la funcin renal (se incrementar de forma constante a un ritmo de 1-2
mg/dl/da). Por otro lado en la analtica tambin se
observarn datos relacionados con trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-bsico: hiperpotasemia y acidosis metablica.
Cuando la obstruccin crnica es el cuadro clnico
predominante, los ndices diagnsticos urinarios son
ms a menudo similares a los observados en una
necrosis tubular aguda: alta concentracin de sodio
en orina, osmolalidad urinaria disminuida y disminucin del cociente entre creatinina en orina y creatinina en plasma.
Si la obstruccin es ms aguda y no se acompaa
de insuficiencia renal los ndices urinarios son similares
los de uremia prerrenal: baja concentracin de sodio
en orina y aumento de osmolalidad urinaria.
El estudio de la va urinaria mediante pruebas de
imagen debe iniciarse con una radiografa simple de
aparato urinario, prueba bsica que puede poner de
manifiesto la presencia de imgenes litisicas, valorar
las siluetas renales o vesicales o signos que sugieran
la presencia de masa abdominal. Sin embargo, la
prueba inicial que nos dar ms informacin y nos

orientar hacia una actitud teraputica es la ecografa
abdominal. Con ella podremos descartar o confirmar
la uropata obstructiva, se puede demostrar o aproximar la etiologa, localizacin y gravedad de la obstruccin. Los ecos en el interior del sistema colector
pueden indicar pionefrosis, hemorragia o lesin de la
mucosa transicional.
Un paciente que se nos presente con anuria y en
la ecografa se objetive que existe dilatacin del tracto urinario superior prcticamente confirma la etiologa obstructiva.
Una prueba muy importante que ha sido desplazada en las situaciones urgentes por la ecografa
es la urografa intravenosa. Hay que tener en cuenta que debe usarse en pacientes con funcin renal
normal, sin alergia a los medios de contraste y que,
siendo mujeres, est descartado el embarazo. Esta
exploracin radiolgica, aparte de detalles anatmicos, tambin aporta detalles funcionales de la obstruccin. La obstruccin urinaria aguda se visualiza
en la UIV mediante un nefrograma obstructivo, una
demora del llenado del sistema colector con el
medio de contraste, la dilatacin del sistema colector y una posible rotura del frnix con extravasacin urinaria.
Otras pruebas de imagen a veces son requeridas
fundamentalmente en la bsqueda de la etiologa de
la obstruccin, entre ellas:
TC: La tomografa helicoidal sin contraste se considera actualmente el gold-standard para la deteccin
de clculos ureterales. Asimismo se pueden detectar
anomalas, tumores, masas y fibrosis retroperitoneal.
La uroresonancia magntica no ha mostrado ventajas
frente a la TC.
Pielografa ascendente y descendente: nos ayudar a localizar el punto exacto de la obstruccin, y si
fuera necesario, incluso ayudar a desbloquearla.
TRATAMIENTO
La anuria obstructiva constituye una urgencia, por
lo que una vez diagnosticada, la actuacin prioritaria
ser la derivacin urinaria para restablecer lo antes

posible una dinmica urinaria normal. Las indicaciones
para la derivacin urinaria urgente cuando la uropata
es unilateral son fundamentalmente:
Dolor refractario.
Fiebre.
Nuseas y vmitos persistentes.
Obstruccin de alto grado.
Aumento de BUN y creatinina.
Signos y sntomas de uremia.
Hiperpotasemia.
Las tcnicas usadas para la derivacin urinaria son

variables ya que dependen del tipo y nivel de la obstruccin:
Obstruccin infravesical:
- Sondaje vesical: Es la medida principal en la
obstruccin infravesical. Deben tomarse
todas las medidas de asepsia posibles a fin de
minimizar el riesgo de infeccin, que es el
principal problema que presentan todas las
maniobras retrgradas. La colocacin de la
sonda debe ser atraumtica, recomendando
empezar con sondas de mediano calibre (1618 Ch). La evacuacin de la orina debe ser
progresiva, descomprimiendo lentamente la
vejiga, en varios tiempos para prevenir la
hematuria ex vacuo.
Si existe una estenosis uretral o cervical que
impida el cateterismo vesical se proceder a
realizar una cistostoma suprapbica, siempre y
cuando tengamos la absoluta certeza de que
existe un globo vesical.
- Catter suprapbico: Deben respetarse las
condiciones de asepsia como en el caso anterior. Si existe duda de la presencia de globo
vesical, la puncin debe guiarse mediante ecografa. Se realiza bajo anestesia local infiltrando los diferentes planos de la pared abdominal hasta la vejiga. La introduccin del trcar
debe ser perpendicular a los planos tegumentales siguiendo una direccin un poco oblicua
hacia arriba para as evitar perdernos por el
espacio de Retzius.
141
Urologa
el drenaje de orina infectada o pionefrosis por
encima del obstculo.
Obstruccin supravesical:
- Cateterismo uretral:
Catter ureteral simple
Catter ureteral tipo doble J
En general se prefieren las derivaciones
endoureterales con catteres ureterales tipo
doble J, al ser el mtodo ms simple y menos
agresivo. Si la derivacin es provisional, podemos usar un catter ureteral simple exteriorizado por uretra.
Un catter doble J es una sonda fina multiperforada que comunica la pelvis renal con la vejiga y permite la evacuacin de la orina por las
vas naturales. Si existe alguna dificultad para
acceder al meato ureteral, imposibilidad para
sobrepasar el obstculo, perforacin ureteral u
obstruccin uretral que impida el paso del instrumental, se preferir la va percutnea.
Tambin ser de eleccin la va percutnea para
- Nefrostoma percutnea: La manipulacin

endourolgica que no consigue un drenaje
apropiado de la va urinaria comporta serios
riesgos de infeccin y de sepsis, por lo que hay
escuelas que prefieren de eleccin la nefrostoma percutnea, siempre y cuando la va urinaria est suficientemente dilatada.Tambin, como
dijimos anteriormente, se recurrir a ella sin no
es posible la va endourolgica. Aparte de ser
un mtodo simple y eficaz para el drenaje
externo de las vas urinarias superiores, constituye la primera etapa de tcnicas intraductales
ms complejas. La tcnica para su colocacin
precisa que el paciente se site decbito prono
o ligeramente oblicuo.Todo debe ser realizado
bajo control radiolgico. El catter se coloca
segn el principio de Seldinguer, o sea, por
medio de una gua metlica introducida en las
Figura 2.
OLIGURIA o ANURIA
Cateterizacin vesical
Vejiga vaca
Retencin urinaria
Ecografa de va
urinaria superior
Hidronefrosis
Derivacin urinaria
Tratamiento de soporte
Tratamiento etiolgico
142
No hidronefrosis
IRA
Parenquimatosa
Descartar causa
prerrenal
vas excretoras a travs de la aguja de puncin.

Las complicaciones de la colocacin de una
nefrostoma percutnea son infrecuentes si la
tcnica se realiza correctamente y son fundamentalmente de tres clases: complicaciones
hemorrgicas, fugas de orina y complicaciones
infecciosas.
Tratamiento complementario: Una vez drenada la va urinaria el paciente ser sometido a un tratamiento complementario de apoyo para intentar
corregir los desrdenes hidroelectolticos que la obstruccin haya producido. Asimismo se tomarn medidas encaminadas a disminuir o minimizar las complicaciones infecciosas y spticas derivadas del cuadro.
Se debe hacer un seguimiento analtico seriado con el
que valoraremos funcin renal y equilibrio cido-bsico. Como norma general, la base del tratamiento se
fundamenta en:
Antibioterapia de amplio espectro, no nefrotxica

y ajustada a la funcin renal.
Correccin de la acidosis metablica: se trata

mediante sueros bicarbonatados calculando el
dficit de bicarbonato.
Tratamiento de la hiperpotasemia: se trata segn

la urgencia (alteracin del ECG, demora de
desobstruccin, etc.) de diferentes formas:
- Efecto inmediato: gluconato clcico + bicarbonato.
- Efecto en 1 hora: suero glucosado al 20% + insulina rpida.
- Tratamiento lento: restriccin diettica + suero
bicarbonatado + resinas de intercambio inico
+ furosemida.
- Si es necesario, se recurrir a la dilisis.
Tambin es importante la restitucin hdrica para

compensar la poliuria desobstructiva que se produce tras la derivacin urinaria. Debe suponer
aproximadamente el 70% de la diuresis horaria
del paciente.
En la Figura 2 se muestra un algoritmo diagnstico con el que puede ser enfocado un cuadro en el
que sospechemos anuria o oliguria de origen obstructivo.
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143
captulo 9
Retencin urinaria
Daniel A. Prez Fentes

Miguel A. Blanco Parra
Manuel Villar Nez
Complejo Hospitalario Universitario

Santiago de Compostela
Palabras clave: Retencin urinaria. Hiperplasia prosttica benigna. Cateterismo uretral.

Cistostoma suprapbica. Alfuzosina.
ndice captulo 9
Retencin urinaria
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Cuadro clnico.................................................................................................................................................................
Diagnstico y diagnstico diferencial ......................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
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9. Retencin urinaria
captulo 9
Retencin urinaria
INTRODUCCIN
La retencin urinaria se define como la imposibilidad para vaciar, de forma total o parcial, aguda o crnica, el contenido vesical. Segn su modo de presentacin y su intensidad podemos clasificarla en:
Aguda y total: retencin aguda de orina (RAO). El

paciente presenta, de forma brusca, una imposibilidad total para vaciar el contenido vesical. Se trata
de una urgencia urolgica que provoca un dolor
intenso y agitante debido a la distensin vesical. A
su vez, desde una perspectiva clnica y pronstica
la RAO podemos clasificarla en:
- Espontnea: la que aparece sin ningn episodio
desencadenante, formando parte de la historia
natural de la hiperplasia benigna de prstata.
- Provocada: la precedida por un factor desencadenante (intervencin quirrgica no relacionada con la prstata, frmacos, sobrecarga hdrica,
dolor, anestesia general o locorregional, etc.).
Crnica y parcial: retencin crnica de orina
(RCO). El paciente presenta dificultad para conseguir un vaciamiento completo del contenido vesical, de tiempo variable de evolucin. Se trata de
un cuadro menos florido, que puede llegar a producir gran deterioro de la funcin renal y de la
estructura de las vas urinarias, debido a que permanentemente queda una cantidad remanente de
orina en la vejiga (residuo postmiccional).
forma menos florida, pasa, sobre todo en estadios iniciales, desapercibida, provocando un infradiagnstico
que dificulta su anlisis epidemiolgico. Por ello, en
este apartado nos referiremos nicamente a la epidemiologa de la retencin urinaria aguda.
Se estima que un 10% de los varones entre 70 y
80 aos y un tercio de los mayores de 80 presentarn
RAO en los siguientes 5 aos. Las series ms antiguas
indican que en alrededor de un tercio de los pacientes sometidos a reseccin transuretral de prstata, la
RAO fue la indicacin principal para la ciruga. Supone,
por tanto, una complicacin frecuente y temida, tanto
desde el punto de vista del paciente como desde una
perspectiva econmica.1
Las estimaciones antiguas de presentacin de
RAO varan entre 4,5 y 130/1.000 personas-ao. En
un estudio transversal realizado por Hunter et al.
sobre 2.002 varones mayores de 50 aos en la
Comunidad de Madrid2, el porcentaje anual de RAO
fue del 5,1%, lo que supone una tasa de incidencia de
50,9/1.000 personas-ao. McConnell et al., utilizando
como cohorte el grupo placebo del estudio PLESS,
publican una incidencia estimada de 18/1.000 personas-ao. Por su parte, Andersen et al., tras realizar un
metaanlisis de los grupos placebo de estudios de
hiperplasia benigna de prstata (HBP) de 2 aos de
duracin, publican una tasa de incidencia de 14/1.000
personas-ao.3
Etiologa
Epidemiologa
La retencin urinaria aguda es una de las urgencias urolgicas ms frecuentes y es fcilmente reconocible. Debido a ello, existe abundante informacin
acerca de su epidemiologa. Esto no sucede con la
retencin crnica de orina, que, al presentarse de
La causa ms frecuente de retencin urinaria en

ambos sexos es obstructiva, destacando en el varn la
hiperplasia benigna de prstata y en la mujer los procesos tumorales ginecolgicos. Las causas de retencin aguda y crnica son bsicamente las mismas, destacando en la retencin crnica de orina la HBP. 4
149
Urologa
venciones que ms a menudo dan lugar a una
retencin urinaria son la ciruga plvica uroginecolgica, la anorrectal, la ciruga artica y la artroplastia de cadera.
Desde un punto de vista didctico, podemos dividir las

causas de retencin urinaria5 (aguda o crnica) en:
Causas prostticas: hiperplasia benigna de prstata (HBP), prostatitis aguda, abscesos prostticos,
adenocarcinoma prosttico, hipertrofia del verum
montanum, etc.
Causas vesicales: tumor vesical, hematuria con

cogulos, litiasis vesical, esclerosis cervical, ureterocele, urter ectpico, etc.
Causas uretrales y prepuciales: atresia, estenosis,

rotura uretral, vlvulas y plipos uretrales, tumor
uretral, litiasis uretral, divertculo uretral, cuerpos
extraos, estenosis meato uretral, hipospadias,
epispadias, fimosis, picaduras de insecto en prepucio, parafimosis no reducida, estrangulacin anular
del pene, invasin obstructiva uretral por metstasis cavernosa, etc.
Causas ginecolgicas: hematocolpos, tumor cuello

uterino, quiste parauretral, estenosis por coalescencia de los labios menores, traumatismo vulvar,
fibroma uterino-pediculado con compresin uretral, mixoma vaginal, quiste mlleriano, retroversin del tero en la mujer embarazada, etc.
Causas anorrectales: tumor rectal, ciruga de lesiones benignas anorrectales (hemorroides, trombosis hemorroidal, fisura anorrectal), estreimiento
grave con fecaloma, relaciones anales, absceso
perirrectal, etc.
Causas postoperatorias: puede aparecer despus
de cualquier intervencin, particularmente cuando se ha utilizado anestesia peridural. Las inter-
Causas neurolgicas: lesiones suprasacras en la

fase de choque espinal, lesiones traumticas en el
cono medular terminal, las races de la cola de
caballo o en la emergencia de los agujeros sacros,
compresin medular metastsica, compresin
radicular por hernia discal, espina bfida, absceso
epidural, hematoma medular, esclerosis mltiple,
mielorradiculitis vrica, sndrome de GuillainBarr, mielitis transversa, neuropata diabtica
perifrica, etc.
Causas psicgenas: puede tratarse no slo de

fenmenos emocionales y conflictivos, sino tambin de casos de histeria o esquizofrenia. Son ms
frecuentes en mujeres.
Causas medicamentosas: frmacos -adrenrgicos, -bloqueantes, anticolinrgicos, antidepresivos, neurolpticos, antiparkinsonianos, miorrelajantes y analgsicos opiceos.
Otras causas: sndrome de Hinman-Allen, sndrome de Prune-Belly, etc.
En 2005, Desgrandchamps et al.6 publican un

estudio a partir de 2.618 pacientes franceses con
hiperplasia benigna de prstata, en el que se detalla la
etiologa de la RAO. La propia HBP, sin otro factor
desencadenante, fue la causa de la retencin en el
71,6% de los pacientes, lo que hemos definido al inicio como RAO espontnea. Los resultados se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1. Causas de RAO en 2.618 varones franceses con HBP.

Causa
% de pacientes
HBP (RAO espontnea)

Post quirrgica
Estreimiento con fecaloma
Frmacos
Dolor agudo anorrectal
Enfermedad mdica aguda
Otros (excesiva ingesta hdrica, infeccin urinaria, litiasis, traumatismo)
71,6
13,7
3,9
3,2
2,4
1,6
3,6
150
Se desconoce actualmente el mecanismo por el

cual el paciente con HBP presenta retencin urinaria
aguda, pues sta puede ser la manifestacin inicial o
producirse tras un periodo de sntomas del tracto urinario inferior (STUI) crecientes. Es posible que en
algunos casos un aumento agudo en la resistencia al
vaciado vesical sea el factor principal; de hecho, se ha
descrito a la inflamacin prosttica secundaria a infarto prosttico como una causa potencial de ese
aumento de resistencia. Sin embargo esta teora no ha
sido corroborada en estudios recientes.7
Algunos autores han analizado los posibles factores de riesgo para RAO espontnea. As, para Jacobsen
et al.8 la presencia de STUI con puntuacin superior a
7 (segn la AUA Symptom Index), velocidad de flujo
urinario < 12 ml/s y volumen prosttico > 30 ml confieren tres veces ms riesgo de desarrollar RAO. Meigs
et al.9, en el Physicians Health Study relacionaron las
tasas de incidencia de RAO de forma directamente
proporcional a la edad del paciente y a la severidad de
sus sntomas iniciales. En el estudio del condado de
Olmsted se encontr que un residuo postmiccional
mayor de 50 ml se asociaba con tres veces ms riesgo de RAO a los 3-4 aos de seguimiento. Roehrborn
et al. demostraron que la concentracin del antgeno
especfico prosttico (PSA) podra predecir la aparicin de RAO.7
CUADRO CLNICO
Retencin urinaria aguda
Se trata de una urgencia urolgica en la que el
paciente presenta, de forma brusca, un deseo miccional intenso con imposibilidad total para orinar, provocndole dolor hipogstrico intenso y agitante, debido
a la distensin vesical (globo vesical). Puede, en ocasiones, producir dao al tracto urinario superior provocando ureterohidronefrosis bilateral e insuficiencia
renal aguda.10
La retencin urinaria aguda podemos dividirla en
2 formas clnicas2, con implicacin pronstica diferente:
Retencin urinaria aguda espontnea: la que aparece sin ningn episodio desencadenante, forman-
do parte de la historia natural de la hiperplasia

benigna de prstata. Despus de una RAO espontnea, un 15% de los pacientes padecen otro episodio y un 75% de todos stos sern intervenidos
quirrgicamente.
Retencin urinaria aguda provocada: la precedida

por un factor desencadenante (intervencin quirrgica no relacionada con la prstata, frmacos,
sobrecarga hdrica, dolor, anestesia general o
regional, etc.). Despus de una RAO provocada,
slo el 9% de los pacientes padecen un episodio
posterior de RAO espontnea y el 26% requiere
operacin.
Retencin crnica de orina

La retencin urinaria crnica es el resultado de un
vaciamiento vesical incompleto, de manera que permanentemente queda un volumen remanente de
orina en vejiga (residuo postmiccional).10
Suele ser debida a HBP, que provoca una obstruccin del tracto urinario inferior. Inicialmente, se produce una hipertrofia del msculo detrusor que hace
posible el vaciamiento vesical. En una segunda fase
(fase de descompensacin), el detrusor hipertrofiado
es incapaz de vaciar totalmente la orina almacenada
en vejiga, persistiendo un residuo postmiccional que
se incrementa de forma progresiva causando la retencin crnica. Finalmente, al producirse la claudicacin
del msculo detrusor, las paredes vesicales se distienden, lo que se transmite al tracto urinario superior
originando ureterohidronefrosis bilateral y deterioro
progresivo de la funcin renal.
Dado que la principal causa de la RCO es la HBP,
sus sntomas iniciales son los del tracto urinario inferior (STUI): frecuencia diurna aumentada, nocturia,
chorro dbil/lento, miccin en regadera, dispersa o en
sifn, chorro intermitente, retardo, esfuerzo miccional,
goteo terminal, sensacin de vaciado incompleto y
goteo postmiccional.11 Posteriormente, a medida que
aumenta el residuo postmiccional, se puede aadir al
cuadro incontinencia paradjica o por rebosamiento.
En fases avanzadas, en las que se ha producido dao
renal, puede asociarse clnica de insuficiencia renal:
astenia, anorexia, adelgazamiento, anemia4
151
Urologa
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Retencin urinaria aguda
El diagnstico de retencin urinaria aguda se
establece en los casos habituales, de forma simple y
rpida, a partir de la anamnesis y exploracin fsica
del paciente. Habitualmente no es preciso realizar
otras pruebas complementarias, sino instaurar tratamiento urgente, y una vez resuelto el proceso
agudo, solicitar las pruebas oportunas para su estudio etiolgico4,5,10.
Anamnesis
El paciente presenta un intenso deseo miccional,
agitante y doloroso, con imposibilidad para hacerlo.
La anamnesis permite orientarnos sobre la etiologa
de la RAO: STUI preexistentes (patologa prosttica),
ciruga prosttica o uretral previa (estenosis uretral,
patologa del cuello vesical, etc.), antecedentes quirrgicos recientes no-urolgicos, estreimiento, medicaciones, antecedentes de enfermedad vascular, neuropata, diabetes, etc.
El examen neurolgico del perin forma parte del

estudio de una retencin urinaria, sobre todo en
determinados contextos (paciente joven, aparicin
sbita de la retencin, signos infecciosos generales). La
exploracin debe incluir la evaluacin de la motricidad
voluntaria (esfnter anal y msculos elevadores)
mediante el tacto rectal, evaluacin de la sensibilidad
perineal superficial y la bsqueda de los reflejos perineales bulbocavernoso o clitorideoanal.
Pruebas complementarias
Habitualmente no son necesarias en el contexto de
la urgencia, salvo que se tengan dudas diagnsticas, el
paciente tenga fiebre, deterioro del estado general, signos
clnicos de insuficiencia renal o sospecha de deterioro del
aparato urinario alto en la exploracin fsica.
Anlisis de sangre. El estudio bioqumico puede

ser normal o mostrar deterioro de la funcin
renal, con elevacin de las cifras de urea y creatinina. En casos de infeccin parenquimatosa asociada, el hemograma mostrar leucocitosis con
desviacin hacia la izquierda.
Anlisis de orina y sedimento. Suele estar alterado. Ante la sospecha de infeccin urinaria, se
deber confirmar con urocultivo.
Radiografa simple de abdomen. En ella puede

observarse una imagen redondeada, grande, de
mayor densidad a nivel de la pelvis que corresponde con la vejiga llena de orina. En ocasiones se descubre una litiasis vesical causante del cuadro.
Ecografa abdominal. Demuestra la existencia del

globo vesical y nos permite cuantificarlo de forma
aproximada mediante frmulas matemticas.
Adems puede permitirnos evaluar el estado del
tracto urinario superior.
Exploracin fsica
El examen fsico del paciente revela una masa
hipogstrica, intensamente dolorosa de forma
espontnea y a la palpacin (que exacerba el deseo
miccional), con matidez a la percusin, que se define
como globo vesical. La exploracin de ambas fosas
lumbares puede evaluar la repercusin de la retencin sobre el tracto urinario alto. Es obligado explorar los genitales externos mediante la palpacin de la
uretra peneana y el examen del glande, meato uretral y prepucio. Esto puede permitirnos detectar precozmente algunas causas de retencin, como estenosis uretral, fimosis o tumores de pene, etc.
Una vez derivada la orina, debe completarse la
exploracin fsica realizando un tacto rectal y una adecuada exploracin ginecolgica en mujeres. Adems
de valorar el tamao y consistencia prosttica, el tacto
rectal permite examinar la vacuidad de la ampolla rectal y descartar la existencia de un fecaloma. Conviene
realizarlo siempre despus del vaciado vesical ya que
el volumen del globo puede causar la subestimacin
del tamao prosttico.
152
Retencin urinaria crnica

El diagnstico clnico de retencin urinaria crnica es, en ocasiones, complejo, pues el paciente no presenta ese estado agitante y doloroso con gran deseo
miccional de la RAO, pese a tener tambin la vejiga
distendida, por lo que en ocasiones la anamnesis y
exploracin fsica no son suficientes y son precisas
otras pruebas.
La sintomatologa previa (STUI, incontinencia

paradjica o por rebosamiento), los pacientes ancianos con deterioro del estado general e insuficiencia
renal y los que presentan antecedentes de trastornos
neurolgicos o de ciruga plvica oncolgica pueden
orientar hacia el diagnstico de RCO.
La exploracin fsica seguir la misma sistemtica
que la RAO. sta puede ser normal o presentar globo
vesical, aunque no tan sintomtico como en la retencin aguda.
Dado que la anamnesis y exploracin fsica no
son, en ocasiones, concluyentes, la ecografa abdominal confirmar el diagnstico, mostrando una vejiga
urinaria con residuo postmiccional de mayor o menor
cuanta, de paredes engrosadas. Dado que la ecografa
es un medio de exploracin rpido, simple, incruento
y fiable, ante la duda nunca deber utilizarse el sondaje vesical como maniobra diagnstica. Adems, la ecografa nos permite valorar el grado de ectasia de la va
urinaria, el de adelgazamiento cortical y la diferenciacin crtico-medular.
El estudio debe completarse realizando un anlisis de sangre que mostrar, distinto grado de deterioro de la funcin renal y anemia, en funcin del
tiempo de evolucin y el dao al tracto urinario
superior.
Diagnstico diferencial
Anuria excretora
El paciente no orina, pero tampoco tiene deseo
miccional. En la exploracin fsica, el hipogastrio est
vaco. El diagnstico de anuria excretora se confirma
mediante ecografa abdominal, en la que se demuestra que la vejiga se encuentra vaca. En los casos
secundarios a uropata obstructiva supravesical, se
observar ectasia del tracto urinario superior.10
Incontinencia paradjica
o por rebosamiento
Se produce en los pacientes con retencin crnica de orina, que presentan escapes de orina de forma
involuntaria, por rebosamiento, al completarse una
retencin incompleta. El paciente pierde orina, pero
no experimenta la sensacin de necesidad. Existe
globo vesical, indoloro o poco doloroso.
TRATAMIENTO
Tratamiento inicial: drenaje vesical
La actitud inicial ante un paciente con retencin
urinaria consiste en la evacuacin del contenido vesical lo antes posible, pero sin confundir urgencia con
prdida de asepsia. Este drenaje vesical puede realizarse mediante cateterismo uretro-vesical o cistostoma suprapbica.4,5
Cateterismo uretro-vesical
La colocacin de una sonda uretral es el mtodo de drenaje vesical ms frecuente. En una encuesta realizada en el Reino Unido a 264 urlogos fue el
mtodo de eleccin en el 98% de los casos y en otra
similar realizada en Francia incluyendo a 2.618
pacientes lo fue en el 83%. Sus principales contraindicaciones son la infeccin uretral aguda, la infeccin
prosttica aguda y la sospecha de rotura uretral
post-traumtica.
Material necesario: solucin antisptica (clorhexidina, povidona yodada), lubricante anestsico (lidocana, xilocana), pinza peneana, guantes, paos y gasas
estriles, sonda vesical, jeringa de 10 cc y una bolsa
colectora de orina.
Tcnica: comenzaremos explicando al paciente en
qu consiste la tcnica que vamos a realizar y preservando su intimidad. Una vez comprobado el material
(incluyendo el buen funcionamiento de las sondas
autorretentivas), posicionaremos al paciente varn en
decbito supino con piernas separadas y a la mujer en
posicin ginecolgica. Tras la limpieza de los genitales
externos con solucin antisptica, procederemos a
utilizar guantes y paos estriles. En el paciente varn
la lubricacin uretral es preferible a la lubricacin
directa de la sonda. Introduciremos la sonda con la
mano dominante mientras que con la no dominante
sujetaremos el pene en posicin horizontal o separaremos los labios vulvares. Una vez comprobado que la
sonda est en vejiga, procederemos al inflado del
baln en las sondas autorretentivas con 10 cc de
suero y a conectar su pabelln a bolsa colectora de
orina. En varones, al finalizar es obligado recolocar el
prepucio en su posicin inicial para evitar el desarrollo de parafimosis.11
153
Urologa
Cistostoma suprapbica
rpido y completo de la vejiga. Como medida

preventiva se propona el vaciado intermitente
de 200 cc de orina cada 15 minutos. Sin embargo, no existe ningn ensayo clnico controlado
que compare la incidencia de complicaciones
entre el vaciado vesical rpido y el gradual, por lo
que el nivel de evidencia de esta medida preventiva es bajo.
Adems, se han realizado trabajos con vaciado
vesical rpido y completo en los que la incidencia de hematuria fue de entre 2-16%, en ninguno
de los casos necesitando lavado vesical o transfusin sangunea. En ellos se demuestra tambin
que, si el objetivo es una reduccin gradual de la
presin intravesical, deberan evacuarse menos
de 50 cc de orina de forma intermitente, por lo
que la descompresin gradual es una medida
difcil de conseguir.13
La principal indicacin de cateterismo suprapbico en los pacientes con retencin urinaria es el fracaso del cateterismo uretro-vesical. No obstante, es la
tcnica de eleccin ante infeccin prosttica o uretral
aguda y ante sospecha de rotura uretral. Est contraindicada ante la sospecha de tumor vesical o de
alteraciones severas de la coagulacin. Las intervenciones abdominales previas y las anomalas anatomotopogrficas vesicales son contraindicaciones relativas,
que requerirn puncin eco-dirigida.
Material necesario: solucin antisptica, guantes,
gasas y paos estriles, jeringa y aguja, anestsico local,
hoja de bistur, trocar de puncin vesical, catter
suprapbico y bolsa colectora.
Tcnica: el catter suprapbico slo debe colocarse si se tiene la absoluta certeza de que existe un
globo vesical. En caso de duda, debe confirmarse
mediante ecografa. Con el paciente en decbito supino y ligero Trendelemburg, una vez explicada la tcnica al paciente y preservada su intimidad, procederemos al rasurado, limpieza del rea hipogstrica con
solucin antisptica y colocacin de guantes y paos
estriles. Tras anestesiar el trayecto unos 2-3 cm por
encima de la snfisis pbica en la lnea media, realizaremos una pequea incisin con hoja de bistur en el
sitio de puncin. A continuacin se introduce el trocar
perpendicularmente, siguiendo una direccin un poco
oblicua hacia arriba con el fin de evitar su extravo en
el espacio de Retzius. Una vez comprobada la salida de
orina, se procede a introducir el catter suprapbico a
travs del trocar y a la retirada del mismo. El catter
debe introducirse al mximo para asegurar que todos
los orificios de drenaje se sitan en el interior de la
vejiga y no en el espacio prevesical. Finalmente se infla
el globo del catter (si se trata de un catter autorretentivo), se fija a piel y se conecta a bolsa colectora.
Hipotensin. El vaciado vesical provoca una

vasodilatacin refleja que se traduce en un descenso de las cifras de tensin arterial. Este descenso no tiene trascendencia clnica en personas sanas, pero puede tenerlo en personas con
enfermedad cardiovascular previa, del sistema
nervioso, en ancianos y ante situaciones de
hipovolemia.
Poliuria postobstructiva. Acontece tras suprimir el

obstculo en procesos obstructivos de larga evolucin, en los que la diuresis se mantiene en torno
a los 125-200 ml/h. En su etiologa estn implicados varios mecanismos: diuresis osmtica debida
a la urea, factores natriurticos, alteraciones de la
permeabilidad de los tbulos renales, etc. La reposicin excesiva de lquidos puede perpetuar su
mecanismo, por lo que se recomienda no reponer ms de dos tercios de las prdidas diarias de
volumen y la vigilancia de los niveles sricos de
electrolitos.
Complicaciones
Adems de las inherentes a las tcnicas de derivacin urinaria vesical (creacin de falsas vas, infeccin urinaria, incrustacin), existen otras complicaciones asociadas al drenaje vesical en pacientes en
retencin urinaria:
Hematuria ex vacuo. Clsicamente se ha descrito

como la hematuria que aparece tras el vaciado
154
Criterios de ingreso
Una vez establecido el drenaje vesical, los pacientes pueden quedar hospitalizados o ser enviados a
domicilio. Existe una amplia diferencia entre pases en
cuanto a los criterios de ingreso. As, la RAO supone
el ingreso en el 80% de los pacientes en Rusia y en el
69% en Francia, mientras slo ingresan el 22% en
Mxico y el 25% en Dinamarca.1 En nuestro medio, los

criterios de ingreso10 son habitualmente:
del intento de retirada de catter en hombres con RAO

relacionada con HBP, que se resumen en la Tabla 2.
De estos ensayos se concluye que la terazosina y

la alfuzosina son los frmacos con mayor xito en el
intento de retirada del catter post-RAO. El trabajo
realizado con terazosina presenta como limitaciones
el bajo nmero de pacientes incluidos y el no haber
sido publicado en su totalidad, pues solamente se
refiere en forma de resumen. Por el contrario, del
estudio ALFAUR, aleatorio y controlado con placebo,
liderado por McNeill15, se concluye que existe suficiente evidencia cientfica sobre el efecto beneficioso
de alfuzosina 10 mg diaria en el xito del intento de
retirada del catter tras retencin urinaria como para
justificar su uso en la prctica urolgica habitual. La
mayor controversia est en la duracin del tratamiento previo a la retirada del catter. En el estudio
ALFAUR los pacientes reciban un mnimo de 2 dosis
de alfuzosina antes de la retirada y una dosis adicional
posterior a la misma. En la encuesta francesa de
Desgrandchamps6, la prctica habitual de los 658 urlogos franceses consultados fue la retirada tras una
media de tratamiento de 3 das. De esa amplia
encuesta se extrae tambin que, el xito de la retirada disminua con cateterismos prolongados, que adems aumentaban la morbilidad. En conclusin, parece
razonable recomendar una duracin del tratamiento
de unos 3-5 das antes de la retirada del catter.
Hematuria asociada intensa e incoercible.

Deterioro de la funcin renal.
Fiebre e importante alteracin del estado general.
Intento de retirada del catter

Sabemos que la permanencia de un catter en la va
urinaria durante largo tiempo presenta un elevado riesgo de colonizacin bacteriana e infeccin. Como medio
para evitar las complicaciones derivadas de un cateterismo prolongado se ha descrito el intento de retirada
precoz del catter (trial without catheter-TWOC).1,7 Se ha
publicado una tasa de xito del 23-40% tras la retirada
de la sonda a los 1-3 das. Existen varios factores que
influyen en el xito de un intento de retirada de sonda:
paciente menor de 65 aos, presin del detrusor mayor
de 35 cmH2O, volumen retenido menor de 1 litro y la
existencia de un factor precipitante (retencin provocada). Djavan et al. aaden que una mayor duracin del
cateterismo se traduce en un mayor xito del intento
de retirada de sonda.14
La eficacia del intento de retirada de sonda puede
aumentarse asociando un frmaco -bloqueante tras
el cateterismo. Esta terapia se fundamenta en los trabajos de Caine, en los que se describe la estimulacin
sbita de los receptores -adrenrgicos como la causante de la retencin.
Se han realizado varios ensayos investigando el efecto de los distintos frmacos -bloqueantes en el xito
Siempre que sea posible y una vez conocida la
causa de la retencin urinaria, procederemos a su tra-
Tabla 2. Ensayos clnicos que analizan el efecto de los frmacos -bloqueantes en el xito del intento de retirada
de catter tras RAO relacionada con HBP.
Ensayo
Chan et al.
McNeill et al.
Bowden et al.
Shah et al.
Lucas et al.
McNeill
-bloq
Terazosina
Alfuzosina
Tamsulosina
Alfuzosina
Tamsulosina
Alfuzosina
N. de
pacientes
25
81
49
62
149
357
Duracin del
tratamiento
previo a la
retirada
2h
2 das
2 das
36 h
3-8 das
2 das
Miccin con xito (%)

-bloq
Placebo
84
55
63
50
34
62
15
29
37
57
24
48
< 0,01
0,03
NS
NS
NS
0,012
NS: no significativo
155
Urologa
tamiento etiolgico. Sabemos que tras una retencin

provocada, una vez eliminado el factor desencadenante, el 91% de los pacientes no volvern a presentar
otro episodio de retencin. En la retencin espontnea, el tratamiento ir dirigido hacia la HBP.
Prevencin primaria
En un ensayo clnico aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, realizado en 3.040 varones con
sntomas moderados-severos y aumento del tamao
prosttico16, finasterida 5 mg diaria disminuy el riesgo
de desarrollar RAO en un 57% en los 4 aos de estudio, cuando se comparaba con placebo (p<0,001).
Este hallazgo fue corroborado en estudios presentados con el inhibidor dual de la 5--reductasa, dutasterida. Otra aportacin en el campo de la prevencin
primaria proviene del estudio MTOPS, del que se
deduce que el tratamiento combinado con finasterida
y doxazosina reduce el riesgo de RAO de 0,6% a 0,1%
pacientes-ao17. Sobre la eficacia de los frmacos
-bloqueantes existen pocos datos, salvo los publicados con alfuzosina durante 6 meses.18
Prevencin secundaria
19,
De la segunda fase del estudio ALFAUR en el

que los pacientes con xito en la retirada del catter
fueron distribuidos de forma aleatoria a tratamiento
con alfuzosina o placebo, se deduce que la necesidad
de ciruga relacionada con HBP fue significativamente menor a los 3 meses en el grupo con alfuzosina;
sin embargo, a los 6 meses esta diferencia no alcanz la significacin estadstica.
BIBLIOGRAFA
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157
captulo 10
Sndrome
de escroto agudo

Alberto Prez-Lanzac de Lorca
Jess Castieiras Fernndez
Palabras clave: Escroto.Torsin testicular. Epididimitis. Diagnstico diferencial. Medicina de

urgencia.
ndice captulo 10
Sndrome
de escroto agudo
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Torsin testicular.........................................................................................................................................................
Torsin de los apndices testiculares y epididimarios ............................................................
Epididimitis........................................................................................................................................................................
Gangrena de Fournier ............................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
163
163
167
168
171
173
10. Sndrome de escroto agudo
captulo 10
Sndrome
de escroto agudo
INTRODUCCIN
La torsin testicular y la orquiepididimitis sern las

dos patologas ms frecuentes a descartar.
El escroto es una bolsa anatmica que alberga la

gnada masculina, la cual migra desde la cavidad abdominal hasta dicha bolsa arrastrada por el gubernculo
genital durante el desarrollo embrionario.
TORSIN TESTICULAR
El trmino de escroto agudo define una situacin clnica de urgencia, de diversa etiologa, caracterizado por dolor agudo e intenso del contenido escrotal acompaado a menudo de signos locales y sntomas generales.
Son enfermos difciles de evaluar, debido a la naturaleza inespecfica de los sntomas y a la dificultad a la
hora de explorar el escroto doloroso e inflamado. En
ocasiones, el clnico no estar seguro de la etiologa
desencadenante nicamente con los datos clnicos y la
exploracin, en esos casos las pruebas de imagen
sern de gran utilidad.
Su importancia radica en que el escroto agudo
involucra patologas que pueden poner en riesgo la
viabilidad del testculo implicado en pocas horas de
evolucin y requiere una pronta evaluacin, diagnstico diferencial y una exploracin quirrgica potencialmente inmediata.
Aclarar, en la medida de lo posible, el diagnstico diferencial ser nuestro objetivo en este captulo. El residente debe conocer la teora de las
patologas relacionadas con el escroto agudo, aunque el manejo de la patologa y su algoritmo diagnstico le sern ms tiles en su apredizaje y prctica mdica.
En la Tabla 1 mostramos las etiologas implicadas
en el diagnstico diferencial del escroto agudo1.
La mayora de los autores coinciden en que es

preferible operar una orquiepididimitis que dejar sin
diagnstico una torsin. Una torsin evolucionada
conduce a la prdida irremisible del testculo, por lo
que requiere un tratamiento quirrgico de urgencia, y
es imperativo descartar su diagnstico.
La incidencia estimada es de 1 por cada 4.000
hombres menores de 25 aos2. Puede darse a cualquier edad pero tiene un pico de aparicin de 13 a 17
aos y en el primer ao de vida. Supone el 25% de
todas las causas de escroto agudo del grupo, y el 40%
durante la infancia.
Menos del 10% de todos los casos de torsin testicular suceden a nivel extravaginal. La incidencia de
torsin del cordn espermtico contralateral es del
4%4.
Etiologa
En condiciones normales el testculo no puede
rotar sobre su pedculo ya que ste no se encuentra
libre, sino que anda fijado al dartos por el ligamento
testicular. El mediastino testicular, la parte posterior
del cordn espermtico y del epiddimo no estn
cubiertos por la tnica serosa.
Se produce una rotacin sobre el eje funiculoespermtico3, que interrumpe el aporte sanguneo
venoso primero y despus arterial al testculo. Para
que esto ocurra deben de existir factores anatmicos
163
Urologa
Tabla 1. Etiologas implicadas en el diagnstico diferencial del escroto agudo.

Causas vasculantes
Torsin del cordn testicular

Torsin de apndices testiculares
Infarto testicular
Trombosis venosa espermtica
Compresin funicular en el nio
Varicocele
Causas infecciosas
Orquitis
Epididimitis
Gangrena de Fournier
Causas traumticas
Penetrante
No penetrante
Por avulsin
Causas sistmicas
Vasculitis
Edema escrotal idioptico
Dermatitis medicamentosa
Eritema multiforme
Eccema de contacto
Fiebre mediterrnea familiar
Paniculitis
Causas de vecindad
Hernia inguinoescrotal (estrangulada)

Persistencia del conducto peritoneovaginal
Vaginalitis meconial
Causa tumoral
Tumores testiculares
Tumores paratesticulares
Masas escrotales
no tumorales
Hidrocele
Hidrocele comunicante
Hidrocele del cordn
Causa qustica
Quiste de cordn
Quiste de epiddimo
Espermatocele
Otras causas
Picaduras de insectos
Edema escrotal idioptico
Patologa no urolgica (p.j., tendinitis del aductor)
Filariasis
Neumoescroto tras drenaje torcico.
que permitan una movilidad al teste y otros desencadenantes para que se produzca la torsin. En una
mayora de los casos la torsin ser espontnea (en
muchas ocasiones despierta al adolescente).Tabla 2.
La torsin es el resultado la falta de fijacin del
testculo y del epiddimo a las cubiertas faciales y musculares que rodean el cordn, con un mesenquio tes-
164
ticular anormalmente estrecho con una tnica vaginal

que rodea casi completamente al testculo y el epiddimo. Esto facilita la rotacin del teste sobre su pedculo vascular dentro de la tnica vaginal y le confiere el aspecto de testculo en badajo de campana
(Bell Clapper)4. Este hallazgo a la exploracin se ha
descrito en pacientes que han sufrido episodios repetidos de seudotorsin testicular5.
Tabla 2.
Factores anatmicos
Factores desencadenantes
Ausencia del ligamento testicular

Ausencia de mesorquio posterior
Falta de ligamentos escrotales
Pedculo vascular en el polo superior
Contraccin cremastrica (fro, susto...)

Ejercicio fsico
Coito
Tos
Ereccin nocturna (50% de las torsiones
se presentan por la noche)
Defecacin
Criptorquidia y su tratamiento con HCG
Testculos retrctiles
Traumatismos
Un traumatismo puede enmascarar una torsin

desencadenada por l, por lo que la exploracin ha de
ser ms minuciosa.
Existen dos tipos de torsin:
-
Intravaginal: es el tipo ms frecuente, constituye el

94% de todas las torsiones, puede ocurrir a cualquier edad pero es ms frecuente en adolescentes.
Extravaginal: ocurre en neonatos y ocasionalmente intratero, por la fijacin incompleta del gubernculum y las tnicas testiculares a la pared escrotal, que deja al testculo libre para rotar sobre s
mismo.
Clnica
Se presenta como un cuadro de dolor intenso de
aparicin brusca, irradiado o no a hipogastrio, pubis
o regin inguinal ipsilateral. Viene acompaado frecuentemente de nuseas o vmitos, sin fiebre, ni sntomas del tracto urinario inferior (STUI) irritativos. A
veces pueden verse cuadros vagales y presentarse el
paciente agitado.
Encontraremos el testculo ascendido y doloroso
(signo de Governeur), dado que el enrollamiento del
cordn disminuye su longitud. Habr un aumento del
tamao del teste, edema o eritema escrotal y la elevacin del mismo no alivia el dolor. Ser al contrario
en la epididimitis, a la elevacin testicular el dolor
cede, este es el signo de Prehn. En el testculo contralateral puede observarse a veces la posicin anatmica anmala predisponente. La ausencia de un
reflejo cremastrico (estimulacin de la piel de la

cara interna del muslo, que provoca una contraccin
del msculo cremastrico) es un buen indicador de
torsin del cordn. No hay ningn signo considerado
patognomnico5.
En los testculos ectpicos y mal descendidos,
tambin puede ocurrir la torsin. En este caso no se
palpar teste en la bolsa escrotal y el dolor abdominal
localizado nos har sospechar este cuadro.
En ocasiones, los enfermos refieren antecedentes
de episodios similares de corta duracin resueltos
espontneamente, seudotorsiones o subtorsin
intermitente.
En una torsin prenatal, el testculo en el momento del nacimiento se muestra duro, indoloro y fijado a
la piel escrotal que presenta cambios de color por la
necrosis hemorrgica subyacente. Esta situacin clnica
es patognomnica de un infarto en resolucin. La
mayora de los testculos no son salvables, por ello no
se recomienda la exploracin quirrgica en el
momento del nacimiento, a pesar de la naturaleza
diferida del proceso. Pudiera indicarse para evitar el
dao autoinmune del testculo contralateral, que
podra afectar a la fertilidad, no obstante ha surgido la
controversia de la pronta exploracin del testculo
contralateral. La presentacin postnatal se caracteriza
por una tumefaccin y dolor a la palpacin del escroto, sin fijacin a la piel. Si se confirma la torsin testicular o firme sospecha se debe hacer una exploracin
quirrgica inmediata con fijacin del teste contralateral, siempre que las condiciones del paciente y las consideraciones anestsicas lo permitan.
165
Urologa
Diagnstico
La ecografa muestra un aumento del tamao testicular, cambios en la ecogenicidad, y un aspecto en capas
de cebolla. Muestra una sensibilidad del 50%; aisladamente tiene una capacidad diagnstica muy limitada.
Cuando existe una sospecha clara de torsin testicular est justificada la exploracin quirrgica rpida5.
Pueden utilizarse pruebas diagnsticas accesorias para
el diagnstico diferencial del escroto agudo, para confirmar la ausencia de torsin del cordn si se cree que
la intervencin es innecesaria. Si el diagnstico es
claro la espera de nuevas pruebas complementarias
no aportar informacin necesaria y retrasar la intervencin pudiendo comprometerse la viabilidad del
testculo.
La ecografa doppler color permite evaluar la anatoma (p.j.: presencia de hidrocele, tumefaccin del
epiddimo) y comprobar la presencia o la ausencia de
flujo sanguneo hacia el testculo.Tiene una sensibilidad
del 88,9% y una especificidad del 98,8%, con una tasa
de falsos positivos del 1%6. Es la prueba de eleccin en
caso de duda diagnstica.
El hemograma, el estudio bioqumico y el sedimento de orina no revelarn datos de inters. El estudio de coagulacin se solicitar si se ha decidido la
intervencin quirrgica.
La gammagrafa con tecnecio-99 es ms limitada

porque slo evala el flujo testicular. Tiene una sensibilidad del 90%, una especificidad del 89% y un valor
predictivo positivo del 75%7.Vase Figura 1.
Figura 1. Ecografa doppler de un paciente con torsin testicular izquierda. a) b) Parnquima testicular normal,
flujo testicular y del cordn testicular conservados en el estudio doppler (vanse curvas). c) d) Teste torsionado:
no se aprecia flujo en el registro doppler en el parnquima ni en el cordn testicular (vase la comparativa entre
las curvas de ambos testculos).
166
Pronstico
El pronstico depender del tiempo de evolucin
de la torsin antes de la intervencin, nmero de
vueltas del cordn espermtico y grado de compresin arterial3. En general es bueno si la orquidopexia
se hace dentro de las 6 horas siguientes del inicio del
dolor. Si la torsin es completa puede producirse el
infarto en 6 horas.
Tratamiento
En la torsin clsica del cordn la superficie anterior del teste se voltea hacia la lnea media desde una
perspectiva del paciente. Este sentido de rotacin se
da en el 60% de los casos. Durante la espera para llevar el paciente a quirfano se puede intentar detorsionar del cordn en sentido opuesto (til en uno de
cada cinco pacientes). Si la maniobra es efectiva el testculo da un giro rpido y cede el dolor casi de inmediato. Se puede comprobar con ecografa doppler la
reperfusin testicular. La detorsin manual puede no
corregir completamente la rotacin producida y por
lo general todava est indicada la rpida exploracin
en quirfano que puede realizarse de forma diferida
o electiva dentro de las siguientes 24 horas. Si este
gesto no tiene xito no cambia la indicacin quirrgica urgente.
La exploracin quirrgica pretende comprobar la
viabilidad testicular y orquifijacin bilateral. La torsin
contralateral se da en el 5-30% de los casos, debido a
que la anomala congnita predisponente es bilateral
en la mitad de las veces. Algunos autores aconsejan
fijacin contralateral slo tras valorar la existencia de
episodios previos de subtorsin o de anatoma anmala a la exploracin, en badajo de campana5. La va
de abordaje puede ser inguinoescrotal; inguinal si hay
hernia asociada y escrotal en el lado afecto o rafe
medio. Puede usarse una incisin escrotal en rafe
medio para la exploracin de los testculos, o incisiones transversales en ambos hemiescrotos para la
diseccin de unos bolsillos del dartos en los que alojaremos los testculos. El lado afecto debe ser explorado primero.
Ocurre en ocasiones que se produce detorsin
espontnea del testculo tras la relajacin inducida por
la anestesia general. Un testculo con viabilidad margi-
nal debe colocarse en compresas tibias y ser reexaminado despus de varios minutos. Un testculo
necrtico debe ser extirpado, seccionando el cordn
en dos o tres segmentos y realizando ligaduras dobles
con suturas de seda en cada segmento. Si la recuperacin del testculo es dudosa puede estar daado
para la produccin de espermatozoides (funcin exocrina) pero conservar la funcin endocrina, y pudiera
preservarse. Se ha cuestionado la orquiopata simptica, la supuesta agresin al testculo sano contralateral por los anticuerpos circulantes liberados a causa
del testculo daado5.
Si el testculo va a ser preservado se ha comprobado que la fijacin testicular con puntos puede
resultar menos favorable que la colocacin del
mismo en la bolsa escrotal, pues las suturas a travs
de la tnica albugnea pueden producir dao testicular local. Deben usarse materiales de sutura irreabsorbibles, no reactivos y finos y los puntos deben ser
colocados evitando los vasos sanguneos, en la superficie del testculo.
Evolucin
El testculo puede evolucionar a atrofia tras la
intervencin en relacin con el tiempo de evolucin
del cuadro. En los testculos operados en las primeras horas aparece atrofia en el 8% de los pacientes,
en el 36% en aquellos intervenidos entre las 6 y 12
horas y en el 62% de los que se operan tras 12 a 24
horas.
TORSIN DE LOS
APNDICES TESTICULARES
Y EPIDIDIMARIOS
El apndice testicular, un resto de los conductos
de Mller y el apndice del epiddimo, un resto de los
conductos de Wolff, son estructuras vestigiales pediculadas susceptibles de sufrir crisis de torsin aguda. El
95% de las torsiones apendiculares se producen sobre
la hidtide de Morgagni5.
Se presenta ms frecuentemente en el nio
pequeo, aunque tambin en el adolescente y de
forma excepcional en el adulto.
167
Urologa
La forma de presentacin puede variar desde un

comienzo insidioso con molestia escrotal hasta una
presentacin aguda semejante a la observada en la
torsin del cordn, siendo en ocasiones clnicamente
no distinguible. No existe afectacin general, ni fiebre.
En una fase temprana se puede palpar en el polo
superior del testculo o en el epiddimo un ndulo
blando doloroso. En algunos casos el apndice infartado es visible a travs de la piel, signo del punto
azul. El reflejo cremastrico debe estar presente y el
testculo es mvil.
La centellografa con radionclidos y los estudios
doppler color pueden mostrar un flujo normal o
aumentado y las imgenes ecogrficas pueden revelar
un apndice inflamado.
Cuando se confirma el diagnstico de una torsin
apendicular, no es una urgencia quirrgica. El cuadro
se resuelve con limitacin de la actividad, analgsicos,
antiinflamatorios y observacin. En los casos dudosos
debe realizarse una exploracin quirrgica testicular y
la extirpacin del apndice afectado.
EPIDIDIMITIS
La epididimitis aguda es un sndrome clnico que
consiste en dolor, tumefaccin e inflamacin del epiddimo de menos de 6 semanas de evolucin. En la
epididimitis crnica el dolor es ms prolongado en
el epiddimo y en los testculos, generalmente sin
tumefaccin8.
La epididimitis aguda es la causa ms frecuente de
escroto agudo en adultos, resulta raro en nios y adolescentes y es la fuente ms comn de diagnsticos
errneos en casos de torsin que provocan la prdida de testculos3.
Las complicaciones de la epididimitis aguda consisten en formacin de abscesos, infarto testicular, desarrollo de dolor crnico e infertilidad. Puede acompaarse de orquitis, llamndose orquiepididimitis.
Etiologa
Generalmente se produce por va ascendente
tras colonizacin bacteriana desde la uretra, prstata
168
o vejiga y el agente se relaciona con la edad, los hbitos sexuales del paciente y antecedentes o no, de
manipulacin instrumental. Los antecedentes de infecciones urinarias, uretritis, secrecin uretral, actividad
sexual, sondaje uretral o ciruga del tracto urinario,
pueden indicar una mayor probabilidad de epididimitis. La etiologa ms frecuente de epididimitis en un
determinado grupo es tambin la causa ms frecuente de infeccin genitourinaria en ese mismo grupo. En
hombres de menos de 35 aos heterosexuales los
microorganismos de transmisin sexual que ocasionan uretritis, N. gonorrhoeae y C. Trachomatis, son los
grmenes ms frecuentes. La mayora de los casos de
epididimitis en nios o en hombres mayores se debe
a patgenos urinarios comunes. En hombres mayores
de 35 aos la uretritis transmitida sexualmente es
rara, siendo ms frecuente la epididimitis secundaria a
bacteriuria por enfermedad urinaria obstructiva. En
homosexuales menores de 35 aos la infeccin por
coliformes o Haemophilus influenzae son los microorganismos involucrados.
Se ha descrito una causa no infecciosa provocada por la amiodarona, que responde a la retirada del
frmaco.
En el grupo etario peditrico la epididimitis es un
diagnstico raro. Los cuadros de epididimitis se relacionan directamente con la bacteriuria provocada por
coliformes, como principal agente causal. El 40 al 90%
de los cultivos de orina son negativos. Un resultado
negativo en el anlisis de orina no descarta la infeccin. Se ha documentado una asociacin entre epididimitis en nios con orina infectada y la presencia de
pene incircunciso9.
Clnica
En la epididimitis aguda, la inflamacin y la tumefaccin suelen comenzar en la cola del epiddimo y
difundirse al resto del mismo y al testculo.
El dolor puede ser intenso y se instaura de forma
gradual, acompaado de fiebre, escalofros, y a veces
sndrome del tracto urinario inferior (STUI) irritativo
y secrecin uretral. No suele haber afectacin importante del estado general, el dolor y la hipersensibilidad
local pueden impedir la deambulacin, el paciente se
alivia al sentarse. A la exploracin se objetiva un
aumento de tamao del hemiescroto afecto con sntomas locales inflamatorios (enrojecimiento, aumento
de la temperatura, dolor intenso a la palpacin, etc...).
La elevacin testicular aliviar el dolor, signo de
Prehn y el reflejo cremastrico debe estar presente. Suele haber hidrocele reaccional.
Diagnstico
Habr que conocer si el paciente ha tenido infecciones previas, contactos sexuales de riesgo, hbitos
higinicos, patologas urolgicas o no asociadas y la
posibilidad de maniobras invasivas genitourinarias. En
nios habr que explorar la existencia de fimosis.
El anlisis de sangre mostrar leucocitosis con

neutrofilia. En el sedimento de orina aparecer piuria
y la bacteriuria ser franca en la mayor parte de los
casos cuando el germen sea un gramnegativo.
Doehn y cols., consideran que la determinacin en
sangre de protenas de fase aguda, especialmente la
protena C reactiva, pueden ser tiles a la hora de
distinguir entre procesos escrotales inflamatorios y
no inflamatorios10.
Se debern extraer muestras de orina del chorro
medio de la miccin para tincin de gram para bacteriuria gramnegativa y un examen de extensin uretral
con tincin de gram. La presencia de diplococos intra-
Figura 2. Algoritmo diagnstico de las principales etiologas del sndrome de escroto agudo.
ANAMNESIS + EXPLORACIN FSICA
Dolor de instauracin
brusca. Ver
antecedentes.
Ausencia signo de Prehn
y cremastrico. Si nio
y mancha azul
sospechar T. hidtide.
Sugiere TORSIN
DE CORDN
CIRUGA
URGENTE
TESTE
VIABLE
Orquifijacin
bilateral
DUDAS EN EL
DIAGNSTICO
Dolor de instauracin
progresiva. Signos de
inflamacin local. LUTS
irritativo. Signo de Prehn
y cremastrico.
ECOGRAFADOPPLER COLOR
FLUJO AUSENTE/
DUDOSO
FLUJO
PRESENTE/ELEVADO
TESTE NO
VIABLE
Orquiectoma+fijacin
contralateral
Sugiere
EPIDIDIMITIS
Sugiere GANGRENA
DE FOURNIER
Antibioterapia
emprica+cultivos
Buena
evolucin
Valorar otra
causa
Dolor de inicio insidioso,

edad avanzada. Factor
predisponente genitourinario/anorrectal. lcera
necrtica y maloliente
Mala
evolucin
Drenaje +/orquiectoma
Estabilizacin, ATB
amplio espectro,
ciruga
Trauma, vasculitis,
hernias, tumores,
otros...
Tratamiento
mdico y/o
quirrgico
169
Urologa
celulares se correlaciona con N. gonorrhoeae. Glbulos

blancos nicamente sugieren uretritis no gonoccica
(UNG), de las que unos dos tercios de estos pacientes son por C. trachomatis. Se deben aadir cultivos de
la orina extrada y de la muestra de secrecin uretral.
El tratamiento antibitico emprico depender

de la edad, hbitos sexuales y antecedentes del
paciente. Se deben tomar las muestras de orina y
secrecin uretral antes del comienzo de la antibioterapia.
La ecografa mostrar un aumento del volumen

epididimario, reas hipoecognicas si existen acmulos purulentos o hidrocele reaccional. La ecografa con
doppler mostrar un hiperaflujo vascular.
En la infancia las epididimitis son raras y suelen

relacionarse con la instrumentacin. La E. Coli es el
germen ms frecuentemente involucrado, que se
puede tratar con amoxicilina 25-50 mg/kg/da durante 7-10 das. Las quinolonas no estn indicadas a esta
edad.
Los nios y hombres mayores con epididimitis

secundaria a bacteriuria suelen padecer una anomala urolgica estructural, debindose efectuar estudio
radiogrfico y cistoscpico para evaluar el sistema
urinario5.
Diagnstico diferencial con la torsin

del cordn
El diagnstico diferencial ha de realizarse lo ms
urgente posible pues su demora puede llevar a la prdida del testculo. Generalmente los errores se cometen en pacientes menores de 35 aos, en los que
ambas entidades son frecuentes (vese Figura 2).
En general, la instauracin del dolor en la torsin
del cordn es brusca, con un antecedente de esfuerzo, o movimiento, aunque puede ser espontnea. En
la epididimitis el dolor se instaura de una forma gradual, se acompaa de fiebre y signos inflamatorios
locales. La presencia de uretritis puede indicar epididimitis y no torsin, pero esto no es absoluto. El signo
de Prenh y el reflejo cremastrico pueden servirnos
de ayuda.
El mtodo radiolgico ms exacto es la gammagrafa del escroto pero su disponibilidad es limitada.
Pueden determinarse aumentos o disminuciones del
flujo sanguneo. La ecografa doppler color ha demostrado ser un elemento valioso para el dignstico diferencial. La resonancia magntica tambin es precisa
para distinguir entre epididimitis y torsin del cordn.
Figura 2.
En la juventud y edad adulta, el tratamiento

depender de los antecedentes del paciente (contactos sexuales sospechosos, uretritis, etc.). El 46-78%
son abacterianas (C. trachomatis), aunque tambin son
frecuentes por N. gonorrhoeae. Se podrn utilizar las
siguientes combinaciones de antibiticos en epididimitis con uretritis: una tetraciclina en dosis de 1,5 g,
seguido de 500 mg/6 h. durante 10 das; ceftriaxona
250 mg intramuscular ms tetraciclina 500 mg/6 h. 10
das. En epididimitis sin uretritis, doxiciclina 100 mg/12
h. o tetraciclina 500 mg/6 h.
Otros frmacos que tambin han demostrado su
eficacia frente a estos patgenos y que se pueden utilizar son el ciprofloxacino 500 mg/12 h.; ofloxacino
400 mg/12 h. o levofloxacino 500 mg/12 h. durante 10
das, acompaado o no de aminoglucsidos (tobramicina 100 mg/12 h.) los 4 primeros das. Se debe tratar
al contacto sexual del ltimo mes, los coitos deben
protegerse con preservativo y deben tomarse muestras para VIH y sfilis.
En mayores de 35 aos la E. Coli es el microorganismo ms frecuente, relacionado con la patologa
obstructiva y la manipulacin instrumental.
El tratamiento es el de los gmenes habituales de
la infeccin urinaria clsica. Se basa en antibiticos que
puedan administrarse por boca y difundan a la secrecin prosttica como fluorquinolonas durante 10 das,
con o sin aminoglucsidos en las mismas dosis que el
grupo anterior o cotrimoxazol.
Tratamiento
Las medidas generales incluyen reposo en cama, fro
local, elevacin escrotal, analgsicos y antiinflamatorios.
170
El cuadro suele mejorar en 48 horas, si no puede

evolucionar a absceso testicular, requiriendo drenaje e
incluso orquiectoma.
GANGRENA DE FOURNIER
Es una verdadera emergencia urolgica. Se produce una gangrena genitoperineal necrosante rpidamente progresiva. Tiene un rango de edades amplio,
pacientes jvenes y ms frecuentemente en la sexta
y sptima dcada de la vida. Los factores predisponentes son la diabetes mellitus, alcoholismo, los traumatismos locales, la parafimosis, la extravasacin periuretral de orina, las infecciones perirrectales o perianales y las operaciones como la circuncisin o la herniorrafia.
Suelen ser causados por agresiones y en la prctica de deportes, representando entre ambas ms del
50% del total.
Se clasifican en:
- Cerrados o no penetrantes: son los ms frecuentes. El prototipo es la contusin testicular.
- Abiertos o penetrantes: son las heridas incisas,
perforaciones, laceraciones o las avulsiones.
- Otros como las quemaduras.
Suele ser multibacteriana, lo cual implica una sinergia aerobios (E. coli, Klebsiella, enterococos), anaerobios
(bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, Estreptococos
microaerfilos) y la puerta de entrada una patologa
genitourinaria o anorrectal (traumatismo perineal
reciente, instrumentacin, estenosis uretral asociada o
no con una enfermedad de transmisin sexual, una fstula uretrocutnea, fisuras anales, hemorroides...)11.
Su presentacin clnica es de inicio rpido, aunque puede ser menos tpica en diabticos, ancianos o
alcohlicos. Aparece fiebre, escalofros, dolor intenso
en pene, escroto y perin, y afectacin del estado
general. Hay un edema y crepitacin del escroto y
perin, que aumentan rpidamente, con zonas de
color prpura oscuro que progresan a gangrena y
dolor a la palpacin. Se extiende hacia abdomen,
trax y miembros inferiores para evolucionar hacia
un cuadro sptico.
Puede ser til la radiografa de abdomen o la ecografa para ver el aire del enfisema subcutneo provocado por la infeccin bacteriana. Se pueden hacer
biopsias de lceras cutneas.
El tratamiento comienza con la estabilizacin
hemodinmica del enfermo, antibioterapia de amplio
espectro y drenaje con desbridamiento quirrgico
extenso del rea gangrenosa3. La reconstruccin se
har en un segundo o tercer tiempo.
Tienen muchas formas clnicas12,13 :

- Contusin simple: es la forma ms frecuente de
traumatismo escrotal. Se produce rotura de los
vasos escrotales con hematoma, equimosis y
dolor.
- Hidrocele traumtico: coleccin de lquido en la
vaginal, fruto de una reaccin inflamatoria postraumtica.
- Hematoma escrotal: puede difundir hacia pene,
perin y pared abdominal. Los ms graves se
deben a desgarro del ligamento escrotal y sus
vasos.
- Hematoma intratesticular: se debe al sangrado del
parnquima testicular, por un golpe de fuerza
moderada.
- Hematocele: el golpe rompe la albugnea y origina
una coleccin de sangre en la cavidad vaginal. Si se
rompiera la vaginal tambin provocara una diseccin del dartos y la piel por la sangre acumulada
dando una coloracin purprea.
- Rotura testicular: El trauma es tan intenso que el
testculo se puede dividir en distintas partes o
quedar unidas stas por algn tracto.
Traumatismos
Son relativamente infrecuentes al estar protegidos
por los muslos y marco seo pubiano, y por su movilidad y elasticidad.
Avulsiones: sucede un arrancamiento de los tegumentos que cubren los genitales, generalmente
secundario al atrapamiento de ropas por mquinas giratorias o industriales.
171
Urologa
Luxacin testicular: con o sin lesin testicular.

Ocurre rara vez, el desgarro del ligamento escrotal, provoca que el testculo se site fuera del
escroto, generalmente en anillo inguinal externo.
La ecografa permite una exploracin testicular

bastante completa, estudindose posibles colecciones
intra y extratesticulares o la integridad del testiculo. El
Doppler color nos dar informacin del estado de la
vascularizacin testicular. El centellograma con pertecnectato con Tc-99m es til para evaluar a estos
pacientes, aunque demanda mucho tiempo, no est
disponible en todas las urgencias y no se ha probado
a gran escala13.
El tratamiento se basar en una exploracin y
reparacin quirrgica en casos de hematocele importante, hematoma intratesticular o ruptura evidente de
la tnica albugnea. Habr que aplicar plastias o injertos en los casos que sean necesarios. En traumatismos
cerrados leves puede indicarse tratamiento conservador y observacin. Si empeora la clnica ser necesaria la exploracin quirrgica.
Otras causas de escroto agudo

INFARTO TESTICULAR: Entidad rara, ms frecuente en adultos. Puede afectar a un segmento del
testculo. Cursa con clnica de dolor escrotal brusco,
muy intenso, sin fiebre ni sntomas generales. El
paciente se encuentra muy afectado por el dolor,
resultando difcil la exploracin. El tratamiento de
eleccin es la orquiectoma.
EDEMA ESCROTAL IDIOPTICO: Fenmeno
alrgico en nios de 3-9 aos, que cursa con edema y
eritema escrotal bilateral y que puede extenderse a
pene y perin. Es autolimitado y el tratamiento ser
de los sntomas.
172
VASCULITIS: Puede aparecer en el sndrome de

Schnlein-Henoch, en la enfermedad de Buerger o en
la enfermedad de Kawasaki. Se produce dolor escrotal junto con las manifestaciones tpicas de la enfermedad. Su tratamiento es sintomtico asociado al de
la enfermedad de base.
TUMORES TESTICULARES: Cerca del 10% de
los pacientes se quejan de dolor agudo. Puede venir
causado por una hemorragia dentro del propio tumor
(sobre todo el coriocarcinoma). Se palpar una masa
testicular cuyo tamao depender de la propia hemorragia. La ecografa muestra reas no homogneas o
de densidad disminuida. El tratamiento es el propio de
los tumores testiculares: orquiectoma.
HERNIA INGUINO-ESCROTAL: El saco herniario puede extenderse a travs del canal inguinal hasta
el escroto o manifestarse una persistencia del conducto peritoneovaginal. Esta hernia del contenido
abdominal puede comprometer la irrigacin intestinal
y del teste por compresin del cordn. El tratamiento ser quirrgico.
COMPRESIN FUNICULAR EN EL NIO: En
nios se ha descrito dolor agudo testicular, por estrangulacin del contenido intestinal herniario14. Es excepcional en adultos a pesar de la frecuencia de los fenmenos de estrangulacin herniaria. Muchas veces ser
la exploracin quirrgica la que establezca el diagnstico y el tratamiento.
CAUSAS INFANTILES: procesos abdominales
como la apendicitis pueden manifestarse como escroto agudo, estando involucrada una persistencia del
conducto peritoneovaginal. Se asocia con frecuencia a
una posicin retrocecal del apndice15. En el periodo
neonatal, un escroto agudo puede ser indicador de
dao visceral abdominal, como la hemorragia adrenal16.
BIBLIOGRAFA
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173
captulo 11
Uropata obstructiva
ngel Elizalde Benito

Alberto car Terrn
Jos Gabriel Valdivia Ura
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Palabras clave: Anuria. Clico nefrtico. Hidronefrosis. Retencin urinaria. Uropata obstructiva.
ndice captulo 11
Uropata obstructiva
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Etiologa................................................................................................................................................................................
Fisiopatologa ..................................................................................................................................................................
Anatoma patolgica................................................................................................................................................
Clasificacin: clnica, diagnstico y tratamiento............................................................................
Recuperacin de la funcin renal despus de la eliminacin
de la obstruccin .........................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
179
179
180
183
183
194
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11. Uropata obstructiva
captulo 11
Uropata obstructiva
INTRODUCCIN
Se dice que hay uropata obstructiva cuando existe un obstculo mecnico o funcional, al flujo de la
orina en alguna parte del tracto urinario desde el rea
cribosa papilar del rin al exterior.
La nefropata obstructiva es la consecuencia de la
obstruccin sobre el parnquima renal, mientras que
la hidronefrosis generalmente se define como la dilatacin de la pelvis y los clices renales como resultado de la obstruccin.
La forma de presentacin puede ser:

Segn su presentacin clnica: aguda o crnica.
Segn el grado de obstruccin: completa o incompleta.
Segn la localizacin de la obstruccin: infravesical
o supravesical (que puede ser unilateral o bilateral).
Dado que es causa de insuficiencia renal en principio reversible, debemos intentar realizar un diagnstico precoz, para llevar a cabo un tratamiento que
permita preservar al mximo la funcin renal.
ETIOLOGA
Existe gran diversidad de lesiones congnitas o
adquiridas, urolgicas o extraurolgicas, que pueden
originar una uropata obstructiva. Las ms representativas se exponen en la Tabla 1. En la infancia predominan las congnitas destacando la estenosis de la unin
pieloureteral, el reflujo vesicoureteral, la vejiga neurgena y las vlvulas uretrales. En la mujer las causas ms
frecuentes son el embarazo, las litiasis y los tumores
ginecolgicos. Mientras que en el varn son la hipertrofia y el cncer de prstata, las litiasis, la vejiga neurgena adquirida y las estenosis uretrales.
Tabla 1. Causas de uropata obstructiva segn

localizacin.
Rin:
Tumores.
Papilitis
necrotizante.
Infeccin crnica
granulomatosa.
Litiasis.
Ptosis renal.
Estenosis
infundibulares.
Estenosis
pieloureterales.
Compresiones
vasculares.
Urter:
Anomalas de
terminacin.
Vasos aberrantes.
Estenosis.
Urter retrocavo.
Urter retroilaco.
Tumores.
Litiasis.
Compresiones
extrnsecas
(tumores, bridas,
abscesos, quistes).
Infeccin crnica.
Embarazo.
Yatrgena.
Ureterocele.
Vejiga y uretra
posterior:
Tumor vesical.
Litiasis.
Vlvulas uretrales.
Divertculos.
Cistopatas.
Cuerpos extraos.
Esclerosis de cuello.
Hipertrofia de
prstata.
Prostatitis.
Cncer de prstata.
Hipertofia de veru
montanum.
Quistes de utrculo
prosttico.
Quiste hidatdico
retrovesical.
Vejiga neurgena.
Hernia
inguinoescrotal
vesical.
Hidrocolpos y
hematocolpos.
Prolapso genital.
Uretra anterior:
Tumores.
Estenosis.
Divertculos.
Cuerpos extraos.
Litiasis.
Fimosis.
Parafimosis.
179
Urologa
FISIOPATOLOGA
Fisiologa del tracto urinario
en la excrecin de la orina
La orina es transportada desde la papila renal al
exterior por un sistema tubular, el tracto urinario, en
el que existen como constituyentes de su pared abundantes haces de fibras musculares lisas, que poseen
una contraccin tnica de base y una contraccin rtmica en el tiempo, que van a dar origen a la produccin de presiones hidrulicas y el consiguiente movimiento del flujo urinario.
El conjunto de clices y pelvis renal constituyen,
desde el punto de vista hidrulico, un sistema de bajas
presiones que se interpone entre el parnquima renal
y el sistema de transporte activo que representa el
urter, con altas presiones, preservando al parnquima
renal de las mismas.
El proceso de vaciamiento de la pelvis renal se
inicia cuando sta presenta una cierta cantidad de
orina; la presin intrapilica aumenta, la orina es
expulsada hacia el tercio superior del urter. La unin
pielo-ureteral, aunque anatmicamente no presenta
una formacin esfinteriana, funcionalmente se comporta como tal, impidiendo el paso de la orina a la
pelvis una vez ha penetrado en el urter, a partir del
cual la onda peristltica de actividad expulsiva se propaga a todo el urter.
La funcin del urter consiste en transportar la
orina desde el rin hasta la vejiga. La propulsin eficiente del bolo urinario depende de la capacidad del
urter para coaptar completamente sus paredes
(Woodburne y Lapides, 1972) y de la propagacin del
impulso peristltico, siendo las presiones contrctiles
ureterales mayores que las presiones de la pelvis renal
y de la unin pieloureteral, (la cual permanece cerrada para proteger al rin de las presiones retrgradas
provenientes del urter).
Cuando el bolo urinario llega a la unin ureterovesical, la presin en su interior debe ser mayor que
la presin intravesical para que la orina penetre en la
vejiga; adems la onda de contraccin es capaz de
coaptar las paredes del urter y propulsar la orina
hacia la vejiga. El paso normal de la orina a travs de
180
la unin ureterovesical puede dificultarse en presencia de una obstruccin a ese nivel, de una presin
intravesical excesiva o cuando las velocidades del
flujo son tan altas que superan la capacidad de transporte de una unin ureterovesical normal, lo cual
implica que la onda de contraccin perder la capacidad de ocluir completamente la luz ureteral, con
flujo retrgrado de orina y el paso de slo una fraccin de orina a la vejiga.
Comportamiento del tracto urinario

en la uropata obstructiva
Cambios patolgicos en la pelvis
renal y el urter
La presin normal de la pelvis renal oscila entre 6
y 12 mm de Hg, superando levemente a la presin
intraperitoneal y algo ms la vesical; en presencia de
una obstruccin ureteral las presiones intrapilicas
basales ascienden hasta 20-25 mm de Hg, pudiendo
alcanzar valores de hasta 50-70 mm de Hg durante
los accesos de dolor.
La dilatacin del tracto urinario por encima de la
obstruccin constituye uno de los mecanismos de
defensa que se ponen en marcha para preservar la
funcin renal, evitando as la elevacin de las presiones intrapilicas e intracanaliculares que comprometeran la filtracin glomerular al igualarse las presiones.
En una fase temprana de la obstruccin se produce hipertrofia e hiperplasia muscular en un nivel
proximal por encima de la obstruccin para intentar
vencer la misma, despus tiene lugar la formacin de
tejido conectivo (compuesto por colgeno) y de tejido elstico por parte de las clulas musculares lisas, lo
que determina una prdida de la elasticidad que impide la distensin adecuada y una alteracin de la transmisin de los impulsos migenos y trastornos del
peristaltismo ureteral.
En la uropata obstructiva se produce el retorno
fisiolgico de lquido por flujo retrgrado pielo-canalicular y pielo-sinusal, y ruptura traumtica debido a la
elevacin de las presiones del frnix calicial, con paso
del lquido hacia los sistemas linftico y venoso, como
mecanismo para la preservacin de la funcin renal.
(Narath, 1940).
Alteraciones fisiopatolgicas en la
uropata obstructiva
Los efectos de la uropata obstructiva sobre la
funcin renal estn determinados por la severidad de
la misma (completa o parcial), la duracin, el carcter
unilateral o bilateral, y por la presencia o ausencia de
infeccin.
Obstruccin aguda
La presin hidrulica aumenta por encima del
nivel de la obstruccin (el grado de elevacin
depende de la velocidad del flujo urinario antes de
la obstruccin y del grado de contraccin muscular
ureteral).
Considerando que la presin de ultrafiltracin
glomerular es de 15 a 20 mm de Hg, siendo la misma
la diferencia entre la suma de las presiones hidrosttica capilar glomerular y onctica del espacio de
Bowman (las cuales favorecen la filtracin) y la suma
de las presiones onctica capilar glomerular e hidrosttica del espacio de Bowman (las cuales tienden a
disminuirla).
Puf = [PH cg + PO b] - [PO cg + PH b]
Cuando se produce un aumento de la presin
tubular proximal debido a una obstruccin, las presiones hidrulicas tubular y capsular aumentan, lo que
conduce a una reduccin de la presin de filtracin
neta; producindose una disminucin del ndice de filtracin glomerular a medida que la presin intraluminal tubular aumenta.
La presin ureteral aumenta hasta valores de 50 a
70 mm de Hg en el curso de minutos despus de una
obstruccin ureteral, pudiendo incluso llegar hasta
valores de 100 mm de Hg si se induce la diuresis (por
lo cual es conveniente reducir la ingesta de lquidos
durante la fase aguda de una obstruccin, cuando
existe dolor).
Durante la obstruccin se pueden distinguir tres
fases sucesivas, la respuesta inicial consiste en un
aumento del flujo sanguneo renal y de la presin ureteral debido a una vasodilatacin preglomerular. Esta
vasodilatacin inicial es transitoria y dura hasta 90
minutos. La segunda fase de la respuesta se observa
entre 90 minutos y 5 horas despus de la obstruccin,

debido a que se produce una vasoconstriccin preglomerular, hay una disminucin del flujo sanguneo
renal y un aumento continuado de la presin ureteral.
Durante la tercera fase o fase crnica, o sea, despus
de pasadas 5 horas la vasoconstriccin preglomerular,
ocasiona una disminucin tanto del flujo sanguneo
renal como de la presin ureteral.
Durante la obstruccin se alteran las funciones
tubulares; en las primeras horas el trnsito tubular disminuye, lo que permite una mejor reabsorcin con
una disminucin resultante del volumen urinario, un
aumento de la osmolaridad y una reduccin de la
concentracin urinaria de sodio (Abbrecht y Malvin,
1960).
Obstruccin crnica
Las presiones ureterales disminuyen en el curso
de 24 horas hasta aproximadamente un 50% de sus
niveles mximos y esa declinacin contina gradualmente en el curso de la siguientes ocho semanas, a
pesar de la persistencia de la obstruccin (Vaughan y
col. 1970). Despus de transcurridas de 6 a 8 semanas de obstruccin la presin ureteral es de aproximadamente 15 mm de Hg.
La presin tubular proximal despus de transcurridas 24 horas de obstruccin ureteral muestra un
retorno hacia los niveles normales o hacia los niveles
de un 30% de los niveles normales (Jaenike, 1970).
Durante la obstruccin crnica se produce una
disminucin progresiva del flujo sanguneo renal; 70%
del nivel control a las 24 horas, del 50% a las 72 horas,
del 30% a los 6 das, del 20% a las 2 semanas, del 18%
a las 4 a 6 semanas y del 12% a las 8 semanas (Moody
y col. 1975), la cual es debida a la constriccin arteriolar aferente.
La disminucin del flujo sanguneo renal es menor
en la corteza interna y en la mdula externa e interna que en la corteza externa.
Los dos sistemas hormonales implicados en el proceso de vasoconstriccin renal son el Sistema ReninaAngiotensina-Aldosterona y los eicosanoides (prostaglandinas, tromboxanos), los cuales muestran una actividad aumentada durante la obstruccin ureteral.
181
Urologa
La inhibicin de la Angiotensina II durante el

periodo de obstruccin se asocia a una preservacin
importante de la masa y la funcin renal.
El glomrulo es la ltima estructura renal que
muestra lesiones resultantes de una uropata obstructiva en el examen histolgico.
El ndice de Filtracin Glomerular (IFG) declina
progresivamente en la uropata obstructiva crnica
(como lo indican los valores elevados de creatinina
srica), siendo la filtracin reemplazada por el flujo
retrgrado pielo-venoso, pielo-linftico y pielo-tubular.
En periodos prolongados de obstruccin ureteral se observa una prdida progresiva de la funcin
tubular.
La prdida de la capacidad de concentracin urinaria es el primer trastorno, el ms severo y el ms
constante de la funcin renal en la uropata obstructiva; la cual se debe a un deterioro funcional de las
ramas gruesas ascendentes del asa de Henle (las cuales son incapaces de establecer una mdula renal
hipertnica para atraer agua), y a una resistencia a la
accin de la hormona antidiurtica (ADH) a nivel de
los tubos colectores corticales.
Se produce una alteracin de todas las fases de la
acidificacin urinaria (excrecin de amoniaco, acidez
titulable y absorcin de bicarbonato, dando lugar a
prdidas del mismo en la orina, que elevan anormalmente el pH urinario); as pues, el rin obstruido es
incapaz de reducir el pH urinario a cualquier nivel de
acidosis metablica.
Periodo post-obstructivo
Los cambios de la funcin renal despus de la eliminacin de la obstruccin ureteral dependen de la
duracin y de la magnitud de las mismas, de la localizacin y de la uni o bilateralidad de la obstruccin.
Despus de una obstruccin ureteral, el rin
muestra una reduccin: del ndice de filtracin glomerular, del flujo sanguneo renal, de la capacidad de concentracin urinaria, de la depuracin de hidrogeniones y de la excrecin de fosfato, mantenindose la
capacidad de dilucin urinaria.
182
Obstruccin ureteral unilateral

Despus de la eliminacin de una obstruccin
ureteral de ms de 5 horas de evolucin, las reducciones del flujo sanguneo renal y el ndice de filtracin se asocian con ndices ligeramente disminuidos
de reabsorcin de solutos y con una pronunciada
disminucin de la capacidad de concentracin,
dando como resultado un flujo aproximadamente
normal de orina diluida sin tendencia a la prdida
de sal.
Obstruccin ureteral bilateral

Despus de la eliminacin de una obstruccin
ureteral bilateral se observa un flujo urinario de 3 a 10
veces mayor, debido al defecto de la capacidad de
concentracin y de la reabsorcin de sodio, lo cual
provoca natriuresis y diuresis incrementada a pesar
del bajo ndice de filtracin.
En la diuresis post-obstructiva la orina es isostenrica debido a la prdida de sal y agua.
Este aumento transitorio del flujo urinario con la
excrecin de cantidades excesivas de agua y sodio
retenidas es por lo general leve, autolimitado y fisiolgico. Los mecanismos responsables del mismo son:
a) Alteracin de la reabsorcin del sodio.
b) Defecto de la concentracin urinaria.
c) Diuresis osmtica debida al acmulo de solutos
no reabsorbibles como la urea y productos nitrogenados; as pues, cuanto mayor sea la carga
osmtica inicial resultante de la retencin de lquidos y solutos mayor ser la probabilidad de una
poliuria abundante.
La poliuria persistente puede ser el sntoma de
presentacin de los pacientes con una obstruccin
parcial de ambos riones o de un rin solitario.
En la prctica clnica se observa un amplio espectro de respuestas despus de la desaparicin de una
obstruccin ureteral bilateral, muchos pacientes
desarrollan diuresis y natriuresis leves, las cuales
representan la excrecin fisiolgica del sodio y el
agua retenidas; el manejo clnico de estos pacientes
consiste en corregir el problema obstructivo, documentar la presin sangunea y medir los volmenes
urinarios cada hora.
En el paciente consciente y alerta no es necesario

administrar lquidos por va parenteral y el volumen
lquido es restaurado a travs del mecanismo normal
de la sed. La prdida de sodio puede ser evaluado
mediante la determinacin de la presin sangunea en
las posiciones supina y erecta para establecer si se ha
producido una disminucin del volumen lquido extracelular.
En el caso raro del paciente con una prdida de
sodio patolgica severa puede que se requiera la
reposicin del sodio.
Un paciente inconsciente con diuresis post-obstructiva debe ser seguido con una atencin mayor;
reponiendo un 50 a un 60% del lquido eliminado con
Solucin ClNa al 0,5% o Solucin de Ringer Lactato.
La reposicin del lquido en el manejo clnico de
la poliuria post-obstructiva puede aumentar y prolongar la diuresis e impedir la normalizacin del equilibrio hidroelectroltico. El retorno a la normalidad
requiere la induccin de un balance negativo de
sodio y agua.
ANATOMA PATOLGICA
Cambios macroscpicos
La obstruccin ureteral completa produce una
dilatacin progresiva de la pelvis renal durante las primeras semanas. El tamao renal aumenta debido al
edema, aunque el parnquima experimenta atrofia. Se
desarrolla edema perirrenal y periureteral.
Despus de transcurridas de 4 a 8 semanas se
observa una disminucin del tamao renal dado que
la atrofia tisular es de mayor magnitud que el edema
intrarrenal.
En la fase inicial de la obstruccin se han observado ms precozmente lesiones en las regiones polares renales, debido a la desembocadura peculiar de
los conductos de Bellini en las papilas, las cuales estn
ms dilatadas en las zonas polares que en las medias
del rin, producindose una transmisin retrgrada
de presin ms temprana y de mayor magnitud hacia
los tbulos y regiones polares.
Cambios microscpicos
Durante los primeros das de la obstruccin se
observa un aplanamiento de las papilas con una dilatacin difusa de la nefrona distal. Al sptimo da los
tubos colectores dilatados muestran un cierto grado
de atrofia y necrosis. El da 14 se aprecia una dilatacin
progresiva de los tbulos distales y colectores y atrofia de las clulas epiteliales de los tbulos proximales.
Hacia el da 28 se observa una disminucin del espesor medular del 50% con un grado creciente de atrofia y dilatacin de los tbulos distales y colectores; la
corteza renal es ms delgada y la atrofia de los tbulos proximales es pronunciada.
Despus de 8 semanas de obstruccin slo se
observa una franja de parnquima de un centmetro
de espesor formada principalmente por tejido conectivo y pequeos glomrulos ovalados remanentes.
Los primeros cambios patolgicos de los glomrulos se observan 28 das despus de la instalacin de
una obstruccin ureteral completa.
El hallazgo de la protena de Tamm-Horsfall en el
interior del espacio de Bowman del glomrulo es un
hallazgo patognomnico de obstruccin del tracto
urinario o de reflujo vesico-ureteral; dicha mucoprotena se sintetiza en la rama ascendente del asa de
Henle y en los tbulos contorneados distales. encontrndose presente slo en el tracto urinario; en la
obstruccin se produce una inversin de la filtracin
a travs de la cpsula de Bowman y ultrafiltracin a
travs de la pared capilar glomerular. El hallazgo de
esta protena contribuye a diferenciar una obstruccin de un cuadro de rechazo en algunos casos de
trasplantes renales.
CLASIFICACIN: CLNICA,
DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO
Por su diferente etiopatogenia, cuadro clnico y
repercusin anatomo-funcional sobre el aparato urinario, la uropata obstructiva puede clasificarse en dos
grupos: del tracto urinario superior (supravesical) o
del tracto urinario inferior (infravesical).
183
Urologa
Uropata obstructiva del tracto

urinario superior
La obstruccin supravesical puede afectar a cualquier sector del aparato urinario alto: urter, pelvis o
clices; siendo la misma unilateral o bilateral y manifestarse de forma aguda o crnica.
Cuanto ms cerca est la obstruccin de la unin
uretero-plvica, los sntomas aparecern de manera
ms aguda y temprana, siendo ms rpido el proceso
destructivo renal; adems, si la pelvis es intrarrenal, el
dao causado por la presin retrgrada es mayor y
ms rpido que en la pelvis extrarrenal, la cual, ajustndose a la dilatacin, sirve como mecanismo amortiguador para proteger al rin; adems, cuando la
obstruccin es supravesical, la vejiga no participa en la
respuesta inicial amortiguadora de los rganos huecos
al aumento de presin; esto hace que los efectos de
la obstruccin no tarden en producirse, si bien en las
formas crnicas las repercusiones anatomofuncionales
son ms tardas.
Formas agudas
a) Clico nefrtico
La obstruccin aguda supravesical, cualquiera
que sea el sitio donde se produzca, da lugar a una
distensin retrgrada aguda del sistema calicial cuya
traduccin clnica es el clico nefrtico; el cual es un
sndrome doloroso, agudo y paroxstico, de localizacin en el rea reno-ureteral, que traduce un brusco aumento de presin dentro del urter y/o el
rin.
La causa ms frecuente del mismo es la litiasis urinaria.
Clnica
El dolor del clico renal es generalmente unilateral, localizado en el ngulo costo-lumbar e irradiado hacia vejiga, genitales, e incluso hasta cara
interna del muslo, siguiendo un trayecto anterodescendente; suele ser de gran intensidad y tener exacerbaciones, acompandose de una gran agitacin
del enfermo.
Suele ir acompaado de sintomatologa refleja
(estado nauseoso, vmitos y timpanismo abdominal),
por existir leo reflejo.
184
Muy frecuentemente aparece hematuria (a veces

slo microscpica) y sntomas de irritacin vesical
(polaquiuria, escozor miccional), especialmente cuando la obstruccin se produce en el ltimo sector del
urter y en su porcin intramural.
No suele existir fiebre, salvo que coexista una
infeccin urinaria, lo cual le confiere un carcter grave
por el riesgo de abocar en una sepsis urolgica.
A veces, el clico nefrtico se presenta de forma
atpica pudiendo confundirse con el dolor producido
por una colelitiasis, apendicitis, anexitis, torsin de
quiste ovrico, oclusin intestinal...
Diagnstico
El cuadro clnico y los antecedentes litisicos (muy
frecuentes en estos pacientes) resultan muy sugerentes; el paciente se encuentra muy agitado y la palpacin general del abdomen demuestra un cierto timpanismo y defensa voluntaria; la palpacin bimanual de
la fosa lumbar dolorosa provoca una exacerbacin
intensa del dolor; tambin presenta dolor con la presin digital sobre los puntos renoureterales, siendo el
punto costolumbar el ms caracterstico.
Slo en casos de duda diagnstica realizaremos,
con extrema suavidad una percusin renal, la cual ser
francamente positiva.
Son tres las exploraciones complementarias que
nos orientarn adecuadamente: radiografa simple
del aparato urinario, ecografa abdominal y sedimento urinario. Quedando opcionales, segn la
situacin, la urografa de eliminacin y otras tcnicas
radiolgicas.
La radiografa simple de aparato urinario (realizada en decbito supino y abarcando desde encima de
los polos superiores de los riones hasta la snfisis
pbica) puede mostrar los siguientes datos a favor del
clico nefrtico: una ligera escoliosis de concavidad
hacia el lado afecto, un discreto aumento de tamao
de la silueta del rin doloroso y posibles imgenes
radiopacas sugestivas de clculos a nivel renal o ureteral. A este nivel debe tenerse cuidado no interpretar como clculos ureterales a los tpicos flebolitos
(perlas de vaso calcificado, redondeadas y muy frecuentes en los espacios paravesicales).
Los clculos alojados en la pelvis renal suelen

tener forma de pico y los que se encuentran en el
urter suelen tener su dimetro mayor orientado en
la misma direccin que el trayecto ureteral donde
asientan. No visualizaremos imagen radio-opaca cuando el clico nefrtico est producido por un clculo
radiotransparente (cido rico, cistina), o cuando se
trate simplemente de la eliminacin de arenillas.
Figura 1. Catter ureteral doble J izquierdo en

clico nefrtico complicado.
La ecografa es la prueba que complementa la

radiografa; en ella podemos visualizar el clculo (si
ste no es muy pequeo y se encuentra situado en el
rin), o un proceso tumoral o qustico que comprometa el vaciado ureteral, pero lo ms importante es
que nos muestra el grado de ectasia pielocalicial del
rin enfermo, imagen que resulta muy demostrativa
si la comparamos con la del lado contralateral.
El anlisis microscpico del sedimento urinario
nos podr confirmar la presencia de cristaluria y/o
microhematuria.
La urografa de eliminacin debe reservarse para
los casos en los que no se vea el clculo o que ste
se prevea de difcil o imposible expulsin espontnea.
Tambin debe realizarse en los casos de litiasis recidivante o que se acompaen de infeccin urinaria; en
la misma podemos encontrarnos abolicin funcional
del rin obstruido, o ms frecuentemente un retraso funcional, objetivndose un ntido nefrograma
parenquimatoso. Las placas retardadas tomadas a la
hora, 2 horas, 4 horas y hasta 24 horas de haberse
iniciado la prueba, mostrarn el lento relleno de las
cavidades renales, la tpica ureteropielocalicoectasia y
la parada de la columna de contraste a nivel del obstculo; imagen de parada que debe confirmarse en
placas posteriores, ya que el urter no slo est dilatado, sino tambin elongado, y el contraste salva los
bucles ureterales con cierta dificultad.
En ocasiones es posible ver fugas de orina en el
curso de una urografa, que suelen ocurrir a nivel de
los frnix caliciales.
Tratamiento
En primer lugar realizaremos una terapia inicial
con la administracin de analgsicos y antiinflamatorios, que ser va parenteral si no responde o no
puede usarse la va oral y la rectal; el reposo en cama,
el calor local y los baos con agua caliente contribuyen a relajar al paciente.
En ningn caso aconsejaremos la ingesta abundante de lquidos hasta que la crisis de dolor agudo
haya desaparecido.
Si el clico nefrtico no cede con tratamiento
mdico adecuado, reaparece de forma consecutiva, se
objetiva el clculo no expulsable o aparece fiebre, se
proceder a la hospitalizacin para realizar derivacin
urinaria mediante cateterismo ureteral endoscpico o
colocacin de una sonda de nefrostoma percutnea.
El cateterismo ureteral tiene la ventaja de que en
casos de clculos ureterales de pequeo tamao, la
permanencia del catter en el urter a lo largo de tres
o cuatro das facilita la expulsin espontnea de los
185
Urologa
mismos al retirarlo; como contrapartida tiene un

doble riesgo yatrognico: la posible perforacin ureteral al intentar sobrepasar el obstculo y el probable
arrastre de grmenes hacia el tracto urinario superior.
La nefrostoma percutnea, realizada con anestesia local o general, proporciona un drenaje ms directo y alejado de la zona perineal.
Los recursos teraputicos sintomticos nombrados, a veces, contribuyen a resolver definitivamente el
proceso que lo motiv: expulsin de arenillas, pequeos clculos, dilatacin de estenosis... En el resto de los
casos sern necesarios otros procedimientos endourolgicos (ureterorrenoscopia), de litotricia extracorprea, de ciruga abierta o laparoscpica, para la completa resolucin del cuadro que devolvern la normal
permeabilidad a la va urinaria.
b) Anuria excretora
Es la interrupcin de la secrecin urinaria por
parte de un rin (nico funcionante), o de los dos,
como consecuencia de un bloqueo completo de las
vas urinarias excretoras altas. Este cese de produccin de orina se debe generalmente a la obstruccin
del urter de un rin nico.
Clnica
Al haber cesado la produccin de orina, sta no
llega a la vejiga y por consiguiente no se produce
deseo miccional. La vejiga se encuentra vaca o contiene muy poca orina (menos de 200 ml en 24 horas).
Este cuadro suele ir precedido de un clico nefrtico
o de un dolor renoureteral ms o menos llamativo.
Poco a poco empiezan a aparecer sntomas y signos de insuficiencia renal, comunes a otros tipos de
anuria (pre-renal o renal).
En estadios terminales suele ser la parada cardiaca por hiperpotasemia la causa de muerte, si no se
toman a tiempo las medidas teraputicas oportunas
para corregir el cuadro.
Diagnstico y tratamiento
Debemos descartar que la anuria sea de causa prerenal o renal, realizando tambin el diagnstico diferencial con la retencin aguda de orina (la ausencia de
globo vesical y de deseo miccional hacen fcil la misma).
186
Despus de realizar un interrogatorio meticuloso,

seguido de una exploracin clnica general y del aparato urogenital (no omitir nunca el tacto rectal o vaginal), realizaremos las exploraciones complementarias
oportunas.
Con la radiografa simple apreciaremos el volumen de ambos riones as como la presencia de un
posible clculo responsable de la obstruccin, no
obstante en algunas ocasiones (litiasis radiotransparente, yatrogenia ureteral, tumoracin en pelvis
menor, fibrosis retroperitonal...), no podremos apreciar el obstculo que nos sugiere la anamnesis y la
exploracin clnica, en cuyo caso realizaremos ecografa abdominal que nos permitir identificar en
muchas ocasiones (adems de la dilatacin renoureteral existente a cada lado), la causa que la provoca. Adems nos servir para guiar la aguja de puncin percutnea hacia el cliz inferior del rin que
nos interese derivar para restablecer de inmediato
la diuresis.
En el caso de no poder realizar exploracin ecogrfica y estar convencidos del origen obstructivo de
la anuria, si no existe alergia a contrastes yodados y la
analtica de urea y creatinina lo permiten, podremos
recurrir a la urografa de eliminacin (obteniendo placas muy retardadas). El espesor y nitidez de los nefrogramas nos dar una idea del valor funcional de
ambos riones. El lugar donde se detiene la columna
de contraste en los urteres resulta de gran inters no
slo para identificar la altura del obstculo, sino tambin para averiguar la causa que produce la obstruccin: afilamiento de la luz ureteral en la estenosis, obstculo brusco e irregular en la litiasis, en forma de
copa invertida en los tumores, afilamiento asociado a
desplazamiento del trayecto ureteral en las compresiones extrnsecas...
Una exploracin diagnstica que a la vez tiene
una finalidad teraputica es el cateterismo ureteral.
La cistouretroscopia que la precede nos orientar
sobre un posible origen tumoral prosttico o vesical. Debe intentarse cateterizar en primer lugar el
urter correspondiente al lado en el que el paciente not dolor, inmediatamente antes de entrar en
anuria (este dato hace suponer que dicho rin
tiene capacidad funcional). En cuanto el catter ureteral consigue remontar el obstculo (percibindo-
se algunas veces, en el caso de ser una litiasis, el

roce caracterstico de sta), aparece por su extremo distal goteo rpido e ininterrumpido de orina,
que persiste hasta que cede la hiperpresin intrarrenal, momento en el que ste se hace ms pausado, con intervalos ms o menos cortos, en dependencia de la intensidad de poliuria desobstructiva
que se produzca.
La derivacin urinaria tambin se puede realizar
mediante nefrostoma percutnea ecodirigida que en
muchas ocasiones nos permitir realizar pieloureterografa antergrada para poder llegar a un diagnstico
e incluso tratamiento definitivo: nefrolitotoma percutnea, endopielotoma...
A todo paciente anrico realizaremos un estudio
analtico sanguneo que incluya determinacin de urea
y creatinina, ionograma y gasometra con estudio del
equilibrio cido-base. Estos datos orientan sobre el
grado de repercusin que a nivel general est provocando la anuria y ayudar a tomar las decisiones teraputicas ms eficaces recordando que los errores ms
frecuentes que se cometen en el tratamiento de la
anuria excretora son: hiperhidratar al paciente para
que orine, no corregir su desequilibrio electroltico,
dejando pasar el tiempo antes de realizar maniobras
teraputicas derivativas, y finalmente olvidarse de
corregir la deshidratacin e hipopotasemia que aparecen una vez reanudada la diuresis a consecuencia de
la poliuria compensadora que se produce.
Formas crnicas
a) Hidronefrosis
En el sentido estricto del trmino entendemos
por sta la dilatacin de la cavidad pielocalicial, producida por un obstculo parcial y congnito situado a
nivel de la unin pieloureteral. Esta definicin corresponde a la verdadera hidronefrosis, de causa primaria. No obstante el trmino hidronefrosis se ha generalizado para denominar a las dilataciones pielocaliciales de causa adquirida, cuya verdadera denominacin sera pielocalicoectasias y ureteropielocalicoectasias (si la obstruccin se encuentra distal a la unin
pieloureteral).
La manifestacin clnica ms habitual es el dolor,
que aunque suele ser paroxstico, nunca alcanza la
intensidad del clico renal; la mayor parte de las veces
es gravativo, fijo y persistente, pudiendo tener la tpica

irradiacin anterodescendente.
En algunas ocasiones se presenta de forma distinta, localizndose en hipocondrio o fosa ilaca, dando
lugar a confusiones con dolores vesiculares o apendiculares.
Pueden aparecer sntomas o signos derivados de
las posibles complicaciones: hematuria, piuria, fiebre,
expulsin de clculos o arenillas, y en estadios ms
avanzados (hidronefrosis bilateral) sntomas y signos
de insuficiencia renal crnica.
Diagnstico
No suele ser habitual la sospecha de la misma tras
la simple anamnesis y exploracin clnica (aunque los
puntos dolorosos y la percusin renal suelen ser positivos). El diagnstico suele realizarse tras un estudio
urolgico sistemtico, o en el curso de un reconocimiento general.
El estudio urolgico suele iniciarse con una valoracin analtica de sangre y orina, un urocultivo y una
ecografa; en sta se dibuja con gran nitidez el rbol
pielocalicial pudiendo valorarse asimismo el espesor
del parnquima renal. Si se estima oportuno se realizar una urografa de eliminacin objetivndose un
gran retraso excretor y apareciendo en las primeras
placas las tpicas imgenes caliciales en bolas, las cuales en placas sucesivas van fusionndose entre s, dibujando finalmente el rbol pielocalicial completo (de ah
la importancia de realizar placas retardadas).
Una prueba de gran valor para diferenciar una
dilatacin residual (sin obstruccin) de una dilatacin
debida a un proceso obstructivo es el renograma
isotpico funcional del rin mediante inyeccin
endovenosa de cido dietilenetriaminopentaactico
de tecnecio 99m (99mTc DTPA) aadiendo durante
su realizacin un diurtico (furosemida). El rin
normal presenta un rpido incremento de radioactividad seguido de un rpido descenso despus de la
administracin del diurtico. Si el rin presenta una
dilatacin residual las curvas son algo ms lentas,
pero si tiene una uropata obstructiva, adems del
retardo en la primera fase, no se registra la respuesta a la furosemida, obtenindose las curvas en forma
de meseta.
187
Urologa
En casos dudosos, una nefrostoma percutnea, al

tiempo que drena las cavidades renales permite realizar una pielografa antergrada y obtener a travs de
la misma un estudio urodinmico del mecanismo de
evacuacin pieloureteral. Entre las pruebas urodinmicas cabe destacar la de Whitaker (valoracin de presiones intrapilicas ante un flujo constante) y la de Vela
Navarrete (valoracin del vaciado pilico ante una
perfusin a presin constante).
la luz ureteral por detrs del bolo urinario, regurgitando parte de la orina hacia el urter pelviano al tiempo que otra parte consigue alcanzar la vejiga. El resultado es una sobrecarga funcional para el resto del
urter, que termina cediendo progresivamente,
aumentando su dimetro y tambin su longitud. La
morfologa y funcin renal quedan preservadas durante bastante tiempo, debido al efecto amortiguador del
resto del urter.
Tratamiento
No estn indicadas las exploraciones instrumentales retrgradas por suponer un grave riesgo de
infeccin debido al estasis intrarrenal existente.
Clnica
La sintomatologa del megaurter suele ser anodina (malestar o ligero dolor renoureteral), predominando las complicaciones que suelen derivarse del
mismo: infeccin urinaria, litiasis e insuficiencia renal.
Si existe indicacin quirrgica de la hidronefrosis

hay tres medios de llevarla a cabo: endopielotoma
percutnea o transuretral, plastia desmembrada (por
ciruga abierta o laparoscpica) o una nefrectoma en
el caso de que exista lesin renal irreversible.
b) Megaurter
El trmino megaurter significa simplemente urter grande.
En este captulo haremos referencia nicamente al
megaurter obstruido, el cual puede ser primario o
secundario a obstruccin uretral, vejiga neurognica u
obstruccin ureteral extrnseca.
La forma primaria se asocia ms comnmente
con un segmento distal adinmico (el megaurter funcional obstruido), pero con poca frecuencia se relaciona tambin con una obstruccin anatmica
demostrable. No obstante, este trmino define una
anomala congnita ureteral en la que ste se encuentra muy dilatado, conservando parcialmente su peristaltismo, excepto en su extremo inferior, donde a
pesar de tener un tamao normal, carece de capacidad peristltica.
El megaurter primario suele ser unilateral, ms
frecuente en varones y predomina el lado izquierdo
sobre el derecho.
Fisiopatologa
En el megaurter por obstruccin funcional (segmento distal adinmico) se produce un defecto del
peristaltismo, existiendo una incapacidad de cierre de
188
Diagnstico
Realizaremos un correcta anamnesis y exploracin fsica (con cierta frecuencia el megaurter se asocia a otras anomalas: megavejiga, agenesia renal contralateral, sndrome del abdomen en ciruela pasa...),
debe realizarse una urografa de eliminacin y una cistografa (en pacientes neonatos es preferible el estudio isotpico renal).
El aspecto radiogrfico tpico es el de una porcin
superior ureteral dilatada sin una tortuosidad apreciable
que se ensancha de forma progresiva distalmente. La
parte ms distal tiene una marcada dilatacin fusiforme
o bulbosa que bruscamente se convierte en un corto
segmento ureteral no dilatado, que ingresa en la vejiga.
Los clices en general tienen una forma de copa normal, y la pelvis renal es normal o est un poco dilatada.
La cistografa nos permite distinguir entre el
megaurter funcional o por reflujo al tiempo que nos
ayuda a descubrir cualquier tipo de uropata obstructiva del tracto urinario inferior (vlvulas uretrales,
hipertrofia de cuello vesical...), responsable del mismo.
Para ello se realizarn placas seriadas durante la miccin (CUMS).
El renograma isotpico con test de furosemida
es til para valorar el grado de obstruccin; en caso
de duda recurriremos a los estudios urodinmicos.
Tratamiento
Los megaurteres funcionales muy discretos que
no se comportan como obstructivos en los estudios
Figura 2. Uropata obstructiva secundaria a

ureterocele en duplicidad ureteral izquierda.
a nivel de los infundbulos caliciales, unin pieloureteral, urter, vejiga, cuello vesical o uretra.
Clnica
Aunque algunas veces cursen de forma silente,
suelen manifestarse por un ligero dolor localizado en
el rea renoureteral, el cual suele exacerbarse con las
bruscas ingestas de lquido, que descompensan transitoriamente la capacidad de evacuacin del tramo de
la va excretora obstruida. En estos casos el dolor
puede parecerse al de un clico nefrtico. Asimismo
pueden sumarse las manifestaciones tpicas de la afeccin primaria que origina la ectasia.
Diagnstico
En las caliectasias, el diagnstico se hace fundamentalmente con la urografa de eliminacin. El cliz,
distendido se rellena de contraste, destacando el
infundbulo afilado (en caso de estenosis) o bruscamente interrumpido por un cruce vascular; si la huella vascular es estrecha es ms fcil que corresponda
a una rama de la arteria renal, si es ms amplia, es ms
probable que se trate de una vena.
Debe hacerse el diagnstico diferencial con los
divertculos caliciales (cavidades que tambin se rellenan de contraste y que comunican con un cliz a travs de un fino trayecto).
urodinmicos y que no provocan repercusin clnica,

no deben ser operados (es el caso de los megaurteres hallados en adultos y que afecten slo a los segmentos distal o medio del mismo).
Las pielocaliectasias plantean el problema de diagnstico diferencial con la hidronefrosis; en ambas la

repercusin morfofuncional renal es la misma; pero en las
primeras la causa es adquirida: estenosis, clculo, tumor,...
Cuando existe indicacin quirrgica, la mayora de

los pacientes slo necesitan reparacin del segmento
inferior del urter, realizando una reimplantacin ureterovesical antirreflujo tras haber extirpado el segmento adinmico ureteral. Aunque el urter alto aparezca dilatado y tortuoso, a menudo se endereza solo;
en pocos casos ser preciso acortarlo y enderezarlo,
hoy en da es discutida la necesidad de afilar el segmento ms distal del mismo.
Las ureteropielocalicoectasias se estudiarn mediante urografa, y si fuese preciso mediante uretrocistografa retrgrada a mxima replecin para descartar un
reflujo vesicoureteral (el cual se sospechar cuando la
ureteropielocaliectasia sea bilateral y coexista con una
vejiga de esfuerzo).
c) Caliectasias, pielocaliectasias,
ureteropielocaliectasias
Entendemos por tales a las dilataciones aisladas de
los clices renales, o de la pelvis renal y clices, o del
urter, pelvis renal y clices, originados por obstculos
En los casos de ureteroectasias debidas a cruce

vascular (urter retrocavo), el signo de CampbellRandall facilita el diagnstico: el urter se incurva y se
aproxima hacia la columna a nivel de L3 o L4, en las
placas obtenidas en oblicuo, cosa que no ocurre en el
urter normal, que siempre guarda una cierta distancia con respecto a la misma. En caso de dudas la TAC
aclara el diagnstico.
189
Urologa
Cuando el cruce vascular es producido por una

vena aberrante puede resultar necesario el recurso
combinado de una histerografa (inyeccin de contraste
mediante puncin transvaginal del fondo uterino, para el
relleno venoso del aparato genital femenino), con la
urografa de eliminacin para llegar al diagnstico.
En el diagnstico de la fibrosis retroperitoneal es
la TAC la que nos sacar de dudas.
Tratamiento
En los casos de ectasia calicial de mnima repercusin clnico y morfofuncional, el tratamiento puede ir
desde la simple observacin, hasta un tratamiento
endourolgico percutneo de dilatacin infundibular
(dejando tutorizado temporalmente el cliz con una
sonda de nefrostoma), o incluso tratamiento quirrgico cuando se trata de un sndrome de Fraley en el que
se realizar una transposicin del infundbulo calicial,
seccin y reanastomosis trmino-terminal del mismo,
por delante o por detrs del vaso, segn proceda.
En las ureteropielocaliectasias pueden llevarse a
cabo tcnicas como nefrolitotoma percutnea, litotricia por ondas de choque extracorpreas, reseccin
endoscpica percutnea de tumor urotelial, endopielotoma percutnea o transuretral, plastia pieloureteral, ureterocalicostoma, liberacin del urter de procesos fibrosantes (ureterolisis), plastias ureterales, ureterocistoneostomas... y en general tratamiento de la
eliminacin del obstculo.
En cualquier caso, nuestra actitud debe ser lo ms
conservadora posible, tratando de preservar al mximo la funcin renal; recurriendo si fuese necesario a
derivaciones urinarias supravesicales con carcter definitivo, tales como la nefrostoma o la ureterostoma
cutnea, y slo en casos muy extremos estar indicada la nefrectoma.
Uropata obstructiva del tracto

urinario inferior (infravesical)
El estasis urinario est provocado por procesos
estenosantes o disfuncionales del tramo urinario
comn: vejiga, cuello vesical, prstata o uretra.
Los factores obstructivos son diferentes en el
hombre, la mujer o el nio.
190
En el hombre predomina la patologa crvico-uretro-prosttica, incluyendo la hipertrofia benigna de la

prstata, el cncer prosttico, la litiasis de la prstata,
prostatitis crnica, cncer urotelial vesicoprosttico o
de cuello vesical, la obstruccin cervical sin hiperplasia
prosttica, la estrechez uretral y los obstculos intracanaliculares, en especial los clculos uretrales. La
patologa obstructiva es casi exclusivamente de etiologa urogenital pero existen procesos extraurinarios
que pueden generar ciertos tipos de uropata obstructiva baja, tales como el cncer de recto o rectosigma propagado a las estructuras cervicouretrales y
el quiste hidatdico retrovesical.
En la mujer, la obstruccin infravesical depende de
factores urinarios y genitales (predominando estos
ltimos). Los procesos urinarios ms frecuentes son: la
esclerosis de cuello vesical, la estrechez uretral (especialmente la metica) y los divertculos de uretra. Los
factores genitales ms frecuentes son: el cncer del
cuello uterino propagado al cuello vesical, los miomas
cervicales, los grandes quistes del ovario o los tumores malignos del mismo y el tero retrovertido.
En los nios de ambos sexos, el factor predominante es la obstruccin cervical por hipotrofia congnita del cuello vesical, en el varn las vlvulas de la uretra posterior, y en la nia el ureterocele ectpico.
En el nio fimtico con estenosis metica prepucial y en el nio circunciso con estenosis metica uretral se observan diversos grados de obstruccin urinaria infravesical.
En ambos sexos, y a cualquier edad, la obstruccin
puede estar ligada a factores dinmicos en diversos
tipos de vejiga neurognica (que se estudiarn en el
capitulo correspondiente).
Segn la modalidad clnica, la obstruccin puede
ser aguda o crnica, existiendo en ambas un denominador comn: la imposibilidad de vaciar total o parcialmente el contenido vesical durante la miccin.
a) Obstruccin aguda:
retencin aguda de orina
Como consecuencia de la obstruccin se produce una imposibilidad miccional completa o casi total
que conduce a la distensin vesical de forma brusca.
La distensin de la vejiga por encima del lmite

fisiolgico produce un intenso dolor hipogstrico,
acompaado de una imperiosa necesidad de orinar,
que no puede ser satisfecha. La vejiga repleta de orina
a muy alta presin sufre violentos espasmos que provocan una exacerbacin intenssima del dolor y gran
agitacin del enfermo.
La sobredistensin vesical determina por va refleja una disminucin del flujo renal y de la secrecin de
orina, como mecanismo de defensa para impedir el
aumento de la distensin vesical, aunque no se detiene totalmente la secrecin de orina, de manera que
sta sigue fluyendo hacia la vejiga, hasta que la presin
dentro del rgano interfiere la dinmica ureteral, comprimiendo su trayecto intramural, por la distensin
vesical desmedida, con un aumento notable de la presin endocavitaria. Sus paredes, adosadas entre s, impiden el reflujo a los sectores altos del tracto urinario.
La hipertensin intra-abdominal originada por el
esfuerzo de la lucha contra el obstculo, y donde
intervienen activamente los msculos parietales abdominales, determina la posibilidad de aparicin de accidentes agudos a nivel de los orificios herniarios, eventualidad frecuente cuando la retencin aguda de orina
se produce en las edades extremas, en el nio y en el
anciano.
La hipertensin venosa regional que se traduce
en el hombre a nivel del aparato genital genera una
ingurgitacin peneana pasiva, y a nivel del sector anorrectal produce fluxiones hemorroidales.
A nivel de la vejiga, la distensin intensa puede
afectar la nutricin del rgano por interferencia de la
circulacin arterial y del drenaje venoso, cuando se
produce la descompresin brusca de una vejiga distendida, la circulacin venosa antes parcialmente interferida es afectada de una vasodilatacin paraltica, que
puede llegar a producir extravasaciones importantes;
es la denominada hemorragia ex-vacuo. La anoxia
prolongada de la pared vesical durante una retencin
aguda de orina trae como consecuencia la prdida
transitoria total o parcial de la funcin evacuadora; lo
cual explica por qu a veces una retencin aguda de
orina superada mediante cateterismo no se ve seguida de la recuperacin de la miccin, aun cuando no
haya obstculos que se interpongan.
Clnica
La distensin aguda de la vejiga se traduce clnicamente por dolor espontneo y provocado a la palpacin hipogstrica, as como por deseos imperiosos de
orinar que no pueden ser satisfechos.
Diagnstico
En el interrogatorio, debe indagarse acerca de los
antecedentes del paciente que pueden orientarnos
hacia un diagnstico etiolgico, ya que salvo en contadas excepciones, como ocurre tras una ciruga, traumatismos... la retencin aguda de orina suele ir precedida de trastornos miccionales, entre los que predomina la disuria y polaquiuria. En el examen fsico,
muchas veces se descubre con la simple inspeccin
del abdomen el globo vesical. La presin manual sobre
el mismo despierta vivos deseos de orinar y exacerba
el dolor del paciente, de aqu que la palpacin deba
ser cuidadosa.
En caso de pacientes muy obesos, puede confirmarnos la presencia del globo vesical, el tacto rectal
combinado con la palpacin abdominal; adems
puede confirmarnos en algunos casos la sospecha
diagnstica: una hiperplasia prosttica, un carcinoma
prosttico, un tumor genital enclavado en el fondo
pelviano... pero en otras veces no, ser entonces el
cateterismo uretral el que prolongar nuestro sentido del tacto a lo largo de la uretra, percibindose
una posible estenosis uretral, una falsa va, un posible
clculo enclavado, una esclerosis de cuello vesical...
Habitualmente este cuadro agudo no precisa ms
exploraciones complementarias y requiere tratamiento urgente.
Tratamiento
La intensidad de los dolores exige una rpida
resolucin. El sondaje vesical suele resolver el cuadro agudo, no obstante el hecho de que el mismo
sea realizado con carcter urgente, no debe presuponer que deban descuidarse la asepsia y dems
cuidados en su realizacin. Este mtodo no est
exento de riesgos, como son la infeccin urogenital
(orquiepididimitis, cistoprostatitis, pielonefritis, periuretritis difusa aguda...) que a veces reviste carcter
alarmante, o la clsica falsa va uretral con la consiguiente hemorragia y la an mayor dificultad para
completarlo.
191
Urologa
Cuando el cateterismo uretral resulta imposible

con una sonda de Foley y tambin con una sonda de
Tiemann, existen otros recursos para intentar hacerlo
posible como son: sondaje combinado con tacto rectal (cuando el obstculo se encuentra a nivel de la
uretra prosttica) o el paso de una sonda de Foley
reforzada sobre un fiador de Freudemberg (alambre
incurvado en forma de Beniqu que facilite el paso de
la sonda por uretra posterior), o el sondaje sobre un
alambre gua, colocado previamente por va endoscpica (maniobra til en las estenosis arrosariadas de
uretra anterior). Si con ninguna de estas maniobras, o
por imposibilidad de utilizar estos recursos, se consigue cateterismo uretral, se proceder al drenaje vesical mediante una puncin suprapbica.
Previamente a la puncin suprapbica, procederemos a aseptizar la regin hipogstrica, para continuar
inyectando 10 ml de anestsico local con una aguja
muy fina a lo largo del trayecto que posteriormente
seguir el trcar del set de cistostoma, el cual ser
introducido (previa incisin cutnea con hoja de bistur) justo por encima de la snfisis pbica, pero dirigiendo la aguja unos 30 hacia arriba, ya que si la
orientamos muy perpendicularmente a la piel, corremos el riesgo de puncionar la prstata (especialmente si sta es hipertrfica y eleva la base vesical),
mediante dos cortos y rpidos impulsos: el primero
vence la aponeurosis de los msculos rectos del
abdomen, y el segundo, la pared vesical.
Existen diversos procedimientos para fijar la sonda
suprapbica, pero lo ms aconsejable es sujetarla fuertemente a la piel, mediante dos puntos de seda.
Una vez resuelto el problema urgente que plantea la retencin aguda, se proceder al tratamiento
etiolgico del mismo.
b) Obstruccin crnica:
retencin crnica de orina
Es el resultado de un vaciamiento incompleto de
la vejiga, de larga evolucin.
Algunos pacientes que la sufren son conscientes
de la misma, pues aquejan desde hace mucho tiempo
disuria (dificultad miccional). Otros en cambio (ancianos generalmente) ignoran por completo estos
hechos, creyendo que su dificultad miccional es fisiol-
192
gica. En cualquier caso la retencin crnica es mucho

ms grave e insidiosa que la aguda, ya que puede llegar
a daar definitiva y totalmente la funcin renal.
Fisiopatologa
Ante el obstculo que obstruye parcialmente la
va urinaria comn, en un primer momento la vejiga
refuerza su tono muscular (vejiga hipertnica), lo que
hace que poco a poco se produzca el engrosamiento
de su pared debido a la hipertrofia de sus fibras musculares (vejiga de esfuerzo o de lucha). Conforme
pasa el tiempo y aumenta el grado de obstruccin, la
vejiga va siendo sobredistendida, tolerando cada vez
ms orina residual despus de cada miccin.
Entre los haces hipertrficos del detrusor se inicia
una progresiva herniacin de la mucosa constituyndose las llamadas celdillas (cuando el fondo de stas
no rebasa el espesor de la pared vesical), y divertculos (cuando la sobrepasan).
Llega un momento en el cual el detrusor ya no es
capaz de hacer frente a esta hiperpresin y cede finalmente, dejndose sobredistender sin resistencia (vejiga descompensada), evidencindose el tpico globo
vesical que a veces puede llegar a sobrepasar el nivel
del ombligo.
Por su parte, los urteres, que en la fase de vejiga
de esfuerzo se vean comprimidos a su paso por la
pared vesical hipertrofiada, mostrando ya una ectasia
moderada, ms adelante sufrirn las consecuencias de
un efecto contrario; la hiperpresin intravesical prolapsa hacia afuera (extravesiculiza) la desembocadura
de los mismos, anulando su trayecto submucoso y, por
consiguiente la vlvula antirreflujo, apareciendo un
reflujo vesicorrenal pasivo de gravsimas consecuencias sobre la funcin renal (hasta antes de ocurrir este
hecho la vejiga acta de amortiguadora de los efectos
que sobre el rin tiene la obstruccin).
La aparicin de este cuadro es lenta, progresiva e
insidiosa. La polaquiuria y la disuria son los sntomas
que lo preceden con mucha antelacin; a los cuales se
aade posteriormente la sensacin de miccin inconclusa, que suele reflejar la existencia de un moderado
residuo post-miccional. No obstante, la vejiga no ha
incrementado an su capacidad total. Estamos de
momento ante una retencin crnica sin distensin.
Algn tiempo despus aparece una sensacin de peso

en hipogastrio que es una manifestacin de un residuo ms abundante, la polaquiuria se exacerba an
ms, ya que a consecuencia del residuo existente la
capacidad funcional de la vejiga queda reducida proporcionalmente.
Ms adelante aparece el globo vesical, que el propio enfermo percibe aunque no suele interpretarlo
como tal; aumenta toda la sintomatologa anterior y
aparece la incontinencia paradjica (por rebosamiento), el enfermo pierde orina cuando no es capaz de
controlar su esfnter voluntario (durante el sueo).
Estamos ya en la fase de retencin crnica con distensin, en la cual empiezan de forma paulatina sntomas y signos de insuficiencia renal crnica, la cual
puede ser la causa de la muerte, si no se toman las
medidas oportunas.
Diagnstico
Los antecedentes de dificultad miccional, junto al
resto de sntomas que integran el cuadro clnico, pueden orientarnos en el diagnstico.
La exploracin clnica, iniciada por la inspeccin y
completada por el tacto rectal (combinado con la palpacin abdominal), nos aclarar no slo la existencia
de la retencin, sino tambin a veces su posible causa;
a pesar de ello, cuando el residuo postmiccional es
an escaso y no existe distensin vesical, la retencin
puede pasar desapercibida a la exploracin clnica.
La exploracin complementaria ms cmoda e
inocua es la ecografa abdominal. Con ella podremos
no slo calcular el volumen de la orina residual, sino
tambin valorar la repercusin de la ectasia a nivel
vesical (divertculos) y tracto urinario superior (ureteropielocaliectasia). En algunos casos se puede ver
incluso la causa primaria de este sndrome, como ocurre por ejemplo cuando se objetiva la impronta vesical de una hiperplasia prosttica.
El estudio radiogrfico del aparato urinario puede
ponernos de manifiesto la presencia de clculos, a cualquier nivel del aparato urinario. Los clculos vesicales
rara vez son los causantes de este cuadro, sino ms
bien una consecuencia del mismo. No debe en cambio
pasrsenos por alto la posible existencia de clculos a
nivel de la uretra. La radiografa simple del aparato uri-
nario puede permitirnos apreciar la presencia del

globo vesical, que aparece dibujado como una imagen
de densidad media, de lmites no bien definidos, que
ocupa hipogastrio y que desplaza a las asas intestinales.
Desde el punto de vista analtico destacan como
patolgicas la elevacin en sangre de las cifras de urea
y creatinina, existir anemia cuya intensidad est en
relacin directa con el grado de insuficiencia.
En la analtica urinaria, la densidad suele estar
reducida, encontrndose tambin bajas las concentraciones de urea y creatinina. El sedimento puede estar
alterado (piuria, hematuria, cristaluria) en caso de
haber surgido complicaciones (infeccin o litiasis fundamentalmente).
Salvo en las fases muy avanzadas (cuando se ha
perdido totalmente la funcin renal) la urografa de
eliminacin resulta muy esclarecedora; se hace evidente un retardo funcional, una disminucin de la corteza renal, una escasa concentracin del contraste y
una dilatacin ureteropielocalicial en concordancia
con el grado de la obstruccin y el tiempo de evolucin de la misma; la vejiga aparece sobredistendida,
depositndose inicialmente el contraste en su zona
central (ms declive) para seguidamente irse perfilando todo su contorno. Se hacen evidentes los tpicos
signos de lucha y la probable elevacin de su base
(por procesos de origen prosttico). Despus de la
miccin la vejiga sigue casi igual de distendida, con la
nica diferencia que se harn ms aparentes la trabeculacin vesical, los divertculos y, en algunos casos, la
distensin ureteropielocalicial (si existe un reflujo vesicorrenal). En los estadios iniciales, de retencin crnica incipiente, estos signos no son tan llamativos.
Tratamiento
El paciente con retencin crnica es un enfermo
muy frgil, y propenso a complicaciones surgidas
muchas veces como consecuencia de maniobras diagnsticas o teraputicas (sondaje vesical, cistoscouretrocistografas...); por lo cual deben extremarse las
medidas de asepsia y tomarse las precauciones adecuadas para evitar la hemorragia ex-vacuo y los efectos de la posible poliuria desobstructiva.
Tras haber vaciado la vejiga (mediante circuito
cerrado) e instaurado profilaxis anti-infecciosa es nece-
193
Urologa
sario completar el diagnstico buscando la causa de la

retencin, la cual, la mayora de las veces, requerir de
maniobras quirrgicas, unas veces endoscpicas y otras
a cielo abierto para su tratamiento; algunas de ellas son
(reseccin transuretral de cuello vesical, de prstata o
de vlvulas uretrales, uretrotoma interna endoscpica,
adenomectoma prosttica, uretroplastias, meatotoma
uretral...), adems habr que valorar las repercusiones
que la retencin ha provocado sobre el resto del aparato urinario, siendo necesario en ocasiones, para preservar el remanente de funcin renal, realizar con carcter temporal, o a veces definitivo, derivaciones urinarias
supravesicales (nefros-tomas, ureterostomas cutneas
directas o ureterostomas cutneas transintestinales).
RECUPERACIN DE LA
FUNCIN RENAL DESPUS
DE LA ELIMINACIN DE LA
OBSTRUCCIN
El pronstico de la uropata obstructiva depende:
Del lugar, intensidad y duracin de la obstruccin.

Unilateralidad o bilateralidad.
Ausencia o presencia de infeccin.
La rapidez y eficacia con que se establece un drenaje completo.
194
El urlogo necesita saber si un rin obstruido

recuperar la funcin despus del tratamiento de la
obstruccin, para determinar la conveniencia de reparar el rea de obstruccin o llevar a cabo una nefrectoma. El alivio temporal del cuadro obstructivo
mediante tubos de nefrostoma, seguido de pruebas
para medir la funcin renal (rastreos renales con distintas sustancias, como el 99mTc DTPA -cido dietilenetriaminopentaactico de tecnecio 99m -, el cual se
elimina por filtracin glomerular, se emplea para evaluar el ndice de la misma y el flujo sanguneo cortical
renal), permitiendo evaluar la capacidad de recuperacin de la misma.
Inmediatamente despus de la liberacin de una
obstruccin de una semana de duracin, el rin es
incapaz de concentrar la orina hasta una osmolaridad
mayor que la del plasma; con el transcurso del tiempo recuperar dicha funcin.
Cuando la obstruccin ha sido de dos semanas de
evolucin la recuperacin mxima del ndice de filtrado glomerular llega a un 46%.
Despus de cuatro semanas de obstruccin, se
observa un compromiso permanente de la capacidad
de concentracin urinaria; y despus de seis semanas
de obstruccin ureteral completa ya no se aprecia
recuperacin de la funcin renal.
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195
captulo 12
Sepsis urolgica
Felip Ruben Vallmanya Llena

Oscar Bielsa Gali
Antoni Gelabert Mas
UAB. Hospital del Mar. Barcelona
Palabras clave: Sndrome sptico. Infecciones nosocomiales. ITU. Catter ureteral. APACHE-2.
ndice captulo 12
Sepsis urolgica
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Cuadro clnico.................................................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
201
202
203
204
209
12. Sepsis urolgica
captulo 12
Sepsis urolgica
INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) puede manifestarse como bacteriuria, sndrome sptico (sepsis) o
sepsis grave dependiendo de si es localizada o presenta afectacin sistmica. La sepsis se diagnostica cuando
existe evidencia clnica de infeccin acompaada de
signos clnicos de inflamacin sistmica (SRIS) (Tabla 1).
nario por cualquier causa, uropata congnita, vejiga neurgena o maniobras endoscpicas1.
-
En los ltimos aos, la incidencia se ha incrementado un 8,7% por ao2, pero la mortalidad intrahospitalaria ha descendido (del 27,8% al 17,9%)
durante el periodo 1995-2000 6.
Ligeramente ms frecuentes las de origen intrahospitalario y ms frecuentemente debido a la instrumentacin por problemas obstructivos. En
mujeres ms frecuentemente extrahospitalarias
(ej.: pielonefritis).
La prevalencia de ITU nosocomial en Europa es

de un 10%7,8 (3,55 por da de hospitalizacin) 8
y representa el 40% de todas las infecciones intrahospitalarias (>45% en las unidades de servicios
intensivos). La forma ms frecuente de presentacin de las ITU nosocomiales en Europa es la bacteriemia asintomtica ( 35%). La sepsis urinaria
es la segunda forma ms frecuente de presentacin de las ITU nosocomiales, presentndose en
un 25% de los casos 7.
Sepsis grave se define por la presencia de sntomas de disfuncin orgnica y shock sptico 1. El riesgo
de xitus se incrementa un 15-20 % con cada rgano
que falla. Es una situacin severa con una mortalidad
que oscila entre el 20% y el 42%2.
Etiologa y epidemiologa
-
Ms frecuente en hombres que en mujeres (2:1).

Aumenta con la edad. El 75% de los casos se da
en mayores de 50 aos.
Aunque E. coli es el microorganismo que causa

bacteriemia con mas frecuencia, muchas infecciones nosocomiales asociadas a catteres son ocasionadas por microorganismos gram negativos
muy resistentes, como P. aeruginosa, Proteus,
Providencia y Serratia.
Las bacterias gramnegativas se aslan en un 3080% de los casos de sepsis y shock sptico y las
grampositivas en un 5-24%5.
La severidad del cuadro sptico depende en

mayor medida del husped que del propio patgeno; edad avanzada, diabetes, obesidad, embarazo, disfuncin heptica o renal e inmunodeprimidos (trasplantados, tratados con quimioterapia o
corticoides...). Tambin depende de factores locales; clculo urinario, u obstruccin del tracto uri-
Fisiopatologa
Los microorganismos alcanzan el tracto urinario
va ascendente, hematgena o linftica. Para que se
establezca la sepsis urinaria los patgenos deben
alcanzar el torrente sanguneo. El riesgo de bacteriemia est incrementado en ITU graves como pielonefritis, prostatitis bacteriana aguda, y est favorecida por
la obstruccin 1.
Las exotoxinas formadas por algunas bacterias
pueden iniciar el sndrome sptico, pero son las propias bacterias, y en especial los componentes de su
pared celular, los principales responsables de su desa-
201
Urologa
Tabla 1. Cuadro de definiciones y criterios clnicos diagnsticos 3,4.

Alteracin
Definicin
Infeccin
Presencia de organismos en contenido normalmente estril, que

usualmente, pero no necesariamente, se acompaa de respuesta inflamatoria
del husped.
Bacteriemia
Presencia de bacterias en sangre confirmadas por hemocultivo. Puede

ser transitoria.
Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SRIS)
Respuesta clnica sistmica desencadenada por distintas agresiones graves

(infecciones, quemaduras, pancreatitis, politraumatismos).
Esta respuesta sistmica debe cumplir dos o ms criterios de los siguientes:
- Temperatura >38 C o <36 C.
- Frecuencia cardiaca >90 lpm.
- Frecuencia respiratoria >20 rpm o hiperventilacin
(PaCO2 <32 mmHg).
- Leucocitos >12.000 cel/ml o <4.000 cel/ml o >10% de cayados.
Sepsis
SRIS desencadenado por una infeccin.
Hipotensin
Disminucin persistente de la presin arterial sistlica a < 90 mmHg o

cada de > 40 mmHg de su habitual en ausencia de otra causa de hipotensin.
Sepsis grave
Sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin.
Shock sptico
Shock grave en el que, a pesar de un adecuado aporte de fluidos, persiste

la hipotensin y los datos de hipoperfusin perifrica (cido lctico,
oliguria alteracin aguda del estado mental), requiriendo tratamiento
con agentes inotrpicos y/o vasopresores.
Shock sptico refractario
Shock sptico superior a una hora de duracin y que no responde a la

administracin de fluidos o frmacos.
rrollo. En las bacterias gram negativas, las endotoxinas,

componentes de lipopolisacrido (LPS) de la membrana externa bacteriana, activan numerosas vas
humorales, as como a los macrfagos y a otras clulas involucradas en el proceso inflamatorio.
Los monocitos pueden eliminar y detoxificar el
LPS y pueden ser beneficiosos para el husped. Sin
embargo los monocitos estimulados por el LPS producen citoquinas 5.
Las citoquinas estn involucradas en la patognesis de la sepsis. Son pptidos que regulan la amplitud
y la duracin de la respuesta inflamatoria del husped.
Son liberados de varias clulas incluyendo monocitos,
macrfagos y clulas endoteliales en respuesta a varios
estmulos infecciosos que provocan la respuesta inflamatoria. La activacin intravascular de los sistemas
inflamatorios que intervienen en el shock sptico es
202
principalmente consecuencia de una superproduccin

de stas y otras citoquinas. Algunas de las citoquinas
involucradas son el factor de necrosis tumoral (TNF),
interleuquina 1 (IL-1), IL-6 e IL-8 9.
El TNF se considera como un mediador central de
los cambios fisiopatolgicos asociados con la liberacin de LPS y posiblemente con el shock sptico producido por microorganismos que no contienen LPS.
Esta respuesta inflamatoria conlleva a la vasodilatacin y disminucin de la presin arterial, manifestaciones, todas ellas, que caracterizan el cuadro clnico.
CUADRO CLNICO
Dominado por las manifestaciones cardiopulmonares y hemodinmicas (Tabla 1).
12. Sepsis urolgica
Pueden identificarse manifestaciones cutneas,

como la lesin en ojo de buey (ectima gangrenoso)
asociada con P. aeruginosa.
ciarse el tratamiento de forma precoz, aun sin tener

los resultados de las pruebas complementarias.
Datos de laboratorio
La presentacin clnica clsica de fiebre y escalofros seguidos por hipotensin slo se observa en un
30% de los pacientes con bacteriemia por gram negativos 5. Incluso antes de la elevacin de la temperatura
y el inicio de los escalofros, los pacientes bacterimicos comienzan a menudo a hiperventilar. De tal manera, el cambio metablico ms temprano en la septicemia es la alcalosis respiratoria resultante.
La fiebre puede estar ausente en pacientes muy
graves (ancianos, inmunodeprimidos), indicando
mal pronstico. En estos pacientes el inicio de la clnica suele ser ms sutil.
Hiperlactacidemia: Frecuente en los pacientes con

sepsis grave o shock sptico, y habitualmente indica metabolismo anaerobio e hipoperfusin. Puede
ser el nico indicador de hipoperfusin en pacientes normotensos, e indica la necesidad de llevar a
cabo una resucitacin agresiva, del mismo modo
que la presencia de hipotensin. En diversos estudios se ha encontrado que los niveles de lactato
tienen un valor pronstico independiente de la
hipotensin 10.
Microbiolgico: La toma de cultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico ofrece la mejor

oportunidad de identificar el microorganismo causal. El cultivo sanguneo se debe realizar con dos
muestras separadas en espacio y tiempo. El porcentaje de hemocultivos positivos en pacientes
con sepsis grave o shock sptico es del 30-50% 10.
Tambin debe realizarse gram y cultivo de todos
los posibles focos: orina, esputo, catteres, heridas,
etctera.
Hemograma y coagulacin: a) Leucocitosis con

neutrofilia, presencia de formas jvenes y cuerpos
de Dhle. Leucopenia en sepsis abrumadora e
inmunodeprimidos (agotamiento medular o atrapamiento capilar). En estos casos; peor pronstico. b) Trombocitopenia progresiva. Es ms comn
en nios y ancianos. Generalmente por consumo,
atrapamiento microcirculacin o CID. c) Hematocrito: aumenta por hemoconcentracin o disminuye por CID. d) CID: por consumo de plaquetas y factores de coagulacin. Se alargan los
tiempos.
Aumento de los reactantes de fase aguda (VSG,

PCR, fibringeno...).
Hiperglucemia, disminucin albmina por catabolismo proteico.
Alcalosis respiratoria. Acidosis metablica.
Otros: insuficiencia renal, hiperbilirrubinemia...
Los cambios en el nivel mental tambin pueden ser

indicios clnicos importantes.Aunque el patrn ms frecuente es el letargo o la obnubilacin, algunos pacientes pueden estar excitados, agitados o agresivos 5. Estos
sntomas se deben a que el cerebro recibe una menor
cantidad de sangre. Aunque aumenta la salida de sangre desde el corazn, los vasos sanguneos se dilatan y,
en consecuencia disminuye la presin arterial. La oliguria tambin es consecuencia de la hipoperfusin.
Ms tarde se produce vasoconstriccin en un
intento de elevar la presin arterial, pero el volumen
de sangre bombeada por el corazn disminuye y, por
ello, la presin sigue muy baja.
Si el cuadro evoluciona, se desencadena la disfuncin orgnica; renal: con persistencia de la oliguria; pulmonar: sndrome de distrs respiratorio agudo
(SDRA) e hipoxemia; cardiaca: retencin de lquidos,
edema y tercer espacio, hiperglucemia por insulinorresistencia, coagulopata de consumo (CID), con
fenmenos trombticos y/o hemorrgicos, disfuncin
heptica y finalmente muerte.
DIFERENCIAL
El diagnstico debe establecerse por la clnica, en
fases precoces ante signos iniciales sutiles y debe ini-
203
Urologa
TRATAMIENTO
laxis como para la infeccin activa con el fin de

evitar la formacin de cepas resistentes.
Los pacientes con sepsis urinaria deben diagnosticarse en estadios tempranos, especialmente en casos
de ITU complicada.
Profilaxis antibitica preoperatoria; En los departamentos quirrgicos la relacin de cantidad de

tratamiento antibitico utilizado para la profilaxis
comparado con la cantidad de antibitico utilizado para el tratamiento es de 1 a 10. Por definicin,
la administracin de antibitico de forma profilctica no puede exceder 24 horas 8.
Reduccin de la estancia hospitalaria. A menos

estancia, menor riesgo de infeccin nosocomial.
Retirada de los catteres urinarios, tan pronto

como lo permita la condicin del paciente. La profilaxis antibitica no previene la colonizacin del
catter. El 100% de los pacientes con sondaje ureteral permanente y el 70% de los pacientes con
catter ureteral temporal estn colonizados 1.
Utilizacin de un circuito cerrado en la derivacin

urinaria.
Medidas higinicas habituales incluyendo el uso

habitual de guantes, desinfeccin de manos...
El SRIS es la primera respuesta de la cascada que

puede conllevar al fallo multiorgnico.
La mortalidad aumenta considerablemente cuando se desarrolla la sepsis grave o shock sptico pese a
que la urosepsis conlleva un mejor pronstico que la
sepsis iniciada en otros focos. El objetivo ante la sepsis
grave es reducir su mortalidad en un 25% en los prximos 5 aos 11. Para ello, requiere un enfoque de diagnstico organizado y la aplicacin enrgica de un programa teraputico dirigido a eliminar la invasin de la
circulacin sangunea por el microorganismo infectante y la correccin de las secuelas fisiopatolgicas de
este proceso. Precisa, adems de la combinacin de
medidas bsicas de soporte, tratamiento antibitico
apropiado y precoz, medidas adyuvantes y ptimo
manejo de las alteraciones del tracto urinario. La derivacin de la va urinaria si existe obstruccin es bsica
y fundamental como primera lnea de tratamiento.
Se recomienda tratar a los pacientes en colaboracin con el intensivista para la localizacin y tratamiento del foco inicial y para proporcionar tratamiento adecuado y monitorizacin del fallo orgnico y
otras complicaciones.
La sepsis urinaria puede ser nosocomial o adquirida en la comunidad. En el primer caso se podra disminuir el riesgo adoptando medidas preventivas, como la
reduccin de la estancia hospitalaria, retirada precoz de
catteres urinarios, evitar la cateterizacin urinaria en
caso innecesario, uso correcto de circuitos cerrados en
las derivaciones y tcnicas aspticas en la manipulacin9.
Tratamiento o medidas preventivas
12, 13
Los mtodos ms efectivos para prevenir la urosepsis nosocomial son los mismos que los usados para
prevenir cualquier otro tipo de infeccin nosocomial:
-
Aislamiento de todos los pacientes infectados por

un germen multirresistente para prevenir contagio.
Uso prudente de antibiticos, tanto para la profi-
204
La derivacin de cualquier tipo de obstruccin del
tracto urinario y extraccin de cualquier tipo de cuerpo extrao (catter, litiasis) es prioritaria dentro de
la urgencia, as como la evacuacin, desbridamiento o
drenaje de cualquier tipo de absceso. Es componente
clave de la estrategia teraputica y puede por s
misma resolver el cuadro clnico 1.
Tratamiento antibitico
Se debe iniciar tratamiento antibitico emprico
endovenoso guindose por la susceptibilidad de los
patgenos probables en la comunidad y el hospital, as
como las caractersticas individuales del paciente. El
tratamiento antibitico debe ser revalorado a las 4872 horas de su inicio y debe modificarse posteriormente en funcin de los cultivos para reducir costos,
la toxicidad y la posibilidad de desarrollo de patgenos resistentes. La duracin del tratamiento antibitico combinado ser guiada en funcin de la respuesta
clnica 10 (Tabla 2).
12. Sepsis urolgica
Tabla 2. Tratamiento antibitico emprico1,5,14.

Origen
Agente etiolgico
ms frecuente
Antibitico(s)
de eleccin
Alternativa
Aparato
genitourinario
E. coli, Klebsiella-EnterobacterSerratia, Proteus spp., P.

aeruginosa
FQ o Cef. de 3. gen. o
Amoxicilina/clavulnico
Pen. AP o aminoglucsido o Piperacilina/tazobactam
+ AMP
o carbapenem
Aparato
gastrointestinal
Bacteroides spp., E. coli,

Klebsiella-Enterobacter-Serratia,
Salmonella
aminoglucsido +
clindamicina
Clase
Antibitico
Fluorquinolonas
Cefoxitina
Dosis/comentarios
Ciprofloxacino
400 mg/12 e.v. Ajustar en IR.
Levofloxacino
500 mg/12 h el primer da y

posteriormente continuar con 500/24 h
e.v. Ajustar en IR.
Ofloxacino
400 mg/12h e.v. Ajustar en IR.
Cefotaxima
Hasta 2 g/4 h e.v. Ajustar dosis si FG<10
Ceftazidima
1-2 g/8-12 h. e.v. Ajustar en IR.
Ceftriaxona
1g/da (>65 aos), 2 g/da (<65). Se puede

dar cada 12 h, mximo 4 g/da e.v.
Amikacina
15 mg/kg/da. e.v. Ajustar en IR.
Tobramicina
5 mg/kg/da. e.v. Ajustar en IR.
Gentamicina
5 mg/kg/da e.v. Ajustar en IR.
Piperacilina
(Ver piperacilina/tazobactam). Penicilina de

4. generacin activa frente microorganismos
entricos y antiseudomona.
Ampicilina
500/8 h e.v.
Penicilinas combinadas
con inhibidores de
-lactamasas
Piperacilina/Tazobactam
4/0,5 g/6/8 h e.v. Ajustar dosis en IR.
Amoxicilina/clavulnico
1/02 g/8 e.v.
Carbapenem
Imipenem
1g/8 h e.v. Ajustar dosis en IR.
Ertapenem
1g/da e.v.
Lincosamidas
Clindamicina
650-900/6 h e.v.
Cefamicinas
Cefoxitina
1g/8 h o 2 g/4 h e.v.
Cefalosporinas de
3. Generacin
Aminoglucsidos
Penicilinas
FQ: fluoroquinolonas, Cef: Cefalosporinas, Pen AP: Penicilina antipseudomona, AMP: Ampicilina, I.R.: Insuficiencia renal.
e.v.: endovenoso hasta que el paciente quede afebril, despus completar 2 semanas con antibiticos orales. Defervescncia
en 72 horas; si no, descartar obstruccin, absceso intrarrenal o perirrenal.
Las resistencias a FQ en Espaa estn en aumento, en algunas reas aproximadamente del 30% -35% 15. El riesgo de
resistencia a FQ es menor en pacientes no tratados previamente con estos agentes.
205
Urologa
Tratamiento de soporte
B) En la primera hora si es atendido en UCI y no

procede de urgencias.
Las siguientes medidas se deben iniciar lo antes

posible, y deben complementarse antes de las seis primeras horas desde la identificacin de la sepsis grave.
El objetivo es cumplir todas las medidas en el 100%
de los pacientes con sepsis grave. Algunos elementos
no se llevarn a cabo si la situacin clnica no lo
requiere (p.ej.: la monitorizacin de la presin venosa
central (PVC) o la saturacin central de oxgeno en
ausencia de shock o lactato > 4 mmol/l), pero se debe
considerar siempre su puesta en prctica 10.
Paquete de medidas a realizar para las seis primeras horas 10:
1. Medicin del lactato srico.
2. Obtencin de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico.
3. Inicio precoz del tratamiento antibitico:
A) En las 3 primeras horas si el paciente es atendido en urgencias.
4. En presencia de hipotensin (hTA) o lactato > 4

mmol/l:
A) Iniciar la resucitacin con un mnimo de
20 ml/kg de cristaloides (o dosis equivalente de
coloides).
B) Emplear vasopresores para tratar la hipotensin durante y despus de resucitacin con lquidos (Tabla 3).
5- En presencia de shock sptico o tambin lactato
> 4 mmol/l:
A) Medir la PVC y mantenerla PVC 8 mmHg.
B) Medir la saturacin venosa central (ScO2), y
mantener la ScO2 a 70% mediante transfusin si
el Hto < 30% y/o dobutamina si el Hto > 30%.
(Alternativamente, se puede medir la saturacin
venosa mixta de oxgeno (SvO2), y mantenerla
> 65%.)
En el shock sptico refractario a volumen y drogas,
y con sospecha de insuficiencia suprarrenal en las pri-
Tabla 35.
Agente
Dosis
Efectos
Respuesta
Dopamina
2-25
g/kg/min*
Efectos alfa, beta1 y dopaminrgicos;

efectos inotrpicos positivos > efectos
cronotrpicos; vasodilatacin renal y
esplcnica con dosis <8 g/kg/min
sin aumento de la presin arterial ni
de la frecuencia cardiaca;
vasoconstriccin, inversin de la
vasodilatacin renal y de la presin
arterial con dosis de 10 g/kg/min
de la tensin arterial; en el
flujo de orina; mejora del
sensorio
Dobutamina
2-25
g/kg/min2*
Alfa y beta1; efectos inotrpicos

positivos > efectos cronotrpicos
del volumen minuto, de la

diuresis, mejora del sensorio
Noradrenalina
0,05
g/kg/min3*
Alfa y beta1; efectos inotrpicos

positivos > efectos cronotrpicos
de la tensin arterial, del

volumen minuto, de la
perfusin coronaria, marcada
vasoconstriccin perifrica
* Aumentar la velocidad de infusin cada 15-20 minutos hasta que la presin sistlica supere los 90 mmHg y la diuresis
supere los 30 ml/h.
2* Titular como con la dopamina.
3* Administrar una dosis de prueba de 0,1-0,2 g/kg y observar la respuesta. La dosis de mantenimiento normal se
administra a travs de una vena perifrica grande o una va central.
206
12. Sepsis urolgica
meras 24 horas puede ser efectiva la administracin de

hidrocortisona. En estos pacientes puede ser til la
protena C activada, pero su elevado coste ha limitado
su empleo en muchos servicios de cuidados intensivos.
Sepsis grave de alto riesgo.
Shock sptico.
El trmino sepsis grave de alto riesgo es ampliamente utilizado en los servicios de medicina intensiva.
Se define como sepsis grave con uno cualquiera de los
dos siguientes:
Criterios de ingreso en UCI

(no exhaustivos) :
10
Sepsis grave con lactato > 4 mmol/L.
Tabla 4. Parmetros clnicos.

Lmites altos anmalos
Puntuacin
Normal
Lmites bajos anmalos
+1
+1
+2
+3
+4
38,538,9
36-38,4
3031,9
70-109
12-24
10-11
4054
39
25-34
3233,9
5069
5569
6-9
29,9
70-109
3434,5
200349
<200
7,57,59
150154
5,55,9
PO2
61-70
PO2>
70
7,337,49
130-149
PO2
<55
<7,15
3,5-5,4
3-3,4
PO2
55-60
7,157,24
111119
0,6-1,4
30-45,9
<20
3-14,9
<1
+4
+3
+2
Temperatura, rectal (C)
41
Presin arterial media

(mmHg)
Frecuencia cardiaca
(latidos/minuto)
Frecuencia respiratoria
(resp/minuto)
160
3940,9
130159
140179
33-49
350499
Variables fisiolgicas
180
50
110129
110139
49
Oxigenacin: AaDO2 o PaO2 (mmHg)

a. FiO2 0,5, registrar
AaDO2
b. FiO2 <0,5, registrar slo
PaO2
pH arterial
500
Sodio srico (mmol/l)
180
Potasio srico (mmol/l)
7,67,69
160179
6-6,9
Creatinina srica (mg/dl)

(puntuacin doble para
insuficiencia renal aguda)
Hematocrito (%)
3,5
2-3,4
1,51,9
60
Recuento de leucocitos
(total/mm3)
40
5050,9
2039,9
7,7
155159
4649,9
1519,9
7,257,32
120129
2,52,9
<0,6
2020,9
1-2,9
110
<2,5
Puntuacin GLASGOW COMA SCORE = 15 Puntuacin GCS real

A PUNTUACIN FISIOLGICA AGUDA (PFA) total = Sumar los puntos de las 12 variables
HCO3 srico (venoso,
mmol/l) (no es de eleccin,
usar si no hay GSA)
52
4151,9
3240,9
22-31,9
1821,9
1517,9
<15
207
Urologa
Disfuncin aguda de dos o mas rganos*.
APACHE-II superior a 24 puntos en las 24 horas

previas2*.
Criterios de disfuncin de rganos:
1. Necesidad de frmacos vasoactivos (shock sptico).
Tabla 5. Puntos por edad.

Edad (aos)
Puntos
44
45-54
55-64
65-74
75
0
2
3
5
6
2. Hipoxemia grave (pO2/FiO2 < 200), o necesidad

de ventilacin mecnica.
3. Recuento de plaquetas <100.000/mm3, o recuento basal /2.
4. Creatinina >2mg/dl o creatinina basal x2, o diuresis < 0,5 ml/kg/h ms de 2 horas.
5. Bilirrubina > 2 mg/dl o bilirrubina basal x2.
6. Glasgow <15 puntos.

2*
APACHE-II: (Acute Physiology And Chronic Health
Evaluation): Escala de puntuacin obtenida de la suma
de la combinacin de varios parmetros clnicos
(Tabla 4) + puntos por edad (Tabla 5) + puntos de
salud crnica (Tabla 6).
Tabla 6. Puntos de salud crnica.

Insuficiencia grave de sistemas orgnicos o est inmunocomprometido, asignar puntos del siguiente modo:
A: Para pacientes no quirrgicos o postoperatorios de urgencias: 5 puntos, o
B: Para pacientes postoperatorios electivos: 2 puntos.
Definiciones:
208
Un estado de insuficiencia orgnica o inmunodeficiencia ha de ser evidente antes del ingreso

hospitalario y cumplir los criterios siguientes:
- Hgado: Cirrosis demostrada por biopsia e hipertensin documentada; episodios de
hemorragia GI alta y previa, atribuida a la hipertensin portal, o episodios previos de
insuficiencia heptica/encefalopata/coma.
- Cardiovascular: Clase funcional IV de la New York Heart Association.
- Respiratoria: Enfermedad restrictiva, obstructiva crnica, o vasculopata que origina
una grave limitacin del ejercicio, por ejemplo, incapaz de subir escaleras o realizar
actividades domsticas; o hipoxia crnica, hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensin
pulmonar grave (> 40 mmHg) documentadas, o dependencia de un ventilador.
- Renal: Dependencia de dilisis crnica.
- Inmunocomprometido: El paciente ha recibido tratamiento que suprime la resistencia
a las infecciones, por ejemplo tratamiento inmunosupresor, quimioterapia/radioterapia,
tratamiento esteroide prolongado o reciente con dosis elevadas; o padece una
enfermedad que est lo bastante avanzada como para suprimir la resistencia a las
infecciones, por ejemplo, leucemia, linfoma, SIDA.
12. Sepsis urolgica
BIBLIOGRAFA
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209
seccin III
Malformaciones congnitas
del aparato urogenital
Malformaciones renales ............................................................
Patologa qustica renal .............................................................
Malformaciones pielocaliciales y ureterales .................................
Megaurter..............................................................................
Reflujo vesico-uretral primario en la infancia...............................
Malformaciones de la vejiga y del uraco .....................................
Malformaciones uretrales ..........................................................
Anomalas genitales ..................................................................
213
229
249
265
281
303
325
353
captulo 13
Mara Lpez Daz

Andrs Gmez Fraile
Adolfo Aransay Bramtot
Palabras clave: malformaciones renales, embriologa, rin ectpico, disgenesia
ndice captulo 13
Embriologa.......................................................................................................................................................................
Anomalas de nmero ............................................................................................................................................
Anomalas relacionadas con el ascenso anormal (riones ectpicos) ....................
Anomalas relacionadas con una fusin anormal de los riones ..................................
Anomalas en la rotacin.....................................................................................................................................
Disgenesia (displasia y enfermedad qustica renal)....................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
217
217
219
220
222
223
227
13. Malformaciones renales
captulo 13
EMBRIOLOGA
Para entender las malformaciones renales es conveniente comenzar con un breve recuerdo embriolgico-anatmico.
En las anomalas del rin estn implicados dos
protagonistas y tres eventos:
1. Protagonistas
A. Material nefrognico: en ste incluiremos el
pronefros, mesonefros y metanefros.
B. Yemas ureterales y conductos de Wolf.
2. Eventos
A. Induccin de tejido metanfrico (implicado en
la construccin renal).
Metanefros o rin definitivo o permanente

(5. semana). La yema ureteral crece del conducto mesonfrico (conducto de Wolf) cerca de la
unin a la cloaca y ascender hasta encontrar el
metanefros; posteriormente continuar su migracin hasta la posicin definitiva en la fosa renal. La
porcin ms craneal de la yema se ramifica (pelvis, clices y una porcin de los conductos colectores). En la 8. semana de gestacin el rin ya
est en su posicin y girado 90 en su eje axial en
sentido medial.
Vascularizacin: al principio el tejido renal se nutrir por la arteria sacra media posteriormente y con su
ascenso pasar a nutrirse por la arteria mesentrica
inferior, la arteria mesentrica superior y finalmente
de la aorta.
B. Migracin ceflica de los riones.
La maduracin muscular y neurolgica es lenta.

Cualquier alteracin en este punto alterar la organizacin completa del tracto urinario(1,2).
C. Posicionamiento de los riones (particin y

rotacin).
ANOMALAS DE NMERO
Cualquier incidencia en estas 3 fases (que ocurren

en las primeras 8 semanas de gestacin) originar una
alteracin en la presencia, el nmero y la localizacin
de las masas renales.
En la cuarta semana de gestacin el cordn nefrognico se divide en tres (Figura 1):
Pronefros: ste va a involucionar y no ser funcionante.
Mesonefros: funciona durante la vida fetal y
luego involuciona. Acabar formando el paraddimo en el varn y el paraforo en la mujer.
Agenesia renal
Puede ser bilateral o unilateral.
A. Bilateral (sndrome de Potter)
Embriolgicamente esta alteracin puede ser
debida al no desarrollo de la yema uretral o del
metanefros. Aparece en 1/4.800 recin nacidos.
Predomina la afectacin de los varones. Hay una
tendencia familiar y el riesgo de recurrencia en
los siguientes embarazos es del 2 al 5%. Existe un
espectro de posibilidades donde puede existir
una ausencia total de masa renal o aparecer un
seccin III. Malformaciones congnitas del aparato urogenital
217
Urologa
Figura 1. Esquema embriologa renal.
Clnica: Estos nios tienen una facies peculiar y se

engloban dentro de la secuencia oligoamnios.
Sndrome de Potter. Se produce una compresin
uterina del feto (a causa del oligoamnios), lo que
dar lugar a la facies caracterstica del Potter
(Figura 2) (hipertelorismo, epicantus, nariz de pico
de loro, orejas de implantacin baja sin apenas
cartlago, retrognatia). Estos nios presentan tambin una hipoplasia pulmonar. Un 40% entran en
anuria y la muerte ocurrir, la mayora de las
veces, por insuficiencia pulmonar.
Diagnstico: Puede efectuarse prenatalmente
mediante ecografa (ECO), revelando oligohidramnios o anhidramnios, ausencia de riones y
falta de visualizacin de vejiga. El diagnstico en
el neonato se har por la facies tpica. Los nios
que nacen vivos pasan 24 horas en anuria sin
globo vesical y sufren una importante insuficiencia respiratoria. El diagnstico se confirma por
pruebas de imagen (ECO). El 40% nacen muertos, y los que nacen vivos, fallecen en las primeras 24-48 horas por el distrs respiratorio por
hipoplasia pulmonar(2,3,4).
Figura 2. Facies Potter.
B. Unilateral
Ocurre por fallo en la induccin del blastema
metanfrico por la yema ureteral. Su prevalencia
est entre 1/110 autopsias y 1/1.500 en estudios
ecogrficos pre y postnatales(4). Es ms frecuente
en el lado izquierdo y afecta ms a varones. El
urter ipsilateral est ausente en un 50-87% de
los casos y slo parcialmente desarrollado en los
otros(3,4). Un 15% tendrn anomalas del rin
contralateral (malrotacin y ectopia). La glndula
suprarrenal ipsilateral esta ausente en el 8% de
los casos.
vestigio mesenquimal con rudimentos de glomrulos. En cuanto a la formacin del trgono (existe vejiga en un 50%), no se desarrolla correctamente. El urter estar ausente en un 90% de los
casos. La vejiga esta igualmente ausente o severamente hipoplsica como resultado de la ausencia de flujo.
218
Las anomalas asociadas ms comunes son las que

afectan a los genitales (69% en las nias y 21% en
los nios). Un 79% de los hombres con ausencia
de deferente tienen agenesia renal ipsilateral. Un
tercio de las mujeres con agenesia renal unilateral
tienen anomalas de los genitales internos (tero
didelfo, vagina tabicada o ausente). Un 20-30%
de los nios con asociacin VACTERL tienen agenesia renal(4).
Clnica: lo normal es que sean asintomticos, pero
se deber buscar esta anomala en nios con
ausencia de deferente o de la cola del epiddimo(4)

o en nias con vagina tabicada, tero bicorne, etc.
Diagnstico: Se puede sospechar en la RX simple
de abdomen, pero se confirma por ecografa, urografa intravenosa y sobre todo por su sensibilidad
la gammagrafa-DMSA. Se recomienda realizar resonancia magntica para confirmar y diagnosticar
anomalas genitales internas. El diagnstico se
har por ecografa, pero tambin es necesario
realizar una cistografa (CUMS) buscando reflujo
en el urter contralateral. Si se realiza una cistoscopia se ver un trgono asimtrico con ausencia
de meato. La mayora se diagnostica antes de los
5 aos de edad debido principalmente al diagnstico prenatal. En las formas unilaterales se
recomienda no abusar de los AINE como tratamiento prolongado.
Pronstico: Es bueno, pero deben permanecer en
vigilancia por el peligro de hiperfiltracin y desarrollo de glomeruloesclerosis focal que pueden
afectar a la funcin renal (se recomienda dieta
baja en protenas y medidas para bajar la presin glomerular en un intento de disminuir el
riesgo de la aparicin de los procesos antes
nombrados)(4).
Rin supernumerario
ANOMALAS
RELACIONADAS CON EL
ASCENSO ANORMAL RENAL
(RIONES ECTPICOS)
Introduccin: Cualquier rin que no se site en la
fosa renal ser un rin ectpico(4). Como se describi
al principio, el rin migra tempranamente de forma
ceflica durante la gestacin, para llegar a su posicin
normal(1). Este fallo en el ascenso renal puede deberse
a numerosos factores: anormalidades de la yema ureteral o del blastema metanfrico, anormalidades genticas, causas teratognicas o anomalas vasculares que
actan como barreras al ascenso. Durante el ascenso el
rin recibe aporte sanguneo desde la arteria sacra
media, arteria iliaca y finalmente de la aorta(4). La vascularizacin anmala que normalmente presentan depender de la posicin final del rin; sin embargo, los vasos
son frecuentemente cortos, lo que dificulta la movilizacin quirrgica y los cambios en la posicin. La incidencia parece alta, aunque su descubrimiento mayoritario
es en autopsias. Predomina la afectacin del lado
izquierdo y en un 10% la afectacin es bilateral. Hay
varios tipos de ectopias: riones plvicos, lumbares,
abdominales, torcicos, ectopias cruzadas(2,3,4) (Figura 3).
Figura 3. Ectopia renal.
Es una anomala rara.Tiene la misma base embriolgica que la duplicidad ureteral. Este rin es un
rgano accesorio con parnquima perfectamente
individualizado, su propio sistema colector y aporte
sanguneo. Es reniforme, pero ms pequeo que el
principal. Se presenta ms frecuentemente en el lado
izquierdo. Los urteres ipsilaterales pueden ser bfidos o completamente duplicados. En el 60% de los
casos es caudal al rin ipsilateral y si se asocia a
duplicidad ureteral completa, se sita cranealmente.
En un tercio de los casos puede presentar otras patologas (hidronefrosis, pielonefritis). La funcin renal
esta disminuida en estos casos de hipoplasia. El urter correspondiente, si es duplicado, entra separadamente al ipsilateral, pero no ectpicamente. La mayora son asintomticos y un 20% se han descubierto en
las autopsias. Los que se diagnostican lo harn en la
tercera dcada de la vida y suele ser por infecciones,
obstrucciones, etc. (3,4).
219
Urologa
A. Rin plvico: Se sitan en la pelvis, en oposicin al sacro o por debajo de la bifurcacin de la

aorta. Es la localizacin ms frecuente de los riones ectpicos. Normalmente es unilateral y ms
frecuente en el lado izquierdo. Es bilateral en un
10%. Suelen ser riones pequeos, irregulares, con
una rotacin variable y con pelvis extrarrenal(2).
ANOMALAS
RELACIONADAS CON UNA
FUSIN ANORMAL DE LOS
RIONES
B. Riones ectpicos lumbares o iliacos: Se

sitan sobre la cresta del hueso iliaco a nivel de
L2-L3. Normalmente estn malrotados(2).
Introduccin
C. Rin torcico: ste se desarrolla por un retraso en la involucin del mesonefros o por ascenso
acelerado cuando no est cerrado todava el diafragma. Se sita en el mediastino posterior. Puede
estar por detrs de una hernia de Bochdalek. Es
una entidad muy rara (1/16.000) y se puede asociar a anomalas cardiovasculares, pulmonares y
espinales(2,4).
Clnica: Normalmente son asintomticos y slo
estn ms predispuestos a la hidronefrosis y a las litiasis en un 40%. Anomalas asociadas: El rin contralateral es anormal en el 50% de los casos. En un 10%
hay agenesia renal. Un 70% de los riones plvicos tienen reflujo vesicoureteral. Las anomalas genitales
estn presentes en el 15% de los nios y en 75% de
las nias [ausencia de vagina (puede estar dentro del
sndrome de Mayer-Rokitanski-Kster-Hauser), tero
bicorne]. Otras anomalas descritas son: esquelticas
en un 50%, cardiacas y digestivas.
Rin en herradura
Aparece en un 0,25% de la poblacin (1/400 a

1/1.800 autopsias). Es la forma ms comn de
defectos de fusin(2).
Es ms frecuente en varones(2,3,4).
No est demostrado que exista una influencia

gentica aunque la presencia en gemelos lo hace
sospechar.
En el 95% de los casos la fusin es por los polos

inferiores. Este puente de unin puede ser por
tejido renal normal y funcionante o bien por tejido displsico o fibroso(2,4).
Localizacin del puente (Figura 4) (normalmente

anterior a los grandes vasos):
Figura 4. Rin en herradura.
El diagnstico de un rin ectpico se har por

estudios isotpicos, ecogrficos o por urografa intravenosa que nos permitirn ver parnquima renal en
localizacin ectpica.Tambin la tomografa computerizada (TC) nos permite ver riones ectpicos sobre
todo cuando su localizacin es torcica. Se recomienda efectuar una CUMS, principalmente en los riones
plvicos para descartar reflujo. El diagnstico ser prenatal cuando exista algn tipo de dilatacin.
Si se encuentra un rin ectpico de forma incidental no requiere intervencin quirrgica, nicamente
cuando ste tiene problemas de drenaje o reflujo. La
consideracin ms importante es que se debe salvar la
mayor cantidad de tejido renal de estos riones, ya que
el rin contralateral est afectado frecuentemente(4).
220
40% se sita a nivel de L4 por debajo del nivel

de salida de la arteria mesentrica inferior.
20% se sita en pelvis.
40% se localiza a nivel del polo inferior de los
riones normales.
Vascularizacin: el 30% tienen una arteria renal

para cada rin. Esta arteria puede ser asimtrica
o estar duplicada o incluso triplicada. El istmo
puede estar irrigado por varias arterias: renal,
aorta, iliaca comn, iliaca externa, arteria mesentrica inferior o la sacra media. A veces todo el
soporte vascular llega desde el istmo(2,4).
Presenta un 78% de anomalas asociadas (sistema
nervioso central, gastrointestinales, sistema msculo-esqueltico, cardiovasculares). Ms del 60%
de las nias con sndrome de Turner presentan
rin en herradura.
Estos pacientes a la larga desarrollan aneurismas

articos.
Se puede asociar a estenosis de la unin pieloureteral por anomalas en la unin o por un vaso.
Tambin se asocia a reflujo vesicoureteral en un
10-80%(2).
Diagnstico y diagnstico diferencial
El diagnstico de certeza se obtiene por la ecografa, la urografa intravenosa o la medicina nuclear

(DMSA o MAG-3). En la urografa se ve la disposicin medial de los clices respecto a la pelvis renal.
El segmento superior de los urteres es desplazado lateralmente. Tambin se puede diagnosticar
por tomografa computerizada y urorresonancia.
Se asocia frecuentemente a una dilatacin de la

pelvis por la disposicin anterior de los urteres o
por una obstruccin en la unin pileoureteral por
una estenosis o por la disposicin anmala de los
vasos alrededor de la unin pieloureteral. Es
importante realizar una cistouretrografa miccional seriada (CUMS) al inicio para excluir reflujo
vesicoureteral.
Tratamiento
Este tipo de riones no requiere tratamiento a no

ser que asocien algn tipo de alteracin en el drenaje normal, reflujo o tumoraciones.
La causa ms frecuente de ciruga de estos riones es la estenosis de la unin pieloureteral. Se

practicar una pieloplastia desmembrada tipo
Anderson-Hynes sin dividir el istmo, ya que ste
no es la causa de la obstruccin. Si el rin est
situado en los lmites normales y la alteracin es
unilateral el abordaje ser va extraperitoneal
anterolateral; sino el abordaje ser va trasperitoneal. En algunas situaciones para efectuar un
buen drenaje. En nios mayores se puede practicar la endopielotoma, si la situacin anatmica
es favorable.
Cuadro clnico
La mayora son asintomticos toda la vida. Sin

embargo, una hidronefrosis, reflujo, litiasis o tejido
displsico pueden acabar necesitando ciruga debido a las infecciones recurrentes del tracto urinario, dolor o hematuria.
El rin en herradura tiene mayor riesgo de

nefroblastoma y 3 4 veces ms riesgo de cncer
de pelvis renal.
Cuando presentan litiasis, el mejor tratamiento en

estas situaciones es la litroticia extracorprea
mediante ondas de choque.
Los tumores que asientan, sobre todo en el

istmo, pueden simular una enfermedad intra
abdominal.
El pronstico lo van a marcar las otras anomalas(2,4).
Ectopia renal cruzada
Un 20% de estos nios tienen litiasis.
Otra complicacin, aunque rara, de estos riones

es la aparicin de pielonefritis xantogranulomatosa como una respuesta del parnquima a una
infeccin crnica(2,4).
El rin ectpico cruza la lnea media, hacia el

lado opuesto de la insercin dentro de la vejiga.
A. Introduccin: Es la segunda anomala de fusin ms
frecuente.Tiene una incidencia de 1/7.000 autop-
221
Urologa
Figura 5. Ectopia renal cruzada.
sias. Existen varios tipos: con fusin renal (85%),

sin fusin (<10%), unilateral, bilateral. Existen varios
tipos segn su fusin: en S, en L, con giba, en
disco, ectopia superior o inferior (Figura 5). Es ms
frecuente en varones. La fusin ms frecuente es
del polo superior del rin cruzado con el polo
inferior del rin ortotpico (tipo fusin unilateral). Las pelvis se colocan anteriores con una rotacin incompleta. El soporte vascular puede tambin cruzar la lnea media.
B. Cuadro clnico: La mayora de los casos son asintomticos y se descubren de forma incidental. Se
asocian a otras anomalas (musculoesquelticas,
ano imperforado, anomalas cardiovasculares, mielodisplasia, reflujo vesicoureteral, displasia multiqustica, tumores renales, tumores testiculares, etc).
Tambin puede formar parte de otros sndromes
tipo (VACTERL) [Vertebrales, Anorrectales,
Cardiacas, Traqueo Esofgicas, Renales, Limbextremidades].
C. Diagnstico: urografa intravenosa, estudios isotpicos, resonancia magntica, tomografa computerizada nos permitirn ver el tipo de ectopia. Lo ms
frecuente es que el urter de ambos riones no
sea ectpico(2,3,4).
ANOMALAS EN
LA ROTACIN
Un rin adulto ser aquel que est situado en la
fosa renal, con los clices orientados hacia fuera y las
pelvis hacia dentro. Cualquier alteracin en esta dis-
222
posicin ser un rin malrotado. El rin en su desarrollo embriolgico sufre una rotacin a ventromedial
a la vez que comienza su migracin. Slo la vascularizacin renal ser la que nos indique cmo se ha producido la rotacin(4).
1. Epidemiologa: No se conoce la verdadera prevalencia de esta entidad porque existen muchas formas menores. Es ms frecuente en varones y no
hay predileccin por ningn lado. Es ms frecuente en pacientes con sndrome de Turner. La forma
ms frecuente es la rotacin incompleta o no
rotacin.
2. Clnica: El rin malrotado no produce sntomas
por s mismo. Pero la cantidad de tejido fibrtico
periplvico, los vasos aberrantes o la arteria
renal distorsionada por la rotacin hace que la
obstruccin en la unin pieloureteral sea ms
fcil. Esta estenosis dar lugar a una hidronefrosis
con los sntomas clsicos (dolor agudo en flanco,
o cclico, nuseas). Tambin puede aparecer
hematuria, infeccin o litiasis por la estasis a ese
nivel.
3. Diagnstico: Se puede realizar al ver un clculo de
localizacin anmala en una radiografa. El diagnstico se puede hacer tanto por ecografa, urografa intravenosa o pielografa retrgrada, gammagrafa renal, tomografa computerizada y urorresonancia. En la malrotacin bilateral es preciso
hacer diagnstico diferencial con el rin en
herradura. Cuando en la urografa se ven los clices hacia dentro y la pelvis hacia fuera, es necesario una buena identificacin del istmo y los polos
inferiores renales.
4. Tratamiento: Slo se realizar en aquellos casos

con clnica de obstruccin, efectundose una pieloplastia que puede ser tcnicamente ms difcil
por la disposicin de los vasos(4).
DISGENESIA (DISPLASIA
Y ENFERMEDAD QUSTICA
RENAL)
La disgenesia renal es un mal desarrollo renal que
afecta a su tamao, forma o estructura. Puede ser de
tres tipos: displsica, hipoplsica o qustica.
tralateral, tendrn una clnica de insuficiencia renal

con deshidratacin, fallo de medro. A menudo
desarrollan anomalas de otros rganos, frecuentemente del sistema nervioso central. La insuficiencia
respiratoria suele ser la causa de muerte de estos
nios. Anatomopatolgicamente son riones con
parnquima normal y sin displasia. Diagnstico: La
ecografa identificar un rin pequeo. En la urografa intravenosa se ver un urter de calibre normal con menor nmero de clices. El diagnstico
diferencial se deber hacer con la displasia slida, la
hipoplasia segmentaria, la oligomeganefronia y la
enfermedad adquirida (pielonefritis atrfica crnica,
isquemia renal y glomerulonefritis). Slo la biopsia
renal ser capaz de distinguirlas(6).
Displasia renal
Es un concepto anatomopatolgico. Se observan
elementos primitivos de forma difusa, focal o segmentaria. Principalmente se encuentran estructuras primitivas resultado de una diferenciacin metanfrica anormal. Si aparecen quistes se denomina displasia qustica.
Si el rin es displsico completamente y con preponderancia de quistes hablaremos de displasia multiqustica renal. En ocasiones la aplasia renal puede ser
un estadio involucionado de rin multiqustico.
Su gravedad depende de si son uni o bilaterales y
de las anomalas asociadas. Pueden ser por anomalas
de un gen solitario o ser autosmicas-dominantes, autosmicas-recesivas o tener herencia multifactorial. Los
riones displsicos pueden ser funcionales o estar anulados. Los nios pueden nacer sin otras alteraciones o
con anomalas como consecuencia del oligoamnios(6).
Hipoplasia, aplasia
A menudo los riones hipoplsicos cursan con
urteres ectpicos. La hipoplasia es una entidad en la
que se observan menor nmero de clices y nefronas,
pero sin componentes displsicos ni embrionarios(6).
A. Hipoplasia verdadera. No tiene historia familiar y no
hay prevalencia de gnero. Clnica: Cuando la hipoplasia es unilateral con el rin contralateral normal
y con hipertrofia compensatoria no suele dar clnica y se diagnstica incidentalmente tras el estudio
por otra razn o por hipertensin. Si existe una
hipoplasia bilateral o agenesia o aplasia renal con-
B. Oligomeganefronia: Es la disminucin del nmero

de nefronas, pero con hipertrofia de cada una de
ellas. Se puede asociar a otros defectos malformativos. Es una enfermedad congnita, pero no
familiar. El paciente se mantiene con cifras de creatinina en sangre normales hasta la adolescencia,
cuando sufre una subida brusca, con proteinuria y
requiriendo dilisis. El manejo inicial es con dieta
pobre en protenas y manejo de la nefropata
pierde sal. Una vez se instaure el fallo renal habr
que plantear la dilisis y el trasplante(6).
C. Hipoplasia segmentaria o rin de Ask-Upmark.: Son
riones pequeos desarrollados como resultado
de la nefropata por reflujo y de episodios de pielonefritis repetidas. Normalmente presentan reflujo vesicoureteral asociado. Histolgicamente estos
riones han perdido glomrulos, tbulos y clulas
inflamatorias y tienen cierto grado de arteriosclerosis. Clnica: Presentan hipertensin arterial, cefaleas, retinopata y proteinuria, y suele detectarse a
partir de los 10 aos. Tratamiento: Puede plantearse la correccin del reflujo para evitar ms dao,
aunque no soluciona la hipertensin. Si es unilateral con clnica franca se realizar una nefrectoma.
En las bilaterales las opciones de tratamiento sern
el manejo mdico, la dilisis o el trasplante(6).
D. Hipodisplasia: Se puede asociar con obstruccin
uretral (vlvulas de uretra posterior), o con el sndrome de Prune-Belly. En esta entidad se puede
ver un orificio ureteral normal (obstructivo o no)
y a veces ectpico(6).
223
Urologa
Enfermedad qustica
El rin es uno de los rganos sobre los que
asientan tpicamente los quistes. En todas las variedades de formaciones qusticas lo ms frecuente es que
se desarrollen sobre nefronas y tbulos colectores ya
desarrollados, pero en el caso de la displasia multiqustica se desarrollar sobre un rin que presenta
una anomala congnita (blastema nefrognico alterado, material metanfrico con un desarrollo anormal).
Es importante diferenciar entre multiqustico y poliqustico; el rin multiqustico se refiere a una enfermedad
displsica y dentro del trmino poliqustico se incluyen
varias enfermedades, todas con nefronas normales sin
displasia.
Rin multiqustico
Es el tipo ms comn de enfermedad renal qustica y de displasia renal en nios. Es la segunda causa
ms frecuente de masa en el flanco durante el periodo neonatal. Su prevalencia es de 1/4.300 recin nacidos vivos. Lo ms frecuente es que se presente de
forma espordica, en varones, predominando los unilaterales y el lado izquierdo. En las mujeres es ms frecuente que se produzca de forma bilateral. Estos riones no son reniformes ni tienen sistema calicial de
drenaje.Tpicamente el tejido renal normal est reemplazado por mltiples quistes de diferentes tamaos
separados por una cantidad variable de parnquima
displsico, adquiriendo la forma de racimo de uvas
con pequeos tramos de parnquima entre los quistes. El tamao puede variar llegando en ocasiones a
ocupar gran parte del abdomen. Cuando los quistes
son muy pequeos y predomina el componente
estromal se denomina displasia qustica slida(7,8).
Etiologa: La teora ms comnmente aceptada es
la que piensa que se desarrola por una obstruccin
temprana. Una de las ltimas teoras implica a la yema
ureteral. Una anomala de la ampolla (migracin) hace
que se detenga la divisin temprana de sta produciendo menos generaciones de tbulos; de esta forma
la ltima generacin de tbulos sern qusticos y no se
induce la diferenciacin metanfrica(7,8).
Clnica: Es una de las mayores causas de masa
abdominal en nios, como hemos comentado. En las
formas menos severas el diagnstico se hace en la
etapa adulta por dolor abdominal, hematuria, hiper-
224
tensin u otra anomala no relacionada. No se suelen

asociar a otras anomalas ni tener implicacin cromosmica, salvo en la forma bilateral. El rin contralateral suele estar afecto, bien sea por una estenosis de
la unin pieloureteral (3-12%), la ms frecuente, o
por el reflujo vesicoureteral (15-28%), lo que hace de
la cistografa una prueba muy importante para el
diagnstico. En los casos de bilateralidad los neonatos
tienen la facies tpica del sndrome de Potter por el
oligohidramnios. Estos riones pueden involucionar
en la fase antenatal o postnatal llegando a no verse
en ecografas posteriores. Antes se pensaba que los
riones aplsicos (que a menudo tienen urteres
atrsicos) eran una entidad diferente, pero ahora con
el desarrollo de la ecografa se ve como la mayora de
los riones aplsicos son multiqusticos involucionados. En algunos casos la displasia multiqustica afecta
a un rin en herradura o a un polo de un sistema
dplex. La displasia qustica de los testes (rete testis)
se puede asociar con esta entidad, aunque se ve ms
frecuentemente con agenesia renal. Algunos de estos
casos de agenesia renal son riones multiqusticos
involucionados.
Las degeneraciones malignas en estos riones
son tema de controversia. Los tumores malignos originados en estos riones son muy raros. Se han descrito restos nefrognicos en ellos en un 4%, siendo en
los riones normales entre el 08-1%. Esto ha inducido a pensar que stos son mas propensos a desarrollar un tumor de Wilms, pero el potencial maligno
de estos restos nefrognicos es bajo, por lo que algunos autores no recomiendan la nefrectoma como
rutina(7,8).
Otro cuadro que se ha relacionado es la asociacin con hipertensin(5), pero su incidencia es difcil de
cuantificar.
Diagnstico. Hoy en da se puede realizar intratero (28s), o en la exploracin de una infeccin del tracto urinario, confirmado con ecografa. Es necesario
realizar una CUMS al inicio para descartar reflujo en
el otro rin, ya que frecuentemente est afecto
(estenosis unin pieloureteral y reflujo). El rin multiqustico es una patologa que no da sntomas. La cistoscopia puede mostrar un hemitrgono con ausencia
de orificio ureteral del lado afecto. Es ms frecuente
ver un meato, pero con atresia ureteral(6).
Figura 6. Rin multiqustico.
El DMSA revelar una anulacin funcional del

rin que sumado a la imagen de la ecografa nos da
el diagnstico de certeza.
Anatoma patolgica: Son riones grandes aunque
no reniformes. Macroscpicamente se ven quistes de
tamao variable dando un aspecto de racimo de
uvas (Figura 6) con pequeos puentes de estroma
entre quistes, sin poder demostrar clices o pelvis en
la mayora de los casos. Microscpicamente los riones con quistes de gran tamao son anchos y con
poco estroma entre ellos y los de quiste pequeo
son ms slidos. El aporte vascular tambin vara
desde tener un pedculo con pequeos vasos hasta
no tener pedculo. El urter estar atrsico en la
mayora de las ocasiones. Hay una variedad de tipo
hidronefrtico donde se ve comunicacin entre los
quistes y la pelvis, aunque sta es ms rara. Tanto en
esta forma hidronefrtica como la no hidronefrtica
pueden verse comunicaciones entre quistes, aunque
en la forma tpica no lo haya. Microscpicamente los
quistes se recubren por un epitelio cuboideo bajo y
se separan por finos septos de tejido fibroso y elementos displsicos. Es frecuente encontrar glomrulos inmaduros, aunque algunas veces se ha visto alguno maduro(6,9,10).
El seguimiento lo realizaremos por ecografa. Se

ven muchos quistes de diferentes tamaos que no
comunican entre s y que no se disponen alrededor
de un quiste mayor (para el diagnstico diferencial
ecogrfico con la hidronefrosis). No tienen actividad
en el DMSA como ya hemos comentado. Lo normal
es que estos riones hagan una involucin espontnea
sin problemas asociados.
Tratamiento: La exresis de estos riones es un
tema en discusin actualmente. Si se decide nefrectoma se recomienda entre los 6 y los 12 meses para
evitar la hipertensin arterial, la neoplasia y en ocasiones la hematuria. El riesgo de malignizacin de
estos riones es muy bajo (0,1%), as como la incidencia de hipertensin arterial. Otros preconizan que
los datos de que un tumor de Wilms asiente en estos
riones y con la supervivencia actual del tumor de
Wilms no justifica una nefrectoma profilctica haciendo balance con los riesgos de la ciruga. Seran necesarias del orden de 2.000-5.000 nefrectomas para
prevenir un tumor de Wilms y 20.000 para evitar una
muerte por tumor de Wilms. Ni siquiera las ltimas
tcnicas menos invasivas lo justifican(7,8,11).
Riones poliqusticos:
a) Enfermedad renal poliqustica autosmica
recesiva: Cuando se diagnostica en un neonato
un rin poliqustico lo ms frecuente es que pertenezca este grupo. Su prevalencia oscila entre 1
de cada 5.000 a 1 de cada 40.000 recin nacidos
vivos, pero un 50% mueren en las primeras horas
o das, por uremia o fallo respiratorio(3,6).
Su herencia es autosmica recesiva. El gen se aloja
en el brazo corto del cromosoma 16 (CM 16p).
Clnica: Tiene varios grados de severidad, cuanto
ms pronto se diagnostique ms severo ser.
Tienen un cierto grado de fibrosis heptica tambin. Si la enfermedad heptica es leve el rin se
afecta ms, y viceversa. Los pacientes que se diagnostican ms tarde desarrollan hipertensin arterial ms lentamente que los se detecta al nacimiento y responden a los IECA o a los diurticos
de asa(3). En los nios mayores presentarn hipertensin portal, varices esofgicas, hepatoesplenomegalia El 75% de los que superan el ao de
edad llegan a los 15 aos si no se mueren por sangrado de las varices esofgicas, fallo renal o colan-
225
Urologa
gitis. Los nios a menudo presentan facies de

Potter y deformidades de los miembros superiores y pueden tener distrs respiratorio como consecuencia de la hipoplasia pulmonar. Presentan un
abdomen prominente con riones grandes.
recomienda la dilisis y el trasplante. Es una enfermedad que requiere consejo gentico, dado el
mal pronstico de estos nios se debe considerar
la opcin del aborto del feto afecto(6).
Quiste simple renal

Diagnstico: En la ecografa se ven riones grandes,
con una ecogeneicidad mayor que la del hgado,
sin diferenciacin corticomedular con macroquistes aunque < 2 cm. En el hgado se observan los
ductos dilatados. Si existen dudas en el diagnstico se debe hacer una biopsia renal. Se puede diagnosticar despus de las 24 semanas de gestacin:
oligoamnios, riones grandes, vejiga vaca. Es una
patologa que requiere consejo gentico(5,6,9,10).
b) Enfermedad renal poliqustica autosmica
dominante (rin qustico tipo III de Potter).
Se presenta en 1/500 a 1/1.000 recin nacidos. Su
herencia es autosmica dominante con el gen
PFD1 situado en el CM 16p. Se puede detectar
intratero. Lo ms frecuente es que esta enfermedad se detecte en adultos entre 30 y 50 aos(5,6).
Clnica: Si se presenta en nios suele ser ms agresiva. Los nios pueden tener secuencia oligoamnios-sndrome de Potter con riones grandes. Si
se presentan por encima del ao de edad pueden
tener los signos clnicos relacionados con la hipertensin arterial (proteinuria, hematuria...). Slo un
1% de las nefronas se afecta, por lo que no est
claro por qu mecanismo se desarrolla la hipertensin. Se pueden asociar a estenosis hipertrfica de ploro, prolapso mitral, diverticulosis colnica, fibrosis heptica (esto ltimo hace difcil el
diagnstico diferencial entre esta enfermedad y la
anterior). La muerte se produce por fallo renal
con hipertensin arterial. Suelen ser bilaterales.
Anatoma patolgica: Presentan quistes en hgado,
pncreas y bazo. Los quistes son de varios tamaos, pero similares y comprimen clices y pelvis.
Diagnstico: ecografa, urografa (en la que se ve la
distorsin de los clices y pelvis), tomografa computerizada o resonancia magntica.
Tratamiento: Los nios que presentan sntomas
estn en una situacin terminal, por lo que se
226
No se conoce la causa, pero el hecho de que sean

frecuentes en los adultos (50%) y raros en los nios
(02%) sugiere que son adquiridos. Son lesiones benignas localizadas en la corteza y recubiertas con un epitelio sencillo. No se comunican con la nefrona y pueden ser nicas, mltiples, unilaterales o bilaterales. No
se conoce la patogenia con exactitud. Casi ninguno
provoca sntomas y se descubren de manera incidental durante la evaluacin por alguna otra molestia
abdominal.
La ecografa es la nica prueba diagnstica necesaria cuando: no hay ecos internos, existe una pared
distintiva con bordes precisos y hay buena transmisin
con intensificacin acstica posterior. Si no se satisfacen estos criterios, realizaremos una tomografa computerizada. Los quistes no deben intensificarse. Es
importante distinguir entre un quiste simple y un
divertculo del cliz o hidrocliz. Estos dos ltimos se
comunican con la va urinaria y predisponen a infecciones y litiasis. La pielografa intravenosa o retrgrada
identifica estas anomalas, cuando existen. Es raro que
los quistes simples requieran intervencin. Una vez
que se excluye la neoplasia maligna, no est indicada
la puncin del quiste ni el destape quirrgico. Es raro
que un quiste central induzca hipertensin u obstruccin de la pelvis renal y que necesite intervencin(6).
Quiste multilocular
Es un tumor benigno unilateral. La mitad de los
casos se presentan en nios, siendo ms comn en
varones, al contrario que en los adultos, donde predominan las mujeres. Clnica: El caso ms comn suele
tener menos de 2 aos y se presenta como masa
abdominal. Histologa:Tpicamente el quiste multilocular est bien encapsulado y no infiltra. Hay mltiples
quistes que no comunican y estn separados por tejido fibroso, aunque algunos pueden tener tejido
embrionario. Diagnstico: Se efecta por ecografa y
por TC. El diagnstico diferencial hay que hacerlo con
el tumor de Wilms, con la enfermedad renal poliqustica autosmica dominante o con el rin multiqustico. Ocasionalmente puede aparecer un segundo quis-
te multilocular meses ms tarde en el otro rin.

Tratamiento: A causa de la posibilidad de ser un tumor
de Wilms qustico se debe hacer una nefrectoma. Se
est comenzando a efectuar ciruga renal conservativa (extirpndose slo la masa qustica)(6).
Enfermedad qustica medular

y rin en esponja
Son enfermedades raras y suelen presentarse en
poca juvenil o en adultos. Es frecuente que debuten
con hematuria y fallo renal. El rin en esponja presenta frecuentemente infecciones de repeticin y
nefrolitiasis. El diagnstico se hace por ecografa y urografa. El tratamiento se limitar a la clnica(6).
Otros sndromes malformativos qusticos

que cursan con quistes renales:
a) Esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville)
[epilepsia, retraso mental y adenomas sebceos](6).
b) Enfermedad de Von Hippel-Lindau (hemangiomblastomas cerebelosos, angiomas retinianos, quistes
de pncreas, rin, epiddimo, feocromocitoma...)(6).
BIBLIOGRAFA
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Mdica Panamericana, 1993.
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3. Coplen DE: Anormalidades del desarrollo y la
posicin del rin. In: Ashcraft KW, Murphy JP, Sharp
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3. ed. Mxico: McGraw-Hill; 2000. pp. 717-726.
4. Bauer SB: Anomalas del tracto urinario superior. In:
Walsh, Retik Vaughan,Wein, editors. Campbells
Urology. 8. ed cd-rom. USA: Elsevier Science (USA);
2003.Vol 3, seccin 9, captulo 55.
5. Kaplan BS. Agenesia, displasia y enfermedad qustica.
In: ONeill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW,
Coran AG, editors. Pediatric Surgery. 5. ed. Missouri:
Mosby; 1998. pp. 1575-1582.*
AGRADECIMIENTOS
6. Glassberg KI: Renal dysgenesis and cystic disease of

the kidney. In: Walsh, Retik Vaughan,Wein, editors.
Campbells Urology. 8. ed cd-rom. USA: Elsevier
Science (USA); 2003.Vol 3, seccin 9, captulo 56.*
Damos las gracias al Dr. Lpez, que ha ayudado en

la realizacin de este captulo y que por razones editoriales no aparece como coautor.
7. Barcel Caellas C,Asensio Llorente M, Pir Biosca C,

Martn Osorio J.A, Aso C. Rin multiqustico: Existe
alguna nueva evidencia cientfica que recomienda la
nefrectoma? Cir Pediatr 2006; 19:72-76.
8. Beckwith JB. Wilms tumor in multicystic dysplastic
kidneys: what is the risk? Dial Ped Urol 1996;19:3.*
9. Greenbaum LA. Chapter 22 - Cystic kidney disease.
In: Belman AB, King LR, Kramer SA (eds). Clinical
Pediatric Urology, fourth edition. 2002, London:
Martin Dunitz, pp. 647-676.
10. Wiener JS. Chapter 21 - Multicystic dysplastic kidney.
In: Belman AB, King LR, Kramer SA (eds). Clinical
Pediatric Urology, fourth edition. 2002, London:
Martin Dunitz, pp. 633-645.
11. Narchi H. Risk of Wilms' tumour with multicystic
kidney disease: a systematic review. Arch Dis Child
2005 Feb; 90(2):147-9.
* Lecturas recomendadas.
227
captulo 14
Carmen Aguilera Tubet

Bernardo Martn Garca
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander
Palabras clave: Quiste. Rin. Poliquistosis. Enfermedades hereditarias. Insuficiencia renal.
ndice captulo 14
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Etiologa................................................................................................................................................................................
Epidemiologa .................................................................................................................................................................
Cuadro clnico.................................................................................................................................................................
Diagnstico ......................................................................................................................................................................
Diagnstico diferencial...........................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
233
233
234
234
236
240
243
244
247
14. Patologa qustica renal
captulo 14
INTRODUCCIN
La patologa qustica renal comprende un conjunto heterogneo de alteraciones genticas, de desarrollo y adquiridas, que an presentando lesiones aparentemente similares son muy diferentes en su etiologa, histologa y manifestaciones clnicas1,2,3. Se han propuesto multitud de clasificaciones clnicas, radiolgicas
o histolgicas, pero ninguna de ellas es plenamente
satisfactoria (Tabla 1).
ETIOLOGA
El quiste simple se cree que es adquirido, su
patogenia exacta no se conoce.
La displasia renal multiqustica se ha postulado que se origina por una obstruccin intrautero, pero
no ha sido demostrado.
La etiopatogenia del quiste multilocular (nefroma qustico) es desconocida.
El rin en esponja medular (enfermedad de
Cacchi-Ricci) es una patologa adquirida, hereditaria
en menos del 5% de los casos. Existen distintas teoras etiolgicas, desde la obstruccin de los conductos
colectores por cristales de cido rico durante la vida
fetal hasta teoras de herencia familiar.
La enfermedad glomeruloqustica espordica es una enfermedad rara que puede ocurrir de forma
aislada o asociada a otras alteraciones del desarrollo.
Tabla 1. Nefropatas qusticas.

Nefropatas qusticas
No genticas
Quiste simple
Rin multiqustico (displasia)
Quiste multilocular (nefroma)
Rin en esponja medular (< 5% hereditario)
Enfermedad glomeruloqustica espordica
Enfermedad renal qustica adquirida
Genticas
Poliquistosis renal autosmica dominante
Poliquistosis renal autosmica recesiva
Nefronoptisis-enfermedad qustica medular
Enfermedad renal microqustica (nefrosis congnita)
Enfermedad glomeruloqustica hipoplsica familiar
Nefropata quistica asociada a sndromes malformativos
233
Urologa
La enfermedad renal qustica adquirida se

encuentra casi de forma exclusiva en pacientes con
dilisis crnica aunque tambin est descrita en
pacientes con insuficiencia renal sin dilisis. El mayor
determinante de la formacin de quistes es la duracin de la insuficiencia renal y de la dilisis.
El trmino poliquistosis renal agrupa dos entidades, una de herencia autosmica recesiva y otra
dominante. En el trastorno autosmico dominante
los genes implicados se encuentran en los cromosomas 4 (PKD2) y 16 (PKD1), y se postula la existencia
de un tercer locus (PKD3) que an no ha sido identificado. En el trastorno autosmico recesivo el gen
responsable se ha identificado en el brazo corto del
cromosoma 6.
Dos entidades hereditarias constituyen el complejo nefronoptisis-enfermedad qustica medular:
la enfermedad qustica medular y la nefronoptisis juvenil familiar. Es autosmica dominante cuando se presenta en el adulto (enfermedad qustica
medular) y autosmica recesiva cuando aparece en la
infancia y se contina hasta la edad adulta (nefronoptisis juvenil familiar).
La enfermedad renal microqustica presenta dos variantes, la finlandesa (tipo fins) y la esclerosis mesangial difusa. La primera se transmite de forma
autosmica recesiva, mientras que slo se han demostrado hereditarios un tercio de los casos comunicados
de esclerosis mesangial difusa.
La enfermedad glomeruloqustica hipoplsica familiar se transmite de forma autosmica
dominante.
Existen varias patologas malformativas hereditarias que se asocian con nefropata qustica: trisomas como los sndromes de Down, Patau y Edward; el
sndrome orofaciodigital tipo I de transmisin dominante ligada al cromosoma X; sndromes autosmicos
recesivos como los de Jeune, Zellweger, Ivemark y en
especial el sndrome de Meckel-Gruber (encefalocele,
polidactilia, microcefalia, quistes renales); y sndromes
autosmicos dominantes, los ms frecuentes, la enfermedad de Von Hippel-Lindau (hemangioblastomatosis cerebelo-retiniana) y la esclerosis tuberosa
(epiloia o enfermedad de Pringle-Bourneville).
234
EPIDEMIOLOGA
La patologa qustica ms frecuente es el quiste
simple. Su incidencia aumenta con la edad, siendo
menos de 4% en la infancia y de ms de 30% despus
de los 70 aos; no se ha informado de ningn predominio respecto al sexo. La displasia multiqustica
es la causa ms frecuente de masa abdominal en el
neonato. El quiste multilocular es muy poco frecuente. El rin medular en esponja es relativamente frecuente sin que existan datos claros sobre su
prevalencia en la literatura (entre 1/5000-20000). La
enfermedad glomeruloqustica espordica es
muy rara. La incidencia de enfermedad renal qustica adquirida se estima en un 40% a partir de los 3
aos de estar en un programa de dilisis, y cuanto ms
tiempo est el paciente en dilisis mayor es la probabilidad de que la desarrolle, elevndose la proporcin
a los 5 aos hasta el 80-90%. La incidencia es similar en
pacientes en hemodilisis y en dilisis peritoneal.
La poliquistosis renal autosmica dominante es la forma ms frecuente de enfermedad qustica renal y la tercera causa de insuficiencia renal terminal despus de la diabetes y de la hipertensin. La
poliquistosis renal autosmica recesiva es poco
frecuente. La nefronoptisis juvenil es la causa ms
frecuente de insuficiencia renal en la adolescencia. La
enfermedad renal microqustica y la enfermedad glomeruloqustica hipoplsica familiar son
muy infrecuentes.
Entre los sndromes polimalformativos asociados a nefropata qustica los ms frecuentes son
la enfermedad de Von Hippel-Lindau, la esclerosis tuberosa, y el sndrome de Meckel-Gruber.
ANATOMA PATOLGICA
Quiste renal simple
La mayora de los quistes son uniloculares, de
tamao variable. La pared del quiste es lisa, blanca o
amarillenta, delgada y translcida. El contenido del
quiste suele ser claro o pajizo con caractersticas qumicas de trasudado plasmtico. Microscpicamente, la
pared del quiste est formada por una capa de epitelio indeterminado, plano y en ocasiones discontinuo.
Displasia renal multiqustica
Enfermedad qustica adquirida
Normalmente unilateral y comprende todo el

rin. El aspecto externo es variable dependiendo
del nmero y tamao de los quistes y del acmulo de
tejido slido. El aspecto externo es el de un racimo
de quistes de paredes finas, unidos por tejido conectivo sin parnquima renal normal. La pelvis y los clices son pequeos, en ocasiones no se pueden identificar y no se comunican con los quistes, otras veces
pueden estar dilatados y comunicarse con los quistes. El pedculo vascular es pequeo o atrsico y el
urter est total o parcialmente obliterado o ausente. Microscpicamente se aprecian glomrulos muy
separados entre s con o sin tbulos. El tejido existente entre los quistes es colgeno con algn canal
vascular y prominentes ramas nerviosas. Un tercio de
los casos muestran tejido cartilaginoso como consecuencia de una diferenciacin aberrante del metanefros. Los quistes estn recubiertos por epitelio plano
o destruido y tienen una pared acelular de colgeno.
Riones pequeos con mltiples quistes bilaterales, entre 0,5 y 2-3 cm, que afectan tanto a la corteza
como a la mdula, reemplazando en ocasiones todo el
parnquima renal. El contenido es un lquido claro aunque puede ser hemorrgico. El epitelio es hiperplsico
con reas multifocales de cambios adenomatosos.
Poliquistosis renal autosmica

dominante
El rin puede llegar a ser enorme por el crecimiento de los quistes. stos varan en tamao y en su
contenido, que puede ser claro, oscuro (debido a una
hemorragia intraqustica anterior), o purulento (por una
infeccin del quiste). Las paredes de los quistes pueden
ser finas y translcidas, o bien, ser gruesas e incluso estar
calcificadas. Aunque los clices y la pelvis son normales,
pueden estar distorsionados por la compresin ejercida
por los quistes. Con el avance de la enfermedad, el
parnquima renal llega a ser sustituido por los quistes.
Quiste multilocular
Masa multiloculada sin comunicacin entre los
quistes ni entre stos y la pelvis renal, bien circunscrita por una cpsula gruesa. Microscpicamente los
quistes estn tapizados por epitelio cuboidal o cilndrico bajo y no existen nefronas normales en los septos. El resto del rin es normal.
Rin en esponja medular

El tamao renal suele ser normal o ligeramente
aumentado. El corte del rin descubre mltiples
cavidades qusticas, de 1 a 7,5 mm de dimetro, en
una o ms pirmides, que corresponden a los conductos colectores distales o a los conductos de
Bellini que estn en el interior de las pirmides. Estos
quistes contienen clculos en muchas ocasiones. En
la mayor parte de los casos estn afectados los dos
riones.
Enfermedad glomeruloqustica
espordica
Presencia difusa y bilateral de quistes pequeos
en los glomrulos o en el espacio de Bowman, en
riones aumentados de tamao.
Al microscopio se observan quistes que se originan en cualquier punto de la nefrona, pueden preservar las caractersticas morfolgicas de los tbulos proximales, distales o los conductos colectores, aunque la
mayor parte estn revestidos por una fina capa de
clulas epiteliales columnares o cuboideas poco diferenciadas. Son frecuentes las calcificaciones distrficas.

recesiva
Se pueden distinguir dos formas en funcin de
que la enfermedad se presente en el periodo perinatal o bien durante la infancia.
En el neonato los riones estn aumentados de
tamao pero mantienen su forma normal. El corte del
rin revela la presencia de dilataciones qusticas fusiformes radiales de la mdula a la corteza. Los conductos colectores se abren a la papila a travs de un
nmero normal de orificios dilatados. Los tbulos dilatados tienen reas de epitelio columnar o cuboideo
hiperplsico y se comunican con nefronas normales. El
tejido intersticial se encuentra moderadamente incrementado. Los glomrulos estn espaciados pero son
normales en apariencia y probablemente en nmero.
235
Urologa
Despus del periodo neonatal los riones disminuyen de tamao y los quistes se hacen menos prominentes a la vez que avanza la insuficiencia renal.Algunos quistes residuales aumentan de tamao y tambin la fibrosis
intersticial. As, los nios mayores o los adultos pueden
presentar riones poco aumentados de tamao, normales e incluso pequeos con atrofia tubular, fibrosis intersticial y mltiples quistes pequeos redondeados.

y nefronoptisis juvenil familiar
Estas dos entidades comparten los hallazgos anatomopatolgicos. El tamao de los riones es normal o
ligeramente reducido, tendiendo a ser pequeo cuando
se desarrolla la insuficiencia renal. El aspecto externo del
rin es indistinguible al de una glomerulonefritis o pielonefritis. Su superficie es granulosa, debido a la dilatacin
cortical de los conductos colectores. Los clices y la pelvis son normales. Los quistes se sitan preferentemente
en la unin corticomedular, aparecen de forma tarda en
la evolucin de la enfermedad y son exclusivos del rin.
Al estudio histolgico se observa atrofia tubular,
esclerosis glomerular, inflamacin crnica y fibrosis
intersticial, con engrosamiento marcado de la membrana basal de los tbulos.
ser pequeos y bilaterales, se localizan en la corteza y

no provocan un aumento del tamao renal, contienen
un lquido claro y estn revestidos por epitelio cbico.
Es frecuente encontrar carcinomas originados en su
pared. Alguno de los quistes son realmente tumores
que han sufrido una degeneracin qustica. Estos
tumores suelen ser bilaterales y multifocales.
En la esclerosis tuberosa, los quistes varan en
tamao afectando de forma difusa todo el parnquima renal. Su pared est formada por epitelio columnar de clulas con citoplasma eosinfilo y ncleo
hipercromtico. Los angiomiolipomas, frecuentes en
esta enfermedad, estn formados por acmulos de
grasa, msculo liso y vasos sanguneos.
En el contexto de la patologa qustica renal asociada a otros sndromes (Meckel-Gruber, Jeune,
Zellweger, Ivemark) el hallazgo ms frecuente es la
displasia qustica, en la que el nico hallazgo histolgico
incontrovertible es la presencia de conductos primitivos.
CUADRO CLNICO
Sntomas
Quiste simple
Enfermedad renal microqustica

(nefrosis congnita)
Son riones de tamao normal, con hipercelularidad mesangial, esclerosis, glomrulos inmaduros y dilatacin qustica de los tbulos proximales.
hipoplsica familiar
La mayor parte de los quistes son asintomticos,

sobre todo cuando son pequeos. Un quiste grande
se puede presentar como una masa palpable con
dolor o disconfort en el flanco.

La mayor parte se presentan como una gran masa
en un neonato asintomtico.
Quiste multilocular
Riones pequeos o de tamao normal con clices irregulares y papilas anormales y quistes glomerulares de paredes finas que suelen ser subcapsulares.
Existe tambin atrofia tubular con algunos glomrulos
y tbulos normales en la corteza profunda.
Sndromes polimalformativos
asociados a nefropata qustica
En la enfermedad de Von Hippel-Lindau, la
lesin renal ms frecuente son los quistes, que suelen
236
La mayora de los casos son nios con masa abdominal no dolorosa, sin otra clnica asociada.

Normalmente asintomtico, con funcin renal
normal, son frecuentes manifestaciones ligadas a la
presencia de clculos.
Enfermedad renal glomeruloqustica

espordica
Insuficiencia renal asociada a hipertensin.

Asintomtica, aparte la clnica propia de la insuficiencia renal crnica de base.

dominante
Asintomtica en estadios precoces, comienza a dar
sntomas a partir de la tercera dcada de vida. Los sntomas clnicos ms comunes son la hipertensin, hematuria, insuficiencia renal, dolor abdominal y masa palpable.

En el neonato fallo respiratorio e insuficiencia
renal progresiva. En nios hipertensin portal, varices
esofgicas y hepatoesplenomegalia secundarios a
fibrosis heptica e insuficiencia renal crnica.
Nefronoptisis-enfermedad qustica
medular
Los sntomas clsicos son poliuria, polidipsia e
insuficiencia renal progresiva, con un periodo de ms
de 10 aos hasta llegar a insuficiencia renal terminal.
Enfermedad renal microqustica (nefrosis

congnita)
Edemas, insuficiencia renal terminal entre los 6
meses y 4 aos de edad.
piel en regin dorsal con aspecto de piel de naranja o

chagrn, angiofibromas peri-subungueales (tumores de
Koenen), en la infancia espasmos en flexin con hipsarritmia (S de West), epilepsia, trastornos del comportamiento y del carcter, trastornos psicticos, asociacin oligofrenia-autismo, hipertensin intracraneal.
Las lesiones renales ms tpicas son los angiomiolipomas mltiples y bilaterales asociados a quistes, generalmente asintomticos, aunque si hay quistes voluminosos puede existir insuficiencia renal moderada.
Formas clnicas
Quiste simple
En general asintomtico, de forma ocasional
puede asociarse hipertensin. Otras manifestaciones
clnicas an menos frecuentes son la proteinuria
secundaria a la compresin de la vena renal, policitemia o ictericia.
Mltiples quistes simples: La asociacin de mltiples quistes simples es infrecuente, se diferencia de la
poliquistosis de herencia dominante por la funcin
renal normal, la ausencia de quistes en otros rganos
y de historia familiar4.

hipoplsica familiar
Igual que la forma espordica, salvo que los riones son normales o pequeos, y por tanto no hay
masa abdominal.
En neonatos masa abdominal. En la edad adulta es

un hallazgo fortuito, en cuyo caso se trata de una
masa pequea. Es frecuente la presencia de otras anomalas congnitas severas.
Quiste multilocular
Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Visin borrosa con dilatacin de las venas de la
retina y papiledema, desprendimientos de retina,
ceguera, vrtigo, ataxia de la marcha o de las extremidades de un lado del cuerpo, cefalea, nuseas y vmitos, bradicardia, hipertensin arterial, disminucin del
nivel de conciencia y crisis convulsivas.
Los quistes renales suelen ser asintomticos, pero
en enfermos con riones difusamente qusticos pueden desarrollar insuficiencia renal.
Esclerosis tuberosa
Manchas hipomelnicas o acrmicas, angiofibromas faciales (adenomas sebceos de Pringle), reas de
En nios masa abdominal. En la edad adulta suele

asociarse dolor abdominal o hematuria.

Formas asntomticas de diagnstico incidental y
formas asociadas a la clnica de la patologa litisica
como: dolor clico, hematuria, fiebre, disuria y dolor
en el flanco.
espordica
En nios, el trastorno se puede presentar como
masa abdominal bilateral, hipertensin o insuficiencia
renal. En los adultos, son frecuentes la hipertensin,
dolor en el flanco y la hematuria.
237
Urologa

Desde asintomtico, a dolor en el flanco y hematuria.

dominante
La hipertensin arterial es muy frecuente, suele
estar presente al diagnstico de la enfermedad y anteceder a la insuficiencia renal terminal, provocando a
largo plazo hipertrofia ventricular izquierda.
Puede haber episodios de hematuria, acompaados de un dolor insidioso o clico, probablemente
debidos a la rotura de un quiste a la va excretora.
El dolor en el flanco puede ser crnico o agudo,
en este ltimo caso se ha de sospechar una complicacin como hemorragia intraqustica, infeccin o
dolor litisico. El dolor crnico es insidioso y normalmente descrito como una sensacin de opresin,
debido al estiramiento de la cpsula renal por los quistes. Este tipo de dolor puede ser muy intenso en
aquellos pacientes con quistes grandes.
A medida que avanza la enfermedad, los quistes
van sustituyendo el parnquima renal llevando a la
insuficiencia renal terminal que suele aparecer en
torno a los 60 aos.
La manifestacin extrarrenal principal son los
quistes hepticos, se desarrollan de forma ms tarda
en la evolucin de la enfermedad que los quistes
renales. No existe una relacin entre la severidad de
la afectacin renal y la aparicin de quistes hepticos.
Los quistes hepticos son asintomticos, salvo que su
tamao sea muy grande, pudiendo presentar dolor y
aumento del permetro abdominal, sensacin de plenitud y de masa. La funcin heptica es normal.
Estn descritos quistes en pncreas, ovario, testculos, vesculas seminales, prstata, bazo y aracnoides.
nacimiento como masas abdominales, rpida progresin a insuficiencia renal terminal, y muerte prematura o perinatal por uremia o fallo respiratorio. En los
neonatos normalmente se presenta como una masa
abdominal (nefromegalia-hepatomegalia), insuficiencia
renal progresiva e hipertensin arterial. En la forma
infantil se presenta con nefro-hepato-esplenomegalia,
insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial y portal. En la forma juvenil, predomina la afectacin heptica (fibrosis heptica congnita), con hipertensin
portal, varices esofgicas y hepatoesplenomegalia.
Invariablemente, todos los casos independientemente de su gravedad desarrollarn insuficiencia renal
terminal, mientras que la funcin heptica permanece
normal a pesar de la hipertensin portal.

La nefronoptisis juvenil familiar, adems de poliuria
y polidipsia, presenta disminucin en la capacidad para
concentrar la orina, insuficiencia renal progresiva, y en
nios, anemia y retraso de crecimiento. Se puede asociar apraxia oculomotora, retinitis pigmentosa, fibrosis
heptica, defectos esquelticos y retraso mental.
La enfermedad qustica medular adems de poliuria, polidipsia, insuficiencia renal progresiva, asocia
hiperuricemia y artritis gota.

(nefrosis congnita)
La nefrosis congnita de tipo fins se detecta al
nacimiento por una placenta muy aumentada de
tamao, proteinuria, edemas e insuficiencia renal.
La esclerosis mesangial difusa presenta proteinuria,
edemas, e insuficiencia renal de inicio variable, suele
diagnosticarse al ao de edad. El sndrome de Drash
asocia esclerosis mesangial difusa y tumor de Wilms.
hipoplsica familiar
Las manifestaciones extrarrenales no qusticas

incluyen el prolapso de la vlvula mitral, hipertrofia
ventricular izquierda, aneurismas intracraneales y otras
anomalas vasculares, y hernias de la pared abdominal.
Indistinguible de la forma espordica salvo por el

tamao renal y la demostracin en dos generaciones
de la misma familia.
Descritas cuatro formas clnicas: perinatal, neonatal, infantil y juvenil. La forma perinatal se manifiesta al
Enfermedad multisistmica cuyas anomalas ms

frecuentes son los hemangioblastomas de retina y sis-
238
tema nervioso central, el carcinoma renal, el feocromocitoma y los quistes de pncreas, renales y de epiddimo. La trada clsica de la enfermedad consiste en
hemangioblastomas de retina y/o sistema nervioso
central, lesiones viscerales y herencia autosmica
dominante. La lesin renal ms frecuente son los quistes, se observan en el 75% de los pacientes y suelen
ser asintomticos, mltiples y bilaterales. El carcinoma
renal aparece en el 35% de los pacientes5. Los feocromocitomas aparecen en el 17% de los afectados. Los
quistes pancreticos son frecuentes y mltiples pudiendo ser causa de obstruccin de la va biliar y dolor. Se
ha observado que las lesiones reno-pancreticas y los
feocromocitomas son mutuamente excluyentes.
Quiste multilocular
La hematuria es secundaria a herniacin del quiste hacia la pelvis renal.

Las complicaciones de la enfermedad litisica. La
infeccin urinaria es muy frecuente en estos pacientes.
espordica
La insuficiencia renal puede progresar a insuficiencia renal terminal o permanecer como insuficiencia
renal crnica estable.

Esclerosis tuberosa
Clsicamente se ha considerado la trada de Vogt
(crisis epilpticas, trastorno mental y angiofibroma
facial) como definitoria de esta enfermedad; pero en
realidad slo se encuentra en un tercio de los casos.
Las lesiones hamartomatosas que afectan al sistema
nervioso central son las causantes de la mayor parte
de la clnica. Las lesiones renales aparecen en ms de
la mitad de los pacientes. Las ms frecuentes son los
angiomiolipomas que aparecen ya durante la infancia.
Los quistes renales se desarrollan en el 20% de los
pacientes, suelen ser asintomticos pero pueden provocar dolor en el flanco si son voluminosos. La incidencia de carcinoma renal es del 2%5.
Complicaciones
La hemorragia se puede producir tanto en el interior del quiste como al espacio retroperitoneal, debido a pequeos vasos esclerosados en las paredes de
los quistes que se rompen ante mnimos traumas. La
anticoagulacin durante la dilisis y la alteracin en la
funcin plaquetaria debido a la uremia lo favorecen. La
complicacin ms importante es el desarrollo de un
carcinoma de clulas renales5, cuya incidencia aumenta a medida que lo hace el tiempo en dilisis.

dominante
El dolor en el flanco normalmente indica una
complicacin como hemorragia, infeccin o clico
litisico. La hemorragia puede ser intraqustica, retroperitoneal o bien al sistema excretor con hematuria
macroscpica que puede ser anemizante.
Quiste simple
Puede verse complicado por hemorragia, infeccin o rotura. El quiste hemorrgico es un quiste con
sangre en su interior, resultado de un traumatismo,
varicosidades en la pared o a ditesis hemorrgica. Un
quiste se puede infectar por diseminacin hematgena, reflujo vesicoureteral, manipulacin quirrgica o
puncin; puede ser totalmente asintomtico o cursar
con dolor en el flanco y/o fiebre. La rotura espontnea del quiste es una complicacin poco frecuente, se
puede romper a la va excretora (hematuria) o al
espacio perirrenal, puede ser asintomtico o bien
acompaarse de intenso dolor y malestar abdominal.
Estos pacientes tambin pueden presentar infecciones, pielonefritis y quistes infectados. La infeccin
de un quiste suele presentar un inicio ms insidioso
con fiebre baja, pero con un mayor aspecto de gravedad que la pielonefritis. En esta ltima, los cultivos suelen ser positivos. Los episodios de infeccin urinaria
pueden acelerar el deterioro de la funcin renal.
La nefrolitiasis ocurre en un 20 a un 36% de los
pacientes y es debida a factores metablicos y al stasis urinario en un sistema colector distorsionado por
los quistes. La composicin de las litiasis suele ser de
cido rico y de oxalato clcico.

Es raro que se asocie con hematuria, infeccin urinaria, hipertensin arterial y neoplasias.
El desarrollo de una neoplasia renal en estos

pacientes tiene la misma frecuencia que en la pobla-
239
Urologa
cin general pero el diagnstico es ms tardo debido

a la distorsin del parnquima renal por los quistes.
Las complicaciones de los quistes hepticos incluyen la infeccin, sangrado, obstruccin de los conductos biliares intrahepticos, colangiocarcinoma, compresin de la vena cava o venas suprahepticas. La
infeccin de un quiste heptico cursa con fiebre, dolor
en la parte superior del abdomen, leucocitosis y frecuentemente aumento de las enzimas hepticas. La
hemorragia intraqustica produce dolor abdominal sin
fiebre y si se rompe a la cavidad abdominal cursa
como un hemoperitoneo. Puede aparecer ictericia
debido a la obstruccin de la va biliar por los quistes
y tambin hipertensin portal con varices esofgicas
por compresin de la vena cava.
La obstruccin del drenaje venoso heptico
(Sndrome de Budd-Chiari) por compromiso de la
vena cava y las venas hepticas es un cuadro grave, de
alta mortalidad que cursa con dolor abdominal insidioso, ascitis, hepatomegalia y aumento inespecfico de
las enzimas hepticas. En muchas ocasiones ocurre
despus de realizar la nefrectoma.
Otra complicacin grave es la hemorragia subaracnoidea secundaria a la rotura de un aneurisma
intracraneal.

La fibrosis heptica congnita asociada se complica con frecuencia con episodios de colangitis, sangrado de varices esofgicas y pancitopenia por hiperesplenismo.
hipoplsica familiar
Igual que en la enfermedad glomeruloqustica
espordica.

Insuficiencia renal en pacientes con riones difusamente qusticos. La principal causa urolgica de morbilidad es el carcinoma renal.
Esclerosis tuberosa
Insuficiencia renal secundaria a la presencia de
quistes mltiples y voluminosos. Hemorragias asociadas con angiomiolipomas.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la patologa qustica renal se realiza con una historia clnica minuciosa (antecedentes
familiares y personales, clnica y exploracin fsica),
anlisis de orina, estudio de funcin renal y ecografa.
Slo en casos puntuales es preciso recurrir a tcnicas
diagnsticas ms sofisticadas como la tomografa computerizada (TC), resonancia magntica (RM), biopsia o
estudio gentico6.
Quiste simple
La mayora son hallazgos incidentales en exploraciones radiolgicas realizadas por otro motivo. Los estudios
bsicos de imagen usados en la evaluacin de las lesioFigura 1. Imagen ecogrfica de un quiste simple.
Lesin ovoidea de contornos bien definidos
y ausencia de ecos internos.
medular
La complicacin ms frecuente es el desequilibrio
hidroelectroltico secundario a la prdida de sal y
poliuria, con episodios de deshidratacin severa e
insuficiencia renal aguda.

(nefrosis congnita)
La desnutricin grave secundaria a prdida urinaria de protenas es una de las complicaciones ms frecuentes, la peritonitis es una de las complicaciones
ms importantes, y el riesgo de sepsis en general est
aumentado.
240
nes qusticas son la ecografa y la TC. Si se cumplen los

criterios ecogrficos del quiste simple (ausencia de ecos
internos, una pared bien definida y lisa, ganancia acstica
y una superficie esfrica u ovoidea) (Figura 1), no se precisan ms pruebas diagnsticas. En caso de no cumplir
alguno de los criterios ecogrficos se ha de realizar una
TC. El aspecto de un quiste simple en la TC es el de una
masa claramente delimitada, redonda, lisa, homognea y
de baja densidad (10 a +20 UH), con paredes finas y
en ocasiones imperceptibles, sin realce tras la administracin de contraste. La RM con gadolinio-DTPA es til
en caso de no poder usar contrastes yodados.

El diagnstico es radiolgico. En la ecografa se
ven quistes de tamao y forma variables, separados
por septos sin parnquima renal, siendo imposible
identificar el seno renal. En caso de duda la gammagrafa con DMSA resulta til, ya que no se observa
funcin de la unidad renal. Mediante la TC se identifica una masa informe compuesta por mltiples quistes
que reemplaza al rin normal.
Quiste multilocular (nefroma qustico)

La ecografa nos muestra una masa multiqustica
intrarenal. La TC nos muestra una masa qustica en un
rin funcionante. No hay ninguna prueba diagnstica
que nos permita diferenciar entre un quiste multilocular benigno y uno con focos de tumor de Wilms,
adenocarcinoma o sarcoma.

La radiografa simple puede mostrar normalidad,
nefrocalcinosis o nefrolitiasis. El patrn de nefrocalcinosis medular es caracterstico, mltiples clculos medulares pequeos agrupados en una pirmide. La ecografa
puede mostrar las cavidades qusticas y la nefrocalcinosis. La imagen urogrfica es caracterstica y vara dependiendo de la severidad del proceso desde una ectasia
tubular a gran deformidad de las papilas con cavidades
estriadas y deformidad de los clices. La TC con contraste puede poner de manifiesto el acmulo de contraste en las pirmides, fuera de los clices.
pequeos quistes predominantemente en el espacio

de Bowman. Es necesaria la biopsia para el diagnstico de enfermedad glomeruloqustica.

El diagnstico se puede hacer mediante ecografa,
pero a menudo los riones y los quistes son muy
pequeos, siendo ms sensible la TC. No existe un criterio uniforme para su diagnstico, pero es precisa la
aparicin de al menos cuatro quistes en cada rin, en
un paciente con insuficiencia renal crnica sin historia
familiar de enfermedad qustica hereditaria. Si en la
ecografa se observa algn quiste atpico, es necesaria
una valoracin mediante TC o RM para descartar un
proceso neoplsico.

dominante
La exploracin del rin con tcnicas de imagen
y la historia familiar nos dan el diagnstico. Los estudios genticos son complicados, costosos y en la
mayora de los casos innecesarios. La ecografa muestra unos riones aumentados de tamao, abollonados,
con mltiples quistes bilaterales dispersos por todo el
parnquima renal (Figura 2), y permite la valoracin
de los rganos adyacentes. En aquellos pacientes que
muestren algn dato de complicacin (dolor en el
flanco, dolor abdominal o signos de infeccin persistente), la TC (Figura 3) es ms sensible para diagnosticar hemorragia intraqustica o perinefrtica, litiasis,
Figura 2. Imagen ecogrfica de una poliquistosis
autosmica dominante. Rin abollonado
con mltiples quistes dispersos por todo el
parnquima renal.

espordica
En la ecografa se observan riones grandes con
numerosos quistes pequeos corticales. Se han de
cumplir las siguientes condiciones para su diagnstico:
no hereditario, aumento bilateral de los riones,
241
Urologa
Figura 3. Imagen de TC correspondiente a una

poliquistosis renal autosmica dominante. Riones
de contorno abollonado con mltiples quistes, sin
signos de complicacin, dispersos por el parnquima
renal, de forma bilateral.
renal. La imagen ecogrfica de unos riones de tamao normal o disminuido, con aumento difuso de la
ecogenicidad y prdida de la diferenciacin corticomedular, junto a la presencia de pequeos quistes
medulares o en la unin corticomedular, es caracterstica de estas dos enfermedades. La TC y la RM
demuestran los quistes medulares.

Se puede sospechar el diagnstico a partir de la
sexta semana de gestacin por una gran elevacin en
la concentracin de -fetoprotena en lquido amnitico. Tambin se ha sugerido el anlisis del gen de la
nefrina, localizado en el cromosoma 19 para el diagnstico prenatal.
obstruccin, infeccin intraqustica o absceso perinefrtico. Tambin es obligado realizar TC en aquellos

pacientes que muestren signos atpicos en el estudio
ecogrfico (paredes gruesas, tabiques, calcificaciones,
aumento de densidad o ndulos), para excluir un carcinoma. La RM permite identificar tejido renal normofuncionante entre los quistes.

La ecografa prenatal puede mostrar unos riones
aumentados de tamao, ecognicos, con o sin oligoamnios. Los hallazgos ecogrficos tpicos son unos riones aumentados de tamao, ecognicos, con prdida
de la diferenciacin corticomedular, dando un patrn
en sal y pimienta, junto con signos de fibrosis heptica
(aumento de su ecogenicidad), ectasia biliar y esplenomegalia. La RM sin contraste muestra unos riones
aumentados de tamao y con una seal radial hiperintensa en la corteza y la mdula correspondiente a las
dilataciones radiales de los conductos colectores.
Cuando la sospecha diagnstica es firme, lo correcto
es indicar una evaluacin y asesoramiento gentico.

y nefronoptisis juvenil familiar
El diagnstico se realiza por la clnica, historia familiar, tcnicas de imagen, estudios genticos y biopsia
242
Al nacimiento la placenta muy aumentada de

tamao y edematosa con un ratio peso placenta /
peso fetal entre 0,25 y 0,43; junto a proteinuria en el
anlisis de orina orientan al diagnstico de nefrosis
congnita de tipo fins. En la ecografa los riones se
ven aumentados de tamao, con la corteza ms ecognica que el hgado o el bazo, con mnima o ausente
definicin de la unin corticomedular. La biopsia renal
permite el estudio histolgico que combinado con las
caractersticas clnicas nos lleva al diagnstico.

hipoplsica familiar
Su diagnstico requiere la presencia de insuficiencia renal crnica, riones pequeos o de tamao normal con contornos caliciales irregulares y papilas anormales, presencia en dos generaciones de la misma
familia y quistes glomerulares. Es necesaria la biopsia
para el diagnstico de enfermedad glomeruloqustica.

En pacientes con historia familiar de hemangioblastomas cerebelosos o retinianos, el hallazgo de un
hemangioblastoma retiniano o cerebeloso, o bien una
lesin visceral, es diagnstico de la enfermedad. En los
pacientes sin historia familiar, es necesaria la aparicin
de dos o ms hemangioblastomas o uno y una lesin
visceral. La TC es ms sensible que la ecografa para
detectar pequeos quistes corticales, lesiones renales
sugestivas de carcinoma, feocromocitoma y lesiones
pancreticas. En ocasiones se recurre a tcnicas de
medicina nuclear con MIBG para detectar feocromocitomas extraadrenales.
Esclerosis tuberosa
El diagnstico se realiza por la agrupacin de

lesiones tpicas. La ecografa es muy til en el diagnstico de los angiomiolipomas renales. La TC es
necesaria para el diagnstico de su principal complicacin, el sangrado, que ocasiona un hematoma
retroperitoneal.
El diagnstico diferencial se plantea con la hidronefrosis severa, aunque hay criterios ecogrficos especficos, en ocasiones es preciso recurrir a la gammagrafa con DMSA.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Quiste simple
La TC permite diferenciar el quiste simple del
divertculo calicial, hidroclices, quistes parapilicos,
lesiones vasculares pseudoqusticas, abscesos renales y
quistes hidatdicos. La TC helicoidal puede ser til en
la evaluacin de las lesiones pequeas, pues permite
captar las lesiones en un solo movimiento respiratorio
evitando los artefactos.
La puncin de las lesiones qusticas, prcticamente abandonada, se reserva para casos complejos de
difcil diagnstico diferencial. Se obtiene lquido para
su anlisis bioqumico y citolgico, adems permite la
inyeccin intraqustica de contraste para evidenciar la
estructura interna del quiste. La obtencin de un lquido claro con citologa negativa no excluye definitivamente un carcinoma. En ocasiones puede ser de
ayuda la biopsia en el estudio de aquellos quistes que
muestran dificultades de interpretacin radiolgica.
La clasificacin de Bosniak (Tabla 2) de las lesiones qusticas renales se basa criterios tomogrficos y
permite orientar el diagnstico diferencial y la actitud teraputica entre los quistes simples y los quistes atpicos.

La ecografa y la TC permiten orientar el diagnstico; pero ningn estudio permite descartar un tumor
maligno.

El diagnstico diferencial se plantea con la necrosis papilar (reas de cavitacin irregular y formacin
de sinus entre la papila y el cliz, no se asocia con
nefrocalcinosis); la tuberculosis renal (destruccin de
las papilas en reas que al inicio son pequeas e irregulares, con tendencia a unirse formando grandes
cavidades, formacin de estenosis y calcificacin de
zonas con necrosis caseosa); el divertculo calicial
(normalmente nico y mayor en tamao que las dilataciones qusticas del rin en esponja medular, se
proyecta en el corteza en vez de en la mdula); otras
causas de nefrocalcinosis medular (hiperparatiroidismo primario, necrosis calcificada de una papila, hipercalcemia y acidosis tubular distal).
espordica
El diagnstico diferencial se ha de plantear en funcin de la clnica y del estudio histolgico con aquellas
enfermedades en las que puede haber quistes glomerulares (esclerosis tuberosa; nefronoptisis; sndromes
de Meckel-Gruber, de Jeune, de Zellweger, orofaciodigital, trisoma 13; y poliquistosis renal autosmica
dominante de inicio precoz). La biopsia renal es
imprescindible. Una vez confirmado el diagnstico de
Tabla 2. Clasificacin de Bosniak.
Categora I: Quiste simple no complicado.
Categora II: Quiste simple mnimamente atpico: quistes con tabiques finos ( 1 mm); quistes con
calcificaciones finas; quistes de alta densidad y quistes infectados.
Categora III: Quiste ms atpico y sospechoso: quistes con calcificaciones gruesas e irregulares, tabiques
mltiples gruesos, paredes gruesas, ndulos sin realce o masas multiloculadas.
Categora IV: Lesiones claramente malignas con componentes qusticos como lesiones con porciones
slidas, ndulos con realce de contraste o grandes, o paredes gruesas y uniformes o con realce.
243
Urologa
enfermedad renal glomeruloqustica, el diagnstico

diferencial entre la forma familiar y espordica viene
dado por la presencia o no del cuadro en dos generaciones de la misma familia.
ticos, la enfermedad se clasifica en funcin de la lesin

glomerular ms prominente (proliferacin mesangial,
glomerulonefritis focal y segmentaria, esclerosis glomerular global). En ausencia de estos datos histolgicos se diagnostica enfermedad de cambios mnimos.

El diagnstico diferencial con la poliquistosis renal
autosmica dominante es fcil, dada la ausencia de historia familiar, el tamao pequeo de los riones y la
ausencia de quistes en otros rganos por ecografa y TC.

dominante
El diagnstico diferencial se ha de establecer con la
enfermedad de Von Hippel-Lindau y la esclerosis tuberosa (manifestaciones extrarrenales), la enfermedad
qustica adquirida (ya mencionado), el complejo nefronoptisis-enfermedad qustica medular (riones pequeos con quistes pequeos en la unin corticomedular
por ecografa y TC). En casos infantiles con afectacin
severa y sin historia familiar, la ecografa de los padres,
y la biopsia renal y/o heptica permiten diferenciarla de
la poliquistosis renal autosmica recesiva.
El diagnstico de certeza de la nefrosis congnita de

tipo fins o de esclerosis mesangial difusa hereditario
permite el consejo gentico, y su exclusin es importante antes de plantearse tratamiento con corticosteroides del que se beneficiaran otras enfermedades,
especialmente la enfermedad de cambios mnimos.
hipoplsica familiar
Igual que la forma espordica.

Se debe considerar siempre en el diagnstico
diferencial de la poliquistosis autosmica dominante.
Esclerosis tuberosa
Tambin ha de tenerse en cuenta en el diagnstico
diferencial de la poliquistosis autosmica dominante.

Se ha de plantear diagnstico diferencial con
casos infantiles sin historia familiar de poliquistosis
autosmica dominante (ya comentado).
TRATAMIENTO
Quiste simple

Se deben tener en cuenta la nefropata intersticial
secundaria a pielonefritis crnica o dao por frmacos, nefroesclerosis, enfermedad renal emblica, glomerulonefritis crnica, necrosis papilar, amiloidosis,
nefritis crnica hereditaria (se diferencian por la clnica y la historia familiar). Las poliquistosis dominante y
recesiva se diferencian por la clnica y la localizacin de
los quistes. La enfermedad qustica adquirida se diferencia por la localizacin los quistes tanto en la corteza como en la medula y por la historia previa de
insuficiencia renal y dilisis.

El diagnstico diferencial con otras enfermedades
que cursan con sndrome nefrtico se basa en el cuadro clnico y el estudio histolgico. Tanto en la nefrosis congnita de tipo fins como en la esclerosis
mesangial difusa se observa dilatacin tubular proximal (microquistes). En ausencia de tbulos microqus-
244
La mayora de los quistes simples permanecen asintomticos y no requieren tratamiento. Cuando un quiste simple ocasiona dolor por obstruccin pieloureteral
o hipertensin se ha de considerar su tratamiento.
La puncin-evacuacin del quiste es una opcin
poco agresiva, que permite comprobar la desaparicin
de los sntomas; pero presenta un alto ndice de recidiva. Se realiza con anestesia local o general, guiada
mediante ecografa o TC, colocando un drenaje percutneo. Se suele asociar con la inyeccin de alguna
sustancia esclerosante que disminuya la probabilidad
de recidiva. Las sustancias ms empleadas son la povidona y el etanol, en el mismo volumen que el del contenido del quiste drenado. El drenaje se mantendr
durante 24 48 horas, hasta que no se observe dbito por l. Otras sustancias que se han empleado en la
esclerosis de los quistes son la glucosa, fenol, pantopaque, tetraciclina, fosfato de bismuto.
En la actualidad se realizan varios procedimientos

mnimamente invasivos (reseccin percutnea, marsupializacin intrarrenal o bien el destechamiento laparoscpico transperitoneal o retroperitoneal)7, dependiendo de la localizacin y nmero de quistes a tratar,
as como de la experiencia del cirujano.
En funcin de la clasificacin de Bosniak, los quistes tipo I y II se consideran benignos y no son subsidiarios de tratamiento salvo que ocasionen clnica significativa o presenten complicaciones (hemorragia,
rotura o infeccin), en los quistes tipo III se ha de realizar exploracin quirrgica y/o reseccin quirrgica.
Los quistes tipo IV se consideran malignos y debe
indicarse la reseccin quirrgica.

Se recomiendan controles ecogrficos y de la presin arterial. La indicacin de nefrectoma es motivo
de controversia.

El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica, realizando ciruga conservadora de nefronas cuando el tamao de la lesin lo permite. En la mayora de
los casos el tratamiento es la nefrectoma.

Los pacientes asintomticos no requieren tratamiento. El tratamiento de esta enfermedad es el de la
litiasis y la infeccin. En la prevencin de la litiasis son tiles la elevada ingesta hdrica y el tratamiento con tiazidas en aquellos pacientes con hipercalciuria. En pacientes con alteracin en la acidificacin de la orina e hipocitraturia, se emplea citrato potsico. En el caso de formacin de litiasis, se emplearn la litotricia extracorprea, ureteroscopia o nefrolitotoma percutnea, segn el
tamao de la litiasis y su situacin en la va excretora.
En ocasiones son necesarias terapias largas de
supresin antibitica para intentar la erradicacin de
los patgenos de la va urinaria.
Enfermedad glomeruloqustica espordica

El tratamiento es el de la hipertensin y la insuficiencia renal terminal, en que estan indicados la dilisis y el trasplante.

Se recomienda un control anual ecografico a partir
del tercer ao en dilisis en los pacientes que muestren
caractersticas de enfermedad qustica adquirida, debido a su condicin premaligna. Si se observa una masa
slida por ecografa, TC o RM, est indicada la nefrectoma radical. Si se confirma el diagnostico de malignidad, se debe extirpar tambin el rin contralateral.

dominante
Es recomendable mantener una tensin arterial
ptima, tratar de forma precoz las infecciones urinarias, evitar las actividades que se prevea puedan producir hematuria macroscpica y aadir a la dieta protenas de soja. Parece que el grupo de frmacos ideales para controlar la tensin arterial son los IECA y
ARA II, ya que bloquean el eje renina-angiotensinaaldosterona, que est activado en esta enfermedad.
Las infecciones del tracto urinario superior son frecuentes en estos pacientes, sobre todo en las mujeres.
Los antibiticos ms fiables en estos pacientes son los
liposolubles como el cloranfenicol, trimetropim-sulfametoxazol y fluorquinolonas ya que tambin penetran
en los quistes.As, en los pacientes con clnica de infeccin que no mejoran con un antibitico no liposoluble, se ha de sospechar que la infeccin sea intraqustica. Se han de evitar las drogas nefrotxicas.
En el caso de desarrollo de dolor renal, ya por distensin de la cpsula o por obstruccin de la va excretora, un abordaje vlido previo a la nefrectoma, es la
descompresin de los quistes grandes, ya mediante
aspirado y esclerosis o mediante destechamiento, preferiblemente laparoscpico.
Cuando los pacientes afectos de poliquistosis renal
autosmica dominante desarrollan insuficiencia renal
terminal, est indicada la hemodilisis, dilisis peritoneal y
el trasplante renal. Este ltimo es el tratamiento de eleccin si no existe contraindicacin. La nefrectoma previa
de los riones propios se realiza en caso de infecciones
recidivantes, hematurias importantes o la existencia de
un compromiso de espacio para la realizacin del trasplante. La dilisis peritoneal se evitar en pacientes con
defectos de la pared abdominal, divertculos de colon y
riones poliqusticos extremadamente grandes.
245
Urologa
Entre las complicaciones especficas de este grupo

de pacientes se incluyen dolor renal, infeccin, hematuria macroscpica, y ms rara, la infeccin de un quiste heptico. La mayor parte de estas complicaciones
se tratan de forma conservadora, aunque en ocasiones es necesaria la nefrectoma unilateral o bilateral.

El pronstico es desfavorable. Estos pacientes
necesitan tratamiento de la hipertensin portal y de
la insuficiencia heptica, renal y cardiaca. Las complicaciones de la hipertensin portal pueden ser controladas mediante escleroterapia o shunts. El tratamiento
de eleccin de la insuficiencia renal terminal es el trasplante renal. En los casos con insuficiencia renal terminal e hipertensin portal severa se ha de plantear el
trasplante renal y heptico.
medular
El manejo teraputico en ambas enfermedades es
similar. El tratamiento es sintomtico y est destinado
al control de la tensin arterial cuando se desarrolla
hipertensin, del equilibrio cido-base y trastornos
hidroelectrolticos.
La hipopotasemia aumenta la poliuria, que
mejora con suplementos orales de potasio. La osteodistrofia y el hiperparatiroidismo secundario se
tratan con suplementos orales de calcio, restriccin
de fsforo o quelantes y vitamina D. La anemia
puede tratarse con eritropoyetina. El dficit de concentracin urinaria ocasiona poliuria con prdida de
sal que debe ser repuesta con suplementos de sal y
agua para evitar la deshidratacin, con un control
estricto en los casos que desarrollan hipertensin
arterial. En la fase de insuficiencia renal terminal las
alternativas son la dilisis y el trasplante. No se ha
descrito la recurrencia de la enfermedad en el injerto. Es importante el estudio gentico de los familiares cuando se plantea un trasplante procedente de
un donante vivo.
246

(nefrosis congnita)
No responde al tratamiento con corticoides. El
tratamiento mdico agresivo del edema, la desnutricin grave y los episodios spticos, se combina en
casos seleccionados con la nefrectoma para evitar la
prdida de protenas y mejorar el edema intratable y
el estado nutricional. El tratamiento definitivo es el
trasplante renal.
hipoplsica familiar
El tratamiento es el de la hipertensin y la insuficiencia renal terminal, en que estn indicados la dilisis y el trasplante.

Los hemangioblastomas cerebelosos y espinales
pueden ser extirpados con xito en la mayor parte de
los pacientes. Los hemangioblastomas retinianos se
fotocoagulan para preservar la visin. Los tumores
renales pequeos se tratarn mediante ciruga conservadora de nefronas en los casos en que sea factible, y
nefrectoma radical en tumores mayores. En el caso de
insuficiencia renal terminal secundaria a la ciruga para
la reseccin de tumores, est indicado el trasplante
siempre con un periodo de espera de 1 2 aos entre
la ciruga del carcinoma y el trasplante. Durante ese
periodo el paciente ser sometido a dilisis.
Esclerosis tuberosa
No existe un tratamiento especfico para esta
enfermedad excepto la reseccin de las lesiones
hamartomatosas que puedan aparecer. Tambin est
indicada la reseccin o embolizacin de los angiomiolipomas renales sintomticos o mayores a 4 cm, debido a su tendencia al sangrado. Si durante el curso de
la enfermedad se desarrolla enfermedad renal terminal el tratamiento de eleccin es el trasplante renal,
siempre que no existan contraindicaciones.
* Fuente de las imgenes: Archivo histrico del

Servicio de Radiodiagnstico del Hospital
Universitario Marqus de Valdecilla.
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247
captulo 15
Malformaciones
pielocaliciales y ureterales
Roberto Carlos Gonzlez lvarez

Jess Mara Fernndez Gmez
Francisco Javier Regadera Sejas
H. U. Central de Asturias
Palabras clave: Pieloplastia laparoscpica. Megacaliosis. Obstruccin de la unin pielouteteral.

Ureterocele. Ureter ectpico.
ndice captulo 15
Malformaciones
Malformaciones del sistema colector......................................................................................................
Anomalas de la pelvis renal.............................................................................................................................
Obstruccin de la unin pieloureteral ...................................................................................................
Anomalas del urter...............................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
253
254
254
257
263
15. Malformaciones pielocaliciales y ureterales
captulo 15
Malformaciones
MALFORMACIONES DEL
SISTEMA COLECTOR
Hidrocliz
Se denomina hidrocliz a la dilatacin qustica de
un cliz mayor secundaria a la estenosis de su infundbulo, encontrndose sta revestida por epitelio transicional. El origen de la estenosis puede ser congnito o
adquirido: en este caso bien por compresin debida a
un quiste parapilico, o bien por vasos sanguneos, que
en la urografa excretora se veran como un defecto
de repleccin alargado (signo de Fraley). El cliz ms
frecuentemente afectado es el superior y, en general,
se trata de un hallazgo casual sin repercusin clnica.
El diagnstico diferencial debe hacerse con otras
entidades como la tuberculosis renal, los clices en
clava o en palo de golf secundarios a las pielonefritis
recurrentes, las necrosis medulares, la megacaliosis y un
divertculo calicial grande. La bacteriologa, la histopatologa y la urografa de eliminacin combinadas pueden
ser tiles para alcanzar el diagnstico de certeza1.
del cliz; obstruccin secundaria a litiasis; incluso

espasmo o disfuncin de uno de los supuestos esfnteres que rodean a un cliz menor.
El origen embriolgico del divertculo congnito
podra estar en la persistencia de pequeas ramas
ureterales embrionarias de tercera o cuarta generacin que habitualmente degeneran.
En general, se presentan como hallazgos casuales,
aunque tambin pueden debutar como patologa litisica y/o infecciosa.
El diagnstico clsico se realiza mediante urografa de eliminacin tras la administracin de contraste
intravenoso, demostrando en las fases tardas el estancamiento del mismo.
Si fuera preciso tratamiento quirrgico, el abordaje percutneo permite el drenaje de la cavidad, la ablacin del conducto y la extraccin de litiasis si las
hubiere, todo ello sin necesidad de realizar una
nefrectoma parcial.
Megacaliosis
Si se precisara tratamiento quirrgico, las tcnicas
percutneas son de eleccin para superar la estenosis.
Divertculo calicial
Se denomina divertculo calicial a una cavidad
qustica revestida por epitelio transicional e incluida
dentro del parnquima renal, comunicada con un cliz
menor por un estrecho conducto.
La incidencia se aproxima a 4,5 por cada 1.000
urografas excretoras practicadas. La etiologa puede
ser congnita o adquirida. Entre las adquiridas se
encuentran: abscesos corticales que drenan al interior
Se define la megacaliosis como aquella situacin

en la que los clices renales se hallan dilatados debido
a una malformacin de las papilas renales y sin que
exista obstruccin que lo justifique. Ni la unin pieloureteral ni la pelvis renal se demuestran alteraciones; no obstante, el nmero de clices se encuentra
aumentado, y stos aparecen distorsionados.
Aparece ms frecuentemente en varones con una
proporcin de 6:1 y slo afecta a la raza blanca. La
forma bilateral afecta casi exclusivamente a los varones,
mientras que en las mujeres se presenta de forma unilateral y segmentaria, hallazgos que sugieren la presen-
253
Urologa
cia de una anomala gentica ligada al cromosoma X,

parcialmente recesiva y con penetrancia incompleta.
La teora de Puigvert2 acerca de la etiologa sugiere un retardo transitorio en la recanalizacin de la
parte superior del urter: en consecuencia se produce un desarrollo incompleto de los tbulos colectores
de Bellini, ocupando los clices el espacio dejado por
stos. A pesar de todo lo anterior, no se ha observado deterioro anatmico o de la funcin renal en el
seguimiento de estos pacientes a largo plazo.
En el adulto se puede manifestar clnicamente por
sus complicaciones: litiasis e infeccin, aunque generalmente se trata de un hallazgo casual.
Rin unipapilar
caracteriza por la existencia de grados variables de

estenosis pieloinfundibular, casi siempre acompaada
por displasia renal. Los clices aparecen muy dilatados
en la urografa, y a veces no es posible visualizar adecuadamente la morfologa del sistema excretor.
La funcin renal en principio no suele estar afectada, aunque con el tiempo se muestra un deterioro
progresivo que acaba en insuficiencia renal terminal
en todos aquellos casos en que el compromiso es
bilateral.
Se ha propuesto la correccin quirrgica mediante ureterocaliorrafia o infundibulotoma intubada,
pero no parece una opcin eficaz en aquellos casos
que presentan una afectacin amplia.
Se han descrito en la literatura aproximadamente

20 casos, presentando un cliz nico que drena a una
papila tambin alterada. Se asocia a una pobre funcionalidad de ese rin, mientras que el contralateral se
encuentra ausente la mayora de las veces.
ANOMALAS DE LA PELVIS
RENAL
Clices extrarrenales
Se trata de una variante de la normalidad bastante frecuente en la prctica clnica, y que slo presenta importancia si sta dificulta el drenaje de la
orina a su travs; aun as, en esta situacin, los clices
no se encuentran dilatados. Puede asociarse a otras
malformaciones renales, como posicin anmala y
malrotacin.
Anomala congnita infrecuente en la cual los clices mayores y la pelvis se encuentran en el exterior
del parnquima renal. En general se trata de un padecimiento que no produce sntomas.
Cliz anmalo (seudotumor renal)
Pelvis extrarrenal
Pelvis bfida
Se trata de una variante de la normalidad en el sistema pielocalicial y que se encuentra determinado
por una columna de Bertin hipertrfica ubicada entre
los infundbulos de los grupos caliciales superior y
medio. Esta columna comprime y deforma la pelvis
con sus clices, lo que produce una imagen en la urografa de eliminacin que puede confundirse con un
tumor a ese nivel. Sin embargo, el patrn ecognico
renal no se encuentra alterado, lo que puede ser til
en el diagnstico por imagen de esta curiosa entidad.
Se entiende por bifidez plvica aquella situacin

en la que la pelvis renal aparece dividida en dos partes, con una sola unin pieloureteral y un nico urter. Se trata de una variante de la normalidad presente hasta en el 10% de los riones, y que carece de
importancia clnica.
Disgenesia infundibulopilica
OBSTRUCCIN DE LA
UNIN PIELOURETERAL
Anomala gentica que incluye un conjunto de

malformaciones a medio camino entre la displasia renal
multiqustica y la estenosis de la unin pieloureteral. Se
Se puede definir la obstruccin de la unin pieloureteral (UPU) como aquella situacin en la que
existe una restriccin al flujo de la orina desde la pel-
254
vis renal hacia el urter, produciendo en consecuencia

la dilatacin de los clices y la pelvis renal, y que en
ltima instancia si no se trata, conlleva el deterioro
renal progresivo. En este captulo nos referiremos nicamente a la forma congnita de la misma.
Epidemiologa
Constituye la forma ms frecuente de dilatacin
del sistema colector en el rin fetal, y en la actualidad, gracias a los mtodos ecogrficos, su mayor incidencia se ha visto desplazada hacia la edad perinatal.
Se calcula que la incidencia de la dilatacin urinaria
detectada intratero es del 1% de los nacidos vivos,
aunque las uropata obstructiva significativa slo est
presente en 1 de cada 500 fetos. Aparece con ms
frecuencia en los varones (proporcin 2:1) y en
aproximadamente el 70% el lado afecto es el izquierdo. La bilateralidad se puede estimar en el 10% de
los casos.
Etiologa
Aunque la causa exacta se desconoce, se han
identificado diversos factores etiolgicos: intrnsecos,
extrnsecos y funcionales secundarios3.
FACTORES INTRNSECOS: Son aquellos que
actan durante el desarrollo, y se ha postulado por
un lado una ausencia de recanalizacin del urter en
formacin, y por otro una incompleta maduracin en
un rea localizada del sistema excretor que altera las
fibras colgenas y la composicin del tejido. Algunos
estudios han puesto de manifiesto una alteracin en
la composicin del estrato muscular, disminuyendo el
componente longitudinal y aumentando la cifra de
colgeno, extremo que podra impedir la correcta
onda peristltica desde la pelvis al urter. Otros factores que podran estar implicados seran: pliegues
valvulares y persistencia de circunvoluciones del urter fetal.
FACTORES EXTRNSECOS: La causa ms frecuente de obstruccin extrnseca viene determinada
por un vaso aberrante o accesorio sobre la UPU. El
mecanismo de produccin podra ser mecnico, aunque no est claro si es el vaso aberrante el que ocasiona la obstruccin, o por el contrario se trata de un
factor meramente coexistente. Aun as, la existencia
de un vaso polar se ha documentado hasta en un 30%

de los casos, y parece ser una causa importante en los
casos diagnosticados en adultos.
FACTORES FUNCIONALES Y SECUNDARIOS:
La descoordinacin en la onda peristltica que transmite desde la pelvis al urter la orina puede suponer
una causa funcional de obstruccin en la UPU. Por
otro lado, el reflujo vesicoureteral severo apreciado
hasta en el 10% de las obstrucciones de la UPU
podra provocar acodaduras ureterales y dificultar el
vaciamiento de la pelvis renal.
Malformaciones asociadas
La obstruccin de la UPU se encuentra asociada
hasta en un 50% de los casos a diversas malformaciones congnitas. La bilateralidad de la estenosis es la
ms frecuentemente asociada (10-40%). Le siguen en
frecuencia: displasia renal y rin displsico multiqustico. La agenesia renal contralateral se observa en el
5% de los casos. Otras menos frecuentes son los riones ectpicos y los riones en herradura. Adems, el
20% de los nios que presentan el sndrome polimalformativo VATER4 (defectos vertebrales, ano imperforado, fstula traqueoesofgica y displasia radial y renal)
presentan obstruccin de la UPU. Por ltimo, se ha
observado la presencia de reflujo vesicoureteral de
distinto grado hasta en el 40% de los casos, aunque
por lo general es leve.
Clnica
El uso generalizado de la ecografa prenatal permite un diagnstico precoz en muchos casos, constituyendo actualmente la forma de presentacin ms
frecuente. En la edad peditrica, el dolor abdominal
acompaado de nuseas y vmitos, as como los episodios de infecciones urinarias recurrentes, representan los sntomas ms comunes. Tambin se puede
observar un deterioro de la funcin renal, dificultades
en la alimentacin, retraso en el crecimiento ponderoestatural, hematuria e hipertensin arterial5. En el
adulto, el dolor abdominal tipo clico y las complicaciones infecciosas se presentan como los sntomas
ms habituales. Por ltimo, una manifestacin clsica
de este sndrome, aunque no muy comn, es la llamada crisis de Dietl, y que consiste en el desencadenamiento del dolor tras una breve ingesta lquida.
255
Urologa
Diagnstico
La ecografa es el mtodo ms empleado para
ver la hidronefrosis a cualquier edad, aunque no permite conocer con exactitud la existencia de obstruccin. En los casos de diagnstico prenatal, se deben
confirmar nuevamente los hallazgos durante la primera semana de vida, ya que las imgenes ecogrficas del
rin fetal inmaduro pueden remedar un cuadro
hidronefrtico.
La urografa6 tras la administracin de contraste
intravenoso es el estudio clsico ms utilizado para el
diagnstico, cuyos hallazgos muestran la dilatacin pielocalicial, el retardo funcional y la ausencia dilatacin
ureteral.
Las tcnicas de medicina nuclear7 que emplean
radioistopos son de gran ayuda en el estudio de la
hidronefrosis, aunque no son pruebas de primera eleccin para el diagnstico inicial. El renograma es la tcnica indicada en la confirmacin de la obstruccin, buen
indicador de la funcin renal relativa de cada rin de
forma rpida, poco agresiva y sometiendo al paciente a
dosis bajas de radiacin en comparacin a otros mtodos radiolgicos.Adems permite valorar el estado funcional de las vas excretoras, posee valor pronstico y
es de utilidad en el seguimiento de los pacientes. Por
estos motivos, este tipo de estudios se estn convirtiendo en rutinarios, sobre todo en la edad peditrica.
El renograma isotpico registra de forma
dinmica la utilizacin del radiotrazador por el rin.
La adquisicin de imgenes secuenciales genera informacin de carcter cuantitativo y cualitativo. La valoracin cuantitativa se obtiene mediante el anlisis de
las curvas de actividad/tiempo, mientras que la valoracin cualitativa muestra informacin acerca de la
forma, tamao y posicin renales. Los istopos ms
empleados son el 99mTc-DTPA (cido dietilaminopenta-actico marcado con tecnecio 99 metaestable),
indicado en la valoracin del filtrado glomerular; y el
99mTc-MAG-3 (cido mercapto-acetil-triglicina), indicado en el anlisis de la funcin tubular, y el que adems proporciona mejores imgenes8.
El renograma diurtico permite realizar el
diagnstico diferencial entre una obstruccin verdadera y una dilatacin sin obstruccin (ectasia plvica),
256
con el consecuente inters sobre el pronstico y el

tratamiento del paciente. Dicha valoracin se realiza
mediante la administracin intravenosa de furosemida
durante el renograma. Los resultados se analizan en
funcin de la respuesta al diurtico medida en la curva
de eliminacin, pudiendo obtener tres tipos de respuesta: obstructiva, no obstructiva y equvoca.
La gammagrafa renal ofrece imgenes estticas,
bien planares o bien tomogrficas (SPECT), acerca de lo
ocurrido durante el renograma. El radiotrazador utilizado es el 99mTc-DMSA (cido dimercapto-succnico),
que permite obtener imgenes estticas a partir de las
dos horas de su administracin. El anlisis de las imgenes se realiza valorando la forma, tamao, situacin y
distribucin del material radioactivo en cada rin.
Aunque la TC y la RM no son indicadas de rutina
para el estudio primario de la hidronefrosis en s
misma, su utilidad en la prctica clnica a lo largo de
todo el proceso diagnstico y teraputico de esta
patologa es indudable.
Tratamiento y pronstico
En la edad peditrica, la mayora de los autores
recomiendan el manejo conservador de esta entidad.
En caso de hidronefrosis importante o reflujo vesicoureteral asociado, se debe aadir profilaxis antibitica.
Las indicaciones ms aceptadas de intervencin quirrgica seran: existencia de sintomatologa importante,
deterioro progresivo de la funcin renal en grandes
hidronefrosis y pacientes monorrenos. El tratamiento
quirrgico puede ser radical (nefrectoma) o conservador, segn las distintas tcnicas abiertas, endoscpicas y laparoscpicas.
En el adulto, la actitud a seguir va a depender fundamentalmente de la viabilidad funcional del rin y
de la sintomatologa asociada. En ambos casos, el drenaje externo previo mediante nefrostoma percutnea
puede ser til para proteger temporalmente la funcionalidad e incluso permitir una recuperacin parcial
de ese rin.
Existen diversas tcnicas en ciruga abierta de
intencin conservadora, cuyo objetivo va a ser la reparacin de la UPU. La ms popular en nuestro medio, y
para muchos autores la de eleccin, es la pieloplastia
desmembrada de Anderson-Hynes (1949)9. Otras

como la plastia de Foley en Y-V, el colgajo en espiral de
Culp-Deweerd, el colgajo vertical de Scardino-Prince o
la ureterotoma intubada son menos utilizadas. Por
otro lado, existen otras tcnicas, llamadas de salvamento, de rara utilidad, que pueden ser tiles para la
reparacin de cirugas previas de resultado fallido
(nueva pieloplastia desmembrada con colgajo, tcnica
del colgajo capsular renal y ureterocalicostoma)10.
La pieloplastia desmembrada consiste en la reseccin total de la zona estentica y posterior reanastomosis a la pelvis renal, con o sin reduccin de la misma
y con el urter previamente espatulado. Si la estenosis
se asocia a vasos polares, se procede a la trasposicin
de la UPU. La anastomosis se realiza sobre un tutor ureteral. Los resultados quirrgicos son favorables en ms
del 90% de los casos, con baja frecuencia de complicaciones, entre las que cabe citar: hemorragia, pielonefritis
aguda, fuga urinaria y reestenosis de la unin (3-10%).
La pieloplastia realizada mediante abordaje laparoscpico constituye en la actualidad una alternativa
fiable y con unos resultados similares a la tcnica abierta, a la que se aaden los beneficios propios de este
tipo de abordaje. Por todo ello, no es de extraar que
en un futuro cercano sea sta la tcnica de eleccin.
Otro gran grupo lo componen las tcnicas endoscpicas como la endopielotoma11. Consiste en el abordaje, bien percutneo, bien antergrado, de la pelvis
renal. A continuacin se realiza la seccin de la estenosis, pudiendo completarse la ciruga mediante la dilatacin con baln neumtico de la misma (Acucise).
Aunque esta tcnica puede estar indicada inicialmente,
los mejores resultados se obtienen en aquellos pacientes en los que ha fracasado la ciruga abierta. Segn los
autores, se ha comunicado una tasa global de xito
entre el 63% y el 86%.
ANOMALAS DEL URTER

Anomalas de la desembocadura
Embriologa
A partir de la cuarta semana de gestacin, surge a
partir del conducto mesonfrico el brote ureteral12. La
interaccin de este brote con el blastema metanfrico

da lugar a su ramificacin, y posterior diferenciacin
hacia la formacin de los clices renales, los tbulos
colectores, la pelvis renal y el urter. Por su parte, el
blastema metanfrico dar lugar a los elementos que
componen la nefrona. La porcin ms distal del conducto mesonfrico se denomina conducto excretor
comn, y en su desarrollo forma parte de la vejiga,
dando lugar al trgono vesical. Cuando al conducto
excretor comn se incorpora la vejiga, el orificio ureteral (que proviene del origen del brote ureteral)
migra en direccin ceflica y lateral, mientras que el
conducto mesonfrico lo hace en direccin medial y
caudal. Los equivalentes embriolgicos del conducto
mesonfrico son, en el varn, el conducto deferente,
el epiddimo, las vesculas seminales y la prstata. En la
mujer, se trata de la trompa de Falopio, el tero, la porcin superior de la vagina y el vestbulo adyacente.
El proceso de formacin de la musculatura vesical
se inicia despus de la separacin de ambos orificios
(genital y urinario), lo que explica el drenaje independiente de ambas estructuras.
El lugar en el cual se origina el brote ureteral es
de capital importancia, y en funcin de su aparicin en
una posicin ms proximal o caudal de lo normal, se
producirn distintas anomalas. Si el origen del brote
ureteral en el conducto mesonfrico es muy alto, se
desarrollar una ectopia inferior, ya que dispone de
menos tiempo para incorporarse a la vejiga, y acaba
desembocando en una zona ms interna y caudal, o
incluso fuera de la propia vejiga urinaria si el inicio del
brote se encuentra ms alto todava. Si el origen del
brote es ms bajo de lo normal, el orificio ureteral se
incorporar a la vejiga ms rpidamente, ocasionando
una ectopia externa.
Por otra parte, una vez que el brote ureteral abandona el conducto mesonfrico, ste puede dividirse y
convertirse en una estructura bfida, formando dos sistemas colectores separados que forman un urter
comn antes de su desembocadura vesical (la que a su
vez es normal), constituyendo un doble rin con
urter bfido o duplicacin incompleta (Figura 1).
Si, por el contrario, aparecen dos brotes ureterales independientes, se formar un doble sistema completo o doble rin drenado por urter doble.
257
Urologa
Figura 1. Tipos de duplicacin renal y ureteral. (De Gray SW, Skandalakis JE [eds.]: Embriology for Surgeons.
Philadelphia, WB Saunders, 1972.)
Urter en Y
invertida
Divertculo
ureteral
Duplicacin abortada
del urter (temprana)
Urter bfido (duplicacin

incompleta del urter)
(tarfa)
Extremos de brotes
ureterales que se
unen nuevamente
Segmento terminado
en fondo de saco
Pelvis
bfida
Divergencia pequea
de los brotes
ureterales
Pelvis
doble
Divergencia media
de los brotes
ureterales
Rin
supernumerario
Divergencia amplia
de los brotes
ureterales
Urteres dobles
(duplicacin completa del
urter [temprana])
La desembocadura de los orificios ureterales en la

vejiga, sigue en este caso la conocida Ley de Weigert
(1871) Meyer (1946), segn la cual, el orificio ms
ceflico y externo procede del polo (pieln) superior, mientras que el ms caudal e interno drena la
orina procedente del polo inferior renal13.
Urter ectpico
Se puede definir en sentido amplio como aquel
que no desemboca en su lugar habitual, y que general-
258
mente lo hace en el cuello vesical o en las estructuras

ms distales derivadas del conducto mesonfrico.
La incidencia real se desconoce con certeza, pero
el 80% se asocian a una duplicidad del sistema colector, aunque en el varn la mayora de los urteres
ectpicos no se acompaan de duplicidad ureteral,
por lo que se asume de lo anterior que este tipo de
anomala es 3-4 veces ms frecuente en la mujer. Se
puede asociar a otras malformaciones, como ano
imperforado y fstula traqueoesofgica. Los lugares

ms frecuentes para la desembocadura del urter
ectpico son en el varn la uretra posterior y en la
mujer la uretra y el vestbulo.
La forma de presentacin clnica difiere entre
ambos sexos, en la mujer la edad de aparicin de los
sntomas es ms temprana, clsicamente como
incontinencia urinaria que alterna con un patrn
miccional normal una vez adquirida con el desarrollo una funcin vesical cclica adecuada. Tambin se
puede presentar dolor abdominal e infecciones urinarias de repeticin, as como sus consecuencias
sobre el desarrollo ponderoestatural. Si el urter
desemboca en la porcin proximal de la uretra, es
comn la presencia de reflujo y tenesmo vesical. Por
ltimo, si existe obstruccin ureteral terminal, cabe
aadir la clnica derivada de la hidronefrosis en sus
distintos grados.
En el varn, quizs la forma de presentacin ms
frecuente se trate de un hallazgo casual en un paciente asintomtico, al no presentarse la incontinencia ya
que el drenaje del urter es, en todos los casos, proximal al esfnter externo de la uretra. Asimismo puede
presentar clnica infecciosa; tenesmo y poliaquiuria si la
desembocadura ureteral se encuentra en el cuello
vesical y/o uretra prosttica. Si lo hace en estructuras
ms distales, pueden aparecer epididimitis agudas,
molestias difusas en relacin a la actividad sexual,
estreimiento y dolor abdominal, incluso raros casos
de infertilidad.
DIAGNSTICO: Durante la vida prenatal, el diagnstico mediante ecografa se lleva a cabo al observar una dilatacin que afecta al polo superior renal en
el contexto de un sistema excretor duplicado, siendo
la vejiga de caractersticas normales. Durante la edad
peditrica, el diagnstico en una nia se puede confirmar en base a los antecedentes clnicos y la inspeccin fsica, que pone de manifiesto el escape de orina
en la regin vulvar o en el tabique uretro-vaginal.
En la mayor parte de los casos, el diagnstico de
confirmacin se realiza mediante una urografa de eliminacin o TC abdominal, previa administracin de
contraste intravenoso. El rastreo con istopos (DMSATc 99), proporciona una valiosa informacin adicional
sobre la funcionalidad renal.
Los hallazgos ecogrficos revelan una pelvis renal

dilatada, acompaada de hidronefrosis de todo el sistema o bien solamente del polo superior. El urter se
encuentra dilatado en todo su trayecto y situado en
posicin extravesical, siendo comn la aparicin de
un grueso tabique de musculatura vesical que se
interpone entre sta y el urter (en el ureterocele, el
tabique muscular es fino y la luz ureteral se encuentra en el interior de la vejiga, al menos parcialmente).
En ciertas ocasiones, un urter ectpico de gran
tamao puede producir una compresin vesical y
simular un ureterocele, variante denominada seudoureterocele.
En la cistografa14 se puede apreciar hasta en un
50% de los casos un urter procedente del pieln
inferior afectado por reflujo. Si el reflujo ya aparece en
las proyecciones premiccionales, indica que el meato
ectpico se encuentra en situacin proximal al cuello
vesical. Si por el contrario, el reflujo aparece en las
proyecciones miccionales, la desembocadura ectpica
se encuentra localizada en la uretra.
Por ltimo, la visin directa mediante cistouretroscopia y/o vaginoscopia proporciona una
idea exacta de la desembocadura ectpica, informacin de gran importancia con vistas a una posible
actuacin quirrgica.
TRATAMIENTO: En el caso de un urter duplicado y una pobre funcionalidad polar superior, la ureterectoma acompaada de heminefrectoma polar
superior puede ser la opcin ms adecuada. Si el polo
superior no presenta dilatacin y la funcionalidad es
aceptable, se puede anastomosar ste a la pelvis del
polo inferior, eliminando la porcin sobrante superior.
Si existe reflujo en el urter que drena el polo inferior,
se puede proceder a la reimplantacin vesical del
mismo. Si slo existe un nico urter ectpico, la
actuacin va a depender fundamentalmente de la funcionalidad renal, pudiendo optar por la nefrectoma
simple si fuese necesario15.
Anomalas de la estructura
Ureterocele
Se define como una dilatacin qustica de la porcin terminal del urter en su trayecto submucoso
intravesical. La superficie externa se encuentra reves-
259
Urologa
tida por epitelio vesical, mientras que la cara ms

interna lo hace por epitelio de origen ureteral,
observando entre ambas una delgada capa de tejido
muscular16. Esta anomala puede aparecer en relacin
a un urter nico, o bien afectar al urter procedente del pieln superior en el contexto de un doble
sistema.
El origen embriolgico puede explicarse mediante la ruptura retardada de la membrana de Chwalle
(aparece en el 37 da de gestacin y divide el brote
ureteral del seno urogenital), aunque existen diversas
teoras al respecto, sin que se hayan obtenido datos
concluyentes acerca de ninguna de ellas.
INCIDENCIA: Se trata de una alteracin poco
frecuente, casi exclusiva de la raza blanca y con una
proporcin 4:1 a favor del sexo femenino. El 80%
proceden del urter superior en un sistema duplicado y puede ser bilateral en el 10% de los casos.
Cabe destacar que un 60% se asocia a reflujo vesicoureteral.
Se pueden clasificar en distintos tipos (Stephens
1963): estentico, esfinteriano, esfinteroestentico y
ueterocele ciego.
CLNICA: Aproximadamente 1 de cada 4 acontecen como hallazgos casuales en la edad adulta y no
precisan tratamiento especfico. Aun as, la mayora
debutan desde la lactancia como un cuadro infeccioso de origen urinario. Se pueden presentar como un
tumor abdominal palpable causado por un rin
hidronefrtico, y si el ureterocele es ectpico puede
prolapsar a travs de la uretra, provocando tumor
vaginal e incluso incontinencia urinaria en la nia.
Tambin se puede asociar a obstruccin del urter
contralateral debido a compresin y no son raras las
litiasis17 formadas en esa situacin.
DIAGNSTICO: El primer estudio diagnstico
que se suele realizar es la ecografa, que ya en el
periodo intrauterino ofrece hallazgos sugestivos. Se
puede observar un urter dilatado que se origina en
el polo superior hidronefrtico, acompaado de un
quiste vesical de pared fina.
La urografa excretora proporciona el diagnstico en la mayor parte de los casos, con hallazgos
260
parecidos a los encontrados en el urter ectpico,

con la salvedad de que la hidronefrosis suele ser
ms grave. En la clsica descripcin radiolgica en
cabeza de cobra se observa un defecto de relleno en el contraste de tamao variable en la porcin
distal ureteral, rodeada a su vez por un halo radiolucente. En los ureteroceles grandes se puede apreciar una imagen en negativo de la vejiga, ya que
sta se rellena antes de contraste que el propio ureterocele. Otras entidades a descartar en este caso
son la cistitis qustica, los tumores vesicales, las litiasis y cogulos.
La cistografa puede ser til para demostrar el
reflujo en caso de que exista hacia el polo inferior
renal ipsilateral.
La cistouretroscopia confirma los hallazgos radiolgicos, observando su llenado y vaciado rtmico a travs de un orificio ureteral de pequeo calibre.
TRATAMIENTO: Debe ser adecuado a cada caso
y encaminado a preservar la funcin renal, mediante la
liberacin de la obstruccin y la correccin del reflujo vesicoureteral.
Los cuadros spticos deben manejarse de forma
endoscpica, drenando el ureterocele a travs de una
pequea incisin vesical y liberando la va excretora
mediante nefrostoma percutnea si la gravedad del
cuadro lo requiere.
Existen distintas tcnicas endoscpicas para el
abordaje descompresivo de los ureteroceles, siendo
nuestro mtodo de eleccin la descrita por Rich y
cols. en 1990; y que consiste en una incisin transversal a travs de todo el espesor de la pared del
ureterocele mediante bistur elctrico. Para evitar el
reflujo secundario, los autores recomiendan realizar
dicha incisin todo lo pegado a suelo vesical que sea
posible.
En caso de ureterocele nico, la reseccin primaria y el reimplante del urter puede ser la tcnica ms
adecuada, mientras que en los casos que se asocia un
ureterocele ectpico a una duplicacin del sistema, la
heminefrectoma superior, acompaada de ureterectoma parcial y liberacin del ureterocele, puede ser la
tcnica que ofrezca mejores resultados.
Presentan sntomas clnicos en relacin a su tamao,

de tipo infeccioso o dolor tipo clico, siendo la diverticulectoma la tcnica de eleccin en estos casos.
En cuanto al reflujo, ste suele desaparecer en los

casos menos graves al descomprimir el ureterocele,
mientras que en el resto puede ser necesaria la ciruga
abierta, siempre atendiendo a la funcionalidad renal y
a la presencia de otras malformaciones asociadas.
Insercin alta congnita
Estenosis y estrechez del urter
Entidad relacionada en casi todos los casos con

obstruccin a nivel de la unin pieloureteral.
Se denomina estenosis ureteral congnita al

estrechamiento de la luz ureteral detectado mediante
calibracin del mismo. El trmino estrechez se debe
reservar para aquellas obstrucciones en las que exista una lesin histolgica en la estructura del urter.
Desde el punto de vista embriolgico, es posible
que se deba a una alteracin de la embriognesis en
la 11-12 semana de gestacin. Las regiones ms susceptibles son el urter distal por encima de la unin
extravesical y la unin pieloureteral.
El manejo debe ser conservador inicialmente, y
encaminado a aliviar la obstruccin si sta afectase a
la funcin renal.
Vlvulas ureterales
Se denominan vlvulas ureterales a pliegues transversales de mucosa redundante. Se trata de una causa
muy infrecuente de obstruccin ureteral y aparecen
con mayor frecuencia en la porcin distal del mismo.
Torsiones en espiral y pliegues del urter

La aparicin de pliegues fetales persistentes en el
urter representa una causa excepcional de obstruccin en la edad peditrica, y muchos de ellos desaparecen con el desarrollo del individuo. Las torsiones en
espiral se han atribuido a la ausencia de rotacin del
urter junto con el rin, y no suelen tener mayor
importancia clnica.
Divertculos ureterales
Se pueden clasificar en tres grupos (Gray y
Skandalakis, 1972): duplicaciones ureterales abortadas
o urteres bfidos ciegos; divertculos congnitos verdaderos que contienen todas las capas en su espesor
del urter normal; y divertculos adquiridos por herniacin mucosa.
Los congnitos verdaderos son entidades raras,
pudiendo presentarse en toda la longitud ureteral.
Anomalas de posicin
Urter retrocavo
Tambin conocido como vena cava preureteral o
urter circuncavo. Se trata de una alteracin ms propia del desarrollo vascular que del urter y afecta nicamente al urter derecho. Se produce una desviacin
medial y hacia adentro del mismo, pasando por detrs
de la vena cava inferior y enrollndose a su alrededor,
para luego cruzarla por delante de dentro hacia fuera
y continuar su trayecto normal. Adems, la pelvis renal
y la porcin superior del urter se encuentran alargadas en forma de J o anzuelo antes de meterse por
detrs de la vena cava18.
El origen embriolgico se encuentra en la formacin de las venas abdominales supracardinales, que
forman una especie de collar por el que tendr que
pasar el rin en su fase de ascenso por la cavidad
abdominal. La vena supracardinal derecha es la que, en
condiciones normales, da origen a la vena cava, pero
en ocasiones su origen pasa a estar en la vena subcardinal derecha. Este hecho compromete la normal
relacin entre la vena cava y el urter derecho, quedando ste por debajo de la vena subcardinal y por
encima de la columna.
La incidencia se encuentra en 1 de cada 1.500
autopsias (Heslin y Mamonas, 1951), con una proporcin de 4:1 entre varones y mujeres. Las manifestaciones clnicas no suelen ser evidentes hasta la tercera o
cuarta dcada de la vida y aparecen en funcin del
grado de obstruccin resultante.
La urografa de eliminacin muestra los siguientes hallazgos: dilatacin pielocalicial derecha, segmento ureteral en J invertida a nivel L3-L4 (situado por detrs de la cava), y se puede observar en
proyecciones oblicuas cmo el urter retorna a
una posicin ms anterior una vez superada la obstruccin.
261
Urologa
El TC abdominal con contraste es la prueba de

eleccin en la confirmacin del diagnstico.
El tratamiento quirrgico consiste en la seccin
ureteral y reanoastomosis en posicin anatmica, que
generalmente requiere la eliminacin del segmento
afectado.
Urter retroilaco
Tambin llamada arteria ilaca primitiva preureteral. Al igual que la anterior, se trata de una alteracin en la formacin de los grandes vasos de rara
aparicin. El urter cruza por detrs de la arteria ilaca primitiva, quedando situado entre sta y el hueso
sacro.
El origen embriolgico es controvertido, y de poca
importancia en el manejo clnico de esta entidad.
Al igual que en el caso anterior, la clnica puede ser
obstructiva ureteral, pero de localizacin ms baja, a
nivel de L5-S1, y la presentacin puede ser bilateral.
Obstruccin vascular de la porcin distal

del urter
La aparicin de vasos de carcter aberrante de
origen uterino, umbilical, obturatriz e hipogstrico,
tambin pueden producir obstruccin en la zona distal del urter, si bien sta es excepcional.
Hernia del urter

Entidad extremadamente rara, se han descrito
hernias que contenan el urter a nivel inguinal, escrotal19 y femoral. Por otra parte, tambin son posibles las
hernias internas del propio urter, aunque los casos
son contados en la literatura.
Anomalas en el nmero
Duplicidad ureteral
La verdadera incidencia de las duplicaciones ureterales es desconocida, aunque combinando el estudio de Nation (1944) en autopsia, y el de Campbell
(1970) en adultos, la incidencia proyectada de duplicacin es de 1 en 125 0,8%. La proporcin de
varones y mujeres es de 1:2, mientras que la duplicacin unilateral es 6 veces ms frecuente que la bilateral. Parece que ambos lados se afectan con la
misma frecuencia.
262
Existen datos a favor de que la duplicacin puede

estar determinada genticamente y heredable de forma
autosmica dominante y penetrancia incompleta.
La ubicacin de los orificios, como ya se coment, sigue la Ley de Weigert-Meyer, segn la cual, los
orificios desembocan de forma invertida al sistema
colector que drenan. Cada urter drena la orina de su
masa renal tributaria, siendo excepcional la aparicin
de ms de una masa renal o supernumeraria, aunque la masa renal nica presente un surco de separacin entre ambos territorios. Al urter superior le
correspondera aproximadamente un tercio de masa
renal, es decir, recoge la orina del cliz mayor superior,
quedando los dos tercios restantes a expensas del
urter inferior. Otras caractersticas anatmicas
importantes son: cada segmento renal posee un pedculo vascular independiente que lo nutre; y ambos
urteres discurren envueltos en una vaina conjuntiva
comn (vaina de Waldeyer).
Bifidez ureteral
Representa la anomala menos frecuente de la
ramificacin ureteral, y consiste en dos segmentos
ureterales distales que se fusionan proximalmente y
forman un nico conducto que drena el rion. No es
raro que uno de los segmentos ureterales distales
concluya en un urter ectpico o en un ureterocele.
El tratamiento consiste en la eliminacin del conducto accesorio y posterior reconstruccin mediante
ureteropielostoma o uretero-ureterostoma.
Duplicacin ciega del urter

Esta situacin se produce cuando una de las
ramas de un urter bfido termina en un fondo de
saco ciego20. En la literatura se pueden encontrar
aproximadamente 70 casos publicados.
Triplicacin ureteral
y urteres supernumricos
La presencia de ms de dos brotes ureterales en el
conducto mesonfrico, puede dar lugar a ms de dos
sistemas excretores, bien completos o incompletos, si
bien este ltimo supuesto es muy poco frecuente.
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263
captulo 16
Megaurter
Antonio Recober Montilla

Manuel Garca Mrida
Carlos Migulez Lago
Palabras clave: Megaurter. Ureterohidronefrosis. Diagnstico prenatal. Obstruccin urinaria.

Infeccin urinaria.
ndice captulo 16
Megaurter
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Cuadro clnico.................................................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
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16. Megaurter
captulo 16
Megaurter
INTRODUCCIN
El diagnstico prenatal ha cambiado el concepto y
el manejo de las dilataciones del tracto urinario, fundamentalmente de la estenosis pieloureteral y del
megaurter. Actualmente las dilataciones son descubiertas antes del nacimiento y la mayora de los nios
son estudiados antes de que sta produzca sntomas
y, lo ms esencial en muchos casos, antes de ocasionar
deterioro en la funcin renal. Hasta hace pocos aos,
la existencia de un sistema urinario neonatal dilatado
era sinnimo de obstruccin y ciruga. Se crea que la
dilatacin neonatal era siempre debida a obstruccin,
y que dejada a su evolucin, provocaba dao renal
progresivo. Hoy se sabe que dilatacin no es equivalente a obstruccin y que existen varios grados de
dilatacin y de obstruccin; algunas dilataciones mejoran, otras desaparecen, y otras ocasionan deterioro de
la funcin renal y cada una precisa un tratamiento
diferente. La meta en esta patologa debe ir encaminada a diferenciar lo ms precozmente posible la obstruccin de la simple dilatacin, hecho que puede ser
muy difcil en algunas ocasiones.
La palabra megaurter es un trmino inespecfico
que indica la presencia de un urter dilatado con dilatacin concomitante o no del sistema colector intrarrenal sin especificar la etiologa ni fisiopatologa de la
enfermedad que la ocasiona.
Posteriormente se agreg un cuarto tipo, el obstructivo y refluyente (2). Se consider primario cuando exista una lesin intrnseca en el urter y secundario
cuando era una reaccin del urter a otro proceso
situado fuera del mismo (Figura 1). En este capitulo se
va a tratar el solamente el megaurter de etiologa
primaria; los secundarios se estudiarn en la patologa
que los ocasiona.
Megaurter refluyente
Es ocasionado por ausencia de tnel vesical submucoso, lateralizacin del meato ureteral o por un
divertculo vesical. Los estudios histolgicos han
demostrado que tiene un incremento de la relacin
fibras de colgeno/fibras musculares, una disminucin del colgeno tipo I y un aumento del tipo III
con respecto a los urteres normales y los obstruidos primarios (3).
La asociacin megavejiga-megaurter representa
un ejemplo de esta patologa. Se caracteriza por vejiga grande, uniforme y de pared delgada, y ureterohidronefrosis severa secundaria a reflujo vesicoureteral
de alto grado. Otro grupo especial de esta patologa
es el sndrome de Prune-Belly o sndrome de la trada
(agenesia de la musculatura abdominal, criptorquidia y
dilatacin del tracto urinario vejiga, urter y sistema
colector intrarrenal con o sin obstruccin ureteral).
Ver tambin captulo del reflujo vesicoureteral.
El dimetro normal del urter en nios vara con la

edad pero casi nunca es mayor de 5 mm; se habla de
megaurter cuando su dimetro es mayor de 7 mm (1).
Megaurter no refluyente ni
obstructivo o idioptico
En 1976 se cre un Comit Internacional para el

estudio del megaurter y los clasific en tres tipos con
una subclasificacin para cada uno de primario y
secundario. Los tipos fueron refluyente, obstructivo o
primario, y no obstructivo ni refluyente o idioptico.
El urter normal se dilata si el volumen de orina

excede la capacidad de vaciado de sus segmentos
como ocurre en determinadas enfermedades sistmicas que cursan con incremento de la diuresis (diabetes
inspida y mellitus, polidipsia psicgena, nefropata de la
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270
Obstruccin
uretral
Vejiga neurgena
Disfuncin vesical
RVR esencial
Prune-Belly
PRIMARIO SECUNDARIO
REFLUYENTE
Intrnseco
Esteosis
Segmento
adinmico
Obstruccin
uretral
Vejiganeurgena
Disfuncin vesical
Fibrosis
retroperitoneal
Comprensin
extrnseca
(tumor)
Megaurter
idioptico
Obstruccin
uretral
Vejiga neurgena
Megaurter
obstructivo y
refluyente
SECUNDARIO
OBSTRUCTIVO
Y REFLUYENTE
PRIMARIO
Poliuria Residual tras

Infeccin ciruga
SECUNDARIO
NO REFLUYENTE
NI OBSTRUCTIVO
PRIMARIO
MEGAURTER
SECUNDARIO
OBSTRUCTIVO
PRIMARIO
Figura 1. Clasificacin de los megaurteres.
Urologa
16. Megaurter
drepanocitosis, intoxicacin de litio); esta hiperdiuresis

ocasiona agotamiento de la peristalsis ureteral y dilatacin subsiguiente (1). Otro tipo de megaurter no obstruido ni refluyente es el que ha sido sometido a ciruga y que raramente recupera la morfologa normal.
La dilatacin del tracto urinario del recin nacido y
lactante puede ser un hecho de la transicin feto neonatal y hay varios mecanismos que lo explican. La diuresis fetal aumenta de forma lineal a lo largo de la gestacin y en la semana 40 es de unos 25 ml/hora, unas
cinco a seis veces mayor que la del recin nacido a trmino. Este hecho puede producir dilatacin fetal que
posteriormente desaparece cuando se normaliza el
flujo urinario. El sistema colector extrarrenal del feto y del
recin nacido tiene mayor adaptabilidad y menor contractibilidad que el del nio mayor y la del adulto, por lo que
cualquier aumento del flujo puede producir dilatacin
sin que exista obstruccin. Este hecho puede ser debido a un retraso en la maduracin de las fibras de colgeno (responsable de la adaptabilidad), de elastina o de
otras protenas de relacin intercelular o a un simple
retraso en el desarrollo del peristaltismo normal (4). La
dilatacin del tracto urinario neonatal puede ser ocasionada tambin por una obstruccin fetal ya resuelta al
nacimiento, por la persistencia de pliegues ureterales fetales, o por un reflujo vesicoureteral. Por todos estos
hechos las dilataciones del neonato y del lactante, a diferencia de las del nio mayor y las del adulto, son inestables pues muchas desaparecen con el crecimiento.
El megaurter idioptico suele ocasionar poca
repercusin calicial y algunas veces es segmentario y
queda limitado al tercio o los dos tercios dstales del
urter.
Megaurter obstructivo y refluyente

En l se asocian la obstruccin y el reflujo. Es el
ms infrecuente de todos los tipos, probablemente
debido a su dificultad de diagnstico.
Megaurter obstructivo o primario

Es un urter de aspecto endoscpico normal y
situado ortotpicamente en el trgono. La luz ureteral
puede ser de calibre normal o estar disminuida; la longitud del segmento estentico o adinmico vara
entre 0,5 y 4 cm. Su frecuencia oscila entre el 12 y
21% de las uropatas de diagnstico prenatal (5,6). Es

mucho ms frecuente en el sexo masculino y en el
lado izquierdo; es bilateral en un 25% con dilatacin
asimtrica y en un 10-15% se asocia a agenesia o displasia renal contralateral (1); ocasionalmente se asocia a
estenosis pieloureteral ipsilateral.
En el megaurter obstructivo se han descrito, con
microscopa ptica, varias anomalas histolgicas: hipoplasia y displasia de la muscular distal, hipertrofia y
desorganizacin de las fibras musculares e hipertrofia
de colgeno en el urter terminal (1,3). Estos hallazgos
quizs puedan reflejar una amplia variedad de eventos
en su etiologa.
Con microscopa electrnica se ha descrito un
aumento del colgeno intersticial con alteracin de las
fibras musculares que contienen menos filamentos y
ms organelas (1,3). Estos fenmenos quizs puedan
ocasionar una alteracin de la relacin intercelular y
posiblemente del peristaltismo ureteral.
En los megaurteres obstructivos de nios menores de dos aos se ha descrito la existencia de
Transforming Grow Factor (TGF ) en el urter terminal estentico, pero no en el dilatado (7). El TGF
parece ser el encargado de madurar las fibras musculares lisas y sobre todo de que el patrn muscular circular, tpico del urter fetal, cambie progresivamente a
la disposicin en dos capas, propias de las del urter
del recin nacido a trmino. Este factor no se debe
detectar postnatalmente y no se identifica en los otros
tipos de megaurteres ni en los megaurteres obstructivos de nios mayores de dos aos. Este hallazgo
explicara la resolucin espontnea de muchos megaurteres obstructivos en los dos primeros aos de vida
y que el megaurter obstructivo pueda ser ocasionado por una detencin del desarrollo.
Hoy se puede definir al megaurter primario y a
la estenosis pieloureteral como unas malformaciones
obstructivas que han perdido su potencial patgeno
en muchos casos, pero que lo conservan en otros y
stos son los que el urlogo peditrico debe identificar y tratar con ciruga para evitar el deterioro de la
funcin renal.
No se va a tratar del megaurter obstructivo ocasionado por el urter ectpico.
271
Urologa
Nociones de fisiopatologa
nefrourolgica del recin nacido
El rin fetal y el del recin nacido tienen unas
caractersticas fisiolgicas y un comportamiento distintos del rin del nio mayor y del adulto. En el
rin humano, la nefrognesis se inicia en la octava
semana y se completa entre la 34 y 36 semana de
gestacin y el nmero de nefronas es alrededor del
milln por cada rin. Primero se desarrolla el glomrulo y un poco despus el tbulo, pero la maduracin
contina despus del nacimiento y se completa a los
dos aos de edad, y hasta esta fecha no se alcanzan
los valores del adulto. Al ao de edad madura la funcin tubular y a los dos aos el filtrado glomerular.
Al interrumpirse la circulacin feto-placentaria los
riones comienzan a efectuar la funcin homeosttica
del organismo. Durante este periodo, que se conoce
como adaptacin nefrolgica, los riones experimentan una serie de cambios funcionales importantes
para poder asumir su nueva misin. Estos cambios
afectan al filtrado glomerular y a la funcin tubular, son
progresivos, y aunque duran hasta los dos aos hacen
de las cuatro primeras semanas el periodo ms fisiolgicamente variable de la vida. El filtrado glomerular
es bajo al nacimiento y aumenta rpidamente en el
primer ao tanto en riones normales como en riones dilatados sin obstruccin o con obstruccin parcial (8). El pensamiento de que la correccin quirrgica
precoz de la dilatacin ocasionaba mejora de la funcin renal ha demostrado ser infundado en bastantes
casos despus de observar que riones no operados
tambin la obtenan (8). Si ha existido una obstruccin
transitoria intratero, se puede retrasar el proceso de
maduracin posterior (9).
CUADRO CLNICO
Hasta 1985 los megaurteres se diagnosticaban
cuando producan signos y sntomas como infeccin
del tracto urinario, dolor abdominal o hematuria. Rara
vez se diagnosticaba por masa renal palpable en el
neonato. La infeccin es habitualmente febril en el lactante. El dolor abdominal en nios pequeos suele ser
generalizado y solamente se focaliza en los mayores.
La hematuria es habitualmente microscpica, y oca-
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sionada por la distensin de los vasos ureterales submucosos; en ocasiones la hematuria es franca y desencadenada por un trauma abdominal banal, y en la
edad adulta puede ser secundaria a litiasis ureteral.
Actualmente, prcticamente casi todos los nios
con megaurter son diagnosticados prenatalmente y
se trata de pacientes asintomticos con dilatacin del
tracto urinario que hay que estudiar para ponerle el
tipo y el subtipo correctos.
DIFERENCIAL
El diagnstico del megaurter refluyente suele ser
fcil, pero no tanto el de los restantes tipos de megaurteres primarios. Actualmente no existe ninguna
prueba que distinga al cien por cien entre un megaurter obstructivo primario y una ureterohidronefrosis
sin obstruccin, por lo que se deben utilizar diversas
exploraciones para diagnosticarla. Aunque no existe
consenso en el patrn para diagnosticar obstruccin
ni para indicar la ciruga, todos los autores fundamentan su diagnstico en los ultrasonidos (US), cistouretrograma miccional seriado (CUMS) y renograma isotpico diurtico (RD).
Momento de realizacin
de las pruebas diagnsticas
En el paciente sintomtico se realizaran cuando
debute el cuadro. En los casos diagnosticados prenatalmente el momento adecuado para realizar cada
exploracin tiene gran importancia. La ecografa se
recomienda realizarla a partir del quinto da de vida,
una vez superado el periodo de oliguria fisiolgica,
que existe inmediatamente despus del nacimiento;
de esta forma se evitan falsos negativos.
Las pruebas que dependen de la funcin renal,
como el RD y la urografa, se deben realizar a partir
del mes de vida, una vez transcurrida la primera fase
del periodo de adaptacin nefrolgica, y mejor an, a
partir del tercer mes de vida.
El CUMS en los casos unilaterales se puede realizar a partir del mes de vida, mientras que en los bila-
16. Megaurter
terales o en rin nico se debe hacer en los primeros das de vida para descartar que el megaurter sea
secundario a una obstruccin ureteral (vlvulas de uretra posterior).
Ultrasonidos
Los US deben ser la primera exploracin postnatal
a efectuar en el estudio de la dilatacin del tracto urinario, pues es de fcil realizacin, est exenta de preparacin previa, no es invasiva y proporciona una excelente informacin anatmica de todo el tracto urinario.
Es fundamental que el nio est bien hidratado para
realizar el estudio. Se deben estudiar todo el tracto urinario, valorando especficamente: grado de dilatacin
pielocalicial (criterios Sociedad de Urologa Fetal), ecogenicidad renal, grosor del parnquima renal, dimetro
antero-posterior de la pelvis renal y del urter retrovesical (medidos en el plano transversal), motilidad ureteral y tamao del rin sano contralateral; la dilatacin
hay que estudiarla con vejiga llena y vaca.
La clasificacin de la dilatacin pielocalicial establecida por la Sociedad de Urologa Fetal (10) valora tres
parmetros: dilatacin de la pelvis, dilatacin de los
clices y espesor del parnquima renal. El grado de
dilatacin ureteral depende del dimetro antero-posterior del urter medido en su tercio distal (Tabla 1).
Los hallazgos sugestivos de obstruccin en los US
son: dilatacin de los clices, parnquima renal adelgazado, aumento ecogenicidad renal o presencia de
quistes pues sugieren la existencia de displasia, hiper-
trofia renal compensadora del rin sano contralateral, dimetro del urter retrovesical >10 mm y urter
aperistltico (10-12).
La valoracin del ndice de resistencia vascular
con doppler se ha utilizado para el diagnstico de la
obstruccin, pero no existe consenso en las cifras de
normalidad en nios pequeos y es difcil realizarlo
fidedignamente en menores de un ao, por lo que
actualmente no se emplea de manera rutinaria.
La periodicidad de los controles ecogrficos depende del grado de dilatacin inicial. En las de grado 3 y
4 se repetirn al mes de vida y en las restantes a los
tres meses. Los controles posteriores dependen del
grado de dilatacin pielocalicial y ureteral de esta
prueba. En las hidronefrosis grado 3 y 4 se recomienda control trimestral el primer ao de vida y semestral el segundo si no se decide la ciruga; en las dilataciones grado 1 y 2 los US deben hacerse semestrales
el primer ao y anuales el segundo. Posteriormente se
recomienda control anual hasta la resolucin de la
dilatacin. En los riones no obstruidos o con obstruccin leve el crecimiento renal es el normal para su
edad y similar al rin sano contralateral.
Cistouretrograma miccional seriado

(CUMS)
Es una exploracin fundamental para el diagnstico diferencial del megaurter, darle un apellido correcto al mismo y para descartar las formas secundarias
del megaurter. Se debe efectuar el CUMS radiolgico
Tabla 1. Grados de dilatacin (criterios de la Sociedad de Urologa Fetal).

1. Dilatacin pielocalicial
Grado 0:
Grado 1:
Grado 2:
Grado 3:
No dilatacin
Dilatacin slo de la pelvis renal
Dilatacin discreta de la pelvis y leve de los clices
Gran dilatacin de la pelvis y moderada de los clices con parnquima renal de grosor
normal
Grado 4: Gran dilatacin de la pelvis y de los clices con parnquima adelgazado
2. Grado de dilatacin ureteral (medido en urter terminal)
Grado 1: Dimetro antero-posterior
Grado 2:
Grado 3:
< 7mm
entre 7 y 10 mm
> 10 mm
273
Urologa
convencional para conocer la morfologa de la vejiga,

cuello vesical y uretra, y el llenado y vaciado vesical.
El megaurter obstructivo y refluyente se caracteriza porque el urter proximal est marcadamente
dilatado y el segmento ureterovesical es de apariencia
normal, pero impide el drenaje del material de contraste (1) y, adems, porque el contraste queda retenido en el urter tiempo despus de efectuar la miccin
de dicha prueba.
La funcin renal diferencial, o relativa de cada rin,

se calcula al determinar la acumulacin del trazador
en cada rin entre dos y tres minutos despus de la
inyeccin del istopo. Se considera normal cuando la
funcin diferencial es mayor del 40%.
El RD es una prueba dinmica que informa sobre la

funcin renal y la eliminacin por el sistema colector.
Tiene un papel primordial en el diagnstico, control y
seguimiento de las dilataciones del tracto urinario.
Aunque aporta datos morfolgicos, lo ms importante es
que proporciona una informacin funcional cuantitativa.
El tiempo medio de eliminacin del istopo es un

parmetro objetivo que ayuda a reducir la subjetividad
en la interpretacin de las curvas y a disminuir el
nmero de resultados dudosos. El tiempo medio se
define como el tiempo necesario para eliminar el 50%
del istopo del sistema colector. Un tiempo medio
igual o mayor de 20 minutos significa obstruccin,
mientras que uno igual o menor a 10 minutos la descarta. Un tiempo medio entre 10 y 20 minutos es
dudoso y requiere estrecho seguimiento. El tiempo de
eliminacin no tiene mucho valor en los menores de
seis meses porque el rin tiene una funcin pobre y
responde tardamente a los diurticos.
Para el RD, actualmente, se utiliza el Tc99m mercaptoacetiltriglicina (MAG 3), que es el istopo ideal para
uso peditrico debido a la gran calidad de sus imgenes, corta vida media, bajas dosis de radiacin, rpido
aclaramiento plasmtico, mejor respuesta al diurtico
por eliminarse va tubular, y mayor efectividad en los
casos de mala funcin renal (13).
La morfologa de la curva de eliminacin del RD ha

sido, hasta hace pocos aos, el parmetro ms valorado del RD para el diagnstico de obstruccin. Dado
que la morfologa de la curva est ntimamente relacionada con el tiempo medio y que la interpretacin
de las mismas es muchas veces subjetiva, este dato es
actualmente poco valorable.
El RD est influido por una gran cantidad de factores tcnicos y del propio paciente, por lo que la
Sociedad de Urologa Fetal ha establecido una serie de
normas bsicas para estandarizar esta prueba que se
conocen como renograma bien temperado (13), y que
bsicamente se resumen en: 1) cateterizar una va venosa y administrar sueroterapia a razn de 15 cc por kg
de peso desde 15 minutos antes de iniciar el estudio;
2) colocacin de sonda vesical; 3) administrar MAG3 a
dosis de 50 Ci/kg en forma de bolo, y con lavado posterior del catter con agua destilada o suero fisiolgico,
y 4) furosemida a 1 mg por kg de 20 a 30 minutos de
inyectar el istopo. En el megaurter obstructivo a
veces se recomienda dar una segunda dosis de diurtico a los 60 minutos de administrado el istopo.
En las hidronefrosis se ha demostrado que el tiempo medio y la curva estn influidos por el tamao de
la pelvis, es decir, por el grado de hidronefrosis (14), y lo
mismo puede ocurrir con el tamao del urter.
Renograma isotpico diurtico (RD)
Para valorar la existencia de obstruccin se utilizan

la funcin renal diferencial, el tiempo medio de eliminacin del istopo, y la morfologa de la curva. El tiempo
medio y la curva se deben medir en la unin ureterovesical con la vejiga vaca.
274
Se considera que existe obstruccin cuando la funcin renal diferencial es menor del 40% o cuando disminuye un 10% durante la evolucin, cuando el tiempo
medio de eliminacin es mayor de 20 minutos y la curva
es de morfologa obstructiva. En resumen, se puede
decir que la existencia de un buen vaciado es signo de
buen pronstico y que la de un mal vaciado es sospecha de obstruccin y requiere un estricto control.
No obstante, dado que el tratamiento inicial del
megaurter obstructivo es el conservador durante el
primer y, posiblemente, el segundo ao de vida la realizacin del RD debe estar supeditada a los hallazgos
de los US iniciales. En las dilataciones grado 4 o cuando el calibre ureteral es mayor de 10 mm se har en
el primer mes de vida. En las de grado 3 o cuando el
16. Megaurter
dimetro del urter es de 10 mm se realizar al tercer mes de vida. Por regla general no se realizarn en
las hidronefrosis de grado 1 y 2 o cuando el urter es
menor de 10 mm de dimetro (11), salvo que aumente
la dilatacin durante la evolucin.
La frecuencia del RD de control depende de la
dilatacin pielocalicial, dimetro ureteral y de los datos
del previo, fundamentalmente de la funcin renal diferencial. En el primer ao de vida se recomienda trimestral en las dilataciones de grado 4 y semestral en
las de grado 3 y, en el segundo ao, dependiendo de
los resultados previos, semestral o anual.
En los casos bilaterales y de rin nico no tiene
valor la funcin renal diferencial, pero s la tienen los
otros parmetros del RD.
Urografa intravenosa
Fue la prueba ms utilizada para el diagnstico de
la dilatacin del tracto urinario, pero al igual que los US,
no distingue entre dilatacin y obstruccin. Proporciona
buena informacin anatmica de todo el tracto urinario, pero grosera de la funcin renal. La urografa se
recomienda en las grandes dilataciones o cuando existen dudas anatmicas en los US. Se aconseja la modalidad de tres placas (10 minutos, 30 en prono y tarda
dos a cuatro horas en lateral) pues proporciona
mucha informacin con poca radiacin.
La obstruccin es muy probable cuando en la
urografa se aprecia un retraso en la concentracin del
material de contraste, dilatacin de pelvis y clices con
aplanamiento o prdida de la convexidad de las papilas. Por regla general, en el megaurter existe mayor
dilatacin ureteral que calicial. La imagen en punta de
lpiz, que se observa en la proyeccin lateral en las
placas retardadas, es la tpica del megaurter obstructivo primario. Si es un megaurter refluyente u obstructivo y refluyente se recomienda realizarla con
sonda vesical.
Resonancia magntica (RM)

La resonancia puede ser en el futuro la prueba
ideal para el diagnstico de las obstrucciones del tracto urinario en nios, pues no emite radiaciones ionizantes, es multiplanar y permite realizar un excelente estu-
dio anatmico y funcional del tracto urinario. La RM del

tracto urinario en sus dos vertientes, esttica y funcional, se conoce como urorresonancia. Permite definir
anatmicamente estructuras dilatadas llenas de lquido y
con mala funcin renal, que son difciles de identificar
con otros mtodos diagnsticos. Utilizando como contraste el gadolinio (Gd-DTPA) se pueden conocer, igual
que en el RD, la perfusin renal, funcin renal diferencial,
el tiempo de trnsito parenquimatoso, el filtrado glomerular, la excrecin y el drenaje del sistema colector (6,15).
En la exploracin funcional se suele administrar diurtico para ver los efectos del mismo sobre un punto
determinado del tracto urinario. No obstante, precisa
sondaje vesical y en nios pequeos requiere sedacin
para su realizacin, lo que limita sus indicaciones.
Test de presin-flujo
Clsicamente se han utilizado los tests de presinflujo (Whitaker o Vela-Navarrete) para el estudio de la
obstruccin urinaria. Actualmente el RD ha limitado su
uso, pues los tests de presin-flujo no son fisiolgicos
en el neonato ni en el lactante, no se correlacionan bien
con el RD, y adems son muy invasivos pues requieren
anestesia general, nefrostoma y sonda vesical; por ello
se recomienda realizarla slo en casos muy seleccionados. S se precisara, es recomendable realizar el test de
Vela-Navarrete, pues no est tan influido por la adaptabilidad, y al realizar adems analtica de la orina aspirada, proporciona datos de la funcin renal ipsilateral.
TRATAMIENTO
Manejo del megaurter
El tratamiento del megaurter primario en el primer ao de vida es conservador, salvo raras excepciones. Todo recin nacido con ureterohidronefrosis
debe ser sometido a tratamiento antibitico profilctico hasta tener el diagnstico etiolgico de la misma.
Una vez realizado se proceder al tratamiento de la
causa primaria. En este apartado slo nos vamos a referir al megaurter obstructivo primario y al idioptico.
El megaurter obstructivo asintomtico tiene una
alta tasa de resolucin espontnea. El porcentaje de
curacin con el crecimiento oscila entre el 53 y 72% (11,16).
275
Urologa
McLellan y cols. (11) han realizado un excelente trabajo

sobre los factores y el tiempo de resolucin del
megaurter obstructivo. En los dos primeros aos de
vida, la tasa de resolucin espontnea fue significativamente mayor en las dilataciones pielocaliciales de
grado 3 y cuando el dimetro ureteral era <10 mm
que en las de dilataciones mayores. No observaron
aumento del grado de dilatacin en las de grado 1 y 2.
El tiempo de resolucin fue significativamente menor
en las dilataciones de grado 3 (entre 12 y 36 meses)
que en las mayores (3 aos). El dimetro del urter
fue predictivo de la resolucin, pero no del tiempo
que tard en resolverse, y por ello, una de sus conclusiones es que los urteres mayores de 10 mm tienen altas posibilidades de ciruga. No encontraron
diferencias significativas en el sexo, edad uni o bilateralidad. Por estos datos (11,16) se puede decir que el
megaurter en la infancia es un proceso dinmico con
alta tendencia a la resolucin espontnea, pero que
precisa de un estricto control para evitar los efectos
deletreos silentes de la obstruccin.
La historia natural de las dilataciones del tracto
urinario ha demostrado que existen tres subtipos
de riones: unos muy deteriorados por la obstruccin prenatal y que no se recuperan tras la ciruga;
otros en los que la maduracin mejora espontneamente con el crecimiento y otros que pueden recuperar la funcin despus de la ciruga, pero no se
dispone de ninguna prueba que distinga un subgrupo de otro. Por ello estos pacientes requieren un
estricto control.
En los megaurteres obstructivos con dilatacin
de grado 3 o dimetro ureteral >10 mm se recomienda profilaxis antibitica durante el primer ao de
vida. La dosis profilctica es un tercio de la teraputica administrada en una sola toma. En esta edad no
existe unanimidad sobre su administracin por la
noche puesto que no existe control esfinteriano ni
continencia urinaria nocturna. Para la profilaxis se
recomiendan fosfomicina clcica, ampicilina o amoxicilina en los tres primeros meses de vida, y cotrimazol y
furantoina despus de esta edad.
No es necesaria la circuncisin profilctica en
varones. En casos de bacteriuria asintomtica se
puede utilizar el tratamiento tpico con pomada de
betametasona al 0,05%.
276
Estos pacientes deben ser controlados peridicamente con US y RD, como se ha especificado previamente en los apartados correspondientes.
Se realizarn urocultivos siempre que exista sospecha clnica de infeccin del tracto urinario.
Indicaciones de ciruga
Antes del diagnstico prenatal la indicacin quirrgica era fcil en el paciente sintomtico. Actualmente con el diagnstico prenatal, el paciente asintomtico y el alto porcentaje de resolucin espontnea
la decisin es ms difcil. Las metas del tratamiento del
megaurter son evitar el deterioro de la funcin renal
y prevenir las complicaciones. En el recin nacido y
lactante, la existencia de una funcin renal diferencial
mayor del 40%, independientemente del tiempo
medio de eliminacin y de la morfologa de la curva,
permite efectuar un tratamiento conservador con
total seguridad y confianza.
Prcticamente existe unanimidad en que no se
deben realizar reimplantaciones en nios menores de
un ao, asintomticos y con funcin renal normal,
pues el ndice de complicaciones y reintervenciones
es considerable (12%) en este grupo de edad (17). No
obstante se han realizado reimplantes en lactantes
con buenos resultados a corto y largo plazo y sin
repercusin funcional en el tracto urinario inferior (18,19).
En menores de un ao slo est indicada la ciruga si existe una funcin renal menor del 20%, se reduce ms de un 10% con respecto al control previo o
presenta sintomatologa o infeccin urinaria clnica de
repeticin. Si la funcin renal inicial es <20%, una posible opcin es la ureterostoma terminal durante el primer ao de vida; con ello disminuye el calibre ureteral y puede o no mejorar la funcin renal. Si la funcin
es algo mejor (entre 20 y 30%) o disminuye, otras
opciones son colocar un doble J o realizar una dilatacin neumtica. La primera es una solucin temporal
(6 meses) y con una alta tasa de complicaciones
(70%). La segunda opcin utiliza la misma va pero sus
resultados son ms resolutivos, aunque no est exenta de complicaciones.
Despus del primer ao de vida, el megaurter
obstructivo y refluyente precisa exresis del urter
16. Megaurter
terminal, posible modelaje y reimplante. Las indicaciones de ciruga en el megaurter obstructivo se basan
en reunir varios de los criterios siguientes:
1. Funcin renal diferencial menor del 40% o disminucin evolutiva de la misma mayor de un 10%.
2. Tiempo medio de eliminacin del istopo mayor
de 20 minutos con curva de morfologa obstruida
medidos en la unin ureterovesical y con la vejiga
vaca.
3. Ureterohidronefrosis con adelgazamiento de la
cortical (urter mayor de 10 mm y/o dilatacin
grado 4).
4. Aumento de la dilatacin inicial,
5
Desarrollo de sntomas (infecciones urinarias clnicas de repeticin no bacteriuria asintomtica,

dolor abdominal, hematuria o hipertensin arterial) o aparicin de complicaciones (litiasis), y
6. Imposiblidad de ejercer un seguimiento adecuado

del paciente
Tratamiento quirrgico
Los principios quirrgicos en el tratamiento del
megaurter obstructivo primario son:
1. Reduccin del calibre ureteral para poder obtener un tnel submucoso de longitud suficiente
(4-5/1) que impida el reflujo vesicoureteral.
2. Preservar la vascularizacin ureteral para prevenir
la obstruccin secundaria a la fibrosis o estenosis.
3. La reimplantacin se puede hacer por tcnicas
intravesicales (Cohen), mixtas (Politano) o extravesicales (Lich-Gregoire).
4. El hiato vesical debe ser amplio y se debe realizar
preferentemente en la parte fija de la vejiga (tcnica de Cohen) para evitar angulaciones y obstrucciones del urter durante el llenado vesical. Si
se realiza el neohiato en la parte mvil de la vejiga (tcnica de Politano), se recomienda psoizacin
vesical.
Habitualmente el reimplante ureteral se realiza

por la tcnica de Cohen. La diseccin del urter se
hace por va intravesical. En las grandes dilataciones
ureterales se puede practicar la diseccin tambin por
va extravesical, localizando el urter en las inmediaciones de la arteria umbilical obliterada.
Se debe hacer modelaje si no se puede conseguir
un tnel submucoso de una longitud cuatro o cinco
veces mayor que el calibre del urter. La longitud del
modelaje debe ser slo de tres a cuatro centmetros,
es decir, el trayecto del tnel submucoso.
Existen dos formas de realizar el modelaje, una
por reseccin de la pared ureteral y otra por la tcnica de plegamiento (tcnicas de Kalicinski y Starr) (1);
cada una tiene sus ventajas e inconvenientes. La reseccin de la pared ureteral es la forma ms habitual de
modelaje. Las tcnicas de plegamiento ocasionan
menos devascularizacin, por lo que son muy raras las
fstulas y las obstrucciones postoperatorias; sin embargo, el tnel intravesical resulta muy grueso y pueden
facilitar algo ms el reflujo; si la pared del urter est
engrosada, ser necesario un tnel muy ancho, adems de largo. El plegamiento es la tcnica de eleccin
cuando en la ciruga se observa orina purulenta, si las
paredes ureterales no son muy gruesas.
Personalmente preferimos dejar un tutor ureteral y
sonda de Petzer intravesical, para que la uretra y el trgono estn libre de sondas, lo que mejora la calidad del
postoperatorio. El tutor se retira a los 5 das si se ha realizado cualquier tcnica de plegamiento y a los 7 si ha realizado reseccin de la pared ureteral. La sonda de Petzer
se extrae 24 48 horas despus de retirar el tutor.
Administramos tratamiento antibitico de amplio
espectro (cefalosporina de tercera generacin) durante el postoperatorio inmediato. Posteriormente se continuar con profilaxis antibitica hasta realizar el CUMS
postoperatorio.
Resultados
Con la ciruga se obtienen buenos resultados entre
el 86 y 95% de los casos y son algo mejores con las tcnicas intravesicales que con las extravesicales (20). Los peores resultados se obtienen en los megaurteres refluyentes, que tienen slo un 74% de buenos resultados (20).
277
Urologa
Las complicaciones ms frecuentes son la obstruccin y el reflujo vesicoureteral; las fstulas son
raras. La obstruccin inmediata es ocasionada por
edema y suele remitir espontneamente, aunque ocasionalmente puede necesitar de la administracin de
corticosteroides orales. La obstruccin persistente
puede ser ocasionada por isquemia o por angulacin
ureteral. La isquemia suele ser secundaria a una amplia
diseccin ureteral o a haber desvascularizado el urter durante el modelaje. La angulacin ureteral puede
ocurrir cuando se realiza la reimplantacin por la tcnica de Politano; en estos casos se recomienda realizar psoizacin vesical para prevenirla.
El reflujo vesicoureteral puede ser ocasionado por
un tnel de longitud insuficiente y rara vez por la existencia de una fstula ureteral en los modelajes con
reseccin de la pared ureteral. Para evitar esta ltima
se recomienda colocar la sutura del modelaje ureteral
en contacto con el detrusor en vez de con la mucosa.
Controles postoperatorios
Al mes de la intervencin se har una ecografa del
tracto urinario o una UIV modalidad de tres placas. Se
considera normal que en este control exista una dilatacin similar o algo mayor que la preoperatoria.
Al sexto mes se repetirn los US y se realizar un
CUMS para descartar la existencia de reflujo vesico
ureteral. En los US lo habitual es que se aprecie una
disminucin de la dilatacin inicial. Si se confirma la
ausencia de reflujo, se suspender la profilaxis antibitica. Si persiste el RVU o aparece contralateral, se har
un ao de observacin con profilaxis, y se repetir el
CUMS, y si persiste, entonces somos partidarios de un
tratamiento endoscpico.
Al ao se realizar un RD. Lo habitual es que la
funcin renal contine igual o aumente, que el tiempo
medio disminuya y la curva no sea de morfologa obstruida; si el urter est muy dilatado, el tiempo medio
puede estar alargado (14).
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279
captulo 17
Reflujo vsico-ureteral
primario en la infancia
Antonio Recober Montilla

Manuel Garca Mrida
Carlos Migulez Lago
Palabras clave: Reflujo vsico-ureteral. Nefropata de reflujo. Pielonefritis. Infeccin urinaria.

Endoscopia.
ndice captulo 17
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Clasificacin etiolgica...........................................................................................................................................
Cuadro clnico. Nefropata de reflujo (NR)........................................................................................
Evolucin y desaparicin espontnea del RVU 1.......................................................................
Diagnstico........................................................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Observacin evolutiva (OE)..............................................................................................................................
Tratamiento endoscpico (TE)......................................................................................................................
Tratamiento del RVU primario con ciruga abierta..................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
285
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293
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296
301
17. Reflujo vsico-ureteral primario en la infancia
captulo 17
INTRODUCCIN
Prevalencia
Definicin
Es una patologa con una prevalencia significativa en la infancia, con una media en general del 1%,
con un rango del 0,4 al 1,8% (4). Segn otros autores
como Elder (2) y Somoza (1), la prevalencia es del 1%
en nios sanos, siendo la patologa urolgica ms
frecuente en la edad peditrica; y existiendo lesiones renales en un 50-70% de los pacientes al diagnstico (1,5).
El reflujo vsico ureteral (RVU) es el paso retrgrado de orina desde la vejiga hacia los urteres,
desde donde puede llegar a los riones en la mayora
de los casos.
Grados
El RVU se ha clasificado, segn la intensidad del
mismo y las alteraciones del tracto urinario superior
(TUS), en cinco grados, segn la Clasificacin
Internacional del Reflujo (ISRC) (1,2). Figura 1.
Grado I. El RVU se limita al urter, no llega al sistema pielo-calicial.
Grado II. El RVU llega al urter y al sistema pielocalicial, pero no los deforma.
Grado III. Similar al II, pero deforma el urter, produciendo curvas y tortuosidades anormales, con
incipiente deformidad de los frnices caliciales.
Grado IV. Similar al III pero con deformidad del sistema pielo-calicial, y mayor tortuosidad del urter.
Grado V. Similar al IV, pero con mayor dilatacin,
tortuosidad y deformacin tanto del urter como
del sistema Pielo Calicial.
Adems puede existir, independientemente del
grado de RVU, un reflujo intrarrenal, que consiste
en el paso de contraste desde los clices hacia el
parnquima renal (3), generalmente a tbulos colectores, pero tambin a intersticio, sistema venoso o
linftico.
Esta elevada prevalencia vara segn diversos factores:

Edad. Es ms frecuente en los primeros aos de
vida, sobre todo en el primero. En el recin nacido (RN) ocurre en el 1,26% segn (6).
Sexo. En el primer ao de vida es ms frecuente
en el sexo masculino.
Edad y sexo. Despus de los 2 aos es ms frecuente en el sexo femenino.
Dilatacin urinaria fetal. Presente en 18-25% de
RN con dilatacin fetal (7).
En los nios con infeccin urinaria existe RVU en
el 30-40% (7).
Se calcula que aproximadamente un 5-10 % de los
nios presentan ITU (8).
Patogenia
La importancia del RVU es la posibilidad de producir dao renal en determinadas circunstancias que
sern analizadas al hablar de la nefropata de reflujo
(NR).
285
Urologa
Figura 1. Clasificacin internacional de grados de

reflujo vsico-ureteral.
CLASIFICACIN
ETIOLGICA
El RVU puede ser (Tabla 1):
1. Primario, cuando no es producido por otra
patologa urolgica conocida. La explicacin del
origen del RVU 1. puede ser (7):
1.1. Anomala anatmica de la unin urtero-vesical, que se traduce en un trayecto
ureteral intra-mural excesivamente corto
como para impedir el reflujo.
Recuerdo histrico
En 1883 Simblinow describi el RVU en animales
de experimentacin, y en 1893 Pozzi lo observ en el
ser humano en el momento de realizar una nefrectoma. En 1897, Young observ que el RVU resulta de
un trayecto ureteral intramural anormalmente corto (9).
Hutch en 1952 y Hodson en 1959 establecen la
relacin existente entre el RVU, las infecciones del
tracto urinario (ITU), la cicatrizacin pielonefrtica, y la
NR (3).
El tratamiento quirrgico del RVU pretende disminuir su efecto patognico impidiendo la aparicin
de la NR. Inicialmente se describieron las tcnicas de
reimplantacin ureteral con ciruga abierta. Las ms
utilizadas han sido:
Intravesicales como las de Leadbetter-Politano y
Cohen (10), y extravesical como la de Grgoir (11).
En Espaa, Gilvernet describe una tcnica intravesical, que une los meatos en la lnea media.
El Tratamiento endoscpico (TE) es ms reciente.
Matousceck, en 1981, es el primero que lo utiliza (12). En
1984, Puri y ODonnell lo usan en nios por primera
vez, en landa, utilizando pasta de tefln, con excelentes resultados (13). En Espaa, Aransay y colaboradores
emplean esta tcnica por primera vez en 1987, en
pacientes peditricos, en el Hospital 12 de Octubre
de Madrid (14).
286
1.2. Disfuncin vsico-esfinteriana subclnica, seguramente por una inmadurez en la

coordinacin vsico esfinteriana, que impide
el alargamiento fisiolgico del tnel ureteral
submucoso, proporcional a la distensin
vesical.
El RVU 1,, en algunos casos tiene una predisposicin familiar, con una base gentica (17).
1.3. Idioptico. Causa desconocida.
2. Secundario a otra patologa urolgica conocida,
que puede ser orgnica, funcional, o inflamatoria.
2.1. Causa orgnica congnita
2.1.1. Ectopia del meato ureteral fuera de su
situacin en el trgono que es la parte
fundamental del mecanismo antirreflujo. La ectopia puede ser:
Lateral-proximal, en una zona
supra-trigonal externa. Es el ejemplo del RVU al urter inferior de
una duplicidad, cuyo meato queda
desplazado hacia arriba y hacia
afuera del trgono
Medial-distal, hacia la lnea media
alejndose del trgono, hacia cuello
vesical y uretra.
2.1.2. Divertculo vesical yuxtaureteral. En la
unin de las fibras musculares del urter con las del detrusor, puede haber
defectos congnitos que permiten la
herniacin de la mucosa vesical, origi-
Tabla 1. Clasificacin etiolgica del reflujo vsicoureteral.

1. PRIMARIO
Anomala anatomica
Disfuncion subclnica
Idioptico
2. SECUNDARIO
1. CAUSA ORGNICA CONGNITA
Ectopia ureteral
Divertculo paraureteral
Ureterocele
Malformaciones vesicales: extrofiaepispadias
Obstruccin uretral: vlvulas y
divertculos uretrales
2. CAUSA ORGNICA ADQUIRIDA
Ciruga previa urtero-vesical
3. CAUSA FUNCIONAL
Vejiga neuroptica congnita o adquirida
Disfuncin vsico-esfinteriana, no
neuroptica, congnita o adquirida
4. CAUSA INFLAMATORIA
Cistitis, litiasis, cuerpo extrao
nando el divertculo yuxtaureteral,

que favorece el RVU por acortamiento del tnel submucoso intramural del
urter.
2.1.3. Ureterocele. El ureterocele puede producir RVU por dos causas.
Por obstruccin al vaciado vesical a
nivel del cuello de la vejiga.
Por desestructuracin de la normal
anatoma del trgono y de los meatos.
2.1.4. Malformaciones de vejiga y/o de cuello
vesical, como la extrofia vesical y el
epispadias proximal.
2.1.5. Obstruccin uretral, que produce una
dificultad al vaciado vesical, con
hiperpresion vesical y vejiga de lucha,
que favorecen el RVU. Las causas de
obstruccin uretral orgnica congnita ms frecuentes son las vlvulas
de uretra posterior ; tambin el

divertculo uretral y vlvulas de uretra anterior, aunque menos frecuentes, producen dificultad al flujo urinario, adems del ureterocele ya mencionado.
2.2. Causa orgnica adquirida. Por ciruga
previa de la unin urtero-vesical, trgono
cuello vesical, o de la uretral.
2.3. Causa funcional, por disfuncin vsicoesfinteriana (DVE), que puede ser:
2.3.1. Neuroptica, secundaria a mielodisplasia, agenesia de sacro, regresin del
polo caudal, etc.
2.3.2. No neuroptica, por vejiga hiperactiva,
o por disinergia vsico-esfinteriana
En ambos casos el RVU es 2. a un aumento de presin vesical, y/o a un mal vaciado
vesical con resistencia uretral elevada, y residuo postmiccional.
2.4. Causa inflamatoria, por cistitis, litiasis, o
cuerpo extrao (18).
CUADRO CLNICO:
NEFROPATA DE REFLUJO (NR)
En el RVU 1., el centro del problema no es el
RVU en s mismo, sino el dao renal, la nefropata de
reflujo (NR), que puede producir. La NR puede ser
evolutiva, ocasionando cicatrices en el parnquima
renal que llevan a la atrofia focal o global.
La NR, segn su extensin e intensidad, origina
una disminucin de la funcin renal, lo que es especialmente importante en casos de nefropata bilateral
o de rin nico, porque puede desembocar en insuficiencia renal crnica (IRC). La NR, adems, puede
producir proteinuria y/o hipertensin a largo plazo.
Por todo ello los nios con NR deben ser controlados por lo menos hasta la vida adulta.
Se calcula que el 10-15% de la IRC de origen
peditrico es por NR (19).
287
Urologa
Factores influyentes en la NR
No todos los nios con RVU evolucionan a nefropata. Depende de:
1. La edad. A menor edad mayor facilidad para producirse nefropata, debido a que las papilas renales
inmaduras convexas favorecen el paso retrgrado
de orina a los tbulos colectores y al parnquima
renal. Las papilas se hacen cncavas con la edad, y
despus de los 5 aos de edad, es menos probable la formacin de cicatrices renales (20,21).
El RVU puede ser la causa de la dilatacin del TUS
de diagnstico prenatal. Suelen ser varones con
RVU III-V, y con frecuencia ya tienen dao renal al
nacer.
2. La infeccin del tracto urinario (ITU), en un
paciente con RVU, es un factor importante, pues
los grmenes colonizan el intersticio renal. Son
especialmente graves las ITU febriles en lactantes,
por lo que se recomienda el tratamiento antibacteriano endovenoso en estos casos. La patogenia
de la ITU no es homognea y depende de:
2.1. El tipo de germen, y la virulencia del mismo.
Los Escherichia coli con fimbrias P, Pseudomonas, Proteus y Klebsiella, son especialmente nocivos.
2.2. La inmunidad del paciente. Con menor inmunidad el germen causa ms dao.
2.3. El tratamiento instaurado. Cuando la sensibilidad del germen al antibitico utilizado es
alta, la patogenia es menor.
2.4. El inicio del tratamiento. Cuanto ms precoz es
el inicio de la antibioterapia, menos posibilidad de dao renal. No se debe esperar al
resultado del urocultivo para instaurar el antibitico idneo, sino que hay saber sospechar
una ITU, tomar un urocultivo y empezar a
tratarla con un antibitico de amplio espectro, hasta conocer el resultado del mismo.
Ogan (9) y Elder (5) resaltan que en la mayora de los
casos el RVU slo causa cicatrices renales en presencia de una infeccin.
288
3. El tipo de RVU. El RVU 2. a obstruccin o disfuncin vsico-esfinteriana es ms patgeno que

el RVU sin hiperpresin vesical ni obstruccin. El
RVU a presin elevada puede producir NR sin
ITU, por el efecto llamado martillo de agua.
4. El grado de RVU. Se ha descrito una incidencia
de nefropata en RVU grado I del 10%, en grado II
del 17%, y en grados III-V del 66% (22).
El TUS dilatado por el RVU tiene una menor
peristalsis y favorece la colonizacin y multiplicacin
microbiana, y dificulta su erradicacin. El urotelio del
TUS distendido tiene menos capacidad antimiocrobiana.
La aparicin de nuevas cicatrices renales es posible en riones con NR ya diagnosticada. Depende de
la ITU y del grado de RVU. Se han descrito nuevas
escaras en nios con ITU en el 10% de los RVU I-III, y
en ms del 25% de los grados IV-V (23).
EVOLUCIN Y DESAPARICIN
ESPONTNEA DEL RVU 1.
Existe evidencia de que el RVU 1. puede cesar
espontneamente con la edad, durante la infancia.
Tambin hay evidencia de que el RVU 1. puede producir una NR, focal o total, uni o bilateral, de carcter irreversible. Estas evidencias son de gran importancia, pues condicionan la eleccin del tratamiento
del RVU.
Lo ideal sera tratar solamente aquellos RVU 1.
que no van a desaparecer espontneamente, y que
van a causar NR. Pero esto no es fcil de establecer
con certeza en la mayora de los casos, no existiendo
acuerdo unnime al respecto, debido a los mltiples
factores influyentes.
Se han mencionado antes algunos de los factores
que condicionan la NR, y se analizan a continuacin
los que influyen en la desaparicin espontnea del
RVU 1.
Edad. Con menor edad es ms fcil que desaparezca el RVU.
Se calcula que cada 2 aos desaparece un 25-30%

de los RVU, pero slo en los primeros aos. Despus
de los 10 aos de edad la desaparicin es rara, y despus de los 15 es excepcional (22), y se cifra en un 25%
la cantidad de RVU que llegan a la adolescencia (7).
La tasa de desaparicin espontnea es significativamente superior durante el primer ao.
Grado. Con menor grado es ms fcil que desaparezca el RVU.
En un amplio estudio de ms de 1500 casos (24, 25,26)
la relacin entre grado y desaparicin es:
Grado I 82-92%, media 85%
Grado II 60-81%, media 72%
Grado III 46-80%, media 56%
Grado IV 9-25%, media 17%
Grado V inferior al 1%
En el primer ao de vida los grados III y IV son ms
frecuentes, pero desaparecen tambin con ms frecuencia que en aos posteriores: III 70%, IV 40% (27,28).
Tiempo. Con mayor tiempo de evolucin es
ms fcil que desaparezca el RVU, pero slo en los
primeros aos, como se ha mencionado antes.
Se calcula que cuando cesa el RVU, el tiempo
medio de desaparicin es 2 aos. En casos de diagnstico en los primeros meses de la vida ese tiempo
medio baja a 1,4 aos (22).
En RVU III-IV McLoire (29) relaciona grado y tiempo de desaparicin, y refiere un 20% de desaparicin
en 2 aos, y un 50% a los 5 aos.
Schwab calcula la tasa anual desaparicin espontnea del RVU grado I-III: en 13,5%, y de grado IV-V:
en el 5% (30).
Bilateralidad. En RVU grados III-IV unilaterales
es ms fcil que desaparezca, que en los bilaterales.
Se calcula que en estos grados la tasa de desaparicin en unilaterales es del 54%, mientras que en los
bilaterales es slo del 12%. Parece que la bilateralidad
no influye en la desaparicin de los RVU I-II (22,29).
DIAGNSTICO
Las indicaciones para iniciar el estudio de un
posible RVU pueden ser:
1. Dilatacin del TUS, despus de la primera
semana de vida cuando:
hay dilatacin de alguno de los urteres;
ecogrficamente el dimetro antero-posterior
de la pelvis renal, en corte transverso, es
mayor de 1,5 cm, aunque no se vea dilatacin
ureteral;
coexisten dilatacin y duplicidad pielo-ureteral.
2. Patologa urolgica acompaante. Como
por ejemplo, ureterocele, rin multiqustico,
ausencia renal, megavejiga, disfuncin vsicoesfinteriana (neuroptica o no neuroptica), persistencia total o parcial del uraco, epispadias,
etctera.
3. Patologa extraurolgica acompaante.
Como la malformacin ano rectal, seno urogenital
y cloaca, anomalas de la diferenciacin sexual,
espina bfida qustica, agenesia de sacro, regresin
del polo caudal, etctera.
4. Infeccin urinaria clnica con urocultivo (bien
recogido) positivo. A cualquier edad, y en ambos
sexos, se debe estudiar la posibilidad de RVU, al
primer urocultivo positivo, una vez que ste se
haya negativizado tras el tratamiento oportuno.
5. Control evolutivo o postoperatorio de un
RVU ya diagnosticado.
6. La existencia de un hermano o progenitor
con RVU aconseja realizar una ecografa urolgica, y si en ella se evidencian alteraciones urolgicas es recomendable completar el estudio con
una cistografa miccional.
Cistografa miccional
Es el estudio adecuado para diagnosticar el RVU.
Puede ser:
289
Urologa
Radiolgica es la que define mejor el grado de

RVU, y la anatoma.
Ecogrfica tiene la ventaja de que no irradia, y
permite asociar el estudio ecogrfico.
Isotpica. No irradia, permite ver RVU fugaces,
pero no define bien el grado, ni la anatoma.
Personalmente preferimos para el diagnstico inicial la radiolgica, y para controles la ecogrfica o la
isotpica.
El estudio debe incluir imgenes en vaco, del llenado, miccionales, y postmiccionales: cistouretrografa
miccional seriada (CUMS).
El llenado vesical debe hacerse por gravedad, con
un sistema de gotero situado a menos de 50 cm de
altura sobre la vejiga, la sonda debe ser sin baln, de
calibre peditrico adecuado a la edad del paciente.
Personalmente preferimos tener al paciente en
profilaxis antibitica para realizar el CUMS, pues hay
casos de ITU tras dicho estudio.
Tras la historia clnica urolgica, una vez diagnosticado el RVU, establecido el grado, y estudiada la anatoma del tracto urinario, generalmente es posible clasificar el RVU como 1. o 2. Hay que determinar adems si el RVU ha producido dao renal.
Estudio de nefropata
Morfologa renal. Se estudia con ecografa
urolgica analizando la dilatacin pielo-calicial, cicatrices renales, espesor y ecogenicidad del parnquima,
y tamao renal, en comparacin con el otro rin.
Normalmente este estudio es previo al CUMS.
De sangre, con hemograma, urea, creatinina, e

iones.
Tensin arterial peridicamente.
TRATAMIENTO
El tratamiento del RVU pretende evitar o disminuir el dao renal por la suma de dos factores esenciales: La ITU y el RVU. Esto se basa en que parece
que la asociacin ITU + RVU puede producir ms NR
que la ITU o el RVU por separado.
Elder (2) cita las actitudes que pueden tomarse con
estos pacientes:
1. Actitud expectante con tratamiento antibitico intermitente de las ITU que hubiera. No hay
datos de la resolucin espontnea del RVU con
tratamiento antibitico intermitente.
2. Entrenamiento de la vejiga para conseguir
que no haya residuo postmiccional. Biofeedback
en caso de disinergia vsico-esfinteriana.
3. Profilaxis antibitica continuada con un tercio de la dosis de tratamiento habitual. La quimioprofilaxis continuada con antibiticos se basa en
esperar a que el RVU se resuelva espontneamente, evitando la aparicin de ITU con la toma
de antibiticos mientras tanto.
4. Quimioprofilaxis continuada y entrenamiento de la vejiga.
Funcin renal, mediante estudio isotpico del

parnquima renal con cido dimercaptosuccnico
(DMSA), que informa de zonas de hipocaptacin y de
funcin renal relativa respecto al otro rin. Normalmente se realiza despus de la cistografa.
5. Quimioprofilaxis continuada, entrenamiento de la vejiga y frmacos anticolinrgicos.

En ocasiones el RVU se acompaa de problemas
funcionales vesicales y o esfinterianos como:
vejiga hiperactiva, disinergia vsico-esfinteriana,
o la combinacin de ambas. Su manifestacin
puede ser subclnica, y de difcil diagnstico si no
se sospecha.
Analtica. De orina, determinando la presencia de

proteinuria, microalbuminuria, urocultivo, sedimento,
densidad, y si procede capacidad de concentracin.
La desaparicin del RVU, con o sin tratamiento

intervencionista es menor en estos casos, por lo
que una parte importante del tratamiento es
290
solucionar el problema urodinmico con tratamiento anticolinrgico, y entrenamiento vesical

cuando la edad lo permite. Capozza (31) prefiere no
realizar el TE en estos pacientes porque la resolucin del RVU es menor cuando hay trastornos
funcionales.
6. Ciruga abierta antirreflujo (CA). Reimplante
ureteral, intravesical o extravesical. Con porcentajes de resolucin del RVU superiores al 90% unificando todos los grados de RVU. El resultado por
urteres vara segn el grado de RVU: I 99%; II
99,1%; III 98,3%; IV 98,5%; V 80,7% (2).
7. Tratamiento endoscpico (TE). Segn la
revisin de Elder, unificando todos los grados, la
resolucin del RVU tras la primera inyeccin es
del 77,1%. En grados menores la resolucin es
mayor, y en grados mayores es menor: superiores
al 90% en los de bajo grado (32), y 32% en los de
grado V (2,18,33).
Objetivos del tratamiento

El tratamiento del RVU es pura controversia, pues
depende desde que punto de vista se enfoque, o que
objetivo se pretenda conseguir:
1. La desaparicin del RVU. Es el argumento de
quienes proponen el tratamiento intervencionista,
y se basa en que si el RVU produce NR, lo mejor
es suprimir el RVU, para eliminar la posibilidad de
la misma.
El argumento que parece simplista se complica
cuando se introducen las variables de la desaparicin espontnea del RVU, y la evolucin de la NR.
2. Mejora de la NR y Prevencin de sus complicaciones. Hay trabajos acerca de la irreversibilidad de la NR una vez que se ha producido; sin
encontrar diferencia en la evolucin de la NR
entre el RVU tratado quirrgicamente, y el dejado
evolucionar sin tratamiento, slo con profilaxis
antibacteriana (34,35).
Segn esto la pauta a seguir sera la abstencin
teraputica y esperar la evolucin natural del
RVU, hacia su desaparicin.
Tambin resulta un argumento simplista, cuando

se introducen las variables de las pielonefritis agudas (PNA) recurrentes, y de la responsabilidad
profesional de no tratar un RVU de riesgo que ya
ha producido una NR. Otra cuestin es: el tratamiento del RVU de riesgo sin NR inicial, puede
prevenir el dao renal?
3. Prevencin de las ITU. Se ha reportado evidencia cientfica de que no hay diferencia en el
nmero de ITU entre nios tratados quirrgicamente, y los dejados evolucionar con profilaxis
antibacteriana (34,35). Sin embargo s existe diferencia en el nmero de PNA, que es menor con tratamiento intervencionista. Esto coincide con la
evidencia de la opinin de expertos de que
pacientes con RVU diagnosticado por ITU en los
primeros aos de vida, y dejados evolucionar con
profilaxis, han sufrido ITU febriles recurrentes, y
han tenido que ser intervenidos para eliminar el
RVU, con disminucin progresiva las ITU febriles.
Segn este objetivo, la pauta sera ver evolucin,
y si el paciente sufre ITU febriles de repeticin
realizar tratamiento intervencionista para eliminar
el RVU.
4. Mejorar la calidad de vida del paciente y
de su familia. En el RVU es importante individualizar cada caso en funcin de las caractersticas
del nio y de su familia, y de las caractersticas
mdicas y sociales de su entorno. Es un enfoque
integrador, que considera todos los factores que
condicionan en tratamiento del RVU.
1. Caractersticas del RVU, segn grado y
bilateralidad.
2. Caractersticas del nio, segn patologa
asociada, colaboracin en controles y adhesin-tolerancia a la profilaxis antibitica.
3. Caractersticas socio familiares. Facilidad
de control y adhesin a la profilaxis, cuando
est indicada.
4. Opinin de los padres tras informacin
completa de los riesgos y beneficios.
5. Caractersticas mdicas. La existencia de
unidades de Nefrologa y de Urologa
Peditricas trabajando en conjunto facilita
mucho el control y el tratamiento del RVU;
esto no ocurre siempre as. Las posibilidades y
291
Urologa
caractersticas de cada hospital para el tratamiento, y de la pediatra extrahospitalaria para

el control, pueden condicionar la actitud teraputica.
Evidencia cientfica
Tras una detallada lectura crtica de la literatura
siguiendo las directrices del Critical Apraisal Skills
Programme de Espaa (CASP), y valorando los niveles de evidencia (NE) siguiendo la sistemtica Scottish
Intercollegiate Guideline (SIGN), se destacan los datos
ms significativos con mayor NE:
No hay diferencia en el nmero de ITU entre
nios tratados con ciruga y los manejados slo
con profilaxis durante un seguimiento de 10 aos
(34)
. Nivel de evidencia (NE) 1++.
En RVU grados II-III el TE con 1-3 inyecciones

tiene los mismos resultados que la CA, pero con
menos complicaciones y ms leves (33,38). NE 3
En RVU grados IV-V el TE con 1-3 inyecciones
tiene resultados inferiores que la CA, 65-85%
frente a 81-90%, pero con menos y ms leves
complicaciones (33,38). NE 3
De estos datos se desprende que:
El tratamiento inicial del RVU 1. no debe ser quirrgico, salvo en casos especiales.
Los RVU grados I-III inicialmente pueden manejarse sin profilaxis antibitica.
El cese del RVU depende del grado y de los aos
de evolucin.
Si hay diferencia en el nmero de pielonefritis agudas, que es significativamente menor en los tratados con ciruga, durante un seguimiento de 10
aos (35). NE 1+
Si est indicado un tratamiento intervencionista,

el TE, en general, es la primera opcin, reservando la CA para los fracasos del TE, o para casos
especiales.
No hay diferencia en la aparicin de nuevas lesiones renales o progresin de las preexistentes en

nios tratados con ciruga y los manejados con
profilaxis (34,35). NE 1 ++
Posibilidades e indicaciones
Si hay diferencia en la resolucin del RVU. A los 5

aos con ciruga abierta desapareci el RVU en
93-99%, mientras que con observacin y profilaxis
desapareci slo en 16-49% (35).A los 12 meses con
tratamiento endoscpico desapareci en 69%,
y con observacin ms profilaxis en 38% (36).
NE 1+
La desaparicin anual espontnea de RVU grados
I-III es 13,5%, y 5% en grados IV-V (30). NE 2+
No hay diferencia significativa en el nmero de
ITU recurrentes, ni en aparicin de lesiones renales, entre nios con RVU I-III, manejados con profilaxis o sin ella. (Garin). NE 1++
Parece que la pielonefritis aguda es ms frecuente, pero sin significacin estadstica, en los nios con
RVU I-III manejados con profilaxis que sin ella (37).
NE 1+
292
Actitud inicial
1. RVU 1 en el primer ao de vida
La actitud inicial debe ser la observacin evolutiva
(OE), dado que la desaparicin espontnea es elevada en este tramo de edad. En general son del sexo
masculino.
En casos especiales tanto del paciente como de
sus condiciones socio-familiares puede estar indicado
el tratamiento intervencionista inicial. Como ejemplos
se pueden considerar los casos de nios que:
Precisen una intervencin quirrgica por otra indicacin, durante la cual se puede compatibilizar su
ingreso hospitalario y la anestesia general para
hacer un tratamiento endoscpico.
Presenten una patologa que aconseje la correccin del RVU, para evitar el agravamiento de la
misma, como cardiopatas, estado de inmunodeficiencia, tratamiento citosttico, y otras situaciones
similares.
Tengan dificultad para control evolutivo, o dificultad para realizar una adecuada profilaxis antibitica, como habitantes de otros pases, con problemas inmigratorio-sanitarios.
Agravamiento de la NR preexistente con disminucin de tamao y o de funcin renal del rin

afecto.
Edad y aos de evolucin.
Tras una completa informacin de las posibilidades evolutivas y teraputicas, su familia prefiera
una actitud intervencionista.
Grado y bilateralidad.
Opinin de los padres.
2. RVU 1. diagnosticado despus de los primeros 1-2 aos de vida. En general son pacientes del sexo femenino, con RVU descubierto por
estudio tras ITU.
Si es la 1. ITU, la actitud inicial debe ser la
observacin evolutiva (OE), sobre todo en RVU
I-III, donde no es imprescindible la profilaxis antibitica. En RVU grados IV-V bilaterales la tasa de
desaparicin espontnea es baja, y la decisin
debe ser individualizada en funcin de los factores influyentes mencionados. En RVU grados IVV unilaterales, la desaparicin espontnea es
mayor que en casos bilaterales, y somos partidarios tambin de una OE pero con profilaxis
antibitica.
Si hay antecedentes de ITU de repeticin,
o de episodios febriles frecuentes sin foco conocido, es lcito pensar que van a seguir presentndose durante la OE, por lo que sta puede recomendarse pero con profilaxis antibitica en RVU
grados II-III. En grados IV-V es mejor individualizar
la decisin, como antes se mencion.
Somos partidarios de una completa informacin a
los padres de las diferentes opciones, posibilidades de
resolucin y duracin de la OE, y del tratamiento.
Tambin en casos especiales, como los comentados anteriormente, el tratamiento intervencionista
puede ser la mejor opcin.
Actitud tras observacin evolutiva

La continuacin o interrupcin de la OE depende
de varios factores, como son:
ITU o pielonefritis aguda de repeticin.
Aparicin de NR no existente al inicio de la OE.
Tolerancia del nio y su familia a la OE.

Adhesin a la profilaxis antibitica cuando se haya
indicado.
En general, la evolucin con complicaciones, los
grados IV-V, la bilateralidad, la mayor edad y tiempo de
evolucin, la falta de colaboracin y tolerancia de la
familia, y por supuesto su deseo de interrumpir la OE,
inducen a cambiar a un TE, basados en sus buenos
resultados y mnima invasividad.
La intervencin sobre el RVU no mejora la NR,
pero disminuye la morbilidad al reducir las PNA.
Adems, permite retirar la profilaxis al solucionar el
RVU, o incluso en algunos casos al mejorarlo a grados
I-III. Otro beneficio aadido tras la resolucin del RVU
con TE, es la terminacin de los controles cistogrficos, que son la mayor causa de incomodidad en los
controles de la OE.
Insistimos una vez ms en que la actitud ante el
RVU debe individualizarse lo ms posible en funcin
de las variables comentadas, y de las consideraciones
realizadas, buscando el objetivo de mejorar la calidad
de vida, presente y futura, del nio y de su familia.
OBSERVACIN EVOLUTIVA (OE)

A esta opcin se le ha denominado tratamiento
conservador, pero en realidad no es tratamiento, pues
se basa en la desaparicin espontnea del RVU, sin
hacer ningn tratamiento para que se resuelva antes,
ni para mejorar la NR. En los RVU de riesgo, grados
IV-V, se acompaa de profilaxis antibitica (PA), pero
realmente esto no es un tratamiento, si no un intento
de prevencin de ITU y PNA.
293
Urologa
Profilaxis antibitica (PA)

Segn recientes estudios multicntricos ya
comentados (37), parece que la (PA) no influye en el
nmero de ITU de nios con RVU grados I-III.
La PA puede tener complicaciones (2):
Intolerancia digestiva: nuseas y vmitos; dolor
abdominal; mal sabor de boca.
Aumento de la resistencia bacteriana a los antibiticos.
Alteracin del equilibrio de la flora bacteriana
intestinal.
Por todo ello actualmente hay una tendencia
hacia limitar el uso de la PA a:
RVU de riesgo, grados IV-V.
ITU recurrente.
La PA debe hacerse con antibiticos de buena eliminacin por tracto urinario, como por ejemplo la
furantona. sta tiene el inconveniente de su intolerancia digestiva ocasional. Otros antibiticos usados
son las cefalosporinas; de ellas el cefadroxilo no es
muy usado para otras indicaciones y tiene buen efecto como PA. El antibitico se debe ir rotando peridicamente; las preferencias son variables desde cambiar cada 15 das, a cada 3 meses. La dosis recomendada para PA es 1/3 de la dosis teraputica.
Controles evolutivos
Personalmente somos partidarios de espaciar a

cada 2 aos la cistografa de control en nios sin PA,
y buena evolucin sin complicaciones, ni ITU sintomticas. Sin embargo en nios con PA preferimos hacerla anual para poder retirar la PA cuanto antes, al desaparecer el RVU o al disminuir a grado I-III.
Ecografa. Es til para detectar aparicin o progresin de cicatrices, evaluacin evolutiva del crecimiento renal, dilatacin del TUS. Pero tambin estudia
la vejiga y su vaciamiento. Son de gran inters el grosor aumentado de la pared vesical, y el residuo postmiccional superior al 20% de la capacidad vesical, ya
que orientan hacia problemas de disfuncin que precisan tratamiento especfico. Su periodicidad puede
ser anual, dado su carcter no invasivo.
Estudio isotpico con cido dimercapto succnico (DMSA). Est indicado cuando aparecen signos
ecogrficos de NR. El DMSA informa del valor relativo de la funcin renal diferencial.Tiene valor evolutivo
y pronstico. En caso de NR puede realizarse cada 2
3 aos.
En caso de NR recomendamos el control por
una unidad de Nefrologa Peditrica siempre que sea
posible.
TRATAMIENTO
ENDOSCPICO (TE)
Tratamiento de eleccin
Urocultivos. Actualmente no se recomienda

realizar urocultivos seriados de rutina, pues la tendencia es a no tratar la bacteriuria asintomtica, ya que se
ha demostrado que no disminuye el nmero de ITU
sintomticas. Se debe realizar urocultivo ante la sospecha de ITU (fiebre sin foco conocido, sntomas miccionales, como disuria, polaquiuria, estranguria) y tratar cada ITU.
Cistografa. Se recomienda la cistografa ecogrfica con potenciador ultrasonogrfico, o la cistografa
isotpica. La periodicidad de la cistografa es, una vez
294
ms, motivo de controversia. La tendencia es reducir

en lo posible el control cistogrfico.
Desde que en 1984, los doctores ODonnell y

Puri (13) la emplearon por primera vez (con pasta de
tefln) en pacientes peditricos con RVU; esta tcnica
ha ido aumentando sus indicaciones, siendo en el
momento actual, segn algunos autores, el tratamiento quirrgico de primera eleccin (31), debido a los
siguientes factores:
Ciruga de mnima invasin y corta duracin.
Ciruga en rgimen ambulatorio.
Excelente postoperatorio con vida normal en 24

horas.
Escaso nmero de complicaciones.
El porcentaje de curacin a la primera inyeccin
es bastante alto, aunque menor que con la ciruga
abierta.
Es fcilmente repetible, con lo que su resultado se
asemeja a la ciruga abierta.
Sustancias utilizadas
y mecanismo de accin
En trminos generales se pueden clasificar las sustancias empleadas en:
Permanentes, como el politetrafluoretileno, y el
polidimetilsiloxano. Se ha investigado el uso de
sustancias autlogas como el cultivo de condrocitos, pero con resultados insuficientemente satisfactorios.
Reabsorbibles a ms o menos largo plazo, como el
colgeno bovino, el dextranmero de cido hialurnico, y la hidroxiapatita. El colgeno ha demostrado peores resultados a largo plazo, y prcticamente no se usa en esta indicacin. Los efectos
antirreflujo, a largo plazo, de estas sustancias son

duraderos.
Nuestra eleccin personal en los ltimos aos es
el dextranmero de cido hialurnico por ser reabsorbible, y tener resultados buenos y duraderos.
Actualmente se prefieren materiales biodegradables y biocompatibles, que son inertes al organismo y
no inducen fenmenos carcinogenticos, ni reacciones
inmunolgicas.
Tcnica
El abordaje es por va endoscpica, localizando
ambos meatos ureterales. Se realiza inyeccin submucosa de la sustancia elegida, a las 6 horas del meato,
hasta tener un habn de suficiente tamao como para
que el meato quede en la posicin alta del mismo,
como un volcn y su crter.Tabla 2.
Las teoras ms aceptadas acerca de su efecto
antirreflujo son (39):
Fijacin del meato ureteral a la musculatura del
trgono vesical (40).
Mejora de la unin urtero-vesical por el habn
formado bajo el meato ureteral.
Tabla 2. Tratamiento endoscpico del reflujo vsico-ureteral.

Material
Cistoscopio con canal de trabajo mnimo de 5 fr.
Aguja de puncin endoscpica de 5 fr. (metlica o flexible).
Sustancia a inyectar (reabsorbible o permanente).
Tcnica
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cistoscopia manteniendo vejiga a media replecin, sin distender.

Identificacin ambos meatos. No es imprescindible cateterizacin.
Prueba de hidrodistensin del meato refluyente.
Seleccin de punto(s) de inyeccin, en la parte inferior del meato.
En meatos muy amplios empezar con inyeccin intrameatal.
Puncin(es) submucosa(s) con aguja con bisel hacia arriba.
Inyeccin muy lenta formando un habn con meato en pex o volcn.
Si es necesario se puede hacer ms de una inyeccin.
Comprobacin de que ya no hay hidrodistensin meatal
Procurar no cateterizar urter ni vejiga, que se vaca por cistoscopio.
295
Urologa
Disminucin del calibre de la luz del meato por

efecto masa.
Aumento de la longitud del tnel submucoso.
Seguramente se trate de la conjuncin de todos
los mecanismos mencionados.
Resultados
Grado de RVU. En las revisiones de Elder (2,18,33)

la desaparicin a la 1. inyeccin segn grado de
RVU fue: I-II 78,5%, III 72%, IV 63% y V 51%.
Nmero de inyecciones. Segn las revisiones
mencionadas (2, 18,33) con 63 artculos y 8.101 urteres refluyentes, la tasa de resolucin tras la primera inyeccin es del 77,1 %, como media de todos
los grados de RVU; tras la 2. inyeccin se solucionaron el 68% ms; y tras la 3. otro 34%, con lo que
el porcentaje de resolucin acumulada es el 85%.
La experiencia del cirujano es un factor
importante, pues los detalles de la inyeccin (profundidad, localizacin, volumen, nmero) influyen en el resultado. La curva de aprendizaje es significativa en esta tcnica (41).
Nuestros resultados en Mlaga de resolucin
endoscpica (RE) en el total de 365 urteres con
RVU 1., incluidos todos los grados y la curva de
aprendizaje, son del 81% con un mximo de 3 inyecciones.
Las causas del fallo del tratamiento endoscpico,
pueden ser:
Desplazamiento del habn.
Prdida de volumen del mismo.
Salida del material.
Disfuncin vesical y o esfinteriana. Debe investigarse esta posibilidad.
296
Complicaciones
Las complicaciones son escasas, y menores que
con la ciruga abierta (2):
Los resultados dependen de:
Desconocida.
Del total de RVU, unificando todos los grados, tratados endoscpicamente, se estima que slo el 5%
precisa ciruga abierta (19), dato que coincide con nuestra experiencia en Mlaga donde se pas a CA al
4,4% de los urteres.
Hematuria. Generalmente de escasa entidad y

autolimitada. La necesidad de tratamiento es
excepcional (42).
RVU en urter contralateral. Segn Kirsch en un
4,5 % (43).
Recurrencia del RVU tras su desaparicin. Se calcula en el 3-5% (19).
ITU, no es frecuente. Se recomienda una dosis de
PA intravenosa intraoperatoria y continuar con
ella hasta la realizacin de la cistografa de control.
Estenosis del meato ureteral. Se considera excepcional. Puri (19) refiere menos del 0,5% en una
amplia revisin multicntrica.
Opinin de los padres. El beneficio del TE del
RVU primario es de la suficiente magnitud como para
proponerlo a las familias como primera eleccin antes
de la CA, e incluso como alternativa a la PA continua
a largo plazo.
Capozza y colaboradores (44) publican un estudio
de preferencias paternas acerca de la actitud ante el
RVU de sus hijos, eligiendo el 80% el tratamiento
endoscpico, el 5% la profilaxis a largo plazo, el 2% la
ciruga abierta, mientras el 13% estaban indecisos.
TRATAMIENTO DEL RVU

PRIMARIO CON CIRUGA
ABIERTA
Ha sido hasta hace 10 aos la actitud intervencionista de eleccin, pero las Indicaciones han evolucionado con el tiempo.
Indicaciones
En el siglo pasado no haba un criterio universal
sino que el tratamiento del RVU era, es, y seguramente seguir siendo, motivo de controversia. Pero la
idea bsica es que las indicaciones han cambiado por
dos motivos coincidentes en el tiempo:
Preferencia de los padres, tras observacin o

TE.
Tcnicas
Principios bsicos comunes:
Crear un trayecto ureteral submucoso intravesical.
El tratamiento endoscpico (TE) y

La medicina basada en la evidencia cientfica
(MBE).
Para observar este cambio recurrimos a nuestra
experiencia en urologa peditrica de Mlaga.
Su longitud debe ser proporcional al dimetro del

urter distal (4 a 1).
Si se puede cumplir la proporcin 4 a 1, evitar el
modelaje ureteral.
Preservar la adventicia y la vascularizacin ureteral.
Antes del TE y la MBE, las indicaciones de la ciruga abierta del RVU eran:
Extirpar la unin ureterovesical primitiva si es

estentica (Megaurter obstructivo y refluyente).
1. Anatmicas
Grados IV y V a cualquier edad, sobre todo bilaterales.
Megaurter obstructivo y refluyente.
Duplicidad completa pieloureteral.
Extravesicalizacin ureteral.
Extravesical
2. Evolutivas
Evolucin con ITUs recurrentes y o NR severa,
a pesar de la PA.
RVU persistente despus de los 10 aos de
edad, tras varios aos de observacin con PA.
Difcil control y adhesin a la PA.
Lich-Grgoir (LG). Es una tcnica suprahiatal, que

realiza el neotnel proximal al meato ureteral primitivo sin abrir la vejiga. Consiste en localizar el urter distal yuxtavesical y crearle un tnel submucoso haciendo una incisin extramucosa del msculo detrusor, y
cerrando este por encima del urter, el cual queda
entre la mucosa vesical y el detrusor. Se est volvien-
Actualmente, conociendo los resultados del TE,

y los datos de la MBE, nuestras indicaciones de la ciruga abierta son:
Hay numerosas tcnicas que difieren en el abordaje ureteral, en el hiato de entrada del urter a la
vejiga, y en el tnel submucoso.Tabla 3.
Tabla 3. Ciruga abierta del reflujo vsico-ureteral.

Tcnicas
1. Anatmicas:
Megaurter obstructivo y refluyente. En este
caso el TE puede aumentar la obstruccin aunque corrija el RVU, por lo que no lo intentamos.
1. EXTRAVESICALES
SUPRAHIATAL
Lich Grgoir
2. Evolutivas:
Persistencia del RVU de grado III-V despus de
TE, 3 inyecciones.
Persistencia del RVU de grado III-V despus de
un TE, cuando se ha visto en la 1. cistoscopia un
meato ureteral muy anmalo, con sospecha de
no solucionarse con TE.
2. INTRAVESICALES
SUPRAHIATALES
Hutch 1, Politano Leadbetter, Paquin
INFRAHIATALES
Glen-Anderson, Cohen, Gilvernet
COMBINADA SUPRA-INFRAHIATAL
Kelalis
297
Urologa
do a utilizar en los ltimos aos por sus buenos resultados y por mejorar y acortar el postoperatorio. Se
puede, si es necesario, reducir el calibre ureteral, y
extirpar el urter distal si est estentico (10).
Ventajas: no abrir la vejiga, y mejorar la calidad del
postoperatorio, disminuyendo los espasmos vesicales.
Inconvenientes: No explora el interior de la vejiga,
ni modifica la posicin del meato ureteral. En los casos
bilaterales se ha sealado la posibilidad de aparicin
de una disfuncin vsico-esfinteriana, por alteracin
bilateral de los plexos paravesicales.
Con una adecuada seleccin de pacientes es una
excelente tcnica. Puede estar especialmente indicada
en ese 4-6% de casos en que sea necesaria ciruga
abierta por persistencia del RVU tras TE, pues ya se
conoce endoscpicamente el interior de la vejiga.
Intravesicales
Son la mayora y hay dos grandes grupos:
1. Supra-hiatales. El tnel se hace proximal al
meato ureteral primitivo. Incluye las tcnicas de:
1.1. Hutch-1. No se desinserta el urter de su
meato primitivo. Similar a la LG pero por va
intravesical. Ventaja: la sencillez. Inconvenientes: no libera el urter extravesical de adherencias ni tortuosidades, ni permite reducir
su calibre; no puede modificar meatos lateralizados, ni extirpar el urter distal si est estentico. Buen resultado con indicaciones precisas: meato ortotpico sin megaurter (11).
1.2. Politano-Leadbetter (PL). Desinserta el
meato ureteral primitivo, y diseca intravesicalmente el urter. Se lleva al espacio extravesical y se reintroduce en la vejiga (sin
visin directa) por un nuevo hiato vesical
ms alto y lateral. Se realiza el neotnel submucoso desde el nuevo hiato hasta el
meato primitivo. Ha sido una de las tcnicas
mas utilizadas (11).
Ventaja: consigue un tnel de buena longitud,
permite modelaje y o exresis del urter distal.
Inconvenientes: por ser la tcnica original
totalmente intravesical puede haber riesgo
de angulacin ureteral a su entrada por el
298
nuevo hiato, o de pasar inadvertidamente el

urter por el peritoneo, intestino, o de lesionar un algn vaso como la arteria uterina. Por
eso algunos cirujanos prefieren hacer el tiempo extravesical bajo visin directa. Deja el
hiato en la parte mvil de la vejiga, por lo que
puede angularse con la vejiga distendida.
1.3. Paquin. Parecido a PL, pero el urter distal
se secciona y se deja abandonado en su
meato primitivo. Con visin directa el urter
seccionado extravesicalmente se reintroduce
en vejiga por un neohiato vesical ms alto. El
neotnel se hace desde el neohiato hasta la
proximidad del meato original. El urter se
anastomosa a la mucosa vesical en puo de
camisa (11). Es una tcnica muy utilizada en el
trasplante por su sencillez y buenos resultados.Ventaja: evita los posibles riesgos del PL.
2. Infrahiatales. Son tcnicas de avance ureteral,
que mantienen el mismo hiato vesical, y hacen el
neotnel submucoso avanzando distalmente respecto al meato original.
Se incluye las tcnicas de:
2.1. Glenn-Anderson (GA). El tnel se realiza
desde el meato primitivo hacia el cuello
vesical (11).
Ventaja: sencillez; evita el tiempo extravesical.
Inconvenientes: utiliza el trgono para hacer el
tnel, y puede favorecer la aparicin de RVU
contralateral; si el meato original est prximo al cuello vesical o si el urter es algo
ancho, no se tiene suficiente longitud para el
neo tnel.
2.2. Cohen. Similar al GA, pero cambia la direccin del tnel, llevndolo transversalmente al
otro lado de la lnea media, por encima del
meato contralateral, por encima del trgono.
En casos bilaterales el de un lado cruza el trgono y el neomeato se suele situar en el
meato contralateral original (10).
Ventajas: las mismas que el GA pero adems logra un tnel mucho ms largo y no
utiliza trgono; permite el modelaje y la exresis del urter distal, si fuera necesario;
obvia los inconvenientes de las tcnicas
suprahiatales. Por todo ello es una de las
tcnicas ms utilizadas.
Inconveniente: en el futuro si fuera necesario

acceder endoscopicamente al urter reimplantado puede ser difcil de cateterizar; para
ello se ha comercializado un deflector endoscpico de Cohen que facilita la incurvacin
del catter y su introduccin por el meato
ureteral.
2.3. Gilvernet. No diseca los urteres ni intra ni
extravesicalmente. Avanza ambos meatos
medialmente, unindolos en la lnea media
de la pared vesical.
Ventaja: la sencilla realizacin, especialmente
en casos bilaterales; evita la diseccin ureteral.
Inconveniente: no permite el modelaje y la
exresis del urter distal, si fuera necesario.
3. Combinada supra e infrahiatal. Utiliza un
nuevo hiato vesical y tambin un nuevo meato
ureteral.
Kelalis. El urter se diseca por va intravesical
desinsertando el meato. Desde el interior de la
vejiga, pero con visin directa, retrayendo la pared
vesical desde el hiato original se escoge un lugar,
libre de elementos obstructivos, mas alto y lateral
para el nuevo hiato. Se traspone el urter a su
nueva entrada en vejiga, y se hace el neotnel
dejando el neomeato en la parte ms distal (o
antero-medial) del defecto de la mucosa vesical
donde se desinsert el urter (11).
Ventaja: El neohiato se sita en la parte fija de la
vejiga en posicin pstero-medial para evitar
angulaciones con vejiga llena. La trasposicin del
urter al nuevo hiato es con visin directa. El neotnel puede ser ms largo, pues termina ms distal al meato original.
Resultados generales, sin diferenciacin de

tcnicas.
Elder refiere porcentajes de resolucin quirrgica
(RQ) del RVU de un 95,1% de los pacientes y un
95,9% de los urteres (U) con reimplante intravesical
o extravesical. El resultado vara segn el grado de
RVU: I: 99%; II: 99,1%; III: 98,3%; IV: 98,5%;V: 80,7% (2, 18,33).
El Comit Internacional para el Estudio del RVU
(IRSC) para RVU III-IV refiere en la rama americana
un 91% de RQ, y en la europea un 81%.
La Asociacin Americana de Urologa, para el
RVU grado V refiere un 81% de RQ.
Resultados de algunas tcnicas:
Tcnica de Kelalis. Kelalis, en una serie de 327 U,
refiere un 95,8% de RQ, sin diferenciar grados (11).
Tcnica de Lich-Grgoir. Garca Mrida y colaboradores, en una serie de 158 U, refieren un 95,6%
de RQ, con poca diferencia por grados: II 96%, III 93%,
IV 97%,V 100% (45).
Tcnica de Cohen. Nuestra experiencia en
Mlaga, en una serie de 168 U, tiene un 97% de RQ,
siendo por grados: II 97%, III 100%, IV 94%, V 86%.
Tabla 4.
Complicaciones. En general son escasas:
Obstruccin ureteral. Ocurre en un 2-9% de los
casos, independientemente de la tcnica quirrgica utilizada (33). En algunas ocasiones ocurre una
Tabla 4. Reflujo vsico-ureteral 1. resultados reimplantes grados II-V. Mlaga, 1981-2003.

Grados
Urteres
xito
%
N
II
III
IV
V
Total
36
73
52
7
168
35 97
73 100
49 94
86
6
163 97
RVU PO
N
%
1
0
3
1
5
3
0
6
14
3
Observ.
N
%
1
0
3
1
5
3
0
6
14
3
Ciruga
N
%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
299
Urologa
estenosis temprana, temporal y transitoria, del

neomeato que se puede deber a edema postoperatorio, y que responde bien al tratamiento con
corticoides. Debe pensarse esta posibilidad antes
de indicar una reintervencin.
RVU contralateral. En un 9,1 %, generalmente se
resuelven de manera espontnea sin ciruga (33).
Persistencia del RVU. En general, sin diferencia de
grado ni tcnica, se estima en el 3-4% (11, 33).
Generalmente se resuelven de manera espontnea sin ciruga, pero puede ser necesaria, en casos
de retraccin del urter, o tnel excesivamente
corto para el dimetro del urter. Se puede intentar el TE a la vez que se valoran endoscpicamente el meato y el tnel.
Anuria por espasmo vesical. Es excepcional, pero
debe conocerse. En los primeros das de postoperatorio se puede producir, sobre todo en lactantes,
una contraccin masiva del detrusor, tan intensa
que obstruya los urteres por atrapamiento de su
trayecto intravesical. Personalmente hemos vivido
3 casos, que se solucionaron en pocos minutos con
atropina, bajo estricto control cardiolgico.
Control postoperatorio
Se deben controlar las posibles complicaciones
postquirrgicas y la NR.
300
La ecografa informa de la posible obstruccin

ureteral. Personalmente la indicamos al mes de la ciruga. Debe ser comparativa con las previas para valorar
el posible aumento de la dilatacin urtero-pielo-calicial. Si esto ocurre, es muy til realizar en el mismo
momento un eco doppler de la unin urtero-vesical,
para estudiar la posibilidad de estenosis u obstruccin,
estudiando el jet ureteral.
La cistografa: su indicacin es objeto de controversia en la actualidad ya que, como hemos citado,
la probabilidad de persistencia de RVU es baja, y
podra evitarse esta exploracin invasiva, y desagradable. La tendencia actual es no hacerla si no hay ITU
tras la ciruga. Personalmente pensamos que en el
grado V se ha descrito una menor RQ (81%) que en
los otros grados (95-99%), y por tanto la indicamos en
el grado V. Tambin la indicamos si no hay facilidad
para un control clnico adecuado. Se aconseja realizarla a los 3-6 meses de postoperatorio.
Control clnico, recordando a los padres los
sntomas de sospecha de ITU, y recomendando realizar analtica de orina ante un cuadro de fiebre si foco
conocido, o sntomas miccionales o de vas bajas.
Control de la NR. Si no existe NR el control clnico, analtico y ecogrfico sern suficientes. Si existe
NR, es recomendable el control especializado por
Nefrologa Peditrica.
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captulo 18
Malformaciones
de la vejiga y del uraco
Manuel Bosquet Sanz

Francisco Estornell Moragues
Fernando Garca Ibarra
Hospital Infantil La Fe.Valencia
Palabras clave: Malformaciones vesicales. Anomalas vesicales.
ndice captulo 18
Malformaciones
Recuento embriolgico .........................................................................................................................................
Anomalas de nmero ............................................................................................................................................
Complejo extrofia-epispadias..........................................................................................................................
Persistencia de la cloaca.......................................................................................................................................
Fstula vesicovaginal congnita ......................................................................................................................
Divertculo vesical congnito...........................................................................................................................
Anomalas del uraco ................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
307
307
310
319
319
319
320
323
18. Malformaciones de la vejiga y del uraco
captulo 18
Malformaciones
RECUERDO EMBRIOLGICO
La alantoides, una evaginacin ventral del intestino
posterior, aparece sobre el decimotercer da de la
fecundacin. Este intestino es conocido con el nombre
de cloaca y su placa de cierre o proctodeo ser la
membrana cloacal.A partir de la cuarta semana, se forman unos pliegues que dividen a la cloaca en dos partes: una dorsal o rectal y otra ventral o urogenital. El
tabique de separacin est formado por los referidos
repliegues y por una masa cuneiforme de mesnquima
acompaante, plenamente configurado sobre la sptima semana. En ese momento la membrana se romper quedando formados los orificios anal y urogenital.
En este periodo, la cloaca ventral se elonga
pudiendo distinguir tres segmentos: el ms distal que
ser el seno urogenital; una porcin tubular intermedia la uretra primitiva, que constituir la uretra prosttica y membranosa en el varn, y la uretra y el vestbulo en la mujer; y una dilatacin superior, la vejiga,
que inicialmente se contina con la alantoides.
Sobre la octava semana de gestacin la alantoides
se oblitera y la cpula vesical queda unida al ombligo
mediante un cordn fibroso denominado uraco.
Durante la divisin de la cloaca, las porciones caudales de los conductos mesonfricos se incorporan
gradualmente en la pared de la vejiga. Los urteres,
que en un principio eran evaginaciones de los conductos mesonfricos, entran a la vejiga por separado.
La traccin ejercida por los riones en su ascenso
provoca que los orificios de los urteres se desplacen
en sentido craneal y lateral. El componente mesodrmico englobado entre los meatos ureterales y el orificio de salida de los conductos de Wolff, que tambin
han emigrado en direccin caudal y medial, constituir el trgono vesical. Posteriormente, el revestimiento
mesodrmico del trgono es reemplazado por epitelio endodrmico, quedando toda la vejiga tapizada por
epitelio de origen endodrmico.
De esta manera, la vejiga, el cuello vesical y la uretra proceden del endodermo en su capa mucosa y del
mesodermo en su componente muscular; mientras
que el trgono, urteres, meatos ureterales y conducto eyaculador derivan del mesodermo1.
ANOMALAS DE NMERO
Agenesia de vejiga
Se trata de una de las malformaciones ms raras
del tracto urinario. Normalmente se describe en fetos
inviables con graves anomalas, aunque puede ser
compatible con la vida, habindose publicado 13 casos
en la literatura consultada, doce de ellos de sexo
femenino.
El defecto embriolgico no est definido. Se postula que el tabique urorrectal no cumplira su funcin
de dividir la cloaca en las dos vertientes anterior y posterior2, que la malformacin ocurrira ante la falta de
desarrollo de la porcin craneal de la cloaca ventral3, o
que la atrofia del segmento vesical de la cloaca ventral
no se distendera por la ausencia de orina al no incorporarse los conductos mesonfricos y los urteres4.
En la agenesia vesical la uretra no se forma o est
atrsica y los urteres terminan en el tero, vagina o
vestbulo en la mujer, y en el recto en el varn. Los
riones suelen ser hidronefrticos, pielonefrticos o
displsicos, debido a la obstruccin intratero de los
urteres, a su deficiente desarrollo o como consecuencia de las infecciones urinarias.
307
Urologa
Se asocia a anomalas en los genitales internos y

externos como la ausencia o hipoplasia de labios
mayores o menores, pliegues cutneos hiperplsicos
en el rea del cltoris, duplicidad vaginal y tero
bicorne.
al relatar las anomalas relacionadas con la agenesia o

las displasias qusticas renales bilaterales, que cursan
con ausencia de excrecin urinaria. En estos casos se
trata de un tubo estrecho que no desarrolla su musculatura por falta de estmulo.
La ausencia de vejiga se descubre al estudiar

radiolgicamente nias con genitales anormales o
ambiguos, insuficiencia renal, infecciones urinarias,
incontinencia urinaria o en el screening de sndromes
malformativos. En su estudio diagnstico radiolgico
incluimos: ecografa, urografa intravenosa (UIV) y
genitograma mediante cateterizacin del nico orificio
genital existente. En ocasiones es necesaria la realizacin de una tomografa computada (TC) o exploracin endoscpica bajo anestesia general.
En la clnica se presenta en los infrecuentes casos

de nias en las que la vejiga ha perdido su capacidad
de reservorio, como en la ectopia ureteral extravesical bilateral y en el epispadias proximal.
El tratamiento consiste en la derivacin cutnea

de los urteres para asegurar el drenaje de la orina,
corregir los trastornos metablicos secundarios a la
insuficiencia renal y el tratamiento de las infecciones
urinarias. Como posibilidad de reconstruccin del
tracto urinario inferior podramos plantear una derivacin continente.
Hipoplasia de vejiga
Corresponde a una vejiga de poca capacidad y
paredes finas. El grado mximo fue descrito por Potter
La reimplantacin de los urteres o la reconstruccin del cuello vesical para crear un sistema de continencia pueden facilitar una capacidad adecuada y un
funcionamiento normal de la vejiga. Si no conseguimos
el objetivo propuesto, estar indicada una cistoplastia
de ampliacin.
Duplicidad vesical
Se trata de una serie de malformaciones que
varan desde la duplicidad completa verdadera a las
anomalas septales, donde uno o varios tabiques de
diferente direccin y longitud, dividen a la vejiga en
dos o ms compartimentos (Figura 1). Constituyen
un grupo de presentacin infrecuente, producidas
por una alteracin en el normal desarrollo del
septo urorrectal entre la quinta y sptima semana
de gestacin.
Figura 1. Variedades de duplicidad vesical. 1. Duplicidad vesical completa; 2. Duplicidad incompleta; 3.Tabique
sagital completo; 4.Tabique sagital incompleto; 5.Tabique frontal completo; 6.Tabique frontal incompleto;
7.Vejiga multilocular; 8.Vejiga en reloj de arena.
308
Duplicidad vesical completa
Duplicidad vesical incompleta
Consiste en la presencia de dos vejigas independientes, situadas una junto a otra, separadas por un
pliegue peritoneal de profundidad variable. Las paredes de cada vejiga estn constituidas por las capas
mucosa y muscular correspondientes. Cada vejiga
recibe a un urter que drena el rin ipsilateral y se
vaca a travs de su propio cuello y uretra; que puede
estar total o parcialmente duplicada.
Se trata de dos vejigas separadas por un pliegue

peritoneal que llega hasta el trgono, que es nico.
Cada vejiga recibe el urter del rin ipsilateral y vacan por un cuello vesical y uretra nicos. No se acompaa de duplicidades en intestino, raquis o genitales
externos y carece de trascendencia si no se asocian
malformaciones renoureterales.
Tabique sagital completo

Se asocia con duplicidad del tracto intestinal, de
los genitales externos, y menos comnmente a duplicidad de las vrtebras lumbares, sacras o coccgeas.
Los genitales externos del varn muestran un slo
pene con uno o dos orificios uretrales o un pene parcial o completamente duplicado siendo el escroto a
menudo bfido. Se asocian en ocasiones con anomalas en el aparato urinario superior, genitales internos
femeninos y regin anorrectal.
El diagnstico en muchos de los casos publicados ha sido realizado durante la autopsia de nios
fallecidos por insuficiencia renal, o por las graves
anomalas asociadas. En un recin nacido la observacin de una duplicidad del orificio anal o de los
genitales externos nos indicar la posible existencia
de duplicidad vesical. La visualizacin de doble chorro miccional, palpacin de una masa abdominal,
incontinencia o infeccin urinaria son los sntomas
que pueden presentar los pacientes afectos. La ecografa prenatal debe aportar suficientes datos para la
sospecha de la malformacin; aunque no conocemos ningn caso publicado con diagnstico prenatal. Entre las pruebas complementarias a realizar
ante su sospecha estn la ecografa, la cistografa
miccional seriada (CUMS) con cateterizacin del
meato o meatos uretrales, UIV, gammagrafa renal,
estudio del aparato digestivo y vaginograma en
nias. A pesar de la prctica de las exploraciones
comentadas, puede ser necesaria una endoscopia
del tracto urinario inferior y vagina si el diagnstico
no est claro.
El tratamiento debe adoptarse dependiendo del
sexo, anomalas y funcin de los riones y de las malformaciones asociadas. El objetivo ser obtener una
va urinaria sin obstruccin, restaurando el tracto urinario y los genitales para conseguir que anatmica y
fisiolgicamente sean normales.
Consiste en un tabique de direccin sagital, compuesto de dos capas de mucosa o de tejido muscular
recubierto por mucosa, que divide a la vejiga en dos
partes de igual o desigual tamao. En cada una de las
cmaras desemboca un urter. El tabique cierra completamente una de las vejigas, aunque si el tabique es
de localizacin medial y contina hasta la uretra deja
ambas cmaras abiertas al cuello vesical nico.
Pocos casos han sido publicados y su etiologa
corresponde al desarrollo de un tabique urorrectal
supernumerario. No es frecuente la asociacin de
otras anomalas. Los riones pueden ser normales en
los tabiques mediales, eventualidad infrecuente, o presentar ureterohidronefrosis cuando existe una cmara vesical cerrada (tabique paramedial).
Su diagnstico en recin nacidos se efectuar tras
las exploraciones radiolgicas: ecografa, CUMS y UIV,
en un nio que presenta una masa abdominal localizada en hipogastrio o en fosa renal.
El tratamiento incluye actuar a nivel renal y vesical.
Una nefrectoma est indicada en los casos de obstruccin sin posibilidades de recuperacin funcional.
En la vejiga se plantean dos alternativas: la reseccin
del septo, que presenta el inconveniente de la deficiente funcin de la vejiga cerrada; o la extirpacin
del septo y de la cmara vesical distendida.
Tabique sagital incompleto

A diferencia de la anterior, la longitud del septo es
ms corta, asienta en la lnea media y permite la
comunicacin entre las dos partes de la vejiga. El cuello vesical y la uretra son nicos, siendo el punto de
comunicacin de tamao variable e inversamente
proporcional al espesor de la pared. Los pacientes son
asintomticos y la deteccin de la anomala suele ser
un hallazgo radiolgico que no precisa tratamiento,
309
Urologa
excepto si detectamos obstruccin ureteral o disfuncin vesical, circunstancia donde estara indicada una
reseccin del tabique.
Tabique frontal completo

Consiste en un tabique axial de direccin oblicua
que divide a la vejiga en dos porciones: superior e
inferior. El tabique acaba en el cuello vesical, siendo
una de las cmaras cerrada. Cada urter desemboca
en uno de los reservorios vesicales, por lo que el
rin que drena al espacio cerrado estar hidronefrtico o anulado. La porcin vesical cerrada y dilatada
comprimir la otra hemivejiga y el cuello vesical produciendo alteraciones en su dinmica. Su origen
embriolgico corresponde a la formacin de un tabique urorrectal aberrante.
Son pacientes que se presentan con sntomas de
insuficiencia renal, infeccin urinaria, trastornos miccionales y masa abdominal localizada en hipogastrio
que no desaparece con el cateterismo vesical, siendo
el diagnstico y tratamiento similares al del tabique
sagital completo.
Tabique frontal incompleto

En esta variedad el septo tiene su borde inferior
libre, de tal modo que ambas porciones vesicales
estn comunicadas. Cada urter drena en uno de los
compartimentos, as que si la comunicacin entre
ambos es suficiente no hay repercusin renal y la miccin se efecta sin problemas; en caso contrario las
repercusiones renales y vesicales sern idnticas a las
comentadas en el apartado anterior.
Vejiga multilocular
Constituye la forma ms rara de las anomalas
vesicales. Tambin se denomina vejiga multiseptada y
representa el grado mximo de desorganizacin del
tabique urorrectal. Aunque externamente la vejiga
tiene una apariencia normal, su interior est dividido
por numerosos tabiques fibromusculares desorganizados que crean diferentes compartimentos de desigual tamao comunicados entre s. Slo uno drena a
uretra.
Los pocos casos descritos presentaban una duplicidad pieloureteral bilateral asociada, drenando cada
urter a un compartimiento distinto5. Suele asociarse
a anomalas en otros sistemas y en genitales externos.
310
El diagnstico se establece con la misma pauta

comentada para el resto de anomalas septales y su
tratamiento consistir en extirpar o drenar las unidades renales afectadas, actuando despus sobre la vejiga para crear una cavidad nica.
Vejiga en reloj de arena

Como su nombre indica, la vejiga presenta una
morfologa tpica, debido a un rea de constriccin
o anillo que divide en un plano horizontal a la vejiga, en dos partes iguales o desiguales. La explicacin
embriolgica radica en un ritmo de crecimiento
diferente de los componentes endodrmico y
mesodrmico de la vejiga. La pared vesical es normal en su constitucin, a excepcin del rea de
constriccin, donde se observa un aumento de tejido fibromuscular de mayor o menor amplitud. El
anillo de constriccin puede estar situado a cualquier nivel y la comunicacin entre las dos cmaras
es de calibre variable. En la mayora de los casos
publicados los urteres desembocan en la porcin
vesical inferior.
Suele ser asintomtica y en los casos que exista
disfuncin vesical el tratamiento es la reseccin
endoscpica del anillo.
COMPLEJO EXTROFIAEPISPADIAS
6, 7
Comprende una serie de anomalas que en orden

de menor a mayor gravedad incluyen el epispadias, la
extrofia vesical y la extrofia de cloaca. Forman un
grupo de malformaciones complejas, debidas a la falta
de refuerzo de la membrana cloacal por el mesodermo, cuyas alteraciones involucran a los huesos pelvianos, la pared abdominal, los genitales externos, el perin y el intestino.
Extrofia vesical
La extrofia vesical completa es una anomala grave
que comprende: falta de cierre de las snfisis de los
huesos pubianos, defecto de la pared abdominal, deficiencia de la superficie ventral del tracto genitourinario y en ocasiones anomalas de la porcin inferior del
intestino.
Desde el punto de vista embriolgico no existe

consenso sobre el mecanismo que provoca la extrofia vesical. Segn Muecke2, el defecto bsico depende
del desarrollo anormal de la membrana cloacal, secundario a una ausencia de regresin en su porcin urogenital. Como consecuencia, el mesodermo no emigra
entre las capas ecto y endodrmica, actuando la
membrana como una cua que divide este flujo
mesodrmico a ambos lados y hacia abajo, originndose el tubrculo genital en un lugar ms caudal. As
la posicin y el momento de la rotura de la membrana cloacal determinar la variante resultante dentro
del complejo extrofia-epispadias, de tal modo que la
perforacin a nivel distal produce epispadias; la media,
extrofia vesical clsica, y la superior, fisura vesical.
Cuando la perforacin se produce antes del descenso del tabique urorrectal se origina la extrofia de cloaca. Para Duhamel8, la extrofia resulta de la falta de
desarrollo de la hoja somatopleural del pliegue caudal
del embrin, comportando la aplasia de la pared ventral infraumbilical y la agenesia de la porcin alantoidea intraembrionaria.
Figura 2. Extrofia vesical en el varn. Pene
epispdico con incurvacin dorsal.
Su incidencia es escasa, habiendo sido estimada

entre el 1 por 10.000 y 1 por 50.000 nacidos vivos y
afecta preferentemente a los varones. En Espaa la
frecuencia era de 0,11 por 10.000 nacidos vivos,
segn el registro de malformaciones congnitas de
los aos 1976-1986 que comprenda una poblacin
de 564.616 nacidos vivos9.
Caractersticas anatmicas
Urinarias
La vejiga se encuentra totalmente abierta, fusionada a la piel de la pared abdominal anterior que la rodea.
Ocupa la parte inferior del abdomen adoptando el
aspecto de una tumefaccin roja, de superficie mucosa,
hmeda, denominada placa vesical o placa extrfica
(Figura 2). Su dimetro oscila entre 2 y 6 centmetros,
y corresponde a la pared vesical posterior, siendo los
orificios ureterales visibles uno a cada lado de la lnea
media y el cuello vesical es apenas reconocible. El
ombligo inexistente es sustituido por un onfalocele o
por una hernia umbilical generalmente de pequeo
tamao, localizada en la parte superior de la placa.
En el recin nacido la superficie de la placa presenta un aspecto seudopoliposo; con el crecimiento esta
caracterstica se acenta debido a los traumatismos
mnimos repetidos y a las infecciones que inciden sobre
ella. Histolgicamente la mucosa es normal o presenta
inclusiones de metaplasia digestiva. La vejiga en contacto con el exterior experimenta cambios inflamatorios
apreciando alteraciones en su epitelio tipo metaplasia
escamosa, cistitis qustica o glandular. Si no se corrige la
anomala, es posible que sufra cambios degenerativos
malignos en forma de adenocarcinomas, circunstancia
que ocurre entre la tercera y quinta dcada de la vida.
Las vejigas cerradas tardamente tambin pueden
malignizarse, habindose descrito casos de carcinoma
de clulas escamosas y de rabdomiosarcoma. Aunque
ello implique una vigilancia ulterior, no es un factor
determinante en la seleccin del tratamiento.
La malformacin a nivel uretral es constante.
Constituye un epispadias completo que en la nia es
una pequea bandeleta mucosa y en el nio corresponde a toda la pared ventral, reconocindose el veru
montanum y los orificios de los conductos eyaculadores. Para su observacin en el varn es necesario reclinar ventralmente el pene traccionando del prepucio.
311
Urologa
El tracto urinario superior suele ser normal. Tan

solo destacar la disposicin del urter pelviano en
anzuelo que se implanta en la vejiga sin trayecto submucoso ocasionando reflujo vesicoureteral.
Genitales externos
En la mujer, la vulva es pequea, el cltoris se
encuentra dividido en dos, terminando la uretra entre
ambos esbozos. La vagina es corta con el orificio
externo estentico y desplazado hacia adelante. Los
genitales internos no muestran malformaciones.
En el varn observamos un pene ancho, corto y
con corda dorsal. La brevedad peneana est condicionada por el acortamiento de la bandeleta uretral,
la traccin de la corda y por la divergencia en la
insercin de los cuerpos cavernosos en las ramas
pbicas diastsicas, que en conjunto producen la
incurvacin dorsal. El prepucio slo existe en la
parte ventral del glande. Los conductos deferentes
y eyaculadores son normales. El mecanismo de
ereccin, una vez reparado su epispadias, est intacto y la inervacin autnoma de los cuerpos cavernosos mantiene la potencia sexual. La fertilidad est
alterada con frecuencia, por presentar eyaculacin
retrgrada y por las posibles lesiones yatrgenas
sobre el veru montanum. Los testculos suelen ser
retrctiles.
Msculo-esquelticas
La pared abdominal presenta una amplia dehiscencia por la separacin de los rectos anteriores, distancia que se incrementa en el hipogastrio donde
rodean a la placa extrfica siguiendo hasta su insercin en los tubrculos del pubis diastsico. Una hernia
umbilical o un onfalocele de pequeo tamao observamos habitualmente, as como la presencia de grandes hernias inguinales indirectas, atribuidas a la persistencia del conducto peritoneo-vaginal, a la amplitud
de los anillos inguinales y a la deficiente oblicuidad del
canal inguinal.
En la pelvis sea, el defecto ms evidente es la
separacin de la snfisis pubiana con rotacin externa
de los huesos innominados, condicionando una deambulacin especial conocida como marcha de pato,
secundaria a la posicin postero-lateral de los acetbulos. Este defecto se corrige progresivamente y no
se acompaa de secuelas ortopdicas.
312
Anorrectales
El perin es corto y ancho pues el perineo anterior casi ha desaparecido. El ano, situado directamente detrs del diafragma urogenital, se encuentra desplazado hacia adelante. Puede observarse cierto
grado de estenosis y raramente una terminacin
ectpica en forma de fstula recto-vaginal o perineal.
Un leve prolapso rectal es evidente en muchas ocasiones. Un hecho importante es la frecuente hipoplasia del sector anterior del esfnter anal, circunstancia
que condiciona la necesidad de una cuidadosa exploracin para evaluar el grado de continencia lquida
ante una posible derivacin urinaria rectal.
Otras anomalas asociadas
La asociacin con malformaciones en otros
rganos es infrecuente, aunque todas las series citan
casos con diversas anomalas: espina bfida, cifoescoliosis, agenesia de sacro, mielomeningocele, fstulas
rectovesicales y rectoperineales, duplicidad uterina y
pie zambo.
Diagnstico
La existencia de una extrofia se sospecha en el
periodo prenatal cuando en una ecografa observamos los riones normales, ausencia de orina en la vejiga an despus de realizar una prueba de hiperdiuresis y un volumen de lquido amnitico normal.
El diagnstico al nacimiento no presenta dificultad,
pues la simple inspeccin del hipogastrio detecta la
anomala. Prestaremos atencin al tamao de la placa
y a las caractersticas de la mucosa vesical, y con una
ligera presin realizada con un dedo enguantado y
lubricado, comprobaremos el grado de flexibilidad de
la pared, as como su espesor. La maniobra se realizar con sumo cuidado pues la presin de la placa es
dolorosa y el llanto del nio nos impedir una justa
valoracin de su anatoma, por lo que resulta necesario, en muchos casos, recurrir a su exploracin bajo
anestesia general. Las caractersticas del pene, su
tamao, grado de incurvacin dorsal, morfologa de la
uretra posterior y de los conductos eyaculadores, la
localizacin de los testes en el nio y el aspecto de la
vagina en la nia son datos a recoger en la exploracin fsica.
Respecto a las exploraciones complementarias,
efectuamos de manera sistemtica un estudio gen-
tico (determinacin de cromatina sexual y/o cariotipo). La evaluacin del tracto urinario superior se
realiza mediante ecografa, exploracin suficiente,
que puede complementarse con una UIV si observamos alguna alteracin no claramente definida en el
estudio con ultrasonidos. Una radiografa simple de
abdomen es indispensable para valorar la columna
lumbosacra y objetivar la separacin de la snfisis
pbica.
Tratamiento
Los nios afectos de extrofia vesical deben ser
enviados, lo antes posible, a hospitales con experiencia en el manejo de la anomala. Es necesario informar
a los padres que el defecto puede cerrarse, que la funcin genital ser satisfactoria y que el control urinario
puede lograrse, todo ello a expensas de varios actos
quirrgicos no exentos de complicaciones.
El periodo ideal para iniciar la reconstruccin quirrgica se cifra en las primeras 72 horas, con el fin de
evitar el uso de osteotomas y que la vejiga y uretra
comiencen a funcionar lo ms pronto posible para
conseguir su desarrollo muscular ptimo.
La placa extrfica en el periodo preoperatorio
debe estar siempre hmeda; instilando peridicamente solucin salina o cubrindola con una gasa
impregnada de nitrofurazona al 0,2%, en base de
polietilenglicol, solucin quirrgica (furacn solucin).
Otros autores preconizan recubrir el hipogastrio con
una amplia lmina de plstico que permite la salida de
orina, estableciendo una separacin entre la mucosa
vesical y los paales. La pinza umbilical ha de retirarse y efectuar la ligadura del cordn con seda, para
evitar el traumatismo continuado de su roce sobre la
mucosa.
Reconstruccin vesical en varios tiempos

Los tiempos necesarios para el tratamiento quirrgico con esta opcin son: cierre primario vesical,
reconstruccin de genitales externos y reconstruccin del cuello vesical.
1. Cierre primario vesical.
Constituye el primer tiempo del cierre funcional y
consiste en transformar la placa extrfica en un
epispadias incontinente. Debe realizarse lo antes
posible, en las primeras 48-72 horas de vida, para
no practicar una osteotoma. Las osteotomas en
la ciruga de la extrofia vesical tienen como finalidad aproximar la snfisis pubiana, lo que disminuye
la tensin del cierre de la pared abdominal eliminando la necesidad de emplear colgajos cutneos;
mejorar la posicin de la vejiga, cuello vesical y
uretra en la pelvis reduciendo el excesivo ngulo
uretro-cervical; favorecer la aproximacin de los
cuerpos cavernosos o de los hemicltoris; y ayudar
a reaproximar el diafragma urogenital que puede
contribuir a la continencia posterior10. Los candidatos para que la osteotoma se realice en el
mismo acto quirrgico del cierre primario son:
recin nacidos mayores de una semana, pacientes
con diastasis pbica mayor de 4 cm o con un cierre vesical previo fracasado y en los neonatos
menores de una semana de vida cuando bajo
anestesia general comprobemos que los huesos
pbicos no son aproximados fcilmente11. Los
efectos aproximativos no son permanentes, transcurrido cierto tiempo la diastasis pbica es evidente en los controles radiolgicos. Los detalles
quirrgicos estn sistematizados en el esquema
de la Figura 3.
Los objetivos del tratamiento son: reconstruccin de la vejiga, uretra y pared abdominal; conseguir
un reservorio vesical de baja presin durante el llenado, logrando una continencia urinaria suficiente;
preservar la funcin renal; y adecuar los genitales
externos de manera que su funcin y esttica sean
aceptables.
2. Reconstruccin de genitales externos.

Antiguamente se realizaba este tiempo quirrgico
despus de la reconstruccin del cuello vesical,
pero en la actualidad se prefiere realizarlo antes,
entre los 12 y 18 meses, en un intento de incrementar la resistencia uretral, aumentar la capacidad vesical, y que la apariencia ms normal de los
genitales facilite la valoracin del grado de continencia12.
En la actualidad, ante una extrofia vesical existen

dos mtodos quirrgicos: la reconstruccin vesical en
uno o varios tiempos y la derivacin urinaria.
En la mujer, la unin de los hemicltoris, aproximacin de los labios menores y la plastia cutnea de
los labios mayores dan forma y esttica suficien-
313
Urologa
Figura 3. Extrofia vesical: Cierre vesical primario. 1.Trazado de la incisin. 2. Incisin cutnea. 3. Liberacin de
la cara lateral de la vejiga y cara posterior del pubis. 4. Diseccin y aproximacin de los cuerpos cavernosos.
5.Tubulizacin de la uretra, cateterismo de los urteres y sonda vesical suprapbica. Recubrimiento cutneo
del pene. 6. Cierre vesical. 7. Sutura diafragma urogenital y aproximacin de los huesos pubianos. 8. Cierre del
plano muscular y exteriorizacin de los catteres.
tes. La funcin sexual posterior es satisfactoria,

aunque es necesario valorar el introito vaginal en
la pubertad. En los varones deber realizarse una
uretroplastia, pues el neomeato ha quedado en
posicin epi o hipospdico proximal. Su correccin es idntica a la empleada en los epispadias o
hipospadias. La funcin sexual a largo plazo es
satisfactoria, aunque la fertilidad est comprometida en muchos pacientes.
3. Reconstruccin del cuello vesical.
Consiste en crear el cuello vesical y la uretra posterior con el cierre y modelaje de la mucosa trigonal y su musculatura para permitir la continencia urinaria. El procedimiento que se utiliza es la
trigonouretroplastia, tcnica ideada por Young y
modificada por Dees y Leadbetter (Figura 4).
Es necesario para obtener un buen resultado
poseer una capacidad vesical, tras el cierre prima-
314
rio, superior a 60 cc, la mucosa lo ms lisa posible,

suficiente tejido intersinfisario y ausencia de hidronefrosis o de lesiones pielonefrticas. Se llevar a
cabo cuando el nio tenga cuatro o cinco aos y
haya pasado al menos un ao desde el cierre primario vesical.
Si, a pesar del tratamiento, persiste la incontinencia urinaria podemos practicar: una nueva trigonouretroplastia incluyendo osteotomas ilacas anteriores o
posteriores, una suspensin del cuello vesical, implantar un esfnter artificial o recurrir a la inyeccin en el
cuello de sustancias ocupantes de espacio. Si la capacidad vesical es escasa, una cistoplastia de ampliacin
estar indicada o podemos recurrir a la prctica de
reservorios intestinales con conducto continente,
pues el cateterismo uretral es dificultoso. La posibilidad de una derivacin urinaria interna o externa
queda como ltimo recurso.
Figura 4. Extrofia vesical:Trigonouretroplastia. 1. Apertura vesical. 2. Reimplantacin ureteral antirreflujo

segn tcnica de Cohen y trazado de incisiones triangulares en mucosa vesical. 3. Incisin mucosa vesical.
4. Extirpacin de los tringulos mucosos vesicales. 5.Tubulizacin de la neouretra. 6. Cierre del plano
muscular. 7 y 8. Reforzamiento de la neouretra con los planos musculares. 9. Cierre vesical. Catteres
ureterales y vesical.
Reconstruccin en un solo tiempo

Grady y Mitchell13, 14 publicaron en 1999 la correccin simultnea de la extrofia y el epispadias en el
periodo neonatal. Para ellos la extrofia es una herniacin anterior de la vejiga, por lo que su tratamiento
requiere una transposicin de la vejiga, cuello vesical y
uretra, considerados como una unidad funcional, a un
plano plvico posterior. Esta maniobra va a facilitar un
mecanismo de resistencia al vaciado, que favorecer

los ciclos de llenado y vaciado vesicales considerados
necesarios para el desarrollo de la vejiga, aumentar la
potencia del detrusor y la aparicin precoz de un sistema de continencia. Adems, el posicionamiento posterior del cuello y uretra facilitan la reaproximacin de
la snfisis pbica y ayudan a formar un diafragma plvico ms anatmico (Figura 5a).
315
Urologa
Figura 5a. Extrofia vesical. Cierre en un solo tiempo. 1. Esquema con cierre vesical y uretra ya tubulizada con los
dos cuerpos cavernosos separados. 2. Ligamento intersinfisario aproximado y uretra en posicin ventral por debajo
de los cuerpos cavernosos ya rotados.
Figura 5b. Tcnica de desmontaje peneano para correccin de epispadias y extrofia vesical. 1. Incisin
alrededor de la placa uretral. 2. Diseccin de la placa uretral que se moviliza totalmente. 3. La cubierta
peneana ventral se separa del cuerpo del pene hasta la unin penoescrotal. 4. Uretra ya tubulada en cara
dorsal y cuerpos cavernosos separados con su hemiglande correspondiente. 5. Uretra en posicin ventral,
cuerpos cavernosos rotados y suturados, con cubiertas cutneas remodeladas. 6. Meato en glande en
posicin normal. 7. Detalle definitivo de la cubierta cutnea.
316
El segundo detalle tcnico de la reconstruccin en

un tiempo es el denominado desmontaje peneano,
que consiste en separar el pene en tres partes: los dos
cuerpos cavernosos y su hemiglande correspondiente, y la placa uretral con el cuerpo esponjoso. Una vez
tubulizada la placa se ubica en la parte ventral del
pene, siendo los cuerpos cavernosos desrrotados y
suturados en la lnea media, logrando la mxima longitud peneana posible, la ausencia de incurvacin y
proporcionando al glande una forma ms anatmica
(Figura 5b).
Las ventajas de este procedimiento son segn los
autores: conseguir la continencia precozmente, y con
ello un desarrollo funcional adecuado del detrusor, en
un nmero menor de actos quirrgicos sin mayores
complicaciones que el mtodo en varios tiempos. Los
inconvenientes son: no corregir el reflujo vesicoureteral,
condicionando la presencia de pielonefritis y la necesidad de un reimplante ureteral posterior, y que el neomeato quede en posicin hipospdica, circunstancias
que suponen intervenciones quirrgicas posteriores.
La decisin de plantear una derivacin urinaria
como tratamiento surge como procedimiento inicial o
como alternativa a las complicaciones surgidas en el
cierre funcional.
Pocos grupos15 prefieren la derivacin urinaria al
cierre vesical como primera opcin de tratamiento. La
falta de continencia y las complicaciones que pueden
aparecer despus de practicar los diferentes tiempos
quirrgicos del cierre primario son los argumentos que
citan para defender su postura. Su empleo en los casos
de placa extrfica pequea es otra indicacin controvertida. Otra opcin sera retrasar el cierre primario
hasta los 6 meses esperando que la placa crezca y
ofrezca un tamao adecuado para que el cierre tenga
suficientes garantas de xito.Tipos de derivaciones:
1. Derivaciones internas utilizando el esfnter anal
como mecanismo de continencia. Es necesaria la
normalidad del aparato urinario superior y del
esfnter anal: ureterosigmoidostoma, trigonosigmoidostoma, neovejiga rectal.
2. Derivaciones internas utilizando parcial o totalmente la placa extrfica como mecanismo de
continencia: Entero-trigono-uretroplastia segn

tcnicas de Martnez-Pieiro o Arap.
3. Derivaciones externas: se emplean como recurso
ante las complicaciones evidenciadas en los cierres
funcionales o en las derivaciones internas. La nica
derivacin que consideramos vlida es el conducto colnico que ofrece las ventajas de poder reimplantar los urteres al asa intestinal con sistema
antirreflujo y posteriormente practicar una derivacin interna, sigmoido-colostoma en Y.
Variedades de extrofia vesical

Ectopia vesical
Con este trmino designamos la presencia de los
defectos musculoesquelticos de los pacientes con
extrofia vesical clsica, pero con el tracto urinario normal. En consecuencia, la vejiga slo est cubierta por
la piel del abdomen, pues la diastasis de las ramas
pubianas condiciona que los msculos rectos estn
muy separados a partir del ombligo. El dato clnico
diagnstico es la observacin de una masa infraumbilical que protuye cuando el nio llora.
Fisura vesical superior
Esta variedad consiste en la presencia de los
defectos musculoesquelticos comentados y la observacin de una placa extrfica de tamao variable limitada slo al pex vesical. El resto de la vejiga y la uretra son normales. El orificio est situado por debajo de
la salida del cordn umbilical y el diagnstico diferencial con una fstula de uraco se establece ante la presencia de los defectos de la pared abdominal. El tratamiento consiste en el cierre del defecto vesical con
reseccin de la placa extrfica.
Extrofia duplicada
Se aprecia una placa extrfica en la pared abdominal pero el tracto urinario inferior est indemne en
la cavidad plvica. Su importancia es escasa y el tratamiento consiste en la reseccin de la placa extrfica.
Extrofia de cloaca
Constituye la anomala extrema del complejo
extrofia-epispadias. Se trata de la malformacin ms
grave de este grupo, en la que estn afectados los sistemas urinario e intestinal. Se asocia a numerosas mal-
317
Urologa
formaciones a nivel genital, renal, de columna vertebral, sistema nervioso, cardiovasculares o de miembros inferiores. Su presentacin es rara, estimando
una incidencia de 0,07 por cada 10.000 recin nacidos
vivos en Espaa9.
La observacin del abdomen de un neonato con
esta malformacin permite diferenciar los siguientes
elementos: un defecto de la pared abdominal similar al
de la extrofia vesical, con un onfalocele en su extremo
superior; una placa extrfica central que corresponde
al intestino en su porcin ileocecal; dos placas extrficas laterales que corresponden a dos hemivejigas,
cada una con un urter. En la zona central se distingue
un orificio superior que es el leon terminal prolapsado, otro inferior correspondiente al bolsn rectal
que no acaba en el ano pues est imperforado y uno
o dos orificios laterales que corresponden al apndice simple o duplicado evertido.
Su diagnstico es evidente a la inspeccin del
abdomen del recin nacido y su manejo complejo,
requiriendo de varios tiempos quirrgicos16.
Epispadias
Corresponde al grado menor del complejo extrofia-epispadias. Su caracterstica es la presencia del
meato uretral en la cara dorsal del pene, con incurvacin flica dorsal. Su incidencia es superior a la extrofia vesical y afecta de manera predominante al sexo
masculino. El defecto embriolgico, al igual que las
otras anomalas del complejo, corresponde a un
defecto en la regresin de la membrana cloacal, pero
en el epispadias el mesodermo pudo reforzar a la
membrana en su porcin superior.
Segn la localizacin del meato distinguimos en el
varn tres variedades: peneano distal, peneano proximal y penopubiano. En la mujer slo tiene inters el
subsinfisial que cursa con incontinencia, pues las formas clitoridea y sinfisaria carecen de trascendencia.
En las variedades peneano distal o balnico y
peneano proximal el pene es ancho y aplanado por la
separacin de los cuerpos cavernosos, la diastasis
pbica es mnima, y la corda ser ms severa y por
tanto mayor la incurvacin dorsal, cuanto ms proximal se localice el meato. La continencia es completa.
318
La variedad de epispadias penopubiano es la ms

grave pues la incontinencia urinaria es constante. El
meato se ubica en la unin del pene con el pubis
correspondiendo a la uretra posterior. El falo es grueso, corto y dirigido hacia el abdomen debido: a la disposicin de las ramas pubianas que, separadas, tiran
lateralmente de los cuerpos cavernosos acortando el
pene; a su anclaje dorsal en el ligamento interpubiano;
y a la existencia de una corda constituida por tejido
conectivo fibroso que asienta sobre el dorso de los
cuerpos cavernosos.
La pauta de estudio incluye ecografa, radiografa
simple de abdomen y de columna lumbo-sacra y
CUMS para descartar la presencia de reflujo vesicoureteral y conocer la capacidad vesical.
Tratamiento
Los objetivos de la ciruga del epispadias son:
construir una uretra de calibre adecuado cuyo cateterismo no sea dificultoso, con continencia urinaria normal sin deterioro del aparato urinario superior, y conseguir un falo exento de incurvacin, de suficiente longitud, con funcin erctil conservada y esttica aceptable. El tratamiento debera estar finalizado antes de
los cinco aos de edad para liberar al nio de las cargas psicolgicas que conlleva.
El tipo de intervencin vara segn su gravedad,
habiendo sido referidas diversas tcnicas. Tres meses
antes de la intervencin se puede estimular el crecimiento del falo mediante crema de testosterona o
gonadotrofina corinica inyectada por va intramuscular.
En los epispadias peneanos los dos procedimientos
ms empleados en la actualidad son la tcnica de
Cantwell-Ransley y la descrita por Mitchell y Bagli
(Figura 5b). De manera esquemtica podemos sistematizar que en las formas distales (sin incurvacin) se realiza uretroplastia con glanduloplastia, meatoplastia ventral
y reconstruccin prepucial. En las presentaciones proximales el procedimiento incluye adems de la uretroplastia con transposicin ventral de la uretra, que puede
realizarse en uno o dos tiempos quirrgicos, una previa
desincurvacin y liberacin-remodelacin peneana.
En la reconstruccin del epispadias penopubiano
que cursa con incontinencia se procede como en los
peneanos, y, una vez realizada su correccin, valorare-
mos el grado de continencia y las caractersticas vesicales mediante CUMS y exploracin urodinmica.
Entonces si la incontinencia urinaria persiste podemos
practicar una trigonouretroplastia segn tcnica de
Young-Dees, o emplear procedimientos alternativos
como la inyeccin en el cuello vesical de sustancias biosintticas, siempre que la capacidad vesical sea normal.
PERSISTENCIA
DE LA CLOACA
Se trata de una anomala del desarrollo de la
mujer, en la cual uretra, vagina y recto confluyen en un
nico canal de salida, el seno urogenital, debido a un
defectuoso desarrollo del tabique urorrectal. El espectro de variedades es amplio, dependiendo del lugar de
confluencia de cada uno de los conductos y de la
posibilidad de asociarse a duplicidades o bifidices uterinas o vaginales. Frecuentemente se asocian anomalas renoureterales y sacras, dato importante para el
pronstico de la continencia urinaria posterior.
Tambin pueden presentarse otras anomalas en el
resto del organismo.
El dato de sospecha es la presencia de un solo
orificio perineal en un recin nacido del sexo femenino, siendo los genitales externos generalmente de
menor tamao. En la exploracin abdominal pueden
detectarse masas o distensin abdominal por retencin urinaria, hidrometrocolpos o ureterohidronefrosis bilateral.
Su mtodo de estudio comprende la realizacin de
radiografa simple de abdomen y ecografa para valorar
el estado del patrn areo intestinal, el raquis lumbosacro y la morfologa del aparato urinario y genitales
internos. La introduccin de un catter por el orificio
perineal y la inyeccin de contraste permitir identificar
la uretra, vagina y recto, y si existe algn grado de obstruccin en las tres estructuras implicadas.
En el periodo neonatal el tratamiento fundamental consiste en resolver la obstruccin de cada uno de
los sistemas afectados. La correccin definitiva se realiza mediante el procedimiento de Alberto Pea: anorrectovaginouretroplastia que consigue una continencia anal y urinaria normal y una vagina suficiente para
su posterior actividad sexual.
FSTULA VESICOVAGINAL
CONGNITA
Consiste en una comunicacin entre vagina proximal y cuello vesical, no existiendo vagina distal. En los
genitales externos slo se visualiza un orificio: el uretral amplio. Suele asociarse a anomalas renales y vertebrales. Se trata de un anomala infrecuente debida a
un defecto en el desarrollo del seno urogenital con
retardo en el descenso del tabique urovaginal.
El diagnstico se realiza en la exploracin neonatal al objetivar un solo orificio genital. Si no se aprecia
al nacimiento puede debutar en la pubertad con sntomas de amenorrea, dolor abdominal o masa abdominal por hidrometrocolpos. En algn caso la incontinencia urinaria es el signo acompaante.
El estudio comprende: genitograma visualizando
vejiga, comunicacin vsicovaginal y posiblemente
reflujo vsicoureteral, ecografa, radiografa simple de
aparato urinario y UIV.
El tratamiento consiste en realizar una vaginoplastia con seccin y cierre del trayecto fistuloso.
DIVERTCULO VESICAL
CONGNITO
El divertculo vesical es la protusin de la mucosa
a travs de las fibras de la capa muscular de la vejiga.
Afecta normalmente a varones entre uno y cinco
aos de edad. La caracterstica anatmica necesaria
para ser considerados congnitos es la presencia de
msculo recubriendo a la mucosa, rasgo diferencial
con los divertculos adquiridos donde la mucosa est
slo protegida por tejido conectivo.
Hemos de diferenciar el divertculo de los llamados seudodivertculos que se observan en: vejigas
de lucha secundarias a obstculos localizados en
cuello vesical o uretra; en algunos recin nacidos y lactantes donde se produce el deslizamiento de las paredes laterales de la vejiga hacia el orificio inguinal interno, hecho que se conoce como orejuelas vesicales;
y de los divertculos de boca ancha, constituidos por
319
Urologa
la totalidad de las capas de la vejiga, cuya etiologa responde a trastornos funcionales vesicales y que observamos en nios con infecciones urinarias recidivantes
o trastornos miccionales.
Clasificacin
Segn su mecanismo de produccin distinguimos
los siguientes tipos: primarios, sin evidencia de patologa alguna y secundarios, a alteraciones orgnicas o
funcionales del tracto urinario inferior; postquirrgicos; y los asociados a sndromes especficos: PruneBelly, Menkes, Ehlers-Danlos.
Segn su localizacin diferenciamos las siguientes
variedades:
-
Posterolaterales: se sitan alejados de los orificios

ureterales. Pueden ser nicos (ms frecuente) o
mltiples, son observados habitualmente en varones y representan un 10% del total. Si crecen
hacia abajo pueden comprimir la uretra y producir obstrucciones del tracto urinario inferior.
Pueden originar infecciones recidivantes, hematuria y litiasis.
Paraureterales: localizados muy cerca de los orificios ureterales, pues son hernias de la mucosa
vesical a travs del hiato ureteral que constituye el
cuello del divertculo. Son los ms frecuentes, llegando a suponer el 90% del total. Pueden ser uni
o bilaterales, afectando a ambos sexos aunque
predominan en varones. Suelen asociarse a reflujo vesicoureteral y en ocasiones comprimir la vejiga y la uretra.
Vejigas multidiverticulares: mltiples divertculos
se encuentran dispersos por toda la vejiga, sin que
exista una obstruccin del tracto urinario inferior.
Se han descrito en sndromes con deficiencias en
los tejidos conectivo y muscular como los citados
anteriormente.
Etiopatogenia
Diversas teoras han sido enunciadas para explicar
su origen congnito: Una obstruccin transitoria del
tracto comn durante el perodo fetal, que producira
un incremento de la presin intravesical ocasionando
320
una evaginacin de la mucosa a travs de un defecto

en la pared muscular. Un defecto en la formacin de
la vaina de Waldeyer, que producira una debilidad del
orificio ureteral explicara los de localizacin paraureteral, mientras que una deficiencia de las fibras musculares longitudinales podra ser el origen de los
extrahiatales.
Diagnstico
Se efecta mediante una CUMS, donde apreciaremos las caractersticas morfolgicas del divertculo,
la presencia o no de reflujo vesicoureteral, y valoraremos la uretra para su clasificacin en primario o
secundario. La ecografa completa el estudio. La utilidad de la UIV es cuestionable y la exploracin urodinmica est indicada ante la sospecha clnica de patologa funcional vesical, que parece estar asociada en un
alto porcentaje de casos.
Tratamiento
En los divertculos pequeos, no retencionistas,
asintomticos y sin infecciones urinarias de repeticin
ni reflujo, el tratamiento es expectante. En los dems
el tratamiento es quirrgico, extirpando el divertculo
y reimplantando el urter si es necesario. Tambin
optamos por la ciruga en los divertculos paraureterales con reflujo vesicoureteral asociado sin trastorno
funcional objetivable, pues el reflujo no curar con tratamiento conservador.
ANOMALAS DEL URACO

El uraco es una estructura vestigial situada entre el
peritoneo y la fascia transversales, extendida desde la
porcin anterior de la cpula vesical al ombligo. Su
longitud en el adulto oscila entre los 3 y 5 cm, y transcurre entre las dos capas de la fascia umbilicovesical,
limitado lateralmente por los ligamentos y los restos
de las arterias umbilicales. El extremo inferior es la
pared vesical, comunicando o no con su luz. Est constituido por tres capas: una interna de epitelio transicional, otra submucosa de tejido conjuntivo y una
externa de msculo liso. Su luz tiene un dimetro
aproximado de un milmetro, estando obstruida en
muchos puntos.
Figura 6. Esquema de las anomalas de uraco. 1. Persistencia o fstula uracal. 2. Seno uracal. 3. Divertculo de
uraco. 4. Quiste de uraco.
Tipos (Figura 6)
Persistencia del uraco
Constituye el 50% de este grupo de anomalas y
est producida por un fallo en la obliteracin de la
alantoides fetal, de manera que existe una comunicacin de la vejiga con el ombligo a travs del uraco permeable en todo su trayecto. Distinguimos dos variedades anatmicas: una donde la vejiga y el ombligo
estn conectados por el uraco permeable, y la segunda en la cual el extremo superior de la vejiga acaba a
nivel del ombligo comunicndose con l, por lo tanto
se trata de una fstula vesicoumbilical.
Hemos de sospechar una fstula de uraco cuando
el cordn persiste o presenta un volumen y tensin
excesivos. El sntoma caracterstico es la presencia de
orina en el ombligo de un recin nacido al que se le
acaba de caer el cordn umbilical.
El diagnstico se efecta mediante: anlisis del
lquido emitido y cateterismo del orificio umbilical
comprobando que la sonda llega a la vejiga. Una
maniobra fcil de realizar es el cateterismo vesical e
inyeccin de un colorante, azul de metileno, observando su salida por el ombligo. Una ecografa y una
CUMS con proyecciones laterales revelarn el estado
de los riones, la ausencia de obstruccin uretral y
evidenciarn la comunicacin vesicoumbilical.
El diagnstico diferencial se establece con patologas causantes de ombligo hmedo: vaso umbilical
infectado, persistencia del conducto onfalomesentrico, onfalitis y seno uracal.
El tratamiento consiste en la extirpacin del
uraco, incluyendo una pastilla de la cpula vesical. No
son aconsejables la ligadura ni la cauterizacin de su
luz por el alto ndice de recidivas.
Quiste de uraco
Consiste en una obliteracin parcial del mismo
por cierre de sus extremos umbilical y vesical, quedando una cavidad qustica intermedia. Est tapizada
por epitelio transicional o cuboidal con actividad
secretora, siendo el lquido seroso o mucinoso.
Los quistes pequeos suelen ser asintomticos y,
salvo que se infecten, quedan sin diagnstico. Los que
alcanzan mayor tamao (eventualidad menos frecuente) suelen localizarse en el tercio inferior, cerca de la
vejiga, y se diagnostican al palpar una masa en la regin
infraumbilical del abdomen o en una ecografa practicada por otro motivo. Si el quiste se infecta aparece
dolor en hipogastrio con sensacin de hipersensibilidad y fiebre, y su evolucin determinar la aparicin
de nuevos sntomas: puede drenar espontneamente
por ombligo observando la salida del contenido purulento, a vejiga coincidiendo con sntomas de infeccin
urinaria; romperse en los tejidos preperitoneales, o
321
Urologa
incluso en la cavidad abdominal, situacin ms grave

en la que puede instaurarse un cuadro de peritonitis,
situacin que puede alcanzar hasta el 41% de los
casos en adultos17, siendo menos frecuente en nios.
El diagnstico se realiza por ecografa. La CUMS
aportar datos de la posible comunicacin de la vejiga con el quiste. La exploracin que facilita mayor
informacin es la TC, al precisar los lmites de una
coleccin contigua a la pared de la vejiga. Si apreciamos salida de exudado purulento por el ombligo es
obligado practicar una fistulografa.
El diagnstico diferencial incluye: divertculo
vesical, quiste vitelino, hernia umbilical, onfalitis y
onfalocele.
El tratamiento consiste en la reseccin total del
uraco incluyendo una porcin vesical, nica opcin
que impide la recidiva. Si el quiste est infectado lo
correcto es tratarlo con antibiticos y una vez enfriado el proceso practicar la reseccin. Si el paciente
presenta signos de sepsis, la pauta de tratamiento
aconsejada es antibioterapia por va general con puncin percutnea o drenaje del quiste y en un segundo
tiempo su extirpacin.
Divertculo de uraco
El divertculo se produce cuando la porcin del
uraco prxima a la vejiga permanece permeable. Es
frecuente su aparicin en el sndrome de Prune-Belly
y en los trastornos obstructivos, orgnicos o funcionales, del tracto urinario inferior.
322
Su tamao es variable, generalmente de boca

amplia y est recubierto de msculo. Suele ser asintomtico y resulta un hallazgo radiolgico. No precisa
tratamiento excepto si son de gran tamao, sintomticos o contienen clculos, posibilidad remota en los
nios, en los que est indicada su reseccin quirrgica.
Seno uracal
Consiste en la ausencia de cierre de la porcin
umbilical del uraco comunicando con el ombligo; el
resto del uraco permanece obliterado. El seno uracal
puede ser primario o la secuela de un quiste uracal
infectado y drenado al ombligo.
Clnicamente se caracteriza por signos inflamatorios periumbilicales, con secrecin de lquido seropurulento, y en ocasiones la formacin de un granuloma.
Su diagnstico y estudio incluye las exploraciones:
ecografa, fistulografa y CUMS. El diagnstico diferencial
en el nio se efecta con un conducto onfalomesentrico residual, para lo que un cuidadoso cateterismo con
inyeccin de contraste evidenciar la direccin del
mismo hacia a la cavidad peritoneal. En caso de duda una
biopsia mostrar la diferencia de los epitelios, transicional el del uraco y columnar simple el correspondiente al
saco vitelino. En el adulto un quiste pilonidal umbilical
drenado puede confundirse con el seno uracal.
El tratamiento consiste en la reseccin del seno.
Dado que la mayora corresponden a quistes de
uraco infectados y drenados por ombligo, la conducta
teraputica no variar de la recomendada para los
quistes de uraco.
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* Bibliografa recomendada.
323
captulo 19
D. Cabezal Barbancho
Andrs Gmez Fraile
I. Cano Novillo
Seccin Urologa Peditrica.

Palabras clave: Malformaciones uretrales, vlvulas uretrales, siringocele, megalouretra.
ndice captulo 19
Embriologa de la uretra......................................................................................................................................
Vlvula de uretra posterior...............................................................................................................................
Vlvulas uretrales anteriores. Divertculos Uretrales .............................................................
Quistes del conducto de las glndulas de Cowper .....................................................................
Megalouretra ...................................................................................................................................................................
Duplicacin uretral....................................................................................................................................................
Quiste del utrculo prosttico.........................................................................................................................
Plipos de la uretra...................................................................................................................................................
Atresia uretral................................................................................................................................................................
Fstula uretral congnita......................................................................................................................................
Estenosis uretrales.....................................................................................................................................................
Hipospadias.......................................................................................................................................................................
Epispadias............................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
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336
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19. Malformaciones uretrales
captulo 19
EMBRIOLOGA
DE LA URETRA
VLVULAS DE URETRA
POSTERIOR
La embriologa de la uretra masculina es compleja y no se comprende del todo. El seno urogenital se puede considerar que est formado por tres
porciones: la superior que formar la vejiga, la pelviana que desarrollar la uretra prosttica y membranosa y la porcin flica que dar lugar a la placa uretral, que por la accin de los andrgenos se tubulizar y formar la uretra bulbar y peneana. Las porciones prosttica y membranosa no son del todo
andrgeno-dependientes ya que se desarrollan tambin en la mujer. Las porciones bulbar y peneana de
la uretra son nicamente masculinas y dependen por
entero de la accin de los andrgenos para su diferenciacin. La presencia de una inadecuada androgenizacin en los tejidos perifricos lleva a la tubulizacin incompleta de los segmentos anteriores de la
uretra masculina.
Introduccin
Algunas anomalas en la uretra masculina no son

consideradas como resultantes de una deficiencia andrognica:
1. Vlvulas uretrales posteriores
2. Vlvulas uretrales anteriores
3. Siringocele
4. Megalouretra
5. Duplicaciones de la uretra
6. Plipos de la uretra prosttica
Las vlvulas de uretra posterior (VUP) son la

causa ms comn de obstruccin a la salida vesical
dando lugar a un amplio espectro de daos en todo
el tracto urinario. Las vlvulas son membranas obstructivas en la luz de la uretra que se extienden desde
el verumontanun distalmente. Slo ocurren en varones y son la primera causa de fallo renal y trasplante
en la poblacin peditrica. La incidencia es de 1/5000
1/8000 varones y no hay predileccin por ninguna
raza ni existe predisposicin familiar.
Clasificacin
A) VUP tipo I: es una membrana obstructiva que
surge del borde posterior e inferior del verumontanum (colculo seminal), extendindose en
direccin distal hacia la uretra membranosa e
insertndose en la parte anterior, cerca del margen proximal de la uretra membranosa. Estn
constituidas por una estructura membranosa con
una abertura en la membrana en posicin posterior cerca del colculo seminal. En los casos graves, al evacuar, la porcin anterior fusionada de la
membrana protruye dentro de la uretra membranosa, y posiblemente dentro de la uretra bulbar, y queda slo una apertura estrecha que se
comprime en la pared posterior de la uretra, produciendo una obstruccin completa. Se cree que
son el resultado final de la insercin anmala de
los conductos mesonfricos en la cloaca fetal primitiva (Figura 1).
329
Urologa
Figura 1. Vlvulas de uretra posterior tipo I.
B) VUP tipo II: son raras y fueron descritas inicialmente como pliegues que se irradian en direccin
ceflica desde el colculo seminal hacia la parte
posterolateral del cuello vesical. En la actualidad se
acepta que estos pliegues no son obstructivos,
pero representan una hipertrofia del msculo
superficial que se ubica desde el orificio ureteral
hacia la apertura del conducto eyaculador en el
colculo seminal. Esto se ve en una obstruccin
mecnica verdadera, pero tambin puede verse
en casos de obstruccin funcional (vejiga neurognica, disinergia del detrusor).
C) VUP tipo III: estn formadas por una membrana
separada en forma de anillo, con abertura central;
su configuracin depende de la elasticidad de la
membrana y la ubicacin de la perforacin. Son de
localizacin y aspecto menos uniforme que las de
tipo I. Las membranas obstructivas se ubican en
posicin distal al colculo seminal. Se cree que
representan una disolucin incompleta de la
membrana urogenital.
Fisiopatologa
Debido a que las VUP estn presentes durante las
primeras etapas del desarrollo fetal los tejidos primitivos maduran en un medio ambiente anormal en el
que hay alta presin intraluminal y distensin de los
rganos. Como consecuencia se provoca principalmente dao al parnquima renal y alteracin del funcionamiento del msculo liso del urter y de la vejiga.
330
Estos cambios pueden persistir a pesar de que se alivie con xito la obstruccin primaria. Las alteraciones
fisiopatolgicas que se producen en los casos de obstruccin uretral congnita se puede ordenar en cinco
categoras:
A) Filtrado glomerular: El objetivo final en el manejo de las vlvulas uretrales posteriores es maximizar y preservar el filtrado glomerular. El deterioro
de la funcin renal puede deberse a displasia del
parnquima renal, liberacin incompleta de la obstruccin, dao al parnquima debido a infeccin o
hipertensin y, posiblemente, a glomeruloesclerosis progresiva como consecuencia de hiperfiltracin. Se cree que la displasia renal es el resultado
de la maduracin del blastema metanfrico primitivo en presencia de altas presiones intraluminales.
Se puede ver un mejor funcionamiento renal en
aquellos pacientes que asocian a las VUP otras
alteraciones anatmicas severas pero que disminuyen la presin intraluminal durante el desarrollo
fetal. Estas alteraciones incluyen: 1) reflujo vesicoureteral masivo unilateral, 2) ascitis urinaria, 3) y
divertculos vesicales grandes.
B) Funcin tubular renal: La alta presin ureteral
afecta en primer lugar a la porcin ms distal de la
nefrona, es decir, a los tbulos renales, produciendo un deterioro importante de la capacidad de
concentracin de la orina. Esto predispone al neonato o lactante a desarrollar episodios severos de
deshidratacin y de desequilibrio electroltico ante
una prdida de lquidos, como ocurre en las afecciones gastrointestinales (vmitos, diarrea), en la
fiebre alta o en el secuestro de lquidos en un tercer espacio.
C) Ureterohidronefrosis: Puede encontrarse una
dilatacin ureteral de grado variable, que suele
reducirse gradualmente una vez que se corrige la
obstruccin. Si esto no ocurre, se deben investigar
si la dilatacin persistente es el resultado de una
obstruccin verdadera en la unin ureterovesical,
o si hay un defecto en la musculatura ureteral que
determina que sea incapaz de generar un peristaltismo efectivo, o si existen altas presiones intravesicales que dificultan el vaciado ureteral. La normalizacin final del calibre ureteral puede llevar
aos despus de la ablacin valvular.
D) Reflujo vesicoureteral (RVU)l: entre un 30-50%

estos nios presentan RVU en el momento del
diagnstico inicial. Casi siempre se trata de un RVU
secundario debido a altas presiones intravesicales,
divertculos parauretrales y prdida de la competencia de la unin ureterovesical. En algunos casos
el reflujo es primario, causado por una anomala del
brote uretral. La persistencia de RVU se asocia con
mal pronstico en pacientes con VUP. En un tercio
de los pacientes el RVU se resuelve de forma
espontnea una vez eliminada la obstruccin.
E) Disfuncin vesical: La mayora de los nios tratados por VUP tienen diversos grados de anormalidad en el funcionamiento vesical. Se ha descrito fallo miognico primario, inhibicin de la actividad vesical y datos compatibles con una escasa
distensibilidad del msculo detrusor. La obstruccin uretral en el periodo fetal provoca cambios
irreversibles en la organizacin y el funcionamiento de la clula del msculo liso vesical provocando el depsito de colgeno intracelular. La alteracin ms frecuente es la incontinencia urinaria. En
la mayora de los casos la incontinencia se corrige,
pero la disfuncin vesical primaria puede ser tambin un factor causante del deterioro de la funcin renal. Los patrones urodinmicos pueden
cambiar si se evala la funcin vesical a travs del
tiempo en nios con VUP.
Presentacin clnica
Es diferente segn la edad y la gravedad.
A. Prenatal: Se detectan por ECO prenatal durante
el embarazo.
a. Los hallazgos ecogrficos caractersticos son:
1. Vejiga fetal distendida y de pared gruesa.
2. Hidronefrosis: por obstruccin a nivel de la
unin ureterovesical o por RVU.
3. Oligoamnios: el manejo del lquido amnitico es un factor pronstico. Un oligoamnios
severo predispone al nio a un sndrome
de Potter e hipoplasia pulmonar.
b. Intervencin prenatal: no existen estudios concluyentes sobre las ventajas de la colocacin
de un shunt para preservar la funcin renal o
vesical. Se han descrito resecciones intratero

pero, pero falta publicar su evolucin al cabo
del tiempo.
B. Diagnstico postnatal: inmediatamente postnatal o tras varios aos.
a. Distrs respiratorio (a causa de la hipoplasia
pulmonar secundaria al oligoamnios).
b. Sepsis y azoemia: por la displasia y obstruccin
mantenida.
c. Distensin abdominal: por una vejiga distendida, hidronefrosis y/o ascitis neonatal. La pared
vesical gruesa puede ser palpable en el periodo neonatal como masa abdominal. La ascitis
neonatal se debe a diversas causas, pero principalmente (casi el 40% de los pacientes) a
uropata obstructiva, generalmente de ubicacin infravesical. La ascitis se produce por trasudacin de orina retroperitoneal a travs del
peritoneo delgado y permeable del neonato.
La presencia de ascitis se acompaa de mejor
pronstico en lo que respecta a la funcin
renal en comparacin con los casos en los que
no hay ascitis.
d. Alteracin en el vaciado: algunos neonatos tienen dificultad para generar un chorro urinario
normal o fallo en la evacuacin en las primeras
48 horas de vida (chorro en gotas). En algunos casos con afectacin menos severa los
nios ms mayores pueden presentar infecciones recurrentes, incontinencia, enuresis, frecuencia, goteo, chorro fino, retencin urinaria aguda.
Manejo de las VUP (ver Figura 2)

A) Primero se lleva a cabo la estabilizacin del
paciente. Las alteraciones agudas que acompaan
a las VUP son:
a. Distrs respiratorio.
b. Sepsis.
c. Deshidratacin.
d. Anomalas hidroelectrolticas.
331
Urologa
Figura 2. Algoritmo teraputico de los pacientes con VUP.

Neonato con sospecha de VUP
ECO
Sonda de alimentacin o sonda uretral 8 Fr + ATB
CUMS
Diagnstico certero de VUP
Creatinina
Cr > 0,8 mg/dl
Cr < 0,8 mg/dl
Mantener sonda 15-20 das

Cr < 0,8 mg/dl
Tamao uretral
Uretra grande > 8 Fr
Ablacin vlvulas
Valorar funcin renal y vesical
(Cr, ECO, med. Nuclear)
Buen
crecimiento y
buenas curvas
de f(x) renal
Creatinina
Cr > 0,8 mg/dl
Uretra pequea < 8 Fr

Vesicostoma
Repetir CUMS
Ablacin y cierre de vesicostoma con un ao
Derivacin
(vesicostoma o
ureterostoma)
hasta normalizar la
funcin renal
Falta de medro o fallo en las

curvas de f(x) renal o
aumento de la hidronefrosis
Continuar observacin
Repetir CUMS para
valorar ablacin de VUP
Inadecuado
Adecuado
Valorar dilatacin ureteral

(med. nuclear)
Repetir ablacin
B) Cateterizacin de la uretra con una sonda de alimentacin o Foley (algunos autores prefieren no
emplear sonda de Foley por los espasmos vesicales que producen en estos nios y por el riesgo de
cierre de orificios de urteres).
C) Diagnstico radiolgico: Hasta que se descarte el
RVU se debe mantener la profilaxis antibitica.
332
Probable disfuncin vesical

(valorar CIL, ditropan)
a. CUMS: se considera el gold estndar. Se puede

observar:
1. Vejiga dilatada, trabeculada, de pared gruesa.
2. Una uretra prosttica elongada y dilatada
con un cuello vesical relativamente estrecho.
3. Visualizacin de las valvas como defectos
de replecin que emergen del verumontanum a la uretra prosttica.
b. Anomalas asociadas (se pueden ver con

CUMS):
1. RVU: se ve en 1/3 de los pacientes con VUP
2. Sndrome del reflujo unilateral valvular y
displasia renal (sndrome VURD) Hay RVU
masivo en una unidad no funcionante displsica.
3. Manifestaciones de la presin vesical aumentada:
a. Divertculos vesicales.
b. Pobre compliance (por alta presin y
vejiga trabeculada).
c. Perforacin fornix renal ascitis urinaria.
d. Seudoresiduo: a menudo los pacientes
con VUP tienen aumentada la capacidad
en el tracto superior (o por el RVU o
por alto flujo urinario), lo que mantiene
cantidades significativas de orina. Esta
orina rellena la vejiga despus de que el
paciente haya evacuado, dando as da la
apariencia de tener un residuo postevacuacin a pesar del vaciado completo.
D) Tratamiento quirrgico de la obstruccin:
a. Ablacin primaria: Depender de la evolucin
de los pacientes una vez colocada la sonda
vesical. Si tras 12-15 das de permanecer la
sonda los niveles de creatinina srica son igual
o menor de 0,8 mg/dl, la reseccin est indicada. En la reseccin se realiza un corte a las
12 horas y en las bases de las hojuelas a las 4
y a las 8 horas.
b. Derivaciones: Estn indicadas en los casos en
los que tras 12-15 das de sondaje, la creatinina se mantenga por encima de 0,8 mg/dl o los
que presenten mal estado general con sepsis o
azoemia, estar indicada la derivacin temporal, mediante ureterostoma alta (mejor pielostoma) o vesicostoma. Una vez normalizada la
creatinina se practicar la desderivacin y la
reseccin de las vlvulas. Tambin estar indicado derivar en los prematuros y en los
pacientes que no permitieron un sondaje con
un cateter de 8 Fr, derivndose hasta que
alcancen el tamao adecuado para poder
introducir el cistoscopio.
E) Disfuncin vesical: La disfuncin vesical en las VUP se

reconoce desde hace unos aos al utilizarse en
estos pacientes los estudios urodinmicos. Se han
encontrado diferentes patrones de comportamiento vesical: vejigas de baja acomodacin, que provocan presiones altas y da lugar a la hidronefrosis y al
deterioro del tracto urinario. Inestabilidad vesical
que debido a contracciones involuntarias del detrusor provocan la urgencia miccional. Fallo miognico,
al no contraerse el detrusor se origina alto residuo,
infeccin de orina de repeticin e incontinencia.
Aproximadamente un 30% tiene un comportamiento normal. Los tratamientos que se emplean
para la disfuncin vesical una vez eliminada la obstruccin consiste en anticolinrgicos, cistoplastias
de aumento y el cateterismo ya sea uretral o a travs de una va extraordinaria (Mitrofanoff).
Pronstico
En todas las series el pronstico se relaciona
estrechamente con el valor de creatinina en suero.
Nios con concentraciones de creatinina menores de
1 mg/dl al ao de edad tienen buena evolucin, aunque este nivel no garantiza una funcin renal satisfactoria a largo plazo. La displasia renal que acompaa a
muchos de estos pacientes contribuye a un prdida
gradual de la funcin renal a lo largo de sus vidas. El
xito del trasplante renal ha sido un avance en el
manejo de pacientes con vlvulas uretrales.A pesar de
que en muchos casos hay disfuncin vesical la supervivencia general de los pacientes con vlvulas despus
del trasplante es similar a la de pacientes con trasplante renal que no tienen otra uropata. Aunque la
mayora de los hombres con vlvulas uretrales tienen
funcin erctil y eyaculatoria normal y casi todos son
frtiles, algunos tienen problemas de fertilidad por
dao a los conductos eyaculadotes durante la ablacin de la vlvula y por la eyaculacin retrgrada.
VLVULAS URETRALES
ANTERIORES.
DIVERTCULOS URETRALES
Son raras y constituyen una causa importante de
obstruccin en lo nios. Ocurren 10 veces menos que
las VUP. La vlvula uretral anterior es en casi todos los
333
Urologa
casos un divertculo uretral congnito. Durante la evacuacin de la orina, el divertculo se infla en direccin
ventral y distal por debajo del cuerpo esponjoso adelgazado. El margen dorsal libre del divertculo se
extiende dentro de la luz uretral y ocluye el flujo urinario (vlvula obstructiva) Se pueden localizar en cualquier porcin de la uretra: 40% en la uretra bulbar,
30% en la unin peno-escrotal y el 30% remanente en
la uretra peneana.
El divertculo puede ser sacular, cuando tiene una
boca amplia, globular cuando tiene un cuello estrecho
y tambin puede formar parte de una megalouretra.
La etiologa no est clara pero puede producirse
por una fusin incompleta de un segmento de la placa
uretral o por un desarrollo focal incompleto del cuerpo esponjoso que engloba la mucosa uretral por un
soporte inadecuado.
Generalmente son obstructivas y producen un
cuadro similar al que se observa en las vlvulas uretrales posteriores, por lo tanto el manejo de esta patologa es similar. El diagnstico se confirma con una cistouretrografa excretora. Para establecer el diagnstico es
necesario incluir en las imgenes toda la uretra peniana
en la fase excretora. La cistrografa nos servir para
valorar las paredes vesicales y descartar un posible
RVU. Son necesarios estudios de imagen para determinar la afectacin del aparato urinario. La ecografa nos
mostrar el grado de hidronefrosis, el grosor del parnquima renal y el aspecto vesical. La gammagrafa renal
nos servir para evaluar la calidad del parnquima renal.
La edad, grado de afectacin del tracto urinario
superior y tipo de vlvulas dictaminan el tipo de tratamiento. La mitad pueden tratarse con fulguracin transuretral endoscpica. Los divertculos grandes requieren
diverticulectoma y uretroplastia. Los nios con persistencia de niveles altos de creatinina pueden precisar de
derivacin (vesocostoma o ureterostoma).
QUISTES DEL CONDUCTO

DE LAS GLNDULAS
DE COWPER
Se denomina siringocele a la dilatacin qustica del
conducto de la glndula de Cowper en la uretra bulbar.
334
Pueden presentarse de varias formas: 1. Siringocele mnimo (mnima dilatacin del conducto glandular). 2. Siringocele perforado (drena dentro de la
uretra por un orificio espontneo). 3. Siringocele
imperforado (quiste submucoso que protuye sobre la
uretra); y 4. Siringocele roto (se visualizan membranas). Dependiendo del tipo pueden permanecer asintomticos, pero pueden dar clnica de hematuria, disuria y dificultad en la miccin o compresin uretral
resultando en un vaciamiento alterado. En algunos
casos raros pueden tener un tamao suficiente como
para causar diversos grados de obstruccin. Pueden
presentar una masa en el perin e hidronefrosis.
Cuando son sintomticos el tratamiento suele ser quirrgico con el destechamiento por endoscopia.
MEGALOURETRA
La dilatacin no obstructiva de la uretra (megalouretra) es una entidad poco frecuente que se asocia a un desarrollo anormal del cuerpo esponjoso y en
ocasiones de los cuerpos cavernosos. Se divide en dos
variedades: 1 ) escafoide , en la que el cuerpo esponjoso es el nico segmento anormal, y 2) fusiforme en
la que existe adems un defecto de los cuerpos cavernosos. Puede asociarse a otras malformaciones, como
el sndrome de Prune-Belly y el complejo VATER. En
ocasiones existen anormalidades en el tracto urinario
superior.
El aspecto es el de un pene alargado, con piel
redundante y el glande desplazado dorsalmente. Los
pacientes presentan en ocasiones goteo postvaciamiento. Se recomienda la realizacin de una ecografa
para la evaluacin del tracto urinario superior.
Si el tracto urinario superior es normal el manejo
de la megalouretra es generalmente esttico. El exceso de uretra ventral es recortada y la neouretra es
canalizada sobre un catter uretral.
DUPLICACIN URETRAL
La duplicacin uretral es una entidad muy poco
frecuente. Se clasifican en dorsales y ventrales. La
mayora aparecen en el mismo plano sagital; es decir,
una sobre la otra. Menos frecuentes son las uretras

dobles una al lado de la otra en el plano horizontal,
malformacin que puede ocurrir en nios con duplicacin completa del pene. Puede asociarse a malformaciones anorrectales, a displasia renal y a anomalas
vertebrales.
En la duplicacin uretral dorsal se localiza un
meato en la regin dorsal, por encima del meato del
glande. La uretra normal es el meato ms ventral, que
suele acabar en el glande. El canal accesorio (anormal)
se abre sobre el pene en posicin epispdica entre el
glande y la base del pene. Se puede observar un
encordamiento dorsal en el pene y el prepucio puede
no estar fusionado dorsalmente. El segmento dorsal
anormal se extiende en direccin proximal por debajo de la snfisis del pubis en longitud variable. Puede
acabar en fondo de saco ciego antes de alcanzar la
vejiga. Si estas uretras anormales alcanzan la vejiga, el
paciente puede presentar incontinencia. Como generalmente la uretra normal tiene un cuello vesical y un
esfnter normal, la reparacin de la uretra dorsal suele
curar la incontinencia. En la duplicacin ventral, las
duplicaciones pueden ser completas, con dos uretras
separadas provenientes de la vejiga. En otros casos la
uretra se bifurca durante su recorrido distal al cuello
vesical. El paciente puede tener un meato hipospdico sobre el pene. Dentro del espectro de duplicacin
uretral ventral, la ms seria es la que presenta el
meato ventral en el margen anal anterior. La uretra
ventral suele considerarse la ms normal, porque atraviesa el esfnter y el flujo urinario se produce generalmente a travs de ella.
Los pacientes estn generalmente asintomticos,
pero en ocasiones presentan episodios de infeccin
urinaria. A la exploracin se puede ver un doble chorro miccional.
Una cistografa miccional puede ser suficiente
para diagnosticar la duplicacin.
La duplicacin no siempre requiere tratamiento
quirrgico, principalmente los casos en los que el
meato ectpico acaba en fondo de saco y el paciente
se encuentra asintomtico. En el manejo de la duplicacin con meato perianal, el procedimiento inicial
suele ser el avance del canal ventral dentro del perin, seguido de una uretroplastia formal.
QUISTE DEL UTRCULO

PROSTTICO
Son remanentes del conducto mulleriano que
persisten cuando los testes fetales secretan una inadecuada sustancia inhibidora mulleriana. Ocurren ms
frecuentemente en pacientes con hipospadias perineal o penoescrotal, en el sndrome de Prune-Belly y
en los intersexos.
Se presentan como epididimitis recurrente por su
comunicacin con los vasos deferentes o como incontinencia postvaciamiento. Cuando son grandes se pueden palpar en un tacto rectal. El diagnstico se lleva a
cabo mediante cistografa miccional, ecografa e incluso tomografa axial computerizada (TAC).
Se tratan cuando son sintomticos, y el tratamiento se puede realizar mediante incisin endoscpica o
con ciruga por va posterior.
PLIPOS DE LA URETRA
Es una entidad poco frecuente que suele manifestarse como hematuria o sntomas obstructivos. Un
error en el desarrollo durante el proceso de invaginacin del material glandular submucoso de la zona
interna de la prstata puede ser el origen de esta malformacin. Se localizan generalmente a nivel de la uretra prosttica.
El diagnstico se realiza con una cistografa excretora y se confirma con una cistoscopia posterior, aunque tambin pueden visualizarse por ecografa. Estos
plipos generalmente se localizan en la uretra prosttica, aunque tambin estn descritos en la uretra
anterior.
El tratamiento consiste en la escisin transuretral
de los plipos.
ATRESIA URETRAL
Est asociada a la atresia de pene y puede presentarse como atresia uretral aislada o con fstula vsicorectal. Cuando existe una atresia uretral completa sin
335
Urologa
fstula debe estar presente el uraco para que sea compatible con la vida. La reconstruccin puede se difcil y
una alternativa vlida es el estoma sondeable de
Mitrofanoff.
FSTULA URETRAL CONGNITA

Este defecto es muy poco frecuente. Se clasifican
en fstulas de uretra anterior fstulas de uretra posterior. La fstula anterior se debe a la falta de tejido
esponjoso a nivel de la uretra anterior, que hace que
se desarrolle un pequeo divertculo que puede romperse antes del nacimiento. Se asocian a ano imperforado y a anomalas vertebrales. El tratamiento consiste en la uretroplastia.
ESTENOSIS URETRALES
Para que se diagnostiquen como congnitas no
tiene que haber antecedente traumtico, ni inflamatorio. Generalmente son focales. Suelen localizarse en la
uretra bulbar, en la zona de unin de la uretra bulbar
y la uretra membranosa que procede del seno urogenital. La estenosis se produce porque la unin no
est bien alineada y no se canaliza por completo.
Debe ser evaluada radiolgicamente mediante
una cistouretrografa excretora y si es posible mediante cistoscopia para evaluar la longitud, localizacin y el
nmero de estenosis. Existe gran variedad de tratamientos que varan dependiendo de la localizacin, la
longitud afecta y la edad del paciente. En lactantes
puede estar indicada la vesicostoma en una primera
fase y reparar la estenosis en una segunda fase posterior. La dilatacin aislada no suele ser muy efectiva.
Otras alternativas son la uretrotoma interna, reseccin y anastomosis ternimoterminal o uretroplastia
con colgajo y pedculo.
HIPOSPADIAS
Introduccin
El hipospadias es un defecto congnito del pene,
que asocia tres anomalas en la anatoma y el desa-
336
rrollo del pene: un orificio ventral anormal del meato

uretral, que puede estar ubicado en cualquier lugar
entre la parte ventral del glande y el pene, una curvatura ventral anormal del pene (encordamiento) y una
distribucin anormal del prepucio, con piel dorsal
redundante y prepucio deficiente en la parte ventral.
Ocurre con una incidencia de 1 cada 250 varones
nacidos vivos. Existe un aumento del 14% de la incidencia entre hermanos y un aumento del 8% en primavera.
Clnicamente el hipospadias no causa sntomas, y
no est asociado a una mayor tasa de infeccin del
tracto urinario. Los pacientes con hipospadias pueden
presentar infertilidad secundaria a una eliminacin
anmala del semen por la localizacin anmala del
meato y la incurvacin peneana asociada.
Embriologa
Aproximadamente a las 11 semanas de la gestacin, cuando las clulas intersticiales del testculo
aumentan en cantidad, tamao y funcin, los pliegues
uretrales comienzan a fusionarse centralmente en la
lnea media para formar la uretra. Segn la teora clsica del crecimiento ectodrmico hacia dentro la porcin distal de la uretra balnica se forma por crecimiento laminar hacia adentro del epitelio superficial
(origen ectodrmico) que crece hacia la extensin
distal de la placa uretral y se convierte en epitelio
escamoso estratificado al terminar el desarrollo.
Recientemente ha aparecido la teora de la diferenciacin endodrmica, segn la cual la placa uretral se
extiende hasta el extremo del falo y persiste a lo largo
del desarrollo uretral, por lo tanto el epitelio de la
uretra en su totalidad se origina en el seno urogenital
(endodermo). El epitelio derivado del endodermo en
la placa uretral se diferencia en el fenotipo del epitelio escamoso estratificado presente en la uretra balnica distal plenamente desarrollada.
El falo se endereza por completo aproximadamente en el mismo momento en que se completa el cierre
de la uretra y antes de la formacin completa del prepucio. El prepucio se desarrolla a expensas de los
repliegues cutneos dorsales que se separan lateralmente, para unirse en la zona ventral formando el frenillo aproximadamente a las 20 semanas del desarrollo.
A partir de estos conceptos embriolgicos, se

puede imaginar cmo se producen los diferentes
tipos de hipospadias. Hay que considerar los siguientes fallos:
Para clasificar el hipospadias se suele emplear la

clasificacin de Barcat, segn la cual el hipospadias se
denomina en funcin de la localizacin del meato
hipospdico:
a) Detencin de la tubulizacin en algn sector, de

donde proviene el meato ectpico.
Anterior (distal) (70%)

i. Balnico
ii. Coronal
iii. Subcoronal
Medio ( peneano) ( 20%)

i. Peniano distal
ii. Peniano medio
iii. Peniano proximal
Posterior (proximal) (10%)

i. Penoescrotal
ii. Escrotal
iii. Perineal
b) Falta de unin entre la uretra glandular y peneana.

c) La curvatura peneana se explicara por un desarrollo anormal de la placa uretral, aparicin de
tejido mesenquimtico fibroso anormal en el
meato uretral y desproporcin o crecimiento
diferenciado de tejido de los cuerpos cavernosos
normales en la parte dorsal y anormal en la parte
ventral.
d) Falta de unin de los repliegues ectodrmicos
provocaran el prepucio redundante dorsal.
Anomalas asociadas
Etiologa
Se cree que existe una etiologa multifactorial: un
factor perturbador ambiental o endocrino, una anormalidad tisular local enzimtica o endocrina innata y
una manifestacin de detencin del desarrollo. En la
mayora de los casos de hipospadias no se conoce la
etiologa y slo en un pequeo porcentaje de pacientes puede explicarse por un metabolismo andrognico anormal.
Diagnstico y clasificacin
El diagnstico del hipospadias en los nios se hace
por inspeccin de los genitales. En esta exploracin
inicial se evaluar:
-
Localizacin del meato urinario y aspecto del

glande.
Valorar si el meato es o no estentico y si presenta un aspecto afilado y alargado, o tiene hendidura subepidrmica.
Valorar si existe incurvacin peneana, bien traccionando de la piel del pene hacia su raz, bien
preguntando a los padres el aspecto del pene en
las erecciones espontneas.
Un 9% de los pacientes con hipospadias presentan asociado maldescenso testicular. Este porcentaje
se incrementa hasta el 30% en los hipospadias severos. Las hernias inguinales estn presentes en un 9%
de los pacientes.
La asociacin con anomalas del tracto urinario
superior son infrecuentes, porque los genitales externos se forman mucho ms tarde que los riones, urteres y vejiga. Por lo tanto los pacientes con hipospadias y maldescenso testicular o hernia inguinal no
precisan de pruebas complementarias para evaluar el
tracto urinario superior a no ser que presenten otras
malformaciones asociadas. En los varones con hipospadias severo y maldescenso testicular debe sospecharse un estado intersexual, y precisan de una serie
de estudios de rutina, que incluyen ecografa, genitografa, anlisis cromosmicos, gonadales, bioqumicos
y moleculares.
Manejo quirrgico
Existen unos objetivos que hay que intentar lograr
para considerar como exitosa la reparacin del hipospadias:
a. Creacin de un meato uretral y un glande normales
337
Urologa
b. Formacin de un pene recto

c. Uretra normal en todo su trayecto
d. Cobertura cutnea
e. Posicin normal del escroto en relacin al pene.
La edad recomendada para la reparacin del
hipospadias es entre los 6 y 18 meses. La mayora de
los hipospadias pueden ser reparados en una sola
etapa, pero los casos ms severos requieren una reparacin en varias etapas. La primera etapa se realizara
sobre los 6 meses de edad y consistira en el enderezamiento del pene y el paso del exceso de piel prepucial dorsal hacia ventral, vehiculizando as la vascularizacin hasta esta zona. La segunda etapa consistira
en la reconstruccin de la nueva uretra, glande y
cubierta cutnea.
Existe gran controversia acerca del uso de la estimulacin o reposicin hormonal para logran un alargamiento peniano antes de la reparacin del hipospadias. Los temas de debate incluyen la administracin
de gonadotropinas u otras hormonas adyuvantes y en
caso de hacerlo, qu agente, va, dosis y momento son
adecuados para el tratamiento. Est comprobado que
la estimulacin hormonal previa al tratamiento produce un aumento en el tamao del pene, un aumento
de la piel disponible y de la vascularizacin local. Se ha
visto que los pacientes tratados con derivados hormonales presentan un retorno a los niveles de testosterona plasmticos normales para la edad dentro de
los 6 meses posteriores al tratamiento.
Consideraciones generales
en la reparacin del hipospadias
Como hemos dicho anteriormente independientemente de la tcnica empleada para la reparacin del
hipospadias y los defectos asociados es universal la
preocupacin por la curvatura peniana y su correccin (ortoplastia), la uretroplastia, la meatoplastia, la
balanoplastia y finalmente la cubierta cutnea.
Ortoplastia
1) Determinacin de la curvatura peniana: se
puede determinar el grado de incurvacin
mediante el examen fsico si el paciente tiene
una ereccin en el momento del examen fsi-
338
co o mediante una fotografa tomada por los

padres. Un mtodo alternativo es la determinacin intraoperatoria de la curvatura peniana por medio de mtodos artificiales (mediante la inyeccin de solucin fisiolgica con una
aguja dentro de los cuerpos cavernosos) o
farmacolgicos.
2) Manejo de la curvatura peniana con hipospadias o sin l: Adems de la liberacin de la
adherencia de la piel en la correccin de la
curvatura leve, la curvatura peniana puede
tratarse con procedimientos que se realizan
en la parte dorsal, ventral o lateral del pene.
El sitio para la ortoplastia y la tcnica especfica empleada se determina segn la direccin
y la severidad de la curvatura, el tamao del
pene o ambas.
2.1. Liberacin y traslado de la piel: en ocasiones la piel puede ser la nica causa o solo una
causa ms que contribuye a la curvatura o a
la torsin del pene.
2.2. Tcnicas de plegado y de Heineke-Mikukicz:
Nesbit describi en 1965 una tcnica consistente en la escisin en orientacin transversal
de segmentos elpticos en la tnica albugnea
de la parte convexa desproporcionadamente
larga del pene para corregir la curvatura. Otro
mtodo para corregir la disparidad en la longitud de la tnica albugnea consiste en alargar
la superficie cncava, ms corta, utilizando el
principio de Heineke-Mikukicz, es decir, se cierran longitudinalmente varias incisiones transversales en la tnica para lograr un alargamiento de la parte cncava del pene. La tcnica de las plicaturas paralelas de la tnica
albugnea descrita por Baskin se ha convertido en el mtodo de preferencia de muchos
autores. Segn dicha tcnica se marcan sobre
la superficie anterolateral de la tnica albugnea, a ambos lados, lneas paralelas de incisin
de alrededor de 1 cm de longitud separadas
entre s por 0,5 cm a 1 cm, en posicin opuesta al punto de mxima curvatura peniana.
Luego se realiza una incisin de la tnica albugnea en los sitios marcados con un bistur fino
y se aproximan los bordes externos de las
Figura 3. A: Ortoplastia con interposicin de injerto cutneo. B: Ortoplastia mediante plicatura de los
cuerpos cavernosos segn tcnica de Bassin.
incisiones paralelas con sutura de 4/0 de polidiaxona con tcnica simple de puntos separados con el nudo interno (Figura 3).
injerto cutneo de piel total o con injerto de

tnica vaginal.
2.5. Desmontaje total del pene.
2.3. Rotacin de los cuerpos: Para el manejo de

una curvatura severa se describe la rotacin
medial y la fijacin con sutura de la parte dorsal de ambos cuerpos cavernosos. Esto puede
realizarse con una incisin longitudinal simultnea del septum de los cuerpos en la lnea
media ventral o sin ella.
2.4. Interposicin de injertos: Esta tcnica de
ortoplastia es ideal para un falo corto con
curvatura peniana severa, que la plicatura de
Nesbit o de la tnica albugnea no podrn
corregir la curvatura, o podran acortar el falo
de manera inaceptable. Se puede hacer con
Uretroplastia
1. Formacin de la neouretra:
Durante la reparacin del hipospadias el xito
de la uretroplastia depende de algunos principios y tcnicas bsicos. Uno de ellos es el concepto de transferencia de tejido, que implica
el movimiento de tejidos para lograr la
reconstruccin. Las tcnicas de uretroplastia
involucran el campo de tejido adyacente
inmediato, colgajos de tejido local, injertos
libres de tejido genital o extragenital o una
combinacin de stos. Los colgajos de tejido
local utilizados para la reconstruccin uretral
339
Urologa
deben ser finos, no hirsutos y deben poder

adaptarse de manera confiable. Estos colgajos
se denominan apropiadamente colgajos fasciculocutneos y el sistema de fascia extendida
se denomina fascia del dartos. Los vasos del
colgajo fascculo-cutneo se preservan dentro
de las fascia, que provee un conducto para
arterias y venas pequeas.
2. Cubierta de la neouretra (segunda capa)
La utilizacin de diversos colgajos vascularizados para la segunda capa de cubierta de
la neouretra ha disminuido significativamente
la incidencia de fstulas uretrocutneas. En el
colgajo subcutneo (dartos) se despliega el
prepucio dorsal y se efecta una diseccin
ntida entre la capa del dartos subyacente y
la base del pene, luego se realiza una incisin
longitudinal en la lnea media de la capa del
dartos. Un colgajo o, alternativamente, un
colgajo del dartos elevado de la piel lateral
del pene se coloca alrededor de la parte
ventral del pene y se asegura sobre la neouretra con sutura absorbible fina de puntos
separados.
El tejido de la tnica vaginal puede utilizarse
como alternativa para una segunda capa de
cubierta de la neouretra. Se realiza una incisin en la tnica vaginal y se separa un colgajo del ancho del testculo, que se moviliza con
su propio pedculo vascular.Tambin se puede
emplear tejido parauretral (esponjoso) aproximado en la lnea media como segunda
cubierta de la lnea de sutura inicial.
3. Suturas y tcnica de sutura. En la tubulizacin
se emplea una tcnica subcuticular durante el
cierre longitudinal de la neouretra. Un aspecto importante de este tipo de tcnica es el
conseguir al realizar la sutura, invertir el borde
epitelial y aproximar las superficies abiertas
del tejido subepitelial. Esto permite una lnea
de sutura anastomtica hermtica que, al
menos en forma terica, disminuye el riesgo
de formacin de fstula uretrocutnea.
4. Hemostasia: Se debe limitar el uso del electrocauterio en la reparacin del hipospadias,
340
ya que se cree que algunas complicaciones

como la fstula uretrocutnea o la ruptura de
la reparacin se deben en parte a necrosis
isqumica del tejido. Se prefiere para disminuir
el sangrado la inyeccin de una agente vasoconstrictor (adrenalina diluida 1:2000.000
con lidocana) en las lneas de incisin.
Meatoplastia y balanoplastia
Los matices de la tcnica de meatoplastia y balanoplastia se relacionan con las tcnicas especficas de
reparacin del hipospadias.
Cubierta cutnea peniana
Se emplean diversas tcnicas para lograr una
cubierta cutnea ademada, entre las que destaca la
realizacin de un corte longitudinal en la lnea media
del prepucio o de la piel dorsal del pene seguido de
una transferencia lateral de la piel en cada lado del
pene para la cubierta ventral (Thierch, 1869; Byars,
1951; Mustarde, 1965).
Consideraciones perioperatorias
La intervencin se lleva a cabo bajo anestesia
general y generalmente se aplica anestesia locoregional por va raqudea o por bloqueo peniano. En general no se indica el uso de antibiticos perioperatorios
de rutina. En los casos de colocacin intraoperatoria
de catter uretral se puede indicar una dosis de un
antibitico de amplio espectro.
Una fuente de controversia en la reparacin del
hipospadias es el uso o no de la cateterizacin uretral
postoperatoria. Existen diversos trabajos en los que
se concluye que no parece necesario o ventajoso el
uso de una sonda uretral despus de la reparacin del
hipospadias.
Una vez realizada la correccin quirrgica del
hipospadias es conveniente dejar un vendaje sobre el
pene. El vendaje ideal no debe ser adherente, debe
ser poco absorbente y compresivo, pero blando y
con cierta elasticidad para permitir un pequeo
edema.
Para evitar los espasmos vesicales postoperatorios en los pacientes con tutores se ha descrito el uso
de medicacin anticolinrgica.
Reparacin primaria del hipospadias

No existe una tcnica de reparacin del hipospadias nica y universal. El cirujano debe estar habituado
Figura 4. Procedimiento de MAGPI. A: incisin
subcoronal a modo de circunferencia. B: se avanza el
meato mediante una incisin longitudinal del puente
balnico en la placa uretral. C: sutura segn el
procedimiento de Heineke-Mikukicz. D: Se empuja
el borde ventral del meato en direccin distal y se
suturan los bordes del glande en la lnea media.
a emplear varias tcnicas bien establecidas para estar

preparado para reparar todos los defectos hipospdicos que pudieran presentrsele.
Procedimientos en el hipospadias anterior

Tcnicas de avance
Los hipospadias balnicos y algunos coronales
pueden repararse con la tcnica de meatoplastia y
balanoplastia o MAGPI (Meatal Advancement and
Glandular Plasty Incorporated) con excelentes resultados estticos y funcionales, siempre que no exista curvatura peniana y que haya movilidad uretral adecuada.
(Figura 4). Existen varias modificaciones para la tcnica de MAGPI con las que se han logrado tasas de eficacia a largo plazo del 95% o mayores y tasas de reoperacin del 2-5%.
La diseccin en circunferencia y avance de la uretra distal descrita por Beck consigue aumentar en 2 a
2,5 cm la longitud de la uretra de un nio movilizando la uretra hasta el nivel bulbar por medio de una
meatoplastia anastomtica con elongacin bulbar.
Tcnicas de tubularizacin
Thiersch y Duplay fueron los que describieron
por va primaria la tcnica de tubularizacin de la
placa uretral simple que se denomin uretroplastia de
Thiersch-Duplay. Snodgrass describi una modificacin
de la tcnica de Thiersch-Duplay, la uretroplastia con
Figura 5. Tcnica de Thiersch-Duplay-Snodgrass. 1: incisiones longitudinales paralelas demarcando la placa uretral

desde el extremo del glande hasta el meato hipospdico y de cada incisin longitudinal se extiende una incisin en
circunferencia para realizar el desguantamiento de la piel del pene. 2: incisin longitudinal de la placa uretral en la
lnea media (modificacin de Snodgrass a la tcnica de Thiersch-Duplay) desde el extremo del pene hasta el nivel
del meato hipospdico. 3: Se tubulariza la placa uretral sobre un catter Silastic de 6-8 French con una sutura
continua subcuticular fina de poligalactina. 4: segunda capa de cubierta de la neouretra con un colgajo de tejido
subcutneo bien vasculariazado (dartos), extrado de la piel dorsal del prepucio y del pene. Posteriormente se
aproximan los extremos del glande sin tensin en dos capas y se completa la reparacin con una cubierta cutnea.
341
Urologa
Figura 6. Tcnica de Mathieu. A: Se comienza midiendo la longitud del defecto desde el meato uretral hasta
el extremo del glande y se mide una distancia igual desde el meato. Con la ayuda de un comps se marca la
placa uretral y el colgajo de base perimeatal a un ancho adecuado. Se dibuja una lnea que se incidir
posteriormente que va desde cada margen lateral de la placa uretral previamente marcada y se contina
alrededor de la parte dorsal del pene para realizar el desguantamiento cutneo. B: Se realiza una incisin
profunda en los extremos del glande, se hace un deesenguantamiento de la piel del pene y se evala la
curvatura peniana. Se moviliza el segmento de piel del pene proximal al meato, previamente medido,
separndolo de la uretra en direccin proximal. Este tejido se pliega sobre el meato y se lo aproxima a la
parte lateral de la placa uretral, por medio de puntos continuos longitudinales bilaterales subcuticulares.
Finalmente se construye una segunda capa de cubierta de la neouretra con tejido del dartos dorsal. Los
extremos del glande se aproximan despus en dos capas y se realiza la cubierta cutnea.
incisin y tubularizacin de la placa (ITP), que incorpora el concepto de que una incisin que relaje la
placa uretral junto a la reparacin del hipospadias
permite una tubularizacin neouretral sin tensin.
(Figura 5).
Tcnicas de colgajos
La tcnica de Mathieu consiste en la reparacin
del hipospadias con un colgajo de base perimeatal
(Figura 6). El problema de estas tcnicas es que incorporan colgajos de tejido con irrigacin sangunea que
puede estar comprometido y que requieren una
extensin de piel de la zona ventral del pene lo suficientemente larga sin incorporar piel pilosa proximal.
(On-lay island flap) es una de las ms empleadas en

este tipo de hipospadias (Figura 7).
Procedimientos en hipospadias posterior

Reparacin en una etapa
- Tcnicas por aposicin:
Cada vez se emplea ms la tcnica ACI para
reparar hipospadias proximales. Se ha descrito
una variante de la tcnica por aposicin, la uretroplastia aposicin-tubularizacin-aposicin que
implica una tubularizacin central y dos componentes de aposicin, uno distal y otro proximal.
-
Procedimientos en el hipospadias medio

Muchos de estos hipospadias se reparan mediante tcnicas descritas para el hipospadias anterior.
Tcnicas por aposicin
La tcnica de aposicin con colgajo en isla (ACI)
342
Tcnicas de tubulizacin:
La tcnica del colgajo de prepucio transversal en
isla (CPTI) fue descrita por Ducket. Se forma
una neouretra tubulizada que se transfiere a la
parte ventral utilizando la piel del prepucio
como dos componentes separados, el plano
interno y el externo (Figura 8).
Figura 7. Tcnica de reparacin con colgajo en isla. A: Se mide un ancho de 6 mm aproximadamente en la

placa uretral y se marcan las incisiones longitudinales paralelas a realizar marcando la placa uretral desde el
meato hipospdico hasta el extremo del glande. Se realiza una incisin casi circunferencial que preserve la
placa uretral en la parte distal del pene. Se mide la longitud del defecto desde el meato uretral hasta el
extremo del glande. Esta es la longitud necesaria del colgajo prepucial rectangular que ser extrado para la
reparacin. B: Se marca la piel del prepucio, se sealiza la incisin y luego se diseca con su pedculo de la capa
externa del prepucio y de la piel dorsal del pene. C: La tubularizacin se realiza sobre un catter de Silastic
6-8 Fr y se comienza con sutura continua de espesor que aproxima el borde proximal previo del colgajo al
borde de la placa uretral homolateral al lado de la transferencia del colgajo. D-E: Una vez tubulizada la
neouretra se aproxima el glande. F: Finalmente se realiza la formacin del meato uretral, se aproxima el
glande y se forma la cobertura cutnea.
Reparacin en dos etapas

Actualmente el empleo de tcnicas de reparacin en dos etapas para hipospadias proximales es
controvertido, ya que la mayora de los hipospadias
pueden repararse en una sola etapa. Se prefiere la
correccin en dos etapas en los pacientes con hipospadias escrotales o perineales, curvatura severa y
pene pequeo.
En la primera etapa se realiza la ortoplastia y se
reposiciona el prepucio en posicin ventral. Una vez
realizada la reparacin de la incurvatura, se realiza
una incisin profunda en glande en la lnea media
ventral distal al punto del futuro neomeato.
Posteriormente se realiza una incisin en la lnea
media de la piel del prepucio y la parte dorsal del

pene y se transfiere la zona dorsal prepucial a la zona
ventral del pene.
La segunda etapa debe realizarse como mnimo 6 meses despus. El principal objetivo de esta
etapa es crear una neouretra que una el defecto
entre el meato hipospdico y el extremo del pene.
En esta fase la tcnica preferida es la de ThierschDuplay.
Las tcnicas de injerto libre para la formacin de
neouretra incluyen el uso de injertos de piel libre, de
vejiga o de mucosa bucal, y pueden emplearse solos o
combinados.
343
Urologa
Figura 8. A-B: Se marca el rectngulo que formar el colgajo en el prepucio en direccin transversal de
una longitud igual a la distancia que hay desde el meato uretral hasta el extremo del glande y de
aproximadamente 15 mm de ancho. C: El plano interno del prepucio se tubuliza sobre un catter y se realiza
la anastomosis cerrando con una primera capa de sutura continua subcuticular con sutura fina de
poligalactina y una segunda capa con tcnica invertida de Lambert. La neouretra se transfiere a la parte
ventral del pene sobre un pedculo no tenso y se orienta de modo que una vez realizada la anastomosis, la
lnea de anastomosis suturada se ubica frente a la superficie ventral de los cuerpos cavernosos. Antes de la
anastomosis con la neouretra, la parte dorsal del meato original se fija con sutura simple de puntos
separados a la parte ventral de los cuerpos cavernosos para poder estabilizar la anastomosis. D: Se forma un
canal en el glande con el neomeato en su extremo distal y se pasa la neouretra a travs del mismo. Otra
posibilidad es una incisin profunda en la lnea media del glande para permitir el avance de la neouretra y la
ubicacin correcta del meato. Posteriormente se realiza la cobertura cutnea.
Complicaciones
a. Sangrado y hematoma: es la complicacin ms frecuente.
En trminos generales no debe realizarse una

reoperacin por complicaciones antes de los seis
meses de realizada la primera operacin, a menos que
se indique una exploracin inmediata por sangrado,
infeccin o desbridamiento.
344
b. Estenosis de meato: En muchos casos est causada por problemas tcnicos en el momento de
la reparacin, como la formacin del meato
uretral con una luz demasiado angosta o una
balanoplastia demasiado ajustada. Las formas

leves de estenosis meatal pueden tratarse slo
con dilatacin uretral o meatotoma, sin embargo en ocasiones puede ser necesario un colgajo extenso.
c. Fstula uretrocutnea: Los factores de riesgo para la
aparicin de fstula son: estenosis de meato, falta
de inversin de los bordes epiteliales en el
momento de la uretroplastia, la desvitalizacin de
los tejidos y la falta de una segunda capa de
cubierta apropiada en al uretroplastia.
d. Infeccin: puede llegar a producir la ruptura de la
reparacin.
e. Divertculo uretral: Puede asociarse a estenosis de
meato.
f.
Balanitis xertica obliterante: es un proceso inflamatorio crnico cuya causa se desconoce. Puede
aparecer de forma espontnea o ser secundaria a
traumatismo menor o ciruga peniana.
g. Curvatura peniana persistente: Se debe en ocasiones a una fibrosis extensiva de la uretra reconstruida o a una desproporcin de los cuerpos
cavernosos.
h. Estenosis uretral: Se puede tratar con mtodos
poco invasivos como la uretrotoma endoscpica
o en casos ms extensos requerir parche con
injerto libre o preferentemente una uretroplastia
con colgajo pediculado.
i.
Deformidad peniana secuelar: Se denomina as a la

deformidad que sufre el pene despus de mltiples intervenciones.
Reoperacin
Mathieu, ACI y de tubularizacin debido que, en

teora, la vascularizacin de la placa uretral no ha
sido alterada. Las ventajas de la uretroplastia ITP en
la reoperacin incluyen el uso de tejido local generalmente flexible, bien vascularizado, para la uretroplastia y la cubierta cutnea y un mejor resultado
esttico. La combinacin de uretroplastia con injerto en malla de espesor parcial y un colgajo de tnica vaginal es exitosa en pacientes difciles con hipospadias complejas debidas a fracasos mltiples en la
reparacin.
En los casos de reoperaciones ms severas se
puede utilizar un injerto de piel libre de mucosa vesical, mucosa bucal o una combinacin de ambos. La
mucosa bucal se utiliza como aposicin seca (primera etapa de una reparacin planificada en dos etapas),
seguido de una tubulizacin en la segunda etapa.
Tambin puede emplearse injerto de piel en malla de
espesor parcial en la primera etapa, seguido de una
tubulizacin en una segunda etapa.
Tendencias actuales
La preservacin de la placa uretral, si es posible, se
ha convertido en una prioridad en la reparacin del
hipospadias. Este principio explica el aumento de la
utilizacin de diversas tcnicas de tubulizacin y aposicin. Hay una tendencia al empleo de la uretroplastia ITP en reoperaciones, disminuyendo as la necesidad de utilizar tejido extragenital en muchos casos.
Muchos autores prefieren la tcnica ACI para un
rango cada vez ms amplio de hipospadias. Se ha
observado una transicin desde el uso de injertos
libre hacia un mayor uso de colgajos vascularizados y
pediculados.
Conceptos futuros y conclusiones
En principio no debe intentarse la reoperacin de

hipospadias antes de los seis meses de realizar la operacin previa.
El material de matriz inerte sobre la base de colgeno de submucosa vesical de cadver humano
puede desempear un papel especfico en casos de
reoperaciones ms complejas con tejido local insuficiente.
En la reoperacin es preferible utilizar tejido

local o inmediatamente adyacente pediculado bien
vascularizado. La tcnica de ITP es ideal para la
reparacin de los fracasos de los procedimientos de
La hipospadiologa es un campo en continuo

desarrollo y surgen conceptos innovadores y nuevas
tcnicas que con el tiempo pueden anunciar mejoras
incluso en los principios ms bsicos.
345
Urologa
EPISPADIAS
Embriologa
La extrofia vesical, la extrofia cloacal, y el epispadias son variantes del complejo de extrofia-epispadias. Se piensa que la causa de este complejo es un
fallo del refuerzo mesodrmico de la membrana cloacal. La membrana cloacal es una capa bilaminar
situada en el extremo caudal del disco germinal que
ocupa la pared abdominal infraumvilical. El crecimiento entre las capas ectodrmica y endodrmica de la
membrana cloacal produce la formacin de los msculos abdominales inferiores y los huesos pelvianos.
La membrana cloacal est sujeta a una ruptura prematura y segn la extensin del defecto infraumbilical y el estadio del desarrollo durante el cual se produce la ruptura genera extrofia vesical, extrofia cloacal o epispadias. Despus de producido el crecimiento mesenquimatoso el tabique urorrectal crece en
direccin caudal y divide la cloaca en una vejiga anterior y un recto posterior. Distalmente el tabique se
encuentra con el remanente posterior de la membrana bilaminar, que finalmente se perfora y forma las
aberturas anal y urogenital. Los tubrculos genitales
pares migran en direccin medial y se fusionan con la
regin ceflica de la membrana dorsal en la lnea
media antes de la perforacin.
Existen varias teoras sobre la formacin del
complejo extrofia-epispadias, una de las ms extendidas es la que defienden Marshall y Muecke, que
postula que el defecto bsico es un sobredesarrollo
anormal de la membrana cloacal que impide la
migracin medial del tejido mesenquimatoso y un
desarrollo apropiado de la pared abdominal inferior.
Las variantes de la extrofia dependen del momento
de ruptura de la membrana cloacal, el tipo ms
severo (extrofia cloacal) ocurre cuando el fallo es
casi completo y la variante menor (epispadias) se
produce cuando la migracin est en una fase ms
avanzada.
Epispadias en el varn
La incidencia del epispadias masculino se ha estimado en 1 caso cada 117. 000 varones. La mayora de
los epispadias masculinos son de tipo completo y con
incontinencia. La relacin hombre: mujer vara entre
3:1 y 5:1.
346
El defecto que constituye el epispadias es la

ausencia de la parte dorsal de la uretra y de la piel
suprayacente. La anomala se extiende hasta el cuello
de la vejiga en los casos con afectacin proximal ms
grave, presentando en estos casos incontinencia urinaria por alteracin del mecanismo del esfnter urinario. El meato desplazado puede encontrarse sobre el
glande, el cuerpo peniano o la regin penopubiana.
El pene presenta desviacin dorsal y puede mostrar una incurvacin ventral dolorosa intrnseca en su
parte dorsal. Los cuerpos cavernosos aparecen desplegados lateralmente debido a su unin a los huesos
pbicos separados. Los pacientes con epispadias tienen
un ensanchamiento caracterstico de la snfisis pubiana
causado por la rotacin hacia afuera de los huesos ilacos. Dada la distasis del pubis que se asocia al epispadias, el pene muestra grados variables de acortamiento
anterior. El segmento posterior del pene no parece
afectado. Los conductos eyaculadotes presentan vaciamiento en el colculo seminal, que aparece expuesto en
la placa uretral. En un pene anatmicamente normal, los
nervios discurren por la parte dorsal del pene despus
de atravesar las zonas posterolaterales de la prstata y
de la uretra membranosa. Sin embargo en el paciente
de sexo masculino con epispadias, los nervios sensitivos
que alcanzan el glande son bilaterales y se localizan en
las zonas laterales del cuerpo del pene, externamente
a la placa uretral. En el epispadias proximal la prstata
tambin se forma de manera incompleta.
Anomalas asociadas
Las anormalidades asociadas con el epispadias
completo suelen limitarse a deformidades de los genitales externos, distasis de la snfisis pbica y deficiencia del mecanismo de continencia del tracto urinario.
En el epispadias completo la unin ureterovesical es
intrnsecamente deficiente y en varias series se ha
informado de una incidencia de reflujo del 30 a 40%.
Pueden presentar eyaculacin retrgrada, que se
produce cuando tras la reconstruccin quirrgica, el
cuello vesical no se cierra por completo durante la
eyaculacin.
Manejo quirrgico
Entre los objetivos a conseguir en la reparacin
del epispadias masculino destacan: 1) la correccin de
la incurvacin ventral dolorosa en la parte dorsal; 2) la

creacin de una uretra recta, el mantenimiento de la
funcin erctil; 3) la creacin de continencia urinaria, y
4) obtener unos resultados estticos satisfactorios.
En los pacientes con epispadias completo y buena
capacidad vesical la reconstruccin del epispadias y el
cuello vesical puede realizarse en una operacin de
una sola etapa. Sin embargo, en los pacientes con vejigas pequeas asociadas con extrofia y las vejigas
pequeas asociadas con epispadias es recomendable
realizar la uretroplastia y la elongacin peniana antes

de la reconstruccin del cuello vesical. Una vejiga
pequea, incontinente y con reflujo no representa la
condicin ideal para la reconstruccin del cuello vesical y el reimplante ureteral. La capacidad vesical en los
pacientes con epispadias completo puede incrementarse un promedio de 42 ml en los 18 meses posteriores a la uretroplastia. La reconstruccin del cuello
vesical, mediante la plastia de Young- Dees-Leadbetter,
como la suspensin de Marshall-Marchetti-Krantz y el
reimplante ureteral, suelen realizarse cuando la capa-
Figura 9. Procedimiento de reparacin de Cantwell- Ransley modificado. A: Epispadias con meato a nivel
penopbico. B: Se realiza el procedimiento de avance inverso del meato con plastia del glande (MAGPI)
o procedimiento Ipgam en la parte distal de la placa uretral. Este procedimiento permite avanzar el meato
uretral sobre el glande. C: Ms tarde, se realizan las incisiones cutneas sobre los bordes laterales de la placa
uretral y alrededor del meato correspondiente al epispadias. D: Separacin de los cuerpos cavernosos y placa
uretral de su cobertura cutnea. E: La placa se diseca respecto a los cuerpos cavernosos hasta el nivel del
glande distalmente y hasta la uretra prosttica proximalmente. F: Se efecta la canalizacin de la uretra sobre
un catter uretral de 6-8 French, con sutura continua reabsorbible. G: Los cuerpos cavernosos se rotan sobre
la uretra y se reaproximan mediante sutura reabsorbible con puntos aislados. Antes de la reaproximacin de
los cuerpos cavernosos se puede realizar una cavernostoma para corregir la incurvacin dolorosa ventral
persistente. Estas intervenciones de cavernostoma se realizan en el punto de angulacin mxima.
H: La cubierta cutnea del pene se puede conseguir con un cierre primario de la piel dorsal o mediante
colgajos invertidos de Byar.
347
Urologa
cidad vesical se aproxima a los 80-85 ml, que suele

suceder entre los 4 y los 5 aos de edad. En el grupo
de pacientes con epispadias la capacidad vesical es el
indicador ms importante de una posible continencia
posterior. Como en la poblacin con extrofia, la reparacin de la deformidad epispdica determina un
incremento de la resistencia del tracto de salida urinario y un posible aumento de la capacidad de la vejiga antes de la reconstruccin del cuello vesical.
Aunque los pacientes con epispadias completo y
extrofia coexistente alcanzan una capacidad vesical
algo mejor despus de la reparacin del epispadias, el
incremento promedio de la capacidad global es mayor
en los pacientes con epispadias completo. Este incremento de la capacidad vesical puede explicar la mayor
continencia en este grupo comparado con la poblacin afectada por una extrofia vesical clsica.
Clnicamente estas vejigas son ms elsticas, ms fciles de movilizar y ms adecuadas para la reconstruccin del cuello vesical. Un enfoque bien planificado y
cuidadosamente construido del manejo de la continencia urinaria en las deformidades genitales asociadas con el epispadias completo debe proporcionar un
resultado esttico satisfactorio, una funcin genital
normal y la preservacin de la fertilidad potencial en
la mayora de los pacientes.
Reparacin del epispadias masculino

Las tcnicas de reparacin ms utilizadas en la
actualidad estn fundamentadas en la vascularizacin
sangunea exclusiva de cada cuerpo cavernoso, de
cada mitad del glande y del cuello vesical y la uretra.
Se han propuesto diversas tcnicas para la reparacin
del epispadias, pero dos procedimientos son los ms
empleados y los que han demostrado mejores resultados. Estos mtodos son la tcnica de CantwellRansley (Figura 9) y la tcnica del desmontaje completo del pene de Mitchell (Figura 10). En ambas tcnicas se realiza la diseccin de los cuerpos cavernosos
con transposicin de la placa uretral hasta la parte
ventral del pene. La falta de longitud de la uretra
puede dar lugar a hipospadias con cualquiera de estas
tcnicas. Esta complicacin se podra corregir posteriormente mediante las diversas intervenciones quirrgicas descritas para la reparacin del hipospadias.
La tcnica de desmontaje completo del pene permite
la localizacin del cuello vesical y la uretra en una posicin ms anatmica en la pelvis. Esta tcnica permite
348
corregir de manera efectiva y en una sola intervencin

quirrgica la incontinencia urinaria y las alteraciones
del pene asociadas al epispadias. Por el contrario, los
pacientes con epispadias proximal intervenidos
mediante la tcnica de Cantwell-Ransley requieren
una segunda intervencin para reconstruir el cuello
vesical y conseguir la continencia urinaria.
En la tcnica de Mitchell los planos de diseccin
se extienden anatmicamente hasta el cuello de la
vejiga, as se facilita su uso en la reconstruccin del
cuello vesical. Esta tcnica est fundamentada en las
caractersticas anatmicas exclusivas del epispadias. La
vascularizacin sangunea de cada mitad del glande
depende del complejo dorsal bilateral situado en la
parte externa de la placa uretral y sobre la parte lateral de los cuerpos cavernosos. Debido a que los cuerpos cavernosos estn separados, el cruzamiento del
flujo sanguneo es escaso o nulo y la circulacin primaria de cada cuerpo cavernoso est basada en la
arteria central. De la misma manera la placa uretral y
los cuerpos esponjosos tienen su propia vascularizacin sangunea y estn inervados desde la uretra proximal (no desde la uretra distal). De esta manera, es
posible la separacin completa de los cuerpos cavernosos con el hemiglande entre s y tambin del cuerpo esponjoso y del complejo uretral sin que tenga
lugar una alteracin funcional. Es importante destacar
que el complejo dorsal no se diseca respecto a los
cuerpos cavernosos.
Complicaciones
Pueden aparecer fstulas uretrocutneas, incurvacin dolorosa ventral persistente, dificultades en la cateterizacin uretral y disfuncin erctil. Generalmente las
fstulas tienen lugar en la parte dorsal de la base del
pene. La tasa de fstulas tras la reparacin mediante la
tcnica de Cantwell-Ransley oscila entre 5 y 20% y tras
la tcnica de Mitchell entre 10 y 20%.
La tasa de continencia tras la reparacin del epispadias masculino mediante la tcnica del desmontaje
completo del pene se acerca al 80% (miccin voluntaria con intervalos de continencia de 3 horas).
Epispadias en la mujer
Se produce en una de cada 484.000 mujeres.
Segn la clasificacin de Davis se describen tres grados
Figura 10. Tcnica de Mitchell o tcnica del desmontaje completo del pene. A: Los primeros pasos de la
tcnica son similares a la tcnica de Cantwell-Ransley, realizando una incisin alrededor de la cua uretral
(placa uretral ms cuerpo esponjoso subyacente) y continuando alrededor del glande en forma de
hemicircuncisin. B: Separacin de la piel prepucial. C: La cua uretral se diseca desde la parte dorsomedial
de los cuerpos cavernosos sobre la tnica albugnea, manteniendo toda la esponjosa Por encima de la fascia
de Buck se debe realizar una diseccin lateral cuidadosa de la piel del cuerpo del pene y de la fascia del
dartos desde los cuerpos cavernosos, debido a que los haces neurovasculares se localizan lateralmente a los
cuerpos cavernosos en el interior de la fascia de Buck. Despus de conseguir un plano entre la cua uretral y
los cuerpos cavernosos, esta incisin se prolonga distalmente para separar los tres componentes entre s,
facilitando as la diseccin proximal de la uretra y el cuello vesical. D: La canalizacin de la uretra se lleva a
cabo sobre una sonda de 6-8 French con sutura continua en dos capas con material reabsorbible. Antes de
realizar el cierre uretral, se coloca una sonda suprapbica a travs del ombligo. E: La vejiga y la uretra se
desplazan como una unidad en direccin posterior hacia la pelvis. F: La cobertura cutnea del pene se realiza
de la misma manera que para la tcnica anterior. El glande se cierra centralmente mediante puntos sueltos de
material reabsorbible.
de epispadias femenino. En el grado ms leve el orificio uretral simplemente aparece abierto. En el epispadias intermedio la uretra se halla parcialmente hendida
en la regin dorsal, y en el grado ms severo la fisura
uretral abarca toda la longitud de la uretra y el mecanismo esfinteriano, de modo que las pacientes afectadas son incontinentes. El cltoris es bfido, el perin est
ensanchado y la vagina suele tener una localizacin
ms anterior de lo normal. El monte de Venus tiene
forma aplanada y est cubierto por una capa de piel
lisa y desprovista de vello. Los labios menores en general estn poco desarrollados y terminan por delante en
la correspondiente mitad del cltoris bfido, donde

puede existir un rudimento de pliegue prepucial. La
snfisis pbica usualmente est cerrada, pero puede
estar representada por una banda fibrosa delgada. La
vagina y los genitales externos suelen ser normales.
Anomalas asociadas
En los casos de epispadias la unin ureterovesical
es intrnsecamente deficiente y los urteres que a
menudo estn ubicados lateralmente en la vejiga, discurren en forma recta y posibilitan el reflujo (la incidencia informada de reflujo es del 30 al 75%). En las
349
Urologa
pacientes de mayor edad se puede producir prolapso

uterino por falta de soporte del suelo plvico.
Reparacin del epispadias femenino

La primera fase es la reconstruccin uretral y vulvar. Durante la segunda fase se realiza la reconstruccin del cuello vesical para incrementar la resistencia a
la salida de la orina.Tambin se han descrito recientemente tcnicas para la reparacin en una sola fase. En
stas tcnicas de una sola fase, el principio fundamental es la movilizacin amplia de la uretra y el cuello vesical formando una unidad con la vagina, de manera que
estas estructuras puedan ser desplazadas en direccin
posterior hacia una localizacin intraabdominal anatmicamente ms normal. Debido a ello, estas pacientes
pueden recuperar la continencia urinaria sin necesidad
de reconstruccin del cuello de la vejiga.
En las series publicadas en la bibliografa se obtienen tasas de continencia que han oscilado entre el 50
y el 87.5%.
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Bramtot y D. Francisco Lpez Vzquez su colaboracin y apoyo durante la realizacin de este captulo,
que por motivos editoriales no pueden ir como autores del mismo.
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351
captulo 20
Anomalas genitales
Ral Vozmediano Chicharro

Emilio Garca Galisteo
Vctor Baena Gonzlez
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga
Palabras clave: Anomalas genitales masculinas. Micropene. Anomalas escrotales. Anomalas

genitales.
ndice captulo 20
Anomalas Genitales
Anomalas genitales..................................................................................................................................................
Anomalas del pene...................................................................................................................................................
Agenesia de glande....................................................................................................................................................
Anomalas escrotales...............................................................................................................................................
Lesiones vasculares de los genitales .........................................................................................................
Otras anomalas genitales ..................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
357
357
362
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363
364
364
20. Anomalas genitales
captulo 20
Anomalas genitales
Las primeras semanas del desarrollo de los genitales externos son similares en ambos sexos. Alrededor
de la 5. semana se forman 2 pliegues cloacales a cada
lado de la membrana cloacal. Posteriormente se fusionan en la parte anterior para dar lugar al tubrculo
genital. Posteriormente la cloaca se divide en una parte
anterior (seno urogenital) y una posterior (canal anorectal) dividindose los pliegues cloacales en pliegues
urogenital y anal. Posteriormente surgen a cada lado de
los pliegues urogenitales los pliegues labioescrotales.
Hasta la 12. semana la apariencia es similar en
ambos sexos, el tubrculo genital se alarga para formar
el falo y en su cuerpo un surco coronario que limita el
primordio glande en el varn. Los efectos de la dehidrotestosterona fetal empiezan a ser evidentes haca la
14. semana, donde se separa el seno urogenital del
canal anorrectal, los pliegues labioescrotales se fusionan
en la lnea media para rodear a la uretra peneana y las
protuberancias genitales migran en direccin inferomedial para fusionarse en la lnea media y convertirse en
el escroto. En ausencia de dehidrotestosterona el perin no se alarga y los pliegues uretrales y labioescrotales no se fusionan en la lnea media, el falo se curva
hacia abajo dando lugar al cltoris, y el seno urogenital
se convierte en el vestbulo de la vagina. Los pliegues
uretrales se convierten en los labios menores y los
labioescrotales en los labios mayores (1)(2).
Cualquier alteracin en la diferenciacin o fusin
de estas estructuras debido a alteraciones genticas o
fallos en el estmulo hormonal puede dar lugar a alteraciones en la fusin o correcta diferenciacin de los
genitales externos. Las anomalas congnitas de los
genitales suelen asociarse con anomalas en otros aparatos y sistemas.
Podemos dividir las alteraciones genitales en alteraciones del pene, escroto y vasculares.
Anomalas del pene

- Fimosis
- Estenosis de meato
- Quistes de pene
- Pene indiscernible
- Pene de tamao normal: membranoso, oculto, atrapado
- Pene anormalmente pequeo: micropene
- Torsin de pene
- Curvatura dorsal y lateral de pene
- Megaprepucio
- Afalia
- Disfalia
- Ausencia de glande
- Linfedema genital
Anomalas del escroto
- Engolfamiento escrotal
- Escroto ectpico
- Hipoplasia escrotal
Anomalas vasculares
ANOMALAS DEL PENE

Fimosis
Se define como la incapacidad fisiolgica para
retraer el prepucio. En el momento del nacimiento
existe una fimosis fisiolgica. Durante los 3-4 primeros aos de vida, a medida que el pene crece y ayudado por las erecciones intermitentes del mismo, el
prepucio se vuelva completamente retrctil. Hacia el
tercer ao de vida el 90% de los prepucios son
retrctiles.
La retraccin forzada temprana no est indicada
debido a que puede crear adherencias que provoquen una fimosis secundaria. En los nios de 4-5 aos
357
Urologa
con fimosis y balanitis o balanopostitis est indicada la

aplicacin de corticoides tpicos 3-4 veces da durante 6 semanas resolvindose en 2/3 de los casos.
Otras formas
Congnita: aparece en recin nacidos con hipospadias coronales o subcoronales
En los nios incircuncisos mayores de 7-8 aos

con fimosis resistentes a corticoides o balanitis recurrentes debe indicarse la circuncisin (1).
Vlvulas uretrales anteriores en fosa navicular.
Balanitis xertica obliterante, puede evolucionar

hasta producir retencin urinaria; la aplicacin de
cremas corticoideas puede ser efectiva.
Estenosis de meato
Es un trastorno que casi siempre se adquiere despus de la circuncisin neonatal. Existen varias teoras
acerca de su etiologa:
Reaccin inflamatoria significativa que causa severa inflamacin del meato y la cicatrizacin da
como resultado un meato estrecho
Resulta de la desvascularizacin del meato causada por el corte de la arteria frenular durante la
circuncisin.
Quiste de pene
Consiste en el acmulo de restos epiteliales o
esmegma debajo de un prepucio no retrctil. A
menos que haya inflamacin o infeccin del prepucio,
no debe retraerse porque finalmente se retraer solo.
Ocasionalmente encontramos quistes epidrmicos
congnitos a lo largo del rafe medio del pene, cuerpo
peneano o glande. Estas lesiones deben tratarse con
la simple extirpacin.
Pene indiscernible
En la mayora de los casos se hace evidente cuando se entrena al nio a ir al bao. Los signos de sospecha clsicos van desde chorro forzado y fino, tiempo de miccin prolongado, desviacin del chorro en
sentido dorsal, disuria, polaquiuria, hematuria terminal
e incontinencia, aunque generalmente estos ltimos
sntomas no son imputables a esta patologa.
En todo nio con sospecha de estenosis de meato
debe ser calibrado con una buja o sondas uretrales.
En todo nio con sospecha de estenosis de
meato debe realizarse ecografa abdominal, y si tiene
antecedentes de ITU debe realizarse cistouretrografa miccional. La cistoscopia no est indicada en esta
patologa. Rara vez causa cambios obstructivos en el
tracto urinario, slo un 5% presenta cambios y alrededor de un 1% anormalidades del tracto urinario
superior (1).
Tratamiento
Meatoplastia, programada con anestesia local o
general. Se realiza un corte ventral en direccin al frenillo lo suficientemente larga como para lograr un
meato de calibre normal. La mucosa uretral se evierte y se sutura al glande con puntos reabsorbibles.
358
Se refiere al pene que parece ser pequeo. Se

incluyen varias entidades pene membranoso, oculto y
atrapado (tamao normal del pene) y micropene
(pene anormalmente pequeo).
La longitud del pene debe ser medida desde la
base del pubis hasta el extremo del glande estirado.
Pene membranoso
La piel escrotal se extiende hacia la regin ventral
del pene. Puede ser:
Congnito: los genitales son normales y la deformidad representa una anormalidad de la unin
entre el pene y el escroto.
Iatrognico: despus de ciruga peneana, por

reseccin excesiva de la piel ventral del pene.
Tratamiento: Se realiza un corte transversal de

la membrana para separar el pene del escroto y se
cierra en forma vertical. En otras ocasiones se realiza
corte circunferencial de aproximadamente 1,5 cm
proximal al surco coronal, se transfieren colgajos de
Byars del prepucio a la superficie ventral del pene (1) y
se extirpa la piel redundante (3). Se puede anclar el

escroto a la base del pene para evitar recidiva.
Figura 1.
Pene oculto (escondido o enterrado)

Es un pene normalmente desarrollado pero enterrado por el panculo adiposo suprapbico. Segn la
etiologa tenemos:
Congnito: resultado de la inelasticidad de la fascia del dartos (sin permitir que la piel del pene se
deslice libremente sobre los planos profundos del
cuerpo del rgano).
Iatrognico.
Hay que explorar con detenimiento para comprobar si es un pene de tamao normal y determinar
si se expone con facilidad mediante la retraccin de la
piel que lo cubre.
Tratamiento: Existen numerosas tcnicas para la
correccin de esta patologa (4). En casos severos deben
eliminarse las bandas disgnicas de tejido, el prepucio
debe ser desplegado y usado para cubrir la piel ventral.
El tejido subcutneo del escroto debe ser fijado a la
cara ventral de la base del cuerpo del pene, el tejido
subcutneo ubicado sobre la cara dorsal del pene debe
ser fijado a la fascia pbica. En los casos ms severos
debe cortarse incluso el ligamento suspensorio del
pene, la grasa suprapbica extirpada y el cordn espermtico protegido. Esta ltima tcnica debe ser reservada para adolescentes debido a que el colchn de grasa
puede perderse con el crecimiento en prepberes.
Figura 2.
tamao. La relacin entre el cuerpo del pene y su dimetro es tpicamente normal (Figura 2).
Pene atrapado
Forma adquirida de pene indiscernible, puede
aparecer con posterioridad a la circuncisin neonatal
en un nio que presentaba abultamiento escrotal
importante por hidrocele o hernia o la circuncisin en
un pene membranoso (Figura 1).
En su forma ms severa puede predisponer al nio
a IU e incluso a retencin de orina. El tratamiento es
similar a la utilizada para el pene oculto. Es preferible la
reparacin electiva del pene atrapado a los 6 meses.
Micropene
Es un pene normalmente formado que est 2,5
desviaciones estndar por debajo de la media en
Los cuerpos cavernosos puede ser hipoplsicos en

algunos casos. Los testculos son usualmente pequeos y con frecuencia no estn descendidos.
Las medidas deben de ser comparadas con los
estndares para la longitud del pene.
La diferenciacin de los genitales masculinos se
completa alrededor de la duodcima semana por estmulo de la GCh. Durante el segundo y tercer trimestre tiene lugar el crecimiento del pene bajo la direccin de andrgenos fetales; por lo tanto, el micropene
es el resultado de una anormalidad hormonal despus
de la 14 semana de gestacin.
359
Urologa
Etiologa
Hipogonadismo hipogonadotrfico, es la
causa ms frecuente y puede ser resultado de una
disfuncin hipotalmica donde existe un dficit de la
produccin de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), como el sndrome de Kallmann,
Prader-Willi, Sndrome de Lawrence-monn-Bield y
la asociacin de CHARGE.
Hipogonadismo hipergonadotrfico (falla

testicular primaria), disgenesia gonadal o sndrome de los testculos rudimentarios y en el sndrome de Robinow. En estos casos no existe produccin de testosterona por parte del testculo a
pesar de existir estimulacin por la hCG.
Idiopticas.
Defectos cromosmicos mayores: Klinefelter,

otras polisemias X, traslocaciones, delecciones y trisomas que comprometen los pares 8, 13, y 18.
Se ha observado correlacin con la presencia del
polimorfismo Gly146Ala en el gen del SF-1 (steroidogenic factor 1), relacionado con la activacin y
transformacin de los andrgenos. Su presencia disminuye un 20% la actividad de stos. Se ha encontrado en una frecuencia significativamente mayor en
pacientes con micropene severo que en controles(5). Asimismo, se ha encontrado relacin similar
con el polimorfismo Pro185Ala del gen AHRR(6).
Pruebas complementarias: Se debe realizar un

cariotipo, para determinar la etiologa del mismo y
verificar si hay otras anormalidades. La funcin testicular se debe evaluar mediante determinaciones de
testosterona antes y despus de la estimulacin de
hCG. Se deben realizar pruebas de screening de la
hipfisis y pruebas de funcin tiroidea. RMN del crneo para determinar la integridad anatmica del hipotlamo y la hipfisis anterior.
Tratamiento: Debe administrarse una terapia
con andrgenos para valorar la respuesta del rgano
diana. En general, 25 mg de enantato de testosterona
intramuscular (tambin se ha usado transdrmica) por
mes durante 3 meses. El uso crnico puede acelerar
la maduracin esqueltica, pero los tratamientos cortos no afectan a la altura. Tambin se propuso el uso
360
de hormona de crecimiento para nios con micropene y dficit aislado de la misma, obteniendo mejora
del mismo pero con un promedio de 1,73 DE por
debajo de la media; sin embargo, en pacientes con
deficiencias mltiples, el uso de hormona del crecimiento y testosterona lograron un promedio de slo
0,56 DE por debajo de la media.
Si la respuesta es satisfactoria en los neonatos,
qu pasar en la pubertad? La respuesta no se conoce con certeza; las series ms recientes obtuvieron
penes con un promedio de 10,3 cm, dentro del rango
normal en todos los casos. Hasta tener estudios a ms
largo plazo, el uso de testosterona en el nacimiento y
pubertad es la medida ms razonable.
En caso que no haya respuesta del rgano diana,
existe una gran controversia sobre recomendar la reasignacin de sexo debido a la falta de datos a largo
plazo con respecto a riesgos y beneficios del mismo al
reasignarlos al sexo femenino. Un importante estudio
retrospectivo sobre 20 pacientes afectos demuestra
que aunque su tamao peniano final pueda no caer dentro de los rangos normales, la mayora de estos pacientes pueden tener una funcin sexual satisfactoria (10).
Torsin de pene
Se trata de un defecto de rotacin del cuerpo del
pene, casi siempre rotado en sentido antihorario
(hacia el lado izquierdo).
En la mayora de los casos el pene es normal, y se
reconoce al realizar la circuncisin o retraer el prepucio; puede asociarse con hipospadias.
La importancia del defecto es meramente esttica e incluso es innecesaria la correccin si la rotacin
es menor de 60 a 90 desde la lnea media.
Tratamiento: En algunos casos leves, la piel peneana puede ser separada del cuerpo y dada la vuelta
como un calcetn, siendo suficiente. En las formas
severas, es preciso movilizar la base del pene para cortar las bandas disgensicas; si incluso con esto no se
logra la correccin, se pueden colocar puntos no
reabsorbibles laterales en la base del pene en el lado
opuesto a la direccin de la rotacin anormal y fijarlos a la snfisis del pubis.
Curvatura lateral o dorsal del pene
Megaprepucio
La curvatura lateral se debe a un crecimiento

excesivo de un cuerpo cavernoso hipoplsico. Esta
anomala muchas veces pasa desapercibida hasta
muchos aos despus debido a que slo se evidencia
durante la ereccin.
Se debe a piel de prepucio redundante que cubre

un glande normal.
La curvatura dorsal congnita se aprecia en nios

con penes ms delgados ms de 2 DE (desviaciones
estndar) por encima de la media; alrededor del 50%
tienen hipospadias.
Tratamiento: Se realiza mediante la operacin de Nesbit modificada. Durante la misma se
debe tener cuidado en no lesionar los haces neurovasculares del pene. Como alternativa podemos
colocar clamps de Allis en la zona de mxima convexidad unos 10 mm o menos, realizar un corte de
forma longitudinal con un escarpelo y cerrar la
prdida de solucin con una sutura transversalmente con el fin de realizar la menor injuria en el
tejido en desarrollo (7).
Linfedema genital
Se debe a una anormalidad congnita de los linfticos genitales que da lugar a un abotargamiento del
pene, escroto o ambos. Puede aparecer en distintas
edades; segn stas, podemos distinguir:
Linfedema congnito o enfermedad de Milroy.
Linfedema de Meige, es el linfedema que aparece

en una fase ms avanzada de la niez.
Linfedema precoz, aparece en la pubertad o

inmediatamente antes de ella.
Tratamiento: Inicialmente es observacin. Si se

indica tratamiento quirrgico se debe resecar todo el
tejido comprometido, a nivel del pene se extirpa todo
el tejido entre piel y fascia de Buck, as como la piel
redundante. A nivel escrotal se extirpa todo el tejido
excepto el testculo, cordn espermtico y piel (usualmente hay que resecarla excepto la piel posterior). El
defecto se debe cubrir con piel local y el contenido
escrotal con colgajo de piel posterior. Si no hay tejido
suficiente sano, se debe cubrir con colgajos de piel de
espesor parcial.
Se presenta con hinchazn penoescrotal durante

la miccin con molestias e incluso ITU. Es importante
un diagnstico certero para poder realizar un diagnstico diferencial correcto con el pene indiscernible
y poder tomar una decisin teraputica correcta (8).
Tratamiento: Se debe desenguantar el pene y
extirpar la piel redundante.
Afalia
Es el resultado de una falla en el desarrollo del
tubrculo genital. Su incidencia es muy baja,
1/10.000.000 de nacimientos. No se suelen encontrar alteraciones en el cariotipo. El ano se encuentra
desplazado en sentido anterior y la uretra desemboca cerca del margen anal o incluso en el recto
(Figura 3).
Es comn encontrar anomalas asociadas como
rin en herradura, reflujo vesicoureteral, agenesia
anal. Cuanto ms proximal est del meato uretral,
ms probabilidad de anomalas asociada y de muerte
neonatal.
En el diagnstico es til el uso de RMN para una
mayor interpretacin anatmica del rea genital y
poder evaluar otras anormalidades acompaantes a la
hora de tomar una decisin teraputica (9).
En la actualidad no es posible construir un falo
estticamente aceptable que pueda desarrollar las
funciones reproductivas, sexual y miccional. La reasignacin de sexo implica una orquiectoma y genitoFigura 3.
361
Urologa
plastia femenina, por lo que debe de ser formulada

con mucho cuidado despus de una evaluacin completa por un equipo multidisciplinario, debido a que
muchos pacientes con reconstruccin como mujeres
siguen conservando una identidad masculina.
Figura 4.
Disfalia
La duplicacin peneana es rara y abarca desde un
pequeo pene accesorio hasta una duplicidad completa. Pueden ser falos normales con 2 cuerpos cavernosos y uretra hasta tener slo un cuerpo y uretra.
Existe un caso en el cual exista un pene normal con
duplicidad de glande, uno de ellos con uretra normal
y el otro con uretra ciega, que se hizo evidente en la
pubertad con el crecimiento y desarrollo; se resolvi
satisfactoriamente con la extirpacin del glande
menos desarrollado y reconstruccin posterior (8).
Las anomalas asociadas son comunes, desde
hipospadias hasta agenesia o ectopia renal.Tambin se
asocian anomalas cardiacas y anales.
Pruebas complementarias: La ecografa y la RM
peneana han resultado tiles para evaluar la magnitud
del desarrollo peneano (9). Se deben incluir pruebas de
imgenes que evalen todo el tracto urinario.
Tratamiento: Debe ser individualizado para un
mejor resultado funcional y esttico.
AGENESIA DE GLANDE
Han sido publicados pocos casos. Consiste en un
cuerpo oeneano normal que acaba en forma de
mun con prepucio pero sin surco balanoprepucial(9).
ANOMALAS ESCROTALES
Trasposicin penoescrotal
(engolfamiento escrotal)
Se presume que se debe a una alteracin en la
migracin inferomedial incompleta de los tubrculos
labioescrotales.
Podemos dividirla en parcial o completa. Las formas menos severas han sido denominadas con mlti-
362
ples nombres (escroto bfido, en chal, en buuelo)

(Figura 4). Es frecuente que coexistan con hipospadias
perineales, escrotales o penoescrotales hasta en un
80% de los casos; segn Pinke (13), existe alrededor de
un 10% de antecedentes familiares. En un caso se describi una alteracin ligada al cromosoma X. Cuando
la trasposicin es completa y un escroto normal, hasta
el 75% de los pacientes presentan anormalidades del
tracto urinario. La presencia de lipoma penoescrotal
se relaciona con trasposiciones escrotales debido a
una migracin o diferenciacin anormal temprana de
los labios penoescrotales, pudiendo afectar al desarrollo normal escrotal (14).
Pruebas complementarias: Se debe realizar a
todos los pacientes una ecografa abdominal y una cistouretrografia miccional seriada para evaluar el aparato urinario.
Tratamiento: Si existen hipospadias severos se
realiza un colgajo transverso de prepucio asociado
con una tubulizacin de la uretra proximal segn la
tcnica de Thiersch-Duplay (13). La escrotoplastia debe
realizarse cuando el nio tenga entre 6 meses y 1 ao
de edad.
Escrotoplastia: Primero se realiza la diseccin de
la cara superior de cada mitad de la porcin vertical
del escroto extendindose en sentido lateral hasta
Figura 5.
Pruebas complementarias: Se deben realizar

pruebas de imagen de todo el tracto superior para
descartar otras anomalas, como la agenesia o displasia renal y la ectopia ureteral. La RMN ha demostrado
una alta eficacia en esta patologa para poder confirmar la presencia de testes viables, u otras alteraciones
como duplicidad uretral o alteraciones peneanas
(duplicidad parcial)(9).
Tratamiento: Se debe realizar escrotoplastia y
orquidopexia entre los 6 y 12 meses de edad.
Hipoplasia escrotal
Es la hipoplasia o falta de desarrollo de uno o
ambos lados del escroto, es ms frecuente en nios
con testculo no descendido. Es probable que sea falta
de desarrollo de la protuberancia gubernacular de los
pliegues labioescrotales.
incluir al menos la mitad del escroto; en la cara medial
la incisin se une a nivel de la cara ventral de pene y se
continan hasta el rafe medio escrotal unos 4 5 cm.
Los colgajos se disecan hasta el plano areolar y se descienden las alas escrotales a la posicin inferior del
pene, donde se suturan una con otra en la lnea media
en forma evertida. Se deja un drenaje penrose 24-48
horas (Figura 5).
LESIONES VASCULARES
DE LOS GENITALES
Son lesiones poco comunes, hay desacuerdo con
respecto a su clasificacin y etiologa. Podemos dividirlas en:
Otra tcnica alternativa consiste en identificar la

posicin correcta del pene y crear un ojal, posteriormente desenguantar el pene y pasar su cuerpo a travs del ojal, la piel del cuerpo del pene se separa de
la parte inferior del vientre y moviliza hacia el cuerpo
del pene; posteriormente, el pene desnudo se reepiteliza con su propia piel.
Escroto ectpico
Se llama as a una posicin anmala de un hemiescroto a lo largo del canal inguinal. Parece probable
que se deba a un defecto en la formacin del gubernaculum, que impide la migracin de las protuberancias labioescrotales. Es una anomala rara y comnmente se localiza a nivel suprainguinal. Esta anomala
se asocia a otras como criptorquidia, hernia inguinal,
as como a alteraciones del tracto urinario superior
homolateral.
Hemangiomas: son lesiones en la piel que estn

presentes en el momento del nacimiento y pueden
presentar un rpido crecimiento posterior, seguido
de una lenta involucin. Podemos dividirlos en:
- Hemangiomas congnitos: son comunes y afectan a los genitales en el 1%. Los hemangiomas
en fresa (los ms comunes) resulta de la proliferacin de capilares inmaduros. La involucin
gradual es la regla y no requieren tratamiento
alguno, salvo que presenten complicaciones
como ulceracin, donde la terapia ms comn
es el tratamiento corticoideo oral.
- Hemangiomas subcutneos o cavernosos: suelen aumentar de tamao de forma gradual. Al
examen fsico revelan sensacin de bolsa de
gusanos (15). Debe realizarse ecografa doppler
e incluso RMN para valorar el verdadero alcance del mismo. El tratamiento es la extirpacin
en bloque.
363
Urologa
Malformaciones vasculares: estn presentes en el

momento del nacimiento y no tienden a involucionar, tambin puede deberse a un traumatismo,
sepsis o cambios hormonales. Hay malformaciones de flujo-lento (capilares, linfticas o venosas) y
malformaciones de flujo-rpido (arteriales o arteriovenosas). Normalmente se diagnostica en la
adolescencia y se describe como una masa tenue
azul. El tratamiento es la extirpacin. Si afecta al
glande, puede usarse el lser YAG.
OTRAS ANOMALAS
GENITALES
Quistes del rafe medio: restos epiteliales que probablemente provengan de restos epiteliales sepultados durante el proceso de desplegamiento uretral. Se recomienda la extirpacin.
Xantogranulomas juveniles: se describen como
una o varias lesiones de crecimiento rpido de
color anaranjado o pardo de entre 2-20 mm, pueden aparecer en escroto o pene. Frecuentemente
son autolimitadas y se recomienda un seguimiento de 1 ao antes de la ciruga ablativa.
Peritonitis meconial: puede causar malformaciones genitales como ruptura escrotal o escrotoquisis, por lo que debe sospecharse ante un cuadro
inusual de inflamacin escrotal.
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365
seccin IV
Traumatismos
genitourinarios
Traumatismos renales y de la va urinaria superior ....................... 369
Traumatismo de va urinaria inferior ........................................... 383
Traumatismos de los genitales externos....................................... 399
captulo 21
Traumatismos renales
y de la va urinaria superior
Carlos Salvador Lacambra

Enrique Trilla Herrera
Juan Morote Robles
H. U.Vall dHebrn
Universidad Autnoma de Barcelona
Palabras clave: Traumatismo renal. Hematuria. Lesin ureteral. Angioembolizacin. Urinoma.
ndice captulo 21
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Fisiopatologa ..................................................................................................................................................................
Clasificacin......................................................................................................................................................................
Diagnstico........................................................................................................................................................................
Tratamiento de los traumatismos renales .........................................................................................
Complicaciones y seguimiento ......................................................................................................................
Traumatismos ureterales ....................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
373
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376
378
378
382
21.Traumatismos renales y de la va urinaria superior
captulo 21
INTRODUCCIN
mientras que en los ambientes urbanos la proporcin

de lesiones abiertas puede alcanzar hasta el 20% (7).
Traumatismo se define como la lesin de un rgano o tejido por acciones mecnicas externas. La evaluacin multidisciplinar del traumatismo (Ciruga
General, Urologa, Traumatologa...) es clave para prevenir la mortalidad y reducir la morbilidad. El traumatismo renal representa aproximadamente entre el
1-5% de todos los traumatismos abdominales (1) (2).
Los traumatismos cerrados habitualmente son

secundarios a accidentes de trfico, precipitaciones,
cadas o lesiones deportivas, siendo los accidentes de
trfico responsables de aproximadamente el 50% de
este tipo de traumatismos.
Por orden de frecuencia, y en referencia al aparato genitourinario, el rgano ms frecuentemente daado es el rin, seguido por la vejiga, uretra, testculo y
urteres (3). La incidencia es mayor en hombres respecto a mujeres con una relacin 3:1 (4) (5).
Actualmente la observacin es la conducta a
seguir en la mayora los traumatismos renales, dado
que la mayora de estas lesiones son leves y pueden
ser manejadas de manera conservadora.
La disponibilidad de pruebas diagnsticas ms
avanzadas ha permitido que en los ltimos aos hayamos asistido a un cambio conceptual en el manejo del
paciente politraumatizado. La mejor clasificacin de las
lesiones, la disponibilidad de Unidades de Cuidados
Intensivos, as como la mejora de pruebas diagnsticas, ha descendido la necesidad de conductas quirrgicas, aumentando con ello la posibilidad de preservacin renal (6).
FISIOPATOLOGA
Los traumatismos renales se clasifican en abiertos o
cerrados. Esta clasificacin vara en funcin de la localizacin geogrfica del centro, siendo ms frecuentes los
traumatismos cerrados en ambientes rurales (90-95%),
seccin IV. Traumatismos genitourinarios
Los principales mecanismos responsables de los

traumatismos cerrados son:
1. Contusin directa: El agente causal impacta
sobre el flanco transmitiendo la lesin al rin. Las
estructuras que envuelven al rin (sobre todo las
estructuras seas) impactan directamente sobre el
rin produciendo el dao parenquimatoso renal.
2. Lesiones por contragolpe: La movilidad que
tiene el rin puede hacer en algunos casos que
ste impacte sobre las estructuras vecinas, provocando as la lesin.
3. Lesiones por desaceleracin: En desaceleraciones bruscas, el rin ejercera traccin sobre el
pedculo renal. Como consecuencia son factibles
lesiones graves del pedculo vascular, ya sea por
seccin del mismo o bien por lesin y desgarro de
las capas ms finas de la arteria renal pudiendo
ocasionar una lesin hemorrgica sobre la pared
del vaso que llevara a la trombosis del mismo.
En relacin a los traumatismos abiertos, los ms
frecuente suelen ser las lesiones penetrantes, ya sea
por arma de fuego, as como por arma blanca. Las
lesiones penetrantes suelen ser ms graves y ms
imprevisibles que las lesiones cerradas. Las lesiones
por arma de fuego, debido a la gran energa cintica
de los proyectiles, tienen un gran poder destructivo y
suelen estn asociadas a lesiones multiorgnicas (8).
373
Urologa
La tasa de tratamiento quirrgico en este tipo de

lesiones es elevada (25-33%), como resaltan las series
que citan conflictos blicos recientes (9).
CLASIFICACIN
Existen numerosas clasificaciones en referencia a
las lesiones renales, siendo la ms aceptada y desarrollada la clasificacin de la AAST (American Association for the Surgery of Trauma), que est basada en
los hallazgos radiolgicos de las lesiones abdominales.
Diferentes estudios han demostrado que la clasificacin de la AAST constituye la variable predictora principal en la toma de decisiones a la hora de plantear un
tratamiento conservador o quirrgico (10).
DIAGNSTICO
La primera premisa en el manejo urgente del
paciente politraumatizado debe incluir los siguientes
puntos: asegurar la va area, controlar el sangrado
externo, en el caso de lesiones penetrantes, y remontar el estado de shock.
Historia clnica y exploracin fsica

Respecto a la historia clnica hay determinados
aspectos que nos ayudarn a valorar la magnitud del
traumatismo. Primero, es importante conocer el mecanismo lesional ya que traumatismos por desaceleracin rpida (cadas por precipitacin, accidentes de trfico a gran velocidad) son posibles indicadores de
lesin mayor. En relacin a las lesiones penetrantes, es
importante conocer el tipo y tamao del arma (armas
blancas), as como el calibre del arma de fuego, dado
que ello nos proporcionar informacin til respecto
el posible alcance de la lesin. A su vez, es importante
conocer la presencia de lesiones preexistentes (congnitas o adquiridas) en el rin y en la va urinaria
superior ya que esto podra tener implicaciones pronsticas (11). La presencia de lesiones preexistentes
(ureterohidronefrosis, litiasis renales, quistes renales o
tumores renales), puede condicionar la magnitud de
dicho traumatismo pudiendo ser mayor a la esperada
por el mecanismo lesional. Esta entidad es conocida
como traumatismo desproporcionado.
La exploracin fsica es bsica en la evaluacin inicial del paciente, primando siempre la estabilidad
Tabla 1. Clasificacin de los traumatismos renales segn AAST.

Grado
I
Tipo
Contusin
Hematuria microscpica o macroscpica con estudios

urolgicos normales
Hematoma
Subcapsular, no expansivo, sin laceracin parenquimatosa
Hematoma
Hematoma no expansivo perirrenal confinado al

retroperitoneo
Laceracin
Lesin <1 cm en crtex renal sin extravasacin de orina
III
Laceracin
Lesin >1 cm en crtex renal sin extravasacin de orina
IV
Laceracin
Laceracin de parnquima que atraviesa crtex, y llega

a va urinaria
Vascular
Lesin de arteria y vena renal con hematoma contenida
II
Laceracin
Vascular
374
Descripcin
Estallido renal
Avulsin del pedculo renal, desvacularizacin del rin
hemodinmica. Hay diferentes hallazgos en la exploracin fsica que pueden orientarnos hacia una posible
lesin renal o de la va urinaria superior: hematuria en
mayor o menor grado, dolor lumbar, equimosis y/o
lesiones por abrasin en el flanco, fracturas costales,
distensin abdominal o masa abdominal, etc...
Hallazgos de laboratorio
La hematuria es el principal signo de lesin renal,
pese a que no est relacionada con la magnitud ni con
el grado de la lesin del rgano (12). As, lesiones importantes y graves como la seccin de la unin pieloureteral, las lesiones del pedculo vascular o la trombosis
de la arteria renal pueden cursar sin hematuria aparente. En cambio, lesiones menos graves se asocian
con mayor frecuencia con macrohematuria.
El estudio de la microhematuria mediante tira
reactiva se considera un mtodo diagnstico suficiente para cuantificar dicha hematuria, teniendo una baja
tasa de falsos positivos y negativos. La analtica sangunea con valoracin del hematocrito es importante
tanto en el momento del diagnstico para valorar la
repercusin clnica de la lesin orgnica, as como en el
control evolutivo para valorar posibles descensos que
nos indicaran la posible presencia de sangrado activo.
Evaluacin radiolgica
La evaluacin radiolgica inicial es fundamental
para determinar el grado de lesin y establecer las
pautas de tratamiento. Actualmente disponemos diferentes tcnicas de imagen:
a. Ecografia abdominal
La ecografa es la prueba ms utilizada en la evaluacin inicial del traumatismo abdominal. Sus ventajas principales son: exploracin rpida, no invasiva, de bajo coste, sin radiacin ni infusin de contraste. Su principal inconveniente es la dificultad de
obtener informacin de lesiones asociadas, su
carcter explorador-dependiente y que, a pesar
de que puede detectar laceraciones renales, no
puede determinar con suficiente exactitud la profundidad de las mismas. As mismo no proporciona informacin funcional. Su principal indicacin
seran los traumatismos cerrados estables, donde
se detecta una sensibilidad y especificidad mayor
que la urografa endovenosa (UIV) en las lesiones

pequeas (13). A medida que aumenta el grado o la
severidad de la lesin, disminuye la sensibilidad de
la ecografa. La ecografa tambin sera til en el
seguimiento del traumatismo renal para determinar la resolucin de hematomas o urinomas.
b. Urografa endovenosa (UIV)
La UIV fue el estudio de imagen de eleccin en la
evaluacin del traumatismo renal previo a la aparicin del TAC. Con la UIV podemos obtener una
amplia informacin tanto morfolgica como funcional a diferencia de la ecografa. Es til para
determinar la presencia de 1 2 unidades renales,
valorar la definicin del parnquima renal (fase
nefrogrfica) y la presencia de extravasacin del
contraste de la va urinaria (fase excretora).
Ocasionalmente las lesiones vasculares, como la
avulsin del pedculo o trombosis, pueden traducir la anulacin renal en el estudio pielogrfico.
c. Urografa en mesa de quirfano
En pacientes hemodinmicamente inestables, una
prueba sencilla y rpida consiste en la inyeccin
endovenosa de contrate en la misma mesa de quirfano, con la realizacin de radiografas con un
equipo porttil. Su objetivo sera conocer el correcto funcionamiento del rin contralateral a la hora
de plantear un posible tratamiento quirgico
(nefrectoma).
d. Tomografa computerizada (TAC)
Es la exploracin radiolgica de eleccin en pacientes con traumatismo renal. La TAC es una prueba
ms sensible y especfica que la UIV, ecografa y
angiografa (14). La TAC est indicada en las siguientes situaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
Lesiones penetrantes.
Todos los traumatismos peditricos.
Pacientes que presentan hematuria macroscpica.
Los pacientes con microhematuria y shock.
Cuando se sospeche la presencia de lesiones
asociadas.
La TAC define la localizacin de la lesin, detecta

contusiones y zonas desvascularizadas, visualiza el
retroperitoneo, detecta la profundidad de las laceraciones renales, la presencia de lesiones asociadas
375
Urologa
en otros rganos y establece la presencia y localizacin del rin contralateral.

Es imprescindible realizar la exploracin con administracin de contraste. La extravasacin activa de
contraste puede ser un signo de lesin del pedculo vascular.
Es recomendable repetir la exploracin 10-15
minutos posteriores a la inyeccin de contraste
para poder evaluar posibles fugas urinarias activas.
e. Resonancia magntica (RM)
La RM no es la exploracin de primera eleccin
en el traumatismo renal, dado su disponibilidad
menor, el mayor tiempo en su realizacin, aumenta el coste, y tiene una capacidad inferior de
deteccin de fstulas urinarias. Se reserva en los
casos de alergia a contraste yodado.
tasa de nefrectomas sin un aumento apreciable de la

morbilidad (16). Por este motivo el tratamiento conservador es el tratamiento de eleccin en el 90% de
traumatismos renales. Los traumatismos cerrados
grado I y grado II pueden ser manejados de manera
conservadora. En casos seleccionados, los traumatismos penetrantes, y siempre previo estudio de imagen,
tambin admiten un manejo no quirrgico. Recientes
estudios sugieren que en la mayora de traumatismos
grado III se puede optar por una actitud conservadora sin que sta se asocie a una mayor morbilidad.
En el manejo conservador se deben tener en
cuenta los siguientes puntos:
Figura 1. Traumatismo renal en paciente con masa
en polo renal superior izquierdo. Traumatismo
desproporcionado.
f. Arteriografa
La arteriografa es menos especfica, ms invasiva y
es una exploracin que requiere ms tiempo para
su realizacin. A pesar de esto, la angiografa define de una manera ms exacta la localizacin de la
lesin vascular, y con ello, hace factible la posibilidad de tratar mediante angioembolizacin vasos
sangrantes o fstulas arteriovenosas. La angiografa
es la exploracin de eleccin para evaluar la lesin
de la vena renal (15).
TRATAMIENTO DE LOS
TRAUMATISMOS RENALES
Figura 2. Traumatismo renal Grado IV.
El principal objetivo ante un paciente con traumatismo renal es preservar la funcin renal y minimizar
las posibles complicaciones y/o secuelas. En la evaluacin inicial del paciente se debe tener en cuenta la
estabilidad hemodinmica del paciente, los hallazgos
radiolgicos y la presencia de lesiones asociadas para
elaborar una estrategia teraputica correcta.
Tratamiento conservador
del traumatismo renal
Parece demostrado que el manejo conservador
de los traumatismos renales se asocia a una menor
376
Reposo absoluto del paciente.
Vigilancia estrecha con monitorizacin de constantes vitales, si es posible en una unidad de vigilancia intensiva.
Controles seriados de hematocrito con reposicin de la volemia y/o transfusin sangunea si

fuera preciso.
Antibioterapia profilctica.
que resultaba en un elevado ndice de nefrectomas

innecesarias. Diferentes estudios han llegado a la conclusin de que pacientes seleccionados con traumatismos grado IV podran beneficiarse de una actitud
conservadora (17).
En pacientes con inestabilidad hemodinmica y si
existe la posibilidad de disponer de un servicio de
radiologa vascular intervencionista se puede plantear
la posibilidad de realizar una arteriografa aorto-renal,
y si fuera posible, una embolizacin selectiva de los
puntos con sangrado activo, fstulas arteriovenosas o
seudoanerismas traumticos antes de optar por una
actitud ms agresiva.
Cuando el paciente presenta hematuria macroscpica el reposo absoluto es obligatorio y el manejo

debe ser idntico al de otras causas de hematuria,
con instauracin de un lavado vesical continuo si
fuera preciso.
del traumatismo renal
Tradicionalmente la mayora de traumatismos

renales grado IV y V eran tratados quirrgicamente, lo
El manejo quirrgico del traumatismo renal debe

plantearse en las siguientes situaciones:
Figura 3. Imagen arteriogrfica de embolizacin

selectiva de arteria que nutre masa renal.
Traumatismos grado V.
Inestabilidad hemodinmica.
Exploracin de otras lesiones asociadas intraabdominales: por ejemplo cuando existe un traumatismo esplnico asociado.
Hematoma perirenal pulstil identificado durante

laparotoma exploradora por otro motivo.
Figura 4. Traumatismo renal con laceracin de

valva posterior de rin derecho.
377
Urologa
Hallazgo incidental de una lesin renal preexistente que requiera tratamiento quirrgico.
Son indicaciones relativas la fuga de orina

persistente, o la presencia de un elevado porcentaje
de parnquima no viable. La extravasacin de orina
por lesin de la va urinaria puede dar lugar a la formacin de un urinoma que puede sobreinfectarse
asociando una perinefritis cuyo resultado final puede
ser la prdida de la unidad renal. En un porcentaje elevado de casos, la extravasacin urinaria leve se resuelve espontneamente, si bien la persistencia de las
fugas urinarias puede requerir de maniobras endourolgicas para su solucin (catteres ureterales y/o
abordajes percutneos mediante nefrostoma o drenajes de colecciones perirrenales).
La va de abordaje quirrgica de eleccin suele ser
la laparotoma media xifopubiana pues permite inspeccionar el resto de rganos intraabdominales y grandes
vasos, as como un buen acceso inicial al pedculo renal.
Antes de abrir la fascia de Gerota es recomendable
tener identificado y controlado el pedculo renal. En primer lugar se realiza una incisin a nivel del peritoneo
parietal previa identificacin de la arteria mesentrica
inferior. La incisin se extiende hasta el ligamento de
Treitz. De esta forma queda expuesta la superficie anterior de la aorta y cruzando por delante de esta la vena
renal izquierda. A continuacin ambas arterias pueden
ser identificadas. Si no es posible identificar la vena renal
derecha a travs de esta incisin, se pude rechazar la
segunda porcin duodenal para exponer la vena.
Figura 5. Lesin de valva posterior de rin
izquierdo sin lesin de va urinaria.
El rin queda expuesto ampliando la incisin

peritoneal para decolar el colon ascendente o descendente y seccionando el ligamento hepatoclico en
el lado derecho o esplenoclico en el lado izquierdo.
Finalmente se abre la fascia de Gerota evacundose el
hematoma perirrenal. Los fragmentos de tejido no
viable deben ser desbridados. Se debe realizar una
correcta hemostasia de los tejidos. En caso de identificar una solucin de continuidad en la va urinaria,
sta debe ser reparada. Los defectos parenquimatosos deben recubrirse con grasa retroperitoneal o bien
si es posible con un flap peritoneal.
COMPLICACIONES
Y SEGUIMIENTO
Las complicaciones pueden ser tempranas o tardas. Entre las complicaciones tempranas encontramos
el sangrado, la fuga urinaria con formacin de urinoma, y complicaciones infecciosas como el absceso
perinefrtico o sepsis. Las complicaciones tardas incluyen el sangrado, la hidronefrosis, las litiasis, las fstulas
arteriovenosas y seudoaneurismas.
El absceso perirrenal puede ser tratado mediante la
colocacin percutnea de un drenaje. En ocasiones se
hace necesario realizar una nefrectoma cuando la infeccin de los tejidos hace imposible su reconstruccin.
La HTA es una complicacin que puede aparecer
de forma temprana y permanecer tardamente (18). La
compresin producida por el hematoma, las lesiones
arteriales como la estenosis o la presencia de fstulas
arteriovenosas son algunos de los mecanismos etiopatognicos subyacentes. El manejo de la HTA incluye
el tratamiento mdico y el estudio mediante arteriografa en los casos de sospecha de estenosis, seudoaneurismas o zonas isqumicas.
TRAUMATISMOS URETERALES
Introduccin
Su localizacin, movilidad y morfologa hace que
los traumatismos ureterales sean raros, constituyendo
el 1% del total de traumatismos genitourinarios.
378
El urter transcurre a lo largo del espacio retroperitoneal. Se trata de una estructura tubular cuya longitud en el adulto vara entre 20 y 30 cm. El aporte sanguneo es mltiple y procede de la arteria gonadal, la
arteria renal y la arteria ilaca comn. Posteriormente
se relaciona con el msculo psoas y cruza por delante
de los vasos ilacos para desembocar en la vejiga.
Anteriormente el urter derecho se relaciona con
leon terminal, ciego, apndice y colon ascendente,
mientras que el urter izquierdo lo hace con el colon
descendente y sigma. En la pelvis femenina se relacionan con el crvix y las arterias uterinas.
La aparicin de la ciruga laparoscpica inicialmente en el campo de la ginecologa y su extensin

en los ltimos aos a otras especialidades mdicas, y
el hecho de que las lesiones ureterales son ms difciles de detectar durante un procedimiento laparoscpico ha supuesto un incremento de las lesiones secundarias a esta tcnica. Procesos como la endometriosis
pueden comprometer al urter modificando su localizacin anatmica y dificultando su visualizacin por
parte del cirujano. En otros procedimientos como la
ligadura tubrica laparoscpica el urter puede resultar daado al ser ligado con el bistur bipolar.
Etiologa
Clasificacin
La causa ms frecuente de lesin ureteral es la

yatrgena, sobre todo durante procedimientos quirrgicos ginecolgicos, digestivos y urolgicos. En
segundo lugar encontraramos los traumatismos
cerrados y en tercer lugar los traumatismos penetrantes (19). Los procedimientos ginecolgicos como la
histerectoma son responsables de hasta un 50% de
los casos, principalmente lesiones por electrocoagulacin, secciones ureterales completas e incompletas, as
como ligaduras accidentales, mientras que la ciruga
colorrectal lo es en un 14% (20).
La AAST (American Association for the Surgery

of Trauma) propuso la siguiente clasificacin en funcin del grado de lesin ureteral (Tabla 2).
Los procesos endourolgicos (cateterismos ureterales y ureteroscopias) constituyen el mecanismo

lesional ms frecuente en urologa. Las erosiones de la
mucosa ureteral suelen ser muy frecuentes en estos
procedimientos, si bien tienen una escasa repercusin
clnica. Lesiones ms graves como perforaciones graves
y/o desinserciones ureterales tambin son posibles.
En la prctica clnica habitual el factor ms importante es la localizacin de la lesin lo que determinar la decisin teraputica final.
Diagnstico
El diagnstico debe sospecharse en pacientes con
traumatismo abdominal penetrante, en pacientes con
traumatismo cerrado en el contexto de un mecanismo de rpida deceleracin, y en pacientes que tras
ciruga plvica inician clnica sugestiva de obstruccin
renal con dolor lumbar y fiebre.
La hematuria macroscpica nicamente est presente en la mitad de los pacientes con lesin ureteral.
Tabla 2. Clasificacin en funcin del grado de lesin uretral.

Grado
Lesin
Hematoma periureteral
II
Laceracin < 50% circunferencia ureteral
III
Laceracin > 50% circunferencia ureteral
IV
Seccin completa < 2 cm devascularizacin
Seccin completa > 2 cm devascularizacin
379
Urologa
Desde el punto de vista radiolgico la lesin ureteral produce imgenes de extravasado de contraste
y/o signos de obstruccin ureteral. La exploracin de
eleccin cuando existe sospecha clnica es la UIV, aunque el uso generalizado de la TAC en los pacientes
politraumatizados est aumentando la proporcin de
diagnsticos obtenidos mediante est tcnica.
La pielografa retrgrada es un mtodo invasivo
que puede resultar til cuando, a pesar de una sospecha clnica elevada, los estudios previos no hayan sido
concluyentes.
Tratamiento de las lesiones

ureterales
En le tratamiento de las lesiones ureterales se
debe tener en cuenta la localizacin (1/3 superior,
medio o inferior) y el grado de lesin ureteral.
Las lesiones grado I-II pueden tratarse de forma
conservadora mediante la colocacin de un tutor ureteral durante 3-6 meses (21).
Las lesiones grado III-V requieren reparacin quirrgica teniendo en cuenta los siguientes principios.
-
Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados,

evitando usar segmentos ureterales desvitalizados.
Colocacin de un tutor ureteral y un drenaje no

aspirativo.
Recubrir la zona reparada con epipln si esto

fuera posible.
Tratamiento de las lesiones completas

del urter superior:
URTERO-URETEROSTOMA
Cuando la lesin se produce a nivel de la unin
ureteroplvica o del urter proximal se puede reparar
mediante un reimplante directo sobre la pelvis renal o
bien mediante anastomosis trmino-terminal de ambos
extremos ureterales (22). Se debe colocar un catter
doble J interno que puede ser retirado posteriormente previa realizacin de una pielografa de control. Es la
tcnica ms utilizada cuando la lesin se encuentra en
los 2/3 superiores del urter y tiene una tasa de xito
380
superior al 90%. En raros casos en los que no es posible utilizar la pelvis por estar muy daada se podra
plantear una ureterocalicostoma a cliz inferior.
SUSTITUCIN URETERAL CON LEON

Cuando la lesin ureteral es extensa y de manera
electiva se puede crear un conducto ureteral mediante la interposicin de un segmento de leon anastomosado a pelvis renal y vejiga.
AUTOTRASPLANTE RENAL
El autotrasplante se ha utilizado cuando la lesin
ureteral es extensa o cuando los intentos previos de
reparacin han fracasado (23). Es una tcnica a tener en
cuanta en pacientes con rin nico.

del urter medio:
Cuando la lesin se produce a este nivel se puede
plantear la reparacin mediante la urtero-ureterostoma o mediante la transureterostoma desplazando
el urter lesionado a travs de la lnea media al lado
contralateral y realizando una anastomosis trminolateral de ambos urteres.

del urter distal:
REIMPLANTE URETERAL
(ureteroneocistostoma)
Cuando la longitud ureteral sea suficiente se
puede realizar un reimplante a la vejiga utilizando indiferentemente una tcnica de reimplante directo o una
tcnica de reimplante indirecto, pero siempre colocndose un catter ureteral doble J.
VEJIGA PSOICA
Procedimiento con elevada tasa de xito, que
consiste en movilizar ampliamente la vejiga y fijarla
a la cintilla del msculo psoas. Hay que evitar lesionar el nervio genitofemoral. Se consigue de esta
manera aproximar la vejiga al extremo distal ureteral para conseguir una anastomosis urtero-vesical
sin tensin.
FLAP DE BOARI
Cuando la longitud ureteral no es suficiente se
puede crear un flap que debe tener una superficie
Figura 6.
Urtero-ureterostoma
Sustitucin ileal
Autotrasplante
Urtero-ureterostoma
Sustitucin ileal
Transureterostoma
Reimplante ureteral
Vejiga psoica
Flap de Boari
{
{
cuatro veces superior a la del urter a reimplantar.

ste se implanta al flap a travs de un tnel submucoso. Se debe dejar colocado un catter doble J y de
manera opcional un catter de cistostoma.
NEFRECTOMA
En ocasiones, cuando el dao es irreparable, o
bien se ha perdido la funcin de la unidad renal afecta, es recomendable realizar una nefrectoma para evitar complicaciones posteriores de tipo infeccioso.
Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes y comunes a
los diferentes tipos de reparacin son la estenosis con
obstruccin secundaria, la fstula ureteral y/o formacin de urinomas, la infeccin y en casos extremos la
prdida de la funcin renal de la unidad afecta. La
mayora de complicaciones pueden ser manejadas
endoscpicamente mediante colocacin de un tutor
ureteral, o bien percutneamente mediante la colocacin de una nefrostoma. Algunos casos requerirn
una nueva reintervencin.
La sustitucin ureteral con segmento de leon
puede dar lugar a la aparicin de litiasis, estenosis,
alteraciones metablicas y procesos infecciosos
recurrentes.
381
Urologa
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382
captulo 22
Traumatismos de va
urinaria inferior
Montserrat Arzoz Fbregas

Juan Areal Calama
Josep M Saladi Roig
H. U. Germans Trias i Pujol

Badalona. Barcelona.
Palabras clave: Traumatismos urinarios.Traumatismo vesical.Traumatismo uretral.
ndice captulo 22
Traumatismos de va
urinaria inferior
Lesiones vesicales........................................................................................................................................................
Traumatismos de uretra.....................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
387
391
397
22.Traumatismos de va urinaria inferior
captulo 22
Traumatismos de va
urinaria inferior
LESIONES VESICALES
Introduccin
Epidemiologa
Las lesiones vesicales traumticas, ya sean consecuencia de un traumatismo cerrado o penetrante, son
poco frecuentes, representando un 3% de todos los
traumatismos abdominales y slo un 2% de los traumatismos que requieren ciruga. No ocurre lo mismo
en el caso de que exista fractura plvica, pues sta se
asocia en un 10% de los casos con lesin vesical y en
otro 15% con lesin vesical y de uretra prstatomembranosa concomitante. Un 70-80% de los
pacientes con afectacin vesical traumtica presentan
fractura pelviana asociada, pero tan slo el 30% de los
pacientes con fractura plvica sufrirn algn tipo de
lesin vesical. Ms de la mitad de las fracturas plvicas
son de las ramas pubianas. Son ms frecuentes en el
varn en una proporcin de 3:1. En la poblacin infantil existe una incidencia mayor de lesin vesical que en
el adulto pues mientras en este ltimo la vejiga est
protegida por la pelvis, en el nio la vejiga es un rgano prcticamente abdominal y mucho ms lesionable
a menor capacidad. Por el contrario, las fracturas
plvicas infantiles se asocian con menor frecuencia
(3-4%) con un traumatismo vesical al compararlas con
la poblacin adulta 1-4.
Etiologa
La causa ms frecuente de lesin vesical son los
traumatismos cerrados o contusos abdomino-plvicos (70-95%), destacando en orden de frecuencia los
producidos por accidentes de trfico, seguidos de los
accidentes laborales.
Menos frecuentes en nuestro medio, aunque
constituyen el 15-30% de los casos de lesin vesical
en pases en conflicto blico o con entornos sociales
violentos, son las lesiones penetrantes por arma de

fuego, arma blanca o empalamiento, en las que existe
comunicacin con el medio externo y por lo tanto
mayor riesgo de contaminacin microbiolgica.
Otro tipo de traumatismo penetrante vesical mucho ms frecuente en nuestro entorno es el yatrgeno, producido la mayora de veces durante intervenciones ginecolgicas y obsttricas, o durante cirugas
endoscpicas urolgicas de prstata o vejiga 2-4.
Etiopatogenia
Los traumatismos vesicales se pueden clasificar
segn el mecanismo de produccin en:
Yatrgenos
Aunque no muy frecuentes, pueden aparecer
durante cirugas ginecolgicas y colorrectales, pero
sobre todo durante cirugas endoscpicas de vejiga,
cuando se ha creado una sobredistensin vesical o
cuando la capacidad vesical est disminuida.
Abiertos o penetrantes
Son aquellos en la que hay alguna va de comunicacin con el exterior y estn producidos por arma
de fuego o arma blanca. Son los menos frecuentes en
nuestro medio. Se asocian muchas veces con lesiones
graves de los principales vasos sanguneos pelvianos y
de rganos abdominales vecinos, describindose en
estos casos una alta tasa de mortalidad que puede llegar a ser del 12%. Este tipo de traumatismo puede
producir lesiones tanto intra como extraperitoneales
y en ocasiones mixtas.
Cerrados
Son los menos frecuentes. Causados por traumatismo abdominal directo cuando la vejiga est llena o
por movimiento de aceleracin-desaceleracin brusco traducido en un aumento de la presin abdominal
387
Urologa
Tabla 1. Clasificacin de la lesin vesical segn el tipo de traumatismo que la produce.

Mecanismo
Tipo traumatismo
Traumatismo cerrado
Intraperitoneal
Extraperitoneal
Lesiones asociadas
Traumatismo abdominal de
gran magnitud.
Lesin de otros rganos

abdominales.
Distensin vesical con lesin

de cpula.
Elevada mortalidad.
Traumatismo pelviano con

laceracin vesical por
fragmentos seos.
Fracturas plvicas.
Lesin de los ligamentos

pubo-prostticos.
Traumatismo abierto
Lesin directa de la pared

vesical.
que se transmite a la vejiga y produce la ruptura de la

misma, en el caso de que sta est repleta. Los accidentes de trfico, los accidentes laborales con cadas
desde grandes alturas y el atropellamiento son las
causas ms frecuentes de estas lesiones.
Este tipo de traumatismo se asocia en un 70-90%
de los casos con fractura plvica concomitante y es la
lesin de las ramas del pubis la que ms roturas vesicales produce (Tabla 1)5.
Existen cuatro entidades anatomoclnicas de traumatismo vesical (Tabla 2)6:
Contusin vesical
Es la orientacin diagnstica que se da en aquellos
pacientes que han sufrido un traumatismo y que
presentan micro o macrohematuria sin detectar
afectacin renal, uretral o vesical en las exploraciones realizadas. Se produce al lesionarse la mucosa
Lesin de otros rganos

abdominales.
vesical y la muscularis mucosa sin solucin de continuidad en la pared vesical.
Rotura extraperitoneal
Es la forma ms frecuente de lesin vesical,
constituyendo aproximadamente el 55% de los
traumatismos vesicales. Se asocia a menudo a
fracturas plvicas y en especial cuando se afectan las ramas pubianas. Un 10% de las fracturas
pelvianas presentan rotura extraperitoneal vesical concomitante.
Se cree que la mayora de estas lesiones se producen por fuerzas directas, frecuentemente por astillas seas que se forman al fracturarse la pelvis o
bien por fuerzas que lesionan los ligamentos puboprostticos que anclan la vejiga al hueso plvico.
Suelen localizarse en la cara anterior o anterolateral, muy prximas al cuello vesical. La orina y
Tabla 2. Clasificacin de la lesin vesical segn el consenso al que se lleg en la reunin de la Sociedad
Internacional de Urologa de 2002 que se celebr en Estocolmo.
388
Tipo de lesin vesical
Frecuencias
Contusin
Lesin extraperitoneal
Lesin intraperitoneal
Lesin extra e intraperitoneal
Desconocida
55%
35-40%
5-10%
Figura 1. TAC cistografa.Traumatismo vesical

extraperitoneal.
sangre se acumulan en el espacio prevesical y pueden llegar a travs del canal inguinal hasta el perin o a la zona escrotal y a travs del agujero obturador hacia el muslo. En ocasiones, si existe lesin
de la uretra prostato-mebranosa asociada, que
puede ocurrir en un 2-20% de los casos, puede
llegar a crearse una coleccin de orina en el espacio subperitoneal (Figura 1)7.
Rotura intraperitoneal
Representan por s solas el 35-40% de las lesiones
vesicales. Suelen producirse por un traumatismo
cerrado que provoca un aumento de la presin
abdominal y que es la responsable de la ruptura
vesical. Es por ello que en la mayora de ocasiones
se afecta la cpula vesical, que es la zona ms
dbil. La ntima adhesin del peritoneo a la cpula vesical es la responsable de que al lesionarse
esta zona se desplace orina y sangre hacia la cavidad peritoneal. Un ejemplo tpico es la rotura
intraperitoneal producida en aquellos que durante un accidente de trfico reciben un golpe de
volante brusco cuando la vejiga est llena. El tipo
de lesin que comporta se produce por fuerzas
de gran magnitud y se asocia a una tasa de mortalidad muy elevada (20-30%)8.
Otro tipo de traumatismo intraperitoneal cerrado
es el que ocurre con la lesiones yatrgenas producidas durante maniobras endoscpicas urolgicas, como la RTU o cistoscopias diagnsticas, en
casos de sobredistensin vesical o capacidad vesical reducida asociadas (Figura 2).
Figura 2. Esquema de mecanismo de lesin en la

rotura vesical intraperitoneal.
Rotura combinada extra e intraperitoneal

Aparece en el 5-10 % de los casos; pueden ser
secundarias tanto a fracturas pelvianas por traumatismo contuso como a traumatismos penetrantes.
La rotura espontnea vesical es una entidad muy
poco frecuente, pero que cuando aparece nos
debe hacer sospechar de lesin vesical previa
como las secundarias a neoplasia, inflamacin crnica, litiasis vesical, vejiga neurgena o sobredistensin vesical crnica.
Cuadro clnico
Sntomas
Debe sospecharse una lesin vesical en todos los
pacientes con traumatismo abdominal y proceder a
descartarla en los casos en que exista fractura pelviana.
No existe ningn signo o sntoma que sea patognomnico de lesin vesical, pero es frecuente encontrar2-4:
Hematuria
Es el sntoma ms frecuente aunque en ocasiones
puede estar ausente. Aparece en el 80-95% de los
casos.
La mayora de los pacientes con traumatismo vesical cerrado presentan hematuria macroscpica. La
hematuria macroscpica se asocia a lesiones ms
graves mientras que la microscpica aparece con
ms frecuencia en pacientes con contusin vesical.
Entre un 2-10% de los pacientes con lesin vesical por traumatismo vesical cerrado, sin fractura
389
Urologa
plvica, pueden presentarse con microhematuria

o en ausencia de cualquier grado de ella.
Las lesiones vesicales abiertas por traumatismo
penetrante, suelen presentarse con hematuria de
mayor o menor intensidad, pero en este tipo de
traumatismos, cualquier grado de hematuria obliga a descartar lesin vesical o urolgica asociada.
La salida de sangre por el meato uretral es diagnstica de lesin uretral, que deber descartarse
mediante uretrografia retrgrada antes que la
lesin vesical.
Imposibilidad para realizar la miccin.

Es caracterstica la imposibilidad para realizar la
miccin sin observar globo, y la obtencin de sangre al realizar el sondaje vesical, aunque hay que
descartar otras causas como el shock hipovolmico o lesin de vas altas que pueden presentarse
con ausencia de miccin por anuria.
Dolor abdominal bajo. Relacionado con el traumatismo previo y la existencia de lesiones asociadas
o no.
Hematoma en genitales y perin. Por difusin del

sangrado perivesical a travs del canal inguinal o
del orificio obturador.
te de un cuadro sptico, o bien crear una fstula a travs de la herida (en los casos de lesin abierta o rotura intraperitoneal desapercibida durante la laparotoma exploradora) o a travs de rganos vecinos como
la vagina (en la mujer) o el recto (en el varn)2-4.
Diagnstico
La cistografa retrgrada es la tcnica de eleccin
para evaluar los traumatismos vesicales. Cuando se
practica de forma correcta es capaz de identificar la
fuga de orina en el 85-100% de los casos, aunque para
realizarla en el contexto de un politraumtico, es
necesario descartar primero una lesin uretral
mediante uretrografa retrgrada. En ocasiones, el
estado clnico del paciente o la necesidad de una
intervencin quirrgica urgente impide ejecutar esta
prueba. Para realizarla debe introducirse lentamente
contraste diluido al 30% a travs de la sonda vesical
hasta llegar a 100 ml y disparar radiografas seriadas
en busca de fuga urinaria. Si no se detecta ninguna
fuga, debe llenarse la vejiga hasta 300-400 ml de contraste, realizar radiografas en el plano anteroposterior
si es posible bajo escopia, e intentar obtener proyecciones oblicuas siempre que el estado del paciente lo
permita. Siempre debe efectuarse una radiografa despus de vaciar la vejiga para detectar una fuga tarda.
Los falsos negativos son debidos, la mayora de las
veces, a un inadecuado llenado vesical o a la ausencia
de placas postmiccionales3,4,10.
Formas clnicas
La combinacin de fractura plvica y hematuria
macroscpica en el contexto de un traumatismo
cerrado obliga a descartar la lesin vesical asociada.
El dolor abdominal difuso con signos de peritonismo, asociado a una ausencia de miccin o aumento de la creatinina o urea en sangre, son caractersticos de lesin vesical intraperitoneal.
En ocasiones, si la lesin pasa desapercibida inicialmente, puede aparecer un cuadro de sepsis y
abdomen agudo, que es la causante de la alta tasa de
mortalidad de la ruptura vesical2-4.
Complicaciones
Son poco frecuentes si el diagnstico y tratamiento son rpidos. Si Inicialmente la lesin pasa desapercibida, la orina retenida puede infectarse y ser la causan-
390
La TAC es la tcnica de eleccin para la evaluacin

de los rganos abdominales que puedan haberse
lesionado durante el traumatismo. De igual modo, la
TAC con contraste permite valorar la funcin renal, la
presencia de obstruccin y la existencia de colecciones perirrenales o periureterales pero no es vlida
para detectar una rotura vesical aunque se clampe la
sonda vesical.
La TAC-cistografa puede utilizarse en lugar de la
cistografia convencional en los pacientes que estn
siendo estudiados con TAC plvica. Con esta tcnica se
consiguen cifras de sensibilidad y especificidad del 95 y
100%, respectivamente. Para ello debe llenarse la vejiga con un mnimo de 350 ml de contraste diluido. El
contraste endovenoso no es de utilidad para evaluar la
vejiga por TAC, a no ser que se realicen cortes tardos
cuando la vejiga est lo suficientemente distendida9-11.
La urografa endovenosa no es una tcnica adecuada para la evaluacin de la lesin vesical. Por s sola
slo detecta el 15-25% de este tipo de tarumatismo,
pues en la mayora de los casos no consigue distender
suficientemente la vejiga para demostrar el defecto de
continuidad creado con el traumatismo2-4,10.
Tratamiento
El primer escaln teraputico ante una lesin vesical es la de cualquier paciente politraumtico: estabilizar el paciente y tratar primero aquellas lesiones que
supongan un riesgo para la vida del paciente, es decir,
el ABC del paciente politraumtico. El tratamiento de
la lesin vesical depender del tipo de traumatismo
que lo ha provocado y, a la vez, de la afectacin anatmica y topogrfica de la pared vesical.
Contusin vesical
Los pacientes con contusin vesical mnima y con
micciones espontneas sin dificultad no requieren de
sondaje vesical.
Si existe hematuria macroscpica, deberemos
realizar un sondaje vesical con una sonda Foley de
calibre grueso (22-24 Fr). Se desaconseja el utilizar
sondas vesicales de tres vas, ya que la luz de salida es
ms estrecha y existe mayor riesgo de obstruccin de
la sonda y posibilidad de rotura vesical en la zona inicialmente contusionada4,12.
Lesin vesical cerrada (no penetrante)

con afectacin extraperitoneal
La mayora de estas lesiones (80%) se solucionan
mediante tratamiento conservador, que consiste en la
colocacin de una sonda vesical o un catter de cistostoma durante 10-20 das ms profilaxis antibitica
de amplio espectro. Pasado este periodo se debe realizar un cistograma para comprobar la resolucin de la
lesin antes de retirar la sonda vesical. Casi todas estas
lesiones se solucionan tras 2 3 semanas de sondaje;
si no es as, se debe colocar un drenaje percutneo.
Debe evitarse en todo momento la obstruccin de la
sonda vesical, por lo que en casos de hematuria
macroscpica debe colocarse una sonda transuretral
de calibre grueso (del 22-24 Fr) durante los 10-20 das.
En ocasiones, sobre todo si se afecta el cuello
vesical, si existen fragmentos seos impactados en la
pared de la vejiga; si hay lesin de rganos vecinos

como vagina o recto, o si se realiza una laparotoma
por lesin de rganos abdominales asociados, es
necesaria la reparacin quirrgica vesical. En estos
casos se debe exponer la vejiga a nivel de la cpula
para visualizar toda la cavidad vesical, que deber ser
cerrada mediante sutura reabsorbible, a la vez que
se repara el cuello vesical o la vagina en los casos
en que estn lesionados. Posteriormente deber cerrarse la cpula vesical en dos planos con sutura
reabsorbible y dejar una sonda vesical y drenaje
abdominal2-4.
Lesin vesical cerrada (no penetrante)

con afectacin intraperitoneal
Este tipo de lesin suele asociarse a la de otros
rganos vecinos, supone una mortalidad del 20-30%;
adems, la afectacin vesical suele ser de gran magnitud, por lo que siempre debe realizarse una exploracin quirrgica mediante laparotoma. Durante la
intervencin deben explorarse los rganos abdominales, drenarse las colecciones de sangre y orina y
reparar el defecto vesical, mediante sutura reabsorbible, a ser posible en dos planos (mucosa y muscular)
dejando una sonda vesical, as como un drenaje abdominal3,4,8. Debemos evitar el colocar sondas suprapbicas sobre todo en los casos en los que existen fracturas pelvianas que deban repararse mediante placas
metlicas, pues esta asociacin favorece la formacin
de abscesos plvicos13.
En el caso de perforacin vesical durante una
maniobra endoscpica, inicialmente debe colocarse
una sonda vesical, y si el defecto parece intraperitoneal
(cuando aparece distensin abdominal o peritonismo),
se debe explorar la perforacin de forma quirrgica2-4.
Lesin vesical abierta o penetrante

Todas las lesiones traumticas abiertas o penetrantes deben explorarse de forma urgente, y en el caso
de lesin vesical, repararse en el mismo momento4.
TRAUMATISMOS DE URETRA
Las lesiones uretrales pueden ser producidas por
una gran variedad de factores, desde violentas fuerzas
externas hasta la instrumentacin urolgica.
391
Urologa
La uretra masculina se divide en dos segmentos,

anterior y posterior, en funcin del diafragma urogenital. As, la uretra posterior est formada por la uretra
prosttica y membranosa, y la uretra anterior, por la
bulbar y peneana. El mecanismo de lesin uretral ser
distinto en funcin del segmento uretral afectado. En
las mujeres, la uretra est formada slo por el segmento posterior, ya que el anterior corresponde a los
labios menores.
Traumatismo de uretra posterior

Etiologa
La mayora (90%) aparecen cuando existe fractura pelviana causada generalmente por accidentes de
trfico, aplastamientos o cada desde grandes alturas.
Anteriormente, la mayor parte se producan por accidentes laborales, pero con las mejoras actuales de las
condiciones de seguridad en el trabajo y el uso masivo del vehculo por parte de la poblacin, ha hecho
que los accidentes de trfico sean la primera causa de
este tipo de lesiones. As, las dos terceras partes de las
fracturas pelvianas son producidas por accidentes de
trfico y casi el tercio restante por precipitacin desde
grandes alturas2,3,14.
Epidemiologa
Aunque la forma ms frecuente de presentacin
es la asociada a fractura pelviana, tan slo el 10% de
las fracturas pelvianas se presentan con lesin de
uretra posterior, lo mismo que ocurre en el caso de
los traumatismos vesicales. En un 10-20% de los
casos las fracturas plvicas se asocian a lesin uretral
y vesical concomitante, siendo la ruptura extraperitoneal la forma ms frecuente de afectacin vesical
en estos casos.
Casi todas las fracturas plvicas se producen
durante las tres primeras dcadas de la vida, con una
relacin varn/mujer de 2:1. Los nios estn ms
expuestos a lesin uretral durante los accidentes de
trfico2,3,14-18.
Caractersticas anatomopatolgicas
Las fuerzas necesarias para fracturar la pelvis
durante un accidente de trfico se transmiten frecuentemente a otros rganos no urolgicos, y considerados vitales, por lo que es primordial estabilizar inicialmente al paciente.
392
En los casos en que existe ruptura uretral asociada, sta se produce por la transmisin de fuerzas
externas hasta la unin de la uretra prosttica con la
membranosa, produciendo la disrupcin a este nivel,
por lo que es muy importante tener un adecuado
conocimiento del mecanismo esfinteriano para obtener buenos resultados tras el tratamiento quirrgico.
Tanto el cuello vesical como el esfnter uretral externo (integrado en la pared de la uretra membranosa
y a la vez sta en la aponeurosis perineal media)
actan de forma independiente y pueden mantener
la continencia a pesar de que uno de los dos est
daado.
En el caso de la uretra membranosa, el mecanismo de lesin ms frecuente consiste en el cizallamiento producido por la aponeurosis perineal media
o diafragma urogenital debido a la fractura con dislocacin del arco pubiano. La uretra prosttica
suele afectarse cuando existe traccin de los ligamentos pubo-prostticos o bien directamente por
fragmentos seos que se desprenden durante la fractura15,19,20.
Los nios son ms propensos a sufrir lesiones uretrales que afectan a la uretra prosttica pues en ellos
la prstata es ms pequea y protege menos la uretra, por lo que adems las lesiones suelen ser ms
complejas2-4,17.
En el caso de la uretra femenina, muchas veces
la lesin uretral se asocia a lesin rectal y vaginal,
con un porcentaje del 30 y 75% de los casos, respectivamente3.
La frecuencia de lesiones uretrales asociadas a
fractura pelviana depende del tipo de fractura que se
haya producido. Los distintos tipos de fractura plvica
se clasifican segn la direccin de la fuerza mayor que
la haya producido, definiendo la pelvis estable como
aquella que puede soportar las fuerzas fisiolgicas sin
deformarse. El factor pronstico ms importante para
la evolucin del paciente es el grado de inestabilidad
pelviana. Las fracturas en alas de mariposa (en la que
se lesionan todas las ramas pbicas) y la fractura de
Malgaigne (en la que se afecta la rama isquiopubiana y
el sacro o la unin sacroilaca) son las que se asocian
ms frecuentemente a lesin uretral. Cuando a una
fractura en ala de mariposa se le aade una distasis
Tabla 3. Probabilidad segn la Odds ratio de sufrir lesin uretral en los diferentes tipos de fractura3.
Tipo de fractura plvica
ODDS ratio lesin uretra posterior
Una rama pubiana

Malgaigne
Alas de mariposa
Alas de mariposa + distasis articulacin sacroilaca
0,64
3,4
3,85
24,02
de la articulacin sacroilaca, el riesgo de lesin de

uretra posterior es 7 veces mayor que en la fractura
de Malgaine o en la de alas de mariposa aislada. Si las
ramas isquio-pubianas estn indemnes, el riesgo de
lesin uretral es mnimo (Tabla 3)1,14.
Cuadro clnico
Formas clnicas. Clasificacin
Aunque la trada diagnstica clsica es la de

Fractura plvica + uretrorragia + retencin urinaria,
debemos sospecharla cuando existe18:
Existen numerosos sistemas de clasificacin de las

lesiones de uretra posterior, en la que se evalan los
cambios radiogrficos. La ms usada es la que describieron Colapinto y cols. en 1977 (Tabla 4).
Fractura pelviana o posibilidad de ella.
Uretrorragia. Aparece en el 40-95% de las lesiones

de uretra posterior, aunque la intensidad no se
relaciona con la gravedad de la lesin.
Incapacidad para realizar la miccin, con o sin

globo palpable (dependiendo de si coexiste rotura vesical). No aparece en las lesiones uretrales
incompletas.
Prstata elevada al tacto rectal. Aparece en el 35%

de los casos, aunque en muchas ocasiones no se
puede llegar a palpar por la presencia de un gran
hematoma. El tacto rectal nos ayuda a la vez a
descartar lesin rectal asociada.
Diagnstico
Hematoma perineal. Nos debe hacer pensar en

lesin del diafragma urogenital. Cuando ello ocurre aparece el tpico hematoma en alas de mariposa. Si la fascia de Buck est ntegra, no aparecer hematoma escrotal ni perineal.
Debemos sospechar lesin de uretra posterior

cuando en un paciente politraumatizado se presente
con fractura plvica, uretrorragia e incapacidad para
realizar la miccin.
La uretrografa retrgrada es la prueba diagnstica de eleccin para descartar la lesin uretral. Debido
a que las lesiones de uretra posterior se dan en el
paciente politraumtico, antes de buscar una lesin de
uretra asociada, se debe estabilizar al paciente y descartar afectacin de rganos vitales. En estos casos
debe colocarse un drenaje vesical suprapbico y posponer la uretrografa, que podr realizarse con cistografia asociada.
Tabla 4. Patrn uretrogrfico de lesin de uretra posterior. Colapinto and McCallum19.

Tipo de lesin
1
Contusin uretral o estrechamiento.
Rotura parcial o completa por encima del

diafragma urogenital (intacto).
Rotura completa de la uretra membranosa

y el diafragma urogenital.
Cambios uretrogrficos
No extravasado de contraste y elongacin de la
uretra posterior.
El contraste puede llegar hasta la vejiga (en roturas
incompletas), pero hay extravasado a nivel de la
pelvis sobre el diafragma urogenital.
El contraste no llega a la vejiga, existe extravasado
a nivel plvico y perineal.
393
Urologa
La uretrografa retrgrada se lleva a cabo con el

paciente en decbito supino y la pelvis oblicuada unos
45, realizando de forma inicial una radiografa simple
para comprobar la correcta colocacin del paciente y
para descartar fractura plvica asociada o presencia
de cuerpos extraos. Posteriormente, se inserta una
sonda Foley 12-14 Fr a nivel de la fossa navicularis, se
hincha el globo con 2 cc de suero y se inyectan unos
30 ml de contraste no diluido8-10.
hematoma se reabsorba y la espongiofibrosis creada a

nivel del defecto uretral se estabilice. El gran inconveniente de este tipo de conducta es que comporta un
ndice de estenosis uretral de casi el 100% y requiere
siempre de tratamiento quirrgico posterior (ya sea
endoscpico o mediante uretroplastia). La ventaja es
que el ndice de impotencia e incontinencia alcanzado
es el ms bajo si lo comparamos con otras modalidades teraputicas empleadas3,14,18,20.
La ecografa no debe realizarse de una forma rutinaria para descartar lesin uretral, pero puede ser de
utilidad para determinar el hematoma plvico y
dnde se situa la vejiga para poder insertar un catter
suprapbico.
La reparacin quirrgica inmediata de lesiones

completas comporta un alto ndice de impotencia e
incontinencia postoperatoria, debido al hematoma
plvico creado durante el traumatismo, que induce a
un excesivo desbridamiento y a la posibilidad de convertir una lesin incompleta en completa durante la
diseccin. Es una tcnica poco utilizada y slo est
indicada en casos de alteracin hemodinmica grave,
afectacin de grandes vasos u rganos que requieren
reparacin quirrgica precoz siempre que la intervencin se pueda prolongar20.
La uretroscopia asociada a la uretrografa retrgrada son esenciales para evaluar las lesiones de uretra en
las mujeres. En el caso de los varones, la uretroscopia
no est indicada para el diagnstico inicial3,10,18.
Tratamiento
El tratamiento inicial en todas las lesiones de uretra consiste en actuar con medidas de soporte bsico
y el de descartar cualquier lesin considerada de riesgo vital.
Las contusiones uretrales pueden tratarse
mediante sondaje uretral que se mantendr durante
12-14 das.
En las lesiones parciales se recomienda la colocacin de una cistostoma suprapbica y repetir la uretrografia retrgrada 2 semanas despus. Se acepta
tambin la posibilidad de colocar una sonda uretral17.
Las estenosis uretrales residuales debern tratarse
mediante dilatacin, uretrotoma interna o uretroplastia dependiendo de la longitud de la lesin.
En el caso de lesiones completas de uretra posterior no existe un mtodo de tratamiento ideal y todos
ellos tratan de reducir los riesgos de incontinencia,
impotencia y estenosis que comportan este tipo de
lesiones. La morbilidad de estas lesiones se atribuye a
la magnitud del traumatismo inicial y al tipo de fractura pelviana. El mtodo de tratamiento considerado
hasta hace pocos aos estndar era el tratamiento
diferido, que consiste en colocar una sonda de cistostoma durante 3-6 meses, dejando tiempo para que el
394
Actualmente, la modalidad teraputica ms aceptada para este tipo de lesiones es el realineamiento

primario con tcnicas endoscpicas, que consiste en
introducir un cistoscopio flexible por el trayecto de la
cistostoma suprapbica y un cistoscopio rgido por la
uretra hasta que ambos se encuentran y se introduce
una gua bajo visin directa por uno de los instrumentos que se recupera por el otro para deslizar a
travs de ella la sonda vesical, que se mantendr entre
4 y 6 semanas como tutor, con el objetivo de que se
reanastomosen los cabos uretrales en un mismo
plano y se reabsorba el hematoma pelviano21. El realineamiento puede realizarse de forma inmediata, en el
momento del traumatismo, siempre que el paciente
est estable o de forma diferida entre los 2 y 14 das
posteriores al traumatismo. Existen pocas series en las
que se realice el realineamiento de forma inmediata,
pero en todas ellas el ndice de impotencia, incontinencia y estenosis es menor que el descrito con el
tratamiento quirrgico diferido y es preferible a la
reparacin quirrgica inmediata pues al ser una tcnica endoscpica comporta menor riesgo de infeccin
o de empeoramiento del hematoma pelviano2,3,21-24. El
realineamiento diferido (entre los 2 y 14 das) es el
ms usado actualmente ya que como ventajas tiene el
hecho de que el paciente est estabilizado y tolera
tiempos ms prolongados de intervencin a la vez
que se consiguen mejores resultados en cuanto a

impotencia, incontinencia, frecuencia y longitud de la
estenosis postoperatoria que los obtenidos con el tratamiento diferido3,22-24. En opinin y en manos de algunos autores, parece que la reparacin quirrgica a los
10-14 das del traumatismo mediante uretroplastia
trmino-terminal va perineal est dando incluso
mejores resultados que el realineamiento primario
diferido, por lo que debera ser la tcnica de eleccin
en caso de que sea factible21.
metiendo por igual al segmento bulbar y uretral peneano. La lesin uretral aparece en el 25-40% de los traumatismos penetrantes peneanos. En muchas ocasiones coexiste lesin testicular o rectal asociada.
Otro tipo de traumatismo penetrante uretral es
el que se produce al insertar cuerpos extraos en el
interior de la luz uretral con fines erticos o debido a
enfermedades mentales2,3,18.
Cuadro clnico
Traumatismos de uretra anterior

Etiologa y epidemiologa
Son menos frecuentes que los de uretra posterior. Pueden ser secundarios a un traumatismo penetrante, pero la mayora (85%) son secundarios a un
traumatismo contuso. A nivel de la uretra bulbar, los
mecanismos lesionales ms frecuentes son el yatrgeno y la contusin accidental. En el caso de la uretra
peneana, la instrumentacin urolgica y los cateterismos, ya sean crnicos o intermitentes, son los mecanismos de lesin ms comunes.
Los traumatismos no penetrantes son producidos
por accidentes de trfico y cadas, pero a diferencia de
las lesiones de uretra posterior, no se asocian a fracturas pelvianas ni a lesin de rganos vitales. La mayora se producen por cadas a horcajadas en las que se
golpea el perin contra un objeto rgido, con lo que la
uretra bulbar se comprime con fuerza contra la rama
inferior de la snfisis del pubis. En muchas ocasiones la
lesin es tan leve que el paciente no acude a consultar en el momento del accidente, sino que lo hace en
meses o aos posteriores cuando aparece una estenosis bulbar sintomtica.
Debemos sospechar lesin uretral en cualquier

paciente que haya sufrido un traumatismo contuso a
nivel del perin, zona genital o en la pelvis2,3,18.
La uretrorragia es el signo ms sugestivo de lesin

uretral.
La presencia de disuria, hematuria e incapacidad

miccional aparecen frecuentemente en este tipo
de lesiones. En muchas ocasiones, la miccin suele
estar conservada, aunque puede ser dificultosa,
debido a la alta incidencia de lesiones incompletas.
Hematoma perineal o peneano. En las cadas a horcajadas se lesiona frecuentemente la fascia de

Buck, permitiendo que el hematoma difunda por
debajo de la fascia de Colles, originando el llamado hematoma en alas de mariposa (Figura 3). En
los casos en que la fascia de Buck est indemne,
el hematoma queda circunscrito a nivel del pene.
Figura 3. Hematoma en alas de mariposa.
Otro mecanismo de lesin no penetrante de la

uretra anterior, aunque menos frecuente, es el que se
asocia a las fracturas de pene. stas se producen
durante la relacin sexual en la que el pene erecto es
golpeado contra la rama del pubis de la pareja, con la
consiguiente ruptura de la tnica albugnea y, en un
20% de los casos en la que sta se extiende al cuerpo esponjoso, con lesin uretral asociada.
Los traumatismos penetrantes suelen darse en
zonas en conflicto blico ya que son las secundarias a
heridas por arma de fuego o arma blanca, compro-
395
Urologa
Figura 4. Uretrografa retrgrada y miccional.

Lesin parcial de uretra anterior.
sufren fractura de pene, los traumatismos por anillos

constrictores peneanos o aquellos que se introducen
cuerpos extraos intrauretrales), y ello comporta que
en algunos aparezcan en el rea de urgencias con sepsis, fascitis necrotizantes y abscesos secundarios a la
extravasacin urinaria e infeccin de la misma24.
Tratamiento
Como en las lesiones de uretra posterior, consiste en actuar con medidas de soporte bsico y descartar cualquier lesin considerada de riesgo vital.
Es importante llegar al diagnstico de lesin uretral de forma precoz, pues en las lesiones que pasan
desapercibidas y no son tratadas pueden desarrollarse
infecciones o abscesos del perin y del rea escrotal.
Formas clnicas. Clasificacin

Segn los hallazgos radiogrficos, las lesiones de
uretra anterior se clasifican en20,25:
Contusin: clnica sugestiva de lesin uretral, pero

con uretrografia dentro de la normalidad.
Rotura incompleta: existe extravasacin de contraste, pero se mantiene la continuidad uretral

(Figura 4).
Rotura completa: extravasacin de contraste sin

mantenerse la continuidad uretral.
Diagnstico
Llegaremos a l a partir de:
Antecedente y tipo de traumatismo.
Tipo de arma utilizada y trayectoria de sta (en

los traumatismos penetrantes).
Cuadro clnico.
Hallazgos uretrogrficos. Ante la sospecha de

lesin uretral debemos evitar el sondaje antes de
descartar la lesin uretral mediante uretrografa,
como ya se ha explicado.
En algunas ocasiones el paciente no consulta en el

momento agudo del traumatismo (sobre todo los que
396
Las contusiones, muchas veces secundarias a retiradas de sondas uretrales con el baln inflado, no
requieren de cateterizacin y el tratamiento debe ser
expectante.
Las lesiones parciales de uretra anterior pueden
ser tratadas de forma inicial mediante un catter
suprapbico o bien colocando una sonda uretral (que
se mantendr entre 2 y 4 semanas), con ayuda del
uretroscopio y una gua, ya que el realizar un sondaje
uretral a ciegas puede convertir una lesin parcial en
una lesin completa21,26. La sonda suprapbica, que
debe mantenerse unas 4 semanas, tiene la ventaja de
derivar la orina por un camino distinto de donde se
encuentra la lesin, evitando as la manipulacin de la
uretra y permitiendo realizar una cistouretrografa
antergrada para evaluar la resolucin de la disrupcin. La mayora de estas lesiones se resuelven con
rapidez y con un bajo ndice de estenosis a posteriori. En los casos en los que aparezca la estenosis, sta
habitualmente se resuelve mediante uretrotoma
interna o dilataciones uretrales.
En el caso de lesin completa uretral no est indicada la reparacin quirrgica en la fase aguda del traumatismo (a excepcin de la rotura uretral por fractura peneana, que suele ser parcial y que debe repararse durante la fase aguda), pues este tipo de lesiones
estn asociadas a una importante reaccin inflamatoria que dificulta el poder evaluar los lmites a desbridar durante la fase aguda. La mayora se convierten en
estenosis de mayor o menor longitud y de mayor o
menor afectacin del tejido esponjoso, por lo que

deben tratarse de forma diferida (3-6 meses) mediante diferentes tcnicas quirrgicas que no son el motivo de este captulo.
A diferencia de lo que ocurre con las lesiones no
penetrantes de uretra anterior, en el caso de las
secundarias a traumatismo penetrante por arma de
fuego o arma blanca, el tratamiento debe ser la revisin quirrgica con desbridamiento y realineamiento
uretral precoz. Es importante conservar el mximo
tejido espongioso cuando se lleva a trmino el desbridamiento ya que con la contusin, este tejido
puede parecer necrtico sin que verdaderamente
est afectado dada su excelente vascularizacin, lo
que comportara un defecto uretral mayor. En los
casos de herida por arma de fuego desde corta distancia, en la que la lesin uretral es mucho ms extensa, es preferible derivar la orina mediante una sonda
suprapbica y marsupializar la uretra para realizar una
reconstruccin de forma diferida3,18,20.
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398
captulo 23
Traumatismos de los
genitales externos
Carlos Gmez Roig

Francisco J. Daz Alfrez
Manuel Urrutia Avisrror
Hospital Clnico Universitario. Salamanca
Palabras clave: Pene.Testculos. Escroto. Genitales.Traumatismos.
ndice captulo 23
Traumatismos de los
genitales externos
Traumatismos del pene.........................................................................................................................................
Etiologa y clasificacin..........................................................................................................................................
Clnica.....................................................................................................................................................................................
Diagnstico........................................................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Quemaduras y lesiones por radiacin ....................................................................................................
Complicaciones.............................................................................................................................................................
Traumatismos del escroto y su contenido .........................................................................................
Etiologa y clasificacin..........................................................................................................................................
Lesiones escrotales....................................................................................................................................................
Trastornos por agentes externos.................................................................................................................
Clnica.....................................................................................................................................................................................
Diagnstico........................................................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Complicaciones.............................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
403
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405
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23.Traumatismos de los genitales externos
captulo 23
Traumatismos de los
genitales externos
Los traumatismos de los genitales externos comprenden todas aquellas lesiones traumticas que afecten al pene, al escroto o a sus contenidos.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
No incluimos, pues, las lesiones de uretra, que se

describen en otros apartados del presente libro ni las
lesiones de los genitales femeninos externos, que clsicamente pertenecen a la especialidad de Ginecologa.
1. Contusiones: La contusin simple es el resultado de la actuacin de una fuerza externa contra

el pene, estando ste generalmente en estado de
flacidez. No es en absoluto frecuente debido a
que su situacin y motilidad protege a este rgano frente a la mayora de los traumatismos.
La incidencia de los traumatismos de pene y

escroto es realmente muy baja si los comparamos con
los de otras reas anatmicas. Las lesiones de genitales externos masculinos slo son frecuentes en tiempo de guerra, como tpicas lesiones de metralla de
minas enterradas.
En la vida civil suelen producirse por accidentes
laborales, de trfico y de deportes, siendo tambin
relativamente frecuentes en nuestros medios las inferidas en festejos taurinos.
TRAUMATISMOS DEL PENE

Introduccin
Los traumatismos de pene constituyen una
entidad bastante infrecuente dentro de las urgencias urolgicas. De hecho los realmente graves tienen una incidencia aproximada de uno por cada
175.000 admisiones en los servicios de Urologa.
(Campbell).
Al igual que las lesiones de otros rganos pueden
clasificarse en cerrados y abiertos dependiendo exista o no solucin de continuidad en los tegumentos
cutneos.
Traumatismos cerrados
Cuando se presenta suele acompaarse de

otras contusiones ms o menos severas en
zonas circundantes (abdomen, escroto, zona
inguinal), constatndose en la mayora de los
casos un hematoma subcutneo de localizacin
prepucial.
2. Atrapamiento y estrangulacin: Las lesiones
por atrapamiento son en la inmensa mayora de
los casos producidas por cremalleras con afectacin exclusiva de la zona prepucial, tpicas de nios
de muy corta edad.
En la mayora de las ocasiones el prepucio se
encuentra aprisionado por la parte mvil del
engranaje, no existiendo prcticamente casi nunca
mordida prepucial con cierre de la cremallera
incluyendo la lesin.
Otro tipo de lesiones obtusas del pene es el producido por estrangulacin. El pene puede haber
sido anudado para intentar solucionar la enuresis
o en maniobras de masturbacin. En otros casos
puede incluso haberse introducido en un anillo,
cojinete, etc., con idntica finalidad.
Consecuentemente al estasis venoso que en estos
casos se produce, la parte distal a la zona compri-
403
Urologa
mida ir edematizndose progresivamente a la par

que aumentando de tamao, comprimindose
an ms por el elemento constrictor.
3. Rotura o fractura del pene: Nos referimos en
este apartado a las lesiones del pene inmediatas a
la ruptura de la albugnea de los cuerpos cavernosos. Este incidente puede ser consecuente a un
traumatismo contuso sobre el pene o bien a una
sobreangulacin del mismo.
Para que este hecho se produzca es una condicin necesaria que la albugnea se encuentre
sometida a la tensin que ocasiona una fuerte
ereccin. Por ello se ha considerado la fractura de
pene una lesin tpica de la edad joven por manipulacin forzada durante el coito.
En la actualidad tambin es posible observar lesiones por rotura de albugnea en pacientes portadores de prtesis peneanas, con lo que aumenta
lgicamente su edad de presentacin.
La lesin suele estar referida a un solo cuerpo
cavernoso, pero se han sealado casos de afectacin de ambos e incluso del cuerpo esponjoso y
la uretra distal.
Muy frecuentemente asociadas a lesiones similares

en el escroto, se producen habitualmente por
atrapamiento de los genitales a travs de la vestimenta por la maquinaria industrial.
Su magnitud oscila entre el simple desgarro del frenillo por cortedad congnita del mismo, expuesta
a una fuerte traccin, hasta las extensas mutilaciones con prdida de genitales e incluso de piel
abdominal.
3. Amputaciones: Pueden ser parciales o totales y
afortunadamente son muy poco frecuentes. En
muchos casos consecuencia de intentos ms o
menos conseguidos de automutilacin, aprecindose un corte de apariencia casi quirrgica.
Traumatismos por agentes externos

1. Quemaduras. Pueden ser elctricas, trmicas y
qumicas.
2. Radiaciones. Este tipo de lesiones actnicas se
observan en pacientes que han recibido radioterapia por neoformaciones de la zona pelviana.
Actualmente son excepcionales.
Traumatismos abiertos
1. Heridas penetrantes: Consisten principalmente en erosiones y pinchazos, generalmente en la
poblacin infantil. Otras heridas de mayor entidad
como las producidas por arma blanca y armas de
fuego, son muy tpicas de pocas de guerra.
Las mordeduras de animales (y a veces incluso
humanas) suelen observarse ya tardamente,
cuando la herida ha cursado una evolucin trpida y presenta signos de sobreinfeccin.
CLNICA
La intensidad del traumatismo ser determinante
en las diversas presentaciones clnicas pero en todos
los casos podremos hallar dolor agudo en mayor o
menor grado.
Las heridas penetrantes graves en la poblacin

civil generalmente son consecuencia de accidentes laborales.
En las contusiones simples puede que ste sea el

nico dato que nos aporte el paciente aprecindose
tan slo una discreta flogosis referida a la zona de
lesin. Cuando existe hematoma ste queda generalmente limitado a la fascia del pene.
2. Heridas por arrancamiento: Pueden ser con

o sin prdida de sustancia, pero en todos los casos
hay avulsin de la piel y exposicin en mayor o
menor grado de la cubiertas peneanas.
En las lesiones por estrangulamiento podremos

apreciar a la exploracin fsica desde un simple edema
de mayor o menor grado, hasta necrosis de la piel e
incluso del cuerpo cavernoso, dependiendo de la
404
Figura 1. Avulsin peneana por atropamiento

en accidente laboral.
blecer un diagnstico de traumatismo cerrado de

pene. En los casos en que la lesin se asocia con
hemorragia por debajo de la fascia de Colles la distribucin del hematoma suele sobrepasar los lmites del
pene y afectar escroto e incluso perin.
La palpacin de un hematoma circunscrito al
pene es tpica de sufusiones hemorrgicas peneanas
bajo una fascia de Buck indemne.
Se ha sealado que en los casos de fractura peneana existe una incurvacin caracterstica del miembro
hacia el lado contrario de la lesin de la fascia de Buck,
por efecto del hematoma resultante.
severidad de la contractura efectuada y del tiempo

transcurrido desde su instauracin.
En contados casos de muy larga evolucin se ha
observado gangrena de la uretra y fstula urinaria tras
la descompresin.
En los procesos ms severos de fractura peneana
el paciente refiere haber notado un chasquido con
dolor sbito en la zona de la lesin.
La disuria extrema, uretrorragia y la retencin
aguda de orina son sntomas frecuentemente asociados a una lesin concomitante de la uretra.
Las manifestaciones clnicas en estos pacientes
sern tambin dependientes de la intensidad y extensin de las lesiones. En los casos menos graves slo
existir dolor, que generalmente no es intenso, y sangrado activo.
Los ms severos irn tambin acompaados en
ms o menos grado de afectacin general, incluso
estado de shock.
DIAGNSTICO
La exploracin genital, asociada a las manifestaciones clnicas de estos pacientes son la base para esta-
En las lesiones por estrangulamiento del miembro

el diagnstico suele ser evidente tras la exploracin
fsica, por la presencia del cuerpo extrao rodeando
el pene y edema prepucial distal.
Dado que muy frecuentemente el paciente oculta a la anamnesis, la autntica causa de sus molestias,
en algn caso el mdico puede confundir estas lesiones con una parafimosis, cuando el edema distal rebasa proximalmente el anillo y llega a ocultar el cuerpo
extrao casi en su totalidad.
Las lesiones abiertas del pene son identificables a la
simple exploracin fsica. En los casos de heridas por
arma de fuego puede apreciarse un tatuaje caracterstico cuando ha existido inmediata proximidad del arma.
Las lesiones por mordedura a veces pueden ser
confundidas si se encuentran muy evolucionadas y
acompaadas de infeccin.
En las avulsiones es importante determinar detenidamente hasta donde la piel puede ser utilizable y
donde la erosin y necrosis desaconsejan su conservacin.
Siempre hay que tener presente la posibilidad de
una lesin uretral concomitante, y efectuar en caso de
duda razonable una uretrografa retrgrada para diagnosticar su posible existencia.
Ante una sospecha de fractura peneana, puede
ser de cierta utilidad la realizacin de una cavernosografa. Para ello podemos utilizar una palomilla y pun-
405
Urologa
Figura 2. Lesin obtusa del pene por rodamiento

de acero.
cionar la porcin dorsolateral del cuerpo cavernoso

que consideremos indemne. Sin embargo hay que
saber que existen suficientes falsos resultados positivos como para desaconsejar su uso rutinario.
La ecografa, pese a que no detecta fcilmente las
pequeas lesiones, se utiliza de manera asidua, como
mtodo accesible y no invasivo de exploracin.
La resonancia nuclear magntica est considerada
como un procedimiento altamente fiable para constatacin de heridas de cuerpo cavernoso, si bien por
razones obvias no es habitualmente utilizado.
sivo, cateterismo uretral y profilaxis antibitica. Pero

cada da pierde ms aceptacin frente a la actitud activa, y la posibilidad de abcesificacin del hematoma no
evacuado y el evidente peligro de establecimiento de
fibrosis y deformidad importante sobre la zona de
desgarro.
En las lesiones estrangulantes del pene el tratamiento consiste principalmente en la retirada del elemento compresor, con lo que suele remitir rpidamente la flogosis y el dolor. En ocasiones esta liberacin resulta bastante difcil, si no imposible, y el anillo
no puede ser abierto con una cizalla para su extraccin. En estos casos es obligado remitir previamente
el edema para as lograr la extraccin del elemento
estrangulante sin lesionar la porcin peneana distal.
Ello puede conseguirse tras efectuar varias punciones
con aguja de insulina en la zona del edema y efectuar
seguidamente sobre el mismo una fuerte compresin. En
los procesos ms severos deberemos incluso descomprimir los cuerpos cavernosos, evacundolos mediante
puncin y aspiracin.
Cuando el atrapamiento es por mecanismo de
cremallera, ste debe ser desactivado seccionando su
parte central deslizante antes de efectuar ningn tipo
de traccin. Los casos ms rebeldes obligarn incluso
a efectuar la circuncisin.
En las rupturas de albugnea de los cuerpos cavernosos, deber efectuarse una sutura de la misma con
puntos sueltos reabsorbibles. Siempre que sea posible
se efectuar una incisin circunferencial subcoronal y
posterior deslizamiento de la piel prepucial hacia su
base hasta lograr una completa exposicin del rea
lesionada.
En los casos de contusin simple el tratamiento se

limita a reposo del paciente y analgesia, pudindose
aliviar la tumefaccin acompaante con tratamiento
antiflogtico y aplicacin de fro local.
En algunas ocasiones hemos efectuado previamente una colocacin de torniquete en la base del
miembro para controlar rpidamente la hemorragia y
exponer ms fcilmente la lesin.
Ante la evidencia un hematoma importante se

impone la exploracin quirrgica inmediata con evacuacin del hematoma, desbridamiento de la zona y
control de la hemorragia.
Para el tratamiento de las posibles lesiones uretrales asociadas, remitimos al captulo correspondiente.
El clsico tratamiento conservador comprende

reposo, inmovilizacin del pene bajo vendaje compre-
El tratamiento de estos traumatismos consiste

siempre en la reparacin quirrgica, tras extirpar pre-
TRATAMIENTO
406
viamente la totalidad de los tejidos no viables o necrticos. Los diversos procederes a efectuar son tan
variables como las distintas presentaciones que muestran este tipo de lesiones.
El tratamiento inmediato de las heridas con arrancamiento tender a aliviar el dolor con analgsicos,
instaurar una proteccin antibitica y aplicar sobre el
rea denudada compresas hmedas de suero salino
templado.
La reparacin quirrgica debe efectuarse lo ms
tarde a las 8-10 horas, y exigir en no pocos casos la
colocacin de injertos cutneos de medio grosor.
En caso de amputacin traumtica del pene, ha de
intentarse mantener el miembro en suero helado,
puesto que se puede intentar una reparacin plstica
con tcnicas micro-quirrgicas (siempre antes de las
15-18 horas de producirse la lesin).
QUEMADURAS Y LESIONES
POR RADIACIN
TRAUMATISMOS DEL
ESCROTO Y SU CONTENIDO
Introduccin
Los traumatismos de las bolsas escrotales son, a
diferencia de los de pene, relativamente frecuentes.
Sin embargo gracias a la disposicin y motilidad de
esta zona anatmica, las lesiones importantes de los
testes son de ms rara presentacin. En trminos
generales ocupan ms del 15% de los traumatismos
genitourinarios, siendo propios de las edades jvenes
o de ms actividad fsica (mxima incidencia 20-25
aos).
Al igual que los traumatismos de pene, se clasifican en abiertos y cerrados segn las lesiones inferidas
sean o no sean penetrantes.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Su tratamiento no difiere esencialmente del aplicado para este tipo de lesiones en otra parte del
organismo con la salvedad de la necesidad de colocacin previa de un catter vesical que nos permita
comprobar la indemnidad de la uretra. Caso de existir sta debera efectuarse derivacin urinaria por
talla suprapbica.
Engloban todas aquellas lesiones ms o menos

extensas consecutivas a un traumatismo directo sobre
la piel escrotal, sin desgarro ni apertura de la misma.
COMPLICACIONES
Pueden producirse tanto lesiones estrictamente

escrotales como del contenido escrotal, siendo estas
ltimas tambin observables en los traumatismos
abiertos.
Se observan preferentemente en los traumatismos en que la reparacin quirrgica no fue realizada

de forma inmediata.
Los principales son:
-
Fibrosis y angulaciones peneanas dependientes de

callosidades de la tnica albugnea lesionada.
Priapismos de alto flujo secundarios a la aparicin

de aneurismas en cuerpos cavernosos y ramas de
las arterias pudendas internas (biblio alfrez).
La causa es muy variada pero suelen describirse

clsicamente los consecutivos a accidentes (trfico,
laborales y deportivos), agresiones fsicas y ataques de
animales.
LESIONES ESCROTALES
Las lesiones escrotales pueden agruparse en:
1. Equimosis: Su extensin es variable con tendencia a progresar hacia zona perineal y pene.
Constituye la lesin ms frecuente casi siempre
presente incluso en traumatismos mnimos.
407
Urologa
2. Hematoma de piel y cubiertas: Sufusin por

sangrado de las capas escrotales cuya cuanta
depende de la cantidad de arteriolas o albugneas
afectadas. Suele producirse por el desgarro y ruptura de la unin entre albugnea y vaginal en el
escroto. Puede observarse como expresin nica
o acompaado de hematocele.
3. Hematocele: Es la coleccin hemtica intraescrotal que puede adoptar diversos grados dependiendo de la severidad de la lesin. Salvo en los
casos en que sea de pequeo volumen y se considere estable, exigir la valoracin de la existencia
o no de una ruptura testicular.
4. Hidrocele: Se considera un signo tardo de traumatismo escrotal, en ocasiones capaz de enmascarar la existencia de un testculo atrfico.
5. Rotura de gubernaculum testis: No es en s
misma una afeccion muy importante, salvo cuanFigura 3. Avulsin escrotal con prdida de
sustancia.
do va acompaada de una torsin funicular debida al traumatismo.
Lesiones del contenido escrotal

Lgicamente, dependiendo de la intensidad del
golpe o aplastamiento recibido derivarn lesiones de
mayor o menor grado en las estructuras incluidas en
la bolsa escrotal:
1. Traumatismos de testculo: Sus lesiones se
pueden clasificar en:
a. Contusiones: Es la mnima lesin traumtica
del testculo y suele estar provocada cuando
en su desplazamiento golpea la cara interna
ipsilateral.
b. Migracin: En algunos casos de traumatismo
escrotal el testculo es desplazado intrabdominalmente bien por el trayecto inguinal, bien por
una falsa va previa, generalmente provocada por
el desplazamiento traumtico de fragmentos
seos. En estos casos puede haber o no lesin
testicular intrnseca siendo la norma la presencia
en ms o menos de hematoma escrotal.
c. Hematomas: Si la contusin es suficientemente intensa puede acompaarse de sufusin intratesticular con el consecuente compromiso del tejido noble que se ve rechazado
centrpetamente por la coleccin hemtica. En
los casos ms severos puede ser causa de
isquemia testicular.
d. Desgarro albugnea: La rotura de la albugnea implica la herniacin fuera de los lmites
del testculo de porciones ms o menos
extensas de pulpa testicular. Suele ir acompaada de hematocele.
e. Rotura testicular completa: Tambin llamado estallido testicular. Constituye el mximo exponente de las traumatismos cerrados.
El mecanismo de produccin suele ser un violento choque directo del testculo contra la
rama isquiopubiana, generalmente por cada a
horcajadas o tras recibir un golpe directo en
direccin latero-craneal.
408
2. Traumatismos de epiddimo:
a. Hematoma: Extravasacin hemtica en el
mismo como exponente de un mnimo traumatismo contuso. Si existiera laceracin asociada de la zona epiddimo-testicular, se puede llegar a condicionar un hematoma intraescrotal.
b. Rotura: Las roturas completas de epiddimo
son raras pero a veces pueden acompaar a
otras graves lesiones traumticas del parnquima testicular.
dios tambin heridas por asta de toro con una cierta frecuencia.
La clasificacin de este tipo de lesiones est referida exclusivamente al escroto independientemente
de las lesiones que se aprecien en su contenido.
Suelen sistematizarse en:
1. Incisiones: Tpica lesin producida por elementos cortantes.
c. Epididimitis: Puede observarse en algunos

casos como manifestacin tarda de un traumatismo escrotal.
2. Laceraciones: O desgarros del tejido escrotal

generalmente por rotura, atrapamiento y posterior desgarro. Suelen ser tpicas de accidentes
laborables y en no pocos casos se apreciar concurrente herniacin testicular.
3. Traumatismos del cordn espermtico: Las

lesiones del cordn espermtico son poco frecuentes. Cuando se observan suelen ir asociadas a
lesiones del testculo. Se han sealado como las
principales:
3. Perforaciones: No slo debidas a la introduccin de agentes punzantes, sino que tambin pueden ser producidas por proyectiles de alta velocidad. La norma es la existencia de un orificio de
entrada de pequeo tamao.
a. Elongacin
b. Seccin completa
c. Trombosis
d. Seccin de venas espermticas
4. Avulsiones: Pueden ser de diversos grados, interesando en muchas ocasiones no slo a la piel
escrotal, sino tambin a su contenido. En algunos
casos existe prdida total de la piel del escroto
pudindose observar expuesta el contenido testicular. En otras ocasiones puede incluso constatarse una castracin traumtica.
e. Torsin funicular
f. Avulsin del plexo pampiniforme
Cuando existe incisin o desgarro de la bolsa testicular independiente de que exista o no prdida de
sustancia, lesin de los rganos intraescrotales y salido
o no de los mismos. De hecho en ocasiones existen
traumatismos cerrados del escroto con gran lesin
del contenido intraescrotal y paradjicamente tambin puede observarse en muchos casos lesiones
abiertas del escroto incluso con prdida de sustancia
pero con aparente indemnidad de su contenido.
Sus causas suelen ser accidentes laborables, generalmente con maquinaria con piezas giratorias; accidentes de trfico y heridas por arma de fuego. Se han
descrito por mordeduras animales y en nuestros me-
TRAUMATISMOS POR
AGENTES EXTERNOS
Agrupamos aqu ciertas lesiones escrotales derivadas de los agentes externos, de difcil inclusin en
los traumatismos cerrados o abiertos. Se describen
clsicamente las lesiones por quemaduras y radiaciones. La afectacin en estos casos suele comprender
exclusivamente las capas escrotales.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas de las lesiones escrotales dependern tanto de la severidad del traumatismo
409
Urologa
como del tiempo transcurrido desde su produccin. En

los casos menos severos tan slo observaremos lesiones derivadas de una contusin simple del escroto con
equimosis superficial o algo de edema, pero sin evidencia de afectacin alguna del contenido intraescrotal.
Cuando la contusin violenta ha sido reciente el
paciente referir un dolor muy intenso irradiado hacia
la regin inguinal correspondiente y a veces tambin
con proyeccin lumbar, hipogstrica y perineal. Se han
descrito cuadros vegetativos consecutivos a este tipo
de traumatismos que han llegado a evocar incluso a
paradas cardiorrespiratorias. Puede tambin observarse en los casos ms extremos un estado tan de
shock traumtico en cuya causa concurre tanto el dolor
como las prdidas hemticas.
En la mayora de las ocasiones, sin embargo, existir un hematoma intraescrotal evidente que salvo
en casos de volumen mnimo y estable obligar a la
escrotoma exploradora.
Cuando el hematoma escrotal es profundo, puede
simular un hematocele, sobre todo si se encuentra a
tensin. Generalmente el hematoma est limitado por
el tabique escrotal medio y por ello slo ocupa un
lado de la bolsa.
Los hematomas ms voluminosos son consecuencia del desgarro del ligamento escrotal y sus vasos. La
presentacin clnica de los hematomas escrotales es
muy variable en dependencia del tiempo transcurrido
hasta su exploracin: en las horas y das siguientes la
piel se va tornando intensamente azulada y el hematoma es tambin de mayor volumen existiendo infiltrado de pene, perin, y pared abdominal anterior.
Existen casos en que el hematoma es exclusivamente
intratesticular, con integridad de la tnica albugnea
que lo delimita. La intensa compresin ejercida en
estos casos contra el tejido noble y consecuente
isquemia es causa directa del intenssimo dolor que en
estos casos referir el paciente.
Junto al hematoma testicular puede existir tambin un hematocele. Esta acumulacin de sangre en la
cavidad vaginal es fruto de desgarros de las paredes
de la tnica o rotura de la albugnea testicular. Este
hematocele puede ser de presentacin nica sin asociarse a equimosis o lesiones superficiales.
410
En este tipo de traumatismos es norma comn la
existencia de dolor y hemorragia. Las lesiones de los
elementos intraescrotales nos dar hallazgos superponibles a los descritos en el apartado de los traumatismos cerrados.
A la exploracin fsica la solucin de continuidad
de la piel escrotal nos permitir en muchos casos la
observacin directa de epiddimo y testculo.
Cuando la causa de la lesin es una explosin con
fragmentos de metralla la herida suele estar muy contaminada con inclusin de elementos extraos: tierra,
trozos de ropa, fragmentos metlicos
En los desgarros por mordedura pueden existir
grandes avulsiones, siendo la norma la hemorragia
profusa.
En las prdidas de testculo por arrancamiento las
manifestaciones clnicas sern distintas, dependiendo
que la causa sea accidental o intento de automutilacin, en el segundo caso las incisiones suelen ser ms
limpias y sin gran desgarro de la piel escrotal.
Las avulsiones por asta de toro pueden producir
tambin arrancamientos, siendo necesario en estos
casos la identificacin a la exploracin quirrgica de
las posibles trayectorias asociadas que frecuentemente presentan este tipo de lesiones.
DIAGNSTICO
El diagnstico de las traumatismos escrotales es
obvio a la anamnesis y a la exploracin fsica en la
mayora de los casos.
Slo en las ocasiones de exploracin muy diferida
por tardanza en consultar el paciente, puede haberse
producido una gran distensin inflamatoria que dificulte la valoracin fsica de la lesin. En los traumatismos
cerrados deberemos constatar la presencia o no de
hematocele, as como lesin epididimaria y testicular.
La ecografa escrotal se ha erigido como pieza
fundamental en estos casos puesto que nos ayuda de
manera no invasiva a la valoracin de estas lesiones.

Siempre que en un estudio ecogrfico constatemos la
presencia de una coleccin hemtica u observemos
cualquier alteracin testicular, deberemos realizar
exploracin quirrgica.
Suele efectuarse en estos casos una incisin intraescrotal transversa sobre el hemiescroto traumtico
con apertura de planos hasta la vaginal testicular. Ha
de abrirse tambin esta capa y efectuar enucleacin
del testculo para comprobar el estado del mismo.
El doppler estar indicado en los casos en los que

la exploracin fsica nos haga sospechar compromiso
vascular.
Ante un hematoma intratesticular la norma es la

abstencin. Si lo que existe es rotura con salida de
pulpa, ha de repararse la albugnea mediante sutura
directa, o bien si existe prdida de sustancia, con parche de tnica vaginal.
La radiografa simple de abdomen estar indicada

para valorar lesiones asociadas y confirmar la presencia de cuerpos extraos.
Ante la menor sospecha de lesin uretrovesical
concurrente (uretrorragia, hematuria) estarn indicadas una uretrografa retrgrada y/o cistografas de
relleno vesical.
El diagnstico diferencial slo se plantea en el
caso de traumatismos cerrados poco severos, donde
el tumor y la turgencia testicular puede remedar otras
patologas como orquitis, paquivaginalitis, etc.
En este sentido debemos siempre tener presente
que en ocasiones un traumatismo escrotal ha puesto
de manifiesto la existencia de un previamente inadvertido tumor testicular.
En las avulsiones de escroto es necesario extirpar

en un primer tiempo la totalidad de los tejidos necrticos. La exploracin quirrgica minuciosa nos permitir programar una correcta reparacin. Slo en casos
muy excepcionales, sera necesario algn tipo de injerto cutneo.
Es sabido que en el escroto, por sus especiales
caractersticas, las heridas abiertas tienen gran tendencia a la curacin.
Incluso existiendo prdida de sustancia, la cicatrizacin cursa con bastante rapidez, siempre que la
herida se mantenga libre de infecciones.
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
El tratamiento general de escroto contuso comprende reposo, suspensorio, antilgicos, antiinflamatorios y profilaxis antibitica. Pero salvo las mnimas
contusiones escrotales con indemnidad comprobada de cordn, testes y epiddimo, el resto de los
traumatismos que cursan con tumoracin intraescrotal y teste no palpable deben ser explorados
quirrgicamente.
Las ms importantes son la atrofia testicular secundaria, y consecuentes efectos endocrinos como infertilidad e hipogonadismo cuando estas lesiones son bilaterales.
Tambin se ha sealado el teste doloroso, obstruccin de va seminal y diversos grados de manifestaciones psicolgicas que pueden incluso ser causa de
disfuncin erctil.
Ello nos permitir valorar y reparar la lesin de los

rganos internos y controlar la hemorragia intraescrotal.
411
Urologa
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412
seccin V
Oncologa
Tumores renales benignos ..........................................................

Tumores malignos del parnquima renal .....................................
Tumores renales en el nio ........................................................
Tumores de va urinaria superior ................................................
Tumores vesicales superficiales ..................................................
Cncer vesical infiltrante ...........................................................
Derivaciones urinarias ...............................................................
Cncer de prstata...................................................................
Tumores de testculo .................................................................
Tumores de pene ......................................................................
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563
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captulo 24
Carlos Pascual Mateo

Javier Angulo Cuesta
Antonio Berenguer Snchez
Palabras clave: Neoplasias renales. Nefroma. Mesoblstico.Tumor de Wilms
ndice captulo 24
Adenoma renal cortical ........................................................................................................................................

Adenoma metanfrico...........................................................................................................................................
Oncocitoma......................................................................................................................................................................
Angiomiolipoma...........................................................................................................................................................
Nefroma qustico multiloculado...................................................................................................................
Otros tumores renales benignos..................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
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24.Tumores renales benignos
captulo 24

Los tumores renales benignos son neoplasias de
comportamiento benigno que pueden originarse a
partir de la corteza renal o a partir de tejidos mesenquimatosos, bien del parnquima (tanto del estroma
como del componente epitelial renal) o bien de la
cpsula renal.A pesar de su comportamiento benigno,
estos tumores pueden llegar a constituir masas voluminosas debido a su crecimiento indolente y generar
sntomas como dolor en flanco o sangrado de la
lesin. Su diferenciacin con las masas renales malignas por medios clnicos y radiolgicos, aunque posible
en algunos casos, es en general difcil y en la mayor
parte de las ocasiones se diagnostican por el patlogo tras la nefrectoma(1-2).
ADENOMA RENAL CORTICAL

Se trata de una masa cortical renal slida. Como
entidad, la existencia de una masa renal slida benigna ha sido muy debatida, fundamentalmente a raz de
los trabajos de Bell et al, que afirmaba que los tumores menores de 2 cm deban ser enmarcados en el
grupo de los adenomas renales. Se diagnostican fundamentalmente en el marco de autopsias con una
incidencia del 7 al 23%. Hoy en da se definen y reconocen como tumores epiteliales tubulopapilares con
ausencia de pleomorfismo celular y con una medida
menor de 5 mm de dimetro mximo. Su incidencia
aumenta con la edad, es ms frecuente en varones
(relacin 3 a 1) y se asocia con la enfermedad de Von
Hippel-Lindau, con la enfermedad qustica renal adquirida propia de la insuficiencia renal terminal y con el
tabaco.
Estos tumores son asintomticos e indetectables
radiolgicamente en un alto porcentaje de los casos
debido a su pequeo tamao (menores de 1 centmetro). Mediante ecografa, Tosaka et al identificaron
seccin V. Oncologa
una incidencia de adenoma muy por debajo del 1% en

poblacin sana(3).
En tres cuartas partes se trata de lesiones nicas
y en un 25% multicntricas. Histolgicamente se describen como lesiones pequeas y bien circunscritas,
con clulas de citoplasma uniformemente eosinfilo o
basfilo, con caractersticas citolgicas normales y dispuestas en forma papilar o tubulopapilar. La confirmacin histolgica es difcil en una pieza quirrgica ya
que muchos patlogos creen que no existen hoy por
hoy medios histopatolgicos, ultraestructurales o
inmunohistoqumicos para diferenciar entre neoplasias derivadas del epitelio renal benigno y maligno. En
relacin con esto, clsicamente se ha postulado que el
tamao de la lesin podra predecir su comportamiento situndose el lmite en 3 cm. En este sentido
destacar los dos trabajos de Bell et al de 1938 y de
1950, en los que se evidenciaba la existencia de
metstasis en el marco de lesiones corticales renales
menores de 3 cm. Para Theones et al, un adenoma
renal sera toda lesin cortical renal menor de 1 cm y
grado nuclear 1(4). En cualquier caso, es difcil obtener
del patlogo un diagnstico de adenoma renal procedente de una pieza quirrgica. Al no existir pruebas
diagnsticas que permitan discriminar el adenoma del
adenocarcinoma, el manejo de toda lesin slida del
parnquima renal debe ser la extirpacin quirrgica.
En estos casos, y siempre que tcnicamente sea posible, el pequeo dimetro de la lesin permite una
ciruga conservadora, en forma de tumorectoma o de
nefrectoma parcial(5).
ADENOMA METANFRICO
El adenoma metanfrico fue descrito por Mostofi
et al y Davis et al(6-8). Esta lesin se caracteriza por un
curso benigno y por imgenes histolgicas propias e
419
Urologa
identificativas. No obstante el papel de esta entidad se

esta redefiniendo al haberse descrito recientemente
por Pins et al y por Renshaw et al dos casos de adenoma metanfrico metastsico(9-10).
Suelen ser tumores unilaterales y unifocales y en
ocasiones se intuye una seudocpsula delgada y discontinua. Al corte tienen una coloracin gris o amarillenta. Histolgicamente estn formados por clulas
epiteliales cuboideas pequeas e intensamente
basfilas que se agrupan de manera estrecha en
forma de pequeos acinos o tbulo y, ms raramente, en forma de estructuras tubulopapilares; presentan escaso pleomorfismo celular y pocas figuras
mitticas. Estas clulas se engloban en un estroma
predominantemente acelular y son comunes la presencia de cuerpos de Psammoma. Asimismo se han
observado fenmenos de regresin tumoral en
forma de cicatrizacin y/o calcificacin. Para el diagnstico de esta entidad debe predominar la distribucin tubuloacinar.
Algunos autores como Davis et al proponen una
relacin entre el adenoma metanfrico y el tumor de
Wilms basada en la similitud histolgica (elementos
hamartomatosos de la nefroblastomatosis); no obstante estudios genticos recientes no han encontrado
las mismas alteraciones genticas identificadas clsicamente en el tumor de Wilms (alteraciones en el cromosoma 11p13). Frente a stos, otros autores (como
Brown et al, 1997) proponen que el adenoma metanfrico estara relacionado con el carcinoma de clulas renales papilar, al identificar alteraciones genticas
clonales idnticas (alteraciones en los cromosonas 7 y
17 y prdidas del cromosoma Y). No obstante estas
caractersticas genticas no han podido ser reproducidas en todos los casos(11).
Aparece en todas las edades, aunque es ms
comn en la quinta y sexta dcada de la vida y se han
descrito varias formas de presentacin, como dolor
en flanco, hematuria macroscpica o masa palpable;
en el momento del diagnstico el tamao medio
descrito se sita en torno a los 5 cm (3 a 6 cm),
habindose descrito casos de hasta 20 cm. Otros sntomas menos frecuentes son la policitemia (12%) y la
hipercalcemia(12). Desde el punto de vista diagnstico,
el adenoma metanfrico es identificado ecogrficamente como una masa hiper o hipoecoica y ms
420
raramente qustica. Con la tomografa computarizada

(TC) se observa una masa relativamente hipodensa
o isodensa, que capta dbilmente el contraste. No es
posible establecer un diagnstico diferencial efectivo
entre esta entidad y el carcinoma de clulas renales
(al igual que en el caso de los adenomas renales)(1314)
. La resonancia magntica nuclear (RMN) no aporta ms informacin al diagnstico de esta entidad
que aparece como una masa hipodensa en imgenes
potenciadas en T1 y ligeramente hiperdensas en T2;
en ocasiones se observa como una lesin isodensa
tanto en T1 como en T2(15).
Aunque este tumor se ha enmarcado dentro de
los tumores renales benignos, realmente la reciente
descripcin de la enfermedad, su rareza y la falta de
elementos definitorios clnicos, radiolgicos y citolgicos, hace que esta entidad sea un diagnstico casual
por parte del patlogo en el marco de una nefrectoma ante la sospecha de carcinoma de clulas renales.
Por otro lado, la descripcin de casos con diseminacin de la enfermedad debe hacernos replantear su
manejo y seguimiento y considerar esta enfermedad
como un carcinoma de clulas renales(16-18).
ONCOCITOMA
Fue descrito por Klein y Valesi en 1976 y representa entre el 3 y 7% de todas las masas renales slidas. Se forman a partir de las clulas intercaladas de
los conductos colectores. Macroscpicamente, estos
tumores son ligeramente marrones, homogneos y
bien circunscritos; presentan una seudocpsula
(Figura 1). Es comn encontrar una cicatriz central
(33 a 80%) aunque es raro observar necrosis prominente, hipervascularidad marcada o pequeas hemorragias. Microscpicamente predominan las clulas
eosinfilas, poligonales o redondas, uniformes, con un
citoplasma granular abundante y fino. Desde el punto
de vista ultraestructural el carcter eosinoflico celular se corresponde con una riqueza desmedida de
mitocondrias en el citoplasma celular. Desde el punto
de vista morfolgico se han descrito tres tipos de
patrones:
Patrn organoide: nidos de clulas rodeadas por

una trama de reticulina, finos vasos sanguneos y
bandas de delicado estroma fibroso. Los nidos
seccin V. Oncologa
Figura 1. Oncocitoma renal: A. Imagen macroscpica de tumor parenquimatoso de color marrn, homogneos
y bien circunscrito, con cicatriz central; B. Imagen microscpica de clulas eosinfilas, poligonales con citoplasma
granular; C. Imagen ultraestructural con abundantes mitocondrias en el citoplasma celular.
pueden estar unidos dbilmente o estrechamente

apretados con apariencia de hoja.
Patrn tubuloqustico o alveolar: clulas agrupadas

formando estructuras tubuloqusticas separadas
por un estroma dbil y edematoso.
Patrn mixto: con caractersticas propias de los

dos patrones previos.
En casos excepcionales se ha observado invasin

linfovascular, extensin perinfrica y necrosis; en los
casos en los que aparecen estas caractersticas se habla
de oncocitomas atpicos. La mayor parte de los oncocitomas son citolgicamente de bajo grado, aunque no
es raro identificar oncocitomas con nucleolos prominentes en un cierto porcentaje de casos y en un 12%
seccin V. Oncologa
a 30% de los casos muestran pleomorfismo o atipia

celular. Otras caractersticas histolgicas observadas han
sido: hemorragia tumoral (20 a 30%) y extensin a la
grasa perinfrica (11 a 20%). Hoy en da, algunos patlogos slo informan el diagnstico de oncocitoma renal
en los casos de tumores puramente de bajo grado. Al
resto de las lesiones las denominan carcinomas oncocticos, aunque parecen tener mejor pronstico que el
carcinoma de clulas renales. Las anomalas citogenticas identificadas en esta enfermedad se han agrupado
en 4 niveles: prdida de los cromosomas 1 e Y, traslocacin equilibrada (balanceada) del cromosoma 11q13,
cambios espordicos mal definidos o cambios cromosmicos no detectables. En ms del 96% de los casos
estos tumores muestran diploidia celular y, en un alto
porcentaje de los casos, tambin alteraciones del DNA
mitocondrial. Estas anomalas son caractersticas de esta
421
Urologa
entidad y distintas de las observadas en los carcinomas de clulas renales. A pesar de todo lo descrito, las
alteraciones genticas propias de los oncocitomas
estn poco descritas.
Se ha descrito un subgrupo de pacientes con
oncocitomas renales en el marco de oncocitosis familiar o en el sndrome de Birt-Hobb-Dube. Este sndrome se caracteriza por varios desrdenes dermatolgicos y el desarrollo de tumores epiteliales renales como oncocitomas y carcinomas renales de clulas claras.
El principal diagnstico diferencial del oncocitoma
renal se plantea con el carcinoma renal de clulas cromfobas; ambas entidades derivan de las clulas de los
tbulos distales y por ello presentan similitudes histolgicas (en especial la variante eosinoflica). El diagnstico diferencial es relativamente fcil mediante inmunohistoqumica y anlisis citogentico. Se ha descrito
la posibilidad de coexistencia en la misma lesin de un
oncocitoma y un carcinoma de clulas renales hasta
en un 32% de los casos (7 a 32%). Asimismo, Weirich
et al describieron la existencia de oncocitosis renal
familiar en 5 familias que mostraban una marcada tendencia a desarrollar oncocitomas renales mltiples,
bilaterales y de comienzo precoz.
Los oncocitomas renales son en general asintomticos, y al igual que los carcinomas de clulas renales, suelen mostrar un diagnstico incidental. En el
momento del diagnstico el tamao del tumor suele
oscilar entre 4 y 6 centmetros. Cuando crecen pueden generar sntomas por su tamao en forma de
hematuria, dolor en flanco o masa palpable. El patrn
de centro estrellado permite sospechar el diagnstico
de oncocitoma renal en imgenes de TC, pero no es
ni mucho menos un elemento definitorio (Figura 2).
En cuanto al diagnstico por imagen, en la tomografa axial computerizada, el oncocitoma se identifica
como una lesin slida, homognea, que en ocasiones muestra una zona central estrellada hipodensa
compatible con una cicatriz central; los oncocitomas,
en contraste con el parnquima renal, son hipodensos tanto con contraste como sin l. Ahora bien, los
trabajos de Davidson et al han demostrado que la TC
por s sola es incapaz de diferenciar fehacientemente
un oncocitoma de un carcinoma renal(19-20). La RMN
muestra al oncocitoma como una masa renal rodeada de una cpsula bien definida, con un centro cicatricial estrellado en forma de una seal de baja intensidad en las imgenes potenciadas en T1, aunque
tambin es frecuente encontrar seales isointensas.
En T2 dan seales hiperintensas, aunque se han
encontrado seales iso e hipointensas. Aunque exis-
Figura 2. Oncocitoma renal: A.TC abdominal con lesin slida renal con zona central estrellada hipodensa;
B. Arteriografa con aspecto en rueda de carro debido a la disposicin de los vasos que irradian hacia el centro
de la lesin.
422
seccin V. Oncologa
ten por tanto elementos que permiten orientar el

diagnstico, realmente la RMN no aporta una ayuda
franca al diagnstico diferencial. La angiografa se ha
descrito como una tcnicamente potencialmente til
y la imagen caracterstica es la apariencia en ruedaestrellada (Figura 2), derivada de la disposicin de
vasos radiando hacia el centro de la lesin, un relleno capilar homogneo durante la fase de nefrograma
y un anillo hipervascularizado alrededor del permetro de la lesin. Desgraciadamente, estas caractersticas tan definitorias no son constantes y se han descrito en un 4 a 76% de los casos(21). La PAAF no aporta ventajas debido a la dificultad para distinguir entre
el oncocitoma renal y las formas granulares del carcinoma de clulas renales o la variante eosinoflica
del carcinoma de clulas cromfobas, as como la
mencionada posibilidad de coexistencia de oncocitoma con carcinoma renal.
Al igual que el resto de las masas renales benignas
el diagnstico del oncocitoma renal es muchas veces
casual durante una nefrectoma por la sospecha de
carcinoma de clulas renales. No existen medios clnicos ni radiolgicos que permitan discriminar fiablemente entre este tumor y un carcinoma de clulas
renales. Se ha descrito un solo caso en literatura inglesa de oncocitoma metastsico a hgado, y a pesar de
su carcter diseminado se comport de manera indolente con una alta supervivencia. En definitiva, el abordaje de estas masas slidas debe ser la extirpacin
radical, bien mediante una nefrectoma radical o
mediante una ciruga con preservacin de la funcin
renal. En este caso est especialmente indicada la
nefrectoma parcial, dada la tendencia a la multicentricidad (2 a 12%), a la bilateralidad (4 a 12%) y a la recurrencia metacrnica (4 a 13% de los casos). En este
sentido, el excelente pronstico asociado con esta
enfermedad tambin lo hace susceptible de manejo
con tcnicas mnimamente invasivas como crioterapia
o radiofrecuencia(22-25).
ANGIOMIOLIPOMA
El angiomiolipoma (AML) es una neoplasia clonal
benigna que consiste en variables cantidades de tejido
adiposo maduro, msculo liso y vasos de pared gruesa (Figura 3). Se trata desde el punto de vista histogentico de un hamartoma ms que de una verdadera
seccin V. Oncologa
Figura 3. Angiomiolipoma: A. Neoplasia clonal

benigna con tejido adiposo maduro, msculo liso
y estructuras vasculares; B. Ecogrficamente el
angiomiolipoma es una masa hiperecognica
de densidad grasa.
neoplasia. Este tipo tumoral se encuentra en un 0,3%

de las autopsias practicadas y en el 0,13% de toda la
poblacin cribada mediante ecografa. El AML ms
probablemente deriva de clulas epitelioides perivasculares y su crecimiento puede ser hormono-dependiente, debido a su predominio en mujeres y su escaso diagnstico antes de la pubertad. Un 20% de los
AML se encuentran en pacientes con sndrome de
esclerosis tuberosa, una enfermedad autosmicadominante caracterizada por retraso mental, epilepsia
y adenoma sebceo, una lesin cutnea distintiva
(Figura 4). La penetrancia de cada uno de estos rasgos est lejos de ser completa debido a que hasta un
50% de los sujetos con esclerosis tuberosa desarrollan
AML. En este sndrome la edad media de presentacin est en torno a los 30 aos y la proporcin
mujer, varn es de 2 a 1; adems, hay una tendencia a
423
Urologa
Figura 4. Esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville: A. Angiomiolipoma renal bilateral de gran tamao
en un paciente afecto de esclerosis tuberosa; B. Adenoma sebceo cutneo (tumor de Pringle).
la bilateralidad, a la multicentricidad y hacia un crecimiento acelerado (lo que repercute en una mayor
tasa de presentacin sintomtica)(26) (Figura 4). Fuera
de este sndrome, la enfermedad muestra un claro
predomio en mujeres y el pico de incidencia se sita
en torno a los 50-60 aos.
Histologicamente muchos AML muestran zonas
de atipia celular y el diagnstico diferencial patolgico
incluye distintos tipos de sarcoma (fibrosarcoma, leiomiosarcoma, liposarcoma) segn las proporciones de
tejido adiposo, vascular y muscular. El diagnstico diferencial se simplifica con el empleo de la inmunotincin
con HMB-45 (anticuerpo monoclonal formado contra
el antgeno del melanoma), que es caracterstico de
los AML y permite fielmente el diagnstico diferencial
con los sarcomas. Al margen de esto se han descrito
dos casos de leiomiosarcoma de alto grado (mortales
a la postre) generados en el seno de un AML, as
como un caso de AML altamente pleomrfico que
desarroll metstasis pulmonares (tanto el AML
como sus metstasis tenan tincin positiva para
HMB-45). Hay que tener en cuenta que estos casos
son una verdadera excepcin(27). Recientemente se ha
descrito una nueva variedad de angiomiolipoma atpico, el angiomiolipoma epitelioide o pecoma. Se trata
de una lesin de comportamiento biolgico incierto,
derivada de clulas pericticas, que muestra cierto
424
comportamiento maligno y difiere del AML clsico.

Esta lesin puede confundirse fcilmente desde el
punto de vista de la imagen con el carcinoma renal y
desde el punto de vista histopatolgico con el hemangiopericitoma.
En la era previa a las pruebas de imagen, la mayor
parte de los AML eran diagnosticados cuando se
hacan sintomticos. Una de las manifestaciones clnicas ms temidas de estos tumores es la hemorragia
retroperitoneal masiva o sndrome de Wnderlich,
que se ha observado en el 10% de los casos y se
caracteriza por dolor en flanco, hematuria, masa palpable en flanco y shock hipovolmico. Si esta entidad
no se identifica y trata de manera adecuada, no es
raro que cause la muerte del enfermo. El embarazo
favorece el crecimiento del AML y su tendencia al
sangrado, lo que puede inducir un cambio en la toma
de decisiones. Otras formas clnicas de presentacin
son anemia e hipertensin. A pesar de todo, la forma
de presentacin ms frecuente es la incidental (>50%
de los casos) debido al empleo cada da ms frecuente de las pruebas de imagen.
Al contrario de las lesiones descritas hasta ahora
(adenoma renal, adenoma metanfrico y oncocitoma), el AML muestra criterios radiolgicos especficos
que permite un diagnstico diferencial slido con
seccin V. Oncologa
otras masas renales. En este sentido, la ecografa y la

TC son las tcnicas de imagen ms tiles.
Ecogrficamente se trata de una masa intrarrenal
hiperecognica, de la misma densidad que la grasa
perirrenal (Figura 3). La TC de abdomen muestra la
presencia de grasa en una lesin renal (<10 unidades
Hounsfield) y, por pequea que sea, excluye el diagnstico de carcinoma renal de clulas claras y aporta
el diagnstico de AML. En los casos excepcionales en
los que se ha descrito grasa en el marco de un carcinoma de clulas renales existan invariablemente calcificaciones, hallazgo nunca descrito en un AML. Existe
un porcentaje de casos en los que el componente
graso es bajo y no identificado por la TC abdomen y
que son inicialmente diagnosticados de carcinoma,
confirmndose posteriormente el hallazgo de AML
por el patlogo. La ecografa identifica una lesin bien
circunscrita, altamente ecognica y que frecuentemente deja sombra posterior, siendo esta ltima
caracterstica muy orientativa de AML y muy rara de
carcinoma renal. Aunque el AML es una entidad
benigna, se han observado ocurrencias extrarrenales
en ganglios linfticos del hilio renal, retroperitoneo e
hgado, as como extensin por el sistema venoso
(vena renal o vena cava).
El manejo del AML debe tener en cuenta su historia natural (entidad benigna y ritmo de crecimiento)
y el riesgo de sangrado. Los trabajos publicados tradicionalmente han puesto como punto de corte los 4
centmetros. El trabajo de Oesterling et al estableci
que el 82% de los tumores mayores de 4 cm fueron
sintomticos y el riesgo de shock hemorrgico del 9%,
mientras que slo un 23% de los menores de 4 cm
fueron sintomticos(28). En la literatura publicada se ha
observado en general que los AML de tamao pequeo (menor de 4-5 cm) tienen poca o nula capacidad
de crecimiento a lo largo del tiempo y raramente se
hacen sintomticos. Frente a la normalidad, los AML
multicntricos y los AML en el seno de una esclerosis
tuberosa muestran una gran capacidad de crecimiento, en torno al 20% por ao (frente al 5% descrito
para los AML normales).
Los AML pequeos y asintomticos (menores de
4 cm) pueden ser manejados de manera expectante
con controles mediante pruebas de imagen cada 6 a
12 meses para definir la tasa de crecimiento y el significado clnico. En el caso de AML de mayor tamao
seccin V. Oncologa
y sintomticos se recomienda su extirpacin quirrgica teniendo en cuenta la edad del paciente, la comorbilidad y otros factores relacionados. En este caso se
recomienda un manejo lo ms conservador posible
en forma de nefrectoma parcial o embolizacin selectiva, sobre todo en el caso de AML de pequeo tamao y sintomticos, en pacientes con esclerosis tuberosa, en los AML multicntricos y en aquellos en los que
la funcin renal se vea deteriorada.
La mayora de los pacientes con hemorragia grave
aguda o potencial requieren nefrectoma total. En los
casos con esclerosis tuberosa, enfermedad bilateral,
insuficiencia renal crnica o comorbilidad que pueda
conducir a insuficiencia renal significativa debe orientarse hacia la embolizacin selectiva como tratamiento provisional o definitivo(29-30).
NEFROMA QUSTICO
MULTILOCULADO
Es una lesin renal benigna, cuyo pico de incidencia es bimodal (un pico a los 2-3 aos de vida y otro
en la cuarta-quinta dcada). En el primer pico hay un
predominio en varones y en el segundo en mujeres.
Macroscpicamente, estas lesiones estn bien circunscritas y encapsuladas y consisten en mltiples espacios
no comunicados y rellenos de lquido divididos por
septos. La mayora se sitan centralmente.
Histolgicamente, los quistes estn recubiertos por
clulas epiteliales cuboideas dispuestas en un patrn
en panel de abeja y destaca su pronunciada celularidad. En los nios se identifica como una masa abdominal asintomtica detectada en el examen fsico rutinario, mientras que en los adultos, las formas ms frecuentes de presentacin sintomtica son el dolor
abdominal, la hematuria, la infeccin del tracto urinario o la hipertensin. Los casos familiares son raros y
en general son tumores unilaterales y unifocales.
Todos los nefromas qusticos son por definicin
multiloculados y casi todos se clasificaran como quistes renales complejos sospechosos de malignidad,
dentro del grupo III o IV de Bosniak (Figura 5). Datos
inconstantes pero que sugieren un nefroma multiqustico son la calcificacin curvilnea y la herniacin en la
pelvis renal (10 a 20% de los casos). Son lesiones avas-
425
Urologa
Figura 5. El nefroma multilocular qustico en el

adulto se presenta como una masa multiqustica
compleja sospechosa de malignidad (Bosniak III o IV).
culares o hipovasculares desde el punto de vista

angiogrfico (aunque existen lesiones hipervasculares), con los septos en ocasiones son hipercaptantes
con la infusin de contraste.
Dada la incapacidad de las tcnicas diagnsticas
actuales para distinguir entre esta lesin y un carcinoma, hoy en da se maneja esta lesin con nefrectoma
parcial, siempre y cuando el tamao de la lesin y la
localizacin permitan un manejo conservador. La
mayor parte de los nios son manejados mediante
nefrectoma radical debido a la duda con un tumor de
Wilms. Esta entidad sigue un curso clnico benigno,
pero se han descrito nefromas qusticos con elementos de malignidad (en adultos en forma de elementos
estromales sarcomatosos y en nios con focos de
nefroblastoma). El potencial de diseminacin de estos
elementos conlleva la necesidad de una inspeccin
cuidadosa en busca de estos elementos(31-32).
OTROS TUMORES RENALES

BENIGNOS
Los leiomiomas renales son neoplasias benignas y
de crecimiento lento que pueden originarse a partir
de la cpsula, de los tejidos peripilicos o de la vena
renal. Microscpicamente, los leiomiomas estn formados por clulas musculares en forma de huso, con
426
escasas mitosis y sin pleomorfismo. Si se observa una

tasa mittica elevada o pleomorfismo relevante, la
lesin se debe enmarcar dentro del grupo de leiomiosarcoma. En cuanto a la presentacin clnica, la
sintomatologa depende directamente de su tamao.
En el pasado, la mayora de los tumores eran sintomticos (dolor, hematuria o sntomas gastrointestinales), fundamentalmente debido a su gran tamao. De
hecho, a finales de los aos 90, segn Steiner et al(33),
el tamao medio era de 12,3 cm y el mayor tamao
descrito fue de 57 cm. Hoy en da su diagnstico es
fundamentalmente casual en el marco de una exploracin de imagen abdominal, por lo que mayoritariamente son lesiones pequeas y asintomticas. Su apariencia radiogrfica es muy variable y oscila entre
lesiones puramente qusticas y lesiones slidas.
Algunos leiomiomas renales son lesiones hiperintensas en RNM, aunque en general no es posible un
diagnstico claro entre leiomioma y carcinoma renal
con los medios actuales. En principio el abordaje es
superponible al del carcinoma renal: nefrectoma radical y si es posible, nefrectoma parcial preservadora
de parnquima(34). Puede crecer hasta alcanzar un
gran tamao y presentarse con dolor lumbar o
hematuria. Histolgicamente debe diferenciarse del
liposarcoma y puede confundirse con un AML en
base a sus caractersticas clnicas y radiogrficas. En su
mayor parte es una lesin confinada a la cpsula
renal(35).
El reninoma o tumor yuxtaglomerular secretor de
renina fue descrito en 1967. Hoy en da se le considera una variante de un hemangiopericitoma derivado de las clulas yuxtaglomerulares. Es caracterstica
una fuerte inmunotincin positiva para el factor VIII y
antgenos relacionados con este factor VIII; esta tincin
confirma adems su origen de lnea celular endotelial.
En su mayor parte son tumores pequeos, solitarios e
hipovasculares, que se visualizan bien mediante ecografa o CT en forma de una masa slida parenquimatosa. Su pico de incidencia se sita entre la tercera
y la cuarta dcada de la vida y muestra un predominio femenino. Clnicamente se caracteriza por hipertensin e hipopotasemia asociadas a sntomas como
polidipsia, poliuria, mialgia y dolores de cabeza, sntomas secundarios a una hiperproduccin de renina. Su
manejo es la extirpacin quirrgica, que habitualmente permite una nefrectoma parcial, ms an si existe
la sospecha clnica.
seccin V. Oncologa
Figura 6. Malacoplakia renal con imagen

ultraestructural de cuerpos de Michaelis-Gutman que
corresponden a cuerpos de inclusin derivados
de membranas celulares.
Existen otros tumores benignos de mayor rareza

en su mayor parte derivados primariamente de elementos mesenquimatosos del rin y su entorno
(fibromas, lipomas, linfangiomas, hemangiomas, etc).
En general se trata de tumores raros, pero entre ellos
destacan por su frecuencia los fibromas medulares. Se
trata de tumoraciones de pequeo tamao, por lo
general entre 1 y 7 mm de dimetro, encontrados en
autopsias, por lo que habitualmente escapan a la
deteccin radiolgica, aunque tambin se han descrito algunos casos clnicamente patentes(36-43).
seccin V. Oncologa
Existen otras tumoraciones renales benignas, de

origen no tumoral, sino inflamatorio y metaplsico.
Entre ellas destacan dos procesos: la malacoplakia
renal y el colesteatoma renal. La primera de ellas se
trata de un proceso inflamatorio crnico seudotumoral, que debe diferenciarse de la pionefrosis litisica.
Desde el punto de vista de la imagen destaca la presencia de inflamacin crnica con abundancia fibrohistioctica. Ultraestructuralmente los histiocitos aparecen cargados de cuerpos de inclusin por digestin
de membranas, conocidos como cuerpos de
Michaelis-Gutman (Figura 6). El colesteatoma renal es
un proceso metaplsico en el que el urotelio de la
pelvis y/o clices renales sufre una transformacin epidermoide queratinizante. Esta metaplasia produce un
material descamativo que se acumula en el interior de
la va urinaria y distorsiona el parnquima renal. En
ocasiones se asocia tambin a la expulsin de un
material crneo en la orina.
Finalmente, existen tumoraciones benignas, aunque de naturaleza incierta desde el punto de vista de
la imagen, de origen infeccioso. Bsicamente son las
infecciones por hongos, la hidatidosis renal (especialmente los casos de diagnstico por imagen atpico) y
la tuberculosis renal.
427
Urologa
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429
captulo 25
Tumores malignos
del parnquima renal
Fco. Javier Gonzlez Garca

Jos Manuel Hontoria Briso-Montiano
Manuel Snchez Chapado
H. U. Prncipe de Asturias. Madrid
Palabras clave: Tumores malignos. Cncer de clulas renales. Histopatologa.

Sndromes paraneoplsicos.
ndice captulo 25
Tumores malignos
del parnquima renal
Introduccin histrica.............................................................................................................................................
Clasificacin......................................................................................................................................................................
Cncer de clulas renales....................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
435
435
437
448
25.Tumores malignos del parnquima renal
captulo 25
Tumores malignos
del parnquima renal
INTRODUCCIN HISTRICA
La historia reciente de la ciruga renal comienza
en 1861, ao en que Wolcott publicaba la primera
nefrectoma documentada sobre una masa renal que
errneamente haba calificado de hepatoma. Posteriormente, en 1867, Spiegelberg realizaba incidentalmente una nefrectoma en el curso de la excisin de
un quiste equinoccico.
Hubo que esperar hasta 1869 para asistir a la primera nefrectoma planificada, realizada por Simon,
como consecuencia de una fstula ureteral permanente, intervencin a la que el paciente sobrevivi con la
subsiguiente cura de la fstula. Al ao siguiente
Gilmore realizaba la primera nefrectoma planificada
en Mobile, Alabama (EE.UU.) como tratamiento en
una paciente afecta de pielonefritis crnica atrfica e
infeccin urinaria persistente.
Fue Harris, en 1882, quien public una serie de
ms de cien casos de extirpacin renal por diversas
patologas, que permiti el anlisis clnico, quirrgico e
histopatolgico de todas las alteraciones renales que
precisaban ciruga de exresis.
Con el advenimiento de las intervenciones quirrgicas para el tratamiento de las enfermedades
renales, se dispuso del tejido necesario para la interpretacin histopatolgica, y as, en el ao 1826, Knig,
describi por primera vez la anatoma de los tumores
renales. Pero no fue hasta 1855 el momento en que
Robin demostr el origen de los tumores renales a
partir de las clulas epiteliales del tbulo proximal,
hecho que fue confirmado por Waldeyer en 1867.
Desafortunadamente, Grawitz, en 1883, introdujo cierta confusin, interpretando que el color amarillo
caracterstico de la estirpe de clulas claras del cncer
renal, debido a su alto contenido graso, y su ubicacin
seccin V. Oncologa
yuxtacapsular, deba proceder de restos adrenales.

Esta idea fue apoyada por diferentes investigadores y
patlogos de la poca hasta que Lubarch, en 1894,
introdujo el trmino tumores hipernefroides para designar el origen adrenal de los tumores renales, que posteriormente condujo al errneo trmino hipernefroma que ha predominado en la literatura para describir a los tumores renales parenquimatosos primarios(1). En 1903, Albarrn e Imbert corrigieron ese
desafortunado error de concepto y junto a los trabajos de Wolff, escritos entre 1883 y 1928, comenz el
desarrollo de la conformacin conceptual actual acerca de los tumores renales.
CLASIFICACIN
La aproximacin ms prctica a la clasificacin de
los tumores renales fue la realizada por Deming y
Harvard en 1970. Establecan, en ella, once categoras
tumorales, con subdivisiones mltiples, que incluan
prcticamente todas las enfermedades tanto renales
propiamente dichas, como perirrenales que pudieran
comprometer el rin secundariamente. En 1980,
Glenn realiz una simplificacin de dicha clasificacin
mejorando la complejidad de la misma y aadiendo
todas aquellas lesiones de nueva descripcin. A la formulacin original de Glenn se aadi el epgrafe oncocitoma incluyndolo en el subgrupo de tumoraciones
de carcter benigno(2).
Recientemente, la descripcin de Barbaric (1994)
categoriza las masas renales desde el punto de vista
patolgico (malignas, benignas o inflamatorias) y
desde el punto de vista de su imagen radiogrfica
(quistes simples, quistes complejos, tumores grasos y
otros), generando una clasificacin prctica(3) que
ayuda al diagnstico diferencial de las masas renales
(Tabla 1).
435
Urologa
Tabla 1. Clasificacin de Barbaric (patolgico-radiolgica) de las masas renales.

Masas renales segn su anatoma patolgica
Malignas
Benignas
Carcinoma renal
Linfoma
Leiomiosarcoma
Hemangiopericitoma
Liposarcoma
Rabdomiosarcoma
Schwanoma
Osteosarcoma
Histiocitoma fibroso
Neurofibrosarcoma
Metstasis
Infiltacin por neoplasia
Carcinoide
Tumor de Wilms
Nefroma mesoblstico
Leucemia
Quiste simple
Angiomiolipoma
Oncocitoma
Seudotumor
Reninoma
Feocromocitoma
Leiomioma
Hemangioma
Nefroma qustico
Fibroma
Malformacin arterio-venosa
Hemangiopericitoma
Hibernoma
Aneurisma de la arteria renal
Inflamatorias
Absceso
Pielonefritis
Pielonefritis
xantogranulomatosa
Quiste renal infectado
Tuberculosis
Granuloma reumtico
Masas renales segn su aspecto radiolgico

Quiste simple
Quiste complejo
Tumores grasos
Quiste
Quiste mltiple
Quiste parapilico
Divertculo calicial
Nefroma qustico
Carcinoma renal
Quiste hemorrgico
Metstasis
Tumor de Wilms
Quiste infectado
Linfoma
Tuberculosis
Quiste septado
Aneurisma de la
arteria renal
Malformacin
arterio-venosa
Hidrocliz
Angiomiolipoma
Lipoma
Hibernoma
Liposarcoma
436
Otros
Carcinoma renal
Metstasis
Linfoma
Sarcomas
Nefrona lobar
Absceso
Tuberculosis
Oncocitoma
Fibroma
Pielonefritis
xantogranulomatosa
Feocromocitoma
Tumor de Wilms
Granuloma
reumtico
Reninoma
Leiomioma
Hemangioma
Nefroblastomatosis
Adenocarcinoma
seccin V. Oncologa
Tabla 2. Clasificacin WHO/OMS del cncer de clulas

renales.
Tumores de clulas renales
Carcinoma de clulas renales claras
Carcinoma de clulas renales claras multilocular
Carcinoma de clulas renales papilar
Carcinoma de clulas renales cromfobo
Carcinoma de los conductos colectores de Bellini
Carcinoma renal medular
Carcinoma con translocacin Xp11
Carcinoma asociado con neuroblastoma
Carcinoma mucinoso tubular y de clulas
fusiformes
Carcinoma inclasificable
Adenoma papilar
Oncocitoma
El adenocarcinoma de clulas renales supone el

80-85% de todas las neoplasias malignas del rin en
adultos. Tiene su origen en el epitelio de los tbulos
renales, en la corteza o en la mdula, dependiendo del
subtipo histolgico, lo que implica diferentes pronsticos e incluso distintas respuestas a tratamientos
mdicos. Actualmente, la clasificacin de la WHO/OMS
del carcinoma de clulas renales (CCR) distingue
cinco subtipos histolgicos: carcinoma de clulas claras, CCR papilar, CCR cromfobo, CCR de ductos
colectores y CCR no clasificables (Tabla 2).
CNCER DE CLULAS
RENALES
Epidemiologa
El cncer renal constituye el 3% de todas las neoplasias malignas del adulto y se ha constatado un
aumento progresivo en la incidencia en los ltimos
aos, con una tasa de aproximadamente el 2.5%
anual(4,5), como resultado probablemente del mayor
nmero de pruebas diagnsticas realizadas en el contexto del estudio de otras enfermedades (TC y ecografa). Se diagnostican aproximadamente unos
28.000 casos nuevos cada ao, y es el responsable de
11.000 muertes en ese mismo intervalo de tiempo (6).
seccin V. Oncologa
El cncer de clulas renales es ms frecuente en

el varn, con una relacin hombre:mujer de 2:1, y en
el hbitat urbano. A pesar de que el carcinoma de
clulas renales (CCR) se considera una enfermedad
del adulto, con un pico de prevalencia entre la cuarta
y la sexta dcadas de la vida, puede, en algunos casos
raros, presentarse en pacientes jvenes.
Desde el punto de vista gentico se han identificado dos cohortes de cncer renal heredo-familiar:
aquellos pacientes que presentan sndrome de Von
Hippel-Lindau (VHL) y aquellos con cncer de clulas
renales papilar familiar.
Etiologa
La mayora de los cnceres de clulas renales derivan del tbulo contorneado proximal, pero se han
identificado algunos subtipos procedentes de los
tbulos distales o de los colectores corticales.
Factores de riesgo
En los modelos de experimentacin animal se han
identificado un gran nmero de factores potencialmente responsables del desarrollo de este tipo de
tumores, pero hasta el momento actual no se ha descrito ningn factor relacionado con su aparicin en los
seres humanos. El tabaco, en cualquiera de sus formas,
se ha relacionado con un aumento en la incidencia del
cncer de clulas renales, habindose observado una
relacin directamente proporcional entre la duracin
del hbito tabquico y la aparicin de los tumores, e
inversamente proporcional entre la edad de adquisicin del hbito y su aparicin (7).
No se ha conseguido demostrar hasta la fecha la
relacin de ningn carcingeno ocupacional o industrial
con la aparicin del cncer de clulas renales, pero s se
ha observado un aumento de su incidencia en pacientes con insuficiencia renal terminal y rin poliqustico
del adulto. En estos casos, la mediacin de moduladores potenciadores, como el TFG-alfa y el TGF-beta,
parece tener un papel decisivo en su formacin.
Citogentica
A principios de los aos 80, diferentes investigadores demostraron que las delecciones cromosmi-
437
Urologa
cas y las traslocaciones que afectan al brazo corto del

cromosoma 3 (3p), se encontraban en relacin con la
aparicin de cnceres renales de clulas claras, y que,
la prdida de un segmento del cromosoma 3 poda
ser un evento relativamente precoz en la aparicin de
dichos tumores. La mayora de los pacientes con cnceres de clulas renales tambin mostraban una
sobreexpresin de c-myc, c-Ha-ras, c-fos, c-fms, f-raf-1
y ARNm del receptor del factor de crecimiento epidrmico (c-erb B-1), as como una disminucin en la
expresin de ARNm codificado por HER-2 (erb B-2).
Figura 1. La fotografa muestra la presencia de una

tumoracin slida mesorrenal en un rin con
duplicidad ureteral
Actualmente, tambin existe evidencia de que la

activacin de la cascada de las MAP (mitogen-activated protein) kinasas podra jugar un papel importante
en la carcinognesis y la malignizacin potencial de los
cnceres de clulas renales (8).
Formas hereditarias del carcinoma

de clulas renales
Carcinoma de clulas renales
y enfermedad de Von Hippel-Lindau
El sndrome de Von Hippel-Lindau es un raro sndrome heredo-familiar cuya incidencia se estima en 1
de cada 36.000 nacidos vivos/ao. Los individuos con
estigmas de esta enfermedad tienden a desarrollar
tumores renales bilterales y multifocales, as como
quistes, hemangioblastomas cerebelosos y medulares,
hemangiomas retinianos, tumores derivados de los
islotes pancreticos y cistoadenomas epididimarios. En
estos casos, el carcinoma de clulas renales es casi
siempre de estirpe celular clara, y cuando no se diagnostican y se tratan son los responsables de aproximadamente el 45% de los fallecimientos en esta
enfermedad. Los estudios familiares realizados en el
contexto del cncer de clulas renales no slo
demostraron alteraciones genticas similares en los
pacientes afectos de carcinoma renal y de Von HippelLindau, sino que, adems se observ que el gen VHL
tena propiedades supresoras en los pacientes con
cncer renal. Los genes VHL mutados producan la
expresin y codificacin de cantidades aumentadas de
factor de crecimiento derivado del endotelio, cuyo
papel favorecera el desarrollo de estos tumores.
La enfermedad de Von Hippel-Lindau se presenta con la misma frecuencia tanto en hombres como
en mujeres y dependiendo de las secuencias mutadas
438
(3 codones diferentes) presenta tres variedades sindrmicas distintas: afectacin reno-culo-cerebral,

reno-cerebral asociada a feocromocitoma y feocromocitoma aislado (9) (Tabla 3).
Carcinoma de clulas renales papilar

heredo-familiar
El carcinoma papilar de clulas renales hereditario,
como la enfermedad de Von Hippel-Lindau, se asocia en
su presentacin a tumores renales bilaterales (Figura 1).
Se considera un trastorno autonmico dominante y la
alteracin gentica parece radicar en una mutacin del
proto-oncogn MET. Este proto-oncogn es el encargado de la regulacin de la cascada de activacin de las
protenas tirosina-kinasa (9) (Tabla 3).
Resistencia multifarmacolgica
El carcinoma de clulas renales posee cierta capacidad de resistencia a los agentes quimioterapeticos
de uso habitual. La base de esta capacidad se centra
en la existencia a nivel transmembrana de la glicoprotena P170, as como su asociacin al mecanismo de
xido-reduccin mediado por glutation, cuyo papel se
ha relacionado con la adquisicin y detoxificacin de
los frmacos empleados en quimioterapia.
Histopatologa
Aspectos macroscpicos
El cncer de clulas renales es tpicamente redondeado y de tamao variable. Generalmente se encuen-
seccin V. Oncologa
Tabla 3. Cncer renal familiar.

Sndrome
Gen/protena
Cromosoma
Tumor renal
Patologa
asociada
Von HippelLindau
VHL
pVHL
3p25
Carcinoma renal de
clulas claras
mltiple/bilateral
Hemangiomas, CNS
y retiniano, tumores
pancreticos
Cncer papilar
hereditario
c-MET
HGF-R
7q31
Ca. papilar tipo 1
Ca. mama, pulmn,

pncreas, tracto
biliar y melanoma
Esclerosis
tuberosa
TSC-1
Hamartina
TSC-2
Tuberina
9q34
16p13
Angiomiolipomas
mltiples, bilaterales.
Linfangioleiomiomatosis
Ca. renal de clulas
claras
Angiofibromas
cutneos, fibromas
subungueales
Leiomiomatosis
hereditaria y
carcinoma renal
FH
FH
1q42-43
Ca. papilar renal tipo 2 Leiomiomas

uterinos y cutneos.
Leiomiosarcomas
Sndrome de
Birt-Hogg-Dub
BHD
Foliculina
17p11.2
Ca. cromfobo
mltiple, Ca. de clulas
claras, mixtos y
oncocitomas
Cncer familiar
no VHL sin
traslocacin del
cromosoma 3
TRC8?
Desconocido
Ca. renal de clulas

claras mltiple,
bilateral
Cncer familiar
con traslocacin
constitucional del
cromosoma 3
FIHT?
TRC8?
(desconocido)
3p14
3q13.3
3q21
Ca. renal de clulas

claras mltiple,
bilateral
tra envuelto por una seudocpsula compuesta por

parnquima renal comprimido y tejido fibroso. Habitualmente, el aspecto macroscpico es el de un entramado de reas tumorales blandas amarillentas o parduzcas separadas por zonas de necrosis o hemorragia
intratumoral. La presencia de quistes es frecuente,
probablemente secundarios a mecanismos de necrosis y reabsorcin, siendo las calcificaciones de las paredes de estos quistes un hallazgo frecuente. Generalmente, el sistema excretor se encuentra desplazado y
muchas veces infiltrado. La fascia de Gerota parece
proporcionar una barrera contra la diseminacin local
de la enfermedad, pero, tambin sta puede ser comprimida e infiltrada. El cncer de clulas renales es tpicamente unilateral, pero pueden aparecer lesiones
seccin V. Oncologa
Foliculomas faciales,
quistes pulmonares,
lipomas mltiples,
neumotrax
espontneo
Ca. tiroides, vejiga,

pncreas y
estmago
bilaterales tanto sincrnica como asincrnicamente en

el 2% de los casos (10).
Aspectos microscpicos
Variedad de clulas claras

Se encuentra presente en ms del 80% de los
casos. Su aspecto microscpico presenta clulas
grandes de abundante citoplasma y forma poligonal. Las clulas granulares poseen citoplasma eosinoflico y abundante presencia de mitocondrias.
En aproximadamente el 50% de los casos se objetiva positividad para vimentina y la mayora de
ellos muestra expresin de citokeratinas 8 y 18
(Figura 2).
439
Urologa
retcula y de eosinofilia moderadamente intensa.
Al microscopio electrnico se objetivan estructuras reticulares abundantes (microvesculas) pobres
en glucgeno en el citoplasma.
Figura 2. Imagen de TC que muestra un carcinoma

renal bilateral sincrnico en paciente con enfermedad
papilar heredofamiliar.
Variedad oncoctica
Supone el 2% de los casos de carcinoma de clulas renales. La tendencia de estos tumores es hacia las formas
benignas salvo presencia de imgenes de atipia. En estos
ltimos casos el curso es de mejor pronstico que en el
resto de las variedades.
Variedad de los conductos colectores

Su prevalencia es inferior al 1%. Su curso es de
mal pronstico, siendo la mayora de estos tumores ciertamente agresivos en su presentacin.
Grado histolgico
El grado histolgico(10), basado en la morfologa
nuclear, posee significado pronstico por s mismo y se
considera un factor de supervivencia independiente
del estadio tumoral. Los tumores que muestran patrones espinocelulares, en general, se relacionan con peor
pronstico.
Variedad papilar
Representa el 14% de los casos de carcinoma de
clulas renales. Su aspecto es el de pequeos
tumores casi completamente encapsulados y confinados al crtex renal. La anaplasia nuclear es
poco comn y son indistinguibles de los adenocarcinomas renales. En estos tumores es caracterstica la prdida del cromosoma Y, as como las
trisomas 7 y 17.
Variedad sarcomatoide
Se caracterizan por poseer mayor agresividad y
peor pronstico que el resto de las variedades
histolgicas del cncer renal, as como por la presentacin microscpica de un patrn espinoso
celular que recuerda a las clulas pleomrficas
mesenquimales.
Variedad cromfoba
Representa el 4% del total de los tumores. Las
clulas que lo conforman poseen citoplasma claro
de aspecto transparente, surcado por una fina
440
A pesar de que la medida de la ploida del DNA

puede reflejar la heterogeneidad del tumor e indicar
su potencial maligno, an es preciso determinar el
valor clnico de esta tcnica en el carcinoma de clulas renales.
Estadio tumoral
Recientemente se han incorporado ciertos cambios al sistema de clasificacin TNM para el cncer de
clulas renales (Tabla 4). Dicha clasificacin se ha convertido en la herramienta de estadiaje ms ampliamente utilizada por la mayora de los grupos. Este
cambio afecta al estadio T1, que ahora incluye todos
aquellos tumores confinados al rgano de hasta 7 cm
de dimetro.
Los lugares de presentacin habitual de metstasis en el cncer renal son el hgado, el pulmn, el tejido celular subcutneo y el sistema nervioso central.
El estadiaje requiere una anamnesis cuidadosa
junto a una exploracin fsica exhaustiva que se completa con la realizacin de una analtica que incluya
parmetros de funcin renal, heptica y niveles de
seccin V. Oncologa
Tabla 4. Estadiaje TNM del cncer de clulas renales.

Tumor
primario
Descripcin
Tx
T0
T1
T2
T3
T3a
T3b
T3c
T4
No puede ser estadiado

No evidencia de tumor primario
de 7 cm limitado al rin
> de 7 cm limitado al rin
Confinado por la fasciade Gerota
Infiltra adrenal o tejido adyacente
Infiltra v. renal/cava infradiafragmat.
Infiltra v. renal/cava supradiafragmat.
Infiltra tejidos ms all de Gerota
Nx
N0
N1
N2
N3
No estadiaje de ganglios afectos

No evidencia de ganglios afectos
Un solo ganglio ipsilateral afecto
Ganglios mltiples bilaterales
Ganglios regionales fijos
Mx
M0
M1
No estadiaje de metstasis
No evidencia de metstasis
Metstasis a distancia
calcio srico, as como una radiografa de trax y los

estudios de imagen (ecografa, TC o RNM) precisados para la caracterizacin tumoral de cara a su
intervencin(10).
Signos y sntomas clnicos

La triada clsica de dolor, hematuria y masa palpable en el flanco es un hallazgo relativamente infrecuente y suele representar enfermedad avanzada. El
dolor generalmente se encuentra en relacin con la
invasin vascular y de otros rganos de vecindad o
bien con la obstruccin al flujo de orina.
La prdida de peso, la fiebre, la sudoracin nocturna y el desarrollo de varicocele izquierdo de aparicin
sbita son otros estigmas clnicos que deben hacer
sospechar la presencia de un cncer de clulas renales.
Puede desarrollarse hipertensin como resultado
de la oclusin segmentaria de la arteria renal o secundaria a la liberacin por parte del tumor de renina o
sustancias relacionadas(10-12).
seccin V. Oncologa
Los sndromes paraneoplsicos relacionados con

la enfermedad son los responsables de una plyade
de sntomas en relacin con el aumento de los niveles plasmticos de prostaglandinas, glucagn, eritropoyetina, 1,25-dihidroxi-colecalciferol, factores relacionados con la hormona paratiroidea, gonadotropina corinica, renina e insulina.
Sndromes paraneoplsicos
relacionados con el cncer
de clulas renales
Sndrome de Staufer
Es el sndrome caracterizado por la disfuncin no
metastsica del hgado en pacientes con cncer renal.
Entre sus rasgos ms destacados incluye la alteracin
de los parmetros de funcin heptica, la disminucin
del recuento de las clulas de la serie blanca, la fiebre
y las reas de necrosis heptica sin evidencia de infiltracin tumoral metastsica. Habitualmente el paciente mejora y los parmetros de funcin heptica se
normalizan una vez se ha llevado a cabo la nefrectoma. La supervivencia al ao supera el 85%, y la persistencia o recurrencia de este sndrome debe hacer
sospechar la presencia de una recidiva tumoral(13).
Hipercalcemia
La hipercalcemia se objetiva en el 10% de los
pacientes afectos de cncer de clulas renales. A pesar
de que la causa es todava desconocida, parece que
podra encontrarse en relacin con la liberacin por
parte del tumor de pptidos con secuencias anlogas
a la hormona paratiroidea. La hipocalcemia secundaria
a la exresis del tumor es un hallazgo relativamente
infrecuente. La hipercalcemia persistente, incluso despus de la exresis quirrgica del tumor, obliga a pensar en afectacin sea a distancia como signo de
enfermedad metastsica(13).
Hipertensin y aumento de los niveles

sricos de renina
La hipertensin y la elevacin de los niveles plasmticos de renina se ha asociado a enfermedades de
alto estadio tumoral. Los niveles de renina tienden a
estabilizarse despus de practicada la nefrectoma(13).
Policitemia y fiebre de origen desconocido

En algunos pacientes afectos de cncer de clulas
renales puede observarse un aumento del recuento
441
Urologa
plaquetario en relacin con los niveles aumentados de

eritropoyetina en respuesta al tratamiento de las
enfermedades avanzadas con IL-2 e IFN-alfa. La fiebre,
parte integrante del sndrome constitucional que presentan algunos pacientes con enfermedad avanzada se
considera relacionado con la liberacin tumoral de
factores de necrosis(13).
Estudios de imagen
El cncer de clulas renales actualmente se diagnostica en estadios precoces de la enfermedad de
forma incidental, debido, en gran medida, a la introduccin de la ecografa y otras pruebas de imagen
(TC o RNM) a los protocolos de rutina diagnstica(14).
La urografa intravenosa constituye un pilar bsico
en la aproximacin diagnstica de la hematuria.
Cuando se identifica una masa renal en un estudio de
este tipo, se requieren, por lo general, pruebas complementarias de imagen para el estudio de la lesin.
Los estudios de coste-efectividad han hecho posible el
desplazamiento de esta tcnica a favor de tcnicas de
mayor resolucin como la ecografa o la TC.
les complejas. Los criterios ecogrficos para el diagnstico de un quiste simple renal incluyen: la ausencia
de ecos en el interior de la cavidad qustica, la forma
oval o redondeada, una pared fina y bien diferenciada,
la sombra acstica posterior y por ltimo la buena
transmisin del sonido en su interior.
Las masas slidas muestran una ecogenicidad
aumentada o disminuida, poca o nula transmisin del
sonido a su travs y paredes pobremente diferenciadas o de formas irregulares (Figura 3). Los seudotumores clnicamente significativos, entre los que se
encuentran las columnas de Bertin hipertrofiadas o las
lobulaciones fetales, pueden causar problemas en el
diagnstico diferencial. Cuando persistan las dudas
acerca de una masa diagnosticada mediante ecografa,
deben realizarse estudios complementarios de forma
obligada tales como una gammagrafa renal o mejor
una TC, para ayudar a la diferenciacin entre quistes y
lesiones malignas.
La RNM, la cacografa inferior y la ecografa doppler pueden en casos seleccionados ayudar al estadiaje de la lesin y son de particular importancia a la
hora de determinar la presencia de trombos tumorales y su extensin.
Ecografa
La ecografa es una herramienta sensible a la hora
de diferenciar lesiones qusticas, slidas o masas renaFigura 3. Imagen ecogrfica de un tumor renal de
polo superior izquierdo.
Tomografa computerizada (TC)

Las mejoras tcnicas en los materiales de contraste intravenoso, unido al desarrollo tecnolgico en
los aparatos de tomografa, ha hecho de la TC el
mtodo de eleccin en la deteccin y estadiaje de
los tumores renales. Gracias a este mtodo diagnstico puede precisarse con gran exactitud la densidad
de las lesiones qusticas de forma ambulatoria y no
invasiva.
Dependiendo de sus caractersticas radiolgicas
Bosniak realiz una clasificacin para determinar el
potencial maligno de las lesiones qusticas renales,
cuyos principales aspectos pueden observarse en la
Tabla 5.
Cuando se correlaciona con los hallazgos angiogrficos, la TC diagnostica correctamente los casos de
infiltracin de la vena renal, su extensin a la vena
cava, la extensin perirrenal, las metstasis ganglionares y la infiltracin de rganos adyacentes en el 91, 97,
79, 87 y 96% de los casos respectivamente. La TC es
442
seccin V. Oncologa
Tabla 5. Clasificacin de Bosniak.

I (Benigno)
Quiste simple.
II (Probablemente benigno)
Septado, mnimamente calcificado, de alta densidad, no capta

contraste.
III (Sospechoso)
Multiloculado, hemorrgico, calcificaciones pleomorfas o grandes,

componentes slidos que no captan contraste.
V (Probablemente maligno)
Irregularidades en el borde, capta contraste en el componente

slido.
Figura 4. Imagen de TC de un cncer de clulas

renales izquierdo.
Resonancia nuclear magntica (RNM)

La RNM puede ser de ayuda en la evaluacin de
la invasin neoplsica de la vena renal o de la vena cava
inferior sin necesidad explcita de contraste (Figura 5).
Otra utilidad sera la determinacin de la masa renal
de modo multidimensional demostrando los lugares
de infiltracin por contigidad de la misma(14).
La RNM es menos sensible que la TC en la evaluacin de las lesiones slidas inferiores a 3 cm de dimetro mayor.
Arteriografa renal selectiva

Actualmente las indicaciones para la realizacin
de una arteriografa selectiva en el diagnstico o el
estadiaje de una masa renal han quedado reducidas a
las siguientes:
la prueba diagnstica con mejor relacin coste-efectividad en la evaluacin ante la sospecha de una masa
renal y debe ser la primera lnea diagnstica en este
supuesto. Los puntos desfavorables de la TC se encuentran en la existencia de falsos-positivos en la determinacin de metstasis ganglionares o la posibilidad
de error diagnstico ante la infiltracin de la cpsula
renal (Figura 4). Por este motivo, es preciso ser cauto
a la hora de realizar aseveraciones en cuanto al pronstico y la curacin potencial de la enfermedad
basndose nicamente en los datos de la imagen
ofrecida por la TC(14).
seccin V. Oncologa
la evaluacin de una lesin en paciente monorreno de cara a la realizacin de un procedimiento

exertico conservador,
como resultado de la asociacin a procedimientos

de embolizacin de tumores renales de gran
tamao y/o presencia de trombo intravenoso
considerable, y
como planificacin terapetica en las metstasis

aisladas procedentes de otros tumores primarios
sobre el rin, las cuales son frecuentemente
hipovasculares.
Los hallazgos clsicamente encontrados en la

arteriografa incluyen la presencia de neovasos, fstulas
443
Urologa
Figura 5. Imgenes seriadas de RM de un cncer de clulas renales izquierdo.
Figura 6. La arteriografa puede ayudar en ocasiones

a plantear la estrategia quirrgica ms conveniente.
avanzadas de la enfermedad, o por el contrario se tienen en cuenta las formas avanzadas de la misma.
Aunque el grado histolgico es el factor pronstico ms importante desde el punto de vista microscpico correlacionndose con la supervivencia en todos
los estadios tumorales, parece que el factor pronstico
aislado de mayor importancia es el estadio patolgico.
De acuerdo a los trabajos de Guinan et al. la supervivencia a cinco aos teniendo en cuenta el estadio de
Robson es del 75, 63, 38 y 11% respectivamente(15).
Los pacientes con tumores de tamao inferior a
5 cm poseen mejores tasas de supervivencia que los
pacientes afectos de tumores de tamao intermedio
(5-10 cm), mientras que en los casos donde la masa
tumoral es superior a 10 cm el pronstico es sensiblemente inferior.
arterio-venosas, sinusoides vasculares cargados de

contraste y la acentuacin de los vasos capsulares. En
ocasiones la adicin de epinefrina (adrenalina) cuyo
efecto es constrictivo sobre los vasos normales, puede
no tener efecto sobre los vasos tumorales orientando
el diagnstico (Figura 6).
Pronstico
Los factores pronsticos de importancia en el
cncer de clulas renales son diferentes dependiendo
de si se examinan las formas locales o localmente
444
La ploida nuclear parece tambin estar relacionada con el pronstico en estos tumores, habiendo
observado que a los 10 aos de seguimiento la
supervivencia se encontraba en torno al 92% en los
tumores diploides y, sin embargo, era del 63% en
aquellos pacientes que no presentaban esta caracterstica. Adems, en los casos de enfermedad metastsica la supervivencia tambin es superior a favor de
los diploides frente a los aneuploides. El empleo rutinario de esta determinacin no se encuentra an
bien establecido(15).
seccin V. Oncologa
A pesar de la controversia establecida acerca de

si la invasin de la vena renal imprime peor pronstico o no, parece que la infiltracin ganglionar local, la
extensin ms all de la fascia de Gerota, la infiltracin
de rganos vecinos y la presencia de metstasis a distancia aporta claramente peor pronstico a esta
enfermedad. En los tumores rgano-confinados la
invasin aislada de la vena renal o de la vena cava inferior (excepto la infiltracin de la pared vascular) tiene
un impacto mnimo sobre la supervivencia. Es por ello
que en los tumores de clulas renales localmente
avanzados que presentan trombo tumoral, las tasas de
supervivencia a los cinco aos despus de la reseccin
completa del trombo en el interior de la vena cava
inferior oscila entre el 47 y el 69%, mientras que para
las enfermedades avanzadas estas cifras se encuentran
entre el 0 y el 20%. Por el contrario, si se evidencia
una disminucin de la supervivencia en aquellos casos
en los que se demuestra infiltracin de los ganglios
locales o de la grasa perirrenal. Los pacientes que
muestran infiltracin ms all de fascia de Gerota despus de una reseccin tumoral incompleta poseen
peor pronstico que aquellos que presentan metstasis a distancia sin evidencia de recurrencia local de la
enfermedad.
Tratamiento
Nefrectoma radical
La nefrectoma radical se mantiene an como un
mtodo eficaz en el tratamiento del cncer de clulas
renales primario. Por definicin, este procedimiento
incluye la escisin de la fascia de Gerota, el rin propiamente dicho y la grasa perirrenal. El objetivo de
esta intervencin consiste en la escisin tumoral completa con un adecuado margen de seguridad oncolgica y mnima manipulacin del tejido escindido para
evitar la diseminacin tumoral. A pesar de que se desconoce si existe un aumento en la supervivencia entre
la realizacin de nefrectoma simple y la realizacin de
nefrectoma radical en las condiciones antes expuestas, esta ltima ha permanecido como la indicacin
estndar en el tratamiento de esta entidad(16,17).
La adrenalectoma ipsilateral se realiza frecuentemente durante el procedimiento, pero los estudios
ms recientes han revelado que, probablemente, slo
sea necesaria en el tratamiento de las lesiones que
comprometen el polo renal superior, o en aquellas
seccin V. Oncologa
lesiones de gran tamao, si la glndula muestra una

disposicin normal en los estudios de imagen preoperatorios. La linfadenectoma regional tambin se
practica en algunas ocasiones, habindose atribuido el
aumento de supervivencia a la escisin de ganglios
afectos durante el procedimiento. A pesar de esto,
todava hoy sigue habiendo gran controversia al respecto, ya que los datos actuales disponibles sugieren
que slo se beneficiaran de la linfadenectoma los
pacientes con enfermedad micrometastsica establecida en el momento de la intervencin.
Algunos argumentos en contra de la realizacin
de la linfadenectoma son:
-
La diseminacin hematgena y linftica en el cncer renal tienen la misma frecuencia y la mayora

de los pacientes con ganglios linfticos positivos
pueden haber presentado eventualmente diseminacin hematgena al mismo tiempo. Ms an, la
mayora de los pacientes que presentan metstasis a distancia no presentan ganglios positivos en
la diseccin.
El drenaje linftico del cncer de clulas renales es

variable y puede ocurrir a cualquier nivel en el
retroperitoneo.
En resumen, a pesar de que el valor teraputico

de la linfadenectoma es cuestionable, puede ser realizada con suficiente seguridad y, puede en pacientes
seleccionados (habitualmente en pacientes con
enfermedad de alto grado) puede contribuir a mejorar la informacin sobre el estadio y mejorar potencialmente el pronstico. El abordaje para la realizacin de la nefrectoma depende de la preferencia del
cirujano, ms que de la necesidad de realizarla bajo
una tcnica determinada; sin embargo, es imprescindible la realizacin de la ligadura precoz, tanto de la
arteria como de la vena renal, para evitar la diseminacin tumoral(17).
Para los tumores de pequeo tamao o los tumores de polo inferior, la escisin de la glndula suprarrenal ipsilateral es probablemente innecesaria, dada la
extremada rareza de las metstasis a nivel de dicha
glndula. La incisin toracoabdominal es de particular
inters para la escisin de tumores de gran tamao
que comprometen el polo superior renal.
445
Urologa
La embolizacin angiogrfica de la arteria renal

previa a la intervencin puede disminuir el sangrado
intraoperatorio, especialmente en los tumores de
mayor tamao. Las complicaciones incluyen leo adinmico, sepsis o dislocacin del coil, lo que puede
comprometer la tolerancia de la ciruga por parte del
paciente. La propensin del cncer de clulas renales
a infiltrar las venas renales alcanzando el sistema cava
es bien conocida, por lo que la delineacin preoperatoria de los mrgenes de la escisin, mediante TC o
RNM, es de capital importancia.
Actualmente, la exresis de la totalidad del tumor
y la de sus prolongaciones en el interior de la vena
cava puede realizarse con seguridad, incluso cuando el
trombo alcanza la aurcula derecha. La extensin infradiafragmtica del trombo requiere control vascular
local, mientras que su extensin supradiafragmtica
precisa circulacin extracorprea durante la intervencin. Las tasas de supervivencia se cifran entre el 64 y
el 57% a los 5 y 10 aos respectivamente, aunque la
aurcula derecha se encuentre comprometida(16,17).
Ciruga renal conservadora

El carcinoma de clulas renales puede aparecer
tanto en un rin nico, como bilateralmente de
forma anacrnica o sincrnica. Dichas presentaciones
constituan las indicaciones de la ciruga renal conservadora, pero, en la actualidad, dichas indicaciones se
han ampliado a pacientes con riones contralaterales
sanos (Tabla 6). La comprensin de la anatoma renal
Tabla 6. Indicaciones de nefrectoma parcial en el
cncer de clulas renales.
Indicaciones de nefrectoma parcial en
el cncer de clulas renales
Cncer renal en rin nico
Cncer renal bilateral
Rin contralateral de funcin disminuida
Lesin perifrica pequea
Tumor detectado incidentalmente
Sospecha de no malignidad preoperatoria
Carcinoma de clulas renales en la enfermedad
de Von Hipple-Lindau
Desconocimiento del estado del rin
contralateral
446
permite la realizacin de este procedimiento de una

forma segura, permitiendo la preservacin del parnquima renal suficiente para evitar la dilisis. Las tcnicas de ciruga conservadora renal incluyen la reseccin
segmentaria, la enucleacin y la heminefrectoma(18,19).
La mayor desventaja de la ciruga conservadora es
el riesgo de recurrencia local, que se sita entre el 2 y
el 10%. Algunos de estas recurrencias son crecimientos de tumores multicntricos previamente no detectados. Algunos autores han descrito que el empleo de
ecografa intraoperatoria con una sonda de 7.5 MHz
con doppler, puede ser til en la descripcin de tumores multifocales, deteccin de quistes asociados, as
como determinar la extensin de la lesin (Figura 6).
Radioterapia
Aunque parece que la radioterapia puede tener
cierto papel en el manejo de las metstasis seas, no
existen estudios que hayan demostrado la utilidad de
la misma en neoadyuvancia o coadyuvancia en el tratamiento de cncer de clulas renales o en el tratamiento de la enfermedad ganglionar residual secundaria a este tipo de tumores. Ya que, a pesar de que la
radioterapia parece enlentecer la progresin tumoral
recidivada en la fosa renal, no existen datos a favor de
la mejora en las tasas de supervivencia especficas.
Carcinoma renal metasttico

Quimioterapia
Un gran nmero de agentes quimioteraputicos
se han probado sin xito hasta la actualidad en el tratamiento del cncer de clulas renales. Sin embargo,
los estudios prelimimares del empleo en combinacin
de 5-fluorouracilo con interleukina-2 e interfern-alfa
han mostrado unas tasas de respuestas del 46% con
un 15% de remisiones completas y toxicidad sistmica moderada a las dosis empleadas(20).
Inmunoterapia
La base de la inmunoterapia en el cncer renal
es la inusual historia natural de esta enfermedad,
que incluye la regresin espontnea, el crecimiento
tardo de las lesiones metastsicas y los tiempos de
duplicacin tumoral variables.Todo ello hace pensar
en que los factores de inmunidad del husped pueden tener un papel importante en el control de la
enfermedad(20).
seccin V. Oncologa
Histricamente, algunos estimuladores inmnolgicos inespecficos han demostrado mnimos beneficios

(BCG, Corynebacterium parvum y levimasol).
Interfern alfa
Los interferones, y en particular el interfern alfa,
han mostrado eficacia (en torno al 15% de remisiones
parciales) contra el cncer de clulas renales, pero las
remisiones completas son anecdticas (1% de los
casos). Los pacientes con mejores tasas de respuestas
son aquellos que presentaban metstasis circunscritas
y bien delimitadas, especialmente pulmonares. Los
efectos del interfern alfa son los derivados de la activacin de clulas NK, la expresin incrementada de
antgenos asociados al tumor y la modulacin de los
antgenos HLA de clases I y II(20).
Interleukina-2
Los estudios llevados a cabo con la interleukina-2
derivada de los linfocitos T muestran remisiones completas hasta en el 5% de los casos y remisiones parciales entre el 10 y el 15% de los mismos. Algunos de
los pacientes incluidos en los estudios iniciales, y en los
que se observaron respuestas completas, llevan ms
de 7 aos de supervivencia libre de enfermedad en la
actualidad, lo que sugiere respuestas mantenidas en el
tiempo en un pequeo grupo de pacientes.
Los efectos colaterales de la terapia con interleukina-2 incluyen fiebre, escalofros, malestar general,
nuseas, vmitos y diarrea. Algunos pacientes pueden
desarrollar azotemia prerrenal con hipotensin, retencin de fluidos, sndrome de distrs respiratorio, oliguria y excrecin fraccional de sodio baja, pero la suspensin del tratamiento conduce al restablecimiento
total y rpido de las condiciones previas al mismo. La
mortalidad relacionada con el tratamiento se inferior
al 2%. Las lneas de investigacin actuales se centran
en la combinacin de diferentes modificadores de la
respuesta biolgica (interfern alfa e interleukina-2)
para mejorar las tasas de supervivencia especfica(20).
Nefrectoma paliativa
Aproximadamente el 30% de los tumores renales
se encuentran diseminados al diagnstico. La nefrectoma paliativa est indicada en el control de la sintomatologa derivada del tumor, cuando sta es severa e
incapacitante, como en el caso de hematuria incoercible, sntomas compresivos por contigidad, sndromes
seccin V. Oncologa
paraneoplsicos o dolor intratable. Estos pacientes tienen una media de supervivencia de alrededor de
4 meses, y slo el 10% sobrevive al primer ao tras el
diagnstico. Actualmente, la embolizacin renal proporciona un mtodo ms seguro y menos invasivo
que la ciruga para el tratamiento para el tratamiento
de la hematuria y los sntomas antes mencionados.
Cnceres renales inhabituales

Sarcomas renales
Los sarcomas constituyen slo del 1-3% de los
tumores renales, pero aumentan su incidencia con la
edad. La diferenciacin con la variedad sarcomatoide
del cncer de clulas renales es habitualmente difcil o
imposible.
La clnica que producen estos tumores es superponible a la del cncer de clulas renales: hematuria,
dolor y masa palpable en el flanco. Los datos de imagen procedentes del estudio mediante TC que ms
orientan al diagnstico de un sarcoma renal incluyen
el origen tumoral en el seno o la cpsula, presencia de
una masa con grasa o hueso y la observacin de una
gran tumoracin retroperitoneal sin linfadenopatas.
Angiogrficamente son hipovasculares, salvo por la
presencia de fstulas arterio-venosas. El 60% son leiomiosarcomas, que proceden en su desarrollo de las
clulas musculares lisas. Son ms frecuentes en la
mujer y entre la tercera y la quinta dcada de la vida.
Habitualmente tienden ms a comprimir y desplazar
el rin que a invadirlo. Los leiomiosarcomas son
habitualmente de gran tamao, bien encapsulados, firmes, multinodulares y pueden metastatizar precozmente. A pesar de que los sarcomas tienden a recurrir localmente despus de la exresis, la nefrectoma
radical es el tratamiento de eleccin. La escisin radical completa del tumor puede aumentar la supervivencia en estos casos, y adems, el anlisis histolgico
de estos tumores puede ayudar a diferenciarlos de los
adenocarcinomas renales.
El pronstico en la enfermedad de alto grado y/o
avanzada es pobre a pesar del tratamiento con ciruga, quimioterapia o radioterapia.
Rabdomiosarcoma
Es una de las neoplasias renales del adulto ms
raras y malignas. Procede del msculo estriado y son
447
Urologa
habitualmente de gran tamao, multinodulares y bien

encapsulados. Los lugares habituales de metstasis son
el hgado, los ganglios y el pulmn.
La ciruga es el nico tratamiento potencialmente
curativo, sin embargo la supervivencia despus de
ciruga aislada es bastante pobre.
Histiocitoma fibroso maligno

El histiocitoma fibroso maligno es el sarcoma de
tejidos blandos ms frecuente en el adulto aoso.
Habitualmente crecen hasta alcanzar gran tamao en
el espacio retroperitoneal. Su aspecto histolgico es
similar al de otros histiocitomas. Su tratamiento consiste en la nefrectoma radical, pero la recurrencia
local es frecuente y la radioterapia puede ser eficaz en
este sentido.
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seccin V. Oncologa
449
captulo 26
Tumores renales
en el nio
Vicente Gimeno Argente

Carlos Domnguez Hinarejos
Fernando Garca Ibarra
Urologa Infantil
Palabras clave: Tumor renal. Infancia.Tumor de Wilms. Diagnstico.Tratamiento.
ndice captulo 26
Tumores renales
en el nio
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Tumores parenquimatosos primarios.....................................................................................................
Tumores de la va excretora.............................................................................................................................
Tumores renales metastsicos .......................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
455
455
466
466
466
26.Tumores renales en el nio
captulo 26
Tumores renales
en el nio
INTRODUCCIN
Las neoformaciones malignas ocupan el segundo
lugar como causa de muerte en la infancia en los pases desarrollados, slo superadas por traumatismos
de diferente etiologa.
Los tumores que afectan al aparato genitourinario
y el retroperitoneo, considerados en su conjunto,
representan el porcentaje ms elevado de todos los
tumores malignos slidos del nio.
Las tumoraciones renales de todo tipo, excluyendo la hidronefrosis, representan casi la mitad de las
masas retroperitoneales en la infancia y el tumor de
Wilms ocupa el segundo puesto, despus de las neoplasias del sistema nervioso.
Los tumores renales del nio se dividen en parenquimatosos primarios, de la va excretora y metastsicos.
TUMORES PARENQUIMATOSOS
PRIMARIOS
NEFROBLASTOMA
El nefroblastoma, tambin denominado tumor de
Wilms, embrioma renal o tumor renal mixto, fue citado
por primera vez en la literatura universal en 1814,
cuando Rance describi la enfermedad en un nio de
17 meses de edad, al parecer portador de un tumor
bilateral metacrnico. En 1878, Eberth realiz la primera descripcin anatomopatolgica de la neoplasia,
haciendo hincapi en la naturaleza mixta (epitelial y
mesenquimatosa) del tumor. Esta neoformacin debe
su nominacin a Max Wilms, cirujano de Leipzig, que
en 1899 realiz una revisin completa del tumor, aadiendo siete casos propios.
seccin V. Oncologa
Epidemiologa
Es la neoplasia ms comn del aparato genitourinario del nio, representando el 8% de todos los
tumores slidos acaecidos en la infancia. Supone el
80% de los tumores genitourinarios hasta los 15 aos
de edad y el segundo entre los tumores malignos
abdominales, superados en su presentacin slo por
el neuroblastoma.
La frecuencia (6,4% de las neoplasias de la infancia) es similar para todos los pases, pero la incidencia
(7,1 casos por milln de nios y ao) es mayor en los
nios africanos o afroamericanos que en los de origen
caucsico o asitico (1).
Es una enfermedad predominante en la primera y
segunda infancia, apareciendo tpicamente dentro de
los 5 primeros aos de la vida y el 90% antes de los
10, aunque ocasionalmente puede ser observado en
adultos. El 50% de los casos se expresan antes de los
3 aos, con un pico de incidencia mxima entre los 3
y los 4 aos. Parece existir una forma hereditaria, que
aparece a edades ms tempranas, y en la que existe
una mayor frecuencia de tumores bilaterales y anomalas congnitas.
No se detecta predominancia de sexo ni existe
preferencia en la lateralidad, pero tienen cierta preponderancia por la localizacin polar. La mayora de
los tumores corresponden a lesiones nicas, aunque el
5% de los casos se expresan de forma bilateral y el 7%
multicntrica unilateral. Los nefroblastomas extrarrenales son raros y generalmente se localizan en el
retroperitoneo, aunque se han descrito casos en pelvis, regin inguinal, testculo y mediastino.
Etiologa
El nefroblastoma presenta una etiologa heterognea como demuestra la experimentacin en modelos
455
Urologa
animales, donde la utilizacin de agentes teratognicos

provoca tumores de Wilms, adems de otras neoplasias. No obstante, se cree que su origen es el resultado
de una proliferacin anormal del blastema metanfrico,
sin diferenciacin normal en tbulos y glomrulos.
Estudios recientes sugieren que las lesiones de la
nefroblastomatosis puedan actuar como un estado
portador, llevando al tejido blastmico a un punto en
el que una alteracin ulterior inducira el desarrollo de
un tumor de Wilms clnico. Como tumor embrionario,
el nefroblastoma tiene una presentacin alrededor de
los 3 aos, lo que indica que no se trata de un verdadero tumor congnito, pero s que se transmitira la
existencia de lesiones precursoras, que pueden ser
activadas por un segundo golpe en un proceso de dos
pasos de induccin oncolgica.
El desarrollo del tumor de Wilms se ha achacado a
dos loci genticos separados, pero ninguno de ellos se
ha encontrado en la forma familiar del nefroblastoma, lo
que posiblemente apunta hacia la existencia de un tercero sin descubrir todava, relacionado con la formacin
de dicho tumor. El primer locus conocido se encuentra
en el cromosoma 11p13. Este locus se observa en el sndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anomalas
genitales, alteraciones de la forma y de situacin de los
pabellones auriculares, retraso mental y menos frecuentemente dismorfismo facial o craneano, hernias e hipotona muscular) y afecta al gen Pax6 responsable de la
aniridia, y al alelo WT1 (gen de supresin tumoral del
tumor de Wilms). La caracterizacin del WT1 ha proporcionado ideas sobre los mecanismos que subyacen
en el desarrollo del rin normal y en la gnesis del
tumor de Wilms (2). El WT1 puede actuar regulando la
transcripcin de otros genes.Todava no se han descubierto los genes sobre los que acta exactamente el
WT1 durante el desarrollo del rin normal.
Se ha encontrado un segundo locus del tumor de
Wilms en el cromosoma 11p15, y se ha denominado
WT2. De forma muy parecida a la asociacin existente entre el WT1 del cromosoma 11p13 y el sndrome
WAGR, el WT2 se ha relacionado con el sndrome de
Beckwith-Wiedemann.
frecuentemente asociadas destacan las genitourinarias (4,4-7,4%), la hemihipertrofia (3-5%) y la aniridia (0,8-2%).
Las anomalas genitourinarias asociadas al tumor
de Wilms son hipoplasia, ectopia, malformaciones de
fusin, duplicidad, enfermedades qusticas renales,
hipospadias, criptorquidismo y seudohermafroditismo.
La asociacin especfica con seudohermafroditismo
masculino, esclerosis mesangial renal y nefroblastoma
se conoce desde 1970 con el nombre de sndrome
de Denys-Drash.
Entre las malformaciones no urolgicas destacan
las alteraciones somticas (hemihipertrofia, alteraciones craneales, microcefalia con retraso mental), oculares (aniridia y cataratas) y tendencia a los nevus pigmentarios y hemangiomas.
La hemihipertrofia, cuya incidencia en la poblacin general es de 1/14.300, aparece en 1 de cada 32
casos de tumor de Wilms, sin que sea necesariamente ipsilateral y se asocia a la presencia de carcinomas
embrionarios.
La aniridia aparece en 1 de cada 70 nios portadores de nefroblastoma (incidencia en la poblacin
general de 1/50.000), siendo en ellos ms comn la
forma espordica que la familiar. Esta asociacin (aniridia y tumor de Wilms) se expresa con la mxima frecuencia en pacientes con sndrome de WARG, presentando la mayora de los afectados una deleccin
estructural del cromosoma 11.
En los pacientes con sndrome de Beckwith-Wiedemann (visceromegalias de rin, hgado, pncreas,
corteza suprarrenal y gnadas, e inconstantemente
onfalocele, hemihipertrofia, microcefalia, retraso mental y macroglosia), aparecen tumores en un 10-20% de
los casos, incluyendo tumor de Wilms, neoplasias
suprarrenales y hepatoblastoma.
Otras anomalas asociadas son neurofibromatosis
(incidencia 30 veces mayor a la media), anomalas
msculo-esquelticas, hamartomas y hemangiomas.
Anomalas asociadas
Anatoma patolgica
El tumor de Wilms se asocia a anomalas congnitas en un 5-15% de los casos. Entre las anomalas ms
El nefroblastoma, resultado de una proliferacin

maligna originada en el primitivo blastema metanfri-
456
seccin V. Oncologa
co, se caracteriza por su diversidad histolgica, mostrando una gran variedad de tipos celulares y patrones de crecimiento tumoral.
Figura 1. Corte histolgico de tumor de Wilms

donde se aprecia formaciones tubuloides y
glomeruloides en estroma denso de clulas
pequeas.
Macroscpicamente suele aparecer como una

tumoracin solitaria, esfrica, bien delimitada, rodeada
por una seudocpsula formada por el parnquima
renal circundante, comprimido y atrfico, que puede
ubicarse en cualquier sector del rin. Al corte presenta una superficie abultada y carnosa, de coloracin
gris plida, que a menudo muestra mltiples focos
hemorrgicos, necrosis, formaciones qusticas y calcificaciones en el 5% de los casos.
El sistema excretor puede verse comprometido
por la compresin e infiltracin del tejido tumoral,
provocando hematuria y obstruccin. En ocasiones
existe un infiltrado inflamatorio en los tejidos conjuntivos perirrenales, sin que exista necesariamente infiltracin de stos. Esta seudocpsula inflamatoria se
origina como respuesta a fenmenos de hemorragia y
necrosis tumoral, y su presencia no implica la existencia de enfermedad extrarrenal.
La penetracin en la cpsula renal supone la localizacin ms frecuente de enfermedad extrarrenal,
aunque tambin suele afectar a grasa perirrenal y
rganos adyacentes. Es caracterstico de este tumor
su tendencia a progresar a travs de la vena renal, en
forma de trombo tumoral, con o sin infiltracin de la
pared (15%), comprometiendo en ocasiones a la vena
cava inferior y ms raramente a la aurcula derecha.
Las localizaciones ms frecuentes de afectacin
metastsica a distancia son pulmn, ganglios linfticos
e hgado, siendo el primero el nico rgano metstatizado en el 85% de los casos.
Microscpicamente la mayora de los tumores
se caracterizan por la presencia de tres componentes
histolgicos (patrn trifsico): blastematoso, epitelial y
estromatoso (Figura 1), sin embargo algunos son bifsicos o monofsicos (monomorfos).
Las reas blastematosas estn formadas por abundantes clulas ovaladas de pequeo tamao, con escaso citoplasma y de apariencia oncoctica. El componente mesenquimatoso estromal, usualmente est constituido por clulas alargadas similares a los fibroblastos, y
seccin V. Oncologa
en ocasiones puede exhibir diferenciacin hacia otros

tipos celulares como msculo liso y msculo esqueltico, y ms raramente cartlago, hueso o grasa. El componente epitelial se caracteriza por estar formado por
estructuras tubulares embrionarias (en ocasiones glomrulos) que recuerdan al desarrollo normal de los
tbulos y glomrulos metanfricos y en ocasiones, las
estructuras tubulares pueden adquirir un aspecto papilar o fibroadenomatoso-like.Tambin pueden presentarse como clulas pequeas y redondeadas, simulando las rosetas del neuroblastoma y casos monofsicos de componente epitelial, pudiendo presentar alguna dificultad para su diferenciacin con el carcinoma de
clulas renales indiferenciado.
Diversos grupos de estudio, entre los que destaca
el National Wilms Tumor Study Group (NWTSG), han
demostrado que los hallazgos citohistolgicos son uno
de los factores que ms influyen en el pronstico de
los nios con tumor de Wilms. Estos patrones histolgicos han sido agrupados en dos grandes categoras:
histologa favorable (85-90%) e histologa desfavorable
(10-15%). La histologa favorable se define por la falta
de signos de anaplasia (triple alteracin nuclear consistente en aumento del tamao, hipercromatismo y figuras mitticas hiperploides), lo que condiciona un mejor
pronstico y una mayor respuesta al tratamiento (3).
La Sociedad Internacional de Oncologa Peditrica
(SIOP), en el estudio SIOP 93-01, propuso una nueva
457
Urologa
Tabla 1. Clasificacin histolgica de los tumores renales (SIOP 93-01).

l.
Tumores de bajo grado de malignidad (histologa favorable)

Nefroblastoma qustico parcialmente diferenciado (nefroblastoma de tipo multiqustico)
Nefroblastoma con estructuras fibroadenomatosas-like
Nefroblastoma con abundante diferenciacin epitelial
ll. Tumores de intermedio grado de malignidad (histologa estndar)

Nefroblastoma con pobre diferenciacin epitelial
Nefroblastoma con blastema regular o irregular
Nefroblastoma con predominio estromal (incluido tipo rabdomiomatoso) fetal
lll. Tumores de alto grado de malignidad (histologa desfavorable)
Nefroblastoma con anaplasia
Nefroblastoma con estroma sarcomatoso
lV. Nefroblastoma pretratado inclasificable
Prdida de alguna de las caractersticas histolgicas
Nefroblastoma completamente necrtico
V. Otros tumores
Tumor rabdoide*
Sarcoma de clulas claras*
Nefroma mesoblstico congnito*
Carcinoma renal
Linfoma maligno
* Histognesis incierta. Grupo independiente del nefroblastoma.
clasificacin histolgica de los tumores renales en la infancia(4), atendiendo al grado de malignidad, y por lo tanto
con importantes implicaciones pronsticas (Tabla 1).
Mencin especial merece una entidad relacionada
con el tumor de Wilms como es la nefroblastomatosis: presencia difusa de mltiples restos nefrognicos,
excluyendo de este concepto al nefroblastoma multicntrico y al bilateral. En 1990, Beckwith y Bonadio definen el concepto de resto nefrognico (RN) como la
existencia en el tejido renal de focos de blastema metanfrico anormalmente persistente tras el final de la
nefrognesis (semana 36), con capacidad de inducir la
formacin de un nefroblastoma y que se detectan en el
1% de los estudios necrpsicos en nios, y en el 3040% de los riones extirpados por nefroblastoma (5). De
la misma forma denominan nefroblastomatosis, a la presencia difusa o multifocal de restos nefrognicos o de
sus derivados reconocibles.
458
La clasificacin de los RN en intralobares (ILNR)

y perilobares (PLNR) relaciona la topografa renal
lobar y la cronologa del desarrollo renal. Los nefroblastomas unilaterales se asocian en un 50% a la presencia de RN, 22% a ILNR, 17% a PLNR, y 5% a
ambos. Cuando los restos hallados son PLNR, el
nefroblastoma generalmente es de tipo blastematoso
puro o asociado a componente epitelial, pero nunca
se objetiva componente estromal. Por contra, cuando
los RN hallados son del tipo ILNR, la histologa del
tumor es heterognea exhibiendo casi siempre elementos estromales. En los nefroblastomas bilaterales
se detectan RN en el 100% de los casos, con una incidencia de PLNR doble que de ILNR, coexistiendo
ambos en el 6% de los casos.
La forma ms rara de nefroblastomatosis es la
denominada infantil superficial difusa, donde los nios
presentan una nefromegalia masiva y mueren poco
seccin V. Oncologa
tiempo despus de nacer, al no existir tejido renal funcionante (el examen histolgico revela que la totalidad del rin ha sido reemplazado por una nefroblastomatosis). En la variante juvenil multifocal, ms comn,
las lesiones suelen ser microscpicas y se denominan
blastema nodular renal. Estas lesiones, cuando son visibles macroscpicamente, son denominadas hamartomas metanfricos y pueden mostrar rasgos esclerticos, con glomrulos qusticos o papilares.
Cuadro clnico
El estado general suele ser bueno y debido a su
evolucin tpicamente silenciosa y solapada puede
alcanzar un gran volumen antes de ser descubierto.
La tumoracin abdominal es el motivo ms comn
de consulta inicial de los pacientes, encontrndose en
el 85-95% de los casos. La masa de topografa netamente abdominal y crecimiento anterior se extiende a
partir de uno de los cuadrantes superiores del abdomen, encontrando con relativa frecuencia desplazamientos viscerales, constantes en grandes tumoraciones, que ponen de manifiesto la expansin tumoral
multidireccional, produciendo deformaciones parciales
o globales del abdomen, con predominio del lado afecto (Figura 2). A la inspeccin y palpacin abdominal, la
tumoracin suele ser de consistencia firme, de superficie regular, relativamente lisa o nodular gruesa, de
forma generalmente oval y por lo comn indolora. En
caso de tumores de gran tamao pueden atravesar la
lnea media, aunque en la mayora de los casos permanecen en el hemiabdomen correspondiente. La movi-
lidad es escasa por infiltracin peritumoral, pero habitualmente menos fija que en el neuroblastoma. Las
maniobras exploratorias deben de hacerse siempre de
forma suave, somera y a ser posible por un solo explorador, tratando de evitar la diseminacin hematgena.
El dolor, segunda manifestacin clnica en frecuencia, se observa en un 30% de los casos y la intensidad
del mismo rara vez llega a lmites altos. Su mecanismo
de produccin es la distensin capsular o compresin
visceral, hemorragia y/o necrosis, infiltracin de la pared
posterior del abdomen o por oclusin de la va excretora, ya sea por cogulos o fragmentos tumorales.
La fiebre est presente en un 20-50% de los
pacientes, siendo difcil precisar su verdadera incidencia y mecanismo de produccin, aunque la etiologa
ms probable parece corresponder a necrosis y
hemorragia.
La hematuria macroscpica, rara vez motivo de
consulta, presenta las caractersticas tpicas de las
hematurias de origen renal y numerosos autores la
responsabilizan de la invasin de las cavidades excretoras, por lo que su aparicin constituira un signo de
mal pronstico.
Es posible detectar hipertensin arterial en un 2560% de los casos, y puede ser consecuencia de distintos mecanismos: compresin e isquemia del tejido
renal normal, mecanismo Goldblatt por torsin, estiramiento o compresin del pedculo vsculo-renal,
Figura 2. (a) Tumoracin abdominal derecha, que deforma el hemiabdomen correspondiente.

(b) Gran profusin de la tumoracin renal desplazando el colon derecho.
seccin V. Oncologa
459
Urologa
trombosis de los vasos renales principales o produccin de sustancias presoras por las clulas tumorales.
Otros sntomas inespecficos como astenia, anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento o diarrea, son causados por el crecimiento del tumor que produce
compresin y desplazamiento de los rganos intraabdominales y diafragma.
Ocasionalmente las manifestaciones iniciales del
tumor pueden ser la consecuencia de metstasis pulmonares (tos, derrame o dolor pleural) o cerebrales
(hidrocefalia).
Formas clnicas posibles, de presentacin infrecuente, son la produccin de distocia en el parto (por
el aumento del volumen abdominal), sntomas de
rotura o contusin renal tras un traumatismo mnimo,
que nos hace pensar en la existencia de un rin previamente patolgico y por tanto en la posibilidad de
un tumor renal, e incluso la rotura espontnea del
mismo.

El diagnstico de sospecha en la mayora de los
pacientes se realiza en la consulta de atencin primaria, basndonos en las manifestaciones clnicas y la
exploracin fsica. Esta ltima debe ser meticulosa,
buscando en especial la existencia de anomalas congnitas asociadas como aniridia, hemihipertrofia,
macroglosia o malformaciones genitourinarias.
Ante la sospecha clnica de este tumor, deberemos
realizar ciertas pruebas de imagen que nos aporten el
diagnstico de confirmacin. Histricamente los pilares
del diagnstico radiolgico de los tumores renales fueron la urografa intravenosa (UIV) y la arteriografa
renal, tcnicas actualmente relegadas a un segundo
plano, tras la aparicin y desarrollo de nuevas tcnicas
radiolgicas que ha supuesto un cambio considerable
en la actitud diagnstica inicial y de extensin en esta
patologa: ecografa, tomografa computadorizada (TC)
y resonancia nuclear magntica (RM) (6).
puede cruzar la lnea media, etc. En ocasiones, puede

observarse calcificaciones con un patrn perifrico
caracterstico en cscara de huevo, consecuencia de
hemorragias antiguas.
La urografa intravenosa puede mostrar alteraciones de la morfologa del sistema excretor, secundariamente al desplazamiento o infiltracin de ste, y
en ocasiones la anulacin total de la unidad renal afecta, secundariamente a bloqueo completo del sistema
excretor, y ms raramente a una trombosis masiva
venosa.
La tcnica inicial ms valiosa es la ecografa, al
tratarse de tcnica precisa, no invasiva y bien tolerada
en pediatra, siendo el primer paso en el screening,
diagnstico y seguimiento del nefroblastoma. La ecografa en tiempo real, y tridimensional o doppler, ha
permitido dilucidar dudas diagnsticas del pasado,
permitiendo la evaluacin de vena renal, cava inferior
y la presencia de tumor intraluminal. Distingue claramente entre masas slidas y qusticas, mostrando en
el caso del nefroblastoma un patrn ecogrfico heterogneo, con reas hipoecoicas correspondientes a
los focos de necrosis y hemorragia. De igual forma
resulta de gran utilidad en la valoracin del rin contralateral, hgado y ganglios retroperitoneales, pero
tiene poca utilidad para enjuiciar la funcin renal.
La tomografa computerizada juega un
papel predominante en la delimitacin del tumor y es
particularmente til en la determinacin de la invaFigura 3. Imagen de tomografa computerizada
que demuestra la presencia de un nefroblastoma
bilateral.
En la radiologa simple de abdomen puede

detectarse desplazamientos del colon, cmara gstrica
o intestino delgado, aumento del tamao renal con
desaparicin del total o parte de su contorno, borramiento de la lnea del psoas, masa retroperitoneal que
460
seccin V. Oncologa
sin de rganos vecinos, aunque generalmente confirma los datos obtenidos en la ecografa (Figura 3).
Ofrece una excelente visualizacin del rin opuesto
y permite la evaluacin de adenopatas retroperitoneales y posibles metstasis hepticas. Es de gran utilidad en el control y seguimiento postoperatorio y en
la localizacin de masas residuales o recurrencias
tumorales. En contraposicin, requiere en la infancia
la administracin de sedantes e incluso anestesia
general en lactantes.
El diagnstico diferencial debe hacerse con

cualquier otra masa abdominal, tanto benigna como
maligna. El neuroblastoma es el tumor maligno que con
ms frecuencia plantea dudas diagnsticas, por lo que
deberemos fijarnos en sus principales caractersticas:
origen extrarrenal, generalmente sobrepasa la lnea
media, suele producir afectacin del estado general,
en el momento del diagnstico el 70% presentan
metstasis, aspiracin de mdula sea positiva y elevacin de los niveles urinarios de catecolaminas.
El estudio con TC de los pulmones (lugar de

metstasis tumoral ms frecuente) debe de ser realizado de forma sistemtica, con el fin de objetivar
metstasis de pequeo tamao, que pueden pasar
desapercibidas en la radiologa simple.
Estadificacin
La resonancia magntica es til en caso de

dudas diagnsticas, aportando informacin sobre las
distintas zonas del nefroblastoma. As, mostrar una
intensidad de seales variable, de forma que en T1 los
focos de hemorragia se observan con un incremento
en la intensidad de la seal, mientras que las reas de
necrosis presentan una intensidad de seal baja. Sin
embargo, ambas situaciones se muestran con intensidad de seal alta cuando la secuencia es T2.
Actualmente est jugando un importante papel en la
valoracin de los nefroblastomas bilaterales (7).
La arteriografa actualmente no es utilizada. Su
prctica quedara reservada a la valoracin con vistas
a la ciruga conservadora en enfermos monorrenos o
presentacin tumoral bilateral, cuando las dems
pruebas no son aclaratorias.
Dada la eficacia diagnstica de las exploraciones
radiolgicas actualmente disponibles, no existe prcticamente indicacin de practicar la puncin-aspiracin
con aguja fina, ya que aparte de no aportar ventajas
diagnsticas puede generar complicaciones.
Los estudios de laboratorio no contribuyen al
diagnstico de la enfermedad. La velocidad de sedimentacin puede estar elevada, aunque no en todos
los casos. Es frecuente la presencia de anemia, y en
algunos casos se objetiva policitemia secundaria a la
secrecin tumoral de eritopoyetina. En tumores bilaterales y masivos, puede aparecer cierto grado de
insuficiencia renal.
seccin V. Oncologa
El conocimiento de la extensin del tumor es una

premisa fundamental para establecer cualquier plan
de tratamiento. Son numerosos los sistemas de estadificacin que se han utilizado en el nefroblastoma. La
clasificacin actualmente aceptada por la mayora de
autores es la elaborada por el grupo SIOP-93-01
(Tabla 2).
Tratamiento
El tratamiento del nefroblastoma es multidisciplinario y se basa en la combinacin de ciruga, quimioterapia y radioterapia, lo que ha permitido un aumento espectacular de la supervivencia de estos pacientes cuando se emplean en el orden adecuado y en
funcin del estadio clnico, la edad del paciente y
tamao de la tumoracin. Los esquemas actuales de
tratamiento han variado dependiendo de los protocolos y resultados globales de supervivencia aportados por los distintos grupos cooperativos: En EE.UU.
y en Canad, prcticamente todos los nios se tratan
de acuerdo con los ensayos clnicos desarrollados
por el NWTSG (8), y en Europa, la mayora se trata
siguiendo el modelo diseado por la SIOP (9) (10). La
principal diferencia en la actitud teraputica entre los
diferentes grupos de estudio radica en que la
corriente americana recomienda como primera actitud la extirpacin quirrgica, mientras que la europea sostiene el tratamiento quimioterpico preoperatorio para estos pacientes, pues aunque no existen
evidencias de que influya directamente en la supervivencia a largo plazo, s acta en el cambio de estadio y evita la ruptura tumoral durante el acto quirrgico, en tumores de gran tamao. En contra se
argumenta la existencia de un diagnstico preoperatorio errneo del 5% y la alteracin de los hallazgos
anatomopatolgicos, que dificultan la evaluacin del
tratamiento posterior.
461
Urologa
Tabla 2. Clasificacin por estadios del nefroblastoma (SIOP 93-01).

Estadio I
Tumor limitado al rin y completamente resecado
No rotura.
Cpsula intacta.
Invasin limitada de la pelvis.
Infiltracin localizada de la cpsula, pero sin alcanzar la superficie del espcimen (penetracin
capsular).
Estadio II
Tumor que se extiende fuera del rin, pero completamente resecado
Infiltracin de cpsula y tejidos perirrenales y/o peripilicos.
Invasin de ganglios linfticos hiliares y/o periarticos en el origen de la arteria renal, confirmados
histolgicamente. Los ganglios con necrosis completa o xantomatosos deben ser clasificados
como positivos.
Trombosis o infiltracin de vasos extrarrenales. Aquellas trombosis con aspecto no neoplsico
pueden contener nidos de clulas tumorales, y por ello deben ser cuidadosamente examinadas.
Invasin del urter.
Estadio III
Reseccin incompleta, sin metstasis hematgenas
Biopsia del tumor previa o durante la ciruga (excluida la puncin con aguja fina).
Rotura tumoral antes o durante la ciruga.
Metstasis peritoneales.
Invasin de ganglios linfticos periarticos ms all del origen de la arteria renal.
Reseccin incompleta.
Estadio IV
Metstasis a distancia: Pulmn, hgado, hueso, cerebro, etc.
Estadio V
Tumor renal bilateral
Tratamiento quirrgico. Los objetivos principales de la ciruga son la extirpacin completa del tumor
mediante la nefroureterectoma radical y la realizacin
de una exploracin retroperitoneal y abdominal minuciosa que establezca un correcto estadiaje, que junto
con el estudio anatomopatolgico de la pieza resecada
permita disear la estrategia teraputica a seguir.
Es recomendable un abordaje transperitoneal por
lnea media o subcostal, que permita un acceso directo al pedculo vascular renal sin necesidad de manipular la tumoracin, haga posible la exploracin completa de la cavidad abdominal, visualizar y palpar el rin
462
contralateral, y explorar posibles metstasis y propagacin tumoral local. A pesar de que la linfadenectoma radical sistemtica, no ha supuesto un aumento de
la supervivencia, sta suele realizarse ipsilateralmente
a nivel del hilio renal tomando biopsia de los ganglios
sospechosos, con el objetivo de obtener un estadiaje
lo ms preciso posible, de cara a establecer un pronstico y una conducta teraputica posterior. La glndula suprarrenal se extirpar con el tumor si ste
afecta masivamente al polo superior (11).
Dadas las posibilidades de un nuevo nefroblastoma contralateral y de insuficiencia renal, se ha realiza-
seccin V. Oncologa
Figura 4. Tumorectoma de nefroblastoma en el

nio.
tamiento, cuando el total de neutrfilos es inferior a

1.000/mm o las plaquetas descienden de 75.000/mm.
Otros quimioterpicos como el etopsido y el
carboplatino estn siendo analizados en la actualidad,
con datos insuficientes por el momento para valorar
su eficacia terapetica. De la misma forma, existe inters en el uso de la megaterapia con trasplante de
mdula sea en el tratamiento del tumor de Wilms
refractario. En esta lnea, han sido descritas respuestas
satisfactorias con el uso de melfalan slo, o bien combinado con etopsido o cisplatino (14).
Entre los efectos secundarios de los distintos
agentes quimioterpicos encontramos hepatotoxicidad, neurotoxicidad (vincristina), toxicidad miocrdica
(doxorrubicina), mielosupresin (actinomicina D y
doxorrubicina) y cistitis qumica (ciclofosfamida).
do ciruga conservadora renal en casos concretos. As,

la nefrectoma parcial y/o la tumorectoma (Figura 4)
estara indicada en los tumores de Wilms bilaterales
simultneos o sucesivos y en algunos casos de tumores unilaterales, aunque esto ltimo es una cuestin
polmica (12).
Tratamiento quimioterpico. El descubrimiento de quimioterpicos efectivos en el tratamiento del tumor de Wilms ha sido responsable de los
espectaculares resultados obtenidos en las tasas de
supervivencia, consiguiendo en la actualidad que el
80% de nios afectos de un nefroblastoma puedan ser
curados (13). Actan sobre la masa tumoral (disminuyen
su volumen y riesgo de rotura en el acto quirrgico),
la enfermedad metastsica visible y la enfermedad
diseminada, es decir, las micrometstasis que todava
no son clnicamente detectables, pero que se supone
existen en razn de la historia natural conocida del
tumor.
La quimioterapia postoperatoria se inicia inmediatamente despus de que el nio ha recuperado la funcin intestinal y se basa en la administracin y/o combinacin, segn el estadio e histologa, de las siguientes
drogas: actinomicina D, vincristina, doxorrubicina-adriamicina y ciclofosfamida.
La dosis debe reducirse a la mitad por debajo del
ao de edad, siendo necesario el control de repetidos
recuentos sanguneos y la suspensin cautelar del tra-
seccin V. Oncologa
Tratamiento radioterpico. La radioterapia

postoperatoria se inicia al restablecerse el peristaltismo intestinal, sin prolongarse ms all del dcimo da
por el riesgo aumentado de recidiva. Suele administrarse una dosis de 20 Gy en el flanco, en caso de
tumores de histologa desfavorable, mientras que en
los estadios I y II con histologa favorable no se administra radioterapia. Dosis suplementarias entre 500 y
1.000 rads se administran en regiones con masas
tumorales residuales, incluyendo las zonas hepticas. Si
existe una diseminacin abdominal se procede a la
irradiacin total del abdomen, intentando la proteccin del paciente contra las recidivas infradiafragmticas. Es til en el tratamiento de las metstasis pulmonares y hepticas.
Los pacientes tratados con radioterapia tienen
aumentado el riesgo de una segunda neoplasia, al igual
que pueden presentar otras complicaciones como
inanicin, hepatotoxicidad, alteraciones de la funcin
renal y complicaciones pulmonares y ortopdicas (15).
Tratamiento de tumor bilateral. No hay
establecido un esquema teraputico uniforme para
tumores sincrnicos. El abordaje quirrgico ha sido
variable, pero en general tras el pretratamiento con
quimioterapia, el lado ms afecto era extirpado y se
realizaba ciruga parcial contralateral o biopsia-reseccin y tras el resultado histopatolgico de las piezas
quirrgicas, se completaba con quimioterapia y/o radio-
463
Urologa
terapia. La premisa actual es conservar a ultranza

todo el parnquima renal sano posible (16). El NTWSG
recomienda la obtencin de biopsias bilaterales, con
escisin de tejido sano circundante (con diagnstico
previo de bilateralidad), siempre que se conserve al
menos 2/3 del parnquima total. Despus del estudio
histopatolgico, se establece tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia dependiendo de la histologa
y estadio de cada tumor, realizando controles evolutivos con ecografa y/o TC. En funcin de la respuesta al tratamiento pueden ser necesarias diversas laparotomas con intencin conservadora, aunque de
forma excepcional se puede llegar a la nefrectoma
bilateral.
Tumores renales no Wilms

Los tumores renales no Wilms representan
menos del 1%, y en conjunto suponen menos del 10%
de las neoplasias primarias del rin, en la poblacin
peditrica.
El tumor rabdoide se clasific al principio como
una variedad de histologa desfavorable del tumor de
Wilms, pero actualmente se considera como un
tumor distinto al presentar sus clulas aspecto de rabdomioblastos. Suele ser un tumor grande, situado en
el centro o en el hilio renal, sustituyendo con frecuencia a todo el rin. Su origen es probablemente neurgeno, pues se asocia con tumores primarios del
SNC (sobre todo al meduloblastoma). Aparece a edades tempranas, y ms del 50% de los nios afectados
tienen menos de 1 ao de edad. Tiende a metastatizar en pulmn, hgado, cerebro y hueso. Es una neoplasia agresiva de mal pronstico, ya que responde
mal a la quimioterapia actual y a la radioterapia, y la
mortalidad total es del 80% (17). El protocolo teraputico actual segn el NWTSG es la nefrectoma radical
seguida de quimioterapia con carboplatino, etopsido
y ciclofosfamida durante 24 semanas y radioterapia.
El sarcoma de clulas claras fue descrito con
el nombre de Tumor renal de la infancia con metstasis
esquelticas por su predileccin por las metstasis
seas. Su incidencia es mxima a los 3-5 aos de edad,
con ms frecuencia en varones y no se han descrito
formas bilaterales (18). Su comportamiento es agresivo,
con una tasa de supervivencia a los 4 aos del 75%.
En los protocolos actuales del NWTSG, todos los
464
estadios del sarcoma renal de clulas claras se tratan

con nefrectoma radical, seguida de quimioterapia
(ciclofosfamida, vincristina versus doxorrubicina
durante 24 meses) y radioterapia, habiendo conseguido mejorar el pronstico.
El nefroma mesoblstico congnito es el
tumor slido del rin ms frecuente en los recin
nacidos, antes de la edad de incidencia del tumor de
Wilms. Existe una frecuente asociacin con polihidramnios y una preponderancia por el sexo masculino. Se presenta como una masa fibrosa, localmente
invasora y no encapsulada, que en ocasiones puede
provocar hipertensin arterial y/o hipercalcemia por
aumento de la secrecin de renina y/o prostaglaninas,
respectivamente. Este tumor aparece en dos formas:
una tpica, la variedad fibromatosa, que es benigna y se
observa casi exclusivamente en los nios menores de
3 aos, y otra atpica o forma celular que suele aparecer en nios algo mayores, potencialmente maligna y
capaz de causar recidivas y metstasis en hueso y
cerebro, cuyos rasgos histolgicos recuerdan ms al
sarcoma renal de clulas claras, lo que apoya la asociacin con este ltimo tumor como ms probable. El
tratamiento es la nefrectoma, presentando un curso
benigno cuando es resecado por completo (19), si bien
pueden aparecer recidivas locales como consecuencia
de una reseccin incompleta.
El nefroma qustico multilocular (quiste multilocular, hamartoma fetal o cistoadenoma renal) es un
tumor benigno, encapsulado e intrarrenal, consistente
en mltiples quistes recubiertos en su mayor parte de
epitelio, que no comunican con el sistema colector
estando separados por septos fibrosos, siendo el resto
del rin histolgicamente normal. No existe predileccin por el sexo y puede aparecer a cualquier
edad, siendo excepcional su presentacin bilateral.
Joshi y Beckwith (1989) caracterizan al nefroblastoma
qustico parcialmente diferenciado como otra tumoracin qustica benigna, donde destaca la presencia de
elementos blastematosos a nivel de los septos. El tratamiento es la nefrectoma simple, con posibilidades
de ciruga conservadora (excepto en casos de nefroblastoma qustico parcialmente diferenciado).
El carcinoma de clulas renales es la neoplasia
renal ms frecuente en los adultos, mientras que en la
infancia representan el 3-3,8% del total de tumores
seccin V. Oncologa
renales. Se han publicado casos en lactantes, pero el

promedio de edad es de 9 a 15 aos. No existe predominancia por el sexo ni por la lateralidad, habindose descrito casos de afectacin bilateral. Su aparicin es espordica, pero se han registrado casos familiares y una incidencia aumentada en nios con esclerosis tuberosa, sndrome de Beckwith-Wiedeman, sndrome de Von Hippel-Lindau y poliqustosis renal.
Clnicamente es un tumor solapado y silencioso,
siendo frecuente la clsica trada sintomtica (dolor
lumbar, masa y hematuria). A la exploracin fsica el
signo ms frecuente es una masa indolora, dura, localizada en el flanco, aunque puede presentarse como un
cuadro de abdomen agudo, por hemorragias en el seno
de la neoformacin, o con signos inespecficos como
perdida de peso, anorexia y fiebre. Metastatiza de un
modo relativamente precoz en los ganglios linfticos
regionales, pulmones, hgado y sistema esqueltico.
pero su crecimiento expansivo y sustitucin progresiva del parnquima sano puede conllevar a la
destruccin progresiva del rin, situacin que
raramente se da en la infancia. El tratamiento es
conservador, realizando un seguimiento peridico
del paciente con ecografa y TC.
-
Fibromas: generalmente de pequeo tamao, slo

de forma excepcional crecen para convertirse en
grandes tumores, que destruyen el tejido renal por
crecimiento expansivo. Existen dos tipos: el fibroma
cortical, infrecuente y asintomtico, que raramente
aumenta de tamao y est histolgicamente constituido por tejido conectivo adulto, y el de localizacin medular, ms frecuente, que no est encapsulado y formado por tejido conectivo laxo.
Hemangiomas: tumores de origen vascular, a los

que se ha implicado en hematurias esenciales. Son
de difcil diagnstico, por lo que obliga a realizar
todo tipo de estudios. Pueden producir una
deformacin calicial, por su localizacin preferentemente medular, sobre todo a nivel de las papilas. A veces la hemorragia es tan profusa, que a
pesar del diagnstico preoperatorio correcto la
nefrectoma es la nica teraputica a realizar.
Linfangiomas: son tumores muy raros que se presentan como masas qusticas, que en ocasiones
pueden alcanzar el tamao suficiente para manifestarse como un tumor palpable en la regin
renal.Tienen tendencia a herniarse en pelvis renal,
pudiendo producir hidronefrosis secundaria.
Teratomas: son casi siempre benignos, de crecimiento lento, pero potencialmente pueden degenerar en neoplasias malignas y metatizar. Clnicamente no ocasionan otro trastorno que el tumor
renal palpable y radiolgicamente resulta caracterstica la presencia de fragmentos seos o restos
dentarios en el seno del tumor pudiendo, en estadios avanzados, provocar dilatacin del tracto urinario secundario a compresin tumoral. Su nico
tratamiento es la nefrectoma.
Tumor osificante del rin infantil: descrito en 1980,

se caracteriza supuestamente por su aparicin en
lactantes del sexo masculino, que presentaban
hematurias y mostraban la presencia de pequeas
El diagnstico se basa en la pruebas de imagen de

la masa renal, siendo la ecografa y la TC las exploraciones ms tiles.
El tratamiento es la nefroureterectoma radical,
incluso en presencia de tumores muy extensos, con
una reseccin ganglionar lo ms exhaustiva posible. El
factor pronstico ms significativo para la supervivencia es la extirpacin completa y el estadio de desarrollo poco avanzado del tumor (20). Este tumor no responde a la radioterapia, y tampoco existe quimioterapia eficaz para las formas no localizadas o recidivantes
de la neoplasia.
Otros tumores renales menos frecuentes son
los siguientes:
-
Angiomiolipoma: tumor benigno que aparece

sobre todo en adultos. Existe una forma espordica y otra que se asocia con la enfermedad de
Bourneville o complejo de la esclerosis tuberosa
(retraso mental, epilepsia, ndulos gliales en el
cerebro, adenomas sebceos, facomas retinianos,
y hamartomas en hgado, corazn, huesos o
rin). Histolgicamente se clasifican como
hamartomas, ya que estn compuestos por tres
estirpes celulares: tejido muscular, adiposo y vasos
sanguneos. Suelen ser de pequeo tamao, mltiples y bilaterales, de comportamiento benigno,
seccin V. Oncologa
465
Urologa
masas renales calcificadas que parecan ser clculos y por la formacin abundante de hueso y osteoide, comportndose clnicamente como un
tumor benigno.
TUMORES DE LA VA
EXCRETORA
Aunque raros, se han registrado casos de tumores
benignos y malignos de la pelvis renal y urter. Las
lesiones ureterales son con mayor frecuencia plipos
fibrosos benignos localizados preferentemente en el
tercio superior del urter. El carcinoma de clulas
transicionales de la pelvis renal es una neoplasia papilar, generalmente de bajo grado de malignidad.
Los sntomas usualmente consisten en un dolor
intermitente, como consecuencia de la obstruccin
y/o hematuria El diagnstico se realiza por ureterorrenoscopia y el tratamiento a practicar es la extirpacin local por va endoscpica, y si no es posible a
cielo abierto con posterior rafia ureteral o ureteropilica.
TUMORES RENALES
METASTSICOS
Las metstasis renales de los tumores primitivos
de otra localizacin pueden infiltrar difusamente el
rin, como ocurre con las leucemias, linfomas y linfosarcomas. El compromiso tumoral afecta los dos
riones y suponen del 3-4% de la leucosis infantil y
casi un 5% de los tumores de localizacin renal. El tratamiento consiste en el de la enfermedad etiolgica y
si el tumor responde a la quimioterapia administrada
por va general, no suele ser necesaria la nefrectoma.
En otras ocasiones los tumores metastsicos son
el resultado de la infiltracin loco-regional de otros
tumores retroperitoneales (fundamentalmente neuroblastoma y carcinoma suprarrenal), siendo necesario en
su tratamiento la exresis del rgano afecto.
466
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adolescence: A retrospective survey for prognostic
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Nota: * Referencias recomendadas.
467
captulo 27
Tumores de va urinaria
superior

Manuel A. Gutirrez Gonzlez
Jess Castieiras Fernndez
Palabras clave: Neoplasias urolgicas. Carcinoma. Rracto urinario. Clula transicional.

Tratamiento endourolgico.
ndice captulo 27
superior
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Cuadro clnico.................................................................................................................................................................
Historia natural.............................................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Pronstico ..........................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
473
475
475
475
478
479
480
27.Tumores de va urinaria superior
captulo 27
superior
INTRODUCCIN
El concepto tumor de va urinaria superior hace
referencia a aquellas neoplasias que afectan a la va
excretora comprendida entre el meato ureteral y la
papila renal. La mayora son neoplasias desarrolladas a
partir de las clulas epiteliales transicionales que conforman el urotelio en este tramo de la va urinaria.
Son infrecuentes, representan menos del 5% de los
tumores uroteliales(1) y menos del 1% de los tumores
genitourinarios.
Albarrn fue el primer urlogo en describir un
tumor ureteral mediante cistoscopia por la protrusin
que ocasionaba en el meato ureteral.
Etiologa
Diversos factores hereditarios y ambientales han
sido implicados en el desarrollo de los mismos.
Se han estudiado diversos casos de agregacin
familiar en la aparicin de estos tumores para varios
sndromes ocasionados por alteraciones cromosmicas, lo cual hace pensar en un origen gentico de las
mismas. En el sndrome de Lynch se asocian tumores
de colon con los de va excretora superior, entre
otros. En el sndrome de Muir-Torre se asocian a adenocarcinomas y a tumores de glndulas sebceas. En
la nefropata de los Balcanes, para la que se sospecha
un origen viral y posee carcter familiar, el riesgo para
la aparicin de estos tumores se multiplica por 200.
Pero son algunos factores ambientales los que
mejor se han correlacionado con el desarrollo de
estas neoplasias. El tabaco es el principal factor de
riesgo, principalmente por eliminacin urinaria de sustancias carcinognicas como las nitrosaminas, con un
seccin V. Oncologa
aumento del riesgo relativo para estos tumores del

2,6-3,8 en los pacientes fumadores. Parece que influye
ms en el desarrollo de tumores ureterales.
Es conocida la implicacin de los analgsicos que
contienen fenacetina en el desarrollo de nefropatas y
neoplasias uroteliales, ya que se asocia un consumo
importante del mismo con el 22% de los tumores pilicos y con el 11% de los ureterales. Actualmente se
encuentra retirada del mercado.
La acrolena, compuesto derivado del metabolismo de la ciclofosfamida, se ha relacionado con la aparicin de estas neoplasias debido a la descamacin y
regeneracin que produce en este epitelio.
Otras asociaciones suelen estar en relacin con
exposiciones de carcter profesional a determinadas
sustancias, como ocurre en industrias qumicas, petroqumicas o las relacionadas con pinturas, asfaltos, alquitrn y carbn, entre otras. Las sustancias implicadas
habitualmente son aminas aromticas, como las anilinas o bencidinas.
La obstruccin crnica al flujo de orina, las litiasis
y las infecciones e inflamaciones crnicas se han relacionado con el desarrollo de carcinomas escamosos y
adenocarcinomas. La parasitacin por Schistosoma
haematobium se relaciona con el desarrollo de carcinoma epidermoide de vejiga y urter.
Epidemiologa
Tienen una incidencia baja, de 1-2 casos/100.000
habitantes/ao(2). Suponen el 2-5% de los tumores
uroteliales y el 5-10 % de los tumores renales.
La mayora se diagnostican entre los 50 y 70 aos.
Afectan con mayor frecuencia al hombre que a la
473
Urologa
mujer; de hecho, la proporcin de tumores de pelvis

renal es de 2-3:1 y los ureterales de 2-4:1.
Su incidencia se incrementa progresivamente con
la edad para ambos sexos, y en la raza blanca es dos
veces superior a la raza negra.
La localizacin donde se desarrollan con mayor frecuencia es la pielocalicial (75%), seguido del urter, en el
que en un 60-70% asentarn en urter distal, el 15-25%
en urter medio y el 5-10% en urter proximal.
Una caracterstica de los tumores uroteliales es la
multifocalidad, tanto sincrnica como anacrnica, que
puede llegar al 30%. Entre un 2 y un 4% de los casos
se presentar como enfermedad bilateral.
Aquellos pacientes que desarrollan un carcinoma

urotelial de clulas transicionales en la va excretora
superior tienen un 30-50% de probabilidad de presentar otro vesical. Por el contrario, aquellos pacientes con carcinomas uroteliales vesicales slo poseen
un 2-3% de probabilidad de desarrollar otro en la va
urinaria superior, y puede influir en su pronstico(3-4). Es
posible que el reflujo vesicoureteral presente durante
la RTU vesical favorezca de manera iatrognica los
implantes tumorales en la va urinaria superior.
En el momento del diagnstico, en torno al 50%
de los pacientes lo hacen en estadios avanzados, con
una supervivencia de 2-3 aos.
Tabla 2. Clasificacin TNM (1997).

Tabla 1. Lesiones neoplsicas de la va urinaria superior.
T (Tumor primario)
Neoplasias de origen epitelial
Benignas
Papiloma de clulas transicionales

Papiloma invertido
Malignas
Carcinoma de clulas transicionales

Papilar
Plano
In situ
Carcinoma de clulas escamosas
Adenocarcinoma
Carcinoma de clulas pequeas
Neoplasias no epiteliales
Benignas
Leiomioma
Fibromioma
Hemangioma
Mixoma
Lipoma
Schwannomas
Linfangiomas
Malignas
Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Teratoma
Lesiones secundarias metastsicas

Linfomas
Tumores metastticos de colon,
mama, gstrico, pncreas, tero, rin,
prstata
474
Afectacin mural no objetivable.

Ausencia de neoplasia.
Carcinoma limitado al epitelio.
Carcinoma in situ.
Carcinoma que afecta a la membrana basal
epitelial.
T2 Carcinoma que afecta a la capa muscular.
T3 Pelvis renal: carcinoma que infiltra grasa
peripilica o parnquima renal.
Urter: carcinoma que infiltra la grasa
periureteral.
T4 Carcinoma que infiltra rganos de vecindad
o grasa perirrenal
Tx
T0
Ta
Tis
T1
N (Afectacin ganglionar)
Nx Afectacin ganglionar no objetivable.
N0 Ausencia de afectacin ganglionar.
N1 Metstasis de 1 solo ganglio, de tamao
< 2 cm.
N2 Metstasis de 1 solo ganglio, de tamao
> 2 cm y < 5 cm.
Metstasis de varios ganglios, todos de
tamao < 5 cm.
N3 Metstasis ganglionar de tamao > 5 cm.
M (Afectacin metastsica)
M0 Ausencia de enfermedad metastsica.
M1 Presencia de enfermedad metastsica.
seccin V. Oncologa
Anatoma patolgica
En la Tabla 1 se recogen las diferentes lesiones
neoplsicas que pueden aparecer el la va urinaria
superior, y en la Tabla 2 la clasificacin TNM de 1997.
Mayoritariamente corresponden a carcinomas
primarios uroteliales de clulas transicionales (9095%), aunque pueden presentarse tambin adenocarcinomas (1%), carcinomas escamosos (0,7-7%) o neuroendocrinos.
CUADRO CLNICO
Signos y sntomas
En las fases iniciales de la enfermedad, su diagnstico en ocasiones es casual, ya que suelen ser asintomticos. De hecho, en un 10% de los casos se diagnostica de manera incidental en estudios de imagen
de la va urinaria.
Al evolucionar, en el 70-80 % de los casos, la forma
clnica de presentacin posee como denominador
comn la hematuria, tanto macro como microscpica,
acompaada en el 20-25% de los pacientes con dolor
en flanco. Este dolor puede ser sordo, por obstruccin
tumoral del sistema colector, o de tipo clico, por la
obstruccin intermitente de la va urinaria por cogulos o esfacelos tumorales. En etapas evolucionadas de
la enfermedad es posible explorar masas palpables
renales por tumores pielocaliciales o hidronefrosis, as
como un deterioro del estado general.
HISTORIA NATURAL
Como el resto de tumores uroteliales, tiende a la
multifocalidad, que se da en el 30% de los casos, especialmente en los papilares.
La extensin locorregional depende de la localizacin. Los caliciales se extendern hacia el parnquima renal de manera rpida, mientras que los pilicos
lo harn hacia la grasa y vasos linfticos peripilicos en
primera instancia. Los tumores ureterales sobrepasan
la grasa periureteral hacia retroperitoneo y rganos
adyacentes. La diseminacin linftica es hacia el canal
seccin V. Oncologa
torcico, mediastino y ganglios supraclaviculares. Las

metstasis hematgenas son preferentemente hacia
hueso, pulmn e hgado.
DIFERENCIAL
Metodologa diagnstica (Figura 1)
Una vez valorado el cuadro clnico descrito anteriormente, y ante la sospecha de un tumor de va
urinaria superior, debe realizarse una anamnesis
detallada, una exploracin fsica general, una analtica
de sangre y orina y una radiografa simple de aparato urinario.
La ecografa de aparato urinario, debido a su accesibilidad e inocuidad, suele ser practicada de manera
rutinaria ante este tipo de cuadro. Puede poner de
manifiesto tumores renales o vesicales como posible
origen de la hematuria. Permite apreciar si existe dilatacin de la va, su grado y el nivel de inicio, si la causa
es debida a material hiperecognico o anecognico, y
la repercusin sobre el grosor cortical renal, entre
otros. A pesar de ello, posee muy baja sensibilidad
para el diagnstico de estos tumores.
La urografa intravenosa (UIV) sigue siendo el
examen primordial para el diagnstico; de hecho,
pone de manifiesto la presencia de neoplasias de la
va urinaria superior en el 50-75% de los casos. Los
defectos de replecin se correlacionan muy dbilmente con el grado y la extensin tumoral. Esta prueba no es de utilidad si existe anulacin funcional renal,
hecho que se produce en el 30% de los casos y debido principalmente a la uropata obstructiva ocasionada por el tumor.
Los defectos de replecin en los tumores de tipo
papilar suelen ser lacunares, persistentes y de contorno irregular (Figura 2). Cuando afectan a la va intrarrenal es posible apreciar defectos caliciales (Figura 3),
infundibulares (Figura 4), o amputacin de grupos caliciales. En el urter, pueden ocasionar estenosis a ese
nivel y ureterohidronefrosis retrgrada, con atrofia
renal en casos evolucionados. El signo de la copa ureteral es tpico de los tumores a este nivel.
475
Urologa
Figura 1. Algoritmo diagnstico.

Hematuria y/o
dolor en fosa renal
Anamnesis
Exploracin fsica general
Anlisis sangre y orina
Rx simple aparato urinario
ECO
UIV
DEFECTO REPLECIN
URETERAL
DEFECTO REPLECIN
PIELOCALICIAL
ANULACIN
FUNCIONAL
URETEROSCOPIA
TAC
CITOLOGA
CISTOSCOPIA
URETERORRENOSCOPIA
TAC
CITOLOGA
CISTOSCOPIA
UPR
Figura 2. Imagen urogrfica de tumor en pelvis renal

y tercio proximal ureteral. Se aprecia en el extremo
distal de la lesin el signo de la copa ureteral.
La ureteropielografa retrgrada (UPR) es la prueba ms sensible para el diagnstico de estos tumores(5), ya que ofrece imgenes de mejor calidad. Su uso
resulta esencial en los casos de anulacin funcional
renal. Durante la realizacin de la misma es posible la
recogida selectiva de orina de la va en estudio para
su valoracin citolgica. Un valor aadido es la combinacin con la cistoscopia en el mismo acto.
La pielografa antergrada mediante nefrostograma slo debe realizarse cuando la nefrostoma se ha
indicado de manera teraputica como derivacin urinaria urgente ante casos de sepsis con este origen, o
anuria obstructiva que pongan en riesgo la vida del
paciente. No debe ser indicada de modo diagnstico
exclusivamente por el elevado riesgo de siembra
tumoral en el trayecto de la puncin.
476
seccin V. Oncologa
Figura 3. Imagen urogrfica de tumor en cliz

superior.
Figura 4. Imagen urogrfica de tumores caliciales

e infundibulares.
Otras pruebas de imagen que contribuyen al diagnstico son el TAC (Figura 5) y la RNM, aunque su
principal aportacin consiste en la valoracin locorregional, el estadiaje de las lesiones y la identificacin de
metstasis a distancia.Tambin contribuyen en el diagnstico diferencial, ya que pueden identificar cogulos
en la va, clculos radiolcidos o adenocarcinomas
renales entre otros.
Figura 5. TAC con contraste de tumor de va urinaria

superior bilateral.
Cuando no ha sido posible establecer el diagnstico es posible realizar una ureterorrenoscopia, asociada a la uretrocistoscopia. Dicha prueba permite,
adems, la toma de biopsias de la va y el tratamiento
en el mismo acto de algunas lesiones. Con fines diagnsticos y teraputicos se pueden realizar nefroscopias o ureteropieloscopias de manera percutnea.
La citologa urinaria es un procedimiento de diagnstico y seguimiento que, cuando resulta positiva,
refuerza la orientacin neoplsica de los defectos de
seccin V. Oncologa
replecin encontrados mediante los mtodos de imagen. Posee una sensibilidad del 60-70% y una especificidad del 99%.
477
Urologa
Para los carcinomas de alto grado y para el carcinoma in situ, su exactitud diagnstica es del 80%. Su
validez se afecta mucho por la experiencia del citlogo, aumentando la dificultad en tumores de bajo
grado, en el que puede haber falsos negativos de hasta
un 80%. El hallazgo citolgico indicativo de carcinoma
urotelial junto a un estudio urogrfico normal, obliga a
continuar el estudio y seguimiento de la va urinaria. Es
posible obtener orina de cada va urinaria superior
mediante cateterismo y lavado, en cuyo caso la tasa de
falso negativo desciende a un 20-35%. Si, adems, se
procede al cepillado de la va urinaria con control
radiolgico y sobre los defectos de replecin encontrados, la sensibilidad de la citologa ser del 90% y la
especificidad del 80%.
Figura 6. Detalle de pieza de nefroureterectoma

radical.
Son muchas las opciones que se presentan como
posibles diagnsticos diferenciales de los tumores del
tracto urinario superior, aunque en la actualidad las
exploraciones radiolgicas y las tcnicas endoscpicas
suelen esclarecerlos. Pueden ser confundidos con gas
intestinal como imagen superpuesta, compresiones
extrnsecas, litiasis, cogulos, papilas renales necrosadas, bolas fngicas, pielonefritis xantogranulomatosas,
pieloureteritis qustica y glandular, burbujas de aire en
la va, plipos inflamatorios, granulomas, malacoplaquia, angiomas, colesteatomas, TBC, esquistosomiasis
urinaria, endometriosis, amiloidosis, etc.
TRATAMIENTO
Es posible tratar estas neoplasias mediante ciruga,
inmunoterapia y quimioterapia. Las dos opciones de
tratamiento quirrgico son el radical y el conservador.
El tratamiento radical incluye la nefroureterectoma con reseccin del rodete vesical perimeatal ipsilateral (Figura 6), ya que existe una alta incidencia de
recidivas en meato y en mun ureteral residual.
Los tumores localizados por encima del urter
sacro se abordan mediante lumbotoma retroperitoneal o por va anterior, realizando la desinsercin ureteral de manera endoscpica. Aquellos tumores situados por debajo de este nivel suelen intervenirse
mediante va combinada lumbar y pelviana.
478
Con idea de preservar la funcin renal y lograr

una supervivencia sin diferencias significativas frente a
la nefroureterectoma radical(6), se disearon diferentes tcnicas quirrgicas conservadoras. Se indican en
casos muy seleccionados, como pacientes monorrenos o con insuficiencia renal, enfermedad bilateral o
alto riesgo quirrgico para procedimientos convencionales. Tambin se aplica esta ciruga en pacientes
birrenos con tumores nicos unilaterales, de bajo
grado y estadio, que sean accesibles a las tcnicas
endourolgicas.
Existen tcnicas conservadoras para cada localizacin tumoral, que se pueden llevar a cabo de
manera abierta, endoscpica, percutnea o por va
laparoscpica(7).
Los tumores de urter pelviano se pueden resecar mediante ureterectoma distal y escisin del manguito vesical, junto a ureteroneocistostoma. Esta tcnica puede requerir tambin conformar una vejiga
psoica. Los tumores de urter medio o alto se abordaran mediante ureterectoma parcial y anastomosis
trmino-terminal o transureteroureterostoma. En
los casos en los que se requiera la reseccin prcticamente completa del urter, es posible realizar ileoneoureteroplastia o autotrasplante renal sobre vasos
ilacos. En los casos de tumores en pelvis renal se
puede llevar a cabo una pielectoma parcial y ureteropielostoma o pielectoma total y anastomosis ureterocalicial.
seccin V. Oncologa
El abordaje endoscpico mediante ureteroscopia

se indica en tumores de bajo grado(8), nicos, menores
de 1 cm y de caractersticas papilares.
teral 4 Ch, con una pauta de una instilacin por semana durante seis semanas(11). Cuando se asocia a tumor
macroscpico, se requiere la nefroureterectoma.
Algunos autores desestiman este tipo de ciruga

ante citologa de orina positiva o biopsia intraoperatoria con tumor de alto grado, pasando a ciruga radical.
Actualmente, la nica indicacin de las instilaciones para este tipo de tumores es el tratamiento del
carcinoma in situ.
Es posible resecarlos o fotocoagularlos con lser de

Nd-YAG u Ho-YAG. Las complicaciones ms frecuentes
son la perforacin y la estenosis de la va, que pueden
ser solventadas igualmente de manera endourolgica.
El seguimiento recomendado en los casos de ciruga conservadora es mediante urografa intravenosa,

que se realizar a los seis meses y luego con carcter
anual, y citologa urinaria cada seis meses. En la ciruga
radical se aconseja urografa y citologa a los seis
meses y luego con carcter anual.
Para los tumores pielocaliciales se aconseja el

abordaje antergrado mediante nefroscopio, pudindose realizar reseccin, biopsia de la base y mapa pilico o fotocoagulacin con lser. En este tipo de abordaje se recomienda revisar la base tumoral y biopsiarla en un segundo tiempo(9), as como realizar biopsias
del trayecto de nefrostoma.
Una vez completada la ciruga y cesada la hematuria, puede utilizarse la quimioterapia in situ. sta
puede ser administrada mediante el catter de nefrostoma en los casos de tumores pielocaliciales o
mediante un catter ureteral 4 Ch de manera retrgrada en los tumores ureterales.
La Mitomicina C suele administrarse en perfusin
de 40 microgramos en 400 cc de suero fisiolgico a
pasar en 8 horas durante 5 das.
En caso de carcinoma in situ de la va urinaria superior, es posible su tratamiento inmunoterpico mediante instilaciones locales de BCG, con dosis variables entre
50-150 mg (10). Se administra a travs de un catter ure-
seccin V. Oncologa
Cuando la enfermedad se encuentra localmente

avanzada o diseminada es posible hacer tratamiento
paliativo con quimioterapia o radioterapia, con bajo
ndice de respuesta completa a largo plazo.
PRONSTICO
El pronstico de estas neoplasias se relaciona con
el estadio tumoral y el grado histolgico(12), independientemente del tipo de ciruga elegida. La supervivencia global a 5 aos oscila entre el 31 y el 67%.
Las neoplasias de bajo grado y estadio evolucionan favorablemente tras ciruga radical o conservadora, con una supervivencia a 5 aos del 90%. Se aconseja el tratamiento quirrgico radical para las de grado
intermedio, con un 43% de supervivencia, y para los
de alto grado, con un 0% de supervivencia a los 5
aos.
479
Urologa
BIBLIOGRAFA
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480
seccin V. Oncologa
captulo 28
Tumores vesicales
superficiales
Claudio Martnez-Ballesteros
Joaqun Carballido Rodrguez
H. U. Puerta de Hierro. Madrid
Palabras clave: Tumores vesicales. Epidemiologa. Anatoma Patolgica. Diagnstico.

Factores pronstico.
ndice captulo 28
Tumores vesicales
superficiales
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Epidemiologa .................................................................................................................................................................
Diagnstico........................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
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491
501
28.Tumores vesicales superficiales
captulo 28
Tumores vesicales
superficiales
INTRODUCCIN
El carcinoma de clulas transicionales de localizacin vesical y particularmente, las formas de presentacin no infiltrantes del estrato muscular, suponen en la
actualidad un modelo muy representativo de desarrollo en investigacion bsica, patognica y teraputica en
el marco de la oncologa clnica moderna. Los avances
en el conocimiento de las bases genticas y moleculares involucradas en la etiologa y desarrollo de esta
enfermedad, as como el relevante papel que en su
historia natural desempean los nuevos agentes quimioterpicos e inmunomoduladores, as como su
empleo combinado con las tcnicas quirrgicas clsicas son los ejemplos ms representativos.
Los tumores malignos localizados en el urotelio se
originan de clulas transformadas de la mucosa de
revestimiento de los conductos del tracto urinario y
de acuerdo a su localizacin anatmica se denominan
tumores uroteliales de caliciales o pilicos, ureterales,
vesicales y uretrales. Estos tumores comparten similares caractersticas en lo que se refiere a su epidemiologa, biologa e historia natural y patrones morfolgicos. Se trata en general de tumores multifocales,
detectados bien en el momento del diagnstico o
bien en el transcurso de la enfermedad (tumores mltiples sincrnicos y metacrnicos), en la misma o en
distintas localizaciones anatmicas y que hipotticamente podran llegar a ocupar todo el aparato urinario excretor.
Sus manifestaciones clnicas derivan de la destruccin de la mucosa y de los elementos constitutivos de
las estructuras de los rganos genitourinarios, favoreciendo la aparicin de hematuria, que constituye el
sntoma ms frecuente, tanto en el diagnstico inicial
como en la evolucin de la enfermedad. Otros signos
comunes son el dolor, la obstruccin e irritacin de las
seccin V. Oncologa
vas urinarias y la insuficiencia renal. En las fases avanzadas de la enfermedad, la diseminacin tumoral en
los ganglios linfticos o en los tejidos de la pelvis y del
retroperitoneo provocarn con frecuencia los sndromes de dolor plvico y retroperitoneal.
Basndose en la gran heterogeneidad que expresan en su historia natural y evolucin, clsicamente se
caracterizan dos tipos de tumores uroteliales:
a) Tumores superficiales: invaden ms all de la
mucosa y de la submucosa, de lento crecimiento
e indolentes durante muchos aos, pero caracterizados por una gran tendencia a la recidiva y multifocalidad en cualquier lugar del urotelio.
b) Tumores infiltrantes: invaden la capa muscular o
ms all, de curso clnico mas rpido, con gran
capacidad de diseminacin ganglionar y hematgena, siendo causa de gran morbilidad debido a
fenmenos obstructivos y a la extensin tumoral
fuera del rbol urinario, provocando la muerte
por la afectacin neoplsica regional y a distancia
en ms del 50% de pacientes.
En trminos generales, ms del 90% de los tumores uroteliales se originan en la vejiga urinaria, el 8% en
la pelvis renal y el 2% restante est constituido por
tumores del urter y de la uretra. Aproximadamente,
entre el 75-85% de los pacientes afectos de carcinoma vesical se presentan en formas confinadas a la
mucosa o a la submucosa. Estos tumores son los considerados carcinomas superficiales de vejiga y se estima que entre el 10-20% de ellos su evolucin es hacia
formas clnicas invasoras msculo-infiltrantes.
En este captulo se actualizan los conceptos clnicos, diagnsticos y teraputicos de los carcinomas de
clulas transicionales no msculo-infiltrantes.
485
Urologa
EPIDEMIOLOGA
Bajo el trmino carcinoma superficial de vejiga se
engloban a los tumores en estadios Ta,T1 y Tis de cualquier grado de diferenciacin y que en el momento del
diagnstico inicial se distribuyen aproximadamente en
el 70% de los casos como Ta, el 20% T1 y el 10% Tis (4).
Desde el punto de vista epidemiolgico, el cncer
de vejiga supone, aproximadamente, el 2% de todos
los tumores malignos y el segundo tumor en frecuencia del tracto genitourinario. En el varn, este tumor
se sita en el cuarto lugar despus del cncer de pulmn, de la prstata y del intestino grueso, mientras
que en la mujer ocupa el dcimo lugar en frecuencia
y la relacin estimada entre ambos sexos se sita
entre 2,7-3,2 varones por cada mujer afecta (2). La incidencia del cncer vesical aumenta con la edad, siendo
ms frecuente en la poblacin de ms de 65 aos de
edad. Las tasas mximas de incidencia ocurren en la
poblacin de raza blanca en Norteamrica y en el
norte y este de Europa, mientras que las tasas ms
bajas se presentan en la poblacin de raza negra,
China y Japn. Espaa presenta una de las tasas de
incidencia ms elevadas entre los pases europeos, con
unos 10.000 casos nuevos anuales (en EE.UU., unos
53.000 anuales) (3).
Datos recientes en nuestro medio para el ao
2002 permiten afirmar que ocupan el quinto lugar en
incidencia con 12.200 casos nuevos y el sexto en
mortalidad con 4076 casos; adems, como problema
aadido en esta localizacin, el consumo de recursos
sanitarios justificado por el curso clnico de la enfermedad con frecuentes recidivas e incluso progresin
de la enfermedad y por la necesidad de establecer
seguimientos a muy largo plazo es muy alto y sita al
cncer de vejiga como el quinto de coste ms elevado en base a sus caractersticas biolgicas (8,9).
La incidencia de esta patologa neoplsica est
aumentando en casi todos los pases; sin embargo, este
incremento en la mayora de ellos no se corresponde
con un aumento de la mortalidad. As, en los Registros
de Poblacin de EE.UU. (programa SEER) se ha observado entre 1973 y 1997 un aumento espectacular de
la supervivencia (SV) a cinco aos, desde 53% a 77%
en la poblacin blanca y desde 24% a 53% en la poblacin negra (3). En Espaa, resultados de estudios ms
486
recientes no avalan esta tendencia global al descenso

en las tasas de mortalidad; as, recientemente se han
presentado los resultados de un anlisis de correlacin
entre la tasa de mortalidad ajustada por cncer vesical
y el consumo de tabaco en diferentes comunidades
espaolas, tras un seguimiento de 14 aos, se ha documentado un incremento de la mortalidad anual asociada a cncer vesical del 2,05% , sin que parezca estar
correlacionado con el consumo de tabaco, ya que ste
ha experimentado una disminucin en el mismo periodo de un 1,3% al ao (4). Por tanto, a falta de nuevas
hiptesis confirmadas, an no es posible detallar las
razones que justifiquen este incremento de mortalidad apreciado en nuestro pas. El descenso de mortalidad observado en varios pases descansa sobre
varios factores, que se podran agrupar en tres: los
avances en el diagnstico precoz, la consolidacin del
empleo de agentes quimioterpicos e inmunomoduladores en las estrategias de tratamiento combinadas
con los recursos quirrgicos tradicionales y las mejoras tcnicas llevadas a cabo en stas, as como la introduccin de nuevas opciones quirrgicas.
Etiopatagenia
Los factores relacionados con el inicio y desarrollo de los tumores superficiales de vejiga son comunes
a los relacionados con los tumores infiltrantes.
Se ha descrito una asociacin estrecha entre el
desarrollo del carcinoma vesical urotelial y el consumo de tabaco. Los estudios describen generalmente
un incremento relativo del riesgo de 2 a 4 entre los
fumadores, respecto a la poblacin que nunca ha
fumado. La relacin dosis-efecto para la cantidad de
tabaco consumida no es lineal. El riesgo aumenta a
partir de 10 cigarrillos/da y permanece ms o menos
estable hasta los 40 cigarrillos diarios, y tambin se ha
apreciado un riesgo hasta 2 3 veces mayor en los
fumadores de tabaco negro que en los de tabaco
rubio. Este posible incremento de riesgo asociado al
tabaco negro se puede explicar por las elevadas concentraciones que contiene de aminas aromticas,
como factor especfico de riesgo (3). El tabaco es el factor que contribuye con mayor frecuencia a provocar
la transformacin neoplsica de las clulas de la
mucosa urotelial y se ha comunicado la presencia de
atipias celulares en el 50% de los fumadores, comparado con slo el 4% en los no fumadores (4). El agen-
seccin V. Oncologa
te carcingeno especfico presente en el humo de

cigarrillo responsable del cncer de vejiga an no ha
sido identificado, si bien es conocido que el humo de
combustin del tabaco contiene nitrosaminas, 2-naftilamina y 4-aminobifenilo, sustancias todas ellas conocidas carcingenas. Adems, se ha demostrado la presencia de metabolitos del triptfano, concretamente
ortofenoles, en la orina de sujetos fumadores en concentraciones significativamente ms elevadas que en
no fumadores (4).
El riesgo de padecer cncer vesical tambin
aumenta tras la exposicin ocupacional a determinados compuestos, como disolventes y colorantes. La
mayora de estas sustancias o sus metabolitos son
excretadas por la orina, de tal manera que existe un
contacto directo con la mucosa del tracto urinario
que acta como mecanismo lesional. Los compuestos
mejor conocidos son las aminas aromticas, entre las
que se encuentran las citadas con anterioridad. El
empleo industrial de las dos primeras ha sido prohibido en varios pases. Se estima que el periodo de
latencia puede encontrarse alrededor de los 18 aos
desde la exposicin inicial. Se ha observado un riesgo elevado en varias actividades profesionales, a
saber: trabajadores con tintes y aceites industriales,
industria textil, cuero, caucho, pintores, industrias qumicas, camioneros y trabajadores del aluminio. Se ha
estimado que la exposicin ocupacional contribuira
al desarrollo de la cuarta parte de los tumores de
vejiga (5). Una de las tasas de incidencia de carcinoma
vesical ms elevada de la Unin Europea se encuentra en nuestro pas, concretamente en la regin catalana. Esta elevada tasa de incidencia podra ser debida al efecto de los carcingenos ambientales de
carcter ocupacional, con fuerte exposicin en la
poblacin entre 1940 y 1960 (industrias de colorantes y disolventes industriales, etc.) combinado con el
hbito de fumar.
Tambin se han relacionado con el desarrollo de
cncer de vejiga otros agentes etiolgicos cuyo papel
como carcingenos finalmente qued menos establecido. As, los edulcorantes artificiales se han estudiado
extensamente, sin que haya podido demostrarse claramente un aumento del riesgo asociado a carcinoma
vesical y el consumo de fenacetina se ha asociado a
una incidencia aumentada de tumores del tracto urinario superior.
seccin V. Oncologa
La parasitosis producida por el Schistosoma haematobium se asocia a elevado riesgo de carcinoma

escamoso de vejiga. Este tipo de tumor posee una alta
incidencia en las reas en las que la esquistosomiasis
es endmica (por ejemplo Egipto) y se presenta con
frecuencia en edades ms jvenes. Suele ser un tumor
bien diferenciado en el que el desarrollo de metstasis regionales o a distancia es infrecuente.
Una historia prolongada de infeccin de tracto
urinario inferior se ha relacionado con el desarrollo de
carcinoma escamoso vesical, especialmente en pacientes con catteres, litiasis y en parapljicos.
La administracin de RT en pelvis y el tratamiento con ciclofosfamida aumentan significativamente el
riesgo de padecer carcinoma vesical.
Desde el punto de vista patognico, se considera
que los tumores uroteliales se originan a partir de una
nica clula, que despus de acumular diversas alteraciones genticas experimenta una transformacin y
proliferacin tumoral, desarrollndose otros tumores
a distancia del primario con las mismas caractersticas
fenotpicas (origen monoclonal).
Los mecanismos carcinognicos implicados son
mltiples e incorporan:
-
La activacin de oncogenes que modifican los

mecanismos normales de crecimiento, maduracin y multiplicacin celular, representados en los
tumores uroteliales por el oncogn H-Ras. As, Se
han observando mutaciones en el codn 12 del
gen hasta en el 40% de los tumores vesicales, as
como sobre expresin del oncogn MDM2 que
acta como un regulador negativo del gen p53.
La sobreexpresin y amplificacin de factores de

crecimiento, como expresin incrementada de los
receptores del factor de crecimiento epidrmico
(EGF), sobre todo en los tumores invasivos y
amplificaciones del gen c-erb-B-2.
Las mutaciones, delecciones o inactivacin de los

genes supresores de tumores, del gen de la protena p53 en el brazo corto del cromosoma 17, del
gen Rb en el brazo largo del cromosoma 13 y otras
delecciones y prdidas allicas (3p,5q, 6q,11p y 18q).
487
Urologa
Entre los mecanismos implicados mencionados el

fenmeno que adquiere mayor relevancia es el efecto
de acumulacin de los eventos moleculares ms que
la propia cronologa de las alteraciones genticas
implicadas, de tal manera que la actividad sinrgica de
todos los acontecimientos biolgicos es la verdaderamente determinante en la transformacin maligna de
ciertos clones de clulas neoplsicas (2).
Lo cierto es que en el caso concreto de las patologas tumorales de la vejiga los avances obtenidos en
los ltimos aos tanto en la carcinognesis como en la
identificacin de marcadores potencialmente tiles
sobre todo en el estadiaje y pronstico han sido relevantes y la experiencia acumulada permite definir un
modelo de patogenia molecular para estos tumores (10).
Asimismo, los avances alcanzados progresivamente en la carcinognesis de los tumores vesicales, han
posibilitado la identificacin de diversas rutas patognicas, relacionadas con en la aparicin y desarrollo de
la enfermedad, que discriminan entre la evolucin de
los tumores superficiales papilares de bajo grado y bajo
estadio y la de los tumores planos (carcinoma in situ) (11).
As, se ha comprobado que las delecciones del cromosoma 9 se correlacionan con los tumores superficiales papilares de bajo grado y no se encuentran prdidas allicas de dicho cromosoma en el CIS. Sin
embargo, son frecuentes las delecciones en regiones
correspondientes a 3p,5q y 17p en tumores con invasin de la lmina propia (T1). Otro tipo de prdidas
allicas distintas se han observado en los tumores infiltrantes (T2-T4), por ejemplo, delecciones del gen p53
(17p), del gen Rb (retinoblastoma) (13q) o del 18q.
En cualquier caso debe quedar establecido que en
patologa tumoral de localizacin vesical la posibilidad de
prediccin de su potencial biolgico y del curso evolutivo es limitada y que la realidad clnica es que lesiones con
similar apariencia endoscpica, estadio clnico y grado
histolgico adoptan patrones de comportamiento biolgico muy variables y en gran medida impredecibles.
ANATOMA PATOLGICA
Los tumores uroteliales de localizacin vesical
corresponden en la mayora de los casos (90%-95%)
488
a carcinomas de clulas transicionales. Otros tipos histolgicos que se desarrollan con menor frecuencia en
el urotelio vesical son los carcinomas escamosos (3%),
los adenocarcinomas (2%) y los carcinomas de clulas
pequeas (<1%). Existen, con cierta frecuencia, tumores mixtos, con reas de carcinoma transicional y carcinoma escamoso o de carcinoma transicional y adenocarcinoma e incluso mezclas de los tres tipos, indicando la pluripontencialidad histolgica del urotelio
en general. Estos tumores mixtos, aunque se consideran variantes del carcinoma transicional, resultan tener
un comportamiento clnico ms agresivo y en trminos generales son ya infiltrantes en el momento del
diagnstico inicial. Mucho menos frecuentes son los
linfomas, melanomas o sarcomas.
En concreto, los carcinomas vesicales de carcter
no msculo-infiltrantes presentan diferentes grados
de diferenciacin, segn su mayor o menor parecido
con la mucosa sana del epitelio transicional del urotelio. Se reconocen tres grados de diferenciacin: grado
I, bien diferenciado; grado II, moderadamente diferenciado y grado III, mal diferenciado. Un cuarto grado o
carcinoma anaplsico se reconoce cuando se han perdido totalmente las caractersticas del epitelio transicional normal. Los grados de diferenciacin guardan
una estrecha correlacin con la infiltracin del tumor
en la pared vesical. As, los tumores superficiales, cuya
histologa corresponde casi siempre a carcinomas
transicionales de grados I y II, presentan generalmente un aspecto papilar con pedculo ms o menos
ancho y no infiltran la capa muscular de la vejiga,
pudiendo afectar slo a la mucosa (Ta) o a la submucosa (T1). Estos tumores son muy friables y tienen
tendencia a sangrar, por lo que la hematuria puede ser
un signo revelador. En contraste, los tumores infiltrantes o invasivos corresponden generalmente a
carcinomas transicionales grado III, indiferenciados,
anaplsicos o tumores mixtos, los cuales tienen un
aspecto cerebroide y/o ulcerado, con bordes mal
definidos, e infiltran la capa muscular, pudiendo estar
exteriorizados en la pared vesical o invadir rganos
vecinos, como la prstata, recto, tero, vagina o
excepcionalmente incluso la pared anterior del abdomen (T2,T3,T4) (6).
A los tumores superficiales raramente se les reconoce capacidad para la diseminacin linftica ganglionar o hematgena, pero tienen una gran tendencia a
seccin V. Oncologa
Tabla 1. Clasificaciones del grado histolgico aceptadas por la Organizacin Mundial de la Salud en 1973 y 2004.
CLASIFICACIN 1973
CLASIFICACIN 2004
1. Papiloma urotelial
2. Carcinoma Grado 1: bien diferenciado
3. Carcinoma Grado 2: moderadamente
diferenciado
4. Carcinoma Grado 3: pobremente
diferenciado
1. Papiloma urotelial
2. Neoplasia urotelial papilar de bajo
potencial de malignidad (NUPBPM)
3. Carcinoma urotelial papilar bajo grado
4. Carcinoma urotelial papilar de alto grado
la recidiva local (50-70%) bien en el mismo lugar o en

distintos lugares en la mucosa vesical y adems durante muchos aos. Durante la evolucin de estas neoplasias, se observa la progresin a estadios ms avanzados, a tumores infiltrantes, en el 5-30% de los casos
en los cinco primeros aos en funcin de la presencia
o no de determinados factores pronsticos.
El carcinoma in situ (Tis), que representa el 1-2%
de los tumores vesicales es de localizacin intraepitelial de manera que su diagnstico inicial slo es posible tras la sospecha clnica por la presencia de sintomatologa miccional de carcter irritativo y la citologas urinarias positivas habitualmente de alto grado En
la mayora de los casos, el Tis se asocia a tumores papilares mltiples de grado alto y tambin a tumores infiltrantes, y se puede localizar en la mucosa adyacente
perilesional o en lugares alejados. Son tumores agresivos, por definicin de alto grado (GIII) y estn implicados en la ruta patognica de los tumores infiltrantes. El
carcinoma in situ de vejiga se caracteriza por carecer
de cohesin intercelular y por presentar, sus clulas, un
aspecto pagetoide en el que clulas neoplsicas se
encuentran dispersas dentro de un urotelio aparentemente normal o ligeramente atpico. Estas clulas se
suelen mostrar en el estudio citolgico como elementos individuales de tamao variable pero con ncleos
de dimetro comparable al de las clulas basales y con
una proporcin ncleo-citoplasma muy alta (5).
Recientemente se han descrito otras lesiones planas que forman parte de la propuesta para una nueva
clasificacin de las neoplasias uroteliales y en este sentido a la atipia reactiva, a la atipia de significado desconocido y a la neoplasia intraurotelial de bajo grado
se las reconocen como entidades anatomopatolgicas
difcilmente distinguibles del carcinoma. Estas formas
seccin V. Oncologa
patolgicas protagonizan debates cientficos de inters

en la actualidad a la espera de alcanzar un consenso
generalizado que evitara sobretratamientos En la clasificacin de los tumores no msculo-infiltrantes de
vejiga se han producido modificaciones recientes propuestas por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) y por la Sociedad Internacional de Patologa
Urolgica (SIPU) (Tabla 1). Esta nueva clasificacin,
publicada en 2004 incluye como novedad la descripcin combinada de los grados de diferenciacin
mediante el empleo de criterios citolgicos y arquitecturales especficos. De este modo, se distingue
entre neoplasia papilar urotelial de bajo potencial de
malignidad (NUPBM) y carcinomas de bajo grado y
alto grado. Las NUPBM son lesiones que no presentan caractersticas citolgicas de malignidad pero
muestran clulas uroteliales normales dispuestas en
formaciones papilares. Aunque el riesgo de progresin
es mnimo, no se pueden considerar como totalmente benignas ya que mantienen una cierta tendencia a
la recurrencia. A diferencia de la clasificacin previa, en
esta ltima desaparece el concepto de grado intermedio, considerando a los tumores uroteliales papilares como de bajo o alto grado.
La clsica clasificacin de la IUCC (TNM), ampliamente utilizada en nuestro medio tambin ha sido
revisada en los ltimos aos. La principal novedad y
diferencia de la anterior de 1997 es la definicin de
tumor superficial o infiltrante. Los tumores papilares
confinados a la mucosa se consideran Ta, los tumores
que han invadido la lmina propia se clasifican como
T1 y los tumores de crecimiento plano y alto grado
como Tis. Debido al elevado potencial invasor que han
mostrado los Ta G3, los T1 y los Tis en la experiencia
clnica y en los estudios moleculares, el considerar
como superficiales a estos tipos de neoplasia puede
489
Urologa
Tabla 2. Clasificacin TNM (UICC) de 2002.

T. Tumor primario
Tx:
T0:
Ta:
Tis:
T1:
T2:
T3:
T4:
No es posible evaluar el tumor

primario
No existen signos de tumor primario
Carcinoma papilar no invasivo
Carcinoma in situ (tumor plano)
Tumor que invade el tejido conectivo
subepitelial
Tumor que invade el msculo
T2a: Tumor que invade la capa
muscular superficial (mitad
interna)
T2b: Tumor que invade la capa
muscular profunda (mitad
externa)
Tumor que invade la grasa perivesical
T3a: Microscpicamente
T3b: Microscpicamente (masa
extravesical)
Tumor que invade cualquiera de las
siguientes estructuras: prstata,
tero, vagina, pared plvica o pared
abdominal
T4a: invade prstata, tero o vagina
T4b: invade las paredes plvica o
abdominal
N. Ganglios linfticos regionales

Nx:
N0:
N1:
N2:
N3:
No es posible evaluar los ganglios

linfticos regionales
No se demuestran metstasis
ganglionares regionales
Metstasis en un nico ganglio
linftico, de dimetro mximo menor
de 2 cm
Metstasis en un nico ganglio
linftico de dimetro mximo mayor
de 2 cm, pero menor o igual a 5 cm
o en varios ganglios linfticos, ninguno
de ellos mayor de 5 cm de dimetro
mximo
Metstasis en un ganglio linftico de
dimetro mximo mayor de 5 cm
M. Metstasis a distancia
Mx:
M0:
M1:
490
No es posible evaluar las metstasis

a distancia
No hay metstasis a distancia
considerarse como una definicin subptima (Tabla 2)

y por esta circunstancia al referirse a estas lesiones se
debe enfatizar el carcter no infiltrante del estrato
muscular.
Manifestaciones clnicas
Los carcinomas de clulas transicionales de localizacin vesical, habitualmente, producen sintomatologa desde fases muy tempranas de su evolucin y la
hematuria, su forma ms frecuente de presentacin,
aparece en ms del 80% de los pacientes, aunque
prcticamente todos ellos presentan como mnimo, al
menos, hematuria microscpica en el sedimento. A
pesar de ello, y debido a que la hematuria se presenta de forma intermitente, es importante subrayar que
una muestra de orina normal, en ningn caso puede
excluir el diagnstico.
Lo ms comn es que la hematuria sea de carcter macroscpico, asintomtico total y frecuentemente se asocia la presencia de cogulos; desde el punto
de vista semiolgico se le denomina hematuria
caprichosa y en la mayora de las ocasiones incluso
llama la atencin al propio enfermo. Cuando los
tumores estn localizados en el rea cervicotrigonal
la hematuria puede ser exclusivamente terminal.
Asimismo, la presencia de cogulos puede condicionar problemas miccionales e incluso retencin urinaria aguda.
Por todo ello, en cualquier paciente con independencia de su sexo o edad, que presente al menos un
episodio de hematuria macroscpica, es de obligado
cumplimiento descartar la presencia de un tumor de
origen urotelial, muchas veces, incluso cuando existan
otros diagnsticos que la justifiquen. Por el contrario,
la hematuria microscpica est presente en el 13% de
la poblacin general, y tan slo en un 0,4% su presencia corresponde al diagnstico de un carcinoma urotelial. En este caso, el inicio de un estudio depende del
resto de circunstancias que rodeen el caso.
La presencia de sintomatologa irritativa miccional
insidiosa simulando un autntico sndrome cstico con
polaquiuria, urgencia y escozor miccional no es excepcional, ocurre en el 25% de los pacientes y por este
motivo tambin es imprescindible considerar la eventual etiologa tumoral en los pacientes que son eva-
seccin V. Oncologa
luados por supuestas infecciones urinarias o sndromes prostticos de instauracin brusca y con mala
evolucin clnica. El carcinoma in situ es el tumor que
ms habitualmente asocia este cuadro.
Otros sntomas que pueden derivar de los tumores vesicales superficiales son la anemia y menos frecuente el dolor clico o las lumbalgias inespecficas
secundarias a la presencia de uropata obstructiva por
crecimiento del tumor sobre el meato ureteral
correspondiente a su localizacin.
DIAGNSTICO
La primera aproximacin diagnstica a los tumores superficiales de vejiga se debe realizar desde la
semiologa, y en este sentido cabe resaltar sus aspectos clnicos ms importantes. As, la hematuria es el
sntoma ms frecuente de presentacin de los tumores vesicales y en las lesiones superficiales, en particular Ta y T1, no es comn el dolor vesical, la disuria o la
urgencia miccional. Cuando estos sntomas estn presentes, se debe sospechar la presencia de un carcinoma in situ, de una localizacin cervical de tumores
exofticos o de tumores infiltrantes. La exploracin
fsica es inespecfica en la mayor parte de los tumores
superficiales vesicales.
Los pilares diagnsticos de los tumores vesicales
superficiales son las pruebas de imagen (ecografa y
urografa intravenosa), los estudios citolgicos urinarios y anlisis de muestras de tejido obtenidas mediante reseccin endoscpica transuretral (RTU). La adecuada combinacin de todas estas posibilidades diagnsticas, ampliamente difundidas en nuestro medio,
permite realizar el diagnstico y tratamiento de estos
tumores con garantas de xito. No obstante, se van
incorporando a la prctica clnica habitual nuevos
mtodos diagnsticos entre los que destacan las tcnicas de proteo mica e hibridacin in situ encaminadas
al diagnstico de lesiones tumorales en muestras de
orina con mayor sensibilidad y especificidad que la
citologa convencional y en el caso de la exploracin
endoscpica la incorporacin de la fluorescencia para
incrementar el rendimiento diagnstico en tumores
de escasa expresividad en la mucosa y el carcinoma in
situ con claras implicaciones pronsticas.
seccin V. Oncologa
La urografa intravenosa (UIV) mantiene su tradicional valor diagnstico en pacientes con historia de
hematuria, si bien slo detecta aproximadamente la
mitad de los tumores de localizacin vesical. Uno de
los valores de la UIV es su contribucin al diagnstico
de los tumores de localizacin en el aparato urinario
superior y a la indicacin con mayor criterio de otro
tipo de exploraciones complementarias en el diagnstico y estadiaje de la enfermedad como por ejemplo
la pielografa ascendente, la obtencin selectiva de
orina por puncin percutnea en riones con compromiso funcional o la ureterorrenoscopia. La necesidad de realizar una UIV de modo rutinario en el seguimiento de la enfermedad es controvertida para algunos autores ya que, consideran la incidencia de hallazgos significativos con este mtodo como baja. Se calcula que la posibilidad de detectar un tumor urotelial
en el tracto urinario superior mediante UIV en tumores T1G3 es aproximadamente de un 7%, un valor no
despreciable para otros muchos autores que siguen
considerando la vigencia de la indicacin de la UIV (1).
La ecografa posee una indicacin creciente en el
estudio inicial del aparato urinario ya que permite, con
carcter no invasivo, dibujar todo el rbol urolgico
con gran precisin obviando la utilizacin de contrastes y la exposicin a radiacin. Combinada con la
radiografa simple de abdomen puede ser tan exacta
como la UIV en el estudio de una hematuria (1). La ecografa realizada por va abdominal es el estudio inicialmente recomendado en los pacientes que presentan
hematuria macroscpica monosintomtica. La potencia diagnstica se encuentra directamente relacionada
con el tamao de la lesin: 38% de tumores menores
de 5 mm, 82% de tumores entre 5 y 10 mm y 100%
para tumores superiores al centmetro. A pesar de las
limitaciones a que est sujeta (obesidad, cicatrices quirrgicas, repleccin vesical inadecuada, presencia de
cogulos, localizacin tumoral en cpula y cara anterior, crecimiento hipertrfico del lbulo mediano
prosttico, hipertrofia del detrusor, etc.) el porcentaje
de falsos positivos y de falsos negativos se sita en
torno al 20%. La ecografa vesical abdominal permite
conocer con exactitud el nmero, la localizacin, el
tamao y el aspecto morfolgico del tumor y su base
de implantacin, y si se tiene en cuenta la disponibilidad casi universal de esta tcnica en nuestro medio,
debe ser considerada como la prueba inicial ante una
hematuria macroscpica.
491
Urologa
Figura 1. Defecto de repleccin vesical en UIV

correspondiente a un tumor superficial de vejiga (pT1).
Aunque el empleo de otras vas de aplicacin de

ultrasonidos diferente a la transuretral mejora los porcentajes de sensibilidad y especificidad, stas no estn
disponibles en la totalidad de centros sanitarios de
nuestro mbito. La ecografa transuretral empleada
para el estadiaje de tumores superficiales de vejiga
muestra una correlacin con el estudio anatomopatolgico de las muestras obtenidas por RTU prxima al
90% y supone una opcin diagnstica superior a la
RMN para los tumores superficiales (2). La ecografa
transrectal empleada para el estadiaje de tumores
superficiales de vejiga puede resultar similar o superior
en trminos de sensibilidad y especificidad que la TAC
para tumores localizados en las caras laterales y en la
cpula (2). La aplicacin del doppler color no ha
demostrado mejorar la aproximacin diagnstica a los
tumores superficicales de vejiga, ya que ni el grado histolgico ni el estadio ni el tamao se relacionan con la
vascularizacin (2).
En el diagnstico inicial de los tumores superficiales de vejiga no se considera imprescindible la realizacin de una TAC; no obstante, ante la sospecha clnica
492
Figura 2. Hallazgo de formaciones papilares

intravesicales mediante ecografa abdominal.
de posible tumor infiltrante se recomienda realizar la

exploracin radiolgica previa a la RTU diagnstica, ya
que el procedimiento endoscpico introduce modificaciones anatmicas que disminuyen su rendimiento
diagnstico. La aplicacin ms rentable de la RMN en
el diagnstico y estadiaje de los tumores vesicales se
alcanza en las formas infiltrantes, mostrndose como
una tcnica diagnstica superior a la ecografa transuretral. Para los tumores superficiales, en caso de realizar una RMN con gadolinio y dispositivo endorrectal,
es posible definir con un 87% de sensibilidad y especificidad si existe o no infiltracin de la capa muscular (2).
Los estudios que comparan la rentabilidad diagnstica
de la tomografa por emisin de positrones (PET) con
metionina frente a la TAC y la RMN demuestran que
aqulla no es superior a stas en el diagnstico de
tumores superficiales de vejiga.
Es absolutamente necesario el estudio citolgico
urinario en cualquier paciente adulto que presente
hematuria microscpica asintomtica y, por supuesto,
hematuria macroscpica. En torno al 20% de los sujetos que padecen una hematuria macroscpica sufren
un proceso neoplsico urotelial potencialmente letal,
mientras que si la hematuria es microscpica desciende a casi el 4% (2). Parece que si la hematuria
microscpica es adems microctica, cosa que ocurre
en el 96% de las ocasiones, no se adquiere ms riesgo para padecer un carcinoma vesical. Sin embargo, s
se deben estudiar los casos de hematuria normoctica y mixta.
seccin V. Oncologa
Se acepta que la sensibilidad para detectar un carcinoma vesical vara entre el 10% para los tumores G1
y el 90% para los G3, as como entre el 80-90% para
los Tis. Las limitaciones fundamentales son la baja sensibilidad en los tumores de bajo grado y su escasa
reproducibilidad, ya que la orina no es un medio propicio para la conservacin celular. La citologa de orina
cuenta con un 20% de falsos negativos (tumores en
divertculo, tumores calcificados, tumores irradiados,
escasa cantidad de orina, infeccin crnica y escasa
severidad al aplicar los criterios citolgicos) y un 10%
de falsos positivos (litiasis, insuficiencia renal crnica e
infeccin crnica). Estos valores pueden ser mejorados, especialmente la sensibilidad, con el anlisis seriado de diversas muestras de orina.
La cistoscopia es la tcnica de referencia para
visualizar y describir detalladamente los distintos tipos
de tumores vesicales. Una vez realizada es obligatorio
describir con exactitud, como mnimo, la morfologa
del tumor, su localizacin, el nmero de lesiones
visualizadas, la presencia de divertculos y el aspecto
de los meatos ureterales. Se considera de obligada
realizacin en pacientes adultos con hematuria
macroscpica y, especialmente, en las estrategias de
seguimiento de pacientes de bajo riesgo ya que, en
stos, el empleo combinado de ecografa abdominal
y citologas de orina se ha mostrado insuficiente (2). La
inclusin de la cistoscopia en los procesos de seguimiento de pacientes ya diagnosticados de tumores
vesicales ha sufrido un empuje con la incorporacin
y el desarrollo de la fibra ptica a la instrumentacin
mdico-quirrgica. La disponibilidad de cistoscopios
flexibles en la mayora de los servicios de urologa ha
permitido optimizar el seguimiento de los pacientes
con cncer de vejiga. En la actualidad el rendimiento
diagnstico de la cistoscopia convencional se puede
incrementar en determinadas lesiones utilizando tcnicas de fluorescencia con cido 5-aminolevulnico
(5-ALA).
El diagnstico definitivo en los tumores vesicales
se alcanza mediante la reseccin transuretral de todas
las lesiones visibles, esta tcnica de carcter invasivo
permite definir tanto el grado citolgico como la profundidad de la lesin y en consecuencia el diagnstico
y estadiaje del tumor. En su ejecucin es imprescindible obtener muestra representativa de msculo-vesical, nica frmula para que el patlogo pueda dife-
seccin V. Oncologa
renciar entre lesiones Ta,T1 y T2. Del mismo modo, se

recomienda tomar muestras representativas de las
reas perilesionales para documentar la eventual presencia de carcinoma in situ. El obstculo ms importante y origen de fuertes discrepancias para los anatomopatlogos es la presencia de msculo liso en la
lmina propia de la pared vesical y que dificulta su distincin del detrusor.
Respecto a la oportunidad de obtener biopsias
de urotelio pticamente normal se recomienda abstenerse en casos de tumores papilares de pequeo
tamao con el resto de la mucosa de aspecto normal y citologas negativas, ya que la posibilidad de
detectar un Tis es extremadamente baja y porque la
decisin de incluir al paciente en un protocolo de
tratamiento endovesical adyuvante no se va a ver
modificada por el resultado de la biopsia (1). Sin
embargo, cuando el anlisis citolgico de la orina es
positivo o se aprecian reas de mucosa sospechosas,
es necesario tomar biopsias fras dirigidas (biopsias
dirigidas). Si el tumor resecado se localiza en el trgono, en el cuello de la vejiga o se sospecha la presencia de Tis, se recomienda tomar muestras de la
uretra prosttica (1).
En la actualidad, asistimos al desarrollo e incorporacin de la deteccin en orina de determinadas sustancias como herramienta diagnstica de precisin en
los tumores de vejiga. La determinacin de antgenos
asociados al tumor, protena 22 de la matriz nuclear
(NMP22), telomerasa, citoqueratinas y productos de
degradacin del fibringeno en orina son algunos de
los ejemplos de tests disponibles cuyo factor denominador comn es poseer una alta sensibilidad pero baja
especificidad, con lo que el porcentaje de falsos positivos es considerable. An es necesario esperar a los
resultados de nuevos estudios prospectivos aleatorizados para lograr que el empleo de estas tcnicas se
optimice y mejore su eficiencia.
La mencionada capacidad de diferenciacin del
urotelio explica su tendencia desde el punto de vista
de la histognesis del desarrollo de lesiones que
adoptan similar arquitectura papilar que los carcinomas de clulas transicionales; entre ellas merece destacar por su difcil diagnstico diferencial las siguientes:
493
Urologa
Hiperplasia urotelial papilar, entidad considerada

por algunos autores como lesin precursora de neoplasias de bajo grado, suele detectarse en el seguimiento cistoscpico de pacientes con este tipo de
tumores y, con menos frecuencia, en sujetos con sntomas obstructivos o microhematuria. El aspecto cistoscpico es de lesin focal sobreelevada (papilar o
ssil). Histolgicamente, existe un epitelio ondulante
que adopta forma de papilas de varias alturas, con un
engrosamiento del urotelio de la hiperplasia y de la
mucosa adyacente. Las caractersticas citolgicas le
confieren un aspecto similar al del urotelio normal, sin
existencia de atipias. A diferencia de la neoplasia, en la
hiperplasia no se observa fenmeno de arborizacin
ni deflecamiento papilar. En pacientes con historia de
neoplasia urotelial es necesario mantener un seguimiento estrecho si se descubre la presencia de hiperplasia urotelial papilar ya que plantea la duda razonable de que pudiese tratarse de una recidiva (Tabla 3).
Tabla 3. Diagnstico diferencial de los tumores
superficiales de vejiga.
Lesiones uroteliales papilares
Hiperplasia urotelial papilar
Papiloma
Papiloma invertido
Neoplasia urotelial papilar de bajo grado de
malignidad (NUPBM)
Seudotumores
Cistitis incrustante
Malacoplaquia
Cistitis papilar polipoide
Granuloma post-RTU
Otros seudotumores proliferativos no
neoplsicos
Cistitis qustica
Ndulos de Von Brunn
Cistitis glandular
Adenosis o adenoma nefrognico
Plipo epitelial prosttico
Endometriosis
Endocervicosis
Endosalpingosis
Amiloidosis
Malformaciones vasculares
Fstulas enterovesicales
Xantomas
494
Papiloma: Se trata de una lesin urotelial de evolucin y crecimiento lentos, con posibilidad de recidivar y cuya existencia es puesta en duda por varios
autores. Ha sido objeto de profunda revisin en la
reciente clasificacin de la OMS/ISUP de 2003. Para la
mayora, el concepto de papiloma implica la presencia
de lesin macroscpica sin atipia celular que aparece,
generalmente, en sujetos de edad no avanzada y no
va precedida de un tumor papilar y actualmente se
puede establecer que existe consenso para considerar que en un papiloma necesariamente deben existir
formaciones papilares revestidas por urotelio de apariencia normal (OMS/ISUP 2003). Suele tratarse de
lesiones nicas y pequeas, la posibilidad de recidiva
se sita en torno al 9% y el tratamiento es la RTU.
Ocasionalmente se extienden por gran parte de la
mucosa vesical y en este caso la lesin se denomina
papilomatosis difusa.
La citoarquitectura del papiloma se caracteriza
por la presencia de papilas sin ramificaciones y de
patrn exoftico. El grosor del urotelio es variable,
aunque no puede exceder en nmero las capas del
urotelio normal, con buena cohesin intercelular y frecuentes clulas en paraguas. Si se aprecian atipias celulares en otras clulas distintas a las clulas en paraguas
el diagnstico de papiloma queda excluido. Las mitosis son raras y el ndice de proliferacin celular es bajo.
Recientemente, se han descrito mutaciones en un factor de crecimiento endotelial en el papiloma en porcentajes similares a las neoplasias papilares de bajo
potencial de malignidad (NUBPM) y el carcinoma urotelial de bajo grado.
Papiloma invertido:Tumor urotelial benigno de crecimiento endoftico de clulas en empalizada que
carecen de atipias, presentando habitualmente epitelio transicional, aunque se ha descrito la presencia de
metaplasia escamosa y glandular. Se suele presentar en
forma de lesiones solitarias, sobreelevadas o pediculadas y la localizacin ms frecuente es el trgono.
Histolgicamente se aprecian cordones celulares que
se invaginan desde la superficie, que es lisa, los lmites
son precisos y carece de atipia celular o sta es muy
leve. En algunas ocasiones se han descrito papilomas
invertidos asociados a carcinoma urotelial concurrente, si bien se ha demostrado que la mayora de ellos
representan, realmente, un carcinoma urotelial no infiltrante de patrn invertido (5).
seccin V. Oncologa
Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial de

malignidad (NUBPM), ya citada con anterioridad, se
trata de un tumor urotelial papilar similar al papiloma
aunque, a diferencia de ste, se caracteriza por presentar un incremento de la proliferacin celular que
supera el grosor del urotelio normal sin que se aprecien rasgos citolgicos de malignidad ni prdida de la
polaridad celular. El curso clnico de este enfermedad
tiende a ser recidivante, aproximadamente el 35% de
los sujetos afectados pueden presentar recurrencia a
los 5 aos. La probabilidad de progresin es bastante
inferior se estima inferior al 5% a los 5 aos de seguimiento. Por tanto, esta entidad no es considerada
como benigna y por ello es preciso un seguimiento
estrecho de los pacientes que la padecen (5).
Existen tambin un grupo de lesiones uroteliales
no tumorales que se deben incorporar al diagnstico
diferencial de los tumores de clulas transicionales,
bien porque por su patrn de crecimiento seudotumoral se manifiesten como masas exofticas que inducen a errores de diagnstico macroscpico, o bien
porque la prdida de integridad macroscpica del
urotelio es tan inespecfica que no se distingue de la
patologa inflamatoria. En este grupo de lesiones vesicales es preciso referirse a las cistitis incrustantes, entidad caracterizada por la necrosis de la mucosa y la
presencia de calcificaciones en el rea necrtica que
suele localizarse en el trgono. Su aspecto cistoscpico es de una masa algodonosa y frecuentemente se
asocia a infecciones de la orina por Proteus mirabilis.
La malacoplaquia es un proceso sistmico que
tiene, entre otros, como rgano diana a la mucosa urotelial (35-40%). Se trata de un dficit de concentracin
de un mediador de la respuesta inmune, el GMPc, que
ocasiona la insuficiente destruccin y eliminacin de
patgenos habituales. La formacin de acmulos de
linfocitos, clulas plasmticas, histiocitos y cuerpos eosinfilos dan lugar a los llamados cuerpos de MichaelisGutman. Microscpicamente se aprecian placas con
algunas reas ulceradas y consistencia blanda.
Cistitis papilar polipoide es una lesin de origen
yatrgeno ocasionada por la manipulacin intravesical.
Se trata de una reaccin papilar o polipoide de superficie afelpada que es consecuencia del edema de la
lmina propia y la submucosa. En casos muy evolucionados (portadores crnicos de catter vesical) este
seccin V. Oncologa
edema se transforma en fibrosis. Suelen localizarse en

el fondo vesical y pueden llegar a persistir hasta seis
meses despus de retirar el catter.
Granuloma post-RTU, verdadero granuloma a cuerpo extrao o en empalizada localizado en un rea
previamente resecada. Se estima que puede presentarse en torno a un 6-7% de las resecciones. Su incidencia aumenta con el nmero de resecciones y en
ocasiones puede llegar a afectar al msculo liso, confundindose con un tumor infiltrante. La cistitis qustica y los ndulos de Von Brunn son formas evolutivas de
la misma lesin que estn formados por proliferacin
del epitelio sin metaplasma, consecuencia de una invaginacin del urotelio que arrastra la membrana basal.
La cistitis glandular es la misma lesin que la cistitis
qustica pero con cambios metaplsicos de clulas
glandulares que pueden llegar a sustituir todo el epitelio, asemejndose a una glndula colnica. La adenosis o adenoma nefrognico es una forma de metaplasia
urotelial de aspecto excrecente asociada a fenmenos
irritiativos. Es una lesin benigna, aunque en un 5% de
las ocasiones se presenta junto a un carcinoma transicional. El plipo del epitelio prosttico se localiza en la
uretra prosttica o en el trgono. Est formado por
epitelio prosttico que expresa PSA y epitelio transicional. Cursa con hemospermia o hematuria, aunque
en la mayora de las ocasiones es asintomtico. Otras
entidades de carcter proliferativo son la presencia de
tejidos ectpicos (endometriosis, endocervicosis o endosalpingosis), la afectacin vesical de enfermedades sistmicas como la amiloidosis, las malformaciones vasculares, las fstulas enterovesicales y los xantomas.
Factores pronsticos
Como ya qued establecido al desarrollar los
aspectos patognicos de la enfermedad tumoral del
urotelio, la contribucin de los estudios cromosmicos y moleculares no permiten establecer una prediccin pronstica de la enfermedad que sustente poder
tomar decisiones clnicas con carcter generalizado.
Por esta circunstancia, en prctica clnica habitual la
prediccin del comportamiento evolutivo de estas
neoplasias se basa en la utilizacin de factores clnicos
tales como el tamao tumoral, el estadio clnico, el
grado citolgico, la presencia o no de Cis asociado, el
ndice previo de recidivas, la multiplicidad en las lesiones tumorales y la presencia o no de afectacin gan-
495
Urologa
glionar.Todos ellos, accesibles en la prctica clnica diaria, han contribuido significativamente a la decisin
teraputica en la asistencia a estos pacientes, pero, sin
embargo, su aplicacin con criterios de individualizacin teraputica no se ha alcanzado todava.
La utilizacin de estos parmetros con finalidad
pronstica ha posibilitado la categorizacin de los
pacientes con enfermedad tumoral urotelial no infiltrante en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto
para la progresin. La probabilidad de progresin a
cncer invasor de los tumores superficiales es del 12%
a 5 aos por trmino medio, pero oscila entre 4-6%
para los tumores Ta, 29% para T1, 40% para T1G III y
60%-80% para los tumores asociados a Cis. Aproximadamente la mitad de los pacientes se incluyen en el
grupo de bajo riesgo de recada, el 35% en el grupo
de riesgo intermedio y el 15% en el de alto riesgo. Un
paciente se incluye en el grupo de bajo riesgo cuando
presenta un tumor nico, estadio Ta, grado citolgico
1 2, de tamao inferior a 3 cm, con citologas de
orina negativas, con margen de mucosa sana alejada
del lecho primario y presenta buena respuesta a tratamiento endovesical a los 3 y 6 meses. Cuando el
patrn de localizacin es mltiple,T1, de grado histolgico 3, asocia displasia o Cis, presenta citologas de
orina positivas y recurre a pesar del tratamiento en
los 3 primeros meses, se considera dentro del grupo
de alto riesgo. Los pacientes de riesgo intermedio no
cumplen estrictamente todos los requisitos de cada
uno de estos dos grupos. Actualmente, se dispone de
nomogramas para el clculo de la probabilidad de
recada, como el de la EORTC, elaborado a partir del
anlisis de 2596 pacientes (17).
Tratamiento
La reseccin endoscpica transuretral (RTU-V)
es el tratamiento de eleccin de los tumores superficiales de vejiga. Existen otras alternativas quirrgicas
endoscpicas a la RTU como la electrocoagulacin,
tcnica que tuvo un auge importante a mitad de
siglo XX, pero que demostr ser poco eficaz en trminos oncolgicos debido a que los porcentajes de
recidiva tumoral resultaban inaceptables y la fotocoagulacin con lser, como resultado de la aplicacin
de las propiedades coagulativas y de vaporizacin
del lser a los tumores de vejiga con resultados en
los estudios comparativos conocidos hasta la fecha,
496
que no revelan diferencias significativas frente a la

reseccin clsica respecto al nmero de recidivas.
Uno de los principales argumentos que esgrimen los
detractores del empleo de lser en los tumores de
vejiga es la falta de aporte de material til para diagnstico anatomopatolgico. Por otra parte, los
defensores de esta tcnica cuentan con datos objetivos que revelan la superioridad del lser frente a la
RTU en cuanto a no provocar la contraccin de los
aductores, asociarse con menor incidencia o ausencia de hemorragia y reducir el nmero de estenosis
uretrales (5).
La hipertermia y la difusin elctrica asociadas a
quimioterapia y la piroterapia (necrosis tumoral con
ultrasonidos de alta densidad) son otras opciones de
tratamiento, la ltima de ellas extracorprea con
menor difusin y en vas de desarrollo.
La RTU-V cumple con una doble finalidad, diagnstica y terapetica. La RTU-V permite la correcta
estadificacin y gradacin del tumor y con ello, condicionar el tratamiento posterior. Si esta tcnica se realiza de modo correcto puede lograr la curacin de
muchos pacientes, ya que conseguir extirpar por
completo la neoplasia. Como norma fundamental
para certificar el valor de una RTU-V se acepta que el
patlogo debe contar con muestras de capa muscular
en la pieza operatoria. De hecho, si no existe representacin muscular, el tumor debe ser catalogado
como Tx y la realizacin de una nueva RTU debe considerarse. La realizacin de una perfecta RTU-V pasa
por la sistematizacin del acto quirrgico, siendo preciso llevar a cabo los siguientes pasos. tacto bimanual
pre y postprocedimiento, uretrocistoscopia, toma de
biopsias, RTU propiamente dicha. El tacto bimanual
nos proporciona datos sobre el volumen tumoral, la
afectacin parietal, la posibilidad de resecabilidad y la
fijacin a estructuras vecinas maniobras imprescindibles cuando se considera la eventual indicacin de una
ciruga radical. La uretrocistoscopia se trat en el apartado de tcnicas diagnsticas y debe considerarse
como el paso previo fundamental a una correcta RTU.
La toma de biopsias puede ser aleatorizada en reas
de mucosa sana o dirigida a zonas sospechosas no
exofticas como mucosa hipermica, granulosa o afelpada. La elevada sensibilidad del estudio citolgico de
la orina para los tumores de alto grado o carcinoma
in situ y el escaso nmero de alteraciones mucosas
seccin V. Oncologa
detectadas en las biopsias son los principales factores

en que se apoyan los detractores de la toma de biopsias aleatorizadas. Sobre reas sospechosas no existe
controversia alguna, pues se acepta universalmente la
obligatoriedad de su estudio patolgico. En cualquier
caso, si se decide realizar toma de biopsias aleatorizadas, sta debe hacerse sobre lugares preestablecidos
y en nmero igual o superior a cuatro.
La RTU-V es un procedimiento quirrgico bastante seguro. El porcentaje de complicaciones global oscila entre el 4,7% y el 16% y est directamente relacionado con el nmero y el tamao de los tumores, as
como con el grado de preparacin tcnica del cirujano (5,36). La mortalidad intraoperatoria o en el postoperatorio inmediato es muy baja (0-1,3%) y casi
siempre relacionada con el estado clnico del paciente. Los procesos infecciosos asociados como prostatoepididimitis o pielonefritis, la trombosis venosa profunda, el tromboembolismo pulmonar y el infarto de
miocardio aparecen en menos del 1% de los sujetos
sometidos a RTU. La complicacin inmediata ms frecuente es la hemorragia (2-13%) suele ocurrir en las
24 o 48 horas siguientes a la ciruga y es causada
generalmente por una tcnica inadecuada. Es ms
probable en tumores de ms de 3 cm, mltiples e infiltrantes. Generalmente no es preciso transfundir concentrados de hemates, si bien, es la primera causa de
reintervencin tras RTU. Si la hemorragia no cede con
la realizacin de lavados maunales no debe demorarse la revisin endoscpica. La perforacin vesical es
otra complicacin seria de la RTU-V y puede ser accidental (casi siempre) o controlada, cuando se realizan
resecciones hasta la grasa perivesical para estadiaje. La
incidencia de perforacin vesical asociada a RTU est
entre el 1,3% y el 5% y es ms frecuente en mujeres,
por el menor grosor de la pared vesical. Existen dos
tipos distintos de perforacin vesical: extraperitoneal
e intraperitoneal; la primera, es la ms frecuente
(85%) y se produce en las paredes laterales o en la
pared posterior. La estimulacin del nervio obturador
durante el corte es el mecanismo de produccin ms
frecuente. El tratamiento consiste en el drenaje de la
vejiga con sonda y slo el 10% de ellas requieren
reparacin quirrgica. La perforacin intraperitoneal
es menos frecuente (17%) pero ms grave, se produce casi siempre durante la reseccin de tumores de
cpula y cara posterior. Un cuadro de dolor abdominal de aparicin brusca, sntomas de irritacin diafrag-
seccin V. Oncologa
mtica, distensin abdominal o escasa recuperacin

de lquido de irrigacin deben hacernos interrumpir la
reseccin. En ocasiones es preciso la colocacin de un
drenaje peritoneal, generalmente en fosa ilaca izquierda, as como el sondaje vesical prolongado durante 2
3 semanas. La posibilidad de implantes peritoneales
de clulas tumorales est bastante discutida y no justifica la necesidad de laparotoma exploradora con
lavados peritonales con suero hipertnico. El sndrome de reabsorcin post-RTU se suele producir en
resecciones prolongadas, con sangrado importante o
con el empleo de agua destilada en lugar de glicina
para la irrigacin. Este sndrome se caracteriza por una
hiponatremia severa (Na < 120 mEq/l) y clnicamente cursa con agitacin mental o somnolencia, nuseas
y vmitos, hipertensin, bradicardia y puede desencadenar un edema pulmonar e incluso un infarto de
miocardio. Ante la presencia de alguno de estos sntomas la reseccin debe suspenderse de modo inmediato, el paciente debe posicionarse en posicin de
Trendelemburg invertido y la reposicin salina intravenosa no debe demorarse. La reabsorcin del lquido perivesical extravasado por una perforacin es una
complicacin distinta al sndrome post-RTU, es menos
frecuente y consiste en un fracaso de la funcin renal
transitorio la mayora de las ocasiones, desencadenado por el depsito de productos de degradacin de
la hemoglobina en los tbulos renales tras hemlisis
secundaria a la absorcin de lquido de irrigacin. A
largo plazo, la complicacin ms frecuente de la RTUV es la estenosis uretral. La incidencia llega hasta el
15% de los procedimientos y la causas pueden ser la
mala lubricacin del instrumental, la dispersin elctrica producida durante la ciruga y el nmero de resecciones previas. El reflujo vesicoureteral es otra complicacin tarda de la RTU-V y se produce cuando es
preciso resecar el meato ureteral o su trayecto intramural; clnicamente se sospecha cuando la frecuencia
de infecciones urinarias es elevada o el paciente presenta episodios de dolor lumbar. La hidronefrosis por
electrocoagulacin del meato y la cicatrizacin secundaria de ste hacen necesario el control ecogrfico
renal de los pacientes afectados, ya que es posible
que el proceso hidronefrtico pase inadvertido y culmine con la anulacin funcional de la unidad renal.
Por ltimo, la presencia de una vejiga retrctil suele
ser consecuencia de mltiples resecciones o de la
instilacin adyuvante de agentes quimio o inmunoterpicos (5).
497
Urologa
La RTU-V es el primer escaln de tratamiento del

tumor vesical superficial, en los pacientes de bajo riesgo (TaG1 o T1 G1 nicos), la RTU-V es un tratamiento til por s solo. En pacientes de riesgo intermedio
(T1G1 mltiples, Ta G2 y T1 G2 nico) y en los de
riesgo elevado, la utilizacin de quimioterapia o inmunoterapia intravesical adyuvante han demostrado su
efectividad en la reduccin del riesgo de recidiva y de
progresin (5). Sin embargo estos resultados han sido
cuestionados parcialmente por otros estudios.
La EORTC public un metaanlisis en el que se
incluye un nmero extenso de pacientes tratados con
RTU sola o RTU y quimioterapia adyuvante en el que
se demuestra la ganancia en intervalo libre de enfermedad en el grupo tratado con quimioterapia adyuvante frente al grupo de RTU sola sin haber podido
evidenciar diferencias significativas en cuanto a progresin de enfermedad (5). Como ya se ha mencionado, la posibilidad de recurrencia de los tumores superficiales de vejiga es de aproximadamente del 60%70%, alcanzando los mayores porcentajes los tumores
de alto grado. El carcter policronotpico de los
tumores de urotelio, es decir, la tendencia que tienen
estos tumores a localizarse en diferentes momentos y
lugares del urotelio, hace que toda la superficie urotelial se encuentre en peligro de transformacin neoplsica, caracterstica que se conoce como enfermedad de cambio de campo. El diagnstico de nuevos
tumores puede ser debido al implante de clulas neoplsicas que permanecen en el lecho del tumor resecado (autntica recurrencia) o a la transformacin
maligna que ocurre en nuevas reas de urotelio previamente displsico y no resecado (nuevo tumor).
Algunos autores abogan por la realizacin de cistectoma radical precoz cuando se diagnostica un
T1G3, basndose en la alta tasa de curacin que se
alcanza con este procedimiento y la para algunos
escasa morbimortalidad de la cistectoma radical, la
posibilidad de reconstruccin ortotpica y, sobre todo,
en el porcentaje de tumor residual tras RTU-V en los
tumores TaG3 y T1G3 y la tendencia a la invasividad de
estos ltimos. El 10% de los T1G3 son infraestadiados
y realmente son tumores msculoinvasivos (1). Del
mismo modo, los Tis (neoplasia de alto grado por definicin) suponen otro ejemplo de tendencia a la recurrencia y la invasividad, ya que la mitad de ellos se
harn infiltrantes en un plazo de 5 aos si no reciben
498
tratamiento adyuvante. Otros argumentos igualmente

a favor de la ciruga radical son los excelentes resultados de la cistectoma comparados con los pobres
resultados de la RTU sin asociarse a tratamiento adyuvante y el infraestadiaje de los T1G3, ya que se asocian
a metstasis regionales en un porcentaje no despreciable (1). El primer problema para esclarecer esta cuestin pasa por definir correctamente, en cada caso, si se
trata de recurrencia o de tumor residual. Klan et al.
detectan tumor residual tras la reseccin de tumores
T1 en el 43% de los pacientes y hasta en el 30% de
los tumores Ta. Dos grandes series de cistectoma en
tumores superficiales Ta y T1 procedentes de centros
de referencia sitan la proporcin de estadios ms
avanzados en el momento de la ciruga radical entre
el 30%-35%.
La re-RTU constituye una opcin de re-reseccin
de los tumores superficiales totalmente vlida, permite conseguir mrgenes libres de tumor y reducir masa
tumoral, permite la toma de biopsias sistematizadas
en vejiga y uretra, no impide el re-estadiaje de los
tumores, se puede asociar a tratamiento endovesical y
conserva el rgano funcionante. Es cierto que en un
elevado porcentaje de tumores, sobre todo T1G3,
existe tumor residual y quizs en estos pacientes
pueda estar justificada la realizacin de cistectoma
radical, aunque an no exista evidencia suficiente, pero
en la actualidad la R-RTU constituye el paso siguiente
a la RTU en los casos en que sea preciso (TaG3 y
T1G3 sobre todo) y antesala del tratamiento endovesical con quimio o inmunoterapia.
Por todo lo expuesto, es necesario concluir que la
R-RTU debe realizarse cuando la RTU previa ha sido
incompleta (tumores mltiples o de gran tamao),
cuando se diagnostica un Ta o T1 G3 y cuando el patlogo informa de la ausencia de capa muscular en el
espcimen enviado. Respecto al momento de realizacin de la R-RTU, no existe consenso actualmente,
aunque lo ms adecuado parece ser llevarla a cabo
entre la segunda y la sexta semana tras la RTU inicial.
El empleo de quimioterapia intravesical, tras RTU,
est justificado en los tumores superficiales de alto
grado (Ta, T1 y Tis) debido a que la RTU por s sola
resulta insuficiente para erradicarlos, como se ha argumentado en el apartado anterior. Los tumores superficiales solitarios de bajo grado tienen bajo riesgo de
seccin V. Oncologa
recurrencia y progresin, por lo que no precisan este

tratamiento adyuvante. Para elegir correctamente un
agente intravesical es necesario tener en cuenta el
pronstico del paciente, la farmacocintica de la sustancia, su toxicidad y la eficacia conocida del agente. La
quimioterapia intravesical tiene un triple objetivo:
erradicar los restos de enfermedad, prevenir o retrasar su recurrencia y prevenir la progresin tumoral.
Recientemente se han presentado los resultados
del estudio de la EORTC sobre 7 ensayos clnicos
acerca de los factores pronsticos de los pacientes
afectos de tumores Ta/T1. Se incluyeron 2.596 sujetos
incluidos en 7 estudios que comparan diferentes tratamientos post-RTU. Los factores pronstico de recurrencia resultaron ser el nmero de tumores, el tamao y la tasa de recidiva anterior. Respecto a marcadores de progresin destacan el estadio, el grado histolgico y la presencia de Cis. Por tanto, es correcto considerar que la quimioterapia intravesical est indicada
para los pacientes con tumores mltiples, frecuentes
recurrencias, enfermedad de alto grado (sobre todo
T1 G3), citologa positiva post-RTU y carcinoma in situ
(5,33). Un metaanlisis que incluye 7 ensayos clnicos
randomizados (1.476 pacientes), con una mediana de
seguimiento de 3,4 aos ha demostrado que una instilacin de quimioterapia inmediata tras la RTU reduce el riesgo relativo de recurrencia en un 40% (1). El
efecto que produce la instilacin de un agente quimioterpico intravesical se explica por un doble mecanismo: la destruccin de las clulas tumorales circulantes
tras la RTU y la citolisis de las clulas tumorales residuales en el lecho resecado. El momento de la instilacin en todos los estudios se produce en las primeras
24 horas tras la RTU. Este esquema de administracin,
ya empleado desde hace aos para los tumores de
alto grado, es reproducible en todos los pacientes. El
principal obstculo para la instilacin inmediata es la
sospecha de perforacin intra o extravesical, ya que en
tal caso debe abandonarse la idea de exponer al
paciente a los efectos adversos sistmicos de un agente quimioterpico. En la ltima edicin de las guidelines
de la European Association of Urology (EAU), en
2006, se estima que el nmero necesario de pacientes
a tratar (NNT) mediante instilacin intravesical con
quimiterapia es de 8,5 y, debido a que el coste de una
instilacin es ms de 8,5 veces inferior a los costes de
una reseccin (RTU, anestesia y hospitalizacin), la realizacin de una instilacin inmediata tras RTU es un
seccin V. Oncologa
procedimiento efectivo. Sin embargo, tras la mejora de

los estudios iniciales sobre QT intravesical, se sabe que
la instilacin nica post-RTU beneficia claramente a un
subgrupo de pacientes, los pacientes de bajo riesgo. En
este subgrupo de sujetos debe considerarse este tratamiento adyuvante como estndar (1). La EORTC y el
Medical Research Council (MRC) publicaron en 1996
los resultados de un metaanlisis comparando RTU
sola versus RTU ms QT intravesical, demostrando que
la QT intravesical previene la recurrencia, pero no la
progresin de los tumores vesicales en pacientes de
alto riesgo (1). Por tanto, es este grupo de pacientes de
alto riesgo el que precisa de mayor nmero de instilaciones de quimioterapia o bien de otro tipo de tratamiento. La estrategia ptima que define la duracin y
la frecuencia de las instilaciones de QT intravesical no
est bien definida. La EORTC compara la administracin mensual de mitomicina C durante 1 ao frente a
la administracin mensual durante 6 meses y no
encuentra mejora significativa respecto a la recurrencia si la primera instilacin se realiza de modo inmediato, luego parece lgico no prolongar el tiempo de
instilacin hasta el ao (1). Respecto a la epirrubicina, s
que parecen existir diferencias en cuanto a la recurrencia si se realiza durante 3 meses o 1 ao, a favor
de este ltimo periodo (1). Respecto a las sustancias utilizadas, las ms utilizadas son la mitomicina C (MMC) y
las antraciclinas epirrubicina y doxorrubicina, presentando similar toxicidad. La presentacin de sntomas
asociados al tracto urinario inferior es bastante comn
y refleja un sustrato de cistitis qumica asociado a la instilacin. La mielosupresin es el ms temido de los
efectos adversos, tanto por su peligrosidad como por
la dificultad de tratamiento si se presenta en un grado
importante. Su posibilidad de aparicin est directamente relacionada con la dosis, siendo ms frecuente
con dosis de MMC entre 60-120 mg administradas
cada 1-4 das. Se recomienda emplear dosis ms bajas,
de 40 mg, con lo que reduce notablemente el riesgo
de aplasia medular, as como realizar controles analticos habitualmente. Otro efecto adverso frecuente tras
instilacin de MMC es la dermatitis palmar y genital,
evitable con recomendaciones higinicas. Respecto al
esquema de instilaciones mltiples con MMC, una instilacin inmediata tras RTU y otras 4 a intervalos de 3
meses durante 1 ao demostr disminucin en la tasa
de recurrencia e incremento del intervalo libre de
enfermedad tanto en sujetos de bajo como de alto
riesgo en un estudio del MRC (5).
499
Urologa
Otros agentes empleados con menor frecuencia

son cisplatino (CDDP), mitoxantrona y arabinsido
de citosina (ARA-C). El uso del CDDP est prcticamente abandonado por la tasa de reacciones anafilcticas que provoc, la mitoxantrona demostr efectividad en un ensayo con escaso nmero de pacientes ya
previamente tratados y el ARA-C parece tener un
efecto beneficioso si se usa combinado con MMC y
adriamicina. Finalmente, la incorporacin de nuevos
agentes es constante hoy da, as como la mejora de
los esquemas ya conocidos. Cabe destacar, entre los
nuevos agentes, la utilizacin del docetaxel por va
intravesical, mostrando en estudios fase I buena tasa
de respuesta y escasa toxicidad.
En el contexto del tratamiento inmunomodulador
de la enfermedad neoplsica se encuentra, como uno
de los mximos exponentes, el tratamiento del carcinoma vesical con bacillus de Calmette-Guerin (BCG)
y se basa en la instilacin peridica, mediante un catter uretral, de preparaciones de BCG obtenidas a partir de la cepa original obtenida del Micobacterium
bovis. Junto al tratamiento con BCG, pero sin alcanzar
similares resultados o desarrollo, se han utilizado otros
agentes inmunomoduladores, igualmente aplicados
por va intravesical, por ejemplo, Interfern alfa (INFa),
Keyhole Limpet Haemocyanin (KLH), interleucina 2
recombinante (IL2r) y Rubratn.
En la actualidad la indicacin de tratamiento con
BCG se realiza en el carcinoma transicional in situ, en
los tumores residuales post RTU y en la profilaxis de
las recidivas y, ocasionalmente, de la progresin de
los tumores superficiales en pacientes de alto riesgo.
Una vez establecida una correcta indicacin, se debe
iniciar el tratamiento en un plazo aproximado de
7-14 das tras la RTU, con el fin de disminuir el porcentaje de absorcin sistmica y con ello los efectos
indeseados.
Las evidencias actuales permiten establecer que la
inmunoprofilaxis es superior a la quimioprofilaxis en
trminos de eficacia teraputica referida a la disminucin del nmero de progresiones con disminucin
estimada del riesgo del 27% ms/menos 9 en los
esquemas que contemplan su mantenimiento prolongado, si bien con mayor toxicidad respecto a la quimioprofilaxis, lo que en la prctica se traduce por la
coexistencia de ambos regmenes de tratamiento (12).
500
En el caso concreto de la BCG el rgimen de tratamiento con mayor aceptacin contempla el mantenimiento a largo plazo en un esquema teraputico concreto 6.3.3 durante tres aos, evidencia que proviene
fundamentalmente de dos grupos cooperativos, el
SWOG americano y la EORTC (13).
Los mecanismos de accin intrnsecos de la BCG
intravesical se caracterizan por desempear un papel
modulador del sistema inmune y, ms concretamente,
de sus mecanismos efectores antitumorales. Estos
mecanismos incluyen tanto elementos moleculares
como celulares. A nivel molecular es conocida la participacin de IL2, IL12 e INF gamma, aunque parece
que pueden considerarse ms que como el inicio del
proceso inmunolgico antitumoral, como la consecuencia, es decir, el reflejo de los eventos celulares
que, en ltimo trmino, realizan la verdadera accin
antitumoral. A nivel celular, se han descrito incrementos en el nmero total de clulas Natural Killer (NK),
linfocitos y monolitos (15,16).
Aunque es cierto que an se desconocen bastantes aspectos relativos a la naturaleza de la reaccin
que provoca la BCG, pero s que se puede afirmar hoy
da que se trata de una secuencia de hechos, algunos
de los cuales se han descrito con bastante exactitud.
El punto de partida de la reaccin inmune antitumoral se establece a partir del nmero de unidades formadoras de colonias (UFC) de cada una de las cepas
actualmente disponibles en el mercado y de su contacto y fijacin, una vez instiladas, al urotelio. Esta fase
de contacto es un requisito indispensable para que la
preparacin desencadene la respuesta inmunolgica
ulterior. Los bacillus se fijan al urotelio unindose a la
fibronectina presente en la pared vesical, tanto en la
zona de cicatrizacin como en el resto del urotelio.
Esto es posible ya que participa tanto la forma soluble
(plasmtica) como insoluble (membrana basal) de la
fibronectina. Un dato que muestra la importancia de
esta unin fibronectina-BCG es el hecho de que se ha
comprobado una disminucin de la eficacia antitumoral en pacientes tratados con frmacos que modifican
los mecanismos fisiolgicos de la coagulacin. Una vez
producida la unin, la internalizacin del complejo
fibronectina-BCG en la pared vesical es conocida con
menos detalle, aunque se conocen varios mecanismos
implicados: paso a travs de soluciones de continuidad
de la pared vesical, transporte activo y fagocitosis.
seccin V. Oncologa
Finalmente, se desencadenan varios eventos de activacin celular. La activacin directa de los macrfagos
por el complejo fibronectina-BCG, una reaccin de
hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T4
y citocinas y la activacin y estimulacin directa de
clulas NK son los tres eventos mejor conocidos. Una
vez desencadenada la respuesta inmune, es preciso
que se amplifique. Las clulas con capacidad ltica antitumoral proliferan, tanto a nivel local como sistmico,
mediadas por citocinas y molculas de adhesin. La
expansin celular principal descansa sobre los linfocitos T8 y las clulas NK. Respecto a estas ltimas, se
sabe que la eficacia antitumoral de la BCG se ve seriamente afectada si las clulas NK no estn presentes.
Recientemente se han publicado los resultados de un
estudio multicntrico y prospectivo que demuestra
que la expansin celular ms significativa ocasionada
por la BCG afecta a un subtipo de clulas NK, las NK
CD3-CD56+, con capacidad para producir y secretar
INF gamma, con alta actividad antitumoral. Adems,
este efecto de activacin NK y su accin antitumoral
se prolonga en el tiempo, con lo que la prolongacin
del rgimen de mantenimiento se ve reforzada (14).
La interrogante planteada en la actualidad respecto a la utilizacin de la inmunoterapia con BCG se
desprende de los propios resultados alcanzados, ya
que parece haberse alcanzado un techo teraputico
al reconocer que el porcentaje de pacientes no-respondedores alcanza el 25%, que existen limitaciones
en su utilizacin (vejigas de capacidad disminuida, toxicidad) y que todava no disponemos del rgimen
estndar de tratamiento a pesar de haberse utilizado
muchos, a saber: dosis alta vs. baja, induccin con o sin
mantenimiento durante un ao vs. tres aos, etc. asumiendo que durante muchos aos la investigacin clnica no pudo responder a estas interrogantes.
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seccin V. Oncologa
captulo 29
Felipe Cceres Jimnez

Carlos Snchez Rodrguez
Luis Martnez-Pieiro
J. Javier de la Pea Barthel
Hospital La Paz. Madrid
Palabras clave: Cncer vesical infiltrante. Factores pronstico. Diagnstico-Estadificacin.
ndice captulo 29
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Epidemiologa .................................................................................................................................................................
Etiologa................................................................................................................................................................................
Factores pronsticos................................................................................................................................................
Diagnstico........................................................................................................................................................................
Pruebas de laboratorio..........................................................................................................................................
Pruebas de imagen ....................................................................................................................................................
Mtodos endoscpicos ...........................................................................................................................................
Evaluacin bajo anestesia....................................................................................................................................
Estadificacin...................................................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Tratamiento quirrgico.........................................................................................................................................
Radioterapia .....................................................................................................................................................................
Tratamiento adyuvante.........................................................................................................................................
Manejo del cncer vesical metastsico ..................................................................................................
Tratamiento de rescate local y paliativo..............................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
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29. Cncer vesical infiltrante
captulo 29
INTRODUCCIN
El tejido que recubre la vejiga recibe el nombre de
urotelio, que consta de 7 o menos capas de clulas epiteliales transicionales, que se apoyan sobre la membrana basal; en profundidad se extiende una capa de tejido
conectivo que recibe el nombre de lmina propia, en el
interior de la cual se encuentran haces musculares discontinuos, que reciben el nombre de muscularis mucosae. Ms externamente se encuentra la pared muscular
vesical, que recibe el nombre de muscularis propia y est
formada por tres capas musculares con distinta disposicin. Se define el carcinoma vesical infiltrante como
aquel que afecta a la capa muscularis propia.
Los tumores vesicales constituyen la segunda
patologa tumoral urolgica detrs del cncer de prstata y la cuarta neoplasia slida en los adultos. Un porcentaje variable de ellos (segn determinados factores
que posteriormente se tratarn) sern infiltrantes,
confirindole a la enfermedad peor pronstico, lo que
hace indispensable un buen enfoque diagnstico y
teraputico.
EPIDEMIOLOGA
El cncer vesical representa el 2% de todos los
tumores malignos y es el segundo en frecuencia del
sistema urinario. La vejiga es la localizacin ms frecuente de los tumores del tracto urinario.
El cncer de vejiga es 2,5 veces ms frecuente en
hombres que en mujeres. Es el cuarto cncer ms frecuente entre los hombres y representa el 6,2% de
todos los cnceres. En las mujeres es el octavo en frecuencia y representa el 2,5% de todos los cnceres.
seccin V. Oncologa
La incidencia y la tasa de mortalidad del cncer de

vejiga aumenta con la edad. Existen diferencias en
cuanto a la incidencia en diferentes razas de un pas.
En Estados Unidos es ms frecuente en la raza blanca.
La diferencia de incidencia entre blancos y negros se
observa en la enfermedad localizada, siendo el riesgo
de mortalidad y de tumores agresivos el mismo.
La incidencia es mayor en Europa occidental y en
Norteamrica, siendo baja en Europa del Este y en
algunos pases asiticos. No se han objetivado diferencias en relacin al estatus social. Las diferencias encontradas en relacin a la edad y al sexo sugieren la existencia de cierta susceptibilidad gentica.
La tasa de supervivencia a los cinco aos es ms
alta en hombres que en mujeres. Las tasas de supervivencia por estadio en el momento de presentacin
es ms favorable entre los blancos.
El carcinoma del epitelio de transicin es el ms
frecuente; sin embargo, las mujeres y las personas de
raza negra muestran un porcentaje ms alto de otros
tipos, respecto al resto de la poblacin (Ca. espinocelulares, adenocarcinomas), lo que empobrece el
pronstico.
Debido a la clnica y a la evolucin natural de la
enfermedad, el cncer de vejiga no se suele detectar
como un hallazgo incidental en la autopsia, diagnosticndose durante algn momento de la vida (a diferencia del cncer de prstata).
En cuanto a localizacin, lo ms frecuente es en la
zona posterior y caras laterales, seguido de los orificios ureterales, trgono, cuello y cpula (atribuyndose peor pronstico en estos ltimos).
507
Urologa
ETIOLOGA
Se han descrito numerosos agentes carcingenos
relacionados con el cncer de vejiga, que inducirn
lesiones en el DNA de las clulas, conduciendo a la
transformacin maligna. Es posible que sean necesarias varias lesiones para que se produzca la enfermedad. Entre esos factores podemos destacar los
siguientes:
TABACO: el riesgo de sufrir cncer de vejiga es 4
veces superior en los fumadores que en los no
fumadores. Asimismo, el riesgo aumenta con el
nmero de cigarrillos consumido, la inhalacin del
humo, as como el tiempo que dura la adiccin.
Deben pasar cerca de 20 aos sin fumar para que
el riesgo vuelva a su basal. No se sabe con exactitud que sustancia se relaciona con la enfermedad.
EXPOSICIN PROFESIONAL: La mayora de
estas sustancias son aminas aromticas: tinturas de
anilina, 2-naftilamina, 4-aminobifenilo, 4-nitrobifenilo, 4-4-diaminobifenilo, 2-amino-1-naftol. Se han
relacionado otras sustancias como el holln del
carbn, la acrolena, gases derivados de la combustin... Cole y cols.,1972, estimaron que la quinta parte de los cnceres de vejiga tienen como
causa la exposicin profesional.
INFECCIONES: La cistitis crnica asociada a clculos o sondas vesicales permanentes se relaciona
con una mayor prevalencia de cncer de vejiga que
el resto de la poblacin, siendo ste con ms frecuencia de estirpe espinocelular. Por otra parte, el
Schistosoma haematobium se relaciona con el desarrollo de carcinoma de este tipo celular, lo que
explica que en Egipto, donde el patgeno es endgeno, el 60-75 % de los cnceres de vejiga son de
clulas escamosas. Se ha descrito una asociacin
entre la tuberculosis genitourinaria y el cncer de
vejiga. No se ha podido relacionar directamente el
Papilomavirus con el cncer de vejiga. Las infecciones que se relacionan con esta enfermedad habitualmente son duraderas e intensas. Se desconoce
el mecanismo por el que se da esta asociacin.
CITOTXICOS: Se observa una relacin entre el
uso de CICLOFOSFAMIDA y el desarrollo de
cncer de vejiga, que es de mayor grado y ms fre-
508
cuentemente infiltrante que en el resto de la

poblacin. El periodo de latencia es de 6 a 13
aos.
IRRADIACIN PELVIANA: Aumenta el riesgo de
cncer de vejiga entre 2 y 4 veces, siendo ste de
peor pronstico.
CONSUMO DE ANALGSICOS: El uso excesivo
de analgsicos que contengan fenacetina se relaciona con un aumento del riesgo entre 2 y 6,5 veces,
vindose incrementado con la dosis consumida.
ONCOGENES: Se ha encontrado relacin con la
familia ras (concretamente, ras p21), lo que le
confiere peor pronstico a la enfermedad.
ALTERACIN DE GENES SUPRESORES: La alteracin de determinados genes se ha visto relacionada con el desarrollo del cncer de vejiga como
son: p 53, gen del retinoblastoma y determinados
genes localizados en el cromosoma 9.
OTROS: Extrofia vesical, relacionndose con el
adenocarcinoma, la enfermedad de los pies
negros, relacionada con el consumo de arsnico,
el antecedente de trasplante renal, la ingesta escasa de lquido crnica. Existen otros factores que
actualmente no pueden relacionarse con la enfermedad como son el caf, el t, los edulcorantes
artificiales y los metabolitos del triptfano.
FACTORES PRONSTICOS
Existen factores pronsticos de diversos tipos,
destacando:
Parmetros clnicos y biolgicos

Los de mayor utilidad para predecir recurrencia y
progresin en el cncer superficial son: el grado tumoral, la profundidad (estadio), la invasin de ganglios linfticos, el tamao tumoral, la presencia de displasia
urotelial o carcinoma in situ, as como la frecuencia de
las recurrencias tumorales previas. De todos estos, los
ms importantes son el grado tumoral, el estadio y la
presencia de carcinoma in situ.
seccin V. Oncologa
Otros parmetros de laboratorio

no adaptados a la prctica clnica
Antgenos A,B,H y otros antgenos
sanguneos
Abolicin de la expresin de antgenos de grupo
sanguneo A, B y H. Aumento de la expresin del antgeno del grupo sanguneo de Lewis. Otros antgenos:
M344,T138, 19A211, EMA (de membrana epitelial).
Matiz extracelular y molculas

de adherencia celular
Los niveles elevados de fibronectina, interrupcin
de la. El fenotipo del cncer infiltrante se asocia con
alteracin de otras dos molculas de adherencia: la
integrina 6-4 y la cadherina E.
Factores de crecimiento y sus receptores

Las alteraciones de la expresin de receptores
factor de crecimiento epitelial en el urotelio maligno se
relacionan con tumores ms agresivos. Los factores de
crecimiento transformadores beta (TGF-) producen
una proliferacin tumoral ms lenta e indolora, aunque tambin ejercen un efecto angiognico potente.
La amplificacin del oncogn c-erb-B2 es rara, pero se
relaciona claramente con la progresin tumoral. Sin
embargo la sobreexpresin de c-erb-B2 no se relaciona con recurrencia o progresin tumoral. El factor
de crecimiento de las clulas endoteliales derivadas de
las plaquetas (PDECGF) es una timidina que tiene un
potente efecto angiognico y su concentracin en los
tejidos tumorales se correlaciona con el estadio y
grado tumoral.
Anomalas genticas y cromosmicas

El aumento o disminucin de la cantidad de cromosomas y las alteraciones de tamao o configuracin se asocian a recurrencia y progresin: aumento
de cantidad del cromosoma 7, deleccin del cromosoma 9 y 17p. El aumento de la expresin nuclear de
p53 en pacientes cistectomizados conlleva la disminucin de la tasa de supervivencia y la progresin de la
enfermedad. El p53 tambin puede predecir la respuesta a quimioterapia.
Marcadores de proliferacin
Una gran cantidad de clulas proliferativas se asocia con la agresividad tumoral (medido en figuras
mitticas por campo).
seccin V. Oncologa
El aumento de la poblacin aneuploide y el porcentaje de clulas S se correlaciona con el grado, estadio tumoral, probabilidad mayor de recurrencia y progresin, as como menor tasa de supervivencia. El
aumento de PCNA, Ki67 tambin se ha relacionado
con factores desfavorables.
Combinacin de marcadores
Este tipo de anlisis es complicado por el hecho de
que es difcil establecer con certeza si estas expresiones anormales mltiples se producen en una misma
clula.
ANATOMA PATOLGICA
La caracterstica comn de los tumores vesicales
infiltrantes es la afectacin de la capa muscular propia
de la vejiga. Segn el origen de las clulas cancerosas,
podremos diferenciar entre tumores uroteliales, siendo stos los que, como su nombre indica, se derivan
del epitelio de transicin, y tumores con un origen distinto del urotelio.
Tumores uroteliales
CARCINOMA DE CLULAS TRANSICIONALES: Es el tipo histolgico ms frecuentemente
encontrado, representando ms del 90% de los carcinomas vesicales. Puede adquirir distintos patrones de crecimiento, teniendo distinta morfologa:
polipoide, sesil, papilar, nodular, ulcerado o difuso,
caracterizndose por afectar a la capa muscular
propia de la vejiga, ya sea a la muscular superficial
(T2a) o llegar a la muscular profunda (T2b) (clasificacin UICC 2002). Las caractersticas citolgicas
consistirn en un aumento del nmero de capas
epiteliales, con prdida de la polaridad celular,
encontrando anomalas de la maduracin nuclear,
con aumento de la relacin ncleo-citoplasma,
destacando grandes nucleolos y pudindose
observar mayor nmero de mitosis que en el urotelio normal.
Este tipo de tumor presenta metstasis ganglionares locorregionales en un 40-50% de los casos y
cerca del 65% de ellos presenta metstasis a distancia en el momento del diagnstico, siendo
509
Urologa
stas ms frecuentes en hgado, pulmn, hueso y

suprarrenal.
CARCINOMA ESPINOCELULAR: Habitualmente
asociado a irritacin crnica de la mucosa vesical,
representa el 1% del total de los cnceres de vejiga, aumentando su frecuencia hasta un 80% en
zonas donde el Schistosoma haematobium es endmico. Contiene acmulos de queratina, en cuyo
interior se encuentran grupos celulares que reciben
el nombre de perlas escamosas. El grado de diferenciacin puede ser variable, pareciendo tener el
mismo pronstico que el carcinoma de clulas
transicionales para cada grado, si bien globalmente
el pronstico es desfavorable ya que suele detectarse habitualmente en una fase avanzada.
ADENOCARCINOMA: Conforman menos del
2% del total de los cnceres vesicales, pudiendo
ser: dependientes del uraco, siendo stos extremadamente infrecuentes, primarios o metastsicos. Los primarios se asocian con mucha frecuencia a la extrofia vesical (85%), pudiendo adoptar
todas las caractersticas histopatolgicas de los
adenocarcinomas entricos, siendo frecuentemente productores de mucina. Generalmente son
tumores indiferenciados, teniendo mal pronstico
fundamentalmente por lo avanzado de la enfermedad al diagnstico, siendo peor an en aquellos
que presentan clulas en anillo de sello, que ocasionarn una linitis plstica vesical. Sern frecuentes
los focos de necrosis y hemorragia intratumoral.
FORMAS MIXTAS: En un porcentaje variable podemos encontrar carcinomas de clulas transicionales con reas de carcinoma escamoso o de adenocarcinoma, que habitualmente le confiere peor
pronstico.
Tumores no uroteliales
Entre stos podemos mencionar los siguientes:
SARCOMAS, poco frecuentes, de mal pronstico por
lo general y con gran capacidad de afectacin local,
encontrndose con ms frecuencia el rabdomiosarcoma en la edad peditrica y el leiomiosarcoma en adultos. FEOCROMOCITOMAS vesicales, siendo sta una
rara localizacin del tumor, que requiere las mismas
consideraciones a la hora de ser manipulado que en
cualquier otra localizacin. LINFOMAS...
510
DIAGNSTICO
El sntoma ms frecuente que aparece en el cncer
de vejiga es la hematuria (85% pacientes), que generalmente es asintomtica. El segundo ms frecuente es la
clnica miccional, debiendo hacer diagnstico diferencial
con la patologa infecciosa. Esta sintomatologa irritativa es tpica del carcinoma in situ, de los tumores que
afectan trgono y cuello vesical y de los tumores infiltrantes. Otro sntoma es el dolor en flanco producido
por una uropata obstructiva debida a invasin del orificio ureteral por el tumor. En casos avanzados se
puede ver una masa plvica o linfedema en miembros
inferiores, as como sndrome constitucional.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Citologa de orina
En la actualidad es el mtodo ms utilizado. Nunca
se utiliza la primera orina de la maana, ya que no es
adecuada para la conservacin celular por su acidez,
riesgo de contaminacin bacteriana y baja osmolaridad. Es ms sensible en pacientes con tumores de alto
grado o CIS (80-90% de CIS, 90% de G3, 50% de G2
y 10% de G1). Puede asociarse con falsos negativos en
el 20% de los pacientes con tumores de alto grado,
teniendo alta especificidad y valor predictivo positivo.
Los falsos positivos (1-12%) son debidos a litiasis,
insuficiencia renal crnica o infeccin urinaria crnica
(es decir, por enfermedades no malignas).
Los falsos negativos (20%) son debidos a: cantidad
insuficiente de orina, tumores calcificados o alojados
en divertculos, infeccin de orina crnica y aplicacin
de criterios con menor severidad.
Otras pruebas en orina

BTA
Detecta antgenos de la membrana basal que han
sido aislados en la orina de pacientes con cncer vesical. Tiene falsos positivos en pacientes con otros
tumores genitourinarios y enfermedades inflamatorias de vejiga. El test BTA se ha comercializado de dos
formas:
seccin V. Oncologa
1. BTA stat: es un mtodo cualitativo simple que

posee alta sensibilidad para detectar tumores de
alto grado y avanzado estadio. Detecta complejos
de membrana basal. Producen efecto colorimtrico positivo. Tiene una sensibilidad del 66-72% y
una especificidad del 33-95%.
2. BTA TRAK: es un mtodo cuantitativo que detecta una protena relacionada con el factor H del
complemento (hCFHrp) que producen algn cncer vesical. Tiene una sensibilidad del 72% y una
especificidad del 73% en el diagnstico de recurrencia de cncer vesical.
cido hialurnico y hialuronidasa

El cido hialurnico promueve las metstasis y la
hialuronidasa la angiognesis. Ambas molculas estn
aumentados en los pacientes con carcinoma vesical.
Combinando ambos estudios se obtiene una sensibilidad del 91,2%, una especificidad del 84,4% con una
seguridad del 88,3%.
Estudio de citoqueratinas
Existen 20 citoqueratinas. La citoqueratina 20 se
expresa en el carcinoma urotelial y no en clulas
normales. Tambin pueden utilizarse la citoqueratina
8 y 18.
Actividad de la telomerasa
La prdida del alelo del cromosoma 9
Se mide la cuantificacin de la actividad de la

telomerasa en la muestra de orina. No se correlaciona ni con el estadio ni el grado. Se puede medir
con tcnicas de electroforesis o ELISA y con el
mtodo TRAP.
Es el evento gentico ms temprano y frecuente

en la carcinognesis vesical.
Tincin inmunolgica del antgeno

de Lewis X
El antgeno epitelial de membrana (EMA)
Es ms sensible que la citologa para deteccin

tanto de tumores de bajo grado como de alto grado.
Es superior a la citologa especialmente en tumores de bajo grado.
Tincin inmunohistoqumica del p53
Inmunoensayo NMP22
Detecta los niveles de una protena de matriz
nuclear. Esta protena est elevada en el cncer urotelial.Tiene una sensibilidad del 69% y una especificidad
del 72%.
Accu-Dx test
Detecta productos de degradacin de la fibrina y
del fibringeno. Tiene una sensibilidad del 88-91% y
una especificidad del 70-76%.
Es un factor de mal pronstico en los pacientes

con cncer vesical, pero no contribuye al diagnstico,
(de seguridad) ya que tiene una sensibilidad del 23,5%
y una especificidad del 75%.
Determinacin de niveles urinarios

de Ca 19-9
Se encuentra en plasma en el cncer pancretico
y en orina en tumores vesicales de bajo grado, siendo
ms sensible que la citologa.
Cyclin D1
Fetoprotena bsica
Su deteccin en orina aisladamente no se puede
utilizar como screening, sino que debe ser utilizada
junto a la citologa de orina.
En un protooncogen esencial en el ciclo celular. Su

deteccin inmunohistoqumica suele estar asociada a
tumores no infiltrantes (pta 100%,T1 47%,T2 37%,T3
31%,T4 0%).
Cathepsina
Citometra de flujo
Existe una excrecin urinaria aumentada de este

compuesto en los pacientes con carcinoma de clulas
transicionales.
Determina el contenido de DNA de las clulas y

cuantifica las clulas aneuploides y la actividad proliferativa (clulas en fase S) en un tumor. Tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad de aproximadamente 100% (la sensibilidad en tumores de grado 1 es
del 70,4%). Tiene importantes correlaciones clnicas
en el cncer vesical. Los tumores diploides suelen ser
Variantes de uniones de CD44

Existe sobreexpresin en la orina de pacientes
con cncer vesical (sensibilidad del 90%).
seccin V. Oncologa
511
Urologa
de bajo grado y estadio (buen pronstico). Los tumores triploides y tetraploides tienen peor pronstico.
Tambin tienen correlacin con la progresin del
tumor (mayor incidencia de afectacin linftica en
aneuploides y tumores con ms del 10% de clulas en
fase S).
Citomorfometra
Evala alteraciones de las clulas al microscopio y
mide el contenido de DNA de cada clula. Es ms
sensible que la citologa en el diagnstico de tumores
de bajo grado.
Anlisis de microsatlites
Evala el DNA en orina y resulta til para la
deteccin de cncer vesical y para la deteccin de la
recurrencia. La PCR con fluorescencia que detecta
alteraciones del microsatlite del DNA tiene una sensibilidad del 80%.
PRUEBAS DE IMAGEN
Ecografa
Existen distintos tipos que permiten visualizacin
de la vejiga desde distintas vas.
1. Ecografa abdominal
La neoformacin se ve como una masa ecognica y exoftica. Esta va tiene limitaciones como
son: constitucin del paciente (obesidad, cicatrices...), ausencia de replecin vesical, tumor en
cpula o cara anterior, lbulo medio prosttico,
cogulos, hipertrofia del detrusor... Estos factores
suponen un 20% de falsos positivos/negativos. La
capacidad diagnstica se relaciona con el tamao
de la lesin, identificando el 38% de los tumores
menores de 5 mm y el 95-100% de los mayores
de 10 mm.
Permite valorar la localizacin, tamao y aspecto
morfolgico del tumor, as como el nmero de
neoformaciones.
ga; la correlacin con la categora T es del 88,2%

para TA-T1, 70% para T2, 88,8% para T3 y 100%
para T4. Posee limitaciones en la evaluacin en
profundidad de tumores mayores de 2 cm con
amplia base de implantacin.
3. Ecografa transvaginal
Ofrece buenas imgenes de tumoraciones del
suelo pelviano.
4. Ecografa transrectal
Alta sensibilidad y especificidad en el diagnstico y
estadificacin de tumores vesicales.Tiene una sensibilidad del 55,5% en diagnstico de tumores en
cara lateral y cpula y una especificidad cercana al
100% en tumores en cara lateral y 77,7% en
cpula.
5. Ecografa submucosa
Se utiliza para la estadificacin de tumores. Se
inyecta contraste submucoso con el cistoscopio y
a los 30 minutos se realiza la ecografa.
Permite evaluacin del tracto urinario superior y
de la vejiga a la vez. Est indicada en caso de hematuria o evidencia cistoscpica de neoformacin vesical
(ya que pueden existir tambin otras neoformaciones
en el TUS simultneamente entre el 5 y el 35% de los
casos). El tumor vesical se ve como un defecto de
replecin en la fase cistogrfica. La presencia de uropata obstructiva o rectificacin de la pared vesical se
relaciona frecuentemente con la existencia de tumores infiltrantes.
Tomografa axial computerizada (TAC)

Se utiliza para deteccin de crecimiento local,
existencia de adenopatas y de metstasis a distancia.
No obstante existe un 40% de falsos negativos para la
deteccin de adenopatas. La TAC con contraste
mejora la estadificacin, siendo una prueba para estudio de extensin tumoral
Gammagrafa osea
2. Ecografa transuretral
Buena tcnica para la estadificacin de los tumores. Se pueden visualizar todas las capas de la veji-
512
til en el diagnstico de metstasis seas en

pacientes diagnosticados de tumor vesical infiltrante.
seccin V. Oncologa
Resonancia magntica nuclear
EVALUACIN BAJO
ANESTESIA
Es la mejor tcnica no invasiva para la estadificacin clnica. Tiene limitacin para identificar focos
pequeos que infiltran la capa muscular y distinguir
entre el edema que aparece despus de la RTU-V y el
tumor residual. Posee alta sensibilidad para distinguir
T1-T2 de los T3a. La RMN con gadolinio es muy buena
para diagnosticar tumores infiltrantes. La RMN es
mejor que la gammagrafa sea y la TAC para diagnosticar metstasis seas. No obstante, en la prctica clnica suele ser suficiente con la realizacin de TAC y ganmagrafa sea, reservando la RMN para aquellos casos
en los que haya dudas respecto a la afectacin sea.
Consta de tacto bimanual, biopsias vesicales aleatorizadas y reseccin transuretral de las neoformaciones vesicales. Las biopsias vesicales realizan un estudio
de la mucosa vesical, permitiendo detectar la presencia de lesiones preneoplsicas (displasia) o lesiones
planas malignas microscpicas (Ca in situ) que son
trascendentales en la evolucin del tumor. La reseccin transuretral es el test ms importante para evaluar el grado citolgico de la lesin y la profundidad
de la infiltracin.
Tomografa de emisin de positrones

(PET)
ESTADIFICACIN
Con inyeccin de L-metil-1 1C-metionina permite ver tumores mayores de 1 cm. No es una tcnica
ms efectiva que la TAC o la RMN.
MTODOS ENDOSCPICOS
La cistoscopia es la tcnica de referencia para el
diagnstico del cncer vesical. Nos permite visualizar
toda la cavidad vesical, as como el nmero de tumores, localizacin y morfologa de los mismos (papilar,
slido).
Permite explorar el interior de los divertculos
buscando neoformaciones, ver el eyaculado a travs
de los orificios ureterales (orina clara versus hematrica). La cistoscopia flexible es mejor tolerada por el
paciente, aunque presenta el inconveniente de tener
menor calibre de flujo, menor canal de trabajo y dificultad de visualizacin en caso de hematuria activa.
Existen sustancias como los derivados de la hematoporfirina que facilitan la deteccin de tumores con
fluorescencia, aunque tienen efectos secundarios
incluso a dosis baja. Existen nuevos cistoscopios con
lmpara de mercurio que detectan tumores vesicales
sin necesidad de agentes fotosensibilizantes. El 5-aminolevulnico instilado dos horas antes produce que el
tejido patolgico sea fluorescente al iluminarlo con
longitud de onda de 375-400 mm (aunque una tercera parte son lesiones benignas).
seccin V. Oncologa
Es de vital importancia hacer una correcta estadificacin del proceso ya que el enfoque teraputico ser
distinto segn cada caso. En primer lugar, y tras descartar la presencia de tumor urotelial en otra localizacin
del tracto urinario con una urografa intravenosa, se
debe realizar una reseccin transuretral de la neoformacin, en la que se debe incluir la base de la misma.
Con este procedimiento obtendremos informacin de
la estirpe tumoral, del grado de diferenciacin celular,
as como de la profundidad de la infiltracin tumoral. Es
el mtodo ms fiable para identificar un cncer vesical
infiltrante. Otros mtodos empleados (ecografa transuretral, TAC, RMN...) poseen menor sensibilidad y
especificidad, con el inconveniente aadido de carecer
de estudio anatomopatolgico.
En el momento en que un tumor vesical es infiltrante, debe realizarse un estudio de la enfermedad
tanto a nivel local como a distancia, debido a la alta
tasa de metstasis que presenta, lo cual nos hara
variar la estrategia teraputica. Para ello se debe realizar una TAC toracoabdominoplvica, con la que
obtendremos informacin del tumor vesical, as como
de la presencia de adenopatas pelvianas o metstasis
a distancia. Si bien la sensibilidad de esta prueba est
lejos del 100%, la agresividad de un tratamiento quirrgico radical justifica el empleo de la misma a falta
de la existencia de mtodos ms sensibles.
La resonancia magntica nuclear no aporta claras
ventajas respecto a la TAC, salvo en el estudio de
513
Urologa
metstasis seas; no obstante stas pueden ser estudiadas realizando una GAMMAGRAFA SEA,
reservando el uso de la RMN para aquellos casos en
los que el estudio anterior no fuera concluyente. La
presencia de lesiones seas suele acompaarse de
una elevacin de la fosfatasa alcalina. Como alternativa a la TAC torcica se puede realizar una radiografa de trax, aunque debe tenerse en cuenta que las
lesiones menores de 1 cm no sern visibles con esta
tcnica.
La ECOGRAFA no ofrece ventajas respecto a las
pruebas de imagen anteriormente citadas, por lo que
su uso para la estadificacin en el cncer vesical infiltrante tiene un papel muy limitado.
El estudio anatomopatolgico de los ganglios linfticos requiere la realizacin de una
LINFADENECTOMA, que debe incluir la extirpacin
de los ganglios linfticos desde la bifurcacin artica
hasta los vasos femorales y desde los nervios genitofemorales hasta los pedculos vesicales.
T2b: capa muscular profunda (mitad externa)

T3: invasin de grasa perivesical
T3a: microscpicamente
T3b: macroscpicamente
T4 : invasin de otras estructuras:
T4a: prstata, tero o vagina
T4b: pared plvica o abdominal
CATEGORA N: (Los ganglios regionales son los
de la pelvis menor, fundamentalmente los localizados por debajo de la bifurcacin de las arterias
comunes. La bilateralidad no afecta a esta clasificacin.)
Nx: Los ganglios regionales no son evaluables
N0: No hay metstasis en los ganglios regionales
N1: Afectacin de un solo ganglio regional, de dimetro mximo menor o igual a 2 cm
N2: Afectacin de un ganglio entre 2 y 5 cm, o de
varios, todos menores o igual a 5 cm
N3: Afectacin de un ganglio mayor de 5 cm
CATEGORA M:
En funcin de los resultados obtenidos con los

estudios anteriores, podremos estadificar al paciente
segn varios sistemas empleados:
Para la clasificacin histolgica se puede usar la
clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud,
donde Gx corresponder a un grado que no podr
ser determinado; G1 ser una neoplasia bien diferenciada; G2 moderadamente diferenciada y G3-4 pobremente diferenciada/indiferenciada.
El sistema para la estadificacin del cncer de vejiga ms utilizado en el mundo es el propuesto por la
International Union Against Cancer (UICC), tambin
llamado TNM (tumor-ganglios-metstasis), siendo la
ltima revisin del ao 2002. Este sistema slo es aplicable a los carcinomas. En ste tendremos:
CATEGORA T:
Tx: tumor primario no evaluable
T0: no hay signos de tumor primario
Ta: carcinoma papilar no invasivo
T1: invasin del tejido conectivo subepitelial
T2: invasin de muscular propia
T2a: capa muscular superficial (mitad interna)
514
Mx: Las metstasis no se pueden evaluar

M0: No hay metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia
La categora TNM se determina mediante estudios de imgenes y biopsias de los tumores (considerando a la reseccin transuretral como una biopsia).
La categora pTNM debe utilizarse nicamente tras
haberse realizado una cistectoma radical o parcial.
Tabla 1. Agrupacin por estadios.
Agrupacin por estadios:
E 0a
Ta
N0
M0
E 0is
Tis
N0
M0
EI
T1
N0
M0
EII
T2a, b
N0
M0
EIII
EIV
T3a, b
N0
M0
T4a
N0
M0
T4b
Cualquier T
N0
N1, N2, N3
M0
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
seccin V. Oncologa
TRATAMIENTO
El tratamiento de los tumores vesicales infiltrantes
sin afectacin ganglionar ni a distancia tiene varias
opciones:
-
Cistectoma parcial
Cistectoma radical
Reseccin transuretral de vejiga como monoterapia
Radioterapia
Tratamientos combinados con quimioterapia sistmica
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Cistectoma radical
La cistoprostatectoma radical en el hombre y la
exenteracin anterior en la mujer ms linfadenectoma pelviana es el tratamiento de eleccin para el cncer vesical infiltrante sin metstasis.
En el hombre la cistectoma radical incluye la
extirpacin de la prstata en bloque con la vejiga. En
la mujer la exenteracin anterior incluye la extirpacin
del tero, trompas de Falopio, ovarios, uretra y una
porcin de pared anterior de la vagina junto con la
vejiga. El procedimiento puede realizarse a cielo abierto o va laparoscpica, ofreciendo sta varias ventajas
como son menor sangrado intraoperatorio con subsiguiente disminucin en la tasa de transfusin y menor
tiempo de exposicin del tracto digestivo, disminuyendo el leo postoperatorio; uno de los principales
problemas que presenta es la mala tolerancia de algunos pacientes a una posicin de Trendelemburg forzada durante varias horas, provocando problemas respiratorios agravados por el exceso de presin intraabdominal. Por otra parte, la dificultad tcnica que entraa requiere un buen entrenamiento del cirujano para
que el procedimiento sea seguro.
La uretrectoma en el hombre no se realiza de
manera rutinaria. Se debera realizar si la uretra prottica se encuentra afectada por un carcinoma in situ o
tumor macroscpico. En la mujer se realiza de manera rutinaria, a no ser que se quiera realizar una sustitucin ortotpica vesical. Las mujeres con compromi-
seccin V. Oncologa
so franco del cuello vesical y de la uretra, carcinoma in

situ difuso o borde uretral positivo durante la ciruga
no son buenas candidatas para la reconstruccin
ortotpica y se deben tratar con uretrectoma en bloque como parte de la cistectoma. Entre 2-12% de las
mujeres tratadas con cistectoma tienen compromiso
tumoral de la uretra.
El anlisis de cortes congelados de los urteres en
el momento de la cistectoma y antes de la reconstruccin del tracto urinario se debe realizar para descartar la infiltracin ureteral por tumor o la presencia
de carcinoma in situ.
Eficacia de la cistectoma
Las tasas de supervivencia a los cinco aos de la
intervencin segn la categora pT son:
-
pT2: 70%
pT3: 40%
pT4: 25%
Influyen diferentes factores en la supervivencia,

como son el estadio patolgico del tumor primario, la
afectacin linftica y la presencia de metstasis.
Tambin influyen el tamao tumoral, la edad y el sexo.
As tendrn mejor pronstico el paciente joven, la
mujer y los tumores menores de 4 cm.
La linfadenectoma pelviana ofrece informacin
sobre la extensin tumoral. Por otra parte, en caso de
afectacin limitada de los ganglios, permite tasas de
supervivencia altas a largo plazo. El riesgo de metstasis en ganglios linfticos pelvianos aumenta con el
estadio tumoral.
-
Del 10-30% para pT2

Del 30-65% para estado mayor de pT3
La afectacin linftica afecta ms frecuentemente

los ganglios de obturador y los vasos ilacos externos y
con menos frecuencia los ilacos comunes y presacros.
Complicaciones de la cistectoma radical

La tasa de mortalidad vara entre el 1-2%. La morbilidad asociada puede clasificarse en tres categoras:
1. Relacionadas con trastornos preexistentes
2. Secundaria a la extirpacin
515
Urologa
3. Consecuencia del uso de segmentos del tracto

gastrointestinal para la derivacin urinaria.
La tasa de supervivencia a 5 aos es del 15-60%.

La mortalidad perioperatoria es del 0-5%.
Ventajas:
Las complicaciones aparecen en el 25-35% de los

pacientes, siendo las ms frecuentes:
-
Fstula urinaria (3-25%)

Fstula entrica (6%)
Obstruccin intestinal e leo prolongado (6-23%)
Infeccin y dehiscencia de la herida operatoria
(10-20%)
Embolismo pulmonar (1-6%)
Estenosis de la anastomosis ureterointestinal (3%).
Son ms frecuentes en las anastomosis sin reflujo.
Los trastornos metablicos, deficiencias vitamnicas, infeccin crnica del tracto urinario y litiasis,
se observan con frecuencia variable dependiendo
del tipo de derivacin urinaria utilizada.
Cistectoma parcial
Tan slo entre un 5,8-18,9% de los carcinomas
vesicales infiltrantes son susceptibles de cistectoma
parcial. Las tasas de supervivencia disminuyen cuando
se trata de tumores de alto grado.
Indicaciones:
-
Tumores T2-T3a
Menores de 5 cm
Primarios
Solitarios
Tumor en el interior de un divertculo
Situados en partes mviles de vejiga
Lejos del trgono y cuello vesical
No carcinoma in situ asociado ni tumores multifocales
Vejiga normofuncionante y con suficiente capacidad vesical
Presencia de adenocarcinoma de uraco que se
origine en cpula y se extienda hacia el ombligo a
travs del uraco.
Preservacin vesical
Preservacin de la funcin erctil
Menor morbimortalidad
Desventajas:
Alta tasa de recidivas (30-75%), siendo ms frecuentes en los G3
Existen terapias combinadas con radioterapia y

quimioterapia con distintos resultados.
Posterior a la realizacin de una cistectoma radical es precisa la realizacin de una derivacin urinaria,
pudiendo ser sta de distintos tipos:
1) externa, en la que la orina se conduce al exterior a travs de la piel directamente (ureterostoma, transureteroureterostoma, pielostoma) o
usando un asa de intestino desfuncionalizada para
realizar un estoma (ureteroileostoma cutnea
tipo Bricker, conducto yeyunal, colnico...). Pueden
ser a su vez continentes o incontinentes.
2) interna, en la que se realiza una sustitucin vesical
ortotpica con diferentes segmentos del tracto
digestivo (vejiga ileal tipo Hautmann, Camey I,
Camey II, Studer, bolsa de Mainz..., dependiendo del
tramo digestivo empleado y de la morfologa del
reservorio) o se anastomosan los urteres al colon.
En caso de haber realizado un cistectoma parcial,
podra ser necesaria la realizacin de una enterocistoplastia de ampliacin si la capacidad vesical se redujera
en exceso utilizando para dicho fin un asa de intestino
desfuncionalizada. En tal supuesto debera plantearse la
cistectoma radical como mejor opcin quirrgica.
Tcnica
Se realiza extirpacin en bloque de la pared
vesical afectada con 2 cm de margen y con la grasa
perivesical y peritoneo si lo est recubriendo ms
linfadenectoma ipsilateral o bilateral si el tumor es
central.
516
RTU-V como monoterapia

Algunos grupos han comunicado resultados equiparables a los de la ciruga radical en algunos casos
concretos.
seccin V. Oncologa
Los pacientes candidatos a este tratamiento

deben cumplir las siguientes condiciones:
-
Estadios T2
Tumor nico
Tumor invasor en el primer diagnstico
Tumor menor de 3 cm
No afectacin ureteral
No carcinoma in situ
Estudio de extensin negativo
Posibilidad de realizar RTU-V completa
Se debe realizar una nueva RTU-V de la cicatriz a

los tres meses. Si se evidencia tumor estara indicada
la ciruga radical, y si no, debera realizarse un seguimiento exhaustivo.
RADIOTERAPIA
La radioterapia externa con megavoltaje puede
ser curativa en tumores infiltrantes con tasas de
supervivencia a los 5 aos del 30-50% teniendo como
ventaja la preservacin de la vejiga y de la funcin
sexual.
La asociacin RTU-V radical (reseccin de la
pared vesical hasta pericistio en la zona del tumor)
ms radioterapia mejora el control local en algunas
series hasta el 70% en T2 y T3 menores de 4 cm.
Se necesitan dosis de 6.200-6.800 centigrays
administrados con aceleradores lineales de alto voltaje para evitar efectos secundarios en piel y rganos
vecinos. Es una opcin en pacientes con alto riesgo
quirrgico. El campo a tratar debe incluir: vejiga, grasa
perivesical y ganglios linfticos regionales con una
dosis de 5.000 rad. Posteriormente se debe dar una
dosis complementaria de hasta 6.800 rad.
La radioterapia controla localmente la enfermedad en el 50% y la ciruga radical en el 90%.
La radioterapia intersticial tiene tasas de supervivencia global del 60 al 80% en T1-T2. Winjmaalen y
col. comunicaron tasas de supervivencia libres de recidiva del 88% con probabilidad de preservacin vesical
del 98% en los pacientes supervivientes.
seccin V. Oncologa
Las complicaciones de la radioterapia incluyen la

curacin retardada de la herida, fstulas, hematuria y
cistitis crnica. Los efectos locales agudos se observan
en el 25%.
TRATAMIENTO ADYUVANTE
El tratamiento adyuvante del cncer vesical infiltrante se puede realizar con radioterapia y/o quimioterapia.
Radioterapia preoperatoria
Se utiliz de manera sistemtica hasta 1980.Actualmente los estudios aleatorizados indican que en
pacientes con enfermedad locorregional avanzada
puede mejorar el control local, sin demostrarse con
certeza que aumente la supervivencia postoperatoria.
Quimioterapia neoadyuvante
Permite reducir el estadio de lesiones de otro
modo inoperables. Adems permite tratar micrometstasis en un momento en el que el paciente no est
debilitado por la ciruga. En numerosos ensayos aleatorizados con cisplatino no se observ una respuesta
teraputica definitiva, aunque s prolongacin de la
supervivencia especfica en individuos jvenes y en
pacientes con estadios superiores a T3. Natale y cols.
comunicaron un aumento significativo de la tasa de
supervivencia en pacientes tratados con metotrexate,
cisplatino y vinblastina (MCV) preoperatoriamente.
Quimioterapia coadyuvante
Reduce la recurrencia local o las metstasis a distancia. En pacientes con enfermedad locorregional y
afectacin linftica pelviana el tratamiento con cisplatino postoperatorio podra prolongar la supervivencia.
MANEJO DEL CNCER

VESICAL METASTSICO
Quimioterapia sistmica
El uso de quimioterapia sistmica est indicado en
tumores inoperables y en enfermedad metastsica
517
Urologa
como monoterapia. Se pueden utilizar regmenes con

varios frmacos, siendo los agentes que ms se usan
el metrotexate, la vinblastina, la doxorrubicina y el cisplatino. Estos regmenes producen respuesta completa en el 20%, aunque la supervivencia libre de enfermedad prolongada es rara.
Debe tenerse en cuenta que son tratamientos
con alta toxicidad.
Nuevos agentes
posibles complicaciones que puedan aparecer, as

como las recurrencias locales o la aparicin de metstasis a distancia que nos permitan establecer un tratamiento sin demora. El rgimen de seguimiento debe
ajustarse al caso segn el tratamiento empleado (ciruga o radioterapia) y los factores pronsticos anatomopatolgicos (pT, pTis, pN). Existen varias pautas
propuestas; a continuacin se detallar la propuesta
por la Asociacin Europea de Urologa (Guidelines
2006):
Posterior a la realizacin de una cistectoma radical:
Gencitabina (respuesta completa mayor del 25%),

paclitaxel (taxol) y docetaxel (taxotere) (respuesta
entre 25 y 83% en regmenes combinados), nitrato de
galio (toxicidad significativa) y el trimetrexato (en sujetos resistentes a metotrexato).
TRATAMIENTO DE RESCATE
LOCAL Y PALIATIVO
Cistectoma de rescate
Puede realizarse en pacientes en los que el tratamiento conservador indujo una respuesta parcial y el
tumor residual permanece confinado en la vejiga.
Revisando series de pacientes con cncer vesical locorregional tratados con quimioterapia sistmica y ciruga de rescate posterior se vio una tasa de supervivencia del 22% entre los pacientes con respuesta
completa o casi completa al tratamiento sistmico.
Bochner y cols. observaron que la neovejiga intestinal
era segura y eficaz en estos pacientes. La ciruga de
erradicacin de la enfermedad extravesical residual sin
embargo no produce prolongacin de la supervivencia a largo plazo y generalmente no es recomendable.
Seguimiento
El seguimiento posterior a recibir tratamiento
debe estar encaminado a identificar precozmente las
518
A los 3 meses se debe realizar: exploracin fsica,

para descartar complicaciones, anlisis de sangre, estudiando la funcin renal, anlisis de orina, ecografa
renal, heptica y del retroperitoneo y radiografa de
trax. Si no se encuentran alteraciones en los estudios, se continuar el seguimiento con una periodicidad de 4 meses.
Si en la anatoma patolgica de la intervencin
nos encontramos ante pN+, debe realizarse son regularidad una TAC y una gammagrafa sea. En el caso de
tener antecedentes de Cis, debe estudiarse de forma
peridica el tracto urinario superior, as como la uretra restante.
Posterior a radioterapia:
A los 3 meses debe revisarse al paciente, realizando un examen fsico, anlisis de sangre incluyendo
funcin renal, anlisis de orina, ecografa renal, heptica y retroperitoneal, TAC pelviano, radiografa de
trax, citologa y cistoscopia, debiendo hacer hincapi
en el estudio de la vejiga, debido al alto porcentaje de
recada local.
Una posible pauta de seguimiento a realizar consistira en revisin cuatrimestral tras la primera visita
durante el primer ao, semestral los cuatro siguientes
y anual a partir de entonces.
seccin V. Oncologa
BIBLIOGRAFA
4. Clasificacin TNM segn la UICC 2002.
1. Walsh, Retik, Vaughan, Wein. Campbell Urologa. Ed.

Mdica Panamericana. 8. edicin. 2002.
5. Luis Resel Estvez, J. Moreno Sierra.Tratado de Oncologa Urolgica. Sanidad y Ediciones, S. L. 1. edicin. 2003.
2. Graham. Glenns Urologic Surgery. Lippincott Williams

and Wilkins. 5. edicin. 1998.
6. J.Vicente R., G. Chchile, J. Salvador. Tumores vesicales superficiales. Ed. Accin Mdica, S. A. 2000.
3. Guidelines de la Asociacin Europea de Urologa.

2006.
seccin V. Oncologa
519
captulo 30
Noelia Del Valle Gonzlez

Jaime Santos Largo
Jos Mara Martnez-Sagarra Oceja
H. U. del Ro Hortega.Valladolid
Palabras clave: Derivaciones urinarias. Plastia vesical. Cistectoma.
ndice captulo 30
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Patologas que pueden precisar una derivacin urinaria .....................................................
Clasificacin de las derivaciones urinarias..........................................................................................
Derivaciones urinarias heterotpicas......................................................................................................
Derivaciones urinarias ortotpicas............................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
525
526
527
528
532
540
30. Derivaciones urinarias
captulo 30
INTRODUCCIN
Cuando hablamos de derivacin urinaria nos referimos a la accin de cambiar el curso normal de la
orina del lugar por donde normalmente discurre.
En los ltimos 30 aos es cuando realmente las
tcnicas de derivacin han experimentado un notable
empuje gracias a un mayor apoyo antibitico y a una
tcnica quirrgica ms depurada. Sin embargo, la derivacin urinaria ideal parece no haberse logrado.
La derivacin de la orina al intestino es un procedimiento con ms de 150 aos de vida. Entre 1850 y
1920 se han realizado mltiples tcnicas de derivacin
urinaria anastomosando los urteres al recto y al
colon sigmoideo.
Sera en los aos 50 cuando Bricker1 deriva la orina
a un segmento aislado de leon, aportando como novedad fundamental lograr mantener separada la orina de
las heces. Este hecho permiti disminuir notablemente
las complicaciones metablicas e infecciosas tpicas de la
ureterosigmoidostoma. Simultneamente, Couvelaire2,
sustituy la vejiga por un segmento de intestino delgado tubulizado, abocando los urteres a uno de sus
extremos y anastomosando el otro a la uretra.
Pero fue en la dcada de los 60, cuando a raz de
los trabajos de Kock3, se inici el desarrollo de las derivaciones urinarias continentes. Este autor dise lo
que l denomin reservorio ileal de baja presin. En
1970, desarroll el reservorio ileal de baja presin
continente dotado de un doble sistema valvular
mediante la invaginacin de los extremos ileales del
reservorio. En esta misma poca, en EE.UU., Skinner
fue el principal impulsor de esta tcnica emplendolo
fundamentalmente como reservorio ortotpico continente en los aos 804.
seccin V. Oncologa
En Europa, Maurice Camey public en 1979 los

resultados de sus primeras sustituciones vesicales o
neovejigas ortotpicas con asa ileal tubular en forma
de U anastomosando el vrtice de la U a la uretra
membranosa5. La posterior destubulizacin y reconfiguracin del asa a modo de esfera aument la capacidad del reservorio y disminuy su presin de llenado,
con lo que mejor la continencia de modo sustancial.
La derivacin urinaria continente ha cambiado por
completo la calidad de vida de muchos nios con extrofia vesical y de muchos pacientes con disfuncin vesical
neurgena o sometidos a exresis vesical por cncer,
que de lo contrario hubieran tenido que depender permanentemente de una bolsa colectora externa de
orina. Las modernas tcnicas quirrgicas, la aceptacin
generalizada del autosondaje y las modernas tcnicas de
tratamiento de los estomas brindan a la mayora de
estos pacientes un grado de continencia prcticamente
total y en definitiva una calidad de vida muy aceptable.
Cul sera la derivacin urinaria ideal?

El reservorio urinario ideal es aquel capaz de brindar al paciente los siguientes hechos: almacenamiento
de volmenes normales de orina, lo que requiere fundamentalmente una buena capacidad; continencia
completa y ausencia de reflujo, lo que depende de la
existencia de un dispositivo de continencia eficaz y
una baja presin de llenado; adecuada percepcin del
llenado; vaciamiento completo, sencillo y voluntario
(autosondaje); ausencia de complicaciones tcnicas,
metablicas e infecciosas.
En general, los reservorios intestinales que mejor
comportamiento urodinmico presentan son los
conformados en forma de esfera. Esto se consigue
mediante doble plegamiento en cruz del segmento
intestinal elegido. Los reservorios intestinales esfri-
525
Urologa
cos permiten obtener la mxima capacidad por unidad de superficie y brindan al mismo, el mximo
radio, y por tanto, una presin de llenado ms baja.
Adems, la destubulizacin y reconfiguracin del segmento intestinal, permite una adecuada desorganizacin de su peristaltismo, y que por tanto los picos de
presin en su interior sean muchos menores. Los
reservorios esfricos brindan una relacin capacidad/ superficie de absorcin mxima, lo que les confiere importantes ventajas desde el punto de vista
metablico, pues en ellos la reabsorcin de orina a
travs de la pared intestinal es menor que en los segmentos tubulares.
En los ltimos aos, el cncer de vejiga ha experimentado un aumento significativo en la mayora de

pases europeos y Estados Unidos, llegando a ser la
quinta enfermedad ms comn en Europa y la cuarta
en Estados Unidos.
A continuacin, muy brevemente, comentaremos

las distintas patologas que pueden precisar una derivacin urinaria, aunque luego nos centraremos el resto
del captulo en la derivacin urinaria por cncer vesical.
La proporcin de incidencia es mucho mayor en

hombres que en mujeres, siendo aproximadamente
de tres a uno. La edad media de la poblacin oscila
entre los 60 y los 70 aos.
PATOLOGAS QUE PUEDEN

PRECISAR UNA DERIVACIN
URINARIA
Generalmente, la mayor incidencia de cncer vesical se observa en el mundo industrializado, aunque

existen pases en el norte de frica y en el oeste asitico donde tambin se observa un elevado ndice de
dicho carcinoma por la presencia de schistosomiasis
urinaria. Las estadsticas muestran que el cncer de
vejiga es ms frecuente en la raza blanca.
Factores que pueden incrementar los riesgos de

cncer de vejiga:
- Tabaco.
- Agentes qumicos (aminas aromticas ampliamente representadas en piel, ropa, tinte, pintura, construccin, metal, combustibles, etc.); ciclofosfamida; consumo crnico de analgsicos que
contienen fenacetina; radioterapia previa.
- Bilharziasis: infeccin provocada por el Schistosoma haematobium. Se cree que pueda ser la
causa del cncer vesical de estirpe escamosa o epidermoide.
- Infeccin crnica de vejiga: ciertas infecciones e
inflamaciones pueden aumentar el riesgo de
cncer de vejiga.
Existen diferentes causas por las que un individuo

puede precisar la realizacin de una derivacin del
aparato urinario. Segn su origen, stas se pueden clasificar en:
Tumorales
Neoplasias en los distintos rganos del aparato urinario. El carcinoma de vejiga es la ms frecuente.
Carcinoma de vejiga
Es una de las entidades ms frecuentemente tratadas por el urlogo. Ocupa el cuarto lugar de los
tumores slidos ms frecuentes entre los adultos,
representa aproximadamente el 2% de todos los
tumores malignos y es el segundo tumor en frecuencia del sistema urinario constituyendo la causa principal de derivaciones urinarias.
Se denominan tumores vesicales malignos a los
procesos neoformativos de carcter maligno que tienen su origen o asientan en vejiga. La mayora son procesos primarios vesicales y de stos ms del 90% se
originan en el epitelio de revestimiento o de transicin.
526
Neoplasias en rganos o aparatos adyacentes, por

ejemplo el cncer ginecolgico, que tambin puede
requerir una derivacin urinaria. A veces si el
tumor es muy extenso, obliga a extirpar la vejiga.
Vejiga neurgena
Llamamos vejiga neurgena o disfuncin vesical
neurognica al estado patolgico caracterizado por la
prdida del funcionamiento de la vejiga debido a la
interrupcin total o parcial de sus vas o de sus centros nerviosos. Una vejiga neurgena puede estar causada por:
seccin V. Oncologa
- lesiones cerebrales,
- lesiones medulares: pueden ser de origen traumtico o congnitas como la espina bfida,
- enfermedades del sistema nervioso (degenerativas, neuropatas, miopatas, etc.).
El nivel de la lesin va a determinar la conducta de
la vejiga y la extensin del dao dar lugar a mltiples
posibilidades de alteracin en la dinmica vejiga-uretra.
En los casos de vejiga neurgena, el urlogo tendr en cuenta los peligros potenciales y se plantear
como objetivo el mantener intacta la funcin renal. Es
por este motivo por el que en determinados casos es
aconsejable la derivacin urinaria.
La mayora de los nios que nacen con una extrofia vesical son sanos, con una inteligencia normal y un
desarrollo normal tanto fsico como psquico.
La extrofia vesical se presenta en uno de cada
30.000 50.000 nacimientos y aparece ms a menudo en hombres que en mujeres, en una proporcin
aproximada de 2:1. Existen distintas alteraciones asociadas a la extrofia vesical: epispadias, vejiga con poca
capacidad, vejiga sin cuello ni esfnter, distasis (separacin de los huesos frontales de la pelvis), reflujo
vsico-ureteral.
Traumticas
Hoy en da la aplicacin cada vez mayor de la tcnica de autosondaje intermitente est permitiendo reducir el nmero de derivaciones en este tipo de pacientes.
Algunos traumatismos abdmino-plvicos pueden ocasionar lesiones en el aparato urinario, como

son: hematomas retroperitoneales, estallido vesical,
rotura de la uretra, fstulas ureterales.
Obstructivas
Fstulas vesicovaginales complicadas
Se consideran obstructivas todas aquellas patologas que producen una obstruccin en el aparato urinario. A su vez, podramos hablar de:
La causa ms comn de fstula vesicovaginal es la

histerectoma abdominal o vaginal. Los factores que
parece que contribuyen con el riesgo de formacin
de fstula a partir de una histerectoma con cesrea
anterior, enfermedad intrnseca del tero (endometriosis) y tratamiento resectivo previo por carcinomas
(radiacin pelviana).
Uropatas obstructivas intrnsecas:

Invaden el recorrido del aparato urinario ocluyendo la va de eliminacin de la orina. Se pueden
diferenciar a su vez en:
- Uropatas obstructivas benignas: por ejemplo la
litiasis renal, el ureterocele.
- Uropatas obstructivas tumorales: todos aquellos tumores que producen obstruccin, por
ejemplo: los carcinomas intraluminales.
Uropatas obstructivas extrnsecas:

Cuando la causa que produce la obstruccin se
localiza fuera del aparato urinario. Por ejemplo, presencia de masas abdominales que ejerzan una compresin total del urter.
Congnitas
Extrofia vesical:
Consiste en una grave alteracin genitourinaria.
En esta afeccin la mucosa vesical est exteriorizada
por completo, formando una placa en continuidad
con la pared abdominal.
seccin V. Oncologa
Pueden definirse como fstulas vesicovaginales

complicadas a las que son de gran tamao (> o = 3 cm
de dimetro), a las que aparecen despus de un intento previo de cierre, a las asociadas con radioterapia
previa, a las asociadas con neoplasias, a las que aparecen en los campos operatorios por una curacin deficiente o caractersticas del husped, y a las que involucran el trgono, el cuello vesical o la uretra.
CLASIFICACIN DE LAS
DERIVACIONES URINARIAS
Las derivaciones urinarias se pueden clasificar
atendiendo a distintos criterios. A continuacin se
presenta una clasificacin segn la va de salida de la
orina pudiendo ser derivaciones heterotpicas u
ortotpicas.
527
Urologa
Previamente a la descripcin de los tipos de derivaciones mencionaremos las distintas tcnicas de

anastomosis ureterointestinal.
Anastomosis ureterointestinal
La anastomosis ureterointestinal puede realizarse
con o sin intencin antirrefluyente. En su realizacin se
deben respetar siempre los principios de falta de tensin, conservacin del tejido adventicial, sutura mucosa-mucosa con material fino y reabsorbible.
te a la uretra (piel, recto...) por dicho motivo se habla

de derivaciones de evacuacin heterotpicas.
Dentro de este tipo de derivaciones nos encontramos dos tipos: no continentes y continentes.
Derivaciones urinarias heterotpicas

no continentes
Existen distintas tcnicas: anastomosis ureterocolnicas y ureteroileales.
En las derivaciones urinarias heterotpicas no

continentes la orina fluye desde los riones al exterior
libremente sin quedar temporalmente almacenada en
un reservorio intermedio. Requiere la utilizacin permanente de una bolsa colectora externa.
Nefrostoma percutnea:
Anastomosis ureterocolnicas:
- T. de Cordonnier y Nesbitt (1950).
- T. de Goodwin (1953).
- T. de Leadbetter y Clarke (1954)6.
- T. de Strickler (1965).
- T. de Pagano (1980).
Anastomosis ureteroileales:
- T. de Bricker (1950)1.
- T. de Turner-Warwic o anastomosis de urter con pezn abierto o en puo de camisa (1967).
- T. de Wallace (1970)7.
- T. de Starr (1975).
- T. de LeDuc (1987).
- T. de Abol-Enein y Ghoneim.
HETEROTPICAS
Conjunto de tcnicas quirrgicas mediante las
cuales se hace salir la orina por un conducto diferen-
528
Tcnica de derivacin urinaria externa mediante

puncin percutnea de la va excretora renal. Consiste
en la colocacin bajo control fluoroscpico o ecogrfico de un catter en el sistema pielocalicial.
Se comenz a generalizar su uso a finales de la
dcada de los 70.
Esta tcnica es aplicable tanto en el campo diagnstico (nos muestra de manera ms exacta la morfologa de la va urinaria indicndonos con mayor precisin lugares de obstruccin, etc.), como en el teraputico. Se realiza con anestesia local, es relativamente simple y conlleva escasas complicaciones.
Aunque este procedimiento constituye inicialmente una derivacin urinaria de carcter temporal,
ante determinadas circunstancias se puede plantear
considerarla como una derivacin permanente, cambiando el catter de forma peridica (por ejemplo en
pacientes terminales, etc.).
Indicaciones: en uropatas obstructivas superiores
que condicionan infeccin, dolor, fugas de orina, deterioro de la funcin renal (ejemplo, en monorrenos o
en casos de obstruccin bilateral) y como tratamiento de apoyo a ciruga endourolgica, ciruga abierta o
litotricia extracorprea.
Complicaciones: infeccin urinaria, hematuria,
hematoma perirenal, fstula AV, perforacin de colon,
neumotrax, malposicin del catter, migracin del
catter, obstruccin del catter, molestias locales...
seccin V. Oncologa
La nefrostoma es una excelente solucin como

derivacin, tanto en situaciones de urgencia como
cuando se desee un drenaje temporal del tracto urinario superior previo a una solucin definitiva.
Asimismo, en casos muy selectivos de escasa supervivencia, la nefrostoma puede convertirse en un mtodo aceptable de derivacin definitiva.
Pielostoma:
Tcnica quirrgica mediante la cual se coloca el
catter en la pelvis renal, quedando exteriorizado en el
flanco abdominal correspondiente. Suele realizarse de
forma temporal en el transcurso de otros tipos de
ciruga cuando, por ejemplo, se desea un drenaje de la
va urinaria para asegurar el reposo de suturas internas.
Aporta como ventajas su sencillez, escasa morbilidad, y no afectar al parnquima renal. Por el contrario,
su duracin es limitada al no permitir la reposicin del
catter. Como derivacin de carcter temporal o de
emergencia se ve superada por la nefrostoma por
puncin percutnea, relegndose a casos en los que
sta no puede realizarse.
Las complicaciones ms frecuentes son: del tracto
urinario infeccin urinaria y litiasis renal; del catter
obstruccin del mismo (pudiendo causar hidronefrosis y/o insuficiencia renal), desalojo o prdida del
catter.
Ureterostoma cutnea:
Consiste en la derivacin de uno o los dos urteres a la piel. En el caso de una derivacin urinaria alta
bilateral, sta puede realizarse construyendo dos estomas a nivel de la lnea pararectal infraumbilicalmente,
o bien, con un solo estoma y la realizacin de una
transureterostoma contralateral. Esta tcnica derivativa ofrece la ventaja de no precisar de la realizacin de
una reseccin intestinal, y evita por tanto las complicaciones metablicas tpicas, derivadas del uso de
estos segmentos; sin embargo, la incidencia de estenosis y necrosis en las ureterostomas es ms alta. Si el
urter es amplio se realiza anastomosis directa sin
espatulacin evaginando su extremo. Por el contrario,
si el urter es fino se espatula su extremo y se anastomosa a un orificio cutneo en forma de V, anastomosando el vrtice cutneo de la V con el vrtice de la espatulacin. En ocasiones se pueden abocar
los dos urteres al mismo orificio cutneo (situando el
seccin V. Oncologa
estoma en el lado del urter ms dilatado) previa

anastomosis de los dos ltimos centmetros de ambos
urteres laterolateralmente. Si el urter es amplio se
realiza anastomosis directa sin espatulacin evaginando su extremo. Actualmente es una tcnica poco
empleada.
Los problemas fundamentales que se presentan
en la ureterostoma cutnea son: bacteriuria (35-100%
de los casos); pielonefritis (20%); litiasis (2%); estenosis del estoma (30-60%).
La ureterostoma es un mtodo de derivacin
externa de sencilla realizacin tcnica y brevedad quirgica con muy pocas complicaciones postoperatorias.
Sin embargo, por su alto grado de complicaciones del estoma cutneo, es un mal mtodo de derivacin para pacientes con una presumible larga
supervivencia.
Ureteroileostoma tipo Bricker1

Es la derivacin urinaria ms frecuente en Europa.
Consiste en aislar una porcin de ileon para crear un
"conducto ileal" al que se abocarn ambos urteres. El
extremo prximo de esta porcin de leon se cierra y
el distal se lleva a la piel para construir un estoma protruyente a modo de pezn (reseccin de una pastilla
de piel, aponeurosis y msculo y a travs de este tnel
se exterioriza el intestino realizndose en el mismo
una eversin en puo de camisa con el objetivo de
evitar en el mayor grado posible los fenmenos estenticos). La disposicin que ha de tener el asa hacia el
exterior ha de ser isoperistltica, de tal manera que se
vea facilitada la expulsin de orina al exterior.
La forma de anastomosis directa con menos problemas y ms efectiva es la unin trmino-terminal
tipo Wallace. Los sistemas antirreflujo apenas se usan
puesto que si el asa ileal evacua correctamente el
contenido urinario el reflujo debera ser nulo o por lo
menos lo suficientemente pequeo como para no
ocasionar problemas.
El asa elegida ha de tener una longitud adecuada
(15-20 cm) que permita anastomosar los urteres sin
tensiones y acceder a la piel permitiendo realizar un
estoma evertido. No deben utilizarse los 10-15 cm
ileales adyacentes a la vlvula ileocecal, que deben res-
529
Urologa
petarse siempre, ya que de no ser as, podra producirse malabsorcin de la vitamina B12 y sales biliares.
estenosis. Por lo general el estoma se emplaza en el

cuadrante inferior izquierdo.
Como el resto de las tcnicas derivativas, el

conducto ileal no est exento de complicaciones.
Precozmente puede aparecer un leo paraltico que
puede durar varios das y en la mayora de los casos
se resuelve de forma conservadora; tambin nos
podemos encontrar con la aparicin de una fstula
urinaria (7%); la presencia de una fstula digestiva es
de escasa frecuencia (1-7%) pero de mal pronstico. Tardamente pueden aparecer cuadros de oclusin intestinal, estenosis del estoma cutneo (2%);
estenosis de la unin uretero-ileal (4-20%); litiasis
(10%); las alteraciones hidroelectrolticas son prcticamente inexistentes debido a que la orina no
sufre contacto prolongado con el segmento intestinal; si el conducto ileal no funciona correctamente
y la orina permanece mucho tiempo en contacto
con el intestino, pueden surgir alteraciones metablicas como acidosis hiperclormica, hipopotasemia e hipofosforemia; reflujo y pielonefritis son
poco frecuentes.
Conducto ileocecal:
El Bricker se presenta como un excelente mtodo de derivacin permanente en el adulto, que salvando el inconveniente de ser externa, presenta unas
tasas de complicaciones muy aceptables y aunque
distorsiona la imagen corporal protege de manera
eficaz al rin. Su aplicacin en el nio es ms comprometida por las complicaciones tanto psicolgicas
como funcionales que aparecen a largo plazo.
Conducto yeyunal:
Se debe contemplar en pacientes radiados en los
que no es posible emplear colon transverso. Su longitud debe ser la menor posible para evitar al mximo
las complicaciones metablicas. La acidosis metablica
es mxima con este segmento intestinal.
Conducto colnico:
Con colon transverso o sigma. Se debe valorar la
posibilidad de emplear este conducto cuando nos
encontremos ante pacientes con larga expectativa de
vida o con pelvis radiadas. Este segmento permite realizar el implante ureteral con tcnica antireflujo, pero
si los urteres estn muy dilatados se aconseja realizarlo trmino-lateralmente sin tcnica antirreflujo por
la elevada tendencia que estos urteres presentan a la
530
Propuesto por Libertino y Zinman. Los urteres

se anastomosan al leon y el colon a la piel. La vlvula
de Bauhin acta como sistema antireflujo pudiendo
reforzarse por diversas tcnicas.
Cistostoma:
Consiste en derivar el curso de la orina desde la
vejiga directamente a piel. Normalmente se realiza
colocando un catter o sonda mediante puncin
suprapbica asistida por ecgrafo. Suele ser una solucin temporal aunque en alguna situacin especial
pudiera convertirse en derivacin permanente.
Las complicaciones ms frecuentes: infeccin urinaria, obstruccin del catter (retencin urinaria), prdida del catter.
Para la creacin de una cistostoma permanente
tenemos que dilatar la puncin suprapbica inicial
mediante dilatadores de Amplatz insertando un tubo
de gran calibre.
Uretrostoma:
Tcnica poco usual que consiste en derivar el
curso de la orina desde la uretra a piel a travs de un
estoma en perin. Durante los primeros das se suele
dejar una sonda para evitar la estenosis del estoma.
Dadas las diferencias morfolgicas entre la uretra masculina y femenina, esta derivacin no se realiza en mujeres y s con cierta frecuencia en hombres. Al igual que
la pielostoma, tiene carcter temporal en el transcurso
de otras cirugas para asegurar el reposo de suturas
internas despus de un primer tiempo quirrgico, para
asegurar en un segundo tiempo la funcionalidad de la
uretra con garantas. Se puede realizar como derivacin
definitiva en casos donde es la nica alternativa para la
eliminacin urinaria (tumores peneanos, traumatismos
o estenosis uretrales complejas). Como complicaciones
ms frecuentes estn los problemas psicosociales (la
posible infertilidad) y dermatitis perineal.
Derivaciones urinarias heterotpicas

continentes
En las derivaciones urinarias heterotpicas conti-
seccin V. Oncologa
nentes la orina se almacena en un reservorio intraabdominal antes de salir al exterior. Los reservorios se
clasifican en funcin del segmento de intestino que se
emplea para su confeccin, pudiendo ser cada uno de
ellos tubulizado o destubulizado.
La continencia se basa en unos casos en la competencia del esfnter anal y en otros casos en la creacin de un sistema valvular de continencia.
En la actualidad existen ms de 40 tipos de
derivacin continente heterotpica, muchas de
ellas son una modificacin de las ya existentes.
La eleccin debe hacerse individualizada en
cada caso y conociendo las ventajas e inconvenientes de cada una. Hoy en da los resultados de
cualquiera de ellas se deben comparar con los
obtenidos con la ureteroileostoma de Bricker.
Ureterosigmoidostoma:
Descrita por Coffey en 1911 y posteriormente
modificada por Nesbit y Cordonnier en 1949.
Es la tcnica derivativa que ms se ha utilizado en
el pasado. Consiste en la unin de ambos urteres a
una porcin sigmoidea con el objeto de producir el
drenaje urinario en la cavidad intestinal, para ms
tarde ser eliminado junto con las heces. Los intervalos
a los que se va a producir esta eliminacin van a estar
condicionados por la capacidad de distensin del
recto y la continencia que permita el esfnter anal.
Otra variante de esta derivacin consiste en destubulizar el sigma a modo de reservorio con objeto
de conseguir una presin intraluminal menor y as disminuir las presiones que se alcanzan tras el llenado del
segmento sigmoideo y como consecuencia es menor
la frecuencia de reflujo y pielonefritis.
Para realizar este tipo de derivacin es imprescindible que el enfermo tenga una buena continencia
anal con un esfnter slido y que no tenga ninguna
enfermedad orgnica o funcional ni antecedentes de
cirugas previas sobre el recto o sigma.
Las complicaciones podramos dividirlas en precoces y tardas. Como complicaciones precoces podemos observar la anuria por edema u obstruccin de
los tubos rectales y la fstula intestinal. Como compli-
seccin V. Oncologa
caciones tardas la pielonefritis (60%), estenosis de la

anastomosis, litiasis (5-20%), incontinencia anal, trastornos hidroelectrolticos condicionados por el tiempo de contacto de la orina con la mucosa colnica
(acidosis hiperclormicas, orinas alcalinas, hipercalciuria, etc.), mayor incidencia de adenocarcinoma de
colon (5%) el periodo medio transcurrido desde la
realizacin de la ureterosigmoidostoma y la aparicin
de un adenocarcinoma suele ser de unos nueve aos8.
Reservorio ileal continente:

El ms conocido y difundido de estos modelos es
el reservorio ileal continente y de baja presin de
Kock3, con sus posteriores modificaciones. Originalmente el autor empleaba un segmento aislado de
leon terminal de 80 cm de longitud. El reservorio se
crea con los 50 cm centrales de leon que tras ser
abierto por su borde antimesentrico se reconfigura
y pliega en forma de U. Una vez cerrada la pared
posterior del reservorio con sutura continua, los segmentos ileales proximal y distal no destubulizados se
invaginan hacia el interior del reservorio, lo que permite crear dos sistemas valvulares, uno proximal al
reservorio al que se anastomosarn los urteres y que
garantizar la ausencia de reflujo, y el otro distal al
mismo, con el que se realizar el estoma cutneo y
cuyo sistema valvular ser el encargado de mantener
la continencia. La fijacin de los segmentos invaginados se realiza con autosutura desde el interior del
reservorio. Los urteres se anastomosan al asa ileal
proximal, se colocan dos catteres ureterales, se cierra la cara anterior del reservorio, se retroperitonealiza la anastomosis ureterointestinal, se realiza ileostoma cutnea con el extremo ileal eferente y se coloca
un catter a travs del estoma para mantener vaco el
reservorio durante el postoperatorio.
Reservorio ileocecal continente:

Aporta frente al reservorio de Kock la ventaja de
permitir la realizacin de un tnel submucoso, y adems proporciona mayor capacidad de almacenamiento de orina.
El primero en utilizar este segmento para construir una derivacin continente fue Gallo en 1946. En
los aos 70, Tscholl desarrolla la tcnica de intususcepcin ileal por un segmento de ileon aislado de
5 cm que interpone entre el colon y la piel para
garantizar la continencia. Posteriormente se describie-
531
Urologa
ron muchas otras variantes: Indiana, Heineke-Miculicz,

Bejany-Politano,Thuroff,...
El pH de la orina de estos reservorios es ms alto
que en los ileales y su contenido en urea menor por
el mayor intercambio intestinal, ambos factores hacen
que la infeccin urinaria sea ms frecuente; sin embargo, sta est ms relacionada con el vaciado incompleto, la presencia de residuo, la falta de asepsia de los
cateterismos y que en este tipo de derivacin hay ms
moco que en las ileales. La acidosis hiperclormica
tambin es ms frecuente.
ORTOTPICAS
Se trata de tcnicas de sustitucin vesical que respetan la va excretora natural, es decir, la uretra. As
pues, se trata de derivaciones permanentes, continentes y ortotpicas. El trmino de sustitucin vesical
ortotpica implica el reemplazamiento de la vejiga urinaria por otro rgano o prtesis que pretende cumplir con las funciones vesicales: almacenamiento de
orina sin alteracin de la funcin renal y evacuacin
de la misma, de forma voluntaria y controlada, a travs de la uretra. Supone la conservacin uretral y del
sistema esfinteriano externo, manteniendo la integridad de la imagen corporal. La sustitucin vesical lleva
implcito un tiempo quirrgico previo: cistoprostatovesiculectoma en el varn y exanteracin pelviana
anterior modificada en la mujer.
Existen diferentes tcnicas quirrgicas para realizarla: Camey I, Camey II, Padovana, Hautman, Kock
ortotpico, Studer...
Sern candidatos a este tipo de derivaciones cualquier paciente cuya enfermedad o proceso precise de
una cistectoma, siempre y cuando se den los requisitos necesarios que garanticen la no presencia de complicaciones posteriores derivadas del empleo de intestino como reservorio urinario.
Se descartaran aquellos pacientes con una funcin renal preoperatoria deficiente, o afeccin intestinal que pudiera comprometer la funcin gastrointestinal. Otras contraindicaciones para el empleo de este
532
tipo de derivaciones son la existencia de alteracin

del mecanismo esfinteriano de la miccin y/o la incapacidad de realizar maniobras de vaciado vesical.
La sustitucin del msculo vesical por intestino
cambia la contraccin normal sostenida de este msculo por las contracciones involuntarias y no sostenidas
caractersticas de la funcin intestinal. Como resultado
se produce una miccin mal coordinada que en los
casos de mala adaptacin puede ocasionar orina residual que se infecta, produce clculos, incontinencia
nocturna y puede acabar induciendo lesin de las vas
urinarias superiores. Por tanto, es indispensable que
no slo se incrementen la capacidad y la adaptabilidad, sino que se establezca un equilibrio entre la resistencia uretral y la presin de vaciamiento mediante
alteracin de los mecanismos esfinterianos, o que se
recurra al cateterismo intermitente.
Para la sustitucin vesical, lo mismo que para las
derivaciones continentes, se debe conseguir capacidad
de presin fisiolgica suficiente. Est admitido que los
segmentos intestinales destubulizados ofrecen mayor
capacidad a menor presin y requieren un tramo ms
corto de intestino que los segmentos intactos.
Actualmente el leon es el segmento que ms se utiliza.
La finalidad de la construccin de una neovejiga
consiste en elaborar un sistema adaptable de baja presin durante la fase de llenado, lo que se lograr
mejor cuando se altere la organizacin tubular del
intestino; en proteger a las vas urinarias superiores
contra la presin retrgrada al evitar las contracciones
masivas espontneas que inducen incontinencia, y en
conseguir capacidad suficiente para aliviar al paciente
de miccin o cateterismos intermitentes.
Este tipo de ciruga goza de un gran atractivo
pero no est exenta de complicaciones.
Modelos ileales
Tubulizados
Camey-Couvelaire: en este modelo de reservorio

se anastomosan los urteres a los extremos de un
segmento ileal aislado de 40 cm. La anastomosis
uretral se realiza en la mitad del segmento, en su
borde antimesentrico. Este reservorio brinda
una capacidad aproximada de 250 cc. Con este
seccin V. Oncologa
modelo el paciente percibe mal la replecin. La

continencia diurna se consigue en pocas semanas,
y el escape nocturno permanente es la norma en
la mayora de las ocasiones2,5.
Bolsa Ileal Padovana (Pagano, 1990): se emplean

60 cm de leon destubulizado que se pliegan en
espiral formando una bolsa esfrica. sta se anastomosa directamente a la uretra y los urteres a
la bolsa segn tcnica de LeDuc (Figura 2).
Studer (1989): utiliza 65 cm de leon, del que se

destubulizan los 45 cm distales. El segmento destubulizado se pliega transversalmente 2 veces
para formar una esfera y se anastomosa directamente a la uretra. Los urteres se anastomosan
directamente al extremo del segmento ileal no
destubulizado (Figura 2).
Bolsa Ileal en S (Tsholl, 1987): se toman 51 cm de

leon, se realiza intususcepcin, en el lado aferente
se anastomosan los dos urteres. Los 36 cm resatante se destubulizan y se suturan en forma de S.
Bolsa de Ulm (Hautmann, 1988): se realiza con 70 cm

de leon, que se destubuliza. El segmento destubulizado se pliega en M o W para formar una
esfera y se anastomosa a la uretra. Los urteres se
anastomosan segn tcnica de LeDuc al reservorio (Figura 2).
Bolsa ileal en W (Martnez-Sagarra 1988): se aslan 60 cm de leon. Se destubulizan unos 50 cm,

manteniendo una zona tubular aferente para la
construccin de un sistema antirreflujo por intususcepcin. La zona destubulizada se dispone en
W, uniendo los bordes adyacedentes con grapas reabsorbibles o sutura continua de reabsorcin lenta. El parche ileal se cierra sobre s mismo
Destubulizados
Kock (1970): descrito con anterioridad, con un

segmento ileal (hemi-Kock) o con los dos segmentos ileales. En el primer caso anastomosando
directamente el reservorio a la uretra, y en el
segundo, suturando a la uretra una de las chimeneas ileales3.
Camey II: en este modelo se anastomosan los urteres a los extremos de un asa ileal que est parcialmente destubulizada en sus 20-25 cm centrales y plegada laterolateralmente formndose una
bolsa a modo de tero bicorne. La anastomosis
uretral se hace en el borde antimesentrico del
vrtice inferior del reservorio5 (Figura 1).
Melchior (1988): es un Camey II pero con intususcepcin en uno de los extremos ileales donde se
abocan los urteres (Figura 1).
Bolsa en U (Martnez-Sagarra, 1988): coincidente

en varios puntos con la tcnica de Melchior pero
difiere en la individualizacin de las anastomosis
ureterales y en el mecanismo de antirreflujo por
intususcepcin leo-ileal. Reseccin de 50-60 cm
de leon, apertura de una ventana sobre el mesenterio. Aproximacin a la lnea media de ambas
ramas del montaje clsico en U para hacer una
especie de T y sutura de las mismas9.
Figura 1. A) Camey II. B) Melchior.
seccin V. Oncologa
533
Urologa
y la bolsa se anastomosa a la uretra. Los urteres
se anastomosan en Wallace al extremo ileal tubular9 (Figura 3).
Figura 2. A) Vejiga Padovana. B) Studer.

C) Vejiga de Hautmann.
Modelos ileocecales
Son los reservorios que mayor capacidad ofrecen
con la destubulizacin. Permiten utilizar la vlvula ileocecal o el propio apndice para construir el mecanismo antirreflujo. Por el contrario son ms spticos. Con
este segmento es importante tener siempre presente
que los 5-10 ltimos centmetros del leon se irrigan
por una arcada vascular que se origina de la arteria
ileocecoapendiculoclica y las ltimas ramas ileales, lo
que hace de ste un tramo intestinal muy propenso a
sufrir fenmenos isqumicos.
Tubulizados
Segmento ileocecal Tubulizado: los urteres se anastomosan al segmento ileal y el ciego a la uretra. La
vlvula ileocecal acta como sistema antireflujo.
Destubulizados
Bolsa de Mainz (Thuroff, 1985): utiliza los ltimos 25

cm del leon y 15 cm del ciego. El segmento leocecal se destubuliza en toda su longitud y se pliega
en forma de S para conformar una esfera. Se realiza una apendicectoma y el reservorio se anastomosa a la uretra a travs de un ojal practicado en
la base del ciego. Concebida en principio como
derivacin cutnea continente y adaptada poste-
Figura 3. A) Bolsa ileal en W. B) Bolsa destubulizada con segmento ileocecal.
534
seccin V. Oncologa
Figura 4. A) Tcnica de Le Bag. B) Bolsa de Mainz.
riormente como plastia de sustitucin ortotpica10

(Figura 4).
Bolsa de UCLA: se emplea todo el colon ascendente destubulizado por su tenia anterior hasta la vlvula ileocecal y 15 cm de leon tubulizado que se
invagina parcialmente en el ciego. El pezn ileal invaginado se estabiliza con 2 disparos de sutura GIA. Se
implantan ambos urteres tunelizados en el colon y
finalmente ste se pliega en sentido craneocaudal.
Bolsa de Duke (Webster y King, 1987): en este

modelo el colon ascendente y el ciego se abren
por su borde antimesentrico. Posteriormente se
retira un parche mucoso de la pared posterior del
ciego y se lleva a cabo una incisin en la cara posterior del segmento invaginado que abarca hasta
la serosa de la pared interna de este segmento. La
estabilizacin del segmento invaginado se consigue mediante la sutura manual de ambas estructuras seromusculares entre s.
Bolsa Le Bag (Light, Engelman y Scardino 1986): es una

variante de la bolsa de Mainz. Se destubuliza totalmente 20 cm de leon y 20 de ciego y colon ascendente. La bolsa de crea interponindose y suturando
el leon en el colon lo que confiere al reservorio algunas mejoras urodinmicas. Los urteres se implantan
en el colon con la tcnica de Goodwin (Figura 4).
Bolsa de Indiana (Rowland, 1985): Se emplea el
colon derecho y 10 cm de leon terminal. Se rea-
seccin V. Oncologa
liza apendicectoma. Se abren el colon y el ciego

por su extremo antimesentrico. Se reimplantan
los urteres tunelizados en la tenia intestinal y
finalmente se realiza una reduccin del calibre o
modelado del leon. Este modelo fue concebido
inicialmente como un reservorio continente heterotpico aunque se ha empleado tambin como
vejiga ortotpica, abocando los urteres al leon y
el reservorio a la uretra. En los aos 90 se ha convertido en la derivacin urinaria continente con
colon derecho ms utilizada.
Bolsa destubulizada con segmento ileocecal (Martnez-Sagarra, 1988): se emplean 15 cm de leon y

25 cm de ciego y colon ascendente. Se realiza
apendicectoma. Maniobra de exclusin del
mesenterio sobre el meso ileal. Se destubuliza
totalmente el ciego y colon ascendente por seccin de su borde antimesentrico. Intususcepcin
ileocecal, pliegue del parche ceco-clico sobre s
mismo formando una bolsa reservorio que se
anastomosa a la uretra en la zona destubulizada
cecoclica. Anastomosis ureteral tipo Wallace al
extremo ileal9 (Figura 3).
Modelos con colon derecho

Tubulizados:
Poco empleados por su elevada actividad motora
que origina altas presiones basales e importantes
picos de presin en el reservorio, con los consiguientes problemas de incontinencia y reflujo.
535
Urologa
Destubulizados:
Bolsa de Mayo o de Goldwasser (1986): emplea

ciego y colon derecho. Se destubuliza el colon a lo
largo de la tenia anterior conservndose tubulizado el ciego, se realiza la apendicectoma, se cierra
la vlvula ileocecal y se reimplantan los urteres
en la cara posterior del mismo. Se pliega el colon
sobre s mismo una sola vez y en sentido anterior.
La bolsa se anastomosa a la uretra (Figura 5).
Mansson (1990): variante de la anterior pero

abriendo en su totalidad el colon ascendente y el
ciego.
Lockhart (1987): utiliza ciego, todo el colon ascendente y parte del transverso.
Modelos sigmoides
Es el segmento intestinal que mayor capacidad
ofrece tras la destubulizacin, el que menos contractilidad espontnea presenta, el que mejor evaca y el
que mejor permite percibir el deseo miccional. Se
desplaza con facilidad a la regin uretral y no produce alteraciones en el hbito intestinal ni en la nutricin. Sin embargo, es el tramo ms sptico del aparato digestivo y presenta alta incidencia de patologa
tumoral, diverticular, inflamatoria...
Tubulizados:
Al principio se utiliz sigma sin destubulizar pero
las altas presiones durante las contracciones oblig a
optar por la destubulizacin del segmento.
Destubulizados
Reddy (1987): el sigma ha sido empleado por

Reddy en una plastia semidestubulizada en la que
emplea 35 cm de sigma con disposicin en U,
destubulizando ambas ramas que une entre s.
Mantiene tubular el apex de la plastia en U que
es donde anastomosa la uretra. Romero Maroto
emplea as mismo una plastia sigmoidea con disposicin vertical y destubulizacin de la parte alta.
La solapa resultante se abate para unirse al remanente tubular. La anastomosis ureteral se hace en
esta zona. Ambos urteres son anastomosados a
la pared posterior.
La total destubulizacin del sigma es llevada a cabo

por Khalaf, quien emplea 25 cm de sigma. El parche
conseguido se dobla para reconfigurar una bolsa, los
urteres se anastomosan mediante tunelizacin submucosa. La anastomosis uretral se hace en zona destubulizada. Presenta una capacidad media de 400 cm3.
En nuestro pas esta tcnica ha sido modificada por S.
Isorna conocindosela como vejiga canaria.
Modelos con estmago

Gastrocistoplastia
Sinaiko en 1956 sugiere las ventajas del empleo de
segmento gstrico en la ciruga reconstructiva del tracto urinario bajo. Se eliminaran los problemas de absorcin y por tanto de acidosis, como la secrecin mucosa
sera menor y las caractersticas dinmicas de su pared
seran superiores a otros segmentos. Podra emplearse
Figura 5. A) Bolsa de Mayo. B) Gastrocistoplastia de Mitchell.
536
seccin V. Oncologa
en pacientes previamente radiados en la zona plvica o

previamente intervenidos con empleo de segmentos
intestinales ms distales. No interferira en el metabolismo de la vitamina B12 y el cido flico.Todos estos factores hacen desarrollar la tcnica de Leong primeramente aplicada en perros. Emplea el antro pilrico irrigado por la arteria gastroepiploica izquierda. Los urteres se anastomosan con tunelizacin submucosa. La
parte distal de la bolsa antral es suturada a la uretra.
Ms empleada actualmente es la gastrocistoplastia
de Mitchell11. Emplea un parche gstrico tomado del
cuerpo del estmago, desde su curvadura mayor y
que asegura su irrigacin por la arteria gastroepiploica derecha. Despus de liberar dicha arteria del epiplon mayor se selecciona la porcin del estmago a
resecar, generalmente unos 15 cm de la curvadura
mayor con base de un parche triangular cuyo apex se
aproxima a la curvadura menor pero sin incluirla. Se
secciona la arteria gastroepiploica. Se secciona la arteria gastroepiploica contralateral, se libera la arteria
gastroepiploica derecha de las arterias cortas de la
curvatura mayor (en ocasiones se necesita papaverina
para evitar el arterioespasmo). Una vez resecado el
parche gstrico se reestablece la continuidad del estmago y se desciende el injerto hacia la pelvis pasndolo a travs del mesocolon transverso y de la raz del
mesenterio, sin traccin ni torsin. Se anastomosa el
apex a la uretra y los urteres a ambos lados de la
bolsa gstrica por tunelizacin submucosa (Figura 5).
En nuestra serie de 265 sustituciones vesicales
ortotpicas realizadas entre 1981 y 2004 realizamos
en un primer periodo 30 plastias tubulares y posteriormente 235 destubulizadas. Se emple el segmento ileocecal cuando no fue aconsejable el uso de leon
terminal por el cual tenemos clara preferencia. La disposicin del intestino para la formacin de la neovejiga fue de preferencia en N o W. En todos los
casos la anastomosis inferior fue a uretra, mediante
seis puntos sueltos de material reabsorbible de 3/0. La
anastomosis alta, urtero-neovejiga es una tcnica
directa trmino-terminal a la chimenea ileal (tipo
Wallace), con puntos sueltos del mismo material pero
de 5/0.
En nuestra experiencia y sobre 265 casos se han
presentado un total de 45,6% de complicaciones precoces. Mientras que las complicaciones tardas han
sido del 27,50%. Las tablas recogen pormenorizadamente las distintas complicaciones (Tablas 1 y 2).
A pesar de esta exhaustiva relacin de complicaciones, el ndice de reintervencin en estos pacientes
es relativamente bajo. As, en complicaciones tempranas el ndice de reintervencin ha sido de 15,2%, diferenciando con anestesia general un 5,6% y con anestesia local un 9,6% (Tabla 3). De la misma forma el
ndice de reintervencin por complicaciones tardas
fue de 8,8%, de los cuales fueron resueltos con anestesia general el 4,4% y con anestesia local el 4,4% restante (Tabla 4).
Comparando ambas Tablas (3 y 4) podemos ver
cmo a pesar del importante nmero de complicaciones de esta compleja ciruga pueden ser manejadas
Tabla 1. Complicaciones precoces 45,6%.

Fstula urinaria baja
Fstula vesical
Fstula urinaria alta
Fstula intestinal
Evisceracin
Absceso de pared
Trombosis subclavia
TVP
ACVA
Reaccin alrgica
Ostetis pubis
Hemiapnosia
Obstruccin/leo paraltico
seccin V. Oncologa
11,6%
1,2%
2,4%
2%
2,4%
6%
0,4%
0,4%
0,8%
0,8%
0,4%
0,4%
8,8%
Broncoespasmo
Hemorragia CID
Epididimitis (ITU)
Sepsis
Colitis pseudomembranosa
Derrame pleural
Dolor neuroptico perineal
F.R.A.O.
Neumotrax
Embolia pulmonar
Rotura catter
Absceso psoas
Urinoma
0,4%
0,4%
1,6%
6,8%
1,2%
0,8%
0,4%
0,4%
0,4%
1,2%
0,8%
0,4%
2,8%
537
Urologa
Tabla 2. Complicaciones tardas 27,50%.

Estenosis alta
Estenosis baja
Est. sist. valvular
Recidiva neovejiga
Recidiva uretral
Recidiva ureteral
Enf. a distancia
Retencin urinaria
3,5%
1,5%
1,5%
0,5%
1%
0,5%
2,5%
3%
Anulacin renal no obstructiva

Acidosis descompensada
Litiasis
Obstruccin intestinal
Hernia estrangulada
Laparocele
Trombosis ilaca
Aneurisma aorta abdominal
3,50%
2,5%
1,5%
3,5%
0,5%
0,5%
1%
0,5%
Tabla 3. Reintervencin complicaciones precoces 15,2%.

ANESTESIA GENERAL 5,6%
2 Fstula ureteral
2 Fstula intestinal
6 Evisceracin
4 Obstruccin intestinal
Doble J Reimplante
Laparotoma
Cierre
Laparotoma
ANESTESIA LOCAL 9,6%

3 Fstula ureteral
7 Urinoma
6 Absceso pared
1 Ostetis pubis
1 Neumotrax
1 Absceso psoas
2 Dehiscencia vejiga
2 Rotura catter
Nefrostoma percutnea
Drenaje/ sonda
Drenaje/ cierrre
Drenaje
Drenaje
Drenaje
Drenaje/ sonda
Extraccin endoscpica
Tabla 4. Reintervencin de complicaciones tardas 8,8%.

ANESTESIA GENERAL 4,4%
3 Estenosis ureteral
2 Estenosis valvular
2 Obstruccin intestinal
1 Litiasis
1 Hernia estrangulada
1 Iaparocele
1 Disfuncin erctil
Reimplante
Dilatacin doble J
Reimplante by-pass
Laparotoma
Cistolitotoma
Laparotoma
Laparotoma
Prtesis pene
de forma conservadora en la mayora de los casos,

con un ndice de reintervencin asumible, que en ms
de la mitad de las ocasiones representa un gesto quirrgico relativamente simple.
Seguimos pensando que los beneficios que ofrece
la sustitucin vesical ortotpica en trminos de calidad de vida supera a los inconvenientes en trminos
de complicaciones. La morbilidad en esta ciruga, siendo minuciosos en el recuento, aparece importante,
como lo es en otras series nacionales y extranjeras.
538
ANESTESIA LOCAL 4,4%

2 Estenosis uretro-ileal
1 TM neovejiga
1 TM uretra
2 Litiasis
Doble J
Nefrostoma doble J
Uretrotoma endoscpica
RTU
RTU
Lasertricia
Vemos que existen mltiples posibilidades para

sustituir la vejiga, cundo emplear una u otra vendr
dada por la preferencia del cirujano, su experiencia en
ciruga abdominal, las condiciones generales y locales
del paciente. Conocemos las ventajas tericas y
demostradas en la prctica del segmento gstrico y la
posibilidad de su empleo en pacientes que por su
desequilibrio hidroelectroltico y grado de insuficiencia
renal estaban hasta el momento imposibilitados de
beneficiarse con una ciruga de sustitucin con otros
segmentos intestinales. Sin embargo, es una tcnica
seccin V. Oncologa
que requiere una alta cualificacin en ciruga abdominal. El sigma ofrece tambin ventajas en cuanto a una
menor reabsorcin que otros segmentos intestinales,
afectando menos al estado nutricional a largo plazo; sin
embargo, est con frecuencia afectado por diverticulosis, diverticulitis y lesiones potencialmente malignas.
Al segmento ileocecal se le imputan problemas
derivados del metabolismo de la vitamina B12 y el
cido flico, defectos en la absorcin de las sales y cidos biliares. La prdida de la vlvula de Bauhin acelera
el trnsito, desbordndose la capacidad de absorcin
del colon derecho, lo que puede condicionar despeos
diarreicos. Sin embargo, es una porcin muy manejable
que no ofrece problemas para la anastomosis enterouretral si se efecta una buena liberacin. El leon en
pacientes obesos y brevilneos, 15%, no alcanza la uretra por la cortedad del meso, en estos casos el segmento ileocecal puede resolver el problema.
El aislamiento de cualquier segmento intestinal
modifica siempre la funcin del intestino, dependiendo tambin de la longitud del segmento aislado. En
el intestino delgado es el yeyuno el que cumple funciones ms especficas de absorcin de vitamina B12
y sales biliares. El leon intermedio es, pues, la zona
seccin V. Oncologa
cuya reseccin compromete menos la absorcin. Es

una zona mvil y manejable por la mayora de los
cirujanos, que ofrece adems menos problemas
digestivos en cuanto a la reparacin de la continuidad intestinal.
No existe una tcnica superior a otra y debe ser
el equipo quirrgico que acomete este tipo de intervenciones el que debe decidir cul es la mejor solucin para determinado paciente.
A pesar del importante nmero de complicaciones de esta compleja ciruga, pueden ser manejadas
de forma conservadora en la mayora de los casos.
Los beneficios que ofrece la sustitucin vesical ortotpica en trminos de calidad de vida supera a los
inconvenientes en trminos de complicaciones, por lo
que constituye nuestra eleccin principal.
El seguimiento a largo plazo de las sustituciones
vesicales por distintos grupos y por nuestra propia
experiencia nos confirma que la sustitucin vesical
es una tcnica funcionalmente fiable y que cumple
con las funciones vesicales, otorgando una calidad
de vida superior a las otras opciones de derivaciones urinarias.
539
Urologa
BIBLIOGRAFA
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540
(Los dibujos proceden de la referencia bibliogrfica

nmero 18 con el permiso del autor.)
seccin V. Oncologa
captulo 31
Cncer de prstata
Javier Feltes Ochoa

Ovidio Blanco Carballo
Alfredo Rodrguez Antoln
Palabras clave: Cncer de prstata. Factores de riesgo. Grados de Gleason. PSA. Prostectoma.
ndice captulo 31
Cncer de prstata
Introduccin y epidemiologa..........................................................................................................................
Etiologa y factores de riesgo ..........................................................................................................................
Diagnstico y estadificacin del cncer de prstata.................................................................
Tratamiento del cncer de prstata.........................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
545
545
546
547
552
560
31. Cncer de prstata
captulo 31
Cncer de prstata
INTRODUCCIN Y
EPIDEMIOLOGA
El cncer de prstata supone un problema de salud
pblica de primersima lnea, con cerca de 700.000
varones diagnosticados al ao en el mundo y una tasa
estandarizada mundial de 104 /100.000 varones. La distribucin geogrfica es variable encontrndose la mayor
incidencia en Europa y Norteamrica, y la menor entre
la poblacin china. En Estados Unidos se diagnosticaron
232.090 varones en el ao 2005, constituyendo el cncer ms frecuente alcanzando el 33% de todos los
tumores slidos (1). Se trata, de manera aadida, de la
segunda neoplasia en mortalidad despus del carcinoma broncopulmonar, con ms de treinta mil fallecimientos al ao en Estados Unidos. Cifras del Instituto
Nacional de Estadstica de 2003 en nuestro pas recogen 5.606 defunciones debido al cncer de prstata
siendo la edad media de 79 aos (2).
Existe un hecho diferencial que hace caracterstico al cncer de prstata respecto a otras neoplasias
slidas. Los estudios autpsicos demuestran una incidencia de clulas cancerosas en el 30-40% de los
varones de 60 aos, alcanzando el 60-70% a los 80
aos. Esta prevalencia de enfermedad histolgica no
se acompaa afortunadamente con las cifras de prevalencia clnica que se estima alcance a uno de cada 6
varones en pases occidentales.
ETIOLOGA Y FACTORES
DE RIESGO
El cncer de prstata tiene un origen multifactorial cuyas potenciales causas incluyen factores endocrinos, genticos y ambientales. La incidencia del cn-
seccin V. Oncologa
cer de prstata est ntimamente ligada a la edad, a la

raza y a la historia familiar. Un nmero importante de
factores como hbitos de vida, ingesta, txicos, etc.,
han sido estudiados con desiguales resultados sobre la
real influencia sobre esta neoplasia.
Factores de riesgo principales

Los andrgenos desempean un papel clave en el
mantenimiento y desarrollo del cncer de la glndula
prosttica. Las clulas prostticas son muy sensibles a
los andrgenos (fundamentalmente dihidrotestosterona) y regresan con la castracin. Hay estudios incluso, que demuestran una mayor incidencia de cncer
con niveles elevados de testosterona srica. Para
otros autores seran unos bajos niveles de testosterona, junto con la edad los desencadenantes de la enfermedad. En definitiva, se desconoce el papel exacto de
los andrgenos, aunque su presencia, al menos como
factor permisivo, parece ineludible.
La influencia de la edad es primordial en una neoplasia asociada a las edades ms avanzadas en mayor
grado que cualquier otro tumor. El 75% de los cnceres son diagnosticados en pacientes con ms de 65
aos. En Espaa la tasa de incidencia en varones menores de 65 aos es del 13,3/100.000 varones, mientras
que en edades superiores pasa a ser del 386/100.000.
En cuanto a la distribucin tnica y geogrfica se puede afirmar que los varones afroamericanos
mantienen la mayor incidencia de cncer de prstata
clnico del mundo, mientras que la menor incidencia
se da en China y Japn. Estas diferencias parecen
deberse a la suma de factores genticos junto con factores ambientales y estilos de vida.
El impacto de la historia familiar en la probabilidad de sufrir un cncer de prstata supone un
545
Urologa
incremento del riesgo relativo entre 1.5 y 5 veces en

funcin del grado de parentesco o del nmero de
familiares afectos. Esta agregacin familiar del cncer
de prstata es observada en el 20% de los casos. En
otro 5% de los casos esta neoplasia adquiere una
forma hereditaria asociada generalmente a anomalas
en el brazo largo del cromosoma 1 (3).
Otros factores de riesgo

La dieta y los suplementos nutricionales parecen
ser los factores secundarios ms importantes en la evaluacin del riesgo de cncer de prstata. La dieta grasa
y el consumo excesivo de carne ha sido asociado con
un modesto aumento del riesgo cancergeno en numerosos estudios y recientes revisiones apuntan a que su
disminucin en la dieta puede disminuir la incidencia de
cncer. Existe abundante evidencia de que el consumo
de vegetales, especialmente los vegetales crucferos
(col, brcoli, repollo) y el tomate (licopenos) pueden
estar asociados a una disminucin de la incidencia de
cncer (4). El consumo de pescado tambin ha demostrado un efecto protector en dos estudios prospectivos, probablemente ligado a la presencia de un cido
graso de cadena larga en el pescado, el cido omega3. Estos hbitos dietticos explicaran, al menos en
parte, por qu la poblacin japonesa (consumo vegetal, de pescado y mnimo de carnes rojas) emigrada a
Occidente incrementa la incidencia de cncer de prstata al modificar sus hbitos dietticos.
Existe una razonable certeza de la relacin inversa
entre polifenoles (frutas, t verde y vino tinto) y el riesgo de cncer de prstata, si bien se requieren ms
estudios. Una relacin tambin contrastada es el efecto protector del consumo de soja e isoflavonas, probablemente debido a su componente estrognico dbil.
Existen pruebas de que el consumo de vitamina E
(alfa-tocoferol), vitamina D y selenio pueden tener un
efecto antiproliferativo tumoral probablemente por
disminucin del estrs oxidativo y la genotoxicidad. Al
igual que con los otros nutrientes mencionados se
requieren estudios ms determinantes.
Los resultados de otros factores y hbitos de vida
analizados no permiten determinar asociaciones
directas con el riesgo de cncer de prstata. Las asociaciones ms firmes parecen ser las del tabaquismo y
546
el incremento de cncer, fundamentalmente ms agresivos, y el de la inflamacin crnica. Otros hbitos

como el alcohol, diabetes, hiperplasia benigna, vasectoma, actividad profesional o actividad fsica no pueden establecerse como factores de riesgo.
ANATOMA PATOLGICA
El epitelio normal de la prstata est formado por
tejido conjuntivo fibroelstico que constituye el estroma y glndulas que generalmente se encuentran localizadas en la periferia.
Aunque cuando nos referimos al cncer de prstata en la mayora de los casos nos referimos al adenocarcinoma acinar existen otros tipos histolgicos
que representan en conjunto un 8% del global.
Dentro de los subtipos menos frecuentes cabe
destacar el adenocarcinoma ductal derivado de los
ductos prostticos que presenta peor pronstico dada
su mala respuesta al tratamiento hormonal. El carcinoma neuroendocrino representa un subtipo minoritario
radio y quimioresistente cuya nica opcin teraputica
es la ciruga.
Neoplasia intraepitelial prstatica

La neoplasia intraepitelial prstatica (PIN) es un
proceso en el que se ven afectados ductos y acinos,
dividindose en PIN de bajo grado y PIN de alto
grado segn la severidad de los cambios en los patrones de: estratificacin celular, aumento de tamao
nuclear, patrn cromtnico, pleomorfismo y aparicin
de nucleolo.
El valor clnico que se le debe dar al PIN se
encuentra en discusion. En un estudio de Borboruglu
et al, la aparicin de PIN en la primera biopsia lleva
aparejado una mayor incidencia de cncer de prstata tras repetir la biopsia.
Es difcil estimar el porcentaje de pacientes que
desarrollar un adenocarcarcinoma tras la aparicin
de PIN en la biopsia, por lo que se puede establecer
que la biopsia debe ser repetida tras la aparicin de
un PIN de alto grado.
seccin V. Oncologa
Adenocarcinoma
Figura 1. Esquema de gradacin de Gleason.
La mayora de estos tumores se localizan en la

zona perifrica. Macroscpicamente presenta un color
amarillo o gris blanquecino.
Aunque existen numerosos sistemas de clasificacin para evaluar el adenocarcinoma prosttico el ms
utilizado es el descrito por Gleason (5).
El sistema de Gleason se basa en el patrn de
diferenciacin glandular y en el patrn de crecimiento
del tumor a pequeo aumento. Se valoran los dos
patrones de crecimiento ms frecuentes por separado definiendo un patrn primario (predominante) y
un patrn secundario (segundo ms prevalente). Se
valora cada patrn de 1 a 5, desde el ms diferenciado al menos diferenciado.
Gleason, en sus estudios, demostr que tanto el
patrn primario como el secundario influan en el
pronstico, por lo que se obtuvo la suma mediante la
adicin entre grado primario y secundario. La suma de
Gleason vara, pues, desde 2 hasta 10.
Grados de Gleason
Grado 1: Glndulas uniformes, nicas con escaso
estroma entre ellas. No se observa infiltracin.
Grado 2: Similar a grado 1 las glndulas presentan
algo ms de variabilidad de tamao y
forma, presentando ms estroma entre
las clulas.
Grado 3: El tumor infiltra por dentro y entre las
glndulas prostticas no neoplsicas, siendo de tamao ms pequeo las glndulas
que en los grados anteriores.
Grado 4: Infiltracin del estroma que se extiende
entre las glndulas normales. Existe una
fusin de las glndulas (caractersticas
diferenciadora con respecto al grado
III).
Grado 5: El tumor se infiltra forma etapas difusas,
no se aprecia formacin de glndulas.
seccin V. Oncologa
Como resumen, recordar que este sistema de

gradacin arquitectnica nos permite predecir el
curso clnico y pronstico del paciente presentando
una buena correlacin con la supervivencia esperada.
DIAGNSTICO
Y ESTADIFICACIN
DEL CNCER DE PRSTATA
El cncer de prstata es asintomtico en los estadios localizados de la enfermedad. Cuando el tumor da
sntomas como hematuria, hemospermia, uropata obs-
547
Urologa
Tabla 1. Estadificacin del cncer de prstata.

Clasificacin de la TNM.
T. Tumor primario
Tx. El tumor primario no puede ser evaluado
T0. No evidencia de tumor primario
T1. Tumor no palpable ni visible por imagen
T1a. Tumor incidental histolgico en
<5% material resecado
T1b. Tumor incidental histolgico en
>5% material de reseccin
T1c. Tumor identificado mediante
biopsia por aguja por elevacin de
PSA
T2. Tumor confinado dentro de la prstata
T2a. Confinado a un lbulo y <50% del
mismo
T2b. Confinado a un lbulo y >50% del
mismo
T2c. Tumor que afecta a ambos lbulos
T3. Tumor que se extiende ms all de la
cpsula prosttica
T3a. Invasin extracapsular uni o
bilateral
T3b. Invasin de vesculas seminales
T4. Invasin de estructuras adyacentes: cuello
vesical, recto, msculos o pared plvica
Afectacin ganglionar regional
Nx. La afectacin ganglionar no puede
ser evaluada
N0. No afectacin ganglionar
N1. Afectacin ganglionar regional
Mx. Las metstasis no pueden ser evaluadas
M0. No hay metstasis a distancia
M1. Metstasis a distancia
M1a. Afectacin ganglionar a distancia
M1b. Afectacin sea
M1c. Otra localizacin
548
tructiva o dolor seo suele ser sinnimo de un estadio

avanzado de la enfermedad. Actualmente en nuestro
pas solamente el 10-15% de los pacientes se diagnostican en fase metasttica (6). La gran mayora de los cnceres diagnosticados son totalmente asintomticos; la
clnica miccional que relatan algunos de los enfermos
con frecuencia es atribuible a la hiperplasia benigna de
prstata que suele coexistir con el cncer.
La Tabla 1 recoge la estadificacin actual del cncer
de prstata segn la clasificacin de la TNM de 2002.
El diagnstico precoz del cncer de prstata se
sustenta en un trpode constituido por el tacto rectal,
el antgeno prosttico especfico (PSA) y la ecografa
transrectal (ETR). El diagnstico definitivo es lgicamente anatomopatolgico obtenido tras la realizacin
de una biopsia prosttica generalmente dirigida a travs de la ecografa endorectal. El PSA y tacto son
complementarios y deben realizarse siempre como
pruebas de primera lnea (7). La alteracin de uno de
ellos (o de los dos) obliga a realizar la ecografa y la
biopsia (Figura 1).
Tacto rectal
La presencia de un ndulo, induracin o asimetra
de la prstata a travs de la exploracin rectal debe
ser valorada como sospechosa en un principio. El
valor predictivo positivo del tacto oscila, sin embargo,
entre el 11% y el 63% segn las series, lo que implica
que reas de infarto, litiasis o ndulos de hiperplasia
puedan ser errneamente atribuidos a cncer.
PSA
La determinacin del antgeno prosttico especfico
(PSA) ha revolucionado en las dos ltimas dcadas el
diagnstico y seguimiento del cncer de prstata. El
PSA es una glicoprotena de la familia de las kalikrenas
producida casi exclusivamente por las clulas del epitelio prosttico. A efectos prcticos se trata de un marcador rgano-especfico, y no cncer-especfico, lo que
hace de l un marcador relativamente inespecfico ya
que aumenta en casos de hiperplasia benigna de prstata o en prostatitis. El punto de corte tradicional, por
encima del cual se considera elevado ha sido desde los
trabajos de Cooner en 1990 de 4 ng/ml. El valor predictivo positivo del marcador entre 4-10 ng/ml es sola-
seccin V. Oncologa
Figura 2. Algoritmo diagnstico bsico de diagnstico de cncer precoz de prstata.
Tacto rectal
Normal
PSA < 4
PSA 4-10
Sospechoso
PSA > 10
ETR y
BIOPSIA
CONTROL
ANUAL
ETR y
valoracin
Protocolos:
PSA libre
Densidad
Tabla 2. Estrategias diagnstica para incrementar la

especificidad del PSA.
Densidad de PSA
Densidad de PSA de la zona de transicin
Velocidad de PSA
Tiempo de doblaje de PSA (doubling time)
PSA ajustado a rangos de edad
Nomogramas ajustando edad y volumen
(Viena)
Isoformas del PSA
PSA libre
PSA complejo
(unido a alfa-1-quimiotripsina)
Isoformas del PSA libre
Pro-PSA
PSA benigno
PSA intacto
mente del 25%-35% y del 50%-80% con PSA por encima de 10 ng/ml en funcin del tacto rectal.
Partiendo de la base que entre el 60% y el 75%
de los pacientes con PSA entre 4 y 10 ng/ml sufri-
seccin V. Oncologa
ETR y
BIOPSIA
rn una biopsia innecesaria, se han propuesto

diversas estrategias para incrementar la especificidad del marcador. De entre todas, probablemente
sea la determinacin de la fraccin libre del PSA
(un mayor porcentaje de PSA libre en suero se
relaciona con menor riesgo de cncer) la ms utilizada, aunque no est estandarizado el punto de
corte bajo el cual sea aconsejable la biopsia (8)
(Tabla 2).
Otra debilidad del marcador la constituye su
modesta sensibilidad. En este sentido hay que sealar
como determinante el trabajo de Thompson (9) que
encuentra un 26,9% de cnceres con valores de PSA
entre 3-4 ng/ml. Basndose en estos datos algunos
grupos sugieren disminuir el punto de corte a 3 2,5
ng/ml con el fin de incrementar la deteccin de tumores organoconfinados.
El PSA, por el contrario, se muestra como un
excelente marcador en la monitorizacin teraputica
de los pacientes, siendo su cintica tras prostatectoma radical, radioterapia u hormonoterapia determinante en el manejo de la enfermedad. Recientes aportaciones valoran la cintica antes del tratamiento
como factor de pronstico.
549
Urologa
Ecografa transrectal (ETR)

y biopsia de prstata
La ETR como herramienta diagnstica aislada
tiene un valor muy limitado en el diagnstico precoz
del cncer de prstata localizado. El valor predictivo
positivo de la ecografa transrectal es en el mejor de
los casos del 50%. Es decir slo ser cncer 1 de cada
2 reas ecogrficas sospechosas; el resto corresponde
a reas de inflamacin, atrofia o hiperplasia. El patrn
de imagen del cncer de prstata es muy variado. La
imagen ms tpica de un tumor prosttico es la de un
ndulo hipoecoico en la zona perifrica de la glnduFigura 3. Ndulo hipoecoico en zona perifrica
basal correspondiente a adenocarcinoma de
prstata Gleason 6.
la (Figura 2). Tumores de gran volumen o ms indiferenciados pueden tomar un aspecto de ndulo mixto
(Figura 3). El problema surge en que entre el 24%40% de los tumores son isoecoicos, indistinguibles en
la imagen y slo detectables con biopsias aleatorizadas de la glndula (10).
La ecografa transrectal ms que una tcnica diagnstica en s misma tiene valor como vehculo para la
realizacin de biopsias de la prstata. La biopsia se
realiza utilizando una pistola automtica con agujas de
calibre 18 G (Figura 4). El procedimiento se realiza
con profilaxis antibitica, mejorando la tolerancia el
empleo de un anestsico local en el plano entre prstata y recto.
Como se ha comentado, la toma de biopsias no
debe circunscribirse solamente a las reas sospechosas
(generalmente hipoecoicas), sino que debe integrar un
muestreo aleatorizado de toda la zona perifrica.
Numerosos esquemas de biopsia han sido propuestos
desde el tradicional de Hodge de 6 biopsias (sextantes). Parece, sin embargo, que al menos 8 10 biopsias
se requieren para conseguir una razonable sensibilidad.
Combinacin de las pruebas

diagnsticas
Como se ha comentado, es imprescindible la asociacin de las tres modalidades diagnsticas mencionadas para el diagnstico del cncer de prstata. El
Figura 4. Gran ndulo mixto que ocupa la totalidad
del lbulo prosttico derecho correspondiente a un
adenocarcinoma prosttico Gleason 8.
550
Figura 5. Esquema tradicional de biopsias

sextantes (Hodge) en base, zona media y apex
prosttico.
seccin V. Oncologa
valor predictivo positivo se incrementa del 6-25% con

una prueba anormal hasta el 18-60% con dos anormales y alcanza el 72% cuando tacto, ecografa transrectal y PSA estn alterados (7).
Nuevos marcadores moleculares

Se han identificado mltiples marcadores de
cncer de prstata en suero, orina, semen y muestras histolgicas. Se han descrito ms de 24 categoras de marcadores biomarcadores moleculares que
incluyen factores de crecimiento, marcadores de
proliferacin celular, de apoptosis y angiognesis.
Los principales marcadores moleculares de inters
diagnstico son el GSTP1, la alfa-metil-acil-CoA
racemasa, la telomerasa, el antgeno especfico de
membrana y el DD3PCA3. En cuanto a los marcadores de inters pronstico los datos ms contrastados son los del Ki-67, p53, p21, p27, bcl-2, c-Myc,
VEGF, y la E-cadherina (8).
La determinacin de la afectacin ganglionar en

el cncer de prstata slo es relevante si una terapia radical va a ser planificada. El patrn oro del
diagnstico ganglionar es la linfadenectoma (laparoscpica o abierta). CT y resonancia magntica han
demostrado muy bajas tasas de sensibilidad diagnstica (10-70%), por lo que no se recomienda su
realizacin en los pacientes con baja probabilidad de
afectacin ganglionar (<10%) incluyen los que tienen un PSA < 20 ng/ml, un Gleason < 7 y un estadio local < T2b (7).
El esqueleto axial se encuentra afecto en el 85%
de los pacientes que fallecen a causa de un cncer de
prstata. La gammagrafa sea es la prueba con mayor
sensiblidad diagnstica, superior a la determinacin de
Figura 6. Afectacin sea difusa en una
gammagrafa sea en un paciente con cncer de
prstata.
Diagnstico de extensin del cncer

de prstata
La extensin locorregional del cncer de prstata
incluye la extensin extracapsular con afectacin de la
grasa periprosttica (estadio T3a), la invasin de las
vesculas seminales (T3b) y la afectacin ganglionar
(N+), siendo frecuentemente los ganglios de las cadenas obturadoras los primeramente afectados.
La ecografa transrectal junto a la resonancia magntica son las dos mejores tcnicas para determinar la
extensin extracapsular del cncer, por encima del CT.
Aun as, la asociacin de tacto y ecografa transrectal
en un metaanlisis con ms de 12.000 casos de tumores clnicamente localizados slo demostraron una eficacia del 52% al analizar las piezas de prostatectoma
radical (11).
La invasion de las vesculas seminales es con frecuencia difcil de diagnosticar preoperatoriamente. La
eficacia de la ecografa transrectal (la mejor prueba)
demuestra que se trata de una exploracin poco sensible (14%-62% segn series), haciendo referencia al
elevado porcentaje de pacientes con ecografa normal
e invasin microscpica de las vesculas. Sin embargo,
la sospecha ecogrfica de afectacin de las mismas
(como el signo de la convexidad posterior) muestra
un alto valor predictivo positivo.
seccin V. Oncologa
551
Urologa
fosfatasas alcalinas sricas y series radiogrficas seas.

Se ha determinado que la realizacin de una gammagrafa sea puede evitarse en los pacientes asintomticos, con PSA < 10 ng/ml y tumores bien o moderadamente diferenciados. Para otros autores el valor
predictivo negativo de un PSA < 20 ng/ml en la determinacin de afectacin sea es prximo al 99%.
Aparte de en los huesos, el cncer de prstata
puede metastatizar en cualquier rgano, ms frecuentemente en ganglios distales, pulmn, hgado, cerebro
y piel. Examen clnico, Rx de trax, CT y RMN son
adecuadas si existe sospecha de afectacin de estos
rganos blandos. En este sentido el PSA se muestra
cmo un excelente marcador de enfermedad metastsica. Con valores superiores a 100 ng/ml su valor
predictivo es del 100%. Igualmente, con valores bajos,
es excepcional la afectacin a distancia.
TRATAMIENTO DEL CNCER

DE PRSTATA
Las decisiones de tratamiento del cncer de prstata estn influidas por la peculiar historia natural de
este tumor que en unos pacientes es inequvocamente letal, mientras que en otros casos aparece como un
hallazgo histolgico en el 40% de las autopsias de
varones mayores de 75 aos fallecidos por otras causas. Se sabe adems que mientras el 16% de varones
americanos tendrn la enfermedad clnicamente, solamente el 3,6% de los mismos fallecern a causa de la
misma (3). As pues, el manejo de esta enfermedad
requiere un adecuado establecimiento del riesgo de
progresin y muerte por la misma. La estadificacin
local, regional y de enfermedad a distancia (clasifica-
cin TNM expuesta en Tabla 1) establece en lneas

generales la categorizacin teraputica. Los tumores, a
este efecto, son divididos en tumores localizados,
localmente avanzados y alto riesgo y cnceres diseminados, cuyas estrategias teraputicas son, como veremos, muy diferentes.
Tratamiento del cncer de prstata

localizado
La seleccin de tratamiento para el cncer de
prstata localizado debe estar basada en la expectativa de vida del paciente (edad y comorbilidad), la naturaleza del cncer (grado, estadio, PSA y datos de las
biopsias), los datos de efectividad y efectos secundarios de los tratamientos y, por supuesto, las preferencias del paciente en cada caso.
Los urlogos nos apoyamos en dos herramientas
objetivas para ayudar al paciente en la toma de decisin. La primera consiste en la estratificacin del
tumor en riesgos de progresin segn las caractersticas clnicas e histolgicas. Las guas clnicas publicadas
en 2005 por la National Cancer Comprehensive
Network (12) clasifican, con una categora mnima de
certeza 2A a los tumores en bajo riesgo, moderado y
alto riesgo (Tabla 3) en funcin del riesgo de recidiva
del mismo. sta u otras clasificaciones de riesgo similares, son de gran ayuda a la hora de plantear una
estrategia que en caso de bajo riesgo puede oscilar
entre la abstencin y la ciruga o radioterapia, pero
que un tumor de alto riesgo, de entrada, elimina las
dos primeras. La segunda herramienta de ayuda consiste en los nomogramas, que son algoritmos matemticos, derivados de modelos estadsticos que sirven
para predecir el resultado para un caso concreto.
Existen dos tipos de normogramas. El nomograma de
Tabla 3. Clasificacin por grupos de riesgo de la Nacional Cancer Comprehensive Network.
Riesgo bajo
Riesgo
intermedio
Riesgo alto
Cncer
localmente
avanzado
Estadio
T1-T2a
T2b-T2c
T3a
T3b-T4
Gleason
<6
8 - 10
PSA
< 10
10 - 20
< 20
552
seccin V. Oncologa
Partin utilizando el PSA, el Gleason y el estadio clnico

predice el estadio patolgico final. Otro tipo de algoritmo predice la probabilidad de estar libre de recurrencia a 5 aos despus de ciruga o radioterapia,
como es el caso del nomograma de Kattan.
Figura 7. Pieza de prostatectoma radical.
La estrategia ptima de tratamiento debe intentar

conseguir la mayor supervivencia libre de enfermedad
con la menor morbilidad e impacto en la calidad de
vida. Las opciones que valoraremos son la actitud
expectante, la prostatectoma radical, la radioterapia
externa y la braquiterapia. Existen nuevas alternativas
de tratamiento radical como son la crioterapia y los
ultrasonidos que requieren tiempo para una mejor
valoracin de resultados a largo plazo.
Abstencin teraputica
Como abstencin teraputica, espera vigilada o
watchful waiting se entiende la modalidad teraputica
consistente en la vigilancia estrecha del paciente hasta
la aparicin de progresin (local o sistmica), momento en el que se instaura un tratamiento, generalmente
paliativo, como la hormonoterapia.
Las indicaciones de esta actitud incluyen a los
pacientes con tumores de bajo grado y escaso volumen, asintomticos, con expectativa de vida inferior a
los 10 aos. Indicaciones opcionales son tumores de
bajo grado (Gleason < 4) con mayor expectativa vital
que no acepten los efectos secundarios del tratamiento. Es preciso decir en este punto que salvo precisas
indicaciones como las descritas, la abstencin teraputica ha demostrado una menor supervivencia cncerespecfica que la prostatectoma radical segn se ha
demostrado en una reciente publicacin de un grupo
escandinavo con ms de 700 pacientes cuya expectativa de vida era superior a 10 aos (13).
Una modificacin de esta actitud de tratamiento
diferido recientemente es aplicada a tumores localizados a los que se pospone el tratamiento curativo
hasta que el tumor muestre signos de actividad (elevacin de PSA).
Prostatectoma radical
La prostatectoma radical sigue siendo el mtodo
ms utilizado para el tratamiento del cncer de prstata localizado. Aproximadamente el 50% de los pacien-
seccin V. Oncologa
tes diagnosticados se someten a una intervencin quirrgica. La tcnica consiste en la extirpacin total de
la prstata entre el cuello vesical y la uretra, as como
de las vesculas seminales, acompandose el procedimiento de manera regular por una linfadenectoma
econmica en la mayora de los casos limitada a las
fosas obturadoras primera estacin de diseminacin
linftica en el cncer de prstata.
La prostatectoma radical puede ser realizada a travs de tres vas de abordaje: va retropbica extraperitoneal, por va perineal y ms recientemente mediante
abordaje laparoscpico a travs de 4 5 trcares
abdominales. Una modificacin de la tcnica laparoscpica es la ciruga robtica. La ciruga abierta retropbica fue descrita hace ms de un siglo, aunque las
importantes complicaciones que conllevaba, fundamentalmente el sangrado profuso, hizo que la tcnica
no se popularizase. La correcta descripcin anatmica
del complejo venoso dorsal, del esfnter externo y de
las bandeletas neurovasculares laterales a la prstata,
efectuada por P. Walsh en 1983, son el punto de partida de la moderna tcnica de prostatectoma abierta
tal como es ejecutada actualmente en todo el mundo.
La ciruga laparoscpica se ha incorporado con fuerza
en los ltimos 5 aos en el tratamiento del cncer de
prstata, generalmente realizada por va intraperitoneal
aunque puede ser ejecutada va extraperitoneal. Las
553
Urologa
ventajas sobre la ciruga convencional abierta incluyen

un menor sangrado, menor estancia hospitalaria y
requerimientos analgsicos postoperatorios. Por el
contrario, exige un mayor consumo de recursos, tiempo quirrgico y precisa una curva de aprendizaje prolongada. La ciruga robtica es la alternativa ms reciente, y por sus caractersticas tcnicas, con mejor ergonoma, visualizacin (x 10-12) en 3D, abolicin del
temblor y mejora de los movimientos permite un fcil
aprendizaje. Desafortunadamente el precio del robot
frena de momento la difusin del mismo.
servar la potencia sexual desciende mucho en varones mayores con frecuencia afectos previamente de
algn grado de disfuncin.
La incontinencia es debida principalmente a la
prdida del esfnter interno y afecta de forma severa
al 10-15 % de los pacientes operados a los 12 meses
de la ciruga. Otras complicaciones de la ciruga incluyen las fstulas urinarias (1,5-4%), lesiones rectales
(1%) y la obstruccin del cuello vesical (1-2%).
Radioterapia externa
Las recomendaciones de la European Association
of Urology (7) a travs de sus guas clnicas publicadas
en 2005 establece la indicacin de la prostatectoma
radical para los pacientes con estadios tumorales T1-2
y expectativa de vida superior a los 10 aos. Los
pacientes en estadios T3 slo sern candidatos a esta
opcin siempre que la extensin extraprosttica del
tumor sea limitada, el PSA < de 20 ng/ml y el Gleason
< de 8. Para las guas americanas de la National
Cancer Comprehensive Network (NCCN) de 2005,
que realizan una clasificacin por grupos de riesgo
(Tabla 2), la ciruga radical est indicada en los pacientes de bajo e intermedio riesgo con expectativa vital
superior a los 10 aos. En caso de bajo riesgo la linfadenectoma puede obviarse.
Los resultados oncolgicos de la ciruga son buenos, superponibles en los estadios de bajo riesgo a los
conseguidos con RT. La supervivencia libre de enfermedad bioqumica (PSA < de 0,2 0,4 ng/ml segn
los trabajos) del 70-87% a los 5 aos y del 60-77% a
los 10 aos. Datos de series de excelencia como la de
John Hopkins con ms de 3.000 cirugas realizadas tienen una supervivencia libre de recidiva bioqumica del
78% y 68% a 15 y 20 aos, respectivamente (14).
Las complicaciones ms importantes de la prostatectoma radical son la disfuncin erctil y la incontinencia urinaria. La impotencia, por lesin de los nervios erectores que transcurren en las porciones posterolaterales de la prstata (bandeletas), es muy variable segn las series (20-99%). La conservacin uni o
bilateral de las bandeletas neurovasculares en pacientes potentes y menores de 60 aos permite conservar la funcin erctil en ms del 75% de los casos, con
frecuencia ayudados por medicacin oral tipo inhibidores de la 5-fosfodiesterasa. La probabilidad de con-
554
La radioterapia externa (RT) es una eficaz arma

para el tratamiento del cncer de prstata localizado
y localmente avanzado. No existen estudios randomizados comparativos de RT frente a ciruga radical,
pero los resultados de series no comparativas demuestran una eficacia similar de ambas modalidades en el
control oncolgico de la enfermedad (16). Los desarrollos tcnicos en los ltimos 15 aos han permitido el desarrollo de nuevas tcnicas de planificacin
como son la RT Conformacional 3D (3D CRT) y la
de Intensidad Modulada (IMRT) que permiten un
aumento de la dosis administrada con menor irradiacin de los rganos vecinos (vejiga y recto) lo
que ha permitido una significativa disminucin de
morbilidad. La dosis total de RT a administrar es
fraccionada en dosis diarias aproximadas de 200
cGy, con una duracin del tratamiento de 2 meses
aproximadamente.
Mltiples series han demostrado que la dosis de
radioterapia es un factor determinante para el control
bioqumico del cncer de prstata. Estudios retrospectivos han reportado tasas de control local del 62%
con dosis <60 Gy, que se incrementan a 74-80% para
dosis de 60-70 Gy y del 81-88% cuando la dosis administrada supera los 70 Gy. En un estudio de ms de
300 hombres con CP T1-3 que recibieron aleatoriamente 70 78 Gy tras seguimiento de 60 meses el
control bioqumico fue del 64% y del 70% respectivamente (p=0,03) (15).
Con las dosis administradas de manera habitual
hoy da (nunca inferiores a 70 Gy y habitualmente
sobre 76 Gy) la supervivencia libre de enfermedad en
estadios T1-2 a 10-15 aos alcanza el 70-90%. Las
cifras de supervivencia cncer-especfica estn entre el
83-90% a 10 aos.
seccin V. Oncologa
Figura 8. Planificacin en tratamiento de RT.
Figura 9. Semillas de I125 implantadas en prstata.
realizable con anestesia regional, y estancia posoperatoria de unas horas. Las semillas utilizadas son de I125,
cuya vida media es de 60 das y ms raramente las de
Pd103, con una vida media de 17 das.
La escalada de dosis, a pesar de la mejor delimitacin de los rganos, conlleva el inconveniente de acabar afectando a la toxicidad. Los efectos secundarios
pueden ser agudos, acaecidos durante el tratamiento
o los 3 primeros meses, y crnicos que ocurren generalmente meses o aos despus del tratamiento. La
toxicidad aguda incluye sntomas rectales como sangrado, proctitis, diarrea y sntomas miccionales como
polaquiuria, disuria o hematuria. La mayora de estos
sntomas se resuelven dentro de las 2-6 semanas posteriores a la finalizacin del tratamiento. Las complicaciones tardas, ms temibles, incluyen la proctitis crnica, ulceraciones vesicales, hematurias repetidas o estenosis de uretra. La incidencia de disfuncin erctil
alcanza al 30-40% de los pacientes radiados.
Braquiterapia de baja tasa

La braquiterapia de baja tasa consiste en la colocacin de semillas de material radiactivo en el interior
del parnquima prosttico a travs del perin y guiados mediante ecografa transrectal. Esto permite la
administracin de una gran dosis de irradiacin en el
tejido (dosis habituales de 145 Gy), con muy escasa
radiacin de los tejidos circundantes (vejiga, recto e
intestino). El procedimiento es realizado por un equipo multidisciplinar formado por urlogos, radioterapeutas y radiofsicos. Entre las ventajas de la tcnica se
incluye que es un procedimiento semiambulatorio,
seccin V. Oncologa
El candidato ideal para braquiterapia de baja tasa

incluye al paciente con cncer de prstata de bajo
riesgo (PSA < 10, Gleason 6 y estadio < T2c), y que
no presenten una clnica miccional severa. Los resultados oncolgicos en estos pacientes son buenos,
superponibles a otras modalidades teraputicas con
un control bioqumico de la enfermedad a 10 aos
variable entre el 85%-94% segn series (17).
Los efectos secundarios de la braquiterapia de
baja tasa incluyen fundamentalmente toxicidad rectal
y genitourinaria. Aproximadamente dos tercios de los
pacientes sufren tras el implante, durante un periodo
de 2 a 6 semanas clnica de polaquiuria, urgencia y
disminucin del calibre miccional. Suele responder
esta sintomatologa al tratamiento con antiinflamatorios y alfabloqueantes. Retencin urinaria tras el
implante est referida entre el 2%-15% de los casos.
Algunos pacientes refieren tambin alteraciones del
hbito intestinal, incluso rectorragias hasta en el 15%
de los pacientes, que suelen desaparecer al poco
tiempo. Disfuncin erctil puede aparecer en el 2030% de las ocasiones. Otro de los problemas de la
tcnica supone que el seguimiento bioqumico es
ms complejo que en los sometidos a ciruga. El nadir
(valor ms bajo de PSA) puede tardar 2 aos en
lograrse, y un 25-40% de los pacientes experimentan
555
Urologa
un pico de PSA (rebote) entre 1 y 5 aos despus

del tratamiento.

de alto riesgo
Se considera enfermedad de alto riesgo al cncer
de prstata cuyo tratamiento locorregional resulta
insuficiente para erradicar la enfermedad. El riesgo
debe ser entendido como la probabilidad de progresin, enfermedad sintomtica o muerte por cncer. La
mayora de autores incluyen en este grupo de alto
riesgo los tumores T3, la existencia de un Gleason
mayor de 7 o un PSA superior a 20 ng/ml. Dados los
discretos resultados de la ciruga en estos pacientes,
la radioterapia (RT) se ha establecido comnmente
como la primera estrategia de tratamiento. En casos
de tumores avanzados importantes, en pacientes con
comorbilidad importante o escasa expectativa de vida
el tratamiento hormonal puede convertirse en la
opcin ms recomendable.
El buen control oncolgico con radioterapia en
este tipo de tumores viene de la mano de dos hechos
que han demostrado una eficacia incuestionable. Por
un lado la escalada de dosis que permiten los aparatos
de de planificacin conformacional tridimensional (3D
CRT) y la intensidad modulada (IMRT) alcanzando
dosis > 80 Gy que han demostrado una mayor supervivencia libre de enfermedad. Por otro lado, la adicin
a la radioterapia de un tratamiento hormonal adyuvante en ciclos largos (2 3 aos) con el fin de controlar las micrometstasis frecuentes en estos estadios.
Un estudio de la EORTC (18) en una reciente reevaluacin demuestra una supervivencia total a 5 aos del
78% en el brazo de tratamiento hormonal administrado durante 3 aos frente al 62% en el brazo de RT aislada. Otro (estudio RTOG 92-02) con 1.500 pacientes
con tumores T3 o grandes T2, y 2 aos de tratamiento hormonal tras RT demuestra un significativo aumento de la supervivencia en los pacientes con grado de
Gleason 8-10 (19).

avanzado
Aspectos generales
Desde la introduccin del antgeno prosttico
especfico (PSA) a principios de los aos 90 el patrn
556
de presentacin del cncer de prstata (CP) ha variado ostensiblemente de forma que actualmente slo el
10-15% de los pacientes son diagnosticados en fase
metasttica en nuestro medio. En caso de documentarse afectacin ganglionar, diseminada o simplemente
tumores cuyos parmetros impliquen una muy baja
posibilidad de cura, el tratamiento de eleccin del CP
es la hormonoterapia. Actualmente el concepto de
CP avanzado incluye tambin a los pacientes con recidiva biolgica, o con altas probabilidades de recidiva
tras terapia radical de intencin curativa.
Las bases del tratamiento hormonal en el CP proceden de los trabajos de Huggins y Hodges publicados
en 1941, en los cuales se documentaba la mejora clnica y descensos de fosfatasas cida tras la castracin.
Sesenta aos despus es admitida la supresin hormonal, efectuada mediante diversas manipulaciones,
como estndar del tratamiento del CP diseminado.
El fundamento del bloqueo hormonal descansa
en la dependencia del epitelio prosttico de los
andrgenos intracelulares (dihidrotestosterona-DHT-)
para la homeostasis y la regulacin del equilibrio entre
proliferacin y muerte celular. La hormonoterapia
debe considerarse como un tratamiento paliativo en
s mismo ya que la respuesta al mismo es temporal,
variable en los tumores metastticos entre 18 y 36
meses, debido a la prdida de respuesta celular que
suele acompaarse con la entrada en la fase terminal
de la enfermedad.
Modalidades de tratamiento hormonal

La consecucin del descenso de testosterona (T)
plasmtica puede lograrse bien mediante la inhibicin
de la produccin a travs de actuaciones sobre el eje
hipotlamo-hipfisis-testculo, o bien mediante el bloqueo perifrico con inhibidores competitivos de la
unin andrgeno-receptor (20) (Tabla 4). El tratamiento inicial recomendado en la prctica clnica se realiza a travs de la inhibicin de la produccin hormonal mediante castracin quirrgica (orquiectoma
subalbugnea) o lo que es mucho ms frecuente mediante el empleo de agonistas de la hormona LHRH
(aLHRH).
La orquiectoma subalbugnea debe considerarse el patrn de referencia en el tratamiento hormonal del cncer de prstata. Mediante un sencillo
seccin V. Oncologa
Tabla 4. Modalidades teraputicas de bloqueo hormonal

en el cncer de prstata.
Inhibicin de la produccin
A.
B.
Orquiectoma
Anlogos LHRH
1. Leuprorelina
2. Goserelina
3. Triptorelina
4. Buserelina
C. Estrgenos
D. Progestgenos
E. Inhibicin adrenal
1. Ketoconzazol
2. Aminoglutetimida
Inhibicin de la accin perifrica
A.
B.
Antiandrgenos esteroideos
1. Acetato de ciproterona
2. Acetato de megestrol
3. Acetato de medroxiprogesterona
Antiandrgenos no esteroideos
1. Flutamida
2. Bicalutamida
3. Nilutamida (no en Espaa)
procedimiento quirrgico se consigue un rpido descenso de la T plasmtica por debajo de 20 ng/ml. La

orquiectoma ha gozado de una gran aceptacin
desde los aos 40 y son numerosos los estudios que
avalan su efectividad. Entre las ventajas figuran su eficacia, su bajo coste econmico, la rapidez de consecucin de los objetivos perseguidos y el hecho de que
evita incumplimientos teraputicos. Sus desventajas
vienen derivadas del impacto emocional que supone
la orquiectoma para el paciente, las complicaciones
derivadas del acto quirrgico y la irreversibilidad del
procedimiento.
Los anlogos sintticos de la hormona
hipotalmica liberadora de LH (aLHRH) son
actualmente el tratamiento de supresin hormonal
ms utilizado en nuestro medio (70% de mercado),
siendo aprobado su uso por primera vez en 1985.
seccin V. Oncologa
Originariamente bajo investigacin para el tratamiento de la fertilidad demostraron una disminucin

paradjica de la testosterona cuando su administracin era continua lo que llev a su uso en el CP
metasttico. Su administracin produce un aumento
de la produccin de LH y FSH durante 1 2 semanas. Pasado ese periodo se produce una desensibilizacin de los receptores de la glndula pituitaria
consiguindose unos niveles de T en rango de castracin en 3-4 semanas. Se dispone actualmente de
cuatro formulaciones de anlogos en el mercado
(leuprorelina, goserelina, triptorelina y buserelina)
con preparaciones de liberacin retardada que
requiere la administracin subcutnea o intramuscular en un rango de frecuencia de 1 a 3 meses. La eficacia de estas molculas ha sido ampliamente
demostrada en la literatura, siendo comparable a la
de la castracin quirrgica en un metaanlisis que
recoge ms de 10 ensayos clnicos controlados que
han includo cerca de 2.000 pacientes (21).
Las ventajas de los anlogos LHRH incluyen su eficacia, su excelente perfil de tolerancia, su comodidad
(un vial trimestral), el menor impacto psicolgico que
producen al paciente frente a la ciruga de castracin
y la posibilidad de reversibilidad del bloqueo. Al frente de sus desventajas estn su elevado precio y la estimulacin de T durante las 3-4 primeras semanas
(fenmeno flare) lo que puede provocar una exacerbacin de lo sntomas o la aparicin de complicaciones como la compresin medular en caso de metstasis seas lumbares. Para evitar este fenmeno es
obligada la adicin de un antiandrgeno perifrico
durante las primeras semanas con el fin de bloquear
el exceso de T circulante.
La castracin es generalmente bien tolerada por
los pacientes. Los efectos secundarios derivados de la
prdida de hormonas sexuales incluyen la impotencia
y la prdida de libido, los sofocos o golpes de calor,
cambios fsicos como la ginecomastia o el aumento de
peso, cambios metablicos y alteraciones mentales y
emocionales (Tabla 5).
Los antiandrgenos perifricos son inhibidores competitivos de la T circulante en su unin con el
receptor celular. Los antiandrgenos son clasificados
segn su estructura qumica en esteroideos (acetato
de ciproterona y acetato de medroxiprogesterona) y
557
Urologa
Tabla 5. Efectos secundarios de la castracin prolongada.

Esfera sexual
Disminucin de libido
Impotencia
evaluada como monoterapia en CP avanzado. Dos

grandes ensayos randomizados no han demostrado
diferencias significativas en la supervivencia global
con respecto a castracin en tumores localmente
avanzados, si bien la supervivencia es inferior en los
pacientes metastticos (22).
Sofocos
Cambios fsicos
Ginecomastia
Aumento de peso
Prdida de masa muscular
Prdida de pelo y vello
Cambios metablicos
Osteopenia
Anemia
Cambios del perfil lipdico
Hiperglucemia
Hipertensin
Cambios emocionales y mentales

Prdida de vigor
Cambio de carcter
Depresin y ansiedad
antiandrgenos no esteroideos (flutamida y bicalutamida). Ambos tipos son inhibidores competitivos de

los andrgenos en su unin al receptor, si bien los esteroideos tienen una accin central progestgena que
inhibe la produccin central de LH y por ende de testosterona, mientras que los antiandrgenos no esteroideos mantienen la T normal o ligeramente elevada.
El acetato de ciproterona (disponible en Europa y
Canad, no as en Estados Unidos), y de larga tradicin
teraputica en nuestro pas, ha demostrado menor
eficacia que los anlogos LHRH en cuanto al tiempo
de progresin de los tumores metastticos. Si bien la
tolerancia del acetato de ciproterona es buena est
reseada la toxicidad heptica en los tratamientos
prolongados.
Los antiandrgenos no esteroideos no
estn aprobados en nuestro pas como monoterapia
en el CP metasttico limitndose su uso a la sumacin a castracin o a un anlogo LHRH. La bicalutamida a altas dosis (150 mg/da) ha sido ampliamente
558
Efectos secundarios del tratamiento

hormonal
El principal efecto secundario de cualquier tratamiento que elimine la testosterona es la impotencia y
la prdida de libido como regla general. La presencia
de sofocos o golpes de calor (hot flushes), ginecomastia, prdida del vello corporal y aumento de peso son
hechos muy frecuentes con el tratamiento. Otros
efectos secundarios a largo plazo incluyen la atrofia
muscular, anemia, alteraciones del perfil lipdico, hiperglucemias y cierto estado subdepresivo y de dficit
cognitivo (Tabla 5). Otro efecto derivado de la prdida de la testosterona lo constituye la osteoporosis
que conlleva en estos pacientes un incremento de
fracturas y de la mortalidad asociada. Diversos estudios estiman que el tratamiento supresor andrognico tiende a reducir la densidad mineral sea entre el
3% y el 10% anual. Un estudio espaol (23) observa una
incidencia de osteoporosis del 36% con terapias entre
12 y 36 meses, alcanzando el 50% cuando la supresin
fue de 60 meses.
El tratamiento con bicalutamida est asociado con
ventajas en la calidad de vida en trminos de conservacin de la funcin sexual, de la capacidad fsica y del
mantenimiento de la masa sea con respecto a la castracin derivados de la presencia de niveles normales
de testosterona en plasma, aunque la ginecomastia y
mastodinia clnicamente relevantes alcanzan al 70% de
los pacientes (8).
Bloqueo completo frente

a castracin simple
El bloqueo andrognico completo, combinado o
mximo, pretende la eliminacin del 5% de testosterona circulante proveniente de la suprarrenal que
dentro de la clula prosttica es convertida en el
andrgeno efectivo, la DHT. Combina la orquiectoma
mdica (aLHRH) o quirrgica con un antiandrgeno
perifrico como la flutamida o la bicalutamida.
Concepto introducido por Labrie en 1983 sigue suscitando controversia dada la falta de consenso en
seccin V. Oncologa
cuanto a su empleo.Tres metaanlisis, un largo ensayo

randomizado y un modelo de decisin clnica han sido
publicados para tratar de contestar esta pregunta.
Estos estudios concluyen que el bloqueo andrognico
mximo confiere un cuestionable pero significativo
aumento de la supervivencia con respecto a la castracin aislada (24) (reduccin del riesgo absoluto de
muerte del 3%). Este beneficio est limitado exclusivamente a los antiandrgenos no esteroideos y slo
aparece tras 5 aos de tratamiento. Este beneficio
debe ser puesto en la balanza junto con un evidente
aumento de la toxicidad (gastrointestinal fundamentalmente) y con un aumento del coste econmico.

resistente al tratamiento hormonal
El resultado del tratamiento hormonal en estadios
metastticos debe considerarse como excelente en
cuanto al control de la enfermedad, si bien esta respuesta suele ser temporal con una duracin variable
entre 24 y 36 meses.Tras este periodo de tiempo se
produce una progresiva independencia del tejido
tumoral al clima de ausencia de dihidrotestosterona
cuya traduccin clnica es la elevacin continuada del
PSA que antecede en unos meses al deterioro clnico
y a una muerte irreversible. Alcanzada esta fase de la
enfermedad, los regmenes de quimioterapia se han
mostrado ineficaces quedando limitados los planteamientos al tratamiento del dolor y soporte.
Los primeros pasos teraputicos en esta fase de
la enfermedad suelen ser manipulaciones hormonales
secundarias. Incluyen la retirada o adicin del antian-
seccin V. Oncologa
drgeno, el empleo de glucocorticoides o de ketoconazol. Los esquemas de quimioterapia tradicionalmente han tenido una repercusin marginal en el tratamiento de esta fase de la enfermedad. La combinacin
de una antraciclina (mitroxantone) con prednisona ha
sido hasta hace 2 aos el esquema de referencia, con
mejora de los sntomas y disminucin de PSA, pero
sin modificar las cifras de supervivencia de estos
pacientes.
En 2004 se publicaron dos estudios fase III que
pusieron de manifiesto, por primera vez, una repercusin en la supervivencia con regmenes basados en
docetaxel, frente al esquema clsico de mitoxantrone
y prednisona. El estudio SWOG 99-16 utilizando
docetaxel con fosfato de estramustina (25) y el estudio
TAX 327 (26) con docetaxel y prednisona demostraron
un aumento de la supervivencia media entre 2 y 3
meses respecto al esquema clsico.
El futuro prximo nos depara nuevas estrategias
basadas en molculas dirigidas a la angiognesis, a la
accin de factores de crecimiento, a la apoptosis o a
la modificacin de las seales de transduccin, as
como al desarrollo de vacunas, an en fase de desarrollo clnico pero con resultados esperanzadores.
Desafortunadamente en estas fases ms crepusculares de la enfermedad, sigue siendo de vital importancia el tratamiento de soporte del paciente que
incluye analgsicos narcticos, radioterapia profilctica
o teraputica de compresin medular, radiofrmacos
(Sr99), o maniobras urolgicas para el control de la
hematuria o la uropata obstructiva.
559
Urologa
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561
captulo 32
Tumores de testculo
Javier Feltes Ochoa

Ovidio Blanco Carballo
scar Leiva Galvis
Palabras clave: Seminoma. Germinales. Retroperitoneal.
ndice captulo 32
Tumores de testculo
Tumores de testculo...............................................................................................................................................
Tumores de clulas germinales (TTCG) ............................................................................................
Estadificacin de los tumores de clulas germinales ...............................................................
Tratamiento de los tumores de clulas germinales ................................................................
Tumores extragonadales de clulas germinales............................................................................
Tumores de clulas no germinales.............................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
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32.Tumores de testculo
captulo 32
Tumores de testculo
TUMORES DE TESTCULO
El cncer de testculo es un tumor poco frecuente, representando el 1 a 2% de todas las neoplasias en
varones, pero es el ms comn entre hombres de 15
a 35 aos. Se ha observado un aumento en su incidencia en los ltimos 40 aos(1). Dejado a su evolucin
natural lleva a la muerte al 85% de los enfermos en el
curso de 2 a 5 aos. Sin embargo, en la actualidad es
uno de los tumores malignos con menos mortalidad
(5%) y ello es debido a la mejora de los mtodos
diagnsticos y a un tratamiento ms eficaz. El xito del
tratamiento est basado en realizar un diagnstico lo
ms precoz posible del tumor primario y lo ms exacto del estadio clnico de la enfermedad, ya que ambos
van a ser decisivos en la eleccin de la pauta teraputica. Para el diagnstico de la masa testicular, junto con
la exploracin fsica, la ecografa escrotal es el mtodo
por excelencia con una sensibilidad del 90%. Una porcin importante de tumores de testculo ya en el diagnstico presentan marcadores biolgicos tumorales
positivos como la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana y la -fetoprotena. Estos marcadores son de gran importancia no slo desde el
punto de vista diagnstico, sino como marcadores de
efectividad en el tratamiento realizado y en el diagnstico precoz de las posibles recidivas tumorales. Por
ello, previo a la orquiectoma, siempre se debe realizar
una determinacin de marcadores que deber repetirse 7-10 das despus de la misma, sobre todo cuando stos han sido positivos.
En lo referente al tratamiento, los xitos obtenidos

tambin radican en un tratamiento multimodal que
combina la ciruga, la radioterapia (RT) y la quimioterapia (QT), utilizando uno o varios de ellos dependiendo del tipo histolgico y del estadio tumoral.
Clasificacin histolgica
Desde la aparicin de la primera clasificacin histolgica a mediados del pasado siglo han ido apareTabla 1. Clasificacin histolgica de la OMS (Mostofi,
1998)(2).
1) Tumores de clulas germinales
A. Lesiones precursoras: carcinoma in situ
testicular
B. Tumores de un solo tipo histolgico
(formas puras)
1. Seminoma
Tpico (clsico)
Anaplsico
Espermatoctico
2. Carcinoma embrionario
3. Tumor del Saco Vitelino
4. Coriocarcinoma
5. Teratoma
Maduro
Inmaduro
Con transformacin maligna
C. Tumores de ms de un tipo histolgico
(formas mixtas)
2) Tumores de clulas no germinales
El estadio tumoral es fundamental para el planteamiento teraputico futuro, por lo que debe de ser lo
ms exacto posible siendo, en la actualidad, la TAC
toracoabdominoplvica la tcnica de imagen ms
empleada. La RMN deber ser utilizada cuando tengamos sospecha de participacin tumoral de grandes
vasos, como la cava o las venas ilacas.
seccin V. Oncologa
Tumor de clulas de Leydig

Tumor de clulas de Sertoli
Tumor del estroma
Tumores mixtos (gonadoblastoma)
3) Tumores secundarios
567
Urologa
Aparecen a edades 10 aos mayor que el resto de
los no seminomas. En el momento del diagnstico
el 75% estn confinados al testculo y slo el 10%
presentan metstasis demostrables. Pueden poseer
reas de sincitiotrofoblasto (10-15%), asocindose
a la produccin de -HCG (fraccin de la hormona gonadotropina corinica humana).
ciendo muchas ms y en el momento actual no existe

una clasificacin universal que utilice todo el mundo, lo
que provoca confusin en algunas ocasiones. Entre
todas ellas, la que probablemente cuenta con mayor
aceptacin es la de Mostofi, que ha sido aceptada por
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). (Tabla 1).
Dicha clasificacin divide estos tumores en tres
grupos con un comportamiento biolgico muy diferente, por lo que lo trataremos por separado(2):
En casi todas las clasificaciones se distinguen tres

tipos de seminoma:
Tumores de testculo de clulas germinales.

Tumores de testculo de clulas no germinales.
Tumores secundarios o metastticos.
- Tpico o clsico: Representa al 85% de los seminomas. La edad de aparicin es a los 30 aos,
en menor frecuencia entre los 40-50 aos y es
raro en nios y ancianos. Su lento crecimiento
genera problemas en el seguimiento, ya que las
recidivas se dan de 2 a 10 aos tras el tratamiento inicial (Figura 1A y Figura 2A).
- Anaplsico: Es el segundo en frecuencia (10%) y
la edad de aparicin es similar al tpico. Se piensa que es una variante del tpico ms agresiva y
letal, debido a su poca diferenciacin y elevada
anaplasia. Se asocia en mayor grado con las
metstasis y la produccin de -HCG.
- Espermatoctico: Este ltimo es la variedad
menos frecuente (5%), se presenta en varones
mayores de 45 aos y sin antecedentes de testes criptorqudicos, diferencindose de los
dems tipos de seminomas porque surge de la
clula ms diferenciada, la espermatogonia,
teniendo por lo tanto una potencialidad metastsica escasa o nula. La orquiectoma como
nico tratamiento suele ser suficiente para controlar este tipo de seminoma.
De este ltimo grupo, y dado que el origen tumoral no es primitivamente testicular, no nos ocuparemos en este captulo.
TUMORES DE CLULAS
GERMINALES (TTCG)
Epidemiologa
Incidencia
La incidencia est sometida a una gran variabilidad
geogrfica con un mximo que se presenta en los pases escandinavos, en donde puede alcanzar cifras de
hasta 9,2/100.000 habitantes como en Dinamarca(1) y
un mnimo que al parecer est en los pases asiticos
(0,8 casos nuevos/100.000 habitantes en Japn). En
Espaa, extrapolando los datos de los registros de
tumores de Navarra y Aragn, la incidencia se sita
entre 1,6 y 2/100.000 habitantes.
Frecuencia segn tipo histolgico

Los tumores germinales constituyen el 90-95%
del total de tumores primarios del testculo. Dentro
de este grupo se encuentran varios tipos histolgicos
con una frecuencia y comportamiento diferente y que
pueden aparecer de forma pura o mixta, con diversos
tipos histolgicos en el mismo tumor(3).
Seminoma
Aparecen en un 30-40% de los casos, siendo el tipo
ms frecuente de los tumores testiculares. Son ms
frecuentes en los pacientes de reas rurales, en los
que presentan antecedentes de criptorquidia.
568
Carcinoma embrionario
Es el siguiente en frecuencia (15-25% segn las
series) y se presentan en su mayora en forma
mixta (40%). Posee un comportamiento ms
maligno que los seminomas, presentndose con
mayor frecuencia en la segunda y tercera dcada
de la vida. Al diagnstico, el 30% de los pacientes
presentan metstasis. Con frecuencia se diagnostica como un ndulo pequeo e irregular, que en la
histologa est compuesto por clulas epitelioides
formando glndulas y tbulos. Es muy invasivo,
observndose con frecuencia afectacin de la
tnica vaginal o estructuras del cordn en la pieza
extrada (Figura 1B y Figura 2B).
seccin V. Oncologa
Figura 1. El aspecto de la pieza quirrgica nos puede orientar hacia qu tipo de tumor que se espera encontrar
en el anlisis microscpico. A: El seminoma suele ser nodular y relativamente homogneo, alcanzando tamaos
superiores a los dems tipos histolgicos. B: El carcinoma embrionario presenta bordes irregulares y con aspecto
infiltrativo. C: El coriocarcinoma se caracteriza por zonas de hemorragia e infarto. D: El teratoma est comprendido
por cartlago, pelos u otras estructuras de distinto origen embrionario.
Coriocarcinoma
De presentacin nica (1%), es muy raro afortunadamente, ya que es la variedad ms maligna metastatizando precozmente por va sangunea. Est presente en el 8% de los TTCG. Suelen presentarse
como una masa pequea. El tamao depende de la
presencia de hemorragia intratumoral (Figura 1C y
Figura 2C). En las formas puras suele debutar con
metstasis y paradjicamente asociadas a una
pequea lesin intratesticular que no distorsiona la
superficie ni el tamao normal del testculo.
Presenta clulas del cito y sincitiotrofoblasto (asociacin con elevaciones sricas de -HCG).
Tumor del saco vitelino
Tambin denominado tumor del seno endodrmico, tumor Yolk Sac, adenocarcinoma testicular
infantil, carcinoma juvenil embrionario y orquioblastoma. Constituyen el 1% de los tumores testiculares. Su presentacin infantil (ms frecuente) lo
hace generalmente como tipo histolgico nico,
seccin V. Oncologa
mientras que cuando lo hace en el adulto suele

ser en forma combinada o mixta con otros tipos
tumorales. Se acompaa de la elevacin de los
niveles sricos de -fetoprotena.
Poliembrioma
El poliembrioma es una forma distintiva de tumor
mixto de clulas germinales que es clasificado
como un tipo independiente debido a sus rasgos
histolgicos nicos (4). Consiste en la exposicin de
mltiples cuerpos embrioides dispersos relativamente de forma uniforme en un estroma mixoide. Estos cuerpos embrioides son estructuras
ovoides que imitan a embriones de 1 a 2 semanas, y tienen un ncleo de carcinoma embrionario, una cavidad dorsal amnitica y un componente ventral de tumor del saco vitelino.
Teratoma
Estn constituidos por clulas originadas de ms
de una capa germinal (Figura 1D y Figura 2D).
569
Urologa
Figura 2. En estas imgenes observamos las caractersticas tpicas de los tipos histolgicos ms frecuentes de tumor
testicular. A: Seminoma, con un infiltrado linfoide entorno a cordones celulares slidos. B: Ca. embrionario, con formaciones
glandulares. C: Coriocarcinoma, con cito y sincitiotrofoblasto. D:Teratoma, con elementos de varias capas germinales.
Constituye entre un 5-10% de estas neoplasias

pudiendo aparecer en cualquier poca de la vida
aunque se observa con mayor frecuencia en las
tres primeras dcadas. En los nios supone el 40%
de los tumores en su forma pura, mientras que en
los adultos est presente en el 50% de los tumores mixtos. Histolgicamente se presenta en forma
de teratoma maduro, inmaduro o como teratoma
con reas de transformacin maligna.
Tumores mixtos
Poseen ms de un tipo histolgico y son muy frecuentes, apareciendo hasta en ms de la mitad de
los casos. Dentro de stos, la asociacin ms frecuente es el teratocarcinoma que constituye hasta
un 25% del total de tumores de testculo. En ocasiones la asociacin de ms de un tipo histolgico es
difcil de demostrar y se sospecha tan slo por la elevacin de un marcador tumoral no esperado como
es la -fetoprotena en el carcinoma embrionario o
la -HCG en el coriocarcinoma (Figura 3A y 3B).
570
Edad
La incidencia mxima de los tumores de testculo se encuentra entre los 20-40 aos. Presenta tres
picos de frecuencia: el mayor es entre los 30 a 34
aos, luego existen dos menores, a los 5 aos y en
pacientes mayores de 60 aos. Los seminomas
(TTCGS) aparecen entre los 30 a 45 aos, los no
seminomas (TTCGNS) entre los 20 a 35 aos y en
mayores de 50 aos los linfomas y el seminoma
espermatoctico. La poblacin ms afectada es la
comprendida entre los 20 a 40 aos; por lo tanto, en
un periodo vital de gran actividad que se ve gravemente afectado por la enfermedad y an suponen la
cuarta causa de muerte por cncer en varones
menores de 35 aos (despus de leucemia, Hodking
y tumores cerebrales). A pesar de esto conviene
tener presente que ni los nios ni los ancianos estn
exentos de padecerlos. Se puede observar un predominio de algunos tipos histolgicos segn el grupo
etario considerado; as, el tumor ms frecuente en
nios e infantes (<10 aos) es el tumor del seno
seccin V. Oncologa
Figura 3. Tumor mixto, con reas de teratoma y carcinoma embrionario.
endodrmico, entre los 20 a 30 aos el coriocarcinoma, de 25 a 35 el carcinoma embrionario y teratocarcinoma, entre los 35 a 40 el seminoma y en los
mayores de 50 los linfomas.
Entre un 1-3% de estos tumores son bilaterales,
de forma simultnea o no, y cuando esto sucede el
antecedente de criptorquidia uni o bilateral suele
estar siempre presente. Los tumores bilaterales suelen
ser del mismo tipo histolgico en ambos lados, siendo
el seminoma el ms frecuente.
Raza
Se ha observado un mayor nmero de casos de
tumores de testculo en la poblacin blanca de clase
media o elevada y de pases desarrollados. La incidencia en la poblacin negra americana es una tercera
parte de la observada en la blanca, pero mayor que la
negra africana. En los judos se observa una incidencia
10 veces mayor que en los no judos(3).
seccin V. Oncologa
Etiologa
Se desconoce la etiologa exacta del cncer testicular, pero se ha relacionado su origen con la presencia de algunos factores congnitos y adquiridos.
Factores congnitos
No se ha podido demostrar hasta el momento
que exista una influencia gentica en el desarrollo del
cncer de testculo a pesar de que la incidencia es algo
mayor en gemelos y familiares de enfermos con esta
enfermedad.
La criptorquidia, sin embargo, si ha demostrado

tener una clara relacin de manera que entre un
6-10%, segn las series de los tumores de testculo, ocurren en pacientes con antecedentes de
criptorquidia. El riesgo relativo de cncer testicular en los individuos con criptorquidia es de 3 a 14
571
Urologa
veces ms que de en aquellos con testculos normales y descendidos. Los posibles factores que
pueden ejercer un papel importante en la relacin criptorquidia y tumor testicular son: clulas
germinales con alteraciones, temperatura elevada,
interferencia con el aporte sanguneo normal, disfuncin endocrina y disgenesia gonadal. El tipo de
tumor ms comn contina siendo el seminoma y
existe una relacin directa de la frecuencia con la
altura a la que est colocado el teste, apareciendo en 1 de cada 20 testculos abdominales y en 1
de cada 80 inguinales.
Se ha intentado relacionar esta mayor frecuencia
de tumor en testculos criptorqudicos con las anomalas estructurales que sufre el parnquima testicular cuando est fuera de su sitio natural escrotal. Se
observan cambios ultraestructurales en las espermatogonias y clulas de Sertoli de los testculos criptorqudicos a partir del tercer ao de vida. Por este
motivo se aboga por realizar la orquidopexia a edades tempranas sin que con ello se haya conseguido
disminuir la frecuencia de desarrollar cnceres testiculares. Adems, dichos cambios tampoco explican
que entre un 5-10% de los tumores ocurran en el
teste contralateral.
Factores adquiridos:
Se ha relacionado la incidencia de cncer testicular con diversas causas exgenas o ambientales como
la administracin de hormonas, el antecedente de
traumatismo y la atrofia testicular.
La administracin exgena de estrgenos (dietilestilbestrol) durante el embarazo es la nica

causa externa que ha demostrado aumentar la
incidencia de tumores de testculo hasta un 5% de
los hijos de madres tratadas.
El traumatismo y la atrofia testicular postinfeccin

tambin han sido estudiados como posibles factores desencadenantes, sin que hasta el momento
se haya podido demostrar ninguna relacin causa
efecto clara. El aumento de la frecuencia en testes
traumatizados podra estar ms en relacin con
un incremento del diagnstico por la exploracin
minuciosa que conlleva el traumatismo. La sospecha de que exista una relacin con la atrofia si
puede tener una base ms clara de la misma
572
manera que existe relacin con la atrofia postcriptorquidia, pero los datos de los estudios publicados hasta el momento no son concluyentes.
Podra existir un desequilibrio hormonal local
como posible causa de la transformacin maligna.
Se han encontrado ttulos elevados de anticuerpo

antivirus de Epstein-Barr en un 70-80% de los
pacientes con tumores germinales y tambin se
estn describiendo con mayor frecuencia en
pacientes con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida(5).
La exposicin a sustancias qumicas carcinognicas

podra estar relacionado al mayor nmero de
casos de este tumor en ciudades y pases desarrollados.
Clnica
La forma de presentacin ms frecuente es como
una masa escrotal asintomtica, si bien en ocasiones el
paciente puede referir sensacin de ocupacin o de
peso, y a veces dolor en el hemiescroto afecto. El examen clnico de estos pacientes debe incluir una meticulosa exploracin de los testculos, las regiones inguinales, el abdomen, las mamas y el cuello. En el 10%
aparece dolor agudo que suele ser causado por un
infarto o una hemorragia intratumoral.
El retraso en el diagnstico de la masa es frecuente, siendo la demora media de 3 a 6 meses. Esta
demora generalmente se debe a un mecanismo de
negacin del paciente, que es habitual en estos tipos
de tumores y que llevan al diagnstico tardo en un
porcentaje no despreciable de casos, ya que el 10%
son diagnosticados al acudir al mdico por la sintomatologa que producen las metstasis.
Diagnstico
Exploracin fsica
El signo principal es la presencia en casi todos los

casos de una masa intraescrotal dura, no dolorosa a la presin y sin alteraciones del epiddimo ni
el cordn espermtico. Puede existir un pequeo
hidrocele reaccional acompaante cuyo diagnstico se realizar por medio de la transiluminacin
del escroto o con ecografa.
seccin V. Oncologa
Una correcta exploracin de los testculos debe de

ser realizada con las dos manos y comenzar por el testculo sano. La palpacin de la gnada debe valorar el
tamao, forma y consistencia, as como la movilidad y
separacin del epiddimo. Una vez valorado el testculo contralateral pasaremos al sospechoso, que se
explorar de la misma manera. Toda masa dura, indolora y/o fija debe de considerarse tumoral hasta que no
se demuestre lo contrario. Existen ciertos datos de la
exploracin que nos pueden orientar sobre el tipo histolgico del tumor; as por ejemplo el seminoma suele
ser una masa ovalada, elstica y con la superficie lisa, el
carcinoma embrionario o el teratocarcinoma, sin
embargo suelen ser masas irregulares con superficie
rugosa. No debemos de olvidar, una vez evaluada la
masa, la exploracin del epiddimo, cordn, cubiertas
escrotales y piel para descartar su posible afectacin.
dar en un paciente con un tumor testicular. La primera se produce por la sustitucin del parnquima testicular normal productor de andrgenos
por el tumor o por la propia orquiectoma. El
exceso de estrgenos se puede deber a una estimulacin excesiva del propio testculo por la
HCG o a que el mismo tumor produzca estradiol
como los tumores trofoblsticos. El tipo histolgico que se asocia con mayor frecuencia a ginecomastia es el de clulas de Leydig.
Cuando la enfermedad metastsica progresa por

encima del diafragma con invasin del conducto
torcico y afectacin de la cadena ganglionar
supraclavicular pueden ser palpados en la regin
cervical.
Las regiones inguinales deben ser objeto de atencin, sobre todo en los pacientes que refieran
antecedentes de criptorquidia y hernias.
En los casos de enfermos con metstasis puede

existir una masa abdominal que puede palparse y
en algunas ocasiones hasta visualizarse con la simple inspeccin (Figura 4).
La ginecomastia aparece en el 5% de los casos de

tumores de clulas germinales y se debe a un disbalance de las hormonas sexuales, es decir, a una
disminucin de los andrgenos o a un aumento
de los estrgenos, ambas situaciones se pueden
Figura 4. Se puede observar en estadios avanzados

del tumor testicular una o varias masas que abomban
en el abdomen.
El diagnstico diferencial fundamental debe hacerse con la torsin testicular evolucionada y con los
procesos inflamatorios como la epididimitis y la
orquiepididimitis; para ello nos van a ayudar muchos
datos clnicos y de la exploracin como la instauracin
brusca del cuadro y la sintomatologa muy dolorosa.
Otras patologas que nos puede plantear dudas a
la hora del diagnstico son: el hidrocele, que se presenta como una masa de contenido lquido, indolora
y lisa, siendo el dato fundamental para el diagnstico
la transiluminacin positiva, lo mismo que el espermatocele, que es una cavidad qustica indolora que
depende de la cabeza del epiddimo y con espermatozoides en su interior. El varicocele, fcil de diagnosticar, es difcil que cause problemas a la hora del diagnstico diferencial.
De todos modos y a pesar de que la exploracin
fsica, es un mtodo diagnstico de una gran sensibilidad y especificidad en general se aconseja la realizacin de forma reglada de ecografa transescrotal dada
la inocuidad y rapidez de la prueba y con la intencin
de eliminar hasta un 25% de errores diagnsticos y el
posible retardo en el diagnstico del tumor que conllevan. Estos errores se deben fundamentalmente a
confusiones con epididimitis y en segundo lugar a
tumores asociados a hidrocele, que aparecen en un
5-10% de los casos y en los que la transiluminacin
positiva sola no descarta la existencia de una masa.
No debe de realizarse nunca la puncin de dicho
seccin V. Oncologa
573
Urologa
hidrocele por la posibilidad de diseminacin tumoral

en el trayecto de la aguja pues se han demostrado
citologas positivas en el lquido peritesticular.
cin (3 mg/ml), tras el nacimiento comienza a disminuir y es raro encontrar indicios de ella tras el primer
ao de vida (<40 ng/ml). La vida media de esta protena es de 5-7 das.
Ecografa escrotal
La ecografa nos va a aportar numerosos datos
sobre la masa y las relaciones de sta con el resto de
las estructuras del escroto.Va a informar si se trata de
una masa intra o extratesticular, de la naturaleza de la
misma (qustica, slida o mixta) y de su ecogenicidad
(hipo o hiperecoica). En ocasiones hasta nos puede
orientar sobre el tipo histolgico como en el seminoma, en que la lesin aparece como una masa hipoecoica, homognea de bordes bien delimitados, mientras que los tumores no seminomatosos suelen presentar reas qusticas con una ecogenicidad heterognea y bordes irregulares que penetran en el parnquima testicular normal. Cabe destacar la utilidad de
la ecografa para diagnosticar tumores no palpables y
que debutan con metstasis.
Marcadores tumorales
Los tumores de testculo pertenecen al grupo de
neoplasias capaces de producir los llamados marcadores tumorales; stos marcadores son protenas
fcilmente medibles por radioinmunoensayo (RIA) y
que presentan una elevada sensibilidad y una relativa
especificidad. En la teora, estos marcadores seran
capaces de detectar pequeas cargas tumorales, que
no seran detectables por mtodos convencionales de
imagen. En el caso de los tumores de testculo son
protenas de dos tipos: sustancias oncofetales que se
producen tan slo durante el desarrollo embrionario
(-fetoprotena y gonadotropina corinica humana), y
enzimas celulares (lactatodeshidrogenasa, fosfatasa
alcalina placentaria y gammaglutamil transpeptidasa).
Este ltimo grupo no ha contribuido de forma significativa al manejo de los pacientes con tumor testicular
por lo que slo los mencionamos.
Aparece elevada en el 70% de los tumores no

seminomatosos, especialmente en los tumores como
el carcinoma embrionario puro o mixto y el tumor
del saco vitelino. No se eleva en el seminoma puro ni
en el coriocarcinoma puro.
Gonadotropina corinica humana (HCG)

Se trata de una glucoprotena de 38.000 daltons
compuesta por dos cadenas, la subunidad alfa y la
subunidad beta. La primera es muy similar a la subunidad alfa de la hormona luteinizante (LH), foliculoestimulante (FSH) y tiroestimulante (TSH). La segunda es
diferente a la cadena beta de dichas hormonas, permitiendo la produccin de anticuerpos especficos
para su deteccin mediante RIA.
Es secretada por las clulas placentarias durante el
embarazo para el mantenimiento del cuerpo lteo y no
debe detectarse en el varn adulto normal. Se encuentra elevada fundamentalmente en los tumores con
componente de coriocarcinoma (100%), aunque
puede estarlo en cualquier tumor no seminomatoso
(40-60% del carcinoma embrionario) e incluso hasta en
un 5-10% de los seminomas puros. Esta diferencia en la
frecuencia de elevacin parece estar ms en relacin
con la sensibilidad del mtodo de deteccin utilizado
que con diferencias reales. La excrecin de -HCG por
los tumores seminomatosos se ha relacionado tradicionalmente con la presencia de clulas gigantes sincitiotrofoblsticas pero, al parecer, segn los ltimos estudios, tambin puede ser secretada por las clulas
mononucleares que se encuentran en estos tumores.
-fetoprotena (AFP)
Al igual que la AFP, tampoco es exclusiva de los

tumores testiculares, sino que tambin se eleva en
otros tumores (pulmn, hgado, estmago, pncreas,
mama y rin), quizs tambin en fumadores de
marihuana.
Se trata de una glucoprotena de una sola cadena y un peso molecular de 70.000 daltons. Durante
el desarrollo embrionario es producida por el saco
vitelino y tracto gastrointestinal del feto, encontrndose en el suero fetal en concentraciones elevadas
que alcanzan el mximo en la semana 12 de gesta-
La vida media de esta protena es tan slo de 24

a 36 horas, por lo que el plazo para la repeticin de
los anlisis tras la orquiectoma u otros tratamientos
viene dado por los 7 das de vida media de la -fetoprotena.
574
seccin V. Oncologa
Aplicacin clnica
Estos dos marcadores son los ms tiles en el
manejo de los tumores de testculo ya que son los
que se encuentran elevados con mayor frecuencia,
pueden ser positivos hasta en el 90% de los casos si
se miden ambos de forma simultnea. Por este motivo presentan una gran utilidad clnica que abarca:
Estadio clnico y valor pronstico: Las cifras

de marcador estn en relacin directa con la
carga tumoral, de manera que cifras elevadas
hacen pensar en estadios avanzados y presencia
de abundantes metstasis, de la misma manera se
ha comprobado que la coexistencia de marcador
elevado y mltiples masas adenopticas en la TAC
suponen un mal pronstico y escasa respuesta a
los distintos regmenes de quimioterapia.
Monitorizacin de la respuesta teraputica y seguimiento: La velocidad de normalizacin de la cifra del marcador tras el tratamiento
es considerado por muchos como un factor pronstico ya que dicha velocidad est en relacin
directa con la carga tumoral previa y con la viabilidad del tumor. Cuanto ms rpida sea la disminucin mayor posibilidad de que el paciente se
encuentre libre de enfermedad. La persistencia de
un marcador elevado tras el tratamiento implica
respuesta incompleta. De la misma manera la recidiva bioqumica o elevacin de los marcadores
puede preceder a la recidiva clnica o radiolgica
con lo que se puede instaurar el tratamiento
antes de que la recidiva sea sintomtica, cuando la
carga tumoral es mnima.
Diagnstico histolgico: Como ya vimos los
tumores de testculo presentan frecuentemente
varios tipos histolgicos y conocerlos puede ser
determinante a la hora de tomar una decisin
teraputica u otra. La elevacin de uno u otro
marcador puede ser til para sospechar la existencia de un tipo tumoral que se encuentra en
una cantidad muy pequea y que al patlogo le
pudo haber pasado desapercibido. El seminoma
no presenta nunca niveles elevados de AFP; por
ello, cuando est elevada se debe de considerar el
tumor como no seminomatoso aunque el anlisis
histolgico sea de seminoma puro, siendo el tratamiento, por lo tanto, el de ese tipo de tumor. En
seccin V. Oncologa
cuanto a la -HCG, en un seminoma puro pueden

alcanzar cifras de hasta 500 ng/ml, por lo que se
ha alcanzado acuerdo en considerar que, cuando
la -HCG alcanza niveles superiores a 200 ng/ml,
debemos de recomendar al patlogo que revise
la pieza ms cuidadosamente y en caso de que
confirme su diagnstico de seminoma puro tratarlo como a un tumor no seminomatoso porque
casi con toda seguridad existen clulas tumorales
de este tipo que le han pasado desapercibidas, el
tratamiento tambin debe ser el de un tumor no
seminomatoso si los niveles no se normalizan tras
la orquiectoma.
Mtodos de imagen
Radiografa de trax
Se debe realizar en anteroposterior y lateral.
Durante mucho tiempo ha sido la prueba base para
el diagnstico de enfermedades pulmonar asociada;
sin embargo, en la actualidad ha sido prcticamente
desbancada por la TAC de trax ya que presenta un
20% de falsos positivos y hasta un 30-50% de falsos
negativos.
TAC de trax y abdominoplvico

La TAC de trax ha demostrado ser el mtodo
ms sensible de deteccin de metstasis pulmonares
diagnosticando hasta un 10% ms que la radiografas
de trax convencionales cuando stas han sido informadas de normalidad. No obstante hay que ser precavidos en su interpretacin ya que puede detectar
lesiones de hasta 2 mm que en un 70% son benignas
y no tienen nada que ver con la enfermedad neoplsica.
En cuanto a la TAC abdominoplvica ha demostrado ser el mejor mtodo de rastreo del retroperitoneo llegando a detectar metstasis de tan slo 2 cm
y aportando datos importantes sobre la localizacin
de las masas. Por este motivo ha desplazado a otras
pruebas que haban sido utilizadas tradicionalmente
como la UIV o la linfografa podlica, esta ltima debido especialmente a su carcter invasivo.
La RMN es similar a la TAC en el diagnstico de
adenopatas retroperitoneales, pero su mayor costo lo
relega a un mtodo de segunda eleccin(6). Sin embargo, puede ser de mucha ayuda cuando la TAC no es
575
Urologa
concluyente, si existen adenopatas que comprimen

vasos como la cava y aorta cuando se piensa actuar
quirrgicamente sobre estas estructuras, o en casos
de alergia a contrastes iodados.
No existen evidencias suficientes que fundamenten el uso de la tomografa por emisin de positrones
(PET) en los estadios precoces del tumor testicular.
Sin embargo, se recomienda en el seguimiento de las
masas residuales mayores a 3 cm despus de la quimioterapia en los seminomas, para decidir la conducta a seguir(7).
La TAC craneal se recomienda slo en los casos
de la existencia de sntomas o en los no seminomatosos con mltiples metstasis pulmonares.
ESTADIFICACIN DE LOS
TUMORES DE CLULAS
GERMINALES
Una vez establecido el diagnstico definitivo de
tumor testicular y conocida la variedad histolgica del
mismo hay que proceder a la estadificacin clnica del
paciente ya que el tratamiento y seguimiento ulteriores
van a estar en funcin del estadio en que se encuentre.
Una estadificacin clnica precisa es fundamental
para tomar una decisin teraputica adecuada y establecer el pronstico del paciente.
Tan imprescindible para la estadificacin es contar con unos mtodos diagnsticos adecuados como
conocer la historia natural del tumor y sus vas de
diseminacin habituales. Existen tres vas de diseminacin posibles: va linftica, hematgena y por
extensin directa.
La va linftica es la va sistemtica de diseminacin
del los tumores testiculares, siendo excepcional la
diseminacin hematgena temprana, salvo en los
casos del coriocarcinoma. La diseminacin del teste
derecho e izquierdo es distinta. Los tumores derechos
drenan en los ganglios intercavoarticos, precavos y
paracavos con gran predisposicin a invadir tambin
los ganglios contralaterales izquierdos a diferencia de
la diseminacin de los tumores que afectan a la gna-
576
da izquierda en los que el cruce metasttico en estadios no muy avanzados de la enfermedad retroperitoneal es difcil que acontezca.
En la actualidad existen verdaderos mapas de frecuencia de metstasis que se deben fundamentalmente al trabajo de Donohue y cols. y que permiten establecer unos mrgenes lgicos y precisos a la hora de
realizar cirugas profilcticas.
Fuera de estas localizaciones es infrecuente
encontrar metstasis ganglionares, aunque debemos
sospecharlas ante ciertos datos de la historia clnica
como la ciruga o toma de biopsias transescrotales y
la ciruga inguinal (orquidopexia o herniorrafia), ya que
provocan alteraciones en las vas de drenaje habitual.
ste es el caso de las metstasis inguinales, que son
excepcionales, salvo con estos antecedentes o cuando
el tumor est localmente muy avanzado con afectacin de la tnica albugnea.
La va hematgena suele ocurrir cuando ya existe
diseminacin ganglionar y se dirige fundamentalmente
a los pulmones (30%), seguida de hgado, cerebro,
huesos, y an ms excepcionales son las metstasis de
rin, suprarrenales, gastrointestinal y bazo. El coriocarcinoma es el tipo histolgico que con mayor frecuencia y de forma mas temprana metastatiza por
esta va.
En cuanto a los sistemas de estadificacin, la
mayora se basan en el de Boden y Gibb del ao 1951,
que divida los tumores en tres estadios, A, B y C,
segn la afectacin fuera slo testicular, ganglionar
infradiafragmtica o ganglionar supradiafragmtica y/o
hematgena. Posteriormente han aparecido numerosas modificaciones y ampliaciones de la misma.
La aparicin de numerosos sistemas de estadificacin gener dificultades para la realizacin de comparacin de datos a nivel interinstitucional, hasta que en
el American Joint Committee on Cancer (AJCC) se
gener el primer consenso internacional que estableci un sistema que utiliza el TNM y los marcadores
tumorales como mtodo de estadificacin del cncer
testicular. Este sistema, en la actualidad, y en acuerdo
con la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC),
constituye probablemente el sistema de estadificacin
ms utilizado en el mundo(8, 9).
seccin V. Oncologa
Tabla 2. Sistema de clasificacin TNMS para los tumores testiculares (UICC, 2002, 6a edicin).
pT (tumor primario)
Tx:
T0:
Tis:
T1:
estadio desconocido
sin evidencia de tumor primario
neoplasia intratubular de clulas germinales (carcinoma in situ)
tumor limitado al testculo y el epiddimo sin invasin vascular o linftica: puede invadir la albugnea
sin afectar la vaginal
T2: tumor limitado al testculo y el epiddimo con invasin vascular o linftica: con afectacin de la albugnea
y la vaginal
T3: tumor que invade el cordn espermtico con o sin invasin vascular o linftica
T4: tumor que invade escroto con o sin invasin vascular o linftica
N (ganglios linfticos regionales, clasificacin clnica)
Nx:
N0:
N1:
N2:
N3:
afectacin ganglionar desconocida

ausencia de metstasis ganglionares
ganglio de tamao 2 cm o mltiples adenopatas de dimensiones < 2 cm
ganglio entre 2 a 5 cm o mltiples adenopatas de dimensiones < 5 cm
metstasis ganglionares que tengan una dimensin > 5 cm
M (metstasis a distancia)
Mx: metstasis desconocida

M0: ausencia de metstasis a distancia
M1: metstasis a distancia
M1a: ganglios linfticos no regionales o pulmn
M1b: otros sitios
S (marcadores tumorales)
Sx: marcadores no disponibles o no obtenidos
S0: marcadores dentro de los lmites normales
HCG (mlU/ml)
< 5.000
S1:
LDH (U/L)
< 1,5 x n
AFP (ng/ml)
< 1.000
S2:
1,5 a 10 x n
5.000 a 50.000
1.000 a 10.000
S3:
> 10 x n
> 50.000
> 10.000
n = lmite superior normal de LDH
TRATAMIENTO DE LOS
TUMORES DE CLULAS
GERMINALES
Referente al tratamiento los xitos obtenidos
tambin radican en un tratamiento multimodal que
combina la ciruga, la RT y la QT utilizando uno o
seccin V. Oncologa
varios de ellos dependiendo del tipo histolgico y del

estadio tumoral(10).
El papel de la ciruga ha variado mucho y ha sido
sometido a grandes controversias desde el comienzo
de la utilizacin de la QT en 1960, tendindose hacia
posturas ms conservadoras basadas en el seguimiento exhaustivo del paciente y al abandono de tcnicas
577
Urologa
Tabla 3. Estadios del tumor testicular.

Estadio I
Tumor confinado al testculo. Se dividen en Ia y Ib segn el T; y en IS segn los niveles sricos de los
marcadores tumorales.
Ia: pT1
N0
M0
S0
Ib: pT2, pT3 o pT4
N0
M0
S0
IS: cualquier pT/Tx
N0
M0
S1 S3
Estadio II
Tumor con metstasis ganglionares retroperitoneales. Se subdivide en IIa, IIb y IIc segn el tamao de las
adenopatas.
IIa: cualquier pT
N1
M0
S0 S1
IIb: cualquier pT
N2
M0
S0 S1
IIc: cualquier pT
N3
M0
S0 S1
Estadio III
Tumor con metstasis supradiafragmticas. Se divide en IIIa, IIIb y IIIc en funcin del grado de metstasis
y los niveles sricos de marcadores tumorales.
IIIa: cualquier pT
cualquier pN
M1
S0 S1
IIIb: cualquier pT
cualquier pN
M0 - M1
S2
IIIc: cualquier pT
cualquier pN
M0 M1
S3, cualquier S
quirrgicas ms agresivas. El concepto de ciruga citorreductora como base del tratamiento ha sido sustituido por el de ciruga de masas residuales que se realiza tras diferentes esquemas de quimioterapia. A
pesar de todo ello, la ciruga contina siendo fundamental en el tratamiento de estos tumores comenzando por la orquiectoma radical que, adems de ser
el tratamiento inicial, consigue la curacin de un porcentaje no despreciable de casos.
naje linftico y venoso (Jamieson y Dobson, 1910;

Hasumi, 1930; Rouviere, 1938) y en la publicacin de
diversas series de casos de orquiectoma transescrotal y biopsias inadecuadas (Dean, 1925), con mala evolucin de los pacientes y aparicin de metstasis en
territorios no habituales como el pelviano o inguinal.
La explicacin a ello se encuentra en la creacin de
comunicaciones anmalas entre el drenaje inguinal del
escroto y el retroperitoneal del testculo.
En la actualidad, la actitud quirrgica ante un

tumor de clulas germinales presenta tres variantes en
funcin del momento evolutivo de la enfermedad y
del estadio de afectacin tumoral. Estas tres variantes
son la orquiectoma radical, la linfadenectoma retroperitoneal y la ciruga de la masa residual.
Desde finales del siglo XIX ya se reconoca la

orquiectoma radical por va inguinal como la tcnica
estndar para el tratamiento local del cncer testicular. Actualmente se ha abandonado la realizacin de
PAAF y biopsia como mtodos diagnsticos (reemplazados por la ecografa), u orquiectoma transescrotal como tratamiento. Estos tratamientos errneos
pueden llevar a la siembra de clulas tumorales y a la
aparicin de un mayor nmero de metstasis en territorios linfticos no habituales, como el inguinal y el
pelviano.
Orquiectoma radical inguinal

La eleccin de la va inguinal frente a la transescrotal se basa en el conocimiento de las vas de dre-
578
seccin V. Oncologa
La orquiectoma debe ser el primer paso en el

tratamiento del enfermo con cncer testicular; sin
embargo, ocasionalmente es diagnosticado en estadios de la enfermedad muy avanzados y el paciente se
encuentra muy sintomtico, lo que hace primordial el
tratamiento de la enfermedad sistmica con quimioterapia, quedando relegada la orquiectoma a un
segundo tiempo. Existe cierta controversia sobre si se
debe realizar, o no, la orquiectoma radical cuando
existe una remisin completa de las metstasis y los
marcadores se han negativizado. Tras la QT se
demuestra tumor residual en la pieza de orquiectoma
en las mismas proporciones que aparecen en las
masas residuales (hasta un 25% de carcinoma). En una
serie de 250 casos de tumores germinales testiculares
hemos realizado 4 orquiectomas postquimioterapia
sin que en ninguna de ellas se hayan encontrado clulas tumorales; a pesar de ello consideramos que se
debe de realizar la orquiectoma en cualquier caso,
realizando la intervencin aprovechando la ciruga de
masa residual si sta es necesaria, o aisladamente si
hubo remisin completa.
Otra situacin en la cual nos podemos plantear la
radicalidad de la orquiectoma es en aquellos pacientes que, por una u otra circunstancia, tienen un solo
testculo. En los ltimos aos se han publicado algunas
series en las que se ha realizado tan slo la exresis
del tumor, dejando el testculo restante; segn sus
autores no se han producido recurrencias locales y el
ndice de progresin retroperitoneal o inguinopelviana ha sido bajo.
Sobre la realizacin o no de manera sistemtica
de biopsia de testculo contralateral en busca de
tumor sincrnico (1-3%) existe controversia. Algunos
grupos la realizan mientras otros prefieren confiar en
la eficacia de la exploracin fsica y la ecografa para el
diagnstico precoz.
La orquiectoma nos va a proporcionar adems
dos datos fundamentales para el planteamiento teraputico posterior, el estadio local y el tipo histolgico.
Este ltimo es fundamental ya que los tumores seminomatosos en un 85-90% de los casos se encuentran
localizados y adems son extraordinariamente sensibles a radioterapia, por lo que sta debe de ser el primer tratamiento tras la orquiectoma, mientras que
los tumores no seminomatosos estn diseminados ya
seccin V. Oncologa
en el diagnstico un 30% y no son radiosensibles, precisando un tratamiento a base de quimioterapia y

ciruga reductora cuando est en fases avanzadas.
En cuanto a la tcnica, realizamos una incisin de
unos 5 cm de longitud por encima y en paralelo al
ligamento inguinal, abriendo la aponeurosis del oblicuo mayor, siguiendo la direccin de las fibras, para
acceder al canal inguinal. Una vez abierto el canal, liberamos el cordn espermtico hacia el anillo inguinal
interno, ocluyndolo con una cinta de goma, para evitar la posible diseminacin de clulas tumorales
durante la maniobra de diseccin del testculo. Esta
diseccin se realiza de forma roma generalmente digital y haciendo traccin del testculo hacia la herida
que, en ocasiones, cuando el tumor es muy grande, se
deber ampliar. Una vez extrado el testculo se procede a la diseccin del cordn, identificando los vasos
espermticos y el conducto deferente, que se ligan
por separado.
Tratamiento de los seminomas

en estadio I
Como ya vimos, un porcentaje elevado de estos
pacientes se curan tan slo con la orquiectoma y en
caso de que aparezcan metstasis stas son muy
radiosensibles y desaparecen con dosis bajas de RT
retroperitoneal alcanzando una supervivencia del 9095% a los 5 aos. Por este motivo, aunque el planteamiento actual contina siendo la realizacin de RT
profilctica tras la orquiectoma. Algunos centros con
experiencia en el manejo de tumores germinales
optan por el seguimiento, especialmente en aquellos
con buen pronstico: tumor 4 cm, ausencia de invasin de la rete-testis y niveles normales de marcadores (Figura 5).
La RT profilctica se realiza en los territorios
paraarticos e ilacos ipsilaterales (en palo de
Jockey), a una dosis de 20 a 24 Gy, con reduccin de
las recidivas en 1-3%. Esta dosis es bien tolerada por
los enfermos con aparicin tan slo de mnimos
efectos adversos gastrointestinales. En los casos con
ciruga previa en que pueda existir alteracin del
drenaje linftico de la zona el rea de radiacin debe
ser ms amplio e incluir la regin inguinal contralateral teniendo mucho cuidado en la proteccin del
testculo.
579
Urologa
Figura 5. Esquema de tratamiento en el estadio I del seminoma. En caso de existir factores de riesgo
se recomienda la RT o QT. La observacin se deja slo para algunos con muy buen pronstico.
ORQUIECTOMA
Marcadores
Rx trax
CT abdominoplvico
Estudio fertilidad
SEMINOMA I
20% micrometstasis locorregionales
FR +: >4 cm o rete testis +
Tasa de
recidiva
OBSERVACIN
RT 20 Gy
Carboplatino x2
20%
<5%
<5%
No est indicado el tratamiento profilctico del

mediastino ni del rea supraclavicular debido a la afectacin con escasa frecuencia y la gravedad de los efectos adversos que conlleva.
Figura 6. En los estadios IIa - b de los seminomas se

puede dar tanto QT como RT, pero con dosis mayores
que las del estadio I.
SEMINOMA IIA / IIB

La QT profilctica con carboplatino en dos ciclos
reduce tambin la recidiva en 1-3%, pero se necesita
ms experiencia y seguimiento para recomendar este
tratamiento como de rutina.
La linfadenectoma retroperitoneal (LRP) no ha
demostrado beneficios en este estadio del Seminoma.
Tratamiento del seminoma

estadios IIa y IIb
ste es probablemente el estadio tumoral que
ms controversia levanta ya que existen dos corrientes en la actualidad. Por un lado, se mantiene el tratamiento con RT a dosis algo ms elevadas que las previas, de 30 a 40 Gy, y, por otro lado, se incluye a estos
pacientes dentro del grupo de seminoma avanzado y
por consiguiente se realiza QT. Se considera que
580
Adenopatas retroperitoneales en TAC
<2cm
RT 30 - 40 Gy
2 - 5cm
BEP x 3 = EP x 4
RT y QT distintas a la adyuvante
BEP= Bleomicima + Etopsito + Cisplatino.
EP= Etopsito + Cisplatino
aquellos pacientes con adenopatas menores a 2 cm

tienen buena respuesta al tratamiento con RT, pero
los que poseen adenopatas entre 2 y 5 cm se beneficiaran tanto con RT o con QT (Figura 6).
seccin V. Oncologa
Tratamiento del seminoma

en estadios avanzados IIc y III
A diferencia de lo que ocurre con los estadios IIa
y IIb (ganglios < 5 cm), en los que se obtienen una
tasa de curacin del 90%, la RT es insuficiente en los
estadios mas avanzados (elevada tasa de recurrencia
superior al 50%). El seminoma, al igual que los tumores no seminomatosos, presenta una sensibilidad elevada a la QT, especialmente a los regmenes con platino, por lo que cuando se encuentra en fase avanzada se utilizarn los mismos regmenes que en los no
seminomatosos y que veremos ms adelante. La tasa
de curacin en estos casos es del 85-90%.
Desde el ao 1970 han aparecido diversos estudios

en los que se han comparado las tasas de recidivas y
la supervivencia entre enfermos tratados segn el
mtodo tradicional y pacientes sometidos tan slo a
seguimiento estricto y posterior tratamiento de las
recidivas, si ocurran, mediante QT y LRP. De esta
manera se pretenda evitar un sobretratamiento y una
yatrogenia innecesaria al menos a un 80% de los
enfermos en estadio I, en los que la tasa de recidiva
es del 15-20%.
Tumor no seminomatoso
en estadio inicial I
De todos estos estudios se han podido sacar

varias conclusiones que han llevado a sentar indicaciones, ms o menos precisas y compartidas por
todos, para la LRP en el tratamiento del estadio I de
los tumores no seminomatosos. Estas conclusiones se
pueden resumir en las siguientes:
Linfadenectoma retroperitoneal (LRP)
Entre un 25-35% se los pacientes con tumor de

testculo presentarn metstasis en el plazo de
2-4 aos, de los cuales la mayora lo harn en los
primeros 6 meses.
El 50 al 75% de las metstasis aparecen en los

ganglios del retroperitoneo y segn un patrn
conocido. El resto lo harn en el pulmn u otras
localizaciones.
Al realizar la linfadenectoma retroperitoneal

se ha encontrado que aproximadamente un
25-30% de los tumores estn infraestadiados,
siendo en realidad estadios II.
En contrapartida, aproximadamente el 70% de los

pacientes que son sometidos a la LRP presentan
un estadio pT1-pT3 pN0 M0 (tumor confinado al
testculo); por lo tanto, no reciben un beneficio
teraputico. Adems, puede haber recidivas posteriores en un 5-10% y en zonas distintas a la
sometida a LRP.
Existen una serie de factores que suponen un alto

riesgo de recidiva y que cuando estn presentes
deben de hacernos pensar en un tratamiento
adyuvante a la orquiectoma radical, ya sea LRP o
QT, y abandonar la posibilidad de seguimiento.
El abordaje del retroperitoneo en el tratamiento

de los tumores data de ms de un siglo (Stinson,
1897; Roberts, 1902; Howard, 1907; Chevassu, 1910;
Himan, 1914) y comenz a realizarse coincidiendo
con los primeros estudios de la red de distribucin
linftica de los testculos (Most, 1898; Cuneo, 1901;
Ajmieson y Dobson, 1910). Inicialmente no consigui
muchos adeptos debido a la elevada morbimortalidad que produca y la escasa tasa de curaciones. Sin
embargo, debido a la falta de tratamientos alternativos y tras la publicacin de Lewis en 1948 con 250
casos y un elevado nmero de curaciones, fue
cobrando protagonismo.
Durante mucho tiempo se consider fundamental en el tratamiento de los tumores de testculo no
seminomatosos estadio I dada la propensin de stos
a recidivar en los ganglios del retroperitoneo y adems proporcionaba un estadio ms correcto.
Sin embargo, en las ltimas dcadas del siglo pasado, con la mejora de la eficacia de la quimioterapia,
sobre todo desde el comienzo del uso del cisplatino,
algunos autores intentaron buscar alternativas a sta,
sobre todo para evitar la morbilidad que produca y
la falta de eyaculacin que provocaba debido a la
denervacin que requera dicha ciruga y que afortunadamente desde hace unos pocos aos se ha obviado al preservar los troncos simpticos lumbares.
seccin V. Oncologa
Los factores de riesgo mayoritariamente aceptados son:
581
Urologa
1 Lesiones a partir de T2, que invaden la tnica

albugnea, rete-testis, el epiddimo o el cordn.
2 Tumores con invasin microscpica linftica o
vascular, factor predictivo pronstico ms consistente con una tasa de recidiva de hasta un
35% a los 5 aos.
3. Presencia de carcinoma embrionario.
Algunos autores incluyen otros como la ausencia
de tumor del seno endodrmico, ausencia de negativizacin de marcadores tras la orquiectoma y la elevacin de la -fetoprotena a valores superiores de
80 ng/ml.
Con todo esto se llega a la conclusin de que
tanto la LRP como el seguimiento son muy efectivos
en el estadio I de los tumores no seminomatosos con
tasas de supervivencia muy similares. Se recomienda
el seguimiento en aquellos pacientes en los que no
exista ningn factor de riesgo o mal pronstico (5070%) y estn convencidos de cumplir estrictamente el
seguimiento, acudiendo a revisin tan frecuentemente
como se requiere en este tipo de tumores, dada la
elevada velocidad de replicacin de sus clulas. Por el
contrario, la LRP se indica en los pacientes que no
renan estos requisitos previamente expuestos.
Tambin es importante la opinin del paciente en
su tratamiento, una vez que ha recibido la informacin
sobre la enfermedad.
El seguimiento (cuando no se ha realizado LRP)
debe de ser muy estricto, especialmente durante los
dos primeros aos, en que se producen la mayora de
las recidivas. En el primer ao se realizan revisiones
mensuales (exploracin fsica, radiografa de trax y
marcadores sricos tumorales) y TAC toracoabdominal trimestrales; en el segundo, revisiones bimensuales
y TAC cada 4-6 meses y a partir del tercero revisiones
cada 4-6 meses con TAC anual.
La fertilidad de los pacientes con tumores testiculares es un captulo que merece una consideracin
ms amplia que la asignada en este trabajo, pero es
importante sealar que un 40% aproximadamente de
estos pacientes ya son infrtiles al diagnstico de su
neoplasia. Por lo tanto, hay que ser muy cautos con las
582
peticiones de conservacin de semen antes de los

tratamientos. Otro problema es la eyaculacin retrgrada que se produce al lesionar los fascculos simpticos L1 a L4 como consecuencia de cirugas o radioterapia. Esta complicacin quirrgica ha descendido
numricamente y casi es posible decir que si se respetan dichos fascculos la totalidad de los pacientes
sometidos a ciruga retroperitoneal van a conservar la
eyaculacin; por otra parte, se estn realizando progresos en la consecucin de eyaculacin mediante el
uso de simpaticomimticos y electroeyaculacin.
Entonces, la ausencia de eyaculacin no debe de considerarse como un factor en contra de la LRP.
En cuanto a la tcnica empleada y sobre todo a la
amplitud de la reseccin se han ido modificando con el
paso de los aos. En la dcada de los 60 y tras los estudios con linfografas podlicas, testicular y funicular
(Busch y Sayegh, 1963; Chiappa, 1966; Walqvist, 1966),
se recomend la mayor radicalidad posible en la intervencin ya que se consideraba como la nica posibilidad de curacin y para ello se disearon verdaderos
mapas de diseminacin metastsica (Ray, 1974;
Donohue, 1982; Weissbach, 1987)(11). Sin embargo, la
mejora en la eficacia de la QT y la disminucin de los
efectos secundarios producidos por esta permiti un
planteamiento quirrgico menos agresivo, con lo que la
LRP clsica bilateral fue reduciendo sus lmites basndose en los mapas de frecuencia metastsica de
Donohue para los estadios IIa y IIb(12). En primer lugar
se desestim la diseccin suprahiliar sistemtica y posteriormente, aparecieron las formas modificadas unilaterales y econmicas para los estadios I, con lo que se
preservaba la eyaculacin(13).
La va de abordaje al espacio retroperitoneal para
esta ciruga es la toracoabdominal simple con sus
variantes de laparotomas medias o transversales.
La noche anterior a la ciruga se realiza una hidratacin por va IV, con el fin de evitar los problemas que
pudieran surgir como consecuencia de la manipulacin
de los vasos renales y por las prdidas de fluidos
durante la intervencin. Intraoperatoriamente se administra tambin manitol para prevenir la oliguria que
podra producirse por el espasmo de los vasos renales.
La incisin se realiza en la lnea media desde el xifoides a la snfisis pubiana, se realiza la apertura por planos
seccin V. Oncologa
Figura 7. Linfadenectoma retroperitoneal modificada. Establecindose como lmite inferior la arteria mesentrica
inferior, se conserva la eyaculacin en un elevado porcentaje de los casos.
hasta acceder a la cavidad peritoneal. Posteriormente se

abre el peritoneo parietal posterior siguiendo la raz del
mesenterio del intestino delgado.
Existen distintas variantes en funcin de la extensin de tejidos que se quiera extirpar y del lado del
tumor primitivo. La linfadenectoma modificada izquierda se realiza cuando el teste afecto por el tumor asienta en el lado izquierdo. Los lmites vendrn dados de la
siguiente manera: en la zona craneal por el lmite inferior de la arteria mesentrica superior, cara anterior de
la aorta y cava por encima de los vasos renales: el lmite lateral externo estar situado en la cara externa del
urter izquierdo y por la cara anterior de la vena cava
inferior en su zona medial. A nivel caudal la diseccin
se prolongar a lo largo de los vasos ilacos hasta el
conducto inguinal interno del lado izquierdo y hasta el
origen de la mesentrica inferior en el lado derecho,
respetando el tejido linftico por debajo de la arteria
mesentrica inferior (Figura 7).
seccin V. Oncologa
Cuando el tumor asienta en el lado derecho, la linfadenectoma modificada derecha tendr como lmite
superior el hilio renal derecho y la cara anterior de la
cava y aorta por encima de los vasos renales. A nivel
lateral, la diseccin se prolongar hasta el urter en su
lmite externo y hasta la cara lateral de la aorta en su
zona medial. Caudalmente la diseccin se ampliar
hasta el conducto inguinal, a lo largo de la arteria ilaca externa derecha y hasta la arteria mesentrica inferior del lado izquierdo (Figura 7).
Utilizando esta tcnica hemos conseguido que el
85% de los pacientes a los que se les realiz la linfadenectoma unilateral conserven la eyaculacin, mientras el 100% de los que fueron sometidos a la bilateral la perdieron.
Se obtienen estos resultados a raz de que la
diseccin ganglionar se realiza cuidadosamente preservando los nervios simpticos. Para ello es necesa-
583
Urologa
ria la identificacin y conservacin de nervios lumbares de L1 a L4 y del plexo hipogstrico, resultado de

la fusin de estos nervios sobre la aorta y el promontorio sacro; posteriormente, se realizar la diseccin ganglionar amplia, como se ha explicado previamente, y fundamentalmente evitando continuar con
dicha diseccin por debajo de la arteria mesentrica
inferior.
Hay una variante econmica o reducida de la LRP
antes descrita para ambos lados. Cuando el tumor
testicular es izquierdo, se realiza la extirpacin del tejido linftico existente a nivel del hilio renal, sobre aorta
y en la zona intercavoartica, teniendo como lmite
superior la arteria mesentrica superior y como inferior unos centmetros por debajo de los vasos renales. Cuando el tumor es derecho, los lmites son similares a la izquierda pero con los ganglios perihiliares
derechos.
Quimioterapia
Se ha demostrado beneficios con la QT en los
tumores no seminomatosos en este estadio y se recomienda la combinacin de bleomicina, etopsido y cis-
platino (BEP). Establecindose un rgimen de 2 ciclos

cuando es adyuvante (ganglios positivos > 2 cm en
LRP) y de 3 ciclos cuando es un tratamiento de primera lnea o en el estadio IS.
En conclusin, en este estadio se puede considerar como primera opcin la quimioterapia de primera lnea, optando por el seguimiento cuando el riesgo
tumoral es bajo y el paciente rene las caractersticas
para ello. La LRP queda relegada slo a pacientes que
no renen las condiciones para las otras dos alternativas (Figura 8).
Tratamiento de los tumores

no seminomatosos en los estadios
avanzados IIa y IIb
En el estadio II, en algunos centros, especialmente
de Estados Unidos, consideran la LRP bilateral como
primera opcin teraputica, asocindola a QT adyuvante con dos ciclos de BEP en los estadios IIb. Sin
embargo, por haberse demostrado en los ltimos
aos el importante rol de la quimioterapia como primera opcin, optamos en este estadio por la QT de
Figura 8. En el caso de los tumores no seminomatosos, si existen factores de riesgo se opta por la QT;
a diferencia de los seminomatosos, en los cuales se opta por la RT.
ORQUIECTOMA
NO SEMINOMA I
OBSERVACIN
BEP x 2
NS RPLND
SI invasin vascular: TR 50%
Tasa de
recidivsa
584
20%
3%
10%
seccin V. Oncologa
Figura 9. En el caso de los tumores no seminomatosos, si existen factores de riesgo se opta por la QT;
a diferencia de los seminomatosos, en los cuales se opta por la RT.
NO SEMINOMA IIA / IIB

Adenopatas retroperitoneales en TAC
II a < 2cm
II b 2 - 5 cm
Marcadores
Negativos
Positivos
Observacin
Estadio I
LRP
BEP x 3
Estadio II
BEP x 2
primera lnea con tres ciclos de BEP, realizando la LRP

en los casos con evidencia radiolgica de enfermedad
residual tras la QT (Figura 9).
CISPLATINO: 20 mg/m2 IV das 1-5.

ETOPOSIDO: 120 mg/m2 IV das 1, 3 y 5.
BLEOMICINA: 30 mg das 2, 9 y 16.
El esquema ms utilizado es el de BEP, que ha

demostrado ser superior al PVB (cisplatino, vinblastina
y bleomicina), en los casos de enfermedad avanzada(14).
Este esquema se repite cada 3 semanas con un

total de 3 ciclos.
-
Quimioterapia estndar o de primera lnea: es el

primer tratamiento y se utiliza en todo tumor testicular diseminado.
Esquema BEP:
seccin V. Oncologa
Quimioterapia adyuvante: se realiza en los pacientes que hayan sido sometidos a la LRP y se haya
encontrado ganglios positivos de entre 2 y 5 cm
(estadio IIb). Consiste en el esquema BEP con las
mismas dosis que la terapia estndar, pero slo
dos ciclos.
585
Urologa
En la QT tanto primaria como la adyuvante, los

ciclos se retrasarn slo en los casos que existiera fiebre con granulocitopenia <1.000/mm3 o trombopenia
<100.000/uL. Cuando existieran complicaciones infecciosas de la QT, la administracin de factores de crecimiento como el G-CSF se llevar a cabo en los
siguientes ciclos pendientes.
recen asociadas a recidiva sistmica (2-5%). Se considera la QT como primera opcin, y si hay una buena
respuesta se puede asociar a RT de consolidacin. La
ciruga debera considerarse en los casos de metstasis nicas, dependiendo de la localizacin, la histologa
del tumor primario y el estado del paciente.
Ciruga de la masa residual

Tratamiento de los tumores
no seminomatosos en los estadios
avanzados IIc y III.
Estos estadios pueden ser divididos en grupos de
buen y mal pronstico, en funcin a la existencia de
metstasis no pulmonares y niveles de marcadores
tumorales (S2-S3).
El tratamiento de eleccin es la quimioterapia con
cuatro ciclos de BEP o EP, con ausencia de progresin
del 45-50% a los 5 aos en varias series.
Se han realizado estudios comparativos entre BEP
y el esquema VIP (vinblastina, ifosfamida y cisplatino),
sin encontrarse una diferencia significativa en el resultado teraputico, pero observndose mayor toxicidad
con el VIP(15).
Quimioterapia de rescate
en pacientes con recidiva
o enfermedad refractaria
La QT de rescate o de segunda lnea se realiza
cuando los marcadores tumorales no se han negativizado tras la quimioterapia estndar o cuando tras un
periodo de negativizacin vuelven a elevarse.
Tanto para los seminomatosos como los no seminomatosos, se puede utilizar el BEP en cuatro ciclos o
utilizar otros esquemas basados en el cisplatino en
asociacin con otros frmacos como la vinblastina, la
ifosfamida, entre otros.
Para los estadios avanzados de los tumores no

seminomatosos se ha abandonado en las ltimas
dcadas el concepto de ciruga reductora, pasando a
ser un tratamiento adyuvante que se realiza tras la
quimioterapia en el caso de que queden masas residuales en el retroperitoneo (Figura 10).
La indicacin quirrgica para nosotros ser slo
para aquel enfermo en el que los marcadores se hayan
negativizado tras la ciruga y sin embargo en el CT
continuamos encontrando tumor. Generalmente esta
masa ser de menor tamao a las previas ya que la QT
reduce el tamao y la convierte en una masa qustica
con fibrosis importante a su alrededor. La indicacin
quirrgica se basa en el hecho de que no existe ninguna forma de saber, salvo con un anlisis microscpico, si en dicha masa existe tumor residual o por el contrario se trata slo de fibrosis. Anteriormente se
encontraba en el anlisis de las masas residuales fibrosis en un tercio de los casos, teratoma en el otro tercio y tumor viable en el tercio restante. Actualmente,
en las diferentes series se encuentran fibrosis en un
50% de los casos, teratoma maduro o inmaduro en un
35-40% y carcinoma latente en un 10-15%. La existencia de tumor viable en menor porcentaje es debido a
la mayor eficacia de los agentes quimioterpicos.
En los casos de tumor viable se recomienda dar
un nuevo ciclo de QT como adyuvancia, puesto que
el riesgo de recidiva supera el 50%.
Tratamiento de las metstasis

cerebrales
El riesgo de recidiva cuando se encuentra teratoma tambin parece ser algo ms elevado, pero optamos por el seguimiento, aunque algo ms estricto, que
cuando encontramos fibrosis.
Las metstasis cerebrales aparecen asociadas a las

recidivas sistmicas y raramente de forma aislada. La
supervivencia a largo plazo en los pacientes con estas
metstasis es muy pobre, especialmente cuando apa-
El manejo de la masa residual seminomatosa que

persiste tras la quimioterapia contina siendo muy
controvertido. Hasta el momento no se ha demostrado que la ciruga de las masas residuales en estos
586
seccin V. Oncologa
Figura 10. Se observa arriba y a la izquierda una masa que, a pesar de haberse completado la QT, persista en el
retroperitoneo y en ntimo contacto con los grandes vasos.Tras la reseccin de dicha masa, vemos arriba y a la
derecha la cava y la aorta con conservacin de los nervios simpticos que transcurre entre estos vasos (flecha).
tumores se traduzca en una mayor supervivencia y

por otro lado han desaparecido masas hasta 1-3 aos
despus de haber concluido la quimioterapia. La presencia de clulas tumorales viables es muy variable
segn las series y parece tener relacin con el tamao tumoral. Como consecuencia, la postura expectante en las masas menores de 3 cm est justificada, no
as en aquellas que tienen un tamao superior en las
cuales se recomienda ciruga.
La ciruga se debe realizar a las 4-6 semanas de
haber terminado la quimioterapia y haber negativizado los marcadores. La tcnica quirrgica y la va de
abordaje empleadas van a depender del tamao y de
la posicin de la masa, pudiendo ser abdominal, torcica o toracoabdominal(16).
Ciruga de growing teratoma

syndrome
Logothetis describi este sndrome(17) al observar
enfermos que, a pesar de la eficacia del tratamiento
seccin V. Oncologa
quimioterpico (negativizacin de marcadores) las

masas retroperitoneales seguan creciendo y lo hacan
como grandes formaciones qusticas, las cuales se propagaban por todo el retroperitoneo con participacin
torcica a travs del espacio retrocrural. Estas formaciones son resistentes a toda quimioterapia y la ciruga debe ser fundamental para el control de la enfermedad. En estos casos la va de abordaje abdominal
conlleva casi siempre la toracotoma para tener un
buen control de la enfermedad de la crura y del
mediastino.
TUMORES EXTRAGONADALES
DE CLULAS GERMINALES
Son tumores poco frecuentes cuya incidencia real
es difcil de conocer pues es posible que el origen real
sea un tumor testicular microscpico o que ha desaparecido espontneamente. La frecuencia parece
estar entre un 3-5%.
587
Urologa
Existen dos teoras sobre el origen de estos

tumores: producido a partir de clulas que se
separaron durante la migracin de clulas germinales en el feto, o bien por el desarrollo de clulas
pluripotenciales que han permanecido secuestradas en diferentes partes del cuerpo. Al igual que
los tumores de testculo, pueden ser de cualquier
tipo histolgico, aunque el seminoma es el tipo
ms frecuente, especialmente en los de mediastino
y sacrococgeo.
La localizacin por orden de frecuencia decreciente es el mediastino, el retroperitoneo, la regin
sacrococcgea y la glndula pineal, dependiendo de la
sintomatologa de la situacin y del volumen del
tumor. La propagacin metastsica es a ganglios regionales, pulmn, hgado, hueso y cerebro.
El diagnstico se basa en los mismos mtodos de
imagen que en los tumores de testculo y siempre
debe de realizarse una exploracin minuciosa y ecografa de ambas gnadas en busca de un origen en un
tumor testicular que ha pasado desapercibido; se
debe de realizar un seguimiento exhaustivo de los
mismos durante todas las visitas. Algunos autores,
cuando las masas retroperitoneales son unilaterales,
proponen la orquiectoma profilctica, ya que, en algunos casos, se han encontrado focos microscpicos de
tumor en la pieza.
El tratamiento es similar al de los tumores de testculo. Si es un seminoma de escaso volumen se tratar con radioterapia, y si no, con quimioterapia. Los
tumores no seminomatosos se tratarn con quimioterapia primaria y si la masa es asequible a ciruga. Los
resultados en general no son buenos, salvo en el caso
de las masas sacrococcgeas, que suelen ser benignas
y bien delimitadas, con lo que la ciruga suele ser curativa. Los tumores situados en la glndula pineal se tratan con radioterapia primaria pues los resultados con
ciruga no han sido satisfactorios.
TUMORES DE CLULAS
NO GERMINALES
grupo son el tumor de clulas de Leydig, tumor de

clulas de Sertoli y el gonadoblastoma. El pronstico
en estos tumores se reduce a la mitad de lo esperado que en los de origen testicular.
Tumor de clulas de Leydig

Se trata de un tumor que se presenta en forma
de ndulos circunscritos, nicos o mltiples, rodeados
de tejido normal de lmites netos y con una coloracin que vara desde el amarillo al parduzco. No se
asocia con hemorragia ni necrosis.
Microscpicamente los tumores estn constituidos por clulas grandes poligonales o fusiformes que
encajan entre s y que presentan un citoplasma eosinfilo con vacuolas lipdicas y unas inclusiones pigmentarias denominadas cristales de Reinke, que son
patognomnicas de este tumor.
Epidemiologa
Dentro de su escasa frecuencia, es el ms
comn de los tumores de clulas no germinales.
Suponen entre un 1-3% del total de los tumores de
testculo. Presenta dos picos de frecuencia a los 59 aos y a los 25-35 aos. La bilateralidad es algo
ms frecuente que en los tumores de clulas germinales y se produce en el 5-10%. Se desconoce la
etiologa y no se ha encontrado relacin con la
criptorquidia.
Clnica
Estos tumores son productores de andrgenos y
por este motivo se presentan siempre bajo un sndrome endocrino. Cuando afecta a un nio se produce virilizacin, en los adultos suele ser asintomtico,
salvo la aparicin de ginecomastia que se produce en
el 20-25% de los casos. En el nio son siempre tumores benignos, en el adulto hasta un 10% pueden ser
malignos.
Por la elevacin de la produccin de andrgenos
se produce una elevacin de los 17 cetoesteroides y
estrgenos en suero y orina.
Tratamiento
Constituyen entre un 5-10% del total de tumores
de testculo. Los tres tumores fundamentales de este
588
El tratamiento en la gran mayora de los casos

consiste solamente en la orquiectoma radical.
seccin V. Oncologa
Tumor de clulas de Sertoli
BIBLIOGRAFA
Se trata de un tumor de color amarillento y que

puede tener bordes bien definidos cuando son benignos o mal definidos si son malignos. Est constituido
por elementos del estroma y epiteliales entremezclados; las clulas de Sertoli son columnares con un
ncleo grande y vacuolas en su interior. El 10% de los
tumores son malignos.
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Desde el punto de vista de la epidemiologa es un

tumor raro, representando menos del 1% del total de
los tumores de testculo. Tambin presenta dos picos
de frecuencia segn edad: menores de 1 ao y a los
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Generalmente son asintomticos y tan slo aparece una masa testicular o en ocasiones ginecomastia;
en nios es frecuente virilizacin.
El tratamiento es la orquiectoma, y si de trata de
un tumor maligno, la LRP. La quimioterapia y la radioterapia an no han demostrado su eficacia, dada la rareza del tumor y los escasos datos de que se disponen.
Gonadoblastoma
Representa el 0,5% de todos los tumores testiculares. Es excepcional en pacientes que no padezcan
una disgenesia gonadal. Generalmente se produce en
menores de 30 aos, aunque puede aparecer a cualquier edad.
Las manifestaciones clnicas se asocian a las de la
disgenesia gonadal de base y en un porcentaje muy
elevado se asocia a un fenotipo femenino; si, por el
contrario, es masculino, suele asociarse a criptorquidia.
El tratamiento debe ser la orquiectoma, que debe
realizarse tambin en el lado contralateral, puesto que
estos tumores son bilaterales hasta en un 50% de los
casos.
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seccin V. Oncologa
captulo 33
Tumores de pene
Igor Oyarzbal Prez

Gregorio Garmendia Olaizola
Juan Pablo Sanz Jaka
Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa
Palabras clave: Tumor. Pene. Cncer. Revisin. Clasificacin.
ndice captulo 33
Tumores de pene
Clasificacin......................................................................................................................................................................
Carcinoma de clulas escamosas ................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
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600
608
33.Tumores de pene
captulo 33
Tumores de pene
Los tumores de pene son relativamente infrecuentes en Europa y Amrica del Norte. Aunque
cuando se habla de estos tumores, se piensa nicamente en el carcinoma de clulas escamosas (CCE),
que representa el 95% de los casos, las lesiones peneanas pueden ser de naturaleza estrictamente benigna,
pueden ser lesiones premalignas y, por supuesto, pueden ser cancerosas de entrada.
Su escasa incidencia, adems de crear cierto desinters, dificulta la realizacin de estudios prospectivos
bien diseados para definir pautas de diagnstico y
tratamiento.
En este captulo realizaremos una revisin integral
del tema, sealando las diferentes posturas y los
modelos y actitudes diagnstico-teraputicas ms
aceptadas, aportando adems nuestra visin personal
y experiencia sin entrar en la discusin de tcnicas
quirrgicas que se pueden consultar en literatura
especfica.
Lesiones de alto riesgo

- Balanitis xertica obliterans
- Carcinoma in situ de pene - eritroplasia de
Queyrat - enfermedad de Bowen
Otras
- Balanitis seudoepiteliomatosa miccea y querattica
- Leucoplaquia
LESIONES DRMICAS RELACIONADAS

CON VIRUS
Condiloma acuminado
Papulosis bowenoide
Sarcoma de Kaposi
CARCINOMA VERRUGOSO - TUMOR DE

BUSCHKE-LWENSTEIN - CONDILOMA
ACUMINADO GIGANTE
PROCESOS MALIGNOS NO ESCAMOSOS

Carcinoma basocelular
Melanoma
Sarcoma
Enfermedad de Paget
Carcinoma adenoescamoso de superficie
Neoplasia linforreticular maligna
Metstasis
CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS
Tras unas breves anotaciones acerca de los diferentes tumores peneanos, nos centraremos en la epidemiologa, factores de riesgo, cuadro clnico, diagnstico, tratamiento, seguimiento y pronstico del ms
importante de ellos, el CCE.
CLASIFICACIN
Lesiones benignas
LESIONES BENIGNAS
Lesiones benignas no cutneas
Lesiones cutneas benignas
Existen mltiples lesiones de etiologa benigna

que afectan al pene siendo en conjunto su frecuencia
escasa. Pueden afectar a la piel, mucosa y cuerpo
peneano.
LESIONES CUTNEAS PREMALIGNAS

Lesiones de bajo riesgo
- Cuerno cutneo
seccin V. Oncologa
Estas lesiones no precisan de tratamiento habitualmente, pero cuando existen dudas en torno al diag-
595
Urologa
nstico, el mejor tratamiento es la escisin local y evaluacin histolgica cuidadosa que descarte malignidad.
Lesiones no cutneas
- Quistes de inclusin congnitos y adquiridos,
secundarios a circuncisin o traumatismos
- Quistes de retencin de glndulas sebceas de
mucosa, piel y cuerpo peneano.
- La eritroplasia de Zoon es una placa eritematosa y brillante que afecta al glande y prepucio.
Lesiones cutneas premalignas

Se han reconocido varias lesiones peneanas que
tienen un potencial de evolucionar en mayor o menor
medida a formas malignas, a CCE invasivo.
Cuerno cutneo
- Siringomas de las glndulas sudorparas y neurilemomas de frenillo y prepucio.
- Flebitis, linfangitis y vasculitis.
- Tumores derivados de las estructuras de
soporte como angiomas, fibromas, lipomas,
miomas y neurilemomas.
- Seudotumores por administracin de inyecciones de aceite de testosterona u otros aceites
(producen un proceso destructivo lipogranulomatoso que puede simular un carcinoma)
(Figura 1). Granulomas piognicos en el lugar
de inyeccin y placas de Peyronie tempranas o
atpicas secundarias.
Lesiones cutneas benignas

- Papilomas hirsutos, ppulas peneanas perladas
y papilas coronales son lesiones lineales, que
varan del blanco al amarillo y al rojo que se
presentan en el surco coronal.
Figura 1.
Lesin infrecuente con forma de protuberancia

slida por sobrecrecimiento y cornificacin del epitelio peneano habitualmente sobre una lesin preexistente, verruga, nevo, tumor o abrasin traumtica.
El tratamiento consiste en la exresis quirrgica con
margen de tejido normal. Requiere evaluacin histolgica cuidadosa de mrgenes y base, as como de seguimiento estricto. Espordicamente evoluciona a CCE.
Balanitis xertica obliterans

Lesin con forma de parche blanquecino que se
presenta en el prepucio, glande y en ocasiones meato
y fosa navicular, variacin genital del liquen escleroso y
atrfico. Ms frecuente en hombres de mediana edad
no circuncidados.
Los sntomas pueden incluir dolor, prurito, escozor, malestar peneano local, erecciones dolorosas e
incluso obstruccin urinaria.
A la exploracin se descubren lesiones nicas o
numerosas, en mosaico, de aspecto blanquecino, induradas y que pueden asociar erosiones glandulares, fisuras y estenosis de meato.
Histolgicamente muestra epidermis atrfica con
prdida de la red de crestas interpapilares, homogeneizacin del colgeno e infiltrado linfoctico e histioctico.
El tratamiento consiste en aplicaciones locales de
crema con esteroides, esteroides inyectados y reseccin quirrgica con meatoplastia en caso necesario.
Existen evidencias que asocian esta lesin a un
alto riesgo de degeneracin maligna a carcinoma de
clulas escamosas, hasta un tercio, por lo que es preciso un seguimiento estricto con toma de biopsias en
caso de duda o cambio de aspecto.
596
seccin V. Oncologa
33.Tumores de pene
Carcinoma in situ de pene - eritroplasia

de Queyrat - enfermedad de Bowen
Todas estas denominaciones aluden a una nica
entidad clnica precancerosa. Se trata de una lesin
roja, aterciopelada, levemente sobreelevada, bien
demarcada que aparece con mayor frecuencia en
hombres no circuncidados. En ocasiones puede ulcerarse y asociarse a secrecin y dolor.
Se denomina eritroplasia de Queyrat cuando
afecta a glande, prepucio y tronco del pene y enfermedad de Bowen cuando compromete al resto de los
genitales o el perin.
Histolgicamente se observan clulas hiperplsicas atpicas, con falta de orientacin, vacuolizacin y
varios ncleos hipercromticos y figuras mitticas.
Se asocia a virus papiloma humano y se tiene una
alta evidencia que relaciona estas transformaciones
histolgicas con su evolucin en hasta un tercio de las
ocasiones a CCE.
La histologa descubre hiperqueratosis, paraqueratosis con hipertrofia de la red de crestas interpapilares, edema drmico e infiltrado linfoctico.
El tratamiento incluye la eliminacin de factores
de irritacin (higiene, hbitos sexuales, circuncisin) y
la reseccin quirrgica.
Se relaciona con evolucin a CCE y carcinoma
verrugoso, por lo que se recomienda seguimiento y
nueva biopsia en caso de duda.
Lesiones drmicas relacionadas

con virus
Existe una evidencia creciente de que ciertas
lesiones peneanas comparten etiologa viral. El condiloma acuminado y la papulosis bowenoide se asocian
a la infeccin por virus papiloma humano (VPH),
mientras que el sarcoma de Kaposi se relaciona fuertemente con el virus herpes humano tipo 8 (VHH-8).
Condiloma acuminado
El diagnstico y tratamiento consiste en la confirmacin histolgica mediante circuncisin si la lesin es
prepucial, o mltiples biopsias con margen de seguridad y en profundidad para determinar la presencia de
invasin.
En el tratamiento tambin puede utilizarse la fulguracin, laserterapia, nitrgeno lquido y el uso tpico de 5-fluorouracilo al 5% con buen control local y
excelentes resultados estticos.
Balanitis seudoepiteliomatosa miccea

y querattica
Lesiones inusuales que se presentan como crecimientos hiperqueratsicos micceos en el glande, con
caractersticas de carcinoma verrugoso y que tienden
a recidivar.
El tratamiento requiere reseccin, ablacin con
lser o crioterapia de forma agresiva. Precisan de
seguimiento estricto.
Crecimientos papilomatosos blandos, friables y

verrugosos que aparecen de forma solitaria sobre un
pedculo o bien en un agrupamiento moruloide sobre
reas hmedas de reas genital y perineal. Conocido
como condiloma genital, verrugas genitales, o verrugas
venreas, se observa principalmente en hombres
jvenes y asientan sobre todo en glande, prepucio y
cuerpo peneano, y con menor frecuencia sobre
meato, uretra o vejiga.
El inters acaece al conocerse su etiologa como
enfermedad de transmisin sexual provocada por la
infeccin del VPH, del que se han identificado cerca de
40 subtipos gracias a las tcnicas de hibridacin de
ADN. Los subtipos 6, 11, 42, 43 y 44 se asocian a condilomas macroscpicos y displasia bajo grado. Los subtipos 16, 18, 31, 33, 35 y 39 tienen mayor asociacin a
neoplasias malignas.
Leucoplaquia
Los condilomas, por tanto, se asocian a carcinoma

in situ y carcinoma escamoso de pene as como a neoplasia intraepitelial cervical y cncer de cervix en la
mujer.
Placas blanquecinas solitarias o numerosas que

asientan sobre glande o prepucio y con frecuencia
afectan al meato. Relacin con irritacin crnica.
El examen histolgico descubre el coilocito, clula caracterizada por una cavidad vaca que rodea un
seccin V. Oncologa
597
Urologa
ncleo atpico, patognomnico de infeccin por VPH.

Microscpicamente muestran una capa externa de
tejido queratinizado sobre estroma conectivo con
infiltrado linfocitario drmico.
Se presentan clnicamente por molestias en su
localizacin, posibilidades de contagio, pequeas
hemorragias o secreciones purulentas. En ocasiones
por su localizacin puede ocasionar trastornos miccionales como disminucin del flujo miccional, disuria,
polaquiuria o uretrorragia.
La enfermedad subclnica puede detectarse
mediante aplicacin de cido actico al 5% e inspeccin bajo lente de aumento.
El tratamiento se inicia con el cese de relaciones
sexuales no protegidas hasta la curacin y circuncisin
que, en ocasiones puede ser curativa y adems facilita
la exposicin para el tratamiento local y monitoreo
postratamiento.
El control local se puede realizar mediante la aplicacin de podofilina al 0,5%-1% de forma semanal
durante 2-6 semanas o con cido tricloroactico si las
lesiones son de pequeo tamao. Destacar que el tratamiento con podofilina puede inducir cambios histolgicos que sugieren carcinoma, por lo que deben
practicarse biopsias antes de su aplicacin. Para lesiones de mayor tamao la fulguracin y la reseccin son
la mejor opcin teraputica.
Papulosis bowenoide
Se trata de una afeccin similar al carcinoma in situ
pero con evolucin benigna, que se presenta como
varias ppulas pigmentadas o granulares sobre la piel
peneana.
Se relaciona con VPH y rara vez progresa a CCE.
La edad avanzada y la inmunosupresin pueden
aumentar el riesgo de progresin a CCE.
Sarcoma de Kaposi
Tumor del sistema reticuloendotelial que se presenta como una lesin cutnea neovascular, ppula
elevada, dolorosa y sangrante o como una lcera con
decoloracin azulada. Histolgicamente es un tumor
angiognico que presenta proliferacin endotelial y
aparicin de clulas fusiformes. Relacionado a VPH-8.
Actualmente se subcategoriza en cuatro formas:
1) sarcoma de Kaposi clsico, en pacientes sin inmunodeficiencia conocida, de evolucin indolente y rara vez
fatal; 2) sarcoma de Kaposi relacionado con tratamiento inmunosupresor, que generalmente revierte con la
modificacin de la dosis; 3) sarcoma de Kaposi africano,
que puede tener evolucin agresiva o indolente;
4) sarcoma de Kaposi epidmico, de pacientes con SIDA.
Las dos primeras formas no se consideran epidmicas, el compromiso peneano suele ser limitado y
debera de tratarse con agresividad mediante reseccin quirrgica localizada o penectoma parcial.
En pacientes con SIDA el tratamiento se dirige a
la paliacin con medidas que pueden incluir ablacin
lser, penectoma parcial o total y la realizacin de uretrostoma proximal en caso de obstruccin uretral.
Carcinoma verrugoso
Llamado tambin tumor de Buschke-Lwenstein
y condiloma acuminado gigante, se trata de un tumor
de etiologa incierta, poco frecuente que asienta sobre
glande, prepucio y surco balanoprepucial. Parece que
en ocasiones, alrededor del 46%, puede estar relacionado con VPH. La mayora son subtipos 6 y 11, y con
menor frecuencia subtipos 16 y 18 que se relacionaran con un patrn de crecimiento ms invasivo.
La confirmacin es histolgica, en la que se descubren lesiones con criterios de carcinoma in situ

pero con patrones de crecimiento benigno.
Difiere de los condilomas acuminados en que

stos, ms all del tamao, siempre permanecen
superficiales sin invadir el tejido adyacente. El carcinoma verrugoso presenta, por el contrario, crecimiento
lento pero invade, desplaza y destruye los tejidos
adyacentes pudiendo producir erosin uretral y fistulizacin con sangrado, secrecin, sobreinfeccin y olor.
El tratamiento incluye cremas tpicas con 5-fluoruracilo, electrodesecacin, fulguracin lser, crioterapia y reseccin.
A la exploracin puede presentar adenomegalias

inguinales de carcter inflamatorio-infeccioso, ya que
por sus caractersticas de crecimiento, invasin local
598
seccin V. Oncologa
33.Tumores de pene
pero no vascular ni linftica, no produce metstasis a

distancia.
Histolgicamente no muestra signos ni cambios
malignos. Se observa una masa frondosa con crestas
epidrmicas gruesas, redondeadas compuestas por
clulas escamosas bien diferenciadas, que no presentan anaplasia celular y que se extienden en profundidad. Puede coexistir con focos de CCE.
Es importante el diagnstico diferencial con carcinoma de clulas escamosas y con condilomas acuminados, para lo cual es preciso realizar una reseccin en
profundidad hasta submucosa. Excepcionalmente
pueden descubrirse metstasis ganglionares y es probable que su presencia refleje la degeneracin maligna de la lesin primaria por focos microscpicos concomitantes de CCE.
El tratamiento debe ser lo ms conservador posible
dada su etiologa benigna. Dependiendo de tamao y
localizacin se puede optar desde la escisin local y tratamiento con lser, hasta penectoma parcial o total
excepcionalmente si el caso as lo requiere. La quimioterapia y radioterapia tpica han resultado igualmente inefectivas. El tratamiento de las adenomegalias debe realizarse con un ciclo antibitico de 6 semanas de duracin
y si continan sin negativizarse, podra realizarse una
bipsia de los ganglios sin linfadenectoma profilctica.
Procesos malignos no escamosos

Todos ellos y en su conjunto muy poco frecuentes, objeto de casos aislados y series pequeas, por lo
que se cuenta con escasa informacin al respecto.
linftica. El tratamiento de basa en la ciruga con

penectoma parcial o total para lesiones en estado I
(localizada sin metstasis), aadiendo la linfadenectoma inguinal bilateral a las lesiones en estado II
(metstasis ganglionares regionales). El pronstico es
malo dada su elevada agresividad.
Sarcoma
Derivados del tejido mesenquimatoso, se presentan a modo de masa, dolor peneano, priapismo u obstruccin. Pueden ser histiocitomas malignos, angiosarcomas, leiomiosarcomas, sarcomas epitelioides, osteosarcomas, etc.
A diferencia de sus formas benignas, tienden a
presentarse en la porcin proximal del tronco peneano. Tras el diagnstico histolgico se recomienda tratamiento agresivo local mediante penectoma parcial
o total con el objeto de curacin ya que, aunque las
recurrencias locales son caractersticas, las metstasis
regionales son raras. En el caso de esto ltimo, la linfadenectoma estara indicada.
Enfermedad de Paget
Aparece como un rea eritematosa, eccematosa,
bien demarcada, indistinguible del carcinoma in situ de
pene. Puede producir molestias y prurito localmente y
tambin ser el anuncio de un carcinoma localizado en
profundidad con transporte de clulas de Paget (grandes, hidrpicas, redondeadas, de tincin clara y ncleo
hipercromtico) a la superficie. Se trata mediante reseccin quirrgica en profundidad y linfadenectoma radical inguinal en caso de existir adenopatas. Debe hacerse seguimiento cuidadoso de recurrencias.
Carcinoma adenoescamoso de superficie

Carcinoma basocelular
Infrecuente en el pene, quiz por su baja exposicin a los rayos ultravioleta del sol. Lesin de lmites
precisos y morfologa perlada con bordes elevados y
depresin central. El tratamiento es por reseccin
local con muy buen pronstico, casi siempre curativa.
Masa exoftica grande (5-9 cm), firme, blancogriscea y granular que afecta a la parte distal del pene y
glande. Presenta elementos histolgicos glandulares con
mucina y escamosos positivos para el carcinoma embrionario.Tratamiento mediante reseccin local y vaciamiento ganglionar regional en caso de adenopatas.
Melanoma
Neoplasia linforreticular maligna
Ppula, placa o ulceracin pigmentada negroazulada o marrn rojiza sobre el glande y menos frecuentemente en prepucio. El diagnstico es histolgico y el
pronstico viene dado por el grosor y grado de invasin as como por el estadio. Metastatiza va vascular y
Casi nunca de origen primario en el pene. Derivado de leucemias y linfomas puede aparecer como
priapismo y obliga a la bsqueda de enfermedad sistmica. Se trata de forma sistmica, adecuada para el control local y que preserva forma y funcin del pene.
seccin V. Oncologa
599
Urologa
Figura 2.
Anatoma patolgica: adenocarcinoma infiltrante

metastsico de origen prosttico, PSA- y FA prosttica+
que afecta a cuerpos cavernosos, cuerpo esponjoso, pared
de uretra y glande.
Sin embargo, su incidencia aumenta considerablemente en pases del mundo menos desarrollados, o
en zonas deprimidas con estratos sociales bajos y deficiencias higinicas, llegando a ser un problema sociosanitario serio. De esta manera, se han llegado a notificar incidencias de 28 casos por 100.000 hombres,
representando del 10-20% de los cnceres en los
hombres de ciertos lugares de frica, Asia y
Sudamrica.
Tradicionalmente el carcinoma peneano ha sido
considerado una enfermedad de hombres ancianos,
pero en las ltimas series se ha detectado una edad
media de 60 aos (15-92). En cualquier caso, no es
inusual descubrirlo en hombres ms jvenes, habiendo sido encontrado en menores de 40 aos en el
22% de los pacientes y en el 7% de los pacientes
menores de 30 aos.
Factores de riesgo
Metstasis
Su baja frecuencia es en cierto modo desconcertante dado el rico aporte sanguneo y linftico del
pene, as como por su proximidad a vejiga, prstata y
recto. Potencialmente cualquier tumor puede metastatizar en el pene, pero son estos tres orgenes mencionados los que ms frecuentemente lo hacen (Figura 2).
Suele presentarse como priapismo, inflamacin,
ndulo o ulceracin peneana. Son reflejo de enfermedad avanzada y normalmente el tratamiento es
puramente paliativo mediante control del dolor y
penectoma en casos seleccionados. La supervivencia
es de alrededor de 1 ao.
Adems de las ya demostradas lesiones premalignas,

lesiones cutneas relacionadas con virus y carcinoma
verrugoso anteriormente descritos, existen una serie de
factores de riesgo asociados al desarrollo de CCE.
Edad: como se ha comentado en el apartado

previo, el aumento de edad es un factor de riesgo, con edad media al diagnstico de 60 aos.
Tabaco: el consumo de tabaco multiplica por 3

la probabilidad de desarrollar CCE. Adems presenta una fuerte asociacin dosis-dependiente
que a su vez se ha demostrado independiente de
factores de confusin como la historia sexual.
Aunque existe evidencia de que los carcingenos
del tabaco se concentran en el esmegma, el tratamiento de la fimosis nicamente, no disminuye el
riesgo causado por el tabaco.
Circuncisin: se ha discutido un posible efecto

protector de la circuncisin neonatal en el desarrollo posterior de CCE. Existen diversos estudios que
aportan datos que apoyan esta afirmacin. As, el
CCE es casi inexistente en la poblacin juda y
musulmana que practican la circuncisin de forma
rutinaria en edades tempranas, existen estudios
comparativos directos en pases con diferentes culturas en este aspecto... etc. Adems, la circuncisin
ha sido asociada a un menor riesgo de infeccin por
CARCINOMA DE CLULAS
ESCAMOSAS
Introduccin
Epidemiologa
El carcinoma peneano es relativamente raro en
pases industrializados y representa el 0,4-0,6% de
todos los tumores malignos entre los hombres de
Europa y EE.UU. Su incidencia es de 0,1-0,9 por
100.000 hombres en Europa y 0,7-0,9 por 100.000
hombres en EE.UU.
600
seccin V. Oncologa
33.Tumores de pene
VPH, un conocido factor etiolgico de riesgo de

CCE. A pesar de todo, hoy en da no parece aportar suficiente evidencia para recomendarla de rutina.
Esmegma: comienza a formarse desde los primeros das de vida como resultado de la descamacin de las clulas epiteliales del prepucio a lo
que tambin contribuye la secrecin de las glndulas prepuciales. Parece que mycobacterium
smegmatis, presente en el 50% de los hombres
incircuncisos, puede convertir los esteroles del
esmegma en sustancias carcinognicas. Por lo
tanto, la retencin de esmegma en hombres no
circuncidados, y sobre todo en presencia de fimosis, puede provocar la transformacin maligna por
contacto e irritacin crnica del epitelio.
Fimosis: es uno de los factores predisponentes
ms importante para el desarrollo de CCE, elevando en ms de 10 veces el riesgo. La presencia
de fimosis es el dato ms comnmente informado
en hombres con CCE.Tras realizacin de examen
histolgico del prepucio, se ha llegado a identificar
un 35% de atipia epitelial en hombres con fimosis
frente a un 0% en aquellos que no la tienen.
VPH: la prevalencia de VPH en hombres con

CCE comprende rangos de entre el 27 al 71%, la
mayora asociados a los subtipos 16 y 18. Por el
contrario, la incidencia estimada de VPH en hombres sin CCE y neonatos es de 0 a 6 y 4% respectivamente. Adems la prevalencia de infeccin
por VPH es ms alta en hombres no circuncidados, 19,6 frente a 5,5%.
Otras: se han sugerido otros factores implicados en

el desarrollo de CCE. El tratamiento con psoraleno y
fotoquimioterapia ultravioleta A (PUVA), la promiscuidad sexual, traumas peneanos como pequeas
lesiones, abrasiones, etc. No parece que se hayan
encontrado diferencias significativas entre razas.
Cuadro clnico
longada demora que se observa en la demanda de

atencin mdica. El intervalo de tiempo transcurrido
entre que se reconocen, por parte del paciente, los
primeros signos y sntomas y la consulta especializada
es de 10 meses aproximadamente de media y en el
50% de los pacientes supera el ao.
Habitualmente se presenta como una lesin
pequea, con patrn de crecimiento papilar o plano,
que se extiende de manera lenta y gradual. Las formas
papilares provienen normalmente de lesiones verrugosas del glande o glndulas prepuciales, ocasionando
gran destruccin peneana, mientras que las lesiones
planas tienden a invadir estructuras en profundidad y
se extienden lateralmente sobre la superficie peneana,
alterando as mnimamente el aspecto peneano externo pero con mayor tendencia a metastatizar. Ambas
formas pueden ulcerarse, fistulizarse y ser puerto de
sobreinfecciones secundarias, por lo que pueden existir secreciones purulentas ftidas.
La fascia de Buck acta como barrera natural temporal para la extensin local del tumor. La penetracin
a travs de ella y la tnica albugnea establece el
potencial para la diseminacin vascular.
La ruta de diseminacin ms rpida del CCE es a
travs de las vas linfticas a los ganglios inguinales: los
linfticos del prepucio forman una red que drena a los
linfticos del cuerpo del pene y stos a su vez son tributarios de los ganglios inguinales superficiales. Por
otra parte, los linfticos del glande se unen a los del
cuerpo esponjoso y cuerpos cavernosos que, formando un collar de canales conectados en la base del
pene, drenan a los ganglios inguinales superficiales,
despus a los profundos y posteriormente a los ganglios pelvianos. Se debe tener en cuenta que existen
numerosas interconexiones a todos los niveles por lo
que el drenaje linftico peneano es bilateral.
El aumento de tamao de los ganglios regionales
puede conducir a necrosis cutnea, infeccin crnica
con muerte por inanicin, sepsis o hemorragia secundaria a erosin de vasos femorales.
Historia natural
La presentacin del CCE puede variar enormemente desde formas de apariencia benigna hasta formas de carcinoma invasivo clnicamente obvio. Esta
variabilidad puede ser explicada en parte por la pro-
seccin V. Oncologa
Las lesiones metastsicas hematgenas a distancia

son raras y pueden aparecer en pulmn, hgado, hueso
y cerebro, entre el 1 y 10%, como resultado de enfermedad avanzada.
601
Urologa
La evolucin del CCE, en general, es progresivamente implacable ocasionando la muerte a la mayora

de pacientes no tratados en el plazo de 2 aos.
Formas clnicas de presentacin

Las formas de presentacin abarcan gran variedad
de signos y sntomas.
El motivo de consulta es por masa, ndulo o
pequeo bulto en el 47% de los casos, por dolorimiento en el 35% y por clnica inflamatoria en el 17%.
Otras son picor, quemazn, hemorragia, fstula, obstruccin uretral, sndrome constitucional y complicaciones tardas.
Pueden consultar por una induracin sutil o
pequeas excrecencias, hasta pequeas ppulas, pstulas, crecimientos verrugosos ms notorios o lesiones
exofticas floridas (Figura 3 y Figura 4). La fimosis
puede ocultar una lesin y permitir su evolucin por
lo que con el tiempo puede descubrirse por erosin,
ulceracin a travs de la piel con secrecin, olor ftido y en ocasiones hemorragia.
Se pueden detectar linfadenopatas en este acto

en el 58% de los pacientes (20-96%) De ellos slo la
mitad (17-45%) tiene verdaderamente metstasis, el
resto tiene enfermedad inflamatoria secundaria a la
infeccin de la lesin primaria. Como ya se ha comentado, las metstasis linfticas ocurren ms frecuentemente y ms precozmente en lesiones planas y lesiones mayores de 5 cm.Tambin importa la profundidad
de la invasin, el grado tumoral, la existencia o no de
invasin vascular y linftica, el patrn de crecimiento y
la afeccin del cuerpo cavernoso.
Los pacientes con adenopatas clnicamente negativas tienen una probabilidad de tener micrometstasis
linfticas ocultas del 20-75%, dependiendo de todos
los factores de agresividad expuestos en el prrafo
anterior. Por ejemplo, el 11% de los T1, el 63% de los
T2-T3 y el 15, 67 y 75% de los tumores grado 1, 2 y 3
respectivamente. Los Tis, Ta, T1 y grado 1 son identificados de bajo riesgo.
Diagnstico
Pueden presentarse en cualquier lugar del pene

pero son ms frecuentes en glande con un 48%, seguido por prepucio 21%, en ambas en un 9%, en surco
coronal 6% y en el cuerpo del pene menos del 2%. En
el 14% de los casos el tronco peneano haba sido
invadido por lesiones ms distales.
En este apartado cabe reiterar la demora tanto en

la consulta mdica por parte del paciente (por vergenza, culpa, miedo, desconocimiento o negligencia),
como la tardanza por parte del profesional en el diagnstico e instauracin de tratamiento. En el diagnstico
de las lesiones peneanas se debe realizar una aproximacin de forma racional, de forma que resulta impres-
En el momento de la consulta el 43% tiene lesiones menores de 2 cm.
Figura 4.
Figura 3.
602
seccin V. Oncologa
33.Tumores de pene
cindible una valoracin exhaustiva de la lesin primaria,

de los ganglios regionales y de posibles metstasis al inicio y durante el seguimiento de la enfermedad.
gatoria e imprescindible antes de realizar cualquier

tipo de tratamiento, pudiendo realizarse por separado
o en el mismo acto tras confirmacin intraoperatoria.
Exploracin fsica
Como ya se ha dicho, el 95% son CCE que muestran queratinizacin, perlas epiteliales y diferentes grados de actividad mittica que marcan los grados de
diferenciacin que ofrecen un valor pronstico.
Adems el patlogo debera mencionar la presencia
de invasin vascular por clulas tumorales dada su
importancia pronstica.
Se debe evaluar en primer lugar la lesin peneana

primaria, valorando tamao, dimetro, localizacin,
nmero, morfologa (papilar, nodular, plana o ulcerada),
color, fijacin y compromiso de estructuras adyacentes
(submucosa, cuerpos cavernosos o esponjoso y uretra).
Resulta igualmente importante la exploracin cuidadosa de ambas regiones inguinales en busca de adenopatas, que son descubiertas en este momento en
alrededor del 50% de los pacientes aproximadamente.
Se debe evaluar su nmero, dimetro, si son unilaterales
o bilaterales y su movilidad. De ellos slo la mitad tendr metstasis por CCE, el resto se demostrarn reactivas tras 6 semanas de tratamiento antibitico. En contraposicin, se puede decir que el 100% de los ganglios
inicialmente negativos que se descubren en el transcurso del seguimiento de la enfermedad son metastsicos.
Estudios complementarios
Las pruebas de laboratorio suelen ser normales y
solamente se ven alteraciones como anemia, hipoproteinemia, leucocitosis o hipercalcemia (relacionada a
metstasis inguinales por produccin de hormona
paratiroidea y sustancias relacionadas) en pacientes
con enfermedad avanzada.
La exploracin fsica de la lesin primaria, as
como de los ganglios regionales inguinales suele aportar suficiente informacin.
Biopsia-histologa
La confirmacin diagnstico-histolgica mediante
la realizacin de biopsia en profundidad resulta obli-
Cuando se tiene dudas acerca de la afectacin de

los cuerpos cavernosos se puede recurrir a la ecogra-
Tabla 1. Modelo diagnstico de cncer de pene.

Procedimientos
Nivel de lesin
Obligatorio
Tumor primario
Recomendable
Exploracin fsica
Diagnstico citolgico
o histolgico
Ecografa peneana
(si sospecha invasin
cuerpos cavernosos)
Exploracin fsica
Diagnstico citolgico
o histolgico
Biopsia dinmica de
ganglio centinela *
Opcional
RM (si eco no
concluyente)
Diseminacin regional
Adenopatas no palpables
Adenopatas palpables
TC plvico
(si ganglios inguinales+)
TC abdominal
(si ganglios plvicos+)
RX de trax
(si ganglios+)
TC hueso
(pacientes sintomticos)
* La tcnica con azul isosulfano o coloide de sulfuro-Tc 99 es un procedimiento prometedor.

La tcnica de Cabaas no es recomendada. Guidelines on Penile Cancer. EAU.
seccin V. Oncologa
603
Urologa
fa peneana ya que diferencia con exactitud la infiltracin de la tnica albugnea. Si sta no fuera concluyente la RM puede proveer ms informacin.
prevencin (higiene, etiologas vricas, consulta rpida al

especialista y circuncisin si estuviera indicado, etc.).
Para realizar el estudio de extensin metastsico

en pacientes con ganglios inguinales positivos, la TC
resulta la prueba ms til para la determinacin de
adenopatas plvicas y retroperitoneales.
Dados los efectos devastadores funcionales, estticos y psicolgicos de la ciruga radical convencional,
mediante penectoma parcial/total, hoy en da se intenta el manejo menos agresivo posible para el tipo de
lesin individualizado de cada paciente, con cirugas
conservadoras del pene cuando stas son posibles.
Generalmente las metstasis distales se producen

de forma tarda y afectan a pulmn hueso e hgado
por lo que, cuando se sospecha enfermedad diseminada, es recomendable la realizacin de Rx de trax y
gammagrafa sea-TC seo.
Adems existe una problemtica abierta en torno

al tratamiento de los ganglios linfticos, que son el factor pronstico aislado ms importante.
Estadificacin
La decisin final del procedimiento teraputico

debe tener en cuenta la calidad de vida del paciente,
Existen varias clasificaciones siendo la ms utilizada

y aceptada actualmente en las ltimas series presentadas la clasificacin TNM de la UICC/AJCC (Union Internationale Contre le Cancer/American Joint Committee
on Cancer). La ltima versin, que es la que se presenta a continuacin, data de 2002 (Figura 5).
Tabla 2. Criterios para la estadificacin del cncer

de pene.
T - Tumor primario
El tratamiento del cncer de pene se encuentra en

continua discusin y evolucin. Se debe de incidir en la
Tx
To
Tis
Ta
T1
Figura 5.
T2
Tratamiento
T3
T4
No evaluable
No evidencia de tumor primario
Carcinoma in situ
Carcinoma verrugoso no invasivo
Tumor que invade tejido conectivo
subepitelial
Tumor que invade cuerpo cavernoso
o esponjoso
Tumor que invade uretra o prstata
Tumor que invade otras estructuras
adyacentes
N - Ndulos linfticos regionales

Nx
No
N1
N2
N3
No evaluable
No evidencia de metstasis linfticas
Metstasis en un nico ganglio linftico
inguinal
Metstasis bilaterales o mltiples en
ganglios inguinales superficiales
Metstasis en ganglios inguinales
profundos o plvicos, unilateral o bilateral
M - Metstasis a distancia
Mx
Mo
M1
604
No evaluable
No evidencia de metstasis a distancia
seccin V. Oncologa
33.Tumores de pene
edad, estado general y socioeconmico, funcin

sexual, motivacin, su estado psicolgico y la morbilidad de los diferentes tratamientos, as como la biologa del tumor.
Tratamiento de la lesin primaria

Para lesiones de carcinoma in situ, las cirugas conservadoras de pene estn fuertemente recomendadas, entre ellas estn la terapia lser, escisin local, ciruga de Mohs, crioterapia, terapia fotodinmica, crema
de 5-fluorouracilo al 5% e imiquimod tpico al 5%.
En lesiones Ta-1 G1-2 se puede optar por estrategias conservadoras del pene mediante tratamiento
con lser, escisin local, radioterapia-braquiterapia y
glandectoma, siempre que se asegure el seguimiento y
vigilancia regular del paciente. Ante recurrencia (1550%), el paciente debe ser tratado lo antes posible, una
vez reevaluada la lesin, de la forma ms adecuada
siguiendo el mismo esquema teraputico. Para pacientes en que se sospeche que no van a cumplir un seguimiento estrecho, o que recidiven por segunda vez, la
penectoma parcial es la mejor recomendacin.
Lesiones T1G3 y T2 la recomendacin es la realizacin de penectoma parcial, total o bien emasculacin dependiendo de la extensin de la lesin. El margen de seguridad se estima en 2 cm, ya que un margen menor se asocia a recurrencias de hasta un 32%.
frente a un 20% (8-36%) de los pacientes que reciben

una LFD demorada.
Por otro lado, se debe tener en cuenta la morbimortalidad asociada a una ciruga que, como se ha
dicho anteriormente, puede no ser necesaria en el
75-80% de los pacientes. Aunque hoy en da se estima inferior, se han descrito hasta un 50-58% de complicaciones como linfedema, linfocele, flebitis, embolismo pulmonar, infeccin de la herida o necrosis del colgajo y hasta un 1% de mortalidad. Adems la radioterapia profilctica inguinal ha demostrado no ser til.
De esta manera, se debe sopesar el riesgo frente al
potencial beneficio de la LFD. Para ello se ha establecido una serie de grupos de riesgo basados en el estadio,
grado tumoral e invasin vascular por parte del CCE.
Grupo bajo riesgo: pTis, pTaG1-2 y pT1G1. Presentan del 10 al 15% de micrometstasis ganglionares. Es necesario un estrecho programa de
seguimiento, de lo contrario la LFD modificada es
la mejor recomendacin.
Grupo de riesgo intermedio: pT1G2. Se debe

tener en cuenta el patrn de crecimiento, la invasin vascular y linftica para tomar una actitud
teraputica. En ausencia de factores de riesgo, la
estrecha vigilancia es obligada. En presencia de factores de riesgo la LFD modificada es el tratamiento recomendado.
Grupo de riesgo alto: pT2 o G3. Presentan micrometstasis en un 68-73% y se recomienda firmemente la realizacin de LFD modificada o radical.
Tratamiento de los ganglios linfticos

Existe gran controversia acerca del mejor tratamiento de los ganglios linfticos. Parece razonable la
realizacin de linfadenectoma (LFD) radical en pacientes con adenopatas inguinales palpables de inicio, que
no ceden tras el tratamiento de la lesin primaria y
tras 6 semanas de tratamiento antibitico, as como de
aquellas adenopatas de nueva aparicin en el seguimiento de un CCE ya tratado. Pero qu hacer con los
ganglios inguinales clnicamente negativos?, cmo debe
ser la LFD, unilateral o bilateral?, cundo extender la
LFD a los ganglios iliacos? Se intenta dar respuesta a
estas cuestiones.
Adenopatas no palpables
Hasta un 20-25% de los pacientes sin adenopatas palpables tienen micrometstasis ocultas. De ellos
el 90% podra curarse (75-100% supervivencia a 5
aos) mediante la realizacin de una LFD profilctica,
seccin V. Oncologa
Existen una serie de procedimientos modificados

para cuando no existen adenopatas palpables pero s
factores pronstico adversos, para definir la existencia de metstasis con la menor morbilidad. Entre ellas
la citologa por aspiracin con aguja fina (CAAF) de
utilidad y experiencia limitada. Tambin biopsias de
ganglio centinela, diseccin extendida del ganglio centinela y biopsia ganglionar no fiables y no recomendadas y, por ltimo, el prometedor mapeo linftico
intraoperatorio (MLIO) con azul isosulfano o coloides marcados con tecnecio, pero que precisa una
curva de aprendizaje y datos a largo plazo para su
aplicacin extendida.
605
Urologa
Por ello la LFD superficial (a la fascia lata) y la LFD

modificada (con preservacin de la vena safena) son
los mtodos a seguir en esta situacin. En caso de
positividad se debe completar la ciruga con LFD
ilioinguinal radical.
Adenopatas palpables
Como ya se ha reiterado pueden ser detectadas
al diagnstico en un 50%, de las cuales corresponden
a metstasis la mitad. Las dems se demuestran inflamatorio-infecciosas tras el tratamiento de la lesin

primaria y un ciclo de antibitico de 6 semanas.
En aquellos pacientes que persistan las adenopatas se debe realizar LFD inguinal radical bilateral que
puede lograr curaciones a largo plazo de hasta un
50%. Debe ser bilateral ya que se han demostrado
metstasis contralaterales en ms del 50%.
Tabla 3. Modelo de tratamiento para el cncer de pene.

Tipo
de lesin
Tumor
primario
Recomendaciones
Terapia
Fuerte
TTO
conservador
Tis, Ta-1 G1-2 primarios

o recurrentes
T1G3 o T2 limitado a
<50% del glande
(seguimiento estrecho)
Amputacin
parcial/total
T1G3 o T 2 primarios
o recurrentes
Tis, Ta-1 G1-2 primarios o

recurrentes que no
responden a TTO
conservador
Radioterapia
T1-2 < 4 cm
Rechazo a amputacin
Vigilancia
Adenopatas
regionales
no palpables
LFD
modificada1
LFD
radical2
Adenopatas
regionales
palpables
Tis, TaG1-2, T1G1, T1G2

de crecimiento
superficial, sin invasin
vascular o ganglio
centinela negativo
T1G2 crecimiento
nodular o invasin
vascular o ganglio
centinela positivo. T1G3
o cualquier T2
Ganglios positivos a la
presentacin
Ganglios positivos
durante la vigilancia
En investigacin
Tras QT de acuerdo con
la respuesta tumoral
En combinacin a QT
T2G2-3 (precisa
seguimiento estrecho)
T1G2 sin invasin vascular,
crecimiento plano o
ganglio centinela negativo
(pacientes de dudoso
seguimiento)
Se puede asociar QT3
o RT4 adyuvante
(>1 ganglio+)
LFD unilateral si intervalo
>6 meses y <3 ganglios
positivos
inguinal fija,
QT3 +/- LFD Masa
ganglios plvicos
RT4 +/- LFD
Metstasis a
distancia
Opcional
Masa fija (pacientes de

dudoso seguimiento)
QT3 o tratamiento
paliativo segn edad, estado
general...
LFD = Linfadenectoma
1 puede extenderse a radical si hay ganglios +
2 si es unilateral y no hay ganglios contralaterales palpables, puede hacerse LFD modificada
La LFD plvica debe hacerse si >1 ganglio inguinal +
3 quimioterapia consensuada con los onclogos y si es posible en el contexto de ensayos clnicos
4 la radioterapia obtiene resultados inconsistentes
606
seccin V. Oncologa
33.Tumores de pene
En caso de positividad de los ganglios inguinales se

debe realizar LFD pelviana, ya que se ha demostrado
que el 22% de los que presentan de uno a tres ganglios positivos y el 57% de los que presentan ms de
tres ganglios positivos, tienen diseminacin metastsica a ganglios plvicos.
Para masas inguinales fijas o adenopatas plvicas
clnicamente positivas (TC o RM) se ha propuesto
como tratamiento una induccin quimioterpica, que
ofrece respuestas parciales en un 21-60%, seguida por
LFD radical ilioinguinal.
En caso de aparicin de adenopatas inguinales
palpables a lo largo de un programa de seguimiento,
se debe realizar LFD inguinal bilateral radical. Adems
estos pacientes pueden beneficiarse de tratamiento
quimioterpico adyuvante.
La radioterapia sobre el rea inguinal es claramente inferior a la LFD, pero puede ser til en presencia de ganglios inoperables.
Quimioterapia
Existe escasa experiencia y evidencia en el manejo del CCE con quimioterpicos. Los frmacos ms
utilizados han sido la bleomicina, cisplatino, metotrexate y vincristina. Presentan la toxicidad propia de
estos principios.
Se han administrado de forma adyuvante tras
LFD radical, en neoadyuvancia para masas inguinales
fijas y ganglios plvicos evidenciados por TC o RM y
para el tratamiento de formas avanzadas de la enfermedad.
Tratamiento de las metstasis a distancia
Han mostrado mejores resultados al ser administrados de forma combinada poliquimioterpica, obteniendo respuestas parciales y de corta duracin.
Se realiza tratamiento local, quimioterpico y/o

paliativo, segn estado general.
Seguimiento
Radioterapia
Preserva la estructura y funcin en pacientes cuidadosamente seleccionados: jvenes, lesiones pequeas <4 cm, superficiales, exofticas, no invasivas en
glande o surco coronal, que se niegan a ciruga, o en
tumores inoperables. Presenta desventajas importantes (fstulas, estenosis, necrosis, dolor, edema...) que
hacen que en la actualidad se encuentre en desuso.
Se propone el siguiente esquema de seguimiento

(Tabla 4).
Pronstico
La supervivencia a largo plazo depende del estadio de la enfermedad al diagnstico. El factor de riesgo independiente ms importante son las metstasis
Tabla 4. Modelo de seguimiento en cncer de pene.

Nivel
de lesin
Tumor
primario
Ganglios
regionales
Tratamiento
recibido
Intervalo de seguimiento
1.er y 2. ao
3.er ao
4. y 5. ao
Exmenes
Obligatorias
Conservador
2 meses
3 meses
6 meses
EF/AE/CVD
P total/parcial
4 meses
6 meses
12 meses
EF/AE/CVD
Vigilancia
2 meses
3 meses
6 meses
EF/AE/CVD
LFD (pN0)
4 meses
6 meses
No precisa
LFD (pN1)
2-3 meses
4-6 meses 6-12 meses
Aconsejables
Biopsia si duda
EF/AE/CVD
EF/AE/CVD
TC/Rx Trax
TC o GGF sea
EF: exploracin fsica; AE: autoexploracin; CVD: calidad de vida diaria; TC: tomografa computarizada;
GGF: gammagrafa; LFD: linfadenectoma.
seccin V. Oncologa
607
Urologa
inguinales con una supervivencia a 5 aos de 27%,

frente al 66% de aquellos que no las tienen.
El CCE de pene no tratado tiene una rpida progresin hacia la muerte en 24 meses aproximadamente.
BIBLIOGRAFA
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Vaughan E., Wein A., Kavoussi L., Novick A., Partin A.
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608
seccin V. Oncologa
seccin VI
Infecciones e inflamaciones
del aparato urinario
Infecciones del tracto urinario....................................................
Infecciones urinarias no complicadas ..........................................
Infecciones urinarias complicadas...............................................
Infecciones especficas: tuberculosis, VIH y brucelosis ....................
Prostatitis y dolor pelviano en el varn .......................................
Infecciones genitales y enfermedades de transmisin sexual ..........
Parasitosis urinaria ...................................................................
Cistitis, cistopatas y sndrome uretral .........................................
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captulo 34
Infecciones del
tracto urinario
Pablo Garrido Abad

Mariano Rabadn Ruiz
Ignacio Pereira Sanz
H. U. La Princesa. Madrid
Palabras clave: Infeccin del tracto urinario. Cistitis. Pielonefritis. Uretritis. Prostatitis.
ndice captulo 34
Infecciones del
tracto urinario
Definicin ............................................................................................................................................................................
Clasificacin......................................................................................................................................................................
Incidencia y factores de riesgo.......................................................................................................................
Etiologa................................................................................................................................................................................
Clnica.....................................................................................................................................................................................
Diagnstico........................................................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
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34. Infecciones del tracto urinario
captulo 34
Infecciones del
tracto urinario
DEFINICIN
Los procesos que se incluyen dentro del trmino infecciones del tracto urinario comprenden
una serie de entidades patolgicas que afectan diferentes partes del sistema urinario, con caractersticas y un enfoque teraputico muy diverso. Por ello
la terminologa utilizada debe ser lo ms precisa
posible.
Piuria: Presencia de leucocitos en la orina (indicativa en general de una respuesta inflamatoria del
epitelio urinario a la invasin bacteriana).
Bacteriuria: Presencia de bacterias en orina.
Puede deberse a una verdadera infeccin o a una
contaminacin de la muestra. Por eso es necesario
precisar mejor la terminologa.
Bacteriuria significativa: Clsicamente se admita
cuando el cultivo de 1 ml de orina produca 105
o ms unidades formadoras de colonias (UFC). En
la actualidad, los criterios se han ampliado en
busca de una mayor sensibilidad (1).
Bacteriuria no valorable: Recuento de colonias inferior a 100.000 por ml de orina recogida tras miccin espontnea o sondaje vesical.
Bacteriuria sintomtica: Bactriuria significativa con
presencia de sntomas ms o menos propios del
proceso (fiebre, sntomas urinarios).
Bacteriuria asintomtica: Ausencia de sntomas en
el enfermo portador.
Bacteriuria complicada: Bacteriuria sintomtica
provocada por la existencia de alteraciones orgnicas o funcionales del aparato urinario, o cuando
se presenta en pacientes importantes factores
de riesgo (edad avanzada, diabticos, hepatpatas,
Ids, etc.) (3).
Infeccin urinaria: Es una respuesta inflamatoria del epitelio urinario a la invasin urinaria, que se
asocia con bacteriuria y piuria. Engloba diversas entidades clnicas caracterizadas por la colonizacin e
invasin del tracto urinario por microorganismos
patgenos (4).
Tabla 1. Criterios de bacteriuria significativa.

>102 UFC
de bacterias coliformes/ml o 105 de bacterias no-coliformes/ml. en mujeres sintomticas.
>103 UFC
de bacterias/ml en varones asintomticos.
>105
de bacterias/ml en pacientes asintomticos en dos muestras consecutivas. Cualquier

crecimiento de bacterias en orina obtenida por aspiracin suprapbica en pacientes
sintomticos.
UFC
>102 UFC
de bacterias/ml en pacientes cateterizados.
seccin VI. Infecciones e inflamaciones del aparato urinario
615
Urologa
CLASIFICACIN
ETIOLOGA
Las infecciones del tracto urinario se pueden dividir en dos grandes grupos:
La orina es un excelente medio de crecimiento

para muchos microorganismos. Sin embargo la mayora de las ITU estn producidas por un grupo limitado
de patgenos y el 95% est producido por una nica
especie bacteriana. Los microorganismos ms frecuentes en las infecciones urinarias son los bacilos
gram (-), y de ellos los pertenecientes a la familia
Enterobacteriaceae, siendo E. coli el ms aislado, hasta
en el 80% de las ITU no complicadas. El resto estn
producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y S. saprophyticus, siendo este ltimo
el segundo agente en orden de frecuencia (5,6,7).
1) Infecciones urinarias bajas:

Cistitis
Prostatitis
Uretritis
2) Infecciones urinarias altas:
Pielonefritis
INCIDENCIA
Y FACTORES DE RIESGO
Las infecciones del tracto urinario (ITU) representan una de las entidades clnicas ms prevalentes. Puede
afectar a individuos de cualquier edad y condicin, con
una incidencia especial en mujeres de cualquier edad,
hombres de edades extremas de la vida, inmunodeprimidos y en pacientes con cualquier anomala.
La ITU constituye la principal causa de sepsis en
pacientes hospitalizados y hasta un 50% de las infecciones nosocomiales tienen su origen en el tracto urinario,
en relacin su mayora con catteres urinarios. Llegan a
representar un 10% de las bajas laborales, estimndose
que de un 20% a un 35% de las mujeres presentan al
menos un episodio de ITU a lo largo de su vida (5).
En la infancia su incidencia supone el 2% de los
neonatos, 1% en lactantes, 4,5% en edad preescolar,
2% en edad escolar femenina. En los nios las infecciones ms frecuentes son las pielonefritis y la bacteriuria asintomtica . Durante el primer ao de vida son
ms frecuentes en el varn, probablemente en relacin con anomalas congnitas de la uretra. En adultos
son ms escasas en el varn, con una incidencia menor
del 0,5% (excepto en homosexuales y heterosexuales
a partir de 5. y 6. dcada, donde aumenta hasta un
10% debido a la obstruccin provocada por HBP y el
aumento de instrumentaciones urolgicas) y habituales en mujeres, especialmente durante periodos de
actividad sexual y en el embarazo, as como si se asocian la utilizacin de DIU y/o espermicidas (5,6). En el
hombre el tipo de infeccin ms frecuente es la uretritis y la prostatitis. En la mujer es la cistitis aguda (6).
616
Las infecciones urinarias son diferentes en los

pacientes que contraen la infeccin de manera extrahospitalaria que en aquellos con infeccin durante
ingreso hospitalario. En estas ltimas es ms frecuente
la infeccin por dos o ms bacterias (Proteus, Klebsiella,
Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa, estafilococos
y enterococos), cepas resistentes, nuevas especies patgenas, infecciones cruzadas entre enfermos portadores de catteres o drenajes de heridas, y alrededor de
un 5% de infecciones por hongos oportunistas, siendo
la Candida sp la ms frecuente (5,8).
Los estreptococos del grupo B causan ITU en
recin nacidos y en embarazadas. Los grmenes anaerobios rara vez producen ITU y su aislamiento en cultivo puede representar una contaminacin (5).
En el caso especfico de la uretritis hay que diferenciar claramente dos orgenes infecciosos: as en
parte de los casos se trata de una uretritis gonoccica por Neisseria gonorrhoae, en el resto el origen es
no gonoccico, apareciendo entonces grmenes
como Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Tricomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium y bacilos
gram (-) (9).
CLNICA
Las manifestaciones clnicas de la ITU son variables y dependen de la edad del paciente y localizacin
de la infeccin. Puede ser asintomtica y manifestarse
nicamente por bacteriuria en el urocultivo.
La cistitis se caracteriza por aparicin de disuria,

polaquiuria y miccin urgente (sndrome cisttico).
Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor
suprapbico que aumenta con la miccin (estranguria), y hematuria. La fiebre y otras manifestaciones sistmicas son raras (3,5).
La prostatitis aguda se presenta clnicamente con
fiebre, escalofros, dolor lumbosacro y perineal, malestar general e intensas molestias miccionales (disuria,
polaquiuria e incluso obstruccin parcial o total de la
miccin), siendo todos ellos ms difusos en el caso de
la prostatitis crnica, pudiendo aadirse en este caso
alteraciones en el mbito sexual (eyaculacin dolorosa, hemospermia, disfuncin erctil, etc.) (3,5).
La uretritis cursa con molestias uretrales en forma
de dolor, escozor o prurito, a lo que puede aadirse
sndrome miccional (polaquiuria, sensacin de miccin
imperiosa y tenesmo). Suele acompaarse de secrecin supurativa por el meato de diferente aspecto
segn el germen causante (3,5).
La pielonefritis aguda se manifiesta clnicamente
por escalofros, fiebre, dolor lumbar, nuseas, vmitos,
disuria y polaquiuria. A pesar de que la bacteriemia
puede estar presente, la aparicin de shock sptico es
poco habitual. Los abscesos renales y perinfricos
representan dos formas infrecuentes de infeccin
parenquimatosa que, a diferencia de pielonefritis
aguda, es ms insidiosa, con fiebre prolongada y sntomas constitucionales asociados o no a dolor lumbar y
en flanco (7). La pielonefritis crnica no representa a una
infeccin urinaria como tal, sino las secuelas renales de
ITU que han ocurrido previamente (7). En estos pacientes se observan grados variables de atrofia, adelgazamiento cortical, aplanamiento de los clices y fibrosis.
DIAGNSTICO
El diagnstico de una ITU descansa fundamentalmente en tres pilares:
Anamnesis y examen clnico

La mayora de los pacientes con sospecha de ITU
pueden ser evaluados y tratados en el medio extra-
hospitalario. En la historia clnica se estudiarn con

especial detalle episodios previos de ITU, enfermedad
renal preexistente, historia de ciruga o manipulacin
urolgica reciente, presencia de catter urinario,
embarazo, enfermedades o condiciones que predispongan a un aumento de frecuencia o gravedad de
una ITU (diabetes, inmunosupresin, enfermedad neurolgica, trasplante renal) y, en el caso de varones,
patologa prosttica asociada. Importante es tambin
recoger informacin sobre exposicin previa a antimicrobianos, dado que pueden alterar la flora endgena
e influenciar la seleccin emprica del antibitico (5,9).
Diagnstico de laboratorio:
Anlisis de sangre:
En la evaluacin inicial de una pielonefritis aguda
est indicada la realizacin de una analtica general
bsica que incluya un hemograma con determinacin
de la frmula leucocitaria, glucemia, ionograma y pruebas de funcin renal y heptica.
Anlisis de orina:
Previa higiene se desechar la primera parte de la
miccin, as como la ltima. Analizndose entonces
la fraccin media de la misma.
Sedimento de orina: deteccin de piuria, hematuria,

pH urinario y nitritos (+).
Urocultivo:
- Estudio cuantitativo:
Puede considerarse positivo si > 1.000 UFC/ml
en cistitis aguda y si es >10.000 UFC/ml en el
caso de la pielonefritis femenina. Para el resto
de casos se considerar positivo un recuento >
100.000 UFC/ml.
En el caso especfico de la prostatitis se puede
realizar un urocultivo fraccionado, que se basa
en obtencin por separado de cultivos procedentes de fraccin inicial de la orina, fraccin
media de la orina, secreccin procedente de la
glndula tras masaje prosttico, fraccin de
orina postmasaje y cultivo del semen (9).
- Estudio cualitativo:
617
Urologa
Para identificar la bacteria causante del cuadro

y su sensibilidad mediante antibiograma.
CISTITIS
Aguda:
Tincin de gram de orina: Para determinar si la flora

implicada es grampositiva.
- Del exudado: en el caso de sospecha de uretritis.
Pruebas de imagen
Pueden ser de utilidad en algunos casos.
Radiografa simple: Sospecha de urolitiasis o en caso

de PN aguda en diabticos pues permite descartar
la existencia de gas (pielonefritis enfisematosa) (10).
Ecografa abdominal: En caso de shock sptico,

IRA, dolor clico, hematuria franca o persistencia
de fiebre al tercer da de tratamiento antibitico
activo frente al microorganismo aislado.
UIV: Esta prueba, junto a la cistografa retrgrada,

permite descartar anomalas urolgicas responsables de la infeccin, especialmente las que cursan
con retencin postmiccional o reflujo vesicoureteral.
TAC abdominal: til en casos de pielonefritis para
descartar presencia de complicaciones como abscesos perinfricos y reas de nefritis focal aguda (10).
Ecografia transrectal: En sospecha de prostatitis,

para objetivar dilataciones seminales, litiasis y/o
abscesos intraprostticos.
Cistoscopia: slo en el caso de cistitis febriles de

repeticin.
TRATAMIENTO
De modo emprico tras recoger orina para cultivo
y constatar piuria en el sedimento. El tratamiento de la
ITU debe basarse en factores dependientes del husped, del microorganismo y en factores farmacolgicos.
En caso de tratamiento antimicrobiano previo se aconseja esperar al resultado del cultivo por la posibilidad
de infeccin por microorganismos resistentes.
618
Las fluorquinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino u

ofloxacino) son el tratamiento de eleccin debido a
su alta concentracin en orina y secreciones vaginales
y su baja tasa de reinfeccin. La duracin del tratamiento es controvertida, pero se cree que tratamientos en pauta corta (3 das) son eficaces.
Otros tratamientos eficaces son fosfomicina trometamol en dosis nica o pauta corta, trimetoprimsulfametoxazol o amoxicilina en dosis nica oral, aunque se han observado mayores porcentajes de recurrencia precoz con estas pautas monodosis (5).
Recurrente:
El antibitico seleccionado se basar en la susceptibilidad del patgeno aislado en el ltimo episodio. Son
ejemplos de pautas usualmente indicadas: Norfloxacino
(200 mg/da), Ciprofloxacino (250 mg/da) o Nitrofurantona (50 mg/da) (5).
La ITU recurrente puede ser problema de la
mujer menopusica, debido al hipostrogenismo, por
lo que en ocasiones se benefician de aplicacin tpica vaginal de 0,5 mg/da de estriol durante dos
semanas (5).
El tratamiento antimicrobiano profilctico est indicado en estos casos de ITU recurrente. Pueden administrarse de forma crnica (diariamente o tres veces
por semana) o de forma intermitente (cuando aparezcan los sntomas).
Pacientes embarazadas:
Se debe tratar no slo la cistitis aguda, sino tambin la bacteriuria asintomtica. La amoxicilina, ampicilina, nitrofurantona o la cefalexina se muestran seguras durante la gestacin, estando contraindicadas las
fluorquinolonas. El tratamiento se instaurar por va
oral durante 3-7 das (11).
URETRITIS
Gonoccica:
(v. oral): Amoxicilina 3 comp. de 1g. dosis nica
(du). Cefixima 400 mg (du). Ciprofloxacino 500 mg
(du).
nas de tercera generacin (Ceftriaxona 1-2 g/d,

Cefotaxima 1-2 g/12 h), Aztreonam (1-2 g/8 h),
aminoglucsido (Amikacina 1g/d) o en algunos
casos especficos carbapenemes (Imipenem 500
mg/6-8 h).
(v. parenteral): Cefotaxima 1 g i.m. (du) o Ceftriaxona 1g. i.m. (du).

Se aconseja prevenir la infeccin por Clamydia
trachomatis (25%) mediante Azitromicina 2 caps. de
500 mg (du) o Doxiciclina 1 cap. 100 mg/12 h durante 7 das (9,12).
Ante la presencia de pielonefritis complicadas o severas (varones, inmunodeprimidos,

secundaria a obstruccin) el paciente debe ser
hospitalizado para instaurarse un tratamiento
antibitico intravenoso prolongado (se recomiendan 20 das), no pudiendo descartarse en algunos
casos el tratamiento quirrgico.
Durante el embarazo se limita considerablemente la eleccin de antibiticos. Amino, carbos y

penicilinas solos o asociados al cido clavulnico,
ureidopenicilinas, cefalosporinas y aztreonam pueden administrarse sin riesgo. Los aminoglucsidos
deben restringirse solo a aquellos casos de gravedad y durante cortos espacios de tiempo. Contraindicadas las fluorquinolonas y sulfamidas.
En pacientes peditricos tambin estn contraindicadas las fluorquinolonas. En pacientes

menores de 18 meses se recomienda ingreso
hospitalario. El tratamiento consiste en un rgimen de aminoglucsido asociado a una cefalosporina de tercera generacin por va parenteral
durante 10-15 das. En aquellos mayores de 18
meses el tratamiento es similar al de un adulto (3,5,6).
No gonoccica:
(v. oral): Doxiciclina 1 cap. 100 mg/12 h durante 7
das o Ofloxacino 1 comp. de 200 mg (du). (v. parenteral) Ceftriaxona 1 g i.m. (du) (7).
PROSTATITIS
Aguda: Medidas generales (reposo en cama,

baos de asiento e ingesta abundante de lquidos)
adems de paracetamol 500 mg/8 h v.o y/o diclofenaco sdico 50 mg/8 h para tratar la fiebre,
dolor e inflamacin existentes (3).
Existen gran cantidad de pautas posibles.
Ampicilina 2 g/6 h (i.v.) + Gentamicina 240 mg/24
h. Ciprofloxacino 400 mg/12 h. (i.v.) hasta apirexia
+ Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h. hasta 10 das
(v.o). Ofloxacino 200 mg/12 h (v.o.) o levofloxacino 500 mg/24 h durante 4 semanas. Ceftriaxona
1 g/24 h (i.v.) o Cefotaxima 1g/6-8 h (i.v.). durante 2 semanas (12,13).
Crnica: En caso de prostatitis crnica bacteriana

est indicado tratamiento antimicrobiano en
diversas pautas. Fluorquinolonas 4-12 semanas:
Ciprofloxacino 500 mg/12 h v. oral. Trimetropim
160 mg/12 h v. oral durante 6 semanas. Doxiciclina 100 mg/12 h durante 6 semanas (9). Adems
se puede asociar un alfa-bloqueante (9).
INFECCIN URINARIA
ASOCIADA A CATTER
Existen algunos aspectos muy distintivos muy

notables en la microbiologa de las ITU en pacientes con sonda. Con frecuencia son infecciones
polimicrobianas, donde el E. coli abandona el protagonismo, siendo frecuente el aislamiento de
bacterias gram negativas como P. aeruginosa y K.
pneumoniae, gram positivas como E. faecalis y levaduras del tipo de las cndidas, mostrando adems
elevadas tasas de resistencia a los antibiticos (9).
La prevencin es sin duda la mejor medida para

reducir la morbimortalidad en infecciones relacionadas con catteres urinarios. Una insercin estril, el uso de sistemas cerrados y la retirada pre-
PIELONEFRITIS
En ausencia de afectacin general se puede

administrar una dosis de 1 g de Ceftriaxona i.v.
para continuar con tratamiento oral empleando
una cefalosporina de tercera generacin durante
10-14 das.
Cuando se compruebe afectacin general se

proceder al ingreso hospitalario e instauracin de
tratamiento intenso intravenoso con cefalospori-
619
Urologa
coz de catter representan medidas eficaces para

disminuir la incidencia de estas infecciones (14,15).
La bacteriuria asintomtica en el portador de
catter no precisa tratamiento, con excepcin de
aislamiento de grmenes productores de urerasa.
En estos casos se recomienda tratamiento antibitico durante 3-5 das.
BIBLIOGRAFA
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9. Resel Estvez L, Esteban Fuentes M. Urgencias en
Urologa. Manual para Residentes. Hospital Universitario San Carlos. Madrid. 1996.
620
captulo 35
no complicadas
Eduardo Laguna lvarez

Antonio Ramrez Zambrana
Simn Asuar Aydillo
H. U. Infanta Cristina. Badajoz
Palabras clave: Infeccin urinaria. Cistitis aguda. Pielonefritis aguda. Prostatitis aguda
bacteriana. Bacteriuria asintomtica.
ndice captulo 35
no complicadas
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Conceptos generales................................................................................................................................................
Epidemiologa .................................................................................................................................................................
Etiologa................................................................................................................................................................................
Patogenia.............................................................................................................................................................................
Formas clnicas ..............................................................................................................................................................
Teraputica de las infecciones urinarias no complicadas.....................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
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35. Infecciones urinarias no complicadas
captulo 35
no complicadas
INTRODUCCIN
EPIDEMIOLOGA
La infeccin del tracto urinario comprende una

amplia variedad de patologas cuyo denominador comn
es la colonizacin bacteriana progresiva de los tejidos y
vas que se extienden desde el meato uretral hasta la
corteza renal y que son, despus de las del aparato
respiratorio, las infecciones ms frecuentes en nuestro
medio. Este carcter universal hace que otras especialidades mdicas se interesen por ellas y las traten,
pero no por ello debe prestrsele poca atencin, pues
aunque se tienda a restarles importancia, el conocimiento adecuado de lo que se entiende como sencillo, lleva a comprender y tratar de manera satisfactoria lo ms complejo.
Las infecciones del tracto urinario son las ms frecuentes en la prctica clnica diaria, despus de las
enfermedades del aparato respiratorio, con una incidencia que vara con la edad y el sexo del paciente.
Aproximadamente un 1% de los nios y un 3% de las
nias tienen una ITU sintomtica en los primeros 10
aos de vida. En el varn, la mayor incidencia se da en
el primer mes de vida en una proporcin 2,5:1 respecto a las nias. Progresivamente se va invirtiendo y
a partir del primer ao es ms frecuente en el sexo
femenino; a los 10 aos de edad la proporcin es de
1:20. La presencia de bacteriuria en la niez condiciona un mayor riesgo para el desarrollo de infeccin urinaria sintomtica en la vida adulta. A partir de los 5
aos la prevalencia de bacteriuria aumenta con la
edad alrededor de un 1% por cada dcada de vida;
entre el 1 y el 3% de mujeres jvenes padecen al
menos un episodio de ITU al ao. A estas edades, las
ITU son 30 veces ms frecuentes en mujeres que en
hombres, siendo la mayor parte de ellas cistitis no
complicadas. Diversos estudios han comprobado que
la prevalencia de bacteriuria entre mujeres embarazadas y no embarazadas, no difiere, en contra de lo que
se crea. Aproximadamente, un 6% de embarazadas
presenta bacteriuria. Aunque la prevalencia de bacteriuria sea similar entre ambos grupos, lo que s aumenta significativamente son los casos de infecciones sintomticas en las embarazadas; existiendo un mayor
riesgo para el desarrollo de pielonefritis, con una incidencia durante la gestacin de 1-4%. Las ITU son
raras en varones por debajo de los 50 aos, salvo en
los primeros meses de vida. Su aparicin se ha considerado indicativa de anomala en la va urinaria y, por
tanto, se han venido tratando como infeccin complicada. Sin embargo, excepcionalmente se han descrito
ITU no complicadas en varones entre 20-50 aos.Tras
la menopausia la mujer est ms predispuesta a la ITU,
CONCEPTOS GENERALES
Las infecciones del tracto urinario (ITU) se clasifican en funcin de su gravedad en: complicadas y no
complicadas y, segn su localizacin, en: superiores e
inferiores.
Se habla de infeccin urinaria no complicada cuando afecta a individuos con un tracto urinario
estructuralmente normal y cuyos mecanismos de
defensa se encuentran intactos. Interesa principalmente a mujeres jvenes y la mayora responden bien a
tratamiento antibitico adecuado.
Se considera infeccin urinaria complicada
aquella que afecta a individuos de ambos sexos que
presentan alguna anormalidad estructural o funcional
en su tracto urinario; tambin se incluyen en este
grupo las que ocurren en personas con una enfermedad de base que predisponga a sufrir este tipo de
infecciones (diabetes, inmunosupresin, etc.).
625
Urologa
ya sea por prdida de estrgenos que aumenta el pH

vaginal y altera la flora endgena, o vaciado incompleto de la vejiga. Ms del 20% de mujeres mayores de
65 aos presentan bacteriuria. En los hombres tambin se observa un aumento de la prevalencia de ITU
con la edad, fundamentalmente por causa prosttica.
A partir de los 80 aos la proporcin hombre/mujer
en estas edades es de aproximadamente 1:2.
ETIOLOGA
La inmensa mayora de las ITU son causadas por
bacterias gramnegativas, generalmente intestinales,
siendo la Escherichia coli el microorganismo implicado
en el 65-80% de los casos, tanto en ambiente hospitalario como en la comunidad, seguido de Proteus
mirabilis y con menos frecuencia Enterococcus faecalis,
Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae,
Klebsiella pneumoniae y otros bacilos gramnegativos.
Existen ciertos microorganismos que aparecen ms
frecuentemente en un determinado grupo de poblacin, como por ejemplo Staphylococcus saprophyticus
en mujeres jvenes y Proteus en los varones menores
de 14 aos y en los mayores de 60. Los grmenes
implicados en las ITU de mujeres embarazadas son los
mismos que para las no embarazadas de su misma
edad. En los pacientes portadores de catteres o con
alteraciones del tracto urinario, la Pseudomona aeruginosa, juega un papel principal, sobretodo a nivel hospitalario. Las ITU por anaerobios son muy raras. La
presencia de otros microorganismos como protoplastos, Micobacterias, hongos (Candida albicans), virus
(Herpes zoster y simple), Trichomonas vaginalis,
Ureaplasma urealyticum y Chlamydia trachomatis, participan con diferente incidencia como agente etiolgico
de las ITU.
PATOGENIA
Las infecciones urinarias se producen como consecuencia de la llegada y colonizacin del patgeno
a la va urinaria. Esta colonizacin es debida en parte
al fracaso de los mecanismos de defensa del individuo y a una serie de factores propios del germen y
a otros que predisponen a que la infeccin se defina
como tal.
626
Vas de acceso de los grmenes

al aparato urinario
Tradicionalmente son tres las vas por las que los
grmenes llegan al aparato urinario: ascendente, la
ms frecuente; hematgena y linftica, siendo esta ltima apenas trascendente.
La va ascendente es el mecanismo ms importante en la produccin de las ITU, representando el
80% de los casos. La flora intestinal, uretral, vaginal y en
general la localizada en la regin perineal, llega a la va
urinaria de manera ascendente, esto explica la altsima
incidencia de las infecciones urinarias en la mujer, propiciada por su configuracin anatmica. Los grmenes
colonizan en primer lugar la regin perineal y la uretra
distal, introducindose y ascendiendo hasta la vejiga y
posteriormente al urter, pelvis y parnquima renal.
Entre un 60-90% son producidas por E. coli.
La va hematgena supone un porcentaje
menor que la ascendente, siendo los grmenes ms
frecuentes Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis
y Histoplasma dubossii, que previamente han ocasionado una infeccin en otra parte del organismo.
Los riones sanos presentan especial resistencia a la
infeccin hematgena por E. coli, no sucediendo as con
otros bacilos gramnegativos como proteus o pseudomona. Sin embargo los riones patolgicos son fcilmente
colonizados por E. coli a travs de esta va. Cuando se
produce una infeccin urinaria por gramnegativos, sta
va precedida por una septicemia, la cual ocurre con
mayor frecuencia en el recin nacido y es en este periodo cuando la va hematgena es ms frecuente, siendo
el Staphylococcus aureus su mayor exponente.
Factores que influyen en la infeccin

urinaria
Existe una serie de factores intrnsecos y extrnsecos que predisponen a la infeccin y factores propios
de los grmenes, como virulencia y resistencia bacteriana, a los cuales se oponen los mecanismos de defensa.
Los factores de virulencia son fundamentales
en la produccin de las infecciones urinarias, sobre
todo en los enfermos con los mecanismos de defensa intactos.
Tabla 1. Factores intrnsecos y extrnsecos de riesgo.

FACTORES INTRNSECOS DE RIESGO
Configuracin anatmica femenina

Miccin anormal
Actividad sexual/limpieza genital defectuosa
Embarazo
Mtodos anticonceptivos
Diabetes mellitus
Alteraciones orgnicas y funcionales del tracto
urinario (reflujo vesicoureteral)
Alcoholismo/malnutricin
Edad/menopausia
Inmunodeficiencias
Trasplante renal/inmunosupresores
El ms importante es la adherencia bacteriana, considerada como la propiedad que poseen la

mayora de los grmenes causantes de ITU, debida a
la presencia de prolongaciones de material proteinceo que asemejan pelos, llamados fimbriae o pili, que
reconocen receptores especficos localizados en la
membrana de las clulas epiteliales. Existen diferentes
tipos de receptores epiteliales, para fimbriae tipo 1,
presentes en clulas vesicales y vagina; para fimbriae
tipo P, presentes en todo el tracto urinario y sobre
todo en el rin.
Otros factores como el antgeno tipo K, presente
sobre todo en E. coli y Klebsiella, les confieren mayor
resistencia a la fagocitosis y mayor capacidad de producir pielonefritis. El antgeno tipo O proporciona
mayor resistencia frente a las secreciones vaginales
con pH bajo.
Algunos grmenes como el Proteus producen ureasa, enzima que degrada la urea formando amoniaco
que se transforma en amonio e iones hidroxilo tras su
hidratacin; la alcalinidad resultante hace que aumente la disociacin de fosfatos, dando lugar a iones trifosfatos que reducen la solubilidad de la estruvita (fosfato amnico-magnsico) que cristaliza ocasionando
la formacin de litiasis de estruvita que perpetan la
presencia de los grmenes.Tambin la ureasa es capaz
de lesionar directamente el epitelio tubular, contribuyendo as a la produccin de pielonefritis.
FACTORES EXTRNSECOS DE RIESGO
Hospitalizacin
Instrumentacin del tracto urinario
Uso de colectores
A estos factores de virulencia se aade actualmente el de resistencia bacteriana a los antimicrobianos. Se trata de un serio problema debido al uso indiscriminado de dichos frmacos. Los procesos responsables de los mecanismos de resistencia son las mutaciones cromosmicas y los llamados plsmidos (ADN
transmisible), de gran inters epidemiolgico por ser
muy estables y conferir resistencias a la vez contra mltiples antimicrobianos. Para evitar resistencias se debe
reducir el uso de los antibiticos a lo indispensable,
aplicarlos adecuadamente al paciente y a su entorno y
seguir las reglas de higiene que prevengan infecciones
cruzadas, y as, la transmisin de resistencias de unos
bacilos a otros por plsmidos. Hay que estar atentos a
la aparicin de resistencias frente a estos frmacos
tanto a nivel hospitalario como en la comunidad.
Adems de los factores de riesgo expuestos, existen otros factores extrnsecos e intrnsecos que
dependen de alguna peculiaridad o anormalidad de
los mecanismos de defensa (Tabla 1).
Contra estos factores de riesgo existe una serie
de mecanismos de defensa del husped que le
confieren una resistencia natural a la colonizacin y a
la infeccin.
La integridad normofuncional del aparato urinario
se considera como el mejor mecanismo defensivo. El
tracto urinario normal es resistente a la colonizacin
627
Urologa
bacteriana y elimina de forma eficaz los microorganismos que acceden a la vejiga. La miccin normal es un
mecanismo clave para evitar la infeccin urinaria ya
que impide la multiplicacin bacteriana.
El pH cido de la orina, la osmolaridad extrema, la
concentracin elevada de urea y cidos orgnicos,
interfieren en el metabolismo bacteriano. El efecto de
dilucin y la presencia de lisozimas y de inmunoglobulinas dificultan la colonizacin. La propia mucosa
vesical posee capacidad bactericida y antiadherente.
La pared vesical secreta inmunoglobulinas (IgA e IgG)
que aglutinan a las bacterias y dificultan su adherencia.
De igual manera, el pH cido de las secreciones
vaginal y prosttica posee propiedades bactericidas,
que unidas a factores antiadherencia y a la secrecin
de inmunoglobulinas locales proporcionan mecanismos defensivos eficaces.
A nivel renal se constata que la mdula es mucho
ms sensible que el crtex a la colonizacin bacteriana ya que la hipertonicidad y la alta concentracin de
amonio, reducen la llegada de los leucocitos e inactivan el complemento; mecanismos que son fundamentales a nivel cortical para mantener una fagocitosis activa. La protena de Tamm-Horsfall, secretada
por el tbulo renal, se une a las fimbrias tipo 1, impidiendo as que stas lo hagan a las clulas del urotelio vesical.
FORMAS CLNICAS
La expresin clnica de la infeccin no complicada
del tracto urinario abarca, tericamente, todas las
estructuras que lo conforman.
Bacteriuria asintomtica
Se define como la presencia de bacterias en la
orina (urocultivo con 105 o ms colonias/ml) con o sin
piuria y sin clnica de infeccin urinaria acompaante.
Es muy frecuente en ancianos de ambos sexos,
aproximadamente en un 40%, y aunque tienen mayor
probabilidad de desarrollar una infeccin sintomtica,
la posibilidad de complicaciones es baja. La aparicin
628
de cepas resistentes a los antibiticos, sus efectos

adversos y el costo elevado, hacen que no est justificada la realizacin de pruebas de screening, ni el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en esta
poblacin.
Por el contrario, es esencial detectar la presencia
de bacteriuria asintomtica en la mujer embarazada
y tratarla lo antes posible. La ITU es la complicacin
infecciosa ms comn del embarazo, siendo la primera causa de fiebre durante el mismo. Existe una
gran morbilidad para el feto (infeccin fetal, bajo
peso al nacer, prematuridad, mortalidad...) y para la
madre (anemia, pielonefritis), por lo que es altamente recomendable realizar un urocultivo a toda mujer
en el primer trimestre del embarazo. Ante un urocultivo inicial negativo, no est justificado repetirlos
ms que una vez al trimestre, ya que la mayora de
infecciones que se adquieren en fases tardas del
embarazo sern sintomticas y por tanto fcilmente
detectadas.
Los pacientes portadores de sonda urinaria son
candidatos, de manera irremediable, a presentar bacteriuria. El motivo es la existencia de un biofilm que
explica la patogenia de la mayora de las ITU en
pacientes sondados. Este biofilm consiste en una pelcula que recubre la parte interna y externa del catter, formada por grmenes que se adhieren entre s y
por una matriz compuesta por sustancias extracelulares del husped y de secreciones bacterianas. Esto
conduce de manera inevitable a la presencia de grmenes altamente resistentes. La bacteriuria es prcticamente imposible de evitar y si es asintomtica no se
recomienda su tratamiento. Si existe clnica de infeccin, adems del tratamiento adecuado, procede cambiar la sonda y con ella las caractersticas del biofilm
que es el caldo de cultivo para nuevas reinfecciones.
No existen estrategias efectivas de cara a evitar la
bacteriuria en los sondajes crnicos.
Cistitis aguda
Es la inflamacin aguda de la vejiga urinaria, producida generalmente por grmenes de la flora intestinal, E. coli en un 80% de casos, que alcanzan la vejiga
por va ascendente. Su frecuencia es muy elevada,
sobre todo en el sexo femenino, fundamentalmente
en el comienzo de la actividad sexual.
Tabla 2. Factores de riesgo de colonizacin renal.

FACTORES DE RIESGO DE
COLONIZACIN RENAL
Sntomas de ms de 7 das de evolucin
Sospecha de ITU superior (dolor lumbar, fiebre,
escalofros)
Diabetes mellitus
Embarazo
Tratamiento y/o enfermedad inmunosupresor/a
Litiasis renal o insuficiencia renal
Anomalas urolgicas funcionales o estructurales
conocidas
Cateterizacin del tracto urinario,
instrumentacin en las ltimas 2 semanas
Alta hospitalaria en las ltimas 2 semanas
Edad < 18 aos o > 65 aos
Episodios de pielonefritis aguda en los 3 ltimos
meses
factores de riesgo, se les debe solicitar un urocultivo

antes y despus del tratamiento con antibiticos.
Ante la ausencia de respuesta clnica, est indicada la realizacin de un urocultivo con su antibiograma,
ya que el germen puede ser resistente y se debe solicitar tambin un cultivo de exudado vaginal (Figura 1).
Se recomienda estudiar a todos los hombres jvenes
despus de su primer episodio y a los ancianos tras las
recadas.
Pielonefritis aguda
Es la inflamacin infecciosa del parnquima y pelvis renal, de inicio brusco, que aparece en todas las
edades y en ambos sexos, aunque con predominio del
sexo femenino. En los casos no complicados el germen
causante es E. coli en el 80% de los casos, pero cuando existe un proceso obstructivo asociado, Proteus,
Pseudomona o Klebsiella, son los ms frecuentes.
Clnica
Clnica
Se caracteriza por dolor miccional, manifestado
como tal o como una sensacin urente (escozor) al orinar; polaquiuria y tenesmo miccional, que pueden
acompaarse de urgencia/incontinencia miccional, dolor
suprapbico y hematuria. La orina puede ser de
aspecto turbio y/o maloliente. El paciente no muestra
deterioro del estado general ni fiebre. La presencia de
un sndrome miccional, acompaado de afectacin general con fiebre, tiene que hacer sospechar que exista una
pielonefritis aguda, y en el varn, adems, descartar una
prostatitis aguda.
Diagnstico
Se basa en una correcta historia clnica con una
precisa anamnesis y exploracin, que orientar hacia
el diagnstico. La sospecha se confirmar por la presencia de leucocitos en el sedimento de orina, que no
suele ser muy intensa y con frecuencia asociada a
hematuria. En el sistemtico de orina se puede encontrar, nitritos y/o esterasa leucocitaria.
Una buena historia clnica y un anlisis de orina, resultan suficientes para diagnosticar un episodio de cistitis
aguda no complicada, sin necesidad de realizar urocultivo, en tanto en cuanto no existan factores de riesgo de
colonizacin renal (Tabla 2). A los pacientes con estos
Debe sospecharse en pacientes con fiebre, escalofros, sudoracin profusa y dolor en fosa renal, generalmente unilateral, precedido en la mayora de los casos
de disuria, polaquiuria, tenesmo y/o escozor miccional.
El dolor a veces puede irradiarse a epigastrio o seguir
el trayecto ureteral pudiendo ser confundido con un
cuadro de clico nefrtico. Puede observarse una postura antilgica (escoliosis lumbar con la concavidad
mirando al lado afecto). La palpacin bimanual, habitualmente dolorosa (sobre todo a nivel del punto costolumbar de Guyn), puede poner de manifiesto un
aumento del tamao renal. No es infrecuente que se
asocie timpanismo con disminucin o ausencia de ruidos hidroareos. La orina suele ser maloliente y acompaada o no de hematuria.Adems pueden existir nuseas, vmitos, mialgias, etc. En definitiva, un compromiso del estado general, pudiendo llegar a ocasionar, en
casos muy graves y complicados, un cuadro de shock
sptico.Tambin pueden observarse pielonefritis agudas
subclnicas, en las que slo se aprecia sintomatologa de
tracto urinario bajo sin afectacin del estado general
con escaso dolor en zona lumbar y febrcula.
Diagnstico
El diagnstico se efecta mediante la clnica junto
con la realizacin de un urocultivo y una analtica de
rutina (orina, hemograma, bioqumica y coagulacin).
629
Urologa
Figura 1. Algoritmo de cistitis aguda.

Mujer con sntomas
urinarios bajos
Factores de riesgo con

colonizacin renal
NO
Diagnstico clnico de cistitis

aguda
Urocultivo
Exudado vaginal +
tratamiento antibitico
14 das
10 das segn urocultivo
Nuevo estudio
Urocultivo
control
Curacin
Tabla 3. Criterios de ecografa renal.

CRITERIOS DE
ECOGRAFA RENAL
Fiebre persistente de ms de 72 horas de

evolucin con tratamiento antibitico adecuado
Historia de ITU recurrentes
Clnica atpica por hematuria persistente
o dolor clico
Embarazo
Anomalas estructurales y/o antecedentes
de litiasis renal
Analtica: en sangre, leucocitosis con desviacin a

la izquierda; la bioqumica no suele experimentar cambios patolgicos; la coagulacin se alterar en casos
graves, con un descenso del tiempo de protrombina; en
el sedimento de orina, leucocituria ms cilindros leuco-
630
pauta corta (3 das)
Respuesta
Curacin
citarios, micro/macrohematuria y a veces discreta proteinuria. La VSG estar elevada a diferencia de lo que
sucede en los casos de cistitis. Ante un paciente con
sospecha de pielonefritis aguda, el tratamiento debe ir
precedido de un urocultivo con antibiograma y analtica de rutina, as como pruebas de imagen si rene los
criterios de realizacin de las mismas (Tabla 3).
Su manejo puede ser ambulatorio u hospitalario,
en funcin de la existencia o no de factores asociados
que as lo aconsejen: dolor lumbar intenso, mal estado
general, enfermedad asociada, infeccin recurrente,
mal medio (Figura 2).
Prostatitis bacteriana aguda

Es la infeccin de la glndula prosttica producida
por bacterias; Se presenta habitualmente en varones
de entre 20 a 40 aos.
Figura 2. Algoritmo de pielonefritis aguda.

Sntomas urinarios
altos
S
NO
Urocultivo
Ecogrfa
Laboratorio
Hospit alizacin
antibitico IV
reevaluar a las
48 horas
Manejo
ambulatorio
Antibitico
y reevaluacin
48 horas
Factores
asociados
Buenas
respuestas
Malas
respuestas
Buenas
respuestas
Cambiar
antibitico
segn
antibiograma
48 h Afebril
Tratamiento v.o.
durante 14 das
Valorar alta
Urocultivo contol
las 2 semanas despus
Nuevo estudio
Etiologa: Los microorganismos causantes de la

mayora de estos procesos son los bacilos gramnegativos entricos, destacando entre ellos la E. coli. Pueden
existir abscesos prostticos causados por Staphylococcus
aureus llegados por va hematgena.
Patogenia: La llegada de los grmenes a la glndula prosttica es generalmente retrgrada, a partir
del tracto urinario inferior o bien a travs de la va linftica desde la zona rectal. Pocas veces existe como
factor causal el antecedente de instrumentacin uretral o de ciruga prosttica.
Clnica: Se inicia de forma brusca, con fiebre alta,
escalofros, dolor perineal y en la zona baja de la espalda, tambin puede acompaarse de sntomas urinarios como polaquiuria y disuria, pudiendo llegar a producir un cuadro de retencin urinaria por obstruccin. Generalmente responden bien al tratamiento,
Curacin
Sntomas
leves
Cambiar
antibitico y
tratamiento
14 das
Malas
respuestas
Empeoramiento
general
Hospitalizacin
pues la prstata inflamada es adecuada para cualquier

antibitico, en la fase inicial.
Exploracin: Cuando se sospecha una prostatitis aguda, el tacto rectal debe realizarse con suma delicadeza, poniendo de manifiesto una prstata caliente,
hinchada, sensible, dolorosa a la palpacin. El masaje
prosttico est contraindicado por el peligro de provocar o incrementar una bacteriemia.
Laboratorio: En el anlisis de orina se aprecia la
presencia de bacteriuria casi por norma, por lo que el
germen causante podr aislarse en el urocultivo y con
frecuencia en el hemocultivo. El antgeno prosttico
especfico (PSA) puede encontrarse elevado, aunque
se normaliza tras administracin de tratamiento antibitico adecuado. En el lquido prosttico se pueden
observar leucocitos polimorfonucleares y bacterias en
la tincin de gram.
631
Urologa
Diagnstico diferencial: Ha de establecerse

con otros procesos prostticos como la prostatitis
bacteriana crnica, el sndrome de dolor plvico crnico ya sea de origen inflamatorio o no inflamatorio y
con la prostatitis inflamatoria asintomtica que cursa
con una clnica poco florida.
TERAPUTICA DE LAS
INFECCIONES URINARIAS
NO COMPLICADAS
El objetivo fundamental del tratamiento de las
ITU es eliminar la clnica, erradicar del tracto urinario
el germen causante y prevenir las recurrencias. No
basta con la mejora sintomatolgica del paciente,
sino que es necesario comprobar la eficacia de la
teraputica mediante la realizacin de un urocultivo.
Controles peridicos posteriores permitirn detectar la presencia de recidivas o de reinfecciones. En el
caso de las ITU complicadas, no slo es necesario
recurrir a la eliminacin del microorganismo, sino
que hay que solucionar la alteracin que facilita la
persistencia y proliferacin del germen. A veces, la
existencia de resistencias bacterianas a los antibiticos en pacientes tratados de una ITU no complicada, pensar en la existencia de una patologa urolgica subyacente. El tratamiento antibitico se inicia
generalmente de manera emprica. La eleccin del
frmaco y la duracin del tratamiento dependern
en gran medida de la susceptibilidad del germen en
esa zona geogrfica y de la localizacin de la infeccin, aunque tambin pueden influir otros factores
como edad, sexo, embarazo, ITU previa, enfermedad
subyacente, etc.
Medidas generales de tratamiento

Aunque el pilar principal del tratamiento de las
ITU son los antimicrobianos (Tabla 4), la asociacin de
medidas generales coadyuvan de manera muy importante a la eliminacin de la sintomatologa del paciente, favoreciendo su curacin y previniendo posteriores
recadas.
lita la llegada y accin de los antibiticos. A su vez,

produce una hipotonicidad a nivel de la mdula
renal que permite una mayor eficacia de los mecanismos de defensa locales.
2. Higiene adecuada, evitando el contacto de los grmenes del perin y regin anal con el aparato urinario. Es importante evitar el estreimiento y realizar lavado perineal tras la defecacin. Si existe
presencia de leucorrea se recomienda la realizacin de duchas vaginales con antispticos locales.
El vaciamiento vesical tras las relaciones sexuales
tiene un carcter protector frente a las ITU.
3. Es necesario tener en cuenta que las modificaciones
del pH urinario pueden alterar la actividad de determinados antimicrobianos (pH cido favorece a la
nitrofurantona y tetraciclinas; pH alcalino favorece a
los aminoglucsidos, eritromicina y sulfamidas).
4. Es clave el tratamiento del dolor asociado, recurriendo al uso de analgsicos, segn la escala del
dolor.
Bacteriuria asintomtica
Las nicas indicaciones claras de tratar la bacteriuria asintomtica son el embarazo con amoxi-clavulnico 500 mg/8 h o Cefuroxima 500 mg/12 h durante
7 das v.o. pues han demostrado ser muy eficaces en
la prevencin de la pielonefritis aguda y en el riesgo
de prematuridad que la acompaa, y previa a ciruga
urolgica, con Cefazolina 1g i.v.
Bacteriuria en la mujer embarazada

Se emplear un rgimen de 7 das con amoxicilina-clavulnico o cefalosporinas de 1. generacin; tambin pueden emplearse fosfomicina y nitrofurantona.
Hay que evitar el uso de cloramfenicol, tetraciclinas,
estreptomicina y fluorquinolonas, por los riesgos que
tienen sobre el feto. En caso de recurrencia cabe valorar la realizacin de un tratamiento continuo que
puede llegar a prolongarse hasta el da del parto.
Bacteriuria en la infancia
1. Ingesta abundante de lquidos para aumentar el
volumen miccional, que contribuye a disminuir la
concentracin de los grmenes en la orina y faci-
632
Debido a las grandes repercusiones que la bacteriuria tiene en el desarrollo de los riones, es necesa-
Tabla 4. Agentes teraputicos.

AGENTE
DOSIS
DURACIN
Amoxicilina + c. clavulnico
500/125 mg/8 h
3 das
Norfloxacino
Ofloxacino
Ciprofloxacino
400 mg/12 h
200 400 mg/12 h
250 500 mg/12 h
3 das
3 das
3 das
Cotrimoxazol
160/800 mg/12 h
3 das
Fosfomicina
3g
Dosis nica
Cefuroxima-axetil
Cefixima
250 500 mg/12 h

400 mg/24 h
5 das
5 das
rio la realizacin de estudios diagnsticos profundos

en nios y nias menores de 3 aos con primoinfeccin urinaria, as como en nias menores de 3 aos
con un segundo episodio de ITU o cuando existan
sntomas de pielonefritis o ITU complicada.
Hay situaciones que precisan de pautas profilcticas prologadas como ocurre en los nios con reflujo
vesicoureteral no quirrgico con infeccin sintomtica
o no, y en casos de recurrencias frecuentes (3-4/ao)
o los que tienen una anomala urolgica sin posibilidad
quirrgica (algunas vejigas neurgenas).
Para el tratamiento supresivo se puede emplear
nitrofurantona, cefalexina, cotrimoxazol, durante un
periodo no inferior a 6 meses, reanudando el tratamiento durante otros 12 meses si recurriera la infeccin antes de los 3 meses de la supresin. La dosis antibitica debe ser entre un tercio o la mitad de la dosis
total diaria en una toma, al acostarse. La nica duda
respecto al tratamiento son las bacteriurias no complicadas que asientan en nias mayores; muchos autores
prefieren controlarlas sin terapia farmacolgica.
Mujer joven con cistitis aguda

Adems de las medidas generales citadas, que
cobran especial importancia en este caso, el tratamiento se basa en el uso de antibioticoterapia emprica de inicio (Tabla 4), sin necesidad de urocultivo, ya
que los agentes causales son unos pocos tipos de

microorganismos cuya susceptibilidad a los antimicrobianos es predecible. Independientemente del antibitico que se utilice, se recomienda como ms apropiada una duracin corta de tratamiento, pauta de 3
das. Varios estudios demuestran que pautas de 7 das
o ms no ofrecen un beneficio teraputico aadido
que justifique sus inconvenientes (resistencias, efectos
secundarios, alto coste). La pauta de dosis nica tambin puede ser usada en estas ocasiones pero, en
general, se obtienen tasas de curacin ms bajas y es
ms frecuente la aparicin de recurrencias que con la
pauta de 3 das.
La fosfomicina es un frmaco usado frecuentemente en dosis nica, pero no es eficaz frente al
Staphylococcus saprophyticus, segundo agente etiolgico ms frecuente en este grupo. Los mejores resultados obtenidos con dosis nica han sido con cotrimoxazol (trimetroprim+sulfametoxazol) y los peores con beta-lactmicos del tipo ampicilina y cefalosporina. Entre ambos extremos, y siempre frente a
cepas sensibles, figuran los resultados obtenidos con
las fluorquinolonas y con fosfomicina-trometamol. En
cualquiera de los regmenes de dosis nica la eficacia
es menor que en la pauta de 3 das. A su vez, debido a que los sntomas pueden persistir uno o dos
das tras una monodosis eficaz, el tratamiento con
dosis nica puede dar falsa sensacin de fracaso
teraputico.
633
Urologa
Cuando se produce un fallo teraputico de la

pauta corta, es necesario el urocultivo y antibiograma. Este fallo puede ser debido a la resistencia del
germen al antibitico empleado, o bien a la existencia de una ITU complicada, en cuyo caso la teraputica vara; de hecho, el dato ms til que nos hace
sospechar que nos enfrentamos a una ITU complicada es la falta de respuesta teraputica al tratamiento con pauta corta, cuando el germen es sensible a dicho frmaco.
Mujer joven con infeccin recurrente

Ante toda infeccin recurrente debe realizarse
urocultivo ya que la tasa de resistencia antibitica en
estas pacientes es mayor. Un 20-30% de mujeres
jvenes con un episodio inicial de cistitis tienen infecciones recurrentes; ocasionalmente es debido a una
recidiva, es decir, a una recada por la persistencia de
un foco de infeccin, sin embargo un 90% es por
reinfecciones, esto es, nuevas infecciones producidas
en un corto periodo de tiempo y generalmente por
la misma bacteria, E. coli.
Las causas de estas recurrencias se relacionan
con una predisposicin biolgica y se ven favorecidas
por ciertas conductas sexuales. Mujeres con 3 o ms
episodios de ITU al ao deben someterse a profilaxis
continua (pequeas dosis de antibitico por la noche
antes de acostarse) y as disminuir la frecuencia de
recurrencias. Los frmacos ms frecuentemente
empleados son: cotrimoxazol 1/comp/noche, nitrofurantona 50 mg/noche, cefalexina 125 mg/noche,
durante un periodo de tiempo variable que oscila
entre los 6 y los 12 meses. En las mujeres con ITU
relacionadas con el coito, la profilaxis debe ser pericoital y es tan efectiva como la profilaxis continua. El
xito de estas medidas viene dado por la aparicin
relativamente baja de resistencias. La nitrofurantona
puede usarse en periodos prolongados sin aparicin
de resistencias. En mujeres postmenopusicas las
reinfecciones sintomticas son frecuentes y adems
de la teraputica profilctica, la aplicacin tpica de
cremas vaginales hidratantes y cremas con estrgeno
pueden prevenir la bacteriuria y reducir las recurrencias. La ingestin de jugo de arndanos es una muy
buena medida para reducir y prevenir la incidencia de
ITU ya que contiene una sustancia que disminuye la
adhesividad bacteriana al urotelio.
634
Mujer joven con pielonefritis aguda

no complicada
Ante la sospecha de pielonefritis en una mujer
joven, se solicitar urocultivo previo al tratamiento
emprico con antibiticos de amplio espectro (modificndose segn antibiograma si fuese necesario). Si la
afectacin requiere hospitalizacin se debe realizar,
adems, hemocultivo. Posteriormente seguimiento
con urocultivo a las 2 semanas despus de concluir el
tratamiento. El tratamiento en estas circunstancias
debe durar de 10 a 14 das; pautas ms largas no
aportan beneficios. Pautas ms cortas, de 5 a 7 das,
suelen ser eficaces pero an no han sido debidamente contrastadas. La gravedad del cuadro, determina la
hospitalizacin y la administracin parenteral del antibitico (ceftriaxona 2 g/24 h, ciprofloxacino 400 mg/12
h...). La terapia oral en pacientes que puedan seguir el
tratamiento de manera ambulatoria ha demostrado
ser comparable a la terapia parenteral convencional
de los pacientes hospitalizados. Es indicativo de buena
respuesta al tratamiento cuando el cuadro mejora en
el transcurso de las primeras 24-48 horas de iniciada
la teraputica.
ITU no complicada en hombres

jvenes
Ante un varn con clnica de ITU sin aparentes
complicaciones debe de realizarse urocultivo pre y
postratamiento. La duracin del tratamiento debe ser
entre 7 a 14 das, va oral (las pautas cortas deben ser
evitadas).

La teraputica consiste en la administracin de
antibiticos de manera emprica, analgsicos/antiinflamatorios, reposo, hidratacin suficiente y uso de
laxantes. Los antibiticos de eleccin son: cefalosporinas (cefotaxima 1-2 g/8 h, ceftriaxona 1-2 g/da o en
caso de Pseudomona, ceftazidima 1-2 g/8 h), aminoglucsidos (gentamicina o tobramicina 5 mg/kg/da) y
fluorquinolonas (ciprofloxacino 400 mg/12 h). Tras la
fase aguda, si se inici tratamiento parenteral, se contina tratamiento por va oral con fluorquinolonas: ciprofloxacino 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/24 h. El
cotrimoxazol es una alternativa, en tanto en cuanto el
germen sea sensible. Es suficiente con 2 semanas de
tratamiento, aunque si se trata de una recidiva o la

respuesta clnica no es rpida, se prolongara el tratamiento hasta 1 mes. La eleccin de fluorquinolonas o
cotrimoxazol viene determinada por su farmacocintica, ya que difunden bien en el tejido prosttico incluso en ausencia de inflamacin, mientras que el resto
de antibiticos activos frente a los grmenes que provocan esta patologa (betalactmicos, nitrofurantona y
aminoglucsidos) difunden pobremente a medida que
se reduce la inflamacin prosttica. Si la causa de la
prostatitis es la N. gonorrhoeae, se emplear ceftriaxona 250 mg i.m. o i.v. seguido de ciprofloxacino 500
mg/12 h va oral. Si el agente causal es Chl. trachomatis, se tratar con doxiciclina 100 mg/12 h. En ambos
casos se mantendr el tratamiento por un periodo de
10 das.
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635
captulo 36
complicadas
Ainara Villafruela Mateos

J. Padilla Nieva
C. Pertusa Pea
Hospital de Cruces.Vizcaya
Palabras clave: Infeccin urinaria complicada. Antibioticoterapia.
ndice captulo 36
complicadas
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Etiologa................................................................................................................................................................................
Patogenia.............................................................................................................................................................................
Cuadro clnico.................................................................................................................................................................
Diagnstico........................................................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Situaciones especficas ...........................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
641
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36. Infecciones urinarias complicadas
captulo 36
complicadas
INTRODUCCIN
Las infecciones del tracto urinario complicadas
(ITUC) son definidas por las Guas de la Asociacin
Europea de Urologa como aquellas infecciones urinarias asociadas bien a anormalidades (estructurales
y/o funcionales) del tracto genitourinario (TGU) bien
a enfermedades subyacentes aumentando de este
modo el riesgo de infeccin o fallo teraputico.
Estas guas tambin clasifican las ITUC segn el
pronstico:
1. Aquellas en las que los factores que complican
la infeccin urinaria (ITU) pueden ser eliminados
(litiasis, catter).
2. Aquellas en las que el factor no puede ser eliminado (vejiga neurgena).
Las Medical Research Council Board, Infectious
Diseases Society of America y European Society of
Clinical Microbiology definen las ITUC como aquellas
que padecen pacientes cuyo punto en comn es la
presencia de bacterias en la orina y algn factor de
riesgo que provoca bien que la infeccin sea ms virulenta, bien que el paciente sea ms susceptible o presente su capacidad defensiva disminuida frente a la
infeccin. Dichos factores se engloban en:
1. Anomalas del tracto urinario (funcionales, estructurales u orgnicas).
- Funcionales:
- Disfuncin vesical, sobre todo vejiga neurgena.
- Embarazo.
- Orgnicas:
- RVU (reflujo vsico-ureteral).

- Instrumentacin urolgica.
- Obstruccin: litiasis, neoplasias, HBP, estenosis uretral, compresin extrnseca.
- Estructurales:
- Malformaciones: valvas uretrales, sndrome
unin pielo-ureteral, patologa ureteral (megaurter, urter ectpico).
- Complicaciones quirrgicas.
- Neovejigas.
2. Enfermedades subyacentes que predisponen o
aumentan el riesgo de la ITU.
- Disminucin de la inmunidad: trasplante renal,
VIH, inmunosupresin yatrognica, enfermedades de inmunodeficiencia.
- Diabetes mellitus (DM).
- Insuficiencia renal crnica (IRC).
- Edad avanzada.
- Neoplasias.
- Hospitalizacin, institucionalizacin.
3. Dispositivos en la va urinaria.
- Externos.
- Internos.
ETIOLOGA
Las ITUC se caracterizan por ser causadas en
general por una mayor diversidad de microorganismos
que las no complicadas (ITUNC) y por ser grmenes
con un mayor ndice de resistencias a los antimicrobianos, lo que condiciona en muchos casos mayores tasas
de fracaso teraputico especialmente si, aunque el
antibitico sea el adecuado, la patologa subyacente no
641
Urologa
puede ser corregida. Adems, en lneas generales

podemos decir que la etiologa es polimicrobiana en
25-30% de los casos (ms an en infecciones de larga
evolucin), que adems de los grmenes habituales
pueden presentarse infecciones por otro tipo de grmenes, oportunistas e infecciones cruzadas.
Por otra parte, el espectro vara segn la zona,
hospital y momento, existiendo gran variabilidad entre
la etiologa y patrn de resistencia antibitica de un
hospital a otro.
De todos modos en casi todas las reas las enterobacterias constituyen el tipo de microorganismo
ms frecuente (60-75%), siendo E. coli el ms comn,
sobre todo si es la 1. infeccin. Destacan asimismo
Proteus, Klebsiellla, Pseudomona, Serratia spp y enterobacter.
Adems de estos G, en las ITUC son relativamente frecuentes G+ (Staf. aureus, Str. coagulasa),
Corynebacterium urealyticum, hongos o parsitos como
Schistosoma haematobium (no frecuente en nuestro
medio pero endmico en algunos pases).
Adems, en abscesos renales, prostticos, etc... se
pueden presentar grmenes anaerobios.
PATOGENIA
Son varios los factores fundamentales implicados
en la etiopatogenia de las ITUC. Adems del propio
germen (virulencia, resistencia a antibiticos, etc...), la
va de invasin y los mecanismos de defensa, tambin
juegan un papel fundamental en el desarrollo de las
ITUC los siguientes factores:
-
Persistencia bacteriana:
Se produce generalmente por la existencia de un
foco en el que no se cosigue la CIM de antibitico
(litiasis, catteres urinarios, necrosis papilar, etc...).
-
Infecciones urinarias recurrentes:

An no est claro si las ITU recurrentes se deben
a factores relacionados con el husped o el propio
microorganismo ya que: por un lado se observa una
distribucin y nmero de receptores sensibles a deter-
642
minados elementos bacterianos en clulas uroepiteliales; por otro, la existencia de grmenes como E. coli
con fimbrias P que aumentan su adhesin a las clulas.
-
Obstruccin:
Constituye uno de los factores ms importantes
para la persistencia de la infeccin, as como para la
alteracin de los mecanismos de defensa del husped.
Se puede producir a dos niveles:
1. Va urinaria inferior:
Condiciona residuo postmiccional que favorece
la infeccin y la persistencia bacteriana a nivel
vesical por un lado y por otro la estasis y la proliferacin bacteriana en la va urinaria superior
secundariamente.
2. Va urinaria superior:
La estasis urinaria favorece la proliferacin de
grmenes y la atrofia renal secundaria. A ello se
aade que el aumento de la presin retrgrada
produce tambin atrofia parenquimatosa por
hidronefrosis y el reflujo intrarrenal si existe
adems alteracin a nivel de las papilas renales.
Estos factores condicionan finalmente nefropata intersticial y alteracin de la funcin renal.
Adems, la proliferacin bacteriana a nivel renal
provoca la activacin del sistema inmune con una
reaccin defensiva a nivel local que puede ocasionar
la destruccin progresiva del tejido renal por activacin del sistema de complemento, fagocitosis, opsonizacin, etc...).
CUADRO CLNICO
Las ITUC no presentan signos o sntomas patognomnicos, siendo la forma de presentacin muy variable, desde la bacteriuria asintomtica hasta la sepsis.
Lo que resulta fundamental es realizar una correcta anamnesis para conocer todos los factores de riesgo que pudieran estar implicados (alteraciones urolgicas, patologa subyacente) y recordar tambin que
ciertos sntomas, sobre todo del tracto urinario inferior, no estn nicamente relacionados con la infeccin, sino con otras entidades.
DIAGNSTICO
- Es necesaria tambin la valoracin de la severidad de la anomala subyacente incluido el conocimiento de la funcin renal.
Existen una serie de criterios que definen las

ITUC:
- En muchos casos inicialmente el germen es desconocido, por lo que es mandatorio urocultivo

y hemocultivo previo a la instauracin del tratamiento y, una vez el resultado del mismo, reevaluar si el tratamiento instaurado empricamente es el adecuado. (El uso intenso de cualquier antibitico, sobre todo utilizado de forma
emprica y en este tipo de pacientes que presentan una alta tasa de recurrencia, provoca
que aumente an ms la tasa de resistencias).
Clnicos:
Cualquier combinacin de los factores 1 y 2 o
uno o ms factores asociados a ITUC:
1. disuria urgencia, frecuencia, dolor suprapbico,
no sintomatologa urinaria las 4 semanas previas.
2. fiebre, dolor en flanco,
Laboratorio:
l10 leucocitos/mm cbico.
100.000 UFC/ml en mujer.
100.00UFC/ml en varones.
TRATAMIENTO
El Sistema Nacional de Salud public en 2004 las

siguientes lneas de tratamiento antibitico en las diferentes ITUC:
-
Cistitis en:
- Pacientes con patologa sistmica que predispone a la infeccin:
Mujer: cefalosporina de 2. o 3. generacin, 710 das, va oral.
Varn: fluoroquinolonas o cotrimoxazol, 7-14
das, va oral.
- Lesin medular: antibioticoterapia frente a pseudomona, fluoroquinolona, cefalosporina o aminoglucsido (parenteral).
- Alteraciones estructurales:
Por Staphylococo: cefalosporina de 3. generacin.
Por E. coli o enterococo: fluoroquinolonas, amoxicilina + cido clavulnico o cefalosporina de
2. generacin, hasta 3-5 das despus de ceder
el cuadro. Para el enterococo tambin vlidos:
nitrofurantona o vancomicina.
- Nosocomial: aminoglucsido. Si fracasa o empeora, aadir fluoroquinolona o cefalosporina de tercera generacin para cubrir pseudomona.
- Edad avanzada: cotrimoxazol, fluoroquinolonas,
cefadroxilo o fosfomicina clcica durante 7-10 das.
Pielonefritis aguda:
- Pacientes con patologa sistmica: durante 14
das va oral:
Cefuroxima axetilo: 500 mg/12 horas.
Amoxicilina + cido clavulnico: 500 + 125 mg/
8 horas.
Ofloxacino: 400 mg/12 horas.
Es difcil establecer protocolos teraputicos ya que:

-
El espectro de microorganismos causantes de

ITUC y su sensibilidad a los antimicrobianos vara
de unas poblaciones a otras.
La evolucin de la severidad de la infeccin vara

segn casos.
En algunas ocasiones las ITUC adquiridas en la

comunidad versus las hospitalarias no son correctamente diferenciadas.
Aun as existe un paradigma del tratamiento que

se basa en:
- Tratamiento antibitico efectivo + manejo ptimo de las anomalas urolgicas o patologa subyacente + medidas de soporte (valorando en
todo momento la severidad del cuadro).
1. A la hora de la eleccin del antibitico hemos de
tener en cuenta lo siguiente:
- Es necesario conocer el espectro posible de
patgenos de nuestro medio y los patrones de
resistencia a los antibiticos de los mismos.
643
Urologa
- Alteraciones estructurales:
Por enterobacterias: fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3. generacin y/o aminoglucsido.
Por pseudomonas: penicilinas de amplio espectro, ceftazidima, aminoglucsido o imipenem.
Por Cndida: fluconazol, anfotericina B.
- Edad avanzada:
Penicilinas, cefalosporinas de 3. generacin (con/sin
aminoglucsido), aztreonam, imipenem o aminoglucsido y cambio a fluoroquinolona tras antibiograma.
- Casos graves:
Cefalosporina contra pseudomona o aztreonam junto a ampicilina; o imipenem o piperacilina/tazobactam.
-
Compromiso inmune:
- Neutropnico:
Por enterobacterias: cefalosporina de 2. generacin.
Pseudomona: ceftazidima (idealmente junto a
amikacina hasta resultado de antibiograma).
Si manipulacin previa o sospecha de enterococo: ampicilina y aminoglucsido.
- Trasplante renal:
-lactmico o fluoroquinolona 7-14 das y profilaxis durante 4-6 meses con cotrimoxazol, que
tambin previene la infeccin por P. carinii,
L. monocytogenes y N. asteroides.
ITUC asociada a catteres:
- Penicilina de amplio espectro, fluoroquinolonas,
cefalosporinas (cambiando de antibitico si se
ha realizado tratamiento recientemente) a
veces necesario aadir aminoglucsido.
- Si presente gram+, cubrir Enterococo y si existen levaduras, fluconazol o anfotericina B, recambio de sonda.
Embarazo: Evitar quinolonas y tetraciclinas.
- Bacteriuria asintomtica: 5-7 das, v. oral de:
- Amoxicilina 500 mg/8 horas.
- Amoxicilina + cido clavulnico: 500 + 125 mg/
8 horas.
- Cefadroxilo: 500 mg/12 horas 1.000 mg/
24 horas.
*Slo si es el 1. o 2. trimestre: nitrofurantona 50-100 mg/6-8 horas o cotrimoxazol
160 + 400 mg/12 horas.
644
*Slo si es el 2. o 3. trimestre: fosfomicina

clcica 500-1.000 mg/8 horas.
- Cistitis: 5-7 das o 14 si no hay respuesta de:
- Amoxicilina + cido clavulnico.
- Cefadroxilo.
- Pielonefritis aguda: 14 das, inicialmente parenteral.
- Penicilinas de amplio espectro.
- Cefalosporinas de 3. generacin.
- Profilaxis: si ITU recurrente:
- Cefalexina 125-250 mg/24 horas, v. oral,
continua hasta el final del embarazo.
2. El manejo de las anomalas en el TGU es posible
en algunos casos en el momento agudo, como
puede ser la retirada de la sonda (1. a realizar en
ITUC asociadas a catteres urinarios).
En otros casos, si no es posible (HBP, vejiga neurgena, algunos tipos de litiasis, etc...) y existe
compromiso a nivel renal, ms an si sistmico, es
mandatario el drenaje inmediato (nefrostoma,
catter doble J, etc) dejando para un 2. tiempo la resolucin de la causa obstructiva.
Hay que tener en cuenta en todo momento que
en algunos casos, si las medidas intervencionistas
se demoran, el cuadro puede evolucionar rpidamente a pionefrosis, absceso renal o shock sptico, pudiendo producirse la muerte del paciente.
SITUACIONES ESPECFICAS
Como hemos explicado a lo largo del captulo,
son muchos los procesos en los que se puede presentar una ITUC. En las siguientes lneas vamos a
ahondar en las distintas patologas que causan ms
frecuentemente una ITUC, as como los factores de
riesgo o patologa subyacente que la favorecen:
Litiasis infecciosa
Existe una relacin recproca entre la litiasis y la
infeccin. As, la ITU producida por grmenes ureolticos puede provocar la formacin de clculos de fosfato amnico magnsico y carbohidroxiapatita que
perpetan la infeccin. Por otra parte, una litiasis del
tipo que fuere puede inducir la infeccin al provocar

estasis urinario y con ello favorecer el sobrecrecimiento bacteriano.
Sea cual sea el origen, se puede generar uncrculo
vicioso de forma que acten de forma conjunta y perpetundose la infeccin-litiasis (infeccin clculo
obstruccin estasis grmenes* litiasis, y as sucesivamente).
*Si los grmenes son adems ureolticos bien
pueden generarse nuevos clculos, bien favorecer la
epitaxia (fenmeno por el que se conoce el hecho de
aadirse capas a clculo preexistente producindose
clculos de composicin mixta).
La litiasis en Espaa tiene una prevalencia alrededor del 4%, siendo la incidencia de infeccin en la litiasis muy variable (14-21%). Aun as, es obligatorio
recordar que la causa ms frecuente de ITU recurrente en la mujer, sobre todo de edad avanzada, son
las litiasis infectivas.
Actualmente es conocido y aceptado que este
tipo de infeccin si no es tratada evoluciona desde la
pielonefritis hacia la pionefrosis, perinefritis con posibilidad de abocar en sepsis (situacin en la que es
obligatoria la descompresin de la va urinaria junto a
medidas antibiticas y de soporte).
Reflujo vsico-ureteral (RVU)

En el RVU se produce la inversin del sentido del
flujo urinario de forma que ste retrocede a nivel ureteropielocalicial.
El reflujo genera por un lado hiperpresin y disminucin del peristaltismo ureteral (uno de los mecanismos de defensa frente a la infeccin) y en los casos ms
severos se puede producir el reflujo intrarrenal. Para ello
se postula que la anatoma de la papila renal juega un
papel importante: son las papilas compuestas que tienen un rea cribiforme o cncavas las que permiten la
entrada de la orina y no las normales (simples, en forma
de cono) cuyos orificios en forma de hendidura impiden
el paso de orina a nivel de los tbulos colectores.
Adems de la hiperpresin, el sentido ascendente
del flujo favorece tambin la ascensin de grmenes a
la va urinaria superior.
* El RVU es una de las malformaciones congnitas ms frecuentes de la infancia. En la mayora de

casos no requiere tratamiento quirrgico ya que se
estima el 80% evolucionan a la curacin espontnea
por maduracin de la musculatura de la unin ureterovesical. Aun as, una vez establecido el diagnstico
est indicada la profilaxis antibitica para evitar la
infeccin y el desarrollo de cicatrices renales y posterior evolucin a la IR.
Vejiga neurgena
Los pacientes afectados de vejiga neurgena, al
igual que los portadores de catteres urinarios, presentan alto riesgo de infeccin por E. coli, Pseudomonas
y P. mirabilis.Tambin es frecuente hallar Candida spp. y
otros grmenes como S. aureus, Klebsiella spp.,
Enterococcus spp. o Enterobacter spp.
En estos pacientes convergen mltiples factores
que favorecen la infeccin:
La disinergia vsico-esfinteriana y la alteracin del
vaciado vesical que provoca favorecen el residuo miccional as como el RVU y la hidronefrosis y, por tanto,
el sobrecrecimiento bacteriano y la infeccin. Estos
factores estn relacionados tambin con la alta incidencia de litiasis que presentan estos pacientes. De la
misma manera, los catteres suprapbicos, cateterizacin intermitente, a la que se ven sometidos estos
pacientes constituyen tambin una va de infeccin.
Adems, se cree que estas maniobras y los microtraumatismos que provocan podran alterar los
mecanismos de defensa estructurales de la vejiga
frente a la infeccin. Por ltimo, recordar que son
pacientes con ingresos hospitalarios frecuentes y
colonizacin tambin frecuente del perin y uretra
por grmenes oportunistas.
En cuanto al tratamiento de las infecciones, existen posiciones encontradas aunque en general se
acepta que:
-
La incidencia de bacteriuria asintomtica en estos

pacientes es aproximadamente del 78%, sintomtica 10-15%, por lo que actualmente el tratamiento antibitico slo est indicado en:
- Infeccin sintomtica.
- Inmunosupresin.
645
Urologa
- RVU.
- Infeccin por grmenes ureolticos (aadidos a
inhibidores de la ureasa).
La vasculopata diabtica afecta a distintos niveles,

entre ellos el sistema inmune.
La propia glucosuria parece inhibir la fagocitosis y

la inmunidad celular facilitando la adherencia bacteriana.
Las lesiones tisulares favorecen la invasin de grmenes.
Junto al tratamiento antibitico es obvia la importancia de un correcto vaciado vesical y tratamiento de

la disinergia vesicoesfinteriana en lo posible.
Es importante tambin el control mediante ecografa y cultivos peridicos dadas las consecuencias
que tiene esta entidad sobre la funcin renal.
Cateterizacin urinaria
Como hemos comentado en el apartado anterior,
los grmenes ms frecuentes en estos casos son E.
coli, Pseudomonas y P. mirabilis.
Los pacientes diabticos presentan ms frecuentemente:

-
La bacteriuria asintomtica es habitual en los

pacientes sondados, por lo que, en lo posible, el tiempo del mismo ha de ser el menor posible. En el caso
de presentar sintomatologa o expresin clnica es
necesaria la retirada o recambio de la misma.
Diabetes mellitus
El paciente diabtico presenta una incidencia de
bacteriuria superior a la de la poblacin general y la
asintomtica es ms frecuente que la sintomtica,
sobre todo en mujeres. Aun as, est indicado el tratamiento de la misma ya que existe un alto riesgo de
complicarse con formas graves como bacteriemias,
necrosis papilar, cistitis y/o pielonefritis enfiesematosa,
absceso perirrenal, sobreinfecciones fngicas, etc.
La probabilidad de que se produzcan estas complicaciones es mayor en mujeres gestantes, ancianos, si
existe neuropata diabtica o instrumentacin urinaria.
Los grmenes relacionados no se diferencian de
otras ITUC, aunque parece que los Estreptococos del
grupo B son ms frecuentes y el tratamiento se diferencia de otras ITUC, en que es de mayor duracin.
La DM induce una serie de alteraciones que favorecen la infeccin. As por ejemplo:
-
La neuropata diabtica puede afectar a la vejiga

produciendo vejiga retencionista, y aumentando
por tanto el riesgo de ITUC.
646
Necrosis papilar:
La necrosis papilar es una entidad que adems de
en diabticos tambin se observa en casos de
cirrosis heptica, deshidratacin y abuso de analgsicos.
La clnica es variable; desde formas silentes hasta
cuadros fulminantes con eliminacin de papilas
necrticas por la va urinaria en el contexto de
clico renal que puede adems complicarse con
infeccin, obstruccin de la va (por los restos de
tejido en la va) con el agravamiento sobreaadido.
Es fundamental el control metablico y la correcta hidratacin para prevenirla.

-
Nefritis intersticial infecciosa:

Es un cuadro que se caracteriza por la presencia
de infiltrados pigenos a nivel renal, de origen
muchas veces hematgeno, que pueden producir
microabscesos y provocar el fracaso renal. El absceso, incluso, puede provocar la rotura renal con
la consiguiente coleccin perinefrtica e incluso
absceso psoico. Constituye, por tanto, una infeccin necrotizante de alta mortalidad.
Compromiso inmune
Pacientes neutropnicos: mayor probabilidad a
menor recuento de neutrfilos y grmenes en su
mayora de la propia flora y altamente resistentes.
VIH: en relacin sobre todo con la disminucin de
CD4, especialmente cuando el nmero es menor o
igual a 200/ml. Las ITU ms frecuentes y graves son las
producidas por E. coli, aunque responden bien a
2 semanas de tratamiento antibitico.
Trasplantados: los pacientes trasplantados en

general presentan un riesgo mayor de ITUC y especialmente los renales (60%, aproximadamente).
Estas cifras, de todos modos, disminuyendo por la
menor dosis inmunosupresora empleada, mejor ciruga del donante y profilaxis antibitica empleada.
Embarazo
Las ITU durante el embarazo constituyen una de
las complicaciones ms importantes, por su frecuencia
y por la alta morbilidad maternofetal.
Son muchos los factores relacionados con el mayor

riesgo de ITUC:
Los factores que aumentan el riesgo de ITU

durante el embarazo estn relacionados con las modificaciones anatomofuncionales que presenta la gestante, como son:
Ciruga de la extraccin y preservacin.
Aumento del pH de la orina.
Empleo de catteres ureterales, sondas, etc., que

alteran la capa de glicosaminoglicanos del uroepitelio y adems suponen un cuerpo extrao donde
anidar los grmenes
Glucosuria.
Aumento de la secrecin de estrgenos a nivel

urinario.
La infeccin previa de los riones propios puede

empeorar con la inmunosupresin (poliquistosis,
etc.).
Mdula renal hipertnica.
Aumento del volumen vesical.
En el caso de los infartos renales segmentarios o

totales, el tejido necrtico puede ser colonizado
por grmenes cuya eliminacin a veces slo es
posible mediante la trasplantectoma o seccin del
segmento necrtico.
Disminucin del tono vesical.
Disminucin del tono ureteral.
Aumento del reflujo ureterovesical.
stasis urinario.
Hidronefrosis.
Las infecciones precoces suelen estar relacionadas con la instrumentacin del aparato urinario, el
fracaso renal, fstulas urinarias... Las tardas, menos
frecuentes, con alteraciones de la va urinaria fundamentalmente.
Existen una serie de recomendaciones de la EUA
preventivas y teraputicas que son las siguientes:
-
Tratamiento de la infeccin en el receptor previo

al trasplante.
Cultivo del lquido de perfusin y de muestras del

donante.
Profilaxis antibitica perioperatoria.
Tratamiento a baja dosis de TMP-SMX (trimetoprim-sulfametoxazol) durante los 6 primeros meses

posttrasplante.
No existen grandes diferencias en la etiologa de

las ITU, los ms frecuentes son tambin gram negativos, destacando E. coli. Como elemento diferencial, el
Estreptococo del grupo B que ha de incluirse en el
despistaje del urocultivo para evitar la enfermedad y
sepsis neonatal por EGB.
En cuanto al tratamiento, cabe recordar que no han
de utilizarse durante el embarazo, pero especialmente
durante el primer trimestre, las quinolonas y tetraciclinas, y durante el tercero, las sulfamidas.
Existen diferentes formas clnicas:
-
Bacteriuria asintomtica (BA):

La BA es detectable desde las primeras semanas
de embarazo y es fundamental su cribado ya que
647
Urologa
si no es tratada, aproximadamente el 40% evoluciona a piolonefritis aguda o ITU sintomtica en

los 2 trimestres restantes.
La prevalencia es del 2-11%, aumentando en diabticas, multparas, etc.
Diagnstico: 100.000 UFC/ml de un nico germen en paciente asintomtica. Si el cultivo es polimicrobiano, el contaje vara entre 10.000-100.000;
ha de repetirse el cultivo.
-
Cistitis y Sndrome Uretral:

Incidencia del 1,5% y la forma de presentacin no
vara de las ITU en la poblacin general.
Sin embargo, destaca que hasta el 50% de pacientes con clnica presenta urocultivo negativo aunque suelen estar asociadas a Chlamydia; se le
denomina sndrome uretral agudo o cistitis abacteririca y son necesarios mtodos especiales de
cultivo para su diagnstico microbiolgico.
ITU recurrentes:
En ellas est indicada la profilaxis hasta el final del
embarazo.
Pielonefritis aguda:
Se presenta ms comnmente en el tercer trimestre y puerperio y es necesario descartar anomalas urolgicas subyacentes y factores de riesgo
asociados a la madre o feto que aumenten la
severidad del cuadro.
Su incidencia es del 1-2% de todas las gestantes.
La clnica es similar a la de pacientes no gestantes
(fibre, dolor lumbar o costovertebral, leucocitosis,
etc.).
La respuesta a la antibioticoterapia suele ser generalmente favorable, aunque un retraso en la mejora del cuadro, dilatacin del tracto urinario superior, etc., puede obligar a la derivacin urinaria. No
existen datos claros de la conveniencia de profilaxis hasta el parto y puerperio.
648
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Urinary tract infections in pregnancy: http://www.
emedicine.com
captulo 37
Infecciones especficas:
tuberculosis,VIH y brucelosis
Ana Isabel Lpez Lpez

Gerardo Server Pastor
Mariano Prez Albacete
Palabras clave: Infecciones especficas.Tuberculosis.VIH. Brucelosis.
ndice captulo 37
Tuberculosis ....................................................................................................................................................................
Manifestaciones urolgicas de la infeccin por el VIH............................................................
Brucelosis genitourinaria.....................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
653
660
664
666
37. Infecciones especficas: tuberculosis,VIH y brucelosis
captulo 37
TUBERCULOSIS
Introduccin
Hasta los aos 70 del pasado siglo, la tuberculosis
haba sido uno de los mayores problemas para la salud
pblica. En las dos dcadas siguientes, gracias a la
mejora en el tratamiento y la prevencin, se consigui
registrar un descenso en el nmero de casos, aunque
incluso en este periodo la prevalencia de la tuberculosis renal se mantuvo estable. A partir de los aos 80
varios son los factores que han contribuido al resurgimiento de la tuberculosis: aumento de pacientes con
inmunosupresin, especialmente personas infectadas
por VIH, mayor afluencia a paises desarrollados de
inmigrantes procedentes de pases pobres y la aparicin de tuberculosis resistente a frmacos1.
Epidemiologa
Actualmente la Organizacin Mundial de la Salud
estima que aproximadamente un tercio de la poblacin mundial est infectada por Mycobacerium tuberculosis, oscilando entre 8 y 10 millones los nuevos
casos anuales de tuberculosis activa. Se calculan aproximadamente 2 millones de muertes al ao a causa de
esa enfermedad, de las cuales el 90% se producen en
pases en vas de desarrollo, fundamentalmente en
frica (Tabla 1), donde el VIH ha provocado un rpido incremento de la epidemia de tuberculosis. En lo
que se refiere a Europa, la OMS cifra en aproximadamente 484.000 los nuevos casos de tuberculosis en el
ao 2001, lo cual representa un 6% del total de nuevos casos en el mundo, sealando tambin grandes
diferencias en la incidencia entre pases europeos2.
Aunque poco frecuente, la afectacin tuberculosa
del aparato urinario es en realidad la manifestacin
extrapulmonar ms comn de la tuberculosis. La frecuencia real en la que se produce afectacin genitourinaria en relacin a todos los casos de tuberculosis
extrapulmonar es de muy difcil precisin, y a pesar de
estimarse entre un 20-73% del total2, estas cifras son
poco slidas dado el caractersticamente largo periodo de latencia que puede existir entre la infeccin inicial y la aparicin de la clnica urinaria.
Microbiologa
El bacilo de Koch (BK) o Mycobacterium tuberculosis es un bacilo de 2 a 5 micras de largo y 0,2 a 0,3
micras de ancho, causante en el 99% de los casos de
tuberculosis humana y su afectacin urogenital4.
Pertenece a una familia de micobacterias llamadas
cido-alcohol resistentes debido a su gran contenido
en lpidos. Entre estas micobacterias hay algunas, como
el BK, constantemente patgenas para el ser humano,
mientras que otras (M. avium, M. xenopi o M. aviumintracellulare) lo son en muy raras ocasiones por lo
que se las conoce como micobacterias atpicas y
slo afectan de forma excepcional al aparato genital.
El examen directo no permite concluir con seguridad
la existencia de BK, sino nicamente la presencia de
bacilos cido-alcohol resistentes. Slo los cultivos en
medios especiales permiten la identificacin exacta de
la micobacteria. El BK crece, en un medio llamado de
Lowestein-Jensen, normalmente en unas 3 4 semanas aunque puede llegar a tardar de 6 a 8.
El BK es aerobio estricto, lo cual explica, por un
lado, el carcter electivo de la localizacin pulmonar, y
por otro, la gran barrera defensiva que supone para el
organismo la necrosis caseosa ya que inhibe su crecimiento. Su tiempo de divisin (de 15 a 20 horas) es
mucho ms largo que el de otros agentes infecciosos,
por eso la enfermedad puede presentar una evolucin lenta y una latencia tan prolongada5.
653
Urologa
Tabla 1. Incidencia, prevalencia y tasas de mortalidad de la tuberculosis, 2004 (estimaciones).

Incidenciaa
Tasa de
mortalidad
Casos bacilferosb
Todas las formas

Regin
de la
OMS
Prevalenciaa
Por
Nmero
Por
Por
Por
Nmero
(miles) (% del 100.000 Nmero 100.000
100.000
100.000 Nmero
(miles)
(miles)
(miles)
habitantes
total mundial) habitantes
habitantes
habitantes
2573 (29)
356
1098
152
3741
518
587
81
Las
Amricas
363 (4)
41
161
18
466
53
52
5,9
Mediterrneo
Oriental
645 (7)
122
289
55
1090
206
142
27
Europa
445 (5)
50
199
23
575
65
69
7,8
Asia
2967 (33)
Sudoriental
182
1327
81
4965
304
535
33
Asia
Occidental
1925 (22)
111
865
50
3765
216
307
18
8918 (100)
140
3939
62
14602
229
1693
27
frica
Mundo
a Incidencia: nmero
de nuevos casos registrados en un periodo determinado; prevalencia: nmero de casos en

una poblacin en un momento determinado.
b Los casos bacilferos son los confirmados por baciloscopia; estos casos son los ms infecciosos.
Nota descriptiva OMS N. 104
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/index.html.Revisada en marzo de 20063
Patogenia
El factor de patogenicidad ms importante del BK
es su capacidad para sobrevivir en el interior de los
macrfagos y clulas del sistema retculo-endotelial.
El bacilo de la tuberculosis penetra en el organismo humano a travs de la inhalacin de microgotas
aerosolizadas que desprenden al hablar, toser o estornudar las personas infectadas. Estas partculas aerosolizadas contienen los bacilos que, una vez llegan a
los alvolos pulmonares, son fagocitados por macrfagos alveolares en cuyo interior pueden multiplicarse para posteriormente difundirse, va linftica, hasta
el ganglio satlite. El conjunto, llamado complejo
ganglionar de la primoinfeccin4, evolucionar
en 2 3 meses hacia la caseificacin y, en la mayora
de los casos hacia la interrupcin de la multiplicacin
654
del bacilo que conllevar la curacin espontnea.

Llegados a este punto, la primoinfeccin se mantendr latente y slo se nos mostrar con el viraje de las
reacciones cutneas a la tuberculina. Puede ocurrir
que, durante estos 2 3 meses de multiplicacin inicial de los bacilos algunos ganglios mediastnicos se
vean afectados por el proceso tuberculoso y los bacilos consigan alcanzar, va linftica y, posteriormente,
va hemtica, todo el organismo y particularmente el
aparato urogenital. La capacidad del BK de mantenerse latente en focos cerrados durante muchos
aos le permite reactivar su multiplicacin cuando las
condiciones le son favorables fundamentalmente en
estados de inmunosupresin pudiendo observarse,
despus de muchos aos de la primoinfeccin, la
reactivacin de focos antiguos pulmonares o extrapulmonares a partir de los cuales el bacilo de Koch,
va hematgena, puede alcanzar tambin el aparato
genitourinario.
Los mbolos de bacilos llegan hasta la corteza

renal habitualmente la afectacin renal es bilateral
aunque la clnica no lo sea donde existe cierta
tendencia a la detencin del proceso y la curacin
(mediante la formacin de tuberculomas con necrosis
central caseosa y calcificacin posterior de los mismos). Cuando la infeccin sigue avanzando y alcanza
la mdula renal, el proceso tuberculoso va descendiendo de la pirmide ulcerando la papila y abrindose a los clices, desde donde baja siguiendo el curso
de la orina, pudiendo afectar a urter, vejiga, uretra,
prstata, vesculas seminales y epiddimo4, 5.
La gran ubicuidad de las lesiones y el prolongado
periodo de latencia condicionan una gran variabilidad
en la semiologa tuberculosa. Debemos recordar que
ningn signo clnico es patognomnico y que, aunque
ciertos hallazgos clnicos y/o radiolgicos pueden ser
muy sugestivos (Tabla 2), el nico elemento de certeza es el aislamiento del bacilo de Koch en la orina y su
confirmacin mediante cultivo.
A continuacin se describen las manifestaciones
clnicas que con mayor frecuencia nos orientan hacia
la sospecha de tuberculosis genitourinaria:
Sndrome miccional resistente

a tratamiento mdico
Ante cualquier cistitis que no responda a los tratamientos habituales debe sospecharse tuberculosis.
La cistitis es la primera manifestacin en el 60-70%4 de
los casos de tuberculosis urinarias. Esta cistitis se maniTabla 2. Hallazgos clnicos sugerentes de tuberculosis
genitourinaria.
Infeccin del tracto urinario inferior con cultivos
negativos repetidos.
Piuria sin bacteriuria (piuria estril) con pH
urinario cido.
Hematuria inexplicable.
Fiebre recurrente sin otro foco que la justifique.
Presencia de deferentes engrosados o arrosariados.
Epididimitis de repeticin.
Prstata micronodular en tablero de ajedrez.
fiesta con los tres elementos tpicos del sndrome miccional: polaquiuria de predominio nocturno5que suele ser el motivo de consulta-, disuria en
ocasiones con hematuria al final de la miccin, y
piuria con pH urinario a menudo cido que, aunque es frecuente, en raras ocasiones es la causa de
que el paciente consulte.
Como hemos comentado en la patogenia, la
infeccin vesical es invariablemente secundaria a la
tuberculosis renal. El proceso infeccioso comienza a
nivel de uno de los orificios ureterales que se inflama
y edematiza. Desde aqu se desarrollarn lesiones granulomatosas, ampollas e incluso aunque son muy
infrecuentes lceras tuberculosas. Si la enfermedad
se disemina hasta el detrusor, ste acaba siendo reemplazado por tejido fibroso, lo que ocasiona una vejiga
retrada, de capacidad notablemente disminuida y con
alteraciones de vaciado.
Adems del sndrome cisttico, tambin son frecuentes la hematuria y el dolor suprapbico. La microhematuria de origen renal con frecuencia es el primer
signo de tuberculosis renal y en algunos pacientes
incluso se mantiene tras conseguir la curacin clnica6.
Dolor lumbar
No es muy frecuente como forma de presentacin, pero puede acontecer a lo largo del curso de la
enfermedad a consecuencia de obstruccin ureteral
por clculos, restos caseosos o cogulos. La afectacin
tuberculosa tambin puede manifestarse como pielonefritis aguda recidivante y resistente a antibioticoterapia. La pionefrosis de origen tuberculoso con afectacin del estado general, aumento del tamao renal
y supuracin, es muy infrecuente en la actualidad en
nuestro medio4.
Manifestaciones genitales
La forma aguda febril de la orquiepididimitis tuberculosa es excepcional, por lo que un cuadro clnico de
semejantes caractersticas nos hara dudar del diagnstico. La resistencia al tratamiento antibitico en este
caso sera ms bien el signo orientativo. La tuberculosis epididimaria se manifiesta con mayor frecuencia
como uno o varios ndulos epididimarios fros. Una
lesin escrotal fra fistulizada es muy sugestiva de la
afectacin tuberculosa. La hemospermia raramente se
observa en la prostatovesiculitis tuberculosa. La tuber-
655
Urologa
culosis ocupa tambin cierto lugar en la etiologa de

hidroceles, uretritis prolongadas, y sobre todo en
determinadas esterilidades por azoospermia1.
Sndrome constitucional
Sntomas constitucionales como adelgazamiento,
mal estado general y sudores nocturnos no son frecuentes. Cuando aparecen lo hacen de forma intermitente, y lo ms habitual es que el paciente los haya
padecido un tiempo atrs, antes de consultar al urlogo por otra causa.
Diagnstico
Anamnesis
Ante la sospecha de tuberculosis genitourinaria, la
anamnesis debe dirigirse a averiguar antecedentes de
primoinfeccin tuberculosa pulmonar. Si se ha llevado
a cabo tratamiento debemos averiguar su modalidad
y duracin.
Exploracin fsica
Es fundamental exploracin genital buscando
ndulos epididimarios nicos, arrosariamiento epididimario o fstulas escrotales y el tacto rectal que puede
evidenciar ndulos, induraciones o consistencia pastosa de la prstata, ampollas deferenciales o vesculas
seminales. Es muy infrecuente la palpacin de un rin
aumentado de tamao.
Ante la sospecha de tuberculosis genitourinaria
debemos:
1. Iniciar la bsqueda del bacilo de Koch en orina y
obtener su cultivo y antibiograma.
2. Investigar la existencia de alteraciones en la radiografa de trax que nos orienten hacia una primoinfeccin pasada.
3. Buscar en una urografa intravenosa imgenes
sugestivas de infeccin tuberculosa.
Bsqueda del bacilo de Koch en la orina
Es aconsejable que la recogida de la muestra de
orina sea precedida de restriccin hdrica de 12 horas.
Tras la recogida de la misma se debe proceder, lo antes
posible, a su centrifugacin para concentrar los posibles
656
bacilos. Posteriormente, el frotis del sedimento se tie

por el mtodo de Ziehl-Nielsen y se procede a su examen con el microscopio de campo claro. En escasas
ocasiones podemos observar la presencia de bacilos
cido-alcohol resistentes ya que suelen ser eliminados
por la orina en escasa cuanta (para observar micobacterias por baciloscopia debe haber de 10.000 a 50.000
bacilos/ml) y con frecuencia de forma intermitente.
A pesar de que tradicionalmente se ha asociado la piuria estril a la tuberculosis, la existencia de piuria por
otros grmenes no permite descartarla, dada la frecuencia de sobreinfeccin bacteriana de las lesiones tuberculosas (hasta un 20% y en particular por colibacilos)4,5.
Cultivo de la muestra
Se deben cultivar entre tres y cinco muestras
consecutivas de la primera orina de la maana, cada
una de ellas en dos medios distintos: 1) un medio
de cultivo simple de Lowestein-Jensen para aislar
M. tuberculosis y las micobacterias no tuberculosas
ocasionales, y 2) un medio pirvico con huevo que
contenga penicilina para identificar M. bovis, micobacteria anaerobia que prolifera por debajo de la
superficie del medio de cultivo.
La deteccin de secuencias de DNA especfico de tuberculosis, como por ejemplo la
secuencia IS16110 una de las primeras que se
describi, mediante la reaccin en cadena
de la polimerasa permite un diagnstico
ms rpido.Aunque son relativamente pocos los
estudios que han evaluado la PCR para la deteccin de la tuberculosis genitourinaria, stos le
conceden una elevada sensibilidad y especificidad. Esta tcnica se emplea para amplificar de
forma muy rpida nfimas cantidades de secuencias genmicas especificas pudindose realizar el
diagnstico en 24-48 horas a pesar de que la
cantidad de bacilos sea mnima. Por otro lado, la
PCR es en esencia una reaccin enzimtica que
puede ser interferida por metabolitos, drogas u
otras sustancias biolgicas presentes en los fluidos corporales. Es bien conocido que la orina
contiene enzimas que pueden actuar como inhibidoras e interferir el resultado causando falsos
negativos. Adems sta es una prueba cara y no
es practicable en muestras hemticas. De
momento parece razonable su aplicacin en
determinados casos en los que la baciloscopia y
el cultivo negativos coexistan con una alta sospecha cnica de la enfermedad.

Las radiografas simples de las vas urinarias son importantes porque pueden mostrar calcificaciones de las zonas renales y del
tracto genitourinario inferior. La evidencia de
una calcificacin renal difusa debe orientarnos
hacia el diagnstico de tuberculosis. Las calcificaciones ureterales tuberculosas son poco frecuentes; tpicamente forman un molde intraluminal en un urter engrosado y no dilatado. En
este caso hay que realizar diagnstico diferencial con la calcificacin ureteral que se observa
en la esquistosomiasis, en la cual la calcificacin
suele ser mural y el urter aparece con frecuencia dilatado y tortuoso5. Es poco frecuente
la existencia de calcificaciones a nivel de la
pared vesical y vesculas seminales.
Esta prueba contina siendo fundamental en la
evaluacin de pacientes con sospecha de tuberculosis
genitourinaria. En combinacin o no con la tomografa computerizada para una informacin ms precisa,
la informacin referida a la dinmica ureteral es una
parte importante de la exploracin porque orienta a
la extensin de la patologa, la actividad peristltica, el
grado de fibrosis presente y la longitud de las estenosis, en particular en la unin ureterovesical.
Las lesiones renales caractersticas incluyen: un
aspecto apolillado o carcomido de los clices afectados y ulcerados con destruccin de uno o varios de
ellos, dilatacin de los clices debido a estenosis infundibular o ureteral por fibrosis (clices en palillos de
tambor, en bolas, con morfologa en nfora o en tonel,
imgenes en margarita o en espina de rosal...), cavidades de abscesos que comunican con los clices, clices
fibrosados y completamente obstruidos o incluso una
destruccin calicilar y parenquimatosa completa.
La ureteritis tuberculosa se manifiesta mediante
una dilatacin ureteral proximal a una estenosis ureterovesical o, si la enfermedad est an ms avanzada,
por un urter fibroso y retrado con mltiples estrecheces. El urter retrado puede producir una retraccin craneal del ngulo trigonal ipsilateral, constituyendo el denominado signo de Fullerton6.
La fase cistogrfica de la urografa nos ofrece

informacin acerca del grado de afectacin de la vejiga que puede ser pequea y estar contrada (vejiga en
dedal) o irregular con defectos de llenado y asimetra
vesical.
Pielografa retrgrada
Existen dos indicaciones para el uso de esta tcnica, cada vez menos necesaria: la primera es cundo
es esencial definir la longitud de la estenosis del extremo inferior del urter y el grado de destruccin y dilatacin por encima del mismo; la segunda es la cateterizacin ureteral que se puede requerir para obtener
muestra de orina para cultivo de cada rin si no se
tiene certeza sobre el lado del cual provienen los
microorganismos5.
Pielografa percutnea
Sustituye ampliamente a la pielografa ascendente.
Es til sobre todo ante riones no funcionantes, para
determinar el estado de la va urinaria proximal a una
obstruccin o para aspirar el contenido de la pelvis
renal y proceder a su anlisis. Podra emplearse, de
igual modo, para aspirar el material de las cavidades
tuberculosas y evaluar la cantidad de quimioterpico
que ha llegado hasta ste.
Ecografa y TAC
Ambas exploraciones tienen una utilidad limitada
en las investigaciones iniciales de la tuberculosis urinaria. La ecografa puede utilizarse para controlar lesiones renales detectadas por UIV y tratadas, valorando
si la cavidad aumenta o disminuye durante la quimioterapia. La TAC puede contribuir si existe una lesin
intrarrenal difcil de evaluar, si hay probabilidad de que
coexista un carcinoma renal o para delinear las vesculas seminales afectadas por la enfermedad cuando
inicialmente se crean no infectadas.
Cistoscopia y ureteroscopia
Ambas exploraciones tienen un valor tambin
limitado. La cistitis tuberculosa se manifiesta generalmente por un aspecto inflamatorio de toda la mucosa a veces con lceras con fondo amarillento o granulaciones blancoamarillentas rodeadas por un halo
eritematoso que se localizan al lado del meato o en la
cpula vesical. El orificio ureteral del lado de la tuberculosis evolutiva suele estar edematoso y en ocasiones abierto. La biopsia vesical est contraindicada en
657
Urologa
presencia de cistitis tuberculosa, slo debe realizarse

para descartar carcinoma5, 6.
Tratamiento
El tratamiento fundamental de la tuberculosis es farmacolgico. La ciruga se reserva
para tratar las secuelas o complicaciones de la enfermedad. Para conseguir la eliminacin completa de los
bacilos del organismo, y con ello la curacin completa de la enfermedad, el tratamiento antituberculoso se
apoya en dos pilares fundamentales, que de no observarse, fomentarn la aparicin de resistencias y complicaciones posteriores:
1. Uso simultneo de varios frmacos (poliquimioterapia antituberculosa).
2. Duracin suficiente del tratamiento.
Observaciones:
Nunca debe comenzarse a tratar una tuberculosis
urogenital sin pruebas bacteriolgicas o anatomopatolgicas que aseguren el diagnstico.
Las pautas teraputicas abreviadas de 6 y 9 meses
tienen mejor tolerancia y sobre todo favorecen un
mejor cumplimiento teraputico que las antiguas.
Antes de comenzar el tratamiento debemos disponer de: hemograma, enzimas hepticas, niveles
de cido rico y creatinina y test de VIH. Es recomendable la realizacin de un control analtico
mensual que incluya estos parmetros para evaluar los posibles efectos secundarios del tratamiento. Es recomendable realizar tambin una
exploracin neurolgica, un estudio oftalmolgico
y una audiometra previos al inicio del tratamiento.
Durante el tratamiento es necesario evaluar la
mejora clinica, radiolgica y bioqumica. Se recomiendan controles a los 2, 5 y 6 meses en la pauta
de 6 meses y a los 2, 6 y 9 meses en la pauta de
9 meses. Los controles analticos anteriormente
mencionados han de realizarse mensualmente. Es
indispensable realizar cultivos y asegurar la sensibilidad del BK a los frmacos mediante antibiograma.
En relacin a los controles postratamiento cabe
destacar que si el tratamiento se realiza de forma
correcta la tasa de recidiva es muy baja (1-3%),
658
y de producirse tiene lugar poco despus de la

interrupcin del tratamiento.
En pacientes con VIH la terapia antirretroviral
interfiere con la rifampicina. Cuando se administra
rifabutina en su lugar, el tratamiento debe prolongarse de 9 a 12 meses.
En el tratamiento de la TBC durante el embarazo
debe sustituirse la pirazinamida por etambutol y
prolongar el tratamiento a 9 meses.
Pautas de tratamiento8
1. INH, RIF Y PZA diarios durante 2 meses,
seguidos de INH, RIF diarios o dos veces
por semana durante 4 meses ms. En
Estados Unidos y otros pases con elevadas resistencias a los antituberculosos de primera lnea se
recomienda aadir ETM durante los primeros 2
meses o hasta obtener garantas de sensibilidad a
los tres frmacos principales.
- Administracin en preparaciones combinadas:
Rifater (Rifampicina 120 mg, Isoniacida 50 mg
y Piracinamida 300 mg): 1 gragea/10 kg/da (mximo 5) 30 minutos antes de las comidas o tras 2
horas, durante 2 meses. Requiere PZA adicional
si el paciente pesa ms de 90 kg. Las dosis de RIF
es mayor de lo habitual debido a la menor biodisponibilidad de esta formulacin.
Tisobrif (Rifampicina 600 mg, Isoniacida 300 mg,
Piridoxina 50 mg): un sobre en dosis nica diaria una hora antes del desayuno o 2 horas
despus durante 4 meses ms. Si existe autonefrectoma o importantes zonas de caseificacin, se recomienda una duracin de 9 meses
(2 meses Rifater + 7 meses Tisobrif).
La OMS recomienda estas presentaciones
combinadas pues disminuye la posibilidad de
olvidos o errores en la dosificacin.
- Administracin en preparaciones de
dosificacin ms individualizada:
Rifampicina 300 mg, Isoniacida 150 mg (Rifinah)
2 comp/da, 30 minutos antes de las comidas o
2 horas despus + Pirazinamida 250 mg (Pirazinamida Prodes)3 compr/da durante 2
meses.
Tabla 3. Frmacos antituberculosos.
ISONIACIDA
(INH)
RIFAMPICINA
(RIF)
PIRACINAMIDA
(PZA)
ETAMBUTOL
(PZA)
ESTREPTOMICINA
(EST)
Antituberculoso de primera lnea. Debe administrarse en todos los protocolos

de tratamiento excepto existencia de resistencias.
Accin: inhibe la sntesis de cido miclico en la pared celular.
Bacteriosttico frente a bacilos en reposo y bactericida frente a los que se
replican rpidamente tanto intra como extracelularmente.
Metabolizacin heptica y eliminacin renal.
Efectos adversos:
- Hepatotoxicidad: elevacin de transaminasas en el 10% de los pacientes,
riesgo de hepatitis en el 1% (idiosincrsica, aumenta de incidencia con la
edad y en alcohlicos). Para detectar hepatotoxicidad: pruebas hepticas
cada 8-20 das durante las primeras semanas de tratamiento y suspender
si elevacin 3-5 veces valor normal o se acompaa de elevacin de bilirrubina
o sntomas clnicos.
- Neuritis perifrica: 2-20% casos, la incidencia se reduce a un 0,2% administrando
profilcticamente piridoxina 10 a 15 mg (VITAMINA B6) al da.
- Otros: exantema, fiebre, anemia, acn, sntomas artrticos, atrofia ptica,
convulsiones y sntomas psiquitricos.
Segundo tuberculosttico en importancia, eficacia similar a INH.
Accin: bloquea la sntesis de ARN. Bactericida intra y extracelular.
Eliminacin biliar, enteroheptica y, en un 30-40%, renal. Tie de anaranjado los
lquidos corporales. Al inducir la accin de enzimas microsomales hepticas
disminuye la vida media de otros frmacos: digoxina, warfarina, prednisona,
anticonceptivos, Propranolol, ciclosporina y quinidina.
Efectos adversos:
- Hepatotoxicidad: mayor riesgo en hepatpatas crnicos y ancianos
- Otros: sndrome seudogripal, nuseas y vmitos, exantema, anemia hemoltica.
Se han descrito casos de insuficiencia renal.
Bactericida esencial en regmenes de corta duracin.
Acta en medios cidos, fundamentalmente en el granuloma caseoso: mecanismo
de accin desconocido.
Metabolizacin heptica y eliminacin renal.
Efectos adversos:
- Hepatotoxicidad
- Es frecuente la hiperuricemia, aunque es raro que produzca gota clnica.
Segunda lnea: fundamental cuando no se puede usar INH.
Bacteriosttico frente a bacilos de crecimiento rpido. Mecanismo de accin
desconocido.
Absorcin oral del 80%. Eliminacin renal.
Efectos adversos:
- Neuritis ptica: dependiente de dosis y duracin del tratamiento. Debe
vigilarse la agudeza visual y la discriminacin rojo, verde a intervalos regulares
durante su administracin.
- Hiperuricemia asintomtica.
Aminoglucsido de segunda lnea de tratamiento.

Accin: inhibe la sntesis de protenas porque altera la funcin ribosomal.
Bactericida frente a bacilos extracelulares de divisin rpida.
Eliminacin casi exclusivamente renal. Slo se puede administrar va
intramuscular.
Efectos adversos:
- Ototoxicidad (sordera y disfuncin vestibular) y toxicidad renal.
- Otros: eosinofilia, exantema y fiebre medicamentosa.
659
Urologa
Tabla 4. Dosis recomendables de los principales frmacos antituberculosos.

Frmaco
Administracin diaria
Administracin intermitente
INH
RIF
PZA
ETB
SM
5 mg/kg (mximo: 300 mg)

30 mg/kg (mximo: 2.000 mg)
15-25 mg/kg (mximo: 1.500 mg)
10-15 mg/kg (mximo: 1.000 mg)

20-25 mg/kg (mximo: 1.000 mg)
Rifampicina 300 mg, Isoniacida 150 mg (Rifinah)

2 grageas diarias o 3 grageas en das alternos en
ayunas durante 4 meses ms. Se aade vitamina
B6 (Benadn) 1 comp. de 300 mg/da para prevenir la neuropata secundaria a Isoniacida.
2. TRES FRMACOS DOS MESES MS
2 FRMACOS 2 MESES (cuya dosis en estos
dos ltimos puede darse diaria, dos das por semana o tres das por semana). Se utiliza ya en pacientes con tuberculosis pulmonar en los que el cultivo del esputo es negativo. Las elevadas tasas de
recidiva obligan a esperar ms evidencias cientficas que aconsejen su uso en la TBC genitourinaria.
talmente infecciones oportunistas y tumores urogenitales, secundarios a la grave inmunosupresin producida por este virus. Recientemente el uso de tratamientos antivirales de gran actividad ha convertido esta
enfermedad en una patologa crnica en la que las
infecciones oportunistas han pasado a un segundo
plano, y a pesar de que el tratamiento de las complicaciones malignas del VIH sigue teniendo gran importancia, la actividad del urlogo se centra ms en tratamiento de las complicaciones urolgicas que afectan la
calidad de vida del paciente afectado por VIH como
pueden ser las alteraciones de la miccin, los problemas reproductivos de parejas serodiferentes, o la disfuncin erctil, as como los efectos secundarios urolgicos producidos por los frmacos antirretrovirales.
Tratamiento quirrgico de la tuberculosis

Desde la introduccin de las nuevas pautas farmacolgicas ha quedado relegado a complementar al tratamiento farmacolgico1,9,10: drenaje de la hidronefrosis (catteres ureterales o nefrostoma percutneas), drenaje de abscesos y acumulaciones, tratamiento definitivo de la tuberculosis renal (nefrectoma parcial), reconstruccin de las vas urinarias altas
(calico/pielo ureterostoma, ureterolisis, ureteroneocistostoma, sustitucin ureteral), ampliacin vesical, uretroplastias, etc.
MANIFESTACIONES
UROLGICAS DE LA
INFECCIN POR EL VIH
La infeccin por el VIH es una enfermedad viral

crnica que provoca la destruccin gradual del sistema inmune del husped, con la aparicin de infecciones, neoplasias y otros signos de deterioro inmune. El
mtodo estndar para el seguimiento de la progresin
de la enfermedad es el recuento de clulas TCD4+
porque su nivel se correlaciona con la intensidad de la
supresin inmune. La definicin de caso de SIDA fue
modificada para incluir a los pacientes con un recuento de clulas TCD4 inferior a 200/mcrl sin sntomas, o
cualquier otra enfermedad definitoria de SIDA. El
periodo transcurrido entre la infeccin y el desarrollo
del SIDA vara enormemente, entre 3 aos en algunos
pacientes y varias dcadas en otros.
Infecciones urinarias bajas, prostatitis

y orquiepididimitis
Introduccin
Desde su descripcin a principios de los 80 los
conocimientos acerca de la infeccin por VIH han evolucionado considerablemente. En los primeros aos, el
urlogo deba identificar y tratar patologas, fundamen-
660
VIH y SIDA
Las infecciones urinarias son ms frecuentes en los

pacientes infectados por VIH que en la poblacin general. Su frecuencia aumenta paralelamente al grado de
inmunodepresin11. A finales de los 90 y antes de la

introduccin de la triple terapia la prevalencia de la
infeccin urinaria era de 1,9% y el germen causante
Eschererichia coli en 7 de cada 8 casos12. Actualmente
en fases avanzadas de la enfermedad casi todos los
pacientes reciben tratamiento antibitico profilctico
para prevenir infeccines pulmonares y digestivas
oportunistas. Esto ha ocasionado un aumento de infecciones urinarias causadas por otros grmenes no enterobacterias o por enterobacterias resistentes a cotrimoxazol13,14. De este modo en el estadio de inmunosupresin grave no es infrecuente encontrar infecciones bacterianas causadas por Salmonellas, Serratia,
Pseudomonas, Staphilococcus aureus y epidermidis,
Acinetobacter o Estreptococo; incluso en muchas ocasiones se trata de infecciones polimicrobianas facilitadas no slo por la inmunosupresin, sino tambin por
alteraciones del vaciado vesical secundarias a trastornos vesicoesfinterianos neurgenos, hospitalizaciones y
sondajes urinarios reiteradosinfecciones por micobacterias (M. tuberculosis, M. avium intracellulare), fngicas (Candida albicans), parasitarias (Toxoplasma) o vricas producidas fundamentalmente por CMV15.
En el diagnstico de las infecciones urinarias, la
persistencia de sntomas a pesar de cultivos negativos
la administracin de antibiticos profilcticos tiende
a negativizarlos obliga a realizar investigaciones especficas (cistoscopias con biopsias vesicales, serologas o
cultivos especficos...)12.
En todos los casos el tratamiento debe adaptarse
al germen y al antibiograma debido a las frecuentes
resistencias. Si a pesar de administrarse un tratamiento correcto los sntomas persisten, deben investigarse
focos parenquimatosos renales o prostticos mediante eco o TAC.
y al 14% en enfermos con SIDA11,12. Puede ser producida por enterobacterias habituales como la
Escherichia coli agente causante ms frecuente en la
poblacin general pero tambin por muchos otros
microorganismos: Klebsiella pneumoniae, Salmonella
tiphi, Serratia marescens, Pseudomonas aeruginosa,
Haemophilus influenzae, M. tuberculosis o avium intracellullare, Criptococcus neoformans o Histoplasma capsulatum.Tambin se han comunicado prostatitis por CMV.
La ecografa transrectal es el examen de eleccin
para detectar un absceso prosttico, tambin ms frecuentes en estos enfermos que en la poblacin general a pesar de haber disminuido notablemente su incidencia desde el advenimiento de la triple terapia11. El
examen citolgico de orina antes y despus del masaje prosttico, el examen virologico o bacteriolgico
del lquido de puncin el absceso prosttico y en ltimo caso el anlisis del propio tejido prosttico facilitan notablemente el diagnstico. El tratamiento se
basa en antibioticoterapia adaptada al antibiograma y
su duracin debe ser de al menos 6 semanas debido al
elevado riesgo de recidiva (70% a los 10 meses)11 ,13, 16.
Los abscesos prostticos que resisten la antibioticoterapia requieren drenaje transrectal o destechamiento
transuretral. En las infecciones por Criptoccocus o
Histoplasma, adems del drenaje se debe administrar
Anfotericina B y/o fluconazol12.
En relacin al las orquiepididimitis en estos enfermos cabe destacar la importancia del tratamiento
prolongado especfico en funcin del germen causal
ya que existe un riesgo elevado de recidiva. Las infecciones por Salmonella son particularmente difciles de
tratar y en ocasiones requieren tratamiento quirrgico (epididimectoma o incluso orquiectoma).
Hematuria
Las infecciones causadas por CMV se manifiestan
tpicamente con hematurias importantes. En ocasiones
son difciles de diagnosticar enmascaradas por otras
infecciones bacterianas. Pueden precisar biopsia vesical
mediante cistoscopia. El estudio AP muestra las inclusiones intranucleares e intracitoplasmticas caractersticas. El tratamiento ms eficaz es el aciclovir intravenoso.
La incidencia de prostatitis en la poblacin general
oscila entre el 0,1 y el 2% segn series, mientras que
en los pacientes infectados por el VIH asciende al 3%
La incidencia de hematuria en pacientes infectados por el VIH es muy elevada (18-50%)12 y sus causas pueden ser mltiples (infecciones urinarias u oportunistas, tumores urogenitales, neuropata por VIH,
vejiga neurgena, alteraciones de la hemostasia),
siendo difcil en un gran nmero de casos establecer
un diagnstico significativo. Diversos autores11,17 consideran que la microhematuria monosintomtica, en
pacientes jvenes VIH positivos con funcin renal normal, no requiere estudios adicionales.
661
Urologa
Procesos malignos
El Sarcoma de Kaposi es la neoplasia maligna que
ms frecuentemente se asocia al SIDA, presentndose
en estos enfermos con una frecuencia 7.000 veces
mayor a la de la poblacin general16. Se ha descrito
como la manifestacin inicial de SIDA hasta en la
mitad de los casos y define, en s misma, la existencia
de SIDA en el desarrollo de la infeccin por VIH ya
que traduce una inmunosupresin severa. El SK es una
afectacin del sistema retculo-endotelial celular que
puede afectar a cualquier rgano del cuerpo y cuando aparece, afecta los genitales en el 20% de los
casos13, 16, de los cuales menos del 3% presentan la
lesin inicial en el pene. Es ms frecuente en varones
que en mujeres. Su manifiestacin cutnea tpica es
una o frecuentemente mltiples lesiones nodulares o
papulares, ulceradas o no, angiomatosas y de color
violceo con un halo eritematoso alrededor que aparecen en el escroto o el pene. Hay menos de 10 casos
publicados de afectacin renal8.Tambin se han comunicado localizaciones vesicales, prostticas, testiculares,
fstulas rectouretrales o gangrenas de Fournier consecuentes a sarcomas de Kaposi que afectaban los genitales externos. El diagnstico de certeza se establece
mediante biopsia12. Las lesiones pequeas se han tratado mediante escisin, crioterapia, lser o radioterapia localizada. Las lesiones genitales extensas pueden
tratarse mediante radioterapia no exenta de efectos
secundarios. Las formas diseminadas han sido tratadas con poliquimioterapia antitumoral y la inmunoterapia con interfern y el ritonavir han obtenido resultados interesantes, pero ms recientemente la triple
terapia parece inducir la remisin de las lesiones al
permitir la mejora de la respuesta inmune.
La incidencia de tumores testiculares es 50 veces
mayor en pacientes con SIDA. Son ms frecuentemente bilaterales que en la poblacin general y la
criptorquidia parece tener un papel menos destacado
en su etiopatogenia12, 13.
La mayor parte de los autores considera que los
tumores no seminomatosos son ms frecuentes que
los tumores seminomatosos19, aunque no existe completo consenso al respecto. Lo que parece demostrado es que la infeccin por VIH modifica poco el tratamiento de los tumores testiculares12, 13,19. Con el fin de
evitar el agravamiento de la inmunosupresin en pacien-
662
tes con SIDA, en los tumores germinales no seminomatosos estadio parece preferible la observacin.
Salvo en esta situacin, los pacientes infectados por
VIH pero asintomticos recibirn los mismos protocolos que la poblacin general13.
En la poblacin con SIDA se describen con frecuencia linfomas testiculares (5% del total de los
tumores testiculares en la poblacin infectada) que
caractersticamente aparecen en pacientes jvenes y
suelen ser de mal pronstico. Requieren tratamiento
con quimioterapia agresiva que en ocasiones no se
tolera bien porque agrava la inmunosupresin y favorece las infecciones oportunistas. El descubrimiento
de un linfoma testicular que incluya linfocitos B en un
paciente menor de 50 aos debe orientarnos hacia la
sospecha de SIDA.
Trastornos vsico-esfinterianos
Los trastornos de la miccin se hacen ms frecuentes a medida que la enfermedad avanza y las complicaciones neurolgicas son la causa ms frecuente de
la disfuncin urinaria. Esta disfuncin miccional neurgena, especialmente cuando se asocia a otros problemas neurolgicos relacionados con el SIDA, como la
demencia o los trastornos desmielinizantes por VIH,
conlleva mal pronstico20. La urgencia miccional y la
incontinencia por afectacin de la motoneurona superior secundaria a demencia por SIDA o encefalopata
se tratan con anticolinrgicos. La motoneurona inferior
puede afectarse tambin por un proceso maligno o
una infeccin y ocasionar arreflexia o hiporreflexia
vesical que favorece el stasis urinario y las infecciones.
En estos casos se puede recurrir al cateterismo intermitente o incluso a la cistostoma permanente.
Atrofia testicular
La atrofia testicular es muy frecuente en el SIDA
y las cusas que la producen estn interrelacionadas:
-
Efecto txico testicular directo por el VIH.
Consecuencia de la desnutricin y la caquexia.
Efecto secundario farmacolgico (quimioterpicos, corticoides, antibiticos o antifngicos que

tienen efecto antiandrgeno).
Hipogonadismo secundario a la afectacin de eje

hipotlamo hipofisario presente hasta en un 38%
de pacientes con SIDA que, tambin ocasionado
por mltiples causas, provoca un descenso de los
niveles de testosterona con LH normal, FSH elevada y oligoastenozoospermia.
La atrofia testicular redunda en disminucin de la

fertilidad y la potencia sexual.
Trastornos de la ereccin
Ms de la mitad de los pacientes infectados por
VIH padece trastornos de la ereccin que se agravan
cuanto mayor es la inmunosupresin.
Adems de la depresin, sus causas principales
son el hipogonadismo, antes comentado, por atrofia
testicular y/o alteracin del eje hipotlamo-hipofiso-
testicular y la afectacin neurgena (mielitis viral, mielopatas, enfermedades malignas o demencia por
SIDA).
Adems del apoyo psicolgico y del tratamiento
antidepresivo que no afecte la ereccin, son varias las
alternativas teraputicas disponibles. Cuando existe
hipogonadismo la administracin de testosterona
exgena inyectable o en administracin transdrmica
suele producir mejora fsica y psicolgica y disminuir
paralelamente la caquexia. Antes de administrarse
debe descartarse cncer de prstata y requiere control a largo plazo. Entre los tratamientos orales, el sildenafilo ha sido el frmaco con mayor ndice de xitos, pero administrado concomitantemente a ritonavir se produce un considerable aumento de las concentraciones plasmticas del primero, aumentando
paralelamente la probabilidad de efectos secundarios
asociados.
Tabla 5. Otros frmacos con efectos secundarios renales.

Frmaco
Objetivo teraputico
Efecto secundario
Sulfadiacina
T. gondii1
Precipita en orina
Clico o anuria
Aciclovir
VHS2
CMV3
Precipitacin de cristales
Cr4, NTA5
Cidofovir
CMV
Cr, proteinuria, glucosuria, IRA6
Foscarnet
CMV
Cr, NTA, cristaluria, hipocalcemia
Didanosina
VIH
Cr, hipermagnesemia
Ritonavir
VIH
Insuficiencia renal
Anfotericina B
Infecciones fngicas
Cr, hipopotasemia, acidosis tubular renal
P. carinii7
Dapsona
T. gondii
Proteinuria, necrosis papilar
TMP-SMX
P. carinii
T. gondii
Cr, nefritis intersticial
Pentamidina
P. carinii
Leishmania
Cr, hiperpotasemia, hematuria, proteinuria
Ketoconazol
Infecciones fngicas
Aleraciones de la calidad espermtica
1 Toxoplasma
6 Insuficiencia
gondii, 2 Virus Herpes Simple, 3 Citomegalovirus, 4 Aumento de cratinina, 5 Necrosis tubular aguda,
renal aguda, 7 Pneumocistis carinii.
663
Urologa
Las inyecciones de PGE 1 han demostrado ser

tambin muy eficaces, aunque cuando la disfuncin es
de origen neurgeno pueden provocar priapismo.
en dos tomas asociado a Ritonavir, lo que mejora la

biodisponibilidad y facilita las tomas.
Patologa cutnea
BRUCELOSIS
GENITOURINARIA
Las enfermedades de transmisin sexual son frecuentes en pacientes infectados por VIH12. Las lesiones
herpticas y los condilomas son las lesiones ms habituales, aunque tambin han sido comunicados chancros sifilticos o blandos, de manera que debemos
incluirlos en nuestro algoritmo diagnstico ante lesiones cutneas en pacientes con VIH.
Patologa inducida por frmacos

Son muchos los frmacos que los pacientes infectados por VIH precisan a lo largo de la evolucin de
su enfermedad. Algunos de estos frmacos presentan
efectos secundarios que repercuten en el aparato
genitourinario y que el urlogo debe conocer.
Entre estos efectos cabe destacar la capacidad
litognica del Indinavir. Inicialmente minimizada, parece
que esta complicacin puede llegar a aparecer hasta
en un 22% de los pacientes11,12. Ls clculos producidos por Indinavir son radiotransparentes, de color
beige y habitualmente muy friables. Su anlisis morfolgico muestra pequeos cristales en forma de aguja
sobre los que a veces se depositan otras sustancias
como puede ser oxalato clcico. Puede manifestarse
clnicamente como un clico nefrtico clsico, que
suele mejorar con hidratacin analgsica y espasmolticos, pero que puede presentar las mismas complicaciones que un clico producido por otro tipo de litiasis (sobreinfeccin, hematuria, necesidad de derivacin urinaria). Se ha comunicados tambin un cuadro de insuficiencia renal, causada por depsito de
cristales de Indinavir en el parnquima renal as como
sntomas referidos a las vas urinarias bajas (ardor miccional, polaquiuria, urgencia) relacionados con la
presencia de cristales de indinavir en la orina.
La prevencin de la formacin de litiasis por Indinavir se basa en la ingesta de alrededor de 1.500 ml
de agua en las tres horas que siguen a la administracin y en conseguir una diuresis de al menos 1,5 l cada
24 horas. La dosis mxima de Indinavir no debe ser
mayor a 2.400 mg/24 h. Se propone su administracin
664
La brucelosis es una zoonosis ocasionada por

microorganismos pertenecientes al gnero Brucella y
transmitida al ser humano por animales infectados.
Los patgenos del gnero Brucella son bacilos gram
negativos, aerobios, inmviles no esporulados, oxidasa
y catalasa negativos que sobreviven y se multiplican en
el interior del sistema mononuclear fagoctico. Existen
cuatro especies principales: B. melitensis causante de
la mayor parte de los casos de enfermedad en el
mundo y transmisible por cabras, ovejas y camellos
B. abortus por ganado vacuno, B. canis por perros
y B. suis por cerdos21. Esta enfermedad infecciosa ha
recibido diferentes nombres derivados de las regiones
geogrficas en las que ha aparecido como fiebre
mediterrnea, fiebre de Malta, fiebre de Gibraltar o fiebre de Chipre del carcter remitente de su fiebre
fiebre ondulante, o de su parecido con el paludismo
y la fiebre tifoidea fiebre tifopaldica o fiebre tifoidea
intermitente.
Con incidencias de hasta 0,8 casos por 100.000
habitantes al ao, Espaa mantiene una elevada incidencia de Brucellosis en relacin a otros pases europeos, existiendo grandes diferencias entre comunidades autnomas22 (Tabla 6).
El reservorio de estos grmenes es el ganado
(ovino y caprino fundamentalmente) y la contaminacin humana suele ser directa por el contacto con
animales enfermos, consumo de productos lcteos no
pasteurizados o inhalacin de partculas infectadas
y de carcter profesional23.
La Brucelosis en humano es una enfermedad multisistmica con variadas manifestaciones. El periodo de
incubacin dura entre 1 y 3 semanas. La presentacin
puede ser aguda (inicio de los sntomas a lo largo de
1 2 das) o insidiosa (cuadro ms larvado de hasta
una semana o ms). La clnica puede oscilar desde la
aparicin de fiebre de origen desconocido, hasta un
sndrome artrtico acompaado de hepatoespleno-
Tabla 6. Enfermedades de decaracin obligatoria. Casos comunicados por comunidades autnomas. Espaa
2005. Datos definitivos (03/07/2006).
Infeccin Enfermedad
Brucelosis Sfilis gonoccica Meningoccica Parotiditis Tos ferina Difteria
117
Andaluca
19
Aragn
6
Asturias
0
Baleares
0
Canarias
1
Cantabria
40
Castilla-La Mancha
48
Castilla y Len
15
Catalua
Comunidad Valenciana 11
54
Extremadura
15
Galicia
10
Madrid
11
Murcia
2
Navarra
0
Pas Vasco
1
La Rioja
0
Ceuta
0
Melilla
255
38
64
52
68
6
25
39
255
137
17
68
178
55
14
39
8
4
17
229
18
47
41
30
14
13
23
280
138
7
93
90
29
20
56
7
3
12
147
21
21
21
21
8
23
37
95
73
15
115
98
24
13
100
10
2
0
272
121
126
519
68
5
60
139
72
79
71
475
292
39
33
51
7
8
3
24
25
8
10
12
2
4
14
45
44
5
4
90
1
10
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
350
1.339
1.150
844
2.440
303
Total estatal
megalia y adenopatas. Cuando los sntomas afectan

predominantemente a un nico rgano se emplea el
trmino de Brucelosis localizada23.
La afectacin del aparato genitourinario puede
ocurrir hasta en un 2-20% de los pacientes infectados23,24,25, siendo la orquiepidimiditis habitualmente
unilateral la complicacin genitourinaria ms frecuente. A pesar de ello se han descrito prostatitis, cistitis, pielonefritis, nefritis intersticial, glomerulonefritis y
abscesos renales causados por Brucella26. El tropismo
de la Brucella por el aparato genitourinario parece
proceder de la presencia de determinados carbohidratos en el lquido seminal y las secreciones prostticas que favorecen su crecimiento27.
La orquiepididimitis producida por Brucella es
de naturaleza granulomatosa. Clnicamente se suele
manifestar como un cuadro de dolor y tumefaccin
testicular (que habitualmente en nuestro medio no
ha respondido a tratamiento antibitico ya adminis-
trado) similar al de una orquiepididimitis producida

por otros grmenes (Clamydia trachomatis, Neisseria
gonorreae...), aunque puede que los signos inflamatorios, la afectacin cutnea y la sintomatologa urinaria ocurran en menor medida que en la orquiepididimitis no brucelar24. La epidimiditis aislada sin orquitis acompaante parece ms frecuente en la infeccin por Brucella28. El dolor y la tumefaccin testicular suele acompaarse de fiebre que frecuentemente precede en unos das a la aparicin de orquitis y
que caractersticamente es ms ondulante y menos
elevada que en las orquiepididimitis inespecfica24,28. A
pesar de todos estos hallazgos clnicos, la sospecha
de la etiologa brucelar en nuestro medio, proviene
de los datos obtenidos mediante la anamnesis del
paciente que siempre necesaria cobra especial
importancia en el diagnstico de esta patologa. El
contacto con animales cabras y ovejas fundamentalmente o la ingesta de productos lcteos no pasteurizados debe alertarnos en la sospecha de este
cuadro.
665
Urologa
En relacin a los hallazgos de laboratorio parece

comn una discreta leucocitosis23, as como anlisis y
cultivos de orina negativos. Los hallazgos ecogrficos
en la orquiepidimiditis de origen brucelar no suelen
diferir de los encontrados en otras orquiepidimiditis
granulomatosas, aunque la heterogeneidad en la ecoestructura, diferencias focales de ecogenicidad y la
aparicin de hidrocele con granulaciones o septos en
un paciente con infeccin escrotal y en un rea geogrfica endmica, puede aumentar la probabilidad de
que estemos frente a una orquitis brucelosa29.
El diagnstico de certeza se obtiene mediante
hemocultivos positivos, test de Coombs, ttulos serolgicos concluyentes (en regiones no endmicas es
significativo un ttulo de 1:320 o 1:640, mientras que
en zonas no endmicas un ttulo de 1:160 ya se puede
considerar positivo). Una prueba de Rosa de Bengala
positiva en sangre a la espera de los cultivos puede ser
de gran utilidad. Tambin puede considerarse la etiologa brucelar ante la remisin del cuadro tras instaurar tratamiento especfico.
La pauta antibitica recomendada es la asociacin de
rifampicina (600 mg/24 h) y doxiciclina (200 mg/24 h)
durante un periodo mnimo de 6 semanas. Debe
administrarse de forma precoz y completa para evitar
la complicacin hacia formas abscesificantes y necrotizantes que pueden llegar a precisar orquiectoma25.
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667
captulo 38
Prostatitis y dolor
pelviano en el varn
Vicente Gimeno Argente

Enrique Broseta Rico
Juan Fernando Jimnez Cruz
Palabras clave: Prostatitis. Dolor plvico. Infeccin. Inflamacin. Disuria.
ndice captulo 38
Prostatitis y dolor
pelviano en el varn
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Cuadro clnico.................................................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
673
675
675
679
684
38. Prostatitis y dolor pelviano en el varn
captulo 38
Prostatitis
y dolor pelviano en el varn
INTRODUCCIN
mdico, tendremos servida una problemtica urolgica de primera magnitud.
El trmino prostatitis es utilizado de modo genrico para hacer referencia a una entidad nosolgica que
comprende una gran variedad de alteraciones que
van desde una infeccin bacteriana aguda o subaguda,
a sntomas inespecficos del tracto inferior genitourinario caracterizados fundamentalmente por dolor
perineal o genital, sntomas miccionales como disuria
y polaquiuria o disfuncin sexual en sus diversas manifestaciones. Si a esta clnica ambigua le aadimos una
prevalencia e incidencia elevadas, mecanismos etiopatognicos y fisiopatolgicos parcialmente desconocidos, tcnicas diagnsticas complejas y controvertidas
as como estrategias de tratamiento a menudo frustrantes tanto para el enfermo como para el propio
Clnicamente existen varios sndromes prostticos, por lo que el trmino genrico de prostatitis
requiere una segunda expresin que haga hincapi en
el presunto factor etiolgico responsable del mismo.
Teniendo en cuenta este hecho el Instituto Nacional
de Salud de EE.UU. (NIH) propuso, a travs de su
panel de expertos, una clasificacin que es la vigente
en estos momentos dividiendo el sndrome de inflamacin prosttica en: prostatitis aguda, prostatitis crnica bacteriana, sndrome de dolor pelviano crnico inflamatorio o no inflamatorio
y prostatitis inflamatoria asintomtica [1]
(Tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin NIH y definicin de prostatitis.

Categora I.

Infeccin aguda de la glndula prosttica
Categora II.
Prostatitis bacteriana crnica

Infeccin urinaria recurrente. Infeccin crnica prosttica
Categora III. Prostatitis abacteriana crnica / Sndrome de dolor pelviano crnico

Dolor perineal o pelviano (3 meses mnimo) con sntomas variables miccionales
o sexuales sin infeccin demostrada
Subcategora III a: Sndrome de dolor pelviano crnico inflamatorio
Leucocitos en semen, secrecin prosttica postmasaje o miccin postmasaje
Subcategora III b: Sndrome de dolor pelviano crnico no-inflamatorio
No leucocitos en semen, secrecin prosttica postmasaje o miccin postmasaje
Categora IV. Prostatitis inflamatoria asintomtica
Evidencia de inflamacin en biopsia, semen, secrecin prosttica
postmasaje o miccin postmasaje en ausencia de sntomas
673
Urologa
Epidemiologa
La prostatitis constituye la infeccin urinaria parenquimatosa ms habitual en el varn entre la segunda y
cuarta dcada de la vida. Tan slo en EE.UU. genera
alrededor de dos millones de consultas mdicas por
ao. Su prevalencia resulta difcil de estimar debido a
las propias limitaciones de los mtodos diagnsticos y
a su confusin con el resto de patologa prosttica.
Representara el diagnstico urolgico ms comn en
menores de 50 aos y el tercero ms frecuente en
mayores de 50 aos tras la hiperplasia benigna de
prstata (HBP) y el cncer de prstata. Datos epidemiolgicos de Norteamrica, Europa y Asia sugieren
que entre el 2-10% de los adultos presentan sntomas
compatibles con prostatitis crnica en algn momento de su vida, mientras que otros estudios advierten
que esta patologa podra asociarse o confundirse con
HBP o cncer prosttico, por lo que su prevalencia
real resultara muy difcil de estimar[2].
Cuando se estratifica la prevalencia por edad, la
prostatitis se identifica en el 11% en sujetos menores
de 50 aos y en el 8,5% de los mayores de esa edad[3],
mientras que si se analiza la prevalencia por separado
de los diferentes tipos de prostatitis se aprecia que el
ms frecuente es el tipo III con 62%, seguido de los I/II
con 19% y el IV con 10%[4].
Patogenia
La patogenia de la prostatitis aguda difiere del
resto de las entidades crnicas. En la primera existe una
verdadera infeccin parenquimatosa aguda de la glndula prosttica generalmente por uropatgenos habituales (fundamentalmente E. coli) y que puede provocar, si se deja evolucionar sin tratamiento, una diseminacin bacteriana que desemboque en una sepsis de
origen urinario o un absceso prosttico que pongan en
peligro la vida del paciente.
Por el contrario, en las prostatitis crnicas se
han barajado diferentes hiptesis acerca de su etiopatogenia:
1. Teora obstructiva: El origen del dolor y los sntomas
irritativos u obstructivos estara en una disfuncin
miccional por estenosis uretral, disinergia esfinteriana u obstruccin del cuello vesical.
674
2. Teora del reflujo intraductal:A causa de una miccin

turbulenta de alta presin se producira un reflujo
de orina al interior de la glndula prosttica que
sera responsable de los sntomas, aunque actualmente se duda de su veracidad.
3. Teora infecciosa: Es la ms aceptada en la actualidad.Todo parece apuntar que la prostatitis se produce, fundamentalmente, por va canalicular ascendente o retrgrada, salvo algunas formas infrecuentes en las que los microorganismos alcanzan
la prstata por va hematgena (M. tuberculosis,
Candida, virus, etc.). Una vez las bacterias entran en
los conductos y glndulas prostticas se multiplican rpidamente e inducen una respuesta del
organismo con infiltracin de clulas inflamatorias.
En los casos agudos casi toda la prstata puede
estar involucrada en el proceso observndose
infiltrados con bacterias y clulas inflamatorias
vivas o muertas, clulas epiteliales descamadas y
otros restos celulares.
4. Teora autoinmune: Los estmulos antignicos, bien
microbianos o por presencia de orina por reflujo,
determinan la produccin local de inmunoglobulinas, tanto IgA como IgG, causantes del proceso
inflamatorio local.
5. Teora de la agresin qumica: Debido a sus diversos
componentes qumicos o por ser portadora de
sustancias con capacidad antignica, la orina inducira, al alcanzar por reflujo los conductos y glndulas prostticas, una respuesta inmunolgica que
desencadenara la consecuente reaccin inflamatoria y, con ello, una prostatitis abacteriana.
6. Teora de la disfuncin neuromuscular: La prostatodinia o sndrome de dolor pelviano crnico, de acuerdo con la nueva terminologa, tambin ha sido relacionada con el estrs y diversas alteraciones psicolgicas, especialmente ansiedad y tensin emocional. Sera una forma de enfermedad psicosomtica
que provocara una alteracin funcional neuromuscular plvica con el consiguiente incremento de la
presin uretral proximal que, adems, facilitara el
reflujo de orina hacia las glndulas prostticas[5].
El cuadro clnico doloroso, miccional y sexual del
sndrome de dolor pelviano crnico resulta, adems,
extraordinariamente similar al de la cistitis intersticial

en las mujeres, lo que apuntara a una neurofisiopatologa comn. Asimismo se ha demostrado la asociacin de dolor pelviano o prosttico y la disfuncin del
suelo plvico, lo que indicara un mecanismo etiopatognico compartido en relacin con la inervacin
pelviana[6]. Otro hecho que reforzara esta teora es la
demostracin de una alteracin de la sensibilidad al
calor/dolor a nivel de la zona perineal que originara
respuestas dolorosas desproporcionadamente altas a
estos estmulos y que explicara las dificultades que
implica el tratamiento de estos sndromes dolorosos[7].
Finalmente, una nueva teora involucra a las prostatitis crnicas con la llamada enfermedad plvica
venosa que englobara las hemorroides y el varicocele y en donde una disfuncin del retorno venoso del
plexo pelviano sera la responsable de las manifestaciones sobre el rea prosttica.
Se han descrito como factores conocidos de riesgo de prostatitis: la fimosis, coito anal no protegido,
infecciones del tracto urinario, epididimitis aguda, uso
de catteres, reseccin transuretral de prstata y los
patrones disfuncionales de flujo.
CUADRO CLNICO
Los distintos procesos infecciosos o inflamatorios
que afectan al rea uretro-prstato-vesicular cursan
con sintomatologa similar. En el caso de los sndromes
crnicos de prostatitis nos encontramos que unas
veces los sntomas son escasos o inexistentes, comportando nicamente alteraciones en el semen que
condicionan infertilidad. En otras ocasiones, predominan las manifestaciones sexuales como la disminucin
de la libido, prdida total o parcial de la ereccin, eyaculacin dolorosa, eyaculacin precoz, hemospermia o
infertilidad. Pero lo ms habitual es la existencia de
dolor pelviano y sntomas urinarios. El dolor es referido a reas dispares: suprapbico, perineal, lumbosacro,
escrotal, peneano y cara interna de los muslos.
Los trastornos urinarios ms frecuentes estn
representados por la disuria, imperiosidad y polaquiuria tanto diurna como nocturna, miccin dolorosa e
incluso retencin aguda de orina. Estos sntomas pue-
den dar lugar a diagnsticos errneos pues la prostatitis crnica/sndrome doloroso pelviano crnico
(PC/SDPC) se confunde con la HBP, dado que los sntomas del tracto urinario inferior que comparten
ambas patologas provienen de una fisiopatologa similar en el componente dinmico de afectacin del sistema nervioso simptico. De todos los signos clnicos
sealados, ninguno de ellos es especfico de un tipo
determinado de afeccin prosttica excepto la forma
aguda de infeccin de esta glndula en la cual la clnica presenta unas caractersticas muy bien definidas
con fiebre, mal estado general, disuria, dolor perineal
espontneo o con la miccin y, en ocasiones, retencin aguda de orina.
DIFERENCIAL
Exploracin fsica
Destaca la escasa significacin del tacto rectal pues
nicamente la infeccin aguda ofrece caractersticas
especficas que llevan al diagnstico. La prstata,
aumentada de tamao, es muy sensible a la palpacin;
el dolor y un vivo reflejo miccional estn siempre presentes. El simple tacto puede ocasionar la emisin por
el meato uretral de un exudado purulento. Por el contrario, en las restantes situaciones el tacto es anodino
y meramente orientador: aumento mnimo o moderado de tamao o sensibilidad.
Cultivo fraccionado
Desde su descripcin en 1968 por Meares y
Stamey[8] es el mtodo ms utilizado en el diagnstico
de las prostatitis y tambin el ms fidedigno. Se basa
en la obtencin por separado de las fracciones inicial
y media de la orina.Tras ello se realiza un masaje prosttico recogindose en otro recipiente estril la secrecin procedente de la glndula. Por ltimo, se obtiene,
la orina postmasaje que arrastrar los restos de aquella que permanezca en la uretra.
En consecuencia, el cultivo de la secrecin prosttica obtenida por masaje y el de la orina emitida tras
realizar ste constituyen las muestras en que se ha
fundamentado, a lo largo de los ltimos 20 aos, el
675
Urologa
diagnstico microbiolgico de prostatitis. Recientes

estudios confirman la superior sensibilidad en el diagnstico de prostatitis crnica de las fracciones EPS
(secrecin prosttica postmasaje) y VB3 (orina postmasaje) frente a las VB1 (orina inicial) y VB2 (orina
media). Sin embargo, no cabe duda de que esta prueba diagnstica es laboriosa y desanima a muchos urlogos que acaban prefiriendo mtodos ms rpidos
de diagnstico. Nickel ha demostrado que utilizando
nicamente la primera fraccin del chorro de orina y
la orina postmasaje se obtiene el mismo resultado
microbiolgico que empleando el mtodo de los cuatro vasos en el 91% de los pacientes[9].
La positividad del cultivo de secrecin prosttica o
de orina postmasaje es definitorio de infeccin prosttica bacteriana, mientras que su negatividad puede
representar un diagnstico de prostatitis no bacteriana o, por el contrario, ser una falacia diagnstica.
Obliga esta consideracin a ser repetitivos en nuestra
metodologa, o bien a recurrir a otro tipo de determinaciones que complementen aqulla y cubran sus
posibles errores diagnsticos.
Cultivo de semen
El semen es un conjunto de secreciones en el que
la porcin de origen prosttico representa alrededor
del 30% del volumen total. Ello le convierte en un
medio idneo para evaluar la capacidad funcionante
de esta glndula, as como las alteraciones de la
misma, ya que durante la eyaculacin la prstata se
contrae de forma generalizada vertiendo el contenido
de sus acinis a la uretra prosttica. Sin embargo, la
demostracin en ms del 50% de varones sanos de
microorganismos en el cultivo de semen indica que
esta prueba es ineficaz cuando se utiliza aisladamente.
El cultivo de semen precisa ser incorporado dentro
de la metdica de cultivos fraccionados, para evitar as
los falsos resultados atribuibles a contaminacin de la
muestra. En nuestra sistemtica diagnstica as lo
hacemos, recogindolo el paciente por masturbacin,
como muestra final tras vaciar la vejiga. Con el cultivo
de la primera orina y del semen se obtiene el mismo
resultado microbiolgico que con los cuatro vasos en
el 86,3% de los pacientes[10].
La prostatitis bacteriana se caracteriza por la presencia en secrecin prosttica, orina postmasaje o
676
semen, de una o ms bacterias gram negativas que no

crecen en los cultivos de las fracciones inicial o media,
o que presenta recuentos superiores, al menos, en
una fraccin logartmica. Con estas consideraciones
cuantitativas, el papel de las bacterias gram negativas
es uniformemente aceptado (E. coli, K. pneumoniae,
Proteus, son las ms habituales). No sucede lo mismo
con las gram positivas. Del antiguo criterio de otorgarles responsabilidad cuando cumplan aquel condicionante numrico hemos pasado, tras distintos estudios[11], a considerarlas excepcionalmente responsables de prostatitis crnica, incluyendo E. faecalis. Su
presencia se ha interpretado como el resultado de
una colonizacin bacteriana transitoria, microorganismos no patgenos o una siembra intermitente de
patgenos. Para su consideracin es preciso la repeticin del cultivo fraccionado sin mediar tratamiento y
la obtencin de idnticos resultados. Cuando acompaan a bacterias gram negativas son stas las que
orientan la eleccin del antimicrobiano, sin atribuir en
principio valor patognico a las gram positivas. Sin
embargo algunas especies de Staphylococcus coagulasa-negativo y Coryneformes han sido aislados en cultivos fraccionados y se postula su papel etiolgico en
prostatitis crnica bacteriana. Por otro lado, empleando tcnicas de biologa molecular y cultivos especiales
se plantea la posibilidad de que tanto aqullos como
otros patgenos menos conocidos pudieran ser responsables de estas infecciones.
Cuando ante la sospecha clnica de prostatitis crnica el cultivo fraccionado es negativo, puede corresponder a un falso resultado o a una de las formas restantes: abacteriana crnica / sndrome doloroso pelviano crnico o prostatitis inflamatoria asintomtica.
La repeticin del estudio con resultado negativo
nos lleva al diagnstico de las otras entidades en funcin de la presencia (prostatitis crnica abacteriana o
tipo IIIa) o ausencia (sndrome doloroso pelviano o
tipo IIIb) de leucocitos en semen, secrecin prosttica
y orina postmasaje. En la prostatitis abacteriana crnica se considera la posibilidad de atribuir su etiologa a
la presencia de Mycoplasmas (especialmente U. urealyticum, U. parvum Mycoplasma hominis, Mycoplasma
genitalum) y Chlamydias. Sin embargo, los resultados
son dispares, sobre todo en lo referente a Chlamydias,
ya que no hay ningn test serolgico que aisladamente sea confirmativo. Cuando se buscan estos microor-
ganismos, dado su aislamiento en la uretra normal, es

til incluir dentro del estudio fraccionado una toma
con torunda (introducida hasta la fosa navicular) de la
secrecin uretral. Posteriormente se recogen las
muestras habituales. En secreciones uretral, prosttica y
en semen se buscan, con medios adecuados, Chlamydias
y Mycoplasmas, aunque consideramos que todava no
existe una base cientfica suficiente que avale la especificidad de tales determinaciones.
Si comparamos el rendimiento del nuevo criterio
diagnstico consistente en la deteccin de leucocitos
en las fracciones EPS, orina postmasaje y semen frente al antiguo criterio del estudio de la EPS, encontramos que el porcentaje de diagnstico se incrementa
desde el 28% de prostatitis crnica no bacteriana en
el modo antiguo al 52% del sndrome de PC/SDPC, lo
que representa casi el doble[12]. Sin embargo comienzan a aparecer estudios que cuestionan el papel predominante de los leucocitos en este diagnstico habida cuenta de que su presencia se demuestra tambin
en varones sanos.
Citologa exfoliativa prosttica

La infeccin intraprosttica provoca una reaccin
inflamatoria intensa, tanto en el interior de las glndulas afectas como alrededor de las mismas, detectable
mediante estudios citolgicos de la secrecin prosttica, orina postmasaje y semen con reconocimiento de
polimorfonucleares, histiocitos, macrfagos, linfocitos y
clulas plasmticas. Sin embargo esta tcnica plantea
algunos problemas todava no resueltos. El principal es
la falta de una estardarizacin del procedimiento de
procesado y lectura de la muestra, as como discrepancias en el punto de corte. La tendencia actual se
orienta a la utilizacin de la cmara de recuento, con
un volumen homogneo de muestra, recuento de leucocitos por L y el uso de microscopios de contraste
de fase con aumento de 400X. En cuanto al punto de
corte se ha propuesto recientemente, aunque pendiente de consenso internacional, que podra ser de
100, 500 y 1000 leucocitos/L para VB3, EPS y semen
respectivamente[13].
Ecografa
En las prostatitis aparecen distintos signos ecogrficos, aunque, desgraciadamente, no son exclusivos de
ellas y por ende no atribuibles a cada tipo de prostatitis e incluso, por s solos, no son suficientes para establecer el diagnstico de la enfermedad. Los cambios
ecogrficos observados son: aumento de tamao de
la prstata, asimetra de los lbulos prostticos, incremento del dimetro de los plexos venosos periprostticos, ndulos hiperecognicos en la prstata externa, evidencia de litiasis intraprosttica, presencia de
halos hipoecoicos periuretrales o calcificaciones entre
la zona transicional y la cpsula.
El hallazgo de uno o ms junto a la sospecha clnica plantea la necesidad de un estudio microbiolgico fraccionado repetitivo. De igual forma, el seguimiento ecogrfico de esos hallazgos puede ser til
para evaluar la respuesta al tratamiento.
Estudio bioqumico
La determinacin de distintas substancias secretadas por la prstata es til en el conocimiento del funcionamiento de sta y, por ello, un parmetro vlido
en la evaluacin de la prostatitis, principalmente la
cuantificacin en plasma seminal de fosfatasa cida,
cido ctrico y zinc. Sin embargo, esta valoracin bioqumica se ve limitada por la dependencia hormonal
de la secrecin prosttica y por el nmero importante de falsos resultados negativos.
El PSA (antgeno prosttico especfico) total en
sangre aumenta en la prostatitis aguda, normalizndose con la resolucin de sta. Por el contrario, en las restantes categoras de prostatitis slo resulta anormal en
el 6-15% de casos. De cualquier modo, un PSA srico
elevado en un varn joven sugiere inflamacin prosttica, aunque, salvo en la forma aguda, su rendimiento
diagnstico es pobre, siendo aconsejable su repeticin
antes de indicar la realizacin de una biopsia prosttica. Sin embargo, la presencia de niveles altos mantenidos de PSA tras un episodio de prostatitis crnica obliga siempre a descartar un cncer de prstata[14].
Respuesta inmune
La prstata es una estructura parenquimatosa y
como tal responde a la infeccin, con la formacin de
anticuerpos. La cuantificacin de inmunoglobulinas en
la secrecin prosttica demuestra un incremento de
IgA en la forma bacteriana, incluso una IgA especfica
677
Urologa
Figura 1.
Diagnstico de
prostatitis
Ausencia de sntomas
Leucocitos en semen,
Secrec. prosttica, VB3 o Biopsia
prosttica
Dolor hipogstrico o perineal

Alteracin del patrn miccional
Sndrome obstructivo prosttico
Comienzo agudo
Sntomas sistmicos
Nuseas y vmitos
Signos de sepsis
De larga
evolucin
Prostatitis
inflamatoria
asintomtica.
Tipo 1V
Estudio
fraccionado
Tacto rectal
Urocultivo
Sedimento
Hemograma
Hemocultivo
Tacto rectal
Urocultivo
Sedimento
Hemograma
Hemocultivo
Cultivo +
Cultivo -
Prostatitis
aguda.
Tipo 1
Prostatitis crnica
Bacteriana. Tipo 11
678
Leucocitos en
semen,
secrecin
prosttica
y VB3
NO leucocitos
en semen,
secrecin
prosttica
y VB3
Sndrome
doloroso
Pelviano
inflamatorio.
Tipo III A
Sndrome
doloroso
Pelviano no
nflamatorio.
Tipo III B
a E. coli. Aunque precisan de confirmacin, estos estudios sera una gran ayuda en pacientes con cultivos de
dudosa interpretacin o negativos, y por supuesto,
para verificar la respuesta al tratamiento y tener constancia de la curacin microbiolgica.
torunda, urodinmica, cistoscopia, PSA y ecografa. Por

ltimo, el estudio inmunolgico sigue siendo una va
abierta a la investigacin y el inmediato futuro nos
definir exactamente su posicin (Figura 1).
Biopsia prosttica
TRATAMIENTO
Teniendo en cuenta la localizacin de la prostatitis

crnica, esperar resultados positivos de la biopsia parece residir ms en el azar que en la efectividad del mtodo. Adems, en el estudio histolgico de prstatas
biopsiadas o extirpadas se encuentran cambios inflamatorios sin que el paciente nunca aquejase sntomas
de prostatitis, lo que podra atribuirse a cambios inespecficos de etiologa desconocida. A esto se une, adems, que el cultivo del cilindro del tejido es susceptible
de fcil contaminacin, por lo que esta tcnica, en principio, no es utilizada en el diagnstico de prostatitis.
Estudio urodinmico
En pacientes con sospecha clnica ms cultivos fraccionados y citologa negativos, el nico diagnstico posible es el de sndrome de dolor pelviano crnico no
inflamatorio. En estos casos, la sintomatologa es la
resultante de una alteracin funcional de la vejiga, uretra o musculatura del suelo plvico, ya sea aisladamente o interrelacionada. Sera la traduccin masculina de
un cuadro psicosomtico similar al del sndrome uretral
en la mujer. Los hallazgos urodinmicos (cistomanometra, perfil uretral y electromiografa perineal) son superponibles: incremento de la presin uretral mxima de
cierre, disminucin del flujo miccional con aumento del
tiempo de miccin y disinergia detrusor-esfnter[15].
De este anlisis de los diferentes mtodos diagnsticos se desprende que el estudio microbiolgico
fraccionado al menos con las determinaciones VB3,
semen y EPS, as como la citologa, son bsicos. La ecografa es complementaria. La urodinmica hay que
efectuarla ante la negatividad de los dos primeros. En
un medio de atencin primaria el diagnstico requiere, en caso de prostatitis bacteriana tipo I y II, una historia clnica, exploracin y urocultivos de localizacin.
En caso de prostatitis crnica se precisa adems puntuacin de sntomas, flujometra, citologa urinaria y
orina residual. Son opcionales e individualizadas en
cada caso el anlisis de semen, muestra uretral con
La prostatitis aguda (categora I de la clasificacin NIH) es un cuadro infectivo grave que exige un
inmediato tratamiento antimicrobiano una vez recogida para cultivo la orina y, si lo hay, un exudado uretral
(que debe fluir espontneamente). Optaremos por un
antibitico bactericida, adecuado para gram negativos,
con altas concentraciones en suero, buena difusin
tisular y administrable por va parenteral. La ausencia
de mejora del cuadro de prostatitis aguda debe prevenirnos acerca de la posibilidad de una infeccin
mictica o un absceso prosttico (Figura 2).
En la prostatitis bacteriana crnica (categora II
de la clasificacin NIH), son complejos tanto el diagnstico como el tratamiento puesto que los antimicrobianos deben ser capaces de alcanzar por completo el
interior de la glndula. Por ello requieren cumplir una
serie de condicionantes para difundir a su travs como
son liposolubilidad, baja unin proteica, elevada pKa o
constante de ionizacin y gradiente cido de pH. El pH
normal del fluido prosttico es 6,5-6,7 pero se incrementa a 7-8,3 en caso de prostatitis crnica. Es por ello
que el gradiente cido de pH favorece la difusin intraprosttica. Los beta-lactmicos difunden mal al fluido
prosttico pues tienen un bajo pKa o constante de
disociacin inica y escasa solubilidad lipdica. Algunas
cefalosporinas alcanzan concentraciones iguales o superiores a las inhibitorias. En cambio, difunden adecuadamente al lquido prosttico: tobramicina, netilmicina, trimetoprim, doxiciclina, minociclina, cido pipemdico,
norfloxacino, ciprofloxacino, sulfonamidas, nitrofurantona, ofloxacino, fosfomicina, aztreonam y ceftriaxona[16,17].
Los ciclos de tratamiento son de 6-12 semanas,
con control microbiolgico fraccionado una semana
despus. Si ste es negativo se repetir 4 semanas ms
tarde, y de continuar la negatividad, con curacin o
mejora clnica, cada tres meses hasta completar un
ao de seguimiento. Con esta sistemtica se logra un
50-60% de curaciones. En los casos inicialmente refrac-
679
Urologa
Figura 2.
TRATAMIENTO de la PROSTATITIS
AGUDA BACTERIANA o Tipo I
Con obstruccin miccional
Sin obstruccin miccional
Sonda uretral o cistostoma

suprapbica
Mejora
TRATAMIENTO PARENTERAL con:

- Cefalosporinas de 2. y 3. geneneracin
- Fluorquinolonas
- Aminoglucsidos
NO mejora
10 das de TRATAMIENTO ORAL con:

- Doxiciclina o
- Fluorquinolomas
ECO transrectal
ABSCESO
PROSTTICO
Puncin / Drenaje o RTU

del absceso +
Tratamiento antimicrobiano
parenteral, seguido de oral
durante 14 das
tarios al tratamiento se utiliza una terapia antimicrobiana supresora durante un lapso de tiempo ms prolongado unido a eyaculaciones frecuentes. Otra opcin
teraputica, que obviara los problemas ligados a la
difusin, es la administracin intraprosttica por puncin de antibiticos, que se facilita mediante el uso de
ecografa para seleccionar el lugar de la prstata externa donde colocar la aguja. De esta forma es posible
680
NO ABSCESO
Cambio de
antimicrobianos
parenterales y orales
segn sensibilidad
utilizar cualquier antimicrobiano que, tericamente,

alcanzar elevadas concentraciones en el parnquima
prosttico. Los resultados obtenidos son similares a los
del tratamiento oral a largo plazo, por lo que es un
mtodo para pacientes seleccionados ante el fracaso
de la terapia oral. En casos especialmente rebeldes al
tratamiento, la ciruga exertica de la glndula podra
ser el ltimo paso teraputico (Figura 3).
Figura 3.
TRATAMIENTO de la PROSTATITIS
CRNICA BACTERIANA
o Tipo II
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
ORAL (6-12 semanas) con:
- Fluorquinolonas
- Trimetoprim
- Doxiciclina
CURACIN
RECADA o
NO MEJORA
RECURRENCIA
Seguimiento
y fraccionados
de control
Tratamiento
antimicrobiano
supresor a dosis
plena 6 meses
Tratamiento
antimicrobiano
profilctico a bajas dosis
6 meses
Valoracin de
ciruga prosttica
En las antiguamente catalogadas prostatitis abacterianas crnicas encontramos ahora dos subcategoras en las que los diferentes tratamientos no se hallan
tan unnimemente respaldados por trabajos en la literatura cientfica. En pacientes diagnosticados de sndrome doloroso pelviano/prostatitis crnica y mediante el estudio de los cultivos, recuentos leucocitarios y
niveles de anticuerpos de las fracciones VB3, VB2 y
secreciones prostticas se encuentra que el 48% de
ellos queda englobado en la categora IIIA y el 38% en
la IIIB con slo el 14% en la II, y aunque la mayora presentan anticuerpos negativos, experimentaron una mar-
cada mejora tras un tratamiento de 12 semanas con

ofloxacino, por lo que se considera que estos factores
diagnsticos no predicen fehacientemente la respuesta antibitica en este grupo de pacientes. Es por ello
que mientras que algunos autores sostienen la utilizacin de antimicrobianos en la prostatitis crnica / sndrome de dolor pelviano crnico, estudios multicntricos aleatorios utilizando antimicrobianos como
levofloxacino vs. placebo 6 semanas no mostraron
diferencias significativas entre ambos grupos, por lo
que ponen en tela de juicio el valor de estos tratamientos empricos.
681
Urologa
Figura 4.
TRATAMIENTO del SNDROME DOLOROSO

PELVIANO INFLAMATORIO o Tipo III A
Posibilidad de infeccin por:

- Patgenos de difcil cultivo
- Ureaplasmas. Chlamydias
- Staph. coagulasa negativo
- Trichomonas
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO ORAL (6 semanas) con:

- Fluorquinolonas
- Trimetoprim
- Doxiciclina
Mejora
NO mejora
Tratamiento
antimicrobiano
6 semanas ms
Otro antimicrobiano
Anti inflamatorios
Eyaculaciones
regulares
Mejora
NO mejora
NO mejora
Mejora
-bloqueantes
Finasteride
Dutasteride
Fitoterapia
Pentosan
Polisulfato
NO mejora
En la IIIa o sndrome de dolor pelviano crnico inflamatorio pautamos tandas de antimicrobianos

de modo emprico con recomendacin de eyaculacio-
682
Mejora
nes frecuentes.Tambin son aconsejables los -bloqueantes (como fenoxibenzamina, alfuzosina, doxazosina,
terazosina o tamsulosina) antiinflamatorios (como indo-
Figura 5.
TRATAMIENTO del SNDROME DOLOROSO

PELVIANO NO INFLAMATORIO o Tipo III B
Tratamiento 2 semanas simultneo con:

- Diazepam
- -bloqueantes
- Analgsicos opiceos
Mejora
No mejora
Biorretroalimentacin
Psicoterapia
Tcnicas de relajacin
Cambios en estilo de vida
Cambio de opiceos por AINEs

Diazepam
Se mantiene el -bloqueante 3 meses
metacina o los nuevos inhibidores COX-2), inhibidores

de la 5--reductasa (finasteride y dutasteride), pentosanpolisulfato e incluso la termoterapia que mediante el
calor aplicado directamente a la prstata podra contribuir a la cicatrizacin de la inflamacin crnica, mejorar
la sintomatologa por lesin de los plexos nerviosos
prostticos o ejercer un efecto bactericida in vitro[18,19].
El uso de -bloqueantes se justifica en el sndrome
de dolor pelviano crnico, pero tambin en la prostatitis bacteriana y abacteriana en combinacin con antimicrobianos puesto que proporcionan una clara mejora
clnica, con especial nfasis en el IPSS y en los cuestionarios de calidad de vida, adems de disminuir el ndice
de recidivas controladas mediante el estudio de las EPS.
Aunque con escaso refrendo en la literatura internacional, la fitoterapia con quercetina o polen de abeja ha
mostrado en algn estudio ser una alternativa en caso
de fracaso de la terapia convencional. (Figura 4).
En la subcategora IIIb o sndrome de dolor

pelviano crnico no-inflamatorio se recomienda probar, de modo secuencial, con -bloqueantes,
analgsicos, relajantes musculares, tcnicas de bioretroalimentacin y cambios en el estilo de vida[20]
(Figura 5).
En la categora IV o prostatitis asintomtica
inflamatoria no se recomienda tratamiento alguno,
excepto en casos de PSA elevado o infertilidad.
En resumen, adems de la utilizacin de antimicrobianos y aunque la obstruccin del cuello vesical es
una complicacin infrecuente del sndrome prostatitis,
los frmacos que producen una apertura de la regin
de salida uretro-vesical pueden contribuir a aliviar la
sintomatologa tanto obstructiva como irritativa de
estos pacientes y a mejorar la deteriorada calidad de
vida que presentan.
683
Urologa
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684
captulo 39
Infecciones urogenitales
y enfermedades de
transmisin sexual
Roberto Ballestero Diego
Jos Luis Gutirrez Baos
Bernardo Martn Garca
Palabras clave: Enfermedades de transmisin sexual. Sfilis. Uretritis. Herpes genital.
ndice captulo 39
y enfermedades de
transmisin sexual
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Epidemiologa .................................................................................................................................................................
Historia clnica y examen fsico en las ETS .......................................................................................
Uretritis ................................................................................................................................................................................
lcera genital..................................................................................................................................................................
Gangrena de Fournier ............................................................................................................................................
VIH y SIDA........................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
689
689
690
690
696
708
709
710
39. Infecciones urinarias: generalidades

y enfermedades de transmisin sexual
captulo 39
y enfermedades de
transmisin sexual
INTRODUCCIN
Las enfermedades de transmisin sexual (ETS)
comprenden varios tipos de enfermedades que normalmente se transmiten o contagian durante las relaciones sexuales o actos que tienen el mismo significado, aunque en casos ocasionales se pueden adquirir
por otros medios.
Las principales vas de transmisin son las mucosas de la boca, los rganos genitales y el ano.
Se pueden clasificar segn los patgenos que las
generan, los sndromes que producen o segn su aparicin histrica: ETS de 1. generacin (ETS clsicas:
sfilis, chancroide, granuloma inguinal, gonorrea y linfogranuloma venreo), ETS de 2. generacin (infecciones por herpes, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma
urealyticum) y ETS de 3. generacin (VIH, citomegalovirus y papilomavirus).
EPIDEMIOLOGA
A partir de la dcada de los 70 se registr un
aumento en la incidencia y variedad de las ETS, que
junto a la aparicin del VIH caus autntico pnico
entre la poblacin sexualmente activa, lo que contribuy a una mayor concienciacin y a la utilizacin de
mtodos de barrera, especialmente entre la poblacin
homosexual. En nuestro medio se logr un descenso
en la curva de ETS y SIDA hasta el punto que las
enfermedades clsicas se hicieron epidemiolgicamente casi inoperantes y los programas bsicos de
reservaron para el estudio de los virus.
Sin embargo con el nuevo siglo se ha producido un

nuevo rebrote en la aparicin de estas enfermedades,
no solamente por factores irreversibles como el incremento natural de la poblacin, la mayor duracin de la
vida sexual o las mejoras en el diagnstico. A estos hay
que aadir factores socioeconmicos y culturales como
el mayor poder adquisitivo, los movimientos migratorios
con niveles socioeconmicos precarios, el turismo, la
liberacin econmica y sexual de la mujer, la aparicin
de hbitos sexuales diferentes, sin que ello excluya la
prostitucin, el exceso de confianza que ha producido la
mejora en los tratamientos del SIDA y los cambios en
los comportamientos de la homosexualidad.
Las ETS son ms frecuentes en personas jvenes
sexualmente activas. Los ndices siguen siendo ms
elevados en hombres que en mujeres pero esta diferencia se est igualando.
Las ETS clsicas se relacionan con un sector de la
poblacin con alto cambio de pareja que suele estar
caracterizado por la pobreza, la prostitucin, el abuso
de sustancias txicas y la ausencia de utilizacin de
mtodos protectores de barrera. Sin embargo, las ETS
vricas o la infeccin por chlamydias, ambas con un
periodo de incubacin ms largo se asocian tambin
a una tasa baja de cambio de pareja, por lo que estn
presentes en todos los estratos sociales, incluso en
aquellos que consideramos de bajo riesgo.
Los homosexuales, a pesar de su cambio de comportamiento sexual a consecuencia de la aparicin del
SIDA, siguen con tasas de incidencia de ETS superiores a la poblacin heterosexual, probablemente por
cierta despreocupacin con respecto al SIDA origina-
689
Urologa
da por la mejora en los tratamientos y por el aumento en la supervivencia.

Debemos de sealar la importancia de la ETS ms
devastadora de todas, la infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH). Se ha
demostrado la que la inflamacin ocasionada por
otras ETS aumenta mucho la transmisin del VIH por
contacto sexual. Por tanto, la profilaxis de las ETS es
crucial en las estrategias de prevencin del VIH.
Tambin se debe tener en cuenta que las ETS pueden
afectar adversamente el curso clnico de la enfermedad de VIH, y viceversa.
Por tanto el control de las ETS es difcil y en su
diagnstico y tratamiento nos enfrentamos a varios
problemas: a) Una clnica no muy llamativa e inespecfica, y sobre todo en la mujer muchas veces asintomtica. b) Etiologa variada. c) Necesidad de diagnosticar
y tratar a la pareja sexual. d) Cumplimiento difcil por
la mala concienciacin de los pacientes.
Por tanto, se convierte en una necesidad fundamental romper la cadena epidemiolgica a todos los
niveles posibles. En primer lugar con mtodos profilcticos de barrera. Una vez producida la infeccin es
fundamental concienciar al paciente de la importancia
de la misma. La deteccin y tratamiento de los compaeros sexuales de forma presuntiva, no slo a los
que tengan sntomas, sino a todo contacto y sin esperar los resultados de pruebas diagnsticas especficas
ya que este puede reinfectarse y promover la diseminacin a otras personas. Por ltimo, es fundamental un
adecuado tratamiento y seguimiento, facilitado por las
dosis nicas administradas bajo vigilancia.
HISTORIA CLNICA Y EXAMEN

FSICO EN LAS ETS
Para determinar el riesgo de ETS es imprescindible una detallada historia clnica con datos sociales y sexuales que incluyan los hbitos que puedan
tener importancia como el tipo de prcticas sexuales
y el abuso de drogas.
La exploracin fsica es sencilla y debe incluir todas
las superficies expuestas en un examen genital que
690
incluyan cara, cabeza, manos, antebrazos, abdomen,

rea pbica, nalgas y muslos. Exploraremos la boca y
garganta, as como las cadenas ganglionares inguinales,
axilares, cervicales y supraclaviculares en busca de adenopatas. En los hombres se inspecciona el rea genital,
pubiana e inguinal. Se palpa el pene buscando secrecin uretral y el contenido escrotal. En los hombres
homosexuales se debe investigar la regin anal y perineal. La exploracin en las mujeres debe incluir un examen meticuloso de genitales externos, ano y perin.
Un examen con espculo del crvix y mucosa vaginal,
as como una exploracin bimanual. En pacientes con
sntomas sugestivos de proctitis se hace necesaria una
anoscopia para valorar la mucosa rectal.
URETRITIS
Consiste en una inflamacin de la uretra producida
en la mayora de las ocasiones por infecciones transmitidas a travs de relaciones sexuales. Se manifiesta clnicamente por supuracin, hemorragia uretral y molestias miccionales. En ocasiones puede ser asintomtica u
oligosintomtica. Segn su etiologa se dividen en uretritis gonoccicas (UG) y no gonoccicas (UNG).
Uretritis gonoccica
Epidemiologa
Si bien ha disminudo su ndice general, contina
siendo una infeccin con una alta tasa de incidencia. Es
muy frecuente en adolescentes y minoras raciales y
tnicas en estratos socioeconmicos bajos. Los factores de riesgo son: edad < 25 aos, ETS previa, mltiples parejas sexuales, prostitucin, ausencia de mtodos anticonceptivos de barrera y abuso de drogas. La
mayor parte de los casos se transmite va sexual, riesgo que se incrementa con el nmero de contactos
sexuales de una pareja infectada. Tambin se puede
transmitir por el sexo oral si la pareja tiene infectada
la faringe y en raros casos se ha observado transmisin por contacto con secreciones sin penetracin.
Etiopatogenia
La gonococica es una infeccin causada por
Neisseria gonorrhoeae, un diplococo gramnegativo. La
infeccin se transmite habitualmente por va sexual y
su localizacin suele ser la uretra y el crvix uterino,

desde donde va ascendente puede extenderse. En
raras ocasiones se pueden producir inoculaciones
extragenitales (a veces accidentales) o hematgenas.
Clnica
flujo vaginal amarillo-verdoso, molestias miccionales,

irritacin y prurito vaginal. Sin embargo, en la mayora
de los casos la infeccin es asintomtica o los sntomas pasan inadvertidos. En las nias puede debutar
con sntomas de vulvovaginitis.
En el varn, el periodo de incubacin es de 2 a 5

das. Se inicia con una inflamacin del meato, secrecin
mucosa, prurito y escozor, que se incrementan con la
miccin. A medida que el proceso avanza, aumenta la
sintomatologa, aparece el dolor y aparece una supuracin amarilla o verdosa (Figura 1).
Otras localizaciones de la infeccin gonoccica

pueden ser: rectal (tras relaciones anales o por extensin a partir de lesiones genitales en mujeres), farngea, oftlmica y la gonococia diseminada con sintomatologa sistmica.
La infeccin puede limitarse a uretra anterior o

extenderse a uretra posterior con sntomas an ms
intensos, polaquiuria, hemorragia uretral e incluso
febrcula.
En la mujer, se afectan fundamentalmente el crvix y la uretra pudiendo producir supuracin uretral,
Figura 1. Uretritis gonoccica.
Las complicaciones ms frecuente en el hombre

son: la orquiepididimitis, la prostatitis aguda, la infeccin de glndulas periuretrales de Cowper, cistitis y la
temida estenosis uretral permanente que suele afectar a grandes tramos de uretra.
En la mujer se pueden producir: bartolinitis, infeccin de glndulas periuretrales, endometritis, salpingitis,
ooforitis y enfermedad plvica inflamatoria que a su vez
puede dar lugar a esterilidad y embarazos ectpicos.
Diagnstico
Es importante la recoleccin de muestras de reas
no contaminadas, ya que la uretra tiene una extensa
flora bacteriana normal. Las muestras deben recogerse
del interior de la uretra con un hisopo uretrogenital
embebido en alginato de calcio al menos una hora despus de que el paciente haya orinado. El hisopo debe
insertarse unos 2-4 cm y hacerlo girar suavemente.
El mtodo ms rpido y sencillo es una tincin de
gram y examen microscpico del exudado. La aparicin en el exudado uretral de diplococos gramnegativos dentro de algunos PMN se considera diagnstica.
No obstante es conveniente su confirmacin
mediante cultivo en medios adecuados, sobre todo en
mujeres o en localizacin extra-uretral (Thayer Martin,
Martin-Lewis o New Cork city). El diagnstico diferencial se plantea fundamentalmente con las uretritis
no gonoccicas, que son revisadas ms adelante ya que
coexisten en un 25% con infecciones por Chlamydia
trachomatis.
Tratamiento
En las infecciones gonoccicas no complicadas
de uretra, crvix y recto los regmenes recomenda-
691
Urologa
dos son ceftriaxona 125 mg intramuscular, cefixima oral 400 mg y ciprofloxacino 500 mg oral,
todas ellas en dosis nicas. Debido a la frecuente asociacin con infecciones por Chlamydia trachomatis, en
general se aconseja el tratamiento conjunto en casos
de duda (ver ms adelante). En mujeres gestantes es
preferible una pauta con cefalosporinas, y si no se
tolera una dosis nica de espectinomicina 2 g
intramuscular.
En casos de alergia o intolerancia a los frmacos
anteriores, la alternativa a utilizar es espectinomicina
2 g intramuscular en dosis nica. Los pacientes con
infeccin por VIH pueden ser tratados con los mismos
esquemas teraputicos. En la bibliografa proporcionada en este captulo pueden encontrarse las pautas a
utilizar en otras presentaciones de la infeccin por
gonococos.
Uretritis no gonoccicas (UNG)

Epidemiologa
La incidencia de las UNG ha aumentado con
mayor rapidez que cualquier otra ETS, junto al herpes
genital y las verrugas genitales. Las UNG a menudo no
son comunicadas a las autoridades de salud, por lo
que las parejas sexuales no suelen ser examinadas ni
tratadas. Las UNG suelen afectar a hombres de nivel
socioeconmico ms alto que las UG, y es ms comn
que las UG entre los homosexuales. Por tanto, es probable que la incidencia de estas uretritis y las infecciones asociadas continen en aumento.
Etiopatogenia
Las uretritis no gonoccicas son todas las que no
son causadas por Neisseria gonorrhoeae. La mayora
son infecciosas y transmisibles mediante relacin
sexual. El principal agente etiolgico implicado es
Chlamydia trachomatis en un 25-50% de los casos.
Otros grmenes que producen uretritis por contagio sexual con menor frecuencia son: Ureaplasma
urealyticum (20-30%), Trichomonas vaginalis (2-5%) y
bacilos gram negativos en diabticos, homosexuales
y sondados.
Por ltimo, infecciones
ple, papovavirus, sfilis,
Haemophilus ducreyi, otras
Candida spp., Gardnerella
692
por virus del herpes simMicoplasma genitalium,

especies de Haemophilus,
vaginalis y Staphylococcus
spp.; tambin pueden producir uretritis no gonoccicas. Entre un 20-30% de los casos no se llega a identificar el germen responsable.
Clnica
Las uretritis no gonoccicas tienen un periodo de
incubacin de 1 a 5 semanas, aunque puede ser
mayor. En el varn producen una sintomatologa
escasa, que suele consistir en secrecin uretral serosa o mucoide, de pequea cuanta y discontinua,
acompaada a veces de disuria o prurito uretral. La
secrecin suele ser ms apreciable antes de la primera miccin de la maana. Raras veces hay secrecin
purulenta o hemorragia uretral.
Como consecuencia de su mayor periodo de
incubacin, las uretritis no gonoccicas pueden presentarse tras el tratamiento de una gonococia, sobre
todo las provocadas por Chlamydia trachomatis (uretritis postgonoccica).
En la mujer las uretritis o cervicitis por Chlamydia
trachomatis o U. urealyticum suelen ser asintomticas. La
tricomoniasis, en cambio, suele producir un flujo vaginal amarillo-verdoso, maloliente, prurito y signos de
vulvovaginitis.
Diagnstico
El estudio diagnstico debe comenzar con un
examen en fresco del exudado uretral mediante tincin de gram, que permitir efectuar un recuento de
polimorfonucleares y excluir, junto con el cultivo, la
infeccin gonoccica. En el varn la presencia de 5 o
ms leucocitos polimorfonucleares por campo se considera indicativa de uretritis. En la mujer no existen criterios uniformes.
Chlamydia crece en cultivos celulares especficos
(clulas tipo McCoy y HeLa-299). Las tcnicas de
inmunofluorescencia directa, de ELISA y la deteccin
del ADN (PCR) proporcionan un diagnstico precoz.
U. urealyticum crece en cultivos especficos y la
presencia de T. vaginalis se observa por examen en
fresco del exudado.
En el diagnstico diferencial deben incluirse fundamentalmente la UG. Otras como las uretritis no
transmitidas sexualmente, las asociadas a tumores,

infecciones de las vas urinarias superiores y las producidas por citostticos y radioterapia son raras.
Complicaciones
Las infecciones por C. trachomatis en el varn pueden producir fundamentalmente orquiepididimitis y
obstruccin de los conductos deferentes que si afecta de forma bilateral puede producir esterilidad. En la
mujer la complicacin ms importante es la enfermedad plvica inflamatoria, causante a su vez de
un amplio espectro clnico que incluye: cervicitis, salpingitis, periapendicitis, perihepatitis, esterilidad, dolor
plvico crnico y embarazos ectpicos.
Tratamiento
El tratamiento debe comenzarse tan pronto
como se diagnostique. Las pautas recomendadas son
azitromicina 1 g oral en dosis nica o doxiciclina
100 mg oral, 2 veces al da durante 7 das. Ambas
parecen igual de eficaces frente a los grmenes causantes excepto el Micoplasma genitalium que parece
responder mejor a la azitromicina.
En caso de alergia o intolerancia, las pautas alternativas son eritomicina 500 mg oral, 4 veces al da
durante 7 das, ofloxacino 300 mg oral 2 veces al
da 7 das o levofloxacino 500 mg oral una vez al
da durante 7 das.
En embarazadas estn contraindicadas la doxiciclina, ofloxacino y levofloxacino. Las pautas de eleccin
son azitromicina 1 g oral en dosis nica y amoxicilina
500 mg oral 3 veces al da durante 7 das. Como alternativa se puede administrar eritromicina a las dosis
previas. La azitromicina en estudios rigurosos ha
demostrado su eficacia y seguridad. Los pacientes con
infeccin por VIH pueden ser tratados con los mismos
esquemas teraputicos.
Uretritis de etiologa desconocida

En pacientes en los que no conozcamos la etiologa de la uretritis o en los que queramos cubrir todo
el espectro etiolgico de forma emprica la pauta
recomendada (Cuadro) incluira uno de los frmacos
de la 1. columna con uno de los de la segunda.
Infeccin por el virus del papiloma

humano (VPH) y verrugas genitales
El VPH puede producir ms infecciones de transmisin sexual que cualquier otro patgeno. Se conocen ms de 100 variantes del VPH. Las cepas de bajo
riesgo, los tipos 6 y 11 producen verrugas anogenitales exofticas pero no se suelen implicar en neoplasias
premalignas y cncer. Las cepas de VPH de alto riesgo los tipos 16, 18, 31 y 45, estn implicados en la
displasia y los carcinomas de cervix, ano, pene
y vulva.
Epidemiologa
Constituye actualmente la ETS ms frecuente. Se estima su prevalencia en un 1-2% de la poblacin sexualmente activa. Adems, es causa en la
mayora de los cnceres anogenitales. La mayora de
las infecciones se adquieren en < 30 aos, reflejo de
los hbitos sexuales y la inmunidad adquirida. Se ha
visto que es frecuente tanto la resolucin espontnea
como la infeccin por nuevos tipos de VPH. La transmisin es fundamentalmente por contacto sexual; la
transmisin perinatal y la autotransmisin por fomites
parece poco probable, aunque no est muy estudiada. La afectacin anogenital es frecuente en la poblacin homosexual. Asimismo, la infeccin en pacientes
con VIH se asocia a mayor extensin, peor respuesta
al tratamiento y mayor tasa de recidivas.
Cuadro.
Tratamiento emprico de uretritis de etiologa desconocida
Ceftriaxona 125 mg im du
Cefixima 400 mg oral du
Ofloxacino 400 mg oral du
Ciprofloxacino 500 mg oral du
Levofloxacino 250 mg oral du
Azitromicina 1g im du
Doxiciclina 100 mg oral/12 h 7 das
693
Urologa
Clnica
El periodo de incubacin suele ser de forma
caracterstica entre 1-3 meses hasta la aparicin de
verrugas genitales, aunque puede ser de hasta 6
meses despus del contacto. La mayora de los
pacientes refieren en la historia clnica la aparicin de
nuevas parejas sexuales. A menudo la infeccin es
asintomtica. Las verrugas visibles son el motivo de
consulta ms frecuente aunque no ocasionan dolor ni
molestias. Las verrugas grandes o con traumatismos
se pueden ulcerar o sobreinfectar produciendo dolor,
picor, secrecin o mal olor. En hombres, las verrugas
uretrales pueden alterar el flujo urinario y muy ocasionalmente producir obstruccin.
En la exploracin existen 4 variedades de verrugas exofticas:
Condiloma acuminado, el ms frecuente, que
suele afectar a zonas hmedas, parcialmente queratinizadas o en reas de confluencia de distintos
epitelios (ej: introito, ano, cara interna de prepucio,
meato uretral). Su aspecto es excrecente, y si confluyen toman forma en coliflor (Figura 2). En este
caso se debe establecer el diagnstico diferencial
con el tumor de Buschke-Loewenstein, lesin con
potencial maligno.
Verrugas queratsicas con aspecto crneo, se producen en reas queratinizadas (ej:
cuerpo del pene, escroto y rea perineal, labios
mayores y rea perianal).
Verrugas papulares con superficies lisas.
Figura 2. Condiloma acuminado.
Verrugas planas, lesiones maculares mnimamente elevadas, inapreciables a simple vista y con
frecuencia slo visibles tras la aplicacin de cido
actico. Constituyen la afectacin ms frecuente
del VPH.
Diagnstico
Para la visualizacin de ciertas lesiones, sobre
todo las verrugas planas, es necesario la aplicacin de
cido actico al 3-5% durante 5 minutos a modo de
opacificacin aceto-blancas con retraccin previa del
prepucio. No est recomendado la utilizacin de este
mtodo como rutina. Las lesiones uretrales suelen
mostrarse como mucosa ms clara y se debe tomar
citologa uretral con cepillo para su diagnstico. La
confirmacin definitiva llega con la biopsia.
El diagnstico diferencial incluye otras lesiones
malignas asociadas al VPH, Molluscum contagiosum
(con umbilicacin en el centro), ppulas perladas del
pene, acrocordn, glndulas de Tyson y otras variantes
anatmicas, hemagiomas, condiloma sifiltico, fisuras
causadas por balanitis y traumatismos sexuales.
Tratamiento
El principal objetivo del tratamiento es erradicar las verrugas visibles. En la mayora de los
casos el tratamiento induce periodos sin verrugas.
Si se dejan sin tratar, las verrugas pueden resolverse espontneamente, mantenerse sin cambios o
incrementarse en nmero y tamao. El tratamiento
posiblemente reduce pero no elimina la infeccin por VPH.Tampoco existen datos actualmente de ningn tratamiento erradicador del VPH, que
reduzca el riesgo de displasia o cncer. Junto a esto,
ningn tratamiento ha demostrado ser superior a
los dems y ningn nico tratamiento es ideal para
todos los pacientes o para todas las verrugas. Son
frecuentes las recidivas habitualmente en los primeros 3 meses post tratamiento, sin saber los factores que la desencadenan, a excepcin de la inmunosupresin, que se ha establecido como factor
causal. Tampoco est indicado el tratamiento de la
infeccin subclnica. Ninguna asociacin de tratamientos ha demostrado aumentar la eficacia del
tratamiento.
Tratamientos recomendados
Aplicados por el paciente:
694

Podofilino 0,5% solucin o gel. Aplicacin 2
veces al da durante 3 das consecutivos, seguidos
de 4 das sin tratamiento. Se pueden repetir hasta
4 ciclos. El rea total no debe exceder los 10 cm2
ni los 0,5 ml de producto al da. No se conoce su
seguridad en el embarazo. Es frecuente la irritacin local.
a la semana durante 16 semanas. Lavar 6-10 horas

despus de la aplicacin. Ms eficaz en mujeres y
en zonas hmedas. No se conoce su seguridad en
el embarazo. Es frecuente la irritacin local y el eritema local.
Crema de imiquimod 5% aplicada sobre las

verrugas una vez al da antes de dormir 3 veces
Crioterapia con nitrgeno lquido o cryoprobe. Repeticin cada 1-2 semanas si es preciso.
Administrado por profesional sanitario.
Tabla 1. Principales agentes causantes de ETS y sus enfermedades asociadas.

Enfermedad o sndrome
Agente responsable
Sfilis
Uretritis/cervicitis
Treponema pallidum
Neisseria gonorrhoeae
Micoplasma genitalium
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
Trichomona vaginalis
Haemophilus ducreyi
Chlamydia trachomatis L1, L2, L3
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Criptosporidium
Enterobius vermicularis
Shigella
Salmonella
Campylobacter
Klebsiella granulomatis
Virus herpes simple tipo 1 y 2
Papilomavirus humano (VPH)
CMV
VIH tipo 1 y 2
Virus del Molluscum contagiosum
Virus hepatitis A, B, C
Candida albicans
Treponella pallidum
Candida albicans
Gardnerella vaginalis
Chlamydia trachomatis
Phthirius pubis
Sarcoptes scabiei
Chancroide o chancro blando

Linfogranuloma venreo
Enterocolitis
Granuloma inguinal
Herpes simple genital
Verrugas genitales y anales
Infeccin perinatal
SIDA
Molluscum contagiosum
Hepatitis
Balanitis
Vulvovaginitis
Orquiepididimitis
Pediculosis pubis
Sarna
695
Urologa
Sus efectos colaterales suelen ser dolor, irritacin

local y ulceracin.
Verrugas orales: Crioterapia con nitrgeno

lquido; extirpacin quirrgica.
Resina de podofilino al 10-25%. Se debe aplicar una pequea cantidad en la verruga y dejar al
aire. Repeticin semanal si es necesario. Evitar
contacto con tejido no afectado ni con lesiones
abiertas. No recomendado en lesiones > 10 cm2
ni > 0,5 ml de producto por sesin. Algunos autores recomiendan el lavado de la resina 1-4 horas
tras la aplicacin para reducir la irritacin local. Los
efectos adversos son irritacin local y ulceracin.
No se conoce su seguridad en el embarazo.
Una vez resueltas las verrugas visibles, no est

indicado el seguimiento rutinario, aunque sera til un
control posterior al tratamiento para valorar recidivas.
cido bicloroactico (BCA) o tricloroactico (BTA) en solucin 80-90%. Aplicar una

pequea cantidad sobre las lesiones y dejar al aire.
Repeticin semanal si es necesario. El efecto secundario ms frecuente es la irritacin local.
Reseccin quirrgica tanto por excisin con
tijeras, afeitado, curetaje o electrociruga. Suele ser
eficaz en una sola sesin, pero necesita un entrenamiento especfico.
Los tratamientos alternativos incluyen:
Ciruga por lser, til en verrugas extensas o
con localizacin intrauretral, sobre todo en
pacientes que no han respondido a otros tratamientos.
Interfern intralesional, con una eficacia similar a otros tratamientos pero no recomendado
como primera opcin por su alta frecuencia de
efectos adversos.
El tratamiento segn su localizacin:
Verrugas vaginales: Crioterapia con nitrgeno
lquido; contraindicado el crioprobe por el riesgo
de perforacin; cido bicloroactico o tricloroactico; extirpacin quirrgica.
Verrugas uretrales: Crioterapia con nitrgeno
lquido; resina de podofilino.
Verrugas anales y rectales: Crioterapia con
nitrgeno lquido; cido bicloroactico o tricloroactico; extirpacin quirrgica.
696
Advertir a los pacientes que la mayor parte de

infecciones por VPH son subclnicas y permanecen de
ese modo; que el cncer y otras complicaciones son
poco frecuentes; los preservativos podran reducir el
riesgo de enfermedades relacionadas con el VPH. No
est claro que el tratamiento reduzca el riesgo de
transmisin a la pareja sexual. No est indicado realizar un test de despistaje para VPH en parejas de personas con verrugas genitales pero podran beneficiarse de un examen y consejo para valorar presencia de
verrugas genitales y otras ETS. La citologa peridica
est indicada en todas las mujeres con actividad
sexual, independientemente de que tengan infeccin
o no por VPH. Actualmente est en estudio, con fases
muy avanzadas, una vacuna frente al VPH desarrollada
mediante gentica recombinante que est demostrando una alta eficacia de proteccin. Se espera su
prxima comercializacin en nuestro pas.
LCERA GENITAL
Se define como una prdida de continuidad en la
mucosa o piel de los rganos genitales relacionada o
no con contagio sexual previo. En nuestro medio, la
mayora de los casos corresponden a herpes genital,
sfilis o el chancroide.Toda lcera genital se asocia a un
mayor riesgo de infeccin del VIH.
No todas las lceras genitales son de origen infeccioso. En el diagnstico diferencial se debe incluir: asociaciones medicamentosas (erupcin medicamentosa
fija), lcera traumtica (con aparicin aguda tras relacin sexual), sndrome de Behet y otras enfermedades dermatolgicas.
Sfilis
El agente etiolgico es la espiroqueta Treponema
pallidum. La infeccin se produce a travs de las
mucosas o la piel, al mantener relaciones sexuales en
las fases primaria, secundaria y latente inicial.

Epidemiologa
Se produce sobre todo entre los 20-35 aos. Los
factores de riesgo son: la prostitucin, el bajo nivel cultural y socioeconmico. Casi todos los pacientes refieren tener una nueva pareja sexual o reconocen que
su pareja ha tenido otras relaciones.
Clnica
La clnica de la infeccin se caracteriza por periodos de incubacin o remisin repetidos. Sus manifestaciones pueden remedar muchas enfermedades, por
lo que recibe el nombre de la gran imitadora.
Sfilis primaria. Tras el periodo de incubacin,
que suele ser de 2-6 semanas (a veces hasta 3 meses
desde la exposicin), aparece el chancro sifiltico o
chancro duro, una mcula que evoluciona a ppula
y a continuacin a una lesin lcero-erosiva, redondeada de 1 cm de dimetro con bordes indurados y
no dolorosa (Figura 3). Existen variaciones en el tamao y el nmero. En hombres, su localizacin es ms
frecuente en glande y prepucio, mientras que en la
mujer es en el crvix, aunque no es infrecuente su
localizacin vaginal o perianal. 1-2 semanas tras la aparicin del chancro, aparece una adenitis regional
con adenopatas mltiples, duras, indoloras o mnimamente, sin sntomas sistmicos. Es frecuente la
infeccin asintomtica, as como las manifestaciones
primarias atpicas. La evolucin de estas manifestaciones es variable.Tanto el chancro como las adenopatas tienden a remitir espontneamente en 2-4 semanas.
Sfilis secundaria. Puede iniciarse a partir de las
8-10 semanas del contagio y sus manifestaciones tpicas
Figura 3. Chancro sifiltico.
son los exantemas de diversa morfologa: maculosa (roseola), papulosa, descamativa, costrosa, pustulosa, etc. Cursan sin prurito y afectan de modo caracterstico a palmas y plantas. El ms precoz suele ser la
roseola, distribuida por tronco y zona proximal de
extremidades, seguido de exantemas papulosos en palmas, plantas, reas periorificiales y seborreicas. Otras
manifestaciones son: placas mucosas (lesiones indoloras
en mucosas), condilomas planos (excrecencias verrucosas en vulva y regin perianal), placas de alopecia parcheada, transtornos de pigmentacin, linfadenopata
generalizada, fiebre, dolor de cabeza y malestar general.
Sfilis terciaria. Aparece a los 3-5 aos. Sus
lesiones caractersticas son los ndulos subcutneos gomas y las manifestaciones meningovasculares.
Sfilis cuaternaria. Aparece a los 10-20 aos
del contagio. Agrupa lesiones cardiovasculares y
neurolgicas.
Sfilis latente. Se define como una infeccin
asintomtica que sigue a la sfilis primaria slo detectada con anlisis serolgico. Se divide en latente inicial,
si se adquiri < 1 ao, y latente tarda si el contagio se
produjo hace > 1 ao (generalmente no infectante) o
es desconocido.
Diagnstico
Se realiza por la sospecha clnica y se confirma
con las pruebas de laboratorio. No existe cultivo. Se
puede identificar la espiroqueta en el microscopio de
campo oscuro. El pilar fundamental del diagnstico
de laboratorio son las pruebas serolgicas que se
pueden dividir en no treponmicas (VDRL y
RPR) y treponmicas (FTA-ABS, MHA-TP,
TPPA).
Las no treponmicas se emplean como cribado y
para controlar la respuesta al tratamiento, mientras
que las treponmicas tienen alta especificidad y se
usan para confirmar el diagnstico. En la sfilis primaria
los estudios serolgicos tienen menor valor porque
tardan unas 6 semanas en positivizarse. En sfilis secundaria o latente las pruebas treponmicas suelen permanecer positivas indefinidamente incluso tras un tratamiento eficaz. Sin embargo en la sfilis primaria hasta
un 25% de pacientes se vuelven negativas.
697
Urologa
Tratamiento
Infeccin primaria, secundaria y latente inicial:
Penicilina G benzatina 2,4 mill de unidades im, unidosis
das y existe la transmisin perinatal a nios. La mayor

parte de los contagios son probablemente de pacientes con infeccin subclnica.
Doxiciclina 100 mg/12 h 14 das
Se da en cualquier edad, pero sobre todo en

torno a los 25-35 aos. Hay mayor susceptibilidad en
mujeres debido a la mayor superficie expuesta. Otros
factores de riesgo son: bajo nivel socioeconmico y
hombres homosexuales.
Tetraciclina 500 mg/6 h 14 das
Clnica
Regmenes alternativos si alergia a penicilina:
Ceftriaxona 1 gr/ 24h ev o im 8-10 das (No

utilizar en alrgicos a beta-lactmicos, porque
puede tener reaccin cruzada.)
Retratamiento (por fallo) o sfilis latente tarda:
Penicilina G benzatina 2,4 mill de unidades im/semana 3 dosis.
Pacientes VIH y embarazadas
Penicilina nicamente a dosis habituales. Si alergia se debe hacer desensibilizacin.
En todos los pacientes con sfilis se debe hacer
despistaje de otras ETS, especialmente el VIH. En
pacientes VIH suele ser ms frecuente el fallo en el
tratamiento inicial.
Se debe hacer seguimiento del tratamiento a los
3, 6, 9, 12 y 24 meses para valorar respuesta al tratamiento. Las parejas sexuales del paciente con sfilis
deben ser evaluadas clnica y serolgicamente.
Herpes genital
La mayor parte de lceras genitales estn originados por el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2),
pero muchos estn causados por el tipo 1 (VHS-1).
Una vez infectado, la infeccin perdura de por vida y
se acantona en tejido neural.
Epidemiologa
Es la causa ms frecuente de lceras genitales en pases industrializados y actualmente sigue
en aumento. La transmisin slo se produce por contacto directo entre secreciones de personas infecta-
698
El periodo de incubacin suele ser de 2-10 das,

pero en ocasiones puede durar hasta 3 semanas.
Herpes primario. Primoinfeccin con VHS-1 o
VHS-2. Suelen aparecer lesiones cutneas mltiples
genitales o perianales que evolucionan en 7-15 das
desde ppulas a vesculas, pstulas, lceras y costras.
Las vesculas agrupadas sobre una base eritematosa que no siguen una distribucin neural
son patognomnicas. Junto a esto es frecuente ver
estas lesiones cutneas en diferentes estadios evolutivos a la vez. Las mucosas y lesiones hmedas se ulceran sin induracin, produciendo un intenso dolor.
Pueden aparecer grupos lesionales repetidos durante
3-6 semanas. Es frecuente el dolor e hinchazn inguinal, disuria y secrecin vaginal o uretral. A menudo
aparecen sntomas neuropticos referidos a races
sacras (p.ej.: retencin urinaria, diarrea, parestesias).
Suele acompaarse de sintomatologa sistmica como
fiebre, cansancio, dolor de cabeza y de forma ocasional fotofobia y rigidez de nuca.
Primer episodio de herpes no primario. Es
el primer episodio clnico con cepa viral opuesta en
paciente seropositivo para la otra cepa de VHS (generalmente infeccin por VHS-2 en paciente seropositivo a VHS-1). Suelen aparecer menos lesiones que sin
tratar, duran 10-14 das. Son menos frecuentes las
molestias inguinales, y la secrecin, disuria, sntomas
neuropticos y sistmicos son raros.
Herpes recurrente. Segundo brote o sucesivos
con clnica, debidos al mismo tipo viral. El VHS-2 origina > 90% de los casos de herpes recurrentes. Las
recidivas son frecuentes y suelen afectar la misma
zona de pene, vulva, ano y glteos. Algunos pacientes
sufren un prdromo con parestesias 1-2 das antes. La
evolucin de las lesiones cutneas es ms rpida y
Indurada
Bilateral
Indolora
No supurativa
Serologa
Examen en fresco
DIAGNSTICO
No
ADENOPATAS
DOLOR
Firme
Serosa escasa
Dura
Superficial
Rosa lisa
BASE
INDURACIN
SECRECIN
Bien delimitado
Sobreelevado
Redondeados
Variable
Bordes
Profundidad
nica o mltiples
Ppula
Lesin primaria
Nmero
17-28
Treponema
pallidum
P. Incubacin das
Germen
Sfilis
Cultivo
Serologa
Dolorosas
Duras
Bilaterales
No
Serosa moderada
Blanda lisa
Superficial
Rojiza
Eritematosos
Superficial
Mltiples
Vesculas
2 - 10
VHS
Herpes
simple
Tabla 2. Diagnstico diferencial de lceras genitales.
Dolorosas
Blandas
Unilaterales
Pueden ser
supurativas
Cultivo
Muy dolorosa
Blanda
Purulenta
Profunda
Blanda-amarilla
Purulenta
Socavados
Irregulares
Despegados
Excavada
Mltiples
Ppula o pstula
Serologa
Cultivo
Blanda
Unilateral
Dolorosas
Pueden supurar
Variable
Variable
Serosa
Variable
Sobreelevados
Redondeados
Variable
Ppula, pstula o
vescula
nica
3 -30
Histologa
Seudoadenopata
No
Firme
Sero-hemorrgica
Carnosa
Sobreelevados
Irregulares
Elevada
Variable
Ppula
7-30
Klebsiella
granulomatis
Chlamydia
trachomatis
Haemophilus
ducreyi
2 -10
Granuloma
inguinal
Lg
genrico
Chancroide
Visual
No
Slo si
sobreinfeccin
Inicial
Hemorrgica
Blanda
Irregular
Eritematoso
Variable
Variable
Variable
Inmediata
Traumtica

699
Urologa
suele durar 7-10 das. Son frecuentes las lceras atpicas, pero no lo son el dolor inguinal, la sintomatologa
sistmica ni neuroptica. En pacientes inmunodeprimidos o con VIH las lceras erosivas debilitantes, as
como las recurrencias, son ms frecuentes.
La terapia supresora reduce la frecuencia de recurrencias en un 70-80%, as como el riesgo de transmisin a la pareja.
Diagnstico
Famciclovir 250 mg oral 2 veces/da
El diagnstico clnico suele ser fiable en muchos

casos. Para su confirmacin tenemos el aislamiento
del virus en cultivo (mayor eficacia en muestras recogidas de episodios iniciales o lesiones recurrentes de
< 2 das), tcnicas de aislamiento del DNA por PCR
o mtodos serolgicos.
Tratamiento
La terapia sistmica antiviral puede controlar la
sintomatologa del herpes, pero no erradica el
virus ni afecta al riesgo, frecuencia ni a la
severidad de la recurrencia tras el cese del frmaco. Los 3 frmacos utilizados son eficaces, pero el
famciclovir y el valaciclovir parecen tener mejor biodisponibilidad oral. La terapia tpica ha demostrado
un mnimo beneficio.
Primer episodio de herpes genital
Aciclovir 400 mg oral 2 veces/da
Valaciclovir 1 g oral unidosis

Valaciclovir 500 mg unidosis
En enfermedad severa, se emplea aciclovir 5-10
mg/kg peso endovenoso cada 8 horas durante 2-7
das hasta mejora, seguido de terapia oral hasta completar 10 das.
Los pacientes con VIH tienen episodios ms severos de herpes genital, as como una mayor frecuencia
de recurrencias y una mayor contagiosidad. Los frmacos son efectivos a las dosis y en los regmenes
antes expuestos en el tratamiento del primer episodio y la recurrencia, pero la terapia supresora requiere dosis mayores.
Consejos
Aciclovir 400 mg oral 3 veces/da 7-10 das

Aciclovir 200 mg oral 5 veces/da 7-10 das
Famciclovir 250 mg oral 3 veces/da 7-10
das
Valaciclovir 1 g oral 2 veces/da 7-10 das
En las recurrencias la terapia episdica reduce la
duracin del cuadro clnico.
Aciclovir 400 mg oral 3 veces/da 5 das
El paciente debe comunicar a la pareja sexual su

enfermedad, as como la recomendacin de realizar
una evaluacin, un test serolgico y consejo, incluso en
personas asintomticas. Los pacientes afectos deben
utilizar el preservativo para disminuir el riesgo de
transmisin y evitar la actividad sexual durante las
lesiones activas. Se debe incidir en el consejo para evitar su transmisin.
Chancroide o chancro blando

Es una infeccin de transmisin sexual por Haemophilus ducreyi, un bacilo gramnegativo.
Etiopatogenia
Es una infeccin infrecuente en pases desarrollados, donde los casos se suelen dar en inmigrantes. La
infeccin se transmite por relaciones sexuales. Est
ms relacionada con entornos socioeconmicos bajos,
as como el abuso de drogas y la prostitucin, incluso
ms que otras ETS. Esto se puede explicar por la baja
frecuencia de portadores asintomticos, y requiere
mantener relaciones sexuales a pesar de tener lceras
genitales dolorosas para la transmisin.
Famciclovir 125 mg oral 2 veces/da 5 das

Famciclovir 1.000 mg oral 2 veces/da 1 da
Valaciclovir 500 mg oral 2 veces/da 3 das
Valaciclovir 1 g oral unidosis 5 das
700

Clnica
El periodo de incubacin dura entre 2-10 das,
aunque puede durar un mes. En el punto de inoculacin aparece una mcula que evoluciona sucesivamente a ppula, vescula y lesin lcera-erosiva. Es una
lcera muy dolorosa, con bordes bien delimitados,
blandos y casi siempre con un fino halo eritematoso
que sangra con facilidad. Las localizaciones ms frecuentes son los genitales externos, el ano y la regin
perianal. Puede afectar a otras mucosas. En la mayora
de los pacientes se observan lesiones mltiples.
Entre un 30-60% desarrollar a la semana una
adenitis regional inflamatoria uni o bilateral,
generalmente inguinal. Suele afectar a un solo ganglio
con signos y sntomas de infeccin pigena supurativa, que con frecuencia fistuliza y drena pus espontneamente (Figura 4).
Diagnstico
Se puede aislar el germen de la lesin genital o de
la puncin-aspiracin de un ganglio mediante puncin
de gram o cultivo. El cultivo tiene una sensibilidad del
60-80%. Existen tcnicas de deteccin del DNA por
PCR.
Tratamiento
El tratamiento cura la infeccin, resuelve los sntomas clnicos y previene la transmisin.
Ceftriaxona 250 mg im unidosis

Ciprofloxacino 500 mg oral 2 veces/da
3 das
Eritromicina base 500 mg 3 veces/da
7 das
Los pacientes con VIH y no circuncidados no responden tan bien al tratamiento. Si el tratamiento es
exitoso, las lceras comienzan a desaparecer en la primera semana, mientras que las adenopatas tienen una
resolucin ms lenta y pueden requerir aspiracin o
drenaje de las mismas.
En pacientes VIH se utiliza la azitromicina en pacientes con buen seguimiento, mientras que otros especialistas prefieren el tratamiento con eritromicina.
Las parejas sexuales debe ser examinadas y tratadas si han tenido contacto sexual en los 10 das previos al inicio de los sntomas.
Linfogranuloma venreo
Se trata de la enfermedad excepcional en Espaa
causada por Chlamydia trachomatis (serotipos L1, L2,
L3) que se adquiere por contagio sexual.
Clnica
Rgimen recomendado:
Azitromicina 1g oral unidosis
Figura 4. Chancroide. Adenopata supurada.
El periodo de incubacin es de 2 a 6 semanas

tras las cuales aparecen una o varias erosiones
mucosas, poco relevantes, autoinvolutivas, que suelen pasar inadvertidas. Entre 1-4 semanas ms tarde
aparecen adenopatas, tpicamente unilaterales, de
gran tamao y que frecuentemente original mltiples fstulas.Tiene una evolucin crnica y progresiva extendindose a cadenas ganglionares prximas, con estenosis linftica y estenosis cicatriciales.
En homosexuales y mujeres, es frecuente la rectocolitis, estenosis y fstulas anales. En raros casos se
produce fiebre, alteracin del estado general y sntomas generales.
Diagnstico
La mejor prueba es el cultivo del material supurado de un ganglio inguinal.Tambin son tiles las tcnicas de serologa aunque slo son positivos en algunos
casos.
701
Urologa
Tabla 3. Resumen de tratamiento de las ETS.

Tratamiento de las ETS
Enfermedad
Tratamiento
Tratamiento alternativo
Uretritis por
C. Trachomatis
Uretritis por
gonococo
Azitromicina 1 g oral du
Ceftriaxona 125 mg im du
Cefixima 400 mg vo du
Ciprofloxacino 500 mg vo du
Aciclovir 400 mg/8 h vo 7-10 das
Aciclovir 200 mg/5 h vo 7-10 das
Famciclovir 250 mg/8 h vo 7-10 das
Valaciclovir 1 g/12 h vo 7-10 das
Aciclovir 400 mg/8 h vo 5 das
Aciclovir 800 mg/12 h vo 5 das
Aciclovir 800 mg/ 8 h vo 2 das
Famciclovir 125 mg/12 h vo 5 das
Famciclovir 1.000 mg/12 h vo 1 da
Valaciclovir 500 mg/12 h vo 3 das
Valaciclovir 1 g vo du 5 das
Aciclovir 400 mg oral 2 veces/da
Famciclovir 250 mg oral 2 veces/da
Valaciclovir 1 g oral unidosis
Valaciclovir 500 mg unidosis vo
Penicilina G benzatina 2,4 mill UI IM du
Azitromicina 1g oral unidosis
Ceftriaxona 250 mg im unidosis
Ciprofloxacino 500 mg/12 h vo 3 das
Eritromicina bas 500 mg/8 h vo 7 das
Eritromicina 500 mg oral/6 h 7 das

Ofloxacino 300 mg/12 h vo 7 das
Levofloxacino 500 mg/24 h 7 das
Herpes simple
Primer episodio
Recurrencias
Tratamiento
supresor
Sfilis primaria
Chancroide
Linfogranuloma
venreo
Granuloma inguinal Doxiciclina 100 mg/12 h vo 21 das
Podofilino 0,5% solucin o gel

Crema de Imiquimod 5%
Crioterapia con nitrgeno lquido o cryoprobe
Resina de podofilino al 10-25%
cido bicloroactico (BCA) BTA
Ciruga
Permetrina 1%
Pediculosis pubis
Piretrinas con locin de butxido de piperonilo
Permetrina 5%
Sarcoptes scabiee
Balanitis candidisica Nistatina o Imidazoles tpicos
Metronidazo l2 g vo en dosis nica
Balanitis por
Tinidazol 2 g vo en dosis nica
tricomonas
Condiloma
acuminado
702
Espectinomicina 2 gr im
Ninguno
Ninguno
Ninguno

Tetraciclina 500 mg/6 h 14 das
Ceftriaxona 1 g/ 24 h ev o im 8-10 das
Eritromicina 500 mg/6 h vo 21 das

Azitromicina 1 g oral 1/semana 3 semanas
Ciprofloxacino 750 mg/12 h vo 3 semanas
Eritromicina base 500 mg/6 h vo 3 semanas
Cotrimoxazol 160/800 mg/12 h vo 3 sem.
Lser
Interfern intralesional
Malathion locin 0,5% Ivermectina

Ivermectina 200 g/kg oral 2 semanas
Metronidazol 500 mg/12 h 7 das

Tratamiento
Diagnstico
El tratamiento cura la infeccin y previene su

transmisin. Los bubones u adenopatas supuradas
pueden requerir aspiracin o drenaje.
Se efecta por visualizacin de los cuerpos de

Donovan en extensiones o biopsias mediante la tincin de Giemsa. Se debe hacer diagnstico diferencial
con el chancroide y lesiones tumorales.
Rgimen recomendado:
Tratamiento
Doxiciclina 100 mg oral 2 veces/da 21 das
Rgimen alternativo:
Eritromicina 500 mg oral 4 veces/da 21 das
En pacientes con VIH se pueden administrar las
mismas pautas, aunque pueden requerir una terapia
ms prolongada. En embarazadas el tratamiento se
har con eritromicina.
Las personas que hayan tenido un contacto
sexual con un enfermo en los 60 das previos al
comienzo de los sntomas debern ser examinadas.
Granuloma inguinal
Es una enfermedad producida por Klebsiella granulomatis (antes conocida como Calymmatobacterium
granulomatis), una bacteria gram negativa. Es endmica en reas tropicales: India, Papua, Nueva Guinea,
Australia central y sur de frica, probablemente asociado a patrones de exposicin (p.ej.: prostitucin).
No ocurre de forma autctona en Espaa.
Clnica
Tiene un periodo de incubacin prolongado entre
1-12 semanas. Las lesiones se localizan de genitales,
ano y zonas vecinas comenzando por una ppula
indolora, que se extiende, necrosa y se ulcera en el
centro con un aspecto granulomatoso y que sangra
fcilmente. Evoluciona de forma crnica con crecimiento destructivo progresivo, pudiendo presentarse lesiones mltiples por autoinoculacin.
Ocasionalmente aparece hinchazn inguinal (seudobubn). No se producen adenopatas ni sintomatologa sistmica acompaantes.
Se han descrito 4 variantes clnicas: ulcerogranulomatosa con tejido exuberante rojizo; hipertrfica
con lesiones exofticas de aspecto verrucoso; necrtica con lceras profundas y destruccin tisular; y
esclertica por fibrosis extensa.
Suele requerir tratamientos prolongados de al

menos 3 semanas o hasta que todas las lesiones hayan
desaparecido. Algunos especialistas recomiendan la
asociacin de un aminoglucsido (p.ej.: gentamicina 1
mg/kg iv/8 horas) si no hay mejora evidente en los
primeros das.
Rgimen recomendado:
Doxiciclina 100 mg oral 2 veces/da 3
semanas
Regmenes alternativos:
Azitromicina 1 g oral 1/semana 3 semanas
Ciprofloxacino 750 mg oral 2 veces/da
3 semanas
Eritromicina base 500 mg 4 veces/da
3 semanas
Cotrimoxazol 160/800 mg 2 veces/da
3 semanas
En pacientes con VIH se puede administrar las
mismas pautas, aunque pueden requerir una terapia
ms prolongada. En embarazadas el tratamiento se
har con eritromicina. Las personas que hayan tenido un contacto sexual con un enfermo en los 60 das
previos al comienzo de los sntomas debern ser examinadas.
Infestaciones cutneas
Pediculosis pubis
Se produce por Phthirus pubis, y se adquiere habitualmente por contacto sexual con persona infestada.
El organismo se agarra al vello pbico y se alimenta de
sangre del paciente. Suele limitarse a la regin pbica,
pero en ocasiones se extiende a piernas, tronco e
incluso pestaas.
703
Urologa
Figura 5. Algoritmo diagnstico de lcera/ppula genital.
LCERA O PPULA PENE/ VAGINA
NICA
MLTIPLE
Indoloras
Dolorosas
PPULA
Indolora
Infrecuente
Borde evertido
LCERA
Indolora
Frecuente
Borde duro
PPULAS
Irregulares
Elevadas
PPULA
Carnosa
Blanda
VESCULAS
Agrupadas
Fiebre
PPULAS
Blandas
Sangrantes
Linfogranuloma
venreo
Sfilis
Granuloma
inguinal
Condiloma
Herpes
simple
Chancroide
Los huevos eclosionan en 5-10 das y las ladillas

maduran en 6-9 das, comenzando a poner huevos.
A menudo se descubren por verse liendres o ladillas,
a veces junto a prurito.
El signo ms frecuente y a veces nico son las
liendres adheridas a la base del pelo. La mcula crea, lesiones maculares en el punto de anclaje,
es patognomnica pero poco frecuente. El tratamiento se realiza con crema de permetrina 1% o piretrinas con locin de butxido de piperonilo
aplicados sobre reas afectas y con lavado a los 10
minutos de la aplicacin. Como alternativa se pueden
utilizar locin de malathion 0,5% o ivermectina. Se
debe reevaluar el tratamiento a los 7 das, y repetir el
tratamiento si se detectan ladillas o liendres. Junto a
esto se debe descontaminar la ropa de cama y de vestir del paciente. Las parejas sexuales en los ltimos 30
das deben ser tratadas.
de incubacin suele ser de 2-4 semanas desde el primer episodio, y de 1-2 das para infestaciones subsecuentes.
La manifestacin clnica ms frecuente es una
erupcin cutnea localizada generalizada con
prurito extenso, que se exacerba sobre todo por la
noche o con el calor (p.ej.: bao) producindose
lesiones de rascado. Puede no existir prurito.
A la exploracin, se observa una erupcin cutnea con lesiones lineales que sealan los surcos excavados por el caro. Otras lesiones son vesiculares,
nodulares, costrosas, ampollosas y pstulas producidas
por sobreinfeccin secundaria. La localizacin ms frecuente es sobre las reas flexoras. Las lesiones en
el pene y glande son frecuentes, pudiendo existir una
ppula no indurada. Se diagnostica mediante la observacin al microscopio del material obtenido por rascado de los surcos acarinos.
Escabiosis
Producida por el caro Sarcoptes scabiei, se
transmite por contacto personal ntimo, siendo la va
sexual muy frecuente aunque no la nica. El periodo
704
El tratamiento se realiza con la aplicacin de

crema de permetrina 5% sobre reas afectas, con
lavado 8-14 horas despus o ivermectina 200
g/kg oral 2 semanas.

Balanitis
Se denomina a una inflamacin del glande, mientras
que postitis se refiere a la inflamacin del prepucio.
Ambas suelen coexistir denominndose balanopostitis.
el glande, surco balanoprepucial y prepucio con evolucin a erosiones superficiales rodeadas de un

collarete eritematoso, que producen escozor y
prurito. No es raro la formacin de una pequea
membrana blanquecina similar al muguet. En ocasiones se extiende al perin, pubis, escroto e ingles.
Etiopatogenia
Existen mltiples causas. Puede tener su origen en
procesos infecciosos, qumicos, sistmicos, fsicos y
preneoplsicos. Entre ellas las causas infecciosas constituyen la etiologa ms frecuente y muchas de ellas
estn en relacin a enfermedades de transmisin
sexual. El prepucio tiene una participacin importante
en esta patogenia debido a las condiciones de humedad y maceracin que genera. Esto explica que la
higiene escasa, la irritacin mecnica por las relaciones
sexuales y el contacto con secreciones, productos de
higiene y cosmticos las favorecen. En casos recidivantes, la circuncisin puede ser un buen mtodo profilctico y teraputico. Con bastante frecuencia se interpretan estas lesiones como ETS cuando muchas se
deben a enfermedades dermatolgicas o sistmicas.
El curso clnico habitual en un varn sano y con

higiene correcta es la resolucin espontnea en 3-5
das. En caso contrario, se debe evaluar la existencia de
diabetes, inmunodeficiencias, tratamiento con corticoides, antibiticos u otras enfermedades subyacentes.
Los episodios autolimitados y repetidos en un
paciente debe hacer pensar en candidiasis genital persistente en la pareja. El contacto con parejas con candidiasis genital puede dar eritema y prurito con cultivos negativos atribudos a hipersensibilidad por contacto a C. albicans.
Su diagnstico se hace por cultivo, teniendo en
cuenta el valor relativo del aislamiento sin correlacin
con la clnica, por su papel como flora saprfita.
Clnica
En general, el cuadro clnico puede afectar a glande, surco balano-prepucial y superficie interna del prepucio. Suele comenzar con un eritema junto a prurito
y quemazn en la superficie hmeda y que progresivamente genera maceracin y exudado. El edema puede
producir fimosis. La infeccin aguda genera un exudado purulento, cremoso y ardor alrededor de la fosa
navicular. En balanitis relacionadas con enfermedades
preneoplsicas o sistmicas, su inicio es ms insidioso y
su sintomatologa menos florida, casi asintomtica.
En todas las balanitis es esencial establecer medidas higinicas adecuadas, que en muchas ocasiones
son suficientes para resolver la infeccin. A continuacin presentamos las balanitis infecciosas ms importantes en la prctica clnica.
Balanitis candidisica
Candida albicans es un germen saprfito del surco
balanoprepucial. Representa cerca de un 30 % de las
balanitis.
Las lesiones comienzan poco despus del contacto sexual en forma de pequeas ppulas y pstulas en
El tratamiento se realiza con un antifngico tpico como nistatina o imidazoles con una aplicacin cada 6-8 horas.
Balanitis por tricomonas

Es una infeccin por Trichomona vaginalis
mediante contacto sexual. En el varn suelen ser asintomticas, pero pueden causar balanitis o uretritis, aisladas o asociadas. La balanitis puede presentarse con
eritema y a veces erosiones superficiales, prurito y
sensacin de irritacin. La zona ms afectada es alrededor del meato.
Su diagnstico se confirma con examen en fresco
del exudado.
El tratamiento se realiza con metronidazol 2 g
o tinidazol 2 g oral en dosis nica. Como alternativa se puede utilizar metronidazol 500 mg dos
veces al da 7 das.
Otras balanitis transmitidas sexualmente incluyen:
Treponema pallidum con una balanitis con edema y
ppulas, posterior al desarrollo del chancro; N. gono-
705
Urologa
Figura 6. Balanitis circinada. Sndrome de Reiter.
de 6 semanas se denomina aguda, mientras que si dura

ms de 3 meses se denomina crnica.
Etiopatogenia
La epididimitis aguda se produce generalmente
por infeccin ascendente desde el tracto urinario inferior. En menores de 35 aos, entre el 60-80% estn
producidas por Chlamydia trachomatis y un 5-25% por
Neisseria gonorrhoeae, relacionados con casos de
transmisin sexual. En hombres mayores de 35 aos,
homosexuales, coito anal y nios, estn implicados las
bacterias coliformes habitualmente implicadas en las
infecciones urinarias.
rrhoeae con una balanitis irritativa que coexiste con la

uretritis, virus del herpes simple que puede manifestarse como una balanitis erosiva extensa; en un 25%
de casos con sndrome de Reiter se produce la balanitis circinada, sobre todo relacionada con uretritis
(Figura 6). Se inicia das despus de la artritis y conjuntivitis. Consiste en una zona eritemato-erosiva rodeada de un halo eritematoso y ligeramente descamativa de bordes irregulares. En ocasiones puede haber
extensin a piel del pene y escroto en forma de lceras. En la mujer aparece como vulvitis circinada o ulcerativa. Otros grmenes causantes de balanitis en los
que el papel no se ha establecido con certeza son:
micoplasmas, Gardnerella vaginalis, bacterioides y otras
espiroquetas.
El diagnstico de estas balanitis se realiza mediante estudio del exudado, tinciones y cultivo bacteriolgico, y su tratamiento segn el germen implicado.
Se deben estudiar las parejas sexuales para descartar otras ETS, cuyo contagio puede ser facilitado
por la balanitis.
Orquiepididimitis aguda
La orquiepididimitis constituye la infeccin ms frecuente de los procesos infecciosos del aparato urogenital masculino. La afectacin ms frecuente es la epididimitis, que si progresa suele afectar al testculo y
denominarse orquiepididimitis. Si la duracin es menor
706
Otros factores de riesgo son: la instrumentacin

del tracto urinario; anomalas anatmicas que predisponen a la infeccin urinaria; prostatitis bacteriana; tratamiento con amiodarona como efecto secundario
del frmaco y que se resuelve con su retirada; el
esfuerzo fsico (por posible reflujo de orina en epiddimo).
La orquitis urliana por el virus de la parotiditis es
frecuente en nios y aparece en un 20-30% de los
pacientes con parotiditis vrica.
En ocasiones y a cualquier edad, estn implicados
la tuberculosis y las infecciones fngicas.
Clnica
La sintomatologa es variable segn si la afectacin
es epiddimo-testicular o nicamente afecta al epiddimo.
Aparece un dolor e hinchazn testicular de
intensidad variables con irradiacin al trayecto del
cordn, generalmente unilateral. Los sntomas suelen
aparecer a lo largo de 1-2 das, aunque pueden ser
sbitos. La fiebre es poco frecuente. Los sntomas de
uretritis indican una infeccin por chlamydias o gonococos, mientras que la urgencia urinaria y la polaquiuria sugieren una etiologa por coliformes.
A la exploracin se observa aumento del tamao
testicular y epididimario, con dolor a menudo intenso
a la palpacin del epiddimo, aunque puede extenderse a todo el testculo. Habitualmente la infeccin
comienza en la cola del epiddimo. A menudo hay
signos de uretritis y signos inflamatorios en la pared
escrotal (edema, calor, eritema).

Diagnstico
Etiologa
Inicialmente deberamos incluir dos de los siguientes: Una tincin de gram de exudado uretral o un
sedimento/tira reactiva de la primera orina.
Los grmenes implicados son N. gonorrhoeae y

C. trachomatis, aunque tambin son frecuentes los procesos infecciosos sistmicos como la tuberculosis urogenital, sfilis, brucelosis y parasitosis. A veces esta
infeccin se asocia a una prostatitis crnica justificando la afectacin testicular.
Se deben realizar cultivos con muestras uretrales

para confirmar la presencia de C. Trachomatis y N.
gonorrhoeae, as como cultivo de orina media para
uropatgenos.
El diagnstico diferencial se debe hacer con la torsin testicular (urgencia quirrgica), tumores testiculares, traumatismos, hernias inguinales, infarto, absceso
testicular y tuberculosis. Otras causas poco frecuentes
son la criptococosis y otras infecciones fngicas.
Clnica
La sintomatologa es ms subclnica, con aumento
del volumen escrotal y dolor que puede ser variable.
No existen datos de inflamacin aguda ni otros sntomas sistmicos. A la exploracin, se observa diferenciacin epiddimo-testicular, encontrndose ambas estructuras engrosadas y con patrn nodular, que en ocasiones se extiende hasta el cordn espermtico.
Tratamiento
El tratamiento emprico est indicado antes de
que lleguen los resultados de laboratorio.
Se debe realizar el diagnstico diferencial con

neoformaciones epiddimo-testiculares.
Dentro de las medidas generales, incluimos: reposo relativo, elevacin escrotal y analgesia.
Diagnstico
En menores de 35 aos o etiologa por C. trachomatis y N. gonorrhoeae la pauta antibitica es ceftriaxona 250 mg im unidosis junto a doxiciclina
100 mg/12 h 7 das.
Se debe realizar cultivo de orina y semen para

confirmar el diagnstico. La ecografa testicular puede
revelar datos de engrosamiento de la capa vaginal y
un patrn heterogneo con reas hiperecognicas en
testculo y epiddimo.
Tratamiento
En pacientes > 35 aos o con sospecha de uropatgenos o en alrgicos a cefalosporinas y/o tetraciclinas: ofloxacino 300 mg dos veces al da 10 das
o levofloxacino 500 mg una vez al da 10 das.
Si el tratamiento no es efectivo en 3 das se debe
reevaluar el diagnstico y tratamiento.
Se deben evaluar las parejas sexuales, sobre todo
en los casos de transmisin sexual. En pacientes con
VIH los regmenes teraputicos no varan; sin embargo
son ms frecuentes las infecciones por hongos, micobacterias atpicas y otros grmenes oportunistas.
Orquiepididimitis crnica
La orquiepididimitis crnica se define como un
disconfor o dolor escrotal, testculo o epiddimo que
se localiza en la exploracin clnica. Se produce a consecuencia de un proceso inflamatorio que evoluciona
desde un tejido de granulacin hasta la fibrosis.
Se basa en reposo relativo, elevacin escrotal y

antibioterapia a dosis expuestas en las orquiepididimitis agudas, pudiendo requerir regmenes ms prolongados. Los mejores resultados se obtienen en las
orquiepididimitis secundarias a infeccin sistmica,
mientras que en los casos asociados a prostatitis crnica se debe tratar sta y puede llegar a ser necesaria
la vasectoma.
Orquiepididimitis tuberculosa
Los focos tuberculosos se producen a consecuencia de la diseminacin metastsica sangunea de los
bcilos. Por lo general la enfermedad comienza en la
cola del epiddimo, zona con mayor irrigacin, afectando luego a otras reas. Puede asociarse con una
tuberculosis renal, pero no de forma constante.
Puede ser el primer y nico signo de una tuberculosis genitourinaria. En el 70% de los casos hay antecedentes previos de tuberculosis.
707
Urologa
Clnica
Generalmente afecta a hombres sexualmente activos. La presentacin habitual es una tumoracin
testicular inflamada y dolorosa. Cursa sin fiebre
y si se extiende puede haber dolor e induracin a lo
largo del epididdimo, con la aparicin de ndulos
duros retrctiles que engrosan las cubiertas escrotales que excepcionalmente pueden fistulizar a piel. Sin
embargo la extensin actualmente es excepcional.
Diagnstico
El diagnstico se realiza mediante la tincin de
Ziehl Nielsen en orina y semen. Se confirma con el
cultivo de la secrecin o tras la epididimectoma; se
debe realizar diagnstico diferencial con procesos neoplsicos epididimarios y testiculares.
Tratamiento
Se basa en la asociacin de rifampicina (600
mg/da) e isoniacida (300 mg/da) durante 6
meses, aadiendo durante los dos primeros meses
etambutol (20 mg/kg de peso y da).
Si tras 3 semanas la lesin se torna nodular, firme
e indolora se debe realizar la exploracin testicular
para descartar proceso neoformativo.
Debido a los efectos adversos de los frmacos
antituberculosis se deben hacer controles de la funcin heptica en los primeros 2 meses, as como asociar vitamina B12 si aparece neurotoxicidad.
GANGRENA DE FOURNIER
Se trata de una fascitis necrotizante rpidamente
progresiva que afecta al tejido subcutneo y fascias
superficiales, con trombosis de las arterias subcutneas, de los genitales externos y el perin. De forma
caracterstica casi siempre respeta los testculos, el glande y los cuerpos esponjoso y cavernosos. Puede progresar a travs del tejido celular
subcutneo hacia perin, regin gltea, base del pene
y pared abdominal, desarrollando un cuadro fulminante con alto ndice de mortalidad. La mortalidad de
este proceso ha disminuido con el tratamiento mdico y quirrgico apropiado, pero an se halla cercana
al 26%.
708
Se trata de una urgencia urolgica que debe

reconocerse con prontitud ya que requiere estabilizacin hemodinmica urgente, antibiticos endovenosos de amplio espectro y desbridamiento quirrgico
de los tejidos afectados.
Etiopatogenia
Se trata de una infeccin sinrgica entre grmenes aerobios y anaerobios. Se incluyen Escherichia coli,
Staphylococci, Proteus, Steptococci, Pseudomonas, enterococci, Bacteroides species y Clostridium perfringens (especialmente en la etiologa colorrectal).
Existen una serie de factores favorecedores de
esta infeccin. En los generales incluimos: diabetes,
alcoholismo, inmunosupresin (VIH), ADVP, cirrosis,
obesidad, y malnutricin. En los locales: traumatismos
cutneos, infecciones de orina, vasculitis (PAN),
Iatrogenia uretral y no uretral (intervenciones quirrgicas sobre genitales externos), biopsias prostticas,
fisuras anales, divertculos de sigma, tumores cutneos.
El origen de la infeccin se puede identificar en
ms del 75% de los casos. Los abscesos perirrectales y perianales son las causas ms frecuentes. La infeccin periuretral resultante se identifica en
un 20-30%. Los abscesos escrotales, epididimitis o
lesiones cutneas tambin pueden progresar a una
gangrena de Fournier.
Clnica
La infeccin comienza con un rea de celulitis
sobre la zona de entrada. Rpidamente se desarrolla
un cuadro de dolor perineo-escrotal agudo. En pocas
horas el rea afecta se encuentra con eritema, edematosa y caliente. En horas progresa a tumefaccin y
necrosis, apareciendo la crepitacin tisular. Se diferencia de la celulitis aguda por los signos de toxicidad sistmica (fiebre, alteracin del estado mental, taquipnea,
taquicardia). En 24-48 horas aparecen parches de gangrena que tienden a limitarse a los bordes de la bolsa
escrotal que si se deja progresa a necrosis tisular apareciendo un olor ftido caracterstico.
Diagnstico
Es clnico y se debe realizar con rapidez. Es bastante sencillo una vez que se ha instaurado el cuadro

florido, pero no resulta tan fcil cuando se est iniciando el cuadro. Se debe sospechar en personas con
alteraciones inmunitarias o con enfermedades sistmicas que pueden alterar la respuesta a la infeccin o
que hayan sido sometidos recientemente a intervenciones en la zona perianal o genital. La analtica sangunea muestra habitualmente una leucocitosis con
desviacin hacia la izquierda. La realizacin de radiografa de la zona, TC o ecografa ayuda a reconocer
aire en zonas afectas y a delinear la infeccin.
gre, fluidos corporales, a travs del embarazo y parto,

siendo el contacto sexual la va de transmisin ms
frecuente. Se trata de retrovirus porque forma un
RNA que se transmite a una mlecula de DNA de
doble cadena mediante el enzima transcriptasa inversa. Las ETS que producen lceras y otras ETS inflamatorias facilitan la transmisin del VIH. Todo
mdico que atiende a pacientes con ETS debe saber
reconocer los sntomas de la infeccin del VIH y SIDA.
El periodo de incubacin es largo, necesitndose
meses o aos para desarrollar los sntomas.
Tratamiento
Clnica
Debe ser iniciado lo ms precozmente posible.
Junto a las medidas generales de soporte hemodinmico en pacientes crticos se debe iniciar la antibioterapia
endovenosa con antibiticos de amplio espectro, que
se debe mantener hasta que granule la herida sin signos
de infeccin. Los regmenes ms recomendados son:
penicilina G 4 mill ui/4 h + clindamicina 600
mg/6 h; ceftriaxona 1 g/12 h + metronidazol
500 mg/8 h; imipenem-cilastatina 1 g/12 h;
meropenem 1 g/8 h; vancomicina 1 g/ 12 h.
Junto a esto se debe realizar un desbridamiento quirrgico urgente, extenso y en profundidad
que incluya todo el tejido afectado. Junto a esto se
debe realizar un adecuado drenaje vesical, bien uretral
o suprapbico.
Tras esto de debe hacer cobertura de los tejidos
con apsito con suero salino y cura diaria de la herida.
Se debe vigilar esta herida porque en muchas ocasiones precisan nuevos desbridamientos en los das
siguientes. La terapia en cmara hiperbrica es una
opcin adyuvante que potencia las medidas anteriores.
VIH Y SIDA
El virus de la inmunodeficiencia humana y su
enfermedad SIDA merecen un apartado en este captulo debido a su trascendencia clnica y epidemiolgica. Constituye una de las ETS ms prevalentes.
La infeccin primaria en un 50% se experimenta

como un sndrome similar a la mononucleosis
con dolor de garganta, fiebre, fatiga, malestar general y
mialgias. A veces aparecen cefalea, erupcin cutnea
morbiliforme, adenopatas, lceras bucales o aftas. La
duracin media es de unos 14 das.
La infeccin crnica por VIH aparece mucho tiempo despus, y depende del estado de inmunidad del
paciente. Aparece con una infeccin oportunista, frecuentemente con una linfadenopata generalizada
persistente. Otros sntomas subsecuentes son muy
variables y exceden a este captulo.
Al menos un tercio de los pacientes con VIH o
SIDA van a presentar alguna alteracin del aparato
genitourinario. La patologa urolgica ms frecuente en estos pacientes es la infeccin urinaria polimicrobiana.
Junto a esto, debido a su inmunodeficiencia son
ms frecuente los casos de tuberculosis con una clnica similar a los pacientes sin VIH, pero con un periodo de incubacin ms breve. Tambin son ms frecuentes las infecciones por grmenes no habituales
como infecciones fngicas o vricas. La infeccin por
Candida albicans suele dar una cistitis crnica aunque
provocar una uropata obstructiva por fungus ball.
El CMV puede dar cistitis o epididimitis en el contexto de una infeccin diseminada.
Etiologa
Los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
tipos 1 y 2 se transmiten por contacto ntimo con san-
Cuando coexiste con otras ETS, estas infecciones

suelen ser ms graves con respuesta ms lenta al tratamiento y con frecuentes resistencias.
709
Urologa
BIBLIOGRAFA
Diagnstico
Ante la sospecha de infeccin o en caso de mtodos de deteccin selectiva, se debe realizar anlisis por
serologa iniciando con inmunoanlisis comprobados
por Western Blot. La carga viral se realiza con la PCR
de la transcripcin inversa.
1. Olmos Acebes L. Concepto e importancia de las

enfermedades de transmisin sexual. La consulta de
ETS.Vol 1: 8-12.
Tratamiento
3. Berger R.E, Lee J.C. Enfermedades de transmisin

sexual. Campbell Urologa. Editorial Mdica Panamericana. 8. edicin (730-750).
Actualmente no existe ningn tratamiento curativo ni vacuna para prevenir la infeccin del VIH. El tratamiento actual se basa en la utilizacin de drogas
antirretrovirales que incluyen los inhibidores de la
proteasa (indinavir, ritonavir, nelfinavir); inhibidores de
la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos (zidovudina, didanosina, zalcitarabina, stavudina, lamivudina)
e inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos (nepiravina, delviridina) en terapia combinada.
En todos los pacientes que acudan a la consulta
con una ETS o sean de alto riesgo se debe realizar un
anlisis serolgico de VIH, con asesoramiento antes y
despus de la prueba de la infeccin por VIH.
2. Handsfield H. H. ETS. Editorial Marbn. 2. edicin:

3-197.
4. Fonseca Capdevilla. Enfermedades de transmisin

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Fitzpatrick dermatologa en Medicina general. 2005.
6. edicin: 2445-2470.
Agradecimientos al Dr. Correas y a mis compaeros residentes del Servicio de Urologa, y al Dr. Llaca
del Servicio de Dermatologa, por proporcionar las
imgenes que ilustran este captulo, provenientes de
su coleccin personal.
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710
captulo 40
A. J. Fernndez Snchez
Jos Manuel Czar Olmo
Palabras clave: Parsitos. Esquistosomiasis. Filariasis. Hidatidosis.Tricomoniasis.
ndice captulo 40
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Esquistosomiasis o bilharziasis.......................................................................................................................
Filiariasis o wuchereriasis....................................................................................................................................
Hidatidosis..........................................................................................................................................................................
Tricomoniasis ..................................................................................................................................................................
Pediculosis pubis...........................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
715
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720
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723
40. Parasitosis urinaria
captulo 40
INTRODUCCIN
Debido a la magnitud del problema en la ltima
dcada se ha incrementado el inters por las enfermedades parasitarias, calculndose que a nivel mundial
ms de mil millones de personas sufren una parasitosis. A pesar de ello se debe diferenciar entre enfermedad por parsitos e infestacin parasitaria, ya que la
manifestacin sintomtica representa una pequea
porcin.
Hoy en da se hace necesario considerar las parasitosis en el diagnstico debido a la facilidad de los viajes intercontinentales y a la inmigracin desde zonas
endmicas, siendo la mayor parte de los casos en
nuestro medio pertenecientes a este colectivo.
En lo que respecta al tracto urogenital pocos son
los parsitos que lo afectan, por lo que en este capitulo nos centraremos en tres:
-
Esquistosomiasis o Bilharziosis
Filariasis o Wuchereriasis
Hidatidosis
Describiendo despus de forma breve otros parsitos de menor relevancia.
b. Phylum apicomplexa.
- Coccidia.
- Haemosporina (Plasmodios).
- Piroplasmina (Babesia).
c. Phylum ciliophora: ciliados (Balantidium coli).
2. Helmintos
a. Phylum nematelmintos, nematodos o gusanos
redondos.
-
Geohelmintos.
Oxiuros.
Triquina.
Filaria.
b. Phylum platelmintos o gusanos planos.

- Trematodos o lombrices:
Schistosoma, Fasciola.
- Cstodos o tenias:
Echinococcus, Himenolepis, Taenia, Diphyllobotrium.
ESQUISTOSOMIASIS
O BILHARZIASIS
Introduccin
Clasificacin de los parsitos

1. Protozoos (unicelulares).
a. Phylum sarcomastigophora.
- Sarcodina: amebas.
- Mastigophora (flagelados): Giardia, Trichomonas, Leishmania, Trypanosoma.
La esquistosomiasis es una enfermedad crnica

causada por un trematodo que afecta al hombre y
animales, siendo la ms grave de las infecciones por
helmintos, afectando mundialmente de 200 a 300
millones de personas. En el hombre se dan tres especies principales de esquistosomiasis, las producidas
por S. mansoni, S. japonicum, y S. haematobium, siendo
menos importantes el S. mekongi y el S. intercalatum.
715
Urologa
Figura 1. Theodor Maximilian Bilharz 1825-1862.
Figura 2. Distribucin geogrfica S. haematobium.
En los lugares endmicos la exposicin inicial se

da en la poblacin infantil, en lugares donde la vida
cotidiana se realiza en torno a ros o lagos, disminuyendo la exposicin en adultos excepto en aquellas
profesiones en ntimo contacto con el agua (arroceros, limpiadores de canales).
Ciclo biolgico
Los gusanos adultos de S. mansoni y japonicum
habitan en los plexos venosos del intestino, siendo sus
manifestaciones clnicas fundamentalmente hepticas.
En el caso del S. haematobium los gusanos se encuentran en los plexos venosos perivesicales causando la
esquistosomiasis urinaria (Figura 1).
Epidemiologa y distribucin
La esquistosomiasis es, tras el paludismo, la segunda parasitosis mundial afectando de 200 a 300 millones de personas, considerndose endmica de pases
africanos.
El S. mansoni se localiza en Sudamrica (Brasil,
Venezuela), las Antillas, frica y Cercano Oriente, S. japonicum se encuentra principalmente en China y Filipinas,
S. mekongi en Indochina y S. intercalatum en frica occidental central. El S. haematobium se localiza en Oriente
Medio y la mayor parte de frica, as como en el sudeste asitico. De los 200 millones de esquistosomiasis, 80
90 corresponderan a bilharziosis urinaria, aumentando los casos descritos en la bibliografa en pases desarrollados en los ltimos aos.
716
La infeccin humana por esquistosoma comparte

el mismo ciclo vital independientemente de la especie
causante presentando slo diferencias en la localizacin del gusano adulto, periodo previo a la puesta de
huevos, nmero de huevos producidos, y destino final
de los mismos. Existen diferencias tambin en la morfologa de los parsitos y los tipos de caracol husped.
El ciclo para el S. haematobium consiste en una fase de
reproduccin sexual (fase humana donde el gusano
adulto y los huevos habitan al hombre) y otra asexual
(en el caracol), necesitando ambas formas el agua
dulce como vehculo.
Fase sexual
El hombre se infecta por penetracin de la piel
intacta debido a enzimas secretadas por la forma infectante de las larvas (cercarias), una vez se ha tenido contacto con aguas dulces contaminadas.Tras 48/72 horas
por va venosa y linftica emigran a pulmones, luego a
sistema portal, donde logran la madurez sexual, y se
aparean (una vez producida la cpula macho y hembra
se unen inseparablemente) dirigindose a las vnulas
vesicales y pelvianas. El periodo entre la emigracin y la
puesta de huevos para el S. haematobium es de 2 a 3
meses.
Figura 3. Huevo de S. haematobium.
toma, siendo la fase crnica la que diferencia a las distintas especies por sus manifestaciones propias de su
afinidad por unos u otros rganos.
Prurito del nadador

(fase de penetracin)
Tras el contacto con el agua dulce, donde se
hallan las cercarias, se produce una dermatitis pruriginosa que pasa desapercibida generalmente.
Esquistosomiasis aguda
(fiebre de Katayama)
Se calcula que se depositan entre 200 y 500 huevos por da, los cuales pueden quedar en los tejidos de
depsito (vejiga y urteres) o regresar por el sistema
portal al hgado. Cuando los huevos atraviesan el
endotelio vascular y la pared vesical son eliminados
por la orina, quedando el resto o bien destruidos por
la respuesta granulomatosa o calcificados formando
acmulo. La caracterstica diferencial de los huevos de
S. haematobium es la presencia de una espina terminal que slo comparte con S. intercalatum (Figura 3).
Fase asexual
Una vez que los huevos caen al agua dulce maduran formando un miracidio (larva ciliada), que es la
forma que penetra en el husped intermedio, el caracol, en nuestro caso del gnero Bullinus. Una vez dentro del caracol y tras un periodo de uno a dos meses
se desarrolla el esporocito primario, luego el secundario dando lugar a las cercarias, producindose miles de
cercarias de un solo miracidio por reproduccin asexual. Las cercarias son viables fuera del caracol durante 48 horas.
Presentacin
La enfermedad por esquistosoma es consecuencia directa de la presencia de los huevos y de la respuesta granulomatosa del husped (Phillips y Colley,
1978) ya que las formas adultas no son patgenos por
s solos. La morbimortalidad es causada principalmente por la respuesta inflamatoria y fibrtica a la presencia de los huevos cuyo nmero depende a su vez de
la densidad de gusanos en el humano. Podemos diferenciar tres etapas comunes en la infeccin por esquis-
Tanto el prurito del nadador como la fase aguda

rara vez se dan en poblaciones endmicas, soliendo
afectar a los turistas. El S. haematobium no suele provocarlas. La clnica que se presenta a partir de las dos
semanas del contacto consiste en fiebre, escalofros,
cefalea, lifadenopatias, urticaria, esplenomegalia, tos no
productiva, dolor abdominal diarrea y eosinofilia.
Esquistosomiasis crnica
Determinada por la formacin de granulomas y la
excrecin de huevos por la orina.
Clnica
Dentro del aparato genitourinario las principales
lesiones asientan en vejiga y urteres (las desarrollaremos ms adelante), pero tambin se han encontrado
en prstata, uretra, epiddimo, testculo, cordn y vescula seminal en el hombre y en la mujer en cualquier
localizacin genital.
Los sntomas urolgicos principales son la hematuria terminal y la disuria con sndrome miccional clsico.Transcurridos unos aos y debido al aumento de
la fibrosis se pueden observar clicos renoureterales
o uropatas obstructivas silentes, litiasis secundarias,
cistitis, cuadros de retencin, incontinencia, etc. El
desarrollo final lleva a vejigas retradas y esclerosadas
con poca capacidad que provocan reflujo, que junto
con la uropata obstructiva desemboca en insuficiencia renal.
El S. haematobium tambin puede provocar clnica
fuera del aparato urinario, entre la que destaca la
hipertensin pulmonar, la derivada de la invasin
intestinal (cuadros diarreicos), la derivada de la invasin de la mdula espinal y de la pulmonar.
717
Urologa
Lesin vesical
Diagnstico inmunolgico
Incluye poliposis esquistosmica, parches arenosos, vejiga contrada, ulceraciones, hiperplasia urotelial,
metaplasia y Ca vesical.
til en las fases iniciales cuando todava no se

excretan huevos en orina, destacando el test de ELISA
con buenos resultados.
Los plipos son formaciones inflamatorias hipermicas con gran cantidad de huevos, que pueden provocar hematuria y obstruccin ureteral dificultando el
vaciamiento vesical y renal. Los parches arenosos son
lesiones granulomatosas de color pardo con superficie
en granos de arena que aparecen en el sndrome de
vejiga contrada cuyas manifestaciones derivan de la
disminucin de la capacidad vesical.
Cistoscopia
Mencin aparte merece la relacin entre esquistosomiasis urinaria y Ca vesical que ha estado en
entredicho durante aos aceptndose en la actualidad
por la suficiente evidencia. Se manifiesta con una alta
incidencia de carcinoma escamoso (60 a 90%) y adenocarcinoma (5 a 15%) que suelen ser de diagnstico
tardo. Ms del 40% de los carcinomas escamosas son
bien diferenciados o son verrugosos exofticos asociados a buen pronstico.
Revela las lesiones tpicas y permite la toma de

biopsia de las mismas.
Analtica de sangre
La anemia ferropnica y la eosinofilia son caractersticas de las enfermedades parasitarias, destacando
adems de la esquistosomiasis, la filariasis, toxocariasis
y facioliasis.
Pruebas de imagen
Ms adecuadas para la evaluacin de secuelas y
complicaciones.
Radiografa simple de abdomen mostrando las

tpicas calcificaciones de vejiga y urteres.
Urografa intravenosa: Ureterohidronefrosis, estenosis ureteral, defectos de replecin polipoideos,

retrasos funcionales, etc. Pudindose combinar
con la cistouretrografia miccional para observar
reflujo vsico-ureteral y obstrucciones del cuello
vesical.
Ecografa y TAC que detectan la uropata obstructiva, las calcificaciones y los engrosamientos de la
pared vesical.
Lesin ureteral
Las lesiones son bilaterales y asimtricas, siendo
ms comunes en el urter plvico provocando estenosis, hipotonas y disminucin del peristaltismo, dando
lugar a ureterohidronefrosis por la uropata obstructiva que puede desembocar en insuficiencia renal.
Diagnstico
La demostracin de huevos caractersticos en tejidos u orina establece el diagnstico.
Tratamiento
Examen de orina (o heces)
Mdico
La presencia de huevos que poseen espina terminal indica esquistosomiasis activa solo positivo en la
fase crnica de la enfermedad, estando en relacin con
el grado de intensidad de la esquistosomiasis. Con los
aos de evolucin, cuando la mayora de los huevos
estn calcificados y no existe excrecin hacia la orina
el examen ya no es vlido. La orina ms adecuada para
el examen es la recogida entre las 10 y las 14 horas.
Praziquantel (BILTRICIDE): Es el frmaco de eleccin, actuando sobre todas las especies. Es barato, bien tolerado y se recomienda dosis oral de
40 mg/kg en 24 horas en dosis nica o en dos de
20 mg/kg Los efectos secundarios ms frecuentes
son gastrointestinales (nauseas, vmitos) y
cefaleas.
Niridazol y metrifonato.
Oxamniquina: slo efectiva frente a S. mansoni a

15 mg/kg dos veces al da, va oral durante dos
das administrada junto con los alimentos.
Biopsia vesical
La presencia de huevos en las muestras en
muchos casos es el diagnstico de una enfermedad
que no se sospechaba.
718
Quirrgico
Figura 4. Wuchereria bancrofti.
Dedicado a las secuelas y complicaciones que no

se han solucionado con el tratamiento mdico, encontrando desde resecciones transuretrales a sustituciones vesicales o derivaciones de la va urinaria.
FILARIASIS O WUCHERERIASIS
Introduccin
Fue la primera enfermedad en que se prob su
transmisin por insectos, demostrndose en 1866 por
Otto Wecherer la presencia de la forma larvaria en
orina.
Causada por un gusano nematodo filiforme, endmica en muchos pases tropicales y subtropicales de
Asia, frica, Amrica Central y del Sur. Las lombrices
invaden linfticos, tejidos subcutneos y profundos. Las
filariasis se pueden clasificar en linfticas (generadas
por Wuchereria bancrofti, Brujia Malayi y B. timori) o
no linfticas (Loa-loa, Onchocerca Volvulus, Mansonella...).
Nos centraremos en las filariasis linfticas ya que
el resto, salvo el Onchocerca Volvulus, que causa elefantiasis escrotal, no producen repercusiones genitourinarias.
La Wuchereria bancrofti es la especie ms difundida calculndose unos 100 millones de personas
infectadas a nivel mundial, siendo endmica en frica, islas del Pacfico, sudeste asitico, las Antillas,
Amrica Central y el este de Sudamrica. B. Malayi
se encuentra en la India, China, Japn, Tailandia, y
Filipinas, y B. timori est limitada a Indonesia.
La transmisin se produce a travs de mosquitos
de las especies Anopheles, Ades, y Culex para la filariasis bancrofti.
invaden el sistema linftico donde maduran y se

reproducen. Las microfilarias circulan en los linfticos y
sangre, donde son tomadas por mosquitos hematfagos, cerrando el ciclo. Las formas adultas viven en
grandes linfticos, destacando los periarticos, iliacos,
inguinales e intraescrotales (Figura 4).
Presentacin y clnica
Afecta con mayor frecuencia a poblaciones entre
25 y 40 aos, siendo especialmente propensos quienes padecen deformaciones linfticas. Los sntomas
aparecen como respuesta inflamatoria a los gusanos
adultos o a las microfilarias ya que los fenmenos obstructivos son causados por reaccin granulomatosa.
Las formas de presentacin son: la asintomtica, las fiebres filariales, las lesiones crnicas por obstruccin linftica y la eosinofilia tropical.
Fiebres filariales
Son episodios de linfangitis y linfadenitis que se
manifiestan con ataques febriles breves, episdicos
que se acompaan de escalofros, sudoracin, cefalea,
nuseas, vmitos y mialgias. Esta manifestacin recidiva en intervalos regulares en periodos de semanas o
meses sobre todo durante el primer trimestre. Las
manifestaciones urolgicas ms frecuentes son la funiculoepididimitis, orquitis, e hidroceles por afectacin
de los vasos del cordn espermtico y testculos.
Ciclo biolgico
Lesiones crnicas
La larva del parsito es transmitida al ser humano
por la picadura de un mosquito infectado. Las larvas
Se producen por la interrupcin del drenaje linftico. Se presenta edema, ascitis, hidrocele, quilocele,
719
Urologa
Figura 5. Elefantiasis de las piernas.
persistiendo las linfadenopatas que pueden fistulizarse

al exterior o al interior produciendo quiluria por la
ruptura al sistema colector urinario llegando a producir obstruccin ureteral y severa prdida de protenas.
La manifestacin final es la elefantiasis que se presenta
como elefantiasis de las piernas, del escroto, del pene
y la elefantiasis de brazos, mamas o vulva (Figura 5).
Diagnstico
Dietilcarbamacina DEC (FILARCIDAN) que acta

sobre la microfilaria y las larvas adultas comenzando con dosis bajas (50 mg el primer da, 50
mg/12 horas el segundo y 50 mg/8 horas el tercero) para disminuir los posibles efectos adversos
como fiebre, nuseas y anafilaxis por destruccin
masiva y continuando por dosis de 2 mg/kg cada
8 horas entre el da 4 y el 21.
Albendazol (ESKAZOLE) acta tambin sobre

adultos y microfilaria con una dosis nica de 400
mg.
Ivermectina slo con efecto sobre la microfilaria a

dosis nica de 200 a 400 microgramos/kg.
Este tratamiento debe completarse con antimicrobianos para tratar las sobreinfecciones as como
con medidas higinico-posturales (elevacin, medias
elsticas, suspensin).
Quirrgico
Se reserva para el hidrocele y la elefantiasis escrotal precisando extirpacin de tejido redundante con
reconstruccin posterior.
HIDATIDOSIS
El diagnstico de sospecha es clnico confirmndose mediante examen directo de extensiones de

sangre perifrica o la observacin de microfilarias en
extensiones teidas con Giensa.
Hemograma: Marcada eosinofilia.
Serolgico: Con la elefantiasis ya desarrollada las

microfiliarias son difciles de ver, por lo que se usan
sondas de DNA o PCR, anticuerpos monoclonales y tcnicas de fijacin del complemento.
Radiologa: La linfografa revela linfticos tortuosos

y dilatados y la radiografa simple puede mostrar
parsitos calcificados.
Introduccin
Es la forma larvaria del cestodo Echinococus
granulosus, que tambin se conoce como quiste
hidatdico. Es conocida desde la antigedad, ya
Hipcrates describe la marsupializacin para
extirpar el quiste. Aunque existen varias especies, la
que nos interesa por ser endmica en Espaa es la
E. granulosus.
Tratamiento
Mdico
Se usan tres frmacos:
720
Existe una mayor frecuencia en pases ganaderos

donde la cra se realiza con la ayuda de caninos, destacando el Medio Oriente, Nueva Zelanda, Australia,
Sudamrica y Sudfrica. En Europa se extiende por
Espaa, Grecia, Italia y la antigua Yugoslavia. Espaa es
una zona endmica con una incidencia de unos 2.000
casos al ao.
Los casos de hidatidosis renal son raros en comparacin con los de otras localizaciones variando
segn la literatura entre 2 y 4% (70% de localizacin
heptica generalmente en el lbulo derecho), adquirindose en la niez usualmente con un periodo
latente de cinco a veinte aos.
Ciclo biolgico
La tenia E. granulosus es un cestodo que mide 5 mm.,
vive en el yeyuno del perro. Los huevos expulsados con
las heces del perro son ingeridos por el hombre por
consumir agua o alimentos contaminados por los
excrementos o bien de forma directa al tocar la zona
anal o el pelo. Los huevos en el estmago liberan las larvas que atraviesan la mucosa intestinal y entran en el
sistema portal. Si continan progresando y no quedan
en el hgado pasan por las venas suprahepticas al corazn derecho y de all a los pulmones, los que escapan
hacia la circulacin sistmica invaden cerebro, rin,
huesos y otros tejidos. Cuando el quiste se forma en el
hombre se rompe el ciclo biolgico ya que para continuarlo el perro debera ingerir la carne humana con el
quiste para que se desarrollara el parsito adulto.
Presentacin y clnica
Dentro del aparato urogenital vamos a ver las dos
localizaciones preferentes, primero la renal y despus
la retrovesical.
H. renal
En el rin casi siempre el parsito es nico, creciendo con ms frecuencia en el parnquima que en
la cortical. Generalmente los quistes son asintomticos durante largo tiempo, descubrindose casualmente. Podemos diferenciar dos etapas que dan diferente
sintomatologa:
Quiste hidatdico abierto

El quiste se abre parcialmente a la va excretora
(40% de los casos) provocando sintomatologa urinaria desde el inicio, destacando el clico nefrtico y la
hematuria. La hidatiduria es la presencia en la orina de
pellejos de uva (signo patognomnico), indicando la
presencia de vesculas hijas.
Como consecuencia de la apertura y el drenaje
intermitente se pueden producir sobreinfecciones dando pioquistes con la sintomatologa propia infectiva.
La hidtide se rodea de tejido renal no parasitario
que se divide en tres capas:
1. Profunda esclerohialina.
2. Media (tejido conjuntivo).
3. Externa (clulas parenquimatosas alteradas).
La evolucin es de univesicular en los nios a multivesicular en el adulto, donde es frecuente la calcificacin del periquiste.
H. retrovesical
Proviene de la rotura de un quiste heptico o
esplnico con la cada de su contenido al fondo de
saco de Douglas. Es de desarrollo lento y como el quiste renal generalmente asintomtico provocando sintomatologa por compresin de las estructuras vecinas
bien del sistema digestivo (estreimiento), del tracto
urinario inferior (polaquiuria, disuria, cuadro de retencin y ureterohidronefrosis), o de estructuras nerviosas y vasculares (lumbocitica). Se manifiesta como una
masa hipogstrica persistente tras el vaciamiento vesical que puede apreciarse en el tacto bimanual.
Diagnstico
Quiste hidatdico cerrado
Se presenta como una masa lumboabdominal
mvil de hasta 20 cm de dimetro, que se suele localizar en polo superior. Si existe perinefritis da aspecto
de tumor slido. Se producen lumbalgias moderadas,
continuas como consecuencia de la compresin sobre
la va, as como la compresin sobre otros rganos
produce sintomatologa digestiva (nuseas, vmitos,
dolor en hipocondrio) o hipertensin arterial. Rara
vez se altera la funcin renal.
Aparte del signo patognomnico de la hidatiduria,

el diagnstico suele ser por pruebas de imagen, aunque el especfico se logra por examen histolgico. En
el hemograma encontramos eosinofilia en el 25% de
los casos.
Pruebas de imagen
Urografa intravenosa: Se observan las deformaciones tpicas de un efecto masa sobre la pelvis y
721
Urologa
los clices renales. Son el signo de la copa, la imagen de la media luna, imagen en garra, en panal de
abeja y exclusin renal. Como ya hemos sealado
anteriormente, podemos visualizar la calcificacin
del quiste si sucede. En el caso del quiste retrovesical podemos encontrar una imagen en anillo por
elevacin de la vejiga, as como signos de la posible compresin ureteral.
Ecografa: Se ha convertido en una pieza importante para el diagnstico etiolgico, variando en el

rin desde presentacin de imgenes de quiste
simple univesicular a colecciones tabicadas multivesiculares o a la calcificacin de la pared.
TAC: til para demostrar ms detalles de la

hidtide.
Pruebas inmunolgicas:
Cutirreaccin de Casona, sensible pero con un

40% de falsos positivos.
Hemoaglutinacin indirecta y aglutinacin con ltex,

tiles si son positivas.
Inmunoelectroforesis, es una reaccin cualitativa,

es el diagnstico serolgico ms especfico con la
presencia del arco 5, que indica positividad.
Tratamiento
El estndar es el quirrgico, dejando el mdico
con mebendazol y abendazol (ESKAZOLE) a dosis
altas (40 mg/kg al da durante 28 das en tres ciclos
separados 14 das) a pacientes que no puedan intervenirse.
Strongyloides stercolaris,Toxocara canis, Armilliper armillatus, Enterobius vermicularis, Entoameba histolytica y la

Sarna.Vamos a describir slo los casos de la tricomoniasis y la pediculosis pubis.
TRICOMONIASIS
Causada por la T. vaginalis, presenta un mecanismo
de transmisin sexual. En el hombre se localiza en
uretra, prstata, vescula seminal y vejiga; en la mujer,
en vagina, uretra, vejiga y en ocasiones en las trompas
de Falopio.
La frecuencia vara del 10 al 25% en mujeres adultas, elevndose al 70% en aquellas con mltiples parejas sexuales (Figura 6).
Clnica
En fases agudas en ambos sexos, una cistitis o una
uretritis no gonoccica con disuria, polaquiuria y
secrecin uretral. En la mujer produce vaginitis con
leucorrea amarillenta verdosa y prurito intenso. En el
hombre puede ocasionar prostatitis y eyaculacin
precoz.
Diagnstico
Examen en fresco de la secrecin vaginal, uretral
o de orina, donde se observa la tricomona. Puede
recurrirse al cultivo en medios especiales como el de
Hollander.
Figura 6. Trichomona vaginalis.
En el quiste renal la va de acceso suele ser la lumbotoma usando formol al 2% o agua oxigenada en el
campo operatorio o intraquiste para evitar la diseminacin. Las tcnicas son quistectoma total o parcial,
marsupializacin, y nefrectoma parcial o total. En el
retrovesical debido a las asociaciones por vecindad se
suele realizar quistectoma parcial.
Otros parsitos
Otros parsitos que podemos encontrar con afectacin urogenital son la ya mencionada Onchocerca,
722
Tratamiento
El metronidazol por va oral a dosis de 40
mg/kg/da durante 7 das u vulos vaginales 10 noches,
tratando a la pareja. En el hombre tambin se usan los
imidazoles.
PEDICULOSIS PUBIS
Provocada por piojos (ectoparsitos) de la especie Phtirus pubis (ladilla). El contagio se produce por
contacto directo (sexual) o por ropas infectadas. Las
hembras depositan los huevos, que se adhieren al
vello, madurando en unos 10 das hasta completar su
ciclo en unos 30-40 das. Chupan la sangre dos veces
al da provocando prurito intenso y una pequea
seal purprea.
BIBLIOGRAFA
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Ha de tratarse a la pareja y actuar sobre la ropa

en contacto con el portador usando calor. Se realizan
aplicaciones tpicas durante 24 horas o lavados con
Lindano, repitiendo el procedimiento a los 7 das.
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724
captulo 41
Cistitis, cistopatas
y sndrome uretral
Jess Gmez Muoz

Carmen Gonzlez Enguita
Remigio Vela Navarrete
Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Palabras clave: Cistopatas. Cistitis intersticial. Cistitis hemorrgicas.
ndice captulo 41
y sndrome uretral
Cistitis intersticial.......................................................................................................................................................
Cistitis rdicas ................................................................................................................................................................
Cistitis eosinoflica......................................................................................................................................................
Cistitis folicular..............................................................................................................................................................
Cistopata qustica......................................................................................................................................................
Cistopata glandular..................................................................................................................................................
Leucoplasia........................................................................................................................................................................
Malacoplasia .....................................................................................................................................................................
Endometrosis vesical ...............................................................................................................................................
Cistitis qumica hemorrgica inducida por agentes alquilantes....................................
Cistitis qumica hemorrgica inducida por frmacos y toxinas diversas..............
Cistitis incrustante.....................................................................................................................................................
Sndrome uretral .........................................................................................................................................................
Sndrome uretral clsico......................................................................................................................................
Sndrome uretral o cistitis cervicotrigonal........................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
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41. Cistitis, cistopatas y sndrome uretral
captulo 41
y sndrome uretral
Bajo la denominacin de cistitis existe un amplio
grupo de enfermedades que en la mayora de las ocasiones relacionamos casi de forma inmediata con la
inflamacin vesical causada por bacterias. No siempre
es as, existiendo otras mltiples causas de irritacin
vesical secundarias a otros muchos factores (1).
Cifuentes y Reuter describieron entre stas las
cistitis por irradiacin, las qumicas (quimioterapia), las
provocadas por obstruccin o cuerpos extraos y
otras. Adems se describieron inflamaciones crnicas
de la vejiga de causas no conocidas llamadas cistopatas crnicas, albergando bajo esta denominacin diferentes tipos de cistitis, de entre las que destacan por
su elevada prevalencia la uretrotrigonitis crnica y la
cistitis intersticial (1).
Es un proceso patolgico vesical inflamatorio crnico que clnicamente se caracteriza por sntomas irritativos parecidos a la cistitis aguda clsica pero que se
prolonga en el tiempo. El cuadro clnico es muy variable, provocando en los casos ms serios una disminucin de la capacidad vesical que lleva a una situacin invalidante. Los casos ms leves son muy frecuentes y entran dentro de un cuadro inflamatorio
inespecfico que ha tenido muchas denominaciones.
Los alemanes lo describen como vejiga irritable, en
Estados Unidos se ha descrito como sndrome uretral y otros lo llaman cistalgias con orinas claras. La
realidad de este cuadro es que en su expresin histolgica y endoscpica se objetiva una uretrotrigonitis crnica (1,2).
La causa de la cistitis intersticial y de la uretrotrigonitis crnica se desconoce, aunque se postula
como multifactorial puesto que al tratarse de una
inflamacin crnica similar a la provocada en las
enfermedades del colgeno, los factores genticos,
autoinmunes, irritantes tisulares, hormonales, neuro-
psictico y otros, tienen que estar implicados, siendo

cierto que an no se ha encontrado una explicacin
satisfactoria y concluyente.
La lesin inicial es submucosa, producindose
zonas inflamatorias crnicas con reaccin vascular y
linftica, infiltracin celular y fibrosis que afectan despus a la capa muscular. En la mucosa los cambios son
escasos y se pueden objetivar en el examen cistoscpico como leves manchas blanquecinas y erosiones
sobre todo al distender la vejiga, pudiendo aparecer
tambin como pequeas manchas rojas ulceradas
denominadas lcera de Hnner.
Este proceso afecta toda la superficie vesical en la
cistitis intersticial con poca lesin trigonal, mientras en
el sndrome uretral las lesiones son ms leves y circunscritas al trgono y regin cervical (2,3).
En este captulo se tratarn las cistopatas ms
relevantes con especial inters por su enorme importancia sociosanitaria en la cistitis intersticial.
CISTITIS INTERSTICIAL
Introduccin
La cistitis intersticial es un sndrome de etiologa
actualmente desconocida sobre la que se presupone
un origen multifactorial caracterizado por la existencia
de una inflamacin crnica de la vejiga. La caracterizacin de este sndrome viene determinada por la presencia de sntomas irritativos crnicos, cultivo y estudio citolgico de orina negativos y la existencia de
hallazgos cistoscpicos caractersticos. Es de vital
importancia descartar otras causas que justifiquen
este mismo cuadro clnico.
729
Urologa
El trmino cistitis intersticial fue acuado por

Skene en 1878. En 1915, Hnner inform haber hallado una lcera vesical en un grupo de pacientes con
sntomas de dolor suprapbico, frecuencia, nicturia y
urgencia que haban persistido durante un promedio
de 17 aos (3,4).
Etiologa
La etiologa de la cistitis intersticial es realmente
desconocida, habindose implicado en ella mltiples
causas, muchas de las cuales podran actuar conjuntamente y habindose relacionado con la presencia de
otras patologas, como enfermedades del colgeno,
enfermedades autoinmunes, enfermedades plvicas y
gastrointestinales, infecciones y alergias. Entre las causas implicadas destacan (1,4):
INFECCIONES: Hunner ya en 1918 propuso que
el sndrome derivaba de una infeccin bacteriana
crnica de la pared de la vejiga secundaria a diseminacin hematgena. Desde entonces muchos
autores han defendido la etiologa infecciosa aunque sin hallar evidencia de una infeccin bacteriana, fngica o viral. En 1989,Wilkins aisl Gardnerella
vaginalis o Lactobacillus en 5 de 10 pacientes diagnosticados de cistitis intersticial que sin embargo
no respondieron al tratamiento antibitico. Existen
adems investigaciones sobre el crecimiento de
microorganismos en la pared vesical del tipo de los
retrovirus y virus de crecimiento lento sin hallazgos
concluyentes por el momento.
OBSTRUCCIN VASCULAR Y LINFTICA: No
ha conseguido demostrarse en modelos animales.
Adems el tratamiento quirrgico de la enfermedad mediante tcnicas que modifican la vascularizacin y el drenaje linftico ha sido intil.
NEUROPATAS: Ante algunas observaciones que
evidencian perineuritis en la pared vesical de enfermos con cistitis intersticial se acepta que los mecanismos neuropticos tienen importancia en el
mantenimiento del cuadro, aunque se desconoce
la forma y el grado de importancia de su relacin.
ENDOCRINOPATAS: La relacin mujer/hombre
elevada, su rareza fuera del periodo hormonalmente activo de la mujer y su relacin con niveles
730
bajos de estrgenos ha llevado a pensar en la

influencia hormonal sobre esta enfermedad aunque no se han encontrado evidencias significativas
de la misma.
FACTORES PSICOLGICOS: La enfermedad
suele relacionarse con alteraciones psicolgicas y
de la calidad de vida del enfermo. Algunos enfermos se vuelven ansiosos, irritables y deprimidos,
pero la cistitis intersticial no es una enfermedad
psicgena como se pens en un principio. Estas
alteraciones aparecen de forma secundaria como
respuesta a la enfermedad y por tanto sin influir
en su causa. La nocturna, por ejemplo, interfiere
con el sueo durante periodos extensos.
El estudio de NIH y Urban Institute hall que los
enfermos con cistitis intersticial refirieron tener
pensamientos suicidas en tres o cuatro veces ms
frecuencia que la poblacin general. En una escala
de calificacin para valorar la satisfaccin con la
vida, lograron puntuaciones inferiores a las de
mujeres sometidas a dilisis.
AUTOINMUNIDAD: No existe evidencia cientfica de esta relacin, aunque s parece ser una enfermedad ms prevalente entre enfermos con enfermedades autoinmunes. As ha sido frecuente la
asociacin con el Lupus Eritematoso Sistmico
(LES); Ovaristo, en 1970, describi la presencia de
anticuerpos antinucleares positivos con ttulos
bajos en un 85% de los enfermos diagnosticados
de cistitis intersticial, aunque otros como Anderson
(1989) no encuentran diferencias significativas.
DEFECTO DE LA MUCOSA VESICAL: El revestimiento de mucina de la vejiga est formado por
glucosaminoglucanos GAG, un tipo de mucoprotena similar a la heparina, que impide que las
bacterias se adhieran a la pared vesical. Una deficiencia de la capa GAG permitira que determinadas sustancias de la orina migrasen a los espacios
subepiteliales de la vejiga y desencadenaran el
proceso inflamatorio que finalmente conducira a
la aparicin de los cambios patolgicos y los sntomas de la cistitis intersticial.
PRESENCIA DE SUSTANCIAS TXICAS EN
ORINA: En relacin con la hiptesis anterior esta-
ra la presencia en orina de ciertas sustancias

capaz de pasar a las capas epitelial y subepitelial de
la pared vesical.
EL MASTOCITO: Existe cierta evidencia que los
mastocitos podran actuar como causa y como
marcador de la cistitis intersticial. Los mastocitos
liberan histamina, sustancia que inducira inflamacin que a su vez desencadenara dolor, hiperemia
y podra derivar en fibrosis.
El problema es que slo la mitad de los enfermos
con cistitis intersticial presentan mastocitosis. Los
pacientes con vejigas pequeas y fibrosis del
detrusor tienen hasta tres veces ms mastocitos
en las biopsias de vejiga que los controles sanos o
que los pacientes con cistitis intersticial con capacidades de vejiga ms normales.
nstico fundamentalmente en los criterios clnicos y

en las observaciones cistoscpicas.
En esta patologa, a diferencia de otras, la utilidad
fundamental del estudio patolgico no radica en la
confirmacin histolgica de la enfermedad, sino en el
hecho de descartar otras, fundamentalmente el carcinoma in situ de vejiga.
Podramos decir que anatomopatolgicamente se
trata de una pancistitis transmural crnica, con existencia de fibrosis e inflamacin y con extensin de
forma importante a las capas ms profundas, aunque
parece que las alteraciones iniciales se encuentren en
el epitelio y la lmina propia.
Otro dato caracterstico es el adelgazamiento del
urotelio. La submucosa presenta dilatacin capilar,
edema y un infiltrado de monocitos y eosinfilos.
Epidemiologa
Algunos rasgos demogrficos y epidemiolgicos
contribuyen a identificar algunos aspectos conceptuales de la enfermedad y su verdadera repercusin asistencial y sociosanitaria.
La enfermedad es entre seis y diez veces ms frecuente en mujeres que en hombres, con una prevalencia creciente en base al aumento en los diagnsticos realizados.
La incidencia real de la enfermedad se estim en
Europa (1990) en 1,2 casos por 100.000 habitantes y la
prevalencia en 10-11 tambin por 100.000 habitantes.
Otra aproximacin ms reciente procedente de Estados
Unidos estim una poblacin total de entre 500.000 y
1.000.000 de pacientes con cistitis intersticial con una
prevalencia de 60 casos por 100.000 habitantes (9).
Aunque se ha descrito en nios y ancianos la
edad, de incidencia mxima est entre los 30 y los 60
aos. El pico mximo de incidencia en las series ms
amplias se sita entre 42-46 aos (1,4,5,9).
Anatoma patolgica
Como dato ms relevante podemos decir que no
existe ningn hallazgo patognomnico en las biopsias
de enfermos con cistitis intersticial, basndose el diag-
Conviene por tanto establecer que los hallazgos

anatomopatolgicos de las cistitis intersticiales son
inespecficos y se correlacionan con el momento evolutivo de la enfermedad.
Se ha descrito que la lesin inicial ocurre en esta
submucosa inflamada, edematosa, con reaccin vascular y linftica, infiltracin celular y fibrosis, siendo stos
los hallazgos ms comunes. En fases evolutivas intermedias o avanzadas se observan con mayor frecuencia lesiones ulcerativas en isquemia y prdida de la
mucosa vesical con el correspondiente hallazgo endoscpico de lesiones clsicas de lcera de Hnner. En
fases crnico-evolutivas los hallazgos de fibrosis
extensa con afectacin importante de la capa muscular corresponden a las vejigas retrctiles con mnima
distensin, retraccin parietal y palidez mucosa en la
cistoscopia.
Adems, la biopsia vesical normal, en cualquier
caso, no excluye el diagnstico del sndrome clnico.
Hasta hace pocos aos, y basados en la inquietud por
encontrar elementos patognomnicos, los hallazgos
bipsicos que se consideraron ms representativos en
el diagnstico de cistitis intersticiales se referan a la presencia de mastocitos en el estrato muscular, sin embargo su recuento por mm2 cara al diagnstico no representa un elemento reproducible por su elevada presencia en vejigas sin diagnstico de cistitis intersticial (1,4,6).
731
Urologa
Cuadro clnico
Tabla 1. Diagnstico diferencial de las cistitis intersticiales.
La sintomatologa ms frecuente consiste en un

conjunto clnico compuesto de urgencia urinaria, polaquiuria, nicturia, escozor miccional, dolor plvico y
suprapbico que mejora parcialmente en la mayor
parte de los enfermos despus de la miccin. La clnica miccional caracterstica traduce la alteracin sensorial que acompaa a la irritacin vesical.
Para algunos autores el sntoma cardinal es el
correspondiente al dolor y su presencia, objetivada en
series amplias hasta en el 85% de los casos, al margen
de los sntomas miccionales podra ser un factor que
condicionara mayor frecuencia de consultas a gineclogos que a urlogos, lo que podra retrasar el diagnstico de la enfermedad.
Acompaando estos sntomas ms constantes,
existen otros menos prevalentes como la dispauremia
y el empeoramiento sintomtico percibido por el
enfermo tras periodos de estrs y despus de mantener relaciones sexuales (en algunas series se objetiva
fases de agudizacin tras la actividad sexual en un 75%
de los enfermos).Tambin abunda la incontinencia con
urgencia y cuadros previos etiquetados de cistitis
con cultivos estriles y sin respuesta a los antibiticos.
La mayor o menor intensidad de la sintomatologa, la
duracin (mnimo 6 meses) y su propio comportamiento inicialmente lento pero luego claramente continuo son elementos indispensables para tener en
cuenta, ya que, en definitiva son los que ayudarn a
establecer un diagnstico en fases iniciales de la enfermedad (1,3,4,6,7).

La clnica citada del sndrome clnico de las cistitis
intersticiales mimetiza la sintomatologa irritativa miccional de otras muchas enfermedades genitourinarias,
lo que obliga a establecer su correcto diagnstico
diferencial (Tabla 1).
El complejo cuadro clnico de la cistitis intersticial
debe ser reconocido con criterios muy rigurosos
intentando conseguir un diagnstico en fases las fases
iniciales, y por tanto, no basado en las formas de diagnstico tradicional basadas en la observacin de sntomas y lesiones de forma evolutiva crnica corres-
732
Cistitis bacteriana (formas recurrentes)

Sndrome uretral
Tumores vesicales benignos y malignos (forma
predominante in situ)
Cncer uterino, cervical, vaginal y uretral
Divertculo uretral. Vejiga hiperactiva
Enfermedades sistmicas autoinmunes
Vaginitis. Dolor vulvar. Herpes genital
Otras formas de cistopatas
Prostatitis y sndromes relacionados (en varones)
pondientes a polaquiuria y urgencia intensas, dolor

crnico plvico o perineal y presencia de ulceraciones
vesicales.
Por primera vez en 1987 se promueve una experiencia para armonizar y definir las cistitis intersticiales
promovida por el Instituto Nacional de Salud
Americano, incorporando criterios estrictos para el
diagnstico y que a continuacin se presenta en una
modificacin de 1996 del National Institute of Arthritis,
Diabetes, Digestive and Kidney Diseases americano.
(Tabla 2).
Con el sndrome clnico de las cistitis intersticiales,
el diseo de protocolos de investigacin constituy la
autntica justificacin para establecer aquellos criterios rgidos que deberan cumplir los pacientes para
ser diagnosticados. El paso de los aos demostr que
el rigor de estos criterios identificaba pacientes con
formas clnicas moderadas o severas. Hoy el reto se
plantea con el objetivo de poder establecer diagnsticos en las formas evolutivas iniciales.
La evaluacin diagnstica una vez establecido la
trascendencia de identificar precozmente pacientes
que potencialmente pueden sufrir la enfermedad y
descartar otros diagnsticos diferenciales obliga a
introducir mtodos diagnsticos que con distintos
niveles de sensibilidad y especificidad contribuirn a
establecer o no el diagnstico.
La consideracin de los criterios del Instituto de
Salud americano en este contexto es, por supuesto,
pertinente. Pero para su adecuada interpretacin hay
Tabla 2. Criterios estrictos para el diagnstico de la

cistitis intersticial.
Tabla 3. Diferenciacin de la cistitis.

Cistitis intersticial
Cistitis bacteriana
Alivio al orinar
Dolor y ardor al
orinar/incapacidad para
orinar
Frecuencia
Frecuencia
Urgencia
Urgencia
Orina estril
Bacterias en orina
No se mejora con
antibiticos
Se alivia con
antibiticos
Presin o molestia al
llenarse la vejiga
Sntomas no estn
relacionados con el
llenado de la vejiga
Criterios de exclusin
Presencia de contracciones involuntarias del

detrusor en la cistometra
Duracin de los sntomas menor de 12 meses
Ausencia de nicturia
Frecuencia miccional diurna menor de ocho
veces
Sntomas que mejoran con antimicrobianos,
antispticos, anticolinrgicos o antiespasmdicos
Diagnstico de cistitis o prostatitis bacteriana
en los ltimos tres meses
Clculos vesicales o uretrales
Herpes genital activo
Divertculos uretrales sintomticos
Cistitis qumica, tuberculosa o rdica
Vaginitis
Tumor vesical
Cncer uterino, cervical, vaginal o uretral
Edad menor de 18 aos
Criterios de inclusin automticos
lcera de Hnner
Factores positivos que apoyan
el diagnstico
Dolor con el llenado vesical que mejora con la

miccin
Dolor (suprapbico, plvico, uretral, vaginal o
perineal)
Glomerulaciones endoscpicas
Distensibilidad disminuida en la cistometra
que tener en cuenta que cuando se establecieron el

objetivo era homogeneizar los criterios para el diseo
de la investigacin clnica; indudablemente constituyen
una referencia obligada, aunque no estndar, y en la
seleccin inicial de pacientes susceptibles de indicar
otros estudios diagnsticos son un valiossimo punto
de referencia (3,4,6,7,8) (Tabla 3).
El diagnstico de esta patologa, por tanto,
debe basarse de inicio en la sospecha clnica
basada en una correcta y detenida historia
clnica, apoyando despus la sospecha en

diferentes pruebas fundamentalmente endoscpicas, que en muchas ocasiones ms que confirmarnos la cistopata intersticial slo servirn para
descartarnos otras patologas.
En la exploracin clnica de estos enfermos es
llamativo el aumento de la sensibilidad dolorosa y
molestias en la exploracin de la pared anterior
vaginal en las mujeres y en el tacto rectal en los
varones.
Un diario miccional confeccionado por el
propio paciente puede ser til para aportarnos informacin cuantitativa sobre el nmero de
micciones realizadas y la nicturia (criterios de
exclusin), y cualitativos sobre si el dolor mejora o empeora al orinar. La informacin obtenida
del comportamiento miccional de estos pacientes a lo largo de su evolucin posibilita adems
efectuar comparaciones vlidas para medir no
slo la modificacin en el tiempo, sino tambin
las derivadas de utilizar una determinada opcin
teraputica.
En una serie de 145 pacientes con cistitis intersticial el volumen miccional medio estimado con
intervalos de confianza del 90% fue 73 ml, (i.c.:
90%), el nmero de micciones 16 y la frecuen-
733
Urologa
cia nocturna 4,7 veces frente a 6,5 micciones y

un volumen de 270 ml, observado en 48 controles (13).
La endoscopia endovesical en el estudio de

esta enfermedad es el procedimiento fundamental.
En los ltimos aos se ha incorporado por algunos grupos el test del potasio, un mtodo
denominado tambin test de Parson, fcilmente
reproducible y que puede fcilmente incorporarse a la rutina asistencial (14). La base terica de este
test se basa en la capacidad normal del epitelio
vesical para actuar como barrera ms o menos
permeable ante diferentes soluciones o sustancias,
en este caso al cloruro potsico (clk).
Debe realizarse bajo anestesia general o raqudea,

sirvindonos como acto diagnstico y teraputico.
En sujetos sanos la instilacin de una solucin de

clk no desencadena ningn estmulo en los elementos sensitivos del epitelio, mientras que en
presencia de alteraciones funcionales que afecten
a la permeabilidad del epitelio se producir un
incremento de la misma y la difusin del potasio
producira dolor y urgencia miccional reproduciendo los sntomas del sndrome clnico.
No existen hallazgos patognomnicos en la exploracin cistoscpica aunque s signos endoscpicos

que sugieren el diagnstico de cistitis intersticial
como las granulaciones tras la distensin o las lceras de Hnner en fases evolucionadas.
Se debe comenzar la visualizacin vesical de manera simultnea al propio llenado vesical. Esta estrategia permite observar las caractersticas de la propia distensin y si aparece o no el lagrimeo
hemtico durante la inspeccin. ste es el momento en el que adems es posible observar hemorragias petequiales y/o lesiones glomerulares.
La propia experiencia en las series ms amplias

permite establecer que el test resulta positivo en
el 4% de las personas sanas, 100% en presencia de
infeccin urinaria aguda y 75% en pacientes con
cistitis intersticial (13,14).
En las fases ms crnicas y evolucionadas se

puede observar la presencia de lesiones aterciopeladas en forma de parches mltiples de color
repartidos por toda la mucosa urotelial. Estas
lesiones en su evolucin ulterior acaban transformndose en verdaderas lceras que responden a
la clsicamente descrita lcera de Hnner.
Las exploraciones analticas obligadas que

debemos efectuar son el sedimento, la citologa y el cultivo de orina, incluyendo micobacterias (Ziehl). El sedimento normalmente es
anodino, aunque podemos encontrar piuria escasa. El cultivo debe ser estril por definicin. Los
resultados citolgicos deben ser negativos.
Efectuada la inspeccin inicial de la cavidad vesical,

la segunda parte del procedimiento endoscpico
debe ser la distensin vesical, la cual debe realizarse llenando lentamente la vejiga con una
columna de presin de agua entre 80 y 100 cm;
este llenado pasivo finaliza pasados varios minutos
y despus se debe vaciar el contenido.
Ninguna de estas pruebas es diagnstica para la

cistitis intersticial, sirviendo para descartar otras
patologas incluidas en los diagnsticos diferenciales posibles.
Se obtiene informacin importante como el volumen que reflejar la capacidad vesical y la posibilidad de objetivar leve hematuria que traduce la
presencia de lesiones glomerulares y/o ulceradas.
Las exploraciones radiogrficas no son imprescindibles y solamente deben solicitarse para descartar otras causas de patologa.
Una nueva visualizacin de la mucosa vesical pondr de manifiesto la presencia de estas lesiones,
sobre todo en las zonas mviles de la vejiga.
La ms utilizada es la urografa intravenosa si en el

conjunto sintomtico o en la historia recogida del
enfermo aparece hematuria.
Esta maniobra, tal como se ha descrito, proporciona mejoras sintomticas transitorias en el 60%
de los pacientes.
734
Figura 1.
ples formas de tratamiento, tanto mdicas como quirrgicas, probablemente debido a no haber encontrado ninguna que sea plenamente eficaz. Un enfermo
puede beneficiarse de diferentes tratamientos segn
el momento evolutivo y severidad de su enfermedad,
incluso una combinacin de varios.
Normalmente se consigue una disminucin de
la intensidad de los sntomas, pero raramente se
alcanza una desaparicin completa y definitiva de los
sntomas.
La eventual indicacin de biopsia vesical

debe efectuarse en la fase final del procedimiento mencionado. Su realizacin se enmarca
casi exclusivamente en aquellas situaciones clnicas en las que es imprescindible descartar otras
enfermedades y, fundamentalmente el carcinoma
in situ urotelial. Como ya se ha mencionado en el
apartado de anatoma patolgica, los hallazgos de
las cistitis intersticiales son inespecficos y se
correlacionan con el momento evolutivo de la
enfermedad.
El aspecto ms importante y que ha llevado a
errores en pocas pasadas es sin duda que la
biopsia vesical normal no excluye el diagnstico
del sndrome clnico y, por tanto, su ejecucin no
es imprescindible.
La evaluacin urodinmica de la funcin
vesical en esta enfermedad ha sido progresivamente sustituida por la endoscpica y hoy
tiene menor importancia que en pocas
pasadas.
La importancia de este estudio radica en que un
estudio urodinmico con una capacidad vesical
normal y carente de contracciones vesicales no
inhibidas prcticamente excluye el diagnstico
(salvo algunas formas muy iniciales). En las cistitis
intersticiales existe una capacidad vesical disminuida e hipersensibilidad con un primer deseo miccional con un volumen muy escaso, habitualmente
menor de 100 cc y dolor con el llenado (1,3,4,7,8,13,14).
Tratamiento
El tratamiento de la cistitis intersticial es complicado y no siempre satisfactorio. Se han ideado mlti-
Es importante que el propio enfermo conozca la

naturaleza de esta singular enfermedad, y que a pesar
de ser una enfermedad con una sintomatologa
molesta y a veces acusada, no se relaciona con un riesgo vital. Tambin es importante que sepa que puede
evolucionar con agravamientos y mejoras de su sintomatologa, e incluso en el 10-15% de los casos,
alcanzar una remisin espontnea duradera.
Los diferentes tipos de tratamiento para esta
enfermedad pueden dividirse en tres grupos (1,4,6,12).
Tratamiento sistmico
PENTOSANPOLISULFATO: Fue el primer frmaco oral aprobado por la FDA (1996) especficamente para el tratamiento de la cistitis
intersticial.
Se trata de un anlogo oral de la heparina cuya
finalidad es mejorar la capa de glicosaminglicano
(GAG) que forma parte de la capa mucosa del
epitelio vesical.
La dosis recomendada es de 100 mg tres veces al
da. Lo normal es que los pacientes no perciban
mejora hasta el cuarto o quinto da de tratamiento. Una vez conseguida la mejora, los pacientes pueden seguir tomndolo con dosis ms bajas
de mantenimiento. Parece que es especialmente
eficaz en pacientes cuyo sntoma fundamental es
el dolor, alivindolo eficazmente.
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS: Durante mucho
tiempo los neurlogos han usado antidepresivos
tricclicos para controlar el dolor en enfermedades tales como la neuralgia postherptica y la neu-
735
Urologa
ropata diabtica. Estos frmacos reducen el dolor,

facilitan el sueo y poseen propiedades antihistamnicas que supuestamente combaten los efectos
de los mastocitos supuestamente implicados en el
desarrollo de la enfermedad. Adems aumentan la
capacidad vesical y mejoran el tono del cuello de
la vejiga.
ANTAGOINISTAS OPICEOS: Empleados por

su propiedad de inhibir la degranulacin de los
mastocitos, y por tanto la liberacin de histamina.
Se est utilizando el NALMEFENE a dosis creciente de 0,5 mg/12 h hasta 60 mg/12 h, habindose
comunicado buenos resultados en el 60% de los
pacientes.
Tienen por tanto tambin efectos anticolinrgicos,

antihistamnicos, analgsicos e inhiben a nivel presinptico la recaptacin de serotonina y noradrenalina. La amitriptilina ha sido el ms usado en la
cistitis intersticial. Otros tambin muy usados han
sido la imipramina, doxepina y nortriptilina.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO: En la cistitis

intersticial pueden ser tiles por sus propiedades
como relajantes del msculo liso vascular, relajacin del msculo detrusor y su efecto inmunosupresor. Se ha utilizado la nifedipina, administrada
inicialmente a dosis de 30 mg/da durante dos
semanas y subiendo la dosis hasta 60 mg/da.
Los pacientes parecen responder mejor a estos

medicamentos si se administran inicialmente a la
menor dosis y luego se aumenta gradualmente.
HIDROXICINA: Es una piperacina que acta como
antagonista de los receptores H1, inhibidor de la
degranulacin de los mastocitos, anticolinrgico y
sedante. Parece que es particularmente eficaz en la
reduccin de la nicturia, la frecuencia miccional
diurna y el dolor. Al igual que con los tricclicos se
deben administrar pequeas dosis al principio y
aumentarlas gradualmente para minimizar la somnolencia. La dosis media necesaria es de 50 mg/da.
CORTICOIDES: Se han empleado, pero precisan
altas dosis para conseguir efectos apreciables,
dosis a las que tambin es frecuente la aparicin
de efectos secundarios importantes, motivo por el
que prcticamente, salvo en casos muy graves y
justificados, no se emplean.
INMUNOSUPRESORES: El inmunosupresor que
se ha utilizado para el tratamiento de la cistitis
intersticial ha sido la azatioprina, pero slo en
casos muy severos y refractarios a otros tratamientos con menos efectos secundarios.
ANALGSICOS NARCTICOS: Los pacientes
con formas graves y muy evolucionadas que no
han respondido a los tratamientos estndar han
hallado un alivio importante con varias preparaciones analgsicas narcticas. Las formas de preparaciones opioides de liberacin continua han
demostrado ayudar mucho en estos casos.
736
NEUROESTIMULACIN
ELCTRICA
TRANSCUTNEA (TENS): Su principio en el
uso de la cistitis intersticial est en el hecho de
ser utilizado con xito en el tratamiento de diferentes patologas dolorosas. Se est utilizando
actualmente la estimulacin nerviosa transcutnea en la cistitis intersticial mediante estimulacin continua. Los electrodos se aplican en diferentes zonas, la ms utilizada la suprapbica. La
mayora de los autores recomiendan el uso de
pulsos rectangulares unipolares de corta duracin y de amplitud grande, con frecuencias que
varan entre 1 a 100 Hz y aplicados durante 30 a
120 minutos al da. Las formas de la enfermedad
que mejor responden a este tipo de tratamiento
son las formas ulcerativas. Se estn ensayando
nuevos TENS con diferentes energas aplicados
durante 8 a 10 horas al da con muy buenos
resultados preliminares.
Tratamiento intravesical
DISTENSIN HIDRULICA DE LA VEJIGA:
Existen dos posibilidades utilizadas habitualmente:
la hidrodistensin simple de la vejiga y la hidrodistensin vesical con el baln de Helmstein.
En la distensin simple de la vejiga se obtienen
buenos resultados entre un 29% y un 43% de los
pacientes, aunque suele ser una mejora de corta
duracin. Bajo anestesia se llena la vejiga a una
presin de 80 cm de agua y se mantiene distendida durante 5 a 10 minutos.
Puede, en casos seleccionados, prolongar la dilatacin durante periodos mayores. La complicacin

ms temida de esta tcnica es la ruptura vesical.
En caso de enfermos con una capacidad vesical
muy disminuida puede ser de eleccin la hidrodistensin con el baln.
DMSO (sulfxido de dimetilo): Es posiblemente el
tratamiento ms utilizado. Tiene su efecto farmacolgico como antiinflamatorio, analgsico, relajante muscular e inhibidor del depsito de colgeno.
Fue aprobado por la FDA especficamente para
este uso en 1978. Se emplea instilndolo semanal
o quincenalmente en una solucin acuosa de
DMSO al 50% que el enfermo debe mantener en
la vejiga durante 15 minutos, pudiendo repetirse la
instilacin durante un tiempo indeterminado. Se
han descrito mejoras entre el 50% y el 70% de los
pacientes.
Puede provocar ardor uretral al orinar y los sntomas de irritacin pueden empeorar inmediatamente despus del procedimiento. Adems, existen otros efectos secundarios que incluyen un
sabor y olor como a ajo durante uno o dos das
despus de la instilacin al excretarse el solvente por los pulmones. Existe la posibilidad de aadir en la instilacin uno o varios de los siguientes
frmacos: hidrocortisona (100 mg) ms bicarbonato sdico (44 mEq) o heparina sdica (5000
unidades) que imita el revestimiento de GAG de
la vejiga.
NITRATO DE PLATA: Suele utilizarse como irrigacin continua comenzando con una dilucin de
1:5.000, aumentando progresivamente hasta
1:100. Frecuentemente es preciso utilizar analgesia
asociada y es fundamental descartar reflujo vesicoureteral o perforacin antes de comenzar el
tratamiento, y no debe instilarse si recientemente
se ha practicado una biopsia vesical.
CLORPACTIN WCS-90: Ha sido empleado en
diferentes pautas. En 1978, Stamey recomend la
instilacin de una solucin de clorpactin WCS-90
(oxicloroseno) al 0,4%, lo que requera utilizacin
de anestesia. Actualmente, si se emplea, suele
hacerse a una dilucin al 0,2%, pauta que puede
realizarse de forma ambulante sin anestesia con

una periodicidad de 3-4 semanas si se consigue
buena respuesta.
HEPARINA: Empleado con 10.000 unidades de
heparina sdica diluidas en 10 cc de agua instilados durante 1 h 3 veces por semana durante
3 meses, aumentando a una instilacin diaria si no
existe respuesta. Se recomienda no interrumpir el
tratamiento hasta los seis meses. La heparina no
se absorbe a travs de la mucosa vesical, pero s
se ha descrito la formacin de anticuerpos frente
a la misma.
Aunque los tratamientos conservadores consiguen buenos resultados hasta en un 90% de los
pacientes, existe una pequea minora de pacientes
cuyos sntomas graves no responden ni tan siquiera
parcialmente a los mismos, siendo en estos casos
necesarios el uso de alguna de las diversas tcnicas
quirrgicas que se researn a continuacin.
De hecho, ningn otro tratamiento, a excepcin
de la ciruga, es significativamente eficaz para el paciente cuya vejiga presenta cicatrices irreversibles y contraccin, adems de una capacidad vesical significativamente reducida.
RESECCIN TRANSURETRAL (RTU): Empleada
en pacientes con lcera de Hnner exclusivamente como forma de resecar la lesin. Utilizada sin la
correcta indicacin puede agravar la sintomatologa del paciente al provocar nuevas cicatrices y
ms inflamacin.
TRATAMIENTO CON LSER: El lser de neodynium-YAG tambin se ha empleado en las formas
ulcerativas con el fin de disminuir la formacin de
cicatrices residuales provocadas por el tratamiento con RTU de estas lesiones.
TCNICAS DE DENERVACIN VESICAL: Se llevaba a cabo en los primeros intentos simpatectoma sacra retrorrectal y neurectoma presacra
(con elevada frecuencia de retencin urinaria y
eyaculacin retrgrada). Esta tcnica fue sustituida
por las tcnicas de cistocistoplastia descrita por
737
Urologa
Turner-Warwick en 1967 y en la histolisis, descrita

por el mismo autor y Worth en 1973, y que consiste en la seccin de las ramas vesicales superiores y ascendentes del pedculo neurovascular vesical inferior.
Hoy en da estas tcnicas han sido abandonadas y
forman parte de la historia de la urologa.
CISTOPLASTIAS DE AUMENTO: Una vejiga normal tiene de 800 a 900 cc de capacidad bajo anestesia y 400 cc cuando la persona se encuentra
despierta. Cuando la capacidad vesical se reduce a
menos de 300 cc bajo anestesia, significa que la
persona puede tener una capacidad de menos de
150 cc mientras est despierta. En estos casos, la
cistoplastia de aumento ha sido empleada con
cierta frecuencia en el pasado.
Se realizan mediante la utilizacin de segmentos
de intestino para aumentar la capacidad vesical,
pero lamentablemente, muchos enfermos continan teniendo sntomas de urgencia y frecuencia
despus de la cistoplastia de aumento, y algunos
incluso no pueden vaciar completamente la vejiga teniendo que practicarse autocateterizaciones peridicas. Por todos estos problemas y por
ser una ciruga con elevada morbilidad aadida,
este procedimiento ha sido mayoritariamente
abandonado.
CISTECTOMA SUPRATRIGONAL: Consiste en
la realizacin de una cistectoma supratrigonal y
cistoplastia de sustitucin pero con ciego.
Es uno de los procedimientos de eleccin en las
microvejigas fibrticas.
En pacientes bien seleccionados se puede alcanzar
hasta un 60% de buenos resultados.
CISTECTOMA TOTAL Y DERIVACIN URINARIA: Se realiza una cistectoma con o sin uretrectoma, realizndose una derivacin urinaria del
tipo que se crea ms adecuada en funcin de la
edad del paciente, de sus condiciones mdicas
concomitantes, de los propios deseos del enfermo
y de las preferencias y habilidades tcnicas del
grupo urolgico que la realice.
738
Nuevos tratamientos de aparicin

reciente o inminente
BCG (bacilo de Calmette-Guerin) TICE:Actualmente
finalizando ensayos clnicos fase III para uso en cistitis intersticial. El BCG TICE se instila directamente en la vejiga y parece actuar fortaleciendo el sistema inmunitario. En un estudio piloto reciente, se
sigui la evolucin de los pacientes, quienes recibieron seis tratamientos semanales y respondieron positivamente, estando la mayora de los
enfermos con respuesta positiva entre 24 y 33
meses despus del tratamiento. Hasta ahora no se
han evaluado adecuadamente los efectos secundarios a largo plazo en pacientes con cistitis
intersticial.
CYSTISTAT (cido hialurnico): Se instila directamente en vejiga una vez por semana durante seis
semanas, sustituyendo el revestimiento de GAG
defectuoso. Cuando los sntomas se han estabilizado, los pacientes pueden aumentar los intervalos entre las instilaciones. Hasta ahora, los efectos
secundarios se han limitado a molestias debidas a
la cateterizacin.
TOXINA BOTULNICA (BOTOX): Existen algunos ensayos clnicos para valorar la utilidad del tratamiento mediante inyeccin submucosa de este
frmaco en el caso concreto de la cistitis intersticial ya que a priori podra suponer un gran alivio
sintomtico a estos enfermos.
IMPLANTE PARA LA ESTIMULACIN DEL
NERVIO SACRO: En 1997 fue aprobado por la
FDA para usarse en incontinencia de urgencia.
Actualmente existe un protocolo de investigacin aprobado por la FDA para pacientes con
sntomas de urgencia urinaria, frecuencia y
dolor. Est reservado para pacientes en quienes las terapias convencionales han fallado. Se
coloca bajo anestesia un implante estimulador
debajo de la piel del abdomen. Se coloca un
electrodo cerca del nervio sacro correspondiente en la parte inferior de la espalda del
paciente que luego se hace pasar debajo de la
piel y se conecta al estimulador. El mdico
puede realizar ajustes al estimulador mediante
un programador.
CISTITIS RDICAS
Introduccin
Posible complicacin de la radioterapia plvica. Se
observa sobre todo despus de la radiacin por cnceres de vejiga, de prstata, de cuello uterino y de recto.
La cistitis aguda que aparece durante o poco despus de la irradiacin es corriente, a veces hematrica, y por fortuna, casi siempre pasajera.
La verdadera cistitis por radioterapia aparece
algunos meses o aos despus del tratamiento y se
caracteriza por los sntomas irritativos de una vejiga
pequea y retrada.
En el tratamiento del cncer de vejiga la incidencia global de complicaciones urolgicas mayores es

del 6,3%, siendo la toxicidad ms frecuente la retraccin vesical, la cistitis crnica y las cistitis hemorrgicas.
En el tratamiento del cncer de prstata la incidencia de complicaciones mayores urolgicas es del
1,4-10%, siendo la toxicidad ms frecuente la cistitis
crnica, hematuria y estenosis uretral. Esta ltima
complicacin presenta una incidencia aproximada del
2-5% y es ms frecuente en los casos en que se realiza RTU previa al tratamiento.
En el tratamiento del cncer de crvix la incidencia
de complicaciones urolgicas mayores es variable
dependiendo de las tcnicas empleadas, oscilando entre
el 2,2% y 7%, aunque puede llegar a los 20 aos al 14%.
El origen de las cistitis rdicas o actnicas estriba

en una endarteritis obliterante que provoca isquemia
parietal con sustitucin del msculo por fibrosis. La
hematuria puede ser precoz o tarda y vara desde
una microhematuria hasta una hematuria que comprometa vitalmente al enfermo (1,4,10,12).
La toxicidad ms frecuente es cistitis crnica, estenosis ureteral y fstulas. En el tratamiento del cncer
de crvix se emplean dosis altas a pequeos volmenes de la vejiga, lo que explica la incidencia ms alta de
fstulas urinarias en este grupo de pacientes (10).
Epidemiologa y etiologa
Diagnstico, anatoma patolgica

y cuadro clnico
La incidencia de toxicidad vesical tarda es muy

variable dependiendo del tumor en tratamiento, la
tcnica utilizada y otros factores.
Las medidas preventivas en la aparicin de esta
complicacin consisten en la utilizacin de radiacin
de alta energa, posiblemente la radioterapia conformacional y, por ltimo, el conocimiento de los factores
pronsticos, dosis total administrada, volumen irradiado y posible ciruga vesical anterior.
La aparicin de complicaciones depende fundamentalmente de tres factores:
En las cistitis rdicas los hallazgos endoscpicos vienen determinados por el momento evolutivo y severidad de las lesiones. Su visualizacin aporta informacin
clnica decisiva y superior a la que proporcionan otros
mtodos radiolgicos de diagnstico y adems posibilita el beneficio de obtener muestras bipsicas para establecer su verdadero diagnstico y agresividad.
Los hallazgos endoscpicos en las fases precoces
son inespecficos e incluyen eritema difuso, ligero
edema bulloso y petequias mnimas.
En segundo lugar el fraccionamiento de la dosis.

Menor de 0,8 Gy disminuye el riesgo de cistitis.
Sin embargo, en el contexto de cuadros que

requieren diagnstico diferencial o para establecer un
pronstico de su evolucin cuando se han desarrollado complicaciones en sus fases evolutivas tardas y
tras lenta y progresiva instauracin que puede llegar a
ser de 8-10 aos.
Por ltimo, el total de dosis recibida por la vejiga.

La toxicidad aumenta cuando el total de dosis recibida supera los 60 Gy.
En estas circunstancias es comn visualizar las

lesiones en la mitad posterior de la vejiga e incluyen
telangiectasias en forma de pequeas granulaciones o
Primero el volumen y el rea de la vejiga afectada

(el trgono es ms sensible que otras zonas de la vejiga).
739
Urologa
Tabla 4. Correlacin clinicopatolgica y endoscpica de las lesiones inflamatorias de rganos genitourinarios

inducidas por radioterapia.
Intexidad
Toxicidad
Leve
Intermedia
Alta
Momento
aparicin
Precoz
Miccionales irritativos
leves
Eritema petequial
Hiperemia
Edema bulloso
Tarda
Miccionales irritativos leves
Ectasia ureteral
Telangectasias
Atrofia cartogrfica mucosa
Precoz
Hematuria ocasional leve
Edema bulloso difuso

Eritema petequial
Tarda
severos
Hematuria ocasional leve
Estenosis ureteral
Atrofia severa mucosa
Cistitis hemorrgica focal
Telangiectasias
Precoz
Miccionales irritativos severos

Hematuria y dolor miccional
Disminucin distensibilidad
Cistitis hemorrgica difusa
Ulceracin vesical
Tarda
severos y refractarios a
tratamientos
Hematuria severa. Dolor
Fstula urinaria
Ulceracin/fistulizacin vesical
Disminucin capacidad y atrofia
de la mucosa
Obstruccin ureteral
estrellas, tortuosidad en los vasos superficiales, reas

de hemorragia focal o difusa y ulceraciones que en su
evolucin posterior pueden condicionar la aparicin
de fstulas. Adems, como consecuencia de la distensin vesical existe hematuria.
Las formas ms severas de evolucin ms crnica
se caracterizan por la escasa distensibilidad de una
vejiga cuyo aspecto macroscpico es deslustrado y
con gran facilidad para la hemorragia. La disminucin
casi extrema de la distensibilidad refleja la fibrosis
parietal que sustituye al estrato muscular.
Los estudios de imagen, citologa urinaria y la
endoscopia, sobre todo realizada sin hematuria, permiten adems descartar un posible tumor vesical. La
biopsia debe realizarse con suma cautela debido al
riesgo de perforacin o de fstula.
740
Sustrato morfolgico
y endoscopia
Sntomas
Sintomatolgicamente, los efectos agudos ms

frecuentes son disuria, aumento de la frecuencia urinaria y urgencia miccional, los cuales aparecen a partir de la 20-30 semana de tratamiento.
La gravedad de la sintomatologa es muy variable
dependiendo de la relacin dosis/volumen suministrada, la infeccin urinaria sobreaadida o la existencia de
ciruga vesical previa. Generalmente son sntomas poco
severos y que responden bien al tratamiento sintomtico y/o interrupcin temporal del tratamiento.
Se producen en el 40-60% de los pacientes tratados por diversas patologas y suelen resolverse en el
transcurso de semanas.
Histolgicamente durante esta fase aguda puede
observarse edema de la mucosa, degeneracin de
clulas epiteliales y descamacin epitelial. Esto ocasiona una prdida de las uniones celulares y de la capa
normal de polisacridos, interrumpiendo la barrera
entre la orina hipertnica y el tejido, que favorece el
dao tisular y la infeccin bacteriana. Los cambios precoces en las clulas endoteliales consistentes en
edema y cambios necrticos son mnimos y, por ello,
la ulceracin es rara y aparece slo cuando se administran dosis muy altas. El desarrollo de fstulas urinarias es excepcional en esta fase. A nivel muscular se
observa un edema precoz que ocasiona una disminucin de la distensibilidad vesical.
del dao sobre el endotelio vascular, consistente en

hiperplasia endotelial, oclusin vascular y fibrosis perivascular.Todo esto ocasiona isquemia de la pared que
da lugar por un lado a ulceracin y fstulas y, por otro,
a atrofia y fibrosis de la pared con reduccin de la
capacidad vesical.
Los efectos tardos aparecen meses o aos despus del tratamiento como ya se indic y dependen
En 1983, las complicaciones postradioterapia fueron estratificadas por grados (Tabla 5).
Tabla 5. Complicaciones postradioterapia.
Tratamiento
GRADO 1
Atrofia epitelial
Hematuria microscpica
Pequeas telangiectasias
GRADO 2
Aumento moderado de la frecuencia miccional.

Incontinencia eventual
Telangiectasias severas
Hematuria macroscpica intermitente
autolimitada
La disminucin de la capacidad vesical producida

por la fibrosis ha sido dependiente de la dosis en
modelos animales. La dilatacin vascular con formacin de telangiectasias puede dar lugar a hematuria
persistente (1,10,12).
TRATAMIENTO CONSERVADOR: Fundamentalmente destinado a paliar los sntomas.

La excepcin, el oxgeno hiperbrico (HBO),
el cual puede potencialmente revertir los cambios
causados por la radiacin. La terapia con HBO
estimula la angiognesis, pero slo es eficaz en las
fases iniciales de la enfermedad.
GRADO 3
Aumento severo de la frecuencia miccional

y de la urgencia
Telangiectasias severas generalizadas.
Incontinencia persistente
Capacidad vesical menor 150 ml. Hematuria
frecuente
GRADO 4
Cistitis hemorrgica. Necrosis. Fstula

Capacidad vesical menor 100 ml
Incontinencia refractaria
GRADO 5
MUERTE
Las tasas de xito publicadas oscilan entre el 27%

y el 92% segn las series. Se administra oxgeno al
100% a 2-2,5 atm durante 90-100 minutos administrado durante 5 das por semana con un total
de 40-60 sesiones.
La frecuencia miccional y la urgencia deben ser tratados con agentes anticolinrgicos. El dolor
puede ser tratado con espasmolticos y otros
analgsicos en funcin del cuadro.
PENTOSANPOLISULFATO utilizado va oral
a dosis similar a la empleada en la cistitis intersticial
de aproximadamente 100 mg/8 h durante un mnimo de 4 semanas. Puede provocar diarrea, nuseas, alopecia, cefalea, dispepsia, dolor abdominal y
alteraciones transitorias en el funcionamiento
heptico.
DMSO (sulfxido de dimetilo) en instilacin
podra ser utilizado como agente profilctico en
pacientes con riesgo aadido de desarrollar la cisti-
741
Urologa
tis rdica mientras se les est sometiendo al tratamiento o inmediatamente despus de terminarlo.
Por el momento hay pocos estudios al respecto.
La cistitis hemorrgica es quiz una de las
ms importantes complicaciones. Una vez evacuados todos los cogulos las opciones para el control conservador del sangrado incluyen desde el lavado continuo con suero salino fisiolgico, la instilacin
de sales de aluminio al 1% o formalina, la instilacin de
cido aminocaproico y el pentosanpolisulfato.
La formalina, es una solucin al 37% de formaldehdo y agua. No debe suministrarse si existe reflujo
o biopsia vesical reciente. Puede provocar una peritonitis qumica fatal si se produce fstula o rotura vesical.
Las sales de aluminio tienen una tasa de respuesta de aproximadamente 60% con una recurrencia del 10%. Provocan precipitacin de las proteinas
en el espacio intersticial y membranas celulares causando la contraccin de la matriz extracelular y taponando el sangrado de los vasos.
Se prepara una solucin al 1% y se realiza instilacin
continua en lavado hasta 6 horas despus del cese del
sangrado. Est contraindicado en pacientes con fallo
renal por la toxicidad del aluminio. El cido aminocaproico tiene una tasa de respuesta cercana al 91%. Es un
agente antifibrinoltico. Se prepara con 200 mg de aminocaproico por litro de suero salino fisiolgico instaurando un sistema de lavado permanente hasta 24 horas
despus del cese del sangrado. Administrado intravesicalmente, las complicaciones sistmicas son escasas.
Si fallan los remedios conservadores en el
control de la cistitis hemorrgica y est comprometida la vida del enfermo, tendremos
que recurrir al tratamiento quirrgico, que va
desde la cistoscopia bajo anestesia con fulguracin de
las zonas sangrantes, la nefrostoma percutnea con el
fin de colapsar totalmente la vejiga y que no sea irritada por el paso de la orina, la embolizacin radiointervencionista selectiva de las ramas anteriores de la arteria hipogstrica, la derivacin urinaria y la cistectoma.
La cistectoma y la derivacin urinaria, as como la
cistoplastia de ampliacin y las tcnicas quirrgicas
para la realizacin de neovejigas estaran indicados en
742
enfermos muy sintomticos y con una capacidad vesical muy pequea secundaria a muchos aos de evolucin de una forma severa de cistitis rdica.
CISTITIS EOSINOFLICA
Introduccin y etiologa
Es posible encontrarla como entidad aislada o formando parte de una enfermedad generalizada caracterizada por la presencia de granulomas eosinfilos en
diferentes localizaciones. La patogenia de esta cistopata explica las dos formas clnicas posibles. Cuando
existe una historia clnica en la que se identifica el
componente alrgico (asma crnica, polinosis) y se
asocia a sintomatologa irritativa vesical de carcter
crnico se describe la cistitis eosinfila alrgica y, por
el contrario, cuando la reaccin inflamatoria del urotelio es una respuesta a estmulos sin substrato alrgico conocido se describe la cistitis eosinfila.
Por tanto la cistitis eosinfila constituye un ejemplo
claro de agresin al urotelio vesical por agentes, en este
caso, qumicos representado tanto por alergenos de distinta naturaleza como asociaciones a diversos procesos
patolgicos. Es destacable la mencin de alergenos de
origen alimenticio, reacciones de hipersensibilidad a frmacos (sulfamidas, penicilina...), parasitosis (giardia lambia, toxocara...), alergenos de contacto (lubricantes,
geles contraceptivos...), frmacos citostticos intravesicales y tumores uroteliales asociados (1,4,12,17).
Clnica y diagnstico
Plantea la obligatoriedad de diferenciarla de otros
sndromes irritativos vesicales. El mimetismo de la sintomatologa con procesos como la cistitis intersticial,
el carcinoma in situ o la tuberculosis vesical obliga a
identificar rasgos clnicos caractersticos.
En esta cistopata encontramos eosinofiluria intensa y eosinofilia en sangre perifrica, aunque no es
extrao encontrar casos sin ninguno de los dos datos
analticos. Adems, en la exploracin cistoscpica es
muy frecuente localizar placas amarillentas que pueden
ser fcilmente confundidas con lesiones tumorales, lo
cual debe descartarse con una biopsia. El carcter infla-
matorio de la reaccin urotelial adquiere en ocasiones

el aspecto de lesin seudotumoral, y en estas circunstancias sera posible identificar por tcnicas radiolgicas
la presencia de defectos de replecin en placas de urografa intravenosa o en estudios ecogrficos.
Las caractersticas de la infiltracin tisular observada en las cistitis eosinfilas favorecen la hiptesis de que
se trata de un fenmeno de hipersensibilidad tipo I,
donde los alergenos desencadenantes podran estar
o no identificados, o bien de una respuesta de los
componentes de la pared vesical a complejos antignicos bacterianos, cuyo potencial final para el desarrollo de otras formas de cistitis como la intersticial o
incluso patologa tumoral est postulada por algunos
autores.
con cistopata folicular tendra la capacidad de secretar inmunoglobulinas.
Clnica y diagnstico
La clnica es inespecfica y consistente en un sndrome miccional irritativo. El diagnstico en muchas
ocasiones es incidental.
En la cistoscopia se objetivan mltiples lesiones
sobreelevadas de aspecto nodular, ligeramente enrojecidas y aparentemente slidas que se disponen habitualmente en la zona adyacente al trgono y mitad
inferior de las paredes laterales de la vejiga, disminuyendo segn nos alejamos del cuello vesical. Estas
lesiones estn cubiertas por mucosa vesical lisa de
aspecto normal.
Tratamiento
Para el tratamiento de esta enfermedad se han
empleado antihistamnicos, antibiticos y corticoides
en diferentes pautas. En algunas ocasiones es necesaria la reseccin endoscpica (1,4,12,15).
CISTITIS FOLICULAR
El diagnstico diferencial debe incluir todas las cistopatas no neoplsicas y el carcinoma in situ.
Lo fundamental para establecer un diagnstico
definitivo es el estudio histopatolgico de biopsias
obtenidas de la mucosa vesical. Adems de los folculos linfoides en la submucosa, es preciso la existencia
de centros germinales.
Definicin
Tratamiento y pronstico
La cistitis folicular es un tipo de cistitis crnica

inespecfica que se caracteriza por un intenso infiltrado inflamatorio a expensas de linfocitos y clulas plasmticas que se agrupan formando folculos en la submucosa vesical formando folculos linfoides con centros germinativos en su interior (1,4,12,16).
Lo fundamental es la eliminacin de los factores

irritativos si es que se identifican. Algunos de estos
enfermos se benefician de tratamiento antibitico con
el fin de eliminar los grmenes existentes.
Etiologa
An hoy en da se desconoce con certeza la etiopatogenia y pronstico de esta patologa. Lo que s es
preciso para que se produzca es una irritacin crnica de la mucosa vesical. Se han implicado varios factores capaces de generar esta respuesta inflamatoria
mantenida como las infecciones de repeticin, la litiasis endovesical, la patologa neoplsica vesical y el sondaje vesical prolongado. Adems de este estmulo crnico tambin parecen implicados factores inmunolgicos sugiriendo que la mucosa vesical de los pacientes
Tambin se han empleado la vitamina A y los lavados vesicales con analgsicos, antiinflamatorios o anestsicos locales.
El pronstico es benigno sin evidenciar relacin
con patologa neoplsica. Se sugiri una cierta asociacin entre la cistopata folicular y el linfoma vesical, si
bien no ha quedado definitivamente establecida.
CISTOPATA QUSTICA
Su diagnstico es cistoscpico, objetivndose quistes
pequeos habitualmente con contenido claro envuel-
743
Urologa
tos por mucosa vesical y unidos a la pared vesical

mediante un cuello estrecho. Presentan con frecuencia vasos pequeos que cruzan su superficie. Son ms
frecuentes en trgono y perimeatales.
se a nivel de vejiga, urter y pelvis renal. Muy relacionada con la cistitis crnica, la hipovitaminosis A, clculos vesicales y otros estmulos mecnicos como sondas de largo tiempo de permanencia.
Pueden aparecer asociados a quistes en otras

zonas del sistema urinario superior. Suele ser una
patologa asintomtica y no precisa tratamiento, siendo recomendable la vigilancia mediante citologa para
detectar una posible transformacin maligna. Puede
encontrarse en autopsias hasta en el 60% de vejigas
normales (4,12, 17, 18).
En la cistoscopia se objetivan placas grises o blanquecinas bien delimitadas sobre la mucosa. Hay que
diferenciar estas placas con el epitelio de tipo vaginal
que puede verse en el trgono de vejigas femeninas.
Histolgicamente consiste en una metaplasia del tejido normal de transicin de la va urinaria, sustituido
por un tejido de naturaleza epidrmica, plano estratificado y queratinizado.
CISTOPATA GLANDULAR
Los sntomas son los de la patologa que coexiste

con la leucoplasia sin presentar clnica caracterstica.
No tiene tratamiento efectivo, debiendo tratar la
infeccin y otros estmulos crnicos que puedan estar
desencadenando el proceso (4,12,17).
Aparecen glndulas en la mucosa vesical y muy

similar a la cistopata qustica con aparicin de nidos
submucosos de clulas epiteliales que han sufrido una
metaplasia glandular rodeando una zona de contenido coloideo. Asociada en ocasiones a lipomatosis
perivesical (1,12,17).
MALACOPLASIA
Se ha apuntado que existe relacin entre los nidos

de Von Brunn, la cistitis qustica y la cistitis glandular,
siendo estados evolutivos de una misma entidad.
Cistoscpicamente aparecen placas redondeadas,

de color amarillento, grisceo o rosado que pueden
tener ulceraciones o un aspecto similar al de un tumor.
Se pueden distinguir varios tipos histolgicos:
Esta patologa puede darse en otros lugares del

sistema genitourinario y fuera de l, y se ha asociado
con la presencia de tumores, reacciones autoinmunes
y estados de inmunodeficiencia (1,4,12,18).
Glndulas de tipo intestinal: Se consideran en la

actualidad como adenomas mucosos de la vejiga,
aunque algunos autores consideran esta variante
histolgica como un precursor de adenocarcinoma.
Glndulas de tipo periuretral.
Es caracterstico de esta patologa la aparicin en

la anatoma de clulas de Van Hanseman pertenecientes al sistema monocito-macrfago.
Glndulas de tipo uracal: Aparecen en la cpula

vesical.
Estos enfermos presentan cistitis de repeticin y

hematuria como rasgos clnicos destacados.
Glndulas de tipo nefrognico: Se describi en

pacientes que haban recibido tratamiento inmunosupresor para el trasplante de rin.
En el tratamiento se han utilizado diferentes antibiticos, como cotrimoxazol y la ciprofloxacina, los anticolinrgicos y la reseccin endoscpica de las lesiones.
LEUCOPLASIA
ENDOMETRIOSIS VESICAL
Cistopata de predominio en el sexo masculino, se

considera una lesin precancerosa. Puede encontrar-
Aunque con rara aparicin, se ha descrito a nivel

vesical, ureteral y renal.
744
La edad ms frecuente de aparicin est entre los

25 y los 40 aos (1,4,12,17,18).
La anatoma de estas lesiones muestra la histologa
tpica del endometrio normal, con pequeas formaciones glandulares de forma cilndrica en una sola capa.
Las pacientes refieren polaquiuria y hematuria
cclica en los 2-3 das previos a la menstruacin,
durante sta y algn da despus.
En la cistoscopia se objetiva una masa intravesical.
Sobre esta lesin podemos apreciar pequeos quistes
de color rojizo o azulado. El aspecto cistoscpico vara
segn el ciclo menstrual.
El tratamiento se puede dirigir hacia la supresin
del tejido ectpico o de los estmulos hormonales
que ejercen influencia sobre l.
En mujeres jvenes es preferible la reseccin del
tejido endometrial ectpico, preferiblemente va
endoscpica, aunque a veces es necesaria la ciruga
abierta.
En mujeres mayores, prximas a la menopausia y
sin sintomatologa acusada, podemos optar por la abstencin teraputica.
Si la sintomatologa de la enferma es severa podramos realizar una castracin quirrgica o por rayos X.
De eleccin hoy en da el tratamiento con danazol o
anlogos LH-RH.
CISTITIS QUMICA
HEMORRGICA INDUCIDA
POR AGENTES ALQUILANTES
Introduccin, etiologa e histologa
Las oxazofosforinas (ciclofosfamida y la ifosfamida)
pertenecen a este grupo y son empleadas en el tratamiento de sndromes linfoproliferativos, tumores slidos, enfermedades autoinmunes y en la preparacin
de trasplantes de mdula sea. Pueden producir toxicidad en forma de inmunosupresin, alopecia, nuseas
y vmitos y cistitis hemorrgicas intensas (1,4,12,18,19).
En trminos generales la presentacin de efectos

txicos ocurre hasta en un 40% de los pacientes, si
bien esta incidencia se modifica segn el rgimen utilizado y la duracin del tratamiento (mayor toxicidad
por va parenteral y en regmenes largos) y segn las
dosis utilizadas (dosis-dependiente).
La patogenia de estos agentes sobre el aparato
urinario se considera ligada al contacto directo con el
urotelio. Los metabolitos de estos frmacos implicados en el desarrollo de la cistitis hemorrgica son la
acrolena y la clorotilazairidina.
Estos metabolitos tras su excrecin urinaria ejercen una accin txica por contacto a cualquier nivel
del urotelio y potencialmente son objetivables a nivel
calicial, pilico o ureteral. La accin txica mayoritariamente sobre la cavidad vesical es la traduccin de su
capacidad funcional como rgano de almacenamiento
(mayor tiempo de contacto).
Desde el punto de vista morfolgico la inflamacin producida en el urotelio es muy similar a la producida en las cistitis rdicas. En sus diferentes etapas
desde la hiperemia inicial en la mucosa hasta sus ms
evolucionadas fases, es preciso considerar la tendencia a la cronicidad de las lesiones a travs del desarrollo de lesiones fibrticas de la pared vesical que
conducen al descenso de capacidad y acomodacin
de la vejiga.
Clnica y diagnstico
En el aparato urinario pueden causar desde leves
sndromes miccionales con mucho componente irritativo y dolor suprapbico con microhematuria hasta
cistitis hemorrgicas que comprometan la vida del
enfermo. En estos casos de grave hematuria existe
afectacin masiva y difusa del urotelio con telangiectasias y ulceraciones. El cuadro clnico leve o grave
puede aparecer durante la fase de administracin del
frmaco o mucho tiempo despus, incluso hasta 10
aos despus de finalizado el tratamiento y en ambos
casos (precoz o tarda) adoptar un carcter de hematuria mantenida o cclica.
Adems pueden desarrollarse otras patologas
como patologa tumoral del urotelio, concretamente
carcinomas de clulas transicionales o incluso de estir-
745
Urologa
pe sarcomatosa sin constituir la cistitis hemorrgica

una condicin previa imprescindible. Pueden tambin
desarrollarse fibrosis ureteral y/o vesical, reflujo vesicoureteral y uropata dilatada del aparato urinario
superior.
El tratamiento pasa fundamentalmente por la
prevencin reduciendo la duracin y las dosis empleadas en los ciclos, procurando una hidratacin exhaustiva de los enfermos y cuando se produce la cistitis
hemorrgica severa medidas similares a las descritas
en el tratamiento de la cistitis rdica.
CISTITIS QUMICA
HEMORRGICA INDUCIDA
POR FRMACOS Y TOXINAS
DIVERSAS
Agentes qumico-txicos
Las anilinas, toluidinas, cloroanilinas y derivados
son sustancias frecuentes en el mundo industrial y
agrcola. Su exposicin prolongada en la mucosa vesical tras la excrecin por la va urinaria se ha relacionado con la aparicin de hematuria y hemorragia difusa de la mucosa vesical. Su mecanismo de absorcin
es variable, desde la inhalacin (como ocurre en el
caso del pesticida Chlordimeform) hasta la ingestin
accidental (4,12,13,17,18,19).
Agentes farmacolgicos
En pacientes diagnosticados de fibrosis qustica y
tratados con penicilina y derivados se han descrito casos de cistitis hemorrgicas. Su mecanismo
patognico es poco claro y mejoran tras la suspensin del frmaco.
Se ha descrito esto mismo con el Danazol, un
esteroide anabolizante utilizado por ejemplo en el
tratamiento del edema angioneurtico.
Tambin se han descrito cistitis hemorrgicas tras
la utilizacin de mandelato de metamina y
algunos espermicidas de superficie como el nonoximol 9.
746
Importante por su frecuencia y en ocasiones gravedad, las cistitis hemorrgica producidas tras la
administracin de frmacos intravesicales
sobre todo para el tratamiento y la profilaxis de
recidiva del tumor urotelial. Se produce una reaccin inflamatoria ms o menos severa que provoca sntomas desde leves hasta severos que obligan
a suspender el tratamiento. Se han descrito tras la
utilizacin de Tiothepa, Mitomicina C, Adriamicina,
Epirubicina y la BCG (en esta ltima adems la sintomatologa irritativa y/o la hematuria son causa
obligada para la suspensin del tratamiento puesto que aumenta la posibilidad de provocar toxicidad sistmica).
La traduccin clnica de todas las cistitis qumicas
y sus manifestaciones hemorrgicas de mayor a
menor intensidad estn dominadas por la presencia
de sintomatologa miccional de carcter irritativo con
predominio de polaquiuria intensa, tenesmo y escozor miccional.
La intensidad de la hematuria es muy variable y en
muchos casos autolimitada. En otras ocasiones pueden constituir una autntica urgencia urolgica.
Las formas crnicas y evolucionadas no suelen
constituir un peligro para la vida del enfermo pero
precisan de tratamiento y seguimiento adecuado en
cuanto a que la sintomatologa irritativa intensa, el
dolor frecuente y la anemia crnica provocan gran
incapacidad en el enfermo.
La exploracin cistoscpica con finalidad diagnstica, y en otras ocasiones pronstica, aporta hallazgos
inespecficos, y, en gran medida, similares a los descritos cuando el agente etiolgico es fsico (radioterapia).
CISTITIS INCRUSTANTE
Patologa infrecuente de localizacin vesical de
carcter inflamatorio del epitelio de revestimiento
porque a pesar de la elevada o prcticamente constante asociacin a infeccin por grmenes ureolticos,
su desarrollo inicial corresponde a un tipo de respuesta celular propia del revestimiento interno vesical
de naturaleza inflamatoria que puede ocurrir sin infec-
cin ureoltica asociada e incluso por defectos de acidificacin renal.

Puede por tanto tambin ser clasificada dentro
del grupo de las cistitis infecciosas crnicas, pero no
siempre se identifica el germen causal.
La inflamacin puede alcanzar hasta la capa muscular de la vejiga. Mayoritariamente tiene localizacin
mltiple con un aspecto macroscpico de ulceracin
blanquecina.
En la superficie de la lesin se observan los depsitos fosfoclcicos y de sales inorgnicas caractersticas
de este tipo de inflamacin crnica producida en
ambiente alcalino y que con frecuencia incluye tambin la presencia en las lesiones de reacciones granulomatosas a cuerpos extraos.
Desarrollada la infeccin, sta se produce por grmenes ureolticos Proteus sp, Corinebacterium y el
Corinebacterium urealyticum (bacilo gram-positivo aerobio que exhibe gran capacidad para desdoblar la urea
modificando el ph urinario y poner en marcha el proceso secundario de cristalizacin y depsito de sales
fosfoclcicas y amonicomagnsicas.
Pero la asociacin de infeccin por estos grmenes a estas cistitis incrustantes no puede considerarse
como especfica, ya que se observa en otros tipos de
lceras necrticas, cistitis rdica, tumores vesicales y
otros.
Clnicamente cabe mencionar que en los sntomas
de infeccin urinaria crnica adquieren relevancia la
identificacin de factores de riesgo como el uso de
sondas o catteres por periodos largos de tiempo,
tratamientos con citostticos, manipulaciones endoscpicas, radioterapia, etc. (4,12).
SNDROME URETRAL
Introduccin
Trmino confuso con mltiples usos dentro de la
literatura urolgica y con el que se describen dos
grandes grupos nosolgicos diferentes.
Por un lado se utiliza el trmino sndrome uretral

para describir la inflamacin crnica uretral provocada por diferentes causas sin evidencia de infeccin
causada por bacterias o virus (hablaramos entonces
de uretritis) y por otro se utiliza la misma definicin
para referirse a un conjunto de pacientes con una
forma leve y localizada de cistitis intersticial que afecta a regin trigonal y cervical (definido confusamente
como vejiga irritable, cistalgias con orinas claras y otras
denominaciones).
SNDROME URETRAL
CLSICO
Etiologa y factores de riesgo
Puesto que no hay evidencia de infeccin, generalmente es difcil especificar la causa del sndrome
uretral. Las causas posibles son:
Infeccin bacteriana o viral no detectada.
Irritacin uretral causada por radioterapia, quimioterapia, geles espermicidas, jabones, esencias o
perfumes, lesin traumtica sobre rea plvica y
relaciones sexuales.
Problemas anatmicos como estenosis uretrales.
Los factores de riesgo son el sexo femenino, mala
higiene personal, historia de ETS, infeccin bacteriana
de otras partes del tracto urinario y el uso de medicaciones que reducen los mecanismos fisiolgicos
defensivos y trficos de la mucosa uretral (corticoides,
por ejemplo).
Clnica y diagnstico
Aparece dolor y/o ardor al orinar, dificultad para
orinar sobre todo postcoital, urgencia miccional,
aumento del nmero de micciones, macro-microhematuria, uretrorragia, inflamacin y/o dolor inguinal,
coitalgia, eyaculalgia y hematospermia en el varn con
o sin inflamacin y dolor testicular.
En el estudio del enfermo deben incluirse examen
de orina microbiolgico y citolgico y estudios de micro-
747
Urologa
biologa de exudados uretrales, exmenes para ETS, y

uretrocistoscopia.
Tratamiento
Pasa fundamentalmente por evitar la causa una vez
identificada. A veces se utilizan antibiticos de amplio
espectro incluso sin causa identificada con el fin de
tratar una posible infeccin no filiada. Los analgsicos
y anticolinrgicos pueden ser tiles en el manejo sintomtico.
Si se identifica estenosis uretral el tratamiento es
quirrgico, bien endoscpico o con ciruga abierta segn
las caractersticas del caso.
SNDROME URETRAL
O CISTITIS CERVICOTRIGONAL
Se tratara de la forma ms leve y localizada de
cistopata intersticial, circunscrita a la zona trigonal y
cervical, y exclusiva del sexo femenino.
Se trata por tanto de una lesin inflamatoria que
respeta al resto de estructuras y rganos genitourinarios (1,4,12,17,18,19).
Terminolgicamente a esta entidad anatomoclnica
se la reconoce con diversos nombres, trigonitis, trigonitis membranosa, cistopata de orinas claras, cistitis intersticial trigono-cervical, sndrome uretral, cistopata endocrina (por su relacin hormonal), etc., si bien parece
ms correcto definirla como cistopata crvicotrigonal.
Esta forma localizada de cistopata traduce el origen embriolgico y la inervacin comn del cuello
vesical, trgono y uretra proximal. Esta circunstancia
tambin condiciona que la respuesta tanto a diversos
frmacos como a otros agentes agresivos del epitelio
vesical no sea homognea en toda la vejiga.
Las caractersticas clnicas, las demogrficas (mujeres de vida sexual activa), psicolgicas (alteraciones
748
psicgenas y trastorno somatoforme) y quirrgicas

(incidencia aumentada en mujeres hipoestognicas)
han permitido establecer una dependencia hormonal
en la patogenia de esta enfermedad.
El desarrollo y origen de esta enfermedad se
explicara por un fenmeno de respuesta peculiar del
trgono, cuello y uretra proximal de estas pacientes a
la accin de los estrgenos y que condicionara el
desarrollo de una lesin inflamatoria crnica y evolutiva caracterizada por la presencia de edema, congestin vascular e infiltrado inflamatorio en la submucosa
con carcter inespecfico.
Esta dependencia hormonal se ve reforzada por
diferentes observaciones como el hecho que muchas
mujeres consultan inicialmente por problemas ginecolgicos (36% de los casos de la serie comunicada por
Vicente J.), la demostracin inmunohistoqumica de
receptores estrognicos y progesterona en el trgono
de estas pacientes y finalmente la aparicin frecuente
en mujeres postmenopusicas hipoestrognicas.
La clnica de esta cistopata es inespecfica y consistente en un sndrome miccional caracterizado por polaquiuria, escozor miccional, tenesmo y dolor hipogstrico, que no permite diferenciarla de otras cistopatas.
Al realizar el estudio de estas pacientes puede
ayudarnos objetivar una nicturia menos marcada y
una capacidad vesical normal (lo que la diferencia de
la cistitis intersticial con la que muchas veces ha sido
confundida). Adems, la existencia de sntomas ginecolgicos concomitantes suele ser la norma.
Su evolucin es de carcter crnico y con brotes
de reagudizacin. No evoluciona hacia los graves cambios histolgicos de la cistitis intersticial ni de otras cistopatas, si bien produce una elevada morbilidad en las
pacientes que al padecer.
En el tratamiento se han implicado sustitutivos
hormonales para intentar disminuir los brotes. Se usa
todo tipo de tratamientos sintomticos, sobre todo
anticolinrgicos y analgsicos con diferentes resultados.
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749
seccin VII
Litiasis
Etiologa y fisiopatologa de la litiasis .........................................

Litiasis urinaria: clnica y diagnstico ..........................................
Tratamiento conservador de la litiasis urinaria .............................
Tratamiento endoscpico de la Litiasis........................................
753
767
783
799
captulo 42
Etiologa y fisiopatologa
de la litiasis
Helena Ascaso Til

Llus Gausa Gascn
Humberto Villavicencio
Palabras clave: Litiasis. Etiologa. Patogenia. Clasificacin. Alteraciones metablicas.
ndice captulo 42
de la litiasis
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Patogenia.............................................................................................................................................................................
Litiasis de calcio............................................................................................................................................................
Litiasis de cido rico..............................................................................................................................................
Litiasis de fosfato amnico magnsico...................................................................................................
Litiasis de cistina..........................................................................................................................................................
Litiasis medicamentosas ......................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
757
757
758
760
762
763
763
765
42. Etiologa y fisiopatologa de la litiasis
captulo 42
de la litiasis
INTRODUCCIN
PATOGENIA
La litiasis es la tercera enfermedad ms comn de

las vas urinarias, tras las infecciones y las alteraciones
prostticas. Su etiologa sigue siendo especulativa, y
hay muchas preguntas an sin respuesta: por qu la
mayora de los clculos son unilaterales?, por qu
algunos pacientes forman un gran clculo, y otros mltiples y de pequeo tamao?...
Saturacin: para que se d la formacin de un

clculo, la orina debe estar sobresaturada por una
o varias sales litgenas. Los factores que determinan el lmite de solubilidad de estas sales son el
pH urinario, la temperatura y la concentracin de
la sal. Cuando la concentracin de una sustancia
aumenta, llega un momento en que la orina es
incapaz de mantenerla en solucin, por lo que se
inicia la nucleacin espontnea del cristal. Este ir
aumentando de tamao, de forma que cuando
haya varios ncleos cristalinos pueden agregarse
entre s, constituyendo un clculo renal.
Inhibidores de la cristalizacin: los inhibidores de la cristalizacin son sustancias orgnicas o

inorgnicas presentes en la orina, que se unen con
los distintos iones para formar complejos solubles,
de forma que inhiben o retardan la cristalizacin.
Su dficit favorece la formacin de clculos.
Alteracin del pH urinario: algunas sales urinarias se ven influenciadas por la variacin del pH urinario, de forma que los clculos de cido rico se ven
favorecidos por un pH cido, y los de estruvita por
un pH alcalino. Otros clculos, como los de cistina y
fosfato, se influencian en menor manera, y los de oxalato clcico, no estn influenciados en absoluto.
Disminucin del volumen urinario: la reduccin del volumen de orina y la estasis urinaria
favorecen la cristalizacin, ya que una aumenta la
concentracin de las sales, y la otra favorece el
crecimiento del ncleo primitivo y retiene ms
tiempo en el sistema urinario los ncleos cristalinos formados.
Los clculos renales son estructuras cristalinas

incluidas en una matriz orgnica, que se forman en las
papilas renales y crecen hasta que, de forma aleatoria, se rompen y los fragmentos pasan al sistema
excretor.
El 70% del total de las litiasis estn constituidas
por calcio. De stas, un 26% son de oxalato clcico
(OxCa), el 37% son una mezcla de OxCa y fosfato de
calcio (FCa), el 5-10% contienen cido rico y el 7%
son exclusivamente de FCa. Las litiasis de cido rico
constituyen un 5-10% del total y las de fosfato-amnico-magnsico el 10-15%. Las litiasis de cistina representan el 2% de las litiasis (1). Existen litiasis de composicin diferente, que sern nombradas a lo largo del
captulo.
La incidencia es muy variable, segn la zona analizada, de forma que en Europa Occidental, su incidencia se estima alrededor del 0,5%, con una prevalencia del 5%, y una tendencia a la recidiva del 5060% a los 5 y 9 aos respectivamente. En los pases
occidentales, la litiasis predomina en los hombres
con una proporcin hombre/mujer de 2/1. Se presenta fundamentalmente en la tercera dcada de la
vida, con un mximo de incidencia entre los 30 y 50
aos.
seccin VII. Litiasis
757
Urologa
LITIASIS DE CALCIO
Hipercalciuria
El calcio es el principal ion presente en los cristales urinarios. Algo ms del 95% del Ca filtrado en
el glomrulo se reabsorbe, y menos del 2% se excreta por la orina. El 70% de los clculos estn constituidos principalmente por calcio: OxCa y FCa. El
OxCa a su vez puede ser monohidratado
(CaC2O4.H2O) o dihidratado (CaC2O4.(2 + x)H2O).
Estas litiasis tambin se conocen como whewellita y
weddellita respectivamente. De las litiasis de FCa
destacan la apatita [Ca5(PO4)3(OH)], la brushita
(CaHPO4.2H2O), la whitlockita [-Ca3(PO4)2] y las de
fosfato octoclcico [Ca8H2(PO4)6.6H2O]. (Tabla 1).
Definicin: calciuria superior a 0,1 mmol/kg/da,

con un rgimen alimentario libre, sin tener en cuenta
el sexo de la persona.
Tabla 1. Clasificacin fisiopatolgica de la litiasis clcica.

HIPERCALCIURIA
Con normocalcemia
- Idioptica (absortiva, renal)
- Acidosis tubular renal distal
- Otros (espongiosis, diurticos de asa)
Con hipercalcemia
- Hiperparatiroidismo primario
- Otros (metstasis seas, mieloma,
leucemia, linfoma)
Hipercalciuria idioptica
HIPEROXALURIA
Produccin endgena aumentada

- Hiperoxaluria primaria
- Dficit de vitamina B6
- Aporte elevado de precursores (vitamina C,
etilenglicol)
Exceso de aporte o de absorcin digestiva
- Hiperoxaluria entrica
- Dieta rica en oxalatos y protenas
- Dieta pobre en calcio
Hiperoxaluria idioptica
HIPERURICOSURIA
Ingesta elevada de protenas y purinas

Aumento de produccin endgena de
cido rico
HIPOCITRATURIA
758
Acidosis tubular renal distal, tiazidas,

diarrea crnica
Afecta al 50% de los pacientes litisicos, e influye

de manera importante en la sobresaturacin de la
orina por OxCa. A pesar de las numerosas investigaciones llevadas a cabo (2) su fisiopatologa, sigue siendo
desconocida. La hipercalciuria puede tener varias causas, y puede estar influida por mltiples factores, genticos y nutricionales. Se est investigando su posible
transmisin autosmica dominante, y la ligada al cromosoma X (3, 4). Los factores nutricionales que intervienen, adems del aporte de calcio, son la ingesta abundante de protenas, sal y azcares de absorcin rpida,
ya que aumentan la excrecin urinaria de calcio (5).
Estos factores generan un aumento de la calciuria por
disfuncin de los rganos implicados en la regulacin
del balance clcico: hueso, tubo digestivo, rin. En
unos dos tercios de los pacientes, la causa sera un
aumento de la reabsorcin sea, relacionada con un
aporte proteico excesivo, y se agrava con la restriccin
alimentaria de calcio. En un tercio de los pacientes, la
causa sera un aumento primario de la absorcin en el
tubo digestivo, beneficindose de una restriccin del
aporte de calcio en algunos de los casos. En raras ocasiones, la hipercalicuria se explica por una prdida renal
de calcio al disminuir la reabsorcin tubular. Sin importar el mecanismo primario que la origina, las tiazidas
tienen un efecto benfico al disminuir la eliminacin
urinaria de calcio y favorecer la formacin sea (6).
Podemos encontrar 2 situaciones de hipercalciuria:
con calcio srico normal, o que ste est aumentado.
Hipercalciuria con normocalcemia

A su vez, se divide en idioptica (absortiva o
renal), la acidosis tubular renal, y otros procesos, como
la espongiosis renal y el uso de diurticos de asa.
Idioptica
En los pases industrializados es la causa ms frecuente de litiasis renal, siendo responsable del 70-80%
de los casos de hipercalciuria. Los clculos se componen casi exclusivamente de OxCa, si bien el FCa tambin puede formar parte de su composicin. Se
puede dividir en absortiva y en renal:
A. La hipercalciuria absortiva es secundaria a un

aumento de absorcin de calcio desde el intestino
delgado, principalmente yeyuno. Como resultado,
aumenta el calcio filtrado por el glomrulo, y como
consecuencia, se produce una supresin de la hormona paratiroidea, con una reabsorcin tubular disminuida de calcio, lo que da lugar a la hipercalciuria.
A su vez, la hipercalciuria de absorcin puede subdividirse en 3 tipos. El tipo I, que es independiente de
la dieta. El tipo II, que s depende de la dieta, y no es
tan grave como la primera, y por ltimo, el tipo III,
que es secundaria a la prdida renal de fosfato (7).
B. La hipercalciuria renal es debida a un defecto
tubular renal intrnseco en la excrecin de calcio.
Esto da lugar a un ciclo fisiolgico vicioso. La
excrecin excesiva de calcio urinario produce una
disminucin relativa en el calcio srico, lo que conduce a un aumento del nivel de hormona paratiroidea de forma secundaria, que moviliza el calcio
desde el hueso e incrementa la absorcin de calcio desde el intestino. Se produce un retorno a
valores aumentados de calcio hacia el rin, por
lo que los tbulos renales excretan grandes cantidades de calcio. Es decir, estos pacientes tienen
concentracin elevada de calcio urinario en ayunas, valor normal de calcio srico y cifra elevada
de hormona paratiroidea(8).
Acidosis tubular renal distal
Existen dos formas, la hereditaria y la idioptica.
Ambas son causa de nefrocalcinosis y litiasis renal. El
defecto radica en la incapacidad de los tbulos distales para secretar hidrogeniones, porducindose un
cuadro de acidosis metablica secundaria. Esta enfermedad cursa con hipocitraturia, aumento de la resorcin sea y disminucin de la reabsorcin tubular de
calcio con hipercalciuria. La suma de estos factores,
junto con un pH urinario alcalino (6), produce urolitiasis en el 70% de los pacientes. Los clculos de esta
enfermedad se componen de FCa, y es frecuente la
presencia de insuficiencia renal progresiva.
Otros procesos
Espongiosis renal (presencia de dilatacin de los
tbulos colectores renales, que afectan total o parcialmente las pirmides o papilas de uno o ambos riones) y el uso de diurticos de asa.
Hipercalciuria con hipercalcemia

El componente ms comn es el FCa, aunque
tambin puede estar presente el OxCa. La causa ms
frecuente de litiasis renal asociada a hipercalcemia es
el hiperparatiroidismo primario, aunque existen otras
etiologas.
Hiperparatiroidismo primario
El 5% de todos los pacientes litisicos presentan
hiperparatiroidismo primario. Es ms frecuente en las
mujeres, y adems de las cifras elevadas de calcio en
orina y sangre, presentan valores inapropiadamente
altos de hormona paratiroidea, que condiciona un
aumento del fsforo urinario y una disminucin del
plasmtico, seguido de un incremento en el calcio plasmtico y una disminucin del calcio urinario. Finalmente,
el dao renal es secundario a hipercalcemia, que limita
la capacidad de concentracin del rin y deteriora la
capacidad renal de acidificar la orina.
Otras
Otros trastornos que pueden causar hipercalcemia e hipercalciuria son: metstasis seas por carcinoma, mieloma mltiple, linfomas, leucemias, intoxicacin
por vitamina D, sarcoidosis, sndrome de la leche y
alcalinos, inmovilizacin, tirotoxicosis, enfermedad de
Pager, sndrome de Cushing e insuficiencia suprarrenal.
Hiperoxaluria
Definicin: oxaluria superior a 0,45 mmol/da en
la mujer y a 0,5 mmol/da en el varn. El oxalato no es
metabolizado por el organismo humano, por lo que
slo puede ser eliminado a travs de la excrecin
renal (9). El oxalato urinario proviene de la produccin
endgena, y de la absorcin intestinal excesiva a partir de los alimentos y los lquidos.
Hiperoxaluria por produccin excesiva

de oxalatos
Hiperoxaluria primaria
Los pacientes que la padecen presentan un dficit
enzimtico que conlleva a un aumento en la excrecin
urinaria de oxalato. La tipo I (dficit de 2-oxoglutarato-glioxilatocarboligasa) presenta adems excrecin
urinaria alta de cido gliclico, y se manifiesta en la
infancia con litiasis oxaloclcica recidivante, progresando hacia la nefrocalcinosis, insuficiencia renal y muerte
759
Urologa
en edades tempranas. La tipo II (dficit de de D-glicerato deshidrogenada) es ms benigna, y se manifiesta

por nefrolitiasis recidivante con presencia de cido
L-glicrico en orina.
Dficit de vitamina B6
Aporte excesivo de precursores
Como por ejemplo vitamina C o etilenglicol
Exceso de aporte o de absorcin digestiva

Hiperoxaluria entrica
Los estados diarreicos alteran el metabolismo del
oxalato, de forma que enfermedades como la diarrea
crnica, enfermedad intestinal crnica (p.ej. Crohn),
enfermedad celaca, proliferacin bacteriana o intervenciones quirrgicas de derivacin intestinal, favorecen la mayor absorcin de oxalato en el colon.
Rgimen rico en oxalatos y en protenas
Rgimen pobre en calcio
Hiperuricosuria
Definicin: uricosuria mayor a 4,5 mmol/da en
la mujer y a 4.8 mmol/da en el hombre.
El pH cido favorece la presencia de la forma no
disociada de cido rico, siendo ste un factor de riesgo de la litiasis clcica ya que permite la nucleacin
heterognea con cristales de OxCa, pues la estructura
cristalina de ambos es muy similar. El origen de la hiperuricosuria es multifactorial: un rgimen rico en purinas
y en protenas animales, y tambin la presencia de anomalas mal definidas del metabolismo endgeno de las
purinas y de la reabsorcin tubular del cido rico. Los
pacientes tienen valores urinarios de cido rico elevados y presentan un pH urinario > 5,5. El pH urinario
ayuda a diferenciar la formacin de clculos de calcio
hiperuricosrico, de los de cido rico hiperuricosrico.
Hipocitraturia
Definicin: citraturia menor a 1,5 mmol/da. La
hipocitraturia es un factor de riesgo de litiasis clcica
ya que el citrato solubiliza al calcio, inhibe el crecimiento y la agregacin del FCa y del OxCa, y aumen-
760
ta la excrecin urinaria de las protenas de Tamm

Horsfall, inhibidoras naturales de la litognesis (10). Es
una sustancia que disminuye en mltiples situaciones:
pH intracelular cido, hipocaliemia, ayuno, hipomagnesemia, andrgenos, gluconeognesis y dieta cida y
rica en protenas que produzcan residuos cidos. Por
el contrario, existen una serie de situaciones que
aumentan el citrato urinario: alcalosis, dieta alcalina y
rica en protenas que produzcan residuos alcalinos,
estrgenos y vitamina D. Las enfermedades ms relacionadas con litiasis clcica hipocitratrica son la acidosis tubular distal, el tratamiento con tiazidas, y la diarrea crnica. Cuando no se encuentra ninguna de las
causas de disminucin del citrato indicadas, se denomina hipocitraturia idioptica, aunque sta es rara. Se
debe tener en cuenta que las bacterias que producen
infeccin urinaria usan el citrato como sustrato energtico, por lo que la citraturia no puede ser valorada.
Litiasis clcica idioptica

Existe un grupo de pacientes en los que no se
demuestra ninguna anomala, pero que son formadores de clculos. Este grupo representa aproximadamente el 20% de los pacientes con litiasis clcica.
LITIASIS DE CIDO RICO

El cido rico es un cido dbil, con una constante de disociacin de 5,35. A un pH urinario menor a
esta cifra, se halla en forma no disociada, siendo altamente insoluble por lo que puede cristalizar. Si bien las
condiciones necesarias para la formacin de los clculos de cido rico son conocidas (excesiva acidez de
la orina e hiperuricosuria, definida como la uricosuria
mayor a 4,5 mmol/da en la mujer y a 4,8 mmol/da en
el hombre), los mecanismos fisiopatolgicos que conducen a estas anomalas se desconocen.
Adems de estas dos condiciones, se han descrito
una serie de factores de riesgo para el desarrollo de
litiasis de cido rico: hiperuricemia (el 10-20% de los
pacientes gotosos presentan litiasis de cido rico), disminucin del volumen urinario, edad avanzada y consumo elevado de protenas animales y purinas (a la vez
que est aumentada la excrecin de cido rico por la
orina, el pH de sta es bajo, como consecuencia de la
Tabla 2. Factores de riesgo asociados a litiasis rica.
Hiperuricemia
Hiperacidez urinaria permanente
Disminucin del volumen urinario
Edad avanzada
Consumo elevado de protenas animales
y purinas
mayor eliminacin de productos cidos debido al catabolismo de las protenas) (Tabla 2).
Clasificacin fisiopatolgica
de la litiasis rica (Tabla 3)
Litiasis rica relacionada
con hiperuricemia
Puede deberse a dficits enzimticos, o bien
puede ser debida a causas adquiridas. Entre las primeTabla 3. Clasificacin fisiopatolgica de la litiasis rica.
LITIASIS RICA POR HIPERURICEMIA
Dficits enzimticos
- Sndrome de Lesch-Nyhan
- Otras anomalas enzimticas (dficit
glucosa-6-fosfatasa)
Causas adquiridas de hiperuricemia
- Sndromes mieloproliferativos, leucemias,
linfomas, mielomas
LITIASIS RICA CON
HIPERURICOSURIA
SIN HIPERURICEMIA
Anomalas innatas de la reabsorcin

- Tubulopata proximal completa
- Hipouricemia familiar renal (tubulopata
proximal slo para cido rico)
Hiperuricosuria de origen yatrgeno
- Frmacos inhibidores de reabsorcin del
cido rico
LITIASIS RICA CON

DESHIDRATACIN O ACIDEZ
EXCESIVA DE LA ORINA
Deshidratacin de origen cutneo

Deshidratacin de origen digestivo
- Enterocolitis inflamatorias, cirugas intestinales
Litiasis rica primitiva
ras, se encuentra el sndrome de Lesch-Nyhan, caracterizado por un dficit de hipoxantina-guanina-fosforribosil transferasa, de transmisin ligada al cromosoma X, por lo que slo la padecen los varones(11). Es una
enfermedad poco frecuente y grave, que adems de
las manifestaciones gotosas y la litiasis rica, presenta
trastornos neurolgicos importantes, as como insuficiencia renal por depsito de urato en los riones.
Otras anomalas enzimticas que condicionan hiperuricemia son el dficit de glucosa-6-fosfatasa o el aumento de la actividad de la fosforribosil-pirofosfato-amidotransferasa.
Entre las causas de hiperuricemia adquiridas se
encuentran los sndromes mieloproliferativos, leucemias, linfomas y mielomas (12). Existe una sobreproduccin de cido rico que puede causar litiasis. Debido
a la lisis abrupta celular que se produce durante la quimioterapia, se puede dar hiperuricemia e hiperuricosuria que pueden producir precipitacin de cristales
de cido rico en los tbulos renales y la va excretora y condicionar insuficiencia renal aguda.
Litiasis rica con hiperuricosuria

sin hiperuricemia
Tambin en este apartado podemos diferenciar
entre defectos innatos y adquiridos que conducen a
hiperuricosuria sin hiperuricemia.
Anomalas innatas de la reabsorcin tubular
del cido rico
Podemos diferenciar la tubulopata proximal completa, o la parcial (afecta slo a la reabsorcin del
cido rico), tambin denominada hipouricemia familiar renal (13).
Hiperuricosuria de origen yatrgeno
Existen varios grupos de medicamentos que inhiben la reabsorcin del cido rico en el tbulo renal,
y por lo tanto, aumentan el riesgo de litiasis rica.
Algunos de estos medicamentos son: antiinflamatorios
no esteroideos, diurticos como el manitol, uricosricos como el probenecid, benziodarona, sulfinpirazona
y el contraste yodado usado en radiologa.
Litiasis rica por deshidratacin

o hiperacidez urinaria
La deshidratacin produce una disminucin del
volumen de la diuresis y del pH urinario, lo que favo-
761
Urologa
rece la formacin de litiasis rica. Puede existir deshidratacin de origen cutneo, como sucede en los pases clidos, con incidencia mayor de litiasis de cido
rico (14), o bien deshidratacin de origen digestivo, en
aquellos pacientes con diarreas crnicas, como enterocolitis inflamatorias o cirugas intestinales. La disminucin de la diuresis y la acidez de la orina se producen por las prdidas hidroelectrolticas, ricas en sal y
en bicarbonato.
Litiasis rica primitiva

Es la produccin de clculos de cido rico en
individuos normouricmicos y normouricosricos,
que presentan como nica alteracin una orina cida
de forma persistente.
LITIASIS DE FOSFATO
AMNICO MAGNSICO
La litiasis de estruvita o de fosfato amnico magnsico es tambin denominada litiasis infecciosa, ya
que se da en presencia de una infeccin urinaria por
grmenes ureolticos. Es ms frecuente en mujeres, y
puede presentar recurrencias tempranas. Suelen
alcanzar grandes tamaos, llegando a constituir clculos coraliformes, que adoptan la forma de la pelvis y
de los clices renales. El diagnstico de litiasis infecciosa se basa en 3 puntos: presencia de un germen ureoltico en orina, un pH urinario superior a 7 y la presencia de cristales de estruvita en la orina (15).
Factores favorecedores de litiasis

infecciosa
Anomalas anatmicas
Las alteraciones anatmicas favorecen las infecciones urinarias, y por tanto, tambin las litiasis de
estruvita. En el 30% de las litiasis infecciosas existe una
anomala de las vas urinarias, como megaurteres,
vejigas neurgenas o derivaciones urinarias (conducto
ileal, neovejiga). El riesgo de recidiva tras su extraccin
es mucho ms alto que si no existe ninguna alteracin.
Anomalas metablicas
El que exista una litiasis metablica en la va urinaria es un factor de riesgo para la aparicin de infeccin urinaria, y el clculo infectado por un germen
ureoltico va creciendo a expensas de diferentes capas
de estruvita. Son las denominadas litiasis metablicas
secundariamente infectadas. Muchos de los pacientes
con litiasis infecciosas presentan alteraciones metablicas, como hipercalciuria, hiperuricosuria, cistinuria...,
con mucha ms frecuencia que alteraciones anatmicas, por lo que es muy importante un buen diagnstico, ya que la estrategia teraputica depender de l, y
si se sospecha una anomala metablica, se deber tratar tras ser extirpado el clculo.
Grmenes ureolticos
Existen ms de 200 especies de bacterias con actividad ureoltica (16). Estas bacterias usan la urea como
Tabla 4. Principales microorganismos ureolticos(15).

Cepas
-Proteus
-Ps. aeruginosa
-Providencia
-K. pneumoniae
-Otras
Serratia
Staphylococcus
Corynebacterium D2
Ureaplasma urealiticum
762
Frecuencia en los clculos

infecciosos
76%
8%
6%
5%
5%
Cepas con actividad ureoltica

90-100%
32%
90-100%
63%
Liquefaciens: 29%
Epidermidis: 80%
100%
100%
fuente de nitrgeno. Como se puede ver en la tabla,

Proteus es el principal responsable de los clculos
infecciosos (Tabla 4).
La ureasa en una enzima bacteriana que favorece
la hidrlisis de la urea en amonaco y en dixido de
carbono (CO2). El amonaco capta los iones H+, se
transforma en amonio y alcaliniza la orina. La elevacin del pH urinario por encima de 7,5 favorece:
-
La precipitacin de los fosfatos trivalentes con el

amonio en forma de fosfato amnico magnsico
o estruvita.
La oxidacin del CO2 a carbonato (CO3), y su

posterior precipitacin en forma de carbonatoapatita o carboapatita.
La proporcin de estruvita y carboapatita en una

litiasis infecciosa vara segn el pH urinario y segn la
concentracin de los distintos componentes litgenos
(calcio, fosfato y magnesio). Entre el 10 y el 15% de las
litiasis infecciosas secundarias a un germen ureoltico
contienen carboapatita pero no estruvita (17).
LITIASIS DE CISTINA
La tipo III, con absorcin de cistina y lisina disminuidas de forma variable, pero la administracin
oral de cistina s aumenta la concentracin en
plasma.
La litiasis de cistina es la nica manifestacin clnica de esta alteracin, y suele presentarse en la segunda dcada de la vida.
La herencia es autosmica recesiva, de forma que
los homocigotos suelen presentar litiasis de cistina, pues
presentan una cistinuria elevada (ms de 250 mg/da,
cuando lo normal son menos de 40 mg/da), a diferencia de los heterocigotos, que habitualmente
excretan unos 100-150 mg/da de cistina, por lo que
el riesgo de litiasis es menor. Los homocigotos de los
3 tipos presentan cistinuria y se complican con litiasis,
mientras que entre los heterocigotos existen diferencias. El heterocigoto tipo I no se asocia a ningn trastorno, y los heterocigotos II y III presentan cistinuria y
aminoaciduria, que es mucho menor que la de los
homocigotos.
La solubilidad de la cistina depende del pH, de
forma que es importante alcalinizar la orina de estos
pacientes, para mantener un pH por encima de 7,5 (19).
Las litiasis de cistina se forman como consecuencia de un error innato del metabolismo de los aminocidos dibsicos cistina, ornitina, lisina y adenosina. Se
ha encontrado una alteracin gentica en el cromosoma 2p.16 y en el 19q13.1, y la enfermedad, que se
denomina cistinuria, afecta al transporte en la membrana celular del tbulo renal y del epitelio intestinal
de estos aminocidos (18).
LITIASIS MEDICAMENTOSAS
Dependiendo de la afectacin del transporte

intestinal podemos distinguir 3 tipos:
Las litiasis medicamentosas pueden dividirse en

dos categoras: las que se originan en la cristalizacin
urinaria de un medicamento o un metabolito poco
soluble, que se excreta de forma importante por el
rin (Tabla 5) y las resultantes de los efectos metablicos de los medicamentos (frmacos inductores
de clculos metablicos) (Tabla 6). Estos ltimos son
ms difciles de identificar, y tal vez se subestime su
prevalencia. En este grupo tienen un papel importante los complementos vitaminoclcicos y los inhibidores de la anhidrasa carbnica (como la acetazolamida).
La tipo I, en la que no hay absorcin de cistina, lisina ni arginina por la mucosa del yeyuno, y por lo
tanto, tras administrar cistina oral no aumenta la
cistina plasmtica.
La tipo II, en la que la cistina se absorbe por la

mucosa yeyunal pero en pequeas cantidades, por
lo que tampoco hay variaciones tras administrar
cistina oral.
Los clculos inducidos por medicamentos representan el 1-2% de todos los clculos renales. En la
actualidad, el indinavir, la sulfadiazina y el triamtereno
son las principales causas de los clculos compuestos
por medicamentos (20).
763
Urologa
Tabla 5. Algunos medicamentos identificados en el clculo.

Principio activo
Forma identificada en los clculos
Sulfadiazina
Ciprofloxacino
Indinavir
Triamtereno
Derivados del silicio
Alopurinol
N-acetilsulfadiazina, sulfadiazina
Ciprofloxacino, sal de magnesio
Indinavir monohidratado
Triamtereno, sulfato de hidroxi-4-triamtereno, metabolitos glucuronoconjudados
Slice amorfa
Oxipurinol
Tabla 6. Algunos medicamentos inductores de clculos metablicos y composicin ms frecuente

de los clculos.
Medicamento o familia
Composicin de los clculos
Complementos de calcio o vit. D

Inhibidores de anhidrasa carbnica
Furosemida
Corticoides
Medicamentos alcalinizantes
Medicamentos uricosricos
Alopurinol
Topiromato
Mezclas de OxCa y FCa

FCa con o sin OxCa
OxCa o mezcla de OxCa y FCa
Mezclas de OxCa y FCa
FCa
Acido rico
Xantina (+ oxipurinol)
FCa
Indinavir
Es la principal causa de litiasis inducida por medicamentos. Pertenece al grupo de los inhibidores de la
proteasa utilizados en pacientes con VIH, y produce
litiasis radiotransparentes hasta en un 12-20% de los
pacientes tratados (21). Son los nicos clculos urinarios
radiolcidos en la TC sin contraste. Slo sern visibles
mediante esta prueba si se asocian con componentes
de calcio.
Sulfamidas
Las sulfamidas son causantes de litiasis renal o de
insuficiencia renal aguda por cristalizacin de su metabolito N-acetilado en la luz tubular. Los principales factores de riesgo para la cristalizacin de las sulfamidas
son la administracin de dosis elevadas, su rpida acetilacin heptica, el pH urinario bajo, su abundante
764
excrecin urinaria y su baja solubilidad. Si se aaden

una disminucin de la diuresis y estasis urinaria, la
posibilidad de cristalizacin es mucho mayor. Dentro
de este grupo, la sulfadiazina es la que se ve ms veces
implicada (o su metabolito N-acetilsulfadiazina), ya
que se da a altas dosis a pacientes inmunodeprimidos
con encefalitis toxoplasmtica.
Triamtereno
Este diurtico del grupo de los ahorradores de
potasio sola usarse para el tratamiento de la hipertensin arterial. Actualmente su uso ha disminuido, al
igual que la incidencia de sus clculos. Su incidencia se
estima en un 0,4% de todos los clculos, siendo mayor
el riesgo de desarrollarlos en aquellos pacientes con
antecedentes de historia litisica. Aqu tambin constituye un factor de riesgo la dosis administrada y el pH
urinario cido.
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765
captulo 43
Litiasis urinaria:
clnica y diagnstico
Antoni Vicens Vicens

Xavier Ruiz Plazas
Juan Pablo Burgus Gasin
Mariano Ozonas Moragues
H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca
Palabras clave: Litiasis urinaria. Litognesis. Clico nefrtico. Hematuria. Ecografa.TAC.

Urografa intravenosa.
ndice captulo 43
Litiasis urinaria:
clnica y diagnstico
Recuerdo histrico.....................................................................................................................................................
Epidemiologa .................................................................................................................................................................
Principios generales de la litognesis urinaria................................................................................
Tipos de litiasis ..............................................................................................................................................................
Clnica.....................................................................................................................................................................................
Diagnstico........................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
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43. Litiasis urinaria: clnica y diagnstico
captulo 43
Litiasis urinaria:
clnica y diagnstico
RECUERDO HISTRICO
La litiasis urinaria ha acompaado y mortificado al
hombre desde los albores de la humanidad. Hemos
pasado de una litiasis en la antigedad de localizacin
preferentemente vesical, formada por urato amnico
y fosfato amnico y cuyo origen era infeccioso y nutricional, a una litiasis del mundo industrializado que se
caracteriza por ser oxaloclcica y de localizacin preferentemente renal.
El primer caso documentado de litiasis urinaria lo
encontramos en Amrah (Alto Egipto), donde E. Smith
en 1901 hall en una tumba un clculo vesical entre
los huesos de la pelvis de un adolescente, con unos
7.000 aos de antigedad (1). El Susruta Samhita
(manuscrito hind) aconsejaba la dieta vegetariana
para prevenir los clculos; cuando sta fallaba recomendaba la cura suprema (litotoma perineal) seguida de un ritual para expulsar los malos espritus. El
juramento de Hipcrates (460 a.C.) deca No
cortar, ni an por el clculo, sino que dejar tales
procedimientos a los practicantes del arte, denotando la gravedad que poda suponer la litiasis.Ammonius
(273 a.C.) fue el primero en utilizar un instrumento al
que denomin litotomo. Mediante un abordaje perineal, lo utilizaba para romper la piedra en la vejiga y
extraerla con mayor comodidad (2). Guy de Chauliac
(1350), padre de la ciruga francesa, desarroll el tratamiento con dieta y determinados medicamentos
rabes, y si fallaban recurra a la litotoma, pero si la
infeccin apareca, recomendaba pedir ayuda a Dios
(Figura 1). En el siglo XVI, Cardn de Miln realiz la
primera ciruga renal documentada drenando un absceso y extrayendo 18 clculos renales.
Desde la antigedad hasta nuestros das, el diagnstico y tratamiento de la litiasis urinaria ha conocido grandes avances; la tecnologa se ha impuesto. Un
gran paso fue la aparicin de la cistoscopia tanto rgida como flexible y, con el afinamiento de los dimetros de los ureteroscopios, poco a poco se fue perfeccionado la tcnica de la litotricia intracorprea. Ms
tarde, apareci la gran revolucin de la litotricia extracorprea.
EPIDEMIOLOGA
La litiasis urinaria representa un problema sociosanitario de gran importancia en toda la poblacin
mundial. Es la tercera causa ms frecuente de enfermedad de la va urinaria. La prevalencia de urolitiasis
en Estados Unidos est en torno al 5-12%, mientras
que en la Europa occidental es del 5%. Globalmente,
la litiasis urinaria afecta al 1-20% de la poblacin general segn las series. Se trata adems de una enfermedad con tasas de recurrencia del 50%, pudiendo llegar
al 70% a los 10 aos (3). La cifra media de formacin de
nuevos clculos, en pacientes que previamente han
formado uno, es de aproximadamente un clculo cada
2 3 aos. Se calcula que en torno al 75% de los
pacientes que tienen un clculo urinario, lo expulsarn
de forma espontnea, mientras que el 25% restante
requerirn de algn procedimiento urolgico.
En el estudio epidemiolgico de los factores predisponentes de la litiasis, existen dos pilares bsicos:
los factores intrnsecos (propios de cada individuo) y
los factores extrnsecos (ambientales).
Factores intrnsecos:
Edad y sexo: El pico de incidencia de litiasis urinaria vara segn las series, pero en general se
admite un rango que est entre los 20 y los 50
aos. La incidencia segn el sexo es de alrededor
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Urologa
Figura 1. Litotoma va perineal.
hereditarias monognicas que se acompaan de la

formacin de urolitiasis, como por ejemplo la acidosis tubular renal familiar, que se asocia a nefrolitiasis y nefrocalcinosis en casi el 70% de los enfermos, la cistinuria, la xantinuria o la enfermedad de
Dent (nefrolitiasis hipercalcirica ligada al X) (6).
Factores extrnsecos
de dos hombres por cada mujer excepto en la

infancia, donde parece claro que no hay diferencias
significativas respecto al sexo. (4). En la mujer las litiasis ms frecuentes son las relacionadas con alteraciones metablicas como la cistinuria y el hiperparatiroidismo primario, as como las litiasis de origen
infeccioso. En el hombre las litiasis ms frecuentes
son las de oxalato clcico y cido rico. Al parecer,
los andrgenos aumentan la concentracin plasmtica de oxalato, lo cual incrementa su excrecin
urinaria y el depsito de cristales oxaloclcicos a
nivel renal. Segn lo anterior, la mujer y el nio, al
tener menos andrgenos que el hombre, estaran
protegidos de padecer litiasis clcicas. Pero con el
inicio del declive estrognico propio de la menopausia, la incidencia de litiasis aumenta (5).
Raza: Se ha estimado que la litiasis urinaria es 3-4
veces ms frecuente en la raza blanca que en la de
color. Las litiasis urinarias son raras en israelitas,
indios americanos, afroamericanos y negros africanos. En contraposicin, hay mayor nmero de
pacientes afectos entre los blancos y asiticos.
Herencia: Alrededor de un 25% de pacientes
litisicos tienen antecedentes familiares. En la
mayora de los casos esta mayor incidencia familiar
se debe a un defecto polignico con penetrancin
parcial. Menos frecuentes son las enfermedades
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Ingesta hdrica: Es bien conocido por todos la

importancia del aporte hdrico en la prevencin
de las litiasis urinarias. A pesar de que la ingesta
importante de agua puede incrementar los coeficientes de actividad inica de la orina, y por tanto
favorecer la cristalizacin, una buena diuresis diluye y arrastra las partculas cristalinas suspendidas
en la orina y, por tanto, la ingesta hdrica abundante ayuda a evitar la formacin de litiasis urinarias.
Un incremento de la diuresis de 800-1.200 ml/da
disminuye la frecuencia de urolitiasis en un 86%.
Varios estudios sostienen la importancia de la
mineralizacin del agua, apuntando que las aguas
de mineralizacin dura tienen mayor incidencia de
urolitiasis (7).
Dieta: Segn diversos autores, el tipo de dieta
influye en la litognesis, ya sea aumentndola o
disminuyndola. Las dietas ricas en protenas de
origen animal favorecen la hipercalciuria, la hiperuricosuria y la hiperoxaluria, con precipitacin de
oxalato clcico (8). Los hidratos de carbono refinados se relacionan con las litiasis clcicas porque
aumentan los niveles de calcio y oxalato en la
orina. La ingesta de ctricos aumenta la eliminacin
urinaria de sustancias que inhiben la litognesis.
Las fibras vegetales disminuyen la absorcin intestinal de protenas animales y sacarosa.
Geografa: No hay duda de que la geografa es
un aspecto a tener en cuenta al valorar no slo la
incidencia sino tambin el tipo de litiasis. Pero no
debe obviarse que muchos pacientes, al cambiar
de zona geogrfica, padecen el tipo de litiasis que
tenan anteriormente. Esto nos hace comprender
la importancia del individuo y sus factores intrnsecos, y abordar la geografa slo como una circunstancia ms. Las zonas de mayor frecuencia de
litiasis son los pases del mar Mediterrneo,
Europa central, Gran Bretaa, Estados Unidos, pa-
ses escandinavos, norte de Australia, norte de la

India, Paquistn y China.
Clima: El clima tiene su influencia en la litognesis, hallndose ms casos de litiasis en los meses
calurosos, probablemente por el aumento de la
transpiracin que conlleva mayor concentracin
de la orina. Durante las estaciones estivales los
clculos de cido rico aumentan su incidencia,
los de tipo infectivo disminuyen, y los de oxalato
clcico y fosfato clcico no varan su incidencia.
PRINCIPIOS GENERALES DE
LA LITOGNESIS URINARIA
Factores favorecedores
de la litognesis
La litiasis urinaria aparece cuando los cristales de la
sustancia que lo forman aparecen en la orina, y la orina
est sobresaturada con esta sal (aunque sea de forma
intermitente). Pero la sobresaturacin no explica por s
sola la teora litognica, sino que intervienen adems
otros factores como la alteracin del pH urinario o de
los inhibidores de la formacin, crecimiento y agregacin de los cristales, las anomalas anatmicas del sistema urinario y las alteraciones del urotelio. Entre los factores favorecedores de la urolitiasis tenemos:
Fases de la litognesis
La formacin de la litiasis consta de tres partes:
primero se forma el ncleo del cristal, a continuacin
tiene lugar su crecimiento y, posteriormente, se produce la fase de agregacin de cristales. Todo en conjunto conllevar la formacin del clculo. Veamos a
continuacin estas tres fases de la litognesis:
NUCLEACIN: La formacin de la partcula
cristalina sobre la que se producirn el crecimiento y la agregacin debe cumplir unas constantes fsico-qumicas, sin las cuales el cristal es
inestable y se desintegra. Si la formacin del
ncleo se produce en soluciones puras, dar lugar
a una estructura cristalina de igual composicin,
conocida como nucleacin homognea; este
tipo de nucleacin es poco frecuente, ya que
requiere valores altos de sobresaturacin urinaria. La forma ms frecuente es la nucleacin
heterognea, en la que el ncleo tiene una
composicin diferente al resto del cristal. Los
principales nucleantes son: cido rico, fosfatos,
detritus, etc. (9).
CRECIMIENTO CRISTALINO: Es el paso
siguiente a la formacin de las partculas cristalinas. El crecimiento de los cristales se ve favorecido por la disminucin de los inhibidores (citrato,
fitato, magnesio) y por la sobresaturacin de la
orina.
Sobresaturacin de las sales.

Alteracin del pH urinario: cido (cristalizacin de
cido rico), bsico (cristalizacin de fosfatos).
Disminucin de los inhibidores del crecimiento de
los cristales: citrato, fitato, magnesio, etc.
Disminucin de los inhibidores de la agregacin
de los cristales: nefrocalcina, protena de TammHorsfall, etc.
Obstruccin de la va urinara o anomalas anatmicas como la enfermedad qustica medular (ectasia tbulos renales).
Alteraciones de los transportadores de calcio y
oxalato o de los aminoglicanos del epitelio urinario.
AGREGACIN: El crecimiento de los cristales

no puede explicar por s slo la formacin del
clculo urinario, es necesario adems la agregacin de los cristales para obtener la litiasis. Existen
dos tipos de agregacin:
- Agregacin primaria: sobre cristales ya formados se van formando otros nuevos que se
adhieren a la superficie de los primeros.
- Agregacin secundaria: los cristales ya
formados se unen entre ellos mediante sustancias aglutinantes. Se necesita una concentracin elevada de cristales en la orina, por lo
que slo se observa este tipo de agregacin si
la nucleacin es homognea o en residuos
postlitotricia.
773
Urologa
TIPOS DE LITIASIS
puede hacer el urlogo en primera instancia, pero

siempre remitimos la litiasis al laboratorio para
realizar el resto de pruebas.
Es fundamental poder diferenciar los diferentes

tipos de litiasis, ya que condicionarn la evolucin, el
pronstico y el tratamiento a corto y largo plazo. Para
ello, es preciso informar al paciente de la necesidad de
recoger el clculo o los fragmentos (postlitotricia)
para su anlisis si se produce su expulsin espontnea.
Bsicamente disponemos de las siguientes pruebas
para la identificacin del tipo de litiasis:
Espectrografa infrarroja: Es el mtodo de eleccin para el estudio de la litiasis porque la imagen

espectrogrfica es nica para cada tipo de clculo, y
porque es una prueba rpida y barata (Figura 3).
Identificacin macroscpica: La inspeccin

visual de la litiasis, ayudada o no de una lupa,
puede dar una idea del tipo del litiasis. Los profesionales con experiencia pueden identificar con la
inspeccin visual, en la mayora de casos, el tipo de
litiasis (Figura 2). La identificacin macroscpica la
Anlisis qumico cuantitativo: Se realiza sobre

todo en investigacin. Obtenemos la composicin
Figura 2. Imgenes macroscpicas de las litiasis

(cortesa de Laboratorio de Investigacin en Litiasis
Renal. Univesitat de les Illes Balears). 2A: Litiasis de
oxalato clcico monohidrato. 2B: Litiasis de oxalato
clcico dihidrato. 2C: Litiasis infectiva. 2D: Litiasis de
cido rico. 2E: Litiasis de cistina. 2F: Litiasis de oxalato
monohidrato ms cido rico (papilar).
Microscopa electrnica: Prueba utilizada sobre

todo en investigacin. Coste elevado. Nos permite
estudiar al detalle la superficie del clculo (Figura 4).
Figura 3. Espectrografa infrarroja. 3A: Litiasis de

oxalato clcico dihidrato. 3B: Litiasis de fosfato cido
clcico (brushita). 3C: Litiasis infectiva (estruvita). 3D:
Litiasis de cido rico.
Figura 4. Microscopa electrnica de cristales de

oxalato clcico.
774
qumica de la muestra y el porcentaje de cada

componente. Adems de ser una prueba compleja y que requiere tiempo, no distingue los cristales
de oxalato clcico monohidrato del dihidrato, ni las
mezclas de fosfato amnico magnsico y fosfocarbonato clcico.
Se distinguen bsicamente 7 tipos de litiasis: litiasis
de oxalato clcico, litiasis de fosfato clcico, litiasis de
fosfato amnico magnsico (estruvita o clculo infectivo), litiasis de cido rico, litiasis cistnica, litiasis de
oxalato monohidrato ms cido rico, y grupo de litiasis raras.
1. Litiasis de oxalato clcico: Son las ms frecuentes. Representan el 75-85% de todos los
casos de litiasis urinaria. El 85% de las litiasis oxaloclcicas son de etiologa desconocida. Son ms
frecuentes en varones (2-3:1) y existe un pico de
incidencia entre los 30-40 aos. Tienen gran tendencia a la recidiva, con un 40-50% de recurrencias en los siguientes 5 aos. Existen dos formas
cristalogrficas:
- Monohidrato (Figura 2A): Es la forma de presentacin ms frecuente. Son clculos de color
marrn oscuro, de pequeo tamao, lisos y de
gran dureza. Tienen una pequea pediculacin
que era su punto de anclaje en la papila renal
donde se formaron, por eso se les conoce
como clculos papilares. Aumentan su incidencia con la edad, debido al aumento con los aos
de la oxaluria y de nucleantes heterogneos
que se depositan en las cavidades renales (10).
- Dihidrato (Figura 2B): Son clculos de color
mbar, de mayor tamao que los anteriores,
con espiculaciones mltiples y menor dureza
(mejor respuesta a la LEOC).
2. Litiasis de fosfato amnico magnsico
(estruvita o infectiva): Representan aproximadamente el 10-20% de las litiasis. Se observan con
mayor frecuencia en mujeres (3-5:1), portadores de
catteres urinarios de forma prolongada y en
pacientes con derivaciones urinarias, por tener
mayor riesgo de infecciones urinarias. El pico de incidencia es alrededor de los 40 aos. Las tasas de
recurrencia son del 35% a los 5 aos. Se detecta
infeccin urinaria hasta en el 90% de los pacientes,

siendo los microorganismos ms frecuentemente
relacionados los grmenes ureolticos como Proteus
spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp y
Pseudomona spp. Estas bacterias al desdoblar la urea
producen amonio y alcalinizan la orina, precipitando
los cristales de fosfato amnico magnsico. Los
clculos son tpicamente grandes, pudiendo tener
forma de coral como molde de la cavidad renal
(clculos coraliformes), son de color marrn-grisceo,
no muy duros y de superficie irregular (Figura 2C).
3. Litiasis de fosfato clcico: Puede ser fosfato
clcico apattico (hidroxiapatita), fosfato dihidrato
(brushita) o fosfato clcico magnsico. Pueden llegar a representar el 10% de los clculos renales,
aunque los puros son bastante raros. Son ms frecuentes en mujeres. Suelen aparecer asociados a
defectos de la acidificacin tubular.
4. Litiasis de cido rico: Corresponden al 510% de las litiasis, siendo ms frecuentes en varones (2:1) de 50 aos. Como factores predisponentes tenemos un pH urinario cido mantenido
(pH < 5), hiperuricosuria, citolisis postquimioterapia, enfermedades o resecciones del intestino delgado, etc. Son de color blanquecino, duros, de
superficie lisa, y al romperlos presentan un color
amarillo-rojizo (Figura 2D).
5. Litiasis de cistina: Representan el 1% de las
litiasis. No hay diferencias entre ambos sexos y su
formacin se inicia en la infancia y la adolescencia.
La litiasis cistnica se debe a una enfermedad autosmica dominante, llamada cistinuria, donde existe un defecto en el transporte intestinal y en la
reabsorcin tubular de cistina, ornitina, lisina y arginina. Este defecto condiciona la precipitacin de la
cistina que es el nico de estos aminocidos no
hidrosoluble. Los clculos de cistina son de color
amarillento-marronceo, de aspecto creo, con
superficie lisa y de gran dureza (Figura 2E).
6. Litiasis de oxalato monohidrato + cido
rico: Estas litiasis se acompaan siempre de pH
bajo con hipocitraturia. Son muy recidivantes, pero
responden muy bien al citrato potsico, que consigue reducir ostensiblemente el nmero de recidivas (Figura 2F).
775
Urologa
7. Grupo de litiasis raras: Por alteraciones metablicas (dficit de xantinoxidasa, dficit de adenina
fosforribodiltranferasa, etc.), por compuestos
orgnicos (detritus celulares, colesterol, etc.) o por
frmacos (indinavir, triamterene, etc.).
- Clculos en urter superior: Producen dolor tipo

clico generalmente de gran intensidad que
puede irradiarse hacia la ingle y hacia el testculo ipsilateral en el varn o hacia el labio
mayor ipsilateral en la mujer. La hematuria
suele estar presente.
CLNICA
- Clculos en urter medio: El dolor irradia a flanco y regin abdominal. En el cruce con los
vasos ilacos se encuentra la segunda estrechez
anatmica de la va urinaria, donde por lo
general el urter pasa de tener un calibre de
6 mm a 4 mm.
El cuadro clnico que puede acompaar a la litiasis depender preferentemente de la localizacin,

tamao y capacidad obstructiva del clculo. La litiasis
puede ser asintomtica, como sucede en el caso de
clculos caliciales si no obstruyen el infundbulo.
Cuando produce dolor, ste es de intensidad variable,
generalmente de tipo clico y se le conoce como clico nefrtico. Otros sntomas de la litiasis pueden ser la
hematuria o los derivados de la coexistencia de una
infeccin urinaria.
1. Clico nefrtico: Es la forma de presentacin
clnica ms frecuente. El dolor se debe a la obstruccin de la va urinaria y se produce por el
aumento de la presin intraluminal y la irritacin
de las terminaciones nerviosas de la va urinaria.
Tpicamente el inicio del dolor es brusco y suele
ser de tipo clico con picos de gran intensidad, se
irradia a ingle y genitales, no hay postura alguna
que lo alivie y se acompaa de agitacin psicomotriz, nuseas y a veces vmitos (el estmago y el
rin tienen inervacin comn por fibras nerviosas procedentes del plexo celaco) y distensin
abdominal por el leo reflejo que se produce.
Puede presentarse adems un sndrome miccional
con disuria, polaquiria y hematuria (11). En funcin
de la clnica puede deducirse la localizacin del
clculo:
- Clculos de clices renales: Son asintomticos
salvo que obstruyan el infundbulo, en cuyo
caso producen dolor lumbar, hematuria persistente e infecciones recurrentes.
- Clculos de la pelvis renal: Producen dolor en
flanco o en el ngulo costovertebral al
impactarse el clculo en la unin ureteropilica (primera estrechez anatmica de la va
urinaria).
776
- Clculos en la unin ureterovesical: Corresponde

a la tercera estrechez anatmica de la va urinaria, que puede tener a este nivel un dimetro de tan slo un milmetro. Aqu es donde
mayor nmero de clculos se impactan.Tpicamente darn sntomas de irritacin vesical con
urgencia miccional, polaquiuria y tenesmo
vesical.
Segn la localizacin del clculo, el tipo de dolor
puede confundirse con el que producen otras
patologas, con las que es importante establecer el
diagnstico diferencial:
Litiasis pilica y de urter proximal: dolores
precordiales atpicos, clico biliar y colecistitis,
ulcus gastro-duodenal, etc.
Litiasis de urter distal: Apendicitis aguda, quiste de ovario complicado, rotura de aneurisma
artico, etc.
2. Hematuria: Puede estar presente en el clico
renal, apareciendo por lo general despus de la
presentacin del dolor. Se debe a la liberacin de
la litiasis de la papila donde estaba anclada. En ocasiones se trata de una hematuria monosintomtica, sin cogulos, recidivante y de duracin variable.
3. Infeccin urinaria: Infecciones urinarias de repeticin persistentes a pesar de un tratamiento antibitico correcto, deben hacernos descartar como
causa una litiasis. Una complicacin grave de la litiasis es la pielonefritis obstructiva infectiva, caracterizada por fiebre, escalofros y marcada afectacin del
estado general del paciente. Si esta obstruccin no

se resuelve en breve con derivacin de la va urinaria, puede desembocar en una shock sptico,
comprometiendo seriamente la vida del paciente.
- Leucocituria: ser tambin frecuente la presencia de leucocitos en orina secundaria a la reaccin inflamatoria por el paso del clculo. Sin
embargo, si encontramos abundante piuria hay
que descartar infeccin urinaria concomitante.
- Cristales: su aparicin en el sedimento no nos
indica necesariamente enfermedad litisica, pero
puede orientar hacia el tipo de litiasis en el episodio de dolor agudo.
DIAGNSTICO
Anamnesis y exploracin fsica
Cuando el paciente acude al servicio de urgencias
en el episodio de dolor agudo, una correcta anamnesis y exploracin fsica es imprescindible para establecer el diagnstico de clico renal. La anamnesis tambin nos permite descubrir posibles factores de riesgo litognicos.
Anlisis de orina y sangre

Segn las Guas sobre Urolitiasis de la Asociacin
Europea de Urologa de 2005 (12) el estudio analtico
bsico en todo cuadro de clico renal agudo, debera
incluir: sedimento urinario o dipstick para la demostracin de eritrocitos y/o leucocitos en orina, pH urinario aproximado y creatinina srica. El urocultivo no
parece indicado a menos que se sospeche una infeccin urinaria concomitante.
Anlisis urinario. En el anlisis de orina y sedimento, existen una serie de parmetros que nos
pueden orientar hacia la presencia de litiasis e
incluso su naturaleza:
- Hematuria: el hallazgo de micro o macrohematuria apoya fuertemente al diagnstico, aunque no es extrao que est ausente, como
puede ocurrir en un 9-33% de los casos. As
pues, la no presencia de hematuria en el contexto de un dolor agudo en flanco no puede
excluir el diagnstico de urolitiasis (13). La tira
reactiva de orina ser suficiente en el estudio
inicial de un clico renal, incluso siendo menos
sensible que el recuento de hemates en el
sedimento. Aun as, en el medio hospitalario,
preferiremos el uroanlisis ya que nos dar
ms informacin (presencia de bacterias en
orina, pH, resultado cuantitativo de hematuria
y leucocituria y presencia de cristales).
- pH: si es cido indica ms probablemente

clculos de acido rico y cistina, mientras que
si es bsico se corresponde con ms frecuencia a clculos de fosfato clcico o fosfato amnico magnsico.
Anlisis sanguneo. No parece necesario en el
contexto de un clico renal simple, pero s tiene
su indicacin en el complicado, donde interesan
parmetros como el recuento leucocitario, la
desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria, la funcin renal y otros indicadores cuya alteracin se relaciona con la presencia de un cuadro
sptico (hemoglobina, hematocrito, plaquetas y
coagulacin). Por otra parte, ayudar a hacer el
diagnstico diferencial con otras patologas. Se
recomienda solicitar tambin electrolitos como
Na+ y K+ para detectar posibles alteraciones metablicas secundarias a los vmitos y deplecin de
lquidos.
Tcnicas de imagen
Realizaremos diferentes pruebas de imagen para
confirmar el diagnstico, enumerar, localizar y obtener
informacin ms precisa del clculo.
Radiografa simple de abdomen. Es el primer estudio de imagen a realizar por ser rpido, sencillo y prcticamente inocuo (salvo en nios y gestantes). El 90% de los clculos son radiopacos y por lo
tanto visibles, pero la sensibilidad de esta prueba, utilizada de manera aislada, disminuye hasta el 45-59% (14).
Tambin disminuye su especificidad. Los principales
factores limitantes son:
-
El tamao del clculo: no permite ver litiasis

menores de 2 mm o microlitiasis.
777
Urologa
La baja tonalidad: el 10% de las litiasis son radiotransparentes, siendo en gran parte las de cido
rico, xantina, dihidroxiadenina, indinavir, triamtereno o las de matriz (6).
La superposicin del intestino neumatizado secundario al leo.
La interposicin del hueso: uno de los puntos

donde suelen enclavarse los clculos es en el
cruce del urter con los vasos ilacos, a nivel de la
articulacin sacroilaca; en este punto se hace difcil distinguir un clculo del resto del hueso.
La confusin con calcificaciones extraurinarias: calcificaciones costales, colelitiasis y flebolitos pelvianos (mltiples, redondeados, con un centro claro
o una zona clara excntrica, intraplvicos y tpicamente externos).
Mala tcnica de realizacin de la placa: fundamentalmente por defecto en la penetracin o por no

abarcar en su totalidad el abdomen urolgico
(desde el diafragma hasta la snfisis pubiana).
Ecografa abdominal. Es un mtodo rpido,

barato, poco molesto para el paciente e inocuo, ya
que no utiliza radiaciones ionizantes ni contraste.
Otras ventajas son la posibilidad de ser realizada en el
momento agudo del episodio doloroso y en su seguimiento tantas veces como fuese necesario, la posibilidad de valorar rganos extraurinarios (apndice o
vescula biliar) o posibles procesos tumorales que
compriman la va urinaria y la capacidad para identificar clculos radiotransparentes.
La ecografa en grises slo aporta informacin
morfolgica, como la posible dilatacin de la va o la
deteccin del clculo causante:
-
Dilatacin de la va. La importancia de la dilatacin

no se correlaciona con el grado de obstruccin (15),
pudiendo existir clico sin que se observe dilatacin en: obstrucciones distales, ecografas realizadas
a las pocas horas de iniciados los sntomas, pacientes deshidratados, rupturas de frnix o en pelvis
intrarrenales. En otros casos podemos encontrar
dilatacin sin obstruccin, por ejemplo en ectasias
crnicas residuales, reflujos vesicoureterales o en
778
dilataciones despus de aliviar la obstruccin.

Tampoco el grado de ectasia tiene relacin directa
con la intensidad del dolor, sino que este ltimo se
relaciona ms con la velocidad de instauracin de
la obstruccin. La mayora de los clicos renales
presentan un grado mayor o menor de hidronefrosis, por lo tanto su hallazgo no tiene que considerarse como un signo de complicacin per se.
-
Deteccin de clculos. La ecografa slo detecta

clculos mayores de 4 mm situados en la unin
pielo-ureteral o la unin urtero-vesical, mientras
que el urter lumbar y pelviano es poco accesible
debido a la interposicin de las asas intestinales.
Por ello, la ecografa realizada de manera aislada es
poco sensible (20-45%) para la deteccin de
clculos (15), pero asociada a la radiografa simple de
abdomen aumenta su sensibilidad y especificidad.
La ecografa doppler objetiva la vasoconstriccin

en respuesta a la obstruccin aguda mediante la elevacin del ndice de resistencia renaI (IR). La elevacin
del IR de la unidad renal presuntamente obstruida en
comparacin con el rin contralateral orienta hacia
ese supuesto. Estos parmetros son defendidos por
algunos autores (16) para la evaluacin funcional con
ecografa del rin obstruido en pacientes donde la
administracin de contraste est contraindicada, y son
considerados insuficientes por otros (17), sobre todo si
el rin se halla parcialmente obstruido.
Urografa intravenosa (UIV). Considerada
durante mucho tiempo la exploracin de eleccin
para el estudio de los pacientes con litiasis renal. Es
una prueba con sensibilidad y especificidad elevadas
(87-90% y 94-100%, respectivamente), relativamente
inocua, y al alcance de todos los hospitales (15). Nos
informa del nmero, tamao, forma y situacin del
clculo, as como del estado funcional del rin afecto. En la Figura 5 se muestra un ejemplo de UIV.
Hallazgos clsicos de la obstruccin aguda son:
retraso de la aparicin del nefrograma, nefromegalia
armoniosa, retraso de la eliminacin del contraste por
la va urinaria y dilatacin pieloureteral proximal a la
obstruccin. Como en la ecografa, no existe paralelismo entre las dimensiones del clculo y la gravedad de
la ectasia; en cambio, el retraso de eliminacin se
correlaciona bien con el grado de obstruccin.
Figura 5. Urografa intravenosa. 2 min: Se observa

una imagen clcica proyectada sobre el nefrograma
derecho a nivel de la terica situacin de la pelvis renal.
7 min: Puede apreciarse el retraso de eliminacin del
contraste en el rin derecho. 30 min: Pelvis renal
derecha bfida con importante dilatacin pielocalicial
proximal al clculo, todava sin paso distal de contraste.
40 min: Paso de contraste a urter lumbar en una fase
ms tarda.
Figura 6. TAC abdominal sin contraste. Corte axial a

nivel del rin derecho en el que se observa la pelvis
renal dilatada debido a un clculo enclavado en la
unin pieloureteral, adems de otro pequeo clculo
calicial.
deteccin de clculo ureteral) y con sus numerosas

ventajas se ha convertido en el examen de referencia (15, 18, 19), por lo que se espera que reemplazar a UIV
y la ecografa en todo el mundo. Realiza un barrido
helicoidal con cortes de 5 mm que permite la deteccin de clculos de hasta 2 mm. Con la administracin de contraste, permite la evaluacin de la funcin
renal. En la Figura 6 se muestra un ejemplo de TAC
sin contraste.
Ventajas:
No requiere necesariamente contraste, siendo
especialmente atractivo en pacientes con insuficiencia renal o con alergia al mismo.
La urografa intravenosa presenta algunos inconvenientes, como la exposicin a radiaciones ionizantes

o la utilizacin de contraste y su conocida morbimortalidad, que a pesar de todo se ha visto disminuida por
los contrastes de baja osmolaridad. En pacientes con
insuficiencia renal u obstruccin severa, la eliminacin
del contraste puede tardar horas. Lo mismo ocurre en
el momento agudo del clico, por lo que no se recomienda realizarla en ese perodo.
TAC helicoidal sin y con contraste. Se ha
confirmado como una exploracin de gran sensibilidad y especificidad, superando a las anteriores pruebas (94-100% y 92-100%, respectivamente, para la
Puede visualizar pequeos clculos, incluso radiotransparentes, excepto de indinavir y algunos

clculos de matriz (6).
Si la litiasis es tan pequea como para no ser identificada, se observan mltiples signos indirectos:
dilatacin pieloureteral, infiltracin y edema de la
grasa perirrenal o signo del anillo en las partes
blandas (pared edematosa del urter).
El proceso es simple y breve, pudindose realizar
en unos 5 minutos.
Permite hacer el diagnstico diferencial con otras
patologas extraureterales.
779
Urologa
No requiere preparacin intestinal (s en la UIV).

En la mayora de casos no necesita de ms estudios.
separados por largos intervalos) o complicada (recurrencias frecuentes con o sin fragmentos residuales,
clculos asociados a factores de riesgo especficos
o pacientes con un primer episodio y fragmentos
residuales).
Inconvenientes:
Enfermedad litisica renal no complicada
No disponible an en todos los centros.
Anlisis del clculo.
Exposicin a altas dosis de radiacin, lo que limita
su uso en nios y embarazadas.
Ha de ser informado por un radilogo.
Resonancia magntica nuclear. No utilizada
para este propsito en la actualidad. Su nica indicacin podra ser en embarazadas.
Ureteropieligrafa retrgrada. En desuso actualmente con la aparicin del TAC. Slo til en pacientes
con rin anulado en los que no hay eliminacin de
contraste.
Ureteropielografa antergrada por nefrostoma. En casos en los que se ha necesitado de derivacin de la va urinaria, podemos aprovechar la
nefrostoma para inyectar contraste y visualizar as la
posible causa obstructiva. El contraste no es filtrado
por el rin, sino que es abocado directamente a la va.
Estudio metablico
Anlisis sanguneo: calcio y albmina o calcio ionizado, creatinina, uratos (anlisis opcional, til si se
sospecha litiasis rica).
Anlisis de orina: primera orina de la maana con
dipstick para pH, leucocitos/bacterias (cultivo de
orina si bacteriuria) y test de cistina (si la cistinuria
no se ha podido excluir por otros medios).
Enfermedad litisica complicada. A los
parmetros anteriores se recomienda aadir una
recoleccin de orina de 24 horas, que debe posponerse hasta cuatro semanas despus de haber eliminado el clculo. Se determinar calcio, oxalato, citrato,
urato, magnesio (opcional), fosfato (opcional), urea
(opcional), sodio (opcional), potasio (opcional), creatinina y volumen. Hay que acidificar la muestra (con
HCl por ejemplo) para el anlisis de calcio, oxalato,
Figura 7. Kit de deteccin de riesgo litognico. En la
fotografa se aprecian tres tipos de reacciones: en el
tubo de la izquierda la orina es normal, en el centro
positivo leve y en la derecha positivo severo.
No hay estudios con una adecuada estructura

epidemiolgica que aclaren si se debe hacer la bsqueda de la enfermedad litognica de fondo despus
del primer diagnstico de litiasis o con las recurrencias, aunque parece ser que la primera postura es la
ms defendida. Aun as, no est claro tampoco el tipo
ni la extensin del protocolo a realizar.
El estudio metablico deber incluir en primer
lugar una precisa anamnesis en busca de factores
litognicos. Las exploraciones complementarias
recomendadas por las Guas sobre Urolitiasis de la
Asociacin Europea de Urologa de 2005 (12) dependern de que se trate de una enfermedad litisica no
complicada (paciente que queda libre de litiasis despus de un primer episodio o episodios recurrentes
780
citrato y fosfato para mantenerlos en solucin durante y despus de la coleccin, para prevenir el crecimiento bacteriano y la consiguiente alteracin de la
composicin urinaria y evitar la oxidacin in vitro de
ascorbato a oxalato. El resto de parmetros pueden
ser obtenidos tambin a partir de la muestra acidificada, excepto el urato, que precipita, y la creatinina, que
puede aparecer alterada.
Test de autodiagnstico
de riesgo litognico
Se ha desarrollado en el Laboratorio de Litiasis
Renal de la Universitat de les Illes Balears (UIB) y en el
Hospital Universitario de Son Dureta de Palma de
Mallorca un kit, patentado internacionalmente, que
permite establecer el nivel de riesgo litognico global
de una orina (Figura 7). Se trata de un dispositivo que
puede usar el mismo paciente, un test de autodiagnstico. El uso del kit tambin permite evaluar la eficacia de un tratamiento profilctico de la litiasis renal (20).
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Urologa
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20. De los mecanismos implicados en la litiasis renal al
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Universitat de les Illes Balears; [Aprox. 42 p.]. Disponible en http://www.uib.es/servei/comunicacio/sc/
projectes/arxiu/nousprojectes/litiasi/litiasicast.pdf
(*) Referencias recomendadas.
captulo 44
de la litiasis urinaria
Gema Romero Roncel

Carlos Reina Ruiz
Marceliano Garca Prez
H. U.Valme. Sevilla
Palabras clave: Litiasis renal. Clico renal.Tratamiento. Litotricia extracorprea por ondas de
choque. Complicaciones.
ndice captulo 44
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Tratamiento farmacolgico ..............................................................................................................................
Litotricia extracorprea por ondas de choque..............................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
787
787
790
797
44.Tratamiento conservador de la litiasis urinaria
captulo 44
INTRODUCCIN
El manejo de la litiasis urinaria requiere en la
actualidad un abordaje multidisciplinar donde se
combina el tratamiento farmacolgico con la moderna tecnologa (litotricia extracorprea, endoscopia,
sistemas de litotricia endocavitaria) y la ciruga tradicional (en declive). Antes de la llegada de los tratamientos mnimamente invasivos la eliminacin de los
clculos requera una ciruga abierta que obligaba a
la observacin vigilante en gran nmero de casos, en
los que el quirfano se antojaba como un tratamiento excesivo. Hoy en da se puede intentar el tratamiento resolutivo de la mayora de las litiasis, pero
hay que recordar, por ejemplo, que en la litiasis ureteral el mejor manejo es la expulsin espontnea del
clculo, a lo que podemos ayudar con la moderna
farmacopea. En otras situaciones el tratamiento alcalinizante nos puede hacer eliminar hasta voluminosas
litiasis radiotransparentes. Nos queda por ltimo un
capitulo que an hoy en da puede suscitar dudas en
el manejo prctico del paciente y es el caso de la
litiasis calicial pequea, sin clnica ni repercusin funcional. Hay pocos estudios de historia natural de
estos clculos que nos aclaren la postura a seguir,
pero se ha publicado que hasta un 40% de los
pacientes requerirn un manejo instrumental por
complicaciones y solo un 11% permanecern asintomticos a los 10 aos, por lo que salvo en situaciones de edad avanzada o comorbilidad importante
asociada, la litotricia extracorprea (LEOC) tiene
una papel fundamental en estos casos considerando
las limitaciones por el tamao.
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
El efecto fisiopatolgico ms constante de la litiasis urinaria es la obstruccin que se manifiesta clnicamente por dolor como sntoma bsico ms frecuente. Si ste aparece de forma sbita e intensa, en caso
de obstruccin aguda, el cuadro se conoce como clico nefrtico.
La obstruccin ureteral aguda constituye un
potente estmulo para la sntesis de eicosanoides (principalmente prostaglandina E2 y prostaciclina) en la
mdula renal, desencadenantes de una potente vasodilatacin capilar preglomerular, lo que se traduce en un
incremento del flujo sanguneo renal (FSR), y por tanto,
en un aumento de la presin intraluminal, provocando
el dolor al paciente. Adems, la PGE2 inhibe la secrecin de hormona antidiurtica (ADH), con lo que se
incrementa ms la presin intraluminal. Esta fase inicial
se contina con otra en la que la situacin se estabiliza
en valores mximos y posteriormente disminuye el
FSR y la presin intraluminal debido a un mecanismo
de autodefensa mediado por la angiotensina II,TX A2,
ADH y endotelinas. Esto explica la mejora del dolor de
forma espontnea unas horas despus de su inicio (1).
El cuadro lgico se puede acompaar de sintomatologa digestiva en forma de nuseas, vmitos y constipacin por leo reflejo, debido a las mltiples conexiones existentes entre el plexo renal, celaco y
mesentrico.
787
Urologa
Los objetivos del tratamiento mdico en la obstruccin urinaria de causa litisica son:
nales y neurolgicas son frecuentes, lo que ha disminuido su utilizacin.
a) Control de la sintomatologa: dolor y sintomatologa vegetativa acompaante (1, 2,3).
b) Derivados del cido fenilpropinico: ibuprofeno, naproxeno. Tienen alto poder antiinflamatorio y analgsico, con baja incidencia de
efectos adversos. El ibuprofeno es el que menor
riesgo gastrointestinal posee.
b) Favorecer la progresin espontnea del clculo:

tratamiento expulsivo.
Tratamiento sintomtico
Control del dolor
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Aparte de su potente efecto analgsico y antiinflamatorio, tienen el beneficio terico de actuar directamente sobre la causa fundamental del dolor, inhibiendo la sntesis de eicosanoides, disminuyendo el
FSR, reduciendo la produccin urinaria y la presin
intraluminal.
Los efectos secundarios ms frecuentes estn
bien definidos, hemorragia gastrointestinal e insuficiencia renal, aunque con una correcta proteccin gstrica durante el tratamiento, y en pacientes sin insuficiencia renal previa son poco frecuentes. En estudios
de metaanlisis donde se realizan comparaciones de
AINE frente a opiceos para el tratamiento del clico
renal, se concluye que los primeros consiguen una
mayor reduccin en las puntuaciones del dolor, y es
menos probable que requieran analgesia adicional a
corto trmino, y tienen menos efectos secundarios
que los opiceos. Por tanto, se recomienda que cuando se requiera de un bolus nico de analgesia en la
fase aguda del clico renal, un AINE sea el frmaco de
eleccin en lugar de un opiceo y tambin se recomienda su uso en el tratamiento posterior de mantenimiento (4,5).
Son necesarios estudios que definan cuales son
los frmacos y las vas de administracin idneas.
Existe una amplia variedad de frmacos, dosis y vas de
administracin:
a) Derivados indlicos: Indometacina. Es de
los ms potentes inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas, muy eficaz tanto por va rectal
como oral, reduciendo los reingresos hospitalarios (6). Pero las reacciones adversas gastrointesti-
788
c) Derivados del cido fenilactico: diclofenaco. Propiedades farmacolgicas y clnicas

similares al grupo anterior. Se puede utilizar por
va oral y rectal, con eficacia similar y con menos
efectos adversos que la va parenteral (6).
d) Pirazolonas: dipirona. Con efecto demostrado
analgsico, antipirtico, espasmoltico y cierta
accin antiflogstica. La eficacia analgsica es similar
al AAS; sin embargo, las pirazolonas son menos
agresivas sobre la mucosa gstrica y no producen
complicaciones hemorrgicas. La dipirona es el
analgsico no opiceo de primera lnea ms popular en muchos pases, pero en otros se prohibi
(p.ej. EE.UU., Reino Unido) debido a su asociacin
con discrasias sanguneas, como la agranulocitosis.
En el tratamiento del dolor del clico renal, estudios de metaanlisis demuestran que su eficacia es
similar a otros AINE, aunque la dipirona por va
intramuscular fue menos eficaz que el diclofenaco
en dosis de 75 mg (7). La dipirona por va intravenosa fue ms eficaz que por va intramuscular.
Frecuentemente se inform sobre sequedad bucal
y somnolencia por va intravenosa y ninguno de
los estudios inform de agranulocitosis.
e) Paraaminofenol: paracetamol. Es un AINE
atpico, porque no tiene accin antiinflamatoria
muy importante y sin embargo es muy eficaz para
el tratamiento de dolores y fiebre. El paracetamol
no origina alergia y carece de efecto gastrolesivo.
Su uso en el clico renal est escasamente definido y estara indicado durante el embarazo o en
casos de contraindicacin de los frmacos anteriormente descritos.
Por ltimo, debemos conocer las diferencias en
cuanto a potencia analgsica de los ms utilizados; los
AINE con mayor poder antiinflamatorio son: naproxeno, indometacina, diclofenaco, aceclofenaco y keto-
profeno mientras que los AINE con mayor poder

analgsico son ibuprofeno, dipirona, ketorolaco, paracetamol y dexketoprofeno.
Opiceos
Los opiceos proporcionan una franca disminucin del dolor en el clico renal agudo.Tienen la ventaja de su bajo coste, facilidad de ajustar dosis, alta
potencia y rapidez de actuacin, con el efecto negativo de la dependencia que pueden provocar. Por otro
lado, a pesar de su potencia analgsica, no actan
sobre el origen fisiopatolgico del dolor. Se han
demostrado de eficacia prcticamente similar a los
AINE en el clico renal agudo, con la desventaja de
que presentan mayor frecuencia de efectos adversos.
Por todo esto podemos establecer que los opiceos
son frmacos muy eficaces en el tratamiento del clico renal agudo, pero estn indicados como tratamiento complementario de los AINE o cuando stos estn
contraindicados o se requiere de un ajuste de dosis.
No se recomendara usar la petidina por la alta tasa
de vmitos asociada.
Otros analgsicos
a) Desmopresina intranasal: En el clico renal
agudo su uso ofrece una buena eficacia analgsica,
con efecto muy rpido y ausencia de efectos
adversos, tanto sola como administrada junto con
diclofenaco, que incrementa su efecto (8). Este frmaco actuara reduciendo intensamente la presin ureteral por su potente efecto antidiurtico.
Por otro lado, parece que favorece la liberacin
de beta-endorfinas hipotalmicas.
b) Inhibidores de la COX-2: Los estudios experimentales demuestran que reducen la contractilidad ureteral y poseen un potente efecto antiinflamatorio, por lo que actuaran directamente sobre
la fisiopatologa del dolor. Presentan adems escasos fenmenos adversos, siendo frmacos potencialmente tiles en el clico renal, aunque todava
existen muy pocos estudios sobre el uso de estos
frmacos en esta patologa (9).
Anticolinrgicos
Los frmacos anticolinrgicos como la N-butilbromuro de hioscina (Buscapina) se han utilizado clsicamente como analgsicos en el clico renal al inducir
una relajacin de la musculatura lisa con disminucin
del espasmo ureteral. Sin embargo el mecanismo fisiopatolgico del dolor es la distensin de la cpsula renal
por la obstruccin y el espasmo ureteral resultante es
una respuesta que contribuye de forma menor al cuadro. Aunque existen estudios que demuestran que el
uso de antimuscarnicos disminuye el dolor en comparacin con placebo, ningn estudio ha demostrado
que sean tan eficaces como los opiceos,AINE u otros
analgsicos cuando son usados como frmaco nico.
Adems, existen estudios que muestran que la adicin
de un antimuscarnico a los AINE u opiceos no aporta beneficios analgsicos, ni disminuye la sintomatologa vegetativa acompaante (10). A la vista de estos
resultados y disponiendo de frmacos ms eficaces y
dirigidos al origen fisiopatolgico del dolor, no est justificado el uso de frmacos antimuscarnicos en el tratamiento del clico renal.
Control de la sintomatologa vegetativa

acompaante
Antimeticos: metoclopramida
Ayuda al control de la nuseas y vmitos causados por la irritacin vecinal de los plexos celico y
mesentrico, y adems es un procintico y evita la disminucin del peristaltismo intestinal.
Hipnticos: benzodiazepinas
Son tiles para el control de la agitacin y taquicardia causadas por el intenso dolor.
Tratamiento expulsivo
de la litiasis ureteral
La probabilidad de eliminacin espontnea de
los clculos ureterales depende fundamentalmente
de su tamao y localizacin, de la estructura anatmica interna del urter y de los antecedentes de
expulsin espontnea. Todos stos se consideran
factores inmodificables. Se eliminan espontneamente hasta el 80% de los clculos de menos de 4
mm, el 59% de la litiasis entre 4-6 mm y slo el 20%
de los mayores de 6 mm. En caso de obstruccin
completa, las lesiones renales aparecen entre las 2 y
6 semanas, por esta razn el manejo conservador
de la litiasis ureteral se puede mantener ese tiempo (11), siempre que no concurran las siguientes circunstancias: 1) Complicaciones (infeccin, anuria,
deterioro de funcin renal). 2) Paciente monorre-
789
Urologa
no. 3) Episodio de dolor rebelde a tratamiento; y

4) Alteracin de la va excretora que dificulte la
expulsin espontnea. El espasmo del msculo liso, el
edema de la mucosa y la infeccin son situaciones que
condicionan la retencin de los clculos y se consideran factores modificables. Los objetivos del tratamiento mdico expulsivo son manipular los factores modificables y controlar los sntomas dolorosos hasta la
expulsin.
En los ltimos aos se han realizado mltiples
estudios que postulan la utilizacin de un tratamiento combinado de un corticosteroide para el edema,
ms un calcio-antagonista o un -bloqueante para
mejorar la expulsin de la litiasis ureteral. El uso del
-bloqueante se explicara porque disminuye la
amplitud y frecuencia del peristaltismo ureteral,
aumentando la capacidad de transporte de lquido,
mientras que los calcio-antagonistas provocan relajacin de la musculatura lisa ureteral.Todos los estudios
publicados demuestran que tanto calcio- antagonistas
(nifedipino, habitualmente) como los -bloqueantes
son eficaces y seguros en el tratamiento expulsivo de
la litiasis ureteral en pacientes sin complicaciones,
permitiendo aumentar la tasa de expulsin, disminuir
el tiempo de la misma, los requerimientos analgsicos
y la necesidad de instrumentacin (12).
Los estudios comparativos entre calcio-antagonistas y tamsulosina muestran una clara ventaja usando
tamsulosina para todos los parmetros descritos anteriormente y adems con menos reacciones adversas
(13)
. Tambin se han realizado estudios comparativos
entre los diferentes -bloqueantes, observndose
efectos similares al usar tamsulosina, terazosina o doxazosina, aunque la tamsulosina es la ms utilizada (14).
Los corticosteroides por s solos no modifican la
tasa ni el tiempo de expulsin, pero en todos los estudios aumentan la eficacia de los calcio-antagonistas y
los -bloqueantes en la expulsin de las litiasis ureterales. El ms usado es el Dezacort porque es potente, bien tolerado y no necesita pauta descendente. La
pauta ms recomendada es:
Dezacort 30 mg/24 h/10 das +
-bloqueantes (tamsulosina 0,4 mg/24 h)/20 das

o nifedipino 30 mg/24 h/20 das.
790
LITOTRICIA
EXTRACORPREA POR
ONDAS DE CHOQUE (LEOC)
El uso de ondas de choque para la fragmentacin
de clculos surge a partir de la investigacin de
Dornier sobre la corrosin de las aeronaves fabricadas por esta compaa alemana. En 1982 aparece el
primer litotritor de aplicacin clnica HM3 para tratamientos en serie, comenzando as la innovacin teraputica ms importante en la historia reciente de la
urologa.
La litotricia extracorprea por ondas de choque
ha revolucionado el tratamiento de la litiasis urinaria y
constituye actualmente el mtodo de eleccin para el
tratamiento de la mayora de los clculos renoureterales no expulsables espontneamente.
La LEOC posibilita la fragmentacin de los clculos del aparato urinario mediante la aplicacin extracorprea de ondas de choque de alta energa, que
son generadas por una fuente extracorprea y focalizadas hacia el punto donde se localiza el clculo. La
fuerza destructora de la onda de choque se establece
ante una interfase con distinta impedancia acstica,
como es el caso de la interfase tejido/clculo u
orina/clculo.
Las litiasis, una vez fragmentadas, deben ser expulsadas espontneamente a travs de la va urinaria. Por
este motivo, es imprescindible un tracto urinario con
una morfologa y funcin adecuadas antes de plantear
el tratamiento con LEOC.
Fsica de la onda de choque

En contraste con la onda ultrasnica de caractersticas sinusoidales y propiedades mecnicas longitudinales, las ondas de choque son disarmnicas y tienen caractersticas de presin no lineal. La onda de
choque se caracteriza por una amplitud importante,
una duracin considerable del pulso y un abrupto
frente de onda, circunstancias que la diferencian de la
onda de ultrasonido (Figura 1). Hay una fase positiva
de rpida elevacin de la presin (fuerza de compresin) seguida de una cada gradual y una fase negativa
Figura 1. Diagrama ideal de la onda de choque.
Presin relativa
1.0
p+
t+
Fase de compresin
Fase de tensin
0
t-
tpTiempo
(zona tensil) (15). Los parmetros que caracterizan a

esta onda son: el pico de presin positiva y negativa,
ms el tiempo de alcance del pico de presin positiva. Las ondas de choque desarrollan una energa acstica que se mide por la presin desarrollada en el
punto focal de la mquina y el volumen del foco.
El margen entre la presin positiva efectiva para
fragmentacin y la cifra que puede ser daina para los
tejidos parece corresponder a un rango entre 200
(inicio de la rotura del clculo) y 400 bares (lesin
tisular). En estudios de experimentacin, la presin
negativa y su amplitud parecen estar ms en relacin
con la fragmentacin litisica por cavitacin desarrollada por la energa acstica, que la presin positiva y
el tiempo de pico de presin. La energa desarrollada
sobre un clculo depende de la capacidad de generar
presin sobre la zona focal del litotritor y sta depende del tamao y profundidad del foco.
Mecanismo de fragmentacin
de los clculos
La fragmentacin del clculo se produce como
consecuencia del deterioro del material litisico a
causa de la presin mecnica producida, ya sea de
forma directa por la incidencia de la onda de choque,
o de forma indirecta por el colapso de las burbujas de
cavitacin.
Se han descrito cuatro mecanismos posibles de

fragmentacin de los clculos con LEOC (16):
1) Fractura por compresin: Grandes presiones positivas sobre la cara frontal del clculo provocan la
fractura por compresin. A medida que el frente
compresivo atraviesa el clculo de delante hacia
atrs, se generan campos de tensin locales alrededor de las imperfecciones preexistentes en el
clculo, como bordes granulares, cavidades... que
provocan fractura por compresin.
2) Astillamiento: Grandes presiones negativas (de fase
inversa) derivadas de las ondas que se reflejan de
la parte posterior del clculo (despus de haber
penetrado por su frente) ponen al clculo bajo una
fuerza de tensin, provocando la ruptura por astillamiento en su superficie posterior. Una vez que la
onda compresiva penetra en el clculo puede
reflejarse en sitios de impedancia dispareja como
la interfase clculo-orina, interfase cristal/matriz
orgnica... A medida que se refleja la onda compresiva, se invierte su fase a una onda de tensin
negativa, y cuando la onda de tensin excede la
fuerza de cohesin del clculo se produce la fragmentacin llamada por astillamiento. Este mecanismo es muy importante, ya que los clculos renales
se quiebran con mayor facilidad bajo fuerzas de
tensin que bajo fuerzas de compresin.
791
Urologa
3) Cavitacin acstica: La cavitacin se define como la

formacin de burbujas y su posterior comportamiento dinmico. La presin negativa en la parte de
arrastre del pulso provoca el crecimiento de burbujas en los sitios de nucleacin (zona no homognea en el fluido). Las burbujas se expanden rpidamente y posteriormente se colapsan de forma
sbita, con creacin de microjets de cavitacin.
Figura 2. Generador electrohidrulico.
4) Fatiga dinmica: Proceso dinmico de fractura del

clculo en el cual el dao inducido por la litotricia
con ondas de choque se acumula durante el
curso del tratamiento y a la larga lleva a la destruccin del clculo.
Los clculos de mayor impedancia acstica se
corresponden con los de ms difcil fragmentacin
por esta tcnica (oxalato clcico monohidrato y cistina), ya que la energa se refleja en mayor magnitud,
mientras los que dejan pasar mejor la onda se fragmentan mejor (fosfato amnico-magnsico y oxalato
clcico dihidrato).
Equipo de litotricia
Figura 3. Generador electromagntico.
Un equipo de litotricia consta de los siguientes

elementos:
Sistema generador de ondas de choque:

1. Electrohidrulico (chispas).
2. Electromagntico.
3. Piezoelctrico.
Sistema de localizacin del clculo.

1. Radiolgico.
2. Ultrasonogrfico.
3. Mixto.
Sistema de acoplamiento al paciente:
1. Agua.
2. Membrana.
Tipos de generador de ondas de choque

Generador electrohidrulico
En este tipo de generador, una descarga de chispas bajo el agua genera una onda de choque que se
expande de forma esfrica. Para focalizar la onda
sobre el clculo, se coloca el electrodo en un foco
792
(F1) de un elipsoide y el blanco (clculo renal) en el otro

foco (F2). Esta disposicin permite la proyeccin de la
mayor parte de la energa original de la onda de choque
desde el extremo del electrodo (F1) hacia el clculo (16).
La principal ventaja de este generador es su capacidad para romper clculos con gran efectividad,
alcanzando altas presiones en el punto focal con un
nmero reducido de ondas por sesin; es el que
mayor energa produce. Las desventajas son las fluctuaciones de presin importante entre choque y choque, la vida til relativamente breve del electrodo y la
necesidad de utilizar anestesia regional o general
durante el tratamiento.
La energa electrohidrulica fue la originalmente
utilizada por la empresa Dornier en el primer aparato
de aplicacin clnica HM3.
Generador electromagntico
La energa electromagntica, que se est volviendo
muy popular actualmente, se basa en el desplazamiento retrgrado de una membrana metlica colocada
dentro de un tubo donde una bobina plana genera
una corriente magntica, al ser excitada por una descarga elctrica. La membrana metlica, que est cargada elctricamente del mismo signo que la bobina, al
pasar la corriente magntica, se desplaza con un movimiento brusco de repulsin, lo que genera la presin
suficiente para la formacin de la onda. La focalizacin
de la onda de choque se realiza por lentes acsticas o
por un reflector parablico metlico (15,17). En ambos sistemas el pulso de presin tiene un solo punto focal
que se coloca sobre el blanco. La energa conseguida
en el rea focal es menor que en los anteriores, requiriendo mayor nmero de ondas por sesin. Adems
presenta un punto focal pequeo, lo que requiere un
centraje preciso y constante, pero provocan mucho
menos dolor, por lo que se puede utilizar analgesia o
sedacin superficial para los tratamientos. Los generadores electromagnticos tienen la ventaja de que son
ms controlables y repetibles que los generadores
electrohidrulicos y adems tienen mayor sencillez de
manejo y duracin de sus componentes (18). Otra ventaja aadida es que provoca menos dolor. Sin embargo, la pequea zona focal de alta energa puede provocar mayor ndice de hematoma subcapsular y el ndice de retratamientos es considerablemente mayor que
el del electrohidrulico.
Figura 5. Generador piezocermico.
Generador piezoelctrico (3. generacin)

La energa piezoelctrica produce ondas al pasar
una corriente elctrica por unas bandejas semiesfricas cubiertas de cristales piezoelctricos cermicos,
que son excitados y cambian de tamao de forma
simultnea. Los elementos piezoelctricos se suelen
colocar en la parte interna de un plato esfrico para
permitir la convergencia del frente de choque. El foco
del sistema es el centro geomtrico del plato esfrico.
Las ventajas de este generador son la exactitud del
foco, su larga vida til y son los menos dolorosos de
los litotritores, debido a su pequeo punto focal. La
principal desventaja de este sistema es que la energa
enviada es insuficiente para romper con eficacia los
clculos, tiene peores resultados, con mucha necesidad de retratamientos. La energa piezoelctrica genera mayores picos de presin que cualquier otro litotritor, pero la energa efectiva enviada al clculo es de
magnitud varias veces menor que el generador electrohidrulico,
Sistema de localizacin del clculo

La zona focal debe ser peridicamente controlada durante el tratamiento debido a que la respiracin
o movimientos del paciente pueden desplazar la
corriente de ondas fuera de su objetivo. Los tres diseos bsicos son: fluoroscopia sola, ultrasonido solo y
ultrasonido combinado con fluoroscopia (16).
Fluoroscopia
Es el sistema de localizacin ms comnmente
usado, con experiencia puede minimizarse su uso,
sin perder eficacia en el control del tratamiento. En
un principio se utilizaban dos unidades de RX dispuestas en ngulos oblicuos entre s para localizar
793
Urologa
Tienen la posibilidad de ambos sistemas de localizacin en el mismo aparato.
la tecnologa que se hayan traducido en una mejora

significativa de los resultados. De hecho, el modelo
HM3 se sigue considerado el gold-standard con el
que deben seguir comparndose los nuevos prototipos que salen al mercado (15,18). Los cambios producidos en los litotritores, llamados de segunda y despus
de tercera generacin, han ido ms bien en la direccin de conseguir equipos ms fcilmente manejables
para los mdicos y ms confortables para los pacientes, prescindir de la anestesia y costes de adquisicin/mantenimiento ms bajos. Todos estos cambios
han producido mejoras funcionales en las Unidades
de Litotricia, pero este hecho no ha repercutido necesariamente en unos mejores resultados en cuanto a
limpieza de clculos. De hecho, a pesar de la proliferacin de litotritores y de la variedad de soluciones
diseadas para alcanzar el clculo y generar la onda de
choque, ningn litotritor ha podido igualar o superar
el dispositivo HM3. Sin embargo, en la actualidad se
carece de estudios comparativos que abarquen todas
las caractersticas de las distintas mquinas y en la que
se evalen la eficacia y los aspectos colaterales (precio, posibilidad de endourologa, otras indicaciones
teraputicas), por lo que cada centro debe conocer
sus prioridades de tratamiento y elegir entre las distintas opciones del mercado.
Sistemas de acoplamiento
Indicaciones actuales de la LEOC
La fragmentacin exitosa necesita un acoplamiento efectivo, adems los sistemas ptimos previenen el
dolor, equimosis, hematomas o soluciones de continuidad de la piel. Las ondas de choque se transmiten
desde el punto de origen hasta el cuerpo por un
medio lquido o semilquido de dbil impedancia acstica para que la prdida de energa sea la menor posible. En un principio este medio era un bao o recipiente con agua donde se sumerga al paciente
(HM3). En las nuevas mquinas se ha sustituido por
cabezales rellenos de agua y cubiertos por gel transmisor acstico que se sita en la zona a tratar.
En general sern subsidiarios de tratamiento con

LEOC todos aquellos clculos situados en rin y urter no expulsables espontneamente y con un adecuado drenaje de la va urinaria. Existen una serie de
factores a tener en cuenta antes de indicar tratamiento con LEOC y que pueden limitar su eficacia, como
son: tamao de clculo, dureza, grado de impactacin
y morfofuncionalidad de la va excretora.
el F2. Los modernos litotritores utilizan un brazo en

C giratorio y un sistema digitalizado de imgenes
de alta calidad.
La ventaja ms importante es la posibilidad de
visualizar clculos radioopacos en todo el tracto urinario y la posibilidad de utilizar material de contraste
para facilitar la localizacin de clculos radiotransparentes y de detalles anatmicos. La principal desventaja es la exposicin del personal sanitario y del
paciente a la radiacin ionizante.
Ultrasonido
La localizacin por ultrasonido permite evitar la
radiacin y puede localizar clculos levemente radioopacos o radiotransparentes. Sin embargo requiere
un operador muy bien entrenado para localizar el clculo en una ecografa y es difcil o imposible localizar
los clculos ureterales. Por ltimo, es difcil tambin
comprobar la fragmentacin del clculo. Debido a
todas estas desventajas su uso exclusivo en los litotritores es minoritario.
Mixtos
Comparacin entre litotritores

Desde que en el ao de 1983 se introdujo el litotritor extracorpreo Dornier HM3 (conocido popularmente como la baera por la necesidad de tener
que sumergir al paciente en un contenedor lleno de
agua) realmente pocos cambios se han producido en
794
Litiasis renal
La LEOC es el tratamiento de eleccin para la
litiasis renal y supone aproximadamente el 80-85% de
las indicaciones iniciales. Es el tratamiento indicado
para clculos de los grupos caliciales superior y medio
menores de 2 cm y en los clculos de cliz inferior
menores de 1 cm. En el caso de litiasis de cliz inferior
de tamao comprendido entre 1-2 cm, se puede indicar LEOC, si los factores anatmicos son favorables
(ngulo infundibuloplvico amplio, infundbulo ancho y
corto) o en caso contrario la nefrolitectoma percut-
nea (NLP), que en centros con experiencia obtiene

mejores resultados (15,19). Los clculos de mayor tamao, en particular los coraliformes y aquellos que por
razones anatmicas tienen dificultad de eliminacin de
los fragmentos, deben ser tratados con NLP. Asi
mismo en aquellos pacientes que se prevea una litiasis residual superior al 30% y en aquellos que precisen
de ms de 3 sesiones para su resolucin se debera
cuestionar la indicacin de LEOC como tratamiento
nico (15).
Litiasis ureteral
La litiasis ureteral lumbar se trata con LEOC
como primera opcin; en el caso de fallo del tratamiento o clculo grande (>1,5 cm.), mltiple y/o obstructivo, la ureteroscopia (URS) es una alternativa
razonable. En el urter medio o sacroilaco se ha
comunicado una eficacia de la LEOC en esta zona del
65-100%. ste es un territorio hbrido, donde las 2
tcnicas predominantes LEOC y URS presentan una
eficacia ms que aceptable con mayor tasa libre de
clculos para la URS (80-100%), pero mayor morbilidad y necesidades anestsicas. En general los clculos
simples se pueden tratar con LEOC, recomendndose la URS en clculos grandes (tamao > 1,5 cm),
mltiples, impactados y/o en aquellos que se prevea
una difcil localizacin (radiotransparentes, alrgicos al
contraste, etc...) sobre todo en mujeres (15).
El urter distal es el terreno de la mayor controversia pues es donde la URS consigue sus mejores
resultados. La tasa de xitos difundida en la literatura
vara desde el 77% al 100%. La LEOC es una tcnica
poco invasiva, no precisa anestesia, es ambulatoria y
tiene escasas complicaciones pero necesita retratamientos y no est disponible en cada centro; por el
contrario, la URS tiene mayor efectividad (90-100%),
habitualmente no precisa retratamientos, resuelve el
problema en menos tiempo y puede estar disponible
en cada hospital, pero presenta mayor morbilidad y
precisa anestesia o sedoanalgesia controlada. Se han
realizado estudios comparativos prospectivos (20) entre
los dos mtodos con resultados contradictorios, por
lo que en la literatura no hay una opinin unnime al
respecto. En general se usa la LEOC en clculos distales entre 5-10 mm, nicos y no impactados; la URS se
reservara para clculos de aspecto duro (alta radiodensidad), litiasis mltiples o mayores de 1 cm, clculos muy obstructivos o mujeres en edad frtil.
Efectos indeseables de la LEOC

La LEOC produce poca morbilidad, pero no es
inocua. Se han hecho abundantes estudios para documentar los posibles efectos perniciosos de este tratamiento, que empezaron con Chaussy en los ensayos
preclnicos en ratas, donde se resalt el poco dao
producido por las ondas sobre rganos focalizados
directamente con el litotritor (15,16), aunque se ha visto
con el tiempo que pecaron de cierto optimismo.
Complicaciones derivadas de la
aplicacin de las ondas de choque
Hematuria macroscpica. Es un efecto

inmediato y casi constante, reflejo directo del
dao parenquimatoso renal producido por las
ondas de choque (traumatismo renal).
El traumatismo por litotricia va desde las rupturas
capilares focales hasta pequea hemorragia intraparenquimatosa (sobre todo a nivel crticomedular) y de forma excepcional hematoma
renal. El hematoma subcapsular y perirrenal postLEOC tiene una incidencia baja (1%), aunque la
realidad sea algo distinta, ya que cursa generalmente de forma asintomtica en los casos leves y
se resuelven en la mayora de los casos con medidas conservadoras y control hemodinmico.
Alteraciones funcionales transitorias. Se

han realizado determinaciones enzimticas pre y
post-LEOC como ndice de lesin tubular y glomerular, comprobndose su elevacin inmediata
como reflejo de alteraciones funcionales transitorias y con normalizacin generalmente en los das
siguientes.
Lesiones cutneas en forma de equimosis, eritema y edema en el lugar de la entrada de la

onda, producido por la penetracin de la misma a
travs de la piel y el msculo.
Hipertensin arterial post-LEOC. ste es

un tema largamente debatido y todava sigue
abierto, y aunque en un principio tras una revisin
exhaustiva, comparando estudios retrospectivos
con la incidencia publicada de hipertensin arterial, se afirmaba que poda ocurrir un ligero incremento en la presin diastlica en un porcentaje
795
Urologa
significativo de pacientes, un estudio prospectivo y

controlado reciente no encuentra diferencias significativas entre la tensin arterial de pacientes
litisicos tratados con LEOC u otro mtodo y por
el contrario s hay diferencias entre pacientes litisicos y la poblacin normal.
Por otro lado, no se ha observado deterioro de la

funcin renal achacable a la LEOC en monorrenos o en pacientes con insuficiencia renal crnica,
ni tampoco en riones infantiles en crecimiento
en estudios a largo plazo.
Los posibles efectos dainos de las ondas de choque en el ovario en tratamientos de litiasis ureterales pelvianas, aunque no se han confirmado en
diversos estudios, han provocado que se propugne la ureteroscopia como tratamiento inicial en
mujeres en edad de reproduccin.
de difcil expulsin se puede plantear una sesin de

LEOC o bien ureteroscopia con litofragmentacin
endoscpica.
Litotricia en situaciones especiales
Divertculos caliciales: En estos casos la LEOC

disminuye claramente su efectividad con tasas
libre de clculos del 30%, debido normalmente a
que la existencia de litiasis se asocia a estenosis
infundibular por reaccin inflamatoria y fibrosis
secundaria. Los mejores resultados se consiguen
en clculos pequeos y nicos (< 1 cm) con cuellos visibles en la urografa, y stas son las indicaciones de manejo con LEOC ms extendidas. No
parece que la variedad anatmica (comunicacin
con un cliz, infundbulo o pelvis) intervenga en
los resultados del tratamiento.
Rin en herradura: Los clculos se asocian a

esta anomala en un 20%, y a pesar de las frecuentes inserciones altas de la unin pieloureteral
y de la morfologa calicial alterada, la LEOC tiene
una eficacia media en la literatura del 50- 70%. En
general, la LEOC puede estar indicada en clculos
menores de 2 cm con va urinaria intrarrenal no
dilatada. Las mismas consideraciones pueden aplicarse al rin malrotado.
Rin nico y pelviano: En el caso de rin

nico la LEOC tiene las mismas indicaciones que en
birrenos con la particularidad de que el uso de
catter doble-J previo es ms liberal para evitar el
riesgo de anurias. En los riones pelvianos la capacidad de expulsin de fragmentos es similar al rin
ortotpico, por lo que las indicaciones son las mismas. Se recomienda la posicin de decbito prono.
Litiasis infantil: Los clculos en los nios son

infrecuentes en los pases desarrollados. La gnesis ms habitual es la hipercalciuria y las infecciones urinarias. En la mayora de las ocasiones el
manejo indicado es la LEOC. Los nios expulsan
fragmentos con gran facilidad tras el tratamiento,
por lo que en esta poblacin las indicaciones de
esta tcnica se amplan. Asimismo, el uso de catteres previos a la sesin se reduce; por el contrario, la necesidad de anestesia general es comn,
sobre todo en nios pequeos.
Complicaciones derivadas de la
eliminacin de los fragmentos
Las complicaciones mayores asociadas a la eliminacin de los fragmentos litisicos son las derivadas
de la impactacin ureteral de stos (10%):
Clico nefrtico durante la expulsin de los fragmentos.
Obstruccin ureteral asociada o no a infeccin

urinaria.
La obstruccin ureteral puede estar provocada

por acmulos de pequeos fragmentos, lo que se
denomina steinsstrase o calle litisica (16). Esta
complicacin se presenta en el 2-10% de los casos y
en el 70% ocurre en el urter distal. El mejor tratamiento es su prevencin, por lo que se indica cateterismo ureteral previo en aquellos casos en los que
preveamos su aparicin por clculos grandes (> 2 cm)
o algo menores pero de alta radiodensidad con probable fragmentacin grosera. El manejo inicial de una
calle litisica con fragmentos que nos hagan sospechar
la buena expulsabilidad de los mismos, pero que sta
no se haya producido tras un periodo de observacin
o en caso de obstruccin y/o infeccin aadidas, es la
derivacin urinaria, sin que se haya demostrado la
superioridad del cateterismo ureteral sobre la nefrostoma, y viceversa. En caso de fragmentos ureterales
796
Contraindicaciones de la LEOC
En la actualidad se considera contraindicaciones
absolutas de la LEOC:
1. Trastornos de la coagulacin no controlables
(tiempo de protrombina < 60% contraindica el
tratamiento con LEOC).
2. Obstruccin urinaria distal al clculo a tratar (cuello calicial, unin pieloureteral, urter).
3. Rin no funcionante e irrecuperable.
4. Gestacin.
5. Pielonefritis en fase aguda o pionefrosis.
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captulo 45
Tratamiento endoscpico
de la Litiasis
Lore Agirreazaldegi Garca

Juan Antonio Lpez Garca
Juan Pablo Sanz Jaka
Complejo Hospitalario Donostia.

Universidad del Pas Vasco. San Sebastin. Guipzcoa.
Palabras clave: Historia Clnica, Anamnesis, Exploracin Fsica.
ndice captulo 45
de la Litiasis
Nefrolitotoma Percutnea................................................................................................................................
Ureterorrenoscopia ..................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
803
809
812
45.Tratamiento endoscpico de la Litiasis
captulo 45
de la Litiasis
La coincidencia en su aparicin y desarrollo de las
tcnicas endoscpicas nefrolitotoma percutnea y
ureterorrenoscopia, junto a la litotricia extracorprea
por ondas de choque, ha permitido a lo largo de estos
ltimos aos que convivan y se asienten sus indicaciones buscando ms su complementariedad que la
competencia. El desarrollo y avance tecnolgico de
cada una de ellas hace que se desplace hacia aquellas
indicaciones ms resolutivas y con menor morbilidad.
NEFROLITOTOMA
PERCUTNEA
Los riones se sitan en el retroperitoneo entre

los niveles T12 y L2 o L3, apoyados sobre el msculo
psoas y su eje longitudinal sigue la direccin del mismo.
Los polos superiores son ms mediales y posteriores
que los polos inferiores. El rin derecho se sita 2-3
cm ms abajo que el izquierdo y ambos forman un
ngulo posterior con el plano frontal de 30-50.
Sistema Pieloclicial
En 1901, Brdel (4) demostr que en la mayora de
los riones, los clices anteriores se encuentran en
posicin ms medial, mientras que los clices
posteriores son ms laterales (Figura 1).
Figura 1. Esquema definido por Brdel.
Introduccin
Esta tcnica consiste en el abordaje de la litiasis renal su
litofragmentacin endoscpica y extraccin por va percutnea. De este modo se consiguen eliminar los clculos con
menor morbilidad, menos tiempo de estancia hospitalaria y
bajo coste en comparacin con las tcnicas de ciruga abierta.
Goodwin (1) describe en 1955 por primera vez la
nefrostoma percutnea y en 1976 Fernstrm (2) logra extraer un clculo por va percutnea. Alken (1981) (3),Wickham
(1981), Segura (1982) y Clayman (1984) en sus diferentes
pases, contribuyeron al desarrollo de esta tcnica.
Desde entonces, gracias a los avances tecnolgicos y el
extraordinario desarrollo de los instrumentos flexibles, as
como las diferentes formas de energa han permitido la modificacin del algoritmo teraputico en la litiasis renoureteral.
Consideraciones antomicas
El conocimiento de la anatoma renal y sus relaciones con rganos vecinos resulta imprescindible para, de
esta forma, disminuir o minimizar el riesgo de lesiones.
Sin embargo Hodson (5), describi la anatoma calicial

justo a la inversa, con los clices anteriores ms
laterales que los posteriores (Figura 2). Para resolver
estos resultados contradictorios en 1984, Kaye y
Reinke (6) utilizaron la TAC para estudiar las relaciones
caliciales y observaron que los riones de tipo
Hodson se presentaban en el 74% de los pacientes.
Existen tres grupos caliciales, superior, medio e
inferior, estos se subdividen en anterior y posterior
con proyecciones y ngulos diferentes. El abordaje
percutneo debe buscar, por su seguridad, el acceso
por el cliz posterior.
803
Urologa
Figura 2. Esquema definido por Hodson.
Vascularizacin Renal
Gracias a las descripciones sobre la vascularizacin
intrarrenal realizadas por Sampaio (7) nos han permitido
planificar el acceso percutneo evitando una de las complicaciones ms importantes que es la lesin vascular.
La arteria renal principal se divide en 2 ramas:
anterior y posterior, estas a su vez en cuatro ramas
segmentarias y progresivamente en interlobares, al
cruzar el seno renal, y arcuatas en la unin cortico
medular. La lnea de Brdel demarca un plano avascular entre el riego sanguneo anterior y posterior. Una
aguja dirigida directamente a un cliz posterior pasa
en forma transparenquimatosa y la posibilidad de sangrado significativo se minimiza.
Relaciones con otros rganos

Quizs la relacin anatmica que ms puede influir a la
hora de establecer la puncin, es la situacin del colon, si se
realiza ms medial. Igualmente el acceso intercostal puede
provocar la lesin pleural. El polo superior del rin derecho
se encuentra en contacto con la glndula suprarrenal. La cara
anterior del rin se relaciona con el hgado en su zona ms
lateral y con la 2 porcin del duodeno en su zona medial, el
polo inferior esta prximo al ngulo clico derecho.
El rin izquierdo tambin se relaciona con la glndula suprarrenal en su polo superior y borde interno.
Adems de la glndula suprarrenal, el bazo tambin se
encuentra en contacto con el polo superior del rin,
pero ms lateralmente. Entre estas dos zonas se encuentra un tringulo en el que se apoya la cara posterior del
estmago. Ms abajo entran en contacto con el rin la
cola del pncreas y los vasos esplnicos. Debajo de esta
zona se localizan las asas intestinales y ms lateralmente
se relaciona con el colon descendente.
804
Indicaciones de NLP
Las indicaciones deben limitarse a aquellos casos
en los que se esperara un mal resultado con la LEOC
y estaran determinadas por los siguientes parmetros: clculo, va excretora y paciente.
El tamao del clculo es un factor determinante a la hora de elegir entre diferentes opciones teraputicas. Hay una correlacin clara y demostrada en la
literatura entre el volumen litisico y el xito de la
LEOC y el ndice de complicaciones. Por tanto en el
momento actual la tendencia es a incrementar las indicaciones de tcnicas endoscpicas en aquellos casos en
los que el volumen o la dureza del clculo presupongan
un mayor ndice de complicaciones. El grado de recomendacin segn las Guidelines de la EAU (8) dejan
como indicaciones con nivel de evidencia tipo I b a
aquellos clculos mayores de 20 mm y en clculos de
cistina 2 a. Lam et al. desarrollaron un mtodo para calcular el tamao de la litiasis coraliforme, sostienen que
en los clculos menores o iguales a un rea de 500
mm2 la tasa de xitos de la LEOC es del 62%. En los
clculos de mayor rea que 500 mm2 que corresponde a una litiasis de 2,5 cm la eficacia de la LEOC disminuye e incluso si se logra la fragmentacin del clculo,
la eliminacin es aleatoria. Estas litiasis mayores de 25
cm por lo tanto se deben tratar mediante la NLP.
En el caso de las litiasis coraliformes la recomendacin actual es el tratamiento endoscpico como
primera opcin teraputica asociando litotricia extracorprea a los restos litisicos. (9). (Figuras 3, 4 5 y 6)
Figura 3. Gran masa litisica de predominio central

con acceso calicial amplio.
Figura 4. Litiasis residual tras el tratamiento

percutneo.
Figura 6. Litiasis residual tras el tratamiento percutneo.
Figura 5. Tras el tratamiento con LEOC se

comprueba la existencia de mltiples fragmentos
mantenindose el tubo de nefrostoma.
Va Urinaria
La dureza del clculo tambin es determinante a la hora de decidir el tratamiento a seguir. La
LEOC ha demostrado una peor respuesta en determinados clculos, precisando de un mayor nmero
de sesiones y de maniobras auxiliares (cateterismos,
nefrostomas y URS). En la actualidad, el TAC helicoidal en el estudio de la litiasis permite realizar una
reconstruccin tridimensional y calcular el volumen
real as como predecir su composicin segn su coeficiente de atenuacin (10), facilitando la eleccin del
abordaje y estrategia teraputica. La NLP es la tcnica ms adecuada para fragmentar clculos duros
que suelen estar compuestos de cistina, brushita y
oxalato clcico monohidratado. En el otro extremo
clculos muy blandos de materia orgnica tienen
mala respuesta a la LEOC y buena resolucin por va
percutnea.
Las alteraciones en la va urinaria condicionan la

eliminacin de los restos litisicos una vez fragmentados. En aquellos pacientes que han sido sometidos a
intervenciones de reimplantacin ureteral, derivaciones urinarias, transplante renal, malformaciones congnitas (rin en herradura, divertculo calicial), en
general todas aquellas circunstancias urolgicas que
puedan condicionar o dificultar la expulsin de los
fragmentos tras la LEOC.
Uno de los aspectos ms estudiados en los ltimos aos ha sido la litiasis del grupo calicial inferior.
Los clculos situados en los clices del polo inferior
deben vencer una serie de dificultades anatmicas,
factores dinmicos, para ser eliminados tras una sesin
de LEOC. El ngulo infundibulopilico, menor de 70
a 90, la longitud ,mayor de 3 cm y su anchura, menor
de 0,5 cm, son factores que pueden condicionar el
resultado de la LEOC, desde un 39% a un 94%, por
lo que la alternativa endoscpica debe valorarse.
805
Urologa
Paciente
Las caractersticas del paciente son otro de los
parmetros a tener en cuenta en las indicaciones de
la NLP. La obesidad, grandes deformidades seas,
existencia de prtesis o tallos metlicos tras ciruga
ortopdica de columna, pueden condicionar la colocacin del paciente y por tanto el tratamiento con
LEOC. En algunas de estas situaciones es preciso
modificar el posicionamiento del paciente intentando
corregir en la medida de lo posible dichas alteraciones
anatmicas.
En general podemos sealar que la experiencia
acumulada en los ltimos aos, as como un uso razonable de la tecnologa de que disponemos, nos debe
permitir establecer un algoritmo teraputico basado
en las particularidades de cada Servicio y apoyados en
el nivel de evidencia y las recomendaciones de las
guas clnicas.
Tcnica
Para la realizacin de la NLP es necesaria una
mesa radiotransparente con tablero deslizable que
permita introducir el arco en C y movilizarlo durante
la intervencin.
Posicin del paciente

Existen dos posiciones diferentes para colocar al
paciente, en prono y supino:
a) Decbito Prono es la descripcin clsica, colocando unos rodillos a nivel de los hombros y de la
cresta iliaca que facilitan la adecuada ventilacin del
paciente. Adems hay que proteger los brazos, las
rodillas, los tobillos y los pies. El lado del clculo
debe estar elevado con una almohadilla a 30. Las
principales desventajas, debido a la posicin del
paciente y la colocacin de un rodillo abdominal,
son que provocan una elevacin diafragmtica con
la consiguiente disminucin de la ventilacin respiratoria as como una disminucin del retorno
venoso por compresin de la cava. Los cambios y
posicionamientos en quirfano son laboriosos y el
mantenimiento y control anestsico es peor.
pierna homolateral debe permanecer estirada y el

brazo de dicho lado reposa sobre el trax. El lugar
de puncin se sita en la lnea axilar a 2-3 cm de la
cresta iliaca. En esta posicin los clices anteriores
se encuentran ms lateralmente.
Las ventajas de esta tcnica son la mayor comodidad
tanto para el paciente como para el cirujano.Adems esta
posicin facilita la salida de fragmentos, permite una mejor
ventilacin del paciente y es ms difcil la puncin accidental de la vena cava. Igualmente permite en situaciones
especiales realizar un tratamiento combinado con URS
sin modificar la posicin del enfermo. Como inconveniente se ha sealado una mayor dificultad de la puncin.
A pesar de las bondades de esta tcnica, hay que
reconocer que su implantacin est siendo ms lenta de
lo que cabria esperar sobre todo dado las grandes ventajas que proporciona tanto al paciente como para el
cirujano.
Puncin Calicial
Antes de realizar la puncin del rin, es necesario colocar un catter ureteral e introducir contraste
radiolgico con azul de metileno para la visualizacin
de la va y facilitarnos la recuperacin de la misma en
caso de prdida accidental. La puncin del rin
puede realizarse con control ecogrfico o radiolgico.
Despus de un estudio detenido de la urografa y/o
TAC y de la localizacin de los clculos se debe escoger el cliz de entrada, planificndose la estrategia de
abordaje y fragmentacin.
El acceso percutneo debe cumplir una serie de
requisitos: que sea un cliz fcilmente abordable, un
cliz posterior, una entrada yuxtapapilar y un buen
punto de partida para completar la litotricia.
Figura 7. Decbito supino (posicin de Valdivia).
b) Decbito Supino (descrita por Valdivia) (11)

(Figura 7) precisa de la elevacin del flanco correspondiente con una bolsa de suero fisiolgico, La
806
Se localiza sobre la lnea axilar posterior entre la

12 costilla y la cresta ilaca, excepcionalmente es posible pasar entre la 11 y la 12, siendo peligroso puncionar por encima de la 11 costilla por riesgo de
lesin pleural.
La localizacin del clculo y el volumen litisico
son las principales consideraciones a tener en cuenta
al elegir el punto de acceso adecuado para extraer el
clculo.
El cirujano debe realizar un acceso que permita
la mxima eliminacin de clculos, una entrada calicial
por la papila o justo al lado es la ms adecuada. Debe
evitarse la puncin directa de la pelvis renal porque
existe un riesgo elevado de lesin de la rama posterior de la arteria renal.
En primer lugar se inspecciona el sistema colector con el arco en C colocado verticalmente hasta
localizar el cliz de entrada. Una vez localizado, se rota
el arco hasta colocarlo a 30, as estar paralelo al
cliz elegido y podremos ir avanzando con una aguja
de 18 G dirigindola mediante controles de fluoroscopia. Para verificar la correcta colocacin de la aguja
en el sistema colector, se aspira con una jeringa y se
observa la salida de orina con azul de metileno y tras
comprobar, mediante contraste radiolgico, la correcta ubicacin y la ausencia de extravasado , se pasa una
gua a travs de la vaina de la aguja procurando introducir una longitud suficiente para evitar que la misma
se salga durante las maniobras sucesivas.
Dilatacin
La dilatacin persigue ser coaxial respecto a la
gua, lograr un calibre adecuado 26-30 Fr y mantenerlo estabilizado mediante la camisa o vaina de Amplatz.
Existen tres tipos de dilatacin.
Dilatadores telescpicos metlicos de Alken
Estos dilatadores son de acero inoxidable y se
desplazan de forma secuencial telescpica uno sobre
otro. La varilla del interior es hueca y se desliza sobre
el alambre gua. Este sistema es muy eficaz y dado su
rigidez, es el ideal para pacientes con cirugas previas
y tejido perirrenal fibroso. El mayor inconveniente es
que se puede lesionar con facilidad la pelvis renal.
Dilatadores semirrgidos Ampaltz (Creado por
Amplatz en 1982)
El equipo esta formado por un catter de 8 Fr y
la dilatacin progresiva con catteres del 12 a 30 Fr
(incrementos graduales de 2 Fr). La vaina externa (disponible de 28 a 30 Fr) mantiene el acceso al rin y
permite la introduccin de la instrumentacin a travs
de ella.
Las complicaciones que pueden ocurrir con este
mtodo son la perforacin de la pelvis renal con la
consiguiente extravasacin del lquido de irrigacin, o
el traumatismo de la cpsula renal y posterior hematoma perirrenal.
Dilatacin con baln de alta presin tipo Olbert
El objetivo de este sistema es la de realizar el trayecto en un solo paso y evitar la dilatacin seriada. De
esta manera, la dilatacin es menos traumtica.
Aunque no son tan eficaces cuando existe tejido
fibroso retroperitoneal. Son fciles de usar pero precisan un control fluoroscpico para evitar realizar la
dilatacin sin estar correctamente colocados. El mayor
inconveniente es su elevado coste.
La punta del baln debe introducirse hasta el cliz,
una vez all se realiza el llenado del baln y sobre l se
desliza la camisa de Amplatz hasta llegar a la cavidad
renal. La retirada del catter de baln manteniendo la
gua nos permite acceder con el nefroscopio.
Se ha demostrado un menor riesgo de hemorragia, menor tiempo quirrgico y menor incidencia de
perforaciones con el catter de baln que con las
otras tcnicas de dilatacin. (12)
Una de las nuevas tendencias en el campo de la instrumentacin para realizar la nefrolitotoma percutnea
es la de realizar en un solo paso el acceso percutneo
y la dilatacin. Con esta novedosa tcnica se reduce el
tiempo operativo y el trauma producido es menor. (13)
Con el fin de disminuir la morbilidad Jackman describe la miniperc (14) logrando un tracto de 13 a 22 Fr,
inicialmente descrita en litiasis infantil, puede tener claras indicaciones en litiasis residual o en litiasis en divertculo calicial.
Lquido de irrigacin
Se deben utilizar soluciones isotnicas para la irrigacin durante la NLP para minimizar el riesgo de
hiponatremia por dilucin en caso de extravasacin
de grandes volmenes. El suero fisiolgico es una
buena opcin.
El lquido debe estar a una altura no mayor de 80
cm por encima del paciente, para evitar la hiperpresin intrarrenal y la absorcin de gran cantidad de fluido por reflujo pielovenoso.
807
Urologa
Extraccin de los clculos

Los clculos menores o iguales a 1 cm pueden
extraerse mediante pinzas o cestas. Si son de mayor
tamao necesitan ser fragmentados antes de su
extraccin, para ello precisamos de fuentes de energa de litotricia de contacto intracorprea que ms
adelante describiremos.
Para poder acceder a los diferentes grupos caliciales es necesaria la utilizacin de instrumental flexible, nefroscopio, ureterorrenoscopio, as como material de instrumentacin con nitinol que nos permite
una mayor movilidad.
Drenajes
Una vez finalizada la intervencin es aconsejable
dejar un drenaje percutneo mediante una nefrostoma.
Esta nos permite sellar el trayecto, con fines hemostticos, facilitar la salida de restos litisicos, drenar la orina
y disponer del acceso nuevamente al rin en caso de
realizar una segunda revisin endoscpica.
El calibre de la nefrostoma tiende a ser menor ya
que se ha demostrado una mejor tolerancia, incluso
en aquellos casos en los que no ha habido ninguna
complicacin y existe la certeza de que se haya extrado toda la carga litisica, cabe la posibilidad de no
colocar ningn tipo de drenaje (tubeless) y sellar el
trayecto con soluciones de fibrina dejando un catter
ureteral durante 24-48 h. (15)
Complicaciones
Podramos clasificarlas en inmediatas y tardas,
siendo la hematuria prcticamente constante en
mayor o menor grado, cediendo habitualmente en las
primeras horas.
Intraoperatorias
Hemorragia inmediata: suele producirse
durante la dilatacin y generalmente se debe a una lesin
venosa. La colocacin de una nefrostoma suele resolver
el problema y su pinzamiento durante unos minutos
facilita la formacin de un coagulo que ayuda a la
hemostasia. Si con ello no se controla la hemorragia, se
debe colocar un catter con baln de Kaye. Si a pesar de
ello persiste el sangrado debemos realizar una
arteriografa para identificar y tratar las lesiones vasculares,
mediante la embolizacin selectiva de las mismas.
808
Perforacin del sistema colector: se diagnostica inmediatamente por observar la fuga del contraste. Si la extravasacin del lquido es retroperitoneal se puede continuar con la intervencin, ya que esta
perforacin se cerrar con la colocacin de una
nefrostoma en el postoperatorio. En cambio si es
intraperitoneal puede dificultar la ventilacin del
paciente por la distensin abdominal. Siendo preciso
tratamiento diurtico y drenaje peritoneal.
Si pasa inadvertida la perforacin puede ponerse
de manifiesto por un urinoma o coleccin retroperitoneal que necesite posteriormente su drenaje de
forma percutnea.
Lesin de rganos vecinos: se producen en la
mayora de las veces durante la puncin y dilatacin.
La puncin y tunelizacin transpleural ocurre
generalmente cuando la puncin se realiza por encima de la duodcima costilla para acceder a un cliz
superior. El riesgo que tiene es la de difundir el lquido de irrigacin en la cavidad torcica, para resolver
esta complicacin es necesario colocar un tubo de
drenaje pleural.
La lesin de coln es poco comn, esta complicacin es ms frecuente en pacientes con cirugas previas,
en riones mviles o en herradura. Suele ser difcil diagnosticarla, ya que al ser una perforacin retroperitoneal no da cnica de peritonitis, por lo que su diagnostico
puede no ser inmediato. El tratamiento es la retirada
progresiva del tubo de nefrostoma, bajo control radiolgico hasta dejarlo localizado en el colon, a modo de
colostoma. Siendo imprescindible el drenaje urinario
mediante catter ureteral aislando los dos rganos.
Postoperatorias
Fiebre: Teniendo en cuenta que la mayora de
estos clculos son de origen infeccioso (estruvita o
fosfato amonico magnesico) y en gran medida hay
cavidades excluidas por los clculos en el trayecto
infundibular. Es imprescindible el disponer de urocultivo previo tratndose la infeccin urinaria as como
realizar una profilaxis antibitica y mantener dicho tratamiento en el postoperatorio. Es frecuente la aparicin de fiebre (25%) y bacteriemia en el postoperatorio, aunque es rara la progresin a sepsis (0,3-2,5%),
la mortalidad tiene una incidencia de 0,05-0,1%.
Hemorraga tarda: puede aparecer tras la
retirada de la nefrostoma y si con la compresin no
se resuelve, es preciso realizar una arteriografa y
embolizacin selectiva del vaso sangrante.
Estenosis de la unin pieloureteral: estn

relacionadas generalmente con litiasis de gran tamao
por retraccin pilica tras la exresis de dicho clculo
o por lesiones intracavitarias durante la fragmentacin. Son de diagnstico tardo y su resolucin puede
ser en un primer intento mediante tcnicas endoscpicas de dilatacin.
Tipos de Energa
El litotriptor ideal debe ser fcilmente manejable,
multifuncional, efectivo con tipos diferentes de clculos, reutilizable, seguro y econmico. Existen diferentes
tipos de litotriptores intracorpreos:
Litotricia electrohidrulica
Mediante esta energa el clculo es fragmentado
con ondas de choque generadas por medio de una
descarga elctrica bajo el agua. Su principal desventaja es la dispersin de fragmentos, escaso control de la
energa y las posibilidades de provocar lesin urotelial
con perforacin. Debido a la falta de seguridad su uso
se ha restringido. Dispone de sondas de 1,4 a 5 Fr y
de material flexible.
Litotricia Ultrasnica
Una vibracin de alta frecuencia se trasmite a travs de una sonda que en contacto con el clculo logra
su fragmentacin permitiendo la aspiracin por el
interior hueco de la sonda. La ventaja principal es la
combinacin de fragmentacin y eliminacin simultnea de los fragmentos litisicos. Es muy til para clculos friables. Su principal desventaja es el efecto trmico por lo que su uso en el ureter se ha abandonado debido a la posibilidad de lesiones isquemias y su
estenosis posterior.
Litotricia Mecnica
a) Balstica: en este sistema, el aire presurizado
acta como energa para disparar un proyectil
hacia una varilla metlica en contacto con el clculo. La ventajas de este sistema son el bajo coste,
que precisa poco mantenimiento y que puede
fragmentar clculos de gran dureza. Puede ser utilizado con diferentes sondas de 0,8 a 3 mm.
Recientemente se ha comercializado un sistema,
basado en el mismo principio, que se alimenta con
un cartucho de gas dixido de carbono de alta

presin (31 bar). La descarga mecnica generada
se trasforma en energa cintica a lo largo de la
sonda hasta la punta.
b) Litotricia Electrocintica: el principio de
accin es la misma que la balstica su origen es
electromagntico y precisa conectarse a la red.
En general la energa mecnica es, debido a su bajo
coste y su fcil manejo una buena alternativa como
procedimiento de fragmentacin. Su aplicacin en
la litiasis ureteral tiene como inconveniente la facilidad de ascenso de fragmentos litisicos a las cavidades renales debido a la dificultad de control de
dicha energa.
Lser de Holmium
Es considerada hoy como el estndar por su fiabilidad, seguridad, y eficacia de fragmentacin para la
litiasis ureteral logrndose tasas prximas al 100%. La
existencia de diferentes tamaos de fibras, de 200 a
500 micras nos permite utilizarlas segn el calibre del
instrumento de trabajo. El ser flexibles le hace ser la
nica alternativa posible en el tratamiento de litiasis
residual calicilar.
URETERORRENOSCOPIA
Introduccin
La ciruga endoscpica se ha convertido en
muchos casos en el tratamiento de eleccin de la litiasis ureteral. El desarrollo de la tcnica por E. Prez
Castro (16) prcticamente coincidiendo con Chaussy al
describir el primer tratamiento de litotricia extracrporea en la Universidad de Munich ha hecho que a lo
largo de estos aos que ambas modalidades teraputicas hayan compartido las indicaciones manteniendo
un debate que ha dado lugar a numerosas controversias.
Los grandes avances en la endoscopia ureteral,
miniaturizacin, el desarrollo de la ureterorrenoscopia
flexible y la utilizacin de energas de contacto como
el laser holmium han permitido modificar el algoritmo
teraputico de la litiasis ureteral, presentndose como
primera opcin en litiasis ureteral mayores de 10 mm
o en clculos impactados.
809
Urologa
Tipos de Ureteroscopio
Rgidos
De un calibre (9- 11 Ch), su principal ventaja es la
excelente visin gracias a su ptica de lentes y prismas
y a su mayor canal de trabajo, que nos permite utilizar
pinzas sin perder gran parte de la visin. La punta del
ureteroscopio es biselada para evitar problemas de
lesin de la mucosa ureteral.
contacto mecnica o con laser de holmium.

A pesar de los buenos resultados de fragmentacin (90%) que se obtienen con la energa mecnica
el nmero de ascensos es un factor limitante sin
embargo el laser de homium proporciona una fragmentacin homognea, con muy escasa propulsin, lo
que evita su ascenso y logra pulverizar el clculo.
Tcnica
Semirrgidos
Son de menor calibre (72-9 Ch), gracias a ello es
fcil la introduccin del endoscopio en el urter y su
relativa flexibilidad de la vaina hace ms fcil la superacin de los obstculos. El canal de instrumentacin
es menor y disminuye el flujo con el paso de pinzas.
Su mayor desventaja es que al tener una ptica mixta
(constituido por lentes o prismas y fibra ptica) su
calidad de visin es peor.
Flexibles
Poseen el menor calibre de los tres tipos (65 Ch).
lo que hace fcil su introduccin y progresin en el
urter. Cuanto ms pequeo sea el ureteroscopio,
menor es tambin el canal de trabajo que se utiliza
para la irrigacin, paso de catteres, guas pinzas y
sondas de aplicacin de diferentes tipos de energa.
Tienen una punta dirigible que permite la visin de
los clices renales. Como inconveniente principal est
la peor calidad de imagen gracias a la fibra ptica y
su elevado coste, ya que son muy frgiles.
Instrumentacin
Para la realizacin de una ureteroscopia es necesario disponer de una mesa radiotransparente que
nos permita en momentos de dificultad visualizar
mediante fluoroscopia la posibilidad de lesiones ureterales as como poder garantizar la adecuada colocacin de guas y catteres dentro del sistema excretor.
En caso de dificultad de paso por el meato ocasionalmente se necesita un catter de dilatacin con
baln. Una vez obtenido el acceso, se requiere instrumentacin adicional, pinzas y cestas de nitinol para la
extraccin de clculos y en los casos que por su volumen no pueda ser extrado el mismo necesitaremos
proceder a su fragmentacin mediante energa de
810
Colocamos al paciente en posicin de litotoma,

con la pierna contralateral al clculo en extensin
para facilitar el acceso, la homolateral en flexin forzada y el perin lo situaremos al borde de la mesa.
El paso de una gua facilita la entrada y progresin
dentro del urter, si existe dificultad a nivel del trayecto submucoso es aconsejable realizar dilatacin con
catter de baln.
Una vez que hemos accedido al urter es aconsejable disminuir la presin de flujo de irrigacin para
no ascender el clculo. Siempre debemos tener una
calidad de visin que nos permita ver la luz ureteral,
sin imgenes en media luna, en el caso de perderla es
necesario retirar lentamente hasta situarnos y recuperar la visin.
El clculo puede ser extrado con pinzas o si es
necesario iniciar la litofragmentacin utilizando una de
las diferentes fuentes de energa que hemos descrito
con anterioridad.
Una vez extrados los fragmentos y si no hay signos de edema ni lesiones ureterales puede no ser
necesario mantener un catter ureteral. Si por el contrario se presupone que han quedado restos litisicos,
ha habido una manipulacin importante o algn tipo
de complicacin es imprescindible la colocacin de un
drenaje ureteral.
Complicaciones
Se han publicado tasas de complicaciones del 11%
y 9%en el urter proximal y distal respectivamente.
Intraoperatorias
Podemos distinguir entre complicaciones menores y mayores, entre las primeras se encuentran la
lesin de la mucosa, las perforaciones ureterales mnimas, generalmente son producidas por la gua o el
catter en su progresin. Cualquier tipo de lesin ure-
teral debe obligarnos a extraer la totalidad de los fragmentos dejar un tutor ureteral para evitar la fuga de
orina por enclavamiento de algn pequeo fragmento litisisco. No suelen tener repercusin clnica y su
incidencia es de 2-10%.
La perforacin completa y la avulsin ureteral son
complicaciones mayores. La primera se produce
durante la progresin del ureteroscopio, la gua o el
catter, sobretodo cuando existe una obstruccin o
tortuosidad del urter. Tambin se puede producir
durante la fragmentacin del clculo o por la excesiva
sobredistensin del sistema colector con el lquido de
irrigacin. La avulsin ureteral es poco comn (06%),
pero es la complicacin ms grave. Generalmente
ocurre en el urter distal al intentar extraer un clculo de gran tamao con una cesta de Dormia. Su tratamiento consiste en la reimplantacin ureteral.
Valorndose el autotransplante o la ureteroileoplastia
en el caso de grandes lesiones ureterales.
Postoperatorias
Precoces
Pueden ser complicaciones menores, como la
hematuria transitoria, la fiebre o el reflujo vesicoureteral, o mayores como el urinoma, hematoma renal,
necrosis avascular del urter, fstula arteriovenosa
post-ureteroscopia o estenosis inflamatorias transitorias.
La hematuria transitoria es relativamente frecuente, est relacionada con el paso del endoscopio
de mayor calibre o por la hiperpresin, y la mayora
de las veces se resuelve espontneamente. La hiperpresin se puede evitar colocando un catter ureteral durante el procedimiento para que haga las veces
de drenaje.
La fiebre secundaria a la bacteriemia es relativamente frecuente, siendo necesaria una adecuada profilaxis antibitica y trabajar a bajas presiones.
El reflujo vesicoureteral suele ocurrir por maniobras forzadas durante la introduccin del ureteroscopio en el meato ureteral.
Tardas
Debemos destacar la estenosis ureteral que persiste
tras los 6 meses posteriores a la intervencin. El
primer intento de resolucin debe ser mediante
tratamiento endoscpico por va antergrada. En caso
de fracaso es necesario recurrir a la ciruga abierta.
Indicaciones
El tratamiento para la extraccin de la litiasis ureteral sigue siendo un tema muy controvertido en la
actualidad, la miniaturizacin, la disponibilidad de laser
de holmium, su alto poder de resolucin han hecho
que en algunos Servicios se inviertan las recomendaciones del ureteral stones Guidelines de la AUA (17).
Dichas recomendaciones aconsejan en clculos
menores de 10 mm la litotricia como primera opcin
teraputica. En urter medio y distal se pueden considerar ambas modalidades como primera recomendacin. La litiasis de mayor tamao o con impactacin,
por el tiempo transcurrido, es aconsejable su resolucin por procedimientos endoscpicos. Una recomendacin de las Guidelines de la EAU (8) es en
pacientes obesos debido a la dificultad de visualizar el
clculo para tratarlo mediante LEOC.
A favor de la LEOC podemos mencionar que se
trata de una tcnica no invasiva y que no precisa
anestesia. Incluso siendo necesario la utilizacin de
tratamientos auxiliares, como la colocacin de catteres ureterales para la eliminacin segura de los residuos litisicos, sigue siendo una tcnica mnimamente
invasiva.
En defensa de la URS destacamos que se trata de
una tcnica que se realiza en un solo procedimiento,
aunque con anestesia, presentando cifras de libres de
clculos superiores a la LEOC.
Existen infinidad de estudios comparativos entre
la LEOC y la URS en la literatura, aunque la mayora
de ellos dirigidos a la litiasis localizada en el urter distal. La mayora de estos estudios concluyen que la
LEOC es la tcnica preferible por su baja invasividad.
Aun as, la introduccin de los ureteroscopios flexibles
y la utilizacin del lser Holmio para la fragmentacin
de la litiasis, hacen que la URS sea una tcnica atractiva para las litiasis situadas en el urter medio y urter
distal.
Tambin es importante la disponibilidad de equipamiento y los costes del procedimiento. En cuanto a
los factores relativos al clculo debemos tener en
cuenta la localizacin, el tamao, su composicin, el
tiempo transcurrido, que nos informar del grado de
impactacin.
En resumen creemos que en los prximos aos el
debate continuar ya que la decisin del paciente
puede ser decisiva.
811
Urologa
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812
seccin VIII
Androloga
Disfuncin erctil ..................................................................... 815

Enfermedad de La Peyronie y disfuncin erctril .......................... 833
Patologa vascular de testculo y del pene ................................... 857
Infertilidad masculina ............................................................... 871
Vasectoma y tcnicas quirrgicas
de reconstruccin de la va seminal ............................................ 895
Patologa intraescrotal benigna .................................................. 911
captulo 46
Disfuncin erctil
Raquel Gonzlez Resina

Pedro Campoy Martnez
Rafael Medina Lpez
H. U.Virgen del Roco. Sevilla
Palabras clave: Disfuncin erctil. Pene. Etiopatogenia. Diagnstico.Tratamiento.
ndice captulo 46
Disfuncin erctil
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Neuroanatoma y neurofisiologa de la ereccin..........................................................................
Clasificacin......................................................................................................................................................................
Etiologa................................................................................................................................................................................
Epidemiologa .................................................................................................................................................................
Manejo diagnstico....................................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Complicaciones.............................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
819
820
822
822
822
823
826
830
831
46. Disfuncin erctil
captulo 46
Disfuncin erctil
INTRODUCCIN
La primera descripcin de la disfuncin erctil
(DE) data del ao 2000 a.C. registrada en los papiros
egipcios, aunque tambin se describe esta patologa
en las leyendas sumerias, que hablan sobre el mito de
la prdida de la funcin erctil y en los grabados
prehistricos hallados en cuevas.
A lo largo de la historia se han descrito diversas
teoras sobre la fisiologa de la ereccin, es en 1585
cuando Ambroise Par dio una descripcin precisa de
la anatoma peneana y del concepto de la ereccin.
Gran parte de la comprensin actual de la fisiologa erctil se descubri en la dcada de 1980.
Adems del papel del msculo liso en la regulacin
del flujo arterial y venoso, se dilucid la estructura tridimensional de la tnica albugnea y su papel en la
oclusin venosa. Un descubrimiento importante en la
comprensin del control vasculonervioso es la identificacin del xido ntrico (NO) como el neurotransmisor principal de la ereccin y de las fosfodiesterasas (FDE) para retornar el pene al estado de flaccidez.Tambin se descubri el papel del endotelio en
la regulacin del tono del msculo liso y la comunicacin intercelular por medio de las uniones de tipo
hendiduras.
Respecto a la anatoma funcional del pene est
compuesto por tres estructuras cilndricas, dos cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso, que alberga
la uretra, cubiertos por una capa subcutnea laxa y
piel (1).
interna, rama de la arteria ilaca interna. El drenaje

venoso desde los tres cuerpos se origina en vnulas
diminutas que provienen de los sinusoides perifricos
ubicados inmediatamente por debajo de la tnica
albugnea. Estas vnulas transcurren en las trabculas
entre la tnica y los sinusoides perifricos para formar
el plexo venular subalbugneo antes de emerger como
venas emisarias(2).
El mecanismo de la ereccin
y la tumescencia
El tejido erctil del pene, especficamente la
musculatura lisa cavernosa y los msculos lisos de
las paredes arteriolares y arteriales, desempea un
papel clave en el proceso erctil. En el estado de
flaccidez, estos msculos lisos estn contrados de
manera tnica, lo que permite solo una cantidad
pequea de flujo arterial para la oxigenacin. El
pene flccido est en un estado moderado de contraccin, como se evidencia por la contraccin adicional en tiempos fros y despus de la inyeccin de
fenilefrina.
La estimulacin sexual activa la liberacin de
neurotransmisores a partir de las terminaciones de
los nervios cavernosos.Esto produce la relajacin
de los msculos lisos y los acontecimientos siguientes:
1. Dilatacin de las arteriolas y arterias por el
aumento del flujo sanguneo tanto en la fase diastlica como sistlica.
2. Aumento del flujo de sangre entrante en los sinusoides dilatados.
Fisiologa de la ereccin (Tabla 1)

Respecto a la fuente principal del aporte sanguneo del pene es por medio de la arteria pudenda
seccin VIII. Androloga
3. Compresin de los plexos venulares subalbugneos, entre la tnica albugnea y los sinusoides
perifricos, que reduce el flujo venoso.
819
Urologa
Tabla 1. Funcin de los componentes peneanos durante la ereccin.

Componente
Cuerpos cavernosos
Tnica albugnea
(de los cuerpos cavernosos)
Funcin
Sostn del cuerpo esponjoso y del glande
Contiene y protege el tejido erctil, proporciona rigidez a los cuerpos
cavernosos y participa en el mecanismo venooclusivo.
Msculo liso
Regula el flujo de sangre hacia el interior y exterior de los sinusoides.
Msculo isquiocavernoso
Facilita la llegada de sangre hacia la parte distal para acelerar la ereccin,

proporciona rigidez peneana adicional durante la fase de la ereccin
rgida.
Msculo bulbocavernoso
Comprime el bulbo para ayudar a expeler el semen.
Cuerpo esponjoso
Proporciona una cmara estrecha presurizada para permitir la expulsin

del semen de la uretra.
Glande
Acta como un amortiguador para disminuir el impacto del pene en

los rganos femeninos, proporciona la entrada sensorial para facilitar
la ereccin y reforzar el placer, la forma de cono facilita la penetracin.
4. Estiramiento de la tnica a su capacidad mxima

de distensin, que encierra las venas emisarias
entre las capas circular interna y longitudinal
externa y disminuye an ms la salida del flujo
venoso a un mnimo.
5. Aumento de las presiones intracavernosas (mantenida en cerca de 100 mmHg) que eleva el pene
de la posicin pendiente al estado erecto (fase de
ereccin completa).
6. Aumento adicional de la presin (a varios cientos
de milmetros de mercurio) con la contraccin de
los msculos isquiocavernosos (fase de ereccin
rgida).
La hemodinmica del cuerpo esponjoso y del
glande es algo diferente de la de los cuerpos cavernosos, ya que durante la ereccin, el flujo arterial
aumenta de manera similar; sin embargo, la presin en
el cuerpo esponjoso y en el glande es solo un tercio
a la mitad de la de los cuerpos cavernosos debido a
que la cobertura de la tnica (delgada encima del
cuerpo esponjoso y casi ausente sobre el glande) asegura la oclusin venosa mnima.
820
NEUROANATOMA
Y NEUROFISIOLOGA
DE LA ERECCIN
La inervacin del pene es autnoma (simptica y
parasimptica) y somtica (sensitiva y motora).
Desde las neuronas en la mdula espinal y los
ganglios perifricos, los nervios simpticos y parasimpticos se unen para formar los nervios cavernosos,
que ingresan en los cuerpos cavernosos y el cuerpo
esponjoso para provocar los acontecimientos neurovasculares durante la ereccin y la detumescencia. Por
otro lado, los nervios somticos son los principales
determinantes de la sensacin y la contraccin de los
msculos bulbocavernoso e isquiocavernoso.
Los nervios cavernosos son ramas del plexo pelviano que inerva el pene, desde el punto de vista de la
va autnoma y las fibras del nervio dorsal del pene se
unen a otros nervios por la va somtica hasta transformarse en el nervio pudendo que inerva los msculos isquiocavernoso y bulbocavernoso. La contraccin
de los msculos isquiocavernosos produce la fase de
ereccin rgida, aunque para la eyaculacin es necesaria la contraccin rtmica del msculo bulbocavernoso.
Existen diversas reas en la corteza cerebral
involucradas en la excitacin sexual y posiblemente
responsables de tres tipos de ereccin: psicgena,
reflexgena y nocturna. La ereccin psicgena es
provocada por estmulos audiovisuales o fantasa.
Los impulsos provenientes del cerebro modulan los
centros medulares de la ereccin (T11-L2 y S2-S4)
para activar el proceso erctil. La ereccin reflexgena se produce por estmulos tctiles en los rganos genitales. Los impulsos alcanzan los centros
medulares de la ereccin; algunos siguen entonces
una trayectoria ascendente, que producen la percepcin sensitiva, mientras que otros activan los
ncleos autnomos para enviar mensajes al pene, a
travs de los nervios cavernosos, para inducir la
ereccin. La ereccin nocturna se produce sobre
todo durante la fase del sueo con movimientos
oculares rpidos (REM).
Por ltimo los neurotransmisores implicados, en la

mayora de las investigaciones coinciden en que es el
NO (xido ntrico) liberado a partir de la neurotransmisin no adrenrgica / no colinrgica (NANC)
y del endotelio el que acta como principal mediador
de la ereccin. En el pene, el NO liberado a partir de
las terminaciones nerviosas o las clulas endoteliales
se difunde en el interior de las clulas del msculo liso
donde activa la guanidil-ciclasa soluble para producir
cGMP. Aunque no se conoce con exactitud, el mecanismo ms probable es la activacin de la proteincinasa especfica del cGMP, lo que produce la fosforilacin e inactivacin de la miosina cinasa de cadena ligera, lo que causa la disociacin de miosina y actina y
por lo tanto, la relajacin del msculo liso. Por otro
lado, la detumescencia despus de la ereccin puede
ser resultado de la cesacin de la liberacin de NO, la
degradacin de segundos mensajeros por FDE o la
descarga simptica durante la eyaculacin. La contraccin y relajacin del msculo liso est regulada por el
calcio libre citoslico sarcoplasmtico(1).
Tabla 2. Clasificacin orgnica y psicgena.

Orgnica:
I.
II.
III.
IV.
Vasculgena (arterigena, de cuerpos cavernosos o mixta)

Neurgena
Anatmica
Endocrina
Psicgena:
I.
Tipo generalizado;
A. Falta de respuesta generalizada:
1. Falta primaria de excitacin sexual
2. Declinacin relacionada con la edad de la excitacin sexual.
B. Inhibicin generalizada
1. Trastorno crnico de intimidad sexual.
II.
Tipo circunstancial;
A. Relacionado con la pareja
1. Falta de excitacin en la relacin especfica.
2. Falta de excitacin debido a la preferencia del objeto sexual.
3. Inhibicin central alta debido a conflicto con la pareja o amenaza.
B. Relacionada con el desempeo
1. Asociado con otros trastornos sexuales (eyaculacin rpida...)
2. Ansiedad por el desempeo circunstancial (miedo al fracaso...)
C. Estrs psicolgico o relacionado con la adaptacin.
1. Asociado con el estado de nimo negativo (depresin) o estrs de vida importante
(muerte de la pareja).(4)
821
Urologa
CLASIFICACIN
La disfuncin erctil (DE) se define como la incapacidad persistente o recurrente para conseguir o
mantener la suficiente rigidez del pene que permita una
relacin sexual satisfactoria (3). El trmino se restringe a
la capacidad de la ereccin del pene y no incluye trastornos del deseo sexual, la eyaculacin o el orgasmo.
En la funcin erctil intervienen diversos factores
fsicos y psicolgicos, por lo cual la alteracin de uno
o ms factores puede llevar a DE. Podemos clasificarla a grandes rasgos en tres grupos:
-
Orgnica: a medida que se ha profundizado en el

conocimiento de la fisiopatologa de la ereccin, se
reconoce ms el papel de las causas orgnicas. stas
pueden ser secundarias a lesiones vasculares (lo
ms frecuente), neurognicas, hormonales o locales.
Psicgena: debido a una disfuncin del mecanismo erctil sin lesiones fsicas.
Mixta: debida a una combinacin de factores

orgnicos y psquicos.
En la gran mayora de los casos de DE de base

orgnica se aade un componente psicolgico.
sentan una sobrecarga de glucosa alterada. Los mecanismos etiopatognicos implicados en el desarrollo de
DE en diabticos seran vasculares, neuropticos y por
disfuncin gonadal.
Enfermedad cardiovascular: se ha demostrado en diversos estudios epidemiolgicos, la asociacin
entre la presencia de cardiopata, hipertensin arterial
(HTA), enfermedad vascular perifrica y descenso del
colesterol HDL, con la DE.
Tabaquismo: se ha asociado como factor de riesgo de DE, de forma independiente a las enfermedades
crnicas relacionadas con el consumo de tabaco.
Frmacos y consumo de drogas: frmacos
con accin hormonal, psicotropos, antihipertensivos,
as como el abuso de alcohol, cocana, herona, etc.
Trastornos afectivos: se ha relacionado con la
disfuncin erctil tanto las causas psicolgicas como
baja autoestima, conflictos de pareja, estrs, educacin
sexual muy prohibitiva, traumas o abusos sexual en la
infancia, trastornos de la identidad sexual o trastornos
psiquitricos como depresin, ansiedad y psicosis(5,6).
EPIDEMIOLOGA
Dentro de la orgnica y la psicgena podemos

describir subclasificaciones de forma ms exhaustiva
(Tabla 2).
La disfuncin erctil es un problema de salud de

alta prevalencia entre los varones mayores de 40 aos,
y tiene una importante repercusin en la calidad de
vida del varn afectado, as como en la de su pareja.
ETIOLOGA
La valoracin de las disfunciones sexuales del varn

en la sociedad occidental, y quiz de forma especial en
el medio urbano, ha aumentado de forma espectacular
en los ltimos aos a medida que las necesidades elementales se han cubierto de una manera estable y la
consecucin de una mejor calidad de vida pasa por el
mantenimiento de las mismas. Aunque de siempre se
ha considerado la disfuncin erctil como un proceso
benigno, la realidad es que su aparicin genera un
impacto profundo en la calidad de vida y en la autoestima del varn.
Los principales factores de riesgo asociados a la

DE son los siguientes:
Edad: la prevalencia as como su severidad, se
incrementan conforme aumenta la edad, aunque no
debe ser considerada como una consecuencia inevitable de la misma.
Diabetes mellitus: es la enfermedad endocrina
ms frecuentemente asociada a la DE. La probabilidad
es tres veces superior a la de la poblacin general.
(25%-75%). El 15% de los varones sanos con DE pre-
822
Hasta hace poco tiempo, los datos epidemiolgicos existentes sobre DE eran escasos. A ello ha con-
tribuido la falta de estudios de investigacin que analicen la relevancia de este problema. Otro factor que
ha influido es el hecho de que a muchos pacientes y
profesionales de la salud, les resulta difcil abordar los
problemas relacionados con la esfera sexual durante
la consulta, en parte debido a factores de ndole cultural, religioso o moral.
Por otra parte, la reciente disponibilidad de frmacos orales con un buen perfil de eficacia y seguridad para el tratamiento de la DE ha transformado el
abordaje diagnstico y teraputico de este problema.
Los resultados del primer estudio epidemiolgico
sobre DE realizado en Espaa (Estudio EDEM, Epidemiologa de la Disfuncin Erctil Masculina, 1998-1999)
realizado en 2476 varones espaoles, de entre 25 y 70
aos, confirman la importancia del problema, al poner
de manifiesto una prevalencia de DE del 12,1%, lo que
implica que aproximadamente 1,5 a 2 millones de varones en nuestro pas sufren este problema. Sin embargo,
segn los resultados del mismo estudio, slo el 16,5%
de los afectados consulta a un mdico.
En el MMAS (Massachussets Male Aging Study), primer estudio epidemiologico multidisciplinario, con
muestras al azar, transversal y poblacional sobre DE con
correlacin psicolgica y psicosocial en varones en
Estados Unidos y en el que se utilizaron tcnicas modernas de muestreo de probabilidad y con datos recogidos
entre 1995 y 1997, que fueron comparados con los
datos originales obtenidos de un anlisis de poblacin
entre 1987 y 1989, abarcando a 1709 varones entre 40
y 70 aos, se encontr que la tasa de incidencia bruta
de DE en varones blancos en EEUU es de 25,9
casos/1.000 hombres-aos. El riesgo corregido por edad
de la DE es superior en varones con Diabetes Mellitus,
enfermedad cardaca tratada e hipertensin tratada (7).
Resultados similares se han informado en estudios
europeos y australianos.
MANEJO DIAGNSTICO
En el curso del siglo XX es posible separar la evaluacin y el manejo de la disfuncin erctil en varias
pocas diferentes. En un principio se recurri a los
remedios naturopticos, posteriormente comenz la

era de los trastornos mentales, durante la que los
mdicos reconocieron el componente psicolgico de
la disfuncin erctil. Al final de la dcada de 1970 se
produjo el advenimiento de la era de la ciruga segura y eficaz para el manejo de la DE. En sta poca el
implante peneano era una solucin quirrgica especfica; este concepto acentuaba la importancia de una
ereccin rgida prolongada y a demanda. A principios
de la dcada de 1980 el descubrimiento accidental de
que un agente vasodilatador inyectable poda provocar una ereccin normal en ausencia de estimulacin
sexual preanunci la era de la farmacoterapia para la
DE. La dcada siguiente se centr en investigaciones
clnicas y fundamentales, que culminaron con la primera conferencia de consenso para la disfuncin
erctil en 1992, en el que un grupo multidisciplinario
llev a cabo una revisin de los diversos aspectos de
la disfuncin sexual masculina (inters, realizacin y
satisfaccin) y sugiri un mayor rigor terminolgico,
como el primer paso para aumentar el conocimiento
del pblico en general y la comunidad mdica. La DE
se defini como la incapacidad en lograr o mantener
una ereccin de rigidez y duracin suficientes para
permitir un rendimiento sexual satisfactorio. En este
consenso, se reconoci la asociacin estadstica con la
edad creciente y la simultaneidad de diversas afecciones mdicas, as como los efectos del tabaquismo.
En 1998 se introduce un tratamiento farmacolgico oral muy eficaz para la disfuncin erctil, el primer
inhibidor de la fosfodiesterasa (sildenafilo) y a la vez se
desarrolla un modelo que proporciona las pautas
generales para el diagnstico y el manejo de la DE
cuyo objetivo central es la identificacin y la posible
modificacin de los factores de riesgo.
En 1999 se desarroll en Pars el primer consenso Internacional sobre disfuncin erctil patrocinada
por la OMS, cuyo objetivo fue desarrollar recomendaciones sobre el diagnstico y tratamiento de la
misma.
El enfoque diagnstico se propone en dos niveles que depende de los objetivos del paciente y su
pareja as como de la edad, el estado general de salud
y la condicin mdica del sujeto. El primer nivel es
una anamnesis mdica y psicosexual detallada, un
examen fsico completo y una evaluacin de labora-
823
Urologa
torio hormonal y bsica seguidos de la discusin de

las opciones teraputicas sin recurrir a otros estudios.
Este enfoque debe ofrecerse a todos los pacientes
sin excepcin. Luego se les ofrece la opcin entre un
ensayo teraputico (con agentes orales, un dispositivo de constriccin al vaco) o una inyeccin intracavernosa (IIC) y un segundo nivel de evaluacin. Este
ltimo enfoque tiene por finalidad determinar con
precisin la causa de la DE y requiere uno o ms de
los siguientes estudios: consulta psicolgica, prueba
de tumescencia peniana nocturna (TPN), evaluacin
neurolgica avanzada y estudios arteriales y venosos
funcionales(8).
Se define la clasificacin de las pruebas diagnsticas para la DE en muy recomendadas, recomendadas,
opcionales y especializadas:
-
Pruebas muy recomendadas: se deben realizar en todos los pacientes e incluyen una historia
clnica completa y una exploracin fsica.
Pruebas recomendadas: deben realizarse en
la mayora de los pacientes, consisten en determinaciones analticas como glucemia basal, perfil lipdico, testosterona libre o total en mayores de 50
aos o ms jvenes si aparecen signos o sntomas
de hipogonadismo como disminucin del deseo
sexual, del volumen testicular bilateral y de los
caracteres sexuales secundarios.
Pruebas opcionales: son determinaciones que

se recomiendan en determinados grupos de
pacientes, cuyo uso depende del criterio mdico y
son hemograma, funcin renal, heptica, LH y prolactina (si la testosterona est disminuida y/o disminucin del deseo sexual), TSH, T4, y cortisol
plasmtico y/o libre en orina de 24 horas.Tambin
la valoracin psicosocial y psiquitrica.
Pruebas especializadas: tienen valor en determinados pacientes y deben se aplicados nicamente por especialistas. Estn indicadas en aquellos casos en los que quiera diferenciarse entre
naturaleza psicgena y orgnica del proceso, fundamentalmente en pacientes con etiologa supuestamente psicgena que pueden beneficiarse de un
tratamiento etiolgico (psicoterapia), o bien, en
jvenes con antecedentes de traumatismo plvico
824
que pueden ser tratados con ciruga vascular

mediante revascularizacin microquirrgica.
Es importante realizar pruebas de objetivacin de
la ereccin espontnea que permitirn un diagnstico
diferencial entre naturaleza psicgena y orgnica del
proceso. Tambin es importante realizar en pacientes
seleccionados, determinadas pruebas que nos permitan conocer la etiopatogenia de la DE, fundamentalmente estudios vasculares y neurolgicos.
Las pruebas de objetivacin de la ereccin
espontnea estn indicadas en aquellos casos en los
que se quiera diferenciar entre naturaleza psicgena y
orgnica del proceso. Tambin pueden existir razones
mdico-legales para realizar estas metodologas diagnsticas. Hay dos pruebas el registro de rigidez y
tumescencia peneana nocturna (Rigiscan-NPT) y el test
de estimulacin visual.
El Rigiscan-NPT se trata de registrar las erecciones que tienen lugar durante el sueo y que parecen
cumplir una funcin de oxigenacin del msculo liso
peneano. Estas erecciones tienen un patrn en cuanto a nmero, duracin y rigidez considerado como
normal, que no se alcanza cuando existen alteraciones
de la funcin erctil. El registro se ha de efectuar preferentemente durante 3 noches.
El instrumento mejor diseado a tal fin es el
Rigiscan, formado por una unidad de almacenamiento ambulatorio de datos y de un ordenador que permite su procesamiento e impresin. Se acopla cmodamente a la pierna y posee dos anillos transductores
que se adaptan a la base y extremo del pene y que
se distienden con las variaciones del tamao y rigidez
del pene. Permite medir los cambios de la circunferencia peneana en centmetros y la rigidez expresada
en porcentajes, as como el nmero y la duracin de
eventos por noche. Cuando se demuestra la presencia de una ereccin de al menos un 60% de rigidez
registrado en el extremo distal del pene, durante 10
minutos o ms, debe ser considerado como indicativo de normalidad. Se debe tener en cuenta la edad
del sujeto.
De forma menos sofisticada, pero ms econmica, se puede tener idea de la existencia de erecciones nocturnas con otros instrumentos, algunos muy
artesanales, como una tira de sellos que se aplicara

alrededor del pene al acostarse. La rotura de la tira
indicara slo cambios de volumen y rigidez del pene.
Otros instrumentos como los erectmetros consisten en tiras de material textil con un pasador que les
confiere diferente resistencia a la traccin. El deslizamiento de la tela, debidamente calibrada, a travs del
pasador, nos determinara el incremento de la circunferencia del pene y, segn que pasador, la fuerza
que ha ejercido el pene en su expansin. Similar fundamento, pero con unas tiras plsticas que se romperan sucesivamente segn la traccin tiene el
Snap-gauge.
Respecto al test de estimulacin visual, se basa en
que la visin de films erticos produce una ereccin
en la mayor parte de los hombres. La visualizacin de
la ereccin, puede ser directa, desde una cabina estratgicamente situada o bien mediante instrumentos
que registran esta ereccin. Generalmente, se conecta un Rigiscan al paciente y se proyectan pelculas
erticas registrando la presencia o ausencia de tumescencia y rigidez. Ante la presencia de erecciones se
descarta organicidad. Una respuesta negativa no nos
descarta el origen psicolgico ni el orgnico.
Con el mismo fin y limitaciones, se pueden utilizar
los dispositivos descritos anteriormente. El rigidmetro de inflexin digital, otro instrumento que se
puede utilizar, mide la rigidez axial del pene, a diferencia de los anteriores que cuantifican la rigidez radial
del mismo(9).
Los tests para valorar el componente vascular y el msculo liso peneano estn indicados
en aquellos pacientes a los que pueda ofrecerse una
terapia de tipo etiolgico, como puede ser la revascularizacin peneana (pacientes jvenes que han sufrido
un traumatismo vascular con afectacin de la ereccin), cuando se desee conocer la naturaleza del proceso y la historia del paciente no permite establecer
hiptesis etiopatognica, o pacientes en los que recaen exigencias legales.
El test de inyeccin intracavernosa (ICC) de drogas

vasoactivas, suele realizarse mediante la inyeccin intracavernosa de prostaglandina E1 (PGE1), (Alprostadil)
a una dosis de 10 a 20 microgramos, valorando la respuesta a los 10, 20 y 30 minutos (Figura 1). La dosis de
20 microgramos de PGE1 es la utilizada habitualmente, excepto en pacientes jvenes o con sospecha de
problema de salud neurolgico o psicolgico en los
que es preferible inyectar 10 microgramos. Un test
positivo se define como una respuesta erctil con
buena rigidez, que se produce en los 10 minutos posteriores a la ICC y que dura ms de 30 minutos. Esta
respuesta positiva indica nicamente que el msculo
liso de los cuerpos cavernosos se relaja adecuadamente y orienta hacia una etiologa neurolgica, hormonal,
psquica o arterial leve. En pacientes con insuficiencia
arterial leve puede existir una respuesta positiva a la IIC
si el mecanismo veno-oclusivo se encuentra indemne.
Por otra parte, el miedo a la inyeccin en el pene
puede producir una respuesta simptica que inhiba la
relajacin del msculo liso y no se produzca ereccin
(falso negativo). No obstante un test de inyeccin intracavernosa de PGE1 positivo no garantiza una normalidad arterial. Por este motivo en pacientes jvenes con
antecedentes de traumatismo puede ser conveniente
realizar un estudio vascular completo.
El eco-doppler duplex dinmico tiene como objeto principalmente valorar la VPS o velocidad del pico
sistlico, que debe ser superior a 30 cm/s, y que se
correlaciona con el flujo arterial. La VDF o velocidad
diastlica final, normalmente inferior a 4 cm/s se relaciona con el componente veno-oclusivo.
Figura 1. Posicin correcta para tratamiento de ICC.
Estos tests valoran la capacidad vascular y estructural del pene para relajar el msculo liso que permitir el aflujo y atrapamiento de sangre en el interior de
los cuerpos cavernosos, o lo que es lo mismo, la rigidez peneana.
825
Urologa
Los objetivos de la evaluacin diagnstica, ya sea

limitada o exhaustiva, son:
1) Identificar causas mdicas y psicolgicas.
2) Evaluar la severidad y el grado de reversibilidad de
la misma.
3) Formular una estrategia teraputica que sea compatible con el diagnstico especfico y cumpla los
objetivos del paciente y su pareja.
Adems de ofrecer una solucin especfica, el
objetivo teraputico global debe implicar la identificacin y la modificacin de los factores de riesgo.
TRATAMIENTO
Debido a que la DE est desencadenada por mltiples factores, la intervencin teraputica deber realizarse en diferentes facetas y orientada por el paciente y su pareja, segn sus expectativas y deseos para
elegir el tratamiento ms adecuado en cada caso.
Es importante un abordaje integral de los aspectos psicosexuales y orgnicos, por lo que en primer
lugar hay que intentar transmitir una serie de consejos sexuales bsicos para que puedan mejorar la
calidad de sus relaciones sexuales, que debe ser el
objetivo principal, adems de mejorar su DE.
1. Es posible una sexualidad satisfactoria an sin
ereccin y eliminar el concepto histrico de
potencia sexual.
2. Incentivar relaciones sexuales flexibles, espontneas, sin obligaciones absolutas ni expectativas
excesivas y no realistas. Es fundamental la intervencin de la pareja en esta parte del proceso de
tratamiento.
3. Combatir una serie de mitos negativos ya que aunque el origen sea de causa predominantemente
psicolgica, no supone que haya un conflicto afectivo en la pareja ni prdida del inters sexual de la
misma. El varn puede adems sentir deseo y placer, ya que slo est afectada la fase de excitacin.
826
4. Intervenir en el estilo de vida y en la importancia

que el estrs y el exceso de trabajo tienen en la
sexualidad. Es esencial resaltar la importancia de
dedicar tiempo a uno mismo y a la relacin de
pareja, y la transcendencia de esto en la salud en
general.
5. Transmitir desde el principio un clima de tolerancia a la frustracin y sentido del humor.
6. Independientemente de su etiologa hay que romper los mecanismos disfuncionales, sobre todo
exceso de autoobservacin y falta de atencin
hacia los estmulos erticos, dando ms importancia a las caricias no genitales en una actitud no
evaluativa como recurso bsico de la terapia
sexual.
Dentro de las medidas generales para combatir la
DE es importante modificar determinados estilos de
vida como el abandono del hbito tabquico, la reduccin de la ingesta de alcohol, la prctica de ejercicio fsico regular, la disminucin de exceso de peso, reducir el
consumo de grasas de la dieta y cualquier cambio conductual que mejore el bienestar fsico y mental.
Hay dos formas de tratar la DE mdica o quirrgica:
Tratamiento mdico
El tratamiento mdico puede ser etiolgico como
el control ptimo de enfermedades mdicas (Diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipemia, etc.),
que es fundamental pero a veces no suficiente para
el control de la DE. Otras veces es posible un tratamiento curativo como la etiologa psicgena complicada, traumatismos pelviano o perineal o causa
hormonal.
Los tratamientos sintomticos tienen altas tasas
de eficacia y seguridad y segn la dificultad de su
manejo se clasifican en tres categoras, primera lnea
son frmacos orales, dispositivos de vaco y anillos
constrictores, en una segunda lnea estn los frmacos
vasoactivos intracavernosos y como tercera lnea la
ciruga revascularizadora y las prtesis de pene(10).
La fisiopatologa de la DE est ntimamente ligada
a la fisiopatologa de la enfermedad vascular ateroes-
clertica de las arterias perifricas y coronarias. El

tabaco aumenta tambin significativamente la incidencia de DE asociada con enfermedad cardiovascular,
hipertensin y consumo de frmacos.
Es importante considerar tambin en pacientes
con ingesta de determinados frmacos la aparicin de
disfuncin sexual, como prdida del deseo sexual, una
alteracin de la ereccin o trastornos de la eyaculacin entre otros. En muchos casos el problema se
resuelve al reemplazar el frmaco por un compuesto
de una clase distinta. Los frmacos que ms se relacionan son beta bloqueantes, diurticos tiazdicos y
antidepresivos.
Los ejercicios de entrenamiento muscular del
suelo plvico puede representar una opcin vlida a la
ciruga en pacientes con un escape venoso leve.
En los casos de DE psicognica cuyo diagnstico
suele ser de exclusin, la terapia sexual puede ser eficaz siempre que permita eliminar la causa especfica
subyacente a la DE.
Los pacientes con hipogonadismo documentado
y DE es razonable instaurar un tratamiento de reemplazo andrognico durante 2 a 3 meses. Suele mejorar la libido y bastante menos la ereccin. Los niveles suprafisiolgicos de testosterona suprimen la
produccin de LH y FSH y provocan infertilidad,
tambin el tratamiento de testosterona por va
parenteral puede provocar dolor mamario o ginecomastia. La anormalidad de laboratorio observada
con ms frecuencia en pacientes que reciben un tratamiento prolongado con andrgenos es la eritrocitosis. En algunos casos el aumento de la masa eritroctica incrementa el riesgo cardiovascular; adems, en
los pacientes ms jvenes, el consumo abusivo de
testosterona determina un aumento moderado de
las lipoprotenas de baja densidad y una disminucin
del nivel de lipoprotenas de alta densidad. El tratamiento con testosterona tambin se asoci con
aumento del nivel de tromboxano A2 y agregacin
plaquetaria.
La eficacia del tratamiento de reemplazo con testosterona puede determinarse por la respuesta clnica sin necesidad de repetir las determinaciones de su
nivel srico.
En el caso de pacientes de edad avanzada que

presenten una disfuncin erctil y padezcan una insuficiencia vascular simultnea con la deficiencia de andrgenos, la testosterona no es la mejor opcin teraputica.
En el caso de pacientes con una elevacin leve del
nivel srico de prolactina es posible que haya otros
factores subyacentes, como deficiencia vascular o neurolgica, responsables de la DE. Si se detecta en un
paciente un adenoma hipofisario, generalmente asociado con un nivel srico de prolactina hasta 10 veces
mayor de lo normal, los tratamientos ms adecuados
son bromocriptina o ablacin quirrgica.
En hombres en quienes el tratamiento con sildenafilo es infructuoso, es posible que la correccin de
la deficiencia de andrgenos ejerza un efecto beneficioso sinrgico.
Frmacos de accin central y perifrica

Este tipo de tratamiento farmacolgico es poco
usado en la actualidad.
En los centros cerebrales hay receptores adrenrgicos, dopaminrgicos y serotoninrgicos asociados
con la libido, la ereccin peneana y la eyaculacin, es
posible que los frmacos que afectan de forma adversa a la funcin sexual acten sobre estos receptores,
como anti-hipertensivos antiguos (reserpina, -metildopa) y los nuevos antidepresivos.
Los frmacos de accin central que se pueden
utilizar para tratar la DE son la yohimbina que es un
antagonista 2- adrenrgico, la trazodona con doble
efecto perifrico (bloqueo -adrenrgico y central
como inhibidor de la recaptacin de serotonina con
aumento de la expresin de ciertos receptores.
La apomorfina es un agonista dopaminrgico activador de los receptores D1 y D2, relacionado qumicamente con la morfina pero que no acta como
opiceo, sino en el ncleo paraventricular del cerebro,
estimulando seales proerctiles aunque es preciso el
impulso sexual.
Respecto a los frmacos de accin perifrica, la
fentolamina es un antagonista 1-adrenrgico inespecfico con afinidad similar por los receptores adrenr-
827
Urologa
gicos 1 y 2. La inyeccin directa de fentolamina en

los cuerpos cavernosos determina la tumescencia
peneana pero sin rigidez.
fera slida muy pequea (3 x 1 mm) que se introduce

en la uretra distal (3 cm) mediante un aplicador
comercial (MUSE).
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa-5

(PDE-5) como el citrato de sildenafil (Viagra),
Tadalafilo (Cialis) con un efecto ms rpido y duradero que el anterior y Vardenalfilo (Levitra) actan
sobre la enzima que degrada el segundo mensajero
intracelular de la ereccin, el cGMP. El ingreso de
xido ntrico en las clulas musculares lisas vasculares
estimula la enzima guanilato ciclasa para convertir el
cGTP en c GMP. Este segundo mensajero intracelular
desencadena la movilizacin del calcio hacia el exterior de las clulas o el atrapamiento del catin en el
retculo sarcoplasmtico,lo que conduce a la relajacin del msculo liso. La PGE1 acta mediante un
segundo mensajero similar, el cAMP, para reducir la
concentracin intracelular de calcio. La degradacin
de estos segundos mensajeros (cAMP y c GMP) es
regulada por un conjunto de enzimas conocidas en
general como fosfodiesterasas (PDE). El sildenafil
intensifica los efectos naturales del xido ntrico
sobre el msculo liso de las arterias cavernosas y los
sinusoides mediante la inhibicin del catabolismo del
cGMP por parte de la PDE5. Estos frmacos son
agentes condicionantes perifricos activos por va oral
que facilitan las respuestas naturales a la estimulacin
sexual por sus efectos en el nivel del rgano efector
(el pene), el Sildenafil fue el primer inhibidor oral de
la PDE aprobado por la FDA (1998). La selectividad
relativa de estos frmacos, el predominio de PDE 5
en los cuerpos cavernosos y el incremento transitorio de xido ntrico en los cuerpos cavernosos desencadenado por la estimulacin sexual permiten que el
efecto se localice en el pene.
Tratamiento mediante inyeccin

intracavernosa
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa5(PDE-5) estn absolutamente contraindicado en hombres que utilizan nitratos por patologa cardiovascular.
Respecto a el tratamiento intrauretral, el alprostadil, un preparado sinttico de PGE1, es el nico agente farmacolgico aprobado por la FDA para el manejo de la DE por vas intracavernosa e intrauretral. Se
transfiere desde la uretra hacia el cuerpo esponjoso y
de all hacia el cuerpo cavernoso mediante conductos
venosos (las venas circunflejas y emisarias que atraviesan la tnica albugnea). El sistema uretral es una minies-
828
Uno de los cambios ms importantes de la urologa ha sido la introduccin de la Inyeccin intracavernosa de agentes vasoactivos para el diagnstico y
el tratamiento de la DE. Los tres frmacos ms utilizados son los siguientes:
1. Papaverina es un alcaloide aislado del opio cuyo
mecanismo de accin molecular implica la inhibicin de la PDE, con un aumento resultante de los
niveles de cAMP y cGMP en los tejidos erctiles
del pene. La papaverina tambin bloquea los canales del calcio dependientes del voltaje, lo que
interfiere con el ingreso celular de calcio, y tambin podra interferir con las corrientes de potasio
y cloro activadas por el calcio. La dosis en monoterapia vara entre 20 y 80 mg.
2. Fentolamina es un antagonista de los receptores
adrenrgicos competitivo con igual afinidad por
los receptores 1 y 2. La inyeccin intracorprea de fentolamina aumenta el flujo sanguneo en
las arterias cavernosas pero no se asocia con un
aumento significativo de la presin intracorprea.
3. Alprostadil (PGE1) es una preparacin sinttica de
un cido graso insaturado de 20 tomos de carbono de expresin natural (el trmino alprostadil
designa la forma exgena y el trmino PGE1 la
endgena). El alprostadil induce la relajacin del
msculo liso y la vasodilatacin, e inhibe la agregacin plaquetaria mediante un aumento del nivel
intracelular de c AMP. El 96% del frmaco se metaboliza localmente en el transcurso de 60 minutos
sin que se detecten alteraciones del nivel del frmaco en sangre perifrica. La dosis habitual es de
10 a 20 g.
La combinacin en un tratamiento de los tres frmacos resulta tan eficaz en general como el alprostadil solo, aunque con menor incidencia de ereccin
dolorosa, por lo que el Trimix se reserva para los
pacientes en quienes fracas la monoterapia con
PGE1 o que padecen un dolor peneano significativo

con una dosis ms elevada de PGE1.
van directamente a los cuerpos cavernosos, en este

caso los resultados suelen ser muy buenos.
El priapismo y la fibrosis son los dos efectos adversos ms graves asociados con el tratamiento con IIC y
est contraindicado en pacientes con anemia falciforme, esquizofrenia u otro trastorno psiquitrico severo, o una enfermedad sistmica grave.
Las prtesis peneanas, no implican actuacin alguna sobre la capacidad de orgasmo, eyaculacin o
deseo, aunque este se puede incrementar al recuperar la capacidad de ereccin y pertenecen en general
a dos categoras amplias.
Dispositivo de constriccin al vaco
Pueden se prtesis hidrulicas de 1, 2 3 componentes
Este sistema adquiri mayor popularidad durante

la dcada de 1990 como modalidad teraputica segura y eficaz en pacientes con DE. Consiste el dispositivo en un cilindro de plstico conectado directamente
o mediante un tubo a una fuente generadora de vaco
(una bomba manual o por batera). Tras obtener una
congestin peneana inducida por la presin negativa
se coloca un anillo constrictivo en la base del pene
para mantener la ereccin. El anillo no debe permanecer durante ms de 30 minutos para evitar posibles
lesiones.
Las complicaciones ms frecuentes incluyen dolor,
dificultad para eyacular, equimosis y petequias. La
mayora de los pacientes que utilizan este dispositivo
se manifiestan satisfechos con la rigidez, la longitud y
el dimetro peneanos y tambin es frecuente una elevada satisfaccin de la pareja sexual.
1 componente: un cilindro con bomba en su interior.

2 componentes: dos cilindros y bomba en su interior.
3 componentes: dos cilindros, bomba y reservorio.
La prtesis hidrulica de 3 componentes (Figura 2)
es la ms usada actualmente porque restaura de forma
casi natural la ereccin fisiolgica. La tasa de satisfaccin
con las ltimas generaciones de prtesis supera el 90%
con menos de un 5% de complicaciones.
Dentro de las prtesis no hidrulicas pueden ser:
1. Semirrgidas
2. Maleables
Podemos definir DE compleja en aquellos sujetos

con traumatismos peneanos/pelvianos/perineales,
hombres jvenes con DE primaria desde el momento de la madurez sexual, enfermedad de La Peyronie,
resultados infructuosos con los inhibidores de la PDE5 o contraindicacin de los mismos, DE con componente psicolgico o psiquitrico significativo.
Los dispositivos maleables o semirrgidos son de

goma de silicona pura o con un ncleo metlico
Figura 2. Prtesis de pene de 3 componentes.
En el momento en que el tejido del cuerpo cavernoso ya no es funcional debido a que fue reemplazado por una cantidad crtica de tejido fibroso, la nica
solucin es la ciruga, en muchos casos las prtesis
peneanas.
Por otro lado, los procedimientos quirrgicos vasculares como las cirugas de revascularizacin peneana y venosa, se recomiendan slo para hombres muy
jvenes con una lesin significativa de los vasos, que
829
Urologa
cubierto por politetrafluoroetileno(PTFE). Los dispositivos maleables se denominan artefactos de dos o

tres piezas.
La seleccin del dispositivo apropiado para cada
paciente se basa en gran medida en tres consideraciones: la preferencia del paciente, el costo del dispositivo y la preferencia del cirujano.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de las prtesis peneanas se
dividen en 4 categoras:
-
Problemas tcnicos.
Infeccin.
Problemas quirrgicos postoperatorios.
Fallos mecnicos.
Otras complicaciones quirrgicas son malposicin, dolor, esttica, tamao, encapsulamiento y erosin por presin(11).
Prevencin de la infeccin
de la prtesis
-
Estancia hospitalaria preoperatoria y posoperatoria breve.
Eliminacin de otros sitios de infeccin antes de la

operacin.
Retirada de catteres uretrales permanentes crnico 2 semanas antes de la ciruga y derivacin del
drenaje urinario.
Ducha o bao con jabn antisptico 2 3 noches

antes y en la maana de la ciruga.
Tcnica intraoperatoria estril estricta.
Irrigacin de la herida con antibiticos durante la

operacin y humedecimiento de la prtesis.
Ciruga vascular para

la disfuncin erctil
Se puede dividir en dos reas principales como
son revascularizacin peneana y ciruga para el trastorno venooclusivo. Los criterios de seleccin de
pacientes candidatos a una ciruga de revascularizacin son sujetos jvenes con lesiones arteriales focales nicas en la arteriografa pudenda, con antecedentes de traumatismos que no son insulinodependientes, no consumen tabaco ni presentan enfermedades neurolgicas.
El vaso arterial donante suele ser la arteria epigstrica inferior o una vena safena conectada a la
arteria femoral con una rama de la arteria dorsal del
pene de forma termino-lateral o si es posible con una
anastomosis termino-terminal que permita un flujo
ptimo.
Las complicaciones de la ciruga son el edema de
pene, equimosis y hematomas que suelen ser frecuentes, sobre todo el primero, que se evita con un
vendaje elstico durante 24 horas. Otras complicaciones significativas y menos frecuentes son la hipoestesia del pene que suele remitir en 12-18 meses, el acortamiento del mismo por compresin de la cicatriz que
puede ocurrir hasta en un 20%, requiriendo en ocasiones ciruga posterior como Z-plastia o colgajos
escrotales y la arterializacin de la vena dorsal del
pene con la hiperemia del glande que se produce por
revascularizacin de una vena comunicante de la dorsal profunda durante la diseccin distal, suele resolverse con la ligadura de la misma.
Opciones futuras de tratamiento
Antibiticos profilcticos perioperatorios.
Rasurado justo antes de la ciruga.
Desinfeccin de la piel durante 10-15 minutos.
830
Existen muchas lneas de investigacin para mejorar la ereccin que se van a implantar a medida que
se completen los ensayos clnicos y se acepte su uso.
Podemos dividir en dos grupos de tratamientos:
1. Erecciones a demanda; por nuevos inhibidores de la fosfodiesterasa-5 como avanafil y Slx-
2101, activadores de la guanilato-ciclasa, inhibidores de la Rho-Kinasa, nuevos frmacos de accin

central.
2. Correctores de la disfuncin; mediante reguladores de integridad celular (inhibidores de apoptosis y fibrosis o mediante factores angiognicos o
neurotrficos), el papel de la testosterona puede
mejorar mucho la ereccin en determinadas patologas como el sndrome metablico (obesidad,
Diabetes mellitus e hipogonadismo). La terapia
gnica parece prometedora para prevenir los
efectos del envejecimiento y prevenir el desarrollo de determinadas enfermedades, la actuacin
puede ser en los canales de calcio y potasio o en
determinadas enzimas como la expresin de ONsintetasa, PDE-5, Rho-kinasa o bien en la angiognesis o en stress oxidativo. Tambin el trasplante
de nervios, clulas musculares lisas o clulas pluripotenciales o tratar la disfuncin endotelial(12-20).
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(*)
Lecturas recomendadas.
captulo 47
y disfuncin erctil
Claudio Giner Santamara

Antonio Pelluch Auladell
Juan Jos Lobato Encinas
Hospital General Universitario. Alicante
Palabras clave: Disfuncin erctil. Enfermedad de La Peyronie.Tcnica de Nesbit. Eco Doppler

en cuerpos cavernosos. Anapsos.
ndice captulo 47
y disfuncin erctil
Enfermedades de La Peyronie........................................................................................................................
Disfuncin erctil ........................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
837
841
856
47. Enfermedad de La Peyronie y disfuncin erctil
captulo 47
y disfuncin erctil
ENFERMEDAD
DE LA PEYRONIE
La enfermedad de La Peyronie fue descrita por
primera vez por Falopio en 1561. No obstante, esta
enfermedad toma su nombre de Francois Gigot de La
Peyronie, un cirujano del rey Luis XV de Francia.
Desde entonces ha recibido varias denominaciones
como fibroesclosis del pene, esclerosis cavernosa,
induracin plstica de los cuerpos cavernosos o esclerosis de la tnica albugnea y se caracteriza por la formacin de placas fibrosas en la tnica albugnea impidiendo que sta se distienda originando la incurvacin
del pene.
Epidemiologa e incidencia
En 1991, Linsay y cols. describen una prevalencia de
la enfermedad en Estados Unidos de 388,8 por
100.000 habitantes, estimando que hay en ese pas
423.000 varones afectos de esta enfermedad, con
32.000 nuevos casos cada ao. No obstante, en nuestro medio disponemos de muy pocos datos epidemiolgicos de incidencia y prevalencia de la enfermedad.
La prevalencia de la enfermedad de La Peyronie
es del 1%. Se va a presentar entre la 4. y la 6. dcada de la vida (53 aos) y es ms frecuente en la raza
blanca.
Se han descrito una serie de factores etiolgicos implicados en su aparicin, no del todo bien explicados y en controversia entre los diferentes autores:
1. Infeccin: Algunos pacientes presentan el antecedente de uretritis, tanto especfica como inespecfica. Pero no se han descrito microorganismos
en estas placas fibrosas. Adems, son los linfocitos
las clulas predominantes en estas lesiones y no

los polimorfonucleares que aparecen en los procesos infecciosos.
2. Traumatismos: Los mltiples y continuos traumatismos que sufre el pene con la actividad sexual
provocan una respuesta inflamatoria, que en
determinados individuos puede evolucionar hacia
una fibrosis. No obstante, la zona ms propensa a
los microtraumatismos es la base del pene, que es
una zona donde no asientan las placas fibrosas.
3. Dficit enzimtico: El dficit de la enzima monoaminooxidasa (MAO) se ha relacionado in vitro
con produccin de fenmenos isqumicos y aparicin de placa de fibrosis.
4. Factor gentico: La enfermedad tiene un
patrn familiar transmitindose de forma autonmica dominante. Nieberg y cols. en 1982 describen una asociacin con el HLA B27 y el HLA B7.
Por otro lado, Deguchi y cols. en1984 no apreciaron esta diferencia. Asimismo se ha descrito la
asociacin con diferentes colagenopatas como la
enfermedad de Dupuytren, la enfermedad de
Lederhose o contractura de la fascia plantar y la
esclerodermia.
5. Factor autoinmune: Por la similitud de sus
lesiones con los ndulos fibrosos de las enfermedades del colgeno. Montovani, en 1983, y
Stroechman, en 1984, no corroboran esta teora.
6. Endocrinopatas: La Diabetes mellitus o la gota
se han relacionado con esta enfermedad.
7. Vasculopatas: Smith, en 1966, describi que
una vasculitis en los cuerpos cavernosos y la tnica albugnea puede dar lugar a placas de fibrosis.
837
Urologa
8. Frmacos: El uso de los beta-bloqueantes, la

fenitona, se han relacionado con la formacin de
placas de fibrosis. Hay una sugerencia evidente de
que el incremento de la enfermedad de Peyronie
se puede asociar o coincidir con el uso de frmacos que mejoran la ereccin.
1. Erecciones dolorosas.
Etiopatogenia
4. Incurvacin del pene durante la ereccin.
La enfermedad de La Peyronie representa una

anomala en el proceso de curacin de las heridas.
Antes de profundizar en la etiologa, tenemos que
tener claro algunos hechos sobre la anatoma de los
cuerpos cavernosos. La tnica albugnea es bilaminar
en su mayor parte de la circunferencia, estando compuesta por una capa longitudinal externa y una circular interna. Los cuerpos cavernosos estn separados
por un tabique. La capa longitudinal externa se adelgaza en la lnea media ventral, por lo que la tnica es
monolaminar en ese punto. La mayora de los pacientes con enfermedad de La Peyronie revela lesiones
dorsales (donde la tnica albugnea es bilaminar y
puede deslaminarse ante traumatismos). La parte
ventral es monolaminar, por lo que va a permitir el
doblamiento dorsal con mayor facilidad.
5. Impotencia.
Los traumatismos por doblamiento pueden

desencadenar una lesin con entrada de sangre, producindose una respuesta inmunitaria que a travs de
macrfagos, neutrofilos, mastocitos y plaquetas estimulan la secrecin de citoquinas, factores de crecimiento y vasoactivos comprometidos en el proceso
de fibrosis. La naturaleza avascular de la tnica albugnea puede impedir la eliminacin de estos factores de
crecimiento (TGF-B) y vasoactivos que se acumulan y
podran estar comprometidos en la formacin de la
placa de fibrosis.
El dolor va a aparecer por la compresin del tejido fibroso sobre las terminaciones nerviosas del haz
dorsal del pene.
Evolucin natural
y manifestaciones clnicas
A diferencia de la incurvacin congnita, que aparece en jvenes en la segunda dcada de la vida, la
enfermedad de La Peyronie se presente generalmente en varones de 40 a 60 aos.
La enfermedad de La Peyronie se evidencia con
alguna de las siguientes manifestaciones (aisladas o
asociadas entre s, que es lo ms frecuente):
838
2. Acortamiento del pene.

3. Existencia de una placa o induracin en el cuerpo
del pene.
En la mayora de los casos hay dos fases. La primera es activa y se asocia con frecuencia con erecciones
dolorosas y deformidad progresiva. Posteriormente
aparece una fase latente secundaria, que se caracteriza
por la estabilizacin de la deformidad y desaparicin de
las erecciones dolorosas.
La incurvacin del pene es el motivo de consulta ms frecuente y se manifiesta con la ereccin, no
detectndose con la flacidez. La incurvacin se dirige
hacia la localizacin de la placa, que en la mayora de
las ocasiones es dorsal o dorsolateral. Los pacientes
con desviacin ventral del pene toleran peor la deformidad.
El acortamiento del pene se produce cuando

la fibrosis alcanza la totalidad de los cuerpos cavernosos o infiltra el septum intracavernoso, desaparece
entonces la incurvacin producindose el acortamiento del pene.
La disfuncin erctil es de patogenia multifactorial. La alteracin morfolgica del pene que impide
la penetracin, factores psicolgicos (temor al fracaso,
ansiedad) y las erecciones dolorosas juegan un
papel en la disfuncin erctil del paciente.
Diagnstico
La anamnesis de estos pacientes debe incluir el
modo y el momento de inicio (sbito o gradual) de
las manifestaciones clnicas comentadas en el punto
anterior. La evolucin es til para saber en qu fase se
encuentra la enfermedad. Estudiar los antecedentes
de ciruga peneana, instrumentacin uretral o traumatismos externos, frmacos o abuso de drogas, antecedentes de fibromatosis (Dupuytren o Lederhose). Es
importante diferenciar el La Peyronie de la incurvacin congnita del pene que aparece en la segunda
dcada de la vida.
La exploracin fsica del pene se realiza con
el pene en estiramiento, y pone de manifiesto en casi
todos los pacientes un rea indurada palpable, que
suele estar en la mayora de los casos en la superficie
dorsal del pene asociada con la insercin de las fibras
septales. Debemos localizar el nmero, localizacin,
tamao y morfologa de las mismas.
Exploraciones complementarias:
1. Exploraciones destinadas a objetivar
la placa:
Xerorradiologa o radiografa simple de
pene: Se utiliza para demostrar calcificaciones de
la placa. Actualmente en desuso.
Ecografa: Es un mtodo simple, no invasivo y
til para localizar el nmero, tamao y localizacin
de las placas. Ecogrficamente, la placa se objetiva
como una lesin hiperecognica localizada entre
la fascia de Buck y la albugnea. Cuando presenta
una calcificacin se visualiza una sombra acstica
posterior.
pene en el momento de la ereccin. Son necesarias las tres proyecciones del pene: anteroposterior, craneocaudal y lateral.
Cavernosometra: Slo est indicado en algunos casos en los que la incurvacin se asocia a disfuncin erctil. Actualmente en desuso.
3. Exploraciones destinadas a evaluar
la disfuncin erctil:
En esta situacin se debe realizar el protocolo
diagnstico de la disfuncin erctil que valoraremos en el siguiente captulo.
Es esencial individualizar a los pacientes segn
sus necesidades. As, hay pacientes que requieren
ser tranquilizados por el mdico sin realizar exploraciones y otros requieren investigacin extensa.
Tratamiento mdico
Hasta el momento actual se han utilizado numerosos frmacos administrados tanto por va oral como
directamente sobre la placa, sin que ninguno de ellos
sea realmente eficaz. La mayora de ellos se han utilizado por su efecto antiinflamatorio y antiesclerosante,
ya que los estudios de las placas demuestran inflamacin y fibrosis.
Tratamiento oral
Resonancia magntica nuclear: Da una informacin ms precisa que la ecografa, pero la relacin coste-beneficio relega su uso a casos muy concretos.
Cavernosografa: Mtodo invasivo y de poca
utilidad. En los casos de infiltracin profunda ofrece imgenes de falta de relleno del contraste a
nivel de placa.
2. Exploraciones destinadas a objetivar
la incurvacin:
Autofotografa peneana o test de Kelami:
Tras un estmulo sexual o mediante inyeccin
intracavernosa de frmacos vasoactivos (papaverinas o PGE!), el paciente o su pareja fotografian el
El anapsos (Armaya Fuerte, Regender) a dosis

de 720 mg/8 horas ha demostrado su eficacia en el
tratamiento de la enfermedad de La Peyronie. En un
estudio comparativo entre tamoxifeno y anapsos realizado en el Hospital de Alicante se objetiv una
mejor respuesta clnica e inmunolgica en los pacientes tratados con anapsos.
La vitamina E (600 mg/da durante 6-12 meses).
Tiene propiedades antiinflamatorias y antioxidantes. Es
una buena opcin teraputica por sus escasos efectos
secundarios y su bajo coste.
El aminobenzoato potsico tiene una moderada eficacia, pero un coste relativamente alto y gran
frecuencia de efectos secundarios, por lo que su uso
se ha reducido.
839
Urologa
El tamoxifeno (20 mg/dia) modula la liberacin

de TGF-b de los fibroblastos, por lo que regula la respuesta inmunitaria.Tambin tiene un efecto antiestrognico Sus efectos secundarios consisten en molestias gastrointestinales, trombocitopenia, hepatopata y alopecia.
La colchicina (2 mg/da) es un agente antimicrotubular que inhibe la proliferacin de los fibroblastos
con efecto antiinflamatorio. Su efecto secundario principal son las molestias gastrointestinales como la diarrea.
Tratamiento local por infiltracin

Los corticoides (40 mg/15 das durante 6 meses)
se han utilizado por sus propiedades antiinflamatorias y
por la menor sntesis de colgeno que producen. No
obstante, no se recomiendan por los muchos efectos
secundarios locales que aparecen, como atrofia de tejidos y adelgazamiento de la piel, aparte de dificultar la
ciruga por alterar los planos titulares.
La radioterapia: Se emplean dosis entre 600 y

1.600 rads. Est indicada cuando predomina el dolor
ya que tiene pocos efectos sobre la placa y sobre la
incurvacin. Muy poco utilizada actualmente.
Los ultrasonidos: Actuan mediante la produccin de calor mejorando el dolor. Permiten la difusin
percutnea de sustancias terapeticas como corticoides o verapamilo.
La iontoforesis consiste en crear un campo
elctrico de un extremo al otro de la placa, con el fin
de conducir a travs de l sustancias terapeticas
como los corticoides.
La laserterapia produce una vasodilatacin arterial y arteriolar que favorece el uso de oxgeno por los
tejidos.
La colagenasa purificada de los clostridios
(1.000 u durante 3 das) acta modificando la cantidad
del colgeno.
La orgotena ha sido retirada del comercio.
El verapamilo influye en la expresin de las citocinas y aumentan la accin proteoltica de la colagenasa. Se administran muchas dosis, en inyecciones de
10 mg cada 2 a 4 semanas durante 12 semanas. Su
principal efecto secundario son las equimosis.
El interfern tiene un mecanismo de accin
similar al del verapamilo. Es bien tolerado. Las complicaciones slo se asocian con el procedimiento de
inyectable en s y son mnimas. Casi todos los pacientes desarrollan un sndrome seudogripal. Es costoso y
de dudosa eficacia.
Tratamiento local tpico

Actualmente se est iniciando el tratamiento con
verapamilo de uso tpico sin haber estudios definitorios sobre su eficacia. Otra opcin son los corticoides asociados a ultrasonidos o la iontoforesis.
Tratamiento fsico
Su mecanismo es la reduccin del mecanismo flogstico que produce la esclerosis focal. Los ms utilizados actualmente son:
840
Una vez estabilizada la incurvacin, que suele ocurrir entre los 12-18 meses del inicio del proceso, el
tratamiento quirrgico estar indicado si ha fallado el
tratamiento mdico y cuando el pene tiene un grado
de incurvacin que impide el coito.
Se distinguen dos tipos de tcnicas quirrgicas: las
que realizan plastias de la tnica albugnea y las que
realizan exresis de la placa y posteriormente se sustituye por un injerto:
Tcnicas de plastia o plicatura

de la tnica albugnea
Son las tcnicas ms extendidas por sencillez y
buenos resultados.
La tcnica de Nesbit (Figuras 1 y 2) consiste en
denudar el pene y crear una ereccin artificial al inyectar un suero salino transglandeal colocando un torniquete en la base del pene ( hay algunos autores que no
lo recomiendan porque pueden modificar la curva del
pene). Mediante una incisin longitudinal en la fascia de
Buck alcanzamos la tnica albugnea. Con pinzas de Allis
en el lado convexo se calcula el nmero de elipses
necesarias para corregir la incurvacin del pene.
Posteriormente se reseca una o varias pastillas elipsoideas de tnica albugnea en el lado convexo con cierre
posterior del defecto. Se resecarn tantas pastillas elip-
Figura 1. Reseccin de la pastilla elipsoidea segn la

plastia albugnea de Nesbit.
Se han descrito variantes de la Tcnica de Nesbit,

como son la Tcnica de Duckett o la Variante de
Slawing y Nagler.
La tcnica de plicatura sin escisin de la
tnica albugnea descrita por Essen y Schroeder
tiene la ventaja que acorta el tiempo quirrgico y el
riesgo posterior de impotencia (ya que se evita la
reseccin de la albugnea) aunque los resultados con
esta tcnica son inferiores.
Tcnicas de exresis de la placa

de fibrosis
La tcnica consiste en realizar una o varias incisiones en la placa, cubriendo el defecto con varios tipos
de injertos. De esta forma disminuye la lesin del tejido cavernoso y la posterior retraccin e impotencia
secundaria.
Figura 2. Sutura con puntos sueltos segn tcnica de
Nesbit.
soideas como sean necesarias para corregir la incurvacin y posteriormente se sutura con puntos sueltos
con el nudo hacia dentro para evitar notarlos a la palpacin. Los mejores resultados sedan con incurvaciones de 50 grados o menos, con pene en longitud normal y funcin erctil conservada. Como inconveniente
presenta que en incurvaciones muy acentuadas se
puede producir un acortamiento del pene, que la manipulacin de la tnica albugnea conlleva el riesgo de disfuncin erctil asociada (10% de los casos), reaparicin
de la incurvacin por el fallo de las utura y que puede
aparecer una alteracin de la sensibilidad del glande.
Se han descrito distintos tipos de injertos que

pueden ser autlogos (injertos drmicos de ingle o
cara anterior del muslo, vena safena, injerto de duramadre desantigenizada o tnica vaginal) o sintticos
(malla de Dacron, Gore-Tex y Dexon que es reabsorbible y se sustituye por tejido conectivo).
Se han utilizado distintas variantes como la Tcnica de Lue o la de Gelbard. Su principal aplicacin se
centra en los pacientes con las deformidades ms graves o complejas ya que el injerto aporta versatilidad
en la correccin de las curvaturas y no provocan un
acortamiento del pene como la tcnica de Nesbit,
pero el riesgo de impotencia postoperatoria alcanza
el 20%. Los resultados son mejores en la curvatura
dorsal y menos predecibles en la ventral o lateral. En
general, independientemente del tipo de injerto
usado, los resultados con esta tcnica mejoran cuando se asocian plicaturas en el lado convexo.
DISFUNCIN ERCTIL
La DE es uno de los problemas de salud ms frecuentes en pacientes mayores de 40 aos que va a
afectar negativamente a la calidad de vida del paciente y su pareja. En los ltimos aos, hemos sido testigos
de la entrada en escena de tratamientos farmacolgicos eficaces en la disfuncin erctil. La comercializa-
841
Urologa
cin de los inhibidores de la fosfodiesterasa hizo que

tanto el pblico como algn sector del colectivo
mdico entendiera la disfuncin erctil como una
enfermedad con una serie de factores de riesgo establecidos. En la actualidad, el paciente con disfuncin
erctil acude con prontitud al mdico, y ste es evaluado y tratado de forma distinta a hace 10 aos.
fibras parasimpticos penetran en nervio hipogstrico

inferior alcanzando las vsceras abdominales.
La ereccin es un fenmeno complejo que implica la conjuncin de sistemas arteriales, venosos, neurolgicos y endocrinos, todo ello influido por estmulos psicolgicos.
El plexo plvico o hipogastrio inferior recoge

fibras simpticas y parasimpticas y en su transcurso
parten los nervios cavernosos, esponjosos y bulbares
que van a ser los responsables del componente
motor de los estados de flacidez y ereccin.
El centro ortosimptico dorsolumbar controla las

erecciones por estimulacin psicgena y est situado
en las races D11-L2. Las fibras simpticas terminan en
los nervios hipogstricos derecho e izquierdo.
Se distinguen tres tipos de erecciones fisiolgicas:

Ereccin reflexgena: Se desencadena por los
estmulos de los receptores sensoriales de los rganos
genitales.
Ereccin psicgena: Desencadenada por la
multitud de estmulos (visuales, tctiles y olfatorios) que
provocan la activacin de regiones cerebrales integradas en el rea hipotalmica con proyeccin a los nervios simpticos (D11-L2) y parasimpticos (S2-S4) con
una funcin moduladora de la ereccin reflexgena.
Ereccin nocturna: Son erecciones involuntarias y espontneas que aparecen en la fase REM del
sueo. Estn mediados por los mecanismos orgnicos
que participan en la ereccin y carecen de influencias
psicolgicas.
Fisiologa de la ereccin
La respuesta erctil es un fenmeno neurovascular, est controlado por un doble circuito nervioso:
a) vegetativo o autnomo, y b) cerebroespinal o somtico. Ambos sistemas permanecen en estrecha conexin y control con los centros superiores cerebrales.
El sistema vegetativo es el principal controlador
de la respuesta erctil, y neurolgicamente se distinguen dos centros medulares bien distintos: las fibras
simpticas y las parasimpticas.
El cintro parasimptico sacro controla la ereccin
reflexgena y est localizado en los segmentos S2-S4.
Responde a estmulos aferentes de la inervacin sensitiva del pene procedentes del nervio pudendo. Las
842
El sistema nervioso somtico desempea su papel

en la fisiologa erctil. El nervio pudendo provee inervacin al diafragma urogenital, estructuras genitales y
la mayora de las estructuras perineales del varn. Las
ramas motoras del nervio pudendo nacen de los segmentos S2-S4 y atraviesan la pelvis junto a la arteria
pudenda externa y termina en el nervio dorsal del
pene, atravesando el diafragma urogenital para inervar
los msculos bulbocavernosos e isquiocavernosos, cuerpos cavernosos, cuerpo esponjoso, uretra, prepucio y
glande y recibe remas sensitivas de la zona del perin,
pene y porcin posterior del escroto.
La ereccin se centra en la musculatura lisa arteriolar y trabecular de los cuerpos cavernosos, que al
relajarse disminuye la resistencia perifrica arterial con
aumento de flujo y de presin intracavernosa por lo
que el pene aumenta en anchura y longitud. Esta dilatacin de la pared trabecular contra la tnica albugnea causa una compresin de las venas que salen de
los cuerpos cavernosos, por lo que disminuye el
retorno venoso completando el mecanismo crporovenoso-oclusivo que permite la ereccin completa. Finalmente, con la compresin de los msculos isqui y bulbocavernosos se consigue la rigidez mxima.
La complejidad del mecanismo de ereccin est
mediado por la inhibicin del tono adrenrgico, por la
PGI2 o prostaciclina y por y por la liberacin del
xido ntrico (NO), que es liberado por el sistema
neurolgico y por el endotelio vascular. Estas molculas tienen efecto vasodilatador y presentan un efecto
en la inhibicin de la agregacin plaquetaria y de la
adhesin de clulas blancas al endotelio durante la
ereccin impidiendo la formacin de trombos. Por
otro lado, el estado de flacidez est mediado por el

sistema alfa-adrenrgico liberando sustancias en el
endotelio (endotelinas y prostaglandinas) que producen vasoconstriccin y la salida de sangre por el sistema venoso cavernoso.
erctil, como la edad (su prevalencia y severidad aumenta con la edad), diabetes, enfermedad ateroesclertica
perifrica y enfermedad de la arteria coronaria, hipertensin, insuficiencia renal crnica, tabaquismo, secundaria a frmacos y drogas y por trastornos afectivos.
En la primera conferencia internacional sobre disfuncin erctil que tuvo lugar en Pars en 1999, se
defini la disfuncin erctil como la incapacidad
persistente o recurrente para lograr o mantener una
rigidez del pene que permita una relacin sexual satisfactoria, que debe mantenerse como mnimo 3 meses,
excepto en casos de traumatismo o DE inducida por
ciruga). Esta definicin se restringe a la capacidad de
ereccin del pene, por lo que van a quedar excluidas
las curvaturas peneanas, ereccines prolongadas, ereccin dolorosa, eyaculacin prematura, anorgasmia y la
falta del deseo sexual.
Epidemiologa e incidencia
Ante un paciente con disfuncin erctil simple o

tpica no es necesario realizar sistemticamente un
estudio de la funcin hormonal, vascular o neurolgica. Este estudio se realizar en las disfunciones erctiles complejas, que son aquellas que presentan mayor
resistencia a tratamientos orales y se manifiesta en
numerosos trastornos mdicos, afecciones cardiacas
de alto riesgo, traumatismos pelvianos/perineales, disfuncin erctil presente desde comienzos de la madurez sexual, enfermedades neurolgicas, endocrinopatas, enfermedad de La Peyronie y cuando sea necesario identificar un componente psicolgico significativo.
Hay una serie de factores de riesgo y enfermedades causales para desarrollar una disfuncin
Hasta hace dos dcadas se pensaba que la disfuncin erctil en su mayora de las ocasiones era de
causa psicolgica. En la actualidad, por el contrario, se
sabe que cerca del 50% de las DE son de origen orgnico y posteriormente a estos pacientes se les suma
un componente afectivo.
La DE suele ser ms frecuente a partir de la 5.6. dcada de la vida. Si se presenta en edades ms tempranas deberemos sospechar factores de riesgo sobreaadidos como la diabetes, vasculopatas y enfermedades sistmicas. Se calcula una incidencia de 2% a los
40 aos y del 2,6% a los 65 aos.
Etiologa (Tabla 1)
1. Orgnica: Pueden ser secundarias a lesiones
vasculares (lo ms frecuente), neurognicas, hormonales y locales.
2. Psicgena: La definicin se estableci por la
comisin de nomenclatura de la Internacional
Society of Impotente Research y es la incapacidad
persistente de lograr o mantener una ereccin
satisfactoria para un buen rendimiento sexual
debido en mayor medida o con exclusividad a fac-
Tabla 1. Diagnstico diferencial entre DE psicgena y orgnica.

Caractersticas
Orgnica
Psicognica
Edad
Comienzo
Tiempo de evolucin
Aparicin
Curso
Ereccin trascoital
Problemas psicosexuales
Problemas de pareja
Ansiedad y miedo
> 50 aos
Gradual
> 1 ao
Permanente
Constante
Pobre
Secundarios
Secundarios
Secundarios
< 40 aos
Agudo
< 1 ao
Situacional
Variable
Rgida
Larga historia
Al inicio
Primarios
843
Urologa
tores psicolgicos o interpersonales (ansidedad,

problemas afectivos, depresin, inhibiciones
sexuales, religiosas, abusos sexuales en la infancia).
Dentro de la DE psicognica hay dos subtipos: la
primaria, que es generalizada y afecta al paciente durante toda su vida, y la adquirida, que
puede ser secundaria al abuso de sustancias y se
adquiere en una etapa concreta de su vida.
ra importante del paciente hay que tratar los dos

aspectos etiolgicos. Cuando se remite al urlogo una DE compleja por no mejora clnica tras
tratamiento, una de las posibilidades que hay que
plantearse es que sea una DE mixta y haya que
tratar los factores psicolgicos y los factores
orgnicos.
3. Mixta: Debida a una combinacin de factores

orgnicos y psquicos, por lo que para una mejo-
Dentro de las causas orgnicas (75-80%) hay

diferentes factores identificables (Tabla 2):
Tabla 2. Principales causas de disfuncin erctil.

Causas vasculares (60-80%)
Causas neurolgicas (10-20%)
Causas hormonales (5-10%)
ARTERIOSCLEROSIS (tabaco,
hiperlipemia, HTA, diabetes)
S.N.C.
EXCESO ESTROGNICO
Accidente cerebrovascular
Iatrogenia exgena
Fracturas plvicas
Sndrome de apnea del sueo
Hepatopatas
Traumatismos perineales
Enfermedad de Alzheimer
Tumores productores de
estradiol o HCG
Fractura de cuerpos cavernosos
Enfermedad de Parkinson
HIPERPROLACTINEMIAS
Trasplante renal heterotpico
Tumor cerebral
Iatrogenia por frmacos
Sndrome de Leriche
MDULA ESPINAL
Tumor hipofisario
Bypass aortoilaco o bifemoral
Traumatismos
HIPOGONADISMOS
Secuelas de radioterapia
Causa compresiva (hernia discal)
Hipergonadotrofos
Secuelas de priapismo
Enfermedad desmielinizante
(esclerosis mltiple)
Causa yumoral (tumor medular)
Enf. vascular (infarto medular)
Enf. infecciosa (tabes dorsal)
Mielomeningocele
Hipogonadotrofos
Enf. degenerativas
Iatrogenias
NERVIOS PERIFRICOS
Neuropata diabtica
Neuropata alcohlica
Prostatectoma radical o
cistoprostatectoma
RTU de prstata
Ciruga de la mdula espinal
Amputacin rectal
844
DISFUNCIONES TIROIDEAS
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
DISFUNCIONES
SUPRARRENALES
Sndrome y Enfermedad de
Cushing
Insuficiencia suprarrenal
HIPONUTRIONES SEVERAS
Edad: Hay un aumento de la DE con la edad, en

relacin con descenso de los niveles de testosterona, aumento de fibrosis y obliteracin de los
pequeos vasos del pene.
Causas vasculares: Disminucin del aporte
arterial como arteriosclerosis (causa ms frecuente de DE orgnica), diabetes (neuropata y por
trastorno endocrino) o tromboangetis y por
aumento del drenaje venoso (15-20% de las
impotencias).
Causas neurolgicas: Cualquier alteracin de
las vas de inervacin del pene (autonmicas
como somticas), como de los sistemas de control (vas espinales y supraespinales) pueden causar una DE.
Las neuropatas perifricas son la causa ms frecuente de disfuncin erctil de origen neurolgico. Cabe destacar la neuropata diabtica, alcohlica y la urmica. La neuropata diabtica se trata
de una neuropata perifrica sensitiva que junto a
la vasculopata y al fracaso crporo-veno-oclusivo
por fibrosis de las trabculas del cuerpo cavernoso causan impotencia.
Cuando la lesin es en la mdula espinal, el
grado y tipo de la lesin depender del nivel lesional. Si la lesin es a un nivel superior de S2-S4,
se producirn erecciones reflejas que requerirn
estmulos para que sean duraderas. Si la lesin
es a nivel de S2-S4 o un nivel inferior, no existir la ereccin por interrupcin del arco reflejo
sacro.
La iatrogenia quirrgica: Intervenciones

como la ciruga abdominoperineal y la prostatectoma radical se relacionan en un alto porcentaje.
De forma ocasional se puede presentar en la RTU
o en la adenomectoma.
Causas traumticas: Suelen ser secundarios a
traumatismos pelvianos, perineales o peneanos. En
las fracturas pelvianas la frecuencia de impotencia
oscila entre un 10% y un 40%. Los traumatismos
peneanos se producen con el pene en ereccin
(rotura de cuerpos cavernosos) originando la
lesin del mecanismo crporo-veno-oclusivo.
El paciente con disfuncin erctil suele consultar
ante la incapacidad de lograr un coito satisfactorio.
Con la anamnesis debemos ser capaces de diferenciar
una ereccin inadecuada o alteraciones de la eyaculacin y el orgasmo.
Formas de presentacin de la DE:
Impotencia psicgena: Varones jvenes que de
forma subita presentan una disfuncin erctil que
se acompaa de estrs, temor, culpa... Estos pacientes presentan erecciones matutinas y nocturnas.
Impotencia arterial: Se asocia con historia de
enfermedad vascular perifrica, claudicacin intermitente, hipertensin, tabaco, dislipemia o diabetes. Suelen consultar por deterioro progresivo de
la ereccin. Estos pacientes carecen de erecciones
matutinas y nocturnas.
Causas endocrinas: La alteracin del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal, del eje tiroideo o del
suprarrenal, pueden desencadenar una disfuncin
erctil. La DE de causa endocrina presenta una
disminucin del inters sexual en lugar de insuficiencia erctil. Se relaciona con la disminucin de
la testosterona plasmtica y el aumento de prolactina, creando el cuadro subclnico de dficit
andrognico.
Impotencia venosa: Suelen ser varones jvenes que consultan por detumescencia rpida.
Suele presentarse de forma progresiva asocindose a vrtigo o rubor facial.
Causas urolgicas: Las prostatitis, cistitis, vesiculitis provocan un descenso del deseo sexual
y secundariamente desencadenan DE.
Impotencia endocrina: Suelen asociar clnica

de sus trastornos metablicos o alteracin de los
caracteres sexuales primarios o secundarios.
Impotencia neurgena: Suele presentarse en

pacientes con enfermedades neurolgicas o de
ciruga abdominoperineal. Puede asociar clnica
vesicoesfinteriana.
845
Urologa
Exploraciones complementarias
Las exploraciones que se realizan en un paciente
con DE dependen de la edad, de las expectativas
sexuales, estado general de salud del paciente y de la
complejidad del cuadro de presentacin.
Inicialmente, en un paciente con disfuncin erctil
se debe realizar una anamnesis mdica y psicosexual
detallada, un examen fsico completo y una evaluacin
de laboratorio bsico y hormonal. En un segundo
escaln, y realizndose slo en pacientes seleccionados, se pretende dilucidar con exactitud la causa de la
disfuncin erctil y requiere uno o ms de los siguientes estudios: consulta psicolgica, prueba de tumescencia peneana nocturna (TPN), evaluacin neurolgica y estudios venosos y arteriales (eco-doppler).
La realizacin de una anamnesis pormenorizada
de ambos miembros de la pareja, un examen fsico
completo y los datos de laboratorio apropiados son
los componentes ms importantes de cara a la eleccin de un tratamiento en la DE.
Cuestionarios de sntomas
de funcin sexual:
Se han descrito numerosos cuestionarios para
analizar los sntomas de la disfuncin erctil. Uno de
los primeros fue Fineman en 1991 en donde se
intentaba diferenciar de causas psicolgicas de otras
causas que no lo eran. Actualmente se usan los cuestionarios autoadministrados (SAQ), que son
tiles para estudiar la eficacia de nuevos frmacos en
ensayos clnicos. Los ms utilizados son el Internacional Index of Erectil Function (IIEF), el
Brief Male Sexual Function Inventory
(BMSFI) y el Erectile Disfunction Inventory
for Treatment Satisfaction (EDITS). La mayora
tienen 15 items, evaluando y cuantificando 5 dominios: funcin erctil, funcin orgsmica, deseo sexual,
satisfaccin con el acto sexual y satisfaccin global.
Los cuestionarios sexuales representan una herramienta adecuada para estructurar la historia sexual
de un paciente.
El Minnesota Multiphasic Personality Inventory o MMPI-2 se utiliza para evaluar al paciente y
su relacin con la funcin sexual. El Beck Depresion
Inventory es un indicador de depresin clnica y por
846
ltimo, el Short Marital Adjustment Test estudia

la relacin entre parejas casadas y el Dyadic
Adjustment Inventory valora la relacin en las
parejas no casadas.
Anamnesis mdica y psicosexual:

El estudio de la DE masculina se inicia con una
anamnesis detallada intentando localizar los factores
de riesgo y causas de DE que servir para orientar el
estudio y tratamiento de estos pacientes. Hay que
entrevistar al paciente en un mbito privado y posteriormente acompaado de su pareja (si la tiene).
Debe establecerse la cronologa (forma y fecha
de presentacin y evolucin), la posibilidad de penetracin, la severidad de la disfuncin erctil, presencia
de erecciones normales (matutinas o nocturnas) y la
afectacin de la libido, eyaculacin y el orgasmo.
El interrogatorio debe ir encaminado hacia los
aspectos que puedan ayudar con la etiologa de la DE
como la edad del paciente, antecedentes familiares,
antecedentes personales (enfermedades genitourinarias, sistmicas y cirugas y traumatismos adominoplvicos y escritogenitales), los hbitos txicos como
tabaco o alcohol, frmacos y drogas y los datos de fertilidad e historia sexual previa como la prctica sexual
(homo o heterosexual), hbitos sexuales (masturbacin, coital) o frecuencia de la prctica sexual.
El dilodo mdico-paciente es el factor clave en la
evaluacin clnica de la disfuncin erctil. En la mayora de los casos no es preciso recurrir a una investigacin diagnstica exhaustiva.
Examen fsico:
En la exploracin del pene y genitales es de
vital importancia prestar atencin al desarrollo sexual
(micropene o placas de Peyronie). La presencia de
testculos pequeos y atrficos o ginecomastia son
indicadores para efectuar un examen endocrino con
el fin de diagnosticar un hipogonadismo o una hiperprolactinemia. Tenemos que tener en cuenta los sndromes genticos como el de Kallmann o Klinefelter,
que suelen presentarse con signos clnicos de hipogonadismo o un hbito corporal distintivo.
Es importante realizar un examen neurolgico
cuidadoso.Tanto los pacientes con diabetes como los
pacientes con trastornos neurolgicos degenerativos

pueden presentar indicios de neuropatas perifricas.
El estudio de la sensibilidad genital y perineal y reflejos bulbocavernoso y anal superficial ayudan en el
diagnstico de una impotencia neurognica.
La realizacin de un estudio cardiovascular
con toma de tensin arterial, frecuencia cardiaca, palpacin de pulsos perifricos y la bsqueda de soplos
vasculares completa el estudio bsico de DE.
Pruebas de laboratorio:
La anamnesis y la exploracin fsica se van a complementar con el estudio analtico general seguido de
la determinacin de los niveles sricos de testosterona (total y libre), prolactina, LH, FSH y TSH.
Con este estudio analtico intentamos identificar la
Diabetes mellitus e hiperlipidemia, estado del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal, perfil lipdico y el nivel srico de testosterona.
Por otro lado, la American Urological Association
recomienda la determinacin del PSA de forma sistemtica si se piensa iniciar un tratamiento hormonal
adyuvante.
Pruebas adicionales
en el paciente complejo
Ninguna de las pruebas que se utilizan para el
estudio de la DE va a ser definitoria en el diagnstico
causal de una DE. Por este motivo, el mdico realizar las pruebas que considere oportunas (hormonales,
vasculares, neurolgicas y psicodinmicas) en funcin
de las caractersticas de los pacientes.
La mayora de las pruebas de laboratorio se van a
realizar en un contexto no sexual para el paciente y
con poca privacidad, generando una situacin de
estrs e inseguridad pudiendo exacerbar la disfuncin
erctil del paciente, por lo que en la mayora de las
ocasiones ser necesario repetir diferentes pruebas
diagnsticas para poder alcanzar finalmente la causa
de la DE.
Prueba de la tumescencia peneana nocturna:
La primera observacin cientfica sobre la existencia de ereccin peneana durante el sueo fue realizada por Ohlmeyer y col. En 1936, Karacan y cols. en
1966 demostraron que en un 80% de las TPN se pro-
ducen durante la fase REM del sueo. De media, cada

persona presenta unos 3 episodios por noche de
unos 30-40 minutos de duracin cada una. No obstante, la TPN vara segn la edad del paciente. En jvenes puede alcanzar entre el 15-25% del tiempo de
sueo, estando 38 minutos cada ereccin. En el adulto, la ereccin promedio es de 27 minutos.
Hay varios mtodos para la medicin de la TPN:
el stamp test, el calibrador de ruptura de bandas (snap gauge), el calibrador de tensin
(strain gayge), la tumescencia y rigidez peneanas nocturnas (TRPN, RigiScan). El Rigiscan
tiene la ventaja respecto al resto al permitir la realizacin de la prueba de forma ambulatoria. El registro se
debe realizar durante 3 noches consecutivas. Con este
aparataje se va a poder medir los cambios de circunferencia peneana en centmetros y la rigidez expresada en porcentajes, as como el nmero y la duracin
de las erecciones por noche.
Simultneamente se obtiene un EEG, electrooculograma, EMG, flujo areo nasal y saturacin de oxgeno (descartar apnea del sueo). Hay una serie de factores fsicos que regulan la rigidez axial del pene que
son la presin intracavernosa, la geometra peneana
(relacin entre dimetro y la longitud y el dimetro del
pene flcido) y las propiedades mecnicas de los tejidos peneanos (capacidad de expansin cavernosa).
Una rigidez mayor del 70% representa una ereccin
firme y cuando es menor del 40% representa un pene
flcido. Cilurzo y col. en 1992 definieron la TRPN como
normal cuando se presentan de 4 a 5 episodios erctiles por noche; duracin media de ms de 30 minutos;
aumento de la circunferencia peneana mayor de 3 cm
en la base y 2 en el extremo y rigidez mxima mayor
que el 70% en la base y en el extremo del pene.
Para la TPN se requiere una integridad de las vas
eferentes corticoespinales que se dirigen al pene y
una respuesta vascular adecuada al estmulo nervioso
recibido, por lo que muchos autores consideran la
TPN como el Gold Standard para diferenciar una TPN
psicognica de otra orgnica. No obstante, se han descrito pacientes con enfermedad neurolgica que pueden presentar erecciones normales durante el sueo,
pero durante el coito la ereccin ser insuficiente por
deterioro de los estmulos sensitivos. Por otro lado,
pacientes con transtornos vasculares leves pueden
847
Urologa
presentar una TPN (por ejemplo, el sndrome del

robo pelviano). La TPN es una prueba diagnstica con
una baja sensibilidad y especificidad y puede conducir
a un diagnstico errneo de impotencia psicgena.
La determinacin de la TPN (por sus diferentes
mtodos) est indicada en pacientes con trastorno
del sueo, ausencia de respuesta al tratamiento, planificacin de tratamiento invasivo, un problema legal,
ensayos clnicos, presunta etiologa psicognica o de
etiologa dudosa.
Cilurzo y cols. en 1992, definieron la TRPN como
normal cuando se presentan de 4 a 5 episodios erctiles por noche; duracin media de ms de 30 minutos; aumento de la circunferencia peneana mayor de
3 cm en la base y 2 en el extremo y rigidez mxima
mayor que el 70% en la base y el extremo del pene.
Pruebas psicofisiolgicas: estimulacin sexual
audiovisual y estimulacin vibratoria:
La TPN se puede valorar utilizando la estimulacin
vibrotctil o sexual visual (visin de films erticos). En
estudios posteriores como Heaton y Morales, en
1997, aadieron al estmulo audiovisual papaverina,
fentolamina, PGE1, sindenafilo o apomorfina sublingual, siendo til en pacientes con DE compleja con
componente alto de sospecha de origen psicognico
ya que intensifica la respuesta peneana a los estmulos
vibratorios o audiovisuales.
Pruebas neurolgicas:
Las pruebas neurolgicas evalan los centros perifricos, espinales y supraespinales con las vas somticas y autonmicas asociadas. No obstante, pese a la
complejidad de la mayora de las pruebas, los resultados de las pruebas rara vez modifican el tratamiento,
por lo que su objetivo se basa en desenmascarar una
enfermedad neurolgica reversible, evaluar la repercusin de la diabetes o lesiones pelvianas en los nervios
o si un paciente precisa derivacin a un neurlogo.
Sistema nervioso somtico:
Biotensiometra: Mide el umbral de percepcin sensitiva a diversos niveles de amplitud vibratoria
a lo largo del pene. No es una prueba fiable en el
estudio de las polineuropatas en el paciente con disfuncin erctil, por lo que no reemplaza las pruebas
neurofisiolgicas.
848
Velocidad de conduccin del nervio dorsal: Bradley y cols. en 1983, determinaron una velocidad de 21 a 29 m/seg en pacientes normales.
Estudio del potencial evocado genitocerebral o somatosensorial: Tras la estimulacin elctrica del nervio dorsal del pene se registra el tiempo
de conduccin de los potenciales evocados hasta la
corteza cerebral.
Sistema nervioso autnomo:
Variabilidad de la frecuencia cardiaca: El
control de la frecuencia cardiaca depende del sistema
parasimptico principalmente y la prueba consiste en
medir la variacin de la frecuencia cardiaca con los
movimientos de la respiracin.
Control de la presin arterial: Depende del
sistema simptico y se determina al medir la presin
arterial en diferentes situaciones. EMG del cuerpo
cavernoso (EMG-CC): Se realiza determinando la actividad elctrica cavernosa con un electrodo en estado
de flacidez y posteriormente de estimulacin. En la
neuropata autonmica hay una descoordinacin de la
actividad elctrica.
Anlisis del potencial solitario de actividad elctrica cavernosa: Djamilian y cols. en 1993,
demostraron que hay una alteracin en el patrn
elctrico cavernoso caracterstico para algunas patologas neurolgicas concretas (interrupcin de la inervacin autnoma perifrica, DMID o lesiones completas de mdula espinal). Esta prueba se realiza con un
dispositivo denominado SPACE que ofrece unos
resultados poco fiables y poco reproductibles en un
mismo paciente.
Pruebas hormonales:
No est protocolarizada una conducta a seguir en
pacientes con DE. Aproximadamente el 20% de las
disfunciones erctiles presentan alguna endocrinopata (2% al 35%, segn series).
Las pruebas diagnsticas recomendadas son la
determinacin del nivel srico de testosterona total y
libre, glucosa o hemoglobina glicosilada en ayunas y un
perfil lipdico. No obstante, Buvat y Lemaire, en 1997,
determinaron que en menores de 50 aos no es
necesario pedir la testosterona a no ser que presente
sospecha de hipogonadismo (atrofia testicular bilateral o disminucin de la libido). En cambio, en mayores

de 50 aos recomendaba evaluar la disfuncin erctil
con testosterona total y libre.
La testosterona circulante se encuentra unida a la
SHBG (55%), albmina (42%) y libre (3%). Nos refirimos a testosterona biodisponible a la libre y a la unida
a la SHBG. Si el valor de testosterona total o libre son
bajos, hay que repetir la prueba la maana siguiente
solicitando testosterona total y libre, FSH, LH y un
nivel de TSH para estudiar la causa de hipogonadismo
o diagnosticar un tumor productor de prolactina
(trastorno muy infrecuente y grave). No obstante, la
hiperprolactinemia puede ser consecuencia de uso de
frmacos (lo ms frecuente), IRC, hipoparatiriodismo
o menos frecuentemente a un tumor productor de
prolactina.
La DHEA es la nica hormona que ha demostrado una relacin clara con la DE. La DHEA es un
esteroide suprarrenal que se transforma en testosterona en tejido adiposo, hueso, prstata y msculo
entre otras localizaciones. La DHEA es mxima en la
2. dcada de la vida y desciende de forma progresiva
con la edad.
Estudio vascular de la disfuncin erctil:
Una correcta exploracin vascular general, el ndice pene-brazo y el estudio doppler de las arterias
peneanas permiten determinar las posibles anomalas
de la irrigacin arterial peneana, que pueden ser confirmados mediante estudios arteriogrficos para localizar de forma precisa el nivel de la obstruccin. El
resto de estudios son de menor utilidad, aunque tienen su inters en ciertos tipos de DE.
ndice de presin braquial peneana:
Representa la presin arterial sistlica peneana
dividido de la presin arterial sistlica braquial. En lneas generales, se puede afirmar que ndices menores
de 0,70 son indicativos de patologa vascular, ndices
entre 0,70-0,90 son sospechosos e ndices por encima
de 0,90 son compatibles con la normalidad. Esta prueba presenta una baja reproductibilidad y la alta tasa de
falsos positivos y negativos.
Pletismografa peneana:
Estudia el volumen del pulso peneano. El estudio se
realiza con el pene en flacidez y no va a permitir determinar si la arteria afectada es la dorsal o la cavernosa.
Estudio bioqumico: Estudio de la hipercoagulabilidad sangunea que puede producir una insuficiencia vascular peneana y consiste en el anlisis de la relacin entre el tromboxano A2 y la PGI2 o protaciclina.
Esta prueba est actualmente en desuso.
Prueba combinada con inyeccin intracavernosa y estimulacin: Fue descrita por Virag en
1982 y consiste en la inyeccin intracavernosa en la
consulta de frmacos vasoactivos como la papaverina,
alprostadil inyectable PGE1(Caverject), que son agentes vasodilatadores potentes y que actan localmente
en el pene produciendo vasodilatacin arterial con
relajacin de los vasos sinusoides con disminucin del
retorno venoso, por lo que producen una ereccin.
Tras la inyeccin de estos frmacos, un paciente
con disfuncin erctil de origen psicolgico, neurolgico o endocrino, presentar una ereccin de ms de
30 minutos de duracin. Por otro lado, los pacientes
con DE de origen vascular no van a presentar ereccin, a lo sumo una tumescencia sin rigidez. Si la causa
es venosa podra producirse rigidez pero con un descenso brusco de la ereccin. En pacientes con disfuncin de origen psicolgico que presentan gran ansiedad, esta prueba puede dar falsos negativos. Para evitar esta situacin se puede asociar a esta prueba la
estimulacin sexual audiovisual, manual o vibratoria.
Estudio del flujo sanguneo peneano
con el eco-doppler
Fue en 1985 cuando Lue y cols. introdujeron la
ecografa de alta resolucin con el anlisis del flujo
sanguneo utilizando una inyeccin intracavernosa de
papaverina, alprostadil o PGE1(Caverject), fenilefrina
para producir la ereccin. Cuando esta prueba est
indicada, es la prueba ms fiable y menos cruenta.
Permite obtener imgenes selectivas de las arterias cavernosas y realiza un estudio dinmico del flujo
sanguneo.
Con la aparicin del eco-doppler color se aumenta la sensibilidad y especificidad de la prueba. Es importante recordar que el estudio del flujo sanguneo arterial cavernoso se realiza con el pene en ereccin.
849
Urologa
La velocidad del flujo se debe determinar a los

5-10 minutos de la inyeccin. En ansiosos e hipertensos hay una respuesta retardada, mientras que el la DE
neurognica se observa una respuesta rpida. Cuando el flujo arterial cavernoso es asimtrico mayor de
10 cm/seg hay que sospechar una lesin ateroesclertica significativa.
Histricamente se han utilizado parmetros como
la velocidad sistlica mxima en las arterias
cavernosas (VSM), que debe ser superior a 25 cm/seg.
Si es inferior se relaciona con enfermedad arterial
severa. Otros parmetros son la velocidad arterial
de fin de distole (VFD) o el influjo arterial.
Otro parmetro es la dilatacin arterial cavernosa, que al producirse indica que la distensibilidad es
la adecuada. Al producirse la rigidez, disminuye el dimetro de las arterias aumentando la presion intrarterial (mayor a 80 mmHg).
La aceleracin del flujo sanguneo que se
obtiene al dividir la VSM por el tiempo de incremento sistlico.
Hay que tener en cuenta las variaciones de la
anatoma peneana: la variacin ms significativa se
relaciona con la cantidad y la ubicacin de las arterias
cavernosas (la ramificacin temprana de la arteria
que puede dificultar el estudio del flujo sanguneo
arterial).
Disfuncin venooclusiva con eco-doppler:
La disfuncin venooclusiva cavernosa (DVOC) se
define por la incapacidad de mantener una ereccin a
pesar de un influjo arterial adecuado. Se debe sospechar un escape venoso cuando ante una buena respuesta arterial a la inyeccin intracavernosa de un frmaco vasodilatador (VSM >35 cm/seg) y VFD (>5-7
cm/seg) no se consigue una rigidez completa o sta
desaparece de forma brusca.
La presin de oclusin arteriovenosa es
una tcnica que se basa en la infusin de suero fisiolgico en los cuerpos cavernosos hasta que la presin
intracavernosa supera a la presin sistlica. Esta presin se define como presin de oclusin sistlica de la arteria cavernosa (POSAC). Se considera normal cuando el gradiente entre la arteria
850
cavernosa y la braquial es menor de 35 mmHg. Es

muy poco utilizada debido a que es un procedimiento invasivo.
Penografa con radioistopos: Actualmente
se basa en la administracin de eritrocitos marcados
con Tc99m para averiguar las alteraciones del flujo
peneano tras administrar una sustancia vasoactiva.
Esta prueba est en un escaln superior por su coste
y por la necesidad de personal con experiencia. Por el
contrario, no aporta datos de la anatoma peneana y
de la hemodinmica peneana.
Resonancia magntica: Es un mtodo no
invasivo que tiene su importancia en pacientes con
disfuncin erctil secundaria a fracturas de pelvis
(arteria pudenda interna o peneana comn), en los
que se considere una reconstruccin vascular.
Arteriografa de la arteria pudenda: El
estudio arteriogrfico se realiza mediante la inyeccin
intracavernosa de un agente vasodilatador al canalizar
la arteria pudenda interna e inyectar un medio de
contraste a travs de un catter localizado a nivel de
la bifurcacin artica.
Est indicada en varones jvenes con DE secundaria a ruptura arterial traumtica o en pacientes con
compresin perineal. Esta prueba es muy importante
en pacientes que se pretende realizar una reconstruccin quirrgica arterial.
Cavernosometra: Est indicada ante la sospecha de DE de origen venoso y consiste en inyectar un
agente vasodilatador intracavernoso y posteriormente realizar mediciones de la presin intracavernosa.
Cuando se presenta una disfuncin venooclusiva, la
presin intracorprea no puede elevarse hasta el nivel
de presin arterial sistlica media.
La caversonografa: Como en la cavernosometra, la caversonografa est indicada en pacientes
en los que se sospecha una DE de origen venoso y se
basa en la infusin de material de contraste en los
cuerpos cavernosos tras provocar una ereccin y as
poder valorar el sitio del escape venoso. Es un mtodo invasivo que presenta un porcentaje elevado de
falsos positivos cuando lo prueba se realiza con una
relajacin incompleta del msculo liso trabecular.
Tabla 3. Frmacos relacionados con la disfuncin

erctil.
Frmacos con accin hormonal
Disminuyen o inhiben la accin de la
testosterona: antiandrgenos, estrgenos,
anabolizantes, esteroides, espironolactona,
ketoconazol, digoxina, clofibrato y cimetidina.
Aumentan los niveles de prolactina: cimetidina,
meteclopramida, fenotiazidas, opiceos,
endorfinas, haloperidol, antidepresivos tricclicos,
metildopa.
Frmacos psicotropos
Antipsicticos y neurolpticos: fenotiazidas,
tioxantinas, tioridazidas, butiroferonas.
Antidepresivos: tricclicos, tetracclicos, IMAOs
e ISRS.
Ansiolticos: benzodiazepinas.
Frmacos antihipertensivos
Simpaticolticos: clonidina, metildopa, reserpina,
guanetidina.
Bloqueantes beta-adrenrgicos: propanolol,
pindolol, atenolol, metoprolol.
Diurticos: espironolactona, tiazidas.
Especficas
- Inyeccin intracavernosa (IIC) de drogas vasoactivas.
- Dispositivos de vaco.
Tratamiento psicoterpico
Los factores psquicos, bien aislados, bien en combinacin de causas orgnicas, provocan un nmero
considerable de casos de DE. Las terapias tradicionales se basan en la reduccin de la ansiedad y las tcnicas de desensibilizacin, los recursos teraputicos
cognitivo-conductuales, las tcnicas de estimulacin
sexual dirigida y el asesoramiento de las parejas o de
sus relaciones interpersonales.
Recientemente aparecen combinaciones de estos
mtodos con tratamientos farmacolgicos.
Tratamiento higinico-diettico
Se ha de recomendar una modificacin del estilo
de vida; ejercicios regulares, dieta sana, abandono del
tabaquismo, consumo moderado de alcohol, as como
la sustitucin de frmacos que puedan causar DE,
hipotensores como metildopa y reserpina, beta-bloqueantes inespecficos, diurticos tiazdicos, espironolactona... Los agentes teraputicos ms modernos,
como los bloqueantes de los canales de calcio o los
inhibidores de la enzima convertida de la angiotensina
revierten la DE en algunos casos.
Tratamiento hormonal
Hay otras opciones para valorar los cuerpos
cavernosos como el anlisis por microscopio ptico
una toma de biopsia del msculo liso cavernoso o de la matriz extracelular.
Tratamiento mdico
A partir de la dcada de los 90, el manejo no quirrgico de la disfuncin erctil (DE) reemplaz a la
ciruga protsica como primera opcin teraputica.
Existen fundamentalmente dos tipos de medidas
teraputicas, especficas e inespecficas:
Inespecficas:
- Psicoterapia
- Tratamiento higinico diettico
- Hormonal
- Oral no hormonal
En el caso de hipogonadismo sin deseo de fertilidad, el tratamiento sustitutivo se realiza a travs de la

administracin intramuscular de enantato, cipionato o
propionato de testosterona, o ms recientemente en
forma de parches transdrmicos, ya sean de aplicacin
escrotal o no escrotal.
Las dosis sern de 100-200 mg/15 das en el caso
de tratamientos de sustitucin completa requiriendo
determinacin de niveles de testosterona justo antes
de la siguiente dosis. En pacientes prepuberales, la
dosis ser de 50-100 mg cada 3-4 semanas.
En la hiperprolactinemia si es de origen farmacolgico habr que suspender el frmaco, y si es causado por un prolactinoma se tratar mediante agonistas
dopaminrgicos (bromocriptina, pergolide, lisuride,
quinagolida o cabergolida). En los macroprolactino-
851
Urologa
mas se darn para reducir los niveles de prolactina y

la masa tumoral previos a la ciruga y en los microprolactinomas se dar bromocriptina a 5-7,5 mg/da.
puesta modificar la dosis. No se altera su absorcin

con los alimentos o el alcohol y puede ser eficaz desde
30 minutas tras la administracin a 24, incluso 36 horas.
Tratamiento oral no hormonal
Las contraindicaciones del tratamiento con inhibidores de la PDE 5 sern principalmente los pacientes
con enfermedades cardiacas en los que est desaconsejada la actividad sexual, la asociacin con nitratos o
dadores de xido ntrico e hipersensibilidad a estos
frmacos o algunos de sus componentes.
Haremos una rpida mencin de los frmacos de

accin central como los agonistas alfa 2 adrenrgicos
(Yohimbina), serotoninrgicos como la trazodona y
dopaminrgicos como la apomorfina, cados hoy en
desuso.
Los frmacos que se emplean actualmente de
forma generalizada son los de accin perifrica, los
inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5):
- Citrato de sildenafilo (Viagra)
- Vardenafilo (Levitra)
- Tadalafilo (Cialis)
Con la relajacin del msculo liso del cuerpo
cavernoso y de las arterias peneanas se produce un
incremento de sangre en los espacios sinusoidales de
los cuerpos cavernosos y esponjosos, la tumescencia,
la dificultad para el retorno venoso, en definitiva, la
ereccin. Pues bien, los inhibidores de la PDE 5 impiden la metabolizacin de un mediador de este proceso, el cGMP y su persistencia y acmulo mantiene la
relajacin del msculo liso y mejora la funcin erctil
de los pacientes con esta patologa.
Para el sildenafilo, la dosis recomendada al iniciar el
tratamiento es de 50 mg, administrada una hora antes
de la actividad sexual, siendo recomendable un ayuno
previo de 2 horas. Es aconsejable para valorar la tolerabilidad y eficacia utilizarla en cuatro ocasiones sucesivas. En funcin de la respuesta, puede aumentarse a
100 mg (dosis mxima) o reducirse a 25 mg.
El vardenafilo se presenta en tres dosis: 5, 10 y 20 mg.
Se recomiendan dosis iniciales de 10 mg, administrada
de 25 a 60 minutos antes de la actividad sexual, y en
funcin de la respuesta bajar a 5 mg o subir a 20 mg
(dosis mxima una vez al da). Como sucede con el sildenafilo, una comida con alto contenido en grasas
puede retrasar el inicio de accin de este frmaco.
El tadalafilo tiene una estructura bioqumica diferente a los otros dos frmacos de este grupo. Existen
dos presentaciones, de 10 y de 20 mg, y segn autores
se debe dar primero una u otra, y en funcin de la res-
852
Inyeccin intracavernosa de frmacos

vasoactivos (IIC)
Este hallazgo supuso en su da uno de los cambios
ms importantes en el diagnstico y tratamiento de la
DE y de la historia de la urologa.
Desde su descubrimiento en los 80 y su auge en
los 90, se han empleado numerosos frmacos que
veremos a continuacin.
Debemos saber que los pacientes candidatos a
este tipo de tratamiento sern aquellos con disfunciones psicolgicas y neurolgicas, con normalidad del
sistema vascular.
-
Clorhidrato de papaverina: 7,5-60 mg de espectro

de dosis aunque se suele emplear a dosis de 2530 mg/ml. Es de bajo coste y estable a temperatura ambiente.
Papaverina+Fentolamina: 0,1-1 ml. Ms potente que

la papaverina sola.
Alprostadil (Prostaglandina E1 exgena). Se administra a 10-20 g. Se metaboliza en el pene y rara

vez se observa priapismo. Requiere refrigeracin
y puede provocar ereccin dolorosa.
Moxisilita: 10-20 mg. Es menos potente aunque

rara vez se observa priapismo.
Papaverina+fentolamina+Alprostadil: 0,1-1 ml. En

combinacin es la opcin de mayor potencia.
Requiere refrigeracin.
Complicaciones
1. Priapismo de bajo flujo: ereccin que se prolonga
ms de cuatro horas tras la administracin del fr-
maco. Incidencia aproximada de 2,9%, mayor con

papaverina sola. Tratamiento: lavado o vaciado de
cuerpos cavernosos o inyeccin intracavernosa de
5 ml de una solucin de 0,1 ml de adrenalina en
100 ml de suero fisiolgico.
2. Fibrosis de cuerpos cavernosos: es la mayor complicacin derivada de esta tcnica de tratamiento
con una incidencia segn series del 1,9%. Se
puede producir incurvacin peneana.
3. Hematomas y equimosis: 6,7%. En el lugar de las
punciones. El tratamiento es compresin.
4. Dolor:13,4%. Ms frecuente con Alprostadil que
con el resto.
5. Hipotensin ortosttica, cefaleas, palpitaciones...
por diseminacin sistmica. La compresin de la
base del pene tras la administracin del frmaco
puede prevenirlo.
discrasias sanguneas, en aquellos que siguen tratamientos con anticoagulantes, en los que tienen tendencia al priapismo, presentan importante fibrosis del
pene, y en la enfermedad de La Peyronie con importante incurvacin peneana.
La ciruga en el tratamiento de la DE se ha visto
reducida en los ltimos aos por el abanico de alternativas mdicas y mnimamente invasivas como las
inyecciones intracavernosas de drogas vasoactivas.
Este tipo de tratamiento se ha visto por lo tanto relegado al ltimo escaln teraputico de la DE.
Se habla de un 10%, segn series, como mximo
de pacientes que se benefician de esta opcin teraputica. El tratamiento quirrgico de la DE se basa
fundamentalmente en:
-
Contraindicaciones
- Alergia a frmacos.
- Enfermedad neurolgica inestable o psiquitrica
incontrolable.
- Patologa cardiovascular inestable.
- Cirrosis.
- Alcoholismo.
- Drogadiccin.
- Erecciones prolongadas a bajas dosis.
Dispositivos de vaco
Son sistemas mecnicos que se usan como tratamiento sintomtico de la DE provocando una ereccin satisfactoria para la penetracin mediante un
mecanismo de vaco. Es una tcnica no quirrgica y
eversible que consiste en impeler sangre hacia los
cuerpos cavernosos a travs de la creacin de presin
negativa alrededor del pene mediante un cilindro o
campana transparente de 20 a 23 cm de largo por
4-5 cm de dimetro conectado a una bomba de vaco
mecnica, elctrica o electrnica.
Se pueden utilizar en casi todos los casos de DE,
de manera temporal o no, y siempre y cuando el
paciente tolere bien el mecanismo.
A pesar de no tener contraindicaciones absolutas
debemos tener precaucin al tratar a pacientes con
Ciruga vascular:
Ciruga de microrevascularizacin peneana.
Ciruga de la patologa venosa.
Ciruga de las prtesis peneanas.
Ciruga de revascularizacin peneana

Los candidatos ideales a una ciruga de revascularizacin son aquellos pacientes jvenes con lesiones
en la arteria pudenda interna distal, en la arteria peneana comn o en las arterias cavernosas, secundarias
a traumatismos plvicos o perineales, que tengan disfuncin erctil arteriognica pura sin fallos del mecanismo crporo-veno-oclusivo, ni otros factores etiolgicos neurolgicos o endocrinolgicos.
La clnica tpica de estos pacientes ser la reduccin de la rigidez erctil durante la actividad sexual, con
erecciones espontneas pobres, a menudo conseguidas con mucho esfuerzo y tras excesivo tiempo de
estimulacin. Aquellos que no son buenos candidatos
para esta ciruga son pacientes con enfermedad sistmica arterioesclertica o enfermedad arterial oclusiva
secundaria a factores de riesgo vascular arterioesclertico tales como edad avanzada, hipertensin, tabaquismo, Diabetes mellitus o hipercolesterolemia, puesto
que suelen asociar fallo crporo-veno-oclusivo.
Las tcnicas ms utilizadas son:
853
Urologa
Tabla 4. Prtesis hidrulicas y no hidrulicas.
Hidrulicas
No hidrulicas
Rgidas
Small-carrin
Subrini
Serrati
Semirrgidas
Jonas
AMS-600
Flexirod surgitex
Mentor
Articuladas
Omniphase
Duraphase (diacomed)
De 1 pieza
AMS Dynaflex
Flexiflate(Surgitek)
De 2 piezas
(reservorio y bomba juntos)
(intraescrotal)
Mentor GFS MK II
Uniflate 1000 (Surgitek)
De 3 piezas
(reservorio y bomba separados)
(intraabdominal)
AMS 700 CX
AMS 700 Ultrex
Mentor alpha 1
Revascularizacin del eje aortoilaco: indicada en

patologa de grandes vasos como Sndrome de
Leriche, aneurisma de aorta abdominal, Sndrome
de robo pelviano
Revascularizacin de arterias peneanas:

Anastomosis femoro-cavernosa o a dorsal del
pene con vena safena.
Epigstrica a cavernosa.
Epigstrica a dorsal del pene.
Ciruga de las prtesis peneanas
Arterializacin venosa. De epigstrica a dorsal

profunda sola, o bien a dorsal profunda y arteria
dorsal.
Revascularizacin directa a cuerpos cavernosos:
cadas en desuso por los importantes efectos
secundarios; trombosis
Ciruga de la patologa venosa

Se lleva a cabo en casos de enfermedad de origen
crporo-veno-oclusivo, pero no se obtienen buenos
resultados puesto que es un defecto de msculo liso.
Hoy se limita a pacientes con drenaje anmalo de
cuerpos cavernosos.
854
Ligadura de venas dorsal y colaterales.

Plicatura crural de los cuerpos cavernosos
Arterializacin de la vena dorsal profunda del
pene.
Como anteriormente se ha dicho, las indicaciones

de colocacin de prtesis de pene se han visto reducidas a las que resumimos a continuacin:
-
Fracaso de tcnicas de inyeccin intracavernosa.
DE total asociada a enfermedad de La Peyronie

con deformacin muy severa.
Fracaso de ciruga de revascularizacin peneana y

de ciruga venosa.
Pacientes con alteraciones orgnicas sin posibilidad de tratamiento etiolgico (diabticos, lesiones
vasculares severas, cirugas pelvianas causantes de
impotencia).
El implante de una prtesis supone la anulacin

definitiva de la funcionalidad de los cuerpos cavernosos
debido a la destruccin irreversible del tejido erctil.
Existen dos grandes familias de prtesis; las

hidrulicas y las no hidrulicas.
miento de Gore-Tex del extremo proximal

del cuerpo cavernoso (tcnica tipo manga de
viento).
Se resumen los distintos tipos en la Tabla 4.
Erosin: generalmente se produce en la zona distal del pene, intrauretral y necesita de la escisin
de la prtesis y demora de 3 meses antes de
colocar una nueva, preferiblemente hinchable.
Dilatacin dificultosa de los cuerpos cavernosos:

se produce en casos ce priapismo, de escisin de
prtesis previa, infeccin o fibrosis cavernosa.
Incurvacin ventral (deformacin en Concorde):

hay que asegurarse que no sea un problema de
cilindros cortos.
Enfermedad de La Peyronie. En caso de deformacin importante, sobre todo en las prtesis hinchables, se puede corregir mediante la tcnica de
Nesbit. Se debe prever manteniendo el pene
pegado al hipogastrio los dos meses tras la ciruga, hinchando la prtesis dos veces por semana
aunque no se use.
Infeccin de la prtesis: ocurre en un 2% de los

casos, habitualmente de origen estafiloccico. Se
procede a ablacin de la prtesis y su recolocacin diferida (unos 3 meses). Si se objetivase pus
habra que dejar un drenaje durante unos 8 das.
La colocacin de toda prtesis ha de hacerse con

una asepsia rigurosa, una profilaxis antibitica pre y
perioperatoria, etc.
Complicaciones
Las distintas complicaciones que pueden surgir
tras la colocacin de una prtesis son las siguientes:
Complicaciones mecnicas postoperatorias, son

raras y de tres tipos:
- Fugas
- Aneurisma de los cilindros protsicos
- Autoinflado
Las dos primeras precisan reintervenciones que

resultarn complicadas.
Perforaciones perioperatorias:
- Distales: fundamentalmente a travs de la uretra, de ah la importancia de la colocacin de un
catter uretral. En el caso de perforacin deber dejarse la sonda 8 das y demorar la recolocacin del cilindro de 2 a 3 meses.
- Proximales: cuando son unilaterales se pueden intentar recuperar mediante un recubri-
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al Dr. Leivar Tamayo su colaboracin y apoyo durante la realizacin de este captulo,
que por motivos editoriales no puede figurar como
un autor ms del mismo.
855
Urologa
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Evaluacin y manejo no quirrgico de la disfuncin
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9. Segura A., Sempere J.M., Sen M.L. y cols. Efficacy of
anapsos on La Peyronies disease treatment: preliminary
study.
captulo 48
Patologa vascular
del testculo y del pene
Nerea Senarriaga Ruiz de la Illa

Carmen Zubiaur Lbano
Miguel Unda Urzaiz
Hospital Basurto. Bilbao
Palabras clave: Patologa vascular.Varicocele. Escroto agudo.
ndice captulo 48
Patologa vascular
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Circulacin arterial del pene y escroto .................................................................................................
Circulacin venosa del pene y escroto...................................................................................................
Varicocele ...........................................................................................................................................................................
Escroto agudo.................................................................................................................................................................
Flebitis de Mondor.....................................................................................................................................................
Hemangiomas.................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
861
861
862
862
865
868
869
870
48. Patologa vascular del testculo y del pene
captulo 48
Patologa vascular
INTRODUCCIN
La patologa vascular testicular y peneana abarca
diferentes entidades nosolgicas independientes entre
s. Inicialmente nos referiremos a un recuerdo anatmico sobre la circulacin arterial y venosa del pene y
escroto. En lo que respecta a la patologa vascular testicular vamos a tratar el varicocele, cuadro que afecta
al nmero y calidad de los espermatozoides del eyaculado. Haremos tambin un anlisis acerca del diagnstico diferencial del escroto agudo, incluyendo la
torsin testicular, situacin urgente que requiere una
exploracin quirrgica, bien inmediata o tras resolucin manual, la torsin de los apndices testiculares y
epididimarios y la epididimitis.
Por ltimo, mencionaremos brevemente dos entidades menos frecuentes, la flebitis de Mondor y el
hemangioma escrotal y de pene.
CIRCULACIN ARTERIAL
DEL PENE Y ESCROTO
Arterias del pene
Las arterias del pene pueden dividirse en dos
grandes grupos:
-
Las arterias que nutren las cubiertas del pene.
Las arterias de los cuerpos cavernosos.
El pene recibe su principal aporte sanguneo a

travs de las dos arterias pudendas internas, ramas
terminales de la arteria hipogstrica. En muchos
casos tambin recibe aporte sanguneo a travs de
las arterias pudendas accesorias que proceden de la
arteria ilaca externa o de la arteria obturatriz.

Durante la ciruga radical por cncer de prstata,
estas arterias accesorias pueden lesionarse fcilmente, y ello explica las frecuentes disfunciones erctiles
de causa vascular que aparecen tras la prostatectoma radical.
La arteria pudenda interna se divide en cuatro
ramas principales:
-
Arteria perineal superficial.
Arteria bulbouretral que irriga el bulbo uretral y

el cuerpo esponjoso.
Arteria cavernosa responsable del llenado sanguneo de los cuerpos cavernosos.
Arteria dorsal del pene que aporta sangre a la piel

y al glande, adems de ser la responsable de la turgencia del glande durante la ereccin.
Arterias del escroto

Las arterias que irrigan todos los planos de la
bolsa escrotal tienen dos orgenes diferentes:
-
Arterias pudendas externas inferiores, ramas de la

arteria femoral, que irrigan la parte anterolateral
del escroto.
Arterias perineales superficiales, ramas de la arteria pudenda interna, que irrigan la parte posterior
del escroto y el septo medio1.
Arterias del testculo

El rea mediolateral del testculo posee menos
vasos en comparacin con las reas anterior o inferior.
861
Urologa
El parnquima del testculo humano recibe aproximadamente 9 ml de sangre por cada 100 mg de tejido por minuto. En el ser humano el flujo sanguneo
que recibe el testculo izquierdo oscila entre 1,6 y 12,4
ml/100 mg/min, mientras que el testculo derecho
recibe de 3,2 a 38,5 ml/100 mg/min. An se ignora el
significado de esta variacin en el flujo.
La irrigacin arterial del testculo y el epiddimo
proviene de tres fuentes: la arteria espermtica
interna, la arteria deferencial y la arteria espermtica externa o arteria cremastrica. La arteria espermtica es una rama de la aorta abdominal que se
origina por debajo de la arteria renal, se convierte
en un componente del cordn espermtico por
encima del anillo inguinal interno y se encuentra
ntimamente asociada con una red de venas anastomticas que acaban por conformar el plexo pampiniforme.
Una vez que abandona dicho plexo y se extiende
hacia el rea mediastnica del testculo, la arteria
espermtica se enrolla y ramifica antes de entrar en el
testculo. Dentro de ste la arteria se divide en diversas arterias centrfugas que penetran en el parnquima testicular2.
CIRCULACIN VENOSA
DEL PENE Y ESCROTO
Venas del pene
El drenaje venoso del pene esta constituido por
dos sistemas diferentes:
-
Sistema venoso superficial: Constituido por numerosas venas que se originan en las cubiertas del
pene y el prepucio. Cerca de la base del pene
estas venas se renen en un tronco nico para
formar la vena dorsal superficial del pene.
Sistema venoso profundo: Formado por numerosas venas emisarias y circunflejas que emanan de
los rganos erctiles. Estas venas confluyen para
formar la vena dorsal profunda del pene que
desemboca en el plexo periprosttico de Santorini.
862
Venas del escroto

Forman una rica red que establece anastomosis
con las venas del pene, con las de la pared abdominal
anterior y con las venas superficiales del perin. Se
establecen dos grupos diferentes en base al sitio
donde desembocan:
-
El grupo venoso escrotal externo que va a drenar

a la vena safena interna.
El grupo venoso escrotal posterior que desemboca en la vena pudenda interna1.
Venas del testculo

El testculo dispone de tres grupos venosos:
espermtica interna, que drena normalmente en la
renal, la izquierda, y en la cava inferior la derecha;
espermtica externa o funicular, rama de la epigstrica; y la deferencial, que aboca a la vesical inferior o a
la ilaca2.
VARICOCELE
Se define como una anormal tortuosidad y dilatacin de las venas del plexo pampiniforme del cordn espermtico. Aparece hasta en el 90% en el
testculo izquierdo, debido a las diferencias en la
configuracin de las venas espermticas internas
izquierda y derecha y sus orgenes embriolgicos.
Como resultado, la vena espermtica interna izquierda tiene una columna de presin de 8 a 10 cm
mayor y sus efluentes afrontan un flujo de sangre
relativamente ms lento2. Se aprecia bilateralidad
en el 5-20%. Generalmente es asintomtico y se
percibe como una asimetra en el tamao del
escroto acompaado de pesadez y raramente de
dolor testicular3.
La prevalencia del varicocele en la adolescencia,
su asociacin con la infertilidad masculina y la mejora de la calidad del semen que puede verse despus de la ligadura del varicocele han generado un
aumento de inters por su estudio en los adolescentes y su asociacin con la disfuncin espermatognica2.
Epidemiologa
Se estima que la incidencia de varicocele en la
poblacin general es del 10-15%. Aproximadamente
el 30-50% de los varones con infertilidad primaria
tiene varicocele. Suele aparecer en los primeros aos
de la pubertad, pero ocasionalmente puede ser
encontrado en la preadolescencia, donde una vez presente no se produce la resolucin espontnea3.
Etiologa
Existen varias teoras para explicar la etiologa del
varicocele:
-
Vlvulas incompetentes en la vena espermtica

interna: La presencia de vlvulas en las venas se ha
interpretado como un mecanismo de defensa
para la aparicin de varicocele. Sin embargo se ha
demostrado la existencia de varones sin varicocele que tienen un sistema valvular venoso incompetente y varones con varicocele con un sistema
valvular competente.
Diferencias en la presin hidrosttica podran ser

el factor causante del varicocele izquierdo.
Ms recientemente se ha postulado que el incremento del flujo arterial en el testculo en la pubertad excede la capacidad del sistema venoso resultando en una dilatacin del mismo.
El hallazgo de niveles elevados de xido ntrico, un

potente vasodilatador en el plexo pampiniforme de
los hombres con varicocele, es otra posible causa.
Efecto cascanueces o incremento de la presin

venosa en vena renal izquierda junto con la
desembocadura directa de la vena espermtica en
ella3.
Alteracin o ausencia de fibras musculares lisas

que se observan en la adventicia de las venas normales4.
Fisiopatologa
Las siguientes teoras intentan explicar el efecto
nocivo del varicocele en la funcin testicular:
Hipertermia: La presencia de varicocele se asocia

con una elevada temperatura escrotal y testicular.
Estudios experimentales han demostrado que la
espermatognesis ocurre de forma ptima a una
temperatura inferior a la corporal.
Flujo sanguneo anormal: Existe un incremento

anormal del flujo microvascular sobre el testculo.
Desequilibrio endocrino: Algunos estudios han

demostrado que los niveles de testosterona en
suero pueden verse afectados. En modelos experimentales animales, el varicocele puede ocasionar
una disminucin del nivel de testosterona intratesticular estando la respuesta de las clulas de
Sertoli a la FSH disminuida. Su resolucin quirrgica puede normalizar los niveles de FSH3.
Patologa
La funcin testicular afectada por el varicocele es
la espermatognesis. El hallazgo ms comn en los
anlisis de semen es el aumento de las formas patolgicas de espermatozoides, la disminucin de la motilidad y la disminucin en la densidad del semen. Sin
embargo, en los adolescentes no est establecido cul
es la frmula de un espermiograma normal. La detencin en el desarrollo testicular puede ser considerada
como el signo fundamental de dao en el varicocele
del adolescente.
En stos, el rpido crecimiento de los testculos
entre los 11 y 16 aos se ve afectado y el resultado
es una diferencia en el tamao entre ambos testculos.
La biopsia de testculo en hombres con varicocele muestra diferentes anormalidades. El hallazgo ms
comn es la disfuncin de las clulas de Leydig, el descenso del nmero de espermatogonias y una edematizacin del epitelio germinal2,3.
Diagnstico
El adolescente con varicocele es habitualmente
asintomtico y muchas veces se detecta en una exploracin fsica rutinaria5. El examen fsico debe ser realizado en una habitacin clida con el paciente tanto en
decbito dorsal como de pie, con la maniobra de
Valsalva y sin ella. Un varicocele se presenta como una
863
Urologa
masa compresible indolora localizada por encima y a

veces alrededor del testculo.
En la descripcin clsica de las varices se habla de
la consistencia de una bolsa de gusanos que se descomprime cuando el paciente esta en decbito dorsal.
Un varicocele visible es considerado como grado 3
(grande). El varicocele no visible pero fcilmente palpable sin la maniobra de Valsalva es considerado
como moderado, grado 2.
tambin mejora el espermiograma en adolescentes

y adultos jvenes6. En 2/3 de pacientes mejorar el
espermiograma despus de la resolucin del varicocele y se conseguirn embarazos en un porcentaje
que vara entre el 20-60%. En la actualidad, la ciruga
del varicocele en todos los adolescentes que lo
presentan no est indicada y adems supondra tratar al 15% de los varones7. El tratamiento est indicado en:
-
Adolescentes con detencin en el crecimiento del

testculo.
Adolescentes con alteraciones en el espermiograma con varicocele de grado 3.
Adolescentes con clnica de dolor, pesadez y

edema testicular.
Adolescentes con varicocele bilateral8.
Si el varicocele slo es palpable con la maniobra

de Valsalva es de grado 1 (pequeo).
El varicocele secundario especialmente en el lado
derecho puede ser causado por una patologa retroperitoneal, un tumor renal o adenopatas. Una parte
crucial del examen fsico de todos los adolescentes
es la evaluacin precisa del volumen y la consistencia
testiculares para ver si el varicocele est afectando
negativamente el crecimiento testicular. Se recomienda un control anual con ultrasonidos del volumen
testicular, ya que es el mtodo ms preciso y reproducible para medir las variaciones en el tamao del
testculo. Variaciones de ms de 2 ml o del 20% del
volumen por ecografa es actualmente el mejor indicador de dao testicular y parece un criterio razonable para ser usado como indicador para la resolucin
del varicocele.
La evaluacin del varicocele subclnico mediante
examen doppler no desempea papel alguno en la
evaluacin del varicocele de los adolescentes, porque
se ignora la importancia del varicocele subclnico en
estos pacientes2,3.
La hernia inguinal, el hidrocele con y sin comunicacin intraperitoneal, la hernia epiploica, el quiste del
cordn y el quiste epididimario son diagnsticos diferenciales comunes, y a la vez sencillos de diferenciar,
para esas masas escrotales generalmente indoloras
que aparecen en los adolescentes2.
Indicaciones para el tratamiento

La intervencin del varicocele no slo revierte
la detencin del crecimiento del testculo sino que
864
La reparacin de grandes varicoceles lleva a una

mejora de la calidad del semen significativamente
mayor que la obtenida con el tratamiento de varicoceles pequeos. Adems, los varicoceles grandes se
asocian con un deterioro mayor en la calidad del
semen que los pequeos. Cuanto ms temprana es la
edad en la que se repara el varicocele, ms posibilidades de recuperacin de la funcin espermatognica
tiene9.
Tratamiento
Consiste en la ligadura u oclusin de todas las
venas del cordn espermtico. Se puede realizar por
ciruga abierta, laparoscpica o percutnea. Para el
abordaje en ciruga convencional estn descritas tres
tcnicas quirrgicas, aunque la pregunta sobre cul es
la mejor contina en debate10:
-
Subinguinal (Mamar): Con este abordaje, justo

debajo del anillo inguinal externo, se encuentran
una mayor cantidad de venas, la arteria testicular
est con ms frecuencia rodeada por una red de
venas muy pequeas que deben ligarse y suele
hallarse dividida en dos o tres ramas, lo que dificulta la identificacin y su preservacin. Es mejor
usar un abordaje subinguinal en hombres con una
historia de ciruga inguinal previa.
Inguinal (Ivanissevich): Se efecta a travs de una

pequea incisin sobre el conducto inguinal, el
cual se abre desde el anillo inguinal externo para
obtener acceso al cordn justo por debajo del
anillo interno. Las venas espermticas internas se
ligan y se seccionan. El conducto deferente y sus
vasos se preservan. Para algunos autores sta es la
tcnica quirrgica de eleccin8.
Retroperitoneal (Palomo): La ligadura retroperitoneal de la vena espermtica interna sigue siendo de

uso habitual para la ablacin del varicocele en los
adolescentes. Se efecta un incisin de 4 cm a nivel
de la espina ilaca anterosuperior y el peritoneo se
desplaza hacia una posicin medial para identificar
los vasos espermticos internos. A este nivel pueden estar la arteria testicular y una nica vena o un
pequeo nmero de venas. Se efecta la ligadura
retroperitoneal que puede ser efectuada mediante
una ligadura en masa de los vasos espermticos o
con una tcnica en la que se preserva la arteria.
Una desventaja de este abordaje es la incidencia
elevada de recurrencia (del orden del 15%) del
varicocele, en especial en nios y adolescentes,
cuando se preserva la arteria testicular. Adems, la
dificultad de identificar y preservar los linfticos
mediante este abordaje provoca la formacin de
un linfocele postoperatorio en el 5 al 30% de las
operaciones.
Ligadura y suspensin (Buntz): Consiste en el

abordaje del cordn a lo largo del conducto inguinal, exponiendo de este modo la totalidad de los
vasos testiculares. Las venas dilatadas son ligadas y
seccionadas, suspendiendo su cabo distal al plano
msculo-aponeurtico. La incisin se realiza en la
unin del tercio medio y el externo de una lnea
que une la espina ilaca anterosuperior con la espina del pubis, penetrando en el conducto inguinal
a nivel del orificio inguinal profundo. El cordn se
libera y exterioriza disecando y ligando todas las
venas que se encuentran en l, espermtica, funicular y deferencial.
La ligadura laparoscpica del varicocele es usada
ms en pacientes adultos. Se espera que la incidencia de recurrencia sea igual a la de las operaciones retroperitoneales a cielo abierto. El dolor y
la recuperacin postoperatoria son similares a las

asociadas con la reparacin subinguinal. La reparacin laparoscpica lleva al menos dos veces ms
tiempo y tiene un costo superior. Slo en manos
de un laparoscopista experimentado se puede
considerar una alternativa razonable para la reparacin bilateral de los varicoceles.
Las tcnicas de embolizacin pueden ser clasificadas como antergradas (a travs del escroto en el
plexo pampiniforme) y retrgrada (catter colocado a
travs de puncin en la vena femoral)10. Las tcnicas de
radiologa intervencionista implican el acceso transfemoral a la vena espermtica para venografa y
embolizacin, con el uso de balones espirales (coils)
de acero para producir la oclusin venosa. La venografa intraoperatoria reduce la incidencia de recurrencia del varicocele.
Las complicaciones ms comunes tras la reparacin del varicocele son:
-
La recurrencia: El abordaje microquirrgico disminuye la incidencia de recurrencia a un 1 2%,

comparado con el 9 al 16% con las tcnicas inguinales sin microscopio aumentando la mejora en la
calidad del semen sobre todo si el varicocele es
bilateral12. La mayora de los autores atribuye la
alta tasa de persistencia a la existencia de venas
colaterales paralelas a la vena testicular principal y
que son difciles de identificar y ligar separadamente de la arteria testicular.
La aparicin de linfocele: La introduccin de la tcnica microquirrgica llev a una sustancial reduccin en la incidencia de linfocele, porque los linfticos pueden identificarse y preservarse con mayor
facilidad.
La lesin de la arteria testicular: Lleva consigo el

riesgo de atrofia testicular o empeoramiento de la
espermatognesis2.
ESCROTO AGUDO
La consulta de un nio o un adolescente con
dolor escrotal agudo, dolor a la palpacin o tumefac-
865
Urologa
cin debe ser considerada una situacin de urgencia

que requiere una pronta evaluacin, diagnstico diferencial y una posible exploracin quirrgica inmediata.
Aunque la torsin de un testculo no descendido es
rara, debe ser considerada en todo nio que se presente con dolor abdominal o inguinal y un hemiescroto homolateral vaco2.
Torsin testicular
Se diferencian dos tipos13:
-
Extravaginal: Casi exclusiva de neonatos. Es la torsin del cordn y sus tnicas.
Intravaginal: Ocurre en la pubertad. Es una verdadera emergencia quirrgica. El dao isqumico irreversible del parnquima testicular puede
comenzar tan pronto como a las 4 horas de la
oclusin del cordn. El pronstico del testculo
es bueno si la detorsin y orquidopexia tienen
lugar dentro de las 4 a 6 horas del inicio de los
sntomas; a medida que aumentan las horas
transcurridas, el porcentaje de atrofia testicular
se eleva, de forma que ms all de las 24 horas
el 100% de las gnadas sufren atrofia. El grado
de torsin que se produce puede tener una
influencia significativa sobre el potencial de viabilidad del testculo a travs del tiempo, dependiendo si existe o no una oclusin total de los
vasos2.
sodio puede ser ms gradual, e incluso en algunos

nios el grado de dolor se reduce al mnimo. Muchos
de los nios que acuden con dolor escrotal agudo
informan una historia de episodios previos de dolor
severo y autolimitado y de turgencia escrotal que se
piensa que representen episodios previos de torsin
intermitente del cordn con detorsin espontnea. La
torsin aguda puede asociarse con nuseas y vmitos
y algunos presentan dolor referido al cuadrante inferior homolateral del abdomen. La disuria suele hallarse ausente.
La anamnesis es un factor importante en el diagnstico diferencial del escroto agudo pero el examen
fsico es an ms crucial. La inspeccin de los genitales puede resultar til si el testculo afectado est
asentado muy alto en el escroto, lo que indica un
acortamiento del cordn espermtico como resultado de su torsin. En algunos casos el testculo afectado tiene una orientacin anormalmente transversa.
La ausencia del reflejo cremastrico es un buen indicador de torsin del cordn. Si dicha torsin parece
probable, debe intentarse la detorsin manual como
parte del examen inicial. En la torsin clsica del cordn la superficie anterior de cada testculo se voltea
hacia la lnea media vista desde la perspectiva del
paciente. Para la detorsin el esfuerzo rotacional
debe ser realizado en la direccin opuesta. Cuando la
detorsin es exitosa el testculo da un giro rpido y
el alivio del dolor puede ser casi instantneo, el cordn parece alargarse y el testculo desciende hasta su
posicin original.
Etiologa
La torsin intravaginal, o torsin del cordn dentro del espacio de la tnica vaginal puede ser resultado de la falta de fijacin de una porcin apropiada del
testculo y del epiddimo a las cubiertas fasciales y
musculares que rodean al cordn dentro del escroto.
La torsin puede asociarse con un traumatismo o con
la actividad deportiva, pero en la mayora de los casos
se informa la torsin espontnea del cordn. Se cree
que en la mayor parte de los casos el evento que
desencadena el cuadro es una contraccin repentina
del msculo cremster.
Clnica
La presentacin clsica de la torsin aguda del
cordn espermtico consiste en un episodio de dolor
escrotal, aunque en algunos casos el comienzo del epi-
866
Diagnstico
La ecografa doppler color se ha convertido en
el mtodo de diagnstico de eleccin para la evaluacin de cuadros escrotales tanto agudos como
crnicos. Los estudios con doppler color permiten
evaluar la anatoma mientras se determina la presencia o ausencia de flujo sanguneo hacia el testculo13,14,15.
Los estudios por imgen con radionclidos, originalmente los estudios de eleccin para la evaluacin
del escroto agudo, no son inocuos y adems son ms
limitados porque slo permiten evaluar el flujo de
sangre testicular. La hiperemia de la pared escrotal
puede dar una falsa impresin de flujo sanguneo
escrotal.
Epididimitis
Es una patologa poco frecuente en edad peditrica. Los sntomas clnicos ms comunes son turgencia escrotal, eritema y dolor de severidad variable. Es
comn la presencia de disuria y fiebre. Los antecedentes de infecciones urinarias, uretritis, secrecin
uretral, actividad sexual en la adolescencia, sondaje
uretral o ciruga del tracto urinario pueden indicar una
mayor probabilidad de epididimitis. El reflejo cremastrico debe estar presente. La presencia de piuria,
bacteriuria o un cultivo de orina positivo es una evidencia de tratarse de una epididimitis. Aun as, el cultivo de orina puede ser estril en el 40 al 90% de los
pacientes y, por tanto, un anlisis de orina normal no
descarta la epididimitis.
El signo de Prehn13 es un dato clave para el diagnstico diferencial a la hora de realizar la exploracin
fsica entre esta entidad y la torsin. Consiste en la
elevacin testicular por encima de la snfisis del pubis,
el dolor escrotal normalmente disminuye si estamos
ante una epididimitis; sin embargo, cuando est causado por una torsin, el dolor no ceder con esta
maniobra.
El estudio por imgenes del escroto puede ser
importante para establecer el diagnstico y evitar una
ciruga innecesaria. La ecografa doppler color y los
estudios con radionclidos revelan un flujo de sangre
aumentado. El estudio por imgenes del tracto urinario habitualmente se efecta durante el seguimiento
de los nios con diagnstico de epididimitis e infecciones urinarias de repeticin.
Dado que la mayora de los nios con epididimitis tienen un tracto urinario normal, lo ms apropiado
sera estudiar con ecografa renal y vesical a todos los
nios y efectuar una cistouretrografa miccional en los
casos con sospecha de reflujo.
Este proceso debe ser tratado con limitacin de
la actividad, elevacin del escroto, uso de suspensorios
anatmicos y AINE. Debe instaurarse una antibioticoterapia parenteral rpida cuando se documenta o se
sospecha infeccin urinaria. Despus de la remisin
del episodio agudo debe continuarse con tratamiento
antibitico con administracin oral2.
Tratamiento
Cuando se sospecha el diagnstico de torsin se
justifica una exploracin quirrgica inmediata. Puede
usarse una incisin en el rafe medio escrotal para
explorar ambos lados, o pueden hacerse incisiones
transversas siguiendo los pliegues de la piel en cada
hemiescroto. El lado afectado debe ser examinado
primero. Despus de incidir la piel puede crearse un
espacio en el dartos para colocar posteriormente el
testculo dentro de l; luego se penetra en la tnica
vaginal y se examina el testculo. El cordn debe ser
detorsionado para restablecer el flujo sanguneo. Un
Figura 1. Protocolo para diagnstico y tratamiento del escroto agudo(14).

Historia, exploracin fsica y anlisis de orina
Ecografa doppler color
Flujo sanguneo disminuido

o ausente o resultados inciertos
Flujo sanguneo normal

o aumentado
Exploracin quirrgica
Observacin o tratamiento conservador
867
Urologa
Tabla 1. Diagnstico de procesos responsables de escroto agudo(14,17).

Condicin
Inicio de
sntomas
Edad
Localizacin
Anlisis
orina
Reflejo
Tratacremastrico miento
Torsin
testicular
Agudo
pubertad
Neonatal
Difusa
Negativo
Negativo
Exploracin
quirrgica
Torsin
apndice
Agudo/
subagudo
Prepuberal
Polo superior
Negativo
Elevacin
escrotal
Positivo
Reposo
cama
Epididimitis
Insidioso
Adolescencia Epiddimo
Positivo/
negativo
Positivo
+ AINE
Antibiticos
testculo necrtico debe ser extirpado. Los testculos

an con viabilidad marginal pueden ser conservados.
Si el testculo va a ser preservado debe realizarse
orquidopexia bien con suturas a los tejidos circundantes o segn la tcnica descrita anteriormente para
ser colocado dentro del espacio creado entre el dartos y la piel sin que se necesite fijacin con puntos2,16.
Cuando se encuentra una torsin del cordn
espermtico debe efectuarse la exploracin del testculo contralateral, el cual debe ser fijado para prevenir su torsin ulterior.
Torsin de los apndices testiculares

y epididimarios
La torsin de los apndices testiculares son el
resultado de la estimulacin hormonal que incrementa sus masas y los hace ms proclives a torsionarse
sobre el pequeo pedculo vascular en el que se sustentan. La forma de presentacin de la torsin de un
apndice puede variar desde un comienzo insidioso
de molestia escrotal hasta una presentacin aguda
idntica a la observada con la torsin del cordn.
Puede presentarse con dolor a la palpacin en el polo
superior del testculo o en el epiddimo, donde puede
palparse un ndulo blando. En algunos casos el apndice infartado es visible a travs de la piel como el
signo del punto azul.
El reflejo cremastrico debe estar presente y el
testculo debe ser mvil. Los estudios doppler color
868
pueden mostrar un flujo normal o aumentado y las

imgenes ecogrficas pueden revelar el apndice inflamado. Cuando el diagnstico de torsin de un apndice es confirmado clnicamente o por estudio por
imgenes el manejo no quirrgico permite que la
mayora de los casos se resuelvan espontneamente.
Con la limitacin de la actividad, la elevacin escrotal
y la administracin de AINE casi todos los sntomas
van desapareciendo. En caso de duda diagnstica o
persistencia de los sntomas, se recurrira a la extirpacin simple del apndice afectado2.
FLEBITIS DE MONDOR
(TROMBOSIS DE LA VENA
DORSAL SUPERFICIAL
DEL PENE)
Es un proceso raro, benigno y autolimitado de
patogenia desconocida.
Se denomina flebitis de Mondor por similitud con
la flebitis aislada de las venas de la pared del trax
descrita por este autor.
La forma aguda suele presentarse en varones
jvenes, entre los 20 y 40 aos, y suele aparecer en las
24 horas siguientes a una actividad sexual prolongada,
posiblemente debido a una lesin traumtica del
endotelio vascular. Menos frecuentemente puede presentarse de forma subaguda y poco sintomtica, sien-
do la nica manifestacin la induracin de la vena dorsal superficial del pene. En la forma aguda, la lesin se
manifiesta por dolor intenso, fiebre y se palpa un cordn duro, lineal y con signos inflamatorios locales que
sigue la vena dorsal del pene desde el glande hasta el
pubis. En la literatura francesa se ha descrito este cordn como si se palpase un alambre de hierro.
HEMANGIOMAS
Para un correcto diagnstico se precisa de una

anamnesis detallada, exploracin y una ecografa
doppler.
Debido a su aparicin en el neonato o primeros

meses de vida, algunos autores lo consideran una malformacin congnita.
El diagnstico diferencial se realiza principalmente

con la linfangitis esclerosante no venrea, de la que es
fcilmente distinguible por ser sta una lesin de menor
tamao, serpenteada, menos indurada, poco sintomtica y circunscrita a la parte distal del pene.
Se distinguen dos tipos de hemangiomas: capilar y

cavernoso.
Adems de una actividad sexual prolongada, se

han descrito otras posibles causas: traumas genitales,
procesos infecciosos locales o a distancia, ingesta de
frmacos y adiccin a drogas por va parenteral, abstinencia sexual prolongada, compresin venosa intraplvica por vejiga distendida, colocacin de objetos
compresivos en el pene con fines sexuales o por dispositivos externos para incontinencia urinaria. Ms
raramente puede presentarse la flebitis de la vena
dorsal del pene como parte de un cuadro de tromboflebitis generalizado, o como un sndrome paraneoplsico asociado a neoplasias urolgicas (vejiga y
prstata) o a neoplasias de otros rganos.
La flebitis de Mondor evoluciona hacia la curacin espontnea en 4 a 8 semanas sin dejar secuelas. Las medidas ms recomendables inicialmente
son conservadoras: reposo sexual, tratamiento sintomtico con AINE, antibiticos en casos de infeccin y pomadas locales a base de heparinoides. La
flebectoma o la trombectoma quirrgica estn indicadas para casos persistentes disminuyendo la induracin y produciendo resultados estticamente
satisfactorios18,19,20,21.
Son acmulos de vasos sanguneos visibles desde

el nacimiento, aunque pueden desarrollarse en los primeros das de vida. Al ser un trastorno cutneo, su
localizacin ms frecuente es el pene, glande, meato
uretral y escroto.
El hemangioma capilar tiene un aspecto de mancha roja, blanda y plana y en la mayora de los casos
desaparece antes de la adolescencia.
El hemangioma cavernoso se puede manifestar
ms tardamente. Son ms oscuros, a veces azulados,
y pueden simular tumores por su apariencia nodular o
verrucosa. Si alcanzan un tamao considerable, pueden ser pulstiles. El paciente puede referir sangrado
por roce o traumatismo.
El diagnstico con doppler nos confirma su naturaleza vascular en lesiones grandes en las que incluso
se pueden ver las comunicaciones entre los vasos sanguneos, y si se sitan en la zona del glande, se puede
ver su relacin con el cuerpo esponjoso.
Tanto los angiomas capilares como los cavernosos,
si son de un tamao reducido, no precisan ningn tipo
de tratamiento por no dar clnica. nicamente por esttica pueden ser tratados con lser de Neodinium-Yag.
Los casos grandes o con clnica de sangrado repetido pueden ser tratados con ciruga, con peores
resultados estticos sobre todo a nivel de glande,
Lser, electrocoagulacin, crioterapia o mediante la
inyeccin de sustancias esclerosantes22.
869
Urologa
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captulo 49
Luis Lpez-Fando Lavalle

Cristina de Castro Guern
Sara Daz Naranjo
Antonio Allona Almagro
ngel Escudero Barrilero
Hospital Ramn y Cajal. Madrid
Palabras clave: Infertilidad masculina. Examen fsico. Evaluacin endocrina. Estudio gentico.
ndice captulo 49
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Anatomofisiologa.......................................................................................................................................................
Etiologa................................................................................................................................................................................
Cuadro clnico.................................................................................................................................................................
Historia clnica y exploracin fsica ...........................................................................................................
Pruebas complementarias..................................................................................................................................
Diagnstico diferencial...........................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Tratamiento mdico ................................................................................................................................................
Trastornos de la eyaculacin............................................................................................................................
Tratamiento quirrgico.........................................................................................................................................
Tcnicas de reproduccin asistida (TRA) ...........................................................................................
875
875
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49. Infertilidad masculina
captulo 49
INTRODUCCIN
La infertilidad masculina es una patologa frecuente en la prctica diaria del urlogo. Un buen conocimiento de su etiologa, diagnstico y tratamiento es
necesario para una adecuada atencin especializada.
Se define como infertilidad la incapacidad de llevar
a trmino un embarazo, reservando el trmino esterilidad a la ausencia de embarazo en un ao en una
pareja en edad frtil con adecuada frecuencia coital y
sin prcticas anticonceptivas. No obstante, la mayora
de los autores intercambian ambos trminos de forma
indistinta. La incidencia de infertilidad se estima en
torno a un 15-20%.
Si bien las causas de infertilidad masculina son tan
frecuentes como las femeninas, al menos en un 20%
del total se constata una etiologa combinada.
En este captulo se analizarn la etiologa de la
infertilidad masculina, su algoritmo diagnstico y las
distintas opciones teraputicas.
ANATOMOFISIOLOGA
Previo al estudio de la infertilidad masculina, es
preciso conocer las bases de la fisiologa de la reproduccin masculina. El eje hipotlamo-hipfiso-gonadal
es el encargado de la regulacin del mecanismo reproductor. Su buen funcionamiento es imprescindible
desde la vida fetal hasta la madurez sexual completa.
Por un lado, participa en la determinacin del gnero
fenotpico durante la embriognesis; por otro, es el responsable del desarrollo puberal sexual. Asimismo, los
testculos desempean funciones endocrinas y exocrinas cruciales, mediante la formacin de testosterona y
la produccin de espermatozoides, respectivamente.

Esto ltimo es lo que se conoce con el nombre de
espermatognesis. Aproximadamente el 90% del volumen testicular dispone del ambiente adecuado para
que se produzca la maduracin de clulas madre pluripotenciales hacia espermatozoides. Este fenmeno
tiene lugar en el tbulo seminfero, y est guiado por
las clulas de Sertoli que se anclan en el epitelio basal
y hacen de soporte arquitectnico y de directoras del
proceso. No obstante, dentro del testculo los espermatozoides tienen poca o ninguna motilidad: slo se
vuelven funcionales tras haber pasado por el proceso
de maduracin que se lleva a cabo fundamentalmente
en el epiddimo.
ETIOLOGA
No siempre es posible determinar con exactitud
el agente responsable de la infertilidad en el varn. Sin
embargo, es importante conocer la etiologa para realizar un adecuado algoritmo diagnstico. A continuacin se enumeran, en forma de esquema, las mltiples
causas de infertilidad masculina clasificndolas en primer trmino en causas funcionales y orgnicas. Estas
ltimas, a su vez, se subclasifican atendiendo a su localizacin dentro del mencionado eje hipotlamo-hipfiso-testicular, en causas pretesticulares, testiculares y
postesticulares. Se hace mencin, por ltimo a su
carcter congnito o adquirido.
Causas funcionales
-
Alteraciones de la libido.
Alteraciones de la ereccin.
Alteraciones de la eyaculacin.
875
Urologa
Aneyaculacin: se define como la ausencia completa de eyaculacin. Sus causas pueden ser
neurgenas, como Diabetes mellitus, esclerosis
mltiple, Parkinson o sndrome de la cola de
caballo; txicas, como el uso de antihipertensivos, antipsicticos, antidepresivos, otras medicaciones y el abuso de ingesta alcohlica; o iatrognicas, principalmente de origen quirrgico,
como la linfadenectoma retroperitoneal, la simpatectoma retroperitoneal, la ciruga oncolgica
colo-rectal y vsico-prosttica.
Hipogonadismo hipogonadotropo adquirido,

con lesin hipofisaria o hipotalmica causada por
tumores, infecciones, enfermedades de depsito,
iatrogenia quirrgica o radioterpica...
Exceso de estrgenos causado por: tumores
suprarrenales o testiculares, insuficiencia heptica, obesidad.
Exceso de andrgenos debido a uso de esteroides anabolizantes, hiperplasia suprarrenal congnita, tumores suprarrenales o testiculares.
Eyaculacin retardada.
Eyaculacin precoz.
Hiperprolactinemia secundaria a macro o microadenoma hipofisario, hipotiroidismo, estrs,

hepatopatas, frmacos (fenotiacinas, antidepresivos tricclicos, hipotensores) o idioptica.
Produce disfuncin sexual y subfertilidad o
esterilidad.
Eyaculacin retrgrada total o parcial: por

causa neurgena (diabetes mellitus tipo I, esclerosis mltiple, linfadenectoma retroperitoneal,
ciruga colorrectal y anal...); uretral (valvas,
hiperplasia del verumontanum, estenosis uretral...); iatrognica medicamentosa (por uso de
antihipertensivos, alfa1-antagonistas, antipsicticos, antidepresivos); incompetencia del cuello
vesical (defectos congnitos, extrofia vesical,
reseccin del cuello, adenomectoma prosttica).
Hipotiroidismo: produce hipoandrogenismo e

hipoespermatognesis, por s mismo o por un
incremento secundario de la prolactina, aunque
si es latente o subclnico no justifica la esterilidad.
Causas orgnicas
Hipertiroidismo: produce aumento de la testosterona y de la LH que provoca detencin de la

espermatognesis en las primeras fases.
Pretesticulares
-
Hipogonadismos postpuberales: producen esterilidad y/o disfuncin sexual
Hipogonadismos prepuberales: inducen un estado

de infantilismo sexual.
Diabetes mellitus: puede causar disfuncin sexual

y subfertilidad por causas neurgenas, alteraciones hormonales, obstructivas
Lesiones hipotalmicas adquiridas: tumores,

traumatismos, infecciones
Testiculares
Lesiones hipofisarias adquiridas: adenomas, alteraciones vasculares, traumatismos
Enfermedades congnitas: sndrome de Kallman
(anosmia, fisura palatina, sordera, malformaciones renales, criptorquidia, micropene); sndrome
de Lawrence-Moon-Bardet-Biedl (retraso mental, polidactilia, retinitis pigmentaria); sndrome
de Prader-Willi (retraso mental, obesidad, hipotona muscular, baja estatura, manos, pies
pequeos), sndrome de Rud (retraso mental,
epilepsia, ictiosis congnita).
876
Congnitas
Anorquia congnita: Vanishing testes syndrome.
Criptorquidia: su incidencia se estima en torno a
un 2-5% de los nacidos. En los primeros 3 meses
se resuelven espontneamente el 40-50%. La
resolucin de la criptorquidia mejora la posibilidad de que el testculo tenga un desarrollo normal, siempre que se efecte en los 2 primeros
aos de vida, aunque no se puede revertir el
Iatrognicas: frmacos.
grado de alteracin y displasia que el testculo

pueda tener ya marcado al nacimiento.
Postesticulares
Distrofia miotnica de Steiner.
Aplasia de clulas germinales: Sndrome de Del

Castillo.
Agenesias. Posible relacin con la fibrosis qustica en el caso de agenesia de deferentes.
Cromosmicas
Obstrucciones: Intratesticular, entre la rete-testis y los tbulos eferentes; epididimaria, asociada a veces con mutaciones del gen de la fibrosis qustica en el cromosoma 7; deferencial,
acompaa igualmente a veces a la fibrosis qustica; de los conductos eyaculadores, por mala
fusin de los conductos de Mller o de Wolf,
quistosis obstructiva a nivel del utrculo o de los
conductos eyaculadores.
Sndrome de Klinefelter (47, XXY): es la alteracin de cromosomas sexuales ms frecuente

en la poblacin general. Afecta al 7-13% de los
varones con azoospermia y, aunque es 45 veces
ms frecuente entre los varones estriles que
en la poblacin general, slo el 25% de los
varones estriles afectos de este sndrome presentan los sntomas tpicos de ginecomastia,
estatura elevada y testculos pequeos y firmes.
Habitualmente presentan serios defectos en la
espermatognesis, siendo excepcional la fertilidad en este tipo de pacientes.
Otros: sndrome de Noonan (45,Y0); sndrome
XY; disgenesia gonadal mixta (45 X0, 46 XY),
microdelecciones del brazo corto del cromosoma Y.
-
Congnitas
Alteraciones estructurales de los espermatozoides: sndromes de discinesia ciliar (enfermedad fibroqustica del pncreas, bronquiectasias
de la infancia, sndrome de Kartagener).
-
Adquiridas
Obstrucciones: Intratesticular, tras orquitis o
traumatismos; epididimaria, es la causa ms frecuente de azoospermia obstructiva, afectando
al 30-67% de los pacientes con FSH elevada
menos del doble de la normalidad, pudiendo
encontrarse una causa (infecciosa, iatrognica
quirrgica, traumtica) o no; deferencial: la causa
ms frecuente es la vasectoma, aunque puede
producirse tambin durante la ciruga de la hernia inguinal o del hidrocele, del varicocele o de
la criptorquidia o ser secundaria a tuberculosis;
y a nivel de los conductos eyaculadores, tras
uretroprostatitis agudas o crnicas, cncer de
prstata...
Adquiridas
Varicocele: presente en el 2-22% de los varones
adultos, slo es sintomtico en el 2-10% de los
casos. Aunque su asociacin exacta con la disminucin de la fertilidad es desconocida, est
demostrado que se relaciona con alteraciones
del seminograma, disminucin del volumen testicular y alteracin en las funciones de las clulas de Leyding.
Orquitis: urliana, bacteriana, traumtica.
Alteraciones de la motilidad espermtica: infecciones de la va espermtica, alteraciones de las

glndulas sexuales accesorias, varicocele, txicos.
Torsin testicular, tumores testiculares, lesiones

traumticas.
Factores ambientales: radiaciones, quimioterapia, txicos, calor, alcohol, tabaco, estrs.
Otras
Reacciones isoinmunizacin en la mujer.
Enfermedades sistmicas: insuficiencia heptica,

IRC, obesidad...
Autoanticuerpos antiespermticos.
877
Urologa
Tabla 1.
Alteraciones seminograma
Alteraciones hormonales
Alteraciones genticas
Azoospermia
Hipogonadismo hipogonadotropo
Cariotipo
Oligozoospermia
Hipogonadismo hipergonadotropo
Microdelecciones cromosoma Y
Astenospermia
Hiperprolactinemia
Mutaciones del gen de la fibrosis

qustica
Teratospermia
Resistencia a andrgenos
Necrozoospermia
Hipotiroidismo
Combinaciones
Hiperplasia suprarrenal congnita
CUADRO CLNICO
Es raro observar una sintomatologa definida en
varones que consultan por esterilidad, ya que si sta
aparece, se debe a alteraciones hormonales que habitualmente llevan a la consulta por otros motivos.
Normalmente el varn consulta por infertilidad, estando asintomtico.
En Tabla 1 se clasifican las diferentes formas de
presentacin, siendo las alteraciones en el seminograma que se realiza para el estudio la ms frecuente.
HISTORIA CLNICA
Y EXPLORACIN FSICA
La opcin teraputica propuesta para el tratamiento del varn estril debe ir precedida de una evaluacin diagnstica exhaustiva. Para ello, debemos
comenzar recogiendo de forma meticulosa los datos
que conformen una historia de esterilidad adecuada.
Deber realizarse de forma conjunta, en presencia de
la pareja. Seguidamente se explorar al paciente.
La historia clnica se inicia determinando la historia reproductora de la pareja, para objetivar si se
trata de infertilidad primaria o secundaria. Se recoge la
duracin de esterilidad de la pareja, los tratamientos
seguidos previamente y los embarazos anteriores. Se
aborda la historia sexual de la pareja, pues aproximadamente el 5% de los pacientes relatan comportamientos sexuales inadecuados para la concepcin,
878
como el uso de determinados lubricantes o inadecuada frecuencia coital, slo en fases del ciclo menstrual
no apropiadas para conseguir embarazo (por motivos
de vivir separados los miembros de la pareja, motivos
de viajes laborales...). Es importante, asimismo, recoger
datos referentes a la infancia y adolescencia: la existencia de anomalas gnitourinarias congnitas, edad de
descenso testicular e inicio de la pubertad; historia
previa de criptorquidia y necesidad de orquidopexia o
herniorrafia y antecedentes de traumatismo o torsin
testicular. Se interroga a continuacin, sobre los antecedentes mdico-quirrgicos y la exposicin a factores
mediambientales txicos. Hay que detenerse en las
enfermedades que deterioran ms a menudo la fecundidad masculina, como la Diabetes mellitus, enfermedades respiratorias, insuficiencia renal y heptica, procesos infecciosos y enfermedades neurolgicas como la
esclerosis mltiple. Es conveniente dirigir la entrevista
para descubrir procesos traumticos que puedan pasar
desapercibidos como las cadas o traumas sobre pelvis, regin inguinal y/o escrotal, as como lesiones
medulares. Deben quedar recogidos los frmacos utilizados comnmente por la pareja (calcio-antagonistas,
cido valproico, alopurinol, colchicina, espirinolactona,
quimioterpicos, etc.) y la exposicin a calor, radiaciones ionizantes y campos electromagnticos, metales
pesados, benceno o estrgenos, que tienen efecto
deletreo sobre la espermatognesis. Se debe interrogar sobre hbitos txicos como tabaco, alcohol, marihuana o narcticos. En ltimo lugar se recogen los
antecedentes familiares, la historia previa de atrofia testicular, criptoquidia, fibrosis qustica, hipogonadismo y la
presencia de familiares cercanos estriles.
El examen fsico debe ser completo. En la

exploracin general se recoge la altura y el hbito
corporal, para detectar alteracin en las proporciones superiores e inferiores que indiquen la existencia
de alguna anomala endocrina, como tambin lo
hacen los cambios en la distribucin del vello corporal, la ginecomastia o los datos de virilizacin insuficiente. El examen neurolgico recoge los posibles
defectos de campo visual, que junto con la existencia
de galactorrea puede indicar la presencia de un
tumor hipotalmico o hipofisario, la anosmia, que asociada a defectos craneales puede hablar a favor de un
hipogonadismo y el tono del esfnter anal y los reflejos tendinosos profundos. Por ltimo, se realiza un
minucioso examen genital. Se explora el pene buscando una posible incurvacin y la localizacin del
meato uretral. Los hipospadias, y, en general, todas las
anomalas referentes al meato uretral pueden hacer
que el eyaculado se vierta fuera de la cavidad vaginal.
Se examinan la regin inguinal, el cordn espermtico y los testculos. Se deben buscar cicatrices correspondientes a una reparacin herniaria previa, que
haya podido lesionar el cordn espermtico, o la
existencia de una criptorquidia. El cordn espermtico debe palparse en busca de un varicocele, que
deber explorarse en bipedestacin e indicndole al
paciente que realice la maniobra de Valsalva. Merece
especial atencin el desarrollo de las bolsas escrotales, su pigmentacin y su respuesta a estmulos. Se
evala la posicin, tamao y consistencia testicular.
Las dimensiones en un adulto normal son de 4,6 cm
de largo por 2,6 cm de ancho, y un volumen de 18 a
20 cc. Considerando que el 90% del volumen testicular se corresponde con la funcin espermatognica, las disminuciones de aquel nos orientan clnicamente, sobre todo en el caso de una azoospermia,
para sospechar si sta es secretora o excretora. Hay
que palpar el epiddimo y los conductos deferentes
buscando quistes, que se comporten como obstructivos, o regiones induradas causadas por infecciones
pasadas. La ausencia de conductos deferentes se da
en el 2% de los varones estriles y est relacionado
con el gen de la fibrosis quistca. Por ltimo se realiza
un tacto rectal para examinar la prstata y las vesculas seminales. Se valorar el tamao prosttico, disminuido en los procesos que cursan con dficit de
andrgenos, y su consistencia y la de las vesculas
seminales que puedan indicar procesos infecciosos
presentes o pasados.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Datos de laboratorio
Como primera aproximacin diagnstica, se solicita la siguiente batera de pruebas en todos los pacientes:
Hemograma y bioqumica sanguneos.
Anlisis de orina.
Seminograma.
El anlisis sistemtico del semen se considera la
prueba inicial ms importante en la evaluacin del
paciente, aunque por s sola no sea capaz de definir
con seguridad la esterilidad masculina, pues como se
ha comentado ms arriba, la esterilidad se considera
un problema que afecta a la pareja y no puede ser
determinada completamente por las caractersticas
aisladas de uno de los miembros de la pareja. Se consideran necesarios al menos dos seminogramas consecutivos realizados en un perodo no superior a dos
meses, si bien, si el primer anlisis es normal, se puede
prescindir de una segunda determinacin. El lquido
seminal se recoge por masturbacin, en un recipiente
estril, tras un periodo de entre 3-5 das de abstinencia sexual. Un periodo inferior a dos das puede dar
un falso positivo acerca de volumen seminal disminuido; por el contrario, por encima de 5 das pueden aparecer datos equvocos sobre alteracin en la movilidad de los espermatozoides.
El anlisis pormenorizado de varios parmetros
permite a su vez la definicin de diversas entidades
nosolgicas, arriba descritas, que nos van a permitir
realizar un adecuado diagnstico diferencial de las
alteraciones en el seminograma.
Atenderemos a la concentracin de espermatozoides definida como el nmero de espermatozoides por mililitro de eyaculado. Los valores medios se
sitan en torno a 60-80 millones/ml, aunque slo
debe considerarse alteracin patolgica, que se define como oligozoospermia cuando las cifras no alcanzan los 20 mill/ml. A veces se subdivide la oligozoos-
879
Urologa
permia en severa (1 o de 5 millones por cc menos

de) y en moderada si supera esta concentracin
(por encima de 10 millones sera leve). Recuentos
superiores a 250 mill/ml se denominan como poliespermia, y la ausencia completa de espermatozoides
recibe el nombre de azoospermia. Cuando la concentracin de espermatozoides es de 0 mill/ml, pero
tras la centrifugacin de la muestra se encuentra
algn espermatozoide, se habla de criptozoospermia.
En estos casos conviene realizar un estudio de orina
posteyaculacin para descartar eyaculacin retrgrada parcial o total.
Por otro lado, se valora la movilidad de los espermatozoides calculada segn el porcentaje de gametos
mviles y segn la calidad de sus movimientos. Este
anlisis cualitativo otorga valor 0 al movimiento nulo,
y 3 al movimiento, siempre hacia delante, progresivo,
de buena calidad del espermatozoide. Cuando el
espermatozoide se mueve pero no avanza, girando
slo sobre s, estaramos ante una movilidad grado 1 y
sera 2 si el espermatozoide se desplaza pero no progresa adecuadamente, realizando recorridos curvilneos, en ambas direcciones... en lugar de un recorrido
progresivo. El valor normal que se debe recoger es el
de un porcentaje de espermatozoides igual o superior
al 50% que presenten una movilidad grado 3 (principalmente) o 2. Cuando es inferior hablamos de astenozoospermia.
Por ltimo se analiza el volumen del lquido eyaculado, que es variable, tenindose en cuenta en su
determinacin el perodo de abstinencia sexual previa
y el grado de excitacin. Valores inferiores a 1,0 ml
definidos como Hipospermia, debern acompaarse
de un estudio ms pormenorizado. Por el contrario,
los volmenes por encima de 6 se definen como
Hiperespermia.
Anlisis especfico del semen.
No suele ser tan exigible de manera rutinaria
como lo explicado hasta ahora respecto a la concentracin y motilidad espermticas, estando dirigido a un
estudio ms pormenorizado para identificar la posible
causa de esterilidad del varn. Se trata de encontrar
alteraciones en el lquido seminal o en la funcin
espermatozooidea. Por tanto, la prueba a realizar ser
seleccionada segn la sospecha establecida, basada en
880
la anamnesis, la exploracin fsica y el recuento y la

movilidad hallados en el seminograma.
En un primer grupo, se renen las exploraciones
encaminadas al hallazgo de alteraciones en el lquido
seminal. La primera de ellas es la deteccin de un
nmero excesivo de leucocitos en el semen que se
denomina leucocitospermia. El recuento de clulas
redondas puede incluir adems de leucocitos, clulas
espermticas inmaduras, clulas epiteliales del tracto
urinario y clulas prostticas. La peroxidasa tie slo
clulas leucocitarias. Cifras por encima de 1 x 106 leucocitos por mililitro se asocian con alteraciones en la
movilidad y funcionalidad de los espermatozoides y
obligan a la realizacin de un cultivo seminal.
Asociado con la leucocitospermia o leucospermia
puede encontrarse un aumento de estrs oxidativo
seminal que sobrepasa los mecanismos antioxidativos
de los espermatozoides, pudiendo deteriorar su capacidad funcional. Se trata, por tanto, de determinar formas de oxgeno reactivo (ROS), detectadas en hasta
un 40% de pacientes estriles.
Dentro del estudio del lquido seminal, merece la
pena resear la deteccin de anticuerpos antiespermatozoides (ASA). Actualmente es un tema debatido,
ya que no todos los pacientes con ASA son estriles.
Su deteccin pasa por anlisis de aglutinacin que
detecta formacin de rosetas o necrospermia, que indican disminucin de la vitalidad espermatozoidea.
En un segundo grupo de pruebas especficas del
semen se encuentran las referentes a la funcionalidad
o morfologa de los espermatozoides. Los criterios de
morfologa estricta (ME) definidos por Kruger fueron
asumidos en 1999 para definir la teratozoospermia
como la existencia de ms de un 15% de formas anormales. Estos criterios fueron: cabeza lisa y ovalada de
3 a 5 micras de largo y de 2 a 3 micras de ancho, un
acrosoma bien delimitado que abarque del 40 al 70%
de la cabeza, ausencia de defectos en el cuello, en la
porcin media y en la cola, y ausencia en el citoplasma de gotitas mayores del tamao de la cabeza. Sin
embargo, no todos los espermatozoides morfolgicamente normales lo son genticamente, por lo que la
ME actualmente slo es considerado como un buen
ndice predictor de un buen resultado para la fecundacin in vitro (FIV). En muchos laboratorios no se
aplican los criterios estrictos de Kruger, manteniendo

los clsicos que definan como teratozoospermia la
presencia de ms de un 60-70% de espermatozoides
con morfologa anmala.
Existen igualmente una serie de pruebas para
determinar aspectos muy especficos de la funcionalidad de los espermatozoides, que no se realizan de
rutina. En primer lugar, est descrita la prueba de la hinchazn hiperosmtica encaminada a determinar la viabilidad de los espermatozoides; muy similar al anlisis
por tincin de viabilidad de los espermatozoides. Con
esta prueba se definen los criterios de vitalidad y, en
ausencia de sta se puede definir la Necrozoospermia.
Para terminar con las pruebas seminolgicas es
necesario recordar que existen unos criterios segn la
OMS para definir la NORMOZOOSPERMIA, que estn
en lnea con los aqu expuestos, aunque ltimamente
se tiende a bajar las cifras exigibles de concentracin,
habiendo autores que hablan de fijar el lmite normal
en 10 millones de espermatozoides por cc.
Es tambin til recordar que normalmente las
alteraciones seminolgicas se asocian, hablndose por
ejemplo de oligoastenoteratozoospermia.
cervical y el espermatozoide, de igual manera que la

prueba de Penetrak y el anlisis de TruTrax. Los tres van
encaminados a la deteccin de espermatozoides en el
moco cervical humano o bovino. En la actualidad no
tienen una importante aplicacin clnica. El anlisis del
receptor del ligando de la manosa evala la capacidad
fecundante del espermatozoide, y su uso est relegado
al campo de la FIV. En entredicho est el anlisis de
hemizonas que emplea vulos humanos sin fecundar y
el anlisis de la reaccin del acrosoma. El anlisis de
penetracin del espermatozoide, sin embargo est en
estudio para su aplicacin en el campo de la FIV.
Evaluacin endocrina
No est recomendado realizar un estudio hormonal a todos los varones que consultan por esterilidad.
Cuando el seminograma es normal, o cuando los datos
recogidos en la historia clnica no son sospechosos de la
existencia de una disfuncin endocrina, no se considera
necesario la determinacin en suero de las gonadotropinas. Las indicaciones definidas en la actualidad para el
inicio de un estudio endocrino son las siguientes:
Recuento de espermatozoides < 1 milln/cm3
Deterioro de la funcin renal
Al fin y al cabo, el dato ms importante a extraer

del seminograma ser la oferta total de espermatozoides mviles que el varn presente, que se deducir de multiplicar la concentracin por el volumen total
y de aplicar el porcentaje de stos con motilidad grados 2 y 3. Aunque no hay una cifra de acuerdo total,
sta podra fijarse en torno a los 30-40 millones de
espermatozoides.
Es muy frecuente asimismo que los laboratorios
especializados en seminologa practiquen el test de
Recuperacin Espermtica (REM: recuperacin de
espermatozoides mviles), de gran valor prctico.
Por ltimo, cabe resear el valor de las determinaciones bioqumicas en el seminograma, marcadores
tiles de funcin y permeabilidad de la va seminal, de
las vesculas seminales (fructosa) y de la prstata
(cido ctrico).
El test postcoital ya no es una prueba seminolgica, y est dirigido a valorar la interaccin entre el moco
Sospecha de endocrinopata
Insuficiencia testicular grave
De rutina se determinan en suero las gonadotropinas FSH y LH, la testosterona, la prolactina y el estradiol; las pruebas dinmicas, como las pruebas de estimulacin, quedan reservadas para la investigacin.
En algunas ocasiones, y siempre apoyados en la
sospecha clnica, se realizan estudios de funcin tiroidea o suprarrenal para el despistaje de hipotiroidismo
o de hiperplasia suprarrenal congnita.
Estudio gentico
Indicado, con dudas, cuando se da alguna de las
siguientes circunstancias:
Concentracin de espermatozoides inferior a 5
mill/cm3
881
Urologa
Azoospermia sin causa obstructiva.

Indicios clnicos de la existencia de esterilidad con
base gentica.
Se realizan fundamentalmente tres pruebas genticas: determinacin del cariotipo, estudio de microdelecciones en el cromosoma Y y estudio de mutaciones en el gen CTFR o de la fibrosis qustica (FQ),
aunque esta prueba tiene gran complejidad por el
enorme nmero de variantes genticas que existen
en esta patologa.
La anomala cromosmica encontrada con mayor
frecuencia cuando se determina el cariotipo a un
varn estril es el Sd. de Klinefelter, le siguen el sndrome 47, XXY, el sndrome de Noonan (45,Y0) y la
disgenesia gonadal mixta (45, X0/46, XY).
Imgenes radiolgicas
Estn reservadas al estudio de las posibles alteraciones anatmicas que puedan acompaar a los varones infrtiles.
Ecografa testicular: no se considera obligatoria
para la bsqueda de varicocele sin repercusin clnica. S se realiza en todos los casos de dudas en
la exploracin y si hay sospecha de patologa testicular o paratesticular.
Ecografa transrectal: su uso no est muy extendido, pero resulta de vital importancia para estudiar
la va seminal si se sospecha agenesia u obstruccin de los conductos eyaculadores.
Vesiculografa seminal y vasografa: prcticamente
en desuso. Slo se indica para hallar el nivel de
obstruccin en caso de obstruccin deferencial de
origen quirrgico distinto a la vasectoma: hernias...
RNM hipofisaria: resulta determinante en los casos
sospechosos de patologa hipofisaria.
Biopsia testicular
Su prctica se encuentra en desuso desde el
punto de vista diagnstico, aunque estara indicada en
la azoospermia, para su clasificacin como obstructiva
882
o secretora, e igualmente podra indicarse en oligozoospermias severas, aunque con inters informativo
ms que prctico para poderse usar para definir un
tratamiento. Han desaparecido las indicaciones en
casos de varicoceley de otras patologas.
La mayora de biopsias diagnsticas,quizs las nicas, se hacen conjuntamente con la biopsia teraputica para obtener espermatozoides para su uso en tcnicas de fertilizacin in vitro.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En el estudio de la pareja infrtil es esencial realizar un abordaje global y minucioso iniciado sobre las
bases de una buena historia clnica y exploracin fsica.
La adecuada recogida de estos datos nos permitir
definir nuestra sospecha diagnstica y desarrollar un
enfoque teraputico adecuado, siendo imprescindible,
por tanto, realizar un buen diagnstico diferencial.
Los valores determinados en el anlisis sistemtico del semen permiten realizar una clasificacin sindrmica, ya referida, que utilizaremos para establecer
una buena planificacin diagnstica de la infertilidad
masculina.
Recordemos que una concentracin disminuida
de espermatozoides por debajo de 20 mill/ml define
la oligospermia, mientras que la azoospermia es la
ausencia de espermatozoides en el fluido seminal.
La azoospermia puede ser de causa obstructiva o excretora y de causa no obstructiva o secretora.
Para su evaluacin es imprescindible, como ya se ha
comentado ms arriba, el estudio de la funcin endocrina, midiendo los niveles de FSH.
El hallazgo de FSH normal nos indica la necesidad de realizar una biopsia testicular diagnstica, pues
en principio la estimulacin hormonal de la gnada
est conservada. Si el resultado histopatolgico de la
muestra tomada demuestra la integridad de la espermatognesis, se debe realizar a continuacin una minuciosa evaluacin de la va seminal para detectar una
posible obstruccin. El estudio del lquido seminal nos
permite a su vez poder establecer el nivel de la obs-
truccin. Un volumen seminal inferior a 1 ml, y el

hallazgo de valores cidos del pH seminal, asociado a
fructosa baja y cido ctrico alto (la fructosa depende
de las vesculas seminales y el citrato es aportado por
la prstata), nos indican obstruccin distal de la va
seminal. Si a travs de la ecografa transrectal visualizamos los conductos deferentes dilatados, pensaremos
en obstruccin a nivel de los eyaculadores. Plantearemos a continuacin la posibilidad de tratamiento
quirrgico o la necesidad de tcnicas de reproduccin
asistida tras aspirado de vesculas seminales u otra tcnica derecuperacin espermtica. Si el estudio del
lquido seminal, sin embargo, indica la existencia de un
volumen seminal normal, es necesario descartar una
obstruccin proximal, deferencial o epididimaria, que
son candidatas a tratamiento quirrgico.
Niveles de FSH elevados ms del doble de
lo normal son sospechosos de patologa o fallo
gonadal primario, y los esfuerzos irn dirigidos a la
recuperacin espermtica mediante biopsia del testculo (TESE:Testicular sperm extraction).
Por ltimo, el hallazgo de FSH disminuida es
sinnimo de hipogonadismo hipogonadotrfico, que
precisa del estudio del eje hipotalmico hipofisario
para descartar las causas ms comunes, como el sndrome de Kallman, tumores o traumatismos hipofisarios, hiperprolactinemia y el uso de esteroides anabolizantes. Su diagnstico versa sobre pruebas de imagen y su respuesta teraputica a la sustitucin hormonal es satisfactoria.
La oligoastenoterazoospermia rene en un
mismo grupo pacientes con recuento inferiores a 20
mill de espermatozoides/ml y anomalas en la movilidad y en la morfologa de los espermatozoides. Son
numerosas las causas que originan esta entidad, por lo
que resulta de suma importancia identificar el factor
etiolgico para instaurar un tratamiento adecuado. Se
descarta, en un primer momento, la posible existencia
de txicos como tabaco, alcohol, narcticos, calor,
radiaciones y otros factores nocivos ambientales.
Tambin se estudia la existencia de un hipogonadismo
latente, bien sea un hipogonadismo hipogonadotropo,
hipergonadotropo, una resistencia perifrica a los
andrgenos o una situacin de hiperprolactinemia. En
el caso del hipogonadismo hipogonadotropo, como
se ha comentado ms arriba, se detectarn niveles dis-
minuidos de FSH y tambin de LH, testosterona y

GnRH. Ser necesario apoyarse en tcnicas de imagen
para poder diagnosticar la lesin hipofisaria causante.
La insuficiencia testicular o hipogonadismo hipergonadotropo, mantiene niveles elevados de FSH y disminuidos de GnRH y testosterona. La hormona luteinizante puede presentar niveles aumentados o disminuidos. Es esencial el despistaje de patologas como el
sndrome de Klinefelter, la criptorqudea, la existencia
de gonadotxicos o tratamientos quimioterpicos.
Por lo tanto, se puede aconsejar realizacin de cariotipo para deteccin de anomalas cromosmicas. La
hiperprolactinemia puede producir tambin casos de
oligoastenoteratozoospermia. Se trata de otra forma
de hipogonadismo secundaria a la secrecin excesiva
de prolactina. Cursa con niveles disminuidos de
GnRH, FSH, LH y testosterona. Es imprescindible la utilizacin de tcnicas de imagen para confirmar la existencia de un microadenoma hipofisario como primera causa y orientar su tratamiento quirrgico. Por ltimo, aunque ms raro, es necesario descartar una posible resistencia perifrica a los andrgenos, sin solucin
posible, o casos de hipotiroidismo o hiperplasia suprarrenal congnita con buena respuesta teraputica
mdica.
Otra de las causas de dao testicular y disminucin de la calidad del seminograma puede ser la existencia de varicocele, que debe ser detectado en una
primera aproximacin clnica, bien porque sea sintomtico, o porque se objetive en la exploracin fsica.
La piospermia tambin est relacionada con alteraciones del seminograma cuando realizamos pruebas
avanzadas del semen. En este caso se debe buscar la
existencia de una infeccin subyacente mediante cultivo, para iniciar un tratamiento encaminado a mejorar
la calidad seminal.
Tambin, en los casos en los que se realiza un
estudio ms pormenorizado del semen, podemos
encontrar anticuerpos antiespermatozoides (ASA). La
aglutinacin de los espermatozoides no es suficiente
para realizar un diagnstico concluyente, pero es
sugestiva de la existencia de un factor inmunolgico.
Para la deteccin de ASA se realiza el Inmunobead
test o el MAR test (mixed antiglobulin reaction) que
detectan la presencia de IgA o IgG en el lquido seminal. Ambas determinaciones se consideran positivas
883
Urologa
cuando el porcentaje de espermatozoides cubiertos

por anticuerpos supera el 50%.
Por ltimo, quedan las oligoastenoteratozoospermias idiopticas, en las que no es posible encontrar
una causa desencadenante. En estos casos, y como se
explicar ms adelante, solo sera posible instaurar un
tratamiento emprico.
TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento mdico especfico de la esterilidad
se basa en la identificacin de causas reversibles de la
misma.
Tratamiento especfico
Dficit hormonal
TRATAMIENTO
Los resultados obtenidos en la evaluacin clnica y
los estudios de laboratorio permiten clasificar al
paciente, como ya se ha explicado, dentro de una
categora etiolgica. A pesar de los avances logrados
en esta metodologa diagnstica, ms del 50% de los
pacientes presenta alteracin del seminograma sin
que se pueda identificar la causa, siendo clasificada
dentro de la categora idioptica. (kolettis y Sabanegh).
El hipogonadismo hipogonadotrfico (HH) consiste

en un dficit selectivo de gonadotropinas con el resto
de la funcin hipofisaria conservada.
Esta insuficiencia hormonal se puede tratar con
gonadotropinas exgenas o con GnRH.
Como regla general es preferible tratar al hombre

y resolver su infertilidad en lugar de ignorar su problema y utilizar TRA de alto costo y tecnologa avanzada, que hace sufrir todo el peso del tratamiento y
sus riesgos a la mujer.
La gonadotropina corinica humana (hCG) administrada a dosis de 2.000 UI por va subcutnea tres
veces por semana provoca la aparicin de la espermatognesis en la mayora de los pacientes; sin
embargo suele ser preciso aadir hormona foliculoestimulante (FSH). La FSH puede administrarse en
forma de gonadotropina humana menopusica
(hGM) o como FSH humana recombinante. Empieza
a aplicarse tres meses despus de iniciado el tratamiento con hCG y las dosis de FSH son 37,5 a 75 UI
tres veces por semana. Durnte el tratamiento se vigilan los niveles sricos de testosterona y se realizan
anlisis del semen. Cuando la concentracin de
espermatozoides alcanza un nivel suficiente se puede
interrumpir la FSH, pues la espermatognesis se mantiene slo con la hCG. Un recuento espermtico de
5-10 millones de espermatozoides puede ser suficiente para la concepcin, aunque sta se logra a
veces en este grupo de pacientes con concentraciones an menores. En casi todos los casos la administracin de hCG basta para mantener la espermatognesis, posiblemente porque estos pacientes secreten FSH en cantidad suficiente.
Antes de recurrir a todas las opciones de tratamiento debemos asegurarnos que la pareja se
encuentra adecuadamente documentada sobre las
causas evitables de infertilidad. Es necesario que el
varn conozca los frmacos (sulfasalazina, cimetidina,
nitrofurantona, plomo, arsnico) y drogas (marihuana,
esteroides anabolizantes, cocana y el tabaco) que
alteran la espermatognesis.
El HH tambin se puede tratar con hormona liberadora de gonadotropinas por medio de inyecciones
subcutneas intermitentes o con una bomba de infusin pulstil. La administracin de GnRH con bomba
de infusin se reserva para los pacientes que no responden con el tratamiento habitual (hCG seguida de
FSH). La administracin de GnRH se realiza en pulsos
de 20 a 200 ng/kg cada 120 minutos por va subcut-
En este momento el urlogo se enfrenta a la

opcin de usar terapias empricas con el objetivo de
mejorar los parmetros seminales y la fertilidad posterior tras la relacin sexual, aunque esta conducta
est totalmente desprestigiada actualmente. La tecnologa de reproduccin asistida (TRA) se ha convertido
en la alternativa en el manejo de las parejas infrtiles,
en los casos en los que no existe un tratamiento disponible o ste no permiti la concepcin. En ltima
instancia, la inseminacin con esperma de donante
(IAD) o la adopcin deben mencionarse como alternativa en los casos que corresponda.
884
nea o con bomba de infusin. Los niveles de gonadotropinas se suelen normalizar a la semana de tratamiento.
posible hipotiroidismo existente o la suspensin de

frmacos responsables suelen reducir los niveles sricos de prolactina.
El dficit aislado de FSH es poco frecuente y en

este caso existe virilizacin normal, as como niveles
de LH y testosterona normales. Este dficit produce
oligospermia o azoospermia. Basta para el tratamiento administrar FSH O HMG. Durante un tiempo estuvo de moda defender el tratamiento emprico de varones con oligozoospermias con el uso de
FSH, pues se sostena que, a pesar de encontrar niveles normales de FSH en sangre poda existir una
mala actividad de esta hormona, siendo preciso el
aporte de hormona exgena; esta idea se fue desacreditando poco a poco ante los malos resultados
obtenidos.
Todos los pacientes con hiperprolactinemia franca, no con mnimas elevaciones, deben someterse a
una resonancia magntica nuclear (RMN) de la
hipfisis para excluir un tumor hipofisario, tipo
Prolactinoma. La mayora de los pacientes con
hiperprolactinemia idioptica o con adenomas no
tienen que operarse y lo primero que debe indicarse es un tratamiento mdico. La bromocriptina (2,5
a 7,5 mg/da, repartidos en dos a cuatro tomas al
da) adems de reducir la secrecin de prolactina, y
por tanto mejorar la secrecin de gonadotropinas y
la funcin testicular, reduce la masa tumoral en
muchos casos de adenomas de mediano y pequeo
tamao. Otra opcin es el uso de cabergolina, que
tiene las ventajas de producir menos efectos secundarios que la bromocriptina y de no exigir dosis tan
frecuentes.
El dficit exclusivo de Hormona Luteinizante (LH) o

sndrome del Eunuco frtil es raro, presentando un
defecto importante en la espermatognesis, que se
puede tratar con la administracin de hCG.
Infeccin del tracto genital

El hipotiroidismo latente presenta escasa incidencia
y poca trascendencia sobre los parmetros del semen,
por lo que es innecesario realizar pruebas selectivas
de la funcin tiroidea durante la exploracin complementaria de la esterilidad.
Los excesos de andrgenos y estrgenos tambin
podran dar lugar a HH secundarios, debido al efecto
de retroalimentacin negativo que estos excesos hormonales provocan sobre la hipfisis. Su tratamiento es
etiolgico. En el caso de la hiperplasia suprarrenal
congnita, el tratamiento con glucocorticoides desciende los niveles de ACTH y consecuentemente los
de testosterona srica.
En el hipertiroidismo y en el sndrome de Cushing
(endgeno o iatrognico) se pueden producir alteraciones testiculares e infertilidad, que se revierten con
el tratamiento adecuado.
El exceso de prolactina puede producir trastornos
de la ereccin y esterilidad del varn. La prolactina
inhibe la secrecin de la GnRH por el hipotlamo. Los
niveles de gonadotropinas y de testosterona estn
inhibidos, y las concentraciones de prolactina elevadas.
Su tratamiento es etiolgico. A veces la correccin del
Se diagnstica por la presencia de leucocitos en el

semen y/o cultivo positivo del lquido seminal. Se debe
tratar con el antibitico adecuado si el cultivo es positivo, aunque si no existiese un diagnstico completo
bacteriolgico con antibiograma se recomendar
tetraciclina o doxiciclina (100 mg cada 12 h por va
oral) o metronidazol (2 g cuatro veces al da) durante 10 das.
Infertilidad inmunolgica
Se puede sospechar en pacientes con seminograma normal excepto con poca motilidad y en casos de
infertilidad en la que no se encuentre causa. Se diagnstica por la presencia de >50% de espermatozoides cubiertos por anticuerpos antiespermatozoide en
una muestra mediante MAR TEST o Inmunobead
TEST. No parece recomendable en estos casos sin
embargo el uso de glucocorticoides, ya que los efectos secundarios superan los beneficios del tratamiento, recomendndose inseminacin artificial con semen
del cnyuge (IAC). Si la presencia de estos anticuerpos se diera en ms del 80% de los espermatozoides
se recomendar FIV con ICSI (fertilizacin in vitro con
inyeccin intracitoplasmtica).
885
Urologa
Tratamiento inespecfico
grado, se favorece la produccin de espermatozoides. La dosis habitual de clomifeno es de 25-30

mg/da, que se mantiene durante 3-6 meses, descansando 10 das cada mes. La de tamoxifeno es
de 20 mg/da, con la misma pauta previa.
En aquellos casos en que no se encuentra ningn

factor causal y se considera esterilidad idioptica, ante
la falta de una causa fisiopatolgica clara, se podra aplicar una tratamiento emprico, siempre conservador.
A la hora de evaluar el xito teraputico obtenido, siempre hay que considerar la posibilidad de
embarazos espontneos sin relacin causa-efecto con
el tratamiento. La inmensa mayora de los estudios
publicados no son aleatorizados, y no tienen valor de
evidencia cientfica. Hay que recordar sin ms que
cuando la pareja es sana, un 30% de oligosprmicos
moderados sin tratamiento conseguirn embarazo en
un plazo de dos aos. Desgraciadamente, ningn frmaco ha demostrado su eficacia en un ensayo riguroso y bien controlado, pero se siguen usando, a nuestro juicio sin indicacin alguna distintos agentes como:
Gonadotropinas: Se usan las mismas dosis que en

el HH. Dado su coste considerable, su incomodidad y la falta de eficacia, no se aconseja el empleo
de GnRH. El resto de hormonas tampoco ha
demostrado un eficacia clara y no parece que
puedan aconsejarse a los varones que no tienen
una alteracin demostrable, debido adems a la
necesidad de aplicar inyecciones frecuentes y al
elevado coste de los medicamentos.
Antiestrgenos: Son los agentes ms utilizados en
el tratamiento mdico de la esterilidad idioptica.
Son medicamentos baratos e inocuos por va oral,
pero su eficacia es dudosa. No es probable que
mejoren con estos medicamentos los pacientes
con niveles elevados de FSH en condiciones basales, los que tienen oligoastenoteratozoospermia
intensa o azoospermia, ni los pacientes con resultados francamente anormales de la biopsia testicular. Tanto el clomifeno como el tamoxifeno
(actan como inhibidores competitivos de los
estrgenos a nivel del receptor de stos), como la
testolactona (inhibe la aromatasa e impide el paso
de testosterona a estradiol), interfieren el mecanismo de retroalimentacin de los estrgenos
sobre el hipotlamo, aumentando la secrecin de
GnRH, FSH y LH. La principal consecuencia de
esto es que las clulas de Leydig se estimulan y
producen ms testosterona y que, en menor
886
Andrgenos: No hay razones ni pruebas que justifiquen el empleo de los andrgenos y menos en
forma de terapia de rebote cuyo fundamento
sera el de suprimir la secrecin de FSH y LH, inhibiendo secundariamente la espermatgenesis y
produciendo un terico rebote posterior al retirar
la terapia. En lugar de efectos beneficiosos puede
provocarse una azoospermia duradera o incluso
permanente.
Agentes para estimular la movilidad espermtica:

las cininogenasas, ciningenos o calicrenas son
polipptidos liberados desde el plasma sanguneo
y parecen tener un papel importante en la regulacin y estimulacin de la motilidad espermtica.
Al igual que con otros medicamentos usados de
forma emprica no existe evidencia cientfica
sobre su efectividad.
Otros tratamientos: pentoxifilina oral, esteroides a

bajas dosis, tiroxina, oxitocina, vitaminas E y C,
minerales (Zn), AINES, etc.
Aunque ya hemos opinado respecto a desaconsejar todos los anteriores tratamientos empricos, si se
decidiese usar alguno de ellos y no hay mejora evidente de los parmetros del semen ni se produce
embarazo despus de 3 a 6 meses de tratamiento,
debe abandonarse la terapia y plantearse la necesidad
de acudir a TRA.
TRASTORNOS DE LA
EYACULACIN
En todos los casos de eyaculacin ausente o de
escaso volumen (<1,5 ml) seminal, debe descartarse
una recoleccin incompleta de la muestra o que no se
haya cumplido el adecuado perodo de abstinencia.
Algunos hombres producen eyaculado de escaso
volumen al masturbarse en un recipiente, pero volmenes normales durante la relacin sexual y en stos
se debe recoger la muestra con un condn de recoleccin seminal durante el coito.

Igualmente, en casos de eyaculacin ausente o
mnima en volumen, debe evaluarse la muestra de
orina poseyaculacin tras centrifugar la orina durante
10 minutos a 300 g para poder diagnosticar una posible eyaculacin retrgrada. La presencia de ms
espermatozoides en la orina que en la muestra antergrada, o de 10-15 espermatozoides por campo de
gran aumento es indicativo de sta. Si existe algn
espermatozoide en la orina se descarta la obstruccin
bilateral ductal completa, pero en ausencia de ellos
debe sospecharse sta (necesitar un tratamiento quirrgico como se discutir en el apartado de alteraciones de la va seminal).
Puede existir fallo de emisin seminal sin existir
obstruccin, dndose esta situacin en casos de neuropata diabtica, esclerosis mltiple, dao medular,
iatrogenia mdica o quirrgica (ciruga retroperitoneal...) e incluso en pacientes con causa psicgena.
La eyaculacin retrgrada se produce por lesin
del sistema simptico a nivel lumbar o por ciruga del
cuello vesical. El diagnstico se confirma mediante la
deteccion de un nmero sustancial de espermatozoides en la orina tras eyaculacion.
Las diversas opciones de tratamiento para estos
dos tipos de alteraciones eyaculatorias son:
1. Agonistas alfa-adrenrgicos por va oral (clorhidrato de efedrina 50 mg/12 h, imipramina o desmipramina 25-50 mg antes de coito) que actan
estimulando la peristalsis del deferente y ocluyendo el cuello vesical. Debe tomarse varios das y si
no existe respuesta tras dos o tres meses se considera que hay un fracaso teraputico.
2. Electroeyaculacin o estimulacin vibratoria, mtodos especialmente apropiados para pacientes con
lesin espinal.
3. Tcnicas de reproduccin asistida recuperando el
esperma tras la miccin o mediante cateterismo
en caso de eyaculacin retrgrada, para poder utilizarlo para inseminacin intrauterina u ootro tipo
de TRA.
La ciruga tiene un lugar importante en el tratamiento de la infertilidad, para resolver el varicocele y
las anomalas de la va seminal.
La respuesta al tratamiento quirrgico del Varicocele de varones infrtiles es difcil de predecir, mxime
cuando se desconoce el mecanismo ltimo merced al
cual se produce la alteracin de la espermatognesis
y no se ha demostrado claramente un aumento de
tasa de embarazos con esta ciruga.
La correcin del varicocele est indicada en
pacientes que presentan:
Dolor en el hemiescroto afecto.
Deseo expreso de ciruga por parte del paciente

por razn esttica.
Varicocele prepuberal con tamao testicular disminuido (estaramos previniendo ms que tratando la infertilidad).
Adolescentes con espermiograma anormal y tamao testicular disminuido.
En los pacientes adultos con infertilidad probada

(de ms de 12-24 meses) con varicocele palpable y
seminograma anormal, con estudio de fertilidad de la
pareja normal, la indicacin es muy discutible, aunque
en ocasiones se realiza avisando del resultado incierto.
En caso de indicacin de resolucin del varicocele hay
que elegir entre la tcnica angiogrfica percutnea de
embolizacin o similar y la ciruga, existiendo mltiples
tcnicas a plicables en este caso, incluyendo la laparoscpica y el uso posible de la microciruga. En cualquier
caso, siempre existe una posible tasa de recidivas postquirrgicas y una posible tasa de casos en que la va
angiogrfica no es aplicable por razones anatmicas.
En los ltimos aos ha cado en desprestigio la
bsqueda y resolucin del posible varicocele subclnico contralateral y, por supuesto, la investigacin y
resolucin rutinarias de varicoceles subclnicos en
todos los varones infrtiles.
Las anomalas de la va seminal pueden localizarse
en cualquier punto de sta e incluso a varios niveles
887
Urologa
en el mismo paciente. La ligadura de los conductos

deferentes con fines contraceptivos es la causa ms
frecuente de obstruccin de vas seminales, seguida
por las causas congnitas. La obstruccin ocurre entre
el 3 y el 12% de los pacientes que consultan por infertilidad, aumentando en aquellos que consultan por
azoospermia (24-55%). Las tcnicas disponibles para
el tratamiento de la obstruccin de la va dependen
del tipo de lesin y de la localizacin de la misma.
Vasovasostoma (V-V): Indicada en lesiones localizadas en un segmento corto del conducto deferente, siendo la causa ms frecuente la prctica
previa de vasectoma contraceptiva (los procesos
iatrognicos seran la siguiente causa: ciruga herniaria, ciruga escrotal tipo hidrocelectoma, varicocelectoma...). Los factores principales que influyen en el xito de la ciruga son el tiempo transcurrido desde la vasectoma y la calidad del
esperma que fluye por el extremo proximal del
deferente en el momento de la reversin. La indicacin de la vasovasostoma no ofrece dudas si se
aprecian espermatozoides en el fluido deferencial,
e incluso ante un lquido acuoso. En caso contrario puede plantearse la realizacin de la misma y
esperar evolucin o ir directamente a la tubulovasostoma. Tras la V-V, los espermatozoides pueden aparecer en el semen de inmediato osolo
tras un cierto tiempo, que suele estar entre los 3
y los 12 meses. Las complicaciones especficas a
considerar en este procedimiento son las obstrucciones tardas, presentes en el 5-10% de los
pacientes a los dos aos, y que existe la posiblidad de que se forme un granuloma espermtico
al no lograrse la estanqueidad de la anastomosis.
Hoy en da se admite como idnea la realizacin
de la V-V microquirrgica, habiendo discusin de
si se necesita hacer tcnica multicapa (mucosa y
muscular selectiva o mixta) o unicapa, aunque
pensando en que hay que lograr la mxima estanqueidad de la anastomosis sera ms lgica la tcnica multicapa. Con una tcnica adecuada se
logran cifras de permeabilidad cercanas al 90-95%
y tasas de embarazos hasta del 60-70%. Al igual
que en la siguiente tcnica, siempre puede valorarse el obtener simultneamente muestra de
testculo y de fluido deferencial para posible uso
en TRA si no se obtiene el xito deseado con la
repermeabilizacin.
888
Tubulovasostoma (T-V) o epiddimovasostoma

(E-V): Se indica en casos de obstruccin epididimaria, causante del mayor porcentaje de azoospermia obstructiva si exceptuamos la vasectoma.
Las tasas de permeabilidad y fertilidad logradas
dependern del sitio donde se practique la anastomosis. Por este motivo es conveniente elegir el
segmento ms distal posible. Entre las tcnicas
empleadas para este procedimiento (trmino-terminal, trmino-lateral), siempre microquirrgicas,
existe una diferencia poco apreciable en las tasas
de embarazo reportadas, no habiendo diferencias
en las complicaciones entre ambas tcnicas. La
tcnica trminoterminal es ms difcil de ejecucin, presentando mayor mutilacin y traumatismo epididimario, aunque se debe optar por ella
siempre que la obstruccin distal est cercana a la
unin epiddimo-deferencial y en el caso de que el
tbulo no est dilatado. Las tasa de permeabilidad
con las nuevas tcnicas de invaginacin del tbulo
en el deferente llegan hasta el 85%, aunque las
tasas de fertilidad no pasan del 40-50%. Al igual
que en la V-V debemos y podemos obtener muestras para su futuro uso en TRA si se precisa de
sta.
Reseccin transuretral de conductos eyaculadores: Son escasos los embarazos documentados

con esta tcnica, a pesar de que la aparicin de
espermatozoides en el semen es del 50% tras la
reseccin. Dependiendo de la causa (casi siempre
congnita, afectando a la desembocadura de la va
seminal en la cercana del utrculo prosttico) se
deber variar la tcnica. Si la causa es un quiste de
utrculo, se debe proceder a la reseccin del techo
del quiste, apareciendo en su base tras la reseccin, ambos conductos eyaculadores dilatados,
ms fciles de identificar si se realiza simultneamente inyeccin de un colorante a travs de los
deferentes, En la estenosis de los conductos eyaculadores se requiere la reseccin del suelo de la
prstata, a ambos lados del veru y en una zona
prxima al esfnter externo, hasta abrir los eyaculadores. Utililizando slo cuchillete fro se ha documentado mayor ndice de reobstrucciones. La
ciruga suele ir precedida siempre de una deferentografa diagnstica y esta va de acceso a la luz
deferencial nos sirve para la antecitada inyeccin
de azul de metileno o de un colorante similar.
Aspiracin microquirrgica del esperma epididimario: se indica en varones con ausencia congnita o aplasia bilateral parcial de conducto deferente, as como en los que ha fracasado la reconstruccin quirrgica, siempre combinndose con
tcnicas de fertilizacin asisitida. Los mtodos para
obtener la recuperacin de espermatozoides son:
MESA/PESA: Los espermatozoides epididimarios son usualmente recolectados mediante
microciruga de la regin ms proximal de la cabeza del epiddimo (MESA: microsurgical epydidimal
sperm aspiration), que son los que tienen la
mayor motilidad. Tambin pueden obtenerse a
travs de aspiracin percutnea de los tbulos del
epiddimo distendidos (PESA).
TESE/TESA: Los espermatozoides testiculares
son aislados de especimenes de biopsia testicular
obtenidos mediante microciruga abierta (TESE:
testicular sperm extraction) o por aspiracin con
aguja fina (TESA: testicular sperm aspiration).
TCNICAS DE
REPRODUCCIN ASISTIDA
(TRA)
Es necesario recalcar que, a veces, una investigacin exhaustiva no puede darnos conocer la causa del
trastorno y otras veces carecemos de tratamiento
etiolgico eficaz o ste no tiene xito. Por ello son
necesarias otras opciones de tratamiento alternativas
como el procesamiento del semen con alguna tcnica
de inseminacin posterior y las dems tcnicas de
reproduccin asistida.
El procesamiento seminal se utiliza para preparar

las muestras de semen previamente a la inseminacin
intrauterina o a cualquier otra tcnica de reproduccin asistida (TRA). Para evitar el compromiso de la
motilidad y vitalidad de los espermatozoides por el
plasma seminal, stos deben ser separados del mismo.
De esta manera, se seleccionan y capacitan los espermatozoides ms mviles y se eliminan los factores
nocivos del plasma seminal.
Bsicamente, existen tcnicas de dilucin simple
con medios de cultivo, migracin espermtica (swimdown, swim-up y lavado selectivo por gradientes de
densidad) y mtodos de adherencia para eliminar a
los espermatozoides muertos o a los desechos celulares (filtracin en columnas de fibra de vidrio o
Sephadex). Las pruebas de recuperacin espermtica permiten obtener espermatozoides con movilidad de tipo progresivo rpida (rem), principalmente
por migracin ascendente (swim up) o por gradientes de Percoll y son tiles para decidir las conductas
teraputicas.
La inseminacin artificial se realiza en aquellas
parejas que no se han podido embarazar debido a
que:
La mujer tiene algn problema a nivel del cuello

del tero como: alteracin en el moco cervical,
presencia de anticuerpos antiesperma, estenosis
(estrechez), secuelas de conizacin, tratamiento
con lser o criociruga, etc.
El hombre muestra alteraciones en el semen

como son disminucin del nmero de espermatozoides y/o de su movilidad, disminucin en el
volumen del eyaculado, aumento excesivo en el
nmero de espermatozoides, malformaciones
anatmicas de su aparato reproductor (fundamentalmente las que comprometen el depsito
correcto del eyaculado como el hipospadias, el
epispadias...) o alteraciones funcionales de la eyaculacin o alteraciones de la ereccin que le impiden la penetracin y la consiguiente eyaculacin
intravaginal.
La pareja presenta una esterilidad inexplicable

(aquella en que todos los estudios demuestran
normalidad pero no se logra la fecundacin).
Los objetivos principales de las TRA son:
Asegurar la existencia de vulos disponibles.
Acercar los espermatozoides al vulo en el aparato genital femenino o in vitro.
Mejorar e incrementar el potencial de fertilidad

de los espermatozoides realizando una serie de
procedimientos de laboratorio al eyaculado, llamados en conjunto capacitacin espermtica.
889
Urologa
INSEMINACIN VAGINAL
O INTRACERVICAL
Si la IIU no est indicada o fracasa, se acude a

otras tcnicas ms costosas como:
Consiste en el depsito de espermatozoides

mediante un dispositivo que se acopla al cuello uterino.Tiene la ventaja de poder ser efectuada por la propia pareja en el domicilio, y el inconveniente de no evitar el moco cervical, excepto cuando se realiza intracervical. Sus indicaciones son:
FERTILIZACIN IN VITRO (FIV)
Vaginismo grave o disfuncin erctil que dificulte la

penetracin.
Anomalas uretrales que condicionan una eyaculacin extravaginal (hipospadias, epispadias, etc.).
Trastornos de la eyaculacin (ausencia, eyaculacin retrgrada, etc.).
Conservacin de espermatozoides por congelacin.
INSEMINACIN INTRAUTERINA
(IUU)
Evita por completo el factor ligado al moco cervical y la presencia en ste de anticuerpos antiespermatozoide. Exige la preparacin del semen y se puede
ofrecer cuando en las muestras de semen se detecta
una cantidad de espermatozoides subfrtil, pero
mayor de 3 millones en el rem, Conlleva igualmente
programas de estimulacin ovrica controlada. La
mayora de las mujeres logran el xito, de obtenerse
ste, tras tres o cuatro ciclos de inseminacin. No
deben indicarse ms de seis. Est indicada en:
Se utiliza cada vez ms en el tratamiento de parejas infrtiles. Los resultados son aceptables para casos
en los que existen defectos leves o moderados de la
calidad seminal, no as si las formas anormales superan
el 95%. Requiere la estimulacin ovrica para conseguir mltiples ovocitos. Cada ovocito es incubado con
10.000-50.000 espermatozoides mviles por mililitro.
de medio de cultivo. La tasa de implantacin parece
ms alta si se realiza con blastocistos (5 das) en lugar
de la transferencia estndar de embriones de 3 das.
Con la FIV regular suelen implantarse de 3 a 4
embriones, mientras que con la transferencia de blastocistos suelen transferirse 2.
La TRANSFERENCIA INTRATUBRICA DE GAMETOS (GIFT) tiene las mismas indicaciones que la FIV.
Su ventaja es que el proceso de fecundacin y posterior emigracin y anidamiento es fisiolgico. Requiere
al menos la existencia de una trompa permeable. La
tasa de embarazos por intento es de un 27-48%.
Tambin se puede realizar la trasferencia de ZIGOTOS (ZIFT) hasta la fimbrias tubricas. Se necesita en
estas dos tcnicas una cantidad espermtica de
100.000 espermatozoides mviles por trompa.
Otra posibilidad de fertilizacin es la TRANSFERENCIA INTRAPERITONEAL DE GAMETOS cuya
indicacin fundamental es en varones con infertilidad
no explicada en los que se pretende evitar la complejidad de otros procedimientos. Es preciso la inyeccin
de ms de 10 millones de espermatozoides.
Imposibilidad de eyaculacin intravaginal.
FERTILIZACIN ASISTIDA
Alteraciones seminales.
Alteraciones cervicales.
Infertilidad idioptica.
Es aplicable a todo factor masculino en los que

han fallado o no son aconsejables los mtodos precedentes. Consiste en la introduccin de espermatozoides en el interior del oocito tras micromanipulacin
de los mismos, con lo cual se requiere un menor
nmero de ellos.
Hoy en da nadie cuestiona la necesidad de incorporar el desarrollo folicular mltiple a la IIU. En este
sentido, los porcentajes de embarazos con IIU por
ciclos no estimulados, estimulados con Clomifeno o
con gonadotropinas, arrojan una media gestacional
por ciclo del 4,6%, 11,8% y 17%, respectivamente.
890
MICROINYECCIN INTRACITOPLASMTICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI)

La tcnica consiste en la inyeccion directa de un
solo espermatozoide en el citoplasma de un ovocito.
Esta indicada siempre que exista un fallo previo de uno
o varios ciclos de FIV, o calidad de semen insuficiente

para la inclusin en un programa estndar de FIV.
Indiscutiblemente el ICSI es la tcnica con mayor
porcentaje de embarazos, pues permite obtener tasas
de fertilizacin de 52%, 62% o 64%, con espermatozoides obtenidos de testculos, epiddimo o eyaculados, respectivamente, y consigue tasas de embarazos
superiores al 50% en las mujeres menores de 25 aos.
Las indicaciones actuales para realizar ICSI son:
1. Respecto al factor masculino: rem < 3 millones, acrosoma anormal, pobre capacidad de unin a la zona
pelcida (ndice de hemizona < 30%), fallo previa de
FIV, casos de azoospermia obstructiva o secretora
con recuperacin de espermatozoides testiculares
(TESE/TESA) o epididimarios (MESE/PESA), infertilidad de causa inmunolgica e idioptica.
2. Con respecto al factor femenino: pocos oocitos o
reaccin cortical anormal.
El estudio de las biopsias testiculares en pacientes
con azoospermia obstructiva muestra que la espermatognesis es normal y, por tanto, estos pacientes
pueden ser tributarios de procedimientos de fertilizacin asistida.
Asimismo, los pacientes con azoospermia secretora o con fallo testicular primario pueden beneficiarse de estas tcnicas, pudindose hallar algunos espermatozoides o espermtides con los cuales se pueden
lograr embarazos normales mediante el empleo del
ICSI. Efectivamente, se han publicado embarazos tras
ICSI con espemtides elongados y redondos, as como
con espermatocitos primarios.
Sin embargo, tan slo el ICSI con espermtides

maduros, que son las formas elongadas, permite obtener resultados comparables a los que se obtienen
cuando se utilizan los espermatozoides del testculo,
mientras los resultados con las otras formas son
sumamente desalentadores. Por aportar algn dato,
sealar que en el estudio de Schulze, se encontraron
espermtides maduros solamente entre el 39,1% al
64,7% de las TESE realizadas.
Si bien es cierto que las tcnicas de reproduccin
asistida como el ICSI son opciones para corregir el
factor masculino severo y la infertilidad masculina idioptica, en muchos casos la terapia inicial debe dirigirse a mejorar la calidad del semen para facilitar la
obtencin de un embarazo por medios naturales.
Adems de esto, estas terapias mejoran los componentes subcelulares del espermatozoide, lo que puede
potenciar los resultados de las tcnicas de reproduccin asistida.
No parece preciso entrar en detalles ms profundos sobre resultados de las diversas tcnicas de RA
pero s es bueno recordar que se est demostrando
da a da que se pueden obtener los mismos resultados con muestras congeladas del varn que con
muestras frescas, lo que evita tener que realizar simultneamente la obtencin de muestras del varn y la
puncin ovrica en la pareja y adems permite utilizar
las muestras obtenidas del varhn en sucesivos ciclos
de FIV, ICSI....
A continuacin, y a modo de conclusin, se
muestran los algoritmos diagnstico-teraputicos propuestos (Figuras 1, 2, 3, 4 y 5).
891
Urologa
Figura 1. Azoospermia.
AZOOSPERMIA
FSH normal
FSH elevada (> 2 veces)
FSH o TST disminuidas
Biopsia testicular
?
Recuperacin espermtica
de testculo
Test LHRH
Test HCG
Espermatognesis
conservada
Posible
Imposible
Obstruccin
IA Donante
Adopcin
Ciruga
No posible o fallo
ICSI
892
Figura 2. Oligoastenoteratozoospermia.
OLIGOASTENOTERATOZOOSPERMIA
Tratamiento
etiolgico
Tratamiento emprico?
Hbitos saludables
Antiestrgenos
Antioxidantes
TRA
REM > 3 mill

Formas normales > 4%
REM > 3 mill

Formas normales < 4%
IIU
ICSI
IA Donante / Adopcin
Figura 3. Tratamiento etiolgico.
TRATAMIENTO ETIOLGICO, si procede
Eliminar txicos
Hipogonadismos
Hiperprolactinemia
Varicocele
Infeccin seminal
Anticuerpos antiespermatozoides
893
Urologa
Figura 4. Eyaculacin ausente o de escaso volumen.
EYACULACIN AUSENTE O DE ESCASO VOLUMEN
Descartar recoleccin incompleta

y perodo de abstinencia corto
Anlisis de orina posteyaculado
POSITIVO
NEGATIVO
EYACULACIN RETRGRADA
ECOGRAFA TRANSRECTAL
Simpaticomimticos
Electroestimulacin
Lavado vesical
Inseminacin artificial con esperma
cnyuge
Normal
Anormal
Aspiracin vescula seminal
Obstruccin
cond.
eyaculatorio
Obstruccin
cond.
eyaculatorio y
epididimario
RTU
Ciruga
Fallos en la expulsin
Figura 5. Aportacin del urlogo en la infertilidad masculina.
APORTACIN DEL URLOGO EN LA INFERTILIDAD MASCULINA
Diagnstico correcto
894
Tratamiento
Consejos al
varn sobre
reproduccin
Reproduccin
espermatozoide
captulo 50
Vasectoma y tcnicas
quirrgicas de reconstruccin
de la va seminal
Jos Antonio March Villalba

Jos Mara Martnez Jabaloyas
Pascual Chuan Nuez
Hospital Clnico Universitario.Valencia
Palabras clave: Contracepcin masculina.Vasectoma.Vasovasostoma.Vasoepididimostoma.

Azoospermia obstructiva.
ndice captulo 50
Vasectoma y tcnicas
de la va seminal
Vasectoma ........................................................................................................................................................................
Tcnicas quirrgicas de reconstruccin de la va seminal:
vasovasostoma y epididimovasostoma................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
899
905
910
50.Vasectoma y tcnicas quirrgicas de

reconstruccin de la va seminal
captulo 50
Vasectoma y tcnicas
de la va seminal
VASECTOMA
Concepto, historia y epidemiologa
Se denomina vasectoma al conjunto de tcnicas
quirrgicas que interrumpen la luz de los conductos
deferentes con la finalidad de impedir que en el eyaculado existan espermatozoides con capacidad de
fecundacin. Es el procedimiento quirrgico con fines
contraceptivos ms sencillo, seguro y efectivo realizado al varn.
El primer documento cientfico que se refiri a
dicha tcnica es atribuido a John Hunter en 1775, y
con posterioridad, a su discpulo Astley Cooper, que
en 1830 demostr que al ligar slo el conducto deferente el testculo permaneca sano y que el lquido
espermtico se acumulaba en el segmento del conducto deferente situado por delante de la ligadura,
dilatndose tambin el epiddimo. A lo largo de los
siglos XIX y principios del XX la vasectoma se ha utilizado tanto con fines eugensicos como teraputicos
(en la hiperplasia prosttica o en la senilidad prematura) y preventivos, para evitar la orquiepididimitis
generadas tras ciruga prosttica (1, 2).
Ha sido a finales del siglo XX, concretamente en la
dcada de los 70, cuando a raz de producirse un
incremento de poblacin mundial a expensas de los
pases orientales como la India o China, aumenta la
utilizacin de la vasectoma como mtodo de planificacin familiar. En 1974 el Dr. Shun quiang Li es el primero en publicar la tcnica de vasectoma sin bistur.
Previamente, en 1966, Schimidz public la tcnica de
fulguracin de la luz una vez seccionado el conducto
deferente (3).
Hoy en da la incidencia en la realizacin de dicha

tcnica vara segn el pas, la etnia, la edad del paciente y el estatus socioeconmico. Hay un incremento
global de la aceptacin de la vasectoma como mtodo contraceptivo. La OMS en 1992 cifr en 30 millones las parejas que a lo largo del mundo optaron por
una vasectoma como mtodo de planificacin familiar, otros estudios hablan de 40-60 millones. En la
actualidad se realizan en Espaa alrededor de 100.000
vasectomas al ao (1, 3).
La tcnica quirrgica
La vasectoma se realiza en 2 etapas; la primera
tiene como finalidad la exposicin de los conductos
deferentes fuera del escroto para poder, en una
segunda etapa, interrumpir su luz. Es un procedimiento que requiere una curva de entrenamiento corta
comparada con otras cirugas, siendo necesarias unas
15-20 intervenciones para conseguir cierta destreza
en la tcnica (3,4).
Existen varias tcnicas de abordaje y exposicin
de los conductos deferentes. En la tcnica de Schmidt,
una de las ms realizadas en Europa, se utiliza como
va de abordaje 2 incisiones bilaterales de una longitud
aproximada de 1,5 cm en la raz del escroto, cerca de
la base del pene. En la tcnica de Tilak se realiza una
nica incisin en el rafe medio escrotal. Para realizar la
incisin en la zona correcta es necesario primero
exteriorizar y aislar el conducto deferente de otras
estructuras intraescrotales, obteniendo su impronta
en la piel del escroto y posteriormente fijarlo en dicha
zona para poder continuar con la intervencin. Ello se
consigue realizando la maniobra digital de Goldstein,
en la que el tercer dedo de la mano no dominante,
899
Urologa
Figura 1. Tcnica de agarre del conducto deferente

segn Goldstein. En el grfico se dibuja la direccin
y sentido de las fuerzas a aplicar.
colocado por debajo del deferente, lo empuja hacia la

superficie hasta contactar con la cara interna del
escroto. Con el dedo pulgar e ndice colocados sobre
la piel del escroto y perpendiculares a la impronta del
conducto deferente, se consigue fijar dicha estructura.
Se ha conseguido generar una resultante de fuerzas
en equilibrio con el dedo pulgar e ndice separados
traccionando hacia abajo mientras que el tercer dedo
empuja hacia arriba (Figura 1). Una variante de este
agarre digital con la conformacin de trpode es la
que se utiliza tanto en la tcnica de Tilak como en la
tcnica sin bistur de Li: en stas el dedo pulgar de la
mano no dominante es el que se coloca en el rafe
medio escrotal por debajo del deferente desplazndolo hasta dicha zona y empujndolo hasta contactar
con la piel escrotal, mientras que los dedos que lo fijan
son el segundo y tercero (1, 4).
Los anestsicos utilizados suelen ser Scandicana o
Mepivacana (anestsicos tipo amida) diluidas a un
1-2% y sin componente vasoconstrictor, aplicados de
manera local. El calibre de la aguja vara segn la preferencia del cirujano, se recomienda comenzar con
una aguja de insulina (21G) inyectando el anestsico
(aproximadamente 10-20 ml) en el espacio subcutneo de la zona de incisin, y posteriormente, con una
aguja de mayor calibre se procede a infiltrar el cordn
espermtico en direccin paralela a ste y a ambos
lados del deferente. Existen trabajos en los que utilizan dispositivos no inyectables que aplican la anestesia
a altas presiones con un mtodo de spray (mtodos
jet-inyectivos).
900
Figura 2. Pinza hemosttica y pinza de agarre

utilizadas en la vasectoma sin bistur. Detalle de la
diseccin del deferente.
Con el bistur se practica la incisin segn la tcnica elegida y con material fino de diseccin se disecan las capas del escroto hasta llegar a la fascia espermtica, donde es conveniente disecar y referenciar el
deferente (aspecto anacarado) con alguna herramienta quirrgica que permita la traccin sin seccionar
(Allis). Para la realizacin de una vasectoma sin bistur es necesaria la utilizacin de un instrumental quirrgico especfico (pinza hemosttica y pinza en anillo)
(Figura 2). Con la pinza hemosttica se realiza una
puncin en la epidermis del escroto separando los
planos hasta llegar al deferente que se atrapara con la
pinza en anillo (esta conformacin evita lesionar la
piel). De nuevo, con la pinza hemosttica se disecarn
los planos hasta desnudar el deferente (color anacarado) para proceder a realizar las tcnicas de oclusin.
Es el mtodo menos traumtico, aunque algunos estudios demuestran que en manos de cirujanos expertos
(realizando un mnimo de 50 vasectomas/ao) las
complicaciones generadas con las tcnicas convencionales se equiparan a la tcnica sin bistur (3).
Existen varias tcnicas de interrupcin de la luz de
los conductos deferentes: ligadura y escisin de un
fragmento, cauterizacin de la luz, interposicin de la
fascia espermtica, ligadura en u de los extremos
deferenciales situndose las luces en sentidos opuestos, doble ligadura, dejar el extremo testicular del
deferente sin obliterar su luz e incluso colocacin de
clips o dispositivos intraluminales sin seccionar los
conductos. Una gran parte de los cirujanos combina
varias de estas tcnicas en el mismo acto quirrgico.
La ligadura y escisin de un fragmento es la ms
utilizada. Las 2 luces generadas se obliteran mediante

ligaduras, reabsorbibles a largo plazo o no. La tasa de
fallo de esta tcnica vara en un intervalo del 0,4% al
6,5%. Existen variantes en esta tcnica que son la
doble ligadura, la ligadura en u o la que deja sin obliterar el extremo distal del segmento testicular con el
fin de que aparezca con seguridad y ms tempranamente un granuloma; esta tcnica se denomina tambin vasectoma a cabo abierto (5).
La interposicin fascial consiste en enterrar el segmento testicular de deferente dentro de la vaina que
cubre al conducto o fascia espermtica y posteriormente reconstruirla dejando el otro extremo fuera de
ella (6).
El electrocauterio de las luces de los extremos
deferenciales se realiza mediante la introduccin de
aproximadamente 1 cm de una aguja de insulina y
posteriormente contactar el bistur elctrico con el
material metlico a la vez que se aplica corriente de
coagulacin. La finalidad de esta tcnica es destruir la
mucosa conservando las restantes capas. La quemadura provocar una reaccin cicatricial que obliterar la luz.Tambin en esta tcnica existe la variante de
dejar sin cauterizar la luz del extremo distal del segmento testicular, como se ha comentado con anterioridad, que produce la aparicin temprana de un
granuloma en dicho extremo, reduciendo los posibles efectos adversos como el dolor postvasectoma.
La tasa de fallo se encuentra en el intervalo del 0%
al 5,9% (7).
Se han realizado estudios comparativos entre
estas tcnicas nombradas para poder dilucidar cul es
la ms efectiva con el fin de ganar tiempo y as evitar
realizar varias de ellas en el mismo acto quirrgico y
de definir cul presenta menor porcentaje de fallos
pero cabe destacar que no es posible establecer
segn los trabajos publicados hasta la actualidad cul
es el mejor mtodo quirrgico de vasectoma ya que
presentan escaso poder estadstico y no son ensayos
controlados aleatorios. No obstante, la mayor parte
de los autores defienden que es la tcnica de interposicin fascial la que ofrece mejor eficacia y efectividad (reduce las tasas de fracaso en un 50%), ya que
se han encontrado mejores resultados si la ligadura y
escisin de un fragmento de deferente se combina
con la interposicin fascial de los extremos respecto
a si slo se realiza la primera tcnica (5-7).
Respecto a la cauterizacin, existen estudios que

demuestran menor riesgo de fallo temprano y un
intervalo de tiempo menor hasta llegar a la azoospermia comparado con los resultados obtenidos con la
ligadura y seccin. Tambin el electrocauterio ofrece
mejores resultados si se le aade la tcnica de interposicin fascial. Por este motivo las guas europeas de
2005 proponen como mtodo de oclusin deferencial el uso de estos dos ltimos mtodos; ms an, no
se recomienda dejar un extremo abierto si no se realiza la interposicin fascial aadida (4-6).
Existen otras tcnicas de oclusin sin realizar una
seccin de los deferentes (no muy difundidas en
Europa) como son los clips, la inyeccin de sustancias
o la oclusin mediante dispositivos intraluminales.
Estos procedimientos persiguen realizar un menor
dao tisular, pero por el momento han obtenido peores resultados que las tcnicas convencionales
Cambios postvasectoma
En el varn vasectomizado se producen cambios
locales en la regin epiddimo-deferencial y cambios
sistmicos referentes a la produccin de anticuerpos
antiespermatociticos y leves cambios hormonales.
Respecto a los fenmenos locales, cuando se
estudian los extremos de los conductos deferentes
tras la realizacin de la vasectoma, se pueden observar diversos cambios. Al ocluirse el extremo deferencial hay un aumento de la presin intraluminal, incrementndose el dimetro distal de los extremos 2-4
veces ms que el dimetro normal. Este hecho es ms
evidente en el conducto deferente proximal (extremo
testicular). Los testes continan produciendo espermatozoides ya que la presin generada no se transmite a los testculos, sin alterar los tbulos seminferos.
Tampoco decrece el nmero de clulas de Sertoli. Por
ello los efectos de la obstruccin respecto a la espermatognesis son mnimos. S que se han observado
alteraciones en la maduracin, descendiendo las formas maduras elongadas y las espermtides (descenso
directamente proporcional al tiempo que lleve el
paciente en obstruccin). Este fenmeno no est relacionado con la edad. En cambio, la afectacin de los
epiddimos depende de la elasticidad que ofrezcan
frente a dicha obstruccin, la cantidad de volumen
producido y la capacidad de reabsorcin (3,8).
901
Urologa
Al producirse el aumento del lquido seminal por

la incapacidad de eyacularlo, el 90% debe ser absorbido. A los 3 meses tras la intervencin los macrfagos
comienzan a infiltrar los epiddimos ya que las clulas
epiteliales fracasan en su papel de reabsorcin por
pinocitosis, desaparenciendo las clulas ciliadas. Las
uniones intercelulares se alteran aumentando el infiltrado del esperma hacia el intersticio de los conductos deferentes, generndose un estado de inflamacin
crnica, activando el sistema inmunitario: aumento de
fibroblastos, citokinas e histiocitos y producindose un
estmulo de los linfocitos T y B que generarn anticuerpos. El depsito de inmunocomplejos antgenoanticuerpo y colgeno ensancha la lmina basal del
conducto deferente (2-3 veces mayor que la original).
Estos cambios histolgicos generan el granuloma inflamatorio que clnicamente se manifiesta como un
ndulo presente en el extremo proximal del conducto deferente seccionado (3,8).
Al ao de la vasectoma, un 60-70% de los varones
presentan anticuerpos antiespermatocticos en sangre
perifrica, ya que se destruye la barrera hemato-espermtica pasando a ser el espermatozoide reconocido
como un antgeno, generando el sistema inmunitario
anticuerpos de naturaleza IgA e IgG dirigidos contra
sus estructuras como cabeza y cola. Estos anticuerpos
pueden ser cuantificados en el suero extrado de sangre perifrica, pero slo en un 7-30% presentan a la vez
depsitos antgeno-anticuerpo en el tejido epididimario, lo que sugiere que los anticuerpos antiespermatocticos no juegan un papel fundamental en los cambios
postvasectoma. Tampoco est demostrada una correlacin entre la cantidad y calidad de los anticuerpos y la
reduccin en el nmero de espermatozoides producidos. S que se ha demostrado una relacin directa entre
la fibrosis y el descenso de espermtides (3,8).
El volumen eyaculado se compone en un 60% de
la secreccin de las vesculas seminales, en un 30% de
la producida por la glndula prosttica y en un 10% de
la secreccin producida por las glndulas de Cowper
y Littr; por ello no se encuentra una reduccin significativa en el volumen eyaculado de un paciente
vasectomizado (3).
No hay diferencias significativas entre los varones
vasectomizados con respecto a la poblacin general
de varones en cuanto a la produccin de gonadotro-
902
finas (FSH, LH) y de testosterona. Los estudios en los

que se demuestra que existen diferencias significativas
entre los niveles de FSH y el intervalo obstructivo tras
la vasectoma no pueden descartar que sean atribuibles a la edad de los pacientes. La testosterona producida por las clulas de Leydig no se altera. Aunque
existen estudios en los cuales se ha observado un
descenso de la SHBG y un aumento de la dihidrotestosterona en varones vasectomizados, su significacin
biolgica est por dilucidar (3,8).
Complicaciones
La vasectoma presenta un bajo porcentaje de
complicaciones que no superan el 1% en el cmputo
general, as como una mortalidad del 0,1x100.000, no
obstante es necesario conocerlas. Algunas de ellas
estn bien caracterizadas y otras estn en objeto de
estudio o se han rechazado recientemente. Las complicaciones se pueden dividir en las ocurridas durante
la realizacin de la tcnica y las sucedidas a corto y a
largo plazo. Siempre dependen ms del cirujano que
de la tcnica realizada (3,9).
Las complicaciones que pueden suceder durante
la intervencin son la reaccin alrgica a los anestsicos locales y las reacciones vagales, describindose
algunos casos en los que se ha necesitado reanimacin cardiopulmonar. Estas ltimas suelen ser secundarias a una traccin de un conducto deferente anestesiado de manera insuficiente Por ello es aconsejable
monitorizar las constantes vitales del paciente que va
a ser intervenido y tener preparado el material para
poder canalizar una va venosa perifrica si fuera
necesario. El tratamiento que puede llegar a requerir
el paciente que sufre estas complicaciones suele ser
atropina intravenosa y oxgeno inhalado (1).
Respecto a las complicaciones a corto plazo se
encuentran la formacin de un hidrocele secundario
(en un 4,7%), el hematoma en la zona de incisin o en
la regin inguino-escrotal y la infeccin. El hematoma
presenta una incidencia media mxima de un 2% con
una variabilidad en los estudios revisados que abarca
un 0,3-17%. El hematoma es un factor de riesgo
importante respecto a la infeccin.
El espectro de infeccin secundaria a la vasectoma abarca todos los tipos de infeccin del tracto uri-

nario, presentando una incidencia del 0,1-18%. Cabe
destacar que la vasectoma tambin es un factor de
riesgo en la aparicin de la gangrena de Fournier y la
endocarditis generada por Stafiloccocus coagulasa
negativo, aunque son excepcionales, encontrando respectivamente 5 y 7 casos publicados en la literatura.
Existen diversas series publicadas que afirman a la
vasectoma sin bistur como la tcnica con menor incidencia de infecciones (9,10).
Dentro de las sucedidas a medio-largo plazo cabe
destacar el dolor postvasectoma como la ms frecuente (aparece en un 10% de los pacientes vasectomizados). Se localiza en la regin escrotal y puede
presentarse de manera continua o con ms frecuencia ser intermitente. Dicho dolor tambin suele
aumentar en intensidad durante la eyaculacin.
Diversas teoras intentan explicar su etiopatogenia. Puede ser atribuido al aumento de la presin del
lquido seminal, a las contracciones involuntarias de la
musculatura deferencial debido a una actividad simptica aberrante tras la seccin de filetes nerviosos junto
con el conducto deferencial, a la respuesta inflamatoria mediada por los anticuerpos o a la suma de las
tres. No existe un patrn histolgico que caracterice
a estos pacientes con respecto a los que no sufren
esta complicacin, ni tampoco est asociado al uso de
una tcnica quirrgica u otra. A pesar de que la etiologa infecciosa ha sido descartada, la primera lnea de
tratamiento junto con los antiinflamatorios siguen
siendo los antibiticos. Cuando fracasa el tratamiento
mdico se recurre a la ciruga: reseccin del granuloma existente, epididimectoma, denervacin de los
deferentes, vasovasostoma mediante microciruga o
incluso la orquidectoma. Cabe diferenciar este tipo de
dolor del que aparece de manera continua en la
regin inguino-escrotal en el paciente que presenta
como antecedentes ciruga realizada en dicha zona
(correcin de hernia inguinal), que es secundario a la
neuralgia del nervio gnito-femoral (5,9,10).
Otras complicaciones menos frecuentes a nivel
loco-regional son la formacin de fstulas tanto del
conducto deferente como vasculares. En las que est
implicado el conducto deferente son las vaso-cutneas o las vaso-urinarias existiendo 10 casos publicados en la literatura. La formacin de la fstula cutnea
es consecuencia de la adhesin del granuloma a la
zona de la incisin escrotal. La fstula urinaria generalmente ocurre en pacientes con disfuncin del vaciado
vesical (vejiga neurgena, obstruccin al flujo miccional) y suelen ser de aparicin ms tarda. En cuanto a
las fstulas vasculares entre la arteria deferencial y el
plexo panpiniforme suelen ser de debut tardo apareciendo una masa escrotal. Slo existe un caso publicado en el que el paciente a los 3 meses de realizacin de una vasectoma present hematuria y hemospermia diagniosticndole una fstula vasovenosa (9).
Las complicaciones a nivel sistmico han sido atribuidas a la accin de los anticuerpos y al incremento
del riesgo de cncer de prstata o de testculo.
Respecto a la aparicin de anticuerpos antiespermatozoides, no est asociada a un aumento en la incidencia de enfermedades autoinmunes.Tampoco es un
factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, aunque se haya observado un aumento de la aterognesis en los estados de inflamacin crnica. Tampoco
est aumentado el riesgo de padecer cncer. Estudios
epidemiolgicos menos recientes observaron un
aumento en la prevalencia del cncer de prstata en
los pacientes vasectomizados. Trabajos ms actuales
desestiman dicha causalidad, observando incluso que
el cncer de prstata aparece con menor frecuencia
en pacientes con vasectoma previa. Respecto al cncer de testculo, estudios antiguos observaban cambios histolgicos en biopsias. Estudios recientes han
descartado una asociacin con el cncer testicular (1,4,9).
Seguimiento posterior,
fallo de la tcnica
El seguimiento posterior del varn vasectomizado,
cuya finalidad es demostrar que existe una alta probabilidad de esterilidad, se basa en la realizacin de
espermiogramas. El semen se analiza primero mediante microscopio ptico, informando del nmero de
espermatozoides por campo en una muestra homogeneizada. Cuando no se observan espermatozoides
en la muestra, sta es centrifugada y el sedimento
obtenido se vuelve a analizar mediante el microscopio.
En la actualidad los criterios de realizacin del
espermiograma tras la vasectoma se basan en el
tiempo transcurrido tras la ciruga y en el nmero de
eyaculaciones realizadas. La mayora de los autores
coinciden en la realizacin de un primer seminograma
903
Urologa
pasadas 8 semanas desde la vasectoma o tras 15-20

eyaculaciones. Se suele indicar al paciente que la tcnica ha sido efectiva tras, al menos, 2 anlisis consecutivos en los que se observe azoospermia (ausencia de
espermatozoides incluso en el centrifugado) separados en un periodo de 4-6 semanas. El fallo a corto
plazo ha sido clsicamente definido como la presencia
de espermatozoides mviles en el eyaculado tras 3-6
meses desde la ciruga o tras 25 eyaculaciones. A
pesar de estos criterios existen ciertos inconvenientes
en cuanto al seguimiento del paciente vasectomizado,
como son las situaciones en las no se alcanza la azoospermia tras varios seminogramas unido a la elevada
tasa de abandono en el seguimiento o los fenmenos
de recanalizacin: tras espermiogramas que evidencian alta probabilidad de esterilidad, el paciente vuelve a presentar recuentos de espermatozoides en un
nuevo anlisis o la consecucin de un embarazo tras
un intervalo de tiempo. Adems slo existen en la
actualidad estudios retrospectivos respecto al fallo de
la tcnica en el varn, a diferencia de lo que ocurre en
cuanto a los estudios prospectivos publicados respecto a la esterilizacin femenina (1,3).
En el caso de existir en el examen previo a la centrifugacin espermatozoides mviles se suele indicar la
existencia de un fallo de la tcnica (siguiendo los criterios temporales y del nmero de eyaculaciones previas
antes mencionados); si por el contrario el paciente
presenta menos de 1.000 espermatozoides, todos
ellos inmviles, por cada 100 campos de gran aumento, se informa de la existencia de espermatozoides
inmviles aislados. La evidencia de espermatozoides
inmviles en el espermiograma ocurre con mayor frecuencia que la azoospermia en los primeros espermiogramas de un gran porcentaje de pacientes vasectomizados (incluso en un 30%). Estudios publicados
demuestran que la capacidad de fertilizacin de dichos
espermatozoides y la probabilidad de embarazo son
bajas, incluso estos pacientes pueden desarrollar con el
tiempo azoospermia (ms de un 80% a los 7 meses),
obteniendo tras un intervalo de seguimiento prolongado una tasa de fallo de la tcnica de un 1%. No obstante es importante destacar que algunos pacientes
son frtiles a pesar de contar con escasos espermatozoides inmviles en el espermiograma y que las diferencias respecto al recuento de espermatozoides que
puedan clasificar a estos pacientes en frtiles o infrtiles no estn claramente definidas. En estos pacientes
904
se considera una situacin especial de baja fertilidad

(special clearance) cuando presentan una cantidad
estable de espermatozoides no mviles (menos de
10.000 espermatozoides/ml) en al menos 2 espermiogramas en un intervalo mnimo de 7 meses. En raros
casos, tras una ausencia de espermatozoides en el examen en fresco aparecen en el centrifugado espermatozoides inmviles, e incluso mviles, pudiendo darse
esta situacin ms all de los 6 meses. Lo ms importante en estos casos es identificar si existen espermatozoides mviles ya que en esta situacin se le puede
ofrecer al paciente realizar una nueva vasectoma para
asegurar el resultado de infertilidad, aunque tambin
es posible que el paciente alcance una azoospermia
espontnea en el transcurso del tiempo (6,11-13).
Cuando un paciente presenta: azoospermia,
recuentos inferiores a un milln de espermatozoides/ml o espermatozoides inmviles, y en un posterior seminograma aparecen un aumento de la cantidad de espermatozoides (ms de 1 milln/ml) o formas mviles entre las 2-6 semanas tras la vasectoma,
se ha producido una recanalizacin temprana. Este
fenmeno podra deberse a una proliferacin de clulas epiteliales que generaran un puente entre ambos
extremos deferenciales acompaado de una fuga de
esperma desde el segmento testicular hasta el otro
extremo deferencial. En algunos estudios se ha observado que la tasa global de recanalizacin temprana
vara desde un 0,2-1,5% cuando se usa slo ligadura y
escisin, <0,5% usando slo electrocauterio y un
0,01% si el mtodo elegido es la cauterizacin seguido de la interposicin fascial. Cuando el extremo de
deferente seccionado se encuentra entre los 5-20 cm
no existe asociacin entre la longitud seccionada y el
riesgo de recanalizacin. Estudios ms recientes indican que el riesgo de recanalizacin temprana es
mayor (1,14).
La aparicin de espermatozoides con capacidad
frtil en un nuevo seminograma de un paciente vasectomizado en el que se comprob que la tcnica haba
sido un xito, ya que presentaba una alta probabilidad
de esterilidad, se denomina recanalizacin tarda. La
manera ms frecuente de presentacin en la actualidad es mediante la sucesin de un embarazo en la
pareja del paciente aos despus de la vasectoma. No
se ha observado la existencia de una asociacin entre
la probabilidad de recanalizacin tarda y la tcnica uti-

lizada. El riesgo de que ocurra una recanalizacin tarda se encuentra entre un 0,2-1,2%, siendo mayor que
el riesgo global de paternidad despus de una vasectoma (0-0,08%). Esta diferencia puede ser explicada
principalmente por el descenso de la capacidad frtil
de la pareja con el paso del tiempo. Tambin se ha
descrito el fenmeno de recanalizacin transitoria.
Son casos en los que se haba verificado la azoospermia tras la vasectoma, persistiendo sta en el momento del diagnstico de gestacin de la pareja y en los
que se ha comprobado, mediante estudios genticos,
la paternidad del paciente vasectomizado (1,3,14,15).
Aspectos legales
La realizacin de las diferentes tcnicas de vasectoma y la posibilidad de aparicin de efectos secundarios (seguridad) estn acogidas a un contrato de
disponibilidad de medios, pero la obtencin de la
esterilidad tras la realizacin de la ciruga cumple un
contrato de obra, como ocurre por ejemplo en algunas tcnicas de ciruga esttica. En la vasectoma
puede producirse un triple resultado daino para el
paciente: dao en el orden fsico, una recanalizacin, y
el nacimiento de un hijo no deseado (15,16).
Existen contraindicaciones en cuanto a la realizacin de la vasectoma como la infeccin activa
(orquiepididimitis, balanitis, infecciones cutneas en la
zona genital), la ditesis hemorrgica, paciente adolescente o paciente sin volicin manifiesta. No hay directrices en cuanto al mnimo de edad (aunque el mdico se puede negar a realizarla en pacientes jvenes),
en cuanto al nmero de hijos ni la situacin-estado
civil del paciente. No es necesario ni obligatorio ofrecer la criopreservacin de espermatozoides previa a
la ciruga ni tampoco es de requerimiento legal el examen anatomopatolgico de la pieza una vez resecada
para confirmar que el tejido se corresponde al conducto deferente ya que este anlisis no garantiza que
la tcnica se haya realizado de manera correcta. Con
respecto a la opinin e informacin de la pareja, es
aconsejable pero no obligatoria (1,16).
La negligencia ms evidente segn el Tribunal
Supremo espaol estriba en la ausencia o defectuosa
informacin hacia el paciente de las posibles complicaciones de la tcnica, as como de su eficacia. Esta
informacin est incluida en el consentimiento infor-
mado, como recoge la norma sanitaria en la Ley

14/1986 del 25 de abril, en su artculo 10.5, y la Ley
41/2002 del 14 de noviembre y la ley de Autonoma
del Paciente, Informacin y Documentacin clnica en
vigor desde el 16 de mayo de 2003. Respecto a situaciones reales de demanda, el Tribunal Supremo espaol ha resuelto varios casos de anticoncepciones fallidas, agrupndolas en 2 categoras: operaciones de
esterilizacin (vasectoma) negligentemente practicadas, o tras ser practicadas de modo correcto se ha
omitido la oportuna informacin relativa a sus consecuencias. La mayora de las sentencias relativas a
vasectomas rechazan indemnizar a los padres por
presentarse un embarazo, ya que no se suele demostrar que el mdico que practic la intervencin actuara de forma negligente, o bien la concepcin fue consecuencia de una recanalizacin espontnea sobre
cuya posibilidad el mdico haba informado, o bien se
debe a que el propio paciente no respet las recomendaciones del mdico sobre la necesidad de adoptar medidas de prevencin durante las semanas
siguientes a la intervencin. El Tribunal Supremo sent
la base que tras una intervencin correcta y en algunos casos se puede producir una recanalizacin
espontnea que d lugar a una fertilidad no esperada,
situacin que se produce en un mnimo porcentaje de
casos, por lo que en principio la recanalizacin no sera
algo anormal, lo nico que conllevara sera la obligacin del mdico de advertir al paciente sobre este
posible riesgo. Si la demanda es por paternidad de un
paciente en el que se ha demostrado una probabilidad
elevada de infertilidad o presenta una recanalizacin
tarda, es necesaria una prueba gentica que demuestre que el padre biolgico sea el demandante (1,16).
TCNICAS QUIRRGICAS
DE RECONSTRUCCIN
DE LA VA SEMINAL:
VASOVASOSTOMA
Y EPIDIDIMOVASOSTOMA
Concepto, historia y epidemiologa
La vasovasostoma y la epididimovasostoma son
tcnicas quirrgicas que tienen como finalidad conseguir una continuidad directa entre ambas luces de los
905
Urologa
extremos del conducto deferente seccionado o entre

el conducto epididimario y la luz del conducto deferente. Dichas tcnicas de recanalizacin de los conductos deferentes no slo se realizan a pacientes
vasectomizados, sino tambin puede ser la opcin
teraputica en las situaciones en las que exista una
azoospermia o un descenso en el recuento de espermatozoides y en la capacidad frtil secundaria a una
etiologa obstructiva como, por ejemplo, la yatrogenia
producida tras una hernioplastia inguinal o ante la
existencia de una obstruccin epididimaria.
Tradicionalmente se ha considerado a la vasectoma una forma irreversible de contracepcin; sin
embargo, ha aumentado de manera considerable la
demanda de tener hijos, en la actualidad la tasa de
demanda de reversibilidad tras una vasectoma se
sita en un 6%. La tasa de xito, el coste ms reducido comparado con otras tcnicas de reproduccin, las
complicaciones de menor gravedad que las surgidas
tras la hiperestimulacin ovrica y la posibilidad de
una concepcin natural son los factores determinantes en la eleccin de esta tcnica (17).
El primer autor que public una tcnica de anastomosis fue Lespinase en 1903, describiendo la vasoepididimostoma. Oconnor en 1948 describi la vasovasostoma macroscpica y Silber en 1977 public la primera vasovasostoma realizada mediante microciruga (18).
Tcnica quirrgica
Aunque las tcnicas quirrgicas de recanalizacin
de los conductos deferentes pueden efectuarse a la
mayor parte de los varones vasectomizados, cuando
se realiza la exploracin fsica al paciente, en un gran
porcentaje de los casos se puede observar que en la
vasectoma se seccion un gran segmento de conducto deferente, que la obstruccin es muy distal o
que existe un epiddimo muy indurado. Este ltimo
fenmeno ocurre cuando las obstrucciones son de
larga evolucin donde el epiddimo se ha obstruido
de forma secundaria por hiperpresin, dilatacin y
rotura de algn tbulo, situaciones que inclinaran a la
realizacin de una epididimovasostoma o incluso una
recuperacin de espermatozoides del extremo proximal del deferente, del epiddimo o del testculo para
proceder a una posterior ICSI. La edad biolgica y frtil de la mujer tambin influye en las tasas de xito de
906
la tcnica. Antes de llevar a cabo una de las tcnicas

de recanalizacin es conveniente asegurarnos de que
la mujer se encuentra en un estado de fertilidad (17).
Pruebas opcionales antes de la ciruga de recanalizacin seran tanto la realizacin de un anlisis de
semen con centrifugacin en busca de espermatozoides como la deteccin de anticuerpos antiespermatocticos. La presencia de dichos anticuerpos confirmara el diagnstico de obstruccin y la presencia de
espermatognesis.
La ciruga de recanalizacin puede realizarse bajo
anestesia local con sedacin, regional o anestesia
general, siendo esta ltima la ms utilizada. La zona de
incisin suele realizarse lateralmente al escroto en
direccin vertical (incisin escrotal bilateral vertical). Si
la vasectoma se realiz en una zona muy elevada en
el escroto o se seccion un gran segmento de deferente puede ser necesario ampliar la incisin hasta el
inicio de la regin inguinal en la zona del anillo externo. Otra variante es realizar una incisin escrotal
media utilizada ms en las tcnicas con visin macroscpica. Si la vasectoma se realiz a un nivel elevado,
casi cercano a la base del pene o hay una gran distancia entre los segmentos deferenciales puede realizarse una incisin infrapbica (17).
Tanto en la vasovasostoma como en la epididimovasostoma, tras exteriorizar los extremos del conducto deferente, hay que comprobar que el extremo
distal (abdominal) es permeable hasta uretra introduciendo, por ejemplo, una funda de Abbocat del nmero 24 a travs del cual se inyecta suero fisiolgico. Del
extremo proximal (testicular) del deferente o de alguna de las asas tubulares se obtiene el fluido espermtico que es segregado, frotando un portaobjetos y
comprobando al microscopio la presencia de espermatozoides, as como su concentracin y calidad
segn la clasificacin de Silber (Tabla 1). De hallarse
ausentes se realiza este procedimiento seccionando
de nuevo un segmento cada vez ms proximal al epiddimo. Independientemente de si se hallan o no
espermatozoides se procede a la ciruga reconstructiva, que en un gran porcentaje de casos ser una epididimovasovasostoma. Si por el contrario se obtienen
espermatozoides con cierto grado de movilidad es
aconsejable realizar una aspiracin y criopreservacin
del fluido antes de la anastomosis (17).

Tabla 1. Clasificacin del fluido espermtico preoperatotio segn los grados de Silber.
Grados de Silber
1.
2.
3.
4.
5.
La mayora de los espermatozoides son mviles

La mayora de los espermatozoides son normales pero inmviles
La mayora son cabezas espermticas y algn espermatozoide es normal
Slo hay cabezas espermticas
Ausencia de espermatozoides
Figura 3. Esquema de la anastomosis en la vasovasostoma. a. mucosa. b. muscular.
La tcnica utilizada para la realizacin de una

vasovasostoma es la sutura trmino-terminal en dos
planos (muco-mucoso y muscular) (Figura 3). Tras
exteriorizar los extremos del conducto deferente seccionado, no es aconsejable exponer el teste o el epiddimo con el fin de evitar adherencias de la tnica
vaginal con el epiddimo que pudiera impedir una
vasoepididimostoma posterior, si fuera necesaria. Es
conveniente liberar bien el extremo deferencial distal
para evitar tensiones en la anastomosis, y seccionar el
segmento obstruido, tras ello podremos observar la
diferencia entre el dimetro de la luz del deferente
proximal, ms dilatada por el proceso obstructivo, y la
luz del extremo distal, aparentemente normal.
Con un monofilamento de nylon 9-0 se suturan
3 puntos equidistantes muco-mucosos anteriores y 3
posteriores, por ltimo se aplican varios puntos de
aproximacin muscular en ambas caras del deferente.
Existe un clamp especfico adaptado para aproximar
los bordes de manera correcta y facilitar las suturas.
Tambin es posible realizar una sutura en un solo
plano como describi Schmidt, suturando puntos en
disposicin triangular. Esta tcnica es adecuada cuando no existe suficiente capa muscular en el deferente.
Respecto a la probabilidad de xito respecto a realizar un tipo u otro de anastomosis, diversos estudios
encuentran resultados similares en cuanto a la tasa de
presencia de espermatozoides en el eyaculado postoperatorio y en la tasa de gestacin, no obstante hoy
en da es ms frecuente la realizacin de una anastomosis en dos capas bajo visin microscpica (19).
Respecto a la realizacin de la tcnica bajo visin
macro o microscpica, aunque existan algunos estudios que afirman conseguir un resultado similar (en
cuanto al tiempo en aparecer espermatozoides en el
eyaculado y las tasas de gestacin) con ambas tcnicas
e incluso hay autores que recomiendan la tcnica bajo
visin macroscpica ya que es ms sencilla de realizar,
no requiere la curva de entrenamiento de la microciruga, y es menos cara, hay un consenso general en
que la tcnica quirrgica debe realizarse bajo visin
microscpica ya que en la actualidad ofrece mejores
resultados que la macrociruga en lo que conlleva a la
realizacin y efectividad de la anastomosis (17,19).
907
Urologa
La decisin de realizar una epididimovasostoma

depende tambin del examen microscpico del fluido
del extremo proximal del conducto deferente (grados
altos de Silber) y de la duracin de la obstruccin.
Aproximadamente un 61% de los hombres que presentan un periodo de vasectoma mayor de 15 aos
requieren vasoepididimostoma. Siempre se realiza
bajo visin microscpica.Tras exponer el epiddimo se
practica una incisin circular en la zona donde
comienza a observarse la dilatacin de las asas tubulares. Tras ello, se selecciona una de dichas asas y a
nivel de su convexidad se realiza una apertura que
tenga un dimetro similar al del extremo distal del
deferente. En la tcnica de anastomosis latero-terminal
se suturan 4 puntos con nylon monofilamento 10-0
montado en aguja doble, distribuidos segn los 4 puntos cardinales tanto en la pared tubular como en la
mucosa deferencial. Otra capa a anastomosar es la
formada por la tnica albugnea epididimaria y la muscular deferencial (nylon monofilamento 9-0). Al anudar el tbulo se invagina en el conducto deferente
(Figura 3) (17,19).
Tanto en la vasovasostoma como en la epididimovasostoma es conveniente colocar un drenaje en
cada hemiescroto que se retirarn a las 24 horas
aconsejando el uso de suspensorio escrotal durante
1 semana y la abstinencia sexual durante 30 das (17).
Existen situaciones especiales como los pacientes
con antecedente de hernioplastia inguinal, donde la
malla atrapa una porcin del conducto deferente, la
diseccin laparoscpica va peritoneal del conducto
para aumentar su trayecto libre y evitar anastomosis a
tensin o favorecer sta es una opcin quirrgica a
realizar previamente a la microciruga. En esta situacin la incisin ser ampliada hacia la zona inguinal.
Seguimiento tras la ciruga

Se aconseja realizar el primer seminograma al mes
de la ciruga y posteriormente cada 3 meses hasta que
se consiga observar una concentracin y movilidad en
los espermatozoides que garantice una elevada probabilidad de fertilidad o hasta que la mujer quede
embarazada. Es frecuente que tras la epididimovasostoma tarden ms en aparecer los espermatozoides
en el eyaculado. El porcentaje de aparicin de espermatozoides en el semen despus de la ciruga oscila
908
entre el 75 y el 99% y el de gestaciones entre el 46 y

el 82%; incluso en un alto porcentaje de pacientes con
grados de Silber elevados durante la ciruga, muestran
espermatozoides en el eyaculado tras sta.
Factores de buen pronstico tras la ciruga y que
influyen en el xito del procedimiento son: el intervalo de obstruccin tras la vasectoma, una obstruccin
distal al epiddimo, la experiencia del cirujano y la calidad del fluido del conducto deferente durante la ciruga, pacientes con fluido seminal dentro del grado 1
pueden presentar una tasa de espermatozoides en el
semen y de embarazo de 94% y 63% respectivamente, comparada con la obtenida en los pacientes con
grado 4 (75% y 44%). La monitorizacin del eyaculado facilita el diagnstico de estenosis tras la ciruga,
complicacin que ocurre en un 3-12% de pacientes
tras vasovasostoma y en un 21% despus de realizar
una epididimovasostoma. Si no se evidencian espermatozoides en el eyaculado tras 6 meses despus de
una vasovasostoma o tras 18 meses despus de una
epididimovasostoma, la tcnica ha fracasado. La causa
ms frecuente de fallo de la tcnica es la obstruccin
en la zona de la anastomosis (17).
Tambin se ha observado que si tras un procedimiento tcnicamente satisfactorio se produce un descenso de espermatozoides en el eyaculado en sucesivas determinaciones puede asociarse con una azoospermia secundaria, una de las causas atribuibles sera
una cicatrizacin anmala. Otro factor que influye en
la disminucin en el nmero y en la funcin espermtica es la presencia de anticuerpos antiespermatozoides circulantes en sangre como consecuencia de la
vasectoma, pudiendo reducir dicha funcin en ms de
un 50% de los casos, disminuyendo la probabilidad de
fertilidad. A pesar de ello es cuestionable la correlacin entre las cifras de anticuerpos medidas en sangre
perifrica antes de la ciruga y la tasa de fecundidad
postoperatoria obtenida. Estudios tambin han confirmado la presencia de una alteracin metablica en el
espermatozoide, como es el aumento del estrs oxidativo tras la recanalizacin, como factor influyente en
anomalas tanto en su estructura como en su funcionalidad. Otra explicacin de la oligozoospermia postvasovasostoma se encuentra en la incapacidad de una
correcta eyaculacin por presentar el deferente una
lesin neurolgica asociada a una disminucin de la
capacidad contrctil de su masa muscular (17, 19).

Figura 4. Esquema de la anastomosis en la
vasoepididimostoma terminolateral. a. tbulo
epididimario. b. luz deferencial.
El intervalo entre la vasectoma y la realizacin de

una tcnica de reversibilidad influye en las tasas de
gestacin pero no en la presencia de espermatozoides en el eyaculado, por ejemplo los varones que presentan un intervalo menor de 3 aos el porcentaje de
aparicin de espermatozoides en semen es del 71%
consiguiendo tasas de gestacin del 76%. Si el intervalo tras la vasectoma excede de los 15 aos, la tasa
de aparicin de espermatozoides en el semen se
mantiene, pero la tasa de gestacin se reduce a un
30%. El intervalo superior a los 15 aos es crucial ya
que no se han observado diferencias en las tasas de
gestacin de parejas en las que el tiempo post-vasectoma se encuentra en el intervalo 0-15 aos (17, 20).
Manejo de los fracasos teraputicos.

Ciruga o reproduccin asistida
El promedio de tiempo que tarda en concebir una
pareja tras la realizacin de una tcnica de recanalizacin es de aproximadamente 1 ao. Una posibilidad
ante un fallo de la tcnica es volver a ofrecer una
nueva intervencin, aunque la mayora de los pacientes la rechazan al informarles de que la reintervencin
entabla ms dificultades tcnicas que la primera, y que
la posibilidad una nueva anastomosis depende de la
cantidad de fibrosis y de la cicatriz que se haya formado alrededor de la zona de la primera anastomosis. Si se lleva a cabo, los procedimientos tcnicos son
similares a los comentados con anterioridad. Los
resultados en cuanto a la presencia de espermatozoides en el eyaculado y la tasa de embarazo son de un
75% y un 43%, respectivamente. Otra opcin para
estos pacientes es la realizacin de tcnicas de recuperacin quirrgica espermtica y reproduccin asistida mediante inyeccin intracitoplasmtica (ICSI). Los
resultados de las series ms amplias publicadas utilizando espermatozoides epididimarios refieren un
porcentaje de fertilizacin en un rango del 33 al 63%
y de gestaciones entre el 11 y el 52%. Los resultados
al utilizar espermatozoides testiculares obtienen una
tasa de fertilizacin de un 34-75% y una tasa de gestacin de un 19-57% (17).
Existen otras situaciones en las que se aconseja la
realizacin de una ICSI como primera estrategia teraputica, como son los casos en los que la pareja no
desea ciruga reconstructiva de la va seminal, en los
pacientes que presentan un intervalo de obstruccin
superior a los 15 aos o bien cuando no es posible
realizar ciruga. Las tasas de fertilizacin y gestacin
obtenidas al realizar la tcnica ICSI utilizando espermatozoides epididimarios oscilan entre el 33-63% y el 1152% respectivamente, siendo del 34-75% y del 19-57%
cuando se utilizan espermatozoides testiculares (17).
En intervalos cortos de obstruccin de la va
seminal tras vasectoma, las tasas de gestacin despus
de la primera ciruga de recanalizacin son superiores
a los que ofrece la tcnica ICSI, pero tan pronto como
aumenta dicho intervalo de tiempo (sobre todo tras
15 aos o ms), los resultados se van equiparando. La
probabilidad de embarazo por ciclo usando la tcnica
ICSI en los pacientes con un intervalo de obstruccin
superior a 15 aos es de un 35,3% y la probabilidad
de parto de un 28,6%, siendo la tasa de gestacin
alcanzada tras la realizacin de ciruga reconstructiva
de la va seminal en pacientes con dicho periodo obstructivo igual o superior a 15 aos de un 36% (17).
909
Urologa
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de consulta 10/09/2006).
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captulo 51
Patologa intraescrotal
benigna
Almudena Rodrguez Tardido

Pablo Luis Guzmn Martnez-Valls
Bernardino Miana Lpez
Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia
Palabras clave: Hidrocele. Espermatocele. Quistes testiculares. Lesiones paratesticulares.
ndice captulo 51
benigna
Hidrocele.............................................................................................................................................................................
Hidrocele congnito .................................................................................................................................................
Lesiones lquidas...........................................................................................................................................................
Lesiones slidas.............................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
915
916
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921
925
51. Patologa intraescrotal benigna
captulo 51
benigna
Dentro de la patologa intraescrotal benigna debemos distinguir distintos apartados:
1. Hidrocele
2. Lesiones qusticas:
2.1. Paratesticulares:
2.1.1. Epididimarias
2.1.2. Cubiertas testiculares
2.1.3. Escrotales
2.2. Intratesticulares
3. Lesiones slidas:
3.1. Paratesticulares:
3.1.1. Epiddimo
3.1.2. Cordn espermtico
3.1.3. Cubiertas testiculares
3.1.4.Tejidos escrotales
3.2. Intratesticulares
HIDROCELE
Se define como el acmulo de lquido intraescrotal, originado entre las capas visceral y parietal de la
tnica vaginal.
Clasificacin: Lo podemos clasificar segn su
etiologa en:
tismo agudo o repetido, infecciones, filariasis, postvaricocelectoma, obstructivo... Suele presentarse en

adultos y se cree que su mecanismo de produccin
se debe a un desequilibrio entre la capacidad de
secrecin y absorcin de las capas parietal y visceral
de la tnica vaginal. Se trata de un hidrocele simple.
Clnica: tumefaccin de instauracin progresiva
asociada o no a molestias de diversa intensidad en el
lado afecto.
Complicaciones: el hidrocele puede provocar
muy raramente complicaciones como:
Atrofia testicular: por compresin de la circulacin
sangunea del testculo.
Hemorragia: del saco del hidrocele despus de un
traumatismo o espontneamente.
Infeccin del contenido: suele ser iatrognica por
puncin del mismo.
Diagnstico:
-
Historia clnica detallada.
Exploracin fsica: es lo ms importante. La palpacin nos revela un aumento de tamao regular y

simtrico del hemiescroto afecto y donde suele
ser difcil palpar el testculo ya que con frecuencia
se encuentra rodeado en su totalidad por el
hidrocele. En algunos casos nos encontramos con
una bolsa escrotal "a tensin" que nos dificulta ms
an la palpacin.Tambin es importante descartar
hernias asociadas.
Transiluminacin escrotal: consiste en colocar una

luz fuerte contra la parte posterior de la bolsa
Idioptico: sin causa aparente (lo ms frecuente).

Congnito: es el que se da en los lactantes y en los
nios y se debe a la persistencia o el retraso en el
cierre del conducto peritoneovaginal (por sus
caractersticas particulares hablaremos de l al
final de este apartado).
Adquirido: es el que se puede producir por diferentes injurias sobre el testculo, ya sea tras un trauma-
915
Urologa
suele realizar como ciruga mayor ambulatoria
bajo anestesia raqudea o local. Las complicaciones
de la ciruga suelen ser inmediatas y pueden ser
hematoma o infeccin, ya sea del contenido escrotal (epididimoorquitis) o de la herida quirrgica.
Figura 1. Cabeza de epiddimo y teste normal
envuelto en un hidrocele. (Tomado del Atlas de

Ecografa Abdominal de la AED.)
escrotal, encontrndonos con que la luz traspasa la

piel y se propaga por el lquido del hidrocele; se
observa una coleccin intraescrotal roja. Las masas
slidas no propagarn la luz.
-
Ecografa: en un 10% de los casos, los tumores testiculares se asocian a un hidrocele reactivo, por lo
que en caso de que con las exploraciones anteriores nos haya quedado alguna duda, debemos
completar el estudio con una ecografa escrotal.
En jvenes entre 18 y 35 aos con aparicin
espontnea del hidrocele, tenemos que tener esto
muy en cuenta y solicitar siempre en estos casos
una ecografa testicular.
Tumor testicular, hernia inguinoescrotal, orquitisepididimitis, espermatocele.
Puncin y aspiracin: No se recomienda debido al

alto riesgo de infeccin y recidiva, pero en casos
seleccionados como pacientes con deterioro del
estado general se puede considerar de forma paliativa. Adems se utiliza la perfusin de sustancias
esclerosantes como el yodo y las cininas clsicamente, o ms recientemente el polidocanol o el
tetradecildisulfato de sodio (STDC). Estudios recientes sobre la escleroterapia en comparacin con la
hidrocelectoma abierta ponen de manifiesto que
esta tcnica tiene como ventajas la menor invasividad, morbilidad y coste del proceso pero presenta
una tasa de fracasos y recurrencia mucho mayor
que la ciruga abierta requirindose de segundas e
incluso terceras aspiraciones (lo cual a su vez incrementa el coste).
HIDROCELE CONGNITO
Como ya hemos dicho antes, es el que se produce por la persistencia o retraso en el cierre del proceso vaginal durante el descenso testicular desde su
localizacin abdominal primitiva hasta el escroto. El
proceso vaginal persiste en el 80-94% de los recin
nacidos y en el 20% de los adultos.
Segn sus caractersticas lo podemos clasificar a su
vez en:
Tratamiento
Expectante: si el hidrocele no provoca molestias al
paciente y ste as lo quiere, se puede evitar o
posponer su correccin.
Quirrgico: Por va escrotal se accede hasta la tnica vaginal y se realiza la diseccin y reseccin de la
misma (tcnica de Andrews). Tambin se puede
realizar la plicatura de la vaginal (tcnica de Lord)
previa eversin parcial, y la tcnica de Jaboulay, que
consiste en la diseccin y posterior eversin de la
vaginal. Se trata de un proceso sencillo que se
916
Simple o qustico (cuando slo encontramos lquido dentro de la cavidad vaginal),
Funculo vaginal (cuando slo la parte inferior del

conducto inguinal es permeable),
Comunicante (cuando adems el lquido peritoneal se comunica con el escroto libremente por
no obliteracin del proceso vaginal).
Hidrocele o quiste de cordn: (quiste de Nuck en

mujeres) corresponde a una persistencia del canal
Figura 2. Distintos tipos de hidroceles.Tomada de Urologa general de Smith. Ed. El Manual Moderno.
peritoneo-vaginal a nivel del cordn con cierre

proximal y distal de ste.
Clnica: En el caso del hidrocele simple, se pueden
ver con frecuencia al nacimiento y suele ser de tamao moderado y bilateral. La mayora se resuelven en los
2 primeros aos de vida de forma espontnea. Con
respecto al hidrocele comunicante, nos encontramos
con que flucta de tamao en relacin sobre todo con
la actividad diaria (son ms pequeos por la maana y
aumentan de tamao durante el resto del da sobre
todo con la posicin vertical y las maniobras que
aumentan la presin intraabdominal). En cuanto a los
hidroceles del cordn, en general son asintomticos y
slo se ve un aumento de volumen de consistencia
blanda a nivel del trayecto del cordn espermtico.
Diagnstico
El diagnstico de estos hidroceles suele ser con la
exploracin fsica y la transiluminacin, donde encontraremos los hallazgos antes descritos. Adems, en
algunos casos, la expresin del lquido escrotal hacia la
cavidad abdominal es posible, vacindose la bolsa
escrotal; en otros, el proceso vaginal es pequeo y no
lo permite. Para diferenciar un hidrocele escrotal simple de uno comunicante suele ser suficiente con la
observacin y la historia clnica. Es importante que
durante la exploracin fsica no se pase por alto la
posibilidad de una criptorquidia asociada.
-
Neonatos: hernia inguinoescrotal, vaginitis meconial, hidrocele reaccional por torsin o ascitis neonatal.
Periodo postneonatal: hernia, torsin, inflamacin o

tumor.
Las hernias inguinales indirectas presentan el mismo

defecto anatmico y suponen el 98% de las hernias en
los nios. Se presentan como un aumento del volumen inguinal o inguinoescrotal que puede aparecer
con el aumento de la presin intraabdominal. En la
palpacin del saco escrotal podremos hallar epiplon,
intestino o vejiga o el saco herniario tan slo (signo
de la seda) deslizando los dedos desde el anillo inguinal superficial hacia el escroto. Adems, un hidrocele
de aparicin brusca nos debe hacer pensar en un hernia complicada. Una anamnesis y exploracin fsica
exhaustiva (consistencia, presencia o ausencia de
dolor y signos inflamatorios), la transiluminacin y la
ecografa en caso de duda, nos ayudarn a hacer el
diagnstico diferencial.
Tratamiento
Hidrocele simple: Est indicado para una actitud
expectante con observacin a largo plazo ya que
se suelen resolver antes de 2 aos. Si esto no ocu-
917
Urologa
en la cabeza del epiddimo o globus mayor. Su contenido por definicin consiste en espermatozoides
adems de linfocitos, clulas descamadas y grasa. La
gran mayora son pequeos, pero a veces pueden
alcanzar un volumen importante. Generalmente
con el examen fsico (donde podemos usar la
transiluminacin) es suficiente para diferenciarlos
de otras masas intraescrotales pero en caso de
duda la ecografa nos servir de gran ayuda. En
cuanto a su tratamiento la gran mayora no
requiere ninguna actuacin quirrgica; tan slo
est indicada su reseccin mediante exteriorizacin del teste, en el caso de complicaciones como:
rre se realiza su correccin (aunque no hay evidencia de que el hidrocele cause dao al testculo), pero siempre por va inguinal por la posibilidad
de tener un proceso vaginal abierto que si no se
corrige supondra la recidiva del hidrocele.
Hidrocele comunicante: En este caso se realiza su
correccin quirrgica de forma electiva pero sin
demora y, por supuesto, por va inguinal. Se corrige el problema con una ligadura alta de la tnica
vaginal permeable a nivel del anillo inguinal interno, seguida de la extirpacin del saco distal.
[En ambos tipos de hidrocele la inyeccin de sustancias esclerosantes est totalmente contraindicada por la posible irritacin peritoneal en el caso
de un proceso vaginal abierto.]
- dolor;
- aumento de tamao exagerado que cause
incomodidad al paciente;
- dudas sobre su naturaleza benigna; espermatoceles complicados o calcificados pueden simular masas slidas;
- anticuerpos antiespermticos: se creen formados a causa del esperma estancado y son causantes de infertilidad. Se han publicado casos
en los que tras la exresis del espermatocele,
stos han desaparecido.
LESIONES LQUIDAS
Quedan recogidas en la Tabla 1.
Paratesticulares
Epididimarias:
Espermatocele o quiste de retencin: Suele ser una
lesin asintomtica y muy comn, aumentando su
frecuencia con la edad. Son de consistencia suave
y esfrica y en la mayora de los casos se localizan
La ciruga consiste en la extirpacin cuidadosa del

quiste para no daar el epiddimo, ya que aunque es
muy raro se ha descrito la obstruccin de ste tras la
escisin de espermatoceles y otros quistes de epiddimo, lo que puede condicionar infertilidad.
Tabla 1. Lesiones lquidas.
Paratesticulares
Intratesticulares
918
Epididimarias
Espermatocele
Quistes simples
Quistes de vestigios embrionarios
Cubiertas testiculares
Quiste vaginal
Quiste de albugnea
Escrotales
Quiste de inclusin
Quiste sebceo
Quistes simples
Ectasia tubular o transformacin qustica de la rete testis
Displasia qustica
Quiste epidermoide
Quistes simples: Estos quistes son pequeas colecciones cuyo contenido no es esperma, sino lquido. Adems pueden presentar tabiques y septos.
Tienen preferencia por la cabeza del epiddimo.
Son tpicos de varones de mediana edad y asintomticos. En los pacientes con enfermedad de Von
Hippel-Lindau vemos un aumento de la incidencia
de estos quistes. Es raro que crezcan tanto como
para ocasionar molestias y tampoco es frecuente
que obstruyan el trayecto epididimario, siendo
causa de infertilidad. En el caso de que sean mltiples, podemos hablar de enfermedad poliqustica que suele aparecer a partir de los 40 aos y
produce el agrandamiento y deformidad del epiddimo, por numerossimos quistes. En la exploracin fsica nos encontramos con un epiddimo
abollonado, muy aumentado de tamao y sensible.
A veces se acompaa de hidrocele por lo que la
exploracin es ms dificultosa. En cuanto al diagnstico, con la exploracin fsica suele ser suficiente para evidenciar su naturaleza qustica y su localizacin, pero son indistinguibles de los espermatoceles; incluso por ecografa, ya que los dos se
ven como masas anecoicas con refuerzo posterior.
Quistes de vestigios embrionarios: Surgen de restos
del conducto mesonfrico de Wolf y se encuentran en el polo anterosuperior del epiddimo en el
caso de la hidtide pediculada de Morgagni y en la
parte superior de la cabeza del epiddimo en el
caso del paraddimo u rgano de Giralds caudal a
los conductillos eferentes. Tambin encontramos
el conducto aberrante del epiddimo o Vas aberrans.
La hidtide ssil de Morgagni o apndice testicular
derivado del conducto paramesonfrico y localizado en el polo anterosuperior del testculo, tambin puede presentarse de forma qustica. La
forma de aparicin, exploracin fsica y actitud
teraputica es la misma que con los espermatoceles y quistes simples.
la 5.-6. dcada y tienden a crecer con la edad.

Generalmente son asintomticos y se presentan
como hallazgos incidentales en una ecografa que se
realiza por otro motivo. Distinguirlos de los quistes
testiculares o de la vaginal puede ser difcil ya que se
observan con las mismas caractersticas de un quiste simple, uni o multilocular, y que adems puede
calcificarse. Otras veces pueden diagnosticarse por
una masa firme e indolora, o con edema y dolor.
Quistes de la tnica vaginal: Muy raros, pueden ser
de origen inflamatorio.
Escrotales:
Quiste de inclusin epidrmicos (el ms frecuente)
y quiste sebceo: Generalmente el nico problema
que suponen es el esttico, a menos que se compliquen. La principal complicacin que pueden
ocasionar es primordialmente la infeccin y posterior abscesificacin.
Intratesticulares
Quistes simples: Se hallan en el 8-10% de la poblacin masculina de forma incidental. Son ms frecuentes a partir de los 40 aos. Generalmente no
son palpables y se hallan por otro motivo en una
ecografa. Suelen ser nicos, aunque tambin mltiples. Son idiopticos, aunque en algunas ocasiones se pueden producir a causa de traumatismos,
inflamacin y ciruga. Se suelen localizar cerca del
Figura 3. Quistes en cabeza y cola de epiddimo
e intratesticular. (Tomado de Radiographics 2002:22:
189-216.)
Cubiertas testiculares:
Quistes de la tnica albugnea: Se trata de quistes de
2-5 mm, estn localizados en la cara lateral y superior del testculo. Pueden ser uni o multiloculados.
Se cree que su origen es mesodrmico. Histolgicamente son quistes simples revestidos por clulas cuboides o columnares bajas y llenos de lquido seroso. Su edad media de presentacin es en
919
Urologa
mediastino testicular. Es importante hacer el diagnstico diferencial por eco con otras lesiones
qusticas malignas como el teratoma, la cual tendr
mltiples septos en su interior, imgenes ecognicas compatibles con hemorragia o calcificaciones,
pared gruesa o vascularizacin en el doppler color.
para su produccin es un defecto embriolgico

que evita la conexin de los tbulos de la rete testis (que se originan del blastema gonadal) y los
conductos deferentes (derivados del conducto
mesonfrico). En el estudio ecogrfico se encuentra que la lesin consta de mltiples quistes de
diferentes formas y tamaos que se comunican y
que adems estn separados por tabiques fibrosos. Como se origina en la rete testis, al crecer se
extiende dentro del parnquima adyacente presionndolo y produciendo atrofia testicular. La displasia qustica del testculo se ha asociado a agenesia y displasia renal u otras malformaciones,
como doble sistema colector.
Quistes de la rete testis: Resultan de una obstruccin parcial o total de los conductos eferentes que
causan ectasia y eventualmente transformacin
qustica. Se presentan con mayor frecuencia en
mayores de 55 aos, generalmente bilaterales
pero asimtricos y asociados a espermatoceles y
ciruga escrotal previa. El aspecto ecogrfico caracterstico consiste en pequeas y numerosas
estructuras qusticas tubulares dentro de la rete
testis, sin componente slido en su interior. El
doppler color no muestra vascularizacin. El diagnstico diferencial incluye cistoadenoma del epiddimo, adenocarcinoma de la rete testis, linfoma no
Hodgkin y dilatacin de los tbulos seminferos
secundario a tumor testicular y en general es posible realizarlo con los hallazgos ecogrficos.
Quistes epidermoides: se corresponden con el 1%

de todos los tumores testiculares. La edad de presentacin es variable pero es ms frecuente entre
los 20 y 40 aos de edad, el tamao generalmente es de 1 a 3 cm. Se presentan como una pequea masa no dolorosa y firme, una pequea proporcin de pacientes pueden referir dolor o incomodidad leve y aumento de tamao escrotal.
Displasia qustica: Es una malformacin congnita

rara que se presenta en lactantes y nios pequeos, aunque existe una comunicacin de un caso
de un paciente de 30 aos. La teora propuesta
Histolgicamente est compuesto por queratina

estratificada, epitelio escamoso y una pared fibrosa
bien definida. En 1969, Price determin los siguientes criterios diagnsticos despus de una revisin
Figura 4. Quiste epidermoide visto por ecografa como una masa hipoecoica bien definida con aros concntricos
prominentes. Muestra anatomopatolgica donde se puede observar su composicin rica en lminas de queratina.
(Tomado de Radiographics 2002:22:189-216.)
920
de 69 casos: (a) la lesin qustica se localiza dentro

del parnquima testicular, (b) la luz est ocupado
por queratina, (c) la pared del quiste est compuesta por tejido fibroso con un anillo completo o
incompleto de epitelio escamoso, (d) no hay elementos teratomatosos dentro del quiste, en la
pared o en el tejido testicular adyacente, (e) sin
cicatrices en el parnquima testicular remanente,
(f) cambios inflamatorios leves y calcificaciones en
la pared pueden ser vistas, (g) el parnquima testicular puede estar comprimido pero la pared del
quiste es discreta y separada de la tnica albugnea.
Los hallazgos en la ecografa dependen de la
maduracin y la cantidad de la queratina dentro
del quiste. Se identifica una lesin redonda u ovalada con ecogenicidad variable que aparece como
una masa bien delimitada que puede tener la tpica apariencia en bulbo de cebolla debido a los
acmulos de queratina alternando con las clulas
escamosas descamadas (halos hiper e hipoecognicos concntricos alternantes).
Manejo de las lesiones qusticas

intratesticulares
En principio, en aquellos casos en los que no haya
duda sobre su benignidad, puede ser conservador con
controles ecogrficos peridicos y segn la situacin

concreta de cada paciente. En el caso de los quistes
epidermoides y a pesar de los hallazgos ecogrficos
caractersticos, no podemos asegurar su benignidad
tan slo con la ecografa, por lo que usualmente se
realiza la orquiectoma radical. En los ltimos tiempos,
ciertos autores defienden que ante una fuerte sospecha ecogrfica de quiste epidermoide se puede realizar una exploracin quirrgica con exresis de la
lesin para su anlisis anatomopatolgico.
LESIONES SLIDAS
Siguiendo el formato de la anterior tabla, las
podemos agrupar en:
Paratesticulares
Estos tumores se presentan como masas escrotales o inguinoescrotales, dolorosas o no, de crecimiento lento, que cursan de forma insidiosa sin sntomas
locales ni generales especficos y que se diagnostican
como hallazgos casuales o por sus procesos asociados
(como hidroceles y torsiones testiculares) o molestias
tipo pesadez. Suponen tan slo un 7-10% de todas las
tumoraciones intraescrotales y tan slo un 3% van a
ser malignas. Se pueden localizar en:
Tabla 2. Lesiones slidas.
Paratesticulares
Epididimarias
Tumores adenomatoides
Leiomioma
Cistoadenoma papilar
Cordn espermtico
Lipoma
(linfangiomas, neurofibromas)
Cubiertas testiculares
Proliferacin nodular difusa

(Tumor adenomatoide, leiomiomas)
Tejidos escrotales
Intratesticulares
Varicocele intratesticular
Quiste epidermoide
Tumores de restos adrenales
Fusin esplenogonadal
Sarcoidosis
Microlitiasis
921
Urologa
Epiddimo
Los tumores benignos de epiddimo son un 80%
frente a un 20% que suponen los malignos. Los ms
frecuentes son los tumores adenomatoides (que son la
segunda tumoracin paratesticular en frecuencia despus de los lipomas). Se presentan en el 3.er y 4.
decenio de la vida como lesiones asintomticas, de
crecimiento lento, que surgen del epiddimo (aunque
tambin se pueden dar en la tnica vaginal y en el cordn espermtico). En ocasiones se puede asociar a un
hidrocele. Suelen medir entre 2-5 cm, redondo, de
consistencia elstica, y afectan en orden decreciente a
cabeza, cola y cuerpo del epiddimo.
Microscpicamente est constituido por clulas
epiteliales que derivan de estructuras glandulares, y
estroma fibroso que puede variar de contenido celular. Debido a esta variabilidad, el origen del tumor es
discutido, pero se cree que deriva del tejido mesotelial. Su comportamiento es siempre benigno, incluso
cuando infiltra la rete testis y el parnquima testicular,
lo cual ocurre en un 40% de los que se presentan en
la cabeza del epiddimo, no habindose descrito diseminacin metastsica ni recidiva tras su exresis.
Le siguen en frecuencia los leiomiomas. Su mxima
incidencia se da en la quinta dcada, de crecimiento
lento, siendo bilateral en el 15% de los casos y asociados con hidrocele en el 5%.Tambin suelen ser dolorosos. Macroscpicamente es parecido al adenomatoide, e histolgicamente est compuesto de clulas
musculares lisas sin atipias entrelazadas.
Los cistoadenomas papilares (CP) representan del
4-9% de los tumores benignos del epiddimo. Son bilaterales en un 30%-50% y pueden formar parte de la
enfermedad de Von Hippel-Lindau, siendo tpicos de
ella. De hecho, los pacientes con CP bilaterales tienen
propensin a desarrolllar otros componentes del sndrome de Lindau, y es considerado por algunos autores indicativo del mismo, mientras que en los casos
unilaterales, la lesin probablemente representa una
aislada manifestacin de la enfermedad de Lindau. Se
presentan en la 2.-3. dcada de la vida. Macroscpicamente, es encapsulado, de entre 1,5-5 cm. Hay que
destacar de su histologa que su patrn es similar al
carcinoma de clulas renales del tipo clula clara y
que a veces es difcil de diferenciar de metstasis de
dicho carcinoma. Estn formados por 3 componentes:
922
1) componente papilar, con un fino eje conectivo-vascular central, revestido por un epitelio cuboidal o
columnar bajo que puede crecer hacia dentro y ocupar por completo el interior de los quistes; 2) ductos
ectsicos y microquistes revestidos por un epitelio
similar al descrito anteriormente, y 3) un estroma
fibroso en el que pueden observarse cambios inflamatorios o degenerativos. Aunque el origen de la
lesin ha sido debatido, los estudios histoqumicos y
los hallazgos ultraestructurales confirman un origen
epitelial y demuestran un origen a partir de los ductos eferentes del epiddimo.
Complicaciones:
Los tumores bilaterales pueden ocasionar oligoazoospermia, disminucin del volumen de eyaculado,
obstruccin de los conductos seminferos, y consecuentemente problemas de fertilidad.
Diagnstico de los tumores

de epiddimo
-
Historia clnica detallada.
Exploracin fsica: con el paciente de pie y en

decbito, palpando minuciosamente ambas bolsas
escrotales y su contenido y comparndolas entre
s. Adems se deben explorar las cadenas linfticas
inguinales y las mamilas por la posibilidad de un
tumor maligno.
Transiluminacin (como ya se ha explicado anteriormente).
Ecografa escrotal: es de gran precisin diagnstica

y seguridad, informando sobre la naturaleza slida
o lquida de la masa, su localizacin y exacta relacin con las estructuras vecinas.
Hay que diferenciar estos tumores entre s y de
otras lesiones que condicionen masa intraescrotal,
tanto benignas como malignas.
Tratamiento
Si sospechamos que se trata de una tumoracin
benigna, deberemos realizar exploracin quirrgica y
exresis (ciruga parcial conservadora) para confirmar

histolgicamente su benignidad. Si el resultado fuera
de malignidad, se realizara entonces la orquiectoma
radical por va inguinal.
igual que en el epiddimo y con las mismas caractersticas), leiomiomas, neurofibromas, hemangiomas, granulomas de colesterol, etc.
Tejidos escrotales:
Cordn espermtico:
Son los tumores paratesticulares benignos ms frecuentes. Pueden ser: mesenquimatosos (lipoma, leiomioma y linfangioma), epiteliales y disembrioplsicos.
Los ms frecuentes con diferencia son los primeros, y sobre todo el lipoma; ste representa el 45% de
todos los tumores del cordn. Su mayor frecuencia se
da en la 4.-5. dcada de la vida y generalmente se
localiza en el canal inguinal. Su consistencia a la exploracin es blanda y seudofluctuante y la gran mayora
son asintomticos.
Estn formados por tejidos adiposo, muscular,

fibroconectivo, linftico y nervioso. Los ms frecuentes
son los lipomas, seguidos de fibromas y leiomiomas.
Aqu, la actitud puede ser observacin (en caso de los
lipomas) o exresis quirrgica (en caso de duda sobre
su benignidad).
Intratesticulares
-
Varicocele intratesticular: Es una rara presentacin

de varicocele que ocurre en menos del 2% de la
poblacin masculina. La patognesis y las implicaciones clnicas de este cuadro no estn todava
bien establecidas. Estos varicoceles pueden ocurrir
en asociacin a los extratesticulares, pero es ms
frecuente su independencia. Son ms frecuentes
en el lado izquierdo, lo que se correlaciona con el
extratesticular y en un 39% de los casos son bilaterales. Clnicamente se pueden manifestar por
dolor con la congestin pasiva del testculo, lo cual
comprime la tnica albugnea o masa testicular. El
diagnstico generalmente es por ecografa, encontrndonos con mltiples estructuras tubulares serpinginosas y anecoicas, al igual que en un varicocele extratesticular. Asimismo, la ecografa doppler
color nos mostrar un flujo con caractersticas
venosas que aumenta con la maniobra de Valsalva.
El principal diagnstico diferencial es con el seudoaneurisma intratesticular, que presenta un flujo
ecogrfico en el dplex doppler caracterstico en
ying y yang y distinguible del venoso del varicocele y con ectasia tubular de la rete testis. Otros
diagnsticos diferenciales incluyen los quistes
intratesticulares, hematoma, infeccin focal y neoplasia qustica intratesticular.
Tumores de los restos adrenales: La cortical adrenal

y las clulas intersticiales de las gnadas se originan en el mesonefros, esto nos explica que encontremos tejido adrenal ectpico intratesticular (y
tambin en el cordn y epiddimo), que es poco
trascendente, salvo en aquellos casos de postadrenalectoma por sndrome de Cushing, de Addison
e hiperplasia adrenal congnita ya que despus de
El diagnstico clnico de los tumores benignos del

cordn suele ser difcil, es posible distinguirlos con la
exploracin fsica de una hernia inguinal pero no establecer su carcter de benignidad. Su tratamiento ser
siempre tambin su exresis quirrgica por va inguinal.
Cubiertas testiculares:
La tnica vaginal y la tnica albugnea son las dos
cubiertas testiculares donde con ms frecuencia se
asientan proliferaciones tumorales o seudotumorales.
Lo ms frecuente es encontrarnos con una proliferacin
nodular difusa y fibrosa tambin denominada fibrosis
peritesticular, seudotumor fibroso o fibroma (cuarta
tumoracin paratesticular en frecuencia despus de los
lipomas, tumores adenomatoides y el leiomioma).
Suele originarse generalmente de la tnica albugnea y
se presenta en el adulto como una tumoracin slida,
lisa, dura, encapsulada, irregular e indolora. Esta lesin
se considera como una reaccin fibroinflamatoria
benigna, por lo cual con su reseccin quirrgica previa
biopsia intraoperatoria sera suficiente como tratamiento; algunos autores han sealado un lmite de 3 cm
a partir de los cuales sera conveniente realizar la
orquiectoma radical. Es importante tratar de realizar
un diagnstico histolgico que los diferencie de otros
tipos de tumores verdaderos localizados en estas zonas
ya que por su ubicacin simulan tumores malignos y
condicionan tratamientos radicales innecesarios.
Otros tumores benignos que nos podemos
encontrar en las cubiertas son los adenomatoides (al
923
Urologa
la ciruga se pueden hiperplasiar. Su incidencia

oscila entre el 1,5% y el 3,8%. Generalmente constituyen hallazgos incidentales.
Figura 5. Sarcoidosis intratesticular. (Tomado de

Radiographics 2002:22:189-216.)
En algunos casos de hiperplasia adrenogenital

como en el dficit de 21 hidroxilasa (enfermedad
autonmica recesiva rara) nos podemos encontrar
una manifestacin clnica infrecuente que es el agrandamiento testicular bilateral a expensas de la hiperplasia de restos adrenales y que puede condicionar
infertilidad debido a la sustitucin del parnquima testicular. En otras ocasiones pasa desapercibida y slo
son diagnosticadas en estudios ecogrficos.
-
Diagnstico diferencial: Con el tumor de clulas de

Leydig, histolgicamente es casi imposible distinguirlos y es necesario disponer de la clnica para
no llegar a un dignstico errneo.
Fusin esplenogonadal: Esta anomala est descrita
en el 0,4% en los varones. Se produce la fusin
entre el bazo y el testculo entre la 5. y la 8.
semana de vida embrionaria, pudindose asociar
otras anomalas del desarrollo. Encontramos dos
formas: continua, donde existe una cuerda de tejido fibroso o esplnico entre el bazo y la gnada
(o donde encontramos una formacin arrosariada de tejido esplnico sobre esta banda fibrosa);
y otra discontinua, en que un resto del bazo se
adosa al polo superior del teste sin conexin con
el bazo eutpico. Generalmente la clnica se presenta antes de los 20 aos como hernia inguinal,
hidrocele o criptorquidia, hacindose habitualmente el diagnstico en el acto quirrgico. Se
puede resecar el tejido esplnico y fijar el testculo o dejar el remanente esplnico si ste es difcil
de resecar.
Sarcoidosis: Es una enfermedad granulomatosa sistmica de patognesis desconocida que tambin
puede involucrar al testculo. Se ha estimado una
prevalencia de 1 a 6 casos por 100.000, y los hombres de raza negra estn afectados de 10 a 20
veces ms que los de raza blanca. La mayor incidencia est dada entre los 20 y 40 aos, lo cual es
similar a la edad de presentacin de las neoplasias
testiculares. De los pacientes con sarcoidosis, un
15 a 45% tienen afectacin extratorcica, y de stos
el 1% o menos ser en el testculo. Clnicamente se
924
presenta como una epididimitis aguda o recurrente, o tambin como un agrandamiento testicular indoloro. En la ecografa las lesiones sarcoideas corresponden a pequeas masas slidas irregulares e hipoecgenas, tambin pueden verse
focos calcificados hiperecgenos con sombra
acstica posterior o pueden presentarse como
una lesin solitaria. Debido a estos hallazgos, el
diagnstico diferencial con tumores testiculares o
inflamaciones muchas veces es complicado y se
recurre a la ciruga para realizar el diagnstico
definitivo.
-
Microlitiasis testicular: Condicin generalmente

diagnosticada por ecografa de manera incidental
y cuya incidencia real se desconoce. Se cree que
es el resultado de la calcificacin de cuerpos amilceos que se encuentran en la luz de los tbulos
seminferos, cada una compuesta de un centro
calcificado rodeado de varias capas que contienen organelas, vesculas y fibras de colgeno. Estas
calcificaciones pueden encontrarse en personas
normales o criptorqudicas, tambin como parte
del sndrome de Klinefelter, en el seudohermafroditismo masculino, la microlitiasis pulmonar y en
las neoplasias testiculares, aunque en la mayora
de los casos no se encuentra ningn factor asociado. La microlitiasis testicular clsica se define
como cinco o ms calcificaciones vistas por ecografa en por lo menos una imagen del testculo;
cuando hay menos de cinco en todas las imgenes se denomina microlitiasis testicular limitada.
Tambin se las clasifica en tres grados dependiendo del nmero:
Figura 6. Microlitiasis testicular clsica. (Tomado de

Radiographics 2002:22:189-216.)
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Grado 1: Algunas microlitiasis dispersas, entre una

y diez.
Grado 2: Muchas microlitiasis, entre 10 y 20.
Grado 3: Da el aspecto de siembra, apareciendo
ms de 20.
Ecogrficamente se ven mltiples focos hiperecgenos, sin sombra acstica posterior, de menos de
2 mm de dimetro, que comprometen el parnquima testicular y ocasionalmente muestran un aspecto
en cola de cometa (Figura 6).
Se ha intentado establecer una relacin entre las
microlitiasis y el desarrollo de neoplasias testiculares.
Por el momento, el nico punto claro es que las dos
entidades estn relacionadas, pero preguntas tan
importantes como cul es la probabilidad de que un
paciente con microlitiasis testicular desarrolle un
tumor y cul debera ser el seguimiento adecuado,
siguen todava sin resolverse. Como recomendaciones
se debera realizar un seguimiento con exploracin
fsica, ecogrfico semestral/anual y marcadores tumorales. En aquellos pacientes de alto riesgo (microlitiasis unilaterales focales sin masa, criptorquidia, infertilidad, atrofia testicular o antecedentes de tumor testicular contralateral), llevar a cabo una biopsia testicular
es un procedimiento razonable.
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Urologa
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*** Lectura recomendada
seccin IX
Suprarrenal
y retroperitoneo
Patologa de las glndulas suprarrenales ..................................... 929
Patologa del retroperitoneo ...................................................... 949
captulo 52
Patologa de las glndulas

suprarrenales
Roberto Martnez-Rodrguez
Llus Gausa Gascn
Humberto Villavicencio
Palabras clave: Adrenal. Feocromocitoma. Hiperaldosteronismo. Incidentaloma.

Suprarrenalectoma laparoscpica.
ndice captulo 52

suprarrenales
Anatoma.............................................................................................................................................................................
Patologa suprarrenal ..............................................................................................................................................
Evaluacin de masa incidental .......................................................................................................................
Tratamiento quirrgico de la patologa suprarrenal................................................................
Alternativas a la ciruga........................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
933
934
942
943
946
947
52. Patologa de las glndulas suprarrenales
captulo 52

suprarrenales
ANATOMA
El drenaje linftico confluye en los ganglios linfticos lumbares superiores (articos laterales).
Recuento anatmico
Las glndulas suprarrenales son rganos pares,
retroperitoneales, que miden de 3 a 5 cm de longitud
y tienen un peso aproximado de 5 g. Se hallan situadas
sobre la cara superomedial de ambos riones. Cada
glndula est envuelta en una cpsula adiposa, separada
del polo superior renal por una fina pelcula de tejido
conjuntivo, y englobada junto al rin por la fascia renal.
La glndula suprarrenal derecha est situada entre
el diafragma (posteromedial) y la vena cava inferior
(anteromedial). La cara anterior est apoyada sobre la
superficie posteroinferior del hgado.
La glndula suprarrenal izquierda se extiende
sobre la cara medial renal. Est relacionada por delante con el estmago y el pncreas y por detrs con el
diafragma. La porcin inferior es posterior a la cola del
pncreas y la arteria esplnica.
La vascularizacin es profusa y proviene de tres
fuentes:
-
Principalmente de las arterias suprarrenales superiores, ramas de la arteria frnica inferior.

Arterias suprarrenales medias provenientes de la
aorta.
Arteria suprarrenal inferior proveniente de la
arteria renal.
El drenaje venoso se realiza a travs de la vena

suprarrenal principal (la derecha drena directamente a
la cava y la izquierda a la vena renal) y numerosas
accesorias paralelas a los vasos arteriales.
seccin IX. Suprarrenal y retroperitoneo
Funcionalmente se divide en corteza (con zonas

glomerular, fascicular y reticular) y mdula adrenal. La
corteza deriva del mesodermo y es la encargada de
producir aldosterona (zona fascicular); glucocorticoides, andrgenos y estrgenos son producidos en las
zonas fascicular y reticular a partir de la conversin de
colesterol en pregnenolona y su transformacin por
diferentes sistemas enzimticos. El dficit de estas
enzimas tiene manifestacin clnica especfica.
La mdula suprarrenal deriva del neuroectodermo; y es la encargada de la secrecin de adrenalina,
noradrenalina y dopamina.
Glndulas semejantes
Glndulas suprarrenales accesorias
Generalmente microsccopicas, pueden ser
encontradas en el 25% de las autopsias. Cuando son
completas, se encuentran fundamentalmente en el
rin, ocasionalmente subcapsulares, pero tambin en
el hgado o en el mesenterio. Cuando predomina el
componente medular se localizan a nivel del plexo
solar. Cuando predomina el componente cortical, se
localizan fundamentalmente entre los restos embrionarios de los rganos genitales, peritubricos y ovricos o periepididimarios y testiculares.
rganos de Zuckerlandl
Son rganos pares retroperitoneales, lateroarticos, ubicados por encima de la mesentrica inferior.
Son de un tamao importante al nacimiento y se
involucionan a medida que aumenta el volumen de las
glndulas suprarrenales.
933
Urologa
Tabla 1. Resumen de patologa de la glndula suprarrenal.
Patologa suprarrenal
Corteza
Mdula
Hiperfuncin
Hipofuncin por inflamacin

autoinmune o tuberculosa, por
hemorragias o por tumores no
funcionales
Exceso de glucocorticoides:
Sndrome de Cushing
Dficit de secrecin
glucocorticoides
y andrgenos:
Insuficiencia corticosuprarrenal:
2. a fracaso hipotalmico/
hipofisario
Exceso de mineralcorticoides:
Hiperaldosteronismo.
Exceso de andrgenos: Sndrome
adrenogenital:
1.: Tumor secretor de andrgenos.
2.: Exceso de ACTH por dficit
de la enzima 21-hidroxilasa
Dficit de secrecin de
mineralcorticoides:
Hipoaldosteronismo
primario: dficit
enzimtico.
Secundario al dficit de
angiotensina/renina
(nefropatas)
Feocromocitoma
Paraganglios coccgeos
Por delante de la punta del cccix, irrigados por la
arteria sacra media y situados sobre el plano muscular del elevador del ano y el msculo isquiorrectal.
PATOLOGA SUPRARRENAL
El trmino de hiperaldosteronismo primario fue

acuado por Conn para describir el sndrome clnico
caracterizado por hipertensin, hipopotasemia, hipernatremia, alcalosis y parlisis peridica secundaria a
un adenoma secretor de aldosterona. En todos aquellos pacientes hipertensos que muestran hipopotasemia debera descartarse la secrecin anmala de
aldosterona.
Hiperaldosteronismo
El hiperaldosteronismo es un trmino genrico
que engloba diversos trastornos caracterizados por
un aumento en la secrecin de aldosterona y/o la alteracin de su sistema de regulacin a nivel renal, el sistema renina-angiotensina.
La aldosterona es secretada por la zona fascicular
de la corteza suprarrenal en respuesta a la liberacin
de angiotensina II (sistema renina-angiotensina-aldosterona) con la funcin de estimular la reabsorcin de
sodio y favorecer la eliminacin de potasio a nivel de
los tbulos renales.
El hiperaldosteronismo puede estar por tanto
asociado con niveles elevados (secundario) o disminuidos (primario) de actividad de la renina plasmtica.
934
La causa ms frecuente de aldosteronismo primario

es un adenoma productor de aldosterona Sndrome
de Conn (60%), seguida de la hiperplasia bilateral
congnita (40%); en menor frecuencia se asocia a
tumor suprarrenal.
El aldosteronismo secundario se observa con frecuencia en los trastornos edematosos (cirrosis, insuficiencia renal) en los que los niveles elevados de renina representan un ajuste fisiolgico a la contraccin
del volumen sanguneo. Se observa tambin en la
estenosis de la arteria renal en forma secundaria a los
niveles elevados de renina y angiotensina II.
Diagnstico
Determinaciones iniciales:
Potasio plasmtico < 3,5 mmol/L.
Potasio y sodio en orina de 24 h: Se deben suspender diurticos 4 das antes de la determinacin y no iniciar la reposicin de potasio. Se
necesita una excrecin de Na superior a 100
mmol/24 h. Si se detecta una hipopotasemia
con potasio urinario < 30 mmol/24 h es indicativo de prdida renal, mientras que si el potasio
urinario es < 30 mmol/24 h es poco probable
la existencia de hiperaldosteronismo.
te. A primera hora de la maana, tras ayuno nocturno, se realiza determinacin sangunea de
aldosterona plasmtica (AP) y actividad de renina
plasmtica (ARP), valores basales. Se administra
25 mg de captopril va oral, el paciente permanece sentado y se realiza una 2. determinacin a las
2 horas. La prueba es positiva con valores de
AP/ARP >50. Si adems la AP postcaptopril es
>0,44, la especificad de la prueba aumenta.
Cociente aldosterona plasmtica/actividad de

renina plasmtica (AP/ARP): Ha de realizarse
cuando la kaliemia est normalizada. La determinacin hormonal se realiza por la maana
tras 2 horas de posicin erguida.
Prueba de supresin salina con fludrocortisona:

Requiere hospitalizacin y no aporta ventajas
sobre la anteriormente descrita.
Valores de normalidad en reposo:

AP (nmol/L): 0,22-0,57.
ARP (ug/L/h o ng/ml/h): 0,04-4,0.
AP/ARP (ng/dl: ug/h/L): <20 (>30-50 sugestivo
de hiperaldosteronismo).
Diagnostico de localizacin:
El TC es la exploracin complementaria ms precisa, detectando masas suprarrenales >1cm.
Indicaciones del estudio hormonal:

Pacientes con hipertensin e hipopotasemia.
Familiares hipertensos de pacientes con aldosteronismo familiar.
Pacientes con HTA de difcil control.
Pruebas de confirmacin:
Prueba de captopril: Se realiza ambulatoriamen-
Prueba de infusin salina: en desuso.
La gammagrafa con 131-I-iodocolesterol puede

ayudar en la identificacin de adenomas productores
de aldosterona, pero debe recordarse la administracin de dexametasona previa a la prueba para evitar la
captacin del trazador en el tejido no adenomatoso.
Dada la alta frecuencia de masas suprarrenales no
funcionantes e incidentales, el examen radiogrfico
debera realizarse tras la confirmacin bioqumica de
la patologa.
Tabla 2. Resumen del hiperaldosteronismo.

Causas
Adenoma.
Hiperplasia
bilateral
congnita.
Carcinoma
suprarrenal.
Clnica
Diagnstico
bioqumico
Diagnstico
por imagen
Tratamiento
HTA.
Hipopotasemia.
Nicturia.
Polidipsia.
Poliuria.
Debilidad
muscular.
Cefalea frontal.
Parlisis.
Calambres.
tetania.
1. K y Na
urinario.
2. Aldosterona
plasmtica/
actividad de
renina (ARP)
>30-50.
3. Prueba de
captopril.
TC
GGF con 131 -lIiodocolesterol.
Suprarrenalectoma.
Espironolactona,
935
Urologa
Confirmacin de produccin unilateral

de aldosterona
La determinacin de aldosterona en sangre obtenida directamente de la vena adrenal mediante cateterismo confirma el diagnstico. A primera hora de la
maana y tras 3 horas en posicin supina para evitar
las interferencias posturales se recogen las muestras
de las venas adrenales e infrarrenales para determinar
aldosterona y cortisol. Se administra ACTH en perfusin continua (50 mcg/h), lo que estimula la secrecin
de aldosterona aumentando la diferencia entre los
dos lados en caso de adenoma.
cefaleas y trastornos de cicatrizacin con menor frecuencia.

La primera causa que hay que descartar es la
administracin exgena de corticoides, frecuentemente inadvertidos por el paciente en forma de lociones o cremas tpicas.
Aquellas presentaciones clnicas que incluyen masculinizacin en la mujer o feminizacin en el varn son
sugestivas de malignidad (carcinoma suprarrenal).
Diagnstico
Diagnostico:
Cortisol vena adrenal/vena cava infrarrenal >1,1.
Aldosterona/cortisol de un lado >2 aldosterona/
cortisol contralateral. Indica la lateralidad.
Tratamiento
Previo a la ciruga debe controlarse la hipertensin y corregir la hipopotasemia y el resto de trastornos metablicos asociados.
La suprarrenalectoma unilateral es el tratamiento
de eleccin para los adenomas productores de aldosterona.
La hiperplasia bilateral congnita se trata mdicamente con espironolactona.
Sndrome de Cushing
(hipercortisolismo)
La zona fascicular de la corteza suprarrenal es la
encargada de la produccin de glucocorticoides. El
sndrome de Cushing describe el complejo sintomtico a los que da lugar el exceso de glucocorticoides
circulantes. El origen puede situarse a nivel hipofisario
por exceso de corticotrofina-ACTH-(enfermedad de
Cushing) en un 70%; a nivel suprarrenal por adenomas o carcinomas suprarrenales (20%) y secrecin
ectpica de ACTH (10%).
Clnica
Clnicamente se caracteriza por obesidad (90%),
hipertensin, diabetes, debilidad (80%), atrofia muscular, estras purpricas, hirsutismo y trastornos menstruales o disfuncin sexual (70%), facies de luna llena,
osteoporosis, hiperpigmentacin (50%), y edemas,
936
El primer paso es determinar una secrecin aumentada de cortisol, para lo que el ndice ms directo es la
determinacin urinaria de cortisol en 24 horas.
Se prosigue con la prueba de supresin con dexametasona (0,5 mg/6 h durante 2 das).En sujetos normales el cortisol urinario disminuye, mientras que en
pacientes con Sndrome de Cushing ste se mantiene
igual o elevado.
Para diferenciar el hipercorticismo dependiente de
ACTH del independiente sera necesario establecer
simultneamente los valores de ACTH y de cortisol en
plasma; La prueba de supresin con dexametasona a
altas dosis (2 mg/6 h durante 2 das) orienta al diagnstico. Si la inhibicin de secrecin de cortisol supera
el 50% la enfermedad es probablemente de origen
hipofisario, mientras que los pacientes con adenomas o
carcinomas suprarrenales no presentan esta inhibicin.
El diagnstico de localizacin puede realizarse
mediante TC o RMN. Los adenomas suprarrenales suelen ser solitarios, mayores de 2 cm y asociarse con
atrofia de la glndula contralateral. Un tamao mayor
(> 6 cm), presencia de necrosis y calcificaciones son
sugestivos, no especficos, de carcinomas suprarrenales.
Tratamiento
El tratamiento mdico del cortejo sintomtico se
basa en la reduccin de la secrecin esteroidea mediante el uso de agentes bloqueantes de su sntesis: aminoglutetimida, metirapona y frmacos antimicticos son
empleados con xito.
Los adenomas hipofisarios (enfermedad de Cushing) son resecados transesfenoidalmente.
Los adenomas y carcinomas suprarrenales requieren exresis quirrgica.

En un 10-20% de pacientes que requirieron suprarrenalectoma bilateral se observ en el postoperatorio tardo la aparicin de adenomas hipofisarios de
tipo cromfobo, atribuidos a la falta de retroalimentacin negativa hipotlamo/hipofisaria y el exceso de
ACTH. A este fenmeno se le conoce como sndrome de Nelson.
Feocromocitoma
La mdula suprarrenal est formada por clulas
derivadas del neuroectodermo (idnticas a las postganglionares del simptico) con apetencia por el cromo
(clulas cromafines). Son las encargadas de la secrecin
de catecolaminas adrenalina y noradrenalina a partir
de la transformacin de tirosina en DOPA y posteriormente en dopamina, que sirve de sustrato para la formacin de adrenalina y noradrenalina. La enzima limitante de estas reacciones es la tirosina-hidroxilasa en la
primera transformacin de tirosina en DOPA.
El feocromocitoma es un tumor funcionante derivado de estas clulas cromafines que secreta catecolaminas de forma excesiva y descontrolada. Se localiza
a nivel suprarrenal en el 80% de los casos y fuera de
la glndula en el 20% restante.
Presenta una baja incidencia (2/100.000 adultos),
sin diferencia entre sexos, apareciendo entre la 4. y 5.
dcada de vida.
Figura 1. Feocromocitoma.
El tumor suele presentarse de forma espordica

(95%), pero el 5% restante tiene un patrn familiar y
puede clasificarse segn diferentes tipos de anomalas
genticas:
Neoplasia endocrina mltiple tipo 2: transmisin
familiar autosmica dominante. Asocia carcinoma
medular de tiroides, feocromocitoma y adenomas
paratiroideos.
Von Hipple Lindau: tipo 2a si asocia carcinoma de
clulas renales y 2b si no lo asocian.
Displasias neuroectodrmicas: neurofibromatosis,
esclerosis tuberosa, sndrome de Sturge Weber.
Los nios muestran mayor incidencia de feocromocitomas familiares (10%) y de bilateralidad (24%).
Se recomienda realizar un estudio gentico en:
Feocromocitoma en < 21 aos.
Feocromocitoma bilateral.
Paraganglioma mltiple.
Historia familiar de feocromocitoma o paraganglioma.
Hipertensin arterial: Presente en 90% de los
pacientes.Tiene tres patrones tpicos de presentacin:
1) Hipertensin sostenida: Casi el 40% de los pacientes presenta hipertensin sostenida con fluctuaciones escasas. Es ms frecuente en nios y
pacientes con MEN tipo 2.
2) Hipertensin paroxstica: Crisis hipertensivas asociadas por lo general a otros sntomas del cuadro.
Ms frecuente en mujeres.
3) Hipertensin sostenida con crisis paroxsticas: La
frecuencia y duracin de los ataques es muy variable entre pacientes. Tras la aparicin inicial de los
sntomas, la frecuencia tiende a aumentar mientras
que la severidad se mantiene o intensifica.
Las crisis hipertensivas pueden desencadenarse
de forma espontnea, por estmulos fsicos o medicamentosos. Los estmulos fsicos son, en general, todos
aquellos que provocan un aumento de la presin
intraabdominal, compresin de la masa y liberacin de
937
Urologa
pptidos vasoactivos al torrente circulatorio (traumatismos, defecacin, miccin, relaciones sexuales, tos,
estornudo, maniobra de valsalva...). Frmacos como la
histamina, adrenalina, nicotina, fenotiazida, glucagn,
tetretilamonio, metacolina, succinilcolina, ACTH y
beta-bloqueantes como el propanolol pueden desencadenar las crisis, as como alimentos ricos en tiramida como el vino, la cerveza y el queso curado.
Miocardiopata inducida por catecolaminas: Estos
pacientes no presentan una hipertensin arterial tan
marcada por el defecto de contractilidad y funcin
cardiaca. Es reversible con la combinacin de alfa-bloqueantes y alfa-metilparatirosina. Antes de la exresis
quirrgica del feocromocitoma se debe evaluar la funcin cardiaca del paciente.
Otros sntomas: cefalea (80%), sudoracin (57%),
palpitaciones (64%), palidez o rubor, taquicardia, dolor
abdominal o torcico e hipotensin ortosttica.
Diagnstico de laboratorio
Determinaciones hormonales: Indicadas en aquellos pacientes con clnica sugestiva o en los casos de
incidentalota.
En plasma:
Adrenalina, noradrenalina y dopamina: Los valores
normales en pacientes asintomticos no descartan enfermedad.
Metanefrinas totales o libres: Las metanefrinas libres
tienen una alta sensibilidad.
Cromogranina: Se almacena secreta con las catecolaminas. Es poco sensible y tiene el inconveniente de que su valor aumenta en la insuficiencia
renal.
En orina:
Metanefrinas totales o libres: Recomendada por su
alta sensibilidad y especificidad.
Catecolaminas libres: Alta especificidad.
cido vanilmandlico: Baja especificidad.
938
La determinacin de catecolaminas y metanefrinas en orina recogida a las pocas horas (2-4) de

una crisis hipertensiva tiene gran valor diagnstico.
Cuando estos valores se encuentran discretamente elevados puede realizarse el test de supresin con
clonidina para diferenciar los pacientes con feocromocitoma y nivel bajo de actividad de los individuos
sin feocromocitoma pero con aumento de la actividad
simptica; la administracin de clonidina (0,3 mg va
oral) provocar a las 3 horas de la ingesta un descenso de noradrenalina por debajo de 500 pg/mL en
aquellos pacientes sin feocromocitoma. La ausencia de
descenso en los niveles sugiere una patologa tumoral
(feocromocitoma).
Existen una serie de situaciones que pueden alterar los niveles de catecolaminas y metabolitos: supresin aguda de clonidina; supresin aguda de alcohol,
monoterapia con vasodilatadores arteriales hidralacina o minoxidil, isquemia miocrdica aguda,AVC, abuso
de cocana e ICC, y cualquier otra situacin de estrs.
Diagnstico de localizacin
Tras la confirmacin bioqumica de la existencia de
un tumor productor de catecolaminas, su localizacin
es fundamental para plantear el tratamiento. El 95%
son de localizacin abdominal. La localizacin extra
adrenal ms frecuente es el rea paraartica (75%),
vejiga (10%), trax (10%), cabeza, cuello y pelvis (5%).
RMN: Ms especfica que la TC y permite una
mejor valoracin de la vascularizacin y relaciones
anatmicas.
Gammagrafa con metayodobencilguanidina (MIBG):
til cuando los hallazgos de TC y RMN son negativos o confusos. Sensibilidad global cercana al
90% y especificidad del 99%. La captacin de
MIBG puede ser inhibida por ciertas drogas: labetalol, calcioantagonistas, cocana y antidepresivos
(recomendable suspenderlos 7 das antes de la
prueba).Un resultado negativo de la gammagrafia
no excluye el diagnstico.
La tomografa con emisin de positrones (PET)
previa administracin de 6-(18)-fluorodopamina
es una prueba con gran sensibilidad no disponible
todava para el uso asistencial.
Tratamiento
Exresis quirrgica:
En caso de embarazo avanzado la paciente ha de
recibir tratamiento mdico con bloqueante alfaadrenrgico (fenoxibenzamina) hasta que el feto alcance la
madurez, practicndose entonces parto por cesrea y
exresis del feocromocitoma en el mismo acto.
Manejo prequirrgico
Somnolencia, hipoglucemia y trastornos hidroelectrolticos.

Se realizan determinaciones de AVM en orina de
24 horas a las 72 horas de la ciruga. Si es normal los
controles sern cada 6meses durante 3 aos. Si los
niveles permanecen elevados hay que pensar en la
presencia de otros implantes de feocromocitoma. El
tamao del tumor y la extensin local son factores de
mal pronstico en el curso de la enfermedad.
Se inicia con un bloqueo alfaadrenergico:

La doxazosina ejerce un bloqueo selectivo de
receptores alfa 1. Se inicia a dosis de 4 mg/d durante
4 semanas, pudindose aumentar la dosis en 4mg
hasta un mximo de 16 mg/d.
Clsicamente se realizaba con la administracin
de fenoxibenzamina a dosis oral dividida de 20-30 mg,
aumentando 10-20 mg/da hasta lograr la estabilizacin de la tensin arterial y producir una hipotensin
postural leve (generalmente dosis de 40-100 mg/da).
La taquicardia refleja que provocaba ha favorecido su
sustitucin por doxazosina.
Si existe intolerancia a los alfa-bloqueantes o con
ellos no se consigue controlar la tensin arterial, pueden aadirse calcioantagonistas.
El uso de beta-bloqueantes se recomienda si tras
una semana de tratamiento con alfa-bloqueantes presenta extrasistolia frecuente o frecuencia cardiaca superior a 90 lpm. Recomendado atenolol (50-100 mg/d)
o bisoprolol (5-10 mg/d).
Es necesario adems controlar el estado de hidratacin y volumen sanguneo.
Carcinoma suprarrenal
Tumores infrecuentes y de mal pronstico. Incidencia
de 1 caso por cada 2 millones de habitantes, sin variacin
entre sexos y con tres picos reconocidos de edades de
aparicin:
-
Nios entre 1-2 aos.
Nios entre 7-16 aos.
Adultos en la 5. dcada.
De etiologa desconocida, se ha atribuido un papel

relevante a las alteraciones cromosmicas localizadas
en 11p, 13q o 17p.
Se localizan predominantemente en la suprarrenal
izquierda (50-70%) y hasta en un 7% son bilaterales
en el momento del diagnstico.
Pueden clasificarse en tumores funcionantes y no
funcionantes, dependiendo en su capacidad para producir hormonas.
Figura 2. Adenocarcinoma suprarrenal.
Ciruga y postoperatorio
Los principales problemas que pueden surgir
durante la ciruga y en postoperatorio son:
Crisis hipertensiva durante la manipulacin del
tumor (tratamiento fentolamina o nitropursiato ev).
Hipotensin severa tras la exresis (reposicin de
volumen).
Arritmias durante la intervencin (tratamiento
con lidocaina o esmolol ev).
939
Urologa
masa abdominal (25%); prdida de peso (15%); hematuria (7%) y fiebre (7%).
Tumores funcionantes:
Sndrome de Cushing: hipersecrecin de cortisol.
El ms comn tanto en su forma pura como asociado a virilizacin. Mal pronstico.
Clasificacin:
TNM
T1:Tumor <5cm, no invasin.
T2:Tumor >5cm, no invasin.
T3:Tumor infiltra grasa periadrenal.
T4:Tumor invade rganos adyacentes.
N0: No adenopatas.
N1: Adenopatas positivas.
M0: Sin evidencia de metstasis.
M1: Metstasis a distancia.
Tumores virilizantes en mujeres; secretores de

testosterona. Generalmente son tumores menores de 6 cm y muestran un comportamiento
benigno.
Tumores corticosuprarrenales secretores de estrgenos: son tumores voluminosos y de alta malignidad (la supervivencia a los 3 aos no llega al 20%).
Se manifiesta clnicamente en varones entre 25 y
50 aos con ginecomastia, atrofia testicular, impotencia, disminucin de la libido, oligospermia e
infertilidad.
Carcinoma corticosuprarenal secretor de aldosterona: tumores mayores de 3 cm (principal diferencia con adenomas).
Tumores no funcionantes:
Pueden alcanzar grandes tamaos (6-20 cm) por
su localizacin retroperitoneal y la ausencia de clnica
especifica.
Tanto los funcionantes como los no funcionantes
pueden producir dolor abdominal (50%); astenia (25%);
Estadio TNM (Sullivan):

I:T1N0M0.
II:T2N0M0.
III:T1-2N1M0;T3N0M0.
IV:T1-4N0-1M1;T3-4N1M0.
Diagnstico y tratamiento
El diagnstico de malignidad de una tumoracin
adrenal es difcil, especialmente en masas de pesos
aproximados entre 50-100 g, pero se puede establecer un conjunto de criterios clnicos y patolgicos que
pueden orientar el diagnstico.
La evaluacin radiolgica debe incluir un estudio
de extensin orientado a pulmn, hgado, ganglios linfticos y huesos. La TC abdominal y plvica puede
Tabla 3. Criterios orientativos de malignidad.

Fiabilidad (malignidad)
940
Criterio clnico
Criterio patolgico
Diagnstico.
Prdida de peso.
Feminizacin.
Metstasis.
Peso tumoral >100 g.

Necrosis tumoral, bandas
fibrosas, invasin vascular
y mitosis.
Infiltracin rganos vecinos.
Compatible.
Virilizacin.
Cushing/virilizacin.
No produccin hormonal.
Pleomorfismo nuclear.
Sugestivo.
Elevacin 17 cetosteroide orina.
Invasin vascular.
Improbable.
Hipercortisolismo.
Hiperaldosteronismo.
Clulas gigantes tumorales y

variacin de tamao citoplsmico.
definir la localizacin y extensin local, la presencia de

metstasis ganglionares o viscelares y la funcionalidad
contralateral (en ocasiones es necesario resecar en
bloque glndula y rin).
A excepcin de tumores secretores de testosterona, son tumores muy agresivos con tendencia invasiva y tasas de supervivencia a los 5 aos de alrededor del 35%. Metastatiza a pulmn (60%), ganglios linfticos (48%), hgado (50%), huesos (24%) y pleura y
corazn (10%).
El tratamiento implica la reseccin quirrgica del
tumor primario en su totalidad aunque sea necesario
resecar en bloque los rganos adyacentes.
Ni la radioterapia ni la quimioterapia han demostrado efectividad.
Los frmacos como el mitotano, ketoconazol,
metirapona y aminoglutetimida pueden contribuir
para aliviar la clnica de los tumores funcionantes,
pero hay poca evidencia de que prolonguen la supervivencia.
1. Endoteliales o linfangiomatosos (45%).

2. Seudoquistes suprarrenales. Probables residuos
encapsulados de hemorragias antiguas (39%).
Pueden alcanzar un tamao significativo y producir sntomas por compresin de estructuras
vecinas.
3. Quistes epiteliales verdaderos (9%).
4. Quistes parasitarios secundarios a equinococos
(7%).
Oncocitoma suprarrenal
Tumoraciones benignas, no funcionantes, compuestas por clulas epiteliales con gran citoplasma acidfilo. Pueden presentar un tamao voluminoso planteando entonces dificultad diagnstica diferencial con
el carcinoma. En ese caso est indicada la ciruga.
Adenoma benigno
El diagnstico de adenoma es un diagnstico anatomopatolgico. Dada la dificultad de diagnstico diferencial por imagen se recomienda la reseccin quirrgica de todas las lesiones mayores de 5-6 cm.
Otras lesiones suprarrenales

Mielolipoma
Tumoracin benigna, unilateral, asintomtica y frecuentemente menor de 5 cm, de etiologa desconocida. Constituida por tejido adiposo y elementos mieloides. Su diagnstico suele ser incidental y radiolgico (TC o ecogrfico).
Los pacientes en general son obesos, con una
relacin hombre-mujer de 1,75:1. El dolor es el sntoma ms comn de presentacin.
Cuando su tamao es superior a 5 cm pueden
provocar hemorragia retroperitoneal espontnea (sndrome de Wunderlich) o confundirse con carcinoma
suprarrenal necrtico, siendo de eleccin la ciruga.
Quistes adrenales
Suelen ser un hallazgo incidental, generalmente unilaterales. Un 15% presentan calcificaciones sin implicacin de malignidad.
Tipos de quistes:
Las expectativas para diferenciar los adenomas

suprarrenales de los carcinomas se centran en la
determinacin de mutaciones p53 y en la determinacin de anomalas cromosmicas y/o prdidas de
heterogocidad.
Metstasis suprarrenales
El tumor suprarrenal metasttico es ms frecuente que el carcinoma corticosuprarrenal primario.
Localizacin del tumor primario:
Ms del 50% de los pacientes con melanomas,
carcinomas de mama y/o pulmn localizan sus
metstasis en la suprarrenal.
Cerca del 40% de los pacientes con carcinoma
de clulas renales metastsico presenta implantes a nivel suprarrenal.
Otros: carcinoma de glndula suprarrenal contralateral, vejiga, colon, esfago, vescula, hgado,
pncreas, prstata, estmago y tero.
941
Urologa
El hallazgo accidental de una masa suprarrenal

debe plantear la sospecha clnica de un tumor de diferente localizacin.
EVALUACIN DE MASA
INCIDENTAL
La funcionalidad y el tamao de la lesin hallada
son los principales condicionantes de su manejo.
Cuando se detectan anomalas bioqumicas se recomienda el manejo segn el tipo y la repercusin clnica (generalmente reseccin).
Aquellas masas suprarrenales, no funcionantes, de

3-6 cm pueden ser esclarecidas mediante biopsia con
aguja fina guiada por ecografa y TC.
La RMN mostrar seal hipertensa en las secuencias T2 en aquellas lesiones sugerentes de carcinoma
suprarrenal, tumores neurales, tumores metastticos
suprarrenales y hemorragias de diversas localizaciones
suprarrenales, pero no mostrar esta hiperintensidad
en los adenomas benignos.
Algoritmo para la evaluacin de un incidentaloma
(ver Figura 3).
Se recomienda una evaluacin limitada (coste/

beneficio/precisin diagnstica): Descartar feocromocitoma (catecolaminas en sangre u orina), medir niveles de potasio en los casos de hipertensin arterial y
determinar los glucocorticoides slo cuando hay signos clnicos de sndrome de Cushing o virilizacin.
En cuanto al tamao se recomienda la exploracin quirrgica de todas lesiones que en la tomografa muestran un tamao >5cm.
Criterios generales de malignidad:

1. Tamao superior a 6 cm.
2. Mal circunscrito, criterios de invasin.
3. Reforzamiento con la administracin de contraste.
4. Heterogneo, con focos de necrosis o hemorragia.
5. Bilateralidad (metstasis o feocromocitomas).
6. Rpido crecimiento.
Tabla 4. Caractersticas principales de las lesiones suprarrenales ms relevantes.

Sndrome
de Cushing
Sndrome
de Conn
Feocromocitoma
Metstasis
Carcinoma
adrenal
Caractersticas
Ndulo homogneo.
Bien delimitado.
Unilateral.
Homo/heterogneo.
Bien definido.
10% bilateral.
Homo/heterogneo.
50% bilaterales.
Asintomtico/Sndrome de Addison.
Heterogneo.
Unilateral.
Infiltrante
30-45%.
Tamao
2-5 cm.
<2 cm.
2-10 cm.
Variable.
>6 cm.
Calcificaciones
Infrecuentes.
Excepcionales. Infrecuentes.
No.
30%.
Ecografa
Slido, ecognico, bien definido.

Liso y redondeado.
Heterogneo, tendencia
hipoecoica. Bien definido.
Redondeado u oval.
Bien definido.
Estructura muy
variable.
Mal definido.
Hipoecoico.
reas centrales
de necrosis y
hemorragia.
TC
Sin contraste
0-50 UH.
Poca/nula
intensificacin
con contraste.
Sin contraste: 20-70 UH.

Tras contraste:
Gran intensificacin.
Heterogeneo:
Hemorragia o necrosis
central.
Sin contraste:
50-75 UH.
Tras contraste:
Intensificacin.
Sin contraste:
45-75 UH.
Tras contraste
70-80 UH:
RMN
Hipo e isointenso en T1 e
intenso en T2. No distingue
funcionalidad.
Hipointenso en T1
y en T2.
Hipointenso en T1.
Hiperintenso en T2.
942
Sin contraste:
16-25 UH.
Tras contraste
30-35 UH.
Figura 3. Algoritmo para la evaluacin de un incidentaloma.

Masa suprarrenal.
Funcional?
No.
Determinar tamao
por TC.
S.
Evaluacin funcional
completa
>5 cm.
<5 cm
EXRESIS
Seal T2
hiperintensa.
EXRESIS
Aspecto slido.
RMN
Seal T2
hipointensa
Aspecto
qustico
Puncin
Seguimiento.
TC/6 meses
7. Asociacin con sndrome de Cushing y/o virilizacin en adultos.

8. Asociacin con sndrome de Cushing en nios.
DE LA PATOLOGA
SUPRARRENAL
Existen numerosas opciones para el abordaje de
la glndula suprarrenal. El abordaje ptimo depende
de la patologa suprarrenal, el tamao de la glndula y
de la lesin, el hbito corporal del paciente y la experiencia del cirujano. Aunque cada caso debe ser considerado de forma individual, existen preferencias para
el abordaje en determinadas patologas; para lesiones
Aspecto slido.
EXRESIS
1. Estable: seguimiento.
2. Aumento de tamao: pruebas
funcionales/
reseccin.
pequeas y bien localizadas se prefiere un abordaje

posterior o posterior modificado. Para feocromocitomas mltiples se prefiere un abordaje abdominal. Los
carcinomas suprarrenales voluminosos, as como los
feocromocitomas grandes y bien localizados, pueden
requerir un abordaje toracoabdominal.
La introduccin de la laparoscopia ha permitido
reducir los tiempos de hospitalizacin, el dolor postoperatorio, la morbilidad asociada a la incisin y una
notable mejora en la recuperacin global. Ante la
imposibilidad de intervencin laparoscpica, bien sea
por las caractersticas propias del tumor (extensin
local, metastsica...), o bien por problemas inherentes
a la propia ciruga (riesgo anestsico incrementado
por la insuflacin, cirugas previas...), deben considerarse las vas de acceso tradicionales.
943
Urologa
Ciruga abierta
La ciruga abierta presenta tantas variaciones como
cirujanos, aunque en trminos generales podemos
establecer diferentes vas de abordaje:
Abordaje posterior
Puede utilizarse para la exploracin suprarrenal
bilateral y/o la reseccin de lesiones pequeas unilaterales. El paciente se coloca en decbito prono. Tras
localizar la ltima costilla y la cresta ilaca, la incisin se
realiza a lo largo del borde externo de la masa muscular sacrolumbar (direccin oblicua hacia abajo y
hacia fuera). Se incide verticalmente sobre la aponeurosis del msculo transverso y se seccionan y coagulan los pedicuros vasculares lumbares. Se retrae digitalmente la pleura y se secciona el ligamento de Henle
(entre la 1. apfisis costiforme y la 12. costilla), alcanzando finalmente la cpsula renal y la fascia de gerota.
Traccionando de esta cpsula se alcanza la suprarrenal
por su cara posterior. El cierre se realiza a nivel de la
aponeurosis del msculo transverso y de la piel.
La posicin del paciente puede comprometer la
ventilacin respiratoria y el manejo anestsico, as
como limitar el control de grandes vasos o estructuras adyacentes, por lo que algunos autores recomiendan evitar este tipo de acceso.
tes peditricos, ya que permite la exploracin abdominal completa en busca de feocromocitomas mltiples
o metstasis (principalmente hepticas).
Existen multitud de incisiones (medial, oblicua,
paramedial vertical, subcostal bilateral, transversal...),
pero quiz la ms utilizada sea la incisin transversa o
de Chevron.
En la glndula suprarrenal derecha hay que prestar atencin a la existencia de una o dos venas hepticas accesorias, mientras que en lado izquierdo hay
un drenaje suplementario desde la glndula al sistema
frnico.
Ciruga laparoscpica
El acceso y la exresis laparoscpica de la glndula suprarrenal experimentaron un importante auge a
principios de la dcada de los 90 gracias a la aportacin de Gagner apostando por la colocacin del
paciente en decbito lateral, lo que facilitaba enormemente la ciruga. Hoy en da, la suprarrenalectoma
laparoscpica es la tcnica de eleccin (excepto en el
carcinoma suprarrenal con invasin de rganos vecinos) en la mayora de hospitales del pas. El acceso
transperitoneal es el ms extendido por ofrecer mayor
espacio quirrgico y posibilidad de exploracin de vsceras abdominales.
Abordaje por flancos

Posicionamiento
La lumbotoma est indicada cuando existe un

volumen tumoral importante, extensin local o necesidad de exploracin ampliada. La incisin sigue la 11.
costilla e implica su reseccin. Se recomienda no disecar la superficie inferior de la glndula ya que el rin
es til para la retraccin. En los pacientes con feocromocitomas el primer objetivo es controlar y seccionar
la vena suprarrenal principal (momento que ha de ser
comunicado al anestesista por la posibilidad de descenso brusco de la presin arterial).
El paciente ha de ser colocado en decbito lateral; con la pierna subyacente doblada para conseguir
mayor estabilidad, el brazo del lado a operar elevado
hacia delante y el hombro contrario convenientemente protegido (acolchado) para evitar complexiones
del plexo nervioso. Una mesa articulada contribuye a
conseguir un mejor espacio quirrgico, pero si no se
dispone de ella basta con un alza bajo el reborde costal contralateral.
Abordaje toracoabdominal
Colocacin de los trocares
Se utiliza este acceso a travs de la 9. o 10. arco

costal para la reseccin de adenomas, carcinomas y
feocromocitomas de gran tamao.
El primer trocar se coloca en el borde externo del

msculo recto anterior, variando la distancia al ombligo
segn la complexin del paciente (ms alto cuanto
ms obeso). Se recomienda la colocacin bajo visin
directa, con una miniincisin sobre la pared y la aponeurosis, disecando la musculatura y abriendo el peritoneo cuidadosamente para evitar la lesin del intesti-
Abordaje transabdominal
El abordaje por va anterior est indicado en pacientes con feocromocitomas, carcinomas y en pacien-
944
Figura 4. Colocacin de los trocares durante la intervencin de suprarrenal izquierda.
no. Este acceso prolonga escasamente el tiempo operatorio frente a la aguja de Veres, pero disminuye notablemente el riesgo de perforacin accidental.Tras colocar el primer trocar, con una presin de insuflacin en
torno a 15 cm de agua y bajo visin directa se coloca
el resto de los trocares. El segundo trocar se coloca
bajo el reborde costal inferior en el borde externo del
recto anterior. El tercer trocar se sita al final del dcimo cartlago costal. La colocacin del cuarto trocar se
sita entre el primero y la espina ilaca anterosuperior.
No hay que dudar ante la necesidad de colocar ms
trocares para separar vsceras vecinas (hgado en lado
derecho) o reposicionar los ya colocados si con ello se
consigue una mayor comodidad quirrgica.
Existen varias particularidades reseadas en los
tratados quirrgicos dependiendo del lado a resecar
que expondremos a continuacin:
movilizar la glndula sin daar su parnquima. La diseccin de la cara posterior no involucra ninguna estructura importante y nos facilitar la bsqueda posterior
del(los) pedculo(s) vasculares. El clampaje de la vena
ha de ser la primera maniobra vascular a realizar. El
hallazgo de una vena principal de tamao importante
no siempre indica que sea nica, por lo que la diseccin debe proseguirse con sumo cuidado.
Suprarrenalectoma izquierda
Se inicia con la decolacin que ha de ser amplia,
extendindose inferiormente hasta alcanzar el sigma y
hacia arriba hasta el ligamento suspensorio del bazo.
Como referencia anatmica para localizar la vena
suprarrenal podemos buscar la gonadal izquierda,
Figura 5. Maniobra de decolacin izquierda.
Suprarrenalectoma derecha
La colocacin del quinto trocar es frecuente para
poder separar el hgado.
La incisin sobre el ligamento triangular hepatodiafragmtico debe realizarse alejndonos del diafragma todo lo posible, ya que las contracciones musculares provocadas por el bistur elctrico pueden lesionarlo e incluso perforarlo, mientras que una coagulacin sobre el hgado no reporta mayor importancia
que una hipertransaminasemia reversible.
Durante la diseccin de la cara anterior es conveniente preservar la cubierta de peritoneo para poder
945
Urologa
Figura 6. Clipaje de vena suprarrenal mediante

hemoclip.
ALTERNATIVAS A LA CIRUGA
La suprarrenalectoma laparoscpica es el gold
satandard en el manejo de masas adrenales hormonalmente activas. En casos seleccionados existen alternativas a la ciruga. La crioterapia y la ablacin por
radiofrecuencia son las opciones ms valoradas, aunque su experiencia sea escasa.
Criociruga
La criociruga ha sido probada con xito en tumores prostticos, pulmonares, cerebrales, farngeos y
hepticos. Faltan estudios que constaten su eficacia en
tumores suprarrenales.Ofrece una menor morbilidad
y ms rpida recuperacin postoperatoria, adems de
preservar tejido sano.
Radiofrecuencia
que desemboca enfrente de la misma pero por la
cara inferior de la vena renal, siendo su diseccin
ms simple.Tras seccionar la vena suprarrenal encontramos la arteria renal, con mltiples ramas hacia la
glndula (se recomienda el uso de la pinza bipolar
para su ligadura).
Frecuentemente es necesario liberar la cara posterior del pncreas para poder liberar la glndula. Esta
diseccin debe ser extremadamente cuidadosa y evitar el uso excesivo de la coagulacin.
946
Esta tcnica usa la radiofrecuencia para generar

calor e inducir necrosis tisular. La tcnica se us inicialmente para tratar alteraciones de la conduccin
miocrdica y neuralgias del trigmino, extendindose
su uso a tumores de pulmn, hgado, hueso y otros
rganos. Puede guiarse tomogrficamente adquiriendo mayor precisin. La casustica es escasa y sus resultados deben ser sometidos a revisin.
BIBLIOGRAFA
Agradecimientos
A los servicios de urologa, nefrologa, anestesia y
anatoma patolgica de esta institucin por su amabilidad y permanente disposicin. Al Dr. Huguet y al Dr.
Rosales, por sus continuas correcciones y aportaciones de incalculable valor. Al Dr. Palou y al Dr. Algaba,
por sus imgenes. A la Dra. Fernndez Llama, por su
claridad de exposicin y su inestimable ayuda. Y a
Cristina, por su paciencia e indeleble sonrisa. A todos
ellos un milln de gracias.
1. P. Fernndez Llama. Protocolo del estudio del hiperaldosteronismo. Servicio de Nefrologa. Fundaci
Puigvert .Barcelona. Jul. 2005.
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Fundaci Puigvert. Barcelona, Oct 2004.
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Patologa de las glndulas suprarrenales. Urologa:
Libro del Residente. Editor: Luis Resel Estvez.
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glndulas suprarrenales. Campbells urology, Editado
por W.B Saunders Company, Philadelphia 2005, 38493909.

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947
captulo 53
Patologa del
retroperitoneo
Antonio Jimnez Pacheco

Jos Lus Martnez Torres
Armando Zuluaga Gmez
H. U. San Cecilio. Granada
Palabras clave: Tumores retroperitoneales primitivos. Liposarcoma. Clasificacin. Diagnstico.

Tratamiento.
ndice captulo 53
Patologa del
retroperitoneo
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Cuadro clnico.................................................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
953
960
961
965
967
53. Patologa del retroperitoneo
captulo 53
Patologa del
retroperitoneo
INTRODUCCIN
El espacio retroperitoneal es la regin anatmica
en donde se localizan las vsceras urolgicas (rin,
urter), la glndula suprarrenal, y es por tanto en
donde el urlogo desarrolla habitualmente su actividad quirrgica. Por ello, el urlogo debe interesarse en
la patologa de este espacio y estar preparado para
enfrentarse a cirugas complejas por enfermedades
retroperitoneales primitivas, como ocurre con los
tumores retroperitoneales.
Es un espacio anatmico en el que pueden originarse diversas patologas. En el adulto, el 80% de las
masas retroperitoneales son malignas y corresponden
a tres entidades: sarcomas, linfomas (son preferentemente no Hodking y tipo B) y metstasis. El grupo
ms numeroso es el ltimo, procediendo la mayora
del tracto urogenital, pncreas y tubo digestivo.
El 20% de las masas retroperitoneales son benignas en adultos. Pueden ser de origen tumoral o no
tumoral. Entre la patologa no tumoral encontramos
hematomas, quistes hidatdicos, fibrosis retroperitoneal idioptica, abscesos, aneurismas de aorta, etc.
En este captulo nos vamos a ocupar exclusivamente de los tumores retroperitoneales primitivos,
los cuales se definen como: aquella tumoracin benigna
o maligna originada en este espacio, excluyendo los de
los rganos propios de esta regin (rin, suprarrenales),
linfomas y metstasis ganglionares1.
Los tumores retroperitoneales primarios (TRP)
constituyen una entidad muy poco frecuente en la
patologa tumoral (0,07-0,2% de todas las neoplasias
del organismo. Un 15% se descubren por debajo de
los 15 aos2. El 70-80% de estos tumores son malig-
nos, correspondiendo un 35% de ellos a sarcomas, lo

que condiciona claramente su pronstico. Aparecen
con mayor frecuencia entre la 4. y 6. dcadas de la
vida, sin preferencia por un sexo determinado (aunque determinados autores refieren un cierto predominio del sexo masculino)3, etnia o raza1.
Se caracterizan, adems de por su rareza, por sus
escasas manifestaciones clnicas. Los sntomas no suelen aparecer hasta fases avanzadas de la enfermedad
(dependientes generalmente del gran tamao
tumoral).
Su tratamiento, fundamentalmente quirrgico,
debe abordarse con criterio de radicalidad, aunque a
pesar de ello, la recidiva suele ser la norma. El pronstico de los TRP malignos suele ser infausto4.
Recuerdo anatmico
del espacio retroperitoneal
El espacio retroperitoneal es un compartimento
virtual entre la cavidad peritoneal y la pared abdominal posterior, que se extiende desde el diafragma
respiratorio hasta el diafragma plvico. Limita anteriormente con la hoja posterior del peritoneo parietal, que lo separa de la masa visceral intrabdominal,
y en su porcin posterior con la fascia prevertebral,
msculo cuadrado lumbar y psoas.
Se encuentra conformado por tejido conectivo y
tejido graso, que delimitan tres compartimentos ocupados por rganos urolgicos (riones, urteres y
glndulas suprarrenales), vasculares (aorta, cava inferior, as como sus ramas, acompaados de un eje linftico, nervios, ganglios y cadenas nerviosas del sistema vegetativo), gastrointestinales (pncreas, parte del
duodeno y colon rectosigmoideo).
953
Urologa
Etiologa
Histognesis
Son pocas las informaciones que sugieren un factor etiolgico definido en el desarrollo de los sarcomas retroperitoneales. La exposicin previa a radiaciones, traumatismos y una exposicin medioambiental al asbesto y a herbicidas (dioxina, conservadores
de la madera, etc.) pueden tener cierta influencia3.
Los tumores retroperitoneales primarios pueden

originarse a partir de todas las estructuras all existentes (tejido adiposo, estructuras vasculares, linfticas,
musculares, sistema nervioso perifrico y vegetativo,
etc.), exceptuando las vsceras propias de la regin.
Algunos profesionales como jardineros, trabajadores forestales y de la construccin tienen mayor predisposicin al desarrollo de sarcomas.
El crecimiento de dichos tumores ha tratado de

explicarse por la persistencia de remanentes embrionarios (metanefros, conductos mesonfricos o de
Wolf, conductos de Mullr, etc.)4.
No se han sugerido etiologas vricas ni inmunolgicas3.
Los tumores retroperitoneales derivados de la

cresta neural (feocromocitoma, neuroblastoma, gan-
Tabla 1. Clasificacin de Ackerman (1956).

ORIGEN MESODRMICO
Tejido de origen
Benigno
Maligno
Adiposo
Msculo liso
Msculo estriado
Tejido conectivo
Vasos linfticos
Vasos sanguneos
Lipoma
Leiomioma
Rabdomioma
Fibroma
Linfangioma
Hemangioma
Hemangiopericitoma
Xantogranuloma*
Mixoma
Liposarcoma
Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Fibrosarcoma
Linfangiosarcoma
Hemangiosarcoma
Hemangiop. maligno
Variedad maligna
Mixosarcoma
Incierto
Mesnquima primitivo
ORIGEN NERVIOSO
Tejido de origen
Benigno
Maligno
Vaina nerviosa
Neurofibroma no capsulado
Neurilemoma
Ganglioneuroma
Paraganglioma
Feocromocitoma
Neurofibrosarcoma
Schwannoma maligno
Neuroblastoma
Variedad maligna
Variedad maligna
Sistema nervioso simptico

Tejido cromafn
Mdula adrenal
RESTOS EMBRIONARIOS
954
Benigno
Maligno
Teratoma
Cordoma
Variedad maligna
Variedad maligna
glioneuroblastoma y ganglioneuroma) derivan de una

clula nica, la simpaticognea, que se diferencia en
simpaticoblasto y feocromocitoblasto4.
slidos), tejido de origen, etc. Segn su tejido de origen, pueden ser mesodrmicos (75%); de tejido neural (24%) y de restos embrionarios (1%)2, 5.
El origen de tumores tales como los teratomas,

rabdomiosarcomas embrionarios, carcinomas embrionarios, se consideran de gnesis desconocida.
De todas las clasificaciones empleadas, la ms acertada con ciertas modificaciones es la de Ackerman6,

quien los divide segn el tejido de origen y su variante
benigna o maligna (Tabla 1).
Clasificacin anatomopatolgica
Los tumores retroperitoneales primarios se han
clasificado de distintas formas atendiendo a criterios
de malignidad o benignidad, morfolgicos (qusticos o
Tabla 2. Tumores benignos de los tejidos blandos
del retroperitoneo.
Lipoma
Liomatosis plvica
Mielolipoma
Leiomioma
Ganglioneuroma
Hemangiopericitoma
Schwanoma
Al da de hoy existen nuevas clasificaciones ms

actualizadas que clasifican los tumores retroperitoneales, de forma simple, en benignos y malignos3
(Tabla 2 y 3).
Los tumores qusticos retroperitoneales es una
patologa rara y de baja incidencia. Han sido clasificados por diferentes autores, entre ellos Lahey y
Eckerson en 19342,4, que a pesar de su antigedad
sigue siendo vigente en la actualidad (Tabla 4).
Quistes retroperitoneales
1. Quistes de origen urogenital 2: pueden desarrollarse
de restos mesonfricos, pronfricos, metanfricos
o mullrianos. Son ms frecuentes en el sexo
femenino, ya que en el hombre los restos wolfia-
Tabla 3. Tumores malignos de los tejidos blandos del retroperitoneo.

Tumor
Variedades histolgicas
Liposarcoma
Mixoide, bien diferenciado,

clulas redondas y pleiomrficas**
Leiomiosarcoma
Histiocitoma fibroso maligno
Mixoide, estoriforme-pleomrfico,
clulas gigantes, inflamatorio, angiomatoide
Fibrosarcoma
**
Rabdomiosarcoma
Embrionario, botrioide, alveolar, pleomrfico**,

clulas fusiformes
Hemangioperocitoma maligno
Schwannoma maligno
Sarcoma sinovial
Angiosarcoma
** Las variantes pleiomrficas del fibrosarcoma, liposarcoma y rabdomiosarcoma se han reclasificado dentro del HFM3.
955
Urologa
Tabla 4. Tumores qusticos retroperitoneales.

Quistes wolfianos (origen urogenital)
Quistes quilosos (origen linftico)
Quistes dermoides
Quistes mesoclicos
Quistes parasitarios
Quistes traumticos
Figura 1. Imagen macroscpica de linfangioma
qustico.
Tumores retroperitoneales benignos

1. Lipomas: probablemente son los tumores de los
tejidos blandos ms comunes entre los humanos,
pero su localizacin retroperitoneal es rara. La
mayora son idiopticos, aunque en ocasiones
pueden ser una manifestacin de una lipomatosis
esteroidal3.
2. Xantogranuloma retroperitoneal: formado por xantoma y clulas inflamatorias. Al tratarse de una clasificacin antigua6, inicialmente se pensaba que era una
entidad benigna, pero su seguimiento a largo plazo
demostr que era responsable de la muerte de
muchos pacientes. Su diagnstico es infrecuente y
actualmente estas lesiones se subclasifican dentro
de los histiocitomas fibrosos malignos (HFM).3
3. Leiomioma: puede derivar de las paredes musculares de los grandes vasos o incluso restos embrionarios del conducto del Wolf o de Mller2. Pueden
tener algunas calcificaciones y dar tincin para
desminas positivas, lo cual las aleja de su variedad
maligna3.
nos se transforman en epiddimo y deferente,

mientras que en las mujeres se atrofian o permanecen como formas vestigiales5. Se suelen localizar
por detrs de los vasos gonadales.
2. Quistes mesoclicos 2: se producen por defecto de
fusin de las hojas peritoneales. Su localizacin por
delante de los vasos gonadales los diferencia de
los anteriores.
3. Quistes linfticos 2: el linfangioma qustico es un
subtipo histolgico de escasa incidencia, especialmente en la edad adulta. Su origen fisiopatolgico
generalmente es atribuido a obstrucciones y/ o
agenesias del tejido linftico que comporta un
desarrollo anmalo de las conexiones de las
reas afectas con respecto al resto de este sistema vascular, originando por tanto linfangiectasias
(Figura 1).
4. Quistes traumticos 2: el resultado final es un hematoma organizado que carece de cpsula verdadera.
956
4. Ganglioneuroma: es un tumor raro, bien diferenciado, de origen neuroectodrmico. Se pensaba que

era no funcionante, desde el punto de vista endocrinolgico, pero actualmente se sabe que en ocasiones puede segregar, dopamina, pptido vasoactivo intestinal (VIP), lo que da como resultado un
sndrome diarreico3, 7.
5. Neurilemoma o schwannoma benigno: tumor de
origen neural que tiene su origen en las clulas de
Schwann, pero sin relacionarse con el eje central
del nervio8. Suele tener mayor incidencia entre los
30-60 aos, no existiendo diferencia de sexos. Su
localizacin retroperitoneal es infrecuente (0,5% y
el 10%). La mayora de las veces se encuentra
encapsulado, a diferencia de la forma maligna.
Histolgicamente se describen dos patrones de
reas estructurales distintas que se identifican
como de Antoni A (expresa una hipercelularidad
slida y ncleos en empalizada que son conocidos
como cuerpos de Verocay) y Antoni B (hipocelular)2, 8. Inmunohistoqumicamente se caracterizan
por la positividad de la protena S-100, as como la
tincin con vimentina8. En la TAC se aprecian
como masas bien delimitadas, homogneas en

scanner sin realce, y heterognea con fuerte realce en anillo tras la administracin de contraste
(estas de reas de realce se deben a zonas de
cambios qusticos y hemorrgicos)8.
6. Neurofibroma: contiene elementos fibrosos junto a
clulas de Schwann y patrn celular uniforme que
lo diferencia del neurilemoma. Suele asociarse con
la enfermedad de Von Recklinghausen y son muy
raros en el retroperitoneo2. A diferencia del neurilemoma, no se aprecian reas de realce tras la administracin de contraste, al no presentar el fenmeno de degeneracin qustica o hemorrgica8.
7. Hemangiopericitoma: es un tumor raro que deriva
de los pericitos de Zimmermann. Generalmente
es voluminoso, clnicamente silente y maligno9.
8. Teratoma: son tumores inusuales que derivan de
las tres lneas germinales, lo que permite encontrar en ellos estructuras derivadas de dichas lneas
(cartlago, hueso, dientes, etc.)2. Aunque la mayora
aparecen de forma congnita en la regin sacrococcgea, ovarios y testculos, tambin se han identificado en otras localizaciones como mediastino
anterior, glndula pineal y retroperitoneo. Los
teratomas retroperitoneales representan slo del
1-11% de los tumores primitivos. Su incidencia es
bimodal, con un pico en los primeros 6 meses de
vida y otro en la adolescencia. Generalmente se
identifican, como ocurre en la mayora de los
tumores retroperitoneales, cuando han alcanzado
un gran tamao. La mayora son benignos (slo el
25% malignizan), pero la escisin quirrgica completa es necesaria para su curacin. La determinacin de los niveles sricos de alfa-fetoprotena es
un mtodo fiable para detectar recurrencias10.
9. Cordoma2: se origina de remanentes de la notocorda
primitiva. En un bajo porcentaje puede originarse en
las vrtebras lumbares. Los cordomas, teratomas y
quistes dermoides presacros se denominan tumores
de Mideldorff2.
10. Paragangliomas: derivan de las clulas cromafines.
Son feocromocitomas extraadrenales, representan
el 10-20% de los feocromocitomas en adultos y un
30-50% de los que ocurren en la edad infantil, su
localizacin ms frecuente es la abdominal, 80%

(pueden aparecer en ganglios y canales simpticos
retroperitoneales, rgano de Zukerkandl, etc.);
torcica, 12%; vesical, 10% y cervical, 3%.Al segregar
catecolaminas dan sntomas similares a los feocromocitomas suprarrenales. La incidencia de malignizacin aumenta hasta un 20-40%, cuando se trata
de paragangliomas.
Tumores retroperitoneales malignos

1. Liposarcoma: tiene su origen en clulas adiposas
del primitivo tejido mesodrmico. Aunque globalmente slo supone el 0,1% de todas las neoplasias
del organismo, es considerado el tumor retroperitoneal ms frecuente, constituyendo el 7-25% de
los tumores retroperitoneales.Aparece con mayor
frecuencia en hombres entre la cuarta y sexta
dcada de la vida3, 11. Podemos distinguir cuatro
variedades anatomopatolgicas (Tabla 3), siendo
el liposarcoma mixoide el ms comn (45%)3, y el
liposarcoma pleiomrfico el de peor pronstico11.
Es habitual ser diagnosticados cuando han adquirido grandes dimensiones. La desdiferenciacin es
un fenmeno tardo en la evolucin de los liposarcomas bien diferenciados (LBD) y en general se
produce en las recidivas de dichos LBD, que
empeora de forma significativa el pronstico. Es
una tumoracin con unos patrones radiolgicos
bastante definitivos tras el estudio con TAC, debido a que el tejido adiposo aparece como hipodenso11. Se han descrito casos de metstasis retroorbitarias bilaterales.
2. Leiomiosarcoma: la mayora se originan en la pared
libre de las arterias y venas de diferente calibre,
frecuentemente de la vena cava inferior (lo que
empeora el pronstico). Predomina en el sexo
femenino. Los hallazgos histolgicos caractersticos
son clulas alargadas y fusiformes con ncleos en
forma de puro3.
3. Rabdomiosarcoma: representa un porcentaje bastante pequeo de los sarcomas retroperitoneales.
Se originan de la fibra muscular estriada de los
msculos que cubren el retroperitoneo. Existen
cinco variedades anatomopatolgicas (Tabla 3). El
rabdomiosarcoma embrionario representa ms
de la mitad de todos los rabdomiosarcomas3.
957
Urologa
4. Histiocitoma fibroso maligno (HFM)12: de identificacin relativamente frecuente, es la forma de sarcoma ms frecuente de la edad adulta, pudiendo
afectar a cualquier grupo de edad (infrecuente en
la infancia). Aparecen en el retroperitoneo slo en
un 12-15% de los casos. Su origen se encuentra en
clulas mesenquimales pluripotentes2, lo que explica que a veces pueda coincidir con formaciones
como el liposarcoma o el fibrosarcoma, e incluso
con enfermedades hematolgicas. Se han descrito
diversas variantes histolgicas (Tabla 2), siendo la
variante mixoide la ms frecuente y la que parece
demostrar un comportamiento menos agresivo.
Prcticamente la totalidad de ellos crecen fuera del
parnquima renal, aunque un pequeo nmero lo
puede hacer de la cpsula o elementos titulares
procedentes del hilio. En el 10% de los casos muestran calcificaciones con distribucin focal o difusa.
En la TAC generalmente se visualizan como masas
de aspecto slido, con algunas reas de baja densidad, que se corresponden con zonas de necrosis y
hemorragia. Algunos autores han descrito casos de
hipoglucemia asociados a esta entidad anatomopatolgica, debido a la produccin de IGF-II (Insulinlike growth factor II).
5. Fibrosarcoma: aunque derivan de fibroblastos, se
piensa que la clula originaria sera una clula
mesenquimal con capacidad pluripotente2. Hay
muchas variantes del fibrosarcoma que se han
reclasificado como HFM, por lo que representan
una proporcin de tumores retroperitoneales primarios ms pequea de lo que se haba informado previamente3. Su caracterstica histolgica ms
llamativa es la clula en forma de huso dispuesta
en patrn fascicular que da aspecto en raspa de
pescado2.Tiene una alta incidencia de metstasis,
en especial a los pulmones y huesos.
na. El 3% se desarrollan en el retroperitoneo,

pudiendo presentarse aislados o asociados a
enfermedad de Von Recklinghausen. Suele afectar
de forma indiferente a ambos sexos y su pico de
mayor incidencia oscila entre los 40-60 aos. Suele
ser una neoplasia con tendencia a la recurrencia y
metstasis, con un pronstico malo, en la mayora
de las ocasiones, siendo la supervivencia del 2330% a los 5 aos si est asociada a la enfermedad
de Von Recklinghausen y del 45-75% si no lo est.
Inmunohistoqumicamente se caracterizan por la
positividad de la protena S-100, as como la tincin con vicentina y enolasa neuroespecfica.
8. Neuroblastoma2: afecta a pacientes de corta edad
y suele metastatizar por va linftica y sangunea. Se
describen dos formas evolutivas segn el tipo de
metstasis encontrada: sndrome de Pepper con
metstasis hepticas y el sndrome de Hutchison
con metstasis seas y craneales fundamentalmente. En ocasiones puede crecer hacia los canales intervertebrales, Dumbell Tumours y causar
compresin medular y parapleja.
9. Sarcoma de clulas sinoviales16: es un tumor muy
raro y de pobre pronstico, que aparecen en el 8595% en las extremidades junto a las grandes articulaciones. Slo el 5-15% afectan a la cabeza, cuello, mediastino, cavidad abdominal y retroperitoneo
(por su origen en zonas de las articulaciones lumbares3). Es ms prevalente en adolescentes y entre
los 15-40 aos. La naturaleza exacta de la diferenciacin en sarcoma sinovial es controvertida. En la
TAC se aprecia una masa hipodensa, con realce
irregular en la periferia y pobre en el rea central
(reflejo de la necrosis). En el 30% de los casos
muestra calcificaciones intratumorales, que sugieren
un pronstico favorable. Histolgicamente hay dos
tipos de sarcomas sinoviales, bifsico y monofsico,
ambos tienen una mortalidad alrededor del 40%. El
porcentaje de recidiva oscila entre el 28-36%.
6. Hemangiopericitoma maligno: su origen es el mismo

que su variedad benigna9. Se tien positivamente
para factor VIIIa, pero son negativas para la desmina y la actina. En el 20-50% de los casos desarrollan metstasis3.
Tumores retroperitoneales
excepcionales
7. Tumor maligno de las vainas nerviosas perifricas

(neurofibrosarcoma, neurilemoma maligno, schwannoma maligno)13: es un tumor raro, derivado de las
clulas de Schwann, al igual que su variedad benig-
1. Enfermedad de Castleman: tambin llamada hiperplasia nodular gigante, hiperplasia angiofolicular linfoide, es una entidad infrecuente, que consiste en
un tumor linfoide benigno, de etiologa desconoci-
958
da y localizacin mediastnica fundamentalmente.

Existen dos variantes histolgicas: la hialinovascular
(80-90% de los casos), habitualmente es asintomtica; y la plasmocelular (10%), que suele presentarse con afectacin del estado general, anemia, hipergammaglobulinemia y hepatoesplenomegalia.
6. Mielolipoma extraadrenal perirrenal, Hibernoma:

tumor, este ltimo, muy vascularizado, debindose
diferenciar del liposarcoma.
2. Sndrome de Carney: la triada caracterstica es leiomiosarcoma gstrico, condroma pulmonar y feocromocitoma extraadrenal.
El sistema de estadiaje que ms se adapta a las

caractersticas de los tumores retroperitoneales es el
propuesto por Russel y cols.2,4 en 1977 (Tabla 5).
3. Enfermedad de Rosai-Dorfman: tambin denominada histiocitosis sinusal con linfadenopata masiva,

es un proceso proliferativo histiocitario. En su
forma tpica consiste en un aumento de volumen
indoloro de los ganglios linfticos del cuello y que
en el retroperitoneo puede ocasionar compresin
de la va excretora.
Este sistema, llamado TNMG, se fundamenta en

cuatro parmetros: tamao tumoral, afectacin de
ganglios linfticos, metstasis a distancia y grado de
malignidad histolgica (Tabla 6).
4. Plasmocitoma extramedular: es un tumor raro de

tejidos blandos, compuesto por clulas plasmticas. Un gran porcentaje de estos tumores se dan
en cabeza y cuello, siendo el lugar ms frecuente
de aparicin la cavidad oral y el tracto respiratorio superior. Se han descrito casos de localizacin
retroperitoneal con obstruccin ureteral y oclusin de la vena renal.
5. Angiomiolipoma retroperitoneal: tumor benigno de
localizacin excepcional en retroperitoneo y que
se asocia frecuentemente a facomatosis.
Estadiaje clnico-patolgico
de los tumores retroperitoneales
Factores pronstico de los tumores

retroperitoneales
Existen una serie de parmetros que condicionan
el pronstico y supervivencia de los tumores retroperitoneales.
1. Reseccin quirrgica: Se ha demostrado que la reseccin quirrgica completa con mrgenes quirrgicos negativos es la variable ms importante en la
supervivencia libre de enfermedad3, 14.
2. Grado de diferenciacin tumoral: Es la variable que
ocupa el segundo lugar en importancia3. Los
tumores bien diferenciados tienen mejor pronstico que los pobremente diferenciados.
Tabla 5. Estadiaje clinicopatolgico (Russel y cols., 1977).

T: Tamao tumoral
T1: Menor de 5 cm.

T2: Igual o mayor de 5 cm.
T3: Invasin tumoral de hueso, vaso grande o nervio
importante.
N: Afectacin de ganglios linfticos regionales
N0: no hay metstasis histolgicas en ganglios linfticos

regionales.
N1: si hay metstasis histolgicas en ganglios linfticos
regionales.
M: Metstasis a distancia
M0: no existen metstasis a distancia.

M1: si existen metstasis a distancia.
G: Grado histolgico de malignidad
G1: bajo grado/bien diferenciados.

G2: moderado/moderados diferenciados.
G3: alto grado/mal diferenciados.
959
Urologa
3. Tipo histolgico: dentro de un sarcoma concreto

pueden existir diferencias pronsticas segn la
variedad de que se trate. La supervivencia a los 5
aos es peor en los sarcomas sinoviales, rabdomiosarcomas e histiocitoma fibroso maligno4.
Figura 2. Masa visible en hemiabdomen derecho

correspondiente a tumor retroperitoneal.
4. Tamao tumoral y localizacin anatmica: en general los sarcomas menores de 5 cm tienen mejor
pronstico que los de mayor dimetro2. De igual
forma, los sarcomas localizados superficialmente
tienen mejor pronstico que aquellos de localizacin profunda4. Esto hace imposible la reseccin
quirrgica completa hasta en un 83% de los casos,
con porcentajes de recidiva local que alcanza el
50-80%4, 14, 15.
5. ndice mittico y necrosis: en general se considera
que ms de 10 15 mitosis por 10 HPF, constituye signo de mal pronstico16. La presencia de
necrosis empeora el pronstico, ya que suele indicar rpida multiplicacin celular.
6. Edad: Los sarcomas presentan mejor pronstico
en los nios que en los adultos4, 16.
7. Existencia de metstasis.
8. Infiltrado inflamatorio: aunque significa reaccin defensiva por parte del husped al tumor, sin embargo en
el caso del histiocitoma fibroso maligno la variedad
inflamatoria es de gran agresividad clnica2.
9. Presencia de calcificaciones intratumorales: es considerada por algunos autores como un signo de
buen pronstico11, 16.
CUADRO CLNICO
En general estos tumores se caracterizan por sus
escasas manifestaciones clnicas, y adems stas no
suelen aparecer hasta fases avanzadas de la enfermedad (dependientes generalmente del gran tamao tumoral, que origina sntomas generales y por
compresin de rganos vecinos)1, siendo ste el
motivo de que el diagnstico sea tardo. Por ello, la
mayora de los casos (78%) suelen debutar como
una tumoracin visible, palpable e indolora3,14, a par-
960
tir de la cual pueden derivarse diversidad de sntomas y signos, dependiendo del o de los rganos
comprometidos. Es as como se presentan sntomas
de origen digestivo, urolgico, vascular, linftico, nervioso, etc. (Figura 2).
1. Sntomas digestivos: anorexia, sensacin de plenitud, nuseas, vmitos, estreimiento crnico, dolor
abdominal vago y difuso, etc.2, 14 Aunque raro, es
posible que se manifiesten por una oclusin intestinal7. En estadios muy avanzados la invasin tumoral da lugar a hematemesis y melenas17.
2. Sntomas urolgicos: son raros, aunque se ven comprometidos entre un 72,5% y un 98,8% de los
casos14,15. Los tumores de crecimiento inferior con
prolongacin al espacio pelvisubperitoneal (espacio presacro) comprime la vejiga, dando lugar a
sndromes disricos, polaquiuria e incluso retencin urinaria2, 17. La anuria se puede producir por
compresin bilateral o ante un rin nico. La
hematuria es rara, y es ocasionada por la invasin
parenquimatosa o de la luz ureteral, hecho ste de
carcter excepcional2, 17.
3. Sntomas vasculares: la compresin de grandes
vasos puede ocasionar a nivel de las extremidades
inferiores edema (por dificultad de la circulacin
de retorno), claudicacin intermitente (por afecta-
cin de las arterias ilacas). Es frecuente en el

hombre la aparicin de un varicocele y en las
mujeres edema de los labios mayores por compresin de las venas genitales2, 3, 17. La compresin
del pedculo vsculo-renal puede generar hipertensin2.Tambin se han descrito casos de ruptura artica por invasin tumoral.
4. Sntomas derivados de la compresin linftica y nerviosa: dando lugar a linfedemas inferiores y sndromes radiculares (con alteraciones sensitivas y
motoras de las extremidades inferiores). Se han
descrito diferencias de temperatura en las extremidades inferiores por compresin del simptico
lumbar (signo de Hesse), o aumento de los reflejos piloerectores y sudorparos del lado afecto
(signo de Vinogradow)2, 17.
Es obligado mencionar algunas caractersticas especiales de los tumores derivados de la cresta neural,
concretamente el neurilemoma, neuroblastoma y
paraganglioma.
El neuroblastoma puede manifestarse de distintas
formas clnicas y presentar los siguientes datos bioqumicos:
En el caso del neurilemoma existe la posibilidad,

muy excepcional, de presentacin en forma de sndrome paraneoplsico consistente en una hipercalcemia
en relacin con una elevacin de prostaglandinas, en
especial la PGE28.
En tumores como el hemangiopericitoma maligno, se han descrito cuadros de osteomalacia, crisis
hipoglucmicas, hiperrreninemia e hipertensin, por
secrecin inadecuada de inhibidores del 25 colecalciferol, insulina o renina respectivamente2.
Igualmente, la forma inflamatoria del histiocitoma
fibroso maligno suele producir fiebre y leucocitosis
con eosinofilia y neutrofilia, fenmeno que se supone
es debido a la presencia de factores mielopoyticos12.
Algunos autores han descrito casos de hipoglucemia
asociados a esta entidad anatomopatolgica, debido a
la produccin de IGF-II (Insulin-like growth factor II).
DIFERENCIAL
3. Sndrome opsomioclnico: se presenta con ataxia, disdiadokokinesia y sndrome cerebral con

hipotona. Suelen ser frecuentes las metstasis
seas y menos las retroorbitarias.
El diagnstico de los tumores retroperitoneales,

se realiza fundamentalmente por las pruebas de imagen. La ecografa y tomografa axial computerizada
(TAC) han revolucionado en el los ltimos aos el
diagnstico por imagen de dichos tumores y han contribuido a dar a conocer la naturaleza qustica o slida del tumor, tamao tumoral y su relacin con las
estructuras vecinas para una correcta planificacin
quirrgica y estadificacin. Aunque no son histoespecficas, en algunos casos, fundamentalmente la TAC,
distingue densidades, sugiriendo la naturaleza del
tumor por la hipodensidad caracterstica del tejido
adiposo11, 17.
Bioqumicamente los datos ms relevantes son la

elevacin en plasma de noradrenalina, adrenalina, dopamina, y en orina del cido vanilmandlico, cido homovanilmandlico y 3 metoxi-4-hidroxifenilglicol.
En el diagnstico de un tumor retroperitoneal, las

tcnicas de imagen empleadas irn encaminadas a realizar: diagnstico de la tumoracin, de extensin y en
ocasiones establecer un diagnstico diferencial.
Por su parte, los paragangliomas pueden presentar sntomas similares a los del feocromocitoma, debidos a la secrecin de catecolaminas, como hipertensin arterial paroxstica, cefaleas, taquicardia, aumento
de la sudoracin, etc.
Diagnstico de la tumoracin
1. Gastrointestinal: anorexia, vmitos y diarrea

crnica (se ha tratado de explicar por la presencia de pptidos intestinales vasoactivos)2, 17.
2. Sndrome de Cushing: por secrecin de sustancias similares a la ACTH2,17.
1,2,4,17
Para ello se debe seguir un orden preestablecido,

con el fin de que una exploracin no interfiera otra, o
bien para evitar exploraciones innecesarias.
961
Urologa
Figura 3. Rx simple de abdomen donde se observa

el gran desplazamiento del marco clico, por gran
masa retroperitoneal.
Figura 4. Urografa intravenosa: buen funcionamiento

renal bilateral.Tumor retroperitoneal izquierdo que
ocasiona desplazamiento insospechado del rin
izquierdo.
Radiografa simple de abdomen: nos informa sobre

la distribucin de gases intestinales (desplazados
hacia el lado contrario de la tumoracin), calcificaciones o ms frecuentemente un rea radiolucente que sugiera la presencia de masa ocupante de
espacio, borramiento del borde externo del psoas,
elevacin de cpula diafragmtica, erosiones vertebrales (por metstasis seas), etc. (Figura 3).
Urografa intravenosa (UVI): contina siendo una
exploracin importante para el diagnstico topogrfico de estas lesiones, al mostrar signos indirectos de la presencia de una masa retroperitoneal.
Rin: puede estar rechazado, comprimido,
rotado sobre su eje. Estos hechos dan lugar a
modificaciones topogrficas, morfolgicas y funcionales.
Urter: un tumor retroperitoneal que alcance
un tamao considerable lo puede desplazar,
comprimir y dilatar. Cuando no es visible es
necesario realizar una pieliografa retrgrada.
962
Vejiga: es la porcin del tracto urinario que

menos se suele afectar. No obstante, puede
resultar comprimida o rechazada en el caso
de que los tumores se extiendan hacia la cavidad plvica o en los tumores llamados presacros o de Mideldorff (cordomas, teratomas y
quistes dermoides), en donde se encuentra
siempre rechazada hacia delante.
El compromiso del aparato urinario por estas
masas retroperitoneales vara de unos autores
a otros. Para Zuluaga y cols., las alteraciones
en la urografa van desde el 98,8% en el rin,
pasando por el 100% para el urter y el 7,2%
para la vejiga (Figura 4), (Figura 5).
Ecografa: es una tcnica de imagen a tener en

cuenta, pues resulta diagnstica hasta en el 73%
de los casos y permite determinar la topografa,
Figura 5. Pielografa ascendente derecha: se puede

observar. El desplazamiento hacia la lnea media del
urter derecho. Su identificacin es fundamental para el
planteamiento quirrgico.
Figura 6. Ecografa de masa retroperitoneal con

componente lquido, correspondiente a un linfangioma
qustico (Figura 1).
Figura 7. Ecografa de masa retroperitoneal slida.

Con reas lquidas por necrosis o hematoma
intratumoral.
relaciones, tamao, contornos y composicin (slida, qustica o mixta). Es ideal para el seguimiento
postoperatorio, postradioterpico y postquimioterpico, al ser econmica, rpida y estar disponible en la mayora de los centros hospitalarios
(Figura 6), (Figura 7).
-
Tomografa axial computerizada (TAC): es la exploracin ms importante en el estudio de los tumores retroperitoneales, ya que es capaz de detectar
masas de hasta 2 cm. Es una exploracin altamente sensible, resultando diagnstica en el 100% de
los casos. Es importante para valorar el tamao,
localizacin, relacin con rganos vecinos (aporta
datos sobre la resecabilidad tumoral, permitiendo

una correcta planificacin quirrgica), siendo esencial para el seguimiento de estos tumores (deteccin de recidivas locales, valorar respuesta teraputica). Con la administracin de contraste intravenoso obtenemos informacin adicional sobre la
funcionalidad renal (cuando se prevea nefrectoma
por invasin tumoral, lo cual sucede hasta en un
25% de los casos)14. La capacidad de la TAC para
definir densidades titulares ha sido empleada para
diagnsticos histoespecficos, sugiriendo la natura-
963
Urologa
Figura 8. TAC abdominoplvico: se identifica un gran

tumor slido retroperitoneal y su relacin con rganos
vecinos, lo que ayuda a la seleccin de la va de
abordaje y planificacin operatoria.
Figura 9. Arteriografa panormica (Aortografa):

ntese el pedculo vascular izquierdo y el derecho
totalmente rotado y desplazado por el tumor
retroperitoneal gigante del lado derecho.
leza del tumor por la hipodensidad caracterstica

del tejido adiposo (lipomas y liposarcomas). Sin
embargo su resolucin puede verse disminuida en
presencia de calcificaciones, componentes fibrodensos, necrosis y hemorragia, siendo superada
por la RMN en cuanto a la diferenciacin de tejidos especficos adyacentes y por tanto en el estadiaje tumoral11 (Figura 8).
La ecografa y la TAC permiten el estudio histopatolgico de las masas retroperitoneales mediante

la puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF), cuyo
rendimiento diagnstico es controvertido. Segn
un estudio realizado por Chef y cols.18, mediante
la clnica y el estudio radiolgico, la sensibilidad
diagnstica de las masas retroperitoneales fue
del 80,8% frente al 91,6% cuando se practicaba
biopsia.
Zuluaga y cols., 1986, identifican cuatro patrones

vasculares:
Patrn hipervascular: es indicativo de malignidad.
Patrn hipovascular: no habla necesariamente
de un patrn benigno.
Patrn avascular.
Vasos parsitos: puede indicarnos el origen
exacto de la tumoracin, sin que por ello participe la vscera de donde proceden dichos
vasos.
Resonancia magntica nuclear (RMN): aporta informacin muy similar a la de la TAC, aunque con
mayor definicin y resolucin sobre estructuras
vasculares (relacin del tumor con vena cava,
aorta, etc.), por lo que puede ser til para planificar cirugas complejas. En T1 es til para objetivar
la afectacin de vsceras slidas (hgado y bazo),
mientras que las imgenes en T2 delimitan la
extensin a msculos y columna vertebral.
964
Exploraciones vasculares: desde la utilizacin asidua

del TAC y RMN, la arteriografa y venografa no se
suelen practicar, salvo en los casos complejos que
precisen una ciruga muy bien planificada. La arteriografa nos muestra la vascularizacin del tumor,
su origen y estructura, lo que da informacin indirecta sobre la benignidad o malignidad del proceso, aunque no del tipo histolgico (Figura 9).
La cavografa informa sobre stasis o trombos

intramurales, as como de la existencia o no de redes
colaterales.
Podemos decir que las exploraciones radiolgicas
mencionadas anteriormente constituyen la base del
diagnstico por imagen de los tumores retroperitoneales. Otras exploraciones de menor valor seran:
Linfografa: aporta signos indirectos tales como

rechazamiento y stasis de los colectores linfticos. Es una tcnica actualmente en desuso, ya que
los tumores retroperitoneales (sarcomas) tienen
poca propensin a diseminar por va linftica. Slo
el histiocitoma fibroso maligno y el sarcoma sinovial son, dentro de estos tumores, los que suelen
con ms frecuencia diseminar por esta va.
Una excepcin debe ser hecha con el neuroblastoma, que representa el tumor ms linfoltico que
existe dentro de los situados en esta rea.
Enema opaco: nos informa del rechazamiento del

marco clico y la posible invasin del mismo.
Tambin en desuso, superada por TAC.
Retroneumoperitoneo: exploracin hoy abandonada,

practicada antes de disponer del TAC y ecografa.
Radionucletidos con Tc 99: los liposarcomas muestran incremento de la actividad tisular, mientras
que los lipomas no la evidencian.
Tomografa por emisin de positrones (PET): Hay

autores que hacen referencia al importante papel
que juega la FDG-PET (F-18 fluordeoxiglucosa) en
la estadificacin, planificacin teraputica y posterior seguimiento del schwannoma maligno.
Laparoscopia: es una tcnica segura y fiable para el

diagnstico (ya que permite informar sobre posible diseminacin tumoral al interior de la cavidad
abdominal, tomar biopsias, etc.) y tratamiento de
los tumores retroperitoneales benignos tales como
el schwannoma19.
Diagnstico de extensin
Gammagrafa heptica: se apreciarn reas fras

que sugieren enfermedad metastsica.
Gammagrafa sea: aparecen reas de hipercaptacin que se corresponden con las metstasis.
TAC traco-abdmino-plvico: representa la exploracin radiolgica ms til, por su sensibilidad y
especificidad, en el diagnstico de metstasis pulmonares, intrabdominales y recidiva local.
2,11,17
Comprende una amplia patologa tanto intraperitoneal como retroperitoneal. Debe hacerse con:
Tumores retroperitoneales primitivos: existen tumores retroperitoneales que presentan calcificaciones perifricas o bien intratumorales y que por
tanto hay que establecer un diagnstico diferencial
entre ellos, aunque el resultado definitivo nos lo
dar la anatoma patolgica. Entre ellos nos encontramos: liposarcoma, hemangiopericitoma, teratomas, tumores neuroblsticos, enfermedad de
Castleman, linfangiomas, etc.
Patologa retroperitoneal originada en rganos propios de la regin como: tumores renales, suprarrenales, adenoma adrenal hemorrgico, aneurismas
articos, etc.
Tumores metastsicos.
Patologa infecciosa: quiste hidatdico, flemn y absceso perinfrico, as como los abscesos retroperitoneales.
2,17
Se basa en los mismos principios que para cualquier enfermedad metastsica.

Radiografa de trax: Los tumores retroperitoneales metastatizan muy frecuentemente al pulmn,
como sitio primario, debido a su diseminacin va
sangunea.
Serie metastsica sea: presencia de imgenes de
destruccin sea.
TRATAMIENTO
Los grandes tamaos que adquieren los tumores
retroperitoneales exigen amplias vas de abordaje adems de una resecabilidad extrema, ya que la mayora
de ellos son malignos y altamente recidivantes. El
compromiso de rganos y sistemas en esta patologa
suele ser la norma. Por ello, quien aborde esta patologa debe tener conocimientos bsicos de la ciruga
intestinal, vascular, suprarrenal y urolgica.
965
Urologa
La buena formacin quirrgica del urlogo lo

acredita como el cirujano mejor formado para esta
ciruga, sin renunciar al abordaje, en ocasiones, multidisciplinar, en base a mejorar los resultados operatorios y de supervivencia.
Adems de la reseccin quirrgica completa, la

mejora en la supervivencia a cinco aos se puede
atribuir al avance en las tcnicas de imagen y de la
planificacin preoperatoria, as como a un seguimiento postoperatorio ms estrecho.
No olvidemos que el espacio retroperitoneal de

pertenecer a alguien pertenece al enfermo, y es a l a
quien corresponde beneficiarse del conocimiento interdisciplinario.
La tasa de recurrencia es alta, entre un 50-82%,

dependiendo particularmente de su naturaleza,
del tamao, grado y estadio2,12. En trminos generales, ante una recidiva se debe practicar exresis
quirrgica, ya que puede proporcionar la curacin,
adems de haberse demostrado un aumento de
la supervivencia en los pacientes que se sometieron a mltiples resecciones respecto a los que no.
En general, todas las recurrencias locales como a
distancia (pulmn, hgado, hueso, mdula sea, etc.)
se presentan dentro de los cinco aos de seguimiento3, por lo que se propone un seguimiento
estricto mediante TAC o RM cada 6 meses14.
El tratamiento de los tumores retroperitoneales exige de un enfoque multidisciplinario, en el

cual, y junto a la ciruga como tratamiento de eleccin, entren a formar parte del mismo la radioterapia
y quimioterapia.
1. Quirrgico: contina siendo la nica terapia con
posibilidades curativas, aunque para ello es necesaria la reseccin completa de la neoformacin.
Esto conlleva en ocasiones la extirpacin de rganos adyacentes, envueltos o comprometidos por
el tumor, para asegurar la radicalidad del acto quirrgico. En orden descendente de frecuencia, los
rganos adyacentes sacrificados durante la reseccin total de un sarcoma retroperitoneal primario
son2,3: rin (32-46%), colon (25%), glndula suprarrenal (18%), pncreas (15%) y bazo (10%). Las
series ms recientes informan sobre ndices de
reseccin quirrgica completa del 60-80%3.
El abordaje de estos tumores, por lo general, requiere una amplia va de acceso, aunque sta depender del tamao del tumor, localizacin y posible infiltracin de rganos vecinos. En tumores pequeos,
el abordaje transperitoneal, ya sea con laparotoma
media extensa, transversa o una incisin en V, proporciona un buen acceso. Cuando se trata de tumores grandes, localizados por encima de los vasos
renales, la toracofrenolaparotoma constituye, en la
mayora de los casos, la va de eleccin.
Segn determinados autores (Heslin y cols., 1997),
la media de supervivencia, para pacientes con
extirpacin completa, a cinco aos, es del 63%
(66% para tumores primarios y 57% para los que
tuvieron recurrencia local), y a 10 aos del 46%3.
Por el contrario, para pacientes con reseccin parcial estos rangos oscilan entre un 8-35%2.
966
2. Radioterapia: la radioterapia postoperatoria disminuye la recidiva local, aunque no est demostrado

que aumente la supervivencia en casos de resecciones macroscpicamente completas14. Esto ocurre incluso a pesar de la utilizacin de radioterapia
intraoperatoria (dosis media de 15 Gy) con el fin
de aumentar la eficacia de la dosis con 50-60 Gy
y de minimizar la toxicidad en los rganos adyacentes, ya que sta es la principal limitacin para la
tolerancia de la radioterapia en las estructuras
intra-abdominales adyacentes, en especial el intestino delgado, y retroperitoneales14.
Se estn probando mtodos de escalado de dosis
de radioterapia adyuvante por encima de los 55 Gy
para reducir la tasa de recurrencia local empleando
radioterapia intraoperatoria (RTIO), braquiterapia y
dispositivos de exclusin de intestino delgado3.
La RTIO con radioterapia externa a dosis ms
bajas, con el propsito de disminuir la toxicidad
intestinal, parece ser la modalidad aceptada de tratamiento adyuvante cuando la reseccin quirrgica no es total o cuando el margen es positivo3.
3. Quimioterapia: su uso es controvertido, al no existir estudios concluyentes que apoyen su utilizacin
habitual y eficacia. Se han ensayado mltiples quimioterpicos, en mono o poliquimioterapia, para
el tratamiento de los sarcomas retroperitoneales,

sin encontrarse an el rgimen ms idneo.
La adriamicina (doxorrubicina), en monoterapia, es
el agente quimioterpico de eleccin para los sarcomas retroperitoneales avanzados, capaz de inducir respuestas parciales y completas (siendo estas
ltimas infrecuentes) en el 25% de los casos2,3,4,12.
Otros frmacos que han mostrado beneficio en el
tratamiento de algunos tumores retroperitoneales
son: ifosfamida, dacarbacina, ciclofosfamida, etc.
Se han empleado tambin formas de poliquimioterapia como: CYVADIC (ciclofosfamida, vincristina, adriamicina y dacarbacina), adriamicina y dacarbacina, adriamicina mas ifosfamida, etc., pero todas
ellas tienen mayor toxicidad, en forma de mielosupresin, e igual tasa de respuesta (24%) que la
adriamicina en monoterapia2,3. Hay descritas, remisiones de metstasis pulmonares, resecadas de
forma incompleta, en el contexto de un schwannoma maligno asociado a neurofibromatosis tipo 1,
tras la asociacin de carboplatino ms etoposido20.
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seccin X
Trastornos obstructivos y
funcionales del tracto urinario
Hidronefronosis y ureterohidronefrosis orgnica y funcional ..........
Hiperplasia benigna de prstata ................................................
Patologa adquirida de la uretra .................................................
Trastornos funcionales de la vejiga .............................................
Incontinencia urinaria ...............................................................
971
993
1011
1029
1053
captulo 54
Hidronefrosis
y ureterohidronefrosis
orgnica y funcional
Juan Pablo Campos Hernndez
Jos Luis Carazo Carazo
Ma Jos Requena Tapia
H. U. Reina Sofa. Crdoba
Palabras clave: Hidronefrosis. Orgnicas. Funcionales. Urologa.
ndice captulo 54
Hidronefrosis
orgnica y funcional
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Definiciones.......................................................................................................................................................................
Clasificacin......................................................................................................................................................................
Etiologa................................................................................................................................................................................
Manifestaciones clnicas ........................................................................................................................................
Fisiologa general de la hidronefrosis.......................................................................................................
Fisiopatologa ..................................................................................................................................................................
Diagnstico........................................................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
975
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991
54. Hidronefrosis y ureterohidronefrosis

orgnica y funcional
captulo 54
Hidronefrosis
orgnica y funcional
INTRODUCCIN
CLASIFICACIN
La funcin de la va urinaria superior es la de conducir la orina desde las papilas hasta la vejiga. Para este
transporte es necesario el correcto funcionamiento
de los mecanismos que participan, que son la suma de
unas propiedades viscoelsticas y contrctiles correctas y el equilibrio entre las fuerzas de propulsin y
resistencias al flujo. Cuando existe un impedimento
estructural al paso de la orina en cualquier punto de
las vas se denomina uropata obstructiva, y como
consecuencia se produce una dilatacin del urter,
pelvis y clices renales.
Hay que tener en cuenta que pueden darse varias

situaciones clnicas segn sea: la duracin (agudas, crnicas o intermitentes), afectacin unilateral o bilateral
(unilateral en monorrenos), el grado (completa o
incompleta). La combinacin de estos elementos dar
en general una de estas manifestaciones:
a. Obstruccin ureteral unilateral aguda y completa.
b. Obstruccin unilateral crnica y parcial.
c. Obstruccin bilateral (unilateral en monorrenos)
aguda y completa con la consiguiente anuria.
DEFINICIONES
d. Obstruccin bilateral crnica.
Uropata obstructiva es la consecuencia de un

obstculo estructural al paso de la orina a lo largo de
la va.
ETIOLOGA
Nefropatia obstructiva se refiere a los cambios o

daos que sufre el parnquima renal como consecuencia de la obstruccin al paso de orina.
Hidronefrosis es la dilatacin de la pelvis y clices
renales como consecuencia de una uropatia obstructiva. sta puede ser funcional cuando no hay evidencia
demostrable de un punto de estrechez causante de
obstruccin anatmica, a pesar de existir un aumento
proximal de la presin, o hidronefrosis orgnica si est
producida debido a agentes mecnicos que generan
una disminucin en la luz de la va urinaria mediante
mecanismo de ocupacin de dicha luz u compresin
extrnseca.
Las causas de hidronefrosis pueden estudiarse

agrupadas en distintos cuadros (por ejemplo, causas
congnitas o adquiridas), en la edad peditrica o adulta, etc. En la Tabla 1 enumeramos las causas segn sea
un origen orgnico o funcional.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La clnica vara segn la presentacin sea aguda o
crnica, en adultos o nios, el grado (completo o
incompleto), sea uni o bilateral o a nivel del tracto
inferior o superior. La clnica tpica de obstruccin de
tracto superior consiste el dolor lumbar y abdominal
seccin X. Trastornos obstructivos y funcionales del tracto urinario
975
Urologa
Tabla 1. Cuadro etiolgico.

Causas orgnicas
Intraluminales
Tubulares
intrarrenales
Cristales de cido rico

Protena de Tamm-Horsfall (necrosis tumoral secundario
a tratamiento de procesos linfoproliferativos)
Proteinas del mieloma
Necrosis papilar aguda
Neoplasias de clulas transicionales cerca de la papila
Extrarrenales
(va urinaria)
Litiasis
Tumores va urinaria
Necrosis papilar
Cuerpos extraos
Micosis
Intramurales
Tumores intrnsecos
Causas infecto-inflamatorias (estenosis, cistopatas...) traumticas
Malformativas (estenosis, vlvulas ureterales, ureterocele, divertculos, megaurter,
sndrome de Prune-Belly...)
Otras (ureteritis qustica, endometriosis, cogulos...)
Extramurales
Lesiones vasculares
Aneurismas articos o ilacos

Malformaciones vasculares (cruces vasculares)
Ciruga de by-pass aorto-bifemoral
Sindrome de la vena ovrica
Urter retrocavo
Tromboflebitis de la vena ovrica en postparto
Aparato genital
femenino
Benignos (embarazo, quistes ovricos, abscesos,

endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica)
Malignos (tumores ginecolgicos)
Gastrointestinales
Enfermedades infecto-inflamatorias (diverticulitis, apendicitis)

Neoplasias colon, recto
Seudoquistes pancreticos
Patologa
retroperitoneal
Fibrosis retroperitoneal idioptica o secundaria

Masas (abscesos, hematomas, linfocele, urinoma,
lipomatosis plvica, tumores...)
Otras
Ptosis renal, enfermedad poliqustica renal

Causas funcionales
Alteracin del peristaltismo ureteral
Estenosis unin pieloureteral

congnita o adquirida
Infeccin urinaria
Embarazo
Megaurter
Alteraciones neuromiognicas vesicales y disinergias

Reflujo vesicoureteral
Anuria refleja
976

orgnica y funcional
tipo clico que se puede acompaar de nuseas y
vmitos. La exploracin de la fosa renal es dolorosa.
En caso de hidronefrosis mantenida la presentacin clnica es menos evidente y se manifiesta con
infecciones urinarias, dolor o molestias en flanco afecto, molestias gastrointestinales inespecficas, hematuria,
HTA de comienzo brusco y uremia.
Cuando la obstruccin est a nivel del tracto inferior, la clnica consistir en un cuadro de sintomatologa miccional: disuria, polaquiuria, urgencia, tenesmo,
retencin aguda de orina. En estos casos la enfermedad puede mantenerse silente u oligosintomtica
manifestndose tan slo por infecciones urinarias o
determinacin de uremia.
En los nios la manifestacin aguda es similar. La
crnica se manifiesta en primer lugar como ITU de
repeticin, hematuria y masa renal (el 50% de las
masas renales en nios corresponden a hidronefrosis),
molestias abdominales, retraso en el crecimiento. Desde
la generalizacin de la ecografa prenatal, la hidronefrosis se diagnostica principalmente intratero.
FISIOLOGA GENERAL
DE LA HIDRONEFROSIS (Figura 1)
La hidronefrosis y ureterohidronefrosis son consecuencia de una obstruccin al flujo urinario distal a
la pelvis renal. Como resultado de dicha obstruccin
se producen unos cambios en el parnquima renal
debido a la alta presin, que, si no se resuelve, puede
acabar en atrofia renal.
El transporte de orina depende de una correcta
relacin entre fuerzas de propulsin y de resistencia al
flujo.
1. Fuerzas de propulsin: son la gravedad, la presin
hidrosttica y sobre todo la peristalsis de la va urinaria.
a. Gravedad: en bipedestacin, la fuerza de gravedad facilita el flujo de orina hacia vejiga.
b. Presin hidrosttica: es la presin ejercida por la
diuresis y tiene su mayor importancia sobre
todo en los clices y pelvis renal para vencer la

baja resistencia de la unin pieloureteral debido
a que la peristalsis a este nivel no logra colapsar
las paredes.
c. Peristaltismo ureteral. Las paredes ureterales
estn compuestas de musculatura lisa. Los haces
musculares se ordenan de manera distinta dependiendo del nivel a que se encuentren, teniendo
una disposicin helicoidal a nivel del tercio
superior, medio y parte del inferior, y longitudinal en urter intramural de especial importancia, como ahora veremos. Como consecuencia
se produce un sistema propulsor basado en la
contraccin y oclusin del urter por encima
del bolo de orina y su desplazamiento en sentido distal (Figura 1).
2. Fuerzas de resistencia
a. En el urter
La fuerza de resistencia del urter depende de
las propiedades viscoelsticas inherentes a todo
rgano con musculatura lisa, que permiten adaptarse a las modificaciones de volumen sin alterar la presin de manera significativa.
En estados de hiperdiuresis la resistencia al flujo
aumenta en el momento en que los bolos se
aproximan hasta el punto de no encontrar frente a s un urter relajado, sino el final de la onda
contrctil precedente. Como consecuencia, el
urter se convierte en un tubo elstico, completamente distendido. La onda peristltica no
es reconocible porque las paredes ureterales
no pueden coaptar, convirtindose la presin
hidrosttica y la gravedad en las principales fuerzas propulsoras. Si contina esta situacin, el
urter se ir dilatando progresivamente para
reducir su presin intraluminal y as intentar evitar el dao renal.
b. En la unin ureterovesical
El urter intramural destaca por una baja distensibilidad debido a un mayor porcentaje de
fibras colgenas en su composicin y el estar
rodeado de vainas inextensibles. Esta disposicin tiene una finalidad funcional, que es eyectar
el bolo con mayor fuerza en la vejiga debido a
977
Urologa
Figura 1. Fisiopatologa del funcionamiento de la va excretora superior 5.

A. En condiciones normales de diuresis, el nmero de contracciones disminuye a lo largo de la va, hasta ser
de 1 2 en urter distal. La amplitud de estas contracciones va aumentando a lo largo de la va.
B. En estados de hiperdiuresis, aumenta sobre todo el nmero de contracciones.
C. Si aumenta ms la diuresis, como puede pasar al inicio de una obstruccin, la frecuencia aumenta hasta
que los bolos se fusionan, coincidiendo el final de uno con el comienzo de otro, por lo que aumenta la
presin y se iguala a lo largo de la va. Como consecuencia el urter se convierte en un tubo, pasando a ser
la gravedad y presin hidrosttica los principales mecanismos de transporte.
que permite al bolo alargarse y aumentar su

velocidad local. Adems, la disposicin longitudinal que presentan las fibras lisas a este nivel permite que al contraerse se acorte el trayecto
intramural, reduciendo la resistencia a este nivel.
Por este motivo en una cistoscopia, justo antes
de la eyaculacin ureteral vemos retraerse y
alejarse al orificio ureteral y el hemitrgono.
La vejiga, en condiciones normales, presenta
unas propiedades viscoelsticas que permiten
que la presin intravesical se mantenga baja
durante la fase de llenado, en unos valores en
torno a 10-15 cm de agua. El urter presenta
una presin de alrededor de unos 40 cm de
agua suficientes para superar la presin vesical. En caso de presiones vesicales superiores
a los del urter, ste no puede propulsar orina
a la vejiga.
978
ANATOMA PATOLGICA
La afectacin que se produce en el tracto urinario superior y rin es progresiva y secuencial. Los
mecanismos de lesin del parnquima renal son 2:
hiperpresin, sobre todo en obstrucciones completas
y menos en incompletas, y la reduccin del flujo sanguneo. Este mecanismo produce una disminucin de
la presin por disminucin de la diuresis, pero da
isquemia sobre todo medular.
Cambios macroscpicos
Su gravedad depender de la presin que haya
dentro de la va, que se relaciona con una serie de
factores como la presencia de un sistema colector
intra o extrarrenal distensible, la duracin, el grado
y la presencia o ausencia de infeccin. En general el

orgnica y funcional
sistema colector se dilata con el tiempo (ms las
extrarrenales), producindose una compresin de la
papila renal, con adelgazamiento del parnquima y
los clices.
Cambios microscpicos (Tabla 2)

La red arterial no se afecta. Se produce un infiltrado linfoctico y de tejido fibroso en el intersticio
que disocia los tbulos y disminuye su nmero. Como
consecuencia se atrofia el epitelio tubular. En el desarrollo se producen depsitos de protenas formadas
por el asa ascendente de Henle (Tamm-Horsfall) en el
intersticio que son patognomnicas de obstruccin. El
glomrulo se afecta tardamente, y no se aprecian
cambios hasta la 4. semana de una obstruccin completa (engrosamiento de cpsula de Bowman sin alteraciones del glomrulo).
FISIOPATOLOGA
Una vez instaurada la obstruccin se activan una
serie de mecanismos encaminados a proteger la fun-
cin glomerular. Estos cambios varan dependiendo de

si la obstruccin es unilateral o bilateral, aguda o crnica, congnita o adquirida, y completa o incompleta.
A continuacin se expone el modelo de obstruccin
aguda completa unilateral y las diferencias cuando la
obstruccin es incompleta, bilateral o unilateral en
monorreno o de origen congnita.
Consecuencias hidrodinmicas
de la obstruccin
La presin eficaz de filtracin glomerular se cifra
en 15-20 mmHg:
[60 mmHg de presin capilar glomerular
(25-30 mmHg de presin onctica capilar + 15 presin hidrosttica de la cpsula de Bowmann)]
Cuando se produce una obstruccin ureteral
aguda el incremento de presin puede llegar hasta
70 mmHg. Este aumento de presin produce alteraciones sobre el ndice de filtracin glomerular y la funcin tubular. Estos cambios son menos graves si la
obstruccin es incompleta.
Tabla 2. Cronograma orientativo de las lesiones histolgicas en la uropata obstructiva.
Das
Rin
Tracto urinario superior
0-7
Aplanamiento de papilas
Dilatacin de tbulos proximales
Hiperplasia intersticial
Dilatacin de pelvis
7-20
Dilatacin tubos colectores

Dilatacin de tbulos distales
Comienzo de atrofia clulas epiteliales
Comienzo necrosis tubular
Protena Tamm-Horsfall
Comienzo de hipertrofia
Comienzo de hiperplasia
Protena de Tamm-Horsfall
25-30
Dilatacin de todo el sistema colector

Atrofia tubular
Comienzo alteraciones glomerulares
Protena Tamm-Horsfall
Comienzo de produccin de
colgeno (fibrosis)
Comienzo de atrofia glomerular

Sustitucin progresiva de clulas

musculares por colgeno
>30
Tratado de Urologa tomo I: Jimnez Cruz, J.F, Rioja Sanz, L.A. et al (2).
979
Urologa
Cambios en el tracto urinario superior

Se produce dilatacin que vara segn el tiempo
de evolucin, grado de obstruccin y caractersticas
anatmicas. Con la evolucin esto conduce a un
aumento de la fibrosis por depsitos de colgeno, infiltracin de macrfagos, apoptosis tubular y transformacin de los fibroblastos en miofibroblastos. Todos
estos cambios son mediados por una serie de factores que intervienen en la formacin de colgeno [factor de crecimiento transformado beta (TGF-B), tromboxano A y angiotensina II que estimulan la fibrosis y
xido ntrico que la disminuye]. Finalmente esto se
traduce en alteraciones en las propiedades contrctiles que conlleva la formacin de ondas peristlticas
ineficaces.
han utilizado como tratamiento como son la indometacina en el cuadro agudo, con buenos resultados, y
los IECAS, que de manera experimental parecen prevenir y retrasar los daos renales producidos por la
obstruccin. Los mediadores implicados en las modificaciones vasculares son:
-
Tromboxano A2: vasoconstrictor. Es inhibido por

la indometacina.
Angiotensina II: vasoconstrictor de las arterias aferentes (AA) y eferentes (AE). Inhibido por IECAS
y ARA II.
xido ntrico: vasodilatador de AA y AE.
Endotelina: vasoconstrictor de AA y AE.
Cambios en el parnquima renal

Tras la obstruccin y el aumento de presin se
producen una serie de cambios hemodinmicos resultado de las modificaciones en la resistencia arteriolar,
predominando la vasoconstriccin de la arteria aferente, por la ruptura del equilibrio de 2 tipos de prostaglandinas formadas por clulas intersticiales de la
mdula. La consecuencia de estos cambios se hace en
3 fases, expresadas en la Tabla 3, que finalmente
desembocan en una cada progresiva a partir de las 24
horas del filtrado glomerular y el flujo sanguneo, llegando a disminuir a las 2-4 semanas hasta en un 8590%. A pesar de la obstruccin aguda, el filtrado glomerular no cesa por completo debido a mecanismos
de compensacin que son los reflujos pielorrenales
(pielolinftico y pielovenoso) y en ocasiones la rotura
de frnix.
El rin debido al dao tubular producir una
orina en donde la concentracin de solutos ser similar a la del plasma, por lo que se convierte en un ultrafiltrado. Si medimos el pH sanguneo encontraremos
una acidosis metablica consecuencia de la alteracin
de la acidificacin de la orina (disminuye la excrecin
de hidrogeniones y amonaco y disminuye la reabsorcin de bicarbonato). Ambos son hallazgos tpicos de
las nefritis intersticiales.
En estudios realizados, los mediadores que se han
relacionado con los cambios fisiopatolgicos de la
obstruccin son varios, y algunos de sus inhibidores se
980
Cuando la obstruccin es bilateral o unilateral en

monorreno los cambios varan debido a que el rin
se ve obligado a mantener durante ms tiempo la funcin. La presin ureteral es mayor a la unilateral y la
diferencia fundamental es que la bilateral atraviesa una
fase de vasodilatacin preglomerular y vasoconstriccin posglomerular y se mantiene en ese estado que
produce que aumente la presin ureteral a pesar de
disminuir el flujo sanguneo renal y aumentar las resistencias vasculares renales.
Cuando la obstruccin es parcial o incompleta, las
lesiones son de menor grado y los cambios fisiopatolgicos se retrasan debido a que las presiones son
menores.
Hay que destacar que la fisiopatologa de la obstruccin de origen congnito es distinta. La hidronefrosis y el megaurter resultantes son consecuencias
de una obstruccin que se produce cuando la va urinaria superior y el rin no han alcanzado su madurez. La diferencia fundamental es que la va urinaria
superior no presenta presiones muy elevadas al compensarse los aumentos de presin debido a la deformabilidad que presentan los tejidos inmaduros. El
dao renal ser producto de la presencia de una presin mantenida por encima de lo normal que conlleva una isquemia por vasoconstriccin de la arteriola
aferente. Adems, el pronstico ser peor dependiendo de la masa nefronal disponible, ya que los cuadros
de obstruccin congnita se acompaan de una dis-

orgnica y funcional
Tabla 3. Cronologa de los cambios hidrodinmicos, hemodinmicos y en la funcin renal en la obstruccin
aguda completa y en la crnica.
Obstruccin aguda
Obstruccin crnica
Primera hora
Presin
basal
Sube hasta
70 mmHg
5 horas
24 o ms horas
Sigue
aumentando
Comienza
a disminuir
Variable. Se cifra sobre los

15 mmHg
ndice
No vara debido
filtracin
a Vd de la AA.
glomerular
Comienza a
disminuir por
Vc de la AE.
Sigue
disminuyendo
por Vc AA.
Puede llegar a desaparecer
Flujo
sanguneo
Aumenta por
Vd AA.
Disminuye
por Vc AE
Sigue
disminuyendo
por Vc AA.
Reduccin que puede llegar al

90%
Funcin
tubular
Disminucin concentracin de Na
Incremento de reabsorcin de H2O
Atrofia tubular
Vd: vasodilatacin, Vc: vasoconstriccin, AA: arteria aferente, AE: arteria eferente.
Tratado de Urologa, tomo I: Jimnez Cruz, J.F, Rioja Sanz, L.A. et al (2).
minucin de dicha masa, debido a la hipoplasia y displasia del tejido consecuencia de la compresin en
etapas tempranas del desarrollo embriolgico.
Recuperacin de la funcin renal

La recuperacin tras la desaparicin de la obstruccin es difcil de predecir. Depender de varios
factores, siendo el ms importante el grado de afectacin histolgica, que a su vez depende de la duracin
de la hidronefrosis. Pero adems influyen otros factores que pueden favorece la recuperacin: que no haya
infecciones y la presencia de una va urinaria distensible y de reflujo pielorrenal.
Se han utilizado varias pruebas para predecir el
grado de recuperacin funcional: mediante ecografa
podemos encontrar indicios indirectos de mejora
como son la disminucin o desaparicin de la dilatacin, adems de determinar el grosor del parnquima
renal, aunque ambos no son buenos indicadores.
Clsicamente se ha utilizado la eliminacin de contraste intravenoso tras la obstruccin, pero sta puede
infra o sobreestimar la funcin renal en casos de infeccin o replecin hidrosalina. La gammagrafa con
DMSA-99mTc es una buena prueba que sirve para

predecir el valor funcional que tendr el rin despus
de la desobstruccin. Tambin puede ser un mtodo
til la monitorizacin del aclaramiento de creatinina de
la orina procedente de pelvis a travs de una nefrostoma de descarga.
DIAGNSTICO
Ante un cuadro de sospecha clnica de obstruccin urinaria la pauta diagnstica debe tener como
objetivos confirmar la existencia de uropata obstructiva, la deteccin del nivel de obstruccin, su causa y la
determinacin de la necesidad y tipo de tratamiento.
El estudio diagnstico debe comenzar con la realizacin de una buena historia clnica que nos oriente
hacia una posible causa obstructiva. Seguidamente se
realizar una analtica de sangre y orina, una radiografa simple y una ecografa. Posteriormente se solicitar
una prueba que nos permita tener una informacin
anatmica y funcional del tracto urinario (urografa
intravenosa, TC abdominal con contraste, uro-resonancia).
981
Urologa
Ecografa
daria a una obstruccin de la va, los ndices de resistencia de los vasos intrarrenales estn elevados, siendo mayores de 0,7 (los valores normales varan
entre 0,58 a 0,64 0,05 en el adulto). Hay que tener
en cuenta que cuando estamos ante una obstruccin
parcial o una hidronefrosis crnica los ndices de
resistencia pueden ser normales. En caso de que los
cuadros de obstruccin estn asociados una enfermedad renal mdica, un hematoma perirrenal y subcapsular, hipotensin o descenso de la frecuencia
cardiaca, pueden darse falsos positivos de obstruccin porque en estos cuadros hay una elevacin del
ndice de resistencia.
Es una prueba de gran valor en el diagnstico de

la hidronefrosis por su gran sensibilidad, produciendo una imagen fcilmente identificable, permitiendo
objetivar adems del grado de dilatacin y el grosor
del parnquima. Su principal inconveniente es que
no valora el estado funcional. Debido a su inocuidad
y sencillez tcnica puede constituir el mtodo de
diagnstico inicial. Se encuentra especialmente indicada en los casos de insuficiencia renal y alergia a los
contrastes, as como en la mujer embarazada y en los
nios como despistaje inicial. Adems, puede servir
como gua para la realizacin de nefrostomas percutneas. En algunas ocasiones puede distinguir la
etiologa de la obstruccin (clculos, tumores). Sin
embargo hay que tener en cuenta los falsos positivos
(pelvis extrarrenal, vejiga a replecin, megacaliosis,
divertculos caliciales, hiperhidratacin, pielonefritis,
tuberculosis, quistes renales) y sus falsos negativos
(clculo coraliforme, quistes mltiples, paciente deshidratado).
Permite establecer el diagnstico preciso de obstruccin aportando datos morfolgicos y funcionales.

Tiene varias limitaciones para su realizacin, entre ellas
el no poder administrar contrastes yodados a pacientes alrgicos o con insuficiencia renal. Los hallazgos
varan segn sea la obstruccin aguda o crnica.
Ecografa doppler (Figura 2)
Obstruccin aguda
La ecografa simple no puede diferenciar una

hidronefrosis funcional de una obstructiva. El doppler
puede ayudar a diferenciarlos. Como consecuencia
de la elevacin de la resistencia vascular renal secun-
Urografa intravenosa (Figura 3)
Nefrograma denso y persistente: al principio del

urograma el rin obstruido muestra un nefrograma tenue que poco a poco se hace muy intenso, mucho ms que el del rin normal, pudiendo
Figura 2. Ecografa de un paciente con insuficiencia renal crnica secundaria a vejiga neurgena por
mielomeningocele, que presenta una ureterohidronefrosis bilateral, con urter dilatado hasta su unin con la
vejiga. En la ecografa doppler presenta un ndice de resistencia de 0,7 en arterias intrarrenales.
Posteriormente se diagnostic de un reflujo vesicoureteral como causa de la dilatacin.
982

orgnica y funcional
Figura 3. Urografa intravenosa de un paciente varn joven con antecedentes de clicos nefrticos
izquierdos. Presenta en la placa simple varias litiasis en cliz inferior. En la urografa se aprecia una
hidronefrosis secundaria a una estenosis de unin pieloureteral.
persistir incluso horas. Es lo que se conoce como

nefrograma obstructivo y traduce un flujo sanguneo normal o casi normal.
-
Eliminacin retardada: hay un retraso en la opacificacin del sistema excretor, que puede llegar
incluso a las 24 horas.
Baja concentracin: a pesar del nefrograma denso,
al ser el flujo tubular lento se excreta poco contraste a la pelvis renal, que adems se diluye en la
orina atrapada por la obstruccin, lo que va a dificultar la visualizacin del lugar y la causa de la obstruccin, principalmente en los casos de obstruccin severa.
Dilatacin leve del sistema colector: cuando existe, junto al retardo de la eliminacin es el signo
ms valorable de obstruccin. En principio el
extremo del cliz se aplana, luego se hace convexo y su base se ensancha, presentando un aspec-
to de maza o porra. En caso de obstruccin baja

se puede ver el urter ligeramente dilatado y
generalmente aperistltico.
Obstruccin crnica
-
Eliminacin retardada: hay un retraso en la opacificacin del sistema colector y adems se alcanza
menor densidad de lo normal.
Dilatacin del tracto urinario: el rin est aumentado de tamao, con un parnquima de contorno
liso y disminuido de grosor.
Pielograma en negativo: se observa en las fases

iniciales de la urografa y consiste en la visualizacin del sistema colector dilatado no opacificado
contrastado por el nefrograma circundante.
Signo de los anillos de Dunbar: tambin llamado

signo de los clices en semiluna. Consiste en la
983
Urologa
observacin de lneas difusas, finas, curvilneas, que

representan los tbulos colectores dilatados dispuestos paralelamente al contorno renal. Es un
signo patognomnico de la obstruccin crnica.
-
Opacificacin de la pared pielocalicial: consiste en

el refuerzo de la pared pielocalicial que se produce tras la administracin de contraste. Se observa
en la obstruccin mucho tiempo de evolucin
como consecuencia de la hiperemia y engrosamiento de la pared de la pelvis.
Nefrograma en cscara: es un signo especfico
de la obstruccin crnica completa, y consiste en
la opacificacin del escaso parnquima existente
(1-2 mm) tras la inyeccin de contraste.
Urografa diurtica
Cistouretrografa miccional seriada

(CUMS)
Est indicada para la evaluacin del reflujo vesicoureteral y valoracin de patologa uretral (estenosis, vlvulas). Tambin nos da datos de la capacidad
vesical y correcto vaciamiento.
Tomografa computerizada/
Uro-resonancia magntica
La tomografa se reserva para aquellos casos en
que se sospeche una compresin extrnseca del urter como causa de la obstruccin, al explorar de
manera correcta el retroperitoneo y pelvis o con las
pruebas anteriores no se haya llegado a un diagnstico. Adems, se pueden obtener las mismas imgenes
que en una urografa solicitando placas de eliminacin.
Consiste en la administracin de un diurtico,

generalmente furosemida tras el contraste para crear
un estado de hiperdiuresis y analizar los siguientes
parmetros: evolucin de los cambios en el tamao
del sistema excretor, disolucin del contraste despus
de inyectar el diurtico, llenado ureteral y aparicin de
dolor durante la prueba. La respuesta es variable, ante
una descompensacin hidronefrtica pensaremos en
obstruccin. Si las modificaciones son escasas se considerar dilatacin sin obstruccin.
La uro-resonancia obtiene prcticamente los mismos resultados que la tomografa sin la necesidad de
administrar contraste intravenoso exceptuando la
peor capacidad que tiene para detectar clculos ureterales. Adems, debido a su alto coste y largo tiempo para la adquisicin de las imgenes, debe reservarse para casos de alergia al contraste o insuficiencia renal.
Pielografa ascendente o retrgrada
Los istopos usados con ms frecuencia en la

actualidad son: ortoyodohipurato sdico (OIH) marcado con 131I o 123I, el cido dietilentriaminopentaactico (DTPA) marcado con 99mTc, el cido dimercaptosuccnico (DMSA) marcado con 99mTc, y el mercaptoacetilglicina (MAG 3) marcado con 99mTc.
Mtodo que puede ser diagnstico y teraputico

cuando supera el lugar de la obstruccin. til si est
contraindicada la administracin intravenosa de contraste. Adems se pueden tomar muestras de bacteriologa, citologa y funcin renal. Sus limitaciones estn
representadas por el riesgo de producir infeccin o
causar dao iatrognico.
Pielografa descendente o antergrada

Estudia la va urinaria superior mediante puncin
percutnea, pudiendo colocar posteriormente una
nefrostoma. Posibilita estudios urodinmicos de aparato urinario superior. La eleccin entre una tcnica
retrgrada o antergrada depender principalmente
del tipo de obstruccin que sospechemos y la situacin clnica del paciente.
984
Estudios isotpicos
Renograma isotpico
Emplea radiofrmacos depurados del plasma principalmente por el rin, y luego excretados por la va
urinaria. Obtenido por gammacmara, donde se usan
como trazadores el OIH-131I, el DTPA-99mTc, o el
MAG3-99mTc. Est formado por una serie de imgenes
y un conjunto de curvas sustradas.
La primera fase o fase arterial refleja el acto y
velocidad de inyeccin del radiofrmaco y el riego
vascular del rin. El pico se alcanza a los 2-5 minutos,
en un rin normal.

orgnica y funcional
En la segunda fase (captacin renal hasta alcanzar un mximo), la pendiente es menos brusca y
expresa el manejo renal del radiofrmaco, despus
de captarse por rin y pasar a la luz nefronal.
Representa el filtrado glomerular si se utiliza DTPA99m
Tc, o la secrecin tubular si se usa OIH-131I o
MAG3-99mTc. En los procesos obstructivos completos, donde est dificultada la actividad excretora, falta
el pico y la segunda fase se prolonga en sentido
ascendente. En general, cuando es normal, suele
excluir obstruccin.
En la tercera fase o excretora el descenso en la
actividad renal es debida a la excrecin y eliminacin
renales del radioistopo. La actividad empieza a aparecer en la vejiga; esta llegada estar retrasada en obstrucciones, estenosis de arteria renal o enfermedades
parenquimatosas. Esta fase refleja el balance entre la
cantidad de radiofrmaco que llega al rin y la que
lo abandona.
El renograma da una estimacin objetiva de la
funcin renal; adems, es posible expresar la funcin
renal relativa individual como porcentaje o relacin
entre la captacin media de cada rin y la suma de
ambas. Puede informar sobre el pronstico funcional
despus de solucionada la obstruccin. Este principio
es de mucha utilidad para valorar la patologa obstructiva del aparato urinario superior.
Renograma diurtico
Para diferenciar la dilatacin obstructiva verdadera de la no obstructiva (estasis), se usan recursos que
puedan determinar si un trayecto de salida puede o
no eliminar una determinada cantidad de lquido. Para
ello se administra furosemida unos 20 minutos despus de comenzada la prueba. Si resuelve bien esa
sobrecarga de lquido, puede sugerir la ausencia de
obstruccin. Si el lquido se acumula y aumenta la presin proximal al punto de sospecha obstructiva, se
confirmar la posibilidad de obstruccin.
Gammagrafa renal
Se usa el DMSA-99mTc. Indicada cuando queremos
saber cul es la funcin residual renal (masa renal funcionante). Cuando el cuadro clnico es de anuria, los
estudios con istopos son tiles para distinguir obstruccin (enlentecimiento del trnsito renal), de trombosis o embolia de la arteria renal.
Estudios urodinmicos del tracto

urinario superior
Se utilizan cuando se trata de reconocer exclusivamente si un rin dilatado est obstruido y los
anteriores estudios no han sido concluyentes. Son
los llamados estudios de perfusin o de presinflujo, entre los que contamos con la prueba de Vela
Navarrete y de Whitaker. Ambos simulan una diuresis intensa y consisten en la introduccin, a travs
de una puncin percutnea translumbar, de un lquido contrastado para control radiolgico y la medicin de las presiones pilicas. En caso de presentar
de manera basal una presin mayor 15 cm de H2O,
nos indica un cuadro de obstruccin, por lo que no
es necesario realizar ms estudios. Estas pruebas
cuentan con algunas limitaciones ya que se mide la
respuesta de la pelvis renal a la distensin en circunstancias donde el flujo no es fisiolgico, y adems la relacin lineal de flujo y presin puede no
existir con ciertos tipos de obstruccin como la
extrnseca.
Prueba de Whitaker
Se realiza una perfusin del lquido a un flujo
constante. Se estima que un tracto pieloureteral normal acepta un flujo de 10 ml/min en el adulto y 5
ml/min en el nio sin que la presin supere los 15 cm
de H2O. Se analiza la presin diferencial pelvis/vejiga, y
se considera que si sta es inferior a 15 cm de H2O
no existe obstruccin y que la hay cuando est por
encima de 22 cm de H2O. Cuando la presin diferencial est entre 15 y 22 cm de H2O el resultado es
equvoco.
Prueba de Vela Navarrete

La prueba es parecida a la de Whitaker, pero en
vez de considerar el flujo de perfusin, ste se observa perfundiendo a una altura manomtrica fija (1530 cm). Los resultados se interpretan de igual manera, diagnosticndose de obstruccin por encima de
22 cm H2O.
TRATAMIENTO
La eleccin del tratamiento adecuado para la
uropata obstructiva supravesical va a depender de
985
Urologa
varios factores, a saber: la clnica, el tiempo de instauracin, el grado de obstruccin y la funcin del rin
contralateral. En funcin de estas circunstancias precisar un tratamiento agudo o urgente, independientemente de su etiologa, para resolver la obstruccin
y con ello recuperar la funcin renal o en general
estabilizar clnicamente al enfermo, por ejemplo ante
una pionefrosis y shock sptico. Ello nos permitir
tratar posteriormente la causa de la obstruccin de
forma programada evitando la morbilidad inicial del
proceso. Si la uropata obstructiva es de instauracin
lenta y unilateral en general no va a requerir tratamiento agudo, e ir por tanto dirigido a la causa que
lo produzca y que llamaremos tratamiento del proceso crnico.
Aparte de las medidas generales de estabilizacin
del paciente, para el tratamiento de la uropata obstructiva aguda tenemos distintas alternativas. Son de
menor a mayor agresividad:
1. Cateterismo ureteral
2. Nefrostoma percutnea
3. Nefrostoma quirrgica
La eleccin debe ser progresiva en agresividad,
aunque en muchas ocasiones las particularidades del
enfermo o la patologa acompaante puede hacernos
decantarnos por una tcnica ms invasiva; por ejemplo, la necesidad de una laparotoma por otra causa, la
imposibilidad de colocacin en posicin de litotoma
por artrosis de cadera o la mayor seguridad de drenaje y fiabilidad para el estudio postpuncin de la
nefrostoma percutnea en la pionefrosis.
En el caso de la uropata obstructiva de instauracin lenta el tratamiento depender en primer lugar
de la etiologa, si la causa precisa de tratamiento independientemente de si produce o no obstruccin urinaria, por ejemplo litiasis ureteral, tumor de urotelio o
tumor retroperitoneal, y en segundo lugar al diagnstico cierto de obstruccin como nico objetivo de
tratamiento, y stos son:
1. Estenosis de la unin pieloureteral
2. Estenosis ureteral
986
Tratamiento de la uropata
obstructiva aguda
La urgencia en la resolucin de la uropata obstructiva viene condicionada como hemos apuntado
por el compromiso de la funcin renal, bilateralidad o
en monorrenos, presentndose clnicamente como
anuria. No obstante, si la instauracin de la obstruccin con rin contralateral normal es rpida quiz el
control clnico del paciente no sea posible sin proceder a la derivacin urinaria, o si bien en el curso evolutivo de la obstruccin se sobreinfecta, lo que indica
de forma absoluta la derivacin.
Cateterismo ureteral retrgrado

Es una tcnica que se realiza en posicin de litotoma, sin precisar obligatoriamente anestesia, con un
cistoscopio con canal de trabajo y ua de Albarrn se
asciende el catter por va retrgrada, y de preferencia con fluoroscopia para la comprobacin del correcto ascenso y su colocacin. Los catteres a utilizar
pueden ser de diversos materiales, siendo los de silicona y C-flex los de mejor biocompatibilidad; en ocasiones pueden ser tiles los clsicos catteres ureterales al exterior, para control de diuresis individualizada, controles radiolgicos repetidos o facilidad de retirada. Sin embargo, los ms utilizados son los autorretentivos en forma de 4 o doble cola de cerdo de un
tamao 6-7 Charrier (Ch). La longitud ms frecuentemente utilizada en adultos es de 26-28 cm.
En determinadas circunstancias no ser posible el
paso del catter montado sobre su gua con la punta
cerrada, por una estrecha estenosis, en ese caso el
paso de una gua teflonada o incluso una ms flexible
tipo Terumo permitir el paso de un catter de punta
abierta, y si es preciso el paso de dilatadores que permita un catter de mayor calibre. Si a pesar de estas
medidas es imposible sobrepasar la obstruccin u
ocurre la perforacin de la va, ser necesario pasar al
siguiente escaln del algoritmo teraputico, la nefrostoma percutnea.
Teniendo en cuenta que se trata de una terapia
inicial, con los catteres autorretentivos en general
los resultados son excelentes ante una etiologa
benigna, permitiendo la derivacin hasta 3-4 meses,
siendo necesario entonces su recambio; aunque
especial observacin requieren pacientes con infec-

orgnica y funcional
ciones de repeticin y enfermedad litognica activa
por la posible calcificacin del catter. En pacientes
con uropata obstructiva de causa tumoral el 43%
falla en su drenaje.
Complicaciones muy frecuentes son sntomas irritativos urinarios (25-60%) y dolor en flanco con la miccin en el 50%, aunque la mayora de las veces transitorio. La sepsis es una complicacin potencialmente
grave, en claro descenso; con el uso de antibiticos de
amplio espectro de modo profilctico en casos seleccionados, la perforacin ureteral tiene poca trascendencia si se recoloca correctamente el catter de derivacin, siendo obligada la nefrostoma si no es as.
Nefrostoma percutnea
Establece el drenaje directo del rin obstruido al
exterior a travs de un catter. Est indicado en obstruccin no reversible espontneamente con deterioro de la funcin renal y pionefrosis (sepsis), en el caso
de imposibilidad de cateterismo ureteral retrgrado y
cuando se planee tratamiento posterior definitivo que
necesite la va percutnea.
La tcnica se realiza con control ecogrfico o fluoroscpico accedindose a un cliz posterior superior,
medio o inferior segn patologa a tratar, y por diferentes vas de acceso. Si es preciso se pincha con aguja
Chiba para la localizacin de la va, pasando paralela la
aguja de nefrostoma, dilatndose el trayecto hasta
que sea posible la colocacin del tubo del calibre
deseado segn la patologa a tratar, con punta de cola
de cerdo simple y fijado a piel. En general el procedimiento suele ser factible realizarlo con anestesia local,
precisa de cuidados mnimos de asepsia, evitar tracciones y acodamientos, siendo necesaria una adecuada ingesta de lquidos y no realizar movimientos violentos que provocarn su salida.
La ditesis hemorrgica o la hipertensin son contraindicaciones al menos hasta ser corregidas, por el
mayor riesgo de hemorragia no controlable en esos
pacientes.
Entre la complicaciones que nos podemos encontrar est la sepsis, que con el uso en casos seleccionados de antibioterapia profilctica est por debajo del
1%; el sangrado es frecuente pero con medidas de
taponamiento del trayecto con catteres baln que
permite el drenaje de la va por su interior ha descendido la necesidad de transfusin a menos del 5%,
no obstante el sangrado tardo postretirada, aun siendo ms raro, puede requerir embolizacin por seudoaneurisma; la prdida nefronal es mnima; aunque la
perforacin de la va colectora es frecuente (20-30%)
se resuelve de forma conservadora en la mayor parte
en las 48 horas postpuncin. La perforacin de rganos vecinos, bazo o intestino es potencialmente grave,
pero se produce en menos del 1%, aunque para el
acceso intercostal la frecuencia de neumo o hidrotrax que requiere drenaje alcanza el 12%.
Nefrostoma quirrgica
Desde la difusin de la nefrostoma percutnea en
los aos 70, la indicacin de la nefrostoma quirrgica
est limitada al fracaso de sta o el cateterismo ureteral retrgrado, o si existe la necesidad de laparotoma u otros procedimientos quirrgicos simultneos.
Se realiza a travs de una pielostoma traspasando la
cortical renal por la convexidad y exteriorizada por
contraincisin; si la nefrostoma deber permanecer
por largo tiempo es preferible la nefrostoma en
raqueta, tubo que forma un anillo entre la va urinaria
y el exterior, facilitando as su recambio.
Tratamiento de la uropata
obstructiva crnica
El tratamiento de la uropata obstructiva est indicado para el deterioro progresivo de la funcin renal
y en el caso de alta sospecha diagnstica con clnica
concordante, deterioro de la funcin renal, desarrollo
de litiasis o infeccin.
En algunos casos unilaterales en que la funcin diferencial renal est muy comprometida, puede estar indicada la nefrectoma de entrada segn las caractersticas
particulares del enfermo, o en caso de dudas colocar
nefrostoma percutnea y evaluar recuperabilidad.
Estenosis de la unin pieloureteral

La etiologa puede ser de origen congnito o
adquirido:
Congnito o primario: las causas pueden ser:

- Anomalas intrnsecas: se debe a la existencia de
un segmento de urter aperistltico.
987
Urologa
Figura 4. Tcnica quirrgica: Pieloplastia desmembrada segn tcnica de Anderson y Hynes. 1. Diseccin
de pelvis y unin pieloureteral. 2. Seccin de unin pieloureteral y espatulacin del urter para la
anastomosis. 3. Anastomosis ureteropilica comenzando por la cara posterior, mediante sutura continua,
tutorizndola con catteres ureteral y de nefrostoma. 4. Se completa la anastomosis, cerrando la pelvis.
- Insercin anormal del urter, el cual se encuentra implantado en una situacin alta en la pelvis.
- Causas extrnsecas: existencia de vasos aberrantes, bridas extrnsecas, etc.
Secundaria o adquirida: se debe a la formacin de

una vaina fibrosa tras la intervencin quirrgica
para tratar la hidronefrosis. Causas menos frecuentes pueden ser estenosis inflamatorias ureterales, tumores uroteliales, compresin regional
por adenopatas o tumor, o bien un clculo enclavado en la unin.
Una vez demostrada la obstruccin de la unin

pieloureteral, el tratamiento puede ser abierto mediante pieloplastia o percutneo con endopielotoma.
988
El tratamiento clsico de la estenosis de la UPU es

la ciruga abierta, y en especial la pieloplastia desmembrada Anderson-Hynes descrita en 1949, es la ms
practicada con resultados exitosos entre el 72 y el 98%.
Consiste en la reseccin de la UPU y anastomosis espatulada del urter a la parte ms declive de la pelvis
renal, con reseccin parcial de la pelvis si est muy dilatada. No existe acuerdo si es necesario la utilizacin de
un tutor transanastomtico y/o nefrostoma, aunque
parece razonable la utilizacin de uno de ellos por
seguridad, retirndose no antes de las 4 semanas si es
un catter perdido en vejiga, y comprobando la ausencia de fstula o estenosis mediante pielografa antergrada no antes de los 7 das para retirar la nefrostoma.
Las complicaciones ms frecuentes de esta tcnica son la fstula y la reestenosis. La fstula predispone

orgnica y funcional
a la reestenosis y se previene con la utilizacin de una
derivacin postoperatoria; si sta existe, su manejo
podr ser la mayora de las veces conservador; si no
es as, ser necesario su colocacin postoperatoria y
posiblemente un drenaje para el urinoma desarrollado. La estenosis, aunque poco frecuente, puede manejarse de diferentes formas: algunos autores abogan
por la reintervencin precoz, otros la colocacin de
nefrostoma o catter ureteral y esperar resolucin
espontnea, o tratarlo de forma endoscpica mediante endopielotoma.
La pieloplastia desmembrada reseca la zona enferma, y en el caso de existir un vaso polar, lo transpone.
Sin embargo, existen otras tcnicas de pieloplastia con
colgajos no desmembrada que se utilizan en reintervenciones, en UPU de localizacin anmala o cuando la
zona estentica es muy larga: Plastia Y-V de Foley, colgajo espiral de Culp-DeWeerd, colgajo vertical de Scardino, colgajo capsular y la ureterocalicostoma que
requiere nefrectoma polar inferior y se realiza cuando
el campo de la UPU no permite su reparacin in situ. En
general no son, hoy da, tcnicas de primera eleccin.
La endopielotoma percutnea comenz su aplicacin con el desarrollo del aparataje endoscpico; en
1983, Wickham y Miller adaptaron el principio de
Albarrn de ureterotoma intubada para el tratamiento de la estenosis de la UPU mediante seccin a travs de nefroscopio percutneo. Atrados por las ventajas de la tcnica sobre la abierta en cuanto a resultado cosmtico, estancia hospitalaria y recuperacin
de la actividad laboral, son muchos los grupos en todo
el mundo que realiza dicha tcnica; con resultados exitosos del 72 a 87%.
La tcnica consiste en la seccin con cualquier
tipo de fuente de corte sobre la UPU en posicin
postero-lateral, por la menor probabilidad de vaso
anmalo, bajo visin directa hasta observar grasa
retroperitoneal con extravasado en la fluoroscopia. Se
coloca de forma antergrada un catter que se retira
a las 4 semanas.
Las contraindicaciones para el tratamiento percutneo son la ditesis hemorrgica y estenosis largas.
Aunque parece que los resultados con grandes pelvis
son ligeramente peores, no es una contraindicacin
absoluta.
La seccin de un vaso anmalo puede causar un

hematoma retroperitoneal postoperatorio o un sangrado intraoperatorio que obligue a la exploracin
abierta, algunos autores aconsejan el corte elctrico
por la ventaja de poder coagular pequeos vasos sangrantes. Sin embargo, no existen diferencias significativas entre los distintos tipos de corte, presentando
resultados de alrededor del 85% de xitos.
Por tanto, en el momento actual la eleccin de
una u otra tcnica es vlida en el adulto, y depender
su eleccin de la accesibilidad al material necesario y
la experiencia del cirujano.
Estenosis ureteral
En nuestro medio la causa ms importante de
estenosis ureteral es la iatrognica, por ureteroscopia, ciruga ginecolgica, urolgica o digestiva. Las
estenosis ms frecuentes se localizan en el tercio
proximal y distal del urter, siendo ms infrecuentes
y difciles de tratar las del urter medio. El tratamiento es aconsejable que sea escalonado: dilatacin, incisin endoscpica y ciruga abierta. La variabilidad de los casos en cuanto a etiologa y de las circunstancias clnicas del paciente hace del tratamiento de la estenosis ureteral un tratamiento individualizado; as, una estenosis de un urter traspuesto difcilmente se indicar una incisin endoscpica, o en
una estenosis postureteritis radical con mal pronstico de su enfermedad de base se indicar ciruga,
pudiendo resolverlo con un catter y recambiarlo
peridicamente. Por tanto, vamos a dar una visin
general del manejo actual de la estenosis ureteral
independientemente de su causa.
Todo procedimiento endoscpico requiere el paso
a travs de la estenosis de una gua; se coment anteriormente la gran utilidad de la gua Terumo para salvar pasos dificultosos, o la rigidez de la gua de
Amplatz, que permite el paso de catteres baln o de
dilatacin. Si una estenosis es infranqueable la indicacin ser ciruga abierta.
La dilatacin ureteral con baln fue descrita en
1980 por Pingoud, el acceso puede ser antergrado o
retrgrado, existiendo mltiples modelos de baln
para trabajar a travs del canal de trabajo o ms rgidos y gruesos que obliga a trabajar con guas capaces
de mantener la resistencia de paso. El baln se hincha
989
Urologa
sobre la estenosis hasta que desaparece la muesca

que deja sobre l bajo control fluoroscpico; algunos
autores aconsejan mantenerlo durante 1 minuto, y
repetirlo, pero no existe acuerdo sobre ello. Se tutoriza la dilatacin durante 4 a 6 semanas con un catter 7-8 Ch.
Los principios y la tcnica a realizar en la incisin
endoscpica son los mismos que la endopielotoma, a
tener en cuenta la localizacin de estructuras vasculares, siendo la maniobra ms importante la interiorizacin a la pelvis o a la vejiga de la estenosis para all realizar la incisin. No existen grandes series en la literatura, pero se puede afirmar que son considerados
buenos resultados duraderos (mayores de 1 ao)
tanto de la incisin como la dilatacin si no superan el
50-60%. Existen mltiples factores en estudio que
influiran en los resultados de ambos tratamientos,
como por ejemplo el tamao y composicin del catter de tutorizacin o la utilizacin de corticoides intralesionales.
990
La baja morbilidad de estos tratamientos justifican

su utilizacin, aun sabiendo que el 50% ms o menos
deber pasar al escaln superior, la ciruga.
El tratamiento quirrgico de la estenosis ureteral
supone en la mayora de los casos un importante nivel
de complejidad, y por tanto deberemos elegir la tcnica ms sencilla de realizacin, y as menos posibilidades
de complicaciones, con el acceso ms sencillo y menos
agresivo posible. La tcnica bsica es la reseccin de la
zona enferma y ureteroureterostoma trmino-terminal, con buenos resultados globalmente considerados
en el 90% de los casos. Siendo necesario en ocasiones
aadir una tcnica para reducir tensin a la anastomosis, como la vejiga psoica, el colgajo tubular vesical, el
descenso de la vena renal, el autotrasplante o hasta la
interposicin de intestino. No en pocas ocasiones
estas tcnicas aaden una morbilidad y peores resultados que hacen de la ureterostoma cutnea o incluso
la nefrectoma alternativas razonables dependiendo de
las caractersticas particulares de cada enfermo.

orgnica y funcional
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991
captulo 55
Hiperplasia benigna
de prstata
Miguel ngel Alonso Prieto

Natalia Prez Romero
ngel Silmi Moyano
Hospital Clnico San Carlos, Universidad Complutense

Madrid
Palabras clave: Adenoma prosttico. Prostatismo. RTU prosttica. Adenomectoma.

Miocapsulotoma.
ndice captulo 55
Hiperplasia benigna
de prstata
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Cuadro clnico.................................................................................................................................................................
Tratamiento de la HBP .........................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
997
1000
1002
1003
1010
55. Hiperplasia benigna de prstata
captulo 55
Hiperplasia benigna
de prstata
INTRODUCCIN
Definicin
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es una
entidad que an hoy en da carece de una definicin
clara; la acepcin comnmente utilizada, (HBP), est
basada en el desarrollo quirrgico de esta patologa,
en la identificacin macroscpica de un crecimiento
del adenoma de prstata, que da lugar a una sintomatologa obstructiva y en el argumento de que una
extirpacin de este adenoma conduce a una mejora
y curacin del paciente1.
Una expresin sinttica de la concepcin actual
de la HB, ha sido propuesta grficamente por Hald
et al2. (Figura 1).
Hald expone que slo los pacientes con las tres
condiciones: prostatismo (sntomas obstructivos),
hiperplasia con aumento de volumen (adenoma) y
obstruccin del tracto urinario inferior demostrable,
tienen HBP (C). Hay pacientes con prostatismo (sintomatologa obstructiva) y obstruccin objetivable
que pueden corresponder a estenosis cervicales y
uretrales (B). Otros sufren prostatismo y aumento de
volumen sin poder demostrar la obstruccin(!) y
otros aumento de volumen y obstruccin sin sntomas, (prostatismo silente) (S). La dificultad en definir
correctamente esta entidad se debe a su carcter multifactorial etiolgico donde la edad y las hormonas
desempean un papel fundamental en el desarrollo
benigno del epitelio y estroma de la zona transicional.
nivel de la zona de transicin (Figura 3). Esto se debe

fundamentalmente a un desequilibrio entre proliferacin celular y apoptosis. Para que esto ocurra, se precisan dos factores principales: la edad y la presencia de
andrgenos. Paradjicamente el crecimiento prosttico ocurre en la edad avanzada, cuando declinan los
niveles perifricos de andrgenos (los cuales se postula que son fundamentales, durante la formacin de
la prstata a nivel embrionario)3; no obstante, en la
edad avanzada, la prstata preserva un nivel elevado
de dihidrotestosterona (DTH), que es el andrgeno
activo a nivel prosttico, proviene de la testosterona,
la cual es metabolizada por la enzima esteroidea 5Reductasa; de la que hay dos subtipos; la tipo 1, que
predomina en tejidos extraprostticos (aunque tambin est presente en la prstata), y la tipo 2, que predomina a nivel prosttico. Adems, en la edad avanzada se preserva un nivel elevado de receptores andrognicos, lo cual indica que, como mnimo, los andrgenos desempean un papel permisivo en el desarrollo de la HBP. 4
La DTH ejerce una funcin de primer orden en la
regulacin gentica de los distintos factores de crecimiento involucrados en el crecimiento prosttico y
probablemente los estrgenos tambin ejerzan una
influencia importante en este sentido. Adems de
esto, el crecimiento prosttico depende tambin de la
secrecin paracrina de sustancias polipeptdicas sintetizadas por las propias clulas prostticas5.
Este crecimiento volumtrico prosttico, determinado por los factores antes mencionados, da lugar al
llamado factor esttico o mecnico. (Figura 2).
La fisiopatologa de la HBP es heterognea. Por un
lado se produce una proliferacin, tanto del estroma
fibroso como de las clulas epiteliales glandulares a
Pero existe el llamado factor dinmico, ya que la

prstata no es un tejido inerte y posee una rica inervacin simptica y parasimptica, a travs de fibras
provenientes del plexo hipogstrico; se sabe que es
997
Urologa
Figura 1. Fundamentos nosolgicos de la HBP.
HIPERPLASIA
PROSTATISMO
C
S
OBSTRUCCIN
Figura 2. Fisiopatologa de la HBP.

ANDRGENOS Y ESTRGENOS
Factores de crecimiento
Sustancias polipeptdicas paracrinas
Antiandrgenos
Antiestrgenos
Prstata envejecida
Obstruccin
mecnica
Hiperplasia celular:
Epitelio y estroma
Zona de transicin
FACTOR MECNICO
HBP SINTOMTICA
Obstruccin dinmica
FACTOR DINMICO
Simpaticolticos
Tono simptico elevado
FIBRAS MSCULO LISO EN
PRSTATA Y CPSULA
998
Tabla 1. Prevalencia HBP en distintos pases.

Prevalencia de los sntomas moderados a intensos (IPSS > 8)
50-59 aos
60-69 aos
70-79 aos
Asia
29
40
56
China
24
33
49
Australia
36
33
37
Estados Unidos
31
36
44
Canad
15
27
31
Pases Bajos
26
30
36
Francia
14
27
Figura 3. Zonas anatomopatolgicas de McNeal.
rica en receptores -adrenrgicos (1 y 2), cuya

activacin provoca una estimulacin de las clulas
musculares lisas prostticas y, por lo tanto, su bloqueo
da lugar a una relajacin de las mismas, facilitando de
esa forma la salida de la orina5.
Por otro lado, adems, se ha visto que los pacientes con adenoma sintomtico tienen una mayor densidad de receptores -adrenrgicos.6
Los factores dinmicos y estticos, a su vez, estn
relacionados, ya que se ha objetivado que los receptores -adrenrgicos, participan en la sntesis y liberacin de la FGF- (fibroblast growth factor), el cual
tambin est involucrado en el crecimiento prosttico.
Aparte de los factores esttico y dinmico, los
cuales dependen exclusivamente de la prstata, en el
desarrollo de la fisiopatologa de la HBP, se debe tener
en cuenta a la vejiga, ya que las fibras del detrusor, ante
la presencia de una obstruccin mantenida, desarrollan hiperplasia, hipertrofia y finalmente fracasan los
mecanismos compensadores producindose numerosos depsitos de colgeno, lo cual explica la aparicin
de sntomas irritativos y con esta descompensacin se
favorece la aparicin de episodios de retencin aguda
de orina.
Epidemiologa
Se sabe que la HBP tiene una alta prevalencia,
pero a pesar de ello, como se ha comentado anteriormente, al no disponer de una definicin adecuada
999
Urologa
de HBP, no existen unos criterios diagnsticos reconocidos de forma unnime, la definicin histolgica, no
se puede aplicar a los estudios epidemiolgicos y los
sntomas urinarios de la HBP son inespecficos, hasta
el punto que esa misma sintomatologa urinaria puede
darse en una poblacin femenina.
En 1993, en una reunin de consenso se definieron cules deban ser los criterios cualitativos que
deba tener un sistema de puntacin sintomtica de
HBP: que el paciente pueda realizarlo l mismo, que
sea comprensible y de uso sencillo, que sea reproducible, que abarque los aspectos tanto irritativos como
obstructivos de la clnica de la HBP y que evalen las
molestias provocadas por los sntomas y su repercusin en la calidad de vida.
Uno de los sistemas ms usado: el International
Prostate Symtome Score (IPSS) no cumple todos los
criterios anteriormente definidos y provoca infra o
sobrevaloraciones de hasta un 40%, pero los estudios
basados en este sistema muestran una prevalencia de
HBP del 40% de los hombres de ms de 50 aos.
Aunque hay trabajos que han encontrado diferencias
de prevalencia en distintos pases (Tabla 1).
En Espaa, Chicharro et al. asociaron tres parmetros para realizar un estudio epidemiolgico: una puntuacin IPSS > 7, flujo mximo <15 ml/s, y un volumen prosttico >30 cm3, encontrando un 4,5% de
prevalencia clnica de HBP en los espaoles de 41 a
50 aos y del 8,7% a partir de los 70 aos5.
Caractersticas anatomopatolgicas
La prstata es una glndula con forma semejante
a la de una castaa, que en un adulto joven pesa unos
15 gramos, que se sita en la profundidad de la pelvis,
fija entre el pubis por delante, la vejiga por arriba, el
recto por detrs y el piso plvico por debajo.
Actualmente se admite la descripcin zonal que
de ella hizo McNeal. En la que la referencia ms
importante es el veru montanum, montculo situado
en la cara posterior de la uretra, que da salida a los
conductos eyaculadores. ste determina el lmite
entre lo que es la uretra anterior y la uretra posterior.
Las 4 zonas de McNeal son (Figura 3): Zona anterior
fibromuscular, sin glndulas. Zona perifrica que
1000
rodea casi totalmente la uretra distal, supone el 70%

del peso total de la prstata, tambin supone el
componente principal de la cpsula prosttica y es
donde se desarrollan la mayora de los cnceres
prostticos. Zona central, que supone el 25% de la
glndula, tiene forma triangular, est atravesada por
los conductos eyaculadores y en ella se produce el
10% de los cnceres de prstata. Zona de transicin, que supone el 5% del tejido prosttico restante y est formada por dos lbulos que rodean la uretra por encima del veru montanum, esta zona es la
nica que constituye la HBP, comienza creciendo en
forma de lbulos pero finalmente este crecimiento
es global; esta zona est separada de la zona central
y perifrica por una barrera fibrosa, que constituye el
llamado plano de diseccin que sirve para la enucleacin quirrgica de la HBP. La zona de transicin
es igualmente importante porque en ella se localizan
el 25% de los cnceres, por lo que es necesario examinar los fragmentos cuando se realiza una reseccin endoscpica5.
Histolgicamente, la HBP es un proceso hiperplsico verdadero, es decir, aumenta el nmero de clulas; por ello el trmino hipertrofia benigna de prstata
es incorrecto desde una perspectiva puramente anatomopatolgica5.
CUADRO CLNICO
Sntomas
El diagnstico y el tratamiento se basan principalmente en la anamnesis, pero es importante saber
que el cuadro clnico no es uniforme entre unos
pacientes y otros; la historia natural de la HBP no
siempre se asocia a un curso progresivo, y tambin
es importante saber que el desarrollo del cuadro clnico no siempre se correlaciona con el tamao de la
prstata.
De forma didctica, a pesar de esta complejidad,
se pueden establecer una serie de escalones clnicos
para su estudio.
-
En una fase inicial el aumento en el tamao de la

prstata puede ocasionar escasos sntomas, ya
que el detrusor puede compensar la obstruccin

leve al flujo urinario.
-
Ocasionalmente, el proceso de hiperplasia prosttica contina de forma inexplicablemente silente, prostatismo silente, con escasos sntomas
manifiestos, pero se va produciendo una descompensacin progresiva del tracto urinario inferior, dando lugar en un momento dado a una
incontinencia urinaria por rebosamiento, insuficiencia renal y masa hipogstrica correspondiente a globo vesical; en algunas ocasiones estos
pacientes son evaluados por primera vez con
este cuadro como debut, en la sala de urgencias.
Estos pacientes pueden corresponder a un grupo
de mal pronstico, ya que en ocasiones pueden
alcanzar situaciones irreversibles desde el punto
de vista teraputico.
Lo ms frecuente es que a medida que progresa
la obstruccin, sta manifieste una traduccin clnica que generalmente se caracteriza inicialmente por los llamados sntomas obstructivos: dificultad miccional de inicio, incapacidad para interrumpir la miccin, disminucin del calibre y fuerza del chorro urinario, sensacin de vaciamiento
incompleto, y finalmente retencin urinaria, que
es la mxima expresin de la obstruccin. Estos
episodios de retencin aguda de orina pueden a
su vez, estar precipitados por la ingesta de algunos frmacos (antidepresivos, anticolinrgicos,
alcohol), sobredistensin vesical, o por infartos
prostticos.
En una fase posterior, la obstruccin progresa
afectando a la funcin del detrusor, desarrollndose un cuadro de inestabilidad vesical, que se caracteriza clnicamente por la presencia de un sndrome irritativo con el cual aumenta la frecuencia miccional diurna y nocturna, urgencia miccional y
urgencia-incontinencia.
No es infrecuente el hecho de que aparezcan otros
sntomas orgnicos, como puede ser la hematuria,
por la rotura de vasos sanguneos submucosos a
nivel del cuello vesical. El hecho de que se produzca un residuo urinario postmiccional, a su vez favorece la aparicin de infecciones del tracto urinario
inferior y la formacin de litiasis vesical.
Exploracin fsica (signos)

El signo principal de la HBP es un tacto rectal (TR)
sugerente de sta. El tacto rectal se debe practicar tras
haber vaciado la vejiga y existen varias tcnicas para la
realizacin del mismo:
-
El paciente en posicin de litotoma con la espalda sobre la mesa de examen.
Paciente de pie inclinado hacia camilla.
Paciente en decbito lateral, en posicin fetal.
Se introduce el dedo ndice a travs del ano con

guante, previa lubricacin del mismo. Es importante
describir una serie de caractersticas propias del la
prstata que se palpa: tamao, morfologa (simetra) y
consistencia.
La determinacin del tamao es exploradordependiente y por lo tanto es subjetiva, pero el urlogo experimentado puede evaluar el tamao glandular en cuatro grados.
La morfologa prosttica suele ser agrandada,
simtrica y lisa. No obstante puede no ser infrecuente el crecimiento glandular ms a expensas de un
lbulo lateral que el otro y el surco medio puede
encontrarse borrado.
La consistencia se define como firme y elstica,
pudiendo ser fibroelstica o nodular fibrosa, pero no
ptrea, ya que en este caso estaramos en una sospecha tpica de carcinoma.
Una causa de error en el TR para la HBP es la presencia de un globo vesical, que desplaza los lbulos
hacia abajo, y al presentar una consistencia idntica, no
permite apreciar sus lmites.
Adems, el TR puede evaluar el tono anal, su laxitud puede poner en evidencia una alteracin neurognica a nivel del sacro, cuyas manifestaciones clnicas
pueden ser muy similares a las de las HBP.
El resto del examen fsico consta de una palpacin
abdominal, para buscar un globo vesical, valoracin de
signos clnicos de anemia (asociada a insuficiencia
renal crnica), as como un examen neurolgico.
1001
Urologa
DIFERENCIAL
Bioqumica sangunea, una elevacin en las

cifras de creatinina puede sugerir una uropata
obstructiva con repercusin en la funcin renal,
secundaria a la obstruccin del tracto urinario
inferior. En este sentido, otra prueba que debera
realizarse sera una ecografa, la cual es inocua y
puede informarnos de la existencia de una dilatacin en la va urinaria, adems de dar informacin
sobre las caractersticas de la vejiga, e informacin
morfomtrica prosttica.
Anlisis urinario: Permite excluir otras causas

de sntomas del tracto urinario inferior, as como
complicaciones derivadas de la HBP (ej.: infeccin
del tracto urinario).
Flujometria: Es una tcnica, no invasiva, que

refleja la velocidad de salida de la orina durante la
miccin. Esta velocidad es resultado de la interaccin entre la fuerza impulsora del msculo detrusor de la vejiga y la resistencia del tracto de salida.
Puede poner de manifiesto objetivamente la obstruccin, aunque no slo se correlaciona con sta,
ya que la flujometra tambin se ve alterada en caso
de disfuncin del detrusor. Se recomienda obtener
al menos dos flujos con un volumen miccionado
150 ml, para que ste sea representativo.
Evaluacin del residuo postmiccional: Generalmente se evala con ecografa. Grandes volmenes residuales (> 200 ml) suponen un menor
beneficio con el tratamiento, e indica una disfuncin vesical, no obstruccin, es decir, puede existir HBP sin residuo (si la hipertrofia del detrusor
es compensadora) y residuo sin HBP (cuando
existe una debilidad del detrusor de otro origen).
El residuo postmiccional slo se considera significativo si es mayor de un 10-20% del volumen
miccional.
Exmenes complementarios
En las diversas reuniones de consenso, se ha discutido cules son las pruebas diagnsticas que deben
solicitarse para evaluar la HBP, y la evidencia apoya,
que adems de una historia clnica completa y un examen fsico con tacto rectal y exploracin neurolgica
bsica, se recomiendan los siguientes exmenes complementarios, especialmente en la primera visita:
-
Evaluacin de sntomas: el sistema IPSS

(Internacional Prostate Sympton Score), es el sistema ms usado a nivel mundial para la evaluacin
de los sntomas de la HBP. Ayuda a decidir el tipo
de tratamiento inicial, as como para monitorizar
la respuesta al mismo. ste se basa en la respuesta a 7 preguntas relacionadas con los sntomas urinarios, cada pregunta permite decidir al paciente
entre cinco respuestas, que indican el grado de
incremento de los sntomas asignndoles puntuaciones entre 0 y 5. As, la valoracin total puede
variar entre 0 y 35, habindose estratificado los
resultados en leves (0-13), moderados (14-25) y
severos (26-35), aunque esta divisin en tres grados no est universalmente aceptada.
Antgeno prosttico especfico (PSA).
Generalmente ste se usa como marcador para la
deteccin y seguimiento en el cncer de prstata,
pero se sabe que las clulas de la zona de transicin (donde se origina la HBP) son grandes productoras de PSA, esta zona expresa unas 2,7
veces ms PSA que el resto de la prstata, esto
puede explicar el aumento que se da del PSA con
la edad y con el volumen prosttico (dos variables
que por otro lado muestran una correlacin
estrecha entre s). En un paciente con HBP, todos
los procedimientos diagnstico-teraputicos
cruentos (biopsia, reseccin prosttica) pueden
aumentar considerablemente los niveles de PSA.
El uso de inhibidores de la 5-reductasa disminuye su concentracin sangunea en torno al 50%;
en cambio, el tacto rectal no modifica el PSA.
Salvo cuando existe una retencin aguda de orina,
es excepcional que la HBP de concentraciones de
PSA superiores a 20 ng/ml.
1002
Existen otro tipo de pruebas que no se requieren

para el diagnostico o evaluacin inicial pero que pueden ser tiles en el proceso de toma de decisiones y
que por lo tanto son opcionales:
-
Estudio de presin-flujo. Es el nico test que

puede distinguir entre una obstruccin a la salida
de la orina y una afectacin contrctil del detrusor, y debera realizarse antes de decidir ciruga en
determinadas circunstancias como:
1. Volumen urinario < 150 ml en varias medidas

de flujometra.
2. Flujometra con flujo mximo > 15 ml/s.
3. Sntomas del tracto urinario inferior (LUTS)
en pacientes > 80 aos.
4. Sospecha de afectacin vesical neurgena.
5. Tras ciruga plvica radical.
6. Despus de un tratamiento invasivo no satisfactorio de la HBP.
-
Uretrocistoscopia. Se recomienda cuando existen dudas en cuanto al tamao real de la prstata,

podra ayudar a tomar una decisin en cuanto a la
modalidad quirrgica: adenomectoma abierta vs
RTU.Tambin se recomienda para descartar otras
patologas que causan sntomas del tracto urinario
inferior en hombres con historia de hematuria,
estenosis de uretra, cncer vesical o ciruga del
tracto urinario inferior.
Estudios de imagen del tracto urinario.

(Preferiblemente ecografa), deben realizarse en
aquellos hombres a los cuales no se les ha medido la creatininemia. Adems de evaluar una dilatacin del tracto urinario superior, la ecografa
puede tambin identificar tumores renales, evaluar
la vejiga y medir el residuo postmiccional, as
como el volumen prosttico. Para medir el volumen prosttico y as decidir dentro del tratamiento quirrgico entre un abordaje endoscpico o
abierto es preferible la realizacin de una ecografa transrectal frente a la abdominal.
HBP; por ejemplo, una estenosis de uretra, litiasis vesical,

carcinoma prosttico. Es importante conocer en la historia clnica si el paciente ha sido sometido a instrumentacin uretral previa o ha tenido uretritis, para sospechar la posibilidad de estenosis de uretra. Los clculos
vesicales generalmente se asocian a hematuria y dolor,
el Ca de prstata se debe tener en cuenta, con un tacto
rectal sospechoso y una elevacin significativa del PSA.
La infeccin del tracto urinario (ITU) puede semejar los sntomas irritativos de la HBP, pero sta se identifica con rapidez realizando un anlisis completo de
orina y un urocultivo. El urotelioma vesical (especialmente el carcinoma in situ) tambin se asocia a sintomatoga irritativa, pero ste se asocia con una mayor
presencia de macro o microhematuria; ante esta sospecha, se debe solicitar la realizacin de una citologa urinaria. Otro grupo de pacientes que debe tenerse en
cuenta son aquellos que tienen una vejiga neurgena, los
cuales pueden tener muchos sntomas sugerentes de
HBP, pero generalmente stos tienen historia de enfermedad neurolgica, Diabetes mellitus o lesin medular;
adems, en la exploracin fsica se puede poner de
manifiesto una sensibilidad perineal disminuida, alteraciones en el tono anal y en el reflejo bulbo-cavernoso.
TRATAMIENTO DE LA HBP
El objetivo del tratamiento de la HBP es el de aliviar los sntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la
aparicin de complicaciones.
Diarios miccionales, tambin pueden ser tiles

a la hora de recibir informacin objetiva sobre la
frecuencia y el volumen miccional, la anotacin de
estos parmetros en un diario durante 24 horas
es generalmente suficiente.
Las opciones teraputicas para la HBP son amplias

e incluyen desde la abstencin teraputica, las terapias
farmacolgicas y mltiples y variadas tcnicas quirrgicas (Tabla 2).
No se recomienda, ya que no hay un suficiente nivel

de evidencia la realizacin de los siguientes estudios,
para el abordaje de la HBP: urografa intravenosa, cistomanometra, uretrocistografa retrgrada,TAC o RMN7.
La eleccin de un tipo u otro de tratamiento

depende fundamentalmente de las caractersticas del
paciente (edad, estado general, preferencias personales), la severidad de los sntomas y el impacto en su
calidad de vida y el tamao del adenoma8.
Tal y como ha sido referido con anterioridad, se
deben considerar otros trastornos que den lugar a una
sintomatologa obstructiva e irritativa al igual que la
Manejo expectante
Esta opcin teraputica es aplicable cuando los
sntomas son leves o moderados, con poca repercu-
1003
Urologa
Tabla 2. Tratamiento de la HBP.

Manejo expectante
No debe ofertarse este tipo de tratamiento a

pacientes que presentan indicaciones absolutas para
una intervencin quirrgica.
Tratamiento mdico
Alfa-bloqueantes
Inhibidores de la 5--reductasa
Terapia combinada
Fitoterapia
Los grupos farmacolgicos utilizados para la HBP

son: los bloqueantes de los receptores -adrenrgicos, los inhibidores de la 5--reductasa, las terapias
combinadas y la fitoterapia.
Ciruga abierta
RTU prstata
Miocapsulotoma
Bloqueantes de los receptores

-adrenrgicos
Terapias mnimamente invasivas

Ablacin con lser
HIFU
TUNA
Termoterapia
Prtesis
sin en la calidad de vida del paciente y no existen

complicaciones derivadas de la HBP.
Consiste en realizar un cambio en el estilo de vida
y una modificacin de los factores de riesgo, lo cual
incluye: evitar el sedentarismo y realizar ejercicio fsico, restriccin de lquidos por la noche, restriccin del
consumo de caf, alcohol y determinados medicamentos, como los neurolpticos y anticolinrgicos, y
modificar los hbitos miccionales.
El control debe ser anual, vigilando la aparicin de
cambios en la sintomatologa, la calidad de vida o la
aparicin de complicaciones. 9
Tratamiento mdico
A pesar de que el tratamiento resolutivo para la
HBP es la ciruga, actualmente existen diversos grupos
farmacolgicos que permiten un control de los sntomas con mnimos efectos adversos.
La indicacin para iniciar un tratamiento conservador con medicamentos la sostiene la existencia de
unos sntomas que sean lo suficientemente molestos
para el paciente como para aceptar un tratamiento
mdico crnico, conociendo que su finalidad es temporal y no curativa.
1004
Actan disminuyendo el componente dinmico de

la obstruccin prosttica ya que antagonizan los receptores adrenrgicos responsables de la contraccin del
msculo liso de la prstata y del cuello vesical.
La obstruccin del tracto de salida vesical en la
HBP est condicionada por dos tipos de factores:
esttico y dinmico. El factor mecnico o esttico
est provocado por la presencia de un sobredesarrollo del estroma fibromuscular; por tanto, es permanente e independiente de estimulaciones exgenas o endgenas. El componente dinmico depende
de la contraccin muscular en funcin de la intensidad del estmulo simptico. Los receptores -adrenrgicos predominan en la base vesical (trgono y
cuello), en la uretra prosttica y en la prstata (cpsula y estroma).
En 1978 se inicia el uso de -bloqueantes para el
tratamiento de los STUI, desde entonces se han desarrollado multitud de estudios encaminados a mejorar
su eficacia y disminuir sus efectos adversos10.
Actualmente estn disponibles bloqueantes -1
que al ser uroselectivos conllevan una mejora importante en la tolerancia. Disponemos de: alfuzosina,
doxazosina, prazosina, terazosina y tamsulosina. No
hay evidencia de diferencias entre ellos en cuanto a la
eficacia; s existen estudios que apuntan una mejor
tolerancia con la alfuzosina y la tamsulosina. Este ltimo es el -bloqueante que menor hipotensin ortosttica produce pero mayor probabilidad de eyaculacin retrgrada11.
La administracin es la va oral y la dosificacin
depende de la vida media. Tamsulosina, doxazosina y
terazosina tienen una vida media larga, por lo que
pueden ser administrados en una sola dosis diaria.
La sintomatologa puede mejorar a las 48 horas

del inicio del tratamiento. La mejora en los tests de
sntomas (IPSS) requiere al menos un mes de terapia.
Aproximadamente una tercera parte de los pacientes
no experimenten mejora sintomtica. Si esta mejora
no se produce tras 8 semanas de tratamiento, no
estara indicado continuar con la medicacin12.
Los diferentes estudios realizados ponen de manifiesto los siguientes efectos relacionados con la accin
de los inhibidores de la 5-reductasa:
-
Disminucin de los niveles de DHT a niveles de

castracin sin afectar a la testosterona plasmtica.
Esta disminucin es mayor con el dutasteride14.
Los efectos adversos ms comunes con la terapia

con -bloqueantes incluyen la cefalea, mareos, hipotensin ortosttica, astenia, disminucin de la agudeza
visual, sequedad de boca, congestin nasal, eyaculacin
retrgrada y nuseas11.
Disminucin de los niveles sricos de PSA total,

un 50% en el primer ao de tratamiento.
Reduccin del volumen prosttico, con mejores

resultados en prstatas mayores de 40 gramos.
La doxazosina se ha asociado con una mayor incidencia de insuficiencia cardaca congestiva comparada
con otros agentes hipotensores, en pacientes con
hipertensin y factores de riesgo cardiovascular. Por
ello, pacientes con STUI e HTA concomitante deberan ser tratados de forma independiente de su hipertensin13.
Aumento de la velocidad mxima de flujo urinario.
Disminucin del riesgo de retencin aguda de

orina (RAO).
Disminucin de la necesidad de ciruga.
Mejora sobre la calidad de vida.
Inhibidores de la 5-reductasa
La enzima 5-reductasa es la encargada de transformar la testosterona en su metabolito activo, la dihidrotestosterona (DHT). La concentracin de DHT se
encuentra aumentada en la HBP debido a un aumento de la actividad de la 5--reductasa. ste es el
andrgeno fundamental para el desarrollo de la prstata. As, varones con un dficit congnito de esta
enzima no desarrollan prstata ni otras estructuras
que derivan del seno urogenital, mientras que s lo
hacen las que proceden del conducto de Wolf, que
son testosterona-dependientes (pene, epiddimos,
vello corporal, sexualidad).
Los estudios clnicos con el finasteride demuestran que el frmaco se tolera bien con una incidencia
baja de suspensiones del tratamiento por efectos
adversos. En los ensayos clnicos en fase III controlados con placebo realizados con dutasteride las reacciones adversas son igualmente leves. El inicio de las
reacciones adversas tiene lugar en el primer ao de
tratamiento con una tendencia a la disminucin de las
mismas con el tiempo.
Los efectos adversos se centran fundamentalmente en la esfera sexual. Se ha descrito la aparicin
de disfuncin erctil, alteraciones de la eyaculacin y
disminucin de la libido.
Existen dos isoenzimas de la 5-reductasa: tipo I

y tipo II. El tipo I est presente en la mayora de los
tejidos del organismo y es la forma dominante en las
glndulas sebceas. El tipo II aparece fundamentalmente en los rganos genitales.
Tratamiento combinado
Se han sintetizado dos grupos de inhibidores

reversibles de la 5-reductasa: los esteroideos (finasteride y dutasteride) y los no esteroideos. Los nicos
comercializados son el finasteride y el dutasteride. El
primero es un inhibidor competitivo de la isoenzima
tipo II, mientras que el dutasteride es un inhibidor de
ambas isoenzimas.
Fitoterapia
El tratamiento con un -bloqueante junto con un

inhibidor de la 5-reductasa se ha demostrado efectivo en pacientes con sntomas del tracto urinario
inferior y agrandamiento prosttico demostrable.
La fitoterapia es la utilizacin teraputica de extractos o productos de plantas. Estos productos han sido
1005
Urologa
utilizados en el tratamiento de la HBP desde hace

siglos sin conocerse an en da su mecanismo de
accin. Algunos de estos productos son la Serenoa
repens, Pygeum africanum o la Cucubita pepo. La mayora de ellos contienen fitosteroles y citosteroles, similares al colesterol. Los resultados de su utilizacin en
la HBP son contradictorios, siendo necesarios estudios ms controlados para establecer su utilidad de
forma cientfica.
Actualmente el tratamiento quirrgico es considerado como definitivo para la mayora de los autoTabla 3. Indicaciones de ciruga prosttica.
Indicaciones absolutas
Insuficiencia renal
Ureterohidronefrosis
Hematuria recurrente refractaria al
tratamiento mdico
Litiasis vesical
Retencin aguda de orina
Incontinencia por rebosamiento
Infeccin urinaria recurrente
Indicaciones relativas
Fracaso del tratamiento mdico para
el control de los sntomas
Sntomas invalidantes para el paciente
Retencin aguda de orina resuelta
res. As, segn las conclusiones de la Conferencia

Internacional sobre Hiperplasia Prosttica Benigna, la
ciruga es la nica opcin teraputica que supera al
placebo en todos los parmetros, tanto objetivos
como subjetivos, antes y despus del tratamiento.
Las indicaciones tanto absolutas como relativas se
recogen en la Tabla 3.
Las tcnicas quirrgicas convencionales en el tratamiento de la HBP son la reseccin transuretral de
prstata (RTUP), la miocapsulotoma endoscpica
(MC) o incisin transuretral (ITUP) y la ciruga abierta o adenomectoma. La eleccin de una u otra
depende fundamentalmente del tamao, forma y tipo
de crecimiento prosttico (Tabla 4).
Adenomectoma
La adenomectoma abierta consiste en la extirpacin o enucleacin del adenoma prosttico. Se puede
realizar mediante una incisin sobre la cpsula prosttica anterior, es la tcnica retropbica o de TerenceMillin, mediante una incisin transcapsular posterior,
tcnica perineal o a travs de una incisin sobre la
vejiga, tcnica suprapbica o de Freyer (Figuras 4 y 5).
Las principales indicaciones se exponen en la Tabla 5.
La adenomectoma es una tcnica cruenta no
exenta de morbimortalidad. La complicacin precoz
ms frecuente de la ciruga abierta de la prstata es la
Tabla 4. Eleccin de tcnica quirrgica en funcin de la prstata.

Tcnica
1006
Tamao
prosttico
Forma
prosttica
Tipo crecimiento
prosttico
Lateral
Endorrectal
Endouretral
Endovesical
Adenomectoma
Volumen en IV > 60 g
RTUP de inicio
anterior
(NESBIT)
RTUP de inicio
posterior
(BARNES)
Miocapsulotoma
Volumen en I-II 35-60 g
Bilobulada
Trilobulada
Bilobulada
Volumen en I-III 40-60 g
Trilobulada
Lbulo medio
Central
Volumen en I-II 30-35 g
Bilobulada
Cervical
Figura 4. Adenomectoma.
que acontece, bien por edema perimetico bien, por

atrapamiento o excesiva traccin de los meatos con
los puntos hemostticos. La infeccin urinaria es frecuente a pesar de la profilaxis antibitica. En cuanto a
complicaciones tardas son variadas, la ms frecuente
es la eyaculacin retrgrada. Otras posibles complicaciones son la estenosis de uretra, la disfuncin erctil
y la incontinencia urinaria, que se produce por lesin
del esfnter estriado.
Reseccin transuretral de prstata

Segn las guas de actuacin en urologa, actualmente la RTUP es la terapia de eleccin en la HBP16.
Figura 5. Adenomectoma suprapbica.
Tabla 5. Indicaciones de ciruga abierta.
Prstatas mayores de 60 g o que no se puedan

resecar en 60 minutos
Presencia de grandes divertculos vesicales
Presencia de mltiples clculos vesicales
Presencia de estenosis uretral que impida el
acceso transuretral
Presencia de trastornos ortopdicos que
impidan la posicin de litotoma
hematuria, que obliga con frecuencia a la transfusin

de hemoderivados, siendo menos frecuente la necesidad de reintervencin. La insuficiencia renal obstructiva, aunque grave, es una complicacin poco frecuente
La tcnica consiste en una extirpacin del tejido

adenomatoso mediante su reseccin endouretral. En la
RTU convencional se utiliza un generador de corriente
monopolar, corrientes de alta frecuencia que emiten
corrientes de corte puro y otras de electrocoagulacin.
La energa trmica que se genera en el tejido prosttico se transmite en forma de cono hacia la placa neutra,
generndose calor en zonas profundas y existiendo la
posibilidad de estimulacin neuromuscular indeseable,
como el caso del nervio obturador. Por otra parte, este
tipo de corriente precisa de un medio no electroltico
como medio irrigante, con el riesgo que supone de
hemodilucin y de sndrome de reseccin transuretral,
que ser visto posteriormente. En la corriente bipolar
los dos polos del circuito se encuentran separados
unos milmetros de modo que la corriente elctrica
slo pasa por el tejido seleccionado. Por otra parte, la
solucin de irrigacin puede ser solucin salina.
Las tcnicas quirrgicas de reseccin son muchas,
todas deben seguir la mxima de resecar ordenadamente. Existen dos puntos fundamentales a la hora de
realizar la reseccin, por una parte es imprescindible
conocer los lmites prostticos y por otra cmo realizar la hemostasia. El lmite superior lo constituye la
deformidad prosttica a nivel cervical. El lmite inferior
lo marca el veru montanum que debe ser respetado al
resecar con el fin de no lesionar el esfnter uretral
externo. En cuanto a la hemostasia, debe realizarse
coagulacin de los vasos arteriales, normalmente son
fcilmente identificables por su sangrado intermitente.
El sangrado de los senos venosos, continuo, empeora
con la electrocoagulacin y suele requerir compresin
con el baln de la sonda.
1007
Urologa
Las dos tcnicas ms utilizadas son la descrita por

Nesbit en 1943 y la ideada por Barnes. En la RTUP de
inicio anterior o de Nesbit se reproducen los pasos
de la adenomectoma abierta y consta de 3 tiempos:
en el primero se reseca el adenoma de las 12 del
horario endoscpico hasta las 3 y hasta las 9, de
modo que los lbulos laterales sin anclaje superior
caen, se apoyan en el suelo cervicouretral inferior. En
un segundo tiempo se resecan los lbulos de forma
secuencial y ordenada para finalmente en un tercer
tiempo resecar las masas apicales. En la tcnica de
Barnes o de inicio posterior se aade un primer paso
previo a los realizados en la tcnica anterior y que
consiste en la reseccin en primer lugar del lbulo
medio en el hemicontorno inferior cervicouretral.
Figura 6. Miocapsulotoma.
La morbilidad y complicaciones son similares a las

acontecidas con la adenomectoma. Existe una complicacin especfica de la reseccin transuretral llamada sndrome post-RTU, que se produce por la
absorcin del lquido de irrigacin (glicina) que produce una hiponatremia dilucional e hipervolemia. Los
sntomas iniciales incluyen inquietud, confusin e irritabilidad junto con taquicardia, hipertensin y disminucin de la saturacin de oxgeno. A medida que
descienden los niveles de sodio van apareciendo otras
manifestaciones: por debajo de 115 mEq/l se produce
estupor, bradicardia, QRS ancho y extrasstoles; por
debajo de 100 mEq/l de sodio convulsiones, coma y
paro cardiaco. Este sndrome se encuentra en relacin
con el tiempo de reseccin, el peso del tejido resecado y el sangrado abundante.
El sangrado y el tiempo quirrgico son menores

que con la adenomectoma y la RTUP, as como la incidencia de eyaculacin retrgrada (Resel L. Blzquez J.)18.
Bajo el epgrafe de tratamientos mnimamente

invasivos para la HBP se incluyen diversas tcnicas que
intentan disminuir los riesgos asociados a las tcnicas
quirrgicas ya descritas. Muchas de estas tcnicas no
precisan anestesia y el tiempo quirrgico se encuentra
disminuido. No existen datos en la literatura actual
que permitan no obstante aconsejarlas como primera opcin teraputica, quedando su indicacin supeditada fundamentalmente a pacientes con riesgo quirrgico elevado.
Miocapsulotoma endoscpica
Ablacin con lser
Esta tcnica consiste en la realizacin de una incisin prosttica. Las indicaciones fundamentales, sin
existir criterios absolutos, incluyen pacientes jvenes,
para preservar la eyaculacin antergrada, con adenomas de pequeo tamao y sin prominencia del lbulo
medio, aunque si existiera un pequeo lbulo medio,
ste podra resecarse y posteriomente realizar la miocapsulotomia. La incisin se puede realizar de forma
unilateral, bilateral o a las 12 horas (Figura 6). Se realiza una incisin con el cuchillete de Collins desde
1 mm por debajo del meato hasta la hendidura prosttica lateral al veru montanum. La profundidad la marca
la seccin de las fibras musculares, debiendo quedar
visible la grasa tanto subtrigonal como extracapsular.
La energa lser aplicada sobre la prstata genera

dos tipos de efectos en funcin de la temperatura
generada: por encima de 100 C produce vaporizacin de la prstata y entre 60 C y 100 C una coagulacin de la misma. Se han utilizado cuatro tipos de
lser: Nd:YAG, Holmium:YAG, KTP:YAG y diodo.Actualmente son necesarios estudios a largo plazo para
poder valorar la eficacia y seguridad de estos tratamientos. Los estudios publicados exponen como principales ventajas de la laserterapia frente a la RTUP:
facilidad de la tcnica, ausencia de sangrado, hospitalizacin mnima. El principal inconveniente es el prolongado tiempo de sondaje debido a las dificultades miccionales ocasionadas por la inflamacin uretral.
1008
Terapias mnimamente invasivas
HIFU
Termoterapia
Ultrasonidos de alta frecuencia que se emiten a la

prstata desde un transductor transrectal generndose temperaturas entre 60 C y 100 C que causan
necrosis del tejido prosttico. El procedimiento requiere anestesia general. Los principales efectos secundarios incluyen retencin aguda de orina, hematospermia, hematuria e infeccin urinaria. Segn los datos
publicados, la mejora sintomtica tiene lugar en un
50-60%, con un aumento del flujo mximo de 4050%. La eficacia a largo plazo es limitada17.
Este tratamiento consiste en aplicar calor en forma

de microondas, por va transrectal o transuretral, a la
glndula prosttica para inducir una necrosis de la
misma a medio plazo. La morbilidad es baja y no precisa anestesia, por lo cual es una alternativa en pacientes con elevado riesgo anestsico-quirrgico.
TUNA
Este mtodo consiste en la ablacin prosttica
por medio de radiofrecuencia de bajo nivel que se
administra a travs de dos agujas que se introducen
por va transuretral. La radiofrecuencia produce una
necrosis de coagulacin. Se realiza bajo anestesia local.
Prtesis expandibles
Dispositivos que se colocan intrauretrales para
mantener permeable la luz de la uretra y permitir la
miccin espontnea. Pueden ser temporales o permanentes y nicamente estn justificadas en pacientes
con contraindicacin para la ciruga.
1009
Urologa
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Clnicas urolgicas de la Complutense. Madrid. 2005,
11. Anexo.
captulo 56
Patologa adquirida
de la uretra
Manuel lvarez Ardura

Jos Manuel de la Morena Gallego
Carlos Llorente Abarca
Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid
Palabras clave: Estenosis. Uretrotoma.Transferencia tisular. Uretroplastia. Cncer de uretra.
ndice captulo 56
Patologa adquirida
de la uretra
Anatoma de la uretra............................................................................................................................................
Estenosis de uretra en el varn.....................................................................................................................
Estenosis de uretra en la mujer....................................................................................................................
Tumores de uretra.....................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
1015
1016
1022
1022
1027
56. Patologa adquirida de la uretra
captulo 56
Patologa adquirida
de la uretra
ANATOMA DE LA URETRA
La uretra masculina es un conducto virtual de longitud variable, que se extiende desde el cuello vesical
hasta el meato uretral externo. Participa en tres funciones bsicas: la miccin, la continencia y la eyaculacin.
La divisin clsica de la uretra masculina en un
segmento anterior y otro posterior puede resultar
poco prctica a la hora de plantear una posible ciruga reconstructiva de la misma. Por eso, es conveniente subdividir la uretra masculina en cinco reas diferentes1 (Figura 1).
a) La fosa navicular que est contenida dentro del
tejido erctil esponjoso del glande y termina en la
unin del epitelio uretral con la piel del glande.
Esta porcin de la uretra se reviste de un epitelio
pavimentoso estratificado.
Figura 1. Anatoma de la uretra masculina.
b) La uretra peneana o pndula se ubica distal al sitio

de la musculatura isquiocavernosa pero est envuelta por el cuerpo esponjoso y mantiene un
tamao constante de la luz centrado aproximadamente en el cuerpo esponjoso. Est revestida por
un epitelio plano simple.
c) La uretra bulbar est cubierta por la fusin en la
lnea media de la musculatura isquiocavernosa y
est envuelta por el bulbo y cuerpo esponjoso; es
de mayor dimetro y se ubica ms prxima a la
superficie dorsal antes de la insercin posterior
del msculo bulbo esponjoso en el cuerpo esponjoso del pene. Se reviste distalmente por epitelio
plano que cambia gradualmente hacia epitelio de
transicin.
d) La uretra membranosa se rodea por el esfnter
uretral externo. No est unida a estructuras fijas y
se distingue por ser la nica porcin de la uretra
masculina que no est envuelta por otra estructura. Se reviste por epitelio de transicin.
e) La uretra prosttica es el segmento proximal a la
uretra membranosa y se rodea de tejido glandular prosttico. Su epitelio se contina con el del
trgono y la vejiga.
Muchas glndulas de Littre se abren en la uretra a
lo largo de superficie dorsal, siendo ms numerosas en
el rea distal. A veces forman pequeos divertculos
llamados lagunas de Morgagni.
La uretra femenina mide unos 4 centmetros de
media y recorre el trayecto entre el cuello de la vejiga y el vestbulo vaginal. El epitelio que la recubre va
cambiando gradualmente de transicional a epitelio
estratificado escamoso no queratinizado. Mltiples glndulas mucosas se abren a la luz uretral. El esfnter ure-
1015
Urologa
tral externo femenino reviste los dos tercios distales

de la uretra femenina. El ligamento suspensorio del cltoris (o uretral anterior) y los ligamentos pubouretrales (o uretrales posteriores) soportan la uretra por
debajo del pubis2.
ESTENOSIS DE URETRA
EN EL VARN
El trmino estenosis de uretra hace referencia a la
enfermedad de la uretra anterior o al proceso de formacin de cicatrices que afecta al tejido erctil esponjoso del cuerpo cavernoso (espongiofibrosis). El tejido
erctil del cuerpo esponjoso subyace al epitelio uretral y en algunos casos el proceso de cicatrizacin se
extiende a travs del cuerpo esponjoso y en los tejidos adyacentes. La contraccin de esta cicatriz reduce la luz uretral.
Por el contrario, las estenosis uretrales posteriores
son un proceso obliterativo en la uretra que causa
fibrosis y generalmente es efecto de la separacin en
esta rea causada por un traumatismo o una prostatectoma radical1.
La estenosis uretral es una entidad conocida
desde la Antigedad. Existen datos que prueban que
los egipcios y otras civilizaciones ya conocan y trataban este problema. Las mltiples aproximaciones teraputicas a este problema son consecuencia de la no
existencia de un procedimiento que proporcione una
tasa adecuada de resoluciones, basado en criterios
anatmicos y etiopatognicos3.
Epidemiologa
La estenosis de uretra es un problema frecuente.
Diferentes estudios realizados en Estados Unidos y
en el Reino Unido han mostrado que la incidencia
aumenta con la edad, desde 1 por cada 10.000 a los
25 aos hasta 1 por cada 1.000 en los mayores de 65
aos.
Etiologa
Todo proceso que lesiona el epitelio uretral o el
cuerpo esponjoso subyacente y cura con una cicatriz
1016
puede producir una estenosis uretral. En general, las

causas de estenosis se pueden dividir en tres grandes
grupos: inflamatorias, traumticas e idiopticas, con
una distribucin similar de cada una de ellas4.
En el pasado, la causa ms frecuente de estenosis inflamatoria era la uretritis gonoccica. Actualmente es una causa poco frecuente en los pases
desarrollados. El advenimiento de un tratamiento
antibitico rpido y eficaz hace que la infeccin no
progrese hasta desarrollar una estenosis uretral. El
papel que juegan Chlamydia y Ureaplasma urealyticum, productores de la uretritis no gonoccica no se
ha establecido.
Tambin existe una asociacin definida entre el
desarrollo de una estenosis inflamatoria y el liquen
escleroso, tambin llamado balanitis xertica obliterans (BXO). Produce inicialmente una inflamacin del
glande que puede conducir a una estenosis del meato
y de la fosa navicular y que se puede extender a toda
la uretra anterior.
La causa ms frecuente de estenosis traumtica es
la iatrognica consecuencia de la instrumentacin uretral. El desarrollo de nuevos materiales como cistoscopios flexibles ha disminuido la frecuencia de este
problema. El traumatismo en silla de montar y las fracturas plvicas son otra causa conocida de lesin, sobre
todo en la uretra membranosa y unin bulbo-membranosa. A menudo el traumatismo uretral no es
reconocido hasta que el paciente presenta sntomas
miccionales por el desarrollo de la cicatriz.
Muchas de las estenosis llamadas idiopticas lo
son porque su causa no se identifica claramente por
la historia clnica del enfermo. Otras ocurren en la
unin del tercio medio proximal y medio de la uretra
bulbar en adolescentes o adultos jvenes sin sntomas
previos, por lo que se plantea que su origen real sea
congnito5.
Patologa
Sea cual sea su etiologa, la consecuencia inmediata de la lesin uretral es la formacin de un tejido
fibroso cicatricial que disminuye el calibre de la luz
uretral y resulta en el desarrollo de una estenosis
(Figura 2).
Figura 2. Anatoma de las estenosis uretrales.
La uretra masculina normal est revestida por una

capa de epitelio columnar seudoestratificado que se
apoya en una membrana basal. Por debajo de sta se
encuentra una capa de tejido conectivo que contiene
sinusoides vasculares del cuerpo esponjoso y fibras
musculares lisas. Este tejido conectivo contiene principalmente fibroblastos y una matriz extracelular que
contiene colgeno, proteoglicanos, fibras elsticas y glicoproteinas.
En la formacin de una estenosis de uretra los
cambios histolgicos, inmunohistoqumicos y ultraestructurales ms dramticos aparecen en el tejido conectivo. El proceso de cicatrizacin en otros tejidos, como
la piel, conduce al acmulo de colgeno, provocando
cicatrices hipertrficas. Se desconoce si los mecanismos moleculares de la cicatrizacin en el tejido uretral son comparables6.
El epitelio y el tejido esponjoso uretral necesitan
en condiciones normales una vascularizacin e inervacin adecuadas para mantener sus caractersticas de
elasticidad y compliance. El dao de las estructuras
nerviosas conduce a una sntesis anormal de colgeno, disfuncin del msculo liso y alteraciones en los
glucosaminoglicanos de la matriz extracelular7. Algunos
autores como Baskin han demostrado anormalidades
en el metabolismo del xido ntrico (NO) que provocan estos cambios. El aumento de la produccin de
NO como consecuencia de la actividad de la sintetasa de xido ntrico inducible (iNOS) estimula la produccin de colgeno. La inhibicin de la iNOS parece
disminuir la espongiofibrosis8.
Debemos tener en cuenta que, pese a las numerosas tcnicas quirrgicas desarrolladas para el tratamiento de las estenosis uretrales, los cambios moleculares que ocurren en la formacin de stas son
poco conocidos.
Los pacientes afectados por una estenosis de uretra a menudo presentan sntomas miccionales obstructivos o infecciones del tracto urinario de repeticin como prostatitis o epididimitis. Algunos se presentan con cuadro de retencin aguda de orina. Un
interrogatorio cuidadoso revela que la mayora de los
pacientes han tolerado sntomas obstructivos en
mayor o menos grado antes de evolucionar hasta una
obstruccin completa.
La hematuria, de predominio inicial es tambin un
hallazgo frecuente. La infeccin urinaria suele estar
1017
Urologa
presente hasta en un 50% de los pacientes. Como

norma general, se debe sospechar estenosis de uretra
en varones jvenes con clnica obstructiva e historia
de infecciones urinarias de repeticin9.
Diagnstico
El conocimiento de la localizacin, longitud, profundidad y densidad de la estenosis (espongiofibrosis)
constituye un paso crtico para la planificacin de un
tratamiento futuro.
los movimientos miccionales. En conjunto, la combinacin de tcnicas antergradas y retrgradas permite la

estadificacin correcta de casi todas las estenosis.
Entre sus desventajas destacan la variabilidad con
la colocacin del paciente que puede infravalorar la
longitud de la estenosis, la escasa utilidad para valorar
la espongiofibrosis y la imposibilidad de realizar estudios antergrados en casos de estenosis postraumtica severa11.
Ecouretrografa
La longitud y la localizacin de la estenosis se pueden determinar con la radiologa, uretroscopia y ecografa. La presencia de espongiofibrosis se detecta con
la exploracin, el aspecto de la uretra en estudios con
contraste y la profundidad y densidad de la fibrosis en
la ecografa10.
Radiologa convencional
La uretrografa retrgrada (UR) sigue siendo la
tcnica de imagen de referencia en el diagnstico de
las estenosis de uretra anterior. En la UR dinmica la
exposicin de la placa se obtiene mientras se inyecta
el contraste, con lo que se obtiene una mejor visualizacin del cuello vesical y del lmite de la uretra posterior (Figura 3).
Los estudios antergrados como la cistouretrografa postmiccional ofrecen la ventaja de visualizar el cuello abierto y la dilatacin proximal a la estenosis con
Figura 3. Uretrografa permiccional con estenosis de
1 cm en uretra bulbar.
1018
Se realiza con un transductor lineal de 7,5 MHz

colocado sobre la parte ventral del pene, escroto y
perin mientras se introduce lentamente suero en el
meato uretral, obteniendo imgenes de uretra pndula y hasta el lmite de la uretra bulbar profunda.
Su realizacin no es necesaria en la mayor parte
de los pacientes, aunque parece que hay una buena
correlacin de la longitud de la estenosis con la medida en quirfano, incluso mejor que la obtenida con
UR. Otra ventaja de la ecografa es poder valorar el
grado de espongiofibrosis. Ecogrficamente se presenta en forma de tejido irregular, engrosado y no distensible alrededor de la luz uretral anecoica (Figura 4).
Esto puede ser un factor que influya en la recidiva de
la estenosis tras maniobras conservadoras11.
Resonancia magntica nuclear (RMN)

La uretrografa con RMN es una prometedora
herramienta para definir las estenosis de uretra ante-
Figura 4. Ecouretrografa mostrando importante

espongiofibrosis.
Figura 5. Uretro-RMN mostrando estenosis de

uretra bulbar con rea de fibrosis periuretral.
nario inferior. La curva flujomtrica en los pacientes con

estenosis suele ser caracterstica (Figura 6) pero no
patognomnica. Ofrece limitaciones en el diagnstico
diferencial con las hipertrofias de cuello, la hipocontractilidad del detrusor o las HBP con importante componente fibroso. No obstante, el hallazgo de una curva
tpica nos debe guiar a realizar un estudio radiolgico5.
Tratamiento
Dilatacin
rior y posterior como alternativa a la radiologa convencional12. Presenta la ventaja de evitar la radiacin
en los testculos, medir con mayor precisin la longitud y el grado de fibrosis, as como diagnosticar patologas asociadas (Figura 5).
Uretroscopia
La dilatacin uretral es el tratamiento ms antiguo

y simple de la estenosis uretral. Su objetivo es estirar
la cicatriz sin producir otras nuevas. Si durante la
misma se observa sangrado, se ha desgarrado la estenosis, lesionando ms el rea. Constituye un mtodo
de tratamiento mnimamente invasivo en una primera
aproximacin, un mtodo adyuvante a la uretrotoma
o a uretroplastias o una medida paliativa ante el fracaso de otros tratamientos. Existen diversos dilatadores como las bujas, dilatadores metlicos (Beniqu, dilatadores de Hegar) o dilatadores con baln. Ninguno ha
demostrado ser superior a los dems y su uso depende de la preferencia del cirujano3.
El cistoscopio flexible ha simplificado en gran medida esta exploracin. El uso de endoscopios peditricos
permite examinar la uretra sin que sea necesario habitualmente dilatar el rea estentica. En los pacientes
con cistostoma suprapbica, la combinacin de los
estudios radiogrficos con contraste y la endoscopia
ha demostrado ser til para definir la anatoma de la
estrechez1.
Indicaciones
Los mejores resultados se obtienen en estenosis
nicas, menores de 2 cm en uretra bulbar. Estenosis
entre 2 y 4 cm pueden ser subsidiarias de un primer
intento de dilatacin pues estn libres de estenosis en
un 50% a los 12 meses. Estenosis mayores de 4 cm
son candidatas a uretroplastia salvo que la clnica lo
desaconseje.
Flujometra
As, la tendencia actual es reservar las dilataciones

a pacientes ancianos con estado basal que contraindique una ciruga, estenosis recurrentes con fracaso de
La flujometra suele ser una herramienta diagnstica inicial en pacientes con sintomatologa del tracto uri-
Figura 6. Curva de flujometra tpica en estenosis de uretra.
1019
Urologa
otras alternativas o para mejorar los resultados de la

uretrotoma o la uretroplastia en pacientes con alto
riesgo de reestenosis.
lesin17. La inyeccin intralesional de corticoides o el

uso del lser no ha mejorado la tasa de recidiva tras
uretrotoma.
Resultados
La tasa de recidiva es mayor en los 6 primeros
meses. A los 12 meses es del 40% en estenosis menores de 2 cm y hasta del 80% en las mayores de 4 cm.
Si la recidiva se produce en los 3 primeros meses, una
segunda dilatacin conduce sistemticamente a una
reestenosis13.
Complicaciones
Las ms frecuentes son las infecciosas como las
bacteriemias, orquiepididimitis y con menor frecuencia los abscesos peno-escrotales. Le sigue en frecuencia la uretrorragia, ms comn en incisiones ventrales
o laterales. En un 8-30% de los pacientes hay edema
peneano por extravasado de suero de irrigacin que
se reabsorbe. La aparicin de falsas vas se da con
mayor frecuencia en estenosis largas que no se han
podido cateterizar. La incontinencia aparece en incisiones sobre la uretra membranosa con lesin del
esfnter externo. Tambin se ha descrito la aparicin
de impotencia por formacin de una fstula esponjosocavernosa o la seccin de los nervios cavernosos, que
transcurren paralelos a la uretra bulbar a las 11 y 1,
endoscpicas. El priapismo y la lesin rectal son
excepcionales3.
Complicaciones
Infecciosas como la fiebre, orquiepididimitis o sepsis. Uretrorragia generalmente autolimitada y creacin
de falsas vas9.
Uretrotoma interna
Reciben este nombre los procedimientos que
abren la estenosis al realizar una incisin de la misma
por va transuretral. Esto permite que la cicatriz se
ample y aumente el calibre de la luz uretral. La tcnica rutinaria empleada en la uretrotoma se atribuye a
Sachse en 1974, aunque fue descrita inicialmente por
Helstein en 1964.
Indicaciones. Resultados
La tasa de recurrencia en trminos generales
alcanza el 50% (60-70%)14, resultados superponibles a
la dilatacin en trabajos que comparaban ambas tcnicas13. El candidato ideal es el paciente con estenosis
nica, menor de 2 cm, no tratada y con escasa espongiofibrosis, situada en uretra bulbar15. En una estenosis
de estas caractersticas la tasa de xito supera el 70%.
La recidiva tarda (pasados los 6 meses) permite una
segunda uretrotoma con un 40% de pacientes libres
de estenosis a los 2 aos. Una recidiva precoz o el fracaso de una segunda uretrotoma es indicacin de
uretroplastia.
Diversos estudios han mostrado mejores resultados con el uso de dilataciones peridicas adyuvantes
tras uretrotoma16. La elevada tasa de recidiva ha llevado a revisar la tcnica clsica de incisin dorsal
nica. Algunos autores como Chiou proponen la incisin ventral donde en condiciones normales el grosor
del esponjoso es mayor. Aade adems el uso de la
uretroecografa con doppler para determinar el rea
de fibrosis y localizar las arterias uretrales, evitando su
1020
Uretrotoma en el tratamiento de estenosis

uretral traumtica
La aproximacin teraputica a la disrupcin traumtica uretral depende de las condiciones inherentes
de la lesin: extensin, presencia de lesin en cuello
vesical, perforacin rectal y la modificacin del curso
de 2 complicaciones tardas, la disfuncin erctil y la
incontinencia.
La ciruga temprana est indicada en lesin del
cuello vesical que sumada a la lesin esfinteriana
determina la incontinencia del paciente y el hematoma plvico masivo que separa en exceso los extremos uretrales y dificulta su posterior tratamiento18.
La elevada tasa de complicaciones en forma de
incontinencia (5%), disfuncin erctil (36%), hemorragia intraoperatoria y elevada tasa de reestenosis (20100%) llev a considerar el manejo tardo transcurridos 3-6 meses con realineamiento endoscpico por
abordaje combinado retrgrado-antergrado. La tasa
de reestenosis es similar a la del manejo precoz19.
Uretrotoma en el tratamiento de estenosis
iatrgena de la uretra prosttica
Ocurre tras adenomectoma, RTU de prstata,
prostatectomas radicales o sustituciones vesicales.
Su incidencia tras adenomectoma o RTU oscila

entre 1-20% y tras prostatectoma o sustitucion vesical en torno al 10%.
La uretrotoma se considera de eleccin en estos
casos por la elevada morbilidad del tratamiento abierto.
La uretrotoma endoscpica con cuchillete fro de
Sachse parece obtener mejores resultados que la reseccin con diatermia o la fotocoagulacin laser20.
Uretrotoma lser
Se ha propuesto el uso del lser como alternativa a la uretrotoma con cuchillete de Sachse. Las tericas ventajas del lser son la vaporizacin completa
del tejido estentico sin afectacin del tejido perifrico. Se han realizado trabajos utilizando el lser NdYAG, argn, holmio o KTP. En estenosis cortas los
resultados son similares a la uretrotoma tradicional.
En caso de estenosis ms largas, no mejoran su tasa
de recidiva21.
Endoprtesis
Constituyen un recurso adyuvante a las dilataciones o a la uretrotoma endoscpica en el caso de las
endoprtesis temporales o una alternativa teraputica reservada al fracaso de los tratamientos convencionales cuando consideramos las prtesis permanentes. Su indicacin queda reservada a las estenosis de
localizacin bulbar, en unos pocos casos muy seleccionados. La utilizacin de endoprtesis en localizacin
distinta conduce a una elevada tasa de recidiva, retratamiento y necesidad de explantacin9.
Ciruga reconstructiva uretral

Principios generales
A menudo, cuando se habla de ciruga reconstructiva se utiliza el trmino transferencia de tejidos.
Esto implica el movimiento de tejido con el fin de la
reconstruccin.
El trmino injerto implica que el tejido ha sido
escindido y transferido a un lecho husped, donde
desarrolla una nueva irrigacin por un proceso por el
cual se dice que el injerto prende. Este proceso
requiere unas 96 horas y ocurre en 2 fases. La fase inicial, llamada imbibicin, dura 48 horas y durante ella el
injerto sobrevive por absorcin de nutrientes del
lecho husped. En la segunda fase, llamada inoscula-
cin, el injerto desarrolla una microcirculacin e iguala

su temperatura con la temperatura corporal central.
Otra forma de transferencia tisular son los colgajos. Significa que el tejido es escindido y transferido
con la irrigacin preservada o restablecida quirrgicamente en el sitio receptor22.
En general, la tcnica ideal sera la reseccin del
segmento estentico y la anastomosis trmino-terminal. Consigue los mejores resultados por su baja tasa
de recidiva. Sin embargo, su uso se limita a estenosis
cortas de uretra bulbar o membranosa.
Ante estenosis largas, la alternativa es la uretroplastia de sustitucin. Se describen, a grandes rasgos
2 vas de abordaje. En la primera de ellas se realiza la
apertura de la estenosis y colocacin de un parche
de tejido. La segunda alternativa consiste en resecar
el segmento estentico, colocacin de un parche y
tubularizacin posterior. En la prctica, este abordaje
necesita casi siempre un tratamiento en dos tiempos,
o lo que es lo mismo, no est indicada la reparacin
tubularizada con parche en un solo tiempo por su
alta tasa de complicaciones5.
Uretroplastia con anastomosis
termino-terminal
Se pueden resumir las indicaciones de la uretroplastia anastomtica en dos: estenosis cortas de la
uretra bulbar, generalmente asociadas a traumatismos
en silla de montar y en lesiones de la uretra membranosa o en la unin bulbo-membranosa relacionadas
con fracturas plvicas. En estenosis de mayor longitud
el riesgo de curvatura del pene y el acortamiento es
ms elevado. Otras complicaciones posibles son la disfuncin erctil, la lesin rectal, infecciones del tracto
urinario y la fstula uretrocutnea.
Los resultados de la uretroplastia con anastomosis
trmino-terminal son satisfactorios, con mnimas
complicaciones (7%) y una tasa de recidiva del 7% al
ao y del 12% a los 10 aos. Por esto, se considera el
procedimiento ideal para la ciruga reconstructiva de
uretra, siempre que sea posible23.
Uretroplastia de sustitucin
Se debe realizar uretroplastia de sustitucin en
aquellas estenosis de uretra bulbar demasiado largas
1021
Urologa
para una anastomosis T-T y en las estenosis de uretra

peneana, donde una anastomosis T-T podra provocar
una deformidad severa del pene en ereccin.
La tcnica preferida es la incisin de la estenosis y
la colocacin de un parche de tejido. La escisin de
la estenosis y reparacin tubularizada en dos tiempos
es menos aconsejable, salvo en algunas circunstancias
como correccin previa de un hipospadias, uretra con
importante fibrosis o tejido cicatricial o en situaciones
ms extraas como malformaciones arterio-venosas
uretrales o tumores24.
De forma intuitiva, se podra pensar que el mejor
tejido para la sustitucin son los colgajos, ya que presentan vascularizacin propia. Sin embargo, se ha visto
que en casi todos los casos los injertos presentan los
mismos resultados. En el momento actual, el injerto
de mucosa bucal parece ser el tejido preferido por la
mayora de los cirujanos, por la menor morbilidad
para el paciente. Se prefiere usar colgajos cuando las
condiciones locales no son favorables para que el
injerto prenda (grandes reas de fibrosis, infeccin
activa, radioterapia previa...).
Otro punto de discusin es la localizacin ventral
o dorsal del injerto. Algunos autores, como Barbagli,
defienden la posicin en localizacin dorsal por su
terica menor tasa de reestenosis y porque tienen
menos divertculos y saculaciones. En la prctica, la
tasa de xito es similar con ambas tcnicas25.
En cuanto a resultados, la tasa de reestenosis es del
12% al ao y del 31% a los 10 aos. La tasa de complicaciones postoperatorias (disfuncin erctil, goteo
postmiccional, ITU o fstula) se sita en el 33% 23.
Ingeniera tisular:
futuro de la reconstruccin uretral?
La ingeniera tisular sigue los principios del trasplante celular, la ciencia de los materiales y de la ingeniera para el desarrollo de sustitutos biolgicos que
permitan el restablecimiento y mantenimiento de la
funcin normal.
Los biomateriales usados en ingeniera tisular
genitourinaria actan como una matriz extracelular
artificial que reproduce las funciones biolgicas y
mecnicas de la matriz extracelular original. El uso de
1022
matrices tisulares acelulares (submucosa vesical o

intestinal) ha demostrado favorecer el crecimiento y
regeneracin del tejido uretral y vesical, obteniendo
resultados favorables en el tratamiento de las estenosis uretrales. Para reparaciones tubularizadas parece
que se obtienen mejores resultados con el uso de
matrices recubiertas de clulas uroteliales y musculares obtenidas mediante cultivo, aunque no hay todava experiencia clnica al respecto26.
ESTENOSIS DE URETRA
EN LA MUJER
La estenosis de uretra en la mujer es un proceso
poco frecuente. Las causas son similares a las de la
estenosis de uretra masculina, inflamatorias, iatrognicas (la mayora tras ciruga frente a la incontinencia) o
traumticas. El rea estentica a menudo comprende
la uretra distal y hace compleja o imposible la instrumentacin uretral. La formacin de la cicatriz es circunferencial y palpable en la cara posterior. Es frecuente una historia de dilataciones peridicas, siendo dificultoso averiguar si stas fueron causa del problema o
una solucin al mismo. El tratamiento implica la incisin
a travs del rea estentica con exresis cuidadosa de
la cicatriz y realizacin de un colgajo en U vaginal27.
TUMORES DE URETRA
Carcinoma de uretra
El carcinoma de uretra es infrecuente, representando menos del 1% de los tumores malignos. La
edad ms frecuente de aparicin es entre la quinta y
sptima de la vida. Es el nico tumor genitourinario
ms frecuente en la mujer (en proporcin 4:1).
La etiologa en el varn es desconocida. Se ha
relacionado con las infecciones del tracto urinario
recidivantes y la inflamacin crnica (enfermedades
de transmisin sexual, prostatitis, uretritis y estenosis
uretrales). El lugar ms frecuente donde se localizan
estenosis, la uretra bulbar, es tambin la localizacin
ms frecuente del cncer de uretra. El virus del papiloma humano (VPH) 16 se ha asociado con el carcinoma escamoso de uretra peneana.
Tabla 1. Tipo histolgico de cncer uretral.

Histologa
Frecuencia
Observaciones
Carcinoma de clulas
escamosas
70-80%
El ms frecuente en uretra bulbomembranosa y peneana.

La mayora son tumores de moderado/alto grado.
Carcinoma de clulas
transicionales
15-20%
El ms frecuente en uretra prosttica.

Debe diferenciarse de la extensin de un primario vesical.
Adenocarcinoma
5-6%
Debe diferenciarse de la extensin de un primario de

prstata.
Otros
1-2%
Indiferenciados o miscelnea (sarcoma, melanoma, etc.).
Carcinoma de clulas
escamosas
70%
El ms frecuente en los 2/3 distales.
Carcinoma de clulas
transicionales
15%
Debe diferenciarse de la extensin de un primario vesical.
10-13%
De clulas claras o mucinoso. Suelen presentar mayor

estadio y peor pronstico que los escamosos.
Varn
Mujer
Adenocarcinoma
Otros
1-2%
En la mujer, se ha relacionado con la presencia de

de divertculos uretrales, infeccin por VPH-16 e inflamacin crnica secundaria a traumatismos durante el
coito, carnculas o infecciones.
Indiferenciados o miscelnea (sarcoma, melanoma, etc.).
cuente, excepto en enfermedad avanzada o carcinoma primario de clulas transicionales de uretra prosttica. Los sitios ms frecuentes de metstasis son el
pulmn, el hgado y el hueso. Un 14% de los pacientes presentan metstasis al diagnstico.
Patologa
El epitelio uretral vara a lo largo de su trayecto.
Por esta razn, el tipo histolgico de cncer uretral
cambia en funcin de la localizacin de la neoplasia. El
siguiente cuadro resume los principales tipos y su frecuencia.
El carcinoma uretral masculino puede diseminarse
por extensin directa o generar metstasis por embolizacin linftica a los ganglios linfticos regionales. La
uretra anterior drena en los ganglios inguinales superficiales y profundos y en ocasiones en los ilacos externos. Los tumores de uretra posterior drenan con
mayor frecuencia en los ganglios plvicos. Al diagnstico, un 20% presentan ganglios palpables y casi siempre representan enfermedad metastsica (al contrario
que en el cncer de pene, donde la mayora son inflamatorios). La diseminacin hematgena es poco fre-
En la mujer, no es infrecuente la extensin local

hacia el cuello vesical, vagina o vulva. El tercio distal de
la uretra drena en los ganglios inguinales superficiales
y profundos, mientras que el tercio proximal lo hace
en los ilacos externos, obturadores e hipogstricos.
En el momento de la presentacin, un 33% presentan
ganglios palpables. Las metstasis a distancia son, como
en el varn, poco frecuentes.
Presentacin clnica
Los sntomas ms frecuentes en el varn son los
sntomas obstructivos infravesicales (40-49%), la uretrorragia (40%), retencin urinaria, sntomas irritativos
(28%), priapismo, gangrena peneana, incontinencia y
dolor perineal. La exploracin a menudo revela una
masa palpable (40%) y de forma menos frecuente un
absceso periuretral o una fstula uretrocutnea.
1023
Urologa
El sntoma ms frecuente en las mujeres es la uretrorragia (60-75%), seguido de sntomas irritativos

(20-65%) y obstructivos (25-40%). Los hallazgos de la
exploracin son similares a los del varn.
Diagnstico
La presencia de masa uretral palpable, abscesos
periuretrales, perineales, fstula uretrocutneas o estenosis con hemorragia excesiva tras dilatacin deben
hacer sospechar esta entidad.
La uretrocistoscopia con toma de biopsia de la
lesin es esencial para el diagnstico. La endoscopia
Tabla 2. Diagnstico diferencial.

Mujer
Varn
Carncula uretral
Abscesos periuretrales
Condilomas acuminados
Quistes uretrales
Divertculos de uretra
Prolapso uretral
Hipertrofia de mucosa
Estenosis de uretra
Fstula uretrocutnea
Abscesos perineales
Litiasis uretrales
Tuberculosis
Cuerpos extraos
Metstasis (prstata,
vejiga)
Tabla 3. Clasificacin TNM del cncer de uretra.

Tumor primario (T), masculino o femenino
Tx:
T0:
Ta:
Tis:
T1:
T2:
T3:
El tumor primario no puede evaluarse

Sin evidencia de tumor primario
Carcinoma no invasivo, papilar, polipoide o verrugoso
Carcinoma in situ
El tumor invade el tejido conectivo subepitelial
El tumor invade alguna de las siguientes estructuras: cuerpo esponjoso, prstata, msculo periuretral
El tumor invade alguna de las siguientes estructuras: cuerpo cavernoso, ms all de la cpsula prosttica,
vagina anterior o cuello vesical
T4: El tumor invade otros rganos adyacentes
Carcinoma de clulas transicionales de la prstata
Tis-pu: Carcinoma in situ, compromiso de la uretra prosttica
Tis-pd: Carcinoma in situ, compromiso de los conductos prostticos
T1: El tumor invade el tejido conectivo subepitelial
T2: El tumor invade alguna de las siguientes estructuras: estroma prosttico, cuerpo esponjoso, msculo
periuretral
T3: El tumor invade alguna de las siguientes estructuras: cuerpo cavernoso, ms all de la cpsula prosttica
o cuello vesical
T4: El tumor invade otros rganos adyacentes
Ganglios linfticos regionales (N)
Nx:
N0:
N1:
N2:
No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales

Sin metstasis en los ganglios linfticos regionales
Metstasis en un ganglio nico de 2 cm o menos
Metstasis en un ganglio nico, mayor de 2 cm pero menor de 5 o en varios ganglios, ninguno mayor
de 5 cm
N3: Metstasis en un ganglio linftico mayor de 5 cm
Metstasis a distancia (M)
Mx: No puede evaluarse la presencia de metstasis a distancia
M0: Sin evidencia de metstasis a distancia
M1: Presencia de metstasis a distancia
1024
permite evaluar la extensin, el tamao y el compromiso vesical. En varones, la uretrografa retrgrada

puede aportar ms datos adicionales. Se debe sospechar tumor uretral ante la presencia de fstulas, estenosis irregulares o defectos de replecin intraluminales. La citologa puede tambin ser de utilidad.
El diagnstico diferencial debe hacerse con todas
las lesiones uretrales benignas, por otra parte mucho
ms frecuentes que el cncer de uretra. Las principales se resumen en la Tabla 2.
Estadificacin
La clasificacin TNM se basa en la profundidad de
invasin del tumor primario y la presencia de compromiso de los ganglios linfticos regionales y metstasis a distancia. El examen con cistoscopia y palpacin
bimanual de genitales externos, uretra, recto y perin
evala el compromiso local. La citologa puede ser til
en caso de carcinoma de clulas transicionales. Si se
sospecha compromiso rectal, se debe evaluar el colon
distal con enema opaco o colonoscopia. El compromiso de los ganglios linfticos y las metstasis a distancia se evalan mediante TAC o RMN. La clasificacin
TNM del cncer de uretra se presenta en la Tabla 328.
Tratamiento
Cncer de uretra masculina
La forma primaria de tratamiento del cncer de
uretra es la reseccin quirrgica en mayor o menor
extensin en funcin de la localizacin y estadio del
tumor. En general, el carcinoma de uretra anterior
puede controlarse mejor mediante la ciruga y el pronstico es mejor que el uretral posterior, que se asocia a invasin local ms extensa y metstasis a distancia. La radioterapia adyuvante puede mejorar el pronstico y la tasa de recidiva.
Carcinoma de uretra distal masculina
En tumores papilares, superficiales o in situ puede
ser suficiente la reseccin y fulguracin transuretral. En
tumores que invaden el cuerpo esponjoso en la mitad
distal del pene, es exitosa la penectoma parcial con
margen negativo proximal de 2 cm. Si el tumor infiltrante se encuentra en toda la uretra peneana se indica la penectoma radical. Si los ganglios inguinales son
positivos y no hay evidencia de metstasis a distancia
se indica la linfadenectoma ilioinguinal. No est indicada la linfadenectoma profilctica.
La supervivencia a 5 aos es del 92% en la enfermedad de la fosa navicular, 34% en el carcinoma de

uretra peneana.
Carcinoma de la uretra bulbomembranosa
Las lesiones tempranas de la uretra bulbomembranosa se tratan con RTU o reseccin segmentaria del
segmento comprometido con anastomosis trmino-terminal. Sin embargo, los casos apropiados para reseccin
limitada son poco frecuentes. No se han obtenido buenas cifras de supervivencia con ninguna de las alternativas de tratamiento, pero parece que la reseccin radical
ofrece la mejor oportunidad para el control de la enfermedad a largo plazo y la menor incidencia de recidivas
locales. Se requiere cistoprostatectoma radical con linfadenectoma pelviana y penectoma radical. Se puede
incluir en la reseccin los ramos pubianos y el diafragma
urogenital para mejorar el margen de reseccin y el
control local. La supervivencia a 5 aos es del 16%.
Carcinoma de uretra prosttica
Las lesiones superficiales se pueden manejar de
manera apropiada con RTU en pacientes seleccionados. En estos casos la supervivencia a 5 aos es del
87%. En la mayor parte de las ocasiones el tumor se
presenta con invasin del estroma prosttico o base
vesical. El tratamiento en estos casos es la cistoprostatectoma radical y uretrectoma total. La supervivencia se sita en torno al 6-26%.
Radioterapia y tratamiento multimodal
Los regmenes de quimioterapia combinados con
radioterapia y ciruga no han demostrado mejor control local y supervivencia que la ciruga slo.
La radioterapia se reserva para pacientes con
lesiones de uretra anterior que se niegan a la ciruga.
Aporta la ventaja de preservar el pene, pero puede
provocar estenosis de uretra o edema crnico uretral.
Existen pocas publicaciones sobre resultados con esta
modalidad.
Cncer de uretra femenina
El factor pronstico ms significativo para el control local y la supervivencia es la localizacin anatmica y la extensin del tumor. La supervivencia global se
sita en el 46%. En tumores de estadio bajo es del
89% en comparacin con los de estadio avanzado,
donde es el 33%.
1025
Urologa
Cncer de uretra distal

En general, tienden a ser de estadio bajo, con baja
incidencia de metstasis ganglionares. La reseccin
local o la fulguracin suele ser suficiente para el control de la enfermedad.
Cncer de uretra proximal
Para lesiones proximales invasivas o que comprometen toda la uretra se requiere cistouretrectoma
con reseccin parcial o completa de la vagina junto
con linfadenectoma y reseccin del pubis y del diafragma urogenital.
Radioterapia y tratamiento multimodal
La radioterapia, en lesiones pequeas de uretra
distal a menudo es suficiente para el control local de
la enfermedad. Los tumores de uretra proximal precisan combinacin de braqui y radioterapia, con elevada tasa de complicaciones (estenosis de uretra, fstulas, obstruccin intestinal, incontinencia...). La terapia
combinada con quimio y radioterapia preoperatorias
seguidas de cistouretrectoma no han ofrecido resultados a largo plazo29.
Tumores benignos de uretra

Son lesiones raras en la prctica urolgica, algunas
slo descritas en unos pocos casos clnicos. Se resumen en la Tabla 4.
Tumores epiteliales
El papiloma escamoso es la lesin epitelial ms
frecuente. Se encuentra preferiblemente en uretra
distal. Microscpicamente es similar a un condiloma.
Tabla 4. Tumores benignos de uretra.
Tumores epiteliales
1) Papiloma de
clulas
transicionales
2) Papiloma invertido
Condilomas acuminados
Plipo fibroepitelial
Uretritis papilar
Plipos prostticos
uretrales
Adenoma velloso
1026
Cambios metaplsticos
1) Metaplasia
escamosa
2) Adenoma
nefrognico
Carnculas uretrales
Microscpicamente presenta epitelio estratificado no

queratinizado.
El papiloma de clulas transicionales ocurre en la
uretra proximal. Como su propio nombre indica, se
recubre de epitelio propio de la vejiga. El papiloma
invertido es una lesin excepcional. Se trata de un
plipo que protuye hacia el estroma uretral. En los 3
casos la clnica puede ser irritativa, obstructiva o
hematuria. El tratamiento de eleccin es la RTU.
Condiloma acuminado
Se ha descrito el VPH como factor causal de esta
neoplasia. El principal factor de riesgo es el contacto
sexual. Se presenta como una lesin en forma de coliflor con base relativamente avascular. Los pacientes
pueden presentar obstruccin urinaria o uretrorragia.
El tratamiento es con quimioterapia tpica con 5-fluoracilo o tiotepa, fulguracin con lser o RTU.
Plipos fibroepiteliales
Son ms frecuentes en el varn y probablemente
representan malformaciones congnitas. En su mayora son asintomticos, pero pueden causar uretrorragia u obstruccin infravesical. Histolgicamente se
trata de lesiones polipoideas recubiertas de epitelio
normal uretral. El tratamiento de eleccin es la RTU.
Uretritis papilar
Se asocia a sondajes permanentes. Histolgicamente presenta un marcado edema con infiltracin
por clulas de inflamacin crnica.
Carnculas uretrales
Se da exclusivamente en mujeres, ms frecuente
en postmenopasicas. Hay marcados cambios inflamatorios y aumento vascular con hemorragia y dolor. Se
recubren de epitelio escamoso hiperqueratsico y a
veces ulcerado30.
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1028
captulo 57
Trastornos funcionales
de la vejiga
Juan Manuel Taracena Lafuente

David Manuel Castro Daz
Pedro Rodrguez Hernndez
H. U. de Canarias. La Laguna
Santa Cruz de Tenerife
Palabras clave: Disfuncin miccional neurgena. Incontinencia urinaria.Vejiga hiperactiva.

Estudio urodinmico. Frmacos anticolinrgicos.
ndice captulo 57
de la vejiga
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior......................................................................
1ncontinencia urinaria............................................................................................................................................
Tratamiento de la incontinencia urinaria............................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
1033
1035
1041
1043
1051
57.Trastornos funcionales de la vejiga
captulo 57
de la vejiga
INTRODUCCIN
Las funciones del tracto urinario inferior de almacenar y liberar peridicamente la orina dependen de
la actividad de la musculatura lisa de la vejiga y la uretra, y de la musculatura estriada del suelo plvico. La
vejiga y la uretra constituyen una unidad funcional
controlada por la compleja interaccin entre el sistema nervioso central y el perifrico, y los factores reguladores locales.
Los trastornos en el control de la vejiga se pueden clasificar como alteraciones del llenado y del
vaciado:
-
Alteraciones en la fase de llenado vesical: dan

lugar a incontinencia urinaria de urgencia (por
hiperactividad vesical) e incontinencia urinaria de
esfuerzo.
Alteraciones en la fase de vaciado vesical: pueden
producir una retencin urinaria, que a su vez es
causante de incontinencia urinaria por rebosamiento.
Control neurolgico de la miccin

A) Control del sistema nervioso central.
Se han identificado varias reas en el cerebro, el
diencfalo y el tronco enceflico que estn implicadas en el control miccional.
- El rea preptica del hipotlamo est probablemente implicada en el inicio de la miccin.

B) Control del sistema nervioso perifrico (Figura 1).
El llenado y el vaciado vesical implican un complejo sistema de seales aferentes y eferentes a
travs de los nervios simpticos, parasimpticos,
somticos y sensitivos.
Estos nervios forman parte de arcos reflejos que,
o bien mantienen la vejiga en estado de relajacin,
permitiendo el almacenamiento de orina en la
vejiga a baja presin, o bien inician la miccin relajando la regin de salida y contrayendo el msculo liso vesical (detrusor).
Sistema nervioso parasimptico

La contraccin del detrusor y la relajacin de la
regin de salida uretral resultan de la activacin del
ncleo parasimptico (situado en la mdula espinal
sacra, en la zona de las metmeras S2-S4).
Las neuronas postganglionares viajan por los nervios
pelvianos y llevan el estmulo excitador mediante la liberacin de acetilcolina, neurotransmisor que acta sobre
los receptores colinrgicos muscarnicos en el mbito
vesical, produciendo la contraccin del msculo detrusor.
- El centro pontino de la miccin estimula directamente las motoneuronas vesicales e indirectamente las motoneuronas del esfnter uretral.
La miccin normal implica la contraccin coordinada del msculo detrusor y la reduccin simultnea
de la resistencia uretral. Esto aumenta la presin intravesical y permite el flujo de salida de la orina a travs
de la uretra relajada. Al mismo tiempo que se contrae
el detrusor, el cuello vesical y la uretra se relajan. El
cuello vesical adopta forma de embudo y se produce
el vaciamiento de la vejiga.
- La sustancia gris periacuedutal recibe informacin de llenado de la vejiga.
Durante el vaciado vesical, los reflejos simpticos

y somticos estn inhibidos.
1033
Urologa
Figura 1. Control neurolgico de la miccin.

SN Simptico:
- Relajacin del
msculo detrusor.
- Contraccin del cuello
vesical y esfnter
uretral interno.
N. hipogstrico
SN Parasimptico:
- Contraccin del
detrusor.
- Relajacin esfnter
uretral interno.
T10 - L2
N. plvico
SN Somtico:
- Contraccin del
esfnter uretral externo.
- Contraccin de los
msculos del suelo
plvico.
S2 - S4
N. pudendo
Control de la miccin por el sistema nervioso perifrico:
1) SN Simptico (metmeras espinales T10-L2): el estmulo viaja por el nervio hipogstrico y utiliza la noradrenalina
como neurotransmisor postganglionar.
Produce relajacin del detrusor y contraccin del cuello vesical y esfnter interno.
2) SN Parasimptico (metmeras S2-S4): la seal discurre por el nervio plvico y la acetil-colina es su
neurotransmisor postganglionar. Su estmulo produce contraccin del detrusor y relajacin del esfnter
interno de la uretra.
3) SN Somtico (ncleo de Onuf, a nivel S2-S4): a travs del nervio pudendo, su estmulo produce la contraccin
de la musculatura estriada del esfnter externo de la uretra y del suelo de la pelvis.
Sistema nervioso simptico

La inervacin simptica de la vejiga y la uretra se
origina en la columna intermediolateral de la mdula
espinal toracolumbar (T10-L2).
Las neuronas postganglionares viajan por los nervios hipogstricos llevando el estmulo excitador
mediante la liberacin de noradrenalina. La inervacin
simptica produce una inhibicin de las vas nerviosas
parasimpticas, manteniendo el msculo detrusor relajado. Por otra parte, el estmulo simptico, a travs de
los receptores alfaadrenergicos, produce contraccin
de la base vesical y de la uretra.
1034
A medida que se llena la vejiga hay slo un

pequeo aumento de presin, a pesar de producirse un gran aumento de volumen. La continencia
se produce por el mantenimiento de una presin
baja dentro de la vejiga durante el almacenamiento de la orina y por la elevada presin del esfnter
uretral en la regin de salida. Adems, las contracciones del detrusor estn suprimidas durante el llenado vesical.
Inervacin somtica
Se origina en el ncleo de Onuf (asta anterior de
la mdula espinal sacra, en la zona de las metmeras
S2-S4). La inervacin somtica del rabdoesfnter de la

uretra (msculo estriado) y de los msculos perineales viaja por el nervio pudendo. El estmulo somtico
produce una contraccin de la musculatura estriada
del esfnter uretral externo y de los msculos del
suelo de la pelvis. Es responsable, por tanto, de la inhibicin voluntaria de la miccin.
La interrupcin de las vas descendentes medulares origina una desinhibicin del arco reflejo sacro. En
este caso, cuando el volumen vesical alcanza cierto
nivel, se disparan las aferencias vesicales desencadenando una respuesta motora refleja con contraccin
del detrusor. Esta alteracin es denominada hiperreflexia vesical.
Inervacin sensitiva
La lesin de la inervacin pudenda paraliza la actividad de la musculatura perineal y periuretral. Dicha

alteracin facilita la incontinencia urinaria, principalmente cuando existe un aumento brusco de la presin abdominal, por la tos, el ejercicio, etc.
La informacin de la sensibilidad de la pared vesical (principalmente de la mucosa) y de la uretra

asciende a travs de fibras mielinizadas A-delta y desmielinizadas C. Viajan por los nervios pelvianos, hipogstricos y pudendos hasta las regiones correspondientes de la mdula espinal.
El desarrollo de este captulo se va a centrar en
dos grandes temas, claramente diferenciados, a saber:
1) La disfuncin miccional neurgena.
Se estudiarn los trastornos de la funcin del tracto urinario inferior atribuidos a una enfermedad o
lesin neurolgica, tanto en la fase de llenado vesical como en la de vaciado.
2) La incontinencia urinaria.
Se define como la prdida involuntaria de orina a
travs de la uretra, objetivamente demostrable, de
tal magnitud que constituye un problema higinico y social.
Se estudiar la epidemiologa, clnica, diagnstico y
tratamiento de los diferentes tipos de incontinencia.
DISFUNCIN NEURGENA
DEL TRACTO URINARIO
INFERIOR
Fisiopatologa
Disfunciones de la fase de llenado
La prdida de la estimulacin simptica desinhibe
la actividad parasimptica refleja, siendo responsable
de una disminucin de la acomodacin vesical e incluso de la aparicin de pequeas contracciones fsicas
de la musculatura vesical conocidas como ondas
autnomas.
Disfunciones de la fase miccional

(de vaciado)
Si se interrumpe la conexin del centro medular
simptico con la regin pontina, se impide la inhibicin
de la actividad simptica. Como consecuencia de ello,
no se producir la relajacin del cuello vesical, permaneciendo ste cerrado durante la miccin. Este trastorno se conoce como disinergia detrusor-cuello vesical o tambin disinergia detrusor-esfnter liso.
Si se interrumpe la conexin entre el centro medular pudendo (ncleo de Onuf) y el encfalo, se desinhibe el arco reflejo pudendo. Esta ausencia de inhibicin
impide la relajacin de la musculatura perineal y periuretral durante la miccin. Esta alteracin se conoce
como disinergia detrusor-esfnter periuretral o tambin
disinergia detrusor-esfnter estriado.
Cuando la inervacin perifrica parasimptica
est alterada, no es posible estimular la contraccin
del detrusor. En esta circunstancia, se produce una
parlisis del msculo vesical denominada arreflexia
vesical.
Clasificacin
Existen mltiples clasificaciones de la disfuncin
neurgena del tracto urinario inferior. Para ello se
han utilizado dos tipos de criterios: anatmicos y
funcionales.
Las clasificaciones basadas en criterios anatmicos
suelen ser usadas por los neurofisilogos, y se basan
en la topografa de la lesin. Las clasificaciones segn
criterios funcionales suelen ser usadas por los urlo-
1035
Urologa
gos, y se basan en las repercusiones funcionales de la

disfuncin neurgena sobre el tracto urinario inferior.
Ambos tipos de criterios tienen limitaciones. Las
clasificaciones anatmicas no tienen en cuenta las
repercusiones funcionales sobre el tracto urinario
inferior. Por otra parte, las clasificaciones funcionales
son incompletas, ya que la relacin entre lesin neurolgica y repercusin funcional no es exacta.
Borrs y Comarr unieron ambos tipos de criterios
en una clasificacin anatomo-funcional que tena en
cuenta tanto criterios anatmicos (el nivel lesional,
neurona motora superior o inferior, y el tipo de inervacin afectada, somtica o visceromotora), como sus
repercusiones funcionales (lesin motora o sensitiva,
completa o incompleta, con miccin compensada o
descompensada). Adems, crearon la categora de
lesin tipo neurona motora mixta, que incluye aquellas lesiones en las que el nivel lesional no es el mismo
para la inervacin somtica o visceromotora.
Diagnstico
Para el diagnstico de la disfuncin neurgena del
tracto urinario inferior, el estudio urodinmico se perfila como una herramienta fundamental. Las pruebas
urodinmicas realizadas habitualmente, en orden creciente de complejidad, son las siguientes:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Uroflujometra.
Cistomanometra.
Estudios de presin-flujo.
Perfil de presiones uretrales.
Electromiografa.
Videourodinamia.
Figura 2. Morfologa de la curva en una

uroflujometra normal.
1036
Uroflujometra1
Es la prueba urodinmica bsica (Figura 2). Determina, de forma no invasiva, las caractersticas del flujo
urinario durante la fase de vaciado miccional. Est
influida por tres variables: presin del detrusor, permeabilidad uretral y relajacin del esfnter.
El flujo es el volumen de orina (mililitros) evacuado
en la unidad de tiempo (segundos). Se mide en ml/s.
El Qmx (flujo mximo) es el mayor valor del flujo
alcanzado durante la miccin. Se relaciona con la presencia o no de obstruccin al flujo miccional. Valores
de flujo mximo por debajo de 10-12 ml/s se relacionan con una elevada probabilidad de presencia de
obstruccin infravesical. Los flujos comprendidos
entre 12 y 15 ml/s se corresponden con una menor
probabilidad de obstruccin. En cambio, con valores
superiores a 15 ml/s, la probabilidad de obstruccin es
muy baja.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que se
puede conseguir un flujo normal en presencia de obstruccin, gracias a un incremento de la presin del
detrusor. Y viceversa, tambin puede existir un flujo
bajo (< 10 ml/s) en ausencia de obstruccin, debido a
una hipocontractilidad o una arreflexia vesical. Es por
ello que slo se puede hacer una correcta evaluacin
urodinmica del tracto urinario inferior mediante
los estudios simultneos de presin-flujo (vase ms
adelante).
Cistomanometra2
Consiste en el registro simultneo de la presin
vesical y la presin abdominal durante la fase de llenado vesical (Figuras 3 y 4).
Se considera la pieza fundamental de la evaluacin
urodinmica. Se registran tres presiones:
-
Presin vesical (transductor intravesical): presin

total en el interior de la vejiga.
Presin abdominal (transductor rectal): presin

alrededor de la vejiga.
Presin del detrusor o presin sustrada: se calcula

restando la presin abdominal de la presin vesical (Pdet = Pves Pabd).
Figura 3. Cistomanometra normal. Detrusor estable.
Figura 4. Cistomanometra: hiperactividad vesical.

Presencia de contracciones involuntarias del detrusor.
Durante la fase de llenado vesical no deben producirse contracciones del detrusor, en condiciones
normales. Cualquier elevacin de la Pdet que ocurra
de forma espontnea o tras maniobra de provocacin
(tos o cambio postural) se denomina contraccin involuntaria del detrusor.
La hiperactividad vesical o vejiga hiperactiva es aquella situacin en que la vejiga se contrae durante la cistomanometra, mientras el paciente intenta inhibir la
miccin. Existen dos tipos de hiperactividad:
La acomodacin vesical, tambin denominada

distensibilidad o complianza (C), se define como
el cambio en la presin vesical para un cambio
dado en el volumen (C = dV/dPdet). Se expresa en
ml/cmH2O.
Hiperreflexia vesical: cuando hay evidencia objetiva

de una enfermedad neurolgica (lesin medular,
accidente cerebrovascular, enfermedad desmielinizante, etc.). La contraccin involuntaria durante el
llenado es debida a alteraciones de los mecanismos de control nervioso.
Inestabilidad vesical: la presencia de contracciones

involuntarias no se asocia a alteraciones neurolgicas, sino que es de etiologa desconocida.
El concepto de detrusor hipoactivo no debe introducirse en la fase de llenado, ya que es un trmino
1037
Urologa
que hace referencia a la fase de vaciado, y a la

capacidad del detrusor de contraerse para conseguir el vaciado vesical. Cuando la hipoactividad es
debida a alteracin neurolgica, se denomina detrusor arreflctico.
Estudios de presin-flujo3
Constituyen las pruebas urodinmicas que miden
simultneamente la presin vesical y el flujo miccional
durante la fase de vaciado. Su objetivo es valorar la
existencia o no de obstruccin infravesical, as como
diferenciarla de la disminucin de la contractilidad del
detrusor. Valoran el flujo miccional y la presin vesical
ejercida para obtener ese flujo.
En condiciones normales, deben poder distinguir
entre pacientes con un bajo flujo mximo secundario
a obstruccin, de aquellos cuyo flujo mximo bajo es
resultado de una contractilidad disminuida. Estos estudios tambin pueden ayudar a identificar a los pacientes con una obstruccin de alta presin y velocidades
de flujo normales.
Las situaciones ms habituales que podemos
encontrar son la obstruccin infravesical y el detrusor
hipoactivo.
a) El perfil uretral puede medirse fundamentalmente

en la fase de llenado vesical, para evaluar la competencia del sistema esfinteriano. Puede valorarse
de dos formas:
1) Perfil en reposo: con la uretra en reposo
durante el llenado, la retirada del transductor
a una velocidad constante permite hacer un
mapa de la presin que se mide a lo largo de
toda la uretra.
2) Perfil dinmico: durante la retirada del transductor, el paciente provocar aumentos de presin
vesical mediante maniobra de Valsalva o la tos,
y se valorar la presin de cierre uretral. Su indicacin principal es valorar la competencia esfinteriana en el llenado vesical, como parte fundamental del estudio de la incontinencia urinaria
de esfuerzo.
b) El perfil uretral tambin puede medirse en la fase
de vaciado vesical, con el fin de valorar directamente la presencia de una obstruccin infravesical. Sin embargo, no es habitual el empleo del perfil en esta fase.
Electromiografa5
a) Obstruccin infravesical: es sugerida por un
estudio en que el flujo es bajo a pesar de una contraccin del detrusor de una fuerza, duracin y
velocidad suficientes. Se define como la presencia
de un flujo bajo (<15 ml/s, y sobre todo <10 ml/s)
con presiones del detrusor altas (>40 cm H2O).
b) Detrusor hipoactivo: Un flujo mximo bajo sin
ms no es diagnstico de obstruccin del tracto
de salida vesical. El detrusor hipoactivo hace referencia a la presencia de una Pdet < 40 cmH2O con
un flujo miccional bajo. Esta escasa contractilidad
del detrusor puede ser de causa neurognica o
bien por una descompensacin biognica causada
por una sobredistensin, envejecimiento o reemplazo colagenoso del msculo detrusor.
Perfil de presiones uretrales4

Es el registro de la presin intraluminal a lo largo
de la longitud de la uretra. Mide la presin en cada
punto de la uretra del paciente, as como la transmisin de la presin abdominal a la uretra.
1038
Estudia los potenciales bioelctricos generados en

el mecanismo de la despolarizacin celular resultante
de la estimulacin nerviosa de la fibra muscular estriada.Adems de efectuar el diagnstico de lesin pudenda, tiene utilidad para determinar la existencia de una
obstruccin funcional del tracto urinario inferior por
disinergia del tracto urinario inferior por disinergia
detrusor-esfnter periuretral.
La disinergia detrusor-esfnter periuretral se define como el incremento de la actividad electromiogrfica del esfnter periuretral durante la contraccin del
detrusor.
Videourodinamia6
Es una tcnica en la cual se muestran de manera
simultnea los parmetros urodinmicos antes descritos,
con una imagen radioscpica del aparato urinario inferior, y su registro en vdeo. Mediante el uso de contraste radiolgico como medio de llenado, permite observar al mismo tiempo las presiones y los datos de registro del estudio urodinmico, y la imagen radiolgica.
Los estudios videourodinmicos son imprescindibles en los pacientes con disfuncin neurgena vesicouretral en tres condiciones: el diagnstico de disinergia detrusor-cuello vesical, la incompetencia del
cuello vesical y la valoracin de las repercusiones de
esa disfuncin neurgena sobre el tracto urinario
superior (reflujo vesicoureteral).
Tratamiento
El tratamiento etiolgico de la disfuncin neurgena vesicouretral no es hoy en da factible, debido a
que an no es posible la regeneracin neuronal. La
finalidad del tratamiento tiene dos objetivos: aliviar los
sntomas y prevenir el dao renal.
El deterioro de la funcin renal se produce cuando la presin intravesical sobrepasa la resistencia del
urter intramural. En este caso la direccin del bolo
urinario se invierte, apareciendo el reflujo vesicoureteral, una de las principales causas de dao renal. Otra
causa de dao renal son las infecciones del tracto urinario inferior, que son favorecidas en estos pacientes
por el residuo postmiccional.
Se han descrito mltiples tratamientos para los
pacientes con disfuncin neurgena del tracto urinario inferior. Sin embargo, no todos ellos cuentan con
la suficiente evidencia cientfica a su favor.
Tratamiento de la disinergia
Existen dos tipos: la disinergia detrusor-cuello vesical y la disinergia detrusor-esfnter periuretral.
El agente alfa1bloqueante superselectivo tamsulosina parece mejorar el flujo mximo y el residuo

postmiccional.Tambin parece que disminuye significativamente la presin de apertura y la presin
del detrusor a flujo mximo.
Disinergia detrusor-esfnter periuretral

- Para el tratamiento de este trastorno se han utilizado relajantes del msculo estriado, como el
baclofen. Sin embargo, la mejora de la disfuncin
neurgena no parece ser significativa.
-
La toxina botulnica7 s ha mostrado una disminucin significativa de los episodios de disinergia, as

como de la presin uretral y del residuo postmiccional.
El tratamiento fisioterpico de la disinergia se basa

principalmente en el cateterismo vesical intermitente. Diversos estudios indican que previene la aparicin de dao renal y que mejora la supervivencia en pacientes con lesin medular.
Tratamiento quirrgico: la esfinterotoma8 del esfnter externo disminuye el residuo postmiccional y

cura o mejora el reflujo vesicoureteral. Las prtesis endouretrales obtienen el mismo resultado que
la esfinterotoma, disminuyendo el tiempo de
estancia hospitalaria. La derivacin urinaria tipo ileovesicostoma cutnea, disminuye la presin intravesical y mejora las repercusiones sobre el tracto
urinario superior.
Tratamiento de la hiperreflexia vesical

Disinergia detrusor-cuello vesical
El tratamiento de este primer tipo se realiza mediante agentes alfabloqueantes:
-
El urapidil (un alfa1bloqueante no selectivo) a

dosis de 60 mg/da, disminuye significativamente la
presin a flujo mximo y la resistencia uretral en
pacientes con disfuncin neurgena. Tambin disminuye el residuo postmiccional.
El prazosn (un alfa1bloqueante no selectivo) disminuye significativamente la presin mxima uretral de cierre y la hiperreflexia asociada a la disinergia. Sin embargo, no mejora la obstruccin
funcional.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento con anticolinrgicos (cloruro de trospio, propiverina, oxibutinina, tolterodina) ha demostrado
su utilidad en estos pacientes.
Alcaloides: la capsaicina es un agente neurotxico que bloquea las terminaciones nerviosas aferentes conectadas con las fibras nerviosas tipo C. Se ha
demostrado su efectividad instilada endovesicalmente en pacientes con hiperreflexia, en los cuales
mejora tanto su clnica como sus datos urodinmicos. La resiniferatoxina es otro alcaloide que tambin acta localmente con un efecto similar a la
capsaicina.
1039
Urologa
En estudios clnicos controlados, la desmopresina

parece til para reducir los episodios de nicturia en
pacientes con esclerosis mltiple.
Algunos estudios prospectivos indican que la acidificacin de la orina con mandelato de metenamina
podra prevenir las infecciones urinarias.
Tratamiento fisioterpico
El cateterismo vesical intermitente asociado a anticolinrgicos es el tratamiento estndar de este tipo de
pacientes. Su finalidad es la de prevenir el deterioro renal,
mantener la continencia y mejorar la capacidad vesical.
Tratamiento fisioterpico
El cateterismo vesical intermitente est indicado en
este tipo de enfermos para evacuar la orina. Las sondas hidroflicas originan una incidencia significativamente menor de hematuria e infecciones urinarias
que las convencionales.
La electroestimulacin perifrica del nervio pudendo

parece aumentar la capacidad vesical, segn estudios no
controlados. La electroestimulacin central de las races
sacras mejora la sintomatologa, aunque no se han comprobado diferencias urodinmicas significativas respecto al grupo control. La rehabilitacin perineal tambin
sera eficaz en la disminucin de los sntomas clnicos
de pacientes con esclerosis mltiple.
La rizotoma sacra aumenta significativamente la
capacidad vesical en estudios clnicos no controlados.
La ampliacin vesical con segmentos intestinales
(leon o sigma) conduce a un aumento significativo de
la capacidad vesical y de la acomodacin. El principal
inconveniente de esta ciruga es la aparicin de residuo, que precisa de cateterizacin. Se han descrito
complicaciones, como la formacin de clculos y la
perforacin del reservorio.
La dificultad de cateterizacin en pacientes con
lesiones medulares altas (tetrapljicos) a menudo obliga a realizar estomas cutneos. Su creacin mejora la
acomodacin vesical. Su principal complicacin es la
estenosis del estoma.
Tratamiento de la arreflexia vesical

El objetivo del tratamiento es evacuar la orina
retenida y prevenir y tratar las consecuencias de esa
retencin.
Parece que los pacientes con elevacin de la presin vesical tendran una respuesta positiva a la administracin oral e intravesical de betanecol.
Otra finalidad del tratamiento farmacolgico es prevenir las infecciones del tracto urinario inferior: ciprofloxacino 100 mg/noche, nitrofurantona a dosis bajas.
1040
La electroestimulacin central bilateral de las races

sacras puede facilitar la miccin en pacientes con
arreflexia.
Est dirigido a solucionar las posibles secuelas,
como la aparicin de estenosis uretrales como consecuencia del cateterismo vesical. La implantacin
temporal de una prtesis uretral puede facilitar el cateterismo mientras se soluciona la estenosis.
Tratamiento de la incontinencia urinaria

por insuficiencia esfinteriana neurgena
Este tipo de incontinencia se produce por lesin
pudenda tipo neurona motora inferior.
La inyeccin periuretral de colgeno incrementa
significativamente la presin abdominal de incontinencia.
El 80% de los pacientes a los que se les implanta
un esfnter artificial consiguen la continencia urinaria.
Es frecuente que coexista una lesin de tipo neurona motora inferior simptica. En tal caso, es necesario complementar el esfnter artificial con alguna tcnica de ampliacin vesical para mejorar la acomodacin vesical.
Tratamiento del reflujo vesicoureteral

en la disfuncin neurgena
Su principal causa es la presencia de disinergia
detrusor-esfnter periuretral
El cateterismo vesical intermitente, como nica
terapia o asociado a tratamiento farmacolgico, ha
sido propuesto para tratar a nios con disfuncin neurgena congnita.
El tratamiento quirrgico se basa en tres tcnicas

principales: inyecciones submeticas ureterales (de
colgeno o de cido hialurnico), la vesicostoma y la
reimplantacin ureteral.
INCONTINENCIA
URINARIA
Clasificacin
Una vez realizados la anamnesis, la exploracin
fsica, y las pruebas complementarias, incluyendo los
estudios urodinmicos, se diferencian distintas clases de incontinencia con diferentes abordajes teraputicos.
-
Vejiga hiperactiva (Figura 5):

- Inestabilidad vesical, con o sin obstruccin.
- Hiperreflexia vesical.
Incontinencia por hipoactividad del detrusor:

- Detrusor hipoactivo, con o sin obstruccin
- Detrusor arreflxico.
Figura 5. Hiperactividad vesical (contracciones

involuntarias del detrusor).
Incontinencia por acomodacin disminuida.
Incontinencia de esfuerzo pura (Figura 6):

- Deficiencia esfinteriana intrnseca.
- Hipermovilidad uretral.
Incontinencia urinaria mixta.
Epidemiologa
Aproximadamente el 50% de los casos de incontinencia urinaria en la edad adulta en la mujer corresponden a la incontinencia genuina de esfuerzo. La prevalencia de la incontinencia de urgencia aumenta con
la edad y es considerada como la ms frecuente en la
tercera edad9.
El pico de prevalencia vara entre los diversos
estudios. Desde la juventud a la edad adulta hay una
prevalencia del 20-30%; en la edad adulta se observa
un pico de prevalencia del 30-40%; en la edad anciana hay un incremento del 30-50%.
La prevalencia de la incontinencia severa o clnicamente significativa (segn distintos parmetros como:
frecuencia, cuanta de la prdida, uso de compresas,
etc.) oscila entre el 3 y el 17%.
Figura 6. Incontinencia urinaria de esfuerzo.
1041
Urologa
Los factores de riesgo de incontinencia en la

mujer son los siguientes: edad, embarazos, partos,
menopausia, histerectoma, obesidad, riesgos ocupacionales, alteraciones cognitivas, y otros.
Evaluacin diagnstica
Segn los hallazgos obtenidos en la anamnesis y
en la exploracin fsica, se indicarn las pruebas complementarias que se crean necesarias.
Anamnesis
En la anamnesis hay que conocer: el sntoma fundamental que motiva la consulta, su severidad, los factores que lo desencadenan, y la descripcin de los episodios de incontinencia.
Una buena anamnesis da una primera impresin
diagnstica y marca la pauta de actuacin, permitiendo hacer un diagnstico diferencial con afecciones
que pueden producir una clnica similar.
ce, si hay escapes la urgencia, si da tiempo a llegar al

cuarto de bao, o cualquier otra incidencia).
Exploracin fsica
Es fundamental en el diagnstico de la incontinencia urinaria. Conjuntamente con una buena anamnesis ofrece una impresin diagnstica aproximada.
Ello orientar para iniciar un tratamiento o solicitar las
pruebas complementarias necesarias para llegar a un
diagnstico definitivo.
Se debe hacer una exploracin del abdomen
(obesidad, globo vesical, cicatrices previas, masas) y de
los genitales (movilidad uretral, posicin del meato, rectocele, cistocele, prolapso uterino, carncula uretral).
Test de Bonney: se coloca a la paciente en posicin ginecolgica y se le pide que tosa. Si se comprueba un escape de orina, se repite la maniobra suspendiendo la uretra con dos dedos sin comprimirla. Si
se corrige el escape, podemos sospechar una incontinencia de esfuerzo.
Es fundamental estudiar cmo repercuten los sntomas en la vida social, personal, familiar o laboral. Se
trata, por tanto, de valorar el impacto sobre la calidad
de vida del paciente.
Exploracin neurolgica: sensibilidad perineal,

tono del esfnter anal, reflejos cutneos superficiales,
reflejo bulbocavernoso.
En la incontinencia de esfuerzo suele haber

escapes de orina inmediatamente despus de un
golpe de tos o de hacer algn esfuerzo.
La asociacin de urgencia, frecuencia y nicturia
con incontinencia sugiere una incontinencia de
urgencia, incluso aunque el estudio urodinmico
no muestre la presencia de contracciones involuntarias del detrusor.
Sedimento de orina y urinocultivo.
Bioqumica bsica de sangre (orienta sobre la funcin renal).
Pruebas de imagen radiolgicas:

Cistouretrografa miccional seriada (CUMS) con placas miccionales: muestra el estado de la uretra
(estenosis, divertculos), el reflujo vesicoureteral,
valora la competencia del cuello vesical en la fase
de llenado y la relajacin del esfnter en la fase de
vaciado, la morfologa vesical, el residuo postmiccional, y otras patologas (litiasis, tumores, etc.).
Ecografa: valoracin del parnquima renal, el tracto urinario superior y posibles enfermedades asociadas.
Uretrocistoscopia: valoracin de divertculos uretrales u otras patologas de la uretra, movilidad del

cuello vesical durante el esfuerzo, evaluacin de la
uretra prosttica masculina, patologas vesicales
No obstante, no siempre resulta fcil el diagnstico diferencial entre estas dos afecciones, puesto
que en el 55,5% de las mujeres con escapes de
orina se encuentra una mezcla de incontinencia
de esfuerzo y por urgencia.
Diario miccional
Con este diario se pretende que el mdico tenga
una visin objetiva de los sntomas subjetivos que
refiere la paciente.
Se anotan la hora, el volumen y los datos subjetivos sobre la miccin (circunstancias en que se produ-
1042
de la incontinencia urinaria. Slo en raras ocasiones pueden llegar a necesitarse otros estudios:
perfiles de presin uretral, videourodinamia, estudios
urodinmicos ambulatorios. Todos ellos son considerados por la ICS como de segundo nivel.
(trabculas, divertculos, fstulas, urter ectpico,

ureterocele, tumor vesical, carcinoma in situ).
-
Estudios urodinmicos: se estudian en un apartado independiente, dada la importancia de los mismos en el diagnstico de la incontinencia urinaria.
Estudios urodinmicos
-
Flujometra: es la primera prueba que debe realizarse a cualquier paciente con incontinencia. Para
ser valorable, requiere privacidad, un deseo miccional normal y un volumen miccional mnimo de
150-200 ml.
Los parmetros a valorar son: volumen miccional,
flujo mximo, tiempo hasta el flujo mximo y morfologa de la curva. Su realizacin se debe completar siempre con la medicin del residuo postmiccional. La presencia de obstruccin est en
relacin con las cifras de flujo mximo, y la capacidad contrctil del detrusor con la presencia de
residuos elevados.
Cistomanometra: es la prueba urodinmica bsica
para evaluar al paciente incontinente. Se aconseja
realizarla ante la sospecha de inestabilidad vesical
o incontinencia urinaria mixta. Su realizacin es
obligatoria en pacientes que no responden al tratamiento habitual o en quienes se plantea un tratamiento invasivo.
Parmetros subjetivos: urgencia, dolor, sensaciones
miccionales, otros sntomas (sudoracin, mareos,
etc.).
Parmetros objetivos: capacidad mxima, volmenes con los que aparecen las distintas sensaciones,
presencia o no de contracciones involuntarias del
detrusor, volumen en el que aparece la primera
contraccin, presencia de escapes con la maniobra de Valsalva, presin del detrusor al final de la
fase de llenado.
Estudios presin-flujo: analizan la fase de vaciado.
No estn indicados directamente en los pacientes
con incontinencia, pueden proporcionar bastante
informacin sobre un paciente concreto (inestabilidad y obstruccin, detrusor hipoactivo, etc.).
Otros estudios.
Los tres estudios anteriores constituyen los pilares
urodinmicos sobre los que se basa el diagnstico
Papel de los estudios urodinmicos

en la incontinencia de urgencia y mixta
Segn la International Continence Society (ICS),
slo sera imprescindible hacer el estudio urodinmico a las pacientes con incontinencia de urgencia si no
responden al tratamiento conservador, si se les va a
plantear un tratamiento invasivo o a incluir en un protocolo de investigacin.
Una anamnesis bien realizada y una exploracin
fsica completa permiten hacer un diagnstico en la
mayora de los casos. Sin embargo, cualquier unidad
que disponga de los medios necesarios debe realizar
un estudio urodinmico siempre que la exploracin y
la historia clnica sugieran una incontinencia mixta o
de urgencia.
Incontinencia de esfuerzo
En caso de una incontinencia de esfuerzo pura, el
estudio urodinmico deber realizarse nicamente en
estos casos:
-
Si hay fracaso de tratamiento quirrgico previo.

Si hay antecedentes de ciruga o radioterapia pelviana.
Si se sospecha una incontinencia por deficiencia
esfinteriana intrnseca.
No es necesario hacer el estudio urodinmico en

pacientes con incontinencia de esfuerzo pura antes de la
intervencin quirrgica, si se dispone de una flujometra
normal realizada en la valoracin inicial de la paciente.
TRATAMIENTO DE LA
INCONTINENCIA URINARIA
Tratamiento de la incontinencia
de urgencia
Las opciones teraputicas disponibles actualmente para la vejiga hiperactiva pueden dividirse en tres
grupos principales:
1043
Urologa
1) Tratamiento conservador (no mdico ni quirrgico).

2) Tratamiento farmacolgico.
3) Tratamiento quirrgico.
Se entiende por tratamiento conservador aquellas terapias que no involucran tratamiento farmacolgico o quirrgico. Incluyen el reentrenamiento vesical,
el biofeedback y la electroestimulacin.
Reentrenamiento vesical
Este tratamiento incluye las micciones programadas, modificaciones en el estilo de vida, y el asesoramiento sobre cmo inhibir la urgencia (terapia conductista).
El objetivo sera reeducar el patrn miccional,
cambiando los hbitos hacia la normalidad.
Biofeedback
Se trata de ejercicios que usan generalmente
seales de tipo visual, aunque tambin se emplean las
Figura 7. Neuromodulador de races sacras.
auditivas, generadas por resistencia intravaginal, intraanal y por electromiografa perineal o vaginal. Puede
ser realizado en casa o en el mbito clnico.
Electroestimulacin
Consiste en el uso de la estimulacin elctrica
para el tratamiento de los trastornos funcionales del
tracto urinario inferior, y en concreto de la hiperactividad del detrusor.
Existen diversas modalidades de estimulacin, aunque la ms empleada es la neuromodulacin de
las races sacras10 (Figura 7). Consiste en aplicar
impulsos elctricos para modificar el comportamiento
de un sistema neuronal alterado. Es una alternativa
teraputica no destructiva y reversible indicada en
pacientes con vejiga hiperactiva refractarios a otros
tratamientos, y antes de plantear cirugas de ampliacin
vesical. Consiste en la estimulacin elctrica de la tercera raz sacra (S3) con el objetivo de modular los
reflejos involuntarios anormales del tracto urinario
inferior. El sistema de estimulacin es totalmente
implantable, y consta de tres componentes: un electrodo con cuatro polos, un generador de impulsos
elctricos, idntico a un marcapasos cardaco, y un
cable de conexin que une ambos. El electrodo se
implanta en el foramen sacro en contacto con la S3, y
el generador de impulsos en el cuadrante superior
externo de la regin gltea. El efecto teraputico se
ejerce mediante la creacin de un campo elctrico que
estimula las fibras nerviosas que transcurren por S3.
Se han empleado numerosos frmacos en el tratamiento de la hiperactividad vesical (Tabla I). No obstante, el uso clnico de muchos de ellos se basa ms
en resultados preliminares que en ensayos randomizados. En la reunin internacional de consenso del 3rd
International Consultation on Incontinence, se establecieron diversos niveles de evidencia y grados de
recomendacin para los distintos frmacos actualmente disponibles (Tabla II).
Frmacos antimuscarnicos (anticolinrgicos)11
Estos frmacos bloquean, ms o menos selectivamente, los receptores muscarnicos. En la hiperactividad vesical actan bloqueando los receptores en el
msculo detrusor que son estimulados por la acetilcolina, que a su vez es liberada por la actividad del sis-
1044
Tabla 1. Frmacos usados en el tratamiento de la hiperactividad vesical.

Nivel de evidencia
Grado de recomendacin
Frmacos antimuscarnicos
Tolterodina
Cloruro de trospio
Solifenacina
Darifenacina
Propantelina
Atropina
1
1
1
1
2
3
A
A
A
A
B
C
Frmacos de accin mixta

Oxibutinina
Propiverina
Flavoxato
1
1
2
A
A
D
Antagonistas alfa-adren
Agonistas beta-adren
Antidepresivos tricclicos
Desmopresina
Otros frmacos
Baclofeno
Alcaloides vegetales
Toxina botulnica
3
2
2
C
C
B
Frmaco
Tabla 2. Modificacin del sistema de Oxford para la evaluacin de la eficacia farmacolgica.

Niveles de evidencia
Nivel 1: revisiones sistemticas, meta-anlisis, ensayos clnicos controlados randomizados de gran calidad.
Nivel 2: ensayos clnicos randomizados, estudios de cohortes prospectivos de gran calidad.
Nivel 3: estudios de casos-controles, series de casos clnicos.
Nivel 4: opinin de expertos.
Grados de recomendacin
Grado A: altamente recomendado. Se basa en el nivel de evidencia 1.

Grado B: recomendado. Basado en el nivel 2 3.
Grado C: opcional. Basado en el nivel 4.
Grado D: no hay recomendacin posible. La evidencia es inconsistente.
tema nervioso parasimptico. De este modo, disminuyen la capacidad de la vejiga para contraerse. Estos
frmacos actan principalmente durante la fase de llenado, disminuyendo la sensacin de urgencia miccional y aumentando la capacidad vesical.
Sin embargo, estos agentes carecen de selectividad sobre la vejiga, causando efectos secundarios en
otros rganos y sistemas que pueden limitar su empleo: visin borrosa (por parlisis de la acomodacin
ocular), estreimiento, taquicardia, sequedad de boca,
confusin.
Las dosis elevadas de antimuscarnicos pueden
producir retencin urinaria en humanos. Sin embargo,
en el rango de dosis necesaria para el tratamiento efi-
1045
Urologa
caz de la vejiga hiperactiva no parece haber una

reduccin significativa de la contraccin vesical durante el vaciado.
ms o menos pronunciado y, adems, una accin

directa sobre el msculo liso vesical, a menudo pobremente definida.
Los principales frmacos antimuscarnicos empleados son:
Tolterodina: su uso produce una reduccin significativa de la frecuencia y el nmero de episodios

de incontinencia urinaria de urgencia.
Existen dos formas: de liberacin inmediata (5 mg,

dos o tres veces al da) y de liberacin retardada
(10 mg, una vez al da).
Est disponible en dos formas: liberacin inmediata (2 mg, dos veces al da) y liberacin retardada
(4 mg, una vez al da). Esta ltima parece tener una
mayor eficacia y tolerabilidad. Los pacientes tratados con tolterodina presentan una menor incidencia de sequedad de boca que los tratados con
otros antimuscarnicos clsicos.
-
Cloruro de trospio, a dosis de 20 mg dos veces al

da. Tiene efectos beneficiosos en la vejiga hiperactiva, pero no es selectiva sobre los diferentes
subtipos de receptores muscarnicos, lo cual explica sus principales efectos secundarios: sequedad
de boca, estreimiento y cefalea.
Solifenacina: su dosis recomendada es de 5 mg una
vez al da. En caso necesario, se puede incrementar a 10 mg diarios. Presenta un buen perfil de eficacia, junto con un perfil de efectos secundarios
aceptable.
Darifenacina, a dosis de 7,5 a 25 mg, una vez al da.

Su selectividad por los receptores muscarnicos M3
explica su eficacia clnica en la vejiga hiperactiva,
junto a una disminucin de los efectos adversos.
Propantelina: durante muchos aos se emple en

dosis de 15 a 30 mg, cuatro veces al da, pero su
uso en Espaa ha sido prcticamente abandonado.
Atropina: Bloquea todos los receptores muscarnicos sin ningn tipo de selectividad. Por ello no se
utiliza habitualmente en el tratamiento de la incontinencia de urgencia.
Frmacos de accin mixta12

Se trata de agentes con ms de un mecanismo de
accin. Todos ellos tienen un mecanismo de accin
1046
Oxibutinina: este agente presenta una accin antimuscarnica, una accin directa relajante muscular
(sobre el detrusor) y anestsica local (este ltimo
efecto vlido slo cuando se administra intravesicalmente).
Este frmaco ha demostrado una eficacia bien

documentada en el tratamiento de la vejiga hiperactiva. Su principal limitacin clnica es su perfil de
efectos adversos frecuentes, principalmente la
sequedad de boca (se da hasta en el 65% de los
casos) y el aumento del residuo postmiccional.
-
Propiverina: de accin mixta, antimuscarnica y

antagonista del calcio. Su dosis aconsejada es de
30 mg, una vez al da. Ha demostrado beneficios
clnicos, con un perfil aceptable de efectos secundarios.
Flavoxato: su principal mecanismo de accin es ser

relajante muscular liso directo. Tiene adems un
efecto antimuscarnico muy dbil y una moderada
actividad calcioantagonista. Su eficacia clnica no ha
sido bien demostrada y no es comparable a la de
otras alternativas disponibles. En la actualidad, no
se recomienda para el tratamiento de la vejiga
hiperactiva.
Antagonistas de los receptores

alfa-adrenrgicos (tamsulosina, alfuzosina,
terazosina, doxazosina, etc.).
Estos frmacos atenan los sntomas del tracto
urinario inferior de varones con hiperplasia prosttica
benigna. Por tanto, constituyen un tratamiento adecuado para la incontinencia urinaria por rebosamiento asociada a la obstruccin prosttica.
Agonistas de los receptores
betaadrenrgicos
Se han documentado efectos beneficiosos de los
agonistas beta en pacientes con vejiga hiperactiva. La
rolgicas. En la actualidad, hay muchas limitaciones

para la utilizacin de estos agentes, ya que no son
fcilmente disponibles ni estn comercializados.
terbutalina es un estimulante de los receptores beta2

que produce relajacin del detrusor. Como efectos
adversos se han descrito taquicardia y temblor.
Antidepresivos tricclicos
La imipramina es el nico frmaco que ha sido utilizado para tratar este trastorno.Tiene marcadas acciones anticolinrgicas sistmicas, y adems bloquea la
recaptacin de noradrenalina y serotonina. Se ha
empleado en el tratamiento de la incontinencia de
urgencia en ancianos con xito. Su uso en el tratamiento de la enuresis nocturna infantil est discutido.
Por otra parte, puede causar serios efectos txicos en
el sistema cardiovascular (hipotensin ortosttica, arritmias ventriculares), por lo que se recomienda que se
emplee con cautela.
Anlogos de la vasopresina13
La desmopresina (DDAVP) es un anlogo sinttico
de la hormona vasopresina (antidiurtica, ADH).Tiene
un pronunciado efecto antidiurtico, pero prcticamente carece de efectos vasopresores. Por lo tanto, su
principal mecanismo de accin es la disminucin de la
produccin de orina por las nefronas renales. Es posible que tenga tambin un efecto inhibitorio sobre la
contractilidad vesical.
Es un frmaco ampliamente utilizado en el tratamiento de la enuresis nocturna de los nios. Puede
utilizarse por va oral o mediante nebulizador nasal.
Igualmente, se han documentado efectos positivos
de este frmaco sobre la nicturia y la enuresis debidas
a inestabilidad vesical en adultos. Aunque los efectos
adversos son poco frecuentes, existe riesgo de retencin acuosa y de hiponatremia dilucional en ancianos,
por lo que es recomendable monitorizar los niveles
de sodio.
Otros frmacos
- Baclofeno: es un agonista GABA de accin central.
Se ha usado por va intratecal en casos de vejiga
hiperactiva por lesiones medulares, pero la experiencia publicada es limitada.
-
Vaniloides (capsaicina y resiniferatoxina): son alcaloides de origen vegetal. Empleados mediante instilacin intravesical, disminuyen los episodios de incontinencia en algunos casos asociados a causas neu-
Toxina botulnica (inyeccin intravesical endoscpica): bloquea la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas presinpticas, conduciendo
a una contractilidad muscular disminuida y una
atrofia muscular en el lugar de la inyeccin. Esta
denervacin es un proceso reversible, ya que los
axones se regeneran en unos 3-6 meses. Adems,
no tiene efecto sobre el sistema nervioso central.
La inyeccin de toxina botulnica fue inicialmente

empleada para el tratamiento de la disinergia detrusoresfinteriana mediante inyeccin directa en el esfnter
estriado. En los ltimos aos, tambin se ha empleado
como tratamiento de la hiperactividad del detrusor,
en casos refractarios a otros tratamientos. Se ha
demostrado un aumento de la capacidad vesical, as
como una disminucin de la presin miccional y de los
episodios de incontinencia, a dosis de 200-300 UI.
Tcnicas de denervacin vesical
La denervacin vesical de Ingelman-Sundberg consiste en realizar una diseccin a travs de la vagina de
la zona del cuello y subtrigonal. Su intencin es denervar esta regin, en la que se supone que existe una
mayor concentracin de terminaciones sensitivas.
Est indicada fundamentalmente en casos de hiperactividad del detrusor idioptica. La intervencin se
realiza bajo anestesia local o regional. Se infiltra la zona
subtrigonal con solucin salina y se realiza una incisin
en U invertida de la pared vaginal anterior con el vrtice ligeramente proximal al cuello vesical. Se realiza
una incisin transversal que alcance la mucosa vaginal
y la fascia pubocervical para despegarlas de la vejiga.
Sin embargo, su eficacia es limitada. La mayora de
las pacientes intervenidas necesitan medicacin antimuscarnica o bien el resultado de la intervencin es
transitorio.
Enterocistoplastia de aumento
Tiene como objetivo crear un reservorio urinario de gran capacidad y baja presin utilizando un
1047
Urologa
fragmento intestinal. El sistema distensible de baja

presin compensa el aumento de la presin intravesical secundario a las contracciones fsicas del detrusor. Sin embargo, en un elevado porcentaje de casos
se debe asociar un cateterismo vesical intermitente
tras la intervencin para lograr el vaciado completo.
La vejiga ampliada deber admitir un volumen suficiente para que no sea necesario vaciarla en cuatro
horas.
La principal indicacin de esta tcnica es en caso
de pacientes con vejiga neurgena. Sin embargo, se
considera tambin una alternativa vlida como ltimo
escaln en aquellos pacientes con hiperactividad del
detrusor idioptica en quienes los otros tratamientos
han fracasado.
Clsicamente, el aumento se realiza con un fragmento de leon, aunque tambin se puede emplear
estmago, leo-ciego o colon sigmoide. En cualquier
caso, se requiere la destubulizacin y configuracin
esfrica del segmento empleado. La vejiga se debe
abrir longitudinalmente. El segmento intestinal elegido
se abre y se sutura a cada uno de los bordes de la vejiga abierta, ampliando as su capacidad.
Miectoma del detrusor
(autoampliacin vesical)
El objetivo de esta ciruga es aumentar la capacidad vesical mediante la creacin de un divertculo
yatrognico. Consiste en extirpar msculo detrusor,
preservando la mucosa vesical para que se hernie. De
esta forma, se ampla la capacidad vesical, se disminuye la presin de llenado de la vejiga y se atena la
amplitud de las contracciones vesicales involuntarias.
Se realiza mediante un abordaje extraperitoneal de la
vejiga, efectuando una extirpacin de aproximadamente un 25% del msculo detrusor en la cpula
vesical, siempre respetando el urotelio para que haga
protrusin.
Tratamiento de la incontinencia
de esfuerzo
Electroestimulacin
Consiste en la estimulacin elctrica de la musculatura del suelo plvico. Los equipos pueden ser de
uso en clnica o domiciliarios, en forma de estimuladores alimentados con bateras porttiles.
Ejercicios de entrenamiento muscular
del suelo plvico14
Un programa de ejercicios del suelo plvico tiene
como objetivo la enseanza por un profesional sanitario de la repeticin de la mxima contraccin voluntaria de los msculos del suelo de la pelvis. La contraccin fuerte y rpida de estos msculos (concretamente el puborrectalis, el pubococcgeo y los extrnsecos de la uretra) incrementa la presin de cierre
uretral. De este modo, se cierra la uretra y se previene la prdida de orina durante un incremento sbito
de la presin intraabdominal.
El objetivo de los programas de entrenamiento
debe ser a largo plazo, mejorando la fuerza y la duracin de las contracciones, y llegando a conseguir una
hipertrofia muscular. De esta forma, se conseguirn
unos efectos duraderos del entrenamiento, para que
la paciente slo tenga que ejercitar la musculatura con
un programa de mantenimiento, una o dos veces a la
semana.
A algunas mujeres les resulta difcil identificar los
msculos del suelo plvico y realizar los ejercicios de
forma constante. En esos casos, puede recurrirse al
uso de conos vaginales de peso graduado como
modalidad teraputica. Se instruye a las pacientes a
insertar el cono ms pesado que puedan retener de
pie, mientras caminan y tosen. Cuando lo retienen, se
pasa al cono de siguiente peso.
Estrgenos
Su efecto teraputico es controvertido. En una
reciente revisin sistemtica se ha podido comprobar
que la terapia estrognica tiene poco efecto sobre la
incontinencia urinaria de esfuerzo (nivel de evidencia 2,
grado de recomendacin D).
Medidas generales
Disminucin de peso (en casos de obesidad),
reduccin del consumo de cafena, dieta equilibrada,
evitar el estreimiento.
1048
Duloxetina15
Es un inhibidor de la recaptacin de noradrenalina
y de serotonina. Produce un incremento significativo
de la actividad muscular del esfnter estriado durante
la fase de llenado vesical. Su efectividad est bien

documentada. Sin embargo, no est comercializada en
Espaa.
Tcnicas mnimamente invasivas:
agentes inyectables16
Se trata de sustancias voluminizantes inyectadas a nivel del msculo liso uretral a la altura de la
desembocadura de la uretra. Es decir, se trata de una
inyeccin intrauretral. El objetivo de los materiales
inyectables es restaurar la coaptacin mucosa y contribuir con un efecto de sello con el mecanismo de
continencia.
El paciente ideal para el uso de productos inyectables voluminizantes es aquel que presenta una deficiencia esfinteriana intrnseca (DEI), con capacidad y
distensibilidad vesicales normales y un buen soporte
anatmico.
En cuanto a sus cualidades intrnsecas, la sustancia
voluminizante ideal debera ser: inerte desde el punto
de vista alergnico, dctil en su manejo para permitir
una fcil colocacin, compuesta por partculas de ms
de 80 micras para impedir su migracin, radioopaca
para controlar su posicin y posible migracin, permanente en el lugar del implante a lo largo del tiempo, inductora de la formacin de neotejido.
Los materiales inyectables usados son: politetrafluoretileno (PTFE), glutaraldehdo unido a colgeno
bovino (GAX-colgeno), carbono pirroltico, inyectables autlogos (sangre y grasa autlogos), polmeros
de silicona, cido hialurnico estabilizado, hidroxiapatita clcica, polmero de vinilo.
ron muy diferentes en funcin del material empleado, sobre todo porque algunos de ellos eran
mal tolerados y se producan infecciones y/o erosiones del material en el mbito uretrovesical o
vaginal.
La progresiva mejora en los materiales empleados llev al desarrollo de la tcnica TVT18 (tensionfree vaginal tape, es decir, cinta vaginal libre de
tensin) en 1995, que revolucion la ciruga de esta
patologa.
Los cabestrillos sin tensin incrementan la resistencia uretral mediante la creacin de una tcnica de
soporte suburetral que evita los movimientos de rotacin y descenso de la uretra cuando se producen
incrementos de la presin abdominal, manteniendo
inalterada la anatoma uretrovesical durante el reposo.
Las tcnicas de cabestrillo se realizan bajo anestesia
raqudea, con la paciente colocada en posicin de litotoma dorsal, vaciando la vejiga con una sonda 18 Ch.
Existen dos posibles tcnicas:
1) Tcnica ascendente o transvaginal: se inicia la intervencin realizando una pequea incisin vertical
en la cara anterior de la vagina, aproximadamente
a 1,5 cm del meato uretral. Se diseca la mucosa
vaginal de la uretra media y se pasa a ciegas la
malla por detrs del pubis empleando dos trcares o agujas que van unidos a la malla. La cinta se
exterioriza por dos incisiones suprapbicas separadas y se corta en la zona de la piel.
Tejidos corporales: fascia lata, fascia de msculos

rectos anteriores, fascia y dermis de cadver, etc.
2) Tcnica descendente o retropbica pura: se realiza una incisin vaginal similar a la tcnica anterior,
aunque de mayor tamao, y se disecan unos tneles para uretrales laterales. Se introducen las agujas de forma ascendente, y se realizan dos incisiones suprapbicas separadas unos 5 cm de la lnea
media. Posteriormente, unimos la malla a las agujas y traccionamos de ellas hacia arriba hasta que
la malla se exteriorice por la zona suprapbica.
Tanto con esta tcnica como con la anterior es
necesario hacer una cistoscopia para descartar
puncin accidental de la vejiga.
Diversos materiales sintticos no reabsorbibles

han sido probados. Los resultados obtenidos fue-
Ms adelante surgieron los cabestrillos transobturatrices (TOT). La va de abordaje es a travs
Tcnicas de cabestrillo17
Los cabestrillos suburetrales se han utilizado desde
principios de siglo XX como tratamiento quirrgico de
la incontinencia de esfuerzo. Inicialmente se utilizaban
las propias fascias de la paciente y, ms recientemente,
distintos materiales sintticos.
1049
Urologa
de los agujeros obturatrices, con el fin de evitar la

entrada en el espacio retropbico. De esta forma,
prcticamente desaparece el riesgo de puncin vesical
y de otras estructuras pelvianas. Por tanto, es innecesaria la realizacin de una cistoscopia intraoperatoria.
Ciruga abierta
En 1949, Marshall, Marchetti y Krantz describieron
una tcnica quirrgica de abordaje retropbico para el
tratamiento de la IUE. En 1961, Burch modific los
anclajes superiores de la tcnica de Marshall consiguiendo ciertas ventajas que la convirtieron, hasta
hace pocos aos, en el gold Standard de la ciruga de
la IUE, cuando la ciruga de los cabestrillos suburetrales sin tensin modific radicalmente el panorama del
tratamiento de esta patologa.
Para la colposuspensin retropbica de
Burch, se accede empleando una incisin de
Pfannenstiel o una media infraumbilical. Se accede al
espacio de Retzius, separando con una torunda la cara
posterior del pubis de sus laxas adherencias de la cara
anterior de vejiga, cuello vesical y uretra. Se libera entonces la parte superior y lateral del pubis, exponiendo el
ligamento de Cooper por encima de los ligamentos ileopectneos. Introduciendo el dedo de la mano no dominante del cirujano en la vagina, se identifican los espacios
parauretrales empujndolos por debajo del cuello vesical hacia la cresta ilaca anterosuperior. Se colocan tres
pares de puntos de suturas de material reabsorbible,
1050
procurando incluir en ellos todo el espesor de la pared

vaginal, excepto la mucosa, a ambos lados y a 2 cm por
fuera de la uretra, de la unin uretrovesical y del cuello
vesical. Hay que intentar que estos tres puntos estn
separados entre s por una distancia de 1,5 cm. Todas
estas suturas son pasadas a travs del ligamento ileopectneo a ambos lados de la snfisis pbica.
La tcnica de Burch desplaz a la de MarshallMarchetti-Krantz por presentar cuatro ventajas:
-
El empleo del ligamento ileopectneo en lugar del

periostio retropbico evita el riesgo de aparicin
de la ostetis del pubis en el 4% de los casos.
Dicho ligamento proporciona una sujecin de las

suturas ms firme que el periostio retropbico,
permitiendo obtener mayores tasas de curacin.
El emplazamiento ms lateral de las suturas supone una mayor garanta de correccin de los cistoceles moderados.
Disminuye el riesgo de retencin urinaria por

obstruccin de la uretra.
Recientemente, se est realizando tambin la tcnica de colposuspensin por va laparoscpica. Sus

ventajas son: menor sangrado, menos dolor, precoz
retirada de la sonda vesical, estancia postoperatoria
ms corta y ms temprana reincorporacin laboral.
BIBLIOGRAFA
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1051
captulo 58
A. J. Fernndez Snchez
Jos Manuel Cozar Olmo
Palabras clave: Incontinencia de esfuerzo. Incontinencia por urgencia. Presin de fuga.Vejiga

hiperactiva. Cabestrillos suburetrales.
ndice captulo 58
Clnica.....................................................................................................................................................................................
Diagnstico........................................................................................................................................................................
Tratamiento......................................................................................................................................................................
Vejiga neurgena .........................................................................................................................................................
Incontinencia en el anciano...............................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
1057
1059
1063
1069
1071
1072
58. Incontinencia urinaria
captulo 58
La Sociedad Internacional de Continencia define la
incontinencia urinaria como la prdida involuntaria de
orina a travs de la uretra objetivamente demostrable
y de tal magnitud que constituya un problema higinico y social. La incontinencia urinaria debe de considerarse no como una enfermedad, sino como la manifestacin de distintas disfunciones del tracto urinario
inferior, no slo un problema mdico, sino tambin
socio-cultural, lo cual lleva a infravalorar su prevalencia.
A partir del 2002, la ICS, para unificar las distintas
terminologas y definiciones, establece niveles descriptivos:
Sntoma: Escape involuntario de orina.
Signo: Objetivizacin del escape.
Patologa: Demostracin por las tcnicas urodinmicas.
La aparicin de las distintas clases de incontinencia

va a ser el resultado de la alteracin en la integridad,
funcin y coordinacin de la vejiga, los mecanismos
anatmicos de la continencia y el control nervioso.
Epidemiologa
La incidencia en los distintos estudios es variable
no slo por la tendencia por motivos culturales a
ocultar su padecimiento, sino tambin por la problemtica de definicin y la metodologa de los mismos.
Es un problema frecuente que aumenta con la
edad, siendo especialmente relevante a partir de la
dcada de los 60. Bortolotti presenta una prevalencia
del 11% en mujeres mayores de 40 aos. Moller, en un
estudio de mujeres entre 40 y 60 aos, 72%. Minassion
en un metanlisis de 35 estudios epidemiolgicos
(21 estudios con mujeres y 14 en ambos sexos),

27,6%. Hampel, en un metanlisis de 48 estudios epidemiolgicos para una edad entre 30 y 60 ao,s
24,5%. En Espaa, segn Martnez Agull, existen ms
de 600.000 personas, con edades comprendidas entre
35 y 65 aos, que han padecido algn episodio de
incontinencia urinaria.
CLNICA
La prdida involuntaria de orina es el motivo de
consulta, pero la presentacin vara en temporalidad y
clnica.
Podemos encontrar, segn la presencia temporal,
dos formas de incontinencia:
1. Incontinencia transitoria o aguda (evolucin
menor de cuatro semanas), destacando entre las
causas la infeccin urinaria, estados de confusin
mental, frmacos (sedantes, diurticos, antidepresivos), vaginitis atrfica en la mujer, impactacin
fecal y limitacin de la movilidad.
2. Incontinencia establecida, crnica o persistente,
cuyas principales causas son la hiperactividad del
detrusor, la hipoactividad del detrusor, la obstruccin infravesical y la incompetencia esfinteriana.
Por criterios clnicos podemos diferenciar:
Incontinencia de esfuerzo:
Es la prdida involuntaria de orina a travs de la
uretra sincrnicamente al aumento de la presin
abdominal en ausencia de contraccin del detrusor (tos, estornudo, ejercicio fsico). Es ms frecuente en mujeres.
1057
Urologa
Incontinencia por urgencia:

Prdida involuntaria asociada con deseo intenso y
repentino que no se puede inhibir voluntariamente. La urgencia puede ser motora (inestabilidad
vesical) o sensitiva (temprana sensacin de plenitud vesical con escaso llenado).
Incontinencia inconsciente:
Fuga urinaria sin la presencia de esfuerzo ni urgencia secundaria a enfermedades neurolgicas.
Incontinencia por rebosamiento:

Ocurre cuando la resistencia uretral es menor
que la presin vesical al final del llenado, secundariamente a problemas del vaciado (cuadro de
retencin urinaria).
Incontinencia postmiccional en el varn (goteo postmiccional) con dos posibles mecanismos:

- Defecto de contraccin en la uretra posterior
y bulboesponjosa persistiendo la contraccin
del detrusor.
- Alteracin del mecanismo de eliminacin de
orina en la uretra anterior conservando el funcionamiento de la posterior.
Resulta ms interesante la clasificacin etiopatognica, que tiene en cuenta que la continencia depende de la vejiga y del sistema esfinteriano, pudiendo as
diferenciar:
a. Incontinencia por hiperactividad del detrusor,contracciones involuntarias del detrusor en el llenado
Tabla 1.
Antecedentes
Clnica
Antecedentes urolgicos
Clico renoureteral
Retencin urinaria
Hematuria
ITU
Congnitas (epispadias, hipospadias,)
Antecedentes ginecolgicos
Dismenorrea
Menopausia
Ciruga
Antecedentes obsttricos
Nmero de embarazos
Caractersticas de los mismos
Partos vaginales y cesreas.
Antecedentes sexuales
ETS
Historia sexual
Antecedentes neurolgicos
Lesiones neurolgicas
Tumores
Procesos degenerativos
Traumatismos
Antecedentes psiquitricos
Trastornos y medicacin
Antecedentes quirrgicos
Ciruga abdominal y pelviana

Ciruga neurolgica
Ciruga y manipulaciones urolgicas y ginecolgicas
Otras patologas asociadas
EPOC, cardiopatas, HTA, diabetes,
1058
que provocan prdidas. Puede ser de causa neurgena (vejiga hiperreflxica) o no neurgena/
idioptica (vejiga inestable).
b. Incontinencia por anomalas del sistema esfinteriano (incontinencia de estrs o de esfuerzo),
por incompetencia esfinteriana o hipermotilidad
uretral.
c. Incontinencia mixta, donde se combinan las anteriores modalidades.
Cuestionarios sobre incontinencia

y calidad de vida
El impacto en la calidad de vida de los pacientes
con incontinencia urinaria es uno de los criterios para
la decisin teraputica a adoptar ya que socava la
autoestima y las relaciones sociales; por eso la utilizacin de cuestionarios para objetivar este impacto es
til al profesional, no slo para decidir tratamiento, sino
para evaluar resultados. Los ms recomendados son:
-
Kings Health Questionnaire

Desarrollado por Kelleher y Cardozo, fcilmente
reproducible y realizable. Consta de 21 preguntas
o aseveraciones agrupadas en 9 grupos: percepcin general del estado de salud, impacto de la
incontinencia, limitacin en la actividad cotidiana,
limitaciones sociales, limitaciones fsicas, relaciones
personales, emociones, sueo y actitud ante la
incontinencia, y gravedad de los sntomas.
Cuestionario ICIQ (Internacional Consultation on

Incontinence) y su forma breve.
Otra posibilidad a la hora de clasificar la incontinencia es tener en cuenta la edad de presentacin:

-
Incontinencia del nio: enuresis, concepto que no

se trata en este captulo.
Incontinencia del adulto: femenina y masculina.
Incontinencia en el anciano.
DIAGNSTICO
La evaluacin de un paciente con incontinencia de
orina debe ir no slo a la demostracin y cuantificacin de la fuga, sino a la bsqueda del motivo de la
misma, ya que un diagnstico correcto nos llevar a
poder ofrecer el tratamiento adecuado a cada tipo de
incontinencia segn su etiologa.
Los puntos principales de apoyo del diagnstico
son la anamnesis o historia clnica, la exploracin fsica
y el estudio urodinmico, pudindose completar estos
tres con las determinaciones analticas y el diagnstico por imagen.
Anamnesis
El paciente, al hacer partcipe al mdico de su problema, contar cmo y cundo le sucede, evidencindose las caractersticas, la intensidad y la repercusin
en su vida diaria. El interrogatorio debe de incluir la
forma de presentacin asegurando que el escape se
produce a travs de la uretra, la relacin de la fuga con
la realizacin del esfuerzo o la presencia de urgencia
miccional, la cuantificacin, diario miccional y los antecedentes personales.
Para la cuantificacin en mujeres encontramos el

test de la compresa. Mourestein y cols., teniendo en
cuenta las prdidas en 24 horas (segn el peso de la
compresa), dividen la incontinencia en:
-
Continentes (hasta 5 g), incontinencia leve (hasta 40

g), moderada (hasta 80 g) y severa (200 g o ms),
O simplemente conociendo la cantidad y tipo de

absorbentes. En el varn se puede usar la compresa, pero es ms frecuente el uso de colector
urinario.
La caracterizacin del sntoma es importante si se

acompaa del anlisis de la sintomatologa asociada
valorando el momento del da (diurno o nocturno), la
frecuencia miccional, el volumen, la disuria, la sensacin de vaciado incompleto, la sensacin del deseo
miccional, el chorro entrecortado, etc.
Exploracin fsica
Se debe comenzar con una exploracin sistmica
general y centrarnos despus en los signos propios
(anatmicos y neurolgicos) comunes a los dos sexos
para luego hacer las diferenciaciones segn el sexo.
1059
Urologa
Iniciaremos la exploracin por el abdomen incluyendo la puo-percusin buscando hernias, masas y

distensin vesical, examen cutneo (lesiones de contacto de la orina con la piel). Examen rectal para valorar el tono esfinteriano y el reflejo bulbocavernoso
(estimulacin del glande o cltoris para comprobar la
contraccin del esfnter) y reflejar as la integridad del
arco sacro (S2-S3). En el hombre valoraremos tambin
el tamao y las caractersticas de la glndula prosttica.
Figura 1.
En la exploracin neurolgica buscaremos la sensibilidad perineal y perianal, el tono del esfnter anal, la
actividad motora y reflejos (bulbocavernoso, cremastrico, plantar, de la tos, etc).
La exploracin ha de realizarse con la vejiga repleccionada. En la mujer se realizar examen ginecolgico
incluyendo:
a. Caractersticas genitales externos.
b. Patologa asociada del suelo plvico:
- Cistocele: Implica debilidad de la fascia pubocervical y los ligamentos uretroplvicos. Diferenciando segn la intensidad.
Grado I: Movilidad mnima de la base vesical.
Grado II: La base con la tos llega al introito
sin sobrepasarlo.
Grado III: La base vesical sale fuera del
introito con el esfuerzo.
Grado IV: La base en reposo se encuentra
fuera del introito.
- Rectocele: Debilidad de las fascia preuretral y
parauretral.
observando la angulacin del hisopo, si esta angulacin es mayor de 35 implica la existencia de

hipermotilidad uretral.
d. Demostracin mediante la elevacin del cuello
vesical de la durabilidad quirrgica de la incontinencia:
- Maniobra de Bonney: Elevacin con los dedos
medio e ndice sin producir compresin de la
uretra de la pared vaginal anterior, pidiendo a
la paciente que tosa y comprobando la correccin de la incontinencia (prueba positiva).
- Maniobra de Marshall Marchetti: Infiltrando un
habn anestsico para la elevacin con pinzas
de Allis de la pared vaginal anterior.
- Enterocele: Lesin de los ligamentos uterosacros y cardinales.

La presencia de patologa del suelo plvico
determinar la eleccin de la tcnica quirrgica, precisando correccin reparadora en algunas ocasiones.
Si con cualquiera de estas dos maniobras logramos corregir las fugas estamos ante una incontinencia
de esfuerzo curable con las tcnicas quirrgicas de
elevacin.
c. Evaluacin de la motilidad uretral mediante el test

del hisopo o bastoncito descrita por Crystle en
1971. Consiste en la introduccin de un bastoncito en el meato uretral con paciente en posicin
ginecolgica. Se le solicita la realizacin de pujos
Usaremos la analtica general de sangre para valorar la funcin renal (creatinina) y en el hombre las
cifras de PSA, sedimento, cultivo con antibiograma y
citologa urinaria para descartar la existencia de ITU y
patologa orgnica presente.
1060
Determinaciones analticas
Estudio urodinmico
Cistomanometra
El acudir a estudios urodinmicos se basa en la

necesidad de objetivar el estudio de los sntomas del
tracto urinario inferior que nos conducir al diagnstico diferencial del tipo de incontinencia y as poder
ofrecer un tratamiento correcto. En el estudio se
incluye:
Es la representacin grfica de los cambios de

presin vesical en relacin al volumen vesical, valorando acomodacin, control del detrusor, sensacin y
capacidad. Con ella detectamos la presencia de inestabilidad vesical (aparicin de contracciones involuntarias no inhibidas) asociada o no a fugas. La incontinencia de esfuerzo se produce al aparecer fugas con
los pujos en ausencia de contraccin del detrusor.
Flujometra miccional
Es la exploracin ms bsica que se realizar aprovechando los deseos miccionales, se define como el
volumen de lquido evacuado por uretra en la unidad
de tiempo.Tan importante son las cifras del flujo (destacando el flujo mximo Q mx.) como la morfologa de la curva. En la incontinencia de esfuerzo podemos ver un flujo mximo elevado con una curva alta
y corta.
Figura 2.
Presin de fuga
Es la presin intravesical, coincidente con la cual se
produce fuga de orina, ante cierta replecin vesical.
Podemos diferenciar:
1. Presin vesical de fuga: Es la presin de fuga por
contraccin del detrusor y mide la resistencia del
mecanismo esfinteriano ante la presin del detrusor como fuerza expulsiva. Se usa como factor
pronstico en la evolucin del posible deterioro
del tracto urinario superior, estando la cifra de
corte en 40 cm de agua.
2. Presin abdominal de fuga: Se usa en la evaluacin
de la competencia uretral en la incontinencia de
esfuerzo. Se ha comprobado que presiones de
fuga con la tos o Valsalva inferiores a 60 cm de
agua sugieren la presencia de incompetencia intrnseca uretral.
Test de presin/flujo
Figura 3.
Se valora el flujo miccional interrelacionndolo

con la presin para obtener ese flujo. Permite observar el comportamiento del detrusor y la existencia de
obstruccin infravesical. La potencia del detrusor se
realiza mediante el stop test, que consiste en ordenar la detencin voluntaria de la miccin valorando el
cambio de presin intravesical ante el aumento de la
resistencia uretral. Su utilidad en la IUE es ms pronstico que diagnstico ya que con la correccin quirrgica se va a aumentar la resistencia uretral. Cuando
se contraen simultneamente uretra y detrusor se
denomina disinergia detruso-esfinteriana.
Perfil de presin uretral

Su utilidad y necesidad en la incontinencia urinaria
es discutido. En la incontinencia de esfuerzo encontramos una mala transmisin de presiones intrabdominales a la uretra con la tos, el descenso de la presin
uretral de cierre y la longitud funcional de la uretra.
1061
Urologa
Videourodinmica
Es la combinacin de exploraciones radiolgicas
del tracto urinario inferior con la urodinmica. El
material que se utiliza como elemento de infusin es
contraste radiolgico. Permite observar simultneamente la imagen radiolgica junto con las variables
urodinmicas, permitiendo as la combinacin de presin vesical, abdominal, flujo miccional e imagen videofluoroscpica.
En el diagnstico diferencial hay que tener en
cuenta bsicamente las diferencias entre vejiga inesta-
ble, vejiga neurgena, incontinencia de esfuerzo e

incontinencia por rebosamiento, sin olvidar la incontinencia psicgena (escape voluntario sin conciencia del
paciente).
La inestabilidad vesical es la aparicin de contracciones involuntarias no inhibidas vesicales, en ausencia
de enfermedad neurolgica franca, pudiendo ser secundaria a obstruccin o idioptica.
El cuadro clnico se caracteriza por la frecuencia,
la polaquiuria diurna y nocturna, la urgencia y la urgencia-incontinencia. La incontinencia se produce en cualquier posicin, aunque suele desencadenarse con los
Figura 4. Inestabilidad vesical sin obstruccin.
Figura 5. I.U.E. presin de fuga de 150 ml.
1062
cambios posturales y en ocasiones con el esfuerzo,

aunque la fuga no es sincrnica a la produccin del
mismo. En la cistomanometra se observan contracciones del detrusor involuntarias coincidentes con un
deseo miccional precoz. La capacidad vesical suele
estar disminuida.
En la incontinencia de esfuerzo se produce de
forma sincrnica la fuga con el aumento de la presin
intrabdominal.
La incontinencia psicgena se puede acompaar
de urgencia y se produce bajo condiciones o periodos
de estrs psico-social o ambiental. Se debe objetivar
que la fuga es por contraccin del detrusor y no por
aumento de la presin intraabdominal.
Aunque la historia clnica, la exploracin y las
pruebas complementarias sean sugerentes del tipo de
incontinencia, ante la existencia de dudas es conveniente la realizacin de estudios urodinmicos.
TRATAMIENTO
Vamos a diferenciar entre el tratamiento conservador (tcnicas de rehabilitacin, y farmacolgico) y el
quirrgico.
Tanto en la incontinencia de esfuerzo como en la
de urgencia el tratamiento conservador es el primer
escaln teraputico indicado especialmente en
pacientes que no quieren o no pueden ser intervenidas quirrgicamente. Estas terapias se pueden usar
por separado o de forma combinada incluso con la
ciruga.
ren resultados de curacin del 70%. La serie de

conos est formada por 9 de pesos crecientes, la
mujer se lo introduce en la vagina manteniendo el
peso durante 15 minutos 2 veces al da. Hoy en da
se recomienda que los ejercicios se realicen de 3 a
4 veces por semana durante al menos 15-20 semanas. Son eficaces en la incontinencia de esfuerzo y
en la de urgencia.
b. Biofeedback.
Consiste en el reconocimiento de procesos fisiolgicos inconscientes mediante instrumentos que
aportan seales visuales, auditivas y tctiles. Con
su utilizacin el paciente aprende a controlar el
proceso fisiolgico. Jarvis, en 1981, lo aplica en un
grupo de pacientes con inestabilidad vesical con
buen resultado.
c. Estimulacin elctrica.
En la inestabilidad vesical hay evidencia limitada
sobre su eficacia, se basa en el reforzamiento de
los circuitos neuronales que inhiben la contractibilidad vesical. Se aplica en forma de sondas anales o vaginales.
En la incontinencia de esfuerzo no hay evidencias
de su utilidad, jugando un papel parecido al entrenamiento muscular de la fisioterapia.
d. Tcnicas de modificacin de conducta.
Supone el aprendizaje de nuevas habilidades y
estrategias para prevenir la fuga. En la incontinencia de esfuerzo el objetivo es ensear cmo contraer voluntariamente la musculatura del suelo
plvico para cerrar la uretra.
En la incontinencia por urgencia se trata de inhibir
voluntariamente las contracciones del detrusor,
utilizando la reeducacin vesical y estrategias para
el control de la urgencia.
Tcnicas de rehabilitacin
Encaminadas a fortalecer y rehabilitar la musculatura plvica.
a. Ejercicios de suelo plvico y conos vaginales.
Kegel, en 1948, propuso la contraccin del suelo
plvico durante 20 minutos 3 veces al da, comunicando curas en el 80% de ms de 600 mujeres
de su serie. Peattie, Pleunik y Staton (1988) refie-
A) En la incontinencia de esfuerzo:
- Agentes estimuladores alfa-adrenrgicos.
Provocan un incremento de la resistencia uretral por contraccin de la musculatura lisa en el
tracto de salida. La epinefrina (25-50 mg de 2
a 4 veces al da) y la norefedrina (propanola-
1063
Urologa
mina) (50-100 mg de 2 a 3 veces al da). Sus

efectos secundarios son hipertensin arterial,
accidentes isqumicos hemorrgicos, palpitaciones y cefaleas provocados por su falta de
especificidad.
- Inhibidores de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina.
La duloxetina disminuye la actividad parasimptica e incrementa la actividad somtica y simptica en la vejiga incrementando la fuerza de
cierre uretral. El efecto adverso ms comn
son las nuseas.
- Estrgenos.
En la actualidad slo tienen utilidad en casos de
vaginitis atrfica ya que se ha comprobado no
slo que no son tiles, sino que pueden empeorar la incontinencia.
Como efecto secundario aumentan el riesgo
de Ca. endometrial.
- Antagonistas b-adrenrgicos.
No existen estudios actuales que apoyen su
utilizacin clnica. El propanolol (10 mg 2 veces
al da). Presentando como efectos secundarios
fatiga y efectos cardiovasculares.
- Antidepresivos tricclicos.
Tambin en desuso. La imipramina (25-75 mg
al da) acta inhibiendo la recaptacin de la
noradrenalina. Presenta como efectos adversos
disfuncin heptica, mana, efectos anticolinrgicos
- Agonistas B-2-adrenrgicos (clembuterol).
B) En la vejiga hiperactiva.
Los frmacos empleados tienen como objetivo
producir una parlisis de la actividad vesical, hoy
en da se basa fundamentalmente en la utilizacin
de los frmacos antimuscarnicos.
2 a 3 veces al da o en forma de liberacin

retardada. Tambin se ha descrito su administracin intravesical.
- Tolterodina.
Es ms selectivo para la vejiga que para las
glndulas salivales, presentando un mejor perfil
eficacia/tolerancia que la anterior. La dosis es
de 2 mg 2 veces al da o 4 mg en liberacin
sostenida una vez al da.
- Solifenacina.
De reciente comercializacin, ha demostrado
su utilidad y un perfil de seguridad aceptable.
La dosis es de 5 mg en una sola toma al da.
- Darifenacina.
Altamente selectiva de los receptores M3.
- Otros anticolinrgicos: atropina, propantelina,
trospium, emepronium.
Otros frmacos que se han propuesto histricamente han sido los antagonistas del calcio
(diltiacem), el flavoxate, los antidepresivos tricclicos (imipramina), y anlogos de la vasopresina como la desmopresina usada con buenos
resultados en la eneuresis nocturna y con menos eficacia en el adulto por su accin antidiurtica.
A. En la incontinencia de esfuerzo
Se han descrito numerosas tcnicas quirrgicas
para la incontinencia de esfuerzo, no existiendo una
tcnica capaz de resolver todos los casos, no habiendo consenso de cul es la ideal. Antes de la actuacin
quirrgica se debe de tener en cuenta la presencia de
anomalas del suelo plvico (cistocele, rectocele, colpocele, etc.) para su correccin junto a la de la incontinencia.
Tcnicas
- Oxibutina.
Presenta alta afinidad por los receptores M2 y
M3, est contraindicada en pacientes con glaucoma de ngulo cerrado, presentando como
efectos adversos el estreimiento y la sequedad bucal. La dosis va oral va de 2,5-5 mg de
1064
Colporrafia anterior de Kelly

Intervencin va vaginal descrita en 1914 en la que
se realiza una plicatura de la cara anterior de la vagina con baja tasa de curaciones y posibilidad de producir estenosis vaginales que dificulten otras intervenciones posteriores.
Figura 6. Cistouretropexia de Marchall Marchetti Krantz. Colposuspensin de Burch.
Colposuspensin
- Cistouretropexia de Marchall Marchetti Krantz
(MMK):
Intervencin va abdominal descrita en 1949,
donde se suspende la pared vaginal anterior a
la snfisis del pubis presentando como complicacin ms frecuente la ostetis de pubis.
- Colposuspensin de Burch:
Considerada durante muchos aos el gold
estndard de la ciruga de la incontinencia de
esfuerzo, por va abdominal se suspende la
pared vaginal en el ligamento de Cooper con
sutura no reabsorbible restableciendo la posicin normal del cuello de la vejiga y corrigiendo la mayora de cistoceles asociados. Al igual
que el procedimiento anterior, la evolucin a
corto y medio plazo es buena, pero la supera
a largo plazo (Scott, 1996, presenta una media
de xito del 85%). La complicacin es la aparicin de una inestabilidad vesical de novo.

- Reparacin paravaginal (reparacin del pilar vagino/obturador):
Se suspende la pared vaginal al arco tendinoso
de las paredes plvicas.
Tcnicas de agujas transvaginales
En desuso por la baja tasa de curacin a largo
plazo. Incluye las tcnicas de Pereyra, modificada de
Pereyra-Lebhertz, Raz, Cobb-Radge y Stamey. Sus
ventajas respecto a las previas eran la mayor simplicidad tcnica, mnimo riesgo quirrgico y estancia hospitalaria ms corta.
Se pasan hilos de sutura a cada lado del cuello
vesical entre la pared vaginal y la fascia abdominal
anterior guiada (Stamey) o no por cistoscopia. Leach
1065
Urologa
Figura 7. Cabestrillos o slings.
y cols., 1997, y Jarvis, 1994, hallaron en sus estudios

que las suspensiones retroplvicas eran ms efectivas
que las de aguja o la colporrafia anterior.
Suspensin laparoscpica del cuello vesical
Vancaille y Schuessler describen esta tcnica en
1991 para lograr un adecuado grado de tensin en las
suturas. Sus desventajas son su escasa utilidad en
pacientes con ciruga previa plvica y la dificultad de
aprendizaje.
Cabestrillos o slings
Los slings son un mtodo sencillo, con poca morbilidad y corta estancia hospitalaria que consiste en
tiras suburetrales que logran un incremento de la
resistencia uretral creando un soporte posterior o
efecto hamaca. Se usan para todo tipo de incontinencia de esfuerzo.
Los materiales del cabestrillo han ido evolucionando desde materiales antlogos de fascia lata o rectos abdominales, homlogos con fascia lata de cadver o sintticos (desde el Gore-Tex al polipropileno,
macrporo y monofilamento de la TVT), (TVT:
Tensin Free Vaginal Tape).
1066
La TVT, TOT o el cabestrillo tipo In-Fast son tcnicas de cabestrillo simplificadas mnimamente invasivas.
Las complicaciones postoperatorias descritas incluyen
retencin urinaria, o residuos elevados si la tensin no
es adecuada, e inestabilidad vesical de novo.
-
Cabestrillo suburetral tradicional: Mltiples tcnicas, siendo las ms aceptadas:

- Tcnica de Ridley (1978) usando fascia lata homloga.
- Tcnica de McGuire (1981), empleando fascia
de rectos abdominales.
- Tcnica de Raz (1989), obteniendo el cabestrillo de la pared anterior vaginal.
Cabestrillos simplificados o mnimamente invasivos:

- Tcnica In-Fast: cabestrillo transvaginal que se
fija al hueso pbico mediante un dispositivo
diseado a tal efecto. Puede presentar complicaciones seas (ostetis y osteomielitis).
- Bandas libres de tensin (TVT, TVT-A, TVT-O,
TOT,TOT-A):
- Bandas de material sinttico colocadas a nivel
del tercio medio de la uretra, incluidas desde la
vagina con dos trocares y que salen por el
abdomen (retropubis) o a travs del agujero
obturador. No se fijan para evitar la tensin.
1.TVT: Debido a la sencillez, efectividad y mnima invasin se ha convertido en los ltimos
aos en el tratamiento de eleccin. Puesta a
punto en 1994 por Ulmsten. El procedimiento
quirrgico a realizar bajo anestesia general,
raqudea o local con la paciente en posicin de
litotoma consiste en la incisin de la pared
vaginal de 1,5 cm sagital en la parte medial de
la uretra.
Se realiza diseccin de los espacios parauretrales a ambos lados. Para evitar lesin vesical y
uretral antes de introducir los trocares se coloca sonda de Foley para vaciar vejiga a la que se
aclopa una gua rgida para retraer lateralmente el cuello. Se posiciona el extremo de la aguja
en el espacio laterouretral diseccionado y se
introducen en contacto ntimo seo con la
cara posterior de la snfisis pbica, hasta que
sale por el abdomen (practicando previamente o no dos incisiones abdominales).
Se repite el proceso en el otro lado. Se realiza

cistoscopia para comprobar integridad vesical
pudiendo movilizar la aguja para facilitar su localizacin. Si se comprueba integridad vesical se
pasa totalmente la aguja, habiendo desmontado previamente el introductor. Se ajusta la cinta
con traccin simtrica de ambos extremos
sobre tijera de Mayo colocada bajo la uretra,
retirando la funda de plstico. Se cierran las
incisiones abdominales y vaginal.
Se deja sonda vesical y taponamiento vaginal
durante 24 48 horas si hay lesin vesical,
midindose residuos postmiccionales.
En los ltimos tiempos se han descrito variaciones de la TVT (TVT-A, TOT-A), ajustables al
da siguiente de la intervencin mediante hilos,
usando la flujometra para su ajuste (Romero
Maroto).
Dentro de las posibles complicaciones que se
pueden presentar se han descrito la perforacin vesical intraoperatoria, hematoma en el
espacio de Retzius, lesin uretral, trastornos
del vaciado que en algunos casos si el trastorno es permanente lleva a la seccin de la cinta
lateralmente o en la cara ventral de la uretra,
erosin uretral por la malla, y lesiones de otras
estructuras (arteria ilaca externa, obturatriz y
femoral, intestino, nervios).
2. TOT (transobturador fuera dentro): Surge
en 2001 descrita por Delmore buscando
mayor simplicidad tcnica, no requiere la utilizacin de cistoscopia porque el riesgo de perforacin vesical es bajo. Se practica incisin a 1
cm del meato de varios centmetros diseccionando un tnel submucoso vaginal (sin perforar la pared) a ambos lados hacia la rama
isquiopubiana.
Se pasa la aguja a travs de la piel por el msculo obturador externo, la membrana obturatriz,
el obturador interno y la fascia endoplvica
hacia el tnel vaginal. Conectando a la malla
extrayndose en el sentido contrario. Cierre
de las incisiones, dejando sonda vesical 24
horas.
3. TVT-O (transobturador fuera dentro): Descrita en 2003 por Jean de Leval, siendo ms
cercana al concepto de mnima invasin que
las anteriores. La tcnica consiste en marcar los
puntos de salida de las agujas trazando una

lnea horizontal a la altura del meato urinario,
otra lnea paralela por encima y a 2 cm de la
anterior, donde se encuentra el punto de salida a 2 cm por fuera del pliegue del muslo.
Incisin sobre la mucosa vaginal a 1 cm del
meato y diseccin lateralmente a ambos lados
con un ngulo de 45 en direccin a los puntos de salida, cuando se encuentra el borde de
la rama isquiopubiana se perfora la membrana
obturatriz con la tijera. Se introduce gua y se
pasa la aguja con tubo de plstico y malla. Se
tracciona del tubo previa retirada de aguja
hasta que aparece la malla en las incisiones de
salida, se corta y se ajusta la malla. Se retira
sonda vesical a las 24 horas.
-
Cabestrillos ajustables: Sistema REMEEX, indicado en recidivas, uretras fijas, disfuncin intrnseca uretral, vejigas acontrctiles, e incontinencia
mixta de predominio de urgencia. Las ventajas
de este sistema son: evita tanto la incontinencia
residual como la obstruccin del tracto de salida, puede ajustarse en caso de recidiva (con
anestesia local), resultados de resolucin de la
IUE prximos al 100%, frecuencia baja de inestabilidad de novo, y ser una tcnica microinvasiva, va vaginal. Como inconvenientes serian su
coste ms elevado, y los problemas de rechazo
o infeccin.
Inyecciones periuretrales
Consiste en el uso de agentes expansores va
transuretral o parauretral con control endoscpico
con el fin de aumentar la presin de cierre uretral en
ambos sexos.
Las ventajas que presentan son su utilizacin con
sedacin anestesia local en rgimen ambulatorio, indicado en pacientes de riesgo quirrgico elevado, utilizable en pacientes con fracasos quirrgicos previos
totales o parciales, indicada particularmente en deficiencia esfinteriana intrnseca. Existen histricamente
diversas sustancias inyectables desde el tefln (actualmente descartado) al colgeno (degradable, por lo
que precisa repetir la tcnica), grasa autloga obtenida de la regin infraumbilical pero con una rpida
reabsorcin, Durasphere (no degradable), silicona en
macropartculas y Nasha/dextranmero.
1067
Urologa
tracto urinario inferior. Sus indicaciones se han ido
ampliando desde el primer implante en 1981 por
Tanagho, estando hoy en da aprobada para el sndrome de urgencia/frecuencia, la incontinencia por urgencia y la retencin urinaria crnica. El primer implante
realizado en Espaa fue en nuestro Servicio en 1998.
Figura 8. AMS 800.
El proceso incluye tres fases:

1) Evaluacin percutnea (fase aguda), consiste en la
localizacin percutnea de los nervios espinales
sacros, identificando el sitio ptimo para la puncin que se encuentra en S3, producindose flexin del primer dedo del pie homlogo y contraccin de la musculatura anal, as como el estmulo
sensitivo descrito por el paciente.
Esfnter artificial
Consiste en colocar un anillo inflable alrededor
del cuello vesical, se usa en aquellos casos que es previsible el fracaso de los otros procedimientos en
ambos sexos. Su ventaja sera la de permitir una apertura/cierre voluntaria. El esfnter utilizado es el AMS
800, que contiene:
Una bomba con mecanismo activador.

Un manguito que se coloca en el cuello vesical o
uretra bulbar.
Un baln regulador de presin en situacin intraperitoneal o paravesical.
En la incontinencia de urgencia
Estas tcnicas estn reservadas al fracaso de las
tcnicas conservadoras.
Cistoplastia de ampliacin
Es una tcnica invasiva que utiliza intestino delgado (leon terminal) destubulizado para interponerlo
en la vejiga. Sus objetivos son aumentar la capacidad y
la acomodacin, y evitar dao en el tracto urinario
superior. Sus posibles complicaciones son las alteraciones metablicas y la retencin urinaria. Hay que
tener en cuenta la necesidad de autocateterismos
intermitentes y la produccin de moco intestinal.
Neuromodulacin de races sacras

El principio bsico radica en que usando estimulacin a bajo nivel se puede controlar el reflejo local del
1068
2) Prueba de estimulacin (fase subcrnica), el paciente recibe estimulacin por un dispositivo

externo de forma ambulatoria para evaluar el
efecto clnico.
3) Implante quirrgico (fase crnica) cuando la
mejora en la reduccin de los sntomas es superior al 50%. Tcnicamente se realiza con el paciente en decbito prono, preparando el campo de tal
forma que permita el control del suelo plvico y
el miembro inferior. Se realiza prueba de localizacin de S3 y puncin de S3 con aguja. Estimulacin elctrica y comprobacin de reflejo plantar
flexor y contraccin anal, paso de estilete a travs
de aguja de puncin y retirada de aguja de puncin. Paso del kit introductor a travs del estilete
y retirada de ste. Introduccin del electrodo por
medio del kit introductor, retirada del kit introductor y fijacin del electrodo. Por ltimo, implante de neuromodulador definitivo subcutneo en
zona gltea. Las complicaciones ms frecuentes
son dolor en la zona de implante, migracin del
electrodo y fallo o defecto de funcionamiento del
dispositivo.
Tratamiento en la incontinencia
por rebosamiento (defecto
de vaciamiento)
Dentro de la incontinencia del varn slo sealaremos la incontinencia debida a la obstruccin infravesical, que se tratara mediante desobstruccin:
Figura 9. Fase crnica con implante de neuromodulador definitivo.
RTUP (reseccin transuretral de prstata), la ciruga

abierta (adenomectoma), etc.
Etiologa
Desde el punto de vista etiolgico podemos clasificarla en:
VEJIGA NEUROGENA
Se denomina as a la disfuncin miccional cuyo
origen est en el sistema nervioso, excluyendo la disfuncin psicgena, que afecta a la vejiga, al sistema
esfinteriano o a ambos.
Congnita:
Espina bfida qustica (mielomeningocele, meningocele, lipomeningocele), agenesia total o parcial
de sacro, espina bfida oculta, malformaciones
arteriovenosas de la mdula.
1069
Urologa
Adquirida:
Por traumatismos (cerebrales, medulares, en nervios perifricos), infecciones (herpes, poliomielitis,
tabes dorsal), inflamaciones,ACV, tumores, enfermedades degenerativas desmielinizantes (Parkinson,
esclerosis mltiple), discopatas y reumatismos.
Yatrgenas (laminectoma, histerectomas total, ampliada,).
Al perderse el control voluntario sobre la miccin

en la mayor parte de los casos, el diagnstico urodinmico lo obtendremos de la cistomanometra, electromiografa, el perfil de presin uretral y sobre todo
la videourodinmica. Con la urodinmica podemos
establecer el riesgo del tracto urinario superior cuando existen presiones vesicales por encima de los
40 cm de agua.
Tratamiento
Clasificacin
Existen mltiples sistemas de clasificacin basados
en distintos criterios:
-
Neurolgicos:Tipo y localizacin de la lesin (Bors

y Comarr, Hald-Bradey).
Neurourolgicos: En base a los datos aportados

por los estudios urodinmicos objetivando el efecto de la lesin neurolgica sobre la funcin del
aparato urinario inferior (Lapides, Krane y Siroky).
Funcionales (Wein).
Clnicos: signos y sntomas.
Urolgicos:Tipo y localizacin del trastorno sobre

el aparato urinario inferior.
Urodinmicos.
Diagnstico
Se debe seguir la sistemtica de diagnstico con
anamnesis, exploracin fsica, analtica general de sangre y orina, bacteriologa, radiologa e imprescindiblemente estudio urodinmico, para definir exactamente
el tipo de disfuncin valorando conjuntamente detrusor, uretra y sensibilidad.
Detrusor: Normal.
Hiperactivo: inestable o hiperreflxico.
Hipoactivo. No contrctil o arreflxico.
Uretra:
Normal.
Hiperactiva: *Sincrnica con el
detrusor. *Asincrnica con el detrusor por mala relajacin del cuello o
disinergia del esfnter.
- Hipoactiva o incompetente.
1070
Los objetivos del tratamiento incluyen preservar

el aparato urinario superior, controlar las infecciones y
lograr una situacin miccional dentro de la normalidad (evitar sobredistensin, con buen almacenamiento, sin incontinencia y un adecuado vaciado a baja presin sin residuo).
1. Para facilitar el almacenamiento vesical.
- Frmacos que inhiben la contraccin vesical:
Anticolinrgicos.
- Rehabilitacin, electroestimulacin y biofeedback.
2. Para facilitar el vaciado vesical.
- Aumentando la presin intravesical:
a. Maniobra de Cred (presin sobre la zona
suprapbica) y Valsalva. Efectiva en pacientes
con vejiga arreflxica y uretra hipoactiva.
b. Estimulacin de zonas reflexgenas (pubis,
escroto, cltoris, muslos y ano) en pacientes con
hiperreflexia del detrusor.
- Disminucin de la resistencia de salida:
a. Frmacos alfa-bloqueantes (terazosina, doxazoxina,).
b. Cateterismos intermitentes o sonda permanente indicados en vejigas hipo o acontrctiles
o hiperactivas que responden a los anticolinrgicos.
Tratamiento mnimamente invasivo

Drogas intravesicales, los vaniloides como la
Capsaicina (1-2 m/mol en 100 ml 10% alcohol,
durante 30 minutos) y la resiniferatoxina (10-100
m/mol en 100 ml 10% alcohol, durante 30 minutos),
que desensibilizan las fibras C. O la toxina botulnica inyectada en la mucosa o intraesfinteriana (disinergias).
1. Para disminuir la presin intravesical y aumentar la
capacidad:
- Miomectoma del detrusor.
- Cistoplastia de ampliacin con intestino destubulizado en vejigas hiperreflxicas con acomodacin disminuida.
- Neuroestimulacin elctrica, denervacin y
neuromodulacin.
- Derivacin urinaria continente o incontinente.
dos en centros de asistencia crnica. Este hecho es

explicable por la pluripatologa y la utilizacin de la polifarmacia, presentando repercusiones mdicas, afectivas, sociales y econmicas. Se puede diferenciar:
-
Incontinencia transitoria: generalmente prdida de

la continencia por un proceso agudo mdico o
iatrognico, estando entre las causas:
- Estado confusional agudo (Delirium).
- Infeccin urinaria sintomtica.
- Uretritis o vaginitis atrfica.
- Frmacos.
- Impactacin fecal.
- Alteraciones metablicas (hiperglucemia, hipercalcemia, hipokaliemia).
- Inmovilidad.
- Alteraciones psicolgicas.
Incontinencia urinaria establecida (persistente o

crnica): diferenciando dos grupos etiopatognicos:
- Causas no relacionadas con las vas urinarias.
Deterioro cognitivo severo, alteraciones psicolgicas, barreras arquitectnicas que impiden el
acceso rpido al wter, falta de cuidadores.
- Causas de vas urinarias bajas (hiperactividad
del detrusor, incontinencia urinaria de esfuerzo,
incontinencia por rebosamiento).
2. Para incrementar la competencia esfinteriana:

- Cabestrillos o tcnicas de suspensin cervicouretral.
- Esfnter artificial (AMS 800).
- inyeccin de sustancia.
3. Para facilitar el vaciamiento vesical:
- Esfinterotoma transuretral.
INCONTINENCIA
EN EL ANCIANO
La prevalencia en el anciano de la incontinencia
vara segn los diferentes estudios entre el 8% y el
34%, llegando al 84% en los pacientes institucionaliza-
1071
Urologa
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seccin XI
Hipertensin vsculo-renal
y trasplante renal
Patologa renovascular .............................................................. 1075
Trasplante renal ....................................................................... 1095
captulo 59
Ana Agud Piqu

Agustn Franco de Castro
Antonio Alcaraz Asensio
Hospital Clnic i Provincial. Barcelona
Palabras clave: Patologa arterial renal. Patologa vena renal. Hipertensin renovascular.
Complicaciones vasculares. Trasplante renal.
ndice captulo 59
Patologa de la arteria renal. Estenosis de la arteria renal ................................................

Oclusin aguda de la arteria renal.............................................................................................................
Aneurismas de la arteria renal ......................................................................................................................
Lesiones traumticas de la arteria renal .............................................................................................
Vasculitis: arteritis de Takayasu......................................................................................................................
Patologa de la vena renal.Trombosis de vena renal ................................................................
Fstulas arteriovenosas...........................................................................................................................................
Complicaciones vasculares del trasplante renal...........................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
1079
1086
1088
1088
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1090
1091
1091
1094
59. Patologa renovascular
captulo 59
Patologa Renovascular
PATOLOGA DE LA
ARTERIA RENAL
ESTENOSIS DE LA
ARTERIA RENAL
Introduccin
La estenosis de la o las arterias renales o de alguna
de sus ramas principales puede ser completamente asintomtica (hallazgo necrpsico) o presentarse como
hipertensin arterial (HTA), insuficiencia renal (IR) o
ambas. La enfermedad arterial renal con estenosis significativa implica una disminucin del flujo arterial renal(1).
La enfermedad renovascular es una de las causas
ms comunes de hipertensin arterial (HTA) secundaria. Se estima que alrededor de un 5% de los pacientes
hipertensos tienen etiologa renovascular. La hipertensin renovascular (HRV) puede definirse como la
hipertensin resultante de una lesin renal debida a
una disminucin en la presin de perfusin renal. En
ella interviene el sistema renina-angiotensina aldosterona. Es un diagnstico retrospectivo: curacin o mejora de la HTA despus de la estenosis. Se define curacin cuando a los tres meses del procedimiento corrector la presin arterial diastlica (PAD) es 90 mmHg y
no necesita medicacin antihipertensiva. Mejora: cuando a los tres meses la PAD es de 91-109 mmHg y ha
disminuido al menos un 15%; o bien una PAD de 91109 mmHg, un descenso de al menos un 10%, y supresin de un frmaco antihipertensivo previo. Se corrige
mediante la reparacin de la lesin vascular causal o la
extirpacin del rin(2,3).
Un diagnstico correcto es fundamental puesto
que suele ser una HTA de difcil control mdico y que
la lesin vascular puede progresar hasta una oclusin

casi completa e insuficiencia renal. En cualquier caso, el
diagnstico definitivo es slo a posteriori, ante la
mejora de la HTA tras la correccin de la estenosis
arterial. Es importante destacar que no todas las estenosis de la arteria renal cursan con HTA y que cualquier HTA puede complicarse con la aparicin de
lesiones estenticas en la arteria renal.
La nefropata isqumica (NI) por estenosis de
la arteria renal bilateral o unilateral en monorrenos es
causa de insuficiencia renal terminal (IR) y dilisis en
ms del 20% de los casos (nefroangioesclerosis o
isquemia renal parenquimatosa). Suele asocirsele una
HTA que acelerar la progresin de la IR y que a su
vez se ver agravada por la lesin renal. Es por ello
fundamental la correcta evaluacin costo/ beneficio
antes de pensar en la correccin de la lesin. Es tambin un diagnstico retrospectivo: mejora de la creatinina plasmtica despus de corregir la estenosis.
La etiologa es mltiple, aunque las dos principales
causas de enfermedad arterial renal estenosante son
la aterosclerosis obliterante y la displasia fibromuscular
(90%). Otras causas se resumen en la siguiente tabla
(Tabla 1).
La enfermedad ateromatosa es de incidencia
superior en poblaciones de edad avanzada, con ms
aos para poder manifestarla suele presentarse en el
tercio proximal de la arteria renal, en el contexto de
una aterosclerosis generalizada (afeccin simultnea
de coronarias, vasos cerebrales, etc.). Predomina en
varones aosos, pudiendo ser bilateral (40%). Frecuentemente progresa hasta oclusin completa de la arteria aun a pesar del tratamiento antihipertensivo, por
lo que requerir otras medidas para mejorar esta
clnica y evitar el empeoramiento de la insuficiencia
renal.
seccin XI. Hipertensin vsculo-renal y trasplante renal
1079
Urologa
Tabla 1. Causas de enfermedad arterial renal.

Causas poco
comunes (10%)
Causas comunes
(90%)
Aterosclerosis (70%) (> 50 aos)
Displasia fibromuscular (20%) (< 30 aos)
- Fibrodisplasia de la ntima (5%)
- Hiperplasia fibromuscular (2%)
- Fibroplasia de la media (80%)
- Fibroplasia perimedial (15%)
Poliarteritis nodosa
Arteritis de Takayasu
Fstula arteriovenosa
Aneurisma
Coartacin de la aorta
Sndrome artico medio
Arteritis por radiacin
Embolia arteria renal
Trombosis arteria renal
Neurofibromatosis
Obstruccin extrnseca
Complicaciones del trasplante renal
Derivadas de la ciruga artica
La displasia fibromuscular predomina en jvenes y mujeres. El tipo ms frecuente es la displasia

fibromuscular de la media (70%), que suele progresar
en 30% de los casos, pero es raro que ocluya completamente la arteria. Esto suele ocurrir en las menos
frecuentes displasia de la ntima, subadventicial e
hiperplasia fibromuscular. La ms habitual es la fibrodisplasia de la capa media (70-80% del total). Presenta
patrn angiogrfico arrosariado por la multifocalidad
de las estenosis y la presencia de microaneurismas.
Son la causa principal de disecciones espontneas y
de hematomas disecantes de la arteria renal.
reciente o el empeoramiento brusco de la funcin

renal tras administracin de IECA.
Por cuanto se trata de lesiones que pueden ser

progresivas, la angioplastia o revascularizacin quirrgica sern los tratamientos destinados a mantener la
funcin renal y cifras tensionales correctas.
Diagnstico
Clnica
La historia clnica, exploracin fsica y pruebas
complementarias nos orientarn hacia el origen vasculorrenal de un paciente hipertenso, y ayudarn a
discriminarlo de aquellos afectos de HTA esencial.
Orientan a HRV el empeoramiento sbito de la
funcin renal en un paciente con HTA, la IR de etiologa poco clara asociada a HTA de diagnstico
1080
El empeoramiento brusco de la funcin renal tras

administracin de IECA se debe a que en los pacientes con estenosis de la arteria renal la presin de perfusin glomerular se mantiene gracias a la resistencia
vascular aumentada a nivel de la arteriola glomerular
eferente. Dicha resistencia es mantenida por el efecto
de la angiotensina II. Al administrar IECA se bloquea el
paso a angiotensina II, disminuyendo el filtrado glomerular y dando lugar al fallo renal agudo.
La patologa de la arteria renal uni o bilateral es

poco frecuente y no se dispone de ningn dato
patognomnico ni de ninguna prueba inocua con suficiente sensibilidad y especificidad como para aplicarse
a la poblacin general afecta. Ningn criterio clnico
permite distinguir con certeza la HTA esencial de la
HRV. Ambas suelen cursar asintomticas. Lo mismo
ocurre con la enfermedad renal isqumica. Por tanto,
el estudio debe limitarse a la poblacin con uno o ms
signos de sospecha (Tablas 2 y 3).
En la actualidad, el diagnstico de la enfermedad vasculorrenal tiene mltiples tcnicas y posibi-
Tabla 2. Datos clnicos de sospecha diagnstica de

HRV.
Debut de HTA en paciente <30 o >50 aos

Asociacin a tabaquismo
Asociacin de HTA severa y arteriosclerosis
en otros territorios (vascular perifrica, cerebral
y/o coronaria)
Inicio brusco en los ltimos 2 aos
HTA maligna o acelerada
HTA resistente a triple terapia farmacolgica
Presencia de soplos abdominales a la
exploracin fsica en 50% de los casos
Empeoramiento de ms del 15% de la HTA
en 6 meses en paciente con HTA esencial
y sin causa evidente
HTA + insuficiencia renal (IR) brusca de
etiologa poco clara
IRA asociada a IECA o ARA
Rin pequeo unilateral en paciente con
HTA
HTA acelerada o maligna (fondo de ojo
grado III o IV)
Otros: proteinuria, hipopotasemia
(hiperaldosteronismo secundario)
Entre los mtodos no invasivos, en los ltimos

aos se han desarrollado y generalizado el uso de la
ecografa doppler (ED), la angiorresonancia magntica
(ARM) y la angiotomografa computarizada (ATC). En
la actualidad se practicarn antes de realizar una
angiografa. La presencia de IR obliga al uso de medios
diagnsticos sin contrastes yodados.
Ante la sospecha clnica de enfermedad vasculorrenal el clnico actualmente necesita disponer de:
-
renograma pre y post-captopril (si Crp < 2 mg/dl);
estudios de flujo por ECO-doppler;
angiografa por resonancia magntica como medio

no invasivo y sin contraste, aunque en la actualidad
para el diagnstico definitivo sigue requirindose
la angiografa renal, con CO2 y/o gadolinio en caso
de IR.
Sospecha clnica e HTA ligera-moderada:

renograma isotpico y eco-doppler de las arterias
renales. Ambas exploraciones en rgimen ambulatorio.
Sospecha clnica elevada-HTA maligna: angiografa aortorrenal.
Tabla 3. Datos clnicos de sospecha diagnstica de

nefropata isqumica.
Raza blanca, edad avanzada e HTA sistlica severa con:
Arteriosclerosis en otros territorios
Episodios frecuentes de insuficiencia cardiaca de
causa inexplicable, especialmente en individuos
en que la funcin renal se deteriora con diurticos,
con desarrollo de edema pulmonar
desproporcionado por su funcin cardiaca
Insuficiencia renal de causa inexplicable con:
1. Asimetra renal (ecografa), o
2. Proteinuria mnima y sedimento normal
3. Empeoramiento agudo del filtrado glomerular
por IECA, ARA, u otro frmaco
antihipertensivo
lidades, aunque en la mayor parte de pacientes se

requerir una exploracin angiogrfica, patrn oro
para el diagnstico definitivo de la patologa artica y de vasos renales, referencia para el resto de
estudios.
Las pruebas funcionales de determinacin de actividad de renina plasmtica (ARP) basal y postcaptopril, as como la determinacin de la ARP en venas
renales, ya no se usan, por su escasa sensibilidad y
algn falso positivo. Aunque el 90% de los pacientes
con estenosis unilateral y lateralizacin de los valores
de ARP en las venas renales tendr una respuesta
positiva a angioplastia o ciruga, aproximadamente el
50% con valores no lateralizados tambin se beneficiar de la correccin de la estenosis. Como excepcin destacara la estenosis bilateral de arteria renal
en que la determinacin de renina en las venas renales podra decidir qu lado contribuye ms a la HRV,
como paso previo a un tratamiento quirrgico, o bien
aquellos enfermos con HRV por trombosis arterial y
rin pequeo, en que el cociente 1,77 constituye
indicacin de nefrectoma.
Diagnstico I. Renograma con

o sin administracin de captopril
Al practicar un renograma isotpico basal y otro
posterior con captopril 25-50 mg se muestra el
1081
Urologa
empeoramiento de funcin renal en el rin afecto

de HRV, pues el frmaco produce un marcado descenso del filtrado glomerular en el rin afecto de
estenosis arterial.
La prueba tiene una sensibilidad en torno al 90% y
especificidad de casi 100%, y se considera positiva
cuando tras dosis nica de captopril hay un retraso en
la excrecin del radiofrmaco o retencin cortical del
mismo. Puede mejorarse la sensibilidad induciendo
deplecin salina por diurticos. La precisin de la prueba se encuentra reducida en presencia de estenosis
arterial renal bilateral, en rin nico o en casos de
insuficiencia renal parenquimatosa crnica. Tiene un
buen valor predictivo negativo, sirviendo para predecir la
respuesta al restablecimiento del flujo post-angioplastia
y como seguimiento de la progresin de una estenosis
(goza por tanto de valor funcional). Por todo ello y su
poca invasividad, se considera de eleccin en el screening de HRV para bastantes autores, con los inconvenientes de que su valor disminuye cuando la creatinina
plasmtica supera los 2 mg/dl (o aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min, el de muchos pacientes de
edad avanzada) y que adems su resultado se modifica con el uso de medicacin antihipertensiva. Es fundamental suspender los IECA en los 15 das previos y los
diurticos 7 das antes, lo que no siempre ser clnicamente factible. Por sus caractersticas, esta prueba se
usa mucho en el seguimiento posttratamiento.
Diagnstico II. Ecografa doppler color (ED)

Es hasta la fecha el mejor mtodo de screening
de estenosis de arteria renal y buen mtodo de
seguimiento tras ATP o ciruga, pues se trata de una
tcnica no invasiva, de bajo costo, sin afectacin de la
funcin renal y que proporciona informacin morfofuncional sobre la velocidad de flujo de las arterias
renales. Permite explorar la aorta y las vas urinarias.
No la artefacta la medicacin antihipertensiva. Una
velocidad superior a 1,8 m/seg y/o ndice de resistencias vasculares superior a 0,05 es criterio diagnstico
de estenosis significativa (reduccin de la luz arterial
de ms del 50%).
Ofrece peores resultados en arteria renal izquierda, en pacientes obesos, en interposicin de gas intestinal, en caso de estenosis de arterias polares o arterias mltiples o en presencia de insuficiencia renal crnica, pues pueden tener una presentacin ecogrfica
1082
similar a la de la estenosis de la arteria renal. Se considera estenosis severa > 60% y leve < 60%. El diagnstico indirecto de obstruccin de la arteria se realiza ante la imposibilidad de detectar flujo y con el
hallazgo de un rin pequeo. La prueba tiene una
sensibilidad en torno al 83% -93% y una especificidad
del 97% para estenosis mayores del 50%, aunque su
rentabilidad es observador dependiente. La mayor
parte de falsos negativos se da en pedculos mltiples
y/o vasos polares con lesiones responsables de HRV
difciles de valorar por ED. Siendo ste negativo y en
caso de alta sospecha clnica de HRV, deber completarse el estudio con otras tcnicas.
En resumen:
1) Si el renograma y la eco-doppler son normales: se descarta estenosis.
2) Si una de las dos pruebas es positiva: pasamos al punto III (DIVAS).
3) Si no son concluyentes y persiste la sospecha
clnica: pasamos al punto IV (ATC/ARM).
Diagnstico III. Arteriografa (DIVAS)

Es el patrn oro con el que se comparan el resto
de tcnicas por su ptima resolucin espacial y el
hecho de tener utilidad diagnstica y teraputica. De
todos modos, dada su complejidad e invasividad, no es
el mtodo ideal de screening de primera lnea. No
est exenta de complicaciones. Pueden presentarse
sangrado, hematoma, diseccin arterial, trombosis,
embolia de placa aterosclertica o por colesterol,
reaccin alrgica al contraste, sobrecarga de volumen
y deterioro transitorio de funcin renal. El desarrollo
de la angiografa por sustraccin digital (DIVAS) ha
permitido reducir la cantidad de contraste utilizado y
posibilidad de sustraer las estructuras seas y tejidos
blandos de la imagen, por lo que es la ms usada en
la actualidad. En caso de Crp > 2 mg/dl est indicada
la angiografa digital con CO2 o gadolinio.
Se ha generalizado el uso de dixido de carbono
intraarterial como agente de contraste del DIVAS. No
es nefrotxico ni alergnico y se elimina va pulmonar,
no implica sobrecarga de volumen y es barato.
Adems, minimiza el riesgo de lesin arterial ya que se
usa con catteres arteriales menores y ms blandos.
Diagnstico IV.
Angiotomografa computarizada (ATC)/
Angiorresonancia magntica (ARM)
Se pueden realizar cuando la ecografa doppler o
el renograma no son concluyentes y persiste la sospecha diagnstica, en rgimen ambulatorio, a sabiendas
que en caso de confirmarse el diagnstico, el enfermo
no se ahorrar la angiografa previa al tratamiento.
ATC: Consiste en un barrido en la zona de las
arterias renales durante la fase arterial de inyeccin
de contraste, utilizando cortes de 2 mm, con posterior reconstruccin tridimensional para visualizar el
territorio de la aorta abdominal y sus ramas principales. Ofrece imgenes poco claras ms all de la arteria renal principal proximal y requiere un uso considerable de contraste, pero es ms accesible que la
angiorresonancia magntica. Comparada con la
DIVAS, goza de una sensibilidad de 96% y especificidad de 99% en la deteccin de estenosis hemodinmicamente significativas, y permite la deteccin de
90% de las arterias renales accesorias.
ARM: Modalidad diagnstica no invasiva que se
basa en el uso de DTPA-gadolinio para realzar la seal
sangunea y mejorar la definicin de imgenes de
aorta y arterias renales proximales. Tiene las ventajas
aadidas de no irradiar y no requerir contraste, confiriendo informacin morfofuncional sobre el rin y
aportando datos sobre filtrado glomerular y flujo sanguneo renal. Como desventajas cabe destacar que no
ofrece imgenes claras del rbol arterial renal distal y
que su calidad de imagen es inferior a la de la arteriografa. Diversos estudios comparando la ARM y la
ED con la DIVAS han mostrado que la ARM es ms
sensible y especfica que la ED para cualquier grado
de estenosis y en la deteccin de arterias renales
accesorias, con una sensibilidad y especificidad superiores al 90%. Los resultados seran peores en los
casos de displasia fibromuscular, puesto que condiciona lesiones que asientan ms distales en comparacin
con aquellas secundarias a la aterosclerosis.
La demostracin arteriogrfica de estenosis de
arteria renal junto con presencia de HTA no implica
necesariamente que se trate de HRV, puesto que la formacin de placas de ateroma oclusivas se ve favorecida por la HTA de cualquier etiologa. Ser necesario
asociar informacin sobre la funcionalidad de la este-
nosis, mediante por ejemplo determinacin de renina

en venas renales, y slo en casos muy seleccionados y
elevada sospecha de HRV realizar angioplastia inicial.
Tratamiento de la estenosis
de la arteria renal
Tratamiento I. Abordaje mdico
El tratamiento mdico puede controlar las cifras
tensionales pero no altera el curso evolutivo de la
enfermedad. La revascularizacin quirrgica o las tcnicas endoluminales para solucionar la estenosis de la
arteria renal estn indicadas en caso de deterioro funcional en presencia o no de HTA.
Se optar por tratamiento mdico en caso de
pacientes con elevado riesgo quirrgico, comorbilidad
y/o edad avanzada, y ser ms agresivo en los jvenes
y con mayor expectativa de vida.
Tratamiento II. Abordaje quirrgico

El manejo quirrgico de los pacientes con enfermedad arterial renal se ha visto modificado por el
desarrollo de la angioplastia transluminal percutnea
(con o sin colocacin de endoprtesis), tcnicas de
revascularizacin quirrgicas ms eficaces y la identificacin de la enfermedad arterial aterosclertica como
forma corregible de insuficiencia renal. Siempre deber realizarse angiografa previa.
Las indicaciones del tratamiento invasivo son:
Absolutas
1. Lesiones displsicas o arteriosclerticas que se
asocian a HTA mal controlada y deterioro de
funcin renal.
2. Insuficiencia renal leve a moderada con estenosis progresiva de arteria renal, con o sin
hipertensin. La insuficiencia renal severa traduce enfermedad parenquimatosa subyacente
significativa. Intervenir a estos pacientes no
mejorar su funcin renal.
Relativas
Pacientes aosos con buen control tensional con
tratamiento mdico y funcin renal correcta.
Como contraindicaciones destacan la insuficiencia

renal terminal o bien una enfermedad neoplsica no
1083
Urologa
operable, o enfermedad hematolgica (aunque ciertos casos seleccionados pueden ser tributarios de
ATP).
Angioplastia transluminal percutnea (ATP)
Tcnica de primera opcin, por ser menos invasiva que la ciruga abierta y efectiva en el tratamiento
de la HRV. En caso de fracaso teraputico puede
repetirse o proceder a una revascularizacin quirrgica. Est contraindicada en casos de trombosis de la
arteria renal, enfermedad de la rama arterial renal o
lesin aterosclertica en ostium o aneurisma (las dos
ltimas contraindicaciones relativas en la actualidad).
En el caso de las displasias fibromusculares, est especialmente indicada en la fibrodisplasia de la media, con
bajo ndice de recidivas y buen resultado en lesiones
cortas y nicas de la arteria renal principal o ramas,
no tanto en las lesiones largas o a nivel de ostium,
donde la ciruga ofrece mejor resolucin. En el caso
de la aterosclerosis de la arteria renal, presenta un
mayor ndice de reestenosis, sobre todo en lesiones
largas (> 1 cm), severas (> 75%) y en presencia de
ateromatosis a otros niveles del rbol vascular. Los
resultados han mejorado en parte gracias al uso de
prtesis endoarteriales(4).
Las tres indicaciones principales de colocacin de
endoprtesis tras la dilatacin son:
fracaso primario de ATP;

tras la comprobacin de una complicacin durante la tcnica (como por ejemplo diseccin arterial
tras ATP y tras la oclusin arterial por flaps de la
ntima durante la endarterectoma transartica).
Algunos autores recomiendan la colocacin sistemtica de endoprtesis en las lesiones ostiales aterosclerticas, pues garantizaran un mayor xito inmediato y menor ndice de reestenosis. Tras colocacin
de endoprtesis se recomienda heparinizacin
durante 24 horas y antiagregacin durante 6 meses.
Las principales complicaciones de la ATP son reestenosis, perforacin de la pared arterial, diseccin de la
ntima, trombosis arterial, embolismo renal distal,
espasmo, sangrado, hematoma. El seguimiento de los
resultados se podr realizar mediante renograma isotpico y estudio por eco-doppler al mes del procedimiento, y a los 6 y 12 meses posttratamiento.
Posteriormente, controles anuales.
1084
En cuanto a los resultados de la ATP, las dilataciones

practicadas por radilogos expertos tienen xito en
ms del 90% casos, y la mayora de fracasos son en
lesiones ateromatosas y ostiales. En caso de fibrodisplasia el ndice de reestenosis es del 10% a 5 aos. Para las
ATP por lesiones arteriosclerticas se han descrito
mayores ndices de reestenosis, en torno al 20-30% a
los 2 aos. En caso de reestenosis se puede intentar
una nueva ATP, con o sin colocacin de endoprtesis.
Las cifras de permeabilidad secundaria son buenas, en
torno al 92%. En cuanto a la clnica de HTA, tras la ATP
en pacientes afectos de procesos displsicos mejora en
un 90% respecto al 70% de los ateromatosos. La funcin renal, con o sin HTA acompaante, mejora o se
estabiliza gradualmente, no siempre de modo inmediato, en un 40-50% de los casos tras la ATP(5).
Ciruga de revascularizacin (IQ)
Indicacin en caso de fracaso de ATP, complicaciones de la misma y ante la existencia de contraindicacin para ATP. Se requiere estudio arteriogrfico para
planificar la ciruga(6).
Tcnicas quirrgicas
BY-PASS AORTORRENAL
Contina siendo el mtodo de eleccin en
pacientes con aorta abdominal sana. Se utilizarn
injerto libre de vena safena autloga o arteria hipogstrica. En el nio el injerto crece con el resto del
cuerpo, siempre que la anastomosis sea con puntos
sueltos. Cada vez se usan ms las prtesis sintticas,
principalmente de PTFE (politetrafluoroetileno), aunque su uso se reserva para los casos en que no se disponga de injerto vascular autlogo. La vena es ms
larga que la hipogstrica pero su pared no est preparada para presiones arteriales, por lo que es relativamente frecuente que se dilate y pueda llegar a ser
aneurismtica, sobre todo en pacientes menores de
20 aos. La arteria hipogstrica, como contrapartida,
es ms corta, puede presentar lesiones arterioesclerticas y el utilizarla puede condicionar disfuncin
erctil en el paciente masculino.
La tcnica consiste en realizar una anastomosis
trmino-lateral de la arteria renal a aorta, con clampaje lateral de la aorta que permite el paso de circulacin distal y por lo tanto no se requiere heparinizacin sistmica. Se esptula la boca proximal del injerto y se anastomosa mediante sutura discontinua 6/0 a
la aortotoma. Posteriormente se coloca un clamp de

Bulldog en el injerto y se retira el clamp artico. Se
aplican puntos adicionales si fuera necesario. Se debe
heparinizar el injerto. A continuacin se moviliza la
arteria renal principal, con colocacin de un Bulldog
distal, ligadura proximal y seccionando el segmento
arterial patolgico. Es importante asegurarse de la
buena colocacin del injerto, sin redundancias ni tensiones, previo a la realizacin de la anastomosis. Se
hepariniza la arteria renal distal y se procede a realizar la anastomosis trmino-terminal discontinua con
hilo 6/0, previa espatulacin de ambos extremos. La
anastomosis trmino-terminal ofrece mejor flujo que
la trmino-lateral y es ms sencilla desde un punto de
vista tcnico. Tras retirada de los Bulldogs se comprueba el buen pulso arterial. En caso de enfermedad
de las ramas de la arteria o multiplicidad arterial, la
revascularizacin es ms compleja. Por fuera del hilio
el by-pass es factible in situ, ayudndose si cabe de
tcnicas de microciruga.
renal y la arteria esplnica y minimiza el riesgo de

lesin pancretica. La tcnica fue descrita por GilVernet en 1978 y se generaliz su abordaje para el
trasplante renal ortotpico. Se reseca el segmento
estenosado de la arteria renal y se procede a anastomosis trmino-terminal o trmino-lateral a la arteria
esplnica. La esplenectoma no es necesaria puesto
que el bazo recibe vascularizacin arterial suplementaria a travs de los vasos cortos del estmago(11).
DERIVACIONES EXTRAANATMICAS
El uso de by-pass aortorrenal para solucin del
problema de estenosis de arteria renal queda limitado en el caso de aorta patolgica, lo cual no es infrecuente en pacientes afectos de patologa aterosclertica. Ello impuls las tcnicas de revascularizacin
extraanatmica(6,7, 8).
AUTOTRASPLANTE RENAL
Se traspone el rin a la fosa ilaca homolateral,
con anastomosis de los vasos renales y manteniendo
la va excretora intacta. Para la anastomosis venosa se
puede utilizar la vena cava o vena ilaca primitiva o
externa en trmino-lateral. En el caso de la anastomosis arterial, tras resecar el segmento estentico, se
puede abocar la arteria renal a arteria ilaca externa
en anastomosis trmino-lateral o bien en trmino-terminal a ilaca interna.
BY-PASS HEPTICO RENAL

Esta tcnica de revascularizacin para tratamiento
de la HRV fue descrita por Libertino y colaboradores
en 1976. Se trata de anastomosar la arteria renal a la
heptica comn, derecha o izquierda o a la gastroduodenal, en anastomosis trmino-lateral o trminoterminal en funcin de disparidad o no de calibres,
con o sin interposicin de safena. La derivacin utilizada depender de la anatoma individual. No existir
compromiso heptico pues la circulacin heptica es
nica, con un aporte de flujo del 80% a travs de la
vena porta y el 20% arteria heptica y un gastocardaco de 28% en reposo (1.500 cc por minuto), suficiente para mantener un flujo renal continuo(9,10).
BY-PASS ESPLENO-RENAL
La revascularizacin espleno-renal es posible en
caso de estenosis de la arteria renal izquierda. El abordaje puede ser transperitoneal o bien extraperitoneal, que permite una mejor exposicin del pedculo
OTRAS DERIVACIONES EXTRAANATMICAS

Se ha descrito el uso de arteria mesentrica superior, arriesgado si sta no dispone de muy buen calibre y flujo, pues puede abocar a isquemia mesentrica. Se ha descrito asimismo la derivacin a aorta torcica o suprarrenal, que suele encontrarse menos afecta por ateroscleroris.
ENDARTERECTOMA DE ARTERIA RENAL
Se suele reservar a lesiones cortas y nicas.
CIRUGA RENAL EXTRACORPREA

Indicada en caso de estenosis de arteria renal distal, que afecte a bifurcacin o ramas, estenosis de
arteria renal en nios, aneurismas de arteria renal que
afectan a dos o ms ramas, oclusin de arteria renal
con revascularizacin distal a travs de colaterales o
reintervencin tras fracaso de ciruga previa.
Los tiempos quirrgicos son la nefrectoma con o
sin seccin ureteral, perfusin del rin mediante
lquido de preservacin y enfriamiento y la ciruga de
banco, para el posterior autotrasplante a fosa ilaca u
ortotpico.
Ofrece como ventajas la posibilidad de correccin
de lesiones en ramas arteriales mediante tcnicas de
microciruga y magnificacin, mejor preservacin renal,
1085
Urologa
menor riesgo de hemorragia. Sus inconvenientes son

un tiempo quirrgico prolongado, anastomosis adicionales y posibles complicaciones ureterales en caso de
reimplantacin ureteral.
NEFRECTOMA
Actualmente se reserva a pacientes de alto riesgo
quirrgico con rin contralateral normal, en lesiones
inaccesibles a ciruga o ATP o despus de fracaso de
revascularizacin. La nefrectoma parcial se indica ocasionalmente en pacientes con infarto renal, atrofia
renal severa, lesiones renovasculares no corregibles,
nefroesclerosis arteriolar severa, siempre que estn
localizadas.
CIRUGA SIMULTNEA DE AORTA
Y ARTERIA RENAL
Se plantear en caso de aorta patolgica con
lesiones sintomticas quirrgicas. La arteria renal
podr anastomosarse directamente a la prtesis artica o mediante interposicin de injerto o prtesis.
Presenta mayor morbimortalidad que la reparacin
de lesin renal aislada.
Las complicaciones de cualquier abordaje quirrgico antes descrito abarcan las propias de la laparotoma, sangrado, necrosis tubular aguda por isquemia
renal, reestenosis y trombosis arterial. La reintervencin suele ser compleja.
En cuanto a resultados de la ciruga de revascularizacin, para la fibrodisplasia en las diferentes series
se describen porcentajes entre 54% y 93% de curacin, mejora en hasta 93% de los casos, mortalidad de
0-0,5% y fracaso entre 3 y 11%. Para las estenosis ateromatosas de la arteria renal, la ciruga ofrece mortalidad de hasta el 8%, fracaso en hasta 30% de los
casos, mejora entre 36% y 91% y curacin entre 25 y
90% de los casos.
OCLUSIN AGUDA
DE LA ARTERIA RENAL
Introduccin
Puede deberse a trombosis o embolia. La embolia
puede ser secundaria a manipulacin endovascular, a
1086
mbolos por colesterol en pacientes con ateromatosis

difusa durante manipulacin endovascular, ciruga cardaca o artica, a tumores cardiacos, aneurismas ventriculares, infarto agudo de miocardio, a la fibrilacin auricular con trombosis auricular o a endocarditis bacteriana.
Puede darse tambin en aneurismas saculares de la
arteria renal. La embolia de la arteria renal suele afectar a ramas arteriales perifricas. La trombosis se presenta sobre una lesin preexistente, progresiva y silente o aguda, en cuyo caso dar IR o empeoramiento de
HTA. Puede ser secundaria a estenosis aterosclertica
severa, displasia fibromuscular, policitemia vera, traumatismo renal penetrante o no (especialmente en impactos de alta energa con estiramiento de los vasos y
diseccin de la ntima), vasculitis, diseccin artica a
nivel del ostium de la arteria renal, desplazamiento de
endoprtesis de aorta, etc. La trombosis suele afectar a
los tercios proximal-medio de la arteria renal principal.
La arteria renal izquierda suele ser la ms afectada por
oclusiones agudas, incluso las posttraumuticas, probablemente por un ngulo ms agudo entre aorta y arterial renal y mayor movilidad renal.
Clnica
El cuadro clnico es variable y en ocasiones los
pacientes pueden estar incluso asintomticos y tratarse de un hallazgo necrpsico, sobre todo en casos
crnicos con desarrollo de circulacin colateral.
Los pacientes presentarn uno o ms de los
siguientes sntomas: dolor espontneo o a palpacin
en abdomen o fosa lumbar, fiebre, nuseas, vmitos,
insuficiencia renal aguda, anuria en monorrenos o
afectacin bilateral, HTA, hallazgos compatibles con
embolia a otro nivel: isquemia mesentrica, livedo reticularis, isquemias distales a nivel de extremidades, etc.
Diagnstico
Analticamente destacan leucocitosis, elevacin de
LDH, presencia de hematuria, leucocituria, proteinuria
inespecficas. El estudio mediante TAC con contraste
mostrar ausencia de captacin en el rin afecto,
total o bien segmentaria en caso de ser un infarto
renal a nivel de una rama arterial perifrica, lo cual
suele orientar ms a embolismo. El estudio mediante
eco-doppler puede tambin afirmar el diagnstico y
confirmarse por angiografa.
Tratamiento
Fundamentalmente quirrgico, no deber demorarse la revascularizacin ms all de 8 horas, puesto
que las lesiones por exposicin a isquemia por un
tiempo ms prolongado no sern recuperables en la
mayor parte de los casos a pesar de una buena tcnica quirrgica. No debe olvidarse, no obstante, que la
oclusin completa no siempre implica isquemia irreversible del parnquima. Esto es as especialmente en
aquellos casos de oclusin secundaria a una complicacin de una aterosclerosis severa de la arteria renal,
donde a lo largo de los aos se habr desarrollado
una circulacin colateral que permitir la viabilidad del
rin durante ms horas de isquemia (incluso semanas) y tras la revascularizacin.
Los pacientes con enfermedad emblica unilateral
suelen tener enfermedad extrarrenal grave y puede
ser ms conveniente recurrir a un tratamiento mdico con anticoagulacin sistmica o tromboembolectoma percutnea.
En el caso de la trombosis renal traumtica unilateral tambin se desaconseja el tratamiento quirrgico en presencia de rin contralateral normal, pues
suelen existir lesiones graves asociadas y la reconstruccin vascular suele ser insatisfactoria.
Los fibrinolticos por va intraarterial selectiva pueden dar muy buen resultado en mbolos recientes. Se
indica la opcin quirrgica en caso de oclusin bilateral o de un rin nico, aunque se puede intentar fibrinlisis inicial en aquellos casos donde se demuestre
presencia de circulacin colateral suficiente para mantener la viabilidad renal. En cuanto a la ciruga, la tcnica elegida depender de cada caso individualmente:
embolectoma con catter-baln Fogarty en caso de
embolismo con arteria sana, reparacin o by-pass de
lesiones estenticas subyacentes si existieran.
Figura 2. Oclusin de arteria por desplazamiento de

endoprtesis de aorta. Paciente monorreno izquierdo.
Revascularizacin urgente mediante by-pass esplenorenal izquierdo. Angio-RMN de control.
Figura 1. Oclusin de arteria por desplazamiento de

endoprtesis de aorta. Paciente monorreno izquierdo.
Ausencia de renograma izquierdo tras colocacin de
endoprtesis artica.
1087
Urologa
ANEURISMAS DE
LA ARTERIA RENAL
los aneurismas pequeos (<2 cm), completamente calcificados, en pacientes normotensos y asintomticos. Se pueden controlar mediante Rx simple/TC/RMN/xngiografa anual.
Introduccin
Los aneurismas tienen una presentacin variable,
pudiendo ser el compromiso vascular focal o difuso.
Su incidencia en la poblacin es de 0,09-0,3%(1).
Clasificacin
Se clasifican en cuatro tipos: saculares, fusiformes,
disecantes e intrarrenales. Los ms frecuentes son los
saculares (75%), que suelen encontrarse a nivel de la
bifurcacin de la rama principal. Los intarrenales
(17%) obedecen a diversas causas (congnitos, posttraumticos, neoplsicos, vasculticos, yatrognicos) y
presentan riesgo elevado de ruptura(2,3).
Se tratarn segn sea su localizacin, realizndose

escisin del aneurisma in situ si est por fuera
del hilio, con aneurismectoma ms cierre primario o angioplastia con parche de safena. Puede
practicarse tambin una reseccin con reanastomosis. En caso de compromiso de toda la circunferencia arterial, la reparacin se har mediante
by-pass aortorrenal con injerto o ciruga de banco
y autotrasplante.
Clnica
La mayor parte de aneurismas son pequeos y
asintomticos. Las manifestaciones clnicas de los aneurismas renales comprenden la HRV (por estenosis arterial asociada, compresin de ramas arteriales vecinas,
diseccin arterial, etc.), dolor, hematuria, soplo, masa
pulstil y ruptura espontnea. Las complicaciones se
deben bsicamente a que pueden estar parcialmente
calcificados y ulcerados, lo que aumenta su riesgo de
rotura, o contener trombos con potencial embolgeno.
Tambin pueden erosionar la vena o pelvis renal, causando uropata obstructiva, o erosin con formacin de
fstula arteriovenosa o a la va. El riesgo de ruptura
espontnea aumenta en caso de calcificacin incompleta, dimetro mayor de 2 cm, embarazo e hipertensin.
Indicacin absoluta independiente del tamao

cuando el aneurisma se asocie a isquemia renal e
HRV, se trate de aneurisma disecante, cause clnica, mujer en edad frtil, aneurisma asociado a
estenosis de arteria renal con repercusin funcional, progresin del aneurisma objetivado en los
controles o bien evidencia arteriogrfica de trombo y embolia distal.
Para el resto de casos, es recomendable la exresis de los aneurismas mayores de 2 cm no calcificados o intrarrenales, pues presentan mayor riesgo de ruptura(12).
LESIONES TRAUMTICAS
DE LA ARTERIA RENAL
Introduccin
En 50% de los casos se observa anillo calcificado

a nivel del hilio renal en RX simple y presencia de
HRV. Posteriormente se completar el estudio con
arteriografa, angiorresonancia renal, TAC helicoidal o
eco-doppler.
Las lesiones de arteria renal pueden deberse a

traumatismos (yatrgenos quirrgicos o endovasculares), o asociadas a traumatismos abdominales penetrantes o contusos. En caso de traumatismos abdominales penetrantes, se estima presencia de lesin de
arteria renal en el 7% de casos, y un 4% en los no
penetrantes, siendo en stos el hallazgo ms frecuente la diseccin de la capa ntima arterial(1,3).
Tratamiento
Clnica
Indicaciones
Ser variable, puede presentarse dolor, insuficiencia renal, hematuria (16-20%) e HTA.
Diagnstico
Abstencin teraputica. No deben intervenirse
1088
Figura 3. Traumatismo abdominal cerrado.TAC

ABOMEN muestra ausencia de captacin de contraste
por rin izquierdo.
Figura 4. Traumatismo abdominal cerrado.

Arteriografa muestra oclusin arterial por trombosis
secundaria a diseccin traumtica de la ntima arterial.
Diagnstico
La ecografa tiene poca sensibilidad en las lesiones
traumticas, por lo que la tcnica de eleccin es el
TAC. Puede realizarse tambin arteriografa para confirmar lesin de pedculo. En algn caso sta ser teraputica, pero no est indicada en pacientes hemodinmicamente inestables.
casos de recuperacin de funcin renal en revascularizaciones hasta 48 das despus de una oclusin completa de la arteria renal, hecho que probablemente se
deba a la existencia de circulacin colateral capsular(13).
Tratamiento
No existe un algoritmo teraputico claro, y existen como opcin el manejo conservador, el tratamiento endovascular y la ciruga de revascularizacin.
La revascularizacin quirrgica en el contexto
traumtico no est exenta de una elevada mortalidad
(9-20%), consiguiendo rescate del rin en tan slo
20-30% de los casos y nefrectomas tardas por HTA
refractaria al tratamiento mdico a pesar de la intervencin quirrgica. La intervencin es urgente en caso
de monorreno, lesin bilateral o lesin exclusivamente
pedicular. Se establece en 8 horas el tiempo mximo
de isquemia caliente a partir del cual descartar el tratamiento de la lesin, aunque se ha descrito recuperacin en 17% de revascularizaciones entre 3 y 18 horas
posttraumatismo, importante pues la ciruga no siempre ser posible en las horas inmediatamente posteriores al traumatismo. Incluso se han comunicado
La decisin teraputica final depender del caso

individual en concreto (paciente monorreno, bilateralidad de la lesin, tipo de lesin arterial, lesiones asociadas, disponibilidad de tcnicas). La ATP con colocacin
de endoprtesis es actualmente una buena opcin
para casos seleccionados.
VASCULITIS:
ARTERITIS DE TAKAYASU
Introduccin
La arteritis de Takayasu es una enfermedad inflamatoria de gran vaso de etiologa desconocida, que
suele afectar a mujeres en edad frtil, con mayor prevalencia en Asia. Se caracteriza por lesiones inflamatorias en las tnicas media y adventicia de la aorta y sus
1089
Urologa
ramas mayores, que llevan a una estenosis progresiva

y a dilataciones aneurismticas(1, 14).
Clnica
Incluye clnica sistmica como fiebre o mioartralgias y sntomas debidos a la localizacin anatmica de
las lesiones. La HRV es un hallazgo presente en el 3060% de los casos. Por lo dems, pueden presentarse
accidentes cerebrovasculares y otras complicaciones
aneurismticas.
Diagnstico
Es arteriogrfico, observndose irregularidades en
las paredes vasculares, estenosis y dilataciones postestenticas, aneurismas, oclusiones arteriales y circulacin colateral. La RMN tambin es una buena prueba
para el seguimiento. La velocidad de sedimentacin
globular tambin aumenta durante la fase activa de la
enfermedad.
Tratamiento
La enfermedad tiene un curso evolutivo imprevisible, sin tratamiento especfico. Los brotes agudos se
tratan con corticoides, y tambin aquellos casos con
lesiones arteriales moderadas y control tensional
correcto. De lo contrario est indicado el tratamiento
quirrgico. La ATP ofrece resultados aceptables en la
dilatacin de estenosis de arteria renal, aunque el
resultado es poco satisfactorio en caso de lesiones
extensas que afecten al ostium arterial. La tcnica
consistir entonces en derivaciones extraanatmicas
que pueden ser mltiples (supraarticas, viscerales y
renales). Se tratarn las lesiones articas concomitantes en caso de aneurisma artico asociado o estenosis artica de ms del 50%.
persistente por el estado de hipercoagulabilidad y

deshidratacin, se relaciona tambin con situaciones
que comprometan el retorno venoso como la trombosis de la vena cava inferior, malformacin vascular
aneurismtica, compresin hiliar por tumor, trombo
tumoral de carcinoma renal o traumatismo renal. Se
ha descrito asimismo su asociacin con la ingesta de
anticonceptivos orales y con la anemia falciforme.
Clnica
Variable, abarca desde infarto renal hasta sndrome nefrtico, lumbalgia, rin aumentado de volumen,
hematuria, varicocele o empeoramiento de funcin
renal. Puede ser asintomtica.
Diagnstico
Se basa en la ecografa y doppler venoso. La TAC
es el examen de eleccin para confirmar diagnstico,
aunque la RMN parece ofrecer buenos resultados. La
angiografa en su fase tarda muestra los cogulos y
grado de circulacin colateral.
El abordaje teraputico es medicoquirrgico,
con ciruga para corregir la presencia de compresiones mecnicas. En el caso de neoplasia renal, se
practica nefrectoma con trombectoma. Para las
dems etiologas la mortalidad suele ser elevada, en
torno al 60%, y existen frecuentes recidivas tras la
ciruga. En caso de trombos de reciente instauracin
puede intentarse tratamiento con fibrinolticos. En el
resto, el tratamiento ser mdico con heparinizacin y tratamiento anticoagulante para minimizar el
riesgo de tromboembolismo pulmonar y la extensin de la trombosis, en espera de recanalizacin de
la trombosis y de desarrollo de una red de compensacin.
NIOS
PATOLOGA DE LAVENA RENAL

TROMBOSIS DE VENA RENAL Introduccin
ADULTOS
Introduccin
Sus causas son mltiples y puede tener carcter
sbito o progresivo. Asociada al sndrome nefrtico
1090
Poco frecuente y secundaria a sepsis, sufrimiento fetal, insuficiencia cardiaca o deshidratacin

extrema del lactante, es la principal causa de nefropata adquirida en periodo neonatal. En edades posteriores el nefroblastoma puede ser causa de trombo renal.
optar por el tratamiento quirrgico si fracasa la embolizacin o recidiva la FAV. En FAV neoplsicas, se realizar una reseccin paliativa para
control de la hematuria.
Clnica
En los casos de trombosis bilateral aparece un
cuadro de IRA. Puede ser asintomtica o cursar con
dolor lumbar, proteinuria o hematuria.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin ser la tromblisis y
el tratamiento del cuadro causante (reponer volemia en deshidratados, tratar la insuficiencia cardiaca, etc.).
FSTULAS ARTERIOVENOSAS
Introduccin
Las fstulas arteriovenosas renales (FAV) pueden
tener etiologa traumtica o tumoral, ser congnitas o
yatrgenas (puncin renal, ciruga renal)(3).
COMPLICACIONES
VASCULARES DEL
TRASPLANTE RENAL
Son complicaciones menos frecuentes que las
urolgicas pero causa de mayor prdida de injertos.
La ms frecuente es la estenosis de la arteria renal
(3-16% de trasplantes)(15,16).
ARTERIALES
Precoces
-
Trombosis de la arteria renal. Es poco habitual, se da en 1-2%. Puede ser inmediata y apreciarse durante la IQ, caso habitualmente atribuible a fallo tcnico que habr que corregir en el
acto, o bien precoz, durante el primer mes, que
habitualmente acaba en nefrectoma. Tras el primer mes, se habr desarrollado circulacin colateral que permita mantener la viabilidad del
injerto y reparar quirrgicamente la lesin. Ante
anuria de instauracin brusca sin obstruccin
urinaria ni rechazo, hay que descartar trombosis
arterial aguda mediante eco-doppler, arteriografa o gammagrafa y no demorar la exploracin
quirrgica.
Aneurisma de la arteria renal: de existencia

previa, reparables durante la ciruga de banco, en
la zona de anastomosis debido a fallo tcnico o de
origen infeccioso (aneurisma mictico). El aneurisma mictico puede motivar dehiscencia de la
anastomosis, hemorragia. Deber ser tratado
mediante transplantectoma.
Clnica
Los hallazgos ms habituales son hematuria, soplo
abdominal, HTA y dolor lumbar. Pueden pasar completamente asintomticas.
Diagnstico
La ecografa doppler es un buen mtodo de
deteccin del flujo turbulento. La TAC muestra un
realce de la FAV con el contraste. La angiografa tambin puede usarse en el diagnstico, con implicacin
teraputica.
Tratamiento
-
Seguimiento: indicado en casos asintomticos,

donde en ocasiones se observar trombosis espontnea por eco-doppler.
Tratamiento activo: si hay hematuria, HTA, insuficiencia cardiaca, neoplasia asociada, empeoramiento de la funcin renal. La embolizacin selectiva es el tratamiento de eleccin. Puede realizarse
previo a ciruga para reducir el tamao de la FAV
y limitar el rea de reseccin de parnquima. Se
Tardas
-
Estenosis de la arteria renal. Obedece a mltiples causas, aunque lo habitual es un defecto en

la realizacin de las anastomosis o tracciones de
los vasos durante las maniobras de extraccin. Es
1091
Urologa
la complicacin ms frecuente, presente en 3-16%

de trasplantes.
Suele diagnosticarse tras estudio de una HTA mal
controlada (aunque puede cursar sin ella), con o
sin deterioro de la funcin renal, en ausencia de
rechazo u obstruccin de la va urinaria. Existir
soplo con refuerzo diastlico en ocasiones. La
eco-doppler es el estudio inicial y el DIVAS dar
el diagnstico topogrfico de la lesin. El tratamiento de primera eleccin es la ATP, y si sta falla,
se complica o bien est contraindicada, se optar
por la ciruga. Se lavar la unidad renal con lquido
de perfusin a 4 C y se trabajar con hipotermia
local 4-6 C para evitar la necrosis tubular aguda.
Se puede revascularizar el rin con la arteria
hipogstrica como injerto de interposicin entre
ilaca y renal, en anastomosis directa a ella, con
vena safena o con prtesis vascular sinttica.
VENOSAS
-
Trombosis de la vena renal. Aparece en 0,34,2% de los trasplantes, habitualmente en el postoperatorio inmediato. Afecta a la vena renal principal, puede extenderse a las segmentarias o ser
secundaria a extensin de trombosis iliofemoral.
Puede deberse a un defecto en la tcnica quirrgica, flebotrombosis iliofemoral, compresin
extrnseca o rechazo. Un flujo arterial escaso que
enlentezca el flujo venoso tambin puede precipitar la trombosis venosa. La presentacin clnica
ser en forma de hematuria, proteinuria y oligoanuria, con aumento de tamao del injerto y dolor
a la palpacin del implante. En caso de trombosis
ilaca, se observar edema de la extremidad inferior ipsilateral. El diagnstico se har mediante
ecografa doppler o angiografa. Se trata de una
complicacin con mal pronstico, que obliga a
revisin quirrgica precoz para corregir el defecto tcnico, con explante, trombectoma y eventual fibrinlisis in situ. Una complicacin de la
trombosis venosa puede ser la rotura del injerto.
En numerosas ocasiones, el tratamiento ser la
nefrectoma del injerto. En caso de trombosis
secundaria a la extensin de trombosis venosa
cavoilaca, debe tratarse mediante trombectoma
previa colocacin percutnea transyugular de filtro en cava.
1092
MIXTAS ARTERIALES Y VENOSAS

-
Fstulas arteriovenosas. Casi siempre secundarias a colocacin de nefrostomas o realizacin de

biopsias percutneas (0,5-1,6%). Ms frecuentemente intrarrenales que afectando a los vasos del
hilio. A la exploracin fsica suele auscultarse soplo
en la zona del injerto. Muchas cursan asintomticas. En caso de manifestarse clnicamente, pueden
ocasionar HTA, insuficiencia renal, hematuria o
insuficiencia cardiaca por aumento de la precarga.
El diagnstico se realizar mediante eco-doppler
y/o arteriografa, Un renograma que visualice actividad isotpica prematura en cava tambin debe
hacernos sospechar fstula arteriovenosa. El tratamiento de eleccin es la embolizacin selectiva,
siendo excepcional la nefrectoma.
Torsin del pedculo renal. En caso de pedculo largo, rin pequeo o situacin inestable en la
fosa ilaca (rin colocado de forma intraperitoneal), ste puede rotarse. Se presenta en forma de
Figura 5. Sndrome de intolerancia del injerto renal.

Embolizacin del injerto.
anuria sbita. Diagnstico angiogrfico. Requiere

correccin quirrgica precoz para recolocar y fijar
el injerto.
Figura 6. Sndrome de intolerancia del injerto renal.

Embolizacin del injerto.
Sndrome de intolerancia del injerto.

Embolizacin del injerto
Dentro de las tcnicas endovasculares actuales
merece la pena destacar el uso de la tcnica percutnea de embolizacin de la arteria renal del injerto
para aquellos pacientes con injertos no funcionantes
y sndrome de intolerancia al injerto. Ofrece resultados aceptables, con una morbimortalidad asociada
menor que la trasplantectoma y el hecho de no
impedirla si persistiera la clnica y finalmente fuera
necesaria(17). (Ver Figuras 5 y 6).
1093
Urologa
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captulo 60
Trasplante renal
Estefana Romero Selas

Venancio Chantada Abal
Marcelino Gonzlez Martn
Hospital Juan Canalejo. La Corua
Palabras clave: Trasplante. Inmunosupresin. Extraccin multiorgnica.Tcnica quirrgica.

Donacin rganos.
ndice captulo 60
Trasplante renal
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Extraccin de rganos............................................................................................................................................
Evaluacin del receptor de un transplante renal.........................................................................
Inmunologa del trasplante renal.................................................................................................................
Tcnica quirrgica......................................................................................................................................................
Inmunosupresin .........................................................................................................................................................
Complicaciones quirrgicas..............................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
1099
1099
1104
1106
1107
1112
1113
1116
60.Trasplante renal
captulo 60
Trasplante renal
INTRODUCCIN
El trasplante renal es el tratamiento de eleccin
para la insuficiencia renal avanzada. Permite mejorar la calidad de vida del paciente adems de
aumentar la supervivencia, y ha sido demostrado
en estudios comparativos entre pacientes trasplantados y aquellos que permanecieron en dilisis y
lista de espera. La situacin ideal sera poder optar
a un trasplante antes de llegar a precisar dilisis,
pero debido a la extensa lista de espera, esto no
siempre es posible.
Un paciente que precisa sustitucin de la funcin renal tiene ante s tres posibilidades de tratamiento: hemodilisis en su centro o domiciliaria, dilisis peritoneal continua o intermitente y el trasplante renal de cadver o de donante vivo (y existen
contraindicaciones para las tres posibilidades segn
el caso).
El principal papel del nefrlogo en estos pacientes
es enlentecer en la medida de lo posible la progresin
de la enfermedad y reducir la comorbilidad que
acompaa a la insuficiencia renal en fase terminal, a
expensas de una intervencin precoz.
Epdemiologa
Etiologa
La prevalencia mundial de pacientes que precisan
tratamiento sustitutivo para su insuficiencia renal contina aumentando de forma considerable. Este incremento, en la mayora de los pases, es a expensas de
pacientes mayores de 65 aos y se mantiene estable
para los menores de 45. Las principales causas del
aumento de las listas de espera son: la escasez de
donantes, la ampliacin de los criterios de inclusin
para ser trasplantado, y el aumento del nmero de
enfermos que precisan un retrasplante. En Espaa, por
el contrario, el nmero de pacientes en dilisis se ha
estancado, ha aumentado el nmero de trasplantados,
y disminuye la lista de espera.
Las cifras recogidas en el ao 2005 por Organizacin Nacional y de la Unin Europea para la
Donacin y Trasplante son las siguientes: 16.176 trasplantes renales (tasa anual: 35,6); 13.950 de donante
cadver (30,7); 12.106 de un solo rin y 186 dobles
trasplantes; 2.216 de donante vivo (4,9) y 416 en edad
peditrica (< 15 aos). El nmero de pacientes en lista
de espera de trasplante renal el 31 de diciembre del
pasado ao era de 4.152 en Espaa, 57.979 en toda
Europa y 66.757 en Estados Unidos(1).
En la actualidad, la diabetes es la principal causa de

IRC (10-30%), seguida de las glomerulonefritis (1428%), la hipertensin arterial (14-26%), la neuropata
intersticial (6-26%), la poliquistosis (4-9%), las de etiologa no filiada (7-12%), la nefrotoxicidad por drogas
(3%) y las nefropatas hereditarias (2-3,5%).
Sin embargo en nuestro medio, las glomerulonefritis y las de etiologa no filiada son las causas ms frecuentes, 29 y 26 % respectivamente, y la diabetes slo
representa un 10-14% de las IRC.
EXTRACCIN DE RGANOS
La extraccin multiorgnica requiere una buena
coordinacin de varios equipos quirrgicos. Los principios de la extraccin de rganos en donante cadver son: una adecuada exposicin, control de los grandes vasos por encima y debajo de los rganos a extirpar, iniciar la preservacin in situ, extirpacin, separacin, toma de muestras para histocompatibilidad,
1099
Urologa
extirpacin de vasos ilacos para la reconstruccin

vascular en el implante de hgado y pncreas y finalmente embalar los rganos.
Diagnstico
En la actualidad, se han impuesto dos tipos de tcnicas de extraccin: la multiorgnica clsica y la tcnica
de evisceracin abdominal total, adems de algunas
modificaciones de las mismas. En la clsica, se disecan
todos los pedculos vasculares de los rganos a extraer,
previamente a su perfusin, para que despus de sta,
la extraccin sea lo ms rpida posible. La segunda, se
basa en disminuir al mximo la manipulacin del
donante, y se limita a insertar la cnula para la perfusin y realizar la separacin de los distintos rganos
en la mesa de banco. Esta ltima es la usada por
nuestro equipo con la ventaja de que permite disponer antes del cadver, se cree que reduce el tiempo
de isquemia caliente y los daos vasculares por traccin. No se han demostrado diferencias significativas
entre las dos respecto a la evolucin de los injertos,
por lo tanto sern las preferencias de cada equipo lo
que determine la eleccin.
Los donantes cadver en muerte enceflica son la

principal fuente de riones para trasplante. Su evaluacin es imprescindible, y debe aportar la informacin
suficiente para realizar el trasplante con las mximas
garantas de supervivencia del paciente y del injerto, y
calidad de vida del receptor. Los progresos en la seleccin y mantenimiento hemodinmico del donante en
muerte enceflica han mejorado los resultados de
este proceso en los ltimos aos.
La perfusin de los rganos se lleva a cabo

mediante dos tcnicas. La ms usada es la perfusin
fra con las soluciones a travs de un catter in situ y
un catter de doble baln para acotar le territorio de
la aorta abdominal. El grado de enfriamiento alcanzado por los riones no baja de los 20 C, por lo que
deberamos considerarla isquemia tibia y diferenciarla de la isquemia fra que se alcanza tras la extraccin. La otra tcnica consiste en usar la propia sangre
del individuo a 37 C, con la que se ha demostrado
un menor dao tubular agudo y menos sesiones de
dilisis posttrasplante. Sin embargo, supone una
mayor complejidad para ser desarrollada en muchos
de los centros.
Es esencial el emplazamiento correcto de la cnula artica para la perfusin. Las soluciones empleadas
son la solucin de Universidad de Wisconsin y la de
Eurocollins; esta ltima no es vlida para la perfusin
multiorgnica ni para el rin del donante vivo.
En una extraccin mltiple, los riones son los
ltimos rganos en ser extrados. Se abre la fascia de
Gerota y el rin se mantiene con hielo. La conservacin en fro se basa en una reduccin significativa de
los requerimientos energticos por la hipotermia(2,3).
1100
Evaluacin del donante cadver

para el trasplante renal
Las indicaciones para trasplante se han ido

ampliando debido al aumento de pacientes en dilisis
y los mejores resultados. La desproporcin entre
pacientes en lista de espera y los donantes cadver
ha obligado a reconsiderar los criterios de aceptacin
de riones de caractersticas subptimas ampliando
los criterios. Surge as el concepto de donante marginal (historia de HTA o diabetes, edad < 5 aos o >
55, muerte por ACV, asistolia, infeccin por VHB y
VHC, proteinuria y oliguria pre-extraccin, creatinina
plasmtica elevada y/o FG disminuido y cierta ateromatosis, arterias mltiples y rin en herradura).
Estos rganos son trasplantados a pacientes de
mayor edad y con otras patologas, ya que el riesgo
relativo de prdida del injerto se incrementa progresivamente a medida que se asocian estos factores de
riesgo del donante.
Aqu es fundamental el papel del coordinador de
trasplantes del hospital, cuyas funciones principales
son: detectar los posibles donantes del hospital, valorar las indicaciones y contraindicaciones de cada rgano, solicitar la autorizacin familiar para la donacin y
la judicial cuando sea necesario, contribuir al mantenimiento hemodinmico del paciente, y organizar los
equipos de extraccin e implante.
En Espaa, la mayora de los trasplantes son a
expensas de donantes cadver. La muerte cerebral se
define como el cese irreversible de todas las funciones enceflicas (ausencia de respiracin espontnea,
alteraciones en la regulacin vasomotora y en la
secrecin hormonal y prdida del control de la temperatura corporal), y desencadena en el cadver
modificaciones derivadas de la prdida de su home-
60.Trasplante renal
ostasis, que originan en un plazo de unas horas a 2-3

das la parada cardiocirculatoria, de forma inexorable.
Por lo tanto, los donantes deben continuar con la
monitorizacin que previamente tenan en la UCI,
para mantenerse hasta el momento de la extraccin.
Los objetivos iniciales de la reanimacin de un donante cadavrico con muerte cerebral son presin arterial sistlica de 90 mmHg y volumen urinario de 0,5
ml/kg/hora.
Evaluacin del donante en muerte cerebral:
1. Historia clnica detallada: origen, hbitos personales, historia social, enfermedades e intervenciones
quirrgicas previas.
2. Exploracin fsica: piel (cicatrices, pinchazos, tatuajes, lesiones drmicas, traumatismos), mamas y
genitales, tacto rectal en varones, fondo de ojo...
3. Evaluacin del periodo de ingreso en el hospital y
la UCI: causa de ingreso y de muerte cerebral,
tiempo en la UCI y de ventilacin mecnica, situaciones hemodinmicas comprometidas, fiebre,
infecciones, grmenes, transfusiones
4. Datos analticos: hematimetra, bioqumica y
grupo sanguneo. Parmetros de funcin renal
(urea, creatinina, iones, sedimento urinario y proteinuria).
5. Serologas: VIH, VHB, VHC, CMV, VEB y serologa
lutica (HTLV en donantes de reas endmicas).
6. Cultivos: sangre, orina, secreciones bronquiales,
LCR...
7. Marcadores tumorales: B-HCG y a veces, alfafetoprotena, PSA y CEA.
8. Pruebas de imagen y estudios morfolgicos: peso
y talla, permetros, Rx de trax y abdomen, ECG
y EKG, en ocasiones ECO abdominal.
9. Extraccin de ganglios para el tipaje HLA.
10. Calidad del rgano: funcin renal, valoracin macroscpica, valoracin microscpica (en ocasiones ser
necesaria la realizacin de una biopsia renal).
En principio, cualquier sujeto en muerte cerebral

podra ser considerado un potencial donante de rganos, y aquel donante afectado por una infeccin
potencialmente transmisible debera ser descartado.
El donante ideal es una persona joven, sin antecedentes patolgicos, que fallece a consecuencia de un TCE,
sin alteraciones en la funcin renal y con tiempos de
isquemia cortos.
Existen pocas contraindicaciones absolutas para la
donacin renal de donante cadver, debidas al alto
riesgo de transmisin de enfermedades o la no viabilidad del rgano (insuficiencia renal crnica,VIH, sepsis
no controladas, tuberculosis, hepatitis agudas, encefalitis de etiologa desconocida, y las neoplasias metastatizantes a excepcin de tumores cutneos no melanocticos, cerebrales no invasivas y carcinoma cervical
in situ). Existen tambin una serie contraindicaciones
relativas (criterios ampliados/donante marginal), en
cuyo caso debe hacerse una evaluacin individualizada y asignacin del rgano a receptores con caractersticas especficas.
Todo tumor cerebral debe biopsiarse antes de la
extraccin y quedaran descartados los donantes con
alguno de los siguientes: astrocitoma anaplsico, glioblastoma multiforme, medulobastoma, ependimoma
maligno, pineoblastoma, oligodendroglioma anaplsico,
meningioma anaplsico maligno, sarcoma intracraneal,
tumor de clulas germinales, cordomas y linfomas cerebrales primarios.
El test de infeccin por CMV es necesario para
definir el riesgo de desarrollo de enfermedad en el
receptor y programar el tratamiento profilctico. Los
potenciales donantes con HBsAg positivo deben ser
descartados para la donacin. Sigue existiendo dilema
acerca de si los receptores VHC positivos pueden
recibir un rgano de un donante positivo para el
mismo(4).
Una buena calidad del rgano debe garantizarse
para ser trasplantado, y los centros trasplantadores
deben establecer sus propias guas clnicas para la
aceptacin de rganos. Para evaluar la viabilidad de los
riones, se puede calcular el aclaramiento de creatinina y establecer los siguientes lmites: >60 ml/min para
trasplantar un solo rin, 50-60 ml/min debe ser considerado marginal, con <50 ml/min no deben tras-
1101
Urologa
plantarse aisladamente, y slo podran usarse en un

doble trasplante renal a un mismo receptor.
Donante en asistolia
Se trata de donantes en los que se diagnostica la
muerte tras el cese irreversible de la actividad cardiaca. La parada cardiaca mantenida entre 6 y 8 minutos
provoca el cese irreparable de la funcin cerebral por
anoxia. Los donantes cadveres a corazn parado fueron la nica fuente de rganos para trasplante hasta
que se acept la muerte enceflica como la muerte
de un individuo, y surgen as los donantes con latido
cardiaco en muerte cerebral (Ley de Transplantes de
1979 en Espaa).
La Clasificacin de Maastricht de los donantes a
corazn parado surge de una reunin llevada a cabo
en esta ciudad para consensuar los aspectos tcnicos,
ticos y legales de estos posibles donantes y se establecieron cuatro categoras:
1. Parada cardiaca NO presenciada: sin maniobras
de reanimacin cardiopulmonar.
2. Parada cardiaca S presenciada, pero reanimacin
infructuosa.
3. Parada cardiaca despus de la retirada programada del soporte mecnico, por peticin mdica y/o
familiar.
4. Parada cardiaca en los pacientes en muerte cerebral.
Es importante minimizar los tiempos de isquemia
caliente (entre la parada cardiaca irreversible y la
extraccin) para evitar el dao de los rganos derivado de la misma. Si es posible cuantificarlo, y no pasa
los 15-20 minutos, no deberan invalidar el hgado ni
los riones. Con los riones de donantes en asistolia,
es importante seguir unos criterios estrictos de aceptacin, desecharlos ante cualquier duda y evitar el
dao isqumico aadido (TIF prolongado o introduccin precoz de CyA).
Los donantes en asistolia suponen otras limitaciones como el escaso conocimiento de los antecedentes, la situacin de premura que existe, el breve tiempo de entrevista familiar con mayor impacto emocio-
1102
nal; la necesidad de un equipo altamente entrenado y

con gran disponibilidad capaz de llevar a cabo toda la
logstica en tiempo breve y con las mayores garantas;
y ciertas dificultades para la obtencin de los permisos judiciales en donantes traumticos en un plazo
que garantice la viabilidad de los rganos.
Trasplante renal de donante vivo

Actualmente, los trasplantes renales de donante
vivo se consideran una excelente opcin teraputica
para el tratamiento de la IRC. Existen varios motivos
que lo justifican:
La escasez de rganos de cadver para cubrir de
forma razonable la demanda.
El escaso riesgo para el donante.
Los excelentes resultados de supervivencia, superiores a los obtenidos con donantes cadver.
Permite evitar o acortar el tiempo de dilisis e
influye de este modo en aspectos psicolgicos del
paciente y del entorno familiar con mejora en la
calidad de vida del paciente, menor absentismo
escolar y laboral y reduce adems la morbilidad
asociada a la dilisis.
Menor agresividad de las pautas de inmunosupresin.
Ganancia emocional para el donante.
En Espaa, el porcentaje de donantes vivos respecto a los cadveres an supone una nfima parte del
total de los transplantes anuales (<5%). En contrapartida, estamos a la cabeza de la actividad trasplantadora mundial, a expensas del donante cadver.
Debe basarse en unos principios ticos como el
altruismo, la ausencia de compensacin monetaria, la
ausencia de coercin, la autonoma del posible donante en cuanto a la toma de decisiones, la beneficencia
y la no maleficencia.
Los criterios bsicos para un donante de rin son
ausencia de enfermedad renal, ausencia de infeccin
activa y ausencia de enfermedad transmisible, adems
de ser capaces de garantizar al donante vivo una fun-
60.Trasplante renal
cin renal cercana a la normal tras la nefrectoma unilateral. Es imprescindible una correcta evaluacin del
candidato a donante con un orden lgico para no
someterlo a pruebas y exploraciones innecesarias.
Comenzar por una primera entrevista que aporte la
informacin general en cuanto a sus riesgos y resultados, verificar la compatibilidad del grupo sanguneo,
averiguar los antecedentes principales del donante y
del receptor. Continuar con el examen inmunolgico
(tipaje HLA y cross-match inicial); historia clnica detallada; exploraciones complementarias (importancia de
las pruebas de imagen para evaluar los vasos renales),
revisin urolgica, valoracin psicolgica, visita preanestsica, cross-match definitivo y la presentacin al
Comit de tica Asistencial y ante el Registro Civil.
En las Guas Clnicas para el Trasplante Renal de
donante vivo de la EUA se describen las siguientes
contraindicaciones (ver Tabla 1)(4, 5).
Las alternativas en cuanto al acceso quirrgico
para la nefrectoma dependen de la experiencia y pre-
ferencia del equipo quirrgico. Acceso transperitoneal

clsico a travs de lnea media o subcostal, acceso
extraperitoneal sub-/supracostal, acceso lumbar dorsal (bajo o sobre la 12 costilla con o sin reseccin de
la misma), acceso laparoscpico transperitoneal o
retroperitoneal(6).
La nefrectoma laparoscpica en el donante vivo
presenta una serie de ventajas y desventajas. Estas ltimas dependen en su mayor parte de la experiencia
del equipo (Tabla 2).
En general, es preferible extraer el rin izquierdo debido a la mayor longitud de la vena, pero en el
caso de de que uno de los dos riones sea ms
pequeo o tenga alguna anomala menor, el donante
siempre se debe quedar con el mejor. Los riesgos a
corto y largo plazo de la nefrectoma en donante vivo
son, en general, bastante bajos, y la probabilidad de un
resultado satisfactorio del injerto es suficientemente
alta como para considerarlos asumibles para los donantes completamente informados.
Tabla 1. Contraindicaciones de trasplante de donante vivo.

Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Edad < 18 aos
Hematuria microscpica
Infeccin crnica activa
HTA no controlada
Alto riesgo tromboemblico
Obesidad
Diabetes mellitus
VIH positivo
Proteinuria >300 mg/24 horas
Historia de litiasis bilateral
FG fuera del rango de edad
Enfermedad mdica significativa
Trastornos psiquitricos: verificar su

capacidad de comprender y aceptar el
procedimiento.
Tabla 2. Ventajas y desventajas de la nefrectoma laparoscpica de donante vivo.

Ventajas
Desventajas
Visin magnificada de los vasos
Mayor tiempo de intervencin e isquemia caliente
Menor dolor postoperatorio
Peor control de complicaciones intraoperatorias
Menor cicatriz quirrgica
Ms reintervenciones
Menor estancia hospitalaria
Mayor riesgo de complicaciones tromboemblicas
Rpida incorporacin a vida y trabajo diarios
Mayor tiempo de aprendizaje laparoscpico
1103
Urologa
EVALUACIN DEL RECEPTOR

DE UN TRASPLANTE RENAL
cultivo; grupo sanguneo ABO; tipaje HLA (A, B, DR);

investigacin de anticuerpos HLA y serologas (HBV,
HCV, HIV, CMV, EBV,VZV).
En general, todo paciente con IRC terminal que

no presente complicaciones o enfermedades graves
asociadas que condicionen su supervivencia a largo
plazo y tenga juicio suficiente para entender y asumir
el tratamiento, sera subsidiario de recibir un trasplante renal. Existen una serie de contraindicaciones absolutas que han disminuido con los aos a favor de un
aumento de las relativas (ver Tabla 3).
Estudios opcionales: Mamografa en mujer >

40 aos (> 35 en alto riesgo); evaluacin urolgica;
PSA (varn > 50 aos); estudios digestivos; ecocardiograma; test de estrs cardiaco no invasivo; doppler
carotdeo y aortoilaco; colonoscopia (> 50 aos);
otras serologas (toxoplasma, rubola); evaluacin psiquitrica y evaluacin dental.
A la hora de evaluar a los posibles candidatos

receptores deben realizarse estudios:
En algunos pacientes, por su riesgo individual, se

deben evaluar otros factores para decidir si el trasplante es su mejor opcin teraputica(7, 8).
Estudios obligatorios: Historia clnica y vacunaciones; exploracin fsica y examen ginecolgico;

hemograma, bioqumica y estudio de coagulacin;
EKG, Rx trax y abdomen; ecografa abdominal; uro-
La obesidad podra favorecer el desarrollo de

complicaciones quirrgicas, e incluso se ha descrito
peor supervivencia del injerto y del paciente.
Tabla 3. Contraindicaciones absolutas y relativas de trasplante renal.

Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Cncer en actividad
Edad > 75 aos
Infeccin activa o crnica
Cncer previo sin tiempo suficiente de remisin
Alto riesgo de no sobrevivir a la ciruga
Enfermedad vascular avanzada
Expectativa de vida < 2 aos
Malformacin/disfuncin grave del tracto urinario
Psicopata grave, crnica no controlada
Trastorno grave de la coagulacin
Infeccin por HIV:

Algunos grupos trasplantan a estos
pacientes con ausencia de replicacin
viral (>3 meses), CD4 > 200 mm3 (> 6 meses),
sin infecciones o neoplasias asociadas y estables
con antirretrovirales.
Enfermedad de base activa (clnica/serolgica)

Hepatitis B con evidencia de replicacin viral
lcera pptica en actividad
Alto riesgo de recurrencia de la enfermedad renal
y de prdida del injerto
Disfuncin crnica severa: cardiaca, heptica, o pulmonar
(posibles candidatos a trasplante combinado)
Retraso mental severo (individualizar el caso)
Drogadiccin o etilismo (control estricto
especializado >6 meses antes de la inclusin)
1104
60.Trasplante renal
Respecto a la edad, existe controversia acerca de

la supervivencia que ofrece el trasplante renal en
pacientes jvenes con insuficiencia renal crnica terminal. En pacientes en torno a los 65 aos se ha demostrado mayor supervivencia en los trasplantados respecto a los que permanecen en lista de espera.
vasculares, de un injerto renal previo o con anticuerpos antifosfolipdicos (30-50% de los pacientes con
LES), deben evaluarse el Factor V de Leiden, actividad
de la protena C, actividad de la protena S, actividad
de antitrombina III, niveles de homocistena y anticuerpos antifosfolipdicos.
Los pacientes diabticos tienen mayor mortalidad y menor supervivencia del injerto que los no diabticos. Por s sola, no supone una contraindicacin
para el trasplante y est demostrado que el diabtico
con trasplante reno-pancretico o renal aislado tiene
menor morbimortalidad a causa de la uremia que los
que permanecen en dilisis.
En pacientes con cncer previo, hay que considerar el riesgo de progresin por el tratamiento
inmunosupresor y las expectativas de vida por el propio tumor. El riesgo de recurrencia vara con el tipo de
cncer, la localizacin y el estadio. Segn el tumor, los
tiempos de espera para poder ser candidato a TR
oscilan entre los 2 y los 5 aos libres de enfermedad
desde el ltimo tratamiento con fines curativos:
menos de un ao el adenocarcinoma renal incidental
y pequeo, el transicional de vejiga superficial y basocelular cutneo y otros tumores in situ o focales;
2 aos en: tumor de Wims, adenocarcinoma renal grande o con infiltracin de cpsula, transicional de vejiga
infiltrante, de clulas germinales de testculo, prstata,
tiroides, linfoma y epidermoide cutneo; y entre 2 y 5
aos en el de mama, colon-rectal, melanoma y renal
invasivo. No est bien definido este tiempo en las leucemias, mieloma mltiple y cnceres ano-genitales.
En general, el potencial receptor de TR tiene mltiples factores de riesgo vascular a los cuales ha
estado expuesto durante un periodo de tiempo prolongado. Esto aumenta el riesgo de cardiopata isqumica, clnica o subclnica, principal causa de mortalidad
en el post-TR junto con la infeccin. Los pacientes de
alto riesgo cardiovascular (ngor, infarto o insuficiencia
cardiaca) deben ser evaluados previamente mediante
coronariografa y ser revascularizados, si no es suficiente el tratamiento mdico. En los de riesgo intermedio (> 50 aos o < 45 con DM de larga evolucin)
debe realizarse un ecocardiograma y coronariografa
si ste es patolgico.
La enfermedad vascular perifrica tambin
es frecuente en el paciente con IRC. Es preciso detectar pre-TR las oclusiones arteriosclerticas hemodinmicamente significativas del sector aorto-ilaco. Deben
realizarse exploracin fsica de pulsos y soplos en
MMII, Rx simple de abdomen, eco-abdominal y wcodoppler del sector ilaco femoral-poplteo-tibial (>60
aos con factores de riesgo cardiovascular, asimetra de
pulsos en MMII; antecedentes de patologa cardio o
cerebrovascular y claudicacin). Angiografa, angioTAC
o angioRM en: calcificaciones severas del sector aortoilaco que puedan condicionar el implante, con ciruga
vascular previa, claudicacin, eco-doppler sugestivo de
estenosis u oclusin vascular, en receptores de un tercer o cuarto injerto. La oclusin vascular severa de las
cartidas tambin debe ser excluida por eco-doppler
para evitar el dao cerebral intra o postoperatorio.
En pacientes con elevado riesgo trombtico,
que ya han padecido trombosis venosa, de accesos
Las hepatitis suponen, por s solas, causa significativa de mortalidad posttransplante.

La enfermedad renal originaria puede recurrir en el injerto trasplantado y es la tercera causa de
prdida del mismo, despus del rechazo crnico y del
fallecimiento con injerto funcionante. Mientras la
recurrencia histolgica es frecuente, el riesgo de recurrencia clnica vara segn las patologas, y en general,
las expectativas de vida de los pacientes, en comparacin con la dilisis, mejoran. La donacin de vivo debe
ser muy valorada en casos de enfermedad originaria
con elevado y temprano riesgo de recurrencia.
Enumeramos algunas: glomerulonefritis IgA (50% a 5
aos/100% a 20 aos); glomeruloesclerosis focal (1550% de recurrencia temprana), membranosa (20%),
nefropata diabtica (cambios histolgicos en el 100%,
pero escasa recurrencia clnica hasta los 8 aos postTR), nefritis lpica (recurrencia rara), prpura de
Henoch-Schonlein (<15%), vasculitis Anca+ (<20%),
oxalosis primaria (muy frecuente) y el SHU (30-50%).
La poliquistosis renal AD, la displasia renal y el sndrome de Alport sin anticuerpos antimembrana basal
1105
Urologa
glomerular son enfermedades renales que no presentan recurrencia en los riones trasplantados.
Es importante identificar y tratar de corregir, previamente al trasplante, las anomalas del tracto
urinario. Se trata de determinar la utilidad de la vejiga, la necesidad de una sustitucin o reconstruccin
del tracto urinario y de una nefrectoma pretrasplante y para ello se realizarn los estudios urolgicos pertinentes con las mismas indicaciones que en otros
pacientes urolgicos. No estn indicados los estudios
urinarios rutinarios en pacientes asintomticos o sin
historia urolgica previa, salvo tacto rectal y determinacin de PSA en varones mayores de 50 aos.
En pacientes en hemodilisis crnica sin diuresis
residual debe garantizarse la capacidad de la vejiga
para la eliminacin. Una vejiga desfuncionalizada habitualmente recupera un volumen normal a las pocas
semanas del trasplante. Es aconsejable que los candidatos a trasplante con vejigas pequeas o contradas
y mltiples cirugas del tracto urinario inferior sean
sometidos a una biopsia de vejiga previamente. Si la
fibrosis es extensa y no se consigue un reservorio de
baja presin debe realizarse una cistoplastia de
ampliacin previa al trasplante e irrigaciones peridicas con el fin de eliminar el mucus y mantener su
capacidad hasta el momento del trasplante(4, 9, 10, 11).
Las indicaciones para la nefrectoma pretrasplante
son:
1. Litiasis no eliminadas mediante tcnicas mnimamente invasivas.
2. Carcinoma renal o lesiones sospechosas.
3. Poliquistosis renal: masiva, hematuria, dolor o infeccin.
4. Niveles persistentes de anticuerpos antimembrana basal glomerular.
5. Proteinuria significativa no controlada.
6. Pielonefritis recurrente.
7. Hidronefrosis grado 4 5 y reflujo vsico-ureteral
con infecciones frecuentes.
1106
INMUNOLOGA DEL
TRASPLANTE RENAL
La existencia del trasplante es posible gracias al
conocimiento a fondo de los mecanismos inmunolgicos que intervienen en el reconocimiento celular, en
la diferenciacin entre lo propio y lo extrao al organismo y en la destruccin por parte de nuestro sistema inmune de aquellas estructuras que son reconocidas como extraas. Los genes HLA del complejo
mayor de histocompatibilidad (CMH) se encuentran
en el brazo corto del cromosoma 6 y se denomina
haplotipo HLA a este conjunto de genes. stos codifican dos tipos de antgenos, de clase I (locus A, B, y C)
y de clase II (locus DR, DP y DQ), con distintas funciones biolgicas.
En todos los candidatos en espera de trasplante
renal debe determinarse el grupo sanguneo ABO, el
tipaje HLA A y B, los fenotipos DR e investigar la existencia de anticuerpos anti-HLA preformados. Se exige
identidad de grupo sanguneo ABO entre donante y
receptor, debido a la existencia natural de anticuerpos
anti-A y anti-B.
Para este tipaje HLA se incuban linfocitos del
posible receptor (sangre perifrica correctamente conservada con el anticoagulante apropiado) con sueros
que contienen anticuerpos HLA conocidos. Actualmente estos sueros son evaluados por diferentes laboratorios y estn estandarizados con anticuerpos monoespecficos que deben ser adecuados a cada regin
demogrfica. Los pacientes en lista de espera son
sometidos a estudios peridicos para detectar la existencia, evolucin y caractersticas de anticuerpos antiHLA. Existen dos tipos de pruebas para su determinacin: la prueba de microlinfocitotoxicidad de Terasaki o
el ensayo inmunoenzimtico (tcnica ELISA).
Para encontrar a los receptores ms adecuados,
se realiza la prueba cruzada (crossmatch), para
cada rin que va a ser trasplantado. Determinamos
as la sensibilizacin humoral especfica del receptor
frente a ese donante, es decir, si posee anticuerpos
preformados frente a antgenos HLA del donante. Se
mezcla el suero de cada uno de los candidatos receptores con linfocitos del donante incubando a diferentes temperaturas, segn los anticuerpos que quere-
60.Trasplante renal
mos analizar, y aadiendo una fuente de complemento. Hay que descartar la presencia de aloanticuerpos
IgG HLA I, que son los que presumiblemente perjudican la supervivencia del injerto, aunque tambin se ha
demostrado que la ausencia de disparidad HLA II facilitaba la aceptacin del injerto.
La compatibilidad HLA refleja el grado de identidad entre los antgenos del donante y del receptor.
Salvo en gemelos HLA idnticos, en los que las clulas
del injerto son reconocidas como propias, el contacto
del paciente con el injerto pone en marcha los mecanismos del sistema inmune que reconocen a las clulas extraas y las destruyen. Esta respuesta ser ms
intensa, cuanto ms dispares inmunolgicamente sean
el donante y el receptor y puede provocar la destruccin inmediata del injerto por mecanismos humorales
en los que interviene el complemento. El grado de
compatibilidad HLA se mide contando el nmero de
discordancias (mismatch) o de coincidencias (match).
En definitiva, los pacientes en dilisis susceptibles de
recibir un rin estn en una lista de espera computarizada ordenados por grupo sanguneo ABO y en la
que se recogen la edad, el grado de sensibilizacin
HLA, si tuvo trasplantes previos, la serologa viral, el
grado de urgencia y el hospital de procedencia. Adems de los factores imprescindibles (grupo sanguneo
ABO y prueba cruzada negativa), se tienen en cuenta
una mayor compatibilidad HLA-DR, menor diferencia
de edad entre donante y receptor y la mayor adecuacin entre el volumen renal y el receptor.
Los pacientes hiperinmunizados (PCR>75%)
entran en una lista de ndole nacional y tendrn prioridad para el trasplante debido a la gran dificultad para
lograr una prueba cruzada negativa, cuando sus anticuerpos persisten tras varios meses de seguimiento.
Tambin existe una lista especial de pacientes peditricos que se trasplantarn con prioridad con riones
de donantes jvenes(12).
plicaciones que podran desencadenar la prdida del

injerto. Es importante que le cirujano domine la tcnica para llevarla a cabo con destreza, en el menor
tiempo posible y con el menor ndice de complicaciones, pero adems debe estar capacitado para solventar complicaciones anatmicas que se pueda encontrar y problemas agudos, sobre todo vasculares que
puedan surgir durante la ciruga. Actualmente, la tcnica ms usada es el implante heterotpico, anastomosando los vasos renales a los ilacos en el retroperitoneo y en la fosa ilaca.
Ciruga de banco: Consiste en preparar el
rin para su posterior implante. Deben tomarse
muestras del lquido de conservacin del injerto
renal para cultivo.
Se retira la grasa perirrenal, pero se preserva la
que rodea al hilio, asegurndonos que en ella no quedan ramas vasculares sin ligar que puedan sangrar en
el campo. Debe inspeccionarse cuidadosamente el
parnquima renal para descartar tumores o lesiones
sospechosas susceptibles de ser biopsiadas (Figura 1).
Primeramente, se identifican los vasos principales y
el urter, descartando que sean mltiples, y se marcan
para evitar daarlos o seccionarlos accidentalmente
durante la preparacin. La vena renal, sobre todo la
derecha, suele ser extrada con parte de vena cava que
Figura 1. Injerto renal izquierdo preparado tras
ciruga de banco. Anastomosis trmino-lateral de
arteria polar a la principal. Conservacin de grasa
periureteral y parche artico.
TCNICA QUIRRGICA
En la actualidad, el trasplante renal se ha convertido en una ciruga de rutina en la mayora de los hospitales, sin embargo a pesar de esto, la precisin de la
tcnica quirrgica es imprescindible para evitar com-
1107
Urologa
Tcnica anestsica: El paciente es sometido,

en prcticamente todos los casos, a una anestesia
general. Los principales problemas intraoperatorios
que pueden surgir durante la intervencin y que el
anestesista debe solventar son: el control del potasio;
la acidosis metablica, comn en los pacientes con
IRC; las alteraciones de la presin arterial, evitando en
la medida de lo posible la hipotensin sobre todo tras
la reperfusin del injerto; y el despertar y extubacin,
ya que en estos pacientes existen variaciones individuales en la vida media de los anestsicos debido a la
propia insuficiencia renal.
La tcnica quirrgica ms difundida es el implante

heterotpico en fosa ilaca anastomosando los vasos
renales a los ilacos, generalmente externos, con un
acceso extraperitoneal. Pero existe otra opcin, mucho
menos empleada, que sera el implante ortotpico
descrito por Gil-Vernet en 1978. El rin se implanta
en la fosa renal izquierda tras nefrectoma del nativo a
travs de un abordaje extraperitoneal por lumbotoma
pstero-lateral. La nefrectoma debe ser meticulosa
preservando la pelvis renal y las venas nativas que
sern utilizadas en el implante, no as la arteria, ya que
por su fino calibre ser ligada y desestimada. El aporte
arterial del injerto vendr dado por la arteria esplnica que ser seccionada a la altura de su bifurcacin tras
rebasar la cola pancretica y siendo extraperitonizada.
Si la vena no fuese ptima, tambin se recurrira a la
esplnica, y si no sirviese la arteria esplnica, recurriramos a la aorta. La anastomosis urinaria es pielo-pilica con catter doble J y sutura reabsorbible.
Actualmente est en desuso ya que supone una mayor
dificultad y tras demostrar resultados ptimos con el
implante heterotpico, slo se reserva para casos en
los que ste no es posible. El grupo de Gil-Vernet restringe esta tcnica a 3 casos: 1) Trombosis o agenesia
de la cava. 2) Enfermedad ateromatosa aortoilaca,
sobre todo con estenosis o aneurisma, aunque en
nuestra experiencia con estos casos no hemos recurrido a dicha tcnica, sino que lo hemos solventado
con prtesis vascular sinttica colocada previamente o
en la misma intervencin quirrgica; y 3) Tercer transplante. En muchos grupos, incluido el nuestro, intentaramos otro nuevo trasplante heterotpico en alguna
de las fosas ilacas con trasplantectoma del injerto previo si es preciso por razones de espacio(13).
Tcnica quirrgica: El paciente se coloca en

posicin de decbito supino. Previamente debe administrarse una profilaxis antibitica adecuada dado que
el paciente va a ser sometido a una intervencin quirrgica sumado a su posterior estado de inmunosupresin permanente. Es importante un lavado meticuloso de genitales y abdomen para aplicar posteriormente povidona yodada y colocar una sonda vesical.
Se procede al llenado de la vejiga con suero fisiolgico segn la capacidad vesical. Esta sonda se mantiene
cerrada hasta el momento del implante ureteral ya
que facilita la identificacin de la vejiga y la diseccin
posterior hasta el plano mucoso. Adems se puede
mezclar con antibitico para esterilizar su contenido.
En la tcnica heterotpica, que es la habitual, se

realiza un abordaje quirrgico extraperitoneal mediante incisin ilio-inguinal en J en fosa ilaca (borde
externo de la vaina de los rectos). La extensin habitual de la misma ser hasta la espina del pubis inferiormente y a la altura del ombligo en su extremo
superior, variando su tamao en funcin del fenotipo
del paciente. Se accede al espacio extraperitoneal y a
los vasos ilacos rechazando el peritoneo medialmente ayudado por maniobras digitales o torunda. En
muchos casos es necesario seccionar los vasos epigstricos y el ligamento redondo en la mujer. Debe
respetarse el cordn espermtico en los varones.
Llegado este punto, colocamos un separador autoes-
debe recortarse hasta tener la forma ms adecuada

para el implante. En ocasiones en que sta es demasiado corta, se llevan a cabo tcnicas de alargamiento.
Se ligan las ramas colaterales con suturas finas irreabsorbibles. Es importante preservar el parche artico
de la arteria renal para la anastomosis, ya que se ha
demostrado un menor ndice de estenosis. Si existe
ateroma en ste, debe resecarse; y si existen varias
ramas arteriales con o sin un parche comn, debe
repararse en la mesa de banco para minimizar el tiempo posterior de anastomosis arterial. En la preparacin
del urter, debemos preservar la grasa para-pilica y
para-ureteral en la cual van los vasos que lo nutren.
ste no debe seccionarse hasta el momento de su
anastomosis para adaptar su longitud a las necesidades.
El rin se perfunde con suero fro (4 C) a travs
de un abocath de punta roma introducido por la arteria, con la mxima precaucin para no daar la capa
ntima. Con esto, se facilita la visin de prdidas en los
vasos y en el hilio que se ligan o suturan.
1108
60.Trasplante renal
ttico y exponemos los vasos ilacos y la cpula vesical. Procedemos a examinar los vasos, sobre todo la
arteria, para seleccionar la zona de anastomosis y que
sta est libre de ateromatosis. Colocamos el rin en
su posicin final y elegimos la longitud de los vasos
necesaria para evitar acodamientos y la zona de apertura de cada vaso para las anastomosis. La altura a la
que lo colocaremos depender fundamentalmente de
la calidad de los vasos del receptor, sobre todo de la
arteria, y del rin que sea, ya que el derecho tiene
una arteria larga y una vena mucho ms corta y el
izquierdo se caracteriza por la mayor longitud de su
vena. Este ltimo, por lo tanto, da ms facilidades, e
incluso a veces nos permite cortar la vena para adaptarla al tamao de la arteria. Normalmente se usa la
fosa ilaca derecha como primera opcin para la ubicacin de riones derecho e izquierdo por dar mayores facilidades para el implante vascular. Una vez elegida la zona de anastomosis, se disecan ambos vasos,
ligando y seccionando los linfticos perivasculares con
el fin de evitar la formacin posterior de linfoceles.
Esta diseccin debe limitarse a la zona de anastomosis. Ubicamos el rin de forma que nos facilite la
anastomosis y lo protegemos con almohadillas de
hielo para mantener la isquemia fra durante el tiempo vascular. El orden de las anastomosis debe ser
siempre: venosa, arterial y urinaria.
Anastomosis venosa: se coloca una pinza de Satinski
en la zona disecada. Se realiza venotoma longitudinal
en la vena del receptor adaptando su tamao al de la
vena renal de injerto. Se realiza anastomosis trminolateral, con puntos en ambos extremos y suturas continuas de ambas caras con material irreabsorbibe de
5/0 o 6/0. Nosotros comenzamos por el lado que
resulte ms sencillo, ya que nos facilitar la sutura de la
otra cara, y posicionaremos el rin de la manera ms
cmoda para cada una de ellas.Tras finalizar la anastomosis, colocamos una pinza vascular de Bulldog por
encima de sta para evitar el reflujo venoso hasta finalizar la anastomosis arterial. Comprobamos la estanqueidad de la misma al desclampar el Satinski, y si apreciamos alguna fuga importante, daremos puntos sueltos para cohibirla o cubriremos la zona con algn apsito hemosttico reabsorbible. Es importante que la
anastomosis no quede con tensin, ya que sera un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis, si fuera
as, es preferible repetir la sutura. Procedemos al tiempo arterial (Figuras 2 y 3).
Figura 2. Anastomosis arterial trmino-lateral con

parche artico a iliaca externa. La vena del injerto, ya
anastomosada, est clampada con Bulldog.
Figura 3. Anastomosis vasculares finalizadas pero sin

retirada de clamps. Injerto avascularizado an.
Anastomosis arterial: actualmente, la anastomosis

de eleccin es trmino-lateral a arteria ilaca externa,
conservando el parche artico, ya que se ha demostrado un menor ndice de estenosis arteriales posteriores respecto a las antiguas anastomosis trminoterminales a la arteria hipogstrica. La rama hipogstrica suele presentar mayor ateromatosis, y en varones
jvenes, con la contralateral afectada, puede producir
disfuncin erctil. Se realiza clampaje de la arteria con
pinza de Satinsky en la zona seleccionada y disecada y
se reseca un parche de arteria con bistur ganchudo y
tijeras vasculares o punch de la longitud adecuada
para la boca arterial renal. Nosotros realizamos una
sutura continua en dos caras con puntos en U en los
extremos de forma que el parche del rin quede
sobre la arteria del receptor, pero tambin puede rea-
1109
Urologa
lizarse una sutura de 360 terminando en el punto de

partida. Utilizamos sutura irreabsorbible de 5/0 o 6/0.
La sutura debe coger ntegramente todas las capas
arteriales para evitar una posible trombosis arterial.
Finalizada toda la circunferencia, se procede al desclampaje y comprobacin de la estanqueidad por si
precisamos algn punto suelto de refuerzo en zonas
de fuga. Si sta es estanca, se retira el Bulldog de la
vena para permitir el vaciado del rin y se anota el
tiempo de fin de isquemia fra, muy importante en el
pronstico del injerto e instauracin precoz de su
funcin(14, 15).
Anastomosis urinaria: en la actualidad, realizamos
anastomosis urtero-vesical con tcnica extravesical
en cara anterior de vejiga segn tcnica antirreflujo de
Lich-Gregoir o Taguchi. En el inicio de la tcnica, se
empleaba ms el implante transvesical con la tcnica
de Leadbetter-Politano. Esta tcnica tiene el inconveniente de abrir la vejiga y por ello, mayor posibilidad
de fstula vesical en el postoperatorio, por lo que
requiere una sutura cuidadosa en dos planos. La desventaja de la tcnica extravesical es una mayor incidencia de reflujo vsico-ureteral con la consecuente
dificultad de un posterior tratamiento endoscpico si
hubiera patologa a este nivel.
Para el reimplante segn tcnicas extravesicales, se
mantiene la vejiga repleccionada con suero fisiolgico
y la sonda vesical pinzada. Se realiza una cistostoma en
la capa muscular respetando la mucosa que se aprecia
azulada y abombada, y se realiza un orificio mnimo, de
calibre semejante al del urter del injerto. ste se secciona con la longitud adecuada y se esptula para proceder a la anastomosis con sutura reabsorbible de 4/0
del urter a la mucosa vesical. Esta anastomosis puede
ser continua en dos caras o con puntos sueltos. El vrtice de la esptula es el punto distal en la vejiga. Esta
anastomosis se realiza, en la mayora de los casos,
sobre un catter de doble J de 6 7 x 16, que sirve
como tutor y que se retirar endoscpicamente.
Posteriormente, se cierran el msculo y la adventicia
vesicales sobre el urter, en un solo plano con el
mismo tipo de sutura, de forma que ste queda tunelizado 2 3 cm. Es importante ligar o coagular el vaso
distal del periurter para evitar su sangrado y hematuria. La tcnica de Taguchi se diferencia de sta en que
se da un primer punto en U en el urter ms distal
introducindolo en la vejiga, de forma que al realizar el
1110
nudo, el urter se desliza dentro de la luz vesical.

Nosotros utilizamos actualmente la tcnica de LychGregoir con sonda doble J que retiramos a las 2 6
semanas del trasplante, de forma ambulatoria en la
mayora de los casos (Figuras 4, 5 y 6).
Una vez finalizada la anastomosis ureteral, es muy
importante una revisin exhaustiva del campo quirrgico para realizar hemostasia cuidadosa de los vasos
hiliares, de las anastomosis y de la pared, ya que estos
pacientes tienen un riesgo mayor de sangrado por su
propia IRC, enfermedades de base, tratamientos con
corticoides o los efectos de una dilisis pre y postoperatoria. Slo en casos de alto riesgo de sangrado,
dificultad en la hemostasia o un reimplante ureteral
dificultoso, dejamos un drenaje en el lecho quirrgico
que ser retirado en cuanto sea posible(16,17).
Figura 4. Tcnica de reimplante urtero-vesical
transvesical tipo Leadbetter-Politano.
Figura 5. Tcnica de reimplante urtero-vesical

extravesical tipo Linch-Gregoir (modificada) sobre
tutor de doble J.
60.Trasplante renal
Figura 6. Tcnica de reimplante ureteral tipo Taguchi

con punto nico en interior de vejiga.
Situaciones especiales
Anomalas vasculares: si nos encontramos con una
importante ateromatosis, debe intentarse una endarterectoma de las ilacas y fijar la ntima con puntos en
U en los extremos, maniobra que nosotros practicamos en la mayora de los casos. A veces el clamplaje
no es posible con una pinza de Satinsky debido a la
dureza de la placa de ateroma y los riesgos de desprendimiento de sta o ruptura del vaso. Nosotros
intentamos un clampaje menos agresivo con vaseloops colocados distal y proximalmente con doble
vuelta y tensado con una pinza.
Si no parece posible el implante, debemos plantearnos crear un puente vascular protsico o del propio paciente (by-pass), en el cual se implantar el injerto en el mismo acto o en una intervencin previa si se
diagnostic antes. Se realizar una incisin en la pared
de la prtesis adaptada al calibre de la arteria renal.
Receptores peditricos: en este caso la desproporcin de tamao entre el rgano y el receptor suele
dar problemas. Aunque es posible usar la fosa ilaca, en
determinados casos de riones grandes, hay que recurrir a una posicin ms alta, en la fosa lumbar con
anastomosis arterial a la aorta y venosa a la vena cava
inferior del receptor.
Riones infantiles en el adulto: englobamos en este
grupo riones de donantes no mayores de 3 aos y
con pesos no superiores a los 15-18 kg, ya que por
encima de este lmite el comportamiento del rin es
similar al de los de adultos. En trabajos publicados por
grupos con experiencia, se recoge una conclusin

comn, el xito de supervivencia del injerto con
mejora de la funcin renal para el paciente que recibe en bloque ambas unidades renales o una sola si el
rgano mide al menos 6 cm y procede de un donante de ms de 14 kg. En ocasiones, debido al pequeo
tamao de los vasos, las anastomosis se pueden hacer
con parche artico y de cava cerrando los extremos
proximal y distal respectivamente y anastomosando
los otros cabos a los vasos ilacos externos. La anastomosis ureteral se hace con tcnica de Lich-Gregoir(18, 19).
Riones de donantes aosos: son considerados riones subptimos debido a los cambios morfofuncionales propios de la edad. Tienen una supervivencia inferior demostrada en estudios comparativos con el control ideal, pero no est aumentada la morbilidad para el
paciente. La solucin consiste en implantarlos en receptores aosos o realizar un doble trasplante en un
mismo paciente. Es preciso descartar la existencia de
ateromatosis importante, cicatrices isqumicas o pielonefrticas, y en algunos casos, realizar biopsia por congelacin. Existen centros como el Hospital 12 de
Octubre con amplia experiencia en este tipo de trasplantes en los que esta sistemtica est protocolizada.
Para donantes entre 60 y 75 aos se realizar trasplante individual si el porcentaje de glomrulos esclerosados es 20% o doble si es > 20%. En el caso de donantes mayores de 75 aos, trasplante doble si el porcentaje de glomrulos esclerosados es al 50 %, pero si se
supera dicho porcentaje, el rgano ser desechado. La
tcnica quirrgica ms empleada es el implante de cada
uno de los riones en una de las fosas ilacas(20).
Injertos subptimos: aquellos que han demostrado
unos resultados significativamente inferiores, en trminos de morbilidad y/o supervivencia del injerto, a los
considerados ideales. Las dos ltimas situaciones descritas las englobamos en este grupo junto con los
riones de donantes VHC positivo, que deben implantarse en receptores VHC +, los injertos de donantes
en asistolia y aquellos con anomalas de fusin (riones en herradura), u otras anomalas anatmicas.
Trasplante de pncreas
Ha sido uno de los trasplantes de rgano slido
ms debatidos y cuestionados debido a unos resultados iniciales desalentadores, pero su evolucin ha sido
1111
Urologa
muy positiva hasta la actualidad ya que se ha demostrado una supervivencia del paciente y del injerto muy
elevada, sobre todo cuando se lleva a cabo combinado con el trasplante renal.
El trasplante pancretico debera ser considerado
como una buena alternativa en pacientes diabticos
con IRC terminal inminente o establecida en los que
est planificado realizar un trasplante renal. En estos
casos logrados con xito, se consigue mejorar la
supervivencia del injerto renal al restaurarse la normoglucemia, sin comprometer la supervivencia del
paciente. Lo ideal es el trasplante simultneo de
ambos rganos ya que se ha demostrado una mayor
supervivencia del pncreas, aunque tambin se puede
trasplantar posteriormente al rin.
Las indicaciones para el trasplante de rin-pncreas son: pacientes de edad inferior a 50 aos, con
Diabetes mellitus tipo 1 e insuficiencia renal crnica
terminal o preterminal. Es importante valorar el estado general del paciente, de forma que no presenten
un riesgo quirrgico excesivo por el hecho de realizar
el trasplante de dos rganos.
Los objetivos principales son: corregir la insuficiencia
renal, detener la progresin de las complicaciones diabticas, regular adecuadamente el metabolismo hidrocarbonado, proteger el nuevo rin de la hiperglucemia y mejorar la calidad de vida del paciente.
En cuanto a la tcnica quirrgica para el trasplante renal en estos casos, ser la habitual, en la fosa ilaca contralateral al pncreas y teniendo en cuenta el
menor tiempo de preservacin del injerto pancretico (14-18 horas) para determinar el orden de colocacin y coordinar los grupos de cirujanos si fueran
diferentes.
INMUNOSUPRESIN
El uso de frmacos inmunosupresores tiene como
finalidad prevenir o controlar la respuesta inmunolgica del receptor contra el rgano trasplantado, para
conseguir la mxima supervivencia del injerto y del
paciente, con la mejor calidad de vida. El inmunosupresor ideal sera aquel que fuese especfico frente a
los antgenos del donante involucrados en la respues-
1112
ta alognica, pero que respetase la integridad del resto

del sistema inmunolgico y careciese de toxicidad para
el resto de los tejidos u rganos. Por ello, el xito de la
inmunosupresin est en conseguir el equilibrio entre
el efecto deseado y los mnimos efectos adversos, individualizando la terapia a cada receptor y adaptndola
a cada momento segn la evolucin del trasplante.
Los frmacos inmunosupresores se utilizan en dos
situaciones distintas: como inmunosupresin primaria o
de base (terapia de induccin + terapia de mantenimiento) y como tratamiento del rechazo agudo. De
entre las distintas clasificaciones de estos frmacos,
expondremos la que se basa en su mecanismo de accin:
1. Corticoesteroides: potente accin antiinflamatoria y
capacidad inmunosupresora. Como inmunosupresin primaria siempre se asocian a otros en doble
o triple terapia e incluso en cudruple con anticuerpos poli o monoclonales para la induccin. Se
utiliza prednisona o metilprednisona. Se administra
va endovenosa en la induccin y se pasa a va oral
con la tolerancia oral, descendiendo progresivamente la dosis. La tendencia actual en pacientes
seleccionados es la supresin total de los mismos
a medio plazo. Sus principales efectos secundarios
son la HTA, dislipemia, trastornos digestivos, hirsutismo e hipertricosis, pero sobre todo su frecuente efecto diabetgeno.
2. Ciclosporina A y Tacrolimus (inhibidores de la calicrena): la CyA es un antibitico aislado del hongo
Tolypocladium inflamatum y el Tacrolimus en un
macrlido aislado a partir del Streptomyces tsukubaensis. Su principal mecanismo de accin es la
inhibicin de la activacin de las clulas T-CD4
ante estmulos antignicos. Slo se usan en inmunosupresin primaria o de base. La primera dosis
se administran tras el trasplante en combinacin
con otros. Su dosis se ajusta en base a sus niveles
plasmticos. Es importante retrasar su introduccin unos das en pacientes con necrosis tubular
aguda, ya que pueden prolongar el periodo de disfuncin del injerto. Se suelen administrar por va
oral, aunque si la situacin clnica lo requiere, se
administrar por va endovenosa, incluso en perfusin continua si se va a hacer durante varios das.
Sus principales efectos secundarios son la nefrotoxicidad (mayor en la ciclosporina) que en los
60.Trasplante renal
casos agudos, est en relacin con niveles elevados; la neurotoxicidad, que es dosis y niveles
dependiente; y el efecto diabetgeno (mayor en el
Tacrolimus) que es dosis-dependiente.
3. Sirolimus (Rapamicina) y Everolimus (inhibidores de
mTOR): el Sirolimus es un macrlido obtenido del
hongo Streptomyces hygroscopicus, y el Everolimus es
un derivado del anterior. El Sirolimus se puede usar
en la inmunosupresin primaria con o sin inhibidores de la calicrena y como sustituto de stos cuando aparecen efectos secundarios, sobre todo nefrotxicos. Se administran siempre por va oral y es
aconsejable retrasar su introduccin 4-6 das, ya
que por su accin antiproliferativa se han relacionado con linfoceles y mala cicatrizacin de la herida
quirrgica. Adems, pueden producir leve mielotoxicidad y su principal efecto adverso es la dislipemia.
4. Azatioprina y mofetil-micofenolato (inhibidores de la
sntesis de nucletidos): la azatioprina fue uno de
los primeros inmunosupresores en el trasplante
de rganos aunque en la actualidad est prcticamente en desuso y restringido a pacientes crnicos tratados con ste inicialmente o casos de alergias o intolerancia a otros. El MMF es un derivado
semisinttico del cido micofenlico. Su principal
indicacin es la terapia primaria en combinacin
con otros. Se administra por va oral en los das
posttrasplante. Su principal efecto adverso es la
intolerancia digestiva, y a dosis elevadas, una mayor
incidencia de infecciones oportunistas, ambos efectos dosis-dependientes.
5. Anticuerpos antilinfocitarios mono o policlonales:
OKT3, ANTI-CD25, timoglobulina: son productos
biolgicos dirigidos contra protenas de superficie
de la membrana linfocitaria para bloquear de
manera intensa y temporal la respuesta inmunolgica. Las principales indicaciones comunes a todos
ellos, con alguna salvedad y especificidad, son: los
receptores de riesgo inmunolgico (hiperinmunizados y retrasplantes) y la prevencin del NTA
(donante aoso, TIF prolongado, donante en asistolia). La timoglobulina, adems, se emplea en el
tratamiento del rechazo agudo corticorresistente.
6. Nuevos frmacos en desarrollo: Leflunomida, FTY
720, 15-Deoxipergualina, LEA29Y.
El principal protocolo de inmunosupresin es la

triple terapia con: Esteroides + Inhibidores de la
Calicrena (Tacrolimus o CyA) + MMF o Sirolimus.
Actualmente es ms frecuente el uso de Tacrolimus
que CyA; y en general se usa ms MMF si se va a mantener la triple terapia. Si se prev la retirada de los
inhibidores de la calicrena, se usar Sirolimus por su
mayor efecto inmunosupresor para el mantenimiento.
La induccin con anticuerpos se restringe a pacientes
con elevado riesgo inmunolgico en cudruple terapia. En la fase de mantenimiento lo ideal es conseguir
un tratamiento inmunosupresor lo menos agresivo
posible y un buen perfil de seguridad para evitar el
desarrollo de rechazo crnico del injerto, cncer o
morbimortalidad cardiovascular(4).
COMPLICACIONES
QUIRRGICAS
El seguimiento inmediato de estos pacientes se
basa en la determinacin de la funcin renal mediante analtica, medicin del nivel de los inmunosupresores en sangre para mantenerlo dentro del rango, serologas y cultivos y pruebas de imagen que nos muestren la evolucin del injerto. Las pruebas principales
son el eco-doppler y el renograma isotpico. La primera prueba nos permite valorar el tamao, la morfologa y la situacin del injerto. Podemos detectar la
existencia de dilatacin de la va urinaria, de colecciones y el flujo sanguneo mediante el doppler para
valorar descartar una posible trombosis venosa
(inversin del flujo diastlico) o arterial (ausencia de
flujo). Se realiza ante el deterioro de la funcin renal,
como primera prueba, por su rapidez e inocuidad. El
estudio isotpico nos permite valorar la perfusin
renal y las fugas de la va. Es complementaria de la
ecografa y en nuestro centro, ambas se realizan dentro del protocolo en las primeras 48 horas.
Complicaciones tempranas
Absceso de pared: ms frecuente en receptores obesos y ancianos. Se pueden prevenir
con profilaxis antibitica, cierre cuidadoso del
plano subcutneo, y en algunos casos, tonel uso
de un drenaje aspirativo subcutneo en pacientes obesos.
1113
Urologa
Fstula urinaria: es la complicacin temprana

ms comn. Entre un 3-5% de los trasplantes sin
doble J. A nivel del urter, la causa ms frecuente
es la necrosis de ste por isquemia, infeccin viral
(BK, CMV) o dehiscencia de la sutura. El tratamiento de las mismas puede ser mediante ciruga
abierta o percutnea. La ciruga abierta consiste en
el reimplante ureteral con alguna de las tcnicas
descritas y colocacin de catter doble J. Mediante
la tcnica percutnea, se accede al rin, se localiza la fstula y se cateteriza con sonda doble J en
sentido antergrado dejando sonda vesical y/o
nefrostoma. En la vejiga, suelen ser por causa de
fallo de la sutura insuficientemente estanca y se
colocar una sonda uretral o suprapbica.Y en el
cliz, la causa suele ser la ligadura de una arteria
polar. Se tratar inicialmente con una nefrostoma
o catter ureteral y sonda doble J; pero si esto falla,
habr que intentar una nefrectoma polar. Para evitarlas es importante usar un urter corto, conservar la grasa periureteral del hilio y los vasos periureteralas, evitar seccionar o ligar la arteria polar
inferior y dejar un catter en doble J como tutor(21).
Trombosis arterial: se producen en la primera
semana posttrasplante. Sus principales factores de
riesgo son la ruptura de la capa ntima, una pobre
tcnica de sutura, resistencias vasculares demasiado elevadas, y los trasplantes con riones peditricos. En las primeras 12 horas se puede intentar
una trombectoma endovascular, o si no, recurrir a
la ciruga abierta. Para evitarla es importante preservar el parche artico, mantener ntegra la ntima en la anastomosis, evitar plicaturas en la arteria, y en caso de no tener parche, hacer una anastomosis lo ms larga posible.
Trombosis venosa: es rara. Aunque se puede
intentar una trombectoma, en la mayora de los
casos el xito es escaso y hay que recurrir a la
trasplantectoma. Es muy importante que la sutura no quede con tensin, y en este caso es preferible rehacerla.
Complicaciones tardas
Estenosis ureteral: se manifiesta con dilatacin
de los clices y la pelvis, y a menudo con elevacin
de la creatinina plasmtica. Ocurren en el 5% de
1114
los trasplantes aproximadamente y se suelen presentar de manera tarda, entre el ao y los 10 aos
posttrasplante. La causa principal es una mala tcnica quirrgica o una escara, pero existen otras
como el reflujo vsico-ureteral y la dilatacin de
ste por una elevada presin intravesical. El tratamiento ser endoscpico o de forma percutnea
con dilatacin y colocacin de sonda doble J temporalmente. El resultado ser mejor cuanto ms
distal sea la estenosis. Si falla, se puede recurrir a la
ciruga abierta con anastomosis del urter al nativo o vesicopielostoma. Para evitarlas, es importante usar un urter corto, conservando su grasa
periureteral, dejar un catter ureteral doble J y no
estenosar el urter durante el cierre del plano
muscular(21).
Reflujo y pielonefritis aguda: las pielonefritis
son poco frecuentes, pero lo son ms si se asocian
a reflujo. ste es ms frecuente en anastomosis
tipo Lich-Gregoir en que el tnel submucoso
qued corto. Es importante que ste tenga unos
3-4 cm. Para su correccin, se realizar un reimplante al urter nativo, si no es refluente, o a la
vejiga en caso de que s lo sea. Es importante que
se eviten las infecciones de tracto urinario bajo.
Litiasis renales: pueden ser del rin trasplantado o ser adquiridas. Se manifiestan con hematuria u obstruccin de la va. Algunas son eliminadas
espontneamente, en otros casos con obstruccin, es necesaria la derivacin de la va con
nefrostoma percutnea o doble J retrgrado, bajo
seguimiento ecogrfico. Litiasis no expulsadas, en
clices, rin o urter pueden ser destruidas
mediante LEOC; las del urter tambin se pueden
extraer mediante ureteroscopia; y las ms grandes
enclavadas en un cliz o infectivas deben eliminarse mediante ciruga percutnea o nefrolitotoma.
Para evitarlas, es importante tratar el hiperparatiroidismo, las obstrucciones urinarias y las infecciones; y muy importante, usar siempre suturas reabsorbibles.
Estenosis de la arteria renal: su frecuencia
est en torno al 10% y se diagnostica por ecodoppler y angiografa en el seguimiento del injerto. Se manifiesta como HTA y/o incremento de la
creatinina. No siempre es necesario el tratamien-
60.Trasplante renal
to quirrgico, ya que muchos pacientes responden

bien a tratamiento mdico e incluso algunas estenosis regresan. La intervencin estar indicada si la
estenosis es > al 70%. La primera lnea de tratamiento ser la dilatacin endoluminal, porque,
aunque los resultados son pobres, es menos agresiva que la ciruga, a la cual recurriremos si falla la
anterior, si la estenosis es a nivel de la anastomosis o se trata de una plicatura. Consiste en la
reseccin y reimplante usando vena safena, si
fuera necesario. Para evitarlas, es importante conservar el parche artico, presevar ntegra la capa
ntima y evitar una anastomosis a tensin.
Fstula arterio-venosa o arterio-calicial
postbiopsia renal: son bastante frecuentes, y en
la mayora de los casos regresan espontneamen-
te. Si persisten, es necesaria la embolizacin del

vaso. Se pueden prevenir evitando biopsias muy
profundas y que no lleguen al hilio renal.
Linfocele: son a causa de un escaso drenaje linftico de los vasos ilacos o por la secrecin linftica del rin trasplantado. Por esto es importante un linfostasis cuidadoso en el campo quirrgico,
y ligar o poner clips en los vasos linfticos que seccionemos. El tratamiento consiste en el drenaje
percutneo del linfocele en aquellos casos en que
comprima los vasos ilacos o el urter hasta obtener en dbito escaso para pasar a realizar esclerosis con povidona yodada en algunos casos. En
caso de que esto falle, se procede a la marsupializacin del mismo con epiplonplastia, por ciruga
abierta o laparoscpica(4).
1115
Urologa
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seccin XII
Dermopatas en Urologa
Dermopatas del aparato genital masculino................................. 1119
captulo 61
Dermopatas del aparato

genital masculino
Jorge Rey Rey

Fernando Domnguez Freire
Antonio Ojea Calvo
Palabras clave: Balanitis. Dermatitis.Toxicodermias. Lesiones tumorales.
ndice captulo 61

genital masculino
Introduccin .....................................................................................................................................................................
Anomalas menores de los genitales masculinos.........................................................................
Balanitis y balanopostitis .....................................................................................................................................
Lesiones vasculares....................................................................................................................................................
Lesiones inflamatorias con afectacin genital ................................................................................
Toxicodermias ................................................................................................................................................................
Lesiones autoinmunes y enfermedades sistmicas con afectacin genital ........
Infestaciones.....................................................................................................................................................................
Dermatosis infecciosas genitales..................................................................................................................
Lesiones tumorales ...................................................................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
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61. Dermopatas del aparato genital masculino
captulo 61

genital masculino
INTRODUCCIN
Las lesiones cutneas en el aparato genital masculino son un motivo frecuente de consulta en la prctica clnica urolgica diaria, por lo que el mdico residente de Urologa debe de familiarizarse pronto con
este tipo de patologa. Las dermatosis capaces de
comprometer el aparato urinario son muy variadas,
unas veces afectan especficamente al aparato urinario
y otras veces se corresponden con manifestaciones
cutneas sistmicas que se expresan en los genitales
externos. A menudo generan ansiedad al paciente,
fundamentalmente por el temor a la posibilidad de
haberse contagiado de alguna enfermedad de transmisin sexual.
Conviene considerar detalles anatmicos y personales a la hora de evaluar la presentacin y el
desarrollo de estas lesiones. En varones no circuncidados, con prepucio largo y sobre todo con escasa
higiene, se producen importantes fenmenos de
maceracin que no solamente predisponen a la inflamacin, infeccin y carcinognesis, sino que adems
son capaces de modificar el aspecto clnico de distintos procesos patolgicos. La mucosa balanoprepucial est sometida a la accin macerante e irritante
de la orina, el esmegma y las secreciones de glndulas sebceas sudorparas, lo que genera un clima de
humedad y modificacin del pH alcalino que acta
como factor potenciador facilitando la aparicin y
desarrollo de dermatosis en esta localizacin.
Obviando el riesgo de padecer una enfermedad de
transmisin sexual, tambin existe la posibilidad de
que microtraumatismos generados por fenmenos
de roce, friccin e incluso agresiones mecnicas
mayores por la utilizacin de prendas inapropiadas o
de determinadas prcticas sexuales, pueden ser factores etiolgicos o modificadores de patologa en los
genitales masculinos.
seccin XII. Dermopatas en Urologa
Los principios fundamentales para el diagnstico

de las enfermedades dermatolgicas en los genitales
no son diferentes del mtodo utilizado para las dems
dermatosis de la superficie cutnea. La historia clnica
y una cuidadosa exploracin fsica son esenciales. La
diferencia de piel entre circuncidados o no, la simetra,
evolucin, agrupamiento, color o la consistencia de las
lesiones, puede orientarnos en la primera impresin
diagnstica. A partir de esta informacin se puede
decidir la realizacin de pruebas complementarias:
examen microscpico con visin directa; preparados
citolgicos de Tzanck o tincin de gram; cultivos
microbiolgicos; serologas especficas o pruebas epicutneas para el estudio de alergias de contacto; o
tomas de biopsia para estudio anatomopatolgico(1).
ANOMALAS MENORES DE
LOS GENITALES MASCULINOS
Consideradas en ocasiones variantes de la normalidad, son dermatosis totalmente benignas que
habitualmente generan ansiedad sobre todo a varones jvenes tras encuentros sexuales ante la posibilidad de padecer enfermedades venreas o algn tipo
de patologa tumoral. Las anomalas menores ms frecuentes de los genitales externos masculinos son(2):
1) Ppulas perladas. 2) Sndrome o condicin de
Fordyce. 3) Linfangitis esclerosante transitoria del
pene o linfocele. 4) Discromias genitales. 5) Cuerpos
extraos.
1) Las ppulas perladas: Son formaciones exofticas de 1 a 2 mm de color similar al de la mucosa prepucial que se agrupan en hileras y se localizan habitualmente en el surco coronal. Su incidencia es alta, 20-30% de los varones adultos sanos.
Se encuentran ms frecuentemente en adultos
1123
Urologa
Figura 1. Anomalas menores ms frecuentes de los genitales externos masculinos.
jvenes no circuncidados. Histolgicamente son

angiofibromas. Su aspecto cuando son de mayor
tamao puede confundirse con condilomas acuminados. Al ser totalmente asintomticos no es
preciso ningn tratamiento (Figura 1).
2) El sndrome o condicin de Fordyce: Fue
descrito por el autor del mismo nombre en 1896.
Consiste en una anomala de las glndulas sebceas que se manifiesta por pequeos grnulos
blanquecinos de pequeo tamao que se suelen
localizar en la cara interna del prepucio. Es totalmente asintomtico e inocuo, por lo que no precisa tratamiento. En ocasiones, cuando provocan
estado de ansiedad y preocupacin en el paciente,
se pueden probar tratamientos tpicos con pomadas de retinoides o electrocoagularlos (Figura1) .
3) La linfangitis esclerosante o linfocele: Se
produce como consecuencia de una obstruccin
de los vasos linfticos. Aparece sbitamente como
una lesin subcutnea asintomtica de 2-3 cm de
longitud, firme a la palpacin, con apariencia de
cordn localizado en el cuerpo o en el glande del
pene. En ocasiones tambin puede acompaarse
de linfangitis del pene. De etiologa desconocida,
suele aparecer tras un coito o maniobras mastur-
1124
batorias vigorosas en varones jvenes. No precisa

tratamiento ya que involuciona espontneamente
en pocas semanas.
4) Las discromias genitales: Son alteraciones en
el color de la piel de la zona, bien por exceso a las
que se denomina hipercromias o por defecto a las
que se denomina hipocromias. Estas lesiones suelen ser idiopticas o pueden estar asociadas a factores hereditarios, dermatosis o frmacos. Las discromias ms frecuentes son:
a) Vitligo. Es una despigmentacin de la piel de
tamao y forma variables, que se manifiesta
con la aparicin de placas cutneas claramente delimitadas que adquieren coloracin blanquecina. Puede comprometer mltiples zonas
del cuerpo y en la regin genital suele afectar
al pene y al escroto. Se considera de naturaleza autoinmune y suele asociarse a otras
enfermedades autoinmunes. Debe establecerse diagnstico diferencial con el liquen escleroso. El tratamiento puede realizarse con corticoides tpicos o radiaciones ultravioletas B y
diversos tratamientos cosmticos (Figura 1).
b) Nevus. Son los denominados vulgarmente
lunares. Son proliferaciones pigmentadas cuya
aparicin viene determinada genticamente.
Su presentacin clnica vara entre mculas y

ppulas de colores que varan desde rojizo a
marrn oscuro. Debe tenerse en cuenta su
capacidad de malignizacin y transformacin
en melanomas. Su diagnstico diferencial incluye: verrugas, queratosis seborreica, pecas,
papulosis bowenoide, carcinoma epidermoide
o melanoma. Con frecuencia obligan a la toma
de biopsias para establecer el diagnstico exacto. Son lesiones benignas que no precisan tratamiento.
c) Acantosis nigrans. Es un engrosamiento aterciopelado, difuso e hiperpigmentado de la
piel, que se localiza en pliegues cutneos.
Aunque es asintomtica, los pacientes relatan
sensacin de suciedad por la lesin. Se puede
asociar a: la herencia, endocrinopatas, obesidad, frmacos como la niacina, neoplasias del
tracto gastrointestinal, prstata, ovarios y pulmn. No requiere tratamiento.
d) Tatuajes. Son alteraciones en la pigmentacin
adquiridas que no tienen significacin clnica
(Figura 1).
5) Cuerpos extraos: Habitualmente son adquiridos y se colocan en el pene con fines estticos o
para realizar determinadas prcticas sexuales.
Actualmente ya se ven con bastante frecuencia en
los genitales masculinos. Las complicaciones estn
relacionadas con sobreinfecciones, arrancamientos
o perforacin de la uretra (Figura 1).
BALANITIS
Y BALANOPOSTITIS
Las balanitis engloban a cualquier proceso inflamatorio que afecte a la mucosa del pene, indepen-
dientemente de su etiologa. Si afecta a la mucosa del

glande se denomina balanitis y si afecta a la mucosa
del prepucio balanopostitis. Estn favorecidas por la
humedad permanente del saco uretral, sobre todo si
la higiene es deficiente y son infrecuentes en varones
correctamente circuncidados. Las manifestaciones clnicas son comunes a todos los tipos de balanitis. Suelen
presentarse como un enrojecimiento independientemente de la causa que las genere. Generalmente provocan enrojecimiento o eritema de la mucosa del glande y/o prepucio que puede presentar un exudado
cuando se sobreinfecta. En balanitis asociadas a enfermedades sistmicas o crnicas, su inicio es ms insidioso y su sintomatologa menos florida(3).
Se pueden clasificar etiolgicamente en Balanitis
por agentes fsicos, Balanitis infecciosas y Balanitis con
entidad anatomopatolgica, segn se expone en la
Tabla 1. Los dos primeros grupos se desarrollarn en
las toxicodermias y en las lesiones ulcerativas, por lo
que solamente nos detendremos en: 1) Balanitis con
entidad anatomopatolgica. 2) Balanitis candidisicas.
Se desarrollan en este apartado debido a que son las
balanitis ms freuentes.
1) Las balanitis con entidad anatomopatolgica se subdividen en: a) Balanitis plasmocelular o
de Zoon. b) Balanitis xertica obliterante. c) Balanitis seudo epiteliomatosa.
a) Balanitis plasmocelular de Zoon. Es una dermatosis inflamatoria crnica que afecta a la
superficie interna del prepucio y al glande, que
fue descrita por Zoon en 1950. Habitualmente se presenta en varones en edad avanzada y es de etiologa desconocida. Las lesiones caractersticas forman reas confluyentes
en glande y prepucio, con placas lisas, brillan-
Tabla 1. La balanitis y balanopostitis se clasifican en: balanitis por agentes fsicos, balanitis infecciosas y balanitis
con entidad anatomopatolgica.
Balanitis por
agentes fsicos
Balanitis infecciosas
Balanitis con entidad

anatomopatolgica
Traumatismos
Irritativas
Alrgicas o de contacto
Balanitis bacterianas
Balanitis vricas
Balanitis protozoos
Balanitis micticas
Balanitis plasmocelular o de Zoon

Balanitis xertica Obliterans
Balanitis Seudoepiteliomatosa
1125
Urologa
Figura 2. Balanitis ms frecuentes.
tes, generalmente hmedas, que le confiere un

caracterstico aspecto de barniz. Aunque se
trata de una lesin benigna, el diagnstico
exacto exige siempre la realizacin de una
biopsia, fundamentalmente para hacer el diagnstico diferencial con la eritroplasia de
Queyrat. Histolgicamente se evidencia un
infiltrado linfoplasmocitario a nivel de la dermis. El tratamiento de eleccin es la circuncisin (Figura 2).
b) Balanitis xertica obliterante, tambin denominado liquen escleroso y atrfico. Es un estado
atrfico crnico de la piel del prepucio y del
glande, favorecido por la falta de higiene y los
fenmenos crnicos irritantes de las secreciones. Las lesiones se caracterizan por ppulas
blancas que van evolucionando hacia una
atrofia apergaminada de la piel, con grietas y
fisuras en el anillo prepucial. Cuando est muy
evolucionada puede causar una craurosis con
imposibilidad para retraer el prepucio.Tambin
puede afectar al meato uretral y a la uretra distal provocando estenosis. Histolgicamente se
caracteriza por una hiperqueratosis ortoqueratsica con atrofia y vacuolizacin de la capa
basal. El tratamiento correcto es quirrgico
mediante circuncisin, si bien en casos leves
o para disminuir el componente inflamatorio
se pueden aplicar corticoides tpicos. Se han
descrito asociaciones con carcinoma de
1126
clulas escamosas por lo que es necesario

una estrecha vigilancia de esta entidad
(Figura 2).
c) Balanitis seudoepiteliomatosa queratsica y
miccea. Es una lesin infrecuente, caracterizada por un proceso de engrosamiento de la
piel del pene que se cubre de elementos descamativos de aspecto micceo, que suele
afectar a adultos mayores de 50 aos. Su etiologa es desconocida. Clnicamente se manifiesta como dermatosis papuloescamosa que
afecta al surco balanoprepucial, englobando
en estadios finales a todo el glande y la superficie interna del prepucio. Cursa de manera
asintomtica hasta que genera atrofia cutnea,
a partir de este momento el paciente comienza con molestias al mantener relaciones sexuales o incluso con episodios de parafimosis. El
diagnstico exacto es anatomopatolgico.
Histolgicamente se caracteriza por hiperqueratosis exagerada con acantosis. Su evolucin es muy lenta y con tendencia a la recidiva. El diagnstico diferencial deber establecerse con todas las dermatosis papuloescamosas que afectan a los genitales. Se han descrito casos de degeneracin dando lugar a
cuernos cutneos e incluso carcinomas escamosos. Se trata por tanto de una lesin precancerosa. Como tratamiento se puede optar
por: ciruga, electrocoagulacin, lser o 5-fluoracilo tpico (Figura 2).
2) Balanitis candidisica. Es la balanitis ms frecuente y es la forma clnica ms frecuente de presentacin de las infecciones por Candida albicans.
Suele comenzar por un enrojecimiento de la piel
del glande y prepucio, con prurito de la zona y sensacin de humedad en la misma. Otras veces se
presenta con pequeas lesiones puntiformes erosionadas, ligeramente descamadas y de coloracin
blanquecina. En ocasiones cursa de forma fugaz con
eritema y escozor durante 24 a 48 horas con resolucin espontnea. Si estn presentes factores
como Diabetes mellitus, prepucio fimtico o candidiasis genital en la pareja sexual, la balanitis candidisica se puede cronificar provocando fisuras y
fibrosis en el prepucio. El diagnstico es clnico pero
se confirma mediante el examen microscpico
directo del material obtenido de la lesin, al que se
aade solucin de KOH al 10% y el cultivo en

medio Saboureaud. El tratamiento mdico se realiza con la aplicacin de pomadas antifngicas. Debe
tratarse la pareja del paciente afectado (Figura 2).
LESIONES VASCULARES
Las lesiones vasculares se pueden dividir en(4):
1) Lesiones angiomatosas. 2) Lesiones venosas.
3) Lesiones linfticas.
1) Las lesiones angiomatosas se subdividen a
su vez en:
a) Angiomas capilares y hemangiomas cavernosos.
Son lesiones fronterizas entre la malformacin
congnita, el hamartoma o la neoplasia benigna, constituidas por clulas angioblsticas. Han
sido descritos en el pene, el glande y el escroto. Los angiomas capilares se presentan en la
infancia en forma de mancha plana de color
frambuesa. La mayora involucionan lentamente

en unos pocos aos, llegando a desaparecer
completamente sin secuelas en ms del 90% de
los casos. Los hemangiomas cavernosos tambin aparecen en los primeros aos de la vida.
Estn formados por vasos de mayor tamao
que los angiomas capilares. Existen casos familiares que sugieren una transmisin autosmica
dominante. Son lesiones nodulares, de color
violceo o azuladas que aumentan progresivamente de tamao y que pueden sangrar profusamente con los traumatismos. En las lesiones
grandes o que han sangrado el tratamiento de
eleccin es el lser de neodinium (Figura 3).
b) Angiomatosis bacilar. Es un proceso angioproliferativo benigno que suele presentarse en
pacientes inmunodeprimidos. Clnicamente se
presentan como mltiples ppulas angiomatosas, de pocos milmetros, indoloras, localizadas
en la parte distal del pene, prepucio y glande.
Pueden confundirse fcilmente con el sarcoma
de Kaposi. Su etiologa se ha relacionado con
Figura 3. Lesiones dermatolgicas de origen vascular en los genitales externos.
1127
Urologa
procesos infecciosos. El diagnstico se confirma

con biopsia y el tratamiento es la eritromicina.
c) Angioqueratomas tipo Fordyce. Son lesiones
que generalmente se localizan en el escroto.
Clnicamente se presentan como mltiples
ppulas de pocos milmetros de color rojorub o azuladas que si se trombosan adoptan
coloracin negruzca. Son asintomticos y no
precisan tratamiento excepto cuando se traumatizan y sangran de manera importante. En
ese caso, la electrocoagulacin o la aplicacin
de lser suelen ser eficaces (Figura 3).
d) Angioqueratomas tipo Fabry. Es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X, llamada lipidosis glucolipdica. Se produce por un
defecto enzimtico, que genera un acmulo
de glucolpidos en los vasos sanguneos.
Clnicamente las lesiones son telangiectasias
similares a las del tipo Fordyce pero ms
numerosas, que comprometen varias zonas
cutneas. Es una enfermedad progresiva, que
carece de tratamiento especfico. Los pacientes suelen fallecer por trastornos cardiocirculatorios antes de los 50 aos.
2) Las lesiones venosas se subdividen en: a) Flebitis
de Mondor. Es un proceso generalmente agudo
que suele presentarse en varones jvenes a las
pocas horas de una actividad sexual vigorosa y
prolongada. Se produce por una lesin en el
endotelio venoso que da lugar a una flebitis de la
vena dorsal superficial del pene. Clnicamente se
manifiesta por intenso dolor, fiebre y aparicin de
un cordn duro y lineal en el dorso del pene. Se
han descrito otras etiologas como procesos
infecciosos, frmacos y drogas por va parenteral.
Es un proceso benigno que no precisa tratamiento, que se resuelve espontneamente en pocas
semanas sin secuelas. b) Flebectasias adquiridas
del glande. Tambin denominadas lagos venosos.
Son lesiones adquiridas similares a los hemangiomas cavernosos. Se manifiestan como pequeos
ndulos de consistencia blanda y color azulado,
que desaparecen a la presin y se incrementan
con la ereccin. El tratamiento suele ser conservador, exceptuando los sintomticas o de gran
tamao. Aunque se pueden esclerosar o extirpar
quirrgicamente, los mejores resultados estticos
se obtienen con lser (Figura 3). c) Cirsocele. Es
1128
un proceso totalmente benigno que se manifiesta

por la dilatacin de las venas superficiales del
escroto que adquieren apariencia similar al varicocele. Como en el proceso se establecen comunicaciones entre el plexo pampiniforme y las
venas escrotales superficiales, el tratamiento es el
mismo que se realiza en el varicocele, la ligadura
de la vena espermtica (Figura 3).
3) Lesiones linfticas. Cualquier proceso patolgico
que provoque insuficiencia del drenaje linftico en
los genitales provocar linfedema (Figura 3). El linfedema puede ser congnito o adquirido. El linfedema congnito es muy poco frecuente y est
relacionado con defectos del desarrollo embrionario de los vasos linfticos. El diagnstico diferencial
debe excluir cualquier causa de edema sistmico.
El tratamiento es conservador. El linfedema adquirido se produce por una patologa conocida: enfermedades parasitarias como la filariasis, tratamientos quirrgicos, radioterapia o compresin externa
por objetos o prendas de vestir. El tratamiento
pasa por la resolucin de la patologa que lo genere. Algunas veces el linfedema se puede presentar
como edema circunscrito al pene (Figura 3). La
etiologa parece estar relacionada con traumatismos repetidos provocados al mantener relaciones
sexuales prolongadas. Siempre hay que establecer
el diagnstico diferencial con reacciones alrgicas,
dermatosis de contacto, linfangitis esclerosante no
venrea, parafimosis u otras causas conocidas de
edema en los genitales. No precisa tratamiento.
LESIONES INFLAMATORIAS
CON AFECTACIN GENITAL
Las lesiones inflamatorias con afectacin genital se
dividen en(5): 1) Dermatitis de contacto. 2) Liquen plano.
1) Dermatitis de contacto. Es una respuesta de
la piel en forma de lesin inflamatoria eccematosa tras el contacto directo, bien por irritantes o
bien por alergenos, tras exposiciones repetidas y
sensibilizacin. La reaccin afecta a toda la superficie cutnea de los genitales. Los agentes etiolgicos son mltiples: productos de higiene, preservativos, espermicidas, prendas de vestir, medicamen-
tos tpicos o cualquier agente transmitido por las

manos del propio paciente. En ocasiones las reacciones ms severas pueden ocasionar ampollas y
necrosis tisular. Las zonas comprometidas son pruriginosas. El diagnstico exige la identificacin del
agente causal, lo que en ocasiones precisa de
pruebas epicutneas. El tratamiento implica suprimir el contacto con el agente etiolgico, corticoides tpicos, antihistamnicos orales y emolientes
para aliviar la sintomatologa (Figura 4).
2) Liquen plano. Es una enfermedad inflamatoria
pruriginosa de la piel. Afecta a las superficies flexoras de los miembros, tronco, mucosa oral y
glande peneano. El pene se afecta en el 25% de los
varones con esta enfermedad. Su etiologa es desconocida, si bien se ha descrito asociada a frmacos como el Captopril y beta-bloqueantes o a
enfermedades como la hepatitis C. La lesin
caracterstica es una ppula poligonal violcea de
bordes aplanados. En el glande las lesiones pueden
tener aspecto anular pero suelen ser solitarias y
con tendencia a ulcerarse. El diagnstico se basa

en la clnica pero si presenta lceras es necesario
la confirmacin histolgica mediante toma de
biopsia. El diagnstico diferencial incluye: lesiones
ulcerativas como la sfilis y el chancro; inflamatorias
como la psoriasis o balanitis de Zoon; y lesiones
neoplsicas como la enfermedad de Bowen y el
carcinoma espinocelular. El liquen plano se resuelve espontneamente, aunque los esteroides tpicos producen alivio sintomtico (Figura 4).
TOXICODERMIAS
Son las dermatosis causadas por frmacos de
forma directa o indirecta, con independencia de la va
utilizada en la administracin. Los frmacos relacionados con este tipo de toxicodermia se representan en
la Tabla 2. En la mayora de los casos se desconoce el
mecanismo que las ocasiona. Es difcil establecer su
verdadera incidencia debido a la dificultad para diag-
Figura 4. La imgenes 4A y 4B se corresponden con lesiones inflamatorias de los genitales externos.

Las imgenes 4C, 4D y 4E se corresponden con toxicodermias.
1129
Urologa
Tabla 2. Frmacos que con ms frecuencia han sido relacionados con las dermatosis vesculo-ampollosas.
Exantema fijopigmentario
Eritema exudativo
multiforme
Necrlisis
epidrmica txica
cido acetilsaliclico
Barbitricos
Tetraciclinas
Pirazolonas
Hidantoinas
Paracetamol
Sulfamidas
Fenolftalena
Anticonceptivos orales
Penicilina
cido acetilsaliclico
Barbitricos
Benzodiacepinas
Estrgenos
Hidantonas
Pirazolonas
Penicilinas
Quininas
Sulfamidas
Carbamacepina
Alopurinol
Barbitricos
Hidantonas
Penicilinas
Pirazolonas
Salicilatos
Sulfamidas
Tetraciclinas
nosticarlas y al hecho de que alteraciones cutneas de

otro origen son con mucha frecuencia falsamente atribuidas a frmacos. Este tipo de reaccin puede producir casi cualquier forma de lesin cutnea en cualquier parte del cuerpo. Las lesiones ms frecuentes
son las erupciones exantemticas aunque tambin
pueden ser las urticarias, vasculares, purpricas, liquenoides, vesiculoampollosas o pigmentaciones. A continuacin se analiza alguna de las formas de presentacin ms llamativas de las lesiones vesiculoampollosas(5). Las describimos de forma independizada, aunque hay autores que las consideran formas evolutivas
o variantes de una misma dermatosis.
a) Eritema fijo pigmentario. Consiste en la aparicin de una o varias placas eritematosas bien
delimitadas de pocos centmetros de dimetro, con bordes bien definidos, sobre la que
puede aparecer una gran ampolla tras la
ingesta de un medicamento. Su aparicin
suele ir precedida de prurito con afectacin
de la mucosa oral y genital en donde fcilmente se erosionan. A los pocos das pierde
actividad y se desvanece dejando una hiperpigmentacin residual. Ante una nueva administracin del frmaco, la erupcin recidiva en
las mismas localizaciones y en nuevos brotes
sobre zonas previamente sanas. Su diagnstico es clnico al reconocer la lesin y se resuelve sin secuelas tras suprimir el frmaco implicado (Figura 4C).
b) Eritema polimorfo multiforme. Es una dermatosis aguda generalizada que cursa en brotes
con intervalos de pocos das, con lesiones en
1130
distintos momentos evolutivos a lo que debe

su nombre. Existen dos variantes en funcin a
su gravedad. La forma ms leve presenta lesiones escarapeloides o en diana que son patognomnicas, en placas oscuras con bordes
rojizos que pueden desarrollar vesculas y
ampollas. La forma ms grave o sndrome de
Stevens-Johnson, se inicia de forma aguda con
lesiones como las descritas anteriormente. Se
caracteriza por una afectacin mucocutnea
de dos o ms superficies mucosas, presencia
de afectacin sistmica y una importante
mortalidad. El diagnstico es clnico y el tratamiento local, evitando la sobreinfeccin de las
lesiones (Figura 4D).
c) Necrolisis epidrmica txica o sndrome de Lyell.
Es una intensa reaccin en forma de eritema
generalizado con posterior despegamiento
epidrmico. La etiologa puede ser mltiple e
incluye: infecciones virales, bacterianas o micticas; y frmacos como las sulfamidas, AINE y
anticonvulsionantes. Aparecen a la semana del
contacto con el agente causal y estn precedidas de hipersensibilidad cutnea. Las lesiones se inician con un exantema multiforme
generalizado sobre el que aparecen ampollas
que tienden a confluir, erosionndose. Al
mismo tiempo grandes zonas se despegan
semejando quemaduras. En pocas semanas
evoluciona a la curacin, pero hay hasta un
50% de mortalidad por complicaciones. El tratamiento requiere a menudo el ingreso en una
unidad de quemados (Figura 4E).
Figura 5. Principales lesiones autoinmunes y enfermedades sistmicas con afectacin genital.
LESIONES AUTOINMUNES
Y ENFERMEDADES SISTMICAS
CON AFECTACIN GENITAL
Se dividen en(6): 1) Lesiones autoinmunes. 2) Enfermedades autoinmunes con afectacin genital.
1) Lesiones autoinmunes. Las manifestaciones
autoinmunes que ms frecuentemente se manifiestan en la piel de los genitales externos son: el
sndrome de Behet y el sndrome de Reiter.
Es excepcional la afectacin cutnea en los genitales masculinos en enfermedades como: lupus
eritematoso sistmico, esclerodermia, dermatomiositis, sarcoidosis y amiloidosis. El sndrome de
Behet es una enfermedad multisistmica, que
se caracteriza por presentar lceras orales y
genitales y afectacin ocular. Afecta generalmente a varones jvenes. La etiopatogenia es desconocida; la principal lesin anatomopatolgica es
una vasculitis con tendencia a la formacin de
trombos venosos. Su diagnstico exige la presencia de lceras orales recidivantes y al menos
dos de las siguientes manifestaciones: lceras
genitales recidivantes, lesiones oculares, lesiones

cutneas y prueba de patergia. Las lceras genitales son ms profundas que las orales y tras 2-3
semanas de evolucin curan dejando cicatriz. La
lesin urogenital, no cutnea, ms frecuente es la
epididimitis. La afectacin de las mucosas puede
mejorar con la aplicacin de glucocorticoides
tpicos (Figura 5). El sndrome de Reiter es un
sndrome que se incluye en la patologa englobada bajo el epgrafe de artritis reactivas, que se
aplica a una artritis aguda no supurada que aparece como complicacin de una infeccin localizada a nivel urogenital o intestinal, que sufren
predominantemente los individuos que tienen el
antgeno de histocompatibilidad HLA-B27. El sndrome se caracteriz por la trada de artritis,
uretritis y uvetis. Las lesiones genitales cutneas
afectan al glande y se conocen como balanitis circinada. Son vesculas indoloras que se rompen
rpidamente para formar erosiones superficiales
que en los individuos circuncidados pueden formar costras parecidas a las de la queratodermia
blenorrgica. El diagnstico es clnico al identificar
las lesiones descritas. El tratamiento de las lesiones cutneas es sintomtico.
1131
Urologa
Otras enfermedades autoinmunes son excepcionales. En el lupus eritematoso se ha descrito un caso

de vasculitis necrotizante de pene con una lesin purprica rodeada de petequias en la cara ventral del
pene. En la dermatomiositis se ha descrito algn caso
con necrosis escrotal. En la sarcoidosis tambin se han
descrito ndulos subcutneos y lceras en el escroto
y pene. En la amiloidosis se han descrito lesiones purpricas, petequias y ndulos que recuerdan a los condilomas lata. Los pnfigos y penfigoides son enfermedades cutneas de afectacin sistmica que producen
lesiones ampollosas intradrmicas en los pnfigos y
subepidrmicas en los penfigoides. Pueden afectar a
los genitales en el seno de la afectacin generalizada
caracterstica de estas enfermedades (Figura 5).
2) Enfermedades sistmicas con afectacin
genital. Las ms frecuentes son:
a) La psoriasis. Es una enfermedad cutnea sistmica que afecta al 1% de la poblacin mundial.
Las lesiones caractersticas son placas eritematosas cubiertas de escamas blancas plateadas.
Afecta fundamentalmente al cuero cabelludo,
codos y rodillas. El diagnstico de psoriasis
genital viene dado generalmente por la observacin de las lesiones tpicas en otras localizaciones ms frecuentes. La evolucin es crnica
con brotes de exacerbaciones y remisiones. La
psoriasis en el pene es una dermatosis no infecciosa frecuente, que puede presentarse con
una sola placa de color tpico y bordes bien
definidos en el glande. El tratamiento son los
esteroides tpicos de baja potencia (Figura 5).
b) La lepra es una enfermedad crnica causada
por el Mycobacterium leprae, que afecta primariamente a los nervios perifricos y secundariamente a la piel y otros tejidos. En nuestro
pas es poco frecuente. La lepra lepromatosa
puede afectar a los genitales en el escroto y en
el prepucio con lesiones hipopigmentadas y
ndulos. En el aparato urinario es frecuente la
afectacin de los testculos y el epiddimo que
conduce a una atrofia de ambos, produciendo
esterilidad, impotencia y ginecomastia. En fases
avanzadas de la enfermedad se produce afectacin renal y vesical por afectacin en forma
de amiloidosis secundaria. El diagnstico exige
la identificacin del bacilo responsable y el tratamiento se realiza con quimioterapia, reco-
1132
mendndose que sea combinado para evitar

resistencias. Los frmacos ms utilizados son la
sulfona, rifampicina y clofazimina. La tuberculosis cutnea es una enfermedad infecciosa provocada por el Mycobacterium tuberculosis. La
afectacin genital es excepcional, siendo la
tuberculosis primaria de pene la ms frecuente, producida por contacto sexual con una persona infectada.
c) La tuberculosis secundaria del pene es producida
por diseminacin hematgena de las micobacterias a partir de un foco primario. En los genitales aparecen lceras granulomatosas superficiales o ndulos subcutneos. El diagnstico
exige la identificacin del bacilo y en la biopsia
podemos confirmar los granulomas tuberculosos. El tratamiento se realiza mediante extirpacin-biopsia de la lesin y tuberculostticos.
INFESTACIONES
Las parasitosis que ms frecuentemente afectan a
los genitales son la sarna y la pediculosis pbica(7). Otras,
como la amebiasis, la bilharciosis o infestaciones por pulgas y garrapatas, son menos frecuentes en nuestro pas.
En general han disminuido su frecuencia fundamentalmente por la modificacin de los hbitos higinicos.
1) Las infestaciones ms frecuentes son:
a) La sarna. La sarna es una enfermedad producida por el Sarcoptes scabei, un caro cuya
hembra fertilizada excava una galera a lo
largo del estrato crneo y la epidermis, depositando huevos en el camino. El surco labrado
en la piel por el parsito es signo patognomnico para el diagnstico. El caro tiene preferencia por manos y muecas, pero en el
varn el escroto y el pene es un lugar de frecuente afectacin. La sarna se suele transmitir
por contacto directo personal e indirecto con
prendas de vestir o ropa de lencera. Clnicamente la manifestacin principal es un intenso prurito con exacerbacin nocturna. En los
genitales pueden encontrarse los surcos del
parsito, pero la lesin ms caracterstica son
ndulos de pocos milmetros de dimetro.
Los ndulos se cronifican, y a pesar de trata-
mientos eficaces permanecen largo tiempo,

aun en ausencia del parsito. Es habitual que
lesiones de rascado modifiquen el aspecto normal de las lesiones, incluso facilitando la
sobreinfeccin de las mismas. El diagnstico se
realiza al evidenciar los tneles cutneos patognomnicos. Si existe duda se puede realizar
toma de biopsia para identificar el parsito. El
tratamiento se realiza con Permetrina al 5%,
repitiendo la aplicacin a la semana; es menos
txico que el Lindane al 1%. El tratamiento
debe ser aplicado a todos los miembros de la
familia y completarse con la desinsectacin de
las ropas. Existe una rara variante de sarna, la
sarna noruega, tpica de pacientes con infeccin por VIH. b) Pediculosis del pubis. Es una
parasitosis producida por los Phtirius pubis
conocidos como ladillas. El parsito suele limitarse al rea genital, pero en ocasiones puede
extenderse al hipogastrio, glteos, axilas e
incluso a las pestaas. Se transmite por contacto directo entre personas infestadas.
Clnicamente se manifiesta por intenso prurito en los lugares de la picadura que ocasiona
la aparicin de pequeas ppulas y lesiones
de rascado. Si la infestacin es importante
pueden identificarse los parsitos o sus huevos denominados liendres. El diagnstico es
clnico por las lesiones de rascado, el intenso
prurito y la visualizacin de los parsitos. El
tratamiento se realiza con Lindane al 1% o
Piretrinas al 1,5%. Deben lavarse todas las
prendas de ropa infestadas.
2) Las infestaciones menos frecuentes son:
a) Amebiasis cutnea. Parasitosis producida por
el protozoo Entoameba histolytica, es tpica de
pases tropicales. Se transmite por va orofecal. La amebiasis cutnea tpica suele afectar a
la zona perineal y genital por fistulizacin de
lceras rectales o por contaminacin directa.
La afectacin del pene se produce por contacto sexual anal. Las lesiones se inician como
abscesos que se ulceran. En pases desarrollados su presencia se asocia a infeccin por VIH.
El tratamiento se realiza con Metronidazol y
Yodoquinol.
b) Bilharziasis. Tambin denominada esquistosomiasis, es una parasitosis producida por el
S. haematobium. Tpica de pases de Oriente

Medio, en nuestro pas debe sospecharse en
viajeros, pescadores o personas en contacto
con estos pases. La afectacin cutnea de los
genitales es rara, pueden encontrarse ulceraciones y seudoelenfatiasis en el escroto y el
pene. Los ndulos cutneos histolgicamente
permiten identificar los huevos del parsito. El
tratamiento se realiza con Praziquantel.
c) Lehismaniosis cutnea o Botn de Oriente. La
filariasis y la dracunculiasis son parasitosis de
diagnstico excepcional en las que han sido
descritas afectaciones cutneas en los genitales en forma de lceras peneanas o escrotales
y linfedema genital.
DERMATOSIS INFECCIOSAS
GENITALES
Se clasifican en: 1) Enfermedades de transmisin
sexual. 2) Infecciones genitales no sexuales.
1) Las enfermedades de transmisin sexual
comprenden un amplio grupo de enfermedades
infecciosas y parasitarias en las que el mtodo de
transmisin habitual es el contacto sexual (Figura 6).
Clsicamente se reconocan cinco enfermedades
venreas: sfilis, gonorrea, chancro blando, linfogranuloma venreo y donovaniosis. Sin embargo, en
los ltimos aos se han ido incorporando un
grupo cada vez ms numeroso de procesos, enumerados en la Tabla 3. Como sern tratadas de
manera especfica en otro captulo, slo nos centraremos en la lesin cutnea que con mayor frecuencia provocan, como son las lceras genitales.
Las lceras genitales son lesiones normalmente
secundarias a partir de una lesin primaria, ppula, vescula o pstula. El diagnstico de una enfermedad de transmisin sexual por las caractersticas de las lesiones cutneas es difcil en ocasiones,
debido a: la variabilidad natural, efectos de infecciones secundarias y a la posible coexistencia de
ms de una de estas enfermedades. En ms de la
mitad de las ocasiones los enfermos padecen ms
de una enfermedad de transmisin sexual. En la
Tabla 4 se establece el diagnstico diferencial de
las lceras genitales ms frecuentes.
1133
Urologa
Figura 6. Algunas manifestaciones cutneas de las dermatosis infecciosas genitales y no infecciosas.
Tabla 3. Clasificacin etiolgica de las enfermedades de transmisin sexual.

Bacterianas
Vricas
Protozoos
Micosis
Candidiasis
Sfilis
Herpes genital
Tricomoniasis
Gonorrea
Condiloma
acuminado
Amebiasis
Chancro blando
Infeccin por VIH
Giardiasis
Granuloma
inguinal
Molusco
contagioso
Linfogranuloma
venreo
Vius hepatitis
ByC
2) Infecciones genitales no sexuales. La regin

genital est compuesta por piel y anejos con las
mismas caractersticas que el resto del cuerpo, por
lo que no ser ajena a las mismas infecciones cutneas como las que aparecen en otras localizacio-
1134
Ectoparsitos
Pediculosis
Sarna
nes. Es posible por tanto encontrarnos con foliculitis, furunculosis, hidrosadenitis, eritrasma, ectima
gangrenosa, erisipela, intertrigos y celulitis en distintas localizaciones genitales. En este grupo incluiremos y describiremos ms detenidamente la gan-
Tabla 4. Diagnstico diferencial de las lceras genitales ms frecuentes.

Sfilis
Chancro blando
Herpes genital
lceras no
infecciosas
Nmero
nica o
multiple
nica
Mltiple
nica o
mltiple
Periodo
incubacin
Tres
semanas
1- 5 das
1- 10 das
No existe
Morfologa
de la lcera
Dura, lisa y bien

delimitada
Blanda y
profunda
Blanda y
superficial
Blanda
Sintomatologa
Indolora y sin
secrecin
Dolorosa y con
secrecin
purulenta
Dolorosa y sin
secrecin.
Precedida de
vesculas
caractersticas
Dolorosa y en
ocasiones
hemorrgicas
Adenopatas
Bilaterales
Unilaterales
y dolorosas
Bilaterales y
dolorosas
Ausentes
Etiologa
Treponema
pallidum
Haemophilus
ducrei
Herpes virus
Generalmente
traumatismos
locales y
reacciones
medicamentosas
grena de Fournier(8), por la elevada morbimortalidad que presenta.

La gangrena de Fournier (Figura 6) es una severa
infeccin subcutnea, generalmente polimicrobiana,
que se inicia en la vecindad del punto de entrada que
suele ser uretral, rectal o cutneo. Se ve favorecida en
pacientes diabticos, alcohlicos o neoplsicos. Da
lugar a una intensa celulitis que evoluciona a una fascitis necrotizante con necrosis tisular y finalmente gangrena. La progresin de la necrosis tisular es secundaria a la obliteracin de las pequeas arterias cutneas y
subcutneas por endoarteritis obliterante y trombosis
vascular secundaria. La etiologa suele ser la infeccin
polimicrobiana generalmente por grmenes anaerbicos de lesiones producidas por: a) causa urolgica
como estenosis uretrales con extravasacin de orina,
falsas vas tras instrumentacin, fstulas uretrales, uretritis de repeticin, parafimosis, vasectoma, ciruga escrotal, circuncisin, biopsia de prstata; b) causa rectal
como abscesos perianales, fstulas, ciruga anorrectal.
Una vez reconocido el cuadro y correctamente

diagnosticado el tratamiento debe ser instaurado de
inmediato, ya que se trata de una verdadera urgencia.
Si el paciente presenta shock sptico una vez estabilizado hemodinmicamente, se iniciar tratamiento
con antibioterapia de amplio espectro, generalmente
asociando varios frmacos. La ampicilina, gentamicina
y clindamicina o metronidazol es una asociacin clsicamente utilizada con buena respuesta. Actualmente tambin se dispone de otras alternativas como cefalosporinas de 3. generacin y carbapemenes.
Adems es imprescindible realizar tratamiento quirrgico con amplio desbridamiento, resecando todo
el tejido necrtico. En el postoperatorio inmediato
se deben realizar curas diarias con agua oxigenada,
siendo preciso en ocasiones ampliar la desbridacin
inicial. En caso de que persista el cuadro txico, despus de aplicar las medidas descritas anteriormente,
se puede indicar tratamiento con cmara hiperbrica.
La mortalidad de esta enfermedad es elevada, con un
promedio en la literatura del 20%.
1135
Urologa
Tabla 5. Clasificacin de las leesiones tumorales del aparato genital.

Benignos
Lesiones
potencialmente
malignas
Tumores
intraepiteliales
Tumores
infiltrantes
Queratosis seborreica
Condiloma
acuminado
Eritroplasia de
Queyrat
Carcinoma
escamoso
Plipo fibroepitelial
Liquen
escleroatrfico
Enfermedad de
Bowen
Carcinoma
verrucoso
Lipogranuloma
escleroante
Cuerno
cutneo
Papulosis
bowenoide
Carcinoma
basocelular
Xantoma
verruciforme
Balanitis
miccea
Enfermedad de
Paget del pene
Xantogranuloma
juvenil
Leucoplasias
Melanoma
maligno
Quistes del
rafe medio
LESIONES TUMORALES
Las lesiones tumorales ms frecuentes del aparato genital se pueden clasificar segn se expone en la
Tabla 5 en(9): 1) Tumores epiteliales benignos. 2) Lesiones potencialmente malignas. 3) Tumores intraepiteliales. 4) Tumores infiltrantes.
1) Los tumores epiteliales benignos ms significativos son:
a) La queratosis seborreica, tambin denominada
verruga seborreica o senil. Es un tumor benigno pigmentado con muy poca tendencia a
malignizarse. Se pueden extirpar con electrocoagulacin, crioterapia o tratamiento tpico
con tricloractico.
b) El plipo fibroepitelial, tambin denominado
acrocordn. No requiere tratamiento.
2) Las lesiones potencialmente malignas ms
significativas son:
a) El condiloma acuminado. Es una enfermedad
de transmisin sexual producida por la infeccin del virus del papiloma humano (VPH)
que en los varones, cuando estn presentes las
lesiones, da lugar a unas formaciones excre-
1136
centes papilomatosas y friables de color rojo

que pueden afectar a cualquier parte del
pene, ano y pliegues inguinales. Existen varios
serotipos del VPH relacionados con cncer
genital en ambos sexos. En varones se asocia
al cncer escamoso de pene (serotipos 11, 16,
18, 31, 33 y 35). El serotipo 11 es el ms prevalente en el cncer de pene. Los serotipos
16 y 18 estn presentes en el 92% de las eritroplasias de Queyrat y el 16 en la mayora de
las papulosis Bowenoides. En el sexo femenino es fcil de diagnosticar mediante citologa
de crvix uterino. Este virus est relacionado
con el cncer de crvix.
b) El liquen escleroso y atrfico.Tambin denominado balanitis xertica obliterante.Ya ha sido descrita en el apartado de balanitis con entidad
anatomopatolgica. Se considera una lesin
premaligna porque en la piel atrfica puede
desarrollarse un carcinoma escamoso infiltrante.
c) Cuerno cutneo. Es una lesin poco frecuente
en el pene. Aunque el origen es incierto, se
cree que puede ser secundario a la acumulacin de queratina y su posterior cronificacin,
causada por diversas alteraciones epidrmicas
como verrugas vricas, Moluscum Contagiosum,

queratosis seborreica o queratoacantoma. En
un elevado porcentaje de casos es posible
identificar infeccin por VPH (habitualmente
serotipo 16). El aspecto es el de un verdadero cuerno, duro a la palpacin, localizado
en el glande o en el prepucio. El diagnstico
es clnico y el tratamiento es la exresis de
la lesin. Es obligado el seguimiento del
paciente ante la posibilidad de malignizacin
(Figura 7).
c) Balanitis miccea o hiperqueratosis seudoepiteliomatosa. Entidad ya descrita junto a la balanitis xertica obliterante. Se ha descrito una elevada tendencia a malignizacin, dando lugar a
un carcinoma escamoso infiltrante o carcinoma verrucoso. Tambin est descrita la malignizacin a fibrosarcoma despus de haber
sido tratada con crioterapia.
d) Leucoplaquia o leucoqueratosis precancerosa. Es
un engrosamiento blanquecino del epitelio de
las mucosas que se presenta como placas
superficiales. En el pene precisa para su diagnstico de estudio histolgico. Su tratamiento
implica la exresis bipsica de la lesin(10).
3) Tumores intraepiteliales o carcinoma in
situ. Son lesiones que cumplen criterios anatomopatolgicos para ser consideradas como neoplasias
intraepiteliales o carcinoma in situ del epitelio escamoso, con una presentacin clnica que sugiere distintos estadios de una misma entidad. Distinguimos
tres formas clnicas: eritroplasia de Queyrat, enfermedad de Bowen y papulosis Bowenoide.
a) Eritroplasia de Queyrat. Es una lesin en forma
de placa, bien delimitada de color rojo brillante y aterciopelado, que puede ser nica o
mltiple que se localiza habitualmente en el
pene. Es indistinguible clnica e histolgicamente de la enfermedad de Bowen. Se suele
presentar generalmente en varones no circuncidados entre los 20 y 60 aos de edad.
Tiene una importante relacin con la infeccin por VPH, en especial con determinados
serotipos 16 y 18. Su diagnstico exige la
toma de biopsia para estudio histopatolgico,
ya que es fundamental determinar si la lesin
supera la epidermis, en cuyo caso el diagnstico ser de carcinoma escamoso infiltrante. El
diagnstico diferencial debe incluir: balanitis

circinada del sndrome de Reiter, balanitis de
Zoon, eritema fijo medicamentoso, enfermedad de Bowen y carcinoma escamoso infiltrante. El tratamiento debe ser agresivo,
mediante exresis quirrgica o criociruga.
Tambin se ha utilizado vaporizacin con lser
por el excelente resultado esttico (Figura 7).
b) Enfermedad de Bowen. Es un carcinoma intraepitelial indistinguible de la eritroplasia de
Queyrat histopatolgicamente. Puede aparecer en cualquier parte de la piel del cuerpo
como una placa eritematosa. En los genitales
masculinos puede afectar a cualquier localizacin del pene y raramente del escroto. Comparte con la eritroplasia de Queyrat la etiopatogenia, comportamiento clnico, evolucin,
diagnstico y tratamiento.
c) Papulosis bowenoide. Es una lesin de aspecto
clnico similar a cualquier formacin verrugoide. Son ppulas eritematosas mltiples de
menos de 1 cm de dimetro, que pueden confluir hasta formar placas. Presenta una importante relacin con la infeccin por el VPH
sobre todo con el serotipo 16. Afecta a varones jvenes sexualmente activos. Histolgicamente es un carcinoma in situ, con la diferencia de que los queratinocitos no sustituyen
a la epidermis completa, sino que se encuentran dispersos de forma aleatoria. En varones
no existen casos descritos de malignizacin, lo
que la distingue de las otras formas de lesin
intraepitelial. En parejas femeninas de estos
varones existe mayor riesgo de desarrollar
neoplasia cervical uterina. Debido al pronstico benigno de la lesin, el tratamiento se realiza con mtodos de escisin local, como electrocoagulacin, crioterapia o aplicacin tpica
de 5-fluoracilo(11).
4) Lesiones tumorales infiltrantes ms caractersticas son:
a) El carcinoma epidermoide de pene y escroto
(Figura 7). Es una neoplasia poco frecuente en
pases desarrollados y supone menos del 1%
del total de neoplasias malignas del varn. Sin
embargo, en pases de Asia, frica o Suramrica puede llegar hasta el 20% de las neoplasias malignas que afectan a varones. Se pre-
1137
Urologa
Figura 7. Algunas lesiones tumorales de los genitales externos.
senta en mayores de 50 aos. En su etiopatogenia existen varios factores de riesgo claramente relacionados: fimosis y mala higiene
genital por el clima de humedad; maceracin
e irritacin constante de las secreciones acumuladas; y la infeccin por VPH, sobre todo
por los serotipos 16 y 18. Clnicamente es una
neoplasia con poca sintomatologa sistmica
ya que metastatiza a otros rganos en raras
ocasiones. La lesin primaria suele ser indolora, lo que unido a la fimosis, puede hacer no
visible la lesin, siendo un exudado maloliente
o incluso una retencin aguda de orina el
motivo de consulta. No es infrecuente que la
enfermedad se consulte en avanzado estado
de evolucin debido a vergenza o falta de
atencin, en estos casos, el motivo de consul-
1138
ta puede ser una masa inguinal o incluso una

ulceracin o hemorragia de las lesiones. La
lesin puede afectar a cualquier parte del
pene o del escroto. La evolucin es localmente infiltrante con capacidad para metastatizar
por va linftica o hematgena, menos frecuentemente. El diagnstico se realiza con
toma de biopsia. Histolgicamente sigue vigente la clasificacin de Broders en funcin de la
diferenciacin histolgica, si bien para el
manejo clnico de la enfermedad se utiliza la
clasificacin TNM de la UICC. El tratamiento
es quirrgico con extensin variable en funcin de la extensin que tenga la lesin.
b) Carcinoma verrugoso.Tambin denominado Condiloma gigante o tumor de Buschke-Lowenstein.
Es un tipo de carcinoma epidermoide de cre-
cimiento lento, agresivo localmente desarrollando una gran masa neoplsica pero poco
infiltrante, por lo que tiene mejor pronstico.
Se localiza preferentemente en el glande o en
el surco balanoprepucial, como una gran masa
exoftica, verrucosa y vegetante. El diagnstico
exige biopsia y confirmacin anatomopatolgica. El tratamiento es la exresis de la lesin,
y cuando la lesin es muy extensa incluso
puede ser necesario amputar el pene.
c) Carcinoma basocelular. Es la neoplasia ms frecuente en la especie humana. Su presencia se
relaciona con la exposicin al sol. Aunque
excepcionalmente est descrito en el pene y
en el escroto. Suele presentarse como una
lcera genital de crecimiento lento. Su diagnstico exige toma de biopsia y el tratamiento de
eleccin es la exresis quirrgica de la lesin.
d) Melanoma. Su presencia en los genitales es

excepcional. Suele afectar al pene y el escroto. Debe sospecharse ante cualquier lesin
hiperpigmentada de rpido crecimiento. Se
presenta ms frecuentemente en varones
adultos mayores de 50 aos. La lesin suele
ser una placa o ndulo duro a la palpacin de
color negro o azulado, siendo el glande la
localizacin ms frecuente. Crece rpidamente formando una lcera sobre la lesin primaria.Tiene gran capacidad de metastatizar a distancia, por lo que su pronstico depende de
la celeridad del diagnstico. El tratamiento es
siempre quirrgico, con amputacin del pene
y linfadenectoma ilioinguinal si es preciso
(Figura 7).
1139
Urologa
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seccin XIII
Nuevas tecnologas
Nuevas tecnologas y perspectivas de futuro ................................ 1143
captulo 62
Nuevas tecnologas
Jorge Rioja Zuazu

Jos Enrique Robles Garca
Jos Mara Berin Polo
Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona
Palabras clave: Ciruga robtica. Lser. Diagnstico por imagen.Terapia celular.
ndice captulo 62
Nuevas tecnologas
Nuevas tecnologas en diagnstico ............................................................................................................
Novedades tecnolgicas teraputicas .....................................................................................................
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
1147
1151
1164
62. Nuevas tecnologas y perspectivas de futuro
captulo 62
Nuevas tecnologas
La Urologa es una de las especialidades mdicoquirrgicas que mejor ha aplicado los avances tecnolgicos a lo largo de su historia. En una encuesta mundial realizada a mdicos, preguntndoles cul consideraban el mayor avance de la medicina en el siglo XX y
publicada en una revista de impacto result en primer
lugar la tomografa computerizada, en segundo lugar,
aparecan los IECA y entre los diez primeros figuraba
la litotricia externa por ondas de choque.
La Urologa, al igual que el resto de las especialidades de la medicina, est en continua evolucin,
puede que sea una de las especialidades con mayor
capacidad de arrastre con respecto al resto: ah estn
los cistocopios y la endourologa y su posterior extrapolacin al resto de las especialidades. Analizando los
ltimos veinte aos de especialidad, podemos decir
que hemos pasado de una Urologa eminentemente
quirrgica, a una Urologa mdico-quirrgica mnimamente invasiva, en la cual el aumento del conocimiento ha llevado al desarrollo de subespecialidades dentro de la misma. Actualmente se est llegando a dividir la especialidad en varias lneas de estudio y trabajo, como son la uro-oncologa, la endo-urologa y litiasis, el trasplante renal, la uro-ginecologa, la Urologa
funcional y la uro-pediatra.
A la velocidad a la que avanza la ciencia, las perspectivas de futuro en nuestra especialidad son espectaculares. La aplicacin de tcnicas menos invasivas
est llevando a la generacin de otras sub-especialidades y en algunos pases desarrollados empiezan a
aparecer programas de sub-especializacin de
Urologa abierta; es decir, lo que antao (diez aos)
era lo normal y cotidiano, se ha convertido en lo
excepcional.
NUEVAS TECNOLOGAS
EN DIAGNSTICO
En la actualidad, sobre todo en el campo de la
Oncologa, los avances en las tcnicas de imagen, han
permitido a los urlogos mejorar el diagnstico y control de las enfermedades malignas. Muchas de estas
tcnicas incluyen la tomografa por emisin de positrones (PET), ecografa, tomografa computerizada con
reconstruccin tridimensional (TC-3D), resonancia
magntica (RM) y espectroscopia. Cuatro tcnicas
especiales en las que vamos a centrar esta revisin.
Tomografa por emisin

de positrones (PET)
PET es una modalidad de imagen funcional con
capacidad nica de estudiar de manera no invasiva procesos bioqumicos, como el metabolismo celular de glucosa o de colina en tejidos sanos y enfermos. La aplicacin del PET en las tcnicas de imagen en medicina es
consecuencia de la aplicacin del descubrimiento de
que la actividad de determinados istopos radiactivos
desciende con la liberacin de electrones cargados positivamente llamados positrones. Los radioistopos emisores de positrones pueden incorporarse utilizando distintos sustratos biolgicos, como son el agua, amonio,
acetato y glucosa para hacer de radio-trazadores. Dichos
radio-trazadores son inyectados de manera intravenosa,
acumulndose en rganos y tejidos en funcin de sus
propiedades bioqumicas o fisiolgicas1.
El papel del PET en cncer de prstata se ha limitado al estudio con glucosa FDG, con unos resultados
generalmente limitados debidos a su baja actividad
seccin XIII. Nuevas tecnologas y perspectivas de futuro
1147
Urologa
metablica y a las interferencias de la acumulacin del

radio-trazador en vejiga y urteres. Los resultados
preliminares con otros radio-trazadores como la colina y el acetato parecen mejores en cuanto a actividad
tumoral en comparacin con FDG, aportando tambin la ventaja de su eliminacin por va no urinaria.
Son necesarios posteriores estudios de validacin
para aadir su utilizacin de manera rutinaria en el
diagnstico de cncer de prstata2.
Respecto al cncer de vejiga, el PET no tiene,
actualmente, ninguna aplicacin clnica. La literatura
actual sugiere que el PET puede ser til para identificar lesiones ganglionares y metastticas.
En cncer renal, la TC sigue siendo el estndar de
oro para el diagnstico del cncer renal localizado, aunque la PET ha demostrado su precisin en el diagnstico del cncer renal. Sin embargo, si que es til en el
diagnstico de enfermedad ganglionar y en la monitorizacin de la enfermedad, tanto en su progresin, recurrencia local, as como en la respuesta al tratamiento2.
La mayor aplicacin de la PET en Urologa es el cncer de testculo, no en su estadificacin despus de la
orquiectoma, sino en la evaluacin de masas residuales
despus de quimioterapia, en las que la PET puede diferenciar tejido cicatricial de enfermedad con un valor
predictivo positivo alto (en torno a 90%), pero con un
valor predictivo negativo bajo debido a su incapacidad
para diferenciar tejido cicatricial del teratoma maduro3.
La PET, a su vez, ha mostrado gran utilidad en el
estudio del control neurolgico de las funciones del aparato urinario, permitiendo visualizar los centros del control miccional y de otras funciones como la ereccin.
en el manejo del cncer renal. Sus aplicaciones incluyen la capacidad para evaluar la realizacin de una
nefrectoma parcial o de una ampliada y en los nuevos tratamientos mnimamente invasivos, como son
la crioterapia y la radiofrecuencia, para la identificacin de la lesin y la monitorizacin del tratamiento.
En la evaluacin de la ciruga conservadora, la
ecografa intra-operatoria delimita de una manera
ms ntida los bordes tumorales permitiendo preservar la mayor cantidad de margen posible, as
como la exploracin del resto del rin, permitiendo descartar una multicentricidad. Se ha demostrado que en tumores heredo-familiares la ecografa
intraoperatoria permite identificar un 25% ms de
tumores que se escapan a la visin del cirujano4.
Otra de las posibilidades de esta tcnica es la caracterizacin correcta de lesiones dudosas mediante
otras tcnicas de imagen, como quistes complejos, la
presencia de un trombo venoso y la determinacin
de su nivel.
Ecografa trans-rectal
La aplicabilidad de la ecografa trans-rectal en
la estadificacin del cncer de prstata sigue siendo controver tida. Modificaciones introducidas en la
tcnica han intentado aumentar su utilidad, incluyendo el Doppler color, 3D Doppler y la aplicacin
de contrastes ecogrficos. Desgraciadamente existe poca literatura al respecto, pero los resultados
preliminares parecen indicar que estas tcnicas
aumentarn la sensibilidad de la ecografa convencional5.
Ecografa tridimensional 3D
El futuro de esta prueba diagnstica va encaminada en la fusin de la imagen metablica de la PET con
la morfolgica de la tomografa computerizada, en los
nuevos equipos de PET-CT. El desarrollo de nuevos
radiotrazadores permitirn un mejor estudio de patologas oncolgicas y neurolgicas.
Ecografa
Ecografa intraoperatoria
La realizacin de ecografa intraoperatoria es una
tcnica que se encuentra en auge en la actualmente
1148
Uno de los avances ms llamativos de la ecografa son las reconstrucciones tridimensionales,

ampliamente popularizadas a partir de las ecografas ginecolgicas. En el mbito urolgico stas se
han utilizado para reconstrucciones de prstata y
rin, sin llegar a popularizarse. Recientemente se
han publicado trabajos en los que esta tcnica de reconstruccin tridimensional se utiliza para valorar la
funcin del esfnter estriado, su morfologa y la uretra.Visualizando una elongacin de la uretra cuando
se produce una contraccin normal del esfnter
estriado6.
Ecografa endoluminal
La ecografa endoluminal es una tcnica de imagen, en la cual se introducen pequeos catteres flexibles con transductores de alta frecuencia, a travs
del tracto urinario, permitiendo visualizar la uretra,
vejiga, urter y la pelvis renal. Los transductores de alta
frecuencia se localizan en la punta del catter, creando imgenes de gran resolucin. La frecuencia que
suelen utilizar es de 20 MHz, permitiendo distinguir
entre estructuras anatmicas y patolgicas, de manera ms precisa que con frecuencias bajas. Los estudios
de validacin sugieren de una manera consistente que
los avances en la ecografa endoluminal estn dirigidos
a mejorar esta tcnica. La ecografa endoluminal ofrece una oportunidad de realzar y caracterizar de manera ms ntida las lesiones complejas del tracto urinario superior e inferior6.
En la actualidad se emplea para guiar tratamientos
de incontinencia, y para guiar el implante de clulas
madre en el esfnter estriado7.
Tomografa computerizada (TC)

La TC es la tcnica de eleccin en el diagnstico y
estadificacin de tumores renales, vesicales y de urotelio, y de testculo. En el caso de los tumores renales
presenta ciertas limitaciones en su formato (en) bidemensional. La aplicacin de las reconstrucciones tridimensionales a la tomografa computerizada permite
en la actualidad reconstrucciones ms precisas de la
profundidad del tumor, su localizacin y relaciones con
las estructuras adyacentes, as como una mejor delineacin de las estructuras vasculares del rin.
Las exploraciones con TC constan de varias fases:
la primera es una fase sin contraste que permite definir la localizacin renal, la identificacin de calcificaciones en el tracto urinario y descartar la presencia de
masas en el parnquima renal. sta va seguida de una
segunda con infusin de contraste intravenoso, que en
su fase ms precoz permite la realizacin de una
angiografa, con una correcta delineacin del pedculo
renal, mientras que su fase ms tarda permite visualizar el parnquima renal y sistema colector, as como
una correcta caracterizacin de las lesiones parenquimatosas. A su vez es til para la caracterizacin de
lesiones en el tracto urinario, bien en la pelvis, urter
o vejiga. Las reconstrucciones tridimensionales se realizan con los datos obtenidos en las fases bidimensio-
nales, a partir de sus matrices. Las reconstrucciones

3D son de gran utilidad como mtodo diagnstico no
invasivo en el estudio de los tumores renales, fundamentalmente para su planificacin teraputica8.
Los recientes avances tecnolgicos en los tomgrafos, como son los de 64 coronas, permiten la realizacin de estudios con una mayor rapidez, as como
una mayor precisin y mejor reconstruccin, gracias a
la realizacin de un mayor nmero de cortes tomogrficos en menor tiempo. Estos equipos, gracias a sus
reconstrucciones tridimensionales, permiten la realizacin de estudios endoscpicos no invasivos virtuales
(Figuras 1 y 2), permitiendo un estudio del urotelio en
toda su extensin, mediante cistoscopia y urteronefroscopias virtuales, minimizando las complicaciones
asociadas a los procedimientos instrumentados y disminuyendo sus costes. La evolucin y el desarrollo
tecnolgico permitir un mayor desarrollo de los sistemas virtuales en el diagnstico de la patologa del
tracto urinario y en la planificacin quirrgica de su
patologa. Si su sensibilidad aumenta, los estudios negativos permitirn excluir la necesidad de realizar investigaciones posteriores, por lo que la endoscopia virtual pasar a jugar un papel relevante en el diagnstico de la patologa urolgica. La endoscopia virtual es
ms barata, ms rpida y menos invasiva que la endoscopia tradicional9.
El futuro de est tcnica va encaminada en la
mejora de los equipos, como son los nuevos flatpanel, equipos que todava se encuentran en fase de
desarrollo. La cadena de imagen de un Flat-panel TC,
consiste en un tubo de rayos X, modificados los filtros
y los moduladores de rayos, el colimador, y un detector Flat-panel, todo montado en una estructura de TC.
Estos equipos permiten la realizacin de imgenes
con mayor resolucin (hasta 200 ), reconstrucciones
volumtricas y con mayor rapidez.
Resonancia magntica (RM)

La utilizacin de la resonancia magntica en la
Urologa se ha difundido de manera generalizada a lo
largo de esta ltima dcada, sus aplicaciones son diversas, pero se ha generalizado para el estudio del cncer
de prstata. Otros campos en los que se ha difundido
son en el estudio del trombo en cava y en la uro-resonancia, superando a la tradicional urografa intravenosa.
1149
Urologa
Figura 1. Reconstruccin 3D de la fase urogrfica con un TC de 64 coronas, en la que se visualiza un megaurter

congnito segmentario del urter izquierdo. Figura 1: reconstruccin 3D.
Su utilizacin se ha difundo ampliamente en el

estudio del cncer de prstata y en la estadificacin
del mismo En la actualidad presenta una sensibilidad
del 78%, pero con una especificidad baja del 55%, lo
que supone un problema. La mayor causa de falsos
positivos son las hemorragias post-biopsia, las prostatitis y los efectos teraputicos de diversos tratamientos. En nuestro entorno, nicamente presenta su utilidad a la hora de predecir afectacin de vesculas seminales10. En la actualidad se aplican tcnicas combinadas
de imagen con tcnicas de espectroscopia, aunando
en una sola tcnica, imagen morfolgica e imagen
metablica, lo que permite una mejora en los resultados de esta prueba diagnstica, con una sensibilidad y
especificad del 98% y 94%, respectivamente.
En el campo de la Urologa Peditrica, la resonancia magntica ha emergido como una potente herramienta diagnstica. Proporciona imgenes morfolgicas y funcionales en una sola prueba, siendo a su vez,
superior a otros procedimientos diagnsticos. La resonancia magntica, probablemente sea, en un futuro
muy prximo, la prueba diagnstica de eleccin en la
patologa peditrica11.
La mejora de los equipos, con mayor potencia en
su campo magntico, en la actualidad se estn instalan-
1150
do en Espaa resonancias magnticas de 3 Teslas. Estos

equipos permiten una mayor precisin de las imgenes,
con una resolucin de 80 micras, un 30% mejor que el
de 1,5 Teslas y un 40% ms de contraste. Otra de las
ventajas que ofrece es la posibilidad de visualizar procesos dinmicos como es la actividad neuronal (de gran
utilidad para cirugas cerebrales), as como de localizacin de metabolitos (lo que puede ayudar en la deteccin de tumores) (Figura 3). Otras ventajas que aportan estos aparatos han sido orientadas fundamentalmente para los pacientes, como son unas camillas ms
bajas para una mejor accesibilidad, una disminucin del
ruido de un 90%, una reduccin del tiempo de la prueba en un 25-30% y una mayor apertura (Figura 4).
Otro de los avances de esta tcnica es su aplicacin a la hora de guiar determinados procedimientos
mediante resonancia magntica intra-operatoria. En
el campo de la Urologa esta tcnica se ha limitado a
la realizacin de biopsias de prstata guiadas por
resonancia, para guiar determinados procedimientos
ablativos sobre tumores renales y prostticos (ej,
radiofrecuencia y HIFU), y para la realizacin de
implantes de braquiterapia prosttica permanente, en
casos de cncer de prstata. El empleo de esta tcnica permite una colocacin de los implantes con
mayor precisin que en la tcnica convencional utili-
Figura 2. Reconstruccin 3D de la fase urogrfica con un TC de 64 coronas, en la que se visualiza un megaurter

congnito segmentario del urter izquierdo. Figura 2: imagen urogrfica.
zando ecografa, con lo que se obtiene un mejor

resultado oncolgico y funcional12.
En toda la patologa urolgica se estn desarrollando nuevas y apasionantes tcnicas de imagen, que
pueden afectar al futuro manejo de nuestros pacientes. Nuevos equipos de ecografa, resonancia, tomografa, medicina nuclear, estn mejorando tanto la
habilidad para estatificar correctamente los pacientes,
como en su seguimiento de los cambios post-teraputicos. Varios problemas han de resolverse antes de
su aplicacin generalizada y son la estandarizacin de
los pacientes para los ensayos clnicos, la reproducibilidad de los resultados de esta tcnica entre diferentes centros, as como el conocimiento de cmo la
informacin obtenida con estas nuevas modalidades
influye en el cuidado del paciente. Estaremos, ansiosamente, esperando los resultados a estas preguntas.
NOVEDADES TECNOLGICAS
TERAPUTICAS
Ciruga robtica
Introduccin histrica:
La primera ciruga robtica fue realiza por Kwoh
y cols. en 1988, quienes utilizaron un brazo industrial
modificado para guiar un lser en una ciruga esterotxica cerebral. En 1991, Davies y cols. fueron los primeros en comunicar la utilizacin de un robot en ciru-
ga urolgica. Utilizaron un brazo robtico industrial

modificado para la realizacin de una reseccin transuretral de prstata en humanos. En 1992 aparece el
primer sistema comercializado, ROBODOC, un brazo
robtico, diseado y utilizado para la realizacin de
ciruga protsica de cadera.
El AESOP (Automated Endoscopic System for
Optimal Positioning) fue el primer sistema robtico
comercializado para cirugas laparoscpicas, consistente en un brazo articulado que se activa por la voz y
manipula un laparoscopio estndar. Fue el primer sistema robtico aprobado por la FDA (U.S. Food and
Drug Adminstration).
En 1995 se fund la Intuitive Surgery (Sunnyvale,
CA, USA) que dise el Da Vinci, introduciendo su
robot de tres brazos. Inicialmente, el sistema Da
Vinci se utiliz para la realizacin de colecistectomas, fue aprobado por la FDA por uso en 1998. Posteriormente la compaa Computer Motion (Santa
Brbara. CA, USA) dise el Zeus, desarrollado y
comercializado en 1998. Son los nicos robots en el
mercado. En 2003 ambas compaas se fusionaron.
La historia de la robtica empieza con la de la
laparoscopia. En 1992 en la reunin de la AUA,
Schuessler comunica el intento de realizacin de dos
prostatectomas laparoscpicas. El mismo equipo ya
en 1997 concluye que no tiene ventajas objetivas
sobre la prostatectoma radical retropbica (RRP) por
el tiempo que necesita. En diciembre del mismo ao,
1151
Urologa
Figura 3. A) Resonancia cerebral con un equipo de 1,5 Teslas. B) Resonancia cerebral con un equipo de
3 Teslas. C) Imagen tridimensional cerebral con un equipo de 3 Teslas en la que se visualizan reas cerebrales
con distinta actividad.
Gaston comunica que es falible su realizacin en

menos de 6 horas. G. Valencien y B. Guilleneau realizan en enero del 98 la primera RPL en su hospital.
En Marzo del 2000, Binder realiza en Frankfurt la
primera RPL asistida por robot. En octubre del 2000,
Valencien realiza la primera RPL asistida por robot en
el Institute Vattikuti de Detroit, del que se hace cargo
Mani Menon. Desde entonces todo se ha disparado y
si en 2000 se hicieron 36 prostatectomas radicales
con robot, en el 2006 se han comunicado al menos
3.000 RARP13 y se calcula que se harn 33.500; en
Estados Unidos hay 260 robots, en Europa 70. El futuro ya ha empezado.
Sistemas quirrgicos robticos modernos

Los sistemas robticos modernos pueden estratificarse en tres categoras, basadas en sus mecanismos
de trabajo: (i) activos, (ii) semiactivos; y (iii) sistemas
maestro-esclavo.
Los sistemas activos realizan el procedimiento de
manera autnoma bajo las directrices (command) del
cirujano. Robodoc, el Probot (para prostatectomas) y
el sistema de acceso percutneo al rin (PAKY) son
ejemplos de sistemas activos. Los sistemas semiactivos
tienen componentes automticos y conducidos por el
cirujano.
En los sistemas maestro-esclavo, el cirujano maneja el robot desde una consola de trabajo remota. No
hay componente autnomo en este tipo de sistema
robtico. Los movimientos de las manos o comandos
del cirujano son transmitidos a los brazos del robot,
creando un filtro que elimina el temblor en el interior
del paciente.
1152
La mayora de los sistemas utilizados hoy en da en

ciruga urolgica son sistemas maestro-esclavo
(AESOP, Zeus, Da Vinci). Estos sistemas permiten la
posibiidad de teleciruga, el cirujano (maestro) est en
una sala de control, situada remotamente del paciente que se encuentra en el quirfano. Desafortunadamente, es necesaria una velocidad de seal alta y el
retraso en la transmisin debe ser menor de 300 m.
entre los dos emplazamientos. Hasta que todas las
lneas de transmisin sean convertidas de las clsicas
de cobre a las modernas de fibra ptica, los retrasos
no la hacen factible. Los sistemas maestro-esclavo son
los dominantes en la ciruga urolgica. A continuacin
los detallamos.
Automated Endoscopic System for Optimal
Positioning (AESOP)
En ciruga laparoscpica convencional, el asistente
es el encargado de sujetar y manejar el laparoscopio,
moviendo el mismo, de manera manual, segn las
necesidades del cirujano. Cualquier mnimo movimiento por parte del ayudante resulta en una imagen temblorosa en el monitor, la cual puede ser molesta para
el cirujano y potencialmente peligrosa para el paciente. Fue diseado en los 90, con el objetivo de permitir
al cirujano mayor control visual y eliminar la necesidad
de un asistente para manejar la ptica. El robot sostiene la ptica con seis grados de libertad y el cirujano
maneja el robot con un micrfono, a travs de un sistema de reconocimiento de voz (Figura 5).
Para Kavoussi, las imgenes con el AESOP son de
gran beneficio, permitiendo menor nmero de cambios de cmara, as como menor nmero de colisiones inadvertidas que con un asistente inexperto.
Actualmente, muchos cirujanos consideran este siste-
Figura 4. Prototipo de resonancia abierta en doble-donnut de 1,5 Teslas de General Electric 1.5T en uso en el
Brigham and Womens Hospital, Boston.Vista desde el interior (izquierda) y desde el lateral (derecha).
(Reproducido con permiso de la Unidad de Terapia Resonancia Magntica, Brigham and Womens Hospital.)
ma parte del equipo convencional para una prostatectoma laparoscpica.
Figura 5. El Automated Endoscopic System for

Optimal Positioning (AESOP) robotic system. 2005
Intuitive Surgical,Inc.
Zeus
Posteriormente al AESOP, Computer Motion
desarroll el sistema robtico ZEUS. Consta de tres
brazos controlados desde una consola de trabajo. El
sistema AESOP controla la cmara, mientras que dos
brazos adicionales controlan los brazos con instrumentos quirrgicos. El cirujano se sienta en una consola de trabajo ergonmica con el robot en su lnea
de visin14 (Figura 6). Los instrumentos son reutilizables y no necesitan trcares especficos. Este sistema
ya no est comercializado, aunque Intuitive Surgical se
encarga de los sistemas que estn en funcionamiento.
Da Vinci
Hoy en da, el sistema robtico Da Vinci es el sistema mas avanzado de ciruga robtica clase iii.
Consta una torre robtica y de una consola de trabajo. La cmara incluye dos pticas separadas para visin
binocular, que genera una visin estereoscpica tridimensional con un campo de aumento de 10-15 X.
Otros dos o tres brazos que salen de la torre permiten manipular instrumentos quirrgicos. Estos se articulan a la mueca con siete grados de libertad. La articulacin bidireccional y la pinza, simulan los movimientos genuinos de la mano del cirujano. El eje
manos-ojos del cirujano est situado de tal manera
que crea la ilusin de estar operando encima (o den-
tro) del paciente (Figura 7). En la actualidad es el nico

sistema de teleciruga disponible en la actualidad15.
Aplicaciones generales
de la ciruga robtica
La Urologa se encuentra inmersa en una revolucin tecnolgica con la introduccin y la aplicacin de
los robots para la ciruga. Los procedimientos robti-
1153
Urologa
cos estn proliferando a lo largo del mundo. Su utilizacin ha situado a la ciruga laparoscpica convencional un escaln por debajo. Debido a su precisin a
la hora de cortar, y sobre todo, de reconstruir y de
sutura, los procedimientos que se hacan por ciruga
convencional pueden realizarse ahora de una manera
ms elegante y ms fcil.
Prostatectoma radical laparoscpica asistida
por Robot (RARP)
El rasgo distintivo de la RAPR son los siete grados de libertad de los instrumentos quirrgicos,
que junto con la eliminacin del temblor, permiten
una diseccin ms precisa. Estas ventajas permiten
reducir la curva de aprendizaje de la prostatectoma radical en comparacin con la prostatectoma
laparoscpica convencional. Las publicaciones de
las series de prostatectomas robticas sugieren
una disminucin de las prdidas sanguneas, estancia hospitalaria, tiempo de cateterizacin y complicaciones postoperatorias, una vez se ha superado
la curva de aprendizaje. Dos estudios han comparado la RARP con la prostatectoma abierta. Los
tiempos quirrgicos eran similares en ambas pero
exista un significativa disminucin de la prdida
sangunea, porcentajes de transfusin, estancia hospitalaria, tiempo de cateterizacin y complicaciones. Se han publicado los resultados oncolgicos y
funcionales iniciales despus de ciruga robtica.
Con seis meses de seguimiento, presentaban una
potencia y capacidad para penetracin del 82% y
del 64%, respectivamente, en varones menores de
60 aos. En varones mayores de 60 aos stos disminuan hasta un 75% y 38%, respectivamente. En
cuanto a la continencia, el 96% de los pacientes
estaban continentes16.
Aunque los resultados iniciales son muy alentadores, hay que destacar que no hay resultados a largo
plazo respecto a continencia, funcin erctil, progresin bioqumica y recidiva de la enfermedad.
Pieloplastia asistida por robot
La mayor ventaja de la ciruga robtica frente a la
convencional es la capacidad de sutura intracorprea.
La primera pieloplastia robtica fue realizada por Sung
y cols. Despus de esta experiencia inicial, la pieloplastia robtica ha conseguido resultados satisfactorios en mltiples pacientes.
1154
Cistectoma asistida por robot

La primera publicacin de una serie de cistectomas radicales realizadas con robot fue publicada en
2003 por Menon y cols. utilizando el Da Vinci para la
realizacin de la cistectoma y la linfadenectoma, realizando una miniincisin para la extraccin de la pieza
y reconstruccin intestinal extracorprea, con posterior anastmosis uretral intracorprea asistida con
robot. La realizacin de una neovejiga ortotpica de
manera intracorprea ha sido tambin publicada17.
Conforme los cirujanos van adquiriendo mayor
destreza, stos son capaces de realizar procedimientos de mayor complejidad, como son derivaciones urinarias y reconstrucciones intracorpreas.
Urologa peditrica y otras aplicaciones
Aunque la ciruga robtica infantil est en paales,
pequeas series y algunos casos han sido publicados,
utilizando sistemas robticos para la realizacin de
ureteroneocistostomas, heminefrectomas, apendicovesicostomas, siendo la pieloplastia transperitoneal el
procedimiento ms realizado.
Otras aplicaciones actuales de la ciruga robtica
son: sacrocolpopexia, reparaciones de fstulas vsicovaginales, nefrectomas, nefrectomas parciales y suprarrenalectomas.
El futuro de la ciruga robtica

La ciruga robtica se encuentra en su fase inicial,
sus accesorios se estn desarrollando de una manera
paralela al desarrollo de la Urologa, lo que permite
aplicar esta tecnologa a un nmero cada vez mayor
de indicaciones.
El Da Vinci se desarroll inicialmente para ciruga
cardiaca, por lo que estaba diseado para movimientos en un campo quirrgico pequeo y por tanto su
aplicacin a la ciruga abdominal tiene sus limitaciones.
En la actualidad se estn desarrollando modelos con
mayor movilidad de sus brazos, lo que permitir trabajar en campos quirrgicos ms amplios, como el
abdominal.
Otro de sus inconvenientes, en el que se est
trabajando, es la movilidad del robot. Los modelos
actuales son pesados y difciles de mover, suponiendo un impedimento a la hora de su colocacin, as
como de la movilidad dentro del quirfano. El desarrollo de modelos ms ligeros y mviles, permitir
una mayor versatilidad a la hora de desarrollar nuevas indicaciones.
La genuina debilidad del sistema es la falta de sensibilidad propioceptiva y la ausencia de feed-back tctil, que ha sugerido a algunos la razn del alto ndice
de mrgenes con esta tcnica. Sin embargo, aunque el
desarrollo de sensores tctiles es un desafo notable,
han comunicado en Science el desarrollo de un sensor que podra ser aplicado a brazos de robtica18.
La teleciruga es un campo emergente en la Urologa, sus aplicaciones son varias, pero fundamentalmente permitir un inicio tutelado por un cirujano
experto, as como la realizacin de intervenciones con
el cirujano en cualquier parte del mundo con una ptima conexin, o para fines militares o aeroespaciales15.
La realidad en otros pases como Estados Unidos,
es que los pacientes escogen ciruga por la percepcin
de un mejor control oncolgico y la descartan por
miedo al dolor, percepcin de efectos secundarios
indeseables y los inconvenientes de una peor y ms
tarda recuperacin. La ciruga robtica es oncolgicamente eficaz, mnimamente dolorosa, funcionalmente
excelente en incontinencia e impotencia y de rpida
recuperacin. Es decir, se puede convertir en el mtodo ms elegido por los pacientes.
la ltima dcada, los lser han evolucionado, son ms

compactos, potentes, abordables y fciles de usar y el
conocimiento clnico de las interacciones lser-tejido
han aumentado. Los lser han revolucionado la clnica
prctica de diversas especialidades, como son la oftalmologa y la dermatologa.
En Urologa, el impacto de los lser en la clnica
prctica ha evolucionado a un ritmo inferior, aunque su
impacto en la clnica ha sido relevante. Los lser en
estado slido, como son el de doble frecuencia neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) potassiumtitanyl-phosphate (KTP) y el holmiun lser (Ho):YAG,
han reemplazado los antiguos lser de gas, como eran
los lser de Argon y Dye, para procedimientos sobre
tejidos blandos y duros (Figura 8).
A su vez, debido al desarrollo y mejora en la tecnologa de los endoscopios flexibles y de fibras pticas de slice, de pequeo tamao, flexibles, biocompatibles y baratas, se ha generado un gran inters en
torno a la utilizacin del lser y fibra ptica para la realizacin de procedimientos mnimamente invasivos en
tracto urolgico.
Los procedimientos con lser en Urologa se
basan en un amplio abanico de mecanismos en la inteFigura 6. Sistema robtico Zeus . 2005 Intuitive
Surgical, Inc.
En relacin con los resultados funcionales (continencia, impotencia) y/o oncolgicos (mrgenes afectados) hay hoy en da evidencias suficientes para afirmar que la RALP es un claro avance en prostatectoma radical?
La introduccin de la robtica ser para la
ciruga laparoscpica lo que supuso para la litotricia
percutnea y endoureteral la introduccin de la
LEOC?
Se puede decir que el futuro ya est aqu?
Lser.Aplicaciones y futuro
Hasta hace relativamente poco tiempo, la visin
general de los lser es que eran muy variados, caros,
difciles de usar y caros de mantener. Sin embargo, en
1155
Urologa
Figura 7. A) Sistema robtico Da Vinci. B) Consola del cirujano con imagen 3D del campo quirrgico.
C) Articulacin laparoscpica con 7 grados de libertad. 2005 Intuitive Surgical, Inc.
raccin lser-tejido, incluyendo foto-trmico, fotomecnico y foto-qumico19. Ejemplos de las aplicaciones foto-trmicas incluyen las ablaciones de tejidos
blandos para el tratamiento de la hipertrofia prosttica benigna (HBP), estenosis, cncer de vejiga, cicatrizacin de tejidos mediante (sellado) y litotricias con lser
de pulso largo. Las aplicaciones foto-mecnicas incluye
la litotricia mediante pulso corto y como ejemplo de
las aplicaciones foto-qumicas tenemos la terapia fotodinmica para el cncer de prstata y de vejiga.
Procedimientos clnicos con lser

En la actualidad existen dos aplicaciones fundamentales en la aplicacin de los lser en Urologa: son
la litotricia lser para la ruptura de clculos en el tracto urinario y la ablacin del tejido prosttico para el
tratamiento de la HBP.
Litotricia lser
Las aplicaciones clnicas para la litotricia lser
empezaron en la mitad de los 80, con la introduccin
del lser pulsado de adicin, el cual opera con un
pulso corto de 1 y con una longitud de onda de
504 nm. Provoca la fragmentacin de los clculos de
urinarios mediante un procedimiento foto-mecnico.
1156
La fibra ptica se emplaza en contacto directo con la

piedra, y un pulso corto de lser es asestado, lo que
resulta en una onda de choque sobre la superficie de
la piedra. Es capaz de fragmentar cualquier tipo de clculo excepto de cistina, Los inconvenientes que presenta este lser son su tamao, coste y mantenimiento alto, lo que ha generado su desuso20.
En un intento de reducir costes, abaratar el mantenimiento y reducir el tamao, los fabricantes de lser
han introducido nuevos lser con longitud de onda y
duracin de pulso similares al lser de adicin, con el
objetivo de reproducir sus efectos. Por ejemplo, el
FREDDY es un lser compacto, barato, de fcil mantenimiento, que emite unos pulsos de lser de 1 con
unas longitudes de ondas combinadas entre 532/1.064
nm. Este lser es efectivo para la fragmentacin de la
mayora de los tipos de clculos sin riesgo de perforar
la pared ureteral. El lser de FREDDY se dise para la
realizacin de procedimientos litotrpsicos, y no debera
utilizarse con otras aplicaciones sobre tejidos blandos.
El lser de Holmiun (Ho:YAG) ha sustituido al de
adicin como el lser de eleccin para el tratamiento
de la litiasis. Al contrario que el lser de adicin y el
FREDDY, el lser Ho:YAG trabaja con un pulso largo

de aproximadamente 500 , lo que resulta en un
mecanismo de destruccin foto-trmica del clculo,
con una descomposicn qumica de los fragmentos
del clculo irradiados. La mayor ventaja del lser
Ho:YAG es que puede utilizarse para aplicaciones
sobre tejidos blandos (ej. HBP, estenosis de uretra,
ablaciones de tumores) al igual que para clculos, lo
que compensa su inversin, gracias a su versatilidad20.
Hiperplasia benigna de prstata (HBP)
En la actualidad existen mltiples procedimientos
con lser para el tratamiento de la HBP, como son la
ablacin visual de la prstata (VLAP), la coagulacin
intersticial (ILC), ambos con lser de Nd:YAG, y la
reseccin de la prstata mediante Ho:YAG lser.
Recientemente se ha utilizado como alternativa al
lser de Nd:YAG (1.064 nm) el lser de doble frecuencia de Nd:YAG o lser KTP (532 nm). Esta longitud de onda se absorbe de una manera ms fuerte
por la sangre, resultando en una penetracin ms
superficial sobre el tejido (1 mm) y una ablacin ms
eficiente del tejido con una coagulacin menor, de
aproximadamente 1-2 mm. Los pioneros en la aplicacin del KTP fueron Malek y cols. y lo denominaron
fotovaporizacin selectiva de la prstata (PVP), debido a que la longitud de onda del lser es selectivamente absorbida por la sangre del tejido y utilizada
para vaporizar la prstata de manera selectiva. En la
actualidad y gracias a la mayor potencia de los modelos comerciales de hasta 80 W-KTP, como el
Greenlight laser (o lser verde), con los que se consiguen velocidades de coagulacin de un 1 g/min, la
duracin de los procedimientos ha disminuido considerablemente. Como consecuencia, el lser KTP se ha
convertido en uno de los procedimientos de eleccin
para el tratamiento de la HBP. Estudios iniciales, aleatorizados, comparando la foto-vaporizacin prosttica
con la reseccin transuretral de la prstata (RTU-P),
han demostrado resultados similares; sin embargo, su
eficacia a largo plazo est, todava, por determinar. En
breve, dispositivos de mayor potencia 120 W-KTP,
estarn en el mercado, ampliando, posiblemente, sus
indicaciones.
Los procedimientos con el lser de Holmiun han
ido evolucionando en los ltimos aos. Inicialmente, se
realizaba una vaporizacin prosttica (HoLAP), pero
se vio que eran procedimientos muy largos, por lo
que se limitaron a prstatas de pequeo tamao.

Posteriormente se desarroll la reseccin de la prstata con lser Holmiun (HoLRP), pero era un procedimiento de difcil aprendizaje y que ha terminado
evolucionando al que hoy conocemos como enucleacin prosttica con lser Holmiun (HoLEP), que consiste en la reseccin de la prstata en pedazos que se
empujan al interior de la vejiga donde son triturados
posteriormente y eliminados de la vejiga. Esta ltima
tcnica permite realizar tratamientos para prstatas
muy grandes de 70-100 g. Estudios aleatorizados
comparando la RTU-P con la HoLEP han demostrado
una mejora en cuanto a la sintomatologa y a la obstruccin. Sin embargo, este procedimiento requiere
una mayor inversin econmica y tiene una curva de
aprendizaje mayor que el KTP, as como una mayor
duracin del procedimiento20.
Estenosis de uretra
La reconstruccin quirrgica de la uretra contina
siendo el tratamiento estndar de oro para las estenosis de uretra, pero existen numerosas tcnicas mnimamente invasivas disponibles para el tratamiento de
las mismas, incluyendo dilataciones neumticas, cortes
con bistur fro (Sachse), electrocoagulacin e incisiones con lser Ho:YAG. Estos procedimientos tienen
unos resultados que varan entre 20-80%, dependiendo de una variedad de factores, incluyendo la tcnica
quirrgica, el tipo de estenosis, la cicatriz que genera
la estenosis, el seguimiento del paciente, etc.
La electrocoagulacin y la incisin con lser Holmiun
producen un dao trmico significante en el tejido
sano circundante, el cual puede inducir la formacin
de una futura cicatriz y la formacin de una re-estenosis. Es por esto que ninguno de estos mtodos es
til en el tratamiento de las estenosis, siendo necesario el repetir dilataciones o incisiones de la estenosis.
A lo largo de estos ltimos 20 aos se han utilizado
mltiples lser en el tratamiento de las estenosis, incluyendo lser de CO2, argon, KTP, Nd:YAG, Ho:YAG y
excimer. Los resultados en conjunto de los tratamientos con lser para las estenosis de uretra han sido
subptimos, posiblemente causados por el mayor
dao trmico en el tejido adyacente y la posterior cicatriz. Estudios recientes utilizando lser Er:YAG para la
incisin precisa de la uretra con mnimo dao trmico
perifrico puede suponer una alternativa a los lser de
Ho:YAG y al Nd:YAG20.
1157
Urologa
Otras aplicaciones en Urologa

Incluyen la ablacin de tumores superficiales vesicales mediante lser Ho:YAG, la ablacin de carcinoma
de pene mediante lser CO2 y Nd:YAG, la incisin de
ureteroceles mediante lser Nd:YAG y Ho:YAG, la
ablacin de pelo uretral mediante Nd:YAG, y la extraccin de catteres ureterales incrustados mediante
lser Ho:YAG.
Futuro del lser en Urologa

Terapias foto-dinmicas
La terapia foto-dinmica (PDT) representa un
prometedor tratamiento experimental del cncer de
vejiga y de prstata. Durante la terapia foto-dinmica
una droga fotosensibilizadora es administrada de
manera intravenosa al paciente, distribuyndose por
todos los tejidos, pero mientras se elimina de manera
rpida de los tejidos sanos, varios das queda retenida
en los tejidos malignos. Despus de la sensibilizacin
el tejido es expuesto de manera local a la fuente de
energa lser. La destruccin de los tejidos se consigue
por la foto-activacin del componente, resultando en
una produccin intracelular de oxgeno, el cual resulta
txico para la clula. Inicialmente los derivados de la
hematoporfirina (HPD) han sido utilizados como
agentes fotosensibilizadores. La primera droga aprobada para su utilizacin, Photophrin, es activada por
una fuente de luz roja, con una longitud de onda del
lser de 630 nm. Los efectos secundarios de la PDT
en el tratamiento del cncer de vejiga incluyen disfunciones de vaciado vesical inmediatamente despus del
tratamiento y una foto-sensibilidad prolongada de la
piel. En la actualidad, se est realizando una intensa
investigacin en la PDT, mejorando los agentes fotosensibilizadores, optimizando los dosmetros para
mejorar los tratamientos y disminuir los efectos secundarios, as como en las fuentes de energa.
Sellado tisular con lser
El sellado tisular con lser ha sido investigado
como un mtodo alternativo al cierre tisular, en casos
en los que la sutura convencional se ha demostrado
inadecuada. Tales aplicaciones incluyen microciruga,
cierre de depresiones, y rganos que transporten fluidos. En Urologa sus aplicaciones han sido investigadas
para vaso-vasostomas, reparaciones de urter, pieloplastias, reconstrucciones uretrales, reconstrucciones
de hipospadias21. Las potenciales ventajas del sellado
1158
lser son la estanqueidad, disminucin del riesgo de

infeccin y disminucin del tiempo de ciruga. Las aplicaciones clnicas han sido limitadas debido a la debilidad e inconsistencia de la fuerza de los extremos.
Lser experimentales
Existen mltiples nuevos sistemas lser en investigacin, con un potencial uso en Urologa. stos incluyen los lser Er:YAG, Thulium y de fibra de Thulium.
Estos lser operan con pico de absorcin de agua en
tejido prximos a 2-3 m para ablaciones ms precisas y eficientes, tanto sobre tejidos duros como tejidos
blandos20.
Ingeniera tisular
y terapia celular en Urologa
Las nuevas terapias con clulas madre y otras tcnicas de ingeniera tisular estn teniendo mucho
impacto en la medicina en general, sobre todo en
determinadas especialidades como la Hematologa, la
Oncologa, la Cardiologa y la Patologa Quirrgica,
con objetivos diversos como son las terapias agresivas
en determinadas enfermedades oncolgicas o terapias regenerativas en la cardiologa. En la Urologa,
supone una nueva terapia emergente, focalizada fundamentalmente en estos momentos en el tratamiento de la incontinencia urinaria, as como estudios
experimentales para la regeneracin de tejidos.
Las clulas madre se caracterizan por su habilidad
para renovarse, proliferar de manera indefinida, diferenciarse y especializarse en tejidos. Las clulas totipotentes, como el oocito o blastmero (embrin de
hasta ocho clulas) pueden diferenciarse y regenerar
un organismo por completo. Las clulas madre
embrionarias, como aquellas derivadas de la parte
interna de un blastocito, son pluripotentes, retienen la
propiedad de renovarse y la capacidad de diferenciarse en clulas y tejidos de las tres capas embrionarias,
pero no pueden formar tejidos como la placenta.
Conforme las clulas madre maduran se cree que
pierden la capacidad plstica de diferenciarse en clulas de otra estirpe celular. Determinados tejidos, como
sistema hematopoytico, el cncer de mama o el epitelio mamario, el msculo, la epidermis, el hgado y el
testculo, contienen clulas madre adultas con capacidad regenerativa. Los reservorios de estas clulas
madre adultas retienen muchas caractersticas de las
Figura 8. Algunos de los lser quirrgicos que actualmente estn aprobados para su utilizacin en Urologa.
(A) Versapulse holmiun:YAG laser fabricado por Luminis y utilizado para litotricia, procedimientos de HBP y otras
aplicaciones para tejidos blandos. (B) Greenlight doble frecuencia neodynium:YAG o KTP lser fabricado por
Laserscope y utilizado para el tratamiento de la HBP. (C)Lser Indigo, producido por Ethicon Endosurgery,
Johnson & Johnson y utilizado para el tratamiento de la HBP. (D) Lser FREDDY, producido por World of Medicine,
y utilizado para litotricia. Reproduccin de las imgenes con permiso de las compaas.
HBP: Hiperplasia benigna de prstata; FREDDY: Frecuency-doubled doubled-pulse Nd:YAG; KTP: Potasio-TitanylFosfato;YAG:Yttrium-aluminium-garnet.
clulas madre embrionarias, incluidas su habilidad unipotente (diferenciarse en una lnea celular) o multipotente (diferenciarse en varias lneas celulares). Estas
clulas madre persisten en la adolescencia y madurez,
siendo responsables de las propiedades regenerativas
de mltiples rganos22.
El aumento de la incidencia de la incontinencia de
orina con la edad est en directa relacin con apoptosis espontnea de las clulas musculares del esfnter
estriado. Conforme aumenta la esperanza de vida de
la poblacin, la importancia de la incontinencia de
orina aumentar. La reduccin del nmero de clulas
musculares en el esfnter se sostiene como la causa
ms importante de incontinencia urinaria en los ancianos, tanto mujeres como hombres23.
La habilidad tcnica de las clulas satlites autlogas obtenidas del msculo esqueltico permite la
inmediata aplicacin de las clulas musculares progenitoras en el tratamiento de la incontinencia urinaria,
por medio de tcnicas de ingeniera tisular, en pacien-
tes de cualquier edad, incluso ancianos7. Los resultados

por ahora son esperanzadores, pero no se sabe si los
resultados son debidos al efecto bulking de los mioblastos, o a la regeneracin del esfnter7.
Crioterapia
Crioterapia y cncer de prstata
Los primeras experiencias en crioterapia para el
cncer de prstata datan de 1966, pero la tcnica se
desestim rpidamente por el gran nmero de complicaciones, as como por la gravedad de las mismas.
Los avances de las tcnicas de imagen, del instrumental quirrgico, as como de los generadores de
fro, apuntan hacia una nueva era de la crioterapia en
cncer de prstata, siendo un pilar de este cambio la
aprobacin por parte de la FDA de los sistemas para
calentamiento uretral. El cambio ms significativo de
las mquinas de crioterapia de tercera generacin
puede ser el cambio a las sondas conductoras de
nitrgeno lquido que funcionan con argn o helio.
1159
Urologa
Aprovechando el efecto Joule-Thompson, una fase

activa de descongelacin es posible. La habilidad de
una transferencia rpida entre congelacin y descongelacin incrementa el control de la bola de hielo, a la
vez que acorta los tiempos del procedimiento. A su
vez, el empleo de criosondas de menor dimetro disminuye el trauma perineal, incrementa el control de la
formacin de la bola de hielo y permite una cobertura conformacional de la prstata. La monitorizacin
en tiempo directo, multifocal, a travs del empleo de
mltiples termmetros, ha contribuido significativamente en la mejora de la planificacin de los tratamientos. La temperatura que debe alcanzar la prstata para su destruccin es de menos 40 C.
En conjunto, la capacidad de colocacin de sondas
bajo visin directa, en la glndula prosttica, el calentamiento uretral y la congelacin conformacional, tienen como resultado una mejor cobertura de la prstata, un descenso de la morbilidad y unos porcentajes
de control bioqumico alentadores, en comparacin
con las series iniciales. La mayor debilidad de la crioterapia de tercera generacin es el tiempo de seguimiento, que sigue siendo insuficiente como para sacar
conclusiones.
Crioterapia y cncer de rin

Gracias al avance de los mtodos diagnsticos por
imagen, el tumor renal cada vez se diagnostica ms en
estadios ms precoces, lo que conlleva a un cambio en
las estrategias teraputicas hacia nefrectomas parciales y otras tcnicas ablativas conservadoras de parnquima. Dentro de estas tcnicas, la crioterapia es la
ms extendida y con resultados a ms largo plazo.
La destruccin tisular se obtiene mediante ciclos
de congelacin y descongelacin. Las tcnicas de crioterapia renal han evolucionado en base a los resultados de la misma en el tratamiento de tumores hepticos, con el uso de un ciclo doble de congelacin y
descongelacin. Los ciclos dobles han demostrado
producir una mayor rea de necrosis en el modelo
animal experimental, comparado con un ciclo simple.
No existe evidencia de una mejora en la tcnica con
la aplicacin de sistemas de descongelacin rpida
sobre los de descongelacin lenta.
Los estudios experimentales permitan afirmar
que la temperatura que debera alcanzar la bola de
1160
hielo para su efecto teraputico en el cncer renal era

inferior a 19,4 C, pero estos resultados no se pudieron corroborar a nivel clnico, por lo que la temperatura de congelacin que se utiliza en los protocolos es
de menos 40 C, al igual que a nivel prosttico. Esta
temperatura se comprueba mediante sondas termmetro y conjuntamente con la utilizacin de ecografa,
para verificar el margen.
Las indicaciones de est tcnica estn limitadas
por la ausencia de estudios con periodos de seguimiento largos. sta se limita a tumores renales pequeos, inferiores a 4 cm de dimetro, que capten contraste en los estudios de imagen, limitado a pacientes
ancianos con alto riesgo quirrgico. Otras indicaciones
relativas son pacientes jvenes, con tumores menores
de 4 cm localizados en el hilio renal y tumores qusticos. La nica contraindicacin absoluta es una coagulopta irreversible24.
HIFU (ultrasonidos focalizados

de alta intensidad)
La capacidad tecnolgica de los ultrasonidos focalizados de alta intensidad para destruir tejidos a distancia era conocida desde hace dcadas y su utilizacin para la destruccin local de tejidos se estableci
en 1942, pero su tecnologa no alcanz aplicaciones
clnicas, debido a la ausencia de un sistema de imagen
para monitorizar el procedimiento. La ecografa y la
resonancia magntica han hecho posible el control de
esta tcnica. El HIFU est actualmente siendo desarrollado para mltiples aplicaciones quirrgicas como
sistema de abordaje extracorpreo para la destruccin de tejidos, permitiendo su ablacin sin ningn
tipo de incisin en la piel.
Su mecanismo de accin se basa en la aplicacin
de un ultrasonido sobre un tejido, produciendo un
estrs mecnico en la clula, que provoca cambios en
su sistema biolgico.Tres efectos pueden ser distinguidos durante la emisin del ultrasonido: mecnico, trmico y de cavitacin. El efecto trmico se asocia a la
absorcin del ultrasonido por parte del tejido, el cual
se convierte en calor. La elevacin de la temperatura
en el tejido depende del coeficiente de absorcin del
tejido, del tamao, la forma y la respuesta trmica de
la regin calentada. Los cambios biolgicos inducidos
por los tejidos dependen de la dosis trmica, es decir,
la temperatura alcanzada y la duracin de la exposicin. Cuando la temperatura sobrepasa un determinado umbral, se produce una necrosis de coagulacin.
Para dosis por debajo de ese umbral, los efectos
dependen de la sensibilidad del tejido al calor25. El
can de ultrasonidos que se genera posee una alta
intensidad en un rea muy focalizada, que desciende
rpidamente en el tejido circundante. Las ondas de
ultrasonidos son capaces de inducir incrementos de
temperatura muy marcados (asciende hasta 70-100
C) en unos segundos, destruyendo una zona muy
determinada de tejido, mientras la zona de alrededor
permanece intacta. El volumen de tejido destruido
por un nico disparo de ultrasonidos se denomina
lesin elemental. Para crear lesiones ms amplias, mltiples lesiones elementales han de producirse moviendo el transductor o posicionando electrnicamente el
punto focal.
La resonancia magntica RM es la tcnica estndar
de oro para asegurar la eficacia del tratamiento con
HIFU. La extensin de la zona necrosada puede ser
claramente visualizada con realce de contraste en
fases de T1 como imgenes de baja seal. La RM tambin se ha utilizado para guiar el tratamiento de HIFU,
siendo posible monitorizar los cambios de temperatura de los tejidos mediante el tratamiento26. Con
ecografa las lesiones generadas se ven como reas
hiperecognicas, pero su extensin no siempre es
precisa. Se han utilizado el power-doppler y otras tcnicas de imagen, que caractericen las propiedades
acsticas de los tejidos.
La aplicacin clnica ms desarrollada es para el
tratamiento de enfermedades de la prstata, especialmente el adenocarcinoma, o para el tratamiento
de la hiperplasia benigna de prstata. Dos dispositivos se han desarrollado para el tratamiento del cncer de prstata: los primeros resultados obtenidos
con el sistema Sonoblate fueron publicados en el
2002, mientras que los resultados obtenidos con el
sistema Ablatherm han sido ms difundidos. El
ensayo multicntrico europeo resume la experiencia del desarrollo clnico de este sistema27. La validacin del HIFU para el tratamiento del cncer de
prstata localizado est en desarrollo, y aunque
existen series con un seguimiento a cinco aos, los
estudios a largo plazo (ms de diez aos) todava no
estn disponibles.
Estn tambin en desarrollo investigaciones clnicas para su aplicacin en el tratamiento de otras patologas, tanto malignas como benignas, como el cncer
de rin, cncer de mama, hepatocarcinoma, ndulos
tiroideos y fibromas uterinos. Tambin ha sido utilizado en tumores de vejiga, pero el proyecto se abandon de manera prematura por sus pobres resultados
en comparacin con el tratamiento endoscpico convencional.
Radiofrecuencia
La radiofrecuencia es una tcnica que utiliza el
calor para producir destruccin tisular. Se utilizan
fuentes de energa elctrica que producen calor,
aumentando la temperatura hasta los 200 C, en un
dimetro de unos 4 cm, lo que produce una necrosis
tisular. La tcnica consiste en la realizacin de ciclos de
calentamiento de unos 10-15 minutos de duracin.
Estos ciclos se repiten varias veces hasta unas 4 veces.
Es una tcnica mnimamente agresiva, resulta efectiva para el tratamiento de pequeas masas renales en
pacientes con significativa morbilidad asociada que
contraindica ciruga exertica. El seguimiento a largo
plazo es limitado pero algunas series ya han evidenciado unos porcentajes de xito a medio plazo de
hasta el 92%. Su efectividad ha sido aprobada como
terapia ablativa para diversos tumores slidos de
otros rganos. La radiofrecuencia supone una nueva y
verstil herramienta para el armamentario mnimamente invasivo urolgico en el tratamiento del cncer
renal. Esta tcnica se puede realizar de manera percutnea, por ciruga laparoscpica o por ciruga abierta,
en funcin de la disposicin del tumor y de las disponibilidades de cada centro28.
Litotricia extracorprea
por ondas de choque (LEOC)
La litotricia extracorprea por ondas de choque
(LEOC) ha sido un por no decir el ms importante,
avance de la historia de la Urologa. Revolucion de tal
manera nuestra especialidad, que la ciruga de la litiasis ha pasado de ocupar un 70% de la ciruga total de
la especialidad, a tan slo un 3%.
Hoy en da, bsicamente hay dos tipos de litotriptores, distribuidos por dos compaas: una tabla eco-
1161
Urologa
Figura 9. Nuevos litotriptores electromagnticos con mayor zona focal que permiten una mayor energa en los
tratamientos (a) Xinin Compact: Equipo con elemento electromagntico autoenfocable, permite slo localizacin
mediante ecografa (b) Siemens Lithoskop: Nueva mesa multifuncin uro-litotricia. El generador de ondas
de choque, montado en un brazo isocntrico en C ofrece la posibilidad de rotacin alrededor del paciente,
focalizando en el centro de un brazo de escopia digital.
nmica de LEOC o un litotriptor ms sofisticado. La

localizacin del clculo generalmente se realiza por
fluoroscopia (brazo isomtrico en C). Existen cuatro
tipos de mecanismos para la desintegracin de la piedra: las fuerzas de fragmentacin de las ondas de choque en su interfase acstica, juegan un papel ms
importante en el inicio de la fragmentacin del clculo, mientras que la cavitacin se limita al proceso final
de desintegracin, junto con la fatiga dinmica. Los
estudios recientes no apoyan las teoras de
Cuasisttica. No obstante, la amplitud de la zona focal
parece ser una ventaja, desde que la energa de la onda
de choque (no el pico de presin) representa el parmetro ms importante para la fragmentacin del clculo. La densidad de energa es la responsable del
dao tisular inducido por la onda de choque, la cual es
principalmente causada por la cavitacin. Las fuentes
de energa electromagnticas son las ms utilizadas en
los nuevos litotriptores (Siemens, Storz, Dornier,
Direx) debido a la variabilidad de la zona focal (ej., distintos principios de enfoque, enfoque dual), constancia de los impulsos y la fiabilidad a largo plazo (ms de
1 Mio). Las comparaciones clnicas de los distintos litotriptores deben basarse en los cocientes de eficacia
(ej., distinguir entre curativa y medidas adyuvantes
1162
auxiliares). Estudios recientes indican que los litotriptores actuales son capaces de igualar el estndar de
oro de la Dornier HM3, sin embargo, con todos las
ventajas de una mesa multifuncional, mejora del confort del paciente (ej, tratamientos sin anestesia) y unos
costes significativamente menores.
Despus de una dcada de cambios y progresos,
excitantes adelantos tecnolgicos y el mejor conocimiento de los fundamentos fsicos de las ondas de
choque, estn dando sus frutos y estimularn futuras
investigaciones que mejorarn los resultados de la
litotricia externa por ondas de choque (Figura 7).
Los desarrollos futuros estn, en la actualidad,
encaminados en la mejora de la desintegracin de los
clculos de los litotirptores. Existe evidencia que la
energa de la onda de choque y no el pico de presin
representa el mayor factor en la desintegracin del
clculo. El impacto de un tamao focal variable se
determinar en un futuro prximo. Posteriores mejoras tecnolgicas van a ir encaminadas a una optimizacin de la onda de choque, evitando el efecto negativo de la presin con el dao tisular asociado a la cavitacin. Finalmente, los desarrollos tecnolgicos de los
mtodos de diagnstico por imagen pueden ser aplicados a la litotricia, como la ecografa 3D para dirigir
los tratamientos, o el color-doppler para determinar la
fragmentacin del clculo29.
une al factor de crecimiento del endotelio vascular circulante) con placebo; en la actualidad, se estn llevando a cabo estudios fase 3 analizando su efecto como
primera lnea teraputica.
Nuevos tratamientos oncolgicos
Las nuevas terapias basadas en pequeas molculas contra el R-VEGF se han probado en mltiples
patologas, incluido el cncer renal. Estas molculas
bloquean la unin del adenosintrifosfato en el sitio
intracelular del receptor R-VEGF, de manera que no
activan el desarrollo de su cascada de actuacin. Su
utilizacin en el cncer renal metasttico han
demostrado unos resultados esperanzadores, pero
estudios posteriores deben realizarse para determinar su eficiencia.
La mayora de los pacientes que desarrollan un

cncer de rin son tratados mediante nefrectoma
radical; sin embargo, aquellos que presentan o desarrollan metstasis tienen unas opciones teraputicas
limitadas. Como tratamientos estndar se han venido
utilizando la Interleukina-2 y el Interferon. Mltiples
estudios han identificado las dosis ptimas, as como
los regmenes teraputicos y los pacientes que mayor
beneficio pueden obtener de este tipo de tratamientos inmunoterpicos. En la actualidad, los nuevos tratamientos dirigidos contra el receptor del factor de
crecimiento del endotelio vascular, protenas inductoras de hipoxia, estn demostrando unos resultados
esperanzadores y prximamente se expandirn como
opciones teraputicas en los pacientes con cncer de
rin en estadios avanzados.
Factores de crecimiento del endotelio

vascular (VEGF)
Se han desarrollado mltiples estrategias teraputicas dirigidas a inhibir la angiognesis tumoral, incluidos los anticuerpos monoclonales que neutralizaban
el VEGF, as como pequeas molculas inhibidoras de
su receptor R-VEGF.
Estudios en fase 2 han demostrado una mejora
de la progresin libre de enfermedad cuando comparamos el Bevacizumad (anticuerpo monoclonal que se
Inhibicin Raf (BAY 43-9006)

La kinasa Raf es un potente mediador de la va
Ras/Raf/MEK, mutaciones activas se han descrito en
multitud de tumores slidos, incluyendo un 70% de
los pacientes con melanoma. Aunque mutaciones o
sobre expresiones activas de la familia Raf no se han
descrito en el cncer de rin, la activacin constitutiva del Raf, MEK y ERK se ha demostrado en un 50%
de los tumores renales. BAY 43-9006, sorafenib, es un
potente inhibidor del tipo salvaje de la kinasa c-raf y
del tipo salvaje y la mutacin V599E de la Kinasa Braf. Adems, se ha demostrado que el Sorefenib tiene
capacidad de inhibir otras tirosin-kinasas como VGFR2, Flt-3,c-KIT y FGFR-1. Los estudios iniciales fase-1 y
fase-2 han demostrado unos resultados esperanzadores. En la actualidad, se estn desarrollando estudios
fase 3 comparando BAY43-9006 frente a placebo
como tratamiento de segunda lnea teraputica del
cncer renal metasttico30.
1163
Urologa
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