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Captulo 7
Trauma y desastres
Politrauma
El politrauma, traumatismo o trauma severo es una
o ms lesiones cuyo ndice de severidad es mayor de
15 puntos. Los pacientes que presentan una o ms lesiones
y un ndice menor de 15 puntos, tienen contusin o son
policontusos. Un paciente con traumatismo de una sola
regin puede tener un ndice superior a 15 puntos y puede
peligrar su vida.
Este tipo de escala no es posible aplicarla en el periodo
prehospitalario; pero hay indicadores ms simples para
identificar al traumatizado que debe llevarse a un centro
especializado en la atencin a politraumas. En este captulo se muestra un rbol de decisiones en caso de
1. Inmediatos.
2. Mediatos.
3. Tardos.
Esta curva trimodal de la mortalidad, descrita por
Trunkey, puede variar con un sistema especializado para
traumatizados.
Cronologa de la mortalidad en la enfermedad traumtica:
S e gu n do s o m in uto s
15 %
1 . T rau m a c ra ne oe nc e flico se ve ro
(T C E sev ero ).
2 .L e si n de g ran de s v aso s.
3 .L e si n m e d ula r.
4 .A sfixia .
P re ve n ci n.
C u ida do s in ten sivo s.
A te nc i n p reh osp ita laria.
1 -3 se m a n as
1 5-20 %
S e psis.
F ra c aso m ultiorg nic o.
L o s cu id ad os in ic ia les ptim os d ec id en e l fu turo
d el pa cien te!
N o es so lo la ciru g a y la U C I!
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Captulo 7
T
rauma y desastres
Trauma
Sistemas de traumas:
1. Subsistema organizativo gerencial y de servicios
de aseguramiento.
2. Subsistema asistencial por protocolos.
3. Subsistema docente de los protocolos.
4. Subsistema para controlar la calidad.
A m b ulan cia de
e m e rg en cia
R e co no cim ie n to
R e sp ue sta
A sisten c ia A B C e n
e l sitio
A sisten c ia A B C e n e l
tra slad o
R e ha bilita ci n
Ayu da p or testig os
L la m ad a de soc o rro
A sisten c ia A B C e n e l
ho spital
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U RGENCIAS M DICAS
13. Para hacer el triage o clasificacin y seleccin de
prioridades cuando es una atencin a varios o a mltiples accidentados (atencin masiva), es importante
reevaluar, incluso, a aquellos que no tienen problemas aparentes en el primer examen, porque las lesiones pueden manifestarse posteriormente. Debe
definirse una puntuacin para las diferentes afectaciones vitales:
4 puntos para problemas de tipo A.
3 puntos para problemas de tipo B.
2 puntos para problemas de tipo C.
1 punto para problemas de tipo D.
Los pacientes se deben clasificar de esta manera:
Una embarazada con algn problema vital, valdr el
doble de la puntuacin; pero si no tiene problemas
vitales, no se le otorgan puntos.
Dos personas con el mismo valor: primero ser el
nio y luego el joven, y tambin se hace una valoracin cualitativa entre ambos.
Toda dificultad al paso del aire por la va area se
clasifica como un problema de tipo A.
Un paciente con frecuencia respiratoria mayor de
30 resp/min, se clasifica como un problema de tipo
B, igual que si tuviera bradipnea, arritmia respiratoria, dificultad respiratoria, cianosis parada respiratoria o cardiorrespiratoria.
Un paciente con frecuencia cardaca mayor de 100
o menor de 60 lat/min, se clasifica como un problema de tipo C, al igual que la TAS menor de 90 mmHg,
sangramiento, arritmia, parada cardaca, etctera.
Cualquier grado de degradacin neurolgica se clasifica como un problema de tipo D.
Los traumatizados pueden tener diversas lesiones,
pero cualquiera de ellas los puede llevar a determinada
afectacin vital y, por ende, a una presentacin clnica
que es lo bsico que se debe tratar siguiendo la secuencia ABCDE.
Formas de presentacin funcional del traumatizado
independientemente de las lesiones:
1. Shock hipovolmico y (o) neurognico con lesiones:
a) Tratar primero como shock hipovolmico.
b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.
2. Hipotensin: evaluar y actuar en ABCD:
a) Tratar primero como hipovolemia.
b) Precisar sangramiento externo y detenerlo.
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3. Hipertensin:
a) Precisar antecedentes patolgicos y teraputicos.
b) Ver algoritmos de hipertensin.
c) Continuar, porque el paciente puede estar en fase
hiperadrenrgica con lesiones ocultas a dos tiempos y puede que la hipotensin por sangramiento
interno aparezca despus.
4. Taquicardia: puede haber signos de hipovolemia y
de descarga adrenrgica. Primero se debe tratar
como hipovolemia, evaluar y decidir.
5. Bradicardia: puede existir una enfermedad previa,
teraputica con betabloqueadores (o diltiazem) o
tambin puede ser por trauma miocrdico (chofer
comprimido).
6. Respiracin superficial con taquipnea (FR > 30 resp/min)
o bradipnea (FR < 10 resp/min) o arritmias respiratorias o apnea y (o) cianosis y (o) agotamiento
ventilatorio y (o) inestabilidad de los movimientos del
trax en la ventilacin: evaluar y actuar en ABCDE.
a) Intubar.
b) Precisar que ambos hemitrax clnicamente ventilan; de lo contrario, hay que hacer pleurotoma.
c) Ventilar (cuidado no ventilar un neumotrax).
7. Degradacin de la conciencia: evaluar el grado de
inconciencia para intubar y ventilar, as como tratar
edema cerebral (vase la escala de Glasgow y ARIP
en el acpite sobre reanimacin en trauma y en injuria enceflica). Evaluar y actuar en ABCDE.
8. Anisocoria con inconciencia: intubar, hiperventilar,
tratar edema cerebral, situacin funcional, otras lesiones emergentes y para llevar al paciente a un centro
con neurociruga de urgencia (vea: ARIP y la conducta que se debe seguir). Evaluar y actuar en ABCD.
9. Hemiparesia con inconciencia: conducta igual a la
anterior: evaluar y actuar en ABCD.
10. Afectacin sensitiva y (o) motora bilateral: se debe
pensar en lesin raquimedular, tratar o estar preparado para el shock medular y evacuar de emergencia
para un centro con neurociruga y ortopedia de urgencia (solo hay 6 horas para la descompresin medular).
En todos los casos es importante la fijacin e inmovilizacin; pero en este tipo de paciente hay que ser
muy cuidadoso para no empeorar la situacin. Siempre se debe evaluar y actuar en ABCDE.
Otras consideraciones:
1. Siempre canalizar dos venas perifricas con ringer
lactato. Si no hay, usar solucin salina fisiolgica.
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2. Puede pasar libremente de forma inicial hasta
2 000 mL (1 000 mL por vena) 20 mL/kg en el
nio, y evaluar siempre el estado hemodinmico.
Si el lesionado es de la tercera edad o cardipata
y solo tiene hipotensin y shock, se debe pasar la
mitad del volumen y evaluar su seguimiento.
3. En el periodo prehospitalario el objetivo es mantener
la tensin arterial media (TAM) en 60 mmHg. Esto
se logra con una tensin arterial sistlica (TAS) entre 80 y 85 mmHg aproximadamente. La cuanta de
fluidos debe ser mantenida hasta llegar al centro especializado en trauma. Excederse en la administracin
de lquidos, puede implicar un incremento del sangramiento. La tensin arterial (TA) se eleva a partir del
momento de la reposicin de lquidos en el hospital.
4. Siempre se debe hacer el control cervical, el control
de sangrado externo, inmovilizar, fijar y empaquetar
al lesionado.
5. En la conducta mdica que se debe seguir, es necesario tener en cuenta la distancia que existe desde el
lugar del accidente hasta el centro para atencin de
traumas ms cercano.
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Trauma
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Este, a su vez, puede ocasionar la muerte ms rpido que
un trastorno producido por hipovolemia, la cual es ms
letal que el dficit neurolgico, seguido de las lesiones aparatosas de los miembros, que no comprometen la vida.
Cuando las vctimas superan la capacidad de atencin,
ya sea en el terreno o en el hospital, se debe realizar la
seleccin prioritaria de pacientes (triage) de acuerdo con:
el estado fisiolgico del paciente, los recursos disponibles
y las posibilidades de supervivencia.
La revisin vital y la resucitacin para unidades de
emergencia mvil, no estn circunscritas exclusivamente
al terreno, pues en ocasiones significa prdida de tiempo
que repercutir sobre la hora dorada. Estas pueden
comenzar en el lugar y ser completadas en el camino
hacia el hospital. Ningn paciente debe ser trasladado
sin que se haya intentado, al menos, una estabilizacin
mnima. Un ejemplo de ello es un paciente con hemorragia
e hipovolemia. En este caso debe controlarse el sangramiento y luego, en camino hacia el hospital, iniciar una
infusin endovenosa. Otro ejemplo es en la permeabilizacin de la va area con cnulas nasofarngeas u
orofarngeas como una medida transitoria, hasta establecer, si es necesario, una va area definitiva durante
el traslado hacia el hospital.
Durante el traslado hacia el hospital se realiza la
reevaluacin total y la revisin vital. Si la revisin vital y
la resucitacin se llevan a cabo en una unidad esttica de
urgencias que no tenga respuesta quirrgica ni sistema
de trauma, igualmente se llevar a cabo la revisin vital y
resucitacin (es decir, R1 y R2) y se trasladar al paciente.
Si los medios de sostn de la pequea unidad son similares a los medios de su unidad mvil de urgencia, es mejor
buscar una ambulancia con apoyo vital avanzado para
ganar tiempo, sobre todo cuando las distancias son largas (vase el acpite sobre la actuacin mdica desde el
sitio del accidente y durante el traslado hasta las unidades de urgencias y los centros con sistemas de traumas).
R3: reevaluacin vital de R1 y R2 y valoracin de traslado segn el paciente y el lugar
La vctima de un trauma multisistmico ser sometida
a continua reevaluacin; pues, las lesiones que no se
haban hecho evidentes, pueden ocasionar complicaciones letales o, por el contrario, la resucitacin pudiera
haber resultado excesiva. Por ejemplo, cuando existe un
edema pulmonar por una sobreadministracin de lquidos, se decide el traslado del paciente. La reevaluacin
vital (R3) corresponde realizarla despus de la revisin
vital y la resucitacin (R1 y R2).
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Captulo 7
R6: registro de lesiones, problemas y anlisis de traslado o conducta en el centro para trauma. (Es un paso
para servicios de urgencias con actuacin quirrgica.)
Se registrarn las lesiones del paciente, y se realizar
el registro de los problemas que se han de resolver. Un
hospital sin sistema de trauma y con posibilidades quirrgicas, solo debe operar las lesiones que perpetan el
shock, antes de trasladar al paciente cuando este no se
estabiliza con lquidos. El lesionado debe ser trasladado
entonces desde el hospital que continu el sistema
reanimatorio por tener posibilidades quirrgicas, hacia un
centro de trauma.
R7: reparacin y teraputica definitiva
Las instituciones hospitalarias con sistemas para traumas deben estar especializadas en esa actividad. Ya en
ellas, se tomar la decisin de efectuar un tratamiento
definitivo (que puede ser quirrgico) o de conducir al paciente hacia unidades de terapia intensiva o intermedia.
R8: rehabilitacin
La rehabilitacin del traumatizado debe comenzar
cuanto antes.
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Trauma
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Bsica con equipos:
1. Collarn cervical.
2. Empleo de cnulas nasofarngeas y orofarngeas y
otros mtodos rpidos de control.
3. Aspiracin con catter rgido (punta de amgdala y
punta de silbato).
4. Si es imprescindible, en el sitio del accidente, se realizar la intubacin endotraqueal. Esto debe realizarse en camino hacia el hospital, cuando pueda acometerse en el sitio una medida que no haga peligrar la
vida del lesionado. En un servicio de urgencia de
cualquier nivel, se debe intubar al paciente:
Si no hay posibilidad para intubarlo, se utilizarn
mtodos mecnicos alternativos (mascarilla
larngea, tubo de doblen lumen y obturadores
esofgicos), quirrgicos (cricotiroidotoma quirrgica o por puncin) o intubacin a traquea expuesta (solo si se observan los anillos traqueales).
Para intubar, se indicar la induccin farmacolgica necesaria; pero si existe degradacin de
la conciencia, se debe evitar.
Si hay una lesin laringotraqueal (disnea, ronquera, deformidad), debe hacerse un abordaje quirrgico por debajo de la lesin.
Avanzada:
Si existe necesidad de traslado urgente del paciente, en su transportacin se podrn sustituir
las cnulas por la intubacin endotraqueal o por
otros mtodos mecnicos o quirrgicos, descritos anteriormente. Estas mismas medidas podrn
tomarse en servicios de urgencias sin posibilidades quirrgicas. En unidades de urgencias con
posibilidades quirrgicas se proceder de igual
forma y ser ms fcil hacer una cricotiroidotoma quirrgica. Tambin deber realizarse la
intubacin endotraqueal de forma definitiva en
la emergencia hospitalaria o antes.
En unidad quirrgica, cuando se hayan reparado
las lesiones, podr cambiarse la cricotiroidotoma
por una traqueotoma.
Se debe administrar oxgeno al 100 % despus
de controlar la va area.
Revisin vital de B
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Ventila?
Frecuencia respiratoria?
Ventila solo en vrtices?
Ventila un solo pulmn?
Respiracin superficial?
Movimiento paradjico del trax?
Neumotrax abierto?
Trax asimtrico con dificultad respiratoria en
aumento?
Resucitacin de B
Bsica:
Nivel del rescatador entrenado:
1. Realizar sellado de neumotrax abierto: apsito y
esparadrapo por los 3 lados.
2. Ventilacin boca-boca, boca-nariz, boca-estoma.
Bsica con equipos:
Realizar descompresin de posible neumotrax a
tensin (pulmn sin murmullo vesicular), con aguja
en segundo espacio intercostal al nivel de la lnea
media clavicular. (Para la atencin prehospitalaria
sin recursos de AVA, vase ms adelante.)
Ventilacin con dispositivo: bolsa vlvula mscara, con
cnula y bolsa vlvula a tubo, comenzar con ventilacin asistida si la FR es menor de 12 resp/min y mayor de 20 resp/min y con ventilacin controlada si la
FR es menor de 10 resp/min y mayor de 30 resp/min.
Ventilacin con bolsa y vlvula PEEP para ferulacin
interna en trax inestable, siempre con el paciente
intubado y evaluando la hemodinamia.
Avanzada:
Realizar descompresin y drenaje de hemotrax
masivo o neumotrax a tensin (pulmn sin
murmullo vesicular), con pleurotoma indiferente (quinto espacio intercostal y lnea axilar anterior), en todo servicio de emergencia y en
unidad intensiva mvil o esttica, si hay dificultad respiratoria.
Aliviar el dolor.
Utilizar ventiladores de traslado y vlvula de demanda con oxgeno a 100 %.
Adicionar vlvula PEEP en la ventilacin de pacientes con trax inestable.
Ventilacin asistida con oxgeno a 100 % en la
recepcin hospitalaria y hasta el quirfano o la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Usar la neuroanalgesia mnima necesaria para el
control de la ventilacin. Siempre que sea necesario, tratar de hacerlo despus de evaluar D.
Captulo 7
Revisin vital de C
Circulacin:
Pulso palpable?
Cul? Radial, femoral o carotideo.
Llenado capilar > 2 segundos?
Pulso filiforme?
Frecuencia cardaca?
Hemorragia externa evidente?
Pulso que disminuye o desaparece con la inspiracin?
Respuesta favorable a los lquidos?
Resucitacin de C
Bsica:
Control de la hemorragia externa mediante:
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hiperventilacin discreta y oxgeno a 100 %. Igual
conducta si hay anisocoria, focalizacin motora
o ambas, en un lesionado inconsciente. En este
ltimo caso se deben poner hasta 2 g/kg de
manitol e hiperventilar con oxgeno a 100 %.
Si hay inestabilidad hemodinmica con degradacin de la conciencia, el lesionado debe ser evaluado por neurociruga y se indicar manitol: de
0,25 a 0,5 g/kg.
Si hay degradacin de la conciencia con hipertensin y bradicardia, indicar furosemida: 1 mg/kg
e hiperventilar con oxgeno a 100 %.
Estos hallazgos definen la conducta mdica que
se debe seguir: realizar una tomografa axial
computarizada (TAC), si existe en el hospital
donde se recibe al paciente e interconsultar al
neurocirujano o trasladar al paciente a un servicio de urgencia con cuerpo de guardia de
neurociruga. Cuando no hay TAC, la evaluacin
es clnica y la realizar el neurocirujano.
Revisin vital de E
Exposicin y examen:
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Resucitacin de E
La revisin vital y resucitacin de E desde el sitio del
accidente, se hace en la marcha; pero para trasladar al
paciente hay que inmovilizarlo, fijarlo y empaquetarlo. En
los servicios de urgencias se hace la secuencia ABCDE,
para despus evaluarlo en las unidades que correspondan:
1. Lavar con solucin salina fisiolgica, guardar en bolsa de plstico y enfriar sin congelar.
2. No se debe perder tiempo buscando los miembros
que fueron amputados en el accidente.
3. En los centros con posibilidades quirrgicas, se debe
valorar un reimplante.
4. Presin manual directa.
5. Vendaje compresivo.
6. Frulas neumticas.
7. Estabilizar al paciente mediante tablillas.
8. Frulas de vaco y neumticas.
9. Frulas de traccin.
10. En un centro con posibilidades quirrgicas, se debe
hacer la reduccin o reparacin definitiva, despus
de la fase de emergencia.
11. Tapar con apsito o tela limpia humedecida con suero fisiolgico.
12. La ciruga abdominal se debe realizar en un centro
con posibilidades quirrgicas.
Intubar y ventilar
S ndrom e pleural?
P recisar ventilaci n
No
F R > 30 re sp /m in
F R > 10 re sp /m in
C ia n osis.
In co n cie nc ia y a nisoc o ria .
N o h ay resp u e sta v er ba l ni a nte e l e st m u lo .
L esi n ce rv ic a l.
In estab ilid ad to rc ic a po r tra u m a .
L esio n es d e l c u ello co n a um e n to de v olum en .
S ndrom e pleural?
No
In tu b ar
F R > 30 re sp /m in
Ve n tila r
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Trauma
L e si n d e la v a a re a (d isn ea , ro nq u era
y difon a ).
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U RGENCIAS M DICAS
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Shock
m edular
H ip ov o le m ia p or sa ng ra d o
e x te rn o o in te rn o.
- D eten e r sa n gr ad o e x te rno .
- L q uido s: rin ge r la cta to o N a C l a 0,9 % :
2 L 2 0 m L /kg e n 3 0 m in (se g uir
p ro to co lo ). O b je tiv o : lo g ra r TA M = 6 0 m m H g .
- R e p a ra ci n e n sa n gra d o in te rn o (pa n ta l n
a ntish oc k tra n sito rio ) o frulas ne u m tic a s
p ara lo gra r TA M = 6 0 m m H g.
F a lla de bo m b a
D ficit de llenado
R eposici n de l quidos.
Infusi n de epinefrina .
H ay hem orragia
No
H em opericardio (taponado).
N eum ot rax a tensi n.
H em ot rax m asivo.
H em oneum ot rax.
- Traum a m iocrdico.
- Traum a en cardi pata.
- Traum a del m iocardio con hem opericardio o
hem oneum ot rax.
- Traum a m iocrdico y sangram iento.
P un c io na r en q u in to e sp ac io e n l ne a
m e d ia a xila r e n p ulm n sin
m u rm ullo v esic ula r o pu n c io na r
p e ric ardio.
T ra ta r la fa lla de b o m ba c o n a nim as y
p rec isar otro s d ia gn stic o s.
Captulo 7
Comentarios:
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rauma y desastres
Trauma
TAS + 2 TAD
3
G la sg ow < 1 4 p un to s o A R IP po sitiv o.
TA S < 90 m m H g e n a d ulto s o TA S < 60 m m H g e n
nio s m e n ore s de 8 aos.
F R < 10 re sp /m in o F R > 3 0 re sp/m in .
Va lora r e l tip o de le si n
R e m itir a un c e ntro c on
a ten c i n a l tra um a .
No
No
No
E v alu a r e l m ec a nism o d e la le si n :
- C in e m tic a de p eligro sid a d.
- C a d a d e un a altura 3 ve c es la e sta tura d el pa c ien te .
- E x pu lsi n d esd e el ve h cu lo.
- D e for m id ad de l v e h c ulo > 2 0 p ulg a da s.
- Veloc ida d de 6 0 k m /h o m s .
- A tro pe lla m ie nto .
No
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U RGENCIAS M DICAS
Resumen de la conducta
prehospitalaria en politraumatismos
R1 y R2: revisin vital o evaluacin y resucitacin
(solo valoracin y tratamiento de la urgencia vital):
1. Evaluar y asegurar la correcta permeabilizacin de
la va area con control de la columna cervical y
alto flujo de O2. Puede evaluarse la va area definitiva en la ambulancia, si la situacin del lesionado
lo permite.
2. Evaluar y asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin. Si el paciente necesita ventilacin artificial
se le administrar con equipo mecnico en la ambulancia.
3. Evaluar y asegurar el control hemodinmico (tratar
el shock y controlar la hemorragia externa).
4. Evaluar la situacin neurolgica (ARIP) y, segn
esta, definir las necesidades de A y B.
R3: reevaluar para valorar y preparar el traslado: poner
frulas, inmovilizar, empaquetar y precisar que el paciente mantiene los pulsos.
R4: revisin vital total o secundaria en el traslado;
pero antes, debe completarse la evaluacin definitiva del
ABC que se hizo en el lugar del accidente, exposicin
(E) del lesionado, que debe ser reevaluado peridicamente
hasta llegar al servicio de urgencia de referencia.
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Captulo 7
Vctima atrapada y apoyo vital
Una vctima atrapada despus de un accidente
requiere todas las medidas de soporte vital avanzado desde
el mismo sitio, para poder salvarle la vida y viabilizar su
extraccin en el menor tiempo posible; o sea, realizar el
ABCD como ha sido descrito antes. Es imprescindible
mantener la calma de los participantes y testigos, para
lograr acciones precisas y secuenciales.
El traumatizado atrapado puede morir por 3 causas
fundamentales: asfixia, hemorragia y shock; pero tambin puede recuperarse. Por tal razn, es necesaria la
asistencia in situ dirigida a estos 3 factores, hasta extraer a la vctima y evacuarla. El objetivo es no perder
tiempo en la secuencia de resucitacin del traumatizado.
Sndrome compartimental
Adems de ser una vctima atrapada, est comprimida, y los detritos resultantes del accidente, pueden producir insuficiencia renal aguda en un paciente hipovolmico.
Por tanto, se debe:
1. Tratar desde el sitio (como ya fue explicado):
a) Ejecutar las acciones de A y B.
b) Controlar 2 venas perifricas, pero con 2 000 mL
de NaCl a 0,9 % y 80 meq de bicarbonato, o sea,
20 meq por cada 500 mL. El objetivo es producir
una diuresis alcalina y evitar la obstruccin tubular
renal. Esto permitir ganar tiempo hasta poder
extraer y evacuar la vctima.
Lesionado empalado
Lesionado empalado es la vctima que tiene un objeto,
cortante o no, penetrado en una parte del cuerpo, de manera accidental o provocada.
La conducta que se debe seguir es no remover el
objeto. Este se debe extraer en el quirfano, y cumplir
con la sistemtica ABCD, como otro tipo de politrauma.
Si es necesario, se debe usar analgesia.
Trauma craneoenceflico
En este caso corresponde igual valoracin primaria o
revisin vital (ABCD). Precisar si hubo consumo de drogas y alcohol, y actuar independientemente de esto. Evaluar ARIP o Glasgow y seguir conducta (vase el acpite
sobre urgencias neuropsiquitricas).
Es prioritaria la administracin de oxgeno y la ventilacin para la proteccin neuronal. No se debe olvidar la
va area y el control cervical. Si hay shock, se debe
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rauma y desastres
Trauma
pensar en sangramiento, independiente al trauma de crneo. El nio, con facilidad, hace shock hipovolmico por
el sangrado del cuero cabelludo, no as el adulto, pero hay
que tener en cuenta esta posibilidad.
Tratamiento general del trauma craneoenceflico
Soporte vital:
a) Asegurar la va area y el control de la columna
cervical. Precisar la va area segn ARIP y
Glasgow.
b) Ventilacin.
c) Estabilizacin hemodinmica con TAM de
60 mmHg, fluidos salinos y control del sangramiento externo.
2. Analgesia que no modifique la conciencia.
3. Sonda nasogstrica si hay toma del sensorio, previa a la intubacin.
4. Mantener normotensin. Evitar hipotensin e hipertensin.
5. Si hay criterios de edema cerebral, ver neurologa.
6. Normotermia sistmica. Lograr una ligera hipotermia
de la cabeza, con paos hmedos, en caso de trauma
cerrado.
7. Si es necesario intubar, utilizar diazepam o barbitricos antes de esta maniobra (vase el acpite sobre
falla ventilatoria).
8. Si hay agitacin, utilizar diazepam por va e.v. o
haloperidol por va e.v.: 1 mp. o clorpromacina:
1 mp. de 25 mg, por va i.m. En el nio, se deben
usar las dosis peditricas correspondientes. Vigilar
la va area y la ventilacin, si necesita controlar la
agitacin del lesionado.
Trauma de trax
Debe cumplirse todo el proceso de evaluacinresucitacin ABCD. No deben pasar omitidos el volet
costal, el neumotrax a tensin, el hemotrax masivo, el
neumotrax abierto y el taponamiento cardaco.
Volet costal: se fija el paciente con esparadrapo o se
apoya el trax hacia ese lado. Si no mejora, se le
debe proporcionar ventilacin para la estabilizacin
neumtica: utilizar analgesia; si es preciso, morfina.
Neumotrax a tensin: requiere pleurostoma en el
quinto espacio intercostal anterior, en lnea media
axilar. Precisar ABCD.
Neumotrax abierto: utilizar una compresa para taparlo, de manera que quede sellado por 3 lados y
precisar el ABCD.
167
U RGENCIAS M DICAS
Trauma de abdomen abierto
1. Principio ABCD igual.
2. Fluidos por las dos vas venosas para mantener una
TAM de 60 mmHg.
3. Cobertura asptica humedecida en NaCl a 0,9 %
sobre las vsceras, sin tratar de reintroducirlas en el
abdomen.
4. Analgesia con morfina, si es necesario.
5. Las dems acciones son iguales.
Trauma de abdomen cerrado
1. Si el paciente est hemodinmicamente estable:
a) Oxgeno, fluidos y evacuacin.
b) Va venosa y fluidos, segn el criterio tcnico.
2. Si el paciente est hemodinmicamente inestable:
a) Principio ABCD igual, tratar shock hemorrgico,
insuficiencia respiratoria, etctera.
b) Dos vas venosas con ringer lactato o NaCl a
0,9 % para mantener la TAM en 60 mmHg.
Traumatismo de la columna vertebral
1. Si no hay afectacin neurolgica:
a) Administrar oxgeno a 100 %.
b) Control cervical, inmovilizador ceflico, uso de
la camilla de cuchara (en su defecto, mover al
paciente como un tronco).
c) Va venosa, como est descrito en esta gua.
d) Analgesia, segn la necesidad del paciente.
2. Si hay afectacin neurolgica:
a) Administrar oxgeno a 100 %.
b) Si hay sospecha de afectacin alta (C1-C4) con
alteracin de la funcin respiratoria, actuar.
c) Vigilar la aparicin de shock medular.
d) El resto de las acciones es igual.
Shock medular
Cuadro clnico:
Hipotensin con piel seca y caliente, diuresis adecuada, priapismo, prdida del tono esfinteriano y parlisis
arreflxica, el paciente no siempre tiene bradicardia.
Conducta que se debe seguir:
1. Secuencia ABCD.
2. Casi siempre hay que ventilar al paciente.
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Trauma
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U RGENCIAS M DICAS
4. Va venosa de gran calibre preferiblemente en zonas no quemadas. Perfundir 500 mL de ringer lactato
de inicio, mientras se calcula la dosis de volumen
segn la frmula de Parkland. Si el porcentaje de
quemaduras es mayor de 50 %, se debe administrar,
en las primeras 8 horas, la mitad del lquido calculado,
y el resto en las prximas 16 horas. En las quemaduras elctricas hay que administrar el doble de fluidos
que en las trmicas y conseguir el doble de diuresis.
Si el paciente se encuentra sin cambios hemodinmicos y el tiempo de llegada al servicio de urgencia
especializado es menor de 30 minutos, se recomienda no comenzar la infusin de lquidos.
5. Monitorizacin.
6. Sondaje vesical y control de la diuresis.
7. Si hay agitacin o dolor, administrar analgsicos por
va e.v. o narcticos a dosis bajas, si es necesario:
a) Morfina: 5 a 7 mg, por va e.v. bolo (valorar la
estabilidad hemodinmica).
b) Midazolan: 7 a 15 mg, por va e.v. (valorar la
estabilidad hemodinmica).
8. Cuidado de las quemaduras. Traslado al hospital.
Se deben emplear apsitos estriles vaselinados sin
presin y limpieza con agua fra. Cuando se utilice este
mtodo, los apsitos deben cubrir solo el 10 % de la
superficie corporal y solamente durante 10 15 minutos. En las quemaduras de tercer grado no se aplica este
mtodo por ser indoloras.
Qu hacer y qu no hacer
en accidentes y desastres en el terreno?
1. Qu hacer?
a) Valoracin de la situacin en el rea:
Reconocimiento y circunstancias del accidente,
del riesgo y de los mecanismos de lesin.
Evaluacin del dao para los socorristas, sealizacin, circunscribir el rea y tomar medidas para evitar otros accidentes.
Definir las zonas de pacientes: cdigo rojo,
cdigo amarillo y cdigo verde.
b) Medidas sobre los testigos:
Tareas de control del escenario y la evacuacin (circunscribir y cuidar el rea, poner
seales).
Tareas con los alarmados (control de los
alarmados, separacin del lugar, evacuacin
de estos).
Tareas con los lesionados (desde el control del
rea hasta las mnimas medidas de primeros
auxilios, que se les ensea en el momento).
170
Captulo 7
4. Determinar la capacidad real de la institucin y la
capacitacin y educacin necesarias para la ejecucin del plan:
a) Determinar el nmero mximo de camas y
camillas disponibles.
b) Desarrollar protocolos para evaluar el potencial
de respuesta rpida de la unidad y su incremento
con proveedores para el desastre, se debe incluir
un inventario.
c) Frmacos y material gastable para el desastre,
as como equipos y otros medios.
d) Al lugar donde corresponda, se debe llevar
suplemento de sangre y hemoderivados.
e) Establecer el consumo mnimo por da de las
necesidades de agua, comida y energa.
f) Hay que definir el plan flexible, segn la guardia.
g) Establecer las funciones de departamentos y jefes de guardias. Para ello, se debe desglosar el
plan por tarjetas de funciones o deberes funcionales (los que deben estar en cada rea). Puede
considerarse el plan completo como limitado,
pero las funciones separadas no, porque no se
conoceran.
h) De forma imprevista una o dos veces al mes, la
institucin hara preguntas al personal de la guardia sobre sus funciones.
i) Es imprescindible establecer quin har la funcin de registrador, al lado del clasificador con la
sealizacin roja, amarilla, etctera.
5. Desarrollar la carpeta del flujo de vctimas en masa
a travs de las reas del hospital.
a) El flujo de pacientes es unidireccional, para
evitar los cuellos de botella.
b) Los pacientes no deben entrar y salir por la
misma puerta. En el terreno hay que plantearse
una organizacin similar.
6. Designar espacios del policlnico o de la pequea
unidad para:
a) Vehculos terrestres que requieren de un cuidadoso control de trfico, y para camiones y
mnibus.
b) Designar un rea, que puede estar delante de la
unidad, para la clasificacin de los pacientes. Esta
no debe estar dentro de la unidad, puesto que el
servicio de emergencia estar destinado a la atencin y vigilancia de los pacientes clasificados como
cdigo rojo y cdigo amarillo.
c) rea de estabilizacin crtica (departamento de
emergencias; en el caso de vctimas en masa el
departamento de emergencia debe ser reservado
para cuidados de pacientes crticos).
T
rauma y desastres
Trauma
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U RGENCIAS M DICAS
reas de tratamiento:
a) rea para pacientes con cdigo rojo: estarn
en esta rea todos los pacientes con afecciones
agudas que tengan posibilidad de solucin inmediata, por ejemplo: obstruccin de la va area o
shock hipovolmico. Estos pacientes pueden
venir de varias reas de tratamiento, ya sea la de
cdigo amarillo o de la sala de observacin (cdigo verde). Es por eso que las reas de apoyo
vital que se utilizan en los policlnicos no son funcionales en los incidentes de vctimas en masa,
pues son angostas y generalmente tienen una sola
puerta, lo que provocara un flujo invertido del
paciente. Por todo esto, se utilizarn otras reas
del servicio de urgencia. En estos tipos de servicios donde no hay posibilidad de reparacin quirrgica ni tratamiento definitivo, el paciente permanecer hasta que logre al menos una estabilidad hemodinmica mnima, y el transporte est
listo para trasladarlo a un hospital, o tenga una
buena respuesta a la teraputica, que le permita
estar varias horas en espera del tratamiento definitivo, en el rea amarilla.
b) rea para pacientes con cdigo amarillo: pacientes con afecciones agudas, cuya solucin
del problema es mediata, por ejemplo: quemados,
fracturas de fmur, entre otras. Aqu llegarn
pacientes que necesiten observacin continua.
Estos vienen directamente del rea de clasificacin: pueden provenir del rea roja, una vez
que estn estables, o de una reevaluacin del
rea verde, por ejemplo: pacientes que caminan, pero tienen una fractura compleja del codo
o del hmero. En ese sentido, esta rea debe
ser contigua al rea roja, y debe tener espacio y
caractersticas similares. Es necesario recordar
que los pacientes en esta rea pueden ser tributarios de un tratamiento definitivo. Ellos pudieran esperar varias horas sin riesgo para su vida,
hasta que en los hospitales se disponga de los
recursos que estn siendo invertidos en los pacientes con cdigo rojo, y puedan ser trasladados todos, cuando se disponga del transporte.
En esta rea se incluyen pacientes moribundos
sin posibilidad de supervivencia.
c) rea para pacientes con cdigo verde: aqu
llegarn todos los pacientes lesionados que caminen y aquellos con lesiones menores de miembros inferiores que puedan caminar; por ejemplo: esguince de tobillo grado III con desgarro de
ligamentos. Estos pacientes deben ser evaluados
172
cada 30 minutos y se les debe garantizar, en paralelo, lo mnimo necesario (sutura, inmovilizacin, etctera).
d) rea para pacientes con cdigo verde claro:
son pacientes involucrados en grandes accidentes, pero que no tienen lesiones aparentes.
Cuando la cifra es baja, pueden estar dentro
de los pacientes clasificados con cdigo verde, de hecho lo son, solo que es conveniente
subdividirlos cuando la cifra es alta. Estos pacientes deben ser valorados cada 30 minutos
para buscar si tienen lesiones ocultas, pero no
requieren suturas ni otra actuacin mdica o
de enfermera.
e) rea para pacientes con cdigo blanco: son
los pacientes contaminados por radiaciones o
sustancias qumicas, intoxicados y pacientes
con infecciones. Este cdigo se divide en las
subreas: rojo, amarillo y verde, segn la gravedad del paciente.
Puesto de Mando: es el rea donde estar la direccin del comit de desastre. Los integrantes tendrn
informacin directa sobre todos los pacientes: cdigos,
posibilidades de transporte, capacidad de respuesta y
posibilidades de admisin en cada hospital. El jefe del
comit coordinar todas las actividades de asistencia y
a l se subordinarn los jefes de las diferentes reas,
que incluye al jefe de triage para la evacuacin. Puede
utilizarse cualquier tipo de estructura como: carros de
polica, ambulancias, domicilio, carpa, edificio, u otro,
que tenga buena visibilidad y buenas comunicaciones
radiales y telefnicas. Su ubicacin debe ser cercana a
la escena y al rea de evacuacin. Por eso el comit
debe estar integrado por el personal de ms alta jerarqua (Defensa Civil y Poder Popular). Es el puesto de
mando el que determina el fin del operativo, en el lugar
del incidente.
A pesar de todo lo que se ha comentado, se debe
tener en cuenta que si existe un puesto mdico de avanzada en el terreno, no hay justificacin para trasladar
al paciente con cdigo rojo al policlnico, ya que ser
una prdida de tiempo llevarlo desde un servicio que
no tiene posibilidades resolutivas de tratamiento definitivo a otro servicio que tampoco las tiene. En estos
casos, el policlnico puede quedar para la atencin y
observacin de pacientes con problemas mnimos (cdigo verde) y como centro de atencin a pacientes con
cdigo blanco.
8. Definir las provisiones, comida y rea de descanso,
para el personal de emergencia.
Captulo 7
9. Crear un equipo que defina la seguridad del lugar:
a) Asegurar el permetro del rea de descanso del
personal de emergencia.
b) Asegurar el permetro del rea de los pacientes.
c) Proveer de un acceso rpido a todas las reas
de la unidad y, si existiera, mantener absoluto
control del ascensor, adems de verificar los
caminos de accesos para la evacuacin.
d) Evaluacin regional de txicos.
e) Proteccin contra las radiaciones.
f) Evaluar cada respuesta a desastres, simulados o
no, y modificar el plan, segn las deficiencias encontradas, para evitar futuros errores.
Triage
El triage constituye un mtodo para la seleccin
rpida de pacientes. En este sentido, se establecen prioridades de acuerdo con la gravedad de cada paciente,
en aquellas condiciones en las que los recursos humanos y materiales pueden estar limitados. En la atencin
de vctimas en masa se deben aadir las posibilidades
de supervivencia, bajo un importante lema: Hacer lo
mejor para la mayora. El triage es un proceso dinmico que debe repetirse continuamente, hasta que todas las vctimas hayan sido tratadas en forma adecuada
y transferidas al hospital. Esto evita que el caos generado en el rea del incidente se extienda a la unidad de
atencin. La admisin incorrecta por parte del personal
del hospital provoca un alto nmero de traslados
interhospitalarios secundarios y, adems, la demora del
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rauma y desastres
Trauma
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U RGENCIAS M DICAS
P riorid ad es
A lg o ritm o p a ra la rp id a cla sifica ci n y e sta b le cer la s p rio rid a d es d e lo s p a cien tes
P ue d e ca m ina r?
No
R esp ira?
FR
M nim o:
priorid ad III.
No
M a ne jo in m e d iato d e
R esp ira?
priorid ad I.
M a ne jo in m e d iato
de la ve n tila ci n :
priorid ad I.
> 30 re sp/m in
< 10 re sp /m in
No
E x pe ctan te :
priorid ad II.
F a lle c ido :
priorid ad IV.
N orm a l
L le na d o c a pila r
> 2 se g un do s
(pro lo ng ad o)
< 2 se g un do s
(no rm al)
S
C um ple rde n es?
No
M a ne jo in m e d iato:
priorid ad I.
174
M nim o:
priorid ad III.
M a ne jo in m e d iato d e
la c irc ula ci n :
priorid ad I.
Captulo 7
Prioridad I:
Insuficiencia respiratoria.
Neumotrax a tensin.
Hemorragia severa.
Shock.
Quemaduras de la cara.
Injurias por inhalacin.
Prioridad II:
Prioridad III:
Prioridad IV:
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rauma y desastres
Trauma
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U RGENCIAS M DICAS
Cuando se tengan dudas, hay que trasladar al
paciente.
Se trasladarn al centro especializado en traumas a
aquellos pacientes que presenten las siguientes lesiones:
d) Falla nica o multiorgnica (deterioro en el sistema nervioso central, falla cardaca, pulmonar,
heptica, renal o del sistema de coagulacin).
e) Necrosis hstica mayor.
1. Lesiones de la cabeza:
a) Lesin penetrante o fractura abierta.
b) Fractura deprimida del crneo.
c) Escala de coma de Glasgow menor de 14 puntos
o deteriorndose.
d) Signos de lateralizacin.
2. Lesiones de la mdula espinal:
a) Lesin de mdula o lesin vertebral mayor.
3. Trax:
a) Lesin mayor de la pared torcica o contusin
pulmonar.
b) Ensanchamiento mediastinal u otros signos que
sugieran.
c) Lesin de grandes vasos.
d) Lesin cardaca.
e) Pacientes que pueden requerir ventilacin prolongada.
4. Abdomen y pelvis:
a) Pelvis inestable.
b) Fractura de pelvis con shock u otras evidencias
de shock continuado.
c) Lesin abierta de pelvis.
d) Lesin de rganos slidos.
5. Lesin mayor de las extremidades:
a) Fractura/luxacin con prdida de pulsos distales.
b) Fractura abierta de huesos largos.
c) Isquemia de la extremidad.
6. Lesiones multisistmicas:
a) Lesiones de la cabeza combinada con lesiones
de la cara, trax, abdomen y pelvis.
b) Quemaduras asociadas a injuria.
c) Mltiples fracturas de huesos largos.
d) Injuria en ms de dos regiones del cuerpo.
7. Factores que confluyen en la morbilidad:
a) Ms de 55 aos de edad.
b) Menos de 5 aos de edad.
c) Enfermedad cardaca o respiratoria.
d) Diabetes insulinodependiente.
e) Embarazo.
8. Inmunosupresin:
a) Deterioro secundario (secuelas tardas).
b) Requerimiento de ventilacin mecnica.
c) Sepsis.
Nota: antes del traslado es preciso determinar si el paciente requiere ciruga inmediata para salvar su vida y si
estn los medios disponibles de inmediato en el hospital
de referencia.
176
Captulo 7
8. rea de evacuacin: dirigida por el oficial del triage
de evacuacin.
9. Puesto de Mando: rector de todas las operaciones
en el lugar. Debe tener comunicacin continua con
los hospitales, para evaluar la capacidad de respuesta
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Trauma
y para que los pacientes con cdigo rojo que se enven, sean admitidos y se les realice la atencin mdica definitiva de inmediato. El jefe del Puesto de
Mando debe ser el oficial ms experimentado de los
servicios mdicos de urgencia.
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