Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales.

Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO - DISCAPACIDAD MLTIPLE

Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral realizada al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional e incluir evidencia de las evaluaciones realizadas.

Fecha

1-. DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (x) segn corresponda)
A. DEL ESTUDIANTE

Nombres y Apellidos

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad (en aos y meses)

Comuna

Fono contacto

Curso ingreso al establecimiento

RUN

Nacionalidad

Ciudad

M
Gnero

Regin

Direccin del estudiante (calle, block, N)

E-mail contacto

Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano

Alumno/a prioritario (Ley SEP)

Curso Actual
Alumno beneficiario JUNAEB

B.- DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del Establecimiento

Direccin (calle, N)

Tipo dependencia:

Ciudad

Nombre Director

Fono / E-mail contacto

Firma

Escuela Especial

RBD

PIE

Comuna

Regin

C.- DEL PROFESIONAL/ES RESPONSABLE/S

Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.

Nombres y Apellidos

RUN

Profesin/ Especialidad

Cargo

E-mail contacto

Firma del profesional

Fecha de registro de la informacin

Fono contacto

Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica

Profesionales (Nombre completo)

Profesin/ Especialidad/ Cargo

Evaluacin diagnstica integral solicitada por :

escuela

familia

Fono/E-mail

servicio de salud

Registro profesional

otro (especifique)

2.- SINTESIS DIAGNOSTICA

a-. DIAGNSTICO (este recuadro puede ser completado por un profesional competente, Art.16/Decreto N170. Es necesario adjuntar certificado (s) del (los) profesional
(es) de la salud).

Discapacidad Intelectual
Discapacidad Motora
Discapacidad Auditiva
Discapacidad Visual

Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Central del Lenguaje

Trastorno del Espectro Autista
Trastorno Generalizado del Desarrollo
Otros:

Fecha emisin del

ltimo diagnstico mdico

Marque con una X los criterios diagnsticos que estn presentes en el o la estudiante)
Presenta una combinacin de necesidades fsicas, mdicas y educacionales.
Presenta prdidas sensoriales, neurolgicas y dificultades de movimiento.
Presenta problemas conductuales que impactan de manera significativa en el desarrollo educativo, social y vocacional.

2.1. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO
Documentacin que se adjunta
Certificado mdico neurlogo
Certificado mdico fisiatra
Certificado mdico oftalmlogo

Certificado mdico otorrino

Certificado fonoaudiolgico
Informe psicolgico

Certificado mdico otras especialidades (Cules?)

Otro(s) (especificar):

Anamnesis
Entrevista a la familia
Registros de observacin

Evaluacin pedaggica
Evaluacin psicopedaggica
Valoracin de salud

Consentimiento de la familia
Seale el N de documentos que se adjuntan:

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FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO - DISCAPACIDAD MLTIPLE

RUN estudiante:
3. RESUMEN PROCESO EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA
3.1 EVALUACIN PSICOPEDAGGICA O PSICOEDUCATIVA
a)

ANTECEDENTES RELEVANTES RECOGIDOS DE LA ANAMNESIS

Seale aquella informacin relevante en el desarrollo del o la estudiante segn datos recogidos en la entrevista de Anamnesis.

b) SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
Dificultades ms relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual
Escasos logros de aprendizaje
No participa en el aula
Retraso curricular significativo
Dificultades adaptacin social
Extrema vulnerabilidad social
Problemas de salud

Escaso apoyo familiar

Vulneracin de derechos
Asistencia irregular

Otra:

c)

ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOS

Para ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de aula y/o profesional(es) que realiza la evaluacin psicopedaggica al estudiante.
Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros.
- Trayectoria escolar del estudiante:
Edad de ingreso al
Asisti a jardn infantil
Ha repetido curso(s)
Curso(s) que ha

sistema escolar
Si
No
Si
No
repetido
(curso /ao)
(curso /ao)
(curso /ao)
Opcin educativa

N de colegios en que
Motivo de los

(escuela comn,
ha estudiado
cambios
especial, adultos, otra)
- Aspectos destacados en su historia educativa
En base a los antecedentes obtenidos durante la evaluacin, seale aspectos relevantes de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc.

d) CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL

(Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante)
El contexto familiar del alumno/a
Facilita
Dificulta
su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos
El contexto socio-cultural del
alumno/a

(Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades)

Facilita

Dificulta
su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos

e)

EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO
EDUCATIVO

Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea

Fono / E-mail contacto

Profesin/ Especialidad
Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)
Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.

Fecha

Firma

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante.

EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO

Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea

Fono / E-mail contacto

Profesin/ Especialidad
Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)
Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.

Fecha

Firma

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante.

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4.- EVALUACIN ESPECFICA O ESPECIALIZADA
A) EVALUACIN AREA SENSORIAL (canales sensoriales bsicos para la comunicacin)
- EVALUACIN DE LA VISIN

RUN estudiante:

Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:

Informe o exmenes mdicos
Anamnesis
Aplicacin de instrumento cules):

Entrevista a la familia

Seale grados (esta informacin debe ser entregada por el mdico especialista)
Campo visual
No se ha precisado

Sin dficit

Rango de
prdida
visual

Porcentaje de discapacidad

Baja visin

Seale la fraccin: (esta informacin debe ser entregada por el mdico especialista)

Ceguera

Pronstico (en relacin a

Agudeza visual OD
OI
Causas
Genticas
Diabetes Mellitus
Perinatales
Otra(s)

Adquisicin

la probabilidad de aumento
de la prdida visual para
estudiantes con baja
visin)

Observacin

Congnita
Adquirida

No se ha precisado

Traumatismos
Hipertensin
Frmacos
Procesos infecciosos

Edad en que se diagnostic:

Sus restos visuales le permiten en el aula:

Reconocer personas
Trabajar a nivel de escritorio

Reconocer lo escrito en la pizarra

Su trabajo en el aula se optimiza utilizando:

Luz natural directa
Luz natural indirecta
Atril de lectura y escritura
Otra(s)

No tiene visin funcional

Luz artificial directa

Luz artificial indirecta

APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL ESTUDIANTE

Tcnico (esta informacin debe ser entregada por el mdico especialista):
Requiere:
Lentes (Indicar grado) (OD OI )
Otro tipo de ayuda ptica
No se ha precisado
En el aula requiere:
Material en sistema Braille
Apoyo de aparato grabado
Programas de estimulacin visual
Material concreto en relieve
Lminas con dibujos en alto contraste
En el establecimiento

Grosor de lpiz (especificar)

Ubicacin preferencial (especificar)
Material en macrotipo (especificar tamao)

Requiere:
Sealtica tctil y/o auditiva que indique dependencias, vas de
evacuacin, informacin de rutinas escolares
Vas de desplazamiento despejadas

Apoyo de gua vidente para su desplazamiento

Actividades planificadas para el logro de la autonoma en el mbito de la vida
diaria
Aprendizaje de orientacin y movilidad (orientacin espacial y uso de bastn)

Vas de desplazamiento sin obstculos en altura

Uso de bastn para su desplazamiento
Para su desplazamiento en exteriores
Requiere:
Apoyo de gua vidente

Uso de aparatos tecnolgicos adaptados (especificar)

Bastn

Otros (especificar):

Otro:

Otros apoyos
Profesionales:
Familiares:
OBSERVACIONES:

Otros (especificar):

- EVALUACIN DE LA AUDICIN
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Informe o exmenes mdicos

Anamnesis

Entrevista a la familia

Observacin

Aplicacin de instrumento cules):

OD
Rango de
prdida
auditiva
OI:

Normal (hasta 20 dB)

Leve (20 40 dB)
Moderada (40 70 dB)

Severa (70 90 dB)

Profunda o sordera (sobre 90 dB)

Normal (hasta 20 dB)

Leve (20 40 dB)
Moderada (40 70 dB)

Severa (70 90 dB)

Profunda o sordera (sobre 90 dB)

Localizacin

Neurosensorial
Conductiva
Mixta

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Adquisicin

RUN estudiante:

Causas
Prenatales
Genticas
Adquirida por virus en la
madre (Rubola, Sfilis, etc.)
Drogas ototxicas en la madre
Malformaciones congnitas
Asociada a algn Sndrome
(Especificar)
Otras:

Prelocutiva
Postlocutiva
Edad de
diagnstico:

Implementacin auditiva utilizada:

Audfonos (OD
OI )
Implante Coclear
Frecuencia de uso:
Permanentemente

Slo en el contexto escolar

Perinatales
Prematuridad
Bajo peso
Anoxia neonatal
Incompatibilidad Rh
Empleo de drogas
ototxicas
Hiperbilirrubinemia
Otras:

Postnatales
Meningitis
Ototxicos
Otitis
Afecciones Virales (sarampin, parotiditis,
etc.)
Otoesclerosis
Traumatismos
Otras:
Su audicin le permite (con implementacin, si la
utiliza):
Reconocer sonidos del ambiente
Identificar sonidos del lenguaje oral
Comprender el lenguaje oral
No tiene audicin funcional

Otros:

Slo en el hogar

No lo usa

Estado de funcionamiento:
Su aprendizaje es preferentemente por va:
Auditiva
Auditiva con ayuda visual
Visual con apoyo auditivo
Visual
Tctil con apoyo auditivo
Tctil

Su estilo de aprendizaje es:

Activo
Reflexivo
Sensorial

Intuitivo
Verbal
Secuencial

Global
Visual

APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL ESTUDIANTE

Tcnicos (esta informacin debe ser entregada por el mdico especialista):
Requiere:
Audfonos (OD
OI )
Implante Coclear
Equipo FM
En el aula
Requiere:
Compaero/a tutor/a

Otros:

Intrprete o facilitador de Lengua de Seas Chilena

Resumen escrito de los contenidos

Ubicacin preferencial (especificar)
Estrategias especficas (sealar):

Otros:

En el establecimiento
Requiere:

Sealtica visual que indique dependencias, vas de evacuacin, informacin de rutinas escolares (carteles con lenguaje claro y simple,
incorporando alfabeto manual o lengua de seas chilena, timbres de luz, etc.)
Talleres de lengua de seas chilena para compaeros, profesores, funcionarios, etc.
Espacios para compartir con sus pares sordos, sordociegos y oyentes

Otros apoyos
Profesionales
Otros de la salud:
De la educacin:
Familiares:
Otros (especificar):

OBSERVACIONES

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FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO - DISCAPACIDAD MLTIPLE

DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES PARA EL APRENDIZAJE
a-. REA COMUNICACIN

RUN estudiante:

Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:

Observacin en el contexto escolar (Indicar: )

Anamnesis
Entrevista a la familia
Aplicacin de instrumento (cules):
Su nivel expresivo es preferentemente a travs de:
Lengua oral

Gestos

Lengua de seas chilena (LSCH)

Lengua oral/ gestos

Lengua oral y lsch

Tablero de comunicacin con smbolos pictogrficos

Escritura

Lengua de seas tctil

Gestos y sonidos

Otro:
Su nivel receptivo es preferentemente por va (puede marcar ms de una casilla si es necesario:
Auditiva
Visual
Tctil
Olfativa
Gustativa
Otro:
Su comunicacin escrita es preferentemente a travs de:
Macrotipo
Smbolos pictogrficos
Braille
Fichas con palabras
Escritura convencional
Con puntero en teclado

Fotos o imgenes
No se comunica por esta va
Otro:

DETERMINACIN DE APOYOS
En el aula
Requiere:
Que el docente maneje la forma de comunicacin utilizada por el estudiante (lengua de seas, pictogramas, braille, entre otros)
Experiencias de aprendizaje que consideren la etapa y forma de comunicacin que presenta el estudiante
Trabajo articulado con la familia para favorecer este mbito
Otro (seale)

b-. REA COGNITIVA

Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea

Fono / E-mail contacto

Profesin/ Especialidad
Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Anamnesis
Entrevista a la familia
Aplicacin de instrumento (cules):
Estilo de aprendizaje:
Activo
Verbal

Fecha

Firma

Observacin

Reflexivo

Sensorial

Intuitivo

Secuencial

Global

Visual

Otro

Seale las vas preferentes por las cuales explora el medio (puede marcar ms de una casilla si es necesario):
Auditiva
Visual
Tctil
olfativa
gustativa
kinestsica
Otro:
Nivel de desarrollo de habilidades cognitivas
Nomina
Describe
Retiene y reproduce informacin
Otro:

Clasifica
Compara
Transfiere o generaliza lo aprendido a otras situaciones
Asocia

Interpreta
Generaliza

DETERMINACIN DE APOYOS
En el aula
Requiere:

Experiencias de aprendizaje que utilicen diversas vas sensoriales

Adecuacin en la cantidad y extensin de informacin que se entrega
Otorgar mayor tiempo de espera de respuesta
Materiales con diversas texturas, colores y relieves
Otro (seale)

OBSERVACIONES

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c-. REA MOTRIZ

RUN estudiante:

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Profesin/ Especialidad

Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fecha

Firma

Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:

Informe o exmenes mdicos
Aplicacin de instrumento cules):
El o la estudiante presenta:
Compromiso motor:
Espstico

Anamnesis

Entrevista a la familia

Atetsico

Atxico

Compromiso topogrfico:
Hemiparesia (compromiso de un lado del cuerpo)
Tetraparesia (compromiso de las 4 extremidades)
Severidad del compromiso:
Sin compromiso
Leve

Mixto

hipotnico

Diparesia (compromiso de extremidades inferiores)

Moderado

Se desplaza preferentemente:
Gateando
Con apoyo de una persona

Observacin

Caminando
En silla de ruedas

Severo

Grave

Con apoyo de bastones (muletas)

Otro:

Evaluacin funcional de su capacidad motora (MB: Muy Bien B: Bien R: Regular D: Deficiente)
Movilidad

Desplazamiento

Manipulacin

Control postural

Autonoma

Sus posibilidades motoras le permiten desplazarse:

Solo(a)
Acompaado
Solo/a con apoyos (especificar):

DETERMINACIN DE APOYOS

Tcnicos:
Requiere:
Bastones

Computador personal
Silla de ruedas

Switch
Puntero ceflico

Otros:
En el aula requiere:
Ubicacin preferencial (especificar):
Mobiliario escolar adaptado a las necesidades del estudiante
Adaptar altura de tableros, espejos, perchas

Rampas de acceso a las distintas dependencias

Lugar adecuado para muda o cateterismo antideslizantes
Baos adaptados
Otros:

Apoyo pedaggico
Material adaptado a sus posibilidades motrices
Otros:

Baranda escaleras
Ancho de puertas
Gomas

Otros apoyos
Profesionales:

Otros de la salud:

De la educacin:

Familiares:
Otros (especificar):

OBSERVACIONES

d-. REA ACADMICA FUNCIONAL

RUN estudiante:

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Asignaturas o mbitos de
Aprendizaje

Seale los aprendizajes ms relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de hacer) respecto del
currculum del curso al que pertenece.

Lenguaje y comunicacin
Matemticas
Ciencias
Artes
(en el caso de Educacin
Bsica)
Otro(s)
Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.

Formacin Personal y Social

Comunicacin
Relacin con el medio natural y
cultural
Otro(s)
(en el caso de Educacin
Parvularia)

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e-. REA DE DESEMPEO PERSONAL Y SOCIAL
reas del Desempeo Personal y Social:
Seale la intensidad de los apoyos que requiere el o la estudiante en las
diferentes reas:

I: Intermitente (naturaleza episdica)

L: Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado)
E: Extenso (en varios contextos y a la largo plazo)
G: Generalizado (constante en distintos entornos, con elevada intensidad y a
travs de la vida)

Autocuidado
Vida Domstica
Habilidades Sociales
Utilizacin de la Comunidad
Autodireccin
Salud y Seguridad
Habilidades Acadmicas Funcionales
Ocio y Tiempo Libre

OBSERVACIONES

RUN estudiante:

5. APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE

Describa de manera general los APOYOS PRIORITARIOS que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participacin del/la estudiante en el contexto
personal y social. Considere los siguientes tipos de apoyos:
PERSONALES
CURRICULARES
MEDIOS Y RECURSOS
MATERIALES
ORGANIZATIVOS
FAMILIARES

Principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante.
Principales adaptaciones curriculares que se requiere el/la para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la
estudiante: adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc
Medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de
enseanza adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas,
sistemas de comunicacin alternativo o aumentativo, etc
Principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas
de agrupamiento y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc
Principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades

TIPO DE APOYO
(personal, curricular,
medios y recursos materiales y/o
tecnolgicos, familiar, entre otros)

QUIN LO PROVEER
DESCRIPCIN
(considerando las reas de desempeo personal y social)

(profesor/a, profesional asistente de

la educ., familiar, director,
sostenedor, miembro de la
comunidad, otro)

CONTEXTO

(aula de recursos, aula comn,9

patio, hogar, comunidad, otro)

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FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO - DISCAPACIDAD MLTIPLE

Pruebas/procedimientos aplicados:
SIS (adaptacin espaola, 2007)
CAP (adaptacin espaola, 1993)
Inventario de Destrezas Adaptativas, CALS
Instrumento para la Evaluacin Funcional Visual y Auditiva Centro
Nacional Fernando Centero G. San Jos, Costa Rica, 2000.
Evaluacin de Caractersticas Fsicas de Acceso al Computador (PCA)
traducida por Claudia Marimn Rigollet, 1992.

Vineland (adapt. chilena, Otero Quiroz, 1959)

COACH (Giangreco, Cloninger, 2008)
Evaluacin funcional de la comunicacin (Docto. traducido y adaptado del
programa PADD, Helen Keller NY por Elizabeth Camacho H., Costa Rica,
2002).
Matriz de comunicacin (Oregon Health an Science University. Adaptado
por Charity Rowland).
Otro(s)(especifique):

Evaluado por:

(Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin)

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