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Lepra
Lepra
Lepra
1. Generalidades
En 1991, la Organizacin Mundial de la Salud OMS propuso la meta de eliminacin de la lepra como problema de salud pblica para el ao 2000, lo que significa reducir la prevalencia a menos de un caso por cada 10 mil habitantes.
La e s t r a t e g i a c e n t r a l s e h a e n c a m i n a d o a l a i m p l e m e n t a c i n d e l a
poliquimioterapia ( PQT ) asociada al diagnstico precoz; como secundarias estn
la estratificacin epidemiolgica y operacional del problema y la integracin de
las actividades de control del sistema de servicios generales de salud. Entre las
estrategias de apoyo se plantean la capacitacin gerencial a escala nacional e
intermedia y la investigacin en sistemas de salud.
Despus de tres aos de puesta en marcha, el nmero total de casos en el
continente americano disminuy en ms de 40%. Amrica Central, el Caribe ingls, Cuba, Ecuador, Mxico, Repblica Dominicana y Uruguay ya han alcanzado
la meta de eliminacin de la lepra como problema de salud pblica subregional
o nacionalmente.
Primarios
l
Complicaciones de los sntomas primarios como anestesia corneal que puede llevar a ulceracin por lesiones del nervio trigmino; lagoftalmos y/o facies
inexpresiva por alteracin del nervio facial; lceras en dedos, plantas de pies
y palmas de manos por prdida de la sensibilidad protectora y perforacin
del tabique con hundimiento del dorso nasal.
Manifestaciones reaccionales: son aquellas que por s mismas no indican progreso o regresin de la enfermedad, siendo producto de las alteraciones en el balance inmunolgico entre el husped y el agente etiolgico. Las ms frecuentes
DE
S ALUD
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son la neuritis irritativa muy dolorosa (reaccin tipo I ) y el eritema nodoso (reaccin tipo II ).
El sexto Congreso internacional de lepra (Madrid, 1953) recomend establecer
dos tipos polares, lepromatosa y tuberculoide, y dos grupos, indeterminada y dimorfa.
En esta clasificacin se admite que la enfermedad comienza como lepra indeterminada ( LI ) y segn la calidad de la respuesta inmune del husped, la duracin y la evolucin de la fase inicial de la enfermedad ser distinta. La LI es
una forma inestable, de duracin variable generalmente fugaz, que puede pasar inadvertida y virar a otra forma de lepra; puede tener mayor duracin mantenindose as a lo largo del tiempo o puede curar espontneamente o por
tratamiento.
En 1962, Ridley y Joplin desarrollaron una clasificacin basada en criterios clnicos, histopatolgicos, bacteriolgicos e inmunologicos. Consideran la lepra como
un expectro con las siguientes formas: TT, BT, BB, BL, LL.
En los extremos se encuentran los tipos polares de la enfermedad: tuberculoidetuberculoide ( TT ) y lepromatoso-lepromatoso ( LL ). Entre ellos est el grupo intermedio: dimorfo-tuberculoide o bordeline ( BT ), dimorfo-dimorfo o bordeline-bordeline
( BB ) y dimorfo-lepromatoso o bordeline-lepromatoso ( BL ).
En 1981, la OMS con el fin de instaurar los regmenes de terapia multidroga,
introdujo una terminologa basada en los hallazgos bacteriolgicos: pacientes
multibacilares ( MB ) y paucibacilares ( PB ).
El grupo multibacilar incluye a los lepromatosos y dimor fos de la clasificacin
de Madrid y a los LL, BL , y BB de la clasificacin de Ridley y Joplin. El grupo
paucibacilar incluye a los indeterminados (I) y tuberculoides ( T ) de la clasificacin de Madrid y a los TT y BT de la clasificacin de Ridley y Joplin (vase el
cuadro 1).
Cuadro 1
Clasificacin complementaria de la lepra, segn Ridley y Joplin (1966),
el Congreso de Madrid (1953) y la OMS (1982).
C LASIFICACIN
RyJ
E SPECTRO
TT
Madrid
Tuberculoide
OMS
Paucibacilar
BT
DE LA LEPRA
BB
BL
Dimorfa
LL
Lepromatosa
Multibacilar
Fuente: G. Rodrguez, L.C. Orozco. Lepra, p. 49. INS. Bogot, D. C., 1996.
P ROTOCOLO S
Le p r a
1.3 Agente
Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen. Es una bacteria intracelular obligada,
atxica, pleomrfica y cido-alcohol resistente cuando se colorea por el mtodo
de Zielh-Neelsen o Fite-Faraco. No es cultivable in vitro y tiene predileccin por los
nervios ms superficiales o perifricos.
Estudios realizados en ratones y armadillos han revelado cinco propiedades
del Mycobacterium leprae que revisten particular importancia epidemiolgica:
especificidad del husped, antigenicidad, temperatura, estabilidad y proliferacin lenta.
DE
S ALUD
DE
B OGOT
2. Definiciones de caso
2.1 Caso sospechoso de lepra
Puede considerarse caso sospechoso a las personas que presenten algunas de
las siguientes manifestaciones:
u
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Le p r a
INDETERMINADA
S IGNOS
CUTNEOS
S IGNOS
NEUROLGICOS
RGANOS
INTERNOS , MUCOSAS
No se afectan.
E VOLUCIN
B ACILOSCOPIA
L EPROMINA ( MITSUDA )
Positiva o negativa.
H ISTOPATOLOGA
L EPRA
TUBERCULOIDE
S IGNOS
CUTNEOS
Mculas hipocrmicas o eritemato-hipocrmicas; placas eritematosas de lmites ntidos, asimtricas, anestsicas, anhidrticas y alopcicas; lceras, heridas, quemaduras o per forante plantar.
S IGNOS
NEUROLGICOS
Afeccin precoz y asimtrica de troncos nerviosos; neuritis perifrica: anestesia, paresia y parlisis; lesiones seas neurotrficas y osteolisis.
RGANOS
INTERNOS , MUCOSAS
E VOLUCIN
Tendencia a la curacin espontnea, con secuelas. Con quimioterapia oportuna y prevencin: curacin sin discapacidades.
B ACILOSCOPIA
L EPROMINA
Positiva.
Contina
DE
S ALUD
B OGOT
DE
Continuacin
H ISTOPATOLOGA
L EPRA
DIMORFA TUBERCULOIDE
( BT )
S IGNOS
CUTNEOS
6 a 2 5 p l a c a s b i e n d e f i n i d a s, a s i m t r i c a s, a n e s t s i c a s, a l o p c i c a s y
anhidrticas: lceras, heridas, quemaduras y perforante plantar.
S IGNOS
NEUROLGICOS
RGANOS
INTERNOS
E VOLUCIN
B ACILOSCOPIA
L EPROMINA
Positiva.
H ISTOPATOLOGA
L EPRA
DIMORFA DIMORFA
( BB )
S IGNOS
CUTNEOS
S IGNOS
NEUROLGICOS
RGANOS
INTERNOS
M UCOSA S
E VOLUCIN
B ACILOSCOPIA
L EPROMINA
Positiva dbil.
H ISTOPATOLOGA
L EPRA
DIMORFA LEPROMATOSA
( BL )
S IGNOS
CUTNEOS
S IGNOS
NEUROLGICOS
Afeccin lenta y simtrica de los troncos ner viosos. Neuritis aguda en las reacciones; lceras, heridas, quemaduras y perforante plantar.
RGANOS
INTERNOS
M UCOSA S
E VOLUCIN
B ACILOSCOPIA
L EPROMINA
Negativa.
Contina
P ROTOCOLO S
Le p r a
Continuacin
H ISTOPATOLOGA
Epidermis atrfica; banda de Unna; dermatitis difusa con macrfagos espumosos; escasas clulas epitelioides dispersas; abundantes linfocitos; nervios
con laminacin caracterstica del perinervio.
FF: positivo, con BAAR en los nervios, macrfagos, clulas endoteliales y anexos
cutneos.
L EPRA
LEPROMATOSA
S IGNOS
CUTNEOS
S IGNOS
NEUROLGICOS
M UCOSA S
RGANOS
Afeccin del hgado, bazo, ganglios linfticos, mdula sea y polo anterior del
ojo; atrofia testicular o ginecomastia.
E VOLUCIN
B ACILOSCOPIA
L EPROMINA
Negativa.
H ISTOPATOLOGA
Epidermis atrfica, banda de Unna; dermatitis difusa con macrfagos espumosos y pocos plasmocitos; nervios con engrosamiento intra y perineural.
FF: numerosos BAAR en los nervios, macrfagos, clulas endoteliales, anexos
cutneos.
D IAGNSTICO
DIFERENCIAL CON
3 . Fu e n t e s d e i n f o r m a c i n
Vase el Subsistema de informacin.
Registro diario y mensual de baciloscopias para lepra.
Formularios utilizados en el programa especfico de lepra (tarjeta individual de
registro de caso nuevo e informe trimestral de casos y actividades).
4. Intervenciones
4.1 Individual
4.1.1 A partir de casos sospechoso
u
Diagnstico: todo caso sospechoso de lepra debe someterse a estudio para confirmar si se trata de lepra, siguiendo los siguientes pasos:
l
DE
S ALUD
DE
B OGOT
Baciloscopia.
Biopsia.
(+)
observacin.
(++)
(+++)
Procedimiento para el clculo del ndice bacilar (IB ): para cada muestra se
registrar el nmero de cruces, de acuerdo con la escala anterior.
Moco
( ++ )
( ++ )
( ++ )
Linfa de la lesin 1
(+)
Linfa de la lesin 2
(+)
IB = 2+2+2+1+1 = 1,6
P ROTOCOLO S
Le p r a
El rango del ndice bacilar, cuando es positivo, oscila entre 0,2 (1/5) hasta 3,0
(15/5), si se utilizan cinco muestras, pero puede tener otros rangos, dependiendo
del nmero de muestras utilizadas.
El ndice bacilar es un indicador objetivo para acompaar el seguimiento de
los pacientes multibacilares y evaluar los resultados del tratamiento.
La clasificacin bacteriolgica ser entonces:
Multibacilar ( MB ): IB mayor de cero; o
Paucibacilar ( PB ): IB igual a cero.
l
Informe de resultados: el resultado debe informarse positivo o negativo, indicando adems nmero de cruces por muestra y el ndice bacilar.
Criterio histopatolgico-biopsia: la biopsia cutnea es un procedimiento esencial en el estudio del paciente con lepra porque confirma definitivamente la sospecha clnica, clasifica la enfermedad, contribuye a evaluar los resultados del
tratamiento y establece los diagnsticos diferenciales.
Notificacin: la lepra est incluida entre las patologas de notificacin obligatoria. Todo caso nuevo confirmado debe ser informado a travs del sistema alerta
accin que opere en cada localidad, con su posterior consolidacin en el mbito distrital.
T RATAMIENTO MB
T RATAMIENTO MB
ADULTOS
NIOS
Rifampicina
600 mg
Rifampicina
450 mg
Clofazimina
300 mg
Clofazimina
150 mg
Dapsona DDS
100 mg
Dapsona DDS
50 mg
Clofazimina
50 mg
Clofazimina
Dapsona DDS
100 mg
DapsonaDDS
100 mg
10
DE
S ALUD
DE
B OGOT
Pacientes paucibacilares ( PB )
T RATAMIENTO PB
T RATAMIENTO PB
ADULTOS
NIOS
Rifampicina
600 mg
Rifampicina
450 mg
Dapsona DDS
100 mg
Dapsona DDS
50 mg
Dapsona DDS
100 mg
Reaccin leve: se caracteriza por la presencia de edema y eritema de las lesiones cutneas, puede haber fiebre baja y un cierto grado de malestar general. No
hay compromiso neural (engrosamiento, dolor o edema de troncos nerviosos).
Tratamiento: Aspirina o Paracetamol y Prednisolona 5 mg / da por 3-4 semanas.
Tratamiento
Los casos leves pueden ser manejados con analgsicos antipirticos tipo cido
acetil saliclico o Paracetamol.
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Control mdico
El paciente clasificado como paucibacilar ( PB ), debe recibir un control bimestral
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desde el inicio del tratamiento y un control al final del mismo que incluye la evaluacin de la discapacidad. Al final del tratamiento, el paciente se egresar y se
le dar de alta por curacin.
El paciente clasificado como multibacilar ( MB ), debe recibir un control trimestral, es decir ocho controles totales luego del inicio del tratamiento y un control
final al terminar el esquema de quimioterapia. Al final del tratamiento, el paciente
se egresar y se le dar alta por curacin.
u
Baciloscopia de control
Tanto el paciente clasificado paucibacilar ( PB ) como el multibacilar ( MB ) debern tener una baciloscopia de control al momento de completar el esquema de
tratamiento.
Embarazo
Los esquemas estandarizados de PQT se consideran seguros, tanto para la madre como
para el nio y por ello deben continuarse sin modificaciones durante el embarazo.
P ROTOCOLO S
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Le p r a
Tuberculosis
Los enfermos que sufren de tuberculosis y lepra exigen un tratamiento antituberculoso apropiado, adems de la PQT estandarizada.
La Rifampicina estar incluida en ambos tratamientos y debe administrarse en
las dosis requeridas para ambos.
4.2 Colectiva
u
Visita epidemiolgica de campo y bsqueda activa de casos una vez se diagnostica un caso de lepra, la cual se realiza con funcionarios de epidemiologa y
del programa control de lepra, para evaluacin y seguimiento de los convivientes.
Tambin se realiza bsqueda activa alrededor de los contactos extradomiciliarios
cuando las condiciones epidemiolgicas de la zona lo ameriten (prevalencia superior al tres por mil). Para este efecto se entiende:
l
Educacin al paciente
l
Autoexamen diario de ojos, manos y pies para identificar signos de alarma as:
u
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S ALUD
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B OGOT
Para que conozca los signos de alarma en ojos, manos, pies y colabore con el
paciente para un manejo oportuno.
5. Indicadores
u
Bibliografa
1. OMS/OPS. Programa de accin para la eliminacin de la lepra. Gua para la eliminacin de
la lepra como problema de salud pblica. WHO/LEP/95.1. Ginebra. Primera edicin. 1995.
2. Paul, E. M. Fine. Lepra. La epidemiologa de un bacilo lento. PNSP/84-17.
3. OMS/OPS. Clavis Lombardi. El plan regional OPS/OMS para la eliminacin de la lepra de las
amricas.
4. OPS. La eliminacin de la lepra en las amricas. Boletn Epidemiolgico. Volumen 17,
nmero 3. 1996.
5. OPS. La eliminacin de la lepra en las amricas. Boletn Epidemiolgico. Volumen 1, nmero 4. 1996.
6. OMS/OPS. Programa de lucha contra la lepra. Preguntas y respuestas. WHO/CTD/LEP/91.3
7. Vlez, H.; Rojas, W.; Borrero, J.; Restrepo, J. Fundamentos de medicina. Enfermedades
infecciosas. CIB. Medelln. Cuarta edicin. 1991.
8. Ministerio de Salud-Programa de patologas infecciosas. Informe preliminar: gua de atencin integral para la lepra. Bogot. Julio de 1997.
9. Instituto Nacional de Salud. El laboratorio en lepra. Bacteriologa y patologa. Manual de
procedimientos bsicos. Bogot, D. C. Diciembre de 1992.
10. Rodrguez, G.; Orozco, L. C. Lepra. Bogot, D. C. 1996.
11. Ministerio de Salud. Gua de atencin de lepra. 2000.
P ROTOCOLO S
Le p r a
F LUJOGRAMA
Casos sospechoso
(Sintomtico de piel)
(-)
Caso descartado
(-)
Evaluar criterios:
Caso probable
Bacteriolgico
Histopatolgico
Epidemiolgico
Inmunolgico
Caso confirmado
(+)
4
(+)
I NTERVENCIN
4
I NDIVIDUAL
C OLECTIVA
Notificacin individual
contactos
Vigilancia pos-tratamiento
Educacin al paciente
comunidad
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