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Protocolo de La Atención Del Parto.
Protocolo de La Atención Del Parto.
PROTOCOLO
ATENCION DEL
PARTO
El neonato reposar a una altura mnima de 10 cm por debajo de la horquilla vulvar, evitando el
reflujo sanguneo hacia la placenta.
El cordn deber pinzarse oportunamente, esto es, despus de las primeras respiraciones
espontaneas del recin nacido, guardando las ms estrictas condiciones de asepsia para su
corte y ligadura.
Motivar a la paciente y a su acompaante a mantener durante este perodo libertad de accin y
participacin, mantenindolos informados acerca de los hallazgos encontrados y los pasos a
seguir.
Normas generales para la asistencia del parto y proteccin perineal:
La cabeza fetal se deja evolucionar en flexin espontneamente y sin ningn tipo de
intervencin, hasta que la misma corone, esto es, cuando la circunferencia
suboccipitobregmtico haya sorteado el anillo vulvar distendido. En este momento es cuando
se inician las maniobras destinadas a proteger el perin de desgarros. A continuacin
describiremos la que se considera la ms til y universalmente practicada que una vez
aprendida y se ejecute correctamente no tienen sobre ellas ventajas las otras tcnicas que no
consideramos indispensables.
Cuando el desprendimiento es inminente, se le solicita a la paciente suspender los pujos, y en
su reemplazo ejecute una respiracin jadeante, procurando que la velocidad de
desprendimiento sea menor y de la oportunidad de un desprendimiento suave y lento que
permita realizar las siguientes maniobras.
Lo importante en este momento y lo que procura la maniobra, es la de evitar el
desprendimiento rpido y la deflexin brusca, permitiendo la expulsin suave y lenta de la
cabeza fetal. Para ello, la mano derecha se coloca sobre el perin en forma de pinza tratando
de abarcar entre el pulgar en un extremo y los dedos restantes en el lado opuesto la mayor
cantidad de tejido posible, permitiendo su gradual distensin y procurando constreirlo entre
ellos en la medida que el desprendimiento se va dando.
La mano izquierda por su parte, permite una muy suave deflexin de la cabeza, para que la
distensin de los tejidos sea igualmente suave.
La prdida sangunea considerada normal que se presenta en este perodo se calcula que est
entre los 300 a 500 ml, sin embargo se reconoce la amplia variacin de esta cifra, e incluso dentro
de estos lmites las repercusiones hemodinmicas tan distintas observadas en pacientes con
distinta constitucin y circunstancias.
Durante este perodo mueren ms mujeres que en cualquier otro del trabajo de parto, de manera
que su conocimiento y correcta asistencia son bsicos en la obstetricia.
Al igual que ocurre con el feto durante el parto, ocurre con la placenta durante el alumbramiento.
Por efectos de la contractilidad uterina, sta es desprendida y expulsada al exterior cumpliendo
unos tiempos y ajustada a unos mecanismos, que se describen a continuacin no solo para
facilitar su aprendizaje y comprensin, sino porque tambin facilitan la vigilancia de este perodo
promoviendo con bastante acierto actitudes teraputicas y pronosticas.
Tiempos del Alumbramiento:
1. Desprendimiento de la placenta.
2. Desprendimiento de las membranas.
3. Descenso de la placenta.
4. Expulsin de la placenta.
1. Desprendimiento de la placenta.
Una vez expulsado el feto, la placenta an puede quedar unida a l por muy breve tiempo. La
disminucin del tamao uterino con persistencia de su tono, gracias a su capacidad retrctil,
fractura los puentes de tejido conectivo que mantienen adherida la placenta a la decidua por la
diferencia en el rea de implantacin que surge entre estas dos estructuras. Una vez que se
presentan las contracciones uterinas, estos puentes trabeculares terminan por romperse,
inicindose el proceso de desprendimiento de la placenta.
Las contracciones uterinas, que poseen iguales caractersticas que las que ocurren durante el
parto, no son dolorosas ni son percibidas por la paciente, al no existir durante las mismas
fenmenos de isquemia y distensin.
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Diagnstico: Una vez expulsado el feto, el fondo del tero se ubica central en el abdomen y a la
altura de la cicatriz umbilical; su forma es esfrica y su consistencia ser blanda entre las
contracciones pero dura durante las mismas. Se repara con una pinza el cordn lo ms cercano a
la horquilla vulvar para observar su descenso posterior. En este momento no se observa sangrado
activo, y si existe debe examinarse el piso plvico y cervix para descartar desgarros del mismo.
Al cabo de unos breves minutos del nacimiento, reaparece la contractilidad uterina con una
actividad igual a la registrada durante el expulsivo, lo cual es identificado por la paciente quien lo
manifiesta como clicos y no como dolores de parto. Si el desprendimiento es lateral
aparecer un sangrado por genitales externos que con lo anterior confirman la iniciacin y
desarrollo de este tiempo. En caso de desprendimiento central el sangrado no se har externo y
quedar entre la placenta y la pared uterina.
En la medida que el desprendimiento se vaya totalizando y l coagulo retroplacentario sea mayor,
el fondo uterino se elevar por encima de la cicatriz umbilical y se desplazar hacia la derecha de
la lnea media y su dimetro transverso ser menor cambiado su forma de esfrica a piriforme.
Durante este tiempo, al traccionar el cordn por la pinza que lo repara y con la otra mano
colocada en el fondo uterino se nota que el mismo de deprime a la traccin (signo del pescador
positivo), o bien cuando se eleva el cuerpo del tero se eleva con l el cordn umbilical.
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de la pared muscular de la vagina, la placenta reposa un tiempo a este nivel, hasta que los pujos y
su peso la desciende an ms hasta su expulsin.
Diagnstico. En su recorrido al exterior, la placenta abandona el cuerpo uterino, para pasar luego
al segmento y finalmente alcanzar a la vagina. Esto lleva nuevamente al tero a una posicin
nuevamente central en el abdomen de la paciente y su fondo un poco por debajo de la cicatriz
umbilical, pero su forma ya no ser redondeada sino piriforme y su consistencia alga ms dura
que inmediatamente despus del nacimiento.
Al llegar a vagina, la pinza colocada en el cordn umbilical a nivel de la horquilla vulvar muestra un
apreciable descenso, y se constata que al realizar los signos del pescador y la elevacin del fondo
uterino el cordn no acompaa a su ascenso ni se produce la depresin del fondo.
Signos clnicos del Descenso:
Signo de Ahlfeld: Colocando una pinza en el cordn a nivel del introto vulvar
Se va alejando la pinza de la salida: Positivo para descenso.
Fija a nivel del introto: Negativo para descenso.
Signo de Kstner: Se comprime hipogastrio para tratar de ascender el fondo uterino
Si el cordn asciende: Kstner negativo - placenta adherida
Si no asciende Kstner: positivo + placenta desprendida
Signo de Strassman: Se sostiene el cordn y se deprime el fondo uterino:
Si se perciben movimientos Strassman - placenta no desprendida
Signo de Favre o del Pescador: Se hacen movimientos suaves y cortos sobre el cordn como los
de un pescador con su nylon y se palpa fondo uterino:
Si se perciben movimientos: placenta inserta.
Si no se perciben movimientos: placenta desprendida.
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Se observar de cerca la evolucin de la paciente en las siguientes dos horas despus del
alumbramiento asegurndose de la presencia de un bolo de seguridad y la ausencia de sangrado
externo o interno que de presentarse durante este perodo y no tratarse rpidamente se
acompaa de una importante morbimortalidad.
Manejo Expectante:
El manejo expectante incluye la espera de signos de separacin y permitir la expulsin espontnea
de la placenta, o ayudarla por gravedad o estimulacin del pezn. El manejo expectante tambin
se conoce como conservador o fisiolgico, y est muy difundido en algunos pases europeos del
norte y en ciertas unidades en los EE.UU. y Canad. Tambin es de prctica usual en los partos
domiciliarios en el mundo en desarrollo.
La conducta es expectante, y se vigilar la ocurrencia de los signos de desprendimiento y
descenso placentario, que deben sucederse de manera espontanea en los siguientes 30
minutos. Despus de este tiempo o antes se intervendr en caso de ser necesario y para tratar
las alteraciones y complicaciones que se sucedan.
Solamente se recurrir a la Oxitocina endovenosa en aquellos casos que presenten por los
antecedentes riesgo de presentar hemorragia durante este perodo. En caso contrario, evitar
la intervencin farmacolgica.
Vigilar la TA y pulso de la paciente, y con atencin apreciar y anotar la prdida sangunea
durante este perodo.
Apreciar los signos clnicos que identifiquen la sucesin de los tiempos del alumbramiento.
De comprobar el descenso placentario al segmento uterino, terminar el alumbramiento por
traccin suave sobre el cordn y con la mano contra lateral mantener rechazado en sentido
ceflico el tero (Maniobra de Brands-Andrews).
La extraccin de las membranas se apoya con las maniobras de Dubln (Rotacin sobre su eje
de la torta placentaria).
No debe realizarse de rutina la revisin de la cavidad uterina.
La utilizacin de los derivados del ergot, oral o parenteral, no han mostrado ningn beneficio
en la normalidad del perodo.
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2. Cristaloide 500 cc ms Oxitocina 10 U.I. pasar de 20 a 40 mui por minuto, una vez se
produzca el nacimiento del hombro anterior fetal o bien en el primer minuto del nacimiento
como tal.
3. Pinzamiento y corte del cordn umbilical despus de 30 segundos y antes del minuto de
haber ocurrido el nacimiento.
4. Comprobar la adecuada retractilidad y el buen tono uterino, antes de proceder a los
siguientes pasos.
5. Realizar las Maniobras de de Brands-Andrews y de Dubln.
6. Mantener infusin oxitcica en las siguientes 4 horas como mnimo,
Indicaciones de Manejo Activo del Alumbramiento.
Grandes Multparas.
Sobredistensin uterina (por embarazo mltiple, macrosmico, polihidramnios, etc.)
Fase Activa prolongada.
Periodo expulsivo prolongado.
Embarazo asociado a Hipertensin.
Corioamnionitis.
Parto Pretrmino.
Miomatosis.
Gestantes aosas.
Pacientes obesas.
Anemia.
Antecedentes de cirugas uterinas previas.
Antecedente de Alumbramiento patolgico en gestaciones anteriores.
Antecedentes de Hemorragia Post Parto.
Uso de drogas Uterorelajantes.
Manejo despus del Alumbramiento:
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BIBLIOGRAFA
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Schwartz R., Duvergues C, Fescina R., Obstetricia, Editorial El Ateneo, Buenos Aires, 2001, Quinta edicin Captulo 11: El
Parto Normal pgina 368-459.
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Pernoll M, Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos. Editorial El Manual Moderno, Mxico, 1993 Sexta edicin. Captulo 9: Curso
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