i pe ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL L. Martinez, P. del Barrio, M. A. Huertas T. Pérez y J. M. Bajo El estudio ecografico de la anatomia fetal es im- portante no ya por la identificacién de las estructuras, sino por la informaci6n que brinda sobre la morfologia, desarrollo y funcionalidad de diversos Organos, asi co- mo el despistaje de anomalias o malformaciones que de ellos se pueden derivar. La integridad fetal y la verificaci6n de la correc- ta anatomia es el primum movens de la ecografia de la 20? semana. A partir de la semana 122 se recomienda explo- rar al feto con sonda abdominal, utilizando para ello dos cortes basicos respecto al eje mayor fetal: uno longitudinal y otro transversal. La exploracién de la anatomia del feto debe seguir un orden para no co- meter omisiones. La Seccién de Ecografia de la S.E.G.0., tras estudio minucioso de las posibilidades, recomienda el siguiente orden de exploraci6n: 1. Cabeza: Exploraremos siempre en primer lu- gar la cabeza, la cual reconocemos facilmente por la marcada ecorrefringencia del craneo, sobre todo a ni- vel de los parietales. Aste nivel utilizamos habitualmente tres tipos de cortes: transversales u horizontales, sagitales y coronales. Los dos Gltimos son complicados de obte- ner en gestaciones avanzadas, sobre todo si la pre- sentaci6n es cefalica. Los cortes transversales los podemos realizar a distintos niveles: a) Corte alto (Fig. 1), donde identificaremos la cisura interhemisférica, la hoz del cerebro y los cuerpos de los ventriculos laterales. Estos tienen paredes eco- rrefringentes, pero su interior es sonolucente, pudiendo90 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA. GUIA PRACTICA Fig. 1. Corte alto de la cabeza, en el] que se observa la hoz del cerebro en la linea media y a los lados los ventriculos laterales en los que se encuentran los plexos coroideos. PC: Plexo coroideo. observar en los plexos coroideos que tienen ecorrefrin- gencia mixta. A este nivel podemos estudiar la relacion V/H (didmetro transversal de ventriculos laterales/dia- metro transversal de cabeza), cuyo indice es muy alto hasta la semana 142, para descender progresivamente hasta las 192202, en que se estabiliza entre 0,4 y 0,5. b) Corte medio (Fig. 2) es e! que empleamos habitualmente para realizar la biometria cefaclica y es aquel en el que vemos, de delante hacia atras; la ci- sura interhemisférica, la rodilla del cuerpo calloso, el cavun del septum pellucidun, el III ventriculo, el acue- ducto de Silvio, la glandula pineal y la cisterna cuadri- gémina. A ambos lados de este complejo ecogeénico central, conocido como linea media, encontramos los talamos, la cisura de Silvio, el hipocampo y parte de los cuerpos de los ventriculos laterales.ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL : 91 Fig. 2. Corte transversal de la cabeza a nivel medio, en el que se observa: Cl: Cisura inter hemisférica; T: Taélamos; SP: Septum pelluci- dum. CO: Cisura occipital. Ill: Tercer ventriculo. CS: Cisura de Silvio. VL: Parte posterior del ventriculo lateral. S: Sutura. Esta linea media es el punto de referencia utilizado para realizar la biometria de la cabeza fetal. c) Corte bajo (Fig. 3), vemos el cerebelo en la fosa posterior y, por delante de él, el tronco del encéfa- lo. El interior del tronco esta libre de ecos, pero en sus extremos aparecen dos puntiformes, uno anterior que corresponde a la parte mas inferior del Ill ventriculo y otro posterior que corresponde al acueducto de Silvio. Por delante del tronco y a los lados estan los pedtincu- los cerebrales, que son poco ecogénicos. Por detras del tronco se observa el vermis cerebeloso, que es fuertemente ecogénico, y entre éste y el tronco, una zo- na vacia de ecos que corresponde a la cisterna cuadri- gémina, y a los lados, la cisterna ambientalis. Por detras del cerebelo vemos a la cisterna mag- na, siendo éste el nivel en que la debemos medir (Fig. 4).92 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA. GUIA PRACTICA Fig. 3. Corte transversal de la cabeza a nivel bajo. P: Pedtinculos cerebrales. C: Lobulos cere- belosos en fosa posterior. CM: Cisterna magna. CS: Cisura de Silvio. Fig. 4. Corte transversal a nivel del cerebelo, por detras de éste se mide la cisterna magna.ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL - 93 En este nivel, por delante del ped&nculo cerebral vemos pulsar distintos vasos del poligono de Willis (Fig. 5). d) Por ditimo, en un corte muy bajo (Fig. 6), 2 nivel de la base del craneo, foramen magnun, obser- varemos las fosas anterior, media y posterior. La correcta visualizacion e identificacion de todas estas estructuras es obligada para diagnosticar las posibles malformaciones del encéfalo que son des- critas en otro capitulo. Cuando el plano de corte es sagital podemos observar claramente el perfil fetal e identificar la orbi- tay el cristalino (Foto 7), la nariz, los labios y los maxi- lares superior e inferior (Foto 8). También debemos realizar un corte coronal, tangencial, para evaluar el labio superior y nariz, imprescindible en el despistaje del labio leporino y fisura palatina (Fig. 9). 2. Columna: La identificamos claramente en los cortes longitudinales por la presencia de dos lineas Fig. 5. Corte transversal bajo a nivel de! poligo- no de Willis. Doppler color.94 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA. GUIA PRACTICA Fig. 6. Corte transversal a nivel del foramen magnun. FA: Fosa anterior. FP: Fosa posterior. FM: Fosa media. Fig. 7. Corte a nivel de las 6rbitas. En su interior eco circular fuertemente ecorrefringente que correspon- de ai cristalino.ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL 95 Fig. 8. Corte coronal de la cara. Se observan ambas coanas y el labio superior e inferior. Fig. 9. Corte de la boca fetal en el momento del bostezo. Se ve la integridad del labio superior.96 __ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA. GUIA PRACTICA paralelas refringentes que representan los puntos de osificacién del cuerpo, laminas y/o pediculos verte- brales (Fig. 10). En los cortes transversales vemos tres ecos muy nitidos que corresponden al cuerpo vertebral y a las laminas vertebrales detras (Fig. 11). En medio de estos tres puntos transcurre una zona vacia de ecos que corresponde al canal medular. Es muy importante observar con claridad, so- bre todo a nivel lumbar, que los puntos de osificacién guardan la misma distancia; con ello descartaremos la presencia de espina bifida. 3. Térax: A este nivel lo primero que nos en- contramos es el coraz6n, cuyo latido con ecdgrafos de tiempo real es claramente identificable, pero debe- mos estudiar también el diafragma y los pulmones. a) Coraz6n: Es una estructura redondeada sonolucente situada en la porcién anterior del torax, Fig. 10. Corte longitudinal de la columna. Entre las flechas se ve el cierre del final de la columna.ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL 97 Fig. 11. Corte transversal a nivel de la columna. Con flechas se marcan los tres puntos de osificacion ver- tebral. algo hacia la izquierda y ciertamente mas horizontali- zado que en el adulto. En la exploracién rutinaria debemos realizar siempre un corte de las cuatro camaras, plano apical, que va desde el Apex del corazén hasta el hombro de- recho del feto siguiendo el eje longitudinal del coraz6n y veremos las dos auriculas y los dos ventriculos se- parados por los tabiques interventricular e interauricu- lar. Para localizar bien estas cuatro semanas debe- mos tener en cuenta que el ventriculo mas anterior es el derecho y el mas posterior el izquierdo (Fig. 12). En el corte de las cuatro camaras debemos iden- tificar claramente los septum interventricular e interauri- cular en todo su trayecto asi como el agujero de Botal situado en este Ultimo. Para el resto del estudio del co- raz6n remitimos al lector al capitulo correspondiente. b) Pulmones: Se identifican con claridad en el tercer trimestre y aparecen con una ecoestructura muy98 _ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA. GUIA PRACTICA Fig. 12. Corte transversal a nivel del tdrax. Corte de las cuatro camaras del corazon. VI: Ventriculo izquierdo. VD: Ventriculo derecho. Al: Auricula izquierda. AD: Auricula derecha. homogénea, similar a la de los tejidos blandos, pero de menor ecorrefringencia, que va aumentando segun avanza la gestaci6n. Esta ecorrefringencia es menor que la del higado al principio, pero acaba siendo mas intensa que ésta, lo cual se relaciona con la madurez pulmonar (Fig. 13). c) Diafragma: Se observa claramente en los cortes longitudinales por debajo de la punta cardiaca y de los pulmones. Aparece como una linea de baja eco- rrefringencia, practicamente econegativa, correspon- diente a la musculatura, y que separa los pulmones de higado fetal (Fig. 14). La correcta visualizacién del dia- fragma nos permitira identificar a ese nivel los casos de hernias congénitas (Morgagni y Bochdaleck). 4. Abdomen: La exploracion de los organos abdomi- nales la debemos realizar a partir de la semana 15%, antes de hacer un diagnéstico correcto y definitivo de patologia.Fig. 13. Corte transversal. Corte de cuatro ca- maras. Fig. 14. Corte longitudinal a nivel del torax y el abdomen donde se puede ver el diafragma mar- cado con flechas. P: Pulmén. C: Corazén100 Realizaremos dos cortes fundamentales: el lon- gitudinal y el transversal. Con estos cortes podemos visualizar con facili- dad estomago, columna, higado, suprarrenal, rino- nes, vejiga, vesicula biliar, intestino y vena umbilical. a) El higado ocupa todo el hemiabdomen dere- cho y tiene una ecorrefringencia uniforme y muy ho- mogénea; dentro del mismo se pueden ver Zonas so- nolucentes lineales o redondeadas que corresponden a los vasos portales seccionados en un sentido u otro y que se rellenan de color al utilizar el Doppler (Fig. 15). b) La vesicula biliar se encuentra en la zona caudal del higado y se puede ver casi en el 100% de los casos a partir de la semana 202. Se localiza en el mismo plano de corte que la vena umbilical, formando Fig. 15. Corte transversal a nivel del abdomen. Se ve una burbuja negra que corresponde al es- témago. En la parte alta se ve el higado en el que pulsan con Doppler color los vasos porta- les. SP: Seno porta: DA: Ductus de Arancio.101 Fig. 16. Corte transversal a nivel de! abdo- men. VU: Vena umbilical. VB: Vesicula biliar. E: Estémago. GS: Glandula suprarrenal derecha. C: Columna. con ella un angulo de unos 40°- 45° (Fig. 16). Es rela- tivamente frecuente observar la vesicula biliar total- mente sonolucente, pero muy alargada, y esto corres- ponde a la vesicula con parte del trayecto de los conductos cistico y colédoco. En ocasiones podemos ver la vesicula biliar to- talmente ecorrefringente debido al depdsito de barro biliar, sin que existan calculos (Fig. 17). c) Lavena umbilical, como hemos dicho, se ve bien en los cortes transversales en el mismo plano que la vesicula biliar. Aparece entrando en el abdo- men mas 0 menos en su punto medio central y se ve totalmente sonoluscente y lineal, a continuaci6n gira hacia el higado formando el seno porta (Fig. 18). En este punto emerge hacia la cava inferior el ductus de Arancio (Fig. 15). Es a este nivel donde se realiza la biometria abdominal.102 _ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA. GUIA PRACTICA Fig. 17. Corte transversal a nivel del abdomen donde se puede ver una imagen ecorrefringente que corresponde a la vesicula biliar. Sludge biliar. VB: Vesicula biliar. Fig. 18. Corte transversal a nivel del abdomen donde se realiza la biometria abdominal. VU: Ve- na umbilical. E: estomago; GS: Glaéndula supra- rrenal. C: Columna.ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL _ 103 En el espesor del higado podemos observar el resto de los vasos hepaticos, portales y suprahepati- cos, debiendo para ello realizar cortes oblicuos. En los cortes transversos u oblicuos altos podemos ver la desembocadura de las venas suprahepaticas (Fig. 19) en la vena cava inferior, que esta situada por de- lante y a la derecha de la aorta abdominal. d) El est6mago es visible ecograficamente desde las semanas 132 0 14%, situado a la izquier- da de la columna en los cortes transversos y en la region posterior por debajo del diafragma en los lon- gitudinales. Es casi siempre sonolucente; su forma puede ser redondeada, alargada u ovoidea, depen- diendo de su contenido y del momento de la explo- racion, ya que varia con los movimientos respirato- Fig. 19. Corte transversal alto a nivel del abdo- men, donde se visualiza la desembocadura de las venas suprahepaticas en la vena cava infe- rior con Doppler color. SD: Suprahepatica dere- cha. SM: Suprahepatica media. SI: Suprahepati- ca inferior.104 _ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA. GUIA PRACTICA rios y con la deglucién (Fig. 20). La ausencia del estomago nos debe poner sobre la pista de una posible patologia digestiva (normalmente, atresia esofagica). e) El bazo se puede ver ya desde la semana 18* y crece a lo largo del embarazo. Su ecorrefringencia es homogénea, algo menos densa que la del higado, y se situa a modo de capsula por detras del estémago en los cortes transversales (Fig. 21) f) La suprarrenal aparece como una estructura alargada de baja ecorrefringencia situada por encima del polo superior del rihén. Mas alla de la 27? semana se ve al menos una en el 90% de las exploraciones (Fig. 22). g) El intestino delgado practicamente no se identifica antes de la 27? semana y en la 34? sdio se ve en el 30% de los fetos. Su ecorrefringencia es uni- forme con multiples zonas pequefias econegativas que le hacen adoptar una imagen en panal (Fig. 23). Se lo- Fig. 20. Corte longitudinal a nivel de térax y abdomen. E: Est6émago. Col: Columna. A: Aorta. C: Corazon.Fig 21. Corte transversal del abdomen a nivel del est6mago. Por detras de éste se ve el bazo. E: Estomago. B: Bazo. A: Aorta. Cl: Cava infe- rior. H: Higado. Fig. 22. Corte transversal del abdomen a nivel del estomago. E: Est6mago. VU: Vena umbilical. VB; Vesicula biliar. GS: Glandula suprarrenal. C: Columna.106 _ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA. GUIA PRACTICA Fig. 23. Corte transversal bajo del abdomen a nivel del tubo digestivo. ID: Intestino delgado. C: Colon. R: Rifion. caliza fundamentalmente por detras de la vejiga, por debajo del higado y por delante de los rinones. h) El intestino grueso, por el contrario, se ve desde la semana 22? y en la 28? se observa casi en el 100% de los fetos. Su ecorrefringencia varia a lo largo de la gestacion y depende de su contenido. Es menos ecorrefringente que el intestino delgado y en ocasiones presenta ecos lineales marcados que van de un lado a otro de la pared y que corresponden a las haustras cOlicas (Fig. 24). La econrrefringencia va cambiando segiin avanza la gestacién (Fig. 25). A lo largo del embarazo, y sobre todo desde la semana 222, podemos observar zonas intestinales muy ecogénicas que corresponden a la raiz del mesenterio, acontenido intestinal 0 a contractura del intestino. i) Los rifones se pueden visualizar ya desde la semana 15? pero no es hasta la semana 192-20? en que podemos identificar su estructura con claridad. SeANATOMIA ECOGRAFICA FETAL : 107 Fig. 24. Corte transversal de! abdomen a nivel del intestino grueso. C: Colon. R: Rin6n. Flecha: Haustra. Fig, 25. Corte transversal del abdomen a nivel del marco c6lico. Se observa el marco célico muy ecorrefringente, lleno de meconio espeso.3UIA PRACTICA ven a los lados de la columna en los cortes transver- sales y por delante de la misma en los cortes longitu- dinales (Figs. 26 y 27). Ecograficamente la estructura de los rifiones es muy evidente. El cortex es ecorrefringente, la zona medular tiene ecorrefringencia mixta debido a la pre- sencia de los calices Ilenos de orina y, por Gltimo, la zona pielocalicial vuelve a ser mas ecorrefringente con un pequefio eco sonolucente lineal a nivel de la salida del uréter. j) La vejiga aparece como una bolsa sonolu- cente, que se debe ver siempre a partir de la sema- na 202. Se encuentra en el abdomen inferior por de- bajo y delante de los rifiones y su visualizacion es un signo de bienestar fetal (Fig. 28). Su ausencia o gran tamafio debe hacernos explorar con sumo cuidado el aparato genitourinario en busca de posibles malfor- maciones. k) Los genitales se ven bien a partir de la sema- na 242. En la mujer aparece una imagen tipica en for- Fig. 26. Corte transversal a nivel de los rifio- nes. CM: Canal medular. R. Rinones.ANATOMIA ECOG! AFETAL 109 Fig. 27. Corte longitudinal a nivel de un rifén. R: Rinén. Fig. 28,- Corte longitudinal a nivel de la vejiga. V: Vejiga. C: Columna.110 _ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA. GUIA PRACTICA ma de coraz6n, con escasos ecos en su interior pero con tres ecos lineales en su polo distal que corres- ponden a la vagina y los labios mayores (Fig. 29). En los fetos varones se ve bien, en la mayoria de los casos, el escroto y, dentro de él, los testiculos. El pene puede aparecer redondeado en los cortes trans- versales 0 longitudinal en los sagitales (Fig. 30). 5. Miembros: Son facilmente identificables debi- do a la gran ecorrefringencia de los huesos y a la movi- lidad de las extremidades. El miembro superior se identifica siguiendo el mismo plano de corte que para ver el corazon despla- zando el transducer hacia un lado. En primer lugar se puede ver la escapula (Fig. 31) y, por debajo de ésta, un eco denso que corresponde al hdmero. En los cor- tes tangenciales al hueso obtenemos éste (Fig. 32) en toda su longitud, lo que nos permite medirlo y estu- diar su biometria. En el antebrazo vemos dos huesos largos, elbito y radio, siendo mas largo el primero Fig. 29. Corte a nivel de los genitales. Sexo femenino. LM: Labios mayores. V: Vagina.ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL __ 111 Fig. 30. Corte a nivel de los genitales. Sexo varon. Fig. 31. Corte a nivel de la escapula. Se ve tam- bien todo el hamero.Fig. 32. Corte longitudinal de la extremidad superior. Himero, cubito, radio y mano. Fig. 33. Corte longitudinal del antebrazo. R: Radio. C: Cubito.ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL 113 (Fig. 33). Si el plano de corte es tangencial podemos identificar claramente todos los dedos (Fig. 34). En la extremidad inferior localizaremos en primer lugar el iliaco (Fig. 35) situados a ambos lados de la vejiga y que aparecen como dos lineas ecorrefringen- tes por debajo de las cuales se identifica con facilidad un hueso largo, el fémur. Con equipos de alta defini- cion podemos ver la porcion cartilaginosa de este hueso y la epifisis distal. La medicion del fémur es desde la diafisis distal a la proximal y es tan fiable como el DBP para calcular la edad gestacional y po- driamos decir que al final del embarazo es la que menos errores tiene en el calculo de dicha edad ges- tacional. Su correlacién con la medida del pie es cer- cana a la unidad (Fig. 36). En la pierna identificamos igualmente el peroné y la tibia asi como los dedos del pie (Figs. 37 y 38). Si el corte es lo suficientemente tangencial podemos en fetos maduros ver las unas (Fig. 39). Fig. 34. Corte tangencial en el que se observan con claridad todos los dedos de la mano.114 _ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA. GUIA PRACTICA Fig. 35.- Corte longitudinal del feto. |: Iliaco. Fig. 36. Corte longitudinal del fémur. Biometria de/ fémur y del pie.ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL - 115 Fig. 37. Corte longitudinal de la pierna. T: Tibia. P: Peroné. Fig. 38. Corte de la planta del pie.TRICA. GUIA PRACTICA 146 _ULTRASONOGRAFIA OB Fig. 39. Corte tangencial de los dedos del pie. Se pueden ver con claridad las ufas. La correcta visualizacion y la biometria de es- tos huesos es imprescindible para el despistaje de patologia del sistema musculoesquelético. LECTURAS RECOMENDADAS 4. Chervenak, Isaacson. Ultrasound in Obste- trics and Gynecology. Campbell, 1993, Little, Brown. 2. Bajo Arenas y Olaizola. Ecografia obstétrica. Masson, 1994. 3. Guerin, Ardaens, Bailleux, Holizé. Echographie en pratique obstétricale. Masson, 1991.