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Tratado de Osteopatia
Tratado de Osteopatia
INDICE
INTRODUCCION
MIEMBRO INFERIOR
ARTICULACION DEL TOBILLO Y PIE
1
2
3
13
39
61
DEL PIEYTOBILLO
77
5
6
TECNICAS DE NORMALlZACION
89
119
1
2
3
4
127
147
LESIONES DE LA RODILLA
169
177
DE LA RODILLA
TECNICAS DE NORMALlZACION
187
ARTICULACION DE LA CADERA
1
2
3
4
211
225
243
TECNICAS DE NORMALlZACION
249
MIEMBRO SUPERIOR
ARTICULACION DEL HOMBRO
1
2
261
289
ARTICULACION ESCAPULOTORACICA
313
TECNICAS DE NORMALlZACION
319
5
6
7
8
9
10
325
TECNICAS DE NORMALlZACION
333
ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
343
TECNICAS DE NORMALlZACION
349
ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL
357
TECNICAS DE NORMALlZACION
363
377
387
3
4
DIAGNOSTICO OSTEOPATICO
403
409
TECNICAS DE NORMALlZACION
419
ARTICULACION DE LA MUECA
433
457
3
4
DIAGNOSTICO OSTEOPATICO
483
489
TECNICAS DE NORMALlZACION
501
GLOSARIO
517
BIBLlOGRAFIA
519
INTRODUCCION
EXTREMIDAD INFERIOR
Es la que soporta el peso del cuerpo y la que nos permite movernos, siendo la
ms expuesta a lesiones tanto deportivas como posturales o laborales, en particular
la rodilla que presenta un acoplamiento dbil de sus superficies, poco protegido a
nivel musculoesqueltico, condicin necesaria para una buena movilidad, quedando
expuesta a innumerables lesiones traumticas (meniscos, ligamentos cruzados,
esguinces, etc.).
El pie es el pilar de la esttica y puesto que los bpedos tenemos una raz podal,
todas las adaptaciones y compensaciones nos dan una informacin de su base, repercutiendo en todo el cuerpo, por lo que podemos considerarlo como otro sistema
de compensacin. Est expuesto a mltiples contusiones que afectarn al tringulo
de sustentacin del apoyo podal (esguinces, hallus valgus, cabezas metatarsianas, etc.).
Por ltimo, la cadera, articulacin de carga de peso que se ve afectada por
sobrecarga, descartando los procesos traumticos que terminan degenerando en
artrosis.
EXTREMIDAD SUPERIOR
Es obligado empezar por la mano, zona efectora que permite realizar las funciones normales de presin y habilidad que afectan habitualmente a zonas de la
mueca por fracturas, luxaciones, esguinces, siendo sus problemas mecnicos causados por el codo y hombro, zonas dinmicamente ms resistentes.
MIEMBRO
INFERIOR
11
ARTICULACION
DEL TOBILLO Y PIE
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Al profundizar en la constitucin del pie comprobamos que nicamente el
hombre se diferencia del resto de las especies como el mejor marchador. Las piezas
de su esqueleto se multiplican de atrs hacia delante, un solo hueso atrs, el calcneo. Encima y posado en oblicuo hacia delante y al interior el astrgalo. Este cruce
de los grandes ejes determina adelante dos superficies articulares: calcnea (afuera)
y astrgala (adentro). La primera, elevada, puesto que el calcneo reposa sobre sus
tuberosidades posteriores e inferiores y pertenece a la bveda externa, la segunda,
en voladizo, pertenece a la bveda interna.
Dos huesos para la tercera fila, afuera el cuboides, que es ms alargado de
atrs a delante que el escafoides, sobrepasndolo. Las tres cuas hacia adentro que
corresponden al escafoides, la primera presenta una cara inferior ms extendida que
la cara superior. Las otras dos, al contrario, se dirigen hacia abajo y constituyen la
clave de la bveda.
Cinco huesos para la cuarta fila, correspondiente a las bases de los metatarsianos. Las tres primeras a las cuas que pertenecen a la bveda interna. La cuarta
y quinta corresponden al cuboides y pertenecen a la bveda externa.
Todas las cabezas metatarsianas reposan en el suelo. El pie reposa en las tuberosidades posteriores e inferiores del calcneo hacia atrs y las cabezas metatarsianas hacia delante, pero cuando est en carga la bveda plantar externa se baja y la
base del 5 metatarsiano constituye una de las cimas del tringulo de sustentacin
del pie.
Las dos bvedas estn unidas entre s. La bajada de la bveda externa eleva la
bveda interna constituyendo as una especie de contrafuerte an ms eficaz, aunque no es una garanta de la integridad de la interna. Est construida como una bveda gtica cuya clave est fijada por la sola presin ascendente que recibe de sus pilares. Esto explica el porqu en el nio que nace con los pies planos la bveda plantar
se forma cuando comienza a andar.
Todo esto confirma que el pie plano es una degradacin como consecuencia
de malos hbitos y calzado inadecuado, con lo que podra afirmarse que la funcin
hace al rgano y no al revs.
La quinta y la sexta filas estn constituidas cada una por cinco huesos. La sptima por cuatro. Todos ellos constituyen las falanges y estn situados en el eje de
los metatarsianos.
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16
Los movimientos tan complejos del pie estn condicionados no slo por el
gran nmero de articulaciones, sino por una pieza nica en todo el esqueleto, el
astrgalo, cuya particularidad es que no da insercin a ningn msculo. El juego articular se efecta entre la muesca tibioperonea y la tibioastragalina que produce los
movimientos de pie talus y pie equino haciendo cuerpo con el pie. La articulacin
calcneo-astrgala determina los movimientos de aduccin y abduccin asociados a
los de rotacin interna y rotacin externa al hacer cuerpo con la pierna.
Los motores de los pies
mientos antes citados. Tambin
xin de los dedos producidos
flexor propio del primer dedo
son los msculos tibiales productores de los movison importantes los movimientos de extensin y flepor los msculos cortoflexor comn plantar, cortodel pie y cortoflexor propio del quinto.
No se puede mantener la morfologa del pie llevando zapatos que lo constrien. Estos deberan respetar el contorno del pie y dejar a los dedos la libertad de
todo movimiento, pero la esttica moderna est reida con la comodidad. Al ser las
bvedas unos resortes, el interior de la suela debera ser plano, porque el pie se
adapta al suelo y no el suelo al pie.
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17
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ANATOMIA OSEA DEL PIE YTOBILLO
(VISTA MEDIAL)
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(VISTA LATERAL)
Malolo
lateral
Cpula del
Colcneo
Malolo medial
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Seno torsiono
Calcneo
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Primero articulacin
metatarsofalngica
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18
EXTENSORES
La extensin activa' de los dedos se debe a tres msculos: dos msculos extrnsecos, el extensor propio del dedo gordo y el extensor comn; uno intrnseco, el
pedio.
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PEDID
Origen
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Extensor
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Insercin
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Accin
Extensor del primero al cuarto
dedos.
Peroneo anterior
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Inervacin
Exl.lorgo dedos
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19
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EXTENSOR COMUN
Origen
Meseta externa de la tibia, tres cuartos proximales de
la superficie anterior del cuerpo del peron, porcin
proximal de la membrana intersea, tabiques intermusculares adyacentes y fascia profunda.
Insercin
Por medio de cuatro tendones que se insertan en los
dedos segundo, tercero, cuarto y quinto. Cada tendn
forma una expansin sobre la superficie dorsal del
dedo, y se divide en una lengeta intermedia que se
inserta en la base de la falange media y dos lengetas
laterales unidas a la base de la falange distal.
Accin
Extiende las articulaciones metatarsofalngicas del segundo a quinto dedo.
Ayuda en la dorsiflexin de la articulacin del tobillo y eversin del pie.
Inervacin
Peroneo (L4, L5 YSI).
EXTENSOR LARGO
Origen
Dos cuartos de la superficie anterior del peron y membrana intersea adyacente.
Insercin
Base de la falange distal del dedo gordo.
Accin
Extiende las articulaciones metatarsofalngica e interfalngica del dedo gordo.
Ayuda a la inversin del pie y la flexin dorsal de la articulacin del tobillo.
Inervacin
Peroneo (L4, L5 YSI).
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.A. EXTENSOR CORTO
20
Origen
Porcin distal de las superficies externa y superior del calcneo, ligamento
astrgalo-calcneo externo y vrtice del retinculo extensor inferior.
Insercin
Superficie dorsal de la base de la falange proximal del dedo gordo.
Accin
Extiende la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo.
Inervacin
Peroneo (L4, L5 YSI).
INTEROSEOS y LUMBRICALES
INTEROSEOS DORSALES
Origen
Cada una de las dos cabezas en la cara adyacente del hueso metatarsiano.
Insercin
Cara interna de las bases de las falanges
proximales de los mismos dedos.
Accin
Produce la abduccin del segundo, tercero, y cuarto dedos hacia la lnea axial
que atraviesa el segundo dedo, ayuda a la
flexin de las articulaciones metatarsofalngicas y puede ayudar a la extensin
de las articulaciones interfalngicas del
segundo, tercero y cuarto dedos.
Inervacin
Tibial (S I YS2).
21
INTEROSEOS PLANTARES
Origen
Bases y caras internas de las metfisis del tercer, cuarto y quinto huesos metatarsianos.
Insercin
Cara interna de las bases de las falanges proximales de los mismos dedos.
Accin
Produce la aduccin del tercer, cuarto y quinto dedos hacia la lnea axial que atraviesa el
segundo dedo. Ayuda a la flexin de las articulaciones metatarsofalngicas y puede ayudar a
la extensin de las articulaciones interfalngicas del tercero, cuarto y quinto dedos.
Inervacin
Tibial (5 I Y52).
LUMBRICALES
Origen
Tendones del msculo flexor largo del
pie.
Insercin
Borde interno de la falange proximal y
expansin dorsal de los tendones del
extensor largo de los dedos correspondientes al segundo, tercero, cuarto
y quinto dedos.
Accin
Flexionan las articulaciones metatarsofalngicas del segundo al quinto
dedos.
Inervacin
Tibial (L4, LS, 5 I Y52).
Flexor
largo
dedos
lUMBRICAl
22
Flexor largo
dedos
Accin
Flexor largo
dedo gordo
Inervacin
Cuadrado carnoso
A
23
A
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Insercin
Borde externo y superficies dorsal y plantar del tendn del f1exor largo de los
dedos.
Accin
Modifica la lnea de traccin de los tendones del f1exor largo de los dedos.
Ayuda a la flexin del segundo al quinto dedos.
Inervacin
Tibial (S I Y S2).
Origen
Apfisis interna de la tuberosidad del calcneo, porcin central de la aponeurosis plantar y tabique intermuscular adyacente.
Insercin
Falanges medias del segundo al quinto dedos.
Accin
Flexiona las articulaciones interfalngicas proximales y ayuda a la flexin de las
articulaciones metatarsofalngicas del segundo al quinto dedos.
Inervacin
Tibial (L4, L5 Y SI).
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24
TlBIAL ANTERIOR
Origen
TlBIAL POSTERIOR
Cua interna
Origen
25
Accin
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Produce la eversin del pie, ayuda a la flexin plantar de la articulacin del tobillo y deprime la cabeza del primer metatarsiano.
Inervacin
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26
TRICEPS SURAL
Est formado por tres cuerpos musculares: gemelo externo, gemelo interno
y sleo, que poseen un tendn terminal comn (tendn de Aquiles). El trceps sural,
es uno de los msculos ms potentes del cuerpo despus del glteo mayor y el cudriceps.
GEMELOS
Origen del interno
Porciones proximal y posterior del cndilo interno y porcin adyacente del
fmur y cpsula de la articulacin de la rodilla.
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27
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Insercin
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Accin
Flexin plantar de la articulacin del tobillo y
f1exor de la rodilla.
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A
Inervacin
Tibial (S I Y S2).
SOLEO
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Origen
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Insercin
Juntamente con el tendn de los gemelos,
en la superficie posterior del calcneo.
Accin
Flexin plantar de la articulacin del tobillo.
Inervacin
Tibial (LS, SI Y S2).
28
(1)
Origen
Superficie posterior de los dos tercios distales del peron, membrana intersea y fascia y tabiques intermusculares adyacentes.
Insercin
Superficie plantar de la base de la falange distal del dedo gordo.
Accin
Flexiona la articulacin interfalngica del dedo gordo y ayuda a la flexin de la
articulacin metatarsofalngica, a la flexin plantar de la articulacin del tobillo
y a la inversin del pie.
Inervacin.
Tibial (LS, SI YS2).
:Iexor largo
dedos
(1) El ffexor larga del dedo gordo est conectado al ffexor larga de los dedos mediante un fuerte haz tendinoso
29
Accin
Flexiona la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo.
Inervacin
Tibial (L4, L5 Y5 1).
Inervacin
Tibial (5 I Y52).
G
A
30
Insercin
Borde interno de la base de la falange proximal del dedo gordo. Algunas fibras
estn unidas al hueso sesamoideo interno y un haz tendinoso se extiende hacia
la base de la falange proximal del dedo gordo.
Accin
Produce la abduccin y ayuda a la flexin de la articulacin metatarsofalngica
del dedo gordo y contribuye a la aduccin del antepi.
Inervacin
Tibial (L4, L5 Y SI).
Aductor
dedo gordo
Cobo transverso
Cabo oblicuo
Abductor
dedo
gordo
31
LIGAMENTOS LATERALES
LIGAMENTO LATERAL EXTERNO (L.L.f.)
Constituido por tres fascculos, dos de ellos se dirigen al astrgalo y el
otro al calcneo.
PLANO PROFUNDO
Formado por dos fascculos tibioastragalinos:
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A
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32
PLANO SUPERFICIAL
Muy extenso y triangular, forma el ligamento deltoideo (6). Se
extiende por una lnea de insercin inferior continua en el escafoides, el
borde interno del ligamento glenoideo y la apfisis menor del calcneo. As
pues el ligamento deltoideo no toma ninguna insercin en el astrgalo.
lPTP
lCAP
Visto posterior
lCAP _ _
Visto anterior
u.
Visto externo
Visto interno
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33
LIGAMENTOS DE LA ARTICULACION
PERONEOTIBIAL INFERIOR
Esta articulacin, desde el punto de vista mecnico, est unida a la tibiotarsiana, perteneciendo al conjunto del tobillo.
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LIGAMENTO ANTERIOR PERONEOTIBIAL INFERIOR (1)
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34
El sistema principal est formado por el ligamento calcaneoastragalino interseo (1 Y2), formado por dos lminas tendinosas fuertes y rectangulares que ocupan
el seno del tarso:
FASCICULO ANTERIOR (1)
Se inserta por detrs del precedente, en el suelo del seno, por delante
mismo del tlamo. Sus fibras, densas, oblicuas hacia arriba, hacia atrs y hacia
fuera, se fijan en el techo del seno, inmediatamente por delante de la superficie posterior del astrgalo.
El astrgalo est unido al calcneo por otros dos ligamentos de menor
importancia:
LIGAMENTO CALCANEOASTRAGALlNO EXTERNO (3)
Se fija en la apfisis externa del astrgalo y, despus de un trayecto oblicuo hacia abajo y hacia atrs, termina en la cara externa del calcneo.
LIGAMENTO CALCANEOASTRAGALlNO POSTERIOR (4)
35
LA ARTICULACION MEDIOTARSIANA
y SUS LIGAMENTOS
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LIGAMENTO GLENOIDEO (1)
Se extiende desde la cara dorsal del cuello del astrgalo a la cara dorsal del
escafoides.
(Calcaneoescafoideo externo). Se extiende en un plano vertical para insertarse en el extremo externo del escafoides, mientras que su borde inferior, a
veces, va a unirse al ligamento calcaneoescafoideo inferior, de modo que divide la articulacin mediotarsiana en dos cavidades sinoviales distintas.
FASCICULO EXTERNO (5)
(Calcaneocuboideo interno). Menos slido que el precedente, forma una lmina horizontal que se fija en la cara dorsal del cuboides.
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37
ARTICULACIONES INTERCUNEALES
Comprenden cada una de las carillas (le) y de los ligamentos interseos (L.I.)
entre el primero, segundo y tercer cuneiforme (C I, C2 y C3).
ARTICULACION TARSOMETATARSIANA
Tambin llamada interlnea de Lisfranc.
Por dentro, el potente ligamento de Lisfranc (1) que va de la cara externa del
primer cuneiforme (C 1) a la cara interna de la base del segundo metatarsiano (Mil).
Por fuera, un sistema ligamentario que contiene fibras directas (2) entre el
segundo cuneiforme (C2) y el segundo metatarsiano (Mil) y entre el tercer cuneiforme (C3) y el tercer metatarsiano (Mili) y fibras cruzadas (3) entre el tercer cuneiforme (C3) y el segundo metatarsiano (Mil) y entre el segundo cuneiforme (C2) y el
tercer metatarsiano (Mili).
Est asegurada por numerosos ligamentos que se extienden desde la base de
cada metatarsiano hasta el hueso tarso que le corresponde y hacia la base de los
metatarsianos vecinos. En particular en la cara dorsal existen ligamentos que se irradian desde la base del segundo metatarsiano (Mil) en direccin a todos los huesos
prximos, y en la cara plantar ligamentos que se extienden desde el primer cuneiforme (C 1) a los tres primeros metatarsianos(MI, Mil y Mili). En el lado plantar de la
base del primer metatarsiano (MI) se fija el tendn del peroneo lateral largo (LPLL).
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39
XPLORACION FISICA
DEL PIE Y TOBILLO
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El pie y el tobillo son puntos focales en los que se transmite el peso durante
a marcha, estando muy bien adaptados para esa funcin.
Los almohadillados de taln y dedos actan como amortiguadores en los actos
e marcha y carrera, y las articulaciones estn capacitadas para efectuar los ajustes
1ecesarios para el equilibrio sobre diversos terrenos.
A causa de la tensin concentrada sobre el pie y el tobillo, stos se ven afec~dos, a menudo, por deformaciones estticas que les afectan por compensaciones
ascendentes o descendentes, segn sea la causa por alteraciones del pie o de la musculatura plvica que somete a las extremidades inferiores a adoptar posturas defec;:uosas que obligan al pie a modificar su esttica fisiolgica.
Una de las agresiones que el pie tiene que soportar directamente es el zapato
"nadecuado que por s mismo puede producir o complicar muchos problemas de
esta parte de la extremidad inferior, por lo que debemos examinar cuidadosamente
el calzado del enfermo, sobre todo el aspecto externo.
Las deformaciones del zapato estn producidas por alteraciones de la estructura del pie. Por ejemplo, los zapatos de un paciente con pies planos suelen tener los
contrafuertes mediales rotos a causa de la prominencia de la cabeza del astrgalo.
Los zapatos de un paciente con pie cado tienen desgaste de la punta de la suela por
friccin contra el suelo en la fase de balanceo. Los zapatos de las personas que marchan con inclinacin de los dedos hacia dentro (pie varo) tienen desgaste excesivo
en el borde lateral externo de la suela. Los surcos en la porcin anterior del zapato
sugieren patologa del pie, las que son muy oblicuas en vez de transversas indican
posibilidad de rigidez del primer dedo, puesto que el impulso se efecta con la cara
lateral externa de los otros cuatro dedos. La falta de surcos indica que no hay impulsos con los dedos del pie.
Los problemas del pie tambin pueden originarse por objetos que hacen protuS in dentro del zapato: uas, remaches, costuras espesas o forros arrugados.
La exploracin completa del pie y tobillo abarca la inspeccin de toda la extremidad inferior, comprendida la pelvis y columna lumbar.
Hay que observar al paciente mientras se desnuda, comprobando las posturas
antilgicas que adopta. Se le pedir al paciente que ande, viendo el comportamiento
en la deambulacin, ya que es en posicin de carga cuando se manifiestan los trastornos ms importantes.
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A
42
En la inspeccin, debemos valorar las alteraciones congnitas (dedos supernumerarios, macrodactilias, sindactilias, etc.).
Conviene hacer la exploracin del pie con el paciente sentado, para saber si
sus pies asumen en reposo los pocos grados normales de flexin plantar e inversin,
en vez de dorsiflexin y eversin.
La valoracin general del pie nos informa de sus condiciones normales. El
dorso del pie es acuminado a causa del arco longitudinal medial que se extiende
entre la cabeza del primer metatarsiano y el calcneo. El arco es ms prominente en
la posicin que no carga peso. En ocasiones, es demasiado alto (pie cavo), en otras
no lo hay (pie plano).
Hay que observar el cambio de color del pie en las posiciones de carga de peso
y de reposo, en condiciones normales se requieren pocos segundos para que cambie el color desde sonrosado oscuro hacia el ms claro cuando el pie deja de cargar
peso. Si observamos que del color rosado claro, cuando el pie est elevado, pasa a
rojo oscuro, cuando est descendido, puede haber enfermedad de los pequeos
vasos o insuficiencia arterial, por lo que evitaremos las manipulaciones estructuradas
o con traccin.
El engrosamiento de la piel, es un dato ms a tener en cuenta ya que nos informa de las zonas normales de carga de peso (taln, borde lateral, cabeza de los metatarsianos primero y quinto). El aumento patolgico de este grosor de la piel forma
las caractersticas callosidades, causadas por el exceso de peso en dichas reas.
Por ltimo, la palpacin, pruebas mecnicas y neurolgicas completan el estudio de pie y tobillo. Estas sern explicadas en captulos siguientes.
No hay que olvidar la importancia que tiene el pie en relacin con la esttica
y la comprensin de las consecuencias mecnicas ascendentes, ya que al ser bpedos
la informacin parte de los pies y todas las cadenas musculares tienen una raz podal,
por lo que es de suponer que en toda lesin osteoptica se debe examinar el pie.
MECANISMOS LESIONALES
La convexidad de la superficie articular del astrgalo se encaja bien en la concavidad de la superficie articular tibial correspondiente. El peso del cuerpo exige un
encajamiento perfecto est o no la articulacin en movimiento. La tibia determina la
posicin del astrgalo en la posicin de pie.
E
X
43
Comparando las superficies articulares de los malolos interno y externo con
as del astrgalo observamos que durante la flexin y la extensin, el malolo extero posee una superficie de contacto con el astrgalo ms importante que la del
'1alolo interno. Las posiciones del astrgalo y del peron estn en armona, sobre
-odo en la posicin de pie, donde el peso del cuerpo asegura el contacto.
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Podemos ver pues, que la posicin del astrgalo en los movimientos del tobio en carga debe mantener en todo momento las relaciones precisas con los huesos de la pierna y en particular la tibia.
Cuando el pie est en carga la posicin del astrgalo est determinada por la
ibia y el peron. Existe bastante juego entre la tibia y el astrgalo para que ste siga
al peron en las lesiones de rotacin. Cuando existe una lesin, el astrgalo se posiciona en relacin a la tibia en las
tases de la marcha donde el tobillo
o est en carga. Cada vez que el
astrgalo reajusta su posicin en
'elacin a la tibia, el ligamento astrgaloperoneo anterior o posterior
segn la posicin del peron) queda
en tensin.
Esto constituye lo que se ha
ado en llamar un esguince astrgao-peroneo secundario a una lesin
;:ibioperonea. A cada paso, los ligaentos de la articulacin tibioperonea inferior sufrirn el aumento de
ensin.
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G
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A
44
M. peroneo
loterol
lorgo
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X
45
Si hay un peron posterior nos vamos a encontrar un malolo anterior con una
rotacin externa.
P
L
O
R
I
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TOBILLO
La flexin y la extensin sobre el eje transversal, inversin y eversin, pone en
juego la articulacin tibio-peroneo-astragalina, astrgalo-calcneo-escafoidea y calcneo-cuboidea.
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I
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A
I
A
46
Si hay dolor a la flexin en la parte anterior o limitacin, lesin de tibia anterior. El
paciente no se puede poner en cuclillas, siendo el dolor en brazalete en la parte anterior.
rior.
Si el movimiento de aduccin y abduccin del calcneo produce dolor o limitacin, lesin subastragalina entre el astrgalo y el calcneo.
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47
ESGUINCES
X
P
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O
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Calcneo
Bascula hacia afuera y su cara anterior mira hacia adentro.
Apertura de la interlnea externa con el astrgalo.
Astrgalo
La cara anterior mira hacia adentro, la parte externa choca contra el malolo
externo y lo separa.
Cuboides
Es arrastrado en rotacin externa.
Escafoides
Solicitado por el astrgalo en rotacin interna.
El esguince externo se produce por una inversin con el pie fijado al suelo. soli: Lando bruscamente el plano ligamentoso lateral externo.
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A
48
El astrgalo bascula hacia afuera produciendo un bostezo astragalocalcneo y
tibioastragalino.
Primer tiempo
Apoyo del calcneo en su cara inferolateral externa, cierre astragalocalcneo
interno y bostezo externo del seno del tarso.
Segundo tiempo
Cabeza del astrgalo contra el borde anterior de la tibia que no puede volver
a tomar su movilidad debido a la contractura reaccional de los peroneos y
extensores, quedando en fijacin de rotacin interna.
Clnica
Punto doloroso retromaleolar externo (L.L.E). Tensin de los peroneos que
pueden provocar calambres e incomodidad a la marcha prolongada y dficit a
la extensin del pie, como mecanismo de defensa.
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49
O
Se produce por un movimiento brusco de eversin.
El esguince interno se produce por una eversin y una posicin forzada de la
dorsiflexin del tobillo cuando el pie est bloqueado, proyectando hacia adentro el
esqueleto tibia!.
Cuando el pie toma su posicin inicial el segmento tibial se verticaliza, el astrgalo no puede volver a tomar su movilidad debido a la contractura reaccional
de los tibiales. Cierre externo del seno del tarso.
La cabeza del astrgalo mira hacia afuera, repercutiendo sobre el escafoides,
quedando una lesin de rotacin externa.
Clnica
e
I
Primer tiempo
10
Seno
Tarsiano
F
I
S
I
~
Pi.
A
I
A
50
ARTICULACION DE CHOPART
La articulacin de Chopart comprende las relaciones articulares astragaloescafoidea y calcaneocuboidea.Vista desde arriba la interlnea forma una "S".
E
X
51
P
L
O
1.
11.
I
O
N
Si el msculo peroneo lateral largo est contrado va a tirar del cuboides y lo va a arrastrar en
rotacin interna. Es una consecuencia mecnica
descendente. (El punto fijo se encuentra arriba). Si
el punto fijo est debajo del metatarsiano lo va a
arrastrar hacia afuera.
El peroneo lateral largo y el tibial posterior tienen una accin conjunta, hacen
mover al escafoides y cuboides como ruedas dentadas. Cuando el cuboides pivota en
rotacin interna, el escafoides lo hace en rotacin externa.
Tibial ----hl'l'---.:I.
posterior
t.------
Peroneo lateral
largo
/ / J I - - - - Peroneo lateral
corto
52
Tibiol
posterior
PIE PLANO
En el pie plano nos encontramos con una disminucin o depresin del arco
longitudinal interno del pie que merma su capacidad para soportar el peso del cuerpo. Puede ser congnito o adquirido, en este ltimo ser donde el ostepata podr
tratar con mejores resultados.
53
P
L
O
R.1. ESCAFOIDES
Tibial posterior
(dbil)
I
O
N
Vista interna
Vista anterior
Vista posterior
A
I
A
54
HALLUS VALGUS
Esta afeccin se puede producir por una relajacin del peroneo lateral largo y
el aductor del primer dedo que lo desplaza hacia adentro y en rotacin interna.
Cuando hay una subluxacin del sesamoideo externo y entra entre los metatarsianos, ya no hay posibilidad de realizar la normalizacin osteoptica, siendo competencia del cirujano.
Uno de los causantes ms comunes del hallus valgus son los zapatos inadecuados terminados en punta, que hacen que el dedo se desplace hacia dentro y realice
una rotacin interna. La agravacin se produce cuando el sesamoideo externo se
desplaza entre los dos metatarsianos y acta en forma de cua impidiendo la correccin. A menudo los dolores del hallus valgus son debidos a la gota, con alojamiento
de los cristales de cido rico localizados entre la bolsa y el sesamoideo.
Q~O
oo
D
~b~"
METATARSIANOS
ARCO TRANSVERSO
El arco transverso de la porcin distal del pie est localizado inmediatamente
por detrs de las cabezas de los metatarsianos. Es este arco el que hace ms prominentes las cabezas de los metatarsianos primero y quinto. La palpacin de estas cabezas nos informa de la prominencia o desproporcin de las mismas. Si esto ocurre con
alguna de ellas es que carga una cantidad no acostumbrada de peso y estar expuesta a diversos problemas.
Estas alteraciones patolgicas ocurren ms a menudo en la cabeza del segundo metatarsiano, formando callosidades a causa del aumento de presin que puede
ocultar por completo a esta cabeza. El dolor en las cabezas de los metatarsianos
E
X
P
55
segundo, tercero o cuarto puede ser secundario a necrosis aspticas (falta de circulacin sangunea), que a su vez, produce marcha antilgica.
L
O
R
e
I
o
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F
I
S
I
NEUROMA DE MORTON
Neuromo_ I -'
de Morlon
',-,"H
I~
\\
Dedos en garra
Dedos en martillo
G
A
I
56
Base
externa
:.-
Base interna
P.L.L. - CUBOIDES
T.P - ESCAFOIDES
O los dos asociados.
~Vrtice
57
Rotacin interna de la
cadera
S
I
C
CADERA
Sacro Dcho/lzdo.
R. Externa coxofemoral
R. Interna coxofemoral
RODILLA
RODILLA
Peron posterior
Peron anterior
R. Ext. de tibia
R. Int. de tibia
Traslacin interna
de la rtula
Traslacin externa
de la rtula
Fijacin del
menisco externo
PIE
PIE
Malolo anterior
Malolo posterior
R. 1m. astrgalo
R. Ext. astrlago
Calcneo en varo
Calcneo en valgo
R. Ext. escafoides
Int. escafoides
CONSECUENCIA
MECANICA
DESCENDENTE
CADERA
~.
C
I
O
N
Sacro Izdo/lzdo
Fijacin del
menisco interno
P
L
O
R. Int. cuboides
58
PRUEBAS NEUROLOGICAS
PRUEBAS FUNCIONALES
DORSIFLEXORES
Los dorsiflexores primarios del pie se encuentran en el compartimiento tibial
anterior. Como tienen una inervacin comn (nervio tibial anterior) cualquier alteracin patolgica que impida el funcionamiento del nervio dar por resultado una
cada del pie.
/'
'-:-
~-:::~
~
.-'-
59
FLEXORES PLANTARES
Peroneos laterales largo y corto
Inervados por el nervio musculocutneo (5 1)
Gemelos y sleo
Inervado por el citico poplteo interno (51-52)
X
P
L
O
R
I
O
\1
\'
'.
Tibial posterior
Inervado por el citico poplteo interno (L5)
Tibiol
posterior
G
A
60
PRUEBAS DE REFLEJ.Q.S
REFLEJO DEL TENDON DE AQUILES (SI)
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
61
IAGNOSTICO DE LAS
LESIONES OSTEOPATICAS
DEL PIE Y TOBILLO
63
DIAGNOSTICO
TEST DE LOS RECEPTORES DE CHOQUE
Paciente en supino. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, atrapa el pie en
lesin por la articulacin del tobillo, levantando la extremidad inferior con una ligera
flexin de cadera, manteniendo la pierna recta. En esta posicin, el terapeuta golpea
sobre el calcneo comprobando si la articulacin subastragalina manifiesta dolor.
Esta prueba
nos informa de la inflamacin tibioperoneoastragalina.
MALEOLO EXTERNO
LESION ANTERIOR O POSTERIOR
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G Vcf2~
-1'>-
170
1 rut
~ VCJf- e~ ~
G
A
64
VARIANTE
Se realiza en la misma posicin que el anterior, ayudndose de la flexin y extensin de tobillo para ampliar el movimiento de la articulacin peroneotibial.
Flexin de tobillo, movilizacin posterior; extensin de tobillo, anterior.
MOVILlZAClON ANTERIOR
MOVILlZAClON POSTERIOR
~tJCI2S -
ruj (,~'rJ.e')
65
LESION INFERIOR
Paciente en supino. El terapeuta al lado, sita ambos pulgares superpuestos o
las eminencias tenar e hipotenar en la parte inferior del peron, realizando una presin ascendente, comprobando el movimiento pasivo y la sensibilidad a la presin.
LESION SUPERIOR
Paciente en supino con la
J erna flexionada. El terapeuta al
2do contrario de la lesin, sita
s pulgares superpuestos encima
::e la cabeza del peron, presionanen sentido descendente. Si
probamos una restriccin en
_ movimiento o dolor, nos confir~a la lesin.
G
A
I
A
66
TEST DE FLEXION-EXTENSION
Paciente en supino. El terapeuta en el borde inferior de la camilla, realiza una
flexin y extensin de tobillo en ambos pies. La limitacin y dolor en flexin nos .i\}dica lesin de tibia anterior y en extensin, lesin de tibia posterior.
D
67
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TEST DE LA ARTICULACION MEDIOTARSIANA
N
Este test se realiza para valorar la elasticidad global de la zona mediotarsiana.
O
S
A
I
A
70
VARIANTE EN SUPINO
El terapeuta al lado, sita el borde interno del pie sobre su pierna, inmovilizando el calcneo con una mano y con el pulgar e ndice de la otra atrapa el cuboides
en forma de pinza, movilizndolo en R.1. y R.E.. La restriccin en alguno de los movimientos nos confirma la lesin.
71
D
I
A
TEST DEL ESCAFOIDES
N
O
S
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I
:::,t"
CUNEIFORMES
Paciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del lado de la lesin, inmoviliza con una mano el escafoides, y con el ndice y el pulgar de la otra, en
forma de pinza,
atrapa el primer cuneiforme, movilizndolo en rotacin interna y externa.
La limitacin
en rotacin interna
'mplica lesin en
rotacin externa y
iceversa.
72
VARIANTE EN SUPINO
El terapeuta al lado, apoya el calcneo sobre la camilla o sobre su pierna, inmovilizando el escafoides con el ndice y pulgar de una mano en forma de pinza,
mientras con los mismos dedos de la otra mano atrapa la primera cua, movilizndola en rotacin interna y externa. ~
restriccin en alguno
de los sentidos nos
confirma la lesin.
a. l("
He ~cd' --t>
I I
6-(&v '3u-~ '/~"'"
Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca el borde externo del pie sobre
su pierna o la camilla, inmovilizando con los dedos ndice y pulgar de una mano el
primer cuneiforme y con los de la otra atrapa el primer metatarsiano y lo dewlaE.
h.-.cia arriba y hacia
ab~o. L~ i2 t - i2 e
En la lesin en
superioridad nos enco~s una limitacin o dolor en inferioridad y al contrario en inferioridad.
73
D
I
A
ARTICULACION METATARSOFALANGICA DEL PRIMER DEDO
Test en descoaptacin
Se realiza efectuando movimientos de traccin y
de torsin. Si comprobamos que la
articulacin no se
separa en el movimiento y la torsin
est limitada nos
confirmar la lesin.
Test de valgo y_
varo
Se
efecta
Jara valorar la resLriccin de movimiento en varo de
as lesiones de halus valgus realizando el movimiento
en ambos sentidos.
G
N
S
T
I
~
G
A
I
A
74
Esta tcnica se realiza para valorar la lesin de hallus valgus y si nos permite
todava efectuar la correccin.
Con el paciente en supino, se presiona con el pulgar entre los dos metatarsianos, si aparece dolor agudo y encontramos el sesamoideo externo en el canal nos
confirma la luxacin.
==
CABEZAS METATARSIANAS EN INFERIORIDAD
El paciente en
supino. El terapeuta al
borde inferior de la
camilla, atrapa con
ambas manos en
forma de pinza la articulacin o articulaciones metatarsofalngicas, realizando
una flexin plantar y
comprobando la restriccin al movimien~ y al dolor que nos
confirma la lesin.
D
75
A
G
N
O
T
I
VARIANTE
Este test se utiliza como complemento a los anteriores, para confirmar la lesin.
Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con una mano el
metatarso y con la otra la falange
proximal, efectuando un movimiento
en presin contrariada, valorando si
hay restriccin en alguno de los sentidos.
A
I
A
76
77
ECNICAS
DE ELASTI fICACIO!N~:
GL'bB:~h'
i: ! l ; ;
tU,
t11'"
79
TECNICAS DE INHIBICION
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TIBIALE5
E
Paciente en supino. El terapeuta al lado, inmoviliza la pierna con una mano a la
altura del tobillo y con la eminencia tenar o hipotenar de la otra va presionando
lenta y profundamente desde el origen hasta la insercin del vientre muscular.
L
A
S
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F
I
e
l.
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G
A
I
A
80
PERONEOS
Igual que la tcnica anterior, en rotacin interna para facilitar la manipulacin.
T
81
GEMELOS y SOLEOS
Paciente en prono. El terapeuta al lado, sita ambas manos en los vientres musculares de los gemelos, a la altura de la rodilla y va presionando sobre uno de ellos
de origen a insercin del vientre muscular, al mismo tiempo que inmoviliza el contrario paralelamente.
N
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A
S
E
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82
TECNICAS MIOTENSIVAS
83
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F
I
e
A
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I
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TECNICAS PASIVAS
Se realizan como preparacin a las tcnicas de correccin, orientadas lo ms
selectivamente posible a la lesin y siguiendo un orden de mayor a menor resistencia. Se empieza elastificando la articulacin tibio-astrgalo-calcnea en varo o en
valgo, siguiendo por la elastificacin global del pie en inversin o eversin y a continuacin la mediotarsiana:
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G
A
84
ARTICULACION TIBIO-ASTRAGALO-CALCANEA
ELASTIFICACION EN VARO
A DD
ELASTlFICACION EN VALGO
A ~ D
T
85
Elasti(icacin en inversin
Paciente en decbito lateral. El terapeuta aliado, atrapa el tobillo con una mano
y con la eminencia tenar e hipotenar de la otra va presionando desde el calcneo
hasta la zona metatarsofaln ica.
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I
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Elasti(icacin en eversin
Posicin y Rarmetros contrarios al anterior.
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87
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CUf\.'EO - r-rTtlT
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Paciente en decbito lateral. El terapeuta aliado. sita una mano en el calcneo y la otra en el borde externo del pie, movilizando la zona desde el calcneo hasta el metatarso.
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Presin en rotacin externa.
Paciente en decbito lateral. El terapeuta aliado, sita una mano en el calcneo y la otra en el borde externo del pie, efectuando una presin desde el
c~l~ne~hasta el met~tarso, en direccin plantar.
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A
88
ARTICULACION METATARSOFALANGICA
ELASTlFICACION METATARSOFALANGICA DORSAL
Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con una mano el pie (a la altura metatarsiana) y
con la eminencia
tenar e hipotenar de
la mano libre sobre
la articulacin metatarsofalngica, efecta una presin ~on
trariada movilizando
en direccin descen._--- dente hasta las falanges distales. ---- ---
89
ECNICAS
DE NORMALIZACION
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91
NORMALIZACIONES
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A
92
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
93
T
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~o, mantenindolo con su pierna; con los ~e_dos pulgar~s superpuestos en la parte
posterior del malolo realiza la traccin hacia abajo (hacia adelante).
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G
A
94
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
95
T
E
MALEOLO INFERIOR
Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca el pulgar en ~ arte inferior del
malolo y con la eminencia tenar de la otra golpea so'"bree pulgar en sentido craneal.
PRIMERA FASE
N
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I
o
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SEGUNDA FASE
G
A
96
MALEOLO SUPERIOR
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, coloca un
arte su erior de la cabeza del eron y presiona sobre el pulgar con
la ~minencia hipotenar de la otra en sen~ido descendent~
e.0 ar sobre la
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
97
Paciente en supino. El terapeuta atrapa el pie a la altura de la cabeza del astrgalo, entrelazando los dedos en el dorso del pie, realizando una traccin en estiramiento, procurando que el ie se encuentre ~n la posicin ms neutra posib~
Esta tcnica
se realiza despus
de una inmovilizacin prolongada, (al
ser retirada una escayola, despus de
un vendaje y ~
de la normalizacin
de las lesiones de la
tibia).
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TIBIA ANTERIOR
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98
VARIANTE
Paciente en supino con la ierna flexionada a 90. El terapeuta del lado contrario, bloquea el taln con el ngulo formado por el primer y segundo metacarpianos sobre la camilla, y con la otra mano atrapa la tibia, colocando el pisiforme en su
borde inferior, realizando la tr~ccin con uQ movimiento anterop~ster~~a.
VARIANTE EN PRONO
Paciente en prono con la ierna flexionada a 90. El terapeuta del mismo lado
de la lesin, coloca una mano en la tibia y la otra en el calcneo, realizando la traccin con un movimiento contrariado, previa descoaptacin.
T
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99
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TIBIA POSTERIOR
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POS/ClON DE PARTIDA
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FASE DE CORRECClON
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PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
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POS/ClON DE PARTIDA
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FASE DE CORRECClON
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102
LlUvEi2">rClU
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
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103
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POSIClON DE PARTIDA
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ill~
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~.
FASE DE CORRECClON
Nota: tanto la variante para una rotacin externa del astrgalo como para la interna
estn indicadas para pies grandes.
A
I
A
104
ESGUINCES
REARMONIZACION LIGAMENTOSA
Esta tcnica va encaminada a quitar la tensin ligamentosa. Se realiza presionando con el pulgar sobre el recorrido del ligamento, de forma transversal o longitudinal, colocando la articulacin lesionada en el mximo acortamiento li amentoso.
Se realiza despus de la normalizacin ~astr~ en
rotacin interna o
externa, con el fin de
elastificar y flexibilizar el tejido conectivo local.
105
T
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106
"
VARIANTE
Igual que la anterior pero utilizando el codo.
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T
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107
N
I
Paciente en supino. El terapeuta del lado interno del pie, coloca ste sobre su
pierna e inmoviliza el calcneo con una mano, mientras con la otra coge el pie a la
altura del cuboides, situando la articulacin metacarpofalngica del ndice sobre ste,
realizando una descoaet~cin y traccin en rotacin externa.
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109
VARIANTE
Paciente en prono con la rodilla flexionada a 90. El terapeuta del lado contrario, con una mano atrapa la zona metatarsofalngica por la cara dorsal y sita el ~ul
gar de la otra en la interlnea articular ue se _ara el cuboides del escafoides, realizando una traccin contrariada previa descoaptacin, llevando la zona metatarsofalngica hacia arriba, mientras con el pulgar presiona hacia abajo.
PRIMERA FASE
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SEGUNDA FASE
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O
Paciente en supino. El terapeuta sita la cara externa del pie sobre su muslo e
inmoviliza con una mano los cuneiformes y con la otra atrapa los metatarsianos con
apoyo de la articulacin metacarpofalngica del ndice
en el borde proximal del primer
metatarsiano. En
esta posicin se
efecta una descoaptacin, y traccin
descendente. - -
G
A
I
A
112
VARIANTE
Paciente en supino. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, atrapa el primer dedo del pie con los dos ltimos dedos de la mano, apoyando el ndice en la
base del primer metatarsiano (en su zona plantar). Con los pulgares superpuestos en
el borde proximal se
realiza la traccin en
sentido ascendente,
previa descoaptaciQn,_
presionando con el
ndice la base del primer metatarsiano.
Paciente en supino. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, atrapa el primer metatarsiano entrelazando los dedos 2, 3 Y4 de ambas manos. En esta posicin se realiza la traccin con una presin
descendente en estiramiento.
T
113
VARIANTE
Paciente en supino. El terapeuta del lado de la lesin coge con los dedos ~l'.
50 _de una mano el Rrimer dedo del pie del aciente _sita el 2 y 3 dedos de la
~isma deba'o del metatarsiano y el pulgar en su base (zona dorsal). Con el pisiforme de la otra
mano,
colocado
sobre el primer
dedo, realiza la
traccin
hacia
abaj~)' en estiramiento, previo desplazamiento del extensor hacia el lado
externo, para no
daarlo.
e
N
I
R
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G
A
I
114
VARIANTE TECNICA DE LATIGAZO
Paciente en supino. El terapeuta en el lado inferior de la camilla, atrapa la articulacin metatarsofalngica en lesin con los dedos ndice y pulgar de una mano, reforzndola con la otra y efecta un movimiento descendente con el pulgar sobre la
cabeza metatarsiana, con un efecto de latigazo.
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
115
T
E
N
I
N
O
R
M
A
L
I
Z
A
I
O
N
VARIANTE DIRECTA
Paciente en prono. El terapeuta atrapa la cabeza del metatarsiano en lesin con
el ndice y pulgar de una mano en forma de inza y sita el ~siforme de la otra sobre
el pulgar. En esta posicin realiza la traccin descendente, previa descoaptacin.
G
A
I
116
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
117
HALLUS VALGUS
T
E
C
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C
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S
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M
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FALANGES
Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, coge la falange a normalizar con el pulgar
y el ndice en forma
de pinza, reforzndolos con los mismos dedos de la
otra mano y realiza
un estiramiento en
traccin, con lo que
se logra la separacin articular de la
falange.
Nota: todas las tcnicas de normalizacin, excluyendo las tcnicas de descoaptacin y de latigazo, se pueden hacer funcionales, primero en el sentido de la lesin y luego en el de correccin.
119
JERCICIOS
DE CORRECCION
DEL PIE
E
J
121
e
I
Estos ejercicios se realizan para los pies planos estticos, cavas, tendencia a
esguinces, valgo y varo del calcneo, etc.
e
I
PIES PLANOS
ANDAR DE PUNTILLAS
R
R
e
e
I
o
N
G
A
122
Se realiza con los pies cruzados en supino, con una goma a la altura del metatarso de ambos pies, efectuando un movimiento de inversin y forzando la resistencia que ofrece la goma (ayuda a subir la bveda interna).
123
PIES CAVOS
ANDAR CON CANTO INTERNO
Potencia los msculos peroneos, ayudando a subir la bveda externa.
E
J
E
R
e
I
e
I
o
S
e
o
R
R
(J
I
ANDAR DE TALONES
Ayuda a elastificar los flexo res plantares y a modificar el exceso de bveda
interna.
124
125
ARTICULACION
DE LA RODI LLA
127
ECUERDO
ANATOMOFISIOLOGICO
DE LA RODI LLA
A
129
N
A
O
M
O
F
I
O
L
O
G
I
A
I
130
LA CAPSULA ARTICULAR
Se puede comparar con un cilindro al que se le deprime la cara posterior
siguiendo una generatriz. En la cara anterior de este cilindro se recorta una ventana
en la que se va a "engarzar" la rtula. Los bordes del cilindro se insertan en el fmur
por arriba y en la tibia por abajo, quedando fuera de la cpsula los ligamentos cruzados.
LOS MENISCOS
Los meniscos o fibrocartlagos semilunares estn interrumpidos a nivel de las
espinas tibiales de manera que tienen la forma de media luna, con un cuerno anterior y otro posterior. Los cuernos del menisco externo estn ms prximos entre s
que los del interno y. por tanto. el menisco externo forma un anillo casi completo,
teniendo forma de O. mientras que el interno se parece ms a una media luna y tiene
forma de C.
Los meniscos no estn libres entre las dos superficies articulares, sino que contraen conexiones importantes desde el punto de vista funcional:
Insercin de la cpsula (cap) en la cara perifrica.
Fijacin de los cuernos en la plataforma tibial a nivel de la superficie preespinal (cuernos anteriores) y retroespinal (cuernos posteriores).
- Cuerno anterior del menisco externo (4) por delante mismo de la espina externa.
- Cuerno posterior del menisco externo (5) por detrs de la espina
externa.
- Cuerno anterior del menisco interno (6) en el ngulo anterointerno de
la superficie preespinal.
- Cuerno posterior del menisco interno (7) en el ngulo posterointerno
de la superficie retroespinal.
131
Los dos cuernos anteriores estn unidos por el ligamento yugal (8) o transverso, que est unido a su vez a la rtula a travs del paquete adiposo.
Las aletas meniscorrotulianas (9), fibras que se extienden desde los bordes de
la rtula (R) a las caras laterales de los meniscos.
El ligamento lateral interno (LLI) fija sus fibras posteriores en el borde interno del menisco interno.
El ligamento lateral externo (LLE), al contrario, est separado de su menisco
por el tendn del msculo poplteo (Pop), que enva una expansin fibrosa
( IO), al borde posterior del menisco externo.
El tendn del semi membranoso (1 1) enva tambin una expansin fibrosa al
borde posterior del menisco interno.
Por ltimo, fibras distintas del ligamento cruzado posterointerno van a fijarse en el cuerno posterior del menisco externo y forman el ligamento meniscofemoral (12). Tambin existen fibras del ligamento cruzado anteroexterno
que se fijan en el cuerno anterior del menisco interno.
9
9
Pop
Me
8
11
12
10
5
7
Pop
6
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132
LlI
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Una vista superior de los meniscos sobre las glenoides muestra que, a partir
de la posicin en extensin, los meniscos avanzan de manera desigual: en posicin de
flexin, el menisco externo ha retrocedido dos veces ms que el interno. El recorrido del menisco interno es de 6mm y el del externo de 12mm.
Los factores que intervienen se pueden clasificar en dos grupos: activos y
pasivos.
Slo hay un factor pasivo del movimiento de traslacin de los meniscos: los
cndilos rechazan los meniscos hacia delante, de modo parecido a un hueso de cereza impulsado entre dos dedos.
Mi
Me
mm.
i--T"~
12mm.
A
133
Las aletas meniscorrotulianas (1), tensas por el avance de la rtula, arrastran al ligamento yugal y tiran de los meniscos hacia delante. Adems, la
tensin del ligamento meniscofemoral (2), simultnea a la tensin del ligamento cruzado posterointerno, impulsa hacia delante al cuerno posterior
del menisco externo.
A
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Q
L
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G
I
Durante la flexin:
El menisco interno es impulsado hacia atrs por la expansin del semi-
poplteo (5).
G
A
I
A
134
ROTAClON EXTERNA
POSIClON NEUTRA
ROTAClON INTERNA
135
enclavado entre el cndilo y la glenoide, con mayor fuerza cuanto ms se aplica la
tibia contra el fmur en la extensin.
El otro mecanismo de lesiones del menisco lo constituye la distorsin de la rodilla, que asocia un movimiento de lateralidad externa (1) Y una rotacin externa
(2); de esta manera, el menisco interno es conducido
hacia el centro de la articulacin, bajo la convexidad del
cndilo interno es sorprendido por el esfuerzo de enderezamiento y queda apretado entre el cndilo y la glenoide, con la aparicin de una fisura longitudinal del
menisco (Fig. 1) o de una desinsercin capsular total (Fig.
2), o, incluso, de una fisura compleja (Fig. 3). Tambin son
frecuentes las roturas transversales (Fig. 4-a) o las desinserciones del cuerno anterior que se repliega como la
esquina de una tarjeta (Fig. 4-b).
FlG I
FIG 2
FIG 3
FlG 4
136
al fmur, no pudindose deslizar por su canal. Esta retraccin capsular constituye una
de las causas de rigidez de la rodilla en extensin despus de los traumatismos o de
las infecciones.
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La rtula efecta dos clases de mOVimientos con relacin a la tibia: f1exinextensin y rotacin axial. Las lesiones osteopticas de rotacin de la tibia arrastran
en lesin a la rtula.
A
137
A
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LIGAMENTOS LATERALES
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AMR
G
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A
138
Se extiende desde la cara cutnea del cndilo externo hasta la cabeza del peron (LLE).
Su insercin superior est situada por encima y por detrs de la lnea de los centros de curvatura (y y') del cndilo externo.
Su insercin inferior est situada en la porcin anterior de la cabeza del peron, en el interior de la zona de insercin del bceps.
r-.o;,;;;:;'::::':"JI_
LLE
LIGAMENTOS CRUZADOS
139
LIGAMENTO MENISCOFEMORAL (3)
....._~~-MF(3)
~~_~-LCPI(2
....w~~m-LCAE(1 )
Me
Los ligamentos cruzados estn unidos entre s por su borde axial y el ligamento externo pasa por fuera del interno.
Los ligamentos cruzados
contraen relaciones tan ntimas
con la cpsula articular que
podemos decir que en realidad
no son ms que engrosamientos
de la misma.
Los ligamentos cruzados
aseguran la estabilidad ante roposterior de la rodilla y permiten los movimientos de charnela mientras mantienen el contacto entre las superficies articulares.
A
I
A
140
MUSCULOS DE LA RODILLA
EXTENSORES
CUADRICEPS CRURAL
Es el msculo extensor de la rodilla, formado por cuatro msculos que se
insertan en un tendn comn, en la tuberosidad anterior de la tibia. Tres msculos
monoarticulares: el crural, el vasto interno y el vasto externo y un msculo biarticular: el recto anterior.
CRURAL
Origen
Superficies anterior y externa de los dos tercios proximales del cuerpo del fmur,
tercio distal de la lnea spera y tabique intermuscular externo.
VASTO EXTERNO
Origen
En la porcin proximal de la lnea intertrocantrea mayor, labio externo de la tuberosidad gltea, mitad proximal del labio externo de la lnea spera y tabique intermuscular externo.
A
141
VASTO INTERNO
Origen
Mitad distal de la lnea intertrocantrea, labio interno de la lnea spera, porcin proximal de la lnea supracondlea interna, tendones de los aductores largo y mayor y
tabique intermuscular interno.
RECTO ANTERIOR
Origen
Porcin directa en la espina iliaca anteroinferior, la porcin refleja, en el surco situado por encima del reborde del acetbulo.
Insercin
Comn para los cuatro: borde proximal de la rtula hasta el ligamento y tuberosidad de la tibia.
Accin
Extiende la articulacin de la rodilla y la porcin del recto anterior flexiona la cadera.
Inervacin
Nervio crural, L2, L3 y L4.
FLEXORES
A
T
O
M
O
F
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S
I
O
a
I
A
I
A
142
Accin
Ambas porciones realizan la flexin y rotacin externa de la articulacin de la rodilla. La porcin larga extiende y contribuye a la rotacin externa de la cadera.
Bceps crural
SEMITENDINOSO
Origen
Tuberosidad del isquin por medio de un tendn comn con la porcin larga del
bceps femoral.
Insercin
Porcin proximal de la superficie interna del cuerpo de la tibia y fascia profunda de
la pierna.
Accin
Flexin y rotacin interna de la rodilla. Extiende y ayuda a la rotacin interna de la
cadera.
Inervacin
Citico, rama tibial, L4, L5, 5 I Y 52.
A
143
A
SEMIMEMBRANOSO
Origen
Tuberosidad isquitica en la porcin proximal y externa con respecto al bceps crural y al semitendinoso.
Insercin
Cara posteroexterna de la meseta interna de la tibia.
Accin
Flexin y rotacin interna de la rodilla. Extiende y ayuda a la rotacin interna de la
articulacin de la cadera.
Inervacin
Citico, rama tibial, L4, LS, SI Y52.
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RECTO INTERNO
Origen
Mitad inferior de la snfisis pubiana y reborde interno de la
rama inferior del pubis.
Insercin
Superficie interna de la difisis de la tibia, distal del cndilo,
proximal a la insercin del semitendinoso y posterior a la
insercin del sartorio.
Accin
Aductor de la cadera y f1exor de la rodilla.
Inervacin
Nervio obturador, L2, L3 YL4.
G
A
I
144
SARTORIO
Origen
Espina iliaca anterosuperior y mitad superior de
la escotadura inmediatamente distal de la espina.
Insercin
Porcin proximal de la superficie interna de la
tibia, cerca de su borde anterior.
Accin
Flexor, rotador externo y abductor de la articulacin de la cadera. Flexiona la rodilla y ayuda a
su rotacin interna.
Inervacin
Crural, L2, L3 YL4.
MUSCULOS ROTADORES
Los flexo res de rodilla son al mismo tiempo sus rotadores, se reparten en dos
grupos, de acuerdo con su punto de insercin en el esqueleto de la pierna.
ROTADORES EXTERNOS
Se fijan por fuera del eje vertical, bceps crural (expuesto en los f1exores de
rodilla) y tensor de la fascia lata.
A
N
A
T
O
145
Accin
Produce flexin, rotacin interna y
abduccin de la articulacin de la rodilla,
contribuye a la tensin de la fascia y
puede ayudar a la extensin de la rodilla.
O
F
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S
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Inervacin
Glteo superior, L4, L5 Y Sl.
O
L
O
G
I
ROTADORES INTERNOS
Se insertan por dentro del eje vertical, representados por: el sartorio, el semitendinoso, el semimembranoso, el recto interno (expuestos en el apartado de flexin
de rodilla) y el poplteo.
POPLlTEO
Origen
Porcin anterior del surco del cndilo externo del
fmur y ligamento poplteo oblicuo de la articulacin de la rodilla.
Insercin
Area triangular proximal a la lnea del sleo sobre
la superficie posterior de la tibia y fascia de cobertura del msculo.
Accin
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Inervacin
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147
XPLORACION FISICA.
DE LA RODI LLA
149
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La articulacin de la rodilla es la ms grande del cuerpo, siendo su movimiento principal el de flexin-extensin, que corresponde al eje transversal. Es una articulacin de tipo troclear con encaje dbil que tiene que trabajar comprimida por el
peso que soporta.
De manera accesoria posee un segundo sentido de movimiento, la rotacin
sobre el eje longitudinal de la pierna (rotacin axial).
Desde el punto de vista mecnico, la rodilla debe tener una gran movilidad en
los movimientos de flexin-extensin y poseer una gran estabilidad en extensin
completa, posicin en la que soporta presiones importantes debidas al peso del
cuerpo y a la longitud de los brazos de palanca (tibia y fmur).
La debilidad del acoplamiento de las superficies, condicin necesaria para una
buena movilidad, expone esta articulacin a numerosos traumatismos (luxaciones,
esguinces, etc.).
Por lo expuesto, a diferencia de otras articulaciones, la rodilla es la que va a
sufrir en mayor medida lesiones que afectan a su estructura (meniscos, ligamentos,
cpsula), por lo que requiere una exploracin fsica ms exhaustiva para descartarlas
de las puramente mecnicas.
Los contornos seos de la rodilla son prominentes y se palpan con facilidad,
siendo fcil su diagnstico, facilitando la labor del terapeuta.
INSPECCION
La primera valoracin del paciente se realiza cuando camina por primera vez
en la consulta, su marcha debe ser con movimientos suaves y rtmicos.AI quitarse la
ropa se observan sus movimientos buscando cualquier anormalidad que tenga por
objeto compensar el dolor o la rigidez a nivel de la articulacin.
La tumefaccin es uno de los signos indicativos de trastornos de la articulacin, distinguindose dos tipos: localizada (bolsa sinovial) o generalizada (intraarticular). La tumefaccin de la bolsa se encuentra ms a menudo a nivel de la rtula (bursitis prerrotuliana) o en el tubrculo tibial (bursitis infrarrotuliana). En ocasiones la
encontramos en la bolsa popltea (a causa de quistes) o en la superficie medial del
tubrculo tibial (bursitis de la pata de ganso).
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I
A
150
La tumefaccin generalizada
oculta en parte o por completo el
contorno normal de la rodilla; esta
suele encontrarse en flexin ligera
para compensar la tumefaccin, puesto que su capacidad es ms grande en
flexin parcial que en extensin. Sus
causas pueden ser: hemorragia intraarticular, irritacin o engrosamiento
de la cpsula sinovial (sinovitis), que
produce secrecin del lquido sinovial.
Bolsa
prerrotuliana
Bolsa
infrarrotuliana
superficial
Bolsa /
infrarrotuliana
profunda
Balsa de pata
de ganso
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151
PALPACION
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Rtulo
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Rtula
Tendn
rotuliano
CARA MEDIAL
SUPERFICIE MEDIAL
CARA LATERAL
152
TUBERCULO TIBIAL
TUBERCULO ADUCTOR
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153
SUPERFICIE LATERAL
MESETA TlBIAL LATERAL
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SINDROME DE OSGOOD-SCHLATTER
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156
MENISCO MEDIAL
El menisco medial est insertado en el borde superior de la meseta por medio
de ligamentos coronarios pequeos. Estos ligamentos son difciles de palpar, sin
embargo, si se desprende el menisco se producir dolor en el rea del borde de la
articulacin. El menisco medial ~l'~IEle ~uando la tib~ se enc~entra en rotacin
interna.
E
157
_.
-En la insercin
- -comn de estos msculos se encuentra la bolsa de la- ata de
ganso, que puede inflamarse y doler durante los movimientos. El dolor en es~a zona
e.ue~~s~r_oducido p~ un il~co posterior que tensa el msculo sartorio.
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MENISCO LATERAL
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Se palpa mejor cuando la rodilla del paciente est en flexin ligera, puesto que
suele desaparecer dentro de la articulacin durante la extensin total. Est fijo al borde
de la meseta tibial por ligamentos coronarios que,
i?c:l ~ QI{ 1- ~ I
cuando se desgarran, pueden hacer que el menisco
se desprenda, siendo la zona dolorosa a la palpacin.
--
- -
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158
Es una cuerda tensa que une el epicndilo femoral lateral con la cabeza del
peron. Existe de manera independiente a la cpsula articular. Para palparlo se le pide
al acien~ ue crucl!l las piernas-.ge moqo_que ~J topjllo desqnse sobre la ~
opuesta. El ligamento est separado de la propia articulacin, y se encuentra en posicin lateral y posterior en relacin con la lnea articular. El ligamento puede desgarrarse en ciertas lesiones de la articulacin de la rodilla, pero la frecuencia de estos
desgarros no es tan grande como la del ligamento lateral medial. Cuando se desgarra se vuelve sensible a la palpacin.
159
CINTILLA ILlOTIBIAL
L.L.I
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A
I
A
160
LIGAMENTO LATERAL
LIGAMENTOS CRUZADOS
Los ligamentos cruzados anterior y posterior son bsicos para prevenir la luxacin de la tibia hacia adelante y hacia atrs en su articulacin con el fmur. Estos ligamentos son intracapsulares, se originan en la tibia y se insertan en los lados internos
de los cndilos femorales.
PRUEBA DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
TE')r
161
PRUEBA DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR
En la misma posicin que
para la prueba anterior, el terapeuta empuja la tibia hacia
atrs. Si se mueve hacia atrs en
relacin al fmur ser probable
la lesin del L.c.P.
El signo de deslizamiento
bacia adelante es ms comn
g~ el deslizamiento hacia
atr~.
Flexin
Se le pide al paciente que se siente en cuclillas. Debe ser capaz de realizar la flexin con ambas articulaciones de manera simtrica. Si hay dolor
o limitacin al movimiento nos informa de una posible lesin de tibia posterior.
Extensin
Se pide al paciente que se levante de la posicin de cuclillas, observando
si es capaz de subir en extensin o si efecta ms apoyo en una rodilla
que en la otra. Si hay dolor o limitacin al movimiento nos informa de
una posible lesin de tibia anterior.
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I
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A
162
90
Nos dan informacin de los topes articulares rgidos o flexibles y de la prdida real de grados de movilidad.
Flexin
El punto final de la flexin de la rodilla en el adulto es de aproximadamente 135, desde la posicin de extensin.
Extensin
E
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P
L
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163
EXPLORACION NEUROLOGICA
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PRUEBAS MUSCULARES
EXTENSORES PRIMARIOS
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FLEXORES PRIMARIOS
Semi membranoso, porcin tibial del
nervio citico, L5.
Semitendinoso, porcin tibial del nervio citico, L5.
Bceps crural, porcin tibial del nervio
citico, SI.
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DISTRIBUCION SENSITIVA
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164
REFLEJO ROTULIANO
Es un reflejo tendinoso profundo mediado por los nervios
que nacen en los niveles neurolgicos de L2, L3 Y L4, pero principalmente L4.
PRUEBAS ESPECIALES
PRUEBA DE MCMURRAY
Se realiza para el diagnstico de los desgarros de la parte posterior de los
meniscos.
Paciente en supino. El terapeuta al lado, con una mano sujeta el taln, flexionando la pierna y con la otra en la articulacin de la rodilla contactando con los
dedos en la lnea articular medial y el pulgar y la eminencia tenar contra la lnea articular lateral. En esta posicin el terapeuta resiona sobre el lado lateral de la
~-------- articulac~n con la ef!1~encia t~~r p'!.'"a_
roducir una tensin val~ al mismo
tiempo que realiza una rotacin externa
de la ierna le pide al paciente que efec~e una extensin con lentitud mientras (:3)
palpa la In~'=.ticular medial. Si la maniobra roduce chasquido audible o palpable dentro de la ar=!i;;Jacin, es robable el desgarro del menisco medial, con
ms frecue~n la mitad po~t~r del
mismo.
GJ
E
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165
P
L
O
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PRUEBA DE DISTRACCION
Ayuda a distinguir las lesiones de
meniscos y ligamentos.
Se hace despus de la prueba de
compresin. En la misma posicin que la
ant.erior, ~e tracciona de la ierna h~~ia . ()
arriba mientras se hace una rotaclon
interna 't externa de la tibi~~i6r(V
~fmur. sta maniobra reduce la
presin sobr~ los meniscos y la aumenta sobre los ligamentos.
/,-
~]'.y
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166
Con la pierna del paciente extendida se ex rime el I uido de la bols_a su rarrotulian<l; (A) y el lado lateral hacia el lado medial (B). Cuando el lquido ha sido forzado hacia el lado medial, se presiona sobre el lquido, que se des lazar p'or la cavidad hacia el lateral de la articulacin Fe)
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167
todo est bien no habr reaccin, en cambio si la rtula empieza a luxarse el_paciente manifestar temor y malestar.
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171
LESIONES DE LA RODILLA
La rodilla est sometida a numerosos traumatismos aumentados por los brazos de palanca que son el fmur y la tibia, en los que las lesiones pueden afectar a la
estructura (meniscos, ligamentos, cpsula, tejido seo), o solo a la amplitud de movimiento de origen mecnico, por lo que debemos de diferenciar las lesiones mecnicas de las que afecten a los tejidos por rotura o inflamacin.
A continuacin se exponen los sntomas ms caractersticos de las lesiones de
la rodilla.
LADO INTERNO
Dolor horizontal a nivel de la interlnea hacia adelante o hacia atrs a
menudo indica lesin del menisco interno.
Dolor vertical lateral: dolor del ligamento lateral interno o lesin en
aduccin.
Dolor en la pata de ganso: iliaco posterior o tibia en rotacin externa.
Dolor debajo de la rtula en forma de brazalete: tibia anterior.
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G
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I
172
INESTABILIDAD
Primer origen:
Cuerpo extrao o lengeta meniscal. El paciente nota sensacin de andar
sobre una canica, sensacin de cada.
Segundo origen:
Generalmente por lesiones perifricas o ligamentosas.
BLOQUEOS
ROTULIANO
Si la rtula se subluxa o si hay lesin cartilaginosa, la fuerza de presin sobre
el fmur es tal que hay un enganche parcial o total de dos superficies cartilaginosas.
Cuando el paciente dice mi rodilla se bloquea es, casi siempre, una lesin rotuliana. El bloqueo desaparece en flexin o en extensin.
MENISCAL
Habitualmente es un asa de cubo que hace que durante la extensin no quede
ms espacio en el interior de la articulacin. Es un bloqueo crnico que no ser liberado por ausencia de apoyo.
En algunos momentos la extensin completa de rodilla es imposible.
L
173
TEST CLlNICOS
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S
I
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S
G
A
174
175
Peron anterior compensndolo al desplazamiento posterior del malolo
externo en el pie, anteriorizndose siguiendo la rotacin de la tibia.
Subluxacin externa de la rtula por la rotacin, que tensa los alerones internos.
A
N
A
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G
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Ji.
177
IAGNOSTICO DE LAS
LESIONES OSTEOPATICAS
DE LA RODILl~~~:.
179
Mecanismo lesional: suele ser traumtico, golpe anterior sobre la parte alta
de la tibia o posterior sobre la parte baja del fmur, o frenazo brusco en carrera
sobre un pie.
G
A
I
A
180
LES ION DE TIBIA ANTERIOR
Paciente en supino. El terapeuta coge con una mano el tobillo y con la otra,
apoyada en la rodilla, realiza la extensin. Si encontramos dolor o limitacin al movi~, generalmente, es una lesin de tibia anterior.
cou
Hush
CLp"~ado
Q(Q.
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d<!('ulh
<le.;
j"CI'&;uw :ex).
c<v-<'llla. JI jct(.((""~
fc:r-I/!L
A\3 D - f1Dj)
Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca la pierna del paciente entre las
suyas, a la altura del tobillo, y atrapa con ambas manos la articulacin colocndola en
ligera flexin, efectuando una presin en sentido lateral a izquierda y derecha, comprobando la existencia de dolor en alguno de los lados.
Generalmente son lesiones por esguinces, siendo el L.L.1. el ms afectado.
externa,
181
Nota: no confundir la lesin de traslacin lateral con la de valgo o varo. La lesin de traslacin se
produce por un golpe lateral por encima o por debajo de la rodilla, quedando la tibia en relacin al
fmur, desplazada lateralmente. El dolor suele estar localizado a nivel de la interlnea lateral interna o externa de la articulacin, a diferencia de las lesiones de aduccin y abduccin en las que el
dolor se irradia a lo largo de los ligamentos L.I y L.E.
G
A
182
Nota:
complementar con el test de
inestabilidad articular.
Este test nos sirve
para diferenciar las
lesiones de traslacin
por el dolor, localizado
en la interlnea y no
en el ligamento.
183
G
A
I
A
184
Paciente en supino con la pierna flexionada. El terapeuta al lado, coge la cabeza del peron y con los dedos ndice y pulgar en forma de pinza la desplaza hacia
adelante hacia atrs. Dolor o restriccin de movilidad hacia adelante, indican una
lesin posterior de la cabeza del peron y al contrario, anterior.
Una les~osterior de la cabeza del eron roducir una lesin del L.L.E..
Tambin pueden aparecer ~ClamDres en la pierna, -Iores musculares, trastornos cirg,!latorios a nivel de la rodilla o del :lg. Esta lesin produce, a veces, dolor de tipo
~ ya que por la posteriorizacin y el ascenso del peron, la membrana intersea se tensa y todos los vasos que la perforan estn comprimidos, siendo el citico
poplteo externo, el responsable del dolor.
Nota: para las lesiones superior o inferior de peron, mirar el apartado de malolo superior o infe~
rior, en el pie.
185
SI GllD
D~
CEP{O
Paciente en supino. El terapeuta al lado atrapa la rtula en sentido supero-inferior con el primer y segundo
dedos de ambas manos superpuestos, desplazando la rtula en
sentido ascendente descenden~, valorando la amplitud articular.
El dolor o limitacin en sentido ascendente nos in- forma de
una lesin descendente y viceversa.
,
,
H'OIJ' ca,cM.
Sye~c>- c,,- f.
"fb-\Ct
\lCl \Cic\
couc-\c'w<:dc<oC
(,
G
A
186
VARIANTE EN FLEXO-EXTEN510N
Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con una mano el tobillo y con
la otra la parte anterior de la rodilla, abarcando la rtula y efectuando movimientos
de flexin y extensin, siguiendo el comportamiento y valorando si hay enganche en
algn sentido o limitacin al movimiento.
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
187
ECNICAS
DE NORMALIZACION
189
N
I
TECNICAS DE NORMALlZACION
190
VARIANTE EN SUPINO
Paciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta del lado de la
lesin, pasa la mano por debajo de la rodilla, apoyndola en la contraria, dejando caer
la ierna sobre el antebrazo. Con la otra mano coge el tobillo (por encima de los
malolos) realizando una descoa tacin en estiramiento ms flexin hasta la puesta
en tensin aplicando la ~ac_cin en presin anterior, en sentido horizontal, paralela
a la camilla.
FASE DE DESCOAPTAClON
FASE DE CORRECClON
191
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VARIANTE EN PRONO
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I
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192
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Esta tcnica se puede realizar con una ligera traccin al finalizar la fase isomtrica.
VARIANTE PASIVA
193
PRIMERA FASE
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R
SEGUNDA FASE
TERCERA FASE
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194
---
TECNICA MIOTENSIVA
195
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VCJ.,.\Jo
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una flexin de rodilla
y preslon lateral
externa hasta notar
-que la pierna no
arrastra a la pelvis. En
esta posicin, el terapeuta realiza la ~
cin sobre la articulacin, en sentido lateral externo.
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197
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198
VARIANTE EN PRONO
199
Paciente en supino con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del lado de la
lesin, se sienta sobre el ie ara inmovilizarlo y con una mano su'eta la rodilla, mientras con la otra atra a el eron y las masas musculares adyacentes, realizando la
traccin hacia adelante previa puesta en tensin.
T
E
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200
LESIONES DE LA ROTULA
MOVILlZACION GLOBAL
Se realiza con las eminencias tenares a ambos lados de la rtula, efectuando
forma lateral en ~entido ascendente y descendente.
eresi~n~~~lt~rna~vas,de
201
T
E
Paciente en decbito lateral con la pierna lesionada en ligera flexin. El terapeuta al lado, con una mano estabiliza la rodilla en su parte posterior y con la zona
tenar de la otra presiona en traslacin externa sobre la cara interna de la rtula, de
forma lenta y progresiva, hasta recuperar la movilidad.
Se realiza igual que la anterior, sobre la cara externa, situando una almohadilla
en la cara interna de la rodilla para evitar forzar el ligamento lateral interno.
N
I
202
FljACION SUPERIOR
Paciente en supino con la pierna extendida. El terapeuta al lado, sita una mano
en la parte superior de la rtula y la otra en el fmur, presionando en sentido descendente, de forma lenta y progresiva hasta recuperar la movilidad, evitando resionar en direccin a la articulacin.
FljACION INFERIOR
La misma posicin que en la tcnica anterior, el terapeuta sita una mano sobre
la cara inferior de la rtula y otra en la tibia, resionando en sentido ascendente.
T
E
203
SUBLUXACION INTERNA
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
N
I
G
A
I
A
204
LESIONES DE MENISCOS
MENISCO INTERNO
Paciente en supino. El terapeuta del lado de la lesin, coge con una mano el ie
la otra la rodilla, colocando el ~ga~ contacto .:.o~ el cuerno anterior del
~~isco interno y situando la ~ierna en flexin de cadera rodilla a 90. En esta posicin, realiza una rotacin externa de la tibia e intern~ de cadera para abrir la interlnea, efectuando la traccin con un movimiento combinado de extensin, aduccin
y rotacin interna, dejando caer el peso del cuerpo.
y~on
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
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E
205
TERCERA FASE
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I
VARIANTE
Paciente en supino. El terapeuta al lado, coge la ierna con una mano cerca del
tobillo y pone la otra sobre la interlnea articular de la rodilla del lado externo, comprobando con el ndice la separacin articular en la cara interna. En esta posicin,
coloca la pierna en flexin presionando sobre la interlnea articular, produciendo un
bostezo para favorecer el retorno del menisco y le pide al aciente ue extienda la
pierna, mientras el terapeuta resiste parcialmente el movimiento, manteniendo ~
te la maniobra la interlnea allli;r..ta.
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
A
I
A
206
MENISCO EXTERNO
Paciente en supino. El terapeuta del lado contrario a la lesin, coge con ~
mano el pie y con la otra la rodilla, situando el dedo ndice en contacto con el menisco externo, colocando la tibia en rotacin interna y la cadera en rotacin externa
para abrir la interlnea articular. En esta posicin, realiza la traccin con un movimiento combinado de extensin, abduccin y rotacin externa.
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
T
E
207
N
I
TERCERA FASE
VARIANTE
Igual que la segunda variante del menisco interno pero en parmetros contrarios. Del lado contrario a la lesin.
PRIMERA FASE
ji';!
SEGUNDA FASE
209
ARTICULACION
DE LA CADERA
211
ECUERDO
ANATOMOFISIOLOGICO
DE LA CADERA
213
A
N
A
T
O
M
O
F
Es la articulacin proximal del miembro inferior: situada en su raz, su funcin
es la de orientarlo en todas las direcciones del espacio, para lo que est dotada de
tres sentidos de libertad de movimientos: flexin-extensin, abduccin-aduccin
y rotacin externa-rotacin interna.
La articulacin coxofemoral es una enartrosis de coaptacin muy firme.
La cabeza femoral est constituida por los dos tercios de una esfera de 40 a
50 mm de dimetro. Por su centro geomtrico (O) pasan los tres ejes de la articulacin: eje horizontal (1), eje vertical (2) y eje anteroposterior (3). El cuello del fmur
sirve de apoyo a la cabeza femoral y asegura su unin con la difisis. El eje del cuello
del fmur es oblicuo (flecha C) hacia arriba, hacia dentro y hacia delante, formando
con el eje diafisario (D) un ngulo llamado de inclinacin, de 125 0 en el adulto.
La cavidad cotiloidea est situada en la cara externa del hueso iliaco, en la
unin de sus tres partes constitutivas y recibe a la cabeza femoral. Tiene forma de
hemiesfera, limitada en su contorno por la ceja cotiloidea (4).Tan slo la periferia del
cotilo est incrustada de cartlago: se trata de la media luna articular (5), interrumpida en su parte inferior por la profunda escotadura isquiopubiana. La porcin central del cotilo est retrada respecto a la media luna articular y, por tanto, no entra
en contacto con la cabeza femoral: recibe el nombre de trasfondo cotiloideo (6), al
que separa una delgada lmina sea de la cara endoplvica del hueso ilaco. Tambin
distinguimos el trasfondo (6), retrado en relacin con la media luna articular (5) y el
rodete (7), aplicado sobre la ceja cotiloidea.
S
I
O
L
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G
I
G
A
I
A
214
LA CAPSULA ARTICULAR
Tiene forma de manguito cilndrico, extendido entre el hueso iliaco y el extremo superior del fmur. Dicho manguito est formado por cuatro tipos de fibras:
Trocnter
menor
Cavidad _
digital
Impresin
iliaca
...----..n.
215
LIGAMENTOS DE LA CADERA
- El fascculo superior o i/iopretrocantreo (a), el ms fuerte de todos los ligamentos de la articulacin (de 8 a 10 mm de espesor), que termina, por
fuera, en el tubrculo pretrocantreo y en la parte superior de la lnea
intertrocantrea (d).
En conjunto, estos dos ligamentos dibujan, en la parte anterior de la articulacin, una N acostada. Entre el ligamento pubofemoral y el ligamento de Bertin
(+) la cpsula, adelgazada, corresponde a la bolsa serosa que la separa del tendn del psoas iliaco (PI).
En la cara posterior slo existe un ligamento:
LIGAMENTO ISQUIOFEMORAL (3). Su insercin interna ocupa la parte
posterior de la ceja y del rodete cotiloideos; sus fibras se dirigen hacia arriba y hacia fuera, cruzan la cara posterior del cuello y se fijan en la cara interna del trocnter mayor por delante de la fosita digital.
A
I
A
216
Todos los ligamentos estn enrollados, en un mismo sentido, alrededor del cuello. En una cadera derecha, vista por su parte externa, giran en el sentido de las agujas de un reloj (a partir del hueso iliaco y en direccin al fmur). La extensin los
enrolla y la flexin los desenrolla.
A
217
EL LIGAMENTO REDONDO (LR) es una cintilla fibrosa y aplanada, localizada en el trasfondo del cotilo, de 30 a 35 mm de longitud, que se extiende
desde la escotadura isquiopubiana a la cabeza femoral. Su insercin en la
cabeza femoral tiene lugar en la parte superior de una fosita, excavada algo
por debajo y por detrs del centro de la superficie cartilaginosa. En cuanto a
la parte inferior de la fosita, el ligamento se limita a deslizarse sobre ella. La
cintilla se divide, casi de inmediato, en tres fascculos:
- Posterior isquitico (Fp), es el ms largo y va a salir por la escotadura
isquiopubiana, por debajo del ligamento transverso (LT) para fijarse por
debajo y por detrs del cuerno posterior de la media luna articular.
- Anterior pubiano (Fa), que se fija en la escotadura misma por detrs del
cuerno anterior de la media luna articular.
- Medio (Fm), ms delgado. Termina en el borde superior del ligamento
transverso (LT).
El ligamento redondo est contenido, juntamente con tejido celuloadiposo
(CA), en la trascavidad donde aparece recubierto por la sinovial.
La funcin mecnica del ligamento redondo es, a pesar de su resistencia y de
contribuir a la vascularizacin de la cabeza femoral, de escasa importancia.
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218
INTERVENCION DE LOS LIGAMENTOS EN LA FLEXION-EXTENSION
Ligamento
de Bertin
219
INTERVENCION DE LOS LIGAMENTOS EN LA ROTACION
EXTERNA E INTERNA
G
220
A
I
221
MUSCULOS DE LA CADERA
A
N
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F
I
S
MUSCULOS FLEXORES
Son los msculos situados por delante del plano frontal, que pasa por el centro de la articulacin y por delante del eje de flexin y extensin.
Psoas liaco.
Sartorio.
Recto anterior.
Tensor de la fascia lata.
Pectneo.
Aductor mediano.
Recto interno.
MUSCULOSEXTENSORES
Situados por detrs del plano frontal que pasa por el centro de la articulacin.
Glteo mayor.
Isquiotibiales.
MUSCULOSABDUCTORES
En general se sitan por fuera del plano sagital que pasa por la articulacin y
el eje anteroposterior.
Glteo mediano.
Glteo menor.
Tensor de la fascia lata.
Glteo mayor.
Piramidal de la pelvis.
I
O
L:
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I
G
A
222
MUSCULOSADUCTORES
Situados generalmente por dentro del plano sagital que pasa por el centro de
la articulacin.
o
Aductor mayor.
Aductor mediano.
Aductor menor.
Recto interno.
Semimembranoso.
Semitendinoso.
Glteo mayor.
Cuadrado crural.
Pectneo.
Obturador interno.
Obturador externo.
Piramidal de la pelvis.
Obturador interno.
Obturador externo.
Cuadrado crural.
Pectneo.
Aductor mayor.
Glteo mayor.
Glteo menor.
Glteo mediano.
223
+70'
-20'
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224
En la posicin de flexin acentuada de cadera, se modifican las acciones del
piramidal, mientras que en alineacin normal es rotador externo, f1exor, abductor
(flecha blanca), en flexin acentuada se convierte en rotador interno, extensor,
abductor (flecha rayada). La transicin entre estas dos zonas de accin se sita cerca
de la posicin de flexin (60), en la que no acta ms que como abductor.
225
E
227
X
P
L
O
R
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I
o
N
Desde el punto de vista mecnico, la cadera se debe estudiar dentro del cinturn pelviano, comprendiendo las articulaciones sacroiliacas, snfisis pubiana y articulacin coxofemoral. En este captulo slo se expone la cadera, ya que el resto de las
articulaciones antes citadas estn ampliamente detalladas en el apartado de la pelvis.
INSPECCION
PALPACION OSEA
Se debe realizar de pie y recostado, puesto que algunas alteraciones patolgicas pasan inadvertidas en la posicin sin carga de peso. Se debe hacer la palpacin
en ambos lados al mismo tiempo para facilitar la comparacin.
A
I
A
228
TROCANTER MAYOR
\J
Kd
Est limitado por arriba del reborde inguinal, en sentido medial por el msculo primer aductor, y en sentido lateral por el reborde del msculo sartorio. El piso
del tringulo est formado por porciones de primer aductor, pectneo y psoasiliaco.
La arteria femoral y los ganglios - ,n.,
I
rII@cb:7
\ I~,,~ (t" -pC.LU(.l~e, '1 p!~LUIU{(,ch=
. , 1)
linfticos son superficiales al - i-Is 'Pecc (';UflO
..
psoasiliaco, y en relacin pro- _ Fe''''' "'P[/,\ ""WO G!:'~uro.J. ',
funda con este msculo se _ H'~ 1"rr~'- Ligamento inguinal
1-<;0<1.". - '~
encuentran la bolsa del psoas y
1\Je, Tra'c. pdu
'%/
- Hs Rec~d!lw~ (1S-I<,o ~ t,
la articulacin de la cadera.
' 1 / ; / 1 / ' I~""! ,-7,,;
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- Hs, 7e(J~'
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Los tejidos blandos del fi ~I(,. G:.h', - .
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Primer
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229
LIGAMENTO INGUINAL
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ARTERIA FEMORAL
A
I
230
MUSCULO SARTORIO
Forma el borde lateral del tringulo. Es palpable en su origen (ligeramente por debajo de las E.I.A.S.). Es el
msculo ms largo del cuerpo.
PRIME.R ADUCTOR
Hd
de'-A.jo:: el Al, wu
GANGLIOS L1NFATICOS
Son los elementos mediales dentro del tringulo. Se debe investigar el
aumento de tamao, que puede constituir un signo de infeccin que asciende
desde la extremidad inferior o de problemas plvicos locales.
Primer aductor
231
X
P
L
O
BOLSA TROCANTEREA
Los tejidos blandos que cruzan la
porcin sea posterior del trocnter
mayor estn protegidos de ste por la
bolsa trocantrea. Si la palpacin es
dolorosa constituye un signo de bursitis
trocantrea. La bolsa no es palpable a
menos que est distendida o inflamada.
I
O
;N.
NERVIO CIATICO
Se palpa con el paciente en decbito lateral, con la pierna flexionada.
Est localizado a mitad de distancia
entre el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica. La sensibilidad excesiva
del nervio puede ser causada por hernia discal, espasmo del msculo piramidal o traumatismo directo del propio
nervio (inyeccin mal aplicada).
\'
,) "',Nervio citico
G
A
I
232
La osteoartritis puede limitar los movimientos en todos los planos pero afecta ms a menudo a la rotacin interna y a la abduccin.
Anteversin
: p
I1
Cadera en retroversin
Cadera en anteversin
EXPLORACION NEUROLOGICA
PRUEBAS MUSCULARES
233
FLEXORES
Flexor primario
Psoas-iliaco, nervio crural, L2 y L3.
Flexor secundario
Recto anterior del muslo.
EXTENSORES
Extensor primario
Glteo mayor, nervio citico menor, Sl.
Extensor secundario
Tendones de la corva.
ABDUCTORES
Abductor primario
Glteo medio, nervio glteo
superior, L5.
Abductor secundario
Glteo menor.
E
X
P
L
O
R
I
O
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G
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I
A
234
ADUCTORES
Aductor primario
Primer aductor, nervio obturador, L2, L3 YL4.
Aductores secundarios
Segundo aductor, tercer aductor, pectneo, recto
interno.
N. Femorocutneo
PRUEBAS ESPECIALES
PRUEBA DE TRENDELENBURG
Tiene por objeto valorar la potencia del msculo glteo medio. El paciente de
pie; el terapeuta detrs de l, observa la posicin de las E.I.P.S., que se encuentren al
mismo nivel.A continuacin se pide al paciente que se sostenga sobre una pierna. Si
235
se conserva erguido el msculo glteo medio del lado que sostiene el cuerpo indica que funciona bien (signo negativo). El msculo debe contraerse tan pronto como
la pierna deja el piso y debe elevar la pelvis en el lado que no sostiene el cuerpo. Si
la pelvis del lado que no sostiene el cuerpo se conserva en su posicin o desciende,
el msculo ser dbil o no actuar.
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Durante la marcha el glteo medio acta de manera muy semejante a una varilla estabilizadora, puesto que impide que la cadera no apoyada descienda y se produzca inestabilidad.
Existen diversos trastornos que debilitan al msculo glteo medio, como la
coxa vara, fracturas del trocnter mayor o deslizamiento de la epfisis femoral capital, luxacin congnita de cadera y problemas neurolgicos (poliomielitis, mielomeningocele o lesin de una raz nerviosa).
PRUEBA DE OBER
Paciente en decbito lateral con la pierna afectada en la parte de arriba, en flexin de rodilla a 90; el terapeuta detrs, realiza una abduccin de cadera con la pierna del paciente relajada. A continuacin se suelta la pierna que est en abduccin. Si
la cintilla iliotibial es normal el muslo caer a la posicin de aduccin. Sin embargo si
hay contractura de la fascia lata o de la cintilla i1iotibial, el msculo se quedar en
abduccin cuando se suelta la pierna (prueba positiva). Es causada por poliomielitis
o mielomeningocele.
A
I
A
236
PRUEBA NEGATIVA
PRUEBA POSITIVA
,
PRUEBAS DE LA LUXACION CONGENITA DE CADERA
CHASQUIDO DE ORTOLANI
El diagnstico se efecta realizando un movimiento de aduccin con el muslo
en flexin, abduccin o rotacin externa. La cadera no puede colocarse en abduccin al mismo grado que la opuesta y ocurre un chasquido conforme se reduce la cadera.
237
~,~!~/
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P
L
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I
MOVIMIENTO DE TELESCOPIO
La luxacin congnita de cadera puede diagnosticarse mediante traccin y
empuje del fmur en relacin con la pelvis. Se aplica traccin, con una mano, al fmur,
a nivel de la rodilla; mientras con la otra se estabiliza la pelvis colocando el pulgar
sobre el trocnter mayor. Se debe sentir el movimiento del trocnter mayor en sentido distal cuando se aplica traccin sobre el fmur y al devolverla a su posicin previa. El movimiento anormal de oscilacin nos indica la luxacin.
A
I
238
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBA DE PATRIK
Paciente en supino con la pierna cruzada sobre la rodilla contraria. La cadera
se encuentra en flexin, abduccin y rotacin externa. El terapeuta del lado de la
lesin, coloca una mano sobre la EIAS del lado contrario para inmovilizar la pelvis y
con la otra sobre la rodilla de la pierna en lesin presiona hacia abajo para bloquear la cadera e incidir directamente sobre la articulacin. Si existe dolor podemQ?
pensar en una b~rsitis de cadera ~n un~feccin d~-sacroiliaca de ese lado.
PRUEBA DE CIRCUNDUCCION
Paciente en supino. El terapeuta al lado atrapa con una mano la rodilla flexionada y con la otra el tobillo, realizando movimientos de circunduccin interna y
externa.
La limitacin en rotacin interna y flexin acusada nos informa de una posible
artrosis de cadera as como la crepitacin al movimiento.
239
PRIMERA FASE
E
X
P
L
O
R
A
I
O
N
SEGUNDA FASE
TERCERA FASE
G
A
I
A
240
ZONAS RELACIONADAS
A menudo las afecciones de cadera tienen
un origen reflejo de articulaciones vecinas. Los sntomas de dolor en la superficie posterior de la
cadera suelen ser reflejos de la columna lumbar y
corren por la trayectoria del nervio citico. En
algunos casos el dolor se refleja en la cadera desde
la rodilla. Muy a menudo el dolor primario de la
cadera se percibe como dolor inguinal (descartar
cruralgias, LI o psoitis).
LA CADERA
Desde el punto de vista anatmico, la cadera es aparentemente independiente
de las articulaciones del cinturn pelviano, comparndola con la articulacin escapulohumeral, que es su homloga en el miembro superior, y que depende estrechamente de sus cuatro articulaciones. Esto es as desde el punto de vista anatmico,
pero no lo es desde el punto de vista mecnico y por tanto etiopatolgico. La movilidad coxofemoral est prioritariamente condicionada por las relaciones mecnicas
que mantienen el sacro y el iliaco. Toda lesin de la columna lumbar o de la pelvis
modificar el espacio, la posicin y la funcin de la articulacin coxofemoral.
Recprocamente, el dficit de amplitud articular de la cadera, consecutivo a una
lesin, determina un fenmeno lesional o una lesin secundaria de la pelvis y de la
columna lumbar. Tanto en un caso como en el otro, importantes estructuras capsuloligamentarias y musculares son puestas en tensin, manteniendo un crculo de
fenmenos patolgicos que en dependencia del origen afectan a las articulaciones
vecinas con compensaciones ascendentes o descendentes.
Inversamente al hombro, la cadera debe cumplir un doble papel: esttico (de
apoyo y soporte del peso del cuerpo), y dinmico (funcin articular). El esttico es
predominante por lo que la solidez prima sobre la movilidad.
Por lo expuesto vemos que la cadera trabaja estrechamente relacionada con el
cinturn pelviano, as pues, slo se estudiarn las lesiones ms frecuentes, ya que el
estudio y tratamiento de la cadera est ampliamente expuesto en el libro de la pelvis.
241
Sartorio.
Piramidal.
Obturador interno.
Obturador externo.
Cudriceps crural.
Pectneo.
Haz posterior del aductor mayor.
o
Isquiotibiales.
Glteos.
Glteo medio.
Glteo mediano.
Aductores.
LlMITACION DE LA EXTENSION
CAUSAS:
o
Psoas-iliaco.
Cudriceps.
El tratamiento de estos msculos est explicado en el apartado de la pelvis, utilizando tcnicas miotensivas y tcnicas de Jones.
E
X
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F
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S
I
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243
245
D
I
A
DIAGNOSTICO
ROTACION EXTERNA
Paciente en posicin supina. El terapeuta al lado de la camilla, coloca la pierna
del paciente en flexin de cadera y rodilla a 90, realizando una rotacin interna.
Si sobre el eje de la
pierna la rotacin
no llega a 45, nos
confirma el acortamiento y la restriccin de movilidad.
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Sur:
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VARIANTE EN PRONO
El terapeuta
flexiona las rodillas
del paciente a 90 y
realiza una rotacin
interna de cadera.
Si sobre el eje de la
pierna la rotacin
no llega a 45, nos
confirma el acortamiento y la restriccin de movilidad.
N
O
S
T,
G
A
246
A
~
ROTACION INTERNA
Se realizan igual que las anteriores, cambiando el movimiento de rotacin.
247
FLEXION
Se realiza con el paciente en decbito prono. El terapeuta al lado de la camilla,
levanta el muslo, con la ierna en flexin extendida comprobando los grados de
extensin de cadera. Si comprobamos que al comienzo de la extensin se levanta la
pelvis, nos confirmar el acortamiento muscular y la restriccin de movilidad.
249
ECNICAS
DE NORMALIZACION
251
T
E
TECNICAS DE NORMALlZACION
N
I
El terapeuta, del lado contrario a la lesin, coge el tobillo con una mano y coloca la rodilla en flexin (90), y con la eminencia tenar e hipotenar de la otra mano
toma contacto en la cara posterior del trocnter mayor, inmovilizando la pelvis con
su cuerpo, efectuando una rotacin interna hasta
a puesta en ten=sin y presionando
hacia abajo sobre
el
trocnter
mayor,
previa
resistencia muscular para ir ganando
grados de movilidad en la fase de
espiracin.
VARIANTE EN SUPINO
Paciente con la pierna flexionada y en aduccin. El terapeuta, al lado, sita una
mano en la E.IAS. del lado de la lesin para inmovilizar la pelvis y ayudndose con su
cuerpo en contacto con la parte externa de la pierna, la lleva en aduccin hasta la puesta en tensin, ayudndose por sujeccin de la mano
libre a la camilla. En
esta posicin, se
pide al paciente que
realice una abduccin contra resistencia, ganando grados de movilidad en
aduccin en la fase
de espiracin, relajacin.
G
A
I
252
LES ION EN ROTACION INTERNA
T
E
253
N
I
Paciente sentado con la pierna lesionada cruzada sobre su rodilla. El terapeuta, frente a l, con un pie sujeta el del paciente, apoyado en el suelo y con su rodilla
el pie cruzado, pasando a colocar la eminencia hipotenar lo ms cerca posible de la
interlnea articular, desplazando ligeramente la musculatura sobre el cuello del fmur,
y con la otra mano sobre la rodilla de la pierna cruzada presiona hasta que se levante la cadera. En esta posicin, le pide al paciente que se mantenga en apnea inspiratoria y posteriorice el hombro contrario hasta donde pueda, volviendo a la posicin
inicial espirando. Repetir varias veces, procurando aumentar la elastificacin cada vez,
por presin sobre la rodilla.
N
O
R
M
A
L
I
z
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I
o
N
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
G
A
I
A
254
la lsin y luego en el de
correccin (corresponde con
J esquema de lesin en
rotacin externa).
SEGUNDA FASE
PRIMERA FASE
T
E
255
LE510N EN FLEXION
Paciente en prono. El terapeuta del lado contrario a la lesin, coloca el muslo
sobre su hombro, sujetndolo con las dos manos y con el antebrazo sujeta la zona
lumbar, efectuando una extensin con traccin en estiramiento. Seguidamente, coloca el codo en la cara posterior del trocnter mayor y con la otra mano coge la rodilla, llevando la pierna en aduccin y extensin hasta la puesta en tensin, realizando
la traccin hacia abajo, sobre el trocnter mayor.xxx
FASE DE DESCOAPTAClON
FASE DE NORMALlZAClON
N
I
257
MIEMBRO
SUPERIOR
259
ARTICULACION
DEL
HOMBRO~
1
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~
I
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261
NATOMIA
y FISIOLOGIA ARTICULAR
DEL HOMBRO
A
263
EL HOMBRO
A
T
O
M
El complejo articular del hombro est constituido por cuatro articulaciones, tres de ellas autnticas,
desde el punto de vista anatmico
(contacto de dos superficies de deslizamiento formadas por cartlago), que
son: la escapulohumeral, la acromioclavicular y la esternoclavicular. La
articulacin escapulotorcica no es
una articulacin anatmica autntica,
aunque si lo es desde el punto de vista
fisiolgico. Las cuatro forman un todo
desde el punto de vista mecnico, por
lo que la alteracin de alguna de ellas
afectara al conjunto articular.
ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL
CABEZA HUMERAL
Est orientada hacia arriba, hacia dentro y hacia atrs, con un tercio de esfera
de 30 mm de radio.
Su eje forma con el diafisario un ngulo de 135, llamado de "inclinacin" y con
el plano frontal un ngulo de 30, llamado de "declinacin".
Est separada del resto de la epfisis superior del hmero por el cuello anatmico, cuyo plano de inclinacin sobre la horizontal es de 45.
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J,
O
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G
A
264
EL RODETE GLENOIDEO
Anillo fibrocartilaginoso aplicado
sobre el reborde glenoideo que recubre la escotadura glenoidea, aumentando ligeramente la superficie de la
glenoide y acentuando la concavidad.
A
N
A
265
SUPERFICIES ARTICULARES Y MANGUITO CAPSULAR
En una vista interna de la cabeza humeral, rodeada por la cpsula (1), distinguimas:
La frnula capsular (2), por debajo del
polo inferior de la cabeza, son repliegues
sinoviales elevados por fibras recurrentes
de la cpsula.
El engrosamiento formado por el fascculo superior del ligamento g/enohumeral (3). En el interior de la cpsula se
aprecia el tendn (seccionado) de la porcin larga del bceps (4).
T
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G
Por fuera de la cpsula, la seccin del msculo subescapular (5), en las proximidades de su insercin al troqun.
En una vista externa de la cavidad glenoidea, distinguimos:
El rodete glenoideo (1) que pasa a manera de puente por encima de la escotadura glenoidea (2) y presta insercin, a nivel de su polo superior, a fibras del
tendn de la porcin larga del bceps (3) y que as se hace intracapsular.
La cpsula (4) y sus refuerzos ligamentosos, coracohumeral (5) y g/enohumeral (6, 7 Y8).
La apfisis coracoides (9).
La seccin de la espina del omplato (10).
La tuberosidad subg/enoidea (11).
y la porcin larga del trceps braquial (extracapsular).
G
A
I
A
266
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Rodete glenoideo
Infraespinoso
A
N
267
FUNCION DEL LIGAMENTO GLENOHUMERAL
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EN ABDUCCION
Se tensan los fascculos medio e inferior.
G
I
EN ROTACION EXTERNA
Se tensan los tres fascculos del ligamento.
EN ROTACION INTERNA
Se distienden los tres fascculos del ligamento.
ROTAClON EXTERNA
ROTAClON INTERNA
A
I
268
FUNCION DEL LIGAMENTO CORACOHUMERAL
EN LA FLEXION-EXTENSION
POSICION NEUTRA
Se observan sus dos fascculos: troquiniano por delante y troquiteriano por
detrs.
FLEXION
Tensin Qredominante sobre el fascculo troquiteriano.
POS/ClON NEUTRA
FLEX/ON
EXTENSION
Tensin predominante sobre el fascculo
troquiniano.
EXTENS/ON
A
269
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270
ARTICULACION ESTERNOCLAVICULAR
Las superficies articulares encajan entre s a la perfeccin. Posee dos ejes perpendiculares en el espacio:
El eje I corresponde a la concavidad de la
superficie clavicular y permite los movimientos de la clavcula en el plano horizontal.
Esta articulacin posee, pues, dos ejes y dos grados de libertad de movimiento. Existe, sin embargo, un movimiento de rotacin longitudinal.
ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
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271
4
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VISTA ANTERIOR DE LA ARTlCULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
MITAD DERECHA. Corte verticofrontal en el que se distinguen:
El ligamento costoclavicular (1), que desde su insercin en la cara superior
de la primera costilla se dirige hacia arriba y hacia fuera, en direccin a la cara
inferior de la clavcula.
Con frecuencia, los radios de curvatura de las dos superficies articulares no son
iguales y la concordancia queda restablecida por un menisco (3). Este menisco
subdivide la articulacin en dos cavidades secundarias, que pueden estar comunicadas entre s si el menisco se halla reforzado en su parte central.
El ligamento esternoclavicular (4), ligamento superior de la articulacin,
est recubierto, por arriba, por el ligamento interclavicular (S).
A
I
A
272
273
MOVIMIENTOS DE LA CLAVICULA EN EL PLANO FRONTAL
ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR
G
A
I
A
274
275
Vista superoexterna de la articulacin acromioclavicular derecha en la que se
distinguen:
A
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A
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O
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l:
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G
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276
MOVIMIENTO DE ROTACION AXIAL
ARTICULACION ESCAPULOTORACICA
CINTURA ESCAPULAR
El tercio superior de la columna dorsal est relacionado con el miembro superior a travs de la cintura escapular, que cierra el estrecho superior de la misma, formando un valo semirrgido visto desde arriba, compuesta en la parte anterior por
las articulaciones esternoclaviculares y en la zona posterior, ms mvil por las vrtebras dorsales altas, el omplato, los msculos y las fascias por las que discurre.
277
MOVIMIENTOS DE LA ESCAPULA
G
A
I
A
278
MUSCULATURA ESCAPULAR
,. Trapecio
2. Romboides
3. Angular del omplato
4. Serrato mayor
5. Pectoral menor
6. Subclavio.
VISTA ANTERIOR
VISTA POSTERIOR
CORTE HORIZONTAL
VISTA DE PERFIL
279
A
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S
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GRAN DORSAL DERECHO
Noto: escoliosis lumbar izquierdo
FIBRAS INFERIORES
DEL TRAPECIO DERECHO
PECTORAL MAYOR
CLAVICULAR DERECHO
PECTORAL MAYOR
ESTERNAL DERECHO
SUBESCAPULAR DERECHO
REDONDO MENOR E
INFRAESPINOSO DERECHOS
Noto: rotacin interna del brazo.
FIBRAS SUPERIORES
DEL TRAPECIO IZQUIERDO.
O
G
ANGULAR DE LA ESCAPULA
DERECHO
Nota: bscula escapular derecha y
omplato izquierdo ascendido.
G
A
280
CORACOBRAQUIAL
Origen
Vrtice de la apfisis coracoides de la
escpula.
Insercin
Superficie interna de la porcin media de
la difisis del hmero, opuesta a la tuberosidad deltoidea.
Accin
Flexin y aduccin.
Inervacin
Musculocutneo, C6, C7.
BICEPS BRAQUIAL
Insercin
Tuberosidad del radio y aponeurosis del bceps braquial.
Accin
Flexor de la articulacin del hombro. La porcin larga ayuda a la abduccin con el
hmero en rotacin externa. Con el origen fijo flexiona la articulacin del codo y
supinacin del antebrazo.
Inervacin
Musculocutneo CS, C6.
281
TRICEPS BRAQUlAL
Origen de la porcin larga
Dos tercios distales de las superficies interna y posterior del hmero por debajo del surco radial, y en el tabique intermuscular interno.
Insercin
SUPRA ESPINOSO
Origen
Produce la abduccin de la articulacin del hombro y estabiliza la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea durante los movimientos de esta
articulacin.
Inervacin
Supraescapular, C4, CS, C6.
282
DELTOIDES
Origen de las fibras anteriores
Anterior,
Insercin
Tuberosidad deltoidea del hmero.
Accin
Abductor, f1exor (fibras anteriores), extensor (fibras posteriores), rotacin interna
(en supinacin) y rotacin externa (en pronacin).
Inervacin
Axilar, CS, C6.
DORSAL ANCHO
Origen
Apfisis espinosas de las ltimas seis vrtebras dorsales, las tres o cuatro ltimas costillas, la fascia dorsolumbar de las vrtebras lumbares y sacras y tercio posterior del labio externo de la cresta iliaca.
Insercin
Surco intertubercular del hmero. Una lengeta se
inserta en el ngulo inferior de la escpula.
Accin
Con el origen fijo, realiza la rotacin interna, aduccin y extensin. Hace descender el cinturn escapular y ayuda a la flexin lateral del tronco. Con la
insercin fija, ayuda a la inclinacin de la pelvis hacia
delante y afuera.
Inervacin
Toracodorsal, C6, Cl y ca.
283
PECTORAL MAYOR
Origen de las fibras superiores (porcin clavicular)
Superficie anterior del esternn y mitad de la clavcula.
Insercin
Cresta de la tuberosidad mayor del hmero.
Accin
Con el origen fijo, aduccin y rotacin interna del hmero. Con la insercin fija ayuda
a la elevacin del trax.
PECTORAL MENOR
Origen
Bordes superiores y superficies externas de la tercera,
cuarta y quinta costillas, cerca de los cartlagos, y en la
fascia situada sobre los correspondientes msculos
intercostales.
Insercin
Borde interno de la superficie superior de la apfisis
coracoides de la escpula.
Accin
Inclina la escpula hacia delante con el origen fijo. Con la escpula estabilizada ayuda
a la inspiracin forzada.
Inervacin
Pectoral interno con fibras procedentes del pectoral externo, C6, Cl, CS Y DI.
284
REDONDO MAYOR
Origen
Superficies dorsales del ngulo y tercio inferiores del borde externo de la escpula.
Insercin
Cresta de la tuberosidad menor del hmero.
Accin
Rotacin interna, aduccin y extensin de la
articulacin del hombro.
Inervacin
Subescapular inferior, CS, C6 y C7.
SUBESCAPULAR
Origen
Fosa subescapular.
Insercin
Tuberosidad menor del hmero y cpsula
de la articulacin del hombro.
Accin
Rotacin interna de la articulacin del
hombro. Estabiliza la cabeza del hmero.
Inervacin
Subescapular superior e inferior, CS, C6 y
C7.
285
INFRAESPINOSO
Origen
Dos tercios internos de la fosa infraespinosa
de la escpula.
Insercin
Carilla media del tubrculo mayor del hmero y cpsula de la articulacin del hombro.
Accin
Rotacin externa de la articulacin del hombro. Estabiliza la cabeza del hmero.
Inervacin
Supraescapular, C4, CS y C6.
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ROMBOIDES
Origen del romboides mayor
Apfisis espinosas de la 2" a la S" vrtebras dorsales.
Insercin del romboides mayor
Borde interno de la escpula, entre la espina y el
ngulo inferior.
Origen del romboides menor
Ligamento nucal, apfisis espinosas de la sptima
cervical y primera dorsal.
Insercin del romboides menor
Borde escapular interno, por encima de la espina
escapular.
Accin
Aduccin, elevacin y rotacin de la escpula.
Inervacin
Escapular dorsal, C4 y CS.
286
TRAPECIO
Origen de las fibras superiores
Protuberancia occipital externa, tercio interno de
la lnea nucal superior, ligamento nucal y apfisis
espinosa de la sptima vrtebra cervical.
Accin
Rotacin de la escpula con el origen fijo. Las fibras superiores elevan la escpula y
las inferiores la descienden. Con la insercin fija produce la extensin, flexin lateral
y rotacin de cabeza y vrtebras cervicales. Extiende bilateralmente la cabeza.
Inervacin
Porcin espinal del XI par craneal (accesorio) y rama ventral, C2, C3 y C4.
SERRATO ANTERIOR
Origen
Superficies externas y bordes superiores de las nueve
primeras costillas.
Insercin
Superficie costal del borde interno de la escpula.
Accin
Abduccin de la escpula con el origen fijo. Las fibras
inferiores descienden la escpula y las superiores la
elevan ligeramente.
Inervacin
Torcico largo, CS, C6, Cl
yca.
287
Insercin
Angulo superior del omplato.
Accin
Elevador de la escpula.
Inervacin
C3, C4 y nervio del romboides.
289
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II
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XPLORACIN
FISICA DEL HOM'BR'QI;.
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291
P
EXPLORACION FI51CA DEL HOMBRO
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A
El complejo articular del hombro est compuesto por tres articulaciones especificas y una articulacin general: esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y escapulotorcica.
Las cuatro trabajan juntas en
perfecta sincrona para permitir la
movilidad general. A diferencia de la
cadera, que es una articulacin estable
con apoyo acetabular profundo, el
hombro es una articulacin mvil, con
una fosa glenoidea superficial. El hmero est suspendido del omplato por
tejidos blandos, msculos, ligamentos y
una cpsula articular, teniendo un
mnimo apoyo seo.
Articulacin
acromioclavicular
INSPECCION
La primera valoracin se efecta cuando el paciente entra en la consulta.
Conforme camina se valora la uniformidad y la simetra de sus movimientos.
Durante la marcha normal, la extremidad superior se balancea de manera sucesiva con la extremidad inferior o~sta. Mientras se desnuda se observa el ritmode
movimientos y las posibles compensaciones antilgicas.
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292
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X
293
P
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I
O
PALPACION OSEA
Proporciona un mtodo sistemtico y ordenado de valoracin de los aspectos
sobresalientes de la anatoma topogrfica de superficie.
I
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I
Axila.
Msculos prominentes del complejo articular del hombro.
todo en abduccin. El manguito est compuesto por cuatro msculos, tres palpables
en sus inserciones en el tr09uter_~e~j.sJad fllayor d~;:.r:Q' Estos tres msculos: su raespinoso, infraes inoso y redondo menor, se denominan !.llscuL-? SIR.
EI~ msculo del manguito es el subesca ular, que est localizado por delante y
no es pal~ble. ~V"(~f' 5'lJreW ;Vc~('ruCA. ~e rrqu/[
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294
La ~sin pasiva del hombro mueve el manguito a la osicin en que ~Q!Leable. Cualquier manifestacin de sensibilidad durante la palpacin puede ser causada por defectos o desgarros, siendoA~rae~p-inosoel ue frecuentemente se desgarr~erc,:-~.u insercin.
E
X
295
LA AXILA
Es un elemento anatmico por el que pasan vasos y nervios hacia la extremidad superior. La al acin se realiza con el brazo del paciente en abduccin, comprobando con los dedos ndices y medios el a~nto de 19s ganglios li~fticos.: vas.:'s.
sanguneos y msculos.
La .tared anterior de la axila est formada por el msculo ectoral mayor, y la
pared posterior por el msculo dorsal ancho. La pared medial est formada por las
costillas 2" a 6" y el msculo serrato ma or suprayacente, y la ared lateral por el
surco bicipital. La articulacin glenohumeral representa el pice y la piel membranosa junto con las fascias del hueco del brazo constituyen la base. El abastecimiento
nervioso (plexo braquial) y el abastecimiento sanguneo (arteria axilar), entran por
el pice de la axila hacia la extremidad superior. La arteria humeral es el elemento
palpable ms manifiesto en el cuadrante lateral. Se puede percibir su pulso cuando
se aplica una presin suave contra la difisis humeral, entre el msculo coracobraquial, en forma de cuerda, y la cabeza larga del trceps.
Dorsal ancho?;"<:..::_~
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L
O
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296
La palpacin debe ser bilateral para establecer las relaciones de tamao, forma,
consistencia y tono.
ESTERNOCLE/DOMASTOIDEO
PECTORAL MAYOR
BICEPS
El bceps se vuelve ms prominente con el codo en flexin para facilitar la palpacin. La tenosinovitis y la luxacin de su cabeza larga, a nivel del surco bicipital, es
frecuente en el extremo proximal del bceps. El tendn es ms feJl de palpar en el
surco cuando el hombro se encuentra en rotacin externa.
297
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DELTOIDES
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Porcin media
del deltoides
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Porcin anterior
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TRAPECIO
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Se palpa desde la espina del omplato en direccin al ngulo inferior, hasta la D 12 Y de la espina hacia
el occipital. Es una zona que generalmente est sobrecargada.
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298
DORSAL ANCHO
Se palpa cerca de la insercin, con el
brazo en abduccin, prosiguiendo la palpacin en sentidO caudal hacia la cresta i1iaca.
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299
SERRATO MAYOR
Se ~ al mismo tiempo que la pared
medial de la axila. El msculo serrato mayor
impide que el omplato se levante al fijar el
borde vertebral del mismo contra la caja
torcica.
I
O
ARCOS DE MOVILIDAD
Los arcos de movilidad del complejo articular del hombro abarcan seis movimientos:
Abduccin.
Aduccin.
Extensin.
Flexin.
Rotacin interna.
Rotacin externa.
PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD
PRUEBA DEL "RASCADO DE APLEY"
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Se pide al paciente que llegue por el dorso con la punta de los dedos a
la punta inferior del omplato opuesto.
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Se pide al paciente que realice una abduccin de 90 y a continuacin que vuelva las palmas hacia arriba en supina in, contipuand)' la abdu~cin ~asta que las
manos se toquen sobre la cabeza. o ~'" lEC 70- o. cuo
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ABDUCCION (180)
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FLEXION (120)
La limitacin de la flexin puede indicar tendinitis
bicipital o bursitis del hombro.
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304
EXPLORACION NEUROLOGICA
La parte neurolgica de la exploracin del hombro permite valorar la fuerza
de cada grupo de msculos que mueven la articulacin y las pruebas de reflejos y
sensibilidad permiten establecer con ms precisin el abastecimiento nervioso del
hombro.
PRUEBA DE FLEXION
Flexores primarios
Porcin anterior del deltoides, nervio
axilar (CS).
Coracobraquial, nervio musculocutneo (CS-C6).
PRUEBA DE EXTENSION
Extensores primarios
Dorsal ancho, nervio del dorsal ancho
(C6,C7,C8).
Redondo mayor, nervio inferior del
subescapular (CS y C6).
Porcin posterior del deltoides, nervio axilar (CS y C6).
Extensores secundarios
Redondo menor.
Trceps (cabeza larga).
E
X
305
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PRUEBA DE ADUCCION
Aductores primarios
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Aductores secundarios
Redondo mayor.
Porcin anterior del deltoides.
PRUEBA DE ABDUCCION
Abductores primarios
Porcin media del deltoides, nervio
axilar (CS,C6).
Rotadores primarios
Infraespinoso, nervio supraescapular
(CS y C6).
Redondo menor, rama del nervio axilar (CS).
Rotadores secundarios
Porcin posterior del deltoides.
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306
Rotadores secundarios
Porcin anterior del deltoides.
Elevadores secundarios
Romboides mayor.
Romboides menor.
Retractar secundario
Trapecio.
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307
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PRUEBA PARA LA DEBILIDAD DEL MUSCULO SERRATO MAYOR
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PRUEBAS DE REFLE/OS
La inervacin de la sensibilidad en la
extremidad superior del hombro est distribuida en dermatomas, o bandas, por niveles
neurolgicos de la forma siguiente:
Superficie lateral del brazo: raz nerviosa de CS, sensibilidad en una zona
circular de la superficie lateral del
msculo deltoides (nervio axilar).
308
PRUEBAS ESPECIALES
PRUEBA DE YERGASON
Se realiza para comprobar la estabilidad del tendn del bceps en el surco bicipita!.
Para efectuarla, se pide al paciente que haga una rotacin externa contra resistencia del brazo con el codo flexionado, al mismo tiempo se tira del codo de ste
hacia abajo. Si el tendn del bceps es inestable saldr del surco bicipital y el enfermo sentir dolor.
309
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G
A
310
El papel de la clavcula es prioritario en la biomecnica del hombro. A ella pertenece dictar la posicin funcional adecuada del omplato. Gracias a la dinmica clavicular, el equilibrio y la mecnica de la articulacin escapulohumeral estn protegidos.
La prdida de movilidad de la clavcula conduce al omplato a desbordar la
amplitud residual de la articulacin acromioclavicular, apareciendo los fenmenos
lesionales inducidos en el deltoides y el trapecio.
En presencia de una lesin glenohumeral consecutiva a una retraccin capsular
producida por una lesin cervicodorsal, la escpula y clavcula desarrollan una hipermovilidad compensadora induciendo a la articulacin acromioclavicular a lesionarse.
E
311
El comportamiento mecnico de la clavcula es diferente al de una lesin escapulotorcica. En este caso, el dficit escapular conduce a una lesin acromioclavicular, que es causa directa de la fijacin clavicular en rotacin y establece la lesin a
nivel de la articulacin esternocostoclavicular.
Los factores mecnicos responsables de los distintos sntomas escapulohumerales son numerosos. Un fenmeno lesional o una lesin secundaria de la articulacin escapulohumeral puede ser inducido por una lesin primaria localizada a una
distancia apreciable del hombro. He aqu lo difcil que es a veces el tratamiento de
las lesiones del hombro.
Es esta la razn por la que el orden de la secuencia manipulativa de la cintura
escapular toma toda su importancia en las lesiones osteopticas. Las lesiones de la
columna vertebral deben restablecerse en primer lugar, seguido de las costillas
(especialmente de la I a), a continuacin la articulacin escapulotorcica, acromioclavicular, esternoclavicular y, en ltimo lugar, la glenohumeral.
Si despus de seguir la secuencia manipulativa la articulacin glenohumeral
mantiene la lesin, el terapeuta seguir un criterio personalizado.
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313
RTICULACION
ESCAPULOTORACICA
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ARTICULACION ESCAPULOTORACICA
316
DIAGNOSTICO
Se comprueban todos los movimientos que realiza la escpula, comprobando la
limitacin o el dolor en alguno de ellos (apartado de anatoma y fisiologa articular).
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319
ECNICAS
DE NORMALIZACION
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TECNICAS DE NORMALlZACION
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ESCAPULAASCENDIDA
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ESCAPULA DESCENDIDA
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323
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ESCAPULA EN TRASLACION EXTERNA
Paciente en decbito lateral. El terapeuta frente a ste, atrapa la parte interna
de la escpula conlOS-dedos-carga el cuerpo ;obre el ho;;'br-;;. fr~ p-;~ic;n, le
pide al paciente que empuje hacia arriba contra resiste~apnea inspiratoria y, en
la fase de espiracin descoapta la escpula, movilizndola en ~nt~~at.:.ral i~terno.
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324
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Movimientos contrarios a la tcnica anterior.
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325
IAGNOSTICO
OSTEOPATICO DE LAS LESIONES
ACROMIOCLAVICU LARES
327
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LESIONES ACROMIOCLAVICULARES
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328
VARIANTE EN ROTACION
En la misma posicin que en la tcnica anterior, se pide al paciente que realice
una rotacin interna
y externa
del brazo.
ROTACION EXTERNA:
Desplazamiento de la clavcula hacia fuera
y del
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ROTACION INTERNA:
Movimiento contrario al anterior, con apertura del ngulo.
La
restric-
cin en alguno de
los dos sentidos
nos
confirma
la
lesin.
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Paciente en supino con el codo en flexin de 90. El terapeuta del lado contrario, sita la yema de los dedos de una mano en el ngulo acromioclavicular y con
la otra atrapa la mueca, realizando movimientos en rotacin interna y externa. En
rotacin interna el ngulo se abre y en rotacin externa se cierra. SLel1 alguno de
los movimientos no se com orta correctamente nos confirma la lesin.
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330
y rotacin pos-
terior de la clavcula.
En flexin y abduccin del brazo, la clavcula efecta una rotacin posterior.
En extensin y aduccin del brazo, la clavcula efecta una rotacin anterior.
Signos
Convexidad anterior de la clavcula, ms saliente y ms baja.
Apertura de la interlnea entre el acromion y la clavcula.
Espacio reducido entre la primera costilla y la clavcula.
Dolor a la presin en rotacin posterior.
Test
Se coge el tercio interno de la clavcula con el pulgar y los dedos en forma de
pinza, comprobando la posicin anterior o posterior, el dolor a la presin y el
comportamiento en la respiracin.
En inspiracin, rotacin posterior y en espiracin, anterior. La restriccin en
alguno de los sentidos nos confirma la lesin.
Signos
La convexidad anterior es ms alta y menos saliente.
La interlnea acromioclavicular est disminuida.
El espacio entre la clavcula y la primera costilla est aumentado.
Dolor a la presin en rotacin anterior.
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331
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Test
Igual que en rotacin anterior.
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332
LESION SUPRAACROMIAL
ME.CANISMO LE.SIONAL
Se produce por un choque lateral, una cada sobre el hombro o sobre el brazo
extendido. Se da una traslacin superior del acromion por deslizamiento de las
superficies articulares oblicuas. La elevacin de la extremidad externa del acromion
es ms una luxacin superior que una lesin osteoptica.
Signos
La extremidad externa en situacin superior sobre el acromion con respecto a la otra.
Dolor a los movimientos del hombro, sobre todo a la abduccin y flexin.
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PALPAClON
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335
TECNICAS DE NORMALlZACION
ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR
La manipulacin se realiza en la misma posicin que para el diagnstico, primero en el sentido de la lesin y despus en el de correccin.
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INSPIRAClON
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337
ROTACION POSTERIOR
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Se realiza igual que la anterior pero resionando hacia aba'o sobre el tercio
medio de la clavcula y realizando la circunduccin anterior en la fase de es iracin,
manteniendo lo ganado en inspiracin.
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INSPIRAClON
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ESPIRACION
INSPIRACION
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ESPIRAClON
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LE510N 5UPRAACROMIAL
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Nota: esta tcnica se realiza para restablecer la superficie de deslizamiento en una lesin por su~
cin o 'acin mecnica, Despues de la normalizacin, ser necesario realizar un~je de contencin.
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341
TECNICA SUTHERLAND
Se realiza para las lesiones en rotacin de la clavcula y lesin supraesternal,E-'2:
!!lero en el sentido de la lesin y despus en el de correccin.
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I
ROTACION ANTERIOR
Paciente en sedestacin. El terapeuta de frente, sita los pulgares en la parte
superior de los extremos de la c1avcu-@' efectuando una presin suave hacia
abajo en la fase de espiracin, ayudado
por la lateralizacin y rotacin progresivas de la cabeza y cuello del mismo
lado de la lesin.
ROTACION POSTERIOR
Paciente en sedestacin. El terapeuta de frente, sita los Eul ares de
ambas manos en la parte inferior de
los extremos de la clavcula, efectuando
una resin ascendente en la fase de
inspiracin, ayudado por la lateralizacin 'L rotacin progresivas d;;ca;e.:za y cuello del lado contrario a la
= - -<
lesin.
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343
RTICULACION
ESTE RNOCOSTOCLAVICU LAR
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345
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ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
LA CLAVlCULA
La clavcula es la clave de la mecnica escapulohumeral. El efecto patognico de
la clavcula es determinante en los desrdenes mecnicos del hombro que con frecuencia son diagnosticados como alteraciones de la escapulohumeral.
Por su posicin geogrfica en el carril de la caja torcica del cuello y del hombro, la clavcula sufre las tensiones permanentes y repetidas que vienen de las lneas
de fuerza del brazo, de las costillas, de la columna cervical y del mismo crneo.
La forma de la clavcula, su ondulacin y su sinuosidad la permiten jugar un
papel prioritario en la biomecnica escapulohumeral. Es un arco de bveda entre el
hombro y el esternn y hace de separador, destinado a mantener el omplato a distancia y en buena posicin funcional.
lb-llol
LESION SUPRAESTERNAL
La extremidad interna de la clavcula est bloqueada en superioridad a consecuencia de una traccin violenta de su extremidad externa hacia abajo, provocada
por una cada o una contraccin violenta para levantar una carga e impedir la cada
de un objeto pesado, o trasportar cargas pesadas con un solo brazo.
Signos
o Contractura del E.C.M..
o Dificultad al levantar el brazo.
Test
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MECANISMO LESIONAL
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lo.
cCJuf WIIC
La extremidad interna de la clavcula est bloqueada en anterioridad a consecuencia de un movimiento forzado del hombro hacia atrs (cada hacia delante sobre el hombro o traccin sobre el brazo en retropulsin).
Signos
Dificultad al levantar el brazo.
Test
Pal acin de la articulacin en la cual se a recia una extremidad in na ms
saliente hacia delante respecto a la otra. El dolor a la presin y la restriccin
de
movilidad -h 9- euCCl~o. (es UO<.L( ;;(6$ K-!'(J I )~, 't' LUCVI(L(.
con la respiracin nos confirman el lado de
la lesin.
;; 'f c1psc.(~1e
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347
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LESION RETROESTERNAL
Se produce como consecuencia de un choque directo en la parte interna de la
clavcula produciendo una subluxacin o luxacin articular, no siendo competencia
del ostepata, aunque se puede intentar la anteriorizacin con una tcnica miotensiva o con traccin.
Test
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B.~flZO Uet2TicJ'lt_ a.. 90
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Paciente tumbado o sentado. El terapeuta a-la cabecera de la camilla, con una
mano atrapa la extremidad interna de la clavcula con la otra el brazo (por -debajo- A
V
de la articulacin del codo), realizando movimien~d~~~i<2...n, ad~ccin,_ante
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pulsin retroEulsin, siguiendo el comportamiento de la clavcula y comprobando
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Cli"cot)
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ANT:EPUrSION
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ECNICAS
DE NORMALIZACION
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TECNICAS DE NORMALlZACION
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LESION SUPRAESTERNAL
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352
AI'C Sci::e\ lor
VARIANTE EN 5EDE5TACION
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(f)1
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Paci~te sentado. El terapeuta detrs, coge con una mano el brazo, a la altura
r/(;'('tt!Jila{:;
del codo, colocndolo en abduccin hasta la uesta en tensin y toma contacto con
el pulgar de la otra en la parte superior de la extremidad interna de la clavcula. En
- esta posicin realiza una abduccin rpida con ~ brazo, al m.~smo tiempo que presiona con el pulgar sobre la c1avicula.
~
~-
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
353
TECNICA SUTHERLAND
PRIMERA FASE
Paciente sentado. El terapeuta frente a l, sita el pulgar de una mano en la parte
inferior de la zona proximal de la clavcula y con el de la otra en la parte superior de
la extremidad distal,
PRIMERA FASE
efecta una presin
contrariada de la
zona esternal hacia
arriba y de la zona
acromial hacia abajo
en la fase de inspiracin, ayudado por la
extensin y rotacin de cuello progresiva, contraria a
la lesin.
SEGUNDA FASE
En la misma posicin que para la fase anterior, el terapeuta cambia la posicin
de los pulgares, situando uno en la parte superior de la clavcula de la zona esternal
y el otro en la
SEGUNDA FASE
parte inferior de la
articulacin acromioclavicular, efectuando el movimiento en parmetros contrarios a la
lesin.
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354
AEC
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LE510N PREE5TERNAL
(0-
0Tl
Paciente en supino. El terapeuta del mismo lado de la lesin, toma contacto con
el pisiforme de una mano sobre la parte anterior de la clavcula (extremidad interna), mientras con la otra coge el ~~ c_olocndolo en flexin de 90, efectuando
una traccin vertical
sobre la extremidad
--- - interna de la clavcula,
al final de la espira~ ~eo1l?a ~ua ~fO('C u
cin, previa puesta en
ve' ~\cct.[ (;) COCA l L<~e(Q o...dd
tensin.
--
rIel Lo,o;.o
(se
'C';~' ~
la Ab"'c.)
LE510N RETROE5TERNAL
~UPllJO
Paciente sentado. El terapeuta detrs, coge el brazo del paciente (del lado de
la lesin) con una mano, y con el pulg~ otra situado en la parte p~terior de
la extremidad roximal de la clavcula, realiza una extensin en abduccin del brazo,
durante la espiracin, seguimientras ~on el pul ar em u'a hacia elante la c1avc
damente se lleva el brazo a la posicin neutra con cuidado y se aplica un vendaje funcional para evitar que se desplace a la osicin de la lesin.
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355
SEGUNDA FASE
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RTICULACION
ESCAPULOHUMERAL
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359
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ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL
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Slo el sistema de movilizacin va a permitir a la cabeza humeral su descentramiento por desplazamientos, tracciones o presiones por empuje.
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LESION RECIENTE
En el momento de una cada o de un choque lateral sobre el hombro se
van a disparar unos reflejos de defensa con el fin de proteger la cabeza humeral y su articulacin. Si estos reflejos no han sido lo bastante rpidos, el choque se producir sobre la cabeza humeral que est colocada fisiolgicamente
en anterioridad, vindose empujada ms adelante. La intensidad del trauma
determina la importancia de la lesin (fractura, luxacin o lesin osteoptica).
El deslizamiento de esta cabeza humeral estira brutalmente los tendones
del bceps, deltoides anterior y el coracobraquial.
Los msculos posteriores intervendrn un poco ms tarde como fijadores de la lesin.
En caso de lesin osteoptica podremos tratar la lesin reciente. Cuando es
por luxacin, no se tocar hasta la desaparicin de los fenmenos inflamatorios.
G
A
360
LESION INSTALADA
Esta lesin aparece, sobre todo, en el momento de una cada desde cierta altura, con agarre de una extremidad superior, produciendo una tensin importante del
bceps, con tendencia a unirse a la lnea recta y bloquendose sobre el labio interno
de la ranura bicipital.
DIAGNOSTICO
"- D -{ Q1J
Se realiza una palpacin del tendn del bceps largo y corto, comprobando el
dolor a la palpacin y la tensin de los tendones con la flexin del hombro y codo
resistidas.
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Nota: descartar la
inestabilidad del tendn en el surco bicipital
con la prueba de
Yergason (apartado de
pruebas especiales).
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LE910N DE ROTAClON EXTERNA
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PRIMER TEST
Con el paciente
en supino, ver si un
hombro est despegado de la camilla.
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SEGUNDO TEST
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Paciente en supino. El terapeuta del lado de la lesin sita una mano en las cuatro primeras costillas y la otra sobre la tuberosidad menor, realizando una presin
descendente sobre la cabeza humeral, inmovilizando la zona costal para comprobar
el ballesteo en ambos
lados. La limitacin o
restriccin al movimiento nos confirma
la lesin.
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3 11. A. T RA t...
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363
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FIIACION ESCAPULOHUMERAL SUPERIOR E INFERIOR
~_Ir
Paciente en sedestacin. El terapeuta aliado, atrapa el hmero cercano a la articulacin con una mano y con ~a mano libre inmoviliza la escpula, atrapando la zona
acromioclavicular, efectuando un movimiento ascendente y descendente previo paso
por la posicin neutra para valorar el margen de elasticidad en los dos sentidos.
La falta de movilidad en el movimiento ascendente o descendente nos confirma la fijacin (lesin movimiento facilitado).
So~ (Uy J4 tJ, e ) "iu'P Wotor,"c..
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TECNICAS DE NORMALlZACION
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11).CH
I'-(S CORilCOl:'P/'."J.}/f<.
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Paciente sentado. El terapeuta frente a l, le pide que flexione el codo para hacer
ms palpable el tendn en la corredera bicipital y con ~~pul~ar_de la otra, situado en
la parte interna del '" e (u-< yec\ r Lo. {2 l de( 1.1.I::1C..<..I L
rct u..<.a t
tendn, Lo~ desplaZA
hacia afueL~~.~~':
arriba
hacia E+-SDi.
ab,:jo
:.
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suavemente.
La funcin de
estas tcnicas es
inhibir o suprimir el
espasmo que mantiene la tensin del
tendn.
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368
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
369
1r2OQUllrzIAftl::Z'.
FASClCUWS
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{ nOCJlr 11 ~~JO
Esta tcnica se realiza en supino o sentado, atrapando la cabeza humeral y presionando transversalmente con el ul ar sobre el cuer o del li amento. La presin
ha de ser lenta y continua durante algunos segundos, para terminar acentuando la
presin hacia abajo y hacia el exterior.
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En la misma posicin que la anterior, presionando con el pulgar sobre la interlnea formada por la glenoides y la cabeza humeral, de forma lenta y continuada, para
terminar acentuando la presin durante algunos segundos.
Nota: el tratamiento
de los ligamentos se
realiza antes de {a normalizacin de la articu{acin glenohumeral.
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A
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370
,
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371
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TECNICA DE DI5TRACCION
Esta tcnica se utiliza despus de haber tratado las zonas articulares en lesin,
en el caso de comprobar que el paciente efecta una elevacin escapular y contina
compensando con el movimiento del tronco (no realizando la flexin o abduccin
hasta los 90, por miedo al dolor).
Paciente sentado. El terapeuta, del lado de la lesin, coge con una mano el
brazo (a la altura de la mueca) y con la otra inmoviliza el hombro. En esta posicin,
le pide que realice una extensin contra resistencia, permitiendo que el terapeuta
pueda resistir el movimiento, llevando el brazo a la flexin mxima que permita, repitindose varias veces para, a continuacin de una de ellas, pedirle que suba el brazo
(sujeto por el terapeuta, que procura no hacer fuerza). Comprobaremos que puede
hacer el movimiento y le diremos que lo haga sin sujeccin.
373
PRIMERA FASE
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SEGUNDA FASE
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ARTICULACION
DEL CODO
377
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ECUERDO
ANATOMOFISIOLOGICO
DEL CODO
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SUPERFICIES ARTICULARES
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380
izquierdo), muestra, por su parte, la fosita olecraniana (14), receptora del pico del
olcranon (15).
En un corte verticofrontal de la articulacin, distinguimos la cpsula (14),
que forma una sola cavidad articular para dos articulaciones funcionales. La articula-
cin de flexin-extensin con la interlnea trcleo-cubital (16) Y la interlnea cndilo-radial (17), la articulacin radio-cubital superior y el pico del olcranon (5).
VISTA ANTERIOR
10
11
12
13
8--='->'
*=--+.-6
6
9
CORTE VERTlCOFRONTAL
VISTA POSTERIOR
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16
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381
Es una trocoide orientada en un solo sentido de libertad de movimiento: rotacin en torno al eje de los dos cilindros acoplados.
Por tanto, est constituida por dos superficies cilndricas:
La cabeza radial, con su contorno cilndrico (1), incrustado de cartlago.
Un anillo osteofibroso; corresponde al anillo perifrico y est formado por: la pequea cavidad sigmoidea del cbito (2), con su cubierta
cartilaginosa, cncava de adelante atrs, separada de la gran cavidad (3)
por una cresta roma (4). El ligamento anular (5), banda fibrosa fija a los
bordes anterior y posterior de la pequea cavidad sigmoidea, su cara
interna est incrustada de un cartlago, continuacin del de la pequea
cavidad.
El ligamento cuadrado de Dnuce (6), es el segundo medio de unin de la articulacin radiocubital. Es una banda fibrosa, estrecha, inserta en el borde inferior de la
pequea cavidad sigmoidea del cbito y en la base del contorno interno de la cabeza
radial. El ligamento cuadrado acta como refuerzo de la parte inferior de la cpsula.
Cpula
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12
383
LA CAPSULA
Flexin.
Inervacin:
En los dos tercios proximales del reborde supracondleo externo del hmero y en
el tabique intermuscular externo.
Insercin:
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384
BICEPS BRAQUIAL
Origen de la porcin corta:
Pasa por la cpsula articular del hombro, siguiendo la corredera bicipital y se inserta en la parte posterior de la tuberosidad
bicipital del radio.
Accin:
EXTENSORES
TRICEPS
Origen de la porcin larga:
Parte posterior de la cara del olcranon y prolongacin fibrosa a la aponeurosis profunda del antebrazo.
Accin:
Extiende la articulacin del codo. La porcin larga produce la aduccin de la articulacin del hombro y puede ayudar a su extensin.
Inervacin:
385
SUPINA DORES
SUPINADOR LARGO(8)
SUPINADOR CORTO
Origen:
Epicndilo externo del hmero, ligamento colateral radial
de la articulacin del codo, ligamento anular del radio y
cresta de los supinadores del cbito.
Insercin:
Superficie externa del tercio superior del cuerpo del radio,
que recubre parte de las superficies anterior y posterior.
Accin:
Supinador del antebrazo.
Inervacin:
Nervio radial (CS-C?).
PRONADORES
PRONADOR REDONDO
Origen del cabo humeral:
Por encima de la epitrclea, tendn del f1exor comn y fascia antebraquial profunda.
Origen del cabo cubital:
Borde radial de la apfisis coronoides del cbito.
Insercin:
En la mitad de la superficie externa
del radio.
Accin:
Pronacin del antebrazo y ayuda a
la flexin de la articulacin del
codo.
Inervacin:
Nervio mediano (C6-C?).
(8) Descrito en la ffexin
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386
PRONADOR CUADRADO
Origen:
Insercin:
Borde lateral de la superficie anterior del cuarto
distal del radio.
Accin:
Pronador del antebrazo.
Inervacin:
Nervio mediano (e7 -O 1).
Pronador
cuadrado
387
XPLORACION
FISICA DEL CODO
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389
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I
Articulacin humerocubital.
Articulacin humerorradial.
Articulacin radiocubital.
INSPECCION
Cuando los brazos estn extendidos en posicin
anatmica, los ejes longitudinales del brazo y del antebrazo, forman un ngulo lateral (valgo) a nivel de la articulacin del codo, que se conoce como "ngulo de
carga".
El ngulo normal de carga mide aproximadamente
5 grados en el hombre y entre 10 Y 15 en la mujer. Este
ngulo permite al codo introducirse de manera estrecha en la depresin que haya nivel de la cintura, inmediatamente por encima de la cresta ilaca. La angulacin
es particularmente notable cuando la mano lleva algo de
peso.
CUBITO EN VALGO
VALGO
\\
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390
CUBITO EN VARO
La disminucin del ngulo de carga a menudo
es producido por traumatismo, como fractura
supracondilea en el nio, en la cual el extremo distal del hmero queda mal sujeto a su unin, pudiendo haber un retraso del crecimiento a nivel de la
placa epifisaria.
La exploracin de los codos se realizar con
los brazos del paciente extendidos, puesto que en
flexin no se ponen de manifiesto ni el ngulo de
carga ni las deformidades en valgo o varo.
LA TUMEFACCION
PALPACION OSEA
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supraepicondlea
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el nervio
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Reborde
cubital
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Cndilo
humenal
Cabezo
radial
ApfiSIS
estiloides
cubital
391
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REFERENCIAS ANATOMICAS
La e itrclea, ol~ Y e icndilo forman un tringulo issceles, con el codo flexionado a 90. Con el codo
extendido se encuentran en lnea recta.
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Los dividimos en cuatro zonas: superficie medial, posterior, lateral y anterior. La palpacin del codo debe realizarse en flexin para que estn ms accesibles.
SUPERFICIE MEDIAL
NERVIO CUBITAL
Situado en el surco que se encuentra entre
la epitrclea y el olcranon. El engrosamiento en
esta regin se produce generalmente por el tejido cicatrizal, que puede comprimir el nervio, produciendo sensacin de hormigueo en los dedos
anular y meique del paciente (distribucin cubital de la mano). El nervio cubital se conoce como
"hueso de la risa" a causa de este fenmeno. El
nervio cruza la articulacin del codo
erfora el
ms u cubital anterior en su recorrido distal
hacia el antebrazo. Puede lesionarse de manera
secundaria a una fractura supraepitroclear o epitroclear o por traumatismo directo, siendo rara
la prdida de su continuidad.
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392
393
SUPERFICIE POSTERIOR
BOLSA DE OLECRANON
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TRICEPS
SUPERFICIE LATERAL
EXTENSORES DE LA MUECA
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Tr3IVIS
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394
SUPINADOR LARGO
Para hacer ms palpables estos msculos, se pide al paciente que cierre el puo y
realice una extensin dorsal contra resistencia. Estos msculos estn afectados en "el
codo de tenista".
LIGAMENTO ANULAR
Este ligamento est insertado en el ligamento colateral lateral, rodea a la cabeza y el cuello del radio y lo sostiene en su sitio en su articulacin con el cbito.Tanto
el ligamento colateral lateral como el anular, no son palpables de forma directa pero
se ex lorar la re in en busca de alteraciones patolgicas.
395
SUPERFICIE ANTERIOR
FOSA CUBITAL
Es un espacio triangular, limitado en sentido
lateral or el su ina~dor lar o y en sentido medial
por el pronador redondo. Desde el borde lateral
hasta el borde medial, los elementos que e.as~
por la fosa cubital son: tendn del bceps, arteria
ARTERIA HUMERAL
El pulso de la arteria humeral se puede percibir en osicin medial, en relacin con el tendn
del bce s.
NERVIO MEDIANO
De forma tubular, se encuentra en posicin
medial en relacin con la arteria humeral:..
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396
ARCOS DE MOVILIDAD
Bsicamente abarca cuatro fases: flexin, extensin, supinacin y pronacin.
La flexin y extensin es el movimiento primario en la articulacin, en tanto
que la supinacin y pronacin se derivan de las articulaciones a nivel del codo y la
mueca. La supervisin de los arcos de movilidad nos informa de los grupos musculares que tendremos que tratar, responsables de la prdida de movilidad.
PRUEBAS ACTIVAS
FLEXION-EXTENSION
En la flexin, en condiciones normales, el paciente
debe ser capaz de tocarse el hombro (150).
La extensin la da el punto en que el olcranon
hace de tope contra la fosa. Por regla general, el paciente puede lograr la extensin hasta O.
SUPINACION-PRONACION
Los lmites de la supinacin son definidos por el grado de rotacin que el radio
puede hacer alrededor del cbito. Para realizar la prueba, el paciente mantiene el
codo flexionado a 90 y apoyado sobre la cintura. Los lmites de la pronacin normal dependen del grado al que el radio puede girar alrededor del cbito.
En condiciones normales el paciente
debe poder realizar un movimiento de pronacin a supinacin de 180 y viceversa. De
la posicin vertical de la mano, con el puo
cerrado, debe poder realizar un movimiento de 90 para supinacin y otros 90 para
pronacin.
Tanto la supinacin como la pronacin estn limitadas por alteraciones patolgicas de los codos, articulaciones radiocubitales de las muecas o antebrazos.
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397
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PRUEBAS PASIVAS
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EXPLORACION NEUROLOGICA
FLEXION
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EXTENSION
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PRUEBAS MUSCULARES
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bas de sensibilidad.
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EXTENSION
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398
SUPINACION
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SUPINAClON
PRONAClON
PRUEBAS DE REFLEIOS
Los tres reflejos bsicos que permiten valorar la integridad de la inervacin del
codo son: reflejo bicipital, reflejo del supinador largo y reflejo tricipital. Reflejos
tendinosos profundos de la neurona motora inferior, transmitidos hacia la mdula,
hasta llegar a la clula del asta anterior y volviendo hacia el msculo, por los nervios
perifricos.
REFLEJO BICIPITAL
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REFLEJO TRICIPITAL
Este reflejo corresponde al nivel neurolgico de Cl.
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400
SIGNO DE TlNEL
Esta prueba tiene por objeto despertar
la sensibilidad de los neuromas que haya en
los nervios. Se realiza gol eando la regin
comprendida entre el surco del olcranon y
la e itrclea. Si hay un neuroma, se producir una sensacin de hormigueo hacia el antebrazo, por la distribucin cubital de la mano.
Nervio cubital
401
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403
J.
IAGNOSTICO
OSTEOPATICO
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405
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DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES DEL CODO
Se producen generalmente por esfuerzos mal dosificados, transportar cargas
pesadas, tracciones bruscas sobre el antebrazo, cadas sobre el brazo tenso, presiones bruscas sobre el codo en extensin, etc. Todas ellas pueden modificar las relaciones articulares aumentando o disminuyendo el ngulo del codo, la posicin de la
cabeza radial con relacin al cndilo en desplazamientos anteriores o posteriores
que producen impotencia funcional en los movimientos bsicos de flexin-extensin,
supinacin-pronacin.
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Nota: el examen y
los tests de movilidad
se harn siem re
comparativamente.
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409
ECNICAS
DE ELASTI FICACIO
GLOBA
411
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TECNICAS MIOTENSIVAS
Se realizan para recuperar los grados de movilidad perdidos en los movimientos de flexin-extensin, pronacin-supinacin.
LlMITACION EN FLEXION
Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa el codo con una mano y con la
otra la mueca, efectuando una flexin hasta la puesta en tensin. En esta posicin
el paciente realiza una
extensin contra resistencia en inspiracin y en la
fase de relajacin (espiracin) se van ganando grados de movilidad.
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LlMITACION EN EXTEN510N
Paciente en supino
con el brazo en extensin.
El terapeuta al lado, estabiliza el codo con una mano
y con la otra atrapando la
mueca realiza una extensin contra resistencia,
previa puesta en tensin en
la fase de espiracin, sin
perder los grados conseguidos.
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LlMITACION EN SUPINACION -
412
LlMITACION EN PRONACION
413
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TECNICAS PASIVAS
Se realizan como preparacin a las tcnicas de correccin con el fin de absorber la tensin, inhibiendo la musculatura y elastificando ligamentos y cpsula por descoaptacin de la articulacin.
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414
INHIBICION DE LA MUSCULATURA POSTERIOR DEL BRAZO
415
INHIBICION DE LA MUSCULATURA ANTERIOR DEL ANTEBRAZO
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416
INHIBICION DE LA MUSCULATURA POSTERIOR DEL ANTEBRAZO
En la misma posicin que la tcnica anterior pero en posicin dorsal se va presionando de origen a insercin el vientre muscular, primero un lado y luego el otro
(radiales, cubital posterior y supinador largo).
Nota: Despues de las tcnicas de inhibicin muscular se elastifica el tejido celular subcutneo si est adherido o con prdida de elasticidad.
417
e
DESCOAPTACION DE LA ARTlCULACION RADIOHUMERAL
Paciente en supino con el brazo en posicin palmar. El terapeuta, al lado, atrapa el brazo cerca de la articulacin con una mano y, con la eminencia tenar de la otra
sobre la cabeza radial, efecta una presin contrariada de forma lenta y profunda.
repitindose varias veces.
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419
ECNICAS
DE NORMALIZACION
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421
TECNICAS DE NORMALlZACION
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Paciente de pie o sentado. El terapeuta al lado, coge el codo con ambas manos
a nivel de las interlneas articulares, atrapando la mano con la axila. En esta posicin
realiza un movimiento rpido en
valgo y varo pasando de ligera flexin
a extensin.
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Paciente sentado. El terapeuta a un lado, inmoviliza el brazo lesionado atrapando con una mano la mueca, y con la otra, situada en la interlnea radial realiza la
~accin perpendicular a la articulacin.
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422
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Paciente sentado. El terapeuta frente a l, inmoviliza el brazo lesionado, atrapando la mano con la axila y con ambas manos situadas a los lados de la articulacin,
realiza una traccin er endicular a la interlnea externa. /(2US J
VARIANTE MIOTENSIVA
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VARIANTE HUMEROCUBITAL
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424
VARIANTE MIOTENSIVA
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425
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VARIANTE MIOTENSIVA
Con la misma presa que en la tcnica anterior, situamos el codo con la interlnea que queremos elastificar en posicin superior, presionando en sentido descendente, previa resistencia muscular.
LES/ON EN VALGO
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LES/ON EN VARO
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Paciente en supino, El terapeuta al lado, coge con una mano el antebrazo y con
la eminencia hi otenar de la otra, situada en el plie ue de flexin del codo en forma
de cua, realiza una pronacin para contactar con la cabeza radial y flexiona el codo
hasta la puesta en tensin, efectuando la traccin or res in sobre el antebrazo, forzando la flexin con
el fin de posteriorizar la cabeza radial.
El codo se
mantendr apoyado
sobre la camilla o la
pierna del terapeuta,
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VARIANTE DIRECTA
Paciente en supino con el brazo extendido y en posicin palmar, El terapeuta
en el lado cubital, utiliza su rodilla como fulcro en la interlnea articular interna y una
almohadilla en la zona dorsal del codo. En esta posicin, atrapa la mueca con una
mano, descoaptando
la articulacin en
varo, mientras con el
pisiforme de la otra,
sobre la extremidad
proximal del radio,
realiza la traccin
descendente en
fa~e de espiracin o
de forma funcional,
efectuando e u.e.as
presiones.
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PRIMERA FASE
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SEGUNDA FASE
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VARIANTE
VARIANTE DIRECTA
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431
ARTICULACION
DE LA MUECA'~
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433
NATOMIA
y FISIOLOGIA ARTICULAR
DE LA MUECA Y LA MANO
435
El complejo articular de la mueca posee dos grados de libertad de movimiento, permitiendo que la mano, segmento efector, pueda realizar en posicin ptima la presin.
Con la pronosupinacin, rotacin del
antebrazo sobre su eje longitudinal, la mano
puede ser orientada bajo cualquier ngulo
para coger o sostener un objeto.
El complejo articular de la mueca
comprende dos articulaciones:
ARTICULACION RADIOCARPIANA
Es una articulacin condlea y su superficie presenta dos curvaturas: el cndilo
carpiano, de forma convexa y la glena antebraquial, de forma cncava.
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436
La cara superior del escafoides, semilunar y piramidal est incrustada de cartlago, lo mismo que los ligamentos que unen estos tres huesos entre s, formando una
superficie continua.
t.t.
19
99 8
GLENA ANTEBRAQUIAL
Sobre una vista de la articulacin abierta se observa, adems del cndilo carpiano con las carillas articulares del escafoides (1), del semilunar (2) y del piramidal
(3), la superficie cncava de la glena antebraquial formada por:
La extremidad inferior del radio (9), por fuera, cuya cara inferior, cncava e
incrustada de cartlago, est subdividida por una cresta rugosa en dos carillas
que corresponden aproximadamente al escafoides (10) Yal semilunar (11).
La cara inferior del ligamento triangular (12), cncava e incrustada de
cartlago; su vrtice se inserta sobre la estiloides cubital (13); la cabeza del
cbito la desborda ligeramente por delante y por
detrs; su base se inserta a
veces incompletamente, lo
que crea una pequea
hendidura (14) que hace
comunicar la radiocarpiana
con la radiocubital inferior.
437
LA CAPSULA
Representada en su parte posterior, une el cndilo a la glena. La mediocarpiana, representada abierta por su cara posterior, situada entre las dos hileras del carpo,
comprende:
La superficie superior, en vista posteroinferior. Est constituida de fuera
adentro por:
El escafoides, con dos carillas inferiores ligeramente convexas, una (1) para
el trapecio, la otra (2), por dentro, para el trapezoide; una carilla interna (3),
fuertemente cncava, para el hueso grande.
La carilla inferior del semilunar (4) se articula con el hueso grande.
La carilla inferior del piramidal (5), cncava hacia abajo y afuera, que se
articula con la cara superior del hueso ganchoso.
El pisiforme, articulado sobre la cara anterior del piramidal, no participa
en la constitucin de la interlnea mediocarpiana.
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438
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La dinmica de la columna
media depende de la forma asimtrica del semilunar.
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440
20: las amplitudes de los desplazamientos elementales son dbiles y difciles de apreciar; los
ligamentos quedan distendidos y es mnima la
presin sobre las superficies articulares, Es en
este sector donde se efectan los movimientos
ms corrientes y que precisa restaurar la movilidad despus de una operacin o de un traumatismo.
El sector de movilidad usual {II} hasta 40: el juego ligamentoso empieza a
manifestarse y llegan a ser notables las presiones articulares. Hasta este punto,
las amplitudes en la radiocarpiana y en la mediocarpiana son casi iguales.
El sector de sujeccin fisiolgica momentnea {III} hasta 80: las tensio-
441
El sector de limitacin patolgica (IV), por encima de 80: a partir de este
punto la continuacin del movimiento comporta obligatoriamente una ruptura o una distensin ligamentosa.
Movimiento de extensin.
Movimiento de extensin.
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2
LA ABDUCCION-ADUCCION
En relacin a los movimientos de ABD y ADD, el carpo se debe considerar
como una bolsa de bolas, en el curso de los cuales se observa que se modifica su
forma bajo la accin de las presiones seas y de las tensiones ligamentosas. El estudio atento de las radiografas de frente en ABD y ADD, permite constatarlo.
442
I
LIMITACIONES PATOLOGICAS
Los movimientos cuya exageracin genera ms desgastes anatmicos son la
abduccin y la extensin, a menudo combinados.
LA ABDUCCION
Ms all de la posicin de adosamiento crea dos
tipos de lesiones:
Una fractura de la extremidad inferior del
radio, producida por la presin del escafoides
sobre el alero externo de la glena radial, rompe la
epfisis frgil por la osteoporosis del individuo
anciano, el desplazamiento se efecta hacia fuera
y se acompaa de una basculacin posterior, debida a la extensin de la mueca.
Una fractura del escafoides, producida por la
presin de la estiloides radial sobre la cara externa del cuerpo del hueso, que se fractura por el
movimiento violento en forma de cizallamiento.
LA EXTENSION
Produce con frecuencia fractura de Colles. Raramente da lugar a desgastes ligamentosos cuyo primer tiempo es la ruptura del ligamento del semilunar con el hueso
grande.
Secundariamente se pueden producir la luxacin retrolunar del carpo y la luxacin anterior del semilunar, comprimiendo el nervio mediano en el canal carpiano.
443
MUSCULOS DE LA MUECA
PLANO ANTERIOR
PALMAR MAYOR
Origen:
Tendn del flexor comn en la epitrclea del hmero y fascia antebraquial profunda.
Insercin:
Base del segundo metacarpiano y una lengeta que se inserta en la base del tercer
metacarpiano.
Accin:
Flexor y abductor de la mueca. Puede ayudar a la pronacin del antebrazo y a la flexin del codo.
Inervacin:
Mediano, C6, Cl y ca.
PALMAR ME.NOR
Origen:
Tendn del flexor comn en la epitrclea y fascia antebraquial profunda.
Insercin:
Ligamento transcarpiano y aponeurosis palmar.
Accin:
Tensa la fascia palmar, flexiona la mueca y puede ayudar a la flexin del codo y a la pronacin del antebrazo.
Inervacin:
Mediano, C6, Cl, ca y DI.
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444
CUBITAL ANTERIOR
Origen del cabo humeral:
Tendn del f1exor comn en la epitrclea del hmero.
Insercin:
En el pisiforme y, por medio de los ligamentos, en el hueso ganchoso y quinto metacarpiano.
Accin:
Produce la flexin y aduccin de la mueca y puede ayudar a la flexin del codo.
Inervacin:
Cubital, Cl,
ca y DI.
PLANO POSTERIOR
CUBITAL POSTERIOR
Origen:
Tendn del extensor comn en el epicndilo externo del hmero por medio de la
aponeurosis en el borde posterior del cbito y en la fascia antebraquial profunda.
Insercin:
Borde radial de la base del quinto metacarpiano.
Accin:
Extensor y aductor de la
mueca.
Inervacin:
Radial, C6. Cl y
ca.
445
PRIMER RADIAL EXTERNO
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O
Origen:
Tercio distal del reborde supracondleo externo del hmero y tabique intermuscular externo.
Insercin:
O
F
I
Accin:
Tendn del extensor comn en el epicndilo externo del hmero, ligamento colateral radial de la articulacin del codo y fascia antebraquial profunda.
Insercin:
I
O
L
O
G
I
PJ
G
A
I
A
446
BORDE INTERNO
CUBITAL ANTERIOR Y POSTERIOR (ver plano anterior).
BORDE EXTERNO
PRIMER Y SEGUNDO RADIALES EXTERNOS (ver plano posterior).
ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR
Origen:
Superficie posterior del cuerpo del cbito, por debajo del
origen del supinador corto, membrana intersea y superficie posterior del tercio medio del cuerpo del radio.
Insercin:
Borde radial de la base del primer metacarpiano.
Accin:
Abductor y extensor de la articulacin metacarpofalngica del pulgar, abductor en el sentido radial y ayuda en la
flexin de la mueca.
Inervacin:
Radial, C6, C7 y ca.
Posterior
izquierdo
A
N
A
T
447
EXTENSOR LARGO DEL PULGAR
O
M
O
F
I
Origen:
S
I
O
L
Insercin:
Posterior
izquierda
O
G
I
G
A
448
LA MANO
Desde el punto de vista fisiolgico, la mano representa la extremidad efectora
del miembro superior que constituye su soporte y permite presentarla en la posicin ms favorable para una accin determinada.
EL MACIZO CARPIANO
Forma una corredera de concavidad anterior, transformada en canal por el ligamento anular anterior del carpo, que se extiende de borde a borde de la corredera.
Se aprecia con claridad si observamos el esqueleto de la mano con la mueca en
hiperextensin, cuyos bordes son fcilmente distinguibles:
Por fuera: el tubrculo del escafoides (1) Y la cresta del trapecio (2).
Por dentro: el pisiforme (3) y la apfisis unciforme del hueso ganchoso (4).
449
ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS
G
A
'.
450
EN EXTENS/ON
EN FLEX/ON
y'
&
i
i
i
i
I
;
451
expansiones de los interseos. De los bordes laterales del extensor se emiten cintillas sagitales (d), que cruzan las caras laterales de la articulacin y se
fijan sobre el ligamento transverso intermetacarpiano (4), manteniendo el
tendn extensor en el eje sobre la cara dorsal convexa de la cabeza metacarpiana, en la flexin de la articulacin.
Flexores profundo (2) y superficial (3), se introducen en la polea metacarpiana (5) que empieza a nivel del fibrocartlago glenoideo (6) y se prolonga (5) sobre la cara palmar de la primera falange: a este nivel, el f1exor superficial se divide en sus dos cintillas (3') antes de ser perforado por el tendn
del f1exor profundo (2).
Se distingue tambin el aparato capsuloligamentoso:
Estado patolgico
A
N
A
T
O
M
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I
G
A
I
A
452
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3
En flexin
alfJ-4
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W.~~:-.---!- ligo lateral
~'"""::'?--+-2
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A
453
ARTICULACION TRAPECIOMETACARPIANA
Cintilla ancha pero delgada, se enrolla por dentro de la base del primer metacarpiano, dirigindose hacia delante.
LIGAMENTO OBLICUO ANTEROINTERNO (L.O.A.!.)
A
T
O
M
O
F
I
S
I
"0
'1'
G
A
454
Articulacin condlea, con dos grados de libertad, flexin-extensin y la lateralidad. En realidad, su biomecnica compleja asocia un tercer grado de libertad, la rotacin de la primera falange sobre su eje longitudinal.
En una vista de la articulacin metacarpofalngica abierta por delante, con la
primera falange desplazada hacia atrs observamos:
I.
2.
3.
Fibrocartlago glenoideo o placa palmar, se inserta en el borde anterior de la superficie cartilaginosa de la base de la primera falange.
4.
Sesamoideo interno.
5.
Sesamoideo externo.
6.
4_--ff9_-+.1~
3 ----tj\l'--~
7.
8.
Cpsula.
9.
12
7
5
10
-+-f"m te
14
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1_+4;-=--
10
,-,\!!,:~~=-
__
11
A
N
455
A
T
VISTA ANTERIOR
Se encuentran los mismos elementos:
16_-t'-~
15. El metacarpiano.
16. Primera falange.
17. Ligamento intersesamoideo.
18. Ligamento metacarpoglenoideo
interno.
19. Ligamento metacarpoglenoideo
externo.
13
21
20 3
----l~
2"""2:=--ttf't
4-+-J.i~
18
15------'lS--
25.
26.
O
M
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I
G
A
I
A
456
EXTENS/ON
FLEX/ON
FLEX/ON MAX/MA
ARTICULACION INTERFALANGICA
DEL PULGAR
Es de tipo troclear, con un solo eje transversal y fijo que pasa por el centro de curvatura
de los cndilos de la cabeza de la primera falange, a cuyo alrededor se efectan los movimientos
de flexin-extensin.
Esta articulacin, a medida que se flexiona
sufre una rotacin longitudinal en el sentido de la
pronacin. Este componente de pronacin se
adapta perfectamente en la oposicin del pulgar
en el resto de los dedos.
L.L.1.
1.1.E.
457
,
\
~;
",
XP~~L(>'R'AG'ION
FISICA DE
L-A.,;dIDt;, ECA
"iJcl: ':MAN O
E
459
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P
L
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FALANGES Y
METACARPIANOS
r<::bI
Fila distal
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CARPO
F
I
S
I
. r-:-~
RADIO Y CUBITO
INSPECCION
La exploracin de la mano requiere una inspeccin de la extremidad superior,
lo mismo que de la columna cervical, por la posibilidad de sntomas reflejos. Hay que
observar al paciente mientras se desnuda, comprobando si los movimientos de sus
manos son rgidos, en sacudidas, o si hay alguna compensacin del hombro o del
codo.
La mano en reposo tiene, en condiciones normales, una posicin de flexin
ligera, con los dedos casi paralelos. Si un dedo, en comparacin con los dems, est
extendido, es probable que exista lesin o seccin de su tendn f1exor.
I
A
460
"Colina"
"Valle"
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I
-,
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~c.. -~..--'tt- - -_..~~~~
~"~I"- -~'5-/'
(--
".-:-'
-.
. Tendones
-_ -flexo res
. -- . Hoz lumbrical
y neurovoscular
"Colina" "Valle"
En la superficie dorsal las articulaciones metacarpofalngicas y los valles de tejidos blandos que hay entre ellas
deben ser simtricos. La tumefaccin puede disminuir la
profundidad de los valles. Los nudillos deben ser inspeccionados cuando el paciente cierra la mano, comparndolos
con los de la otra.
y mueca
X
P
461
L
O
R
A
Adems de las articulaciones metacarpofalngicas, deben inspeccionarse las articulaciones interfalngicas proximales y distales y
compararlas con las de la mano opuesta.
I
O
N
Tubrculo de lister
Apfisis estiloides
radial
Eseofoides_-.j l~~
Trapecio
Trapezoide -I+""tlVT\2-"'"
Apfisis estiloides
cubitol
Semilunar
Piramidal
Hueso ganchoso
Hueso grande
Piramidal
Pisiforme
Semilunar
)~~~~EScofoide5
Hueso grande
/'0tYrYW:~-Trapecio
Trapezoide
G
A
I
A
462
ESCAFOIDES
TRAPECIO
Se localiza en
sitio en el que se
metacar iano. Para
le pide al paciente
el pulgar.
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Tu b'ercuo
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de lister
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463
HUESO GRANDE
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Tubrculo
de lister
Semilunar
Hueso grande
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jOfUJ-ct
ULl11.
SEMILUNAR
Situado por encima del hueso grande, se palpa por debajo del tubrculo
radial. Conforme se efecta la palpacin, se
pide al paciente que flexione y extienda la
mueca de modo que sea perceptible el
movimiento de la articulacin entre el
semilunar y el hueso grande. Este hueso se
luxa con frecuencia, y es tambin el que
ms fractura ufre des us del escafoides.
Apfisis estiloides
cubital
G
A
464
PIRAMIDAL
PISIFORME.
E
X
P
L
465
METACARPIANOS
Los metacarpianos segundo y tercero estn fijos al carpo, siendo prcticamente inmviles, lo que da a los dedos indice y medio la estabilidad necesaria para efectuar el movimiento de pellizco.
Los metacarpianos cuarto y quinto son mviles. El primer metacarpiano es el
ms mvil y se debe palpar desde la tabaquera anatmica hacia la articulacin metacarpofalngica.
O
R
A
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I
O
F
I
S
I
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ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS
Se palpa la divisin entre los cndilos a nivel de la articulacin metacarpofalngica. La flexin de la articulacin facilita la palpacin de sus componentes seos.
La fractura de los metacarpianos ocurre ms a menudo en el cuello, donde la
difisis se une con la cabeza, siendo la ms frecuente la del quinto.
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:1
Articulacin
metacarpofalngica
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G
A
I
466
FALANGES
Las articulaciones interfalngicas deben ser
palpadas en busca de tumefaccin, dolor y asimetra, comparndolas con las de la otra mano.
TABAQUERA ANATOMICA
Se encuentra en la zona dorsal y distal a la apfisis estiloides radial. Los teQ::
dones que la limitan se vuelven ms rominentes cuando se extiende el ul ~EI
borde radial de la tabaquera est compuesto por los tendones de los msculos
f"f-eU';O
''f td \l6
,
abductor ~-y_corto_del pul~r. El borde GlJt;)ltal esta compuesto por el te!ldo~
m~ulo extensor largo del pulgar y el piso del escafs>ides...Son palpables las ramas
terminales del nervio radial superficial en el sitio en que cruza el tendn del msculo extensor largo del pulgar.
En ocasiones es palpable la rama profunda de la arteria radial en el sitio en que
cruza sobre el escafoides. Es donde se produce la tenosinovitis estenosante.
(Enfermedad de De Quervain).
E
467
)c
~
TUBERCULO RADIAL
Contiene los tendones de los msculos E.!iy segundo radiales externos. Para palparlo
se pide al paciente que cierre la mano, para hacer
sobresalir los tendones del tubrculo.
~ero
e
~
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(
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I
S
I
(
G
A
I
A
468
Extensor
propio del
meique
--
Est situado en el surco entre la punta de la apfisis estiloides cubital y la cabeza del cbito. Para facilitar su palpacin se le pide al paciente ue extienda desve
~mueca en sentido cubital. Cuando hay fractura de Colles el ligamento dorsal del
carpo est expuesto a desgarro. Cuando el tendn se luxa se produce un chasquido
perceptible y audible que puede acompaarse de cierto grado de dolor.
E
X
P
L
O
469
I
O
.1N
F
TUNEL DE GUYON
Est formado por la depresin entre el pisiforme y el ~ncho del hueso anchoso. Contiene al nervio a la arteria cubitales, que suelen alterarse por lesiones
de compresin. Aunque el nervio y la arteria no sean palpables bajo la gruesa capa
de tejido blando que cubre el tnel, la regin suele ser muy sensible si hay patologa.
cubital
~-------jf~
C__
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cubital
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Pisiforme
ARTERIA CUBITAL
Es palpable en posicin proximal al hueso pisiforme, antes de que la arteria cruce la mueca
sobre la superficie anterior del cbito.
G
A
I
470
TENDON DEL MUSCULO PALMAR MENOR
El tendn divide en dos la superficie anterior de la mueca. Su extremo
distal indica la su erficie anterior del
tnel carpiano. Para facilitar la palpacin
se pide al paciente que ponga la mueca
en flexin y que presione con el pulgar y
el meique contra resistencia.
TUNEL CARPIANO
Est formado por cuatro prominencias seas palpables: en sentido proximal,
pisiforme y tubrculo del escafoides, y en sentido distal, gancho del hueso ganchoso
y tubrculo del trapecio. Se encuentra en la profundidad del tendn del msculo palmar menor. En la parte anterior del ligamento carpiano transverso, parte del ligamento carpiano palmar, y forma una tnica fibrosa. Por detrs, el tnel est limitado
por los huesos del carpo. Por este tnel pasa el nervio mediano y los tendones f1exores de los dedos que frecuentemente, son lesionados por el estrechamiento del
tnel (sndrome del tnel carpiano).
Este sndrome puede restringir la funcin motora, lo mismo que la sensibilidad
en la distribucin del nervio mediano. La constriccin del tnel puede atrapar a los
tendones que pasan por el mismo, restringiendo, incluso impidiendo, la flexin de los
dedos.
La compresin del tnel carpiano puede ser causada por diversos factores:
luxacin del semilunar hacia delante, tumefaccin secundaria a fractura de Calles del
extremo distal del radio, sinovitis secundaria a artritis reumatoidea y enfermedades
diversas como mixedema y enfermedad de Paget.
Para confirmar el diagnstico
del sndrome del tnel carpiano se
puede despertar o reproducir el
dolor en la distribucin del nervio
mediano al golpear el ligamento carpiano palmar (signo de Tinel). Otra
prueba que reproduce los sntomas
Pisiforme
Gancha
del hueso
ganchoso
rrr{(
471
del sndrome, como el hormigueo de los dedos, es la flexin mxima de la mueca
mantenida durante un minuto (prueba de Phalen).
E
X
P
L
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I
O
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I
S
I
EMINENCIA TENAR
Est situada en la base del pulgar. Est
compuesta por tres !!1sculos~ que activan los
movimientos del pulgar @!?ductor corto del
p~r, o onente del pulgar y f1exor corto del
~.
._-
La com resin del nervio mediano dentro del tnel carpiano uede pr!?ducir atrofia
de la eminencia tenar, p-or lo_~ los signos de
la existencia del sndrome
del tnel
carl?iano
.
:;;;;'"
1fJ!.~llrr;;arM~
G
A
472
EMINENCIA HIPOTENAR
Se extiende en sentido longitudinal
desde el pisiforme hasta el dedo meique.
Est compuesta por tres msculos (aductor
del mei ue, o onente del mei ue y flexor
corto del mei ue. La bipertrofia o atrofia
pueden estar causadas por la compresin del
~ervio cubital en el tnel de Guyon.
APONEUROSIS PALMAR
Constituida por cuatro
bandas amplias y divergentes
que se extienden hasta la base
de los dedos. En el lado cubital
proximal a los dedos meique
y anular, pueden aparecer a la
palpacin zonas engrosadas en
forma de ndulos que pueden
producir una deformidad de los
dedos en flexin (contractura
de Dupuytren).
473
P
L
O
ARTRITIS REUMATOIDEA
Corren a lo largo del dorso de la
mano. Las manifestaciones dolorosas a la
palpacin pueden deberse a un tendn
distendido o roto. En la artritis reumatoidea los tendones suelen estar desplazados hacia el lado cubital de las articulaciones metacarpofalngicas, produciendo desviacin cubital de los dedos. En
ocasiones la artritis reumatoidea produce la llamada deformidad en cuello de
ganso.
I
O
N
FALANGES
Deben ser palpadas en busca de sinovitis secundaria o artritis reumatoidea
(ndulos de Bouchard), ndulos seos (ndulos de Heberden), desinserciones tendinosas (deformidad del botonero), dedo en mazo, etc..
~.,--------------
&8~ .
'')1
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474
ARCOS DE MOVILIDAD
MUECA:
Flexin: 80 - Extensin: 70 - Lateralizacin cubital: 30 - Lateralizacin radial: 20
FLEXION y EXTENSION
SO'
DEDOS:
Flexin y extensin
Art. metacarpofalngica
30'45'
90'
Abduccin y aduccin
20'
E
X
475
Articulacin interfalngica
P
L
O
R
I
O
N
EXPLORACION NEUROLOGICA
II
476
I
Extensin de 100s dedos (C7)
E
X
477
P
Variante de la prueba de aduccin de los dedos
O
R
A
I
O
N
G(
--"
(6
G
A
478
PRUEBAS ESPECIALES
PRUEBA DE FINKELSTEIN
Para investigar de manera especfica la tenosinovitis estenosante de los tendones se pide al paciente que cierre la mano con el pulgar metido debajo de los otros
dedos. El terapeuta estabiliza el antebrazo con una mano mientras con la otra desva la mueca hacia el lado cubital, comprobando si el paciente percibe dolor intenso en la regin, lo que nos confirmara la tenosinovitis.
479
E
X
P
L
O
R
e
I
o
N
F
I
S
I
PRUEBA DE BUNNEL-LlTTLER
Se realiza para comprobar el estado de contractura de los msculos intrnsecos (Iumbricales e interseos). Se fija la articulacin metacarpofalngica en unos
cuantos grados de extensin, y se trata de mover la articulacin interfalngica proximal a la flexin. Si no puede poner en flexin dicha articulacin, los msculos intrnsecos estarn tensos o habr contractura de la cpsula articular.
Para distinguir entre la tensin de los msculos intrnsecos y la contractura de
la cpsula articular se deja la articulacin metacarpofalngica en flexin y se mueve la
articulacin interfalngica proximal hacia la flexin. Si la articulacin no puede realizar
la flexin completa, la cpsula interfalngica proximal puede estar contracturada.
G
A
480
PRUEBA DE ALLEN
Se realiza para valorar el riego sanguneo en la mano, informndonos de la oclusin parcial o total de las arterias radial y cubital.
Se pide al paciente que abra y cierre el puo con rapidez varias veces, y a continuacin que apriete el puo para que salga la sangre venosa de la palma. El terapeuta coloca el pulgar sobre la arteria radial y los dedos ndice y medio sobre la cubital, a la altura de la mueca, comprimindolas contra los huesos subyacentes para
obstruirlas, y le pide al paciente que abra la mano, debiendo aparecer la palma plida.A continuacin se afloja una de las arterias conservando la presin sobre la otra.
En condiciones normales la mano se enrojece inmediatamente. (Comprobar sobre
las dos arterias).
Comparar los resultados en ambas manos.
481
Esta misma prueba se puede realizar en los dedos para verificar la permeabilidad de los mismos.
X
P
L
O
R
I
O
:N
Pueden reflejarse sntomas en mueca y mano, desde el codo, hombro y columna cervical, por lo que el diagnstico ha de ser complementado con el estudio de
estas zonas.
483
OSTEoPATJtIo
" "
"~:y: ~r '~";f
485
!D-Z17-l
rycJrc' o- ' ~'3(V0El terapeuta moviliza la mueca del paciente en flexin y extensin, comprobando la limitacin o dolor. La restriccin de movilidad en flexin nos informa de la
lesin en extensin y viceversa.
LESION EN
EXTENSION
3'(2-
~IOtL{/y1
G
486
HEOlocARPI(4.v14
I Q~?~~I
LESION DE POSTERIORIZACION O ANTERIORIZACION DE LA
FILA DISTAL DEL CARPO SOBRE LA PROXIMAL
VAUDO
H6DIOC.
ABD-ADD
(rectll?etu..tOS'
wcu/w.
la1e ra./",s
El terapeuta atrapa las filas distal y proximal del carpo con el ulgar y el ndice de ambas manos,
movilizndolas en sentido anterior y
posterior. Si hay dolor o limitacin
en anterioridad nos informa de la
lesin en posterioridad y viceversa.
JQ\\CQll\-~
_
IJ~
lCH.IC
~?7'S7 HGDQc~IPIAVA
VARO - ADD
lo. co!sfO(
F',ICl-,
VALGO - ABD
487
LESION METACARPOCARPIANA
El terapeuta atrapa con ambas manos la mano del paciente por la cara dorsal
y presiona con ambos dedos superpuestos hacia abajo de ~cabeza metacarpiana. El
dolor o la limitacin nos confirman la lesin.
'6 Mr l
LESIONES CARPOFALANGICAS
(0-27-C;
G
A
488
(0fl97
FALANGES
FALANGE DISTAL
FALANGE PROXIMAL
489
.~;
\}
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')
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..
,J
I
I
ECNICAS
DE ELASTIFICACION
GLOBAL
491
T
E
N
I
A
Se efectan como preparacin a las tcnicas de correccin y en dependencia
de la lesin se pueden realizar de forma miotensiva o pasiva.
Se realizan para ganar grados de movilidad en las articulaciones afectadas, previa comprobacin de que el tope articular no es rgido.
Se efectan resistiendo el movimiento de la articulacin a normalizar durante
unos segundos para ir ganando grados en el sentido de correccin, durante la fase
de relajacin.
L1MITACION EN FLEXION
G
A
I
A
492
L1MITACION EN EXTENSION
El terapeuta atrapa la mueca del paciente con una mano y con la otra entrelaza los dedos con la de ste, movilizando en extensin previa resistencia muscular
en flexin en la fase de relajacin.
L1MITACION EN VARO
Paciente en supino o sentado. El terapeuta al lado, hace presa con la mano del
paciente en posicin de saludo y con la otra inmoviliza el antebrazo cerca de la
mueca, efectuando la movi~zacin en varo, contra resistencia en la fase de relajacin.
493
L1MITACION EN VALGO
T
E
N
I
Una mano sujeta los metacarpianos y la otra, situada en la cara dorsal de la articulacin metacarpofalngica, efecta una flexin contra resistencia en la fase de relajacin.
G
A
494
VARIANTE SELECTIVA
Igual que la anterior, sobre una sola articulacin, atrapando la articulacin
metacarPcla1ngica en su zona dorsal con el ndice y pulgar en forma de pinza.
495
T
E
VARIANTE SELECTIVA
Igual que la anterior, sobre una articulacin metacarpofalngica.
N
I
G
A
496
TECNICAS PASIVAS
ELASTIFICACION CUBITO-RADIAL ANTERIOR
Se atrapa con una mano la parte distal del cbito y con la otra la del radio, presionando sobre uno de los lados mientras el otro se mantiene, efectundose la movilizacin en ambos
huesos, de forma
lenta y suave.
497
T
E
N
I
e
A
s
498
ELASTlFICACION METACARPOFALANGICA
Con una mano se sujeta la zona metacarpocarpiana y con la zona tenar de la
otra sobre las falanges proximales se van realizando presiones sobre las articulaciones metacarpofalngicas en sentido distal, descoaptndolas.
ELASTIFICACION INTERFALANGICA
En la misma posicin que la anterior, con una mano sujetando el metacarpo y
con la zona tenar de la otra sobre las falanges proximales y distales se van realizando presiones en descoaptacin.
499
T
E
(
N
I
A
S
L
A
S
T
I
F
I
G
A
ELASTIFICACION METACARPOFALANGICA
G
I
,O
ELASTIFICACION INTERFALANGICA
501
T
E
503
N
1
o
TECNICAS DE NORMALlZACION
1 D-Z?iD
Esta tcnica se realizar antes de las tcnicas de normalizacin para conseguir
soltar y relajar las articulaciones y msculos de las mismas. La tcnica consiste en
resionar con ambas eminencias tenares la zona a tratar, en sentido ascendente
descendente, describiendo crculos.
R.
M
A
L
1:.
Z
A
G
A
I
A
504
n~malizacin
El terapeuta atrapa la mueca con los ndices y pulgares de ambas manos, efectuando una descoaptacin y circunduccin en ambos sentidos, llegando a los topes
fisiolgicos de movilidad articular.
i!f-r[){J
O""C 'J L f l f )
_JJ.Cto"v
ClRCUNDUCClON A DERECHA (primera (ase)
505
VARIANTE
El terapeuta sujeta la mueca con ambas manos atrapndola con la zona tenar
y los dedos en forma de pinza en la zona radial y cubital, efectuando un movimiento
en forma de ocho en sentido contrariado.
T
E
N
I
N
O
R
M
A
L
I
Z
A
I
O
N
506
VARIANTE EN DESCOAPTACION
El terapeuta atrapa la mano del paciente con una mano y con la otra coge la
mueca presionndola firmemente. En esta posicin le pide al paciente que presione
la mano del terapeuta y en la fase de relajacin efecta una traccin sin dejar de presionar la mueca.
FASE DE CONTRACClON
FASE DE RELAJAClON
T
E
507
!D-~91
N
I
(2 A1)loCA {2 PrAI\)A
El terapeuta frente al paciente, atrapa la mueca con las dos manos y coloca
a~s pulgares superpuestos en la zona dorsal del carpo. En esta posicin, estira el
brazo hasta la puesta en tensin y realiza la traccin en extensin.
N
O
R
M
A
L
I
Z
A
e
I
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LE510N DE MUECA EN EXTEN510N
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508
El terapeuta coloca la eminencia tenar de una mano sobre la fila roximal (cara
dorsal) y la otra sobre la fila distal (cara palmar), y situando los antebrazos perpendiculares al carpo, realiza la traccin contraria~'L con ambas eminencias tenares.
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509
VARIANTE POSTERIOR
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VARIANTE EN TECNICA DIRECTA PARA UNA LESION POSTERIOR DE LA
FILA DISTAL DEL CARPO SOBRE LA PROXIMAL
HGDIOC/J(>II-\,'JA
- - = -=--'--El brazo del paciente, colocado con la cara dorsal hacia arriba sobre la camilla,
encima de una toalla. El terapeuta atrapa la fila proximal con una mano en forma de
abrazadera, con el ndice y el pulgar, utilizndola de fulcro. Con el ndice y pulgar de
la otra en forma de abrazadera sobre la fila distal, realiza la traccin descendente,
previa descoaptacin.
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510
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El terapeuta sujeta con una mano la del paciente, ~rapando con el pulgar e
ndice en forma de inza los dedos 4 y 5 de la mano de ste, presionndolos hacia
abajo y tomando contacto con la zona de unin del primer y segundo dedos de la
otra mano
cubitocar iana, realizando la traccin en sentido lateral,
-"--en -la-interlnea
previa liberacin del estiloides radial en sentido~cen~~e._
--
PRIMERA FASE
SEGUNDA FASE
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511
LESION EN VARO
~
SEGUNDA FASE
Nota: tanto la tcnica en varo como la de valgo se pueden hacer funcionales, primero en
el sentido de la lesin y luego en el de correccin.
LESION METACARPOCARPIANA
El terapeuta sujeta la mano_del paciente con su zona palmar apoyndola sobre
su pierna y toma contacto con el pisiforme sobre la cabeza metacarpiana a descoaptar, efectuando la tra~cin hacia abajo y adelante.
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A
512
VARIANTE
Se realiza igual que la anterior pero utilizando el pulgar en contacto con la
cabeza metacarpian~isiforme sobre el pulgar.
Nota: la traccin
sobre el tercer metacarpiano se realiza
efectuando una lateralizacin cubital para
evitar al apfsis estiloides de la cabeza
metacarpiano.
(Tcnica de latigazo)
El terapeuta sujeta los dedos de la mano del paciente con ambas manos y ~
contacto sobre la extremidad inferior del metacar iano con los pulgares superpues---~
tos, realizando la tgcciQ tLacia a]:>a-joJ?revia descoa tacin, en f~rm~de latigazo.
513
VARIANTE
El terapeuta sujeta con el ndice y el pulgar de una mano la cabeza metacarpofalngica a normalizar, realizando una descoaptacin de la articulacin. En esta posicin, coloca el pisiforme sobre el pulgar, efectuando la
traccin en sentido
descendente.
(Tcnica de latigazo)
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514
VARIANTE.
El terapeuta ~rapa la cabeza metacarpiana con el pulgar y el ndice de una
mano, al tiempo que con la otra coge la falang~ efectuando una descoaptaci~
puesta en tensin en flexin de la articulacin. En esta posicin, realiza la traccin
~~sionando cQn el
pulgar la cabeza
metacarpiana en ~
c,~ra Y~Tar
al
mismo tiempo que
con la otra mano
aumentamos la flexin de la articula<;in.
FASE DE CORRECClON
1
515
E
(
El terapeuta sujeta con una mano la del paciente y con la otra atrapa la falange, ~stirar:!do y rotando a ambos lados.
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S
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LESIONES FALANGICAS
El terapeuta atrapa la falange a normalizar con el pulgar y el ndice de una mano
en forma de pinza, reforzndola con la mano libre y, realizando la traccin en estiramiento o ;plicando una ligera flexin.
517
GLOSARIO
ABO
Abduccin
AOO
Aduccin
A.L.
Abductor largo
C.A.E.
C.A.I.
O.E.
Dorsal externo
E.
Extensin
E.C.M.
Esternocleidomastoideo
E.I.A.S.
E.I.P.S.
E.L.
Escafolunar
E.L.R.
Extensin-Lateralizacin-Rotacin
Movimiento vertebral (rotacin en la convexidad)
F.
Flexin
F.A.
Fascculo anterior
F.P.
Fascculo posterior
F.R.L.
Flexin-Rotacin-Lateralizacin
Movimiento vertebral (rotacin en la concavidad)
G.e.
Glenoide externa
g.g.
G.i.
Glenoide interna
L.C.A.
L.C.A.E.
518
L.C.A.P.
L.C.P.
L.C.P.1.
L.I.M.
Ligamento inter-metacarpiano
L.L.E.
L.L.I.
L.O.AJ.
L.O.P.I.
L.P.
Lesin primaria
L.P.T.A.
L.P.T.P.
L.R.A.E.
M.e.
Menisco externo
M.i.
Menisco interno
M.F.
Pop
Poplteo
P.L.
Piramido-Iunar
P.L.L.
R.E.
Rotacin externa
R.I.
Rotacin interna
S.I.R.
T.P.
Tibio-peroneo
t.g.
Trapezoide-hueso grande
t.t.
Trapezo-trapezoideo
519
B lB llOG RAF lA
Charlea Aemer