DECLARACION JURADA

(Los datos que a continuacin detallan se toman

de la respectiva Partida de Nacimiento)

Yo, (Nombres y Apellidos del solicitante, tal cual la partida de nacimiento)..., identificado
con DNI No ..; declaro bajo juramento de Ley, la veracidad de mis
datos personales consignados a continuacin conforme a mi partida de
nacimiento en los Registros del Estado Civil del Concejo
....
1. Fecha de Nacimiento:

2. Distrito

..

3. Provincia

..

4. Departamento

5. Pas

..

6. Domicilio Actual

Asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados,

acogindome al marco legal vigente y de Procedimientos Administrativos en
general.
.
(Lugar y fecha)

---------------------------------------------------(Firma)
(D N I)

Ejemplo
DECLARACION JURADA
Yo, JOSE ANTONIO CARRANZA QUISPE, identificado con DNI No
09303688; declaro bajo juramento de Ley, la veracidad de mis datos
personales consignados a continuacin conforme a mi partida de nacimiento en
los Registros del Estado Civil del Concejo Distrital de la Victoria, Provincia de
Lima, Republica del Per.
1. Fecha de Nacimiento:

8 de Mayo de 1980.

2. Distrito

La Victoria

3. Provincia

Lima

4. Departamento

Lima

5. Pas

Per

6. Domicilio Actual

Jr. Los Amancaes 387, Callao.

Asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados,

acogindome al marco legal vigente y de Procedimientos Administrativos en
general.
Callao, 12 de diciembre del 2007.

---------------------------------------------------JOSE ANTONIO CARRANZA QUISPE

DNI No 09303688