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SECCIN 1

Atencin del paciente hospitalizado

CAPTU LO 1
Valoracin inicial e indicaciones
de hospitalizacin
para el paciente de medicina general
Los pacientes ingresan al hospital cuando: 1) acuden al mdico con un desafo diagnstico
complejo que no puede resolverse en forma segura o efectiva en la institucin ambulatoria, o 2) padecen alguna enfermedad aguda y requieren pruebas diagnsticas, intervenciones y tratamientos hospitalarios. La decisin de hospitalizar a un paciente incluye la identificacin del servicio clnico ptimo (p. ej., medicina interna, urologa, neurologa), el
nivel de atencin (observacin, piso general, telemetra, unidad de cuidados intensivos) y
los consultantes necesarios. La hospitalizacin siempre debe ir acompaada de una comunicacin clara con el paciente y su familia, tanto para obtener informacin como para
esbozar los acontecimientos que se espera ocurran en el hospital. A menudo los pacientes
tienen varios mdicos, y segn la naturaleza de los problemas clnicos deben contactarse
para obtener los antecedentes mdicos relevantes y ayudar con la atencin clnica durante
o despus de la hospitalizacin.
Los registros electrnicos de salud tienen el potencial de facilitar la comunicacin de la
informacin mdica entre mdicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud.
La variedad de enfermedades que atienden los mdicos internistas es enorme. Durante
un solo da en un servicio ordinario de medicina general, no es inusual que los mdicos,
sobre todo los residentes en formacin, internen a 10 pacientes con 10 diagnsticos distintos
que afectan 10 sistemas orgnicos diferentes. Por esta diversidad de enfermedades, es importante ser sistemtico y consistente en cuanto al abordaje de cualquier hospitalizacin nueva.
Muchas veces los mdicos se preocupan por tener errores de comisin. Los ejemplos
incluyen la prescripcin de un antibitico inapropiado para un paciente con neumona o
hacer un clculo errneo de la dosis de heparina para un paciente con trombosis venosa
profunda (DVT) de inicio reciente. Sin embargo, tambin son frecuentes los errores de
omisin y pueden hacer que a los pacientes se les nieguen intervenciones que salvaran su
vida. Algunos ejemplos sencillos incluyen la falta de verificacin de un perfil de lpidos en
un paciente con cardiopata coronaria, la omisin de una prescripcin de un inhibidor de
la enzima convertidora de angiotensina (ACE) a un diabtico con albuminuria, u olvidar la administracin de calcio, vitamina D y un bisfosfonato oral a un paciente con fractura de cadera secundaria a osteoporosis.
La medicina hospitalaria casi siempre se enfoca en el diagnstico y tratamiento de problemas mdicos agudos. Sin embargo, la mayora de los pacientes tiene problemas mdicos
mltiples que afectan distintos sistemas orgnicos y tiene importancia idntica prevenir las
complicaciones intrahospitalarias. La prevencin de las complicaciones intrahospitalarias
frecuentes, como DVT, lceras ppticas, infecciones por catteres, cadas, delirio y lceras
de decbito, constituye un aspecto importante de la atencin de todos los pacientes del
servicio de medicina general.
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Atencin del paciente hospitalizado

Una estrategia constante para el proceso de hospitalizacin ayuda a garantizar indicaciones completas y claras, que puedan registrarse e implementarse en forma oportuna. A
continuacin se muestra una lista de verificacin sugerida para las indicaciones de hospitalizacin; incluye varias intervenciones enfocadas en la prevencin de complicaciones
intrahospitalarias. Los sistemas computadorizados para indicaciones de hospitalizacin
tambin son tiles cuando se disean para sugerir conjuntos estructurados de indicaciones para la hospitalizacin. Sin embargo, no deben usarse para excluir otras indicaciones
ajustadas segn las necesidades de un paciente especfico.
Listado de verificacin:
Hospitalizar en: servicio (medicina general, oncologa, unidad de cuidados intensivos);
indicar estado (agudo o para observacin).
Diagnstico: sealar el diagnstico probable que lleva a esta hospitalizacin en particular.
Mdico: nombre del mdico tratante, residente, interno, estudiante, mdico de atencin
primaria, as como de los consultantes.
Requerimientos de aislamiento: indicar aislamiento respiratorio o de contacto, y razn
para tal indicacin.
Telemetra: incluir indicaciones para telemetra y especificar parmetros de monitoreo.
Signos vitales (VS): frecuencia de verificacin; especificar tambin necesidad de oximetra de pulso y VS ortostticos.
Acceso intravenoso (IV) y soluciones IV, o indicaciones de nutricin parenteral total
(TPN; vase el cap. 2).
Terapeutas: necesidad de terapias respiratoria, de lenguaje, fsica u ocupacional.
Alergias: especificar tambin el tipo de reaccin adversa.
Pruebas de laboratorio: biometra hemtica, qumica sangunea, pruebas de coagulacin, tipo sanguneo y pruebas cruzadas, anlisis general de orina, pruebas especiales.
Estudios: tomografa computadorizada (CT; indicar si requiere contraste), ultrasonido,
angiografa, endoscopia, etc.
Actividad: instrucciones para soporte de peso y ambulacin, precauciones para cadas
o convulsiones, restricciones.
Indicaciones de enfermera: llamar al interno si (x/y/z), tambin solicitar registro de
ingresos y egresos, peso diario, cuantificacin de glucemia.
Dieta: incluir indicaciones de ayuno y alimentacin por sonda. Sealar si se reanuda la
dieta despus de las pruebas.
Prevencin de lcera pptica: inhibidores de la bomba de protones o misoprostol para
pacientes con alto riesgo.
Heparina u otra modalidad (warfarina, botas compresivas, medias elsticas) para profilaxis de DVT.
Diferir todas las sondas de Foley y catteres centrales que no sean indispensables, para
prevenir infecciones yatrgenas.
Cuidado de la piel: prevenir lceras por presin mediante protecciones en los talones,
colchones de aire y atencin de heridas por parte del personal de enfermera.
Espirometra incentiva: prevenir atelectasias y neumona intrahospitalaria.
Calcio, vitamina D y bisfosfonatos si se usan esteroides, si hay fractura sea u osteoporosis.
Inhibidor de la ACE y cido acetilsaliclico: uso en casi todos los pacientes con enfermedad coronaria o diabetes.
Perfil de lpidos: valorar y tratar hiperlipidemia en todos los pacientes con trastornos
cardiacos y vasculares.