MECANISMOS Y VIAS DEL DOLOR

Dr. Samuel Torregrosa Ziga

Profesor Auxiliar de Anestesiologa
Departamento de Anestesiologa.

El conocimiento de la neuroanatoma y de la neurofisiologa del dolor

constituyen las bases que sustentan su tratamiento racional. De ah la importancia
clnica de conocer estos procesos en forma general. Los fenmenos que
participan en el proceso nociceptivo pueden esquematizarse en los cuatro
aspectos que muestra la Tabla 1. Revisaremos los puntos ms relevantes de los
tres primeros.
TRANSDUCCION
Durante aos se pens que el proceso ocurra en terminaciones sensoriales
especficas (corpsculos de Ruffini, Meissner y otros), estructuras encapsuladas
que estn en contacto con fibras A beta, que transmiten estmulos mecnicos de
pequea intensidad (Tabla 2). Hoy se sabe que ocurre en las terminaciones
nerviosas libres, ramificaciones distales de fibras C amielnicas y de fibras A
delta, que a este nivel han perdido su delgada capa de mielina. All se inicia la
depolarizacin y la transmisin de los impulsos dolorosos hacia la mdula. La
respuesta de estos receptores perifricos puede ser modificada por factores que la
sensibilizan, aumentando la respuesta (acidez del medio, presencia de sustancias
alggenas como prostaglandinas o bradikininas) o por otros que causan fatiga,
disminuyendo su respuesta (estmulos mecnicos repetidos). Algunos receptores
slo responden a estmulos mecnicos intensos, otros a estmulos nocivos
mecnicos y trmicos y otros tienen respuestas polimodales ante estmulos
mecnicos, trmicos y qumicos. Estos receptores aumentan significativamente
su respuesta elctrica cuando los estmulos se hacen dolorosos.
TRANSMISION DE LA PERIFERIA A LA MEDULA
Con algunas excepciones, todos los impulsos dolorosos se transmiten por fibras
C, con velocidad de conduccin lenta (0,5-2 m/seg) y por las A delta, con mayor
velocidad de conduccin (4-30 m/seg). Estas fibras, parte de la neurona en T o
neurona perifrica, tienen su soma en el ganglio espinal y penetran a la mdula
por el asta posterior (Figura 1). Las fibras de las astas anteriores, que se pensaba

eran slo eferentes y motoras, transmiten tambin impulsos sensoriales en ms de

un 15%; esto puede explicar el fracaso de algunas tcnicas quirrgicas, como la
rizotoma, que slo lesiona las races posteriores de los nervios espinales.
En relacin al dolor visceral, las vas aferentes son fibras simpticas que, pasando
por los plexos, llegan a la mdula a travs de las astas posteriores. Esta
transmisin por fibras amielnicas y de conducin lenta, y que tambin puede ser
somtica, es responsable de una sensacin dolorosa sorda, vaga y profunda. La
sensacin dolorosa ms definida, intensa y breve, que se puede percibir ante un
estmulo somtico, es trasmitida por las fibras A delta. La evidencia de
transmisin dolorosa por va vagal no est comprobada en el hombre, pero
pudiera tener importancia en casos especiales de dolor de origen visceral, como
ocurre en el cncer.
Lo caracterstico de las fibras sensitivas es su ingreso a la mdula, siguiendo una
cierta distribucin topogrfica, de manera que a cada dermatoma sensitivo le
corresponde un metmero medular, aun cuando existe un cierto grado de
superposicin que hace que un dermatoma tctil propioceptivo no corresponda
exactamente a uno trmico, o que bajo anestesia espinal con analgesia de piel
desde nivel T8 se pueda experimentar dolor a nivel de la cadera. En las astas
posteriores de la mdula se produce la sinapsis con la segunda neurona en la
sustancia gelatinosa de Rolando. La sustancia gris medular de las astas
posteriores fue clasificadas por Rexed en 6 lminas. La zona sinptica de las
fibras polimodales corresponde a las lminas II y III (Figura 2).
Muchas fibras nociceptivas, antes de su ingreso a la sustancia gris, emiten
colaterales descendentes y ascendentes, constituyendo parte del haz de Lissauer.
Estas colaterales tienen la posibilidad de formar sinapsis hasta dos segmentos
medulares inferiores o superiores al del ingreso, lo que significa que la
transmisin de una neurona primaria puede propagarse a varias races vecinas. El
soma de la segunda neurona de esta va se puede encontrar en la lmina I de
Rexed o en las lminas IV, V oVI.
Es importante destacar que la segunda neurona puede formar sinapsis con ms de
una primera neurona, proveniente de la piel o de una vscera, y que esta sinapsis
se produce siempre en la sustancia gelatinosa de Rolando, cualquiera sea la
distribucin del soma en el asta posterior. Aqu existen pequeas neuronas
caractersticas de esta zona, las interneuronas, que de alguna manera modulan
estas sinapsis. Estos hechos tienen importancia, pues dan un sustrato antomofisiolgico a fenmenos como el dolor referido y a la modulacin que sobre la
transmisin nerviosa pueden ejercer centros superiores.

VIAS ASCENDENTES
Las segundas neuronas dan origen a tres haces ascendentes contralaterales: el
neoespinotalmico y el paleoespinotalmico, que conforman la va
espinotalmica, y el espinoreticulotalmico (Figura 2). Las fibras cruzan entre el
epndimo y la comisura gris anterior, cruce que puede realizarse en el mismo
segmento medular o ascender antes de hacerlo. Algunos axones ascienden
enforma ipsilateral y otros lo hacen a travs de los cordones posteriores que
conducen fibras propioceptivas de tipo A, para luego cruzar a nivel del bulbo y
ascender al tlamo (Figura 3). Esto puede explicar algunos de los fracasos de
tcnicas analgsicas, como la cordotoma anterolateral (destruccin de los cruces
descritos). El haz neoespinotalmico, que hace sinapsis con los ncleos ventral
posterior y psterolateral del tlamo y de all con la corteza parietal, parece ser
importante en la ubicacin topogrfica del dolor. El haz paleoespinotalmico se
proyecta en forma bilateral a los ncleos inespecficos del tlamo y luego a zonas
frontales de la corteza, adquiriendo importancia en la evaluacin cualitativa del
dolor. El haz espinoreticulotalmico hace sinapsis con la formacin reticular a
diferentes niveles: bulbo, protuberancia, zona mesenceflica y sustancia gris
periacueductal y de all en forma bilateral hacia los ncleos inespecficos del
tlamo; a este haz se le atribuye mayor importancia en relacin al componente
afectivo del dolor.
VIAS DESCENDENTES
Desde hace cuarenta aos se conoce la posibilidad de controlar el ingreso de
estmulos nociceptivos desde las estructuras centrales. La estimulacin elctrica
de la zona periacueductal o del ncleo del rafe bulbar, ricos en receptores
morfnicos, provoca analgesia sin alteracin motora, probablemente a travsde
una va inhibitoria descendente, el fascculo dorsolateral (Figura 3).
Experimentalmente se puede obtener analgesia con microinyecciones de morfina
en estas zonas. Estas vas inhibitorias descendentes tambin pueden ser
estimuladas por el dolor y el estrs y provocar alguna modulacin a nivel
medular. Es necesario dejar en claro que existen sistemas inhibidores
descendentes mediados por opioides y tambin por otros mediadores, entre los
que destacan dos sistemas: uno mediado por norepinefrina y otro por serotonina.
MODULACION Y CONTROL DEL DOLOR
El dolor puede entonces iniciarse a travs de la activacin de receptores
perifricos directamente daados por el trauma o estimulados por fenmenos
inflamatorios, infecciosos o isqumicos, que producen liberacin de mediadores.
Estos pueden ser directamente alggenos o sensibilizar a los receptores. El

fenmeno inflamatorio incluye la liberacin de substancias como la histamina,

serotonina, prostaglandinas y bradiquinina, el aumento del potasio extracelular y
de iones hidrgeno, que facilitan el dolor. La sustancia P, un cotransmisor que se
sintetiza en el soma de la neurona perifrica y de gran importancia a nivel
medular, puede ser liberado tambin a nivel perifrico, facilitando la transmisin
nerviosa o incluso provocando vasodilatacin, aumento de la permeabilidad
capilar y edema. Por otra parte, un estmulo traumtico o quirrgico intenso
puede provocar una contractura muscular refleja, que agrava el dolor en la zona,
o un aumento de la actividad simptica eferente, que a su vez modifica la
sensibilidad de los receptores del dolor. Esto puede explicar en parte el dolor de
la causalgia. A nivel perifrico se puede intentar modificar el dolor a diferentes
niveles:
1) La infiltracin de una herida con anestsicos locales o su uso intravenoso en
una extremidad, impiden la transduccin al estabilizar la membrana de los
receptores. Esta analgesia puede mejorarse utilizando narcticos probablemente
por la existencia de receptores morfnicos a nivel perifrico
2) Los AINES actan a nivel perifrico, aun cuando parece claro que existe
tambin un mecanismo central.
3) El bloqueo de un nervio perifrico con anestsicos locales o su destruccin
impide la transmisin de impulsos hacia y desde la mdula espinal (Figura 4).
DOLOR VISCERAL
La identificacin de receptores y de estmulos nociceptivos ha sido ms difcil.
La distensin anormal o la contractura intensa de la musculatura de una vscera
hueca es dolorosa, al igual que una distensin de la cpsula del hgado o del
bazo. La anoxia brusca de la musculatura visceral o la necrosis en rganos como
pncreas o miocardio tambin provocan dolor. La traccin de ligamentos y vasos
y los fenmenos inflamatorios de pleura o peritoneo son otros estmulos
identificados. De cualquier manera, el ingreso a la mdula por va simptica y por
las astas posteriores es mucho menos preciso que en el caso de los estmulos
somticos, y puede realizarse en varios segmentos medulares, provocando
sensaciones ms vagas e imprecisas. Estos segmentos pueden, a su vez, recibir
impulsos de diferentes zonas de la piel que no necesariamente estn en contacto
con la vscera que origin el dolor (dolor referido), y pueden provocar respuestas
reflejas simpticas y de contractura muscular que aumentan la sensacin
dolorosa.
El control del dolor visceral es ms difcil a nivel perifrico. Los

antiinflamatorios no esteroidales (AINES) son claramentemenos eficaces que en

el dolor somtico, y slo se usan como coadyudantes. S son tiles los bloqueos
con anestsicos locales u otras drogas, a nivel de plexos simpticos en dolores
crnicos (por ejemplo celaco) o a nivel de las races posteriores y en mdula con
una analgesia peridural, con o sin narcticos agregados (Figura 4).
MODULACION MEDULAR
Es la zona en la que ms se ha estudiado el fenmeno. La sustancia P es capaz de
depolarizar la segunda neurona y tambin se pueden liberar otras sustancias
neuromoduladoras, como somatostatina, colecistoquininas, glutamato y cido
gamaaminobutrico (GABA). Este ltimo actuara como inhibidor presinptico.
Las numerosas interneuronas del asta posterior, que hacen sinapsis con la primera
o segunda neurona en los diferentes niveles descritos, reciben a su vez aferencias
desde la periferia y de vas descendentes. Tambin existen colaterales desde las
fibras A-alfa que liberan encefalinas que inhiben la liberacin de sustancia P
(Figura 4).
Las endorfinas, un grupo de sustancias endgenas denominadas as por su accin
semejante a la de la morfina, constituyen otro de los sistemas de control y
modulacin endgena del dolor. Las encefalinas, que probablemente actan
como neurotransmisores, se encuentran especialmente en zonas de alta
concentracin de receptores morfnicos. La b-endorfina, un polipptido de mayor
tamao, tambin tiene una accin agonista opioide intensa; se encuentra en
hipfisis, hipotlamo y en tejidos perifricos, pero por degradarse ms
lentamente y tener la propiedad de actuar a distancia, es ms bien considerado un
agente hormonal.
La teora de Melzack y Wall o teora de la puerta de entrada, enfatiza el hecho
que la percepcin de la sensacin dolorosa no slo depende de la estimulacin
perifrica y de la transmisin, sino que de la modulacin medular y central. Su
formulacin ha estimulado el estudio de muchas drogas y tcnicas analgsicas.
La estimulacion elctrica transcutnea (TENS) y la estimulacin elctrica
intrarraqudea, se basan en el hecho de que todas las fibras nerviosas aferentes
tiene la capacidad de influenciar otros impulsos aferentes, principalmente a travs
de una inhibicin presinptica. Estimulando un nervio mixto con impulsos no
dolorosos, las primeras fibras en responder son las de mayor dimetro, y estas
descargas a nivel medular seran capaces de inhibir la transmisin ceflica de los
impulsos nociceptivos.
ANALGESIA PREVENTIVA Y ANALGESIA BALANCEADA

Los estudios experimentales han demostrado el aumento de las descargas

elctricas aferentes hacia la mdula y la sensibilizacin de los nociceptores
perifricos y centrales luego de un trauma. Esto puede aumentar el campo de
recepcin medular y el nmero de descargas elctricas que se reciben en esa
zona, apareciendo cambios electrofisiolgicos y tambien morfolgicos
(alteraciones neuroplsticas) que pueden persistir despus del estmulo
nociceptivo inicial. Un fenmeno de este tipo tambin ocurrira con el dolor
postoperatorio. Durante la ciruga, incluso bajo los efectos de una anestesia
general, la mdula espinal contina recibiendo impulsos nociceptivos; la
administracin previa de anestsicos locales, con o sin narcticos, e incluso de
AINES, pudieran prevenir los cambios descritos en el prrafo anterior y mejorar
significativamente la calidad de la analgesia postoperatoria (analgesia
preventiva). Aun cuando existen algunas demostraciones experimentales de que
esto pudiera ser as y que clnicamente es una alternativa atractiva, los resultados
son contradictorios.
Siendo el dolor de un fenmeno tan complejo, es difcil imaginar que un slo
analgsico pueda eliminar completamente el dolor postoperatorio. Incluso, en la
analgesia peridural con anestsicos locales pueden aparecer fenmenos como la
taquifilaxia, todos los que pueden minimizarse agregando morfnicos. La
combinacin de diferentes analgsicos que afectan el proceso nociceptivo a
diferentes niveles podra disminuir o abolir los cambios descritos, mejorar la
calidad de la analgesia, permitiendo disminuir las dosis y eventualmente sus
efectos adversos. En la anlgesia balanceada se combinan AINES, que alteran la
transduccin, anestsicos locales que afectan la transmisin y narcticos que
afectan la modulacin del dolor.
REFERENCIAS
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