HOSPITAL Z. E. DR. NOEL H.

SBARRA
SALA DE DOCENCIA E INVESTIGACIN
RESIDENCIA DE CLINICA PEDIATRICA

13.- SEPSIS

Es una de las principales causas de muerte en pediatra.

En los ltimos aos se elaboraron estrategias para cumplir objetivos escalonados. Las metas por
alcanzar son clnicas, hemodinmicas, bioqumicas y de oxigenacin. La correcta interpretacin de
cada componente afectado permitir la intervencin ms apropiada. La administracin intensiva de
fluidos y la precoz indicacin de inotrpicos resultan pilares esenciales que tienen un fuerte impacto
en la morbimortalidad.
Definiciones
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica SRIS, presencia de al menos 2 de 4 criterios: (uno
de los cuales debe ser alteracin de la temperatura o del recuento leucocitario).
o T central > 38,5 o < 36
o Taquicardia en ausencia de otras causas
o Bradicardia en < de 1 ao en ausencia de estimulo vagal
o Taquipnea o necesidad de AVM
o Recuento de leucocitos para edad o > 10% neutrfilos inmaduros
Infeccin
Incluye sospecha clnica, cultivos positivos, PCR, muestra de tejido, Rx consistente con
neumona, glbulos blancos en un fluido corporal normalmente estril, rash purprico o
petequial o prpura fulminante).
Bacteriemia
Presencia de bacterias viables en sangre, puede ser transitoria y asintomtica. No se debe
considerar sinnimo de sepsis.
Sepsis
SIRS en presencia o como resultado de infeccin sospechada o comprobada
Sepsis severa
Sepsis + disfuncin cardiovascular o SDRA o falla de 2 o ms rganos
Shock sptico
Sepsis severa ms disfuncin cardiovascular. Cuadro caracterizado por infeccin con hipotermia
o hipertermia, taquicardia (que puede estar ausente en la hipotermia), y alteracin del estado
mental, en presencia de alguno de los siguientes signos de disminucin de la perfusin tisular
o Relleno capilar > 2 (frio)
o Relleno capilar rpido tipo flash (caliente)
o Pulsos perifricos disminuidos / saltones
o Piel fra y moteada
o Ritmo urinario < 1 ml/ Kg /hs

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2014.

Norma 13 pg. 1

 Shock Refractario a fluidos y dopamina

Persiste luego de expansin con cristaloides 60 ml/K y dopamina 10/K/min
Shock Resistente a catecolaminas
Persiste luego de epinefrina / noradrenalina
Shock Refractario
Persiste luego de inotrpicos, vasopresores, normalizar Calcio y glicemia y adecuado manejo de
reemplazo hormonal (tiroides, hidrocortisona, insulina).

Tabla 1. Grupos de edad peditrica para definicin de sepsis,

signos vitales y variables de laboratorio por grupos de edad*
Grupo edad
RN (<1 sem)
Neonato
(1 sem-1mes)
Lactante
(1 mes-1 ao)
Preescolar
(2-5 aos)
Escolar
(6-12 aos)
Adolescenteadulto joven
(13-18 aos)

Frec cardaca
(latidos x min)
Taquicardia Bradicardia
>180
<100

Frec resp
(resp x
min)
> 50

Leucocitos
103/mm3
> 34

Presin
sistlica
mmHg
< 65

>180

<100

> 40

> 19,5 o < 5

< 75

>180

<90

> 34

> 17,5 o < 5

< 100

> 140

NA

> 22

> 15,5 o < 6

< 94

> 130

NA

> 18

> 13,5 o < 4,5

< 105

> 110

NA

> 14

> 11 o < 4,5

< 117

NA: no aplicable
(*) (se considera el p5 para valores bajos de frecuencia cardiaca, recuento leucocitario y
presin arterial sistlica, y p95 para valores elevados de frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria o recuento leucocitario).

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2014.

Norma 13 pg. 2

Criterios para disfuncin de rgano.

Disfuncin cardiovascular
Despus de la administracin de bolo de fluido isotnico 40 ml/kg en una hora
Hipotensin < p5 para la edad o PA sistlica < 2 DS para la edad,

Necesidad de drogas vasoactivas para mantener PA en rango normal (dopamina > 5

g/kg/min o dobutamina, adrenalina o noradrenalina a cualquier dosis),

Dos de los siguientes:

Acidosis metablica inexplicable: dficit de base > 5,0 mEq/l

Aumento del lactato arterial > 2 veces del valor normal

Oliguria: diuresis < 0,5 ml/kg/h

Relleno capilar > 5 seg

Diferencia de temperatura central/perifrica > 3C
Disfuncin respiratoria
PaO2/FiO2 < 300 en ausencia de enfermedad cardaca ciantica o enfermedad pulmonar
preexistente,

PaCO2 > 65 torr o 20 mm Hg mayor del valor basal de pCO2,

Aumento de requerimientos de O2 o ms de 50 % de FiO2 para mantener SatO2 92%,

Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no invasiva.

Disfuncin neurolgica
Score de coma de Glasgow <11,

Cambios agudos del estado de conciencia con disminucin de 3 puntos de GCS basal.
Disfuncin hematolgica
3
Plaquetas < 80.000/mm o disminucin del 50 % del recuento plaquetario previo ms
alto en ltimos tres das (para pacientes hemato/oncolgicos crnicos),

INR > 2.
Disfuncin renal
Creatinina srica dos veces del lmite normal para la edad o aumento al doble del valor
basal.
Disfuncin heptica
Bilirrubina total 4 mg/dl (no aplicable a recin nacido),

Alanina transaminasa dos veces mayor del lmite normal para la edad.

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2014.

Norma 13 pg. 3

Diagnstico
El diagnstico de la sepsis grave y el shock sptico es clnico y debe hacerse precozmente, por lo
que es importante tener un alto grado de sospecha ante hallazgos fsicos potencialmente
compatibles
Anamnesis.
EXAMEN FISICO completo
PESO : nos guiar en el clculo de fluidos y medicaciones
ASPECTO RESPIRATORIO:
Se valorar la presencia de signos externos de dificultad respiratoria, la frecuencia respiratoria y la
medicin de la saturacin de la hemoglobina por oximetra de pulso. Los pacientes spticos
generalmente presentan taquipnea, aunque en situacin de afectacin del nivel de conciencia o de
shock instaurado podemos encontrar bradipnea o incluso apneas, sobre todo en recin nacidos y
lactantes
ASPECTO CARDIOVASCULAR
Frecuencia cardiaca, el aspecto, color y temperatura de la piel, el relleno capilar, los pulsos
centrales y perifricos y la tensin arterial.
En la infancia, hasta fases ms avanzadas del shock no se produce hipotensin.
La taquicardia es el signo ms precoz y puede alcanzar valores muy altos.
NIVEL DE CONCIENCIA Y ESTADO MENTAL
Las manifestaciones estn relacin con el compromiso de la perfusin cerebral.
DIURESIS. En relacin con la perfusin renal.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
OBJETIVO
Apoyar el diagnstico clnico de sepsis

Valorar la repercusin sistmica, la gravedad

y el pronstico

Establecer el foco origen de la infeccin

Averiguar el agente etiolgico (diagnstico
microbiolgico)

EXPLORACIONES
Hemograma
Proteina C reactiva
Procalcitonina
Otros marcadores de infeccin bacteriana
Equilibrio cido-base
Lactato*
Coagulacin
Glucosa
Ionograma
Urea
Creatinina
Transaminasas
Troponina
Ecocardiografa
Examen de orina
Examen de LCR**
Estudios de imagen****
Hemocultivo***
Urocultivo
Cultivo LCR
Otros cultivos( fauces, copro, piel y partes blandas,
punta catter, retrocatter)
Tcnicas de diagnstico rpido (PCR)

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2014.

Norma 13 pg. 4

*La capacidad de aclaramiento del lactato es un indicador de mejora

**Puncin Lumbar: realizar en pacientes con signos menngeos o alteraciones del sensorio y en
menores de 1 ao. En los pacientes hemodinmicamente inestables o con alteraciones graves de
la coagulacin, se demorar la obtencin de LCR, debiendo iniciarse antibioticoterapia
emprica, previa a la puncin lumbar.
***Hemocultivos: en medios aerobios y anaerobios. Se tomarn 2 muestras de distintas venas
perifricas, con un intervalo de 15 a 20 minutos, antes de suministrar los ATBs. Se solicitaran 3
muestras en caso de sospecha de endocarditis o cuando el paciente recibi medicacin ATB
previa.
El aislamiento de un germen por cultivo se interpretar como positivo cuando:
- el mismo germen se obtiene en 2 o ms muestras de hemocultivos
- si se halla el germen en un solo hemocultivo y simultneamente en otro material
- el hallazgo de un germen Gram (-) en un solo hemocultivo.
****Imgenes
- Rx de trax y abdomen
- Ecografa pleural, cerebral, abdominal, o de acuerdo a foco
- TAC segn sospecha de foco
- Ecocardiograma
Factores de mal pronstico
o Leucopenia con predominio de neutrfilos en cayado
o Disminucin marcada de eritrosedimentacin y fibringeno
o Plaquetopenia acentuada.
o Albmina inferior a 2,5 g %
o Disminucin franca de la concentracin de protrombina (Quick < 60 % )
o Hipoglucemia marcada

TRATAMIENTO
Monitoreo estricto:
o CSV, FC, FR, T, color, relleno capilar, pulsos.
o Conciencia, Glasgow
o Saturometra
o Diuresis. Control de ingresos y egresos
o TA: recordar que la hipotensin es un signo TARDO
o ECG
- SNG K33 para alimentar y K9-K10 para descomprimir
- Hidratacin parenteral
- Oxigenoterapia
- Apoyo nutricional

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2014.

Norma 13 pg. 5

Tratamiento antibitico.
Sepsis extrahospitalaria sin foco clnico evidente
Edad
0-3meses

Microorganismo
S.aureus, S.pneumoniae,
N.,meningitidis, H.influenzae de
tipo b, E.coli, Streptococus
agalactiae, Enterococcus spp,
Listeria
Entre 3 meses y 5 aos S.aureus, S.pneumoniae,
de edad
N.meningitidis, H.influenzae tipo
b
Mayor de 5 aos de S.aureus, S.pneumoniae,
edad
N.meningitidis

Antibitico
Cefotaxima 100mg/kg/dia +
ampicilina 200mg/kg/dia

Cefotaxima(100mg/kg/dia
c/6hs)*
O ceftriaxona(80mg/kg/dia c/
12hs)
Ceftriaxona o cefotaxima

*En reas con alta resistencia a la meticilina agregar vancomicina 40mg/kg/dia

Sepsis extrahospitalaria con foco clnico evidente

Foco clnico
Urinario
Abdominal

Respiratorio*
Piel y Partes
blandas

Microorganismo
E.coli, Klebsiella spp,
Priteus spp
Klebsiella sp., E.coli,
Streptococcus spp,
anaerobios (B.fragilis)
S.pneumoniae,
H.influenzae de tipo b,
S.aureus
S.pyogenes, S.aureus

Antibitico
Ceftriaxona o cefalotina
Ceftriaxona+metronidazol(30mg/kg/dia
c/8hs), clindamicina(30mg/kg/dia
c/6hs)+ gentamicina(3-5mg/kg/dia
c/24hs), o ampicilinasulbactam(100mg/kg/dia c/6hs)
Cefotaxima o ceftriaxona
Vancomicina o clindamicina**

*En reas con resistencia alta a la meticilina agregar vancomicina 40mg/kg/dia cada 6 hs
**En reas donde la resistencia a frmaco sea menor al 15% y cuando el paciente no se
encuentre sptico.

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2014.

Norma 13 pg. 6

Tratamiento antibitico segn patgeno

Microorganismo
Staphylococcus aureus meticilinosensible
Staphylococcus aureus
meticilinorresistente
Haemophilus influenzae de tipo b no
productor de betalactamasas
Haemophilus influenzae de tipo b
productor de beta
S.pneumoniae sensible a penicilina
S.pneumoniae resistente a penicilina
N.meningitidis
s.pyogenes
Bacilos gramnegativos

Tratamiento antibitico
Cefalotina
Vancomicina
Ampicilina
Cefotaxima o ceftriaxona
penicilina
Cefotaxima o ceftriaxona
Cefotaxima o ceftriaxona
Penicilina o penicilina + clindamicina
|segun antibiograma. En los pacientes
neutropenicos debe ser combinado,
habitualmente con aminoglucsidos

La duracin del tratamiento sera de 10 das cuando no hay rescate de germen, o se adecuar el
espectro antibitico y la duracin del tratamiento al microorganismo aislado

MANEJO DEL SHOCK SPTICO Y SEPSIS GRAVE

La resucitacin precoz y por objetivos del shock sptico ha demostrado una mejora evidente de la
supervivencia.
Reconocimiento o sospecha de la situacin de sepsis o shock sptico:
Hipotensin con pulso saltn en shock caliente
Disminucin de la perfusin perifrica (llenado capilar >2) en shock frio compensado
Hipotensin + llenado capilar >2 en shock frio descompensado
Metas para control del shock:
a- Relleno capilar < 2
b- Normo tensin
c- Mejora del ndice de shock (FC/PAS
Por cada hora de retraso en el control del shock se multiplica por dos la mortalidad.

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2014.

Norma 13 pg. 7

ALGORITMO

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2014.

Norma 13 pg. 8

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2014.

Norma 13 pg. 9

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Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2014.

Norma 13 pg. 10