02/11/2012

Errorhumano

02/11/2012

Actividadesenqueelerrorhumano
tienemasinfluencia

Diseo
Especificacindecomponentes
Recepcineinstalacindeequipo
Operacindeunproceso
Mantenimiento,inspeccinyreparacin
Troubleshooting
Gestindecambio

Intencional

No hay
Nohay
revisinpara
asegurarse(
ejem.
Bloqueo)

Apriete
Apriete
excesivo
pensandoen
queselloes
mejor

Omisin

Comision

Olvidoun
paso(
apretarun
tornillo)

Apriete
excesivo
i
porqueno
tiene
torquimetro

Nointencional

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Categoras

Referencia

Tipo detarea

Acciones de
inicio

Industria deproceso
conexcelente
Tareasderutina1/semana 1/dia
controldefactores
humanos

Acciones
enlazadasunao
enlazadas
una o
EExcelentecontrolde
l
ld
T
Tareassimilaresseparadas
i il
d en
maspersonas
factoreshumanos
tiemposinpistasosealesvisuales
juntasnoafecta
resultado

Accionesde
respuesta

%deerror

1%

1% 5%

Tareassimilaresensecuenciacon
fuertepistavisual

50%

Accionespracticadasanualmente y
sintiemposuficiente

10% 100%

Accionespracticadasanualmentey
contiemposuficiente

10%

Accionespracticadassemanalmente
ycontiemposuficiente

1%

Factoreshumanos
1. Tiempodisponible
2. Estresores
3. ComplejidadyDiseodelatarea
4. Experienciayentrenamiento
5. Procedimientos
6. Interfase Hombre Maquina
7. Aptoparaservicio
8 Procesodetrabajoysupervisin
8.
P
d
b j
i i
9. Ambientedetrabajo
10. Comunicacin

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Categora

Porque es importante

Que se puede hacer. Ejemplo

Tiempo
disponible:

Controles apropiados son

obviados a favor de completar
tarea, ocurren errores y se
detectan. Fatiga y stress
aumentan.

Planificacin. Diseo de la tarea o

proceso, procedimientos
establecidos. / En casos de
respuestas a alarmas se necesitan
10min para tener 90% prob. xito.
<10 minutos automatismo

Estresores

y la capacidad
p
de
Stress disminuye
memoria y resulta en falta de
atencin, retraso de reaccin,
disminucin de capacidad de
decisin

Verificar condiciones de rea de

trabajo luz, ruido, ventilacin ,
temperatura. Identificar stress en
personal. Tiempo de descanso. /
Altos niveles de ruido

Complejidad y
Diseo de la
tarea

A medida que el numero de

tareas simultaneas se incrementa
aumenta la probabilidad de error

Establecimiento de tareas, roles y

responsabilidades. Anlisis de la
tarea para deteccin de
condiciones complejas y
necesidades de comunicacin, as
mismo de tareas repetitivas ( 3045min incrementan error)

Experiencia y
entrenamiento

Falta de conocimiento / habilidad

causa errores de juicio.
Condiciones inesperadas resultan
en errores de decisin. Algunos
conocimientos o habilidades se
degradan con el tiempo

Plan de capacitacin / certificacin

basado en tareas del puesto.
Refrescamiento es necesario. /
Simulacros

Categora

Porque es importante

Que se puede hacer. Ejemplo

Procedimien
tos

Personal experimentado puede olvidar

o saltar pasos. Tambin el
procedimiento llena brechas en el
conocimiento. Si procedimientos son
imprecisos, no entendibles,
desactualizados, difciles de seguir o no
estn disponibles el personal no los
usara.

Verificar que los procedimientos

sean adecuados, actualizados,
tengan la informacin necesaria
y sean lo mas simples posibles.
Escritos y validados por
usuarios, Analizar los riesgos de
las tareas descritas.
descritas Control de
documentos

Interfase
Hombre
Maquina

Entradas y programacin incorrectas

40% fallas en caso de sistemas
automatizados. La actualizacin de
instrumentacin. Problemas de
codificacin, rotulacin .y sobrecarga o
falta de informacin/alarmas introduce
factores de error y bajo rendimiento y
capacidad de respuesta
respuesta.

Disear para operabilidad y

mantenibilidad. considerar
limitaciones y habilidades.
Mejorar esquemas de
informacin y alarmas, codificar
priorizacin. Control de
cambios.

Apto para
servicio

Exceso de confianza bajo efecto de

drogas, alcohol, stress, fatiga. Previene
el reporte posibles reportes de
supervisin por desempeo y pagos
extras.

Fatiga= fatiga
acumulada+(fatiga por turnos de
trabajo-descansos)-tiempo de
sueo.
Polticas de monitoreo. Polticas
de sobre tiempo. Programacin
de turnos y ritmo circadiano.

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Categora

Porque es importante

Que se puede hacer. Ejemplo

Proceso de
trabajo y
supervisin

Supervisin efectiva : verificacin de

cmo es realizado el trabajo y liderazgo.
Proveer informacin y recursos
necesarios, expectativas de cmo se
debe ejecutar. Verificar competencia y
cumplimiento de procedimientos y
polticas Supervisin insegura introduce
polticas.
factores de error

Ambiente de
trabajo

Condiciones de trabajo hostiles o que

requieren EPP o posiciones incomodas
incrementan probabilidad de error y
disminuyen desempeo. As mismo
orden y aseo.

Polticas y procedimientos
solo funcionan si son
reforzadas. Supervisin y
gerencia deben reforzarlas y
verificar su actualizacin
peridica. Ejemplo, reforzar,
guia sobre acciones
necesarias
Analizar y mejorar.
Programas de seguridad.
Planeacin y control del
trabajo.
Procedimientos
Ergonoma / rotulacion
Participacin del personal

Comunicacin

Crear y enviar Recibir e interpretar.

Necesario para definir el trabajo y como
hacerlo. Problemas de comunicacin
afectan los procesos y la informacin
necesaria. Personal insuficiente
sobrecarga al ejecutar y obstaculiza la
comunicacin. Sobrecarga de
actividades tambin afecta a la
supervision.

Reglas de comunicacin
efectiva
Deben existir medios de
tranferencia de informacin
entre turnos y grupos de
trabajos

Maloshbitos
1020%erroressoncausadospormalos
hbitos.
hbitos
Supervisinayudaacorregirperonopuede
detectarlostodos.
Laformamasefectivaesmediantecorreccin
entrecompaeros.
Procedimientosinadecuados,comunicaciny
aptitudparaservicioaparecenenlamayora
delosincidentes.

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Factores
organizacionales

FactoresHumanos
Fallaslatentes

Supervision
insegura

Fallaslatentes

Precondiciones

Actos
inseguros

Precursores

Condicionesactivas

Defensasconfalla
oinexistentes

Fallade
defensasy/o
Incidente