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Adaptacin
Patofuncin
Zona de respuestas tisulares
patolgicas
Armona morfofuncional
NM
Armona morfofuncional
inestable
Desarmona morfofuncional
ATM
OCL
P
NORMALIDAD FUNCIONAL:
Comprende el equilibrio fisiolgico y estado de adaptacin entre los distintos componentes
tisulares del SE, con el objeto de cumplir con las funciones de este, as como mantener la salud
y la confortabilidad ,esto quiere decir que el individuo no siente su sistema (igual como el
corazn) el paciente debe realizar sus funciones sin percibir lo que est ocurriendo
El estado de normalidad funcional representa al mecanismo de armona morfofuncional
fisiolgica o equilibrio fisiolgico de normofuncin que contempla todos los mecanismos de
adaptacin para mantener el equilibrio funcional de l
*Mecanismos de adaptacin:
- Estructurales: por ejemplo hipertrofia muscular (por sobrefuncin), o una pieza que migre
evitando el trauma oclusal
- Funcionales: ejemplo masticar por un lado
- Conductuales: ejemplo aprender a no tener parafunciones, como el bruxismo
En esta parte de normalidad funcional la RCF, la PI y la PMC son factores que debemos tener
siempre en cuenta al hablar de norm. funcional
RCF
PI
PMC
ORTOFUNCION:
Ahora vamos a hablar de patofuncin, desarmona o de zona de repuestas tisulares patolgicas
DISFUNCIN CRANEOMANDIBULAR O TM
Hay distintas maneras de nombrarlos:
Sndrome de disfuncin doloroso TM: un otorrinolaringlogo describe la relacin entre la
oclusin dentaria, la articulacin con dolores de odo, y la cefaleas
TTM: trastornos temporomandibulares terminologa moderna
DTM: disfuncin TM
Pero todava de mantiene en muchos artculos la denominaciones de disfuncin crneo
mandibular o desordenes TM
Definicin de TTM: es un estado del SE en que hay un trastorno funcional es producto de una
desarmona morfofuncional de los distintos componentes fisiolgicos bsicos del sistema
definiciones:
Glaros (1983): los TTM son una condicin heterognea de manifestaciones caracterizada
principalmente por dolor orofacial y/o disfuncin mandibular
Okeson : es un trmino colectivo (que colecciona mucho) que comprende un set de signos y
sntomas clnicos que involucran a los msculos masticatorios , a las articulaciones TM, a las
estructuras asociadas o a ambos
Actualmente en el glosario de disfuncin y oclusin: estado o condicin patofisiologica del SE
asociada a desordenes msculo esqueltales de la mandbula, que compromete su musculatura,
las articulaciones o ambas, as como sus estructuras anexas. Comprende un conjunto de signos y
sntomas clnicos heterogneos que se caracteriza principalmente por la presencia de dolor
crneofacial y perturbaciones de la dinmica mandibular
El dolor del paciente puede ser:
- muscular
- articular
- en ambos
- en el cuello (esternocleidomastoideo)
- del odo
- a nivel dentario (a nivel de la oclusin)
- cefaleas
*es decir la variedad de dolor es muy heterogneo, por que el dolor adems es heterogneo entre
las personas (un paciente es diferente a otro). La repercusin que pueden tener estos dolores
pueden no estar asociados al SE pero s estar asociados a estructuras anexas como son los
msculos cervicales
Al hablar de TTM es importante que sepamos que hay dos categoras de diagnstico
importantes:
Miognica tiene su fuente de dolor en los msculos
Artrognica fuente de dolor y perturbacin principal en la ATM. Las flechas indican que no
existen pacientes puramente artrognicos, o puramente miognicos sino que una presencia de
ambos, siendo la ms predominante la que gua el teratamiento
ARTROGENICA
DISFUNCIN
MIOGENICA
SEMIOLOGIA BASICA:
Trada clnica clsica: debe estar presente para hablar de TTM
- dolor orofacial durante la funcin y el reposo, acompaado frecuentemente de cefaleas
crnicas
- durante el examen clnico: a la palpacin hay dolor en la musculatura estomatogntica, as
como en las ATMs
- alteracin de la dinmica mandibular que se manifiesta como hipometra (disminucin de
ella) o hipermetra (hipermovilidad mandibular). Generalmente lleva ruidos asociados.
Tipos de dolor orofacial: no siempre la causa es una DTM, existen dolores orofaciales que no
son causa de trastornos como por ejemplo
- dolor dentario: muchas veces la pieza proyecta el dolor a la musculatura o a la articulacin,
sobre todos caries a nivel posterior, esto puede confundir el Dx con una DTM
- dolor periodontal
Hay otros tipos de dolores orofacial que no son ni por disfuncin ni por dolor dentario donde
tenemos los del libro...
DOLOR TEMPOROMANDIBULAR
Dolor usualmente localizado en la zona preauricular y/o zona de la articulacin. Generalmente
agravado por la masticacin. La mayora de los pacientes presentan ruidos asociados o
limitacin o asimetra. (academia de dolor orofacial 1996)
EPIDEMIOLOGIA
Signo clnico: hallazgo clnico objetivo de una manifestacin patolgica descubierto en un
examen fsico
Sntoma: es una evidencia subjetiva de un snd. patolgico descubierta durante la anamnesis
-
Factores estructurales
Sobrecarga
Patologa articular
TTM
NM
Factores Psicolgicos
Estrs
Gnero
*Estos 3 crculos etiolgicos estn presentes siempre en un TTM. El crculo verde es el factor
neuromuscular que representa las parafunciones. El otro circulo es el factor psicolgico, o sea el
estrs y tambin tiene que ver con el gnero de la persona. El otro crculo son factores
estructurales: oclusoarticulares o relacin entra la oclusin y la articulacin y los
oclusomusculares o relacin entre la musculatura y la oclusin dentaria
Puede que alguno se manifieste ms que otro y adems en distinto grado, esto le da
heterogeneidad.
Entonces la disfuncin o rotura del equilibrio es provocada principalmente por una sobrecarga
funcional mecnica del sistema que est representada por las parafunciones, y que al superar la
capacidad adaptativa del sistema, o sea la homeostasis del sistema es capaz de llevar a ese
sistema a un trastorno funcional
PARAFUNCION
TRAUMA EXTRINSECO
DISFUNCIN =
sobrecarga mecnica
funcional del sistema
HOMEOSTASIS
En todo sistema biolgico corresponde a lo que tiende recuperar el equilibrio una vez que ha
sido alterado
Mecanismos de adaptacin de la homeostasis:
- Estructural
- Cc
si funcionan eficientemente el sistema no cae en una disfuncin
- Conductual
PARAFUNCIONES ORALES
Se llama as a los patrones de actividad neuromuscular repetitivos, no funcionales e
inconscientes.
Durante estas parafunciones hay un desarrollo de tensin isomtrica (tensin muscular mxima,
sin acortamiento) de la musculatura mandibular y/o lingual en posiciones mandibulares
generalmente fuera del rango normal o funcional. Esto significa sobrecarga no funcionales que
pueden ser de distinta duracin e intensidad y de esta manera pueden o no superar los
mecanismos de adaptacin del sistema
Disfuncin parafuncin
No siempre las parafunciones desarrollan una disfuncin, solo la ocasionan cuando son
superados los mecanismos de adaptacin
TIPOS DE PARAFUNCIONES
-
Oclusales
Orales propiamente tales
Habituales
1) Oclusales: son las que se generan por la oclusin dentaria, corresponden al bruxismo.
Significa que la oclusin es como una vlvula en la cual se concentra la tensin sobre el
sistema
El bruxismo es una parafuncin oclusal que consiste en el apriete o rechinamiento repetitivo e
inconsciente y no funcional de las piezas dentarias que puede causar atricin o trauma oclusal.
Constituye microtraumas a repeticin potencialmente dainos para el SE
Otra definicin: es una forma de actividad motora orofacial consistente en un trastorno o
desorden peridico y estereotipado (que siempre se va a repetir igual) del movimiento
mandibular contactante asociado a apriete o rechinamiento
Bruxismo cntrico
- Es un habito oral parafuncional en forma de apriete o rechinamiento
se desarrolla dentro del rea cntrica o del rea intercuspal o del rea habitual, esto deja
ciertos signos llamados bruxofacetas cntricas
- incrementa 7,6 a 33 veces la actividad de los msculos cervicales
- incrementa de 1,4 a 1,3 los msculos de la parte baja del tronco
Bruxismo excntrico
- Habito oral parafuncional en forma de apriete y/o rechinamiento que se desarrolla
primariamente en las trayectorias excursivas vis a vis y que determina bruxofacetas
excntricas
- El mayor porcentaje de bruxismo excntrico es protrusivo
- Se crean bruxofacetas excntricas en las que a veces se aprecian islotes de dentina
- Mientras conduce un 1% de la poblacin bruxa excntricamente, lo mismo ocurre al viajar
en avin
2) Orales propiamente tales
- presionar la lengua contra el paladar o los dientes
- succionar los dedos
- mordedura de lengua o de mejilla
- mordedura de labio
*presin lingual: presionar la lengua contra los dientes: se relaciona con una inestabilidad
oclusal en cntrica (pctes con pocos puntos de contacto), pude ocasionar dolor y ardor lingual,
inflamacin de las papilas e improntas linguales
*mordedura de labio: queda una impronta de las mordeduras, acarrea mordida abierta anterior (al
igual que la presin lingual y la interposicin lingual)
3)
-
Parafunciones habituales
morder lpices, pipas, instrumentos musicales, etc
onicofagia (morderse las uas)
presin mandibular con la mano, con el telefono, etc (apoyar la mandbula sobre la mano)
dormir boca abajo cargando la mandbula
proyecciones mandibulares libres o no contactantes
mascar chicle
TEORIA DEL ESLABON DEBIL (1994)
Dice que las fuerzas parafuncionales de intensidad severa y duracin prolongada siempre van a
llevar a manifestaciones patolgicas ya sea en el componente neuromuscular (t. De tipo
Miognico), articular (TTM artrognico), en la oclusin (bruxofacetas) y en el periodonto
(trauma oclusal que lleva a la progresin de la enfermedad periodontal).
O sea el ms dbil de los 4 ser el ms afectado, as se manifiesta las diferentes disfunciones.
Normalmente: las fuerzas mandibulares funcionales no son capaces de superar las medidas de
adaptacin del sistema , va entre 20 y 25 kilos. En el caso de las parafunciones estas fuerzas
oscilan entre magnitudes de 42,3 hasta 81 Kg.
En las normofunciones estas fuerzas van de 17, 5 a 20 minutos; en la parafunciones va de 30
minutos a 2 horas 50 min o 38,7 a 2,48 horas adems las ltimas tienen mayor componente
horizontal (por el bruxismo excntrico)
En la normofuncin la contraccin isotnica isomtrica en las parafunciones: isomtricas.
Adems muchos autores postulan que la hiperfuncin muscular que se desarrolla en estas
parafunciones desempea un rol importante en la patognesis de los TTM.
SEGUNDA PARTE: ETIOPATOGENIA DE LOS TTM
Hablaremos ahora sobre la etiopatogenia de los trastornos tmporo mandibulares, son los
mecanismos que explican en cierto modo el desarrollo de estos desequilibrios o trastornos
tensionales del sistema.
Clasificacin de las teoras
1-Teora estructural o de desplazamiento mecnico condilar
2-Teora funcional o mio oclusal
3-Teora psicolgica o psicofisiolgica
4-Teora de la neurognesis central
Las 2 primeras teoras corresponden al crculo etiolgico que ya nombramos como crculo
estructural, es decir, abandonamos el crculo neuromuscular que son las parafunciones como
tema, y nos vamos a dedicar a travs de estas 2 teoras que son la teora estructural o de
desplazamiento mecnico condilar y la teora funcional o mioclusal a tratar este otro crculo
etiolgico importante que era el crculo estructural (ocluso-articular y ocluso- muscular)
Las 2 teoras iniciales, que son la estructural y la funcional asignan a la oclusin dentaria, o sea
factores oclusales o factores locales como importantes mecanismos en el desarrollo de los
trastornos tmporomandibulares, en cambio la teora sicolgica y de neurognesis central se
habla de factores cerebrales en la gnesis y desencadenamiento de estos trastornos.
Las otras situaciones de distraccin condilar provocan una capsulitis, y la compresin genera
sinovitis, es decir inflamacin de la membrana sinovial. Y estas son las tres causas de dolor
fundamentales en las articulaciones, retrodiscitis, capsulitis y sinovitis.
Un ejemplo clnico habitual es la posicin retruida de contacto no forzada que tambin se
llama posicin de contacto en relacin cntrica fisiolgica. Esto significa que si
manipulamos la mandbula y ubicamos los cndilos en su relacin cntrica fisiolgica y
hacemos que el individuo realice arcos de apertura y cierre en rotacin en esta posicin de
relacin cntrica fisiolgica y le pedimos al individuo que cierre, vamos a tener dos
situaciones, que coincida posicin cntrica fisiolgica con posicin intercuspal (oclusin
cntrica), o que no coincida como en cerca del 70% de las personas, y no coincide porque hay
un contacto prematuro que impide que vaya a posicin intercuspal, este contacto prematuro
generalmente ocurre entre la vertiente mesiopalatina superior y distovestibular inferior, si le
pedimos ahora al tipo que apriete va a ocurrir el fenmeno de deslizamiento encntrica, cuando
ocurre este deslizamiento los cndilos se van a ir a una posicin ms anterior.
Hay dos tipos de deslizamiento encntrica, el simtrico que es cuando se mantiene en la lnea
media que va desde posicin retruida de contacto no forzada o posicin de contacto en relacin
cntrica fisiolgica con un deslizamiento anterior a posicin intercuspal, el simtrico anterior
no es tan patognico, el que si es patognico es el que tiene un deslizamiento encntrica
anterior pero con un componente lateral, donde se mantiene un cndilo en su posicin y el otro
se va hacia al lado y el disco cada vez va siendo deformado. Un cndilo se va hacia delante y
adentro y el otro rota y se produce un verdadero torque mandibular cada vez que aprieta.
El deslizamiento anterior entre posicin retruida de contacto no forzada y posicin intercuspal
mayor de 2 mm especialmente con componente lateral significa que hay una inestabilidad
ortopdica donde se combina una inestabilidad ortopdica (la mandbula no est estabilizada
msculoesqueletalmente con la oclusin) con sobrecarga a nivel articular.
No toda alteracin oclusal tiene relacin con trastornos tmporomandibulares como mordida
abierta, mordida cubierta, clase III de Angle, mordida cruzada. La que si tiene relacin es el
deslizamiento encntrica mayor de 2 mm con componente lateral.
Una definicin ms profunda del stress dice que es una forma de defenderse, como de
adaptarse del organismo frente a todas aquellas influencias del medio ambiente representadas
en forma de sobrecarga fsica como tambin psquica.
Hay 3 tipo de estresores: de separacin, de responsabilidad y de sobreexigencia. No siempre
son dainos. Se habla de eustress (estresores normales o estimulantes) y distress (estresores
ms intensos o dainos).Cada individuo tiene una tolerancia diferente al stress, y estos de
tolerancia son: la significacin de un evento (por ej. examen oral), salud fsica (ej. con
cansancio fsico la tolerancia al stress es menor), entrenamiento y experiencia, constitucin
hereditaria (pap bruxmano grandes probabilidades de tener hijo bruxmano)
Las emociones son los sentimientos, los estados anmicos en que hay una expresin conductual
y una respuesta orgnica ( sistema lmbico hipotalmico).
El mundo actual en que vivimos crea disturbios o perturbaciones psquicas, esto crea tensin
nerviosa, desasosiego nervioso, angustia.
El estresor va a provocar un estado de frustracin, desasosiego, tensin nerviosa y esto va a
producir una capacidad de agresin en el individuo y hay 2 tipos de mecanismos de descarga
agresiva frente al stress, los externos y los internos. Los externos son rechazados por la
sociedad (gritar, maldecir, golpear, lanzar objetos, etc), pero la sociedad nos enmarca en
mecanismos de descarga interna con consecuencia a nivel estomacal, aparato cardiovascular, y
el desarrollo de las parafunciones orales, entre ellas el bruxismo.
La cara en general y la boca en particular son regiones anatmicas del organismo que son
utilizadas ms frecuentemente como mecanismos de descarga tensional. Es cosa de ver las
caras para saber estados anmicos.
Ahora hablaremos del sustrato neural de esta teora psicolgica y que principalmente tiene su
asiento en el sistema lmbico .
El sist. lmbco est formado por el lbulo lmbico que son anillos de corteza antiguos que
rodean el tronco enceflico, es una alocorteza no una neocorteza que tiene diferentes capas y
que est formada principalmente por la circumbolucin del cngulo, circumbolucin
parahipocmpica, la corteza hipocmpica y la amgdala cerebral .
Circuito PAPES, es el circuito que conecta el sistema lmbico con el hipotlamo. Hoy en da se
habla del sistema lmbico hipotalmico .
De las conexiones de la amgdala la que ms nos interesa es la de la amgdala con el tronco
cerebral porque la amgdala que es una diana anatmica, es la estructura ms importante en la
parte emocional en el ser humano, tiene importantes conexiones con el ncleo motor del
trigmino y ncleo del facial, que dan la expresin de la cara y la boca en particular.
Dentro del hipotlamo son importantes el hipotlamo dentromedial y el hipotlamo posterior
y lateral y este est asociado con las conductas de rabia o de ira, o sea con los mecanismos de
descarga emocional junto por su conexin con el sist. lmbico.
Los estudios neurofisiolgicos han demostrado prolongada descarga de los sistemas lmbico
hipotalmicos que siguen a la articulacin, es decir que las respuestas emocionales son en
general prolongadas y duran ms que los estmulos que las provocan especialmente en las
mujeres que tienen un sistema lmbico ms desarrollado.
Como resumen el sist. lmbico es el responsable de la naturaleza afectiva de las sensaciones. Es
la estructura de enlace entre la corteza cerebral con su actividad conciente con los centros
neurovegetativos hipotalmicos y los centros somatomotores subcorticales, especialmente el
ncleo motor del trigmino que es el que ms nos interesa a travs de la formacin reticular.
El sistema lmbico es el sustrato neural de la emocin, es el capaz de transformar las
emociones en reacciones neurovegetativas o su conexin con el hipotlamo cuando sonrojamos
o sudamos por alguna actividad estresante, y las actividades somatomotoras con su conexin
con la formacin reticular que significa aumento de la actividad muscular.
Experimentos en conejo dicen que cuando se estimula la amgdala cerebral del sistema lmbico
se producen movimientos de cierre dentario y movimientos excntricos dentarios, o sea se
desarrolla un bruxismo cntrico y excntrico.
Varios estudios experimentales sealan que el ser humano desarrolla tensin muscular
aumentada bajo condiciones de stress, especficamente los msculos mandibulares.
La repuesta tensional muscular aumentada es el resultado de una activacin generalizada del
sistema motor gamma o fusimotor .
O sea, el sistema lmbico a travs del hipotlamo se conecta con el tronco enceflico,
formacin reticular hacia los ncleos trigeminales.
Con respecto al control del tono muscular: al aumentar el influjo de informacin hacia la
motoneurona gamma, sta descarga y aumenta el tono muscular, porque al contraerse los
msculos intrafusales que estn en los extremos se estira la parte central del huso y las
terminaciones sensitivas descargan y excitan a la motoneurona alfa y sta contrae un nmero
de fibras musculares y aumentan la tonicidad muscular.
Entonces: sist. lmbico hipotalmico formacin reticular motoneurona gamma
hipertonicidad muscular.
Los msculos elevadores tienen mucho mayor cantidad de husos neuromusculares que los
depresores, esto significa que el estado de hiperactividad afecta mayoritariamente a los
msculos elevadores como tambin la generacin de movimientos de cierre con contactos
dentarios. Por esta razn la mayora de los dolores son a nivel del masetero, en el temporal con
cefalea a nivel de la sien, aqu est la mayor repercusin de la sintomatologa de los trastornos
neuromusculares.
En un estudio se descubri que hay una densidad tres veces mayor de husos neuromusculares
en el masetero profundo que en cualquier rea del masetero superficial y muchas de las
sintomatologas que presentan los pacientes en la regin preauricular se confunde muchas
veces con dolor tmporomandibular, de la articulacin, siendo que es del masetero profundo.
Por eso al hacer examen funcional hay que revisar tambin el masetero profundo porque este
msculo proyecta dolor a la articulacin y hay que hacer un tratamiento ms miognico que
artrognico, ya que los tratamientos son diferentes.
El masetero tiene una gran importancia en el ser humano en la funcin fonoarticulatoria,
porque tiene un mecanismo propioceptivo muy desarrollado que desarrollan movimientos
finamente graduados en el ser humano.
Los ganglios basales tienen ncleo caudado, ncleo lenticular o lentiforme (putamen y
globus pallidus). La amgdala indica la importante conexin que tiene el sistema lmbico con
el sistema de los ganglios basales, por eso se dice que en condiciones de reposo las
manifestaciones son subclnicas, y que en condiciones de stress la dopamina aumenta.
Tambin participan los ncleos subtalmicos y sustancia negra.
Cuando aumenta la actividad dopaminrgica por la va nigroestriatal excita la va directa (que
normalmente excita la corteza motora) inhibe la va indirecta (que inhibe la corteza motora) y
por ambos caminos se produce una hiperactividad muscular que se manifiesta especialmente a
nivel oral por movimientos estereotipados.
El striatum est formado por el ncleo caudado y el putamen. El striatum especialmente el
ncleo caudado est formado por una zona de la matriz y una zona de los estriosomas y esta
zona de los estriosomas recibe una importante conexin con el sistema lmbico (para inter
relacionar el stress con la mayor cantidad dopaminrgica central)
Los ncleos basales tienen importante conexin con la sustancia negra e importante conexin
con la formacin reticular y de esta formacin reticular salen conexiones al ncleo motor del
trigmino y del facial y as se explican las disquinesias que presentan los pacientes.
Esta teora se basa principalmente en la disquinesia tarda que es un severo riesgo despus del
tratamiento prolongado con neurolpticos, estos neurolpticos producen un prolongado bloqueo
de los receptores de dopamina en el striatum, y estos pacientes generan el sndrome mucolinguo-masticatorio con movimientos anormales de la mandbula y labio, protrusiones linguales
y tambin generacin de bruxismo.
Se ha hecho un estudio con drogas duras como herona, crack, LSD, cocana, en reclusos que
ingeran estas drogas y se demostr que este consumo est asociado con rechinamiento
dentario, el bruxismo est presente en el 64% de los casos estudiados en comparacin con un
grupo normal de reclusos que tenan entre 28 y 30 %. Por eso en la anamnesis se debera
interiorizar en este tema de las drogas aunque sea muy personal.
Como conclusin de esta teora se obtiene que diversos estudios han apuntado al hecho que
alteraciones en la neurotransmisin central de los ganglios basales, particularmente las
dopamingicas son una causa importante del bruxismo. En este contexto el uso abusivo de
drogas que incrementan la actividad dopaminrgica central como las anfetaminas, cocana,
herona, etc y entre ellas tambin la L-dopa han sido asociadas con la aparicin de intenso
rechinamiento dentario. Es importante preguntar a los pacientes, especialmente de ms de 60 o
65 aos, medicamentos que estn ingiriendo o tratamientos que tuvieron antes.
El botox, que es una toxina botulnica en pacientes con sndrome buco-linguo-mandibular
sera una muy buena solucin
Resumen
Debemos reconocer que la hiperactividad muscular que se desarrolla durante las parafunciones
no tiene otra causa que factores centrales, no hay ningn factor oclusal que genere bruxismo,
no hay ninguna discrepancia o desarmona oclusal que cree un bruxismo, si puede ser un factor
que predispone a un terreno estructural ms daino para el sistema frente a las parafunciones. O
sea, mala mordida o mala oclusin no es la causa del bruxismo, la causa son factores centrales
ya sea por teora psicofisiolgica (stress y tensin psquica emocional eran lo importante y el
sustrato neural que significa el sistema lmbico hipotalmico) o la de neurognesis central
(predominancia dopaminrgica tanto en la vas nigroestriatales como vas mesocorticolmbicas
que es la conexin del sistema de los ganglios basales con el sistema lmbico)
Si hubieran factores locales oclusales como contactos prematuros y/o interferencias
oclusales en el paciente, esto podra ser ms daino para las articulaciones o la musculatura
de acuerdo a la teora estructural o mioclusal.