Tromboembolismo Venoso.

Es una entidad frecuente que comprende desde la trombosis ve-

Patognesis: involucra 3 factores conocidos como triada de Vir-

nosa profunda (TVP) asintomtico al tromboembolismo pulmo-

chow: dao endotelial, stasis venosa, e hipercoagulabilidad. La

nar (TEP fatal). Presenta una incidencia 0,1% anual, pero que au-

trombosis generalmente es multifactorial y resulta de la combi-

menta a 1% en los mayores de 60 aos. Para minimizar los riesgos

nacin de varios factores de riesgo.

de TEP fatal, es crucial el diagnostico apropiado y la teraputica

temprana. Recordemos que el TEP es la principal causa de muerte
en algunos grupos de pacientes quirrgicos. Las complicaciones a
largo plazo incluyen el sme post-trombtico y el TEP recurrente.
Factores de riesgo

RR

Hereditarios (Trombofilias)
- Deficiencia de ATIII

25

- Deficiencia de Protena C-

10

- Deficiencia de Proteina S

10

- Factor V de Leiden: Heteroz/Homoz

- Mutacin G20210A del gen de la protrom-

5/50
2,5

bina (heteroz)

En la mayora de los casos el trombo se inicia el plexo soleo (TVP

distal), esta tiene baja capacidad embolgena y la mayoria se disuelven espontneamente, pero en 25% de los casos el trombo
crece por encima de la vlvula popltea (TVP proximal), elevando
el riesgo de TEP a 50%. Raramente, la trombosis es masiva, y causa
compromiso vascular lo que se conoce como flegmasia cerulea
dolens.

DiagnStico
Como el diagnostico clnico no es confiable, ante la sospecha de
TVP, se requieren realizar pruebas diagnosticas. El Gold Standard

- Disfibrogenemia

18

- Hiperhomocisteinemia

es la venografa, la cual no se realiza de rutina por ser invasiva,

requerimientos tcnicos y riesgos del contraste. La ultrasonografa

2-3

(US) por compresin en el mtodo de eleccin con una sensibi-

- Elevacin de los Fact VIII, IX, XI ( > per 90)

Adquiridos
- Ciruga o trauma mayor
- Historia de TVP

lidad y especificidad mayor al 95% para TVP. La sensibilidad cae

5-200

por debajo del 70% para trombosis infra-popltea, por lo que no

50

se realiza de rutina ante la sospecha de trombosis a este nivel.

- Anticuerpos anti-fosfolipidos

Se recomienda el seguimiento con US luego de una semana de

Ttulos elevados de antic anti-cardiolipina

un resultado normal, para detectar la posible extensin desde el

Inhibidos no especifico (anticoag lpico)

10

sistema superficial al profundo. Si la prueba es nuevamente nega-

- Cncer

tiva, la progresin es muy poco frecuente. La venografa puede

-Enfermedad clnica que requiere interaccin

ser til para confirmar el diagnostico cuando el US sugiere TVP

(ACV, deshidratacin, IAM, sepsis, ICC)

- Edad

distal; cuando no puede realizarse el seguimiento por US; o pre-

mayor a 50 aos

senta signos y sntomas altamente sugestivos, pero con resultados

mayor de 70 aos

10

negativos en US.

- Embarazo

- Hormonoterapia anticonceptivos

P r o b a b i l i - Caractersticas clnicas

Correlacin con

TRH

dad

mtodo objetivo

Tamoxifeno

Alta

- Obesidad

diagnostico

1-3

lifetativo, trombocitopenia inducida por heparina, sme

nefrtico, EII, hemoglobinuria paroxstica nocturna,
tabaquismo, inmovilidad, catter central

80%

diferencial

obvio y con al menos 1

Otros
Varices en MMII, viajes prolongados, Sme mielopro-

Presentacin clsica, sin

factor de riesgo
Intermedia
Baja

23%
Hallazgos clnicos atpicos,

con

diagnostico

diferencial y sin factores

de riesgo

5%

La prueba de dimero D demostr ser segura (alto valor pre-

mas, prevencin de la embolia y recurrencia. Est ba-

dictivo negativo) para descartar TVP en pacientes ambulato-

sado en la anticoagulacin inicial con heparinas no

rios y con baja sospecha de TVP, abaratando costos ya que

fraccionadas (HNF) o de bajo peso molecular (HBPM),

no seria necesario realizar US o US seriados. Su utilidad es

seguido por un anticoagulante oral a largo plazo.

limitada en el paciente internado, ya que la mayoria de las

condiciones asociadas aumetan su valor.

Contraindicaciones para anticoagulacin

Absolutas
-Sangrado activo

Probabilidad

Probabilidad

Pre-test

Post-test

Alta

100%

Tratamiento

mm3

Intermedia

96%

Tratamiento

-Neurocirugia, cirugia oftalmologica, o sangrado intra-

Baja

63%

Flebografa

craneal dentro de los ultimos 10 dias

--

Baja

1%

No tratar

--

Intermedia

5%

US seriado

--

alta

24%

US seriado o

US

Conducta

-Ditesis hemorrgica severa o plaquetas 20.000/

flebografa

-Historia de anafilaxia o trombocitopenia inducida por heparina

Relativas
-Ditesis hemorrgica leve a moderada o trombocitopenia ( 20.000/mm3)
-Metastasis cerebreles

Diagnostico de TVP recurrente

-Trauma mayor reciente

-Cirugia abdominal mayor dentro de los 2 dias

Es particularmente difcil, por lo que se recomienda realizar

US al termino del periodo de anticoagulacin para tener
libros virtuales intramed

como referencia. En caso de quedar con un US positivo,

el diagnostico se hace por la demostracin de extensin a

-Sangrado gastrointestinal o genitourinario dentro de

los ultimos 14 dias
-Endocarditis
-HTA severa (TAS > 200mmHg y/o TAD > 120mmHg)

otros segmentos venosos o un aumento del dimetro del

segmento previamente comprometido. En este caso, el dimero-D positivo puede ayudar a discriminar el episodio como

Heparina no fraccionada

agudo. En caso de duda, el US seriado sin cambios y sin trat-

Son glicosamioglicanos de origen animal que actuan inhibi-

amiento, aleja la posibilidad de recurrencia.

endo a los factores IIa y X a travs de la ATIII.

La pletismografia por impedancia permite detectar el incremento de la resistencia al flujo. Es difcil de realizar en la practica. Es de utilidad en la recurrencia dada la rpida normalizacin luego de un episodio. Como contrapartida presenta
alta tasa de falsos negativos y positivos.

Se administran generalmente por va EV:

-bolo de 80U/kg/h
-infusin continua de 18U/kg/h,
-aunque tambin puede hacerse por va SC 17.500Uc/

La resonancia magntica (RMN) permite estudiar las venas

12hs.

iliacas y cava. Seria superior a la impedancia en el diagnostico de recurrencia ya que se producen cambios en el trombo

La composicin y unin a diferentes protenas del plasma

de acuerdo con la concentracin de metahemoglobina. Su

hace que la accin anticoagulante sea variable por lo que es

limitacin es el costo.

necesario el monitoreo del aPTT a las 6 horas para obtener

y mantener el objetivo teraputico que es un aPTT de 1,5 a

Diagnsticos diferenciales

2,5 del basal. Para el ajuste de dosis se utilizan nomogramas.

En caso de requerimientos mayores a 40.000U/da se debe

-Desgarros y distensiones musculares

-Lingangitis u obstruccin linfticasuficiencia

venosa

regular la dosis por heparinemia (0,2-0,4U/ml por tcnica

-Ruptura de quiste de Baker

de neutralizacin con Protamina, o 0,3-0,7 por medicin de

-Celulitis

anti-X) y verificar los valores de ATIII. La duracin de trata-

-Patologa de las rodillas

miento mnimo con heparina es de 5 das, aunque puede

prolongarse en las trombosis masivas.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es el alivio de los snto-

La complicaciones del tratamiento pueden ser:

- la hemorragia mayor, presente en un 1-7%. Esta relacio-

etarias. (Ver mas adelante)

Pacientes candidatos al tratamiento ambulatorio

- osteoporosis: en tratamientos mayores a 30 das.

Si hay un lugar donde administrar la medicacin, o se le

nada con la dosis, la edad y asociacin con drogas antiplaqu-

- trombocitopenia inducida por heparina: es imuno-mediada

en la mitad de los casos. Aparece entre el dia 5 y 15 de tratamiento. Se debe sospechar cuando disminuye el recuento un
50% del basal o <100.000/mm3. Se asocia con fenmenos
trombticos. Por lo tanto del realizarse controles de recuento
plaquetario durante el tratamiento cada 3 das. Estos pacientes deben recibir agentes anticoagulantes alternativos, anticoagulantes orales o filtros en vena cava inferior.
Dosis inicial

Bolo 80U/kg,

aPTT en 6hs

luego 18U/kg/h

ensea al paciente o al familiar, y para control, 80% de las

TVP se podran tratar en forma ambulatoria. Si embargo existen casos en que deben ser internados:
trombosis masiva,
enfermedad grave coexistente,
alto riesgo de hemorragia (ancianos, ciruga reciente, historia
de sangrado, enfermedad renal o heptica).
Con el manejo ambulatorio, el alto costo de las HBPM, se
abaratara al reducir los costos de interaccin, enfermera y

Resultado

Cambio en

Nuevo

del control

la dosis

control

aPTT <35

Bolo 80U/kg,

6hs

(<1,2 basal)

aumentar U/kg/h

aPTT 35-45

Bolo 40U/kg,

(1,2-1,5 basal)

aumetar 2U/kg/h

aPTT 46-70

No cambiar

laboratorio.

6hs

Tratamiento a largo plazo con anticoagulantes orales

24hs

Se utilizan antagonistas de la Vitamina k como el acenocumarol y la warfarina titulando la dosis para alcanzar un RIN

(1,5-2,3 basal)
aPTT 71-90

Disminuir in-

(2,3-3 basal)

fusin 2U/kg/h

aPTT > 90

Suspender 1h,

6hs

entre 2 y 3. El efecto anticoagulante tiene un retraso de 3

a 4 das comparado con el resultado del laboratorio, por lo

6hs

que se debe superponer el tratamiento con el de la heparina.

luego disminuir

El tratamiento puede iniciarse junto con la heparina y esta

3U/kg/h

debe suspenderse luego de 2 das dentro rango de RIN.

Heparinas de bajo peso molecular

El tratamiento anticoagulante presenta como inconvenientes: el riesgo de hemorragia (3% anual), las interacciones con drogas, y la necesidad de monitorizacin. El

Son iguales de efectivas que la HNF y presentan como venta-

paciente debe ser advertido para minimizar los riesgos.

jas: menor riesgo de sangrado; mejor biodisponibilidad (BD),

y por lo tanto respuesta mas predecible, por lo que pueden

Caractersticas

Riesgo de

Duracin

ser administradas 1 a 2 veces por da en forma subcutnea y

del paciente

recurrencia

miento

no requiere de controles de laboratorio permitiendo el tratamiento ambulatorio en algunos casos.

Los inconvenientes son: si bien presentan con menor frecuencia trombocitopenia inducida por heparina, el anticuerpo tiene reaccin cruzada con este tipo de hepari-

del

trata-

anual %
3

3 meses

F de R menor,

<10

6 meses, o hasta que

sin trombofilia

>10 si

el F de R resuelva

F de R mayor
transitorio

persiste FR

nas y no pueden ser utilizadas cuando existe historia de

este trastorno; osteoporosis (menor que para HNF); la

Idioptico, sin

BD es menos predecible en pacientes obesos ( >130kg) y

trombofilia o

en insuficiencia renal con clearance menor a 30ml/min,

bajo riesgo

por lo que sria necesario monitorizar la actividad anti-X.

idioptico,

<10

6 meses, aunque puede prolongarse

>10

indefinido

>10

indefinido

>10

indefinido

alto riesgo de
trombofilia

Dosis

> de 1 episo-

Nombre

dosis

dio idioptico

Enoxaparin

1mg/kg c/12hs SC

cncer

Maximo 180mg/d
Nadroparin

86U/kg o 0,1 ml c/10/kg

c/12hs SC
Maximo 17100U/d

Trombolticos

Diagnstico de TVP por US o venografa

Pueden administrarse en forma local o sistmica. Presentan

Realizar Hemograma, RIN, aPTT y Cr
Interacciones
Aumento de la respuesta anticoagulante:
Paracetamol, amiodarona, cimetidina, fibra-

Identificar contraindicaciones para anticoagulacin

tos, eritromicina, fluconazol, metrinidazol,

fenilbutazona, aspirina (altas dosis), tamoxifeno, H tiroidea, TMS-SMZ

Si

Filtro de VCI

No

Disminucin de la respuesta anticoagulante:

Drogas antitiroideas, barbitricos, carbamazepina, colestiramina, sucralfato.

Interrogar sobre antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina

mayo riesgo de hemorragia que la anticoagulacin con heparina. Su uso esta reservado para casos en que la trombosis

libros virtuales intramed

amenaza el miembro (flegmasia cerulea dolens).

Utilizacin

de

anticoagulantes

No

Si

alternativos

Filtro de vena cava inferior

Evaluar criterios de internacin:

Se utilizan en pacientes que presentan contraindicaciones

-TVP ileofemoral extensa con compromiso

para anticoagulacin o recurrencia intra-tratamiento. Existen

circulatorio.

filtros permanentes (Greenfield, VenaTech, BirdsNest, Si-

-Aumento del riesgo de sangrado que requiere

monNitinol) y transitorios (se extraen a los 20 das). Se colo-

monitoreo teraputico.

can de forma percutnea y por un hemodinamista avezado.

-Limitada reserva cardiorrespiratoria.

El tratamiento anticoagulante debe reinstaurarse tan pronto

-Poca adherencia al tratamiento domiciliario o

como sea seguro.

inadecuada contencin.
-Contraindicacin para HBPM

Sndrome port-trombtico

con necesidad de HNF EV.

Es la presencia de dolor crnico y edema mas all de los 6

meses posteriores a un episodio de TVP. El rol de las medias

Internacin

de compresin graduada es controvertido.

Administrar

HNF

HBPM; chequear pla-

Cuando estudiar trombofilias

Es controversial. Algunos expertos proponen investigar trom-

quetas a las 72 hs:

tratar al menos 5 das

Administrar HBPM;
chequear plaquetas
a las 72 hs: tratar al
menos 5 das

bofilia en los siguientes casos: historia familiar de TVP, TVP

antes de los 45 aos, TVP recurrente, trombosis en un sitio inusual, TVP idioptica, resistencia a la heparina, necrosis

Administrar antagonistas de vitamina K

epidrmica inducida por warfarina y prpura neonatal fulminante. Las pruebas realizadas dependen del centro, pero
en general incluyen: FV de Leiden, mutacin G20210A del

Hemorragia en el paciente anticoagulado

gen de la protrombina, hiperhomocisteinemia, anticuerpos

antifosfolpidos, deficiencia de ATIII, protena S y C, mas otros
segn el contexto clnico.
Algoritmo de tratamiento:

1) Con heparina
A) HNF clcica o sdica: Se utiliza el Sulfato de Protamina,
1mg neutralizan 100UI de heparina. La ampolla es de 5ml
y contiene 10mg. Se administra va EV lenta, ya que puede

desencadenar reacciones de hipersensibilidad. Como la vida

La aparicin de sangrados dentro del rango teraputico debe

media de la heparina es de 1hora, solo debe neutralizarse la

hacer sospechar en lesin estructural y puede requerir una

administrada en las ultimas 4 horas. La neutralizacin de la

disminucin temporaria del objetivo teraputico del RIN

heparina administrada SC, debe hacerse con infusin mas

lenta de protamina.
B) HBPM: la protamina neutraliza solo el 60% de la actividad

PROFILAXIS DE TVP

anti-X de las HBPM. Si el sangrado aparece dentro de las 8 hs

de administradas las HBPM, indicar 1mg de protamina por
1mg de enoxaparina, pudindose administrar una segunda
dosis de 0,5mg si el sangrado persiste. Menores dosis son
necesarias si el sangrado aparece luego de las 8 hs de administradas.

La evidencia avala ampliamente la utilizacin de la tromboprofilaxis. La mayora de los pacientes internados presentan
uno o mas factores de riesgo, los cuales son acumulativos. El
TEP es una importante causa de muerte (10%) en los pacientes internados

2) Con anticoagulantes orales (warfarina y acenocumarol)

-Omitir dosis o suspender anticoagulante

Mtodos:
Generales: menor duracin del acto quirrgico, ciruga temprana, reducir el trauma de los tejidos, prolija hemostasia,

-Vitamina K (VK): Puede administrarse VO, IV o SC. No se re-

anestesia peridural o regional, rpida movilizacin y egreso

comiendan altas dosis de VK en el paciente sin sangrados, ya

hospitalario, adecuada hidratacin, interrupcin de anovula-

que puede ser dificultoso volver a ponerlos en rango. Tam-

torios o TRH en el mes previo a ciruga programada.

bin es inadecuada en el tratamiento del sangrado activo

porque tiene un retraso de 12 a 24hs para su efecto.
-Plasma y concentrados de factores protrombinicos (CFP)
(Protromplex, 1 ampolla =600U): en la urgencia, la infusin
del volmen de plasma necesario para revertir el RIN pueden
ser demasiado grande, por lo que es mas seguro e igual de
efectivo administrar CFP. Los CFP carecen de factores antitrombnicos por lo que acarrean riesgo de trombosis y estn

Mecnicos: aumentan el flujo venoso, reduciendo la estasis

en las piernas. Su principal beneficio es
en pacientes con riesgo de sangrado y neurocirugia. Son
mucho menos eficaces que los mtodos farmacolgicos, pero
pueden asociarse a estos. Deben utilizarse con precaucin en
pacientes con arteropata o neuropata perifrica. Requieren
de cuidados de enfermeria.

contraindicados en las pacientes con hepatopatas.

-Medias de compresin graduada (MCG)

Calculo de dosis:

-Compresin neumtica intermitente (CNI): produce com-

(Objetivo de % de TP - % de TP del paciente) x peso del

paciente en kg = ml de plasma o UI de CFP

presiones de 10seg por min. Se coloca previo a la ciruga.

Farmacologicos: estn CI indicarlas antes de la ciruga en

RIN

Conducta

<5, sin san-

Omitir o disminuir la dosis, control de

grado signifi-

RIN mas frecuente, y recomenzar con

cativo

menor dosis

5, pero <9,

Omitir las prox 2 dosis + idem ante-

-HBPM: para pacientes de alto o muy alto riesgo. No requiere

sin

rior. Alternativamente se puede ad-

monitoreo.

sangrado

significativo

caso de requerr neuroanestesia

-HNF: 5.000U SC c/12 u 8hs hasta completa deambulacin,
no requiere monitoreo.

ministrar 2 a 4mg de VK VO si ciruga,

esperando que corriga en 24hs

9, sin san-

Suspender anticoag y dar 5-10mg de

grado signifi-

VK VO, esperando que corrija en 24-

cativo

48hs. Controlar frecuentemente. Puede requerir dosis adicional de VK

Sangrado

Suspender anticoag y dar 10mg de VK

severo

EV lenta + plasma o CFP, segn urgencia. La VK puede repetirse cada 12hs

Sangrado que

Suspender anticoag y dar CFP + 10mg

amenaza

de VK EV lenta. Repetir CFP si necesa-

vida

la

rio, dependiendo del RIN

RIESGO

CARACTERSTICAS

PROFILAXIS

Bajo

-Anestesia general < 30min o local

No especifica

-Cx en ptes < 40 aos

Movilizacin temprana y agresiva

-Cx menor o laparoscpica en ptes <40 aos

-Cx urolgica < 30min, RTU, Cx testculo
-Artroscopia sin F de R, Cx ortopdica en miembro superior
-Legrado, histeroscopa, cx de mama benigna
-Cx de cuello y tejidos blandos
-Cx vascularo de culomna sin F de

Moderado

-Anestesia general >30min

Opciones:

-Cx en ptes entre 40 y 60 aos, sin otros F de R

-HNF c/12hs

-Cx menor en ptes <40 aos con F de R

-HBPM /dia (3.400U/d)

-Cx de pelvis sin F de R

-MCG

-Cx urologica: prstata trasvesical, cx de incontinencia, tx

-CNI

renal
-Cx ginecolog abierta: histerectoma, miomectomia, px
tubaria, ca mama
-IAM, internacin en UTI/UCO
-F de R + reposo o inmovilidad
libros virtuales intramed

-Cx laparoscopica en paciente de >40 aos y >30min

-Quemados

Alto

-Cx mayor en ptes >60 aos, sin otros F de R

Opciones:

-Cx mayor en ptes >40 aos con otro F de R

-HNF c/8hs

-Internacin en ptes clinicos con f de R

-HBPM /dia (>3.400U/d)

-Ptes obttricas de riesgo

-CNI

-Cx toracica mayor,.

-Cx de prolapso de cuello de tero
o de vejiga reconstructiva.
-Cx gral mayor en ptes con: neoplasia, antec de TVP/TEP,
trombofilia

Opciones:

-Cx ortopdica mayor en miembros inferiores: artroplas-

-HBPM /dia (>3.400U/d)

MUY

tia de cadera o rodilla, Fx de pelvis o cadera, politrauma

-anticoag orales a RIN2-3

ALTO

mayor

-HBPM o HNF + MCG o CNI

-ACV isqumico con hemiplejia o dao medular que provoque parapleja

RIESGO

TVP distal

TVP proximal

TEP clnico

TEP fatal

Bajo

2%

0,4%

0,2%

0,002%

Moderado

10-20%

2-4%

1-2%

0,1-0,4%

Alto

20-40%

4-8%

2-4%

0,4-1%

Muy Alto

40-80%

10-20%

4-10%

1-5%

LECTURAS SUGERIDAS

-William H. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2006.
-Shannon M. Treatment of deep vein thrombosis. N Engl J
Med 2004
-Schulman S. Care of patients receiving long-term anticoagulant therapy. N Engl J Med 2003
Decousus H. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep
vein thrombosis. N Engl J Med 1998
-Wells P. S. Evaluation of D-Dimer in the Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med 2003