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Normativa SEPAR
Sumario de recomendaciones
Patogenia: El mecanismo ms frecuente en neumona nosocomial es la aspiracin de microorganismos que colonizan la
orofaringe y/o el tracto gastrointestinal.
El origen de los agentes causales de la colonizacin e infeccin
puede ser exgeno, cuando el patgeno procede del entorno, o
endgeno, cuando proviene de la ora bacteriana del enfermo.
En pacientes con tubos endotraqueales la formacin de la biocapa bacteriana es una fuente importante de infeccin en neumona
asociada al ventilador (NAV).
Factores de riesgo: Se dividen en dos grupos: a) situaciones
clnicas que alteran los mecanismos de defensa del husped (intrnsecos) y b) manipulaciones diagnstico-teraputicas (extrnsecos).
Las condiciones intrnsecas ms frecuentes incluyen estancias
hospitalarias prolongadas, edad avanzada, enfermedades del SNC y
otros procesos crnicos.
Las condiciones extrnsecas ms frecuentes incluyen el uso de
vas areas articiales (tubos endo-traqueales), medicamentos (uso
de sedantes, administracin prolongada o inapropiada de antibiticos, prolaxis de lcera de estrs con bloqueadores de la histamina
e inhibidores de la bomba de protones), y la utilizacin de otros
tubos como sondas nasogstricas.
Medidas preventivas:
1. Higiene de manos con lavado y/o desinfeccin (nivel de evidencia A-3).
2. Tubos endotraqueales recubiertos de plata (B-1).
3. Descontaminacin selectiva digestiva (B-1).
4. Descontaminacin oral con clorhexidina (A-1).
5. Aspiracin de secreciones subglticas (A-1).
6. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) (B-1).
7. Evitar cambios o manipulacin de la tubuladuras del respirador
(B-3).
8. Evitar traslados intrahospitalarios innecesarios (B-3).
9. Estrategias posicionales (A-3).
10. Otras medidas: valoracin diaria de extubacin e intentar evitar
reintubaciones (A-2); control estricto de la sedacin (A-1); programas de educacin hospitalaria (B-4); evitar transfusiones
sanguneas (B-1); desinfeccin rigurosa de equipos respiratorios (B-3); prevencin de contaminacin de aerosoles (B-3).
Diagnstico:
1. El diagnstico de neumona se basa en la combinacin de datos
clnicos y radiolgicos (A-1).
2. Se recomienda la obtencin de muestra respiratoria, ya sea
mediante broncoscopia o tcnicas no broncoscpicas. La cuanticacin del nmero de colonias debe interpretarse en el contexto
de exposicin a antibiticos, patologa basal y perodo de hospitalizacin (A-1).
0300-2896/$ see front matter 2011 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.arbres.2011.05.013
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Tabla 1
Clasicacin de las recomendaciones y calidad de la evidencia segn el sistema Grade2
Grado de recomendacin
Nivel de evidencia
Implicaciones
Recomendacin consistentea
Calidad evidencia alta.
Recomendacin consistentea
Calidad evidencia moderada
Recomendacin consistentea
Calidad evidencia baja
Recomendacin consistentea
Calidad evidencia muy baja
Recomendacin dbilb
Calidad evidencia alta
Recomendacin dbilb
Calidad evidencia moderada
Recomendacin dbilc
Calidad evidencia baja
Recomendacin dbild
Calidad evidencia muy baja
La neumona nosocomial (NN) es un proceso inamatorio pulmonar de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso
hospitalario, y que se desarrolla tras ms de 48 h de haber ingresado
en el hospital. Se han utilizado los trminos de inicio precoz para
referirse a las NN que ocurren en las primeras 96 h de estancia hospitalaria, y de inicio tardo a las NN que aparecen posteriormente.
Se denomina neumona asociada al ventilador (NAV) al subgrupo
de NN que inciden en pacientes con va area articial, que llegan a
representar ms del 80% de las neumonas adquiridas en la unidad
de cuidados intensivos (UCI).
La NN es por su frecuencia la segunda infeccin de origen hospitalario, mientras que la NAV es la infeccin nosocomial ms
frecuente en la UCI, donde alcanza una incidencia de 7,6 casos por
mil das de ventilacin mecnica (VM)1 . La NN y la NAV constituyen un problema importante, tanto por su elevada morbilidad
y mortalidad (sobre todo las causadas por microorganismos multirresistentes), como por la sobrecarga que provocan en el consumo
de recursos sanitarios y el elevado gasto consiguiente.
Desde la publicacin de las ltimas Recomendaciones SEPAR de
Neumona Nosocomial en 1997 se han presentado diversas innova
ciones en la prevencin de NN y NAV acompanadas
de novedades
diagnsticas y teraputicas que hacen conveniente su actualizacin, intentando recoger dichas aportaciones recientes. Para ello,
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Tabla 2
Factores de riesgo para neumona nosocomial
Factores intrnsecos
Factores extrnsecos
Traqueostoma
Aerosoles
Hospitalizacin prolongada
Antibioterapia
prolongada/inadecuada
Tratamientos del paciente
Antisecretores
Citotxicos
Corticoides
Sedantes del SNC
Nutricin enteral
Ciruga toracoabdominal
complicada
Posicin en decbito supino
Transfusin de >4 U de
hemoderivados
Sondas nasogstricas
Mal control de la infeccin
No lavarse las manos
No cambiarse los guantes
No aislar correctamente a los
pacientes
Enfermedades neuromusculares
Diabetes mellitus
Insuciencia renal/dilisis
Tabaco y alcohol
Alteracin del nivel de conciencia
Coma
Sinusitis
Traumatismos craneoenceflicos
Malnutricin (albmina srica <2,2 g/dl)
Colonizacin anormal orofarngea
Colonizacin gstrica
Inmunodepresin
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Diagnstico
Etiologa
Los datos en la literatura sobre etiologa de la NN son mltiples,
aunque basados sobre todo en estudios observacionales, y principalmente en la NAV. Existe una amplia gama de microorganismos
implicados, donde los agentes responsables ms frecuentemente
aislados son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus33 .
En general, es importante identicar los factores que se asocian
con la posibilidad de contraer NAV por microorganismos oportunistas y multirresistentes, pues tiene implicacin en el tratamiento
y el pronstico. As, en las guas ATS/IDSA5 se diferencia entre neumona precoz (<5 das) y tarda (>5 das), con el objetivo de ajustar
el tratamiento a la etiologa ms probable. En el primer grupo los
microorganismos ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus inuenzae, mientras que en el segundo existe mayor
incidencia de bacilos gramnegativos y grmenes multirresistentes.
De todas formas, existen otros factores (tabla 4) que pueden condicionar la aparicin de microorganismos multirresistentes durante
los primeros das. En este sentido, P. aeruginosa se relaciona especialmente con la presencia de EPOC y el uso de antibiticos previos,
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Tabla 4
Factores de riesgo para patgenos multirresistentes
Diagnstico microbiolgico
mientras que SARM comparte, adems de estos factores, la corticoterapia previa34 . Es posible que estos factores deban ser redenidos,
tal como se sugiere en un trabajo reciente de Ferrer et al35 .
En general, y aunque esta aproximacin es vlida, la distribucin de microorganismos causales de NN vara de centro a centro,
como se puede observar en la tabla 5 36-41 , e incluso es diferente
entre unidades del mismo hospital, por lo que los protocolos de
tratamiento se han de adaptar a las circunstancias locales.
Diagnstico clnico
El diagnstico clnico se basa en la combinacin de un inltrado radiolgico de nueva aparicin junto a secreciones purulentas
(excepto en neutropnicos), y alguno de los siguientes criterios:
ebre, hipoxemia o leucocitosis. A pesar de ello, la clnica es
inespecca en enfermos ventilados mecnicamente, pudiendo
confundirse con otras entidades como atelectasias, tromboembolismo pulmonar y sepsis de otros orgenes5 . En una revisin
reciente42 , en la que se evalan los criterios clnicos (se incluyen nicamente estudios que utilizan los hallazgos histolgicos
como referencia), se concluye que la presencia de dos criterios clnicos (ebre, leucocitosis o secreciones purulentas) junto a uno
radiolgico (opacidad de nueva aparicin) elevan en 2,8 veces la
probabilidad de tener neumona (IC del 95%, 0,97-7,9), mientras
La investigacin microbiolgica en la NN incluye el anlisis cualitativo y cuantitativo de las secreciones respiratorias obtenidas
mediante tcnicas broncoscpicas o dirigidas, no broncoscpicas o
ciegas, o tambin por la toma de aspirados traqueales. Las dos primeras se pueden realizar por lavado broncoalveolar (LBA) y catter
protegido (CTT), mientras que la ltima consiste en la toma directa
de secreciones a travs del TE.
La obtencin de muestra respiratoria es una prctica habitual
en el proceso diagnstico de la NAV, pero la validez de dicho
diagnstico est cuestionada si se basa nicamente en los datos
microbiolgicos. En este sentido, la cuanticacin de la carga bacteriana no tiene bases cientcas documentadas46 ; as, en el LBA y en
el aspirado traqueal no est estandarizado el volumen diluyente, y
adems las tcnicas utilizadas en la realizacin del LBA son diversas,
con resultados dispares al repetir la prueba46 . Por ello, los puntos
de corte por debajo de los recomendados no excluyen la existencia de neumona, ya que dichos puntos nicamente representan
probabilidad de neumona47 .
Tanto en el anlisis cualitativo como en el cuantitativo es importante valorar la calidad de las muestras respiratorias. El hallazgo de
ms de 1% de clulas escamosas en el LBA o el CTT representa una
fuerte contaminacin orofarngea; por otro lado, la existencia de
menos del 10% de neutrlos hace poco probable el diagnstico de
neumona. En muestras de broncoaspirado, una muestra de calidad
debera tener menos del 10% de clulas escamosas.
Tabla 5
Dorca et al
(1995)39 N %
Valls et al
(2003)36 N %
P. aeruginosa
Enterobacteriacea
L. pneumophila
S.pneumoniae
S. aureusa
Aspergillus spp
Otros
Desconocido
4 (6,2%)
16 (25%)
12 (18.7%)
7 (10,9%)
6 (9,4%)
19 (29,8%)
27 (29,6%)
18 (19%)
8 (8%)
9 (9%)
11 (11,5%)
9 (9%)
13 (13,5%)
29 (30%)
Sopena et al
(2005)37 ) N %
7 (4,2%)
8 (5%)
7 (4,2%)
16 (10%)
4 (3%)
14 (8,6%)
107 (65%)
Barreiro et al
(2005)38 N %
Koulenti et al
(2009)40 N %
Esperatti et al
(2010)41 N %
2 (3%)
4 (6%)
7 (10%)
1 (1%)
53 (80%)
17 (13,4%)
16 (12,6%)
7 (5,5%)
37 (29,1%)
28 (22,1%)
22 (17,3%)
58 (18,4%)
61 (19,3%)
8 (2,5%)
58 (18,4%)
8 (2,5%)
30 (9,5%)
124 (39%)
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Tabla 6
Clinical Pulmonary Infection Score. Consta de 6 tems, con una puntuacin que puede oscilar entre 0 y 12
Criterio
Secreciones traqueales
Inltrados en radiografa de trax
Temperatura, C
Leucocitos
PaO2 /FiO2
Microbiologa
Ausentes
No
36,5 y 38,4
4.000 y 11.000
>240 o SDRA
Negativa
No purulentas
Difuso
38,5 o 38,9
<4.000 o >11.000
Abundantes y purulentas
Localizado
39 o 36
<4.000 o >11.000 + bandas >50% o >500
240 sin SDRA
Positiva
Hemocultivos
En general son poco sensibles (menos del 20%), y en ventilados, alrededor del 8%. Sin embargo, y aunque un aislamiento
positivo no conrma su origen pulmonar, est indicada la realizacin de hemocultivos en pacientes con sospecha de NAV, ya que
tiene implicaciones pronsticas y los hemocultivos positivos se
asocian ms frecuentemente a S. aureus resistentes a la meticilina
(SARM)48,49 .
Broncoscpicos versus no broncoscpicos
La necesidad de disponer de un broncoscopista experimentado,
los costes y la minimizacin de riesgos para el enfermo han provocado una eclosin de tcnicas no broncoscpicas, como el catter
telescopado a ciegas o catteres para realizacin del LBA, que permiten obtener muestras de forma fcil y reproducible. A pesar del
intenso debate sobre la superioridad de una tcnica sobre otras,
parece que no existen diferencias signicativas en sensibilidad y
especicidad entre los dos tipos de tcnicas. En una revisin profunda del tema se concluye que la sensibilidad de las tcnicas ciegas
es de 30-70%, y la especicidad, del 90-100%50 . Asimismo, existe la
posibilidad de utilizar, en el caso del LBA, volmenes inferiores a
los recomendados (100-150 ml de suero siolgico), sin alterar la
precisin diagnstica.
Aspirados traqueales
Sera la forma ms simplicada de obtencin de muestras. En
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Infiltrado radiolgico
+
Secreciones purulentas
Fiebre
Empeoramiento gasomtrico
Obtencin de biomarcadores
Procalcitonina/PCR
y/o CPIS
Aspirado traqueal
Catter telescopado
LBA ciego/broncoscopia
Hemocultivos
Obtencin de muestras
Tratamiento emprico
Neumona grave
Factores de riesgode
multirresistencia
Inici tardo (> 5 das)
Si
No
Tabla8
Tabla7
Figura 1. Algoritmo diagnstico de la neumona nosocomial.
Tabla 7
NN y NAV de inicio precoz, sin factores de riesgo para infeccin por patgenos
multirresistentes y cualquier estadio de gravedad
Microorganismos probables
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus inuenzae
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (SASM)
Bacilos entricos gramnegativos
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp
Proteus spp
Serratia marcescens
Antibitico emprico
recomendado
Ceftriaxona
o
Levooxacino
Cefalosporina anti-pseudomnica
(ceftazidima o cefepima)
o
Carbapenem (imipenem, meropenem)
o
-lactmico/inhibidor de -lactamasa
(piperacilina/tazobactam)
+
Fluoroquinolona anti-pseudomnica
(ciprooxacino, levooxacino)
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae (BLEA+)
Acinetobacter spp
o
Aminoglucsido
(amikacina)
+
Linezolid o vancomicina
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Dosis
Intervalo
Tiempo de perfusin
Ceftriaxona
Levooxacino
Ceftazidima
Cefepima
Imipenem
Meropenem
Piperacilina/tazobactam
Ciprooxacino
Amikacina
Vancomicina
Linezolid
1g
500 mg
2g
2g
500 mg
500 mg-1 g
4/0,5 g
400 mg
15 mg/kg
1g
600 mg
c/ 12 h
c/12 ha
c/ 8 h
c/ 8 h
c/ 6 h
c/ 6-8 h
c/ 6 h
c/ 8 h
c/ 23 hb
c/ 8-12 hc
c/ 12 h
-1 h
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2-3 h
2-3 h
1h
2-3 h
2-3 h
h
-1 h
1-3 h
1h
Administrar esta dosis durante 3 das y luego continuar con 500 mg cada 24 h.
Adecuar la dosis segn los parmetros de farmacocintica-farmacodinmica.
c
Iniciar esta dosis con 24 h, hacer niveles valle previos a la siguiente dosis y ajustar
los niveles segn los valores.
b
Conceptos clnicos como mejora, resolucin, resolucin diferida, recada, fracaso y muerte estn bien denidos66 . La mejora
clnica se maniesta generalmente en las primeras 48-72 h de tratamiento; por tanto, la pauta antimicrobiana no debe cambiarse
durante este periodo, a menos que se observe deterioro progresivo
o los cultivos iniciales as lo indiquen66,67 .
Los cultivos seriados de muestras respiratorias permiten establecer la respuesta microbiolgica. Se puede denir erradicacin,
superinfeccin, infeccin recurrente y persistencia microbiana68 .
Es aconsejable repetir los cultivos microbiolgicos 72 h despus de
iniciar el tratamiento, ya que hay buena correlacin entre fracaso
clnico y aislamiento de patgenos a concentraciones signicativas
en el seguimiento69 .
La evolucin radiolgica tiene un valor limitado. Un deterioro
radiolgico inicial es comn, especialmente en pacientes con bacteriemia u organismos altamente virulentos. Adems, la mejora
radiolgica suele ser ms lenta que los parmetros clnicos67 . Sin
del inltrado a
embargo, un aumento superior al 50% del tamano
las 48 h, con afectacin multilobar, cavitacin o derrame pleural
signicativo, debe considerarse un signo de alerta5 .
Junto con la microbiologa, los parmetros ms ables para
denir la resolucin de la NN son el recuento leucocitario, la oxigenacin y la temperatura central. En pacientes con tratamiento
inicial adecuado, estos parmetros mejoran durante la primera
semana de tratamiento68 . Tambin existe una buena correlacin
entre la evolucin del Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
(tabla 6) en los primeros 3 das de tratamiento con respecto a la
adecuacin del tratamiento emprico y la supervivencia69 .
La determinacin seriada de protena C reactiva (PCR)7072 y
procalcitonina56,62,72 puede auxiliar en la decisin de interrumpir
o modicar el tratamiento antimicrobiano. En concreto, la procalcitonina srica ayuda, junto con los parmetros clnicos, a detectar
la respuesta al tratamiento en la NN,62 y adems podra ser til en
el desescalonamiento o suspensin del tratamiento antibitico73 .
Se ha propuesto denir la falta de respuesta al tratamiento emprico segn alguno de los siguientes criterios en las primeras 72 h
de tratamiento: 1) sin mejora de la oxigenacin o necesidad de
intubacin traqueal; 2) persistencia de ebre o hipotermia junto
con secreciones purulentas; 3) aumento de inltrados radiolgicos pulmonares 50%, o 4) aparicin de shock sptico o disfuncin
multiorgnica74 . Esta denicin, sin embargo, est pendiente de
validacin clnica. Asimismo, la evolucin de los marcadores inamatorios y CPIS puede ser de gran ayuda.
Desescalonamiento
Se estima una incidencia de 20-60% de falta de respuesta al tratamiento inicial, segn la gravedad y las comorbilidades, que se
asocia a mal pronstico57,74-76 La edad, la duracin previa de la VM,
la enfermedad neurolgica y la falta de mejora en la oxigenacin al
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Tabla 10
Posibles causas de la falta de respuesta clnica al tratamiento antibitico inicial
Microorganismos o antibiticos
Otras infecciones
No infecciosas
Sinusitis
Sepsis asociada a catter
Sepsis abdominales
Abscesos pulmonares
Derrame pleural/empiema
Sepsis urinaria
SDRA
Atelectasias
NOC
Hemorragia pulmonar
Embolia-infarto pulmonar
Insuciencia cardaca
Contusin pulmonar
Edema post-reseccin pulmonar
Fiebre por frmacos
Conicto de intereses
A. Anzueto fue investigador de BARD en el estudio de tubos
endotraqueales. J. Rello es consultor y conferenciante de Astellas,
Pzer, Jansen y Kenta.
A. Torres es consultor de Astellas, MSD y Sano Pasteur,
conferenciante de Astellas, MSD, Pzer, y ha recibido becas de
investigacin de Pzer y Covidien.
Bibliografa
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