GERENCIA DE ASEGURAMIENTO Y CONTROL DE CALIDAD

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

LOGO DE LA CONTRATISTA

INSTALACION DE TUBERIAS Y ACCESORIOS PARA LINEAS INTERNAS

Obra:

Nro. Control:
N de Contrato:

Contratista:

Fecha:

Lugar de la Obra en Ejecucin:

Circuito:

Sector/Manzana:
Casa/Parcela N:

Ubicacin de acuerdo al plano:

Propietario:
Instrumento o Equipo de Medicin:

Especificacin:

DESCRIPCIN

N/A

OBSERVACIONES

Estado de la superficie antes de instalar

Estado de Tubera (Limpieza, Acabado)
Estado de Accesorios
Recubrimiento deTubera
Estado de la superficie despus de realizada la Instalacin
Leyenda: (S): Satisfactorio (I): Insatisfactorio (N/A): No Aplica

Tuberia (m)
Fecha:

Hora Inicio

Hora Final

Dimetro
(In/mm)

Tipo de
Tubera

ENT

EMP

EMB

Accesorios (Cant)
SUP

Codos Anillos

Tee

Aceptacin

Vlvulas S

N/A

Total de
Tubera
Instalada
(m)

Total
Leyenda: (S): Satisfactorio (I): Insatisfactorio (N/A): No Aplica (ENT): Enterrado (EMP): Empotrado (EMB): Embonado (SUP): Superficial (Cant): Cantidad

Observaciones:

DESCRIPCION
Cargo:

CONTRATISTA
ELABORADO POR:
COORD. / INSP. CALIDAD

PDVSA GAS
REVISADO POR:
ING. RESIDENTE

REVISADO POR:
INSPECTOR DE OBRA

APROBADO POR:
INSPECTOR ACCC

Nombre:
Firma:
Fecha:

D1-GGC-GAC-DACC-AC-FO-11
REVISIN N: 0
EMISIN: OCT / 2014