Formato Investigacion de Accidentes de Trabajo

LOGO DE LA EMPRESA
Folio1 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
Direccin: xxxxxxxxxxxxx Telfono:xxxxxxxxxxxxx, FAX: xxxxxx
FECHA _____ / _____ /_______
I.- INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE
1.- CDIGO DECLARACIN DEL ACCIDENTE

ANTE EL INPSASEL
2.- INVESTIGACION DEL ACCIDENTE

2.1.- RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE:
APELLIDOS Y NOMBRES CDULA DE
IDENTIDAD
N REGISTRO INPSASEL
CONDICIN
SERVICIO DE SST (SALUD)
SERVICIO DE SST
(SEGURIDAD E HIGIENE)
REPRESENTANTE
EMPLEADOR CSSL
2.2.- OTRAS PERSONAS QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INVESTIGACIN

DELEGADO DE PREVENCIN
REPRESENTANTE SINDICAL
N/A
TRABAJADOR ACCIDENTADO N/A
3.- DATOS DE LA EMPRESA PARALA CUAL LABORA / LABORABA LA/EL TRABAJADORA /

TABAJADOR - ACCIDENTADO / ACCIDENTADA
3.1.- RAZN SOCIAL:
3.2.- CENTRO DE TRABAJO:
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
3.3.- DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO:
3.4.- DIRECCIN FISCAL DE LA RAZN SOCIAL:
3.5.- RIF:
3.6.- NIL:
3.7.- N PATRONAL IVSS
3.8.- ACTIVIDAD ECONMICA: 3.9.- CDIGO 3.10.- TELFONO / 3.11.- CORREO ELECTRNICO:
CIIU
FAX:
3.12.- REGISTRO MERCANTIL:
3.13.- EN FECHA 3.14.- BAJO EL N
3.17.- CDULA DE
IDENTIDAD:
3.15.- TOMO 3.16.- REPRESENTANTE LEGAL/APODERADO
3.18.- TELFONO:
3.19.- CARGO:
3.20.- ULTIMA ACTUALIZACIN 3.21.- BAJO EL N

EN FECHA:
3.22.- TOMO:
3.23.- REPRESENTANTE
LEGAL/APODERADO
3.25.- TELFONO:
3.24.- CDULA DE
IDENTIDAD:
3.26.- CARGO:
3.27.- N DE TRABAJADORES DE LA EMPRESA PARALA CUAL LABORA O LABORABA LA/EL

TRABAJADOR/A, SEGN NMINA
3.28.- HOMBRES:
3.29.- MUJERES:
3.30.- ADOLESCENTES:
3.31.- APRENDICES:
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
3.32.- Trabajadores con

Discapacidad LOPCYMAT:

Discapacidad (CONAPDIS):
3.34.- EXTRANJEROS /
EXTRANJERAS:
4.- DATOS DE LA EMPRESA BENEFICIARIA

4.1.- RAZN SOCIAL:
4.2.- CENTRO DE TRABAJO:
4.3.- DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO:
4.4.- DIRECCIN FISCAL DE LA RAZN SOCIAL:
4.5.- RIF:
4.8.- ACTIVIDAD
ECONMICA:
4.6.- NIL:
4.9.- CDIGO CIIU
4.7.- N PATRONAL IVSS
4.10.- TELFONO / 4.11.- CORREO ELECTRNICO:

FAX:
4.12.- REGISTRO MERCANTIL:
4.13.- EN FECHA
4.14.- BAJO EL 4.15.- TOMO

N
4.16.- REPRESENTANTE LEGAL:
4.17.- CDULA DE
IDENTIDAD:
4.18.- TELFONO:
4.19.- CARGO:
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
4.20.- Ultima
Actualizacin en Fecha:
4.21.- BAJO EL N
4.23.- REPRESENTANTE
LEGAL/APODERADO
4.24.- CDULA DE
IDENTIDAD:
4.22.- TOMO:
4.25.- TELFONO:
4.26.- CARGO:
4.27.- N DE TRABAJADORES DE LA EMPRESA PARALA CUAL LABORA O LABORABA LA/EL

TRABAJADOR/A, SEGN NMINA
4.28.- HOMBRES:
4.29.- MUJERES:

Discapacidad LOPCYMAT:
4.30.- ADOLESCENTES:
4.31.- APRENDICES:

Discapacidad (CONAPDIS):
4.34.- EXTRANJEROS /
EXTRANJERAS:
5.- DATOS DEL TRABAJADOR / TRABAJADORA - ACCIDENTADO / ACCIDENTADA

5.1.- APELLIDOS:
5.2.- NOMBRES:
5.3.- CDULA DE
IDENTIDAD N:
V
5.5.Sexo:
M
5.6.EDAD:
F
5.7.- FECHA DE
NACIMIENTO
5.4.- NACIONALIDAD:
5.7.- LUGAR DE
NACIMIENTO:
DD/MM/AA:
5.8.- ESTADO CIVIL:

(INDIQUE)
S
OTRO
5.9.- MANO
DOMINANTE
IZQ.
DER.
5.10.- NIVEL EDUCATIVO

ILETRADO
TCNICA
PRIMARIA
SUPERIOR
SECUNDARIA
5.11.- FECHA DE 5.12.INGRESO

INSCRIPCIN ANTE
DD/MM/AA: EL IVSS
(FORMATO
14.02):
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
5.13.- RETIRO DEL IVSS (FORMATO 14.03): 5.14.- FECHA DE EGRESO: DD/MM/AA:
5.15.- DIRECCIN DE HABITACIN: (AVENIDA, CALLE, N, CASA,)

5.16.- PARROQUIA :
5.19.TELFONO DE
HAB:
5.17.- MUNICIPIO:
5.18.- ESTADO:
5.20.5.21.- FAMILIAR O
TELFONO CEL: PERSONA DE CONTACTO:
5.24.- CONDICIN
LABORAL ACTUAL
TRABAJANDO
REPOSO
5.25.- TIPO DE
JORNADA/TURNO
5.22.- TELFONO DEL 5.23.- CARGA

CONTACTO:
FAMILIAR
5.26.- TIPO DE
5.27.- TIPOS DE
CONTRATO
SALARIO
JORNADA COMPLETA.
FIJO NMINA.
JORNADA PARCIAL.
CONTRATO TIEMPO
POR UNIDAD DE
TIEMPO
POR UNIDAD DE OBRA

RETIRADO
TURNO FIJOMAANAS.
DETERMINADO
CONTRATO OBRA
DESPEDIDO
REUBICADO
OTRO (INDIQUE):
TURNO FIJO TARDES.
DETERMINADA
POR PIEZA O A
DESTAJO
CONTRATO DESTAJO.
POR TAREA
APRENDIZ
POR PRODUCTIVIDAD
TURNO FIJONOCHES.
TURNO ROTATIVO
OCASIONAL
TURNO MIXTO
OTRO (INDIQUE)
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
5.28.- FRECUENCIA DE PAGO:
MENSUAL
DIARIO
SEMANAL
QUINCENAL
OTRO (INDIQUE):
6.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTE

6.1.FECHA DEL
ACCIDENTE:
6.2.- DA DE LA SEMANA
L
MI
6.3.- HORA 6.4.- HORARIO DE LA

DE LA
JORNADA DE L/LA
S OCURRENCI TRABAJADOR/A EL DA
A:
DEL ACCIDENTE:
6.5.- HORAS
LABORADAS AL
MOMENTO DEL
ACCIDENTE
6.6.- LUGAR O REA ESPECFICA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE:

6.7.- CLASIFICACIN DEL ACCIDENTE (SEGN CDIGO CIIU)
6.7.1.- TIPO DE ACCIDENTE:
6.7.2.- AGENTE CAUSAL

DEL ACCIDENTE:
6.7.3.- AGENTE CAUSAL DE LA LESIN:
6.7.4.-PARTE DEL CUERPO
6.7.5.- NATURALEZA DE
LA LESIN:
6.7.6.-GRAVEDAD DE LA LESIN:
LESIONADA
LEVE
GRAVE
6.7.7.- AUXILIO
INMEDIATO RECIBIDO:
6.7.8.- TRASLADO A CENTRO

ASISTENCIAL:
SI , CUAL:
SI
NO
MODERADO
MUY
MORTAL
6.7.9.- TIPO:
6.7.10.-.- TIEMPO DE
REPOSO
PBLICO
___________________________
NO
GRAVE
PRIVADO
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
6.7.11..- PUESTO DE TRABAJO
6.7.12.- TIEMPO
QUE OCUPABA PARA EL MOMENTO
EN EL PUESTO DE
DEL ACCIDENTE:
TRABAJO:
6.7.13.- DEPARTAMENTO / REA:
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
6.7.14.- DESCRIPCIN ESPECFICA DEL ACCIDENTE: (QUE, PORQUE, COMO, CUANDO, DONDE.):
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
7.- PROCESO DE TRABAJO
7.1.1.- DESCRIPCIN ESPECIFICA DE LA FORMA EN QUE SE UTILIZABA LA MATERIA PRIMA AL MOMENTO

DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE:
8.- PROCESOS PELIGROSOS

8.1.- OBJETO DE TRABAJO: SON LAS MATERIAS PRIMAS, PRODUCTOS INTERMEDIOS O PRODUCTOS FINALES QUE SON
TRANSFORMADOS EN BIENES Y SERVICIOS EN EL PROCESO DE TRABAJO UTILIZADO POR LA TRABAJADORA O TRABAJADOR.
CUANDO EL PROCESO DE TRANSFORMACIN SE REALIZA SOBRE LOS INDIVIDUOS TAL COMO EL PROCESO EDUCATIVO,
ESTAREMOS HABLANDO DE SUJETO DE TRABAJO.
8.1.1.- DESCRIPCIN ESPECIFICA DE LA FORMA EN QUE SE UTILIZABA LA MATERIA PRIMA AL MOMENTO

LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
MATERIA PRIMA/ SUSTANCIA / PRODUCTOS /SUJETO:

8.1.2.- QU MATERIA PRIMA, SUSTANCIA, PRODUCTO O SUJETO ESTABA UTILIZANDO EL TRABAJADOR
AL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE? EN EL CASO DE EXISTIR SUJETO, INDQUESE.
MATERIA PRIMA/ SUSTANCIA / PRODUCTOS /SUJETO:

8.1.3.- DESCRIBA CUALES SON LAS CARACTERSTICAS DE LA MATERIA PRIMA, SUSTANCIA, PRODUCTO
O SUJETO, DEL PROCESO DE TRABAJO QUE EJECUTABA EL TRABAJADOR O TRABAJADORA AL MOMENTO DE
LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE?
8.1.4.- ERA HABITUAL LA UTILIZACIN O

PRESENCIA DE ESA MATERIA PRIMA / SUSTANCIA /
PRODUCTO/ SUJETO PARA EL DESARROLLO DEL
PROCESO PRODUCTIVO?
8.1.5.- POR QU SE ESTABA MANIPULANDO ESA MATERIA

PRIMA / SUSTANCIA / PRODUCTO / SUJETO QUE NO ERA DE
USO HABITUAL?
PORQUELA HABITUAL ESTABA AGOTADA.
NO (PASAR A LA PREGUNTA 8.1.5)

OTROS
(ESPECIFIQUE):
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
8.1.6.- OBSERVACIONES:
8.2.- MEDIOS DE TRABAJO: SON TODAS AQUELLAS MAQUINARIAS, EQUIPOS, INSTRUMENTOS,

HERRAMIENTAS, SUSTANCIAS QUE NO FORMAN PARTE DEL PRODUCTO O INFRAESTRUCTURA,
EMPLEADOS EN EL PROCESO DE TRABAJO PARA LA PRODUCCIN DE BIENES DE USO Y CONSUMO, O
PARA LA PRESTACIN DE UN SERVICIO.
1.
EN SENTIDO ESTRICTO: INSTRUMENTOS, HERRAMIENTAS, EQUIPOS
2.
EN SENTIDO AMPLIO: CONDICIONES, MATERIALES INDISPENSABLES PARA EL PROCESO DE

TRABAJO. (EJ: SERVICIOS, TRANSPORTE, INSTALACIONES.)
INSTALACIONES:
8.2.1.- DESCRIPCIN ESPECIFICA DE LAS INSTALACIONES EN LAS QUE OCURRI EL ACCIDENTE:
8.2.2.- EXISTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES EN LAS INSTALACIONES DONDE OCURRI
EL ACCIDENTE?
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
ABERTURAS Y HUECOS DESPROTEGIDOS
FALTA DE SEALIZACIN DE REAS DE RIESGO
ZONAS DE TRABAJO, TRNSITO Y

ALMACENAMIENTO NO DELIMITADAS
DIFICULTAD DE MOVIMIENTO EN EL PUESTO DE

TRABAJO
FALTA DE SISTEMA DE EXTINCIN DE INCENDIOS
FALTA DE ORDEN Y LIMPIEZA.
ELEMENTOS ENERGIZADOS EXPUESTOS

FALTA DE VAS DE EVACUACIN
ESCALERAS EN MAL ESTADO

FOCOS DE IGNICIN NO CONTROLADOS
FALTA DE SISTEMA DE TRANSMISIN DE ALARMAS
SUPERFICIE O SUELO DISCONTINUO,

DIFICULTAD EN EL ACCESO AL PUESTO DE
RESBALADIZO
TRABAJO
OTROS (ESPECIFIQUE):
FALTA DE
SISTEMA DE DETECCIN DE INCENDIO
EQUIPOS DE TRABAJO (MAQUINARIAS, EQUIPOS, INSTRUMENTOS, HERRAMIENTAS, SUSTANCIAS,

ETC.)
8.2.3.-
DESCRIPCIN ESPECIFICA DE LAS MAQUINARIAS, EQUIPOS, INSTRUMENTOS, HERRAMIENTAS,
SUSTANCIAS QUE SE EMPLEAN EN EL MOMENTO EN EL QUE OCURRI EL ACCIDENTE:
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
8.2.4.- ESTUVO INVOLUCRADO ALGN
EQUIPO, MAQUINA O HERRAMIENTA CON
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE?
LA
8.2.5.- QUIEN MANIPULABA EL EQUIPO, MAQUINA O

HERRAMIENTA?
EL TRABAJADOR O TRABAJADORA ACCIDENTADO

S, INDIQUE
CUAL:_________________________________
OTRO TRABAJADOR O TRABAJADORA
NO
OTRO,
INDIQUE:____________________________________________
8.2.6.- EL TRABAJADOR RECIBI FORMACIN 8.2.7.-
EL EQUIPO, MAQUINA O HERRAMIENTA
O CAPACITACIN TERICA PRACTICA PARA LA UTILIZADO
POR
UTILIZACIN
DEL
EQUIPO,
MAQUINA
HERRAMIENTA EMPLEADA EN LA TAREA?
NO
EL TRABAJADOR
O PARA EL DESARROLLO DE LA TAREA
ERA
EL ADECUADO
(EL QUE SE UTILIZA
NORMALMENTE PARA ESA TAREA)?
Si
No(PASAR A LA PREGUNTA 7.2.6)
8.2.8.- POR QU NO SE UTILIZABA EL EQUIPO, MAQUINA O HERRAMIENTA ADECUADA?
INEXISTENCIA DEL/LA MISMO/A

MAL ESTADO
LO ESTABA UTILIZANDO OTRA PERSONA.
8.2.9.-EXISTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES EN LOS EQUIPOS MAQUINAS O HERRAMIENTAS
DETERIORADO/A O EN
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
AUSENCIA O MAL ESTADO DE MQUINAS
AUTOMOTRICES
AUSENCIA O DETERIORO DE GUARDAS PROTECTORAS EN PARTES MVILES.
AUSENCIA O MAL ESTADO DE PROTECCIN CONTRA
EQUIPOS O MAQUINAS MAL DISEADAS O MAL AJUSTADAS

CADA DE MATERIALES
EQUIPOS O HERRAMIENTAS CON ARISTAS O PERFILES

CORTANTES
ANULACIN O ELIMINACIN DE
ZONA DE OPERACIN DESPROTEGIDA O PARCIALMENTE

PROTEGIDA.
PROTECCIN FRENTE A CONTACTOS ELCTRICOS
PROTECCIONES.
DIRECTOS DEFECTUOSOS O EN MAL ESTADO
SISTEMA DE PARADA DE EMERGENCIA NO
PROTECCIN FRENTE A CONTACTOS ELCTRICOS
ACCESIBLE.
INDIRECTOS DEFECTUOSOS O EN MAL ESTADO
SISTEMAS DE MANDO ALEJADOS DEL
DEFICIENCIA DE PROTECCIONES ANTIVUELCO EN
PUNTO DE OPERACIN.
MQUINAS AUTOMOTRICES
AUSENCIA DE MANTENIMIENTO
PREVENTIVO
CORRECTIVO
8.2.10.-CUAL DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES ASOCIADAS CON LAS INSTALACIONES Y/O LOS MATERIALES UTILIZADOS PARA LA EJECUCIN
DEL PROCESO DE TRABAJO EXISTAN PARA EL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
MATERIALES PESADOS CON RELACIN A LOS MEDIOS DE MANIPULACIN, LEVANTAMIENTO Y

TRASLADO.
ALMACENAMIENTO INADECUADO
APILAMIENTO INADECUADO
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
MANIPULACIN MANUAL DE CARGAS DE MATERIALES, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
8.2.11.- EL EMPLEADOR O EMPLEADORA 8.2.12.- EL

REALIZ
PUESTO
LOS
DE
MTODOS
ESTUDIOS
TRABAJO
DE
MQUINAS,
PERTINENTES
PARA
TRABAJO
ADAPTAR
AS
HERRAMIENTAS
COMO
DEL
LOS
EMPLEADOR O EMPLEADORA IMPLANT LOS CAMBIOS
REQUERIDOS TANTO EN LOS PUESTOS

COMO
AL
MOMENTO
DE
INTRODUCIR
DE TRABAJO EXISTENTES
NUEVAS
MAQUINARIAS,
TECNOLOGAS O MTODOS DE ORGANIZACIN DEL TRABAJO A FIN DE
LAS LOGRAR QUE LA CONCEPCIN DEL PUESTO DE TRABAJO PERMITA EL
TILES DESARROLLO DE UNA RELACIN ARMONIOSA ENTRE EL TRABAJADOR

UTILIZADOS EN EL PROCESO DE TRABAJO A LAS O LA TRABAJADORA Y SU ENTORNO LABORAL?
CARACTERSTICAS PSICOLGICAS, COGNITIVAS,
CULTURALES
ANTROPOMTRICAS
DE
TRABAJADORES Y TRABAJADORAS?
LOS
S, CONSIGNAR SUSTENTO FSICO
NO
S, CONSIGNAR ESTUDIOS
NO,
AMBIENTE DE TRABAJO
8.2.13 CUL O CULES DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES DEL AMBIENTE DE TRABAJO ESTABAN
PRESENTES AL MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE?
EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE HABITUALMENTE
S
ILUMINACIN INADECUADA O
INEXISTENTE
RUIDO EXCESIVO
TEMPERATURAS EXTREMAS
PRESENCIA DE VIBRACIONES
TRABAJOS A LA INTEMPERIE
NO
NO
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
PRESENCIA DE LLUVIA O SUPERFICIES
HUMEDECIDAS
ESPACIOS REDUCIDOS PARA EL TRABAJO

EXCESO DE PARTCULAS SUSPENDIDAS
EN EL AMBIENTE
PRESENCIA DE HUMOS, GASES O

VAPORES NOCIVOS A LA SALUD
HUMEDAD EXCESIVA
VENTILACIN ESCASA O INADECUADA
8.3.- DESCRIPCIN DE LA TAREA
O ACTIVIDAD PARA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE:
ES EL
ELEMENTO CENTRAL DEL PROCESO LABORAL. A TRAVS DE ESTA, INTERACTA EL TRABAJADOR/

TRABAJADORA CON EL RESTO DE LOS COMPONENTES DEL PROCESO DE TRABAJO)
TAREA: (ACTIVIDAD QUE REALIZABA LA PERSONA ACCIDENTADA)

8.3.1- DESCRIPCIN ESPECIFICA DE LA/S TAREA/S O ACTIVIDAD/ES QUE SE REALIZABA/N AL OMENTO
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
8.3.2.- LA TRABAJADORA O TRABAJADOR

EJECUTABA UNA ACTIVIDAD ASOCIADA
8.3.3.- EXISTA PROCEDIMIENTO SEGURO DE

TRABAJO PARA LA EJECUCIN DELA TAREA?
DIRECTAMENTE A SUS FUNCIONES DE TRABAJO?
S
SI
NO
NO
8.3.4.- LA TAREA SE REALIZABA AJUSTADA A

LOS PROCEDIMIENTOS SEGUROS DE TRABAJO?
8.3.5.- POR QU LA PERSONA ACCIDENTADA NO

REALIZABA LA TAREA DE ACUERDO A LOS
PROCEDIMIENTOS SEGUROS DE TRABAJO?
NO (PASAR A LA PERGUNTA 8.3.4 )

DESCONOCA LA FORMA HABITUAL DE REALIZARLA
HABA RECIBIDO INSTRUCCIONES PARA

REALIZARLA DE ESA MANERA.
OTROS, ESPECIFIQUE:
__________________________________
8.3.6.- CON QU FRECUENCIA EJECUTABA
ESTA TAREA?
8.3.7 HABA RECIBIDO POR PARTE DE LA EMPRESA

LOS PROCEDIMIENTOS SEGUROS DE TRABAJO O
INSTRUCCIONES SOBRE CMO REALIZAR LA TAREA?
ERA LA PRIMERA VEZ

SI
DE MANERA ESPORDICA
FRECUENTEMENTE, ESPECIFIQUE:
___________________________
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
8.3.8.- QU TIPO DE INSTRUCCIONES?
ESCRITAS (INCLUIR SOPORTES DEL
8.3.9.- DE QUIN RECIBI LAS INSTRUCCIONES?
DEL EMPLEADOR
CONTENIDO)
DEL SUPERVISOR
VERBALES
DE OTROS, ESPECIFIQUE:
AMBAS
________________________________
OTRAS
8.3.10.- EXISTA ANLISIS DE LOS PROCESOS 8.3.11.- SE DOT OPORTUNAMENTE AL TRABAJADOR

PELIGROSOS Y ACCIONES SOBRE LA FUENTE PARA DE LOS EPP ADECUADOS PARA MINIMIZAR LA
DETERMINAR
EQUIPOS
SI
SE
AMERITABA
ADECUADOS
DE
EL
USO
DE EXPOSICIN A LOS PROCESOS PELIGROSOS PRESENTES
PROTECCIN EN EL AMBIENTE LABORAL?
PERSONAL?
S, CUALES:
S,
NO
8.3.12.- SE CAPACIT AL TRABAJADOR PARA 8.3.13.- EXISTA SUPERVISIN SOBRE LA

LA UTILIZACIN ADECUADA DE LOS EPP?
UTILIZACIN CORRECTA DE LOS EPP?
S, CON QUE FRECUENCIA? ESPECIFIQUE:

_____________________
NO
NO
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
MOMENTO EN EL QUE SUCEDI EL ACCIDENTE

8.3.15.- EN QU MOMENTO SE ESTABA REALIZANDO LA TAREA?
AL INICIO DE LA JORNADA
DURANTE EL TIEMPO DE DESCANSO
EN EL INTERMEDIO DE LA JORNADA
HORAS EXTRA
AL FINAL DE LA JORNADA
DOBLANDO UN TURNO
DURANTE UNA PAUSA DEL PROCESO DE TRABAJO
OTROS (INDIQUE):
DESPUS DE UNA PAUSA DEL PROCESO DE TRABAJO
LOGO DE LA EMPRESA
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Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
8.3.17 .- PARA SER LLENADO SI EL TRABAJO QUE REALIZABA EL TRABAJADOR / TRABAJADORA NO ERA
PARTE DE SU FUNCIONES
8.3.17.1.-
EL 8.3.17.2./ ACTIVAD
TRABAJADOR
TRABAJADORA
LA 8.3.17.3.- EL TRABAJADOR 8.3.17.4.DE /

TRABAJADORA
SE EXPEDIENTE
UNA ANLOGA,
ACTIVIDAD
DE RELACIN
GUARDA EL
CON
CENTRO
EL HACIA
EL
SALVAMENTO O ANLOGA TRABAJO?
REALIZARA
AL
LABORAL?
MOMENTO
EL
DEL
O DESPLAZABA DESDE O HACIA TRABAJADOR/TRABAJADORA
ESTABA SALVAMENTO
REALIZANDO
EN
DEL
DE
TRABAJO
LUGAR
LA
O REPOSA
INFORMACIN
DONDE SOBRE
LAS
RUTAS
ACTIVIDAD HABITUALES?
ACCIDENTE?
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
8.3.16.5.-
ACUDI EL TRABAJADOR / TRABAJADORA A ALGN

TOPOGRFICA Y CRONOLGICA ENTRE CENTRO ASISTENCIAL?
EL
EXISTE
RECORRIDO
COINCIDENCIA 8.3.16.6.-
ASOCIADO
AL
ACCIDENTE Y ALGUNA DE LAS RUTAS

HABITUALES?
SI
SI, CUAL:
_____________________________________________________
NO
NO
8.3.16.7.TRABAJADOR
TRABAJADORA
CUMPLIENDO
EL 8.3.16.8.- EL
/ TRABAJADORA
TRABAJADO
O 8.3.16.9.-
ESTABA DESPLAZNDOSE HACIA O DESDE EL EL

CON LUGAR
DONDE
SE
EXISTE
COINCIDENCIA
ESTABA TOPOGRFICA Y CRONOLGICA ENTRE

EJERCITAN
RECORRIDO
LAS ACCIDENTE
EL
ASOCIADO
AL
VINCULADO
AL
FUNCIONES RELACIONADAS FUNCIONES RELACIONADAS CON SU DESPLAZAMIENTO HACIA O DESDE EL
LOGO DE LA EMPRESA
Folio21 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
CONSU
EN
CARGO
UNA
ELECTIVO CARGO
ELECTIVO
ORGANIZACIN ORGANIZACIN
SINDICAL,
AL
EN
UNA LUGAR
SINDICAL
DONDE
AL FUNCIONES
MOMENTO MOMENTO DEL ACCIDENTE?
SE
EJERCITAN
RELACIONADAS
LAS
CON
SU
CARGO ELECTIVO?
DEL ACCIDENTE?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
8.4.- ORGANIZACIN Y DIVISION DEL TRABAJO

8.4.1
CUAL
LUGAR
TRABAJO
ES
PUESTO
HABITUAL
TRABAJADOR
7.4.
EL
8.4.2 PARA EL MOMENTO DEL 78.4.3.- PORQUE NO REALIZABA LA
DE ACCIDENTE,
LA
TAREA
SE TAREA EN EL LUGAR HABITUAL?
DEL REALIZABA
EN
EL
LUGAR
/ PUESTO HABITUAL DE TRABAJO?
TRABAJADORA?
HABA RECIBI INSTRUCCIONES DE

SI
(PASAR
LA
PREGUNTA REALIZARLA EN OTRO LUGAR
8.4.3)
NO ,
INDIQUE
________________
DONDE:
OTROS
ESPECIFIQUE:________________________
8.4.4.- CUL DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES RELACIONADAS CON LA ORGANIZACIN DEL TRABAJO
ESTABA PRESENTE?
LOGO DE LA EMPRESA
Folio22 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE
S
NO
HABITUALMENTE
S
SIMULTANEIDAD DE TAREAS
ALTERACIN DEL RITMO DE TRABAJO
PRIMAS POR PRODUCTIVIDAD
TRABAJO MONTONO
TRABAJO AISLADO/SOLITARIO
FALTA DE SUPERVISIN
SUPERVISIN RGIDA
TRABAJO A TURNOS ROTATIVOS
TRABAJO NOCTURNO
TRABAJO TEMPORAL
EXCESO DE HORAS DE TRABAJO (EN CASO NEGATIVO I A LA
PREGUNTA
8.4.6)
EXCESO DE ESFUERZO MENTAL

TAREA MUY COMPLEJA CON RELACIN A LAS CAPACIDADES
FSICAS Y MENTALES DEL TRABAJADOR
RELACIONES INTERPERSONALES DESFAVORABLES O

CONFLICTIVAS
8.4.5.- CUANTAS HORAS EXTRAS LABORO EL TRABAJADOR EN LOS PERIODOS INDICADOS A
NO
LOGO DE LA EMPRESA
Folio23 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
CONTINUACIN?
EL DA DEL
LAS TRES LTIMAS SEMANAS
EL LTIMO TRIMESTRE
EL ULTIMO AO ANTES
ACCIDENTE:
ANTES DEL ACCIDENTE:
ANTES DEL ACCIDENTE:
DEL ACCIDENTE:
8.4.6 .- OBSERVACIN:
7.4.7.- CUL DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES RELACIONADAS CON FACTORES DISERGONMICOS

ESTABAN PRESENTE AL MOMENTO DEL ACCIDENTE?
EN EL MOMENTO DEL
ACCIDENTE
NO
HABITUALMENTE
S
NO
SOBRE ESFUERZO FSICO

MANIPULACIN INADECUADA DE
CARGAS
POSTURAS FORZADAS
MOVIMIENTOS REPETITIVOS
9-.- DATOS DE LA GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
LOGO DE LA EMPRESA
Folio24 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
9.1.- DELEGADAS O DELEGADOS DE PREVENCIN
9.1.1.- EXISTAN DELEGADAS 9.1.2.O DELEGADOS DE PREVENCIN DELEGADAS
DEBIDAMENTE
ANTE
DE
LA
PARA
DE AL
EL PREVENCIN
OCURRENCIA TUVIERON
DEL ACCIDENTE?
DELEGADAS
LOS PREVENCIN
REGISTRADOS DELEGADOS
INPSASEL
MOMENTO
LAS 9.1.3 LAS
CONOCIMIENTO
HABAN
EMPLEADOR
ADOPCIN
DE
PREVENTIVO
DELEGADOS
REALIZADO DEMANDAS
EMPLEADORA
MEDIDAS
PARA
DE
LAS
DE
MEJORAS
SOBRE
LA
CARCTER
DE
LOS
NIVELES DE PROTECCIN DE LA SEGURIDAD Y

LA SALUD DE TRABAJADORAS Y TRABAJADORES?
SOBRE
OCURRENCIA
DEL
NO, (PASAR A LA ACCIDENTE?
SI
SI
PREGUNTA
9.1.3)
9.1.4.EXISTEN
SI
NO
NO
ACTUALMENTE 9.1.5.FECHA 9.1.6.SE 9.1.7.LAS

DELEGADAS
O
O DE ELECCIN:
ENCUENTRAN
DELEGADOS DE PREVENCIN HAN
DELEGADOS
DE
DEBIDAMENTE
RECIBIDO
POR
PARTE
DEL
PREVENCIN?
REGISTRADOS
ANTE PATRN/A,
CAPACITACIN
EN
EL INPSASEL?
MATERIA DE SST?
DELEGADAS
SI, CUNTOS?
SI,
SI, CUNTOS? ___________
NO
NO
___________
NO, (PASAR A LA
PREGUNTA
9.2.)
9.1.8.-LA EMPRESA FACILITA LOS

MEDIOS PARA QUE LOS DELEGADOS O
LAS DELEGADAS DE PREVENCIN

PRESENTEN SUS INFORMES ANTE EL
INPSASEL:
SI
NO
9.1.9.- DE SER SI, ESPECIFIQUE DE QUE MANERA:

DE SER NO, ESPECIFIQUE POR QU?:
LOGO DE LA EMPRESA
Folio25 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
9.1.10.-OBSERVACIONES:
9.2.- COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (CSSL)

9.2.1.- ESTABA CONSTITUIDO Y
9.2.2.9.2.3.- N DE
DEBIDAMENTE REGISTRADO ANTE EL
FECHA DE
REGISTRO:
INPSASEL EL CSSL PARA EL MOMENTO DE LA CONSTITUCIN
:
9.2.4.-FECHA
ULTIMA
ACTUALIZACIN:
NO, (PASAR A LA PREGUNTA
9.2.8)
9.2.5.- LAS DEMANDAS
9.2.6.- EL CSSL HABA
AL
9.2.7.- EL CSSL HABA
EMPLEADOR O EMPLEADORA POR PARTE DENUNCIADO LAS CONDICIONES REALIZADO INSPECCIN PREVIA
DE LOS DELEGADOS O LAS DELEGADAS INSEGURAS Y EL
EN EL PUESTO DE TRABAJO
DE PREVENCIN FUERON ATENDIDAS
INCUMPLIMIENTO DE LOS
ANTES DE LA OCURRENCIA
ACUERDOS LOGRADOS EN SU
DEL ACCIDENTE?
POR EL
CSSL?
SENO?
SI
NO
SI
SI
9.2.8.- ACTUALMENTE EST

CONSTITUIDO EL CSSL?
SI
NO
9.2.9.- SE ENCUENTRA
9.2.10.- REALIZA SUS
DEBIDAMENTE REGISTRADO ANTE EL
REUNIONES MENSUALES
INPSASEL?
ORDINARIAS?
NO (PASAR A LA
SI
PREGUNTA
NO
9.3.1)
NO
SI
NO
LOGO DE LA EMPRESA
Folio26 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
9.2.11.- PRESENTA SU INFORME LOS 9.2.12.- DE SER NO, ESPECIFIQUE POR QU?
PRIMEROS CINCO DAS DE CADA MES
ANTE EL
INPSASEL?
NO
9.3.- SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SSST)

9.3.1.- ESTABA CONFORMADO Y 9.3.2.- FECHA DE 9.3.3.- N DE REGISTRO
DEBIDAMENTE REGISTRADO ANTE
REGISTRO ANTE EL ANTE EL INPSASEL?:
EL INPSASEL EL SSST PARA EL
INPSASEL?:
9.3.4.- TIPO DE
SERVICIO
MOMENTO DE LA OCURRENCIA DEL

ACCIDENTE?
SI
PREGUNTA
PROPIO
NO, (PASAR A LA
MANCOMUNADO
9.3.8)
9.3.5.- EL SSST REPORT AL

INPSASEL EL ACCIDENTE
OCURRIDO?
9.3.6.- EL SSST
INVESTIG EL
ACCIDENTE?
9.3.7.- EL SSST PREST ATENCIN A

LA /EL TRABAJADORA/O ACCIDENTADA/O?
LOGO DE LA EMPRESA
Folio27 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
SI
NO
SI
9.3.8- EXISTE
ACTUALMENTE EL
NO
SI
NO
SSST?
9.3.10.- FECHA DE 9.3.11.- N REGISTRO

DEBIDAMENTE REGISTRADO REGISTRO ANTE EL ANTE EL INPSASEL
ANTE EL INPSASEL?
INPSASEL:
SI
SI
NO
NO (PASAR A LA
PREGUNTA
6.4.1)
9.3.12.- TIPO DE SERVICIO:
PROPIO
MANCOMUNADO
9.3.13.- TURNOS DEL SERVICIO:
MAANA
TARDE
NOCHE
MIXTO
TODOS
9.3.14.- PERSONAL QUE INTEGRA EL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

APELLIDOS Y
CDULA DE
NOMBRES
IDENTIDAD
PROFESIN
CARGO TURNO DE TRABAJO
N REGISTRO
INPSASEL
LOGO DE LA EMPRESA
Folio28 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
9.4.- PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
9.4.1.- EXISTA EL PROGRAMA DE 9.4.2.- FUE ELABORADO POR EL
9.4.3.- FUE PRESENTADO

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SERVICIO CON LA PARTICIPACIN
ANTE EL COMIT DE
PARA EL MOMENTO DE LA
EFECTIVA DE LOS TRABAJADORES Y SEGURIDAD Y SALUD DE LA
TRABAJADORAS?
EMPRESA?
NO, (PASAR A LA
PREGUNTA
NO
NO
9.4.7)
9.4.4- ESTABA ADAPTADO A LO

9.4.5.- FUE PRESENTADO ANTE EL 9.4.6.- SE IMPLEMENTABA
ESTIPULADO EN LA NORMA TCNICA INPSASEL PARA SU APROBACIN Y PARA EL MOMENTO DE LA
(NT-001-08)?
REGISTRO?
SI
NO
NO
9.4.7- EXISTE ACTUALMENTE EL

9.4.8- EST ADAPTADO A LO
PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD ESTIPULADO EN LA NORMA
EN EL TRABAJO?
TCNICA (NT-001-08)?
SI
NO (PASAR A LA
SI
9.4.9. - FUE PRESENTADO

ANTE EL COMIT DE
SEGURIDAD Y SALUD DE LA
EMPRESA?
NO
S
PREGUNTA
NO
7.1)
DEBIDAMENTE REGISTRADO
ANTE EL
INPSASEL?
9.4.11.- FECHA
9.4.12.- N
DE REGISTRO ANTE REGISTRO ANTE EL
EL INPSASEL?
INPSASEL
ACTUALMENTE EN EJECUCIN?
S
SI
NO
NO
9.4.14.- OBSERVACIONES
NO
LOGO DE LA EMPRESA
Folio29 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
ANLISIS DEL ACCIDENTE (SEGN LO ESTABLECIDO EN LA NORMA TCNICA NT001-2008,

TTULO V DE LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES
OCUPACIONALES):
LOGO DE LA EMPRESA
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
Folio30 de 38
LOGO DE LA EMPRESA
Folio31 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
II.- INFORME DE MEJORAS PARA PREVENIR LA OCURRENCIA DE ACCIDENTES BAJO LAS CIRCUNSTANCIAS ANTERIORMENTE DESCRITAS:
DANDO CUMPLIMIENTO A LO ESTIPULADO EN EL NUMERAL 14 DEL ARTCULO 40, 56, 59 Y 62 DE LA LOPCYMAT, SE PROCEDE A
PRESENTAR UN PLAN DE ACCIN PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES INSEGURAS E INSALUBRES DETECTADAS EN EL
AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO, EL CUAL SE ANEXA A CONTINUACIN::
PLAN DE ACCIN PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES

INSEGURAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO
PUESTO O
REA DE
TRABAJO
01
02
03
04
05
06
07
MEDIDA ADOPTADA
RECURSO A
PLAZO PARA RESPONSABLE DE
CONDICIN INSEGURA O
PARA SUBSANAR LA UTILIZAR EN EL
LA
LA EJECUCIN DE LA
INSALUBRE RELACIONADA
CON EL ACCIDENTE
(CAUSAS)
CONDICIN
MEJORAMIENTO SUBSANACIN
INSEGURA E
DE LAS
INSALUBRE
CONDICIONES
MEDIDA
OBSERVACIN
LOGO DE LA EMPRESA
Folio32 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
08
09
10
POR LA EMPRESA:
REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL
DELEGADOS DE PREVENCIN
PERSONAL DE SSST
APELLIDOS Y NOMBRES: __________________
Y
CDULA DE IDENTIDAD_____________________
CDULA DE IDENTIDAD____________________
APELLIDOS
NOMBRES: ___________________
IDENTIDAD____________________
CARGO ______________________________
CARGO _______________________________
CARGO ______________________________
CARGO
______________________________
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
CDULA DE
LOGO DE LA EMPRESA
Folio33 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
CRONOGRAMA DE EJECUCIN DE MEDIDAS PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES
INSEGURAS O INSALUBRES EN EL AMBIENTE LABORAL INSPECCIONADO
MEDIDA ADOPTADA
N
PUESTO O REA
DE TRABAJO
PARA SUBSANAR LA
CONDICIN INSEGURA E CORRECCIONES ADOPTADA

INSALUBRE
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
FECHA DE
AVANCE DE
INICIO DE LAS LA MEDIDA
PROPUESTAS
(%)
FECHA DE
RESPONSABL
CULMINACIN DE
E DE
LAS CORRECCIONES EJECUTAR LA

PROPUESTAS
MEDIDA
OBSERVACIN
LOGO DE LA EMPRESA
Folio34 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
POR LA EMPRESA:
REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL
DELEGADOS DE PREVENCIN
PERSONAL DE SSST
Y
CDULA DE IDENTIDAD_____________________
APELLIDOS
NOMBRES: ___________________
IDENTIDAD____________________
CARGO ______________________________
CARGO _______________________________
CARGO ______________________________
CARGO
______________________________
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
CDULA DE
LOGO DE LA EMPRESA
Folio35 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
SE ANEXA AL PRESENTE INFORME DE INVESTIGACIN, LA SIGUIENTE DOCUMENTACIN:
RELACIONADOS CON LA EMPRESA:
CON
PRESE
SIG.
NT.
CON
PRESE
SIG.
NT.
REGISTRO MERCANTIL. (ART. 136 LOPCYMAT).

SOLVENCIA LABORAL
RIF Y NIL (ART. 136 LOPCYMAT).
NMINA GENERAL DE LA EMPRESA (NOMBRE, C.I., CARGO, CONDICIN
LABORAL) (ART. 136 LOPCYMAT).
COPIA DE INSCRIPCIN DE LA EMPRESA ANTE EL IVSS (FORMA 14-01).
ORGANIZACIN DEL SERVICIO DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO:
ORGANIGRAMA
DEL
SERVICIO
MDICO
DPTO.
DEL
DE
SEGURIDAD
INDUSTRIAL, Y HORARIOS DE LOS MISMOS.
EVALUACIN TCNICA DE LAS CONDICIONES Y RIESGOS ESPECFICOS. (ART. 39

PARGRAFO SEGUNDO
LOPCYMAT).
PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (ART. 56 NUMERAL 7 Y ART.

61 DE LA LOPCYMAT).
COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL, REGISTRO, ACTA CONSTITUTIVA Y
LIBRO DE ACTAS
(ART. 46 LOPCYMAT).
10 PROGRAMA DE INSTRUCCIN, CAPACITACIN Y CHARLAS (ART. 53 NUMERAL 2 Y

ART. 40 NM. 18 LOPCYMAT).
11 ESTUDIO DEL PUESTO DE TRABAJO (ART. 40 NM. 3 Y ART. 60 LOPCYMAT) Y
EVALUACIONES AMBIENTALES
12 PROGRAMA
DE
HERRAMIENTAS
(ART. 62 LOPCYMAT)
MANTENIMIENTO
PREVENTIVO
MQUINAS,
EQUIPOS
(ART. 56 NM. 7 Y ART. 61 DE LA LOPCYMAT)
RELACIONADOS CON EL/LA TRABAJADOR/TRABAJADORA:
LOGO DE LA EMPRESA
Folio36 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
13 COPIA DE LA INSCRIPCIN DEL TRABAJADOR EN EL IVSS (14-02). (ART. 63 DEL
REGLAMENTO DE LEY DEL SEGURO SOCIAL).
14 CONSTANCIAS DE EXMENES MDICOS PRE - EMPLEO, PERIDICO, PRE
VACACIONAL, POST VACACIONAL Y POST EMPLEO
(ART 496 DEL RCHYST Y
603 DE LA LOT).
15 NOTIFICACIN DE RIESGOS Y CONDICIONES INSEGURAS O INSALUBRES (ART. 56
NUMERALES
3 Y 4 DE LA LOPCYMAT Y 2 DEL RCHYST).
16 ENTREGA Y RECEPCIN DE EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL AL TRABAJADOR

(ART. 53 NUMERAL 4 DE LA LOPCYMAT).
17 DESCRIPCIONES DE CARGOS OCUPADOS
18 DESCRIPCIN DE TAREAS PRESCRITAS
19 ANLISIS SEGURO DE TRABAJO POR CARGO OCUPADO (POLTICAS DE
RECONOCIMIENTO, EVALUACIN Y CONTROL DE LAS CONDICIONES PELIGROSAS
DE TRABAJO
ART. 40 NM. 3 Y ART. 62 DE LA LOPCYMAT)
20 INFORME SOBRE LAS MEJORAS DEL AMBIENTE LABORAL DONDE OCURRIERON LOS
HECHOS
SE
DEJA
CONSTANCIA
POR
MEDIO
DEL
___________________________________________,
PRESENTE
INFORME
REPRESENTADA
EN
QUE
ESTE
EMPRESA:
LA
ACTO
______________________________________________ C.I. N: ______________________,

QUE
LA
INFORMACIN
LOS
CORRESPONDIENTES
ANEXOS
AL
MISMO
SON
POR:
DECLARA
VERDADEROS,
PUDIENDO EN TODO MOMENTO CORROBORARSE SU AUTENTICIDAD POR PARTE DEL
INPSASEL,
IGUALMENTE, SE DEJA CONSTANCIA DEL PLENO CONOCIMIENTO SOBRE LAS IMPLICACIONES

LEGALES PREVISTAS EN EL NUMERAL
7 DEL ARTCULO 120 DE LA LOPCYMAT QUE PUDIERA
ACARREAR LA PRESENTACIN DE DOCUMENTACIN FALSA, INEXACTA O ERRADA.
ES TODO, SE PROCEDE A LA FIRMA
POR LA EMPRESA:
LOGO DE LA EMPRESA
Folio37 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
APELLIDOS Y NOMBRES:
CDULA DE IDENTIDAD N
CARGO
FIRMA
SELLO DE LA EMPRESA
PERSONAL QUE INVESTIGA EL ACCIDENTE:

POR EL SSST (SALUD)
POR EL SSST (HIGIENE)
REGISTRO ANTE EL INPSASEL
REGISTRO
ANTE
EL
INPSASEL
CARGO
CARGO
FIRMA
FIRMA
REPRESENTANTE DEL EMPLEADOR ANTE EL CSSL
DELEGADO
DE
PREVENCIN

INPSASEL
REGISTRO
ANTE
EL
LOGO DE LA EMPRESA
Folio38 de 38
Rif. Xxxxxxxxxxxxxx
CARGO
CARGO
FIRMA
FIRMA
TRABAJADOR AFECTADO
TESTIGO
(PRESENCIAL/REFERENCIAL)
REGISTRO
ANTE
EL
INPSASEL
CARGO
CARGO
FIRMA
FIRMA
RECEPCIN POR PARTE DEL INPSASEL

FECHA:_______________________,
HORA:
_______________,
____________________________________
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FUNCIONARIO RECEPTOR:

CDULA DE IDENTIDAD N:
CARGO:
FIRMA:
SELLO:
DEPENDENCIA:

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I.- INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE

1.- CDIGO DECLARACIN DEL ACCIDENTE

2.- INVESTIGACION DEL ACCIDENTE

2.2.- OTRAS PERSONAS QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INVESTIGACIN

TRABAJADOR ACCIDENTADO N/A

3.- DATOS DE LA EMPRESA PARALA CUAL LABORA / LABORABA LA/EL TRABAJADORA /

3.2.- CENTRO DE TRABAJO:

3.3.- DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO:

3.4.- DIRECCIN FISCAL DE LA RAZN SOCIAL:

3.7.- N PATRONAL IVSS

3.12.- REGISTRO MERCANTIL:

3.13.- EN FECHA 3.14.- BAJO EL N

3.15.- TOMO 3.16.- REPRESENTANTE LEGAL/APODERADO

3.20.- ULTIMA ACTUALIZACIN 3.21.- BAJO EL N

3.27.- N DE TRABAJADORES DE LA EMPRESA PARALA CUAL LABORA O LABORABA LA/EL

3.32.- Trabajadores con

3.33.- Trabajadores con

4.- DATOS DE LA EMPRESA BENEFICIARIA

4.2.- CENTRO DE TRABAJO:

4.3.- DIRECCIN DEL CENTRO DE TRABAJO:

4.4.- DIRECCIN FISCAL DE LA RAZN SOCIAL:

4.9.- CDIGO CIIU

4.7.- N PATRONAL IVSS

4.10.- TELFONO / 4.11.- CORREO ELECTRNICO:

4.12.- REGISTRO MERCANTIL:

4.14.- BAJO EL 4.15.- TOMO

4.16.- REPRESENTANTE LEGAL:

4.27.- N DE TRABAJADORES DE LA EMPRESA PARALA CUAL LABORA O LABORABA LA/EL

4.32.- Trabajadores con

4.33.- Trabajadores con

5.- DATOS DEL TRABAJADOR / TRABAJADORA - ACCIDENTADO / ACCIDENTADA

5.8.- ESTADO CIVIL:

5.10.- NIVEL EDUCATIVO

5.11.- FECHA DE 5.12.INGRESO

5.15.- DIRECCIN DE HABITACIN: (AVENIDA, CALLE, N, CASA,)

5.22.- TELFONO DEL 5.23.- CARGA

POR UNIDAD DE OBRA

TURNO FIJO TARDES.

6.- DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTE

6.3.- HORA 6.4.- HORARIO DE LA

6.6.- LUGAR O REA ESPECFICA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE:

6.7.1.- TIPO DE ACCIDENTE:

6.7.2.- AGENTE CAUSAL

6.7.3.- AGENTE CAUSAL DE LA LESIN:

6.7.4.-PARTE DEL CUERPO

6.7.8.- TRASLADO A CENTRO

QUE OCUPABA PARA EL MOMENTO

6.7.13.- DEPARTAMENTO / REA:

7.1.1.- DESCRIPCIN ESPECIFICA DE LA FORMA EN QUE SE UTILIZABA LA MATERIA PRIMA AL MOMENTO

8.- PROCESOS PELIGROSOS

8.1.1.- DESCRIPCIN ESPECIFICA DE LA FORMA EN QUE SE UTILIZABA LA MATERIA PRIMA AL MOMENTO

MATERIA PRIMA/ SUSTANCIA / PRODUCTOS /SUJETO:

MATERIA PRIMA/ SUSTANCIA / PRODUCTOS /SUJETO:

8.1.4.- ERA HABITUAL LA UTILIZACIN O

8.1.5.- POR QU SE ESTABA MANIPULANDO ESA MATERIA

PORQUELA HABITUAL ESTABA AGOTADA.

NO (PASAR A LA PREGUNTA 8.1.5)

8.2.- MEDIOS DE TRABAJO: SON TODAS AQUELLAS MAQUINARIAS, EQUIPOS, INSTRUMENTOS,

EN SENTIDO ESTRICTO: INSTRUMENTOS, HERRAMIENTAS, EQUIPOS

EN SENTIDO AMPLIO: CONDICIONES, MATERIALES INDISPENSABLES PARA EL PROCESO DE

ZONAS DE TRABAJO, TRNSITO Y

DIFICULTAD DE MOVIMIENTO EN EL PUESTO DE

FALTA DE ORDEN Y LIMPIEZA.