SNDROME COMPARTIMENTAL AGUDO: ACTUALIZACIN SOBRE DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO
Thomas E. Whitesides, Jr, MD, and Michael M. Heckman, MD
RESUMEN
El sndrome compartimental agudo puede tener consecuencias desastrosas. Dado que el
dolor inusual puede ser el nico sntoma de un problema que se avecinaba, un alto ndice
de sospecha, la evaluacin precisa, y el tratamiento profilctico permitir al mdico a
intervenir en forma oportuna y evitar daos irreversibles. Los msculos se toleran 4
horas de isquemia bien, pero a las 6 horas, el resultado es incierto, despus de 8 horas, el
dao es irreversible. Lesin isqumica se inicia cuando la presin del tejido es de 10 a 20
mm de Hg por debajo de la presin diastlica. Por lo tanto, la fasciotoma en general, se
debe hacer cuando la presin del tejido se eleva pasado por debajo de 20 mmHg de
presin diastlica.
J Am Acad Ortopedia Surg 1996; 4:209-218
Las descripciones clsicas de las
complicaciones
tardas
de
la
contractura
isqumica
de
las extremidades inferiores y
superiores son las de Seddon y Owen
y Tsimboukis. Sobre la base de sus
revisiones
retrospectivas,
que
aconseja la necesidad de la deteccin
temprana de la isquemia y
recomienda que la terapia debe
incluir
fasciotoma
de
las
extremidades afectadas. Tambin
reconocieron que los signos clsicos
de dolor, palidez, parlisis, falta de
pulso, y parestesia no se poda confiar
en su totalidad en la evaluacin
clnica de los pacientes con sospecha
de sndrome compartimental. Sus
descripciones de los resultados
catastrficos de no reconocer esta
enfermedad son bien conocidas. Los
ms
importantes
son
las
consecuencias funcionales para el
paciente. El no reconocer el sndrome
conlleva el riesgo de juicios por mala
praxis. Templeman et al inform
recientemente que en un corto
perodo en el Condado de Hennepin,
Minnesota, haba ocho fuera de los
acuerdos extrajudiciales, con un
promedio $ 225.000 cada uno, en los

casos de sndrome compartimental (o

sndrome compartimental supuesto).
Las mltiples causas del sndrome
compartimental
son
las
complicaciones de las fracturas
abiertas y cerradas, lesin arterial,
oclusin vascular temporal, la
mordida de serpiente, sobredosis de
drogas, quemaduras, por esfuerzo
estados agudos y crnicos, y heridas
de bala. Otras causas posibles
incluyen la prdida de acceso venoso
y arterial, lavado pulstil, contusiones
en los pacientes hemoflicos, y la
reposicin de lquidos intrasea en un
beb. La ocurrencia de alguno de
estos factores (y, sin duda, otros),
especialmente en asociacin con
lesin en la cabeza, sobredosis de
drogas,
u
otros
estados
completamente consciente, es sin
duda peligroso. Por lo tanto, un
conocimiento
general
de
la
patognesis de este estado y los
mtodos de evaluacin y el
tratamiento
es
importante.
PATOGENESIS
La causa ms comn del sndrome de
compartimiento es la lesin muscular
que conduce a edema, que

generalmente es proporcional al
dao tisular. En el momento de la
lesin, la energa se disipa en el
propio msculo, causando hinchazn
intracelular. Si el paciente tambin
sustenta una fractura, la formacin
de un hematoma agrava el problema
aumentando el volumen, por lo tanto
la presin, dentro del espacio
cerrado.
Debido a
que
las
extremidades se componen de
compartimentos fasciales, y al no
ceder se produce
la vergenza
circulatoria en ltima instancia,
produciendo a medida que aumenta
la presin del tejido, isquemia y dao
tisular. En el caso de una lesin
arterial, el msculo se ve privado de
su suministro de sangre, causando
dao
intracelular.
Con
el
restablecimiento de la circulacin por
la reanastomosis o fasciotoma, la
lesin de reperfusin se produce
cuando el msculo se inflama, con
elevacin secundaria de la presin
tisular. Si la presin se hace lo
suficientemente alta, mayor dao
isqumico se produce.

Dr. Whitesides is Professor of Orthopaedics,

Department of Orthopaedic Surgery, Emory
University School of Medicine, Atlanta. Dr.
Heckman is Assistant Clinical Professor,
Department of Orthopaedic Surgery, University
of Texas Health Science Center, San Antonio.
Reprint requests: Dr. Whitesides, Emory Clinic
Spine Center, 2165 North Decatur Road,
Decatur, GA 30033.
Copyright 1996 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.

Los estudios recientes realizados por

Whitesides et al, Heckman y otros,
Matava y otros, y Heppenstall y otros
han establecido una comprensin
ms precisa de los umbrales y los
parmetros de la isquemia. El
resultado mide utilizarse incluyen
determinaciones
de
resonancia
magntica de pH, la oxigenacin del
tejido, y almacena la energa, as
como los hallazgos histolgicos
obtenidos con el uso de histoqumica,
la microscopa electrnica, y los
estudios Doppler de flujo. En las
lesiones que producen isquemia
completa, el msculo esqueltico se
mantuvo elctricamente sensible para
un mximo de 3 horas y sobrevivi
durante tanto tiempo como 4 horas
sin dao irreversible. La isquemia
total de duracin de 8 horas de
producido
cambios
irreversibles
completos; resultados variables se
produjo despus de 6 horas de
isquemia total. Los nervios perifricos
a cabo impulsos durante 1 hora
despus de la aparicin de la
isquemia total y puede sobrevivir
durante 4 horas con slo daos
(neurapraxic). Despus de 8 horas de
isquemia total, axonotmesis era
habitual, y cambios irreversibles en el
nervio ocurri con frecuencia.
La aparicin de isquemia secundaria a
disminucin del flujo sanguneo o el
cese del flujo sanguneo al msculo se
cree que resulta cuando el gradiente
de perfusin en los tejidos del
compartimiento cae por debajo de un
nivel crtico. As, la perfusin se
relaciona directamente con la presin
arterial del paciente. A pesar de
Heppenstall y otros prefieren
relacionar los cambios de la presin
arterial media, este valor no es tan
fcil de obtener, o calcula como la
presin diastlica. La presin arterial,
medidas experimentalmente del
terminal es igual a la presin
diastlica, por lo tanto, hemos

seguido
utilizando
la
presin
diastlica como la medicin ms
importante. Experimentalmente, la
isquemia es inducida en el msculo
sano,
cuando
la
presin
intracompartimental se eleva a un
nivel de 10 mm Hg por debajo de la
presin diastlica. En el tejido que ha
sido daado por una lesin, la
resistencia a la isquemia causada por
la presin del tejido cada vez se
disminuye, lo cual es probablemente
debido a la perfusin de estos tejidos
no pueden ser tan eficaces en la
prevencin de la isquemia. Una
presin intracompartimental de 20
mm Hg diastlica por debajo se ha
documentado
que
disminuye
significativamente la perfusin tisular
en los tejidos lesionados, lo que
resulta en isquemia y cambios
isqumicos. En ambos animales de
experimentacin y seres humanos, se
ha demostrado que aquellos con
mayor presin diastlica son capaces
de resistir altas presiones de tejidos
sin dao isqumico que aquellos con
baja presin diastlica. Por el
contrario, los sujetos hipotensos
hacer peor. Por lo tanto, es
importante para establecer el estado
circulatorio general antes de la toma
de decisiones. Le recomendamos que
fasciotoma se realiza como la presin
intracompartimental se aproxima a 20
mmHg por debajo de la presin
diastlica en cualquier paciente que
tiene
una
condicin
de
empeoramiento
clnico,
un
documentado aumento de la presin
tisular,
lesiones
de
tejidos
significativos, o una historia de 6
horas de isquemia total de una
extremidad. Para ser eficaz en la
prevencin de las secuelas de la
lesin isqumica, la restauracin de la
circulacin por fasciotoma debe
llevarse a cabo antes de producirse
cambios permanentes. El tratamiento
profilctico es importante porque los

resultados en pacientes con parlisis

no eran satisfactorios en ms del 80%
de los casos en un meta-anlisis
presentado
por
Bradley.
La
fasciotoma no dar marcha atrs a
los cambios causados por el trauma
inicial, pero puede evitar que los
cambios debidos a la isquemia
secundaria.
En
un
estudio
retrospectivo de la fractura cerrada
de tibia, Owen y Tsimboukis encontr
una incidencia del 10% de los cambios
que podran ser atribuidos al
sndrome compartimental. En un
estudio posterior prospectivo de las
fracturas
de
tibia
cerradas
consecutivas,
Heckman
y
colaboradores
encontraron
una
incidencia del 20% de sndrome
compartimental
inminente.
Siguiendo los lineamientos descritos
anteriormente, los autores realizaron
una fasciotoma profilctica, lo cual
fue un xito en abortar la lesin
isqumica de los msculos y los
tejidos nerviosos de la pierna en
todos los pacientes.
EVALUACIN CLNICA
Ausencia de pulso, palidez, parlisis,
parestesias y dolor han sido descritos
como las caractersticas clnicas del
sndrome
compartimental.
Es
fundamental tener en cuenta que
estos son los signos y sntomas de un
sndrome establecido con la lesin
isqumica, y que fasciotoma en esta
etapa da psimos resultados. La
prdida de los pulsos distales, palidez
y disminucin de llenado capilar rara
vez se producen menos que exista
una lesin arterial o que la arteria que
pasa a travs de un compartimento
afectado est sometido a las
presiones de los tejidos que se
acercan la presin sistlica del
paciente. La perfusin de los tejidos
en un compartimento depende de los
gradientes de perfusin arteriolar y
capilar. Por lo tanto, el sndrome
compartimental puede ocurrir a pesar
de la presencia de los pulsos
perifricos, el relleno capilar, y la falta
de la palidez. Cambios parlisis y

sensoriales no se observ hasta

despus de la isquemia ha estado
presente durante un perodo de
aproximadamente 1 hora o ms. El
dolor y el agravamiento del dolor por
el estiramiento pasivo de los
msculos en el compartimento en
cuestin son los ms sensibles (y en
general los nicos) los hallazgos
clnicos antes de la aparicin de la
disfuncin isqumica en los nervios y
msculos. Parestesias puede estar
presente en este momento. En un
paciente normotensos con una
presin arterial diastlica de 70
mmHg, un aumento en la presin del
tejido desde un valor normal de
reposo de 0 a 8 mm Hg a un nivel de
30 mm Hg a 40 ser provocar
incomodidad considerable y el
agravamiento de la incomodidad con
el estiramiento pasivo de los tejidos
afectados. As, el dolor con el
estiramiento pasivo y el aumento y /
o dolor inusual fuera de proporcin
con la que se espera son sntomas
clnicamente
importantes.
Dado que el dolor, aumento del dolor
en el estiramiento pasivo, y
parestesias
son
los
sntomas
subjetivos, son slo tiles para el
diagnstico en pacientes conscientes
que
pueden
responder
cognitivamente al examen. Tambin
debe hacerse hincapi en que el dolor
es la nica queja inicial de un
paciente consciente con el sndrome
de compartimiento de la inminentedisminuir despus de la isquemia
inducida por la presin afecta a la
conductividad de los nervios en el
compartimiento, y un estado de
dolor sobrevendr. En un paciente
inconsciente o embotado en riesgo
de sndrome compartimental, las
mediciones de presin de tejido
puede ser el nico criterio objetivo
para
el
diagnstico.
En experimentos con animales, la
prdida de la conduccin nerviosa se
produce dentro de 2 horas despus
del inicio de la isquemia. La
investigacin ha demostrado que
hay poca recuperacin, si se hace
una vez fasciotoma ausencia de
dolor o la parlisis ha ocurrido. Otro
punto importante a destacar es que

si el sndrome de compartimiento es
una clara posibilidad, de larga
duracin del bloqueo de los nervios,
la anestesia epidural continua y
analgesia controlada por el paciente
con opiceos por va intravenosa
deben evitarse en lo posible. Si hay
una razn para su utilizacin, con un
control cuidadoso es esencial.
TEJIDO DE PRESIN DE EVALUACIN
PRINCIPIOS
El diagnstico del sndrome de
compartimiento florido a menudo se
puede hacer mediciones de la presin
sin tejido. Si un paciente sufre una
lesin con el potencial para el
desarrollo
del
sndrome
compartimental, las mediciones la
presin tisular obtenidos en relacin
con la historia y examen fsico son a
menudo tiles para hacer un
diagnstico
ms
preciso.
Independientemente de la tcnica
utilizada, las presiones del tejido debe
ser medido de una manera definida
para identificar el rea de alta presin
y mayor dao al tejido. Nuestro
reciente estudio de la fractura cerrada
de tibia demostr que las diferencias
en la presin del tejido a travs de
distancias tan pequeas como
cefalocaudales 5 cm fueron clnica y
estadsticamente significativa (Fig. 1).
Como la zona de presin ms alta no
puede determinarse de manera fiable
por palpacin, a menudo es necesario
el uso de varios sitios de muestreo

dentro de un solo compartimiento. En

contraste, una lesin vascular
proximal con la reperfusin produce
un proceso difuso isqumico con una
elevacin ms uniforme de la presin
del tejido en todo el compartimento.
Una mayor uniformidad es tambin
probable cuando la causa del
sndrome se aplica externamente a
presin, como en el sndrome de
aplastamiento. Despus de una lesin
traumtica, la afectacin isqumica
puede
producir
una
lesin
segmentaria irreversibles a los nervios
o los msculos, lo que resulta en la
disfuncin de las partes ms distales
de la extremidad. Esto ha sido
descrito clsicamente en tanto las
extremidades superiores e inferiores
por
Seddon.
Nuestro
estudio
prospectivo de las fracturas de tibia
tambin se documenta la relacin
entre el sitio de la lesin, el
compartimiento de involucrados, y la
distancia desde el lugar de la fractura
en la pierna. Los compartimentos
profundos posterior y anterior eran
ms comnmente implicados, y la
presin ms alta tejido era
generalmente en el nivel de la
fractura o dentro de 5 cm de la
fractura. La presin del tejido
invariablemente disminuy cuando
muestreada a aumentar distancias
proximal y distal al sitio de la presin
ms alta registrada; esta disminucin
de la presin fue estadsticamente
significativa.

Fig. 1 La media de las presiones mximas de tejidos medidos en cada compartimiento en el nivel de
la fractura y en incrementos de 5-cm proximal y distal a l en 25 consecutivos fracturas de tibia
cerrada. Hubo un aumento del riesgo de una presin ms alta, y por tanto del sndrome de
compartimiento, en los compartimentos anterior y posterior profunda en el plano de fractura.

Fig. 2 seccin transversal de la

mitad proximal de la pierna
muestra la direccin de
insercin de la aguja para
probar cada compartimiento.
EDL = extensor largo de los
dedos; FDL = msculo flexor
largo de los dedos; FHL =
msculo flexor largo del dedo
gordo, G = gemelos, PB =
peroneo lateral corto, S =
sleo; TA = tibial anterior; TP =
tibial posterior.

Por lo tanto, la presin podra ser lo

suficientemente alto como para
justificar la fasciotoma en un solo
lugar, mientras que slo 5 cm
proximal o distal al sitio de la presin
no era lo suficientemente alta como
para indicar la necesidad de una
fasciotoma. Por lo tanto, el fracaso
para medir la presin del tejido ms
ampliamente en el rea de la lesin
puede resultar en una subestimacin
grave de la actual presin mxima.
Sobre la base de estas observaciones,
se sugiere que para determinar con
fiabilidad la ubicacin de la mxima
presin de tejido en pacientes con
fracturas de tibia, las mediciones se
debe obtener en la pierna, como
mnimo, en tanto el anterior y los
compartimientos profundos posterior
(fig. 2) en el nivel de la fractura, as
como en lugares proximal y distal a la
zona de la fractura. La presin ms
alta anotados deben servir de base
para determinar la necesidad de una
fasciotoma. Cuando la presin del
tejido se eleva hacia el nivel crtico de
una fasciotoma, con cuidado de
seguimiento es necesario. El examen
fsico repetido y las lecturas de
presin se deben realizar cada 1 a 2
horas, con un seguimiento de otros
signos vitales y sntomas. El
dispositivo de medicin de presin
puede ser reinsertado a travs del
sitio de la aguja de puncin mismo, o
un monitor de mora se puede utilizar
para repetitivamente muestra en una

zona de alta presin. Hemos

observado pacientes en los que las
presiones de tejidos han permanecido
en niveles subcrticas y luego
aumentado a niveles crticos durante
un perodo de 2 a 4 das; con mayor
frecuencia, sin embargo, el perodo
fue inferior a 24 horas. Por lo tanto,
estas lecturas deben obtenerse hasta
fasciotoma es necesario o hasta que
la presin ha disminuido a un nivel
seguro, acompaado por la mejora de
los signos y sntomas clnicos.
LAS TCNICAS DE TEJIDO DE PRESIN
MEDICIN
Un nmero de mtodos de medicin
la presin tisular se han descrito,
algunos de los cuales estn todava en
uso. Estos mtodos incluyen la tcnica
de
infusin
(modificado
por
Whitesides de las tcnicas ms
antiguas para medir la presin edema
subcutneo utilizado en el ao 1900)
y las tcnicas que implican el uso del
catter de mecha (diseado por
Hargens), el catter de hendidura
Howmedica (diseado por Rorabeck),
y el Stryker STIC dispositivo (diseado
por
Stryker
y
Whitesides).
Actualmente, el monitor ms
comnmente
utilizado
comercialmente disponible diseado
especficamente para la medicin de
la presin de tejido es el dispositivo
de Stryker STIC. Cualquier clnica
electrnica arterial-presin-vigilancia

dispositivo puede ser adaptado para

controlar la presin del tejido con el
uso de una llave de paso y los tubos
de extensin. Las mediciones
repetidas son difciles de obtener en
zonas mltiples en el mismo
compartimento con un dispositivo
permanente. Por lo tanto, los
mtodos de agujas son ms
apropiados para las mediciones
mltiples in situ y se repite. Se usa
adecuadamente,
todos
estos
mtodos son precisos e igualmente
medir
el
mismo
fenmeno,
proporcionan una tcnica apropiada
puesta a cero se utiliza. Debido al
posible fallo de los dispositivos
electrnicos,
un
mtodo
no
electrnico (como la tcnica de
infusin) debe ser considerado como
una copia de seguridad.
INFUSIN TCNICA
El equipo necesario es barato y
fcilmente
disponible
en
los
hospitales, salas de emergencia y
consultorios
mdicos.
El
equipamiento incluye (1) el mercurio
o un manmetro aneroide o un
monitor precisa presin arterial
electrnica con transductores, (2) dos
tubos de plstico de extensin por va
intravenosa, (3) dos agujas de calibre
18, preferiblemente de 1,5 pulgadas
de largo; (4) 20 un - ml jeringa; (5) una
llave de tres vas; (6) y un vial de
solucin
salina
normal
bacteriosttico. Los pasos de la
tcnica son como sigue: (1) La
extremidad a ser evaluado se limpia y
se preparan de manera que las
mediciones de presin se puede
obtener tanto proximal y distal a la
altura de la lesin. (2) El vaco en una
botella de solucin salina estril se
rompe con una aguja de calibre 18
para que el fluido puede ser retirada
fcilmente (fig. 3, A).
(3) Una jeringa de 20 ml se une a un
grifo de tres vas. Un tubo de
extensin intravenosa est unido, y
esto se une entonces a la segunda 18aguja de calibre. El tercer puerto, sin
uso de la llave de paso est
temporalmente cerrado. (4) La aguja
de calibre 18 en el extremo del tubo

Fig. 3 Un equipo, montado para la tcnica de infusin Whitesides justo antes de la colocacin de la aguja en el rea a
analizar. La vlvula est en posicin cerrada. B, de configuracin de los equipos listos para la prueba. La vlvula ha
sido girada a una posicin abierta, haciendo una "T" de tubo abierto.
de extensin conectado a la llave de
paso se inserta en la botella de
solucin salina, y la punta se coloca
por debajo del nivel de la solucin
salina. La solucin salina se aspir sin
burbujas en aproximadamente la
mitad de la longitud del tubo de
extensin. La llave de tres vas es
convertido a la posicin de apagado,
el bloqueo de la prdida de solucin
salina durante la transferencia de la
aguja de la botella de solucin salina a
los tejidos del paciente. (5) El tubo de
extensin segundo est conectado a
la llave de tres vas en su puerto
abierto restante, y el otro extremo se
conecta al manmetro. Se puede
lograr esto con un aparato similar,
cuando no se dispone de llave de
paso mediante el uso de tubos
intravenosos con los puertos de
acceso, hemostticas mltiples, y el
ingenio. (6) Con la llave de paso
todava cerrado al tubo de extensin
que contiene la solucin salina,
aproximadamente 15 ml de aire es
aspirado en la jeringa, y la jeringa se
vuelve a unir. La aguja que contiene
solucin salina, se inserta a travs de
la piel y la fascia en el msculo a ser
probada. (7) La llave de paso se gira
de manera que la jeringa est abierto
a ambos tubos de extensin,
formando una conexin en T con una
columna de aire libre que se extiende
desde detrs de la columna de
solucin salina en la jeringa, as como

en el manmetro (fig. 3, B). Esto crea

un sistema que permite que el aire de
la jeringa a fluir en ambos tubos de
extensin como la presin dentro del
sistema se incremente en el proceso
de medicin. (8) La porcin del tubo
que contiene la parte superior de la
columna de solucin salina que se
observ
entonces
se
coloca
cuidadosamente en el mismo nivel
que la punta de la aguja en el
paciente. Cualquier subiendo o
bajando de esta porcin del tubo dar
una lectura artificialmente baja o alta.
El mbolo de la jeringa es entonces
ligeramente deprimida para inyectar
una cantidad de solucin salina
minutos para asegurar que el sistema
y la punta de la aguja son libres de
cualquier obstruccin.
Cuando la presin en el tejido mayor
que en la columna de aire en el
sistema en forma de T, la columna de
solucin
salina
en
el
tubo
normalmente se forma un menisco
convexo lejos del paciente, debido a
la atraccin capilar. A medida que el
mbolo de la jeringa est deprimido
lentamente, la presin de la columna
se eleva gradualmente, aumentando
la presin en el sistema. El menisco
salina se ver a cambiar de convexa a
plana cuando la presin del aire en el
sistema es igual a la presin
intersticial en el tejido del paciente. Si
la presin del aire se eleva ms alto
que la presin intersticial en el tejido,

el menisco salina cambiar de

convexa a cncava. Si el sistema se
deja en este estado, la solucin salina
se inyecta. Las mediciones se
registran en el manmetro cuando el
menisco salina es plano, es decir,
cuando la presin en el tejido en la
punta de la aguja y la presin en la
columna de aire detrs de la solucin
salina son iguales. Se debe tener
cuidado de no leer la presin cuando
salina se inyecta en el msculo (fig. 3,
A), ya que esto dar como resultado
una lectura errneamente alta.
(9) Despus de registrar la presin en
un sitio, el sistema se equilibra
mientras se retira el mbolo de la
jeringa hasta una lectura de 0 mm de
Hg est presente en el manmetro.
Esto impide que se pierda salina del
sistema como se retira la aguja del
tejido. Otras medidas pueden ser
realizadas por reinsertar la misma
aguja en esta u otras reas. Si una
nueva aguja estril se adjunta, sin
embargo, la columna de solucin
salina debe ser avanzado hasta exuda
salinos de la punta de la aguja.
TRATAMIENTO MDICO
Los estudios en animales han
demostrado que la tolerancia del
msculo de la isquemia puede ser

prorrogada por la hipotermia, los

anticoagulantes y corticosteroides.
Clnicamente, los anticoagulantes y
corticosteroides no pueden producir
sus efectos farmacolgicos deseados
a menos que la perfusin se ha
restablecido, que da acceso al tejido
muscular. La hipotermia, sin embargo,
puede tener una aplicacin clnica
til. Cuando la reperfusin no se
puede lograr de una manera
oportuna, la hipotermia puede ser
utilizado de una manera protectora
hasta revascularizacin o fasciotoma
se puede realizar. Por ejemplo, un
paciente con una lesin arterial
podra tener otras lesiones que son
tan crtico que el retraso de la
revascularizacin es apropiada. La
extremidad isqumica puede ser
enfriada en el interior, a la espera de
la revascularizacin. Si el miembro es
revascularizado y los compartimientos
de circulacin despus de recibir un 4
- a un perodo de 8 horas de isquemia,
la presin del tejido debe ser
evaluado
inmediatamente,
y
fasciotoma se debe hacer en su caso.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Reparacin vascular y la fasciotoma
para restablecer la circulacin son los
nicos mtodos reproducibles de la
terapia cuando la isquemia est
presente. Debido a limitaciones de
espacio, la discusin del tratamiento
quirrgico se limita a la pierna y el
antebrazo.
PIERNA
La pierna puede ser considerado
como generalmente comprende
cuatro compartimientos: anterior,
posterior lateral, superficial y
profunda posteriores. El msculo
tibial posterior veces ocupa un
compartimiento separado de su fascia
propia. Anatmica de inters es que
el msculo sleo tiene su origen en la
tibia y el peron durante toda la
mitad proximal de la pierna. Por lo
tanto, por debajo de este "puente
sleo" el compartimiento posterior
profundo y sus contenidos no son por

va subcutnea. Para fasciotoma del

compartimento posterior profundo, el
origen del sleo debe ser separado de
la tibia o el peron. El compartimiento
anterior es fcilmente palpable en la
parte anterolateral de la pierna, y los
compartimientos laterales posteriores
y superficial son tambin totalmente
subcutneo. Por lo tanto, la medicin
de la presin tisular en los
compartimientos laterales anterior,
posterior y superficial es muy directo.
La presin en el compartimiento
posterior profundo puede medirse
fcilmente en la mitad distal de la
pierna medial y posterior a la tibia, ya
que es subcutnea. Proximal a esta
zona, la presin se mide ms
fcilmente a travs del origen sleo
de la tibia (fig. 2). Inicialmente se
utiliza
fibulectomy
(Osteotoma
parcial del peron) como un medio de
llevar a cabo cuatro compartimientos
fasciotoma de la pierna. Ahora
prefieren un enfoque perifibular a
travs de una incisin nica, aunque
esto es ms difcil que un mtodo de
dos incisiones. Los beneficios de la
sola incisin son que deja slo una
herida para reparar y que esta
incisin es generalmente ms distante
de las heridas de fractura que
aparecen ms frecuentemente. Por lo
tanto, es digno de consideracin a
pesar de su mayor dificultad. El
mtodo de dos incisiones incluye un
enfoque anterolateral, con la incisin
hecho
longitudinalmente
para
exponer
el
contenido
del
compartimiento
anterior
y
el
compartimiento lateral, teniendo
cuidado de conservar el nervio
peroneo superficial. La incisin medial
se hace de una manera longitudinal
justo por detrs de la tibia. El
compartimento posterior superficial
se abre entonces, y el sleo se separa
de su origen tibial para exponer el
compartimiento posterior profundo
en la mitad proximal de la pierna. En

la mitad distal de la pierna, el

compartimento
profundo
es
subcutneo y puede ser abordado
directamente. El enfoque perifibular
se lleva a cabo a travs de una
incisin recta comienzo lateral justo
posterior y paralelo al peron desde
el nivel de la cabeza del peron a un
punto por encima de la punta del
malolo lateral. En el extremo
proximal de la incisin, el nervio
peroneo comn debe ser expuesto y /
o protegidos. La diseccin se
profundiza a continuacin, a una
incisin en la fascia entre el sleo y el
flexor largo hallus distal y proximal se
extiende al origen sleo de la tibia
(fig. 4). Esto permite el acceso a toda
la longitud de los compartimientos
superficiales posteriores posterior y
profundo. La incisin debe ser larga,
ya que la descompresin del
compartimento posterior profundo es
ms difcil con esta diseccin que con
diseccin de la cara medial. El borde
anterior de la incisin se retrae para
exponer los compartimentos anterior
y lateral, teniendo cuidado de evitar
el nervio peroneo superficial a
medida que sale de la fascia del
compartimento lateral y anterior se
ejecuta en el tercio distal de la pierna.

Fig. 4 Enfoque para fasciotoma del

compartimento posterior profundo
con el uso de una tcnica perifibular.

Al final de esta diseccin, el

msculo tibial posterior y los dems
deben
ser
evaluados
para
asegurarse de que cualquier
disposicin
anatmica
menos
comn del compartimento que no
se pierda. La fractura puede ser
estabilizada. Un clavo intramedular
fresado bloqueado o un fijador
externo se utilizan generalmente.
Nuestra preferencia es para la
fijacin intramedular, y permite una
mejor atencin de las heridas y la
pierna. Las heridas se dejan abiertas,
y un gran vestidor no restrictivo,
voluminosos se aplica. Normalmente
hay una cantidad significativa de
drenaje. El cierre primario retardado
puede intentarse 3 a 7 das despus
de fasciotoma si el cierre puede
hacerse sin tensin. Por otra parte, un
injerto de piel de grosor parcial, se
puede colocar para la cobertura de
los msculos. Aunque subcutnea
fasciotoma puede ser apropiado en
crnicas
sndromes
de
compartimiento por esfuerzo que
implican slo el compartimiento
anterior o lateral, no puede ser
utilizado para la descompresin del
compartimento posterior profundo
porque este compartimiento es
subcutneo nicamente en la mitad
distal de la pierna. En nuestra
experiencia, cada vez que se lleva a
cabo una fasciotoma profilctica con
la presin del tejido subiendo hacia el
umbral crtico, el cierre de la incisin
no es posible. Por ello creemos que la
fasciotoma subcutnea no se puede
utilizar de forma segura en el
tratamiento de los sndromes de
compartimiento agudos de cualquier
etiologa.
ANTEBRAZO
Anatmicamente, el antebrazo se
puede
dividir
en
tres
compartimientos: volares dorsal, y
"taco mvil" (fig. 5). El taco mvil se

Fig. 5 Seccin transversal de la parte media

del antebrazo muestra la ubicacin de los
diferentes compartimentos. BR = supinador;
ECRB = extensor radial corto del carpo; ECRL =
extensor radial largo del carpo; ECU =
extensor cubital del carpo; EDC = extensor
comn de los dedos; EPB = extensor corto del
pulgar; FCR = flexor radial del carpo; FCU =
flexor cubital del carpo; FDP = flexor
profundo; FDS = flexor superficial; FPL = flexor
largo del pulgar; PL = palmar largo.

compone de tres msculos: el

supinador largo, el extensor largo
radial del carpo y el extensor radial
corto del carpo. El compartimento
dorsal contiene el extensor corto del
pulgar, el extensor cubital del carpo y
extensor comn de los dedos. Estos
msculos estn inervados por el
nervio interseo posterior y recibir su
suministro de sangre de la arteria
intersea posterior ya travs de las
perforantes interseos derivados de
la arteria intersea anterior. El
compartimiento de volar contiene los
msculos responsables de la flexin,
pronacin y supinacin de la mueca,
mano y dedos: el flexor largo del
pulgar, el flexor radial del carpo, el
flexor cubital del carpo, el flexor
superficial, el comn de los dedos
flexores profundos, y el palmar largo.
Estos msculos estn inervados por
los nervios mediano y cubital y recibir
su suministro de sangre de la radial,
cubital anterior y arterias interseos.
En la evaluacin de un paciente por
una
sospecha
de
sndrome
compartimental del antebrazo, las
presiones
en
todos
los
compartimentos deben ser medidos.
El sndrome compartimental es ms
comn en el compartimiento de volar,
pero tambin puede desarrollarse en
los
aspectos
profundos
del
compartimento posterior, aun cuando
los
aspectos
superficiales
del
compartimiento posterior no estn
involucrados. Por lo tanto, los

aspectos superficiales y profundos del

compartimento posterior deben ser
especficamente
evaluados
individualmente. En algunos casos, las
presiones de tejido en el fajo mvil y
compartimentos dorsales disminuirn
significativamente despus de la
liberacin palmar, haciendo una
fasciotoma dorsal innecesaria. Por lo
tanto, primero se realiza fasciotoma
palmar. La fasciotoma palmar
comienza con una incisin por encima
del codo lateralmente en la forma de
Henry y es entonces extenda
distalmente y transversalmente a
travs de la fosa antecubital a la cara
cubital de la porcin proximal del
antebrazo (fig. 6, A). Se contina
distalmente a lo largo del lado cubital
al nivel de la mueca y, a
continuacin medialmente en la cara
palmar de la mueca, en paralelo con
el pliegue tenar. El fibroso laceratus
es liberado rutinariamente a nivel del
codo para descomprimir el nervio
mediano y otras estructuras. La fascia
del antebrazo se abre entonces de
proximal a distal, exponiendo los
nervios cubital y mediana y la
apertura de los msculos superficiales
y palmar, as como las estructuras
neurovasculares
intermedios.
El
pronador redondo y flexor superficial
puede tener que ser puesto en
libertad
para
completar
la
descompresin distal del nervio
mediano en algunos casos. La
episiotoma se realiza en cualquier

Fig. 6 incisiones de fasciotoma del antebrazo.

Un enfoque, Volar de Henry extendi en el tnel
carpiano. B, el enfoque de la curvilnea volar por
encima del codo en el tnel carpiano. C, el
enfoque de dorsal.

msculo envuelto. Una liberacin del

tnel carpiano se realiza para
garantizar
la
descompresin,
especialmente si los tejidos del canal
del carpo presiones son elevadas.
Alternativamente,
un
enfoque
curvilnea palmar del antebrazo se
puede
utilizar
(fig.
6,
B).
Despus de la terminacin de la
descompresin
palmar,
las
mediciones de presin se obtienen en
todos
los
compartimientos,
incluyendo el compartimiento dorsal.
En los casos en que las presiones
dorsales siguen siendo elevadas, una
incisin dorsal se realiza en una lnea
con el epicndilo lateral del hmero y
la articulacin radio-cubital distal. La
incisin debe extenderse al menos
hasta la unin de los tercios medio y
distal del antebrazo, como la mayor
parte de la musculatura es proximal a
ese punto (Fig. 6, C). El retinculo
extensor de la mueca no debe ser
interrumpido. La incisin fascial
subyacente
debe
estar
en
consonancia con la piel. Presiones de
tejidos en este punto se debe obtener
de nuevo en el compartimento dorsal
profunda y el fajo mvil. Es raro que
uno, entonces tiene que hacer una
incisin en el tercio braquiorradial
para asegurarse de que se
descomprime. Un enfoque alternativo
para descompresin del antebrazo es
el de McConnell combinado con la
exposicin de los nervios cubital
mediana como se describe por Henry

(Fig. 6, A). La ventaja del enfoque

cubital del lado del que hemos
descrito ms de este enfoque es que
los tendones flexores y el nervio
mediano se dejan con buena
cobertura de tejidos blandos en el
rea donde la necrosis es ms
probable que ocurra. Cualquiera de
estos enfoques, si se realiza
correctamente, dar lugar a la
descompresin adecuada. En ningn
caso fasciotoma subcutnea se
realiza solo, porque, sin la
visualizacin directa de la fascia, los
nervios y las venas superficiales se
lesiona y descompresin inadecuada
de los nervios mediano y cubital se
producir probablemente. Despus
de la operacin, el brazo queda
inmovilizado
en
un
vendaje
voluminoso, no compresivas con una
frula de yeso y con colocacin de
una frula adecuada de la mano.
Cierre de la piel con efectos
retardados o espesor dividido que se
injerto debe hacerse despus de la
reduccin apropiada de edema. Esto
es importante para proporcionar la
cobertura de los tejidos blandos de
los
msculos
expuestos
y
especialmente los tendones y nervios.
COMPARTIMIENTO DE PERDIDAS
SNDROME
Por
desgracia,
el
sndrome
compartimental se diagnostica a
veces demasiado tarde para la
intervencin, o el paciente no busca

atencin mdica. Por lo tanto, a

veces uno tiene que tomar una
decisin sobre el tratamiento
adecuado cuando un resultado
comprometido es inevitable. Es raro
ver no se trata el sndrome de
compartimiento de grave que
resulta en la muerte total de la
extremidad y la gangrena seca. Ms
a menudo, el paciente se presenta
con varias etapas de un infarto
muscular, contractura muscular,
deformidad secundaria, la falta de
movimiento, compromiso neurolgico
con parlisis de los msculos distales,
y prdida de sensibilidad. Rara vez es
la infeccin de un problema. Sin
embargo, si fasciotoma se realiza
despus de la lesin en el msculo es
esencialmente
total,
infeccin
secundaria puede sobrevenir, como el
msculo necrtico es un medio de
cultivo perfecto. Sepsis gramnegativas, incluyendo la infeccin por
clostridios, se ha informado, y la
amputacin en ocasiones ha sido el
resultado. El momento de la terapia
quirrgica es muy importante y a
menudo difcil. Las instrucciones en
relacin con el antebrazo que Seddon
dio hace muchos aos, siguen siendo
adecuados. La ciruga reconstructiva
debe llevarse a cabo antes de que
haya sido un perodo demasiado largo
de la constriccin de los nervios, pero
debe hacerse slo cuando se puede
determinar qu msculos deben ser
extirpados y que las transferencias se
pueden hacer. Lo mismo es cierto de
la pierna. Dificultad se produce
cuando grandes cambios debido a
sndrome compartimental perdido se
han convertido en obvio. No es un
impulso a practicarle una fasciotoma,
aunque es obvio que los cambios
irreversibles que se hacen presentes
en el msculo, as como el nervio. Si el
cirujano est seguro de que el
msculo se puede desbridar con
precisin y neurolisis adecuada se

puede realizar, la intervencin puede

ser apropiada. Sin embargo, la
fasciotoma no ayudar y puede
empeorar la situacin porque el
msculo es necrtico y el riesgo de
infeccin es alto. Adems, hay fuertes
razones en circunstancias fuera de
plazo no para llevar a cabo la
fasciotoma o la descompresin en el
compartimento anterior de la pierna.
La contractura de la cicatriz que se
produce efectivamente funciona
como
un
"checkrein"
para
contrarrestar la cada de los pies,
mientras que el desbridamiento del
msculo elimina esta checkrein y no
va a mejorar la sensibilidad en el pie.
LAS COMPLICACIONES DE LA
SNDROME
COMPARTIMENTAL
MIONECROSIS
Desafortunadamente, los pacientes se
presente despus de una lesin
isqumica de la duracin de 8 o ms
horas de trabajo. Se puede esperar
que mionecrosis se produzca en la
revascularizacin. La fasciotoma y
desbridamiento de los msculos, as
como neurolisis, puede ser necesario.
Mionecrosis es a menudo un
problema despus de una lesin por
aplastamiento. Resultados de los
daos celulares en el edema cuando
la circulacin se restablece. Esto
provoca aumento de la presin
intersticial y, si la presin se convierte
en isquemia crtica, an ms. La
mioglobina puede ser absorbida
(clnicamente
evidenciada
por
mioglobinuria). Debido a que el dao
renal puede dar lugar, la diuresis debe
ser promovido al aumentar el
enrojecimiento tubular y eliminar el
material proteico. Esto puede hacerse
con el uso de manitol, diurticos y
fluidos
intravenosos.
Si
este
tratamiento es el desbridamiento
insuficiente, quirrgica del msculo
lesionado para reducir la carga de la

mioglobina y disminuir el dao renal

puede
ser
apropiado.
La escisin del msculo necrtico
tambin
puede
disminuir
la
compresin de los nervios y
secundaria contractura muscular (la
causa de gran deformidad secundaria
comn y mal funcionamiento).
Las complicaciones en la pierna
En
los
informes
finales
de
seguimiento de los cerrados tibial
fracturas en la difisis, contractura
isqumica o lesin neuronal se
produjo en el 10% de los pacientes 2,
3 pacientes clnicamente afectados se
quejan de ardor y de la anestesia de la
extremidad y pueden presentarse con
ulceraciones de la piel, deformidad y
dificultad para la deambulacin.
Como se ve afectada la extremidad
depende de los compartimientos que
participan en el evento isqumico. En
los casos de compartimento posterior
profundo, los resultados pueden ir
desde la simple garra de los dedos del
pie equino de ms amplios y
deformidades cavovarus. Los cambios
sensoriales se reflejan en la falta de
sensibilidad de la suela y la cara
plantar de los dedos de los pies.
Infarto en los resultados del
compartimento anterior en un pie
cado, como la contractura de los
msculos aumenta, esto disminuir
debido a un efecto checkrein.
Las complicaciones en el antebrazo
Aunque clsicamente la contractura
de Volkmann de los resultados del
antebrazo de una lesin isqumica
despus
de
una
fractura
supracondlea
del hmero, la
contractura es ms frecuente despus
de las lesiones en el antebrazo. Los
msculos flexores profundos del
antebrazo son los ms severamente
afectados, los ms superficiales son
cada vez menos implicados. A medida

que la enfermedad progresa, las

contracturas y deformidades fijas
cada vez ms grave, dependiendo de
los nervios y los msculos se ven
afectados
y
en qu
grado.
Resumen
Estudios recientes han dilucidado
mejor los parmetros de la isquemia
tisular y la localizacin de insulto a los
msculos de las extremidades
lesionadas. Esta informacin es til en
el proceso de toma de decisiones
necesarias para llevar a cabo
fasciotoma eficaz, como profilaxis
oportuna, en un intento de evitar los
efectos nocivos de un sndrome
compartimental no tratado. El dolor
desproporcionado a la lesin es el
nico sntoma precoz del sndrome
compartimental agudo inminente. Si
se ignoran o cubierto por la
administracin
de
opiceos
imprudente, la anestesia general u
otros procedimientos anestsicos
(como el nervio perifrico o los
bloqueos epidurales), o un estado
obnubilado por cualquier causa, la
oportunidad de tratar eficazmente de
manera profilctica y evitar una
situacin catastrfica puede ser se
perdi. La comprensin de la
fisiologa
de
sndrome
compartimental y los parmetros de
isquemia tisular es esencial para
efectuar la intervencin oportuna y la
produccin de un resultado ms
saludable.