Seccin III

14

Sndrome del intestino irritable

F. Mearin Manrique

DEFINICIN

155

El sndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo que se caracteriza clnicamente por la asociacin de dolor/molestia abdominal y alteraciones en el hbito
deposicional. En la actualidad se cree causado por anomalas de la funcin digestiva, especialmente de la motilidad y de la sensibilidad, pero cada vez son ms los datos que apoyan
la existencia de fenmenos microinflamatorios. En la mayora de los casos no existe un
motivo conocido que origine el SII aunque puede estar relacionado con antecedentes estresantes, como el maltrato, o con haber padecido una gastroenteritis aguda. Tambin existen
datos que apoyan la influencia tanto de factores genticos como ambientales o familiares.
Las manifestaciones clnicas del SII son muy variadas, pudiendo producirse diversas
asociaciones de las distintas molestias. Adems, es habitual que los pacientes aquejen
tambin sntomas propios de otros trastornos funcionales, tanto digestivos como extradigestivos: dispepsia funcional, fibromialgia, sndrome de fatiga crnica, cistitis intersticial,
cefalea tensional, etc.
Siguiendo las recomendaciones de Roma III, el SII se divide en varios subtipos de
acuerdo con la consistencia de las deposiciones evaluada segn la escala de Bristol

Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7

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Completamente
lquidas

Figura 14-1. Escala de Bristol

para evaluar la consistencia de
las heces.

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III. Intestino

100

Estreimiento
(Bristol 1 o 2)

75

SII-E: SII con estreimiento

SII-D: SII con diarrea

50
SII-E

SII-M

SII-I

SII-D

SII-M: SII con hbito mixto

SII-I: SII sin subtipo (inclasificable)

25

SII-A con hbito alternante (evolutivo)

156

25

50

75

100

Diarrea
(Bristol 6 o 7)

Figura 14-2. Subtipos de sndrome de intestino irritable (SII) de acuerdo con la escala de Bristol.

(fig. 14-1). As, si ms del 25% de las deposiciones corresponden a los tipos 1 o 2 se
considera que el paciente padece SII con estreimiento; si ms del 25% de las deposiciones son del tipo 6 o 7 se considera que el paciente tiene SII con diarrea; si hay ms
del 25% de ambas (tanto 1 o 2 como 6 o 7) se establece el diagnstico de SII con hbito
deposicional mixto, y si hay menos del 25% de ambas se habla de hbito deposicional no
clasificable. El trmino alternante se reserva para los cambios a lo largo de perodos
prolongados (fig. 14-2). La estabilidad en el tiempo de los distintos subtipos es un tema
de debate, pero el hecho fundamental es que la transicin de estreimiento a diarrea, o
viceversa, es infrecuente, mientras que ambos subtipos pueden terminar o provenir del
tipo mixto (o del alternante).

DIAGNSTICO
El diagnstico del SII es clnico, ya que no existen alteraciones orgnicas ni hay ninguna
prueba que pueda establecer su presencia de forma taxativa. Las exploraciones complementarias sirven para descartar otras enfermedades, y su eleccin depender de cul sea
la sospecha diagnstica y de los factores de riesgo del paciente.

Criterios diagnsticos
A lo largo del tiempo se han definido y utilizado diversos criterios con la intencin de
establecer un diagnstico positivo del SII (criterios de Manning, Roma I, Roma II). Los
criterios actualmente vigentes son los publicados en 2006 (Roma III); es decir, presencia
de dolor o molestia abdominal recurrente durante al menos 3 das por mes en los ltimos
3 meses, asociado a 2 o ms de los siguientes: a) mejora con la defecacin; b) comienzo
asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones, y c) comienzo asociado con

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Sndrome del intestino irritable

Dolor/molestia
abdominal recurrente
+ 2 o ms

A
Mejora con la
defecacin

B
Asociado a cambios en
frecuencia de deposiciones

C
Asociado a cambios en
forma de las deposiciones

Figura 14-3. Subtipos de sndrome de intestino irritable (SII) de acuerdo con la escala de Bristol.

157

un cambio en la consistencia de las deposiciones. Adems, las molestias deben estar presentes durante los ltimos 3 meses y haber comenzado un mnimo de 6 meses antes del
diagnstico (fig. 14-3).

Realizacin de pruebas complementarias

La presencia de sntomas de alarma es poco sensible y especfica para diferenciar al
SII de las enfermedades orgnicas. An as, se considera que los sntomas o signos que
condicionan la realizacin de exploraciones para descartar otras patologas son: alteraciones en la exploracin fsica, diarrea continua y/o lquida, presencia de sntomas nocturnos, fiebre, anemia o prdida de peso no intencionada, presencia de sangre en heces,
e historia familiar de cncer colorrectal, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad
celaca.
Un nmero limitado de estudios de laboratorio parece ser lgico aunque su utilidad diagnstica es escasa, incluyendo: a) hemograma; b) bioqumica sangunea; c) velocidad de
eritrosedimentacin; d) estudio de heces (huevos, parsitos y sangre oculta); e) hormonas
tiroideas, y f) anticuerpos para deteccin de enfermedad celaca (antitransglutaminasa),
especialmente en casos de SII con diarrea o SII mixto. Los estudios endoscpicos y las
pruebas de aliento para la deteccin de intolerancia a la lactosa deben realizarse segn
las caractersticas clnicas individuales de cada paciente. Siempre que se realice una colonoscopia y exista diarrea deben tomarse biopsias para descartar la presencia de colitis
microscpica.
Es recomendable que los mdicos adopten un abordaje basado en evidencias para su evaluacin diagnstica y consideren la probabilidad preprueba para cada indicacin especfica.
No obstante, aunque la probabilidad preprueba de identificar una lesin orgnica del colon
en pacientes con sntomas de SII es baja, es aconsejable realizar una colonoscopia en sujetos mayores de 50 aos con el objetivo de detectar cncer de colon. La falta de respuesta a
un tratamiento inicial de 6-8 semanas puede indicar la realizacin de estudios adicionales
dependiendo del sntoma predominante. En caso de estreimiento, el trnsito clico, la
manometra anorrectal o la expulsin con baln ayudarn a detectar una inercia clica o
un estreimiento obstructivo. En enfermos con diarrea, el aspirado y biopsia duodenal son
tiles para la investigacin de Giardia lamblia o enfermedad celaca, y las biopsias del colon
cuando existe sospecha de colitis microscpica.

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III. Intestino

TRATAMIENTO (figs. 14-4 a 14-6)

Medidas generales
Algunos estudios han comprobado que establecer una adecuada relacin teraputica con
el paciente se asocia con una disminucin del nmero de visitas, una mayor satisfaccin
de este paciente e incluso una reduccin de su sintomatologa. Deben tenerse en cuenta
los siguientes aspectos:

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Explicar claramente y con un lenguaje inteligible la enfermedad.

Escuchar atentamente al paciente y determinar la comprensin de su patologa y sus
dudas (respondiendo a ellas).
Establecer unos lmites realistas y consistentes del pronstico.
Implicar al paciente en el tratamiento.
En cuanto a los cambios de estilo de vida, la realizacin de ejercicio fsico, llevar una
dieta equilibrada y dedicar un tiempo suficiente y adecuado para la defecacin, podran
mejorar la calidad de vida de determinados pacientes, aunque no se dispone de evidencia
cientfica slida sobre estas intervenciones. Adems, algunos pacientes pueden atribuir
sus sntomas a factores dietticos, por lo que suelen pedir recomendaciones. No hay evidencias de que existan alergias o intolerancias alimentarias especficas en el SII, por lo
que no deben recomendarse las dietas de exclusin. Es cierto que el sorbitol (edulcorante), la cafena, el alcohol, las grasas o la leche pueden exacerbar los sntomas. Aunque
tradicionalmente se han recomendado los alimentos ricos en fibra para los pacientes
con SII, su uso en los casos con diarrea es controvertido y no alivia el dolor abdominal, e
incluso lo empeora.

Tratamiento farmacolgico
Fibra
Diversos estudios han evaluado los efectos de los diferentes tipos de fibra (solubles e
insolubles) en la mejora global y sintomtica de los pacientes con SII; en general, mejora la
sintomatologa, a excepcin del dolor abdominal. El efecto beneficioso slo es evidente con
la fibra soluble (ispgula, psilio) y no con la insoluble (salvado de trigo y fibra de maz).

Laxantes
A pesar de que los laxantes estimulantes han demostrado su eficacia en el tratamiento
del estreimiento, no se dispone de ensayos clnicos aleatorizados que evalen su eficacia
en el SII (con estreimiento). En un ensayo clnico realizado en adolescentes con SII, el
polietilenglicol mejor el estreimiento pero no el dolor abdominal.

Antidiarreicos
Loperamida es un tratamiento efectivo para la diarrea, pero sin diferencias respecto a
placebo en la sintomatologa global del SII o en el dolor abdominal. No debe usarse en
pacientes con SII y estreimiento, y emplearse con precaucin en pacientes con SII que
tienen un hbito deposicional mixto o alternante.
En ocasiones se utilizan de manera emprica las resinas de intercambio aninico (colestiramina, colestipol) o codena para tratar la diarrea del SII, pero no existen evidencias
cientficas de su utilidad.

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Sndrome del intestino irritable

Paciente con SII- Roma III subtipo estreimiento o

alternante con predominio de estreimiento

Medidas higinico-dietticas
Tranquilizar e informar
S

Control

Mejora?
No
Estreimiento
sntoma
principal?

No

159

Dolor/malestar abdominal
sntoma principal
Tratamiento con fibra

Espasmoltico no anticolinrgico

Mejora?
S

No

No

Estreimiento?

No

No

Tratamiento
con fibra

Aadir
antidepresivo (A)

Mejora?

Mejora?

No

No

Dolor/malestar
abdominal?

Cambiar fibra
por laxantes
osmolticos

Espasmoltico
no anticolinrgico

Mejora?

Mejora?

Aadir
antidepresivo (A)

Estudio diagnstico
estreimiento

Normal?

No

No

Control

Cambiar fibra
por laxantes
osmolticos

Mejora?

No

Tratamiento
especfico

S
S

Mejora?

No

Descartar organicidad

Control

No

Mejora?

Ir a
fig. 14-6

Control

(A) Preferiblemente utilizar un antidepresivo no tricclico.

Figura 14-4. Algoritmo teraputico del sndrome de intestino irritable (SII) con estreimiento.

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III. Intestino

Paciente con SII- Roma III subtipo diarrea o

alternante con predominio de diarres

Medidas higinico-dietticas
Tranquilizar e informar
S

Control

Mejora?
No
Diarrea
sntoma
principal?

No

160

Dolor/malestar abdominal
sntoma principal
Loperamida

Espasmoltico anticolinrgico

No

No

Mejora?

Diarrea?

Loperamida

Aadir
antidepresivo (A)

Mejora?

Mejora?

No

Mejora?

No

Control

Espasmoltico
anticolinrgico

Mejora?

Mejora?
No

No

Aadir
antidepresivo (A)

Control

Descartar organicidad

Dolor/malestar
abdominal?

Cambiar loperamida
por resincolestiramina

No

Cambiar
loperamida por
resincolestiramina

No

No

Mejora?

No

Mejora?

Ir a
fig. 14-6

(A) Preferiblemente utilizar un antidepresivo tricclico.

Figura 14-5. Algoritmo teraputico del sndrome de intestino irritable (SII) con diarrea.

Control

Sndrome del intestino irritable

Paciente con SII (criterios Roma-III) en el que interesa descartar

organicidad tras aplicar algoritmos de figuras 14-4 y 14-5

Predominio de
estreimiento

Predominio
de diarrea

Hemograma completo
Ionograma
VSG o PCR

Hemograma completo
Ionograma
VSG o PCR
Anticuerpos antitransglutaminasa
Parsitos en heces

161

Normal?

No

Tratamiento especfico

S
Colonoscopia

Normal?

No

Tratamiento especfico

S
Trnsito de
intestino delgado

Normal?

No

Tratamiento especfico

S
Paciente con SII sin
evidencia de organicidad

Valoracin y tratamiento psicolgico

Mejora?

No

Plantear otros tratamientos

S
Control evolutivo

Figura 14-6. Algoritmo para excluir organicidad durante el tratamiento de pacientes con sntomas compatibles con sndrome de intestino irritable (SII).

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III. Intestino

Tabla 14-1Nombres comerciales y dosis de los frmacos espasmolticos

ms utilizados en Espaa para el sndrome del intestino irritable

162

Nombre comercial

Dosis

Bromuro de otilonio
Bromuro de pinaverio
Bromuro de cimetropio
Mebeverina
Trimebutina
Bromuro de butilescopolamina

Spasmoctyl
Eldicet
No disponible
Duspatalin
Polibutin
Buscapina

40 mg/8 h
50 mg/8 h
135 mg/8 h
100 mg/8 h
10 mg/8 h

Espasmolticos
Una revisin sistemtica analiz la eficacia de 6 frmacos (bromuro de cimetropio, bromuro
de butilescopolamina, mebeverina, bromuro de otilonio, bromuro de pinaverio y trimebutina)
y demostr una mejora global del 38% en el grupo placebo y del 56% en el grupo tratado
con espasmolticos (OR: 2,13; IC95%: 1,77-2,58). El porcentaje de pacientes con mejora
del dolor fue del 41% en el grupo placebo y del 53% en el grupo de tratamiento y no hubo
diferencias significativas en relacin con los efectos adversos. No obstante, a dosis altas,
los espasmolticos con ms accin anticolinrgica pueden provocar alteraciones visuales,
retencin urinaria, estreimiento y/o sequedad de boca. Los nombres comerciales de los
frmacos ms utilizados y las dosis recomendadas se muestran en la tabla 14-1.

Frmacos que actan sobre los receptores de serotonina

Agonistas de los receptores 5HT4
Los agonistas 5HT4 estimulan el reflejo peristltico, aumentan el trnsito intestinal y
parecen reducir la sensibilidad visceral. Hace unos aos se desarroll y comercializ en
diversos pases (no en Espaa) tegaserod, un agonista parcial de los receptores 5HT4.
Diversos estudios confirmaron una mejora de los sntomas globales gastrointestinales en
mujeres con SII subtipo estreimiento, pero la aparicin de efectos adversos cardiovasculares (coronarios y cerebrales) motiv su retirada.
Actualmente se estn realizando estudios con otro agonista 5HT4, prucaloprida, tanto en
estreimiento como en SII con estreimiento.
Antagonistas de los receptores 5HT3
Alosetrn es un frmaco antagonista 5HT3 no comercializado en Espaa que enlentece
el trnsito clico y aumenta el umbral de percepcin durante la distensin del colon. Su
eficacia fue demostrada, pero la aparicin de efectos adversos graves, en especial de colitis isqumica, paraliz su comercializacin en muchos pases. Nunca estuvo disponible en
Espaa y lo est de forma restringida en EE.UU.

Antidepresivos
Antidepresivos tricclicos
Se han utilizado por su efecto antinociceptivo ms que por su accin antidepresiva. Se
utilizan a dosis menores que para el tratamiento de la depresin, por lo que disminuyen sus

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Sndrome del intestino irritable

Tabla 14-2Recomendaciones de uso prctico de algunos antidepresivos

en el tratamiento del sndrome del intestino irritable
(a utilizar especialmente cuando predomina el dolor)
Frmaco

Mecanismo de accin

Tipo de SII a utilizar

Dosis

Amitriptilina
Desipramina
Paroxetina
Citalopram
Venlafaxina

ADT
ADT
IRS
IRS
IRS-NE

SII-D
SII-D
SII-E
SII-E
SII-E o D

10-25 mg/d
50-150 mg/d
10-30 mg/d
10-30 mg/d
37,5-75 mg/d

ADT: antidepresivo tricclico; IRS: inhibidor de la recaptacin de serotonina; IRS-NE: inhibidor de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina; SII-D: sndrome del intestino irritable con diarrea; SII-E: sndrome del intestino irritable
con estreimiento.

163

efectos secundarios. Una revisin sistemtica concluy que los antidepresivos tricclicos
(amitriptilina, clomipramina, desipramina, doxepina, mianserina, trimipramina) son superiores al placebo en el tratamiento del SII (nmero de pacientes que es necesario tratar [NNT]:
4; IC95%: 3-6). Estn indicados especialmente en SII con diarrea.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Fluoxetina no parece mejorar la hipersensibilidad visceral a la distensin rectal, ni el dolor
abdominal en pacientes con SII. Con paroxetina el bienestar general mejor en un 63% de
los pacientes frente a un 26% en los tratados con placebo. Una revisin sistemtica que
inclua 5 ensayos clnicos concluy que este tipo de frmacos son superiores al placebo
(NNT: 3,5). Indicados especialmente en SII con estreimiento.
Los tipos, indicaciones y dosis de antidepresivos se muestran en la tabla 14-2.

Antibiticos
Basado en la existencia de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado en un cierto nmero de pacientes con SII, se ha ensayado su tratamiento con diversos antibiticos:
neomicina, metronidazol, claritromicina, rifaximina. Los datos ms concluyentes se han
obtenido con rifaximina, un antibitico con mnima absorcin (inferior al 1%) y un buen perfil
de eficacia/seguridad. Se ha comprobado que mejora los sntomas globales y la hinchazn
abdominal, especialmente en pacientes con SII y diarrea. La dosis es de 1.200-1.600 mg/
da durante 10-14 das, y el beneficio clnico parece persistir hasta 3 meses.

Prebiticos
Los datos sobre la utilidad de los prebiticos en el SII son controvertidos. Est claro que
no todos los probiticos son eficaces ni en todos los casos. Parecen aliviar la hinchazn
abdominal y mejorar la sintomatologa global. Son necesarios ms estudios, bien diseados y con un nmero suficiente de pacientes, que confirmen su papel en el SII.

Tratamiento psicolgico
Se han evaluado diversas intervenciones psicolgicas en los sntomas somticos del SII,
tales como la terapia cognitiva-conductual, la conductual y la psicodinmica breve, demos-

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III. Intestino

trando una mejora significativa en la sintomatologa y en la capacidad de los pacientes

de afrontar su enfermedad. No obstante, algunos de estos estudios son de baja calidad
metodolgica y no permiten obtener resultados concluyentes. Por su parte, la hipnosis es
capaz de modificar el umbral perceptivo visceral y conseguir una mejora clnica a corto y
largo plazo. Las evidencias disponibles sobre la utilidad de la hipnosis se apoyan en varias
revisiones sistemticas y metanlisis.

Frmacos en desarrollo

164

En la actualidad se estn investigando diversos frmacos, unos de accin perifrica y

otros con accin tanto perifrica como central. Entre los primeros se incluyen agentes que
actan sobre la secrecin de cloro en el colon, bloqueadores de los canales del calcio,
antagonistas opiceos perifricos y moduladores de los receptores de motilina. Entre los
segundos estn nuevos agentes serotoninrgicos, antagonistas de la hormona de liberacin de corticotropina y moduladores autonmicos.
Es probable que en un futuro no lejano se disponga en Europa de dos frmacos para el
SII con estreimiento: lubiprostona y linaclotida. El primero de ellos es un activador selectivo de los canales C-2 de cloro, mientras que el segundo acta a travs de los receptores
de guanilato-ciclasa.

Otros tratamientos
Uno de los tratamientos ms extendidos para el SII es el aceite de menta, fabricado
a partir de extractos de esta planta medicinal (Mentha x piperita L.). Los estudios a este
respecto son de baja calidad metodolgica; no obstante, un estudio metanaltico mostr
una mejora global al compararlo con placebo. Entre los posibles efectos adversos (11-36%
de los pacientes) se encuentran pirosis, quemazn perianal, visin borrosa, nuseas y
vmitos.
Las hierbas medicinales chinas tambin se han utilizado en el tratamiento del SII. Hay
algn ensayo clnico y un metanlisis que sugieren su eficacia pero la multitud de componentes de las hierbas, la heterogeneidad de los estudios y su modesta calidad metodolgica dificultan la interpretacin de los resultados.
No se ha demostrado la utilidad de la acupuntura, mientras que el yoga parece mejorar la
sintomatologa autonmica, pero la respuesta sintomtica en pacientes con SII y diarrea es
semejante a la obtenida con loperamida.

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica

(EC) y grado de recomendacin (GR)

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Recomendaciones teraputicas

EC

GR

Una relacin mdico-paciente satisfactoria mejora la respuesta al tratamiento

de los pacientes con SII

1c

La fibra soluble (ispgula, psilio) es apropiada para el tratamiento

del estreimiento asociado al SII, aunque no consigue una mejora global

2b

Los laxantes podran estar indicados en los pacientes con estreimiento

asociado al SII

2b

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Sndrome del intestino irritable

Loperamida es efectiva en el tratamiento sintomtico de la diarrea

asociada al SII, aunque no consigue una mejora global

2b

Las resinas de intercambio aninico pueden mejorar la diarrea asociada al SII

Los espasmolticos mejoran el dolor abdominal del SII

2a

Los antidepresivos tricclicos son eficaces en el tratamiento del SII

1a

Los antidepresivos ISRS son eficaces en el tratamiento del SII

1a

La terapia cognitiva-conductual y los programas educativos multidisciplinares

podran ser eficaces en el SII

3a

Los probiticos han mostrado resultados inconsistentes pero prometedores

en el tratamiento del SII

Los antibiticos no absorbibles son superiores al placebo en el SII

1b

165

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Brandt LJ, Bjorkman D, Fennerty MB, et al. Systematic review on the management of irritable bowel
syndrome in North America. Am J Gastroenterol. 2002;97:S7-26.
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Gastroenterology. 2009;104:S1-S35.
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Clnica. Sndrome del Intestino Irritable. Manejo del paciente con sndrome del intestino irritable.
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III. Intestino

PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
Se necesitan criterios clnicos ms sensibles y especficos para establecer el diagnstico de sndrome del intestino irritable.
La respuesta teraputica en el sndrome del intestino irritable dista de ser perfecta y
se precisan nuevos tratamientos, eficaces y seguros.
Es necesario realizar ms estudios para conocer la verdadera utilidad de los antibiticos, los probiticos y las terapias psicolgicas en el sndrome del intestino irritable.
En la actualidad se estn investigando diversos frmacos, unos de accin perifrica y
otros con accin tanto perifrica como central; su eficacia est por demostrar.

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