FICHA DE PACIENTE

Atencin Virtual

INSTRUCCIONES IMPORTANTES: Luego de completar debidame

enviarlo al correo psrolandonavas@gmail.com, considerando
PACIENTE_APELLIDOS_NOMBRE".

Le pedimos que se limite a completar la informacin en los cuadros

mismos, ya que no se admitirn fichas modificadas. As mismo, le s
VERACIDAD. TODA INFORMACIN ES CONFIDENCIAL ENTRE

1.- DATOS PERSONALES:

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD

DOMICILIO

EDAD

CELULAR

SEXO

2.- MOTIVO DE SU CONSULTA:

3.- ANTECEDENTES RELEVANTES:

Diagnstico:

Recibi Tratamiento:

Medicacin:

Duracin:

HA DE PACIENTES

Atencin Virtual
Luego de completar debidamente la informacin, deber grabar el archivo y

s@gmail.com, considerando en el asunto del correo: "FICHA DE

ar la informacin en los cuadros requeridos sin modificar el formato de los

as modificadas. As mismo, le solicitamos llenar la informacin solicitada con
N ES CONFIDENCIAL ENTRE EL PROFESIONAL TRATANTE Y UD.

NOMBRE (S)
CORREO ELECTRONICO

Recibi Tratamiento:

Por cuanto tiempo:

Duracin:

Mejor: