medigraphic

Artemisa
en lnea

Ginecol Obstet Mex 2007;75:73-78

Artculo original

Secrecin irregular de prolactina en mujeres infrtiles con galactorrea

normoprolactinmica
Carlos A. Villanueva Daz,* Mirna Echavarria Snchez,* Armando Jurez Bengoa*
Nivel de evidencia: II-2

RESUMEN
Antecedentes: las alteraciones implicadas en la secrecin de prolactina (frecuencia y amplitud), en los casos de macro o microprolactinoma, se relacionan con trastornos funcionales del lactotropo tumoral. Ciertas pruebas sugieren que la hiperprolactinemia no tumoral
puede deberse a una alteracin hipotalmica. La irregularidad en la secrecin de prolactina no se ha estudiado por mtodos cuantitativos
en pacientes con galactorrea normoprolactinmica. Dicha afeccin puede considerarse estado previo a la hiperprolactinemia tumoral y
no tumoral.
Objetivo: analizar el patrn de secrecin de prolactina de 24 horas y su regularidad de secrecin en un grupo de mujeres infrtiles con
galactorrea normoprolactinmica.
Pacientes y mtodos: estudio transversal y comparativo realizado en cuatro mujeres sanas y seis mujeres infrtiles con galactorrea
normoprolac-tinmica sin tumor demostrable en la tomografa axial computada. Se analiz el perfil de secrecin de prolactina de 24 horas,
cociente de la concentracin media de prolactina diurna/nocturna, entropa aparente y cociente de la entropa aparente.
Resultados: en las pacientes con galactorrea normoprolactinmica hubo hiperprolactinemia nocturna y desaparicin del ritmo circadiano.
El cociente de concentracin diurna/nocturna fue menor en las mujeres con galactorrea normoprolactinmica (1.28 0.25 vs 1.75 0.05;
p= 0.01). Se encontr mayor irregularidad de secrecin de prolactina en las pacientes con galactorrea normoprolactinmica: entropa
aparente de 0.853 0.158 vs 0.608 0.171 (p=0.04) y cociente de entropa aparente de 0.839 0.11 vs 0.661 0.14 (p=0.04).
Conclusiones: en las pacientes con galactorrea normoprolactinmica la secrecin diaria de prolactina es irregular y en mayor cantidad.
Estas alteraciones ocurren de manera independiente a la coexistencia de un tumor, lo cual sugiere que la secrecin irregular de prolactina es producto de una secrecin anormal mediada por los reguladores hipotalmicos (dopamina, hormona liberadora de tirotropina)
de esta hormona. Se sugiere que la hiperprolactinemia oculta puede explicar la galactorrea o la infertilidad en mujeres con galactorrea
normoprolactinmica.
Palabras clave: prolactina, galactorrea normoprolactinmica, ritmo circadiano.

ABSTRACT
Background: Abnormal frequency and pulse amplitud of prolactin secretion in micro and macroprolactinomas has been atributed to a
dysfunctional tumoral lactotrope. Previous evidence suggests that non tumoral hyperprolactinemia is caused by a hypothalamic
dysfunction. The regularity of prolactin secretion has not been studied with cuantitative methods in patients with normoprolactinemic galactorrhea
(NPG) which could be considered an entity that precedes non tumoral and tumoral hyperprolactinemia.
Objective: To analyze the 24-hour prolactin secretion pattern and its secretion regularity in a group of infertile women with normoprolactinemic galatorea.
Patients and methods: A transversal-comparative study was carried out in 6 infertile women with normoprolactinemic galactorrhea and
4 healthy women as controls. The 24 hour prolactin profile, the ratio night time mean concentration/daytime mean concentrattion (NM/DM
ratio)
and apparent entropy (Ap En, Ap En ratio) were compared in the two groups.
Results: Blunting of the nyctohemeral rythm and nocturn hyperprolactinaemia occurred in patients with normoprolactinemic galactorrhea (NPG).
NM/DM ratio was lower in patients with NPG than in controls (1.28 0.25 vs. 1.75 0.05; p= 0.01). Higher irregularity of prolactin secretion
was found in patients with NPG (ApEn: 0.853 0.158 vs 0.608 0.171, p=0.04; Ap En ratio: 0.839 0.11 vs 0.661 0.14; p=0.04).
Conclusions: The irregularity of prolactin secretion in patients with NPG is not dependant on the presence of a pituitary tumour which
suggests that a hypothalamic dysfunction underlies this condition. An irregular secretion and a higher daily mass production of prolactin in
patients with NPG could explain both galactorrhea and infertility.
Key words: prolactin, normoprolactinemic galactorrhea, circadian rythm.

RSUM
Antcdents: les altrations impliques dans la scrtion de prolactine (frquence et ampleur), dans les cas de macro et microprolactinome, sont lies avec des troubles fonctionnels du lactotrope tumoral. Quelques tests suggrent que lhyperprolactinmie non tumorale peut
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Villanueva Daz CA y col.

tre due une altration hypothalamique. Lirrgularit dans la scrtion de prolactine na pas t tudie par des mthodes quantitatives
chez des patientes avec galactorrhe normoprolactinmique. Cette affection peut se considrer un stade pralable la hyperprolactinmie
tumorale et non tumorale.
Objectif: analyser le patron de scrtion de prolactine de 24 heures et sa rgularit de scrtion dans un groupe de femmes striles
avec galactorrhe normoprolactinmique.
Patients et mthode: tude transversale et comparative dans quatre femmes saines et six femmes striles avec galactorrhe normoprolactinmique sans tumeur dmontrable dans la tomographie axiale informatise. On a analys le profil de scrtion de prolactine de 24
heures, quotient de la concentration moyenne de prolactine diurne/nocturne, entropie apparente et quotient de lentropie apparente.
Rsultats: dans les patientes avec galactorrhe normoprolactinmique il y a eu hyperprolactinmie nocturne et disparition du rythme circadien,
Le quotient de concentration diurne/nocturne a t infrieur dans les femmes avec galactorrhe normoprolactinmique (1.28 0.25 vs 1.75
0.05; p= 0.01). On a trouv majeure irrgularit de scrtion de prolactine dans les patientes avec galactorrhe normoprolactinmique:
entropie apparente de 0.853 0.158 vs 0.608 0.171 (p= 0.04) et quotient dentropie apparente de 0.839 0.11 vs 0.661 0.14 (p=0.04).
Conclusions: dans les patientes avec galactorrhe normoprolactinmique la scrtion quotidienne de prolactine est irrgulire et dans
une quantit majeure. Ces altrations se passent de forme indpendante la coexistence dune tumeur, ce qui suggre que la scrtion
irrgulire de prolactine est rsultat dune scrtion anormale par lintermdiaire des rgulateurs hypothalamiques (dopamine, hormone
de libration de thyrotropine) de cette hormone. On suggre que lhyperprolactinmie cache peut expliquer la galactorrhe ou la strilit
chez des femmes avec galactorrhe normoprolactinmique.
Mots-cl: prolactine, galactorrhe normoprolactinmique, rythme circadien.

RESUMO
Antecedentes: as alteraes implicadas na secreo de prolactina (frequncia e amplitude), nos casos de macro ou microplactinoma, se
relacionam com transtornos funcionais do lactotropo tumoral. Algumas provas sugerem que a hiperprolactinemia no tumoral pode ser causada
pela alterao hipotalmica. A irregularidade na secreo de prolactina no foi estudada ainda por mtodos quantitativos em pacientes com
galactorria normoprolactonmica.Tal afeo pode se considerar estdio prvio hiperprolactinemia tumoral e no tumoral.
Objetivo: analizar o padro de prolactina de 24 horas e a sua regularidade de secreo num grupo de mulheres infrtis com galactoria
normoprolactinmica.
Pacientes e mtodos: estudo transversal e comparativo em quatro mulheres sadias e seis mulheres infrtis com galactorria normoprolactinmica sem tumor evidente na tomografia axial computadorizada. Analizou-se o perfil de secreo de prolactina de 24 horas quociente
da concentrao mdia de prolactina diurna/noturna entropia aparente e quociente da entropia aparente.
Resultados: nas pacientes com galactorria normoprolactinmica apresentou-se hiperprolactinemia noturna e desapario do ritmo circadiano. O quociente de concentrao diurna/noturna foi menor nas mulheres com galactorria normoprolactinmica (1,28 0,25 vs 1,75
0,05; p= 0,01). Encontrou-se maior irregularidade de secreo de prolactina nas pacientes com galactorria normoprolactinmica: entropia
aparente de 0,853 0,158 vs. 0,608 0,171 (p=0,04) e quociente de entropia aparente de 0,839 0,11 vs 0,661 0,14 (p=0,04).
Concluses: nas pacientes com galactorria normoprolactinmica a secreo diria de prolactina irregular e em maior quantidade. Estas
alteraes ocorrem independentemente da coexistncia dum tumor, o que sugere que a secreo irregular de prolactina produto duma
secreo abnormal mediada pelos reguladores hipotalmicos (dopamina, hormnio liberador de tirotropina) deste hormnio. Sugere-se
que a hiperprolactinemia oculta pode explicar a galactorria ou a infertilidade em mulheres com galactorria normoprolactinmica.
Palavras chave: prolactina, galactorria normoprolactinmica, ritmo circadiano.

ace poco se demostr que las pacientes con

hiperprolactinemia, relacionada con micro o
macroadenoma, tienen alteraciones en la frecuencia y amplitud de la secrecin pulstil de prolactina.
Puesto que este patrn se ha observado tambin en la
*

Instituto Nacional de Perinatologa.

Correspondencia: Dr. Carlos A. Villanueva Daz. Instituto Nacional

de Perinatologa. Montes Urales 800, 4 piso, torre de investigacin,
colonia Lomas Virreyes, Mxico, DF, CP 11000. Tel: 5520-9900 ext.
363, 365. E-mail: villanuevacmx@yahoo.com.mx
Recibido: octubre, 2006. Aceptado: diciembre, 2006.
Este artculo debe citarse como: Villanueva Daz CA, Echavarria Snchez M, Jurez Bengoa A. Secrecin irregular de prolactina en mujeres
infrtiles con galactorrea. Ginecol Obstet Mex 2007;75:73-78.
La versin completa de este artculo tambin est disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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secrecin de otras hormonas vinculadas con tumores

hipofisarios, se ha sugerido que la regulacin paracrina de las clulas es similar en dichos tumores; por lo
tanto, la irregularidad de la secrecin hormonal puede
atribuirse a las clulas tumorales.1,2
La galactorrea normoprolactinmica aparece en 30 a
40% de las mujeres con sndrome de galactorrea-amenorrea y con frecuencia se relaciona con infertilidad.3,4 La
mayor parte de la informacin no apoya la idea que ste
sea un sndrome en el cual la fisiologa de la prolactina
puede alterarse a diferentes niveles: desde su secrecin
en la hipfisis, hasta la respuesta de la glndula mamaria.5-7 Estudios previos en pacientes con galactorrea
normoprolactinmica han identificado hiperprolactinemia oculta y respuesta anormal de prolactina al
Ginecologa y Obstetricia de Mxico

Secrecin de prolactina en galactorrea normoprolactinmica

estmulo de la hormona liberadora de tirotropina. Dicho

trastorno puede originarse por la regulacin hipotalmica de esta hormona o por anormalidades intrnsecas
de las clulas del lactotropo hipofisario.8-10 Uno de los
factores que no se han analizado en mujeres con esta
afeccin es el control de las alteraciones relacionadas
con la liberacin fisiolgica de prolactina, adems de
no especificar cmo se descarta la coexistencia de un
microadenoma hipofisario. Con base en lo anterior se
analiza el patrn de secrecin de prolactina de 24 horas
y su regularidad de secrecin, por medio del anlisis
de conglomerados (cluster analysis) en un grupo de
mujeres infrtiles con galactorrea normoprolactinmica. Tambin se realiza tomografa axial computada
de la silla turca para controlar los factores fisiolgicos
relacionados con la secrecin de prolactina.
PACIENTES Y METODOS

Se incluyeron seis mujeres que asistieron a la Clnica de

Esterilidad del Instituto Nacional de Perinatologa con
antecedentes de infertilidad primaria (mayor a tres a
aos); actividad sexual de dos a cuatro veces por semana, galactorrea bilateral, ciclos menstruales normales y
concentracin de progesterona srica >5 ng/mL entre
los das 18 a 22 del ciclo (grupo 1). Estas pacientes, con
rango de edad entre 25 y 35 aos, negaron la administracin de tratamiento anticonceptivo u hormonal
relacionado con la secrecin de prolactina. Se descart
la coexistencia de tumor hipofisario (por tomografa
axial computada de la silla turca) y enfermedad fibroqustica de la mama (por prctica clnica y ultrasonido).
Las parejas sexuales de estas mujeres tuvieron calidad
seminal normal. El grupo control consisti en cuatro
mujeres sanas, sin previa concepcin y con rango de
edad de 25 a 35 aos (grupo 2). La concentracin basal
de prolactina, obtenida de tres muestras consecutivas
a las 8:00 AM, fue <20 ng/mL en los dos grupos de
estudio. Todas las mujeres firmaron el consentimiento
informado; el protocolo fue aprobado por el comit de
investigacin y tica de la institucin.

MA.) y se mantuvo permeable con solucin de NaCl

al 0.9% (0.5 a 1 L/da). A las 8:00 h se colectaron 10
mL de sangre para analizar los parmetros basales de
hormona luteinizante, hormona folculo estimulante,
estradiol, prolactina y hormona del crecimiento. Despus, se colectaron 5 mL/hora de sangre en tubos no
heparinizados, con las pacientes en reposo. Antes de
cada toma se lav el catter para evitar el fenmeno
de dilucin. Se ofrecieron tres alimentos al da (8:00,
14:00 y 20:00 h, respectivamente) con contenido total
de 1,800 kcal: 50% de carbohidratos, 15% de protenas
y 35% de grasa. A las 22:00 horas las mujeres permaneceran dormidas.
Anlisis hormonal

La concentracin basal de estradiol, prolactina, hormona luteinizante, hormona folculo estimulante,

tirotropina y hormona del crecimiento se determin
por inmunorradiometra, en alcuotas de suero por
duplicado, con reactivos comerciales de Amersham
(Amersham, New Haven CT). La sensibilidad de los
ensayos fue de 10 pg/mL para estradiol; 1 ng/mL,
prolactina; 2 mIU/mL, hormona luteinizante; 3 mIU/
mL, hormona folculo estimulante; 0.025 IU/mL, tirotropina y 0.5 ng/mL para hormona del crecimiento.
Los coeficientes de variacin intra e interensayo fueron
de 8 a 12%, 5 a 8%; 6 a 8%; 8 a 10%, 5 a 11% y 7 a 10%,
respectivamente, para las mismas hormonas.
Anlisis estadstico

Los datos se graficaron por anlisis de dispersin, en

porcentaje, de la media individual de 24 horas.11 El anlisis de los picos de secrecin de prolactina se realiz
por conglomerados (pooled t test cluster analysis), con un
programa de cmputo para distribucin normal de los
datos. Se utiliz como constante el coeficiente de variacin de los duplicados.12 El anlisis comparativo de la
entropa aparente, el cociente de entropa aparente y el
cociente de la concentracin media diurna/nocturna
de prolactina, se hizo mediante la prueba de Wilcoxon
con nivel alfa de 0.05.

Obtencin de las muestras

RESULTADOS

Las mujeres se internaron en el hospital a las 6:00 h en

el tercer da de su ciclo menstrual. Se canaliz una vena
antecubital con aguja de calibre 18 (Intracath, Boston

No hubo diferencias entre los grupos en la concentracin basal de estradiol, prolactina, hormona

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250

180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Horas

prlpa

prlpb

prlpc

prlpd

prlpe

prlpf

Figura 2. Concentracin en suero de prolactina en mujeres con

galactorrea normoprolactinmica. Las muestras se tomaron a intervalos de una hora durante 24 horas. Los valores se expresan en
porcentaje en relacin con la media individual de 24 horas.
Cuadro 1. Valores de la entropa aparente y del cociente de la
entropa aparente obtenido en muestras de sangre venosa, a intervalos de una hora durante 24 horas, en mujeres con galactorrea
normoprolactinmica y en mujeres sanas

200

Prolactina (% de la media)

200

Prolactina (% de la media)

luteinizante, hormona folculo estimulante, tirotropina

y hormona del crecimiento. Las mujeres sanas tuvieron incremento nocturno de prolactina (81 y 108%)
por arriba de los valores de concentracin media de
24 horas (figura 1). En estas mujeres se detectaron
concentraciones basales <10 ng/mL en el da y <20
ng/mL en la noche. Cuando se graficaron los valores
por grupo, se obtuvo una lnea suavizada (porcentaje)
que mostr el perfil tpico de variacin circadiana de
prolactina. En contraste, el grupo de mujeres con galactorrea normoprolactinmica tuvo patrn heterogneo
(figura 2). Su concentracin diurna de prolactina fue
superior a los valores de concentracin media de 24
horas. En las pacientes B y F la concentracin de prolactina mostr un pico durante el da, cuya altura fue
similar al incremento que ocurri en la noche.

150

Mujeres

Entropa aparente
observada (1.50%)

Cociente de entropa
aparente

Sanas
s1
s2
s3
s4
media DS

0.773 0.03
0.558 0.03
0.390 0.03
0.712 0.03
0.608 0.17 a

0.784 0.07
0.622 0.08
0.468 0.06
0.771 0.08
0.661 0.14 b

Galactorrea
normoprolactinmica
pa
pb
pc
pd
pe
pf
media DS

0.928 0.04
0.743 0.04
1.062 0.03
0.938 0.06
0.802 0.03
0.647 0.03
0.853 0.15 a

0.950 0.10
0.737 0.08
0.982 0.10
0.879 0.10
0.758 0.08
0.733 0.08
0.839 0.11 b

100

50

0
1

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Horas

pris1

pris2

pris3

pris4

Figura 1. Concentracin en suero de prolactina en mujeres sanas.

Las muestras se tomaron a intervalos de una hora durante 24 horas.
Los valores se expresan en porcentaje en relacin con la media
individual de 24 horas.

Para obtener el cociente medio diurno o nocturno

de prolactina se dividi la concentracin media nocturna, al tomar como punto de corte el horario de 20:00
a 8:00 horas y para la concentracin media diurna se
tom el horario de 8:00 a 19:00. Este cociente fue menor
en las pacientes con galactorrea normoprolactinmica
(1.28 0.25 vs 1.75 0.05; p= 0.01).
El cuadro 1 muestra el anlisis de regularidad de
secrecin de prolactina en el periodo de 24 horas.
Este anlisis se realiz con escala-independiente
y modelo-independiente y su resultado demostr

76

p=0.04; b p=0.04.

mayor irregularidad de secrecin de prolactina en las

pacientes con galactorrea normoprolactinmica. La
entropa aparente fue estadsticamente significativa
(0.853 0.158 vs 0.608 0.171, p=0.04) al igual que el
cociente de entropa aparente (0.839 0.11 vs 0.661
0.14; p=0.04).
Ginecologa y Obstetricia de Mxico

Secrecin de prolactina en galactorrea normoprolactinmica

DISCUSIN

En los casos estudiados se detectaron, en forma aislada

o combinada, tres alteraciones diferentes: 1) desaparicin del ritmo circadiano, 2) episodios de secrecin
diurna, e 3) irregularidad en la secrecin de prolactina, determinada por un mtodo cuantitativo para el
anlisis de secrecin hormonal.
Aunque la concentracin de prolactina no excedi
los valores normales, hubo dos pacientes con episodios de secrecin que excedieron el valor medio
de la concentracin de 24 horas. Estos picos no se
consideraron artificiales, pues se detectaron concentraciones ascendentes y descendentes, al mximo
de secrecin, en las muestras obtenidas a intervalos
de una hora. En las pacientes B y F estos episodios
fueron de magnitud similar a la elevacin nocturna
fisiolgica. La finalidad de graficar en porcentaje
las concentraciones sricas de prolactina, tomando
como base la media individual de la concentracin
de 24 horas, fue normalizar los valores al disminuir
la variacin entre pacientes.
En este estudio se controlaron de manera prospectiva las alteraciones relacionadas con la secrecin
fisiolgica de prolactina. Las mujeres implicadas en
la investigacin tuvieron el mismo horario de alimentacin, ingirieron la misma dieta y registraron los
eventos de sueo y siesta vespertina similares al de
las mujeres sanas. Por lo tanto, dado que los episodios
diurnos de secrecin de prolactina no coincidieron
con los alimentos y no ocurrieron en el horario vespertino, es poco probable que fueran inducidos por
condiciones fisiolgicas (alimentacin, sueo) o se
debieran al incremento desmedido (fisiolgico) de
prolactina.13-15
Es normal que el ritmo circadiano de secrecin de
prolactina se mantenga en equilibrio aun cuando se
tengan cambios importantes en las alteraciones fisiolgicas; por lo tanto, se ha considerado que su ausencia
es prueba indirecta de alteraciones hipotalmicas.16,17
Con base en esto, la irregularidad en la secrecin de
prolactina, observada en las pacientes con galactorrea
normoprolactinmica, puede originarse en el hipotlamo y no en la hipfisis como se ha sealado.1,2 Se ha
observado que el desarrollo del prolactinoma puede
relacionarse con disminucin crnica del control dopaISSN-0300-9041 Volumen 75, Nm. 2, febrero, 2007

minrgico, influido por el sistema tuberoinfundibular

hipotalmico.18
Un aspecto importante de este estudio es saber si
se descart de manera satisfactoria la coexistencia del
tumor hipofisario; sin embargo, la probabilidad de que
estas mujeres tuvieran un microadenoma no detectable en la TAC fue muy baja, puesto que los estudios
radiolgicos resultaron negativos y la concentracin
de prolactina, en los episodios diurnos o nocturnos,
no super los 20 ng/mL.19
El hallazgo ms consistente en las pacientes con
galactorrea normoprolactinmica fue la irregularidad
en la secrecin de prolactina, pues la diferencia en la
entropa aparente result estadsticamente significativa. Lo anterior indica que la masa total de prolactina,
secretada durante las 24 horas del da, es mayor en las
pacientes con dicha afeccin, lo cual explica la galactorrea y quizs la infertilidad. Se han observado cambios
en el control de la secrecin de hormona luteinizante
en las mujeres con secrecin anormal de prolactina.
Estos cambios, ocasionados por dopamina y opioides,
producen cuadros subclnicos, como oligo-ovulacin
y alteraciones en la calidad ovular o en la funcin del
cuerpo lteo.20-22
Con los datos demostrados se concluye que las
mujeres con galactorrea normoprolactinmica tienen
varias alteraciones en el control de secrecin de prolactina. stas se manifiestan por prdida del ritmo
circadiano de secrecin, episodios de secrecin diurna
o nocturna e irregularidad en la secrecin episdica
fisiolgica. Dicho trastorno produce mayor cantidad
de prolactina secretada al da y los hallazgos clnicos
sealan que se trata de una alteracin hipotalmica,
cuya base debe analizarse en estudios posteriores.
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Ginecologa oncolgica, 4 ed.

624 pg. 21 x 27.5 cm. Tapa dura. 2006, McGraw-Hill.
ISBN 970-10-5742-2
AUTOR: BEREK, Jonathan. Professor and Chairman, College of Applied Anatomy, Executive Vice Chairman, Department
of Obstetrics and Gynecology, Chief Division of Gynecologic Oncology and Gynecology Service, Director UCLA Womens
Reproductive Cancer Program, David Geffen School of Medicine at UCLA, UCLA Center for the Health Sciences. Los
Angeles, California.
El cncer cervicouterino es uno de los trastornos con mayor tasa de mortalidad en nuestro pas. Esto se debe, entre muchas
otras cosas, a la falta de informacin preventiva o de recursos de difusin sobre la importancia de su deteccin temprana para
poder llevar a cabo un tratamiento adecuado.
Esta falta de informacin a nivel masivo tambin se presenta a nivel de la clnica, ya que en muchas ocasiones los mdicos
practicantes desconocen o tienen un conocimiento anacrnico de algunos aspectos que se deben tomar en cuenta en el momento
de la sospecha o diagnstico de esta alteracin ginecolgica. Asimismo, a nivel de especialidad el rea requiere estar al tanto de
los ltimos avances en ginecologa oncolgica, especialmente para los residentes de ginecologa y obstetricia y oncologa, en
quienes la informacin sobre las nuevas estrategias de tratamiento forma parte esencial de su prctica clnica diaria.
Es as que el Dr. Jonathan Berek, uno de los especialistas ms importantes de la UCLA, se compromete con esta edicin de
Ginecologa oncolgica a presentar una gua prctica para las estrategias actuales de valoracin y tratamiento de pacientes
con tumores malignos preinvasivos e invasivos en los rganos genitales femeninos, incorporando la informacin ms reciente al
tiempo que conserva el formato y estilo bsico de las ediciones previas.
La obra se divide en cuatro secciones: principios generales, sitios de enfermedad, temas mdicos y quirrgicos, y calidad de
vida, lo cual permite realizar un estudio sistemtico y en orden para que el residente incorpore tales conocimientos a su prctica
cotidiana, cubriendo de esta forma las necesidades de informacin indispensables para enfrentar este gran mal desde la importante trinchera de la clnica.

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Ginecologa y Obstetricia de Mxico