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La enfermedad celaca es una entidad prevalente en nuestro entorno,

que afecta tanto a nios como a adultos, y cuya epidemiologa ha
variado en los ltimos aos, gracias a los avances que se han producido
en los mtodos diagnsticos. Un aspecto importante a tener en cuenta
es que la enfermedad celaca sin sintomatologa clsica es ms
frecuente que la forma sintomtica, lo que dificulta en numerosas
ocasiones el diagnstico.

Diagnstico precoz
de la enfermedad
celaca

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Esta enfermedad puede generar una alta repercusin individual y

social y suponer un alto coste sanitario, sobre todo en aquellos casos
en los que existe un retraso en el diagnstico. Este retraso obedece,
en gran medida, a la existencia de formas paucisintomticas
o monosintomticas que se alejan del patrn clsico de presentacin
y es el motivo fundamental por el que gran parte de la poblacin
celaca permanece sin diagnosticar. Todo ello hace necesario que
constituya un reto para el sistema sanitario su deteccin precoz.

Diagnstico precoz de la enfermedad celaca

PORTADA 340X240

SANIDAD 2008

www.msc.es

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

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Diagnstico precoz
de la enfermedad
celaca

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MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

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Edita y distribuye:

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

NIPO: 351-08-086-X

Imprime: FER

Alfonso Gmez, 38 - 3. C - 28037 Madrid

http://www.060.es

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Diagnstico precoz
de la enfermedad
celaca

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Grupo de Trabajo sobre

Diagnstico precoz
de la enfermedad celaca
Coordinadora del Grupo de Trabajo:
Polanco Allu, Isabel. Sociedad Espaola de Gastroenterologa,
Hepatologa y Nutricin Peditrica.

Grupo de Trabajo:
Arroba Basanta, M Luisa. Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin
Primaria (AEPAP).
Glvez Daza, Purificacin. Agencia de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias de Andaluca (AETSA).
Gancedo Garca, M Carmen. Sociedad Espaola de Pediatra
Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP).
Lpez-Abente Ortega, Gonzalo. Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).
Malagelada Benaprs, Juan Ramn. Sociedad Espaola de Aparato
Digestivo.
Martn Esteban, Manuel. CC de la Agencia Espaola de Seguridad
Alimentaria y Nutricin (AESAN).
Montoro Huguet, Miguel A. Sociedad Espaola de Gastroenterologa.
Prez Farins, Napolen. Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria y
Nutricin (AESAN).
Ricote Belinchon, Mercedes. Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin
Primaria (SEMERGEN-AP).
Sez Martnez, Francisco Jos. Sociedad Espaola de Mdicos Generales
y de Familia (SEMG).
Snchez-Celaya del Pozo, Marta. Sociedad Espaola de Medicina de
Familia y Comunitaria (SemFYC).
Snchez Prado, Luis Mara. Agencia de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII).
Sarria Santamera, Antonio. Agencia de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias - Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII).
Tello Anchuela, Odorina. Instituto de Salud Carlos III (ISCIII).

Coordinacin Tcnica:
Corts Rubio, Jos Alfonso. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Daz de Torres, Pilar. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Montesinos Alonso, Amparo. Ministerio de Sanidad y Consumo.

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Colaboradores:
Esteve Comas, Mara. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Mutua de
Terrassa. Terrassa. Barcelona.
Fernndez Baares, Fernando. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital
Mutua de Terrassa. Terrassa. Barcelona.
Casellas Jord, Francisco. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital
Universitario Vall dHebrn. Barcelona.
Garca Gonzlez, Miguel. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital
Universitario Ramn y Cajal. Madrid.
Garca Rotlln, Javier. Subdirector de Programas y Desarrollo. Direccin
General de Asistencia Sanitaria. Servicio Andaluz de Salud.
Pea Forcada, Enrique. Coordinador del grupo de trabajo de
enfermedades digestivas (SEMERGEN-AP).
Federacin de Asociaciones de Celacos de Espaa (FACE).
Celiacs de Catalua-Unin Espaola de Celacos.

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ndice
Abreviaturas

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Presentacin

13

1. ENFERMEDAD CELACA

15

1. Introduccin

17

2. Definicin

17

3. Magnitud del problema. Epidemiologa

18

4. Clnica
4.1 Formas clnicas de la enfermedad celaca
4.2 Presentacin clnica de la enfermedad en el nio,

adolescente y adulto
4.3 Grupos de riesgo

18

18

5. Diagnstico
5.1. Sospecha clnica
5.2. Determinacin de marcadores sricos
5.3. Estudio gentico
5.4. Biopsia duodenoyeyunal

24

24

24

25

26

6. Tratamiento

28

7. Seguimiento

29

8. Puntos clave y recomendaciones

30

20

22

2. PROTOCOLO DE DIAGNSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD

CELACA
I. Secuencia de actuacin diagnstica en Atencin Primaria
II. Secuencia de actuacin diagnstica en Atencin Especializada

33

35

41

3. DECLOGO PARA EL DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD

CELACA

47

4. BIBLIOGRAFA

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Abreviaturas

AAtTG:

Anticuerpo antitransglutaminasa tisular humana.

AGA:

Anticuerpos antigliadina.

AINE:

Antiinflamatorios no esteroideos.

EC:

Enfermedad celaca.

EMA:

Anticuerpos antiendomisio.

HLA-DQ2: Marcador gentico (heterodmero DQ2).

HLA-DQ8: Marcador gentico (heterodmero DQ8).

HP:

Helicobacter Pylori.

IBPs:

Inhibidores bomba de protones.

IgA:

Inmunoglobulina A.

IgG:

Inmunoglobulina G.

LIEs:

Linfocitos intraepiteliales.

SII:

Sndrome de intestino irritable.

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Presentacin
El Ministerio de Sanidad y Consumo ha coordinado la realizacin de este
documento de Diagnstico Precoz de la Enfermedad Celaca por un grupo
de expertos de diferentes sociedades cientficas con el objetivo principal de
promover el diagnstico precoz de la enfermedad.
La enfermedad celaca es una entidad prevalente en nuestro entorno
que afecta tanto a nios como a adultos.
Su epidemiologa ha variado en los ltimos aos gracias a los avances
que se han producido en los mtodos diagnsticos.
La importancia del diagnstico precoz reside en que la instauracin de
una alimentacin exenta de gluten consigue, no slo la normalizacin del
estado de salud, sino tambin la recuperacin de la calidad de vida de los
pacientes.
Por todo ello, es muy importante que los mdicos, fundamentalmente
pediatras y mdicos de familia, pero tambin los que trabajan en la atencin
hospitalaria, conozcan bien cundo hay que pensar en la enfermedad cela
ca y cmo diagnosticarla. A ello quiere contribuir este documento.
Finalmente, hay que resaltar que el resultado obtenido es fruto del tra
bajo y consenso de un buen nmero de expertos y de la colaboracin de las
sociedades cientficas participantes. A ellos quiero expresar mi agradeci
miento y felicitacin por el trabajo realizado.
Y ahora es el momento de que las recomendaciones de este documen
to puedan realmente aplicarse en la prctica clnica diaria para alcanzar ese
objetivo de mejorar en la deteccin precoz y la atencin a los pacientes con
enfermedad celaca en Espaa.
Bernat Soria Escoms
Ministro de Sanidad y Consumo

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1. Enfermedad celaca

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1. Introduccin
La Enfermedad Celaca (EC) es una forma de enteropata que afecta a
individuos genticamente predispuestos, al entrar en contacto con alimen
tos que contienen gluten. Ello determina la aparicin de una lesin histo
lgica caracterstica, aunque no patognomnica, que en las formas ms gra
ves provoca atrofia de las vellosidades instestinales. Como consecuencia
puede producirse un defecto de malabsorcin de nutrientes (principios
inmediatos, sales minerales y vitaminas) que conduce a diversos estados
carenciales responsables de un amplio espectro de manifestaciones clni
cas.
La EC puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con
manifestaciones clnicas muy variadas, aunque en muchos casos la enfer
medad es asintomtica. Estas premisas hacen especialmente relevante el
papel del pediatra y del mdico de familia en atencin primaria en el diag
nstico precoz, evitando as el desarrollo a largo plazo de complicaciones
graves.

2. Definicin
La enfermedad celaca consiste en una intolerancia permanente a las pro
tenas del gluten del trigo (gliadina), del centeno (secalina), de la cebada
(hordeina) y del triticale (hbrido de trigo y centeno). Estudios recientes
sugieren que la avena en estado puro (no contaminada por harina de trigo)
no parece influir en la patognesis de la enfermedad. La causa de la enfer
medad es desconocida pero en su desarrollo contribuyen factores genticos
(HLA DQ2 y DQ8), ambientales (gluten) e inmunolgicos.
El contacto de la mucosa intestinal con el gluten conduce a la apari
cin de un dao en la mucosa cuyo espectro oscila desde casos en los que
nicamente se aprecia un aumento de la poblacin de linfocitos intraepite
liales (enteritis linfoctica) hasta formas avanzadas de atrofia vellositaria.
Cualquiera de las formas histolgicas de la enfermedad, incluso las formas
ms leves, pueden cursar con diversos estados carenciales, incluyendo ane
mia, osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de sntomas digestivos
y extradigestivos. Todas estas manifestaciones, as como las alteraciones
serolgicas e histolgicas, mejoran sensiblemente e incluso llegan a desapa
recer al retirar el gluten de la dieta, reapareciendo al introducir de nuevo
este elemento en la alimentacin.

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3. Magnitud del problema. Epidemiologa

La EC afecta tanto a nios como a adultos y la relacin mujer/varn es de
2:1. Est presente no slo en Europa y los pases poblados por personas de
ascendencia europea, sino tambin en Oriente Medio, Asia, Sudamrica y
Norte de frica, y puede llegar a afectar hasta el 1% de la poblacin en algu
nos pases occidentales1. La prevalencia mundial se estima en 1/266, y en
Espaa oscila entre 1/118 en la poblacin infantil y 1/389 en la poblacin
adulta2. Sin embargo, se considera que la epidemiologa de la EC tiene las
caractersticas de un iceberg ya que esta prevalencia puede ser mucho mayor
puesto que un porcentaje importante de casos permanece sin detectar 3.
As, segn diversos estudios epidemiolgicos realizados en todo el
mundo, la EC sin sintomatologa clsica es ms frecuente que la forma sin
tomtica, constituyendo un reto para el sistema sanitario su deteccin pre
coz 4,5.

4. Clnica
4.1. Formas clnicas de la enfermedad celaca
Entre las formas clnicas de presentacin (figura 1) cabe destacar:
Enfermedad celaca clsica: Se caracteriza por la aparicin de snto
mas graves de malabsorcin, anticuerpos sricos positivos y atrofia grave de
las vellosidades. Este patrn de presentacin es hoy en da excepcional en
la edad adulta. Los pacientes pueden cursar con sntomas digestivos o extradigestivos.
Enfermedad pauci o monosintomtica: Actualmente es la forma ms
frecuente de EC, tanto de la edad adulta como de la peditrica, y puede cur
sar con sntomas intestinales y/o extraintestinales. El espectro histolgico es
variable, desde enteritis linfoctica a la atrofia total y el porcentaje de posi
tividad de autoanticuerpos sricos es variable (15 al 100%) y dependiente
de la gravedad histolgica.
Enfermedad celaca silente: No hay manifestaciones clnicas, pero s
lesiones histolgicas caractersticas (incluso atrofia de vellosidades). Estos
casos suelen descubrirse bien por una determinacin de marcadores sricos
indicada por sospecha clnica o bien por pertenecer a alguno de los grupos
de riesgo.
Enfermedad celaca latente: Se caracteriza por la existencia de una
mucosa duodenoyeyunal normal en individuos que toman gluten en la dieta
en el momento de ser evaluados, con o sin anticuerpos positivos, pero que

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en algn momento de su vida han presentado o van a presentar caracters

ticas propias de la EC.
Enfermedad celaca potencial: El trmino potencial hace referencia a
aquellos individuos que no han presentado nunca alteraciones histolgicas
caractersticas de la enfermedad, pero por sus caractersticas genticas
(HLA-DQ2/DQ8) o inmunolgicas (en ocasiones anticuerpos sricos posi
tivos) presentan un riesgo potencial de desarrollarla.
Figura 1. Formas clnicas de presentacin6

Clsica
Pauci
monosintomtica
Silente

Latente

Potencial

Formas
clnicas
Clsica

Sntomas
Intestinales/

Test
serolgicos

Pruebas
genticas

Biopsia
intestinal

Positivos (*)

Positivas

Positiva

Positivos (*)

Positivas

Positiva

Extraintestinales

Paucimonosintomtica

Intestinales/

Silente

Asintomtica

Positivos

Positivas

Positiva

Latente

Asintomtica

Positivos (*)

Positivas

Normal

Potencial

Asintomtica

Negativos (**)

Positivas

Normal

Extraintestinales

(*) Tests serolgicos positivos, pero a veces negativos.

(**) Tests serolgicos negativos, pero a veces positivos.

Enfermedad celaca refractaria: Hace referencia a aquellos pacientes

con lesin histolgica bien documentada (generalmente con atrofia vellosi
taria) cuyos sntomas no desaparecen despus de haber excluido el gluten
de la dieta al menos durante un perodo de seis meses. Antes de establecer
este trmino es necesario:

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Asegurar que el paciente no ingiere pequeas cantidades de gluten

de forma intencionada o inadvertida;
Excluir condiciones clnicas asociadas a la propia enfermedad que
por s solas pueden explicar la persistencia de los sntomas (dficit
secundario de disacaridasas, insuficiencia pancretica exocrina,
sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscpica);
Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo, espre tro
pical o enfermedad de Whipple).

4.2. Presentacin clnica de la enfermedad en el nio,

adolescente y adulto
En el nio pequeo el cuadro clnico vara dependiendo del momento de la
introduccin del gluten en la dieta. Las manifestaciones clnicas ms fre
cuentes son: diarrea crnica, falta de apetito, vmitos, dolor abdominal recu
rrente, laxitud e irritabilidad, apata, introversin y tristeza. Los signos ms
frecuentes son la malnutricin, la distensin abdominal, la hipotrofia mus
cular, el retraso pndero-estatural, la anemia ferropnica y la hipoprotei
nemia.
El nio mayor y el adolescente pueden no tener sntomas digestivos.
La enfermedad puede presentarse como una anemia ferropnica rebelde a
la ferroterapia oral, estreimiento, dolor abdominal, menarquia retrasada e
irregularidades menstruales, cefaleas, artralgias y hbito intestinal irregular.
Los signos que presentan con mayor frecuencia son la talla baja, aftas ora
les, hipoplasia del esmalte, distensin abdominal, debilidad muscular, artri
tis, osteopenia y queratosis folicular.
En el adulto la enfermedad puede tener distintos patrones de presen
tacin. La descripcin clsica de la enfermedad que incluye las manifesta
ciones de un sndrome de malabsorcin grave con esteatorrea y signos de
malnutricin es, hoy en da, excepcional. No obstante, algunos adultos cuya
enfermedad pas desapercibida en la edad peditrica pueden debutar con
un cuadro de estas caractersticas, a raz de un acontecimiento vital estresan
te, una gastrectoma o el embarazo.
Mucho ms frecuentes son las formas paucisintomticas o monosinto
mticas; de ah la necesidad de valorar en atencin primaria las siguientes
situaciones:
Dispepsia: La presencia de dolor o malestar en la lnea media supe
rior del abdomen, sobre todo postprandial, constituye una consulta
frecuente. Numerosas guas de prctica clnica, han subrayado el
inters en documentar la presencia de sntomas de alarma para

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seleccionar los pacientes subsidiarios de pruebas complementarias.

As, la endoscopia resulta necesaria cuando los sntomas debutan a
una edad >50 aos o ante la presencia de vmitos persistentes, ane
mia, prdida de peso, antecedentes familiares de cncer gstrico o
una masa palpable en el abdomen. En ausencia de sntomas de alar
ma, no resulta coste-efectivo indicar una gastroscopia. La actitud en
estos casos depende de la naturaleza de los sntomas.
Deben distinguirse dos situaciones:
Distrs postprandial (antes dispepsia tipo dismotilidad). Este trmi
no hace referencia a los pacientes que refieren sensacin de sacie
dad precoz y/o plenitud postprandial.
Dolor o ardor en epigastrio: Se trata de pacientes que refieren una
sensacin urente en el epigastrio, que puede ser la expresin de una
enfermedad por reflujo gastroesofgico, una lcera gastroduodenal
(generalmente pptica) o una hipersensibilidad al cido.
Con alguna frecuencia, especialmente en el subgrupo de pacientes con
distrs postprandial, los sntomas no logran ser aliviados con tratamiento
emprico con procinticos (incluso cuando se asocian IBPs). Muchas veces,
este tipo de pacientes incluyen entre sus sntomas sensacin de hinchazn,
flatulencia, meteorismo y dolor abdominal; y pueden referir una historia de
aftas recidivantes, astenia, cambios en el estado de nimo, irritabilidad o
incluso depresin. Recientes evidencias han puesto de relieve que cuando
se biopsia el duodeno de estos enfermos se encuentra una alta prevalencia
de lesiones histolgicas. Es probable que en el futuro sea necesario incluir
la toma de 4-6 biopsias de la 2.-3. porcin duodenal en los pacientes con
dispepsia funcional refractaria para excluir la presencia de una enferme
dad celaca. En la seleccin del paciente candidato a biopsia se considerar
previamente el estado serlogico de AAtTG.
Sndrome de intestino irritable (SII). Es un cuadro caracterizado
por sntomas crnicos y recurrentes de dolor o malestar abdominal
que alivia tras la defecacin y que se asocia a cambios en la frecuen
cia y/o consistencia de las deposiciones, sin apreciar sntomas de
alarma. De los tres subtipos que se describen (predominio de estre
imiento, predominio de diarrea y patrn alternante), es especial
mente sospechoso el enfermo con diarrea como sntoma principal.
Solo un 20% mantienen el diagnstico de diarrea de origen fun
cional, cuando son sometidos a una evaluacin sistemtica para
excluir entidades como la colitis microscpica, malabsorcin de
azcares, malabsorcin idioptica de sales biliares, sobrecrecimien-

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to bacteriano intestinal y enfermedad celaca. Por este motivo, ante

un paciente diagnosticado de SII podra ser necesario descartar la
enfermedad celaca, si el cuadro clnico y analtico fuese compa
tible.
Otros sntomas gastrointestinales que obligan a considerar un posi
ble diagnstico de EC, son: La presencia de dolor abdominal crni
co y recurrente de causa no aclarada, especialmente cuando asocia
sntomas de hinchazn, flatulencia y/o meteorismo y la presencia
de vmitos frecuentes de causa no aclarada, particularmente si aso
cia los mismos sntomas mencionados. El estreimiento no es un sn
toma infrecuente en la enfermedad celaca del adulto.
Sntomas extradigestivos relativamente frecuentes en el enfermo
celaco son: Prdida de peso, dolores seos y articulares, historia de
fracturas (ante traumatismos banales), parestesias, tetania, infertili
dad, abortos recurrentes, irritabilidad, astenia, ansiedad, depresin,
epilepsia y ataxia.
Las siguientes situaciones, sin explicacin demostrable, deben susci
tar igualmente la sospecha: La presencia de malnutricin, edemas
perifricos, talla baja, neuropata perifrica, miopata proximal, ane
mia ferropnica, hipoesplenismo, osteopenia u ostoporosis, aftas
bucales recidivantes, descenso de la albmina srica, disminucin
del tiempo de protrombina, deficiencia de cido flico o vitamina
B12 e hipertransaminasemia.
En la tabla I del Protocolo de diagnstico precoz, se presentan los sn
tomas, signos y alteraciones analticas (en el nio pequeo, nio mayor, ado
lescente y adulto) que obligan a considerar el diagnstico de EC.
Dermatitis herpetiforme: Es la expresin cutnea de la enfermedad
celaca. Se presenta en nios mayores, adolescentes y adultos jvenes en
forma de lesiones vesiculares pruriginosas en piel normal o sobre placas
maculares localizadas simtricamente en cabeza, codos, rodillas y muslos. El
diagnstico se realiza mediante la demostracin por inmunofluorescencia
directa de depsitos granulares de IgA en la unin dermoepidrmica de piel
sana. Si bien los individuos con dermatitis herpetiforme no presentan snto
mas del tracto digestivo, habitualmente tienen el dao intestinal caracters
tico de la enfermedad celaca.

4.3. Grupos de riesgo

Son grupos de riesgo los familiares de enfermos celacos y los pacien
tes con enfermedades asociadas a enfermedad celaca.

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Familiares de primer grado. Constituyen un grupo de riesgo elevado

en el que la prevalencia de enfermedad celaca oscila entre el 5 al 15% [15
30% si son DQ2 positivos]7. Aunque algunos de estos pacientes pueden per
manecer asintomticos, cuando se lleva a cabo una bsqueda intencionada
de sntomas y signos en esta poblacin, no es infrecuente detectar astenia,
flatulencia, ferropenia y osteoporosis, incluso en las formas histolgicamen
te leves8.
Enfermedades asociadas. Suelen preceder a la enfermedad celaca,
aunque tambin pueden manifestarse simultneamente e incluso despus
del diagnstico. Los pacientes que las padecen son considerados grupos de
riesgo ya que su asociacin se produce con una frecuencia superior a la
esperada. Algunas enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad
celaca son:
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias:
Diabetes mellitus tipo I. Aproximadamente un 5-6% de los pacien
tes asocian enfermedad celaca.
Tiroiditis autoinmune. La asociacin de la enfermedad celaca es
frecuente (5%), tanto en nios como en adultos.
Dficit selectivo de IgA. Alrededor del 4% de los pacientes cela
cos presentan adems un dficit selectivo de IgA.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Otras enfermedades autoinmunes: Sndrome de Sjogren, lupus eri
tematoso sistmico, enfermedad de Addison, nefropata por IgA,
hepatitis crnica autoinmune, cirrosis biliar primaria, artritis reuma
toide, psoriasis, vitligo y alopecia areata.
B) Trastornos neurolgicos y psiquitricos:
Encefalopata progresiva, sndromes cerebelosos, demencia con
atrofia cerebral, leucoencefalopatia, epilepsia y esquizofrenia.
C) Otras asociaciones:
Sndrome de Down (la asociacin con EC es superior al 12%), sn
drome de Williams, sndrome de Turner, fibrosis qustica, enferme
dad de Hartnup, cistinuria, colitis microscpica, cardiomiopata,
fibromialgia, sndrome de fatiga crnica e infertilidad.
En la tabla II del Protocolo de diagnstico precoz se exponen los gru
pos de riesgo para la EC.

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5. Diagnstico
5.1. Sospecha clnica
Se valorarn en el paciente la existencia de sntomas y signos de la enferme
dad o la pertenencia a grupos de riesgo, ya sea por presentar alguna enfer
medad que se pueda asociar con la enfermedad celaca o bien que el pacien
te tenga familiares afectados.

5.2. Determinacin de marcadores sricos

Los marcadores sricos son de gran utilidad como indicadores de EC, si
bien la biopsia intestinal sigue siendo el patrn oro para establecer el diag
nstico. Ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de
presentar la EC, siendo particularmente tiles en aquellos sin sntomas gas
trointestinales, en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el
despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados. Debe
considerarse, no obstante, que la negatividad de estos marcadores no exclu
ye definitivamente el diagnstico, siendo necesario en ocasiones recurrir a
pruebas ms avanzadas (estudio gentico) cuando la sospecha diagnstica
es elevada.
Los marcadores disponibles9 son los siguientes:
Anticuerpos antigliadina (AGA): Fueron los primeros en utilizarse.
Son tanto de clase IgA como IgG. Se utilizan preferentemente los de
clase IgA y su eficacia para el cribado de EC es mayor en nios que
en adultos.
Anticuerpos antiendomisio (EMA): Son tambin de clase IgA. Su
sensibilidad y su especificidad son variables segn la edad. Tienen el
inconveniente de la laboriosidad de su determinacin y su interpre
tacin es subjetiva.
Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA
(AAtTG): Los AAtTG se han mostrado como los marcadores ms
tiles y hoy en da existe acuerdo generalizado en utilizar slo los
AAtTG para el cribado de EC. Tambin est disponible la determi
nacin de AAtTG de clase IgG, especialmente til en caso de dfi
cit de IgA asociado a EC.
La tabla 1 presenta la eficacia de los diferentes anticuerpos de clase
IgA10 considerados en el diagnstico serolgico de la EC.

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Tabla 1. Eficacia de los anticuerpos sricos

Anticuerpos

Sensibilidad
(%)

Especificidad
(%)

Antigliadina

75-90

82-95

Antiendomisio

85-98

97-100

Antitransglutaminasa

90-98

94-97

El resultado de la serologa determina la conducta a seguir, debiendo

considerar las siguientes situaciones11,12,13:
Serologa positiva: La sensibilidad de la serologa es muy elevada
(prxima al 100%), especialmente en personas con lesiones histol
gicas avanzadas (atrofia vellositaria). Por lo tanto, ante la presencia
de sntomas sugestivos y serologa positiva debe indicarse una biop
sia intestinal. En caso de alteraciones morfolgicas compatibles, se
proceder a retirar el gluten de la dieta.
Serologa negativa y elevada sospecha clnica: Recientes evidencias
sugieren que la serologa negativa no permite excluir con seguridad
el padecimiento de la enfermedad. Ello resulta particularmente cier
to en pacientes con lesiones histolgicas poco avanzadas (Marsh 1
y 2). Por otro lado, el hecho de presentar alteraciones morfolgicas
poco relevantes (enteritis linfoctica, sin atrofia vellositaria) no
excluye que el enfermo presente sntomas y signos de enfermedad
clnicamente relevante (astenia, flatulencia, anemia, osteopenia,
etc.). Por este motivo, ante la presencia de sntomas sospechosos con
serologa negativa, especialmente en grupos de riesgo, debe conside
rarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluacin
en un medio especializado.

Determinacin de la IgA
Aunque la IgA srica suele estar elevada, la determinacin de IgA srica
total, simultneamente a la de AAtTG, permite disminuir la proporcin de
falsos negativos, dado que los enfermos celacos asocian un dficit selectivo
de IgA con mayor frecuencia que la poblacin general. En el caso de dfi
cit de IgA, se solicitarn los anticuerpos de clase IgG.

5.3. Estudio gentico

Los estudios genticos (HLA-DQ2/DQ8) son tiles en el manejo de la
enfermedad celaca, dado que casi la totalidad de los pacientes celacos son
HLA-DQ2 o DQ8 positivos.

DIAGNSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELACA

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El 90% de los pacientes con enfermedad celaca son HLA-DQ2 posi

tivos, mientras que slo lo expresan un 20-30% de los individuos de la
poblacin general. El resto de pacientes celacos poseen variantes allicas
que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6% del total) o un solo alelo del
HLA-DQ2. Por tanto, la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el
diagnstico de EC sea muy poco probable14.
El estudio gentico tiene, por tanto, un alto valor predictivo negativo,
permitiendo excluir la EC con un 99% de certeza.
Su determinacin tiene utilidad clnica en alguna de las situaciones
siguientes:
Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha clnica bien
fundada y estudio serolgico negativo. Si el estudio gentico es
negativo, el clnico debera plantearse un diagnstico alternativo. Sin
embargo, un resultado positivo, en presencia de una serologa nega
tiva, obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una
biopsia duodenal.
Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes
con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia
normal. Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos deben ser tri
butarios de un seguimiento clnico, dado que pueden desarrollar la
enfermedad en una etapa ulterior.
Investigar la susceptibilidad gentica en familiares de un paciente
celaco.
Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia.
Pacientes que siguen una dieta sin gluten, sin haber sido correcta
mente diagnosticados de enfermedad celaca y en los que se plantea
la reintroduccin del gluten.

5.4. Biopsia duodenoyeyunal

La prueba de oro para establecer el diagnstico definitivo consiste en la
prctica de una biopsia del duodeno proximal o del yeyuno (procedimiento
ms habitual en nios). Siempre debe de llevarse a cabo este procedimien
to antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta (es necesario dispo
ner de un estudio de coagulacin previo ya que algunos pacientes pueden
tener un dficit de protrombina secundario a la malabsorcin de Vit K).
Dado que las lesiones histolgicas pueden ser parcheadas, se aconseja la
toma de al menos 4 muestras para el anlisis histolgico. El resultado del
estudio anatomopatolgico permite confirmar la existencia de lesiones com
patibles y establecer el estado de la lesin (Clasificacin de Marsh). El espec
tro de lesiones histolgicas que presentan estos pacientes es amplio y oscila
desde formas de enteritis linfocticas, donde nicamente se encuentra un

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incremento de la poblacin de linfocitos intraepiteliales (>25%) [Marsh 1],

hasta formas de atrofia grave de la mucosa [Marsh 3]. Es importante dispo
ner de inmunotinciones para llevar a cabo el contaje de linfocitos intraepite
liales, cuando las tinciones con hematoxilina-eosina no son concluyentes. Slo
de este modo pueden diagnosticarse con razonable seguridad las formas de
enteritis linfoctica (>25 linfocitos/100 clulas epiteliales).
Cualquiera de las formas histolgicas mencionadas es compatible con
la enfermedad, pero ninguna de ellas es especfica. De ah la importancia del
estudio serolgico y del estudio gentico (en caso de serologa negativa y
alta sospecha clnica), para reforzar el diagnstico y la necesidad de verifi
car tanto la mejora clnica como la resolucin de las lesiones un tiempo des
pus de haber retirado el gluten de la dieta. Con frecuencia, la recuperacin
de stas es lenta, por lo que la biopsia de confirmacin no debera llevarse
a cabo antes de 18-24 meses.
En la Clasificacin de Marsh15 de las lesiones del intestino delgado
(figura 2) los criterios anatomopatolgicos, son los siguientes: Marsh 0
(mucosa preinfiltrativa); Marsh 1 (incremento en el nmero de linfocitos
intraepiteliales); Marsh 2 (hiperplasia de criptas); Marsh 3 (atrofia vellosita
ria [3a] parcial, [3b] subtotal, [3c] total); Marsh 4 (hipoplasia).
Figura 2. Clasificacin de Marsh de las lesiones del intestino delgado

Normal 0

Infiltrativa 1

Hiperplsica 2

Atrofia parcial 3a

Atrofia subtotal 3b

Atrofia total 2c

FUENTE: North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepathology and Nutrition, Childrens
Digestive Health and Nutrition Foundation. Celiac Disease: evaluation and management. CME certified
CD-ROM. 2004.

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En la tabla III del protocolo de diagnstico precoz se expone un lista

do de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnstico diferen
cial de la EC segn el estado de la lesin histolgica.

6. Tratamiento
El nico tratamiento eficaz de la enfermedad celaca es una dieta estricta
sin gluten durante toda la vida16. Con ello se consigue la mejora de los sn
tomas aproximadamente a partir de las dos semanas, la normalizacin sero
lgica entre los 6 y 12 meses y la recuperacin de las vellosidades intestina
les en torno a los 2 aos de iniciado el tratamiento. En pacientes adultos, la
respuesta clnica suele ser ms lenta. Hay que excluir de la dieta el trigo, la
cebada, el triticale, el centeno y todos sus derivados incluidos los almidones.
La avena probablemente no ejerce un efecto nocivo por s misma; sin
embargo, muchos productos que contienen avena se hallan contaminados
por trazas de harinas de otros cereales, lo que representa una limitacin
para su uso. Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un
consumo preferente de alimentos naturales: carnes, pescados, huevos, leches
y derivados, legumbres, frutas, verduras y hortalizas y cereales sin gluten
como el maz o arroz. En la tabla 2 se presenta la clasificacin de los alimen
tos en funcin a su contenido en gluten.

Tabla 2. Clasificacin de los alimentos en funcin a su contenido en gluten

ALIMENTOS SIN GLUTEN
Leche y derivados (quesos, requesn, nata, yogures naturales y cuajada).
Todo tipo de carnes y vsceras frescas, congeladas y en conserva al natural, ceci
na, jamn serrano y jamn cocido calidad extra.
Pescados frescos y congelados sin rebozar, mariscos frescos y pescados y maris
cos en conserva al natural o en aceite.
Huevos.
Verduras, hortalizas y tubrculos. Frutas.
Arroz, maz y tapioca, as como sus derivados.
Todo tipo de legumbres.
Azcar y miel. Aceites y mantequillas.
Caf en grano o molido, infusiones y refrescos.
Toda clase de vinos y bebidas espumosas.
Frutos secos crudos.
Sal, vinagre de vino, especias en rama y grano y todas las naturales.

(Contina)

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Tabla 2. Clasificacin de los alimentos en funcin a su contenido en gluten

(Continuacin)
ALIMENTOS CON GLUTEN
Pan y harinas de trigo, cebada, centeno, triticale, y probablemente la avena.
Productos manufacturados en cuya composicin figure cualquiera de las harinas
ya citadas y en cualquiera de sus formas: almidones, almidones modificados,
fculas, harinas y protenas.
Bollos, pasteles, tartas y dems productos de pastelera.
Galletas, bizcochos y productos de pastelera.
Pastas italianas (fideos, macarrones, tallarines, etc.) y smola de trigo.
Bebidas malteadas.
Bebidas destiladas o fermentadas a partir de cereales: cerveza, agua de cebada,
algunos licores, etc.
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN

Embutidos: chorizo, morcilla, etc.

Productos de charcutera. Pats diversos.
Yogures de sabores y con trocitos de fruta.
Quesos fundidos, en porciones, de sabores.
Conservas de carnes. Conservas de pescado con distintas salsas.
Caramelos y gominolas.
Sucedneos de caf y otras bebidas de mquina.
Frutos secos fritos y tostados con sal.
Helados. Sucedneos de chocolate.
Colorante alimentario.

En los ltimos aos se estn investigando otras posibles estrategias de

utilidad teraputica, distintas a la dieta sin gluten17. Sin embargo, antes de su
aplicacin clnica debern demostrar su eficacia y seguridad respecto a la
dieta sin gluten.

7. Seguimiento
Es preciso realizar un seguimiento clnico de los pacientes con objeto de
vigilar la evolucin de los sntomas, controlar el crecimiento en los nios y
vigilar el cumplimiento de la dieta.
La determinacin de AAtTG es de utilidad para el control del segui
miento correcto de la dieta, cuando la serologa ha sido positiva. En aque-

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llos pacientes que continan con sntomas o presentan recidivas de los mis
mos, a pesar del rgimen sin gluten, es obligado llevar a cabo una bsqueda
intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgre
siones mnimas. Ambas situaciones explican la mayora de los casos que per
sisten sintomticos o mantienen ttulos elevados de marcadores sricos.
Algunas de las complicaciones que el enfermo celaco sin tratamiento
puede presentar a medio y largo plazo son: hipoesplenismo, insuficiencia
pancretica exocrina, osteoporosis, crisis celaca, yeyunoiletis ulcerativa
crnica, sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin. Se ha descrito
igualmente una mayor prevalencia de otros tumores, incluyendo cncer de
faringe, esfago, estmago y recto.

8. Puntos clave y recomendaciones

La enfermedad celaca puede manifestarse en cualquier edad, tanto
en nios como en adultos.
La enfermedad celaca es una intolerancia permanente al gluten,
protena presente en algunos cereales como trigo, cebada, centeno y
triticale. No est claro que la avena deba ser considerada nociva en
esta patologa.
Aparece en individuos genticamente predispuestos, en su gran
mayora portadores del heterodmero DQ2 o DQ8 del sistema
HLA. Por lo tanto, el valor predictivo negativo de estos marcadores
es muy elevado.
Cursa con una enteropata cuya expresin clnica oscila entre for
mas asintomticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorcin flo
rido con grave repercusin sobre el estado de nutricin. No es infre
cuente que el paciente refiera nicamente sntomas o signos extradigestivos.
La dermatitis herpetiforme es la expresin cutnea de la enferme
dad celaca.
Su prevalencia es alta, pudiendo afectar hasta al 1% de la poblacin.
Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y
suponer un alto coste sanitario, sobre todo en aquellos casos en los
que existe un retraso en el diagnstico. Este retraso obedece, en gran
medida, a la existencia de formas paucisintomticas o monosintom
ticas que se alejan del patrn clsico de presentacin y es el motivo
fundamental por el que gran parte de la poblacin celaca permane
ce sin diagnosticar.
Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentacin,
especialmente de las formas no clsicas o atpicas por parte del

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mdico de atencin primaria permitir un diagnstico y tratamiento

precoz con las consiguientes ventajas, tanto sanitarias como sociales,
laborales y de carcter econmico. Especial atencin merecen aque
llos pacientes que han sido diagnosticados de patologa digestiva
funcional y que no responden adecuadamente al tratamiento con
vencional.
Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes, cro
mosomopatas, etc.) junto con los familiares de pacientes celacos,
constituyen una poblacin de riesgo en los que hay que mantener un
alto grado de sospecha.
Los marcadores sricos (AAtTG) resultan de eleccin para iniciar el
despistaje de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC.
Una serologa negativa no excluye el padecimiento de la enferme
dad, por lo que en presencia de sntomas sospechosos, puede hacer
necesario una evaluacin ms exhaustiva.
La biopsia intestinal sigue siendo el patrn oro para verificar la pre
sencia de una lesin de la mucosa compatible con la enfermedad.
sta debe de indicarse en presencia de sntomas sugestivos y una
serologa positiva o cuando el paciente presenta alta probabilidad
clnica y un estudio gentico positivo (aunque la serologa sea nega
tiva). No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado pre
viamente una biopsia intestinal.
El estudio gentico permite detectar otros miembros de la familia
susceptibles de padecer la enfermedad.
La dieta estricta sin gluten constituye el nico tratamiento actual de
la EC. En la mayora de los casos conduce a la desaparicin de los
sntomas, la negativizacin de los marcadores sricos y la prctica
normalizacin de las alteraciones histolgicas. El rgimen sin gluten
debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomticos
como asintomticos.
La causa ms frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el
incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequeas
cantidades de gluten en la alimentacin.
La dieta sin gluten debe basarse, fundamentalmente, en alimentos
naturales y frescos que no contengan gluten: carnes, pescados, hue
vos, leche y derivados, frutas, verduras y hortalizas, legumbres y los
cereales que no tienen gluten (maz, arroz, mijo y sorgo), combinn
dolos entre s de forma variada y equilibrada.
El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potencia
les. Como norma general, deben eliminarse de la dieta los productos
a granel, los elaborados artesanalmente o los que no estn etiqueta
dos, donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes.

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Para mejorar la identificacin de los alimentos sin gluten seran

recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los
productos alimentarios, perfeccionar los mtodos analticos de
deteccin de gluten; formar a los manipuladores de alimentos y hos
teleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las caractersticas de
la dieta sin gluten; mejorar la disponibilidad de mens sin gluten en
comedores escolares, universitarios, de empresas, de los centros de 3
edad y hospitales.
Es necesario potenciar las actividades de Educacin para la Salud
de estos pacientes, sus familiares y cuidadores.
Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociacin de
pacientes celacos de su comunidad. Dichas asociaciones realizan
una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el mane
jo de sta, y son de gran ayuda para la superacin de los problemas
sociales, profesionales, psicolgicos, etc.

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2. Protocolo de diagnstico
precoz de la enfermedad
celaca

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I. Secuencia de actuacin diagnstica

en atencin primaria
La historia clnica y el examen fsico son la piedra angular para orientar el
diagnstico en el mbito de la atencin primaria. ste debe de sustentarse
en el conocimiento de los distintos patrones de presentacin de la enferme
dad, incluyendo las formas atpicas, paucisintomticas o monosintomticas,
sin duda las ms frecuentes hoy en da. La pertenencia a grupos de riesgo
tambin debe de alertar al mdico de atencin primaria.
Ante la sospecha clnica, debe solicitarse una determinacin de anti
cuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG), as
como los niveles plasmticos de IgA srica total. No es excepcional encon
trar un dficit de esta inmunoglobulina en la poblacin de celacos. Ello
podra condicionar un falso negativo en la determinacin de anticuerpos.
En tal caso, pueden analizarse los AAtTG de clase IgG y slo en caso nega
tivo validar definitivamente la serologa como negativa.
En el algoritmo I se presenta la secuencia de actuacin diagnstica de
la EC en Atencin Primaria.

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Actitud ante la sospecha clnica de enfermedad celaca en Atencin Primaria.

Box 1. Sospecha clnica.

Box 3. Anticuerpos positivos.

El ndice de sospecha clnica para la enferme

dad celaca es extremadamente bajo, especial
mente en la poblacin adulta. La presentacin
clsica en forma de diarrea crnica con clnica
de malabsorcin es inusual, siendo ms fre
cuente la presencia de sntomas poco especfi
cos (ver tabla I).

La sensibilidad de la serologa es muy elevada

(prxima al 100%), especialmente en personas
con lesiones histolgicas avanzadas (atrofia
vellositaria). Por lo tanto, ante la presencia de
sntomas sugestivos y serologa positiva debe
indicarse una biopsia intestinal.

Box 4. Dficit de IgA.

Box 2. Grupos de riesgo.
La probabilidad de padecer una enfermedad
celaca aumenta en determinados grupos de
riesgo. stos incluyen primordialmente a los
familiares de primer grado, determinadas enfer
medades autoinmunes y algunas cromosomo
patas, especialmente el sndrome de Down.
El conocimiento de estos grupos de riesgo es
importante dado que un estudio serolgico
negativo no siempre excluye con seguridad la
enfermedad. En casos con alto ndice de sos
pecha y serologa negativa podra ser necesa
rio derivar al paciente a atencin especializada
(ver tabla II).

36

Antes de considerar una serologa negativa

debe tenerse en cuenta que algunos pacientes
celacos poseen un dficit de IgA y ello puede
condicionar un falso negativo en la determi
nacin de AAtTG. En tal caso deben solicitarse
AAtTG de tipo IgG y slo en caso negativo vali
dar definitivamente la serologa como negativa.

Box 5. Actitud ante serologa negati

va y elevada sospecha clnica.
Recientes evidencias sugieren que la serologa
negativa no permite excluir con seguridad el
padecimiento de la enfermedad. Ello resulta
particularmente cierto en pacientes con lesio
nes histolgicas poco avanzadas (Marsh 1).
Por otro lado, el hecho de presentar alteracio
nes morfolgicas poco relevantes (enteritis lin
foctica sin atrofia vellositaria) no excluye que el
enfermo presente sntomas y signos de enfer
medad clnicamente relevante (astenia, flatulen
cia, anemia u osteopenia). Por este motivo,
ante la presencia de sntomas sospechosos,
especialmente en grupos de riesgo, debe con
siderarse la posibilidad de derivar el caso a
atencin especializada para una evaluacin
especfica.

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Algoritmo I. Diagnstico precoz de la enfermedad celaca.

Actuacin en atencin primaria

AAtTG de clase IgA

Sospecha
IgA srica
total clnica
I)
Estudio de(Tabla
coagulacin

Sospecha
Sospecha clnica
clnica
(Tabla
(Tabla I)I)

Grupos
de riesgo
Sospecha
clnica
(Tabla
(TablaII)I)

Anticuerpos
Sospecha
clnica
positivos?
(Tabla I)

NO

Existe dficit
Sospecha
clnica
de IgA
srica?
(Tabla
I)

NO

AAtTG
declnica
clase
Sospecha
IgG(Tabla
positivo?
I)
5

Elevada
Sospecha
clnica
probabilidad
(Tabla I)
clnica?

NO

Derivar clnica
al
Sospecha
gastroenterlogo
(Tabla I)

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NO

Valorar
diagnstico
Sospecha
clnica
alternativo
(Tabla I)

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Tabla I. Sntomas, signos y alteraciones analticas que obligan a considerar

el diagnstico de enfermedad celaca
Clnica

Sntomas

Signos y alteraciones
analticas

Nio pequeo

Diarrea crnica.

Falta de apetito.

Vmitos.

Dolor abdominal recurrente.

Laxitud.

Irritabilidad.

Apata.

Introversin.

Tristeza.

Malnutricin.

Distensin abdominal.

Hipotrofia muscular.

Retraso pndero-estatural.

Anemia ferropnica.

Hipoproteinemia.

Nio mayor y
adolescente

Frecuentemente asintomticos.
Estreimiento.
Dolor abdominal.
Menarquia retrasada.
Irregularidades menstruales.
Cefalea.
Artralgias.
Hbito intestinal irregular.

Anemia ferropnica.
Talla baja.
Aftas orales.
Hipoplasia del esmalte.
Distensin abdominal.
Debilidad muscular.
Artritis, osteopenia.
Queratosis folicular.

Adulto

Diarrea crnica.
Dispepsia.
Dolor abdominal recidivante.
Prdida de peso.
Sntomas que simulan sndrome de
intestino irritable.
Vmitos recidivantes sin causa apa
rente.
Estreimiento.
Dolores seos y articulares o historia
de fracturas (ante traumatismos
banales).
Parestesias, tetania.
Infertilidad, abortos recurrentes.
Irritabilidad.
Astenia.
Ansiedad, depresin, epilepsia, ataxia.

Malnutricin con o sin prdida de

peso.
Edemas perifricos.
Talla baja.
Neuropata perifrica.
Miopata proximal.
Anemia ferropnica sin explicacin.
Hipoesplenismo.
Osteopenia u osteoporosis (especial
mente en el adulto joven).
Aftas bucales recidivantes.
Descenso de albmina srica.
Disminucin del tiempo de protrom
bina.
Deficiencia de cido flico o vitamina
B12 (no explicada).
Hipertransaminasemia inexplicada.

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Tabla II. Grupos de riesgo

Familiares de primer grado (5-15% [10-30% si son DQ2 o DQ8 +]).
Pacientes con enfermedades asociadas:
A) Enfermedades autoinmunes y otras inmunopatas:
Diabetes mellitus tipo I (5-6%).
Tiroiditis autoinmune (5%).
Dficit selectivo de IgA (4%).
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Sndrome de Sjogren.
Lupus eritematoso sistmico.
Enfermedad de Addison.
Nefropata por IgA.
Hepatitis crnica autoinmune.
Cirrosis biliar primaria.
Artritis reumatoide.
Psoriasis, vitligo y alopecia areata.
B) Trastornos neurolgicos y psiquitricos:
Encefalopata progresiva.
Sndromes cerebelosos.
Demencia con atrofia cerebral.
Leucoencefalopata.
Epilepsia y calcificaciones.
Esquizofrenia.
C) Otras asociaciones:
Sndrome de Down (12%).
Sndrome de Williams.
de Turner.
Fibrosis qustica.
Enfermedad de Hartnup.
Cistinuria.
Colitis microscpica.
Cardiomiopata.
Fibromialgia.
Sndrome de fatiga crnica.

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II. Secuencia de actuacin diagnstica

en atencin especializada
Cuando los marcadores sricos son positivos, o bien siendo negativos existe
una probabilidad clnica alta de sospecha de enfermedad celaca, es conve
niente derivar al paciente al gastroenterlogo. ste valorar la realizacin
del estudio gentico y/o una biopsia intestinal a nivel duodenoyeyunal (pre
cedida de un estudio de coagulacin normal) para confirmar la presencia de
lesiones histolgicas compatibles con una enfermedad celaca.
La deteccin de anticuerpos es muy til como apoyo al diagnstico de
sospecha, para indicar el momento en que debe realizarse la biopsia intesti
nal y para vigilar el cumplimiento de la dieta exenta de gluten.
La presencia del heterodmero HLA-DQ2/DQ8 en familiares de
pacientes celacos nicamente indica que existe una predisposicin genti
ca a padecer la enfermedad y puede ser de valiosa ayuda en la toma de deci
siones en un contexto apropiado (sospecha clnica y serologa negativa).
En el algoritmo II se presenta la secuencia de actuacin diagnstica en
Atencin Especializada.

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Actitud ante la sospecha clnica de enfermedad celaca en Atencin Especializada

Box 1. Serologa positiva.
Ante la presencia de una serologa positiva
debe indicarse una biopsia del duodeno. El
carcter parcheado de las lesiones obliga a
tomar varias muestras (4-6) de la 2-3 porcin
duodenal o yeyunal, para aumentar la probabi
lidad de detectar cambios morfolgicos com
patibles. Debe recordarse que algunos casos
nicamente mostrarn cambios compatibles
con una enteritis linfoctica (>25 linfocitos/100
clulas epiteliales). Aunque las tinciones con
hematoxilina-eosina permiten hacer una esti
macin inicial del nmero de LIEs, a menudo es
necesario llevar a cabo inmunotinciones espe
cficas para linfocitos que permiten una mayor
precisin en el recuento.

Box 2. Serologa negativa.

Recientes observaciones sugieren que la sero
loga no goza de una elevada sensibilidad,
especialmente en las formas histolgicamente
leves (enteritis linfoctica). Por esta razn, el
gastroenterlogo debe de actuar con cautela y
no rechazar la posibilidad de una EC, en pre
sencia de sntomas sugestivos o compatibles.
En este punto, es importante llevar a cabo un
cribado intencionado de sntomas y signos
cuya presencia obligara a realizar exploracio
nes ms avanzadas (tabla I).
Si el enfermo ha sido remitido por dispepsia,
debe diferenciarse claramente el subtipo cono
cido como distrs postprandial (saciedad pre
coz, plenitud postprandial), del dolor/ardor epi
gstrico, dado que pueden tener connotacio
nes patognicas bien diferenciadas. Es impor
tante describir cualquier sntoma asociado,
incluyendo pirosis, aerofagia, nuseas, vmitos
y muy especialmente la presencia de flatulencia
y /o meteorismo, sntomas que podran reflejar
el incremento en la produccin de gas (H2,
CO2, metano) derivado de la fermentacin de
los carbohidratos no absorbidos.

42

Si el enfermo rene criterios compatibles con

un sndrome de intestino irritable, el clnico
debe de recordar que bajo la apariencia de una
diarrea con criterios de aparente funcionalidad,
a menudo subyace una dolencia orgnica,
entre las que no deben de olvidarse la enferme
dad celaca y la colitis microscpica, entidades
cuya asociacin, por otra parte, est bien des
crita. Determinadas combinaciones de snto
mas y signos o grupos de riesgo (ver tablas I y
II) aumentan la probabilidad de que el enfermo
sea portador de una EC. La presentacin clsi
ca de la enfermedad con un cuadro de malab
sorcin florido es hoy en da poco frecuente.

Box 3. Estudio gentico.

El 90% de los pacientes con enfermedad cela
ca son HLA-DQ2 positivos (codificado por los
alelos DQA1*05 y DQB1*02) mientras que slo
lo expresan un 20-30% de los individuos de la
poblacin general. El resto de pacientes cela
cos poseen variantes allicas que codifican
HLA-DQ8 (DQA1*03 y DQB1*0302) sin HLA
DQ2 (6% del total) o un solo alelo del HLA-DQ2
[DQB1*02 (4% del total) y DQA1*05 (2% del
total)]. Por tanto, la ausencia de HLA-DQ2 y
HLA-DQ8 hace que el diagnstico de EC sea
muy poco probable.
La investigacin del haplotipo DQ2 (o DQ8, si
aqul es negativo) es importante en el enfermo
con sospecha clnica bien fundada y estudio
serolgico negativo. Si el estudio gentico es
negativo, el clnico debera plantearse un diag
nstico alternativo. Sin embargo, un resultado
positivo, en presencia de una serologa negati
va, obliga a considerar firmemente la necesidad
de biopsiar el duodeno. Estudios recientes han
demostrado que esta estrategia multiplica por
3 la probabilidad de establecer un diagnstico
en familiares de primer grado, cuando se com
para con la estrategia clsica basada exclusiva
mente en el estudio serolgico.

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Algoritmo II. Diagnstico precoz de la enfermedad celaca.

Actuacin en atencin especializada

Paciente derivado desde Atencin Primaria por pertenecer

Sospecha
a un grupo de riesgo
o por la clnica
presencia de sntomas o
(Tabla I) enfermedad celaca
signos que obligan a descartar

Anticuerpos
Sospecha
clnica
positivos?
(Tabla I)

1
2
S

NO

Probabilidad
Sospechaclnica
clnicaalta o
razonable
(Tablas
(Tabla
I) I-II)?

NO

Heterodmero
Sospecha
DQ2-DQ8clnica
del
(Tabla
HLA* I)

Valorar
Sospecha
clnica
diagnstico
(Tabla I)
alternativo

Sospecha
clnica
Biopsias
duodeno/yeyunales
(Tabla I)

MARSH
0**

MARSH
1**

MARSH
2**

MARSH
3**

MARSH
4**

* Determinar DQ8 slo si el DQ2 es negativo.

** Actitud a seguir en funcin del informe anatomopatolgico.

DIAGNSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELACA

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Clasificacin de Marsh de las lesiones del intestino delgado.

Marsh 0
Mucosa preinfiltrativa (hasta un 5% de los pacientes con dermatitis herpetiforme muestran un aspec
to macroscpico normal en la biopsia intestinal). Si la serologa es positiva y el enfermo es DQ2 o DQ8
se recomienda un seguimiento y plantear una nueva biopsia en 1-2 aos si los datos clnicos lo sugie
ren. En tal caso puede investigarse la presencia de antitransglutaminasa en el sobrenadante de la
mucosa (centros especializados).

Marsh 1
Incremento en el nmero de linfocitos intraepiteliales (LIEs) [en adultos >25%]. Para establecer el diag
nstico de este estado es conveniente llevar a cabo inmunotinciones especficas para linfocitos.
Existen claras evidencias de que los pacientes con este tipo de lesin pueden presentar sntomas simi
lares a otras formas histolgicamente ms avanzadas, principalmente flatulencia o distensin abdomi
nal, anemia ferropnica y osteopenia/osteoporosis. En estos casos de enteritis linfoctica, la actitud
debe de ser la siguiente:
Si el paciente tiene anticuerpos positivos: retirar el gluten y valorar la respuesta clnica e histolgica
(repetir la biopsia a los 18-24 meses). Una mejora significativa y/o la desaparicin de las lesiones
permite confirmar y validar el diagnstico de enfermedad celaca.
Si el paciente tiene anticuerpos negativos, pero es DQ2 o DQ8, antes de retirar el gluten debe rea
lizarse un correcto diagnstico diferencial de otras causas de enteritis linfoctica, incluyendo de
manera muy especial la presencia de infeccin por Helicobacter Pylori (HP) y/o la toma de AINE. Si
el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicacin y repetir el anlisis histolgico a los 4-6
meses. Si la alteracin histolgica persiste, retirar el gluten y evaluar respuesta clnica e histolgica
(repetir la biopsia a los 18-24 meses). La desaparicin o mejora franca de las lesiones permite con
firmar y validar el diagnstico de EC. La tabla III muestra otras causas de enteritis linfoctica que el
gastroenterlogo debe de considerar antes de establecer la hiptesis diagnstica de EC en pacien
tes seronegativos con DQ2-DQ8 positivos.

Marsh 2
Hiperplasia de criptas. Adems del incremento de los LIEs, hay un incremento en la profundidad de las
criptas, sin una reduccin concomitante en la altura de las vellosidades. Ante la presencia de este tipo
de lesin en un paciente con serologa positiva o DQ2 o DQ8 (+) debe retirarse el gluten y evaluar la
respuesta clnica e histolgica (repetir la biopsia a los 12-18 meses). La desaparicin o mejora franca
de las lesiones permite confirmar y validar el diagnstico de EC.

Marsh 3
Atrofia vellositaria: (3a) parcial; (3b) subtotal; (3c) total. Este tipo de lesin considerada como clsica
supone la presencia de marcados cambios en la mucosa, pese a lo cual algunos pacientes se mues
tran asintomticos, siendo clasificados como silentes. Si bien este tipo de lesin es caracterstica, no
es diagnstica por s sola, dado que puede verse en otras entidades, incluyendo giardiasis, intoleran
cias alimentarias en nios (por ejemplo: alergia a las protenas de la leche de vaca), enfermedad del
injerto contra el husped, isquemia crnica del intestino delgado, espre tropical, dficit de IgA espe
cialmente cuando se asocia a estados de sobrecrecimiento bacteriano, y otras deficiencias inmunes.
Por lo tanto, en pacientes seronegativos (incluso en DQ2-DQ8 +), deben considerarse estas entidades
antes de retirar el gluten de la dieta.

Marsh 4
Hipoplasia. Cursa con atrofia total de vellosidades y representa el estado final de la enfermedad.
Aparece en un pequeo subgrupo de pacientes. No suelen responder al rgimen sin gluten y pueden
desarrollar complicaciones malignas. En algunos de estos casos aparece una banda de colgeno en
la mucosa y submucosa (espre colgeno). Estos pacientes pueden no responder a otras terapias
como corticoides, inmunosupresores o quimioterapia.

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Tabla III. Enfermedades que deben considerarse en el diagnstico diferencial

de EC, segn el resultado de la biopsia
Resultados biopsia

Entidades diagnsticas

Biopsia duodenal normal.

Insuficiencia pancretica.

Intolerancia a disacridos.

Sobrecrecimiento bacteriano.

Patologa funcional.

Colitis microscpica.

Malabsorcin de cidos biliares.

Anemia ferropnica por prdidas.

Enteritis linfoctica.

Infeccin por Helicobacter Pylori.

Lesin por AINE.

Parasitosis por Giardia Lamblia.

Enfermedad de Whipple.

Enfermedad de Crohn.

Enteropata del SIDA.

Sobrecrecimiento bacteriano.

Enteritis eosinoflica.

Linfoma intestinal.

Hipo o agammaglobulinemia.

Amiloidosis.

Linfangiectasia intestinal.

Enteritis por radiacin.

Hipertiroidismo.

Gastroenteritis infecciosa.

Atrofia vellositaria.

Espre tropical.
Enteropata autoinmune.
Linfoma intestinal.
Parasitosis por Giardia Lamblia.
Intolerancias alimentarias en nios (p.e. intolerancia o alergia
a las protenas de la leche de vaca).
Enfermedad de injerto contra husped.
Isquemia crnica del intestino delgado.
Dficit de IgA, especialmente si se asocia a sobrecrecimien
to bacteriano.

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3. Declogo para el diagnstico

precoz de la enfermedad
celaca

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Declogo para el diagnstico precoz

de la enfermedad celaca
La Enfermedad Celaca (EC) es una entidad frecuente que afecta aproxi
madamente a una de cada cien personas. La mayora de ellas permanecen
sin diagnosticar; de ah la necesidad de llevar a cabo una bsqueda intencio
nada de sntomas o combinaciones de sntomas que deberan suscitar la sos
pecha clnica. Las siguientes claves pueden ser de sumo inters para el diag
nstico precoz de la misma.
1. En el nio pequeo, los sntomas intestinales y el retraso de crecimiento, sobre todo si se acom
paan de irritabilidad y anorexia, constituyen un cuadro clnico muy sugestivo de enfermedad
celaca.
2. En el nio mayor y en el adolescente, el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad, as como
una ferropenia o una hipertransaminasemia sin otra justificacin, obliga a descartar la existencia de
enfermedad celaca.
3. En los adultos, la presentacin clsica en forma de diarrea crnica con clnica de malabsorcin es
inusual, siendo ms frecuente en la actualidad la presencia de sntomas poco especficos.
4. La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo. Estos incluyen pri
mordialmente a los familiares de primer grado, determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes
tipo I, hipotiroidismo, etc.) y algunas cromosomopatas como el sndrome de Down.
5. A menudo, el enfermo celaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas
exploraciones complementarias, siendo etiquetado de un trastorno funcional. Estos pacientes
merecen una especial atencin, en particular, si adems refieren una historia de aftas bucales, aste
nia, irritabilidad o depresin.
6. La EC debe incluirse en el diagnstico diferencial de los pacientes con dispepsia tipo dismotilidad
o distrs postprandial (saciedad precoz y plenitud postprandial), especialmente si asocian flatulen
cia, hinchazn y meteorismo. La sospecha debe ser firmemente considerada cuando los sntomas
son crnicos y recurrentes y no han respondido adecuadamente a un tratamiento emprico.
7. Los pacientes que padecen diarrea acuosa crnica e intermitente y que han sido catalogados de
sndrome de intestino irritable (SII), deben ser revisados de forma minuciosa. La coexistencia de
flatulencia o distensin abdominal, borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas
(explosivas) obliga a considerar la posibilidad de una EC. El estreimiento crnico no es un sn
toma excluyente de padecer la EC.
8. Las situaciones siguientes, sin explicacin demostrable, obligan a valorar el diagnstico de EC: Las
mujeres en edad frtil con ferropenia, infertilidad y abortos recurrentes; los que presentan elevacin
de transaminasas; los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos mnimos o una os
teopenia/osteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varn adulto joven.
9. Los marcadores serolgicos (AAtTG) resultan de eleccin para iniciar el despistaje de los pacien
tes con mayor probabilidad de presentar EC. Una serologa negativa no permite excluir el diagns
tico de EC. De hecho, una proporcin de pacientes con enfermedad celaca, que presentan for
mas histolgicas leves e incluso con atrofia de vellosidades, no expresan anticuerpos antitransglu
taminasa en el suero.
10. El estudio gentico (HLA-DQ2/DQ8) es til en el manejo de la enfermedad celaca, dado que casi
la totalidad de los pacientes celacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos. Su determinacin tiene utili
dad clnica en casos de pacientes con sospecha clnica bien fundada y estudio serolgico negati
vo. Un estudio gentico negativo excluye casi totalmente la enfermedad celaca, evitando con ello
pruebas invasivas, incmodas y de mayor coste.

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4. Bibliografa

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