GASTROENTEROLOGA

MALAABSORCION INTESTINAL HEMORRAGIA DIGESTIVA

Dr. Edson Guzmn Caldern

Mdico Gastroenterlogo
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

HEMORRAGIA DIGESTIVA

1. Una hemorragia digestiva es alta o baja

dependiendo si es proximal o distal a:
A) Unin entre 1ra y 2da porcin duodenal
B) Vlvula ileocecal
C) Angulo esplnico
D) Unin de duodeno con yeyuno
E) Unin de yeyuno con ileon

Respuesta: D

INTRODUCCION
DEFINICION:
Sangrado digestivo por
encima del Angulo de
Treitz

EPIDEMIOLOGIA
Urgencia Gastroenterologica mas frecuente
Tasa de Mortalidad: 10%

CLASIFICACION
Hemorragia Digestiva Alta No Variceal
Hemorragia Digestiva Variceal

DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO: estigmas hepticos

CONFIRMAR LA HEMORRAGIA DIGESTIVA:

Lavado gstrico
Tacto Rectal

ENDOSCOPIA ALTA

LAVADO GASTRICO
Muy importante
80% de sensibilidad para sangrado activo
Ayuda a una mejor visualizacion de la lesion

SIGNOS Y SINTOMAS
PROPIOS DE LA HEMORRAGIA:
Hematemesis
Melena
Hematoquezia
Inestabilidad hemodinmica
Debilidad
Palidez

CLINICAMENTE
HEMATEMESIS:
Vmito borrceo o rojo brillante

MELENA:
Deposicion negra, pastoza, fetida

HEMATOQUEZIA:
Deposicion roja vinosa mezclada con las heces

2. La cantidad mnima de sangre necesaria para

producir melena se considera que es:
A) 60 ml.
B) 100 ml.
C) 200 ml.
D) 300 ml.
E) 500 ml.

Respuesta: A

SIGNOS Y SINTOMAS
PROPIOS DE LA HIPERTENSION PORTAL

SIGNOS Y SINTOMAS
PROPIOS DE LA HIPERTENSION PORTAL

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL:

Ulcera Peptica

ULCERA PEPTICA

La causa mas frecuente de HDA

Mallory Weiss

ESOFAGITIS

CANCER GASTRICO

CAUSAS DE HDA VARICEAL

VARICES ESOGAGICAS
70% 80%

VARICES GASTRICAS
10% 15%

TRATAMIENTO
RESUCITACION INICIAL
MEDIDAS ESPECIFICAS PARA EL CONTROL DE
LA HEMORRAGIA

MEDIDAS GENERALES
Seguir el ABC
Via Aerea Permeable
Monitoreo de la respiracin
Monitoreo Hemodinmico:
PAS > 100 mmHg
Volumen Urinario > 50 ml/h

Uso de soluciones cristaloides

Mantener Hb > 8 g/dl

VALORAR LAS PERDIDAS

MANEJO ENDOSCOPICO
INYECTOTERAPIA
CONTROL MECANICO
ENDOCLIPS
LIGADURAS

TERMOCOAGULACION
PROBETA CALIENTE
FOTOCOAGULACION LASER
ARGON PLASMA

AGUJA DE INYECTOTERAPIA

AGUJA DE INYECTOTERAPIA

INYECTOTERAPIA

INYECTOTERAPIA
MONOTERAPIA

Adrenalina
Hemostasia Inicial : 95%
Recurrencia de sangrado: 55%
Polidocanol
Cianoacrilato
Solucin glucosa hipertnica

ENDOLIGADURAS
ENDOSCOPIA ALTA
Dentro de las 12
primeras horas
Se puede realizar
ligadura de varices
esofgicas o
escleroterapia

ESCLEROTERAPIA

EQUIPO DE TERMOCOAGULACION

PROBETA CALIENTE

CONCLUSIONES
La HDA es la urgencia gastroenterologica mas
frecuente
El diagnostico es clnico, siendo el lavado gastrico
muy importante
La inyectoterapia debe ser acompaada de otros
mtodos de hemostasia.
La hemostasia mecnica es la mas efectiva

3. La causa ms frecuente de hemorragia

digestiva alta en nuestro medio es:
A) El sndrome de Mallory-Weiss.
B) Varices esofgicas.
C) Lesiones agudas de la mucosa gstrica.
D) Ulcera duodenal.
E) Ulcera gstrica.

Respuesta: D

4. Respecto a la hemorragia digestiva baja una

de las siguientes es falsa:
A) La causa ms frecuente en mayores de 60 aos
es la diverticulosis colnica.
B) La causa ms frecuente en nios es el
divertculo de Meckel.
C) La angiodisplasia del colon se asocia a
insuficiencia artica.
D) La angiodisplasia de colon se localiza ms
frecuentemente en ciego y colon ascendente.
E) Los divertculos del colon se localizan ms
frecuentemente en colon sigmoide.

Respuesta: C

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

INTRODUCCION
DEFINICION:
Sangrado digestivo
por debajo del
Angulo de Treitz

CLINICA
Hematoquezia
Rectorragia
Melena

ETIOLOGIA

Diverticulosis

Diverticulosis

Angiodisplasia

Neoplasias

Neoplasias

EII

Colitis Pseudomembranosa

Proctitis Actnica

DIAGNOSTICO
Diagnostico Precoz
Evaluacin de la Severidad

MANEJO DE LA HDB
Soporte Hemodinmico
Manejo endoscpico
Tratamiento Quirrgico

MEDIDAS GENERALES
Mantener Via Periferica Permeable
Mantener la Via Aerea Permeable
Mantener una Saturacin de Oxigeno
Adecuada

Otras Medidas
Mantener la Hb > 8 g/dL
Vitamina K y Plasma Fresco Congelado si INR >
1,5
Transfusin de Plaquetas si estas son menos
de 50000

MEDIDAS ESPECIFICAS

SANGRADO POSTPOLIPECTOMIA

SANGRADO POSTPOLIPECTOMIA

SANGRADO POSTPOLIPECTOMIA

MEDIDAS ESPECIFICAS

CONCLUSIONES
HDB es menos frecuente y menos dramatica
que la HDA y suele ceder espontneamente.
La colonoscopa es el principal metodo de
diagnostico

El soporte hemodinmico es la principal

medida inicial de tratamiento

5. El mecanismo de accin de la somatostatina

o de su anlogo el octretido en el tratamiento
de la hemorragia digestiva por varices
esofgicas es:
A) Dilatacin portal.
B) Vasodilatacin perifrica.
C) Disminucin de la resistencia vascular
intraheptica.
D) Vasoconstriccin esplcnica.
E) Disminucin del gasto cardaco.

Respuesta: D

6. De las siguientes, una no es contraindicacin

absoluta de la endoscopia oral urgente:
A) Coma.
B) Estenosis esofgica severa.
C) IAM en las 48 horas previas.
D) Perforacin duodenal.
E) Hipoxia severa.

Respuesta: B

7. Un paciente con antecedente de melena dos

das antes y estable hemodinmicamente,
presenta una lcera duodenal superficial en la
endoscopia, cul de los porcentajes siguientes
indica el riesgo de recurrencia de la hemorragia
por esta lcera?:
A) 45-50%.
B) 35-40%.
C) 15-20%.
D) < 5%.
E) 75%.

Respuesta: D

CLASIFICACION DE FORREST

FORREST I-a

FORREST I-b

FORREST II - a

FORREST II - b

FORREST II - c

FORREST III

8. Un paciente de 46 aos sin antecedentes clnicos de

inters acude al servicio de urgencias por realizar en las
8 horas previas dos deposiciones de aspecto melnico.
En las ltimas 48 horas refiere haber tenido molestias
vagas en hemiabdomen superior. En las anamnesis no
describe ingesta previa de frmacos potencialmente
gastroerosivos. Cul le parece la causa ms probabe de
la hemorragia digestiva alta en este paciente?:

A) Desgarro esofgico de Mallory-Weiss.

B) Esofagitis erosiva.
C) Varices esofgicas.
D) lcera pptica.
E) Neoplasia gstrica.

Respuesta: D

9. Seale cul de las siguientes afirmaciones es

correcta respecto a la administracin de
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs):
A) Su administracin junto con corticoides no
aumenta el riesgo de lesiones gastroduodenales.
B) La edad no influye en el riesgo de desarrollar
lesiones digestivas.
C) Es preferible la administracin rectal, ya que su
efecto lesivo es fundamentalmente local.
D) El acmulo de prostaglandinas en la mucosa
gstrica o duodenal es el mecanismo patognico ms
importante de las erosiones gastroduodenales
inducidas por ellos.
E) Hasta en el 15-30% de los pacientes que los toman
de forma crnica se demuestran lceras gstricas y/o
duodenales en la endoscopia digestiva alta.

Respuesta: E

10. Cul es la complicacin ms frecuente de

la lcera pptica?
A) Hemorragia digestiva
B) Perforacin
C) Estenosis pilrica
D) Penetracin
E) Todas con la misma frecuencia

Respuesta: A

CUADRO CLINICO
Ulcera No Complicada: Dispepsia
Complicaciones:
HDA
Perforacin
Penetracin
Obstruccin

11. En el tratamiento inicial de una hemorragia

digestiva, se utilizar para reponer volemia:
A) Suero fisiolgico
B) Lactato Ringer
C) Gelatinas
D) Dextrano
E) Todas las anteriores

Respuesta: E

12. La causa ms frecuente de hemorragia

digestiva alta, en pacientes con anorexia es:
A) Vrices esofgicas
B) Sndrome de Mallory-Weiss
C) Esofagitis
D) lcera pptica
E) Tumores

Respuesta: B

13. Cul de los siguientes factores se relaciona

con una mayor mortalidad de la Hemorragia
Digestiva Alta?
A) Pacientes jvenes
B) Hemoglobina de 10g/dl al ingreso
C) Hemorragia por vrices esofgicas
D) Hemorragia por lcera gastroduodenal
E) PA Sistlica de 110mmHg al ingreso

Respuesta: C

CAUSAS DE HDA VARICEAL

VARICES ESOGAGICAS
70% 80%

VARICES GASTRICAS
10% 15%

14. Marque la respuesta correcta:

A) El hematocrito es siempre tempranamente
anormal en una HDA.
B) Aspirado claro a travs de la SNG asegura
que no existe sangrado digestivo alto
C) El sangrado por varices esofagicas ocurre
cuando la presion intravariceal es de 8 mmHg
D) El sindrome de Mallory Weiss es una rotura
esofgica por vmito
E) Ninguna es correcta
Respuesta: E

15. De las que se citan a continuacin, Cul es

la causa ms frecuente de hemorragia digestiva
baja en pacientes de edad superior a los 70
aos?
A) Cncer de sigma
B) lcera solitaria de recto
C) Angiodisplasia
D) Colitis isqumica
E) Colitis ulcerosa

Respuesta: C

16. De las que se citan a continuacin, Cul es

la causa ms frecuente de hemorragia digestiva
baja en pacientes de edad superior a los 70
aos?
A) Cncer de sigma
B) Enfermedad Diverticular del colon
C) Angiodisplasia
D) Colitis isqumica
E) Colitis ulcerosa

Respuesta: B

17. Ante un paciente sin antecedentes, que

presenta una hemorragia digestiva alta masiva
sin haber tenido clnica previa, cabe sospechar
su origen en:
A) Fstula aortoentrica
B) Enfermedad de Dieulafoy
C) Vrices esofgicas
D) Hemobilia
E) lcera gastroduodenal

Respuesta: B

18. En la hemorragia digestiva alta por lesiones

difusas de la mucosa gstrica es encontrar el
antecedente de:
A) Ingesta de alcohol
B) Diabetes
C) Ingesta de AINES
D) Cirrosis heptica
E) Todas las anteriores

Respuesta: C

Mala absorcin intestinal

19. Un paciente diagnosticado de enfermedad

celaca no mejora clnicamente tras 5 meses de
habrsele indicado una dieta carente de gluten.
Los estudios analticos muestran persistencia de
ttulos altos de anticuerpos antiendomisio tipo IgA.
Cul es la causa ms probable de esa falta de
respuesta a la dieta sin gluten?:
A) Que no sigue correctamente la dieta.
B) Que no es una enfermedad celaca lo que padece
ese enfermo.
C) Que se trata de un esprue colgeno.
D) Que la enfermedad celaca se asocia con una
inmunodeficiencia comn variable.
E) Que ha desarrollado un linfoma.

Respuesta: A

ENFERMEDAD CELIACA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

INTRODUCCION
DEFINICION:
Enteropatia inmune ocasionada por la ingesta
de gluten en individuos geneticamente
predispuestos
HLA DQ2
HLA DQ8

95 % de pacientes

Factores
Geneticos

Factores
Ambientales

Enfermedad
Celiaca

Respuesta Mucosa
Inmune

CLINICA
SINTOMAS TIPICOS
Esteatorrea
Distensin abdominal
Edema
Palidez
Letargia
Baja de peso

CLINICA
SINTOMAS ATIPICOS
Anemia Ferropnica
Neurologicos:
Ataxia Cerebelosa
Neuropata Periferica
Epilepsia

Osteopenia
Dermatitis Herpetiforme
Hepticas:
CBP
HAI
CEP

Diabetes Mellitus

Hgado y Enfermedad Celiaca

The Liver in Celiac Disease. Alberto Rubio-Tapia and Joseph A. Murray

HEPATOLOGY 2007;46:1650-1658

ENFERMEDAD CELIACA EN NIOS

Nios presentan mas las caracteristicas tpicas (62 vs
30%)
Menor tiempo entre aparicion de sintomas y
diagnostico (8 vs 90 meses)
Grados mas severos de cambios histopatolgicos

Vivas S, Ruiz de Morales JM, Fernandez M, et al: Age-related clinical, serological and
histopathological features of celiac disease. Am J Gastroenterol 103(9):2360-2365, 2008.

DIAGNOSTICO
BIOPSIA DUODENAL
TEST SEROLOGICOS

ALGORITMO DIAGNOSTICO
BAJA
PROBABILIDAD

ALTA
PROBABILIDAD
DE SPRUE

SEROLOGIA

+
SEROLOGIA y
BIOPSIA

Serologia (+)
Histologa ( - )

Revisar o repetir
biopsia

Serologia ( + )
Histologa ( + )

TRATAMIENTO

BIOPSIA

Serologia ( - )
Histologa ( + )

DIAGNOSTICO
EXCLUIDO

Serologia ( - )
Histologa ( - )

Otras causas de
Atrofia Vellosa

Adaptado de Sleissenger 8va Edicion 2006

BIOPSIA DUODENAL

Linfocitos intraepiteliales
Hiperplasia de criptas
Atrofia vellosa

Respuesta al gluten

CLASIFICACION DE MARSH

Marsh IIIA: Destruccion parcial

Marsh IIIB: Destruccin Subtotal
Marsh IIIC: Destruccion Total

Atrofia de Vellocidades en un NO Celiaco

TEST DIAGNOSTICOS
Anticuerpos anti Transglutaminasa
Anticuerpos antiendomisio
Anticuerpos Antigliadina IgG e IgA

Sensibilidad y Especificidad
S

VPP

VPN

ANTIENDOMISIO
(Inm. Indirecta)

85 a 98%

97 a 100%

98 a 100%

80 a 95%

ANTI - TG
(Cobayo)

95 a 98%

94 a 95%

91 a 95%

96 a 98%

ANTI - TG
(Humano)

95 a 100%

97 a 100%

80 a 95%

100%

IgA Antigliadina

75 a 90%

82 a 95%

28 a 100%

65 a 100%

IgG Antigliadina

69 a 85%

73 a 90%

20 a 95%

41 a 88%

The Diagnostic Accuracy of Serologic Tests for Celiac Disease: A Systematic Review
GASTROENTEROLOGY 2005;128:S38S46

ENDOSCOPIA EN LA ENFERMEDAD CELIACA

TRATAMIENTO
DIETA LIBRE DE GLUTEN
TERAPIAS ALTERNATIVAS

DIETA LIBRE DE GLUTEN

Dieta libre de gluten esta recomendado como
el tratamiento primario de la enfermedad
celiaca
Grado de Recomendacin A
American Family Physician Volume 76, Number 12 December 15, 2007

DIETA LIBRE DE GLUTEN

Evitar el trigo, la cebada y el centeno
La avena puede no estar recomendada
Son seguros:
Arroz
Amaranto
Quinua
Maz
Mijo

SEGUIMIENTO
Mejora con la dieta: a
las 2 semanas
Mejora histolgica: a los
6 meses
La biopsia como
seguimiento: NO es util

Que pensar si no responde a la dieta sin

gluten ?
No cumple el tratamiento
Enfermedades con clinica e histologia similar

Enfermedad celiaca refractaria

Complicaciones

REPONER EL DEFICIT

Acido Folico
Vitamina B12
Hierro
Calcio
Vitaminas A, D, E y K

COMPLICACIONES
Adenocarcinoma
Sprue Refractario

Enteropata asociada a Linfoma T

COMPLICACIONES
ADENOCARCINOMA

Enteropatia asociada a Linfoma

Riesgo doble de la
Poblacion normal
Linfomas No Hodking
Mas en yeyuno

SPRUE REFRACTARIO

Edad: 60 aos
En yeyuno
Sobreviven 20% a
Los 30 meses

En 5%
Responden a
Corticoides
Inmunosupresores
Infliximab?

TIPO 1:
Fenotipo linfocitario
intraepitelial normal
TIPO 2:
Expansion clonal de
linfocitos intraepiteliales

20. En la enfermedad celiaca, NO es un hallazgo

caracterstico:

A) Anticuerpos IgA antitransglutaminasa

B) Asociacin con el HLA B51
C) Hiperplasia crptica
D) Infiltracin linfoplasmocitaria de la lmina
propia
E) Linfocitos intraepiteliales

Respuesta: B

21. Paciente de 23 aos diagnosticado de

enfermedad celaca y sometido a dieta sin gluten.
Tras ello recuper peso pero sigui con dos a tres
deposiciones al da de heces blandas. Las grasas en
heces eran de 10 g/da. Los anticuerpos
antiendomisio tipo IgA persistan positivos tras dos
aos de tratamiento. La causa ms probable de
esta insuficiente respuesta al tratamiento es:

A) Intolerancia a la lactosa.
B) Linfoma intestinal.
C) Esprue colgeno.
D) Esprue refractario.
E) Incumplimiento de la dieta sin gluten.

Respuesta: E

22. La malabsorcin puede acompaar a todos

los cuadros que se expone EXCEPTO uno.
Seale ste:
A) Fibrosis qustica.
B) Pncreas divisum.
C) Dficit severo de IgA.
D) Pancreatitis crnica.
E) Enfermedad celaca.

Respuesta: B

MALABSORCION
INTESTINAL

FISIOPATOLOGICAMENTE
MALABSORCION
INTESTINAL

MALABSORCION
PROPIA

INTESTINO
CORTO

ENTEROPATIAS

INFECCIONES

MALDIGESTION

PANCREATITIS
CRONICA

CUADROS MALABSORTIVOS

SOBIA
Sindrome de Intestino Corto
Deficiencia de disacaridasas
Enfermedad Celiaca
Sprue Tropical
Abetalipoproteinemia
Enfermedad de Whipple

INTRODUCCION

ANAEROBIOS
GRAM (-)

AEROBIOS GRAM (+)

23. Paciente de 38 aos, con fenmeno de Raynaud y

esclerodactilia, presenta diarrea de heces pastosas, en
nmero de 2-3 deposiciones/da, prdida de 7 kg de
peso, anemia con volumen corpuscular medio de 112 fl,
vitamina B12 en sangre, 70 pg/ml (normal, 200-900
pg/ml), cido flico srico, 18 ng/ml (normal, 6-20
ng/ml), grasas en heces, 13 g/da. La prueba con mayor
sensibilidad, especfica y sencilla para el diagnstico del
sndrome digestivo que padece este enfermo es:

A) Anticuerpos antiendomisio tipo IgA.

B) Prueba del aliento con 14C-D-xilosa.
C) Determinacin de la lactasa en la mucosa intestinal.
D) Prueba del aclaramiento de la a1-antitripsina en heces.
E) Tincin con PAS de la biopsia intestinal.

Respuesta: B

DIARREA OSMOTICA

24. Paciente de 60 aos que consulta por diarrea y

prdida de peso en los ltimos meses. Seis aos
antes se haba practicado un a gastrectoma 3/4
con vagotoma troncular. En unos anlisis recientes
se ha descubierto anemia. La sospecha clnica es
de posible sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
Cul, entre la siguientes pruebas, le resultara
MENOS til para el diagnstico?:

A) Cuantificacin de grasas en heces.

B) Test de la D-xilosa.
C) Test de Schilling.
D) Cultivo selectivo de aspirado yeyunal.
E) Niveles sricos de vitamina B12 y cido flico.

Respuesta: B

SOBIA: Definicin
Crecimiento de > 105 UFC en el intestino
delgado proximal.
Crecimiento de > 103 UFC en aspirado
yeyunal:
Bacterias que normalmente colonizan colon
Bacterias ausentes en boca y jugo gstrico

Microorganismos Frecuentemente
Cultivables en SOBIA

Estreptococos
E.Coli
Estafilococos
Micrococos
Klebsiella

MECANISMOS DE PRODUCCION
Alteracin de los factores protectores:
1.
2.
3.
4.

Acidez Gstrica
Motilidad Intestinal
Integridad de la mucosa intestinal
Vlvula Ileocecal

FACTORES PREDISPONENTES

Aclorhidria
Edad
Cirrosis
VIH
Diabetes Mellitus
Esclerodermia
Enfermedad Celiaca
Pancreatitis

MECANISMOS DE MALAABSORCION
1.
2.
3.
4.
5.

De Vitamina B12
De Grasas
De Carbohidratos
De Protenas
De Vitaminas

CLINICA

Propios de la malaabsorcin:
Anemia
Astenia
DEFICIT DE B12
Sintomas Neurolgicos
Esteatorrea
Perdida de peso
ABSORCION DE GRASAS
Meteorismo
Flatulencia
ABSORCION DE
Diarrea
CARBOHIDRATOS

ANATOMIA PATOLOGICA
Generalmente normal
Puede haber:
Atrofia de vellocidades
Infiltracion celular de la
lamina propia
Linfocitosis intraepitelial

DIAGNOSTICO
CULTIVOS
INVASIVO

De aspirado yeyunal
Biopsia de Intestino
Delgado

TEST DIAGNOSTICO

TEST ESPIRADOS
NO INVASIVO

Test con acido glicocolico

Test de Hidrogeno

DIAGNOSTICO INVASIVO
Aspirado de liquido duodenal + Cultivo y
recuento de bacterias

ASPIRADO DE LIQUIDO DUODENAL EVIDENCIA

Prueba de Oro para SOBIA
En Chile:
Sensibilidad : 100%
Especificidad: 100%

Problemas
Contaminacin
Zona de aspiracin

TEST DE HIDROGENO ESPIRADO

1. Test con Glucosa
2. Test con Lactulosa

3. Test con Lactosa

TRATAMIENTO
1. DE LOS FACTORES PREDISPONENTES
2. ANTIBIOTICOTERAPIA

DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

Tratar la enfermedad de fondo
Correccin de deficits nutricionales
PROKINETICOS
Cisaprida
Eritromicina
Octreotide

ANTIBIOTICOTERAPIA
Es emprico
Debe cubrir flora aerobica y anaerobica
Terapia de primera lnea
Amoxicilina Ac. Clavulanico
Norfloxacino

90 % de efectividad

OPCIONES DE TRATAMIENTO

PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS
Se usaron:
Saccharomyces Boulardi
Lactobacillus Fermentum

No han demostrado ser eficaces

25. Cual es el tratamiento de un sprue tropical

A) Retirar el gluten de la dieta

B) Metronidazol
C) Tetraciclinas + clindamicina
D) Metronidazol + Vitamina B12
E) Tetraciclinas + folatos

Respuesta: E

EPIDEMIOLOGIA Sprue Tropical

CARACTERISTICAS
Etiologia: Desconocida
Microscopicamente: La biopsia no muestra
tanta alteracion como en la Enfermedad
Celiaca

CARACTERISTICAS
Afecta todo el intestino
El deficit principal: Vitamina B12

CLINICA

Diarrea Cronica
Dolor abdominal
Distension Abdominal
Esteatorrea
Perdida de Peso
Gastritis Atrofica

TRATAMIENTO
Aporte de nutrientes deficitarios
Antibioticoterapia
Tetraciclina

26. Varon de 14 aos, con diarrea cronica, ascitis

y edema de MMII a predominio derecho.
Hipoalbuminemia, linfopenia, VIH(-), Proteinuria
(-). En la paracentesis: ascitis quilosa. La biopsia
intestinal confirma el diagnostico de:
a. Ileitis Tuberculosa
b. Sprue Celiaco
c. Spruel Tropical
d. Linfangiectasia Intestinal
e. Enfermedad de Whipple
Respuesta: D

27. Los anticuerpos antigliadina y

antiendomisio son especficos de la
enfermedad celaca, especialmente si son de la
clase:
A) IgG.
B) IgM.
C) IgA.
D) IgD.
E) IgE.

Respuesta: C

28. Indique cul de los siguientes hallazgos es el

ms til como indicador de malabsorcin por
sobrecrecimiento bacteriano:
A) Esteatorrea.
B) Macrocitosis.
C) Disminucin de niveles de B12, no corregibles
con factor intrnseco.
D) Incremento en la eliminacin pulmonar de
cidos biliares marcados con C14.
E) Test D-xilosa patolgico.

Respuesta: D

29. En todos los siguientes procesos EXCEPTO

uno, hay sobrecrecimiento bacteriano
intestinal. Selelo:
A) Estenosis intestinales mltiples por bridas.
B) Fstula gastrointestinal.
C) Hipertiroidismo con diarrea motora.
D) Divertculos mltiples en intestino delgado.
E) Esclerodermia.

Respuesta: C

30. Ante una mujer de 60 aos con

antecedentes de un cuadro de malnutricin en
la infancia, que presenta una diarrea crnica a
lo largo de 4 aos con esteatorrea, anemia
ferropnica y adelgazamiento progresivo, la
causa ms probable de su diarrea es:
A) Enfermedad celaca.
B) Enfermedad de Crohn.
C) Amiloidosis.
D) Colitis ulcerosa.
E) Tumor maligno de ciego.

Respuesta: A

31. Cul de los siguientes cereales puede ser

tomado libremente por los pacientes con
enfermedad celaca?:
A) Avena.
B) Trigo.
C) Centeno
D) Soja.
E) Cebada.

Respuesta: D

32. Cul de las siguientes NO es causa de

sobrecrecimiento bacteriano intestinal?:
A) Enteritis regional estenosante.
B) Gastrectoma subtotal tipo Billroth II.
C) Colon irritable.
D) Esclerodermia.
E) Fstula gastroclica.

Respuesta: C

SINDROME DE INTESTINO
IRRITABLE

SINDROMES
DISPEPSIA FUNCIONAL
SINDROME INTESTINO IRRITABLE
DISKINESIA VESICULAR

INTRODUCCION
Desorden gastrointestinal funcional:

Por lo menos 3 das/mes en los ltimos 3 meses:

Dolor
Distensin abdominal
Alteracion del ritmo evacuatorio
Cambio en la consistencia defecatoria
ROMA III

EPIDEMIOLOGIA
Afecta a 1 de cada 6 individuos
Mujeres ( 3 veces mas)
15% solicita atencin medica

Sintomas psicolgicos: 50%

PREVALENCIA DEL SII

TIPOS O VARIANTES DEL

SINDROME INTESTINO IRRITABLE
SII

PREDOMINIO
DIARREA

PREDOMINIO
DOLOR

PREDOMINIO
CONSTIPACION

????
PREDOMINIO
BALONAMIENTO

NO SOLO
SINTOMAS
DIGESTIVOS EN EL
SII

FISIOPATOLOGIA:
LO CLASICO:

CAUSAS:

Hipersensibilidad
Motilidad
Neurotransmisores
Psicosociales
Infeccin

NIVELES DE EVIDENCIA
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
FUERTE:
Hipersensibilidad Visceral
Alteracin de la motilidad GI inferior
MODERADA
Procesamiento cerebral anormal
Comorbilidades psiquitricas
Enfermedad postinfecciosa
LEVE
Alteracion de la motilidad GI superior
Gentica
Anormalidades en la seales de serotonina

FISIOPATOLOGIA DEL
DOLOR

EJE CEREBRO INTESTINO

A nivel intestinal

DOLOR MAS DIFUSO QUE EN CONTROLES (Gastroenterology

1994;107:271.)

ALTERACION DE LA MOTILIDAD
Motilidad desordenada y activa
Reflujo gastroclico incrementado

SEROTONINA

ROL DEL GAS INTESTINAL

GASTROENTEROLOGY 2005;129:10601078

DISTENSION
SEGMENTARIA
DEL INTESTINO O
DEL COLON

REFLEJO VISCERO-SOMATICO QUE CAUSA DISTENSION DE PARED EN RESPUESTA A

PERCEPCION VISCERAL

EN CONCLUSION . FISIOPATOLOGICAMENTE

Existe una percepcin de dolor

incrementada.
Existe alteracin de motilidad explicada por
diversidad de mediadores.
Existe una percepcin de distensin
abdominal mayor aun con volmenes
normales de gas intestinal.

FISIOPATOLOGIA:
LO NUEVO

MASTOCITOS
Lesion tisular
Mayor numero de mastocitos (proliferacion)

Mediadores inflamatorios
Aumento de la sensibilidad y reactividad

LA HIPOTESIS DE UNA HIPERSENSIBILIDAD (ALERGIA) A

ALIMENTOS

SII POST-INFECCIOSO
Antecedente Infeccioso y los cambios
inflamatorios descritos.sustentan la
hipotesis del intestino Irritable Post Infeccioso.
Asociado a infeccin por C. jejuni,
Salmonellas y E. coli.

DIAGNOSTICO
La idea actual es que el diagnostico sea
clnico.
Se pueden utilizar los Criterios de Roma o
cualquier otro sistema de diagnostico en
positivo.

DX
DIFERENCIAL

SIGNOS DE ALAMA
1. Baja de peso
2. Sangrado Digestivo

3. Anemia
4. Masa abdominal palpable
5. Constipacin pertinaz

DE QUE OPCIONES TERAPEUTICAS

DISPONEMOS PARA MANEJAR ESTE
SINDROME??

MANEJO INTESTINO IRRITABLE

INTESTINO
IRRITABLE

PREDOMINIO
DOLOR

PREDOMINIO
DIARREA

PREDOMINIO
CONSTIPACION

ANTI
ESPASMODICOS

LOPERAMIDA
ANTIESPASMODICOS

LACTULOSA
PEG
ANTIESPASM??

BALONAMIENTO?

ANTIESPASM?

ANTIESPASMODICOS
1. ANTICOLINERGICOS
2. MIORELAJANTES DIRECTOS
3. BLOQUEADORES DE CANALES CALCIO
4. OPIOIDES (OPIACEOS)

AGONISTAS OPIOIDES

LAXANTES OSMOTICOS
Lactulosa
Polietilenglicol

PROBIOTICOS Y PREBIOTICOS
Probiticos han demostrado disminuir
sntomas de distensin y flatulencia
reduciendo la fermentacin intestinal.
Prebiticos por su parte pueden incrementar
la fermentacin al ser sustancias
aprovechadas por bacterias intestinales.

RESUMEN DEL MANEJO

SII

PREDOMINIO
DIARREA

PREDOMINIO
DOLOR

PREDOMINIO
CONSTIPACION

????
PREDOMINIO
BALONAMIENTO

LOPERAMIDA
ANTI
ESPASMODS

ANTI
ESPASMODS

LACTULOSA
PEG

ANTI
ESPASMODS?

33. Mujer de 37 aos, con historia de 2 aos de diarrea de 24 deposiciones diarias voluminosas, blandas a lquidas, sin
componentes anormales, asociadas a flatulencia excesiva y
acompaada de molestias abdominales difusas. Refiere, de
ese tiempo, prdida progresiva de fuerza y adelgazamiento
de unos 12 kg. Datos de laboratorio relevantes: hemoglobina
10 g/dl, VCM 72 fl, sideremia 30 mg/dl y albmina 2,8 g/dl.
Grasa en heces 13 g/da (normal < o = 5 g/da). D-xilosa
anormal. Radiologa (trnsito intestinal), escasa dilatacin de
asas yeyunales con pliegues moderadamente engrosados. Su
diagnstico ser:

A) Pancreatitis crnica idioptica.

B) Enfermedad celaca del adulto.
C) Intestino irritable.
D) Isquemia intestinal crnica.
E) Linfangiectasia intestinal congnita.

Respuesta: B

34. Los tests de D-xilosa anormal pueden ser

debidos a todas las siguientes, excepto:
A) Insuficiencia pancretica.
B) Lesin de la mucosa intestinal.
C) Presencia de ascitis.
D) Sobrecrecimiento bacteriano.
E) Insuficiencia renal.

Respuesta: A

 35. En la Enfermedad de Whipple, se puede

encontrar todo lo siguiente. EXCEPTO:
A) Macrofagos PAS (+)
B) Artritis
C) Deficit de Vitamina B12
D) Esteatorrea
E) Linfadenopatia

Respuesta: C

ENFERMEDAD DE WHIPPLE
Enfermedad multisistemica
Causa: TROPHERYMA WHIPPLEI

CLINICA
MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES:
Artritis
Fiebre
Linfadenopatia periferica
Trastornos neurologicos
Enteropatia pierdeproteinas
Manifestaciones cardiacas
Melanodermia

ANATOMIA PATOLOGICA
Biopsia es diagnostica: MACROFAGOS CON
INCLUSIONES PAS (+)

TRATAMIENTO
FASE DE INDUCCION
Penicilina G + Estreptomicina
Ceftriaxona 2 g/d
COTRIMOXAZOL: 800/160 2 veces x dia
Un ao de tratamiento

36. En el sobrecrecimiento bacteriano, es cierto

todo lo siguiente. EXCEPTO:
A) La esteatorrea se debe a desconjugacin de
las sales biliares
B) El test de aliento es util para el diagnstico
C) Suele haber recurrencias
D) Puede haber atrofia intestinal
E) Es excepcional en gastrectomizados

Respuesta: E

37. La causa mas comun de anemia asociada a

sobrecremiento bacteriano es por dficit de
A) Cianocobalamina
B) Piridoxina
C) Niacina
D) Tiamina
E) Hierro

Respuesta: A

38. Si un enfermo celaco no responde

clnicamente a la dieta sin gluten, usted
pensar en todas las siguientes posibilidades,
excepto:
A) Deficiencia severa de lactosa secundaria.
B) Ulceracin intestinal difusa.
C) Ingesta de alimentos ricos en arroz, soja o maz.
D) Sprue colgeno.
E) Linfoma intestinal.

Respuesta: C

39. La manifestacin mas comun del divertculo

de Meckel es:

A) Diverticulitis
B) Hemorragia digestiva
C) Obstruccin intestinal
D) Perforacin y peritonitis
E) Volvulo de intestino delgado

Respuesta: B

40. Varn de 72 aos, acude a emergencia por

hematoquezia, presenta hipotensin, shock
hipovolmico que responde a tratamiento
mdico. Se coloca SNG sin evidenciarse
sangrado. Cual es su primera posibilidad
diagnstica
A) Cancer de colon derecho
B) Colitis Ulcerativa
C) Enfermedad diverticular de colon
D) Hemorroides
E) Malformacin arteriovenosa
Respuesta: C

41. En un paciente con eliminacin de 20 gr. de

grasa total en heces de 24 horas y prueba de Dxilosa alterada. Cul de las siguientes pruebas
diagnsticas le parece la indicada?:
A) Gastroduodenoscopia.
B) Pruebas de tincin pancretica.
C) Curva de glucemia tras sobrecarga de glucosa.
D) Biopsia intestinal.
E) Radiologa de colon con enema de bario.

Respuesta: D

42. Una observacin clnica comn de la diarrea

que acompaa al sndrome de asa ciega, esprue
tropical y enfermedad de Whipple es:
A) Se acompaa de fiebre.
B) La artritis.
C) Una buena respuesta al tratamiento con
corticoides.
D) Una buena respuesta al tratamiento con
antibiticos.
E) Todas las respuestas anteriores son correctas.

Respuesta: D

43. En todas salvo en una de las siguientes

entidades clnicas la esteatorrea que se puede
presentar puede estar en relacin con una
concentracin mayor de 105 bacterias/ml., en
el aspirado duodeno-yeyunal:
A) Gastrectoma Billroth II.
B) Diverticulosis de intestino delgado.
C) Gastritis crnica atrfica con aclorhidria.
D) Enfermedad de Whipple.
E) Pseudoobstruccin intestinal idioptica.

Respuesta: D

GRACIAS POR
LA ATENCIN

edson_guzman@hotmail.com