SOLICITUD & ACUERDO

Participantes diurnos

Programa:

1-12 de junio 2015

Foto 2x2

15 al 26 de junio 2015

INFORMACIN DEL PARTICIPANTE:

Nombre legal completo del participante: ___________________________________________________
Direccin (calle/urbanizacin) ____________________________________________________________
Pueblo ________________________ Pas _______ Zip____________ Tipo de sangre ________________
Fecha de nacimiento ____/_____/_____ Edad ______ Altura (pies/pulgadas) _________ Peso (libras)_________
Seguro Social: XXX-XX-__________
Participante vive con

Sexo

Ambos padres

Masculino

Madre

Padre

Femenino
Otro (especifique) ___________________

Telfono casa _______________________ Email del participante: _______________________________

Tamao de camisa (de adulto)

XS

XL

Nombre de la escuela ________________________Grado completado (al inicio del programa) ________

INFORMACION DE LOS PADRES O ENCARGADOS:
Nombre de la madre______________________________ Ocupacin ____________________________
Telfono casa _______________ Celular________________ Compaa celular_____________________
Telfono trabajo ________________________ Numero de licencia ______________________________
Correo electrnico: _____________________________________________________________________
Direccin (si es diferente) ________________________________________________________________
Pueblo __________________________________ Pas ________________ Zip _____________________
Nombre del padre________________________________ Ocupacin ____________________________
Telfono casa _______________ Celular________________ Compaa celular_____________________
Telfono trabajo ________________________ Numero de licencia ______________________________
CTC 2015

Correo electrnico: _____________________________________________________________________

Direccin (si es diferente) ________________________________________________________________
Pueblo __________________________________ Pas ________________ Zip _____________________
INFORMACION MDICA GENERAL:
Es alrgico a___________________________________

Severidad

Poca

Moderada

Severa

Nombre del medico primario: _______________________________ Telfono: _____________________

Persona a llamar en caso de emergencia: ___________________________________________________
Relacin o parentesco: ____________________________________ Telfono: _____________________
Tiene el (la) participante alguna restriccin alimenticia? Si es as, explique: _______________________
Toma el (la) participante algn medicamento prescrito? Si es as, explique: _______________________
Plan Medico: _____________________________ Numero de pliza: ____________________________
INFORMACION ADICIONAL:
Indique direccin a la que se debe enviar correspondencia:
Padre

Direccin de ambos padres

Madre

Otro (especifique) ____________________________________________________________

El (la) participante planifica asistir con algn amigo(a)?

Cmo supo acerca de Compass Teen Camp?
un amigo(a) o compaero(a)

Si

No Nombre_______________________

Bsqueda en internet

Pgina de internet

Por

Otro (especifique) ____________________________________________

REFERENCIAS: (Es requisito que el participante provea dos referencias. Ej. Maestro(a), consejero escolar.
1. Nombre: _____________________________________ Relacin:__________________________
Telfono: __________________________________________ Extension: ___________________
2. Nombre: _____________________________________ Relacin:__________________________
Telfono: __________________________________________ Extension: ___________________

CTC 2015

OBJETIVOS Y METAS DEL PROGRAMA (PD.1.1)

NUESTRA FILOSOFIA es proveer una experiencia significativa, balanceada y divertida en un ambiente
seguro que promueva la responsabilidad, desarrollo de destrezas, liderazgo, trabajo en equipo y
promueva la apreciacin y el respeto por la natura, recursos y la diversidad. Se espera que mediante
nuestro programa, los participantes:
1. Desarrollen confianza y responsabilidad.
2. Desarrollen sentido de consciencia y responsabilidad sobre su comunidad.
3. Reconozcan la vala de otros individuos y desarrollen destrezas de trabajo en equipo.
4. Desarrollen capacidades de liderazgo.
5. Adquieran destrezas sobre nuevas actividades.
6. Adquieran conocimiento y sensibilidad sobre nuestros ecosistemas.

TERMINOS DE ACUERDO Y RELEVO DE RESPONSABILIDAD

(Lea con cuidado)
Pagos en cheque o giro postal deben hacerse a nombre de Compass Teen Camp. Costo por
campamento NO es reembolsable.

Mi hijo(a) esta genuinamente interesado(a) y es capaz de participar en este programa. Entendemos que
el entusiasmo e inters son esenciales para una expedicin exitosa. Reconocemos que un
comportamiento que comprometa el xito del programa y las actividades, o su seguridad personal, la de
sus compaeros o staff, as como actitudes negativas, violacin al contrato del Campista, desinters o
negacin a participar de las actividades o bulling a algn compaero(a) o staff puede resultar en la
expulsin inmediata del programa sin derecho a reembolso. Entendemos adems que el uso de alcohol,
tabaco o drogas ilegales, est completamente prohibido en este programa. Compass Teen Camp ni sus
directores, lderes, representantes o agentes, no se hacen responsables por juguetes, equipo electrnico
(celulares, cargadores, IPods, IPads entre otros) o cualquier objeto personal perdido, daado o robado.
Traer equipo u objetos personales es posible bajo la total responsabilidad y riesgo del participante.

Yo (padre, madre o encargado/a) doy permiso a mi hijo(a) a participar de cada una de las actividades del
programa, excepto aquellas que seale su mdico. Reconozco la naturaleza riesgosa de algunas
actividades y libero a Compass Teen Camp, Camp Management Corp., sus empleados, lderes,
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directores, agentes, representantes, empleados, voluntarios, sucesores, personal de facilidades pblicas

e instructores subcontratados de toda responsabilidad o reclamo incluyendo pero no limitado a,
cualquier reclamo basado en alegatos de negligencia, lesiones, daos, incidentes o enfermedad que
ocurra a mi hijo(a) por su participacin en cualquier actividad del programa o que se encuentre
conectada con el Compass en alguna forma. Entiendo que el Staff del Compass har todo el esfuerzo
para salvaguardar y proteger a todo participante y acepto liberar al Compass de toda responsabilidad
por cualquier enfermedad o percance de cualquier causa.

Autorizo a los lderes y al staff del programa a asistir con Primeros Auxilios y CPR a mi hijo(a) en caso que
resulte necesario. Autorizo al personal mdico del programa a ordenar pruebas de rutina y brindar
tratamiento de emergencia a mi hijo(a), a llevar a sala de emergencias, hospitalizar y asegurar el
tratamiento adecuado, ordenar inyecciones, anestesia o ciruga a mi hijo(a) en una situacin de
emergencia o salud que as lo requiera. Estoy de acuerdo que el personal mdico de Compass Teen
Camp administre medicamentos over the counter cuando lo entienda necesario por el bienestar y la
salud de mi hijo(a).

Autorizo a Compass Teen Camp a tomar fotografas o videos durante la experiencia y autorizo que se
puedan mostrar al pblico para uso exclusivamente promocional del programa.

Yo certifico que he ledo (o que se me ha ledo) cuidadosamente las polticas del programa. Certifico
que la informacin provista en esta solitud es verdadera y estoy de acuerdo con todos los trminos
establecidos en este acuerdo. Certifico que soy el padreo o tutor legal del participante nombrado, soy
mayor de 18 aos y no me encuentro bajo ninguna discapacidad mental o legal que me impida
comprender los trminos y firmar.
NOMBRE DEL CAMPISTA (LETRA DE MOLDE): ______________________________________________
NOMBRE DEL PADRE/MADRE O ENCARGADO(A) (LETRA DE MOLDE): _____________________________
FIRMA DEL PADRE/MADRE O ENCARGADO(A): ______________________________FECHA ___________

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