FORMATOSDELA

FORMATOS
DE LA
PRIMERA FASE
PRIMERAFASE
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COORDINACION DE PASANTIA

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COORDINACION DE PASANTIA

PREINSCRIPCINENLASPASANTAS
DATOSPERSONALESDELESTUDIANTE
NOMBRE:

APELLIDOS

CDULADEIDENTIDAD:

TELEFONO:

DIRECCCINDERESIDENCIA:
DATOSACADMICOS
ESPECIALIDAD:

SEMESTRE:

LAPSO:

OTROSDATOS

DISPONEDEORGANIZACINPRODUCTIVADNDEREALIZARLAPASANTA?
SI___________NO__________
NOMBRE,DIRECCIONYTELEFONODELAORGANIZACINPRODUCTIVA

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SOLICITUDDECARTADEPRESENTACIN
FECHA:_______/_______/__________
DATOSPERSONALESDELESTUDIANTE
NOMBRE:

APELLIDOS

CDULADEIDENTIDAD:

TELEFONO:

DATOSACADMICOS
ESPECIALIDAD:

SEMESTRE:

DATOSDELAEMPRESA
NOMBREDELAEMPRESA

DEPARTAMENTOQUETRAMITAPASANTA

NOMBRE YPROFESINDELJEFEDELDEPARTAMENTO

TELEFONO

TIPODEPASANTA

REGULAR

TESISTA

LAPSO:

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SOLICITUDDECARTADEPOSTULACIN
FECHA:_______/_______/__________
DATOSPERSONALESDELESTUDIANTE
NOMBRE:

APELLIDOS

CDULADEIDENTIDAD:

TELEFONO:

DATOSACADMICOS
ESPECIALIDAD:

SEMESTRE:

DATOSDELAEMPRESA
NOMBREDELAEMPRESA

DEPARTAMENTOQUETRAMITAPASANTA

NOMBRE YPROFESINDELJEFEDELDEPARTAMENTO

TELEFONO

TIPODEPASANTA

REGULAR

TESISTA

LAPSO:

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F=5

CERTIFICADO
TALLERDEINDUCCIONDELPROGRAMAORDINARIODEPASANTIA

La Coordinacin de Pasanta del Instituto Universitario Politcnico Santiago Mario

otorga el presente certificado a _______________________________________________________________,
Cdula de identidad N ______________________, cursante del semestre________________ en la
Especialidad de ___________________________________________________________, quien asisti y aprob
el Taller de Induccin del Programa Ordinario de Pasanta.

Realizado en ____________ a los ________ das del mes de___________________ de ____________.

Jefe Dpto. de Prcticas Profesionales y

Seguimiento al Egresado

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F=7

CARTADEACEPTACIONDELPASANTE
PuertoOrdaz______de____________________de2013
Seores
InstitutouniversitarioPolitcnicoSantiagoMario
ExtensinPuertoOrdaz
CoordinacindePasanta
Presente.

Tenemos el agrado de informarle que hemos aceptado como pasante en nuestra oganizacin

al

estudiante________________________________________, portador de la Cdula de Identidad N __________________,

cursante de la Carrera___________________________________quien estar con nosotros desde el ________________
hasta el________________________, en el horario comprendido entre ______________ y ______________, en la sede de
nuestras oficinas que se encuentran ubicadas en __________________________, _________________________;
telfonos____________________________.
telfonos
El pasante estar laborando en el Departamento de _____________________________________bajo la supervisin
de ___________________________, quien actuar como Tutor Empresarial e informar sobre el seguimiento,
control y evaluacin del pasante en la Fase de Ejecucin del Programa Ordinario de la Pasanta.

Atentamente
_________________________________________

(NombreyApellido,cargo,firmaysellodelrepresentantedelaorganizacin)
Nota: LacartadeaceptacindelPasanteemitidaporlaorganizacindebeestarmembretada

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CURRICULUMVITAEDELESTUDIANTE
(RESUMEN)
DATOSPERSONALES:
NombreyApellidos:
Fecha de Nacimiento:
FechadeNacimiento:
C.I.V E:
Telfono:
CorreoElectrnico:
DATOSACADMICOS
TtuloObtenido:correspondientealltimoniveleducativocursado.
Institucindondeobtuvoelttulo:
EstudiosdeEducacinSuperiorySemestrequecursaactualmenteenelInstituto
UniversitarioPolitcnicoSantiagoMario.
CURSOSREALIZADOS:
EXPERIENCIALABORAL:
HABILIDADESYDETREZAS:Ejemplo:ManejodeProgramasMicrosoftWord,
MicrosoftExcel

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SEGUNDAFASE
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F=8

INSCRIPCINENLAFASEDEEJECUCINDELAPASANTA
FECHA:
DATOS ACADMICOS:
ESPECIALIDAD QUE CURSA:

SEMESTRE:

LAPSO:

NDICE ACADMICO:

FECHA:
DEPENDENCIA DONDE REALIZA LA PASANTA:
DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:
TUTOR EMPRESARIAL:
NOMBRE Y APELLIDOS:

PERODO DE EJECUCION DE LA PASANTA:

C.I.:
DESDE __________________ HASTA:

___________________
TIENE RELACIN LA PASANTA CON SU TRABAJO DE GRADO: SI
NO
TELEFONO DE HAB./ CEL:
CORREO ELECTRNICO:
DATOS DE LA ORGANIZACIN PRODUCTIVA:
DIRECCION DE RESIDENCIA:
NOMBRE DE LA ORGANIZACIN:
DIRECCION:
PUNTO DE REFERENCIA:

TELEFONO:

CORREO ELECTRONICO:
NOMBRE DEL GERENTE DE RECURSOS HUMANOS O SU EQUIVALENTE:
TRABAJA EN LA EMPRESA:

SI______

NO_____

DEPENDENCIA O CARGO:

OBSERVACIONES:

___________________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE-PASANTE

__________________________________
FIRMA DEL COORDINADOR DE PASANTIA

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F=9

ACTADEINICIO
FASEDEEJECUCIONDELAPASANTA
En la ciudad de ____________________, en fecha _____ de _____________ del ________,
el Coordinador (a) de Pasanta del Instituto Universitario Politcnico Santiago Mario
hace constar mediante el levantamiento de la presente Acta que el pasante ______________
ha formalizado su inscripcin en la Fase de Ejecucin de la Pasanta , motivo por el cual se
procedi a aperturar el expediente acadmico respectivo y dejar por sentado el inicio de la
mencionada Fase, cuyas Sub-fases: Induccin y Desempeo de Actividades cumplir
en la organizacin productiva ____________________, Dependencia ___________________
en el lapso comprendido entre ___________________ y_____________________,
bajo la asesora del Tutor Empresarial ___________________________.

___________________________
Pasante
C.I.:

__________________________
Coordinador (a) de Pasanta

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F=10

CONTRATODELPASANTE
Yo ________________________________________, portador (a) de la Cdula de identidad N ___________________,
estudiante regular del Instituto Universitario Politcnico Santiago Mario, cursante de la especialidad
_________________, semestre ____________ lapso acadmico _________________, me comprometo a realizar la Fase
de Ejecucin

de

la

Pasanta en la organizacin _________________________________________,

en el lapso

comprendido entre el ______________ hasta ______________. Igualmente, por medio del presente Contrato
asumo formalmente las obligaciones, deberes y acciones que me corresponden de acuerdo a lo previsto
en el artculo 36 del Reglamento Interno sobre la Pasanta del Instituto (2005) y en el Manual de Normas
y Procedimientos respectivo, en relacin a la mencionada Fase, Subfases: Formalizacin, Induccin y
Desempeo de Actividades en la organizacin productiva, as como en la fase Comunicacin de
Resultados, Subfase Presentacin Escrita del informe de pasanta con carcter preliminar, entre las cuales
se tienen: realizar, en fecha oportuna, los trmites administrativos previstos por la Coordinacin del
Pasanta; participar en la revisin del cronograma de actividades y el plan de trabajo a cumplir en la
organizacin productiva; asistir puntualmente en el horario establecido, a las actividades previstas en la
organizacin productiva, a las asesoras con el Tutor Acadmico y Metodolgico (si lo hubiere); informar
a los tutores respectivos y a la Coordinacin de Pasanta las dificultades que confronte en el desarrollo de
la ejecucin de la pasanta y comunicacin de resultados;
resultados registrar diariamente las actividades cumplidas
en la organizacin productiva, as como las observaciones y recomendaciones a que hubiere lugar;
mantener en todo momento un comportamiento adecuado, enalteciendo a la institucin educativa que
represent; elaborar y entregar

oportunamente el informe escrito correspondiente a la Fase de

Ejecucin de la Pasanta en su versin preliminar; entregar a la Coordinacin de Pasanta el sobre

contentivo de los instrumentos donde se refleja la evaluacin del estudiante pasante realizada por el
Tutor Empresarial; cumplir con las normas y procedimientos establecidos por la Coordinacin de
pasanta y la organizacin productiva donde realiz la Fase de Ejecucin de la Pasanta.
Consciente de lo antes mencionado, conforme firmo el presente Contrato
en la ciudad de _________________, a los _____ das del mes de _______________, del ao ________.

Br. ______________________________________
EstudiantePasante

Refrendado por: ______________________

Coordinador de Pasanta

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F=11

PLANDETRABAJO
TIPO DE TRABAJO ASIGNADO AL PASANTE: _________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

PROPSITO DEL PLAN:____________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ALCANCE DEL PLAN (ACTIVIDADES DEL TRABAJO A DESARROLLAR): _________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
LAPSO: ________ ESTRATEGIA A APLICAR:_________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
RECURSOS A UTILIZAR. ()___________________________________________
_________________________________________________________________________

ORGANIZACIN PRODUCTIVA: _____________________________________________

TUTOR EMPRESARIAL: _________________________ FIRMA: ___________________
TUTOR ACADMICO: ___________________________ FIRMA: ___________________
PASANTE:_____________________________________ FIRMA:____________________

_________________________
Pasante
C.I.:

__________________________
Coordinador (a) de Pasanta
C.I.:

F=12
F
12

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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES A CUMPLIR POR EL PASANTE EN LA ORGANIZACIN PRODUCTIVA

SEMANAS
ACTIVIDADES
1

10

Resultados de
Supervisin por el
Tutor Empresarial

PASANTE: ___________________________________________________ ESPECIALIDAD: ____________________________ FIRMA: _______________________

TUTOR EMPRESARIAL: ______________________ FIRMA: _________________ TUTOR ACADMICO: _____________________ FIRMA: ______________
ORGANIZACIN PRODUCTIVA: ____________________________________ DEPENDENCIA DE DESEMPEO: _____________________________________
TRABAJO ASIGNADO: ___________________________________________________________________________________________________________________

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SUPERVISIONALPASANTEENLAORGANIZACIN
PRODUCTIVAPORELTUTORACADMICO
NOMBRE Y APELLIDO DEL PASANTE:
NOMBREYAPELLIDODELPASANTE:____________________________________
C.I.:______________________
TELFONO:____________________________________________ESPECIALIDAD:_____________________________
ORGANIZACINPRODUCTIVA:_____________________________________________________________________
DIRECCIN:___________________________________________________________________________________________
___________________________________________TELFONO/FAX:__________________________________________
TUTOREMPRESARIAL:
U O
S
______________________________________________________________________________
TUTORACADMICO:_________________________________________________________________________________

VISITAN:____________________________FECHA:______/_______/________.
PUNTOSTRATADOS:_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
CONCLUSIONESY/OACUERDOS:__________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
______________________________________
FIRMAYSELLO FIRMAYSELLO
TUTOREMPRESARIALTUTORACADMICO
__________________________
FIRMAYSELLO
COORDINACINDEPASANTA

____________________________
FIRMAYSELLO
CORRDINACINDEPASANTA

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CONTROLDEASESORAACADMICAYMETODOLGICADELPASANTE
DATOS PASANTE
NOMBRES:_____________________________________APELLIDOS:______________________________C.I.:_________________________
_ ESPECIALIDAD_______________________
ESPECIALIDAD
_______________________ LAPSO:
LAPSO ____________.
TUTOR ACADMICO:__________________________ TUTOR METODOLGICO:

________________________

FECHA: HORA INICIO: _______

FECHA: HORA INICIO: _______

FECHA: HORA INICIO: _______

_______ HORA FINAL: ________

_______ HORA FINAL: ________

_______ HORA FINAL: ________

PUNTOS TRATADOS:

PUNTOS TRATADOS:

PUNTOS TRATADOS:

OBSERVACIONES Y
RECOMENDACIONES:

OBSERVACIONES Y
RECOMENDACIONES:

OBSERVACIONES Y
RECOMENDACIONES:

TUTOR ACADMICO:

TUTOR ACADMICO:

TUTOR ACADMICO:

PASANTE:

PASANTE:

PASANTE:

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NOMBRAMIENTODELTUTORACADMICO

La presente hace constar que el Lic./Ing. / Arq.. __________________________________________________

CI ___________________, realizar
CI:
li
tutora
academia
d i de
d acuerdo
d a las
l disposiciones
di
i i
y normativas
i
que establece la institucin al Br.___________________________________________ CI:_____________________
inscrito en la especialidad : ____________________________ quin realizar el informe de pasantas
titulado: ______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ ___________________________________

Puerto Ordaz, ____________ de _____________________________ de ____________________

Jefe Dpto. de Prcticas Profesionales y

Seguimiento al Egresado

Tutor Acadmico

FORMATOSDELA
TERCERAFASE
NOTAENESTAFASEELALUMNODEBERETIRARENELDPTODE
PASANTIASLAEVALUACIONDELTUTORINDUSTRIALQUEVALE
40PTOSPARASEREVALUADOPORLAEMPRESA

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NOMBRAMIENTODELTUTORMETODOLGICO

la presente hace constar que el Lic.. /Ing. / Arq.. ___________________________________________________

CI: ___________________, realizara Asesora Metodolgica
normativas
ti
que establece
t bl
l institucin
la
i tit i
all

de acuerdo a las disposiciones y

B
Br._________________________________________

CI:_____________________ inscrito en la especialidad : ____________________________ quien realizara el

informe

de

pasantas

titulado:________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Puerto Ordaz, ___________ de _______________________ de ____________________

Asesor Metodolgico
Jefe Dpto. de Prcticas Profesionales y
Seguimiento al Egresado