DOTTONE A

memoria de fijacin; esta se recupera gradualmente en las

semanas o primeros meses posteriores al tratamiento.
La nica consecuencia definitiva posible es una amnesia
circunscripta al perodo en que recibi tratamiento. El
resto de las funciones intelectuales tampoco sufren alteraciones definitivas. Los estudios post mortem no han
encontrado ninguna alteracin celular o histolgica en
los pacientes que han recibido ECT.
Por ltimo, como procedimiento heroico en pacientes con
auto o hetero agresividad inmanejable, muy ocasionalmente se recurre a la psicociruga (procedimientos neuroquirrgicos cuyo objetivo es el control de un sntoma
psquico) en este caso, los impulsos violentos.
En cuadro adjunto, se sintetizan las opciones de teraputica biolgica en distintas situaciones. (Ver Tabla 2)

Aporte de los mdicos no psiquiatras

en la asistencia de la esquizofrenia
El mdico de cabecera, el mdico de la familia, el pediatra
que trat o trata al joven que en la adolescencia comienza
una psicosis, el especialista no psiquiatra que ha recibido
la confianza de este en ocasin de una consulta, todos

son, en tanto miembros del personal de salud general,

miembros implcitos del equipo de salud mental. Ellos
pueden ser los primeros que reciben la consulta de los
padres, o del propio paciente, cuando este siente su ser
invadido por un proceso extrao, y lo refiere a cambios
corporales (vivencias de transformacin, preocupaciones obsesivas por un sntoma mnimo, francos delirios
hipocondracos).
La perspicacia del mdico al no minimizar el cuadro, y
al sospechar un proceso psicopatolgico a bajo ruido;
su ascendiente sobre el paciente y la familia para que
se realice la necesaria consulta con el psiquiatra, tantas
veces temida o rechazada; el apoyo dado luego para que
aquellos se comprometan con un tratamiento, son todos
aportes de alto valor para que el dao de la enfermedad
se reduzca al mnimo inevitable. Alertar al psiquiatra si se
detectan efectos secundarios del tratamiento; tomar decisiones acertadas para combatirlos sin avivar la exagerada
antipata que el enfermo le tenga a sus medicamentos;
ayudarlo a ponderar los beneficios y no slo las molestias,
son tambin acciones de alta medicina y compromiso
profesional. A diario los psiquiatras sentimos el respaldo
de los colegas que as actan, los cuales afortunadamente
son amplia mayora.

Acfenos
Manejo teraputico actualizado
El acfeno es una enfermedad extremadamente
frecuente, afecta al 10% de la poblacin general
y puede alterar en forma importante la calidad
de vida del paciente.
Las herramientas teraputicas buscan normalizar
los inputs sensoriales, controlar los factores emocionales
y revertir los fenmenos de neuroplasticidad a nivel
del sistema nervioso central.
Palabras clave: Sonido, acfeno, prevencin.

Introduccin
Bibliografa
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Psychiatry Rep. 2010 Aug;12(4):356-61.
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Bibliografa recomendada
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KLINOS
INSTITUCIONAL

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Noviembre 2011

en Medicina

Los acfenos o tinnitus son un sntoma consistente en

percibir sonidos en el odo, que no proceden de ninguna
fuente externa.
Los acfenos clsicamente se clasifican en objetivos y
subjetivos.
El acfeno objetivo o somatosonido, es poco frecuente,
puede ser objetivable por un observador y es causado por
sonidos generados en el cuerpo y conducidos al odo; es
provocado por causas vasculares, por ejemplo un flujo
sanguneo turbulento vinculado a una estenosis de la
arteria cartida, o musculares.(17) Clnicamente cursa sin
afectacin auditiva, suele ser pulstil y sincrnico con el
latido cardaco. Hay que tener en cuenta que tanto la arteria cartida interna, como la vena yugular interna pasan a
pocos milmetros de la cclea.
El acfeno subjetivo, por lejos el ms frecuente, es
causado por una actividad neural anmala en el sistema
nervioso central, sin un sonido externo que lo produzca.
En este artculo nos referiremos al acfeno subjetivo
idioptico, por lejos el tipo de acfeno ms frecuente en
la prctica clnica diaria.
El acfeno subjetivo constituye una disfuncin del procesamiento de la informacin auditiva a nivel del sistema
nervioso central, con reacciones emocionales individuales
de mayor o menor cuanta. Uno de cada 10 adultos padece
acfeno subjetivo y en uno de cada 100, el acfeno afecta
severamente la calidad de vida de la persona.
Segn la repercusin que generan los acfenos en la
calidad de vida del paciente se pueden clasificar en compensados y descompensados. Decimos que el acfeno
est compensado cuando es aceptado, bien tolerado y no
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en Medicina

Dr. Matas Lpez Paullier*,

Dr. Andrs Munyo**
*Mdico Otorrinolaringlogo, Asistente Grado 2
Ctedra de Otorrinolaringologa.
** Mdico Otorrinolaringlogo
Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica.
Montevideo, Uruguay.

altera su vida cotidiana. El paciente no necesita ningn

tipo de tratamiento porque est habituado.
Cuando el acfeno no es tolerado, ni aceptado y altera la
vida cotidiana del paciente, decimos que est descompensado.
El acfeno es capaz de modificar la conducta del paciente,
alterar las relaciones familiares y sociales y desencadenar
irritabilidad, angustia, ansiedad y/o depresin.
Acfeno objetivo = SOMATOSONIDO
Causado por sonidos generados en el cuerpo
Acfeno subjetivo = ACUFENO
Causado por actividad neural anormal no evocada por sonidos
Figura 1

Imgenes de acfenos en el sistema nervioso central mediante PET

(Tomado de Mirz et al., 1999)

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PAULLIER LPEZ M, MUNYO A

Como se seal, el acfeno constituye un sntoma que

puede corresponder a mltiples patologas subyacentes,
por lo tanto un solo tratamiento nunca ser suficiente para
satisfacer a todos los pacientes.

Acfeno subjetivo
El acfeno subjetivo es una percepcin auditiva fantasma, es decir percepcin de sonido o ruido, en ausencia
de un sonido externo que estimula la cclea.
Por mucho tiempo se crey que la localizacin anatmica
de este fenmeno era el odo; sin embargo, hoy sabemos
que la mayora de los acfenos se generan por afectacin
del sistema nervioso central, y son expresin de fenmenos de neuroplasticidad errneos.(2)
La causa central del acfeno est avalada por estudios
imagenolgicos funcionales. Se ha demostrado actividad
a nivel de reas auditivas, as como de reas no auditivas,
como ser el sistema lmbico. Mirz y col. (1999) utilizaron el PET (tomografa por emisin de positrones) para
visualizar y objetivar los acfenos en el sistema nervioso
central.(16) (Ver Figura 1)

Prevalencia
El acfeno es una patologa extremadamente frecuente
que afecta al 10% de la poblacin general. La dcima
parte de los pacientes en algn momento precisar atencin mdica especializada.

Acfenos

La incidencia de los acfenos aumenta con la edad, registrndose desde menos de un 1% en menores de 45 aos,
hasta ms del 30% en mayores de 70 aos.(1)

Etiopatogenia
La principal causa del acfeno subjetivo es la deprivacin
sensorial. La disminucin del input auditivo dispara una
serie de fenmenos funcionales en el sistema nervioso
central, resultando en acfeno.(3-4)
La hipoacusia, de cualquier etiologa, causa disminucin
del input a nivel del sistema auditivo. Esta disminucin
en la entrada de informacin al sistema nervioso central
desencadena fenmenos de neuroplasticidad y alteraciones en el balance entre inhibicin y excitacin, generando
un estado de hiperactividad que explica el acfeno.(5)
Se impone una analoga entre el acfeno y el dolor neuroptico, ya que ambos son tpicos ejemplos de fenmenos
de neuroplasticidad errneos a nivel del sistema nervioso
central que no son beneficiosos para la persona.(6)
El acfeno es un fenmeno complejo y multimodal.
La actividad neural anmala puede ser influenciada y
exacerbada por diferentes estmulos no auditivos, como
ser:
modulacin somatosensorial; por ejemplo, una
contractura muscular, o patologa de la articulacin
temporomandibular, pueden desencadenar o exacerbar
un acfeno preexistente,(7)

patologa orgnica de tipo metablico, vascular,

articular o neurolgico,
componente biopsicosocial de estrs.
Teniendo presente estos factores tendremos que considerar en el diagnstico y en el tratamiento los aspectos
auditivo, somatosensorial, neural y emocional.

Aspectos clnicos y diagnsticos

En un algoritmo diagnstico la primera gran diferenciacin jerrquica que debemos realizar es entre:
acfeno pulstil (objetivo)
acfeno no pulstil (subjetivo);
Debe saberse que por encima del 95% va a corresponder
a acfeno no pulstil.
Cuando nos enfrentamos a un acfeno pulstil, en funcin del paciente y la orientacin diagnstica debemos
solicitar:
tomografa de odos,
angiorresonancia de crneo,
fondo de ojo
En casos especiales solicitaremos una angiografa carotdea.
Frente a un acfeno subjetivo idioptico, el diagnstico
bsico debe incluir:
una historia clnica completa,
cuestionarios para cuantificar la repercusin sobre la
calidad de vida del paciente,
examen otolgico y
evaluacin auditiva bsica (audiograma, logoaudiometra, acufenometra).
Completando la batera diagnstica auditiva, en algunos
pacientes podemos solicitar: ,
emisiones otoacsticas, as como
potenciales evocados auditivos de corta y larga latencia.
Los siguientes pasos diagnsticos dependern de cada
paciente.
A pesar de que el acfeno por s mismo no es grave, puede ser el primer sntoma de un neurinoma del acstico,

que siempre debemos sospechar frente a la aparicin

de asimetras auditivas y/o vestibulares y solicitar una
Resonancia Magntica de crneo.(8)

Tratamiento
Frente a la pregunta: Cul es el tratamiento curativo
para los pacientes con acfenos? La respuesta es al da
de hoy, noviembre de 2011, todava no se ha encontrado,
ya que ninguno ha demostrado eliminar el acfeno en
forma permanente en el 100% de los pacientes.
Sin embargo, existen mltiples teraputicas que han
mostrado beneficio en determinado grupo de pacientes,
por lo cual es fundamental trabajar en equipos multidisciplinarios
Los objetivos de las diferentes teraputicas son:
normalizar los inputs sensoriales,
controlar los factores emocionales,
lograr una aproximacin directa al sistema nervioso
central mediante cambios en la plasticidad neuronal.

Consejo
El tratamiento del acfeno subjetivo se debe focalizar
no solamente en el propio zumbido, sino tambin en las
reacciones negativas que este genera, es por esto que la
primer medida es el consejo.
Las sugerencias pueden ir desde educar, explicar y
desmitificar qu es el acfeno, hasta diferentes terapias
psicolgicas de relajacin y/o cognitivo conductuales.(9)
La fuerte relacin existente entre el acfeno y los trastornos psicolgicos, como ansiedad y depresin, significa
que el aspecto psicolgico siempre debe ser incluido en
el tratamiento.

Estimulacin sonora
La estimulacin auditiva mediante diferentes dispositivos
es uno de los mtodos teraputicos ms utilizados, y uno
de los ms beneficiosos.(10) Dicho beneficio se obtiene mediante activacin de fenmenos de neuroplasticidad, que

SPEFAR
CINEFAR

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Noviembre 2011

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PAULLIER LPEZ M, MUNYO A

pueden llevar entre 6 y 8 meses de tratamiento. En nuestro

pas el Dr. Daniel Drexler ha implementado con xito la
estimulacin sonora durante el sueo, mimetizando las
caractersticas del acfeno y aplicando la estimulacin
durante la noche.(18)

Audfonos
En todo paciente con una hipoacusia neurosensorial leve
a moderada con acfeno, una de las primeras medidas es
la colocacin de un audfono.
Aproximadamente la mitad de los pacientes equipados
reportan mejora parcial de su acfeno.(11)

actualmente un tratamiento lo suficientemente validado

que demuestre una efectividad absoluta en el manejo de
todos los pacientes que padecen este sntoma. Es as que
han surgido diferentes tipos de terapias, en ocasiones en
una vertiente ms experimental que teraputica, como
ser: estimulacin elctrica transtimpnica, estimulacin
magntica transcraneal, estimulacin transmeatal con lser,
homeopata, acupuntura.
Actualmente, todas estas herramientas teraputicas estn
siendo evaluadas y sus efectos beneficiosos son controvertidos, no pudiendo demostrar an su utilidad en el
tratamiento de los acfenos

Frmacos
En la actualidad ningn frmaco ha sido aprobado por la
FDA para el tratamiento del acfeno.(12)
Drogas mgicas no existen, pero en determinados subgrupos podemos y debemos probar las disponibles. En la
mayora de los casos dicho beneficio se explicara por el
efecto placebo -gingko biloba- o por su efecto sobre otros
aspectos desencadenados por el acfeno, como ser, la ansiedad -benzodiacepinas-, depresin -antidepresivos- y/o
el insomnio -melatonina-.

Implante Coclear
En individuos con hipoacusia neurosensorial severa o profunda y acfeno, la colocacin de un implante coclear lo
suprime en la mayora de los casos.(13) En la actualidad, la
presencia de una sordera sbita unilateral y la presencia de
un acfeno incapacitante, constituye una nueva indicacin
para la colocacin de un implante coclear.(14)

Otras terapias
Como hemos visto las terapias utilizadas para el tratamiento de los acfenos son numerosas, sin embargo no existe

Prevencin
Debido a que la hipoacusia es un factor de riesgo mayor
para el acfeno y la exposicin a ruido excesiva es causa
de hipoacusia, la prevencin del trauma acstico en los
jvenes y en los trabajadores es una de las medidas ms
eficaces para prevenir esta patologa.(15)
Especialmente en los jvenes el factor ms importante que
dispara o exacerba un acfeno es la exposicin al ruido,
por lo cual, la mayora de los acfenos en los jvenes son
fcilmente prevenibles con educacin.

Conclusiones
El acfeno ha dejado de considerarse un fenmeno
puramente coclear, pasando a ser admitido como una
alteracin de las vas auditivas centrales.
Desafortunadamente, hoy da no contamos con un tratamiento mgico que haga desaparecer los acfenos como
lo hacen los antitrmicos con la fiebre; sin embargo existen mltiples herramientas teraputicas que han mostrado
beneficio en el tratamiento de este tipo de pacientes.

Bibliografa
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AZUL FM
INSTITUCIONAL