Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Acidosis y Alcalosuis
Acidosis y Alcalosuis
gpc
Diagnstico y
Tratamiento del
D ESEQUILIBRIO
A CIDO -B ASE
Referencia Rpida
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-411-10
DEFINICIN
Cuando se habla del equilibrio acido-base en realidad se hace referencia a la regulacin de la concentracin de
hidrogeniones en los lquidos corporales. Pequeos cambios en la concentracin de iones hidrgeno pueden
producir grandes alteraciones en las reacciones qumicas celulares, aumentando algunas e inhibiendo otras;
por este motivo la regulacin de la concentracin de iones hidrgeno es uno de los aspectos ms importantes
de la homeostasis. El pH sanguneo arterial se mantiene normalmente entre 7.35 y 7.45, cualquier
desviacin de ste rango implica desequilibrio cido-base. Al valor de pH arterial por debajo de 7.35 se le
denomina acidemia y cuando esta por arriba de 7.45 alcalemia; la alteracin que cursa con niveles de pH por
debajo de 7.35 se denomina acidosis y la que cursa con niveles de pH por arriba de 7.45 se denomina
alcalosis.
FACTORES DE RIESGO
Se recomienda tener alto ndice de sospecha para detectar oportunamente trastornos del equilibrio acidobase en las personas con factores de riesgo para desarrollarlos (cuadros 1, 2, 3 y 4).
DIAGNSTICO CLINICO
Las alteraciones del equilibrio acido-base deben sospecharse cuando un paciente se presenta crticamente
enfermo, tiene signos vitales anormales, alteracin del estado de alerta o si manifiesta vmito, diarrea o
cambios en el flujo urinario. Los sntomas y signos de desequilibrio acido-base son inespecficos y pueden
estar presentes en ms de una alteracin acido-base adems de mezclarse con los de la patologa que los
2
Letargia
Acidosis
respiratoria
Confusin
Coma
Convulsiones
Alteraciones del
ritmo cardaco
Hipotensin arterial
Estupor
Cefalea
Acidosis Metablica
Anorexia
Fatiga
Deshidratacin
Confusin
Coma
Taquicardia
Hipotensin arterial
sistmica
Taquipnea
Disnea
Fatiga de msculos
respiratorios
Respiracin de
Kussmaul
Alcalosis metablica
Alcalosis respiratoria
Apata
Vmito
Bulimia
Vrtigo
Mareo
Ansiedad
Confusin
Euforia
Arritmias cardiacas
Clonus
Convulsiones
Alucinaciones
Alteraciones del
estado de conciencia
Mioclonus
Asterixis
Hiporreflexia
Taquicardia
Hiperreflexia
Arritmias
Dolor precordial
PRUEBAS DIAGNSTICAS
1. Solicitar gasometra arterial cuando se sospeche un trastorno de equilibrio acido base; en caso de
acidosis solicitar adems Na, K, Cl, Ca y Mg sricos.
2. Realizar el diagnstico gasomtrico de las cuatro alteraciones primarias del equilibrio acidobase y
analizar la relacin de PaO2 y saturacin arterial de oxigeno con el pH para sospechar acidosis
metablica por cidos no medibles por gasometra (acidosis lctica) (cuadro 5, tabla 1 y flujogramas
1-3)
3. En los pacientes con acidosis metablica calcular la brecha aninica (BA) e identificar el tipo
fisiopatolgico al que pertenece (cuadro 6)
Frmula: (BA) = (Na*+K*)-(Cl+ HCO3)
4. Determinar niveles sricos de albmina para realizar el clculo corregido de la brecha aninica :
Brecha anionica observada + 2.5 (albmina normal g/dl) (albmina observada g/dl)
5. Medir niveles de lactato en estados agudos graves de acidosis metablica.
6. Cuando la historia clnica y el examen fsico sugieren estado de hipoperfusin (choque) se
recomienda medir marcadores de perfusin inadecuada como lactato sanguneo o dficit de base,
aunque no se documente hipotensin arterial.
7. En pacientes con trastornos del equilibrio acido-base realizar electrocardiograma en caso de
arritmias.
3
Alcalosis metablica
El tratamiento de la alcalosis metablica debe dirigirse al manejo de la patologa de base.
ESCALAS
Cuadro 1. Factores de riesgo para el desarrollo de acidosis metablica
Alteracin de la disponibilidad de oxigeno
Sepsis grave
Choque hipovolmico
Choque cardiognico
Choque distributivo
Choque obstructivo
Trastornos del metabolismo intermedio y los trastornos mitocondriales
Cetoacidosis diabtica
Trastornos enzimticos congnitos : deficiencia de piruvato deshidrogenasa, piruvato
carboxilasa, trastornos del ciclo de la urea
Enfermedad de Leigh
Sndrome de MELAS
5
Obstruccin de la va area
Estado asmtico
Obstruccin va area superior, epiglotitis,
laringotraqueitis,
angioedema,
cuerpo
extrao
Neumotrax
Hemotrax
Trax inestable
Deplecin de cloro:
Prdidas gstricas: vmito, drenaje gstrico con sonda, bulimia
Ingestin de diurticos: bumetanida, clorotiazida, furoisemide
Estados diarricos: adenoma velloso, cloridorrea congnita
Estados post hipercapnicos
Privacin de cloro en la dieta con prdida de bases: frmulas infantiles deficientes en cloro
Gastrocistoplastia
Fibrosis qustica
Deplecin de potasio/exceso de mineralocorticoides:
1)Aldosteronismo primario: adenoma, hiperplasia idiomtica, carcinoma
2)Aparente exceso de mineralocorticoides:
Exceso primario de deoxicorticosterona: deficiencia de 11 beta y 17 alfa hidroxilasa
Sndrome de Liddle
3) Aldosteronismo secundario:
Exceso de corticoesteroides adrenales: primario, secundario, exgeno
Hipertensin severa: renovascular, maligna
Hemangioperictoma, nefroblastoma y carcinoma de clulas renales
4) Sndromes de Bartter y Gitelman y sus variantes: abuso de laxantes e ingestin de arcilla
Miscelneos:
Estados hipercalcmicos
Sndrome lcali-leche: agudo o crnico
Utilizacin de antibiticos como carbenicilina, penicilina o ampicilina
Ingestin de bicarbonato: masiva o con insuficiencia renal
Recuperacin de estados de inanicin
Hipoalbuminemia
7
Exposicin al calor
Carrillo-Lopez H, Chavez A, Jarillo A, Olivar V. Acid-base disorders. En: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, editors. Pediatric
critical care. 3rd ed. Philadelphia: Mosby; 2006. p. 958-89
10
11
Bajo
pH
Alto
Ver flujograma de
alcalosis
Normal
Disminuido
PaCO2
Elevado
Normal
HCO3
HCO3
HCO3
Disminuido
Normal
Elevado
Acidosis respiratoria
y/o
Alcalosis metablica
Acidosis metablica
y/o
Alcalosis respiratoria
12
pH Bajo
HCO3
Bajo
PaCO2
Alto
HCO3
Bajo
Alto
Acidosis
Metablica
Acidosis
Respiratoria
Incremento en PaCO2
apropiado para el
descenso de HCO3?
Incremento en HCO3
apropiado para el
incremento en PaCO2?
Si
El descenso de
PaCO2 es > esperado
El descenso de
PaCO2 es < esperado
Si
El incremento de
HCO3 es > esperado
El incremento de
HCO3 es < esperado
Acidosis Metablica
Acidosis Metablica
+
Alcalosis Respiratoria
Acidosis Metablica
+
Acidosis Respiratoria
Acidosis Respiratoria
Acidosis Respiratoria
+
Alcalosis Metabolica
Acidosis Respiratoria
+
Acidosis Metabolica
13
pH Alto
HCO3
Alto
PaCO2
Bajo
HCO3
Alto
Bajo
Alcalosis
Metablica
Alcalosis
Respiratoria
Incremento en PaCO2
apropiado para el
descenso de HCO3?
Descenso en HCO3
apropiado para el
descenso de PCO2?
Si
El incremento de
PaCO2 es > esperado
El incremento de
PaCO2 es < esperado
Si
El descenso del
HCO3 es > esperado
El descenso del
HCO3 es < esperada
Alcalosis Metablica
Alcalosis Metablica
+
Acidosis Respiratoria
Alcalosis Metablica
+
Alcalosis Respiratoria
Alcalosis Respiratoria
Alcalosis Respiratoria
+
Acidosis Metablica
Alcalosis Respiratoria
+
Alcalosis Metabolica
14
ALGORITMOS
Algoritmo 1. Diagnstico del Paciente con Desequilibrio Acido-base
Evaluacin de
signos y
sintomas
Si
Tomar gasometria
arterial.
Analice pH, PCO2,
HCO3 y EB
Tiene sintomas de
desequilibrio acidobase?
Ver escalas:
cuadros 1,2,3 y 4
Acidosis
metablica
:
anorexia,
fatiga,
deshidratacin, confusin, letargia, estupor, coma,
taquicardia,
hipotensin
arterial
sistmica,
taquipnea,
disnea, fatiga de msculos
respiratorios, respiracin de Kussmaul.
Acidosis respiratoria : confusin, coma,
convulsiones , alteraciones del ritmo cardaco,
hipotensin arterial, cefalea.
Alcalosis metablica: apata, vmito, bulimia,
confusin, arritmias cardiacas, hiperreflexia ,
clonus , convulsiones, hiporreflexia.
Alcalosis respiratoria : vrtigo, mareo, ansiedad,
euforia, alucinaciones, alteraciones del estado de
conciencia, mioclonus, asterixis , taquicardia ,
arritmias, dolor precordial.
No
Vigilancia
Determine
desequilibrio acidobase especfico
Tiene
acidosis?
No
Ver
Algoritmo
2
Si
Ver
Algoritmo
3
15
Si
Tiene brecha
aninica normal?
No
16
Analice la
PCO2
No
Est
disminuida la
PCO2?
Si
Evalue el
bicarbonato
Tratamiento de la
causa primaria
Est
incrementado?
Si
Alcalosis
respiratoria
Alcalosis
metablica
Identifique la
causa primaria
Tratamiento de la
causa primaria
17
Analice la
PCO2
No
Est
disminuida la
PCO2?
Si
Evalue el
bicarbonato
Tratamiento de la
causa primaria
Est
incrementado?
Si
Alcalosis
respiratoria
Alcalosis
metablica
Identifique la
causa primaria
Tratamiento de la
causa primaria
18