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GUA DE PRACTICA CLINICA

gpc
Diagnstico y
Tratamiento del
D ESEQUILIBRIO
A CIDO -B ASE

Referencia Rpida
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-411-10

Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Gua de Referencia Rpida


E87 Otros trastornos de los lquidos, de los electrolitos y del equilibrio cido-bsico
E87.2 Acidosis
E87.3 Alcalosis
GPC
Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio cido-Base
ISBN en trmite

DEFINICIN
Cuando se habla del equilibrio acido-base en realidad se hace referencia a la regulacin de la concentracin de
hidrogeniones en los lquidos corporales. Pequeos cambios en la concentracin de iones hidrgeno pueden
producir grandes alteraciones en las reacciones qumicas celulares, aumentando algunas e inhibiendo otras;
por este motivo la regulacin de la concentracin de iones hidrgeno es uno de los aspectos ms importantes
de la homeostasis. El pH sanguneo arterial se mantiene normalmente entre 7.35 y 7.45, cualquier
desviacin de ste rango implica desequilibrio cido-base. Al valor de pH arterial por debajo de 7.35 se le
denomina acidemia y cuando esta por arriba de 7.45 alcalemia; la alteracin que cursa con niveles de pH por
debajo de 7.35 se denomina acidosis y la que cursa con niveles de pH por arriba de 7.45 se denomina
alcalosis.

FACTORES DE RIESGO
Se recomienda tener alto ndice de sospecha para detectar oportunamente trastornos del equilibrio acidobase en las personas con factores de riesgo para desarrollarlos (cuadros 1, 2, 3 y 4).

DIAGNSTICO CLINICO
Las alteraciones del equilibrio acido-base deben sospecharse cuando un paciente se presenta crticamente
enfermo, tiene signos vitales anormales, alteracin del estado de alerta o si manifiesta vmito, diarrea o
cambios en el flujo urinario. Los sntomas y signos de desequilibrio acido-base son inespecficos y pueden
estar presentes en ms de una alteracin acido-base adems de mezclarse con los de la patologa que los
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Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

desencadena. Las manifestaciones mas comunes son:

Letargia

Acidosis
respiratoria
Confusin
Coma
Convulsiones
Alteraciones del
ritmo cardaco
Hipotensin arterial

Estupor

Cefalea

Acidosis Metablica
Anorexia
Fatiga
Deshidratacin
Confusin

Coma
Taquicardia
Hipotensin arterial
sistmica
Taquipnea
Disnea
Fatiga de msculos
respiratorios
Respiracin de
Kussmaul

Alcalosis metablica

Alcalosis respiratoria

Apata
Vmito
Bulimia

Vrtigo
Mareo
Ansiedad

Confusin

Euforia

Arritmias cardiacas
Clonus
Convulsiones

Alucinaciones
Alteraciones del
estado de conciencia
Mioclonus
Asterixis

Hiporreflexia

Taquicardia

Hiperreflexia

Arritmias
Dolor precordial

PRUEBAS DIAGNSTICAS
1. Solicitar gasometra arterial cuando se sospeche un trastorno de equilibrio acido base; en caso de
acidosis solicitar adems Na, K, Cl, Ca y Mg sricos.
2. Realizar el diagnstico gasomtrico de las cuatro alteraciones primarias del equilibrio acidobase y
analizar la relacin de PaO2 y saturacin arterial de oxigeno con el pH para sospechar acidosis
metablica por cidos no medibles por gasometra (acidosis lctica) (cuadro 5, tabla 1 y flujogramas
1-3)
3. En los pacientes con acidosis metablica calcular la brecha aninica (BA) e identificar el tipo
fisiopatolgico al que pertenece (cuadro 6)
Frmula: (BA) = (Na*+K*)-(Cl+ HCO3)
4. Determinar niveles sricos de albmina para realizar el clculo corregido de la brecha aninica :
Brecha anionica observada + 2.5 (albmina normal g/dl) (albmina observada g/dl)
5. Medir niveles de lactato en estados agudos graves de acidosis metablica.
6. Cuando la historia clnica y el examen fsico sugieren estado de hipoperfusin (choque) se
recomienda medir marcadores de perfusin inadecuada como lactato sanguneo o dficit de base,
aunque no se documente hipotensin arterial.
7. En pacientes con trastornos del equilibrio acido-base realizar electrocardiograma en caso de
arritmias.
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Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

TRATAMIENTO DE ACIDOSIS Y ALCALOSIS METABOLICA


Acidosis metablica
1. El tratamiento de la acidosis metablica debe orientarse al diagnstico clnico y de laboratorio
precisos, enfocarlo siempre a identificar y tratar la causa primaria.
2. No se recomienda el uso generalizado de bicarbonato de sodio como tratamiento de la acidosis
metablica.
3. Para el tratamiento de la acidosis lctica no se recomienda el uso de bicarbonato, el manejo se debe
dirigir a la identificacin oportuna y tratamiento de la enfermedad que la condicion.
4. Considerar el uso de bicarbonato en los siguientes casos:
Acidosis metablica de brecha aninica normal
Durante el tratamiento de la hiperkalemia
Intoxicaciones por antidepresivos tricclicos, metanol o etilenglicol
5. Se recomienda tratamiento con bicarbonato en las siguientes entidades:
Tratamiento del envenenamiento agudo por salicilatos.
Nios y adolescentes con diabetes mellitus con acidosis metablica con pH menor de 6.9 en
quienes la contractilidad miocrdica disminuida y la vasodilatacin perifrica causadas por la
acidosis, pudieran empeorar la perfusin tisular en pacientes con hiperkalemia severa.
Paro cardiaco que no responde a ventilacin y maniobras de compresin torcica combinadas
con adrenalina y reposicin de volumen en las siguientes situaciones:
Acidosis metablica severa a pesar de apoyo ventilatorio efectivo
Hiperkalemia
Hipermagnesemia
Intoxicacin con antidepresivos tricclicos y bloqueadores de los canales de calcio
Paro cardiaco prolongado (mayor de 15 minutos)
6. En los casos en que este indicada la administracin de bicarbonato es recomendable:
Administrarlo a travs de una va venosa central o diluirlo con agua destilada
Calcular la dosis de acuerdo al dficit de base (EB = exceso de base):
Dficit de HCO3 (mEq) = EB (mEq/L) x 0.3 x peso (Kg)
Control gasomtrico de acuerdo a las necesidades y gravedad de cada caso
7. No se recomienda el uso de tratamientos alternativos al bicarbonato de sodio como: carbicarb, THAM
(Tris-hidroximetil-aminometano) ni dicloroacetato.
8. La terapia de reemplazo renal para el manejo de acidosis metablica esta indicada en los siguientes
casos:
Acidosis metablica severa y falla renal
Falla renal e intoxicaciones severas por txicos dializables
Acidosis metablica severa refractaria al manejo mdico
9. Se recomienda el uso de terapia de reemplazo continua y en caso de no contar con ellas utilizar las
de reemplazo intermitente
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Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Alcalosis metablica
El tratamiento de la alcalosis metablica debe dirigirse al manejo de la patologa de base.

TRATAMIENTO DE ACIDOSIS Y ALCALOSIS RESPIRATORIA


Acidosis respiratoria
1. Enfocar las acciones inmediatas en asegurar la permeabilidad de la va area y restablecer
una oxigenacin adecuada. Tratar la hipercapnia directamente con una estrategia
ventilatoria individualizada.
2. La ventilacin mecnica esta indicada cuando el paciente con acidosis respiratoria:
Tiene riesgo o presenta inestabilidad cardiorrespiratoria
Manifiesta deterioro del sistema nervioso central
Presenta alteracin de la mecnica ventilatoria
3. Considerar que el establecimiento de ventilacin con presin positiva frecuentemente es
apropiado en la acidosis respiratoria aguda, mientras que en el caso de acidosis respiratoria
crnica se recomienda que el abordaje sea ms conservador en ste aspecto.
4. Se recomienda emplear una estrategia de proteccin pulmonar en el manejo ventilatorio de
la lesin pulmonar aguda que origina la acidosis respiratoria cuando sea posible.
Alcalosis respiratoria
El tratamiento de esta entidad debe dirigirse al manejo de la causa que la desencaden

ESCALAS
Cuadro 1. Factores de riesgo para el desarrollo de acidosis metablica
Alteracin de la disponibilidad de oxigeno
Sepsis grave
Choque hipovolmico
Choque cardiognico
Choque distributivo
Choque obstructivo
Trastornos del metabolismo intermedio y los trastornos mitocondriales
Cetoacidosis diabtica
Trastornos enzimticos congnitos : deficiencia de piruvato deshidrogenasa, piruvato
carboxilasa, trastornos del ciclo de la urea
Enfermedad de Leigh
Sndrome de MELAS
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Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Incapacidad renal para la eliminacin de cidos no voltiles


Insuficiencia renal aguda
Prdida renal de bicarbonato
Acidosis tubular renal
Ingestin de sustancias que generan la produccin de cidos
Metanol
Etilenglicol
Salicilatos
Paraldehido
Incremento de la secrecin intestinal
Sndromes diarreicos
Fstula pancretica
Ureteroenterostoma
Ureterosigmoidostoma
Fistulas enterocutneas
Algunos tumores hipersecretores de moco

Cuadro 2. Factores de riesgo para el desarrollo de acidosis respiratoria


Depresin del sistema nervioso central que
afecte el automatismo respiratorio
Sobredosis de drogas, benzodizepinas,
narcticos, barbitricos, propofol
Traumatismo craneoenceflico
Enfermedad cerebrovascular
Neuroinfeccin
Alteraciones del automatismo respiratorio
Enfermedad neuromuscular aguda.
Sndrome de Guillian-Barr
Lesin medular espinal
Miastenia gravis (crisis)
Botulismo
Intoxicacin por organofosforados

Obstruccin de la va area

Estado asmtico
Obstruccin va area superior, epiglotitis,
laringotraqueitis,
angioedema,
cuerpo
extrao

Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Alteracin de la mecnica ventilatoria

Neumotrax
Hemotrax
Trax inestable

Embolismo pulmonar, enfermedad vascular


pulmonar,enfisema y fibrosis pulmonar
Edema pulmonar cardiognico
Lesin pulmonar aguda
Sindrome de insuficiencia respiratoria aguda
(SIRA)
Neumona
Embolismo pulmonar

Alteracin de la funcionalidad de la unidad


alveolo capilar

Cuadro 3. Factores de riesgo para el desarrollo de alcalosis metablica

Deplecin de cloro:
Prdidas gstricas: vmito, drenaje gstrico con sonda, bulimia
Ingestin de diurticos: bumetanida, clorotiazida, furoisemide
Estados diarricos: adenoma velloso, cloridorrea congnita
Estados post hipercapnicos
Privacin de cloro en la dieta con prdida de bases: frmulas infantiles deficientes en cloro
Gastrocistoplastia
Fibrosis qustica
Deplecin de potasio/exceso de mineralocorticoides:
1)Aldosteronismo primario: adenoma, hiperplasia idiomtica, carcinoma
2)Aparente exceso de mineralocorticoides:
Exceso primario de deoxicorticosterona: deficiencia de 11 beta y 17 alfa hidroxilasa
Sndrome de Liddle
3) Aldosteronismo secundario:
Exceso de corticoesteroides adrenales: primario, secundario, exgeno
Hipertensin severa: renovascular, maligna
Hemangioperictoma, nefroblastoma y carcinoma de clulas renales
4) Sndromes de Bartter y Gitelman y sus variantes: abuso de laxantes e ingestin de arcilla
Miscelneos:
Estados hipercalcmicos
Sndrome lcali-leche: agudo o crnico
Utilizacin de antibiticos como carbenicilina, penicilina o ampicilina
Ingestin de bicarbonato: masiva o con insuficiencia renal
Recuperacin de estados de inanicin
Hipoalbuminemia
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Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Cuadro 4. Factores de riesgo para el desarrollo de alcalosis respiratoria


Hipoxia y estimulacin de quimiorreceptores de
Enfermedad de las alturas
cuerpos carotdeos
Neumona
Laringoespasmo
Cardiopatas ciangenas.
Anemia grave
Hipotensin arterial
Hipoxia y activacin aferente vagal
Neumona
Asma
Neumotrax
Hemotrax
Trax inestable
Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda
(SIRA)
Embolismo pulmonar
Derrame pleural
Estimulacin directa del sistema nervioso central
Progesterona
o de quimiorreceptores carotdeos perifricos
Analpticos
Doxapram
Xantinas
Salicilatos
Catecolaminas
Estimulacin directa del centro respiratorio
Dolor
Sndrome de ansiedad/hiperventilacin
Delirio hiperactivo
Fiebre
Hemorragia subaracnoidea
Neuroinfeccin
Enfermedad vascular cerebral
Trauma
Tumores de sistema nervioso central
Compensacin de otros trastornos metablicos
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
subyacentes
Pacientes con ventilacin mecnica
Miscelneos
Embarazo
Falla heptica
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Exposicin al calor

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Cuadro 5. Interpretacin de los trastornos del equilibrio acido-base

1. Existe alteracin acido-base metablica si:


a) El pH es anormal
b) El pH y la PCO2 han cambiado en la misma direccin (ambos disminuyen o ambos
incrementan)
c) La compensacin respiratoria esta intacta si la PaCO2 se parece a los ltimos 2 dgitos del
pH
2. Un trastorno acido-base respiratorio esta superpuesto si ocurren cualquiera de las siguientes
condiciones:
a) PCO2 reportada dentro de los lmites normales
b) La PCO2 reportada es mayor que la PCO2 esperada (acidosis respiratoria superpuesta)
c) La PCO2 reportada es menor que la PCO2 esperada (alcalosis respiratoria superpuesta)
3. Existe un trastorno acido-base respiratorio si:
a) La PaCO2 es anormal
b) La PCO2 y el pH han cambiado en direcciones opuestas (por ejemplo PCO2 elevada y pH
disminuido o vicerversa).
4. Si el cambio del pH es (ver frmulas en Tabla 1):
a) 0.008 x cambio en PCO2, no existe compensacin; entonces el trastorno es agudo.
b) Mayor que 0.003 pero menor que 0.008 x cambio en la PCO2, la
compensacin es
parcial.
c) 0.003 x cambio en la PCO2, existe compensacin completa; entonces el
d) trastorno es crnico.
e) mayor de 0.008 x cambio en la PCO2, existe un trastorno metablico
f) superpuesto.
5. Existe un trastorno mixto (acidosis y alcalosis) si ocurren cualquiera de las siguientes
condiciones:
a) PaCO2 es anormal y el pH no ha cambiado como se esperaba o esta dentro de los valores
normales.
b) pH es anormal y la PaCO2 no ha cambiado como se esperaba o esta dentro de los valores
normales.

Carrillo-Lopez H, Chavez A, Jarillo A, Olivar V. Acid-base disorders. En: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, editors. Pediatric
critical care. 3rd ed. Philadelphia: Mosby; 2006. p. 958-89

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Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Cuadro 6. Clasificacin de la acidosis metablica con base a la brecha aninica


Brecha aninica alta
Brecha aninica normal
Cetoacidosis diabtica
Diarrea
Uremia y falla renal aguda
Acidosis Renal tubular
Acidosis lactica (tipos A y B):
Ureterosigmoidostomia
Villous
alteraciones congenitas del
adenoma
metabolismo, shock, hipoxia, isquemia,
Hipoaldosteronismo
etc
Utilizacin de inhibidores de aldosterana
Acidosis lactica -D
Uremia (estado inicial)
Toxinas (aniones exogenos): metanol,
Incremento en cationes: K+, Ca++,
etilinglicol, salicilates, paraldehide,
Mg++
formaldehido, penicilina, carbenicilina,
Algunos casos de cetoacidosis diabtica
etc
dependientes de terapia con insulina
Rabdomiolisis masiva
Ayuno Cetosico
Retencin de Cationes: IgG, litio
Hiperalbuminemia (transitoria)

Tabla 1. Frmulas tiles para la Interpretacin Acido-Base.


TRASTORNO PRIMARIO
RESULTADOS ESPERADOS
Acidosis metablica
PaCO2 esperado = (1.5 x HCO3 ) + (8 +/- 2)
Alcalosis metablica
PaCO2 esperada = (0.7 x HCO3) + (21 +/- 2)
Acidosis respiratoria aguda
Delta pH = 0.008 x Delta PCO2
pH esperado = 7.40 [0.008 x (PaCO2 40)]
Acidosis respiratoria crnica
Delta pH = 0.003 x Delta PCO2
pH esperado = 7.40 [0.003 x ( PaCO2 - 40 )]
Alcalosis respiratoria aguda
Delta pH = 0.008 x Delta de PCO2
pH esperado = 7.40 [0.008 x (40 - PaCO2) ]
Alcalosis respiratoria crnica
Delta pH = 0.003 x Delta PCO2
pH esperado = 7.40 [0.003 x ( 40 - PaCO2 )]
Marino PL, Sutin KM. Alteraciones acidobsicas. En: Marino PL, Sutin KM, editores. El libro de la UCI. 3 edicin.
Wolters kluer Lippincott Williams & Wilkins. 2007. p. 501 543.

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Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Flujograma 1. Diagnstico Gasomtrico de Desequilibrio cido-Base


Ver flujograma de
acidosis

Bajo

pH

Alto

Ver flujograma de
alcalosis

Normal

Disminuido

PaCO2

Elevado

Normal

HCO3

HCO3

HCO3

Disminuido

Normal

Elevado

Balance cido-base Normal

Acidosis respiratoria
y/o
Alcalosis metablica

Acidosis metablica
y/o
Alcalosis respiratoria

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Flujograma 2. Diagnstico Gasomtrico de Acidosis

pH Bajo

HCO3

Bajo

PaCO2

Alto

HCO3

Bajo

Alto

Acidosis
Metablica

Acidosis
Respiratoria

Incremento en PaCO2
apropiado para el
descenso de HCO3?

Incremento en HCO3
apropiado para el
incremento en PaCO2?

Si

El descenso de
PaCO2 es > esperado

El descenso de
PaCO2 es < esperado

Si

El incremento de
HCO3 es > esperado

El incremento de
HCO3 es < esperado

Acidosis Metablica

Acidosis Metablica
+
Alcalosis Respiratoria

Acidosis Metablica
+
Acidosis Respiratoria

Acidosis Respiratoria

Acidosis Respiratoria
+
Alcalosis Metabolica

Acidosis Respiratoria
+
Acidosis Metabolica

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Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Flujograma 3. Diagnstico Gasomtrico de Alcalosis

pH Alto

HCO3

Alto

PaCO2

Bajo

HCO3

Alto

Bajo

Alcalosis
Metablica

Alcalosis
Respiratoria

Incremento en PaCO2
apropiado para el
descenso de HCO3?

Descenso en HCO3
apropiado para el
descenso de PCO2?

Si

El incremento de
PaCO2 es > esperado

El incremento de
PaCO2 es < esperado

Si

El descenso del
HCO3 es > esperado

El descenso del
HCO3 es < esperada

Alcalosis Metablica

Alcalosis Metablica
+
Acidosis Respiratoria

Alcalosis Metablica
+
Alcalosis Respiratoria

Alcalosis Respiratoria

Alcalosis Respiratoria
+
Acidosis Metablica

Alcalosis Respiratoria
+
Alcalosis Metabolica

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Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

ALGORITMOS
Algoritmo 1. Diagnstico del Paciente con Desequilibrio Acido-base

Paciente con factores de riesgo


para el desarrollo de desequilibrio
acido-base

Evaluacin de
signos y
sintomas

Si

Tomar gasometria
arterial.
Analice pH, PCO2,
HCO3 y EB

Tiene sintomas de
desequilibrio acidobase?

Ver escalas:
cuadros 1,2,3 y 4

Acidosis
metablica
:
anorexia,
fatiga,
deshidratacin, confusin, letargia, estupor, coma,
taquicardia,
hipotensin
arterial
sistmica,
taquipnea,
disnea, fatiga de msculos
respiratorios, respiracin de Kussmaul.
Acidosis respiratoria : confusin, coma,
convulsiones , alteraciones del ritmo cardaco,
hipotensin arterial, cefalea.
Alcalosis metablica: apata, vmito, bulimia,
confusin, arritmias cardiacas, hiperreflexia ,
clonus , convulsiones, hiporreflexia.
Alcalosis respiratoria : vrtigo, mareo, ansiedad,
euforia, alucinaciones, alteraciones del estado de
conciencia, mioclonus, asterixis , taquicardia ,
arritmias, dolor precordial.

No

Vigilancia
Determine
desequilibrio acidobase especfico

Tiene
acidosis?

No

Ver
Algoritmo
2

Si

Ver
Algoritmo
3

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Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Algoritmo 2. Diagnstico y Tratamiento del Paciente con Acidosis


Paciente con diagnstico
de acidosis

Determinar Na, K, Cl, Mg,


calcio, albmina y lactato.
Calcular brecha aninica

Si

Tiene brecha
aninica normal?

Tratamiento de la causa primaria.


*Considerar tratamiento con bicarbonato
slo en situaciones especficas.

No

Tratamiento de la causa primaria.


No esta indicado el uso de bicarbonato.

*Considerar uso de bicarbonato en:


Acidosis metablica de brecha aninica normal
Durante el tratamiento de la hiperkalemia
Intoxicaciones por antidepresivos tricclicos, metanol o
etilenglicol
Se recomienda tratamiento con bicarbonato en:
1)Tratamiento del envenenamiento agudo por
salicilatos.
2)Nios y adolescentes con diabetes mellitus con
acidosis metablica con pH menor de 6.9 en quienes la
contractilidad miocrdica disminuida y la vasodilatacin
perifrica causadas por la acidosis, pudieran empeorar
la perfusin tisular en pacientes con hiperkalemia
severa.
3)Paro cardiaco que no responde a ventilacin y
maniobras de compresin torcica combinadas con
adrenalina y reposicin de volumen en las siguientes
situaciones:
Acidosis metablica severa a pesar de apoyo
ventilatorio efectivo
Hiperkalemia
Hipermagnesemia
Intoxicacin
con
antidepresivos
tricclicos
y
bloqueadores de los canales de calcio
Paro cardiaco prolongado (mayor de 15 minutos)

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Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Algoritmo 3. Diagnstico y Tratamiento del Paciente con Alcalosis


Paciente con diagnstico
de alcalosis

Analice la
PCO2

No

Est
disminuida la
PCO2?

Si

Evalue el
bicarbonato

Tratamiento de la
causa primaria

Est
incrementado?

Si

Alcalosis
respiratoria

Alcalosis
metablica

Identifique la
causa primaria

Tratamiento de la
causa primaria

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Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Paciente con diagnstico


de alcalosis

Analice la
PCO2

No

Est
disminuida la
PCO2?

Si

Evalue el
bicarbonato

Tratamiento de la
causa primaria

Est
incrementado?

Si

Alcalosis
respiratoria

Alcalosis
metablica

Identifique la
causa primaria

Tratamiento de la
causa primaria

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