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Rehabilitacin (Madr). 2012;46(4):310---316

www.elsevier.es/rh

REVISIN

Tratamiento con imaginera motora graduada en el sndrome


de miembro fantasma con dolor: una revisin sistemtica
M.A. Morales-Osorio a,b, y J.M. Meja-Meja a,b
a
b

Programa de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de San Buenaventura, Cartagena de Indias, Colombia
ESE Clnica de Maternidad Rafael Calvo, Cartagena de Indias, Colombia

Recibido el 15 de marzo de 2012; aceptado el 26 de mayo de 2012


Disponible en Internet el 30 de septiembre de 2012

PALABRAS CLAVE
Amputacin;
Miembro fantasma;
Dolor;
Revisin sistemtica;
Terapia del espejo

KEYWORDS
Amputation;
Phantom limb;
Pain;
Systematic review;
Mirror therapy

Resumen
Objetivo: El objetivo de este estudio es determinar la evidencia cientfica del tratamiento de
imaginera motora graduada (IMG) aplicado al sndrome de miembro fantasma con dolor (SMFD).
Estrategia de bsqueda: Se realiz una bsqueda electrnica en las bases de datos: PEDro,
Cochrane, MEDLINE, CINAHL, EMBASE y LILACS, de los artculos publicados entre el 1 de enero
de 1990 y el 19 de abril de 2012.
Seleccin de estudios: Se identificaron 352 artculos potencialmente elegibles para nuestra bsqueda, de los cuales 10 documentos primarios fueron examinados en funcin del ttulo y el
resumen. De los 10 documentos primarios examinados al aplicar los lmites de bsqueda y los
criterios de seleccin, se incluy solo un artculo.
Resultados: El artculo incluido aplic la tcnica de IMG a 51 pacientes con SMFD, teniendo cada
una de las 3 fases del tratamiento una duracin de 2 semanas. Este estudio concluy que el
tratamiento con IMG reduce el dolor y la discapacidad en estos pacientes, pero los mecanismos
de los efectos no estn claros.
Discusin: Existe moderada evidencia de que la IMG reduce el SMFD. La tcnica es prometedora
para pacientes con dolor crnico, pero se necesita de una mayor investigacin adicional en
ensayos aleatorios con un tama
no de la muestra adecuado para establecer si existe una funcin
real de cada una de las fases de la IMG en el tratamiento del SMFD.
2012 Elsevier Espaa, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Treatment with graded motor imagery in phantom member syndrome with pain: A
systematic review
Abstract
Objective: This study has aimed to determine the scientific evidence of Graded Motor Imagery
(GMI) treatment applied to Phantom limb syndrome with pain (PLP).

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: mmoraleso@usbcatg.edu.co (M.A. Morales-Osorio).

0048-7120/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2012.05.009

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Tratamiento con imaginera motora graduada en el sndrome de miembro fantasma con dolor

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Search strategy: We made an electronic search in the following databases: PEDro, Cochrane,
MEDLINE, CINAHL, EMBASE and LILACS for articles published from 1 January 1990 to 19 April
2012.
Study screening: 352 articles were identified as potentially eligible through our search. Of
these, 10 primary document were examined based on title and summary. Of the 10 primary
documents examined by applying the search and selection criteria limits, only 1 article was
included.
Results: The article included had applied the GMI technique to 51 patients with PLP, each of the
three phase of treatment having a duration of two weeks. This study concluded the treatment
with GMI reduced pain and disability in these patients, however the mechanisms of the effects
were not clear.
Discussion: There is moderate evidence that GMI reduces PLP. The technique is promising for
patients with chronic pain but further research is needed in randomized trials with adequate
sample size to determine whether there is a real function of each one of the GMI phases in the
treatment of PLP.
2012 Elsevier Espaa, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

Introduccin
En la dcima revisin, de la Clasificacin Estadstica Internacional de las Enfermedades y Problemas Relacionados a la
Salud (CIE-10), el dolor de miembro fantasma se considera
como un trastorno de las races y de los plexos nerviosos,
denominndolo sndrome del miembro fantasma con dolor
(SMFD) [G54.6]1 .
Una nueva informacin sobre los cambios corticales en
pacientes con dolor crnico ha llevado a una reevaluacin
de estos conceptos y del tratamiento del dolor en este
sndrome. Actualmente, el creciente nmero de investigaciones sobre el manejo del dolor crnico se centra en
acciones que acten a nivel cortical como producto de un
procesamiento a nivel central2---4 .
En los ltimos a
nos se ha manifestado de forma ms clara
que el dolor incluye caractersticas perifricas y centrales.
Los cientficos poseen ahora buena evidencia de los cambios
a nivel cortical que se producen cuando los pacientes sufren
dolor crnico en especial en el SMFD5,6 .
La imaginera motora graduada (IMG) es un tratamiento
relativamente nuevo para la neurociencia, el cual pretende
generar una reeducacin de la funcin cortical, como estrategia para disminuir el dolor crnico. Este es un programa
integral dise
nado para activar de forma secuencial las redes
corticales motoras y mejorar la organizacin cortical en
3 etapas: a) restauracin de la lateralidad, b) imaginera
motora, y c) la terapia espejo6---14 . La secuencia de tratamiento y ejecucin se resume en la tabla 1.
El objetivo del presente trabajo es realizar una revisin
sistemtica sobre la intervencin con IMG en el SMFD, y
determinar su nivel de evidencia cientfica.

en las siguientes bases de datos: PEDro (http://www.pedro.


org.au, acceso 10/04/2012), Central (Cochrane) (http://
www.cochrane.org, acceso 04/04/2012), MEDLINE (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed,
acceso
el
19/04/
2012), CINAHL (http://www.ebscohost.com/cinahl, acceso
01/04/2012), EMBASE (http://www.embase.com, acceso el
04/04/2012) y, LILACS (http://www.bases.bireme, acceso
el 11/04/2012); se seleccionaron artculos publicados entre
el 1 de enero de 1990 y el 19 de abril de 2012.

Trminos de la bsqueda
Los trminos de la bsqueda de nuestra revisin no pudieron ser obtenidos ni del DeCS (Descriptores de Ciencias de la
Salud) ni del MeSH (Medical Subject Headings) al no encontrarse los trminos empleados en el descriptor.
Los trminos fueron empleados como texto libre: Graded motor imagery, Mirror Box, Mirror Therapy, Mirror Box
therapy.

Lmites de bsqueda
-----------

Artculos que incluyeran pacientes mayores de 18 a


nos.
Artculos que incluyeran a pacientes con SMFD.
Sin distincin de gnero y raza.
Artculos publicados en espa
nol e ingls.
Artculos publicados entre el 1 de enero de 1990y el 8 de
abril de 2012.

Mtodo

Criterios de seleccin

Bsqueda bibliogrfica

A los 352 artculos seleccionados por la bsqueda preliminar,


se les aplic un filtro realizando una lectura crtica a los
resmenes y/o texto completo por los 2 revisores, donde
los 10 artculos seleccionados fueron evaluados segn los
siguientes criterios:

Se realiz una bsqueda bibliogrfica para identificar todos


los estudios que pudieran ayudar a dar respuesta a la pregunta de investigacin. Se realiz una bsqueda electrnica

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Tabla 1

M.A. Morales-Osorio, J.M. Meja-Meja


Secuencia de tratamiento y ejecucin de imaginera motora graduada

Etapas

Se empieza con. . .

Progreso. . .

Que pasara s. . .

Etapa 1: restauracin de la lateralidad

El uso de tarjetas de
lateralidad o vdeos con
imgenes de lateralidad.
Pida al paciente que
identifique rpidamente
si la imagen es de la
mano derecha
o izquierda.
Anote el nmero de
respuestas correctas y el
tiempo
Que el paciente visualice
la mano afectada o del
lado afectado en varias
posiciones

Aumento de la
velocidad, precisin, el
nmero y dificultad de
las imgenes hasta que
se sienta como si el
paciente ha restablecido
la lateralidad

El paciente
experimenta dolor
cuando mira una imagen?
Buscar las imgenes que
no provocan dolor
y utilizarlas

Que el paciente
realmente visualice
mover la mano en
diversas posiciones.
Acciones concretas
o abstractas
Que el paciente mueva
la extremidad afectada,
y visualice la imagen
reflejada de la
extremidad no afectada
en la caja espejo,
realizando esto en
diferentes situaciones,
con msica, olores
distintos, horarios
distintos, etc.

El paciente
experimenta dolor?
Volver a la etapa de
lateralidad.
Encontrar imgenes que
no provoquen dolor
El paciente
experimenta dolor?
El paciente vuelva a
observar los movimientos
sin necesidad de realizar
los movimientos.
Encontrar un patrn
de movimiento que no
provoque dolor.
Volver a los movimientos
de imaginera motora

Etapa 2: imaginera motora

Etapa 3: terapia espejo

Que el paciente vea la


imagen en movimiento
de la extremidad no
afectada, reflejada en el
espejo

Criterios de inclusin
--- Artculos que estudien el efecto teraputico de la IMG en
todas sus fases.
--- El enfoque del estudio tena que estar en la extremidad
superior o inferior.
--- Artculos que evalen la efectividad teraputica de
la IMG, a travs de: uso de escalas o mtodos bi o
multidimensionales para valorar el dolor, escalas de funcionalidad y/o calidad de vida.

revisin. Por ser solo un artculo seleccionado, no se pudo


agrupar ni comparar con otros artculos.

Criterios para valoracin de los resultados

El riesgo de sesgo se evaluar utilizando la herramienta propuesta en el Cochrane Handbook para ensayos clnicos
aleatorizados15 y se describe en la tabla 2.

Se utiliz un mtodo cualitativo recomendado por el Grupo


Cochrane de Espalda (Van Tulder 2003) con el uso de niveles de evidencia para la sntesis de datos del artculo
seleccionado16 (fig. 2).
Tambin para evaluar la validez interna de este ensayo
clnico, se utiliz la escala de PEDro7 .
La escala PEDro fue empleada para evaluar la calidad
metodolgica del estudio incluido. Armijo et al.17 indican
que la escala de PEDro es una herramienta til para realizar
la valoracin metodolgica de estudios clnicos en fisioterapia. Adicionalmente, Maher et al.7 indican que la fiabilidad
de la puntuacin total de PEDro es aceptable y que cuenta
con la suficiente fiabilidad para su aplicacin en revisiones
sistemticas de ensayos clnicos controlados.
Segn Moseley18,19 , los estudios con una puntuacin igual
o mayor a 5 segn escala PEDro son calificados como de alta
calidad metodolgica.

Sntesis y anlisis de los datos

Resultados

De los 10 artculos evaluados segn los criterios de seleccin


solo uno cumpli con los criterios de elegibilidad de nuestra

En la bsqueda se encontraron 352 artculos (tabla 3) potencialmente elegibles, los cuales se seleccionaron en funcin

Criterios de exclusin
--- Estudios en fase preliminar, sin conclusin y/o interpretacin de los resultados.
--- Artculos que no expliciten la tcnica teraputica y/o la
dosis utilizada (fig. 1).

Evaluacin del riesgo de sesgo

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Tratamiento con imaginera motora graduada en el sndrome de miembro fantasma con dolor

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Bsqueda en base de datos:


1 de enero del 1990 al 31 de diciembre del 2011

PEDro
Cochrane
MEDLINE
Cinalh
Embase
Lilacs

28
13
121
31
136
23

352 artculos potencialmente elegibles

342 artculos excluidos


por ttulo y lmites de
bsqueda

10 artculos primarios

9 artculos excluidos por


criterios de seleccin

1 artculo incluido en la revisin

1 revisin bibliogrfica
1 estudio de caso
5 estudios tratamiento
incompleto
2 estudios no incluyen SMFD

Figura 1

Algoritmo de bsqueda.

del ttulo y el resumen, de los cuales solo 10 documentos


primarios fueron examinados. De los 10 documentos examinados, 5 artculos fueron excluidos por no contemplar todo
el procedimiento de IMG y tan solo su fase final. Dos artculos fueron excluidos por no incorporar el SMFD. Un artculo
fue excluido por ser un estudio de caso, y otro por ser una
revisin bibliogrfica (tabla 4).
De los 10 documentos primarios examinados al aplicar los
lmites de bsqueda y los criterios de seleccin, se incluy
solo un artculo.
El estudio seleccionado es el de Moseley et al.20 , el cual
en su investigacin, realiz un ensayo controlado aleatorio
con cegamiento simple con seguimiento a 6 meses post intervencin. El estudio presenta una puntuacin de 5/10 en la
escala PEDro, por lo cual ha sido clasificado como de alta
calidad metodolgica.

La muestra incluida para la conformacin de los grupos


fue de 51 sujetos, conformada por 3 grupos: pacientes con
SMFD debido a la amputacin de una extremidad, miembro
fantasma debido a lesin avulsiva de plexo braquial y pacientes con sndrome doloroso regional complejo tipo 1. Los
criterios diagnsticos fueron evaluados antes y despus del
perodo de tratamiento por un investigador independiente
y cegado. La asignacin de los participantes a los grupos de
estudio se realiz mediante el uso de una tabla de nmeros
aleatorios por parte de un investigador independiente. As,
la muestra fue distribuida de la siguiente manera: 25 sujetos
fueron asignados al grupo experimental, el cual recibi IMG
y 26 sujetos fueron asignados al grupo control. Como medidas de resultado primario, los participantes completaron
una escala de funcionalidad con puntuacin numrica para
la dificultad de realizar actividades que realizaban antes

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M.A. Morales-Osorio, J.M. Meja-Meja

Tabla 2 Analisis del riesgo de sesgo segn: The Cochrane Collaborations tool for assessing risk of bias para el articulo
seleccionado
Tipo de sesgo

Anlisis

Sesgo de seleccin

La asignacin de los participantes a los grupos de estudio se realiz


mediante el uso de una tabla de nmeros aleatorios por parte de un
investigador independiente. As, la muestra fue distribuida de la
siguiente manera: 25 sujetos fueron asignados al grupo
experimental, que recibi imaginera motora graduada, y 26 sujetos
fueron asignados al grupo control
Se describen detalladamente la conformacin de los grupos de
estudio y las intervenciones aplicadas, pero no hubo cegamiento
para los participantes ni de los terapeutas; s lo hubo para el
evaluador de resultados
Los criterios diagnsticos fueron realizados antes y despus
del tratamiento por un investigador cegado para el grupo de
tratamiento. Como medidas de resultado primario, se aplicaron la
escala de funcionalidad con puntuacin numrica para la dificultad
de realizar actividades, el cuestionario del dolor de McGill y la
escala visual anloga. A los pacientes amputados se les evaluaron
signos y sntomas de hiperalgesia y alodinia en el mu
nn, signos de
inflamacin y cambios de temperatura. Estas evaluaciones fueron
desarrolladas por un investigador independiente y cegado antes de la
asignacin a los grupos de estudio y 6 semanas tras la intervencin;
la funcionalidad y dolor fueron evaluados a los 6 meses de culminar
el tratamiento
Las prdidas, retiros o re-inclusiones de participantes en alguno de
los grupos estudiados no han sido descritos por el autor
Los participantes fueron evaluados a las 6 semanas y 6 meses
transcurridos tras la ejecucin de la intervencin mediante
imaginera motora graduada

Sesgo de desarrollo/realizacin (Performance bias)

Sesgo de deteccin

Sesgo de desgaste
Seguimiento

de la aparicin del dolor y que al evaluarlos, encontraban


dificultad de realizar. Adicionalmente, fue aplicado el cuestionario del dolor de McGill21 y la escala visual anloga (EVA).
Para los pacientes amputados se utilizaron los criterios

Evidencia

Caracterstica

Evidencia slida

Proporcionada por hallazgos


generalmente consistentes en mltiples
ECA (3 o ms) con calificacin de bajo
sesgo

Evidencia moderada

Proporcionado por resultados


generalmente consistentes en 1 ECA
con bajo sesgo, tambin se puede
interpretar con hallazgos generalmente
consistentes en mltiples ECA con
calificacin de sesgo moderado

Evidencia limitada

Proporcionado por hallazgos


consistentes en 1 o ms ECA con alto
riesgo de sesgo

Evidencia
contradictoria

Hallazgos no coherentes o
inconsistentes en mltiples ECA

Ninguna evidencia

Ningn ECA encontrado

Figura 2 Mtodo cualitativo recomendado por el Grupo Cochrane de Espalda con el uso de niveles de evidencia.

clnicos de hiperalgesia y alodinia en el mu


nn, signos de
inflamacin y cambios de temperatura. Estas evaluaciones
fueron desarrolladas por un investigador independiente y
cegado antes de la asignacin a los grupos de estudio y
6 semanas tras la intervencin; la funcionalidad y dolor
fueron evaluados a los 6 meses de culminar el tratamiento.
Cada fase del tratamiento tuvo una duracin de 2 semanas (restauracin de la lateralidad, imaginera motora y
terapia espejo). Su estudio concluy que el tratamiento con
IMG reduce el dolor y la discapacidad en estos pacientes,
pero el mecanismo, o los mecanismos, de los efectos no
estn claros.

Discusin
Con el presente trabajo se intent determinar si la intervencin con IMG en el SMFD posea o no evidencia cientfica
acerca de su tratamiento.
Una vez realizada la bsqueda y la categorizacin de los
estudios segn los criterios de seleccin, se advierte una
peque
na cantidad de publicaciones de buena calidad metodolgica, que respalden una aplicacin de IMG en pacientes
con SMFD.
Actualmente se dispone de pocos estudios de alta
metodolgicamente bien elaborados que entreguen una
aproximacin ms cientfica y objetiva de la utilizacin de
este tratamiento en el SMFD.

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Tratamiento con imaginera motora graduada en el sndrome de miembro fantasma con dolor
Tabla 3

Resultados de la bsqueda bibliogrfica

Base de datos

Trminos

PEDro

Graded motor imagery


Mirror Box
Mirror Therapy
Mirror Box therapy

3
0
25
0

Cochrane

Graded motor imagery


Mirror Box
Mirror Therapy
Mirror Box therapy

0
3
8
2

Medline

Graded motor imagery


Mirror Box
Mirror Therapy
Mirror Box therapy

13
5
57
46

Cinahl

Graded motor imagery


Mirror Box
Mirror Therapy
Mirror Box therapy

0
13
16
2

Embase

Graded motor imagery


Mirror Box
Mirror Therapy
Mirror Box therapy

15
27
85
9

Lilacs

Graded motor imagery


Mirror Box
Mirror Therapy
Mirror Box therapy
Total

0
3
19
1
352

Tabla 4

Resultados

315

Esto radica fundamentalmente en lo relativamente nuevo


de la tcnica, y en lo complejo que resulta la valoracin del
dolor y funcionalidad en la mayora de los estudios, siendo
la EVA la ms utilizada.
Muy pocos estudios abordan la evaluacin del dolor
desde un aspecto multidimensional, considerando las diversas esferas que lo componen. Otro problema muy importante
es el nfasis en el tratamiento, ya que muchos trabajos
analizados confundan la terapia espejo con la imaginera
motora graduada. Otros trabajos analizados se centraban
solo en la imaginera motora y no ahondaban en la restauracin de la lateralidad y la terapia espejo22---28 .
La base cientfica que se presenta nos muestra que solo un
trabajo (ensayo clnico aleatorizado) obtiene un nivel aceptable de evidencia, en el cual se encontr que la IMG redujo
el dolor y la discapacidad en pacientes con SMFD20 .
Existi una mejora significativa del grupo de tratamiento
en ambas medidas de resultado primarias (dolor y funcin),
de tal manera que la disminucin del dolor y la funcin
aument para el grupo de IMG, en relacin con el grupo de
control.
Una de las limitaciones que present el estudio
fue que evalu al mismo tiempo pacientes con SMFC
y sndrome de dolor regional complejo tipo 1 (SDRC1);
aunque ambos se clasifican como trastornos de dolor
patolgico, y aunque los cambios en la organizacin cortical
y algunos hallazgos clnicos son comunes a ambos, son
fundamentalmente distintos: mientras que el SDRC1 suele
ocurrir despus de una lesin de menor importancia y no
implicando ninguna lesin demostrable de algn nervio,
el dolor del miembro fantasma se produce despus de un
traumatismo grave y lesin del nervio innegable.

Artculos excluidos por criterios de seleccin

Tipo de exclusin

Autor

Titulo

No contemplan todas las fases de IMG

Ramachandran y
Ramachandran,
199622
Chan et al., 200723
Ezendam et al.,
200924
Brodie et al., 200725

Synaesthesia in phantom limbs induced


with mirrors

Nico et al., 200426


No incorporan el SMFD

Moseley, 200410

Mirror therapy for phantom limb pain


Systematic review of the effectiveness of
mirror therapy in upper extremity function
Analgesia through the looking-glass? A
randomized controlled trial investigating the
effect of viewing a virtual limb upon
phantom limb pain, sensation and movement
Left and right hand recognition in upper limb
amputees

Johnson et al., 201227

Graded motor imagery is effective for


long-standing complex regional pain syndrome:
a randomised controlled trial
Using graded motor imagery for complex
regional pain syndrome in clinical practice:
Failure
to improve pain

Estudio de caso

MacLachlan et al.,
200428

Mirror treatment of lower limb phantom pain:


a case study

Revisin bibliogrfica

Priganc et al., 20114

Graded motor imagery

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316
Pese a la rigurosidad aplicada en la estrategia de bsqueda y la sobreabundancia de informacin no publicada y
circulante en internet sobre esta tcnica, solo un artculo
fue incluido, el cual concluy que el tratamiento con IMG
reduce el dolor y la discapacidad en pacientes con SMFD,
pero el mecanismo o los mecanismos de los efectos no estn
claros.
Consideramos que, segn lo establecido, existe evidencia
moderada de que la IMG reduce el SMFD. Si bien su evidencia actual es moderada, la tcnica es prometedora para
pacientes con SMFD, pero se necesita investigacin adicional en ensayos aleatorizados con un tama
no de la muestra
adecuado para establecer si existe una funcin real de cada
una de las fases de la IMG en el tratamiento del dolor de
tipo central en especial del SDMF.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
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