BRONQUIOLITIS AGUDA

Md. Mg PABLO ALEGRE GARAYAR

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN MARTN
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
TPT- ABRIL-2015

BRONQUIOLITIS AGUDA
Enfermedad de la va respiratoria baja ------- Lactantes
Por Obstruccin origen inflamatorio de las vas de menor calibre

ETIOLOGA
Virus Sincitial respiratorio (VSR)

-------- 50% de casos

Virus Parainfluenza
Adenovirus
Mycoplasma
No hay evidencia del origen bacteriano.

EPIDEMIOLOGA
Ms frecuente en el Invierno y al inicio de la Primavera
Frecuente antes de cumplir los 2 aos de edad
Incidencia mxima entre los 2 a 7 meses de edad
Grave en lactantes de 1 a 3 meses de edad
Frecuente: Varones
Nios sin LM
Hacinamiento
Exposicin a un contacto de mayor edad con problema respiratorio

Sigurs N. Epidemiologic and clinical evidence of a respiratory syncytial virus- reactive airway disease link.
Am J. Respir Crit Care Med 2001

FISIOPATOLOGA
Factores anatmicos e inmunolgicos desempean papel importante en
la gravedad del sndrome.
( Vas de menor calibre o menor funcin pulmonar )

La infeccin VSR induce respuesta inmunolgica compleja

Eosinfilos desgranulan -- liberan protena citotxica epitelio respiratorio
Liberacin IgE -------relacin sibilancias
Interleucina 8 (IL-8)
Protena inflamatoria Macrfagos
Los lactantes infectados VSR ------- Niveles altos de Interfern alfa-Leucotrienos
Alteraciones del surfactante exacerban una funcin anmala pulmonar
Un engrosamiento mnimo de la pared bronquiolo afecta significativamente al flujo de aire.
La resistencia va respiratoria distal aumenta en inspiracin/espiracin.
Se produce un mecanismo de vlvula por la obstruccin, con atrapamiento de aire e hiperinsuflacin.
En obstruccin completa, se reabsorbe el aire y produce atelectasia
La Hipoxemia resulta del desequilibrio ventilacin/perfusin al inicio del proceso.
En formas graves aparece Hipercapnia

CLNICA
Tos - Estornudos - Rinorrea
Fiebre ------- Ligera hipotermia hasta fiebre alta
Gradualmente dificultad respiratoria
Tos sibilante paroxstica Disnea - Irritabilidad
Diarrea y Vmitos.
En lactantes pequeos Apnea.
Examen:
Sibilancia Taquipnea - Aumento del esfuerzo espiratorio Aleteo nasal Retracciones.
Auscultacin crepitantes finos y sibilancia.
Hepatomegalia

DIAGNSTICO
Historia Clnica
Exploracin

EXMENES
Radiografa
Hemograma --- Normal

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cuerpo extrao en Trquea
Insuficiencia cardaca congestiva
Fibrosis qustica
Tos ferina

EVOLUCIN -- PRONSTICO
En las primeras 48 -72 horas a la aparicin Tos y Disnea
Lactante tiene elevado riesgo de sufrir mayor compromiso
Promedio de duracin sntomas 12 das
Mortalidad inferior al 1%
Mortalidad por: Apnea
Acidosis Respiratoria no compensada
Deshidratacin grave
Lactantes con otras enfermedades , tienen una evolucin ms grave
Morbimortalidad mayor

TRATAMIENTO
Se a avanzado poco en su tratamiento.
Y numerosos casos la terapia empleada es controvertida.

Lactantes con dificultad respiratoria ------- Hospitalizados

Tratamiento es de soporte
Oxigenoterapia
Mediante cnulas o mascarillas ---- Dificultad resp. Grave o cianosis,
Saturacin arterial de oxgeno < 92 % Gua Britnica o < 90% Americana
Apoyo ventilatorio con CPAP o ventilacin asistida de ser necesario
Hipoxemia ---- Oxgeno humidificado fro
Evitar sedantes
Posicin sentado con cabeza y trax elevados formando ngulo 30con el
Cuello extendido.
Alimentacin:NPO caso descompensacin respiratoria
Intubacin endotraqueal - Lquido parenteral
Por SOG, evitar aspiracin

BRONCODILATADORES
Mejora ligera y a corto plazo
Los estudios no son muy significativos
Adrenalina nebulizada mejor que beta agonistas
Razonable administrar broncodilatador inhalado y segn respuesta individual
de paciente decidir.

CORTICOIDES
Se usan Va parenteral, oral o inhalados.
A pesar que resultados son contradictorios
Las diferencias de criterios diagnsticos
Las medidas del efecto, momento y forma de administracin
Gravedad de la enfermedad
Metaanlisis sobre el uso de corticoides se consider:
Duracin de hospitalizacin y Sntomas
Se observ una reduccin media de la duracin de hospitalizacin de
menos un da por paciente.
Este efecto desapareci al medir solo duracin de hospitalizacin o cuando
se exclua a pacientes con antecedentes de sibilancia.
Luego los beneficios no superan a los riesgos , efectos secundarios y costo
No estaran indicados

Panitch HB. Bronchiolitis in infants. Curr Opin Pediatr 2001; 13:256-60

Perlstein PH, Evaluation of an evidence-based guideline for bronchiolitis Pediatrics 1999 ; 104:1334-41

ANTIVIRALES
RIBAVIRINA
Antiviral aerosol usado lactantes cardiopata congnita y neumopata
crnica.
Valorando la duracin de hospitalizacin y mortalidad no existen datos
convincentes

SIGN Bronchiolitis in children . A national clinical guideline

Disponible en htpp//sign.ac.uk 2006

ANTIBITICOS
No son tiles
Salvo evidencia de neumona bacteriana secundaria

INMUNOGLOBULINA
No existe evidencia durante los episodios activos de bronquiolitis por VSR.

Bronquiolitis aguda:
evaluacin del tratamiento basada en la evidencia
F. Martinn-Torres, A. Rodrguez Nez y J.M. Martinn Snchez
(An Esp Pediatr 2001; 55: 345-354)
La revisin bibliogrfica se ha realizado a travs de Medline y la Cochrane Library

En este trabajo se han revisado y analizado las pruebas disponibles sobre el

tratamiento de la bronquiolitis aguda
(entendida como un primer episodio de bronquiolitis aguda por virus
respiratorio sincitial en un lactante menor de 12 meses sin enfermedad previa)
siguiendo la metodologa de la medicina basada en la evidencia.
Tras el anlisis efectuado se concluye que las nicas intervenciones
teraputicas justificables en estos pacientes son:
El tratamiento de soporte
La adrenalina nebulizada
La ventilacin mecnica.

Niveles de evidencia considerados y aplicados a los estudios

seleccionados en la bsqueda bibliogrfica
Nivel de
evidencia
1

Definicin
Estudios aleatorios controlados, con muestras
grandes y resultados significativos (p < 0,05)

Estudios aleatorios controlados, con muestras

pequeas y/o con resultados neutros (p = NS)

Estudios prospectivos observacionales no

aleatorizados

Estudios retrospectivos observacionales no

aleatorizados

5
consensos

Series de pacientes, opinin de expertos o

Experimentacin animal

Extrapolaciones razonables a partir de datos

existentes o revisiones

Conjeturas racionales, sentido comn

Grados de recomendacin:
clasificacin segn el nivel de evidencia, significacin e implicaciones prcticas

Clase

Evidencias

Nivel ptimo
(1 o ms estudios de nivel 1

Revisin de consenso

Recomendacin prctica

Evidencias excelentes,
eficacia probada,
recomendacin definitiva

Siempre aceptable,
seguridad probada
definitivamente

Nivel elevado-bueno

Evidencias buenas,
aceptable y til

Aceptable, segura y til, posible

tratamiento de eleccin

Nivel regular-bajo

Evidencias regulares,
pero aceptable y til

Aceptable, segura y til, posible

tratamiento alternativo

Evidencia limitada para

Aplicable, aunque reconociendo

D
sus

Alguna evidencia,
incompleta o con
resultados contradictorios

No hay evidencia positiva o

evidencia de efecto perjudicial

establecer una
recomendacin
Inaceptable, carente de beneficio,
puede ser peligrosa

limitaciones
No recomendada

CORTICOIDES
Existen numerosas revisiones sistemticas y EAC (estudios aleatorios controlados)
de alta calidad (nivel 1) que demuestran que los corticoides, administrados
por va sistmica o inhalados, no proporcionan beneficios clnicos ni durante la
fase aguda ni en la evolucin posterior de los lactantes previamente sanos
Presenta efectos adversos bien documentados (nivel 1) tales como
hiperglucemia y/o inmunosupresin,
La valoracin de cambios en la oximetra eran muy variables, y la mejora
media en la puntuacin a las 24 h tiene un valor discutible tanto por el modo
de clculo como por su significacin.
Recomendacin general basada en la evidencia del uso de corticoides en
nios previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis aguda es
de clase E.

Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EEI. Glucocorticoids in hospitalized infants and young children with acute viral
bronchiolitis (protocol). En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2001.

XANTINAS
Los estudios disponibles hasta la fecha, no han encontrado efectos
beneficiosos tras la administracin de teofilina a estos pacientes
(recomendacin de clase E).

Brooks LJ, Cropp GJ. Theophylline therapy in bronchiolitis. A retrospective study. Am J Dis Child 1981; 135: 934-936.
Labbe A, Billet P, Paire M, Storme B, Sablayrolles B, Vanlieferinghen P et al. Treatment of acute bronchiolitis in infants by
oral suspension theophylline. Double-blind study in 62 children. Pediatrie 1985; 40: 195-199.

BETA-2-AGONISTA
Kellner et al, en la primera, recogen 8 EAC con un total de 485 nios
Flores y Horwitz, en la segunda, incluyen 5 EAC con 251 nios.
Ambos estudios demuestran que los broncodilatadores mejoran discretamente las puntuaciones
clnicas de nios con bronquiolitis leve y moderada, aunque no producen una mejora significativa
en la saturacin de oxgeno ni disminuyen el porcentaje y duracin de los ingresos.

Se utiliza un beta-2-agonista, ste debera ser suspendido si en el plazo de 60 min de su aplicacin

no se objetiva mejora alguna.
A pesar de las evidencias sealadas, el uso de beta-2-agonistas en este contexto clnico contina
siendo una prctica muy extendida, cercana al 80% y, adems, una vez iniciado el tratamiento, rara
vez se retira aunque se haya comprobado la ausencia de efectos positivos para el paciente.

estudios aleatorios controlados (EAC)

Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EEL. Bronchodilators for bronchiolitis. En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update
Software, 2001.
Flores G, Horwitz RI. Efficacy of beta 2-agonists in bronchiolitis: A reappraisal and meta-analysis. Pediatrics 1997.
Rodrguez Nez A, Martinn-Torres F, Martinn Snchez JM.
Empleo de corticoides y broncodilatadores en el lactante con bronquiolitis. An Esp Pediatr 1999.

Descripcin de los principales estudios sobre adrenalina en el tratamiento de la bronquiolitis aguda

Autor (ao) Nmero* Edad
Nivel**
Calidad*** Pauta
Variable
Resultado
Comentario
(meses)
estudidada
Lenney (1978)

21

2-17

Regular

Adrenalina frente
a fenilefrina

Funcin
pulmonar

Lowell (1987)

30

3,1-14

Alta

Adrenalina frente
a placebo

Puntuacin

+++

Utiliza adrenalina subcutnea

2-17,5

Regular

Adrenalina frente
a placebo

Puntuacin
PO2
SaO2

+
+++
++

Un 38 % tena antecedentes
asmticos. No repercusin
en frecuencia cardaca

4-10

Alta

Adrenalina frente
a salbutamol

Puntuacin
Funcin
pulmonar

+++

Kristjansson (1993) 21

Snchez (1993)34

Menon (1995)30

24

42

6-12

Alta

Adrenalina frente
a salbutamol

SaO2
Tasa
ingreso

Reijonen (1995)31 100

1-24

Alta

Henderson (1995)

11

10-18

Regular

Adrenalina

Funcin
pulmonar

Lodrup (2000)35

23

5,3-8,4

Regular

Adrenalina

Funcin
pulmonar

Bertrand (2001)33

30

1-12

Alta

Adrenalina frente
a salbutamol
frente a placebo

No diferencias

Adrenalina frente
a salbutamol

Puntuacin

Puntuacin
Estancia
media

+++
+
+++
+++

No efecto

+++
+++
+++

Estudio en lactante sibilantes

recurrents. Grupo heterogneo

Mejora de un 20 % en la
puntuacin, y en las resistencias
pulmonares frente a salbutamol
Disminuye riego absoluto de
hospitalizacin un 48 % frente
a salbutamol
A la hora, no diferencias
en SaO2 entre grupos
Slo incluye lactantes mayores
sibilantes recurrentes
Mide curvas flujo-volumen tidal.
Mejora franca en tPFE/tET*
Reduccin de estancia media
y reduccin mayor y ms
rpida en puntuacin frente
a salbutamol

*Nmero de pacientes estudiados. **Nivel: nivel de evidencia del estudio.

***Calidad: valoracin global del trabajo en funcin de metodologa, validez de resultados y aplicabilidad.
+ + +, muy positivo con significacin estadstica; + +, positivo con significacin estadstica; +, positivo sin significacin estadstica.
PO2: presin de oxgeno; SaO2: saturacin de oxgeno; tPFE/tTE: relacin tiempo de pico de flujo espiratorio/tiempo espiratorio total.

ADRENRGICOS
Su beneficio sobre la funcin respiratoria y la disminucin en el porcentaje de
Ingresos.
Aunque es posible que sean necesarios estudios con mayor nmero de pacientes
y que evalen ms claramente su papel a mediano y largo plazo, en el momento
actual, la adrenalina constituye el agente broncodilatador de eleccin en el
tratamiento de la bronquiolitis aguda y una opcin teraputica clase B en estos
pacientes.
Sanchez I, De Koster J, Powell RE, Wolstein R, Chernick V. Effect of racemic epinephrine and salbutamol on
clinical score and pulmonary mechanics in infants with bronchiolitis. J. Pediatr 1993; 122: 145-151.
Lodrup Carlsen KC, Carlsen KH. Inhaled nebulized adrenaline improves lung function in infants with acute
bronchiolitis. Respir Med 2000; 94: 709-714.
Bertrand P, Aranibar H, Castro E, Sanchez I. Efficacy of nebulized epinephrine versus salbutamol in hospitalized
infants with bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 2001.

Valora la seguridad de la dosis de adrenalina nebulizada de 3 5 ml (1:1000)

No valora la eficacia.
Conferencia de Consenso sobre BA, no se recomienda salbutamol y adrenalina
en el tratamiento de la BA por tener relacin beneficio-riesgo desfavorable.
Da la opcin de ensayo teraputico en BA moderadas y graves, debiendo
suspenderse si no hay mejora clnica.
Gonzles de Dios j. Ochoa Sangrador y Grupo de Revisin y panel e expertos
De la Conferencia de Consenso del Proyecto Bronquiolitis Estudio de Variabilidad
, Idoneidad y Adecuacin. An Pediatr 2010.

HUMIDIFICACIN - NEBULIZACIN TEMPLADA

A pesar de su uso prcticamente generalizado.
Existan muy pocos estudios que evalen el papel de la nebulizacinhumidificacin templada.
En ellos no se ha demostrado que la nebulizacin/humidificacin
templada sea beneficiosa, y tampoco existen pruebas de que la humidificacin
en s misma tenga ningn efecto positivo para estos pacientes, entre otras razones
porque son pocas las gotas de vapor que alcanzan el tracto respiratorio inferior,
donde se espera acte licuando las secreciones.
Por otra parte, no est muy claro si la humidificacin es totalmente inocua en
estos pacientes.
La escasez de evidencias, hace que no se defina bien su uso con mayor
precisin.

Everard ML. Bronchiolitis. Origins and optimal management. Drugs 1995; 49: 885-896.
Everard ML. Acute Bronchiolitis and pneumonia in infancy resulting from respiratory syncytial virus. En: Taussig LM, Landau LI, ed.
Pediatric respiratory medicine. St. Louis: Mosby, 1999; 580-595.

SUERO SALINO HIPERTNICO

Una revisin Cochrane de alta calidad, prueba que el suero salino al 3%,
nebulizado junto a broncodilatadores y administrado en forma repetida
reduce los das de ingreso (en un da)
No se encontraron efectos secundarios perjudiciales
En pacientes ambulatorios mejora significativamente la escala clnica de
sntomas y disminuye el nmero de ingresos.
El problema es valorar, si se puede disponer de recursos para la aplicacin de
dosis repetidas cada 8 horas y durante 5 das de forma ambulatoria con el
objetivo de disminuir la gravedad de la BA y los ingresos.

Zhang L M SR Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline Solution for acute bronchiolitis in infants
Cochrane Database of Syst Rev 2008.

HELIOX
Mezcla gaseosa de helio y oxgeno de menor densidad que el aire, se ha
empleado con xito en el tratamiento sintomtico de mltiples
enfermedades respiratorias de tipo obstructivo.
Hollman et al, llevaron a cabo un EAC en el que observaron que su
aplicacin mejoraba el estado respiratorio de pacientes con bronquiolitis
aguda leve o moderada y, de forma ms marcada en los nios con mayor
compromiso respiratorio.
Muestra es pequea e no homognea, parte de los pacientes no
fueron aleatorizados, y no se consideraron los efectos a medio y largo
plazo.
Con las evidencias existentes en el momento actual, slo es posible
establecer una recomendacin de clase C
Hollman G, Shen G, Zeng L, Yngsdal-Krenz R, Perloff W, Zimmerman J et al. Helium-oxygen improves Clinical Asthma
Scores in children with acute bronchiolitis. Crit Care Med 1998; 26: 1731-1736.

SURFACTANTE
El surfactante segn una revisin de Cochrane que recoge tres ECA
de pequeo tamao puede disminuir la duracin de la ventilacin
mecnica y los das de estancia en UCI en los nios en situacin crtica.

Ventre K. Haroon M, Davison S. Surfactant terapyfor bronchiolitis in critically ill infants. Cochrane Database Syst Rev
2006.

Resumen de los grados de recomendacin de los diferentes tratamientos tericamente aplicables en un

primer episodio de bronquiolitis aguda en un lactante previamente sano, basados en los niveles

Intervencin teraputica

Grado de recomendacin

Soporte: monitorizaci n + oxgeno + hidratacin

Fisioterapia respiratoria
Nebulizacin/humidificacin
Broncodilatadores
Betaagonistas
Adrenrgicos
Anticolinrgicos
Corticoides
Antibiticos
Ribavirina
Heliox
Inmunoglobulinas
Anticuerpos monoclonales
Vitamina A
Hierbas chinas (Shuan Huang Lian)
Interfern
Xantinas
Ventilacin mecnica
Surfactante exgeno
xido ntrico
Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria
Oxigenacin de membrana extracorprea

B
D*
D*
E
B*
D*
E
E
E
C*
E
D*
E
D*
E
E
A
D*
E
D*
C

*Intervenciones teraputicas que podran mejorar su nivel de recomendacin si se

acumularan nuevas evidencias con estudios aleatorios controlados de alta calidad.

Por ello, resulta esencial integrar las evidencias,con

nuestra experiencia y el mejor juicio clnico en la
resolucin del escenario creado por cada paciente
individual.

PREVENCIN
Inmunoglobulina intravenosa hiperinmune contra VSR
Palivizumab
Ac monoclonal frente a la protena F de VSR
Se administra va IM
Previenen si se administra antes y durante la estacin del VSR.
Lactantes menores de 2 aos con Displasia broncopulmonar o Prematuros
No se sabe la mejor forma de prevenir este proceso