CORPORACIN TECNOLGICA DE BOGOT

25 de mayo de 2015
05:43:59

Formulario de inscripcin

<insr38>

N Formulario 3785
SOLICITUD DE INGRESO
Programa Acadmico
Primera Opcin

TECNOLOGIA EN REGENCIA DE FARMACIA - JORNADA DIURNA

Ao 20152

Modalidad Pregrado

DATOS PERSONALES
Primer Apellido

Segundo Apellido

GUAYARA
Nombre

SANCHEZ
Estado Civil

LUISA ALEJANDRA
Direccin

Soltero
Ciudad

cll 29 bis sur #26B 51

Telfono

Bogot D.C. (Bogot D.C.)

Direccin Electrnica

3172999240

Gnero
M

salejandra538@gmail.com

Documento de Identidad

Libreta Militar

1013671667 (Cdula de Ciudadana)

Grupo Sanguneo

Factor RH

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

Pas

Ciudad

Colombia
Departamento

Bogot D.C.
Fecha de Nacimiento

Bogot D.C.

18/12/1996

RESULTADO DE LAS PRUEBAS DE ESTADO (ICFES)

Nmero de Registro del SNP

Fecha del Exmen

AC201322657534
Areas del Icfes
LENGUAJE
MATEMATICAS
CIENCIAS SOCIALES
FILOSOFIA
BIOLOGIA
QUIMICA
FISICA
INGLES
INTERDISCIPLINAR
Puntaje Total:

25/08/2013
Puntaje
46
43
42
32
41
43
40
46
40
373

INFORMACIN FAMILIAR
PADRE
Nombres y Apellidos

Cdula

Vive
S

Ocupacin

Nivel de Estudio

Direccin

Ciudad

Telfono

Direccin Electrnica

No

MADRE
Nombres y Apellidos

Cdula

Vive
S

Ocupacin

Nivel de Estudio

Direccin

Ciudad

Telfono

No

Direccin Electrnica

CONYUGE Y/O ACUDIENTE

Nombres y Apellidos

Cdula

Vive
S

Ocupacin

Nivel de Estudio

Direccin

Ciudad

Telfono

No

Direccin Electrnica

EDUCACIN
Fecha de Grado de Bachiller
Da

Mes

Pais

Ciudad

Ao

Nombre del Colegio

Clase
Pblico

Privado

Direccin

Ha estado matriculado en esta universidad?

S

No

Cd. Estudiante

ESTUDIOS REALIZADOS
Tecnolgicos
Universitarios
Pedaggicos
Otros

AO

PAS

CIUDAD

Cmo se enter de los programas acadmicos de la Universidad?

Radio

Televisin

Prensa

Publicidad

Internet

Otro

EXPERIENCIA LABORAL
Empresa

Cargo

Jefe Inmediato

Empresa

Fecha de Inicio

Cargo

Jefe Inmediato

Empresa

Telfono

Fecha de Terminacin

Telfono

Fecha de Inicio

Cargo

Fecha de Terminacin

Telfono

Jefe Inmediato

Fecha de Inicio

Fecha de Terminacin

SITUACIN SOCIO-ECONMICA
Nmero
de
hermanos
que tiene
0 con
estudios
superiores
(Pregrado y
Postgrado)?

Nmero de hermanos que tiene?

Usted considera que pertenece a un grupo vulnerable?

Si

No

Cul?

Es usted vctima del conflicto armado?

Si

No

De cul municipio fue desplazado?

Proviene de zonas fronterizas de Colombia?

Si

No

Cul es el pais de frontera?

Pertenece usted a poblacin con necesidades educativas especiales?

Si

No

A qu poblacin?

Indique el nmero de personas que conforman el ncleo familiar

Indique cuntas personas aportan econmicamente al hogar

Indique cuntas personas trabajan en el hogar

Indique la cantidad mensual de dinero que recibe el ncleo familiar

La vivienda en donde Usted habita es:

Propia (Sin Hipoteca)

Propia (Con
Hipoteca)

En Arriendo

CRITERIOS / AFICIONES
Aspectos principales de decisin para ingresar
Nivel acadmico
Plan de estudios
Nivel de formacin ofrecido
Horario
Condiciones de admisin
Calidad del servicio
Actividades de Inters Cultural
Ecologa
Cine
Literatura
Actividades de Inters Deportivo
Gimnasio
Hago constar bajo juramento que los datos aqu consignados son verdicos y acepto que sean invalidados los resultados en caso de que la Universidad encuentre
inconsistencias u omisin y asumo las consecuencias a que haya lugar.