Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Sistema de Informacin Cientfica

Javier Gonzlez
NEFROLITOTOMA ANATRFICA: VERDADERAMENTE UN PROCEDIMIENTO OBSOLETO?
Archivos Espaoles de Urologa, vol. 64, nm. 3, abril, 2011, pp. 289-296,
Editorial Iniestares S.A.
Espaa
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=181022151015

Archivos Espaoles de Urologa,

ISSN (Versin impresa): 0004-0614
urologia@arch-espanoles-de-urologia.es
Editorial Iniestares S.A.
Espaa

Cmo citar?

Fascculo completo

Ms informacin del artculo

Pgina de la revista

www.redalyc.org
Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

MONOGRFICO: CIRUGA UROLGICA

Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (3): 289-296

NEFROLITOTOMA ANATRFICA: VERDADERAMENTE UN PROCEDIMIENTO

OBSOLETO?
Javier Gonzlez.
Servicio de Urologa.Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. Espaa.

Resumen.- Desde la introduccin de la litotricia

extracorprea con ondas de choque y las diferentes
modalidades de ciruga endoscpica, el nmero de intervenciones abiertas para el tratamiento de la litiasis
ha disminuido de forma dramtica. El empleo de estas
tcnicas en el manejo de las litiasis ms sencillas no
deja lugar a dudas, pero existe aun cierto grado de
controversia acerca de cual debe ser el tratamiento de
las litiasis de mayor volumen y los clculos coraliformes ms complejos. La nefrolitotoma anatrca an se
considera el gold standard de tratamiento de algunas
litiasis complejas, por lo que las guas de tratamiento de
la Asociacin Europea de Urologa (EUA) recomiendan
no perder las aptitudes y las destrezas en el campo de

la ciruga abierta de la litiasis reno-ureteral. Este artculo

presenta de forma pormenorizada las claves tcnicas a
tener en cuenta durante su realizacin.
Palabras clave: Nefrolitotoma anatrca. Ciruga renal. Litiasis coraliforme.
Summary.- Since the introduction of extracorporeal
shock wave lithotripsy and the various modalities of
endoscopic surgery, the number of open procedures for
the treatment of urolithiasis has decreased dramatically.
The use of these techniques in the management of easier
cases leaves no doubt, but there is still some controversy
about what should be the best treatment option for the
largest and most complex staghorn calculi. Anatrophic
nephrolithotomy is still considered the gold standard
for the treatment of such lithiasis. This paper presents
in detail the key technical points to consider during its
performance.
Keywords: Anatrophic nefrolithotomy. Renal
surgery. Staghorn calculi.

CORRESPONDENCIA
Javier Gonzlez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario de Getafe
Ctra. de Toledo Km 12,500
28905 Getafe. Madrid (Espaa)
fjgg1975@yahoo.com

INTRODUCCIN
Desde la introduccin de la litotricia extracorprea con ondas de choque (LEOCH) y las diferentes
modalidades de ciruga endoscpica a principios de
los aos 80, el nmero de intervenciones abiertas
para el tratamiento de la litiasis ha disminuido de
forma dramtica. Algunos centros de excelencia en
el tratamiento de la litiasis en todo el mundo sealan
que la ciruga renal abierta pra el tratamiento de los
clculos slo es necesaria en un 1-5.4% de los casos
(1-5). El empleo de estas tcnicas en el manejo de
las litiasis ms sencillas no deja lugar a dudas, pero
existe aun cierto grado de controversia acerca de

290

J. Gonzlez

cual debe ser el tratamiento de las litiasis de mayor

volumen y los clculos coraliformes ms complejos.
La nefrolitotoma anatrca an se considera el gold
standard de tratamiento de algunas litiasis complejas (6), por lo que las guas de tratamiento de la Asociacin Europea de Urologa (EUA) recomiendan no
perder las aptitudes y las destrezas en el campo de
la ciruga abierta de la litiasis reno-ureteral.

gen de una infeccin urinaria recurrente es con cierta

frecuencia el que inicia el estudio pormenorizado de
la situacin de las litiasis en el paciente. El cultivo
de orina, generalmente es positivo, incluyendo entre
las cepas bacterianas ms frecuentemente encontradas algunos bacilos con capacidad para degradar
la urea como el Proteus, la Klebsiella, la Providentia
o la Pseudomona.

La nefrolitotoma anatrca ha sido empleada con xito para el tratamiento de dichos clculos
durante los ltimos 30 aos (7-9). Generalmente, este
tipo de litiasis coexisten con infecciones urinarias de
repeticin. Esta coexistencia proporciona una circunstancia en el paciente que hace difcil manejar
de forma exitosa una de las dos entidades sin modicar la otra, de modo que la infeccin recurrir si
la piedra no ha sido convenientemente eliminada, y
la propia infeccin favorecer la litognesis si no ha
sido tratada con antibiticos de forma adecuada. La
indicacin del tratamiento denitivo de este tipo de
litiasis viene condicionada por la morbi-mortalidad
generada por la coexistencia antes mencionada.
Blandy y Singh observaron que la supervivencia de
los pacientes afectos de esta entidad disminua alrededor de un 28% a 10 aos si el clculo coraliforme
se dejaba a su libre evolucin (10-12).

Los estudios de imagen que han demostrado utilidad en estos casos incluyen la placa simple
abdominal, la urografa intravenosa y la tomografa
computerizada. Todas ellas persiguen identicar la
morfologa, localizacin y volumen de las piedras, su
relacin con el sistema colector y si existe, el grado y
la causa de la obstruccin.

La descripcin original de la nefrolitotoma

anatrca (sin atroa) fue publicada en 1967 por
Smith y Boyce (7). La intervencin que ellos describieron se basaba en el principio de apertura del parnquima renal a travs de un plano de diseccin
relativamente avascular. Este plano proporcionaba
un acceso seguro al interior de la va excretora intentando evitar la lesin de la vascularizacin renal, que
a su vez produca atroa parenquimatosa y deterioro
de la funcin del mismo a medio y largo plazo. De
forma paralela, en esta descripcin aparece un modo
de reconstruccin de la va excretora intrarrenal que
trata de evitar la obstruccin anatmica, mejorando
as el drenaje urinario en el interior del rin, reduciendo las posibilidades de infeccin y por tanto la
formacin de litiasis recurrente. Este artculo presenta
de forma pormenorizada las claves tcnicas a tener
en cuenta durante la realizacin de este procedimiento.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la litiasis coraliforme no
diere en modo alguno del de otras formas de urolitiasis. El paciente puede presentar la sintomatologa
clsica de dolor en el anco, ebre y hematuria, o
por el contrario, mostrarse completamente asintomtico. El diagnstico llevado a cabo para liar el ori-

La tomografa computerizada puede ser de

utilidad en la deteccin de la litiasis radiolucente o
poco calcicada. La pielografa retrograde, a su vez,
solo se realiza en caso de hallazgos equvocos en
la urografa intravenosa. La gamagrafa renal puede
ser de utilidad a la hora de determiner la funcin diferencial de ambos riones, cuando dicha informacin
puede afectar al abordaje quirrgico. La arteriografa renal no est indicada como norma habitual, salvo que exista sospecha de existencia de anomalas
anatmicas vasculares. Esta prueba cruenta puede
evitarse mediante la obtencin de las nuevas reconstrucciones vasculares a partir de la fase de captacin
de la TC.
Antes de proceder a una intervencin elective, es recommendable la obtencin de un estudio
metablico del paciente para arrojar algo de luz a la
etiologa de la formacin de las litiasis en el paciente
y para establecer estrategias de cara a la prevencin de su formacin en caso de que se pudiera.
De hecho, es importante determiner la presencia de
hipercalciuria, hiperuricosuria, hiperoxaluria, cistinuria, hiperparatiroidismo y acidosis tubular renal.
La medida de calcio srico y urinario, fsforo, creatinina, cido rico y electrolitos debe considerarse
un procedimiento de rutina durante la evaluacin de
esta entidad. El aclaramiento de creatinina, as como
la determinacin de calcio, fsforo, oxalato, citrato,
cistina y cido rico en la muestra de orina de 24
horas tambin debe formar parte integral de la evaluacin diagnstica de estos pacientes.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las guas de buena prctica clnica tanto de
la Asociacin Europea de Urologa (EUA) (6) como
de la Asociacin Americana de Urologa (AUA) sealan a la nefrolitotoma anatrca como un tratamiento

NEFROLITOTOMA ANATRFICA

291

alternativo apropiado en aquellas raras situaciones

en las que no se espera que un clculo de estruvita
de gran volumen sea eliminado del sistema colector
mediante un nmero razonable de intentos de nefrolitotoma percutnea o litotricia extracorprea. Estos
pacientes tpicamente conjugan la presencia de litiasis de gran volumen en sistemas colectores anatmicamente dismrcos. Lam et al. (13) sealaron que
cuando la supercie litisica era superior a 2500
mm2, las posibilidades de eliminar la totalidad de la
masa litisica en su centro eran nicamente del 50%,
pero que al menos el 90% de los pacientes respondan muy favorablemente al tratamiento previamente
mencionado.

renal a priori ms riesgosa y complicada. As mismo,

la nefrolitotoma anatrca puede estar indicada en
pacientes que se beneciaran de un procedimiento
nico o que preeren un nico procedimiento frente a
mltiples sesiones de procedimientos a priori menos
invasivos como la litotricia extracorprea o la ciruga
percutnea.

Por tanto, la nefrolitotoma anatrca, debe

ser realizada para la eliminacin de clculos coraliformes o ramicados, habitualmente completos, o
aquellos clculos menos voluminosos asociados a estenosis infundibular u otras obstrucciones anatmicas
obstructivas intrarrenales, con el doble objetivo de
eliminar todos los restos litisicos de la va excretora
al mismo tiempo que se corrigen las anomalas anatmicas que contribuyeron a su formacin. Este procedimiento, tambin puede estar indicado en el tratamiento de los clculos renales en los que se evidencie
una pelvis intrarrenal de pequeo tamao, en el que
el acceso a la pelvis puede ser comprometido, o en
aquel paciente que previamente ha sido sometido a
ciruga renal previa para evitar la diseccin del seno

Este procedimiento no debe llevarse a cabo

en casos de pacientes con discrasias sanguneas que
comprometan la coagulacin no corregidas o estabilizadas convenientemente, as como en pacientes
en estado de sepsis. Tampoco debe ser realizada en
pacientes con insuciencia renal severa salvo que se
anticipe una mejora sustancial de dicha funcin tras
la intervencin.

Los objetivos de la intervencin son la eliminacin de todo el material litisico alojado en la va

excretora, mejorar el drenaje urinario de todo segmento intrarrenal obstrudo, erradicar la infeccin,
preservar y mejorar si se puede la funcin renal y
prevenir la formacin de nuevas litiasis.

TCNICA QUIRRGICA
Despus de la induccin de la anestesia
general y la colocacin de un catter tipo Foley en
el interior de la vejiga, el paciente se coloca en la

arteria segmentaria
posterior

FIGURA 1. El clamp vascular ocluye la arteria segmentaria posterior, lo que resulta en la demarcacin de la lnea
de incisin para la realizacin de la nefrolitotoma anatrca.

292

J. Gonzlez

posicin de lumbotoma estndar, con la elevacin

caracterstica de la zona renal y la exin del resto
del cuerpo sobre la mesa operatoria, para obtener
un espacio suciente entre el margen costal inferior
y la cresta iliaca. Para asegurar la posicin en la
mesa operatoria y puede emplearse cinta adhesiva
ancha sobre los hombros y las caderas del paciente
ya colocado. Deben emplearse almohadillas adecuadas para proteger los puntos de presin durante el
transcurso de la intervencin.
Para acceder al rin se emplea una incisin de lumbotoma clsica. La incisin puede situarse a nivel del lecho tanto de la undcima como de
la duodcima costilla, dependiendo de la posicin
estimada del rin. Si existe una cicatriz de ciruga
renal previa a ese nivel es preferible situar la nueva
cicatriz por encima de la antigua, asegurndose de
que el acceso al rin tendr lugar sobre tejido no
cicatricial. Una vez resecada la costilla, cuando se
ha obtenido un espacio suciente a nivel retroperitoneal, se identica la fascia de Gerota por encima del
rin. La fascia de Gerota se incide en sentido cfalocaudal, lo que permitir recolocar el rin en su saco
graso una vez nalizada la intervencin. Despus de
la aprtura de la fascia de Gerota, se moviliza el rin en todo su contorno, movilizando toda la grasa
perirrenal de la cpsula renal en toda su supercie,
prestando atencin para no provocar una disrupcin
en la misma. Si la cpsula renal es incidida de modo
inadvertido, esta puede cerrarse en el momento con
sutura reabsorbible de calibre 2/0 3/0.
Una vez liberado el rin en toda su supercie, ahora disponemos de el libremente para suspenderlo del campo quirrgico empleando para ello dos
cintas umbilicales de aproximadamente 1.5 cm de
ancho. Si se dispone de la tecnologa adecuada, en
este momento puede realizarse una placa porttil del
rin.
La diseccin cuidadosa del hilio renal es el
siguiente paso. Deben disecarse e identicarse cuidadosamente la arteria renal principal y todas sus
ramas. El plano avascular, o lnea de Brdel, puede
identicarse mediante la oclusin temporal de la arteria segmentaria posterior y la inyeccin de 20 mL de
azul de metileno intravenoso, lo que provoca que la
zona de parnquima irrigada por la arteria segmentaria posterior permanece clara, mientras que el resto
del parnquima adquiere un tono azulado (Figura 1).
Este gesto permite la identicacin del plano avascular. La ubicacin de la incision de nefrotoma a travs
de este plano proporcionar maxima preservacin
de parnquima renal al mismo tiempo que se minimiza la prdida sangunea. El plano avascular puede
tambin ser identicado empleando un transductor

Doppler directamente sobre el rin que identicara

correctamente la zona de menor ujo parenquimatoso.
La diseccin hiliar renal excesiva puede evitarse empleando una modicacin a la tcnica original descrita por Smith y Boyce. Algunos autores han
sugerido que una diseccin moderada del hilio renal
puede ser suciente teniendo en cuenta la relativa
constante que supone el plano avascular a travs
del cual se realiza la nefrotoma. De este modo, se
procedera a la realizacin de la nefrotoma a nivel
del lugar donde tericamente se encontrara el plano
avascular una vez controlado el pedculo renal en
bloque con un clamp tipo Satinsky sin necesidad de
disecar cada una de las ramas del mismo, dejando
al rin en condiciones de isquemia caliente. Esta
modicacin puede ahorrar tiempo quirrgico y evitar una diseccin excesiva del hilio renal, aunque la
mayora de los autores preeren la diseccin completa del hilio para conservar al mximo la unidad renal
funcional.
Llegados a este punto, se administran al
paciente 25 g de manitol intravenoso. Este gesto
provoca una diuresis postisqumica que previene la
formacin de cristales de hielo en el interior de los
tmulos incrementando la osmolaridad y la tasa de
ltracin glomerular. La arteria renal principal puede
ser ocluda en este momento empleando para ello un
clamp tipo bulldog atraumtico. Se coloca un pao
a modo de barrera o una bolsa intestinal alrededor
de todo el rin, y se inicia la hipotermia con la colocacin de solucin salina helada en el interior de
la barrera. Para empaquetar el contenido peritoneal
y protegerlo de la injuria que pudiera provocar el
hielo, se colocan compresas secas a este nivel que
desplazan el peritoneo y su contenido en sentido
medial. El rin debe enfriarse durante un periodo
comprendido entre 10 y 20 minutos antes de proceder a la realizacin de la incisin de nefrotoma.
Este hecho consigue descender la temperatura en la
unidad renal al rango situado entre 5 y 20 C, lo que
permite tiempos de isquemia seguros de entre 60 y
75 minutos con mnimo dao parenquimatoso.
Se incide la cpsula renal sobre el plano
avascular previamente identicado, y el parnquima
renal puede ser disecado de forma roma con la parte
posterior del mango del bistur. La diseccin roma
evita la lesin de las arterias del interior del parnquima renal que cruzan a este nivel. Los pequeos vasos
sangrantes abiertos durante este proceso pueden fcilmente controlarse con ligaduras de material reabsorbible 5/0 6/0. Si el sangrado de retorno renal
contina a pesar de estas medidas y se convierte en
un problema para la visibilidad, para corregirlo pue-

NEFROLITOTOMA ANATRFICA

FIGURA 2. La litiasis coraliforme es extrada con cuidado mediante el empleo de una pinza de Randall. Es
preferible la extraccin de la litiasis completa en una
sola pieza, aunque si esta es muy voluminosa a veces
es preciso fragmentarla en piezas de menor volumen
para facilitar la extraccin.

de ocluirse la vena renal en este momento. A medida

que la incisin se angula hacia la porcin intermedia del hilio renal, la nefrotoma debe tericamente
mantenerse cercana al plano avascular. Conforme la
incisin progresa hacia la situacin del hilio renal,
la ubicacin ideal para acceder al sistema colector
se situara a nivel de la base de los infundbulos posteriores. Ocasionalmente, con los grandes clculos
caliciales posteriores se accede al sistema excretor
inicialmente a travs de un cliz posterior dilatado.
El resto del sistema colector se hace visible en
este momento y puede abrirse con una sonda acanalada o con una pinza de litiasis. Si se incide primero
uno de los infundbulos posteriores, la incisin debe
continuarse hacia la situacin de la pelvis renal. La
piedra puede palparse en este momento, y el resto
de los infundbulos pueden abrirse de modo similar

293

al descrito. Es preciso, llegados a este punto, prestar atencin a los infundbulos anteriores. Todas la
extensiones caliciales deben ser identicadas apropiadamente e incididas, permitiendo la movilizacin
y eliminacin de todos los restos litisicos del interior
de la va excretora. De modo ideal, la litiasis debe
extraerse evitando su fragmentacin; sin embargo, a
veces es inevitable que la extraccin se produzca tras
la fragmentacin de la litiasis en varios fragmentos
(Figura 2). Despus de la eliminacin de todos los
restos litisicos, la pelvis renal y los clices se irrigan
copiosamente con solucin salina fra para posteriormente observar en busca de fragmentos que han
pasado desapercibidos. Puede obtenerse una nueva
radiografa para descartar litiasis remanente una vez
alcanzado este punto de la intervencin. A continuacin se coloca un catter ureteral doble-J desde la
pelvis renal hasta la vejiga. Se recomienda el empleo
de catteres uereterales de forma rutinaria, ya que
proporcionan un drenaje urinario adecuado y protegen la incisin parenquimatosa recin reaproximada
minimizando la extravasacin urinaria postoperatoria. Los catteres, as mismo, previenen la migracin
de pequeos fragmentos litisicos residuales al interior del urter.
Los siguientes pasos de la intervencin van
dirigidos a la reconstruccin del sistema colector intrarrenal. La estenosis infundibular, que produce ectasia urinaria y favorece la formacin de clculos recurrentes, debe corregirse mediante los procedimientos
conocidos como calicorraa y calicoplastia. El primero, hace referencia a la reparacin de un nico
cliz, abordando el cliz a travs de una incisin
apropiada a lo largo de su margen (margen anterior
para los clices posteriores y margen posterior para
los clices anteriores), para posteriormente suturar el

FIGURA 3. Calicorraa. A) La gura muestra como un infundbulo estentico se incide longitudnalmente. B) En el

paso siguiente la mucosa de dicho infundbulo se ha suturadosobre los bordes ms prximos a la pelvis renal, lo
que proporciona un conducto ms corto y amplio.

294

J. Gonzlez

margen a la pelvis renal, obteniendo como resultado

un cliz ms ancho y corto que el original (Figura 3).
El infundbulo tambin puede ser incidido de forma
longitudinal para despus suturarse de modo transverso (tcnica de HeineckeMickulicz).
La calicoplastia (Figura 4) consiste en la reparacin de los clices adyacentes estenticos mediante
la sutura conjunta de las paredes de clices vecinos,
intentando formar una nica estructura. Todas las suturas con intencin reconstructivas aplicadas en el interior de la va excretora deben realizarse con sutura
reabsorbible 5/0 6/0. En el momento de proceder
a la suturade los bordes de la mucosa, es importante
evitar la incorporacin de las arterias interlobulares
subyacentes, de modo que se prevenga la isquemia
adecuadamente. La pelvis renal se cierra con sutura
continua de material reabsorbible 6/0. La cpsula
renal se cierra con una sutura continua 4/0 de material reabsorbible. El empleo de puntos de colchonero
sueltos a nivel del parnquima pueden producir cierto grado de isquemia y deben evitarse dentro de lo
posible.
Una vez cerrado el rin el cirujano debe
inspeccionarlo en busca de otras fuentes de sangrado para asegurar una hemostasia correcta. Se retira
posteriormente el suero helado de alrededor del rin
y por ltimo se revasculariza la unidad renal mediante la retirada del clamp que controlaba la entrada
de ujo sanguneo a travs de la arteria. La retirada
de este ltimo clamp debe producir en el rin un
aumento de la tonalidad y la turgencia en el parnquma. Si no existen puntos de sangrado, el rin se
reintroduce en la fascia de Gerota, al mismo tiempo
que tanto el rin como el urter se cubren conve-

nientemente con grasa perirrenal para disminuir la

formacin de tejido cicatricial. Si no se dispone de la
estructura de la fascia de Gerota por un antecedente
quirrgico a este nivel, puede movilizarse el omento
mayor sucientemente como para permitir la realizacin de una cubierta de estas estructuras a travs
de un ojal abierto en el peritoneo. El ojal peritoneal
debe cerrarse tanto como sea posible intertando evitar la formacin de una hernia interna a este nivel.
Se coloca un drenaje tipo Jackson-Pratt aspirativo en el interior de la fascia de Gerota, externalizndolo a travs de una incisin practicada hacia
anterior en la pared abdominal lejos de la cicatriz de
lumbotoma, que posteriormente ser retirada hacia
el tercer o cuarto da postoperatorio. Debe evitarse la
colocacin de nefrostomas, ya que estas favorecen
la infeccin y el dao renal secundario. La musculatura del anco y la piel se suturan del modo habitual.
CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS
El manejo postoperaorio despus de la realizacin de una nefrolitotoma anatrca sigue los mismos principios fundamentales de otras intervenciones
mayores sobre el rin. La uidoterapia suciente se
mantiene durante el postoperatorio para asegurar
unas cifras de diuresis adecuadas. Esta debe retirarse
a medida que el paciente recupera su ritmo intestinal
y es capaz de tolerar una dieta. El empleo de antibiticos de amplio espectro debe comenzar el da de
la intervencin y es recomendable su mantenimiento
al menos hasta 14 das tras la misma. El antibitico
elegido estar guiado en funcin del antibiograma
de los cultivos extrados los das anteriores a la in-

FIGURA 4. Calicoplastia. A) La gura muestra como dos infundbulos adyacentes son incididos de forma longitudinal. B) La mucosa de dichos infundbulos se sutura de forma conjunta creando un slo conducto de drenaje de
mayor tamao.

NEFROLITOTOMA ANATRFICA

tervencin. El catter ureteral se mantiene durante

aproximadamente 6 semanas para posteriormente
ser retirado mediante la realizacin de una cistoscopia ambulatoria.
COMPLICACIONES
Las complicaciones pulmonares son en general las ms frecuentes tras este tipo de intervencin,
en particular la formacin de atelectasias. Los pacientes con historia previa de enfermedad pulmonar
deben ser convenientemente evaluados y comenzar
un tratamiento prolctico a base de recuperacin
pulmonar con carcter preoperatorio. En el postoperatorio, se aconseja al paciente realizar inspiraciones y espiraciones forzadas mediante el empleo de
un incentivador respiratorio. La deambulacin precoz tambin se ha comprobado beneciosa en estos
pacientes. El neumotrax suele ocurrir en menos del
5% de los casos. La apertura inadvertida de la pleura
que ocurre habitualmente durante la diseccin y la
reseccin costal, debe advertirse de forma intraoperatoria. El defecto debe cerrase inmediatamente con
una sutura continua de material reabsorbible. El pulmn se hiperinsua antes de nalizar el cierre de la
cavidad para asegurar su reexpansin. Los tubos de
trax no se emplean de forma rutinaria pero pueden
ser necesarios si existen dudas acerca del cierre de
la cavidad pleural. Debe obtenerse una radiografa
de trax en la sala de recuperacin en todo paciente
que haya requerido la reparacin de una laceracin
pleural quirrgica. El embolismo pulmonar se mantiene como la complicacin ms temida de cualquier
intervencin de esta entidad. El empleo rutinario de
medias elsticas y sistemas de compresin variable
puede disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda en estos pacientes. La deambulacin precoz
tambin constituye una medida preventiva importante.
La hemorragia postoperatoria signicativa suele ocurrir en menos del 10% de los casos. El
sangrado puede ocurrir de forma inmediata o diferida durante el postoperatorio. La reconstruccin intrarrenal extensa, la edad elevada, la funcin renal
disminuida y la presencia de discrasias sanguneas
han sido contempladas como factores de riesgo favorecedores. El sangrado lento, generalmente suele
resolverse de forma espontnea; su tratamiento incluye la correccin de las anomalas de la coagulacin
y la administracin de hemoderivados en cantidad
suciente. El cido e-amino-caprico oral puede ser
de utilidad en algunos casos. El sangrado importante
o que no puede ser controlado con medidas conservadoras va a requerir un tratamiento ms agresivo.
La realizacin de una arteriografa puede ayudar a

295

identicar la lesin; as mismo puede intentarse una

embolizacin selectiva en este momento. En el resto
de los casos y en aquellos casos en los que las medidas conservadoras hayan sido insucientes para
controlar el origen del sangrado, puede estar indicada la re-exploracin quirrgica, con reinstauracin
de la hipotermia y ligadura de los vasos sangrantes.
La hematuria persistente durante un periodo superior
a 1-4 semanas debe hacer sospechar acerca de la
formacin de una fstula arterio-venosa.
La recurrencia en la formacin de litiasis despus de la nefrolitotoma anatrca se ha establecido
en el rango 5-30%. La inspeccin cuidadosa durante el transcurso de la intervencin, la obtencin de
radiografas intraoperatorias y el abordaje percutneo pueden ser de utilidad en el tratamiento de los
remanentes litisicos. La recurrencia de la litiasis es
ms frecuente en aquellos pacientes con infecciones
urinarias de repeticin y en trastornos metablicos
desapercibidos o no bien controlados.
La extravasacin urinaria es infrecuente si se
emplean drenajes perirrenales y catteres ureterales
de forma rutinaria. Si la extravasacin urinaria perdura despus de retirados los catteres y drenajes, el
tratamiento consiste en su recolocacin para descomprimir la va y evitar cualquier obstruccin que pudiera estar perpetuando el dbito de la extravasacin.
RESULTADOS
Cuando se realiza con la indicacin adecuada y bajo el auspicio de una tcnica meticulosa, la
nefrolitotoma anatrca puede considerarse resolutiva en la mayor parte de los casos, manteniendo
indemne la funcin renal y mejorando el trnsito urinario para nalizar la infeccin recurrente. En aquellos casos de litiasis coraliformes complejas y en los
pacientes en los que la litiasis se asocial a anomalas
del tracto urinario la nefrolitotoma anatrca puede
presentar mejores resultados que las sesiones repetidas de nefrolitotoma percutnea o tratamientos combinados con respecto a la tasa de ausencia de litiasis
o estado libre de litiasis en un nico procedimiento.

BIBLIOGRAFA y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de inters y **
lectura fundamental)
1. Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, Mccullough DL, Kroonvand RL, Sweat KR. The role
of open stone surgery since extracorporeal shock
wave lithotripsy. J Urol, 1989; 142: 263-7

296

2. Segura JW. Current surgical approaches to nephrolithiasis. Endocrinol Metab Clin North Am,
1990; 19: 919-35
3. Bichler KH, Lahme S, Strohmaier WL. Indications for open stone removal of urinary calculi. Urol
Int, 1997; 59(2):102-8
4. Paik ML, Wainstein MA, Spirnak P, Hampel N,
Resnick MI. Current indications for open stone
surgery in the treatment of renal and ureteral calculi. J Urol, 1998; 159: 374-8
5. Gil-Vernet J. New surgical concepts in removing
renal calculi. Urol Int, 1965; 20:255-88
6. Trk C, et al. Guidelines on urolithiasis. (EAU
Guidelines-update April 2010) http://www.
uroweb.org/gls/pdf/Urolithiasis%202010.pdf
7. Smith MJ, Boyce WH. Anatrophic nephrotomy
and plastic calyrhaphy. Trans Am Assoc Genitourin Surg 1967; 59: 18-24
8. Harrison LH. Anatrophic nephrolithotomy: update 1978. En: Bonney WW, Weems WL, Donohue JP, eds. AUA courses in urology. Vol 1.

9.
10.

11.
12.
13.

Baltimore: Williams and Wilkins, 1978, pp. 123

Boyce WH. Anatrophic nephrolithotomy: experience with a simplication of the Smith and Boyce technique. J Urol, 1980; 123: 604
Singh M, Tresidder GC, Blandy J. The long-term
results of removal of staghorn calculi by extended
pyelolithotomy without cooling or renal artery occlusion. Br J Urol, 1971; 43: 658-64
Singh M, Chapman R, Tresidder GC, Blandy J.
The fate of the unoperated staghorn calculus. Br J
Urol, 1973; 45: 581-5
Blandy JP, Singh M. The case for a more aggressive approach to staghorn stones. J Urol, 1976;115:
505-6
Lam HS, Lingeman JE, Barron M, et al. Staghorn
calculi: analysis of treatment results between initial percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsymonotherapywith
reference to surface area. JUrol, 1992; 147: 12191225.