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Manual Urgencias Quirurgicas 4ed
Manual Urgencias Quirurgicas 4ed
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nmayo2011
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Manual de
Urgencias Quirrgicas
Editor:
Dr. Eduardo Lobo Martnez
Coeditor:
Dr. Antonio Mena Mateos
NDICE DE AUTORES
Abad Casado, D.
Abdelkader Abu-Sneimeh, A.
Aburto Bernardo, A.
Almeida Parra, F.
lvarez, F.
Aransay Garca, A.
Bernal Bernal, C.
Blzquez Snchez, J.
Cabaas Montero, J.
Cabaero Snchez, A.
Cabellos, M.
Calero Amaro, A.
Calero Garca, P.
Centella, T.
Chinchilla Molina, A.
Claros Llamas, E.
Cobeta Marco, I.
Conde Someso, S.
Cordero Devesa
Corral Moreno, S.
De la Rosa Astacio, F.
Daz de Tuesta Hernndez, M.
Die Trill, J.
Dez Nicols, V.
Dez Tabernilla, M.
Epeldegui, A.
Fernndez Delgado, E.
Galindo lvarez, J.
Gallego Rivera, JI.
Gallo Gonzlez, P.
Garca Blzquez, V.
Garca Casado, E.
Garca Navas, R.
Garca Poza, J.
Garca Prieto Bayarri, MV.
Garca Pumarino Santofimia, R.
Gijn Bonales Padilla, R.
Gmez Olmos, CP.
Gonzlez Gordaliza, C.
Grajal Marino, R.
Hae Ryung Won Kim
Jarrn Hernndez, E.
Jimnez Bellinga, R.
Lago Viguera, J.
Latorre Fragua, R.
Lobo Martnez, E.
Lpez Buenadicha, A.
Losa Boar, N.
Lozano, Z.
Marn Manzano, E.
Marn, M.
Martn Gonzlez, MT.
Martn Illana, E.
Martn Ruz, O.
Martnez Rodrigo, A.
Martnez San Milln, J.
Mayor de Castro, J.
Medina Gonzlez, M.
Medina Lpez, D.
Mena Mateos, A.
Menda Conde, E.
Miguelena Hycka, J.
Molina Villar, JM.
Moliner Snchez, C.
Montiel Carbajo, M.
Moraleda de Acua, E.
Moreno Montes, I.
Muoz Molina, GM.
Ochoa Alba, JM.
Olavarria Delgado, A.
Pancorbo Alonso, MA.
Pramo Zunzunegui, J.
Pazos Crespo, A.
Prez De Diego Camacho, J.
Prez Lpez, M.
Prez Prez
Peromingo Fresneda, R.
Pina Hernndez, JD.
Poveda Nez, PD.
Prada, P.
Redondo Lpez, S.
Repolls Escarda, M.
Resano Pardo, S.
Reyes Valdivia, A.
Rodrguez Berrocal, V.
Rodrguez Velasco, G.
Rodrguez, D.
Ruiz Casas, D.
Saiz Martnez, R.
Sanchez Corral, JA.
Snchez Olaso, A.
Sanjuanbenito Dehesa, A.
Sanz de Len, OM.
Serrano Romero, AB.
Trujillo Tllez, L.
Ureta Mesa, E.
Vaca Gonzlez
Vzquez Escuderos, JJ.
Vicente Brtulos, A.
CAPTULO 1
E. Lobo
PREFACIO
E. Lobo
NDICE
1.
2.
3.
SEPSIS ............................................................................................ 37
Lozano Z., lvarez F., Cabellos M., Rodrguez D.
4.
5.
7.
8.
12
9.
CAPTULO 1
13
14
CAPTULO 1
15
CAPTULO 1
Valoracin preoperatoria
del paciente
Dres. Montiel Carbajo M., Prez-De Diego Camacho J.,
Serrano Romero A.B., Ureta Mesa E.
INTRODUCCIN
La ciruga supone una importante agresin que provoca una respuesta
fisiolgica compleja. La funcin del anestesilogo no consiste en el simple
hecho de dormir y despertar al paciente sino en mantener la homeostasis
durante la intervencin quirrgica y amortiguar la respuesta de estrs inducida por la ciruga y el dolor, con el fin de disminuir la morbi-mortalidad
perioperatoria. Esto constituye hoy en da el mayor reto dado que el avance
le la medicina ha permitido una mayor esperanza de vida y la realizacin de
intervenciones ms complejas en pacientes de edad ms avanzada.
Para conseguirlo es necesario el conocimiento del estado basal de saludenfermedad del paciente mediante la evaluacin preoperatoria que nos permite determinar la presencia de patologas, especialmente cardiovasculares y
pulmonares, que aumenten el riesgo perioperatorio.
Actualmente los objetivos especficos de la evaluacin preoperatoria son
los siguientes:
Historia clnica:
En ella deben quedar recogidos los siguientes datos:
18
a)
b)
c)
d)
e)
CAPTULO 1
f)
19
Endocrino:
DM y su repercusin sobre rganos diana.
Disfuncin tiroidea.
Disfuncin adrenocortical.
Obesidad y malnutricin.
Neurolgico: Valorar el nivel de conciencia, alteraciones
vasculares cerebrales y la existencia de lesiones o dficits previos
que condicionen la realizacin de tcnicas regionales.
Musculoesqueltico: Valorar la presencia de enfermedades musculares que provocan mayor sensibilidad a relajantes musculares no
despolarizantes y antecedentes familiares o personales en anestesias
previas de relajacin muscular prolongada que puedan hacernos sospechar un dficit de pseudocolinesterasa.
Ayuno: Cumplimiento obligatorio, incluso si se va a emplear una
tcnica anestsica loco-regional, ya que disminuye el riesgo de aspiracin broncopulmonar.
El periodo de ayuno necesario para un adulto sin otros factores
de riesgo para aspiracin, ser de 8 horas para alimentos slidos
y 4-6 horas para lquidos claros.
A pesar del ayuno no se elimina el riesgo de aspiracin ya que
existen otros factores que lo aumentan entre los que se encuentran: ASA elevado, intervencin urgente, oclusin intestinal, aumento de presin intraabdominal, disminucin del nivel de conciencia, embarazo, reflujo gastroesofgico y dificultad en la
intubacin.
20
Pruebas de laboratorio:
Excepto la determinacin de hemoglobina-hematocrito que se solicita de
forma rutinaria en todos los pacientes y el recuento plaquetario y hemostasia
en pacientes que van o pueden ser sometidos a anestesia regional, no se recomiendan otras determinaciones analticas en individuos sanos (ASA I) menores de 65 aos. Estas determinaciones son costosas, aumentan la demora
por la existencia de falsos positivos y en pocas ocasiones provocan cambios
en el manejo del paciente.
Radiografa de trax:
Los hallazgos que pueden modificar el manejo del paciente o la solicitud
de pruebas adicionales son:
FA.
Bloqueo AV de cualquier grado.
Cambios isqumicos.
Extrasstoles auriculares o ventriculares frecuentes.
CAPTULO 1
21
EDAD
HOMBRES
Nios
Hemoglobina o hematocrito
MUJERES
Igual
< 45 aos
Electrocardiograma
Electrocardiograma
Prueba de embarazo
Hemoglobina o hematocrito
en periodo frtil
45-65 aos
Electrocardiograma
Electrocardiograma
Hemoglobina o hematocrito
Prueba de embarazo
> 65 aos
Hemoglobina o hematocrito
Electrocardiograma
Creatinina
Glucosa
Radiografa de trax
Igual
Otras pruebas:
Clase
ASA
I
II
III
IV
V
Correlacin clnica
Paciente sano
Patologa sin cambios funcionales( Ej: HTA bien controlada)
Patologa con limitacin funcional
Amenaza constante para la vida
Paciente moribundo
22
CAPTULO 1
23
24
Patologa renal.
CAPTULO 1
25
MEDICACIONES Y ANESTESIA
Es habitual que lleguen a la consulta preanestsica pacientes con tratamientos crnicos para una o varias patologas Qu medicacin habitual del
paciente ha de suspenderse y cul hay que mantener hasta la intervencin?
Corticoides: Como norma general se administrarn, en cirugas menores,
100mg/da de hidrocortisona para unos 70Kg de peso. La dosis previa a la
intervencin nunca ser inferior a la que toma el paciente de forma crnica. En
el caso del feocromocitoma 10-14 das antes de la intervencin hay que realizar tratamiento con bloqueantes (prazosina o fenoxibenzamina) y una vez
controlada la PA y otros sntomas, se proceder al bloqueo .
Tratamientos tiroideos: Tanto el tratamiento antitiroideo como el sustituto hormonal han de ser administrados la maana de la ciruga.
Antidiabticos orales e insulina de accin lenta: Se suspenden el da
anterior a la ciruga se controlan las glucemias con insulina rpida. Se abandonar el tratamiento con metformina 48 horas antes de la intervencin programada y no se retomar hasta 48 horas despus de finalizada (riesgo de
acidosis lctica, muy en relacin con disfuncin renal).
Frmacos antihipertensivos: Sern administrados incluso el mismo da
de la intervencin salvo IECA, que se suspendern 24 horas antes y ARAII
que se suspendern 48 horas antes (pueden producir hipotensiones refractarias). Se controlarn con algn otro frmaco las cifras de PA del paciente.
Frmacos antiepilpticos y antiparkinsonianos: Se administran incluso el mismo da de la intervencin y se mantienen en el postoperatorio.
IMAO y antidepresivos tricclicos: Es recomendable suspenderlos dos
semanas antes de la intervencin sustituyndolos por algn otro antidepresivo.
Heparina no fraccionada: postponer si es posible la intervencin al
menos 4 horas desde que se par la infusin y cuando se haya normalizado el
APTT.
Heparina de bajo peso molecular: si estaba pautada a dosis profilcticas
se debe esperar 12 horas y si estaba a dosis teraputicas 24 horas.
Acenocumarol: Se suspende entre tres y cinco das antes de la intervencin para que el INR sea d 1.5. Si el paciente presenta un riesgo moderado
de trombosis se pautar de forma sustitutiva heparina de bajo peso a dosis
profilcticas y si tiene alto riesgo a dosis teraputicas.
AAS y clopidogrel: En pacientes que toman AAS como profilaxis primaria
por riesgo cardiovascular no es necesario suspender el tratamiento aunque s
26
es recomendable. En pacientes que toman AAS y/o clopidogrel por prevencin secundaria (portadores de stent coronarios, cardiopata isqumica, ICTUS
o arteriopata perifrica) hay que tener muy en cuenta el elevado riesgo de
trombosis arterial, del stent o la endoprtesis si se suspende la medicacin.
Es necesario evaluar el riesgo-beneficio. Si se decide suspender alguno de
estos frmacos ser 7 das antes el AAS y 7-10 das antes el clopidogrel.
BIBLIOGRAFA
1. Miller RD. Miller Anestesia. 6 ed. Madrid. Elsevier Espaa SA; 2005.
2. Morgan. Anestesiologa clnica. 4 ed. Mxico D.F. El Manual Moderno;2007.
3. William E. Hurford, M.D. Massachusetts General Hospital procedimientos en Anestesia. 5 ed. Madrid. Marbn Libros SA; 2000.
4. Barash Paul G. Clinical Anesthesia. 5ed. Philadelphia, PA 19106 USA;
2006.
CAPTULO 2
Anestsicos locales
Dres. Claros Llamas E., Gijn-Bonales Padilla R.,
Ureta Mesa E., Serrano Romero A.B.
28
3. ESTRUCTURA QUMICA
Todos los AL tienen una estructura qumica similar, que se puede dividir
en 4 subunidades:
Ncleo aromtico: es el principal responsable de la liposolubilidad
de la molcula.
Unin: en funcin de si es un enlace ster o amdico se hablar de
aminosteres o aminoamidas. Determinar el tipo de metabolizacin.
Cadena hidrocarbonada: influye en la liposolubilidad (que aumenta
con el tamao de la cadena), en la duracin de accin, y en la toxicidad.
Grupo amina (terciaria o cuaternaria): ser determinante de la
hidrosolubilidad y de la unin a protenas plasmticas.
Ncleo aromtico
Liposolubilidad
Unin
Cadena hidrocarbonada
Amina
CO-O
ster
(CH2 )n
R1
R1
MM-CO
Amida
(CH2 )n
R1
R1
Metabolizacin
Liposolubilidad
Duracin de
accin
Toxicidad
Hidrosolubilidad
Unin a protenas
a) Aminosteres:
Enlaces inestables rpidamente hidrolizados por la pseudocolinesterasa plasmtica.
Se produce cido paraaminobenzoico (PABA), metabolito responsable de las posibles reacciones alrgicas.
En desuso.
b) Aminoamidas:
Se metabolizan a nivel heptico por hidroxilacin.
CAPTULO 2
29
STERES
AMIDAS
Benzocana
Bupivacana
Cloro procana
Lidocana
Cocana
Mepivaca na
Procana
Prilocana
Tetracana
Ropivacana
4. PROPIEDADES FISICOQUMICAS
Los AL son bases dbiles, escasamente solubles e inestables en agua,
por lo que deben combinarse con un cido fuerte (ClH) para obtener una sal
estable y soluble en agua a pH 4-7. La hidrosolubilidad est directamente
relacionada con el grado de ionizacin e inversamente relacionada con la
liposolubilidad.
a)
Potencia anestsica:
Determinada por:
Liposolubilidad: es el principal factor determinante, ya que para
ejercer su accin farmacolgica los AL deben atravesar la membrana nerviosa constituida en un 90% por lpidos. En general, la
liposolubilidad y la potencia anestsica aumentan a medida que
aumenta el tamao de la molcula.
Poder de vasodilatacin y de redistribucin hacia los tejidos:
propiedad intrnseca de cada AL.
b)
30
d)
45 minutos a 2 hora s
1 hora a 2 hora s
1 hora a 8 hora s
LIDOCAN A
BUPIVACANA
L-BUPIVACANA
ROPIVA CAN A
3 mg/kg
MEPIVAC ANA
ROPIVACANA
7 mg/kg c on VC
4,5 mg/kg
DOSIS MXIMA
8.1
++++
CONCENTRACIONES DISPONIBLES
DURACIN BLOQUEO
8.1
AGEN TE
8.1
++++
++++
7.6
++
BUPIVACANA
7.8
++
LIDOCANA
MEPIVACANA
L-BUPIVACANA
pKa
POTENCIA
AGENTE
CAPTULO 2
31
32
b)
Uso de vasoconstrictores:
Las soluciones anestsicas suelen asociar un compuesto
vasoconstrictor, generalmente la adrenalina (5 mg/ml o al
1:200.000) para:
Disminuir la tasa de absorcin vascular, permitiendo as que ms
molculas del anestsico alcancen la membrana nerviosa, lo que
mejora la profundidad y duracin de la anestesia.
Reducir el riesgo de una inyeccin intravascular involuntaria.
Lugar de inyeccin:
La administracin intratecal o subcutnea del AL es la que logra
el comienzo ms rpido y de menor duracin de la accin anestsica.
La latencia y la duracin ms prolongadas se observan en los
bloqueos del plexo braquial.
d)
Combinaciones de AL:
La combinacin de varios AL para la anestesia regional se emplea en
ocasiones con intencin de compensar la corta duracin de la accin
CAPTULO 2
33
34
c)
Toxicidad cardiovascular:
En general, la intoxicacin cardiovascular grave suele requerir una
concentracin de AL en sangre 3 veces superior a la requerida para la
aparicin de convulsiones. Todos los AL deprimen el automatismo,
la contractilidad y la velocidad de conduccin miocrdica debido al
bloqueo de los canales cardacos de sodio. Tambin tienen un efecto
relajante sobre el msculo liso vascular, produciendo cierto grado de
vasodilatacin arteriolar. La combinacin de efectos cardacos y
vasculares resulta en bradicardia, bloqueo cardaco e hipotensin, lo
cual puede provocar paro cardaco grave. Por tanto, los signos de
toxicidad cardaca por AL sern arritmias o estado de shock
cardiognico.
CAPTULO 2
e)
35
Reacciones alrgicas:
La mayora de las reacciones alrgicas se han relacionado con los AL
tipo ster, ya que son derivados del PABA, que es un potente alergeno.
Con los AL tipo amida las reacciones alrgicas son extremadamente
menos frecuentes, ya que no contienen dicho alergeno (aunque se han
descrito las denominadas paraalergias a consecuencia de que algunos preparados comerciales contienen un conservante, el
metilparabeno, de estructura qumica similar al PABA).
CAPTULO 3
Sepsis
Dres. Lozano Z., lvarez F., Cabellos M., Rodrguez D.
INTRODUCCIN
La sepsis grave es un sndrome complejo, difcil de definir, diagnosticar y tratar,
inducido por un proceso infeccioso, en la que se evidencian alteraciones en la
perfusin tisular que conducen a disfuncin orgnica y a la muerte del paciente.
Es una enfermedad bastante prevalente, producindose en el mundo unos
18.000.000 casos/ao con 1.400 muertos/da. En Espaa, la sepsis grave
presenta una mortalidad aproximada del 47%, y los casos de shock sptico
alcanzan el 84%. Estas cifras de mortalidad son muy superiores a las que se
dan en enfermedades como el infarto agudo de miocardio (IAM) o el ictus y al
igual que en ellas, el diagnstico correcto y el tratamiento precoz disminuye
los ndices de morbilidad y mortalidad.
CLNICA
La clnica de los diferentes estadios de sepsis o de situaciones relacionadas con la misma queda definidos por la Conferencia Internacional de Consenso (2001):
1.
2.
38
3.
4.
39
CAPTULO 3
La disfuncin orgnica puede valorarse utilizando mltiples escalas, siendo la ms aceptada para los pacientes con sepsis la escala SOFA Sequential
Organ Failure Assessment. Dicha escala se desarroll en la Conferencia de
Consenso de 1994 de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva en Pars y
an hoy, sigue siendo una de las ms utilizadas en el mundo para evaluar la
morbilidad en la Sepsis grave.
En esta escala se asignan puntuaciones a los diferentes grados de fallo
orgnico en seis rganos distintos, obteniendo con la suma de los mismos un
dato cuantitativo de disfuncin orgnica.
0
Funcin
respiratoria
(PaO2/FiO2 en
mmHg)
> 400
400
Funcin renal
Creatinina
srica (mg/dl)
<1,2
Funcin
heptica
Bilirrubina
srica (mg/dl)
300
200
100
1,2-1,9
2,0-3,4
3,5-4,9
diuresis<
500ml/d
5
diuresis<
200 ml/d
<1,2
1,2-1,9
2,0-5,9
6,0-11,9
12
Funcin
cardiovascular
No
hipotensin
PAM<70
Dopa5
Dobutamina
Dopa>5
Nora/
Adrena
0,1
Dopa >15
Nora/
Adrena
>0,1
Funcin
hematolgica:
Recuento de
plaquetas
>150000
150000
100000
50000
20000
Evaluacin
neurolgica:
Glasgow
15
13-14
10-12
6-9
<6
40
CAPTULO 3
41
42
TRATAMIENTO
Actualmente el tratamiento de la sepsis se basa en las guas internacionales para el manejo de la sepsis severa y del shock sptico procedentes de la
Surviving Sepsis Campaign. Se ha realizado la ltima actualizacin de las
mismas en el 2008 y se han aadido grados de recomendacin.
1.
CAPTULO 3
43
44
PRONSTICO
La evolucin desde la infeccin localizada a la sepsis, sepsis grave y shock
sptico proceso cronolgico continuo, al igual que ocurre con su gravedad
y mortalidad.
Factores como una inadecuada eleccin antibitica, enfermedades concomitantes, la necesidad de frmacos vasopresores o la neutropenia aumentan la
mortalidad.
La etiologa de la infeccin condiciona tanto la mortalidad como la respuesta al tratamiento, siendo las de peor pronstico las nosocomiales y las
causadas por Cndida y/o Enterococo (mortalidad de 30-40%).
En cuanto al foco de la infeccin, presentan mayores tasas de mortalidad
las que presentan foco intrabdominal, vas respiratorias bajas y aquellas en
las que no se identifica el foco causal.
El fallo multiorgnico aumenta enormemente la mortalidad, pasando de un
15% en pacientes que no presentan fallo orgnico hasta el 70% en los pacientes que presentan fallo de 3 o ms rganos.
ltimamente se han estudiado otros factores relacionados con la inflamacin, as niveles elevados de IL-6 o de TNF implican mayor mortalidad.
La mayora de los estudios se han realizado midiendo la mortalidad a los
28 das, por lo que los datos despus de este perodo no se conocen con
exactitud, sin embargo parece que los enfermos que han sufrido esta enfermedad mantienen un riesgo de muerte mayor que los que no la han padecido.
BIBLIOGRAFA
1. International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2008. Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327.
CAPTULO 3
45
2. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J,
Opal SM, Vincent JL, Ramsay G; International Sepsis Definitions
Conference. 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis
Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538.
3. Ferreira FL, Bota DP, Bross A et al. Serial evaluation of the SOFA score to
predict outcome in critically-ill patients. JAMA 2001; 286: 1754-1758.
4. Len C, Garca-Castrillo L, Moya MS, Artigas A, Borges M, Candel FJ, et
al. Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del
manejo diagnstico-teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis
grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Emergencias 2007;
19:260-72.
5. Gilsanz F, Roses R; Sepsis en el paciente quirrgico. Barcelona: Glosa,
2004.464p.
CAPTULO 4
48
1.D) EVALUACIN RADIOLGICA. Debe realizarse de manera ordenada empezando por descartar lesiones que impliquen compromiso vital:
hemotrax masivo, neumotrax a tensin, hemopericardio (taponamiento),
ensanchamiento mediastnico (rotura artica), volet costal y rotura diafragmtica o esofgica.
La Rx infravalora la verdadera gravedad de algunas lesiones (neumotrax,
derrames, contusiones); los signos iniciales de sospecha pueden faltar en lesiones muy graves (7% de lesiones articas cursan con Rx normal); la localizacin de tubos malposicionados a veces es dificultosa y todo ello ser mejor
valorado con TC, que cambiar el manejo hasta en un 30% de los pacientes.
Si los hallazgos de las Rx iniciales o la sospecha clnica obligan a completar
el estudio con TC, no debe perderse tiempo en obtener proyecciones complementarias para detectar lesiones que con toda probabilidad sern visibles en TC.
2. ECOGRAFA (US)
Es una tcnica rpida, disponible, inocua, no radia, se puede realizar sin
trasladar al paciente (til en inestables) y de bajo coste. En la patologa
torcica su utilidad es mucho menor que en la abdominal destacando su uso
principalmente para valoracin de derrames pericrdicos y pleurales (protocolo-FAST) y derrames atpicos o loculados (caracterizacin, localizacin,
gua para drenajes). Su sensibilidad para detectar neumotrax es menor y es
ms til para localizar los ya conocidos.
La ecografa transesofgica tiene una sensibilidad y especificidad
comparable a la TC en patologa artica, aunque visualiza con dificultad la
porcin ms distal de la aorta ascendente y los troncos suprarticos por interposicin traqueal. Valora la existencia de complicaciones como
pseudoaneurismas y derrame pericrdico, as como signos de sobrecarga derecha e incluso visualizacin de trombos centrales en TEP.
El Eco-Doppler de miembros inferiores en busca de trombosis venosas
profundas tiene sensibilidad baja (menos del 50%) en pacientes con TEP.
3. TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC)
La TC helicoidal y mejor an TC multicorte (TCMD), es una tcnica con
muchas ventajas al ser muy accesible, rpida, sensible y especfica, con una
CAPTULO 4
49
50
en la Rx. La ecografa juega tambin un papel valioso en pacientes inestables demostrando hemotrax, derrame pericrdico e incluso neumotrax.
Paciente Estable?
Considerar mecanismo
Presencia de lesin extratorcica
NO
RCP y Rx bsica
(Rx trax y US-FAST)
SI
SI
Persiste inestabilidad
hemodinmica o prdida sangre?
NO
SI
2 evaluacin
PA y Lat. trax
NO
SI
Hallazgos anmalos?
NO
SI
Quirfano
TC torcico o
ETE/ Angio
Hallazgos anmalos?
SI
NO
PA y Lat
Trat. adecuado
Hacer TC
Asintomtico
Repetir RX
NO
CAPTULO 4
51
- Hiperclaridad en la base
pulmonar.
Ausencia de vascularizacin
perifrica.
2.B) Hemotrax. Fcil de diagnosticar en PA aunque puede pasar desapercibido en AP. Los US permiten localizar pequeas cantidades, orientar
hacia su naturaleza y realizar drenajes guiados en la sala de UCI en pacientes
graves. La TC no suele ser necesaria, detecta pequeas cantidades, informa
mejor sobre su extensin, diferencia sangre aguda (mayor densidad) de simple
lquido, y visualiza otras lesiones asociadas.
52
- Infiltrados alveolares,
parcheados, perifricos, de
distribucin no segmentaria y
adyacentes a estructuras
slidas.
Laceracin pulmonar
- Opacidades redondeadas
con/sin nivel hidroareo
(hematoma).
- Cavidades llenas de aire
(neumatocele).
CAPTULO 4
53
4. LESIONES MEDIASTNICAS
Son infrecuentes pero suponen una importante causa de morbimortalidad.
Existen dos grandes signos Rx de sospecha: el ensanchamiento mediastnico
y el neumomediastino.
4.A) Rotura artica. Aunque infrecuente (0.5%) es la lesin ms urgente
a descartar por su alta mortalidad (40%). El primer escaln diagnstico sigue
siendo la Rx torcica, que aunque presenta una contribucin escasa, tiene un
alto VPN (98%) y una Rx normal prcticamente excluye rotura (excepto casos
con pequeo hematoma periartico).
Rx Rotura Artica
- Ensanchamiento mediastnico >8cm a la altura del botn artico
(+S).
- Borramiento del botn artico y ventana aorto-pulmonar (+S).
- Descenso del bronquio principal.
- Desviacin de la trquea a la derecha.
- Desplazamiento de la SNG.
- Casquete apical izquierdo y hemotrax izquierdo.
Angio-TC
Rx Trax
Normal
STOP
Patolgica o dudosa
Angio-TC
54
bronquio principal derecho comunica con la cavidad pleural produciendo neumotrax, que tiende a hacerse masivo y, que no responde
al tubo de drenaje.
trquea y bronquio izquierdo cursan con neumomediastino y enfisema cervical.
Si la rotura es completa y afecta a la porcin proximal del bronquio principal
puede observarse el signo del pulmn cado debido a la prdida de anclaje que
se origina en el hilio. Con TCMD es posible identificar el lugar exacto de la lesin
y otros signos indirectos en lesiones menos severas no sospechadas en Rx.
La broncoscopia es el mtodo diagnstico de confirmacin.
Rx Neumomediastino
- Imgenes radiotransparentes lineales que se extienden hacia al
cuello y realzan el contorno de estructuras mediastnicas.
- Visualizacin de la pleura parietal en el borde mediastnico
izquierdo.
- Lnea diafragmtica contnua por debajo de la silueta cardaca.
4.C) Rotura esofgica. Produce neumomediastino y si es extensa neumohemotrax izquierdo. La confirmacin es comprobar paso de contraste oral a
mediastino o pleura en TC, que adems valorar, otros signos indirectos y
complicaciones (mediastinitis...).
4.D) Afectacin cardaca. Vara desde contusiones (ms frecuentes) a
rupturas. El diagnstico se basa en la sospecha clnica (alteraciones ECG,
elevacin de enzimas). En Rx se sospechar por la presencia de derrame
pericrdico (hemopericardio), ms fcilmente detectado con US, y
neumopericardio. La TC y RM no estn indicadas.
III. PATOLOGA VASCULAR AGUDA
1. SNDROME ARTICO AGUDO
Grupo de enfermedades que afectan a la pared de la aorta, se presentan con
un cuadro dominado por el dolor y riesgo elevado de muerte. Son la diseccin
artica, hematoma intramural y lcera ateroesclertica penetrante.
Rx Diseccin Artica
- Ensanchamiento mediastnico superior.
- Cambio de tamao de la aorta en Rx seriadas.
- Doble contorno artico. Desplazamiento de calcio intimal.
- Cardiomegalia, derrame pleural izquierdo
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56
BAJA O INTERMEDIA
ALTA
Dmero D
<500
STOP
TEP?
>500
ANGIO-TC
(+) TRATAR
TVP?
ECOGRAFIA
(+) TRATAR
(-) STOP
CAPTULO 4
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4. F.M. Tardguila Montero y J. Ferreirs Domnguez coordinacin Monografa SERAM. Imagen cardiovascular avanzada: RM y TC. ED.
Panamericana 2004. Captulos 11 y 12, pg 93-106.
5. E. Castao, M. Andreu, X. Gallardo y cols. CT in non traumatic acute
thoracic aortic disease: typical and atypical features and
complications. Radiographics 2003; 23:93-110.
6. A.Gimnez, T. Franquet, J.J. Erasmus y cols. Thoracic Complications of
Esophageal Disorders. Radiographics. October 2002; 22:S247-S258.
CAPTULO 5
INTRODUCCIN
Las pruebas de diagnstico por imagen se han convertido en una pieza
fundamental en el manejo del paciente con dolor abdominal agudo. Pero no
debe olvidarse que el pilar fundamental siempre debe de ser una aproximacin
clnica adecuada, que oriente en la medida de lo posible el cuadro de abdomen
agudo, tanto en la/las posibles etiologas, como en la gravedad de las mismas.
No siempre es necesaria una prueba de imagen para un dolor abdominal agudo
o, al menos, no de forma urgente o inmediata, pudiendo en ocasiones demorarse
unas horas para ver la evolucin clnica o, realizarse en casos menos graves, de
forma programada. Una vez que se ha decidido que una prueba de imagen urgente es imprescindible, porque va a modificar la conducta teraputica, es necesario
siempre comunicarse con el radilogo, que ser el que decida que prueba
diagnstica es la ms indicada y, segn el diagnstico clnico de sospecha,
realizar el protocolo de estudio ms apropiado. El solicitar pruebas innecesarias (o al menos prescindibles en el momento agudo) puede ocasionar por un
lado, la demora para otros pacientes que si las requieren y, por otro, el someter
en ocasiones al paciente a una radiacin innecesaria. Como ejemplo: la dosis
efectiva de radiacin para una TC abdominal equivale a 500 RX de trax.
TCNICAS DE IMAGEN
En el momento de solicitar una prueba de imagen, habr que plantearse no
slo cual es la ms indicada segn el diagnstico clnico de sospecha, si no
que, en la prctica habitual, hay que valorar tambin la accesibilidad a la
misma segn el centro, la tecnologa disponible y la experiencia individual
del radilogo en una determinada tcnica de imagen. Por ejemplo existen
multitud de artculos en la literatura, que valoran los excelentes resultados en
el abdomen agudo del TC multicanal. En la prctica asistencial, en el momento
de redactar este captulo, nuestro hospital no dispone de TC multicanal en el
servicio de urgencias (si de TC helicoidal monocanal). Existen dos aparatos
multicanal fuera del servicio de urgencias y, con acceso limitado, segn la
actividad asistencial programada en los mismos.
60
A efectos prcticos las tcnicas de imagen pueden resumirse habitualmente en dos: Ultrasonidos (ECO) y Tomografa Computerizada (TC). No
cabe duda que la RX Simple sigue teniendo su utilidad (cada vez ms limitada) y existen artculos que valoran la utilidad de la Resonancia Magntica
en cuadros especficos de abdomen agudo, pero en el manejo habitual es una
tcnica poco disponible.
La Radiologa Simple sigue teniendo utilidad relativa ante la sospecha
clnica de:
Perforacin de vscera hueca: Deteccin de neumoperitoneo. Es importante conocer que la proyeccin de mayor sensibilidad es la RX de
trax en bipedestacin (y sobre todo en proyeccin lateral). En pacientes que no aguanten la bipedestacin estara indicada la RX de abdomen
en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Es recomendable, que
el paciente est en bipe o en decbito lateral izquierdo al menos 10
minutos. Puede haber perforaciones de pequea entidad, contenidas o
hacia el retroperitoneo que no se evidencien en RX simple.
Obstruccin intestinal: Luminograma patolgico. RX de abdomen
en decbito supino y en bipedestacin. En ocasiones es difcil saber
si un luminograma determinado es una variante de la normalidad, una
obstruccin mecnica o un leo.
Clico nefrtico: Bsqueda de litiasis. Existen: litiasis no radiopacas (10%), causas no litisicas de obstruccin (10%), ausencia de
preparacin del intestino que puede dificultar la identificacin de
litiasis y es importante la experiencia personal para diferenciar calcificaciones que pueden ser potencialmente litiasis de otras. El diagnstico de litiasis renoureteral en RX simple ser siempre nicamente
de sospecha.
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agudo. En ocasiones se ven zonas focales de mayor densidad dentro del peritoneo que suelen indicar la zona del sangrado, es el llamado coagulo centinela.
Si existe baja sospecha clnica puede realizarse una TC sin contraste i.v. en un
primer momento y completarlo segn los hallazgos. Si la sospecha clnica es alta
se realizar directamente tras administracin de contraste endovenoso en varias
fases, para detectar la presencia de sangrado activo, como una hiperdensidad focal
amorfa en el seno del hematoma debida a la extravasacin del contraste i.v., que
aumentar y variar de morfologa en la siguiente fase del estudio.
3. Patologa artica aguda abdominal:
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ausencia de realce parietal, neumatosis parietal o gas mesentrico-portal. Se sabe que existen otras causas adems de la isquemia que producen neumatosis intestinal y que, en caso de isquemia no siempre equivale a infarto intestinal con necrosis transmural. Parece que
neumatosis+gas portal se asocia con mayor frecuencia a intestino
infartado no viable.
Colitis Isqumica: Es un cuadro en general menos grave y menos brusco, que suele deberse a causas no oclusivas de bajo flujo y que suele
resolverse espontneamente. Es discutible la utilizacin de tcnicas
de imagen en el contexto agudo y, en caso de ser realizadas, veremos un
engrosamiento inespecfico de la pared del colon izquierdo, habitualmente de un segmento mayor a 10 cms. Este hallazgo inespecfico se
puede detectar con ECO o TC, siendo el diagnstico de confirmacin
por colonoscopia.
Hemorragia intestinal:
AngioTC Multicanal en fases arterial y portal estara indicada en un
sangrado grave: cuando la endoscopia no localiza el punto de sangrado (Ej: origen en intestino delgado), previo a ciruga o arteriografa
para disminuir el tiempo de ambos procedimientos, cuando no pueda
realizarse la preparacin intestinal necesaria para la colonoscopia. Tiene
una sensibilidad para detectar sangrado activo en ocasiones superior
a la arteriografa y se ver como extravasacin del contraste i.v. a la luz
intestinal. Aunque no identifique el sangrado activo puede localizar el
sitio de sospecha y/o la causa del mismo: hematoma intraluminal, vasos
anmalos, tumores, divertculos
6. Patologa genitourinaria aguda:
Clico renal:
En general ante un clico simple el diagnstico debera ser clnico y se
debera instaurar tratamiento analgsico. Si el paciente evoluciona bien
se le remite de forma ambulatoria al especialista para estudio de la causa
que origin el clico nefrtico, siendo en sta fase donde se realizarn
las pruebas de imagen. Ante un clico renal complicado (aparicin de
fiebre, aparicin de insuficiencia renal o clico rebelde al tratamiento
analgsico) o cuando existan dudas diagnsticas se realizarn pruebas
de imagen.
RX simple de abdomen: Se puede identificar tamao y localizacin de
litiasis.
Ecografa: Detecta el grado de dilatacin de la va, en ocasiones identifica la litiasis, detectar complicaciones asociadas (Dilatacin+Infeccin=Piohidronefrosis: se ver dilatacin pielocalicial con
niveles lquido-detritus, Urinomas= Colecciones liquidas perirrenales)
y permite identificar otra etiologa responsable de la clnica (Ej: importante ante un clico renal que no cede al tratamiento analgsico descartar patologa artica).
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CAPTULO 6
1. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan la primera causa de
muerte en la poblacin menor de 45 aos. Se precisa un diagnstico precoz de
las lesiones producidas, con objeto de confirmar/descartar la necesidad de
tratamiento urgente.
Las principales tcnicas de imagen disponibles en la actualidad para el
estudio urgente del TCE son la tomografa computarizada (TC), la resonancia
magntica (RM) y la angiografa, habiendo quedado en desuso otras como la
radiologa simple.
La finalidad del estudio radiolgico es, por tanto, detectar las lesiones
potencialmente tratables (mediante TC), definir la extensin del dao cerebral
y predecir el pronstico (mediante RM).
1.A. CLASIFICACIN DE LAS LESIONES TRAUMTICAS
Lesiones primarias o secundarias:
Lesiones primarias: son aquellas que aparecen en el momento del
impacto consecuencia directa del traumatismo inicial, por lo que no
se puede evitar su aparicin. Dentro de este grupo se encuentran las
lesiones neuronales (dao axonal difuso, contusiones, lesiones del
tronco), lesiones hemorrgicas (epidural, subdural, HSA, intraventricular), lesiones vasculares (fstula cartido-cavernosa, diseccin u oclusin vascular) y lesiones aracnoideas (quistes, higromas
subdurales).
Lesiones secundarias: son aquellas que, aunque desencadenadas
por el impacto, se manifiestan despus de un intervalo de tiempo,
dejando por lo tanto un periodo variable de tiempo para una potencial intervencin teraputica. Se incluyen dentro de este grupo las
herniaciones cerebrales, encefalopata hipxica, lesiones secundarias de tronco, infartos territoriales y frontera.
Clasificacin del Traumatic Coma Data Bank (TCDB): se basa en
los hallazgos de la TC inicial y tiene valor pronstico. La clasificacin
70
Estos tres factores tienen una implicacin teraputica. As, ante la presencia de obliteracin de las cisternas de la base y un desplazamiento de
la lnea media mayor de 5 mm se debe valorar la monitorizacin de la presin intracraneal; y ante la presencia de una lesin focal con volumen
mayor de 25cc hay que considerar la realizacin de tratamiento quirrgico
evacuador.
Basndose en estos tres factores se diferencian seis tipos de lesin
postraumtica:
CAPTULO 6
Riesgo de
lesin
intracraneal
71
GCS
Factores de riesgo
Prueba
de
imagen
Bajo (0.1%)
15
1. No prdida de
conciencia o amnesia
postraumtica
2. Lesin en cuero
cabelludo, mareo, dolor
en zona de impacto
NO es
necesaria
Moderado
(3%)
15
1. Prdida de conciencia
2. Amnesia
3. Vmitos
4. Cefalea progresiva
TC
craneal
15 14
1. Fractura de crneo
2. Dficit neurolgico
3. Coagulopata
4. Consumo de drogas o
alcohol
5. Intervencin
neuroquirrgica previa
6. Epilepsia pretrauma
7. Edad avanzada o
discapacitados
TC
craneal
Alto (10%)
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Caractersticas
EPIDURAL
SUBDURAL
AGUDO
Origen
Venoso
Asociacin
Fx parietal/ temporal.
Limitados por suturas
Lesin cerebral
Clnica
Herniacin
Imagen
Lente biconvexa
Semiluna
Tratamiento
Craneotoma y
evacuacin
Craneotoma/
craniectoma y
evacuacin
Mortalidad
10%
50-90%
CAPTULO 6
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2. TRAUMATISMO FACIAL
Hay 5 componentes bsicos en la evaluacin del traumatismo facial:
CAPTULO 6
75
BLOQUE MEDIO
Ligamento
longitudinal
posterior
Porcin posterior
del anillo fibroso
Mitad posterior del
cuerpo vertebral
BLOQUE
POSTERIOR
Ligamentos
capsulares,
interlaminares,
interespinosos y
supraespinosos
Elementos seos
posteriores al cuerpo
vertebral
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La ecografa tiene entonces una alta sensibilidad para la deteccin de lquido libre y grandes ventajas como su rapidez, disponibilidad, bajo coste
e inocuidad. Sin embargo, tiene tambin limitaciones como: baja sensibilidad para detectar lesiones en vsceras slidas, poca utilidad para valorar
lesiones intestinales o presencia de aire libre y ser operador-dependiente.
Tomografa computarizada
La TC multicorte es el gold standard para la valoracin del paciente con
traumatismo abdominal cerrado y en aquellos traumatismos abiertos que requieran una prueba de imagen. Entre sus ventajas estn la alta sensibilidad en
la deteccin de lesiones en rganos slidos, sangrado activo, perforacin de
vscera hueca, la diferenciacin de hemorragias intra o retroperitoneales, la
caracterizacin del lquido libre intraabdominal, la valoracin de estructuras
vasculares y lesiones seas y la posibilidad de realizar reconstrucciones MIP,
MPR y 3-D. Su uso est contraindicado en pacientes inestables, y presenta
inconvenientes como la necesidad de colaboracin del paciente, la alergia a
contrastes yodados, su elevado coste y el uso de radiaciones ionizantes.
Radiologa intervencionista
Su principal utilidad en estos pacientes es el diagnstico del sangrado
arterial y su embolizacin terapetica.
Tcnicas de imagen en el traumatismo abdominal
Rx simple
Escasa ultilidad
Paciente politraumatizado: cervical lateral, trax y plvis
Ecografa
Alta S para detectar lquido libre
Baja S para lesiones rganos slidos*
*Ecografa con contraste: estudios que demuestran alta S
TC con contraste intravenoso gold standard
Alta sensibilidad para lesiones rganos slidos
Perforacin vscera hueca
Lesiones vasculares, sangrado activo
Valoracin retroperitoneo
Localizacin y caracterizacin del lquido libre
Radiologa intervencionista
Deteccin de sangrado arterial activo
Embolizacin terapetica
CAPTULO 7
81
dicho, tiene una alta sensibilidad para la deteccin de lquido libre intraabdominal
y puede ayudar en la orientacin de los pacientes que necesitan intervencin
quirrgica urgente, siempre teniendo en cuenta la clnica. As, ante un paciente
en el que la clnica, la exploracin fsica y la ecografa son negativas, no son
necesarias otras pruebas de imagen, siempre y cuando se garantice un periodo de
observacin hospitalario de 12-48 horas. Sin embargo, si el paciente est inconsciente, presenta criterios clnicos de gravedad o empeoramiento, o las pruebas de
laboratorio estn alteradas ( disminucin del hematocrito, hematuria) est recomendado realizar una TC abdominal con contraste intravenoso.
Segn los criterios del ACR (American College of Radiology) podemos
dividir a los pacientes con traumatismo abdominal cerrado en 3 categoras:
inestables, estables y pacientes con hematuria.
Categora A - Paciente inestable
Los pacientes con traumatismo abdominal grave e hipotensin severa que
no responde al tratamiento necesitan intervencin quirrgica o radiolgica
intervencionista inmediata.
Durante las maniobras de reanimacin, y si el tiempo y las circunstancias
lo permiten, se realizaran radiografas simples con el objetivo de descartar
neumotrax, neumoperitoneo y lesiones seas severas.
La eco-FAST puede detectar lquido libre intraabdominal (15% de falsos
negativos), apoyando la decisin de realizar intervencin urgente, pero no es
til para la deteccin de lesiones en rganos slidos debido a su baja sensibilidad y a que en estos pacientes implica demasiado tiempo.
Categora B - Paciente estable
Se incluyen los pacientes que tras un traumatismo abdominal estn
hipotensos con respuesta moderada al tratamiento, y los pacientes, inicialmente inestables, ya estabilizados tras las maniobras de reanimacin.
En este grupo, si no es necesario realizar ciruga o angiografa inmediata,
la prueba de eleccin es la TC. Mediante esta prueba se pueden detectar hallazgos que indiquen necesidad de intervencin urgente tales como:
sangrado activo
lesiones viscerales mltiples
lesin esplnica, ya sea sangrado activo o pseudoaneurisma, ambos
susceptibles de tratamiento mediante embolizacin
perforacin de vscera hueca, incluido el conducto pancretico
La identificacin de hemoperitoneo es importante pero no es indicacin
por s misma de intervencin urgente, ya que la mayora de estos pacientes
reciben tratamiento conservador , siempre bajo una estrecha vigilancia.
Dentro de esta categora puede incluirse un subgrupo de pacientes con
traumatismo abdominal leve, bajo ndice de sospecha clnica, y ausencia de
82
Hematuria
Categora C
Valoracin hemodinmica
Inestable
Categora A
Estable
Categora B
Microscpica >35
Macroscpica
Cualquiera + fx pubis/ramas
Si es posible
Rx simple
Eco-fast
Trauma grave
Alta sospecha clnica
Trauma leve
No sospecha clnica
TC con civ
Ecografa
TC con civ
y fase excretora
Positiva
Indicacin
Intervencionismo / QX
urgente
Negativa
Observacin 12-48h
Indicacin
intervencin
quirrgica/intervencionistas
inmediata
Si es posible
Rx simple
Eco - F AST
Inestable
Categora A
TC abdomino-plvico
co n civ
Trauma grave
Alta sospecha clnica
Valoracin hemodinmica
Negativa
Hematuria
Categora C
TC abdomino-plvico
con civ
y f ase excretora
Microscpica >35
Macr osc p ica
Cualquier + fx pubis/ramas
Observacin 1 2- 48 h
Ecografa
Trauma leve
No sospecha clnica
Positiva
Estable
Categora B
Traumatismo abdominal
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CAPTULO 7
Lesin
Grado I
Hematoma
Laceracin
Hematoma
Grado II
Laceracin
Hematoma
Grado III
Laceracin
Grado IV
Grado V
Laceracin
85
Descripcin
Subcpsular, < 10% superficie
Ruptura capsular, < 1 cm profundidad
Subcapsular, 10-15% superficie;
intraparenquimatoso, < 5 cm de dimetro
1-3 cm profundidad que no compromete vasos
trabeculares
Subcapsular, > 50% de superficie o expansivo;
ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso
> 3 cm de profundidad o que involucra vasos
trabeculares
Involucra vasos segmentarios o hiliares
produciendo desvascularizacin (< del 25% del
bazo)
Laceracin
Estallido completo
Vascular
Grado II
Grado III
Grado IV
Laceracin
Hematoma
Laceracin
Hematoma
Laceracin
Laceracin
Laceracin
Grado V
Vascular
Grado VI
Descripcin
Subcpsular, < 10% superficie
Vascular
86
Laceracin
Laceracin
Grado IV
Vascular
Grado V
Laceracin
Vascular
Descripcin
Hematuria micro o macroscpia, urograma
normal
Subcapsular, no expande, sin laceracin
parenquimatosa
No expande, perirrenal confinado al
retroperitoneo
Menor de 1 cm de produndidad de la corteza
renal sin extravasacin urinaria
Ms de 1 cm de profundidad de la corteza renal
con ruptura del sistema colector o extravasin
urinaria
Se extiende a travs de la corteza, mdula y
sistema colector
Lesin de arteria o vena renal con hemorragia
contenida
Completa, estallido renal
Avulsin del hilio con desvascularizacin renal
CAPTULO 7
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CAPTULO 8
Manejo radiolgico
del traumatismo osteomuscular
Dres. Martn Illana E., Resano Pardo S., Sanz de Len OM.,
Saiz Martnez R.
90
simple en la deteccin de fragmentos seos en fracturas asociadas), fracturas escapulares (suelen pasar desapercibidas en la placa simple y
normalmente ocurren por traumatismos de alta energa, por lo que normalmente asocian lesiones en mltiples rganos).
Columna: en la columna cervical la TC valora mejor que la placa simple
la articulacin atloaxoidea y la regin C6-C7, as como anomalas de
alineamiento y/o rotacin utilizando reconstrucciones sagitales y
coronales, ya que en las imgenes axiales pueden pasar desapercibidas.
La unin crvico-torcica y la regin T3-T4 tambin se valoran mejor
con TC, ya que en la radiografa presentan superposicin de partes
blandas. Cualquier paciente con traumatismo vertebral asociado a dficit neurolgico debe ser examinado con RM.
Pelvis: determinadas fracturas de pelvis y de acetbulo pueden permanecer ocultas en la placa simple. Las reconstrucciones multiplanares e
imgenes en 3D son muy tiles para definir la localizacin y extensin
de este tipo de fracturas, as como para la planificacin quirrgica. En
la Urgencia, el estudio mediante TC de las fracturas plvicas debe formar parte de un estudio combinado de abdomen y pelvis en el contexto
de un paciente politraumatizado, identificando posibles lesiones
vasculares subsidiarias de angiografa.
Rodilla: la mayora de las fracturas se diagnostican por radiografa
simple, pero las del platillo tibial suelen requerir TC porque los fragmentos seos pueden solaparse entre s y una depresin de los mismos
mayor o igual a 5mm es criterio para manejo quirrgico.
Como se ha mencionado anteriormente, la evaluacin de fracturas mediante
TC de otras localizaciones anatmicas (codo, mueca, tobillo) se realizar
cuando la placa simple no sea concluyente o previo al tratamiento de fracturas
complejas.
Ecografa: Es una tcnica de bajo coste, que no utiliza radiaciones
ionizante y que se realiza en tiempo real, obteniendo imgenes en
cualquier plano del espacio y comparando la zona lesionada con la
contralateral sana. En nuestro medio, las principales aplicaciones en
la Urgencia seran:
Diagnstico diferencial entre rotura parcial o completa de estructuras tendinosas, ya que puede modificar la actitud teraputica. La
rotura del tendn de Aquiles suele ocurrir en pacientes de edad
media, asociada al ejercicio o causada por actividades diarias. Se
manifiesta como un dolor repentino, con posterior edema, pudiendo simular una TVP.
Deteccin de derrames articulares y posibles complicaciones (sangrado, infeccin).
Cuadro doloroso en hueco poplteo (rotura de quiste de Baker vs
tromboflebitis). El quiste de Baker aparece al rellenarse de lquido
la bursa situada entre el gastrocnemio medial y el semimembranoso.
CAPTULO 8
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92
Tipo 1: Fractur a a
travs de la fisis.
Tipo 2: Fractura
fisis y metfisis.
Tipo 3: Fractura
fisis y epfisis.
Tipo 4: Fractura
fisis, metfisis y
epfisis.
Tipo 5: Compresin
de la fisis.
1: Transversa; 2: Oblicua; 3: Espiroidea; 4: Conminuta; 5: Segmentaria; 6: Avulsin; 7: Impactada; 8: Torus; 9: Tallo verde.
3. Fracturas de Pelvis
El anillo plvico est compuesto por el sacro, el coxis y los dos huesos
innominados, que incluyen el ilaco, isquion y pubis, que convergen y forman el acetbulo.
Las fracturas plvicas son frecuentes (4-9% de los pacientes con traumatismo directo) y suelen estar producidas por traumatismos de alta energa. Asocian una alta morbimortalidad secundaria a lesiones de rganos plvicos y
abdominales (11-20%).
A cualquier paciente politraumatizado se le debe realizar una placa simple AP de pelvis, valorando los mrgenes interno y externo del anillo plvico,
las articulaciones sacroilacas, la snfisis del pubis, los agujeros sacros (la
disrupcin de las lneas arcuatas indica fractura sacra) y el acetbulo.
CAPTULO 8
93
Neuroforamina
Articulacinsacroilaca
ApfisistransversadeL5 sacra
Espinailaca
anterosuperior
Alailaca
Espinailaca
anteroinferior
Acetbulo
Lgrima
acetabular
Snfisispbica
Fmurproximal
Ramassuperiore
inferiordelpubis
Debido a la estructura en anillo de la pelvis sea y ligamentosa, una fractura asocia frecuentemente una segunda en otra localizacin del anillo. La TC
es un mtodo de exploracin esencial en el diagnstico y planteamiento teraputico de las fracturas plvicas, ya que la radiologa simple frecuentemente
infraestima la extensin del dao. La TC est indicada en todas aquella roturas del anillo plvico potencialmente inestables o cuando la estabilidad no
puede evaluarse debido a las condiciones del paciente, siendo el mtodo de
eleccin para la valoracin de las posibles complicaciones.
Dentro de las complicaciones vasculares, la hemorragia causada por lesin
venosa puede ser tratada con fijacin externa para reducir el volumen plvico y
estabilizar la fractura. La hemorragia arterial es la ms grave y la principal causa
de muerte en este tipo de fracturas. Varios autores han sugerido que la fijacin
externa no es suficiente para controlar el sangrado arterial. En un estudio de TC
con contraste intravenoso, la extravasacin del contraste en la pelvis es un indicador preciso de hemorragia arterial. La deteccin de la extravasacin conduce a
una angiografa urgente y embolizacin transcatter de la arteria lesionada.
Clasificacin de las fracturas de la pelvis (clasificacin de Tile):
TIPO A
Estables (fracturas sin desplazamiento o avulsiones y fracturas transversales del sacro y coxis). Generalmente no requieren tratamiento quirrgico,
slo reposo.
Tile A1: Avulsiones de espina o tuberosidad isquitica.
Tile A2: Fractura del ala ilaca o compromiso del anillo pelviano, sin
desplazamiento.
Tile A3: Fracturas transversales del sacrocoxis sin compromiso del
anillo pelviano.
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CAPTULO 8
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TIPO C
Inestabilidad rotacional y vertical. Causada por traumatismos de alta energa. Implica afectacin del piso pelviano incluyendo disrupcin completa de
los elementos posteriores (a travs del ilaco, de la articulacin SI, o del
sacro), lo que condiciona un desplazamiento vertical de la hemipelvis (superior a 1cm).
Tile C1: Unilateral (fractura del ilion, disyuncin sacroilaca, fractura del sacro).
Tile C2: Bilateral.
Tile C3: Asociado a fracturas del cotilo.
96
Ambas columnas
En forma de T
Transversa
Transversa + pared
posterior
Pared posterior
CAPTULO 8
97
BIBLIOGRAFA
1. Radiologa en Ortopedia. Greenspan A. Philadelphia: Lippincott-Raven;
1997: 176-184.
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Emergency Room Applications. Radiol Clin of North Am. 1999; vol 37:
953-974.
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Thrombosis of the Lower Extremities. Radiographics 2008; vol 28: 17851797.
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with Contrast-enhanced CT. Radiographics 2004; vol 24: 1591-1606.
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6. Ortopedia y fracturas: exploracin y tratamiento. Ronald McRae; Marban
2000: 379-408.
CAPTULO 9
Radiologa intervencionista
en urgencias quirrgicas
Dres. Olavarria Delgado A., Gallego Rivera J.I.,
Blzquez Snchez J., Snchez Corral J.A..
100
Manejo
Colocacin de filtros
de vena cava.
Recambio de catter
de drenaje (biliares,
nefrostomias, drenaje
de abscesos).
Toracocentesis.
Paracentesis.
Drenaje de abscesos
superficiales.
INR: Obtener en
pacientes que reciben
anticoagulantes orales
o con sospecha o
antecedentes de
insuficiencia heptica.
TPT activado: Obtener
en pacientes que
reciben heparina no
fraccionada IV.
Plaquetas: no se
recomienda de forma
rutinaria.
Hematocrito: no se
recomienda de forma
rutinaria.
INR: Se recomienda
corregir valores por
encima de 2.0.
TPT: no hay consenso.
Hematocrito: no hay
consenso en el lmite para
indicar transfusin.
Plaquetas: Se recomienda
transfusin con niveles
inferiores a 50000/UL.
Plavix: No suspender.
AAS: no suspender.
HBPM (dosis teraputica)
Suspender una dosis antes
del procedimiento
DDAVP: no indicado
Categora 2:
procedimientos
que entraan
riesgo moderado
de sangrado.
Angiografas,
intervenciones con
accesos arteriales de
hasta 7 F.
Intervenciones de
acceso venoso.
Drenaje de abscesos
o biopsias intra
abdominales, de la
pared torcica o el
retroperitoneo.
Colecistostoma
percutnea.
Categora 3:
procedimientos
que entraan
riesgo
significativo de
sangrado, de
difcil deteccin o
control.
Shunt transyugular
intraheptico porto
sistmico (TIPS).
Procedimientos
biliares (creacin de
un tracto).
Categora
Procedimientos
Categora 1:
procedimientos
que entraan
poco riesgo de
sangrado, de fcil
deteccin o
control.
CAPTULO 9
101
102
CAPTULO 9
103
104
CAPTULO 9
105
106
CAPTULO 9
107
108
CAPTULO 10
Antibioterapia profilctica
en ciruga de urgencias
Dres. Corral Moreno S., Conde Someso S.,
Pramo Zunzunegui J., Losa Boar N.
110
Ciruga limpia-contaminada (tracto respiratorio, digestivo excepto colon, ORL y geniturinario): utilizaremos cefazolina o vancomicina,
reservando el uso de cefoxitina, cafezolina+metronidazol, ertapenem
o ampicilina-sulbactam para aquellos casos que incumban ciruga
colorectal.
Ciruga contaminada-sucia (inflamacin local aguda sin/con pus,
apertura de vscera hueca, heridas traumticas de ms de 6 horas de
evolucin): el uso de antibiticos ha de considerarse como tratamiento y no como profilaxis. Incluir tratamiento contra anaerobios y gran
positivos. En general usaremos cefazolina, vancomicina, linezolid,
tigecyclina o daptomycina, reservando el uso de piperacilinatazobactam, cefotetan, cefoxitin o cefazolina+metronidazol, o
clindamicina+gentamicina para aquellos casos de alto riesgo de infeccin por anaerobios y gran negativos (incluyendo bacteroides
fragilis)
En aquellos pacientes con riesgo de endocarditis se ha de administrar un
antibitico que cubra al enterococo ej. Ampicilina, amoxicilina o
vancomicina+gentamicina.
La antibioterapia profilctica debe administrarse siempre va parenteral en
caso de ciruga de urgencias , resultando vlida la va enteral en ciruga programada mnimamente invasiva ej colecistectoma laparoscpica.
DOSIS
La dosis profilctica nunca debe ser menor a la terapetica, siendo comn
el uso de un rango terapetico alto (ej. 1-2 gr de cafezolina cefoxitina o cefotetan
en adultos)
DURACIN
Lo ideal es que la actividad antibitica sea mxima en el momento de la
apertura de piel, por lo que en lneas generales debera administrarse una hora
antes de la ciruga. No se recomienda continuar con la profilaxis antibitica
ms all de 12-24 horas tras la intervencin, prolongando el uso de la misma
en caso de tratamiento de infeccin subsecuente a la ciruga.
REPETIR LA DOSIS PEROPERATORIA
Est indicado en aquellas cirugas largas, administrando una nueva dosis
a la mitad de la vida media de la droga utilizada.
CAPTULO 10
Indicaciones
Atb y dosis
111
Duracin
Ciruga limpia
Cefazolina 2gr iv o
vancomicina 1 gr iv
Dosis nica
Esfago, estmago,
duodeno
Dosis preqx +
1gr/8 horas tres
dosis o hasta 48
horas
Cefoxitina 1gr o
ertapenem 1gr
Va biliar y pncreas
Cefuroxima 1,5 gr iv
Dosis preqx +
750mg/8 horas tres
dosis o hasta 48
horas
Apndice, colon,
recto
Cefazolina +
metronidazol o
clindaminica+
gentamicina o
linezolid, tigecyclina,
piperacilinatazobactam
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 11
Abdomen Agudo
Dres. Calero Amaro A., Mendia Conde E., Moreno Montes I.,
Pramo Zunzunegui J.
DEFINICIN
El abdomen agudo se define como una situacin clnica que cursa con
dolor abdominal de aparicin brusca o intensidad marcada, que se acompaa
de signos y sntomas abdominales y que define una situacin de urgencia.
Si no se instaura tratamiento puede poner en peligro la vida del paciente
Existen multitud de procesos no quirrgicos que pueden debutar con dolor
abdominal agudo.
En este capitulo se detallara la actitud a seguir en el servicio de urgencias
en la valoracin de un paciente con dolor abdominal
EVALUACIN DEL PACIENTE
Se deben seguir las siguientes pautas:
Establecer la gravedad del cuadro con una primera valoracin rpida a
la llegada del paciente: toma de constantes; tensin arterial, frecuencia
cardiaca, temperatura, y estado de consciencia, e iniciar, en los pacientes que lo precisen, resucitacin hidroelectroltica simultneamente
con la valoracin diagnstica.
Recopilar una historia clnica detallada con anamnesis cuidadosa y
exploracin fsica completa, estos datos junto con los estudios complementarios a menudo son suficientes para establecer un diagnstico
de alta probabilidad.
ANAMNESIS
Antecedentes personales:
Alergias medicamentosas
Consumo de frmacos:
AINES: Accin lesiva sobre la mucosa gstrica
Corticoides: pueden enmascarar la sintomatologa, haciendo que
la exploracin abdominal sea menos fiable
Antibioterapia previa: puede producir curso mas larvado de cuadros abdominales
114
CAPTULO 11
115
Localizacin: la localizacin de dolor nos orientara mucho en el diagnstico, cuando el origen es visceral suele manifestarse como dolor vago y
difuso en lnea media, La progresin de este tipo de dolor a una localizacin concreta sugiere afectacin del peritoneo parietal.
Cuando el dolor se localiza podemos realizar un diagnstico diferencial
basado en los rganos implicados en cada regin peritoneal (tabla 2).
CUADRANTE SUPERIOR
DERECHO
Colecistitis,
Colangitis
Clico biliar
Pancreatitis
Hepatomegalia congestiva
Hepatitis
Apen dicitis
Ulcus perforado
Absceso subdiafragmtico
Neumona
Pielo nefritis, Clico nefrtico
Infarto agudo de miocardio
CUADRANTE SUPERIOR
IZQUIERDO
Aneurisma de aorta
Pancreatitis
Esplenomegalia
Rotura esplnica
Gastritis
Ulcus perforado
Absceso subdiafragmtico
Neumona
Clico nefrtico, pielonefritis
Infarto agudo de miocardio
PERIUMBILICAL
Obstruccin intestinal
Apendicitis
Diverticulitis
Pancreatitis
Aneurisma artico
Divertculo de Meckel
Isquemia mesentrica
CUADRANTE INFERIOR
DERECHO
Apendicitis
Adenitis mesentrica
Ileitis
Meckel
Salpingiti s, torsin ovrica
Rotura de folculo de Graff
Embarazo ectpico
Perforacin de ciego
Absceso de psoas
Hernia inguinal estrangulada
Clico nefrtico
CUADRANTE INFERIOR
IZQUIERDO
Diverticulit is
Colitis isqumica
SAlpingitis, Torsin ovrica
Rotura de folculo de Graff
Embarazo ectpico
Perforacin de colon
Absceso psoas
Hernia estrangulada
Clico nefrtico
116
CAPTULO 11
117
118
CAPTULO 11
119
Hay que tener en cuenta que existen causas extrabdominales de dolor abdominal.
Pared abdominal: hematomas, Herpes Zoster
Torcicas: neumotrax, neumona, pleuritis, TEP, esofagitis,
miopericarditis.
seas: Afectacin de columna vertebral, afectacin de pelvis
Neurolgicas: Tabes, Migraa, radiculitis, epilepsia
Endocrinometablicas: Cetoacidosis diabtica, mixedema,
hipertiroidismo, hiperpratiroidismo, Insuficiencia suprarrenal aguda,
hiperlipemia, Porfirio, hemocromatosis, hipopotasemia, uremia.
Hematolgicas: Anemia hemoltica, leucosis aguda, poicitemia vera,
drepanocitosis, esferocitosis, PTT.
Vasculares: vasculitis, crioglobulinemia, prpura de Sholein Henoch
Frmacos: Laxantes anticoagulantes, anticolinrgicos, anticonceptivos,
bloqueadores ganglionares
Txicos: plomo, cobre, talio, setas, abstinencia a opiceos
Infecciosas: Leptospirosis, Fiebre tifoidea, brucelosis paludismo
Otras: Edema angioneurtico shock anafilctico.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Establecer un diagnostico etiolgico antes de sentar la indicacin quirrgica no siempre es posible. Es fundamental determinar si requiere ciruga o
no. No debemos poner analgesia hasta llegar a un diagnstico ya que puede
impedir un diagnstico temprano. En ocasiones es necesario realizar exploraciones fsica y analtica repetidas, registrando la evolucin de signos y
sntomas o incluso con exploraciones complementarias repetidas.
Todo paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica debe ir
al quirfano en las mejores condiciones posibles por lo que se debe corregir
120
CAPTULO 12
Apendicitis Aguda
Dres. Calero Amaro A., Moreno Montes I., Molina Villar J.M.,
Conde Someso S.
INTRODUCCIN Y ETIOPATOGENIA
La apendicitis aguda es la urgencia abdominal ms frecuente en todo el
mundo, se define como la inflamacin del apndice cecal. La causa de la
apendicitis aguda es desconocida pero probablemente es multifactorial; se
acepta que en general la obstruccin de la luz apendicular es el
desencadenante, siendo la causa ms frecuente la hiperplasia de los folculos
linfoides submucosos en un 60%. En el adulto el agente obstructivo ms
frecuente son las secreciones fecales (fecalitos) en un 35 % de los casos, otras
causas son cuerpos extraos, restos alimentarios, parsitos (oxiuros, ascaris),
bridas, tumores que en su crecimiento obstruyen la luz apendicular (tumor
carcinoide) o su base (carcinoma de ciego). En los ltimos aos se ha descrito
la apendicitis aguda por citomegalovirus en pacientes con SIDA.
Es ms frecuente en la 2-3 dcada de la vida sin existir diferencias entre
gneros.
ANATOMA PATOLGICA
Se distinguen 4 tipos evolutivos que se corresponden con los hallazgos
histolgicos:
Apendicitis catarral: Hiperemia apendicular, el aspecto macroscpico
es normal
Apendicitis fibrinosa: Serosa hipermica recubierta de exudado fibrinoso
Apendicitis purulenta: Exudado purulento intraluminal, microabscesos parietales
Apendicitis gangrenosa: Zonas de necrosis que puede provocar perforacin y contaminacin purulenta de la cavidad abdominal
Una vez que ha ocurrido la perforacin apendicular se pueden dar dos
situaciones:
Peritonitis localizada: el organismo intenta delimitar el proceso inflamatorio, se adhieren asas, epiplon, esto da lugar a un bloqueo del
foco inflamatorio dando lugar a un absceso o plastrn apendicular.
Peritonitis difusa: ocurre en personas con defensas debilitadas ancianos, inmunodepremidos o nios.
122
DIAGNSTICO
La orientacin debe guiarse siempre por la historia clnica, ya que las
pruebas complementarias tienen una utilidad limitada, por lo tanto el diagnstico se basa en la anamnesis y la exploracin fsica que pueden justificar
la indicacin quirrgica. La mayora de los pacientes se presentan con historia y hallazgos en la exploracin tpicos.
Anamnesis
El sntoma fundamental es el dolor que pasa por 3 fases:
Inicialmente es un dolor mal localizado en epi-mesogastrio de intensidad moderada que se puede acompaar de nuseas y vmitos, se
debe a la distensin apendicular. Inicialmente el dolor puede ser clico pero luego se hace constante.
Al cabo de las horas el dolor se localiza en FID y puede acompaarse
de febrcula, las alteraciones del ritmo intestinal tienen poco valor
diagnstico ya que se puede acompaar tanto de diarrea como de
estreimiento o ninguna de ellas, tambin pueden presentar sndrome miccional por irritacin vesical. Supone la extensin del proceso
inflamatorio al peritoneo parietal.
Si el proceso no se trata el dolor se vuelve difuso por todo el abdomen
por la perforacin del apndice y la presencia de peritonitis generalizada.
En la apendicitis retrocecal el dolor se localiza en flanco derecho y fosa
lumbar derecha y puede acompaarse de contractura o empastamiento local.
Exploracin Fsica
Inspeccin
El estado general de estos paciente va a depender de la evolucin del
cuadro y de la edad de los pacientes pero por lo general suelen presentar buen
estado general, aunque evitando movimientos innecesarios y en postura
antilgica (decbito lateral izquierdo con rodillas flexionadas). Suelen caminar despacio y con una mano protegindose la FID.
Palpacin
Destaca el dolor a la palpacin de la FID con defensa muscular involuntaria.
El tpico punto de ms dolor es el punto de Mc Burney (punto de unin de los
dos tercios mediales con el tercio lateral de una lnea imaginaria que uniese
el ombligo con la espina iliaca anterosuperior derecha). El resto del abdomen
(que exploraremos antes que la zona ms dolorosa) resulta molesto a la palpa-
CAPTULO 12
123
cin con irradiacin del dolor hacia la FID, si esto ocurre al palpar la FII se
denomina signo de Rovsing positivo.
Signos que podemos encontrar en la exploracin en relacin con la irritacin peritoneal.
Dolor en FID con los movimientos, la tos o la percusin.
Defensa muscular involuntaria a la palpacin (en comparacin al lado
contrario).
Signo de Blumberg: dolor por la descompresin brusca tras palpar FID
Signo de psoas: dolor en FID con la hiperextensin pasiva o la flexin
activa de la cadera ipsilateral, orienta hacia una localizacin retrocecal
del apndice.
Signo del obturador: Dolor en FID con la rotacin interna de la cadera
y la rodilla flexionada, orienta hacia apndice en localizacin plvica.
Estos signos no son diagnsticos por si solos, siempre hay que valorar el
contexto global del paciente.
Cuando existe una peritonitis difusa el dolor es generalizado y se acompaa de irritacin peritoneal difusa.
La puopercusin renal derecha puede ser levemente positiva en las
apendicitis retrocecales.
Debemos realizar tacto rectal a todo paciente con abdomen agudo, pudiendo existir dolor intenso a la palpacin del fondo de saco de Douglas derecho
o sensacin de masa a ese nivel.
En toda mujer en edad frtil debemos realizar un exploracin ginecolgica
para descartar patologa anexial.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. Pruebas de laboratorio: no nos sirven por si mismas para el diagnstico, deben correlacionarse con la clnica. En toda mujer en edad frtil
debe realizarse test de embarazo.
Hemograma: leucocitosis moderada y neutrofilia estn presentes en
mas del 80-90% de los pacientes
Bioqumica: Suele ser normal en la apendicitis aguda, si se altera nos
puede orientar hacia procesos hepato-biliares o cetoacidosis diabtica.
Orina: pueden existir alteraciones hasta en el 40% de los pacientes.
(Vase Tabla 1, pgina siguiente)
2. Pruebas de imagen.
Radiografa de abdomen: suele ser normal aunque en un 10% de los
casos podemos encontrar apendicolitos en FID Tambin podemos encontrar leo paraltico, niveles hidroareos, apndice lleno de gas,
borramiento de lnea de psoas derecha o escoliosis lumbar antilgica.
124
Tabla 1
Alta
Sospecha
Prueba
Baja
Sospecha
Temperatura
<37.5C
>38C
Bq. Elemental
Normal
Glc>300
Transaminasas
Bilirrubina
Amilasa
Normal
Elevadas
Leuco citos
10-14000
Hemostasia
Test de
embarazo
Orina
Rx trax
Rx abdomen
E.C.G
Anemia
crnica
-
Negativo
Positivo
Normal
Patolgico
Normal
Patolgica
Apendicolito
Nivel FID
Asa partica
Normal
DX
Diferencial
Otro foco
infeccioso
Cetoacidosis
Patolog a
hepatopancretica
Neo de ciego
Embarazo
ectpico
Infeccin
uri naria
Patolog a
pulmonar
Otras
alteraciones
Otra patologa
abdominal
Anormal
Angor-IAM
Ecografa abdominal
Es til sobre todo en mujeres en edad frtil para diferenciar patologa
anexial. La ecografa normal no excluye el diagnstico de apendicitis por
lo que solo debe solicitarse en caso de dudas diagnsticas. Tambin puede
ser til en apendicitis evolucionadas para ver abscesos o plastrn
apendicular.
TAC abdominal
Se usa en pacientes en los que la exploracin es muy dificultosa por patologa asociada ancianos, demencias, neuropatas, obesidad mrbida
Laparoscopia exploradora
Esta indicada en los casos de abdomen agudo no filiado sobre todo en
mujeres jvenes con dudas diagnsticas con patologa anexial
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La apendicitis aguda puede imitar prcticamente cualquier proceso
intrabdominal. En casos dudosos es mejor intervenir y quitar un apndice
normal que esperar a que el cuadro evolucione a formas complicadas. Adems
con frecuencia el error es intrascendente por que los procesos igualmente
precisan de tratamiento quirrgico como la diverticulitis de Meckel, torsin
de epiplon, trompa u ovario.
CAPTULO 12
125
126
CAPTULO 12
127
128
Ciruga
Dudosa
Baja
Pruebas complementarias
Observacin hospitalaria
Reexploracin y valoracin
Clnica y analtica
Observacin domiciliaria
Evitar analgesia
Temperatura cada 8 horas
Si empeora volver a urgencias
CAPTULO 13
Obstruccin intestinal
Dres. Calero Garca P., Moreno Montes I., Rodrguez Velasco G.,
Dez Tabernilla M.
CONCEPTO
Hablamos de obstruccin intestinal cuando hay una detencin del trnsito
intestinal COMPLETA y PERSISTENTE. Puede afectar al intestino delgado o
al grueso y puede estar producido por causas orgnicas o funcionales. Si no es
completa o no es persistente lo denominamos SUBOCLUSIN INTESTINAL.
Se trata de un conjunto de sntomas, un cuadro clnico complejo que se
manifiesta de mltiples formas y cuyo origen puede ser muy variado, desde
patologa tumoral a patologa benigna, desde la presencia de cuerpos extraos a patologa de la pared abdominal. Debido a la gran cantidad de fenmenos que pueden producir en ltimo trmino un cuadro de obstruccin intestinal, se trata de una de las patologas ms frecuentes en la prctica clnica y
sobre todo de una urgencia.
ETIOLOGA
Es muy variada y dificil de esquematizar, pero con un intento prctico y
didctico se suelen clasificar en tres tipos:
1. Mecnico = obstruccin intestinal:
Sin participacin del meso: leo mecnico simple:
Bridas, adherencias.
Obstruccin intraluminal.
Tumores, causas parietales.
Con participacin del meso:
Estrangulacin.
Vlvulo.
Invaginacin.
2. Dinmico = leo funcional:
leo paraltico.
leo espstico.
3. Vascular.
1. El ileo MECNICO, al que realmente es correcto llamar obstruccin
intestinal, es el ms frecuente de todos. En l existe obstculo al paso.
130
CAPTULO 13
131
FISIOPATOLOGA
El trastorno fisiopatolgico se produce debido a la aparicin de un importante tercer espacio: la detencin del trnsito intestinal da lugar a un acmulo
de lquidos y gases, la mucosa intestinal se edematiza y esto provoca una
alteracin del proceso de la secrecin-absorcin. Debemos recordar que en
24 horas el ser humano produce 1500cc saliva, 2-3 litros jugo gstrico, 500cc
bilis, 650cc jugo pancretico y 3 litros jugo intestinal; un total de 8500cc.
Este gran acmulo de lquidos da lugar a una gran proliferacin bacteriana
que en ltimo trmino, si no se corrige la situacin, provoca traslocacin
bacteriana y sepsis. A su vez, el estado sptico se favorece por la gangrena y
perforacin que ocurre en algunas asas sometidas a un proceso de obstruccin intestinal prolongado debido al simple fenmeno fsico de aumento de
la presin intraluminal. Este aumento de la presin, tambin asociado al aumento de la presin intraabdominal altera la circulacin venosa, generndose
edema y xtasis venoso, lo que condiciona trombosis y en ltimo extremo la
isquemia del asa, lo que tambin favorece su perforacin. En el esquema 1
podemos observar cmo se desarrolla el proceso.
Acmulo del contenido intestinal
Disminucin de la absorcin
Tercer espacio
Proliferacin
Aumento de presin
bacteriana
intraabdo minal
Edema y xtasis
venoso
Traslocacin
Gangrena,
Trombosis,
bacteriana
Perforacin
Isquemia
SEPSIS
Esquema 1.
CLNICA
Es muy variable, pero algunos datos son tpicos, como el dolor abdominal
(que suele ser de tipo clico, reflejo claro de los intentos del intestino,
contrayndose, de superar la obstruccin, el paciente tiene dolor constante
pero con grandes exacerbaciones), la ausencia de deposicin y ventoseo y la
sensacin de distensin abdominal y vmitos. Estos pueden ser tempranos,
132
CAPTULO 13
133
134
Antibiticos.
SNG: til sobre todo cuando existe dilatacin de asas de intestino
delgado y/o vmitos asociados.
Sonda rectal: es poco til, slo se debe usar cuando ha quedado descartada la obstruccin baja. Es el tratamiento inicial del vlvulo.
Desde el punto de vista quirrgico hay patologas que se intervienen de
forma inmediata tales como las hernias incarceradas y otras que se intervienen
cuando han pasado unas horas de evolucin (24-48) y no ha mejorado el
cuadro, como los cuadros adherenciales, o cuando el tratamiento conservador
no ha sido resolutivo, como es el caso del vlvulo (primero se prueba con
sonda rectal y enemas, despus se debe realizar una colonoscopia
descompresiva, si esto no es resolutivo, es obligada la intervencin quirrgica). En el caso de que el paciente presente fiebre, leucocitosis o signos de
irritacin peritoneal se proceder a intervencin quirrgica urgente, pues
existe una alta sospecha de perforacin o estrangulacin. Si esto ocurre el
paciente debe estar bien aspirado, bien hidratado y con medio interno bien
corregido. Una vez asegurado esto: cuanto antes, mejor.
CONCLUSIN
La obstruccin intestinal es un cuadro de clnica muy variable, que debe
diagnosticarse con la reunin de todos los datos de la anamnesis, clnica,
exploracin y pruebas complementarias y que no se debe subestimar pues un
paciente ocluido evoluciona de forma catastrfica en escasas horas si no se
soluciona el cuadro.
BIBLIOGRAFA
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105-111.
O BS E R V AC I N
H ER N IA EX T E R NA
R ED U C T IBL E
M E DI D A S
C O N S ER VA D OR A S
T R A T A R LA C AU SA
R A D IO G R A F A
SIM PL E
AN A M N E SIS Y
E X P LO R AC I N
S O SP EC H A DE O BS T R U C C I N
IN T ES T IN A L
D O L O R A BD O M I N A L,
D IST E N S I N Y
V MI T O S
Q U IR F A N O
O B S T R U C C I N
C OM PL IC A D A O
F R AC A SO
T R AT A MI E N T O
M DI C O
NO H E R N IA
EX T ER N A
M E D ID AS C O N S ER V AD O R A S
S NG Y R E PO SI C I N
H ID R O E L E C T R O L T IC A
H ER N IA N O
R ED U C T IBL E
O BS T R U C C I N
I N T ES T I N O
D E LGA D O
LEO PA R AL T I C O
S O N D A R EC T A L
C O LO N O SC O PIA Y
D EV O L V U LAC I N
SO S PE C H A
V LV U L O
F RA C A SO
O BS T R U C C I N
C OL O R R EC T AL
H EM OGR AM A Y
H EM OS T A SIA
V AL O R AR
E ND O P R T E SIS
E N E M A O PA C O
TAC
S O S PE C H A D E
N E O P L A SIA
O B S T R U C T IVA
CAPTULO 13
135
CAPTULO 14
Pancreatitis aguda
Dres. Pina Hernndez J.D., Lpez Buenadicha A.,
Mendia Conde E., Molina Villar J.M.
1. INTRODUCCIN
La pancreatitis aguda se define, segn el Simposio internacional de Atlanta
de 1992, como un proceso agudo inflamatorio del pncreas, con afectacin
variable de tejidos circundantes y rganos adyacentes.
Desde el punto de vista clnico se caracteriza por dolor abdominal, concentraciones sanguneas elevadas de enzimas pancreticas y aumento de su
eliminacin urinaria. En la mayora de los casos, suelen tratarse de cuadros
autolimitados, que se resuelven en el plazo de una semana con tratamiento
conservador, aunque en un 20% de los casos son pancreatitis agudas severas,
con necrosis pancretica, caracterizadas por el secuestro de lquidos en un
tercer espacio, respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), disfuncin
multiorgnica y en algunos casos infeccin y sepsis.
2. ETIOLOGA
Existen dos tipos de pancreatitis:
Agudas
Crnicas.
A su vez, los dos grandes grupos etiolgicos de esta patologa son la
litiasis biliar (40% del total y 90% de las agudas) y la ingesta de alcohol (75%
de las crnicas). Tras estas dos entidades existe un grupo amplio y variable
de agentes etiolgicos (10-20%). (Vase Tabla 1, pgina siguiente).
3. FISIOPATOGENIA
Independientemente de la etiologa, la reaccin inflamatoria local va a dar
lugar a la transformacin del tripsingeno en tripsina, y la consecuente activacin de la cascada enzimtica. A su vez, va a existir la liberacin de radicales libres y factores proinflamatorios como IL1, IL6, IL8, TNF y factor activador
plaquetario (PAF), que van a desencadenar la respuesta inflamatoria sistmica,
adquiriendo un papel fundamental en la gravedad del cuadro.
138
Tabla I
Metablica:
Hipercalcemia:
Hiperparatiroidismo, mieloma,
sarcoidosis.
Hiperlipemia: I/IV/V
Infecciosa:
Virus: parotiditis, hepatitis,
coxackie, echovirus.
Parsitos: ascaris.
Frmacos:
Furosemida, Tiazidas, azatioprina,
sulfamidas, estrgenos, cido
valproico, tetraciclinas,
mercaptopurina, pentamidina,
dideoxina.
Miscelnea:
Embarazo (tercer trimestre),
Insuficiencia renal, Ulcus
pptico penetrante, Cncer de
pncreas, Ampuloma, fibrosis
qustica, pncreas divisum,
divertculos periampulares,
hereditaria, vascular.
Traumatismos:
No penetrantes. Ms recurrentes en
nios.
Post Cpre.
Postquirrgicas.
CAPTULO 14
139
140
Tabla II
Causas abdominales
Pancreatitis.
Cncer de pncreas.
Patologa biliar.
lcera perforada.
Apendicitis aguda perforada.
Obstruccin intestinal.
Infarto mesentrico.
Enfermedad heptica.
Aneurisma aorta disecante.
Embarazo ectpico.
Enfermedad prosttica.
Neoplasia ovrica.
Ciruga abdominal reciente.
Sndrome de asa aferente.
Causas extra-abdominales
Torcicas:
IAM.
Embolismo pulmonar.
Neumona.
Cncer de pulmn.
By-pass cardiopulmonar.
Glndulas salivares:
Traumatismo.
Parotiditis.
Sialolitiasis.
Medicamentosas:
Opiceos.
Fenilbutazona.
Traumatismos:
TCE.
Quemaduras.
Enfermedad renal:
Insuficiencia renal.
Trasplante renal.
CAPTULO 14
141
Hemograma.
Hemostasia.
Bioqumica: enzimas hepticas, calcio, LDH, PCR, albmina).
Rx de trax.
ECG.
Rx abdominal.
Ecografa abdominal (descartar colelitiasis como posible origen del
cuadro).
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La pancreatitis aguda es una entidad con gran variedad de formas clnicas
de presentacin. Es importante, por tanto, la exploracin fsica detenida y un
claro diagnstico diferencial con numerosos cuadros:
Urgencia
quirrgica
Similitud
Sospecha
si
Inicio del
cuadro.
Antecedentes
personales
Pruebas
complementarias
AngioTC
Arteriografa
si
Clnica
Ciruga
previa
Rx abdomen con
contraste.
si
Clnica
Localizacin
HCD.
Ecografa
abdominal.
Bioqumica.
si
Inicio del
cuadro
Aines.
Enfermedad
pptica.
Rx abdominal:
neumoperitoneo.
si
Clnica
Arteriopata
perifrica.
Soplo abdominal.
Pulsos
transmitidos.
IAM
No
Clnica
Cardiopata.
Arteriopata.
ECG.
Troponinas.
CPK
Patologa
pleural
No
Clnica
EPOC.
Fumador.
Rx de trax.
Entidad
clnica
Isquemia
mesentrica
Obstruccin
intestino
delgado
Colecistitis
aguda
lcera
pptica
perforada
Aneurisma
de aorta
roto o
disecante
7. CRITERIOS DE GRAVEDAD
Una vez establecido el diagnstico, es importante conocer la gravedad del
cuadro, para clasificar a los pacientes y ver cules necesitarn un tratamiento
y monitorizacin exhaustivas.
142
Para ello existen una serie de parmetros que nos pueden ayudar:
1. Evolucin clnica.
Nos deben hacer sospechar la gravedad del cuadro signos como: fiebre,
cianosis, disnea, distensin abdominal y los signos de Grey-Turner y
Cullen (equmosis en flancos y periumbilical respectivamente, en
pancreatitis necrohemorrgicas. Suele aparecer a las 72 h como mnimo
desde el comienzo del cuadro).
2. Valores analticos.
Muchos estudios en la actualidad, se centran en encontrar sustancias
en fluidos corporales que nos ayuden a determinar el pronstico del
cuadro. El nico que ha demostrado eficacia es la PCR mayor de 150
mg/ml en el segundo da tras el comienzo de los sntomas.
Es importante recordar, que la amilasa y la lipasa tienen valor diagnstico, pero nunca pronstico.
3. Pruebas de imagen.
En 1985 Balthazar realiz una clasificacin de la pancreatitis aguda
basada en la valoracin mediante TC. Cinco aos ms tarde junto a
Frenny, complet la clasificacin previa al introducir la cuantificacin
del porcentaje de necrosis pancretica:
Grado A
Grado B
Grado C
Grado D
Grado E
0 puntos
Necrosis <33%
2 puntos
Necrosis 50 %
4 puntos
Necrosis >50%
6 puntos
CAPTULO 14
143
A las 48 horas
Leucocitos >16000 ml
8. TRATAMIENTO
a) Pancreatitis aguda leve.
Tienen escasa repercusin sistmica. Se trata con medidas conservadoras y durante el mismo ingreso se debe realizar, en los casos de
origen litisico, colecistectoma con exploracin de la va biliar
(colangiografa intraoperatoria).
Se define el tratamiento conservador como:
Ingreso hospitalario.
Dieta absoluta para disminuir la estimulacin pancretica.
SNG slo si vmitos o leo paraltico importante.
Reposicin hidroelectroltica adecuada (>0,5 ml/Kg/hora).
Analgesia, evitando aquellos que tienen actividad frente al esfnter
de Oddi. Recomendamos Metamizol magnsico (nolotil) en caso de
dolor leve, y en caso de dolor grave Meperidina (volantina) 100mg/
4-6h/iv o IM o Sbc sin sobrepasar los 360 mg/da.
Los anlogos de la somatostatina tienen una eficacia dudosa.
AntiH2 previenen lceras de estrs. Ojo, pueden elevar cifras de amilasa.
La antibioterapia slo est indicada en caso de necrosis infectada,
colecistitis, colangitis o coledocolitiasis. Recomendamos Imipenem
500mg/8h/IV 14 das.
144
2.
CAPTULO 14
145
CAPTULO 15
1. INTRODUCCIN
La importancia de la patologa biliar en la Urgencia radica en dos
aspectos fundamentales: Es una se las causas mas frecuentes de dolor
abdominal en nuestro medio y puede ser origen de un cuadro sptico
muy grave y de rpida evolucin.
La principal causa de enfermedad biliar es la colelitiasis. En torno al
20% de las mujeres y el 8% de los hombres sufren litiasis biliar. Existen dos clases de clculos biliares: de colesterol (75% de los clculos
en pases occidentales) y pigmentarios. Los factores que se asocian
a aumento de riesgo de formacin son: edad avanzada, mujer, obesidad, prdida rpida de peso, enfermedades hemolticas, fibrosis
qustica, multiparidad, frmacos (clofibrato, anticonceptivos orales) y tendencia familiar.
2. EPIDEMIOLOGA
No se conocen con exactitud los factores etiolgicos de la litiasis vesicular,
si bien se relaciona con los factores de riesgo ya mencionados. Hasta el 50%
de los clculos vesiculares permanecen asintomticos, y su primera manifestacin, de producirse, puede ser el dolor o una complicacin (colecistitis,
pancreatitis, ictericia o colangitis).
3. CLICO BILIAR
Concepto
La manifestacin ms frecuente de la litiasis es el clico biliar. Consiste en
dolor visceral por la obstruccin transitoria del cstico.
Suele presentar una forma clnica tpica, dolor en hipocondrio derecho de
caractersticas clicas, irradiado en cinturn o a la espalda, y que asocia un
importante cortejo vegetativo, nuseas y vmitos. Sin embargo no resulta
excepcional la aparicin de dolor abdominal atpico como consecuencia de la
litiasis vesicular.
148
Un elevado nmero de pacientes refiere la existencia de clnica de dispepsia biliar, esto es flatulencia, distensin, intolerancia grasa, etc.
Clasificacin
Tratamiento
El tratamiento del clico biliar tiene como fin el alivio sintomtico y la
correccin de una posible alteracin hidroelectroltica como consecuencia
de los vmitos.
Medidas generales: dieta absoluta, sueroterapia
Analgesia: analgsicos no esteroideos intravenosos o intramusculares
(metamizol, dexketoprofeno, paracetamol), opiceos menores como
el tramadol o mayores como Petidina Clorhidrato o cloruro mrfico.
El tratamiento definitivo es la colecistectoma diferida.
En el caso de clico complicado qx urgente.
4. COLECISTITIS AGUDA
Concepto
La colecistitis aguda es una inflamacin de la pared vescular. La litiasis
desempea un papel central en la patogenia de la colecistitis (90-95% del
total), aunque entre el 2-12% se califican como alitisicas.
El factor fundamental para el desarrollo de inflamacin vesicular es la
obstruccin del cstico, ya sea debida a litiasis o a otras causas: tumores,
adenopatas, fibrosis, parsitos y la tortuosidad del propio conducto. La
obstruccin da lugar a la distensin y si el proceso no evoluciona se produce
CAPTULO 15
149
ETIOLOGIA
90-95%
LITISICA
5-10%
ALITISICA
PATOGENIA
Impactacin de calculo
a nivel de conducto
Clnica
El cuadro clnico caracterstico se inicia con dolor continuo en hipocondrio
derecho, con reaccin peritoneal localizada y dolor subcostal con interrupcin de la espiracin (signo de Murphy) durante la exploracin. En la evolucin aparece fiebre y leucocitosis.
Puede existir una ligera colestasis por compresin de la va biliar local y no
resulta excepcional la existencia de coledocolitiasis asociada (sospechar si
bilirrubinemia mayor de 5 mg/dl). La ictericia es rara en fases iniciales pero puede
aparecer cuando el edema afecta a las va biliar, siendo ms frecuente en ancianos.
Es posible palpar la vescula en aproximadamente un 33% de los casos.
Diagnstico
Se basa en la historia clnica y en la exploracin fsica. Para el diagnstico
nos apoyaremos en una serie de exploraciones complementarias. En el servicio de urgencias solicitaremos inicialmente:
150
Criterios MENORES
Litiasis
Edema de pared
Liquido perivesicular
Gas intramural
Dilatacion vesicular
Forma esfrica
Engrosamiento de la pared
Diagnstico diferencial
Perforacin vscera hueca, Pancreatitis aguda, Hepatitis, Apendicitis
aguda, Infarto de miocardio, Neumona, Pielonefritis aguda derecha.
Tratamiento
El tratamiento de la colecistitis aguda es en la mayora de los
casos quirrgico. No se considera una urgencia quirrgica inmediata, excepto si existe un cuadro clnico de peritonitis difusa o un cuadro de sepsis generalizada, aunque es recomendable que la
colecistectoma se realice en las primeras horas tras el inicio del cuadro clnico.
CAPTULO 15
151
La necesidad de instaurar un tratamiento mdico y retrasar el quirrgico de 8 a 12 semanas esta justificada en pacientes en los que el
diagnostico se realiza de forma tarda (mas de 72 horas de evolucin),
ante la existencia de un importante plastrn inflamatorio o en enfermos de elevado riesgo quirrgico-anestsico. Esta poltica de tratamiento se acompaa de una incidencia de recidiva del 20 % del cuadro
clnico esperando la ciruga electiva.
APOYAN MANEJO QUIRRGICO INICIAL
>
>
>
>
>
>
Ausencia de contraindicaciones
Cuadro clnico con evolucin <72 horas
Peritonitis generalizada o empiema
Sepsis
Fiebre superior a 39 y/o leucocitosis mayor de 20000.
Ecogrficos: clculo enclavado en infundbulo, gas en la pared,
liquido libre intrabdominal, lquido perivesicular
152
5. COLANGITIS AGUDA
Concepto
La colangitis aguda es la infeccin severa de la bilis dentro del conducto
biliar secundaria a la obstruccin parcial o total del mismo. La obstruccin
y la sobreinfeccin bacteriana posterior (75% de los casos) son los mecanismos patognicos fundamentales. Los microorganismos implicados son similares a los que sobreinfectan otros procesos biliares. La causa ms frecuente
de colangitis aguda es la coledocolitiasis (60-70% de los casos). Otras causas son los tumores malignos, estenosis benignas (colangitis esclerosante,
postquirrgicas, pancreatitis crnica), anastomosis biliodigestivas, procedimientos invasivos (CPRE, CPTH, Colangiografa transkher), parasitosis
Clnica
Se caracteriza por la triada descrita por Charcot constituida por dolor en
hipocondrio derecho, ictericia y fiebre. Aunque dicha trada no es
patonogmnica y puede verse en otros procesos como colecistitis o hepatitis. La colangitis puede evolucionar a shock sptico en pocas horas. La triada
de Charcot junto a signos clnicos de sepsis y alteracin del estado sensorial
configuran la pentada de Reynolds.
Diagnstico
Se debe sospechar colangitis aguda en todos los pacientes con fiebre e
ictericia. El diagnostico de colangitis es CLNICO. Las pruebas diagnosticas complementarias nos darn la confirmacin del origen biliar del cuadro.
Los hemocultivos suelen ser positivos y es tpica la leucocitosis.
Tratamiento
En el tratamiento son prioritarias las medidas generales, como pautar dieta
absoluta, reposicin de volumen y la administracin de antibiticos de amplio espectro.
En ausencia de manipulaciones
instrumentalesflora entrica)
Ertapenem 1 gramo/24H
Amixo/clav 1-2 g /8 horas +
aminoglucosido (gentamicina
tobramicina)
Cefalosporina de 3 Generacion
+aminoglucosido
Piepracilina/Tazobactam 4 g/8h
En hipersesibilidad a Betalactmicos:
Se emplean Quinolonas (disminuir
dosis en insuficiencia renal):
Ciprofloxacino 200-400 mg/12 horas u
Ofloxacino 200-400 mg/12 horas.
Tigeciclina 50 mg/12 horas
CAPTULO 15
153
Diagnstico
Anamnesis, examen fsico y perfil analtico de una ictericia obstructiva.
Ecografa. Dilatacin de la via biliar principal, esto es ms de 7 mm de
dimetro. Presencia de clculo, menos sensible. El 25% de las
coledocolitiasis tienen va biliar principal normal.
Colangiorresonancia o CPRE, confirmacin diagnstica.
154
Tratamiento
El tratamiento de la coledocolitiasis consiste en la extraccin y limpieza
de la va biliar principal, a la que debe asociarse una colecistectoma para
tratar la colelitiasis concomitante. Generalmente instaurado durante un ingreso hospitalario. Los tres protocolos ms extendidos son:
CPRE preoperatoria ms colecistectoma laparoscpica diferida.
Ciruga abierta
Cirugia de via biliar y colecistectoma laparoscpica en un tiempo.
7. ICTERICIA OBSTRUCTIVA INDOLORA
Concepto
La obstruccin gradual del coldoco a lo largo de semanas o meses
suele producir prurito o ictericia como manifestacin inicial, SIN que
existan sntomas de clico biliar o de colangitis. Puede aparecer ictericia indolora en pacientes con coledocolitiasis, pero esta manifestacin es mucho ms caracterstica de la obstruccin biliar secundaria a
tumores malignos ( pncreas, conducto biliar o ampolla de Vater).
La ictericia es la pigmentacin amarilla de piel y mucosas por aumento de la bilirrubina srica. Es detectable clnicamente cuando la
bilirrubina es superior a 2,5 mg/dl. Para detectar aumentos ligeros e
bilirrubina srica lo mejor es examinar las esclerticas.
En los pacientes cuya obstruccin se debe a coledocolitiasis, es muy
frecuente que se asocie una colecistitis crnica litiasica, situacin en
la que la vescula biliar es POCO distensible. sta es la base de la ley
de de Courvoisier, por la cual la ausencia de una vescula palpable
sugiere una coledocolitiasis y por el contrario una vescula agrandada y palpable es sugerente de que la obstruccin biliar es secundaria
a una enfermedad maligna.
Diagnstico y tratamiento
En la ictericia obstructiva indolora es especialmente importante hacer una
buena anamnesis y exploracin fsica de paciente. En la ictericia de origen
obstructivo la hiperbilirrubinemia es de predominio directo, aunque cuando la bilirrubina total sobrepasa los 3mg/dl las dos fracciones aumentan simultneamente. Aqu se observa un aumento notable de la fosfatasa alcalina
y la GGT con un incremento leve de transaminasas.
Se ingresar al paciente para iniciar medidas de soporte y completar estudio.
Medidas generales (dieta absoluta o pobre en grasas, soporte
hdrico)
CAPTULO 15
155
CAPTULO 16
Se define como hemorragia digestiva alta (HDA) a la prdida sangunea procedente del tubo digestivo proximal al ngulo de Treitz (esfago, estmago y
duodeno). Supone un 75% de las hemorragias digestivas que acuden a urgencias.
Esta manifestacin clnica puede corresponder a etiologa de muy diversa
naturaleza y la cuanta de la misma ser variable, desde mnima hasta masiva
con un riesgo vital inmediato para el paciente. El manejo en la urgencia debe
cumplir dos objetivos: en primer lugar cuantificar el volumen de la prdida y
su manejo inmediato y por otro identificar la causa del sangrado e iniciar las
medidas teraputicas encaminadas a controlarlo.
INCIDENCIA
La incidencia vara entre 47 y 116 casos /100000 habitantes, y supone
entre el 3 y el 10% de las admisiones en un servicio de urgencias.
PRONSTICO
En trminos generales la mortalidad por HDA ronda el 7-10% (hasta un
30% en varices esofgicas) y se correlaciona con la persistencia y/o recidiva
de la hemorragia, etiologa y presencia o no de factores de mal pronstico
(tabla 1).
Tabla 1. Criterios de mal pronstico en HDA
Clnicos:
Endoscpicos
158
ETIOLOGA
La causa ms frecuente de HDA en nuestro medio es la lcera pptica (50%),
sobre todo duodenal. Hasta en un 10-20% de los casos no se llega a identificar el origen del sangrado, y entre 7-25% de los casos presentan ms de una
lesin potencialmente sangrante (tabla 2).
Tabla 2. Causas de HDA
lcera pptica:
duodenal:
gstrica:
Erosiones gastroduodenales
Esofagitis:
Varices esofgicas:
Mallory Weiss:
Neoplasia maligna:
Malformaciones vasculares
Otras causas:
Desconocida:
35-50%
25%
20%
8-15%
5-15%
5-10%
15%
1%
5%
< 5%
20%
MANEJO DE LA HDA
Toda hemorragia digestiva debe considerarse, hasta que se demuestre lo
contrario, un sangrado activo y como tal una urgencia vital que puede comprometer de manera inmediata la vida del paciente. Por ello es fundamental
iniciar simultneamente las medidas de control hemodinmico y reposicin
de las prdidas y el diagnstico etiolgico que permita el control del sangrado (ver figuras 1, 2 y 3 en el captulo: hemorragia digestiva baja).
La endoscopia precoz es la principal herramienta diagnstica y teraputica, permitiendo en muchas ocasiones el control inmediato del sangrado. En
aquellos pacientes en los que el manejo conservador (mdico, endoscpico,
angiogrfico...) no controle la hemorragia, presenten resangrado, necesidad
constante de transfusin u otras complicaciones de su patologa (sobretodo
en el sangrado de origen pptico) pueden ser candidatos a valoracin quirrgica para control de la HDA.
A. Medidas Generales
De manera inmediata y prioritaria se deben estimar las prdidas hemticas
mediante la valoracin de signos vitales fundamentales como son la tensin
arterial, frecuencia cardiaca, presencia de ortostatismo y diuresis (tabla 3).
CAPTULO 16
159
Tabla 3
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Perdida de
volumen
<750
750-1500
1500-2000
>2000
Prdida de
sangre
<15%
15-30%
30-40%
>40%
Frecuencia
cardiaca
<100
>100
>120
>140
Presin
arterial
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Frecuencia
respiratoria
14-20
20-30
30-40
>35
Diuresis
>30
20-30
5-15
despreciable
Estado
mental
Normal/
leve
ansiedad
Moderada
ansiedad
Ansioso
Confuso
Confuso
Adormecido
Reemplazo
volumen
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides y
Sangre
Cristaloides
y Sangre
160
2.
CAPTULO 16
3.
4.
161
repetir peridicamente, ya que en un sangrado intermitente o reciente puede ser negativo en la exploracin inicial.
El aspecto de los vmitos y/o deposiciones orienta hacia el origen
y el volumen de sangrado, pero la presencia de trnsito acelerado o
las lesiones duodenales pueden presentar aspecto variable.
Hematemesis: vmito de sangre roja. Presente en 40-50% de las
HDA.
Vmitos en posos de caf: Orienta a sangrado proximal y sangre
digerida.
Melenas: heces pastosas negras y malolientes. Sugiere HDA,
pero lesiones en intestino delgado y colon pueden presentar la
misma apariencia. Se debe establecer el diagnstico diferencial en
pacientes que toman hierro oral.
Hematoquecia: presencia de sangre oscura mezclada con heces.
Sugiere sangrado distal, pero tambin puede presentarse en casos
de HDA que asocien trnsito acelerado a una HDA masiva.
Rectorragia: presencia de sangre fresca en heces. Se presenta en
hemorragia digestiva baja (HDB), y en casos de HDA masiva.
Pruebas de laboratorio
Bioqumica: el cociente BUN/creat > 30 orienta a HDA.
Hemograma seriado. La determinacin inicial permite valorar de
manera provisional la presencia de anemia y/o plaquetopenia.
Estos datos iniciales deben reevaluarse en las siguientes horas de
para determinar la posible necesidad de transfusin de
hemoderivados. La presencia de leucocitosis puede orientar hacia una patologa de origen inflamatorio y/o isqumico.
Hemostasia. La alteracin de la coagulacin puede ser subsidiaria de correccin con vitamina K, plasma fresco congelado y/o
factores de coagulacin (Protomplex).
Pruebas cruzadas.
Exploraciones complementarias
Panendoscopia oral (PEO). Es la prueba de eleccin en HDA ya
que permite diagnosticar el origen del sangrado y tiene accin
teraputica directa (esclerosis, vasoconstrictores, etc). Se debe
realizar en las primeras 12-24h y precisa que el paciente est estable.
Angiografa selectiva: Se realiza en aquellos casos que no se puede
realiza PEO sta no ha sido diagnstica (especialmente en hemorragia masiva). Requiere presencia de sangrado activo (al menos 0,5-1,0 ml/min). Permite localizar el origen del sangrado y
aplicar medidas teraputicas (embolizacin, vasoconstriccin...).
Gammagrafa con hemates marcados (Tc 99) o con Fitato. til para
sangrados intermitentes o de escasa cuanta que no se han podido
localizar con otros medios, con una alta sensibilidad. Precisa estabilidad hemodinmica y requiere una hemorragia mnima de 0,1
ml/min. No tiene accin teraputica.
162
CAPTULO 16
163
164
nimiento del paciente de cara al tratamiento definitivo. Sus principales complicaciones son neumonitis aspirativa, ulceracin y perforacin esofgica.
Derivacin portosistmica (TIPSS)
Permite la realizacin de una comunicacin entre los sistemas portal y
supraheptico. Reduce la presin portal a un 50% de la inicial y tiene una baja
morbimortalidad. Se indica ante fallo de la escleroterapia, alto riesgo quirrgico y permite el transplante heptico posterior.
Ciruga
El uso de TIPSS y las medidas endoscpicas ha permitido que la indicacin quirrgica urgente sea excepcional. En la actualidad se aplica solamente
en prevencin de resangrado cuando las otras tcnicas han fracasado.
Transplante heptico
Se indica en los estadios Child C que han sobrevivido a un episodio de
sangrado o en los B que presentes recidivas hemorrgicas a pesar del tratamiento profilctico.
4. SNDROME DE MALLORY WEISS
Desgarro mucoso de la unin esofagogstrica secundario a nauseas y
vmitos intensos, y suponen 5-15 % de todas las HDA. Frecuentemente el
sangrado cede espontneamente, y el resangrado es raro. La ciruga es excepcional y consiste en la sutura de la lesin mediante gastrotoma.
5. ENFERMEDAD DIEULAFOY
Es una causa infrecuente de HDA. Se debe a una malformacin vascular
submucosa. La arteria dilatada puede lesionarse si se erosiona la mucosa que
la cubre. El tratamiento es quirrgico y consiste en la reseccin de la pared
gstrica que rodea la lesin.
6. ANGIODISPLASIA
Son lesiones vasculares, frecuentemente mltiples, que suelen sangrar de
forma recidivante. El diagnstico es endoscpico. Si falla el tratamiento
endoscpico puede estar indicada a reseccin de la lesin.
7. FSTULA AORTOENTRICA
Se produce una comunicacin primaria entre la aorta y el intestino (aneurisma, aortitis) o secundaria (erosin por prtesis vascular). Origina una
CAPTULO 16
165
hemorragia masiva exanguinante, o ms frecuentemente episodios de sangrado intermitente y recurrente. Es importante su sospecha, especialmente si
existe ciruga artica previa. Los mtodos diagnsticos de eleccin son la
endoscopia y el angioTAC. Ante sangrado activo se proceder a extirpacin
del segmento artico o prtesis afectos, sutura de pared intestinal y by-pass
extraanatmico
BIBLIOGRAFA
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upper gastrointestinal bleeding and perforation: effects of time and NSAID
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Gastroenterol Clin North Am. 2009 Jun;38(2):231-43
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Jun;38(2):215-30.
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Ed. (2005).
5. Sabiston tratado de Ciruga. Courtney M Townsend. 17 Ed.(2005).
6. Textbook of Critical Care 5th ed. Saunders. 2005.
CAPTULO 17
168
LESIONES ESPECFICAS
1. DIVERTICULOSIS COLONICA
La presencia de divertculos se incrementa con la edad (hasta 65% en
mayores de 80 aos) siendo ms frecuentes en el lado izquierdo del colon
(90%). El origen del sangrado arterial procede de la erosin y debilidad del
vaso perforante del que se ha formado el divertculo. Es la principal causa de
HDB en el anciano. El sangrado puede ser episdico masivo, cediendo
espontneamente en 70-80% de los casos. Resangran el 25% (50% tras el
segundo episodio).
2. ANGIODISPLASIA
Constituyen lesiones vasculares de pequeo tamao (< 5mm de dimetro)
habitualmente localizadas en el ciego y colon ascendente. Es ms frecuente en
la 7-8 dcada. La hemorragia procede de vnulas submucosas y capilares
mucosos. Suele ser indolora y cursar con episodios recurrentes y de escasa
cantidad (rara vez sangrado masivo) que ceden espontneamente.
3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Supone un 10 % de las HDB masivas, sobretodo la enfermedad de Crohn,
por su penetracin parietal.
4. COLITIS ISQUMICA
Se debe a un trastorno de la microcirculacin del colon. Es ms frecuente
en pacientes con cardioesclerosis y cardiopata. El colon descendente y sigma
son los territorios ms frecuentemente implicados. Suele presentarse a partir
de los 60 aos y es excepcional que causen hemorragia severa masiva. Suelen asociar dolor abdominal.
5. PLIPOS
A cualquier nivel del tracto digestivo, se pueden presentar de manera individual o mltiple. Frecuentemente presentan sangrado intermitente, indoloro, pero ante traumatismos, isquemia o infarto pueden presentar sangrado
masivo.
6. DIVERTCULO DE MECKEL
Es una causa infrecuente de HDB y se debe descartar sobre todo en adultos
jvenes y en nios. El origen est en la presencia de mucosa gstrica ectpica
en el divertculo (6-50%). Se localiza a unos 60-90 cm proximal a la vlvula
ileocecal.
CAPTULO 17
169
7. NEOPLASIA DE COLON
El sangrado asociado a neoplasia colnica es frecuentemente escaso pero
mantenido, sobre todo en colon derecho, que cursa con anemizacin crnica.
En colon izquierdo el sangrado es algo ms frecuente pero es excepcional que
sea muy abundante.
MANEJO DE LA HDB
Las medidas generales, el manejo del paciente inestable, la reposicin de
volumen e indicacin de transfusin, y la orientacin diagnstica son similares a lo referido en el captulo de HDA (figuras 1, 2 y 3).
Pruebas diagnsticas complementarias
Sigmoidoscopia/colonoscopia: suele ser la primera prueba a realizar.
Requiere preparacin mecnica previa (Golitely, Fosfosoda,
enemas, etc) y un sangrado escaso o ausente. Tiene una sensibilidad
del 95% y permite medidas teraputicas como la electrocoagulacin,
polipectoma, biopsia, etc.
Angiografa: es til para localizar el punto de sangrado , con flujos
de 0,5-1,0 ml/min. Con una sensibilidad del 50-95%. Su principal
indicacin son pacientes estables con alto riesgo quirrgico, o ineficacia de la colonoscopia (sangrado abundante, intolerancia...). Permite tambin accin teraputica como la embolizacin.
Gammagrafa isotpica: con la ventaja de no ser invasiva, pero tampoco es teraputica. Vlido para hemorragias rpidas activas (sulfuro
coloidal Tc99), lentas o intermitentes (hemates marcados con Tc99)
o divertculo de Meckel (pernectato de Tc 99), con una sensibilidad
de hasta 70%. Se requiere un sangrado mnimo de 0,1 ml/min y estabilidad hemodinmica.
Panendoscopia oral (PEO): se debe realizar para descartar HDA en
todos aquellos pacientes en los que a pesar de que el lavado por SNG
haya salido limpio no se evidencie origen distal del sangrado, ya que
la obtencin de lquido limpio por SNG no excluye sangrado a nivel
duodenal.
Cpsula endoscpica: permite identificar lesiones a lo largo del intestino delgado en el trayecto yeyunal e ileal que no se puede
visualizar con colonoscopia ni con PEO. Es poco prctico en situaciones de urgencia.
Laparotoma exploradora: en caso de HDB no localizada y que no
cesa, o que no se puede controlar mediante las tcnicas no quirrgicas. En ocasiones, pacientes inestables que no responden a las medidas de resucitacin, puede ser necesario recurrir directamente a la
ciruga sin poder esperar a las pruebas diagnsticas.
170
CAPTULO 17
Figura 2.
171
172
Figura 3
CAPTULO 17
173
BIBLIOGRAFA
1 Yarris JP, Warden CR. Gastrointestinal bleeding in the cancer patient.
Emerg Med Clin North Am. 2009 Aug;27(3):363-79.
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6 Textbook of Critical Care 5th ed. Saunders. 2005.
CAPTULO 17
168
LESIONES ESPECFICAS
1. DIVERTICULOSIS COLONICA
La presencia de divertculos se incrementa con la edad (hasta 65% en
mayores de 80 aos) siendo ms frecuentes en el lado izquierdo del colon
(90%). El origen del sangrado arterial procede de la erosin y debilidad del
vaso perforante del que se ha formado el divertculo. Es la principal causa de
HDB en el anciano. El sangrado puede ser episdico masivo, cediendo
espontneamente en 70-80% de los casos. Resangran el 25% (50% tras el
segundo episodio).
2. ANGIODISPLASIA
Constituyen lesiones vasculares de pequeo tamao (< 5mm de dimetro)
habitualmente localizadas en el ciego y colon ascendente. Es ms frecuente en
la 7-8 dcada. La hemorragia procede de vnulas submucosas y capilares
mucosos. Suele ser indolora y cursar con episodios recurrentes y de escasa
cantidad (rara vez sangrado masivo) que ceden espontneamente.
3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Supone un 10 % de las HDB masivas, sobretodo la enfermedad de Crohn,
por su penetracin parietal.
4. COLITIS ISQUMICA
Se debe a un trastorno de la microcirculacin del colon. Es ms frecuente
en pacientes con cardioesclerosis y cardiopata. El colon descendente y sigma
son los territorios ms frecuentemente implicados. Suele presentarse a partir
de los 60 aos y es excepcional que causen hemorragia severa masiva. Suelen asociar dolor abdominal.
5. PLIPOS
A cualquier nivel del tracto digestivo, se pueden presentar de manera individual o mltiple. Frecuentemente presentan sangrado intermitente, indoloro, pero ante traumatismos, isquemia o infarto pueden presentar sangrado
masivo.
6. DIVERTCULO DE MECKEL
Es una causa infrecuente de HDB y se debe descartar sobre todo en adultos
jvenes y en nios. El origen est en la presencia de mucosa gstrica ectpica
en el divertculo (6-50%). Se localiza a unos 60-90 cm proximal a la vlvula
ileocecal.
CAPTULO 17
169
7. NEOPLASIA DE COLON
El sangrado asociado a neoplasia colnica es frecuentemente escaso pero
mantenido, sobre todo en colon derecho, que cursa con anemizacin crnica.
En colon izquierdo el sangrado es algo ms frecuente pero es excepcional que
sea muy abundante.
MANEJO DE LA HDB
Las medidas generales, el manejo del paciente inestable, la reposicin de
volumen e indicacin de transfusin, y la orientacin diagnstica son similares a lo referido en el captulo de HDA (figuras 1, 2 y 3).
Pruebas diagnsticas complementarias
Sigmoidoscopia/colonoscopia: suele ser la primera prueba a realizar.
Requiere preparacin mecnica previa (Golitely, Fosfosoda,
enemas, etc) y un sangrado escaso o ausente. Tiene una sensibilidad
del 95% y permite medidas teraputicas como la electrocoagulacin,
polipectoma, biopsia, etc.
Angiografa: es til para localizar el punto de sangrado , con flujos
de 0,5-1,0 ml/min. Con una sensibilidad del 50-95%. Su principal
indicacin son pacientes estables con alto riesgo quirrgico, o ineficacia de la colonoscopia (sangrado abundante, intolerancia...). Permite tambin accin teraputica como la embolizacin.
Gammagrafa isotpica: con la ventaja de no ser invasiva, pero tampoco es teraputica. Vlido para hemorragias rpidas activas (sulfuro
coloidal Tc99), lentas o intermitentes (hemates marcados con Tc99)
o divertculo de Meckel (pernectato de Tc 99), con una sensibilidad
de hasta 70%. Se requiere un sangrado mnimo de 0,1 ml/min y estabilidad hemodinmica.
Panendoscopia oral (PEO): se debe realizar para descartar HDA en
todos aquellos pacientes en los que a pesar de que el lavado por SNG
haya salido limpio no se evidencie origen distal del sangrado, ya que
la obtencin de lquido limpio por SNG no excluye sangrado a nivel
duodenal.
Cpsula endoscpica: permite identificar lesiones a lo largo del intestino delgado en el trayecto yeyunal e ileal que no se puede
visualizar con colonoscopia ni con PEO. Es poco prctico en situaciones de urgencia.
Laparotoma exploradora: en caso de HDB no localizada y que no
cesa, o que no se puede controlar mediante las tcnicas no quirrgicas. En ocasiones, pacientes inestables que no responden a las medidas de resucitacin, puede ser necesario recurrir directamente a la
ciruga sin poder esperar a las pruebas diagnsticas.
170
CAPTULO 17
Figura 2.
171
172
Figura 3
CAPTULO 17
173
BIBLIOGRAFA
1 Yarris JP, Warden CR. Gastrointestinal bleeding in the cancer patient.
Emerg Med Clin North Am. 2009 Aug;27(3):363-79.
2 Liu JJ, Saltzman JR. Endoscopic hemostasis treatment: how should you
perform it? Can J Gastroenterol. 2009 Jul;23(7):481-3
3 Hemorragia digestiva. Balanz J. Avances en patologa digestiva Vol 1 1
Ed. (2005).
4 Sabiston tratado de Ciruga. Courtney M Townsend. 17 Ed.(2005).
5 Bounds BC, Kelsey PB. Lower gastrointestinal bleeding Gastrointetinal
Endosc Clin N Am 2007 Apr,17 (2); 273-88.
6 Textbook of Critical Care 5th ed. Saunders. 2005.
CAPTULO 18
Complicaciones de la enfermedad
inflamatoria intestinal
Dres. Latorre Fragua R., Cabaas Montero J., Die Trill J.,
Calero Garca P.
1. INTRODUCCIN
El trmino genrico enfermedad inflamatoria intestinal (EEI) incluye dos
trastornos de etiologa desconocida, la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad
de Crohn (EC). La CU es un trastorno crnico recurrente que afecta exclusivamente al colon, principalmente a los segmentos distales y con carcter
continuo. La inflamacin afecta exclusivamente a la mucosa, excepto en el
megacolon txico donde puede verse afectada la capa muscular. La forma ms
comn de afectacin es la pancolitis (60%), limitndose al colon izquierdo en
el 25% de los casos y afectando exclusivamente al recto en el 15%.
La EC es un trastorno inflamatorio crnico transmural que puede aparecer
en cualquier segmento del intestino, desde la boca hasta el ano. Puede afectar
hasta la serosa, siendo frecuente la formacin de fstulas, y se alternan zonas
enfermas con reas normales. El intestino delgado se ve afectado en el 90% de
los casos, sobre todo el ileon terminal (70%). En ms del 50% de los casos hay
afectacin ileoclica y en el 10% de los casos hay afectacin clica exclusiva.
Colitis ulcerosa
Segmento
Carcter
Capa
Histologa
Afectacin
Clnica
Colon
Continuo
Mucosa
lceras
Pancolitis (60%)
Colon izquierdo (25%)
Recto (15%)
Diarrea sanguinolenta,
tenesmo rectal,
incontinencia
Enfermedad de Crohn
Boca-ano
Discontinuo
Transmural
Granulomas
Ileoclica (70%)
Ileal (20%)
Clica (10%)
Diarrea, dolor
abdominal, fiebre,
prdida de peso
Predominantemente
masculino
Sexo
Edad
Pico de incidencia en
la 2 y 4 dcada
Jvenes
Incidencia en
Espaa
4/100.000
5/100.000
176
N Deposiciones
Sangre en heces
Temperatura
Pulso
Hemoglobina
Leve
(1 punto)
4 o menos
-/+
No fiebre
No
taquicardia
>14 ;>12
Moderado
(2 puntos)
4-6
+
37-38
60-90lpm
Grave
(3 puntos)
6 o ms
+++
>38
Ms de
90lpm
<10
10-14 ;1012
VSG
<10
10-30
>30
Albmina (g/l)
>3,5
3-3,5
<3
6 puntos: Inactiva. 7-10: Leve. 11-14: Moderada. 15-18: Grave
CLASIFICACIN DE TRUELOVE-WITTS
CAPTULO 18
177
Tratamiento
Tratamiento mdico intensivo: con un tratamiento rpido y en una unidad de cuidados intensivos, responden un 30-50% de los pacientes.
1. Dieta absoluta + SNG
2. Nutricin parenteral
3. Recuperacin hidroelectroltica (hipopotasemia), anemia (transfusin), hipoalbuminemia
4. No administrar frmacos antidiarreicos, opiceos ni anticolinrgicos.
5. Antibioterapia de amplio espectro: imipenem 1g/6h iv o ampicilina
1g/8h iv + metronidazol 500mg/8h iv + gentamicina 240mg/8h iv.
6. Corticoides: Hidrocortisona 100mg/6-8h; metilprednisona 0,8mg/
kg/8h iv.
7. Ciclosporina, si no presenta mejora notable tras 7 das de tratamiento
esteroideo, en dosis de 2-4mg/kg/da iv en perfusin continua.
Tratamiento quirrgico: la tcnica de eleccin es la colectoma
subtotal con ileostoma, no estando indicada la proctocolectoma
total. Las indicaciones de ciruga urgente en la colitis txica o fulminante son:
Ausencia de mejora tras tratamiento mdico con ciclosporina.
Cualquier deterioro durante el tratamiento mdico (empeoramiento
en el ndice de severidad).
En cuanto a la preparacin previa a la ciruga incluiremos cobertura
antibitica (cubriendo grmenes gram negativos y anaerobios, por ejemplo
con ampicilina+metronidazol+gentamicina o cefotaxima+metronidazol);
corticoides (actocortina 100mg iv) y correccin de los dficits
hidroelectrolticos. No est indicada la preparacin mecnica del colon.
Megacolon txico
Es un cuadro de colitis fulminante aguda o txica, asociada a una dilatacin total o segmentaria del colon (sin causa obstructiva asociada).
Cuando en un cuadro de colitis fulminante se produce el cese de la diarrea
puede crear la falsa impresin de mejora del cuadro, cuando lo que puede
indicar es el inicio de un megacolon txico debido a la atona del colon.
Entre los factores predisponentes para la aparicin de megacolon se encuentran la hipopotasemia, el uso de anticolinrgicos, la retirada rpida
de corticoides y en pacientes con un cuadro severo de CU tambin puedo
desencadenar este cuadro la realizacin de un enema opaco o de una
colonoscopia.
El diagnstico se basa en la clnica y los hallazgos radiolgicos. Dentro
de la clnica destaca dolor abdominal asociado a gran distensin y cuadro
sptico. Entre los hallazgos radiolgicos encontramos un patrn austral
ausente y dilatacin colnica mayor de 5 cm.
178
3.
Tratamiento
Mdico: Tras la instauracin de un correcto tratamiento mdico se
consigue mejora en un 30-50% de los casos. La mejora se manifiesta
en menores signos de toxicidad (disminucin de la fiebre, taquicardia,
leucocitosis), menor distensin colnica y retorno de la funcin
intestinal. Las medidas del tratamiento mdico son similares a las
utilizadas en el tratamiento de la colitis fulminante.
Quirrgico: El tratamiento quirrgico est indicado cuando existe:
Un fracaso del tratamiento mdico en las primeras 24h.
Ante la amenaza de perforacin inminente (neumatosis colnica).
Presencia de neumoperitoneo o signos de peritonismo que hagan
sospechar perforacin.
Sepsis.
Hemorragia masiva.
La tcnica de eleccin es la colectoma subtotal con ileostoma, no siendo
recomendable la realizacin de proctocolectoma total, ya que con ello se eliminan las posibilidades de una futura reconstruccin del trnsito intestinal, una
anastomosis ileo-anal con reservorio aade mayor morbilidad y existe el riesgo
de realizarlo en un paciente con enfermedad de Crohn que debute con este cuadro.
Como preparacin prequirrgica esta indicado el uso de corticoides (actocortina
100mg); antibioterapia (igual que en la colitis fulminante) y correccin de los
dficits hidroelectrolticos. No debe realizarse preparacin mecnica del colon.
El pronstico vara en funcin de la existencia o no de perforacin, existiendo una mortalidad del 2-8% cuando no existe perforacin frente a una
mortalidad superior al 40% cuando s existe. El reconocimiento precoz de la
perforacin puede ser dificultoso debido al uso de inmunosupresores y
esteroides que pueden enmascarar el cuadro de peritonitis.
Hemorragia masiva
Se trata de una complicacin que aparece hasta en un 3% de los pacientes
con colitis ulcerosa. Puede suponer hasta el 10% de todas las colectomas
CAPTULO 18
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1. Reseccin del segmento afecto, ileostoma y fstula mucosa si el paciente presentara peritonitis fecaloidea, malnutricin importante, fallo orgnico o estuviera en tratamiento con corticoides.
2. Reseccin del segmento perforado con posterior anastomosis si no presenta las anteriores contraindicaciones.
No deber realizarse anastomosis cuando exista perforacin a nivel de
colon, estando en este caso recomendada la realizacin de colectoma
subtotal con ileostoma y fstula mucosa.
Obstruccin
La mayor parte de los pacientes con enfermedad de Crohn presenta cuadros
de suboclusin en el transcurso de la enfermedad, siendo ms raros los cuadros de obstruccin intestinal completa. Frecuentemente se produce en el
contexto de fenmenos inflamatorios locales: flemn ileocecal y perforacin
localizada. Los enfermos suelen presentar varios episodios suboclusivos
previos a la obstruccin. En estadios precoces el tratamiento mdico con
sonda nasogstrica, dieta absoluta, metronidazol y esteroides puede resolver
el cuadro, siendo indicacin de ciruga programada:
Dos brotes de suboclusin en el mismo ao que provoquen ambos
ingreso hospitalario.
Si el tratamiento esteroideo instaurado tras una crisis no puede ser
retirado a los 3 meses.
Si se precisa una dosis de mantenimiento de prednisona superior a los
15mg/da/kg durante 3-6 meses.
La necesidad de realizar ciruga urgente por causas obstructivas es excepcional, la tcnica quirrgica debe ser lo ms conservadora posible como las
estricturoplastias, evitando las resecciones intestinales.
Abscesos
Ente el 12-28% de los pacientes con enfermedad de Crohn desarrollarn
uno a lo largo del curso de la enfermedad Los abscesos retroperitoneales son
menos frecuentes y ocurren solo en un 3-4% de los pacientes. La causa de
estos abscesos es, en general, una perforacin intestinal bloqueada. Cuando
se rompen hacia la cavidad abdominal pueden dar lugar a una peritonitis
purulenta o a la creacin de fstulas.
Los abscesos pueden ser tratados de forma conservadora inicialmente
llegando a resolverse hasta en el 40% de los casos, ya sea con drenaje
radiolgico, tratamiento con anti-TNF o con los nuevos inmunosupresores
(tacrolimus). La reseccin quirrgica del asa intestinal enferma se reservara para los casos con fracaso del tratamiento mdico conservador o
recurrencia de la EC fistulosa.
CAPTULO 18
181
182
CAPTULO 18
183
BIBLIOGRAFA
1. Ciruga colorrectal, Guas Clnicas de la asociacin Espaola de Cirujanos; Ed. Aran.
2. Manual del residente en Ciruga General; Ed Mdicos S.A. 2008
3. Manual de urgencias quirrgicas; Ed. Dr E. Lobo Martnez. 3 Edicin
4. Perianal complications of Crohns disease. Alain Bitton et al. Up to date.
5. Toxic megacolon. Sunil G Sheth, et al. Up to date.
6. Inflammatory Bowel Disease; Joseph B. Kirsner et al. Ed. Elsevier. 6 Edicin.
7. Abscesos intraabdominales en enfermedad de Crohn. M. Valds Mas et al.
Revista espaola de enfermedades digestivas. v99; n11. Madrid nov 2007.
CAPTULO 19
Diverticulitis aguda
Dres. Pina Hernndez J.D., Cabaas Montero J.,
Galindo lvarez J., Corral Moreno S.
1. INTRODUCCIN
La enfermedad diverticular o diverticulosis es un proceso adquirido, definido por la presencia de protusiones de la pared del colon, constituidos por
mucosa y muscularis mucosa a travs de la muscular propia de la pared colnica.
Habitualmente se encuentran en las puntos de entrada de los vasos a la
pared del colon, por ser puntos de debilidad de la pared, y al nos estar formados por la totalidad de la pared del colon, su definicin real es de pseudodivertculos.
Por tanto, debemos saber que la enfermedad diverticular tiene varias expresiones que son, la forma asintomtica, la diverticulitis aguda simple, complicada y la hemorragia diverticular. En este captulo nos centraremos en la
diverticulitis aguda.
2. EPIDEMIOLOGA
La enfermedad diverticular es una enfermedad del siglo XX donde la edad es
un factor fundamental en esta patologa, con un aumento progresivo con la edad.
En los pases occidentales se calcula que existe enfermedad diverticular en al 30%
de la poblacin mayor de 60 aos y hasta u 60% en los mayores de 80 aos.
Otro factor relacionado es la disminucin del consumo de fibra y transgresiones dietticas de la actualidad. Tambin estn relacionados el descenso de
ejercicio fsico, el envejecimiento de la poblacin y malos hbitos defecatorios.
Por tanto los cambios en el estilo de vida estn haciendo que aparezca un
aumento de incidencia de esta enfermedad en la poblacin.
La regin anatmica ms frecuentemente afectada es el colon sigmoide (50%).
Presenta una incidencia similar en ambos sexos y es ms frecuente en pases
de raza caucsica.
Se estima que un tercio de los pacientes que presenta enfermedad
diverticular, presentarn diverticulitis y aproximadamente un tercio de estos
necesitarn ciruga.
3. FISIOPATOLOGA
La evolucin fisiopatolgica de la diverticulitis aguda comienza con la
inflamacin de estos pseudodivertculos por obstruccin de los mismos
186
CAPTULO 19
187
Rx de trax: sirve sobre todo para descartar la posibilidad de perforacin visceral, en la cual encontraremos neumoperitoneo, ms patente en cpulas diafragmticas.
Rx abdominal: Esta prueba se suele utilizar de rutina en todos os
pacientes con dolor abdominal agudo, y se suele usar sobre todo para
descartar otra serie de cuadros como la obstruccin intestinal, ms
que para diagnosticar una diverticultis aguda.
Adems de estas pruebas el diagnstico de diverticulits aguda debe confirmarse con alguna de las pruebas siguientes:
TC: es la prueba de eleccin para el diagnstico y el estadiaje de la
diverticulitis aguda. Se debe realizar con contraste oral. La sensibilidad
de esta prueba es del 97% y la especificidad del 100%. Esta prueba adems de diagnosticar esta enfermedad, nos aporta datos de la severidad de
la misma, y las complicaciones que puedan existir (fstula, colecciones,
perforacin y obstruccin). Adems es una prueba que se puede utilizar
como mtodo terapetico para drenar colecciones intrabdominales.
ECO: La ecografa de ata resolucin, no es la prueba de eleccin en
el diagnstico y estadiaje de la diverticultis aguda, aunque si permite ver datos indirectos como el engrosamiento de la pared del colon, la inflamacin de la grasa adyacente o incluso colecciones intraabdominales. Si es cierto, que es ms usada en el servicio de urgencias, por su menor coste, y la no emisin de radiacin hacia el enfermo.
Finalmente, la confirmacin diagnstica se obtiene mediante un enema
opaco o una colonoscopia, que no estn indicados en los episodios de
inflamacin aguda por riesgo de perforacin. Estas pruebas debe realizarse despus del episodio agudo, al menos a las 6 semanas del cuadro.
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Cncer de colon.
Colitis isqumica.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Apendicitis aguda (dolicosigma).
Sndrome de colon irritable.
Patologa ginecolgica.
Patologa urolgica (clico nefrtico, pielonefritis).
Lesiones de la pared abdominal (herpes, hernia de Spiegel).
7. TRATAMIENTO
Desde un punto de vista teraputico, la diverticulitis aguda se puede clasificar en:
188
CAPTULO 19
189
DIVERTICULITIS COMPLICADAS:
Existen varias posibilidades en esta clasificacin:
ABCESO: Los abcesos localizados de menos de 3-5 cm pueden ser
tratados de manera conservadora como hemos explicado en el apartado
anterior. En los mayores, es muy interesante realizar una puncin y
drenaje de los mismos guiada por TC. Esta exploracin ha disminuido
enormemente en los ltimos aos, la necesidad de ciruga en estos pacientes. Esto es suficiente en el 60-80% de los casos, asociado a
antibioterapia de amplio espectro, antinflamatorios y dieta.
PERFORACIN/NEUMOPERITONEO/PERITONITIS: La
pertonitis clnica difusa, requiere en todos los casos resucitacin
hidroelectroltica, antibioterapia y ciruga urgente . La diverticulitis perforada tiene una mortalidad del 6% en los casos de peritonitis purulentas
difusas y de hasta un 35% en las peritonitis fecaloideas. La ciruga en estos
casos debe ser lo ms conservadora posible y se deben tener en cuenta
factores como el estado clnico del paciente, coomorbilidades y el grado de
peritonitis. Existen tres posibilidades quirrgicas:
Lavado y colocacin de drenajes: en casos muy seleccionados, perforaciones puntiformes y peritonitis localizadas se puede emplear
esta opcin.
Reseccin de segmento inflamado y anastomosis primaria: La nica
contraindicacin absoluta para esta tcnica es la peritonitis fecaloidea,
aunque es cierto que existen otras contraindicaciones relativas para
la anastomosis primaria como en mal estado general del paciente,
tratamiento corticoideo, coomorbilidades asociadas, edad avanzada, enfermedades del tejido conectivo, grado de peritonitis.
Hoy en da la laparoscopia est tomando u papel protagonista en este
tipo de patologa.
ESTENOSIS, FSTULA, OBSTRUCCIN.
BIBLIOGRAFA
1. Hughes ESR, Cuthbertson AM, Carden ABC: The surgical management of
acute diverticulitis. Med J Aust 1963; 1:780.
2. Salem L, Veenstra DL, Sullivan SD: The timing of elective colectomy in
diverticulitis: a decision analysis. J Am Coll Surg 2004; 199:904.and
others
3. Somasekar K, Foster ME, Haray PN: The natural history diverticular
disease: is there a role for elective colectomy?. J R Coll Surg
Ed 2002; 47:481.
4. Current surgical therapy. Cameron 9 edition. Diverticular disease i colon.
Mosby 2008.
CAPTULO 20
El paciente politraumatizado.
Valoracion inicial
Dres. Molina Villar J.M., Galindo lvarez J., Mena Mateos A.,
Calero Amaro A.
INTRODUCCIN
Denominamos traumatismo a toda lesin que provoca en el organismo una
transmisin brusca de energa, ya sea cintica, elctrica, calrica, Y paciente
politraumatizado a aquel que ha sufrido dos o ms traumatismos en diversas
partes de su cuerpo. La importancia de esta patologa en nuestro medio estriba en
ser una de las principales causas de morbimortalidad en los sectores ms jvenes
de nuestra poblacin. Adems debemos sumar la importante cuanta econmica
que supone en forma de asistencia sanitaria, prdida de poblacin activa y secuelas producidas, una carga econmica y social difcil de asumir.
La muerte del paciente politraumatizado sigue una distribucin trimodal:
1. INMEDIATA: Segundos o minutos despus del accidente. Se suelen
deber a lesiones cardiacas o de grandes vasos as como lesiones cerebrales severas. Ofrecen pocas posibilidades de actuacin.
2. PRECOZ: En las primeras horas, supone el 65% de las muertes y es
nuestro principal campo de accin.
3. TARDAS: Das o semanas despus. Se deben a sepsis o fallo multiorgnico.
En los ltimos aos se ha intentado mejorar la asistencia al paciente
politraumatizado, elaborando mltiples protocolos que establezcan la mejor
actitud a seguir en cada caso.
El inters de este captulo es explicar de forma clara y concisa las principales normas de actuacin ante un paciente politraumatizado, insistir en una
manera de actuar protocolizada y secuencial. Igualmente haremos especial
hincapi en aquellos datos que nos obligarn a solicitar ayuda especializada.
ESQUEMA GENERAL DE ATENCIN AL POLITRAUMATIZADO
El contenido de este captulo se ha realizado segn los principios de
actuacin dictados por la Seccin de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos a travs del Advanced Trauma Life Support (ATLS). En esquema:
192
1.
2.
3.
4.
2.
3.
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193
194
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195
196
racin por parte de urologa antes de proceder al sondaje del paciente; en ocasiones es necesario incluso la realizacin de una uretrografa retrgrada.
La colocacin sistemtica de una sonda nasogstrica est ms discutida
debiendo evaluar cada caso individualemente. Si se sospecha lesin de la
base del crneo es preferible su colocacin orogstrica para evitar una posible lesin cerebral.
VALORACIN INICIAL Y RESUCITACIN
VA AREA
VENTILACIN
CIRCULACIN
NEUROLGICO
EXPOSICIN
ANEXOS
VALORACIN SECUNDARIA
Slo debe iniciarse cuando la revisin primaria haya finalizado, se hayan
establecido las medidas de reanimacin oportunas y el paciente muestre normalizacin de sus funciones vitales. Incluye una historia clnica completa, con
examen fsico sistemtico y estudios complementarios de laboratorio e imagen
ANAMNESIS/HISTORIA CLNICA
Debe incluir el mayor nmero de datos posibles. Recogeremos informacin acerca de los antecedentes mdicos y quirrgicos de nuestro paciente,
medicacin habitual, antecedentes alrgicos, ltima ingesta oral. Es importante igualmente conseguir toda la informacin posible sobre el mecanismo
lesional del accidente. El personal prehospitalario proporcionar las circunstancias del trauma, posicin del paciente, daos en los vehculos, estado
de otros posibles afectados.
EXPLORACIN FSICA
1.
CAPTULO 20
2.
3.
4.
5.
6.
197
palpacin del crneo y macizo facial en busca de deformidades, crepitacin o escalones seos. Completaremos el estudio radiolgico
segn los hallazgos.
Cuello: Buscaremos:
a. Desviacin traqueal: Pensar en neumotrax a tensin.
b. Ingurgitacin yugular: Ausentes en situacin de hipovolemia,
el aumento de su tamao nos hace pensar en un posible taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin, embolismo,
c. Palpacin de pulso carotdeo: Supone una TAS > 50 mmHg.
d. Enfisema subcutneo en caso de neumotrax y en rotura traqueal.
Trax: Inspeccin y palpacin de toda la pared torcica en busca de
un movimiento rtmico y simtrico de ambos hemotrax. Descartar
crepitacin o escalones a nivel de las costillas que puedan traducir
fractura de las mismas. Una adecuada auscultacin buscando reas de
hipoventilacin.
a. En caso de traumatismos severos o en traumatismos esternales es
importante solicitar un electrocardiograma as como enzimas de
lesin miocrdica.
Abdomen:
a. Inspeccin: Deformidades, distensin, heridas, abrasiones,
hematomas.
b. Auscultacin y palpacin: Dolor, peristaltismo o signos de irritacin peritoneal.
c. En caso de heridas por arma blanca se explorar la herida con el
objetivo de ver si se considera penetrante o no.
Pelvis:
a. Inspeccin: Hematomas, deformidades
b. La pelvis se explora comprimiendo lateralmente el cinturn
plvico, valorando su estabilidad. Una fractura a este nivel puede
provocar un sangrado muy abundante capaz de colocar a nuestro
paciente en shock hipovolmico y muerte.
c. En el mismo acto exploraremos el perin: Tacto rectal capaz de
detectar sangrado, elevacin prosttica, lquido libre en el Saco
de Douglas.
Extremidades: Fracturas, deformidades, hemorragias ocultas, ausencia de pulsos distales o alteraciones neurolgicas.
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Es el momento de tomar una decisin definitiva en el manejo de nuestro
paciente. Teniendo en cuenta el estado fisiolgico, sus antecedentes, las lesiones anatmicas evidentes, el mecanismo de la lesin y todos aquellos
factores que puedan ejercer algn papel en su pronstico inmediato.
Nos obligar a ponerlo en manos de algn especialista o bien a mantenerlo
en observacin con continuas reevaluaciones de su estado, reestadiando el
ABC cuantas veces sea necesario.
198
No podemos olvidar la posibilidad de que el paciente tenga que ser trasladado a un centro con mayor grado de especializacin o con unidades especficas. En ese caso nos encargaremos de proporcionar al centro de destino de
la mayor informacin posible sobre el paciente. Este traslado se debe realizar
siempre en unidades medicalizadas.
BIBLIOGRAFA
1. American College of Surgeons Commite of Trauma: Programa avanzado de
apoyo vital en trauma para mdicos. Sptima edicin. Chicago 2005.
2. Kenneth D. Boffard. Manejo quirrgico del paciente politraumatizado
(DSTC).
3. Elpidio Calvo Manuel. Gua prctica de urgencias y emergencias. Gua
2008
4. Jover Navaln J. M., Lpez Espadas F. Ciruga del paciente
politraumatizado: Gua Clnica de la Asociacin Espaola de Cirujanos.
Madrid 2001.
5. Aguilera Velardo A., Lobo Martnez E., Daz Garca G. El paciente
politraumatizado. Valoracin inicial. En Manual de Urgencias Quirrgicas, 3 Edicin. Ed. IM&C. Madrid 2005.
CAPTULO 21
Traumatismo abdominal
Dres. Molina Villar J.M., Peromingo Fresneda R.,
Grajal Marino R., Sanjuanbenito Dehesa A.
INTRODUCCIN
Se entiende por traumatismo abdominal toda accin traumtica sobre las
paredes de la cavidad abdominal, entendiendo esta regin desde las mamilas
hasta la snfisis del pubis, ambos flancos y la espalda.
La evaluacin del abdomen es un desafo en la valoracin inicial del paciente politraumatizado. El abdomen es capaz de contener gran cantidad de
sangre sin cambios significativos de apariencia. Asumir que una lesin
intraabdominal es fcil de descubrir, es una de las causas de mortalidad evitable ms frecuentes. El principal objetivo debe ser decidir la necesidad o no
de una laparotoma urgente.
En pacientes intervenidos quirrgicamente por traumatismo abdominal
los rganos ms frecuentemente lesionados incluyen el bazo (40-55%), el
hgado (35-45%) y el intestino delgado (5-10%). Adicionalmente, hay un
15% de pacientes con hematoma retroperitoneal.
CLASIFICACIN
Atendiendo a mecanismo lesional:
1. Por Compresin: Choques frontales, traumatismos contra el volante, el
cinturn de seguridad. Origina lesiones en rganos macizos por aplastamiento y estallidos de vsceras huecas.
2. Por incisin: principalmente los debidos a arma blanca o arma de fuego.
Suelen ocasionar lesiones importantes, con abundante hemorragia y
peritonitis por lesin de asas intestinales.
3. Por desaceleracin: Cadas o accidentes a alta velocidad en los que se
sufren cambios bruscos en la misma. Son lesiones por arrancamiento de
mesos, estructuras vasculares y traumatismo contra rganos vecinos o
las propias paredes abdominales.
Segn la lesin peritoneal:
1. Cerrado: Sin solucin de continuidad en el peritoneo.
2. Penetrante o Abierto: Cuando se pone en contacto la cavidad peritoneal
con el exterior.
200
HCI
Estmago, Bazo, Colon
izquierdo/transverso, Rin
izquierdo
FII
FID
Ciego, Intestino delgado, Vejiga,
Genitales femeninos
CAPTULO 21
201
El examen fsico sigue siendo clave en la evaluacin abdominal de nuestros pacientes. Debe realizarse de forma sistemtica atendiendo a la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del abdomen. Mencin aparte merece
la exploracin de las heridas penetrantes; deben examinarse en quirfano,
ayudados por anestsicos locales, determinando la profundidad y trayectoria
de las mismas as como la posible solucin de continuidad peritoneal.
Es aconsejable una exploracin de la pelvis, el perin y el recto.
Se recomienda la colocacin de sonda nasogstrica y catter urinario en la
mayor parte de los casos.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ANALTICA
En todos los pacientes canalizaremos al menos dos vas perifricas de grueso calibre, momento que aprovecharemos para enviar muestras de sangre al
laboratorio; solicitaremos bioqumica con perfil heptico y amilasa, hemograma
y tiempos de coagulacin, test de embarazo en mujeres y pruebas cruzadas.
RADIOLOGA
Se realizar la radiologa simple imperativa en todo politraumatizado (radiografa de columna cervical, trax y pelvis). La radiologa simple de abdomen tiene escaso valor en estos pacientes (diagnstico de aire extraluminal en
el trauma cerrado). Hoy en da la ECO-FAST y la TAC se consideran de eleccin en la evaluacin radiolgica de estos pacientes.
ECOGRAFA (ECO-FAST)
Sus principales ventajas son las de tratarse de un estudio rpido, repetible, barato y no invasivo. Puede realizarse en la misma sala de resucitacin
mientras se llevan a cabo otros cuidados. Esta especialmente indicada en los
pacientes inestables o en aquellos con muy baja sospecha de lesin. Nos
orienta hacia la presencia de lquido libre intraperitoneal as como la cantidad del mismo. Su objetivo no es identificar el origen con exactitud o realizar
un examen detallado de las vsceras abdominales.
Se examinan de manera sistemtica la fosa hepatorrenal, la fosa esplenorrenal
y el fondo de saco de Douglas. Evala igualmente el pericardio.
Su sensibilidad se ve limitada en pacientes obesos, con mltiples cirugas
previas o cuando existe aire en el subcutneo. Es deseable la realizacin de
un control a los 30 minutos de un primer examen normal.
TAC
Indicada exclusivamente en pacientes estables.
202
Es la prueba fundamental que aporta un mayor rendimiento en la evaluacin intraabdominal. Provee informacin relativa a la lesin especfica de un
rgano en particular; diagnostica lesiones retroperitoneales y en rganos
plvicos, difciles de evaluar por otros medios.
Pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales,
pancreticas o diafragmticas. En ausencia de lesiones esplnicas o hepticas, la presencia de lquido libre sugiere lesiones a nivel de asas intestinales
o de sus mesos. Para algunos autores estos datos constituyen indicacin de
laparotoma urgente por s solos.
LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO
Hoy ha quedado relegado por la ECO y la TAC. Debe ser realizado por el
equipo quirrgico a cargo del paciente y en casos de inestabilidad
hemodinmica. Su nica contraindicacin es la indicacin de laparotoma
urgente. Contraindicaciones relativas son obesidad, cirugas previas abdominales, cirrosis avanzada y trastornos severos de la coagulacin.
Previa descompresin de estmago y vejiga con sendos catteres, el LPD se
realiza introduciendo un catter peritoneal 1-2 cm. por debajo del ombligo por
puncin directa o mediante diseccin de los planos hacia el saco de Douglas.
Se realiza una primera aspiracin de contenido considerando el lavado positivo ante la obtencin de sangre, bilis o contenido intestinal. Si este es negativo
introduciremos un litro de suero salino y aspiraremos de nuevo analizando lo
obtenido. En este caso sera positivo si se extrae ms de 100.000 hemates/mm3,
500 leucocitos/mm3 o una tincin de Gram positiva para bacterias.
LPD VS ECO VS TAC
LPD
INDICACIN
VENTAJA
DESVENTAJA
Documentar
lesin visceral
Temprano
Rpido
Todos los
pacientes
98%
sensibilidad
Lesin
intestinal
Invasivo
Baja
especificidad
No detecta
diafragma y
retroperitoneo
ECO
Valorar lquido
libre en
paciente
inestable
Temprano
Rpido
Todos los
pacientes
No invasivo
Repetible
86-97%
sensibilid.
Operadordependiente
No detecta
diafragma,
intestino o
pncreas
TAC
Lesiones en
paciente
estable
Ms
especfico
92-98%
sensibilid.
Coste y
tiempo
No detecta
diafragma,
intestino o
pncreas
CAPTULO 21
203
ESTABLE
NO SOSPECHA
ECO
INESTABLE
SOSPECHA LESIN
ECO/TAC
TAC
POSITIVO
OBSERVACIN
VSCERA HUECA
VSCERA MACIZA
ALTA
LAPAROTOMA
GRADACIN
LAPAROTOMA
LAPAROTOMA
INGRESO
NEGATIVO
AGRAVAMIENTO
MEJORA
LAPAROTOMA
CONTROLES
INGRESO
204
ARMA BLANCA
INESTABILIDAD
EVISCERACIN
ESTABLE
LAPAROTOMA
EXAMEN DE LA HERIDA
PENETRANTE/DUDOSO
FASCIA INTEGRA
ECO
OBSERVACIN
POSITIVA
NEGATIVA
LAPAROTOMA
OBSERVACIN
CAPTULO 21
205
CAPTULO 22
La patologa vascular abdominal de urgencias esta relacionada con la alteracin de la irrigacin del tubo digestivo, siendo la entidad clnica ms
frecuente en estos casos la isquemia mesentrica aguda.
1. ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA
La etiologa del cuadro puede ser mltiple, al interrumpirse el flujo arterial
de forma brusca a un segmento intestinal este se va a lesionar, inicialmente la
lesin puede ser reversible, pero si se mantiene el tiempo suficiente, el intestino dejar de ser viable, evolucionando hacia la necrosis completa de la
pared. Tambin puede originarse por oclusin venosa primaria (trombosis
venosa) con xtasis venoso y alteracin en la perfusin capilar secundaria.
La isquemia mesentrica aguda es un proceso con elevada mortalidad (60%)
y en el cual es vital la sospecha clnica temprana, ya que la supervivencia
depende de la rapidez con la que se aplique el tratamiento.
Etiologa
Las 4 causas ms frecuentes de isquemia mesentrica aguda son:
208
Clnica
La sospecha clnica es la base del diagnstico. En general, los pacientes
con isquemia mesentrica tienen antecedentes de riesgo cardiovascular
(arritmias, insuficiencia cardiaca, cardiopata valvular, infarto agudo de
miocardio, arterioesclerosis, arteriopata por bajo gasto) o estado general
grave (insuficiencia renal, hepatopatas)
La isquemia mesentrica aguda se caracteriza por un dolor de inicio brusco, periumbilical, desproporcionado en relacin a los hallazgos encontrados
durante la exploracin fsica. Puede ir acompaado de nuseas y vmitos. La
aparicin de rectorragia y signos de irritacin peritoneal es un signo de mal
pronstico ya que se suele asociar a fases avanzadas de la enfermedad.
Diagnstico
El diagnstico de la IMA est asociado a la alta sospecha clnica, especialmente en pacientes con factores de riesgo conocidos (FA, insuficiencia cardiaca
congestiva, hipercoagulabilidad, arteriopata).
En general son pacientes con factores de riesgo que a primera vista impresionan de gravedad y presentan dolor abdominal severo, acompaado de forma ms o menos frecuente de distensin abdominal, nuseas, vmitos, diarrea
y/o rectorragia. Llama la atencin la normalidad de la exploracin fsica, sin
signos de irritacin peritoneal, en contraste con la gran intensidad del dolor.
Analtica: inicialmente es inespecfica, salvo discreta leucocitosis.
Posteriormente aparece:
Gran leucocitosis, normalmente por encima de 20.000 y asociado a
desviacin izquierda.
Acidosis metablica con dficit persistente de bases.
Hiperamilasemia y elevacin de LDH, CPK, GOT y GPT.
Puede aparecer hemoconcentracin por presencia de importante edema
y tercer espacio abdominal o anemia en casos que asocien importante
sangrado digestivo.
Radiografa simple de abdomen: Es normal en fases iniciales, pudiendo aparecer con la evolucin del cuadro signos inespecficos como
asas distendidas, engrosamiento parietal, en casos avanzados puede
aparecer neumatosis intestinal, neumoperitoneo y gas portal, en este
caso el pronstico es infausto.
TAC helicoidal con contraste IV: muy til para el diagnstico diferencial
y es muy sensible para detectar signos indirectos de infarto intestinal
(neumatosis intestinal, dilatacin de asas, edema de pared) El retraso del
paso de contraste al sistema venoso asociado a edema de pared y la falta de
pacificacin de la porta son datos muy sugestivos de trombosis mesentrica
aguda, superando en este caso en utilidad a la arteriografa.
Arteriografa: Es el estudio diagnstico definitivo, adems de proporcionar imgenes del tipo de lesin, permite la inyeccin de
CAPTULO 22
209
210
Sbito
S
Arritmia,
valvular
Trombosis
IMNO
Gradual
S
Gradual
S
Ateroesclerosis
SOC, ICC
No
No
No
No
Tratamiento
Lo principal en el tratamiento de la isquemia mesentrica aguda es restaurar el flujo sanguneo lo ms rpido posible. Deben instaurarse medidas
generales y la ciruga no debe ser retrasada en caso de isquemia arterial
oclusiva.
CAPTULO 22
211
Medidas generales
El tratamiento inicial de los pacientes con sospecha de isquemia mesentrica
aguda incluye reposicin de volumen, administracin profilctica de
antibiticos y correccin de la acidosis metablica. Se debe iniciar de inmediato la anticoagulacin con heparina. Es aconsejable la colocacin de una
sonda nasogstrica para la descompresin gstrica y la prevencin de
broncoaspiracin. Nunca debe retrasarse la ciruga en casos de isquemia
arterial oclusiva.
Medidas especficas
Embolia arteria mesentrica: el tratamiento quirrgico consiste en
embolectoma con baln de Fogarty y reseccin del intestino isqumico
no viable. La administracin postoperatoria de papaverina puede ayudar a prevenir el vasoespasmo postoperatorio. Cuando existan dudas
de la viabilidad de un segmento se realizar un second look a las 2436h de la primera intervencin independientemente de la evolucin
del enfermo. Menos establecido est el uso de terapia tromboemblica,
esta solo debe ser considerada como opcin teraputica cuando no han
pasado ms de 8h desde el inicio del cuadro y no haya evidencia clnica
de necrosis intestinal ni contraindicaciones de utilizacin de la misma
por otras causas.
Trombosis arterial mesetrica: la trombectoma simple tiene escasos
resultados a largo plazo. La revascularizacin se realiza mediante derivacin arterial utilizando prtesis vasculares o injertos venosos
autlogos. Otras tcnicas no invasivas son la angioplastia percutnea
con baln y la instilacin intraarterial de agentes trombolticos, estas
tcnicas no estaran indicadas en casos de necrosis intestinal y su efectividad es menor.
Trombosis venosa mesentrica: anticoagulacin con heparina y
antibioterapia de amplio espectro. Se aconseja la administracin de
heparina incluso en el perioperatorio temprano. El tratamiento
tromboltico, en caso de trombosis venosa mesentrica aguda, es motivo de controversias, no estando aconsejado actualmente por las posibles complicaciones hemorrgicas del intestino afectado.
Isquemia mesentrica no oclusiva: son de gran importancia las medidas generales de reestablecimiento del estado hemodinmico del enfermo. El tratamiento de la patologa mdica subyacente y la eliminacin
de medicamentos adversos ( adrengicos, digoxina) si es posible.
En determinadas ocasiones se pueden inyectar vasodilatadores
intraarteriales como papaverina. Siempre que haya signos de irritacin
peritoneal se proceder a la realizacin de laparotoma exploradora y
reseccin del intestino necrosado.
212
Solicitar:
Analtica: Hemograma; Bioquimica (amilasa, LDH,CPK);
Coagulacin y Gasometra.
Radiografa de torax y abdomen.
ECG
Recordar
La isquemia mesentrica aguda representa el 60-70% de los casos de
isquemia mesentrica y asocia una mortalidad superior al 60%. Entre
los factores de riesgo destacan la edad avanzada, ateroesclerosis, estados de bajo gasto cardiaco, arritmias, valvulopatas severas, infarto de
miocardio reciente
El diagnstico depende de la alta sospecha clnica, especialmente en
pacientes con factores de riesgo. Llama la atencin la normalidad de la
exploracin fsica, sin signos de irritacin peritoneal, en contraste con
la gran intensidad del dolor.
La arteriografa continua siendo la prueba principal para el diagnstico.
El tratamiento consiste en restaurar el flujo esplcnico lo ms rpido
posible, asociando reposicin de volumen, correccin de la acidosis y
antibioterapia de amplio espectro, asociando reseccin intestinal en
casos de necrosis.
2. COLITIS ISQUMICA
La colitis isqumica es la forma ms frecuente de isquemia mesentrica, afectando mayoritariamente a personas mayores. La mayora de los pacientes (85%)
desarrollan una isquemia no gangrenosa, generalmente transitoria y que se
CAPTULO 22
213
resuelve sin secuelas. Solo una minora de los pacientes desarrolla complicaciones a largo plazo como colitis segmentaria y zonas de estenosis. Por otro
lado el 15% de los pacientes con colitis isqumica desarrollar gangrena.
Los pacientes consultan por dolor abdominal de comienzo brusco localizado en FII que posteriormente se irradia al resto del hemiabdomen izquierdo,
acompaado de rectorragia escasa. La exploracin fsica revela dolor moderado en le segmento de colon afectado con signos de irritacin peritoneal. Suele
presentar fiebre y leucocitosis. A nivel anatmico se suele ver afectado el
territorio colnico dependiente de la arteria mesentrica inferior. Inicialmente se afecta la mucosa y submucosa, y el diagnstico se realiza mediante
colonoscopia. La biopsia de la mucosa demuestra la necrosis. El diagnstico
diferencial se realiza con la isquemia mesentrica aguda, colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn, colitis infecciosa o diverticulitis.
El tratamiento generalmente es conservador, dieta absoluta, sueroterapia
y antibioterapia de amplio espectro. Se colocar sonda rectal en caso de distensin. Debern suspenderse los frmacos que produzcan vasoconstriccin
esplcnica. Los pacientes que presenten peritonitis o que no evolucionen
correctamente con el tratamiento mdico sern subsidiarios de tratamiento
quirrgico, siendo la colectoma el procedimiento quirrgico ms frecuentemente realizado.
Isquemia
mesentrica aguda
Colitis isqumica
Edad
Edad variable en
funcin de la
etiologa.
90% mayores de 60
aos.
Lesiones
predisponentes
Poco frecuentes,
excluyendo la
ateroesclerosis.
Frecuentes,
estenosis, cncer de
colon.
Causas
predisponentes
Habituales; ICC,
IAM, FA
Raras.
Grave.
Mejor estado
general.
Rectorragia
Inicialmente poco
frecuente.
Moderada
rectorragia o diarrea
sanguinolenta.
Dolor abdominal
Severo.
Leve.
Diagnstico
Arteriografia.
Colonoscopia.
214
Recordar
El diagnstico definitivo en la colitis isqumica se obtiene mediante
colonoscopia.
Suele ser suficiente con instaurar tratamiento conservador aunque en
casos de necrosis habr que realizar ciruga.
BIBLIOGRAFA
1. Manual de urgencias quirrgicas; Ed. Dr E. Lobo Martinez.
2. Acute mesenteric ischemia; Up to date 2009, David A Tendler, MD, et al.
3. Colonic ischemia; Up to date 2009, Peter Grubel, MD, et al.
CAPTULO 23
1. ABCESO PERIANAL
Consiste en una inflamacin de los tejidos blandos que rodean el canal
anal y la parte inferior del recto, con formacin de una coleccin de pus.
Fisiopatologa: a nivel de la lnea dentada, las glndulas anales drenan
a travs de las criptas anales. La mayora de estas glndulas son submucosas,
pero algunas se extienden al esfnter interno, al espacio interesfinteriano,
sobrepasando el esfnter externo, o traspasando el msculo elevador del ano.
Etiologa: el 90% de los abscesos anorrectales se producen por infeccin
criptoglandular no especfica, con obstruccin del drenaje de la glndula e
infeccin de la misma que se extiende a los tejidos blandos circundantes.
Otras causas menos frecuentes de absceso anorrectal son:
Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa,
infeccin, tuberculosis, actinomicosis y linfogranuloma venreo.
Traumatismos: cuerpo extrao o ciruga (episiotoma, hemorroidectoma,
prostatectoma,...).
Enfermedades malignas: carcinoma, leucemia, linfoma y radiacin previa.
216
Clnica: se caracteriza por dolor anal asociado a tumefaccin anal y acompaado de fiebre en la mayora de los casos. La localizacin es variable, siendo lo ms frecuente la localizacin perianal y la isquiorrectal en segundo
lugar.
Exploracin fsica: a nivel perianal se encontrar una zona dolorosa con
signos de celulitis (tumefaccin, eritema y aumento de temperatura) acompaado en algunos casos de fluctuacin y/o supuracin. Entre las exploraciones complementarias est la analtica suele reflejar leucocitosis con neutrofilia.
Tambin se puede realizar ecografa endorrectal cuando el diagnstico es
dudoso o para confirmar la presencia y localizacin del abceso.
Complicaciones: la gangrena de Fournier es una forma de presentacin
avanzada de un absceso perianal que se caracteriza por una afectacin del
estado general (hipotensin, taquicardia, fiebre,). A la exploracin se
encuentra una celulitis ms avanzada que puede afectar a toda la circunferencia y a los genitales; suele asociar necrosis y crepitacin a la palpacin.
La mortalidad de los pacientes cuando se encuentran en este estado es alta,
pudiendo llegar al 67%, por lo que requieren un tratamiento urgente y agresivo.
Tratamiento: siempre es quirrgico urgente. Debe realizarse un drenaje
y desbridamiento de la cavidad bajo anestesia general o locorregional. En el
momento agudo no est indicada la realizacin de sigmoidoscopia, aunque se
debe realizar una anuscopia para valorar el estado del canal anal y ampolla
rectal, as como la presencia de patologa a ese nivel que oriente el origen del
absceso (orificiofistulosos, proctitis,...). Tras un primer episodio de drenaje,
est descrito un 11% de fstulas y un 37% de recidivas posteriores.
La antibioterapia no est indicada como tratamiento de primera opcin,
y queda reservada como adyuvante en pacientes con celulitis extensa, diabetes, inmunosupresin, sepsis o vlvulas protsicas cardacas.
2. FISTULA PERIANAL
Consiste en trayecto (nico o complejo) fibroso tapizado por tejido de
granulacin con dos orificios, uno externo en los mrgenes del ano, y otro
interno a nivel de la mucosa anal o la parte distal del recto. No suelen suponer
una urgencia quirrgica a no ser que se compliquen con la formacin de un
absceso, por lo que la anamnesis y la exploracin fsica en el Servicio de
Urgencias deben ir encaminadas a descartarlo.
Clnica: los pacientes suelen tener una historia de supuracin crnica o
de absceso perianal con drenaje espontneo. Asocian dolor y prurito por la
dermatitis local secundaria a la supuracin.
CAPTULO 23
217
218
El 90% de los casos estn en el rafe posterior. Otras causas de fisura anal
se pueden sospechar segn la localizacin de la fisura:
Rafeposterior
Fisuraanal
agudaycrnica
Enf.Crohn
Enf.Crohn
Colitis
Colitis
ulcerosa
ulcerosa
Tuberculosis
Tuberculosis
Sfilis
Sfilis
Leucemia
Leucemia
Cancer
Cancer
VIH
Fisuraanal
VIH
agudaycrnica
Rafeanterior
Figura 2. Relacin entre la etiologa y la localizacin de la fisura anal
Clnica: los pacientes suelen referir dolor anal agudo, que se exacerba con
la deposicin, acompaado de rectorragia escasa con la deposicin, limitada
a una mancha de sangre roja en el papel. Se acompaa en algunos casos de
sensacin de tenesmo y tumefaccin (papila hipertrfica). Los pacientes suelen tener una historia de diarreas crnicas, laxantes, laceraciones por cuerpo
extrao o estreimiento.
Exploracin fsica: se suele observar lcera plana que se puede acompaar de una papila hipertrfica, situada generalmente en rafe posterior. El tacto
rectal no se puede realizar en mucho casos por el dolor, encontrndose el
esfnter hipertnico. Ante la presencia de fisura anal a la exploracin, debemos evitar realizar un tacto rectal si al paciente le resulta doloroso.
Diagnstico diferencial: se debe descartar patologa de base como sfilis,
carcinoma de ano, enfermedad inflamatoria intestinal, tuberculosis, para lo
que se debe realizar sigmoidoscopia, acompaado de toma de biopsias.
Tratamiento:
Mdico:
Baos de asiento
Dieta rica en fibra y lquidos. Laxantes (aceites de parafina)
Pomadas con anestsicos tpicos e incluso esteroideas
Analgsicos
En ocasiones relajantes musculares
CAPTULO 23
219
Quirrgico: cuando no mejoran con tratamiento mdico, est indicada la esfinterotoma lateral interna.
4. HEMORROIDES
Consiste en una dilatacin e ingurgitacin de los plexos venosos de la
pared del canal anal y parte distal del recto. Las hemorroides se dividen en
dos tipos, internas y externas.
Clasificacin: las hemorroides internas provienen del plexo hemorroidal
superior y se sitan por encima de la lnea dentada (recubiertas de mucosa);
las hemorroides externas provienen del plexo hemorroidal inferior formndose en el orificio anal o inmediatamente por fuera siendo subcutneas.
Clnica: los pacientes que se quejan de hemorroides, suelen tener otros
problemas a nivel anal como fisura anal, fstula, prurito, tags cutneos, por
lo que una buena anamnesis y exploracin es fundamental para el diagnstico
adecuado. Las hemorroides externas dan clnica derivada de su trombosis.
Las hemorroides internas son indoloras a no ser que se trombosen, estrangulen, gangrenen o se prolapsen.
Exploracin fsica: valorar localizacin (hay tres paquetes hemorroidales
situados en posicin ginecolgica a las 3, 7 y 11 horas) y el grado de las
hemorroides:
I.
II.
III.
IV.
No prolapso
Prolapso que se reduce espontneamente.
Prolapso que se reduce manualmente.
Prolapso irreductible.
220
Quirrgico:
Ligadura con bandas o con hilo de sutura.
Escleroterapia con inyeccin de oleato de etanolamina.
Fotocoagulacin
Criodestruccin.
Hemorroidectoma con electrocauterio/lser.
Complicaciones
Hemorragia aguda: suele ser un sangrado oscuro que se asocia nicamente a la deposicin. A veces requiere transfusin, colonoscopia
urgente para descartar otras causas o hemorroidectoma urgente.
Anemia crnica: debe realizarse colonoscopia ambulante preferente
para descartar otras patologas.
Trombosis hemorroidal: los pacientes refieren un dolor intenso y
tumoracin a nivel perianal, que a la exploracin se ve como tumoracin
violcea a tensin (trombo) acompaado a veces de necrosis de la piel.
El tratamiento depende de la clnica; si el paciente se encuentra con
dolor intenso y el episodio es agudo (menos de 4 das de evolucin),
debe plantearse una trombectoma con anestesia local o una
hemorroidectoma de urgencias. Si el paciente se encuentra con el cuadro en proceso de resolucin con dolor en descenso, se debe plantear
tratamiento conservador con baos de asiento, medidas dietticas,
analgsicos y venotnicos, as como remitir a consulta para tratamiento definitivo programado.
Hemorroides estranguladas: en pacientes con historia de prolapso
hemorroidal. Se caracteriza por un dolor anal agudo, que a la exploracin se acompaa de un prolapso parcial o total de los paquetes
hemorroidales con trombosis, necrosis cutnea, gran edema y a veces
sobreinfeccin. Estas hemorroides no son reductibles manualmente, y
requieren hemorroidectoma urgente.
5. SINUS PILONIDAL
Es una fstula crnica en el pliegue interglteo, a 4-5 cm. del margen anal.
Es ms frecuente en hombres, en la segunda dcada de la vida y en pacientes
con abundante vello.
Clnica: se pueden presentar de forma aguda en forma de absceso con signos inflamatorios agudos (dolor, enrojecimiento y supuracin en el pliegue
interglteo) o de forma crnica como supuracin intermitente a nivel de lnea
media sacro-coccgea de largo tiempo de evolucin (de semanas a aos).
Exploracin fsica: de forma aguda se objetiva una tumoracin paralela al
pliegue interglteo, con signos inflamatorios, acompaada en algunos casos
CAPTULO 23
221
de uno o varios orificios fistulosos en lnea media por los que puede drenar
material purulento. De forma crnica en forma de orificios fistulosos en lnea
media o a poca distancia del pliegue interglteo, sin signos inflamatorios,
pero con fibrosis y supuracin generalmente serosa o serohemtica.
Tratamiento: en fase aguda de absceso mediante drenaje bajo anestesia
local. El drenaje se debe realizar mediante infiltracin con anestsico local en
la zona y incisin longitudinal paralela a la lnea intergltea, en la zona de
abombamiento del absceso y lavado abundante de la cavidad abscesificada.
Posteriormente se realizar control mdico ambulatorio en 48h. En fase crnica mediante exresis quirrgica programada del sinus.
6. HIDROSADENITIS SUPURATIVA
Es una enfermedad caracterizada por fstulas y abscesos secundarios a la
infeccin de las glndulas sudorparas apocrinas, siendo tpica su localizacin en la regin perianal, regin axilar e inguinal. Las recurrencias llegan al
83% de los pacientes.
Clnica: los pacientes refiere dolor, eritema y supuracin maloliente en el
rea afectada, asociado a sntomas sistmicos de infeccin (fiebre, malestar
general,)
Exploracin fsica: empastamiento del tejido celular subcutneo y mltiples orificios fistulosos con supuracin crnica, acompaado de zona de
mayor empastamiento y fluctuacin cuando se produce un absceso.
Tratamiento: en caso de abscesificacin requerir drenaje quirrgico urgente. El tratamiento de eleccin en la hidrosadenitis crnica es la reseccin
completa de piel y tejido subcutneo afectado.
BIBLIOGRAFA
1. Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD. The ACSRS
Textbook of colon and Rectal Surgery. Pgs. 156-239. Ed.Springer, 2006.
2. Ramos Garca E, Rodrguez Velasco G, Galindo lvarez J, conde Someso
S, Moreno Montes I, Lpez Buenadicha A, Peromingo Fresneda R Patologa anorrectal urgente en manual de Urgencias Quirrgicas 3 Edicin.
Ed. IM&C, Madrid, 2005.
CAPTULO 24
INTRODUCCIN
Las infecciones de tejidos blandos constituyen un grupo heterogneo de
infecciones que afectan a TEJIDOS BLANDOS NO PARENQUIMATOSOS,
especialmente tejido celular subcutneo, fascias musculares y msculo.
Clnicamente se caracterizan en general por los signos clnicos de infeccin
local: rubor, hinchazn, calor y dolor, acompaados a veces de impotencia
funcional. De forma sistmica puede aparecer fiebre, taquicardia y escalofros.
La mayora son infecciones superficiales, pero existe un grupo, las formas
graves, en las que la supervivencia depende del diagnstico precoz y de un
tratamiento quirrgico agresivo, debido a la progresin rpida y difusa e invasin de estructuras vasculares. Se caracterizan todas ellas por las mltiples
terminologas y clasificaciones entre las que se incluyen: por el agente productor, por la regin corporal que afectan, por si son necrotizantes o no, lo cual
genera mucha confusin. En la tabla 1 se puede observar una clasificacin
sencilla, en base a la profundidad de afectacin y al tiempo de evolucin.
CURSO AGUDO
(menos de 72 horas)
Piel y tejido celular
subcutneo
Erisipela
Celulitis necrosante
Celulitis crepitante
Celulitis mixta
CURSO
SUBAGUDO
(menos de 7 das)
Gangrena sinergstica
progresiva (gangrena
de Meleney)
Fascia
Fascitis necrotizante
Fascitis necrotizante
Msculo
Gangrena gaseosa
Postraumtica
Postoperatoria
Espontnea
Piomiositis
Gangrena gaseosa
Gangrena
estreptoccica
Mucormicosis
Pie diabtico
Mucormicosis
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Pronstico: Habitualmente es de evolucin fatal, pero ha mejorado gracias al diagnstico precoz y a la rpida instauracin del tratamiento, tanto
quirrgico como antifngico adecuado.
OTRAS INFECCIONES COMUNES
ERISIPELA: es la combinacin de celulitis y linfangitis que se diseminan por diversas zonas, con fronteras muy precisas de demarcacin entre el tejido infectado y el normal. Se trata igual que las celulitis y las linfangitis.
IMPTIGO: consiste en mltiples abscesos intraepiteliales pequeos. Suele estar causado por estreptococos o estafilococos. El tratamiento consiste en curas a diario con solucin antisptica y aplicacin posterior de pomada antibitica (cloxacilina).
FURNCULO: absceso que afecta a las glndulas sudorparas o a
los folculos pilosos, de mayor tamao que los del imptigo. El tratamiento es el drenaje.
ANTRAX O CARBUNCO: son extensiones mayores de un fornculo en el tejido celular subcutneo subyacente, suelen estar causados
por S. aureus. El tratamiento de eleccin es cloxacilina.
PARONIQUIA: Infeccin de partes blandas adyacentes a la ua. Suele
estar producido por S. aureus. El tratamiento consiste en el drenaje
y antibioterapia local. En ocasiones, si ha profundizado mucho puede ser necesaria la excisin y extirpacin de la ua desvitalizada.
PANADIZO: Es una infeccin localizada en el pulpejo del dedo,
generalmente ocasionada por S. aureus. El tratamiento tambin consiste en drenaje (incisin paralela al reborde ungueal). Se debe realizar radiografa simple para descartar la presencia de osteomielitis.
HIDROSADENITIS: Infecciones de las glndulas apocrinas: ingles,
axilas, genitales, zona perianal y mama. Se producen por queratinizacin
y oclusin del ducto de la glndula apocrina. Tienen tendencia a ser
crnicos y recidivantes. En fase aguda el tratamiento consiste en el
drenaje, antispticos tpicos y antibiticos sistmicos (tetraciclinas).
MORDEDURAS: Generalmente son inoculados un gran nmero de
grmenes. El tratamiento consiste en limpieza con antispticos locales y administracin de antibioterapia (amoxicilina/clavulnico 500/
125mg cada 8horas). En general, este tipo de heridas no deben ser
suturadas.
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 25
Mordeduras y picaduras
Dres. Grajal Marino R., Losa Boar N., Dez Tabernilla M.,
Latorre Fragua R.
A. MORDEDURAS
Las mordeduras son traumatismos abiertos producidos por la dentadura
de humanos o animales y que revisten un alto riesgo de infecciones, alteracin funcional o letalidad debido a la inoculacin de grmenes o toxinas.
I.
234
CAPTULO 25
235
2. Exploracin fsica: localizacin, tamao y profundidad de la mordedura. Valorar afectacin tendinosa o articular.
3. Examen radiolgico: descartar afectacin sea.
4. Limpieza: irrigacin abundante con suero (elimina por arrastre los
cuerpos extraos y la suciedad de la herida).
5. Desbridamiento de la herida, si lo precisa.
6. Cierre de la herida:
I. Humana: no debe suturarse, especialmente si se localizan en las extremidades o en la mano o si han pasado ms de 6 horas antes de ser
tratadas. Las mordeduras en cara a veces se cierran para evitar cicatrices, aunque puede precisar valoracin por parte del cirujano plstico.
II. Animal: si es de escasas horas de evolucin y no estn infectadas,
pueden suturarse (especialmente si son superficiales, no se localizan
en la cara y no son desfigurantes).
7. Inmovilizacin y elevacin del hombro (en mordeduras en miembro
superior).
8. Profilaxis antitetnica en los pacientes que tengan 2 o menos
inmunizaciones previas, administrando gammaglobulina y toxoide. Si
el paciente tiene inmunizacin completa hace menos de 5 aos, administrar el toxoide nicamente.
9. Tratamiento antibitico:
I. Mordedura humana: est recomendado realizar profilaxis durante 2-3
das, y tratamiento posteriormente si se objetiva infeccin de la herida.
II. Mordedura por animales: slo se utiliza si existe alto riesgo de infeccin (ver TABLA 1).
III. En pacientes vistos ms all de las primeras 24 horas tras la mordedura,
sin signos de infeccin de herida, no es preciso profilaxis antibitica.
Heridas en la cara.
Pacientes inmunodeprimidos.
236
Las infecciones se suelen tratar durante 10-14 das. En heridas aparentemente no infectadas pero de alto riesgo se debe administrar antibitico de 3
a 5 das.
Doxiciclina 100mg/12h
Metronizadol 500mg/8h
Trimetroprim-sulfametoxazol
Clindamicina 400mg/8h
Penicilina 500mg/6h
Cefuroxima 500mg/12h
Fluorquinolonas (ciprofloxacino
500mg/12h o moxifloxacino
400mg/24h)
* En pacientes peditricos alrgicos a penicilinas, el tratamiento recomendado es
trimetroprim-sulfametoxazol, o cefuroxima en asociacin con clindamicina.
CAPTULO 25
237
238
Colocacin de una ligadura que comprima ligeramente el miembro afecto por encima del lugar de inoculacin del veneno. Dicho torniquete se
podr mantener como mximo 2 horas, aflojndolo 30 segundos cada 10
mn., debiendo existir pulso por debajo de la banda y retirndola inmediatamente si el miembro se pone morado o se hincha en exceso. En
mordeduras sobre cara, cuello o cabeza se realizar presin firme y uniforme sobre la herida para retrasar la absorcin del veneno.
La incisin de la zona mordida, hoy es rechazada por la mayora de los
autores, por considerarse intil y peligrosa, dado que aumenta la difusin del veneno y los riesgos de infeccin y necrosis. La succin sobre
la herida se considera ineficaz ya que extrae poca cantidad de veneno y
es peligrosa si se realiza con la boca puesto que podra absorberse por
lesiones existentes en la cavidad bucal.
La aplicacin de fro sobre la zona es aconsejable, disminuye la difusin del veneno e inactiva las enzimas responsables de la respuesta
local inflamatoria.
Traslado inmediato del intoxicado en condiciones de absoluto reposo,
el ejercicio muscular del miembro afectado aumenta el riego sanguneo
de dicha zona y puede producir una rpida distribucin del veneno por
todo el organismo.
Si no se puede identificar al animal, hay 2 criterios clnicos para saber
si la mordedura era venenosa o no:
Las mordeduras de culebras pueden dejar seal de pequeos dientes
dispuestos en semicircunferencia, las mordeduras de las vboras suelen dejar las marcas de los 2 colmillos.
Si transcurridos 20 minutos desde el momento de la mordedura el
paciente no presenta dolor intenso y edema en el punto de mordedura, debe suponerse que la serpiente no inyect veneno. Este criterio
es vlido para todas las vboras de Europa, pero no para las serpientes de otros continentes.
2. Tratamiento mdico:
Aplicacin de antispticos con antibiticos de amplio espectro.
Vacunacin y profilaxis antitetnica.
Analgsicos o sedantes por va general.
Administracin de anestsicos locales o regionales para aliviar el
dolor. No se administrarn analgsicos derivados de la morfina, puesto que pueden interaccionar con el txico animal.
Los antihistamnicos y corticoides han sido utilizados en casos de
picaduras por ofidios, a pesar de que no existan pruebas claras y
evidentes de que sus efectos sean beneficiosos. Los corticoides si
estn claramente indicados ante los accidentes alrgicos producidos
frente al suero antiofdico.
El desbridamiento de la herida est justificado en presencia de edema
compresivo del miembro afecto, sin embargo, no es frecuente que se
presente este tipo de edema en las mordeduras producidas por las
vboras existentes en nuestra zona.
CAPTULO 25
239
El suero antiofdico es el antdoto especfico y constituye la teraputica ms eficaz ante las picaduras por vboras. Antes de proceder
a su aplicacin se realizarn pruebas anafilcticas y se tendr el pleno convencimiento clnico de que la mordedura ha producido inoculacin del veneno.
El tratamiento del resto de las manifestaciones ser sintomtico.
II.
Escorpin o alacrn
Suelen vivir en zonas secas y pedregosas no extremadamente fras, habitando en lugares oscuros y resguardados, huecos entre rocas o debajo de
piedras grandes.
Las picaduras son relativamente frecuentes en nuestro pas, aunque dada
la pequea cantidad de veneno inoculado en cada picadura, rara vez produce
sintomatologa de gravedad.
Los sntomas se suelen manifestar como una fuerte reaccin local con dolor
agudo en la zona de la picadura, inflamacin y edema regional del miembro
afectado. Raramente aparecen trastornos neurolgicos (agitacin, inquietud,
desorientacin, obnubilacin y convulsiones). Las manifestaciones ms graves son extremadamente raras y se dan en nios muy pequeos, ancianos o
adultos inmunodeprimidos. Estas consisten en una depresin del sistema
nervioso central con coma e incluso parada respiratoria.
Con frecuencia la picadura provoca en el miembro afectado un gran edema
de carcter centrpeto y en ocasiones calambres musculares, temblor y
parestesias.
Las picaduras de los escorpiones de zonas tropicales son ms txicos que
las de nuestro medio y producen cuadros ms severos as como grave insuficiencia respiratoria que puede acabar con la vida del paciente.
El tratamiento consiste en medidas generales iguales a las recomendadas ante picaduras de serpientes.
Araas y tarntulas
No existen en Espaa araas o tarntulas letales por lo que la picadura es
poco peligrosa. El dolor suele aparecer pocos momentos despus de la misma
acompandose de una reaccin inflamatoria local, alrededor de una zona
necrtica. Rara vez provocarn ms sntomas, como hinchazn del miembro
afectado, dolor de cabeza, nuseas o dolores articulares.
En cuanto a su tratamiento, se basa en la aplicacin de fro en la zona de la
picadura, corticoides y antihistamnicos de forma tpica y analgsica segn
dolor.
240
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 26
242
2.
3.
4.
5.
do intubacin orotraqueal o cricotiroidotoma (respiracin muy dificultosa, inadecuada oxigenacin, shock intenso o Glasgow inferior o
igual a ocho,).
Neumotrax a tensin. Debe sospecharse en pacientes con importante
dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinmica y distensin venosa
cervical, as como desviacin traqueal, en los que no se detectan ruidos
respiratorios en el lado afecto. La severidad del cuadro obliga a adoptar
medidas teraputicas urgentes (toracocentesis diagnstica y teraputica) antes de la realizacin de un estudio radiolgico del trax. Posteriormente se debe proceder a colocar un drenaje torcico y finalmente, una vez
estabilizado el paciente, se har el estudio radiolgico.
Neumotrax abierto. Existe una comunicacin entre la cavidad pleural y
el exterior. Los traumatismos abiertos del trax deben ser transformados en
cerrados mediante la compresin con gasas compresas impregnadas con
vaselina para proceder posteriormente a la insercin de drenaje torcico.
Hemotrax masivo. Clnicamente presentar asociacin de sintomatologa respiratoria e hipovolemia. Es obligatoria la insercin de drenaje torcico.
Taponamiento cardiaco. El paciente presentar un shock refractario a
la administracin de lquidos asociado a distensin yugular (salvo
severa hipovolemia) con auscultacin pulmonar normal. Mejora con la
pericardiocentesis.
Lesiones parietales.
Colecciones pleurales.
Lesiones viscerales.
Lesiones de las fronteras del trax.
1. LESIONES PARIETALES
Son las que con mayor frecuencia se encuentran en los traumatismos del
trax (50-70%).
Generalmente son producidas por impactos directos (por compresin) o
indirectos (secundarias a mecanismos de compresin a travs del arco costal
a distancia del punto de fractura).
CAPTULO 26
243
Fracturas costales
Son las lesiones ms comunes por trauma cerrado de trax, apareciendo
hasta en dos tercios de los pacientes que sufren accidente de trfico. Debido
a sus complicaciones pueden alcanzar una mortalidad asociada hasta del 12%.
Un 30% desarrollan hemo o neumotrax, otro 30% presentarn complicaciones pulmonares y hasta el 90% asocian algn otro tipo de lesiones.
El sntoma principal es el dolor , que se intensifica con los cambios
posturales, la tos y la respiracin profunda.
En la exploracin inicial adems de la palpacin manual y la auscultacin
pulmonar extensa a fin de detectar reas de hipoventilacin ruidos
sobreaadidos, se debe realizar un examen visual de los movimientos respiratorios de la caja torcica, tratando de identificar reas de motilidad paradjica
que nos alertan de inestabilidad de algn segmento seo, as como buscar
signos indirectos de fractura complicacin como la crepitacin sea, enfisema
subcutneo, hematomas localizados, dificultad respiratoria o hemoptisis.
La radiografa en dos proyecciones (posteroanterior y lateral) de trax
confirma la sospecha clnica y ayuda a la deteccin de lesiones concomitantes, si bien es cierto que con este estudio inicial solamente se visualizan el
50% de las fracturas costales, por lo que su ausencia no descarta por completo su diagnstico.
La solicitud de exploraciones complementarias tales como gasometra
arterial y analtica estar indicada atendiendo al contexto individual: traumatismo de alta energa, situacin clnica (disnea, shock,), antecedentes
patolgicos (enfermedades pleuropulmonares) y farmacolgicos, exploracin
fsica y hallazgos iniciales en los estudios radiolgicos bsicos.
El tratamiento consta de dos pilares bsicos:
a. Analgesia para paliar el dolor,
b. Fisioterapia respiratoria e ingesta abundante de lquidos.
Con la primera combatimos la hipoventilacin, y asociada a la segunda
evitamos el acumulo de secreciones y la atelectasia subsiguiente con el riesgo de infeccin secundaria e insuficiencia respiratoria. Est contraindicada
la inmovilizacin circular del trax con fajas o vendajes ya que favorece la
hipoventilacin.
En pacientes jvenes con mltiples fracturas y ancianos con menos de tres,
el uso de analgsicos de uso comn suele ser suficiente para permitirles una
movilizacin temprana y evitar as complicaciones. En pacientes ancianos
con tres o ms fracturas, y en aquellos en los que exista compromiso respiratorio previo, pueden ser precisas medidas adicionales para el control del
dolor, tales como el uso de narcticos parenterales analgesia epidural.
La mortalidad de las fracturas costales aumenta con la edad, estimndose
en un 5% en la infancia y entre el 10 y 20% en los ancianos con fractura nica.
El diagnstico y tratamiento precoz de las lesiones asociadas, as como un
correcto control del dolor son la clave para reducirla.
244
CAPTULO 26
245
son los gases arteriales, elemento fundamental para definir el manejo del
paciente.
Cuando el Volet es bien tolerado el tratamiento es el mismo que el de la
contusin pulmonar, con una adecuada analgesia.
Sin embargo, cuando existe respiracin paradjica e insuficiencia respiratoria
secundaria es precisa la estabilizacin de la caja torcica. El mtodo de eleccin
es la estabilizacin neumtica interna mediante intubacin y ventilacin mecnica (que estabiliza la pared y mejora la hipoxemia y la hipercapnia). Est indicada en aquellos pacientes que, a pesar de estar recibiendo oxgeno suplementario, muestran: Taquipnea mayor de 35/ minuto, Pa Co2 mayor de 50 mm Hg, Pa 02
menor de 60 mm Hg. Queda reservada la ciruga para cuando el paciente vaya a ser
intervenido por otras razones y para las toracoplastias traumticas.
Fracturas de Esternn y Escpula
Suelen ser traumatismos considerables los que logran lesionar el esternn.
Ocurre en un 4 % de los accidentes de trfico, sobre todo en colisiones frontales,
por golpe contra el volante bien por el freno del cinturn de seguridad.
Suele ser transversal, localizada en los tercios superior y medio. Puede ser
desplazada, no desplazada y conminuta.
Durante la exploracin se puede encontrar una contusin equmosis
cutnea pre-esternal, adems de la deformidad. El foco de fractura puede crepitar con la palpacin. Se evidencia en la radiografa lateral de trax.
Dada la gran energa del traumatismo pueden asociarse lesiones graves
como contusin miocrdica, trax inestable lesiones traqueobronquiales,
vasculares pulmonares, las cuales hemos de sospechar, buscar activamente
y descartar con los medios diagnsticos disponibles.
Todo paciente inestable con traumatismo torcico anterior y fractura esternal
puede tener una contusin miocrdica, siendo a veces preciso colocar un
marcapasos. Por ello, a todos los pacientes con fractura esternal se les debe
realizar electrocardiograma para diagnosticar arritmias, bloqueos isquemia
y niveles de enzimas cardiacas (refleja la contusin).
El manejo teraputico de estas fracturas es idntico al de las fracturas. Tan
slo en fracturas con gran distraccin de los fragmentos o conminucin de los
mismos, que generen inestabilidad y que alteren la mecnica ventilatoria,
puede estar indicada la fijacin quirrgica con alambres.
La fractura de la escpula debe ser considerada de manera similar a las
fracturas de los dos primeros arcos costales debido a que est presente en
traumatismos de alta energa y su hallazgo alerta sobre posibles lesiones
intratorcicas que deben ser identificadas y tratadas de inmediato. Deben ser
evaluadas en conjunto con el Servicio de Traumatologa.
2. COLECCIONES PLEURALES
La cavidad pleural es, en condiciones normales, un espacio virtual situado
entre las dos hojas de pleura, parietal y visceral. En ella se manifiestan lesiones
246
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247
248
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249
250
CAPTULO 26
251
252
CAPTULO 26
253
ocasionalmente puede producirse un neumotrax a tensin, con severa inestabilidad hemodinmica y respiratoria, constituyendo una urgencia mdica
que requiere tratamiento inmediato. Son tpicas la hipoventilacin en el
hemitrax afecto y la hiperresonancia a la percusin, aunque la exploracin
fsica puede ser normal. El diagnstico se confirma en la radiografa de trax,
siendo especialmente til la proyeccin posteroanterior en espiracin forzada. El papel de la tomografa axial computarizada queda reservado para casos
dudosos, como en pacientes enfisematosos con bullas importantes.
Entre las complicaciones de los neumotrax, la ms frecuente es la
recurrencia, que de manera global ocurre en el 25% de los casos. La mayora
de estas ocurren en los dos primeros aos del primer episodio y en el mismo
hemitrax. Despus de un segundo episodio, el riesgo de tener nuevos episodios se hace mayor al 50%.
El tratamiento del neumotrax va encaminado a evacuar el aire de la cavidad pleural, as como evitar la aparicin de posibles complicaciones y
recidivas. Para ello, existen diversos mtodos teraputicos, cuyo uso va a
depender de diversos factores, entre los que se encuentran la etiologa y nmero
de episodios, la cuanta del neumotrax, y la tolerancia del paciente.
Ante un primer episodio en pacientes asintomticos, con buen estado
general y neumotrax de escasa cuanta (<20-30%), lo habitual es adoptar una
actitud conservadora y vigilar clnica y radiolgicamente su resolucin. Esto
suele llevarse a cabo dejando al paciente ingresado las primeras 24-48 horas
y comprobando mediante controles radiolgicos la ausencia de progresin
del neumotrax. Es til durante este periodo, la administracin de oxgeno a
baja concentracin para acelerar la reabsorcin del aire en la cavidad pleural.
Pasado ese tiempo, si no han existido complicaciones, puede darse de alta al
paciente y vigilarlo de forma ambulatoria hasta la resolucin del cuadro.
La colocacin de un drenaje torcico contina siendo el procedimiento
ms habitual en cuanto al manejo del neumotrax ante un paciente sintomtico y/o con un neumotrax de importante cuanta o en progresin. En la
mayora de los casos de NEP, la colocacin de un drenaje torcico permite una
adecuada reexpansin pulmonar y el cese de la prdida area en 48-72 horas.
Habitualmente, el drenaje es conectado a un sistema de sello de agua, aunque
existe la posibilidad de conectarlo a un dispositivo tipo vlvula de Heimlich.
Suele ser habitual no poner aspiracin hasta pasadas unas horas despus de
la colocacin del drenaje, favoreciendo as una reexpansin pulmonar progresiva y evitando el edema pulmonar por reexpansin precoz. Una vez que
cede la prdida area y el pulmn est reexpandido, se puede proceder a la
retirada del drenaje. En este sentido, es controvertido el clampaje o no del
drenaje durante unas horas antes de su retirada, para confirmar en una radiografa posterior la persistencia de la expansin pulmonar, descartndose una
prdida area activa.
En cuanto a la ciruga, las indicaciones ms frecuentes son la recidiva y la
prdida area persistente (Tabla 2). Su objetivo es la reseccin de las lesiones
responsables del cuadro, conseguir una adecuada reexpansin pulmonar y la
obliteracin del espacio pleural mediante la creacin de adherencias pleurales.
254
EMPIEMA
Es la presencia de lquido pleural infectado pus en la cavidad pleural
secundaria a un foco sptico. La etiologa ms frecuente es la neumona y posteriormente otros procesos infecciosos broncopulmonares (bronquiectasias,
abscesos pulmonares, tumores que se abscesifican estenosan un bronquio).
Con menos frecuencia otros focos: perforacin esofgica, colecciones
subdiafragmticas, colecciones hemticas mal drenadas, heridas penetrantes
con persistencia de cuerpos extraos intrapleurales, iatrogenia por procedimientos diagnsticos y teraputicos, TBC.
Clnicamente existe dolor, fiebre, tos y disnea. El diagnstico exige demostracin radiolgica de derrame y toracocentesis con anlisis bioqumico
(exudado), GRAM y cultivo del lquido.
Una vez diagnosticado, el tratamiento es el drenaje hasta su evacuacin
completa. Cuando persiste el derrame a pesar del tratamiento podemos emplear agentes fibrinolticos y, en ocasiones, la ciruga para su resolucin.
Tabla 4. Criterios de Light
Un derrame es exudado si cumple al menos uno de los siguientes criterios
1. Protenas L. pleural /sangre >05.
2. LDH pleural / sangre > 06.
3. LDH en lquido pleural superior a dos tercios de los mximos niveles
normales.
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255
Aspecto turbio.
pH < 72. Slo con este criterio se considera empiema aunque
cultivo GRAM sean negativos.
Glucosa pleural < 50 mg/dL.
GRAM positivo.
Cultivo positivo.
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CAPTULO 27
Urgencias urolgicas
Dres. Dez Nicols V., Mayor de Castro J.,
Vzquez Escuderos J.J., Garca Navas R.
INTRODUCCIN
Los Servicios de Urgencias reciben diariamente una gran cantidad de
pacientes que presentan patologa urolgica. El objetivo de este manual es
mejorar el conocimiento y la orientacin de la patologa urolgica urgente
ms frecuente. Por este mismo motivo, el captulo es breve, conciso, y no
pretende tratar los temas en profundidad.
ESCROTO AGUDO
Se puede definir como cualquier proceso agudo con dolor escrotal, sin
antecedente traumtico. En la evaluacin debemos realizar una historia completa con examen fsico detallado de abdomen, genitales y regin inguinal.
Un sedimento urinario puede ser necesario en el caso de sospecha de patologa infecciosa como epididimitis. El diagnstico se establece de forma clnica: anamnesis y exploracin fsica. La prueba complementaria de mayor rentabilidad es la ecografa con doppler. En el diagnstico diferencial podemos
destacar:
1.
Torsin testicular: Dentro del diagnstico diferencial, es la patologa en la que ms importante es el diagnstico precoz. Es un cuadro
clnico definido por la rotacin del testculo sobre su pedculo
vascular, produciendo como consecuencia una disminucin del flujo
testicular, que conlleva isquemia. Es ms frecuente en neonatos o en
varones en edad postpuberal, pero puede ocurrir a cualquier edad.
CLNICA: El paciente refiere dolor intenso, de aparicin sbita y con
gran afectacin del estado general. Suele estar acompaado por cortejo vegetativo. Se puede encontrar en la anamnesis un antecedente
traumtico, o de ejercicio intenso. En los nios es habitual que el
cuadro comience por la noche, despertndoles.
EXPLORACIN: Se aprecia dolor testicular intenso, con teste elevado y tpicamente horizontalizado. El epiddimo se encuentra en
una posicin diferente a la anatmica, habitualmente anteriorizado.
La consistencia testicular puede estar aumentada. Los signos clsicos que se describen en la exploracin son:
258
2.
3.
CAPTULO 27
4.
259
INFECCIONES URINARIAS
Se define infeccin urinaria como la presencia de bacterias en la va urinaria o en sus rganos. Por su localizacin pueden dividirse en altas o bajas.
Atendiendo a su evolucin pueden clasificarse en simples o complicadas.
1.
260
2.
% de casos
80 - 90
2-5
2-5
1
1
2-5
1-3
1
CLNICA: cuadro clnico consistente den dolor lumbar asociado a fiebre y escalofros. El dolor lumbar es de caractersticas clicas, con o sin
irradiacin. Es habitual la presencia de sndrome miccional asociado
o previo al cuadro clnico descrito. En la anamnesis se debe prestar
atencin a la presencia de antecedentes en el paciente que le predispongan a una PNA complicada: diabetes e inmunosupresin. En estos
casos es ms frecuente el desarrollo de absceso renal y PNA enfisematosa.
EXPLORACIN: se aprecia dolor en fosa renal con puopercusin
positiva y fiebre.
DIAGNSTICO: clnico. Se debe solicitar analtica de sangre, en la
que destaca leucocitosis con desviacin izquierda, y sedimento y
cultivo de orina. SE debe realizar una radiografa simple de aparato
urinario para descartar presencia de litiasis en la va urinaria o gas en
la misma. La ecografa est indicada en caso de sospecha de complicacin; se pueden diagnosticar abscesos, colecciones perirrenales,
alteraciones parenquimatosas o litiasis.
TRATAMIENTO. Se basa en tres pilares bsicos.
Hidratacin abundante.
Antibioterapia. De eleccin quinolonas o penicilinas. Se debe
mantener al alta el tratamiento durante dos o tres semanas.
Analgesia. De eleccin antiinflamatorios no esteroideos.
CAPTULO 27
3.
261
PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. Debemos sospechar complicacin en una pielonefritis aguda ante la persistencia de la fiebre
ms de 72 horas. En este caso se deben realizar pruebas de imagen para
descartar la evolucin a absceso corticomedular renal, absceso
perirrenal, pielonefrits enfisematosa o a una necrosis papilar. La prueba
inicial es la ecografa, siendo el patrn oro el TAC. Los factores de
riesgo de complicacin son: obstruccin de la va urinaria, alteraciones anatmica de la va urinaria, patgenos resistentes, diabetes (especialmente necrosis papilar y pielonefritis enfisematosa).
Prostatitis Aguda bacteriana.
Se define como bacteriuria sintomtica parenquimatosa prosttica,
con tendencia a la bacteriemia.
Los agentes etiopatognicos suelen ser los habituales de las infecciones urinarias (fundamentalmente E. coli o Proteus spp), o de las
uretritis con menor frecuencia.
CLNICA: Cursa con fiebre, escalofros, dolor lumbosacro y perineal,
malestar general y disuria. Puede producir retencin urinaria por obstruccin del tracto urinario bajo.
EXPLORACIN. Se debe realizar un tacto rectal, el que se aprecia
una prstata aumentada de tamao, dolorosa a la palpacin y
congestiva.
DIAGNSTICO: Es un diagnstico clnico con confirmacin
microbiolgica mediante urocultivo. Se debe realizar un anlisis
sanguneo en casos de afectacin del estado general.
TRATAMIENTO. El tratamiento incluye:
Hidratacin abundante.
Antibioterapia. De eleccin quinolonas. Se debe mantener al menos 3 semanas.
Fitoterapia. Descongestivos prostticos como el pygeum africanum.
Antipirticos y analgsicos.
Si la evolucin no es positiva, con fiebre mantenida ms de 72
horas o hipotensin, se debe realizar una ecografa transrectal para
descartar un absceso prosttico. En presencia del mismo, se debe
realizar puncin drenaje del mismo guiado por ecografa.
HEMATURIA
Se define hematuria como la emisin de sangre en la orina. Analticamente
distinguiremos microhematuria y macrohematuria (siendo sta ltima ms de
100 hemates por campo). Incluiremos en este apartado la uretrorragia, es
decir, el sangrado uretral, aunque en sentido estricto no sera hematuria por
presentar sangrado independiente de la orina. Por su presentacin se puede
clasificar como inicial (sospechar patologa uretral, prosttica, o del cuello
vesical), terminal (sugestiva de origen vesical) y total (en principio sugiere
origen supravesical, aunque si es muy intensa el origen puede estar a cual-
262
quier nivel del tracto urinario). Por su repercusin (principalmente valoramos la anemizacin y la necesidad o no de trasfusin) puede ser leve, moderada, o severa.
1.
Ureteral
Vesical
Prosttico
Uretral
Glomerulonefritis
Ureteritis
Cistitis
Prostatitis
Uretritis
Litiasis
Litiasis
Litiasis
HBP
Litiasis
Adenocarcinoma
Tumor
urotelial
Tumor
urotelial
Adenocarcinoma
Tumor
urotelial
Traumtico
Traumtico
Traumtico
Traumtico.
Tumor urotelial
Traumtico
Patologa
renovascular.
2.
3.
DIAGNSTICO: inicialmente hay que objetivar la hematuria, observando con nuestros propios ojos la existencia de la hematuria, su
cuanta, y la presencia o no de cogulos, adems de investigar la
presencia de sntomas o signos aadidos que nos puedan orientar
con la etiologa.
Adems de objetivarse la hematuria debe realizarse de forma rutinaria:
TOMA DE CONSTANTES
COLOCACIN DE VA PERIFRICA
ANALTICA DE SANGRE Y PRUEBAS CRUZADAS
EXAMEN BSICO DE ORINA Y UROCULTIVO
TRATAMIENTO:
a) Microhematuria: Tras ser confirmada, y descartar la anemizacin y
la inestabilidad hemodinmica (difcil, sospechar trastorno crnico) se debe tratar como una ITU, recomendando ingesta hdrica
elevada, antibioterapia, y remitir a consultas para estudio.
b) Hematuria macroscpica sin cogulos: En caso de no anemizacin
ni inestabilidad se tratar como la microhematuria. En caso contrario, se tratar como la hematuria con cogulos.
c) Hematuria macroscpica con cogulos:
CAPTULO 27
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
263
En caso de no ceder con el tratamiento conservador, o anemizacin requerir valorar ingreso y/o otras medidas (embolizacin selectiva o ciruga).
CLICO NEFRTICO
Se define clico nefrtico como un sndrome clnico resultado de la obstruccin total o parcial de la va urinaria, con un aumento de la presin por
encima de la obstruccin que conlleva dolor agudo e intenso.
1. EPIDEMIOLOGA: ms de un 12% de la poblacin sufrir un clico
nefrtico a lo largo de su vida, con una tasa de recurrencia alrededor
del 50%. Los antecedentes familiares de clicos multiplican por 3 el
riesgo de padecer uno a lo largo de la vida.
2. FISIOPATOLOGA: el cuadro clnico viene determinado por un
aumento de presin intraluminal secundario a la obstruccin y por
encima de la misma. El 90% de las ocasiones tiene un origen litisico.
Dentro del 10% restante encontramos cogulos, tumores, obstrucciones extrnsecas y otras muchas causas que podemos clasificar
segn la TABLA 1.
Tabla 1. Etiologa del clico nefrtico
CAUSAS
INTRNSECAS
CAUSAS
INTRALUMINALES
CAUSAS
EXTRNSECAS
Estenosis de la va
urinaria
Litiasis (90%)
Tumor abdominal
Inflamaciones
(TBC)
Cogulos
Aneurismas
Tumor ureteral
parietal
Tumor urotelial
Patologa
ginecolgica
Parasitosis (filaria)
Embarazo
Procesos
inflamatorios
264
3.
4.
CLNICA.
Dolor clico de inicio brusco, unilateral y muy intenso localizado en la fosa lumbar.
Se irradia de forma caracterstica hacia los genitales externos.
Agitacin psicomotriz acompaada de posturas antilgicas
Nuseas y vmitos por la inervacin conjunta de rin y estmago por el ganglio celiaco.
Polaquiuria y disuria, especialmente en el caso de clculos en
ureter distal.
Puede acompaarse de febrcula. No obstante la fiebre no es un
signo normal y debe alertarnos de posibles complicaciones de
gravedad.
Puede ser causa de hematuria macroscpica.
DIAGNSTICO. El diagnstico del clico nefrtico es fundamentalmente clnico. Se debe establecer el diagnstico diferencial con las
siguientes patologas:
Renales: pielonefritis aguda, infarto renal.
Genitales: torsin testicular, torsin ovrica, embarazo
extrauterino.
Digestivas: apendicitis aguda, oclusin intestinal, diverticulitis,
pancreatitis.
Vasculares: diseccin o rotura de aneurisma artico.
Neurolgicas: lumbiciticas, neuralgias.
Una vez establecido el diagnstico de presuncin debe realizarse de
forma rutinaria:
RADIOGRAFA DE APARATO URINARIO. Se debe identificar
la silueta renal y el terico trayecto ureteral para identificar la
litiasis. Hasta un 30% de las mismas son radiotransparentes.
SEDIMENTO DE ORINA. Se aprecia habitualmente macro o
microhematuria (ausente slo entre el 9 y el 33% de los clicos),
as como leucocitos en orina aunque no exista infeccin asociada.
El resto de pruebas no forma parte del repertorio rutinario y sern
solicitadas en funcin de la situacin clnica del paciente o en presencia de criterios de complicacin.
a. ANLISIS SANGUNEO. til en caso de sospecha de clico
complicado (presencia de fiebre, oligoanuria, paciente monorreno
o cuadro bilateral). Habitualmente muestra leucocitosis. Es importante valorar la funcin renal.
b. ECOGRAFA UROLGICA. Prueba incruenta y rpida que ofrece informacin sobre el estado de la va por encima de la lesin.
Puede identificar la litiasis si sta se encuentra en los extremos
proximal o distal de la va urinaria, incluidas las
radiotransparentes. No obstante, pasa por alto el 20-30% de las
obstrucciones agudas.
c. UROGRAFA INTRAVENOSA. Prueba de realizacin programada, da informacin funcional y anatmica.
CAPTULO 27
5.
265
266
VESICAL
PROSTTICA
URETRAL
Litiasis
Vejiga
neurgena
HBP
Estenosis
Tumor urotelial
(renal, ureteral o
vesical)
Otras
neuropatas
Cncer de
prstata
Tumores
Fibrosis
retroperitoneal
Cogulos
Tumores
digestivos o
ginecolgicos
Cuerpo
extrao
Litiasis
Adenocarcinoma
prstata (urter
distal)
2.
3.
4.
5.
FISIOPATOLOGA. El fracaso renal post-renal se debe a una obstruccin en la va urinaria que produce un aumento de la presin
intraluminal suficiente para que sta supere la presin de filtrado
glomerular. En este contexto se produce una elevacin de los productos nitrogenados en sangre con hiperpotasmia, hiponatremia y
acidosis metablica, con retencin de lquidos asociada.
La uropata obstructiva alta puede ser unilateral o bilateral, mientras
que la baja es siempre bilateral. En el caso de uropata obstructiva
alta unilateral, la funcin renal puede ser asumida por el rin
contralateral, sin producirse en este caso insuficiencia renal.
CLNICA. Los sntomas son diferentes en funcin del nivel de la obstruccin: la clnica de la uropata obstructiva alta es un cuadro de clico nefrtico, mientras que la de la uropata obstructiva baja deriva de una retencin urinaria vesical con dolor suprapbico y miccin por rebosamiento.
DIAGNSTICO. Es preciso un anlisis sanguneo con confirmacin
de la elevacin de productos nitrogenados. La clnica y las pruebas
de imagen (fundamentalmente ecografa y TAC) ayudan fundamentalmente en el diagnstico diferencial.
TRATAMIENTO. El tratamiento se basa en dos pilares:
CORRECCIN DE ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS.
Hidratacin adecuada y correccin de las alteraciones inicas. Debe
CAPTULO 27
267
Grado
1
2
3
4
Descripcin de la lesin
268
2.
3.
4.
Clnica: La ms frecuente es el dolor lumbar. Los signos acompaantes ms frecuentes son hematuria, equimosis en fosa lumbar, y
en caso grave inestabilidad hemodinmica o incluso shock.
Diagnstico: Se debe realizar una exploracin fsica completa,
para valoracin de la lesin y evaluar posibles lesiones acompaantes. De inicio se debe evaluar las constantes vitales, evaluacin ABCD del politraumatismo, solicitar examen bsico de orina
(y visualizar la muestra) y analtica completa de sangre.
Indicaciones de realizar tcnicas de imagen:
Hematuria macroscpica.
Hematuria microscpica con hipotensin por debajo de 90
mmHg.
Recomendado en pacientes con rpida desaceleracin, especialmente con lesiones asociadas. (traumatismo de alta energa)
Presencia de hematuria en pacientes con traumatismo penetrante
abdominal o torcico.
El Gold Standard es la TAC con administracin de contraste IV en
caso de ser posible. La ecografa sera recomendable en la primera
evaluacin del politraumatizado.
Tratamiento: Hoy en da es conservador en la mayor parte de los
casos. Se recomienda ciruga en caso de inestabilidad hemodinmica,
lesin grado 5, o en el caso de laparotoma exploradora para evaluar
otras lesiones. Tambin se puede realizar embolizacin selectiva en
caso de sangrado importante sin inestabilidad hemodinmica.
TRAUMATISMO VESICAL: de entre las lesiones abdominales que
requieren intervencin quirrgica el 2% afecta a la vejiga. En
traumatismos cerrados el 70-97% de los pacientes con ruptura vesical
tienen fractura de intraperitoneales. El sntoma principal es la
hematuria, acompaada de dolor hipogstrico. En caso de sospechar
lesin vesical se debe realizar una TAC, estando indicada reparacin
quirrgica en caso de rotura intraperitoneal o lesin vesical por traumatismo penetrante. En el resto de lesiones el tratamiento es conservador, con antibioterapia y sondaje vesical.
TRAUMATISMO URETRAL: La uretra masculina se lesiona entre el
4-19% de los traumatismos con fractura de pelvis, y la femenina entre
el 0-6%. El paciente suele presentar uretrorragia y/o imposibilidad
para la miccin. En caso de sospecharse debe realizarse una
uretrografa retrgrada. En caso de traumatismo abierto se realizara
reparacin quirrgica primaria (salvo inestabilidad). En el resto se
tratar con cistostoma suprapbica, con tratamiento definitivo diferido. En lesiones parciales de uretra anterior se puede realizar un
intento de cateterismo uretral.
TRAUMATISMO TESTICULAR: Suele ser contuso, por prcticas
deportivas o agresiones. En caso de ruptura de la vaginal testicular
el hematoma escrotal puede ser bastante importante, con posible desplazamiento del testculo hacia el canal inguinal. Tras la exploracin,
CAPTULO 27
269
CAPTULO 28
Urgencias en ginecologa
Dres. Pancorbo Alonso MA., Repolls Escarda M.
Segn las edades destacan por su frecuencia las causas funcionales en los
extremos de la vida reproductiva (adolescencia y perimenopausia) y las causas orgnicas en el resto; durante la vida reproductiva los abortos y otras
272
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273
DIU
Endometriosis
Ligadura tubrica
Infertilidad
274
Apendicitis
Salpingitis
Torsin anexial
Aborto
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275
Pacientes asintomticas
No signos de rotura
HCG < 10000 UI/ml
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Mujer joven
ETS
Vaginosis bacteriana
La sintomatologa frecuentemente comienza despus de terminar la menstruacin o de haber sido realizada una maniobra instrumental. El sntoma ms
frecuente es el dolor en hipogastrio y ambas fosas iliacas de intensidad variable. El dolor puede acompaarse de fiebre, malestar general, leucorrea purulenta
y en alguna ocasin se presentan nuseas y vmitos. En la exploracin se
puede evidenciar un aumento del dolor al efectuar el tacto vaginoabdominal
y la movilizacin cervical. En ocasiones la defensa abdominal dificulta la
exploracin anexial, aunque slo en los casos ms graves existe masa anexial.
Sintomatologa de EIP
Fiebre
Leucorrea
Leucorrea
Defensa abdominal
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Apendicitis
Gestacin ectpica
Torsin anexial
Diverticulitis
Pielonefritis
Enteritis
Dolor abdominal
Temperatura < 38 C
Laparoscopia
278
Paciente embarazada
Nauseas y vmitos
Fiebre > 38 C
Prepber o adolescente
CAPTULO 28
279
Ante un absceso plvico roto o la persistencia de una masa anexial dolorosa es necesario un tratamiento quirrgico. La ciruga depender de cada
caso y vendr condicionada por la edad, deseo de descendencia, y extensin
de las lesiones, pudiendo ir desde el drenaje del absceso hasta la histerectoma
con doble anexectoma. Como el proceso se da con ms frecuencia en mujeres
jvenes, la ciruga debe ser lo ms conservadora posible intentando preservar la funcin ovrica y el tero para poder emplear tcnicas de fertilizacin
in vitro en el futuro si as se desea.
ABSCESO DE LA GLNDULA DE BARTHOLINO
Es un proceso generalmente unilateral que afecta del 1 al 2% de las mujeres.
Se presenta como una tumoracin en el tercio inferior del labio mayor que si
es grande hace protusin hacia el introito vaginal.
Los quistes no infectados del conducto de Bartholino no precisan tratamiento de urgencia, salvo analgesia si hay dolor importante. Deben ser remitidos a consulta para su extirpacin.
Cuando el quiste se infecta aparece un dolor muy intenso, la tumoracin y
los tejidos vecinos presentan eritema, calor, y edema que puede llegar a extenderse por todo el labio mayor del lado afecto.
Si en la exploracin no se aprecia fluctuacin que indique que el absceso
esta maduro para el drenaje, se tomarn medidas conservadoras como la administracin de analgsicos y antibiticos de amplio espectro, que pueden en
ocasiones solucionar el problema.
Si por el contrario, la fluctuacin indica que el absceso esta maduro, el
tratamiento consiste en la incisin y el drenaje.
280
BIBLIOGRAFA
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reproduccin. Madrid Ed. Panamericana 2003.
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5. Ross J, Judlin P,Nilas L: European guideline for the management of pelvic
inflammatory disease. Int J STD AIDS 2007; 18:662-666
CAPTULO 29
Traumatismos cardiacos
Dres. Miguelena Hycka J., Centella T., Prada P., Epeldegui A.
Los traumatismos cardiacos son responsables de un gran nmero de muertes en nuestro pas, sobre todo en adultos jvenes, principalmente como
consecuencia de accidentes de trfico de alta intensidad, aunque tambin
derivados de lesiones producidas en agresiones, cadas de altura, aplastamientos, durante la prctica de deportes de riesgo o incluso como consecuencia de maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Tambin pueden producirse de manera iatrognica durante la insercin de un tubo de trax, implantacin de un marcapasos, cateterismos cardiacos, etc.
La presentacin de un traumatismo cardiaco en el Servicio de Urgencias
puede variar desde un paciente traumatizado, estable y asintomtico hasta
pacientes con taponamiento cardiaco, shock hipovolmico y parada
cardiorrespiratoria, por lo que es imprescindible un diagnstico rpido y
establecer unas pautas de actuacin claras desde la llegada del paciente a
Urgencias.
Los traumatismos cardiacos los dividimos, tanto por sus diferencias en el
mecanismo de accin que los producen, como en el manejo diagnstico y
teraputico, entre traumatismos cardiacos abiertos y cerrados.
TRAUMATISMOS CARDIACOS CERRADOS
Los traumatismos cardiacos cerrados o no penetrantes son producidos
bien por impacto directo sobre la pared torcica, o bien de forma indirecta,
ya sea por mecanismo de deceleracin brusca, compresin sbita del abdomen provocando un aumento brusco de la presin intratorcica, por
fuerzas de explosin o por una combinacin de ellas. La incidencia de
dao cardiaco en el traumatismo torcico cerrado se encuentra en torno al
10-16% (1).
En Espaa, la causa ms frecuente de traumatismo cardiaco cerrado es debido a accidentes de trfico, debido a contusin directa del trax que provoca
compresin cardiaca entre el esternn y la columna vertebral o por mecanismo
de aceleracin-deceleracin(2). La falta de lesiones externas no excluye la
posibilidad de contusin cardiaca.
La gravedad de los traumatismos cardiacos cerrados variar entre la contusin miocrdica sin dao tisular ni elevacin enzimtica hasta la rotura
cardiaca, pudiendo afectar al miocardio, pericardio, estructuras endocardiacas,
arterias coronarias y grandes vasos.
282
Evaluacin inicial
El manejo inicial estar determinado en funcin del grado de compromiso
hemodinmico que presente el paciente.
Generalmente los pacientes con traumatismo torcico cerrado en los que
sospeche lesin cardiaca se encontrarn en el contexto de un politraumatismo
grave, por lo que directamente pasaran a la sala de emergencias para estabilizacin hemodinmica y monitorizacin. Los pacientes con dao estructural
e inestabilidad hemodinmica precisarn tratamiento quirrgico emergente.
Los pacientes con fallo cardiaco sin dao estructural requerirn ingreso en
UVI y apoyo inotrpico.
En los pacientes que llegan a Urgencias estables, con traumatismo torcico
cerrado importante en los que se sospeche lesin cardiaca, haremos una evaluacin inicial valorando en todo momento la estabilidad hemodinmica y la
presencia de signos de insuficiencia cardiaca. En esta primera valoracin
debemos tener en cuenta que:
Los pacientes con contusin miocrdica pueden encontrarse
asintomticos o presentar dolor precordial de caractersticas similares al dolor anginoso tpico, aunque sin respuesta a la cafinitrina.
Los pacientes con lesiones miocrdicas ms graves pueden evolucionar hacia la rotura cardiaca, en los que la sintomatologa que presentarn, ser la del taponamiento cardiaco, con tendencia a la
hipotensin, ingurgitacin yugular, oliguria, anemizacin, pulso
paradjico e inestabilidad hemodinmica progresiva.
Los pacientes con lesiones que afecten a estructuras endocrdicas
como estructuras valvulares o septo interventricular presentaran clnica de insuficiencia cardiaca ms o menos sintomtica en funcin de
la gravedad de las lesiones.
Si estn afectadas una o varias arterias coronarias el cuadro clnico
ser el de la angina de pecho/IAM.
En la valoracin inicial deberemos hacer una anamnesis detallada, recogiendo el tipo y mecanismo de produccin del traumatismo e intensidad del
mismo, tiempo de evolucin, localizacin y caractersticas del dolor, presencia de cortejo vegetativo, disnea o clnica de insuficiencia cardiaca. En la
exploracin fsica deberemos comprobar las constantes vitales (T.A, pulsos,
frecuencia cardiaca, temperatura, Saturacin O2), nivel de alerta, de hidratacin
y coloracin de piel y mucosas, presencia de ingurgitacin yugular, estabilidad y/o deformidades del trax, presencia de escalones seos, crepitacin,
enfisema subcutneo u otros signos que sugieran fractura costal o esternal.
Deberemos realizar auscultacin pulmonar, comprobando la ventilacin en
todos los campos pulmonares y la presencia o ausencia de estertores y ruidos
sobreaadidos. En la auscultacin cardiaca deberemos comprobar el ritmo
cardiaco (taquicardia, bradicardia, tonos rtmicos/arrtmicos), presencia de
soplos o ritmo de galope.
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289
BIBLIOGRAFA
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Una revisin prctica. I Parte: Traumatismo no penetrante. Rev. Costarric.
Cardiol 2004; v.6 n.3.
7. Pretre R, Faidutti B, et al. Surgical management of aortic valve injury after
nonpenetrating trauma. Ann Thorac Surg. 1993;56:1426-31.
8. Edgar A. Mndez J. Msc, Zamora L, Zeledn S, Zamora R. Trauma cardaco:
Una revisin prctica. II Parte: Traumatismo penetrante. Rev. Costarric.
Cardiol 2005; v.7 n.1.
CAPTULO 30
Traumatismo craneoenceflico
Dres. Rodrguez Berrocal V., Medina Lpez D.,
Aransay Garca A., Martnez Rodrigo A.
INTRODUCCIN
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es uno de los principales motivos
de consulta en las urgencias hospitalarias, pudiendo constituir hasta el 10%
de los mismos en algunos pases. A pesar de que la inmensa mayora de ellos
son de carcter leve, no conviene olvidar que en los pases desarrollados
constituyen la primera causa de muerte y discapacidad en los menores de 45
aos, (y la tercera teniendo en cuenta todos los grupos de edad), generando
con ello un elevado coste econmico y social.
EPIDEMIOLOGA
Se calcula que la incidencia anual aproximada en los pases europeos y en
los EEUU es de 200-300 pacientes por 100.000 habitantes. En Espaa se
estima que cada ao cerca de 100.000 personas requieren ser hospitalizadas
por este motivo, de las cuales 4.000-5.000 fallecern a consecuencia de un
TCE severo.
La edad media de estos pacientes vara entre las distintas series (17-37
aos), siendo ms frecuentes en varones 54-74% en trminos generales (aunque con la edad se invierte la tendencia).
El TCE se asocia as mismo a un consumo perjudicial de sustancias hasta
en un 21% de los casos segn las publicaciones, siendo el alcohol la ms
frecuente implicada ( 91%).
Segn la gravedad, el 80% de los traumatismos craneales atendidos en la urgencia sern clasificados como leves, 10% como moderados y 10% como severos.
ETIOLOGA
Las principales causas varan en su frecuencia segn la regin geogrfica
donde se haya realizado el estudio. Las causas ms frecuentes de los TCE en
nuestro pas son los accidentes de trfico (36%), seguidos de las cadas
(35%, es la ms frecuente en ancianos), agresiones (23%), atropellos, y accidentes laborales y deportivos. En los pases en vas de desarrollo y en EEUU,
las agresiones ocupan un lugar ms destacado.
292
CLASIFICACION
Los TCE se pueden clasificar de muchas formas, atendiendo a los diferentes
mecanismos de produccin, lesiones intracraneales producidas, severidad,
radiologa
Las 2 ms utilizadas son :
Segn la integridad de las cubiertas craneales se clasificarn en TCE
cerrados (cuando estn preservadas) y abiertos.
Segn la severidad del traumatismo utilizando la escala de coma de
Glasgow:
Mnimo: GCS 15 sin prdida de conocimento (PC) ni amnesia
periepisdica (APE).
Leve: GCS 14, o GCS 15 con PC <5 minutos o APE asociados.
Moderado: GCS 9-13, o PC >5 minutos, o dficit neurolgico
focal asociado.
Severo: GCS 5-8
Crtico: GCS 3-4
Apertura ocular
4 = Espontneo
3 = A la llamada
2 = Al dolor
1 = Ninguna
6 = Obedece
5 = Localiza
4 = Flexin normal (retirada)
3 = Flexin anormal (decorticacin)
2 = Extensin (descerebracin)
1 = Ninguna
DAO PRIMARIO: Ocurre inmediatamente despus y como resultado directo del impacto craneal, y es producido por fuerzas de contacto y aceleracin-desaceleracin.
La carga mecnica de un impacto sobre el crneo puede subdividirse
en esttica (tiempo de aplicacin mayor de 200 ms muy raro en la
prctica clnica) y dinmica (tiempo menor de 50 ms, engloba a la
mayora de los impactos en la prctica clnica). Esta carga mecnica
genera fuerzas de contacto que aplicadas en el lugar del impacto,
deforman la piel y las estructuras subyacentes (hueso, meninges,
CAPTULO 30
293
294
2.
CAPTULO 30
295
que la Presin de Perfusin cerebral (PPC) descienda (PPC=PAMPIC, siendo PAM la Presin Arterial Media), producindose fenmenos de isquemia cerebral. Clnicamente se caracteriza por la
triada de Cushing, con HTA, bradicardia y trastornos del ritmo
respiratorio.
Sndromes de herniacin cerebral: Cualquier lesin intracraneal
expansiva puede conducir al desplazamiento del tejido cerebral
(debido siempre a la existencia de un gradiente de presin), a travs de las aperturas rgidas existentes en la duramadre y el crneo,
una vez agotados los mecanismos de compensacin antes descritos. Se originan as la compresin de estructuras vitales
troncoenceflicas y un incremento en la PIC.
Herniacin subfalcina: Se produce un desplazamiento del
gyrus cinguli por debajo de la hoz cerebral. Normalmente es
asintomtico, pero puede producir la compresin de las arterias cerebrales anteriores contra la hoz, causando un infarto de
la cara medial del lbulo temporal, que se manifiesta clnicamente
por paresia de uno o los dos miembros inferiores.
Herniacin uncal transtentorial: El uncus del lbulo temporal y el hipocampo (situados en su cara medial) se hernian sobre
el tentorio comprimiendo el III par craneal y el mesencfalo
ipsilateral. Se produce inicialmente en lesiones del lbulo temporal y hematomas de fosa media o en estadios evolucionados
de lesiones supratentoriales de convexidad. La clnica consiste en disminucin del nivel de conciencia, midriasis ipsilateral
por compresin del III par craneal, y hemiparesia contralateral
por afectacin mesenceflica. En ocasiones puede producir una
hemiparesia ipsilateral por compresin mesenceflica
contralateral contra el borde libre del tentorio (signo de
Kernohan).
Herniacin central transtentorial (descendente): Desplazamiento de las estructuras mediales (diencfalo y tronco cerebral) hacia el foramen magno. Es el estadio final de los sndromes
previos, y puede producir estrechamientos en pequeas ramas
perforantes de la arteria basilar, causando infartos y hemorragias en el tronco enceflico (hemorragias de Duret). La clnica
consiste en coma profundo, pupilas miticas reactivas, y trada
de Cushing.
Herniacin tonsilar o amigdalar: Las amgdalas cerebelosas
se hernian a travs del foramen mano comprimiendo el bulbo.
La clnica consiste en disminucin del nivel de conciencia y
alteraciones cardiorrespiratorias de muy rpida evolucin.
Herniacin transtentorial ascendente: Las estructuras del
tronco cerebral y el cerebelo se hernian a travs de la incisura
tentorial hacia el espacio supratentorial. Se produce en lesiones de fosa posterior con efecto de masa, pudiendo producir
296
3.
2.
Historia clnica.
Recogida del propio paciente, y en numerosas ocasiones de los testigos del suceso. Hemos de hacer hincapi en diversos aspectos como
son el mecanismo de produccin del mismo, el tiempo transcurrido
desde el traumatismo hasta nuestra valoracin, prdida de conocimiento (PC) y/o amnesia periepisdica asociados, crisis comiciales
y evolucin posteriores (cefalea, nuseas y vmitos).
Antecedentes Personales.
Nos centraremos en aquellos antecedentes que pudieran constituir
un factor de riesgo para desarrollar una lesin intracraneal como son:
Trastornos de la coagulacin (especialmente cuando INR>2) y/o agregacin plaquetaria (ingesta de anticoagulantes o antiagregantes)
CAPTULO 30
3.
297
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografa simple de crneo: Actualmente no tienen utilidad ninguna salvo en aquellos centros que no dispongan de scanner.
Tomografa Axial Computerizada craneal (TAC): Prueba de eleccin para descartar patologa intracraneal, estando indicada su realizacin en las siguientes circunstancias:
Criterios clnicos:
GCS <15
298
CAPTULO 30
299
Fig 3 : Algoritmo de manejo del TCE leve adaptado de las Guas italianas
Durante su estancia en observacin, el paciente debe permanecer en dieta
absoluta y reposo, con el cabecero incorporado 30-45. Se administrar
sueroterapia de mantenimiento (evitando sueros glucosados), analgsicos y
antiemticos (evitando fenotiacinas). Al alta se irn todos con la hoja de
recomendaciones debidamente explicada (siempre que sea posible la vigilancia domiciliaria, y el hospital est cerca).
TCE severo: Este tipo de enfermos (GCSd8), deben ser intubados y
manejados en la UCI por personal entrenado. Segn sea el tipo de
lesin primaria observada en la TAC y las caractersticas clnicas del
paciente se decidirn las medidas teraputicas adecuadas:
H. Epidural agudo: Deben ser evacuados mediante una
craneotoma urgente si >30 cc, >15 mm grosor, >5mm DLM, presentan signos de focalidad neurolgica o un GCS d8.
H. Subdural agudo: Debern evacuarse aquellos con >10mm de
espesor, >5mm DLM o GCS <9. Tambin debe considerarse la ciruga si la PIC >20 o se deteriora el GCS >2 p.
H. Intracerebrales: Se manejarn de forma conservadora aquellas
sin compromiso neurolgico asociado, con PIC controladas y sin
signos de efecto de masa en la TAC.
Lesiones de fosa posterior: Sern susceptibles de ciruga las lesiones con efecto de masa en la TAC y/o que provoquen un deterioro neurolgico.
Fracturas craneales: Se intervendrn las fracturas, abiertas y deprimidas >1cm o el grosor del dploe, se asocien a una infeccin de la
herida, a una ruptura dural o hematoma intracraneal importante, las
que afecten al seno frontal o supongan una gran deformidad esttica.
En fracturas abiertas se iniciar as mismo tratamiento antibitico.
Posteriormente estos enfermos deben ser monitorizados en la UCI, para
minimizar las consecuencias de las lesiones secundarias. Hacemos aqu un
300
CAPTULO 31
Urgencias raquimedulares
Dres. Rodrguez Berrocal V., Aransay Garca A.,
Medina Lpez D., Poveda Nuez P.D.
INTRODUCCIN
La patologa raquimedular constituye una de las causas ms frecuentes de
atencin en el servicio de urgencias. En este gran grupo, se incluyen un conjunto
de entidades muy heterogneo (inflamatorias, infecciosas, tumorales, vasculares,
degenerativas, traumticas), pero que comparten una misma clnica y semiologa.
La importancia radicar en diferenciar las patologas graves que requerirn una
asistencia urgente, de aquellas que se pueden tratar empricamente y diferir su
estudio de forma ambulatoria. Comenzaremos realizando un repaso a la anatoma
y la semiologa de los distintos sndromes de lesin medular/radicular.
RECUERDO ANATMICO
La mdula espinal ocupa el interior de un estuche seo, formado por los
cuerpos y discos intervertebrales anteriormente, los pedculos y agujeros de
conjuncin lateralmente, y las apfisis articulares, espinosas y las lminas en
su regin posterior. Discurre desde el foramen magno hasta la altura aproximada de L2, donde termina ensanchndose formando el cono medular y del
cual salen las races lumbosacras constituyendo la cauda equina. Adems,
se haya dividida en 31 segmentos (mielmeros), de cada uno de los cuales
salen un par simtrico de nervios espinales (31 nervios 8 cervicales, 12
torcicos, 5 lumbares, 5 sacros y uno coccgeo) que abandonan el canal por
los agujeros de conjuncin. Durante el crecimiento, la columna vertebral se
desarrolla en mayor medida que la mdula, es por ello que los mielmeros
(segmento medular) se encuentran al mismo nivel que los metmeros (segmento vertebral) en la columna cervical y 2 niveles por encima de ellos en la
columna dorsal y lumbar alta.
En un corte transversal de la misma podemos distinguir 2 regiones diferenciadas:
Sustancia gris: ocupa la porcin central, contiene los ncleos
neuronales que se agrupan en las astas anteriores (f. motora), en las
posteriores (f. sensitiva) y en una zona intermedia (en la regin dorsal).
Sustancia blanca: rodeando a la sustancia gris, est formada por los
axones neuronales, se organizan en forma de tractos o cordones que
llevan informacin sensitiva (ascendentes) o motora (descendentes).
302
CLNICA Y SEMIOLOGA
Los sntomas clnicos de la patologa raquimedular son fundamentalmente dos, el dolor y el dficit neurolgico.
En cuanto al dolor suele ser el primer sntoma en aparecer, precediendo a
la afectacin neurolgica. Pueden ser:
Dolor radicular: de caractersticas neuropticas (calambre), con
tpica irradiacin siguiendo el dermatoma especfico. A este tipo pertenecen la ciatalgia y la braquialgia (dolores irradiados por la pierna
y el brazo respectivamente).
Dolor central: profundo, urente, no irradiado, producido por la lesin medular.
Dolor por afectacin de estructuras adyacentes (hueso, msculo).
Suele ser no irradiado, corresponde a la lumbalgia y cervicalgia (en
regiones lumbar y cervical). En ocasiones se asocia con inestabilidad biomecnica.
Es importante distinguir los dolores de caractersticas mecnicas (mejoran en reposo empeoran con la actividad), de los inflamatorios (empeoran con
el reposo y el decbito). As mismo se pueden clasificar segn la duracin de
los mismos en agudos (menos de 3 meses) o crnicos.
En cuanto al dficit neurolgico, distinguiremos dos grandes grupos de
sndromes compresivos, radiculares y medulares.
SECCIN
COMPLETA
HEMISECCIN
SDE MEDULAR
ANTERIOR
SDE MEDULAR
CENTRAL
SDE CORDONAL
POSTERIOR
CAPTULO 31
303
304
se caracteriza por paraplejia con prdida de sensibilidad disociada (con conservacin de la sensibilidad posicional y
propioceptiva por los cordones posteriores).
Sde cordonal posterior: Cursa por afectacin de los cordones
posteriores con ataxia sensitiva, dolores lancinantes en las
piernas e incontinencia urinaria.
Sde del cono medular: Se producen por lesin a nivel del cono
medular. Producen una paresia de los msculos del suelo
plvico, con disfuncin esfinteriana precoz (vejiga atnica,
estreimiento, alteraciones de la eyaculacin). Suelen ser de
inicio agudo, con afectacin simtrica, siendo la aparicin de
dolor un fenmeno ms raro y tardo que en el sde de cola de
caballo.
Sde de cauda equina: Lesiones de las races lumbares y sacras
( por debajo de L2-L3). A diferencia del anterior, la afectacin
suele ser asimtrica, con dolor radicular precoz y progresivo en
el territorio de las races afectas. Con el paso del tiempo desarrollan una parlisis flcida de la musculatura gltea y de la
regin posterior del muslo y pantorrilla, y anestesia en silla de
montar. As mismo, las alteraciones esfinterianas aparecen ms
tardamente.
SCIWORA (Spinal Cord Injury WhithOut Radiographic
Abnormality): Generalmente se produce tras traumatismos
cervicales en nios. La clnica consiste en parestesias y debilidad en miembros superiores de corta duracin seguido de un
dicit neurolgico que aparece en horas o das tras haber sufrido el traumatismo. Se cree que puede ser debido a la inmadurez
anatmica junto con el aumento de elasticidad ligamentosa que
provoca una luxacin transitoria con una compresin de la
mdula espinal, as como cierto grado de compromiso vascular.
EXPLORACIN FSICA
Para la valoracin de los pacientes con sospecha de lesin medular se debe
realizar una historia clnica completa y una exploracin neurolgica
sistematizada. Se explorar la fuerza en los distintos grupos musculares segn la escala de la RMRC britnica:
CAPTULO 31
305
Se valorarn tambin el tono, trofismo y los reflejos miotticos de los distintos grupos musculares, as como la presencia de reflejos patolgicos
(Hoffman, Babinski,..) signos indicativos de lesin de la va piramidal. Del
mismo modo se deben explorar la sensibilidad (intentando averiguar el nivel
sensitivo de la lesin), la disfuncin esfinteriana (miccin espontnea, globo
vesical, tacto rectal para ver el tono y la contraccin esfinteriana), y los signos de disfuncin autonmica (TA, Fc, priapismo). Se realizarn tambin los
reflejos cutneo-abdominales, cremastrico y reflejos sacros (bulbocavernoso
y cutneo anal).
Deberemos palpar todo el eje espinal en busca de puntos dolorosos o
signos de fractura.
NIVEL
DERMATOMA
C4
Hombro
C6
1 dedo mano
C7
3 dedo mano
C8
5 dedo mano
D4
Pezn
D10
Ombligo
L1
FUNCIN MOTORA
NIVEL
MUSCULO
FUNCION
MOTORA
C5
Deltoides
Biceps braq
Abd hombro
Flex codo
C6
Biceps braq
Ext mueca
Flex codo
Ext mueca
Ingle
C7
Triceps
Ext codo
L3
Rodilla
C8
Maleolo interno
Apretar mano
L4
L5
Dorso y 1 dedo
pie
C4
Diafragma
Parlisis
diafragmtica
S1
Maleolo externo
D2-D9
Ms intercostales
Respirac abdominal
L2
Ileo-psoas
Flexin cadera
S4-S5
Perianal
L3
Ileo-psoas
cudriceps
Flexin cadera
Ext rodilla
cuadriceps
Ext rodilla
FUNCIN SENSITIVA
NIVEL
DERMATOMA
L4
D8-D9
L5
D10-D12
Tibial anterior
Ext 1 dedo pie
Dorsiflex pie
Dorsiflex 1 dedo pie
S1
Gemelo/soleo
Flex plantar
L1-L2
cremastrico
S3-S4
bulbocavernoso
cutneo anal
REFLEJOS CUTNEOS
306
Fisiopatologa
El mecanismo de dao determinar el tipo de lesin vertebral y medular. Las
caractersticas especficas de cada regin predisponen a un determinado tipo de
fractura. En general, el traumatismo puede daar la mdula por compresin sea,
discal, ligamentaria, por traccin o afectacin vascular. Las fuerzas implicadas
pueden ser de flexin, rotacin, compresin, extensin, distraccin,
lateralizacin y/o una combinacin de todas ellas. No existe una clasificacin
universalmente aceptada de las fracturas vertebrales. Idealmente se debera tener en cuenta el mecanismo y clasificar las fracturas dependiendo de la fuerza
descargada sobre la columna (fractura por flex-compresin, extensin, etc).
Es muy importante definir tambin el concepto de estabilidad de la columna. La estabilidad biomecnica viene definida (segn White y Panjabi) por la
capacidad que posee la columna de limitar su desplazamiento bajo cargas
fisiolgicas, a fin de evitar que se produzcan lesiones o irritacin de la mdula
espinal y de las races nerviosas y prevenir deformidades incapacitantes o
dolores causados por alteraciones estructurales. En la columna dorsolumbar,
se sigue utilizando el modelo de las 3 columnas de Denis para definir la inestabilidad (aunque con algunas modificaciones), siendo inestable cualquier
lesin que afecte a e 2 de las 3.
Evaluacin y Manejo
En principio cualquier paciente que haya sufrido un politraumatismo grave, los pacientes con prdida de conciencia y aquellos en los que existe
sintomatologa que sugiera dao en la columna vertebral (dolor cervical, dorsal
o lumbar) o en la mdula espinal (parestesias, debilidad en los miembros,
priapismo, anestesia,) deben considerarse y atenderse desde el propio lugar del accidente como si tuvieran una lesin vrtebromedular hasta que se
demuestre lo contrario (estabilizacin precoz, movilizacin en bloque y adecuado control hemodinmico). El manejo inicial es similar a la del manejo del
paciente politraumatizado siguiendo el esquema ABC (va area, respiracin
y circulacin) de la ATLS, siendo esenciales el control adecuado de la TA
(evitando la hipotensin) y de la oxigenacin. Es muy importante la movilizacin en bloque hasta descartar la presencia de una lesin medular, y se debe
sondar al paciente si presenta una disfuncin esfinteriana. Realizaremos una
historia clnica completa (haciendo nfasis en el mecanismo lesional) y una
exploracin neurolgica sistematizada como vimos anteriormente, intentando localizar el nivel lesional (fig 3). La clasificacin ms aceptada para el
manejo y tratamiento de estos pacientes es la propuesta por la American Spinal
Injury Asociation (ASIA impairment scale):
Grado A (completa): Prdida completa de la funcin sensitiva y motora por debajo de la lesin.
Grado B (incompleta): Sensibilidad conservada por debajo del nivel lesional.
CAPTULO 31
307
SIN DOLOR
COMATOSO
CON DOLOR
Rx COMPLETO
NO RX
NO ADECUADAS
RX (+ 2-6%)
(100%fiabilidad )
+
ADECUADAS
NO ADECUADAS
TC/RM
+
TC/RM/Rx Flex-Ext
SUFICIENTE
ADECUADAS
TC/RM/Rx Flex-Ext
TC/RM
308
LUMBALGIA Y LUMBOCITICA
El dolor lumbar (lumbalgia) constituye la causa ms frecuente de
discapacidad en mayores de 45 aos. Pueden ser segn su duracin agudas
(<3 meses) o crnicas (> 3 meses). La mayor parte de las lumbalgias se deben
a un sobreesfuerzo y son autolimitadas (mecnicas) y en la mayora de los
casos (85%), no es posible establecer un diagnstico especfico en la urgencia. Cuando el dolor lumbar se irradia por el miembro inferior recibe el nombre
CAPTULO 31
309
310
RAIZ
AFECTADA
L1-L2
L2-L3
L3-L4
L4-L5
L2
L3
L4
L5
REFLEJO
ALTERADO
DF MOTOR
DFICIT
SENSITIVO
L5-S1
S1
Rotuliano
Aquleo
-Flex cadera
(psoas)
-Flex cadera
(psoas)
-Ext rodilla
(cudriceps)
-Ext rodilla
(cudriceps)
Cara ant
muslo
-Cara anterolateral
de la pierna
-Dorso del pie hasta
1 dedo
-Maleolo externo
-Planta y borde lat del
pie hasta 5 dedo
C4-C5
C5-C6
C6-C7
RAIZ
AFECTADA
C5
C6
C7
C8
REFLEJO
ALTERADO
Bicipital
Bicipital, estilorradial
Tricipital
(Tricipital)
DF MOTOR
DFCIT
SENSITIVO
C7-D1
-Abduccin hombro
-Flexin codo
-Flex codo
-Ext mueca
-Ext codo
-Flex mueca
-Flex dedos
-Musculatura intrnseca
mano
Hombro y cara
lateral del brazo
Nota: en las hernias foraminales se afecta la raz superior (p.ej L4-L5 raz L4)
Tumores
Infecciones
No
Si
Reincorporacin a
vida N
TRATAMIENTO
MDICO
No
Signos de
enfermedad
grave
Si
Persistencia
dolor
Pruebas
diagnsticas
No solicitar pruebas
diagnsticas
Reevaluacin en
2 semanas
Fracturas
CAPTULO 31
311
clnica de las hernias discales son las mismas que a nivel lumbar con la diferencia de que pueden presentarse con signos y sntomas de compresin medular
o radicular. En la exploracin, se debern valorar la fuerza y sensibilidad de
las extremidades superiores, los reflejos miotticos (tricipital, bicipital,
estilorradial), la presencia de reflejos patolgicos (Hoffman y Babinski) y la
marcha. El signo de estiramiento radicular cervical ms conocido es el de
Spurling. El manejo y el tratamiento de estos pacientes en la urgencia es
anlogo al de las lumbociatalgias (ver figuras 5 y 6), debiendo avisar al
neurocirujano de guardia en aquellos casos con signos de prdida objetiva
de fuerza (aguda o progresiva) tanto en miembros superiores como inferiores,
trastornos esfinterianos o de la marcha.
BIBLIOGRAFA
1. Greenberg, MS. Handbook of Neurosurgery (6 ed). Ed. Thieme; 2006
2. Youmans. Neurological Surgery (5 ed). Ed. Saunders; 2004
3. Loftus, CM. Neurosurgical emergencies (2 ed). Ed. Thieme; 2008
4. Hadley MN, et al. Guidelines for the management of acute cervical spine
and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 2002;49:407-498
5. Vaccaro A.R. Fractures of the cervical, thoracic and lumbar spine
CAPTULO 32
Patologa maxilofacial
en Urgencias
Dres. Jimnez Bellinga R., Trujillo Tllez L.,
Moliner Snchez C., Almeida Parra F.
INFECCIONES DEL REA MAXILOFACIAL
De todas las infecciones que interesan al territorio de cabeza y cuello, las
de origen dental son las ms comunes. La mayora evolucionan favorablemente con complicaciones mnimas, pero en ocasiones acarrean graves complicaciones y hasta ser letales. La clave de una terapia eficaz reside en el tratamiento correcto precoz. ste se basa en la antibioterapia dirigida frente a los
microorganismos patgenos propios de este territorio, en la exodoncia del
diente causal y en la incisin y drenaje, que abrevian el curso evolutivo y
reducen la probabilidad de complicaciones adicionales.
Existen una serie de factores, generales y locales, que influyen en la diseminacin del proceso infeccioso. La infeccin se disemina a partir del diente
y hueso alveolar de una forma relativamente radial; una vez que atraviesa el
hueso y el periostio, la propagacin por las partes blandas se ve condicionada por la posicin de los msculos y aponeurosis regionales. Se han descrito
muchos espacios en la cabeza y cuello, algunos son hendiduras (espacios
virtuales entre espacios aponeurticos) y otros verdaderos compartimentos
con tejido conectivo y diversas estructuras anatmicas. El conocimiento de
estos espacios permite valorar la localizacin idnea de la incisin quirrgica, cuando est indicada. Los compartimentos sublingual, submaxilar, latero
y retrofarngeo son los ms peligrosos por el posible compromiso de la va
area o por la extensin a territorios vitales como el mediastino.
Situaciones de emergencia pueden derivarse tanto de complicaciones de
vas areas, como del mismo proceso infecto-inflamatorio, existiendo adems
en las infecciones oromaxilofaciales unas peculiaridades anestsicas.
Esquemticamente se puede representar la patogenia de estos procesos:
Caries: Enfermedad bacteriana producida por grmenes acidgenos que
desencadenan la destruccin de los tejidos duros dentales, que progresa en
profundidad.
Causas: los cidos formados en la profundidad de la placa bacteriana se
difunden en el esmalte, conduciendo progresivamente a la aparicin de una
microcavidad abierta al medio oral.
Clnica: fase inicial de descalcificacin, observndose una mancha blanca
mate, adquiriendo progresivamente una coloracin griscea o amarronada.
314
CAPTULO 31
315
316
2)
CAPTULO 31
3)
317
Tratamiento:
a. Compresin mediante mordida con gasa durante 30 minutos
b. Si no cede, repetir el procedimiento empapando la gasa en agua
oxigenada o cido tranexmico (amchafibrin)
c. Si no cede con las medidas anteriores se puede rellenar el alveolo
con celulosa reabsorbible (Surgicel) o bien sutura del alveolo
y/o alveoloplastia para retener el cogulo.
En general, ante la presencia de un cogulo, se recomienda actitud expectante, ya que su retirada puede implicar de nuevo al comienzo de la
hemorragia.
Como medidas generales se le debe indicar al paciente la necesidad de
realizar dieta blanda y fra, as como abstenerse de enjuagarse la boca y escupir en las primeras 24 horas , ya que eliminara el cogulo ya formado.
PATOLOGA DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
(ATM)
Anquilosis
La anquilosis de la ATM consiste en la fusin de las superficies articulares
por interposicin de tejido entre ellas. Es un cuadro bastante raro con disminucin progresiva de la apertura oral. Si es unilateral, la barbilla se desplaza
hacia el lado afecto al realizar la apertura oral. Aparece la cara de pjaro con
micrognatia, limitaciones dietticas, caries dental y enfermedad periodontal.
El tratamiento es quirrgico.
Sndrome de disfuncin temporomandibular (SDTM)
Es una entidad muy frecuente Se estima que ms del 50% de la poblacin
ha presentado alguna vez algn signo o sntoma. Existe un claro predominio
en el sexo femenino (hasta 9:1)
Causas: Bruxismo, prdida de molares posteriores (alteraciones oclusales),
psicoemocionales (estrs, ansiedad), hipermovilidad (provocando desplazamiento anterior del disco articular).
Clnica: Puede cursar con dolor miofascial preauricular con el movimiento articular, irradindose en ocasiones hacia regin temporal y cervical, as
como contractura a nivel de musculatura masticatoria.
Tratamiento: medidas higinico-dietticas (evitar chicles, frutos secos,
comidas duras y la apertura oral mxima), miorrelajantes, AINES, psicoterapia y remitir a odontlogo para realizar rehabilitacin funcional en casos en
que exista prdida de molares, as como un estudio oclusal y valoracin de
necesidad de uso de una frula de descarga.
318
Bloqueo articular
El bloqueo de la ATM es debido a un desplazamiento anterior del disco,
sin producirse una reduccin del mismo al realizar el movimiento de apertura
oral, sirviendo como tope al cndilo mandibular, de manera que existe una
importante limitacin a la apertura bucal.
Tratamiento: calor seco local, dieta blanda, miorrelajantes y AINES. En
ocasiones es necesario realizar maniobras manuales para recapturar el menisco, as como artrocentesis con lavado articular e inyeccin intraarticular de
antiinflamatorios.
Luxacin mandibular
La luxacin temporomandibular es la separacin completa de las superficies articulares, situndose el cndilo en una posicin anormal, generalmente
hacia delante (sobrepasa la eminencia con incapacidad de volver a la fase
articular). Se producen espasmos musculares y dolor intenso en ocasiones.
Causas: factores predisponentes como el bruxismo, hiperlaxitud articular,
cabeza condlea anormal, histeria, enfermedades neuromusculares y
neurolgicas degenerativas (Parkinson, edentulas aosas), frmacos (Torecn,
Primpern). Factores precipitantes como la risa, epilepsia, traumatismos en
mentn, posiciones de apertura oral forzada mantenida (manipulaciones
odontolgicas)
Subluxacin: hay desplazamiento condilar pero persiste el contacto entre
ambas superficies articulares. Suele reducirla el propio paciente.
Luxacin: no existe contacto entre las superficies. Precisa de reduccin
por parte del mdico.
Tratamiento: reduccin mediante la maniobra de Nelaton, apoyando los
pulgares en los molares del paciente y desplazando la mandbula hacia abajo
y hacia detrs. En ocasiones en los que los episodios sean recidivantes, se
puede plantear ciruga tanto abierta como mediante tcnicas artroscpicas.
CAPTULO 31
319
320
Patologa tumoral
Masa que agranda la glndula de forma progresiva, ms lentamente en los
procesos benignos y ms rpidamente en los malignos. La localizacin ms
frecuente es la glndula partida, pero el porcentaje mayor de neoplasias
malignas se da en las otras glndulas salivales. Exploraremos en busca de
indicios de malignidad, tales como fijacin de la piel, infiltracin de tejidos
profundos, adenopatas cervicales palpables y parlisis facial (signo de mal
pronstico).
BIBLIOGRAFA
1. Martn-Granizo Lpez R.Ciruga Oral y Maxilofacial. Manual del Residente. Tomo I. GlaxoSmithKline; 2004.
2. Snchez-Juregui Alpas E. Traumatologa facial. En: Lobo. E, editor.
Manual de Urgencias Quirrgicas; 2004.
3. Gay Escoda Cosme. Tratado de Ciruga Bucal. Tomo I. Ergon. 2004.
4. Lor.Medina. Atlas de Ciruga de Cabeza y Cuello. Cuarta edicin.
Ed.Panamericana. 2005.
CAPTULO 33
Traumatologa facial
Dres. Jimnez Bellinga R., Trujillo Tllez L., Moliner Snchez
C., Almeida Parra F.
GENERALIDADES
Los traumatismos faciales son un hecho frecuente al que debe enfrentarse
cualquier mdico, bien sea en el servicio de Urgencias de un hospital o bien
en un centro de atencin primaria. Abarca esta patologa desde una simple
contusin o una herida no complicada hasta una fractura panfacial con prdida de sustancia.
En el paciente que presenta un traumatismo facial es fundamental un tratamiento primario cuidadoso, pues ningn tratamiento secundario es mejor que
el inicial bien realizado y las secuelas estticas y funcionales pueden ser
minimizadas al mximo.
Asimismo, es fundamental un examen inicial completo para asegurar las
funciones vitales y descartar otras posibles lesiones asociadas que con frecuencia son ms severas y urgentes en el momento de prioridad teraputica,
aun cuando sean los traumas faciales los ms evidentes. As pues, como primera pauta, debe estar siempre asegurado el ABC en el paciente (Airway,
Breathing, Circulation).
VAS RESPIRATORIAS
La causa de una insuficiencia ventilatoria en un traumatismo hay que
buscarla en:
1. Obstruccin mecnica por cuerpos extraos en vas respiratorias altas
(dientes, trozos de prtesis, etc); por acumulacin de secreciones y
cogulos de sangre; por cada de lengua en fracturas de mandbula
(glosoptosis), por colgajos traumticos de lengua; impactacin del
tercio medio facial en fracturas tipo Le Fort II-III y fracturas panfaciales.
2. Edema y hematoma orofarngeo secundario al traumatismo.
3. Laringoespasmo o disfuncin de los msculos respiratorios debido a
traumatismos craneoenceflicos asociados.
4. Inadecuada ventilacin pulmonar por lesin de la pared torcica.
5. Para solucionar la obstruccin mecnica debemos extraer los cuerpos
extraos, aspirar cogulos y mucosidades, traccionar de la lengua hacia
fuera incluso con un punto de seda, traccionar del maxilar si est
impactado, etc.
322
CAPTULO 33
323
txicos, estado de prevencin antitetnica, etc. Resulta asimismo fundamental conocer detalles sobre la causa del traumatismo, sntomas que presenta,
cronologa de los hechos, etc.
Inspeccin
Tejidos blandos superficiales: evaluar y describir la presencia de edemas,
equimosis, erosiones, heridas, tejidos avulsionados, etc. Esta evaluacin debe
quedar plasmada en el informe con toda precisin posible. La localizacin de
dichos signos puede hacer sospechar la lesin de determinadas estructuras tales
como lesin de ramas del nervio facial, lesin del conducto de Stenon, de las vas
lagrimales, los hematomas periorbitarios hacen sospechar posibles fracturas del
tercio medio facial o naso-orbito-etmoidales, etc. Resulta fundamental valorar la
asimetra facial, tales como depresiones en regiones malares o de arcos cigomticos,
desviaciones de lnea media de huesos nasales, tabique o mentn, telecanto
traumtico, sugestivo de fractura naso-orbito-etmoidal; aplanamientos faciales,
valoracin de las ramas del nervio facial, enoftalmosetc.
Inspeccin intranasal: fundamental la valoracin de posibles lesiones
mucosas y del tabique septal, presencia de rinorrea y presencia de hematoma
septal que requiere evacuacin quirrgica (urgencia quirrgica). Tambin se
valorar la capacidad inspiratoria por cada narina.
Inspeccin intrabucal: descartar presencia de piezas dentarias
avulsionadas, cogulos, heridas, irregularidades o escalones en las arcadas
dentarias, as como diastemas que sugieran fractura maxilar o mandibular.
Inspeccionar mientras el paciente abre y cierra la boca, prestando atencin
a limitaciones, desviacin, dolor preauricular, alteraciones en la oclusin
que el paciente referir como no muerdo como antes, son datos clave
para el diagnstico. As, si desva la mandbula a un lado sospecharemos en
fractura del cndilo de ese lado, si contactan las regiones molares posteriores pero no los incisivos (mordida abierta), se pensar en una fractura condlea
bilateral, etc.
Palpacin
Palpacin de tejidos superficiales: as se ponen de manifiesto cuerpos
extraos, lneas de fractura, resaltes o escalones seos, deformidad o crepitacin en la movilizacin de fragmentos, existencia de enfisema, etc. A su vez,
exploraremos zonas de anestesia o hipoestesia de las ramas del nervio
trigmino; nervio infraorbitario en fracturas malares y nervio dentario inferior en fracturas de cuerpo y ngulo mandibular.
Palpacin del reborde orbitario: de esta manera se percibirn decalajes
debidos a fracturas del hueso frontal (poco frecuente), hueso malar, suelo de
rbita, apfisis ascendente del maxilar y/o complejo nasal.
Palpacin de eminencias malares: se deben objetivar depresiones, hundimientos, movilidad, etc., que detectan fracturas del hueso malar. La asimetra se puede objetivar colocndonos por detrs del paciente y colocando los
324
dedos ndice de las manos sobre las eminencias malares (los puntos de mayor
proyeccin), viendo as la altura de cada lado, existiendo asimetra o no.
Palpacin de los arcos cigomticos: buscamos hundimientos,
angulaciones, crepitacin y movilidad que nos revelen foco de fractura. La
presencia de hundimiento del arco cigomtico puede asociar bloqueo o limitacin en la apertura bucal por impactar el fragmento con la apfisis coronoides
mandibular.
Palpacin de la ATM: palpando la regin preauricular o introduciendo el
dedo en el CAE, podemos percibir crepitacin, chasquidos, bloqueos o silencio condilar durante las maniobras de apertura bucal, siendo ste ltimo
signo indicativo de fractura condlea.
Palpacin de los huesos propios nasales: detectaremos hundimiento,
crepitacin de la pirmide nasal, inestabilidad de los fragmentos, as como
movilidad. Importante palpar el septo para detectar hematoma que requiera
drenaje.
Palpacin intraoral: revelar posibles lneas de fractura, crepitaciones,
movilidad de piezas dentarias o fragmentos, lesiones alveolares, etc. Se debe
palpar la superficie sea mandibular y del maxilar, cuyas irregularidades nos
harn sospechar fracturas malares o maxilares complejas (le Fort I-II). Para
evaluar el maxilar superior se debe sujetar la arcada dentaria superior con los
dedos de una mano y con la otra, externamente, se sujetan y palpan la raz nasal
y malares, intentando movilizar as la arcada dentaria superior. Si hay fractura
maxilar, podemos encontrarnos con que slo se moviliza un fragmento de la
arcada, correspondiendo as a una fractura alveolo-dentaria; si se moviliza la
arcada dentaria en bloque con el paladar y estn slidos el resto de los huesos
maxilares, sera una fractura Le Fort I; si adems de la arcada se moviliza la raz
nasal pero no los malares, estaramos ante una fractura Le Fort II; y si adems
se movilizan los malares, es decir, todo el complejo maxilar superior, habra
una fractura Le Fort III o disyuncin craneofacial.
Palpacin intraoral
Fractura Le Fort I
Exploracin neurolgica
Nervio facial: explorando sus ramas motoras, haciendo que el paciente
eleve las cejas, apriete los prpados, ensee los dientes, sople, etc.
Nervio infraorbitario: lesionado con gran frecuencia en fracturas malares
y del maxilar superior. El paciente referir alteraciones sensitivas en hemilabio
CAPTULO 33
325
superior, ala nasal, encas y alveolos superiores desde incisivo central hasta
canino- primer premolar.
Nervios olfatorios: se puede encontrar anosmia en determinadas fracturas
naso-etmoido-orbitarias.
Nervios dentario y mentoniano: alteraciones sensitivas en hemilabio
inferior, mentn y alveolos inferiores, sobre todo muy tpicas en fracturas de
cuerpo y ngulo mandibular.
Nervio ptico: por estallido del suelo de rbita puede afectarse el agujero
ptico y seccionar el nervio, con la ceguera consecuente.
Exploracin oftalmolgica
Fundamental explorar la funcin visual, tanto a nivel pupilar, movimientos oculares extrnsecos, prestando especial atencin a diplopa, enoftalmos,
visin borrosa o ceguera.
Exploracin del conducto de Stenon
Una herida profunda en la mejilla o una fractura de huesos faciales puede
seccionar el conducto de Stenon; ante la duda deber sondarse para comprobar su permeabilidad y, en caso de estar afectado, se suturar o bien se abocar
directamente a la cavidad oral para evitar fstulas externas.
Exploracin radiogrfica
PA y lateral de crneo: pidiendo que se incluya la mandbula, pudiendo
detectar fracturas de cuerpo y rama mandibular. Importantes para valorar
angulaciones en fracturas condleas (proyeccin PA).
Proyeccin de Waters: para estudiar el tercio medio facial, incluyendo
senos maxilares (presencia de hemoseno), huesos nasales, reborde orbitario
y hueso malar, as como arcos cigomticos.
Lateral de huesos propios nasales: en caso de sospecha de fractura de
huesos propios. Debe pedirse junto con una proyeccin de Waters para una
valoracin completa.
Vertical del arco cigomtico o proyeccin de Hirtz: para valoracin del
arco cigomtico. Complementa la informacin obtenida con la proyeccin de
Waters.
Ortopantomografa: prueba princeps para el estudio de las fracturas
mandibulares. En caso de no disponerse, se realizarn Desenfiladas de mandbula.
Generalmente ante la sospecha de fractura orbitaria o malar se solicita un TAC.
Principios generales del tratamiento
Asegurar las medidas generales descritas al principio son el primer paso
a seguir, incluyendo el mantenimiento de una va area permeable, correcta
326
CAPTULO 33
327
Fractura Le Fort II
328
Fracturas orbitarias
Mediante abordajes subciliar o trasnconjuntival abordamos el suelo de la
rbita para reparar fracturas del suelo orbitario con mallas de titanio generalmente, pudiendo usar tambin injertos de hueso cortical (calota), sylastic,
medpor, etc. Para abordar la pared medial de la rbita, adems del abordaje
subciliar o transconjuntival se necesita una ampliacin medial de la incisin
(trans o retrocaruncular). Tambin existen abordajes por va endoscpica para
tratar las fracturas de suelo y pared medial orbitaria.
Traumatismos dentarios
Concusin: no hay movilidad dentaria. Dolor a la palpacin y percusin
por sufrimiento del tejido periodontal. Administrar analgesia, higiene estricta y remitir a odontlogo.
Fractura del esmalte (fisura): no requiere tratamiento de urgencias. Remitir a odontlogo.
Fractura de esmalte y dentina: dolor intenso con el fro y calor. No hay
movilidad. Remitir a odontlogo.
Fractura con exposicin pulpar: hemorragia de la porcin coronaria con
exposicin de la pulpa. No extraer el diente, administrar analgsicos,
antibiticos y remitir a odontlogo.
Fractura radicular: dolor espontneo, movilidad de la pieza afectada,
sangrado de la enca y sensacin de diente alargado. Se proceder a la limpieza de la zona y extraccin de los fragmentos desprendidos, nunca del diente.
Se pautar antibiticos, analgsicos y se derivar al odontlogo con carcter
de urgencia.
Luxacin: desplazamiento del diente con equimosis, tumefaccin y dolor.
Se administrarn analgsicos, AINES, antibitico, buena higiene bucal y
ferulizaremos. Mandaremos a odontlogo para control.
Avulsin: el xito del tratamiento depende del tiempo que transcurra hasta
que se trata (menos de una hora= 50% de xito). No se reimplantarn dientes
caducos o con patologa periodontal . Se administrarn antibiticos,
analgsicos, AINES y ferulizacin remitiendo al odontlogo.
BIBLIOGRAFA
1. Martn-Granizo Lpez R. Ciruga Oral y Maxilofacial. Manual del Residente. Tomo I. GlaxoSmithKline; 2004.
2. Fonseca RJ, Walker RV. Oral & Maxillofacial Trauma. WB. Saunders; 1991
3. Sanchez-Juregui Alpas E. Traumatologa facial. En: Lobo. E, editor.
Manual de Urgencias Quirrgicas; 2004.
4. Mathes. Ciruga Plstica. La cara. Tomo I. Panamericana. 2002.
CAPTULO 34
Isquemia aguda
de las extremidades
Dres. Garca-Prieto Bayarri M.V., Abdelkader abu Sneimeh A.,
Martn Gonzlez T., Bernal Bernal C.
INTRODUCCIN
La isquemia aguda de una extremidad se define como la interrupcin brusca del flujo sanguneo de una extremidad, normalmente como consecuencia de
una obstruccin sbita en una arteria que la irriga, que va a producir una
hipoperfusin de los tejidos distales
Las causas de isquemia aguda son muy variadas, aunque podemos clasificarlas en dos grandes grupos segn su mecanismo etiopatognico:
Origen embolgeno: por migracin y enclavamiento en los vasos
perifricos de material embolgeno originado en un lugar distante.
Origen trombtico: formacin in situ del trombo, normalmente en el
seno de una lesin aterosclertica previa.
La gravedad depender de la velocidad de instauracin, de la existencia o
ausencia de circulacin colateral y de la localizacin y progresin del trombo
en el rbol arterial.
Se trata de la urgencia quirrgica vascular ms frecuente, con una
morbimortalidad importante (10-25%) y una elevada tasa de amputacin, que
se incrementan con el retardo diagnstico-teraputico. Ante la sospecha de
isquemia arterial aguda de las extremidades es necesaria una evaluacin especializada precoz, con el fin de realizar un diagnostico y tratamiento adecuado
en el menor tiempo posible.
ETIOLOGA
1. ORIGEN EMBOLGENO (EMBOLIA ARTERIAL).
Es la causa ms frecuente de isquemia aguda de las extremidades (6080%).
Las embolias en extremidades inferiores son cinco veces ms frecuentes
que en las extremidades superiores. (70% vs. 15%)
En arterias sanas, las bifurcaciones son el lugar donde los mbolos quedan enclavados ya que suponen una disminucin fisiolgica del calibre
330
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332
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preguntar sobre el carcter agudo del cuadro, tiempo de evolucin, localizacin e intensidad del dolor y su evolucin con el tiempo.
La historia clnica debe recoger datos sobre:
Factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM, DL, tabaquismo
Cardiopata: FA, IAM, valvulopatas
Enfermedad arterial perifrica previa (claudicacin intermitente) y
procesos de revascularizacin sobre extremidades (bypass, stent..)
Enfermedad aneurismtica.
Traumatismos, inyeccin intraarterial de drogas
La exploracin fsica debe ser completa y evaluar:
Auscultacin cardiaca: detectar presencia de arritmia o enfermedad
valvular (soplos).
Soplos carotdeos, aortoilacos y femorales (que indiquen la presencia de enfermedad arterial perifrica)
Pulsos: en ambas extremidades y a todos los niveles: femoral, polteo,
tibial posterior y pedio (axilar, humeral, radial y cubital en miembros
superiores). Determinar el nivel de la oclusin y la presencia de enfermedad arterial perifrica previa. Tambin la existencia de latido expansivo sobre todo a nivel artico y poplteo que indique la presencia de
aneurismas.
Temperatura, coloracin, relleno capilar, sensibilidad y motilidad de
la extremidad. Ayuda a determinar el nivel de la oclusin y el estado
de evolucin de la isquemia.
Palpacin de los compartimentos musculares: edema, empastamiento o dolor (indican isquemia evolucionada, signo de gravedad).
Antecedentes
personales
EMBOLIA
ARTERIAL
Cardiopata
embolgena (FA)
FRCV poco
frecuentes
Presentacin
Exploracin
Presencia de pulsos
contralaterales
Arteriografa
Mnima
aterosclerosis,
terminacin brusca
en cupula, escasa
circulacin colateral.
TROMBOSIS
ARTERIAL
Enfermedad arterial
perifrica
(claudicacin
intermitente)
FRCV frecuentes
Subita/ subaguda,
progresiva. Mejor
tolerada por
circulacin colateral.
Ausencia de pulsos
contralaterales (EAP
previa)
Signos de isquemia
crnica (perdida de
anejos)
Aterosclerosis difusa
y bilateral,
colateralidad
desarrollada
334
2. ECOGRAFA DOPPLER. Puede ser til para completar el diagnstico, determinar el nivel de la oclusin, valorar existencia de enfermedad
aterosclertica.
3. ARTERIOGRAFA. No se practica de forma sistemtica, ante un diagnstico claro de embolia no es necesaria la realizacin de una
arteriografa, solo esta indicada en los casos de duda diagnstica entre
trombosis y embolia y siempre y cuando no exista una amenaza inmediata de prdida de la extremidad. En la trombosis y los traumatismos
arteriales la arteriografa tiene mayor indicacin y suele ser necesaria
para la toma de decisiones teraputicas. La prctica de una arteriografa
nunca debe retrasar el tratamiento quirrgico urgente, si es imprescindible puede realizarse intraoperatoriamente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Algunas patologas pueden presentar un cuadro clnico similar a la isquemia
arterial aguda:
TVP. En general fciles de diferenciar de una isquemia aguda. El edema es de rpida instauracin, los pulsos estn presentes y existe un
buen relleno venocapilar con temperatura conservada. En casos de
trombosis masiva del sistema venoso profundo que pueden asociar
isquemia por colapso de la circulacin arteriolar (flegmasia cerlea
dolens) el diagnstico diferencial en ms difcil, pero el edema masivo y la intensa congestin ciantica pueden ayudar a diferenciarlas.
Diseccin artica. La diseccin puede progresar a las extremidades
causando una isquemia aguda de las mismas. Hay que sospecharla
ante historia de dolor torcico interescapular, HTA y ensanchamiento mediastnico en la radiografa de trax.
Estados de bajo gasto ( estados de shock, funcin sistlica deprimida..) Frialdad, cianosis, mala perfusin y ausencia de pulsos generalmente de las cuatro extremidades sobre todo en casos de enfermedad
arterial perifrica previa, sin que exista patologa oclusiva (embolia
o trombosis) asociada
Por ltimo es importante diferenciar el cuadro de isquemia aguda de la
isquemia crnica (enfermedad arterial perifrica). Los pacientes con
isquemia crnica de miembros inferiores refieren claudicacin intermitente (dolor con la deambulacin en regin sleogemelar, plantar, muslo
o glteo) de tiempo de evolucin. El motivo de acudir a la urgencia es
el empeoramiento progresivo de su situacin por disminucin de la
distancia de claudicacin o aparicin de dolor en reposo o lesiones.
En general el manejo es ambulatorio mediante antiagregacin, control
de los FRCV y valoracin en consultas de ciruga vascular. Requieren
valoracin especializada y son candidatos a ingreso aquellos pacientes con claudicacin corta (< 50 m.), dolor en reposo y/o lesiones trficas
CAPTULO 34
335
TRATAMIENTO
La isquemia arterial aguda es una urgencia mdico-quirrgica y el riesgo
de prdida de la extremidad aumenta con la duracin de la isquemia
MANEJO INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TRATAMIENTO MEDICO
Una vez establecido el diagnstico de isquemia aguda (independientemente de su etiloga embolia-trombosis) es necesario iniciar una anticoagulacin
sistmica adecuada, su objetivo es evitar la progresin proximal y distal de la
trombosis mantenido permeables los vasos colaterales y el lecho distal y en el
caso de embolia, evitar adems la repeticin de la misma. La anticoagulacin se
realiza con heparina no fraccionada, puede administrarse un bolo (5000 UI)
seguido de una perfusin continua 1000 UI/h con controles del TTPA. Con la
heparinizacin, la situacin clnica suele mejorar y proporciona un tiempo de
espera para iniciar el tratamiento quirrgico.
En algunos casos (isquemias muy distales bien toleradas, pacientes aosos.) la anticoagulacin puede ser el nico modo de tratamiento.
Adems de la anticoagulacin, el tratamiento del dolor es fundamental,
pueden ser necesarios analgsicos potentes (mrficos) hasta el tratamiento
quirrgico.
Una adecuada hidratacin mejora la perfusin y disminuye la agregacin
de los componentes formes de la sangre.
La extremidad afecta no se debe elevar, mantenerla en posicin declive
(antitrendelenburg) mejora la perfusin de la misma.
Adems se deben proteger las zonas sometidas al roce o presin con vendaje algodonoso.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
1. EMBOLIA ARTERIAL.
La embolectoma urgente es el tratamiento de eleccin en al mayora de
los casos. Salvo en circunstancias especiales, la anestesia local suele
336
CAPTULO 34
337
CIRUGA ABIERTA. Mediante la realizacin de bypass en ocasiones asociada a fibrinolisis o trombectoma previa
REPARACIN ENDOVASCULAR. Mediante angioplastia y stent
(oclusiones/estenosis cortas) o endoprtesis (aneurismas en pacientes con alto riesgo quirrgico)
AMPUTACIN
En aquellos casos de isquemia evolucionada en los que la extremidad no sea viable o pueda comprometer la vida del paciente, la amputacin como primera opcin teraputica es la actitud ms correcta.
COMPLICACIONES
1. LESIONES NEUROLGICAS. En isquemias evolucionadas puede
producirse una parlisis irreversible por isquemia neurolgica incluso tras conseguir la revascularizacin de la extremidad
2. NECROSIS.
3. SNDROME DE REVASCULARIZACIN.
Durante la isquemia aguda, los tejidos situados distalmente a la oclusin sometidos a isquemia incrementan su metabolismo anaerobio acumulando cido lctico con disminucin importante del pH, si la isquemia
se mantiene se produce la muerte celular y la liberacin de potasio, CK,
LDH, radicales libres y otros metabolitos txicos.
Mientras que perdura la isquemia la disminucin del flujo impide que
estos metabolitos sean liberados en grandes cantidades al torrente circulatorio pero tras la revascularizacin la liberacin a la circulacin de
los productos acumulados durante el periodo isqumico va a tener
importantes consecuencias:
A nivel sistmico: la acidosis y la hiperpotasemia pueden condicionar la aparicin de arritmias cardacas graves. Tambin se puede producir una necrosis tubular aguda como consecuencia de la precipitacin de la mioglobina en los tbulos renales en condiciones de
acidosis pudiendo generar un fracaso renal agudo.
A nivel local durante la fase isqumica se acumulan metabolitos txicos que lesionan la permeabilidad de las paredes vasculares dando
lugar a edema, tras la revascularizacion el incremento del flujo en una
pared daada condiciona un importante incremento del edema previo que puede generar la rpida aparicin de un sndrome
compartimental que perpetua la isquemia a pesar de que la extremidad
haya sido correctamente revascularizada. Requiere la realizacin de
fasciotomas urgentes.
338
BIBLIOGRAFA
1. Nez de Arenas G, Marn Manzano E, Gallo Gonzlez P, Haurie Girelli
J, Cuesta Gimeno C. Isquemia aguda de las extremidades. Manual de urgencias quirrgicas. Ed. E. Lobo Martnez. 2005.
2. Lozano Snchez FS. Isquemia arterial aguda de las extremidades. Cuadernos de patologa vascular. Ed. Arn. 2005.
3. Ponce Gonzlez JF, Snchez Rodrguez JM, et al. Isquemia aguda de las
extremidades y visceral. Urgencias Vasculares. Ed. Glosa. 2009.
4. Kenneth Ouriel MD. Isquemia aguda de las extremidades. Rutherford.
Ciruga Vascular. Vol I. 2004.
CAPTULO 35
Aneurismas arteriales
Dres. Abdelkader Abu-Sneimeh A., Martn Gonzlez M.T.,
Gmez Olmos C.P., Gallo Gonzlez P.
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CAPTULO 36
Diseccin artica
Dres. Reyes Valdivia A., Garca-Prieto Bayarri M.V.,
Abdelkader Abu-Sneimeh A., Chinchilla Molina A.
INTRODUCCIN Y FISIOPATOLOGA
Enfermedad muy infrecuente, que presenta alta mortalidad y requiere de
tratamiento rpido, ya sea mdico o quirrgico segn sea el caso.
El proceso crucial es un desgarro de la ntima, con lo que se produce un
paso de la sangre de la luz arterial a las capas externas (media y adventicia),
formando una falsa luz.
La degeneracin o la necrosis qustica de la media son factores
predisponentes de la enfermedad y no parte del proceso fisiopatolgico.
No es bien conocido si el proceso inicial es una ruptura intimal, con el
subsiguiente desgarro de la media, o un sangrado de la media con ruptura
secundaria de la ntima.
La propagacin de la diseccin puede ser tanto proximal como distal a la
zona de desgarro intimal, variando la clnica segn su localizacin.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de diseccin artica segn algunos estimados, es de 2,5-3,5
por cada 100000 habitantes, siendo ms prevalente en la poblacin masculina, con una edad media de presentacin de aproximadamente 65 aos.
FACTORES PREDISPONENTES
Hipertensin arterial.
Aneurisma artico pre-existente.
Enfermedades inflamatorias vasculticas (arteritis de clulas gigantes,
arteritis de Takayasu, artritis reumatoide, arteritis sifiltica).
Enfermedades del colgeno (Sindrome de Marfan, Ehlers-Danlos, ectasia anuloartica).
Vlvula artica bicspide.
Coartacin artica.
Sndrome de Turner.
Ciruga de Revascularizacin Coronaria.
Cateterizacin cardiaca.
348
NIVEL EVIDENCIA
*
*
C
C
*
*
*
*
C
C
C
C
*
*
C
C
Rx: Radiografa
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva crnica
Enfermedad de muy difcil diagnstico clnico, que siempre hay que tener
en cuenta ante un dolor torcico brusco donde se descarte a priori enfermedad
coronaria primaria.
Sospecha clnica
Dolor: sntoma principal y ms frecuente (95% de los casos); suele ser
retroesternal o interescapular aunque tambin puede ser torcico con
irradiacin al cuello, zona lumbar, abdomen, zona inguinal u otras localizaciones (lo cual nos orientar sobre la localizacin de la diseccin).
Presencia de hipertensin arterial previa: se relaciona en mayor
parte con la diseccin tipo B, sobre todo la maligna.
Insuficiencia artica (se asocia a diseccin tipo A); observamos
asimetra de los pulsos de miembros superiores, variaciones en la
presin arterial.
Menos frecuente: Accidentes cerebro vasculares, isquemia de los miembros, parapleja por infarto medular, prdida brusca de la visin por
afectacin carotidea.
Puede presentarse tambin como insuficiencia cardiaca aguda (por
insuficiencia artica), como insuficiencia renal aislada por isquemia
renal, como hematuria por diseccin de la arteria renal.
CAPTULO 36
349
La fiebre en estos pacientes suele ser muy rara, y se considera secundaria a liberacin de pirgenos de la pared artica.
Sndromes compresivos: menos frecuente y asociado normalmente a
disecciones crnicas. Una dilatacin artica en el trax puede producir sndrome de vena cava superior, disfagia, ronquera, obstruccin
de vas areas, hemoptisis y hematemesis si hay compresin de trquea o esfago respectivamente.
Estudios complementarios
Radiografa:
Suele observarse una imagen de doble contorno.
Electrocardiograma:
No suelen verse cambios si no hay compromiso de las coronarias (que s
encontraremos en caso de diseccin retrgrada de la diseccin tipo A).
Ecocardiograma:
Para las disecciones de aorta torcica suele ser necesaria la
ecocardiografa transesofgica, ya que por cuestiones anatmicas, la
ecocardiografa transparietal no visualiza bien la aorta desde su inicio.
Criterios diagnsticos:
Velo intimal, evoca una ntima disecada, signo patognomnico.
Dilatacin de la aorta, casi constante.
Insuficiencia artica.
Roce pericrdico hacia la aorta.
Anomalas segmentarias de la contraccin ventricular, si hay diseccin coronaria.
La sensibilidad es del 96% y la especificidad es del 94%.
Tomografia computarizada:
Estudio que realiza cortes transversales de un rango milimetrado
segn parmetros establecidos por el operador.
Es una prueba que tiene una gran sensibilidad (mayor del 92%) y una
gran especificidad (mayor del 95%), que permite ver la verdadera luz,
tanto como el falso lumen; en caso de usar contraste endovenoso.
La imagen caracterstica de una diseccin no trombosada es una doble
luz, correspondiendo la falsa al corte ms circular y la verdadera a una
semiluna. Esto es debido a la escasa resistencia de la ntima y su desplazamiento hacia la luz verdadera por la presin existente en la falsa.
La presencia de calcio, habitualmente localizado en la ntima, nos ayudar a distinguir una diseccin trombosada o un hematoma intraparietal
del trombo mural que con frecuencia aparece en los aneurismas.
Es una prueba menos invasiva que la angiografa, por lo que se solicita en primera instancia como diagnstico, y a su vez, para el seguimiento y control de estos pacientes.
Permite valorar tambin, las posibles complicaciones de la diseccin
como hemomediastino, hemotrax, extensin de la diseccin hacia
los troncos supraarticos o arterias viscerales en general.
350
Angiografa
Estudio que permite visualizar la verdadera luz artica, sin embargo
no se puede observar en muchas ocasiones la falsa luz.
En estudio dinmico se aprecia el movimiento del flap intimal.
En caso de aneurismas, suelen pasar desapercibidas las capas ms
externas que en muchas ocasiones estn trombosadas y por lo tanto
no captan contraste.
Estudio ms invasivo que los anteriores y que, por lo tanto, conlleva
algunos riesgos como pseudoaneurisma en zona de puncin, fstulas
A-V, hematomas, nefropata por contraste, entre otros.
TABLA 2. DIFERENCIAS ENTRE DISECCIN ARTICA COMUNICANTE Y NO COMUNICANTE
DISECCIN COMUNICANTE
Ruptura intimal
Flujo en la falsa luz
Movimiento monofsico del flap intimal
Seal de alto flujo en la falsa luz
Ausencia de trombo o formacin incompleta de
trombo en la luz falsa
DISECCIN NO COMUNICANTE
ntima intacta
No flujo en la falsa luz
Sin movimiento o con movimiento limitado en
el flap intimal
Seal de flujo reducido
Formacin de trombo en la falsa luz completa
o incompleta
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TABLA 3. DIFERENCIAS ENTRE ANEURISMA ATEROESCLERTICO DE LA AORTA Y DISECCIN ARTICA
ANEURISMA
DISECCIN
Dimetro artico
Grosor de la pared
++
+(+)
Superficie de la luz
Formacin de trombo
Trombo flotante
Desplazamiento de calcificaciones intimales
Signos de flujo lento
Rugosa
En la luz del vaso
++
+
A menudo dentro de la luz
+
Normal, excepto por: hematoma o
hemorragia intramural
Plana
En la falsa luz
En la falsa luz
++
En la falsa luz
CAPTULO 36
351
CLASIFICACIN
Clasificacin de Stanford:
Basado en Criterios teraputicos:
Tipo A diseccin que afecta a la aorta ascendente Quirrgico
Tipo B diseccin que slo afecta a la aorta descendente Mdico
Clasificacin de De Bakey
Tipo 1 diseccin de toda la aorta.
Tipo 2 diseccin de aorta ascendente.
Tipo 3 diseccin de aorta descendente.
TRATAMIENTO
Diseccin tipo A:
Quirrgico siempre; es para prevenir la ruptura artica; taponamiento
pericrdico y la insuficiencia artica aguda.
La tcnica consiste en colocar una prtesis en la zona de diseccin, con
reinsercin de las arterias coronarias y/o vlvula artica segn sea el caso.
352
NIVEL EVIDENCIA
Diseccin tipo B:
Manejo mdico: Control de la TENSION ARTERIAL.
La conducta quirrgica tiene algunas indicaciones puntuales:
La disponibilidad de tcnicas endovasculares, no ha modificado la indicacin quirrgica en estos casos, pero permite una aproximacin con menor
morbimortalidad precoz.
TABLA 5. TERAPIA QUIRRGICA PARA DISECCIN ARTICA TIPO B (TIPO III)
RECOMENDACIONES
1. Manejo mdico
2. Reemplazo artico si hay signos de dolor
persistente o recurrente, expansin temprana,
complicaciones isqumicas perifricas,
ruptura.
3. Fenestracin quirrgica o endovascular y
colocacin de stent si persisten signos de
isquemia mesentrica, renal o de
extremidades, o dficits neurolgicos
NIVEL EVIDENCIA
*
*
C
C
Seguimiento
Consiste en detectar tempranamente las posibles complicaciones:
CAPTULO 37
Traumatismos vasculares
Dres. Abdelkader Abu-Sneimeh A., Garca-Prieto Bayarri M.V.,
Gmez Olmos CP., Gallo Gonzlez P.
Actualmente las causas ms frecuentes de los traumatismos vasculares son los
accidentes de trfico, los accidentes laborales, los accidentes domsticos, lesiones por arma blanca o por arma de fuego y las lesiones iatrognicas. Generalmente
se producen en el contexto del politraumatismo con afectacin de otros rganos.
Las muertes por lesin traumtica se deben fundamentalmente a accidentes
de circulacin (32%), heridas por armas de fuego (22%), y cadas (7%).
Las personas menores de 45 aos sufren casi el 80% de todas las lesiones
traumticas, los varones jvenes constituyen el principal grupo de riesgo.
Las lesiones vasculares perifricas representan el 80% de todos los
traumatismos vasculares, la mayora de ellas afectan a las extremidades inferiores.
FISIOPATOLOGA
Clsicamente, los mecanismos de lesin se dividen en penetrantes o contusos:
Cerrados o no penetrantes: consecuencia de la aplicacin directa de fuerzas de compresin o distraccin, torsin o cizallamiento, en ocasiones resultado de una brusca desaceleracin. Las lesiones vasculares ms frecuentes
son la trombosis y la diseccin aunque tambin pueden dar lugar a pseudoaneurismas y transeccin parcial o total del vaso.
Abiertos o penetrantes: existe siempre una contaminacin bacteriana de
la herida, se producen con objetos cortantes o punzantes: arma blanca, asta de
toro, proyectiles de armas de fuego, o intervencionismo. Generalmente significa una prdida de la solucin de continuidad de la pared del vaso.
354
Hemorragia externa.
Hemorragia interna con signos de shock.
Isquemia.
Hematoma pulstil.
En la mayora de las lesiones vasculares penetrantes en trax, dependiendo de la cuanta de la prdida sangunea, pueden aparecer signos de shock.
Tras un traumatismo contuso, la mayora de las lesiones arteriales torcicas
quedan taponadas por las estructuras mediastnicas, el istmo artico es la
CAPTULO 37
355
356
TRATAMIENTO
I.
Manejo inicial:
Funciones vitales: ante la sospecha de traumatismo con afectacin
vascular se debe trasladar al paciente a la unidad de cuidados intensivos y asegurar las funciones vitales.
Control de la hemorragia: constituye la mxima prioridad, el sangrado externo se controlar mediante presin directa con la mano. Debe
evitarse el uso de torniquetes y la colocacin a ciegas de clamps u otros
instrumentos a travs de la herida. Si el paciente se presenta con un arma
u objeto introducido a travs de la herida, se retirar en el quirfano.
Tratamiento del shock: aporte de lquidos, expansores del plasma y
sangre con objeto de estabilizar hemodinmicamente al paciente.
Antibioterapia de amplio espectro.
II.
CAPTULO 37
357
Fracturas asociadas:
Las lesiones msculo-esquelticas empeoran el pronstico de la extremidad aumentando la tasa de amputacin. En estos casos, la restauracin del
flujo es ms importante, en caso de fracturas inestables se proceder a la estabilizacin de las mismas en primer lugar debiendo considerarse la colocacin
de shunts temporales.
SNDROME COMPARTIMENTAL
Se define como el conjunto de sntomas y signos derivados del aumento de
presin en uno o ms compartimentos osteofasciales de las extremidades que
provoca una disminucin de la perfusin comprometiendo la viabilidad de la
extremidad.
358
CAPTULO 37
359
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 38
362
4.
5.
6.
Diagnstico
Es importante realizar una adecuada anamnesis (localizacin de dolor,
tiempo de evolucin, antecedente traumtico, neoplasia activa, clnica respiratoria) y exploracin fsica para establecer un diagnstico diferencial:
Rotura muscular: el paciente relaciona el dolor con un ejercicio fsico
Hematoma espontneo: pacientes anticoagulados
Quiste de Baker complicado: dolor en hueco poplteo y existencia
previa de una masa en el mismo.
Celulitis y linfangitis: miembro con aumento de temperatura y eritema. Suele asociar fiebre y leucocitosis.
Flebitis superficial
Insuficiencia venosa crnica
CAPTULO 38
363
Sndrome postflebtico
Isquemia arterial aguda: Clnica caracterizada por las 5 p
(parestesias, ausencia de pulsos, palidez, parlisis, dolor pain).
Edemas de origen sistmico (IC, sd nefrtico, hipoproteinemia):
Suelen ser crnicos, bilaterales, sin empastamiento.
Debido a que los sntomas y signos de una TVP no son especficos, la sospecha clnica (Escala de Wells) debe confirmarse con mtodos objetivos, inicialmente se realiza la determinacin del dmero D. La flebografa que hasta
ahora era la tcnica de referencia, por tratarse de un mtodo invasivo, no disponible en todos los centros, est siendo sustituida por otros mtodos como el
eco-doppler y en casos excepcionales la tomografa computerizada (TC).
Escala de Wells
CARACTERSTICAS CLNICAS
SCORE
-2
364
Sospecha de retrombosis
Trombosis distales
Valoracin de la progresin de trombosis en la regin plvica
c) Eco-doppler ofrece imgenes en tiempo real, aportando datos tanto
anatmicos como funcionales. La ecografa con compresin venosa constituye en la actualidad la prueba de imagen de eleccin para el diagnstico de TVP. La falta de compresibilidad de un determinado segmento
venoso es el criterio diagnstico, si bien la adiccin del doppler-color
permite una identificacin ms precisa del segmento venoso trombosado.
Dicha prueba diagnstica tiene una sensibilidad del 97% en TVP proximales
( vena femoral comn a popltea) y del 73% en venas de la pantorrilla.
d) TC queda limitada a las trombosis abdominales y torcicas.
PROBABILIDAD CLNICA (Escala Wells)
BAJA
ALTA
Dmero-D
-
Dmero-D?
+
Exclusin
Eco-doppler
+
Tratamiento
Exclusin
Tratamiento
El objetivo a corto plazo es evitar la extensin del trombo as como la
prevencin del EP. A largo plazo, el tratamiento tiene la misin de evitar
recidivas, reducir el sndrome postrombtico y la hipertensin pulmonar.
Antes de iniciar el tratamiento es importante individualizar a cada paciente, valorando:
1.
Tratamiento ambulatorio vs hospitalario, los criterios de ingreso varan en funcin de cada centro hospitalario. Podran tomarse como
referencia estos criterios de ingreso:
TVP proximales (sector ilio-cavo)
TVP proximales con trombo flotante (sector femoro-ilio-cavo)
TVP complicadas (Flegmasia alba o cerulea dolens)
Pacientes con difcil adherencia al tratamiento.
CAPTULO 38
365
DOSIS TERAPUTICAS
Enoxaparina (Clexane*)
1mg/kg/12h
Tinzaparina(Innohep*)
175UI anti-Xa/kg/24h
Bemiparina(Hibor*)
115UI anti-Xa/kg/24h
Dalteparina(Fragmin*)
100UI anti-Xa/kg/12h
200UI/anti-Xa/kg/24h
Nadroparina(Fraxiparina*)
172UI/anti-xa/kg/24h
En pacientes con TVP aguda se recomienda la iniciacin de la administracin de anticoagulantes orales junto con la HBPM el primer
da de tratamiento y mantener la terapia combinada al menos cinco
das o hasta que el INR sea 2 durante 24h.
La duracin del tratamiento anticoagulante vara en funcin de la
posible etiologa y localizacin:
TVP secundaria a un factor de
riesgo transitorio
3 meses
TVP idioptica
3meses(despus valorar
risgo/beneficio)
Retrombosis
3 meses
366
B)Los tratamientos capaces de eliminar el trombo en el tratamiento inicial de TVP aguda, a pesar de la controversia que les rodea, pueden
reducir los sntomas agudos y la incidencia de sndrome postrombtico.
Estos procedimientos estaran sobre todo indicados en TVP liofemoral:
Trombolisis directa por catter (menor riesgo hemorrgico que va sistmica).
Trombolisis sistmica (menor morbilidad postrombtica asociada)
Trombectoma venosa percutnea (mayor riesgo de EP)
Trombectoma venosa quirrgica: Su indicacin sera en pacientes
con flegmasia cerulea en los que est contraindicada la fibrinolisis.
La incidencia de EP secundaria es menor que por va percutnea
C)Filtro de vena cava, cuya finalidad es evitar el EP. Est indicado en
casos excepcionales:
TVP proximal aguda y contraindicacin para iniciar anticoagulacin.
TEP recurrente a pesar de adecuada anticoagulacin
Despus de embolectoma pulmonar.
TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL (TS)
Introduccin
Trombosis en venas superficiales que se acompaa de reaccin periflebtica.
Es una entidad ms frecuente que la TVP. Habitualmente afecta a miembros
inferiores; la forma ms comn de TS es la varicotrombosis o varicoflebitis
afectando, por tanto, a territorios con dilataciones varicosas.
Factores de riesgo
Insuficiencia venosa crnica
Neoplasias
Trombofilias
Embarazo
Tratamientos hormonales
Obesidad
Escleroterapia
Antecedentes de TVP
Clnica
Dolor en trayecto venoso, acompaado de calor y rubor en la zona. A la
palpacin cordn indurado en la zona afecta.
Diagnstico
La clnica y la exploracin fsica suelen llevar al diagnstico acertado,
pero es importante realizar eco-doppler para descartar que exista afectacin
del sistema venoso profundo en las TS que afectan a la vena safena interna por
encima de la rodilla o TS de vena safena externa.
CAPTULO 38
367
Tratamiento
1.
2.
CAPTULO 39
Pie diabtico
Dres. Martn Gonzlez T., Gmez Olmos C., Reyes Valdivia A.,
Redondo Lpez S.
INTRODUCCIN
La diabetes es una enfermedad muy importante, en 1997 la OMS estimaba
una prevalencia de 21% a escala mundial1, siendo aproximadamente un 32%
de DM tipo I. El Ministerio de Sanidad y Consumo en 1996 en el Documento
Ordenacin de Recursos para la atencin sanitaria de las personas diabticas, presentaba prevalencias entre el 28% y el 39%, siendo el 10% DM
tipo I. Aunque se ha visto que estas cifras son inferiores a las reales ya que
se estima que alrededor de un 45% de pacientes diabticos estn sin diagnosticar, pudiendo tratarse de una prevalencia de DM en general alrededor del
78%. Adems, la DM se prev que vaya en aumento a expensas de la tipo II,
tasa interanual del 3 a 5%.
Alrededor de un 40-50% de los pacientes diabticos presentarn a lo largo
de su vida una lcera en el pie, suponiendo hasta en un 20% causa de amputacin de extremidad inferior2. Las lesiones en los pies son la causa ms frecuente de hospitalizacin de los pacientes diabticos, lo que supone un coste
superior a 1000 millones de dlares anuales.
CONCEPTO
El pie diabtico, segn la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga
Vascular, se trata de una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica
inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de
isquemia y previo desencadenante traumtico, se produce la lesin y/o
ulceracin del pie. Su prevalencia est en torno al 8-13 %, siendo ms frecuente en diabticos entre los 45 a 65 aos.
FISIOPATOLOGA
A. Factores predisponentes.
1.
370
2.
3.
4.
CAPTULO 39
371
B. Factores desencadenantes
1.
2.
3.
4.
Traumatismos mecnicos: es el mecanismo ms frecuente. Lo ms comn son los zapatos muy ajustados.
Traumatismo trmico: provoca un dao directo a la piel.
Traumatismo qumico: generalmente agentes queratolticos, como el
cido acetil saliclico.
Deformidad del pie: provoca un mal apoyo apareciendo callosidades,
que son lesiones preulcerosas. Suelen ser el origen de las lceras
hasta en un 50%4.
Neuropata:
La forma ms frecuente de polineuropata diabtica es la
polineuropata sensitiva distal, en forma de parestesias e
hipoestesias en guante y en calcetn cuando afecta a fibras gruesas, y
como sensacin quemante en los pies que empeora por las noches
cuando la afectacin es de las fibras de pequeo calibre.
Cuando se asocia neuropata autonmica puede aparecer
hipotensin ortosttica, taquicardia en reposo, vejiga neurgena,
impotencia, eyaculacin retrgrada, diarrea o estreimiento, vmitos, gastroperasia
372
CAPTULO 39
373
La piel suele ser atrfica, con prdida de vello en los dedos y dorso
del pie, y uas distrficas generalmente sobreinfectadas por hongos.
Las lceras isqumicas suelen ser distales, generalmente localizadas
en los puntos de apoyo (primer dedo, en la superficie medial de la
cabeza del primero o segundo metatarsiano o en la superficie lateral
de la cabeza del quinto y en el taln). Suelen ser muy dolorosas, salvo
cuando existe neuropata. La piel perilesional suele ser eritematosa,
secundaria a la vasodilatacin capilar refleja, y se diferencia de la
celulitis y la linfangitis porque desaparece cuando se eleva el pie. En
otras ocasiones lo que se visualiza es la gangrena, que puede ser
hmeda o seca.
3. Infeccin:
Cuando una lcera se sobreinfecta aparece exudado, supuracin y
edema. En ocasiones aparecen lneas eritematosas que ascienden desde
el pie (linfangitis) o afectacin del tejido celular subcutneo (celulitis). Si a travs de la lesin (con un objeto estril), se llega a hueso,
se debe asumir la presencia de osteomielitis, con un valor predictivo
del 89%, y si el hueso est totalmente expuesto la certeza diagnstica
es del 100%.
En casos severos existe afectacin del estado general, con fiebre, escalofros o alteraciones de las glucemias.
En ocasiones aparece necrosis de uno o varios dedos con pulsos
distales conservados. Esta necrosis se debe a la trombosis de las
arterias digitales por toxinas necrotizantes liberadas por diferentes
grmenes, generalmente Staphilococcus aureus.
Una forma muy agresiva de infeccin es la infeccin necrotizante de
tejidos blandos, en la cual existe la presencia de gas en el tejido
subcutneo. Se manifiesta como crepitacin y, en ocasiones, como
abscesos fluctuantes. Afecta normalmente a la planta del pie y suelen
ser por una flora polimicrobianas.
La etiologa vara segn las condiciones.
S. aureus
S. pyogenes
S. aureus
S. pyogenes
S. aureus
Streptococcus
Enterobacterias
lcera macerada
Pseudomona aeruginosa
374
S. aureus
Streptococcus
S. coagulasa negativo
Enterobacterias productoras
de BLEE
Pseudomona
BGN no fermentadores
Hongos
Corynebacterium
Cocos gram
positivos(incluido
enterococo)
Enterobacterias
BGN no fermentadores
Anaerobios estrictos
lcera isqumica
(10-15%)
Pulsos positivos
Pulsos negativos
No dolor
Dolorosas
Distales
Hiperqueratosis cutnea
CLASIFICACIN DE WAGNER
(la ms ampliamente aceptada)
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado 5
lcera superficial
CAPTULO 39
375
DIAGNSTICO
1.
Anamnesis: hay que conocer el tipo de diabetes, su evolucin, duracin y tratamiento, as como los antecedentes familiares.
2. Exploracin: es importante valorar el estado de la piel (sequedad,
hiperqueratosis, fisuras), edemas (localizacin, consistencia), deformidades (hallux valgus, pie cavo) y alteraciones de la temperatura.
La presencia o no de neuropata es importante. Disestesias,
parestesias, hiperestesias, generalmente al principio son bilaterales,
avanzando en sentido proximal. Importante valorar el reflejo aquleo,
ya que su ausencia o asimetra indican neuropata.
La exploracin vascular conlleva:
Palpacin de pulsos. Siempre con el paciente en decbito supino,
de forma bilateral y en el siguiente orden: femoral (ingle), poplteo
(regin posterior de la rodilla), tibial posterior (detrs del maleolo
interno) y pedio (dorso del pie).
Soplos femorales, que indican estenosis iliaca.
Asimetra de temperatura y color.
Relleno capilar y venoso.
3. Pruebas complementarias:
Analtica: hemograma, bioqumica y hemostasia. Importante realizar dextrostix para conocer el nivel de glucemias.
Radiografa simple: durante los 10 primeros das no se aprecia
anomala radiolgica en el pie diabtico. Ms tarde se comienza a
ver rarefaccin metafisaria y neoformacin sea peristica, incluso en varias ocasiones se ven secuestros seos rodeados de hueso
denso. En las fases de curacin se ven secuestros seos.
TC, RM: valor predictivo positivo del 95-100%. Cuando la sospecha de osteomielitis es alta y la radiografa simple es normal.
Gammagrafa con Tecnecio 99: puede mostrar signos de actividad antes que la radiografa simple. Debe realizarse cuando existen recidivas o persistencia de la infeccin, pudiendo visualizar
focos residuales de infeccin. Este tipo de prueba muestra la reaccin inflamatoria en huesos y partes blandas. En un segundo tiempo se realiza gammagrafa con Galio 67, mostrando solo la reaccin del hueso, siendo especfico de osteomielitis.
Cultivo de herida: tomado antes de iniciar el tratamiento antibitico, si es posible. Se toma cuando la herida est limpia y desbridada.
Mejor aspiracin de exudado o muestra tisular que frotis.
Hemocultivos: si fiebre >38. Preferible antes de iniciar tratamiento antibitico.
Fistulografa: en aquellos casos en los que existan varios trayectos fistulosos o que la fstula persista a pesar de tratamiento en pie
bien prefundido.
Presiones parciales: interrelacionan la presin sistlica a nivel
maleolar con la humeral. En condiciones normales este ndice est
376
Tratamiento
En primer lugar debe comenzarse con medidas generales: antitrmicos,
analgsicos, control de glucemias y reposo absoluto de la extremidad.
Toda lcera que llega a la urgencia tiene que ser curada. La cura se realiza
con suero y betadine jabonoso y secarla con una gasa esteril. En la superficie
se deja un antisptico, bien lquido si se quiere secar la lesin, o gel si requiere una cura hmeda que fomente la granulacin. Muy importante dejar un
vendaje NO COMPRESIVO, ya que ste puede ocasionar nuevas lesiones.
1.
2.
Factores de riesgo:
En el tratamiento del pie diabtico, y de la arterioesclerosis en general, es muy importante el control de los factores de riesgo como el
tabaco, la hipertensin, la dislipemia y el control de la diabetes.
Las recomendaciones internacionales son:
Abandono del hbito tabquico.
TA<130/80.
Hemoglobina glicosilada < 7%.
LDL<70.
Muy importante es informar correctamente al paciente, que a de conocer la importancia del cuidado, higiene y adecuado calzado para sus
pies, as como el control minucioso por parte de un mdico cuando
presente una lesin en ellos.
Frmacos:
Agentes hemorreolgicos: la pentoxifilina mejora la deformidad
eritorcitaria modificando la fluidez sangunea y en menor medida
tiene efecto antiagregante y potenciador de fibirnolisis.
Posologa: 600mg/12h o 400mg/8h.
Vasodilatadores perifricos: el cilostazol inhibe de un modo
reversible la agregacin plaquetaria, as como es un vasodilatador
CAPTULO 39
377
perifrico. Mejora la distancia de claudicacin en aquellos pacientes que no presentan dolor de reposo ni necrosis tisular.
Posologa: 100mg/12h.
Antiagregantes: la progresin de la arterioesclerosis depende de
la trombosis mediada por plaquetas, actuando los antiagregantes
como factores preventivos. En todo paciente con clnica de
arterioesclerosis, a cualquier nivel, hay que pautar un antiagregante
como profilaxis secundaria, disminuyendo de este modo el riesgo
de morbi-mortalidad en un 25%. La antiagregacin tambin est
indicada como profilaxis primaria en pacientes diabticos.
Posologa: AAS 100 mg/24h
Clopidogrel 1cp/24h
Anticoagulantes: se utiliza en casos de trombosis arterial
recidivante, reagudizaciones severas de Arteriopata de miembros
inferiores o cardiopata embolgena.
Antibiticos: deben utilizarse cuando existen claros signos de
infeccin (rubor, calor, dolor, inflamacin, exudado)
No deben usarse antibiticos tpicos dada su dudosa penetracin tisular.
Los ciclos de antibitico tendrn una duracin entre 2 semanas
(lcera leve) y 3 meses (osteomielitis sin tratamiento quirrgico).
Usaremos un antibitico u otro segn las caractersticas de la
lesin y del paciente, dependiendo el ingreso hospitalario de la
gravedad de la misma (tabla adjunta).
CGP aerobios
Leve
SARM c
Moderada
CGP+BGN
+/- anaer.
Grave
CGP+BGN+anaer
+SARM+pseudo+
otros
Amox-clav*
Cefalexina
Levo o moxiflo
Clindamicina
Cotrimoxazol
Doxiciclina
Ertapenem
Piper-tazo
Amox-clav
CF3G/FQ+metro/clinda
+/- linezolid o glucopep
(SARM)
Imipenem/meropenem
Piper-tazo
+linezolid/gluco/daptom
*Tigeciclina+- FQ/amik
Ambulatorio
1-2 sem
(hasta 4 sem)
2-4 semanas
ingreso
(posibilidad
de
tratamiento
ambulante)
2-4 semanas
ingreso
Ciruga.
Amputaciones menores: cuando el pie tiene buena vascularizacin (presencia de pulsos) o un ndice tobillo-brazo > 03, y
existe una o varias necrosis digitales o abscesos. Lo indicado es
la amputacin digital o transmetatarsiana para el control de las
lesiones. Importante el tratamiento antibitico coadyuvante cuando haya infeccin.
378
Anamnesis
(tipo y duracin DM, duracin de la lesin y mecanismo lesional,
antibioticoterapia previa, estado general, neuropata, arteriopata)
Exploracin
(ACP, abdomen, MM. II.: pulsos, reflejos, lceras)
No infeccin
Infeccin
Consultas de
ciruga vascular
+ curas locales
Antibioterapia (amb/ingreso)
+/- ciruga
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 39
379
CAPTULO 40
Punzantes
Incisas
Contusas
Por arrancamiento o desgarro (avulsin)
Mordedura
Arma de fuego
EVALUACIN
El tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del paciente siempre
precede al manejo de heridas.
La historia clnica deber incluir el tiempo transcurrido desde el accidente,
el mecanismo de produccin y las condiciones ambientales en las que se produjo en traumatismo. Las heridas que han permanecido abiertas ms de 6 8
horas son ms propensas a sufrir complicaciones infecciosas. El mecanismo de
382
produccin determina el grado de afectacin del tejido, las heridas que se producen por un mecanismo contuso acarrean mayor traumatismo tisular que las
heridas incisas. Las condiciones ambientales determinaran el grado de contaminacin de la herida.
Los antecedentes mdicos del paciente pondrn de manifiesto situaciones
en las que los procesos naturales de cicatrizacin pueden verse alterados
(Diabetes, Enfermedades Vasculares, Inmunosupresin, Coagulopatas y Tratamientos Anticoagulantes o Antiagregantes, Malnutricin, Tratamientos
con Esteroides, Hbito Tabquico,).
El examen fsico de la herida mostrar cuerpos extraos, tejidos
desvitalizados, lesin de estructuras neurovasculares, seas, musculotendinosas
o conductos de drenaje glandulares.
TRATAMIENTO
El tratamiento general de las heridas persigue eliminar todo tejido
desvitalizado, conseguir la restitucin anatmica de la zona y aislar la herida
del medio para evitar infecciones.
CAPTULO 40
383
Comienzo
de Accin
Potencia
Duracin
de la
Accin
Dosis
Mxima*
Lidocana
1%
Inmediato
Baja
24
horas
50 ml
Mepivacana
1%
Inmediato
Intermedia
35
horas
50 ml
Bupivacana
0,25%
Ms Lento
Alta
6 12
horas
45 ml
384
CAPTULO 40
Zona
Anatmica
Tipo de Hilo
385
Duracin
Cara
5/0 6/0
5 7 das
Miembros
4/0
12 15 das
Trax/Abdomen
3/0
10 12 das
los bordes. Es un mtodo indoloro que evita situaciones de estrs en pacientes peditricos.
El esparadrapo microporoso se puede emplear solo o sobre una sutura para
ayudar a la aproximacin de los borde, a disminuir la tensin y a aislar la
herida.
El cierre de heridas con dispositivos mecnicos (grapas) es fcil y rpido
de realizar, produce menos isquemia de los bordes pero la secuela esttica es
mayor por lo que se suelen utilizar en cuero cabelludo.
Las prdidas de sustancia debern ser valoradas por un cirujano plstico
ante la posibilidad de precisar una reconstruccin mediante injertos, plastias
locales o colgajos a distancia.
386
Estado
Inmunolgico
Heridas Limpias
<3 dosis o
desconocido
Toxoide Tetnico
3 dosis
Nada (excepto si
ltima dosis de
toxoide >10 aos)
Heridas Contaminadas
Toxoide Tetnico
Ig. Antitetnica
Nada (excepto si ltima
dosis de toxoide >10
aos)
PROFILAXIS ANTIBITICA
Es necesaria en caso de:
CAPTULO 40
387
CAPTULO 41
Heridas de la mano
Dres. Garca-Pumarino Santofimia R., Moraleda de Acua E.,
Aburto Bernardo A., Snchez Olaso A.
390
CAPTULO 41
391
Accin
Flexin de la
interfalngica del
primer dedo
Flexin de la
interfalngica
proximal de los
dedos largos
Flexin de la
interfalngica distal
de los dedos largos
Flexin de la
mueca
Flexin de la
mueca
Flexin de la
mueca
Inervacin
Mediano
Mediano
Mediano 2 y 3
dedos
Cubital 4 y 5 dedos
Mediano
Mediano
Cubital
Accin
Musculatura Tenar
(Abductor, Oponente,
Flexor Corto,
Aductor)
Abduccin,
Oposicin, Flexin y
aduccin del pulgar
Musculatura
Hipotenar (Abductor,
Flexor y Oponente)
Interseos ventrales y
dorsales
Abduccin, Flexin
y Oposicin del
quinto dedo
Flexin de MCF con
IFs en extensin
Lumbricales
Inervacin
Mediano: Abductor,
Oponente y
fascculo superficial
de Flexor.
Cubital: fascculo
profundo de Flexor
y Aductor.
Cubital
Cubital
Mediano: 1 y 2
lumbricales
Cubital: 3 y 4
lumbricales
392
TRATAMIENTO
La sospecha de afectacin de cualquier estructura de la mano es motivo
suficiente para realizar una exploracin quirrgica de la herida bajo anestesia, previo al bloqueo anestsico es necesario realizar una correcta exploracin sensitiva. La exploracin quirrgica de las lesiones de la mano es recomendable realizarla en un campo exange. En los dedos ser suficiente la
CAPTULO 41
393
394
Revascularizacin y Reimplante.
Es importante restablecer los ejes arteriales y venosos para aumentar
la viabilidad tisular, facilitar la regeneracin nerviosa, mejorar la consolidacin sea y la cicatrizacin tendinosa. Los criterios de
reimplante incluyen los siguientes supuestos: amputacin de varios
dedos largos, amputacin del pulgar, amputaciones en pacientes
peditricos y las amputaciones de mano, mueca o antebrazo que no
asocian lesin nerviosa proximal. El reimplante de las amputaciones
aisladas a nivel de la falange distal de los dedos largos suele asociar
un inmejorable resultado funcional y esttico.
Cobertura cutnea.
Conseguir una cobertura estable depender de mltiples factores como
las caractersticas del defecto, la edad y el sexo del paciente y otras
lesiones asociadas.
Reparacin nerviosa.
Las lesiones nerviosas que acarrean dficit motor debern ser reparadas de forma aguda siempre que sea factible. El pulpejo cubital del
pulgar, el pulpejo radial del segundo y tercer dedos, el pulpejo cubital
del cuarto dedo y el borde cubital de la mano son las reas de sensibilidad ms importantes de la mano, por consiguiente las lesiones
nerviosas que afecten a estas zonas debern ser reparadas.
Reparacin tendinosa.
El conocimiento de la biomecnica y los procesos de cicatrizacin
tendinosa han permitido mejorar los resultados funcionales de las
reparaciones tendinosas. Los tendones flexores al movilizarse, permanecen contra la superficie sea gracias a la accin del sistema de
poleas (poleas anulares y cruciformes digitales), evitando el efecto de
cuerda de arco durante la flexin. Es importante la reparacin del
sistema de poleas para evitar la repercusin en la biomecnica del
tendn. La nutricin tendinosa se produce por imbibicin en el lquido sinovial y a travs de las vinculas tendinosas.
La exploracin de la herida es importante para descartar lesiones
tendinosas parciales que podran sufrir una rotura secundaria si no
son tratadas. Se asume que toda lesin parcial que supere el 25% de
la seccin del tendn es susceptible de reparacin.
La manipulacin del tendn deber ser lo ms atraumtica posible
para evitar los microtraumatismos que favoreceran la adherencia del
tendn.
La sutura tendinosa deber restaurar la continuidad del tendn y
evitar deformidades que impediran su correcto desplazamiento. Se
han de evitar suturas que isquemicen los extremos tendinosos y la
sutura ha de proporcionar una solidez suficiente como para permitir
una movilizacin precoz, que evitar adherencias y rigidez articular.
Las tcnicas ms utilizadas es la sutura cruzada tipo Kleinert, Tsuge
o el marco de Kessler con material monofilamento de 3/0. Posteriormente se realizar una sutura epitendinosa con un monofilamento de
CAPTULO 41
395
396
CAPTULO 41
397
CAPTULO 42
Qumicas
Agentes quimioterpicos
Por lcalis
Elctricas
400
Clasificacin:
Dada la morbimortalidad de las quemaduras se han descrito muchos factores pronsticos, pero el mejor de todos ellos es el clculo de la Superficie
Corporal Quemada (SCQ) y la profundidad de las quemaduras.
Extensin de la quemadura
Existen varios procedimientos para realizar este clculo:
Regla de Wallace o regla de los 9: Es muy usada, pero es poco exacta
para nios menores de 10 aos.
Cabeza: 9%.
Cuello: 1%.
Tronco anterior: 18 %.
Tronco posterior: 18 %.
Miembro superior: 9%
Miembro inferior: 18 %.
Perin: 1%.
Esquema de Luna-Browder: til para nios menores de 10 aos.
Regla de la palma de la mano: la mano del paciente representa un 1%
de su superficie corporal.
Profundidad de las quemaduras
Quemaduras de primer grado o epidrmicas:
Afectan slo a la epidermis y son las ms leves
No se afecta la funcin de proteccin
de la piel
Son dolorosas
Si se puncionan presentan un sangrado enrgico
Aspecto de eritema cutneo que blanquea a la presin y que rpidamente
recupera su coloracin. No ampollas.
Curacin espontnea en 5 das aproximadamente.
Quemaduras de segundo grado drmicas
superficiales:
Afectan a la epidermis y al tercio superior de la dermis (dermis papilar)
Alteracin de la funcin protectora de
la piel
CAPTULO 42
401
402
Indoloras
Afectan a la epidermis, dermis y tejido celular subcutneo
Se pierde la funcin protectora de la piel
Aspecto seco y duro, poro exudativa, apergaminada y correosa
Obligatorio el tratamiento quirrgico.
CAPTULO 42
Tipo y
grado
Aspecto
Epidrmica
o primer
grado
Eritema
Escasa
exudacin y
edema
No ampo llas
Drmica
superfi ci al
o segundo
grado
Rosada has ta
rojo
brillante.
Flictenas.
No
afectacin
del folculo
M uy
exudati vas
Drmica
profu nda o
segundo
grado
profu ndo
Fondo
blanq uecino
con pu ntos
rojos .
No fli ct enas
Afect acin
del folculo
piloso.
Subd rmica
o tercer y
cuarto
grado
Blanco
nacarado
hasta
negruzca.
Escara
Vasos
trombosados .
403
Cura cin
Agente
caus al
Tratamiento
local
Do lorosa
Espont nea
en 4 -5 das
sin cicatriz
So l
Fo gonazo
menor
Lquidos
(escaldadura)
Crema
hi dratante
Corticoide 2-3
dias
Fro local
Muy
d olorosas
Espont nea
en 8 -1 0
das sin
cicatriz
Lquidos
calient es
Expos icin a
sustancias
qumicas
dilu idas.
Deflagracin
o llamas
Lavado estril.
Cura o cl usiva
con
su lfad iazina
argn tica.
Ret irar el techo
de las fli ctenas
Preci san
ciru ga.
Curacin
con
cicatriz
Lquidos
calient es
Deflagracin
o llamas.
Expos icin
prolongada a
sustancias
qumicas .
Lavado estril
de la zona,
cura o cl usiva
con
su lfad iazina,
desbrid amiento
del tejido
necro sado y
cobertura con
in jert os de piel
o col gaj os.
Preci san
ciru ga.
Llama
Escaldad ura
Electricidad
de al to
voltaje
Cont acto
prolongado
co n objetos
calient es
Cont acto co n
sustancias
qumicas
co ncentradas
Lavado estril.
Escarectoma/
fascioto ma.
Cura o cl usiva
con
su lfad iazina
argn tica +
ni trat o de
ceri o.
Cobert ura con
in jert o de piel
parcial o tot al
o col gaj os
segn la zo na.
Hipoalgesia
o
h iperalgesia
Anestes ia
404
FISIOPATOLOGA
Pasos a seguir:
Valoracin inicial haciendo referencia al momento en que se produjo la
quemadura ( hora 0), extensin de las quemaduras y profundidad, mecanismo lesional, zonas quemadas, enfermedades previas, vigilar constantes vitales etc
Rehidratacin segn lo anteriormente referido.
Tratamiento quirrgico de urgencias: Escarotomas/ fasciotomas.
Quemaduras especiales:
CAPTULO 42
405
Cutneas
Muscular
Vascular
Cardaca
Neurolgico
seo
Otras
ABC
Lavado abundante con suero
Historia clnica rpida dirigida (tipo de agente qumico).
Traslado a un centro especializado.
Precauciones:
1. Fsforo: no lavar con agua por peligro de explosin. Lavar con sulfato
de cobre al 2%, cubrir con aceite. El resto igual que si fuera una
quemadura trmica.
2. Sodio metlico: no lavar con agua por peligro de explosin. Cubrir
con aceite.
406
CAPTULO 43
Urgencias oftalmolgicas
Dres. Jarrn Hernndez E., Prez Lpez M., Ruiz Casas D.,
Hae Ryung Won Kim
OJO ROJO
Por ser una de las patologas que mayor nmero de consultas ocupa, resulta
fundamental realizar un adecuado diagnstico diferencial. Sern los sntomas que
refiere el paciente y los signos que objetivemos durante la exploracin los que nos
lleven a realizar un diagnstico y con ello establecer un tratamiento concreto.
De forma general es importante recordar:
1)
2)
NO DOLOR
DOLOR
NO SENSACION CE
SENSACIN CE
+ Secrecin
HIPOSFAGMA
DOLOR
No secrecin
CONJUNTIVITIS
C. EXTRAO
(Hiperemia conjuntival)
ULCERA UVEITIS
Fluor +
Fluor
(Hiperemia ciliar AV)
408
1)
PATOLOGA CONJUNTIVAL:
HIPOSFAGMA (hemorragia subconjuntival) : habitualmente
asintomtica Se caracteriza porque la conjuntiva adquiere un color
rojo intenso (sangre bajo la conjuntiva que oculta la esclera) que
puede abarcar toda la superficie.
Causas: maniobras de Valsalva (tos, estreimiento), traumatismos o
HTA. Es muy frecuente en pacientes antiagragados y anticoagulados
ante leves contusiones, rascado ocular o incluso de forma espontnea.
Tratamiento: toma de TA, control INR en pacientes anticoagulados
y si produce irritacin ocular o molestias se indicarn lubricantes
oculares (lgrimas artificiales).
CONJUNTIVITIS AGUDA: se caracteriza por sensacin de cuerpo
extrao, escozor o ardor y aumento de la secrecin ocular.
Conjuntivitis vrica: generalmente producida por adenovirus, suele
ser de inicio unilateral, bilateralizndose das ms tarde. Suele existir
antecedentes de infeccin de vas respiratorias altas reciente as como
ambiente epidmico. Clnicamente se caracteriza por hiperemia
conjuntival, reaccin folicular con petequias en conjuntivas tarsales
as como secrecin sero-mucosa y adenopata preauricular. Es fundamental el examen cuidadoso de conjuntivas tarsales (con eversin de
prpados) para identificar la presencia de membranas inflamatorias
que deben ser retiradas con hemostetas o pinzas.
Tratamiento: Lavado de las secreciones con suero fisiolgico
varias veces al da + Colirio antibitico de amplio espectro 34 veces al da durante 7-10 das para evitar sobreinfecciones +
lubricacin para disminuir la sensacin de cuerpo extrao (lgrima artificial). Muy importante prevenir el contagio en el
entorno del paciente mediante lavado frecuente de manos, uso
no compartido de toallas, almohadas incrementando al mximo
las medidas higinicas.
Debemos informar al paciente de que el curso normal de la infeccin
vrica conjuntival es el empeoramiento clnico durante la primera
semana con mejora clnica a partir de la 2-3 semana desde el inicio.
Conjuntivitis bacteriana: habitualmente producida por S.Aureus,
S.Epidermidis, St.Pneumoniae y Haemophylus influenza (nios).
Se caracteriza por secrecin purulenta y ms espesa que en la conjuntivitis vrica.
Tratamiento: lavado de las secreciones con suero fisiolgico +
asociacin de antibiticos como trimetroprim/polimixina o
ciprofloxacino 3-4 veces al da durante 7-10 das.
Conjuntivitis alrgica: Se caracteriza por prurito ocular, secrecin acuosa, reaccin papilar en conjuntivas tarsales y edema
palpebral blando. Es frecuente el antecedente de alergia.
Tratamiento: eliminar el agente desencadenante si se identifica, antihistamnicos tpicos durante 2-3 semanas, esteroides o
AINE tpico durante la primera semana y lubricacin ocular
CAPTULO 43
2)
3)
409
410
4)
5)
CAPTULO 43
411
PRDIDA DE VISIN
Hay mltiples patologas capaces de producir la sintomatologa de prdida de visin. En primer lugar valoraremos si la prdida de visin es transitoria o progresiva, unilateral o bilateral y la forma de aparicin aguda o crnica.
Los organigramas de las figuras 1,2 y 3 nos muestran las distintas patologas
causales de los sntomas. Nos centraremos en el estudio de aquellos que
suponen una urgencia real para el paciente.
DMAE EXUDATIVA
PATOLOGA VASCULAR OCLUSIVA RETINIANA
NEUROPATAS PTICAS
AMAUROSIS FUGAX E INSUFICIENCIA VRTEBRO-BASILAR
CEGUERA OCCIPITAL
EPISODIO DE MIGRAA CON AURA
DMAE EXUDATIVA
Es la forma ms agresiva de la degeneracin macular asociada a la edad, en
la que la prdida crnica de visin por DMAE seca se reagudiza debido a la
aparicin de membranas neovasculares en la interfase corioretiniana cuya
exudacin y hemorragias producen prdida importante de AV.
Clnica: escotoma central, metamorfopsias, fotopsias centrales.
FO: drusas, desprendimientos de EPR, NVC con hemorragias y exudacin intra y subretiniana.
Diagnstico: FO, AGF, OCT, ICGA.
Tratamiento: Lser, TFD, Fs anti-VGEF.
HEMOVTREO
Clnica: prdida de AV brusca indolora precedida de miodesopsias o
neblina
FO: en casos graves hay ausencia de fulgor por sangre en vtreo que
no deja ver fondo. Las formas ms leves presentan coloracin rojiza
del fondo de ojo con dificultad para ver detalles.
Etiologa: retinopata diabtica, desprendimiento vtreo posterior,
rotura retiniana, desprendimiento de retina, OVCR, DMAE, drepanocitosis, traumatismo, tumores intraoculares, hemorragia subaracnoidea
o subdural (Snd Terson), enfermedad de Eales, enfermad de Coats,
angiomas retinianos.
Diagnstico: fondo de ojo, medida de PIO, ecografa, angiografa.
Tratamiento: si no presenta DR el paciente debe hacer reposo en cama
con cabecero elevado y suspender antiagregantes y anticoagulantes
no estrictamente necesarios. En caso de DR, neovasos de iris asociados, glaucoma hemoltico o de clulas fantasma o hemovitreo persistente durante ms de 3-6 meses se realizar ciruga vtreo-retiniana.
NEUROPATA
PTICA
DPAR +
DPAR -
OBSTRUCCIN
VASCULAR
RETINIANA
HEMOVITREO
DR
INDOLORA
AGUDA
ALTERACIN
CORNEAL
LCERA
FLUO+
PIO NORMAL
GLAUCOMA
AGUDO
PIO ALTA
DOLOROSA
PATOLOGA
RETINIANA
MACULAR
GLAUCOMA
LESIONES SNC
PIO NORMAL
ALTERADO CV
CENTRAL
FO CON
LESIONES
CENTRALES
UNILATERAL
PROGRESIVA
DISMINUCIN AV
CATARATA
DEFECTO DE
REFRACCIN
GLAUCOMA
PIO ELEVADA
ALTERADO CV
PERIFRICO
SUBAGUDA
CRNICA
412
MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
QUERATITIS
BILATERAL
UVEITIS
BILATERAL
INFLAMACIN
PRUEBAS
IMAGEN Y
LABORATORIO
ANORMALES
PATOLOGA SNC
TRASTORNO
FUNCIONAL
SIMULACIN
NO INFLAMACIN
PRUEBAS
IMAGEN Y
LABORATORIO
NORMALES
AGUDA
DEFECTO
REFRACTIVO
CATARATA
PATOLOGA SNC
GLAUCOMA
NEUROPATAS
PTICAS
DMAE
NEUROPATA PTICA
LEBER
NOIA/P-ARTERTICA
CONSECUTIVAMENTE
SUBAGUDA
CRNICA
NO MEJORA CON
GAFA O
ESTENOPEICO
SIMULTNEAMENTE
MEJORA CON
GAFA O
ESTENOPICO
BILATERAL
PROGRESIVA
DISMINUCIN AV
CAPTULO 43
413
414
CAPTULO 43
415
NEUROPATAS PTICAS
NEURITIS PTICA ANTERIOR Y RETROBULBAR
Clnica: prdida de AV progresiva en horas o das, leve o profunda,
unilateral (aunque puede ser bilateral), dolor orbitario con movimientos
oculares, discromatopsia, puede haber antecedente vrico pseudogripal,
DPAR en casos unilaterales o asimtricos, defectos de CV.
FO: edema de papila (1/3) en Neuritis ptica Anterior, papila normal
(2/3) en Neuritis ptica Retrobulbar.
Etiologa: idioptica, EM (poco probable si gran prdida de AV, no
dolor o edema de papila muy importante con hemorragias y exudados),
infecciones virales o vacunaciones infantiles, inflamacin contigua
de meninges, rbita o senos, inflamaciones granulomatosas (TBC,
sfilis, sarcoidosis, criptococosis).
Diagnstico: primer episodio o caso atpico RMN de encfalo y rbitas, exploracin oftalmolgica y neurolgica completa, TA, CV, En
casos atpicos valorar HC, RPR, FTA-ABS, VSG y PCR.
Tratamiento: Si clnica tpica de neuritis tpica desmielinizante
metilprednisolona en bolos de 250mg /6h iv durante 3 das seguidos
de prednisona oral a dosis de 1mg/kg/da hasta hacer 2 semanas de
tratamiento. En los casos atpicos no se trata hasta finalizar el estudio.
NEUROPATA PTICA ISQUMICA ANTERIOR ARTERTICA
Clnica: prdida de AV sbita e indolora, unilateral, aunque puede
bilateralizarse, >50 aos, puede haber sntomas previos de ACG, DPAR
importante, defectos de CV (altitudinal el ms frecuente), arteria temporal palpable, puede asociar OACR o parlisis de pares craneales.
FO: papila plida y edematosa, a veces con hemorragias en llama.
Etiologa: vasculitis, especialmente ACG.
Diagnstico: VSG, PCR, biopsia de arteria temporal.
Tratamiento: Si sospecha de ACG metilprednisolona en bolos de
250mg /6h iv durante 3 das seguidos de prednisona oral a dosis de
80-100mg/da vo hasta resultado de la biopsia (que se realiza despus de empezar el tratamiento).
NEUROPATA PTICA ISQUMICA ANTERIOR NO ARTERTICA
Clnica: prdida de AV sbita e indolora, unilateral, aunque puede
bilateralizarse, 40-60 aos, DPAR importante, defectos de CV
(altitudinal el ms frecuente).
FO: papila edematosa frecuentemente segmentario, a veces con hemorragias en llama.
Etiologa: idioptica, arteriosclerosis, diabetes, HTA, dislipemia,
hiperhomocistinemia, anemia, SAOS, hipotensin nocturna relativa.
416
CAPTULO 43
417
CEGUERA CORTICAL
Clnica: prdida de AV sbita e indolora, bilateral, completa y grave,
NO DPAR, pueden negar su ceguera (sndrome de Anton).
FO: normal.
Etiologa: Infarto de lbulos occipitales bilaterales, txicos,
postparto (embolia de lquido amnitico), neoplasias.
Diagnstico: exploracin ocular y neurolgica completa, RMN cerebral, TA, ECG y auscultacin cardiaca, consulta con neurlogo.
Tratamiento: Ingreso en neurologa.
MIGRAA CON AURA
Clnica: cefalea pulstil y penetrante, unilateral, nauseas y vmitos en
ocasiones, astenia y fotofobia, precedida por aura visual con destellos en
zig-zag, visin borrosa o defecto de campo visual que dura 15-20 min.
FO: normal.
Etiologa: factores precipitantes como anticonceptivos orales, alteraciones hormonales, alimentos ricos en tiramina o fenilalanina, nitratos
o nitritos, glutamato, alcohol, cansancio y estrs, luces brillantes.
Diagnstico: exploracin neurolgica y ocular completa, TAC o RMN
en caso de migraas atpicas o migraas complicadas, TA, glucemia.
Tratamiento: evitar precipitantes, tratamiento abortivo AAS o AINES
en leves, triptanos en graves, tratamiento profilctico con betabloqueantes,
calcioantagonistas, antidepresivos, antiemticos en ocasiones.
DIPLOPIA AGUDA
En primer lugar debe determinarse si la visin doble que refiere el paciente
es monocular o binocular. Si la visin doble no desaparece al ocluir un ojo,
es que es monocular y se remitir al oftalmlogo. Si la visin doble desaparece
al ocluir un ojo nos encontramos ante una diplopia binocular y, en casos
agudos, hay que descartar una parlisis oculomotora. Es importante preguntar el momento de comienzo, si presenta dolor con los movimientos oculares y comprobar cambios en la agudeza visual.
Clnica
Paresia de VI par craneal
El nervio motor ocular externo inerva al msculo recto lateral, cuya contraccin produce abduccin. Cuando se paraliza, el paciente refiere diplopia
horizontal, peor de lejos, que aumenta en la direccin del msculo recto lateral pattico. Se observa limitacin de la abduccin del ojo afecto (no mira
hacia el lado temporal).
418
CAPTULO 43
419
Manejo
Tratamiento
Tratamiento de los problemas subyacentes
Oftalmlogo: seguimiento de parlisis y tratamiento si precisa
(oclusiones, prismas, toxina botulnica o ciruga)
Reexplorar cada 6 semanas hasta resolucin. En caso de III par craneal sin pupila observar los primeros 5 das a diario (afectacin
pupilar a veces tarda). Se solicitar RMN si aparecen nuevos sntomas o signos neurolgicos, si aumenta la limitacin o si no se
observa resolucin.
Diagnstico diferencial
Estrabismo latente descompensado: en estos casos la desviacin es
comitante (igual en todas las posiciones de la mirada), mientras que
en las parlisis oculomotoras es incomitante (mayor desviacin en el
campo de accin del msculo o msculos hipofuncionantes). Se suelen descompensar en pocas de fatiga o estrs emocional
420
No
Diplopia BINOCULAR
Diplopia MONOCULAR
- Lentes de contacto o gafas
deterioradas
Horizontal
Vertical
De cerca
- Defecto refractivo
De lejos
Ptosis
- Iridectoma
Tortcolis compensador
cabeza sobre hombro afecto
Limitacin de abduccin
Limitacin de todos
los movimientos
excepto abduccin
PARESIA DE VI
PARESIA DE III
PARESIA DE IV
- Opacidad/luxacin de cristalino o
lente intraocular
Bielschowsky+
- Distorsin vtreo-retiniana
Valorar pupila!
ANISOCORIA
Si observamos o el paciente refiere diferencia entre el tamao de sus pupilas hay que preguntar si ya haba notado esta diferencia previamente, ya que
la causa ms frecuente es la anisocoria fisiolgica (20% de la poblacin). Es
habitual que se alteren las pupilas por un traumatismo, una ciruga
intraocular o una exploracin oftalmolgica. En caso de miosis, ptosis,
enoftalmos y anhidrosis homolateral hay que descartar un Sndrome de Horner,
que se produce lesin en la va simptica: luxacin de hombro, tumor en
vrtice pulmonar (Pancoast), ciruga del cuello, migraa Si se acompaa de
CAPTULO 43
421
ANISOCORIA
Mayor en luz o en oscuridad?
Similar (<1mm de diferencia)
Mayor en penumbra
Retraso de la dilatacin?
No
Observar Iris
Parlisis segmentaria de iris
Iris normal
FISIOLGICA
Inversin de la anisocoria y
retraccin palpebral?
S
No
S
No
ANISOCORIA
Sospecha
midriasis
farmacolgica
Instilar pilocarpina
diluida al 0,125%
Contraccin?
No
SNDROME DE
HORNER
MIOSIS
FARMACOLGICA O
ESTRUCTURAL
(sinequias, Adie antiguo)
PUPILA
TNICA
DE ADIE
Contraccin con
pilocarpina al 1%
S
TRAUMATISMO O
ISQUEMIA DE IRIS
No
Rx o TAC torcico
PARLISIS DE III PAR
CRANEAL
MIDRIASIS
FARMACOLGICA
TAC craneal
422
CAPTULO 43
423
TRAUMATISMOS ORBITARIOS
Bsicamente debemos diferenciar 2 tipos de traumatismos: los oculares y los que afectan a tejidos perioculares (prpados y rbita).
Dentro de los traumatismos oculares englobaremos los siguientes:
laceracin conjuntival, cuerpo extrao conjuntival, hiposfagma
traumtico, cuerpo extrao corneal, hifema traumtico, iritis traumtica,
conmocin retiniana y perforacin ocular. De todas ellas, la situacin que siempre se debe descartar es la perforacin ocular, situacin
que debemos sospechar en caso de hipotona ocular, signos de
laceracin conjuntival, prdida de visin ect. Todas estas situaciones anteriormente expuestas requerirn valoracin por parte de un
oftalmlogo, salvo las 3 primeras que pueden ser manejadas por un
mdico de atencin primaria.
En caso de laceracin conjuntival se debe descartar la existencia de
perforacin ocular explorando la integridad de la esclera subyacente,
Tambin se debe descartar la existencia de cuerpos extraos ocultos
y prevenir la sobreinfeccin mediante el uso pomada antibitica (ej.
Pomada oftlmica Terramicina o Tobrex 1 aplicacin dentro del ojo 3
veces/da 5 das).
Los cuerpos extraos conjuntivales se deben buscar de forma exhaustiva en los fondos de saco, tanto inferior como superior (volteando el
prpado superior con una hemosteta o con ayuda del dedo). Posteriormente tambin habr que prevenir la sobreinfeccin mediante el
uso de pomada antibitica.
El hiposfagma traumtico, al igual que el de otras etiologas, no requiere tratamiento especfico. Tan solo lubricacin en caso de sensacin de cuerpo extrao y explicar al paciente que el hiposfagma tardar unas 2-3 semanas en reabsorberse.
Dentro de los traumatismos que afectan a los tejidos perioculares
destacaremos los siguientes: las laceraciones palpebrales y las fracturas orbitarias.
Las laceraciones palpebrales requerirn un manejo diferente segn
su profundidad. En caso de ser superficiales pueden ser aproximadas
simplemente mediante sutura directa. En caso de sospechar una mayor profundidad deberemos descartar la afectacin de otras estructuras como los canalculos lacrimales (en laceraciones situadas en el 1/
3 interno del prpado) o la aponeurosis del msculo elevador del
prpado (en casos en los que se visualice grasa retroseptal en la herida). Las situaciones en las que existe afectacin del borde libre del
prpado requieren mencin aparte puesto que la reconstruccin en
estos casos debe ser especialmente meticulosa para evitar la aparicin posterior de muescas en el borde del prpado, con riesgo de
lagoftalmos y alteracin esttica.
Las fracturas orbitarias ms frecuentes, son las fracturas producidas
por estallido. Un traumatismo contuso desplaza el contenido
oribitario hacia dentro, aumentando la presin, que condiciona la
424
BIBLIOGRAFA
1. Chern, KC. Urgencias en oftalmologa. Editorial Marbn . 1edicin. Madrid 2005
2. Ehlers JP, Shah CP. Manual de Oftalmologa del Wills Eye Institute. Editorial Wolters Kluwer Health spaa. Lippincott Williams &Wilkins. 5edicin. Barcelona 2008
3. Kline LB, Arnold AC, Eggenberger E et al. Neuroftalmologa. American
Academy of Ophthalmology. The Eye MD Association. Curso de Ciencias
Bsicas y Clnicas: Seccin 5. 2007-2008
4. Teus Guezala MA, Pareja Esteban J, Vleming Pinilla E. et al. Gua Prctica
de Oftalmologa
CAPTULO 44
Urgencias otolgica,
nasosinusales y faringolarngeas
Dres. De la Rosa Astacio F., Abad Casado D.,
Medina Gonzlez M., Cobeta Marco I.
426
CAPTULO 44
427
428
otitis, con nistagmo espontneo, acfenos e hipoacusia neurosensorial. Radiologa: TC de peascos. Tratamiento con antibioterapia endovenosa (que
atraviese barrera hematoenceflica), corticoterapia, sedantes vestibulares, y
ciruga del foco otgeno.
Parlisis facial perifrica
Afectacin del VII pc en contexto de una otitis media (aguda o crnica).
Radiologa: TC de peascos. Tratamiento con antibioterapia endovenosa,
corticoterapia, cuidados oculares y ciruga segn la causa de la afectacin del
VII par.
Complicaciones intracraneales
Tromboflebitis del seno lateral, meningitis, absceso cerebral, y absceso
cerebeloso son las principales pero infrecuentes hoy da. En contexto de una
otitis aparece clnica sistmica y neurolgica (fiebre alta, malestar general,
diplopia, rigidez de nuca, etc.). Radiologa: RM, angioresonancia. Tratamiento
con antibioterapia endovenosa y ciruga del foco otgeno, en ocasiones
neurociruga.
IV. PARLISIS FACIAL PERIFRICA (IDIOPTICA O DE BELL)
Debilidad de la musculatura hemifacial, de instauracin muy rpida y sin
patologa tica previa, con dificultad para el cierre palpebral ipsilateral y
desviacin de la comisura labial hacia el lado sano, con disgeusia, algiacusia
ocasional. Al examen fsico sin otros hallazgos ni otolgicos ni neurolgicos.
Escala de House-Brackmann para valorar grado de afectacin. Tratamiento
con corticoterapia (Metilprednisolona 1mg/Kg) en pauta descendente, IBPs,
proteccin ocular (gafas de sol, lgrimas artificiales y pomada epitelizante en
las noches con oclusin ocular), observacin domiciliaria (aparicin de nueva
clnica como vesculas, vrtigo, hipoacusia: Snd. de Ramsay-Hunt). Seguimiento en consultas de ORL.
V. SORDERA BRUSCA IDIOPTICA
Hipoacusia neurosensorial de instauracin brusca (<72 horas), con una
prdida de al menos 30 decibelios en tres o ms frecuencias consecutivas.
Cursa con la sensacin de hipoacusia de aparicin brusca, generalmente
unilateral, con acfeno y en ocasiones clnica vestibular (vrtigo, inestabilidad). Otoscopia normal. Acumetra de hipoacusia neurosensorial. Confirmamos el diagnstico con una audiometra tonal. Tratamiento con
corticoterapia a altas dosis (Metilprednisolona 1mg/Kg) en pauta decreciente, IBPs, y control en consultas de ORL.
CAPTULO 44
429
Ante la sospecha, el paciente debe ser valorado por ORL de forma urgente
para iniciar tratamiento.
URGENCIAS FARINGO - LARNGEAS
PATOLOGA FARNGEA
La faringe contiene abundante tejido linfoide, tanto difuso como organizado en el Anillo de Waldeyer (adenoides, amgdalas palatinas y amgdala
lingual), que condiciona su frecuente afectacin por patologa infecciosoinflamatoria.
Patologa Viral
Faringitis Aguda Difusa: Globo farngeo con odinofagia, tos seca
y fiebre. A la exploracin presenta hiperemia generalizada con aumento de mucosidad e hipertrofia linfoide en pared posterior farngea.
Tratamiento con analgsicos-antiinflamatorios, dieta blanda y abundante hidratacin
Aftosis Oral: Lesiones leucoplsicas muy dolorosas en mucosa de
cavidad oral y labios, generalmente asociado a fiebre. Disfagia y
odinofagia intensa. Tratamiento con enjuagues con anestsico, antibitico y corticoide (Resorborina), junto a analgsicos orales.
Herpangina: Causado por el virus Coxsackie A, presenta vesculas
en pilares anteriores amigdalinos y paladar blando. Resolucin espontnea en menos de una semana. Tratamiento sintomtico.
Mononucleosis Infecciosa: Enfermedad sistmica que puede afectar
a la orofarnge tpica de adolescentes y adultos jvenes. Causado por
el VEB, otros virus y patologa pueden dar cuadros similares denominados sndromes mononuclesidos (CMV, VIH, leucemia...).
Cursa con odinofagia y disfagia, fiebre alta, astenia y mialgias generalizadas. A la exploracin, se aprecia un exudado amigdalar en
sabana y mltiples adenopatas inflamatorias cervicales. La analtica presenta leucocitosis a expensas de linfocitos y monocitos. Puede
ser til un test de aglutinacin de anticuerpos heterfilos (PaulBunnell o Monodif) para el diagnstico. Entre otras, es tpica la afectacin de hgado y bazo, por lo que hay que explorar si existe hepatoesplenomegalia y elevacin de las transaminasas hepticas en la
bioqumica. El tratamiento consiste en el reposo, las medidas
sintomticas y evitar posibles traumatismos abdominales.
Patologa Bacteriana
Amigdalitis Aguda: Clnica de odinofagia, disfagia y fiebre, con
visualizacin de amgdalas palatinas hipertrficas eritematosas con
430
CAPTULO 44
431
gia y fiebre, siendo el cuadro ms llamativo en los nios, con postracin y sialorrea. Sobre todo en estos hay que tener mucha precaucin
con la exploracin, por el riesgo de espasmo de glotis y disnea severa sbita. A la exploracin, la epiglotis estar enrojecida e inflamada, con o sin exudado. En el tratamiento incluiremos corticoides a
altas dosis y cefotaxima, adems de vigilancia estrecha y asegurar la
va area (intubacin o traqueotoma) segn el grado de disnea. Es
conveniente el ingreso para la vigilancia hospitalaria.
Complicaciones Submucosas
Por patologa bacteriana. Precisan una vigilancia ms estrecha. Un manejo incorrecto puede provocar que los cuadros progresen de uno a otro. Susceptibles de ingreso.
Flemn/
Absceso
Etiologa
Clnica
Exploracin
Tratamiento
Periamigdalino
Amigdalitis
aguda
St. Pyogenes y
anaerobios
Odinofagia,
trismus, otalgia
refleja, disfagia,
fiebre
Abombamiento
pilar anterior
amigdalar.
vula
desplazada
Drenaje local
+ Atb +
Corticoide IV
Parfarngeo
Abs.
Periamigdalino
Infecc. Dentaria
Igual +
tortcolis
Abombamiento
laterofarngeo
TC cervical
Atb +
corticoide
IV. Drenaje
quirrgico
segn
evolucin
Retrofarngeo
Trauma
cervical, cpo.
Extrao,
infeccin
orofarngea
Igual + dolor y
rigidez cervical
y posible disnea
Abombamiento
pared posterior
farngea
TC cervical
Drenaje
quirrgico +
Atb IV +
Corticoides
IV
Medastinitis
Extensin
absceso para retrofarngeo
Igual + MEG +
sepsis
Disnea,
taquicardia,
taquipnea.
TC
cervicotorcico
Drenaje
quirrgico +
Atb IV
432
PATOGENIA
La incidencia de resfriado comn es muy elevada. Se calcula que slo un
0.5-2% de las infecciones del tracto respiratorio superior se sobreinfectan
con bacterias. Los cultivos de bacterias slo son positivos en el 60% de los
casos de sospecha de sinusitis extrahospitalaria. Los agentes patgenos ms
frecuentes son S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1.
2.
3.
Criterios clnicos:
Inicio sbito de dos o ms sntomas, siendo uno de ellos o bien congestin/bloqueo nasal (insuficiencia respiratoria nasal) o bien secrecin nasal (rinorrea anterior o posterior)
+/- Dolor o sensacin de presin facial
+/- Prdida total o parcial del sentido del olfato (hiposmia/anosmia)
Puede cursar adems con sntomas a distancia por irritacin farngea,
larngea y traqueal (dolor de garganta, disfona y tos) y sntomas
generales (somnolencia, malestar general y fiebre) aunque estos no
forman parte de los criterios diagnsticos.
Criterio temporal:
Duracin menor a 10 das: Resfriado comn (Rinosinusitis vrica
aguda)
Duracin entre 10 das y 12 semanas: Rinosinusitis bacteriana aguda (o por definicin empeoramiento de los sntomas de un resfriado
comn al cabo de 5 das)
Duracin mayor de 12 semanas: Rinosinusitis crnica
Criterio radiolgico (TC):
Cambios en la mucosa de los senos paranasales o del complejo
osteomeatal.
Las pruebas de imagen no son necesarias para el diagnstico y tienen
indicaciones concretas. Ver ms adelante.
PAPEL DE LA RADIOLOGIA
Solo en un 50% de los pacientes con diagnostico clnico de RSA aparecen
alteraciones significativas en las pruebas radiolgicas convencionales (RX).
Por otra parte, se pueden encontrar alteraciones radiolgicas fortuitas en
el TC de senos paranasales en hasta un 20% de la poblacin sana.
Por todo ello, solo se debe pedir una prueba radiolgica si se sospecha
una complicacin intraorbitaria o intracraneal, y la prueba que se debe pedir
es directamente el TC de senos paranasales (y cortes de rbita o crneo segn
sospecha clnica) y no la radiografa simple de senos ya que lo que queremos
valorar es la extensin de la infeccin a territorios adyacentes.
CAPTULO 44
433
TRATAMIENTO
1.
2.
3.
434
CAPTULO 44
435
436
Intracraneales: Absceso epidural, subdural o cerebral, meningitis, encefalitis, trombosis del seno cavernoso.
Se asocian sobre todo a partir de rinosinusitis etmoidales o frontales.
Sospechar si el paciente presenta fiebre elevada, cefalea intensa, signos de
irritacin menngea, dficit neurolgicos focales, cambios conductuales,
oftalmoplejia, exoftalmos bilateral etc.
Si presenta alguno de estos sntomas avisar al ORL de guardia. Sera necesario un TC de senos paranasales y craneal (+ orbitario si sospecha de trombosis del seno cavernoso).
Otras complicaciones: Osteomielitis maxilar o frontal, absceso de la piel
que recubre al hueso frontal (tumor de Pott), etc
Todas estas complicaciones requieren ingreso y algunas drenaje
endoscpico urgente de la patologa sinusal.
BIBLIOGRAFIA
1. Cummings CW. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery.4 ed.;
2005
2. Fragola C. Manual del Residente de ORL y Patologa Crvico facial.;
2002
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2007. Rhinology 2007 (Tratado EPOS)
5. Gil-Carcedo LM. Otologa. 2004
CAPTULO 45
Vrtigo, epistaxis
y otras urgencias en ORL
Dres. Prez Prez, Vaca Gonzlez, Cordero Devesa,
Cobeta Marco.
CONCEPTO
EPIDEMIOLOGA
ETIOLOGA
CLNICA
VRTIGO POSICIONAL
PAROXISTICO BENIGO
(VPPB)
Canalitisis/cupulolitiasis:
partculas del utrculo
penetran en un conducto
semicircular (CS).
Canal ms afectado (90%):
CS post.
1 causa de vrtigo
perifrico (25%)
Incidencia mxima: 60-70
aos.
Idioptico (ms frecuente;
>50%).
Post-TCE,
postviral/isqumico, postqx.
- Sensacin ilusoria de
giro de objetos.
- Clnica neurovegetativa
intensa.
- Corta duracin
(segundos/minutos).
- Desencadenamiento con
determinados
movimientos ceflicos
(principalmente giro
lateral en la cama).
- No otra clnica otolgica
(hipoacusia, acfeno,
otorrea u otalgia).
- - La prdida o alteracin
de nivel de conciencia,
cefalea intensa,
alteraciones visuales o
cualquier otra focalidad
neurolgica descarta
etiologa perifrica.
438
NEURITIS
VESTIBULAR
EXPL. FSICA
TRATAMIENTO
- Otoscopia normal.
- Nistagmo espontneo de
caractersticas
vestibulares perifricas:
unidireccional.
horizontal u horizontorotatorio. *inhibicin
con la fijacin ocular.
aumento de intensidad
en la mirada
- hacia el lado del
componente rpido.
- Exploracin vestibular
(Romberg, Barany y
Unterberger): desviacin
contralateral a direccin
del nistagmo.
- Resto de exploracin
neurolgica sin
alteraciones.
La fase rpida del
nistagmo, que define su
direccin, indica lado
sano!!
La direccin del
nistagmo es contraria a la
lateropulsin de las
pruebas vestbuloespinales!!
- Ingreso dependiendo de
estado general.
- Tratamiento (ver cuadro
siguiente).
- Inicio precoz de
rehabilitacin fsica
(deambulacin/ejercicios
vestibulares): mejora
significativamente ms
rpida.
- Otoscopia normal.
- No nistagmo espontneo.
- Exploracin vestibular y
neurolgica sin
hallazgos.
- Pruebas posicionales
positivas:
- Dix-Hallpike (valoracin
de CSP y CSS).
McClure (valoracin de
CSH).
- Maniobra de Dix-Hallpike
(diagnstica en el 95%).
Vrtigo/nistagmo:
horizonto-rotatorio, con
latencia,
agotamiento,
fatigabilidad,
unidireccionalidad,
reversibilidad,
congruencia.
Slo se establece el juicio
clnico de VPPB si la
maniobra de provocacin
es positiva!!.
- 50-70% remisin
espontnea.
- No pautar sedantes
vestibulares.
- Maniobra liberadora de
Epley (80% de
efectividad). Vlida para
CSS y CSP.
- Ejercicios de BrandtDaroff
Ambulatorio
Hospitalario
SEDANTE
VESTIBULAR
Tietilpiperacina o
Sulpiride/8h (com. o
supositorio)
Tietilpiperacina 1
ampolla i.v/8h
Diazepam 5-10 mg/812 horas va i.v. o s.l.
ANTIEMTICO
Domperidona jarabe 1
cucharada/8h
Ondansetrn 4 mg i.v/8h
o Metoclopramida 1
ampolla 10 mg i.v/8-12 +
sueroterapia
CAPTULO 45
439
440
2. EPSTAXIS
CONCEPTO
Uno de los motivos de consulta urgente ms frecuentes en el rea de
la O.R.L
Patologa con un espectro de gravedad muy amplio
ETIOPATOGENIA
Causa local: erosin/inflamacin mucosa, traumatismos o tumores
nasosinusales...
Origen sistmico: HTA, coagulopatas, nefropatas, hepatopatas...
CLASIFICACIN TOPOGRFICA
(segn localizacin del punto sangrante)
Anterior: originadas en el rea vascular de Kiesselbach
> frecuencia.
Posterior: origen en tronco o ramas de la art. Esfenopalatina.
Difcil control.
Superiores: origen en tronco o ramas de las arterias etmoidales.
EXPLORACIN FSICA
Rinoscopia anterior: Limpieza de cogulos/restos hemticos (sonndose la nariz o mediante aspiracin). Identificacin de origen de
sangrado (slo anteriores).
Orofaringoscopia: Objetivar cada de sangre por la pared posterior
farngea (especialmente en sangrados con origen posterior).
TRATAMIENTO
Prioritario: toma de constantes +/- estabilizacin hemodinmica del
paciente.
2 Taponamiento. Objetivo: lograr una correcta hemostasia.
Mnimo taponamiento que controle la epstaxis
(PROCEDER DE FORMA SECUENCIAL SEGN ALGORITMO
ADJUNTO).
Taponamiento habitual: gasas vaselinadas o Merocel por una fosa
nasal. Si contina epstaxis, taponamiento de fosa contralateral (en
nios, suele ser suficiente el taponamiento con algodn con H2 N2 +
compresin).
En ocasiones (sangrados anteriores localizados y muy escasos) se
puede intentar cauterizar el punto sangrante con barritas de Ag2NO3
(Argenpal), previa aplicacin de vasoconstrictor tpico. Esta accin se puede reforzar con un taponamiento con algodn con H2 N2.
CAPTULO 45
441
Manejo
ambulatorio
Medidas bsicas:
Algodn con H2 O2
Cauterizacin
Repetir si
procede
Taponamiento
anterior con gasas o
Merocel en una
fosa
Repetir si
procede
Taponamiento
anterior con gasas o
Merocel en ambas
fosas
Ingreso
hospitalario
Control de TA/FC
Analtica
Observacin/ingreso
segn criterio
Taponamiento
con catter-baln
intranasal
Taponamiento
posterior
quirrgico
Ligadura
endoscpica de la
a. esfenopalatina
442
3. MASA CERVICAL
DETALLADA HISTORIA CLNICA
Cronologa de la lesin
Sntomas acompaantes
Hbitos txicos
Tabaco
Tiempo de evolucin
Alcohol
otalgia refleja.
Enfermedades previas
Antecedentes familiares
VIH, tuberculosis
PALPACIN CERVICAL
El paciente debe permanecer con las regiones supraclavicular, axilar y la
base del cuello descubiertas. La exploracin se debe realizar con el paciente
sentado, situndonos a su espalda y palpando, con las dos manos, las diferentes regiones cervicales detenida y sistemticamente (no olvidar la palpacin
bimanual del suelo de la boca).
En toda masa cervical, sobre todo si existe sospecha de patologa neoplsica,
es IMPRESCINDIBLE la realizacin de una EXPLORACIN ORL COMPLETA: cavidad oral y orofaringe, fibroscopia (fosas nasales, cavum,
hipofaringe, laringe).
La ecografa es una importante herramienta diagnstica en patologa
cervical (buena tolerancia, inocua, no invasiva.): edad peditrica,
diferenciacin slido/qustico, patologa tiroidea/paratiroidea y
salival. Sin olvidarnos del TC, prueba de imagen de eleccin (no realizar TC con contraste si se sospecha patologa tiroidea).
La PAAF es una prueba fundamental en el proceso diagnstico (debe evitarse si se sospecha lesin vascular). Bajo rendimiento en schawnnomas,
linfomas y algunos cuadros adenopticos inflamatorios.
Si se sospecha origen neoplsico (metstasis) de la masa cervical no
debe indicarse realizacin de biopsia inicialmente (riesgo de diseminacin local).
CAPTULO 45
443
ADENOPATA INFLAMATORIA
Elstica, dolorosa, no adherida a
planos profundos, rodadera.
ADENOPATA NEOPLSICA
Dura, leosa, no dolorosa, adherida
a planos profundos, fija
(elsticas, grandes y mltiples en
caso de linfoma).
REAS CERVICALES
Orientacin
diagnstica
EDAD
NIOS
< 40 AOS
Patologa
inflamatoria/infecciosa
Patologa congnita
Linfoma
Patologa
inflamatoria/infecciosa
Patologa congnita
LNEA MEDIA
Quiste tirogloso
Patologa tiroidea
(desplazamiento con
deglucin)
Patologa paratiroidea
> 40 AOS
Descartar neoplasia
(alcohol y tabaco)
Adenopata inflamatoria/infecciosa.
Adenopata neoplsica
Quiste branquial
Linfangioma/higroma qustico
Paraganglioma/Schawnnoma
Laringocele
Si localizacin supraclavicular,
Lipoma
descartar neoplasia primaria
Anomala vascular
pulmonar, digestiva.
LATEROCERVICAL
LOCALIZACIN
INFLAMACIN LOCAL
SI
NO
Dudosa/no adenopata
Difusa
Descartar absceso
cervical
Adenopata mvil
Adenopata
Infeccin aguda O.R.L.
Adenoflemn
Vascular
(auscultacin)
Exploracin
completa de
cabeza y cuello
Paraganglioma
Anomala vascular
NO PAAF!!
Quiste tirogloso
Pat. Tiroidea
Quiste branquial
Higroma qustico
Si existe tumor
primario, tratamiento
ORL especfico
No vascular
Si no existe tumor
primario, PAAF y
prueba de imagen
(TC) preferente
Prueba de imagen
(ecografa TC) y
PAAF ambulatoria
Sensacin de plenitud
tica, hipoacusia de
transmisin, otalgia,
otorrea, otorragia
secundaria a erosiones
Otoscopia
visin directa del c. extrao
+/- signos
de
inflamacin/infeccin,
otorragia...
No precisa
CLNICA
EXPLORACIN
FSICA
PRUEBAS
COMPLEMENT.
EPIDEMIOLOGA
FOSA NASAL
FARINGOLARINGOTRAQUEALES
Rinoscopia anterior
(R.A)/Fibroscopia
visin directa del C.E +/rinorrea purulenta, restos
hemticos, inflamacin mucosa
nasal, excoriacin narina
No precisa.
Nios, disminuidos psquicos. Los C.E laringotraqueales: ms riesgo en pacientes con alteraciones
de la deglucin.
ODO
444
MANUAL DE URGENCIAS QUIRRGICAS
TRATAMIENTO
importante disponer
de material adecuado
para su extraccin. Si
no es as, derivacin
a ORL.
FOSA NASAL
Extraccin mediante R.A o
endoscopio rgido evitando
lesionar la mucosa nasal. (puede
requerir sedacin).
- Gancho abotonado (de
eleccin)
- Aspiracin
- Pinza (especial para nariz):
generalmente contraindicado por
riesgo de empujar el C.E,
dificultando su extraccin
Tras extraccin:
lavados nasales 2-3 veces/24
horas
para eliminar restos de moco,
sangre
FARINGOLARINGOTRAQUEALES
Extraccin segn localizacin:
Espejillo larngeo + pinza de extraccin,
fibroscopio de canal (tiene un canal de trabajo
que permite la introduccin de pinzas y sistemas
de aspiracin).
(puede precisar anestesia general).
Si obstruccin completa de la va area:
EMERGENCIA MDICA
Maniobra de Heimlich (< 1 ao: decbito prono
con la cabeza ms baja del cuerpo y aplicacin
de golpes interescapulares), traqueotoma de
urgencia
ODO
Extraccin con otoscopio
u otomicroscopio
(en nios puede precisar
sedacin)
- Gancho abotonado
- Pinza especial de odos
- Aspiracin.
Instilacin de agua
templada contra pared
posterior del CA
(contraindicado si
perforacin timpnica).
- C.E. inanimado inerte
- C.E. inanimado no inerte
(semillas):
no hidratacin (aumento de
volumen).
- C.E. animado (insectos):
anestesia/muerte previa
extraccin (instilacin de
sustancias oleosas).
Si erosin residual/signos
de infeccin: gotas ticas
(antibitico +/- corticoide).
CAPTULO 45
445
446
CAPTULO 45
447
TRATAMIENTO
Prioritario: valoracin general/neurolgica y estabilizacin de paciente.
Actitud expectante en la mayora de los casos (a excepcin de la parlisis
facial inmediata que requiere ciruga preferente) con seguimiento en consultas.
Imprescindible realizacin de TC de peascos. Realizacin de estudios
audiomtricos y neurofisiolgicos si proceden.
TRAUMATISMO LARNGEO
CLASIFICACIN
Traumatismo cerrado (alta o baja velocidad): lesiones deportivas, accidentes de trfico. Traumatismo abierto: lesiones por arma blanca o arma de
fuego.
Sospecha de traumatismo
larngeo:
Disnea, estridor, disfona,
enfisema subcutneo,
deformidad esqueleto larngeo...
Va area
comprometida
Va area
libre
Estabilizacin
Fibroscopia
Traqueotoma
TC cervical
Exploracin por
laringoscopia
Ciruga cervical
abierta
PRIORITARIO:
ASEGURAR VA
AREA!!.
448
Disnea:sensacinsubjetiva
defaltadeaire.
DISNEA
EMERGENCIA
MDICA
Oxigenoterapia
Diagnstico etiolgico:
Anamnesis detallada
EF*:
Orofaringoscopia
Fibroscopia
Palpacin cervical
Pruebas complementarias**:
Analtica
RX lat. en inspiracin
TC cervical (contraste)
ECO cervical
Grave
Intentar:
1 Intubacin.
Si empeora
Evaluacin posterior
CAPTULO 45
449
*** ETIOLOGA
1. Inicio agudo-subagudo:
Infecciosa: (Bacterias, virus, otros agentes especficos):
Nios: Crup, epiglotitis, traquetis.
Adultos: epiglotitis, supraglotitis generalizada, abscesos para/
retrofaringeos
Inflamatoria:
Alrgica (picaduras de insectos, alergias alimentarias o
medicamentosas, edema angioneurtico)
Ingesta/inhalacin de casticos o gases.
Cuerpos extraos (principalmente nios y pacientes psiquitricos). Realizar maniobra de Heimlich. (EN PACIENTES
LARINGECTOMIZADOS O TRAQUEOTOMIZADOS PENSAR EN UN TAPN MUCOSO OBSTRUCTIVO).
Neurolgica/neuromuscular: Parlisis bilateral de cuerdas vocales en adduccin de origen central o, ms frecuentemente, perifrico (lesin recurrencial bilateral: compresin-infiltracin por
tumor tiroideo, esofgico, o iatrognico).
Traumatismo cervical/larngeo (descartar enfisema subcutneo)
Externos: fractura larngea, compresin por hematomas...
Iatrogno: intubacin, cirugas previas
Laringoespasmo (habitualmente breve duracin).
2. Aparicin lenta y progresiva:
Neoformacin en territorio ORL o en la vecindad (compresin
extrnseca): ms frecuente en varones con hbito tabquico/
enlico.
BIBLIOGRAFA
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Conl
acol
abor
aci
nde