TEMA 11.

FTP EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (TCE)

Intro:
TCE: golpe brusco en el crneo que deteriora fsica o funcionalmente el contenido craneal. Clnica:
confusin o desorientacin, prdida de conciencia, amnesia pstraumtica (APT) o otras anomalas
neurolgicas como convulsin y signos neurolgicos focales.
Segn su gravedad: leve, moderado y grave. Para evaluarla se utiliza la Escala del Coma de Glasgow (GCS)

LaGCS a las 24 h y la semana despues es la mejor predictora del estado final, pero no es til tras la etapa
aguda. En cuanto a la APT se calcula a partir del accidente e influye el periodo de conciencia o coma. El
registro de APT se relaciona con el resultado funcional final.
Para definir el pronstico del TCE grave y moderado se utilizan factores pronsticos premrbidos (edad,
escolarizacin,nivel socioeconmico, cociente intelectual y personalidad previa), relacionados con el TCE
(tipo, gravedad segn GCS, tiempo en coma o APT) y estimadores indirectos como la situacin clnica
inicial (hipoxia, hipotensin, hipertensin intracraneal,..) o hallazgos de neuroimagen.
Las consecuencias dependen de la gravedad inicial y localizacin y complicaciones, afectando las secuelas a
una o varias reas: fsicas, cognitivas, conductuales, comunicativas, afectacin de esfnteres.
Los nios presentan diferencias con el adulto, ya que la repercusin depende de la etapa de crecimiento,
segn los dficits madurativos. La causa ms frec es el accidente de trfico y los efectos pueden ser
inmediatis o tardos, generalmente la mortalidad es baja y el estado vegetativo menos frec. En general el
pronostico motor es bueno pero son importantes los dficits neurolgicos ya que las funciones no son
bastante maduras.El abordaje es distinto con objetivo final el retorno a la escolarizacin.
Epidemiologa: En Europa occidental incidencia de 235 casos x 100.000 habitantes, con 15 defunciones
x100.000. Las causas ms frecuentes son cadas (++ entre menores de 14 y mayores de 74) y accidentes de
trfico (++ entre 15-19 aos). En Espaa incidencia anual de ingresos por TCE de 48 casos x 100.000 entre
2000 y 2008 (+ frec entre los 14 y 24 aos) Prevencin apropiada sobre personas, su entorno y el trfico.
Rhb del TCE: Mejorarlos resultados funcionales y mejorar y/o compensar capacidades funcionales
disminuidas o perdidas tras un TCE. Incluye: evaluacin, planificacin de objetivos realistas y relevantes,
intervenciones medibles y evaluacin de la intervencin.
Cada periodo (estadio agudo en UCI o neurociruja, el ingreso hospitalario, la rhb ambulatoria y el apoyo
comunitario) teien unos objetivos. La transicin entre estos requiere comunicacin efectiva. Facilitar la
atencin apropiada, resolver problemas, educar, dar apoyo e identificar y eliminar barreras para la
integracin en la comunidad es tarea del equipo multidisciplinar
Limitaciones de la investigacin: Una es la falta de informacin sobte la eficacia de las intervenciones. La
complejidad clnica y del manejo teraputico dificultan por tica estudios aleatorizados y la comparacin con
un grupo control. Para disear y evaluar los resultados de un tto, tendran que considerarse estndares de
calidad segn las recomendaciones del grupo CONSORT para ensayos clnicos no farmacolgicos.
Intervenciones en TCE moderado y grave
1. Valloracin inicial e intervencin precoz
Independientemente de la gravedad, se ha de evaluar la alteracin motora y sensitiva, conductual, emocional,
funcional y social. Se consideran la edad y los factores psicofamiliares premrbidos ya que pueden influir. El
impacto en el desrrollo del nio es mayor cuanto menor es su edad, con un peor pronstico en menores de 2
aos. Inicio precoz de la rhb (cdo est estable hemodinmicamente y en ausencia de complicaciones
nmdicas y quirrgicas) mejores resultados
2. Equipo multidisciplinar, coordinacin y comunicacin
Formado por mdico rhb experto en pctes con TCE que coordine a un equipo multidisciplinar (fisio,
enfermero, terapeuta ocupacional, neurocirujano, neurlogo, neuropsiclogo, psiquiatra, trabajador social,
logopeda y tcnico ortoprottico) siendo el paciente y familia el centro de actuacin.

La transicin entre fases ha de ser fluida, por eso requiere comunicacin efectiva y el intercambio de
informacin de los miembros del equipo formados en el marco de la lesin.
3. Implicacin del paciente, familia y cuidadores
Los pacientes y sus familiares y cuidadores han de participar activamente en la rhb. Adems del trabajo
individual con el pcte, se ha de informar y formar a los cuidadores para garantizar el apoyo fsico,
instrumental y emocional que el pcte necesita al alta hospitalaria. La informacin ha de ser adecuada,
detallada y por escrito.
Los cuidadores presentan alta incidencia de alteraciones emocionales. Hay que identificar, apoyar y tratar a
familia para disminuir la percepcin a la carga., mejorar la participacin de pacientes y la calidad de vida de
ambos. En nios y jvenes cuyos cuidadores son los padres, la carga emocional es ms alta, se ha de
proporcionar recursos que faciliten la atencin de los padres hacia otros hijos y evitar la focalizacin en el
hijo afectado.
4. Medidas de evaluacin del resultado de las intervenciones
Se ha de utilizar instrumental adecuado y consistente para evaluar. Diferenciar si se considera el dficit, la
limitacin de la actividad o la restriccin de la participacin siguiendo el modelo propuesto por la OMS.
Como medidas funcionales se utilizan escalas como la Functional Independence Measure, aislada o
combinada con la Functional Assessment Measure, la Disability Rating Scale, el ndice de Barthel, la
Glasgow Outcome Scale o la Glasgow Outcome Scale-Extended.
Para evaluar dficits concretos (APT, espasticidad, equilibrio, marcha, lenguaje, memoria, atencin,etc) se
usan medidas especficas. Tambin hay medidas de las actividades instrumentales y calidad de vida, que
incluyen tems sobre la integracin social y comunitaria, reincorporcin laboral y/o escolar, y la carga del
cuidador. En nios, escalas validadas para TCE son la wee-FIM y la Gross Motor Function Measure.
5. Intensidad y duracin de la rhb
Hay evidencia de que mayor intensidad mejores resultados y recuperacin ms rpida, sobretodo de la
funcin motriz y la funcionalidad. En caso de los dficits cognitivos, se demuestra a corto plazo.
La intensidad debe condicionarse a la tolerancia y fatiga. En fase inciales, sesiones cortas y diarias. Durabre
el 1r ao post-TCE mantener la rhb si hay objetivos funcionales a alcanzar. Valorar tras el 1r ao los
objetivos funcionales y de reinsercin, ya que la recuperacin neurolgica puede darse durante meses o
aos.
Fase aguda
1. Alteraciones en el estado de conciencia:
La terapia en pacientes en coma, estado vegetativo o de mnima conciencia implica confirmar el diagnstico,
revaluar para constatar posibles cambios y prevenir complicaciones.
Estimulacin sensorial: til en la fase de despertar, estado vegetativo o de mnima conciencia, pero
no en la fase crtica por riesgo de aumento de la presin intracraneal (PIC). El objetivo es activar las
funciones neurolgicas para facilitar el retorno a la movilidad voluntaria y la actividad consciente.
Es importante educar a la familia y adecuar el entorno. Hay diferentes tendencias: estimulacin
sensorial unimodal (estimulando solo una modalidad sensorial en cada sesin) o multimodal (10 min
por cada sentido); coon regulacin de los estimulos ambientales o estimulacin intensa (aumentando
la intensidad, frecuencia y la duracin de los estmulos) Slo se ha mostrado eficacia en sujetos en
fase de despertar.
Frmacos en la etapa de despertar: Cualquier pauta ha de seguir un ensayo-respuesta, con dosis bajas
de inicio aumentndose con precaucin tras evaluat la efectividad y efectos adversos. Hay escasa
evidencia en el uso de frmacos en estado vegetativo o mnima conciencia. Mejoras ocasionales sin
tienen efecto: aumento en el despertar y la alerta, lenguaje y movilidad voluntaria. Suelen ser
agonistas dopaminrgicos (amantadina y levodopa..) Un estudio reciente: eficacia de amantadina en
nios en fase de despertar.
2. Prevencin de las complicaciones durante la fase aguda:
Han de iniciarse acciones para prevenir complicaciones en la UCI. Vigilar las constantes vitales (temperatura
corporal, frecuencia cardiaca, presin arterial y frecuencia respiratoria) para detectar cambios en el estado
fisiolgico y observar la respuesta a cambios fsicos, ambientales y psicolgicos. Controlar cambios en la
PIC, oxigenacin cerebral,...
Las complicaciones ms frecuentes son: contracturas, UPP, problemas respiratorios, infecciones urinarias,
desnutricin, deshidratacin, TVP.
*Para prevenir alteraciones respiratorias debe evaluarse la deglucin (que puede estar alterada en pctes con
ventilacin mecnica prolongada) La rhb respiratoria ha de prevenir el colapso pulmonar y proporcionar

oxigenacin adecuada, ayudar al drenaje de secreciones con tcnicas manuales o mecnicas y aspiracin, si
es necesario. La humidificacin ambiental tb ayuda. Si el nivel de conciencia se conserva y hay poca
afectacin cognitiva reeducacin respiratoria
*Para prevenir la TVP: quimioprofilaxis con heparina y movilizacin lo antes posible.
*Prevencin de alteraciones en la piel: sobretodo en occipital, talones y sacro. Ppales factores de riesgo:
presin, cizallamiento y friccin (++) y contribuyentes: incontinencia, malnutricin y deterioro cognitivo.
Objetivos: Identificar y valorar el riesgo al ingreso; vigilar, mantener y mejorar el estado de la piel y
protegerla ante factores de riesgo.
*Prevenir la progresin neurolgica: Evaluacin neurolgica en UCI y comparacin con la obtenida en
urgencias. Utilizar la GCS cada 15 min en caso de deterioro neurolgico, agitacin o comportamiento
anormal, disminucin de un punto durante +30 min o de 2 puntos y dolor de cabeza intenso (puede deberse a
aumento de la PIC) El vmito tb es factor de alto riesgo. En caso de traumas graves el descenso de nivel de
conciencia, el dficit motor o su incremento, posturas de decorticacin o decerebracin, alteraciones pupilar,
cambios respiratorios... pueden determinar progresin neurolgica.
*Prevencin de complicaciones neuroortopdicas: Lesiones musculoesqueleticas pueden pasar
desapercibidas exploracin de las extremidades en las primeras 48h de la lesin para identificar lesiones
asociadas (fracturas, lesiones de nervio perifrico...) Prevenir contracturas y OH (riesgo elevado a causa de
inmovilidad, espasticidad y debilidad) movilizaciones pasivas (estiramientos) de las extremidades
precozmente.
*Prevencin alt. Metablicas: deshidratacin, alteracin hidroelectroltica y malnutricin monitorizar
estado nutricional. Asegurar alimentacin, si no es posible por va oral, considerar otras opciones.
*Prevencin de alteracin urinaria e intestinal: evitar infecciones con un correcto manejo de la incontinencia
urinaria y medidas correctoras en caso de retencin (sondas de descarga o permanentes es casos necesarios)
Vigilar y tratar episodios de diarrea o estreimiento. Reeducacin de esfnteres.
3. Atencin a la familia:
Apoyo en todas la clases por parte de todo el equipo, sobretodo en algunos mbitos la ayuda del trabajador
social, psiclogo y/o psiquiatra (para aspectos psicolgicos y emocionales). El trabajador social se encarga
de asesorar sobre cuestiones jurdicas y administrativas; promocionar programas grupales de educacin;
facilitar entidades, asociaciones de afectados; valorar las necesidades del cuidador; gestionar recuros
disponibles de alojamiento, ayudas econmicas..; detectar y prevenir situaciones de riesgo social (procurar
reinsercin sociofamiliar)
Fase subaguda:
Alteraciones de estructura y/o funcin corporal
1. Alteraciones motoras
El tratamiento ha de considerarse dentro de la rhb global y las alteraciones motoras secundarias. Las
secundarias a lesin de la mtn superior pueden causar parlisis/paresia, trastorno del tono (distona, pero
sobretodo espasticidad) Si hay afectacin cerebral y/o cerebelosa alteraciones de la coordinacin: ataxia,
dismetra o disdiadococinesia.
La rhb motora tiene especial importancia en la fase del despertar. Objetivos: ayudar a la recuperacin del
funcionamiento normal, facitar el control motor y las habilidades y proporcionar estrategias de
compensacin para minimizar los dficits incrementar la independencia.
El plan teraputico fsico ha de ser personalizado y adaptado al paciente y su evolucin (segn valoracin,
que ha de ser continua para indicar el tto adecuado en cada momento) e incluir:
reeducacin y potenciacion del control motor existente;
movilizaciones pasivas, activoasistidas y activas segn las capacidades;
estiramientos para mantener correcta alineacin articular;
reeducacin de la BIP pasiva en plano inclinado (o cama de bipedestacin); reeducacin progresiva
de la BIP en standing;
reeducacin de la coordinacin del mvto y disociacin,
reeducacin del control de la cabeza, de los MMSS afectados si lo estn con mtodos activos, robots
o terapia de reestriccin del lado sano...
control de equilibrio de tronco en la sedestacin y libre
reeducacin del equilibrio bipodal (esttico y dinmico) y progresiva de la marcha
Es importante organizar, planificar, ser metdico y repetitivo. Aumentar progresivamente dificultad,
intensidad y frecuencia segn tolerancia.

*Control motor: Por la inmovilidad hay que potenciar globalmente cuando el estado del pcte lo permita para
evitar o reducir la atrofia muscular y mejorar la salud cardiovascular. Segn la edad y la reeducacin al
esfuerzo: bici esttica, cinta de correr, actividad acutica, carrera... Considerar nuevas tecnologas, como los
robots o terapia virtual que facilitan la reeducacin del control motot fundamentalmente en MMSS y
coordinacin visomanual. Reeducar marcha por escaleras, diferentes terrenos y distancias e insistir en AVD.
*Tono muscular: Fundamentalmente la espasticidad. Objetivos: mejorar funcin y/o dolor, facilitar la
higiene, mejorar confort y mejorar/corregir deformidades secundarias a desequilibrio muscular.
Tto multimodal, combina frmacos antiespsticos (como baclofeno oral en MMII, tizanidina, inyecciones
toxina botulnica, baclofn intratecal en espasticidad grave. Algunos producen somnolencia) + Tto no
farmacolgico (fisioterapia, T.O y/o tto quirrgico): en fase aguda movilizaciones pasivas y correcta
alineacin. En fase posterior estiramientos, tto postural, frulas u ortesis posicionales para prevenir
contracturas, sedestacin y bipedestacin precoz, hidroterapia agua tibia (35-37 estiramientos y marcha en
piscina), ej respiratorios de relajacin. Cuando persisten deformidades graves y estructuradas, ciruja.
2. Alteraciones sensoriales
Evaluacin por especialistas correspondientes para confirmar y orientar el tto.
Aunque no hay evidencia de la eficacia de programas de estimulacin sensorial se aplica con frecuencia
desde las fases siniciales.
Visin: alteracin frec tras TCE, aunque los dficits a veces pueden pasar desapercibidos.
Estimulacin sensorial con espejos, linternas, objetos reflectantes,.. para valorar la rspuesta a la
amenaza, el seguimiento visual de objetos y personas, la localizacin visual y discriminacin de
objetos. Tb ejs de disociacin ocular respecto a la cabeza
Audicin: estimulacin con sonidos de campanas, msica, etc para valorar la capacidad de
localizacin,m seguimiento y su respuesta a diferentes sonidos
Gusto: al inicio de la toma de conciencia dar a probar pequeas cantidades de alimentos de distintos
sabores para ver su respuesta.
Olfato: dar a oler especias, alimentos, perfumes para observar la respuesta.
Sensibilidad y dolor: evaluar las sensibilidades con diversos materiales y texturas sobre zonas
sensibles.
Disfuncin vestibular: Vrtigo, prolemas de equilibrio, de visin y nuseas. Los ejercicios de rhb
vestibular mejoran el vrtigo posicional (sntoma + frecuente)
3. Alteraciones en la comunicacin
Puede verse alterada la comunicacin por problemas en la produccin del habla que modifiquen la
legibilidad, en el lenguaje comprensivo y expresivo (incluyendo la lectura y escritura) y alteraciones a nivel
superior como la pragmtica y la interaccion social. La voz tb puede alterar sus parmetros.n
A menudo, se asocian alteraciones cognitivas, sensoriales, emocionales y de personalidad, que agravan el
cuadro. El tto logopdico es en funcin de las alteraciones evaluadas (valorar los dficits del lenguaje,
cognitivas, disartria, apraxia, alexia y agrafa), se ha de considerar la comunicacin premrbida e incluir a
familia y cuidadores. Rehabilitar, mejorar y facilitar habilidades del lenguaje e incluir ayudas a la
comunicacin cuando sean necesarias y estrategias compensatorias.
4. Alteraciones en la deglucin (disfagia)
TCE causa de disfagia neurolgica (frecuencia entre 25-71%) Pronostico favorable si se diagnostica (con
tcnicas: videofluoroscopia y videoendoscopia) y trata adecuadamente (tto multidisciplinar) Rhb deglutoria
que incluya praxias orofarngeas, tcnicas compensatorias (maniobras posturales, incremento sensorial) y
modificacin de la dieta (viscosidad, textura y tamao del bolo) Incluir maniobras deglutorias si hay
capacidad de aprendizaje.
La va de nutricin se ha de elegir segn la situacin cognitiva, funcional, nutricional, respiratoria y la
alteracin de la seguridad y eficacia de la deglucin. Importante identificar mejoras que permiten la retirada
de sondas innecesarias y el paso a nutricin va oral. SNG si mo alcanza necesidades nutricionales va oral, y
slo PEG si no se tolera bien la SNG (gastrostoma percutnea endoscpica)
5. Alteraciones neuropsiclogicas y neuropsiquitricas
Pueden presentar dficits cognitivos en la atencin, el lenguaje, memoria-aprendizaje, clculo, percepcin,
praxis visoconstructivas, la ejecucin, la velocidad de procesamiento, la autoconciencia de sus dficits.
As como alteraciones conductuales-emocionales: apata, falta de iniciativa, cambios de humor, agitacin,
impulsividad, agresividad, desinhibicin, ansiedad, depresin. Rhb neuropsiclogica y neuropsiquitrica
apropiada con diferentes tcnicas y monitorizando el proceso. Medidas para orientar al pcte, estructurar el
entorno y evitar la sobreestimulacin lo antes posible.

Enfoque holstico dirigido a aumentar la autoconciencia, mejorar dficits cognitivos, desarrollar estrategias
compensatorias, modificar trastornos de conducta y ofrecer consejo profesional. Tratar de forma integrada
aspectos cognitivos, emocionales, motivacionales e interpersonales para mejorar la integracin comunitaria,
la participacin social y la productividad. Reducir la discapacidad y ayudar a recuperar el rol social.
Tener en cuenta el papel de las nuevas tecnologas (realidad virtual y telerrehabilitacin) el neuropsiclogo
programe ejercicios en funcin de las necesidades del pacientes
*Atencin: una de las funciones ms afectadas, dos aproximaciones a la rhb: restauracin (repeticin o
prctica masiva) y la compensacin con ayudas externas e internas y modificacin del entorno (+ efectivas)
*Memoria: tb tcnicas de restauracin/reentrenamiento (solo en afectacin leve) y compensacin (+
evidencia de eficacia, ayudas externas como agendas o alarmas para recordar tareas)
*Funciones visoespaciales y prxicas: en caso de heminegligencia (pctes q no perciben una parte de su
cuerpo) y problemas de campo visual tcn. Restauradoras como la exploracin visual. Cuando la
afectacin es grave compensaciones.
*Funciones ejecutivas: entrenamiento en resolucin de problemas, autoconciencia y la autoinstruccin.
*Conciencia del propio dficit: la falta de autoconciencia afecta la rhb ya que no ver su necesidad y limita la
colaboracion, afecta a las AVD y la implicacin al establecer planes realistas de futuro. En nios motivar a
travs del juego y recompensar cuando dificultad en colaboracin.
*Alteraciones neuropsiquitricas (25-50% de pctes con TCE) combinacin de tto farmacolgico adecuado
para cada situacin y tto no farmacolgico de modificacin ambiental, orientacin, terapia cognitivoconductual, remisin a profesionales correspondientes, terapias psicolgicas individuales y grupales,...
6. Alteraciones del sueo y fatiga
Problemas frecuentes. La fatiga aparece en el 1r mes tras TCE en el 29-47% y 20% al ao. 2 tipos: fatiga
cognitiva/ fsica (el esfuerzo mental/ fsico inferior al esperado produce un cansancio que incapacita para
continuar la actividad) Puede suponer una barrera para el retorno a las AVD o el trabajo adems de agravar
otros sntomas. Es necesario que los cuidadores sepan reconocer y manejar la fatiga, ya que el pcte a veces
no tiene autoconciencia de esta. La fatiga mental disminuye al mejorar la capacidad de atencin y
concentracion. Tto: combinacin de medidas no farmacolgicas (hbitos de vida, control de sueo y dieta) y
farmacolgicas (p.ej modafinilo), aunque los medicamentos no han sido investigados suficientemente.
Las alteraciones del sueo para iniciarlo, mantenerlo o cambios en el ciclo sueo/vigilia son frecuentes en el
TCE (un 50% las padece), y ms en TCE leve. No existe medicacin especifica (iniciar a dosis bajas, revisar
efectividad)
7. Alteraciones en la miccin y en la evacuacin
Frecuentes tras TCE grave y moderado. El manejo de la incontinencia y reeducacin esfinteriana es vital
antes de dar el alta ya que generan angustia, mala aceptacin social y carga para los cuidadores.
Manejo de la incontinencia urinaria: Pctes han de ser valorados por profesional entrenado, urlogo y
pruebas complementarias si es preciso. Objetivos: conseguir la miccin voluntaria, asegurar la
continencia y evitar infecciones. Rhb: registro de monitorizacin (de ingesta de lquido y micciones),
asegurar aporte hdrico, estimular micciones voluntarias, en pctes con problemas de movilidad y
comunicacin usar estrategias que alerten a cuidadores y en pctes con dficits cognitivos se establece
un rgimen de vaciados con refuerzos. El cateterismo intermitente se usa: en adultos con residuo
postmiccional superior a 100 ml. En nios cuando es superior al 10% de la capacidad total. Los
cateteres permanentes slo si no se puede utilizar otro mtodo menos invasivo.
Manejo del intestino: Frecuente estreimiento a causa de la inmovilidad, alguna medicacin, la falta
de privacidad y la escasa ingesta de lquidos. Es causa de malestar, puede agravar la espasticidad y
provocar impactacin fecal, con incontinencia por desbordamiento.
Necesario programa precoz: asegurar ingesta de lquidos, rutina en hbitosalimentarios y horarios, alimentos
laxantes naturales (fibra, fruta), estimular el ejercicio y la bipedestacin, evitar medicacin que afecte al
trnsito intestinal, favorecer la privacidad y confort durante la defecacin y usar ayudas oara ka sedestacin
durante la defecacin. Si hay heces en el recto pero no se evaca, puede utilizarse la estimulacin rectal
(supositorio o microenema)
8. Manejo de las complicaciones interferentes a la rhb
Complicaciones neuroortopdicas: fracturas, OH y contracturas.
*Fracturas: dolor persistente, inmovilizacin y deformidad secundaria, aumento de la espasticidad, de la
deformidad y las contracturas en flexin si no se trata. Exploracin exhaustiva a las 48h de la lesin y
siempre que la situacin lo permita, reduccin y fijacin precoz. Controlar el edema cerebral y la
hipertensin endocraneal ya que el riesgo es mximo al 3r-5 da, decreciendo despus.
*OH: localizacin + frecuente en grandes articulaciones (cadera, hombro, codo y rodilla, en ese orden) y +

en jvenes con TCE grave y trastornos importantes de tono muscular. Causan limitacin articular, calor,
eritema, edema y dolor a la movilizacin pasiva. Prevencin: movilizaciones pasivas precoces.
No hay tto establecido pero se administra aines como profilaxis. Pueden ser tiles las resecciones quirrgicas
en OH ya establecidas y la cominacin con radioterapia previa resultados positivos, mejora del arco
articular de movimiento.
*Contracturas: incidencia de hasta 84%, a causa de desequilibrio muscular con paresia y espasticidad,
incorrecto posicionamiento, inmovilidad prolongada,... Prevencin: correcto manejo de la espasticidad, una
de las causas ppales, movilizaciones pasivas precoces de las extremidades y correcta alineacin en cama y
silla de ruedas.
Epilepsia postraumtica:
Los pacientes tras un TCE grave tienen mayor riesgo que la poblacin general de sufrir una crisis epilptica,
un 15% la desarrolla. Y un tercio de pctes con epilepsia postraumtica desarrollan la primera crisis los 3-4
primeros meses. El principal factor de riesgo es la gravedad del TCE: prdida de conciencia de ms de un
da, mayores de 65 aos, fracturas craneales,... En nios, los factores de riesgo son la epilepsia precoz, la
edad menor de 3 aos, pntuacin GCS menor de 8 y la fractura de crneo. Puede ser precoz (1a semana tras
TCE) o tarda. Un 20% de pctes que experimentan crisis precoz sufrirn crisis tarda, y las crisis tarda tienen
alta probabilidad de recurrencia. Por lo tanto solo se indica la profilaxis de crisis precoces, no habiendo
estudios sobre cul es el frmaco de eleccin. No se tratan las crisis tardas, puesto que los antiepilpticos
pueden agravar problemas cognitivo-conductuales de estos pctes y enlentecer la recuperacin.
Hidrocefalia:
Diferenciar entre hidrocefalia postraumtica sintomtica y ventriculomegalia secundaria a atrofia cerebral.
La colocacin de derivacin ventriculoperitoneal beneficia al 1r caso, pero no a la ventriculomegalia. El
empeoramiento cognitivo/ conductual en un pcte previamente estabilizado puede ser la nica manifestacin.
Alteraciones endocrinas:
El sndrome de secrecion inadecuada de hormona antidiurtica es la ms frecuente (33%) Diagnstico:
osmolaridad plasmtica baja, hiponatremia (sodio plasma <135mmol/l), orina con diluy cin inferior a la
mxima, concentracion elevada de sodio en orina. Puede originar edema cerebral grave y causar ms dao
que el TCE. Precisa tto urgente, incluyendo la restriccin de agua.
En cambio el sndrome de prdida de sal cerebral (prdida de agua y sodio por disfuncin cerebral, con
resultado de deshidratacin hiponatrmica) necesita aporte de agua y sodio mientras se corrige
Otras endocrinopatas: diabetes inspida, hipopituarismo anterior y la insuficiencia adreanal primaria)
Ante sntomas como fatiga, anorexia, bradicardia, hipotermia o hipotensin con hiponatremia necesario
realizar un estudio analtico completo con determinaciones hormonales.
Estenosis traqueal
15% de los casos, especialmente en pctes ms graves y con hipertona grave. La decanulacin se har
cambiando la cnula progresivamente hasta la de menor calibre, cerrandose por periodos progresivos hasta
que tolere 24h tapada.
Infecciones
Las ms comunes son respiratorias (neumonas por aspiracin, complicaciones derivadas de traqueostoma y
secundarias a la disminucin funcional de los msculos y la dificultad para la expulsin de secreciones) Tto:
antibioterapia adecuada junto a fluidificantes y nebulizadores con broncodilatadores si hay componente
broncoconstrictor. La oxigenoterapia en caso de hipoxemia y la ventilacin mecnica si hay hipercapnia o
hipoxemia no corregible con administracin de oxgeno.
Infecciones urinarias, tto: adecuado aporte hdrico, medidas higinicas en el manejo esfinteriano,
reeducacin y antibioterapia adecuada cuando sea preciso.
Hipertensin arterial
15%, pero la mayora transitoria. La persistencia puede ser debida a la localizacin de la lesin, pero se
deben descartar un aumento de la PIC, anomalas renales o adrenales e hipotiroidismo. En una HTA
presentada por primera vez se ha de descartat hipertensin endocraneal. Para el tto se han de utilizar los
frmacos antihipertensivos con menos efectos cognitivos indeseables.
Fiebre central
Complicacion muy frecuente de TCE moderado o grave, ms en fase aguda. Se diagnostica descartando las
causas habilidades de fiebre: infecciones, TVP o causa farmacolgica, ya que su incidencia es del 7%.
Se debe al dao del hipotlamo, que se encarga de la regulacin central de la temperatura corporal. Se
manifiesta con incrementos moderados de la temperatura que responden bien al tto con antitrmicos
habituales (paracetamolm metamizole,aines) y medios fsicos. En pctes que no responden: frmacos como

dopaminrgicos, opiceos,..
Disfuncin autonmica
Presencia simultnea y paroxstica de al menos 5 signos de los siguientes: taquicardia, fiebre, HTA (los +
frecuentes), taquipnea, posturas de decorticacin o descerebracin, aumento del tono muscular y sudoracin
profusa. Puede aumentar la lesin cerebral secundaria y produce aumento de concentracin de noradrenalina.
Tto: eleccin del frmaco por el signo clnico ppal. Betabloqueantes para control de HTA y taquicardia.
Baclofeno intratecal, controla la liberacion adrenergica masiva.
Limitacin de actividad
1. Movilidad: sedestacin, BIP y marcha
El objetivo por su importancia e impacto es su mxima restauracin o compensacin. La sedestacin, Bip
promueven el tono normal, la conservacin de arcos y alineacin articular. La bip previene la osteopenia,
favorece la respiracin y normaliza respuestas cardiovasculares y autnomas. Por ello es importante la
reeducacin postural, sedestacin y bipedestacin precoz, de forma asistida o activa.
En las primeras etapas, la sedestacin puede requerir una silla adaptada con apoyo de cabeza, control de
tronco, asiento basculante y reposapis, progresando a sistemas ms convencionales conforme a la evolucin
y el control postural. En cuanto a la bip progresar de plano inclinadi en estabilizador y bip con ayuda segn
mejore el control postural.
Los programas de rhb vestibular mejoran el vrtigo, equilibrio, velocidad de reaccin y orientacin
temporoespacial, siendo un precursos importente en la reeducacin de la marcha. La reed de la marcha puede
ser asistida o con apoyo parcial del peso, o libre, con o sin ortesis o apoyos (andadores o bastones)
Los ejercicios en cintas de marcha con suspensin de tronco son tiles en entrenamiento inicial, aunque no
se ha demostrado beneficios superiores respecto a la reeducacin convencional. Sin embargo, s mejoras a
nivel de fuerza, resistencia cardiorrespiratoria; y personas con marcha autnoma que han de trabajar el
equilibrio, la coordinacin y la resistencia y acondicionamiento fsico o entrenamiento aerbico.
Cuando la situacin de la persona lo permita, entrenamiento en diferentes terrenos, con pendientes y bajadas,
obstculos y dificultades (adaptaciones a condiciones cotidianas)
2. AVD
Los dficits motores y/o trastornos de memoria de fijacin, atencin, apraxias y dficits sensoriales puede
influir en la autonoma personal. Las intervenciones se dirigen a minimizar los dficits, potenciar las
habilidades y automatizar estrategias compensadoras para la autonoma en las AVD. Las AVD incluyen
AVD bsicas de autocuidado, cuidado de esfnteres, movilidad funcional, comunicacin y capacidad
de interrelacion.
AVD instrumentales, como movilidad en la comunidad, compra, hogar, cuidado de otros, telfono y
sistemas de comunicacin, lectura y otras actividades de ocio.
AVD avanzadas de reintegracin familiar, social, escolar, laboral.
La independencia se alcanza con la prctica, el aprendizaje de tcnicas adaptadas y con productos de apoyo o
adaptaciones del entorno. Se ha de considerar el estilo de vida previo a TCE y su entorno fsico y social.
Es importante la incorporacin progresiva en el tiempo y complejidad conforma a la evolucin,
introduciendo tan pronto como sea posible, adems de las AVD bsicas de autocuidado, orientadas al ocio y a
la productivida. La terapia ocupacional en el tto ambulatorio dirigida a mejorar la independencia en el hogar
y la comunidad origina mejora en las actividades instrumentales y en la integracin comunitaria, en la
consecucin de metas y la satisfaccin con las tareas. El entrenamiento de habilidades de las EESS aumenta
la coordinacin motora fina. En nios y jvenes se ha de revaluar constantemente el tto para adaptarlo a la
maduracin y crecimiento y las AVD adecuadas.
3. Ortesis y productos de apoyo
Suplen, corrigen y reeducan una funcin. Mejoran el manejo del entorno contribuyendo a su autonoma y, en
el caso de dependencia, facilita el manejo a los cuidadores. La seleccin ha de ser personalizada y se tiene
que entrenar a la persona y/o cuidadores para garantizar la seguridad y efectividad.
Ortesis: para mejorar la estabilidad al andar o mantenerse de pie como las ortesis tobillo-pie. O
estimuladores, como el del citico poplteo externo para favorecer la dorsiflexin. Se ha de tener
cuidado en evitar zonas de presin, sobretodo si hay deformidad, alteracin sensibilidad o
espasticidad grave.
Productos de apoyo (dispositivos, ordenadores, equipamientos, instrumentos, tecnologas o software)
que dan solucin a las necesidades nicas de la persona en su entorno. Pueden asistir en la
comunicacin, la inteaccin social, sedestacin y AVD mejorando su seguridad e independencia. Se
ha de valorar individualmente y continuamente para adaptar estos productos a la evolucin de la

persona. El terapeuta ocupacional asesorar a la familia y pcte en la disponibilidad de estos

productos y les adiestrar en su uso.
Se ha de tener en cuenta que los trastornos cognitivos o de conducta pueden interferir en la utilizacin segura
y apropiada de los recursos, pudiendo ser vulnerables a riesgos informticos.
Reestriccin de la participacin
1. Familia y ocio
Las dificultades de integracin sociofamiliar se hacen patentes sobre todo en la fase subaguda y crnica,
cuando el paciente regresa al domicilio. Los trastornos de conducta y el deterioro cognitivo en la
convivencia, pueden ser invalidantes y producir el aislamiento social del afectado y generar estrs en la
familia.
El trabajador social realiza un seguimiento para detectar situaciones de crisis familiar en pacientes de riesgo
y se debe derivar a los servicios sociales de la comunidad.
La atencin al paciente y a su familia ha de ser adaptada y personalizada al momento emocional y cada caso.
Ha de informarse y formarse sobre el tto y cuidado diario, incluyendo habilidades para identificar cuando es
apropiado buscar ayudad y consejo de especialistas.
Desarrollo de protocolos de atencin tanto para el cuidado de los afectados como de los cuidadores, para
prevenir sobrecargas y agotamiento familiar. El cuidador ha de disponer de tiempo personal y estrategias de
autoproteccin. El trabajador social acercar a los pacientes oferta de servicios de ocio y tiempo libre
disponibles en la comunidad para ayudarle a estrablecer relaciones sociales.
Tambin abordar la situacion econmica familiar para orientar hacia prestaciones. La red de voluntariado es
un recurso de apoyo para las familias.
El equipo asistencial ha de proporcionar la oportunidad para hablar sobre la sexualidad, proporcionar
informacin y debe tratarse tanto aspectos fsicos como psicolgicos .
2. Entorno social y comunitario
El objetivo final es la integracin en el mbito laboral y acadmico, al entorno social y comunitario.
Es conveniente conocer el proyecto de vida del paciente previo al accidente, evaluar las capacidades
postraumticas y ayudar hacia un nuevo proyecto acorde a la nueva situacin y que responda a las
necesidades sociales; y la integracin formativa para su desarrollo personal.
Un entorno adaptado facilitara la integracin (las barreras fsicas o arquitectnicas, las dificultades de la
accesibilidad en el domicilio u otros equipamientos de la comunidad agravan el aislamiento social) Informar
de ayudas sociales para la adaptacion del entorno.
El TCE puede afectar la capacidad de conduccin segura, el equipo asistencial debe informar sobre las
posibilidades de volver a la conduccin, se aconseja la evaluacin previamente a reiniciar la conduccin.
El trabajador social ha de orientar sobre recursos sociales y comunitarios que pueden favorecer la
reinsercin. Es aconsejable el abordaje grupal en el tto ya que mejora la salud emocional y la autopercepcin
global de salud. Promover la participacin en asociaciones de familiares y afectados y grupos de ayuda
mutua como alternativa de apoyo al tto efectiva y que favorece la integracin en el medio.
3. Aspectos laborales
La valoracin previa de capacidades del afectado orienta sobre la integracin en el trabajo o actividades
ocupacionales. Se recomienda la creacin de centros ocupacionales que den respuesta y permitan la
integracin a las personas con TCE .
Asesoramiento legal: posibilidad de compatibilizar la prestacion por incapacidad permanente con un trabajo
adaptado a jornada reducida, as como informacin personalizada de servicios de apoyo que puedan serle
tiles. Se recomienda la promocin de formacin por un tcnico especialista. Existen entidades pblicas,
como los equipos de asesoramiento laboral, o privados, pero son insuficientes y poco adaptados a personas
con secuelas de TCE.
La movilidad y el transporte, el coste del desplazamiento (econmico y personal), obstaculizan el acceso al
puesto laboral y la integracin profesional. Recomendacin de polticas sociales que contemplen el
transporte adaptado.
4. Aspectos de reintegracin socioeducativa
Muchas intervenciones en nios y jvenes con TCE se realizan en el entorno educativo. Se procura la
reintegracin escolar lo antes posible. Para facilitar la reintegracin:
Se ha de informar a todos los profesionales encargados en la educacin del afectado sobre el estado
actual del nio y posibles secuelas. Reuniones peridicas con padres y educadores. Coordinacin
entre profesores, familia y el equipo de especialistas externos a la escuela.
Proponer vas de aprendizaje alternativas.
Escoger una figura que coordine las actuaciones relacionadas con el nio dentro de la escuela.

Interelacin con equipo de Conserjera de Educacin encargado de destinar recursos y adaptaciones

segn las necesidades que vayan surgiendo en la escuela del nio para optimizar su reinsercin.
Preparar al nio para enfrentarse a la nueva situacin, y tambin informar y preparar a los
compaeros para que le den un buen recibimiento.
Dar apoyo antes reacciones emocionales o relaciones sociales del nio no adecuadas, ayudarle en la
identificacin de soluciones y tener en cuenta su adaptacion social.
Aspectos a considerar para ayudarle en sus dificultades de velocidad de procesamiento,
organizacin, atencin y memoria-aprendizaje reducir y simplificar tareas, ofrecer ms tiempo en
las pruebas, examenes orales o tipo test, tutoras individuales, orden en el rea de trabajo, entorno
estructurado sin distracciones, trabajo en pequeos grupos, informacin breve y concisa, resumir
puntos importantes, descansos peridicos, informacin a recordad de forma visible (calendario de
tareas), etc.