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Diagnstico y Tratamiento de la
Infeccin del Tracto Urinario Bajo
Durante el Embarazo,
en un Primer Nivel de Atencin
Evidencias y Recomendaciones
Nmero de Registro IMSS-078-08
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien
las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin del Tracto urinario Bajo Durante el Embarazo, en un
primer Nivel de Atencin, Mxico: Secretaria de Salud; 2009
.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-8270-15-6
Coordinadores :
Dra. Agustina Consuelo Medcigo
Micete
Mdico Familiar
Autores
Dr. Ral Toms Arrieta Prez
Dra. Laura Elena Cabrera Martnez
Dr. Jos Antonio Machorro Morales
Dra. Brendha Ros Castillo
Dr. Francisco Javier Valdez Toscano
Mdico Familiar
Mdico Familiar
Mdico Familiar
Ginecologa y Obstetricia
Mdico General
IMSS/UMF 94 D.F
IMSS/ UMF 8 Ags
IMSS/UMF 1 Orizaba Ver.
IMSS/HGO 3 La Raza D.F
IMSS/ Delegacin, Jalisco
Validacin Interna
Dr. Roberto Arias Raya
Mdico Familiar
Ginecologa y Obstetricia
Mdico Familiar
Validacin Externa
Dr. Francisco Rodrguez Covarrubias
Urologa
IMSS/HGZ/UMF 2 Irapuato,
Guanajuato
IMSS/CMNO Guadalajara, Jalisco
IMSS/UMF 20 D.F.
Adscrito al Servicio de MF
Adscrito al Servicio G-O
Educacin Mdica de la Unidad
ndice
1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin............................................................................................................................................ 7
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................................................ 8
3.3 Definicin ............................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 10
4.1 Prevencin Primaria ............................................................................................................................ 11
4.1.1 Promocin de la salud ...................................................................................................................... 11
4.1.1.1 Estilos de Vida............................................................................................................................... 11
4.2 Prevencin Secundaria ........................................................................................................................ 12
4.2.1 Deteccin de factores de riesgo...................................................................................................... 12
4.3 Diagnstico .......................................................................................................................................... 12
4.3.1 Tamizaje de bacteriuria asintomtica (BA). Cistitis ..................................................................... 12
4.4. Tratamiento Farmacolgico .............................................................................................................. 15
4.4.1 Tratamiento de la bacteriuria asintomtica ................................................................................... 15
4.4.2 Tratamiento de la cistitis ................................................................................................................. 17
4.4.3 Criterios de referencia al segundo nivel de Atencin.................................................................... 18
4.5. Vigilancia y Seguimiento.................................................................................................................... 19
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cundo proceda .................................... 19
Algoritmos ................................................................................................................................................... 20
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 22
6. Anexos .................................................................................................................................................... 23
6.1 Escalas de Clasificacin ....................................................................................................................... 23
6.2 Anexos Clnicos .................................................................................................................................... 25
6.4. Medicamentos .................................................................................................................................... 26
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 27
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 28
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 29
10. Directorio ............................................................................................................................................. 30
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 31
1. Clasificacin
Registro IMSS-078-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD que participa en
la atencin (Consultar
anexo IX Metodologa)
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX
Metodologa)
USUARIOS
POTENCIALES
(Consultar anexo IX
Metodologa)
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Diagnstico
Tratamiento
Mdico Familiar, Mdico General, Enfermera Materno Infantil (EMI) y Mdicos en Formacin (pasantes y residentes de medicina familiar)
IMSS: UMF 94 D. F., UMF 8 Aguascalientes, UMF 1 Orizaba, Veracruz Sur, UMAE GO 3 CMN La Raza D. F., Coordinacin Delegacional
de Educacin. Jalisco
ISSSTE: Hospital Regional Lic. A. Lpez Mateos
Embarazadas
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a
travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de las Infecciones del Tracto Urinario Bajo,
Durante el Embarazo en un Primer Nivel de Atencin Forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de
Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin
que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del Prime nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Orientar el abordaje para el diagnstico y tratamiento de la bacteriuria asintomtica y
cistitis durante el embarazo, en el primer nivel de atencin.
2. Identificar las recomendaciones con base en la evidencia cientfica sobre el diagnstico y
tratamiento de la bacteriuria asintomtica y cistitis en embarazadas.
3. Formular recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la bacteriuria asintomtica
y cistitis en embarazadas; utilizando la evidencia, el consenso de expertos y las
caractersticas propias de nuestro contexto.
3.3 Definicin
La infeccin urinaria, infeccin de orina, o infeccin del tracto urinario (ITU), es la existencia de
grmenes patgenos en la orina por infeccin de la vejiga el rin. Los sntomas que acompaan a
una infeccin de orina varan de acuerdo al sitio de la infeccin, pero tambin pueden cursar
asintomticas.
Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferacin de las bacterias en: a) bacteriuria asintomtica
(orina), b) cistitis (vejiga) y c) pielonefritis (rin).
La bacteriuria asintomtica (BA), se define como la presencia de bacterias en orina,
detectada por urocultivo (ms de 100 000 UFC por ml) sin sntomas tpicos de infeccin
aguda del tracto urinario.
La cistitis aguda, es la infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de los
siguientes signos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia
de afectacin sistmica.
La pielonefritis aguda es la infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima renal
de uno o ambos riones que se acompaa de fiebre, escalofro, malestar general, dolor
costo-vertebral y en ocasiones nuseas, vmito y deshidratacin.
4. Evidencias y Recomendaciones
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.1.
10
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena prctica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se recomienda el consumo de abundantes
/R
/R
Cochrane
2008
Cochrane
2008
11
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
3
SIGN, 2006
D
SIGN, 2006
4.3 Diagnstico
4.3.1 Tamizaje de bacteriuria asintomtica (BA). Cistitis
Evidencia / Recomendacin
Bacteriuria Asintomtica
Nivel / Grado
1++
SIGN, 2006
2++
SIGN, 2006
A
SIGN, 2006
12
1+
SIGN, 2006
A
SIGN, 2006
1+
SIGN, 2006
A
SIGN, 2006
Cochrane
2007
Buena Prctica
Cochrane
2007
Cochrane
2007
III
[E: Shekelle]
The U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF)
2008
E
/R
13
Cochrane
2007 y
C
(USPSTF 2008)
III
[E: Shekelle]
Urologic Clinics of North America
(2007)
C
SIGN, 2006
III
[E: Shekelle]
Michigan,2005
C
[E: Shekelle]
Michigan,2005
2++
SIGN, 2006
C
SIGN, 2006
Cistitis
14
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El tratamiento de la bacteriuria asintomtica
en el embarazo, reduce el riesgo de infeccin
del tracto urinario alto (pielonefritis), los
partos pretrmino y el riesgo de productos
con bajo peso al nacer
1++
SIGN, 2006
Cochrane
2007
A
SIGN, 2006
III
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology
B
[E: Shekelle]
Use antibiotics in adults, 2006
III
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology
Ia
[E: Shekelle]
Cochrane
2003
15
/R
A
Michigan 2005
A
SIGN, 2006
IIb
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology
III
[E: Shekelle]
Arredondo, 2006
III
[E: Shekelle]
Hernndez, 2007
Buena Prctica
IIb
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology
16
III
[E: Shekelle]
Canadian Family Physician, 2003
B
Use antibiotics in adults, 2006
4
SIGN, 2006
D
SIGN, 2006
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Los uropatgenos encontrados en el cuadro
III
de cistitis en la embarazada, son los mismos
[E: Shekelle]
que en la BA
Clinics Perinatology
C
[E: Shekelle]
Clinics Perinatology
17
2+
SIGN, 2006
/R
Buena Prctica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se recomienda el envo al segundo nivel de
atencin, de mujeres embarazadas con
infeccin de tracto urinario, en los siguientes
casos:
Que no responden al tratamiento
Con intolerancia y/o alergias a
medicamentos autorizados en primer
nivel de atencin
Con
diagnstico
clnico
de
pielonefritis
Con complicaciones obsttricas
secundarias a infeccin de tracto
urinario (ruptura prematura de
membranas, amenaza de parto
prematuro)
/R
Buena Prctica
18
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Posterior al tratamiento, debe realizarse un
urocultivo de control para corroborar que se
elimin la bacteriuria
/R
Buena Prctica
SIGN, 2006
Evidencia / Recomendacin
/R
/R
Nivel / Grado
Buena Prctica
Buena Prctica
19
Algoritmos
20
Algoritmo 2
Diagnostico y tratamiento de la cistitis aguda durante el embarazo
Si
Probable pielonefritis
Envo urgente a ginecoobstetricia
No
Dar Tratamiento
Nitrofurantoina 100 mg va oral cada 6 horas
por 7 das
No
Resultado de
cultivo positivo?
21
5. Definiciones Operativas
6. Anexos
Tipo de evidencia
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
Recomendacin
Evidencia
23
Modelo del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (tambin usado en la gua de
Michigan)
Niveles de evidencia cientfica
1++
1+
12++
2+
23
4
A
B
C
D
?
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia
clnicos aleatorios
categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
24
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoridad
categora II o recomendaciones extrapoladas
IIb. Al menos otro tipo de estudio de evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
Riesgo
No han demostrado riesgo para el feto en el primer trimestre en estudios
controlados en mujeres. El dao al feto es remoto.
Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios para las gestantes pueden ser
aceptables a pesar del riesgo, en caso de amenaza para la vida.
Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios para las gestantes pueden ser
aceptables a pesar del riesgo, en caso de amenaza para la vida.
25
6.4. Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos indicados en el tratamiento de Infeccin del Tracto Urinario
Bajo durante el Embarazo
Principio activo
Dosis recomendada
Presentacin
Nitrofurantoina
Caja 40 cpsulas de
100mg
Amoxicilina
Caja 12 tabletas de
500mg
Principio activo
Nitrofurantoina
Amoxicilina
Indicaciones
Alcanza niveles teraputicos en
orina, por lo que se usa en BA y
cistitis.
Tiempo
(perodo de
uso)
7 das
7 das
Efectos secundarios
Anorexia, nausea y vmitos
No se ha encontrado asociacin
entre su uso y la presencia de
malformaciones
Bien tolerada
Fuente: Alon Shrim, Facundo Garcia Bourinissen. Pharmaceutical Agents and Pregnancy in Urology Practice. Urologic
Clinics of North America 2007:34(1) y
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modificacin ms reciente 2007.
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traducida. En la Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 4. Oxford. Disponible en: http:// www.update-sofware.com.
Fecha de modificacin ms reciente 2003.
27
8. Agradecimientos
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Analista
UMAE HE CMNR
Analista
UMAE HO CMN SIGLO XXI
28
9. Comit Acadmico
Jefe de Divisin
Analista Coordinador
29
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
30
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
31