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MV Graciela A. Mira
RECORDATORIO FISIOLOGICO:
El hgado es uno de los rganos ms grandes del organismo y pesa aproximadamente un
3% del peso corporal. Est dividido en seis lbulos, lo que le permite moverse libremente
con los movimientos del diafragma. El hgado est limitado por las costillas, de forma que su
palpacin solamente es posible en los casos de hepatomegalia marcada. Es ms probable
apreciar una hepatomegalia en el gato, ya que el diafragma es ms aplanado que en el caso
del perro. Adems, muchos desrdenes hepticos de los perros cursan con una disminucin
del tamao heptico en lugar de un aumento.
El aporte sanguneo al hgado procede en un 60-70% de la vena porta (que lleva sangre
desde el estmago, intestino, pncreas y bazo) y en un 30-40% proviene de la arteria
heptica. La relacin entre ambas es dinmica y dependiente, por ejemplo, de la ingestin
de alimento.
El hgado tiene una enorme capacidad de regeneracin. Un 75% del tejido heptico puede
ser extirpado y es capaz de regenerarse. Durante la regeneracin los hepatocitos se
reproducen 1 2 veces, y cuando el hgado alcanza su tamao y volumen original, las
clulas hepticas vuelven a su estado de quietud. Con respecto al mecanismo de
regeneracin no se conoce bien. Lo que se sabe es que las clulas mesenquimticas del
hgado y de otros tejidos (pero no los hepatocitos) producen un FACTOR DE
CRECIMIENTO HEPATOCITARIO, que conjuntamente con otros factores como la IL6, el
Factor de necrosis tumoral estimularan la regeneracin de los hepatocitos; cuando el
hgado llega a su tamao normal los hepatocitos produciran una citoquina que actuara
inhibiendo la proliferacin de las clulas hepticas.
Clulas mesenquimticas (de hgado y otros rganos)
producen
El hgado tiene una enorme capacidad de reserva funcional: un 70-80% del mismo debe ser
extirpado antes que el mismo manifiesta alteraciones funcionales.
Histolgicamente el hgado est formado en un 60% por hepatocitos, que estn agrupados
radialmente en gruesas placas unicelulares alrededor de las venas hepticas terminales,
formando anatmicamente las unidades hepticas ms pequeas, los clsicos lobulillos. El
lobulillo (figura 1) es la unidad estructural bsica, es de forma hexagonal alrededor de una
vena central.
Figura 1:
Tejido conectivo
interlobulillar
Trada
portal
Rama V.Porta
Rama A.Heptica
Conducto Biliar
Vena
central
LOBULILLO
HEPTICO
- Se constituye alrededor de la
vena central o centrolobulillar
- Placas cordones de
hepatocitos
- Canalculos biliares entre
los hepatocitos adyacentes
- Sinusoides hepticos
recubiertos:
-Clulas endoteliales
-Clulas Kupffer
-- Clulas de Ito
75%
25%
- Espacio de Disse
-Trada portal
Rappaport defini la unidad funcional bsica como acino heptico (Figura 2). En este
concepto, las clulas parenquimatosas estn agrupadas en zonas concntricas alrededor de
los vasos terminales aferentes. La presin de oxgeno y el nivel de nutrientes disminuyen
desde la zona 1 (periportal) a la zona 3 (pericentral). En las diferentes zonas acinares existe
una heterogeneidad hepatocelular funcional
Figura 2:
Funcin heptica: el hgado tiene multitud de funciones, todas los cuales pueden ser
alteradas en la enfermedad heptica. El hgado, por ejemplo, desempea un papel central
en el metabolismo de las protenas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales. El
almacenamiento de glucgeno heptico proporciona al organismo una fuente de glucosa
fcilmente disponible. Las reservas de glucgeno se agotan en la insuficiencia heptica
severa (asociada con cirrosis o anomalas vasculares ) y pueden predisponer a la
hipoglucemia. La deficiencia puede ser acentuada por la disminucin en la ingesta de
alimentos que agota ms la reserva de glucgeno ya insuficiente.
Todos los aminocidos excepto los de cadena ramificada (BCM) son degradados por el
hgado (los BCM son degradados en el msculo, la pared intestinal y el rin). El hgado
tambin es el sitio de la conversin de amonaco y aminas en urea. La insuficiencia heptica
puede provocar Encefalopata heptica como resultado de la alteracin del metabolismo de
las protenas. El hgado est involucrado con muchos aspectos del metabolismo de los
lpidos. Los triglicridos se acumulan para causar un hgado graso cuando la tasa de
sntesis heptica sobrepasa la velocidad de dispersin de lpidos. Los triglicridos hepticos
son producidos a partir de la esterificacin intraheptica de cidos grasos derivados de la
circulacin sistmica (a partir de fuentes dietticas y almacenamiento). Los cidos grasos
dentro del hgado son esterificados a triglicridos y empaquetados con apoprotena B,
fosfolpidos y colesterol para formar las lipoprotenas de baja densidad (VLDL). Ellos
tambin pueden ser esterificados a fosfolpidos y steres de colesterol o someterse a la
oxidacin en el hgado. La liberacin de las nacientes partculas de VLDL depende de varios
eventos subcelulares. La acumulacin de triglicridos puede ocurrir en forma secundaria a
una deficiencia de apoprotena, una anomala en el proceso de ensambles subcelulares o a
una liberacin defectuosa desde el hepatocito. En el gato se reconoce un sndrome en el
que la movilizacin de grasa heptica est tan gravemente alterada que la insuficiencia
heptica se desarrolla y puede ser reflejada por el desarrollo de ictericia (lipidosis heptica
felina).
El hgado tambin desempea un papel importante en la funcin inmunolgica en la que las
clulas de Kupffer desempean un papel fundamental. Tambin
interviene en el
almacenamiento de una variedad de compuestos, incluyendo las vitaminas hidro y
liposolubles, glucgeno, hierro, cobre y grasa. El hgado tambin es importante para la
desintoxicacin y la excrecin de bilirrubina, esteroides, amonaco y muchas drogas.
Funciones hematolgicas importantes incluyendo la sntesis de procoagulantes del plasma :
factor I (fibringeno), II (protrombina), V, VII, VIII, IX y X. Los factores II, VII, IX, y X
dependen de la vitamina K para la sntesis heptica normal. Una prolongado Tiempo de
Quick o de protrombina (TP) y del KPTT ocurre en trastornos hepticos severos o extensos.
El diagnstico diferencial importante para las pruebas de coagulacin prolongada son
enfermedades que causan dao grave hepatocelular y perjudican la sntesis de factores de
Medio ambiente
pobre en O2
75% sangre vena porta
(desoxigenada)
El hgado es un
blanco para las
toxinas
Transformacin metablica
Hepatocito
Compuesto
Procesos
metablicos
HEPATOPATA AGUDA:
En la hepatopata aguda, el perro o el gato entra en contacto con el agente causal el cual va
al hgado y provoca una enfermedad aguda: necrosis heptica fulminante. Cuando por lo
menos el 70% hepatocitos pierden su funcin, entonces el paciente comienza a padecer
una insuficiencia heptica aguda (IHA).
Disturbios sist
sistmicos
metab
metablicos
NOXA INICIAL
Hipoxias
Agentes infecciosos
NECROSIS HEPATOCELULAR
Inhibicin enzimas
de la membrana
Precipitacin de grandes
complejos insolubles en
conductos biliares
Mitocondria
Ca
Stress oxidativo
Canalculo
biliar
Ca
Ca
Radicales libres
O2--, H2O2 OH-Deterioro en
procesos captacin
Ca
Hepatocito
Alteraciones
en el calcio
intracelular
Retculo
endoplsmico
Nutrientes
NECROSIS HEPATOCELULAR
A medida que la toxina entra en los hepatocitos y altera la clula, ya sea directamente o a
travs de sus metabolitos, la clula sufre daos irreparables y se produce la muerte celular.
Dependiendo de la toxina y de la dosis, los signos de toxicidad se observarn en unas horas
o semanas ms tarde. Por ejemplo, gatos que desarrollan necrosis heptica secundaria a
diazepam generalmente los signos clnicos comienzan a manifestarse de 5 a 11 das
despus de la administracin oral del frmaco, mientras que los perros que desarrollan
necrosis heptica secundaria a sulfonamidas pueden tardar ms de un mes para el
desarrollo de signos clnicos. Estos signos de toxicidad heptica aguda se relacionan con
Hepatotoxinas
NOXA INICIAL
Disturbios sist
sistmicos
metab
metablicos
Agentes infecciosos
NECROSIS HEPATOCELULAR
Si el da
dao hep
heptico no est
est
muy extendido
Si la noxa se elimina con
terapia de sost
sostn
Regeneraci
Regeneracin morfol
morfolgica
y funcional
Si la necrosis afecta m
ms del
7070-80% hepatocitos
Insuficiencia hep
heptica aguda
Muerte
Cirrosis
(Hepatopata crnica)
HEPATOPATIA CRONICA
La hepatitis crnica se describe como un grupo heterogneo de enfermedades en las cuales
se producen cambios inflamatorios y necrticos, acompaado de cirrosis o sin ella, y llevan
finalmente a la insuficiencia del rgano. Puede afectar cualquier raza canina aunque hay
mayor incidencia en algunas como se ver mas adelante.
La Hepatitis Crnica (HC) se refiere a un sindrome que antes se ha identificado con varios
nombres ( p.ej. Hepatitis crnica activa, hepatitis crnica persistente, hepatitis lobulillar
crnica). En la HC hay necrosis hepatocelular que se asocia a una inflamacin
predominantemente linfoplasmoctica que normalmente progresa a fibrosis y/o cirrosis.
Se han propuesto muchas causas posibles de la enfermedad, se destacan la hepatitis
familiar en el Beldington terrier, Terrier blanco de west higland, Skye terrier, Doberman, y se
especula en el Labrador retriever y Cocker spaniel. En las tres primeras se confirm la
presencia de cobre en altas concentraciones en el hgado (calcosis heptica) ste es txico
para el mismo. An se discute si en el Doberman, el cobre que se acumula en esta raza
provoca la enfermedad o es consecuencia de la colestasis que se establece en el curso de
la misma.
Los procesos infecciosos pueden se causa de la patologa, se mencionan la hepatitis
infecciosa canina, la hepatitis de clulas acidfilas causada aparentemente por un virus
(reportada en Gran Bretaa) y la leptospirosis.
Muchos medicamentos pueden daar el hgado se ha observado el mismo con el uso de
una combinacin antiparasitaria de dietilcarbamacina + oxibendazol, los anticonvulsivantes
donde se destaca el fenobarbital, los glucocorticoides (hepatitis esteroidea), y la
trimetroprim-sulfa. En la hepatitis esteroide se acumula anormalmente glucgeno en el
hgado (no es un proceso necroinflamatorio) y es discutible la importancia de su impacto
clnico.
Entre las de causa desconocida se destacan las idiopticas: la hepatitis disecante lobulillar,
la fibrosis heptica, y la hepatitis crnica idioptica.
La IH Crnica es una patologa mucho ms frecuente que la IH Aguda
- Fisiopatologa:
Cuando una noxa acta sobre el hgado (frmacos, virus, bacterias, metales, reacciones
inmunolgicas) se produce una lesin hepatocelular. Luego de la misma comienza la
regeneracin y la morfologa y funcin pueden normalizarse si la noxa desaparece. Cuando
la noxa persiste provoca una reaccin inflamatoria cuya secuela es una hepatitis aguda,
subaguda o crnica. Estas consecuencias tienden a persistir cuando el agente lesivo
contina con sus efectos. Sin injuria adicional por virus, drogas o toxinas, es posible la
restauracin estructural heptica. En algunos casos la patologa progresa a pesar de haber
eliminado la causa. El mecanismo por el cual se produce la continuidad e intensificacin del
proceso en la hepatitis crnica se desconoce pero se la puede conjeturar a partir de la
naturaleza de los cambios histopatolgicos.
El tipo celular inflamatorio predominante en la HC es el linfocito, el cual asociado a los
plasmocitos participaran en una funcin inmunomediada que perpeta el proceso,
prescindiendo de la causa inicial.
- Patogenia (Figura 7): Cuando la noxa inicial acta sobre el hgado provoca una lesin en
los hepatocitos, dejando expuestos al sistema inmune sistmico una serie de antgenos que
hasta el momento de daarse las clulas permanecan ocultos de la vigilancia inmunolgica
(Determinante crptico expuesto). Esto provoca una infiltracin inflamatoria linfoplasmoctica
del rea portal. Se comprob que los plasmocitos que infiltran el hgado pueden sintetizar
anticuerpos dirigidos contra esos antgenos hepatoespecficos que permanecan ocutltos al
sistema inmunolgico.
Las clulas plasmticas y linfocitos que penetran por el rea portal causan necrosis de la
membrana limitante permitiendo que el proceso se extienda dentro del parnquima heptico.
Figura 7:
Noxa inicial
Fisiopatolog
Fisiopatologa de la
Hepatitis Cr
Crnica
Da
Dao hepatocelular
Ag hep
heptico
ocultos
Ag quedan expuestos al
sistema inmunolgico
Infiltraci
Infiltracin de c
clulas
inflamatorias (linfocitos y
plasmocitos)
plasmocitos)
Generan Ac contra los Ag
hepatoespecficos
Necrosis de la l
lmina limitante
Extensi
Extensin del proceso al par
parnquima hep
heptico
El dao de la estructura heptica abre rutas para que las clulas inflamatorias migren desde
las reas portales.
Cmo responde el hgado los procesos de necrosis? Figura 8)
Las clulas inflamatorias causan necrosis hepatocelular, que crea un espacio (es decir,
prdida de hepatocitos) que se rellena con ms clulas inflamatorias. La respuesta del
hgado ante la necrosis consiste en producir hepatocitos y epitelio en el conducto biliar.
Cuando la arquitectura heptica no es destruida es posible la regeneracin. Sin embargo las
clulas inflamatorias liberan una serie de sustancias que atraen a las clulas productoras de
colgeno. El colgeno se deposita en adyacencias de los hepatocitos a lo largo de los
mrgenes portales del lobulillo y en los tabiques de la inflamacin que se propaga desde las
reas portales hasta las venas centrales.
Una acumulacin anormal de colgeno en el hgado sin prdida de la arquitectura normal se
denomina fibrosis. Este proceso es potencialmente reversible y est asociado a una
colagenasa presente en las clulas de Kupffer que exhibe hiperactividad en la fibrosis
heptica.
La cirrosis es una fibrosis avanzada donde se pierde la arquitecura heptica normal. La
anormalidad principal de la cirrosis heptica es la presencia de fibrosis, que consiste en el
depsito de fibras de colgeno en el hgado, pero para que se pueda hacer el diagnstico
anatomopatolgico de cirrosis, este acmulo de fibras ha de delimitar ndulos (ndulos
regenerativos con desorganizacin estructural), es decir, aislar reas de tejido heptico,
alterando la arquitectura del rgano y dificultando la relacin entre los hepatocitos y los finos
vasos sanguneos a travs de los cuales ejercen su funcin de sntesis y depuracin y a
travs de los cuales se nutren. A diferencia de la fibrosis, la cirrosis es un proceso
irreversible.
Figura 8:
Extensi
Extensin del proceso al
par
par nquima hep
heptico
Fisiopatolog
Fisiopatologa de la
Hepatitis Cr
Crnica
Cmo responde el h
hgado ante la necrosis?
Las clulas inflamatorias estimulan la
produccin de fibras de colgeno
Produce nuevos
hepatocitos
Fibrosis
Restaura la estructura y
funci
funcin hep
heptica
Si la lesi
lesin es intensa
y persistente
Los dep
depsitos de col
colgeno
superan a su remoci
remocin del h
hgado
HEPATOFIBROSIS
CIRROSIS
El proceso se autoperpeta
Resistencia vascular
Hipertensi
Hipertensin portal
Encefalopata
heptica
Muchos de los signos iniciales son gastrointestinales (anorexia, vmitos, diarrea) y estn
asociados a la produccin de lceras gastrointestinales en pacientes con hepatopata
crnica. La produccin de lceras est asociada a una falta de depuracin heptica de la
Gastrina e Histamina, las cuales estimulan la produccin de HCl. Esta continua hiperacidez
gstrica favorece el desarrollo de lceras. Por otro lado, como consecuencia de la
hipertensin portal desarrollada en pacientes con HC, disminuye la circulacin a nivel de la
mucosa del estmago e intestino, provocando alteraciones en la membrana mucosa que
agravan el desarrollo de las lceras digestivas. (Figura 10)
Figura 10:
Signos digestivos caninos
(hepatopata crnica)
Hipertensin portal
Disminucin circulacin
en mucosa gstrica e
intestinal
Alteracin de la barrera
mucosa
Ulceracin gastroduodenal
No hay depuracin de la Gastrina
e Histamina por el hgado
Estimulan produccin de HCl
Ulceracin gastroduodenal
Melena
Obstruccin heptica
intravascular
Aumento de presin
venosa heptica
Hipoalbuminemia
Presin onctica
Hipertensin portal
( Pr. Hidrosttica)
Formacin de linfa
excede el drenaje
Volumen plasmtico
efectivo
Es
Las lesiones por sangrado espontneo en un paciente con HC son difciles de observar (<
de un 2% de los pacientes) ; s son frecuentes en la IHAguda fulminante dado que la masiva
destruccin de los hepatocitos impide la sntesis de los factores de la coagulacin, por este
motivo es comn recibir un paciente con IHA con lesiones de sangrado. En el caso de la HC
como la destruccin es gradual, si bien se observa una disminucin en el porcentaje de
actividad de los mismos por disminucin en la sntesis, la misma no es tan severa como
para que el paciente llegue con sangrado espontneo. De ah la importancia que adquieren
las pruebas de coagulacin, ya que las mismas darn alargadas cuando el porcentaje de
actividad de los factores est por debajo del 30%
Recordar: % normal de actividad de los factores de la coagulacin: 50-150%
% por debajo del cual hay sangrado espontneo; < 30%
% por debajo del cual dan alargadas las pruebas de coagulacin (Tiempo de
protrombina y KPTT): 30%
Estos conceptos son importantes de recordar para entender porque si bien solo el 2% de
los pacientes con HC llega a la consulta con sangrado espontneo, si a estos pacientes se
les hacen las pruebas de coagulacin el 65-80% de los mismos darn alargadas dichas
pruebas. Esto es muy importante tenerlo en cuenta ya que toda vez que se decida hacer
una puncin de hgado debe previamente realizarse un coagulograma y si ste da alargado
tener mucho cuidado porque se puede provocar una hemorragia en el momento de realizar
la puncin.
Si bien las coagulopatas pueden observarse en pacientes con hepatopatas recordar que
hay otras causas que pueden dar alteraciones en la hemostasia (p. ej. Coagulacin
Intravascular Diseminada, Hemofilia, Intoxicacin con warfarina, etc)
Metabolismo y excrecin de la
bilirrubina en el animal sano
- Bilirrubina Indirecta no conjugada
- Bilirrubina Directa conjugada
Hemoglobina
Globina
Lisis
GR
Hem
Fe
BI
BI
+
BI
BI
Conjugacin
BD
BI
Conjugacin
Urobilinoides
Hgado
BD
Ciclo enteroheptico
BD
BD
Estercobilingeno
Materia
fecal
Estercobilingeno
Ictericia Hemol
Hemoltica Prehep
Preheptica
- En sangre: BT aumentada a expensas de un
aumento de la BI. La BD est en valores normales
Hemoglobina
Globina
Lisis
GR
Hem
Fe
BI
BI
+
BI
BI
Conjugacin
Urobilinoides
Orina ms
oscura
BD
Ciclo enteroheptico
BD
Estercobilingeno
BD
Heces ms
oscuras
Materia
fecal
Estercobilingeno
Ictericia Hepatocelular
- En sangre:BTotal aumentada a expensas de
la BI (40%) y de la BD (60%)
- En orina: Bilirrubinuria (BD) coluria
Hemoglobina
Globina
Lisis
GR
Hem
Fe
BI
BI
+
BI
Lesin de
hepatocitos
BI
BD
BD
BI
Conjugacin
Hgado
Bilirrubinuria
Coluria
BD
Ciclo enteroheptico
BD
BD
Orina color
amarronado
Estercobilingeno
Estercobilingeno
Materia
fecal
Heces ms
claras
(Hipocolia)
En estos pacientes la cantidad de BI que llega al hgado es normal, pero debido a que los
hepatocitos estn daados no toda la BI que llega puede conjugarse. La porcin que no
puede conjugarse se mantiene elevada en sangre.
A nivel de los hepatocitos (Figura 15) como consecuencia del dao en la membrana de los
hepatocitos, la BD que se produce en parte se vuelca al torrente sanguinea provocando un
aumento de BD en el suero y una pequea cantidad sigue por el tracto biliar hasta el
intestino, disminuyendo la conversin a estercobilinoides (por lo tanto las heces sern ms
claras: hipoclicas), tambin estar disminuido el retorno por la circulacin enteroheptica y
disminuyen tambin los urobilinoides en orina.
Figura 15:
Se altera la
permeabilidad de la
membrana
BI
BI
BD
Conjugacin
BD
Canalculo
biliar
Lisis
GR
Hem
Fe
BI
BI
+
BI
BI
Obstrucci
Obstruccin delHgado
conducto biliar
Conjugacin
Urobilinoides
Bilirrubinuria
Coluria
BD
BD
BD
BI
BD
Materia
fecal
Orina color
amarronado
Heces muy
claras
aclicas
Resumiendo:
ICTERICIAS
Prehep
Preheptica
Hemol
Hemoltica
Hepatocelular
Poshep
Posheptica
Obstructiva
Bilirrubina
directa
Normal
Aumentada
(60%)
Muy
aumentada
Bilirrubina
indirecta
Muy
aumentada
Aumentada
(40%)
Normal
Color de las
heces
Incrementad
o
(Hipercolia)
Hipercolia)
Disminuido
(Hipocolia)
Hipocolia)
Anulado
(Acolia)
Color de la
orina
Amarillo
intenso
Amarronado
Amarronado
Mecanismos productores de EH
CIRROSIS
SNC
Urea
Urea
Circulacin
sistmica
Ciclo de la Urea
NH3
HIGADO
HIPERTENSION PORTAL
Circulaci
Circulaci n portal
NH3
Mercaptanos
Acidos
grasos de
cadena corta
Anastomosis portosistmicas
INTESTINO
Protenas dieta
Protenas bacterianas
Epitelio exfoliado
Proteasa
mucosas
NH3
Mercaptanos
Acidos grasos de
cadena corta
pH alcalino
Acumulaci
Acumulacin de sustancias t
txicas: AMON
AMONACO, mercaptano,
cidos grasos de cadena corta, indoles,
indoles, fenoles, etc
Los pacientes que padecen procesos hepticos agudos cursan muchas veces con
hepatomegalia e incluso manifiestan dolor a la palpacin (hepatodinia)
Por el contrario en las hepatopatas crnicas el hgado est disminuido de tamao
(microhepatia) y no manifiesta dolor a la maniobra de palpacin.
Tambien es muy importante recordar que muchos pacientes hepatpatas cursan con hgado
de tamao normal.
- Mtodos complementarios:
Concepto muy importante de recordar: NO EXISTE NINGUN SIGNO CLINICO NI DATOS
DE LABORATORIO PATOGNOMONICOS DE HEPATOPATIAS
Perfil bsico de laboratorio: En este perfil se incluye: Hemograma, anlisis de orina,
pruebas de coagulacin y bioqumico.
- Hemograma: En general en los pacientes con HC se detecta una anemia leve a
moderada la cual generalmente est asociada a la anemia de la enfermedad crnica , por lo
tanto ser una anemia ARREGENERATIVA NORMOCITICA NORMOCROMICA. En el caso
de pacientes con IH aguda, como consecuencia de la falta de sntesis de los factores de la
coagulacin, este paciente puede presentarse a la consulta con hemorragias espontneas y
en ese caso la anemia ser REGENERATIVA MACROCITICA HIPOCRMICA lo que
indica que la mdula est respondiendo a las prdidas de sangre liberando a circulacin
reticulocitos que tienen mayor tamao y menor contenido de hemoglobina. En caninos y
felinos con hepatopata pueden observarse en el frotis sanguneo alteraciones morfolgicas
de los eritrocitos, los cuales pueden asociarse a alteraciones en el contenido de las
lipoprotenas de la membrana plasmtica de los eritrocitos que producen una alteracin en
la capacidad de deformacin de las clulas.
Con respecto al cuadro leucocitario en general no presenta alteraciones salvo una
leucocitosis en pacientes con hepatopatas de origen infeccioso.
- Anlisis de orina: Qu anormalidades se pueden encontrar en el anlisis de orina?
- Bilirrubinuria Coluria: recordar que al hablar de ictericias se dijo que tanto en la I.
hepatocelular como en la obstructiva o postheptica se produce un incremento de la
B.Directa en sangre, la cual es hidrosoluble y puede ser eliminada por la orina dando un
color amarronado intenso a la misma.
Es importante remarcar diferencias en la eliminacin de BD en el perro y en el gato.
El perro tiene un bajo umbral renal para la BD por lo tanto la presencia de una pequea
cantidad de BD en la orina cioncentrada de un perro no es patolgico.
En el gato el umbral renal es muy alto, por lo tanto si aparece BD en la orina de un gato
siempre es patolgico ya que debi subir mucho los valores en sangre para superar el
umbral renal.
Si bien en la I. hemoltica o preheptica la BI es la que aumenta en sangre y sta viene
unida a albmina por lo tanto no filtra por el glomrulo, puede en el caso de pacientes con
hemlisis intravascular, donde se produce una masiva lisis de los eritrocitos liberando a
sangre cantidades muy importantes de hemoglobina que al circular libre por la sangre
(debida a la saturacin de la haptoglobina proteina encargada del transporte de
hemoglobina) filtra por el glomrulo y las clulas tubulares tienen la capacidad de
transformar en bilirrubina parte de esa hemoglobina que filtr.
- Cristales en el sedimento urinario: la presencia de determinados cristales en orina
est asociado a los trastornos metablicos que sufren determinadas sustancias las cuales
precipitan en pacientes con hepatopatas: tirosina, leucina, bilirrubina y biurato de amonio
(ste aparece especficamente en los casos de shunt portosistmico asociado a la falta de
depuracin de cido rico y amonio que se combinan y precipitan)(Figura 18)
Figura 18:
Ti rosi na
Leucina
Bil irrubina
Biurato de amoni o
2) Indicadoras de colestasis:
- FAS (fosfatasa alcalina)
- GGT (gamma glutamil transpeptidasa)
Mitocondria
Hepatocito
Figura 20:
DAO HEPATOCELULAR
AST
AST
ALT
ALT
Sangre
ALT
ALT
Sangre
ALT
AST
AST
AST
AST
DAO REVERSIBLE
DAO IRREVERSIBLE
Caracter
Caractersticas de ALT y AST en
peque
pequeos animales
ALT
AST
Localizaci
Localizacin
Citoplasm
tica
Citoplasm
Indicadora de da
dao
Reversible
(tumefacci
(tumefaccin)
alta
Citoplasm
Citoplasmtica (<)
Mitocondrial (>)
Irreversible
(necrosis)
Moderada
Especificidad
(coraz
(coraz n, m
msculo
esquel
n,cerebro,,
esquel tico,ri
tico,rin,cerebro
eritrocitos)
Es de diagn
diagnstico
precoz
Tiene valor
pron
pronstico
SI
NO
NO
NO
Escapan a la
circulacin
FAS y GGT
Se localizan en la
membrana
canalculos biliares
sntesis de las
enzimas
Todas las enzimas que se vieron se utilizan normalmente para valorar la presencia de
lesin hepatobiliar dado que despus de una lesin a este nivel se produce un aumento
constante de la concentracin srica de estas enzimas. Aunque estas enzimas sricas son
muy sensibles para detectar enfermedad hepatobiliar, su falta de especificidad dificulta la
interpretacin de las anomalas. La funcin principal del hgado en el metabolismo y su
elevado flujo sanguneo le hacen excepcionalmente sensible a las lesiones secundarias. Por
este motivo es que existen alteraciones clnicas en las que pueden estar elevadas las
enzimas hepticas, pero en las que puede no existir una enfermedad hepatobiliar
clnicamente importante. Aunque la magnitud del aumento de las enzimas sricas
normalmente es proporcional a la gravedad de la lesin hepatobiliar activa, el grado de
aumento no predice la capacidad funcional hepatobiliar. Un aumento marcado de las
enzimas sricas puede indicar una lesin hepatobiliar importante pero, debido a la gran
capacidad de regeneracin heptica, no indica necesariamente un mal pronstico. Por otro
lado, en la ltima fase de las hepatopatas crnicas graves, las enzimas sricas pueden ser
normales o estar levemente aumentadas porque la sustitucin de los hepatocitos por la
fibrosis, la prdida prolongada de enzimas o ambas produce una deplecin del contenido de
enzimas hepticas totales. La determinacin de una sola enzima srica nunca debe
utilizarse para establecer un pronstico. El valor pronstico de la enzimologa mejora cuando
las enzimas sricas se determinan de forma secuencial, especialmente junto con una
prueba de funcin heptica o biopsia heptica
Recordar estos conceptos: - El incremento de las enzimas en suero:
- Es proporcional al nmero de hepatocitos daados
- No indica el estado funcional del hgado
- No permite establecer el grado de reversibilidad del proceso
Resumiendo: Como interpretar un incremento srico de las enzimas (Figura23 y 24)
Figura 23:
Incremento de las enzimas hep
hepticas
Proporcional al nmero
de hepatocitos daados
Gran capacidad de
regeneracin heptica
Enzimas hepticas
normales o disminuidas con
funcin heptica disminuida
Insuficiencia heptica
crnica severa
Figura 24
Alteraciones en las que puede producirse un aumento de las enzimas
hepticas en ausencia de hepatopata primaria
Recuerden: La causa ms
comn de elevacin de las
enzimas hepticas en caninos
y felinos es la ENFERMEDAD
EXTRAHEP
EXTRAHEPTICA
Hepatocelular
Poshep
Posheptica
Obstructiva
Bilirrubina
directa
Normal
Aumentada
(60%)
Muy
aumentada
Bilirrubina
indirecta
Muy
aumentada
Aumentada
(40%)
Normal
Color de las
heces
Incrementado
(Hipercolia)
Hipercolia)
Disminuido
(Hipocolia)
Hipocolia)
Disminuido
anulado
(HipocoliaHipocoliaAcolia)
Color de la
orina
Amarillo
intenso
Amarronado
Amarronado
ALT(GPT)
AST (GOT)
FAS
GGT
Otros datos de
laboratorio
para confirmar
Hemograma
Acidos Biliares
Vescula
biliar
Inte
sti n
o
Circulacin
sistmica
Disolucin
y absorcin
de grasas
Los cidos biliares totales sricos se utilizan para evaluar la integridad hepatocelular y
circulatoria del hgado. El aumento de sus valores por encima del rango indica que no son
captados correctamente por el hgado. Los cidos biliares tienen utilidad en el diagnstico
de una enfermedad heptica oculta, alteraciones vasculares portosistmicas o evaluar la
progresin de la enfermedad heptica. Se los considera una prueba ms sensible que la de
las bilirrubinas (son de utilidad en pacientes anictricos) pero no distinguen entre
enfermedad heptica, colestsica o vascular Los valores de estos cidos no permiten
comparar dos animales con la misma patologa para determina cul est mas grave. Se
consideran de valor en pacientes con enfermedad heptica esquiva, trastornos vasculares
hepticos y en la evaluacin de la progresin de la enfermedad heptica.
Figura 27:
Shunt
portosistmico
Vena heptica
Acidos Biliares
Vescula
biliar
Inte
stin
o
Lesin
hepatocelular
Circulacin
sistmica
Disolucin
y absorcin
de grasas
Bioqu
Bioqumica
Urian
Urianlisis
Ecograf
Ecografa
Coagulograma
Histopatolog
Histopatologa
A- Disminuir la inflamacin:
1- Corticosteroides: se utilizan por sus efectos antiinflamatorios y antifibrticos, es de
eleccin la prednisolona en dosis de 1 a 2 mg / kg. da hasta remisin clnica, reducindose
paulatinamente hasta 0,5 mg / kg / da o da por medio.
Estn contraindicados en las enfermedades infecciosas del hgado y el sistema biliar. Deben
reservarse para la hepatitis crnica con inflamacin mononuclear. El momento adecuado
para su administracin es controvertido debido a sus efectos catablicos y ulcerognicos
adems pueden potenciar la ascites.
2- Azatioprina: Si la inmunosupresin es la accin deseada del tratamiento y los
glucocorticoides tienen efectos adversos inaceptables, la azatioprina es un frmaco
alternativo. Se usa por su efecto inmunosupresor, usndose en combinacin permite
disminuir la dosis de los corticoides Ej. : 1 mg / kg. da + corticoides al 50 % de la dosis con
disminucin paulatina. Puede producir supresin medular por lo cual debe evaluarse el
hemograma peridicamente. No es el frmaco de primera eleccin en el tratamiento de una
hepatopata excepto en los raros casos que no toleren los corticoides. Debe evitarse su uso
en felinos dado que son frecuentes los efectos adversos graves.
3- Acido Ursodesoxiclico: Es un cido biliar de efecto colertico e inmunomodulador, se
utiliza en combinacin con otras drogas antiinflamatorias. La dosis recomendada es de 15
mg / kg. da oral. Se ha comprobado que dicho cido biliar impide que las clulas entren en
apoptosis y evita la lesin mitocondrial.
B- Anular la fibrosis:
1- Corticoides: Para suprimir la respuesta inflamatoria se han utilizado los glucocorticoides
pero no han logrado la supresin de la fibrognesis y la progresin a la cirrosis contina.
2- Colchicina: Es el nico frmaco que se usa especficamente para detener y reducir la
fibrosis. Se cree que acta inhibiendo la secrecin de colgeno y estimulando la actividad de
la colagenasa y de esa forma inhibe el depsito de nuevo tejido fibroso y estimula la
eliminacin del depositado en el hgado. Posee adems efectos antiinflamatorios. Tiene
importantes efectos adversos (vmitos, diarrea y signos neurolgicos). El uso de colchicina
en medicina veterinaria debe posponerse hasta que se haya demostrado firmemente su
eficacia.
3- Antioxidantes: El empleo de drogas con propiedades antioxidantes como vitamina E,
silimarina, fosftidil-colina, S-adenosil-L-metionina, retinoides, resveratrol y quercetn, en
diferentes modelos experimentales mostraron que suprimen la respuesta fibrtica al dao
oxidativo, sin embargo faltan estudios que valoren su seguridad y eficacia.