Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Paul Bercherie Los Fundamentos de La Clinica
Paul Bercherie Los Fundamentos de La Clinica
Los
fundamentos
de la
clnica
Historia y estructura del saber psiquitrico
MANANTIAL
Ttulo original
Les Foiulements de la Clinique
Histoire et structure du savoir psychiatriqtie
Navarin Editeur, Pars, 1980
Navarin Editeur. 1980
ISBN 950-9515-10-8
Prohibida su reproduccin total o parcial Derechos reservados
A Claudine
INTRODUCCIN
I
Este texto constitua a la vez mi tesis de doctorado en medicina y el informe final de
mis estudios de psiquiatra. Para la publicacin, hice algunas correcciones, sobre todo de
forma, en el texto, y reescrib por completo la introduccin y la conclusin, un poco
esquelticas en la versin original.
Ya no estamos en la poca en que interesarse por la psiquiatra clsica constitua una
actividad curiosa para un analista, sospechosa incluso. Para ello haba razones slidas: la
clnica psiquitrica es esencialmente la observacin "morfolgica" (Charcot), la descripcin
formal de las perturbaciones psicopatolgicas. La Mirada (aunque otras dimensiones
perceptivas son all utilizadas) parece constituir la metfora que obsesiona a esta prctica y
que transparenta la relacin que la estructura; pues aplicar a otro el modo de
observacin que habitualmente se reserva a las cosas, a los objetos de lo real, no deja de
plantear algunos problemas. Estos son, por otra parte, los problemas que volvieron
sospechosa a la clnica -durante un lapso de medio siglo, y probablemente a justo ttulo-de
participar en la alienacin de aquellos cuyas perturbaciones pretenda describir
exhaustivamente, analizar objetivamente y clasificar racionalmente.
Ella form parte, sin duda, de lo que durante mucho tiempo obstaculiz el desarrollo de
caminos y sobre todo de mentalidades diferentes. Aun cuando el proceso todava est lejos
de haber alcanzado su fin, ha pasado tiempo suficiente como para que hoy sea posible
retornar para hacer el inventario de todo lo positivo que tena ese saber y sus grandes
textos. Ms an cuando, al menos por ahora, es imposible ignorar esa "Tabla de orientacin"
(Jaspers) que constituye el diagnstico psiquitrico y, por lo tanto, la clnica y la nosologa
en el sentido clsico. Quienes lo intentan, parecen conducidos, infaliblemente, a reconstituir
su versin empobrecida, envilecida.
Para que un nuevo marco conceptual se establezca, es necesario, evidentemente, la
acumulacin de conocimientos nuevos, fundados en desarrollos diferentes; en este punto, el
desarrollo de la prctica y de la teora psicoanaltica constituye, sin duda, el comienzo de
una nueva era. Pero, por una parte, el hecho es que en su desarrollo actual, el
psicoanlisis, aunque incuestionablemente ha asumido el relevo de la investigacin
psicopatolgica, est todava lejos de poder abarcar el campo inmenso que dominaba, con
sorprendente perfeccin a su nivel, la clnica clsica. Por otra, un gesto de exorcismo no
bastara para borrar algo tan coherente como la psiquiatra clsica. Al no querer
conocerla, o al no hacer su anlisis histrico o epistemolgico, se corre el riesgo de
retomar, sin querer o sin darse cuenta, los mismos impases que determinaron su relativa
declinacin. Ms an, si se tiene en cuenta que no es fcil acceder a ese saber fascinante al
que nos remiten, en forma tan desabrida, los manuales modernos, ms preocupados por
un eclecticismo a la moda que por transmitir la fineza de mirada de los clsicos, los
conocimientos que haban acumulado, los problemas con los cuales tropezaron y que los
dividieron. Ms an cuando lo que constituye actualmente la clnica y la nosografa
corrientemente utilizadas, y que se presenta como la herencia de la clnica clsica, no
tiene nada del conjunto arquitectnico homogneo que pretende representar: examinndolo,
se trata ms bien de un rompecabezas hecho de piezas con origen, extensin y
conceptualizacin muy a menudo poco compatibles y redundantes. Aqu como en otros
dominios, especialmente en el campo de las ciencias humanas, el conocimiento de la
historia y el retorno a los textos son indispensables para la justa aprehensin del
desarrollo pasado as como de los problemas presentes.
Por lo tanto, es a la vez por todo lo que puede contener de positivo y de negativo, que me
pareci apasionante e indispensable adquirir una visin de la clnica que fuese lo ms precisa
y global posible, tanto en su desarrollo histrico como en su extensin espacial. En el
Espacio, por ende, primero, dado que la clnica no ha progresado con un movimiento
igual y unificado, sino que su movimiento est animado por controversias de escuelas. Al
respecto, debe precisarse que se trata especialmente de un espacio franco-alemn, en sentido
lingstico al menos, dado que las dos grandes escuelas estuvieron en comunicacin y en
oposicin constante durante todo el perodo que vamos a estudiar. Los anglo-sajones no
parecen haber gustado nunca de la clnica, su pragmatismo natural y su desconfianza por
los conocimientos sin consecuencias prcticas inmediatas los alejaron, sin duda, de esta
disciplina, en la que siempre tomaron de los franceses y alemanes los rudimentos
indispensables. En cambio, existi una escuela italiana muy interesante, cuyo genio se
dedic ms bien a madurar las nociones surgidas de las otras dos escuelas y a remitrselas as
afinadas, que a crear realmente nuevas nociones. Por eso le hemos consagrado poco espacio.
En segundo lugar en el tiempo pues, como todo saber concreto, la clnica tiene una
historia, un desarrollo marcado por rupturas, por mutaciones, as como por escalones, en
el que son lentamente extendidos, ampliados, aplicados, los conceptos y los mtodos
nuevos. Otro fenmeno notable reside en el hecho de que, como se ver, la clnica como
mtodo consciente de s mismo y sistemtico apareci en una fecha precisa y con un
autor particular, Pinel. Poseemos, entonces, el punto de partida, la extensin en el espacio
y, como veremos, el momento de declinacin y debilitamiento de ese vasto movimiento.
Cuando se lo considera en su conjunto aparece como animado por una progresin
dialctica, efecto de la interaccin de los mtodos de investigacin, de las hiptesis, del
saber acumulado por un lado, del encuentro imprevisible con los hechos, de la aparicin
de medios tcnicos y conceptuales por el otro.
Es necesario, sin embargo, precisar desde el principio los lmites de este trabajo: se
dejaron sistemticamente de lado los aspectos tcnicos e institucionales, incluso jurdicos y
sociales, que forman parte del movimiento de conjunto de la clnica. Para hacer la
historia de ese saber, y sobre todo de los recorridos conceptuales que lo animaron y de los
hechos que encontr, era preferible limitarse a su movimiento, sin desconocer que estaba
lejos de ser autnomo respecto al resto del campo social. Intent indicar brevemente, cada
vez que era necesario, los sistemas conceptuales en que se inspiraban los iniciadores de la
clnica, pues hubiera sido difcil comprender su recorrido sin ellos, pero entrar en detalles
hubiera sido demasiado largo. Finalmente y sobre todo, no se trataba de hacer un trabajo
INTRODUCCIN
II
1o) Antes de entrar directamente en el tema, es conveniente precisar cierto nmero de
puntos de orden general. Y primero, un pequeo problema que slo aparenta ser un
problema terminolgico: ya se me reproch el reservar el trmino de clnica a la
psiquiatra clsica ; no hay igualmente al menos una clnica psicoanaltica? En realidad es
perfectamente posible practicar, en el interior del mtodo especfico que funda la
actitud psicoanaltica, una observacin objetivante, incluso volver a relacionar los
resultados as obtenidos con materiales surgidos de un mtodo de observacin ms basto,
similar a la clnica clsica. Se trata tambin aqu de la fuente de todos los conocimientos
transmisibles en psicoanlisis, as como de todas las tentativas de sistematizacin que
salpican su evolucin. Pero esos estudios de casos, esas "vietas" clnicas caras a los anglosajones, no surgen directamente de un mtodo de observacin: la simple necesidad previa
del anlisis personal basta para sealar que la observacin est all encuadrada por otra cosa
ms compleja que genera los hechos psicoanalticos antes de que sea posible coleccionarlos.
En cuanto a la naturaleza exacta de ese "algo", digamos que la concepcin que de l se tiene
determina en gran medida la opcin doctrinaria que define y separa las diferentes escuelas
que dividen el mundo analtico, como, por otra parte, la manera en la cual se practica la
cura.
En la clnica todo ocurre de modo muy diferente: la observacin, ms o menos
compleja en la modalidad de su mirada segn las etapas y las escuelas, la define
enteramente. Lo que se muestra en su campo tiene ciertamente otras determinaciones,
sociales e institucionales por ejemplo, est lejos sin duda de no tener segundas
intenciones, permanece idealmente, se desea potencialmente, purificada de todo otro
procedimiento. Veremos con qu rigor los grandes maestros de la clnica, y Pinel
inicialmente, fundan sus principios. Esto es lo que hace el valor universal de la clnica y, al
mismo tiempo, lo que delimita sus estrechos bordes, la mirilla exigua a travs de la cual
mira el mundo de la psicopatologa. Se puede entonces hablar de clnica psicoanaltica
con la condicin de no olvidar que, en esta expresin compuesta, el adjetivo es ms
importante que el sustantivo y que los dos trminos son inseparables.
2o) Por otra parte, debo explicarme detalladamente sobre la concepcin epistemolgica
de conjunto que gua este trabajo y me sorprendi mucho ver que se la consideraba emprica
o positivista. Me parece, en efecto, encontrar siempre en el origen de un saber, de un
conjunto sistematizado de conocimientos, un recorrido metodolgico particular
fundado en un sistema conceptual ms o menos elaborado, pero evidentemente que lo
gua. El hecho es que, en el uso sistemtico de ese acceso a lo real que abre una direccin
particular, pasada una fase de extensin en todas direcciones, en la que se opera la
primera recoleccin de "datos" concretos as como las primeras generalizaciones sistematizadas, termina por acumularse toda una masa de observaciones fortuitas, de excepciones a
la regla, de hechos difciles de encuadrar en las doctrinas surgidas en la fase de expansin;
entonces comienza una fase de gestacin en que se prepara una mutacin conceptual que,
10
integrando los hechos irreductibles a las sntesis precedentes que una frecuentacin
sistemtica de la realidad en causa haba suministrado, abre direcciones nuevas y una
nueva etapa de ese proceso cclico que una espiral ilustrara mejor que un crculo. As se
opera un ajuste progresivo, asintomtico, del conocimiento con lo real, marcado por
rupturas, mutaciones y largas fases de progresos lineales: si la realidad permanece all,
constantemente inalcanzable en su esencia, puede tambin decirse que ella es all
constantemente aprehendida, en funcin de los medios y tambin de las necesidades de
una poca. Como lo deca Henri Wallon 2: "desde el surgimiento del pensamiento
racional y de los logros cientficos, el progreso de los conocimientos, posibilitado por los
principios racionales.. . termina siempre por entrar en conflicto con ellos. Un doble
movimiento de alternancia se reproduce sin cesar. Por una parte, lo que se fij en forma
de hiptesis, teoras, principios, como aquello que parece necesario para hacer comprensible
la experiencia, tiende a desarrollar sus consecuencias lgicas y a suministrar las ciencias
deductivas que se anticipan a la experiencia. Por otra parte la experiencia as posibilitada
termina por desbordar los marcos, dando resultados cada vez menos conciliables con
sus premisas tericas, y los cambios de hiptesis o de teoras que se imponen pueden
llegar a estremecer lo que pareca un principio definitivo, necesario o a priori de la razn.
As, los conocimientos secretan la razn, proceden de ella y la trastocan por turno,
bajo el empuje de la experiencia, en la que las influencias tecnolgicas y sociales son
en cada poca solidarias del esfuerzo especulativo".
Cmo no encontrar harto ocioso o ms bien bastante teolgico, desde este ngulo, la
cuestin de saber dnde comienza la ciencia en este proceso! No he empleado hasta aqu
este trmino para calificar la clnica: arrastra ya demasiado idealismo para no tener que
evitarlo sistemticamente, incluso en el campo de la fsica 3. Un proceso dialctico como el
que acaba de describirse inspira en todo caso la historia de la clnica: lo veremos. Que este
movimiento est ahora cerrado no indica ms que una cosa: la mutacin conceptual que
prepara la etapa siguiente est todava en curso y es suficientemente profunda y
fundamental como para demandar una larga gestacin. No es difcil, por lo dems, saber
de qu lado es necesario esperarla: desde hace tres cuartos de siglo el desarrollo del movimiento psicoanaltico acumula en desorden sus materiales.
3o) Una vez planteada una concepcin general, que no tiene por otra parte nada de
original, ser ms fcil justificar los principios que guiaron esta relectura de los grandes
textos de la psiquiatra clnica. Se trataba ante todo de evitar un escollo que sigue siendo
la cruz de toda investigacin histrica en psicologa: esa lectura del pasado en trminos
del presente que, con la bsqueda de precursores, parece haber desaparecido de los
trabajos modernos de epistemologa histrica, pero que florece todava en nuestra
disciplina. Ciertamente, no es fcil dar el sentido real de la produccin de autores ya
antiguos sin introducir en ella de antemano lo que puede leer all quien otea toda una
poca histrica: si los hechos sin duda variaron poco (todava es ste un hecho difcil de
dejar de lado) los observaron y los cuestionaron desde un ngulo especfico, imposible de
superponer directamente a aqul desde el cual los abordamos ahora. Este ngulo particular de consideracin de los fenmenos brinda su sentido al desarrollo histrico y
para cada etapa se debe intentar encontrar lo que pareca logrado y en qu sentido, lo que
pareca plantear problemas y exigir investigaciones ms profundas o nuevas
conceptualizaciones, en fin, aquello de lo que se dispona para responder a tal exigencia,
medios tcnicos y conceptuales nuevos, modelo particular surgido de un descubrimiento
reciente o de otra rama de la investigacin.
INTRODUCCIN
11
1. Se trata naturalmente del campo psicopatolgico: la clnica es primero y ante todo una accin
mdica, aplicada en un segundo tiempo a lo que de entrada fue concebido como una rama de la
patologa del cuerpo. Ese es el postulado de base de la clnica psiquitrica, desde su origen en
Pinel; las perturbaciones mentales deben considerarse como una variedad particular de las perturbaciones somticas.
2. Les origines de la pensee chez l'enfant, PUF, I, 1945, p. X-XI.
3. En lo concerniente a esta ltima, su pasaje al rango de fetiche, debido tanto a su antigedad y por
consiguiente al notable grado de formalizacin que alcanz, como a su vnculo orgnico con la
matemtica, objeto de una veneracin supersticiosa desde siempre, slo vuelve ms obscura una
gnesis muy parecida a la de otros saberes menos nobles porque ms recientes.
4.
Se encontrar al final del libro un ndice detallado que restituye el plan del mismo, lo que, espero,
facilitar su utilizacin. Las notas se ubican al final de cada captulo.
12
AGRADECIMIENTOS
Debo expresar aqu mi agradecimiento hacia quienes hicieron posible este trabajo y
su publicacin. Primero, al Seor Profesor Lantri-Laura que despert mi inters, as
como el de muchos otros, por la historia de la psiquiatra. Mi deuda tambin es grande
con el Doctor Deshaies, que sabe mantener viva la gran tradicin clnica, tanto en su
enseanza como en su trabajo cotidiano. Los presidentes de mis jurados de tesis y de
informe, el Seor Profesor Plicier y el Seor Profesor Bourguignon, confiaron en m
desde el principio y me demostraron simpata e inters, y no podra agradecer suficientemente ese estmulo. Que mi viejo compaero de trabajo, Grard Mansuy, encuentre aqu
una vez ms el testimonio de todo lo que le debo y de mi afecto.
Que la redaccin de Ornicar?, y particularmente mi amigo Grard Miller, tengan la
certeza de mi estima: aceptando publicar una obra de alguien que no pertenece a su
Escuela, manifiestan una amplitud de criterio de la que son incapaces quienes hacen pesar
sobre ellos una permanente acusacin de sectarismo. Finalmente, debo expresar todo mi
reconocimiento hacia la Seora Laurence Bataille, quien se tom el trabajo de revisar
completamente el manuscrito para su publicacin.
Paul Bercherie
PRIMERA PARTE
LA PRIMERA PSIQUIATRA CLNICA: LAS ESPECIES DEL GENERO
LOCURA
Captulo 1
PINEL
16
PINEL
17
Ahora que el pensamiento de Pinel nos es ms familiar, que hemos captado que el
ltimo error que debe cometerse en relacin a su obra es tratarla como un sistema
explicativo8, podemos comenzar a estudiar sus ideas positivas, las tesis muy prudentes y
bastante eclcticas que constituyen su doctrina psiquitrica.
Pinel considera la alienacin mental como una enfermedad en el sentido de las
enfermedades orgnicas, una perturbacin de las funciones intelectuales, es decir, de las
funciones superiores del sistema nervioso 9. Por eso las ubica en la clase de las neurosis 10 es
decir, de las afecciones del sistema nervioso "sin inflamacin ni lesin de estructura", y
que por lo tanto no entran ni en la clase de las flegmasas, ni en la de las hemorragias o
las lesiones orgnicas: son tambin afecciones sin fiebre. Debe indicarse sin embargo que,
tanto para la alienacin mental como para las otras neurosis, cita numerosas causas lesionales
junto a alteraciones idnticas de la funcin sin lesin perceptible: lo importante es que la
lesin no es constante y que por lo tanto representa un elemento contingente. En el
18
PINEL
19
4) El idiotismo u obliteracin de las facultades intelectuales y afectivas, es decir, la supresin ms o menos completa de la actividad mental, quedando el sujeto reducido a una
existencia vegetativa, con restos espordicos de actividad psquica (ensoaciones dulces,
sonidos semiarticulados, crisis de excitacin). Puede ser congnita o adquirida, y entonces a
menudo transitoria.
Subrayemos enseguida el error profundo que constituira toda tentativa de identificar
estas categoras, puramente sintomticas, con nuestras entidades actuales. Los trminos
que sobrevivieron podran fcilmente inducir al error, y todava se ve a historiadores
segn los cuales Pinel habra descripto la melancola o la mana, pero no habra aislado la
paranoia o habra confundido esquizofrenia e idiotez. Pinel, naturalmente, vio todo, pero no
con nuestra mirada; su nosologa apunta a crear grandes clases fenomnicas, de
comportamientos, persuadido como est de que esas grandes divisiones recubren algo de la
esencia de lo real. Nosotros pensamos con categoras muy diferentes: son para nosotros los
pequeos signos los que importan y los que definen el fenmeno. La mana de Pinel (e
inclusive, excluyendo la mana sin delirio) incluye los estados de agitacin, ya sea los que
consideramos actualmente manacos o epilpticos, confusionales, esquizofrnicos, delirantes,
ansiosos, histricos. Por otra parte, estas categoras pueden "complicarse" 15: accesos
manacos en la demencia, el idiotismo, o la melancola, idiotismo terminando la mana o
lo contrario, etc.
Es la misma concepcin que hace de la alienacin mental una unidad, pues emprica y
metodolgicamente forma un grupo homogneo de fenmenos, claramente diferente de
las otras enfermedades y, por ende, detrs de los fenmenos corresponden a algo de las
esencias 16. Es el lugar para precisar un punto que tendr una cierta importancia en lo que
sigue: la Nosografa clasifica las enfermedades mentales en grandes categoras,
sirvindose para ello de los sntomas ms notorios; es entonces con las fiebres (primera de
las cinco clases) en parte y sobre todo con las flegmasas (inflamaciones: segunda clase)
donde es clasificado el delirio febril agudo, siendo all el delirio un sntoma y no el
fenmeno esencial. Por lo tanto, sin que el problema est bien explicitado, Pinel mismo
comienza el trabajo de separacin de las locuras sintomticas y de las locuras idiopticas o
esenciales que continuar como veremos a lo largo de todo el siglo XIX a travs de
Georget, Baillarger, Magnan y finalmente Kraepelin.
Para el trabajo de descripcin clnica que emprende y que debe proseguirse, a partir de
las grandes clases que ha definido, hacia una precisin y una fineza cada vez ms grande,
Pinel recomienda continuamente utilizar, tanto como se pueda, el trabajo de los psiclogos
y en particular el de Locke y Condillac. Para estudiar en su detalle las perturbaciones de las
funciones mentales en la locura, lo mejor es empaparse con sus observaciones, con el anlisis
que realizaron de las funciones de la mente normal, lo que facilitar la descripcin de los
trastornos de esas funciones en el alienado.
As, lo que no constitua ms que un pequeo captulo de la primera edicin del
tratado (p. 21 a 25) se transformar en la segunda seccin de la segunda edicin (p. 55 a
128), ancestro de todos los captulos de semiologa de los tratados posteriores, donde se
examinan las perturbaciones de las diversas facultades del entendimiento: sensibilidad,
percepcin, pensamiento, memoria, juicio, emociones y afecciones morales, imaginacin,
carcter. La divisin es tomada de los anlisis clsicos de esas facultades en aquella poca.
Incluso all, Pinel da pruebas de prudencia y eclecticismo y, por ejemplo, no se privar, a
propsito de la mana sin delirio, de criticar a Locke (p. 149, primera edicin), a pesar de su
'justa admiracin" por haber supuesto siempre una lesin intelectual, es decir, una idea
delirante como fuente de la locura. El horror a los sistemas no se limita en l a los de
20
sus adversarios: aconseja para evitar "las divagaciones del Ideologismo" no pedir prestado a
esas ciencias "accesorias" ideas sino "con una suerte de sobriedad, slo tomar aquellas que
son las menos cuestionadas" y agregarles la observacin (p. 51 y 52 de la
introduccin, primera edicin).
El rechazo de todo sistema totalizante no impide a Pinel profesar una doctrina
bastante precisa sobre la alienacin mental, que ahora resumiremos.
Hemos visto que, como Cabanis, es partidario de una concepcin materialista psicofisiologista: la mente es una manifestacin del funcionamiento del cerebro y las "relaciones
de lo fsico y de lo moral en el hombre" 17 le parecen fundamentales y permanentes. La
locura, la concibe entonces como un desarreglo de las facultades cerebrales, y propondr
a ese desarreglo cierto nmero de causas:
1) causas fsicas primero:
directamente cerebrales: un golpe violento sufrido en la cabeza, una conformacin viciosa del crneo (mantiene en particular esta causa para algunos casos de idiotismo
congnito, a los que consagra la sptima seccin de la segunda edicin del tratado).
- simpticas, es decir que alcanzan el cerebro como consecuencia de sus lazos con los
otros rganos del cuerpo: supresin brusca de un exutorio o de una hemorragia 18, de una
afeccin cutnea o de un herpes, gota, consecuencias de diversas fiebres.
Se relacionan con este orden de causas, las causas fisiolgicas (partos, edad crtica de
las mujeres) y el hbito de la ebriedad.
2) la herencia, a la cual Pinel le otorga un lugar destacado, ya que es el primer
pargrafo del captulo de causas (segunda edicin).
3) finalmente, las famosas causas morales, que se pueden ordenar en dos rbricas, en
constante interaccin por otra parte:
- las pasiones intensas y fuertemente contrariadas o prolongadas.
los excesos de todo tipo, las irregularidades de las costumbres y del modo de vida y la
"institucin" (en el sentido de maestro: la educacin) viciosa, ya sea por molicie o por
dureza excesiva, que es factor predisponente 19.
Todava debe precisarse cmo comprende Pinel la accin, de las causas morales que
considera como las ms numerosas y las ms importantes en la produccin de la
alienacin mental: les atribuye ms de la mitad de los casos (segunda edicin, p.419).
Actan por la accin que ejercen sobre los rganos de la "economa", es decir, sobre el
organismo considerado como un todo funcional, perturbndolos. Pinel cita aqu extensamente a Crichton (o Crighton) 20 quien elabora un catlogo de los efectos diversos
ejercidos por las pasiones tales como la alegra, la clera, el miedo, la tristeza, sobre el
estado de las vsceras y de las grandes funciones: circulacin y respiracin 21. Una vez
adquirida esta perturbacin visceral, el cerebro se altera por va de "simpatas", de modo
que las causas morales son una rbrica de las causas fsicas simpticas. La perturbacin
parte "de la regin del estmago y de los intestinos desde donde se propaga, como por
una especie de irradiacin, la perturbacin del entendimiento" (segunda edicin, p. 142)
Adems de retomar el viejo tema hipocrtico (melancola = bilis negra), las posiciones
doctrinales materialistas de los Idelogos se expresan aqu. Las perturbaciones de los
sentimientos afectivos y del carcter constituyen uno de los sntomas ms importantes de la
locura (cf. la tesis de Esquirol), que tiene frecuentemente los rasgos de una exaltacin
pasional.
PINEL
21
Puede subrayarse que las causas no son en ningn caso especficas para los diferentes
tipos de locura, exceptuando, quiz, el idiotismo congnito, pero ste es tan solo una
parte del idiotismo. Pinel tiende ms bien a atribuir la forma del acceso a la "constitucin" del individuo, es decir, al tipo fsico: color de los cabellos o de los ojos, conformacin fsica, sexo; as los hombres robustos de cabellos negros tienen una mayor
predisposicin a los accesos de excitacin, las mujeres, sobre todo rubias, estaran ms
inclinadas a la melancola (cf. primera edicin, p. 14-15). La alienacin aparece aqu
como uno de los tipos de reaccin del organismo.
**********
Las mismas ideas fundarn la concepcin general del tratamiento. Por lo menos, al
igual que los dogmas y los sistemas que florecan todava en aquella poca, (humorismo
galnico, solidismo de Willis y Boorhave, iatroquimismo de Paracelso, animismo de Stalh,
etc.. .) Pine condena a los empricos y a su bsqueda de un remedio "especfico" por va
del azar, con toda la charlatanera que esto puede implicar. Rechaza el activismo
teraputico, el intervencionismo desatado e intempestivo de ambos, y la prctica de la
poca no poda ms que reforzarle esas ideas: las purgas y los vomitivos sistemticos de los
antiguos (elboro) haban sido suplantados por la sangra y, regularmente, Pinel reciba
del Hotel-Dieu alienados exanges y moribundos; si escapaban al tratamiento, a menudo
quedaban dementes e incurables. De Hipcrates retomar la idea de que la enfermedad tal
como se nos presenta es esencialmente una reaccin saludable del organismo contra la
accin de causas que perturban su equilibrio, cuya terminacin natural es la cura. Citemos
un poco ms extensamente, por una vez, un pasaje que resume todo lo que hemos dicho
hasta aqu de la naturaleza de la locura (primera edicin, p. 38-39): "Una afeccin
intensa o, para hablar ms generalmente, un estimulante cualquiera acta fuertemente
sobre el centro de las fuerzas epigstricas, produce en ellas una conmocin profunda que se
repite sobre los plexos abdominales, provocando encogimientos espasmdicos, una
constipacin pertinaz, ardores de las entraas. Inmediatamente despus se excita una
reaccin general ms o menos fuerte, de acuerdo con la sensibilidad individual; el rostro se
colorea, la circulacin se vuelva ms animada, el centro de las fuerzas epigstricas parece
recibir una impulsin secundaria de una naturaleza totalmente diferente de la primitiva, la
contraccin muscular est llena de energa; generalmente se excita una fogosidad ciega y
una agitacin incoercible; el entendimiento mismo es arrastrado en esa suerte de movimientos
saludables y combinados. Sus funciones se alteran, muchas a la vez o parcialmente, y a veces
redoblan la vivacidad. En medio de esta perturbacin tumultuosa cesan las afecciones
gstricas o abdominales, luego de una duracin ms o menos prolongada; la calma llega, y
trae consigo en general una cura que es ms slida cuanto ms violento ha sido el acceso,
como lo demuestran las observaciones ms reiteradas. Si el acceso est por debajo del
grado de energa necesaria, la misma escena puede renovarse en un orden peridico, pero
a menudo los accesos as repetidos disminuyen en intensidad y terminan por desaparecer".
Es fcil comprender las consecuencias de una tal posicin: es el "mtodo expectante" de
Hipcrates. El mdico debe abstenerse al mximo de toda intervencin que fuera a perturbar
el desarrollo del ciclo natural de la enfermedad. Cuando el organismo haya desarrollado su
reaccin sobrevendr
"crisis", por la cual la enfermedad finalizar, por la eliminacin de la "materia
mrbida". Pinel consagra as un pargrafo (primera edicin p. 276) a un caso de cura por
erupciones cutneas "crticas". Sin embargo, al mdico le queda un papel importante: la
22
ayuda que pueda brindar a lo largo del ciclo mrbido; podr utilizar all los medicamentos en
el momento oportuno para ayudar al organismo en su tarea. Purgantes, evacuantes,
vesicatorios, antiespasmdicos, baos fros o tibios, e incluso sangras, tienen de este
modo un papel que cumplir, a condicin de ser "moderados" y de ir en la direccin de la
naturaleza; ya no se trata de tratamientos empricos, utilizados sistemticamente, sino de
indicaciones teraputicas limitadas y cuidadosamente regladas en base a la observacin del
caso individual, en la gran tradicin de Hipcrates 22.
El tratamiento moral, en cambio, cuenta con todo su apoyo y su nombre qued ligado a
l. Si se debe dejar el cuerpo librado a su reaccin natural, por el contrario, en la
alienacin mental, la mente alterada puede ser conducida nuevamente a la razn con
ayuda de la institucin curativa, pues finalmente se pueden relacionar las concepciones de
Pinel 23 con un concepto de ese orden. An una vez ms la Ideologa funda la teora, en
particular el sensualismo por el cual, siguiendo a Locke y a Condillac, explica el origen de
las ideas y en el que funda su confianza en la maleabilidad y, por ende, en la
perfectibilidad de la mente humana. Los contenidos de la mente dependen de las
percepciones y de las sensaciones y modificando stas, se modifica, por intermedio,
obviamente, de las pasiones, de la afectividad, nico motor humano, todo el estado
mental. El medio ambiente del alienado jugar entonces un papel capital en la cura. Es
necesario aislarlo en una institucin especial, primero para retirarlo de sus percepciones
habituales, de aquellas que han engendrado la enfermedad o al menos acompaado su
inicio; luego para poder controlar completamente sus condiciones de vida. All ser
sometido a una disciplina severa y paternal, en un mundo completamente regulado por la
ley mdica. Por el juego dosificado de las amenazas, las recompensas y los consuelos, por la
demostracin a la vez de un gran cuidado y de una gran firmeza, se lo someter
progresivamente a la tutela mdica y a la ley colectiva de la institucin, al "trabajo
mecnico" 24 y a la "polica interior" 25 que la reglan. El objetivo es "subyugar y domar al
alienado ponindolo en estrecha dependencia de un hombre que, por sus cualidades fsicas
y morales, sea adecuado para ejercer sobre l un poder irresistible y para cambiar el crculo
vicioso de sus ideas" (primera edicin, p. 58: siguen ejemplos para ilustrar esta "verdad
sensible")- Para obtener este resultado, es necesario conducirse de una manera que suscite
el respeto del alienado y su confianza; y para obtener esa "transferencia paterna" Pinel no
carece de ideas. Primero, si a menudo es necesario intimidar al alienado, por ejemplo con
demostraciones de fuerza (primera edicin, p. 66: un "aparato imponente de represin", es
decir, enfermeros numerosos y decididos), es necesario, sin embargo, no emplear nunca la
violencia ni los mtodos degradantes: la dulzura y la comprensin bastarn a menudo; los
agitados, por ejemplo, los furiosos, no sern encadenados, sino que se los dejar "divagar"
por el parque del asilo, munidos simplemente del chaleco de fuerza, o en el peor de los
casos, se los encerrar en celdas.
En ciertos casos, se montan estratagemas: representaciones diversas que "realizan" ms o
menos el delirio del enfermo, como ese melanclico convencido de que estaba en la lista de
sospechosos de la Convencin y a quien tres hombres disfrazados de jueces van a darle un
certificado atestiguando su patriotismo 26.
A veces es el sarcasmo, el miedo, la confianza, un contrato firmado con el enfermo, la
visita inesperada y cuidadosamente calculada de personas queridas que determinan el
choque afectivo buscado y que sacan brutalmente al sujeto de su delirio. Otras veces, la
vida regular del asilo, el aislamiento y el reposo, las ocupaciones que distraen (trabajo, la
recuperacin del pasatiempo favorito despus de una larga interrupcin) bastan.
Todo esto implica cierto nmero de recomendaciones institucionales: la proscripcin
PINEL
23
24
entendimiento o de lo que se puede nombrar una "demencia de imbecilidad" (primera edicin, p. 39). Se trata del gnero de casos que denominar ms tarde idiotismo adquirido:
aqu lo da como ejemplo de mana intermitente! Entonces, no se puede comprender aqu
mana ms que en el sentido amplio de locura, es lamentable que Pinel mismo, en la memoria nosolgica de 1799 31, remita, en el pargrafo sobre la mana (esta vez en el sentido
restringido), a la memoria sobre la mana intermitente para establecer el carcter tpico de
un acceso de mana peridica para la mana en general. Es probablemente este gnero de
imperfecciones debidas a la constitucin heterognea de la primera edicin del tratado (cf.
ms arriba y G. Swain) lo que llevar a su reestructuracin completa en la segunda edicin.
Pero, esta desconfianza hacia la anatoma patolgica tendr una consecuencia ms
importante a mediano plazo; la de colocar muy rpidamente a Pinel contra la corriente
del gran movimiento antomo-patolgico que Bichat inaugur. Su posicin escptica en
relacin a la clase de las fiebres (primera clase de la nosografa) le valdr los ataques
furiosos de Broussais y finalmente una derrota completa 32. En relacin a las neurosis y,
por lo tanto, a la locura, ser muy rpidamente atacado por el mismo Broussais 33 y
abandonado por una parte de sus alumnos (ver ms adelante el captulo 3). Sin embargo,
por un tiempo su posicin permanecer ms slida, pues se corresponde ms con la
realidad objetiva. Veremos cmo Bayle tendr finalmente razn, con bastantes dificultades, por otra parte. Pero es importante ubicar la suerte de hiato que se introduce entre
Pinel y su escuela psiquitrica por un lado y el resto de la medicina de la poca por otro.
Puede ser atribuido en gran medida a la especificidad de los problemas que plantea el
campo psiquitrico y que, como veremos, es el factor dinmico de su organizacin en
saber.
Por el momento retengamos sobre todo la distancia que Pinel introduce entre la
observacin de los fenmenos y el ensayo de presentar una teora explicativa sobre los
mismos, que oriente el comportamiento del practicante. Esa distancia fundamental y la
jerarqua que se introduce as entre observacin y explicacin es la que funda la clnica y la
que constituye la ruptura que opera, con una consciencia aguda de su originalidad,
Philipe Pinel. Rompe as, en efecto, con esa suerte de unidad sincrtica que haca
interpenetrarse sin lmite neto la forma mrbida y el concepto que daba cuenta de
e l l a 34
1.
2.
3.
4.
5.
PINEL
25
6.
Cf. M. Foucault. Nacimiento de te clnica, cap. 6 y 7. 7
Nacimiento de la clnica.
8. No volveremos aqu sobre la tesis de G. Swain. Cf. Ornicar?, 15.
9. Pinel es, efectivamente, como Cabanis, partidario de un materialismo psico-fisiolgico.
10. Nosographie, III. 2da. edicin y siguientes.
11. Retoma aqu a Cullen. autor del trmino de neurosis, que l traduce: ste distingua mana,
melancola, amentia (demencia + idiotismo de Pinel) y Oneirodinia, es decir, sonambulismo y
pesadilla.
12. Cf. M. Foucault; Las palabras y las cosas. 1ra. parte.
13. O alienacin mental o mana para precisar las sinonimias. Mana, en efecto, es sinnimo de locura en
esa poca: cf. manicomios (asilo), mangrafo (escritor de psiquiatra), cf. tambin el doble ttulo
de la primera edicin del tratado: Sobre la Alienacin mental o la Mana.
14. Cf. Traite, primera y segunda edicin.
15. Uno de los grandes principios del anlisis pineliano es la distincin de las formas puras y de las
formas combinadas. Es, por otra parte, un principio fundamental en clnica y por ejemplo se lo
puede encontrar en Freud: cf. los argumentos que le permiten distinguir la neurosis de angustia de
la neurastenia.
16. No se trata por lo tanto, para nada, de nuestra moderna "unidad de la psicosis" (Swain) que
recubrira aqu la idiotez, las confusiones mentales, las perturbaciones organgenas (epilepsias,
demencias) y una parte de las neurosis, en resumen, casi toda la neuro-psiquiatra.
17. Cabanis, Memorias ledas en el Instituto en 1796 y 1797, publicadas en volumen en 1802.
18. Tema tpicamente hipocrtico: si un derrame es habitual en un organismo, su supresin brutal
acarrear una perturbacin de otro rgano.
19. Esencialmente se trata aqu de las pasiones "artificiales" (orgullo, ambicin, gusto por el lujo) del
mundo "moderno" y de la decadencia de costumbres de las ciudades. La ideologa retomaba
parcialmente temas rousseaunianos preromnticos y aspiraba a una reforma de las costumbres.
20. En la Introduccin de la primera edicin, que integrar a la primera seccin de la segunda edicin,
sobre las causas.
21. Aqu se manifiesta una influencia importante: es la de Descartes que consideraba a las pasiones
como la gran va de la interaccin del espritu y el cuerpo; uno y otro se afectan recprocamente por
su intermedio.
22. Cf. el captulo sobre la Medicina Antigua en Mueller, Histoire de la psychologie.
23. Y no a una moderna relacin psicoteraputica dual, como lo plantea G. Swain.
24; "Travail mcanique: loi fundamntale de tout hospice d'alins", Traite., Primera edicin,
Seccin V, 231, p. 224.
25. Ttulo de la Seccin V.
26. Curiosamente, J. Rosen redescubri esas tcnicas recientemente. Cf. "L'analyse directe".
27. Institucin descripta por J. Bentham. Cf. Foucault: Vigilar y castigar. Puede sealarse sobre esto el
gusto de Pinel por el tratamiento estadstico de los datos. (Seccin VI de la segunda edicin del
Tratado). El aislamiento de las especies es a la vez un medio teraputico y un medio de
observacin (primera edicin, p. 177), pero la observacin es en s misma un medio para aplicar
una mejor teraputica: conocer bien el carcter del alienado, es poder atenderlo y por lo tanto
tratarlo (primera edicin, p. 196).
28. Cf. Castel, El orden psiquitrico, Foucault: Vigilar y castigar, Tambin Picavet: Les Idologues.
29. Y que es por otra parte la de Cabanis. Aqu tambin se ve la independencia de pensamiento de
Pinel.
30. Esas memorias forman la base de la primera edicin del tratado y estn integradas al texto de la
segunda edicin. Cf. G. Swain: Le sujet de la folie, para todo este tema.
Observaciones sobre los alienados y su divisin en especies diferentes (Seccin IV de la primera
edicin del Tratado).
32. Cf. M. Foucault, Nacimiento de la clnica, Cap. X. 33.
Broussais, De l'irritation et de la folie, 1826.
34. Cf. M. Foucault, Historia de la locura, p. 280 a 296. que muestra el valor estructurante, en la
comprehensin pre-pineliana de la melancola, de la imaginera biliar.
Captulo 2
ESQUIROL
ESQUIROL
27
desarrolla una nueva doctrina, muy seria, (se trata de Royer-Collard) que podr sernos de
gran utilidad y librarnos perfectamente de los Idelogos, matndolos en su campo por
medio del razonamiento? ". La libertad de expresin voluntaria del yo permitir, con la
importacin de la psicologa escocesa 5 y de la filosofa de Kant, el relanzamiento de las
grandes categoras de lo Verdadero, de lo Bello, del Bien (ttulo de una obra de V.
Cousin) ms bien destituidas por el siglo XVIII y la Ideologa y gracias a ella se producir
una reconciliacin con la fe. Pero lo que Esquirol retiene especialmente de todo esto (ms all
del aspecto moralizante que la psiquiatra tena ya con Pinel y que se acentuar en el curso
del siglo XIX), es la posibilidad de dar cuenta de las diversas alteraciones mentales por una
perturbacin del equilibrio entre las facultades inferiores y la gran funcin sinttica del
yo, la atencin. Esta explicacin, esbozada prudentemente en sus escritos, pues como Pinel
sigue desconfiando de los sistemas, ser largamente retomada por sus discpulos, en
particular Moreau (De Tours) y Baillarger.
La nosologa de Esquirol marca un neto progreso sobre la de Pinel:
1 -Separa de la idiotez (trmino que sustituye a idiotismo, que ya tena un sentido
gramatical) congnita o adquirida desde temprana edad y en todo caso definitiva, el
idiotismo adquirido de Pinel, del que hace una demencia aguda. Describe los diversos
grados de esa enfermedad evolutiva: imbecilidad, idiotez propiamente dicha, y el cretinismo,
forma especial. Debe subrayarse que prosigue as el trabajo de separacin entre las
alteraciones mentales con base orgnica y las alteraciones mentales funcionales, ya que
considera la idiotez como debida a "un vicio de conformacin" del cerebro (II, p. 284).
Diferencia adems netamente la idiotez de la locura: aquella "no es una enfermedad, es un
estado en el cual las facultades intelectuales no se manifestaron nunca o no se pudieron
desarrollar suficientemente (ibid), fijando asi para un largo siglo el estado del tema; salvo en
el plano de la educabilidad, que juzga nula, y que Seguin, Voisin y Delasiauve mostrarn
posible.
2 -Divide a la demencia en una forma aguda curable y dos formas crnicas e incurables: la
demencia senil, en la que el tratamiento puede como mximo estabilizar el proceso, y la
demencia crnica, muy raramente curable. La demencia le parece un debilitamiento general
de las facultades cerebrales con supresin de la atencin voluntaria.
Esquirol, primero que nadie, describe claramente los sntomas de la parlisis general
como una complicacin de la demencia, signo de extensin fatal del proceso mrbido.
Hace de ella, por ende, un sndrome exclusivamente motor, que complica a la locura,
teora que retomarn sus alumnos Calmis y Delate en sus tesis 6 y que permanecer
admitida a pesar de Baile, hasta los aos 1840-1850 (trabajos de Parchappe, Baillarger y
Falret hijo).
3 - Describe la mana como Pinel, pero excluye de la misma la forma "sin delirio" o
razonante, de la que hace una monomana. Puede as vlidamente definir la mana como
una alteracin y una exaltacin del conjunto de las facultades (inteligencia, sensibilidad,
voluntad, divisin cannica en esa poca y que durar largo tiempo), un delirio total (o
general como dir Ferrus) que obstaculiza la accin de la atencin voluntaria, muy
disminuida frente al flujo de sensaciones, ideas, impulsos que asaltan al enfermo. La
alteracin intelectual es aqu primaria y no secundaria a la alteracin afectiva como en las
monomanas (II p. 134).
Finalmente, crea la gran clase de las monomanas, que reagrupa todas las afecciones
mentales que no afectan ms que parcialmente a la mente, dejando intactas las facultades,
dejando de lado la lesin focal que constituye toda la enfermedad. Reagrupa en ella,
28
entonces, la mana sin delirio de Pinel y su melancola, trmino ambiguo en tanto deba incluir a los delirios expansivos de tonalidad alegre. Las monomanas le parecen esencialmente asimilables a una pasin patolgica que acta sobre la inteligencia fijando su atencin. En lo que concierne a la divisin del grupo, Esquirol manifestar cierta indefinicin:
- La primera divisin es entre las formas basadas sobre una pasin triste o depresiva que
llama lipemana o melancola (prefiere el primer nombre que pone fin a la confusin) y
las formas basadas en una pasin alegre y expansiva, las monomanas propiamente dichas.
- La segunda divisin se basa en la naturaleza de la facultad daada. En un primer tiempo
, Esquirol no haba admitido la existencia de la mana sin delirio: consideraba, en 18187 que los
hechos de ese orden podan dividirse en dos grupos:
- alienados que racionalizan y sistematizan sus alteraciones del carcter y del
comportamiento (mana razonante), dndoles apariencias razonables, pero no por ello
delirando menos;
- casos de divisin del yo en los que la razn y la locura se alternan , el alienado no est
loco ms que en el momento de sus actos delirantes y sigue lcido fuera de esos perodos,
criticando entonces su comportamiento. Sostena este punto de vista en nombre de la
unidad del yo.
Ms tarde, cambia esta opinin y reconoce la existencia de impulsos a los que el yo no
puede siempre oponerse con xito. El trabajo de anlisis dejar finalmente una distincin
tripartita:
- monomanas intelectuales, donde delirio, ilusiones y alucinaciones estn en un primer
plano.
- monomana afectiva o razonante, en la que las alteraciones del carcter, de la
afectividad y del comportamiento son sostenidas por capacidades intactas de
razonamiento y de racionalizacin. La mayor parte de los casos de mana sin delirio de
Pinel entran en este marco, como la locura moral del Doctor Pritchard (se trata sobre
todo de accesos hipomanacos).
- monomana instintiva o sin delirio en la que "el enfermo es llevado a actos que la
razn y los sentimientos no determinan, que la consciencia reprueba, que la
voluntad no tiene ms la fuerza de reprimir" (II, p. 2).
La monomana instintiva causar una gran controversia debido a sus incidencias mdicolegales: juristas y jueces criticaron esta coartada fcil suministrada a los criminales 8. La
psiquiatra est en esa misma poca construyndose un lugar importante en el campo de la
jurisdiccin penal y esa cuestin de la "monomana homicida" se encontrar en el centro
del conflicto de competencia 9. En general, son casos de obsesin-impulsin los que sirven
de modelo a una teora que se aplica sobre todo a las impulsiones epilpticas o
esquizofrnicas.
De ese largo trabajo de elaboracin del marco de las monomanas quedarn algunas
imperfecciones y algunas vaguedades:
Una monomana puede ser caracterizada por su coloracin afectiva, triste o alegre, o
por su estructura psicolgica. En la prctica, Esquirol describe claramente una lipemana
razonante (I, p. 420), pero se trata de un caso de depresin con consciencia que, en
estricta lgica, no es ni razonante (porque no es asumida por el yo) ni instintiva (porque
no se trata aqu de la impulsin a un acto). De hecho, la divisin lipemana-monomana
no se aplica ms que a las monomanas intelectuales (o delirantes), las otras monomanas
ESQUIROL
29
permanecen indivisas. Por ejemplo, el suicidio es una monomana cuando debera tratarse de
una lipemana instintiva o en rigor razonante.
Quedar la costumbre de llamar monomana a toda suerte de actos mrbidos
(incendio, robo, asesinato, ebriedad, suicidio, etc.), ya sean estrictamente impulsivos o
parte y consecuencia de un estado delirante, incluso de otro cuadro clnico tal como
mana, demencia, idiotez. Las monomanas estn as a caballo en el plano de los sntomas y
en el de los sndromes; esta decadencia conceptual justificar la reserva de los autores
(Griesinger por ejemplo o Falret y su escuela) y requiere un desmembramiento.
Como balance, la nosologa de Esquirol se presenta como un progreso neto sobre la de
Pinel, pero tambin como imperfecta y virtualmente inestable. Sin embargo, su gran valor
clnico se impondr durante un cuarto de siglo al menos. Debe indicarse al respecto, que
Esquirol considera a las formas que describe como teniendo un valor "genrico", aunque
reconoce que pueden combinarse o sucederse en cualquier orden y que corresponden a
"muchas afecciones de origen, naturaleza, tratamiento y terminacin muy diferentes (I, p.
23). Como en Pinel, esos gneros "demasiado distintos para poder ser confundidos alguna
vez" (ibid) corresponden a esencias distintas que Esquirol, tambin, parece asimilar a tipos de
reaccin cerebral. A eso se debe el acento puesto sobre la constitucin fsica del sujeto en su
determinacin: "quienes tienen los cabellos negros, son fuertes, robustos, de un
temperamento sanguneo, son manacos y furiosos, el desarrollo de su locura es ms agudo,
las crisis ms sensibles; quienes tienen los cabellos rubios, los ojos azules, un temperamento
linftico, devienen monomaniacos, pero su locura pasa fcilmente al estado crnico y
degenera en demencia. Quienes tienen los cabellos y los ojos negros, el temperamento seco
y nervioso son ms a menudo lipemanacos. Los individuos que tienen los cabellos de un
rubio ardiente son furiosos, traicioneros y peligrosos". (I, p. 40).
Esquirol no limita sus estudios clnicos a los grandes sndromes de su nosologa. Se
consagra tambin:
- a las alucinaciones que, antes que otros, separa de las ilusiones. Las explica por una
lesin de la atencin voluntaria (I, p. 192) que deja al sujeto fascinado por las producciones
de la memoria y de la imaginacin, a las que se les atribuye por hbito carcter perceptivo.
Justamente este ltimo punto, el carcter estsico, sensorial de la alucinacin, resulta
problemtico en esta teora "central", que intenta explicar las diferentes variedades de
teoras "perifricas", ya sea las que hacen intervenir las terminaciones nerviosas, como en la
poca de Esquirol, o los campos de proyeccin corticales, en su versin ms moderna. Esta
discusin, destinada a tener un amplio futuro, est todava lejos de haberse cerrado hoy10.
a la descripcin de las formas clnicas de la lipemana o de las monomanas
(demonomana, erotomana, monomana homicida), de los grandes sntomas (furor,
suicidio) o de las locuras sintomticas (epilepsia, locura puerperal). Su tratado, por otra
parte, no es sino la coleccin de sus obras completas (artculos del Diccionario de las ciencias
mdicas especialmente): gana as en vivacidad lo que pierde en homogeneidad.
************
30
detallada sobre las causas fsicas y en particular sobre la herencia, la "causa" predisponente ms comn de la locura (I, p. 64), tesis destinada a tener un gran futuro. Sobre
todo, se lo ve con la herencia, su concepcin de las causas es ms fina, jerarquizada y
multifactorial que la de Pinel: las distingue en predisponentes y precipitantes, lo que
permite hacer jugar en cada caso un conjunto de causas morales y fsicas. Como Pinel,
ubica la sede principal de la locura (en particular para las causas morales, las pasiones) en
el sistema visceral: "tanto las extremidades del sistema nervioso y los centros de
sensibilidad ubicados en las diferentes regiones, as como el aparato digestivo, el hgado y
sus dependencias son el asiento principal del mal" (I, p. 75).
En lo que se refiere a los principios del tratamiento, volvemos a encontrar tambin, en
sus grandes lneas, la concepcin de Pinel: gusto por el mtodo expectante hipocrtico.
utilizacin moderada y adaptada a cada caso de la farmacopea (las indicaciones sobre la
misma son quizs un poco ms largas y detalladas), insistencia sobre el tratamiento moral.
Es sobre todo a propsito de este ltimo que se puede constatar, como lo har notar ms
tarde Leuret 11, un ligero deslizamiento de perspectiva, que proviene sin duda en parte de
la diferencia de personalidad de ambos autores: Esquirol parece menos autoritario y
activo que Pinel.
Se encuentra en l una gran insistencia sobre los medios de romper el crculo vicioso de
las ideas (aislamiento en un establecimiento especializado, viajes, ocupaciones, ya se trate
de distracciones o de trabajo) actuando, conforme con la teora que tiene sobre las
enfermedades mentales, sobre la atencin para distraerla o al contrario fijarla. En cambio,
las curaciones milagrosas por choques emotivos, que Pinel tena muy en cuenta, ocupan
un lugar menor: Esquirol busca mucho ms obtener la confianza y el afecto del alienado. Si
el tema del aislamiento ocupa un lugar importante, que no har ms que crecer en los
escritos ulteriores de los alienistas, ste orienta hacia una de las preocupaciones
fundamentales de Esquirol: los establecimientos para alienados, su construccin, su
equipamiento, su papel teraputico, ciertamente como instrumento de tratamiento moral
como en Pinel, pero tambin como espacio higinico n donde las condiciones del aire, del
espacio, del clima tienen una importancia primordial; ese tema hipocrtico comienza la
deriva que, a travs de Georget, llevar a la institucin del asilo hacia una funcin cada vez
ms alejada de las concepciones originales de Pinel13. Es necesario recordar en ese sentido
el papel fundamental de Esquirol y de sus alumnos en la implementacin del sistema
institucional y de la legislacin del campo psiquitrico hasta la adopcin de la ley de 1838 14
inclusive.
Evoquemos en pocas palabras un problema que preocup mucho a Esquirol: el de la
marcha y el pronstico de la locura. Vimos el papel de este tema en la organizacin de su
nosografa (delimitacin de la idiotez, papel pronstico de la parlisis, naturaleza a
menudo terminal de la demencia crnica, incurabilidad de las demencias seniles y
crnicas) y veremos que continuar siendo uno de los organizadores del pensamiento
psiquitrico. En lo que se refiere a las formas curables, Esquirol generaliza la teora de la
terminacin "crtica" de la locura, extendindola a la cura por influencias morales, en
particular en lo que se refiere al papel de las pasiones; as, la teora del tratamiento se
desliza cada vez ms hacia una teora somtica: el lmite finalmente ser atravesado por
Georget.
Para la anatoma patolgica de la locura, finalmente, su argumentacin es simple (I p.
112). Los vicios de conformacin del crneo no se encuentran ms que en la idiotez, las
lesiones orgnicas del cerebro y de las envolturas no se observaron ms que en caso de
complicaciones (epilepsia, parlisis) y dependan, por ende, de la enfermedad que hubiese
ESQUIROL
31
causado la muerte y no de la locura; las otras lesiones descriptas por los autores no son
especficas, pues se las encuentra en sujetos que nunca estuvieron alienados y muchos
alienados no presentan ninguna alteracin en la diseccin. Concluye entonces: "que la
locura depende de una modificacin desconocida del cerebro" (p. 113); esta confesin de
ignorancia no le incomoda para nada pues "felizmente este conocimiento no es
indispensable para la cura de los alienados" (p. 114). Encontramos aqu nuevamente las
posiciones de Pinel, pero sobre todo, debe subrayarse, el mantenimiento de una
concepcin dualista de las alteraciones mentales que ser una constante de la psiquiatra del
siglo XIX: algunas slo son secundarias a las afecciones somticas, cuya sede puede
eventualmente ubicarse: frenesa, idiotez; la locura, en su forma pura, est exenta de base
lesional y consiste en una modificacin funcional desconocida del cerebro. Aqu,
tambin, la curabilidad es a la vez prueba y consecuencia de esta posicin (p. 112). Vemos
aparecer una clase de alteraciones concomitantes, que complican la locura, y que pueden
tener una causa lesional (parlisis general, epilepsia, lesiones orgnicas del cerebro). Sern el
motor de los grandes cambios de la mitad del siglo.
Puede considerarse que, durante una generacin (1820-1850), la obra de Esquirol es, en
sus grandes lneas, objeto de un consenso general y los trabajos de los alienistas franceses,
sus alumnos, se refieren a puntos secundarios que los dividen speramente. Un hecho es
claramente revelador de esta situacin: el tratado de Esquirol es la nica obra relativamente
completa sobre las enfermedades mentales durante este perodo, siendo todas las otras
publicaciones, monografas sobre temas ms o menos especializados. En este captulo,
entonces, estudiaremos ms bien las corrientes de ideas que los autores; haremos sin
embargo una excepcin con Georget, debido a su importancia y a la claridad de su
pensamiento.
LA DESCENDENCIA DE ESQUIROL
33
hasta el talento potico, pasando por la memoria de las personas y el sentido de orientacin. Las capacidades, talentos o defectos se diagnosticaban entonces segn la presencia de una u otra protuberancia sobre la superficie craneana; de ellas nos qued la
"protuberancia de las matemticas". Gall tena as la esperanza de encontrar para cada
territorio una monomana que se correpondiese con aqul y una protuberancia concomitante
en el examen del crneo del alienado. Agregaba bastante charlatanera o mitomana a todo
esto para encontrar en todos lados la confirmacin de sus doctrinas 2.
Pese a sus exageraciones, el sistema de Gall ejerci una verdadera fascinacin sobre muchos
jvenes alienistas, como por otra parte sobre el pblico intelectual de la poca; hombres del
valor de Broussais o de A. Comte lo estimaban mucho. El papel de la corteza y la doctrina
de las localizaciones tenan una fuerza convincente que el futuro no hara ms que
confirmar 3, desmintiendo a la vez a Gall. Quiz fue ms la idea de las localizaciones
que la doctrina de las "protuberancias" la que tuvo una verdadera influencia: sobre este
punto la obra de G. Spurzheim, colaborador directo de Gall, Observaciones sobre la
locura, publicada en Francia en 1818, corresponde mejor a las preocupaciones de los
alienistas. Expone en ella la idea de que si la hipertrofia de un territorio cortical se
manifiesta por una perturbacin mental, su irritacin por un proceso mrbido (inflamacin o
lesin orgnica) puede tener el mismo resultado ; completando as a Gall con Broussais,
Spurzheim abre una direccin de investigacin antomo-patolgica.
Si muchos de los grandes alienistas de la poca formaron parte, en un momento u otro, del
movimiento frenolgico (puede citarse a Ferrus, Voisin, Scipion Pinel, Brierre de
Boismont), las influencias conjugadas del movimiento antomo-patolgico y de Gall
llevaron a todo un grupo a empecinarse en descubrir lesiones cerebrales en la alienacin
mental, reanudando as la corriente "solidista" pre-pineliana. Algunos de los que
condenaban la frenologa (Calmeil, Foville, Falret) no dejaban de proclamar un
"anatomismo" de principio. Entre los trabajos ms importantes y ms influyentes, debe
citarse las memorias de Parchappe s, por otra parte opositor de Gall, que hicieron "autoridad
en la ciencia" 6.
A esa corriente se opona otra que mantena las posiciones escpticas de Pinel y de
Esquirol. Retomando sus argumentos (cf. Cap. 1 y 2), les era fcil mostrar la disparidad y
a veces las contradicciones de las observaciones de los anatomistas 7: las lesiones
encontradas en la autopsia de los alienados podan, ser consideradas o bien como la
expresin de enfermedades independientes, o bien como complicaciones o
consecuencias de la locura, lejos de ser su causa (es la doctrina oficial de la parlisis
general). La alienacin mental les parece ser la consecuencia de una modificacin funcional,
"semejante a la que producen los sueos, que ocasiona falsas convicciones en individuos
razonables, que excita los instintos y las pasiones"(Leuret, Tratamiento moral, p. 66).
**********
34
lado las perturbaciones mentales sintomticas que provienen de una causa orgnica conocida,' del otro, las perturbaciones idiopticas cuya causa precisa nos es desconocida, pero
que resultan, obviamente, de perturbaciones puramente funcionales. Son ellas las que
constituyen la locura propiamente dicha.
Esta "separacin de la psiquiatra y de la neuro-psiquiatra", para retomar el comentario
de J. Postel 9 encuentra su primera formulacin neta en Georget. En oposicin, puede
decirse que los anatomistas son monistas por naturaleza, incluso cuando. como a Parchape
o Calmeil, la honestidad y el realismo cientfico los obligan a un dualismo que conciben
como provisorio.
Georget, por lo tanto, ser conducido a oponer de manera decidida:
- el delirio agudo, trmino que elige para designar las perturbaciones mentales
sintomticas, ya sean simpticas de una afeccin de un rgano distinto al cerebro (delirio
febril, frenesas, etc.), secundarias a un dao lesional cerebral (golpes, cadas sobre la
cabeza, compresiones hemorrgicas...) o signos de una intoxicacin mayor (alcohol, opio,
belladona, etc...) 10. Los distingue por caracteres clnicos donde se puede reconocer un
cuadro ya suficientemente preciso de la confusin mental (imperfeccin de las
sensaciones, abolicin de las facultades afectivas y del juicio, discurso deshilvanado y sin
continuidad, amnesia, delirio de sueo), por caracteres evolutivos (curacin o muerte
dependen de la alteracin causal, siendo el delirio slo su manifestacin) y de terreno
(escaso alcance del factor hereditario, reconocible en ms de la mitad de los alienados).
Traza su diagnstico diferencial con la demencia en la que la alteracin del juicio domina la
perturbacin de la conciencia y de las percepciones.
- la locura propiamente dicha, para la cual retoma las categoras de la nosologa de Esquirol, aportndoles una modificacin importante. Separa, en efecto, la demencia aguda
(idiotismo adquirido de Pinel) y hace de ella un gnero particular, la estupidez, "ausencia
accidental de la manifestacin del pensamiento, ya sea que el enfermo no tenga ideas o
que no pueda expresarlas" (p. 52), sndrome estuporoso puro n en estricta conformidad
con la concepcin "conductual" de las nosologas de este perodo. As la demencia
deviene un estado incurable terminal, manifestacin de una desorganizacin cerebral que la
parlisis general y la muerte completarn "en ms de la mitad de los casos" (p.
55).Puede ser secundaria a otras locuras o primitiva (senil).
- finalmente, clasifica aparte a la idiotez, pues "una falta originaria de desarrollo no es
una enfermedad en el sentido estricto" (p. 45).
Estas tres grandes categoras sern retomadas por Baillarger y Parchappe y tendern a
perdurar hasta nuestros das, con reorganizaciones internas de las que daremos cuenta.
A la locura propiamente dicha, Georget le asigna dos tipos de causas exclusivamente:
predisponentes (herencia, perodos menstruales y puerperales, involucin, patologa del
modo de vida y de las costumbres) y eficientes, para las cuales no conserva ms que las
causas morales e intelectuales, rechazando todas las otras causas admitidas, ya sea en la
patogenia del delirio agudo (causas patolgicas) ya sea en los sntomas secundarios de la
locura (perturbaciones digestivas, cutneas, menstruales, etc. . .),12. Sin embargo, no
concibe empero a la locura como una simple perturbacin psicolgica 13 , sino como una
"afeccin del rgano enceflico" cuyos sntomas ms patentes son psicolgicos, pero al que
tambin acompaan otros desrdenes: insomnio, dolor de cabeza, estados congestivos
cerebrales, alteraciones somticas secundarias 14, perturbaciones sensoriales y motoras que
demuestran la irritacin del rgano. La desaparicin de esos sntomas testimonia, por otra
parte, cuando la cura no sobreviene, el paso de los estados agudos (mana-
LA DESCENDENCIA DE ESQUIROL
35
36
En las ideas de Georget hay una tesis sobre la que ya hemos llamado la atencin y que ser
rechazada, o ms bien mantenida en silencio por la mayora de los alienistas. Es la idea de
una divisin etiolgica de las causas mentales: causas morales para la locura, fsicas para
el delirio agudo, nica afeccin "simptica" es decir secundaria de perturbaciones de otros
rganos.
Vimos que Pinel y Esquirol, y el grueso de sus alumnos los siguieron en esta va, admiten
causas tanto morales como fsicas para las mismas formas clnicas a las que consideran
como tipos de reacciones cerebrales, determinadas no por las causas, sino ms bien por
factores dependientes del estado general del organismo en el momento de su accin y a su
"tipologa" constitucional. Un autor algo marginal en la historia de la psiquiatra, pero
cuya influencia fue sin duda muy importante debido a su prestigio, Broussais, har, al
contrario de Georget, de la simpata el mecanismo etiolgico esencial de la locura 18.
Considera las enfermedades mentales como la consecuencia de una inflamacin (irritacin)
cerebral o del proceso crnico que ella desencadena (atrofia, endurecimiento) y considera
que la perturbacin primaria es casi siempre una afeccin del tracto gastrointestinal que
reacciona simpticamente sobre el cerebro. Broussais no era, por otra parte, alienista y sus
consideraciones clnicas y teraputicas son tomadas de Esquirol.
Exceptuando la tesis etiolgica, los alienistas seguirn, en su conjunto, a Georget
Tomemos el ejemplo de Parchappe que defender el "predominio de las causas morales en la
generacin de la locura" 19, admitiendo tambin las causas fsicas, expresando as la opinin
de un extendido consenso de alienistas. En su tratado necropsquico 20 distinguir la locura
simple en aguda, en la que la autopsia no revela ms que una congestin (hiperemia)
enceflica reversible, y crnica, en la que la atrofia sigue a las simples perturbaciones
funcionales. Las lesiones focales propiamente dichas sern por el contrario debidas a las
locuras compuestas (epilptica, paraltica) y complicadas (meningitis-reblandecimiento,
hemorragia), y a la idiotez. Puede subrayarse a la vez la adopcin de las ideas de Georget
(divisin patognica, evolucin de la locura aguda) y del borramiento de la separacin
delirio agudo-locuras agudas, consecuencia lgica del rechazo de la divisin etiolgica:
sucede que Parchappe conserva un ideal monista.
Debe recordarse en relacin a este tema la importancia de las ideas frenolgicas:
permiten admitir una predominancia de las causas morales y la ausencia de lesiones
orgnicas en ciertas locuras, sin por ello renunciar a la idea de una modificacin material: en
efecto, la predisposicin (hereditaria o congnita), la hipertrofia del rgano enceflico
LA DESCENDENCIA DE ESQUIROL
37
38
LA DESCENDENCIA DE ESQUIROL
39
locura (en particular para las monomanas) fuera muy indefinida, autorizando el
tratamiento moral o posiciones como las de Leuret. Ya en Georget, y cada vez ms con el
correr del siglo, la locura aparecer como el efecto de una "influencia rgano-psquica" 33 y su
tratamiento como el de un rgano enfermo.
No podemos aqu ms que volver a referir a los trabajos de G. Lantri-Laura, que hizo mucho para
dar todo su valor a la frenologa, ms all del juicio demasiado rpido de la historia. Cf.
2. Histoire de la phrnologie y tambin su reciente obra con Hcaen.
3
Cf. Lantri-Laura y Hcaen, Evolution de les connaissances et des doctrines sur les localisations
cerebrales.
Esta manera de enfocar las cosas lo lleva a negar todo valor a la forma clnica, puro efecto del
azar de la extensin y de la Iocalizacin del proceso. En esto se sita fuera de la corriente surgida
5.
de Pinel.
40
De la Folie, 1820.
9. Cf. Su introduccin, p. 16. a la reedicin que nos procur de la obra de Georget. Reedicin
desgraciadamente mutilada, pero que reproduce lo esencial y cuya paginacin utilizaremos por
comodidad. No seguiremos integralmente el comentario de J. Postel que muestra, sin embargo, el punto
crucial.
10. Cf. p. 110-111.
11. Que Chaslin confundir ms tarde con el delirio agudo de Georget en su "confusin mental".
como lo seala J. Postel. No es, por otra parte, el primero en hacerlo (Etoc-Demazy, Delasiauve).
12. Es necesario, una vez ms, subrayar la importancia de las posiciones de Georget: por primera vez.
encontramos una divisin de las formas clnicas de las perturbaciones mentales en funcin de la causa;
la superposicin de una divisin etiolgica y de una divisin patognica (locuras sintomticas e
idiopticas) oculta la originalidad de las ideas de Georget, pero es la primera vez que esta idea se
manifiesta y quedar oculta hasta Morel que la volver a encontrar por su propia cuenta.
13. Esto es, nos parece, lo que J. Postel entendi mal.
14. Como lo indicamos ms arriba, Georget considera las habituales causas fsicas de la locura (por
ejemplo las perturbaciones digestivas y la supresin de los derrames) como sntomas secundarios de
ste, que aparecen posteriormente.
15. Es uno de los argumentos de Georget para separar esta forma de la demencia.
16. Este tipo especfico de reaccin cerebral que es la locura exige una constitucin especial, de la
cual la herencia suministra una explicacin cmoda.
17. Art. "Folie" del Dictionnaire de mdecine, 1829. Citado por Leuret: op. cit, p. 109.
18. Cf. De l'irritation et de la folie. Es igualmente, como lo indicaremos ms adelante, la posicin de la
escuela somatista alemana, contempornea de Broussais y de Georget.
19. AMP, 1843. Utilizaremos en adelante las iniciales A.M.P. para citar los Anales Mdico
Psicolgicos, a los cuales deberemos remitir sin cesar.
20. De la Folie, 1840.
21. "Lecons cliniques sur les maladies mentales", Gazette medcale, 1833, 1834, 1836. Citado en R.
Semelaigne, Pionniers de La Psychiatrie Francaise, p. 151 a 164.
22. S.Pinel, Traite de pathologie crbrale, 1844. Cit en Semelaigne, op. cit., p. 184 a 188.
32. Desde este punto de vista, la referencia constante al sueo como modelo de la alucinacin es
reveladora. Sirve a Leuret para sostener la idea del carcter esencialmente psicolgico de la locura (cf. ms
arriba). Moreau encuentra all un argumento organicista: soar totalmente despierto no puede parecerse a
la vida psquica normal. Ey retomar esta argumentacin contra Freud.
33. Expresin muy grfica que empleaba Mignard, un siglo ms tarde.
42
43
"Siempre debemos ver antes que nada en las enfermedades mentales una afeccin del
cerebro" 9. Esta afirmacin sin ambages y el considerar la afeccin cerebral siempre como
material, si bien no siempre aprehensible con los medios de la poca, hicieron que se
considerara a Griesinger como el primero de los "organicistas". Los captulos precedentes nos
44
GU1SLAIN Y GRIESINGER
45
proceso puede ser ms destructor: puede disociar al yo en muchas masas poco coherentes y
contradictorias (discordantes, se dir ms tarde), haciendo desaparecer la unidad de la persona
en la demencia.
La cura de la locura no puede ordinariamente producirse ms que en las fases primarias, a
menudo largas, "en las que la locura consiste principalmente en un estado emocional" (p.
66); las disposiciones mrbidas desaparecen entonces con su sustrato afectivo y el yo
retoma sus derechos. En la fase secundaria en la que la agitacin ces, en la que "el
antiguo yo est viciado, corrompido, falseado en todas sus caras . . . tan completamente
reprimido ... que el enfermo ha cambiado toda su personalidad por otra", la curacin
es casi imposible (p. 67). Ms an en tanto que esas fases secundarias "que se pueden
designar . .. como enfermedades del entendimiento" estn a menudo acompaadas por
lesiones cerebrales irreversibles, lo que no deja ninguna esperanza de curacin. Finalmente, su
concepcin del tratamiento es muy eclctica ya que, si bien le acuerda gran importancia al
tratamiento fsico, presenta una concepcin del tratamiento moral muy higienista y prxima
a la inspiracin de Georget, sin rechazar en ciertos casos el activismo de Leuret, al que le
gusta citar.
***********
Herbart):
1 Melancola: extensin y sistematizacin de la frenalgia inicial. Distingue como formas
clnicas la hipocondra (depresin con consciencia y centrada en el cuerpo), la melancola
propiamente dicha, la melancola con estupor, la melancola con tendencias destructivas
(suicidio, asesinato, impulsiones destructivas), la melancola agitada.
2 Estados de exaltacin mental: reaccin de defensa contra la frenalgia inicial13. Los
divide en mana y monomana exaltada (Wahnsinn), a la que considera como una
elaboracin intelectual de la mana, autorizada por una menor inestabilidad intelectual. El
Waknsinn comprende todas las monomanas de Esquirol cuyas tonalidades afectivas son
suficientemente "clidas" para permitir su clasificacin en los estados agudos, el resto
entra en los delirios sistematizados con las formas "re-enfriadas" y estereotipadas de
melancola de Esquirol.
-Formas secundarias, a menudo lesionales, en las que la tormenta emocional ces,
dejando detrs de s:
3 Delirio sistematizado (Verrcktheit) con debilitamiento mental y deformacin del
4- Demencia agitada (Verwirrtheit) en la que el carcter obtuso de lo afectivo y la
incoherencia intelectual no impiden el mantenimiento de cierta actividad fsica.
5- Demencia aptica (Bldsinn): aqu la actividad mental misma est casi abolida.
Finalmente:
6- Idiotismo y cretinismo: estados de debilitamiento congnito o adquirido
tempranamente en la infancia.
46
Puede sealarse que Griesinger niega toda autonoma a las monomanas razonantes e
instintivas de Esquirol, de las que deca que haban sido creadas "para desgracia de la
ciencia". Las vincula, siguiendo una tendencia que, por otro lado, ya estaba presente en
Esquirol, al menos en una primera fase de su pensamiento (cf. cap. 2), ya sea con la
melancola, ya sea con la mana, ya sea con las formas secundarias. Igualmente, el estupor
no le parece ms que un sntoma que entra la mayor parte del tiempo en el marco de la
melancola (melancola con estupor de Baillarger).
Debemos ahora analizar los grandes rasgos de originalidad de esta obra llamativa, a la vez
cierre de un perodo y apertura del siguiente.
No examinaremos la psicopatologa de Griesinger, pero subrayemos el inters de la idea de
una perturbacin generadora sutil, del orden de la experiencia vivida ms que del concepto
claro, cuya forma mrbida acabada no es ms que una elaboracin intelectual. Es la
primera aparicin de una fenomenologa de las "vivencias delirantes primarias" (Jaspers),
as como de una distincin de estratos de estructura diferentes en la masa de los fenmenos
delirantes (idea que de Clrambault o Guirard retomarn posteriormente).
Sobre el plano nosolgico, puede sealarse el progreso que representa el aislamiento del
grupo de los delirios crnicos, ya preparado por Guislain. Baillarger pronto impondr las
mismas ideas en la psiquiatra francesa (1853). Que se los considere siempre
secundarios a un episodio agudo representa evidentemente una imperfeccin, cuyas
razones se pueden comprender y que Griesinger deber corregir ms tarde reconociendo la
existencia de la Verrcktheit primitiva de Snell (1865); Baillarger impugnar igualmente
(nota de la pgina 396) la presencia constante de un debilitamiento intelectual,
prefigurando el debate de los aos 1900 entre alienistas franceses y alemanes (Kraepelin)
sobre las formas sistematizadas de los delirios crnicos alucinatorios. A pesar de todo es un
logro considerable.
Pero esta conquista se hace sobre el fondo de un punto doctrinal que modifica
profundamente el espritu de la clnica de Pinel y de Esquirol. Griesinger, en efecto, nos
presenta una nosologa construida sobre la idea de la evolucin de las formas clnicas;
esto es lo que le permite aislar los delirios crnicos. Toma de su maestro Zeller la idea, muy
aceptada en Alemania en esa poca, de la "monopsicosis", que Neumann sistematizar en su
tratado de 1860: todas las formas clnicas de locura no seran ms que las fases sucesivas de
una misma enfermedad. Y, efectivamente, las formas que describe Griesinger representan las
fases de un mismo proceso; de la frenalgia inicial a la demencia completa terminal,
entendindose que en cada etapa ese proceso puede fijarse o retroceder (cada vez menos,
como vimos, a medida que avanza hacia su trmino).
Vemos entonces aparecer un nuevo criterio clnico, la evolucin, en la construccin
nosolgica y lo veremos participar en el trastocamiento de las ideas vigentes hasta ese
momento.
Finalmente, es necesario insistir en un aspecto de esa primera obra propiamente clnica de la
psiquiatra alemana: sigue siendo acentuadamente dogmtica. Griesinger nos presenta un
sistema completo que contina los debates de escuela de principios de siglo en Alemania y
bastante alejado, por el contrario, de la prudencia de Pinel y de Esquirol. Como contraparte,
su conceptualizacin es mucho ms elaborada y penetrante. Estos caracteres marcarn la
psiquiatra alemana15 hasta nuestros das y los volveremos a encontrar en el desarrollo de
este trabajo. Se deben, sin duda, a la muy diferente organizacin de la Universidad en los
pases germnicos, donde la formacin cientfica y la formacin filosfica permanecen
fuertemente asociadas y a los caracteres especficos que marcan la filosofa alemana.
GUISLAIN Y GRIESINGER
47
SEGUNDA PARTE
LOS FUNDAMENTOS DE LA NOSOLOGA CLASICA
Puede sorprender que no se haya citado hasta aqu los trabajos de Bayle, a pesar de que
aparecen en la primera parte del perodo que acabamos de estudiar, desde 1822, fecha de
su tesis (1), hasta 1826 en que publica el primer tomo, el nico que aparecer, de su Tratado
de las enfermedades del cerebro, enteramente consagrado a la parlisis general. Sucede que las
ideas de Bayle fueron tan unnimemente rechazadas en esa poca que, decepcionado sin
duda, abandona la psiquiatra y sern necesarios veinte aos para que su descubrimiento
comience a ser reconocido, treinta aos para que produciese efecto, provocando una
conmocin completa de la ciencia de las enfermedades mentales.
*************
Durante ese perodo contina la elaboracin de la clnica de los sndromes que haba
inaugurado Pinel. Baillarger 2, despus de Guislain y de Griesinger, pero ms radicalmente
que ellos, separa la lipemana del grupo de las monomanas; opone dos clases de
delirios generales, mana y melancola (o lipemana), en las que el conjunto de las facultades
mentales est afectado (afectividad, voluntad, intelecto), a un gran grupo en el cual el
dao mental es parcial y acta sobre la voluntad (monomana instintiva) o sobre el intelecto
(monomana intelectual). La monomana razonante es crecientemente discutida y
vinculada, en parte a la excitacin manaca moderada (nuestra hipomana), y en parte a
estados congnitos que se acercan a la imbecilidad 3 y que formarn el ncleo de las 'locuras
hereditarias" de Morel.
Baillarger, se ve, lleva a su trmino la divisin de Ferrus entre alienacin parcial y alienacin
general; la teora del automatismo (cf. cap. 3) le permite conservar la idea de una lesin
idntica de las funciones superiores del yo (prdida de la consciencia del estado mrbido),
pudiendo ser parcial o general el dao de las funciones inferiores automticas. hacerse
notar, por otra parte, que la divisin pasa, de hecho, al interior de la lipemana, ya que
los delirios con tonalidad afectiva triste (en particular los delirios de persecucin) entran en
el marco de las monomanas, cuando no se acompaan de una afeccin marcada de la
afectividad o de la voluntad (iniciativa psicomotriz). Quedan los que Griesinger llamaba
Wahnsinn o monomana exaltada y que Esquirol puso en el centro de su descripcin de las
monomanas; pero Baillarger las considera siempre sintomticas de la parlisis general 4.
52
EL DESCUBRIMIENTO DE BAYLE
53
54
EL DESCUBRIMIENTO DE BAYLE
55
Indiquemos que Bayle hace su descubrimiento buscando el substrato antomopatolgico de la locura de Pinel: ste y Esquirol, piensa al principio, "trazaron
cuadros tan verdaderos y tan completos de los desrdenes de la inteligencia, que en
vano se encontrar algn sntoma o algn fenmeno que hubiera escapado a esos
observadores" (Investigaciones,.. p. 15). La consideracin de lo real nunca est
exenta de convicciones previas, de cierta orientacin terica de la investigacin,
pero es dentro de esta orientacin donde puede hacerse el descubrimiento
inesperado que la trasciende.
56
mismo. Brierre de Boismont ofrece una versin particularmente evidente de ese tipo de
posicin 18 ya que, exceptuando la idiotez, opone los "tipos antiguos" (mana, monomanas, estupidez, demencia) a las "locuras especiales" cuyas causas son especficas
(locura paraltica, puerperal, alcohlica, histrica).
En efecto, todo un grupo de alienaciones "sintomticas" comienza a separarse al lado de
la parlisis general. Adems de las lesiones cerebrales, se comienza lentamente a
describir los caracteres especficos de las perturbaciones mentales del alcoholismo
crnico (Magnus Huss, 1852) y de otras intoxicaciones, as como las que estn ligadas a
las "grandes neurosis" (epilepsia, histeria, corea). Baillarger propondr, en sus lecciones
clnicas de 1854 19, un principio de clasificacin inspirado en Parchappe, y por lo tanto en
Georget, que Marc colocar como fundamento del tratado que publica en 1862 20. En
esta obra notablemente clara, que formar una generacin entera de estudiantes, "toma
casi todo de las clasificaciones propuestas en Francia por Parchappe y sobre todo por
Baillarger" (p. 54) y distingue por lo tanto:
EL DESCUBRIMIENTO DE BAYLE
57
1
Recherches sur les maladies mentales.
2
"Essai sur uneclassification des diffrents genres de folie", Recherches, op. cit., I,
1853, p. 61 a 84.
3. Cf. Mare. Traite practique des maladies mentales, p. 391.
4. Cf. su nota a la traduccin del tratado de Griesinger, p. 375.
5 "De l'etat design sous le nom de stupidit", Recherches sur les maladies mentales, I,
p. 85 a 142, 1843.
5. "Du diagnostic diffrentiel de la lypmanie", AMP. 1851, p. 380. 7, "Des pseudomonomanies", AMP, 1859, p. 227.
g. Es decir epilepsia e histeria. Se ve que en esto estamos muy lejos de Georget.
9. Utilizamos la numeracin de la reedicin del centenario, Masson, 1922, que
reproduce la introduccin y la primera parte, consagrada a la parlisis general.
10. El trmino de "parlisis general" fue impuesto por Delaye. Por comodidad,
emplearemos la expresin consagrada.
11. Cf. Hcaen y Lantri-Laura, Histoire des doctrines et des connaissances sur les
locaUsations cerebrales,
12. Recherches sur /' encphale, segunda memoria.
13. "Recherches sur la folie paralytique et les diverses paralisies genrales", 1853,
retomadas en Etudes cliniques, 1890, p. 56 a 206.
14. Reunidos en el segundo tomo de las Recherches sur les maladies mentales.
15. Journal de Medicine mentle, 1861, op. cit.
16. Traite lmentaire et pratique des maladies mentales, 1867.
17. Traite de la Folie, 1841.
18. Des maladies mentales, 1866.
19. Cf. Desruelles, Leculier et Gardien, "Contribution a 1' histoire des classifications
psychiatriques", AMP, 1934.
20. Traite pratique des maladies mentales.
21. En una muy notable nota, "De la dmence incoherente et de la dmence
simple", Recherches, I, p. 625 a 629, Baillarger intenta oponer la demencia
"consecutiva a una vesania", demencia incoherente con disociacin del discurso y
de las ideas pero donde "la inteligencia no est nada abolida, y el ejercicio
intelectual est bastante activo", p. 626, a la demencia "sintomtica de una
afeccin orgnica del cerebro" que "consiste en la disminucin progresiva de la
inteligencia y (donde) como consecuencia la inercia sucede poco a poco a la
actividad", p. 628. Esta idea tardar medio siglo en imponerse con Kraepelin y
Bleuler. Mare, con el conjunto de autores del agio 19, considera la "demencia
vesnica" como una verdadera demencia.
58
Jean-Pierre Falret es el ejemplo vivo de esos hombres que a fuerza de buscar la idea
nueva, terminan, al final de su vida, por encontrarla. Desde la poca lejana en que
publicaba Acerca de la hipocondra y el suicidio (1822), alinendose con las posiciones
de Georget, hasta la introduccin del grueso volumen que reuni sus principales escritos
(1) y en el que intenta trazar su biografa intelectual, Falret no deja de profetizar una
reestructuracin completa del campo de la psiquiatra. Primero quiere encontrarla en un
anatomismo militante: "creemos firmemente que en todos los casos, sin excepcin, se
encontrar en el cerebro de los alienados o en sus membranas, lesiones apreciables"
(Acerca de las enfermedades mentales, p. VI). Algunos aos de investigaciones
encarnizadas lo convencieron de que no lograra demostrar su tesis y que, de todas
maneras, "esas lesiones, por importantes que pudieran ser, no bastaban para explicar
cientficamente" los fenmenos psiolgicos de la locura (ibid). Entonces se lanz sin
reservas a los escritos de los psiclogos (se trata de la psicologa de la escuela escocesa
prxima a los espiritualistas) y en la bsqueda, en los alienados, de lesiones de las
diferentes facultades mentales (memoria, juicio, abstraccin, asociacin de ideas...),
aclarando la fisiologa, como se debe y como lo enseaba Pinel, la patologa. Necesit
esta vez una quincena de aos para recobrar, por su propia cuenta, las posiciones de
Pinel: ".. . se libra de este modo a un trabajo artificial, que consiste en encontrar la lesin
de una facultad, para ponerla en paralelo con cada uno de los actos de esa facultad en el
estado normal. . En lugar de hacer una distribucin til de los sntomas tal como los
presenta la enfermedad, .. .se limita a un trabajo de abstraccin. .. sin resultado prctico.
Se sealan a menudo hechos insignificantes para llenar un lugar vaco en el propio
cuadro sinptico y se ignoran precisamente los hechos ms importantes.. . Se arranca un
hecho psquico de todo su entorno para hacerlo figurar en una misma categora, al lado de
otros hechos que realmente estn separados de l" (p. VIII-X). Falret llega pues a una
crtica de las posiciones que vimos representadas por Scipion Pinel o los psiquistas
alemanes (en quienes se inspiraba, por otra parte, en este perodo de su pensamiento).
Desemboca entonces en el tercer perodo de su vida, perodo de madurez, que l
mismo llama "clnico". Sin darse cuenta aparentemente de que est rehaciendo el
camino de Pinel2, profesa excelentes reglas metodolgicas para la observacin
clnica : el mdico especialista debe dedicarse al estudio de los estados psquicos
complejos tal corno existen en la naturaleza" (p. X), y no escindirlos en funcin de
las teoras psicolgica
59
preconcebidas. Debe intentar abarcar el conjunto del estado patolgico, no solamente los
hechos ms salientes, los ms manifiestos y superficiales (grandes manifestaciones
delirantes), tambin los menores aspectos de su estado mental y, particularmente, las
disposiciones generales de sus inclinaciones y de sus sentimientos, el fondo afectivo de
sus perturbaciones. El alienista debe observar tanto los hechos negativos como los
positivos, las lagunas, omisiones, ausencia de manifestaciones, al mismo tiempo que los
actos o las palabras pronunciadas" (p. XVI): no debe, en una palabra, "reducir su papel
al de secretario de los enfermos". Los sntomas deben ser investigados tanto en el orden
psquico como moral 4. Finalmente y sobre todo, debe observarse "la marcha de la
enfermedad, las diversas fases que atraviesa, las oscilaciones y las alternativas que
presenta"(ibid).
Antes de analizar las consecuencias que surgen de tales principios, debe insistirse sobre
la madurez que alcanza aqu el pensamiento clnico y el progreso realizado en una
cincuentena de aos, desde los principios firmes pero rsticos de Pinel a las ideas de
aqul qu abre la era de la gran psiquiatra clsica.
************
Los principios enunciados por Falret se aplican primero a la teora del delirio y de las
manifestaciones delirantes. Aparece en este punto ms prximo a Griesinger, a quien cita
frecuentemente, que al espiritualismo eclctico que inspira a los clnicos franceses de la
poca (Baillarger particularmente).
Tambin l considera la enfermedad mental como una enfermedad cerebral cuya
"modificacin orgnica primitiva (nos es) desconocida en su esencia, pero perceptible en
sus efectos". Esos efectos no son directamente los fenmenos ruidosos de la alienacin
mental, sino las modificaciones sutiles tal como las hemos visto descriptas por Griesinger
y que crean "la aptitud para delirar" (P. XIII).
Sobre ese fondo mrbido se instala la dialctica propia del psiquismo como nivel
autnomo de fenmeno, es decir el engendramiento propio de las ideas y de los
sentimientos por las ideas y los sentimientos. De la misma manera, "el delirio ... se segn
las leyes que le son propias ... y que se deben a ese trabajo de la sobre ella misma" (ibid).
Lo que da cuenta "de la variedad infinita de los delirios, la multiplicidad de sus formas,
de sus matices tan numerosos y delicados" (ibid); a esto debe la crtica tan pertinente que
dirige a los somatistas alemanes y a Moreau de Tours, eren asimilar pura y simplemente
el delirio agudo de las enfermedades somticas y intoxicaciones (cuyas manifestaciones
estereotipadas se conoce) con el delirio de la locura. Esta concepcin dialctica, por otra
parte, "permite creer en la del tratamiento moral" que se apoya en la parte que
permaneci sana del psiquismo para ayudarla a luchar contra la invasin delirante:
permite tambin la descripcin de tres etapas del proceso abandonado a s mismo: fase de
incubacin, donde aparece la frenalgia inicial de Guislain y la "aptitud para delirar" (el
"humor delirante" de Jaspers); fase de sistematizacin, donde "la perturbacin vaga y
general de las facultades intelectuales y afectivas (se encuentra) formulada o encarnada
en algunas series de ideas determinadas (p.XIX) a travs de una elaboracin "continua y
perseverante"; perodo ltimo en el cual el delirio, devenido estereotipado, inmodificable,
es de all en ms incurable. Este estudio de la evolucin de las ideas delirantes le parece
abrir un mtodo de descripcin y de clasificacin ms interesante y til" que el estudio
bastante superficial
60
de los temas delirantes o de las facultades daadas; ya se ha sealado su cercana con las
ideas y la nosologa de Griesinger.
En una primera etapa de la operacin de renovacin que se propone hacer, Falret
lgicamente atacar la nocin de monomana. Son menos los hechos lo que cree
impugnar, es decir, la existencia de la "alienacin parcial" (trmino retomado de Ferrus),
que la doctrina que atribuye ese estado a la alteracin de una facultad mental aislada:
como vimos es el conjunto del psiquismo lo que le parece daado en la locura, las
manifestaciones ruidosas y superficiales de aspecto localizado reposan sobre un fondo de
perturbacin general del que los estados de excitacin y de depresin le parecen
suministrar un buen ejemplo (p. XIX). Morel, el primer discpulo importante de Falret.
entablar el debate al rechazar la nocin de monomana en sus Estudios clnicos de 1852
6
: en esa obra describe, a imagen de Griesinger, alienaciones depresivas (lipemanas) o
expansivas (mana), pudindose sistematizar ambas como alienacin "parcial".
Delasiauve : y Baillarger s intentan defender la teora de la monomana aportndole
importantes enmiendas: vimos que Baillarger separaba lipemana y monomana, no
dejando en esta ltima categora ms que los delirios crnicos puros; Delasiauve, por su
parte, excluye de las monomanas las "pseudo-monomanas" o locuras parciales difusas
en las cuales. de acuerdo a su teora de la alienacin parcial, las facultades superiores
estn intactas (entonces no hay alienacin general), pero estando lesionadas las facultades
inferiores de manera difusa, lo que explica un delirio mltiple y cambiante pero con
integridad del juicio. Da as una nueva base a las monomanas razonantes de Esquirol,
clase clnica bastante confusa que Jules Falret pronto desmembrar.
En 1854, Falret intervendr en el debate publicando un informe ms completo: Acerca de
la no existencia de la monomana9 que impresiona fuertemente, como el resto de su
enseanza, a la generacin joven.
*************
Pero en realidad es todo "el edificio de las doctrinas de Pinel y de Esquirol.. . (del que) se
ve, cada da, caer algunas piedras" (p. XV) y que l espera trastocar. "En efecto, la mana,
la melancola, la monomana y la demencia, que en la clasificacin reinante se consideran
como formas diferentes, no representan ms que estados sintomticos provisorios y no
renen ninguna de las condiciones necesarias para constituir especies verdaderamente
naturales" (p. XXIII-XXV). No se podra explicitar mejor todo lo que estaba implcito en
la obra de Bayle. Falret tambin argumenta en funcin del hecho de que "esas
pretendidas formas no tienen ningn curso especial y determinado" (ibid): acaso no se
complican sin cesar las unas con las otras? Las formas "naturales" de Pinel y de Esquirol
toman as el rango de simples sndromes que "encierran" en su marco los hechos ms
dispares, que no se acercan entre s ms que por sus caracteres exteriores (ibid).
De aqu en ms debe primar, no ya el aspecto ms aparente, el ms "central", sino el
detalle de los signos, cuidadosamente recogidos (cf. ms arriba), que permitir vincular el
cuadro clnico por su periferia, sus matices secundarios, con una verdadera especie
mrbida. Examinando las grandes clases de la nosologa de Esquirol 10, Falret muestra su
carcter global e inconexo, los estados diferentes que reagrupan: a propsito de la
melancola; aprueba el recorrido, sin embargo insuficiente en su opinin-de Baillarger
(separacin de la melancola afectiva y de las monomanas tristes); se yergue contra la
confusin en el marco de la demencia de todas las formas terminales: "cada
61
especie particular tiene su modo de terminacin que le es propia, que se debe estudiar y
(describir separadamente" (p. XL); tambin asla el perodo terminal de "delirio
estereotipado" de los delirios crnicos (cf. ms arriba), la Verrcktheit de Griesinger.
Falret recurre entonces a un trabajo fino de anlisis que permitir la descripcin de
verdaderas especies mrbidas con sntomas especficos "y un modo de desarrollo previsto
por anticipado". Algunos especmenes de esas formas naturales le parecen ya constituir
un logro (p. XLI): la parlisis general o ms bien "la locura paraltica" de Parchappe 11 ;
las perturbaciones mentales de los epilpticos, que comenzaban a ser bien conocidas (por
los trabajos de Delasiauve entre otros); el delirio agudo o crnico debido a la accin de
las debidas alcohlicas, del cual Magnus Huss haba hecho el estudio en 1852 12;
finalmente, dos tipos de "locuras intermitentes", que Falret describa ya en sus lecciones
clnicas de 1850 pero de las que no osa hacer especies mrbidas ms que en 1854, como
veremos: la locura circular y la locura remitente de accesos cortos.
Nos detendremos un poco en la locura circular cuya historia merece justificadamente un
comentario. En 1854 Baillarger presenta en la Academia de Medicina un informe 13 en el
que se propone describir un nuevo gnero nosolgico. Numerosos autores anteriores (y
ms particularmente Guislain y Griesinger) haban sealado la "complicacin" posible de
la mana con la melancola o a la inversa. Pero Baillarger, aun admitiendo casos
correspondientes a una concepcin tal, afirma la existencia de una "locura de forma
doble" en la que la sucesin de las dos formas no constituye ms que un slo acceso; "un
gnero especial de alienacin mental caracterizado por la existencia regular de los dos
perodos" (p. 144). Una pseudo-intermitencia, a veces bastante larga, puede existir entre
ambos perodos pero no se trata de un verdadero retorno al estado anterior: un examen
mis preciso o la opinin de los familiares puede mostrarlo. Finalmente, el acceso puede
constituir un episodio nico, renovarse, incluso asumir una forma intermitente o
continua: la marcha del acceso completo no constituye entonces un criterio de
aislamiento. Y, efectivamente, la nueva especie se yuxtapone a la nosologa de Esquirol,
a laque viene de algn modo a completar (cf. la clasificacin de Marc).
Algunos das despus de la lectura del informe de Baillarger, Falret reclama la prioridad
y sostiene ante la Academia un informe titulado Acerca de la locura circular l4. Afirma
haber descripto bajo ese nombre, en sus lecciones clnicas de 1850, la locura de doble
forma de Baillarger y lo hace editar en ese momento como separata 15. Aprovecha esa
edicin para modificar el texto a fin de hacerlo ms explcito 16. Estas peripecias, que
arrojan una luz poco gloriosa sobre la honestidad intelectual de Falret, no tendran gran
inters si no se disimulase bajo la querella de prioridad, una crucial diferencia de
apreciacin.
Falret cree describir una entidad mrbida que constituye "a ms justo ttulo que la mana
y la melancola una forma natural, pues ella no est basada en un slo carcter principal,
la cantidad de delirio, la tristeza o la agitacin, sino en la reunin de tres estados
particulares (mana, melancola, intervalo lcido) que se suceden en un orden
determinado previsible, que no es susceptible de transformacin" (p.462). Se trata, por
otra parte, de una enfermedad que dura largos aos, sino toda la vida, cuyo pronstico es
entonces desesperante, y que presenta caractersticas clnicas especficas (Baillarger las
haba sealado, por otra parte): "los dos estados, cuya sucesin continua constituye la
locura circular, no son en general, ni la mana ni la melancola propiamente dichas con su
carcter habitual: es de alguna forma el fondo de esas dos especies sin su relieve" (p.
337). El estado de excitacin se refiere sobre todo a los actos, sin verdadera incoherencia;
la depresin es un abatimiento sin delirio marcado. La enfermedad, muy hereditaria, es
ms
62
frecuente en las mujeres. Por ltimo, los accesos presentan en el mismo enfermo un gran
parecido, "no solamente en sus sntomas principales, sino tambin en la mayora de los
detalles '.. hasta la reproduccin de las mismas manifestaciones en la misma poca de
cada perodo" (p. 462).
Falret, que nuevamente aqu se remite al modelo de la locura paraltica, insiste tambin
sobre los caracteres especficos de las locuras intermitentes de las que cree; describir al
menos una forma bien individualizada, la locura remitente de accesos cortos invasin
sbita, curso uniforme, declinacin brusca caracterizan esta especie que recidiva de
manera desesperante, de forma principalmente manaca (p. 458 - 459).
Se ve entonces la importancia del foso que separa en realidad a Baillarger de Falret como
antes Bayle y Georget, estos dos contemporneos viven en dos pocas conceptuales
diferentes. Uno perfecciona a Esquirol, el otro prepara a Magnan y Kraepelin; la
posteridad retendr que ambos conjuntamente comenzaron a aislar la psicosis maniacodepresiva, agregando un anacronismo suplementario a este "asunto tenebroso". La
enseanza de Falret necesitar treinta aos para dar sus frutos. Debe decirse que l abre
una investigacin para la cual no sera suficiente "la obra de un solo hombre" ni incluso
de una generacin. Exige, para ser conducida a un buen puerto, el trabajo de varias
generaciones antes de que un hombre de genio pueda intentar reunir en un conjunto
armonioso esos diversos elementos dispersos" (J. Falret, op. cit., p. 23).
Mientras tanto, un pequeo grupo comprendi la leccin y comienza a aplicar sus
principios. Estudiaremos primero a Lasgue y a Jules Falret, cuya accin puede decirse
se adeca estrictamente a la enseanza de J.-P. Falret, reservando a Morel y Kahlbaura,
mucho ms originales y personales, para captulo separados.
*************
Desde 1852, Lasgue comienza la descripcin de una nueva "especie natural", el delirio
de persecucin 17. Invocando desde el principio "el ms bello descubrimiento que haya
enriquecido la ciencia de la alienacin" (p. 31, se trata naturalmente de la parlisis
general) y la enseanza de Falret, quiere aislar una forma especfica de alienacin parcial.
particularmente frecuente (un enfermo internado sobre seis, casi cuatro veces ms
mujeres que hombres) entre treinta y cinco y cincuenta aos. La idea de persecucin no le
parece para nada especfica y se encuentra en todos los tipos de locura; sin embargo, es
en sta en la que se vuelve predominante y es la sucesin de tres fases bien delimitadas lo
que define la nueva entidad.
En una primera fase el enfermo, anteriormente normal (este "delirio ... no es la
consecuencia de una forma de carcter", p. 32), experimenta "un malestar indefinible que
no se parece en nada a la ms viva inquietud de la que pueda quejarse la gente sana (p.
33). Es buscando la causa de esta impresin singular, de esta "cenestopata inicial como
dirn los autores modernos, como pasa al segundo perodo de sistematizacin delirante.
Esta sistematizacin consiste en construir, apoyndose en pequeos detalles
insignificantes1
cantes, la explicacin gracias a una intervencin exterior. Durante todo ese tiempo, a
veces largo, "el delirio no se acompaa de grandes perturbaciones del sentimiento (p.
34), en particular de abatimiento melanclico; el alienado conserva, por el contrario una
cierta estabilidad de humor. No comprendiendo las razones de su infelicidad, acusa a
seres misteriosos, colectivos (la polica, los fsicos, los magnetizadores), con poderes
ocultos. Desde el principio, "el rgano del odo suministra las sensaciones sobre las que
63
64
"como una forma distinta de enfermedad mental. .. (sino como) una reunin artificial de
hechos inconexos, pertenecientes a categoras diferentes. .. confundidos hoy bajo ese
mismo nombre" (p. 489). Intenta por lo tanto describir "las categoras naturales"
recubiertas por ese "grupo informe" (p. 490):
1 - La exaltacin manaca (nuestra hpomana) ya sea pura o constituyente de una de la;
fases de la mana circular.
2 - El perodo prodrmico de la parlisis general, que recibir ms tarde el nombre de
"fase mdico-legal" a causa de las perturbaciones de comportamiento que acarrea esta
hipomana sintomtica.
3 - La locura histrica, trmino bajo el cual reagrupa las perturbaciones del carcter de
los histricos (y no las "psicosis histricas" de los autores que siguieron la descripcin de
Morel): versatilidad emotiva, ciclotimia, espritu de contradiccin sistemtico, tendencia a
la mitomana y a la mentira, impulsividad, gusto por la ensoacin novelesca,
propensiones erticas o a los celos, tirana familiar, excentricidades.
4 - Ciertos delirios de persecucin disimulados por la reticencia de los enfermos y en los
que las perturbaciones de carcter y de comportamiento consecutivos aparecen puros a
primera vista.
5 - Ciertas "locuras hereditarias" de Morel.
6 - Los accesos cortos de locura epilptica que se manifiestan por impulsos violentos con
conservacin aparente de la razn.
Por ltimo, Jules Falret agrega a esas categoras ya conocidas dos entidades originales,
que encuentran por primera vez una descripcin detallada:
7 - La "hipocondra moral": en la que, sobre un fondo de pesimismo y de postracin, se
desarrolla un estado en el cual el mundo exterior parece descolorido, cambiado, sin
atraccin, el sujeto se siente transformado, insensible e indiferente a todo, incapaz de
actuar o de querer, sin iniciativa, sin gusto, sin energa. La inteligencia est poco
perturbada, el sujeto tiene consciencia de su estado permanente de ansiedad; estos
enfermos estn sujetos a crisis de terror y a obsesiones impulsivas prximas al vrtigo
(atraccin y horror al suicidio, del asesinato, de actos incongruentes u obscenos).
Finalmente, un cortejo de perturbaciones neuropticas (cenestopatas, equivalentes
ansiosos) completa este cuadro.
8 - La "alienacin parcial con predominancia del miedo al contacto con objetos
exteriores (locuras de duda y locura del tacto)", prxima de la precedente, pero de
todos
modos distinta, y en la que se reconoce, por primera vez, una descripcin clara y
completa de la neurosis obsesiva.
Subrayemos de paso que los dos estados que Jules Falret distingue cuidadosamente
sern confundidos despus por la mayor parte de los autores, que tratarn de incluir cada
uno de los dos cuadros en el otro, en nombre de sus numerosas formas mixtas. La
predominancia del primero da la psicastenia de Pierre Janet (cf. la bella descripcin de los
sentimientos de incompletud); la del segundo, la neurosis obsesiva de Freud y 1os
psicoanalistas. En general, los psiquiatras franceses de fin de siglo seguirn, con Magnan.3
Morel y englobarn estos estados en las locuras hereditarias.
Despus ser al delirio de persecucin de Lasgue al que Jules Falret aplicar el mtodo
analtico heredado de su padre. Morel ya haba completado su descripcin agregndole la
65
1.
2.
LA ENSEANZA DE J . P . FALRET
67
Captulo 7
MOREL
Apenas algunos aos separan la iniciacin por parte de Falret de una nueva direccin
clnica y nosolgica de la tentativa de respuesta global que intenta Morel en 1860 1 . Sin
duda, el paso del anlisis a la sntesis parece un poco prematuro (ese es, por otra parte, el
sentido de la crtica, sin embargo elogiosa, de los dos Falret) y el grueso volumen del
tratado, a menudo de composicin demasiado rpida, parece oscuro y confuso en
bastantes pasajes. Pero de todos modos se realiza un paso decisivo.
||j
"Me parece que una clasificacin esencialmente basada en el elemento etiolgico era el
mejor medio para salir de la va demasiado exclusiva que se haba seguido hasta ahora,
al caracterizar a tos alienados segn las perturbaciones o las lesiones de las
facultades in tele ctua les o a fecti vas" ( p. 2) ; " el Tra tad o de l as E nfe r me dad es
M ent ales es la
confirmacin del principio de que en cada forma de alienacin se encuentra, en los
individuos afectados por el mismo mal, una manifestacin similar de los mismos
fenmenos patolgicos y que la naturaleza de la causa indica la naturaleza del
tratamiento" (p. 6). "Por eso es indispensable que la causa que produce la locura adquiera
los elementos de su actividad en un orden de hechos que se engendran y se determinan de
manera tal que generarn efectos determinados, fijos, invariables, que producirn con
absoluta necesidad, no solamente la locura con todas sus consecuencias, sino tambin tal
variedad de locura y no tal otra" (p. 252). Es entonces en la unidad de la evolucin y de
la causa del cuadro clnico donde Morel espera encontrar la solucin del problema de las
"entidades naturales" que Falret haba planteado.
Sealemos primero que se trata, debido precisamente a su filiacin falretiana, de una
tesis muy diferente de aquellas, ya numerosas en la poca y que se multiplicarn, que
proponen una clasificacin etiolgica de las enfermedades mentales, aun manteniendo una
nosologa clnica conforme con la de Esquirol. En su leccin inaugural de 1 8 6 5 ' Griesinger propone, por una parte, una clasificacin "fisiopatolgica" que prepara a
Wernicke (la forma clnica est relacionada con su supuesto punto de partida en una
perturbacin de las esferas sensoriales y motrices del sistema nervioso central) a la cual
le yuxtapone una clasificacin "etiopatognica" en la que se amontonan diversas rbricas
causales (desde la anemia hasta la tuberculosis, pasando por el alcoholismo y el
MOREL
69
paludismo)- que se superpone con su clasificacin de 1845 (cf. cap. 4), a la que juzga ya
como puramente sindromtica. Igualmente, Winge en 1860, Hack Tuke en 1870,
Maudsley en su tratado3 y especialmente Skae en 18734, proponen listas interminables
de causas (treinta y cuatro para Skae) a ttulo de clasificacin etiolgica, pero conservando
de hecho, en el plano clnico, una nosologa esquiroliana: las locuras amenorreicas, postconnubial, ovrica, tsica, gotosa, oxalrica y fosfatrica de Skae se prestan
difcilmente a la descripcin de un cuadro clnico especfico! Se trata, a guisa de
nosologa, de una simple enumeracin etiolgica, finalmente bastante fantaseosa y no
siempre homognea.
Es totalmente diferente lo que pretende Morel. Establece una distincin fundamental
entre las innumerables causas "ocasionales", entre las cuales, aun admitiendo las causas
fsicas variadas caras a los somatistas, otorga un lugar importante, conforme a la tradicin
francesa, a las causas morales y a las causas determinantes, aquellas "que dan a la locura
forma particular, que no permiten confundir una variedad de alienacin con otra y a
los alienados pertenecientes a tal clase con los de tal otra clase" (p. 251). Esas causas
determinantes, especficas, son poco numerosas; se dividen en dos grupos, el primero de
los cuales nos es bien conocido: la locura constituye en l un hecho primario (que
puede estar) enteramente ligado a la accin de la causa. Ellos son: 1- Las locuras por
intoxicacin, cuyo prototipo es el alcoholismo. 2- Las locuras consecutivas a las grandes
neurosis (histeria, hipocondra, epilepsia). 3-Las locuras simpticas determinadas por
fenmenos patolgicos "cuya sede no est primitivamente en el cerebro" sino en otro
rgano.
Las locuras idiopticas en las que el cerebro est primitivamente lesionado en
su sustan???ncia y cuyo modelo sigue siendo la parlisis general.
Se ve que se trata aqu de todo el grupo de las enfermedades mentales "sintomticas"
que Baillarger, continuando la tradicin de Georget, separaba cuidadosamente de
las manas puras o esenciales. La originalidad de Morel es justamente asignar a estas
ltimas una causa determinante, que constituye nuestra segunda rbrica y que nos
exigir una exposicin detallada. Se trata de la degeneracin hereditaria, la causa ms
importante, ms generalizada de las enfermedades mentales.
****************
Las concepciones psiquitricas de Morel se inscriben, en efecto, en el interior de una ????
concepcin antropolgico-psiquitrica expuesta en su Tratado de las Degeneraciones en
18575 del cual el Tratado de las Enfermedades Mentales no constituye, en realidad, ???
que su parte aplicada. Muy influido por las tesis metafsicas de su amigo Buchez, Morel
"ubica de entrada su concepcin bajo la autoridad del Gnesis" bblico 6 : "el hombre
ha sido creado siguiendo un tipo primitivo perfecto" (Genil-Perrin, p. 52). Toda
desviacin de ese tipo es una degradacin, una degeneracin; la posibilidad de esa
degradacin es favorecida por la accin sobre el hombre de circunstancias exteriores
nocivas y como ltima determinacin, por el pecado original que lo someti a las
vicisitudes de sus relaciones con el mundo. "La idea ms clara que podemos hacernos de
degeneracin de la especie humana consiste en representrnosla como una desviacin
enfermiza de un tipo primitivo" (Tratado de las Degeneraciones p. 5). Lo que hace la
??? del tipo primitivo, y por lo tanto de la naturaleza humana, es la dominacin de lo
primitivo moral sobre lo fsico, es decir, la libre aceptacin por el sujeto de la "ley
moral", de la "conviccin del deber" al cual se somete "sin protesta", realizando su
"destino social" en
70
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
tanto que "fuerza libre e inteligente" (Tratado de las Degeneraciones, p. 446). El cuerpo. en
efecto, no es ms que "el instrumento de la inteligencia" (Tratado de las Enfermedades
Mentales', p. 7). La enfermedad mental tiene como efecto invertir esta jerarqua y.
reduciendo al hombre al rango de la bestia, encadena la mente a las aberraciones de su
instrumento enfermo: "una enfermedad mental no es ms que la expresin sintomtica de
las relaciones anormales que se establecen entre la inteligencia y su instrumento enfermo.
el cuerpo" (ibid). Esta tesis, cuyo ropaje religioso la ridiculiza un poco cuando la
examinamos un siglo despus7, puede recuperarse, en su versin laica, en todos los
autores que retomarn la teora de la degeneracin segn Morel; por otra parte, no
constituye el fondo de toda teora organicista de las enfermedades mentales, y por ende
de concepciones sobre las cuales la unanimidad se haba logrado desde haca mucho
tiempo, en lo que concierne a las perturbaciones mentales que Baillarger llamaba
"sintomticas"?
Pero lo esencial de la doctrina de la degeneracin reside en su carcter de
transmisibilidad hereditaria: "esta desviacin, por simple que se la suponga en su origen,
encierra, sin embargo, elementos de transmisibilidad de una naturaleza tal que aquel
que lleva su germen se vuelve cada vez ms incapaz de cumplir su funcin en la
humanidad, y que el progreso intelectual, ya frenado en su persona, se encuentra tambin
amenazado en la de sus descendientes" (Tratado de las Degeneraciones, p. 5).
Ciertamente se puede comentar la evidente intencin poltica y social que contienen todas
estas proposiciones. Sealemos ms bien el carcter hereditario de la degeneracin y
especialmente su carcter de herencia progresiva: a medida que el germen patolgico
se transmite, sus efectos se agravan y los descendientes descienden los grados de la
decadencia fsica y moral hasta "la esterilidad.. ., la imbecilidad, la idiotez y finalmente la
degeneracin cretinosa" (Tratado de las Enfermedades Mentales, p. 515); al final del
recorrido, el linaje afectado se extingue por s mismo, por una suerte de eliminacin
natural.
Ms all de la posicin personal de Morel que, como ya dijramos, casi no tendr xito.
puede comprenderse fcilmente lo que haca necesario este concepto de degeneracin y lo
que asegurar su extraordinario xito durante varias dcadas. Vimos que, desde Pinel y
Esquirol, la nocin de herencia ocupaba un lugar central en la jerarqua de las causas de la
locura; esta posicin no hace sino acrecentarse a lo largo del siglo y se vuelve cada vez ms
el contrapunto de la predominancia acordada a las causas morales. La particin de las
perturbaciones mentales en funcin de su patogenia, cuya forma cannica vimos surgir en
Baillarger, haca aparecer cada vez ms al grupo de las "vesanas puras" o funcionales
como dependientes de una predisposicin. Su razn no reside nicamente, lejos de eso, en
una aspiracin a un sistema explicativo globalizante. Desde haca mucho tiempo, los
alienistas sealaban la frecuencia de las perturbaciones afectivas, del carcter y del
comportamiento, de las manifestaciones de desequilibrio "nervioso" de los alienados
antes del inicio de las perturbaciones mentales propiamente dichas y despus de su
eventual curacin; haban notado la frecuente distribucin familiar de ese gnero de
patologa, as como la notable concentracin de enfermedades mentales en ciertas
familias particulares y a veces incluso la sorprendente semejanza de las perturbaciones
encontradas en generaciones sucesivas (cf. por ejemplo los casos en que una familia entera
era devastada por la propensin al suicidio, a lo largo de varias generaciones). Una sola
explicacin se presentaba a todo esto: desde su nacimiento, esos sujetos, que desde su
infancia haban sido conocidos como bizarros, anormales, difciles, eran portadores de
una tara que poda suponerse era a menudo transmitida hereditariamente, quiz adquirida
in tero o en los primeros aos de la infancia8 .Debemos por lo tanto retener la sonrisa con-
MOREL
71
descendiente que estas primeras elaboraciones tienden a suscitar: vemos emerger aqu, por
primera vez claramente, el material mismo sobre el cual se edificar la psicologa dinmica
y cuya dilucidacin ser a la vez su xito y su dificultad. Que esas nociones emerjan en un
conceptual anticuado, histricamente y hasta polticamente fechado, que Freud y
]a escuela psicoanaltica hayan debido criticarlos y desarmarlos pieza por pieza, no les
impide ser una etapa del mismo camino. A quienes nos reprochasen caer en la ilusin del
precursor, les contestaremos que en la historia de las ideas y de los conocimientos, ningn
recorrido es "radicalmente nuevo", que todos se arraigan profundamente en el tejido
mismo en el que operan a veces un "corte" y que confundir la oposicin dialctica entre
una mutacin conceptual y sus antecedentes inmediatos, con el surgimiento ex-nihilo de
la verdad arrancada al mundo del error, es testimoniar una singular ingenuidad y una
acentuada preferencia por los mitos heroicos. La sistematizacin, con Morel, del tema
de la degeneracin, acarrea, por otra parte, una "desestabilizacin" de toda la
conceptualizacin de la alienacin mental. Cierta-mente, casos de locura "innata",
congnita, son citados desde Pinel y Esquirol; pero quedan marginados y no conmueven
los grandes criterios que permiten la delimitacin de la razn y de la locura9:
- la prdida del libre arbitrio es ms un tema ideolgico que un criterio concreto; - la no
consciencia del estado de enfermedad, adems de implicar una referencia obligada al
juicio del observador (quien tiene consciencia de ella), slo incluye una parte de las
perturbaciones mentales y deja de lado por ejemplo los casos que Esquirol llamaba
???manas instintivas.
Queda el gran criterio que propona J.-P. Falret en su artculo de 1838 "Acerca d la
Alienacin mental" 10: la comparacin del individuo enfermo consigo mismo en las
diversas etapas de su existencia, es decir, la nocin de una ruptura existencial profunda
entre el episodio patolgico y el estado mental habitual del sujeto, justifican la idea de
una curacin restitutiva. Puede decirse que hasta Morel, ese criterio era generalmente
adoptado, salvo, ya lo dijimos, en algunos casos excepcionales. Ahora bien, si sigue
siendo vlido para el primer grupo de su nosologa (las locuras sintomticas de
Baillarger) en las que un "proceso" en el sentido de Jaspers interviene, ya no lo es
para las locuras hereditarias, en las que no solamente no existe solucin de continuidad
entre el estado mental de un sujeto que est siempre en las "fronteras de la locura"
(ttulo de un libro de ????) y el episodio patolgico, sino que, por el contrario, la
filiacin entre ambos constituye su carcter distintivo11.
Como contragolpe, la apreciacin del observador deviene el hecho esencial, con el
riesgo de normativizacin conformista que siempre implicar: "Comparmoslo (al
enfermo) por medio del pensamiento con la conducta, las ideas, los sentimientos o los
actos habituales de los hombres en general, en las condiciones en que l mismo ha vivido,
juzqumoslo con el criterio del sentido comn general, de las ideas reinantes en su
tiempo, de las costumbres o de las convenciones sociales de su poca. Veamos si su
conducta se adeca al sentido comn o al buen sentido general, y si no atac
frontalmente y demasiado violentamente todas las ideas aceptadas, todas las convenciones
generales, en una palabra, el fondo comn que constituye la razn general de la
humanidad; pues es en esta apreciacin de la razn comn, con sus numerosas variaciones
y oscilaciones individuales posibles, donde reside el punto de comparacin fundamental
que permite diferenciar en ltimo anlisis la locura de la razn" . As comienza la era
de las incertidumbres y de las impugnaciones, y los primeros textos anti-psiquitricos, las
primeras campaas de prensa contra las "bastillas modernas", girarn alrededor de esos
72
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
casos de monomanas razonantes que constituyen la espina dorsal de las locuras
hereditarias de Morel '3.
Es necesario sealar adems que, aqu tambin, Morel trabaja como un buen discpulo
de J.-P. Falret; acaso ste no aconsejaba, en la investigacin del fondo patolgico del
que nacan los sntomas, accidentes de un estado basal, "remontarse en el pasado de los
alienados, seguir su afeccin en su desarrollo, desde su origen ms remoto hasta el perodo
en el cual se lo observa" (Acerca de las enfermedades mentales, p. XVI)? En la insistencia que pona Falret en recomendar la observacin diacrnica de los alienados, Morel representa la tendencia a estudiar especialmente el pasado, mientras que Kahlbaum,
veremos, se interesar ms en el futuro, en los estados terminales; volveremos a encontrar
esta oposicin treinta aos ms tarde entre Magnan y Kraepelin.
Nos falta indicar las causas asignadas por Morel a las degeneraciones 14:
1 - Intoxicaciones: paludismo, alcohol, opio, constitucin geolgica del suelo (para el
cretinismo por ejemplo), hambrunas, epidemias, intoxicaciones alimenticias.
2 - Medio social: industrias, profesiones insalubres, miseria.
3 - Afeccin mrbida anterior o temperamento enfermizo.
4 - Mal moral (la inmoralidad de las costumbres es efectivamente en s misma una causa
de descendencia degenerativa).
5 - Invalidez congnita o adquirida en la infancia.
6 - Influencias hereditarias.
Se ve que se dividen entre las etiologas adquiridas de la locura: intoxicaciones (rbricas 1 y 2), afecciones idiopticas o simpticas (rbricas 3 y 5) y la herencia (rbricas
4 y 6). La idea de Morel es efectivamente que todas las locuras estn emparentadas,
algunas constituyen un hecho primitivo (causas adquiridas), otras, la consecuencia de
ese hecho para la descendencia del individuo afectado. El predispuesto es particularmente sensible a las afecciones "primitivas": atribuye, por ejemplo, en la etiologa de
la parlisis general, un papel importante a la tendencia "congestiva" tan frecuente en
los hereditarios; los neurticos, por otra parte, suponen una predisposicin a los desequilibrios del sistema nervioso y son primos de las locuras hereditarias. Nada ms explcito en ese sentido que el clebre esquema que da Morel de una degeneracin progresiva, a lo largo de cuatro generaciones: "En una primera generacin no se observar,
supongo, ms que el predominio del temperamento nervioso, la tendencia a las congestiones cerebrales, con sus consecuencias naturales: irritabilidad, violencia, arrebatos
del carcter. En una segunda generacin, podr constatarse un recrudecimiento de esas
disposiciones enfermizas del sistema nervioso. Se sealarn hemorragias cerebrales,
afecciones idiopticas del cerebro o al menos algunas de esas neurosis capitales que se
vinculan, bastante ms frecuentemente de lo que se cree, con las disposiciones anteriores
de los ascendientes: epilepsia, histeria, hipocondra. Continuemos esta progresin, ya que
suponemos que nada se intenta para detener el encadenamiento sucesivo e irresistible de
los fenmenos. En la generacin siguiente, las disposiciones a la locura son por as decirlo
innatas; las tendencias sern instintivas y de naturaleza maligna. Ellas se resumirn en
actos excntricos, desordenados, peligrosos. Esos seres desdichados tendrn ese carcter
especial que nos permitir determinarles el lugar que les pertenece en la jerarqua de las
inteligencias cadas, debido a predisposiciones hereditarias de naturaleza maligna.
"Finalmente, siendo la progresin siempre creciente, nos ser posible seguir la sucesin
y el encadenamiento de los hechos de transmisin hereditaria hasta sus ltimas
ramificaciones patolgicas, tanto desde el punto de vista de las degeneraciones de orden
intelectual y moral como de las degeneraciones de orden fisiolgico: sordomudez.
MOREL
73
Desde la perspectiva de Falret, la sexta y ltima categora, que agrupa todos los
estados terminales" en funcin de sus caracteres comunes, es un poco hertica:
por eso Morel no le consagra ms que dos pginas. Jules Falret se lo reprochar sin
embargo: admitir la demencia como especie especfica, cuando se tiene por objetivo
establecer ??? as basadas en el curso de las enfermedades .. . nos parece que es una
contradiccin en el principio que se ha adoptado" (Estudios clnicos, p. 24). - Las
locuras hereditarias se caracterizan por cierto nmero de caracteres propiosls: - la facilidad
con la que el delirio explota sbitamente, casi instantneamente bajo la influencia de la
menor causa determinante ("delirios iniciales" de Magnan); - la facilidad con la cual
retrocede: "la cesacin sbita de los fenmenos delirantes est en relacin con su
instantaneidad" (p. 20), a ello se debe la tendencia a las formas remitentes,
intermitentes (Morel no admite la autonoma de la locura circular de Falret); la
tendencia, en otros casos, a la fijeza de las ideas delirantes sobre un mismo punto, con
perpetuacin del "statu quo de una situacin enfermiza inmodificable" (ibid). la
presencia, especialmente en las variedades en las que la degeneracin es profunda, de
74
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
los famosos "estigmas fsicos" (deformidades del crneo y de la cara, achicamiento de la
talla, invalideces diversas, particularmente a nivel de los rganos genitales).
Ellas se dividen en cuatro grandes clases, etapas de descenso progresivo en la escala
"del mal fsico y del mal moral".
La primera clase se caracteriza por la exageracin del "temperamento nervioso", vieja
nocin clnica que Cerise (bajo el nombre de "neuropata proteiforme") y Sandras (que la
llama "estado nervioso") haban vuelto a utilizar 16. Irritabilidad, impresionabilidad,
tendencias ansiosas, alternancia de perodos de exaltacin y de depresin, propensin a
los estados pasionales, caracterizan a esos grandes emotivos. Ms all de su facilidad para
delirar, estn sujetos a todas clases de "ideas fijas" obsesionantes y de excentricidades
(caprichos, coleccionismo, fobias ms o menos bizarras). De este grupo Morel separar, en
1886, el "Delirio emotivo, neurosis del sistema nervioso ganglionar" 17, en el que
reagrupa fobias y obsesiones ansiosas en una nueva neurosis, entidad autnoma caracterizada por un fondo de desequilibrio emotivo y de ansiedad, base de las manifestaciones
"delirantes".
La segunda clase reagrupa individualidades mrbidas en las cuales el desequilibrio es
netamente perceptible: sus acciones tienen un sello de excentricidad, de incoherencia, de
irregularidad y a menudo incluso de profunda inmoralidad. Sus cualidades intelectuales
son a veces brillantes, pero esos "genios parciales" no llegan ordinariamente a "fecundar
sus invenciones" (p. 259). "A esta clase son relegados una cantidad de individuos con
proyectos quimricos, reformadores de la especie humana, utopistas de todo gnero,
inventores "(ibid) y su delirio sistemtico orgulloso coincide con una lucidez aparente
(alienados razonantes de los autores). En sus paroxismos delirantes pueden cometer actos
peligrosos, revelando sus tendencias "instintivamente malignas". El temperamento emotivo est muy acentuado en ellos y tienen tendencia a excesos de todo tipo y a "depravaciones de los instintos" (perversiones sexuales). Finalmente, son portadores de estigmas
fsicos y a veces estriles.
En la tercera clase se encuentran, desde la ms tierna edad, los signos de la inercia
intelectual ("aprenden con dificultad y olvidan rpidamente") y la depravacin de las
tendencias morales. "Sus tendencias innatas para el mal me hicieron designarlos, desde el
punto de vista mdico-legal, bajo el nombre de manacos instintivos. El incendio, el robo,
el vagabundaje, las propensiones precoces para los excesos de todo tipo, forman el triste
balance de su existencia moral y esos desdichados... pueblan en gran proporcin las
instituciones penitenciarias infantiles y las prisiones" (p. 260). Los signos fsicos son ms
destacados en ellos que en la segunda clase y tienen una gran tendencia a caer en una
"demencia precoz".
Sealemos, en este sentido, que la atribucin a Morel de la primera individualizacin
de la demencia precoz de Kraepelin, por los alienistas franceses de principio del siglo XX.
no reposa ms que en una homonimia (y un slido chauvinismo): Morel habla de una
demencia de aparicin precoz que acecha a hereditarios e histricos, y no de una entidad
mrbida que, por otra parte, no figura en su nosologa.
La cuarta clase est formada por los imbciles e idiotas, en los cuales todos los "signos
hereditarios" estn presentes al mximo, ya sean morales o fsicos.
Como se ve, la gran idea de la Degeneracin es la de relacionar todas las personalidades
patolgicas, que ms tarde se llamarn neurpatas (primera clase), paranoicos (segunda
clase), psicpatas (tercera clase) 18, con la categora de enfermos mentales que, desde
Esquirol, todos separan de la locura propiamente dicha en tanto "carencia originaria de
desarrollo mental" (Georget). Las analogas entre la idiotez y las personalidades
MOREL
75
76
Se trata en este caso de perturbaciones que los otros autores consideran ms bien como
complicaciones de la histeria (cf. Marc, p. 562); sin embargo, Moreau de Tours 20 pronto retomar
esta concepcin muy extensa de la histeria que permanecer corriente, pese a su confusin
(denunciada, entre otros, por Jules Falret). hasta Magnan y Charcot.
La locura hipocondraca es una transformacin de la hipocondra simple 21 (primera variedad de
Morel) en delirio de persecucin de Lasgue (segunda variedad) con su fase tarda, de mal pronstico,
de delirio de grandeza 21 (tercera variedad). La evolucin en tres fases no es automtica y puede
estar signada por perodos de remisin y de exacerbacin.
Para terminar, pasemos rpidamente revista a los tres ltimos grupos:
- las alienaciones mentales por intoxicacin reagrupan las perturbaciones mentales
provocadas por las sustancias embriagantes y por ciertos productos industriales (primera
clase), una alimentacin insuficiente o alterada (tipo: ergotismo, segunda clase) o influencias
paldicas o geolgicas (tercera clase). La constitucin geolgica del suelo est particularmente en
juego en la gnesis del cretinismo (cuyo origen se comenzaba a comprender
en aquella poca), junto a una fuerte predisposicin degenerativa.
- las alienaciones idiopticas se dividen en dos clases: las enfermedades crnicas del
cerebro y de sus envolturas (hemorragias, meningitis, reblandecimiento, atrofia, lesiones
traumticas, etc.) por una parte, y por la otra, la parlisis general (o locura paraltica de
Parchappe). Para el reagrupamiento de estas diferentes entidades, Morel sigue las
concepciones de Calmeil en la gran obra que acababa de publicar (23).
- las locuras simpticas, que desaparecen con la causa patolgica que las provoc, salvo
en cuanto a "entrar de pleno derecho en uno de los (otros) gneros de la clasificacin
general" (p. 270), ya sea que haya sido la reveladora de una predisposicin hereditaria o
neurtica, ya sea que se haya transformado en lesin idioptica del cerebro, ya sea que
haya debilitado al enfermo hasta reducirlo a la demencia.
Persiste, entonces, en Morel con este ltimo grupo, una clase de perturbaciones mentales en
sujetos libres de predisposicin o de lesin cerebral adquirida. Para ese grupo, cuyo pronstico es
excelente, Morel propone una concepcin "somatsta". Volveremos a encontrar este "resto" en todas
las nosologas hasta Kraepelin.
MOREL
77
Captulo 8
KAHLBAUM
78
KAHLBAUM
79
80
evolucin regular (es el "delirio agudo" de Georget). Segn la fuente somtica, puede
tratarse de disfrenia nervosa, quimosa (visceras), sexualis.
4 _ Neofrenias: detencin del desarrollo psquico congnito o adquirido en la infancia
(idiotez).
5 - Parafrenias: Enfermedades mentales que aparecen en conexin con uno de los
grandes perodos de mutacin del desarrollo biolgico y se manifiestan por una regresin
intelectual rpida. Puede tratarse:
- de la senilidad: demencia senil o presbiofrenia (es Wernicke el que dar ms tarde su
sentido moderno a este trmino).
- de la adolescencia: hebefrenia, a la cual Hecker, primer discpulo de Kahlbaum y su
nico colaborador, consagra en 1871 un estudio importante. La describe como un
proceso mrbido, en el cual una imbecilidad profunda sucede a algunos accesos de
depresin y de excitacin superficiales y poco coherentes, acompaados de
perturbaciones del pensamiento, del lenguaje y del comportamiento, en adolescentes cuya
evolucin
intelectual era hasta entonces normal o incluso brillante.
En 1890, Kahlbaum retomando la descripcin que haba propuesto de una "nueva
forma de locura moral" (1885), forja el trmino de heboidofrenia para designar lo que
parece ser una forma atenuada y curable de la hebefrenia. Mal humor, perturbaciones
intelectuales (pensamiento indefinido e impreciso), se acompaan en jvenes degenerados
con perturbaciones del comportamiento sin ideas delirantes, sin excitacin de tipo
manaco ni accidente agudo.
Nos encontramos entonces frente a una segunda tentativa de aportar una respuesta
global a las exigencias de J. - P. Falret. Al igual que en Morel, esta respuesta se encontr
en el elemento etio-patognico, pero el rechazo de Kahlbaum a la teora de la
degeneracin "que desgraciadamente ha (ba) comenzado ya a infiltrarse en la literatura
alemana" (p. 92), permite la elaboracin de un conjunto original. El marco etiopatognico queda all bastante indefinido: sobre todo es la descripcin de cierto
nmero de cuadros clnico-evolutivos lo que caracteriza la obra de Kahlbaum,
finalmente ms prxima a la inspiracin de los Falret (y del modelo "parlisis general")
que a Morel. Ms all de una cosecha de neologismos casi todos destinados a un gran
futuro, sus concepciones tuvieron, en un primer momento, poca influencia frente al
xito de Morel en Alemania; las nuevas entidades sern rechazadas o consideradas como
simples formas clnicas (de la paranoia aguda para la catatona, segn Schule, de la
idiotez para la hebefrenia, segn Krafft-Ebing); el estatuto marginal de Kahlbaum,
privado de una ctedra universitaria, facilitar ese borramiento3.
La obra de Kahlbaum, sin embargo, es rica en ideas interesantes: su clasificacin
etiolgica es, lo hemos dicho, bastante flexible. Reposa, en lneas generales, en la
oposicin de las enfermedades mentales propiamente dichas (idiopticas), de las perturbaciones mentales simpticas (delirio agudo de Georget: confusin mental y delirium.
alienacin general anrquica) y de los estados de debilitamiento psquicos congnitos o
adquiridos (demencias involutivas de la senilidad y de la adolescencia). Ms all de la
asimilacin conceptual de la idiotez, de la demencia senil y de la hebefrenia, la gran idea
de Kahlbaum es la divisin de las enfermedades mentales "verdaderas" (idiopticas) en
dos clases: la primera, cuya evolucin cclica lleva a estados de debilitamiento secundario
y cuyo modelo es la parlisis general; la segunda, en la que las perturbaciones mentales
permanecen parciales fijas, estables, sin debilitamiento secundario. Esta divisin le
permite, primero que nadie, separar netamente la Verrcktheit secundaria de Griesinger.
en la que la disociacin mental est netamente marcada, del delirio sistematizado
KAHLBAUM
81
82
1.
2.
KAHLBAUM
83
Arndt es uno de los pocos, en su tratado de 1883, en retomar una parte de las descripciones de
Kahlbaum: vesania tpica, catatona y paranoia primitiva a la cual asimila curiosamente la
hebefrenia: (paranoia hebtica).
Es lo que volver a encontrar Baruk, sesenta aos ms tarde. Cf. "L'tat mental au cours de
laccs catatonique" AMP, 1934,1, p. 317.
Se debe tener en cuenta que entre 1863 y 1874 las concepciones de Kahlbaum sufrieron una
cierta evolucin. "La catatonie", Archives de Neurologie, 1888.
PAGINA 84 EN BLANCO
TERCERA PARTE
85
Pagina 86 en blanco
Captulo 9
CONSIDERACIONES GENERALES
Entramos ahora en un perodo de unos cuarenta aos (en trminos generales desde el
Ao l876, ao del informe de Westphal sobre la paranoia, hasta los aos 19101, en el
que nuevas ideas surgidas de la psicologa dinmica y de la fenomenologa comienzan
a penetrar y a conmover las concepciones clsicas en psiquiatra) que ver elaborarse la
mayor parte de las nociones y de las entidades nosolgicas que an manejamos. El
todo clnico alcanza entonces cierta perfeccin y llega hasta el lmite de sus
posibilidades. De una mutacin muy profunda se deber esperar luego una profundizacin
de los conocimientos.
Este largo perodo se caracteriza por cierta homogeneidad de los puntos de vista y de las|
doctrinas y en particular por el papel de modelo que se arroga la neurologa. Para el
conjunto de los alienistas de entonces, la psiquiatra es una rama de la neurologa: un
poco una pariente pobre, debido a sus dificultades para darse un verdadero fundamento
antomo-patolgico; un poco tambin una pariente rica, pues se ocupa de las
perturbaciones de las funciones ms complejas y ms apasionantes del sistema nervioso
central. ente entonces, la psiquiatra entrar a la corta o a la larga en la neurologa y, por
lo tanto, en la patologa general: una parte de ese programa parece ya realizado con las
enfermedades mentales "sintomticas" que aislaron Baillarger o Brierre de Boismont y
cuyo modelo sin par sigue siendo la parlisis general (por estar delimitada por la clnica y
la antomo-patologa). Los psiquiatras eran igualmente neurlogos en esa "situacin de
techo de la medicina que desapareci completamente en nuestros das, pero que exista
realmente en la poca que describimos: el jefe de servicio examinaba sus pacientes, tanto
neurolgicos como psiquitricos, saba ensear anatoma a sus colaboradores, los
colorantes y el microscopio le eran tan familiares como el escalpelo, no experimentaba
sobre los animales mucho menos que otros"2.
Frente a este programa que todos aceptan, se adoptarn dos actitudes. Unos,
impacientes, quieren anticipar los resultados tan esperados y traducen directamente la
clnica en metforas neurolgicas. Son los sucesores de los dogmticos de siempre y,
cualesquiera fueran sus cualidades, son conducidos a salirse del enfoque clnico. As Luys
en Francia3, Meynert y especialmente Wernicke4 en Alemania, para citar a los ms
grandes, producen sistemas psiquitricos completos, pero sin futuro (aun cuando algunos
Buenos trabajos clnicos engalanen a los dos ltimos). Los otros, herederos de la
Prudencia de Pinel, se contentan con cierta manipulacin de hiptesis neurologizantes,
88
pero mantienen firmemente la autonoma del enfoque clnico. Son ellos sobre todo los
que elaborarn los trabajos positivos.
De todas maneras, la regla es la reaparicin pura y simple de las concepciones
psicolgicas implicadas en la neurologa, particularmente la doctrina de las localizaciones
cerebrales, que conoce su '"edad de oro" en ese mismo momento (cf. Hcaen y
Lantn-Laura, op. cit., Cap. V). Vimos enfrentarse, a lo largo del perodo precedente,
muchos tipos de psicologa: el sensualismo de los Idelogos tena todava algunos
partidarios; el esplritualismo eclctico de Maine de Biran y de Jouffroy ocupaba una
posicin netamente dominante con su traduccin clnica, la teora del automatismo de
Baillarger (Jackson pronto la unir al evolucionismo de Spencer); finalmente, la teora
que encontramos en Griesinger, Falret y Morel, que representa un primer esbozo de las
corrientes fenomenolgjcas en psiquiatra, todava no tiene un estatuto bien determinado.
Puede sealarse de paso que cada una de esas teoras da cuenta perfectamente de
ciertos problemas clnicos que las otras explican mal: por ejemplo, las alucinaciones
estsicas para la primera, las obsesiones y las ideas fijas para la segunda, las psicosis
afectivas y los delirios "procesales" para la tercera.
En todo este perodo, por el contrario, una sola teora psicolgica ser dominante, y es
en el interior de esa gran corriente donde se diferenciarn matices de puntos de vista ms
que tendencias opuestas.
La actividad psquica se concibe en funcin del esquema del arco reflejo: aquella
corresponde a la actividad de la corteza cerebral entre los centros sensoriales y los centros
motores de la corteza. Tiene, por lo tanto, como punto de partida, percepciones (o su
despertar), como punto de llegada, el acto motor.
La actividad psquica es una actividad asociativa, en el sentido de la ley de asociacin
de ideas de los psiclogos, pero tambin en el sentido de los haces de asociacin de los
neurlogos, dado que estos conceptos son considerados como las dos caras del mismo
fenmeno. La asociacin se hace entre imgenes mentales que son la huella de
percepciones anteriores: se trata de los diversos sentidos e igualmente de las sensaciones
quinestsicas que corresponden a las percepciones surgidas del "sentido muscular", es
decir, de las percepciones que el sujeto tiene de sus propios movimientos. Las imgenes
elementales se conservan en los centros sensoriales de la corteza; ellas se asocian para
constituir complejos de imgenes correspondientes a los grandes rdenes de lo real
(objetos, espacio, tiempo, mundo exterior, propio cuerpo, semejantes), de la subjetividad
y de las abstracciones (conceptos, valores, objetos irreales). Estos conceptos son los que
reciben un smbolo verbal asociado, con sus cuatro componentes (auditivo, visual,
quinestsico de articulacin, quinestsico grfico)5.
Lo que motiva la actividad psquica es la accin combinada de los estmulos exteriores
(perceptivos) y de las necesidades fisiolgicas, representadas por sus objetos, es decir, el
recuerdo de los estados de satisfaccin. La escala del placer y del displacer y el recuerdo
de las experiencias anteriores agradables o desagradables son los que regulan en ltimo
trmino el comportamiento del sujeto. El placer corresponde a la satisfaccin de una
necesidad y por ende a lo que es positivo para el organismo; el displacer a lo que es
negativo o peligroso para el organismo, ya sean peligros o insatisfaccin. Los comportamientos y motivaciones superiores (valores sociales abstractos, amor, religin, etc.) son
explicados por medio de la complejizacin de ese gran esquema de base.
Para dar cuenta de la afectividad y del sentimiento de s, se remite a una sensorialidad
general indiferenciada del cuerpo (somestesia o cenestesia) nocin que ya encontramos
para explicar el humor de base en Griesinger y Falret.
CONSIDERACIONES GENERALES
89
90
4.
5.
6.
7.
8.
Captulo 10
91
LA ESCUELA DE ILLENAU
92
LA ESCUELA DE ILLENAU
93
94
LA ESCUELA DE ILLENAU
95
Debemos decir una palabra de la psiquiatra italiana que, desde esta poca y en adelante se
alinea con la alemana. A. Verga, su gran renovador, inspirndose en Baillarger, impulsa una
nosologa largo tiempo oficial que distingua13 las enfermedades mentales congnitas
(idiotez), las enfermedades mentales adquiridas simples (mana, melancola, monomanas
intelectual e impulsiva, locura moral, locura circular, demencia) y complicadas
locuras "sintomticas" de Baillarger: locura neurtica, puerperal, sifiltica, txica,
???ltica, senil). Los autores que lo siguen presentarn en cambio concepciones
96
**************
Para concluir trataremos de definir los caracteres generales de las concepciones que
acabamos de revisar. Como sealamos, son esencialmente el efecto de la sntesis de las
ideas de Morel y de la tradicin surgida de Griesinger. Es decir, que se trata de una
concepcin clnica fundada sobre dos parmetros: la etiopatogenia y la forma sindrmica,
como nos lo indica Krafft-Ebing muy claramente: "en patologa hay tres modos de
clasificacin: anatmica . . ., etiolgica . . ., clnica y funcional, segn la forma particular
de las perturbaciones de las funciones producidas por el proceso mrbido" {Tratado, p.
339). En la medida en que no se pueden utilizar enteramente los dos primeros principios,
el tercero contribuye en forma importante a la diferenciacin clnica; ahora bien, se trata
no de un punto de vista clnico-evolutivo, sino de una concepcin sindrmica, todava
muy prxima de Esquirol: Falret y Kahlbaum no han logrado todava gran audiencia.
Esto explica:
- el carcter muy formal de conceptos como "la paranoia", que corresponde finalmente a
las monomanas intelectuales de Baillarger. Por eso se encuentra dispersa por doquier en
la nosologa (psiconeurosis secundaria, degeneracin psquica, psicosis neurtica, incluso
cerebro-psicosis de Schule) y engloba una forma perfectamente individualizada como el
delirio de querulancia, que ah se encuentra desdibujada17.
- las discusiones sobre la delimitacin de la estupidez, de la paranoia aguda y de la
paranoia crnica, manejadas sobre bases puramente psicolgicas.
- el aspecto muy confuso de las psicosis peridicas: cuando el criterio del curso est
utilizado, es a ttulo patognico y no en el marco de una concepcin clnico-evolutivaPor eso entran en el grupo todas las especies clnicas intermitentes, sin tener en cuenta
su aspecto.
Un autor como Ziehen'8 podr a la vez rechazar el concepto de degeneracin como
LA ESCUELA DE ILLENAU
97
criterio nosolgico, presentar una clasificacin de espritu muy esquiroleano y permanecer muy prximo de la Escuela de Illenau:
I - Psicosis sin dficit intelectual.
a) formas simples: afectivas (mana, melancola, neurastenia) e intelectuales (estupidez,
paranoia aguda19 y crnica, obsesiones).
b) formas secundarias (incluyendo paranoia secundaria, locura de doble forma,
catatona).
II - Psicosis deficitarias congnitas (idiotez) y adquiridas (demencias diversas,
incluyendo la demencia secundaria a las psicosis del primer grupo).
98
Captulo 11
MAGNAN
Las concepciones de Magnan representan una sntesis de las grandes corrientes de ideas
que atraviesan la psiquiatra francesa en los aos 1880: fue alumno de Baillarger y de
Lucas, el autor del Tratado de la herencia natural que tanto influenci a Morel, pero
tambin de J. - P. Falret, y los trabajos de Lasgue y J. Falret lo influenciaron mucho.
Finalmente, es contemporneo y amigo de Charcot y muchas veces colaboran en la
redaccin de trabajos clnicos 1; de este modo obtuvo un amplio provecho de la
"psicologa cerebral" del maestro de la Salptrire y del trabajo de desmembramiento de
la histeria que aqul llevaba a cabo desde 1870. En su esfuerzo por hacer finalmente la
sntesis de la "gran neurosis"2, Charcot, utilizando el mtodo que ya le fuera tan exitoso
en neuropatologa, busca constituir un "tipo clnico" completo reuniendo la mayor parte
de los sntomas conocidos y cuyos casos corrientes no son ms que "formas frustradas" o
mixtas3: "el mtodo del estudio de los tipos es fundamental en nosografa. Pero, una vez
constituido el tipo, . . . es necesario aprender a reconocer los casos imperfectos,
frustros, rudimentarios. . . (y) los complejos nosolgicos. . . que resultan de una asociacin, de una yuxtaposicin, en la cual cada uno de los componentes conserva su autonoma"4 . Opone as en la histeria:
- estigmas permanentes: zonas de anestesia o de hiperestesia cutneas o mucosas.
perturbaciones visuales, contracturas o paresias localizadas, temblores5.
- accidentes paroxsticos: perturbaciones trficas (edema azul, hemorragias) o vegetativas
(iscuria, fiebre), que seguirn siendo bastante discutidas; pero sobre todo la gran crisis
histrica con sus cuatro perodos: primer perodo epiletoide, segundo perodo de
contorsin
y grandes movimientos (clownismo), tercer perodo de actitudes pasionales, cuarto
perodo de delirio; la inmixin de los fenmenos del "gran hipnotismo" (letargasonambulismo, catalepsia) completar despus la descripcin de las crisis6.
- finalmente el estado mental permanente de las histricas, para el cual Charcot y su
escuela organizan una vasta campaa de "rehabilitacin". El temperamento histrico les
pareca haber sido demasiado descripto a partir de los enfermos de los asilos de alienados.
que agregaban a las manifestaciones de la neurosis, perturbaciones caracterolgicas y
estados delirantes que surgan ms bien de la degeneracin; a eso se debe el acento puesto
sobre las "perversidades y mentiras" de las histricas7. Los neurlogos, en su prctica.
frecuentemente tuvieron relacin con enfermos, en particular hombres8, cuyo carcter no
ofrece esos defectos sino que simplemente presentan los estigmas de emotividadimpresionabilidad y de sugestibilidad que acompaan a la neurosis .
MAGNAN
99
100
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
caracteres seguramente demasiado ostensibles, demasiado llamativos, pero sin embargo
secundarios y limitados a una fase episdica de la melancola" 14. Se puede apreciar, por
comparacin con las concepciones bastante confusas de la Escuela de Illenau, la calidad
de la delimitacin clnica de este grupo. Magnan insiste en los caracteres que Falret haba
ya aislado perfectamente: la brusquedad del inicio y de la declinacin del acceso ( e n
relacin al largo perodo prodrmico de las manas y melancolas simples), !a amplia
conservacin de la integridad mental en los intervalos de los accesos. Finalmente, las
locuras intermitentes, a menudo hereditarias, le parecen una transicin entre las psicosis
no degenerativas y las locuras de los degenerados.
Ahora resumiremos la descripcin clnica del Delirio Crnico de Magnan 15, ltimo
avatar del delirio de persecucin de Lasgue, que alcanza as su mxima sistematizacin.
Lo que caracteriza esa psicosis del "cerebro vlido", es la larga resistencia que mostrar el
sujeto a la irrupcin mrbida, como lo indica "un curso regular, metdico, que presenta
en su evolucin sucesiva cuatro etapas bien delimitadas" 16:
- primer perodo: perodo de incubacin y de inquietud, marcado por un malestar
cenestsico general. Nervioso, excitable, inquieto, desconfiado, el sujeto, a diferencia del
hipocondraco, busca ms bien en las influencias extraas la causa de su sufrimiento.
Comienza a interpretar todos los hechos que encuentra, que adquieren una significacin
personal. "Finalmente, la idea constante de una persecucin, la permanente tensin de la
mente por lo que oye, terminan por afectar el centro cortical auditivo: es la alucinacin
del odo"17.
- segundo perodo: perodo de persecucin. La alucinacin, primero elemental
(murmullos, susurros, cuchicheos), deviene verbal, permanente (monlogos,
dilogos), acompaada de ilusiones auditivas, de eco del pensamiento. Rpidamente,
perturbaciones
de la sensibilidad general, alucinaciones genitales, olfativas, a veces visuales (Magnan, a
diferencia de Lasgue, insiste sobre su existencia) completan el cuadro e implican la
coordinacin y luego la sistematizacin del delirio. Las reacciones son variables: "el
delirante crnico pasa en general por las siguientes etapas: huye, se defiende, ataca" (p.
620). El delirio termina por estereotiparse: entonces aparecen los neologismos que el
paciente crea, "no encontrando ms en el lenguaje ordinario las palabras adecuadas al
mundo de sensaciones nuevas en el cual vive" (p. 621); "el mundo real no existe ms para
l: enteramente librado a sus sufrimientos, indiferente a todo lo que no puede servir a la
sistematizacin de su delirio, muestra un egosmo desmesurado, y mantiene en relacin a
todos una actitud teida de recelo" (p. 622), emplea mil subterfugios para luchar contra
sus tormentos (cierre de los orificios corporales, gestos y palabras simblicas, vigilia
voluntaria, etc. .. .). Finalmente, el debilitamiento fsico que engendra esta lucha
permanente, los efectos disociantes del eco del pensamiento y de las sensaciones
cenestsicas inslitas quiebran su resistencia mental: el sujeto siente su personalidad
cambiada.
disociada, infiltrada por entidades extraas. En esta fase de desagregacin sobreviene el:
-tercer perodo: perodo de grandeza. Las ideas de grandeza aparecen ya sea por
deduccin lgica (si tanto se lo quiere destruir, es porque l es un personaje importante ).
ya sea por la va alucinatoria (Magnan seala que el sujeto resiste entonces a menudo
cierto tiempo a las sugestiones de las voces), ya sea espontneamente: el aislamiento
autstico secundario y la disgregacin mental que determin el delirio suministran un
terreno propicio para la eclosin de las ideas ambiciosas, seal de un cerebro "invlido
Las voces devienen entonces favorables, consoladoras, el delirio de persecucin se atena.
se borra poco a poco. Finalmente, el delirio se empobrece, se circunscribe, mientras que el
comportamiento del enfermo cambia: la actitud, la fisonoma, el discurso y los actos son
testimonio de su nueva posicin.
MAGNAN
101
Segn Morel, la reunin de los retardos mentales con las perturbaciones del carcter y
de la personalidad es lo que permite la constitucin de la clase de los hereditariosdegenerados19. Los hereditarios-degenerados se reparten en cuatro clases: idiotas, imbciles,
dbiles mentales y degenerados superiores; transiciones insensibles muestran la continuidad
y la homogeneidad de este grupo. Las dos ltimas clases estn consagradas a las locuras
degenerativas.
El estado mental del degenerado se caracteriza esencialmente por el "desequilibrio
mental", la incoordinacin psquica, que se manifiesta en formas diversas que pueden
agruparse en tres clases: "los primeros, inteligentes, instruidos, hombres a menudo
notables por el talento y el saber, carecen completamente de sentido moral; genios a veces
desde el punto de vista intelectual, son idiotas desde el punto de vista moral. Los
segundos, son de una moralidad perfecta; pero su inteligencia est profundamente
afectada. Se nota en ellos una desigualdad chocante de las facultades, una carencia
absoluta de ciertas aptitudes, ya sea para las ciencias, ya sea para las letras, ya sea para las
artes. En el tercer grupo, finalmente, no se revela a primera vista en el sujeto ninguna tara
apreciable: todo parece armonioso, normal. Pero basta que advenga una emocin, una
enfermedad, una simple debilidad fsica, incluso un acontecimiento fisiolgico (aparicin
de la regla, menopausia, embarazo, etc. ..) y, a continuacin, el orden es perturbado,
conmovido; el degenerado aparece con su cortejo de defectos psico-morales 20".
Conocemos ya los otros rasgos del desequilibrio: eretismo emocional, versatilidad,
excentricidades, inestabilidad, extravagancia. Es la interpretacin neuro-fisiolgica
suministrada a esas diversas perturbaciones lo que las unifica entre s y con los
"estigmas
102
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
psquicos" (21), los sndromes episdicos de los hereditarios (obsesiones, impulsiones.
fenmenos de detencin: inhibicin, perversiones sexuales). Tomemos el ejemplo de las
perversiones sexuales, cuyo anlisis sirve de modelo a la concepcin de Magnan (22);
distingue cuatro tipos:
- los "espinales", reducidos al reflejo medular, a la excitacin del centro gnito-espinal
de Budge: masturbacin de los idiotas, eretismo genital irreprimible de ciertos neurpatas
(prurito vulvar, priapismo, orgasmos espontneos). Esta forma excitativa se opone a otra
inhibitoria (rigidez permanente o intempestiva).
- "los espino-cerebrales posteriores": la zona cerebral posterior, encrucijada de centros
sensoriales, receptculo de las imgenes mentales, y por lo tanto substrato de los instintos
y de los apetitos, interviene esta vez. Su intervencin sin control "anterior" provoca un
acto instintivo, una impulsin brutal ante cualquier objeto de sexo diferente, bello o feo
(ninfomana, satiriasis).
- los "espino-cerebrales anteriores": esta vez el punto de partida est en la corteza
anterior, en los centros psquicos; es una influencia psquica, una idea, un sentimiento,
una inclinacin que lleva al acto fisiolgico, como en el estado normal, pero esta
influencia superior est aqu pervertida (perversiones sexuales en cuanto al objeto:
fetichismo, pedofilia, inversin sexual, zoofilia o simplemente objeto inconveniente:
adulterio impulsivo, desclasamiento social, etc.. .). En casos inversos, una idea
obsesionante tiene un poder de inhibicin inmediato sobre el deseo sexual.
- los "cerebrales-anteriores o psquicos": "en este grupo, ya no se reconocen los
instintos inferiores, se deviene incluso indiferente al acto de generacin...; se est
instalado en plena regin frontal, en el dominio de la ideacin (p. 168). Se trata de los
extticos, de los platnicos, erotmanos en el sentido antiguo (se sabe que Clerambault
dio despus un sentido preciso a ese trmino).
Este tipo de interpretacin es el que sirve de base a la gran sntesis de los estados
obsesionantes y fbicos, impulsivos, inhibitorios (fenmenos de retardo de Magnan). Lo
que los caracteriza efectivamente es el eretismo o la parlisis de un centro cortical de
imgenes sensoriales o motrices, cuyo funcionamiento escapa as al control superior y a la
voluntad consciente del sujeto, que slo puede oponerle esfuerzos ms o menos
ineficaces. Se trata entonces, de hecho, de un nuevo avatar de la teora del automatismo
de Baillarger (de quien, no lo olvidemos, Magnan fue el alumno) pero en una versin
traducida en "mitologa cerebral". Inspirndose en los trabajos de Flix Voisin sobre las
aptitudes notables de ciertos idiotas ( calculadores, msicos, etc. . .), Magnan considera
as la degeneracin como una desorganizacin del eje cerebro-espinal, destruccin o
inhibicin de ciertos centros, eretismo de ciertos otros, etc.. . En el plano clnico, el
resultado es notable: por primera vez esos innumerables sndromes de nombres griegos
ms o menos barrocos, con los cuales se hacan entidades autnomas 23, son reunidos en
una sola "forma natural" y vinculados a una base mental particular 24.
Las locuras de los hereditarios degenerados forman cuatro clases:
1 - Idiotez, imbecilidad, debilidad mental;
2 - Anomalas cerebrales (estado mental de los desequilibrados);
3 - Sndromes episdicos, que acabamos de estudiar;
4 - Delirios propiamente dichos: nacen del desequilibrio mental y sacan del mismo los
caracteres particulares que permiten reconocerlos clnicamente. Pueden presentar cuatro
tipos de fisonoma clnica:
a) estados de excitacin manaca o de depresin melanclica que se caracterizan por su
forma razonante: la excitacin permanece lcida y bien coordinada (hipomana) y se
MAGNAN
103
104
de Illenau, surgir rpidamente hasta qu punto nociones como la paranoia o las locuras
peridicas, constituyen conglomerados heterogneos y mal definidos, el tipo preciso de
grupos artificiales cuyo desmembramiento reclamaban los Falret.
Queda en pie que el punto de vista sinttico, tomado de Baillarger y Morel, pueda
sugerir el cierre del trabajo de investigacin. Veremos a la Escuela de la Salptrire.
surgida directamente de J. Falret, atacar a Magnan en diversos puntos. Chaslin manifiesta
bien ese punto de vista en su tratado de 1912 29, desde el ttulo general (Elementos)
hasta el exergo ("He dicho que es necesario contentarse con describir ciertos enfermos y
no ensayar clasificarlos de manera rigurosa") 30, en las secciones de su clasificacin
(perturbaciones mentales de causa reconocida, perturbaciones mentales de causa desconocida) o en la magnfica conclusin de su introduccin: "Al final de los tipos clnicos.
insert algunas observaciones sobre las cuales me es difcil ubicar una etiqueta ordinaria
(cap. XIV: 'Tipos clnicos de dao"); dejo as la puerta abierta en lugar de cerrarla, como
pasa corrientemente en las obras didcticas. Si se prefiere una comparacin distinta, este
captulo de formas inhabituales o de daos (todo alienista encuentra este gnero de cosas)
es una pequea ofrenda en el altar del dios desconocido: l es el nico a quien consiento
adorar" (p. VIII).
Puede ser sta quizs una de las consecuencias de la enseanza de los Falret sobre la
cual no hemos llamado suficientemente la atencin: se trata de la ruptura que se
introduce entre clnica y nosologa o clasificacin. Desde Pinel, ambos enfoques estaban
estrechamente ligados pues eran complementarios: se trataba de la delimitacin interior
de un todo unitario. Con Falret, se introduce en el enfoque clnico una segunda
distincin metodolgica: esta vez no ya entre observacin y explicacin, sino entre
anlisis y sntesis, y es la escuela francesa la que parece haber recibido mejor esta
leccin31.
1 Por ejemplo Sobre la onomatomana o la inversin sexual; cf. en Recherches sur les
centres nerveux, Segunda serie, 1893, p. 173 y 278.
2 El objetivo de Charcot es precisar sntomas tpicos, propios de la entidad mrbida,
que no se puedan confundir con los de otra enfermedad y poner fin as a la
concepcin de la histeria "Proteo indefinible" que puede imitar todo. Su escuela
terminar ese trabajo, que Briquet y Lasgue ya haban comenzado.
MAGNAN
3.
4.
105
Captulo 12
KRAEPELIN ANTES DE 1900
107
108
- delirio hipocondraco,
- delirio de querulencia,
b formas expansivas: delirio de grandeza alucinatorio, combinatorio y
Vernicktheit originaria;
8 - Neurosis generales:
a - locura neurastnica (obsesin),
b locura histrica (incluyendo Vernicktheit histrica),
c - locura epilptica;
9 Intoxicaciones crnicas: alcoholismo, morfinismo, cocainismo;
10- Demencia paraltica;
11 - Estados de debilitamiento:
a - demencia senil,
b - lesiones cerebrales,
c - estados de debilitamiento secundario;
12 - Retardo del desarrollo psquico:
a - idiotez,
b - cretinismo,
c - debilidad mental constitucional (con locura moral y locura impulsiva).
d - inversin sexual.
Debe primero sealarse la acrecentada preocupacin por la precisin que testimonia
esta nueva clasificacin, pero, sobre todo, puede notarse un neto alineamiento con las
posiciones de Krafft-Ebing:
- se vuelve a encontrar, en las cinco primeras clases, las "psiconeurosis" de aqul;
- en las clases 6 y 8, sus "degeneraciones psquicas";
- las clases 9 y 11 representan las psicosis orgnicas (con los debilitamientos secundarios);
- finalmente las detenciones del desarrollo forman una clase aparte en la cual se incluyen
perversiones sexuales y locura moral;
- a nivel del detalle, debe notarse igualmente la inclusin de las obsesiones en la locura
neurastnica, la separacin de las psicosis delirantes agudas (Wahnsinn), de las crnicas
(Vernicktheit), de acuerdo a las ideas (y a la terminologa) de Krafft-Ebing. Como en
ste, el criterio etiolgico y el criterio clnico quedan mal delimitados y sirven
alternativamente para la clasificacin (cf. el detalle de los delirium, de los estados de
agotamiento o de los estados de debilitamiento). Por lo tanto el pensamiento de Kraepelin
evolucionar a partir de la doctrina clsica de Illenau.
La tercera edicin reproduce prcticamente la segunda, con algunas modificaciones
menores: la confusin alucinatoria cambia su lugar con el delirio agudo, la catatona pasa
de la clase de las Vernicktheit a la de los Wahnsinn, conforme a las ideas de Schule.
*************
La cuarta edicin (1893) registra algunas modificaciones de detalle (simplificacin de
los delirium, de los estados de agotamiento, de los Wahnsinn; complicacin de las
Vernicktheit y de los estados de debilidad psquica congnita), y especialmente una
mutacin fundamental: Kraepelin intercala entre las paranoias (l tambin adopta este
trmino para las Vernicktheit) y las neurosis generales una nueva clase: los procesos
psquicos degenerativos. Estos comprenden tres formas:
109
110
112
113
114
115
Habiendo logrado, con esfuerzo, disponer de todas las ediciones, nos pareci
interesante hacer el estudio de su evolucin.
Se sabe que la psicologa francesa de la misma poca parte de la idea inversa,
surgida de Claude
116
Captulo 13
Nos ha parecido til reunir bajo este ttulo general a un grupo de autores
franceses de la del siglo XIX, la necesidad de cuyo estudio comn surge a partir
de diferentes rasgos. Todos, en un momento u otro, pasaron por la Salptrire y
sufrieron la influencia de Charcot. Algunos, como Gilbert Ballet o Cotard,
fueron sus alumnos. Tambin en la Salptrire encontraron a Jules Falret,
mdico jefe del pabelln de alienados del cual se manifestaron, de una manera
ms o menos neta, como sus seguidores: Cotard y Arnaud fueron sus
colaboradores directos.
Prximos a la Clnica de las enfermedades mentales, cuya ctedra ocupan
Ball y despus Joffroy (antes de Ballet), mantienen su distancia en relacin a
Magnan. Una hostilidad notoria1 opone en efecto la Admisin, que dirige
Magnan, y la Clnica, con sus enseanzas rivales. Ball, alumno de Lasgue,
permanece muy prximo a Baillarger: sus lecciones clnicas2 son interesantes
pero resisten poco una comparacin con las de Magnan. El grupo que
estudiamos retoma entonces en trminos generales las ideas de ste, ???o con
una reticencia que encuentra su argumento en las objeciones de J. Falret. Un
poco por las mismas razones, permanecern muy informados de las concepciones
???manas, importando sucesivamente nociones como la confusin mental, la
paranoia o la demencia precoz (es, por otra parte, el grupo de Claude, poseedor
de la Clnica en la pre-guerra, el que introduce en Francia a Bleuler y
Kretschmer, oponindose as a Crambault).
Todos los trabajos del grupo son retomados en un momento u otro, para
alcanzar su colaboracin ptima, por su ms brillante representante, el clnico
ms fino sin duda que haya producido la Escuela Francesa: Jules Sglas.
Finalmente, casi todos colaboran en el monumental Tratado de patologa
mental publicado en 1904 bajo la direccin de Gilbert Ballet, que manifiesta bien
sus posiciones generales, sutilmente diferentes de aquellas de Magnan y
alimentadas por trabajos
Abandonaremos por este captulo el estudio por autores, visto el
entrecruzamiento de los trabajos del grupo que estudiamos, para seguir ms bien
una divisin por materias y examinar sucesivamente la confusin mental, los
delirios sistematizados y la demencia precoz.
**
118
La confusin mental
En 1892 Chaslin presenta, en el Congreso de Blois y despus en los Anales copsicolgicos, un estudio muy completo de una entidad clnica nueva que quiere
introducir en la nosologa francesa. Una monografa coronar en 18953 estos
trabajos rpidamente aceptados por las cabezas del grupo: Sglas le consagra tres
de sus famosas lecciones clnicas, Ballet lo introduce tambin en su enseanza. La
Escuela de Magnan permanecer bastante reticente en relacin a esta innovacin,
en la que ve la ereccin de un simple sndrome en entidad nosolgica;4 en una
corta nota a sus lecciones clnicas de 1897 (p. 93), Magnan distingue sin embargo
las bouffes delirantes "de los delirios alucinatorios. . . descriptos en Alemania
bajo el nombre de hallucinatorischer Wahnsinn: stas, en efecto, se encuentran en
simples predispuestos, debilitados por el surmenage, la fiebre o una afeccin
orgnica: su cerebro agotado se exalta con facilidad y proyecta afuera sus
imgenes en un tumulto confuso": esta breve alusin a la confusin onrica
(como estado mixto) no tendr consecuencias y la nosologa de Magnan no
ser modificada por ella.
Apoyndose extensamente en los escritos olvidados de Delasiauve, sacando
partido de los debates an indecisos de los alemanes, Chaslin sita primero "la
confusin mental primitiva" como un proceso unitario: "una afeccin
ordinariamente aguda, consecutiva a la accin de una causa ordinariamente
apreciable, que se caracteriza por fenmenos somticos de desnutricin y por
fenmenos mentales: el fondo esencial de estos, resultado principal del estado
somtico, est constituido por una forma de debilitamiento y de disociacin
intelectual, confusin mental que puede o no estar acompaada de delirio, de
alucinaciones, de agitacin o al contrario de inercia motriz, con o sin
variaciones marcadas del estado emocional" (p. 245-246). Esta distincin crucial
de los sntomas fundamentales y de los sntomas accesorios le permite reagrupar
las formas estpidas, las formas ligeras (torpeza cerebral de Ball), las formas
gravsimas (delirio agudo, delirio de colapso, forma meningtica), las formas con
predominancia alucinatoria o amnsica (psicosis de Korsakov) alrededor de una
forma media que funda la unidad del conjunto.
En el plano etiolgico distingue las confusiones sintomticas de un estado
febril, infeccioso, txico o auto-txico, de inanicin, neurtico (epilepsia,
histeria) o de una lesin orgnica del cerebro y la confusin mental primitiva
idioptica, que le parece manifestar un estado de agotamiento del organismo, a
veces secundario al despliegue de otras vesanias (mana aguda en particular).
Separa de aquellas a las confusiones mentales secundarias (cf. p. 163)
donde el sndrome confusional manifiesta la obnubilacin de la consciencia por
una produccin ideica (fuga de ideas) o alucinatoria tan intensa que el enfermo
no puede coordinar mas sus pensamientos. Se trata en particular de los sndromes
alucinatorios agudos: paranoia aguda de los alemanes pero tambin delirio
alcohlico subagudo de Lasgue en el cual, en la primera fase al menos, no hay
confusin primitiva.5 El carcter bastante impreciso del anlisis psicolgico de los
delirios histricos, relacionados demasiado sistemticamente con la epilepsia,
impedir a los autores de este perodo ubicarlos entre las confusiones
secundarias: el sujeto ah est en realidad ms absorbido que confuso (ste
puede, por otra parte, tambin ser el caso de la epilepsia). Los estados
emocionales, por el contrario-sern correctamente ubicados entre las formas
primitivas y la Gran Guerra suministrara pronto observaciones cotidianas.
Un carcter especifica la entidad de Chaslin: se trata aqu claramente de una
"forma
119
natural" en el sentido de los Falret: una descripcin clnica fina, un curso preciso
con un perodo prodrmico de malestar fsico, de astenia, de ansiedad difusa y
de depresin, sntomas psquicos y fsicos (perturbaciones viscerales
generalizadas), modos de terminacin especficos (cura con despertar gradual,
demencia o muerte). La etiologa general es mucho menos segura, en segundo
plano en relacin a la demostrabilidad de la descripcin. Reportmonos a la
clasificacin de Kraepelin (1899): encontraremos la confusin mental dispersa
en clases etiolgicas diversas y en formas clnicas mal delimitadas; es el criterio
etiolgico, en efecto, el que gua esencialmente su enfoque, anticipado en relacin
la clnica. De la misma forma, los mulos de Magnan sern incomodados por
esta descripcin que recorta muchas clases etiolgicas, a pesar de que ella se
integra finalmente
120
puede cumplir tareas de las que no se lo hubiera credo capaz; el carcter global
pero irregular de sus perturbaciones mnsicas (los recuerdos no estn
verdaderamente perdidos y pueden volver en el hilo asociativo); su relativa
consciencia de su perturbacin. manifiesta en su perplejidad, sus esfuerzos
abortados para comprender o responder correctamente, su perturbacin afectiva
ms prxima de la apata que de la indiferencia o de la sensiblera del demente.
Rgis, alumno de Ball, pero cuyas concepciones nosolgicas estn
inspiradas por Magnan, tendr tendencia a extender el cuadro de la confusin
mental incluyndole gran nmero de estados alucinatorios agudos12 pero,
especialmente, queriendo hacer de la demencia precoz una forma de confusin
crnica 13 en base a algunas analogas (sndrome catatnico en particular) y a un
anlisis psicolgico errneo del estado mental del demente precoz, sin
embargo perfectamente estudiado por Kraepelin y que Bleuler y Chaslin pronto
precisarn.
*********
Los delirios sistematizados
Las lneas siguientes, extradas de una leccin clnica de Ballet sobre el delirio
crnico con evolucin sistemtica, traducen perfectamente las concepciones
generales del grupo de la Salptrire: 14 "la intransigencia, tanto en nosografa
como en otras materias, termina fcilmente por impedir el triunfo de las ideas
verdaderas, y posiblemente es porque los creadores del Delirio Crnico han
querido demasiado mostrar la barrera que separa esta entidad clnica de las formas
vecinas, que se ha desconocido, del otro lado, la utilidad de sus esfuerzos y la
justeza de sus descripciones... En efecto, entre los tipos extremos representados,
por una parte, por el delirio de persecucin de iniciacin tarda, de evolucin
netamente sistemtica y, por otra, por los delirios con brotes bruscos o
simplemente de desarrollo rpido, de curso irregular o caprichoso, me parece que
existen formas intermedias que ligan esos tipos extremos, unos con otros" (p.
43).
De la misma forma, seguirn ms bien a J. Falret que considera la
transformacin megalomanaca como frecuente pero no automtica, que rechaza
la terminacin fatalmente demencial, que encuentra muy frecuentemente un
terreno psicolgico degenerativo, con los signos de desconfianza, autofilia,
emotividad, sealados por los autores alemanes en todos los delirios
sistematizados.
Es sobre la base de este tipo de posicin que particularmente Sglas considerar
que los delirios sistematizados, crnicos o agudos, forman una gran clase, para la
cual el trmino de paranoia le parece cmodo, que reposa fuertemente en una
constitucin mental anormal, cuyo recorte interno debe apoyarse en la
distincin de tipos clnicos precisos ms bien que sobre dudosas hiptesis
etiolgicas. As, la desconfianza de J. Falret hacia las extrapolaciones de su
amigo Morel desembocar, cincuenta aos ms tarde, en la requisitoria
presentada por Gnil-Perrin en su tesis de 1913 15 (inspirado por Ballet que
incluso escribe las conclusiones de la misma) que pondr fin a la utilizacin de
la degeneracin como criterio nosogrfico en la psiquiatra francesa.
Encontraremos entonces en los trabajos del grupo un esfuerzo por definir cierto
nmero de tipos de delirios sistematizados (paranoia), definidos sobre una base
clnico-evolutiva y cuidadosamente diferenciados del resto de la patologa
mental. Aqu tambin, es Sglas quien realiza la parte ms importante de ese
trabajo.
121
122
123
las ideas como criterio diagnstico; las entidades construidas de esta manera (delirio de
persecucin, de negacin, delirio hipocondraco) son conglomerados disarmnicos, que un
anlisis realmente estructural debe descomponer: por ejemplo, "las ideas de autoacusacin en s mismas no son para nada caractersticas de una forma vesnica
determinada" ibid, p. 557). Tambin las describe en la melancola simple o intermitente,
en la neurosis obsesiva, en la parlisis general, en las psicosis seniles, en la confusin
mental, en el delirio alcohlico, en las formas agudas y crnicas de los delirios
sistematizados primitivos pa r a no i a ) .
Entonces no es la frmula, sino el conjunto clnico-evolutivo en la que una idea
Delirante viene a inscribirse lo que la especifica. Ya hemos visto este tipo de anlisis
aplicado a la confusin mental y a las psicosis delirantes agudas. Aqu servir para analizar
los caracteres generales del delirio melanclico26: ante todo es secundario, es decir que
"no nace de entrada. Las perturbaciones del contenido de las ideas no son aquellas
que se constata primero. . . Los sntomas iniciales son aquellos que caracterizan la
melancola simple, perturbaciones cenestsicas, emocionales (dolor moral), afeccin del
ejercicio de las operaciones intelectuales (perturbacin la formacin de ideas, retardo
psquico, abulia)" (p. 298-299) y perturbaciones somticas diversas. As el delirio
aparece como una interpretacin, o mejor an como la proyeccin intelectual del
estado depresivo; es de naturaleza penosa en su contenido temtico;
surge sobre ese fondo de dolor moral y de inhibicin psquica, es fijo y montono:
hay un abismo entre ese refrn, esa letana. .. del melanclico y la novela del
perseguido" (p. 302); ???tiene la marca de la humildad, de la pasividad, de la
resignacin, lo que se traduce en la acttud general del enfermo;
su modo de difusin es "centrfugo"; el melanclico teme para sus allegados las
consecuencias de la desgracia de la cual es portador (cf. los suicidios colectivos que
Broten a salvar nios o esposos). Se sabe que el delirio paranoico es al contrario
centrpeto": todo converge hacia el sujeto, centro de una atencin universal; es un
delirio de espera: el enfermo vive en el temor al futuro, a diferencia del
perseguido, vctima en el presente; pero tambin es retrospectivo, buscando el
melanclico, en el pasado, una falta real o imaginaria que explique su estado actual;
finalmente, si las alucinaciones auditivas son raras en la melancola, se encuentra con
relativa frecuencia alucinaciones visuales (llamas del infierno, diablo, cadalsos, etc.) o
motrices, comunes o verbales (acerca de las alucinaciones motrices, cf. ms adelante).
Todo opone entonces, ya se ve, este tipo de delirio con la locura sistematizada
primitiva (paranoia), "estado psicoptico funcional caracterizado por una desviacin
particular de las funciones intelectuales ms elevadas, que no implica ni una decadencia
profunda ni un desorden general, acompandose casi siempre con ideas delirantes ms o
menos sistematizadas y permanentes con alucinaciones frecuentes. . . Independiente de
toda causa ocasional o de todo estado mrbido emocional anterior, tiene su origen en la
intimidad del carcter individual, de la personalidad.. ., en las anomalas de la
constitucin psquica entre las cuales predominan la exageracin del sentimiento de la
personalidad: la autofilia" (p- 384). Sobre estas bases, Sglas podr oponer:
el delirio de negacin melanclica27 que corresponde a la descripcin de Cotard y que
representa la proyeccin intelectual de un estado de melancola ansiosa pasado al estado
124
125
Los trabajos del grupo de la Salptrire, y en particular de Sglas, sobre los delirios
sistematizados tienen una caracterstica comn: mantienen su unidad como gnero, aun
cuando distinguen especies diversas. En este sentido, y a diferencia de Magnan, estn en
la lnea de Baillarger y su paranoia corresponde a sus "monomanas intelectuales" (muy
distintas, ya lo hemos visto, de las monomanas de Esquirol). Esto es lo que los acerca a
los autores alemanes de la Escuela de Illenau, que tambin utilizan el trmino de paranoia
para designar un gnero clnico. Veremos que, en la etapa siguiente, la sntesis de los
puntos de vista opuestos de Magnan y Sglas producir la nosologa francesa "clsica"
de
126
127
la demencia precoz
Hemos visto que el trmino "demencia precoz" muy frecuentemente utilizado en
demencia desde Morel, designaba un modo de terminacin de las psicosis degenerativas y
no la entidad clnica. Las concepciones de Kahlbaum, despus de Kraepelin, penetran
feamente en la literatura psiquitrica francesa. En sus Lecciones clnicas, Ball describe
primariamente la hebefrenia, psicosis puberal cuya "forma habitual es la depresin,
acompaada de excentricidades singulares.. .; se puede observar una forma
caracterizada por la excitacin, las ideas vanidosas, el deseo de gustar y especialmente
de llamar la atencin, finalmente por una locuacidad inagotable.. . Esas perturbaciones
intelectuales son a menudo transitorias, pero pueden desembocar en una locura
confirmada y conducir la demencia (Lecciones clnicas, p. 572). Es Christian en
1899 41, en un artculo bastante completo, quien introduce verdaderamente la nocin.
La describe como una demencia juvenil donde "luego de un perodo de fatiga, de
enervamiento, de neurastenia, el delirio estalla, variable, mvil, fugaz. Puede haber
ideas de persecucin, ideas de grandeza, delirio mstico, pero no hay delirio
sistematizado; todas las manifestaciones delirantes, flotantes, inciertas, llevan ya el
sello del debilitamiento intelectual que Botaron por un tiempo" (p. 209). Retoma la
descripcin de Hecker, insiste en la influencia de los actos impulsivos, asimila el
estado terminal a la idiotez y distingue dos formas, "una forma ligera, atenuada
(parecida a la imbecilidad).. . y una forma grave anloga a la idiotez) con dos
variedades, la forma simple en la cual los msculos no estn dotados y la forma
catatnica en la cual todo el sistema muscular est profundamente perturbado en su
funcionamiento" (p. 215). La etiologa le parece depender esencialmente del
agotamiento.
Con la descripcin de Christian, las formas hebefreno-catatnicas simples son entonces
???das. Pero en 1900 Sglas, en un artculo famoso 42, fijar la posicin de la escuela
francesa hasta nuestros das sobre la cuestin de la forma paranoide. Rechazando la
???tesis de Kraepelin, limita su alcance a las formas que ste haba descripto primero bajo
el nombre de Dementia paranoides, siendo excluidos los delirios sistematizados
fantsti???. (paranoia alucinatoria). "La afeccin se desarrolla en general rpidamente.
Desde el ???io, aparecen ideas delirantes con alternativas de excitabilidad, de
depresin, de ansiedad, traducindose por discursos bizarros, deshilvanados, que
conducen a actos incoherentes.. . Las ideas delirantes son polimorfas y se acompaan
ordinariamente de alucinaciones precoces. Muy rpidamente, su carcter clnico se
afirma: por su multiplicidad, su movilidad, su necedad, su extravagancia, ellas igualan,
sino superan incluso, las del ???ltico general. Muy excepcionalmente y slo al inicio, se
asocian a una reaccin emocional adecuada. Comnmente, el enfermo est indiferente o
incluso invariablemente satisfecho y plcido. Rpidamente aparecen otros signos de
cronicidad y de debilitamiento demencial: actos barrocos y sin motivos, tics,
estereotipias, ecomimia, negativismo, coleccionismo, desalio de la vestimenta, rotura
de los vestidos, soliloquios, neologismos, verbigeracin. Pero el sntoma ms
sorprendente es sin lugar a dudas esa incoherencia del lenguaje, esa dislogia particular.
.. Ms tarde la demencia progresa. . . para devenir completa en un lapso de tiempo que
puede variar desde algunos meses a uno o dos aos (p. 243-244).
As, cuando en 1901, en un artculo de los Anales de la Sociedad de Medicina de
???, despus en 1902, en una corta monografa43, Srieux traza el cuadro de conjunto
la demencia precoz, su marco ya est bien delimitado. Puede definirla entonces como
una psicosis caracterizada por un debilitamiento psquico especial, de curso progresivo,
128
129
J30
CUARTA PARTE
LA PSIQUIATRA MODERNA: LA ERA PSICODINAMICA
Srieux y Capgras
Es incuestionablemente bajo la influencia de Kraepelin que, a partir de 1902, Srieux y
Capgras inauguran una serie de trabajos sobre el delirio de interpretacin, coronados por
su clebre monografa sobre las Locuras razonantes' cuya parte histrica es interesante
consultar (pags. 287 a 316). Se constata en ella que si bien las formas que son objeto de
su trabajo estaban descriptas, sin duda someramente, desde haca ya algn tiempo (desde
1890 figura en las revisiones generales de Srieux y de Sglas) ninguno haba pensado hacer
de ellas entidades mrbidas autnomas. La grilla nosolgica utilizada en ese entonces,
inspirada ya sea en Magnan o en Sglas, no considera pertinente una concepcin tal. Su
aparicin responde pues a una mutacin importante: ser necesario analizarla
cuidadosamente.
. "El delirio de interpretacin es una psicosis sistematizada crnica caracterizada por: 1) la
multiplicidad y la organizacin de interpretaciones delirantes. 2) la ausencia o la penuria de
alucinaciones, su contingencia, 3) la persistencia de la lucidez y de la actividad psquica, 4)
la evolucin por extensin progresiva de las interpretaciones, 5)la incurabilidad sin
demencia terminal (pgs. 4-5).
La sintomatologa se apoya entonces sobre:
las interpretaciones delirantes que caracterizan el delirio: tienen como objeto, siguiendo
anlisis de Vaschide y Vurpas2, hechos tomados del mundo externo (percepciones
exgenas) o del sujeto mismo (sensaciones endgenas), estado orgnico o estado
mental;
134
- las ideas delirantes que surgen de ellas: a menudo combinadas, constituyen delirios de
persecucin, de grandeza, de celos, erticos, msticos, hipocondraco y de auto-acusacin
Estas dos ltimas formas corresponden a las descripciones de Sglas, el delirio
hipocondraco parece apoyarse en cenestopatas de tipo neurastnico de acuerdo
con la
descripcin que haba hecho de ellas este ltimo;
- los "sntomas negativos": integridad en el orden intelectual y afectivo (los sentimientos
de los enfermos no varan respecto a los objetos que no forman parte de su delirio), en el
comportamiento (conversacin normal, no hay estereotipia ni neologismos, escritos de
estilo banal); las alucinaciones estn ausentes o raramente presentes (algunas alucinaciones
visuales ms bien hipnaggicas) salvo en los casos complicados;
- la evolucin se divide en tres perodos: una fase de incubacin meditativa en la que se
acumula el material de las interpretaciones futuras, el sujeto an duda; el perodo de
sistematizacin donde aparece la idea directriz, donde se realiza la extensin progresiva
(y retrospectiva) del delirio; el perodo terminal, de resignacin, donde el delirio se borra
sin desaparecer: "el paranoico no se cura, se desarma" (Tanzi, op. cit., pg. 142).
Evoluciones irregulares pueden empero ocurrir: remisiones ms o menos pronunciadas,
donde el proceso delirante se interrumpe pero que "no llegan hasta la curacin total de
los errores pasados, hasta la consciencia de un estado enfermizo anterior" (pg. 144):
paroxismos interpretativos; accesos de excitacin a menudo de estilo reivindicativo o de
depresin secundaria; por ltimo, bouffes delirantes u onricas que modifican brutal
mente el cuadro clnico de manera transitoria: en efecto, desde el momento de su declinacin, el enfermo critica y rechaza estos episodios de locura que considera como debidos a
las maniobras de sus perseguidores.
Algunos caracteres "accesorios pero sobresalientes" permiten la delimitacin de
variedades clnicas interesantes pues vehiculizan nociones a menudo perdidas despus: la
variedad precoz, donde el delirio se inicia antes de los veinte aos (paranoia originaria de
los alemanes); la variedad tarda; el delirio de interpretacin de los dbiles, particularmente pobre o absurdo; la forma frustra o atenuada; la forma con paroximos
alucinatorios; la variedad persecutoria, donde el sujeto reacciona como perseguidor y
pasa a la accin (forma mixta con el delirio de reivindicacin);la variedad de los
resignados, en los que el carcter dulce, pasivo, timorato del enfermo lo hace
perfectamente inofensivo7 Dos formas clnicas estn suficientemente especificadas como
para ser descriptas por separado:
El delirio de suposicin en el que "a pesar de la abundancia de las interpretaciones. ..
el enfermo permanece flotante, indeciso. .. no osando afirmar nada. Es un delirio de
sospechas, de interrogaciones, constituido no por convicciones sino por dudas delirantes. .. El delirio nunca se sistematiza. .. Si se renen estas interrogaciones y estas
suposiciones mltiples, se reconoce en ellas el substrato de un sistema delirante que no se
anima a afirmarse pero que ningn razonamiento podr destruir"4. Se trata aqu ms bien
de un sentimiento de significacin que de interpretaciones verdaderas; veremos la
importancia terica de este tipo en la etapa siguiente.
El delirio de fabulacin, donde la "sistematizacin.. . es a la vez muy compleja y muy
precisa: aqu, no hay duda alguna, no hay vacilaciones, sino explicaciones claras y una
certeza absoluta. . ., una seguridad imperturbable" (ibid., pg. 679-680). Casi siempre
tiene como eje un delirio de filiacin principesca, el delirio de fabulacin se caracteriza
por la "frecuencia y la riqueza de los relatos imaginarios que se agregan a las
interpretaciones" (pg. 680). Dupr, poco despus, dar su autonoma a esta forma en sus
"delirios de imaginacin".
135
136
Gilbert Ballet
En 1911 10 Ballet, evidentemente tomando como modelo el trabajo de Srieux y
Capgras, apoyndose tambin en el tipo de crtica que formulaba desde haca mucho
tiempo contra las distinciones de Magnan, propone el reagrupamiento de los diversos
delirios crnicos alucinatorios bajo el nombre de psicosis alucinatoria crnica. Rechazando
la sntesis kraepeliniana, separando cuidadosamente demencia paranoide y psicosis
alucinatoria crnica, considera a los delirios polimorfos "degenerativos" y al Delirio
Crnico de Magnan como las formas extremas de un mismo grupo, en el que la explosin
de alucinaciones de los diversos sentidos sigue a una fase de malestar y de inquietud, que
condiciona delirios de frmula diversa. Las entidades de Magnan corresponden indudablemente a realidades clnicas incuestionables: "no se puede suponer que, sobre una cuestin
de hecho, se pueda considerar en falta a un observador tan atento y tan sagaz como
Magnan" (pg. 404). Pero innumerables formas intermedias las vinculan y, sobre todo, su
anlisis psicopatolgico es insuficiente: el delirio crnico es muy raro y los casos que se
encuentran nunca corresponden exactamente al esquema (ausencia de demencia terminal.
yuxtaposicin y no sucesin de ideas de persecucin y de grandeza, fondo degenerativo
frecuente); los delirios polimorfos no lo son verdaderamente: los estados de polimorfismo
sucesivo dependen de la confusin mental o de la demencia precoz, los otros en los que e!
137
Como se pudo constatar, las ideas de Ballet constituyen evidentemente el origen de la celebre teora del automatismo mental de Clrambault; es un hecho que ste, quien por otra
parte es capaz de realizar la hazaa de producir una serie de trabajos sobre la psicosis
alucinatoria crnica sin citar nunca a Ballet, tampoco le atribuy la paternidad de las
138
ideas que desarrollar, con tanta energa, en los aos 1920. Adems de la rivalidad de las
dos escuelas (Clrambault es un alumno de Garnier. uno de los ms importantes discpulos
de Magnan) una desgraciada controversia sobre una "internacin cuestionada" 16
probablemente juegue su papel en todo esto.
Debe tambin sealarse que la posicin de Ballet est lejos de ser aislada. Todo el
perodo comienza a tomar distancia de la psicologa neurologizante de finales del siglo
precedente17: la era psicodinmica que constituir el perodo moderno de hecho ya ha
comenzado. Tomemos como modelo de ella la evolucin de las posiciones de Sglas en el
problema de la alucinacin, objeto de sus ltimos trabajos clnicos importantes.
Desde 1900, en el Congreso Internacional de Psicologa, admite la existencia separada
de las pseudo-alucinaciones, cuyo carcter de objetividad es manifiesto pero cuya
exterioridad es nula, y las distingue de las alucinaciones psicomotrices. Puede de este
modo dividir a las alucinaciones psquicas de Baillarger en tres grupos18: las pseudoalucinaciones comunes, las pseudo-alucinaciones verbales y las alucinaciones
psicomotrices verbales; los dos primeros grupos no son ms que representaciones mentales
vividas y no apropiadas.
En 1903, en un trabajo sobre la evolucin de las obsesiones19, examinando sus
diferentes modos de transformacin delirante (delirio de autoacusacin, confusin
mental, paranoia simple o alucinatoria), analiza su evolucin posible hacia estados
alucinatorios como una acentuacin de la disgregacin psquica en la que stos se
originan. Ya desde sus Lecciones clnicas de 1895, Sglas tena de las obsesiones una
concepcin cercana a la de P. Janet (formacin de grupos psquicos autnomos por
defecto de sntesis mental) pero es por una verdadera inversin de sus doctrinas de
entonces como aplica esta explicacin a los delirios alucinatorios: se recordar, en efecto,
que la disgregacin de la personalidad en los delirios de base psicomotriz le pareca una
consecuencia de este tipo de alucinacin, mientras que ahora se le aparece como su causa.
En 1913, en un trabajo publicado en colaboracin con su alumno Barat20, delimita
dos modos originales de evolucin de las alucinaciones e intenta su anlisis. Puede
captarse en algunos casos clnicos, de los que presentan ejemplos, la transformacin de la
palabra interior (pensamiento hablado) en un estado "hiperendofsico", luego en
alucinacin psquica, luego en alucinacin auditiva verbal, el mismo proceso puede
observarse en sentido inverso en caso de que se produzca eventualmente la cura de la
psicosis. Por otro lado, en casos que han pasado a la cronicidad, se puede demostrar a veces
que el sujeto ya no tiene alucinaciones; pero que sigue comportndose como si las tuviese.
monologando permanentemente, imitando un dilogo sin interlocutor (los autores
presentan dos casos llamativos de este gnero) en una suerte de "comportamiento
alucinatorio" estereotipado.
Estos trabajos, que constituyen un segundo perodo del pensamiento del gran clnico.
marcan una orientacin cada vez ms psicodinmica en la aprehensin del fenmeno
alucinatorio. P. Janet ha reemplazado en este punto a Charcot en la elaboracin de los
modelos tericos de la Escuela de la Salptrire y es en el anlisis de las perturbaciones de
la personalidad donde se tendern a situar de all en ms los fenmenos de la patologa
mental.
**********
139
Babinski
En torno al problema de las neurosis gira la gran mutacin que conocer la psiquiatra
francesa de inicios del siglo XX con la doctrina de las Constituciones Mrbidas que
desarrollar Dupr.
Una lenta evolucin de los conocimientos neurolgicos y anatomo-clnicos hace que
progresivamente salgan del cuadro de las grandes neurosis21 conjuntos clnicos como la
parlisis agitada (enfermedad de Parkinson), el bocio exoftlmico o la corea que remiten
cada vez ms netamente a una patologa focal, se conozcan o no sus lesiones causales. La
epilepsia misma, que serva todava de modelo a Janet en 190322 en la edificacin de su
psicastenia, aparece cada vez ms como una enfermedad orgnica.
Del grupo de las "psiconeurosis" como neurosis generales de sintomatologa psquica
importante, afecciones funcionales difusas del sistema nervioso, slo quedan, heredadas
de la enseanza de Charcot, la histeria y la neurastenia, dividida esta ltima en adquirida y
constitucional.
La neurastenia adquirida es un sndrome de agotamiento nervioso consecutivo al
surmenage, a las intoxicaciones y a las infecciones, a los traumatismos, a las visceropatas
orgnicas. Su sintomatologa est constituida sobre todo por signos fsicos de "debilidad
irritable" (cefaleas, insomnio, astemia, raquialgia, dispepsia) y de un estado mental
constituido por abulia, inquietud y emotividad.
La neurastenia constitucional, que Janet acaba de rebautizar psicastenia, corresponde 1
conjunto de lo que Magnan llamaba "sndromes episdicos" o "estigmas psquicos de la
generacin mental" (obsesiones, impulsiones, fobias, inhibiciones). Charcot, siguiendo en
este punto a Beard y a los psiquiatras alemanes (cf. Krafft-Ebing) considera estos
sntomas como anclados sobre un fondo de desequilibrio de la emotividad y de la
voluntad, forma constitucional (y por ende degenerativa) de la neurastenia.
Sistematizando las ideas de Sglas y de Arnaud (op. cit), Janet las har depender de la
abulia, de la imposibilidad de actuar, "de la prdida de la funcin de lo real"
debido a una "disminucin de la tensin psicolgica".
Estigmas particulares manifiestan este sndrome, incluso en ausencia de los "accidentes
mentales" que representan las obsesiones, las fobias y las agitaciones mentales consisten
en perturbaciones fisiolgicas (de tipo neurastnico) y psicolgicas: sentimientos de
incompletud: impresiones generales de inferioridad, de impotencia, de automatismo en el
orden de la voluntad: de extraeza, de desrealizacin en el orden perceptivo; de
indiferencia afectiva, de falta de emotividad, de despersonalizacin en el orden afectivo;
insuficiencias psicolgicas: abulia, duda, depresividad con su corolario: la necesidad de
direccin y de autoridad, la necesidad de ser amado, la necesidad de excitacin en la que
se originan las tendencias toxicomanacas y las perversiones sexuales.
El trabajo de Janet desgraciadamente queda fuera del marco de nuestra investigacin y
resumir tan brevemente una concepcin y una descripcin tan ricas, slo puede mutila-las.
Demasiado elaborados, sus admirables escritos sern marginales; ejercern sin embargo
una influencia notable. Siguen siendo aun hoy en da una fuente inexplotada de ideas y
de hechos clnicos.
Numerosos autores prefieren en general vincular los fenmenos fbico-obsesivos con
perturbaciones emotivas: Pitres y Rgis dan a esta teora su marco de referencia en
190223. Esta concepcin es la que reunir finalmente a los alienistas franceses en una
referencia reverencial pero reticente a Janet.
140
141
Las doctrinas de Bernheim nos parecen de un escaso inters intrnseco. Tuvieron sobre
todo el inters de corregir lo evidenciado por Charcot acerca del "terreno" histerohipntico. por la puesta en consideracin de la importancia de la relacin (que se llamar
ms tarde transferencial) en sus manifestaciones. Finalmente, Babinski aprovechar la
leccin dada por todas estas controversias, apoyndose en la paciente investigacin de
signos diferenciales que permiten distinguir los accidentes histricos de las
perturbaciones neurolgicas con base lesional. A partir de 190131, propondr un anlisis de
las grandes manifestaciones histricas (crisis nerviosas, parlisis, contracturas, anestesias)
que le permite proporcionar la siguiente definicin de la gran neurosis: "la histeria es un
estado psquico que vuelve al sujeto capaz de autusugestionarse. Se manifiesta
principalmente por perturbaciones primitivas y accesoriamente por algunas
perturbaciones secundarias. Lo que caracteriza las perturbaciones primitivas es que es
posible reproducirlas mediante la sugestin con una exactitud rigurosa en algunos sujetos
y hacerlas desaparecer bajo la influencia exclusiva de la persuasin. Lo que caracteriza las
perturbaciones secundarias32 es que estn estrechamente subordinadas a las perturbaciones
primitivas" (pg. 461).
Precisemos que las perturbaciones no siempre desaparecen de este modo: son tan slo
susceptibles de desaparecer instantneamente en los casos favorables en los que una
contrasugestin no acte. La sugestin puede sin duda mejorar otros fenmenos neurticos
(neurastnicos, hipocondracos, obsesivos) pero en forma incompleta y por poco tiempo:
no los suprime. Igualmente mediante la sugestin se puede desencadenar otras
perturbaciones, como por ejemplo emotivas, pero stas escapan entonces al control de la
voluntad, ya no puede detenerlas, a diferencia de los fenmenos histricos (cf. experiencias
hipnticas).
Esta definicin de la histeria es descriptiva, clnica y deja intacto el problema de "el estado
psquico especial" que permite estos fenmenos y del que slo podr dar cuenta teora
psicopatolgica. Se trata aqu, continuando en forma directa los ltimos abajos de
Charcot, de una concepcin cercana a la de Freud: lo que Babinski destaca aqu es
esencialmente el origen representativo de los sntomas histricos (el estatuto y la naturaleza
de las representaciones que determinan el sntoma no estn esclarecidos en tibio). El
papel de los fenmenos transferenciales en la produccin de los sntomas agestiones)
tambin est destacado.
En un segundo tiempo33 Babinski se entregar a un trabajo nosolgico de desmembramiento:
- las perturbaciones cutneas, vasomotoras, viscerales que describa Charcot le parecen
depender de asociaciones mrbidas, de falsos diagnsticos o, ms sencillamente an, de la
superchera;
~ la "locura histrica", si dejamos de lado los delirios especficos vinculados a las crisis o
que las reemplazan, ya no es ni siquiera admitida por los alienistas: entra a menudo en la
demencia precoz (caso de Morel);
- los "estigmas", como lo haba sostenido Bernheim, se deben a la sugestin y
desaparecen por persuacin; no son pues permanentes;
- el hipnotismo forma parte, con todo derecho, de los fenmenos histricos: "el
hipnotismo es un estado psquico que vuelve al sujeto sometido a l, susceptible de sufrir
sugestin de otro. Se manifiesta por fenmenos que la sugestin hace surgir, que la
persuasin hace desaparecer, y que son idnticos a los accidentes histricos" (pg.
483);
~ finalmente, desanudando los lazos tradicionales de la histeria con la emocin34,
desprende de ella los fenmenos emotivos con los que Dupret haba hecho, algn
tiempo
, antes, una psiconeurosis autnoma caracterizada por una tendencia general al eretismo
, neuro-vegetativo.
142
Babinski propondr, para salir de la ambigedad que guarda el trmino de histeria, adoptar el
neologismo "pitiatismo" (curable por persuasin) para designar las perturbaciones que responden a su
concepcin y que le parecen formar un grupo homogneo y bien diferenciado de fenmenos. Pese
a algunas resistencias rpidamente superadas, sus concepciones sern ampliamente aceptadas y
acarrearn, por las medidas prcticas que implican (evitar las sugestiones involuntarias, contrasugestin ms o menos autoritaria), la casi desaparicin de las grandes histerias de la poca de
Charcot.
************
Dupr
Como lo vimos en relacin a la paranoia, a la psicastenia, a la histeria, comienza a imponerse la
idea de que las enfermedades mentales "degenerativas" se apoyan en una constitucin mental
especfica. De esta manera el conjunto un poco indiferenciado de la degeneracin comienza a
disolverse35 para dar nacimiento a una caracterologa psiquitrica que Dupr sistematizar.
143
???nta, ante las excitaciones que solicitan su sensibilidad, reacciones anormales por su
???cidad, su extensin y su duracin" (pg. 245).
Los signos que la revelan consisten en una exageracin de los reflejos, una hiperestesia sensorial
y sensitiva, un desequilibrio de las reacciones vasomotrices y secretoras, una tendencia al
espasmo de los msculos lisos (bolo esofgico, falsamente denominado histrico y otros
espasmos digestivos o vesicales), un "temblor emotivo" de los msculos ???iados. Todos estos
sntomas se acentan y se confunden en las grandes crisis, realizando "el acceso emotivo".
Dupr seala el carcter fisiolgico de estas perturbaciones en el nio y en el lactante, slo su
perduracin hasta la edad adulta constituye de por si un hecho patolgico.
La constitucin emotiva representa el substrato de diversos estados patolgicos, ante ???o
de la psiconeurosis de angustia, primeramente descripta por Freud en 1895 y que en la
monografa de Hartenberg (1902)haba popularizado en Francia40. Con su fondo de ???tabilidad
general y de espera ansiosa, sus crisis agudas de angustia con expresin ???mtica frecuente, sus
fobias ms o menos sistematizadas, la neurosis de angustia no es ??? que una variedad de la
patologa emotiva; base tambin de la sintomatologa ???icoobsesiva a la cual Dupr, al
igual que Pitres y Rgis, le atribuye como base ???lgica la ansiedad y, por ltimo, de diversas
perturbaciones mentales (melancola ???iosa, ciclotimia, histeria, neurastenia) donde la
emotividad est presente con carcter de factor asociado.
Observemos que si la constitucin emotiva es a menudo de origen hereditario, puede ???
todos los sndromes degenerativos ser adquirida luego de traumatismos, de trastornos de la
nutricin (hipertiroideo), de diversas infecciones o intoxicaciones alcoholismo, cafesmo,
etc.).
En una monografa aparecida en 1917 41 y prologada por Dupr, dos de sus alumnos estudiarn
con ms detalle la patologa ansiosa. Retomando la descripcin de Freud, describen una
constitucin ansiosa, subvariedad de la constitucin emotiva, donde ??? dominan los fenmenos
de angustia, la que forma la base de la psicosis ansiosa (crisis de angustia aguda). Ve su
manifestacin bajo la forma de aporte constitucional en numerosos estados mrbidos adquiridos
(confusin mental, parlisis general, demencia precoz o senil, etc.) o en asociacin con otras
constituciones patolgicas, en las psicosis ciclotmicas o paranoicas y en las obsesiones que les
parecen depender de una asociacin con una debilidad constitucional de la sntesis mental
(psicastenia de Janet). De este modo la teora constitucional permite dar cuenta de las formas que
asumen las ???opatas adquiridas en tal. o cual enfermo en particular como, en las asociaciones
patolgicas, descomponer los estados patolgicos desde entonces considerados como
heteromorfos. Un ejemplo de este tipo de anlisis se nos present ya en Ballet
descomposicin de los delirios de persecucin alucinatorios en alucinosis y constitucin
paranoica), que Clrambault desarrollar en forma extrema.
144
fijeza desesperante, slo provoca una inquietud y una agitacin secundaria y proporcional
a la incomodidad provocada. Asociadas a otras anomalas constitucionales (ansiedad.
constitucin paranoica, depresin), estn en la base de las perturbaciones hipocondracas
ms o menos delirantes y contribuyen a "la edificacin de la psicosis" (pg. 294);
- la debilidad motriz llamada "de Dupr" 43, "estado patolgico congnito de la
motricidad, a menudo hereditario y familiar, caracterizado por la exageracin de los
reflejos tendinosos, la perturbacin de los reflejos plantares, la sincinesia, la torpeza de los
movimientos voluntarios, y finalmente por una variedad de hipertona muscular difusa.
relacionada con los movimientos intencionales que culmina en la imposibilidad de realizar
voluntariamente la resolucin muscular" ("paratona") (pg. 261). Este desequilibrio
motriz constitucional, frecuente en los dbiles mentales, puede observarse tambin en
sujetos intelectualmente normales; representa de hecho un sndrome fisiolgico del nio
pequeo que slo se vuelve patolgico cuando persiste. Puede, por otro lado, servir como
base al desarrollo de diversas perturbaciones motoras: tics, tartamudeos, espasmos,
temblores, propensin a la catalepsia y a los estereotipos, mioclonias, inestabilidad motriz
permanente. Dupr pensaba incluso poder originar en ellos las perturbaciones coreicas,
epilpticas y catatnicas;
- las perversiones instintivas a las cuales consagra un informe clebre en el Congreso de
Tnez (1912)(44) y que comprende en un sentido muy amplio puesto que
engloban
tambin las perturbaciones del instinto de reproduccin (perversiones sexuales) y del
instinto de asociacin (perversidad de los antisociales) como las del instinto de conservacin (suicidio, coleccionismo, avaricia, prodigalidad). Sin embargo, retiene un carcter
comn, la perturbacin de la actividad social y moral del individuo, que confiere al grupo
una unidad cierta que ha conservado hasta nuestros das;
- la mitomana45, desequilibrio constitucional de la imaginacin que lleva al sujeto "a
alterar la verdad, a mentir, a fabular, a simular, en una palabra a sustituir la percepcin de
la realidad por la creencia en acontecimientos imaginarios" (pg. 498). Fisiolgica en el
nio normal, se vuelve patolgica por su persistencia en el adulto o por su intensidad en el
nio anormal. Puede presentar un carcter simplemente vanidoso (charlatanera, simulacin) o adquirir un aspecto de malignidad (mistificadores, acusaciones calumniadoras) o
de perversidad (estafadores, seductores). Por ltimo, la tendencia mitoptica
constitucional puede manifestarse en forma inconsciente e involuntaria pero con
los mismos
caracteres de sugestionabilidad y de invencin: ste es para Dupret el fundamento real de
los fenmenos histricos, en el sentido de Babinski: "La histeria, que expresa en un
dominio especial el desequilibrio de la imaginacin, se presenta como una variedad de
mitomana... Pero para que la histeria exista, no basta con una sugestin patolgica, es
necesario todava la sugestin de lo patolgico...: la histeria es la mitomana de los
sndromes.. ., mitomana ms o menos consciente. .., realizada. .. en virtud de esa
psicoplasticidad mitoptica que caracteriza esencialmente a la histeria, y que se podra
designar con el nombre de. .. mitoplasticidad" (pg. 146-147).
145
delirio de imaginacin (mitomana delirante) se basa en un proceso intuitivo y confabulatorio, "el enfermo. . . transporta al mundo exterior sus creaciones subjetivas. . . en cuya
realidad. . . cree inmediatamente" (pg. 96). Ms rara en su forma pura que el delirio de
interpretacin, a menudo confundida con l debido a la apariencia deductiva que adquiere
bajo la influencia de las preguntas demasiado precisas de un observador no prevenido, este
delirio tiene una evolucin muy semejante al de la entidad de Srieux y Capgras: ausencia
de afeccin de la integridad mental, conservacin invariable de la misma frmula,
crecimiento indefinido por yuxtaposicin de nuevos elementos fabulatorios y
paramnsicos (y de piezas y documentos que el sujeto no deja de fabricar para
apoyarlos). Su patogenia reposa sobre mecanismos idnticos: constitucin paranoica,
desadaptacin, reaccin afectiva a acontecimientos traumticos.
Lo ms frecuente es encontrar el mecanismo imaginativo asociado con otras formas de
delirios crnicos (estados interpretativos, alucinatorios) o agudos (confusin mental,
mana, demencia precoz). Dupr y Logre describirn tambin una psicosis imaginativa
aguda 47, forma de las bouffes delirantes de Magnan (brusquedad del comienzo, delirio de
entrada, eretismo intelectual, declinacin brusca), a menudo repetitiva (delirios con eclipse).
Los temas de los delirios imaginativos son en su mayora grandiosos y megalomanacos
(filiacin, experiencia csmica, invencin), las ideas de persecucin son en l generalente secundarias y accesorias, y estn de acuerdo con el humor ms bien exaltado que
subtiende a la actividad delirante.
Para Dupr, en definitiva, "el delirio de imaginacin, al igual que el delirio alucinatorio
interpretativo, no puede, a nuestro criterio, constituir una entidad clnica" (pg. 152).
Las tres grandes formas de expresin de los delirios paranoicos corresponden ms bien a
modalidades de elaboracin de la frmula del delirio: el razonante interpreta, el
mitmano fbula, el alucinado transpone en percepcin los mismos fenmenos de origen,
definitiva, afectivo. Por eso tiende a constituir una nica gran clase de delirios
crnicos constitucionales en los que las formas mixtas son ms frecuentes que las formas
puras y que se apoyan en definitiva en las variedades de la constitucin paranoica.
Finalmente, tender a prevalecer una concepcin intermedia entre la de Srieux y Capgras la
de Dupr (quien no hace ms que retomar las ideas de Sglas): los delirios paranoicos
propiamente dichos engloban las psicosis reivindicatoras, interpretativas e imaginativas, la
psicosis alucinatoria crnica sigue siendo considerada como una psicosis adquirida sobre
un fondo mental paranoico (distincin entre alucinosis y delirio). Delmas y GnilPerrin49, grandes propagadores de la doctrina constitucionalista, sostendrn este punto de
vista que ser finalmente retomado por Srieux y Capgras en su artculo del Tratado de
Sergent (1921) sobre los Delirios sistematizados crnicos50, gran mapa de la concepcin
Clsica francesa de los delirios crnicos. En ese artculo aceptan tanto a la entidad de
Ballet como a la de Dupr. En su descripcin de la psicosis alucinatoria crnica, es en
tanto forma clnica, descripta en algunas lneas, como figura el Delirio Crnico de Magnan
(como las psicosis de influencia de Sglas), otras tres formas particulares son sealadas
entonces:
- la forma con "alucinosis inicial", retomada de los comentarios de Sglas sobre la
frecuencia de los delirios alucinatorios crnicos con inicio agudo;
las formas frustras o abortivas, con las que asimilan las antiguas descripciones de
paranoia aguda;
-- las formas "fantsticas" donde el delirio, inagotable, se enriquece incesantemente con
fabulaciones, con paramnesias, sobre un fondo de excitacin hipomanaco. Corresponden
a las parafrenias fantsticas de Kraepelin y los autores insisten sobre su larga evolucin sin
146
Vimos que en una decena de aos se constituye un edificio nosolgico completo que discutido, corregido, a veces repudiado entre
las dos guerras, seguir siendo, debido a su incuestionable valor clnico, la base de la reflexin de la psiquiatra francesa hasta
nuestros das. Intentaremos delimitar sus caractersticas fundamentales.
Este edificio se arraiga profundamente en la tradicin psiquitrica francesa, en particular en la enseanza de Magnan y de
Sglas. Desde este ngulo integra los aportes de Kraepelin (demencia precoz, psicosis manaco-depresiva, paranoia) asustndolos a las
concepciones francesas.
En particular se trata esencialmente de una teora de las psicosis no orgnicas, de las "vesanias puras" de Baillarger. Los "estados
mixtos" de Magnan liberados de la hipoteca de las neurosis, comienzan a adquirir sus contornos definitivos y siempre actuales. Las
"psicosis constitucionales" sin duda son herederas de la teora de la degeneracin; colocan al mismo tiempo un trmino a su
utilizacin nosolgica pues representan un deslizamiento del plano etiolgico al plano psicopatolgico51.
Efectivamente, sta es la mutacin fundamental: la psicopatologa clnica bruscamente adquiri una especie de espesor entre la
"morfologa patolgica" cara a Charcot52 y las hiptesis neurofisiolgicas. El anlisis del estado mental del alienado, el intento de
penetrar la gnesis, el origen, los mecanismos psicolgicos de la psicosis retoman las perspectivas de los alienistas de la primera mitad
del siglo XIX. Pero esta psicopatologia sigue siendo esencialmente clnica, muy econmica en hiptesis y extrapolaciones: basta leer
los textos de Janet mismo (en este primer perodo de su obra, antes de la Gran Guerra), y nos sorprende el carcter
extremadamente concreto de los trminos, muy ridos y aburridos al primer contacto, que muy a menudo son recogidos de la boca
misma de los enfermos. Al respecto los autores que acabamos de estudiar forman una transicin entre el perodo clsico y la era
psicopatolgica que ahora se abre.
Los problemas que se plantearn en un primer tiempo conciernen la delimitacin de las psicosis adquiridas, encefalopticas
(problema de los lmites exactos de la demencia precoz) y la edificacin de una lista de las "constituciones psicopticas". La obra
clsica de Delmas y Boll53 limita su nmero a cinco: constituciones paranoica, perversa. mitomanaca, ciclotmica, hiperemotiva,
admitidas adems por todos los otros autores. Dupr, ya lo vimos, haba descripto tambin el desequilibrio motor y el de la
sensibilidad comn. Muchos admiten tambin una constitucin neurastnica-psicastnica de acuerdo con la descripcin de Janet.
Pero ms que estos problemas un poco secundarios, la disolucin de la doctrina de Magnan dejar cierto nmero de lagunas.
La teora de la degeneracin tena al menos el mrito de mostrar el parentesco de los diferentes caracteres patolgicos. Las
constituciones mrbidas, por ms que los promotores de la nueva doctrina insistan sobre su asociacin frecuente, tienden a adquirir
una "pureza" que las aleja de los hechos concretos: de este modo la constitucin paranoica, a cuya descripcin se consagra Gnil
Perrin54, se purifica hasta no poder incluir a los paranoicos depresivos hipoestnicos (los sensitivos de Kretchmer), que ya haban
descripto bien Sglas o Srieux y Capgras. El fondo de emotividad de toda caracteropata.
148
1.
2.
3.
4.
149
150
LOS
FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
38. Como Kraepelin y la mayor paite de los autores de la poca (Ballet en particular), l la considera
como la acentuacin de las oscilaciones cenestsicas ligadas a la circularidad espontnea de los
ritmos vitales.
39. Cf. "La constitution motive", Pathologie de Vimagination et de l'emotivit, 1910, p. 245 a 256.
40. La nvrose d'angoisse. Etude historique et critique.
41. Devaux et Logre: Les anxieux. Etude clinique.
42. Pathologie de Vimagination et de l'emotivit, 1907, p. 291 a 304.
43. Ibid., 1911. p. 259 a 280.
44. Ibid., p. 357 a 427.
45. Ibid., p. 3 a 72.
46. Cf. el artculo reproducido tu Pathologie, p. 94 a 155.
47. Ibid., 1914, p. 167 a 188.
48. Laiguel-Lavastine, Barb et Delmas, La pratique psychiatrique, 1922, segunda edicin, p. 304 a
341.
49. Les paranoques, 1927, p. 135 a 143.
50. Traite de Sergent (Psychiatrie, I), p. 233 a 311.
51. "Las enfermedades mentales son enfermedades de la personalidad" proclama Dupr en su leccin
inaugural (1919), Pathologie..., p. 486. Ese deslizamiento fue ampliamente facilitado por el
pasaje progresivo de los retardos mentales del marco de las degeneraciones al de las encefalopatas
infantiles adquiridas.
52. Charcot, como lo cuenta Freud, deca hacer sobre todo "morfologa patolgica" dejando a otros
la preocupacin de establecer una fisiopatologia. Cf. Standard Edition, I, p. 135.
53. La personnalit humaine, 1922, en particular p. 28 a 67.
54. Cf. Gnil-Perrin, Les parano'iaques, 1927 y la tesis de su alumno Montassut, La constitution
paranoiaque, 1924.
55. Es la teora de Dupr, que Targowla retomar. Cf. "Les delires polymorphes", L'Encphale,
1926, p. 18 a 36.
56. "La psychose delirante dgnrative aigu, AMP, p. 100 a 117.
152
Freud para la comprensin de las psicosis. El ao 1906 ver la aparicin de los primeros
frutos de este trabajo: el libro de Jung sobre la demencia precoz y el de Bleuler sobre la
paranoia.
***********
Las afecciones psicgenas
154
155
156
157
disminuido para acomodarse a una realidad frustrante y a la presin de sus deseos. Es ste
en ltimo trmino el mecanismo fundamental de la enfermedad, el verdadero fundamento
del negativismo (defensa de la organizacin autista: cf. op. cit.) y el punto en que puede
apoyarse la intervencin teraputica (ver ms adelante).
Bleuler mantiene todava como sntomas primarios, expresin directa del proceso
mrbido:
estados agudos de incoherencia, de confusin, que corresponden a una exacerbacin
del proceso disociativo. Esta concepcin es la que lo hace rechazar la mayor parte de los
casos etiquetados Amentia (confusin mental) que le parecen no ser ms que
esquizofrenias agudas;
variaciones "holotmicas" del humor (accesos melanclicos y manacos) que vienen a
mezclarse al cuadro clnico, particularmente en los estados catatnicos (excitacin o
depresin catatnica);
la tendencia a las estereotipias y a las alucinaciones, pero no esos sntomas en s
mismos, de determinacin "secundaria";
finalmente, las perturbaciones somticas que "sugieren que la enfermedad est basada
sobre una alteracin fundamental del cerebro o incluso quiz de todo el cuerpo" (p. 161).
Esas perturbaciones secretoras, vasomotoras, hormonales, motoras (ataques,
perturbaciones pupilares, temblores) que "a menudo no son muy pronunciadas y a veces
no pueden
incluso ser detectadas" (ibid.) adquieren en ocasiones el mismo aspecto que las que se
observan en estados orgnicos (hipertensin intra-craneana, estado txicoinfeccioso). Bleuler cita, por otra parte, caos mortales. (confusin mental?).
, No se debe, ya se ve, confundir la oposicin entre los sntomas primarios y los
secundarios con aquella entre los sntomas fundamentales (perturbaciones asociativas,
afectivas, volitivas, comportamentales, autismo, "demencia" especfica) y los sntomas
accesorios (estados agudos, delirios, alucinaciones, perturbaciones mnsicas, sndrome
catatona, sntomas somticos). Ciertos sntomas accesorios (estados manaco-depresivos,
confusionales, perturbaciones somticas) forman parte, por ejemplo, de las perturba-pones
primarias, mientras que la mayor parte de los sntomas fundamentales son de gnesis
secundaria. Algunos otros puntos merecen comentarios:
Bleuler no admite, como vimos, una perturbacin afectiva primaria: la afectividad est
intacta pero perturbada en su funcionamiento y su expresin por la disociacin. En 1926,
sin embargo, en su intervencin en el Congreso de Ginebra, Bleuler parece admitir una
afeccin primaria "de la esfera de los instintos", pero insiste poco sobre esta nocin.
La "demencia" esquizofrnica le parece funcional14, efecto de las perturbaciones
fundamentales de las asociaciones, de la afectividad, del sentido de la realidad. Ya hemos
evocado su concepcin de los estados de obnubilacin y de confusin mental; sin
embargo, el sndrome es tanto ms neto cuanto mejor conservada est la lucidez de la
consciencia.
El pronstico de la afeccin es muy variable. Las "curas" son relativamente frecuentes
y, si siempre permanece cierto grado de debilitamiento asociativo, ste puede ser
suficientemente leve como para no ser manifiesto para un observador. Efectivamente,
siendo el cuadro clnico esencialmente un fenmeno secundario, no puede jams
prejuzgarse sobre la importancia general de la perturbacin primaria, lo que justifica la
importancia que Bleuler acuerda a la teraputica y particularmente a los aspectos psico y
socioteraputicos (lucha contra el autismo intentando mantener o restablecer el contacto
con la realidad); por otra parte, se vuelven a encontrar aqu las grandes reglas del
tratamiento moral clsico (versin Georget).
158
159
LA CORRIENTE PSICODINAMICA
ALEMANA
161
"locos morales", los "impulsivos" de los antiguos autores (nuestros modernos "psicpatas") son incapaces de adquirir experiencia y de equilibrar su vida psquica, "sucesin de
conductas aisladas" sin relacin entre ellas o con la situacin vivida. Otros dos tipos de
reaccin forman parte del grupo primitivo:
el delirio imaginativo de los degenerados de Bimbaum 19 que se apoya en una anomala
asociada del poder asociativo (labilidad del sentido real), formacin delirante ldica,
polimorfa, lbil, del tipo histrico, contraparte astnica de las reacciones explosivas;
las formaciones histricas en las que la reaccin se hace tambin en cortocircuito, pero
en direccin, no del mundo exterior, sino del psiquismo inconsciente ("desviacin")
yendo a perturbar las esferas de la motricidad o de la sensibilidad, o provocando, por un
desarrollo automtico de fenmenos asociativos y afectivos, la obnubilacin de la
conciencia20. Adems el afecto no se liquida de una vez, sino que deja en el psiquismo
un resto siempre listo a despertar, "como un caballo desbocado que, despus de un primer
paroxismo de miedo, tiene todava un andar nervioso" (p. 41); las neurosis traumticas o
de guerra (cf. Birnbaum) suministran un buen modelo de este tipo de mecanismo, que
puede ser histrico o simplemente primitivo.
Como transicin entre el grupo primitivo y los grupos con personalidad ms elaborada y,
por lo tanto, con reacciones ms especficas (las reacciones primitivas no son
especficas ms que por su frecuencia: ellas forman la reaccin psquica inferior,
susceptible de aparecer en ciertas circunstancias en cualquier persona), el tipo femenino
de las "intrigantes refinadas", mujeres nerviosas, excitables, egostas, muy estnicas, que
reaccionan a una experiencia traumtica con una "desviacin" parcial y un deseo vido de
venganza que se vuelca en intrigas malignas y tenaces, uniendo a una elaboracin
pseudolgica de la experiencia la tenacidad de los expansivos. Este tipo forma la base de
ciertos delirios de celos y de persecucin.
2Las reacciones expansivas: los individuos que estn predispuestos a ellas son
escnicos pronunciados dotados de una fuerte capacidad de retencin, con predominio de
un componente egocntrico; una "espina astnica", que se manifiesta por una cierta falta
de seguridad y una gran vulnerabilidad, est implantada, como un taln de Aquiles, en
esta personalidad estnica, reforzando las reacciones expansivas con un elemento de
sobreexcitabilidad. Frente a un conflicto con el mundo exterior, que se expresa
subjetivamente por la lucha del individuo contra una institucin colectiva omnipotente, se
desencadena una "neurosis de combate", con una tensin afectiva extrema y una
"absorcin del conjunto de las representaciones solamente por el grupo conflictivo" (p.
:
47); esta reaccin puede acentuarse hasta el delirio de perjuicio ms o menos acompaado de
ideas de grandeza (delirio de reivindicacin, inventores y reformadores, paranoico
perseguido). Kretschmer insiste sobre el aspecto comnmente episdico de estas reacciones, susceptibles de debilitarse "a partir de un cambio favorable del medio o de un
tratamiento psquico adecuado" (p. 4748) pero dejando predisposiciones permanentes
para las reacciones paranoicas; las formas crnicas sistematizadas son las menos frecuentes. Fuera de este ltimo punto, se ve la proximidad de este anlisis con el de Bleuler, al
que afina, restringiendo su alcance. La caracterstica esencial del grupo expansivo es el
defecto de retencin consciente y de dominio sobre las experiencias fuertemente cargadas de
afecto.
3-Las reacciones sensitivas: estn, por el contrario, fundadas sobre ese mecanismo de
retencin de las experiencias afectivas que Kretschmer llama "represin" y, por lo tanto,
sobre un defecto de expansin; la experiencia vivida reprimida constituye un cuerpo
psquico extranjero en la consciencia a la que parasita continuamente, dando lugar:
162
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
- a los sntomas de la neurosis obsesiva: rumiacin obsesionante simple de las
representaciones conflictivas o de su smbolo, constituido, en el nivel de mxima
intensidad de la represin, por "inversin" (es el "desplazamiento" freudiano21
considerado como reaccin de la personalidad);
- al delirio de relacin sensitiva, tambin constituido a partir de la "inversin" de la
experiencia patgena primaria, que transmite su carga afectiva a una experiencia
secundaria delirante, base de un delirio interpretativo. El carcter sensitivo representa la
imagen especular invertida de la personalidad expansiva: un componente estnico irrita
continuamente un carcter profundamente astnico, impidiendo la sumisin a la experiencia
penosa pero no desencadenando ms que una dolorosa lucha interior. Los representantes de
este grupo son personajes dulces, tmidos, con vida psquica muy matizada e
interiorizada, con gran valor interior y con un nivel tico elevado. La variante obsesiva
163
sealadas por el enfermo mismo. Forman tambin el centro de la temtica delirante. Debe
insistirse tambin en el papel favorecedor de los factores del medio ambiente: constelaciones sociales de aislamiento y de vigilancia ms o menos hostil (institutrices, solteronas,
campesinos solteros; pequeas ciudades de provincia).
Un elemento de agotamiento neurastnico, condicionado por una gran fatigabilidad
constitucional est siempre presente en el cuadro, con su cortejo de ansiedad, de lasitud y
de incapacidad de concentracin.
- En el plano clnico, junto a la fluctuacin permanente de la autocrtica y de la
confianza en el terapeuta, de la bsqueda de ayuda y de contacto, debe sealarse, junto al
tipo paranoico, la forma ms frecuente, la existencia de neurosis de relacin emparentadas
con la neurosis obsesiva (ideas delirantes sensitivas obsesivas pero criticadas, con
exacerbaciones transitorias en las que vacila el sentido crtico) y de brotes delirantes
agudas disociativas (representaciones delirantes de influencia, de transmisin de
pensamiento, de extraeza, ideas de grandeza, modificacin del estado de consciencia)
donde el
factor de agotamiento parece cobrar importancia decisiva.
Finalmente, su evolucin es tpicamente benigna: la cura ms o menos rpida es la
regla, la conservacin de la personalidad es total, incluso en los casos graves, finalmente la
reactividad psicolgica a las constelaciones exteriores permanece viva a lo largo de la
enfermedad (lo que explica la gran variabilidad del cuadro clnico en funcin del medio y
la posibilidad de un abordaje teraputico fructfero).
Este grupo clnico bien especificado debe entonces encontrar su lugar en "el extenso
conjunto de las perturbaciones psquicas de carcter psicgeno y reactivo" (p. 223).
Kretschmer lo sita en la interseccin de muchos ejes:
- en el interior del gran grupo de las formaciones delirantes y reactivas, el grupo sensitivo
se ubica al lado del grupo primitivo, con sus reacciones neurticas, sus perturbaciones
disociativas agudas y sus formaciones delirantes imaginativas, y del grupo expansivo, con
sus neurosis y su psicosis de combate;
- el grupo sensitivo mismo, como los otros dos grupos, comprende formaciones
neurticas y psicticas. Siendo las formas mixtas la regla, es posible una divisin del
conjunto de las perturbaciones psicgenas en perturbaciones neurticas y disociativas
agudas por una parte, formaciones delirantes reactivas por la otra; situndose estas ltimas
en el interior del tringulo formado por el delirio imaginativo de los degenerados, el
delirio de relacin sensitivo y la psicosis paranoica de combate, aportando cada uno de
esos elementos su nota especfica al cuadro clnico.
El criterio puramente clnico debe entonces ser abandonado o ms bien conservado
solamente a ttulo prctico, pues una neurosis de relacin o una neurosis obsesiva est
ms prxima de un delirio sensitivo que ste de una psicosis de combate, en el interior del
antiguo marco de la paranoia de Kraepelin. Slo las formas mixtas y su anlisis
psicopatolgico justifican el mantenimiento de entidades de este orden, pero entonces
ellas deben alcanzar ms amplitud pues nada justifica su separacin de los fenmenos
histricos, por ejemplo.
Sigue en pie el problema de la paranoia de Kraepelin22; una vez abandonados los
"procesos" paranoicos siguiendo el acertado anlisis de Jaspers, este grupo puramente
emprico parece recubrir las psicosis de combate, los delirios de relacin sensitivos y un
grupo restante, para el cual Kretschmer lamenta que el trmino de "delirio catatmico"
que haba propuesto Mair no haya sido mantenido. Se trata de las "paranoias de deseo"
que ms que evoluciones reactivas representan desarrollos de una personalidad patolgica,
presentando rasgos que la acercan al tipo primitivo, y que se defiende contra dificultades
164
165
Una vez consideradas las psicosis endgenas como representando el modo de descompensacin de ciertos tipos de personalidad, era tentador explicar la presencia de sntomas
de tipo esquizofrnico o excito-depresivos en otras enfermedades, particularmente la
patologa orgnica (intoxicaciones, demencias seniles u otras, parlisis general, etc.), como
la actualizacin, en el curso de diversos procesos, de predisposiciones del sujeto. El mismo
razonamiento puede, por otra parte, aplicarse para la consideracin de otros tipos de
predisposicin (histrica, querulante-expansiva o sensitiva, etc.). As se constituye el
166
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Es del mismo punto de partida que ella surge; los trabajos de Charcot sobre la histeria
traumtica.
origen de la mayor parte de la corriente psicodinmica europea.
Recordemos que la psicologa asociacionista se origina en teoras epistemolgicas de
tradicin
nominalista. Es Hume quien transforma en psicologa lo que en Locke y Berkeley no era
ms que
una teora del conocimiento.
Cf. Jung: "Le complexe motionnel et son action sur fesprit", cap. II de la
Psychologie de L
Dmence Prcoce, p. 33 a 45 de la traduccin inglesa.
Traite de Psychiatrie, 1916, p. 529-530 de la traduccin inglesa.
Influencia de un complejo emotivo sobre el pensamiento. Maier, alumno de Bleuler,
llamar er.
1912 "catatmico" ese tipo de influencia afectiva en oposicin alas variaciones afectivas
globaly endgenas de la manaco-depresiva, que llama "holotmicas". Los dos trminos sern
generamente adoptados.
Cf. Nitsche et Wmanns,//sroire des psychoses de prison, 1911.
Cf. Nitsche etWmanns, op. cit., 3er. perodo, p. 44 a 70.
Cf. el resumen que dieron de los mismos Dumas et Aime", Svroses et psychoses de
guerre che:
les Austro-allemands, 1918.
167
Clrambault) en el
anlisis de las psicosis alucina tortas crnicas.
28. Es necesario indicar que a la inversa los procesos adquiridos pueden modificar el
carcter y
producir una disposicin de apariencia constitucional, incluso manifestarse primero por
lo que se
presenta como una simple patologa de tipo reactivo.
29. Esta es una formulacin que aclara todo un desarrollo histrico: la demencia
precoz no se
separ lentamente de las "psiconeurosis" de Krafft-Ebing? Desde 1908, por otra
parte, Specht
sostena la vinculacin de la paranoia con la maniaco-depresiva siguiendo numerosos
argumentos
clnicos: hipomana de los pleitistas, elevada estima de si de los perseguidos, depresin
inicial de
los delirios de persecucin, evolucin por accesos de coloracin depresiva o excitada.
Cf. la resea
de Bessire, Revue de Psychiartrie, 1913. p. 402 a 411.
169
La octava y ltima edicin del Tratado de Kraepelin constituye en muchos puntos una
reestructuracin de su sistema: esta obra monumental (2.500 pginas: casi el doble de la
sptima edicin), cuya aparicin se despliega durante cinco aos (1909-1913), constituye
una tentativa de integrar el conjunto de las crticas y los aportes de la psiquiatra de su
poca.
La clasificacin nosolgica ha sido notablemente modificada:
1
2
3
4
5
170
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Kraepelin considera como estrictamente exgenas las siete primeras clases, como
estrictamente endgenas-constitucionales las siete ltimas (11 a 17). El grupo intermedio
(clases 8, 9 y 10) est constituido por las psicosis de causa obscura, probablemente autotxicas, por lo tanto asimilables a las psicosis exogenas del primer grupo, pero con una
parte importante de predisposicin, como en el segundo grupo2.
Antes de estudiar con ms atencin las mutaciones importantes que conoce esta
edicin (demencias endgenas, enfermedades psicgenas, paranoia) sealemos algunos
puntos ms secundarios:
- los estados ligados al agotamiento han desaparecido de la clasificacin, enteramente
absorbidos por las psicosis de origen infeccioso, a las cuales finalmente siempre se
reducen, piensa Kraepelin. Por el contrario, las locuras de las lesiones del cerebro se han
desdoblado (clases 1 y 2) as como la parlisis general (clases 5 y 6). La diseminacin
etiolgica de los sndromes clnico-etiolgicos relativamente homogneos (confusin
mental, demencia) sigue siendo entonces, igual que en las ediciones precedentes, un
defecto mayor del Tratado, y son los autores contemporneos (Bonhoeffer, Bleuler)
quienes pondrn fin a esto, como ya veremos;
- la epilepsia se ha unido a las "demencias endgenas" (antigua demencia precoz) en las
enfermedades endgenas no constitucionales: as finaliza el estallido (y la modernizacin)
del viejo grupo de las "neurosis", que alcanza su estatuto moderno;
- la psicosis manaco-depresiva se enriquece al incluir, adems de los estados depresivos.
manacos y mixtos que comprenda desde 1899, a un grupo de "estados fundamentales"
que, por su presencia en los intervalos libres del 37% de los casos de psicosis
manaco-depresiva hospitalizados en Munich (Manic Depressive Insanity and Paranoia, p
117), confirman la naturaleza constitucional de la enfermedad, ya visible en el hecho de
que "la aparicin de los ataques es en general independiente de toda influencia
exterior. .. lo que es particularmente evidente cuando (ellas) retornan en intervalos
aproximadamente regulares" (ibid). Esos estados fundamentales reagrupan la depresin y
la excitacin constitucionales, que abandonan de esta forma los estados patolgicos
constitucionales y a las cuales se agregan el temperamento ciclotmico y la irritabilidad
constitucional, homlogos de los estados mixtos, caracterizados por una gran
susceptibilidad
dad y una propensin a las explosiones colricas, un humor variable entre la alegra y la
tristeza o la ansiedad. Este reagrupamiento que, a imagen de los trabajos franceses, arraig
las fases de la psicosis en el temperamento, prepara los trabajos de Kretschmer.
- retomando la argumentacin de su alumno Dreyfus (1907), Kraepelin relaciona la
melancola de involucin con la manaco-depresiva. Evidentemente, hay particularidades
171
sintomticas que especifican esta forma (excitacin ansiosa, delirio extensivo, curso con
tendencia crnica, deterioro progresivo en un nmero notable de casos), pero ellas no
justifican su autonoma: se trata de un "estado mixto" cuyas particularidades evolutivas
son debidas a la edad de aparicin; por otra parte, se encuentran muy frecuentemente
antecedentes circulares o un temperamento del tipo "estado fundamental"; finalmente,
estn lejos de ser excepcionales fases excitativas intercurrentes. Esta extensin3 aumenta
la homogeneidad tanto de los estados circulares como la de las psicosis seniles, ahora
netamente caracterizadas por un dficit intelectual primitivo;
nuevas descripciones enriquecen el grupo de las personalidades psicopticas (irritables,
impulsivas, etc.)- Hemos visto, por el contrario, que los estados patolgicos constitucionales vuelven a su dimensin de las ediciones quinta y sexta.
172
benignas, abortivas (cf. cap. anterior) o ms bien le parece que una serie continua de
hechos clnicos enlaza los grandes desarrollos paranoicos, pasando por esas formas frustras,
de las personalidades "paranoides" (constitucin paranoica de los autores franceses: cf. la
descripcin, op. cit., p. 268 a 271) que presentan de modo permanente el germen de los
delirios tpicos.
Sealemos adems que de la clase 12 (enfermedades psicgenas) a la clase 16
(personalidades psicopticas), una serie continua enlaza las perturbaciones cada vez menos
reactivas, cada vez ms enraizadas en la constitucin de la personalidad, incluso
permanentes, transicin a esos retardos del desarrollo psquico (clase 17) que siempre son
su paradigma. Una curiosa excepcin en todo esto: la clase 11, la primera de las psicosis
constitucionales en la clasificacin, aquella, por lo tanto, en donde el acontecimiento
debera jugar el papel ms importante y justamente aquella en la que menos lo hace: la
manaco-depresiva, ubicada al lado de la epilepsia y de la antigua demencia precoz,
comienza a separarse del "conjunto psicoptico"; bien pronto ella encontrar su lugar.
La segunda gran innovacin de esta octava edicin entonces est constituida por la
substitucin de la antigua demencia precoz por un grupo de "demencias endgenas" (ms
exactamente: debilitamientos, Verblodung) compuestas por una demencia precoz restringida y por un nuevo grupo, las parafrenias, que responde indudablemente a la larga
polmica de los psiquiatras franceses contra la inclusin de todos los delirios crnicos
alucinatorios en la demencia precoz. "La desintegracin de la personalidad en la demencia
precoz se cumple en general de tal manera que son especialmente los desrdenes de la
afectividad y de la voluntad los que dominan el cuadro mrbido. En oposicin a esto,
debemos tomar en consideracin un grupo ms restringido de casos en los cuales, a pesar
de sus numerosos y variados puntos comunes con los fenmenos de la demencia precoz,
pero en funcin del desarrollo considerablemente ms restringido de las perturbaciones de
la afectividad y de la voluntad, la armona interna de la vida psquica est considerablemente menos afectada, o en los cuales, al menos, la prdida de la unidad interior est
esencialmente limitada a algunas facultades intelectuales4 ... Hasta los ltimos perodos
de la enfermedad, no se encuentra esa apata y esa indiferencia que forman tan
frecuentemente los primeros sntomas de la demencia precoz. Finalmente, la actividad
aparece tambin a menudo afectada por la enfermedad pero, en lo esencial, solamente
como consecuencia de los pensamientos y de las emociones mrbidas; los desrdenes de la
voluntad independientes, sin relacin con aquellos, como los que acompaan
habitualmente la demencia precoz. . . son raros" (Dementia praecox and paraphrenia,
p. 283)
Como puede constatarse, estos argumentos retoman esencialmente las posiciones de
Sglas y Srieux; sealemos al pasar que Kraepelin separa las parafrenias de la demencia
precoz porque atribuye a la esquizofrenia ("prdida de la unidad interior") un valor
secundario, en el sentido conceptual pero tambin patognico, en relacin a la afeccin
afectiva y volitiva (indiferencia, apata, automatizacin catatnica); Bleuler y sus
alumnos, debido a un anlisis inverso, rechazarn esta distincin. Los autores franceses,
por el contrario, se apoyan en argumentos clnicos (morfolgicos) y a este nivel la
distincin es poco discutible (ver cap. siguiente). Finalmente, Kraepelin permanece
visiblemente ligado a la idea "de que el mismo proceso mrbido es, despus de todo, la
causa de esas formas diversas, a pesar de que el punto de ataque y la evolucin difieran"
(ibid., p. 1); lo que explica el grupo unitario de las demencias endgenas.
173
174
est caracterizado por "el desarrollo lujurioso de ideas delirantes muy extraordinarias,
deshilvanadas y mviles. .. . (y) cubre esencialmente mi antigua demencia paranoide" (p
315). Dado que este ltimo trmino designa generalmente las formas delirantes de la
demencia precoz, Kraepelin ha preferido rebautizar la entidad, manteniendo empero el
trmino "demencia" entre parntesis. Despus de una fase inicial de malestar
cenestoptico, se instala un delirio de persecucin acompaado de alucinaciones
auditivas, cenestsicas, sexuales, de un sndrome de influencia y de ideas de posesin,
pero tambin de ideas megalomanacas. Las ilusiones de la memoria y las
confabulaciones juegan un papel importante en este delirio lujurioso y siempre
cambiante. El humor de los enfermos es a menudo excitado; son prolijos, su expresin
confusa, deshilvanada, atiborrada de neologismos y de juegos de palabras. La evolucin
pone progresivamente en primer plano las ideas de grandeza fabulosa y la exaltacin, "las
exteriorizaciones de los enfermos devienen, de manera habitual, gradualmente cada vez
ms confusas y deshilvanadas. . . las emociones ms obtusas con rpidas explosiones de
violencia y estados de excitacin transitoria" (p. 327). Esta forma se separa de las
demencias paranoides, de las cuales permanece muy cercana, por la importancia harto
secundaria de los desrdenes de la voluntad frente a los del intelecto; recordando los
casos de esquizofasias (ver ms adelante).
El grupo parafrnico est constituido entonces por tres subgrupos: el primero, que de
hecho es su centro, comprende la mayor parte de los casos y corresponde al Delirio
Crnico de Magnan (del cual obtiene el calificativo: sistemtico); el segundo est
constituido por formas expansivas y confabulantes y constituye una transicin hacia las
formas paranoicas puras; el tercero, antigua demencia paranoide, linda con la demencia
precoz (formas paranoides y esquizofsicas). El grupo est construido en funcin de un
criterio exclusivo: la dbil lesin afectiva y volitiva, la extensa conservacin de la
personalidad, junto con un delirio rico y netamente paranoide. Aunque construida
alrededor del mismo eje (el Delirio Crnico), la parafrenia no corresponde pues a la
psicosis alucinatoria crnica francesa. Para hacer una comparacin justa, debemos ahora
examinar la demencia precoz en esta nueva concepcin.
175
"de estados de agitacin. . . severos y prolongados" (p. 116). Tres subgrupos: demencia
circular (formas de inicio depresivo), demencia agitada (se inician primero con un estado
de excitacin), demencia peridica (forma que presenta estados de excitacin peridicos,
dejando cada vez al enfermo un poco ms aptico e indiferente). Esta ltima forma era
hasta entonces considerada por Kraepelin como perteneciendo a la manaco-depresiva,
pero el aspecto deficitario de los intervalos y de la evolucin justifica su inclusin en la
demencia precoz.
6 - Catatona: descripcin clsica.
7 - Demencia paranoide grave: se trata de un cuadro alucinatorio con ideas delirantes
diversas, alucinaciones de todos los sentidos, sndrome de influencia, ilusiones de
recuerdo, mezclados con las manifestaciones clsicas de la demencia precoz (impulsiones,
negativismo, manierismo, esteriotipias, esquizofasia); terminaciones en estados deficitarios
idnticos a aquellos de las formas precedentes.
8 - Demencia paranoide ligera: el cuadro delirante es muy parecido a la forma precedente
pero los signos tpicos de la demencia precoz no estn manifiestos (humor concordante,
actividad y discurso en relacin con el delirio, a pesar de los neologismos) y sobre todo el
estado terminal consiste en una relativa sedacin de las perturbaciones con
mantenimiento de un resto delirante y alucinatorio acondicionado y el reinicio de una
adaptacin
relativa (asilar) al precio de cierta dosis de indiferencia y de desinvesticin. No se
entiende, sin embargo, porqu esta forma (que corresponde a las formas psico-motrices de
psicosis alucinatoria crnica: delirio de influencia de Sglas) permanece incluida en la
demencia precoz: fuera de algunos raros sntomas catatonoides permanece netamente
separada de las otras, especialmente por ese estado terminal particular ("debilitamiento
alucinatorio o paranoide")7. Kraepelin reconoce "enfrentar aqu un desarrollo inhabitual
mente lento del proceso mrbido, que hace posible durante mucho tiempo que el
paciente contine viviendo como una persona aparentemente sana, mientras que, ya en el
mismo momento, la dificultad acrecentada del combate por la existencia que resulta de la
enfermedad y las influencias desfavorables de la vida favorecen el desarrollo de
pensamientos paranoides"8 (p. 177). Indudablemente, la interpretacin del sndrome de
influencia, en un primer plano en esta forma, como afeccin de la voluntad, as como la
del delirio de persecucin fsica como afeccin de la personalidad, justifican por s solas la
distincin (criterio de anlisis psicolgico y no clnico) con respecto a las parafrenias.
9 - Demencia con confusin del lenguaje o esquizofasia9: se trata de hecho de una forma
terminal particular (el inicio es poco especfico) caracterizada por una logorrea ininteligible,
atiborrada de neologismos, de asociaciones verbales y de juegos de palabras, respuesta a
preguntas de un interlocutor o simple soliloquio. Frente a preguntas simples, las
respuestas pueden ser, sin embargo, cortas y correctas. El humor es alegre, festivo, con
tendencia a la subexcitacin. Junto al mantenimiento de alucinaciones y de ideas
delirantes, "lo que distingue este tipo de pacientes es el carcter sensato y razonable de su
comportamiento y de sus acciones, que nos fuerza a la hiptesis de que no se trata tanto
de un desorden severo del pensamiento sino ms bien de una interrupcin de las
conexiones entre el pensamiento y la expresin verbal. En todo caso, nos enfrentamos
con una poco corriente limitacin de los desrdenes de la voluntad a un territorio
estrechamente limitado. . ., el de la expresin verbal" (p. 180). Efectivamente, estos
pacientes son en general "trabajadores muy tiles, diligentes e inteligentes.. . en la vida de
la institucin" (p. 178), incluso bastante independientes y que no quieren que se metan
en sus actividades.
Esta ltima forma, por lo tanto, est muy prxima de las parafrenias y Kraepelin
176
subraya su parentesco con la parafrenia fantstica que tambin termina con importantes
perturbaciones del lenguaje y un humor festivo.
En resumen, como se ve, la nueva divisin del grupo de la demencia precoz contiene
interesantes innovaciones, como las formas 3, 4, 5, futuras esquizofrenias distmicas, la
forma 9 esquizofsica o la individualizacin de las parafrenias 10. Sin embargo, peca por el
carcter sistemticamente psicolgico de los criterios utilizados: en efecto, se trata
todava de "entidades mrbidas" y no de mecanismos psicopatolgicos, y esta metodologa impropia produce formas con lmites confusos e insuficientemente extensivas.
Kraepelin dud mucho tiempo en publicar esta edicin (ms exactamente su tercer tomo:
cinco aos lo separan del primero), visiblemente todava no acabada; la competencia del
trabajo de Bleuler, con su inmenso xito y su incuestionable avance, lo impuls sin duda a
buscar la originalidad en una preocupacin demasiado minuciosa por el detalle, que
recuerda a Schule: no es nada agradable verse desposedo de su obra en vida!
Para fijar las ideas, ensayaremos, en un cuadro comparativo cuyo valor aproximativo
deberemos recordar, hacer corresponder las clasificaciones de Kraepelin y las de los
clsicos franceses (nos basaremos en el artculo fundamental de Srieux y Capgras en el
tratado de Sergent, 1921) (11).
La nueva delimitacin de la demencia precoz no tendr gran efecto en Alemania,
habindose transformado el trabajo de Bleuler, mientras tanto, en el texto de referencia.
En 1921 Mayer, colaborador de Kraepelin, publica un estudio que demuestra que ms de
la mitad de los setenta y ocho casos etiquetados como parafrenia en 1913 haban
desarrollado despus sntomas esquizofrnicos tpicos 12. El trmino no es conservado
entonces ms que como designacin del sndrome. La discusin franco-alemana se
termina as, un poco prematuramente.
***************
Jaspers
"En lugar de presentar resultados que tienen una pretensin dogmtica, este libro
ensaya familiarizar al lector con los problemas, las preguntas que se plantean y los
mtodos; en lugar de plantear un sistema terico particular, querra aportar una
clasificacin fundada en la reflexin metodolgica. En psicopatologa, hay una serie de
concepciones diferentes, una serie de vas paralelas, cada una de las cuales tiene su valor y
que se completan sin molestarse una a la otra. Me he esforzado por separar estas
diferentes vas, por establecer entre ellas distinciones netas" (p. V). As se abre la
Psicopatologa general de Jaspers13, aparecida en 1913, la primera (y la nica segn
nuestro conocimiento) obra que opera una crtica conceptual sistemtica en el discurso
psiquitrico.
El eje ms importante de esta crtica concierne al cuestionamiento del paralelismo
psicofisiolgico, devenido desde haca medio siglo (ver las consideraciones generales de
nuestra tercera parte) el lugar comn de la psicopatologa (y de la psicologa por otra
parte). No se trata ciertamente de cuestionar el evidente fundamento material de la
mente, sino de distinguir correctamente "en todo el palabrero psicopatolgico. . . lo que
se sabe y lo que no se sabe. . ., en qu sentido y dentro de qu lmites se sabe algo" (p. I)
As es necesario separar cuidadosamente la "comprensin esttica" ("fenomenologa"
por la cual se representa la vivencia particular de los enfermos tal como ella se presenta a
su consciencia) y la "comprensin gentica" (captacin intuitiva del engendramiento de
177
178
los hechos psquicos los unos por los otros, tal como ella se impone con respecto a las
reacciones psicolgicas) de los hechos psquicos, de "las relaciones causales" que se
invocan cuando las relaciones de comprensin chocan con un escollo y los hechos
psquicos se manifiestan de manera incomprensible. La explicacin causal apela entonces
a representaciones tericas, a "mecanismos extra-conscientes", esencialmente extrados,
en esa poca, de los conocimientos biolgicos.
Para retomar el tipo de anlisis del que ya hemos hablado, puede representarse el
estado de nimo del perseguido "ponindose en su lugar" (fenomenologa), pueden
comprenderse sus reacciones de violencia, de desesperacin, de miedo (comprensin
gentica); puede tambin comprenderse la relacin entre su elevada idea de s mismo,
su desconfianza inquieta hacia el mundo y las vejaciones que sufre (ya sean stas
corrientes o en relacin directa con su propia actitud) por una parte, el desarrollo del
delirio por la otra; pero, no puede comprenderse ese estado de nimo permanente que se
llama "constitucin paranoica" refirindolo as a una causalidad gentica, biolgica,
hereditaria y a mecanismos extra-conscientes cerebrales. Simplemente, se pasa de la
comprensin a la explicacin sin incluso darse cuenta. El mismo anlisis puede aplicarse a la angustia vivida, a las preocupaciones que engendra y que la fijan (fobias, obsesiones), a las reacciones del sujeto que la experimenta y al misterio de su causacin
extra-consciente.
Pero en el extenso grupo de los fenmenos que son as comprendidos en trminos
extra-conscientes pueden hacerse algunas distinciones:
- ciertos fenmenos son realmente experimentados por el sujeto sin que l se de cuenta
(hbitos, recuerdos, modos permanentes de ser): forman parte de lo "comprensible";
- a otro grupo de fenmenos se le puede aplicar una comprensin "como si" fueran
conscientemente experimentados. Jaspers seala as que es esencialmente a este tipo de
trabajo que se reduce la obra de Freud, a pesar de que ste haya traducido esta extensin
de la comprensin espontnea en metforas extra-conscientes. Las interpretaciones en
trminos de smbolo, de desplazamiento, de deformacin tienden a atribuir a tal
contenido psquico incomprensible un sentido que no tiene a primera vista, a riesgo de
traducir luego esta significacin como "equivalencia energtica" 14. Este tipo de anlisis
crtico ser retomado por Politzer 15, Brinswanger e inspirar el enfoque de J. Lacan
(crtico de los modelos mecnico-biolgicos freudianos);
- finalmente lo extra-consciente recubre esencialmente lo incomprensible, lo que
aparece como bsico en el psiquismo y a lo cual, en cierto nmero de casos (fenmenos
fisiolgicos o patolgicos: procesos cerebrales, intoxicaciones, etc.), se le puede asignar un
fundamento somtico conocido. Por extensin, se tiene el hbito de atribuir, en todos los
casos, una significacin orgnica a este extra-consciente. Se trata aqu de una hiptesis
("prejuicio somatista"), fructfera si est correctamente situada, peligrosa si se limita a un
puro verbalismo.
La primera aplicacin de esta concepcin concierne a la oposicin de dos tipos de
perturbaciones psicopatolgjcas:
- las perturbaciones cuyo desarrollo es perfectamente comprensible. Se trata primero
de las "reacciones verdaderas cuyo contenido est en relacin comprensible con el
acontecimiento original, que no hubieran nacido sin este acontecimiento y cuya evolucin
depende del acontecimiento y de su relacin con l. La psicosis permanece ligada a!
acontecimiento central" (p. 314). Hemos visto en los trabajos de la corriente
psicodinamista numerosos ejemplos de esta patologa (psicosis de los prisioneros,
perturbaciones
histricas, neurosis de combate, psicosis sensitivas, patologa de guerra o traumtica).
180
181
objetivo es imposible de alcanzar porque est situado en el infinito; pero ella es una
direccin de investigacin fecunda y constituye una verdadera tabla de orientacin para la
investigacin emprica detallada" (p. 507). Efectivamente, lo que el enfoque emprico
pudo evidenciar es, por un lado, "procesos cerebrales considerados fisiolgicamente. . .
nica y exclusivamente por el examen fisiolgico" (p. 506), por el otro, "tipos clnicos"
definidos por su estructura psicopatolgica y su evolucin. No hay entre esas dos series
ninguna correspondencia bi-unvoca (cf. p. 506, el clebre ejemplo del psicodiagnstico
de la parlisis general que haba permitido a Kraepelin descubrir treinta por ciento de
paralticos en su establecimiento cuando el sero-diagnstico, aplicado algunos aos ms
tarde, no encontraba ms que ocho o nueve por ciento).
Sin embargo, Jaspers propone la clasificacin siguiente:
I - Psicosis orgnicas (exgenas o sintomticas): procesos cerebrales orgnicos, infecciones, perturbaciones metablicas, intoxicaciones exgenas, epilepsia19 II - Procesos:
demencia precoz o esquizofrenia. III - Alienacin degenerativa:
a - fases anormales (locura manaco-depresiva) b - reacciones
anormales (psicosis reactivas) c - personalidades y evoluciones
anormales: psicopatas. La acompaa de comentarios que
justifican su empleo:
- "un verdadero diagnstico no es posible y necesario ms que en el grupo I.. .
- en los otros grupos, un anlisis causal o genticamente comprensible y tan completo
como fuera posible desde el punto de vista fenomenolgico, un estudio tan vasto y
preciso como fuera posible de las personalidades y de las facultades, es lo nico
particularmente til. . .
- para el diagnstico, puede sealarse en lneas generales que todos los fenmenos
observados en los ltimos grupos de nuestra clasificacin se presentan tambin en los
primeros. .. Puede representarse esta situacin mediante una imagen: los sntomas
mrbidos se superponen como planos horizontales: en la punta, tenemos los sntomas
degenerativos..., despus los sntomas de procesos.. ., finalmente los sntomas
orgnicos. . . La capa ms profunda que se alcanza en el examen de un caso particular
determina
el diagnstico" (p. 514-515).
Las grandes categoras clsicas se encuentran entonces conservadas debido a su valor
prctico (estadstico), relativizadas en el plano de su valor constante, es decir conceptual.
Puede reconocerse aqu el espritu que gua toda la obra de Jaspers: retener todo lo que
tiene valor concreto, cuestionar todo lo que no es ms que elaboracin secundaria, incluso
probable, en la medida en que se trata ms de satisfacciones acordadas al espritu de
sistema que de gua para la investigacin. Por eso su Psicopatologia general, suma de
todos los conocimientos psiquitricos positivos de su poca (al menos en lo correspondiente a la escuela alemana) pero tambin notable actualizacin crtica, dar el marco
conceptual de la psiquiatra alemana moderna.
Cierto nmero de trabajos completarn rpidamente el marco propuesto:
- ya en 1910 Bonhoeffer haba reunido, bajo el nombre de "tipos de reacciones
exgenas", un grupo de sndromes agudos tpicos de las intoxicaciones, de las infecciones,
de las enfermedades metablicas, de las agresiones cerebrales agudas: estados de
obnubilacin de la conciencia acompaados con ilusiones frecuentes, con desorientacin,
con angustia, con delirio (Delirium), perturbaciones mnsicas del tipo sndrome de
Korsakov, sintomatologa somtica ms o menos severa. As se encuentra finalmente
constituida en la escuela alemana la sntesis que la "confusin mental" francesa haba
182
realizado desde haca veinte aos (el cuadro clnico recorta en gran parte la Amentia de
Meynert);
- en su Tratado (1916) Bleuler rene, bajo el nombre de "sndrome pcoorgnico".
cinco categoras de la nosologa de Kraepelin: las psicosis de las lesiones y de las
enfermedades del cerebro, las psicosis de involucin, la parlisis general y las psicosis
sifilticas. Este grupo, que corresponde a sus "psicosis orgnicas" de 1911 (ver cap. 15). se
caracteriza por un sndrome comn (demencial): amnesia, restriccin del campo
asociativo (lo que explica la perturbacin del razonamiento y del sentido crtico),
labilidad
afectiva (sensibilidad, incontinencia emocional), disminuicin de los intereses y de los
sentimientos ticos, sugestibilidad, debilidad de la atencin, perturbacin de la orientacin; a este sndrome basal pueden asocirsele diversas perturbaciones accesorias (accesos
de confusin, de depresin, de excitacin, ideas delirantes, alucinaciones, fabulaciones
compensatorias) y habitualmente perturbaciones somticas20;
- finalmente, siempre en su Tratado de 1916, Bleuler rene el conjunto de las
perturbaciones degenerativas (excluyendo la manaco-depresiva) bajo la etiqueta
"psicoptica". Opone incluso las "reacciones psicopticas" (paranoia, enfermedades
psicgenas
de Kraepelin, neurosis, reacciones kretschmerianas) a las "psicopatas" (en el sentido de
las ltimas ediciones del Tratado de Kraepelin) a pesar de que a menudo se trate "de
cuadros mrbidos inseparablemente mezclados con anomalas congnitas y reactivas" (p.
570). El trmino toma as su sentido definitivo en Alemania21, sentido extenso, prximo
al de las primeras ediciones del Tratado de Kraepelin22;
- hemos visto, por otra parte, con la obra de Kretschmer, rpidamente avalada por
Bleuler, a las psicosis no "comprensibles" y no orgnicas reunidas bajo el nombre de
"psicosis endgenas". Segn las escuelas se les agrega o no la epilepsia, a pesar de que ella
tiende ms bien a reunirse con las psicosis orgnicas, de acuerdo a la opinin de Jaspers
(especialmente despus del descubrimiento de la electroencefalografa).
Las ltimas debilidades heredadas de la obra de Kraepelin desaparecen entonces de la
psiquiatra alemana moderna. En este estadio el trabajo clnico propiamente dicho ha
culminado; veremos (cf. Conclusiones) en qu direcciones de investigacin se compromete
la escuela alemana, y hasta que punto las aporas que encuentra son similares a aquellas
con las que choca la escuela francesa hacia la misma poca.
Sealemos desde ahora que la ambigedad del trmino "personalidad psicoptica" segn las
escuelas proviene de esos cambios de extensin que sufre en las ltimas
ediciones del Traite de Kraepelin. Cf. ms adelante.
Para todo esto consultar en el artculo de G. Dumas: "La pathologie mentale".
Traite de psy-chologie, 1924, I I , p. 8 2 1 , el cuadro que recapitula la doctrina
kraepeliana.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
183
procesos
orgnicos. Volveremos a encontrar esa biparticin en Chaslin y Claude.
20. Ver la descripcin del sndrome psico-orgnico, Traite, p. 231 a 240.
21. Cf. el libro clsico de K. Schneider, Les personnalits psychopatiques, traduccin
francesa de la
novena edicin alemana (1949), PUF, 1955.
22. En Francia la conservacin del grupo de las neurosis, como de las personalidades
vinculadas a las
grandes psicosis (paranoicos, esquizoides, ciclotmicos), limita su sentido al de las
ltimas
ediciones del Tratado de Kraepelin (antiguos perversos constitucionales de Dupr).
185
Las mltiples discordancias que logra poner en evidencia en la presentacin clnica de los
enfermos, entre discursos, comportamiento mmico y motor, exteriorizaciones afectivas,
como en el interior mismo de las enunciaciones delirantes, lo llevan a afirmar una afeccin
global que hace al psiquismo mrbido fundamentalmente impenetrable a la observacin.
Una perturbacin sutil ha invadido toda la consciencia de los enfermos, metaforizando
el conjunto de sus manifestaciones que ya no tienen de all en ms el mismo sentido que
el que podran tener en el normal. Tomar su discurso al pie de la letra, intentar
representarse segn modelos de psicologa normal (pasiones, asimilacin de alucinaciones
y percepciones) lo que le pasa, no lleva ms que a contrasentidos: una fosa separa la
consciencia mrbida de la consciencia normal y, si se la quiere comprender, debe
estudirsela en s misma sin reducirla a modelos a los que se est habituado. En esta va la
primera constatacin llamativa que se desprende de las observaciones en las que se apoya
Blondel, es la dificultad que parecen tener los enfermos mismos en expresar, en explicitar,
para los dems, pero tambin para ellos mismos, su inefable experiencia y la angustia
"impensable" que le est asociada. A eso se debe la continua elaboracin de su expresin
delirante, su aspecto eternamente inacabado, su valor esencialmente metafrico 5, y su
incoherencia esencial si se la quiere entender como expresin de una experiencia clara y
corriente; la perplejidad ansiosa de estos enfermos, sus rumiaciones continuas, tambin
son caractersticas.
Blondel piensa encontrar la clave del problema en un anlisis de la naturaleza del
lenguaje y de sus relaciones con la consciencia, inspirado en Lvy-Bruhl (es decir en
Durkheim) y en Bergson.
La idea central que Durkheim retoma de Augusto Comte es la de la autonoma de la
dimensin social, nunca reductible a la suma de los individuos constituyentes. Durkheim
opera una crtica de la psicologa desde el ngulo de las "representaciones colectivas" en
sentido amplio (cultura, lenguaje, instituciones, sociedad) y de su importancia en la
estructuracin de la consciencia individual, en la que ellas se integran, y que recibe de
ellas todo lo que le permite pensar el mundo y pensarse a si misma. Le parece que lo
individual, lo genrico se reducen a lo psico-fisiolgico, a lo vegetativo y a lo sensoriomotor (nuevamente las representaciones colectivas juegan un papel fundamental a partir
del momento en que ya no se trata de sentir sino de percibir); el resto depende de hecho
de lo colectivo. La psicologa tiende as a desaparecer entre la fisiologa y la sociologa.
Lvy-Bruhl aplica esta concepcin general al anlisis del pensamiento de los pueblos
primitivos. Le parece imposible intentar penetrar la especificidad de su pensamiento y sus
costumbres, pues ellos extraen su sentido de un sistema que tiene sus leyes propias,
diferentes y de igual nivel que las que estructuran el nuestro. Por lo tanto, debe estudiarse
la mentalidad primitiva "como un todo", un sistema conceptual completo que regula el
conjunto de materias del pensar, del sentir, del actuar de los primitivos y les da sentido y
lgica; una vez que se han obtenido sus grandes leyes (postulado mstico de la existencia
de realidades que escapan a los sentidos, indiferencia pre-lgica a la contradiccin, ley de
participacin de los seres y de las cosas en las cualidades msticas que se les atribuyen).
Hacia la misma poca Bergson, en su crtica al asociacionismo, opone los elementos
que recorta en la consciencia, en una ilusin de claridad, el pensamiento inteligente de
carcter esencialmente prctico, espacial, cuantitativo, social (con su soporte esencial: el
lenguaje) y la realidad psicolgica que le es subyacente, esencialmente vivida en la
duracin, difusa, cualitativa e individual. Es el ocultamiento de la segunda por la primera,
la represin de lo "psicolgico puro" lo que permite la integracin social, la reduccin de
la individualidad de la consciencia al comn denominador del modelo espacial y del
lenguaje.
186
187
188
mente" (p. 79). Se divide a su turno en dos grupos: las constituciones patolgicas y las
psicosis constitucionales.
Las constituciones patolgicas son modos de ser permanentes de la personalidad, sobre
las cuales diversos sntomas germinan de manera previsible. No se encuentra all ideas
delirantes o alucinaciones: incluso en los reivindicadores, en efecto, "el tema mrbido
evoluciona en lo real (y) sale de un punto de partida exacto, amplificado por la pasin"
(p. 175): volvemos a encontrar aqu la distincin de Jaspers entre ideas prevalentes e ideas
delirantes verdaderas. Los autores describen bastante clsicamente las constituciones
ciclotmica, neurastnica, psicastnica, histrica, perversa y los "apasionados" egostas
(paranoicos reivindicadores) e idealistas (idealistas enamorados, grandes msticos,
inventores, reformadores religiosos y sociales, anarquistas)14.
Las psicosis constitucionales representan, en cambio, la irrupcin, en un psiquismo que
puede parecer intacto o que no manifiesta ms que perturbaciones del primer grupo, de
un estado "instintivo-afectivo" organogentico que, rompiendo la curva vital, introduce
fenmenos nuevos, directamente surgidos del modo afectivo de pensamiento. Se trata de
la psicosis peridica, de los delirios sistematizados progresivos y de la demencia precoz en
sentido restringido, para la cual los autores proponen el trmino de "atimhormia
juvenil" 15.
La psicosis peridica se manifiesta por estados de euforia (mana), de dolor moral
triste y ansioso (melancola) o mixtos, ms o menos acompaados por ideas delirantes
concordantes; su concepcin es por lo tanto muy clsica. Las otras dos 'psicosis
constitucionales" merecen comentarios ms amplios.
"Bajo el nombre de delirios sistematizados progresivos, agrupamos los sndromes mentales
que poseen los siguientes caracteres fundamentales: . . .permanencia del delirio desde su
aparicin hasta la muerte. . . progresin habitual por el aporte de elementos de
sistematizacin y de generalizacin... integridad de la inteligencia y de la actividad ms
all de la construccin delirante, ausencia de toda causa aparente" (p. 141). Se trata de la
sntesis de las psicosis delirantes que haban distinguido los clsicos y "que tienen el valor
de formas clnicas y no de entidades mrbidas especficas: su caracterstica psicolgica
est tomada de la preponderancia de uno de los mecanismos de la actividad delirante
(alucinacin, interpretacin, imaginacin); pero este elemento es secundario" (ibid) frente a
las caractersticas comunes enumeradas ms arriba y las innumerables formas de
transicin; en todos los casos "una tendencia afectiva patolgica aparece y se desarrolla
hasta la muerte, expresndose en la inteligencia por una verdadera novela delirante
(ibid). Entre los "delirios" pasionales, los autores optan entonces por una unidad de las
psicosis delirantes crnicas, retomando la posicin de Sglas y Arnaud, o ms recientemente de Chaslin en su Tratado (Elementos. . ., op, cit., 1913). La enfermedad les parece
esencialmente constituida por el desarrollo "en el subconsciente del enfermo. . . (de) un
neoplasma psicolgico del cual lo esencial es un estado afectivo mrbido: sentimiento de
desconfianza, de agresin fsica, psquica o social" (p. 145), que penetra a continuacin la
consciencia bajo diversas modalidades (intuiciones, certezas delirantes inmotivadas,
"transmisiones de pensamiento", interpretaciones, ilusiones, alucinaciones). El conjunto
se presenta como un "complejo instintivo-afectivo"16 y se ve que si, en la incorporacin
de los esquemas freudianos. Bleuler y su grupo ponen el acento en el aspecto del suceso >
de lo representativo, es ms bien el polo instintual el que inspira a Dide y Guiraud.
La personalidad reacciona ante esta invasin intentando imponerle, con ms o menos
xito, el molde del pensamiento lgico, armonizndolo as "con la parte intacta del
psiquismo mediante una serie de trabajos de montaje normalmente coordinados
189
(p. 146). Por otra parte, si "la proliferacin es lujuriosa y desordenada. . . aparece en
plena consciencia el modo de pensamiento subconsciente, especialmente afectivo" (ibid.):
predominancia de las representaciones por imgenes, asociaciones arbitrarias, extensin
del concepto, neologismos, frmulas estereotipadas, involucin sintctica (simple yuxtaposicin de las ideas, tendencia a los ritmos, a las asonancias, a la simetra). Salvo algunos
raros casos en que "la neoformacin delirante termina por invadir todo el psiquismo y
provoca un desinters por el mundo exterior (autismo17 delirante)" (p. 169), el enfermo
conserva sin embargo junto al delirio sus capacidades intelectuales y su actividad. Los
tutores distinguen (clsicamente) cuatro perodos, de duracin variable segn los casos:
un primer perodo de inquietud y desconfianza, a menudo largo; un segundo perodo de
sistematizacin delirante con estado cenestsico penoso; un tercer perodo (que puede
faltar o producirse de entrada) de reaccin eufrica y de extensin del delirio ("transformacin mrbida de la resistencia que en su pensamiento consciente el sujeto opona al
sentimiento de agresin: esta reaccin defensiva termina a su vez por ser englobada en la
neoformacin delirante" (p. 159); en ese estadio, la extensin indefinida, a menudo
csmica, del delirio, la expresin sin velo del modo de pensar delirante-afectivo parecen
marcar una alteracin intelectual; finalmente viene el "perodo de retiro" en que el
delirio, reducido a algunas estereotipias ideicas y gestuales muy desinvestidas, se borra y
empalidece (demencia vesnica de los clsicos).
La demencia precoz "se caracteriza por un doblegamiento inicial y precoz de las
fuentes instintivas de la vida mental. . . Las operaciones puramente intelectuales no son
modificadas ms que accesoriamente: su desorden consiste durante mucho tiempo en la
obstruccin y en la orientacin contradictoria y no en la desaparicin primitiva de la
funcin. El debilitamiento del impulso vital y de la afectividad es el elemento necesario y
suficiente para caracterizar la enfermedad" (p. 178). Los sntomas fundamentales (desinters, inercia, doblegamiento afectivo, sentimiento penoso de extraeza interior) tienen
como consecuencia directa los sntomas accesorios: el desinters, la prdida del valor
afectivo de las representaciones, las detenciones y los estancamientos del curso del
pensamiento le dan su aspecto caracterstico indefinido, hermtico, difluyente,
incoherente. Las perturbaciones verbales y motoras derivan de los mismos fenmenos y
del defecto general de sntesis, "de autoconduccin" (expresin debida a Toulouse y
Mignard); los estados de excitacin automtica en particular le deben su aspecto
peculiar. Los delirios tienen su fuente en la ltima fuente afectiva todava intensa, el
sentimiento doloroso y angustiante de extraeza (Unheimlich de Freud): "la cenestesia
perturbada aporta impresiones de mal funcionamiento interior. . . (a las cuales) se
agregan a veces sentimientos de expansin y de euforia" (p. 193). Son menos los
temas (en los que la agresin fsica y la influencia predominan) que su expresin lo que
caracteriza aqui la demencia precoz: estructura intelectual de entrada inextricable,
contradiccin, ambivalencia; las perturbaciones fundamentales aqu amplificadas
convierten en impenetrables a esos delirios.
Esta descripcin muy homognea, que contina directamente la concepcin francesa
(Sglas, Srieux) no permite subdivisiones internas muy significativas: "nuestra descripcin ha buscado poner de relieve la unidad de la enfermedad" (p. 204); es como simples
"formas clnicas" que son descriptas entonces las cuatro subformas habituales 18
Veremos la oposicin de esta concepcin con la de la Escuela de Claude.
Sealemos para terminar un captulo que da cuenta de las dificultades ya sealadas por
Jaspers. Se trata de los "sndromes adquiridos sin afeccin del fondo mental", que se
manifiestan entonces por trastornos idnticos a los de las psicosis constitucionales:
190
Tambin debemos evocar aqu21 los primeros trabajos de Minkowski sobre la esquizofrenia22 que pertenecen a la corriente que estudiamos. Se trata esencialmente de
una reinterpretacin de los trabajos de la escuela de Claude (ver ms adelante) en el
marco de una concepcin en gran parte sacada de Dide y Guiraud, donde el autismo
aparece como una compensacin existencial ("fenomenolgica" dice Minkowski, en
191
192
El conjunto de los informes sobre los delirios txicos constituye, como lo dice Guiraud
en su prefacio a la Obra (p. VI), un "verdadero tratado clnico completado por un estudio
comparado de todas las ebriedades". Es imposible presentar un anlisis sucinto del mismo;
insistiremos, por lo tanto, sobre los resultados obtenidos en esos trabajos extraordinariamente minuciosos y documentados. Un estudio comparado de los delirios alucinatorios
del cloral, de la cocana, del alcohol, del ter, etc., separa la gran especificidad de la
accin de los diversos productos a los cuatro niveles: tnico (estado afectivo ansioso,
eufrico, indiferente, etc.), intelectual (confusin, somnolencia o claridad mental), de la
actividad (agitacin, semi-estupor, sin modificacin) y especialmente estsico: las alucinadones se muestran extremadamente especficas segn el txico en cuestin, ya se trate de
los sentidos afectados (visin, audicin, tacto) o de las modalidades concretas (para la
visin: talla, movimiento, coloracin o iluminacin, dimensin general; cf. las
alucinaciones clorlicas decorativas, calidoscpicas, de pequea dimensin, de color plido,
salpicadas de manchas y de lneas brillantes con una afinidad por las disposiciones en lazos
y en rosas). Los rasgos del psiquismo txico "son manifiestamente el resultado de la
predileccin de ciertas frmulas txicas por ciertos dominios nerviosos, en una palabra, de
electividades" (p. 249).
Por ltimo, Clrambault termina el estudio con una forma, mal definida antes suyo, de
estados delirantes agudos de origen epilptico, los delirios comiciales mnsicos que
presentan diversas particularidades sorprendentes: trastornos del humor frecuentemente
de "inspiracin descabellada", tendencia a las estereotipias afectivas, ideicas y verbales,
ausencia de crisis convulsiva y especialmente conservacin parcial del recuerdo del
episodio: "la concepcin de que todo accidente epilptico debe forzosamente ser
amnsico. . . es una generalizacin profesoral" (p. 301).
Es importante sealar hasta qu punto estos dos ltimos grupos de trabajos se orientan
hada la idea de que las perturbaciones psquicas finas y especficas (perturbaciones del
humor, alucinaciones, ideas e impulsiones, etc.) pueden depender de una afeccin
neurolgica focal, de tipo irritativa, cuyas modalidades dependen de las electividades
tpicas del txico o de la lesin de que se trate.
193
Esperanza" (p. 338), siendo el orgullo amoroso de lejos el factor capital: el deseo sexual.
si bien es secundario, est lejos de estar ausente (rechazo de la nocin clsica de
platonismo). El delirio se desarrollo luego en tres estadios: estadio de esperanza, que
engendra el desarrollo de "ideas de persecucin. . . estrictamente agrupadas alrededor de
la idea de la persecucin. . . (ellas) no tienen otro objetivo ms que la separacin en
relacin al objeto" (p. 339); estadio de despecho; estadio de rencor en el que "el sujeto.
impaciente y humillado, cree odiar. . . (y) se vuelve reivindicador. . . (Sin embargo) la
esperanza inconsciente subsiste" (ibid.). puede evidenciarse esto accionando al enfermo28 . En ese estadio puede pensarse estar frente a un reivindicador, pero la reconstitucin
de la evolucin del delirio y de su substrato corrige el posible error. La evolucin no llega
siempre hasta aqu: enfermos dulces e imaginativos pueden permanecer en la esperanza
(cf. p. 406 a 413: un caso de este tipo con 37 aos de evolucin), el carcter anterior del
sujeto determina la evolucin del delirio y las reacciones que engendra; - la extensin del
delirio est polarizada, sectorializada, enteramente inscripta en el postulado inicial; se
opera en base a interpretaciones de tipo pasional y especialmente a elementos imaginativos
en base al "nudo ideo-afectivo inicial" (p. 342).
Estos diferentes caracteres permiten "reunir este sndrome con los delirios de
reivindicacin y de celos, bajo la rbrica de estados pasionales mrbidos29. Los delirios
interpretativos tienen como base el carcter paranoico, en otros trminos, un sentimiento
de desconfianza. Se desarrollan en todos los sentidos, la personalidad global del sujeto
est en juego, el sujeto no est excitado; los conceptos son mltiples, cambiantes y
progresivos, la extensin se hace por irradiacin circular, la poca de inicio no puede ser
determinada.. . Los sndromes pasionales se caracterizan por su patogenia. .., sus
mecanismos ideativos, su extensin polarizada, su hiperestenia que llega a veces hasta
tomar un cariz hipomanaco, la utilizacin inicial de la voluntad, la nocin de objetivo, el
concepto director nico, la vehemencia, las concepciones de entrada completas, un cariz
reivindicatoro comn" (p. 337-338). "El delirante interpretativo navega en el misterio,
inquieto, sorprendido y pasivo, razonando sobre todo lo que observa y eligiendo
explicaciones que no descubre ms que gradualmente; el delirante pasional se adelanta
hacia un objetivo, con una exigencia consciente, completa de entrada; no delira ms que
en el dominio de su deseo" (p. 342); en los casos puros, no se observan nunca
concepciones megalomanacas globales y absurdas, delirios retrospectivos ni alucinaciones. "Ninguna de las convicciones del interpretativo puede ser considerada el equivalente
del postulado. No hay idea directriz. .., clula madre: las convicciones explicativas del
interpretativo son secundarias a innumerables interpretaciones".
El grupo paranoico se encuentra pues disociado en dos partes, en una divisin bastante
prxima a la de Srieux y Capgras pero ms neta: psicosis pasionales por un lado
(pasiones mrbidas redobladas por una dislogia particular y desconocida que produce la
cristalizacin delirante), carcter paranoico y delirio de interpretacin (y de imaginacin
tambin, que se le opone como el optimismo al pesimismo) por otro.
Finalmente se debe considerar un elemento esencial de la concepcin de Clrambault.
esencial en su pensamiento y cuyo desconocimiento lleva a muchas falsas crticas. Se trata
de la oposicin de los casos puros y de los casos mixtos o asociados, ya sean ellos
prodrmicos o secundarios: la erotomana pura corresponde al cuadro tpico. Pero el
sndrome erotomanaco puede complicar otras psicosis (delirio interpretativo, psicosis
alucinatoria crnica, delirio polimorfo, demencia); todas las variaciones son entonces
posibles, especialmente en el sentido de un debilitamiento del elemento pasional y de un
aumento del elemento imaginativo: un psiquismo ya afectado delira por una conmocin
194
195
196
En toda la ltima parte de su Obra, Clrambault se orienta hacia una nueva divisin del
grupo paranoico.
Ya en 1923, su concepcin de las relaciones del carcter paranoico y del delirio
interpretativo evoluciona, dado que los considera de all en ms como diferentes (ver
p. 483). La paranoia le parece no ser "otra cosa ms que la suma de muchos rasgos de
carcter: .. . desconfianza, envidia y celos,... disimulacin e hipocresa,... irritabilidad
y emotividad diversas,. . . morosidad,. . . hostilidad esencial. En cada caso, varios de esos
elementos pueden faltar o estar disminuidos, . .. hay por lo tanto un nmero infinito de
caracteres paranoicos. .. El carcter paranoico puede estar agravado por dos taras
constitucionales: perversidad propiamente dicha y Mitomana. Por ltimo, sobre un
terreno paranoico pueden sobrevenir muy especialmente Estados Pasionales" (p. 483).
Esta concepcin, muy prxima de la de Montassut y Gnil-Perrin (1924-1927, op. cit.),
permanecer como la de la escuela francesa. En cambio, el delirante interpretativo se
caracteriza "por un estado de perplejidad, por la explotacin de temas ordenados, por el
empleo de modos de pensamientos no normales... Es dubitativo, busca ubicar sus
sospechas preestablecidas, le adjudica a sus enemigos clculos fantsticos y prodigiosamente intiles: es siempre profundamente paralogico .. Es temeroso ms que hostil, y no
pasa obligatoriamente al acto" (ibid.). Todo esto se opone al carcter racional, cotidiano,
explcito y estnico del delirio paranoico.
Por eso en 1925 se orienta hacia la idea de un "origen puramente mecnico y (una)
elaboracin puramente mecnica. . . de los delirios interpretativos puros" (p. 544) en base
al modelo de la psicosis alucinatoria crnica.
En un notable artculo aparecido en 1933 (Obra, p. 647 a 654), asla un nuevo tipo
de "mecanismo automtico": la pseudo-constatacin espontnea incoercible. "Consiste. . . en percibir constantemente un gesto nico o un discurso, siempre igual" (p. 647):
"resultante de una sensibilizacin circunscripta, equivalente a una expectativa inconsciente. . . la pseudo-constatacin es una perturbacin de la percepcin en la que los elementos
ideativos preestablecidos deforman los datos sensoriales" (p. 648). La emocin que la
acompaa es "moderada, completa de entrada. . ., del orden de la sorpresa y de la
irritacin" (p. 649). Sobre esta base nace un delirio muy especial: innumerables
198
200
201
secundaria en los dos sentidos del trmino (concepcin clsica francesa). Los autores
sealan entonces que la exploracin frmaco-dinmica por eterizacin49 (procedimiento
retomado de Morel) parece confirmar su anlisis y suministrar un nuevo medio
diagnstico: "en la demencia precoz, el debilitamiento intelectual aparece en la pobreza
de la ideacin que no depende de la excitacin obtenida gracias a la anestesia. Se constata
un verdadero desierto afectivo. .. En la esquizofrenia, tal como la concebimos..., una
enferma bien orientada, atenta, consciente, cuenta su pasado, sus conflictos morales,
tiene reacciones emotivas normales mientras que antes de la anestesia las respuestas eran
incoherentes, era imposible captar su atencin, la enferma pareca arrancada del mundo
exterior" (p. 294).
Claude50 piensa entonces que puede deducir de esos anlisis una nosologa ms natural de los delirios crnicos sistematizados que la de los clsicos franceses. Rechazando
entonces el criterio del mecanismo generador, distingue a partir de la estructura general
del delirio (cf. p. 147):
- psicosis paranoicas (sean o no alucinatorias) que manifiestan una exageracin de las
tendencias constitucionales y una amplificacin de la personalidad (egocentrismo), un
desarrollo delirante lgico, coherente, sistematizado, una actividad intelectual perfecta
mente conservada, reacciones afectivas intensas y concordantes, el mantenimiento de un
contacto estrecho con el ambiente, a menudo una buena adaptacin, consentimiento
siempre disponible;
- psicosis paranoides, en las que la disgregacin de la personalidad, la incoherencia, el
absurdo, el desenfreno imaginativo, la imperfecta sistematizacin, el polimorfismo y la
variabilidad del delirio, la prdida de la actividad intelectual y pragmtica, la limitacin
afectiva y el autismo, la nula adhesin, acompaan una desadaptacin social muy rpida.
Sin embargo, pueden oponerse dos variedades en el interior de este grupo: las demencias
paranoides (hebefrenia delirante), en las que el debilitamiento psquico est en primer
plano, y las psicosis paranoides esquizofrnicas, en las que la disociacin es la
consecuencia de la accin de complejos afectivos en un predispuesto y donde se trata
por lo tanto
de una pseudo-demencia.
En un segundo momento, Claude, Borel y Robin son llevados a extender el marco del
grupo esquizoide.
Presentan un segundo tipo esquizomanaco51 basado en tendencias, no a la
ensoacin,
203
204
En una serie de trabajos60 aparecidos entre 1926 y 1934, escritos a menudo en colaboracin con Claude, H. Baruk se consagra a un estudio muy importante del sndrome catatnico.
Un examen fisiolgico de la actividad muscular demuestra de entrada que esas
perturbaciones no deberan ser asimiladas a sndromes neurolgicos (extra-piramidales o
de ncleos estriados, segn la teora de Guiraud), sino que tienen el aspecto electromiogrfico del movimiento voluntario. Se trata entonces de una perturbacin sutil y difusa,
de nivel psicopatolgico, y no de la consecuencia de una afeccin focal.
El estudio de las formas clnicas permite rechazar la asociacin obligada con la
demencia precoz: la catatona puede presentarse bajo la forma de una psicosis aguda,
txico-infecciosa o autnoma. Baruk puede as describir formas intermitentes que, por
una gradacin insensible renen la catalepsia histero-hipntica con la hebefrenocatatona61.
Finalmente, un estudio del estado mental del catatnico62 pone en evidencia la diferencia que separa la catatona aguda de las formas intermitentes o de las formas de
inicio (predominancia del estado estuporoso entrecortado con impulsiones o con crisis
de gesticulacin pattica), de la hebefreno-catatona (apata, indiferencia, automatismos:
estereotipias, movimientos rtmicos, verbigeracin). Las formas agudas muestran, junto a
una notable conservacin de la memoria durante el acceso, "una mezcla de signos de la
serie melanclica y de la serie onrica, pudiendo esta ltima asumir todos los aspectos
intermedios entre el onirismo franco, agudo y el onirismo degradado, con disociacin de
la personalidad..., sensacin de desdoblamiento, en la cual el enfermo se ve actuar, asiste
como espectador al funcionamiento. . . de su vida psquica" (Psiquiatra, p. 164): la
perturbacin parece manifestarse bajo la forma de un embotamiento de la voluntad, una
prdida de la iniciativa, vivida por el enfermo como impuesta (sentimiento de influencia,
de "muerto vivo", alucinaciones imperativas) o como voluntario, pero inmovilizando su
personalidad: el "sentimiento dominante.. . es el de que la voluntad est tomada,
dominada, ya no es libre. Por eso el enfermo a menudo declara que l realiza su catatona,
pero l la realiza bajo rdenes y a menudo a pesar suyo" (p. 70). Como lo haba sealado
Jaspers (cf. cap. 15), la personalidad, inmovilizada y como embotada durante el acceso.
puede despertarse en caso de cura. En el caso contrario, la consciencia parece obscurecerse y un estado de ausencia o de semi-ausencia se instala con los automatismos
hebefreno-catatnicos, vividos a menudo sin consciencia ni recuerdo. Sin embargo, la cura
es posible en todos los estadios63.
Los trabajos del grupo de Claude tienen, como se ve, una caracterstica comn: muy
receptivos a las ideas surgidas de la corriente psicodinmica alemana (su filiacin a Janet
va Ballet los prepar sin duda), particularmente a los de Bleuler y Kretschmer y, por lo
tanto, a la utilizacin de las nociones de complejo y de reaccin en el abordaje clnico, no
dejan por ello de mantener los resultados de la escuela francesa, en particular la
concepcin estrecha (tipo Srieux y Sglas) de la demencia precoz, cuyo eje lo constituye
la hebefrenia, y la nocin de un grupo de delirios crnicos alucinatorios de estructura no
205
disociativa, herencia del delirio Crnico de Magnan. As son conducidos a recortar, entre
la paranoia y los delirios alucinatorios de igual estructura por un lado, la demencia precoz,
verdadera hebefrenia por el otro, un lugar para el grupo de casos que mejor corresponde a
las concepciones dinamistas -constitucin esquizoide, accesos agudos esquizomanacos,
delirios crnicos disociativos (psicosis paranoides y parafrenias) en una concepcin
nosolgica muy rica, mucho ms compleja que la de la escuela alemana contempornea,
mucho ms cercana tambin de la variedad de los datos clnicos. Una vez ms en esta ltima etapa, el genio propio de cada una de las dos escuelas las hace aparecer como muy
complementarias.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Por eso las comillas. La influencia de Bergson es, por el contrario, innegable sobre el conjunto de
esos autores; hay sin duda un cierto paralelismo entre los conceptos de base de la fenomenologa
alemana y el bergsonismo (crtica del Asociacionismo, acentuacin del papel sinttico y fundante
de la consciencia en los fenmenos psquicos, actitud "comprensiva": descripcin cualitativa fina
de los estados de nimo).
Ese primer pargrafo de la tesis de Blondel es retomado casi tal cual por J. Lacan en el primer
apartado de su propia tesis.
Data de 1914, pero hemos utilizado la segunda edicin (1928) por su importante apndice.
Recordemos que se trata de casos exentos de debilitamiento intelectual.
Sglas ya en sus Lecons cliniques haba, luego que otros pero con mayor agudeza, subrayado el
valor expresivo de los neologismos de los delirantes crnicos (en oposicin a la esquizofasia):
trminos forjados lcidamente para expresar metafricamente una experiencia fuera de lo comn.
Blondel rechaza (cf. p. 376 a 378) sobre esta base la ya clsica asimilacin del pensamiento
mrbido y del pensamiento primitivo: los primitivos tambin tienen sus enfermos mentales y los
psicticos son incapaces de producir un sistema colectivo, incluso aunque estn en contacto
permanente, unos con otros, delirantes de temas y estructuras homlogas.
"Les formes verbales de l'interprtation delirante", AMP, 1921,p.395 a412.
Meyerson y Quercy ya haban, en un artculo del Journal de Psychologie de 1920 ("Des
interprtations frustres", p. 811 a 822), puesto en evidencia este elemento de certitud irreflexiva
en casos particularmente demostrativos en los que faltaba el contenido temtico de la
interpretacin (cf. el delirio de suposicin de Srieux y Capgras).
Dide, Les idalistespassionns, Alean, 1914.
Sostenido igualmente en el mismo momento por Hesnard en "La folie, pense organique",
Journal de Psychologie, 1921 p. 229 a 241.
Psychiatrie du mdecin-praticien, Masson, 1922. Su tercera edicin, que firma Guiraud slo en
1956 (Psychiatrie clinique, Le Franfois) ser el ltimo de los manuales franceses escrito dentro
del espritu clnico.
Cf. por ejemplo un interesante artculo de Dide "Variations psychopathiques de la intuition
dure-tendue" Journal de Psychologie, 1929, p. 410 a 422, directamente inspirado en las tesis
bergsonianas (oposicin de las abstracciones tempo-esp aciales y de las intuiciones duracin-exten
sin).
P. 9 y 10. Se habr observado el acento muy bergsoniano de esta concepcin del instinto: es del
"impulso vital" ("horm" )de lo que se trata.
Como se ve, la divisin y la extensin del trmino "idealista apasionado" variaron notablemente
desde la obra de Dide en 1914.
Que puede traducirse como prdida del impulso instintivo-afectivo. En 1956, Guiraud preferir
hablar del "sndrome hebefrnico" para conservar una denominacin ms clsica.
Notemos que el contenido del delirio es por lo tanto ampliamente comprensible si su causa
generadora es ciertamente una "alteracin generadora (Minkowski) organgena. Ver por ejemplo
el anlisis de un delirio paranoide en Guiraud y Sonn: "Delire systmatis avec hallucinations
visuelles et considrations sur la psychologie des delires", AMP, 1925, p. 106 a 117.
Conforme al anlisis que siempre propuso la escuela francesa, Dide y Guiraud consideran
entonces el autismo como un fenmeno complejo que puede ser primitivo (demencia precoz) o
secundario (delirios). Hacen del mismo, finalmente, un empleo discreto. Ver tambin la misma
concepcin en Nayrac (op. cit.).
206
18. Fn la tercera edicin (Psychiatrie ctinique, p. 377-378) Guiraud describir igualmente una forma
intermitente (ciertos tipos de boufTes delirantes) y especialmente la forma heboidofrnica que
Halberstad haba retomado (AMP, 1927) de Kahlbaum y Rinderknecht.
19. Psychiatrie clinique: ver en la introduccin los argumentos que justifican el abandono de la
clasificacin etiolgica por una concepcin de tipo anatomista-localizadora.
20. L'intuition delirante, Masson. 1931.
21. Desde muchos puntos de vista, ciertos trabajos de Janet podran figurar ah: aquellos que
consagra a la descripcin de las diversas variedades de "sentimientos de vaco" de los que
extraer los sentimientos de automatismo y de influencia (artculos de 1932). El tambin apunta
a insertar los delirios en las perturbaciones ms sutiles de lo vivido, y se vuelve a encontrar en esos
trabajos sus fascinantes cualidades de observador. La amplia concepcin que enmarca esas des
cripciones (en la segunda parte de su obra, a partir de "De l'angoisse Vextase", 1925) mere
cera un sstudio separado; ya hemos renunciado de todas maneras a analizar aqu la obra de
Janet
22. Cf. La schizophrnie, 1925, segunda edicin aumentada, Descle de Brouwer, 1953.
23. Se habr notado la influencia de Freud sobre esas concepciones (interpretacin de las
manifestaciones delirantes "ruidosas" como compensacin de una desinvesticin primaria de lo
real). La extensin del concepto de esquizofrenia (alias "psicosis") les es, por otra parte, comn.
24. Ver en particular el clebre artculo programtico, "Du symptme au trouble gnrateur",
retomado en la recopilacin publicada por los Cahiers du graupe F. Minkowska, 1965, p. 27 a 42.
25. Se consultar con inters, por las informaciones que se encuentran ah sobre la vida de ese
personaje singular, descendiente de Descartes y de Vigny, a la tesis de E. Renard, Le Docteur de
Clrambault. Sa vie, son oeuvre, 1942.
26. Es necesario tambin tomar en cuenta un puesto de observacin nico en el mundo y que le era
perfectamente apropiado: Laenfermera especial de la Prefectura de Polica de Pars.
27. Solamente disponemos de una recopilacin de sus artculos ya muy rica: CEuvre Psyquiatrique,
PUF, 1942.
28. Este mtodo de examen, sin embargo muy ortodoxo (no hacerse el secretario del enfermo, deca
J. P. Falret) le fue amargamente reprochado a Clrambault, considerado experto en la materia.
29. A continuacin agregar una frecuente referencia a casos de ilusin maternal (rechazo de admitir
la muerte o la partida de un nio, fuente de un delirio de perjuicio y de reivindicacin con base
pasional): "todo tema de pasin puede devenir el ncleo de un delirio pasional" (p. 417). Desde
este punto de vista, el delirio de relacin de los sensitivos de Kretschmer es innegablemente una
psicosis pasional (postulado inicial, extensin polarizada, hiperestenia depresiva, pasin bsica:
vergenza).
30. La existencia de remisiones especiales en el curso de las cuales, habiendo desaparecido el
sndrome alucinatorio permanece el delirio (Sglas ya haba sealado ese tipo de casos: cf. cap.
14), confirma ese punto de vista.
31. Clrambault no desconoca la identidad de muchos de esos fenmenos con los de lapsicastenia,
los estados de fatiga o del cafesmo. El sndrome completo puede observarse tambin en la mana
y el alcoholismo subagudo. Pero aparecen aqu en una consciencia clara.
32. Las voces son entonces "de entrada sarcsticas, tirnicas, amenazantes" (p. 566 ^reverberan,
amplificado, el carcter del enfermo sin esperar que su irritacin aumente lentamente, como en
los falsos perseguidos.
33. Se trata para Clrambault de secuelas lejanas de infecciones (tifoidea, escarlatina, encefalitis
epidmica. . .) o de perturbaciones endocrinas (tiroideas, genitales. . .), dando la predisposicin
degenerativa, eventualmente, una vulnerabilidad electiva.
34. De los "anlisis puramente formales" que le imputaba Ey a las "extraas ignorancias"
(comentario de Clrambault en su respuesta, p. 579) que le adjudicaba Ceillier. J. Lacan, antes de
hacerlo "su nico maestro en psiquiatra" (Ecrits, p. 65), evocaba, en su tesis que hormiguea de
alusiones polmicas, las "aproximaciones azarosas de una enseanza totalmente verbal" (p. 297).
35. L 'erotomanie, Ilusin delirante d'tre aim, Doin, 1934.
36. "Evolution des idees sur l'hatlucination", L'Encphale, 1932, I, p. 361 a 377; "Hallucinose et
Hallucination. Les thories neurologiques des phnomnes psychosensoriels", L'Encphale, 1932.
I, p. 576 a 621: "Hallucinations, Pseudo-hallucinations et obsessions", AMP, 1932, II, p. 273 a
316. Ver tambin la bibliografa de la tesis de Nodet.
37. "L'hallucination dans le delire de perscution "Revue Philosophique, 1932, p. 60 a 98 y 279 a
331; "Les sentiments dans le delire de perscution", Journal de Psychologie, 1932, p. 161 a 240
y 401 a 460.
207
38. Ey retomar esta tesis en Hallucinations et delire, Alean. 1934 (obra prologada por Sglas que
recuerda sus trabajos de principios de siglo: cf. cap. 14) y toda una serie de artculos. Cf.
bibliografa en la tesis de Nodet.
39. El libro de Ey citado antes no discute ms que las formas psicomotrices que mejor parecen
responder a ese tipo de tesis, dejando las formas psicosensoriales de lado.
40. Elments de smiologie et de clinique mentales, p. 772 a 838. Da como subttulo el trmino de
esquizofrenia, que Bleuler emplea desde 1908. y cita muchas veces a este ltimo. La leyenda
chauvinista que los opone (todo esto sucede alrededor de la Gran Guerra) no resiste el examen de
los hechos.
41. El nmero de subformas sigue siendo cuatro, estando la forma simple incluida en la hebefrenia
como "hebefrenia atenuada" (concepcin de Kraepelin antes de su sptima edicin).
42. Ya hemos encontrado ese punto de vista en Jaspers.
43. "Delire de revene", Journal de Psychologie, 1923. p. 85 a 90.
44. Esos fenmenos son secundarios en el trabajo original de Bleuler (ver cap. 15). Sin embargo,
durante la primera dcada de entre guerras, la totalidad o la casi totalidad de los alienistas
franceses le atribuir esa concepcin.
45. "Constitution schizoide et constitution paianoiaque", L'Encphale, 1923, II, p. 481 a493.
46. Constitution schizoide, L'Encphale, 1924, I, p. 209 a 216. Janet, que hace el mismo anlisis,
considera que entre la psicastenia y el "delirio de ensoacin" se trata ms bien de una diferencia
de grado que de naturaleza, de una acentuacin de la "baja de tensin" psicolgica. Cf. A propos
de la Schizophrnie", Journal de Psychologie, 1927, p.477 a 492.
47. Tendencia a la soledad, al recogimiento, a la meditacin, a la ensoacin, gusto por la vida
interior, tensin y esfuerzo en la adaptacin a las exigencias exteriores y a la actividad
pragmtica. Ver: Dmence prcoce, Schizomanie et Schizophrnie", L'Encphale, 1924, I, p. 145
a 151.
48. Cf. Claude et Montassut: "La compensation ideo-affective", L 'Encphale, 1925, II, p. 557 a 569.
49. "La discrimination entie la dmence prcoce et la schizophrnie. Un nouveau moyen d'investigaton: "rEthrisation", L'Encphale, 1925,1, p. 289 a 296.
50. "Les psychoses paranoides", L 'Encphale, 1925,1, p. 137a 149.
51. Cf. Claude et Robin: "L'indiffrence et le ngativisme schizomaniaque",AM/), 1925,p.435 a446;
y Boiel: "Rveurs et boudeuis" Journal de Psychologie, 1925, p. 516 a 535.
52. "La Schizomanie simple", AMP, 1925, II, p. 458 a 474.
53. Dmence prcoce et schizophrnie, Masson, 1926.
54. Sealemos que ella alcanza a las formas simple y paranoide de la demencia precoz, permanecien
do an unitaria la hebefrenocatatona.
55. Cf. por ejemplo Guiraud y Caloutsis: L'exploration clinique en Mdecine et en Psychiarrie",
AMP, 1949, p. 1 a 20 y el caso de "psicosis de conflicto": p. 37 a 41.
56. "Paraphrnie et psychose paranoide", Semaine des Hdpitaux de Pars, 1933,p.417 a421.
57. Ver la tesis de Nodet: Le groupe des psychoses hallucinatoires croniques, Doin, 1937, donde se
exponen las ideas de Ey.
58. Prcis de psychiatrie, Masson, 1950, p. 173. Baruk emplea siempre el trmino de parafrenia fan
tstica; incluye, por otra parte, las psicosis paranoides (en el sentido de Claude) en la esquizofrenia
(demencia precoz).
59. Ya hemos analizado las crticas suscitadas por la alucinacin como mecanismo generador. La
tentativa de disolver la entidad psicosis alucinatoria crnica es su consecuencia lgica. El anlisis
"estructural" parece entonces suministrar una divisin que est ms de acuerdo con una
concepcin que inscribe los "mecanismos" en el interior del delirio como afeccin global de la
personalidad.
60. Retomado en Psychiatrie medcale, physiologique et experimntale, Masson, 1938, p. 37 a 436.
61. Cf. la tesis de EDenberger: Essai sur le syndrome psychologique de la Catatme, 1933, escrito
bajo la inspiracin de Baruk.
62. H. Baruk: "L'tat mental au cours de l'accs catatonique", 1934, retomado en Psychiatrie. .., p.
143 a 171. Ver tambin Eenberger: op. cit.
63. Baruk siempre insisti sobre esta importante nocin, especialmente en el notable captulo de su
Prcis de psychiatrie, 1950, consagrado a la esquizofrenia, p. 133 a 247, donde resume, por otra
parte, sus trabajos sobre la catatona.
CONCLUSIN
209
211
Nuestro estudio termina analizando publicaciones del ltimo medio siglo, ya sea de
Alemania o de Francia. Podra preguntarse por qu fenmeno misterioso la clnica ve
agotarse su fuente viva en esta poca1 y qu es lo que hace que a partir de entonces hablemos en pasado.
***********
Sealemos de entrada que en ese punto de inflexin de los aos 20 parecen plantearse,
casi en los mismos trminos, para el conjunto de las corrientes que hemos estudiado, una
serie de problemas. Tres grupos de fenmenos patolgicos son progresivamente individualizados, a travs de ese siglo y medio de observaciones obstinadas y entusiastas que nos ha
legado la clnica. Se trata de los sndromes orgnicos por una parte, de la patologa
constitucional-reaccional por la otra y, finalmente, de ese grupo de psicosis al cual, bajo la
influencia de los psicoanalistas, se le reservar pronto el trmino y que los alemanes
llaman psicosis endgenas. Se caracteriza, como el primer grupo, por una ruptura del
equilibrio personal y de la temporalidad psquica, ya sea esta ruptura brutal o ms
insidiosa, y como el segundo por una integridad de las funciones psquicas de base y por la
ausencia de substrato orgnico conocido. Esta sntesis seductora parece desgraciadamente
chocar con diversas dificultades.
Se trata primero, en el interior de ese grupo de psicosis endgenas que constituye
finalmente la mayor parte del problema, del modo de delimitacin adoptado. Hemos visto
mantener a la escuela alemana una divisin en dos clases, a las cuales el criterio evolutivo
confiere una falsa unidad: esquizofrenias (procesos crnicos), manaco-depresivas (fases
agudas). Las excepciones evolutivas son la regla y, por otra parte, la escuela francesa,
siempre ms ligada a la "morfologa" clnica, tender a oponer una divisin tripartita a
esos enfoques: demencia precoz, delirios crnicos, psicosis manaco-depresiva; una cuarta
clase no cesa de molestar debido a su eterna recurrencia: las psicosis delirantes agudas,
que no se decide a incluir en uno de los tres grupos a los cuales ellas pueden integrarse2.
Pero cualquiera fuese la divisin adoptada, se choca continuamente con el problema de
los casos mixtos, atpicos, inclasificables3.
Por otra parte, entre la patologa constitucional y las psicosis endgenas, siempre se
tienden puentes que llegan a confundir las fronteras. Recordemos los trabajos de
212
LOS FUNDAMENTOS DE LA CLNICA
Kretschmer en Alemania y las dificultades para delimitar los delirios psicgenos de los
delirios procesuales que llevaron a la declinacin de la nocin de paranoia. En Francia el
problema es el mismo; entre ciclotimia y manaco-depresivo, delirio paranoico con base
constitucional y delirios crnicos, esquizomana y demencia precoz, "psicosis"
histricas y bouffes delirantes, la frontera es muy frgil y siempre diferente segn los
autores.
Finalmente, mucho ms grave sin duda (pues las psicosis endgenas son generalmente
consideradas como constitucionales), numerosas psicosis orgnicas no cesan de simular
'"los otros dos grupos de perturbaciones". La encefalitis epidmica 4, por ejemplo, en este
mismo perodo suministrar numerosos ejemplos de sndromes paranoides; tambin las
parlisis generales, los tumores cerebrales, las psicosis alcohlicas, las demencias iniciales
suministran ya extensamente sndromes pseudo-constitucionales o de dimensin endgena. El mismo problema es planteado ms recientemente por las psicosis-modelos.
Cmo reaccionar frente a esta erosin continua que imponen los hechos a las
distinciones mejor fundadas y ms pacientemente establecidas? Parece que hacia el fin del
perodo que estudiamos, el anlisis clnico haba alcanzado una tal perfeccin que se
pierde la esperanza de ver al futuro resolver por medio de un acrecentamiento de la
agudeza de la observacin los problemas que se volvan a encontrar. La lucidez de un
Jaspers no es fcil de asumir. Reconocer el valor puramente estadstico de la nosologa,
establecer una pirmide diagnstica (cf. cap. 16), es volver a cuestionar el postulado de
base que sostena la "fe" clnica; Pinel, debe recordarse, la haba fundado sobre la
certidumbre de que los fenmenos aparentes correspondan a las inalcanzables realidades
subyacentes, Acaso el crculo no se ha cerrado y la clnica no ha terminado por volver a
sus premisas inventadas?
Diversas actitudes se plantearn, "reacciones" perfectamente "comprensibles" frente
a este desgraciado golpe de lo real.
La reaccin dogmtica consiste en sostener, contra toda evidencia, la divisin
tripartita. Parece que la posteridad de Jaspers se ha orientado en esa direccin5, hasta
rechazar, por ejemplo, toda relacin entre los temperamentos basales descriptos por
Kretschmer y las psicosis correspondientes (Schneider) o a oponer esquizofrenias
verdaderas y sndromes esquizofreniformes (Langfeldt), esperando que las palabras
impedirn a las cosas confundirse. Numerosos autores franceses participan igualmente de
estas posiciones.
La reaccin eclctica tiene al menos el mrito de tomar cuenta de las objeciones
fcticas. Pero ella cree encontrar una solucin en el borramiento de todas las distinciones
tan penosamente adquiridas. Es olvidar que en la mayora de los casos, el edificio
nosolgico est confirmado por la observacin. El Jacksonismo de Ey es la forma ms
acabada de esta posicin que considera todos los transtornos como desplegndose en un
mismo espectro y vuelve as al sincretismo de la psicosis nica: al volver a encontrar por
ejemplo lado a lado la confusin mental y las bouffes delirantes como niveles
intermedios de disolucin de la consciencia, la esquizofrenia y las demencias como
disgregaciones progresivas de la personalidad, se pierde todo el paciente trabajo de los
Clsicos. Un ensayo de definir niveles funcionales autnomos para dar cuenta de ese
problema, desemboca en definiciones perfectamente tautolgicas6, donde una psicologa
construida "ad hoc" coincide milagrosamente con anlisis clnicos por otra parte altamente cuestionables. Todo el edificio reposa, por otra parte, en un corte radical entre
normalidad y patologa que no hace ms que condensar todo el debate sobre la ms
arbitraria de todas las fronteras. Sin hablar de la oposicin agudo-crnico que era
precisamente uno de los problemas a resolver: es muy difcil evitar la solucin dogmtica.
CONCLUSIN
213
214
casos, sin ilustracin, sin plan de examen ni verdadero inventario semiolgico. Ya desde
hace algunas dcadas, la psiquiatra ha comenzado a tener vergenza de la clnica pura, de
la simple observacin, de la mirada: una avalancha de justificaciones antropolgicas debe
enmarcar el examen y el diagnstico psiquitrico. Sin duda esta culpabilidad representa
un "progreso de la conciencia" y la apertura sobre un tiempo en el que la destreza en la
presentacin de enfermos no es ms la nica fuente de prestigio de un practicante; parece
simplemente que ha sido necesario, una vez ms, pagar con una prdida sensible una tal
evolucin.
**********
CONCLUSIN
215
enfermedad y al enfermo mental como el sujeto de un cuerpo enfermo (cf. Morel que expresa muy claramente esta posicin metafsica). Y ya que se trata de una enfermedad, de
un proceso patolgico en el sentido del cuerpo, es necesario delimitar las manifestaciones
especficas, describir tos procesos perfectamente diferentes unos de los otros, pasar as del
anlisis de la forma que acepta perfectamente una descomposicin en elementos simples,
a la idea del mismo nmero de enfermedades particulares: entonces comienza la bsqueda
del caso tpico, puro, que se manifiesta una rareza, cuando no es simplemente una construccin del observador.
El valor heurstico que ha tenido un enfoque tal es indudable: de Pinel a Bleuler o
Guiraud, progresivamente se delimit toda una gama de perturbaciones mentales que si no
corresponden en todos los detalles a esta concepcin (las reacciones de la personalidad,
los factores psicodinmicos estn lejos de ser despreciables, quin se sorprendera?13, le
responden a grosso modo y reciben de la misma una luz decisiva: se trata sin duda de las
demencias, de los sndromes confusionales y de las oligofrenias. Han servido de modelo a
la conceptualizacin del resto de la patologa mental, del cual, sin embargo, una fosa los
separa. Evidentemente se plantean problemas de delimitacin, ya lo hemos visto, pero se
comienzan a aclarar en las concepciones del tipo Birnbaum-Kretschmer (oposicin de lo
patognico y de lo patoplstico: cf., cap. 15). Hubiera sido por otra parte infinitamente
ms simple si todo no hubiera sido oscurecido sin cesar por la manera en la que eran
comprendidas las perturbaciones mentales "esenciales", las psicosis propiamente dichas.
Al querer pensarlas sobre el mismo modelo, se borraba inmediatamente lo que mostraba
la evidencia de la clnica: se trataba fundamentalmente aqu de algo diferente. La divisin
de las psicosis puras en reactivas y procesuales, si tiene cierto valor clnico (los factores
reactivos estn o no en primer plano en un sndrome? ) desplaza el plano de clivaje real e
invalida toda divisin, ya que las psicosis "procesuales" se presentan entonces como ms
cercanas de las psicosis orgnicas que de las perturbaciones "constitucionales".
No se trata evidentemente de mostrar el "error", incluso la "falta" de los clsicos: ellos
operaban, como era lgico hacerlo, con los medios, en el sentido extenso, con que
contaban. Se trata, partiendo de conocimientos nuevos a los cuales ellos no tenan acceso,
aquellos que obtenemos de la comprensin psicoanaltica de la psicopatologa, de
determinar las razones de su fracaso en la naturaleza misma de su enfoque. Y esto a fin de
obtener, para nosotros mismos, una enseanza, pues lo que invalidaba su investigacin
contina pesando sobre las nuestras: el enfoque clasificatorio est igualmente presente en
el pensamiento psicodinmico. Continuamente, tiende a hacer pasar desde el plano de la descripcin y de la clasificacin de los mecanismos psicopatolgicos (no se trata ms de los
cuadros clnicos) al de las esencias, de las "estructuras". Quin no percibe el parecido
entre las dificultades que encontraba la clnica y aquellas que reflejan las interminables
discusiones sobre el tema de saber si tal paciente es o no psictico?
La actitud diagnstica es un residuo psiquitrico en el interior del enfoque
psicoanaltico, que tiende a desembocar sobre otra cosa que una comprensin de la
esencia, de la naturaleza categorial del paciente. Debera buscar la descripcin de
cierto tipo de equilibrio de la personalidad, de cierto momento de la evolucin vital y en
un contexto relacional particular, equilibrio de mecanismos funcionales especficos, ms o
menos gravemente patolgicos, es decir ms o menos costosos para el sujeto, y remitiendo
a estructuras clnicas que los tipifican en su pureza (los grandes sndromes neurticos,
psicticos, caracterolgicos). Ningn caso clnico concreto corresponde a un resultado
puro de un nico tipo de esos mecanismos: se los encuentra, de hecho, a todos reunidos
en cada caso particular, en cada personalidad particular. Es su proporcin, su equilibrio
2 16
1.
2.
3.
4.
5.
CONCLUSIN
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
217
Lo prueba la variabilidad de la jerarqua de esos niveles desde el primer trabajo con Rouart
(1936). recientemente reeditado, hasta el Manual ms reciente.
Solucin propuesta por H. Baiuk desde 1932 y retomada ampliamente por Ey.
Como lo hemos sealado, ya la primera edicin del Dide y Guiaud tena pura y simplemente en
cuenta la existencia de sndromes orgnicos de expresin pseudo-constitucional.
Al hojear el tratado de Kraepelin, ese monumento de la psiquiatra clsica, sorprende el poco
lugar, apenas algunas pginas, consagrado a las posiciones doctrinales del autor. Lo mismo es
vlido para todos los grandes textos clsicos.
Cf. La Psychiatrie Genrale, Le Francois, 1950 que agrega a la tercera edicin del Dide y
Guiraud, rebautizado Psychiatrie clinique (la oposicin de los trminos es en si misma suficiente
mente significativa).
A partir de Jaspers efectivamente, la intuicin fenomenolgica se carga con toda una masa de
certidumbres que conciernen a la estructura del sujeto, de la consciencia, del mundo, etc. que
enturbia su pureza y la transforma, de indispensable herramienta de trabajo, en enfoque
tautolgico y sospechoso. Cf. el informe de Rumke al Congreso de 1950,I, p. 125 a 173.
Cf. J. Gagey, Analyse spectrale de la psychologie, cap. III, "La psychologie sauvage", donde se
encontrar un notable anlisis del pensamiento clasifica torio en psicologa.
El desinters por ese tipo de perturbaciones (como por las afecciones neurolgicas de las
funciones superiores) es uno de los factores de limitacin del pensamiento psicodinmico.
Freud no haba ya chocado, en lo concerniente a las neurosis, con la misma segregacin?
BIBLIOGRAFA
219
Anglade - "Les delires systmatiss secondaires", Rapport au congres des mdecins alinistes et
neurologistes, Pars, 1899.
Arndt R. - Lehrbuch derPsychiatrie, Wien & Leipzig, 1883.
Babinski J. - OEuvre, Masson, 1924.
Babinski J. y Froment J. - Hystrie. Pithiatisme et troubles nerveux d'ordre rflexe. Masson, 1917.
Baillarger J. - Recherches sur es maladies mentales, 2 vol., Pars, 1890. Ball B. - Lecons clinques sur
les maladies mentales, Pars, 1880-1883. Ballet G. - Le langage intrieur et les diverses formes de
l'aphasie, Pars, 1886. Ballet G. - Lecons de clinique medcale. Psychoses et affections nerveuses.
Pars, 1897. Ballet G. - (Bajo la direccin de), Traite de pathologie mentale, Doin, 1904. Ballet G. "La psychose hallucinatoire chionique", L'Encphale, 1911, II, p. 401. BailetG. - "La psychose
hallucinatoire chronique et ladsagigationdelapersonnalit",''ncp/ifl/e,
1913,11, p. 501.
Ballet G. et Mallet R. - "Hallucinations et dissociation de la pereonalit"L 'Encphale, 1913, II, p. 1.
Ballet G. et Mallet R. - "Apercu sur la psychologie pathologique des hallucinations", Pars Medical,
1913.
Barb A, Delmas A. y Laignel Lavastine N. - La pratique psychiatrique, 2da. ed., Baillre, 1929.
Barrucand D. - Histoire de l'hypnose en Ranee, PUF, 1967. Baruk H. - Psychiatrie medcale,
physiologique et experimntale, Masson, 1938. Baruk H. - Prcis de psychiatrie, Masson, 1950. Bayle
A.L.J. - Recherches sur les maladies mentales, Pars, 1822; Reedicin parcial, La paralysie
genrale, Edition du Centenaire, Masson, 1922.
Bayle A.J.L. - Traite des maladies du cerveau et de ses membranes, Pars, 1826.
Bercherie P. - "Le phnomne Pinel", Omicar ? 15, p. 136. Bemheim H. Hypnotisme, suggestion, psychothrapie, 2da. ed., Doin, 1903. Bernheim H. L'hystrie, Doin, 1913.
Bessire R. - "La thorie de Specht", Revue de Psychiatrie, 1913, p.402 a 411. Binet A. - Les
altrations de la personnalit, 1892. Binswanger O. y Siemerling E. - Lehrbuch der Psychiatrie, lena,
1904. Bleuler E. - Detnentia Praecox or the group of schizophrenias, International Universities Press,
New
York, 1950.
Bleuler E. - Texbook of Psychiatry, Amo Press, New York, 1976. Bleuler E. - "The theory of
schizophrenic negativism", The Journal of Nervous and Mental Diseases
Publishing Company, New York, 1912. Bleuler E. - "La schizophrnie", Rapport au Congrs
des Mdecins Alinistes et Neurologistes
(Genve, Lausanne, 1926), Masson, 1926. Blondel C. La conscience morbide, 2da. ed., Alean, 1928.
Borel A. - "Rveuis et boudeurs morbides", Journal de Psychologie, 1925,p.516 a 5 3 5 .
Brhier H. - "La philosophie moderne", Histoire de la philosophie, 1929-1932, II.
Bnerrc de Boismont A. - Des hallucinations. 3ra. ed., Pars, 186 2.
220
BIBLIOGRAFA
221
Deny G. - "Les demences precoces". Traite International de Psychologie pathoiogique d'A. Mane.
Alean. 1911. II. p. 439 a 477. Deny G. - "Dmence prcoce''. Traite de Pathologie Medcale et de
Thrapeutique applique de E.
Sergent - Psychiatrie. Paris. 1921, II, p. 167 a 202. Deny G. - "La cyclothymie", La Semaine
Medcale, l908,p. 169 a 171. Desruelles M.. Leculier P. et Gaidien M.P. - "Contribution a l'histoire
des classifications psychiatriques". rmalesMdico-Psychoiogiques, Paris. 1934,1, p. 637. Devaux A. et Logre J.B. - Les
anxieux, Paris. 1917. Dide M. - Les idalistes passionns, Alean. 1914. Dide M. - "Variations
psychopathiques de l'intuition dure - tendue", Journal de Psychologie,
1929.p.410a424.
Dide M. et Guiraud P. - Psychiatrie du Mdecin praticien, Masson, 1922. Duchesneau F. - L empirisme
de Locke, La Haye, Martinus Nijhoff, 1973. Dumas G. - Troubles mentaux et troubles nerveux de
guerre, Alean, 1919. Dumas G. y Aim H. - Nvroses et psychoses de guerre chez les austro-allemands,
Alean, 1918. Dumas G. y Aim H. - "La pathologie mentale". Traite de Psychologie, Alean, 1924,
II. p. 811 a
1006.
Dupr E. - Pathologie de Vimagination etde Vmotivit, Payot, 1925. Ellenberger H. F - Essai sur le
syndrome psychologique de la catatme, Poitiers, 1933. Ellenberger H. F. - "La confrence de
Freud sur 1'hystrie masculine (15 de octobre 1886)",
Information psychiatriaue, 1968, p. 921 a 929. Esquirol E. - Des maladies mentales considres
sous les rapports medical, hyginique et mdico-legal,
2vol., Paris, 1838.
Ey H. - Halhicinations et delires. Alean, 1934. Ey H. - Etudes psychiatriques,
Descle de Brouwer, 1954, III. Ey H., Bernard P. y Brisset C. - Manuel de
Psychiatrie, 4ta. ed., Masson, 1974. falret J.P. - Des maladies mentales et des
asiles d'alins, Paris, 1864. Falret J.P. - De l'hypocondrie et du suicide, Paris,
1822.
Falret Jules - Etudes cliniques sur les maladies mentales et nerveuses, Paris, 1890. Falret Jules - "Du
delire de perscution chez les alienes raisonnants", AnualesMdico-Psychologiques,
1978, p. 396.
Ferdire G - L'rotomanie, Doin, 1937. Foucault M. - Naissance de la Clinique, 2da. ed., PUF, 1972.
Foucault M. - Les mots et les choses, Gallimard, 1966. Foucault M. - Surveiller et punir, Gallimard
1975. Foucault M. y coll. - "Moi, Pierre Rivire. .. ", Gallimard, 1973. Freud S. - OEuvres completes.
Cf: R. Dufresne, "Pour introduire la lecture franc,aise de Freud. Notes
bibliographques", Interprtation, 1971, V. p. 41 a 97. Gagey J. - Analyse, spectrale de la
psychologie, Marcel Rivire, 1969. Garnier P. - La folie Paris, Paris, 1890. Gnil-Perrin G. Histoire des origines et de l'volutions de l'ide de dgnrescence en Mdecine
mentales, Leclerc, 1913.
Gnil-Perrin G. - Les paranoiaques, Maloine, 1977.
Georget E.J. - Dla folie, Paris, 1820. Reedicin parcial, Privat, 1972, con un prlogo de J. Postel.
Giles de la Tourette - Traite clinique et thrapeutique de 1'hystrie. Hystrie nrmale ou interparoxystique, Paris, 1981.
Griesinger W. - Traite des maladies mentales, traducido de la 2da. ed. alemana, Paris, 1865. Griesinger
W. - "La pathologie mentale du point de vue de l'cole somatique allemande", rmales
Mdico-Psychologiques, Paris, 1865, p. 1. Guiraud P. - "Les formes verbales de l'interprtation
delirante", Annales Mdico-Psychologiques,
1921,p.395a412.
,
,
,
Guiraud P. y Sonn M. - "Delire systmatis avec hallucinations visuelles et considrations sur la psychologie des delires", Annales Mdico-Psychologiques, 1925, p. 106 a 117. Guiraud P. -Psychiatrie
genrale Le Franc,ois, 1950. Guiraud P. - Psychiatrie clinique, Le Franc.ois, 1956. Guislain J. - Traite
sur le phrnopathies, Bruselas, 1933. Guislain J. - Legons orales sur les phrnopathies, 2 vol, 2da.
ed., Paris, 1880. Halberstadt G. - "Une question de doctrine psychiatrique: la psychose delirante
dgnrarive aigu,
Annales Mdico-Psychologiques, 1922, p. 100 117.
222
Halberstadt G. - "Contribution l'tude des hallucinoses chroniques". rmales Mdico-Psychologiques, 1926. p. 100.
Halberstadt G. - "La paraphrnie hallucinatoire". L 'Encphale, 1933, p. 601. Halberstadt G. - "Les
psychoses pr-sniles", L'Encphale, 1934. p. 630 a 644 y 722 a 73 7. Halberstadt G. - "La forme
hbodophrnique de la dmence prcoce", Annales Mdko-Psychologiques, 1927. p. 23 a 32.
Harms E. - "A fragment of Freud's Libraiy", Psychoanalytic Quaterly. 1971, p. 491 a 495. Haitenberg
P. - La nvrose d'angoisse, Alean, 1902. Hcaen H., y Lanteri-Laura G. - Histoire des doctrines et
des connaissances sur les localisations
cerebrales, Descle de Brouwer, 1978.
Heinroth J.C. - Texbook of disturbances of Mental Ufe, Baltimor, John Hopkins, 1975. Hesnard A. "La folie, pense organique", Journal de Psychologie, 1921, p. 229 a 241. Heuyer G. et A Borel "Delire de rverie", Journal de Psychologie, 1923, p. 85 a 90. Huss M. - "De Talcoolisme chronique",
traduction rsume par Renaudin, AnnalesMdico-Psychologiques, Pars, 1853, p. 60 a 88.
Janet P. - L 'tat mental des hystriques, 2da. ed., Alean, 1911. Janet P. - Les obsessions et la
psychasthnie, Alean, 1903,1. Janet P. - De l'angoisse l'extase, 2 vol., Alean 1925. Janet P. "L'hallucination dans le delire de perscution", Revue Phosophique, 1932, p. 60 a 96 y
279a331. Janet P. - "Les sentiments dans le delire de perscution"', Journal de Psychologie,
1932, p. 161 a 240
y 401 a 460.
Jaspers K. - Psychopathologiegenrale, Alean, 1933. Jung C. G. - "The psychology of dementia
praecox", The Journal of Nervous and Mental Diseases
Publishing Company, New York, 1936. Kahlbaum K. L. - Die Katatonie oder das
Spannungsirresein, Berlin, 1874, traduction anglaise:
Catatona, Baltimore, John Hopkins University Press, 1973. Kraval P. - "Les delires plus ou
moins cohrents designes sous le nom de paranoia", Archives de
Neurologie, 1894, p. 475; 1895, p. 25, 91, 187, 275.
Kraepelin E. - Compendium derPsychiatrie, Ira. ed. (1883), 2da. ed. (1887), Abel Leipsig. Kraepelin
E. - Psychiatrie, 3era. ed. (1889), 4ta. (1893),Abel-Leipzig;5ta.(1896),6ta.ed.. (1899),
7ma. ed. (1904), 8va. ed. (1909-1913), Barth-Leipzig. Kraepelin E. - Introduction a la psychiatrie
clinique, Vigot 1907. Kraepelin E. - Trattato diPsichiatria, traduccin italiana de la 7ma. ed., Miln,
1907. Kraepelin E. - Dementia Praecox and Paraphrenia, traduccin inglesa del captulo IX de la 8va.
ed..
New York, Kiieger, 1971. Kraepelin E. - Manic depressive insanity and paranoia, traduccin
inglesa de los captulos XI y XIV de
la 8va. ed., New York, Amo 1976.
Krafft-Ebing R. Von - Traite clinique de psychiatrie, traduccin de la 5ta. ed., Pars, 1897.
Kretschmer E. - La structure des corps et le caractre, Payot, 1930. Kretschmer E. Psychologie medcale, Doin, 1956. Kietschmer E. - Paranoia et sensibilit, PUF, 1963.
Lacan J. - De la psychose paranoiaque dans ses rapports avec la personnalit, 2da. ed., Le Seuil. 1975
Lalande A. - Les thories de l'induction et de l'exprimentation, Pars, Boivin, 1929. Lantn-Laura G.
- Histoire de la phrnologie, PUF, 1970. Lantn-Laura G. - "Savoir et pouvoir dans l'oeuvre de P.
Pinel", Perspectives psychiatriques, n 65
1978, p. 77 a85 .
Largeault J. - Enqutes sur le Nominalisme, Lovaina, Nauwelaerts, 1971. Lasgue C. - Etudes
medicales, I, Pars, 1884. LasgueC. - Ecrits psychiatriques, Privat, 1971. Lasgue C. y Morel B. A.
- "L'Ecole psychiste allemande", Annales Mdico-Psychologiques, Pan*.
1844, I, p. 40; II, p. 1, 157, 1845, p. 29. Legrand du Saulle H. - Le delire des perscutions, Paris,
1871. Lelut F. - Du dmon de Socrate, Paris, 1836. Lelut F. - Inductions sur la valeur des altrations
de l'encphale dans le delire aigu et dans la folie
Paris, 1836.
Lvy-Valensi J. - Prcis de Psychiatrie, 2da. ed., Baillre, 1939.
Leuret F. - Fragments psychologiques sur la folie, Paris, 1834.
Leuret F. - Le traitement moral de la folie, Paris, 1840.
BIBLIOGRAFA
223
224
Regnault E. - Du degr de competence du mdecin dans les questions judiciaires, Paris, 1830.
Rgnier et Grandchamps - Histoire de ihypnotisme, Progrs Medical, Paris. 1890.
Renard E. - Le docteur de Clerambault. Sa vie. Son oeuvre (1872-1934), Le Francois. 1942.
Richer P. - Etudes cliniques sur l'hystro-pilepsie ou grande hystrk, 2da. ed., Paiis, 1885.
Rogues de Fursac J. - Manuel de psychiatrie, 5ta. ed., Paris. 1917.
Rosen J. - L'analyse directe, PUF, 1960.
Roubinovitch J. - Des variets cliniques de la folie en Frunce et en Allemagne, Paris, 1896.
Rumke H. C. - "Signification de la phnomnologie dans l'tude clinique des dlirants", Rapport au
Congrs International de Psychiatrie de 1950, Psychopathologie genrale, Paris, I, p. 125 a 173.
Sandras C.M.S. - Traite pratique des maladies nerveuses, Paris, 1851. Schneider K. Lespersonnalitspsychopathiques, PUF, 1955. Schneider K. - Psychopathologie clinique, Maloine,
1976.
Schule H. - Traite clinique des maladies mentales, traduccin de la 3ra. ed., Paris, 1888. Sglas J. "La paranoia", Archives de Neurologie, 1887. p. 62, 221,393. Sglas J. - Les troubles du langage
chez les alienes, Pars, 1892. Sglas J. - Lecons cliniques sur les maladies mentales et nerveuses, Pars,
1895. Sglas J. - "Le delire systmatique primitif d'auto-accusation", Archives de Neurologie, 1899,
p. 433
a 450.
Sglas J. - "La dmence paranode", AnnalesMdico-Psychologiques, 1900, p. 232. Sglas J. L'volution des obsessions et leur passage au delire, Archives de Neurologie, 1903. p. 33
a47.
Sglas J. - "Notes sur L'volution des hallucinations", Journal de Psychologie, 1913,p . 2 7 3 a 301.
Sglas J. - "Hallucinations psychiques et pseudo-hallucinations verbales", Journal de Psychologie,
1914, p. 289 a 315.
Sglas J. y Chaslin P. - "La catatme", Archives de Neurologie, Paris, 1888,1, p. 254, 420; II, p. 52.
Smelaigne R. - Les pionniers de la psychiatrie francaise, 2 voL, Baillre, 1930-32. Srieux P. - La
dmence prcoce, Coueslant, 1902.
SrieuxP. y Capgras J. - Les folies raisonnantes et le delire d'interprtation, Alean, 1909. Srieux P.
y Capgras J. - "Le delire d'interprtation", Traite International de Psychologie Pathologique de A. Marie, Alean, 1911, II, p. 640 a 690.
Srieux P. y Capgras J. - "Le Delire de revendication", ibid., p. 691 a 707. Srieux P. y Capgras J. "Les delires chroniques systmatiss", Traite de Pathologie medcale et de
thrapeutique applique de E. Sergent, Psychiatrie, Maloine, 1921,1, p. 233 a 311. Storch A. "The primitive-archaic forms of inner experience and thought in schizophrenia", The
Journal of Nervous and Mental Diseases Publishtng Company, New-York, 1924.
Swain G. - Le sujet de la folie, Privat, 1977.
Taine H. - Les philosophes classiques du 196 sicle en France, 3ra. ed., Paris, 1968. Tanzi E. - Trattato
delle malattie mentali, Miln, 1905. Targowla R. - "Les delires polymorphes", L 'Encphale, 1926, p.
18 a 36. Targowla R. y Dublineau J. - L'intuition delirante, Masson, 1931. Terrien E. - Les
interprtations delirantes au cours de la dmence prcoce, Leclerc ,1913. Thuili H. - La manie
raisonnante du Dr. Campagne, Paris, 1870. Trlat U. - Recherches historiques sur la folie, Paris,
1839. Vaschide N. y Vurpas C. - La logique morbide: l'analyse mentale, Rudeval, 1903. Villey M. Cours d'Histoire de la Philosophie du Droit, Montchretien, 1975. Wallon H. - Delire de perscution.
Le delire chronique base d"interprtations delirantes. Baillre.
1909.
Wallon H. - Les origines de la pense chez l'enfant, PUF, 1945. Weygandt G. - Atlas - Manuel de
Psychiatrie, traducido y anotado por J. Roubinovitch, Baillere.
1904. Ziehen T. - Psychiatrie,
Berln, 1894.
NDICE
Introduccin................................................................................................................
/. Inters del estudio de la historia de la clnica psiquitrica para el psicoanlisis. Desarrollo histrico y extensin espacial de la clnica psiquitrica. Lmites de
este trabajo, 7. //. 1) Clnica psiquitrica y clnica psicoanaltica, 9.
2) Concepcin epistemolgica de conjunto, 9.
3) Principios de lectura, 10.
Agradecimientos..........................................................................................................
12
13
CAPITULO 1 - Pinel..................................................................................................
A. Las concepciones epistemolgicas de Pinel: la doctrina de los Idelogos, 15.
B. Naturaleza, situacin nosolgica, divisin de la alienacin mental, 17.
C. Etiologa y fisiopatologa de la locura, 20.
D. El tratamiento de la locura y la institucin curativa, 21.
E. Pinel y la anatomopatologa, 23.
15
32
226
41
49
51
68
NDICE
227
98
228
151
NDICE
229