Climaterio

y TRH
Franco Tarse3 A.
Dr. Esteban Alwane
Ginecologa 5to ao
29 abril de 2015

Importancia clnica
Segn INE poblacin mujeres de 45-64 aos esOmada para
junio de 2015 es 2.191.5931.
En 2020, la esperanza de vida al nacer de la poblacin
femenina en Chile alcanzar 82,81 aos y la poblacin de
mujeres entre 45 a 64 aos, sera de 2.356.195 mujeres1.
Proceso de envejecimiento acompaado de patologas tales
como osteoporosis, enfermedades cardiovasculares,
enfermedades neurodegeneraOvas y el cncer2.
1Retrieved 28 April 2015, from web.minsal.cl/sites/default/les/les/OTCLIMATERIOinteriorValenteindd04022014.pdf

2Bianchi, M (2009). Menopausia, terapia de reemplazo hormonal una visin desde la prcOca clnica, Revista Med Clnica las

Condes 2009; 20(1) 6 2014

ObjeOvos
Denir el concepto de menopausia y
climaterio
Determinar los sntomas climatricos, su
diagnsOco y evaluacin
Conocer el manejo general del climaterio y su
tratamiento
Establecer riesgos y benecios de TRH

Contenido

Denicin
Fisiologa de la menopausia
Sintomatologa
Evaluacin de la mujer perimenopusica
DiagnsOco y diagnsOcos diferenciales
Terapia de reemplazo hormonal TRH
Riesgos y benecios de TRH

Deniciones
Climaterio

Perimenopausia, transicin menopusica.

Etapa de transicin entre madurez reproducOva y prdida de la
funcin ovrica.
Manifestaciones endocrinolgicas, biolgicas y/o clnicas
indicaOvas de menopausia.

Menopausia

Fecha de la lOma menstruacin espontnea.

Cese permanente del perodo menstrual.
Determinacin retrospecOva.
Amenorrea durante 12 meses.
51,4 aos es la edad promedio de aparicin.

Fisiologa de la menopausia

Sntomas
Tempranas
Alteraciones
menstruales
Trastornos
vasomotores
Trastornos
afecOvos

Tardas
Osteoporosis
ECV
Alteraciones
neurolgicas
Atroa
genitourinaria

Sntomas

Sntomas
Sntomas vasomotores

- Bochornos, sudoracin

Sntomas Genitourinarios
Hemorragia anormal
Sangrado
posmenopusico
Sequedad vaginal
Dispareunia
Moles;as urinarias
Distopia genital
infer;lidad

Sistema osteomuscular

Dolor osteomuscular
Lumbalgia
Osteopenia
Osteoporosis

Sistema cardiovascular

Palpitaciones,
Dolor precordial
Disnea
Enfermedad coronaria

Neuropsiquitrico

Cefalea
Depresin
Insomnio
Alteracin de conciencia
Alteracin de memoria
Vr;go
Ansiedad
Irritabilidad
Disminucin de la lbido.

Sntomas
Sntomas vasomotores
Bochornos, sudoracin

enrojecimiento y sudoracin sbita de la

regin facial y parte superior del tronco
(puede generalizar), que aparecen en crisis,
sin tener factores desencadenantes claros.
sntoma mas frecuente en climaterio y
menopausia.
Mas frecuente durante la transicin tarda
y periodo postmenopusico temprano.

Sntomas neuropsiquitricos

Sueo deciente
Ansiedad
Irritabilidad
Disminucin de la lbido
Disminucin ujo vaginal, sequedad, dispareunia,
atroa vaginal (disminucin de la elasOcidad), etc

Sntomas osteomusculares
Osteoporosis

Hipoestrogenismo

Prdida densidad
mineral sea

Aumento R de fx

- Post madurez esquelOca 0,4% anual menopausia: 2-5% anual

- El estudio WHI inform que la terapia combinada de estrgeno con progesOna
disminua signicaOvamente el riesgo de fracturas de cadera, de vrtebras, de
mueca y de todo Opo de fracturas.

Evaluacin
En toda mujer: evaluar ciclos menstruales,
historia detallada de sntomas menopusicos y
examen plvico.
Segn rango etario:
Mayor de 45 aos
Entre 40 45 aos
Menor de 45 aos

Harlow, S., Gass, M., Hall, J., Lobo, R., Maki, P., & Rebar, R. et al. (2012). ExecuOve Summary of the Stages of ReproducOve Aging Workshop
+ 10: Addressing the Unnished Agenda of Staging ReproducOve Aging. The Journal Of Clinical Endocrinology & Metabolism, 97(4),
1159-1168. doi:10.1210/jc.2011-3362

Harlow, S., Gass, M., Hall, J., Lobo, R., Maki, P., & Rebar, R. et al. (2012). ExecuOve Summary of the Stages of ReproducOve Aging Workshop
+ 10: Addressing the Unnished Agenda of Staging ReproducOve Aging. The Journal Of Clinical Endocrinology & Metabolism, 97(4),
1159-1168. doi:10.1210/jc.2011-3362

DiagnsOco
Mujeres sobre
45 aos

Cambios en el intervalo intermenstrual (amenorrea de 12

meses)
Con o sin sntomas menopusicos
No es necesario medicin de FSH

Mujeres entre 40
y 45 aos

Mismos criterios anteriores pero descartando causas de

disfuncin del ciclo menstrual (evaluacin endocrina de
causas de oligo/amenorrea), hCG, PRL, TSH)

Mujeres
menores a 40
aos

Alteraciones en el intervalo intermenstrual y sntomas

menopusicos problablemente asociados a falla ovrica
prematura (se debe estudiar)

DiagnsOco Diferencial
Bochornos atpicos

Terapia de reemplazo hormonal

TRH
TRH empleo de dosis reducidas de estrgenos y/o progesOnas,
en disOntos esquemas y a travs de disOntas vas de administracin.
Control de sntomas propios del climaterio.
Para prevenir o tratar enfermedades crnicas derivadas de la
ausencia prolongada de la funcin ovrica.
Se debe uOlizar la dosis mnima efecOva durante el menor Oempo
posible para cumplir los objeOvos

- Estudio que incluy a 16.608 mujeres postmenopusicas, con tero intacto y

edades comprendidas entre 50 y 79 aos (1993 1998).
- 8506 recibieron 0,625 mg de E equino y 2,5 mg de MPA; grupo control se
suministro placebo.
- Tiempo medio de seguimiento 5,2 aos (estudio suspendido).
- RR esOmado con IC 95%:
- E.coronaria: 1,29 (286 casos) - Ca colorectal 0,63 (112 casos)
- Ca mama: 1,26 (290 casos)
- Ca endometrio 0,83 (47 casos)
- AVE 1,41 (212 casos)

- Fx cadera 0,66 (106 casos)
- TEP 2,13 (101 casos)

- Muerte por otras causas 0,92 (331 casos)

WriOng Group for the Women's Health IniOaOve InvesOgators,. (2002). Risks and Benets of Estrogen Plus ProgesOn in Healthy Postmenopausal
Women: Principal Results From the Women's Health IniOaOve Randomized Controlled Trial. JAMA: The Journal Of The American Medical
AssociaBon, 288(3), 321-333. doi:10.1001/jama.288.3.321

Riesgos y benecios TRH

Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP. Postmenopausal Hormone Therapy: An Endocrine Society ScienBc Statement. J Clin
Endocrinol Metab 2010; 95:S1. Copyright 2009 The Endocrine Society., UpToDate 2015

Riesgos y benecios TRH

Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP. Postmenopausal Hormone Therapy: An Endocrine Society ScienBc Statement. J Clin
Endocrinol Metab 2010; 95:S1. Copyright 2009 The Endocrine Society., UpToDate 2015

Indicaciones TRH
Mujeres entre 40 -50 aos con
Moderado/severo sntomas
vasomotores
Atroa vaginal

EXCEPTO
Mujeres con historia de Ca de mama
Evento tromboemblico previo
ACV previo
Enfermedad hep;ca ac;va
Con FR para los anteriores

Evaluacin pre tratamiento

Mamograwa previa al iniciodel xo y anual

PAP anual

Perl lipdico
Densitometra sea
(normal cada 3 aos; FR)
Reforzar ejercicio y dieta

Contraindicaciones

Schorge, J., & Williams, J. (2009). Williams gynecology. New York: McGraw-Hill Medical.

Opciones de tratamiento hormonal

Estrgenos sistmicos orales

Efecto del primer paso hepOco (a diferencia de transdrmicos).

Aumento produccin de TBG, CBG, SHGB, TGs, HDL, colesterol,
factores coagulacin.
Por lo tanto no se recomienda en pacientes con hiperTGs, con FR para
tromboembolismo.
Recordar asociar el uso de P para la prevencin del Ca endometrial
Las disOntas opciones dieren levemente en su ecacia.

Opciones de tratamiento hormonal

Estrgenos sistmicos transdrmicos

EfecOvos para preservar la densidad sea y a la vez tratar sntomas vasomotores.

La menor dosis del parche 0.014 mg de 17 B estradiol previene osteoporosis y
sntomas vasomotores.
Menos riesgo de TV y ACV. Adems con menor efecto en lpidos (a mismas dosis que
E orales).

Opciones de tratamiento hormonal

Estrgenos vaginales

Ol en bajas dosis para el tratamiento de atroa vaginal. En altas dosis Ol para

sntomas vasomotores.
Por lo tanto el tratamiento sistmico vs vaginal son efecOvos
Adicionar P en mujeres con tero.

Opciones de tratamiento hormonal

Progestgenos

Riesgo de hiperplasia y cncer endometrial post seis meses de terapia E sin P (en
mujeres no histerectomizadas).
Segn WHI CE + MPA benecioso vs monoterapia con E.
Por lo tanto se debe usar E + P en dosis adecuadas en pacientes con tero intacto.

Opciones de tratamiento hormonal

E-P combinados

El riesgo de Ca endometrial es el mismo dando un tratamiento conOnuo vs

tratamiento cclico.
El sntomas vasomotores pueden reaparecer en el perodo de desconOnuacin.
Por lo tanto se recomienda la terapia conOnua.

Efectos a corto plazo

Sntomas vasomotores
Una de las principales indicaciones
Dosis y duracin acorde a severidad de sntomas y
a la respuesta clnica

Panay, N., Hamoda, H., Arya, R., & Savvas, M. (2013). The 2013 BriOsh Menopause Society & Women's Health
Concern recommendaOons on hormone replacement therapy. Menopause InternaBonal: The Integrated
Journal Of PostreproducBve Health, 19(2), 59-68. doi:10.1177/1754045313489645

Efectos a corto plazo

Funcin sexual
TRH (topico o sistmico) mejora dicho efecto en mujeres
con dispareunia secundario a atroa vaginal (efecto
proliferaOvo).

Sntomas urogenitales
E son efecOvos contra la sequedad vaginal y dispareunia
Efecto proliferaOvo en vejiga y epitelio uretral, mejorando
sintomas de urgencia y frecuencia miccional y disminuye
tasa de ITUs
Panay, N., Hamoda, H., Arya, R., & Savvas, M. (2013). The 2013 BriOsh Menopause Society & Women's Health
Concern recommendaOons on hormone replacement therapy. Menopause InternaBonal: The Integrated
Journal Of PostreproducBve Health, 19(2), 59-68. doi:10.1177/1754045313489645

Efectos a corto plazo

Efectos musculoesquelOcos
E Oenen un efecto protector (posiblemente reversible)
contra la perdida de tejido conecOvo.
Efecto en el metabolismo del tejido conecOvo a nivel de
matriz osea, piel, discos intervertebrales, etc.

Efectos secundarios progestgenos

Mujeres no histerectomizadas con terapia E, recomiendan
uso de P. Prevencin hiperplasia y/o carcinoma
endometrial.
Panay, N., Hamoda, H., Arya, R., & Savvas, M. (2013). The 2013 BriOsh Menopause Society & Women's Health
Concern recommendaOons on hormone replacement therapy. Menopause InternaBonal: The Integrated
Journal Of PostreproducBve Health, 19(2), 59-68. doi:10.1177/1754045313489645

Efectos a largo plazo de TRH

Osteoporosis
Preserva la densidad sea a nivel de columna y cadera.
Disminuye riesgo de Fx relacionada a la osteoporosis.

Cardiovascular
Pequeo incremento de CHD primeros 12 meses (WHI)

Panay, N., Hamoda, H., Arya, R., & Savvas, M. (2013). The 2013 BriOsh Menopause Society & Women's Health
Concern recommendaOons on hormone replacement therapy. Menopause InternaBonal: The Integrated
Journal Of PostreproducBve Health, 19(2), 59-68. doi:10.1177/1754045313489645

Efectos a largo plazo

Cncer

Mama

E + P: pequeo incremento en la tasa de Ca de mama

E: mostr una pequea pero estadsOcamente signicaOva disminucin de
Ca de mama.

Ovario

Poco consenso con respecto a la relacin del riesgo de TRH y Ca ovario.

Endometrial

El uso de E solo aumenta el riesgo de Ca endometrial, no as con el uso

combinado (E+P).
El uso prolongado de TRH (mayor a 5 aos) si se asocia a un pequeo
aumento en el riesgo de Ca endometrial.

Ca colorectal

Se ha sugerido una reduccin del riesgo solo con el uso combinado de E +

P. El uso de E aislado no Oene efecto.

Panay, N., Hamoda, H., Arya, R., & Savvas, M. (2013). The 2013 BriOsh Menopause Society & Women's Health
Concern recommendaOons on hormone replacement therapy. Menopause InternaBonal: The Integrated
Journal Of PostreproducBve Health, 19(2), 59-68. doi:10.1177/1754045313489645

Duracin y suspensin TRH

60% de las mujeres cesan los sntomas
en menos de 7 aos (espontneo).
15% persisten mayor a 15 aos.
El inicio de la TRH debe coincidir con el
inicio de los sntomas
Iniciar o conOnuar TRH depende de
cada paciente
1Coppola F, (2010). Inicio, duracin y suspensin de la terapia hormonal en la menopausia.

Rev Med Urug, 26: 120-121

Duracin y suspensin TRH

TRH de corto plazo: 3-5 aos

Se debe evaluar la respuesta a la

interrupcin.
Suspensin abrupta vs paulaOna
(>paulaOna).
Recurrencia al menos 25% independiente
de la edad y duracin del tratamiento.

Razones para extender:

- Mujeres en que B>R.
- Mujeres con Sx
climatericos y R de
osteoporosis.
- Mujeres con R
aumentado de
osteoporosis que no
toleran otro xo

Terapias no TRH para el tratamiento de la

menopausia

SERMs
Fito
estrgenos
ISRS
ISRSN

Reduccin sx climatricos, no sntomas vasomotores ni

urogenitales
Efectos favorables en esqueleto, memoria, comp corporal

Derivados de plantas, union a r de E

Control de sntomas climatricos inconsistentes

Ol con dg de depresin. Herramienta paliaOva en parOcular

bochornos asociados a disfunciones serotoninrgicas
Citalopram, escitalopram, sertralina y paroxeOna

AnOdepresivos duales. Oles en sx vasomotores

Venlafaxina, desvenlafaxina, duloxeOna

Terapias no TRH para el tratamiento

de la menopausia
GabapenOna

Control sntomas vasomotores

PolisintomOcos efectos pleiotrpicos
en mec emocionales modulacin del
dolor

Humectantes
y lubricantes
vaginales

Comparables a E locales. Sequedad y

dispareunia
Pocos estudios ecacia, efectos
colaterales y relacion con infecciones

Resumen

La menopausia corresponde a la fecha del cese permanente de la menstruacin.

El climaterio corresponde a la transicin menopusica caracterizado por los
cambios hormonales.
La TRH busca tratar los bochornos y cuenta con efectos bencos secundarios
como aumentar la densidad sea.
El esquema preferido en pacientes que Oenen tero es el secuencial conOnuo pues
proporciona proteccin endometrial y al mismo Oempo Oene
mayor adherencia por el hecho de mantener las reglas.
La incidencia de cncer de mama aumenta con la TRH que conOene progesOna
mientras que el cncer de endometrio aumenta en pacientes con tero que no
reciben proteccin con progesOnas. El riesgo de osteoporosis y de Alzheimer
disminuye con la TRH.
La indicacin de TRH debe ser personalizada a cada paciente, tomando en cuenta
las contraindicaciones existentes y realizando un estudio previo para elegir la
mejor alternaOva para cada paciente. Asi mismo, se debe realizar un seguimiento
para evaluar los efectos de la TRH sobre el perl lipdico, mamograwa y
densitometra sea en algunos casos.